© 2014 by PRINCIPAIS TEMAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA OTORRINOLARINGOLOGIA Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca OFTALMOLOGIA Daniel Cruz Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson Takashi Hida
Todos os direitos reservados. Organizadores: Produção Editorial: Coordenação Editorial e de Arte: Diagramação: Criação de Capa: Assistência Editorial: Edição de Texto: Revisão Final: Revisão:
Atílio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fátima Rodrigues Morais Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2 - Criações Denis de Jesus Souza Vanessa Araújo Henrique Tadeu Malfará de Souza Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart Assistência de Produção Gráfica: Daniel Del Fiore Serviços Editoriais: Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Otorrinolaringologia e Oftalmologia para residência médica / Bruno Peres Paulucci - Eric Thuler - Vladimir Garcia Dall’Oca - Daniel Cruz Nogueira - Gustavo Malavazzi - Liang Shih Jung - Lincoln Lemes Freitas - Wilson Takashi Hida - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2014. -(Principais temas para residência médica) Bibliografia. ISBN: 978-85-7925-447-5 1. Otorrinolaringologia e Oftalmologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)
Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico. O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.
Março, 2014 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil www.medcel.com.br (11) 3511 6161
AUTORIA E COLABORAÇÃO
OTORRINOLARINGOLOGIA Bruno Peres Paulucci
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também curso doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).
Eric Thuler
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).
Vladimir Garcia Dall’Oca
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).
Atualização 2014 Bruno Peres Paulucci
OFTALMOLOGIA Daniel Cruz Nogueira
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP). Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados, Mato Grosso do Sul. Preceptor de catarata na SCMSP. Estágio em retina vítreo na University of California, San Francisco (UCSF - EUA).
Gustavo Malavazzi
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata.
Liang Shih Jung
Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é medico assistente do Instituto de Catarata.
Lincoln Lemes Freitas
Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Médicas pela University of California. Diretor científico do Setor de Catarata da Oftalmologia da UNIFESP.
Wilson Takashi Hida
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research fellow do Setor de Catarata e pós-graduado pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).
Atualização 2014 Daniel Cruz Nogueira
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia ........................................23 1. Anatomia nasal ............................................................ 23 2. Fisiologia ...................................................................... 26 3. Anatomia da orelha ..................................................... 26 4. Anatomia da faringe, da laringe e da cavidade oral .... 31 5. Resumo ........................................................................ 33
r s O 0
5. Papiloma laríngeo ........................................................ 73 6. Paralisia de pregas vocais ............................................ 73 7. Trauma laríngeo........................................................... 73 8. Massas cervicais congênitas ........................................ 75 9. Neoplasias de laringe .................................................. 77 10. Faringotonsilites ........................................................ 78 11. Hiperplasia adenotonsilar ......................................... 83 12. Tonsilites de repetição ............................................... 84 13. Indicações cirúrgicas.................................................. 84
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ........................................35
14. Roncos e síndrome da apneia do sono ...................... 85
1. Introdução ................................................................... 35
Capítulo 5 - Rinologia ......................................89
2. Exames de imagem ...................................................... 35 3. Exames endoscópicos .................................................. 38 4. Testes auditivos ........................................................... 39 5. Teste otoneurológico ................................................... 41 6. Polissonografia ............................................................ 41 7. Resumo ........................................................................ 42
15. Resumo ...................................................................... 86
1. Rinossinusites .............................................................. 89 2. Rinossinusite aguda ..................................................... 89 3. Complicações das rinossinusites ................................. 90 4. Rinossinusite crônica ................................................... 90 5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ....................... 91 6. Desvios septais ............................................................ 92
Capítulo 3 - Otologia........................................43
7. Polipose nasal .............................................................. 93
1. Doenças da orelha externa .......................................... 43
8. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) ...................... 93
2. Doenças não infecciosas da orelha média ................... 47
9. Cisto de retenção mucoso ........................................... 94
3. Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média ... 48
10. Epistaxes .................................................................... 94
4. Distúrbios da orelha interna ........................................ 54
11. Fraturas nasais ........................................................... 95
5. Fístula perilinfática ...................................................... 56
12. Tumores do nariz e dos seios da face ........................ 96
6. Surdez na infância........................................................ 56
13. Resumo ...................................................................... 98
7. Vestibulopatias periféricas .......................................... 57
Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL ...............................99
8. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar.. 59 9. Tumores glômicos do osso temporal ........................... 61 10. Paralisia facial periférica ............................................ 62 11. Resumo ...................................................................... 64
lugar!
