SIC - Resumão 2014

APRESENTAÇÃO

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omposto por tabelas, algoritmos e figuras e pensado para a absorção

máxima de conteúdo no menor tempo possível, o SIC Resumão busca priorizar os assuntos mais exigidos nos exames de Residência Médica. São mais de 350 capítulos resumidos com as cinco cadeiras básicas da Medicina, os quais contam com a assessoria didática de especialistas reconhecidos tanto em suas especialidades como em concursos médicos. Enfim, um método com o qual estamos seguros de oferecer a melhor preparação para uma vaga na Residência Médica desejada e, também, uma oportunidade indispensável para atualização de conhecimentos médicos.

Este livro pertence à Coleção SIC Intensivo 2014, que traz mais 9 volumes: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo e Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Pediatria, SIC Resumão R3 Clínica Médica, SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Pediatria.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ASSESSORIA DIDÁTICA

CLÍNICA MÉDICA

Fábio Freire José

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP.

Graduado em Medicina pela Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Médico assistente da disciplina de Clínica Médica e preceptor-chefe da enfermaria de clínica médica do Hospital São Paulo.

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues

Fabrício Martins Valois

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.

Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi

Felipe Omura

Aleksander Snioka Prokopowistch

Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo, São Camilo (Pompeia) e São Luiz. Professora da graduação de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali).

Bárbara Maria Ianni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Livre-docente pela FMUSP.

César Augusto Guerra Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é preceptor da unidade hospitalar da Residência de Geriatria.

Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Glaucylara Reis Geovanini Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), em Marca-Passo pelo Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) e em Medicina do Sono pela Associação Brasileira de Medicina do Sono. Médica plantonista do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Instrutora do Advanced Cardiac Life Support (ACLS).

José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Jozélio Freire de Carvalho Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da Sociedade Baiana de Reumatologia. Médico do Centro Médico Aliança, Salvador.

Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).

Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia

pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Rafael Munerato de Almeida Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Walter Moisés Tobias Braga Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

CLÍNICA CIRÚRGICA André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador.

Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica da Face (ABCPF).

Daniel Cruz Nogueira Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Estágio em retina e vítreo na University of California, San Francisco (UCSF - EUA).

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Elaine Cristina Soares Martins-Moura Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

José Carlos Bedran Graduado em Ciências Médicas pela Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES). Especialista em Cirurgia Geral pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos.

Especialista em Coloproctologia no Hospital Santa Marcelina, São Paulo. Pós-graduação em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro. Membro adjunto

do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Médico do Hospital São Paulo na cidade de Araraquara, São Paulo.

Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).

Maria Helena Lopes Amigo Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Oftalmologia pelo Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal.

Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis.

Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia.

Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Rodrigo da Rosa Filho Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

PEDIATRIA Adriana Prado Lombardi Graduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.

Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (FCMBB). Especialista em Pediatria e em Neonatologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro.

Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.

Marcelo Higa Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

EPIDEMIOLOGIA Alex Jones Flores Cassenote Graduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Pesquisas do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Aline Gil Alves Guilloux Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre e doutoranda em Ciências pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colaboradora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP).

Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

ÍNDICE

Clínica Médica Cardiologia 1 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular....................................................................... 31 2 - Hipertensão arterial................................................................................................................................... 34 3 - Síncope....................................................................................................................................................... 38 4 - Eletrofisiologia............................................................................................................................................ 41 5 - Arritmias cardíacas..................................................................................................................................... 43 6 - Síndromes coronarianas agudas................................................................................................................. 49 7 - Parada cardiorrespiratória.......................................................................................................................... 54 8 - Insuficiência cardíaca................................................................................................................................. 58 9 - Edema agudo pulmonar............................................................................................................................. 61 10 - Hipertensão pulmonar............................................................................................................................. 62 11 - Valvopatias............................................................................................................................................... 66 12 - Miocardites.............................................................................................................................................. 68 13 - Doenças do pericárdio.............................................................................................................................. 72 14 - Avaliação pré-operatória.......................................................................................................................... 75 15 - Diagnóstico diferencial da dor torácica.................................................................................................... 77 Medicina Intensiva 16 - Via aérea.................................................................................................................................................. 83 17 - Insuficiência respiratória aguda............................................................................................................... 84 18 - Ventilação mecânica invasiva e desmame ventilatório............................................................................ 87 19 - Distúrbios do equilíbrio acidobásico........................................................................................................ 93 20 - Choque..................................................................................................................................................... 95 21 - Analgesia e sedação................................................................................................................................. 97 22 - Intoxicações exógenas.............................................................................................................................. 99 23 - Nutrição.................................................................................................................................................. 101 Pneumologia 24 - Sinais e sintomas respiratórios............................................................................................................... 105 25 - Fisiologia respiratória............................................................................................................................. 107 26 - Asma brônquica...................................................................................................................................... 110 27 - Doença pulmonar obstrutiva crônica..................................................................................................... 114 28 - Bronquiectasias...................................................................................................................................... 119 29 - Derrame pleural..................................................................................................................................... 120 30 - Doenças pulmonares intersticiais........................................................................................................... 124 31 - Pneumoconioses.................................................................................................................................... 126 32 - Tromboembolia pulmonar..................................................................................................................... 127 33 - Neoplasias pulmonares.......................................................................................................................... 132 34 - Radiografia de tórax............................................................................................................................... 136 Endocrinologia 35 - Diabetes mellitus.................................................................................................................................... 143 36 - Complicações crônicas do diabetes mellitus.......................................................................................... 151 37 - Complicações agudas do diabetes mellitus............................................................................................ 153 38 - Síndrome metabólica............................................................................................................................. 157 39 - Obesidade.............................................................................................................................................. 159 40 - Hipotireoidismo...................................................................................................................................... 163 41 - Hipertireoidismo.................................................................................................................................... 167 42 - Tireoidites............................................................................................................................................... 171 43 - Nódulos e câncer de tireoide................................................................................................................. 173 44 - Doenças da hipófise............................................................................................................................... 178 45 - Doenças das adrenais............................................................................................................................. 184

46 - Paratireoides.......................................................................................................................................... 191 47 - Osteoporose........................................................................................................................................... 196 Infectologia 48 - Patogênese do HIV e AIDS...................................................................................................................... 205 49 - Infecção pelo HIV e AIDS........................................................................................................................ 208 50 - HIV e AIDS.............................................................................................................................................. 213 51 - Tratamento da AIDS................................................................................................................................ 226 52 - Pneumonia adquirida na comunidade................................................................................................... 229 53 - Infecção hospitalar................................................................................................................................. 238 54 - Endocardite infecciosa........................................................................................................................... 245 55 - Meningites............................................................................................................................................. 251 56 - Bacteriemia e sepse............................................................................................................................... 259 57 - Doenças sexualmente transmissíveis..................................................................................................... 263 58 - Neutropenia febril.................................................................................................................................. 269 59 - Tuberculose............................................................................................................................................ 275 60 - Hanseníase ............................................................................................................................................ 287 61 - Paracoccidioidomicose........................................................................................................................... 292 62 - Doença de Chagas.................................................................................................................................. 295 63 - Dengue................................................................................................................................................... 298 64 - Icterícias febris....................................................................................................................................... 301 65 - Hepatites virais....................................................................................................................................... 313 66 - Hepatoesplenomegalias crônicas........................................................................................................... 323 67 - Síndromes mononucleose e mono-like.................................................................................................. 328 68 - Imunizações e terapia pós-exposição..................................................................................................... 333 69 - Acidentes por animais peçonhentos...................................................................................................... 342 70 - Parasitoses intestinais............................................................................................................................ 344 71 - Principais antimicrobianos..................................................................................................................... 349 72 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)................................................................................................... 354 Hematologia 73 - Análise do hemograma.......................................................................................................................... 361 74 - Anemias.................................................................................................................................................. 364 75 - Anemias por deficiência de produção.................................................................................................... 368 76 - Anemias pós-hemorrágica e hiperproliferativas...................................................................................... 377 77 - Pancitopenias......................................................................................................................................... 387 78 - Hemostasia e trombose......................................................................................................................... 390 79 - Leucemias e transplante de célula-tronco hematopoética.................................................................... 400 80 - Linfomas................................................................................................................................................. 410 81 - Mieloma múltiplo................................................................................................................................... 415 82 - Hemoterapia.......................................................................................................................................... 420 Reumatologia 83 - Osteoartrite............................................................................................................................................ 429 84 - Artrite reumatoide................................................................................................................................. 432 85 - Artrite idiopática juvenil......................................................................................................................... 437 86 - Artrites sépticas ..................................................................................................................................... 439 87 - Espondiloartropatias soronegativas....................................................................................................... 442 88 - Febre reumática..................................................................................................................................... 450 89 - Gota........................................................................................................................................................ 453 90 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais............................................................................................ 457 91 - Fibromialgia............................................................................................................................................ 461 92 - Vasculites sistêmicas.............................................................................................................................. 464 93 - Síndrome de Sjögren.............................................................................................................................. 474 94 - Lúpus eritematoso sistêmico.................................................................................................................. 477 95 - Esclerose sistêmica................................................................................................................................. 483 96 - Síndrome antifosfolípide........................................................................................................................ 487 97 - Dermatomiosite e polimiosite................................................................................................................ 489 Nefrologia 98 - Fisiologia renal....................................................................................................................................... 495 99 - Métodos complementares..................................................................................................................... 496

100 - Introdução aos distúrbios hidroeletrolíticos........................................................................................ 500 101 - Distúrbios do potássio.......................................................................................................................... 500 102 - Distúrbios do sódio............................................................................................................................... 504 103 - Distúrbios do cálcio.............................................................................................................................. 507 104 - Injúria renal aguda............................................................................................................................... 511 105 - Complicações graves da IRA e emergências dialíticas...................................................................................518 106 - Doença renal crônica e métodos dialíticos........................................................................................... 519 107 - Introdução às doenças glomerulares................................................................................................... 525 108 - Síndrome nefrótica............................................................................................................................... 527 109 - Síndrome nefrítica................................................................................................................................ 531 110 - Glomerulonefrite rapidamente progressiva......................................................................................... 533 111 - Hematúria............................................................................................................................................ 535 112 - Proteinúria isolada............................................................................................................................... 536 113 - Microangiopatias trombóticas renais................................................................................................... 536 114 - Doenças glomerulares de depósito...................................................................................................... 537 115 - Outras doenças sistêmicas associadas à glomerulopatia..................................................................... 538 116 - Doenças tubulointersticiais.................................................................................................................. 540 117 - Doença renovascular isquêmica........................................................................................................... 543 118 - Transplante renal.................................................................................................................................. 546 Neurologia 119 - Neuroanatomia.................................................................................................................................... 551 120 - Semiologia e propedêutica neurológica............................................................................................... 556 121 - Dor........................................................................................................................................................ 559 122 - Cefaleias............................................................................................................................................... 563 123 - Acidente vascular cerebral................................................................................................................... 567 124 - Coma.................................................................................................................................................... 571 125 - Convulsões e epilepsia......................................................................................................................... 575 126 - Demências............................................................................................................................................ 579 127 - Parkinson.............................................................................................................................................. 582 128 - Esclerose múltipla................................................................................................................................ 587 129 - Paralisia flácida aguda.......................................................................................................................... 590 130 - Tumores do sistema nervoso central................................................................................................... 592 131 - Insônia e distúrbios do sono................................................................................................................ 595 Psiquiatria 132 - Exame do estado mental...................................................................................................................... 601 133 - Transtornos mentais orgânicos............................................................................................................. 602 134 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas.............................................................. 603 135 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos...................................................................................... 608 136 - Transtornos do humor.......................................................................................................................... 610 137 - Transtornos de ansiedade.................................................................................................................... 612 138 - Transtornos alimentares....................................................................................................................... 615 139 - Transtornos de personalidade.............................................................................................................. 616 140 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios........................................................................... 617 141 - Psicofarmacologia................................................................................................................................ 619 142 - Eletroconvulsoterapia.......................................................................................................................... 623 143 - Emergências em Psiquiatria................................................................................................................. 624 Geriatria 144 - Aspectos biológicos do envelhecimento.............................................................................................. 629 145 - Fisiologia do envelhecimento............................................................................................................... 629 146 - Avaliação funcional do idoso................................................................................................................ 630 147 - Promoção à saúde e vacinação............................................................................................................ 631 148 - Demências............................................................................................................................................ 632 149 - Delirium................................................................................................................................................ 635 150 - Fragilidade............................................................................................................................................ 637 151 - Polifarmácia.......................................................................................................................................... 638 152 - Quedas................................................................................................................................................. 639 153 - Nutrição................................................................................................................................................ 642 154 - Imobilismo............................................................................................................................................ 644 155 - Cuidados paliativos............................................................................................................................... 645

