Extensivo 2013 - Infectologia Vol. 1 by Medcel

Volume 1

INFECTOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

AUTORIA E COLABORAÇÃO Durval Alex G. e Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André. Carolina dos Santos Lázari Graduada em medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP. Carolina Luisa Alves Barbieri Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP. Maria Daniela Di Dea Bergamasco Graduada em medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia. Anne Stambavsky Spichler Graduada pela Escola de Medicina Souza Marques (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês. Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS .........19

5. Resumo ........................................................................ 81

1. Introdução ................................................................... 19 2. Conhecendo o vírus ..................................................... 19 3. Epidemiologia ............................................................. 20 4. Patogênese ................................................................. 21 5. Resumo ........................................................................ 22

Capítulo 7 - Endocardite infecciosa ...............83

Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS ............23

5. Tratamento clínico ....................................................... 89

1. Tipos de infecção ........................................................ 23 2. HIV agudo – síndrome do HIV agudo........................... 23 3. Diagnóstico ................................................................. 24 4. Resumo ........................................................................ 28

1. Introdução .................................................................. 83 2. Importância do agente etiológico ............................... 84 3. Fisiopatologia e quadro clínico .................................... 85 4. Diagnóstico .................................................................. 88 6. Tratamento cirúrgico ................................................... 91 7. Complicações .............................................................. 92 8. Indicações de profilaxia .............................................. 92 9. Resumo ........................................................................ 93

Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ............................................................29

Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ............................95

1. Doenças oportunistas ................................................. 29 2. Resumo ........................................................................ 46

1. Definição...................................................................... 95

Capítulo 4 - Tratamento da AIDS .................... 47

4. Etiologia ....................................................................... 96

1. Tratamento antirretroviral .......................................... 47 2. Síndrome de reconstituição imune ............................. 52 3. HIV e transmissão vertical ........................................... 53 4. Profilaxias no HIV......................................................... 55 5. Resumo ....................................................................... 56

Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade..................................................... 57

2. Fisiopatologia .............................................................. 95 3. Apresentação clínica .................................................... 96 5. Complicações e prognóstico ........................................ 99 6. Diagnóstico .................................................................. 99 7. Tratamento ................................................................ 101 8. Quimioprofilaxia das meningites bacterianas ........... 104 9. Imunização ativa ....................................................... 104 10. Resumo ................................................................... 104

Capítulo 9 - Sepse .........................................107

1. Introdução e definições ............................................... 57 2. Etiologia ...................................................................... 59 3. Diagnóstico ................................................................. 62 4. Tratamento ................................................................. 67 5. Profilaxia ..................................................................... 69 6. Resumo ....................................................................... 70

1. Introdução ................................................................. 107

Capítulo 6 - Infecção hospitalar ..................... 71

Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis ...............................................117

1. Introdução ................................................................... 71 2. Infecção do trato urinário ............................................ 71 3. Pneumonia hospitalar ................................................ 74 4. Infecção relacionada a cateteres venosos ................... 78

2. Manifestações clínicas ............................................... 110 3. Diagnóstico etiológico ............................................... 111 4. Tratamento ................................................................ 111 5. Febre de origem indeterminada ................................ 113 6. Resumo ...................................................................... 115

1. Sífilis adquirida .......................................................... 117 2. Cancro mole .............................................................. 121 3. Uretrite gonocócica ................................................... 122

4. Linfogranuloma venéreo ........................................... 123 5. Donovanose............................................................... 124 6. Herpes genital ........................................................... 125 7. Abordagem sindrômica ............................................ 126 8. Resumo ..................................................................... 128

Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ....... 211

Capítulo 11 - Neutropenia febril .................. 129

Capítulo 9 - Sepse .......................................................... 226

1. Introdução ................................................................. 129 2. Causas ....................................................................... 129 3. Definições e epidemiologia ....................................... 130 4. Manifestações clínicas ............................................... 130 5. Investigação diagnóstica ............................................ 131 6. Classificação do episódio .......................................... 133 7. Estratificação de risco ................................................ 134 8. Tratamento ................................................................ 134 9. Conclusões................................................................. 138 10. Resumo .................................................................... 138