4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais ...... 71
1. Glândulas salivares ...................................................... 99 2. Neoplasias da cavidade oral e da orofaringe ............. 102 3. Neoplasias de lábio ................................................... 103
Capítulo 4 - Faringolaringologia .....................65
4. Neoplasias do palato duro ......................................... 103
1. Laringites ..................................................................... 65
5. Neoplasias do assoalho da boca ................................ 104
2. Patologias não inflamatórias da laringe....................... 69
6. Neoplasias da nasofaringe......................................... 104
3. Lesões benignas das pregas vocais .............................. 71
7. Resumo ...................................................................... 105
OFTALMOLOGIA
2. Episclerite .................................................................. 131 3. Esclerite ..................................................................... 131
Capítulo 1 - Conceitos gerais........................109
4. Resumo ...................................................................... 132
1. Anatomia ................................................................... 109
Capítulo 6 - Córnea .......................................133
2. Equipamentos oftalmológicos ................................... 113
1. Introdução ................................................................. 133
3. Resumo ...................................................................... 114
2. Ceratites infecciosas .................................................. 133
Capítulo 2 - Erros de refração ......................115
3. Ceratites intersticiais ................................................. 135
1. Introdução ................................................................. 115 2. Conceitos ................................................................... 115 3. Tipos de lentes........................................................... 116 4. Ametropia.................................................................. 117 5. Ambliopia .................................................................. 118 6. Lentes de contato ...................................................... 119 7. Resumo ...................................................................... 119
4. Ceratites imunológicas .............................................. 135 5. Ectasias corneais........................................................ 135 6. Resumo ...................................................................... 136
Capítulo 7 - Cristalino ...................................137 1. Introdução ................................................................. 137 2. Catarata ..................................................................... 137 3. Etiologia ..................................................................... 137
Capítulo 3 - Pálpebras ..................................121
4. Classificação .............................................................. 138
1. Introdução ................................................................ 121
5. Tratamento ................................................................ 138
2. Blefarite ..................................................................... 121
6. Resumo ...................................................................... 139
3. Hordéolo.................................................................... 122
Capítulo 8 - Glaucoma ..................................141
4. Calázio ....................................................................... 122 5. Anomalias da margem palpebral ............................... 123 6. Tumores benignos palpebrais .................................... 123 7. Tumores malignos palpebrais .................................... 124 8. Resumo ...................................................................... 124
1. Introdução ................................................................. 141 2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples ......................................................... 142 3. Glaucoma de PIO normal........................................... 142 4. Glaucoma primário de ângulo fechado .................... 143
Capítulo 4 - Conjuntiva ................................ 125
5. Glaucomas secundários ............................................. 143
1. Introdução ................................................................. 125
6. Resumo ...................................................................... 144
2. Conjuntivite ............................................................... 125
Capítulo 9 - Uveítes .......................................145
3. Conjuntivite por gonococos ....................................... 127 4. Conjuntivite alérgica .................................................. 128 5. Conjuntivites autoimunes.......................................... 129 6. Pterígio ...................................................................... 129 7. Distúrbios do olho seco ............................................. 129 8. Resumo ...................................................................... 130
Capítulo 5 - Esclera e episclera....................131 1. Introdução ................................................................. 131
1. Introdução ................................................................. 145 2. Classificação anatômica ............................................ 145 3. Classificação clínica.................................................... 145 4. Classificação etiológica .............................................. 145 5. Achados clínicos ........................................................ 145 6. Tratamento ................................................................ 147 7. Etiologias ................................................................... 148 8. Resumo ...................................................................... 150
Capítulo 10 - Retina ......................................151 1. Introdução ................................................................. 151 2. Descolamento ........................................................... 151 3. Doença macular relacionada à idade ........................ 152
3. Etiologia ..................................................................... 175 4. Quadro clínico ........................................................... 175 5. Diagnóstico laboratorial e tratamento ...................... 176 6. Resumo ...................................................................... 178
4. Retinopatia diabética................................................. 152
Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica .......179
5. Retinopatia hipertensiva ........................................... 153
1. Introdução ................................................................. 179
6. Oclusão arterial ........................................................ 154
2. Principais fármacos.................................................... 179
7. Oclusão venosa ......................................................... 155
3. Resumo ...................................................................... 180
8. Retinopatia da prematuridade .................................. 156 9. Resumo ...................................................................... 156
Casos Clínicos ...............................................181
Capítulo 11 - Órbita .......................................159
QUESTÕES
1. Introdução ................................................................. 159 2. Celulite orbitária ........................................................ 159 3. Tumores benignos orbitários ..................................... 160 4. Doença ocular tireoidiana ......................................... 160 5. Resumo ...................................................................... 162
Capítulo 12 - Tumores malignos .................163 1. Tumores malignos da pálpebra ................................. 163 2. Tumores malignos da órbita ...................................... 164
Otorrinolaringologia Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 193 Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia...193 Cap. 3 - Otologia ............................................................ 194 Cap. 4 - Faringolaringologia ........................................... 198 Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 202 Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL .................................................... 205
3. Tumores malignos do bulbo ocular ........................... 164 4. Resumo ...................................................................... 166
Oftalmologia
Capítulo 13 - Estrabismo ..............................169
Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 207 Cap. 2 - Erros de refração .............................................. 207
1. Introdução ................................................................. 169
Cap. 3 - Pálpebras .......................................................... 207
2. Diagnóstico ................................................................ 169
Cap. 4 - Conjuntiva ........................................................ 208
3. Tipos .......................................................................... 169
Cap. 5 - Esclera e episclera ............................................ 209
4. Tratamento ................................................................ 170
Cap. 6 - Córnea .............................................................. 209
5. Resumo ...................................................................... 170
Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 210
Capítulo 14 - Traumatismos oculares .......... 171
Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 210
1. Introdução ................................................................. 171 2. Diagnóstico ................................................................ 171 3. Tratamento ................................................................ 172 4. Resumo ...................................................................... 174
Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 211 Cap. 10 - Retina ............................................................. 211 Cap. 11 - Órbita ............................................................. 213 Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 214 Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 214
Capítulo 15 - Manifestações oculares na AIDS................................................................175
Cap. 14 - Traumatismos oculares .................................. 215
1. Definição.................................................................... 175
Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 216
2. Classificação .............................................................. 175
Outros temas ................................................................ 216
Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 215
COMENTÁRIOS Otorrinolaringologia Cap. 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia .................. 221 Cap. 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia.......................................... 221 Cap. 3 - Otologia ............................................................ 222 Cap. 4 - Faringolaringologia ........................................... 225 Cap. 5 - Rinologia .......................................................... 228 Cap. 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL .................................................... 230
Oftalmologia Cap. 1 - Conceitos gerais ............................................... 233 Cap. 2 - Erros de refração .............................................. 233 Cap. 3 - Pálpebras .......................................................... 233 Cap. 4 - Conjuntiva ........................................................ 234 Cap. 5 - Esclera e episclera ............................................ 235 Cap. 6 - Córnea .............................................................. 235 Cap. 7 - Cristalino .......................................................... 236 Cap. 8 - Glaucoma ......................................................... 236 Cap. 9 - Uveítes ............................................................. 237 Cap. 10 - Retina ............................................................. 237 Cap. 11 - Órbita ............................................................. 239 Cap. 12 - Tumores malignos .......................................... 240 Cap. 13 - Estrabismo...................................................... 240 Cap. 14 - Traumatismos oculares .................................. 241 Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS .................... 241 Cap. 16 - Toxicidade farmacológica ............................... 241 Outros temas ................................................................ 242
Referências bibliográficas ............................245
OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO
1
Anatomia em Otorrinolaringologia Eric Thuler / Vladimir Garcia Dall’Oca / Bruno Peres Paulucci
1. Anatomia nasal A - Pirâmide nasal É a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevação piramidal na face, tendo na face inferior 2 aberturas – as narinas. A pirâmide é composta por 2 estruturas: - Óssea: ossos próprios do nariz e processos nasais da maxila e do osso frontal; - Cartilaginosa: os 2 terços inferiores são cartilaginosos, com 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides. O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz. É revestido internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas. Logo após o vestíbulo nasal, encontra-se uma área de grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a válvula nasal – uma projeção intranasal da união das cartilagens alares inferior e superior. Quando estreitada, essa região pode ocasionar obstrução do fluxo aéreo, causando obstrução nasal.
Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (A) osso nasal; (B) osso frontal; (C) processo frontal da maxila; (D) cartilagem lateral; (E) cartilagem alar maior; (F) cartilagens alares menores e (G) região de válvula nasal
B - Fossas nasais a) Parede medial Contém o septo nasal, com sua porção cartilaginosa (anterior) formada pela cartilagem septal e sua porção óssea (inferoposterior) formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior da mucosa do septo é denominado zona de Kiesselbach, e é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, principalmente pós-traumáticos e em rinites. A drenagem venosa dessa região ocorre da face para a direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos. Comumente, o septo nasal está desviado da linha média. Isso ocorre em decorrência de desvios isolados da cartilagem ou nas regiões de articulação osteocartilaginosa. O tipo e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o fluxo aéreo nasal.
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• Superior: região de drenagem dos óstios das células etmoidais posteriores e do seio esfenoidal; • Médio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1ª lamela); * Bula etmoidal (2ª lamela); * Concha média (3ª lamela). É uma região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem especial importância, pois as patologias que acometem essa região geralmente cursam com obstrução dos óstios dos seios e geram sinusites. • Inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço, encontramos o óstio nasal do ducto nasolacrimal. Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach (vermelha); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar
Figura 3 - Via de disseminação bacteriana intracraniana a partir da pirâmide nasal
b) Parede lateral do nariz - Conchas Nessa região, encontram-se 3 projeções osteomucosas, conhecidas como conchas e denominadas, de acordo com a localização, como superior, média e inferior. A concha inferior ocupa a maior parte do terço inferior da fossa nasal. Quando aumentada de volume, é uma das grandes causadoras de obstrução nasal. A concha média tem anatomia mais complexa e se estende de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. As conchas são úteis no aquecimento, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilidade olfatória. - Meatos Abaixo das conchas, encontram-se espaços denominados meatos, classificados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior.
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Figura 4 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior. Estão representados estiletes introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal Tabela 1 - Meatos e estruturas que drenam Meato superior
Esfenoide, etmoide posterior
Meato médio
Etmoide anterior, maxilar e frontal
Meato inferior
Ducto nasolacrimal
c) Limites do nariz - Anteriormente: narina; - Superiormente: teto nasal, formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região, emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos de trauma cranioencefálico, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumáticas; - Lateralmente: separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas; - Posteriormente: cóana, onde ocorre a transição com a faringe. Pode ser sítio de malformações congênitas (imperfurações coanais).
OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO
2
Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci
1. Introdução
B - Raio x de seios paranasais
Neste capítulo, serão discutidos os principais métodos diagnósticos usados na prática diária do otorrinolaringologista.
Utilizado no passado para a avaliação de rinossinusites ou patologias nasossinusais (Figura 2), não é indicado nem mesmo para avaliação de quadros agudos, já que não diferencia processos inflamatórios de infecciosos. As principais alterações que podem ser visualizadas são o espessamento e o velamento do seio ou a presença de nível líquido. As grandes incidências dos raios x de seios da face são frontonaso (para avaliar seios frontais e etmoidais) e mentonaso (para avaliação de seios maxilares). As incidências axial e perfil têm pouca utilidade na prática clínica.
2. Exames de imagem A - Raio x de cavum Radiografia simples da nasofaringe em perfil. O paciente com boca aberta e fechada permite a visualização da adenoide e a avaliação indireta do grau de obstrução da fossa nasal pela hipertrofia adenoidiana (Figura 1).
Figura 2 - Raio x de seios paranasais
C - Raio x de ossos nasais
Figura 1 - Raio x de cavum: as setas indicam o estreitamento em rinofaringe por hiperplasia adenoidiana
Utilizado para avaliar os ossos nasais, principalmente na suspeita de fratura, quando realizado em perfil permite a avaliação da integridade e do alinhamento dos ossos nasais (Figura 3).
35
As imagens obtidas com janelas para partes moles são úteis para a visualização de tumores e patologias não ósseas da região. No entanto, fornecem menos detalhes anatômicos. Os cortes sagitais auxiliam na visualização do seio frontal e de seu óstio de drenagem.
Figura 4 - TC de seios paranasais normal: a seta amarela indica uma célula etmoidal infraorbitária
Figura 3 - Ossos nasais em perfil: observar a fratura e o desalinhamento
D - Tomografia computadorizada de seios paranasais Na Tomografia Computadorizada (TC) de seios paranasais, as imagens mais utilizadas são as de cortes axiais e coronais, principalmente em janelas de partes ósseas. Em geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais estejam ventilados (preenchidos por ar). Seu velamento indica retenção de secreções ou presença de lesão ocupando a luz das estruturas. As principais estruturas visualizadas e suas alterações são: Tabela 1 - Principais estruturas visualizadas e suas alterações Septo nasal Cornetos inferiores Concha média
Presença de desvios. Hipertrofia ou atrofia.