Dermatologia 156 - Dermatologia normal........................................................................................................................... 651 157 - Doenças infecciosas e parasitárias....................................................................................................... 652 158 - Doenças eczematosas.......................................................................................................................... 658 159 - Doenças inflamatórias eritematodescamativas................................................................................... 661 160 - Medicina interna.................................................................................................................................. 664 161 - Tumores malignos................................................................................................................................ 668 Clínica Cirúrgica Cirurgia Geral 1 - Anestesia ................................................................................................................................................. 675 2 - Acesso não invasivo às vias aéreas........................................................................................................... 679 3 - Acesso cirúrgico às vias aéreas................................................................................................................. 680 4 - Procedimentos torácicos.......................................................................................................................... 681 5 - Procedimentos abdominais...................................................................................................................... 683 6 - Fios e suturas............................................................................................................................................ 685 7 - Avaliação pré-operatória.......................................................................................................................... 686 8 - Cuidados pós-operatórios ....................................................................................................................... 689 9 - Cicatrização de feridas.............................................................................................................................. 693 10 - Complicações pós-operatórias............................................................................................................... 695 11 - Resposta metabólica ao trauma............................................................................................................. 699 12 - Síndrome compartimental abdominal................................................................................................... 701 13 - Hérnias da parede abdominal................................................................................................................ 704 14 - Hérnias da região inguinocrural............................................................................................................. 705 15 - Abdome agudo inflamatório.................................................................................................................. 707 16 - Abdome agudo perfurativo.................................................................................................................... 710 17 - Abdome agudo obstrutivo...................................................................................................................... 711 18 - Abdome agudo vascular......................................................................................................................... 713 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa.................................................................................................. 714 20 - Hemorragia digestiva alta varicosa......................................................................................................... 716 21 - Hemorragia digestiva baixa.................................................................................................................... 719 22 - Princípios de Cirurgia Oncológica........................................................................................................... 720 23 - Bases da Cirurgia Videolaparoscópica.................................................................................................... 721 Gastroenterologia 24 - Doença do refluxo gastroesofágico........................................................................................................ 727 25 - Outras patologias benignas do esôfago................................................................................................. 731 26 - Câncer de esôfago.................................................................................................................................. 734 27 - Dispepsia e H. pylori............................................................................................................................... 736 28 - Doença péptica....................................................................................................................................... 738 29 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida......................................................................................... 741 30 - Gastrectomias........................................................................................................................................ 744 31 - Câncer gástrico....................................................................................................................................... 747 32 - Alterações funcionais dos intestinos...................................................................................................... 751 33 - Doenças inflamatórias intestinais........................................................................................................... 754 34 - Outras patologias benignas dos cólons.................................................................................................. 760 35 - Doenças orificiais.................................................................................................................................... 764 36 - Doenças polipoides intestinais............................................................................................................... 766 37 - Câncer de cólon e reto........................................................................................................................... 770 38 - Câncer de ânus....................................................................................................................................... 777 39 - Avaliação da função hepática................................................................................................................. 779 40 - Cirrose hepática e suas complicações ................................................................................................... 782 41 - Hipertensão portal................................................................................................................................. 784 42 - Tumores hepáticos................................................................................................................................. 789 43 - Hepatectomias e transplante hepático.................................................................................................. 792 44 - Icterícia obstrutiva.................................................................................................................................. 795 45 - Colelitíase e coledocolitíase................................................................................................................... 796 46 - Colecistite e colangite............................................................................................................................ 799 47 - Pancreatite aguda................................................................................................................................... 801 48 - Pancreatite crônica................................................................................................................................. 804 49 - Tumores pancreáticos............................................................................................................................ 806

Cirurgia do Trauma 50 - Avaliação e atendimento iniciais ao politraumatizado........................................................................... 813 51 - Vias aéreas e ventilação......................................................................................................................... 814 52 - Trauma torácico...................................................................................................................................... 816 53 - Choque................................................................................................................................................... 819 54 - Trauma abdominal................................................................................................................................. 821 55 - Trauma cranioencefálico........................................................................................................................ 825 56 - Trauma raquimedular e musculoesquelético......................................................................................... 828 57 - Trauma pediátrico.................................................................................................................................. 830 58 - Queimaduras.......................................................................................................................................... 834 59 - Lesões cervicais...................................................................................................................................... 838 60 - Trauma vascular..................................................................................................................................... 840 Ortopedia 61 - Infecção osteoarticular........................................................................................................................... 845 62 - Ortopedia adulto.................................................................................................................................... 846 63 - Doenças do metabolismo ósseo............................................................................................................. 852 64 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais............................................................................................. 853 65 - Fraturas no adulto.................................................................................................................................. 854 66 - Fraturas em crianças ............................................................................................................................. 866 67 - Doenças neuromusculares..................................................................................................................... 869 Urologia 68 - Anatomia cirúrgica................................................................................................................................. 873 69 - Infecção urinária..................................................................................................................................... 874 70 - Pielonefrite aguda.................................................................................................................................. 878 71 - Litíase urinária........................................................................................................................................ 880 72 - Urgências urológicas não traumáticas.................................................................................................... 884 73 - Trauma geniturinário.............................................................................................................................. 885 74 - Doenças císticas do rim.......................................................................................................................... 886 75 - Câncer renal........................................................................................................................................... 887 76 - Hiperplasia prostática benigna............................................................................................................... 888 77 - Câncer de próstata................................................................................................................................. 890 78 - Câncer vesical......................................................................................................................................... 893 79 - Disfunção erétil...................................................................................................................................... 894 80 - Câncer de testículo................................................................................................................................. 895 81 - Urologia Pediátrica................................................................................................................................. 896 Cirurgia Vascular 82 - Obstrução arterial crônica de MMII....................................................................................................... 901 83 - Dissecção de aorta................................................................................................................................. 903 84 - Obstrução arterial aguda........................................................................................................................ 904 85 - Aneurisma da aorta abdominal.............................................................................................................. 907 86 - Insuficiência venosa crônica................................................................................................................... 909 87 - Trombose venosa profunda.................................................................................................................... 911 Cirurgia Pediátrica 88 - Gastrocirurgia Pediátrica........................................................................................................................ 917 89 - Cirurgia Torácica Pediátrica.................................................................................................................... 920 90 - Oncologia Pediátrica............................................................................................................................... 925 91 - Cirurgia de Cabeça e Pescoço Pediátrica................................................................................................ 928 92 - Cirurgias das regiões inguinal e diafragmática....................................................................................... 929 Otorrinolaringologia 93 - Anatomia................................................................................................................................................ 935 94 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia..................................................................................... 941 95 - Otologia.................................................................................................................................................. 944 96 - Faringologia............................................................................................................................................ 951 97 - Laringologia............................................................................................................................................ 952 98 - Rinologia................................................................................................................................................. 955 99 - Faringotonsilites..................................................................................................................................... 960

100 - Massas cervicais congênitas................................................................................................................. 963 101 - Roncos e síndrome da apneia do sono ................................................................................................ 963 Oftalmologia 102 - Inflamações oculares............................................................................................................................ 967 103 - Refração............................................................................................................................................... 968 104 - Catarata................................................................................................................................................ 969 105 - Glaucoma............................................................................................................................................. 969 106 - Retina................................................................................................................................................... 970 107 - Estrabismo............................................................................................................................................ 972 108 - Traumatismos....................................................................................................................................... 972 109 - Manifestações oculares na AIDS.......................................................................................................... 973 110 - Vias ópticas........................................................................................................................................... 974 Ginecologia e Obstetrícia Ginecologia 1 - Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino................................................. 979 2 - Fisiologia menstrual................................................................................................................................. 983 3 - Planejamento familiar.............................................................................................................................. 985 4 - Transtornos menstruais............................................................................................................................ 988 5 - Amenorreia.............................................................................................................................................. 991 6 - Endometriose........................................................................................................................................... 994 7 - Mioma uterino......................................................................................................................................... 998 8 - Climatério............................................................................................................................................... 1000 9 - Moléstia inflamatória pélvica aguda...................................................................................................... 1003 10 - Infertilidade conjugal............................................................................................................................ 1004 11 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento legal e abuso sexual............................................... 1006 12 - Doenças benignas da mama................................................................................................................. 1011 13 - Câncer de mama.................................................................................................................................. 1013 14 - Exames complementares em Mastologia............................................................................................. 1016 15 - Distopias genitais................................................................................................................................. 1022 16 - Incontinência urinária.......................................................................................................................... 1027 17 - Vulvovaginites e cervicites................................................................................................................... 1028 18 - Neoplasias da vulva.............................................................................................................................. 1031 19 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero............................................ 1035 20 - Câncer de colo uterino......................................................................................................................... 1040 21 - Patologias pré-neoplásicas e câncer do corpo uterino......................................................................... 1043 22 - Câncer de ovário.................................................................................................................................. 1045 Obstetrícia 23 - Fisiologia da gestação........................................................................................................................... 1049 24 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno..................................................................... 1051 25 - Relações uterofetais............................................................................................................................. 1054 26 - O trajeto............................................................................................................................................... 1056 27 - O parto................................................................................................................................................. 1060 28 - Puerpério.............................................................................................................................................. 1065 29 - Assistência pré-natal............................................................................................................................ 1066 30 - Tocurgia................................................................................................................................................ 1069 31 - Drogas e gestação................................................................................................................................. 1073 32 - Gestação gemelar................................................................................................................................. 1078 33 - Prematuridade..................................................................................................................................... 1082 34 - Restrição do crescimento fetal............................................................................................................. 1085 35 - Síndromes hipertensivas na gestação.................................................................................................. 1087 36 - Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação........................................................................... 1090 37 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação........................................................................... 1094 38 - Diabetes e gestação.............................................................................................................................. 1096 39 - Amniorrexis prematura........................................................................................................................ 1099 40 - Infecções bacterianas na gestação....................................................................................................... 1102