Casos clínicos ................................................139

QUESTÕES Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS .......................... 151 Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS ............................ 152 Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ......... 155 Capítulo 4 - Tratamento da AIDS ................................... 163 Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ....... 166 Capítulo 6 - Infecção hospitalar ..................................... 172 Capítulo 7 - Endocardite infecciosa ............................... 174 Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ............................. 178 Capítulo 9 - Sepse .......................................................... 183 Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis ....... 186 Capítulo 11 - Neutropenia febril .................................... 191

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS .......................... 197 Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS ............................ 198 Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ......... 201 Capítulo 4 - Tratamento da AIDS ................................... 208

Capítulo 6 - Infecção hospitalar ..................................... 217 Capítulo 7 - Endocardite infecciosa ............................... 218 Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central .......................................... 222 Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis ....... 228 Capítulo 11 - Neutropenia febril .................................... 234

Referências bibliográﬁcas ............................237

INFECTOLOGIA CAPÍTULO

Pneumonia adquirida na comunidade

1. Introdução e definições A pneumonia é definida como um processo inflamatório (e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, uma consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específico). A característica microscópica é de preenchimento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, cheios de células inflamatórias e fibrinas (frutos da resposta celular do organismo). O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam igualitariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo.

Durval A. G. Costa

Microscopicamente, a evolução de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência: - Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos vasos; - Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, ﬁbrina e neutróﬁlos nos alvéolos;

Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia)

- Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato supurativo com ﬁbrina, pela ação dos macrófagos;

- Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo.

Figura 1 - Presença do broncograma aéreo

Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato. Observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especiﬁcamente neutróﬁlos)

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

A pneumonia é dividida didaticamente em 2 tipos: a adquirida na comunidade e a hospitalar. A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como aquela que aparece em pacientes que não se encontram internados ou naqueles que se internam, mas é detectada antes de 48 horas da internação. A pneumonia hospitalar é aquela definida como após 48 horas de internação (a partir de 72 horas pós-internação). A importância deste tipo de divisão diz respeito principalmente à flora bacteriana a ser tratada, já que o perfil de resposta a antimicrobianos é diferente para pacientes internados, pelo maior risco de resistência da bactéria do ambiente hospitalar. A pneumonia hospitalar é abordada em outro capítulo. A PAC (também chamada de comunitária) é responsável por grande parte das infecções de vias aéreas e é a 1ª causa de internações por doença no Brasil. Quando se considera a taxa de óbitos, ela está entre os motivos mais frequentes (as doenças respiratórias são a 4ª causa de óbitos no Brasil, e entre as doenças respiratórias, as pneumonias são a 2ª causa). É importante lembrar que a PAC tem características próprias para ocorrência. A 1ª característica marcante é a sazonalidade. Ela é mais frequente nos meses frios, onde as doenças respiratórias aumentam como um todo (de maio a julho no Brasil). Outra especificidade é a faixa etária. A PAC mais frequentemente causa problemas nos extremos de idade, especialmente abaixo de 5 anos de idade e acima de 70 anos. Nestas 2 fases, a mortalidade da doença é maior (cerca de 80% dos casos de óbitos por pneumonia são nestas 2 faixas etárias). Em contrapartida, a idade entre 5 e 49 anos é a que apresenta menores índices de mortalidade. Estes dados fazem muita diferença no momento de definir a necessidade de internação ou não para uma pneumonia, conforme será discutido mais adiante. Os dados do Brasil, no entanto, apresentam melhora dos valores de mortalidade abaixo de 5 anos, com queda persistente em todas as regiões. Isso está relacionado à melhora da qualidade de vida da população.

Figura 4 - Tendência brasileira a queda nas taxas de mortalidade no Brasil em crianças de 1 a 5 anos Fonte: Rodrigues et al., 2011.

