APRESENTAÇÃO
O livro SIC Resumão R3 Clínica Médica foi elaborado para reformular assuntos, normalmente abordados em textos, em capítulos estruturados em tabelas, algoritmos e figuras, considerando os assuntos mais exigidos nas provas de Residência Médica. Esse é um método prático e direto, que, oferecendo uma visão geral dos temas, otimiza o tempo de estudo do candidato à Residência Médica. A edição conta com 142 capítulos resumidos e pertence à Coleção SIC 2012, que traz mais 7 obras: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo e Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Resumão, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica. Trata-se de um livro que conta com a assessoria didática de especialistas conceituados e experientes tanto em suas especialidades como em concursos médicos, o que o consolida como um material que oferece não só uma forte preparação para concursos, mas também uma ótima oportunidade de reciclagem de conhecimentos.
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ASSESSORIA DIDÁTICA
Aleksander Snioka Prokopowistch
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP.
Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).
Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Graduada em medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no CEDMAC (Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo), do HC-FMUSP.
Anne Stambavsky Spichler
Graduada pela Faculdade de Medicina Souza Marques, no Rio de Janeiro (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
Durval A. G. Costa
Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André - SP.
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro Adjunto do Colégio Brasilei-
ro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.
Ernesto Reggio
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia, e Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.
Fábio Freire José
Graduado em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela UNIFESP, onde é pós-graduando da disciplina de Reumatologia e médico assistente da disciplina de Clínica Médica.
Fabrício Martins Valois
Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.
Felipe Omura
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Fernanda Maria Santos
Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
José Paulo Ladeira
Roberto Gomes Junqueira
Leandro Arthur Diehl
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da SBEM e Membro Ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).
Licia Milena de Oliveira
Graduada pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo AMBAN do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP.
Marcelo José Sette
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Passo Fundo - RS. Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo. Especialista em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba-PR. Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP. Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.
Natália Corrêa Vieira de Melo
Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Odival Timm Junior
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e Doutor em Urologia pela UFPR. Atualmente, médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Tarso Adoni
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos Hospitais Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês, em São Paulo. Médico colaborador junto ao grupo de doenças desmielinizantes do HC-FMUSP.
ÍNDICE Cardiologia 1 - Arritmias cardíacas ............................... 14 2 - Parada cardiorrespiratória .................... 20 3 - Hipertensão arterial ............................. 23 4 - Síndromes coronarianas agudas........... 27 5 - Insuficiência cardíaca............................ 32 6 - Hipertensão pulmonar ......................... 35 7 - Edema agudo pulmonar ....................... 38 8 - Valvopatias ........................................... 40 9 - Miocardites........................................... 42 10 - Doenças do pericárdio ........................ 46 11 - Avaliação pré-operatória .................. 48 Medicina Intensiva 12 - Via aérea.............................................. 52 13 - Distúrbios do equilíbrio acidobásico ... 53 14 - Insuficiência respiratória aguda .......... 55 15 - Choque ................................................ 58 16 - Intoxicações exógenas ......................... 60 17 - Nutrição............................................... 62 18 - Analgesia e sedação ............................ 63 Pneumologia 19 - Fisiologia respiratória .......................... 68 20 - Asma brônquica................................... 71 21 - Doença pulmonar obstrutiva crônica .... 75 22 - Bronquiectasias ................................... 80 23 - Doenças pulmonares intersticiais ........ 82 24 - Pneumoconioses ................................. 87 25 - Tromboembolia pulmonar .................. 89 26 - Neoplasias pulmonares ....................... 94 27 - Derrame pleural .................................. 98 Nefrologia 28 - Fisiologia renal .................................... 104 29 - Métodos complementares .................. 105 30 - Distúrbios hidroeletrolíticos ................ 109 31 - Insuficiência renal aguda ..................... 121 32 - Complicações graves da IRA e emergências dialíticas ................................ 127 33 - Doença renal crônica e métodos dialíticos...............................................................129 34 - Doenças glomerulares ......................... 134 35 - Doenças tubulointersticiais ................. 148 36 - Doença renovascular isquêmica .......... 152
