Volume 1
PEDIATRIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO Adriana Prado Lombardi Graduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia. José Roberto Vasconcelos de Araújo Graduado em medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas. Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP. Marcelo Higa Graduado em medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Bianca Mello Luiz Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Ana Claudia Brandão Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria e em Alergia e Imunologia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Eva Fabiana Angelo Sendin Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos. Liane Guidi Okamoto Graduada em medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro e em Gastroenterologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Raphael Roto Graduado em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Thalita Feitosa Costa Graduada em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Neonatologia ............................... 21
2. Epidemiologia .............................................................. 45
1. Introdução ................................................................... 21
3. Manifestações clínicas ................................................. 45
2. Conceitos .................................................................... 21 3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento ........... 22 4. Retardo/restrição de crescimento intrauterino ........... 23 5. Resumo ........................................................................ 23
Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto) ...............................................................25 1. Introdução ................................................................... 25 2. Exame inicial do RN ..................................................... 28 3. Alimentação do RN ...................................................... 32 4. Resumo ........................................................................ 33
Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ......................................................35 1. Crânio .......................................................................... 35 2. Hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular ............................................................ 35 3. Lesão de nervos periféricos ......................................... 37
4. Diagnóstico .................................................................. 45 5. Classificação – estadiamento de Bell ........................... 46 6. Tratamento .................................................................. 47 7. Prevenção .................................................................... 47 8. Resumo ........................................................................ 47
Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido............................................49 1. Introdução .................................................................. 49 2. Fisiologia da bilirrubina ............................................... 49 3. Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta .................... 49 4. Icterícia neonatal ......................................................... 50 5. Manifestações clínicas ................................................. 50 6. Diagnóstico diferencial entre as causas de icterícias neonatais .................................................................... 50 7. Kernicterus ................................................................... 51 8. Tratamento da hiperbilirrubinemia ............................. 52 9. Resumo ........................................................................ 52
4. Lesões hipóxico-isquêmicas......................................... 37
Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido .................................................55
5. Resumo ........................................................................ 38
1. Anemia no recém-nascido ........................................... 55
Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido .................................................39 1. Apneia do recém-nascido ............................................ 39 2. Doença da membrana hialina...................................... 40 3. Taquipneia transitória do RN ....................................... 43 4. Síndrome de aspiração meconial................................. 43 5. Resumo ........................................................................ 44
2. Doença hemolítica do recém-nascido ......................... 55 3. Policitemia ................................................................... 58 4. Doença hemorrágica do recém-nascido ...................... 58 5. Resumo ........................................................................ 59
Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas ........................................................ 61 1. Introdução ................................................................... 61 2. Fisiopatologia .............................................................. 61
Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal...........................................................45
3. Manifestações clínicas ................................................. 61
1. Introdução ................................................................... 45
5. Tratamento .................................................................. 62
4. Exames laboratoriais ................................................... 62
6. Outras causas de hipoglicemia ................................... 62
6. Vitamina B1 (tiamina) .................................................. 97
7. Resumo ........................................................................ 62
7. Vitamina B2 ................................................................ 97
Capítulo 9 - Infecções no período neonatal ..63
8. Vitamina C .................................................................. 98
1. Sepse neonatal ............................................................ 63
9. Resumo ........................................................................ 98
2. Infecções congênitas ................................................... 65
Capítulo 13 - Anemias carenciais ..................99
3. Mortalidade neonatal x prematuridade ...................... 69
1. Introdução ................................................................... 99
4. Resumo ........................................................................ 69
2. Anemia ferropriva........................................................ 99
Capítulo 10 - Nutrição do lactente ................. 71
3. Anemia megaloblástica ............................................. 102
1. Introdução ................................................................... 71
