Coleção Extensivo 2014 - Psiquiatria, Geriatria e Cuidados Paliativos by Medcel

Atílio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fátima Rodrigues Morais Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2 - Criações Denis de Jesus Souza Vanessa Araújo Henrique Tadeu Malfará de Souza Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart Assistência de Produção Gráﬁca: Daniel Del Fiore Serviços Editoriais: Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Psiquiatria e Geriatria para residência médica / Licia Milena de Oliveira - César Augusto Guerra - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2014. -(Principais temas para residência médica) Bibliograﬁa. ISBN: 978-85-7925-451-2 1. Psiquiatria e Geriatria - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográﬁco.

O conteúdo deste livro é especíﬁco para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Março, 2014 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil www.medcel.com.br (11) 3511 6161

AUTORIA E COLABORAÇÃO

PSIQUIATRIA Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS César Augusto Guerra Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é preceptor da unidade hospitalar da Residência de Geriatria.

APRESENTAÇÃO

e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o

primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

PSIQUIATRIA Capítulo 1 - Psicologia médica ....................... 23 1. Introdução ................................................................... 23 2. Transferência e contratransferência ............................ 23 3. Inconsciente ................................................................ 23 4. Id, ego e superego ....................................................... 23 5. Eros e Tanatos.............................................................. 24

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Capítulo 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ....................................43 1. Conceitos ..................................................................... 43 2. Esquizofrenia ............................................................... 44 3. Transtorno delirante .................................................... 47 4. Transtorno esquizoafetivo ........................................... 48 5. Transtorno psicótico breve .......................................... 48 6. Tratamento dos transtornos psicóticos ....................... 49

6. Resumo ........................................................................ 24

7. Resumo ........................................................................ 49

Capítulo 2 - Introdução à Psiquiatria .............25

Capítulo 6 - Transtornos do humor ................ 51

1. Psicopatologia ............................................................. 25

1. Depressão .................................................................... 51

2. Funções psíquicas e suas alterações............................ 25

2. Transtorno afetivo bipolar ........................................... 53

3. Exame do estado mental – exame psíquico................. 29

3. Resumo ........................................................................ 53

4. Classiﬁcações em Psiquiatria ....................................... 29 5. Resumo ........................................................................ 29

Capítulo 3 - Transtornos mentais orgânicos.. 31

Capítulo 7 - Transtornos de ansiedade..........55 1. Introdução ................................................................... 55 2. Transtorno de pânico ................................................... 55

1. Introdução ................................................................... 31

3. Transtorno de ansiedade generalizada ........................ 56

2. Delirium ....................................................................... 31

4. Transtorno obsessivo-compulsivo ............................... 56

3. Demência..................................................................... 32

5. Fobias .......................................................................... 57

4. Diagnósticos diferenciais ............................................. 33 5. Resumo ....................................................................... 34

6. Fobia social .................................................................. 57 7. Transtorno de estresse pós-traumático ...................... 57 8. Síndrome de Gilles de la Tourette................................ 57

Capítulo 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ............................35

9. Tratamento dos transtornos de ansiedade .................. 58

1. Conceitos gerais........................................................... 35

Capítulo 8 - Transtornos alimentares ............59

2. Álcool ........................................................................... 36 3. Cocaína ........................................................................ 38 4. Cannabis (maconha) ................................................... 39 5. Opioides ...................................................................... 40 6. Inalantes ...................................................................... 40

10. Resumo ...................................................................... 58

1. Bulimia nervosa ........................................................... 59 2. Anorexia nervosa ......................................................... 60 3. Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder) .. 60 4. Resumo ........................................................................ 60

7. Sedativos e hipnóticos (benzodiazepínicos) ............... 40

Capítulo 9 - Transtornos de personalidade ... 61

8. Alucinógenos ............................................................... 40

1. Introdução .................................................................. 61 2. Etiologia ....................................................................... 61 3. Tipos de transtornos.................................................... 62

9. Anfetaminas ................................................................ 40 10. Nicotina ..................................................................... 41

lugar!

11. Resumo ..................................................................... 41

4. Tratamento .................................................................. 63 5. Resumo ........................................................................ 63

Capítulo 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento ...............................................93

Capítulo 10 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios ..................................65

1. Introdução ................................................................... 93 2. Senilidade versus senescência ..................................... 94 3. Teorias do envelhecimento ......................................... 94 4. Resumo ........................................................................ 96

1. Transtornos somatoformes ......................................... 65 2. Transtornos dissociativos (conversivos)....................... 65 3. Transtorno factício ....................................................... 67 4. Resumo ........................................................................ 67

Capítulo 11 - Psiquiatria infantil.....................69 1. Retardo mental ............................................................ 69 2. Transtorno de déﬁcit de atenção e hiperatividade ...... 70 3. Resumo ........................................................................ 71

Capítulo 12 - Emergências em Psiquiatria ....73 1. Agitação psicomotora .................................................. 73 2. Tentativa de suicídio .................................................... 74 3. Resumo ........................................................................ 75

Capítulo 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ............................ 77 1. Antidepressivos ........................................................... 77 2. Neurolépticos .............................................................. 79 3. Ansiolíticos e hipnóticos .............................................. 81 4. Estabilizadores de humor ............................................ 81 5. Eletroconvulsoterapia.................................................. 82 6. Estimulação transmagnética........................................ 83 7. Psicoterapia ................................................................. 83 8. Resumo ........................................................................ 84

GERIATRIA E CUIDADOS PALIATIVOS Capítulo 1 - Epidemiologia do envelhecimento ...............................................89 1. Introdução ................................................................... 89 2. Transição demográﬁca ................................................. 89 3. No Brasil ...................................................................... 89 4. Transição epidemiológica ............................................ 90 5. Envelhecimento e sociedade ....................................... 91 6. Resumo ....................................................................... 91

Capítulo 3 - Fisiologia do envelhecimento..... 97 1. Introdução ................................................................... 97 2. Composição corpórea.................................................. 97 3. Sistema respiratório .................................................... 98 4. Sistema cardiovascular ................................................ 98 5. Sistema gastrintestinal ................................................ 99 6. Sistema urinário .......................................................... 99 7. Sistema nervoso ........................................................ 100 8. Sistema endócrino ..................................................... 101 9. Resumo ...................................................................... 101

Capítulo 4 - Avaliação funcional ...................103 1. Introdução ................................................................. 103 2. Avaliação geriátrica ampla......................................... 105 3. Conclusão .................................................................. 106 4. Resumo ...................................................................... 107

Capítulo 5 - Promoção à saúde e vacinação.......................................................109 1. Introdução ................................................................. 109 2. Promoção ao envelhecimento bem-sucedido ........... 109 3. Vacinação................................................................... 112 4. Resumo ...................................................................... 114

Capítulo 6 - Demências ................................115 1. Introdução ................................................................. 115 2. Transtorno cognitivo leve .......................................... 116 3. Demência................................................................... 116 4. Avaliação cognitiva .................................................... 116 5. Tipos de demência .................................................... 117 6. Demências potencialmente reversíveis ..................... 119 7. Tratamento ................................................................ 120 8. Prevenção ................................................................. 121 9. Miniexame do estado mental ................................... 122 10. Resumo ................................................................... 123