Infectologia 37 - HIV e AIDS ........................................... 156 38 - Pneumonia adquirida na comunidade.... 175 39 - Infecção hospitalar .............................. 183 40 - Endocardite infecciosa ........................ 187 41 - Meningites........................................... 193 42 - Bacteremia e sepse ............................. 198 43 - Tuberculose ......................................... 203 44 - Paracoccidioidomicose ........................ 212 45 - Doença de Chagas ............................... 215 46 - Dengue ................................................ 217 47 - Icterícias febris .................................... 220 48 - Hepatoesplenomegalias crônicas ........ 234 49 - Síndromes mononucleose e mono-like... 239 50 - Imunizações e terapia pós-exposição .... 242 51 - Acidentes por animais peçonhentos ... 247 52 - Parasitoses intestinais ......................... 249 53 - Principais antimicrobianos .................. 253 Neurologia 54 - Acidente vascular cerebral .................. 260 55 - Cefaleias .............................................. 264 56 - Convulsões e epilepsia ........................ 267 57 - Esclerose múltipla ............................... 271 58 - Paralisia flácida aguda ......................... 274 59 - Parkinson ............................................. 276 60 - Demências ........................................... 278 61 - Coma ................................................... 281 62 - Tumores do sistema nervoso central... 284 Endocrinologia 63 - Diabetes mellitus ................................. 288 64 - Complicações crônicas do diabetes mellitus ....................................................... 297 65 - Complicações agudas do diabetes mellitus ....................................................... 299 66 - Síndrome metabólica .......................... 303 67 - Obesidade ........................................... 305 68 - Hipotireoidismo ................................... 309 69 - Hipertireoidismo ................................. 313 70 - Tireoidites............................................ 317 71 - Nódulos e câncer de tireoide .............. 319 72 - Doenças da hipófise ............................ 324
73 - Doenças das adrenais .......................... 330 74 - Paratireoides ....................................... 337 75 - Osteoporose ........................................ 342
109 - Eletroconvulsoterapia ....................... 505 110 - Emergências em Psiquiatria .............. 506
Hematologia
111 - Dermatologia normal ........................ 510 112 - Doenças infecciosas e parasitárias .... 511 113 - Doenças eczematosas ....................... 516 114 - Doenças inflamatórias eritematodescamativas .............................. 518 115 - Medicina interna - outras doenças .... 524 116 - Tumores malignos ............................. 525
76 - Análise do hemograma........................ 350 77 - Anemias............................................... 353 78 - Anemias por deficiência de produção..... 357 79 - Anemias pós-hemorrágica e hiperproliferativas ...................................... 365 80 - Pancitopenias ...................................... 376 81 - Hemostasia e trombose ...................... 380 82 - Leucemias e transplante de célula-tronco hematopoética ..................... 391 83 - Linfomas .............................................. 402 84 - Mieloma múltiplo ................................ 408 Reumatologia 85 - Artrite reumatoide .............................. 414 86 - Artrite idiopática juvenil ...................... 419 87 - Espondiloartropatias soronegativas .... 422 88 - Osteoartrite ......................................... 430 89 - Gota ..................................................... 434 90 - Febre reumática .................................. 438 91 - Lúpus eritematoso sistêmico ............... 441 92 - Síndrome de Sjögren ........................... 448 93 - Dermatomiosite e polimiosite ............. 451 94 - Esclerose sistêmica .............................. 454 95 - Vasculites sistêmicas ........................... 458 96 - Fibromialgia ......................................... 469 97 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais ..................................................... 472 98 - Artrites sépticas .................................. 477 Psiquiatria 99 - Exame do estado mental ..................... 482 100 - Transtornos mentais orgânicos.......... 483 101 - Transtornos mentais decorrentes de substâncias psicoativas ............................... 485 102 - Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos .................................................... 489 103 - Transtornos do humor ....................... 492 104 - Transtornos de ansiedade ................. 494 105 - Transtornos alimentares .................... 496 106 - Transtornos de personalidade ........... 497 107 - Psicofarmacologia ............................. 499 108 - Transtornos somatoformes, dissociativos e factícios .............................. 504
Dermatologia
Gastroclínica 117 - Doença do refluxo gastroesofágico ... 530 118 - Dispepsia e Helicobacter pylori ......... 532 119 - Doença ulcerosa péptica ................... 534 120 - Câncer gástrico .................................. 536 121 - Alterações funcionais dos intestinos . 538 122 - Doenças inflamatórias intestinais...... 542 123 - Afecções benignas dos cólons ........... 544 124 - Câncer colorretal ............................... 547 125 - Cirrose hepática................................. 548 126 - Síndrome da hipertensão portal ....... 550 127 - Icterícia obstrutiva............................. 551 128 - Litíase biliar e suas complicações ...... 552 129 - Pancreatite aguda ............................. 553 130 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ........................................ 555 Cirurgia Geral 131 - Avaliação pré-operatória ................... 558 132 - Complicações pós-operatórias .......... 561 133 - Hemorragia digestiva alta varicosa .... 565 134 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ...................................................... 567 135 - Abdome agudo inflamatório ............. 569 136 - Abdome agudo perfurativo ............... 572 137 - Abdome agudo obstrutivo................. 574 138 - Abdome agudo vascular .................... 576 139 - Princípios de cirurgia oncológica ....... 577 Urologia 140 - Câncer de próstata ............................ 582 141 - Litíase urinária ................................... 584 142 - Infecção urinária................................ 588
R3 - Clínica Médica
SIC Resumão CARDIOLOGIA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
1
Arritmias cardíacas
1. Avaliação do eletrocardiograma (ECG) Passo 1 - Avaliar frequência cardíaca 2 - Avaliar onda P
O que pesquisar - <60bpm – bradiarritmia; - >100bpm – taquiarritmia. - Verificar se há presença ou ausência de onda P; - Verificar se há ondas P com origem não sinusal.
3 - Avaliar intervalo PR
- Aumento do intervalo PR pode sugerir bloqueio AV 1º grau.