4. Resumo ...................................................................... 105
2. Aleitamento materno .................................................. 71
Capítulo 14 - Crescimento e desenvolvimento ...........................................107
3. Fisiologia da amamentação ........................................ 73 4. Técnicas de amamentação........................................... 74 5. Contraindicações ........................................................ 75 6. Introdução de novos alimentos .................................. 77 7. Alimentação no 2º ano de vida ................................... 79 8. Suplementação de vitaminas e ferro .......................... 79 9. Resumo ........................................................................ 81
Capítulo 11 - Desnutrição energético-proteica ........................................83
1. Introdução ................................................................. 107 2. Definição.................................................................... 107 3. Crescimento............................................................... 108 4. Baixa estatura ............................................................ 120 5. Avaliação do crescimento e desenvolvimento .......... 121 6. Crescimento e desenvolvimento físico na adolescência ........................................................ 123 7. Maturação sexual ...................................................... 124
1. Introdução ................................................................... 83
8. Desnutrição ............................................................... 124
2. Definição...................................................................... 83
9. Doenças cromossômicas e síndromes dismórficas ... 124
3. Epidemiologia .............................................................. 83
10. Doenças sistêmicas .................................................. 125
4. Etiologia ....................................................................... 83
11. Outras considerações .............................................. 125
5. Quadro clínico ............................................................. 84
12. Desenvolvimento ..................................................... 126
6. Desnutrição grave ........................................................ 84
13. Resumo .................................................................... 129
7. Diagnóstico ................................................................. 86 8. Tratamento .................................................................. 88
Casos clínicos ................................................131
9. Síndrome de recuperação nutricional ........................ 90 10. Resumo ...................................................................... 90
QUESTÕES
Capítulo 12 - Deficiências e excessos de vitaminas .........................................................93
Capítulo 1 - Neonatologia.............................................. 145
1. Introdução ................................................................... 93 2. Vitamina A ................................................................... 93 3. Vitamina D ................................................................... 94 4. Vitamina E ................................................................... 96 5. Vitamina K .................................................................. 97
Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto) ................ 154 Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato ...................................................... 159 Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido ............................................ 160
Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal............... 164 Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido............................................. 164 Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido... 171 Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas........... 174 Capítulo 9 - Infecções no período neonatal................... 176 Capítulo 10 - Nutrição do lactente................................. 182 Capítulo 11 - Desnutrição energético-proteica.............. 192 Capítulo 12 - Deficiências e excessos de vitaminas........ 194 Capítulo 13 - Anemias carenciais.................................... 196 Capítulo 14 - Crescimento e desenvolvimento............... 200
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Neonatologia............................................... 221 Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recémnascido na sala de parto)............................ 230 Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato....................................................... 234 Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido............................................. 236 Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal............... 240 Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido............................................. 240 Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido... 247 Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas........... 250 Capítulo 9 - Infecções no período neonatal................... 254 Capítulo 10 - Nutrição do lactente................................. 260 Capítulo 11 - Desnutrição energético-proteica.............. 274 Capítulo 12 - Deficiências e excessos de vitaminas........ 277 Capítulo 13 - Anemias carenciais.................................... 281 Capítulo 14 - Crescimento e desenvolvimento............... 285
Referências bibliográficas............................ 305
PEDIATRIA CAPÍTULO
1
Neonatologia Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa
1. Introdução
AIG**
Adequado para a Idade Gestacional
A palavra “neonatologia” deriva de natos, que em latim significa nascer, e logos, tratado ou estudo. Em resumo, a neonatologia é o “conhecimento do recém-nascido humano”. Logo, é uma das especialidades pediátricas que tem a atenção voltada ao recém-nascido sadio ou com problemas de saúde. Recém-Nascido (RN), por definição, é a criança cuja idade vai desde o nascimento até o 28º dia de vida. Recentemente, houve muitos progressos com relação aos cuidados do RN, o que vem propiciando maior e melhor sobrevida, principalmente aos pequenos prematuros.
GIG**
Grande para a Idade Gestacional
2. Conceitos
* Peso absoluto do RN. Não importa a IG do nascimento. ** Peso de nascimento em relação ao peso esperado para a IG.
O peso de nascimento deve ser classificado de acordo com a IG. Para tal, utiliza-se o gráfico de crescimento intrauterino desenvolvido por Lubchenco e colaboradores. Aqueles com peso entre os percentis 10 e 90 (de acordo com a IG) são classificados como Adequados para a Idade Gestacional (AIGs); aqueles abaixo do percentil 10 são Pequenos para a Idade Gestacional (PIGs); e, por último, os que estão acima do percentil 90 são Grandes para a Idade Gestacional (GIGs).