E - Tomografia de ouvidos
Alterações anatômicas.
Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas de partes ósseas, uma vez que se avalia a região do osso temporal. Normalmente, a orelha média, o mastoide e o Conduto Auditivo Externo (CAE) estão bem aerados.
Infundíbulo (região de drenagem do seio maxilar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio Meato frontal. O velamento dessa região geralmente médio ocorre em sinusites, ou secundariamente à polipose e à papilomatose nasal. Seio maxilar Seu velamento indica processo patológico. Seios Em geral, estão acometidos com a região do meetmoidais ato médio. Seio frontal Seguem os princípios dos demais seios. e esfenoide Avaliação de lâmina papirácea e seu acometimenÓrbita to em sinusites. Base do Avaliação de lâmina cribriforme. crânio
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Figura 5 - TC de seios paranasais mostrando velamento maxilar esquerdo por sinusite infecciosa
Tabela 2 - Principais estruturas avaliadas CAE Cadeia ossicular Cavidade timpânica
Integridade óssea, tumorações. Integridade e continuidade; pode estar erodida.
Velamento e erosões. Observar a região de tegmen tympani (base do crânio). Correspondente à projeção da parede superior do Esporão CAE no interior da caixa timpânica. Sua erosão é de Chaussé sugestiva de colesteatoma. Velamento e aeração; mastoides ebúrneas (poucas Mastoide células aeradas) indicam processos crônicos.
OFTALMOLOGIA CAPÍTULO
3
Pálpebras Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira
1. Introdução As pálpebras formam a 1ª estrutura ocular externa ao olho e a estrutura mais importante para a proteção do bulbo ocular. Dividem-se em pálpebras superior e inferior, estruturalmente semelhantes. A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é a mais fina do corpo humano. Nela se inserem os cílios, cujos folículos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas (glândulas de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modifica-se abruptamente para epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, abaixo do qual se encontra o tarso palpebral, uma estrutura fibroelástica em cujo interior são encontradas as glândulas de Meibomius. As pálpebras também são formadas por tecido subcutâneo (tecido conjuntivo frouxo), camada muscular e camada mucosa (Figura 1).
Figura 1 - Anatomia da pálpebra
2. Blefarite A - Classificação Trata-se de qualquer processo inflamatório das pálpebras. Pode ser classificada em: - Dermatoblefarite: processos alérgicos e infecciosos associados a doenças dermatológicas; - Blefarite marginal: acometimento das margens palpebrais, subdividida em: • Anterior (Figura 2): frequentemente associada a infecções bacteriana (Staphylococcus), viral (herpes) e parasitária (pitiríase), ou apresentando a forma seborreica. A blefarite marginal anterior estafilocócica pode apresentar-se de forma aguda ou crônica: * Aguda: unilateral, é mais predominantemente causada pelo S. aureus, que pode acometer folículos ciliares e glândulas lacrimais acessórias; * Crônica: pode ser causada tanto pela espécie aureus quanto pela epidermidis e tende a ser bilateral. • O paciente com blefarite estafilocócica pode ser totalmente assintomático ou queixar-se de sensação de corpo estranho ocular, prurido, queimação e irritação, que são mais intensos pela manhã e melhoram no decorrer do dia. A margem palpebral na base dos cílios pode apresentar-se ulcerada, gerando exsudação de fibrina que, quando endurecida, forma crostas envolvendo os cílios. Nas formas crônicas, podem-se observar alterações destes, como madarose (ausência), poliose (perda da coloração, tornando-se esbranquiçada) e triquíase (cílios que crescem em direção ao bulbo ocular);
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• Posterior: comprometimento das glândulas de Meibomius (chamada também de meibomite), que pode estar associado a alterações sistêmicas (rosáceas).
Figura 2 - Blefarite anterior
B - Tratamento Em geral, o tratamento é bem similar entre as rosáceas, baseia-se na higiene local com xampu neutro de bebê diluído em água morna ou géis oftalmológicos, que também auxiliam na drenagem da secreção proveniente das glândulas de Meibomius. Quando necessário, o antibiótico tópico (pomada ou colírios), como eritromicina, cloranfenicol ou ciprofloxacino, 3x/d, por 7 a 14 dias, pode ser de grande valia. Convém associar um lubrificante em forma de colírio, já que em muitos casos o paciente também pode apresentar olho seco. Se existir acometimento corneano (por reação de hipersensibilidade tipo III ou IV), como a ceratite marginal, pode-se considerar o uso de corticoide tópico. Em casos crônicos, a administração sistêmica de doxiciclina (200mg/d por 7 dias e redução para 100mg/d por 1 ou 2 meses) ou tetraciclina (1g/d por 7 dias e depois 500mg/d por 1 ou 2 meses) pode auxiliar na resolução. A blefarite seborreica está fortemente associada à dermatite seborreica, sendo, portanto, crônica e de difícil tratamento. Outras regiões do corpo podem apresentar as mesmas lesões. As queixas dos pacientes são semelhantes às queixas de blefarite estafilocócica e, ao exame ocular, os achados de crostas grandes aderidas aos cílios podem indicar a infecção por Staphylococcus. O tratamento preconizado é semelhante ao da blefarite estafilocócica, incluindo medidas de higiene e medicamentos tópicos e sistêmicos. Mais raras, as infecções fúngicas surgem de maneira secundária nas pálpebras. A candidíase palpebral, mais frequente em imunodeprimidos, assemelha-se à estafilocócica. A blastomicose também pode acometer as pálpebras, região ocular mais afetada por esse fungo. O tratamento constitui-se de higiene e utilização de pomada de anfotericina B. Em casos rebeldes à terapia tópica, deve ser considerado o uso de antifúngico sistêmico.
