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EPIDEMIOLOGIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Edson Lopes Mergulhão Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pelo HC-FMUSP. Pós-graduado em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (EAESP-FGV). Marcos Rodrigo Souza Fernandes Graduado pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Medicina de Família e Comunidade pelo Hospital Santa Marcelina. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC). Preceptor do Programa de Residência Médica e Internato Médico da Casa de Saúde Santa Marcelina - SP. Nathalia Carvalho de Andrada Graduada em medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de São Paulo. Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Thaís Minett Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva.
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Políticas de saúde no Brasil .......19 1. Sistemas de saúde ....................................................... 19 2. Breve histórico da saúde no Brasil ............................... 19 3. SUS – Sistema Único de Saúde – Lei nº 8.080/1990 (Anexo II) ..................................................................... 22
11. Plano Referência ........................................................ 51 12. Exclusões para todos os tipos de planos ................... 51 13. Carências ................................................................... 52 14. Evolução da regulação ............................................... 52 15. Ressarcimento ao SUS ............................................... 54
4. Princípios que regem a organização do SUS ................ 23
16. Atuais desafios .......................................................... 55
5. SUS – Arcabouço jurídico (normas básicas) ................. 26
17. Resumo ...................................................................... 56
6. Financiamento do SUS ................................................. 29
Capítulo 3 - Medicina do Trabalho .................59
7. Custeio das ações de Vigilância Sanitária e de Epidemiologia e controle de doenças ......................... 30
1. Conceito e importância da Medicina do Trabalho ....... 59
8. Alta complexidade ....................................................... 30
2. Organização política da saúde do trabalhador ............ 60
9. Problemas da NOB 96.................................................. 30 10. NOAS – SUS 2001/2002 ............................................. 30 11. Pacto pela saúde (2006) ............................................ 32 12. Programa de Saúde da Família .................................. 38 13. Núcleo de Apoio à Saúde da Família ......................... 40 14. Constituição Federal de 1988 .................................... 41
3. Riscos ocupacionais ..................................................... 63 4. Acidentes de trabalho ................................................. 64 5. Doenças do trabalho e profissionais............................ 68 6. Benefícios .................................................................... 74 7. Siglas ............................................................................ 75 8. Resumo ........................................................................ 75
15. Resumo ...................................................................... 42
Capítulo 4 - Medicina Legal ............................ 77
Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ..................................................................43
1. Introdução ................................................................... 77
1. Histórico do surgimento da Agência Reguladora e atualidades ................................................................. 43
4. Aborto ......................................................................... 88
2. Lei dos Planos de Saúde .............................................. 46
6. Declaração de óbito..................................................... 90
3. Características do setor antes e depois da regulamentação .......................................................... 47
7. Legislação .................................................................... 97
4. Época da contratação .................................................. 48
2. Lesões corporais .......................................................... 77 3. Traumatologia forense................................................. 78 5. Morte encefálica (Resolução CFM nº 1.480/97).......... 89
8. Resumo ........................................................................ 97
5. Cobertura assistencial obrigatória ............................... 49
Capítulo 5 - Ética médica................................99
6. Cobertura assistencial para plano novo e adaptado ... 49
1. Introdução ................................................................... 99
7. Plano ambulatorial ...................................................... 49
2. Conselhos de Medicina ............................................. 101
8. Plano hospitalar........................................................... 50
3. Comissão de Ética Médica ......................................... 101
9. Plano hospitalar com Obstetrícia ................................ 51
4. Código de Ética Médica ............................................ 103
10. Plano odontológico.................................................... 51
5. Tópicos relacionados ao Código de Ética Médica ...... 115
6. Documentos médicos ................................................ 116 7. Atestados médicos .................................................... 117 8. Código de processo ético-profissional (Resolução CFM nº 1.464/96) ..................................................... 118 9. Normas de publicidade médica ................................. 118 10. Reprodução humana assistida ................................. 119 11. Ato médico .............................................................. 120 12. Resumo .................................................................... 121
Casos clínicos ............................................... 123
QUESTÕES Capítulo 1 - Políticas de saúde no Brasil ........................ 139 Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ...... 203 Capítulo 3 - Medicina do Trabalho ................................ 208 Capítulo 4 - Medicina Legal ........................................... 222 Capítulo 5 - Ética médica ............................................... 235
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Políticas de saúde no Brasil ........................ 251 Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ...... 310 Capítulo 3 - Medicina do Trabalho ................................ 314 Capítulo 4 - Medicina Legal ........................................... 327 Capítulo 5 - Ética médica ............................................... 334
Referências bibliográficas ........................... 343
EPIDEMIOLOGIA CAPÍTULO
1
Políticas de saúde no Brasil Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett / Marcos Rodrigo Souza Fernandes
Orientações gerais Este capítulo é um dos mais importantes para as provas de Residência Médica. Deve ser lido com muita atenção e exercitado posteriormente para a fixação. A 1ª parte vai abordar uma breve introdução sobre um conceito fundamental que é o de sistemas de saúde e, posteriormente, será feito um histórico das principais políticas de saúde vividas em cada fase da história do Brasil. Por fim, apresentaremos os principais aspectos do SUS e as principais estratégias para consolidação do mesmo.