Capítulo 7 - Delirium .................................... 125

Capítulo 12 - Imobilismo...............................153

1. Introdução ................................................................. 125

1. Introdução ................................................................. 153 2. Deﬁnição.................................................................... 153 3. Consequências .......................................................... 153 4. Conclusão .................................................................. 155 5. Resumo ...................................................................... 155

2. Fisiopatologia e fatores predisponentes ................... 125 3. Etiologia ..................................................................... 126 4. Diagnóstico ................................................................ 126 5. Diagnóstico diferencial .............................................. 127 6. Desfechos ................................................................. 127

Capítulo 13 - Cuidados paliativos ................157

7. Tratamento ................................................................ 127

1. Introdução ................................................................. 157 2. Histórico .................................................................... 157 3. Princípios .................................................................. 158 4. Aspectos éticos .......................................................... 159 5. Deﬁnições .................................................................. 159 6. Tratamentos............................................................... 160 7. Aspectos legais .......................................................... 160 8. Indicações ................................................................. 161 9. Avaliação de sintomas ............................................... 162 10. Controle de sintomas .............................................. 163 11. Comunicação de más notícias ................................. 168 12. Resumo .................................................................... 169

8. Resumo ...................................................................... 128

Capítulo 8 - Fragilidade .................................131 1. Introdução ................................................................. 131 2. Fisiopatologia ............................................................ 132 3. Diagnóstico ................................................................ 132 4. Tratamento ................................................................ 133 5. Resumo ...................................................................... 134

Capítulo 9 - Polifarmácia ..............................135 1. Introdução ................................................................. 135 2. Farmacocinética ........................................................ 135

Casos Clínicos ............................................... 171

3. Reações adversas a medicações ................................ 136 4. Subutilização de medicamentos ................................ 137

QUESTÕES

5. Introdução e descontinuação .................................... 138 6. Conclusão .................................................................. 138 7. Resumo ...................................................................... 138

Capítulo 10 - Quedas ....................................141 1. Introdução ................................................................. 141 2. Epidemiologia ............................................................ 141 3. Alterações ﬁsiológicas da marcha.............................. 141 4. Alterações patológicas da marcha ............................. 142 5. Complicações decorrentes de quedas ....................... 142 6. Fatores de risco ......................................................... 142 7. Resumo ...................................................................... 146

Capítulo 11 - Nutrição ...................................147 1. Introdução ................................................................. 147 2. Avaliação nutricional ................................................. 147 3. Avaliação bucal .......................................................... 150 4. Resumo ...................................................................... 151

Psiquiatria Cap. 1 - Psicologia médica ............................................. 185 Cap. 2 - Introdução à Psiquiatria ................................... 185 Cap. 3 - Transtornos mentais orgânicos ........................ 187 Cap. 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ..................................... 194 Cap. 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ... 201 Cap. 6 - Transtornos do humor ...................................... 204 Cap. 7 - Transtornos de ansiedade ................................ 213 Cap. 8 - Transtornos alimentares................................... 217 Cap. 9 - Transtornos de personalidade .......................... 218 Cap. 10 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios ........................................................... 218 Cap. 11 - Psiquiatria infantil .......................................... 219 Cap. 12 - Emergências em Psiquiatria ........................... 220 Cap. 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ....................................................... 221 Outros temas ................................................................ 227

Geriatria Cap. 1 - Epidemiologia do envelhecimento ................... 229 Cap. 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento .......... 230 Cap. 3 - Fisiologia do envelhecimento ........................... 231 Cap. 4 - Avaliação funcional .......................................... 232 Cap. 5 - Promoção à saúde e vacinação ........................ 233 Cap. 6 - Demências ........................................................ 235 Cap. 7 - Delirium ............................................................ 238 Cap. 8 - Fragilidade ........................................................ 241 Cap. 9 - Polifarmácia...................................................... 242 Cap. 10 - Quedas ........................................................... 244 Cap. 11 - Nutrição.......................................................... 246 Cap. 12 - Imobilismo...................................................... 247 Cap. 13 - Cuidados paliativos ........................................ 248 Outros temas ................................................................ 251

COMENTÁRIOS Psiquiatria Cap. 1 - Psicologia médica ............................................. 255 Cap. 2 - Introdução à Psiquiatria ................................... 255 Cap. 3 - Transtornos mentais orgânicos ........................ 256 Cap. 4 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ..................................... 263 Cap. 5 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos .... 270 Cap. 6 - Transtornos do humor ...................................... 273 Cap. 7 - Transtornos de ansiedade ................................ 281 Cap. 8 - Transtornos alimentares................................... 285 Cap. 9 - Transtornos de personalidade .......................... 286 Cap. 10 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios ............................................................. 288 Cap. 11 - Psiquiatria infantil .......................................... 288 Cap. 12 - Emergências em Psiquiatria ........................... 289 Cap. 13 - Psicofarmacologia e outros tratamentos em Psiquiatria ....................................................... 291 Outros temas ................................................................ 296

Geriatria Cap. 1 - Epidemiologia do envelhecimento ................... 299 Cap. 2 - Aspectos biológicos do envelhecimento .......... 299 Cap. 3 - Fisiologia do envelhecimento ........................... 300 Cap. 4 - Avaliação funcional .......................................... 301

Cap. 5 - Promoção à saúde e vacinação ........................ 301 Cap. 6 - Demências ........................................................ 302 Cap. 7 - Delirium ............................................................ 304 Cap. 8 - Fragilidade ........................................................ 306 Cap. 9 - Polifarmácia...................................................... 307 Cap. 10 - Quedas ........................................................... 308 Cap. 11 - Nutrição.......................................................... 310 Cap. 12 - Imobilismo...................................................... 311 Cap. 13 - Cuidados paliativos ........................................ 311 Outros temas ................................................................ 313

Referências bibliográﬁcas ............................315

PSIQUIATRIA CAPÍTULO

Transtornos de ansiedade Licia Milena de Oliveira

1. Introdução

2. Transtorno de pânico

A ansiedade é o grande sintoma de características psicológicas que mostra a intersecção entre o físico e o psíquico, uma vez que tem claros sintomas físicos, como taquicardia, sudorese, tremores, tensão muscular, aumento das secreções, aumento da motilidade intestinal e cefaleia. Trata-se de um sinal de alerta, que adverte sobre perigos iminentes e capacita o indivíduo a tomar medidas para enfrentar ameaças. O medo é a resposta a uma ameaça conhecida, deﬁnida; a ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, vaga. A ansiedade prepara o indivíduo para lidar com situações potencialmente danosas ou qualquer ameaça à unidade ou integridade pessoal, tanto física como moral. Dessa forma, ela prepara o organismo para tomar as medidas necessárias para impedir a concretização desses possíveis prejuízos. Portanto, é uma reação natural e necessária para a autopreservação. Não se trata de um estado normal, mas de uma reação. As reações de ansiedade normais não precisam ser tratadas por serem naturais e autolimitadas. Os estados de ansiedade anormais, que constituem síndromes de ansiedade, são patológicos e requerem tratamento especíﬁco.