4 - Avaliar relação P x QRS
- Verificar se todo QRS é precedido de onda P. - QRS estreito significa estímulo de condução supraventricular;
5 - Avaliar duração do QRS
- QRS largo pode significar condução ventricular ou bloqueio de ramo (esquerdo ou direito).
6 - Avaliar onda T
- Onda T apiculada pode sugerir isquemia ou hipercalemia.
7 - Avaliar segmento ST
- Desnivelamentos (supra ou infra) podem significar isquemia cardíaca.
8 - Avaliar intervalo QT
- O aumento deste intervalo pode levar a taquiarritmias ventriculares.
Figura 1 - Traçado eletrocardiográfico normal
Figura 2 - Eletrocardiograma normal
2. Bradiarritmias Bradicardia sinusal
P semelhante ao P sinusal. Toda onda P leva a um complexo QRS. Em geral, é secundária ao uso de drogas ou à doença cardíaca intrínseca. Na maioria das vezes, não requer tratamento específico.
Bradicardia juncional
Sem onda P ou com onda P retrógrada. Aparece após o QRS com orientação invertida. Como a bradicardia sinusal é secundária, não requer tratamento específico.
Bloqueio AV de 1º grau
Aumento do intervalo PR >0,20s. Alteração benigna, na maioria das vezes, ligada ao uso de medicações ou à degeneração senil.
Bloqueio AV de 2º grau - Mobitz I
O intervalo PR aumenta gradativamente, até que uma onda P deixa de conduzir, ou seja, não é seguida de um complexo QRS; conhecido como fenômeno de Wenckebach.
Bloqueio AV de 2º grau - Mobitz II
O intervalo PR é constante, e o bloqueio tem um ritmo próprio, por exemplo, 2:1, 3:1 ou 4:1. A cada número determinado de ondas P, 1 não conduz.
Bloqueio AV de 3º grau ou bloqueio AV total
Existe uma dissociação completa entre a onda P e o complexo QRS; elas batem independentemente umas das outras.
14
R3 - Clínica Médica
SIC Resumão
MEDICINA INTENSIVA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
12
Via aérea
1. Dispositivos Dispositivos de ventilação Máscaras - Máscara + válvula unidirecional; - Atinge volume-corrente maior e mais efetivo do que o AMBU.
Dispositivo bolsa-válvula - Bolsa autoinflável + válvula unidirecional; - Maioria com volume de 1.600mL; - Reservatório de O2 permite altas frações de O2; - Válvula de pico de pressão + válvula antitrava (permite fluxo de O2 de 30L/min).
Bolsa-valva-máscara (AMBU) - FiO2 de 100% quando utilizado o reservatório de O2; - Usada para procedimentos rápidos ou pré-oxigenação para via aérea avançada.
Outros dispositivos - Cânula nasal (FiO2 máxima de 44%); - Máscara de Venturi (FiO2 entre 24 e 50%); - Máscara facial (FiO2 máxima de 60%); - Máscara facial com reservatório de O2 (FiO2 máxima de 90 a 100%).
Dispositivos de via aérea Cânula orofaríngea (Guedel) - Objetiva manter a língua afastada da parede posterior da faringe.
Cânula nasofaríngea - Usado em pacientes com trismo, reflexo nauseoso exacerbado ou trauma maxilofacial; - Cuidados na suspeita de fratura de base de crânio.
Tubo traqueoesofágico (Combitube®) - Duplo lúmen e 2 balonetes (proximal e distal); - Vantagem: introdução “às cegas”.
Máscara laríngea - Dispositivo supraglótico para ventilação pulmonar; - Útil no caso de intubação por curtos períodos de tempo; - Vantagem: rápido controle da via aérea, dispensando o laringoscópio, introdução “às cegas”.
Intubação orotraqueal (IOT) - Técnica mais eficaz para proteção e controle das vias aéreas; - Permite uso de valores altos de FiO2; - Permite administração de drogas (vasopressina, atropina, norepinefrina, epinefrina, lidocaína); - Preceder hiperoxigenação antes da IOT.
Analgesia e sedação em IOT Fentanila
Etomidato Propofol
52
- Vantagens: ação analgésica de 60 a 100 vezes mais potente que a morfina; não induz a broncoespasmo (comparado com morfina), opioide de escolha a pacientes com instabilidade hemodinâmica; antídoto – naloxona; - Riscos: rigidez muscular, hipotensão, bradicardia. - Vantagens: não causa instabilidade hemodinâmica; meia-vida curta (cerca de 3 a 5min); - Riscos: mioclonias, náuseas, uso prolongado associado ao desenvolvimento de insuficiência suprarrenal. - Vantagens: diminui a resistência de toda via aérea; rápido início de ação (40 segundos); ação cessa após 10 minutos da interrupção da infusão, se o uso não for prolongado; efeito anticonvulsivante; - Riscos: hipotensão.