1. Sistemas de saúde As políticas de saúde podem ser entendidas como o conjunto de decisões e compromissos definidos pelo Estado para orientar o desenvolvimento de ações voltadas à melhoria da saúde (COHN e ELIAS, 1998). Segundo Paim (1988), é a ação do Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e seus determinantes, bem como em relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade. É por meio das políticas de saúde que o país pode conhecer sua população sob o aspecto de saúde e doença e, a partir desse diagnóstico, planejar e executar ações e estratégias que proporcionem o cuidado com a saúde, sua promoção e a prevenção das doenças. De acordo com Elias (2009), os sistemas de saúde em geral são compostos por elementos destinados à assistência (hospitais, ambulatórios, laboratórios etc.) e à realização das funções do sistema (unidades de planejamento, informação, controle e avaliação). Podemos identificar basicamente 3 tipos de sistema de saúde:
Tabela 1 - Tipos de sistema de saúde
Sistema de saúde
Características
Integralmente ou parcialmente públicos
Financiados pela totalidade da população por meio de pagamentos de tributos com provisão pública dos serviços
Sistemas de seguro social
Organizados pelo Estado e financiados por contribuição obrigatória de empregadores e empregados, com provisão privada de serviços
Sistema de caráter privado
Financiado por indivíduos ou coletividades/empresas, sem contribuição obrigatória, com provisão privada dos serviços
2. Breve histórico da saúde no Brasil A situação de saúde no Brasil é resultado de uma história que se foi construindo em torno da questão da saúde do trabalhador brasileiro. A assistência médica no país traz, ainda hoje, forte presença de uma herança previdenciária que se caracteriza por clientelismo, ineficiência, burocracia e não universalidade.
A - Década de 1920 – A preocupação com a saúde do trabalhador Datada de 1923, a Lei Eloy Chaves, pela qual as primeiras modalidades de seguro para trabalhadores do setor privado foram criadas por meio das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), era uma forma de prestar assistência médica e benefícios à população; na verdade, a uma parte dela: trabalhadores que fossem registrados em carteira. Todas as empresas com mais de 50 empregados deveriam prestar benefícios (aposentadorias e pensões) e assistência médica a seus filiados e dependentes por meio das CAPs. Seu financiamento era tripartite, ou seja, os recursos eram advindos do empregado (um
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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL
percentual sobre o faturamento da empresa), do empregador e do Estado, porém esse financiamento não era suficiente para construir serviços de saúde (como hospitais e ambulatórios) e municiá-los com equipamentos e recursos humanos. Dessa forma, as CAPs passaram a contratar serviços de saúde privados, sendo este o pontapé para a privatização da saúde no Brasil. A administração das CAPs cabia a um colegiado formado por empregados e empregadores.