O transtorno de pânico caracteriza-se por crises súbitas e imprevisíveis de elevada ansiedade e medo, com taquicardia, sudorese, tontura, dor no peito, falta de ar e sensação de morte ou de perda de controle (crises de pânico). Para deﬁnir o transtorno, devem ocorrer várias crises de pânico em um período de, pelo menos, 1 mês, sem que haja circunstâncias com perigo objetivo. As crises de ansiedade no pânico duram até 10 minutos e costumam ser inesperadas, ou seja, não seguem situações especiais (como na fobia simples ou na fobia social), podendo surpreender o paciente em ocasiões variadas. Todavia, alguns desenvolvem o episódio de pânico diante de determinadas situações pré-conhecidas, como ao dirigir automóveis, diante de grande multidão ou dentro de transportes públicos. Nesse caso, dizemos que o transtorno de pânico é acompanhado de agorafobia. Na presença desta, o transtorno é 2 vezes mais prevalente entre mulheres.

Figura 1 - Níveis de ansiedade

Tabela 1 - Sintomas mais frequentes do transtorno de pânico - Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado; - Sudorese; - Tremores; - Sensações de falta de ar ou sufocamento; - Dor ou desconforto no peito; - Náusea ou desconforto abdominal; - Sensação de tontura, instabilidade ou desmaio; - Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo); - Medo de perder o controle ou enlouquecer; - Medo de morrer; - Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento); - Calafrios ou ondas de calor.

Cerca de 1,5 a 2% das pessoas são afetadas por esse transtorno, o que significa uma prevalência alta, sendo ainda mais alta, de 3 a 4%, caso os critérios para diagnóstico não sejam inteiramente preenchidos, ou melhor, se forem consideradas as crises parciais e os quadros de ataques de ansiedade atípicos. O transtorno de pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, sendo igualmente prevalente entre homens e mulheres. Portanto, em sua maioria, as pessoas que têm o pânico são jovens ou adultos jovens e estão na plenitude da vida profissional. O tratamento deve ser realizado com antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina, em dose mais baixa do que a utilizada em casos de depressão (amitriptilina, 25mg/d, ou fluoxetina, 10mg/d, são exemplos). No início do tratamento, pode ser associado um benzodiazepínico de ação rápida ou intermediária, como lorazepam ou alprazolam, para melhora mais rápida das crises. Paralelamente à medicação, deve-se indicar psicoterapia, em especial da linha cognitivo-comportamental, que focaliza a redução dos sintomas e a parada das crises.

3. Transtorno de ansiedade generalizada O transtorno de ansiedade generalizada é, basicamente, uma preocupação ou ansiedade excessiva, com motivos injustificáveis ou desproporcionais ao nível de ansiedade observado. Para o seu diagnóstico, é preciso que outros transtornos de ansiedade, como pânico e fobia social, tenham sido descartados. É necessário também que essa ansiedade excessiva dure mais de 6 meses continuamente e que seja diferenciada da ansiedade normal ou da causada por alguma doença física ou substância. Tabela 2 - Sintomas presentes no transtorno de ansiedade generalizada - Dificuldade para relaxar ou sensação de que está a ponto de “estourar”, no limite do nervosismo; - Cansaço com facilidade; - Dificuldade de concentração e frequentes esquecimentos; - Irritabilidade; - Tensão muscular; - Dificuldade para dormir ou sono insatisfatório.

Por ﬁm, um critério presente em todos os transtornos mentais é o prejuízo no funcionamento pessoal ou marcante sofrimento. As mulheres são 2 vezes mais acometidas pela ansiedade generalizada do que os homens. A prevalência desse transtorno na população é relativamente alta, em torno de 3% da população geral, sendo também o tipo mais frequente do grupo dos transtornos de ansiedade. Nos períodos naturais de estresse, os sintomas tendem a piorar. As mulheres abaixo de 20 anos são as mais acometidas, podendo, contudo, ter início na infância ou em idades mais avançadas

(apesar de a idade avançada diminuir as chances do surgimento de transtornos de ansiedade). O tratamento é realizado com antidepressivos e/ou benzodiazepínicos de ação prolongada (diazepam), acompanhado de psicoterapia.

4. Transtorno obsessivo-compulsivo O transtorno obsessivo-compulsivo consiste na combinação de obsessões e compulsões. Obsessões são pensamentos recorrentes insistentes caracterizados por serem desagradáveis, repulsivos e contrários à índole do paciente, não sendo controláveis por ele. Como este perde o controle sobre os pensamentos, muitas vezes passa a praticar atos que, por serem repetitivos, se tornam rituais. Esses atos objetivam prevenir ou aliviar a tensão causada pelos pensamentos. Assim, as compulsões podem ser secundárias às obsessões. As compulsões são gestos, rituais ou ações sempre repetitivas e incontroláveis. Um paciente que tenta evitá-las acaba submetido a uma tensão muito grande, por isso sempre cede a elas. Não ocorre perda do juízo, e o indivíduo sempre percebe o absurdo ou o exagero do que se está passando; no entanto, como não sabe o que acontece, teme estar enlouquecendo e, pelo menos no começo, tenta esconder seus pensamentos e rituais. No transtorno obsessivo-compulsivo, os 2 tipos de sintomas quase sempre estão juntos, mas pode haver a predominância de um em relação ao outro.

A - Sintomas obsessivos mais comuns - Sentir medo de contaminar-se por germes; - Imaginar que tenha ferido ou ofendido outras pessoas; - Imaginar-se perdendo o controle, realizando violentas agressões; - Ter pensamentos sexuais urgentes e intrusivos; - Ter dúvidas morais e religiosas; - Ter pensamentos proibidos.

B - Sintomas compulsivos mais comuns - Lavar-se para descontaminar-se; - Repetir determinados gestos; - Veriﬁcar se as coisas estão como deveriam: porta trancada, gás desligado; - Conferir objetos; - Contar objetos; - Ordenar ou arrumar objetos; - Rezar. Tal transtorno apresenta 2 picos de incidência. O 1º, na infância, e o 2º em torno dos 30 anos. Incide, aproximadamente, com a mesma frequência entre homens e mulheres, com pequenas diferenças de um estudo para outro. Entre as crianças, observa-se o aparecimento um pouco mais comum nos meninos. O tratamento é realizado com antidepressivos, sendo a 1ª escolha a clomipramina. No início, podem-se utilizar

PSIQUIATRIA CAPÍTULO

Transtornos alimentares Licia Milena de Oliveira

1. Bulimia nervosa A bulimia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por: - Episódios recorrentes de compulsão periódica, que possuem os seguintes aspectos: • Ingestão, em um período limitado de tempo (2 horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares (binges); • Sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo). - Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir aumento de peso, como autoindução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos (vigorexia): • A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, 2 vezes por semana, por 3 meses; • A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo; • O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.

Figura 1 - Tipos de bulimia

A taxa de prevalência da bulimia nervosa é de 2 a 4% entre mulheres adolescentes e adultas jovens. A maioria dos pacientes com bulimia nervosa é do sexo feminino, na proporção de 9:1. O início dos sintomas vai dos últimos anos da adolescência até os 40 anos, com média de início por volta dos 20 anos. Algumas proﬁssões, em particular, parecem apresentar maior risco, como as de jóqueis, atletas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral. Aspectos socioculturais são importantes, na medida em que a doença parece também mais comum em classes econômicas mais elevadas.