41 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação........................................................................... 1107 42 - Sífilis e gestação................................................................................................................................... 1110 43 - Toxoplasmose e gestação..................................................................................................................... 1112 44 - Rubéola e gestação.............................................................................................................................. 1116 45 - Isoimunização Rh.................................................................................................................................. 1117 46 - Cardiopatia e gravidez.......................................................................................................................... 1121 Pediatria 1 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto)............................................. 1127 2 - Alterações do sistema nervoso.............................................................................................................. 1130 3 - Alterações do trato respiratório............................................................................................................. 1132 4 - Alterações do sistema digestivo do recém-nascido................................................................................ 1134 5 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido.................................................................................. 1135 6 - Alterações sanguíneas............................................................................................................................ 1136 7 - Recém-nascido de mãe diabética........................................................................................................... 1138 8 - Infecções no período neonatal............................................................................................................... 1138 9 - Nutrição do lactente............................................................................................................................... 1140 10 - Desnutrição energético-proteica e desvitaminose............................................................................... 1144 11 - Anemias carenciais............................................................................................................................... 1150 12 - Crescimento e desenvolvimento.......................................................................................................... 1152 13 - Cardiopatias congênitas....................................................................................................................... 1163 14 - Convulsão febril ou crise epiléptica febril............................................................................................ 1166 15 - Parada cardiorrespiratória.................................................................................................................... 1167 16 - Arritmias cardíacas na Emergência Pediátrica...................................................................................... 1172 17 - Insuficiência respiratória...................................................................................................................... 1175 18 - Choque no paciente pediátrico............................................................................................................ 1177 19 - Obesidade na criança e no adolescente............................................................................................... 1180 20 - Imunizações.......................................................................................................................................... 1189 21 - Acidentes.............................................................................................................................................. 1205 22 - Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde.................. 1206 23 - Alergias................................................................................................................................................. 1208 24 - Síndrome do lactente chiador (ou lactente sibilante)....................................................................................... 1216 25 - Infecções de vias aéreas superiores na infância................................................................................... 1222 26 - Pneumonias.......................................................................................................................................... 1225 27 - Tuberculose.......................................................................................................................................... 1231 28 - Doenças exantemáticas........................................................................................................................ 1236 29 - Anafilaxia.............................................................................................................................................. 1238 30 - Refluxo gastroesofágico........................................................................................................................ 1240 31 - Doença diarreica.................................................................................................................................. 1241 32 - Desidratação......................................................................................................................................... 1245 33 - Infecção do trato urinário..................................................................................................................... 1249 34 - Meningites........................................................................................................................................... 1251 35 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas............................................................................ 1256 Epidemiologia 1 - O processo saúde–doença e os modelos de prevenção em saúde........................................................ 1263 2 - Medidas de frequência de morbidade e mortalidade como indicadores de saúde............................... 1269 3 - Dinâmica de transmissão, vigilância epidemiológica e notificação compulsória de doenças......................... 1282 4 - Bioestatística aplicada à Epidemiologia e a avaliação de métodos diagnósticos................................... 1297 5 - Estudos epidemiológicos e teoria de causalidade............................................................................................ 1313 6 - Medicina baseada em evidências........................................................................................................... 1328 7 - Políticas de saúde................................................................................................................................... 1336 8 - Medicina do Trabalho............................................................................................................................. 1353 9 - Ética Médica e Medicina Legal............................................................................................................... 1365 10 - Glossário .............................................................................................................................................. 1369

CLÍNICA MÉDICA

Clínica Médica

CARDIOLOGIA

Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular

1. Introdução ͳ A doença cardiovascular é a principal causa de morte entre adultos, em que aproximadamente 50% dos homens e 64% das mulheres não apresentavam sintomas prévios de doença até o aparecimento de evento cardiovascular; ͳ A prevenção e o tratamento dos fatores predisponentes da doença aterosclerótica são de grande importância; ͳ Dentre os fatores predisponentes, as alterações lipídicas representam um dos mais importantes para o desenvolvimento e a progressão da doença aterosclerótica nas sociedades industrializadas, e o seu tratamento objetiva a diminuição do risco cardiovascular.

2. Lipídios e lipoproteínas ͳ Aterosclerose: afecção de artérias de grande e médio calibre, caracterizada pela presença de lesões com aspectos de placas (ateromas);

ͳ Arteriosclerose: é a afecção nas arteríolas, sendo a lesão típica da hipertensão arterial.

Principais causas genéticas de dislipidemia Genes mutantes

Heranças

Frequências estimadas na população

Padrões de lipoproteínas

LPL

Autossômica recessiva

1/106

I, V

Apo-CII

Autossômica recessiva

1/106

I, V

Receptor de LDL

Autossômica dominante

1/500 (heterozigoto) 1/106 (homozigoto)

IIa

Defeito familiar de apo B-100

Apo-B

Autossômica dominante

1/1.000

IIa

Hiperlipoproteinemia familiar tipo III

Apo-E

Autossômica recessiva

1/10.000

III

Hiperlipidemia familiar combinada

Desconhecido

Autossômica dominante

1/100

IIa, IIb, IV (raramente V)

Hipertrigliceridemia familiar

Desconhecido

Autossômica dominante

Incerta

IV (raramente V)

Doenças Deficiência familiar de LPL Deficiência familiar de apo-CII Hipercolesterolemia familiar

Manifestações típicas Xantomas Eruptivos (raros)

Pancreatites

Doença vascular prematura

+

-

Tendinosos

-

+

Xantelasma

-

+

Arco córneo lipídico

-

+

Palmar

-

+

Tuberoso

-

+

3. Metabolismo de lipoproteínas e colesterol O metabolismo das lipoproteínas pode ser dividido em 2 vias: exógena e endógena.

CLÍNICA MÉDICA

1

31

CARDIOLOGIA

SIC-RESUMÃO

Clínica Médica

MEDICINA INTENSIVA

SIC-RESUMÃO

83

Via aérea

1. Dispositivos Dispositivos de ventilação Máscaras - Máscara + válvula unidirecional; - Atinge volume-corrente maior e mais efetivo do que o AMBU®.

Dispositivo bolsa-válvula - Bolsa autoinflável + válvula unidirecional; - Maioria com volume de 1.600mL; - Reservatório de O2 permite altas frações de O2; - Válvula de pico de pressão + válvula antitrava (permite fluxo de O2 de 30L/min).

Bolsa-valva-máscara (AMBU®)

- FiO2 de 100% quando utilizado o reservatório de O2; - Usada para procedimentos rápidos ou pré-oxigenação para via aérea avançada.

Outros dispositivos - Cânula nasal (FiO2 máxima de 44%); - Máscara de Venturi (FiO2 entre 24 e 50%); - Máscara facial (FiO2 máxima de 60%); - Máscara facial com reservatório de O2 (FiO2 máxima de 90 a 100%).

Dispositivos de via aérea Cânula orofaríngea (Guedel)

Objetiva manter a língua afastada da parede posterior da faringe.

Cânula nasofaríngea - Usada em pacientes com trismo, reflexo nauseoso exacerbado ou trauma maxilofacial; - Cuidados na suspeita de fratura da base do crânio.

Tubo traqueoesofágico (Combitube®) - Duplo lúmen e 2 balonetes (proximal e distal); - Vantagem: introdução “às cegas”.

Máscara laríngea - Dispositivo supraglótico para ventilação pulmonar; - Útil no caso de intubação por curtos períodos de tempo; - Vantagem: rápido controle da via aérea, dispensando o laringoscópio, introdução “às cegas”.

Intubação orotraqueal (IOT) - Técnica mais eficaz para proteção e controle das vias aéreas; - Permite uso de valores altos de FiO2; - Permite administração de drogas (vasopressina, atropina, norepinefrina, epinefrina, lidocaína); - Preceder hiperoxigenação antes da IOT; - Observação: ineficaz em caso de queimadura ou obstrução de vias aéreas superiores: nesse caso, considerar a realização de traqueostomia.

Analgesia e sedação na IOT Fentanila (analgésico) Etomidato (sedativo)

- Vantagens: ação analgésica de 60 a 100 vezes mais potente do que a morfina; não induz a broncoespasmo (comparado com a morfina), opioide de escolha para pacientes com instabilidade hemodinâmica; antídoto: naloxona; - Riscos: rigidez muscular, hipotensão, bradicardia.

- Vantagens: não causa instabilidade hemodinâmica; meia-vida curta (cerca de 3 a 5 minutos); - Riscos: mioclonias, náuseas, uso prolongado associado ao desenvolvimento de insuficiência suprarrenal.

CLÍNICA MÉDICA

16

MEDICINA INTENSIVA

Clínica Médica

PNEUMOLOGIA

SIC-RESUMÃO

105

Sinais e sintomas respiratórios

Algumas manifestações clínicas do sistema respiratório carreiam consigo importante informação patogênica, sendo muito valioso compreender alguns detalhes para facilitar a abordagem diagnóstica. São elas: tosse, dispneia, hemoptise e cianose.

1. Tosse - Introdução Tosse representa o principal mecanismo de defesa das vias aéreas. É definida como uma manobra expiratória forçada contra a glote fechada, promovendo um som característico.

O melhor parâmetro para classificar a tosse e facilitar a investigação diagnóstica é o tempo de duração: ͳ Aguda: até 3 semanas; ͳ Subaguda: tosse persistente por um período entre 3 e 8 semanas; ͳ Crônica: maior do que 8 semanas.

Classificação e causas mais comuns de tosse Definição Causas mais comuns

Tipo de tosse Aguda

Até 3 semanas

Subaguda

Entre 3 semanas e 2 meses

Crônica

Mais de 2 meses

- Infecções de vias aéreas superiores ou inferiores; - Exposição a alérgenos e irritantes; - Exacerbações de doenças respiratórias.

Tosse pós-infecciosa - Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina; - Tabagismo; - Hiper-reatividade brônquica; - Tosse reativa de vias aéreas superiores; - Doença do refluxo gastroesofágico.

2. Dispneia É a sensação desagradável de dificuldade para respirar. Ainda que represente uma queixa subjetiva, é fundamental caracterizar a queixa de forma objetiva, considerando o grau de limitação para atividades.

A seguir, a classificação MRC modificada da dispneia: Graus de dispneia

Esforço físico

0 1

“Tenho falta de ar para realizar exercício intenso”.

“Tenho falta de ar quando apresso o passo, ou subo escadas ou ladeira”.

“Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou ando mais devagar do que outras pessoas de minha idade”.

“Preciso parar muitas vezes por falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano”.

“Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho”.

