volume 2
ENDOCRINOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA VOLUME 2 VOLUME 2
A Coleção R3 – Clínica Médica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Médica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 8 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 4.500, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Clínica Médica.
R3 Clínica Médica – Vol. 1 Infectologia R3 Clínica Médica – Vol. 2 Endocrinologia R3 Clínica Médica – Vol. 3 Cardiologia R3 Clínica Médica – Vol. 4 Medicina Intensiva Pneumologia R3 Clínica Médica – Vol. 5 Nefrologia Neurologia R3 Clínica Médica – Vol. 6 Reumatologia Dermatologia R3 Clínica Médica – Vol. 7 Hematologia Psiquiatria R3 Clínica Médica – Vol. 8 Geriatria e Cuidados Paliativos Gastroclínica Cirurgia Geral Urologia SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica
MAIS DE
450
QUESTÕES
SIC Resumão R3 Clínica Médica
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29/01/13 19:44
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).
Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 8 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Diabetes mellitus fisiopatologia e classificação ................. 17 1. Definição.......................................................................17 2. Epidemiologia ...............................................................17 3. Classificação e etiologia ................................................19 4. Resumo ........................................................................22
Capítulo 2 - Diabetes mellitus diagnóstico .............................................. 23 1. Testes empregados .......................................................23 2. Diagnóstico de diabetes mellitus e outros estados de tolerância à glicose .................................................25 3. Rastreamento (screening) populacional .......................25
3. Nefropatia diabética .....................................................58 4. Neuropatia diabética ....................................................61 5. Pé diabético ..................................................................64 6. Rastreamento das complicações microvasculares .......66 7. Aterosclerose e doença cardiovascular .......................67 8. Resumo ........................................................................68
Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus ..................................... 71 1. Hipoglicemia .................................................................71 2. Cetoacidose diabética ..................................................73 3. Estado hiperosmolar hiperglicêmico ...........................79 4. Resumo .........................................................................82
4. Pré-diabetes .................................................................26
Capítulo 6 - Síndrome metabólica ............ 83
5. Diabetes mellitus gestacional (rastreamento e diagnóstico) .................................................................27
1. Introdução ....................................................................83
6. Resumo ........................................................................27
2. Definições .....................................................................83 3. Fisiopatologia ...............................................................85
Capítulo 3 - Diabetes mellitus tratamento .............................................. 29
4. Risco cardiovascular e diabetes mellitus ......................86
1. Introdução ....................................................................29
6. Manejo ........................................................................88
2. Justificativas para o tratamento intensivo ....................29
7. Controvérsias ................................................................88
3. Metas no tratamento ...................................................30
8. Resumo .........................................................................88
4. Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 ........................31 5. Drogas antidiabéticas ...................................................33
5. Síndrome metabólica e síndrome dos ovários micropolicísticos .........................................................87
Capítulo 7 - Obesidade ............................ 91
6. Diretrizes para tratamento farmacológico do diabetes mellitus 2 .........................................................................40
1. Introdução ....................................................................91
7. Insulina .........................................................................42
3. Epidemiologia ...............................................................93
8. Situações especiais ......................................................47
4. Regulação do peso corporal .........................................93
9. Controle das comorbidades..........................................47
5. Por que há tantos obesos? ...........................................95
10. Acompanhamento ......................................................50
6. Complicações................................................................97
11. Novidades, controvérsias e perspectivas....................50
7. Tratamento não farmacológico ..................................100
12. Resumo ......................................................................53
8. Farmacoterapia...........................................................101
Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus ................................ 55
2. Diagnóstico ...................................................................91
9. Cirurgia bariátrica .......................................................103 10. Resumo ....................................................................106
1. Introdução ...................................................................55
Capítulo 8 - Hipotireoidismo .................. 107