B - Década de 1930 – O controle escapa das mãos dos trabalhadores Na década de 1930, as CAPs foram unificadas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). O Estado passou a ter o controle administrativo desses institutos, reduzindo sua contribuição e aumentando a do empregado (que passa a ser um percentual sobre a folha de salários). Além disso, os benefícios e serviços prestados passam a ser diferenciados por categoria profissional, sendo criados, em 1933, o IAPM (dos marítimos); em 1934, o IAPC (dos comerciários) e o IAPB (dos bancários), entre outros; e a contribuição do empregado passa a ser diferenciada pela categoria profissional, o que acaba levando a diferenciação, também, na qualidade dos serviços de saúde prestados, tempo para estabilização no emprego e tempo mínimo para aposentadoria. Assim como as CAPs, os IAPs prestam serviços e benefícios apenas ao trabalhador registrado em carteira. Portanto, era reconhecido como cidadão, pelo Estado, o indivíduo com ocupações reconhecidas e definidas por lei; ao que o cientista político Wanderley Guilherme dos Santos (COHN e ELIAS, 1998) denominou cidadania regulada, como entendimento da política socioeconômica do pós-1930. A presença direta do Estado na administração dos IAPs contribuiu para cristalizar o perfil centralizador, burocrático e ineficiente da política previdenciária brasileira, na medida em que os trabalhadores não tinham mais controle sobre essas instituições, as quais deveriam garantir seus direitos como tais. Tabela 2 - CAP x IAP
Características A quem se destina Serviços e benefícios prestados
Financiamento
CAP
IAP
Trabalhadores registrados em carteira e seus dependentes Assistência médica, aposentadorias e pensões aos trabalhadores, sem diferenciação profissional
Trabalhadores registrados em carteira e seus dependentes Assistência médica, aposentadorias e pensões aos trabalhadores, com diferenciação por categoria profissional Tripartite, contribuição do empregado sobre folha de salários e diferenciados por categoria profissional e importante redução da contribuição estatal Presença direta do Estado, nenhuma participação deliberativa dos trabalhadores
Tripartite, contribuição do empregado sobre o faturamento da empresa
Colegiado formado por Administraempregados e empreção gadores
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C - Década de 1940 – Populismo e a luta pelo controle dos institutos Em 1946, período da democracia populista, a estrutura previdenciária acaba transformando-se em um poderoso instrumento de agregação das classes assalariadas. Paralelamente, ocorre a luta dos trabalhadores pela organização não verticalizada de controle dos institutos, politizando-se, assim, a questão previdenciária, em uma disputa entre Estado e trabalhadores. O Estado defendia a permanência do clientelismo e do controle administrativo pelo Estado, enquanto os trabalhadores urbanos assalariados, principais financiadores e beneficiados dos IAPs, reivindicavam seu controle administrativo.
D - Década de 1960 – O milagre econômico A industrialização acelerada marcou a década de 1950 com importante crescimento previdenciário em termos de recursos, aparato institucional e em clientela a ser atendida. O que fez surgir, em 1960, sob forte pressão dos trabalhadores, a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), que propôs a uniformização dos benefícios prestados pelos IAPs e a responsabilidade da Previdência Social pela assistência médica individual de seus beneficiários. Porém, a LOPS, na realidade, representou a maturação de um ciclo que reafirmou a reduzida participação dos trabalhadores na gerência e no controle dos IAPs. Em 1966, após o golpe militar, tornou-se possível ao governo implementar um projeto criado na década de 1940: a unificação dos IAPs no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), como forma de centralizar, mais e categoricamente, o sistema e eliminar, em definitivo, qualquer possibilidade de controle dos institutos por parte das classes assalariadas. Importante: Como resultado da criação do INPS, tem-se o aprofundamento do perfil assistencialista da Previdência Social e a completa ausência das classes trabalhadoras no seu controle, tornando-se cada vez mais presente a assistência médica em contraposição aos benefícios.
Em relação à assistência à saúde, aprofunda-se cada vez mais a divisão de campanhas de prevenção como “saúde pública” e assistência médica individual sendo prestada por serviços privatizados contratados.
E - Década de 1970 – O fim do milagre econômico A Previdência Social, até então fundamentalmente urbana, é estendida aos trabalhadores rurais, com a criação, em 1961, do Programa de Assistência ao Trabalhador Rural (PRORURAL), que destinava fundos específicos para a manutenção do Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL). Porém, a implementação para essa extensão encontrou diversos obstáculos, transformando-se em uma política essencialmente clientelística. Dentre as extensões
EPIDEMIOLOGIA CAPÍTULO
2
Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett / Marcos Rodrigo Souza Fernandes
Importante: O Sistema de Saúde Brasileiro é híbrido, isto é, composto por serviços públicos garantidos por legislação pelo Estado e um sistema privado que o complementa, chamado de saúde suplementar.