2 3 4

São descritas na Tabela a seguir algumas características da dispneia referida pelo paciente que podem ser úteis na determinação da etiologia. Tipos específicos de dispneia: Denominações

Ortopneia

Características

Causas

Piora com o decúbito dorsal. Ocorre por queda da complacência pulmonar (capacidade do pulmão de se expandir) em paciente com congestão, por aumento da pressão hidrostática intravascular sobre as regiões posteriores do pulmão, abaixo do coração; pode acontecer também por dificuldade mecânica devido à mudança da conformação abdominal e por paralisia do diafragma.

Insuficiência cardíaca, paralisia diafragmática, traqueomalácia, obesidade, e menos comum em doença pulmonar obstrutiva crônica e asma grave

CLÍNICA MÉDICA

24

PNEUMOLOGIA

Clínica Médica

ENDOCRINOLOGIA

ENDOCRINOLOGIA

SIC-RESUMÃO

Diabetes mellitus

1. Definição O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia multifatorial, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos, resultando em hiperglicemia crônica, além de alterações no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas.

2. Epidemiologia Nos Estados Unidos, aproximadamente 8% da população é diabética, sendo que aproximadamente 79 milhões de pessoas podem ser classificadas como pré-diabéticas. No Brasil, existem mais de 12 milhões de pessoas com diabetes. Atualmente, há 380 milhões de pessoas com diabetes no mundo, mas as projeções apontam para 552 milhões de acometidos em 2030.

Critérios diagnósticos, de acordo com a Associação Americana de Diabetes (ADA – 2014) - Hemoglobina glicada* (A1c) ≥6,5%; - Glicemia de jejum** ≥126mg/dL; - Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose ≥200mg/dL; - Glicemia plasmática casual*** ≥200mg/dL em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia**** ou em crise hiperglicêmica. * A hemoglobina glicada é produto da glicação não enzimática da hemoglobina A, apresentando relação direta com os níveis médios de glicemia nos 3 meses anteriores à coleta do exame. Prediz o risco de desenvolvimento das complicações crônicas microvasculares do DM. ** O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, 8 horas. *** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo desde a última refeição. **** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicável de peso.

Nota: o diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

3. Classificação Tipos

Frequências

Características

Há destruição das células betapancreáticas, levando à deficiência severa DM tipo 1 (DM1) de secreção de insulina. Oitenta e cinco por cento surgem antes dos 30 anos.

5 a 10% dos caAutoimune (DM1A) Há marcadores de autoimunidade, além de associação com antígenos sos de diabetes – 90% dos casos de DM1 HLA. Fatores ambientais também têm influência.

Idiopático (DM1B) – 10% Não há marcadores de autoimunidade contra células beta, sem relação dos casos de DM1 com HLA. Esse tipo de diabetes foi descrito principalmente em japoneses. É composto de graus variados de resistência a insulina + deficiência in90% dos casos sulínica + produção excessiva de glicose pelo fígado. Noventa por cento DM tipo 2 (DM2) de diabetes dos pacientes são obesos e 80% têm síndrome metabólica. É mais comum após os 40 anos, mas vem crescendo entre crianças e adolescentes.

Há intolerância a glicose ou diabetes franco, diagnosticado pela 1ª vez na 8 a 10% das gesDM gestacional gestação, podendo ou não persistir após o parto (na maioria dos casos, há tações retorno à normoglicemia após o parto).

O diabetes é secundário a outros distúrbios: doenças do pâncreas, endoOutros tipos de DM -crinopatias, uso de medicamentos, síndromes genéticas.

Pré-diabetes - Glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL*; - Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose entre 140 e 199mg/dL*; - A1c entre 5,7 e 6,4%*. * Na ausência de critérios diagnósticos para DM.

CLÍNICA MÉDICA

35

143

Clínica Médica

INFECTOLOGIA

INFECTOLOGIA

SIC-RESUMÃO

Patogênese do HIV e AIDS CLÍNICA MÉDICA

48

205

1. Introdução A - Etiologia a) Vírus da imunodeficiência humana O vírus da imunodeficiência humana (HIV), pertencente à família dos retrovírus humanos, é um vírus RNA caracterizado pela presença da enzima transcriptase reversa, que permite a transcrição do RNA viral em DNA, podendo, então, integrar-se ao genoma da célula hospedeira e proceder à replicação viral utilizando as organelas celulares.

b) HIV-1 e HIV-2 HIV-1 HIV-2

É responsável pela maioria das infecções pelo mundo. As terapias antirretrovirais são feitas para ele, assim como a maioria dos exames de identificação, como ELISA e western blot. É mais agressivo, evoluindo para óbito com mais frequência.

Existente quase exclusivamente na África, o vírus tem evolução lenta, mas péssima resposta à terapia antirretroviral existente, sendo muito difícil o tratamento. No Brasil, por Lei, sempre que é solicitada sorologia para HIV, os 2 tipos são testados, mas não há casos descritos recentes desse tipo de infecção.

c) Estrutura morfológica do vírus O genoma do HIV contém genes para 3 proteínas estruturais básicas e, no mínimo, 5 outras proteínas regulatórias (que incluem glicoproteínas de membrana). Existem ainda genes acessórios, com relativa importância.

Genes Gag Pol Env Genes acessórios

Funções O termo significa grupo antigênico. Junto com o gene env, codifica para as glicoproteínas da membrana viral e para a cápsula do núcleo viral.

O termo significa polimerase. Faz codificação para transcriptase reversa e para outras enzimas.

O termo significa envelope. A diversidade genética é dada pela mutação frequente das proteínas do envelope, o que dificulta a produção de vacinas.

São 6 genes: vif, vpu, vpr, tat, rev e nef. Aumentam a complexidade genética e, com isso, a dificuldade de vacinas. No caso do tat e do rev, são proteínas reguladoras que se acumulam no núcleo e se ligam a regiões definidas do RNA viral.

Figura 1 - Estrutura morfológica do HIV: observar que as moléculas foram relacionadas aos tipos de genes

Clínica Médica

HEMATOLOGIA

HEMATOLOGIA

SIC-RESUMÃO

Análise do hemograma

1. Série vermelha Definições Dosagem de hemoglobina (Hb)

Hematócrito (Ht)

Volume Corpuscular Médio (VCM)

Proteína presente nos eritrócitos que contém ferro – responsável pelo transporte de oxigênio Relação percentual entre a massa eritrocitária e o plasma

Medida do volume de uma população de eritrócitos

Valores normais

Abaixo do normal

Acima do normal

- Homem: 14 a 18g/dL; Anemia - Mulher: 12 a 16g/dL.

Poliglobulia ou policitemia

- Homem: 40 a 54%; - Mulher: 38 a 49%.

Poliglobulia ou desidratação

Anemia ou hemodiluição

Microcitose: alteração na síntese da Hb 80 a 96fL (normocítico) (anemia ferropriva, talassemias, anemia sideroblástica)

Macrocitose: alteração do metabolismo de ácidos nucleicos (anemia megaloblástica); medicamentos; reticulocitose; alteração na maturação dos eritrócitos (mielodisplasia); outras causas (alcoolismo, hepatopatia, hipotireoidismo)

Média das concenHipocromia: diminuição Concentração de Hipercromia: por diminuitrações internas de da síntese de hemoHemoglobina Cor32 a 36g/dL (normoção do tamanho celular Hb de uma populaglobina – ferropenia, puscular Média crômica) – esferócito, drepanócito ção de eritrócitos, talassemia, anemia de (CHCM) (falciforme) e esquizócito responsável pela cor doença crônica Coeficiente que Alteração da maturação revela a variação Red cell Distribu(anemia carencial) ou de volume dos 11 a 14,5% Sem significado clínico tion Width (RDW) fragmentação eritrocieritrócitos (grau de tária anisocitose) Observações - Contagem de eritrócitos: determinação do número de eritrócitos por mm3 de sangue. Pode-se ter anemia com contagem normal ou aumentada de eritrócitos (exemplo clássico: talassemia). Útil para o cálculo do número de reticulócitos em valores absolutos quando este foi dado em porcentagem; - Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos; - VCM e CHCM são médias que representam uma população de glóbulos, portanto é necessária a complementação com a análise do sangue periférico, inclusive para análise morfológica.

Os índices hematimétricos mencionados, associados à contagem de reticulócitos e à análise do sangue periférico, concluem o raciocínio clínico para o diagnóstico etiológico das anemias.

2. Leucograma Os valores de referência para o leucograma variam de acordo com a idade do paciente.

Para fins didáticos, os leucócitos são divididos em 2 grandes grupos: ͳ Polimorfonucleares (granulócitos): neutrófilos, eosinófilos e basófilos; ͳ Mononucleares: monócitos e linfócitos.

O aumento ou a diminuição de leucócitos deve levar em conta: ͳ A capacidade de produção medular e/ou linfonodal; ͳ Se há causa evidente para tal resposta (patógeno, trauma, neoplasia, inflamação crônica) ou se é aumento primário (neoplasia hematológica).

CLÍNICA MÉDICA

73

361

Clínica Médica

REUMATOLOGIA

SIC-RESUMÃO

429

Osteoartrite

1. Introdução e epidemiologia ͳ ͳ ͳ ͳ

A osteoartrite (OA) é uma doença degenerativa da cartilagem hialina articular; É a afecção reumática mais comum: atinge 1/5 da população mundial; Incide mais no sexo feminino; Inicia-se entre a 4ª e a 5ª décadas de vida e no período da menopausa. A incidência aumenta com a idade; aos 80 anos de idade, praticamente 100% da população terá evidência radiológica da osteoartrite; ͳ Tem caráter crônico e evolução lenta e é importante causa de morbidade; ͳ Afeta articulações periféricas e axiais, sem comprometimento sistêmico.

2. Etiopatogenia A - Fatores de risco Hormonais

Maior frequência em mulheres com mais de 50 anos

Genéticos

Hereditariedade na OA primária de mãos

Excesso de peso

Maior risco de OA de joelhos; perda de peso que leva a redução da sintomatologia da OA de joelhos

Injúria e ocupação Injúrias agudas do joelho, lesões de ligamentos e meniscos como causas comuns de OA secundária Deformidades preexistentes

Anormalidades preexistentes anatômicas de joelhos e quadris predisponentes a OA precoce

Idade crescente

Principalmente acima dos 40 anos (todos os sítios)

B - Classificação a) Quanto à causa Primária

Idiopática

Secundária

Relacionada a processos traumáticos e/ou inflamatórios aos quais sobreveio a OA (exemplos: OA pós-trauma, artrite infecciosa, doença reumatoide, necrose asséptica, pós-cirurgia de meniscos ou ligamentos de joelhos, etc.)

b) Quanto à distribuição (OA primária) Periférica

Articulações do esqueleto apendicular (principalmente mãos, quadris, joelhos e pés)

Axial

Articulações da coluna (cervical e lombar)

Generalizada

3 ou mais sítios de acometimento

3. Achados clínicos e radiológicos A - Clínicos - Dor articular, mecânica, protocinética; dor desencadeada ao descer ou subir escada; - Rigidez de curta duração (<30 minutos); - Limitação de movimento; - Deformidade; - Crepitações; - Derrame articular discreto pode ocorrer.