2. Retinopatia diabética....................................................55
1. Introdução ..................................................................107
2. Definição......................................................................109
5. Tratamento..................................................................155
3. Epidemiologia..............................................................109
6. Acompanhamento.......................................................157
4. Etiologia.......................................................................109
7. Prognóstico..................................................................159
5. Quadro clínico.............................................................112
8. Resumo........................................................................159
6. Diagnóstico..................................................................114 7. Tratamento..................................................................115
Capítulo 12 - Doenças da hipófise........... 161
8. Hipotireoidismo subclínico..........................................116
1. Introdução...................................................................161
9. Coma mixedematoso...................................................117
2. Hipopituitarismo.........................................................162
10. Hipotireoidismo neonatal..........................................118
3. Diabetes insipidus........................................................165
11. Síndrome do eutireóideo doente..............................119
4. Tumores hipofisários...................................................167
12. Resumo......................................................................120
5. Hiperprolactinemia e prolactinoma............................168
Capítulo 9 - Hipertireoidismo.................. 121
6. Acromegalia.................................................................170 7. Doença de Cushing......................................................173
1. Definições....................................................................121
8. Tireotrofinomas...........................................................173
2. Etiologia.......................................................................121
9. Tumores clinicamente não funcionantes.....................173
3. Fisiopatologia..............................................................122
10. Apoplexia hipofisária.................................................173
4. Quadro clínico.............................................................124
11. Resumo......................................................................174
5. Diagnóstico..................................................................127 6. Tratamento..................................................................128
Capítulo 13 - Doenças das suprarrenais.....175
7. Crise tireotóxica...........................................................131
1. Introdução...................................................................175
8. Hipertireoidismo subclínico.........................................133
2. Insuficiência adrenal....................................................175
9. Oftalmopatia de Graves...............................................134
3. Síndrome de Cushing...................................................182
10. Resumo......................................................................135
4. Síndrome de Nelson....................................................187
Capítulo 10 - Tireoidites.......................... 137
5. Hiperplasia adrenal congênita.....................................187 6. Hiperaldosteronismo...................................................189
1. Introdução...................................................................137
7. Feocromocitoma.........................................................190
2. Etiologia.......................................................................137
8. Tumores e massas adrenais.........................................194
3. Epidemiologia..............................................................137
9. Resumo........................................................................195
4. Tireoidite aguda (supurativa, piogênica ou séptica)......138 5. Tireoidite subaguda (granulomatosa, de De Quervain ou de células gigantes)................................138
Capítulo 14 - Doenças das paratireoides...197 1. Introdução...................................................................197
6. Tireoidites autoimunes................................................140
2. Metabolismo do cálcio................................................197
7. Tireoidite de Riedel (lenhosa, esclerosante crônica).....142
3. Hiperparatireoidismo..................................................199
8. Tireoidites medicamentosas........................................143
4. Hipoparatireoidismo....................................................204
9. Tireoidite pós-radiação................................................144
5. Resumo........................................................................207
10. Resumo......................................................................145
Capítulo 15 - Osteoporose...................... 209
Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide.................................................. 147
1. Definição......................................................................209
1. Introdução...................................................................147
3. Fisiopatologia..............................................................209
2. Nódulos de tireoide.....................................................147
4. Classificação ................................................................210
3. Neoplasias malignas da tireoide..................................151
5. Fatores de risco...........................................................211
4. Estadiamento...............................................................154
6. Manifestações clínicas ................................................212