R3 - Clínica Médica
SIC Resumão PNEUMOLOGIA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
19
Fisiologia respiratória
1. Provas de função pulmonar A - Definições Algumas definições são importantes para a interpretação dos exames (Figura 1): – CPT - Capacidade Pulmonar Total: volume que permanece nos pulmões ao final de uma inspiração máxima; – CVF - Capacidade Vital Forçada: volume máximo exalado com esforço máximo, após uma inspiração forçada máxima; – VEF1 - Volume Expiratório Forçado no 1º segundo: volume exalado no 1º segundo, durante a manobra de CVF; – VEF1/CVF - razão entre o VEF1 e a CVF: porcentagem da capacidade vital que é expirada no 1º segundo do exame; – VR - Volume Residual: volume que permanece nos pulmões após expiração máxima; – PFE - Pico de Fluxo Expiratório: fluxo máximo de ar durante a manobra de CVF (também denominada Fluxo Expiratório Forçado máximo – FEF máx.); – FEF 25 a 75% - Fluxo Expiratório Forçado médio (25 a 75%): fluxo expiratório forçado médio de um determinado período, obtido durante a capacidade vital forçada.
Figura 1 - Volumes e capacidades respiratórias
B - Interpretação da espirometria A Figura 2 apresenta, esquematicamente, a abordagem prática da espirometria.
Figura 2 - Interpretação geral da espirometria
68
R3 - Clínica Médica
SIC
Resumão
NEFROLOGIA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
28
Fisiologia renal
1. Introdução – O rim adulto tem em média de 11 a 12cm e pesa aproximadamente 150g; – O parênquima renal é constituído por 2 camadas: a cortical e a medular; – Após ser formada no parênquima renal, a urina drena para uma rede de cavidades: os cálices renais menores, os cálices renais maiores e a pelve renal (Figura 1);
– A unidade funcional do rim é o néfron, formado por glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e túbulos coletores (Figura 2).
Figura 1 - Anatomia renal
Figura 2 - Néfron
104
R3 - Clínica Médica
SIC
Resumão
INFECTOLOGIA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
37
HIV e AIDS
1. Introdução A - Etiologia a) Vírus da imunodeficiência humana (HIV) Pertencente à família dos retrovírus humanos, é um vírus RNA caracterizado pela presença da enzima transcriptase reversa, que permite a transcrição do RNA viral em DNA, podendo, então, integrar-se ao genoma da célula hospedeira e proceder à replicação viral utilizando as organelas celulares. b) HIV-1 e HIV-2 São semelhantes, com cerca de 40 a 60% de homologia entre seus aminoácidos, embora haja alguma diversificação genética nas glicoproteínas da membrana. O HIV-1 é responsável por quase todos os casos. O HIV-2 é menos transmissível, está relacionado a cargas virais mais baixas, à queda mais lenta de CD4 e a maior tempo de progressão clínica; no entanto, apresenta menor sensibilidade a antirretrovirais. O último restringe-se a alguns países da África enquanto o HIV-1 é o mais frequente em todo o mundo. c) Estrutura morfológica do vírus Material genético composto por 2 fitas simples de RNA, envoltas por um capsídeo proteico (core), cujas principais proteínas são a p24 e a p6. No nucleocapsídeo também estão enzimas essenciais à replicação viral: transcriptase reversa, integrase e protease. Externamente ao core, existe uma matriz proteica formada pela p7. O envoltório mais externo é o envelope viral, formado a partir de proteínas de membrana da célula hospedeira, em que estão ancoradas as glicoproteínas virais: gp120 e gp41.
B - Patogênese – As principais células infectadas são
aquelas que apresentam moléculas CD4 em sua superfície: linfócitos T CD4 (T helper) e macrófagos; – Após a ligação aos receptores de membrana e a fusão à célula hospedeira, o vírus sintetiza DNA a partir de suas moléculas de RNA (transcrição reversa). O DNA pró-viral integra o material genético da célula, que passa a ser transcrito com a maquinaria enzimática celular, o que culmina em produção de proteínas virais. Novos vírions são montados a partir destas proteínas e, a seguir, são exocitados por meio da membrana celular, da qual leva fragmentos para a composição do envelope viral. As porosidades formadas na membrana levam à morte celular;
Figura 1 - Estrutura morfológica do HIV
– O processo de replicação viral leva à disfunção e à morte das células imunológicas infectadas, com cres-
cente depleção do sistema imunológico do hospedeiro (imunodeficiência progressiva). Consequentemente, este se torna mais suscetível a infecções e neoplasias.
156
R3 - Clínica Médica
SIC
Resumão
NEUROLOGIA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
54
Acidente vascular cerebral
1. Introdução Características gerais Mecanismos fisiopatológicos - Aterotrombótico: fatores de risco – DM, HAS, dislipidemia, tabagismo; - Cardioembólico: até 45% dos casos, risco em caso de prótese valvar mecânica, fibrilação atrial, infarto do miocárdio há menos de 4 semanas, acinesia do ventrículo esquerdo, miocardiopatia dilatada e trombo no mesmo ventrículo; - Trombose de pequenas artérias (lacunar): até 20% dos casos. Fator de risco: HAS.
Diagnóstico - Instalação súbita de um déficit neurológico focal relacionado à obstrução de uma artéria encefálica; - TC somente mostrará a área infartada (hipoatenuante) após 24 a 72 horas do evento, servindo no início para afastar AVCH; - A RNM de crânio é mais sensível e detecta alterações mais precocemente no AVCI. A principal indicação seria o AVC de tronco (difícil de visualizar à TC) ou se, após 3 dias, a TC não identificasse a lesão.