CLÍNICA MÉDICA

83

REUMATOLOGIA

Clínica Médica

NEFROLOGIA

SIC-RESUMÃO

495

Fisiologia renal

1. Introdução ͳ O rim adulto tem, em média, de 11 a 12cm e pesa aproximadamente 150g; é um órgão retroperitoneal localizado entre as vértebras L1 e L4;

ͳ O parênquima renal é constituído por 2 camadas: a cortical e a medular. O córtex se constitui de glomérulos, túbulos contorcidos proximais e distais. Já a medula contém as alças de Henle, os túbulos coletores, os quais se abrem nas papilas dos cálices menores; ͳ Após ser formada no parênquima renal, a urina é drenada para uma rede de cavidades: os cálices renais menores e maiores e a pelve renal (Figura 1); ͳ A unidade funcional do rim é o néfron, formado por glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e túbulos coletores. A barreira de filtração glomerular é constituída por: endotélio fenestrado do capilar glomerular; membrana basal e células epiteliais especializadas (podócitos).

Figura 1 - Anatomia renal

Figura 2 - Néfron

CLÍNICA MÉDICA

98

NEFROLOGIA

Clínica Médica

NEUROLOGIA

SIC-RESUMÃO

551

Neuroanatomia

1. Arco reflexo O tendão do joelho (órgão receptor), ao ser percutido, transmite, através do neurônio sensorial (aferente), a informação ao sistema nervoso central. Os axônios desses neurônios penetram na raiz dorsal da medula e fazem sinapse com neurônios associativos (internunciais ou interneurônios), e estes com o neurônio motor (eferente, neurônio motor inferior ou via motora final de Sherrington). Os axônios dos neurônios motores saem pela raiz ventral da medula e transmitem o impulso nervoso até o músculo bíceps femoral, ocorrendo o movimento da perna.

Figura 1 - Arco reflexo

2. Sistema piramidal As células motoras corticais e seus prolongamentos formam a via piramidal.

O sistema motor é bineuronal e se estende desde o córtex cerebral até a placa mioneural.

O 1º neurônio tem origem no córtex frontal, constituído pelo conjunto de células gigantes de Betz da área 4 de Brodmann. Termina no corno anterior da medula espinal, de onde parte o 2º neurônio ou neurônio motor periférico, indo até o órgão efetor (placa mioneural).

Admite-se que o sistema nervoso é composto por uma porção aferente, integradora, e outra eferente.

A chamada via piramidal é a via eferente por excelência e uma das rotas neuroanatômicas mais conhecidas.

Também é uma das vias que com maior frequência é lesada nos pacientes neurológicos, de modo que a expressão “síndrome piramidal” constitui uma das mais compreendidas na prática clínica. ͳ As vias neuronais piramidais apresentam sentido estrito, originam-se no córtex e penetram a cápsula interna em direção às pirâmides bulbares, onde realizam a decussação e assim cruzam para lados opostos, formando a via corticospinal lateral; ͳ As fibras do feixe piramidal direto cruzam no corno anterior (trato corticospinal anterior), de onde emerge o neurônio motor periférico. Cumpre assinalar que as fibras via piramidal direta se decussam em cada nível, antes de atingir os cornos anteriores.

CLÍNICA MÉDICA

119

NEUROLOGIA

Clínica Médica

PSIQUIATRIA

Exame do estado mental

1. Introdução Quanto ao psiquismo, deve-se seguir um roteiro básico de observação: ͳ Apresentação: refere-se à impressão geral que o paciente causa ao entrevistador; compreende aparência, atividade psicomotora, comportamento e atitude para com o entrevistador; ͳ Atividade verbal e linguagem; ͳ Estado de consciência; ͳ Atenção espontânea e voluntária; ͳ Orientação auto e alopsíquica; ͳ Afetividade: humor, tônus afetivo; ͳ Sensopercepção: ilusões, alucinações; ͳ Pensamento: alteração de forma, curso e conteúdo; ͳ Memória de curto e longo prazos; ͳ Vontade e pragmatismo; ͳ Inteligência: raciocínio e abstração; ͳ Crítica de seu estado; planos para o futuro.

2. Alterações psicóticas mais comuns Função/ síndrome

Orgânica (delirium)

Demencial

Depressiva

Maníaca/ hipomaníaca

Ansiosa

Psicótica

Consciência Atenção voluntária Atenção espontânea

Rebaixada

Preservada

Preservada

Preservada

Preservada

Preservada

Reduzida

Prejudicada

Reduzida

Reduzida

Prejudicada

Variável

Reduzida

Prejudicada

Reduzida

Aumentada

Aumentada

Variável

Memória

Prejudicada

Prejudicada

Prejudicada

Variável

Preservada

Orientação

Desorientado

Prejudicada/ confabulações Desorientado

Orientado

Variável

Orientado

Pensamento (conteúdo/forma)

Confuso

Empobrecido

Negativo e lento

Exaltado e acelerado

Variável

Empobrecida

Negativa e lenta

Logorreia/pressão de discurso

Variável Desorganizado e delirante, em geral Desorganizada e delirante, em geral

Triste e deprimido

Alegre (ou irritado) e exaltação

Linguagem Empobrecida (conteúdo/forma) Afeto e humor

Variável

Variável

Sensopercepção

Possíveis alucinações

Possíveis alucinações

Pressão de discurso/ preocupações Ansiedade, medo, preocupações

Alucinações em Alucinações em Sem alterações casos graves casos graves

Variável ou humor delirante Alucinações variadas, em geral

Preservados (deVariáveis Preservados Delirantes lírios, se grave) (delírios, se grave) Psicomotricidade Variável Variável Lentificação Aceleração Inquietação Variável Fonte: Barros, D.M. Entrevista psiquiátrica e exame psíquico. In: Cavalcanti, E.F.A. e Martins, H.S. Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Manole, 2007.

Juízo e crítica

Prejudicados

Variáveis

ͳ Alucinação: é a percepção real de um objeto inexistente, ou seja, sem um estímulo externo. Dizemos que a percepção é real, tendo em vista a convicção inabalável que a pessoa manifesta com relação ao objeto alucinado, portanto só será real para a pessoa que está alucinando. As alucinações podem manifestar-se também por meio de qualquer um dos 5 sentidos, sendo as mais frequentes as auditivas

CLÍNICA MÉDICA

132

601

PSIQUIATRIA

SIC-RESUMÃO

Clínica Médica

GERIATRIA

SIC-RESUMÃO

629

Aspectos biológicos do envelhecimento

1. Envelhecimento Processo pelo qual o organismo passa a partir do final da 3ª década de vida, que leva a declínio de reservas orgânicas e dificuldades adaptativas do organismo ao meio ambiente.

2. Diferença entre senescência (senectude) e senilidade Senescência Senilidade

Alterações orgânicas e funcionais inerentes ao envelhecimento normal Alterações no organismo determinadas por doenças

Senescência

Senilidade

Presbiopia Presbiacusia Xerodermia Alteração trófica genital Diminuição do metabolismo basal Boca seca

Catarata Transtorno cognitivo/demência Osteoartrose Incontinência urinária Hipotireoidismo Perda dentária

3. Teorias do envelhecimento Teorias estocásticas Uso e desgaste Não é uma teoria muito aceita.

Proteínas alteradas São moléculas de longa vida que levam a alteração da função celular.

Mutações somáticas e dano ao DNA Correlacionam-se mais com a presença de câncer do que com a alteração de função.

Trata-se de declínio da capacidade funcional, causado pelo efeito cascata a partir Erro catastrófico da transcrição e da tradução incorretas.

Dano oxidativo/radicais livres Os níveis de estresse oxidativo aumentam com a idade.

Acúmulo de lipofuscina Tem sido relacionado com o envelhecimento de vários tecidos.

Teorias sistêmicas Metabólica Genética Apoptose Fagocitose e autofagia Neuroendócrino Imunológica Hormese, resistência ao estresse

145

A taxa metabólica basal diminui com o envelhecimento.

Sugere que alterações genéticas causam as modificações do envelhecimento. É fundamental para manter a homeostasia do organismo.

Fagocitose de células senescentes e autofagia pela incapacidade de reciclagem celular são características do envelhecimento.

Sua alteração levaria a desequilíbrio homeostático, senilidade e morte.

O déficit deste sistema pode correlacionar-se com doenças autoimunes e câncer.

Há dificuldade de resposta a agentes estressores. A hipótese da hormese é a base científica a um estilo de vida saudável.

Fisiologia do envelhecimento

Alterações fisiológicas do organismo com o envelhecimento Composição corpórea Pele Musculatura

Redução de água intracelular, melanócitos, tecido subcutâneo e fibras elásticas e colágenas e aumento na porcentagem de gordura corpórea Perda de massa muscular e infiltração gordurosa do músculo

CLÍNICA MÉDICA

144

GERIATRIA

Clínica Médica

DERMATOLOGIA

SIC-RESUMÃO

156

DERMATOLOGIA

651

1. Anatomia e fisiologia ͳ As camadas da pele têm origens embrionárias diferentes: 1 - epiderme = ectodérmica e 2 - derme + subcutâneo = mesodérmica;

ͳ O tipo de epitélio da pele é escamoso estratificado e se divide em camadas basal, espinhosa, granulosa e córnea;

ͳ Na epiderme, a camada córnea é composta de queratina, e a aderência dos ceratinócitos entre si é dada pelos desmossomos, e, entre estes e a camada basal, pelos hemidesmossomos;

ͳ A derme é um tecido conectivo e é composta, principalmente, por glicosaminoglicanos, colágeno e elastina; divide-se em dermes papilar e reticular (mais profunda).

Componentes celulares da pele Localizações Funções

Estruturas Ceratinócito Melanócito Células de Langerhans Células de Merkel Corpúsculos de Meissner Corpúsculos de Paccini Corpúsculos de Ruffini

Epiderme Basal Basal/móvel Basal Derme Derme Derme

Barreira Proteção Imunológica Neurossensorial Sensorial tátil Sensorial de pressão Sensorial térmica

Origens embrionárias Ectodérmica Ectodérmica Migração do tecido linfoide Ectodérmica Mesodérmica Mesodérmica Mesodérmica

Figura 1 - Principais estruturas da pele

Uma importante função da epiderme é a conversão da vitamina D pela exposição solar.

As principais funções da hipoderme/subcutâneo são armazenamento energético/de gordura, isolamento térmico e proteção mecânica.

2. Lesões elementares Lesões elementares são importantes para a propedêutica dermatológica: Lesões elementares Mácula Pápula Placa Nódulo Vesícula

Características Lesão plana, sem alteração de relevo ou de textura. Pode ser eritematosa, acastanhada, arroxeada, acrômica etc.