- Tratamento Quando necessária, a internação acontece por complicações associadas, como depressão com risco de suicídio, perda de peso acentuada com comprometimento do estado geral, hipopotassemia seguida de arritmia cardíaca e casos de comportamento impulsivo (abuso de álcool, drogas, automutilação, cleptomania, promiscuidade sexual). Os antidepressivos têm demonstrado maior eficácia na diminuição dos episódios bulímicos e incluem antidepressivos tricíclicos ou ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina), como a fluoxetina e a fluvoxamina, mesmo na ausência de depressão coexistente. Devem estar associados psicoterapia e acompanhamento nutricional.

entre os anoréticos consiste na obsessão por guardar/estocar comida.

2. Anorexia nervosa A anorexia nervosa é um distúrbio alimentar no qual o indivíduo se furta à manutenção do peso corpóreo em um nível mínimo normal adequado à idade e à altura, mantendo o peso corpóreo inferior a 85% do esperado, ou não tendo o ganho de peso que se espera no período de crescimento, chegando a um peso corpóreo inferior a 85% do esperado. Pode, também, apresentar IMC (Índice de Massa Corpórea) ≤17,5. Há medo intenso de ganhar peso ou tornar-se “gordo”, mesmo com o peso abaixo do normal. Além disso, ainda há perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, inﬂuência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a autoavaliação, ou negação do baixo peso corpóreo atual. Nas mulheres pós-menarca, ocorre amenorreia, isto é, ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem amenorreia caso seus períodos ocorram apenas depois da administração de hormônio estrogênico).

A - Tipos

B - Tratamento Dependendo das condições clínicas, muitas vezes é necessário proceder à internação para o restabelecimento da sua saúde em ambiente hospitalar (toda vez que o IMC estiver abaixo de 16, por exemplo). Em caso de regime de hospitalização, procede-se a correção hidroeletrolítica, dieta hipercalórica mesmo contra a vontade do paciente, correção de possíveis alterações metabólicas e início do tratamento psiquiátrico. A psicofarmacoterapia é indispensável, normalmente feita com antidepressivos, notadamente com tricíclicos que tenham, como efeito colateral, também o estímulo do apetite e o ganho do peso – caso da maprotilina, amitriptilina ou clomipramina. Na necessidade de sedação, o que quase sempre acontece, recomenda-se que seja feita com neurolépticos e, preferencialmente, com aqueles que também aumentam o apetite – caso da levomepromazina. Devem estar associados psicoterapia e acompanhamento nutricional. Mesmo após a melhora, é importante saber que as recaídas são frequentes. No caso da internação, a taxa de recidiva imediata é superior a 25%. Portanto, o acompanhamento desses pacientes deve ser feito durante anos.

3. Compulsão alimentar periódica (binge eating disorder) Episódios recorrentes de compulsão alimentar, associados a 3 (ou mais) dos seguintes critérios: Figura 2 - Tipos

A anorexia nervosa raramente inicia-se antes da puberdade, mas há indícios de que a gravidade das perturbações mentais associadas pode ser maior entre os pacientes mais jovens que desenvolvem a doença. Entretanto, também há dados que sugerem que, quando a doença se inicia durante os primeiros anos da adolescência (entre 13 e 18 anos), pode estar associada a melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de anorexia nervosa ocorrem em mulheres. Nos distúrbios de anorexia nervosa, é marcante a perda de peso (ou a manutenção de um peso abaixo do normal), ao contrário da bulimia, em que os pacientes costumam ganhar peso (ou apresentar sobrepeso). Outro hábito comum

Tabela 1 - Critérios de compulsão alimentar - Comer muito e mais rapidamente do que o normal; - Comer até sentir-se incomodamente repleto; - Comer grandes quantidades de alimento, quando não está ﬁsicamente faminto; - Comer sozinho por embaraço, devido à quantidade de alimentos que consome; - Sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.

Ocorrem, ainda, acentuada angústia relativa à compulsão alimentar e inexistência de comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação, jejuns e exercícios excessivos). A compulsão não acontece durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.

4. Resumo Quadro-resumo Bulimia

Binges, comportamento purgativo ou uso de medicamentos para emagrecer, preocupação com imagem corpórea

Anorexia Restrição alimentar importante, IMC abaixo de 17,5, preocupação e distorção da imagem corpórea, amenorreia

GERIATRIA CAPÍTULO

Epidemiologia do envelhecimento César Augusto Guerra

1. Introdução Este capítulo vem tratar de um tema de suma importância na saúde pública, uma realidade que todos estamos vivendo, porém pela qual pouco se tem feito em termos de atitudes e planejamento. Trataremos dos aspectos demográﬁcos do envelhecimento.

2. Transição demográfica O século XX foi marcado pelo crescimento populacional, em todos os países do mundo. Já o século XXI será o século do envelhecimento populacional. Deve-se lembrar que o processo de envelhecimento individual é diferente do que chamamos envelhecimento populacional. O processo demográfico baseia-se na média de idade da população, em taxas de fecundidade baixas. Uma população sujeita a esse processo altera-se em termos de estrutura familiar, demanda por serviços e políticas públicas, bem como por distribuição de recursos, e da própria economia (se pensarmos em população economicamente ativa e aposentados). Para haver envelhecimento populacional, é necessário, portanto, taxa de fecundidade baixa, representada pelo número médios de filho que uma mulher teria até o fim de seu período reprodutivo (também chamado número médio de filhos por mulher). Além da taxa de fecundidade baixa, é necessária a redução da mortalidade nas idades mais avançadas. O processo descrito é chamado transição demográfica. Transição demográfica - Baixa taxa de fecundidade; - Redução de mortalidade nas idades mais avançadas.

O processo de envelhecimento populacional já é uma realidade em países europeus. Dos 25 países com as populações mais velhas, 24 são europeus. O alarmante, porém, é a velocidade com a qual a população dos países em desenvolvimento está envelhecendo. Levando em conta o tempo para dobrar a população acima de 65 anos de 7% para 14%, enquanto a Suíça levou 85 anos, o Brasil levará apenas 21! A maior sobrevida em todas as idades tem grande impacto no tamanho e na distribuição etária de toda a população, especialmente na mais idosa. A expectativa de vida de um indivíduo de idade x é deﬁnida como a quantidade de anos em média que se espera que um indivíduo na idade x sobreviva. A expectativa de vida ao nascimento é o dado mais conhecido e mais divulgado pela mídia, que, no Brasil é de 74 anos. Aos 60 anos, a expectativa de vida é de 21 anos – ou seja, espera-se que um indivíduo de 60 anos viva, em média, mais 21 anos (até seus 81). Pode parecer estranho pensar desta maneira, mas devemos levar em conta que o indivíduo que chegou aos seus 60 anos sobreviveu à mortalidade infantil e às doenças da infância e do adulto jovem que poderiam ter abreviado sua vida, restando-lhe, assim, mais anos de vida, em média.

3. No Brasil A população idosa brasileira está aumentando em ritmo acelerado. Dentro da própria faixa etária, vemos alterações também. O grupo de quem está acima de 80 anos é o que mais tem crescido. De meros 170.000 em 1940, o país, em 2010, já tinha mais de 2,8 milhões de octagenários, o que representa um crescimento de 16 vezes. Neste ritmo, espera-se que o número cresça para 13,7 milhões em 2040 – perfazendo 6,7% da população total brasileira e quase 25% da população idosa.