Ao analisar a idade >70 anos, os valores de mortalidade aumentaram. Entretanto, não apenas para dados brasileiros, mas também de toda a América Latina. Isso se relaciona também ao aumento de longevidade da população nestas regiões.

Figura 5 - Dados de coeﬁciente de mortalidade por faixa etária no Brasil, de 2001 a 2005: observar que os maiores valores correspondem à faixa acima de 70 anos Fonte: J. Bras. Pneumol., 2009.

O último aspecto importante a ser considerado é a presença de comorbidades. Doença cerebrovascular, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), asma, diabetes, insuficiência renal e neoplasias são fatores que também aumentam a mortalidade das PACs e devem ser considerados na avaliação de um paciente com infecção pulmonar. Ainda no aspecto de definições, uma pneumonia pode ser classificada como uma inflamação/infecção apenas em lobo específico ou em consolidação em vários alvéolos, com acometimento de vários segmentos. Portanto, é dividida em: - Pneumonia lobar: quando apenas 1 lobo é acometido. Não é a pneumonia mais comum, mas pode acontecer em algumas situações. Uma situação clássica é a pneumonia no paciente etilista (de lobo médio do hemitórax direito);

Figura 6 - Pneumonia do lobo médio (que só existe no pulmão direito). No caso do etilista, a aspiração de vômito é causa frequente de pneumonia lobar neste lobo. Neste caso, o micro-organismo causador mais comum é a Klebsiella pneumoniae

INFECTOLOGIA CAPÍTULO

Meningite e outras infecções do sistema nervoso central Rodrigo Antônio Brandão Neto / Durval A. G. Costa / Carolina dos Santos Lázari

1. Definição As meninges são membranas de tecido conjuntivo que revestem o Sistema Nervoso Central (SNC), a fim de lhe conferir proteção mecânica e barreira físico-química. De fora para dentro, compreendem a dura-máter, a aracnoide e a pia-máter. A meningite é uma doença inflamatória das leptomeninges, que acomete esses envoltórios e o espaço subaracnóideo, que contém o líquido cerebrospinal. O processo é craniospinal, comprometendo o sistema ventricular, o canal vertebral, as cisternas da base do crânio e pode acometer os nervos cranianos. Os principais agentes das meningites são as bactérias e os vírus, mas podem ainda ser ocasionadas por parasitas e fungos. As encefalites,

por sua vez, são infecções agudas do parênquima nervoso que determinam febre, cefaleia, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, sinais de acometimento focal cerebral (déﬁcits motores, afasia, assimetria de reﬂexos, alterações da coordenação etc.) e crises convulsivas parciais ou generalizadas. São causadas, principalmente, por infecções virais.

2. Fisiopatologia Em situações propícias, os agentes de infecção ou colonizantes das vias aéreas invadem a mucosa respiratória e, por via hematogênica, alcançam as meninges, onde se multiplicam e estimulam um processo inﬂamatório.

Figura 1 - Disposição das meninges e ilustração de uma meninge inﬂamada, neste caso, com acometimento encefálico

MENINGITE E OUTRAS INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Além disso, as infecções do trato respiratório superior, otite aguda (ou mastoidite) ou pneumonia podem acompanhar ou anteceder o quadro clínico. Em crianças, otite, sinusite, pneumonia e celulite periorbitária são situações predisponentes.

3. Apresentação clínica Deve-se pensar em meningite sempre que um paciente apresenta febre e manifestações neurológicas, sobretudo se existe uma história pregressa de outra moléstia infecciosa ou de traumatismo cranioencefálico (TCE). O prognóstico depende do intervalo entre o aparecimento da enfermidade e a instituição da terapia antimicrobiana. A manifestação clínica usual é o início agudo de febre, cefaleia holocraniana, rigidez de nuca e vômitos. Em geral, a doença progride de maneira rápida. Ocasionalmente, o início é menos agudo, com sinais meníngeos presentes por alguns dias ou 1 semana. A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração de estado mental, que é a manifestação clássica da meningite bacteriana, acontece em apenas 60% dos casos. Os pacientes podem apresentar 3 síndromes clínicas associadas à meningite, das quais pelo menos 2 estão presentes na instalação dos sintomas.

