Apresentação
O objetivo do livro é auxiliar médicos e estudantes de Medicina no aprendizado de padrões radiológicos, de forma simples e prática. Alguns conceitos sobre radiologia são de extrema importância para médicos generalistas, em prontos-socorros, consultórios ou mesmo na preparação para os exames de residência médica. Procuraremos abordar, nos casos clínico-radiológicos, descrições sobre algumas das patologias com que frequentemente deparamos. Os casos serão divididos por temas, com finalidades organizacional e didática, e serão abordados casos de Neurologia, Medicina Interna e Ginecologia (incluindo exames mamográficos). No início de cada tema, alguns conceitos anatômicos e técnicos serão introduzidos, seguindo-se os casos patológicos, com legenda didática e algumas dicas propedêuticas. Lembrando o “vocabulário radiográfico”: - Tomografia computadorizada – hiperatenuante e hipoatenuante; - Ressonância magnética – hipersinal e hipossinal; - Raio x – radiopaco e radiotransparente; - Ultrassom – hiperecogênico, hipoecogênico e anecoico. Dicas importantes: quando houver dúvida se é uma tomografia ou uma ressonância magnética, deveremos lembrar que, na tomografia, o osso é sempre branco! Como diferenciar ponderações T1 e T2 de ressonância magnética? Na ponderação T1 da ressonância, brilham gordura, algumas fases de sangramento e proteína de alto peso molecular. Na ponderação T2, brilha a água (e tudo que é hidratado). Os autores
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Autores
Luís Antônio Tobaru Tibana Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Preceptor da residência de Radiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia. Marcos Costenaro Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Representante dos residentes de Radiologia da UNIFESP. Paulo Aguiar Kuriki Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Preceptor da residência de Radiologia da UNIFESP. Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
Índice
1. Neurorradiologia ..................................................................... 9 A - Neuroanatomia................................................................................ 10 B - Traumatismo cranioencefálico ......................................................... 11 C - Acidentes vasculares isquêmicos ..................................................... 13 D - Acidentes vasculares hemorrágicos................................................. 15 E - Esclerose múltipla ............................................................................ 17
2. Tórax ......................................................................................18 A - Anatomia radiológica do tórax ........................................................ 18 B - Tomografia computadorizada (janela pulmonar) ............................ 22 C - Exemplos de patologias ................................................................... 24
3. Abdome..................................................................................36 A - Tomografia do abdome.................................................................... 37 B - Exemplos de patologias do abdome ................................................ 39
4. Ultrassom ...............................................................................48 A - Anatomia ultrassonográfica do abdome ......................................... 48 B - Exemplos de patologia ..................................................................... 51
5. Contrastado ............................................................................56 A - Esofagograma .................................................................................. 56 B - Estudo contrastado do Esôfago, Estômago e Duodeno (EED) + trânsito intestinal ............................................................................ 59 C - Enema opaco ................................................................................... 61 D - Uretrocistografia miccional ............................................................. 63 E - Uretrocistografia retrógrada ............................................................ 64 F - Urografia excretora .......................................................................... 64
6. Mama .....................................................................................67 A - Mamografia: classificação de BI-RADS®........................................... 67 B - Incidências mediolateral oblíqua e craniocaudal............................. 68 C - Calcificações benignas – BI-RADS® II ............................................... 68 D - Importante papel do ultrassom: diferenciar um nódulo sólido de um cisto ....................................................................................... 69 E - Prótese mamária .............................................................................. 72 F - Ultrassom da pelve feminina ........................................................... 73 G - Histerossalpingografia ..................................................................... 77 H - Dor pélvica, beta-HCG positivo e ausência de embrião na cavidade uterina ............................................................................... 78
1. Neurorradiologia Muitos detalhes anatômicos são pertinentes em Neurorradiologia. Destes, o que mais “assusta” o iniciante é a anatomia da região do centro do encéfalo, onde se situam os núcleos da base, tálamos e cápsulas internas. Por isso, os cortes tomográficos escolhidos encontram-se nesta região. Foi também incluso corte axial no nível mesencefálico. Só para relembrar, o núcleo lentiforme (formado pelo globo pálido e pelo putâmen), juntamente com o núcleo caudado, forma o corpo estriado e tem a função da regulação da motilidade extrapiramidal. Assim, patologias que os envolvem podem determinar coreias, balismos e síndromes parkinsonianas. O braço posterior da cápsula interna contém o trato piramidal (axônio do 1º neurônio motor). O tálamo funciona como “gerenciador” das fibras sensitivas recebidas. O córtex insular, juntamente com o hipocampo, o giro do cíngulo e a amígdala, faz parte do sistema límbico (envolvido com frequência em patologias como a encefalite herpética). Nas radiações ópticas, correm os tratos geniculocalcarianos, responsáveis pela condução das informações visuais colhidas pelos cones e bastonetes re- 9 tinianos. No mesencéfalo, encontram-se os pedúnculos cerebrais, que portam a continuidade das fibras dos tratos piramidais (continuidade das cápsulas internas). Também em nível mesencefálico, encontram-se a substância negra (primariamente envolvida na doença de Parkinson), a substância reticular ascendente (centro de ativação cortical e de extrema importância para manutenção do nível de consciência), além de núcleos dos III (oculomotor) e IV (troclear) pares de nervos cranianos – detalhes básicos que podem cair em uma prova de residência.