Lesão nodular, circunscrita, com até 1cm Lesão nodular, circunscrita com diâmetro >1cm e com alteração do relevo e textura Uma lesão elevada entre 1 e 3cm Lesão bolhosa com menos de 1cm e conteúdo límpido

Exemplos de doenças Vitiligo Verruga Psoríase Carcinomas Herpes

CLÍNICA MÉDICA

Dermatologia normal

CLÍNICA CIRÚRGICA

Clínica Cirúrgica

CIRURGIA GERAL

SIC-RESUMÃO

1

CIRURGIA GERAL

675

Anestesia

1. Avaliação pré-anestésica - Todo paciente deve ser avaliado no pré-operatório para a estratificação do risco cirúrgico e eventuais compensações clínicas; - Dentre as orientações pré-operatórias, estão o manejo de medicações habituais, preparos especiais e reservas para a cirurgia; - A via aérea é essencial para qualquer procedimento anestésico, e a técnica mais usada de via aérea definitiva é a intubação orotraqueal; - A máscara laríngea e o tubo esofagotraqueal são opções nos casos de via aérea difícil; - Cricotireoidostomia e traqueostomia são vias aéreas definitivas cirúrgicas, com indicações precisas.

- Classificação de Mallampati É preciso dimensionar em qual classe de Mallampati o paciente se enquadra. Para tal, relaciona-se o tamanho da língua ao da faringe, classificando-se em 4 classes, numeradas de I a IV. O teste é realizado com o paciente sentado, a cabeça erguida, a boca aberta e a língua o máximo para fora. Há maior correlação entre a maior classe e a dificuldade de exposição da fenda glótica durante a laringoscopia.

Classificação Classe I Classe II Classe III Classe IV

Visualização Palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis Palato mole, pilares e úvula visíveis Palato mole e base da úvula visíveis Palato mole parcialmente visível

Dificuldades --Intubação difícil Intubação difícil

2. Manejo das vias aéreas A - Indicações Intubação orotraqueal Indicações - Oxigenação ou ventilação inadequada; - Perda dos mecanismos protetores da laringe; - Traumatismos sobre as vias aéreas; - Métodos diagnósticos (tomografia, ressonância magnética, endoscopias etc.); - Indicações específicas, como procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral, também podem requerer intubação traqueal; - Posição diferente da supina; - Procedimentos cirúrgicos prolongados; - Neurocirurgia, cirurgias oftálmicas ou de cabeça e pescoço.

Intubação nasotraqueal Indicações - Cirurgia endaural ou oromandibular; - Incapacidade de abrir a boca (trauma, tumores, espondilite anquilosante); - Intubação prolongada.

Contraindicações - Fratura da base do crânio (em especial, de etmoide); - Fratura de nariz, epistaxe, desvio acentuado do septo nasal; - Coagulopatia; - Polipose nasal (contraindicação relativa); - Desvio acentuado do septo nasal.

CLÍNICA CIRÚRGICA

Nessa etapa, é importante ter em mente que:

Clínica Cirúrgica

GASTROENTEROLOGIA

SIC-RESUMÃO

24

GASTROENTEROLOGIA

727

Doença do refluxo gastroesofágico

1. Etiologia A prevalência na população brasileira chega a 12%.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida como a condição desenvolvida quando a secreção cloridropéptica, biliar ou pancreática refluída para o esôfago causa sintomas (pirose, epigastralgia ou regurgitação) ou complicações (esofagite, esôfago de Barrett).

O Montreal Working Group definiu que sintomas brandos devem estar presentes por 2 ou mais dias por semana para serem considerados relevantes, e sintomas intensos devem estar presentes mais de 1 por semana. Na prática clínica, o paciente definirá se os sintomas são ou não relevantes.

A barreira contra o refluxo, na junção esofagogástrica, é fisiológica e anatomicamente complexa, e a sua incompetência se deve basicamente a 3 fatores: ͳ Aumento da frequência de relaxamentos transitórios do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI); ͳ Diminuição do tônus do EEI; ͳ Diminuição dos mecanismos de clareamento do esôfago (peristaltismo, principalmente).

O diafragma e o EEI contribuem para a competência da barreira antirrefluxo da junção esofagogástrica.

As alterações anatômicas da transição esofagogástrica podem comprometer os mecanismos antirrefluxo, em que se destacam as hérnias hiatais. Estas serão as principais responsáveis pelas esofagites de refluxo, em que o segmento abdominal do esôfago tem um posicionamento intratorácico, associado à alteração do ângulo de Hiss.

Essas alterações anatômicas determinam a perda da eficácia da barreira antirrefluxo da transição esofagogástrica.

A hérnia hiatal não é por si só indicação de cirurgia, exceto nos casos de hérnia por rolamento devido ao risco de encarceramento do fundo gástrico.

- Hérnias esofágicas

Figura 1 - (A) Estômago e esôfago normais; (B) hérnia hiatal por deslizamento e (C) hérnia hiatal paraesofágica

São condições que podem causar DRGE: ͳ Esclerose sistêmica progressiva; ͳ Sondagem nasogástrica prolongada;

CLÍNICA CIRÚRGICA

2. Fisiopatologia

Clínica Cirúrgica

CIRURGIA DO TRAUMA

SIC-RESUMÃO

50

CIRURGIA DO TRAUMA

813

Avaliação e atendimento iniciais ao politraumatizado

1. Introdução

CLÍNICA CIRÚRGICA

O suporte avançado de vida no trauma (Advanced Trauma Life Support – ATLS®) surgiu para sistematizar o atendimento do politraumatizado, estabelecendo prioridades que devem ser seguidas independentemente do mecanismo e das lesões que o paciente apresenta. As prioridades de atendimento seguem a ordem de situações com maior risco à vida. Em casos de múltiplas vítimas, o ATLS® propõe a triagem baseada na gravidade e nos recursos humanos e institucionais (Figura 1).

Figura 1 - Prioridades de atendimento versus recursos humanos e materiais disponíveis

2. Avaliação inicial A avaliação inicial do paciente politraumatizado, de acordo com o ATLS®, corresponde a um processo dinâmico em que as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado.

Didaticamente, a avaliação inicial pode ser dividida em etapas: exame primário e reanimação, medidas auxiliares ao exame primário, exame secundário e história, medidas auxiliares ao exame secundário, reavaliação e monitorização contínua e cuidados definitivos.

A - Exame primário e reanimação O exame primário segue a regra mnemônica do ABCDE. A Tabela a seguir esquematiza como deve ser realizado o atendimento inicial, o que deve ser identificado e quais condutas devem ser tomadas diante de cada evento.

Etapas do atendimento

Problemas a serem identificados na avaliação inicial

Condutas a serem tomadas

- Proteção da coluna cervical; - Obstrução das vias aéreas (sangue, - Oferta de O2 12L/min; secreções, corpos estranhos, trauma - Levantamento do queixo (chin lift), anteriorização A maxilofacial); da mandíbula (jaw thrust), cânula oro/nasofarín(vias Aéreas com prote- Alteração do nível de consciência gea (Guedel); ção da coluna cervical) (Glasgow ≤8); - Via aérea definitiva (intubação oro/nasotraqueal), - Suspeita de lesão cervical. via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia).

- Toracocentese descompressiva (punção no 2º es- Pneumotórax hipertensivo; paço intercostal, linha hemiclavicular); - Tórax instável com contusão pulmonar; B - Suporte respiratório e analgesia; (respiração – Breathing - Hemotórax maciço; - Drenagem torácica (5º espaço intercostal); - Pneumotórax aberto; – e ventilação) - Curativo de 3 pontas; - Tamponamento cardíaco.

- Pericardiocentese (punção de Marfan).

C - Choque hipovolêmico; (Circulação com contro- Sangramento externo. le da hemorragia)

- Reposição volêmica com cristaloide e/ou hemoderivados, por meio de 2 acessos venosos periféricos calibrosos; - Compressão direta; - Cirurgia.

Clínica Cirúrgica

ORTOPEDIA

SIC-RESUMÃO

61

ORTOPEDIA

845

Infecção osteoarticular

1. Osteomielite ͳ Processo infeccioso que acomete os ossos, geralmente causado por bactérias; ͳ Raramente ocorre por fungos, com exceção de imunossuprimidos.

Infecção direta

Causada por ferimento penetrante, fratura exposta ou cirurgia

Contiguidade

Infecção por proximidade de foco infeccioso adjacente (metáfises intra-articulares)

Via hematogênica

Por meio da circulação sanguínea por bacteriemia

Osteomielite hematogênica aguda Definição Incidência Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Complicações

Agentes mais comuns: S. aureus em qualquer idade (entretanto, em crianças menores de 1 ano são também comuns Streptococcus do grupo B e E. coli) Maior frequência no sexo masculino, especialmente entre menores de 2 anos e dos 5 aos 12 anos Geralmente, febre alta, astenia, dor localizada, edema, calor local e diminuição da amplitude do movimento História e exames físico, laboratoriais e imagenológicos Antibióticos sistêmicos, nas primeiras 48 horas da doença (caso não haja resposta, a drenagem cirúrgica é realizada e mantém-se a antibioticoterapia por cerca de 6 semanas) Septicemia, pioartrite e cronificação

CLÍNICA CIRÚRGICA

Mecanismos de infecção

Clínica Cirúrgica

UROLOGIA

SIC-RESUMÃO

68

UROLOGIA

873

Anatomia cirúrgica

Vias de acesso ao rim - Aberta: · Laparotomia com incisão mediana ou transversa; · Lombotomia com incisão acompanhando a 12ª costela, com acesso direto ao retroperitônio.

- Laparoscopia; - Acesso percutâneo: punção e dilatação do trajeto até a via excretora.

Ureter - Dividido em 3 porções: · Superior: da junção ureteropiélica (JUP) até a altura da borda superior do sacro; · Médio: na altura correspondente à articulação sacroilíaca; · Inferior: abaixo da borda inferior do sacro até a junção ureterovesical (JUV).

Três pontos de estreitamento: JUP, cruzamento dos vasos ilíacos e JUV.

Vias de acesso ao ureter - Aberta: · Ureter superior: lombotomia, laparotomia subcostal e lombotomia vertical posterior; · Ureter médio: incisão de Gibson; · Ureter inferior: incisão de Gibson ou de Pfannenstiel.

- Laparoscopia; - Endoscopia (por exemplo, ureterolitotripsia).

Bexiga - Anteriormente, relaciona-se com o espaço retropúbico; - Posteriormente, no homem, relaciona-se com o canal anal e, na mulher, com a vagina e a cavidade uterina; - Inferiormente, no homem, relaciona-se com a próstata; - Divisões: teto, base ou assoalho e 2 paredes laterais; - Irrigação: artérias vesicais superior, média e inferior (ramos da artéria ilíaca interna).

Vias de acesso à bexiga - Aberta: laparotomia mediana suprapúbica; - Laparoscopia; - Cirurgia endoscópica (por exemplo, ressecção endoscópica de tumor vesical).

Próstata - Localizada inferiormente à bexiga e anteriormente ao canal anal, é dividida em 4 zonas: · Central; · Periférica (principal local de desenvolvimento para neoplasias malignas); · De transição (localizada ao redor da uretra, principal localização da hiperplasia benigna da próstata); · Anterior.

- Irrigação: artéria prostática (ramo da artéria vesical inferior).

CLÍNICA CIRÚRGICA

Rim - Eixo renal: · A face medial é mais anterior do que a face lateral; · O polo inferior é mais anterior do que o polo superior; · O polo superior é mais medial do que o polo inferior.