Os RNs são classificados de acordo com a Idade Gestacional (IG) e o peso ao nascimento, conforme ilustrado na Tabela 1. Tabela 1 - Classificação dos RNs de acordo com a IG e peso ao nascimento RN a Termo (RNT)
Entre 37 e 42 semanas de gestação
RN Pós-Termo (RNPosT)
Após 42 semanas de gestação
RN Pré-Termo (RNPreT)
Os nascidos antes de completarem 37 semanas de gestação
Pré-termo extremo
26 a 30 6/7 semanas
Pré-termo limítrofe
36 a 36 6/7 semanas
Baixo peso ao nascimento*
Peso <2.500g
Muito baixo peso ao nascimento*
Peso <1.500g
Extremo baixo peso ao nascimento*
Peso <1.000g
PIG**
Pequeno para Idade Gestacional
Figura 1 - Curva de adequação peso/IG
21
NEONATOLOGIA
3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento Pode ser estimada pela Data da Última Menstruação (DUM), pela ultrassonografia (USG) gestacional precoce (até 14 semanas) ou pelo exame físico do RN. Os sinais físicos recebem pontuação para o cálculo da IG. É importante lembrar que o melhor método para estimar a IG continua sendo a DUM (quando a mãe sabe e quando os ciclos são regulares), seguida da USG precoce e, por último, o escore do exame físico. Há 2 escores que podem ser utilizados: o de New Ballard e o de Capurro (Tabela 2). No exame do RN prematuro, é preferível o uso do escore de New Ballard, pois avalia mais critérios neurológicos que somáticos. Tabela 2 - Capurro: avaliação da IG pelo exame do RN
Capurro somático (para RNs maiores que 34 semanas de IG)
Textura da pele
0 = muito fina, gelatinosa 5 = fina e lisa 10 = algo mais grossa, discreta descamação superficial 15 = grossa, gretas superficiais, descamação de mãos e pés 20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas
Capurro somático (para RNs maiores que 34 semanas de IG) 0 = sem pregas 5 = marcas mal definidas sobre a metade anterior da planta Pregas 10 = marcas mal definidas sobre a metade plantares anterior e sulcos no terço anterior 15 = sulcos na metade anterior da planta 20 = sulcos além da metade anterior da planta 0 = não palpável 5 = <5mm Glândulas mamárias 10 = entre 5 e 10mm 15 = >10mm 0 = apenas visível 5 = aréola pigmentada, diâmetro <7,5mm Formação do 10 = aréola pigmentada, pontiaguda, borda não mamilo levantada, diâmetro <7,5mm 15 = borda levantada, diâmetro <7,5mm 0 = chata, disforme, pavilhão achatado 8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda Formato da 16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda a orelha parte superior 24 = pavilhão totalmente encurvado Soma da pontuação + 204 = ________ dias Capurro somático C.S.: _________ sem ________ dias
Tabela 3 - Método de New Ballard para estimativa de IG do RN
-1 Postura
--
Ângulo de flexão do punho Retração do braço
0
+1
+2
+3
+4
+5 --
--
--
--
Ângulo poplíteo Sinal do xale
Calcanhar/ orelha
22
--
--
PEDIATRIA Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido
CAPÍTULO
6
Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa
1. Introdução
C - Excreção
A hiperbilirrubinemia é um problema comum dos neonatos, porém geralmente benigno. Apesar disso, a presença de uma hiperbilirrubinemia indireta (BI) grave é potencialmente neurotóxica. Grande parte dos Recém-Nascidos (RNs) apresenta icterícia nos primeiros dias de vida, sem significar, contudo, a presença de alguma doença. É a chamada icterícia “fisiológica” do RN. Porém, em alguns casos, a icterícia decorre de alguma doença, devendo ser corretamente identificada, para permitir o tratamento adequado. Enquanto isso, o aumento da Bilirrubina Direta (BD) habitualmente significa uma condição hepática grave ou sistêmica, como é o caso de colestases.
Reduzida à estercobilina/urobilina no intestino, pequena quantidade é hidrolisada novamente à BI (B-glicuronidase) e reabsorvida pela circulação êntero-hepática. No RN, diminui a flora bacteriana e aumenta a betaglucuronidase.