2. Epidemiologia..............................................................209
7. Avaliação diagnóstica .................................................212
Capítulo 14 - Doenças das paratireoides.........................372
8. Screening.....................................................................216
Capítulo 15 - Osteoporose...............................................376
9. Tratamento..................................................................216
Outros temas...................................................................378
10. Osteoporose em homens..........................................220 11. Resumo......................................................................220
Casos clínicos......................................... 223 QUESTÕES Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação.....................................................................239 Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico....................243 Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento....................244 Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus... 255 Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus.....258 Capítulo 6 - Síndrome metabólica...................................264 Capítulo 7 - Obesidade....................................................268 Capítulo 8 - Hipotireoidismo...........................................270 Capítulo 9 - Hipertireoidismo..........................................275 Capítulo 10 - Tireoidites..................................................280 Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide.....................284 Capítulo 12 - Doenças da hipófise...................................289 Capítulo 13 - Doenças das suprarrenais..........................295 Capítulo 14 - Doenças das paratireoides.........................303 Capítulo 15 - Osteoporose...............................................307 Outros temas...................................................................309
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação.....................................................................315 Capítulo 2 - Diabetes mellitus - diagnóstico....................318 Capítulo 3 - Diabetes mellitus - tratamento....................319 Capítulo 4 - Complicações crônicas do diabetes mellitus....330 Capítulo 5 - Complicações agudas do diabetes mellitus....332 Capítulo 6 - Síndrome metabólica...................................338 Capítulo 7 - Obesidade....................................................341 Capítulo 8 - Hipotireoidismo...........................................342 Capítulo 9 - Hipertireoidismo..........................................347 Capítulo 10 - Tireoidites..................................................352 Capítulo 11 - Nódulos e câncer de tireoide.....................356 Capítulo 12 - Doenças da hipófise...................................360 Capítulo 13 - Doenças das suprarrenais..........................365
Referências bibliográficas e Leituras recomendadas........................................ 383
ENDOCRINOLOGIA E N D O C R I N O LO G I A
CAPÍTULO
3
1. Introdução O tratamento do Diabetes Mellitus (DM) envolve o controle não só da glicemia, mas também dos demais fatores de risco associados (hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, estado inflamatório e protrombótico sistêmico etc.), visando à prevenção de complicações crônicas micro e macrovasculares. Para o adequado manejo do diabetes, é necessário conhecer as evidências que suportam o tratamento intensivo, as metas a serem atingidas e as vantagens e desvantagens das diferentes intervenções comportamentais e medicamentosas em cada fase evolutiva do diabetes.
2. Justificativas para o tratamento intensivo Os objetivos no tratamento do DM (tanto do tipo 1 como do tipo 2) vêm mudando ao longo das últimas décadas, em razão do acúmulo de evidências mostrando que o tratamento intensivo, ou seja, o controle rigoroso da glicemia visando à obtenção de níveis glicêmicos próximos dos normais, é capaz de reduzir substancialmente a incidência de complicações crônicas. Além disso, cada vez mais a literatura mostra que, além do manejo da glicemia, o diabético deve ser alvo de uma abordagem multifatorial, incluindo o controle adequado dos níveis pressóricos e lipídicos, orientação para perda de peso (naqueles com sobrepeso ou obesidade), cessação do tabagismo e uso de antiagregantes plaquetários nos pacientes de alto risco cardiovascular (a maioria dos diabéticos).
Diabetes mellitus - tratamento Leandro Arthur Diehl / Rodrigo Antônio Brandão Neto
A - Controle glicêmico intensivo no diabetes mellitus 1 (DCCT) Um marco no tratamento do DM1 foi a publicação, em 1993, do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), um grande estudo randomizado, com follow-up médio de 6,5 anos, avaliando os benefícios de uma terapia intensiva (com 3 ou mais doses de insulina/d, ajustadas frequentemente de acordo com os resultados da monitorização frequente da glicemia capilar, visando a uma hemoglobina glicada (A1c) <7%) em comparação com a terapia convencional (2 doses diárias de insulina) em 1.441 diabéticos do tipo 1. Ao final do estudo, a A1c média foi significativamente mais baixa no grupo da terapia intensiva (7,2%) que no da terapia convencional (9,1%). Essa redução da A1c no grupo da terapia intensiva associou-se a uma redução marcante no risco de complicações microvasculares (76% de redução de retinopatia, 50% de nefropatia e 60% de neuropatia). O seguimento desses pacientes por 4 a 8 anos após o final do protocolo do DCCT (publicado sob o nome de Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications – EDIC) mostrou que o fato de o doente ter pertencido previamente a um grupo de terapia intensiva, continuou exercendo proteção contra complicações microvasculares e também contra eventos cardiovasculares (risco 42% menor para qualquer evento), mesmo que a A1c média atual não diferisse entre os grupos originais.