1. Histórico do surgimento da Agência Reguladora e atualidades O desenvolvimento do sistema suplementar tem origem no surgimento das instituições previdenciárias do século passado (institutos de aposentadoria e pensão) durante a conformação mais consistente de um sistema de saúde no Brasil. Essas instituições previdenciárias eram representadas pelas diferentes categorias profissionais de trabalhadores urbanos e, para a organização da oferta de saúde, compravam a prestação de serviços médicos ambulatoriais ou de hospitais. Nesse mesmo período, surgiram as caixas de assistência dirigidas a funcionários de determinadas empresas cujos benefícios se davam por meio de empréstimos ou reembolso pela utilização de serviços de saúde. Com a instalação de empresas estatais e multinacionais na década de 1950, surgiram os sistemas assistenciais patronais, prestadores diretos de cuidados médicos aos funcionários. Nos anos 1960, houve a unificação dos institutos e caixas de assistência, dando origem ao INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), aumentando significativamente a cobertura de beneficiários para uma rede de serviços julgada insuficiente por usuários das categorias profissionais de maior poder aquisitivo. Esse fato levou à ampliação no credenciamento de prestadores de serviços privados, principalmente por meio do financiamento de grupos médicos (que, gradativamente, se transformaram em empresas médicas), e à
organização da rede de serviços próprios e credenciados em 2 subsistemas, um voltado aos trabalhadores urbanos e o outro, aos trabalhadores rurais. Tal ampliação gerou conflitos entre a categoria médica, configurando-se uma disputa por um grupo que pretendia preservar a prática liberal da Medicina e por outro que considerava mais importante adaptar a prática médica às necessidades do mercado que se constituía. Assim, surgiam as cooperativas médicas (que atendiam a demanda nos consultórios de cada profissional) e as Medicinas de grupo (responsáveis pelo atendimento hospitalar). Conformava-se, portanto, um sistema de saúde com intensa relação público-privada, cuja assistência médica tinha o apoio da rede do INPS com unidades próprias e credenciadas, além de contratos coletivos de serviços credenciados de empresas e cooperativas médicas e empresas com planos próprios (as autogestões). Em geral, a cobertura prestada era igual para todos os empregados, sem diferenciação por nível hierárquico nas categorias profissionais, até que começou a haver a segmentação dos planos criada por uma lógica de benefício e mérito (quem paga valor mais alto tem direito a um leque maior de serviços). Com o advento do Sistema Único de Saúde (SUS), previsto na Constituição de 1988, ocorre a definição da participação livre à iniciativa privada, de forma complementar, na execução de serviços de saúde no Brasil. Porém esse setor, até 1998, ou seja, 10 anos após a constituição, nunca foi regulamentado. O setor de saúde suplementar tem como marco legal o conjunto da Lei nº 9.656/98, de 03.06.98 (Lei dos Planos de Saúde), com a MP 2.177-44 (originalmente, MP 1.665, de 05.06.98), além da Lei nº 9.961/00, que criou a ANS, e da Lei nº 10.185/01, que instituiu a figura da seguradora especializada.
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SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada com a publicação da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, tornando-se responsável por normatizar, controlar e fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, garantindo a qualidade da prestação dos serviços prestados aos 49 milhões de vínculos (atualmente, são 51,2 milhões – 40,8 milhões de beneficiários de planos privados de assistência médica e 10,4 milhões de vínculos de beneficiários de planos exclusivamente odontológicos –, segundo o Caderno de Informação da Saúde Suplementar, de dezembro de 2008), zelando ao mesmo tempo pela sustentabilidade econômica e financeira do setor de Saúde Suplementar, por meio das ações coletivas dos diretores da Agência, gerentes e do seu quadro de servidores. A taxa de cobertura por planos de assistência médica apresenta evolução constante nos últimos anos. Atualmente, 1/4 da população brasileira (25,1%) é coberta por planos de assistência médica. A cobertura dos planos odontológicos cresce mais rapidamente e atingiu 9,1% em março de 2012.
população é coberta por plano de assistência médica, enquanto no interior a taxa é de 19,0%. Vitória (ES) é a capital com maior cobertura (77,8%).