2. Fisiologia da bilirrubina A - Transporte A bilirrubina é liberada na corrente sanguínea na forma lipossolúvel, desconjugada (BI), e liga-se principalmente à albumina. Fatores que interferem no complexo: pH, idade gestacional, substâncias presentes no soro (cefalosporinas, furosemida, ácidos graxos, sulfas). Desligada da albumina, representa a fração livre da bilirrubina (1% da BI).
B - Captação e conjugação Captada pelos hepatócitos, desliga-se da albumina. Levada pelas ligandinas Y e Z até o retículo endoplasmático para conjugação, combina-se com o ácido glicurônico (glicuroniltransferase) e transforma-se em pigmento hidrossolúvel e polar (BD), que fará parte da bile.
Figura 1 - Catabolismo da hemoglobina e ciclo da bilirrubina
3. Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta O aumento da BI pode ser causado por fatores como: - Destruição de eritrócitos imaturos recém-formados; - Degradação intracorpuscular da hemoglobina na medula óssea; - Degradação da heme livre no fígado; - Destruição de outras proteínas que contenham o grupo prostético heme (mioglobina, catalase e peroxidases); - Aumento da carga de bilirrubina para ser metabolizada pelo fígado, como ocorre nas anemias hemolíticas e na policitemia, pelo tempo de vida curto da hemácia
49
ICTERÍCIA E HIPERBILIRRUBINEMIA NO RECÉM-NASCIDO
como resultado de imaturidade, células transfundidas, aumento da circulação êntero-hepática e infecção; - Destruição ou redução da atividade da enzima transferase por deficiência genética, por hipóxia, por infecção, por hipotermia, ou por deficiência de hormônio tireóideo; - Competição ou bloqueio da enzima transferase por drogas; - Qualquer condição que leve à redução da quantidade dessa enzima ou à redução de captação de bilirrubina pelas células hepáticas, como em defeitos genéticos ou na prematuridade.
5. Manifestações clínicas
4. Icterícia neonatal
A icterícia pode aparecer ao nascimento ou em qualquer momento no período neonatal, dependendo da causa. Quanto maior o tecido subcutâneo, mais visível é. A icterícia comumente começa na face e, de acordo com o aumento dos níveis séricos de bilirrubina, progride para o abdome e finalmente chega à sola dos pés. O exame físico pode mostrar essa progressão anatômica da icterícia. Pode-se estimar que a icterícia que atinge a face corresponda a uma dosagem sérica de bilirrubina indireta de aproximadamente 5mg/dL; quando atinge metade do abdome, a aproximadamente 15mg/dL; e, quando chega à região plantar, corresponde a cerca de 20mg/dL.
A - Icterícia fisiológica
Tabela 2 - Estimativa do valor sérico de bilirrubina de acordo com as regiões cutâneas acometidas
Este tipo de icterícia acomete aproximadamente 2/3 dos RNs não prematuros, sendo ainda mais frequente nos prematuros. É uma circunstância normal, apresentando-se de forma leve na maioria dos casos e que regride espontaneamente, mas, às vezes, requer tratamento para evitar os problemas causados pelo excesso de bilirrubina no sangue. A bilirrubina indireta aumenta numa taxa menor que 5mg/ dL nas 24 horas. A icterícia torna-se visível clinicamente no 2º ou 3º dia de vida, frequentemente tendo o valor máximo no 2º ou 4º dias, e diminuindo em torno do 5º ao 7º dias de vida. Tem como causa as adaptações fisiológicas do metabolismo da bilirrubina.