A - Síndrome toxêmica Caracteriza-se por queda importante do estado geral, febre alta e, eventualmente, quadro confusional. Ocasionalmente, é observada dissociação entre o pulso (que se mantém próximo aos níveis basais) e a temperatura, a qual costuma apresentar valores elevados. A febre, sintoma de maior sensibilidade diagnóstica, está presente em cerca de 95% dos casos na maioria das séries. Alteração do estado mental em algumas séries chega a ocorrer em 75% dos casos, mas com porcentagem menor em séries recentes.

B - Síndrome de irritação meníngea O paciente com meningite pode apresentar sinais clínicos que indicam a presença de infecção nas meninges. Por este motivo, a descrição do tipo de sinal clínico recebeu o epônimo correspondente a quem 1º o descreveu. Segue a lista de sinais clínicos a serem pesquisados na suspeita de meningite e seus achados. Os 3 primeiros são os mais conhecidos. Os 2 últimos, apesar de menos conhecidos, também podem ser realizados. Tabela 1 - Sinais clínicos

Kernig (originalmente Köernig) Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador ﬂete a coxa do paciente sobre o quadril em 90° e, em seguida, procura estender a perna sobre a coxa. Há intensa contratura dos músculos posteriores da coxa se houver meningismo, impedindo a conclusão da manobra.

Brudzinski Há ﬂexão involuntária das coxas quando o examinador tenta elevar a cabeça do paciente, ﬂetindo-a sobre o peito.

Lasègue Com o paciente em decúbito dorsal e membros inferiores estendidos, o examinador faz ﬂexão passiva da coxa sobre a bacia. É considerado positivo quando há dor na face posterior do membro examinado.

Lewinson (conhecido como prova de Lewinson) Este é um sinal meningorradicular. Avalia se o paciente toca o tórax com o mento sem abrir a boca. Se não conseguir tocar o tórax por dor e precisar abrir a boca para isto, a prova é considerada positiva.

Sinal de Naphziger Compressão das jugulares por aproximadamente 10 segundos. Isso causará radiculalgia pelo aumento da pressão intradural e consequentemente na pressão liquórica.

Lembre-se que meningismo sem meningite pode acontecer nos abscessos retrofaríngeos, laringite ou adenite cervical grave, artrite ou osteomielite em vértebras cervicais, pneumonia no lobo superior, hemorragia subaracnoide, tétano e pielonefrite, entre outros.

C - Síndrome de hipertensão intracraniana Na síndrome de hipertensão intracraniana (HIC) os pacientes apresentam cefaleia, náuseas e vômitos. A clássica referência a vômitos “em jato” é pouco frequente, porém náuseas são comuns e, muitas vezes, sem vômitos associados. Os indivíduos ainda apresentam diﬁculdades de drenagem do líquido cerebrospinal do espaço subaracnóideo para o compartimento venoso sanguíneo, com hipertensão considerada do tipo comunicante; são pacientes que apresentam risco comparativamente menor de complicações associadas à punção lombar.

4. Etiologia A - Meningites bacterianas A meningite piogênica é uma infecção aguda por bactérias que provocam resposta imune, composta por célu-

INFECTOLOGIA CASOS CLÍNICOS

2010 - UNICAMP

a) Qual a hipótese diagnóstica e a possível etiologia?