Figura 2 - Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Unidades da Federação
A ANS está empenhada em trazer a qualidade para o processo de regulação da Saúde Suplementar, por meio do seu próprio aprimoramento como ente responsável pela questão e da mudança da forma de produção de saúde, estimulando a relação equilibrada entre os atores envolvidos nesse campo. Dessa forma, a atuação da Agência possibilita que as operadoras aumentem sua eficiência e capacidade de gestão, os prestadores qualifiquem a assistência prestada e os beneficiários tenham seus direitos respeitados e o seu bem-estar garantido.
Figura 1 - Taxa de cobertura dos planos privados de saúde por cobertura assistencial
A ANS vem desenvolvendo ações em todo o território nacional como órgão de regulação, caracterizando-se como uma autarquia especial com autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos e de decisões técnicas. Cinco diretorias formam a diretoria colegiada, instância de decisão deliberativa da Agência. Vinculada ao Ministério da Saúde, tem como finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e beneficiários, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Tem desenvolvido ações, buscando aprofundar a relação do componente suplementar com o Sistema Único de Saúde, contribuindo para a construção do sistema de saúde brasileiro. Em todos os estados, a taxa de cobertura na capital é maior que no interior. No conjunto das capitais, 44,5% da
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A - Modalidades de empresas prestadoras de serviços na saúde suplementar a) Autogestão Trata-se de plano de assistência médico-hospitalar patrocinado diretamente pela empresa interessada, que fornece e administra os serviços exclusivos a seus funcionários e respectivos dependentes, sem a interferência de intermediários. É, portanto, um tipo de plano exclusivo a pessoas jurídicas (empresas). De acordo com a política de benefícios da empresa, a prestação de serviços médicos cobertos pode ser de 3 formas distintas, ou mistas: serviços próprios, credenciados e livre escolha. - Serviços próprios • Algumas empresas mantêm ambulatórios ou hospitais próprios; • Equipe médica e de outros profissionais possuem vínculo empregatício; • Esse tipo de prestação de serviço é encontrado nas empresas públicas ou privadas.
EPIDEMIOLOGIA CASOS CLÍNICOS
2012 - FMUSP
1.
a) Juan tem 46 anos de idade, é natural da Bolívia e reside no Brasil há 6 meses. Trabalha como comerciante autônomo. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que permite que Juan seja atendido pela UBS.
e) O senhor Osmar tem um diagnóstico de síndrome coronariana crônica, e o médico que o acompanhava solicitou uma cineangiocoronariografia. O exame evidenciou a necessidade de revascularização miocárdica cirúrgica. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que garante ao senhor Osmar o direito à realização do exame e do procedimento cirúrgico.
2012 - FMUSP
2. b) Cleide passou em consulta médica, pois, apesar de não apresentar qualquer sintoma, tem medo de “sofrer de diabetes” pela sua história familiar. Além de abordar a demanda trazida por ela (“Quero uma consulta com o ‘especialista’”), você também aborda ao longo da consulta outras situações de vida e de saúde. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justifica essa abordagem.
c) Logo que Cleide se mudou para a região quis levar seus pais diretamente para um especialista para tratar do diabetes, mas não conseguiu. A ACS agendou as consultas com o médico de Saúde da Família. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que determina que a porta de entrada no Sistema de Saúde é a Atenção Primária.
Uma mulher de 75 anos, sem antecedentes, queixa-se de episódios de dor abdominal em cólica, localizada principalmente no hipocôndrio direito, há 4 meses. A dor inicia-se alguns minutos após as refeições e, algumas vezes, vem associada a vômitos. Normalmente melhora com escopolamina, mas, há 5 dias, tornou-se contínua. Há 2 dias a paciente passou a apresentar icterícia, colúria e febre de 39°C, sendo internada em um hospital terciário. Exame clínico: regular estado geral, consciente, orientada, acianótica, ictérica (1+/4+), desidratada (1+/4+), com FC = 100bpm, FR = 22irpm, PA = 120x80mmHg e Tax = 39,5°C. Abdome: flácido, doloroso à palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos hidroaéreos presentes e fígado palpável no rebordo costal, sem massas palpáveis. Restante do exame clínico: sem alterações. A paciente fez ultrassonografia de abdome que confirmou a hipótese de dilatação de vias biliares por coledocolitíase. Além disso, foram introduzidos antibiótico, analgesia, antitérmico e hidratação. a) Apesar da indicação do tratamento, não foi possível realizá-lo porque a paciente evoluiu com piora progressiva do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica e óbito em 24 horas, apesar de todos os cuidados intensivos adotados. Preencha os campos do atestado de óbito.
d) A amiga de Cleide, que mora nas proximidades, tentou marcar uma consulta nessa Unidade Básica de Saúde, mas foi informada de que deveria procurar a outra UBS do bairro. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justifica essa orientação.