Zonas cutâneas
RN a termo – bilirrubina (mg/100mL)
RN de baixo peso – bilirrubina (mg/100mL)
1
4,3 a 7,8
4,1 a 7,5
2
5,4 a 12,2
5,6 a 12,1
3
8,1 a 16,5
7,1 a 14,8
4
11,1 a 18,3
9,3 a 18,4
5
15
10,5
B - Icterícia patológica Aparece nas primeiras 24 horas de vida. A bilirrubina sérica está aumentando a uma taxa mais rápida do que 5mg/dL em 24 horas; a bilirrubina sérica é >12mg/dL em RNs a termo ou >10mg/dL em RNs pré-termo; a icterícia persiste além de 14 dias de vida; BD é maior que 2mg/dL em qualquer momento. O maior risco associado à hiperbilirrubinemia é o desenvolvimento do kernicterus (encefalopatia por impregnação no sistema nervoso central), que ocorrerá com bilirrubina indireta em níveis muito elevados (geralmente acima de 18mg/dL). A duração da exposição à bilirrubina e a sua concentração no cérebro são fatores determinantes da neurotoxicidade. Diante de qualquer sinal de icterícia patológica, deve-se partir para a investigação. Tabela 1 - Comparação das icterícias fisiológicas e patológicas do RN
Icterícia fisiológica
Icterícia patológica
Idade de instalação
Normalmente, a partir do 2º dia de vida
Primeiras 24 horas de vida
Velocidade de aumento da bilirrubina indireta
<5mg/dL em 24 horas
>5mg/dL em 24 horas
6. Diagnóstico diferencial entre as causas de icterícias neonatais
Duração
Em torno de 7 dias, sendo no máximo 10
Pode durar mais de 14 dias
Entre as diversas etiologias, devemos apontar as catalogadas na Tabela 3.
50
Figura 2 - Zonas de Kramer
PEDIATRIA CASOS CLÍNICOS
2012 - FMUSP
1. Um lactente, do sexo masculino, de 1 mês e 7 dias de
vida, nascido de termo, sem intercorrências perinatais, é trazido por sua mãe para consulta de puericultura. A mãe está aflita, pois foi informada pela maternidade de que há uma alteração no “teste do pezinho”. A tripsina imunorreativa, exame de triagem para fibrose cística, apresentou resultado acima do valor de referência. O exame foi repetido e confirmado. Apesar disso, a mãe diz que seu filho está bem, mamando de acordo e sem nenhuma outra alteração. Exame clínico: normal.
E mais: semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal sem alterações, além de hematomas pardo-esverdeados nas nádegas e arroxeados nos braços e nas pernas. Foi realizado o atendimento inicial de urgência, e foram colhidos os seguintes exames complementares: hemograma completo com plaquetas, coagulograma e PCR normais para a idade. Tomografia computadorizada de crânio: vide Figuras.
b) Considerando o resultado do teste do pezinho neste caso, cite a próxima conduta obrigatória em relação ao lactente:
a) Cite a principal causa para os achados clínicos e radiológicos encontrados:
b) Cite outro exame complementar que deve ser solicitado para o esclarecimento da principal hipótese diagnóstica:
2012 - FMUSP
2.
Um lactente do sexo masculino, de 6 meses, é trazido ao pronto-socorro pelos pais, que notaram que a criança está mais “paradinha” hoje. Os pais informam que ela nunca apresentou problemas de saúde antes ou histórico de quedas. Exame clínico: regular estado geral, corado, hidratado, Tax = 36°C, FR = 46irpm, SatO2 = 96% em AA, FC = 110bpm e glicemia capilar = 95mg/dL. Além disso, está hipotônico, pouco reativo aos estímulos, sonolento, com fontanela abaulada e pupilas isocóricas e fotorreagentes. Fundo de olho: vide Figura.
c) Após o tratamento do quadro agudo e a estabilização clínica da criança, cite uma conduta obrigatória a ser adotada pela equipe de saúde responsável pelo atendimento a ela:
2012 - UNIFESP
3.
Um Recém-Nascido (RN) do sexo feminino, idade gestacional de 39 semanas, peso ao nascer de 3.200 gramas, parto cesárea, com escore de Apgar de 1º e 5º minutos de
133
CASOS CLÍNICOS
a) Cite 3 outras doenças a serem rastreadas pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal:
c) Como o RN é de termo e adequado para a idade gestacional, mesmo com a elevação dos níveis de bilirrubinas, não há indicação de fototerapia, pois, com 68 horas de vida, o RN está no período em que se observa o pico da hiperbilirrubinemia fisiológica. O indicado é orientar as mamadas frequentes (livre demanda), observar o número de evacuações e o estado de hidratação do RN.