Um homem de 28 anos, branco, natural e procedente de Araçatuba (SP), há 3 meses apresenta febre diária, tosse seca, vários episódios diários de evacuações com fezes líquidas sem sangue e emagrecimento de 5kg. Antecedentes: mais de 10 parceiros no último ano com várias relações sexuais sem uso de preservativos. Exame físico: regular estado geral, emagrecido, descorado (1+/4+), anictérico, afebril, eupneico. Orofaringe: placas esbranquiçadas e aderentes na borda lateral da língua. Abdome: ﬂácido; fígado a 4cm da borda costal direita, indolor, borda romba, consistência moderadamente aumentada, baço a 3cm da borda costal esquerda.

b) Além dos anticonvulsivantes, qual a terapêutica de urgência preconizada para esta situação clínica?

CASOS CLÍNICOS

a) Qual(is) o(s) diagnóstico(s) sindrômico(s)?

b) Cite 4 possíveis diagnósticos etiológicos:

c) Cite 2 exames fundamentais para a conﬁrmação diagnóstica da etiologia:

MEDCEL

2010 - UNICAMP

2. Um menino de 7 anos, previamente hígido, começou a

apresentar, há 1 hora, quadro de convulsão tônico-clônica generalizada, remitindo parcialmente com terapêutica inicial de uma dose de 0,3mg/kg de diazepínico. Exame físico: FC = 70bpm, FR = 16irpm, PA = 180x110mmHg, tempo de enchimento capilar = 2 segundos, oximetria de pulso = 88% (na vigência da crise), edema bipalpebral, sinais de irritação meníngea difíceis de avaliar em virtude da crise convulsiva, lesões eritematocrostosas em pequeno número na face anterior das pernas.

S.F.S., 37 anos, do sexo masculino, natural de Rolim de Moura (RO) e residente em São Paulo há 20 anos, solteiro, garçom, relata que estava bem há até 1 semana, quando começou a apresentar febre de 38°C, intermitente, seguida por surgimento de gânglios cervicais aumentados e dolorosos. Há 2 dias, apresenta máculas róseas por todo o tronco e os membros superiores. No interrogatório sobre diversos aparelhos, relata apenas “feridinhas” recorrentes na mucosa oral e eventualmente em genitais. Sem outras queixas, exceto emagrecimento não intencional de 7kg nos últimos 3 meses, é tabagista (40 cigarros/dia) e etilista (0,5L de destilado/dia) e nega uso de drogas ilícitas, mas refere relações heterossexuais com múltiplas parceiras, com preservativo na maioria das vezes (última há aproximadamente 6 semanas). A última viagem para Rondônia aconteceu há 3 meses, onde participou de pescarias em área silvestre. Ao exame, bom estado geral, apesar de levemente prostrado, descorado (+/4+), hidratado, acianó-

141

Pontos

Mortalidade

Local de tratamento

PORT I

Ausência de preditores

0,1 a 0,4%

Ambulatorial

PORT II

<71 pontos

0,6 a 0,7%

Ambulatorial

PORT III

71 a 90 pontos

0,9 a 2,8%

Breve estado no PS e alta hospitalar se estiver estável

PORT IV

91 a 130 pontos

8,2 a 9,3%

Internado

PORT V

>130 pontos

27 a 31,1%

Internado (considerar UTI)

c) Também seguindo a classificação PORT, temos o seguinte: PORT I Pontos Mortalidade Local de tratamento Antibiótico sugerido

Antibiótico sugerido

e) Por meio de vacinação para pneumococo e vírus influenza em populações específicas, como na Tabela a seguir:

- Ambulatorial.

- Boa relação custo–efetividade;

- 1ª opção: macrolídeo (eritromicina ou claritromicina); - Alternativa em casos especiais: quinolona com espectro antipneumocócica. - <71 pontos. - 0,6 a 0,7%. - Ambulatorial. - 1ª opção: macrolídeo (eritromicina ou claritromicina); - Alternativa em casos especiais: quinolona com espectro antipneumocócica. - 71 a 90 pontos. - 0,9 a 2,8%. - Breve estado no PS e alta hospitalar se estiver estável. - 1ª opção: macrolídeo (claritromicina ou azitromicina); a 1ª dose deve ser feita no PS por via intravenosa; - 2ª opção: quinolona com espectro antipneumocócica; - Alternativa: ceftriaxona + macrolídeo ou ceftriaxona + doxiciclina.