Figura 1 - Pirâmide etária brasileira pelo Instituto Brasileiro de Geograﬁa e Estatística (2010)

Nos últimos 10 anos, o país passou de 9 para 12% de idosos em sua população (de 15 para 23 milhões). O que temos visto também é um aumento da proporção de mulheres na população, em especial entre os idosos. As taxas de mortalidade são menores entre o sexo feminino, o que faz que a população feminina cresça a taxas mais elevadas do que a masculina, de maneira que, quanto mais idoso o segmento estudado, maior a proporção de mulheres nesse segmento da população. Aproximadamente 55,7% dos idosos brasileiros eram mulheres, segundo dados de 2010. Outro fato evidenciado pelo instituto é o crescimento da proporção de idosos responsáveis pelo domicílio entre 1992 e 2000, o que evidencia como o envelhecimento está moldando as relações familiares e ﬁnanceiras.

so a saúde e desenvolvimento de antibióticos, as doenças infecciosas tiveram grande declínio como causa de morte na evolução histórica brasileira. Houve, concomitantemente, aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis como hipertensão, diabetes, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica etc. A doença cardiovascular despontou como principal causa de morte no mundo moderno devido à alta prevalência de obesidade e de sedentarismo na população. A seguir, a evolução histórica das causas de mortalidade:

Figura 3 - Evolução histórica da mortalidade por causas no Brasil Fonte: Barbosa da Silva e colaboradores. In: Rouquayrol & Almeida Filho: Epidemiologia & Saúde, 2003. Figura 2 - Taxa de fecundidade no Brasil

4. Transição epidemiológica Esse conceito está ligado às alterações das causas de morte sofridas pela população ao longo do último século. No início do século passado, as doenças infecciosas constituíam a grande causa de morte em todas as faixas etárias. Com o processo de urbanização, imunizações, aces-

Transição epidemiológica Mudanças ocorridas nos padrões de morte, morbidade e invalidez que caracterizam a população e ocorrem em conjunto com transformações demográﬁcas, sociais e econômicas.

O Brasil não tem experimentado o processo de transição epidemiológica como os países desenvolvidos. Há superposição de etapas, com predomínio de doenças transmissíveis e crônicas não transmissíveis, em alguns momentos com ressurgimento de doenças como dengue, cólera e alta inci-

GERIATRIA CAPÍTULO

Fisiologia do envelhecimento César Augusto Guerra

1. Introdução Neste capítulo, vamos relacionar as mudanças ﬁsiológicas do envelhecimento, para que, diante de um idoso, o estudante direcione o raciocínio clínico e, assim, chegue à diferenciação entre senescência e senilidade.

2. Composição corpórea Há diminuição da água intracelular, tornando o idoso potencialmente desidratado com mais facilidade. Também há aumento da porcentagem de gordura corpórea, em substituição à perda de musculatura. Há perda mais pronunciada de ﬁbras tipo II (rápida) e acúmulo de gordura na cintura pélvica. Aqui, deve-se atentar para a prescrição de medicações hidrossolúveis (como digoxina) e lipossolúveis (como psicotrópicos), de efeitos mais pronunciados entre os idosos, chegando facilmente a níveis tóxicos. A perda de massa e de qualidade muscular relacionada ao envelhecimento é substrato para um processo chamado sarcopenia e, como consequência, a síndrome de fragilidade, relacionadas ao aumento das incapacidades e da fragilidade entre idosos.

Figura 1 - Corte histológico de pele de jovem (A) comparado com a pele de um idoso (B) corada por hematoxilina e eosina

A - Pele

B - Musculatura

A pele torna-se seca e com papilas menos profundas, com diminuição de melanócitos e ﬁbras elásticas e colágenas, levando à formação de rugas e a maior predisposição a lesões e bolhas, bem como maior incidência de câncer de pele. O tecido celular subcutâneo também está diminuído, assim como a vasculatura, com fragilidade vascular, levando a maior frequência de dermatites e hematomas. Os fâneros não fogem à regra, e o embranquecimento do cabelo ocorre por perda de melanócitos nos bulbos capilares.

A diminuição da força muscular é contínua e global, porém mais proeminente em alguns grupos musculares, como o antebraço e a panturrilha. Tais mudanças contribuem para alteração na marcha e dificuldade para atividades mais complexas. A diminuição de corpúsculos de Meissner e Pacini (tato fino e pressão) também ocorre, ocasionando a incoordenação motora. Resultados de tomografia computadorizada de músculos mostraram que, após os 30 anos, há diminuição na área

de secção da coxa, bem como diminuição da densidade muscular relacionada a aumento de gordura intramuscular. O número de ﬁbras musculares na secção do vasto lateral da coxa aferido em autópsia é 23% menor em idosos quando comparado com jovens.

Há perda da retração elástica do pulmão, por mudanças de configuração do colágeno. Os mecanismos de defesa contra infecções estão alterados, com espessamento do muco e redução do clearance mucociliar. No nível imunológico, há aumento da relação CD4+/CD8+ e maior resposta macrofágica alveolar na liberação de radicais livres em resposta a estímulos antigênicos e ambientais. A VO2 diminui a partir dos 25 anos, a capacidade vital chega a diminuir 75% entre a 2ª e a 7ª décadas de vida, e o volume residual aumenta cerca de 50%. O fluxo expiratório máximo (peak flow) tende a diminuir com a idade. O VEF1 (Volume Expiratório Forçado no 1º segundo) reduz de 20 a 29mL por ano na velhice. A sensibilidade de quimiorreceptores carotídeos diminui e, por conseguinte, há menor adaptação ao exercício. Também, por tais alterações, há maior predisposição a infecções pulmonares. A pressão parcial de oxigênio sanguíneo decai 4% por década de vida após os 30 anos, sendo a fórmula seguinte indicada para a estimativa desse valor, de acordo com a idade: paO2 esperada = 100 - (idade/3)

4. Sistema cardiovascular Figura 2 - Comparação da secção transversal da coxa de paciente de 25 anos (A) com a de paciente de 63 anos (B), ambos sedentários

Repare na quantidade de tecido muscular e de gordura em cada ﬁgura e a inﬁltração gordurosa no músculo (não apenas no subcutâneo). Nesse momento, vemos a importância da atividade física para a prevenção da perda funcional e a manutenção da força muscular, bem como a prevenção de todas as doenças que já conhecemos, relacionadas ao sedentarismo. Discutiremos sobre marcha, postura e equilíbrio em capítulo dedicado, visto que não se podem encaixá-los em apenas 1 aspecto do envelhecimento.

3. Sistema respiratório A caixa torácica, os pulmões e o diafragma sofrem alterações que comprometem a complacência do sistema respiratório. A complacência é a capacidade de resistir a pressões e distender-se sem ocorrer rupturas. A diminuição da altura das vértebras, associada a cifose e calcificação das articulações condroesternais e condrovertebrais, reduz o tamanho da caixa torácica e a expansibilidade do tórax, com interferência na contração muscular do diafragma por estas deformidades. Não há dados que mostrem diferenças significativas na quantidade de surfactante entre idosos e jovens, e a presença de “enfisema senil” tem sua fisiopatologia discutível.