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CASOS CLÍNICOS
Você é contratado como médico de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) com a Estratégia de Saúde da Família implantada. Na discussão de casos com a equipe, a Agente Comunitária de Saúde (ACS) apresenta o caso de uma família. Na casa moram 2 idosos, senhor Osmar (68 anos de idade) e dona Maricel (72 anos de idade), ambos diabéticos, além de Cleide (filha do casal) e Juan (namorado atual de Cleide). Cleide, 44 anos de idade, natural e procedente de São Paulo, costureira, trabalha em casa e sustenta a família.
EPIDEMIOLOGIA - CASOS CLÍNICOS
Caso 5 a) Ainda é um dos principais instrumentos de informação das causas de morte no Brasil. O documento bem preenchido revela importantes informações a respeito do perfil de morte do brasileiro. Entretanto, alguns profissionais ainda têm dificuldade de preencher ou não sabem como fazê-lo corretamente. Podemos considerar como 2 causas relacionadas ao Sistema de Saúde que justifiquem a alta ocorrência de óbitos sem causa definida os seguintes aspectos: - Deficiência nos serviços de saúde; - Falha no preenchimento do atestado pelo médico. b) Para atender às demandas de padrões internacionais, os municípios que têm esse indicador deverão agir nos seguintes aspectos: - Capacitação dos médicos para o preenchimento da declaração de óbito; - Vigilância dos óbitos mal definidos; - Acesso aos serviços de saúde nos seus vários níveis.
Caso 6 a) Tendo em vista os aspectos relacionados à violência entre adolescentes que vêm aumentando nos últimos anos no Brasil, o palestrante poderia abordar, utilizando algumas informações da Tabela, os seguintes tópicos para determinar o perfil dos adolescentes com maior risco de se envolver em brigas nas escolas: - Ser do sexo masculino; - Ter renda menor que 2 salários mínimos; - Ser usuário de álcool; - Não ter bolsa escolar. b) O álcool pode causar uma série de efeitos deletérios nos indivíduos, dentre os quais destacamos alguns aspectos importantes a serem considerados: - Biológicos: hepatopatias, disfunção gastrintestinal, gastrite; - Psíquicos: baixo rendimento escolar, prejuízo cognitivo; - Sociais: problemas na escola, família, amigos; - Saúde pública e facilitadores de hábitos não saudáveis: aumento de acidentes de trânsito, quedas, dependência. c) - Educação em saúde; - Fiscalização do consumo por entidades competentes; - Disponibilização de tratamentos aos usuários.
Caso 7 a) O segredo médico é um dos alicerces que pautam a Ética Médica. A relação médico–paciente é um dos pilares da prática clínica e, para que ela exista, pressupõe-se a confiança entre as partes. O paciente deve ter garantias
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de que o seu direito à privacidade seja resguardado pelo profissional da saúde, assim o paciente poderá revelar todos os fatos relevantes, sem haver a divulgação dessas informações sem o seu consentimento. O segredo médico existe para resguardar a intimidade dos pacientes que se expõem ao profissional no momento da consulta médica. O segredo é a regra e só pode ser revelado em 3 ocasiões (CEM Art. nº 73): - Consentimento por escrito do paciente; - Motivo justo; - Dever legal. Nesse caso, a paciente menor de idade, com 16 anos, tem o mesmo direito do segredo médico garantido, com previsão no Art. nº 74 do CEM. Do ponto de vista jurídico, os maiores de 16 e os menores de 18 anos são relativamente incapazes, ou seja, já podem realizar alguns atos da vida civil (Art. 4º do Código Civil). Assim, o segredo médico deve ser respeitado mesmo entre os pacientes menores de 18 anos, desde que tenham capacidade de discernimento sobre o seu diagnóstico e tratamento, salvo quando a não revelação pode acarretar dano ao paciente.