Caso 4 a) - Síndrome do desconforto respiratório agudo: esta seria a 1ª hipótese, já que se trata de um prematuro, hipotérmico, com evidência de dispneia; - Sepse: materna ou precoce, pois se manifesta nas primeiras 48 horas de vida com instabilidade térmica, desconforto respiratório, hipoglicemia; - Meningite: instabilidade térmica, desconforto respiratório, hipoglicemia. b) - Aquecer o recém-nascido: propiciar um ambiente térmico neutro e minimizar o gasto energético. Recém-nascidos de 2.000g ou mais não necessariamente precisam estar assistidos numa incubadora, a menos que apresentem alguma anormalidade como a do caso clínico. A temperatura do ar da incubadora deve estar entre 33 e 34°C, para que a temperatura axilar seja mantida entre 36 e 36,5°C; - Assistência ventilatória: procurar ofertar oxigênio umidificado, aquecido e em concentrações (FiO2) conhecidas; - Monitorização cardiorrespiratória: apesar de o recém-nascido não estar taquicárdico, é importante ter monitorização cardíaca, pressão arterial e oximetria para verificar a saturação de oxigênio; - Acesso venoso: coleta de exames como hemograma, eletrólitos, glicemia, proteína C reativa, gasometria, função renal; oferta de volume caso haja hipotensão, de medicamentos e de glicose de 4 a 6mg/kg/min, pois o recém-nascido deverá permanecer em jejum até a estabilização do quadro.
- Diabetes gestacional levando a policitemia. Aproveitando a questão, é importante lembrar outros fatores de risco para hiperbilirrubinemia: - Etnia asiática; - Idade materna >25 anos; - Sexo masculino; - Presença de equimos es ou céfalo-hematoma; - Dificuldade no aleitamento materno. b) O 1º procedimento a ser realizado, neste caso, é colher dosagem sérica de bilirrubinas totais e frações para verificar se é necessária a fototerapia. Essa decisão será tomada de acordo com os níveis de bilirrubina para a idade do recém-nascido. Considerando os valores estimados de bilirrubina pela zona de Kramer (na prática, essa estimativa falha bastante e não é levada ao pé da letra), o recém-nascido tem aproximadamente 9mg/dL de bilirrubina. Após termos o valor, devemos conferir no gráfico de Bhutani se há indicação de fototerapia. Outros exames que devem ser solicitados neste momento, para o recém-nascido, são: - Pesquisa de anticorpo anti-A no sangue (eluato); - Hemoglobina e hematócrito (anemia ou policitemia). Se a icterícia for mais precoce ou se ela for mais prolongada que o habitual, deveremos também solicitar: - Dosagem de G6PD; - Morfologia das hemácias; - Reticulócitos e esferócitos; - Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares. Gráfico de Bhutani:
Caso 5 a) Neste recém-nascido, os fatores de risco para hiperbilirrubinemia são: - Tipo sanguíneo materno (para incompatibilidade ABO), pois a mãe tem tipo sanguíneo O, e a criança, tipo sanguíneo A; - Prematuridade (35 semanas); - Irmãos com necessidade de fototerapia;
Caso 6 a) O diagnóstico é doença hemolítica do recém-nascido por incompatibilidade Rh. O quadro inclui icterícia neonatal por incompatibilidade Rh com anemia hemolítica levando à insuficiência cardíaca congestiva por cor anêmico.
139
CASOS CLÍNICOS
- Conjugação deficiente da bilirrubina por redução da atividade da glicuroniltransferase; - Excreção deficiente das bilirrubinas por diminuição de suprimento de O2 para o fígado e não fechamento do ducto venoso após nascimento.