PORT IV Pontos Mortalidade Local de tratamento

d) - Gram no escarro; - 2 pares de hemocultura; - Pesquisa de Legionella e pneumococo na urina.

- Cápsula de 23 sorotipos do pneumococo;

PORT III Pontos Mortalidade Local de tratamento

Sendo assim, introduziremos ceftriaxona associado a azitromicina ou levofloxacino.

- Ausência de preditores. - 0,1 a 0,4%.

PORT II Pontos Mortalidade Local de tratamento

PORT V Pontos - >130 pontos. Mortalidade - 27 a 31,1%. Local de trata- Internado (considerar UTI). mento - 1ª opção: ceftriaxona + macrolídeo; Antibiótico su- Alternativa: quinolona com espectro angerido tipneumocócica.

- 91 a 130 pontos. - 8,2 a 9,3%. - Internado. - Há 2 opções: · A: quinolona com espectro antipneumocócica; · B: ceftriaxona + macrolídeo ou ceftriaxona + doxiciclina.

Pneumococo

CASOS CLÍNICOS

Estado de risco

- Proteção em mais de 75% dos pacientes.

Principais indicações - Indivíduos com mais de 65 anos; - Doenças crônicas: ICC, DPOC, diabetes, IRC, alcoolismo, hepatopatia, esplenectomizados, asplenia funcional, fístula liquórica; - Imunossupressão: HIV, leucemia, linfoma, mieloma, uso de drogas imunossupressoras, inclusive uso de corticoide em longo prazo; - Número de doses (não aplicar uma 2ª dose com intervalo menor que 5 anos); - Dose única em indivíduos com 65 anos; - Pacientes que receberam a vacina antes dos 65 anos podem receber uma 2ª dose quando ultrapassam os 65 anos; - Uma 2ª dose pode ser dada após 5 anos da 1ª dose em imunossuprimidos, asplênicos, HIV, IRC, doenças proliferativas.

Influenza - Indicações semelhantes à do pneumococo; - Outras indicações: presidiários, funcionários da saúde e institucionalizados; - Vacinação anual.

Caso 5 a) - Síndrome de irritação meníngea: rigidez de nuca, mesmo na ausência de sinais de Kernig e Brudzinski positivos; - Otite média aguda: membrana timpânica hiperemiada e abaulada; - Mastoidite aguda: hiperemia e edema retroauriculares associados a otite média aguda. b) Meningite bacteriana: síndrome de irritação meníngea acompanhada de febre, com comprometimento do estado geral e nível neurológico da paciente.