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As infecções parasitárias palpebrais mais comuns são provocadas por Demodex e Phthirus pubis. O Demodex pode afetar até 100% dos pacientes acima dos 70 anos. Os sintomas são inespecíficos, semelhantes aos de blefarites de outras etiologias. Como não existe medicação específica eficaz, o mais aconselhável é adotar medidas de higiene e usar antibióticos tópicos e/ou sistêmicos. Já o Phthirus pubis pode ser encontrado também em regiões de grande concentração de pelos, como axilas, couro cabeludo, barba e pelos pubianos, assim como na base dos cílios. O tratamento é feito com pomada de óxido amarelo de mercúrio a 1%, 2x/d, por 1 semana. As infecções virais mais comuns são por herpes-simples e herpes-zóster. Outros vírus incluem poxvírus (molusco contagioso) e papilomavírus. O tratamento é feito à base de antivirais específicos, sendo necessária, em alguns casos, a excisão cirúrgica do molusco contagioso.
3. Hordéolo O hordéolo (ou terçol) é uma infecção aguda estafilocócica das glândulas de Meibomius, que pode estar relacionada à blefarite. O quadro clínico pode iniciar-se abruptamente, com sinais flogísticos localizados. À palpação, verifica-se uma área endurecida e dolorosa que, com o passar dos dias, torna-se nodular, flutuante, podendo haver drenagem espontânea. Em indivíduos predispostos, existe tendência à recidiva no mesmo local ou na outra pálpebra. O tratamento é feito com compressas mornas, antibiótico tópico e/ou sistêmico, dependendo da severidade, e corticoterapia tópica, em casos de acometimento da conjuntiva bulbar.
4. Calázio O calázio é um processo inflamatório não infeccioso das glândulas de Meibomius, decorrente da reação granulomatosa à secreção da glândula por tecidos vizinhos (Figura 3). A diferença em relação ao hordéolo é que este é uma infecção dentro da própria glândula, e não há reação granulomatosa adjacente. Pode, ainda, ocorrer um calázio infectado secundariamente com S. aureus, conhecido como hordéolo interno. O tratamento do calázio consiste na exérese cirúrgica.
Figura 3 - Calázio
OFTALMOLOGIA CAPÍTULO
4
Conjuntiva Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira
1. Introdução A conjuntiva é um tecido conectivo transparente e vascularizado que recobre internamente as pálpebras (conjuntiva palpebral) e envolve o globo ocular (conjuntiva bulbar) e a região de transição entre as 2 citadas (fórnice conjuntival). A drenagem linfática da conjuntiva e das pálpebras ocorre pelos sistemas pré-auriculares e submandibulares, por isso, nas afecções conjuntivais, estes gânglios podem estar infartados.
b) Quadro clínico Compõe-se de surgimento abrupto de hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo estranho. Ao exame oftalmológico, observam-se folículos conjuntivais (pequenos nódulos linfáticos – Figura 1), geralmente associados à linfadenopatia pré-auricular. Em casos mais severos, pode-se encontrar hemorragia subconjuntival.
2. Conjuntivite Conjuntivite é todo processo inflamatório que acomete a conjuntiva. Pode ser totalmente benigna ou causar sequelas visuais importantes, dependendo do agente etiológico e da imunidade do hospedeiro.
A - Ceratoconjuntivite viral a) Definição Dez dos 31 sorotipos de adenovírus estão relacionados à causa de conjuntivites virais. O espectro da doença varia de quadro clínico leve, aparentemente assintomático, até a apresentação de 1 das 2 síndromes: febre faringoconjuntival (FFC) ou ceratoconjuntivite epidêmica (CCE). A FFC é causada pelos adenovírus tipos 3, 4 e 7 e afeta crianças. O quadro ocular associa-se a infecção de vias aéreas superiores. A CCE é mais frequentemente causada pelos tipos 8 e 19 e não se associa a quadros sistêmicos. Em ambas as situações, o período de transmissibilidade é de até 2 semanas, quando se deve evitar o contato direto ou indireto (fômites).
Figura 1 - Folículos conjuntivais causados por adenovírus
c) Tratamento Baseia-se em medidas de suporte (higiene, compressas com água gelada na região periocular, colírios lubrificantes) para diminuir os sintomas. Geralmente, o quadro tem remissão espontânea em 2 semanas, porém, dependendo da virulência e do sorotipo adenoviral, pode-se ter comprometimento corneano e formação de pseudomembrana conjuntival (Figura 2), com a chamada ceratite viral, mais frequente na FFC e mais rara na CCE. A esses casos se indicam corticoides tópicos.
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Figura 2 - Retirada de pseudomembrana conjuntival
Figura 3 - Conjuntivite bacteriana, hiperemia conjuntival e papilas conjuntivais
d) Outras formas de conjuntivite virais Conjuntivite hemorrágica, causada pelo enterovírus 70, da família dos picornavírus. O quadro clínico é semelhante ao provocado pelo adenovírus, assim como as medidas terapêuticas, uma vez que a conjuntivite é autolimitada. Outra causa de conjuntivite viral é a provocada pelo poxvírus, estreitamente relacionado com o desenvolvimento do molusco contagioso palpebral. O tratamento definitivo inclui a excisão cirúrgica da lesão palpebral, seja mecanicamente, por crioterapia ou cauterização.