PEDIATRIA QUESTÕES
2013 UFSC 1. Uma primigesta, com gestação de 37 semanas e 1 dia, entrou em trabalho de parto, procurando a maternidade mais próxima de sua casa. Havia feito 5 consultas de pré-natal, não apresentando qualquer intercorrência na gravidez. Seu Recém-Nascido (RN) teve Apgar 6/8 e pesou 2.200g; no exame físico, apresentava diversas petéquias e hepatoesplenomegalia, e o perímetro cefálico era menor que o esperado. Com base exclusivamente no enunciado descrito, analise as afirmativas a seguir: I - RN é de baixo peso e a termo. II - RN é prematuro e de baixo peso. III - RN nasceu asfixiado. Está(ão) correta(s): a) apenas II b) apenas III c) II, III d) I, II e) apenas I Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UNICAMP 2. O teste do reflexo do olho vermelho deve ser realizado em quais recém-nascidos? a) com suspeita de infecção congênita b) todos c) com antecedente familiar de retinoblastoma d) com suspeita de glaucoma congênito Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 SANTA CASA SP 3. Durante exame físico de um recém-nascido eutrófico você observa pequenas vesículas císticas esbranquiçadas na rafe mediana do palato medindo cerca de 2mm e restante da mucosa oral sem alterações. A conduta correta neste caso é: a) iniciar tratamento tópico com nistatina para evitar progressão da doença b) iniciar tratamento com antibiótico oral devido à faixa etária c) encaminhar o recém-nascido a um odontopediatra para possível intervenção d) solicitar perfil lipídico, pois tais vesículas apresentam conteúdo rico em gordura e) não é necessária nenhuma conduta, pois se trata de pérolas de Epstein Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UERJ 4. O neonatologista explicou à mãe a importância do “teste do olhinho”. Com calma, escureceu o ambiente, pediu ao auxiliar que segurasse a bebê e se valeu do oftalmoscópio conforme técnica padronizada. Ao constatar leucocoria (“reflexo do olho de gato”), pediu parecer oftalmológico e, nas possíveis etiologias, fez menção a 2 tumores oculares cuja incidência é maior nessa faixa etária. Quais são eles? a) coloboma de íris e retinoblastoma b) retinoblastoma e meduloepitelioma c) melanoma coroide e coloboma de íris d) meduloepitelioma e melanoma de coroide Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UERJ 5. Um recém-nascido de termo, após manobras de ressuscitação em parto distócico por procidência de cordão, é reavaliado no 5º minuto de vida. Ele tem frequência de 110bpm e choro vigoroso, mostra flexão pequena de extremidades, faz caretas à aspiração oronasofaríngea e seu corpo está róseo, com extremidades arroxeadas. Seu total de pontos, à luz do índice (escore) de Apgar, é de: a) 5 b) 6 c) 7 d) 8 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 FHEMIG 6. Com relação aos problemas comuns do recém-nascido, é incorreto afirmar que: a) céfalo-hematoma é fator de agravo para icterícia b) hematoma do esternocleidomastóideo apresenta boa resposta à drenagem cirúrgica c) hérnia inguinal é indicação de reparação cirúrgica em todos os casos d) icterícia fisiológica inicia-se no 2º dia com pico no 3º e 4º dias no recém-nascido a termo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFPR 7. Com relação ao exame físico do recém-nascido a termo, nas primeiras 24 horas de vida, considere as seguintes afirmativas: I - Ao avaliar a frequência respiratória, a ocorrência de períodos de apneia não deve preocupar o pediatra, já que esse fenômeno decorre da respiração periódica, típica dos recém-nascidos. II - A ausculta de sopros cardíacos tem menor importância no período neonatal do que em qualquer outra época, já que recém-nascidos podem ter anomalias cardíacas gra-
145
QUESTÕES
Neonatologia
PEDIATRIA COMENTÁRIOS
Questão 268. A partir do 6º mês de vida, o leite materno não é suficiente para prover todas as necessidades nutricionais do lactente. Se a criança está mamando no peito, 3 refeições por dia com alimentos adequados são suficientes para garantir uma boa nutrição e crescimento, no 1º ano de vida. No 2º ano, devem ser acrescentados mais 2 lanches, além das 3 refeições. Se a criança não está mamando no peito, deve receber 5 refeições ao dia com alimentos complementares já a partir do 6º mês. Algumas crianças precisam ser estimuladas a comer (nunca forçadas). Crianças amamentadas no peito em livre demanda desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingestão de alimentos, aprendendo a distinguir as sensações de saciedade após as refeições e de fome após o jejum (período sem oferta de alimentos). Esquemas rígidos de alimentação interferem nesse processo de autocontrole pela criança. Esse aprendizado precoce é