Caso 8 a) - Intoxicação por organofosforados (crônica); - Intoxicação por carbamatos (crônica); - Intoxicação por opioides; - Intoxicação por medicamentos de ação colinérgica e barbitúricos; - Insuficiência cardíaca congestiva; - Abscessos; - Neoplasias; - Anemia megaloblástica. b) A colinesterase plasmática, também conhecida como pseudocolinesterase, quando inibida, provoca o acúmulo de acetilcolina nas sinapses e paralisa a transmissão na sinapse colinérgica. O organismo passa, então, a apresentar uma série de manifestações (efeitos muscarínicos, nicotínicos e centrais). A dosagem da pseudocolinesterase sérica é um exame útil na intoxicação aguda, mas com pouco valor na intoxicação crônica por agrotóxicos. c) A colinesterase verdadeira (acetilcolinesterase ou colinesterase eritrocitária) é encontrada principalmente nas sinapses do sistema nervoso, nos pulmões, no baço e nos eritrócitos. Essa colinesterase é mais usada para avaliar exposição crônica aos agrotóxicos. Sua atividade é suprimida de forma mais lenta e menos intensa que a pseudocolinesterase. Ao contrário da colinesterase plasmática, a colinesterase eritrocitária tem aumento rápido de sua atividade após tratamento. Outras condições podem cursar com diminuição da colinesterase eritrocitária: hemoglobinúria paroxística noturna e anemia megaloblástica.
EPIDEMIOLOGIA QUESTÕES
EPIDEMIOLOGIA - QUESTÕES
2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 106. Observe o quadrinho a seguir:
e) a hipertensão arterial e o diabetes mellitus atualmente não são mais considerados doenças de alta prevalência devido ao sucesso preventivo e terapêutico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - FHEMIG 108. Sobre a Atenção Primária à Saúde, podemos relacionar as seguintes características, exceto: a) atenção à saúde centrada na doença, com ênfase nos aspectos culturais do indivíduo b) desenvolvimento de ações orientadas à comunidade adscrita c) ponto de 1º contato do usuário com o sistema de saúde d) registro adequado dos atendimentos e ações desenvolvidas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Nele, você identifica o risco de doenças sexualmente transmissíveis, pois seu companheiro não aparenta ter o costume de usar preservativos. “Muitas foram as conquistas nestes mais de 20 anos de criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Saímos de uma estrutura que atendia 30 milhões de filiados à Previdência Social para outra, de recorde universal, que atende 190 milhões de brasileiros.” Essa afirmativa, do Ministro José Gomes Temporão, em editorial publicado em 29 de setembro de 2009, fala de mudanças significativas na Política de Saúde. A estrutura extinta corresponde a: a) distritos sanitários b) institutos dos trabalhadores c) postos de assistência médica d) unidades de pronto atendimento Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - UNIRIO 107. A Estratégia Saúde da Família é o modelo adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil como prioritário para a estruturação da atenção primária à saúde. Em relação a esse modelo, podemos afirmar que: a) a inserção da saúde bucal nessa estratégia está prevista para ter início nos próximos 2 anos b) as equipes são compostas por 1 médico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde c) as populações indígenas não têm previsto um atendimento diferenciado pelo SUS, de acordo com as suas especificidades culturais d) a suplementação de ferro, vitamina C e a iodação universal do sal para consumo humano fazem parte da Política Nacional de Alimentação e Nutrição
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2011 - FHEMIG 109. Com relação ao Núcleo de Apoio de Saúde da Família (NASF), pode-se afirmar, exceto: a) existe responsabilização compartilhada entre as equipes de Saúde da Família e do NASF baseada na referência e na contrarreferência b) o NASF deve ser composto por, no mínimo, 5 profissionais da área da saúde de nível superior e de ocupações não coincidentes c) o NASF poderá constituir-se numa porta de entrada ao sistema de saúde municipal, incluindo a população atendida pelas equipes d) os profissionais do NASF devem ser cadastrados em uma única unidade de saúde, preferencialmente, dentro do território das equipes de Saúde da Família relacionadas a ele Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - FHEMIG 110. Com relação ao financiamento da saúde, pode-se afirmar, exceto: a) o financiamento da atenção básica se dá em composição tripartite dos níveis governamentais b) as contribuições sociais sobre o faturamento e o lucro líquido, além dos recursos provenientes dos orçamentos da União, estados e municípios, constituem importantes fontes de financiamento da saúde c) o Piso de Atenção Básica (PAB) é composto de uma parte fixa definida pelo tamanho da população do município e de uma parte variável oriunda de incentivos a ações que compõem a atenção básica d) os recursos do PAB são transferidos mensalmente, de forma regular e automática, do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais de Saúde, sem exceções Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