Sintomas/sinais
Escala pré-hospitalar para AVC de Cincinnati Como testar Normal
Queda facial
Pede-se para o paciente mostrar Ambos os lados da face se os dentes ou sorrir. movem igualmente.
Debilidade dos braços
Fecha os olhos e mantém os braços estendidos.
Ambos os braços se movem igualmente ou não se movem.
Fala anormal
Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma”.
Usa as palavras corretas, com pronúncia clara.
Anormal Um lado da face não se move tão bem quanto o outro. Um braço não se move ou cai baixo, quando comparado ao outro. Usa palavras incorretas, pronuncia palavras ininteligíveis ou é incapaz de falar.
Triagem neurológica – Início súbito de:
Sim
Não
Alteração da fala Alteração da marcha Perda de força de um lado do corpo ou formigamento Dor de cabeça Alteração da visão Vertigem Se o paciente e/ou o acompanhante responde(m) sim para quaisquer dos itens, preencha a escala de LAPSS.
Escala de LAPSS – Los Angeles Prehospital Stroke Screen Idade >45 anos Sem história de convulsão/epilepsia Sintomas neurológicos nas últimas 24 horas Deambulação antes do evento Glicemia entre 60 e 400 ______ Exame – Procurar assimetria Facial (riso/careteamento)
Normal ( )
Fraqueza no braço
( )
Aperto de mão
( )
260
( ( ( ( (
Direita ) Queda ) Queda rápida ) Queda lenta ) Fraco ) Ausente
Sim
( ( ( ( (
Não
Esquerda ) Queda ) Queda rápida ) Queda lenta ) Fraco ) Ausente
R3 - Clínica Médica
SIC
Resumão
HEMATOLOGIA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
76
Análise do hemograma
1. Série vermelha Definições
Valores normais
Abaixo do normal
Acima do normal
Dosagem de hemoglobina
Proteína presente nos eritrócitos, que contém ferro – responsável pelo transporte de oxigênio.
Hematócrito (Ht)
Relação percentual - Homem: 40 a 54%; entre a massa eritro- Mulher: 38 a 49%. citária e plasma.
Anemia ou hemodiluição.
Medida do volume de uma população de eritrócitos.
Macrocitose: alteração do metabolismo de ácidos Microcitose: alteração nucleicos (anemia megalona síntese da hemoglo- blástica); medicamentos; bina (anemia ferropriva, reticulocitose; alteração na talassemias, anemia maturação dos eritrócitos sideroblástica). (mielodisplasia); outras causas (alcoolismo, hepatopatia, hipotireoidismo).
Volume Corpuscular Médio (VCM)
- Homem: 14 a 18g/dL; Anemia. - Mulher: 12 a 16g/dL.
80 a 96fL (normocítica).
Medida das concentrações internas Concentração de de hemoglobina de Hemoglobina Cor32 a 36g/dL (normouma população de puscular Média crômica). eritrócitos (CHCM) (responsável pela cor). Red Distribution Width (RDW)
Coeficiente que revela a variação de volume dos eritrócitos (grau de anisocitose).
11 a 14,5%.
Poliglobulia.
Poliglobulia ou desidratação.
Hipocromia: diminuição da síntese de hemoglobina: ferropenia, talassemia, anemia de doença crônica.
Hipercromia: por diminuição do tamanho celular: esferócito, drepanócito (falciforme), esquizócito.
Sem significado clínico.
Alteração da maturação (anemia carencial) ou fragmentação eritrocitária.
Contagem de eritrócitos (E): determinação do número de eritrócitos por mm3 de sangue. Pode-se ter anemia com contagem normal de eritrócitos (talassemia). Indivíduos desidratados com Ht normal podem estar anêmicos. VCM e CHCM são médias que representam uma população de glóbulos; portanto, é necessária a complementação com a análise do sangue periférico, inclusive para análise morfológica.
Os índices hematimétricos mencionados, associados à contagem de reticulócitos e à análise do sangue periférico, concluem o raciocínio clínico para o diagnóstico etiológico das anemias.
2. Leucograma Os valores de referência para o leucograma variam de acordo com a idade do paciente. Para fins didáticos, os leucócitos são divididos em 2 grandes grupos: – Polimorfonucleares (granulócitos): neutrófilos, eosinófilos e basófilos; – Mononucleares: monócitos e linfócitos. O aumento ou a diminuição de leucócitos deve levar em conta: – A capacidade de produção medular e/ou linfonodal;
350
R3 - Clínica Médica
SIC
Resumão
REUMATOLOGIA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
85
Artrite reumatoide
1. Introdução e epidemiologia - Doença inflamatória crônica de causa indefinida; - Sinovite persistente de articulações periféricas, simétrica, sobretudo em mãos (poliartrite periférica); - Principal marca: dano à cartilagem e erosões, com perda funcional e deformidades ósseas; - Prevalência: aproximadamente 1% da população, com distribuição mundial, em todas as raças, com predomínio em mulheres (3 vezes mais do que em homens); - Início durante a 4ª e a 5ª décadas de vida; - Provoca aumento da mortalidade e grande morbidade.