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INFECTOLOGIA QUESTÕES

2012 FHEMIG 1. Sobre a AIDS (infecção pelo HIV) no Brasil, é correto afirmar que: a) as medidas adotadas pelo país na redução da transmissão vertical do HIV têm-se mostrado eficazes, observando redução dessa forma de transmissão nos últimos anos b) atualmente, há mais casos de AIDS entre as mulheres que entre os homens c) de acordo com o Ministério da Saúde, todo caso de sorologia positiva para HIV é indicação de notificação compulsória, independente do estado clínico, imunológico ou virológico d) o maior número de casos acumulados concentra-se na região Sudeste devido ao maior aumento anual da taxa de incidência na região Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 FMUSP RIBEIRÃO PRETO 2. Cerca de 30 a 40% dos pacientes infectados pelo vírus HIV irão desenvolver neoplasia maligna ao longo da vida. Dentre os tumores mais comuns destacam-se o sarcoma de Kaposi, o linfoma não Hodgkin e o carcinoma de colo de útero. A patogênese que explica esse alto risco de câncer é: a) inserção do genoma viral em pontos críticos do genoma celular levando à formação de proteínas quiméricas que são pró-carcinogênicas b) as células infectadas pelo vírus HIV contêm oncogenes que transcritos levam ao desenvolvimento do câncer c) a transcriptase reversa do vírus HIV ativa muitos oncogenes durante a replicação viral, os quais vão desencadear o processo de carcinogênese d) a infecção pelo vírus HIV causa imunodeficiência no indivíduo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UERJ 3. Uma menina de 3 anos, infectada pelo HIV através de aleitamento cruzado, apresenta-se com linfonodomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia. Observa-se que anda com apoio e não fala. O hemograma revela anemia e a contagem de linfócitos CD4 está abaixo de 15%. As manifestações clínicas e a condição imunológica desta criança são consideradas, respectivamente: a) graves; imunodepressão grave b) moderadas/imunodepressão grave c) leves; ausência de imunodepressão d) moderadas; imunodepressão moderada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFPEL 4. São vacinas contraindicadas para pacientes com infecção pelo HIV: a) dT e anti-hepatite B b) MMR e antipneumocócica c) febre amarela e varicela d) influenza e varicela e) influenza H1N1 e antipneumocócica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFG 5. Uma paciente de 26 anos, HIV positivo, deprimida, apresentando lesões em placas eritematosas e descamativas em cotovelos, joelhos, região sacral e couro cabeludo há 2 anos, com piora do quadro e acometimento de todo o tronco e membros após ter tomado injeções intramusculares para dor articular. Com base nas condições dermatológicas apresentadas, conclui-se que esse caso clínico: a) é grave, sendo, porém, dispensável a internação, e o controle é realizado com tratamento ambulatorial b) caracteriza-se como eritrodermia e os corticosteroides sistêmicos são o tratamento de escolha c) caracteriza-se como erupção variceliforme de Kaposi, sendo evolução final do quadro de psoríase frequente em paciente HIV positivos d) caracteriza-se como eritrodermia, e a lesão típica é substituída por eritema e descamação generalizados em mais de 75% da superfície corporal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 UFF 6. O tratamento mais eficaz para demência associada ao HIV é: a) AZT e nelfinavir b) memantina e rivastigmina c) efavirenz associado a 2 outros antirretrovirais (HAART) d) ritonavir e indinavir e) profilaxia para neurotoxoplasmose Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 AMP 7. A AIDS envolve acometimento do sistema imune, em especial dos linfócitos CD4+. Com respeito à AIDS, é correto afirmar que: a) a contagem de linfócitos T CD4+ é o único critério atualmente utilizado na classificação da doença b) ocorre transmissão mãe/filho da infecção intraparto, mas não pelo aleitamento materno c) o tempo entre a infecção por HIV e o aparecimento de anticorpos detectáveis é quase sempre <1 mês

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QUESTÕES

Patogênese do HIV e AIDS

INFECTOLOGIA COMENTÁRIOS

Questão 190. O indivíduo apresenta um quadro meníngeo e sinais de imunossupressão; o liquor é sugestivo de Cryptococcus, que pode revelar até um liquor normal. O liquor de meningite bacteriana cursa com alta celularidade, >500 células geralmente, predomínio de PMNs, proteína alta, e glicorraquia baixa. A meningite viral tem celularidade intermediária, <500 células, proteínas e glicose costumam ser normais. A tuberculose cursa com celularidade intermediária, possui mais ou menos metade de linfo/mono e metade de PMNs, glicorraquia baixíssima e proteínas discretamente aumentadas. No nosso caso, o que faz diagnóstico de criptococose, além do quadro clínico sugestivo, é a presença de tórulas (criptococo) na tinta da China. Gabarito = B Questão 191. A pielonefrite por N. meningitidis não é descrita como manifestação ou complicação. Pode ocorrer nesse tipo de infecção: meningite, faringite, pneumonia, artrite séptica, miocardite e uretrite. O exantema da meningococcemia pode começar como maculopapular, porém logo evolui para o rash cutâneo petequial confluente, começando no tronco e disseminando-se para as extremidades. O rash pode evoluir com lesões sugestivas de vasculite e rubéola. Gabarito = D Questão 192. A quimioprofilaxia está sempre indicada em contactantes (como é o caso descrito), fazendo-se com rifampicina 600mg 12/12h VO durante 2 dias. Esquemas alternativos incluem dose única de ciprofloxacino 500mg VO ou ceftriaxona 250mg IM ou IV. Porém o Ministério da Saúde preconiza o uso de rifampicina. Gabarito = D