- Anatomia interna: subdivide-se em 3 regiões: · Pelve: estrutura coletora; · Medula: porção média do rim, composta por 8 a 18 pirâmides renais; · Córtex: porção mais externa renal, com projeções em direção à medula renal, denominadas colunas renais.

- Irrigação arterial: a artéria renal é ramo direto da aorta abdominal. Divide-se em 5 ramos segmentares renais; - Drenagem venosa: apresenta subdivisões segmentares semelhantes à artéria renal; - Hilo renal: é composto pela veia renal, pela artéria renal e pela pelve renal. A veia renal é a estrutura mais anterior, a pelve renal, posterior, e a artéria renal localiza-se entre a veia e a pelve; - Relações anatômicas: órgão retroperitoneal: · Posteriormente: músculos da região lombar; · Superiormente: relação bilateral com a glândula suprarrenal, à direita com o fígado e à esquerda com o baço e o estômago.

Clínica Cirúrgica

CIRURGIA VASCULAR

CIRURGIA VASCULAR

SIC-RESUMÃO

82

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Obstrução arterial crônica de MMII

- Doença arterial obstrutiva periférica A - Causa principal ͳ Arteriosclerose.

CLÍNICA CIRÚRGICA

B - Prevalência - Menor do que 2% para homens <50 anos; - Aumentando para mais de 5% para homens >70 anos; - Semelhante entre mulheres (1 década acima em relação aos homens).

C - Fatores de risco - Tabagismo; - Hipertensão arterial sistêmica; - Hiperlipidemia; - Idade: 50 a 70 anos; - Sexo: masculino; - Outros: sedentarismo, hiper-homocisteinemia.

D - História natural Sintoma inicial

Claudicação intermitente com rara progressão para dor de repouso e isquemia crítica

Risco de amputação nos Cerca de 1,4% ao ano claudicantes - Principal causa: isquemia miocárdica;

Causas de óbito

- Em 10 a 15% dos claudicantes, doença cerebrovascular como causa.

Índice de mortalidade

Cerca de 3 a 5% ao ano

E - Aspectos fisiológicos Balanço entre oferta (↓) e necessidade metabólica básica

Ausência de sintomas

Desbalanço entre oferta (↓) e necessidade metabólica aumentada (↑)

Claudicação intermitente

Desbalanço entre oferta (↓↓) e necessidade metabólica básica

Dor de repouso/isquemia crítica

F - Quadro clínico Claudicação Isquemia crítica

Dor “em aperto” ou tipo cãibra, que acomete a musculatura isquêmica e se inicia durante caminhada, melhorando com repouso Dor, mesmo em repouso, edema posicional (pé pendente), úlceras e gangrenas

G - Classificação de Rutherford Graus

Categorias

0

0 1 2 3

I

Dados clínicos Assintomático Claudicação leve Claudicação moderada Claudicação grave

Clínica Cirúrgica

CIRURGIA PEDIÁTRICA

SIC-RESUMÃO

88

CIRURGIA PEDIÁTRICA

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Gastrocirurgia Pediátrica

ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ

Vômitos biliosos; Distensão abdominal; Retardo, escassez ou não eliminação de mecônio; Polidrâmnio materno; Síndrome de Down; História familiar: doença de Hirschsprung, mãe diabética ou atresia jejunal; Parada na eliminação de gases e fezes; Sangramento gastrintestinal; Icterícia com acolia fecal; Desconforto respiratório; Malformações visíveis.

Na Tabela a seguir, estão correlacionadas as principais malformações gastrintestinais e alguns aspectos clínicos e diagnósticos: Doenças

Atresia de esôfago

Alterações anatômicas - Tipo A: atresia de esôfago, sem fístula (8 a 10%); - Tipo B: atresia de esôfago com fístula entre o segmento esofágico proximal e a traqueia (0,9 a 1%); - Tipo C: atresia de esôfago com fístula entre a traqueia ou o brônquio principal e o segmento distal do esôfago (53 a 84%); - Tipo D: atresia do esôfago com fístula entre a traqueia, tanto com o segmento proximal quanto com o distal do esôfago (2,1 a 3%); - Tipo E: fístula em “H” traqueoesofágica sem atresia do esôfago (4 a 10%).

Estenose hipertrófica do piloro

Malformações duodenais

-

Sinais clínicos

- História de polidrâmnio; - Não progressão da sonda nasogástrica; - Sialorreia; - Desconforto respiratório; - Cianose às mamadas (se fístula em “H”).

- Vômitos em jato não biliosos (3ª a 6ª semanas de vida); - Geralmente no sexo masculino e nos -primogênitos; - Oliva pilórica palpável; - Onda de Kussmaul; - Alcalose metabólica hipoclorêmica.

- História de polidrâmAtresia de duodeno; nio; Estenose de duodeno; - Vômitos biliosos precoMembrana duodenal; ces (nas primeiras hoPâncreas anular (causa exras de vida) ou tardios trínseca). (na 2ª semana de vida).

Sinais radiológicos

Tratamentos

- Tipos A e B: completa ausência de gás no estômago e no restante - Gastrostomia do trato gastrintestidescompressiva + nal; esofagostomia; - Tipos C e D: presença - Ligadura da fístula de ar no trato gastrintraqueoesofágica testinal; + anastomose - Confirmação: exame terminoterminal do contrastado do coto esôfago; (contraste iodado - Ligadura da fístula isosmolar 1mL + 5mL em “H”. de ar). Permite ver a altura da atresia.

Distensão da bolha gástrica

Piloromiotomia à Fredet-Ramstedt-Weber

Sinal da dupla bolha gástrica

- Duodenoduodenoanastomose do tipo “diamond shape”; - Ressecção da membrana duodenal.

CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Sinais e sintomas de alerta para patologias cirúrgicas gastrintestinais

Clínica Cirúrgica

OTORRINOLARINGOLOGIA

OTORRINOLARINGOLOGIA

SIC-RESUMÃO

93

935

Anatomia

1. Anatomia nasal É a estrutura externa do nariz, composta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pelos processos nasais da maxila e do osso frontal.

Os 2 terços inferiores são cartilaginosos, sendo 1 cartilagem alar superior, 2 alares inferiores e as sesamoides.

B - Fossas nasais ͳ Parede medial: septo nasal; ͳ Porção cartilaginosa: cartilagem septal; ͳ Porção óssea: vômer e lâmina perpendicular do osso etmoide;

Figura 1 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach (círculo); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar

ͳ Parede lateral: • Conchas nasais superior, média e inferior, abaixo das quais estão seus respectivos meatos; • Meato superior: drenagem dos seios etmoidais posteriores; • Meato médio: em que se localiza o complexo osteomeatal, onde há drenagem dos seios maxilar, etmoi-

dal anterior e frontal; • Meato inferior: presença do óstio do ducto nasolacrimal.

Figura 2 - Meato médio, visualizado após remoção das conchas média e inferior: (A) ducto frontal drenando para o meato médio; (B) bula etmoidal (célula etmoidal anterior); (C) seio esfenoide; (D) projeção do ducto nasolacrimal e (E) hiato semilunar, região de drenagem dos seios maxilar, frontal e etmoidal anterior

ͳ Teto nasal: formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa, onde emergem as terminações nervosas do nervo olfatório. É uma placa óssea vulnerável em casos de trauma cranioencefálico, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumáticas.

Separação entre a fossa nasal e a órbita: feita pela lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas.

CLÍNICA CIRÚRGICA

A - Pirâmide nasal

Clínica Cirúrgica

OFTALMOLOGIA

SIC-RESUMÃO

102

OFTALMOLOGIA

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Inflamações oculares

CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Introdução

Figura 1 - Lócus das inflamações oculares

Esse esquema ajudará a entender o lócus da inflamação. Na prática oftalmológica, esse é o principal fator para o diagnóstico e o tratamento. Para identificar o local da inflamação, são necessários anamnese, exame biomicroscópico (lâmpada de fenda), mapeamento de retina e, eventualmente, ultrassonografia ocular (usada quando há opacidade de meios que impeçam a avaliação da retina ou quando é necessário avaliar as estruturas retrobulbares).

2. Inflamações oculares que podem acometer a superfície do olho Pálpebra Conjuntiva Córnea Via lacrimal

- Formada por pele, tecido conjuntivo, músculos e glândulas; - Infecções mais comuns: blefarite, hordéolo (terçol), celulite pré-septal, herpes-simples e zóster.

- Composta por conjuntiva bulbar, fórnice e palpebral; - Conjuntivites (virais e bacterianas).

Infiltrados e úlceras infecciosos (bactérias, vírus e fungos) - Formada por ponto lacrimal, canalículos, saco lacrimal e ducto lacrimal; - Canaliculites, dacriocistite (ambos por bactérias).

- Tratamentos Para as infecções palpebrais bacterianas, o tratamento pode ser feito com pomadas oftalmológicas de quinolona ou aminoglicosídeo associado ao corticoide: para os casos de celulite, há necessidade de antimicrobianos sistêmicos. É relevante o uso de compressas mornas para estas infecções bacterianas. Para infecções por herpes, usar pomada oftalmológica de aciclovir tópico e/ou sistêmico.

Na maioria das vezes, o tratamento das enfermidades de córnea, da conjuntiva e do canalículo é feito por via tópica (colírios). Para as infecções bacterianas, em geral, usa-se uma quinolona. Para as virais, usam-se apenas lágrimas artificiais e compressas geladas, exceto nas infecções por herpes, em que se usa aciclovir tópico e/ou sistêmico. Na conjuntivite neonatal (Chlamydia ou Neisseria), deve-se usar antibiótico intravenoso e internação hospitalar.

3. Infecções oculares que podem acometer a úvea (uveítes) – divididas pelo foco da infecção Uveíte anterior Intermediária Posterior Pan-uveíte

Comprometimento da íris Comprometimento do corpo ciliar Comprometimento da coroide Acometimento de toda a área

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

GINECOLOGIA

SIC-RESUMÃO

1

GINECOLOGIA

979

Anatomia, embriologia e malformações do trato reprodutivo feminino

1. Anatomia Órgãos Genitais Internos (OGIs)

Compreendem vagina, útero, tubas e ovários.

Compreendem a vulva, composta por lábios maiores e menores, monte do pube (vêÓrgãos Genitais Externos (OGEs) nus), clitóris, vestíbulo e glândulas vaginais maiores (Bartholin) e menores (Skene).

A - Órgãos genitais internos a) Vagina Trata-se de um órgão tubular, constituído de parte muscular e parte membranosa, que une a cérvice uterina (na sua porção apical) à vulva (porção distal). Tem em torno de 7 a 8cm de comprimento e sofre moldagem durante o coito e o parto, podendo alongar-se.

Trata-se do órgão responsável pelo armazenamento do produto conceptual durante a gestação. Constituído de fibras musculares lisas que se contraem, pode ser dividido em 3 porções: colo, corpo e istmo (transição entre o colo e o corpo uterino). O colo constitui-se, principalmente, de fibras colágenas e divide-se em ectocérvice (porção de revestimento em contato com o meio vaginal) e endocérvice (que reveste o canal endocervical). A união das 2 porções é denominada junção escamocolunar, o local mais frequente de metaplasias.