Devido à alta prevalência de doenças cardiovasculares nos idosos, há certa dificuldade em reconhecer alterações como decorrentes apenas do processo de envelhecimento. O miocárdio sofre alterações comparáveis com a vasculatura, pois a matriz extracelular sofre diminuição de elastina e aumento de fibronectina, com proliferação de fibroblastos. O processo de degeneração muscular com substituição por tecido fibroso tende a gerar alterações que podem ser interpretadas como isquemia crônica. Ocorre acúmulo de gordura nos átrios e no septo interventricular, porém pode ocorrer em todas as paredes dos ventrículos. Esse fato, na maioria das vezes, não afeta clinicamente o paciente, porém pode favorecer o aparecimento de arritmias atriais. Há depósito mieloide no miocárdio com o passar da idade, e em pacientes acima de 70 anos pode chegar a 80% de prevalência. Esse depósito está relacionado à presença de insuficiência cardíaca, independente de outra causa, e se ocupar a região do nó sinoatrial pode levar a arritmias atriais. As valvas sofrem progressiva calcificação, principalmente nas câmaras esquerdas e, embora haja espessamento e degeneração valvar, poucos idosos sofrerão alterações significativas para uma manifestação clínica. Frequentemente, encontra-se sopro mitral ou aórtico ao exame clínico de um idoso, porém sem necessariamente estar relacionado a disfunção valvar de grau importante. A presença de endocardite infecciosa sem doença cardíaca aparente geralmente aumenta com a idade. Ocorrem hipertrofia do ventrículo esquerdo e aumento de fibras colágenas, bem como acúmulo da proteína amiloi-

CASOS CLÍNICOS

PSIQUIATRIA E GERIATRIA

Psiquiatria 2012 - FMUSP

1. Você está de plantão à noite e é chamado para avaliar

um senhor na enfermaria que está muito confuso, agitado e se recusa a tomar os medicamentos prescritos por via oral. No prontuário está descrito que o paciente tem 85 anos, tem hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e encontra-se no 3º dia de pós-operatório de ressecção transuretral de próstata por hiperplasia prostática benigna. Exame clínico: regular estado geral, descorado (1+/4), hidratado, afebril, PA = 130x80mmHg; FC = 92bpm, rítmico. Desorientado têmporo-espacialmente, sem déﬁcits motores, sem rigidez de nuca. Está com sonda vesical de demora. Demais aparelhos e sistemas sem alterações.

um serviço médico, onde realizou hemograma, glicemia, ureia, creatinina, TSH, Na, K, Ca, vitamina B12, todos normais. Tomograﬁa computadorizada de crânio mostrou atroﬁa cortical difusa sendo prescrito um complexo vitamínico. Ela apresenta suas atividades preservadas, apenas com diminuição na complexidade dos pratos que cozinha. O exame clínico não mostra alterações. Miniexame do estado mental = 25 (normal). a) Qual é a hipótese diagnóstica?

b) Como conﬁrmá-la?

b) Cite 3 diagnósticos etiológicos que podem explicar o quadro clínico atual do paciente.

2012 - FMUSP

3. Um homem de 45 anos, fumante de 1 maço e meio por

c) Qual é a conduta imediata para a agitação?

dia desde os 12 anos, vem em consulta solicitando tratamento para cessação do tabagismo. Encontra-se motivado e considera-se apto a marcar uma data para parar de fumar. Refere acender o primeiro cigarro logo ao acordar e diz sentir-se desconfortável ao permanecer longos períodos em ambientes livres do tabaco. Diz também que o primeiro cigarro do dia é o mais difícil de evitar e informa fumar mais pela manhã que no resto do dia. Teve um infarto há 3 meses e nega angina desde então. Tem insuﬁciência cardíaca e ﬁbrilação atrial. Tem o diagnóstico de epilepsia, mas está há 15 anos sem crises e recebeu alta do neurologista. Para orientá-lo, responda às seguintes perguntas: a) Quais opções de tratamentos farmacológicos de primeira linha poderiam ser prescritas a esse paciente?

2012 - FMUSP

Uma mulher de 82 anos previamente hígida vem ao ambulatório, acompanhada do marido. Ambos contam que a paciente está tendo perda de memória há 6 meses, associada à fraqueza, mal-estar, cansaço e emagrecimento de 2kg no período. A paciente conta que tem insônia, inapetência e tem medo de ﬁcar esclerosada. Procurou

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CASOS CLÍNICOS

a) Cite o diagnóstico sindrômico deste paciente.

PSIQUIATRIA E GERIATRIA

RESPOSTAS Psiquiatria b) Caso a paciente apresente desconforto respiratório agudo com fadiga respiratória, qual seria sua conduta? E se a paciente evoluísse para parada cardiorrespiratória?

Caso 1 a) Síndrome mental orgânica. b) Pós-operatório, diabetes descompensada, anemia, sonda vesical. c) Administração de antipsicótico, haloperidol ou risperidona. Investigação da condição clínica que levou ao quadro de delirium.

Caso 2

b) Exames clínicos de rastreamento, colonoscopia, mamograﬁa. c) Qual medicação você utilizaria para o controle dos sintomas da paciente?

Caso 3 a) As terapias medicamentosas de combate ao tabagismo abrangem nicotina para reposição, bupropiona (antidepressivo) e ver risco de crise convulsiva com esse fármaco, vareniclina (agonista parcial de receptor nicotínico). Clonidina (bloqueador adrenérgico central) e nortriptilina (antidepressivo) constituem medicamentos de segunda linha, em função de seus efeitos adversos.

Após o uso da medicação proposta, a paciente refere melhora importante dos sintomas, ﬁcando sem dor e sem dispneia e o agradece. d) Após 3 dias a paciente não apresentou evacuação. Por quê? Qual é a sua conduta?

b) Sim, desde que seja feita uma programação para parada desse tipo de cigarro também (possuem praticamente as mesmas quantidades de toxinas dos cigarros comuns). Mudar para cigarros light pode favorecer o paciente desenvolver aversão ao hábito, pois muda de algo prazeroso para menos prazeroso ou até aversivo.

Caso 4 a) “Ouço sempre uma voz dizendo ‘seu trouxa’”. b) “Ela sai com vários homens por dia e até quando está em casa consegue se relacionar com alguém, pois sua alma sai do corpo para me trair”. “Na faculdade, todos sabem o que estou pensando, e, no alto-falante, por meio de frases secretas, todos sabem que eu estou sendo traído, por isso me olham estranho na hora do intervalo”.

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CASOS CLÍNICOS

a) Doença clínica, provável neoplasia pela evolução rápida, emagrecimento e diminuição do apetite alimentar. A queixa não é correlata ao achado de Imagem e nem de demência senil (perda de memória seletiva) para alguns conhecimentos. Estes ﬁcam sem memória ou com prejuízo das atividades de vida diária, sem o perceberem).