Sepse Questão 193. A sepse é definida como a presença confirmada ou suspeita de infecção, associada a pelo menos 2 variáveis a seguir: - Variáveis genéricas: · Febre (temperatura central >38,3°C) ou hipotermia (temperatura central <36°C); · Frequência cardíaca >90bpm/min; · Taquipneia; · Alterações do estado mental; · Edema importante ou balanço hídrico >20mL/kg em 24 horas; · Hiperglicemia >150mg/dL na ausência de diabetes. - Variáveis inflamatórias: · Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia <4.000/mm3 ou >10% formas jovens; · Proteína C reativa >2 x LSN. - Outras: · SvO2 >70% (*instrução de coleta em Atividades Essenciais) e índice cardíaco >3,5 l/min.m2. Na alternativa “a”, existem 2 critérios de SIRS, a FC >90 e a FR >20 associada a foco urinário.

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Na alternativa “b”, o foco definido é o pulmonar, e os critérios de SIRS são febre e leucograma com menos de 4.000 leucócitos. Na alternativa “c” existe foco definido, que é a secreção purulenta, mas paCO2 deveria estar <32 para considerar critério, apesar da febre. Esta é a alternativa correta. Na alternativa “d” o foco é infecção em hálux direito, e os critérios são FR >20 e desvio de pelo menos 10% de formas imaturas de neutrófilos. Gabarito = C Questão 194. Os micro-organismos que habitualmente causam peritonites bacterianas espontâneas se relacionam à flora habitual do trato digestivo/biliar (Escherichia coli, principalmente, e, em menor incidência, Klebsiella pneumoniae). O S. pneumoniae é importante causador de peritonites espontâneas pela frequência em trato respiratório e possibilidade de colonização por contiguidade. Proteus são frequentes em infecções hospitalares e associações com peritonites bacterianas secundárias. Anaeróbios não são naturais colonizadores de trato digestivo. Portanto, não estão entre os mais frequentes causadores de PBE. Gabarito = C Questão 195. A sepse não implica alta sensibilidade de hemoculturas. Mesmo em bacteremias, podem ser liberadas altas quantidades de marcadores tumorais de infecção sem necessariamente ter bactérias lançadas na corrente sanguínea. Em uma fase precoce, os quadros sépticos podem apresentar-se com sinais de circulação hiperdinâmica, que, progressivamente, são substituídos pelos sinais de choque. Nessa 1ª fase, notam-se taquicardia e taquipneia, pulsos amplos (pressão divergente, queda da PA diastólica por vasodilatação periférica e aumento do débito cardíaco), tempo de enchimento capilar ainda preservado, pele e extremidades podendo apresentar-se quentes, e manutenção da diurese. Por esse motivo, esta é a resposta correta da questão (alternativa “b”). De acordo com o Surviving Sepsis Campaign, nas primeiras 6 horas da sepse não está indicado corticoide. Mesmo após 6 a 24 horas do início, são preconizadas baixas doses de corticoide. Bicarbonato só deve ser usado nos casos em que houver acidose importante de acordo com os protocolos de correção de acidose. Na sepse, os exames são solicitados nas primeiras horas do quadro clínico, assim como lactato sérico e culturas de sangue. Gabarito = B Questão 196. A Tabela a seguir resume os achados relacionados a SRIS: - Temperatura >38°C ou <36°C; - FC >90bpm (não confundir com o conceito de taquicardia que é de FC >100bpm);