O útero é mantido, em sua topografia, pela ação de 2 sistemas ligamentares e musculares que compõem os aparelhos de suspensão e de sustentação, composto pelos diafragmas pélvico: músculo levantador do ânus + músculo coccígeo, e urogenital: músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra. O aparelho de suspensão localiza-se entre o assoalho pélvico (aparelho de sustentação) e o peritônio parietal.

O músculo levantador do ânus, a estrutura principal de contenção das vísceras pélvicas, é o principal elemento do aparelho de sustentação e é composto por 3 porções: mais interna, que circunda as rafes de abertura para os canais uretral, vaginal e retal, chamada puborretal; e outras 2 laterais, chamadas pubococcígea e ileococcígea.

Aparelhos ou sistemas responsáveis pela estática dos órgãos pélvicos: Aparelho de suspensão Ligamentos pubovesicouterinos + paramétrios laterais + ligamentos uterossacrais + fáscia endopélvica

Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico Diafragma pélvico Diafragma urogenital

Músculo levantador do ânus + músculo coccígeo Músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra

c) Tubas Localizadas lateralmente ao útero, as tubas uterinas são estruturas tubulocanaliculares responsáveis pelo transporte do óvulo durante o período ovulatório. É, ainda, um importante sítio de encontro dos gametas para a ocorrência da fecundação.

d) Ovários Órgãos sexuais endócrinos, pares, que armazenam os gametas femininos e comunicam-se com as tubas por meio das fímbrias na sua porção distal.

B - Particularidades anatômicas Ligamento largo Paramétrios laterais

Trata-se da denominação dada à dobra do peritônio sobre si mesmo, localizado logo abaixo das tubas e dirigindo-se ao ovário e à face lateral do útero.

Também chamados ligamentos cardinais, ou de Mackenrodt. Através deles passam diversos nervos, vasos linfáticos, linfonodos, a artéria uterina e o ureter. Há uma relação de proximidade importante entre a artéria uterina (que passa por cima) e o ureter (que passa por baixo).

GINECOLOGIA

b) Útero

OBSTETRÍCIA

SIC-RESUMÃO

23

OBSTETRÍCIA

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Fisiologia da gestação

1. Desenvolvimento da gestação e decidualização O embrião alcança a cavidade uterina por volta do 4º ou 5º dia pós-fecundação, em um estágio chamado mórula. Quando se encontra no estágio de blastocisto, o embrião fixa-se no endométrio, ocorrendo a nidação. Esse processo acontece cerca de 7 a 10 dias após a ovulação.

As células endometriais sofrem transformação decidual. Morfologicamente, as células deciduais são volumosas, poliédricas ou arredondadas, com núcleo arredondado e vesicular, citoplasma claro e circundado por membrana translúcida. São funções da decídua proteger o ovo da destruição e assegurar-lhe o alimento na fase inicial da placentação.

As decíduas parietal e basal apresentam 3 camadas: superficial, média e profunda (ou basal). As 2 primeiras destacam-se com a dequitação. A zona basal remanescente irá refazer o endométrio após o parto.

2. Hormonologia gestacional A produção esteroidogênica da placenta começa entre 35 e 47 dias após a ovulação. Antes desse período, a gravidez depende da produção de progesterona pelo corpo lúteo. Durante as 4 primeiras semanas de gestação, o aumento da progesterona na circulação materno-fetal é decorrente da sua produção pelo corpo lúteo, sendo, posteriormente, produzida pelas células do sinciciotrofoblasto na placenta.

A placenta é fonte de hormônios esteroides, enzimas fetais e enzimas placentárias que trabalham conjuntamente na produção de estrogênios. O colesterol materno é o principal precursor da progesterona produzida pela placenta. A produção de progesterona não depende das enzimas fetais, mas de enzimas placentárias.

- Manutenção da quiescência do miométrio; - Inibição dos receptores de prolactina na mama e das contrações uterinas; - Desenvolvimento do parênquima mamário; - Responsabilidade pela imunossupressão relativa.

Estrogênio - Crescimento uterino; - Aumento de fluxo sanguíneo local.

Gonadotrofina coriônica humana (HCG) - Produzida pelo sinciciotrofoblasto a partir do 3º dia pós-fertilização; - Principal função: manter o corpo lúteo; - Detectada no sangue materno a partir do 8º dia após a fecundação; - Atinge seu pico entre 60 e 90 dias de gestação e declina a partir do 2º trimestre; - Sua concentração é duplicada a cada 48 a 72 horas no 1º trimestre.

3. Diagnóstico de gestação Os sinais, sintomas e achados laboratoriais que sugerem ou determinam a gravidez podem ser classificados em evidência presuntiva, sinais de probabilidade e sinais de certeza de gravidez.

A - Sinais de certeza ͳ ͳ ͳ ͳ

Batimento cardíaco fetal; Ultrassonografia transvaginal = embrião com comprimento cabeça–nádegas ≥5mm (7 a 8 semanas); Sonar Doppler = 12 semanas; Pinard = 18 a 20 semanas;

OBSTETRÍCIA

Funções dos hormônios na gestação Progesterona

PEDIATRIA

SIC-RESUMÃO

1

PEDIATRIA

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Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto)

1. Introdução A reanimação neonatal tem papel importante na prática pediátrica, pois define a qualidade de vida do bebê e da família e o papel desta na sociedade. No Brasil, em 2005 e 2006, morreram 15 Recém-Nascidos (RNs) por dia devido a condições associadas à asfixia perinatal, configurando-se como um importante problema de saúde pública. Seguem condições antenatais associadas à necessidade de reanimação neonatal: Fatores antenatais - Idade <16 anos ou >35 anos; - Diabetes; - Hipertensão na gestação; - Doenças maternas; - Infecção materna; - Aloimunização ou anemia fetal; - Uso de medicamentos (exemplo: magnésio e bloqueadores adrenérgicos); - Uso de drogas ilícitas; - Óbito fetal ou neonatal anterior; - Ausência de cuidado pré-natal; - Idade gestacional <39 ou >41 semanas; - Gestação múltipla; - Rotura prematura das membranas; - Polidrâmnio ou oligoâmnio; - Diminuição da atividade fetal; - Sangramento no 2º ou no 3º trimestres; - Discrepância entre idade gestacional e peso ao nascer; - Hidropisia fetal; - Malformação ou anomalia fetal.

2. Passos para uma boa reanimação neonatal História materna

- Idade materna; - Grau de escolaridade da mãe; - Número de consultas pré-natal;

PEDIATRIA

Fatores relacionados ao parto - Parto cesárea; - Uso de fórcipe ou extração a vácuo; - Apresentação não cefálica; - Trabalho de parto prematuro; - Parto taquitócico; - Corioamnionite; - Rotura de membranas >18 horas; - Trabalho de parto >24 horas; - 2º estágio do parto >2 horas; - Padrão anormal de frequência cardíaca fetal; - Anestesia geral; - Hipertonia uterina; - Líquido amniótico meconial; - Prolapso de cordão; - Uso de opioides 4 horas antes do parto; - Descolamento prematuro da placenta; - Placenta prévia; - Sangramento intraparto significativo.

EPIDEMIOLOGIA

SIC-RESUMÃO

1

EPIDEMIOLOGIA

1263

O processo saúde–doença e os modelos de prevenção em saúde

Para pensar: trabalhar com “doença”, em seu sentido mais amplo, sempre remete o profissional da saúde a pensar em um conjunto dinâmico de alterações que modificam um status individual ou da coletividade. Trata-se da modificação de “saúde” que acarreta uma “doença”; um ponto primordial para a Medicina é explicar e organizar as relações do agente, do indivíduo suscetível e do meio ambiente, ou seja, entender desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio, passando pela resposta do indivíduo ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte. Conheça, neste capítulo, os modelos que sintetizam o estudo do processo saúde–doença.

1. Os conceitos de saúde e de doença A conceituação de saúde proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1948, refere-se a esta não apenas como a ausência de doença, mas também como o completo bem-estar físico, mental e social.

Embora antiga, uma vez que data da origem da própria OMS, essa definição continua a ser utilizada pelo órgão (OMS, 2011). Contudo, Segre e Ferraz (1997) avaliam que essa definição, até avançada para a época em que foi realizada, é, no momento, qualificada como irreal, ultrapassada e unilateral, uma vez que atingir o “completo” refere uma utopia. A definição da OMS pode ser tratada mais como um símbolo ideal, um compromisso ou um horizonte a ser buscado.

O chamado conceito ampliado e positivo de saúde foi defendido e registrado na 8ª Conferência Nacional de Saúde, denominada Conferência Pré-Constituinte, realizada de 17 a 21 de março de 1986. Saúde seria a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. Seria, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar notáveis desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1987). Essa definição procura resgatar a importância das dimensões econômica, social e política na produção da saúde e da doença nas coletividades. Contrapõe-se à concepção biomédica, baseada na primazia do conhecimento anatomopatológico e na abordagem mecanicista do corpo, cujo modelo assistencial está centrado no indivíduo, na doença, no hospital e no médico (BATISTELLA, 2007; CARNEIRO, 2010).

A Constituição de 1988 expressa que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988:37). O grande mérito dessa concepção reside justamente na explicitação dos determinantes sociais da saúde e da doença, muitas vezes negligenciados nas concepções que privilegiam as abordagens individual e subindividual.

Uma abordagem recente refere a saúde como uma condição humana com dimensões física, social e psicológica, caracterizada num continuum com polos positivo e negativo (Figura 1). A saúde positiva seria caracterizada com a capacidade de ter uma vida satisfatória e proveitosa, confirmada geralmente pela percepção do bem-estar geral; a saúde negativa estaria associada a morbidade e, no extremo, à mortalidade prematura.

Portanto, a saúde pode assumir uma posição tanto positiva como negativa, a depender do comportamento dos indivíduos. No entanto, podemos relacionar os fatores que afetam negativamente a saúde, como drogas, fumo, álcool; também as doenças infecciosas, como a AIDS, e as doenças crônicas degenerativas não transmissíveis, que, por sua vez, estão fortemente associadas a estilo de vida negativo (NAHAS, 2003).

O conceito de doença, sob a ótica médica, refere o aposto de saúde da mesma ideologia, a chamada teoria negativa do processo saúde–doença. Segundo essa doutrina, a distinção entre o normal e o patológico se dá de maneira quantitativa, tanto para os fenômenos orgânicos quanto para os mentais. A doença constitui falta ou excesso de excitação dos tecidos abaixo ou acima do grau que constitui o estado normal (COELHO; ALMEIDA FILHO, 1999).

Do ponto de vista social, a melhor forma de comprovar empiricamente o caráter histórico da doença não é conferida pelo estudo de suas características nos indivíduos, mas sim quanto ao processo que ocorre na coletividade humana. A natureza social da doença não se verifica no caso clínico, mas no modo característico

EPIDEMIOLOGIA

Figura 1 - Saúde: o contínuo Fonte: NAHAS, 2003; com modificações.