B - Conjuntivite bacteriana aguda a) Definição A conjuntivite bacteriana aguda é uma doença comum e geralmente autolimitada, causada pelo contato direto do olho com secreções infectadas. Os organismos causadores mais frequentes são H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus e Moraxella catarrhalis. b) Quadro clínico Diferencia-se do quadro da conjuntivite viral, pois há papilas conjuntivais (hiperplasia do epitélio conjuntival, com reação inflamatória mista do estroma subconjuntival e vasos dilatados no centro) ao invés de folículos. Pode até começar com secreção aquosa, mas depois evolui para mucopurulenta. As pálpebras podem ficar aderidas ao acordar, devido à secreção (Figura 3). c) Tratamento Cerca de 60% dos casos regridem sem tratamento dentro de 5 dias. Colírios antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados para acelerar a recuperação, como cloranfenicol, quinolonas, neomicina e polimixina B, além de higiene e compressas com água gelada.
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C - Conjuntivite por Chlamydia trachomatis O acometimento conjuntival por Chlamydia (bactéria Gram negativa) acontece em 3 situações distintas: conjuntivite por inclusão do adulto, tracoma e conjuntivite por inclusão neonatal. a) Conjuntivite por inclusão do adulto - Definição Esta forma de conjuntivite tem origem na doença sexualmente transmissível causada por Chlamydia trachomatis (sorotipos D a K). As lesões oculares surgem por volta de 1 semana após o contato sexual e podem estar associadas a uretrites ou cervicites. - Quadro clínico É composto por olho vermelho crônico unilateral, com secreção mucopurulenta. Ao exame oftalmológico, observam-se folículos na conjuntiva palpebral, e em casos severos, há acometimento do tarso superior, uma estrutura fibroelástica de sustentação da pálpebra. Com a progressão da doença, a conjuntiva que recobre o bulbo ocular é afetada. É comum observar linfadenopatia pré-auricular (Figura 4). A diferenciação etiológica entre Chlamydia e vírus pode ser realizada por exames complementares, como citologia por coloração de Giemsa ou imunofluorescência direta. - Tratamento Compõe-se de medicação tópica (pomada de tetraciclina, 4x/d, por 6 semanas) e uso de drogas sistêmicas: tetraciclina, 250mg 4x/d por 6 semanas, azitromicina dose única 20mg/kg a 1g ou doxiciclina 100mg 12/12h por 10 dias.
CASOS CLÍNICOS
OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA
Otorrinolaringologia MEDCEL
1. Um paciente de 16 anos chega ao pronto atendimento
abaulamento lateral no pescoço e dificuldade na rotação cervical, com piora importante do estado geral. Ao exame físico, o paciente encontra-se febril (Tax = 38,3°C) e eupneico, e notam-se: Oroscopia:
com queixa de mal-estar, odinofagia e febre de até 38,7°C há 3 dias. Usou dipirona e diclofenaco irregularmente, sem melhora do quadro, e nega patologias de base. Ao exame físico, apresenta micropoliadenopatia cervical difusa e a seguinte oroscopia:
Exame cervical:
CASOS CLÍNICOS
a) O que há de alterado no exame?
b) Qual é a sua hipótese diagnóstica? d) Qual é a sua hipótese diagnóstica?
c) Qual seria sua conduta diante do caso? e) Qual é a principal conduta diagnóstica diante desse caso?
Três dias após o atendimento, o paciente retorna referindo manter febre de até 38,5°C e dor, evoluindo desde então com disfonia, voz abafada, dificuldade em abrir a boca,
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CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
b) Qual é a hipótese diagnóstica?
Otorrinolaringologia Caso 1
c) Quais são os focos infecciosos e os agentes prováveis?
a) Notam-se placas purulentas recobrindo as amígdalas palatinas do paciente, principalmente à esquerda, associadas a hiperemia e edema local. b) Trata-se de amigdalite purulenta, causada por germes de comunidade. c) Pode-se solicitar investigação laboratorial com hemograma, que provavelmente evidenciará leucocitose e provável desvio celular para a esquerda. Provas inflamatórias estarão alteradas. No entanto, esses exames não são essenciais no momento, de forma que se pode iniciar o tratamento. Em geral, inicia-se com amoxicilina via oral por 7 a 10 dias ou penicilina benzatina intramuscular. Sintomáticos são recomendados. d) Aparentemente, houve complicação da amigdalite inicial, com formação de abscesso periamigdaliano e disseminação para outros espaços cervicais profundos. e) Solicitação de tomografia computadorizada de pescoço com contraste.
d) Qual é o tratamento?