2. Etiopatogenia - Causa desconhecida; - Fatores infecciosos podem ser o gatilho em indivíduos geneticamente predispostos; - Predisposição genética: HLA-DRB1, HLA-DR4, epítopo compartilhado; - Tabagismo: único gatilho ambiental claramente definido; - Inflamação articular: hiperplasia das células sinoviais, dano microvascular e infiltrado perivascular de células mononucleadas (linfócitos T e B, plasmócitos e macrófagos); - Espessamento sinovial (pannus, composto também por fibroblastos, pequenos vasos sanguíneos e um número variável de células mononucleares), com quantidade elevada de enzimas líticas, inclusive colagenases e proteases (dano tecidual e surgimento de erosões ósseas); - Formação de estruturas semelhantes a centros germinativos de tecidos linfoides secundários, com plasmócitos produzindo imunoglobulina policlonal, inclusive Fator Reumatoide (FR); - Citocinas mais importantes: interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), que estimulam a produção de enzimas proteolíticas, inibem a síntese de novas moléculas da matriz, estimulam osteoclastos (determinando desmineralização óssea por reabsorção) e são responsáveis pelo aumento das proteínas de fase aguda (VHS/PCR). Muitas das manifestações sistêmicas da AR, como mal-estar, febre, emagrecimento e fadiga, ocorrem pelo efeito sistêmico dessas citocinas.
3. Manifestações articulares Início insidioso e sintomas constitucionais inespecíficos como fadiga, anorexia, fraqueza generalizada, perda de peso, febre baixa e sintomas musculoesqueléticos inicialmente vagos. Sintomas articulares típicos (2/3 dos pacientes) - Poliarticular (>4 articulações) em grandes e pequenas articulações de membros inferiores e superiores, principalmente mãos, punhos, joelhos e pés, de forma simétrica e progressiva; - Poliartralgia inflamatória, pior após repouso, com melhora ao movimento; rigidez matinal prolongada (mais de 1 hora de duração); - Sinovite ou inflamação sinovial (artrite): edema e espessamento articular, calor e limitação dos movimentos.
Erosões ósseas, subluxações e deformidades articulares com a evolução da doença - Nas mãos: dedo “em pescoço de cisne” (hiperextensão da IFP e flexão da IFD), dedo “em botoeira” (flexão de IFP e hiperextensão de IFD), dedo “em Z” (acometimento da 1ª MTCF); desvio ulnar das articulações MTCFs e desvio radial dos punhos. As interfalangianas distais (IFDs) são poupadas; - Nos pés: eversão de tornozelo, subluxação plantar da cabeça do metatarso, alargamento do antepé, hálux valgo, desvio lateral e subluxação dorsal dos dedos do pé; - Subluxação atlantoaxial.
414
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Resumão
PSIQUIATRIA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
99
Exame do estado mental
1. Introdução Quanto ao psiquismo do paciente, deve-se seguir um roteiro básico de observação: – Apresentação: refere-se à impressão geral que o paciente causa ao entrevistador; – Compreende: aparência, atividade psicomotora, comportamento, atitude para com o entrevistador; – Atividade verbal e linguagem; – Estado de consciência; – Atenção espontânea e voluntária; – Orientação auto e alopsíquica; – Afetividade: humor, tônus afetivo; – Sensopercepção: ilusões, alucinações; – Pensamento: alteração de forma, curso e conteúdo; – Memória de curto e longo prazos; – Vontade e pragmatismo; – Inteligência: raciocínio e abstração; – Crítica de seu estado; planos para o futuro.
2. Alterações psicóticas mais comuns Função/síndrome
Orgânica (delirium)
Demencial
Depressiva
Maníaca/hipomaníaca
Ansiosa
Psicótica
Consciência
Rebaixada
Preservada
Preservada
Preservada
Preservada
Preservada
Atenção voluntária
Reduzida
Prejudicada
Reduzida
Reduzida
Prejudicada
Variável
Atenção espontânea
Reduzida
Prejudicada
Reduzida
Aumentada
Aumentada
Variável
Memória
Prejudicada
Prejudicada/ confabulações
Prejudicada
Prejudicada
Variável
Preservada
Orientação
Desorientado
Desorientado
Orientado
Variável
Orientado
Variável
Pensamento (conteúdo/ forma)
Confuso
Empobrecido
Negativo e lento
Exaltado e acelerado
Variável
Desorganizado e delirante, em geral
Linguagem (conteúdo/ forma)
Empobrecida
Empobrecida
Negativa e lenta
Pressão de Logorreia/presdiscurso/preosão de discurso cupações
Desorganizado e delirante, em geral
Afeto e humor
Variável
Variável
Triste e deprimido
Alegre (ou irritado) e exaltação
Variável ou humor delirante
Sensopercepção
Possíveis alucinações
Possíveis alucinações
Alucinações em Alucinações em Sem alterações casos graves casos graves
Alucinações variadas, em geral
Juízo e crítica
Prejudicados
Variáveis
Preservados (delírios, se grave)
Variáveis (delírios, se grave)
Preservados
Delirantes
Psicomotricidade
Variável
Variável
Lentificação
Aceleração
Inquietação
Variável
Ansiedade, medo, preocupações
Fonte: Barros, DM. Entrevista psiquiátrica e exame psíquico. In: Cavalcanti, E.F.A. e Martins, H.S.. Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. São Paulo, Manole, 2007.