B - Controle glicêmico intensivo no diabetes mellitus 2 (UKPDS) Em 1998, foi publicado o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), o mais importante estudo avalian-
29
ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGIA do o benefício do controle glicêmico intensivo em diabéticos tipo 2. O UKPDS incluiu 3.867 adultos com DM2 recém-diagnosticado, que foram randomizados para receber terapia intensiva (com sulfonilureia e/ou insulina, visando à obtenção de glicemia de jejum <108mg/dL) ou terapia convencional (com dieta apenas). Ao final de um seguimento médio de 10 anos, a A1c média foi de 7% no grupo intensivo e de 7,9% no grupo convencional. Essa redução de A1c no grupo de terapia intensiva se associou à redução de 12% no risco de qualquer evento associado ao DM e 25% de redução no risco de complicações microvasculares (principalmente retinopatia). Ao contrário do observado no DM1, no DM2 o controle glicêmico intensivo não se associou à redução do risco de eventos cardiovasculares durante o estudo, embora uma discreta redução de eventos tenha sido observada no grupo originalmente submetido a tratamento intensivo, 10 anos após o final do estudo.
3. Metas no tratamento As metas de tratamento devem ser baseadas em resultados de estudos clínicos prospectivos e randomizados, como o DCCT e o UKPDS. Esses estudos mostraram uma correlação entre o controle glicêmico, quantificado por determinações seriadas de A1c, e os riscos de desenvolvimento e progressão das complicações crônicas do DM (Figura 1). Níveis de A1c acima de 6,2 a 7,5% (dependendo do estudo avaliado) estão associados a um risco progressivamente maior de complicações crônicas.
Figura 1 - A1C e risco relativo de complicações microvasculares (DCCT, 1993)
O último algoritmo da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), publicado em 2011, estabelece as metas de glicemia e A1c a serem perseguidas no tratamento dos pacientes com DM. As metas da SBD estão apresentadas na Tabela 1. As metas da American Diabetes Association (ADA) são ligeiramente diferentes, como se observa na Tabela 2. Tabela 1 - Metas no tratamento do DM em adultos, de acordo com a SBD (2011)
Parâmetros Glicemia de jejum e pré-prandial
30
Metas desejáveis <100mg/dL
Metas toleráveis Não há margem de tolerância
Parâmetros
Metas desejáveis
Metas toleráveis
Glicemias pré-prandiais
<110mg/dL
<130mg/dL
Glicemia pós-prandial
<140mg/dL
<160mg/dL
A1c
- <8,5% de zero a 6 anos; - <8% de 6 a 12 anos; <7% na maioria dos - <7,5% de 13 a 19 adultos anos; - <8% em idosos; - <6% na gravidez.
Tabela 2 - Metas no tratamento do DM em adultos, de acordo com a ADA (2012)
Parâmetros
Metas
Glicemias em jejum e pré-prandiais 70 a 130mg/dL Glicemia no pico pós-prandial <180mg/dL A1c <7% (individualizar)
Uma tendência muito forte no tratamento do DM, oficializada no guideline conjunto entre as associações europeia (EASD) e norte-americana (ADA) de diabetes de 2012, é a individualização das metas de A1c, de acordo com as características do paciente. Em idosos já fragilizados, com esperança de vida limitada, com alto risco de hipoglicemia grave, com longo tempo de duração do DM ou com alto risco cardiovascular, os riscos do controle glicêmico intensivo (hipoglicemia) podem ser maiores do que os benefícios potenciais. Portanto, um nível de A1c de 7,5% ou mesmo de 8% pode ser mais apropriado. Por outro lado, em adultos hígidos, sem comorbidades significativas, com diagnóstico recente de DM e com condições sociais e psicológicas de gerir um esquema de tratamento mais intensivo, metas mais rigorosas podem ser melhores para a prevenção de complicações crônicas do DM (como, por exemplo, 6,5% ou mesmo 6%). Diabéticas que desejam engravidar também devem tentar obter um controle glicêmico mais rigoroso (A1c <6%) antes da gestação. Da mesma forma, metas diferenciadas de A1c devem ser utilizadas para crianças e adolescentes, devido às particularidades dessa fase do desenvolvimento (crescimento, potenciais sequelas neurológicas acarretadas pela hipoglicemia em crianças menores). Tabela 3 - Metas de A1c em crianças e adolescentes, segundo a SBD e a ADA
SBD 2009 Níveis toleráveis Faixa etária de A1c 0 a 6 anos 7,5 a 8,5% 6 a 12 anos <8% 13 a 19 <7,5% anos Adultos <7% Idosos <8%
ADA 2009 Faixa etária
Meta de A1c
Pré-escolares Escolares Adolescentes, adultos jovens Adultos
>7,5 e <8,5% <8%
--
--
<7,5% <7%
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CAPÍTULO
8
1. Introdução O hipotireoidismo é uma das doenças endócrinas mais comuns, geralmente provocado pela síntese deficiente de hormônios tireoidianos. Para melhor entendimento da etiologia, quadro clínico e tratamento dessa e de outras doenças associadas à tireoide, apresentaremos inicialmente uma breve revisão sobre a anatomia e a fisiologia dessa glândula.