Atlas de Radiologia
As patologias intracranianas, frequentemente, cursam com aumento (hiperatenuação) ou diminuição (hipoatenuação) da atenuação do raio x, traduzindo aumento ou diminuição da densidade dos tecidos, respectivamente. As hemorragias intracranianas são hiperatenuantes (hiperdensas), enquanto as lesões isquêmicas (agudas ou crônicas) e o edema cerebral (de etiologia variável) são hipoatenuantes (hipodensos). Outro ponto importante é o efeito da lesão sobre estruturas adjacentes. O edema (seja tumoral, infeccioso ou por um acidente vascular cerebral isquêmico agudo) possui efeito expansivo (comprimindo sulcos, giros e ventrículos). Já as alterações crônicas, como a encefalomalácia e a gliose (sequela de isquemia antiga, infecção, trauma prévio ou de qualquer evento encefaloclástico), têm efeito atrófico (retrátil) sobre as estruturas adjacentes.
A - Neuroanatomia
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Tomografia de crânio – plano axial no nível do mesencéfalo: (F) lobos Frontais; (T) lobos Temporais; (O) lobos Occipitais; (H) Hipocampos; (U) Úncus; (M) Mesencéfalo; (C) Cisternas da base e (VL) corno temporal do Ventrículo Lateral
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Tomografia de crânio – plano axial no nível dos tálamos: (F) lobos Frontais; (J) Joelho do corpo caloso; (VL) cornos frontais dos Ventrículos Laterais; (Ca) núcleo Caudado; (L) núcleo Lentiforme (putâmen + globo pálido); (T) Tálamos; (CI) Cápsula Interna; (I) Ínsula; (3) Ventrículo; (S) cisternas silvianas e (P) cisterna da Pineal
B - Traumatismo cranioencefálico a) Hematoma epidural versus hematoma subdural
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Tomografias de crânio: (A) lente biconvexa e (B) aspecto de crescente
3. Abdome
36 (F) Fígado; (B) Baço; (R) Rins direito e esquerdo; (Ps) músculos Psoas e (P) Pequena pelve
Normalmente, visibiliza-se gás no raio x do abdome apenas no estômago e na moldura colônica. Quando há distensão gasosa do jejuno, observa-se o aparecimento das pregas coniventes (empilhamento de moeda). Quando há distensão gasosa colônica, tornam-se visíveis as haustrações do intestino grosso.
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Raio x simples do abdome: presença de objeto com densidade de metal projetado no epigástrio à esquerda – corpo estranho (engoliu uma moeda)
A - Tomografia do abdome O estudo tomográfico do abdome pode ser direcionado conforme a suspeita diagnóstica. Pode ser usado contraste VO, IV e ER: - VO: praticamente obrigatório, dilata as alças intestinais; - ER: usado em patologias do reto e do cólon; - IV: normalmente, são realizadas em 4 fases: pré-contraste, fase arterial, fase portal e fase equilíbrio.
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