EPIDEMIOLOGIA COMENTÁRIOS
Questão 1. As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são definidas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. O objetivo das RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica. Caracteriza-se pela formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), pela centralidade nas necessidades em saúde de uma população, pela responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Fundamenta-se na compreensão da APS como 1º nível de atenção, enfatizando a função resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde e a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção. Os pontos de atenção à saúde são entendidos como espaços onde se ofertam determinados serviços de saúde, por meio de uma produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios, as unidades básicas de saúde, as unidades ambulatoriais especializadas, os serviços de hemoterapia e hematologia, os centros de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, entre outros. Os hospitais podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia, entre outros. A alternativa “a” está correta porque as redes devem ser organizadas a partir dos serviços articulados de atenção básica. A alternativa “b” está incorreta porque não deve ser centralizada nos serviços especializados já existentes. A alternativa “c” está incorreta porque não deve ser organizada de forma aleatória e sim a partir dos serviços com maior necessidade de saúde e demanda. Gabarito = A Questão 2. Essa é uma questão que trata de aspectos relacionados à gestão do SUS. Um ponto importante levantado pela questão é a instância decisória do SUS e dentro desse processo os entes federativos que fazem parte dele são as 2 comissões intergestoras, uma tripartite, que é composta paritariamente por representantes do Ministério da Saúde (MS), do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), sendo formada por 21 membros: 7 indicados pelo MS, 7 pelo CONASS e outros 7 pelo CONASEMS; e outra bipartite, formada por representantes da
secretaria estadual e por representantes dos secretários municipais de saúde. Portanto a alternativa correta é a “d”. Gabarito = D Questão 3. A Terapia Comunitária (TC) e suas ações complementares incentiva a corresponsabilidade na busca de novas alternativas existenciais e promove mudanças fundamentadas em 3 atitudes básicas: 1. Acolhimento respeitoso. 2. Formação de vínculos. 3. Empoderamento das pessoas. A terapia comunitária vem se inserindo na área da saúde congregando os mais diferentes atores sociais de diferentes classes sociais, profissões, raças, credos, partidos englobando agentes comunitários de saúde, profissionais da Estratégia de Saúde da Família, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, sociólogos, numa prática de ação conjunta e complementar. A alternativa “a” está incorreta porque a TC constitui-se em práticas realizadas com qualidade muito boa e desenvolvidas por diversas instituições de ensino de renome e são exercidas dentro dos padrões éticos. Para a realização da mesma não há necessidade de ser profissional formado em psicanálise porque não é essa a abordagem feita. São levados em considerações aspectos dos sofrimentos humano e psicossomáticos, portanto a alternativa “b” está incorreta. A alternativa “c” está totalmente incorreta porque não visa os cuidados paliativos, pelo contrário, visa uma intervenção anterior a eles. A alternativa “d” está correta porque a TC estimula os indivíduos a refletirem sobre suas ações fundamentais e comportamentais. Gabarito = D Questão 4. O Brasil vive grandes mudanças nas formas de adoecimento e morte, com queda acentuada da mortalidade por doenças transmissíveis e aumento das doenças crônicas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares. O documento “Saúde da Família no Brasil: uma análise de indicadores selecionados: 1998-2005/2006” procurou abordar a relação da Estratégia Saúde da Família com indicadores de saúde, agrupando os Municípios em 4 estratos de cobertura da saúde da família. Entre os indicadores selecionados, encontram-se as taxas de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) e por Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), ambos na população de 40 anos de idade e mais. Percebeu-se que essas taxas vêm apresentando uma queda ao longo do tempo. Portanto, a alternativa “a” está incorreta, pois ocorre sim uma alteração nas taxas de mortalidade em doenças crônicas (AVC e ICC). Não há dúvidas que a alternativa “b” seja a correta, pois o fato de ampliar os cuidados primários em saúde faz com que os indivíduos sejam mais conscientes de suas doenças. É válido lembrar que essa diminuição, apesar de ser crescente, ainda está longe do que queremos. Gabarito = B
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Políticas de saúde no Brasil