f) Nota-se formação de imagem hipoatenuante com realce hiperatenuante periférico na região periamigdaliana direita (Figura à esquerda), que se estende até o espaço parafaríngeo e vascular ipsilateral (Figura à direita). Nota-se, também, micropoliadenotapia inflamatória reacional difusamente, principalmente à esquerda. g) Trata-se de um abscesso cervical profundo que acomete os espaços profundos já descritos (periamigdaliano, parafaríngeo e vascular). h) A maioria dos abscessos cervicais tem flora polimicrobiana, sendo mais frequentes os estreptococos (S. viridans e beta-hemolítico) e os anaeróbios. H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis podem também estar envolvidos. i) - Internação hospitalar; - Jejum; - Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo os germes descritos. Em geral, inicia-se com ceftriaxona (Gram positivos, Gram negativos) e clindamicina (anaeróbios). Outra combinação que se usa é penicilina cristalina com metronidazol; - Corticoterapia intravenosa;
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QUESTÕES
1
2014 HSPE CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Não é inervado pelo nervo laríngeo inferior o músculo: a) tireoaritenóideo b) cricoaritenóideo c) cricotireóideo d) vocal e) tireoidiano Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Sobre a abertura de drenagem dos seios paranasais na cavidade nasal, assinale a alternativa correta: a) o seio esfenoidal e as células etmoidais posteriores drenam no meato nasal superior b) o seio frontal drena no meato nasal superior c) o seio maxilar drena no meato nasal inferior d) o seio maxilar e as células etmoidais anteriores drenam no meato nasal médio e) o seio maxilar e o seio esfenoidal drenam no meato nasal médio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 UFRN 3. Denomina-se epistaxe o sangramento proveniente da mucosa nasal. Sobre esse agravo, é correto afirmar que: a) a quase totalidade dos casos decorre de sangramento na região posterior b) o sistema da artéria carótida interna provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal c) o sistema da artéria carótida externa provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal d) o tamponamento tem uma eficácia maior do que a cauterização Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO 4. Um paciente, de 15 anos, chega à sala de emergência após acidente automobilístico apresentando-se torporoso, hipotenso, com dificuldade respiratória e pulso fino, e foi feito o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabilização inicial, verificou-se turvação da visão. Observam-se
trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e paralisia completa dos músculos da mímica, além de ferimento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o estímulo luminoso para o olho esquerdo, a pupila desse olho se dilatava. A otoscopia mostrava hemotímpano à esquerda. Em que local do trajeto do nervo facial houve lesão e como obter a confirmação do diagnóstico? a) central; audiometria b) central; eletromiografia c) periférica; tomografia computadorizada de ouvido d) periférica; visualização durante o ato cirúrgico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 FHEMIG CLÍNICA MÉDICA 5. Um homem de 56 anos, hipertenso e obeso (IMC = 32kg/m2), comparece ao Centro de Saúde com a esposa, que relata crises de apneia noturna do seu marido. Informa sobre sonolência excessiva diurna. Foi optado pela realização da polissonografia. Seriam achados desse exame, exceto: a) bloqueio sinoatrial e atrioventricular durante o sono REM b) dessaturação da oxi-hemoglobina c) índice de hipopneia/apneia menor do que 5 d) múltiplos despertares e microdespertares Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 6. São alterações observadas no carcinoma de cavidade oral: a) disfonia e odinofagia b) úlceras de difícil resolução c) artralgia e neuralgia do trigêmeo d) paresia lingual Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
Anatomia em Otorrinolaringologia
2
2013 MEDCEL 84. Assinale a alternativa que contém glândulas sebáceas das pálpebras: a) Moll, Zeiss b) Meibomius e Zeiss c) Moll e lacrimal d) Meibomius e lacrimal e) Moll e Zeiss Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 MEDCEL 85. Qual é o trajeto da lágrima? a) glândulas lacrimais → canalículos → pontos lacrimais → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior b) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → ducto nasolacrimal → saco lacrimal → meato nasal inferior c) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior d) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → meato nasal inferior → ducto nasolacrimal e) pontos lacrimais → glândulas lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 MEDCEL 86. Qual estrutura é responsável pelo maior poder dióptrico do olho? a) retina b) cristalino c) íris d) coroide e) córnea Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 MEDCEL 87. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel fundamental de manter a deturgescência corneana? a) epitélio b) camada de Bowman
c) estroma d) membrana de Descemet e) endotélio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Erros de refração 2002 UNIFESP 88. Qual ametropia faz o usuário de óculos aos 50 anos enxergar melhor de perto, sem o uso da correção óptica? a) presbiopia b) hipermetropia c) miopia d) astigmatismo hipermetrópico e) astigmatismo misto Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Pálpebras 2014 INCA 89. Uma adolescente de 12 anos apresenta um nódulo na pálpebra inferior pela 2ª vez no mês. Respondeu adequadamente ao tratamento com antibiótico oral no episódio anterior, e agora o nódulo não tem eritema ou enduração. Não há febre, alteração visual ou alteração conjuntival. A conduta mais adequada é: a) aplicar compressa morna b) injetar dexametasona intralesional c) corticoide tópico d) encaminhar ao oftalmologista de urgência Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 90. Um paciente de 77 anos comparece ao consultório oftalmológico referindo tumor na pálpebra inferior. O oftalmologista, após avaliação, decide por realizar biópsia da lesão devido às características malignas. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o diagnóstico mais provável: a) carcinoma de células basais b) carcinoma de células ductais
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QUESTÕES
Conceitos gerais
COMENTÁRIOS