482
R3 - Clínica Médica
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DERMATOLOGIA
R3 - ClÍNICA MÉDICA
111
Dermatologia normal
Anatomia, fisiologia e cicatrização – As camadas da pele têm origens embrionárias diferentes: epiderme = ectodérmica e derme + subcutâneo = mesodérmica;
– Tipo de epitélio da pele é escamoso estratificado e se divide em camada basal, espinhosa, granulosa e córnea;
– A aderência dos queratinócitos entre si é dada pelos desmossomos, e entre esses e a camada basal, pelos hemidesmossomos;
– A derme é um tecido conectivo e é composta principalmente por glicosaminoglicanas, colágeno e elastina; divide-se em dermes papilar e reticular (mais profunda).
Componentes celulares da pele Estruturas
Localizações
Funções
Queratinócito
Epiderme
Barreira
Origens embrionárias Ectodérmica
Melanócito
Basal
Proteção
Ectodérmica
Células de Langerhans
Basal/móvel
Imunológica
Migração tecido linfoide
Células de Merkel
Basal
Neurossensorial
Ectodérmica
Corpúsculos de Meissner
Derme
Sensorial tátil
Mesodérmica
Corpúsculos de Paccini
Derme
Sensorial pressão
Mesodérmica
Corpúsculos de Ruffini
Derme
Sensorial térmica
Mesodérmica
Importante função da epiderme é a conversão da vitamina D pela exposição solar. As principais funções da hipoderme/subcutâneo são armazenamento energético/gordura, isolamento térmico e proteção mecânica. Lesões elementares são importantes para a propedêutica dermatológica: Lesões elementares
Características
Doenças
Mácula
Alteração da coloração
Vitiligo
Pápula
Circunscrita <1cm
Verruga
Placa
Elevada >1cm
Psoríase Carcinomas
Nódulo
Circunscrita >1 a 3 cm
Vesícula
Bolhosa <1cm
Herpes
Bolha
Bolhosa >1cm
Pênfigo
Pústula
Vesícula conteúdo purulento
Acne
Exulceração
Perda da epiderme
Escoriação
Úlcera
Perda da epiderme e derme
Pioderma gangrenoso
Fissura
Úlcera linear
Eczema
Liquenificação
Espessamento da epiderme
Líquen plano
Tumor
Circunscrita maior que 3cm
Ceratoacantoma
Vegetação
Tumoração de aspecto vegetante
Condiloma gigante
As perdas teciduais influenciam o tempo de cicatrização e são classificadas em: – Superficial = epiderme e parte derme papilar; – Média = toda derme; – Profunda = parte do subcutâneo.
510
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Resumão
GASTROCLÍNICA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
117
Doença do refluxo gastroesofágico
1. Definição A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas esofágicos ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais.
2. Diagnóstico Os sintomas podem ser divididos em esofágicos típicos e extraesofágicos (Tabela). A pirose retroesternal é o principal sintoma e se agrava com refeições volumosas ou alimentos que relaxam o Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE). Nesses pacientes, é comum que o decúbito dorsal horizontal piore os sintomas e possa desencadear regurgitação. Manifestações
Tipos - Dor torácica sem evidência de enfermidade coronariana (dor torácica não cardíaca);
Esofágica
- Globus hystericus (faringeus); - Disfagia. - Asma; - Tosse crônica;
Pulmonar
- Hemoptise; - Bronquite; - Bronquiectasia; - Pneumonias de repetição. - Rouquidão; pigarro (clareamento da garganta);
Otorrinolaringológica
- Laringite posterior crônica; sinusite crônica;
Oral
- Desgaste do esmalte dentário; halitose e aftas.
Outros
- Sialorreia, eructação.
- Otite média.
A - Classificação de Savary-Miller Graus de aspecto endoscópico – Esofagite 0 Normal I
1 ou mais erosões, lineares ou ovaladas, em uma única prega longitudinal
II
Várias erosões situadas em mais de 1 prega longitudinal, confluente ou não, não envolvendo toda a circunferência do esôfago
III Erosões confluentes e envolvendo toda a circunferência do esôfago IV Lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões de graus 1 e 3 V
530
Epitélio colunar em continuidade com a linha Z, circunferencial ou não, de extensão variável, associado ou não às lesões de 1 a 4
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Resumão
CIRURGIA GERAL
R3 - CLÍNICA MÉDICA
131
Avaliação pré-operatória
Pontos essenciais – Avaliação pré-operatória; – Preparos especiais; – Suporte nutricional.