QUESTÕES

2014 UFRN 1. Atualmente, o diagnóstico em Psiquiatria é feito, principalmente, com base: a) no resultado de exames de neuroimagem avançados que indicam alterações patognomônicas de cada transtorno b) em resultado de exames laboratoriais que indicam alterações bioquímicas de cada transtorno c) em critérios diagnósticos padronizados, contidos em manuais como o DSM-V e o CID-10 d) na divisão feita por Eugen Bleuler dos quadros psicóticos: demência precoce (esquizofrenia) e psicose maníaco-depressiva (transtorno afetivo bipolar) Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2008 CREMESP 2. Um médico sente-se muito irritado com seu paciente, pois este não segue o tratamento proposto e vem à consulta cobrar resultados dele, reclamando que o tratamento é falho e inadequado. O sentimento de irritação leva o médico a encaminhá-lo a outro profissional sem tentar contornar e entender a situação. Do ponto de vista psicológico, esse fenômeno da relação médico–paciente, relativo ao médico, denomina-se: a) transferência b) contratransferência c) atitude psicoterápica d) negligência e) intimidação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2006 UNIFESP 3. A interconsulta de Psiquiatria é acionada para atender uma situação que envolve um paciente que se recusa a ser submetido a um procedimento cirúrgico. Na conversa com o médico, o interconsultor nota que ele está bastante irritado com o paciente e, na conversa com este, detecta um total desconhecimento dele quanto à sua real condição física, os fatores que determinam a necessidade da cirurgia e as consequências caso a intervenção não seja realizada. Quando comenta o fato com o médico, este, mais irritado ainda, relata que já forneceu inúmeras vezes ao paciente todas as informações que ele diz desconhecer. Esse quadro sugere que: a) o profissional está vivenciando emoções contratransferenciais, e o paciente está utilizando o mecanismo de negação

b) o paciente e o profissional estão vivenciando uma contratransferência negativa c) o profissional está utilizando o mecanismo de racionalização d) o paciente, em função de estar angustiado com a possibilidade da cirurgia, está utilizando o mecanismo de formação reativa e) paciente e profissional estão utilizando o mecanismo de negação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2006 CREMESP 4. Corresponde ao conceito de transferência na relação médico–paciente: a) reação provocada no médico por atitudes sedutoras do paciente b) a forma como o médico se comunica com o paciente c) raiva provocada no médico que faz com que este deixe de atender o paciente d) reação provocada pelo paciente quando da comunicação do diagnóstico pelo médico e) relacionamentos de ordem infantil do paciente presentificados na relação com o médico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Introdução à Psiquiatria 2013 AMRIGS 5. Dentre as recomendações gerais para a abordagem de pacientes com transtornos somatoformes, pode-se afirmar que: a) o médico deve mostrar curiosidade e interesse pelas queixas do paciente e validar seu sofrimento; no entanto, atribuições psicogênicas aos sinais e sintomas devem ser estabelecidas já na 1ª consulta de forma bastante incisiva, auxiliando no tratamento b) o transtorno deve ser tratado como uma doença crônica, com foco na função ao invés da cura dos sintomas. Deve-se esperar uma mudança gradual, com períodos de melhora e recidiva c) procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos devem sempre ser realizados, mesmo baseados em queixas subjetivas, pois auxiliarão a provar que não existem causas orgânicas evidentes d) as consultas devem ser breves e regulares, no entanto, se for necessário, o paciente deverá ser orientado a buscar atendimento de urgência e emergência sempre que se sentir desconfortável e ansioso

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QUESTÕES

Psicologia médica

2013 UNICAMP 255. No Brasil, a transição demográfica é muito acelerada. Estimativas da variação da população brasileira até 2050 são mostradas na Figura a seguir:

De acordo com o Gráfico, é possível presumir que: a) ocorrerá a diminuição progressiva da morbimortalidade por doenças crônicas no Brasil b) a população brasileira continuará a crescer em decorrência da elevada taxa de natalidade c) o efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de mortalidade modificará a pirâmide etária da população brasileira d) a estabilização da população entre zero e 14 anos será decorrente da manutenção da taxa de mortalidade infantil Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 FHEMIG 256. A maioria dos países em desenvolvimento tem experimentado um processo chamado de “transição epidemiológica”. Com relação a esse processo, é correto afirmar que: a) ainda não foi identificado no Brasil b) há crescimento da morbimortalidade por doenças crônicas transmissíveis c) implica substituição da morbimortalidade de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas

d) ocorre redução da mortalidade por doenças crônico-degenerativas e acidentes de trabalho Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2010 UNITAU 257. Com relação à atenção a hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, verificam-se diversas situações, exceto: a) o Sistema de Informação em Saúde sobre hipertensão e diabetes (SisHiperDia) permite, após confirmação diagnóstica, cadastrar e acompanhar os portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus e gerar informações importantes para a gestão municipal e estadual, para o Ministério da Saúde e para o controle social b) o número de portadores de diabetes tem aumentado, e o das internações por suas complicações, reduzido. O fato pode ser atribuído à disponibilidade de ações básicas de prevenção e controle e à qualidade da atenção prestada aos portadores da doença c) o sedentarismo e o excesso de peso são fatores de risco para doenças crônicas d) o técnico de enfermagem de uma equipe de saúde da família pode realizar o controle da pressão arterial e curativo, tanto na própria unidade de saúde como nos domicílios e) o Brasil vive grandes mudanças nas formas de adoecimento e morte, com aumento da mortalidade por doenças transmissíveis e diminuição das doenças crônicas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 SES DF 258. Com relação à transição demográfica no Brasil, pode-se dizer que o envelhecimento da população nos últimos anos: a) processou-se de forma abrupta, muito mais rápida que nos países europeus b) é pouco relevante para a saúde no que se refere às demandas atuais por atenção médica c) se deve ao processo de distribuição mais eficiente das consultas médicas, que reduziram a taxa de mortalidade brasileira d) se deve ao Programa Nacional de Controle da Natalidade, implantando pelo Ministério da Saúde, desde 1977 e) não deve ainda ser considerado no conjunto das políticas públicas para a saúde Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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QUESTÕES

Epidemiologia do envelhecimento

COMENTÁRIOS

1 Psicologia médica

Introdução à Psiquiatria

Questão 1. O diagnóstico em Psiquiatria é feito essencialmente pelo exame psíquico. Pela análise dos sinais e dos sintomas observados no exame psíquico, enquadra-se o paciente em um critério diagnóstico do DSM ou CID-10. Os exames complementares não são diagnósticos e sim estratégias para excluir patologia mental por alguma decorrência clínica. Gabarito = C

Questão 5. A característica principal dos transtornos somatoformes é a presença de sintomas físicos que sugerem alguma doença orgânica ou física e que não são produzidos intencionalmente. Ocorrem associados à busca persistente de assistência médica. Apesar de os médicos nada encontrarem de anormal nos pacientes, as queixas persistem e, quando há alguma alteração orgânica, esta normalmente não justifica a queixa. Porém, para que haja um diagnóstico de transtorno somatoforme, deve haver, juntamente com as queixas, algum sofrimento ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. A diferença entre os transtornos somatoformes e as doenças psicossomáticas está no fato de estas últimas apresentarem, juntamente com a queixa, de fato alguma alteração orgânica constatável clinicamente. O médico não deve reforçar as queixas do paciente; deve tratar o caso cronicamente e gradualmente, já que a resposta é lenta. Procedimentos invasivos devem ser evitados, uma vez feito o diagnóstico de transtorno somatoforme. Gabarito = B