1 Questão 1. A questão não cobra raciocínio clínico. Para resolvê-la, é necessário ter conhecimentos anatômicos básicos da anatomia da laringe e saber que todos os seus músculos intrínsecos, exceto o cricotireóideo, são inervados pelo nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago. O cricotireóideo, por sua vez, é inervado pelo ramo laríngeo externo do nervo laríngeo superior do nervo vago. Gabarito = C Questão 2. Sobre a anatomia da drenagem dos seios da face: - Frontais: meato médio; - Maxilares: meato médio; - Etmoidais anteriores: meato médio; - Etmoidais posteriores: meato superior; - Esfenoide: recesso esfenoetmoidal. Analisando as alternativas: a) Incorreta: o esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. b) Incorreta: o frontal drena no meato médio. c) Incorreta: o maxilar drena no meato médio. d) Correta. e) Incorreta: O esfenoide drena no recesso esfenoetmoidal. Gabarito = D Questão 3. Analisando as alternativas: - Alternativa “a”: incorreta, pois a maioria dos sangramentos provém da região anterior, especialmente a zona de Kisselbach; - Alternativas “b” e “c”: a cavidade nasal é suprida principalmente pelas artérias esfenopalatinas (ramo da artéria maxilar) e artérias labiais superiores, todas ramos da carótida externa. A carótida interna provê pequenos ramos (artérias etmoidais anterior e posterior), que irrigam a região do teto nasal; - Alternativa “d”: a cauterização é, em geral, mais eficaz que o tamponamento, pois, visualizando-se o foco sangrante, consegue-se cauterizá-lo e cessar o sangramento. Já o tamponamento tem ação menos específica, ou seja, acaba gerando uma compressão de grande parte da mucosa nasal, sem agir necessariamente no ponto sangrante, ou seja, muitas vezes o paciente mantém o sangramento mesmo após o tamponamento. Gabarito = C Questão 4. A diferenciação entre paralisia facial de origem periférica e de origem central é feita com base no acometimento da musculatura frontal (testa); nas de origem central, há movimentação adequada, e nas paralisias de origem
periférica, não há movimentação; além disso, as paralisias traumáticas são, na sua maioria, de origem periférica. Após a estabilização do paciente (ABCD do trauma), a avaliação do acometimento do nervo facial deve ser feita por meio de TC de ouvido, pois permite observar se há fraturas no osso temporal, a sua extensão e a relação dessa fratura com o nervo facial. Em muitos casos, acaba-se optando por tratamento cirúrgico da paralisia, com descompressão do nervo, porém essa conduta não deve ser tomada sem uma avaliação radiológica prévia, o que permite eliminar a opção “d”. Gabarito = C
Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Questão 5. O enunciado descreve um paciente com sinais típicos de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS): obeso, presença de distúrbio cardiovascular (HAS), sonolência diurna e episódios noturnos de apneia. Sendo assim, na polissonografia poderemos observar: a) Correta: em alguns casos, podem-se encontrar distúrbios de condução; acredita-se que decorram do maior esforço cardíaco associado a hipóxia. b) Correta: os períodos de apneia cursam com queda da oxigenação periférica. c) Incorreta: o padrão universalmente aceito como diagnóstico de SAOS é um Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) maior do que 5. d) Correta: em pacientes com apneia, os microdespertares/ despertares facilitam o retorno da oxigenação. Ocorrem, portanto, com mais frequência entre portadores desse distúrbio. Gabarito = C Questão 6. As ulcerações da mucosa da cavidade oral de difícil cicatrização, principalmente as não dolorosas e com bordas elevadas, são patognomônicas de lesões carcinomatosas e devem ser sempre biopsiadas. Gabarito = B Questão 7. Não é preciso saber o diagnóstico de sinusite para resolver essa questão. Basta lembrar que: 1 - Quando há baixo valor preditivo negativo: a normalidade do exame não exclui a presença da patologia; gera muitos “falsos negativos”. 2 - Quando há baixo valor preditivo positivo: a alteração do exame não necessariamente indica a presença da doença, gerando muitos “falsos positivos”.
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COMENTÁRIOS
Anatomia em Otorrinolaringologia
2 Conceitos gerais
Erros de refração
Questão 84. - Glândulas de Meibomius: são glândulas sebáceas modificadas e localizadas na placa tarsal, em uma fileira de cerca de 30 aberturas em cada pálpebra; - Glândulas de Zeiss: são glândulas sebáceas modificadas e localizadas nos folículos ciliares; - Glândulas de Moll: são glândulas sudoríparas modificadas que se comunicam com um folículo ciliar; - Glândulas lacrimais: principais e acessórias, são responsáveis pela secreção da lágrima. Gabarito = B
Questão 88. Essa questão induz o estudante a marcar a alternativa “a”. Porém, presbiopia é a perda da capacidade visual para perto, decorrente da idade, e inicia-se por volta dos 40 anos. Um paciente de 50 anos já possui presbiopia, que é corrigida com o uso de lentes positivas, para compensar a acomodação perdida. Um paciente míope necessita de lentes negativas para ter uma visão de longe. Se esse paciente tiver 50 anos, vai continuar a precisar dessas lentes para continuar com uma boa visão de longe, mas vai precisar de uma adição de lentes positivas para enxergar de perto (já é presbita). E, se somar uma lente negativa com uma positiva? Não ficará mais próximo de zero? Por exemplo, se o paciente for míope de -2.0 e presbita de +2.0, sem óculos ele enxergará perfeitamente de perto (+2.0 -2.0 = 0), mas, de longe, continuará a precisar de seus óculos de míope. Todas as demais alternativas piorarão a visão de perto. Gabarito = C
Questão 86. A córnea é responsável por cerca de 2/3 do poder refracional do olho, cerca de 43 dioptrias, e o cristalino, por cerca de 1/3 do total, cerca de 22 dioptrias. As demais estruturas não exercem refração significativa. Gabarito = E Questão 87. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertical e 12mm na horizontal e é constituída pelas seguintes camadas: - Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas células-tronco, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio; - Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto, principalmente, por fibrilas de colágeno; - Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; - Endotélio: consiste em uma camada única de células hexagonais que não se regeneram e tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana. Gabarito = E
Pálpebras Questão 89. O quadro clínico é de hordéolo, popularmente chamado de terçol. Nessa recidiva, o nódulo pode ser flutuante. Contudo, no quadro inicial, há sinais flogísticos localizados. Na fase em que não há esses sinais, apenas as compressas mornas abundantes resolvem, porém, nos casos mais graves, podem ser necessárias antibioticoterapias tópica e sistêmica e/ou corticoide tópico. Analisando as alternativas: a) Correta. b) Pode ser feita em casos refratários, mas não como 1ª opção. c) Pode ser feita nas fases em que há flogismo. d) Não é urgência oftalmológica, e não há dano irreversível para o olho. Gabarito = A Questão 90. Questão respondida por informações epidemiológicas. O carcinoma basocelular (CBC), o tumor maligno mais comum (de 85 a 95%) da pálpebra e do corpo, acomete o canto medial e apresenta aspecto nodular, plano com telangiectasias. O CBC não apresenta disseminação metastática. Geralmente, acomete pessoas da raça branca (99%) entre 40 e 80 anos (95%). O tratamento é feito com a excisão confirmada por histologia, biópsia de congelação ou incisional até reconstrução palpebral. Radioterapia, fototerapia e crioterapia podem ser utilizadas como terapia adjuvante. Gabarito = A
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COMENTÁRIOS
Questão 85. As vias lacrimais são formadas pela produção e pelo escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glândula lacrimal principal, na porção superolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacentes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras; destes a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacrimal. Este, por sua vez, é localizado na fossa do osso lacrimal e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal, que se abre no meato nasal inferior. Gabarito = C