fundamental na formação das diferenças nos estilos de controle de ingestão de alimentos nos primeiros anos de vida. O tamanho das refeições está relacionado positivamente com os intervalos entre elas (grandes refeições se associam a longos intervalos e vice-versa). É importante que as mães desenvolvam a sensibilidade para distinguir o desconforto do bebê por fome de outros tipos de desconforto (sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas, dor, necessidade de carinho), para que não insistam em oferecer alimentos à criança quando esta não tem fome. No início da alimentação complementar, os alimentos oferecidos devem ser preparados sob a forma de papas/purês de legumes/cereais/frutas, nunca liquidificados. São os chamados alimentos de transição. É necessário que a criança exercite os músculos maxilares preparando-os para suas demais funções, como a fala e a deglutição. Pela mastigação, serão desenvolvidos movimentos de língua, lábios e mandíbula importantes na preparação da musculatura da boca para a articulação. A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a família, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaços pequenos. Sopas e comidas ralas/moles não fornecem energia suficiente. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois ela pode atrapalhar a amamentação e é importante fonte de contaminação e transmissão de doenças. Recomendam-
se copinhos para oferecer água ou outros líquidos e prato e colher para dar alimentos semissólidos e sólidos. Gabarito = C Questão 269. O esquema de introdução de novos alimentos depende basicamente das necessidades nutricionais e do desenvolvimento neurológico e fisiológico do lactente, uma vez que a partir dos 6 meses a quantidade de ferro e outros nutrientes do leite materno se tornam insuficientes para promover o crescimento e o desenvolvimento adequados. Nos casos de aleitamento materno exclusivo, a introdução de novos alimentos ocorre em torno dos 6 meses de vida com a oferta de suco de frutas, seguida pela oferta de papa de frutas. Após 2 semanas, é introduzida a gema de ovo e, depois, a 1ª sopa. Aos 7 meses, introduz-se a 2ª sopa. A refeição de sal (sopa) deve conter cereais ou tubérculos, leguminosas, carne de qualquer espécie e hortaliças, combinados de forma variada para evitar a monotonia do sabor e assim facilitar a aceitação. Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, nas crianças em aleitamento artificial que recebem fórmula infantil, a introdução dos alimentos complementares pode ser iniciada também a partir do 6º mês, como naquelas que recebem aleitamento materno exclusivo. Entretanto, se o leite utilizado for de vaca in natura integral em pó ou fluido, deve-se considerar a necessidade de introdução mais precoce dos alimentos complementares para evitar deficiências nutricionais. Atualmente, há uma tendência geral em adiar a introdução da clara de ovo, iniciando-a após os 12 meses, principalmente nos casos de história familiar de atopia grave. Gabarito = A Questão 270. O leite humano maduro apresenta menor quantidade de proteína que o de vaca, o que diminui a sobrecarga renal, respeitando a maturidade renal do lactente. A proteína achada em maior quantidade é a alfalactoalbumina humana, responsável, entre outras coisas, pela produção de lactose. O leite humano apresenta ainda maior concentração de carboidratos e gorduras. Comparativamente, apresenta também maior teor de ferro e proporcionalmente melhor absorção, diminuindo a incidência de anemia ferropriva; a proporção de cálcio e fósforo de 2:1 garante maior absorção do cálcio. Leite de vaca Quantidade/100mL Leite humano integral Energia (cal)
69
66
Proteínas totais (g)
1
3,3 a 4
0,009
0,008
Imunoglobulinas Caseína
0,3
2,1
Gorduras (g)
3,8
3,6
Carboidratos (g)
7,1
4,7 a 5,1
Vitamina A (mg)
0,06
0,03
Ferro (mg)
0,07
0,05
Gabarito = E
271
COMENTÁRIOS
Questão 267. A mãe HIV positivo está incluída em uma das poucas contraindicações absolutas ao aleitamento materno. Faz parte do protocolo de prevenção da transmissão vertical da doença impedir o aleitamento pela mãe soropositiva, independente da carga viral materna. Outras poucas contraindicações ao aleitamento materno são doença oncológica em tratamento, doença mental grave, uso de alguns poucos medicamentos e lactentes com galactosemia ou fenilcetonúria. Assim, não se contraindica o aleitamento à mãe com hanseníase, principalmente em tratamento; com tuberculose, mesmo que bacilífera, basta que a mãe use máscara adequada. Na mãe com hepatite B, vacina-se o recém-nascido, faz-se imunoglobulina nas primeiras 12 horas de vida, e libera-se aleitamento materno imediatamente ao nascimento. Gabarito = C