Questão 3. Transferência e contratransferência são conceitos centrais na compreensão da relação terapêutica nas diversas vertentes da psicanálise. A transferência é um conjunto de sentimentos positivos ou negativos do paciente ao médico, não justificáveis em sua atitude profissional, mas fundamentados nas suas experiências de vida com pais ou criadores. A contratransferência, na psicanálise freudiana, é compreendida como o “conjunto das reações inconscientes do analista à pessoa do analisando e, mais particularmente, à transferência deste”, e é compreendida como os efeitos dos pacientes sobre a pessoa do médico. Em relação ao paciente, ainda se pode dizer que está utilizando também um mecanismo de negação, ou seja, se recusa a admitir a realidade. Esse é um mecanismo de defesa primitiva do ego que consiste numa tentativa de rejeitar a existência de uma realidade desagradável. Gabarito = A Questão 4. Numa perspectiva psicanalítica, a transferência ocorre quando o cliente, durante o processo de exploração dos conteúdos internos da psique, por meio da associação livre, começa a projetar no analista atitudes e sentimentos próprios. Gabarito = E

Questão 6. As principais características da síndrome maníaca são: - Diminuição do sono; - Fuga de ideias; - Hiperatividade; - Aceleração do pensamento; - Ideias de grandiosidade; - Sintomas psicóticos. As demais características são comuns em transtornos psicóticos (esquizofrenia). Gabarito = E Questão 7. Delirium, ou estado confusional agudo, uma Emergência Geriátrica e o distúrbio psiquiátrico mais comum em idosos institucionalizados, caracteriza-se por rebaixamento súbito do nível de consciência, comprometimento da atenção, distúrbios da percepção (distorções, ilusões e alucinações), distúrbio da capacidade de compreensão e abstração, delírios pouco estruturados e fugazes, déficit de memória de fixação e relativa preservação da memória remota, desorientação (mais comumente no tempo), comprometimento da atividade psicomotora (aumento ou redução), alteração do ciclo sono–vigília, transtornos emocionais (depressão, ansiedade, medo, irritabilidade, euforia, apatia, perplexidade), com início abrupto dos sintomas e flutuação ao longo do dia, tendendo a piorar à noite. Tem duração limitada, em geral, de dias ou semanas, e os sintomas desaparecem quando o fator de causa é identificado e

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Questão 2. A transferência é um termo descrito por Freud e refere-se aos sentimentos e comportamentos do paciente em relação ao analista. Esses sentimentos são inconscientes e podem traduzir uma transferência positiva, quando o analista é visto como uma pessoa de grande valor, ou negativa, quando o mesmo é visto como uma espécie de inimigo do paciente. Contratransferência refere-se aos sentimentos do analista em relação ao paciente, e está baseado em conflitos do analista, como abordado na questão. A negligência ocorre quando o médico clínico despreza os sintomas do paciente ou deixa de atendê-lo na falta de outro médico. Intimidação não é um termo psiquiátrico ou psicoterapêutico. Gabarito = B

Questão 255. A alternativa “a” está incorreta, pois o aumento da população idosa é um fator que influencia o aumento da morbimortalidade por doenças crônicas no Brasil; a alternativa “b” está incorreta, pois no ano de 2050 é esperado que a população alcance a taxa de crescimento em R = 0 e, então, comece a declinar, entrando no período chamado crescimento negativo, em que os óbitos são mais representativos que a natalidade; a alternativa “c” está correta, pois o efeito combinado de redução dos níveis de fecundidade e de mortalidade modificará a pirâmide etária da população brasileira, estreitando sua base e alargando seu pico, transformando-a, deste modo, em uma forma retangular; a alternativa “d” está incorreta, pois a estabilização da população entre zero e 14 anos será decorrente da diminuição da natalidade. Gabarito = C Questão 256. O Brasil vive o processo de transição epidemiológica desde a década de 1950, contudo os processos mais marcantes ocorreram a partir da década de 1970, estando incorreta a alternativa “a”; o crescimento da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis é observado neste processo, estando incorretas as alternativas “b” e “d”; é um processo demarcado pela substituição da morbimortalidade de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas, estando correta a alternativa “c”. Gabarito = C Questão 257. As assertivas de “a” a “d” representam o conhecimento bastante difundido sobre a epidemiologia dessas doenças não transmissíveis, dispensando maiores explicações. A alternativa “e” está incorreta por fazer referência ao contrário do fenômeno conhecido como transição epidemiológica, isto é, a mudança do padrão de mortalidade observado desde a década de 1960, em que as doenças e os agravos não transmissíveis passaram a ter predomínio sobre as causas de morte acompanhadas da redução dos coeficientes de mortalidade por doenças transmissíveis. Gabarito = E Questão 258. Transição demográfica refere-se aos efeitos que as mudanças dos níveis de fecundidade (número de filhos por mulher em idade fértil) e mortalidade provocam sobre o ritmo de crescimento populacional e sobre a estrutura por idade e sexo, traduzindo-se por envelhecimento da população (maior proporção de idosos). O que vem ocor-

rendo nos países como o Brasil é a redução da mortalidade, principalmente por doenças infecciosas, acompanhada da diminuição da fecundidade, observando-se, assim, que a população inicia o seu processo de envelhecimento, diminuindo o ritmo de crescimento populacional. A diferença para os países desenvolvidos é que, nessas nações, a transição demográfica foi lenta e gradual (fim do século XIX e início do século XX), permitindo melhorias sociais e econômicas. O envelhecimento populacional é importante para a saúde, pois aumenta a prevalência de doenças crônico-degenerativas. Gabarito = A

Aspectos biológicos do envelhecimento Questão 259. A teoria da pleiotropia antagonista foi formulada por George Williams em 1957. A hipótese é que há genes com efeitos benéficos durante a juventude, que se tornam prejudiciais na fase tardia da vida. Desta maneira, não caracteriza alterações de sequência de nucleotídeos. Epimutações são alterações de DNA nuclear ou de proteínas que se ligam ao DNA nuclear. Certas mutações podem levar ao câncer. Epimutações não contribuem para o processo de envelhecimento. A teoria do acúmulo de mutações foi proposta por Sir Peter Medawar em 1952, que postulava que a expressão de genes deletérios (acumulados após milhões de anos de evolução) após o período reprodutivo levaria ao processo de envelhecimento. A infrarregulação (down-regulation) de genes ocorre, por exemplo, quando a célula é estimulada por um hormônio ou neurotransmissor por um longo período de tempo, obrigando a célula a reduzir a expressão de receptor. A única alternativa correta é a “e”. Gabarito = E Questão 260. Como vimos, senescência é a alteração fisiológica do envelhecimento, sendo presbiacusia, redução de amplitude de movimentos articulares e diminuição de estatura por alteração de discos intervertebrais (desidratação) alguns desses exemplos. A incontinência urinária, embora seja comum entre mulheres idosas, é definida como senilidade, ou seja, em decorrência da presença de doenças. Gabarito = B Questão 261. Para efeitos legais, idoso é aquele com 60 anos completos ou mais. Gabarito = B

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Epidemiologia do envelhecimento