1. Pré-operatório A - Exames Os exames pré-operatórios devem ser solicitados, criteriosamente, de acordo com as condições clínicas do paciente e o porte cirúrgico, e não devem ser solicitados com o intuito de realizar diagnósticos (Tabela a seguir). Faixa etária (pacientes sem comorbidades*)
Exames
<40 anos 41 a 50 anos 51 a 60 anos 61 a 75 anos
Sem necessidade de exames pré-operatórios Hemoglobina/hematócrito Hemoglobina, hematócrito e eletrocardiograma Hemoglobina, hematócrito, eletrocardiograma, creatinina e glicemia Hemoglobina, hematócrito, eletrocardiograma, creatinina, glicemia e >75 anos raio x de tórax * Pacientes com doença sistêmica bem controlada devem ter os exames de acordo com a patologia de base: eletrocardiograma e bioquímica em doenças cardiovasculares e glicemia em diabéticos. Somente aos pacientes com quadros descompensados está indicada a chamada “bateria de exames”.
B - Avaliação anestésica A American Society of Anesthesiologists (ASA) criou a estratificação dos doentes conforme o seu status clínico pré-operatório e o risco anestésico (Tabela a seguir). ASA
Definições
Mortalidade pela anestesia
I
Paciente com saúde normal
0,08%
II
Paciente com doença sistêmica branda, controlada
0,27%
III
Paciente com doença sistêmica limitante, mas não incapacitante
1,8%
IV
Paciente com doença sistêmica incapacitante que lhe constitui ameaça à vida
7,8%
V
Paciente moribundo, com sobrevida estimada menor que 24 horas, com ou sem cirurgia
9,4%
VI
Doador de órgãos e tecidos
--
Nessas situações, considera-se o dobro do risco cirúrgico. Diversas outras escalas de risco são empregadas na avaliação pré-operatória. Destas, uma das mais difundidas é a escala de Goldman e colaboradores (1977) para avaliação do risco cardíaco, que associa dados clínicos e laboratoriais a uma pontuação. Essa pontuação permite estratificar o risco de complicação cardiovascular no pós-operatório (Tabela a seguir). - História: idade >70 anos (5 pontos) e infarto agudo do miocárdio nos últimos 6 meses (10 pontos); - Exame físico: galope (B3) ou estase jugular (11 pontos) e estenose aórtica importante (3 pontos); - Eletrocardiograma: ritmo não sinusal ou ESSV (7 pontos) e mais de 5 ESV/min (7 pontos); - Estado clínico geral precário (3 pontos); - Tipo de cirurgia: intraperitoneal, torácica ou aórtica (3 pontos), emergência (4 pontos).
558
R3 - Clínica Médica
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Resumão
UROLOGIA
R3 - CLÍNICA MÉDICA
140
Câncer de próstata
Pontos essenciais – Prevenção; – Tratamento.
1. Introdução A alta prevalência e o aumento da incidência do câncer de próstata tornaram essa doença uma das mais importantes da medicina atual. O advento do PSA (antígeno prostático específico) e os avanços no diagnóstico e no tratamento da doença alteraram os conceitos que norteavam as condutas dessa neoplasia há algumas décadas.
2. Epidemiologia O câncer de próstata é a neoplasia de órgão sólido mais prevalente em homens, e aqueles com antecedentes familiares desse câncer têm maior chance de desenvolverem a doença. A seguir, alguns dados epidemiológicos importantes. Epidemiologia
Fatores de risco
Prevalência
Tumor de órgão sólido mais prevalente
Mortalidade
2º tumor mais letal no Brasil
História familiar
2,2 vezes maior com 1 familiar, 4,9 vezes com 2 familiares e 10,9 vezes com 3 familiares
Raça
Negros >brancos >amarelos
Fatores protetores
Dieta rica em vegetais e pobre em gorduras, selênio, vitamina D
3. História natural A história natural do câncer de próstata é bastante variada, havendo diferença entre o câncer clinicamente silente, que raramente resulta em qualquer morbidade, e o câncer clínico, que pode progredir para condições graves e óbito se não tratado. Nas fases iniciais, quando o tumor está na forma localizada e, portanto, curável, o câncer raramente é sintomático, sendo o diagnóstico feito por alterações do PSA e/ ou no toque retal. Quadro clínico mais comum Tumor localizado
Geralmente assintomático; 70 a 80% apresentam nódulo prostático ao toque.
Tumor localmente avançado
Sintomas obstrutivos, hematúria, hemospermia, próstata heterogênea, múltiplos nódulos, limites imprecisos.
Tumor avançado
Sintomas decorrentes das metástases, dor óssea, compressão vertebral.
4. Diagnóstico O PSA é um marcador específico de alterações do parênquima prostático e pode estar alterado em diversas doenças que acometem a próstata, portanto não é um marcador exclusivo da doença. Apesar de ser considerado normal quando <4ng/mL, a interpretação do resultado deve ser particularizada. Algumas formas de interpretação do PSA que auxiliam no diagnóstico das doenças prostáticas: Definições Densidade do PSA
PSA/volume da próstata pelo seio urogenital
Velocidade do PSA
Elevação anual
PSA livre/total
Forma livre/conjugada a proteínas
582
Valores normais <20% <0,75ng/mL/ano >25%