Hipotireoidismo Leandro Arthur Diehl / Rodrigo Antônio Brandão Neto
– ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia) e tem abundante circulação linfática. A tireoide apresenta 2 tipos celulares predominantes: as células foliculares, que formam unidades esféricas chamadas folículos, cuja luz é preenchida por coloide (substância precursora dos hormônios tireoidianos), e as células parafoliculares (ou células C), que formam ninhos entre os folículos e produzem calcitonina e outros neuropeptídios.
A - Anatomia A tireoide é o maior órgão humano especializado na produção de hormônios. A glândula tem origem embriológica no assoalho da faringe, de onde migra em direção inferior, bifurca-se e forma os 2 lobos tireoidianos, unidos por um istmo. O trajeto de descida da tireoide forma o ducto tireoglosso, cujos remanescentes podem permanecer na vida adulta, formando cistos. O lobo piramidal, um pequeno apêndice de tecido tireóideo fixado ao istmo (um pouco à esquerda ou à direita da linha média da laringe), representa a extremidade mais caudal do duto tireoglosso e está presente em cerca de 80% dos adultos. A tireoide, cujo nome deriva do grego thyreos (escudo), localiza-se na região cervical anterior. Os lobos têm formato triangular, com até 3cm de largura, 6cm de altura e 1,5cm de espessura, localizados de cada lado da traqueia. O istmo localiza-se abaixo da cartilagem cricoide. A extremidade inferior da tireoide alcança o 5º ou 6º anel traqueal, enquanto os polos superiores costumam alcançar a metade da cartilagem tireoide. O peso médio da tireoide em adultos é de 15 a 20g, variando de 10 a 30g, e é geralmente um pouco maior no sexo masculino. É ricamente vascularizada (artéria tireóidea superior – ramo da carótida comum ou externa; e artéria tireóidea inferior
Figura 1 - Localização anatômica da tireoide
B - Fisiologia Os principais hormônios produzidos pela tireoide são a tetraiodotironina ou tiroxina (T4), e a tri-iodotironina (T3). Ambos se originam da adição de radicais de iodo a resídu-
107
ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGIA os de tirosina contidos em uma grande glicoproteína de 660kDa, chamada tireoglobulina (Tg), que é secretada pelas células foliculares e armazenada no interior do folículo tireoidiano. A Tg corresponde a 70 a 80% do conteúdo proteico da tireoide. A captação de iodo da corrente sanguínea é realizada de forma ativa pela proteína Na-I-Symporter (NIS), presente na membrana basal da célula folicular. A enzima responsável pela oxidação dos íons de iodo e sua ligação à Tg é a tireoperoxidase (TPO), presente na membrana apical das células foliculares. A pendrina (PDS) é outra proteína presente nessa membrana e auxilia no transporte do iodo do meio intracelular para a luz do folículo. Inicialmente, são formadas moléculas contendo um resíduo de tirosina (ligado à Tg) e uma molécula de iodo (monoiodotirosina, ou MIT) ou 2 moléculas de iodo (diiodotirosina, ou DIT). O peróxido de hidrogênio (H2O2) é um cofator essencial para a oxidação e a organificação do iodeto, e sua subsequente ligação à Tg. H2O2 é produzido, na tireoide, por 2 NADPH-oxidases, a THOX1 e THOX2. A MIT e a DIT são clivadas e liberadas da Tg pela ação da TPO, fagocitadas e ligadas, de forma que 2 DIT formam o T4 e 1 DIT + 1 MIT formam o T3. Uma representação esquemática dos mecanismos de síntese dos hormônios tireoidianos é apresentada na Figura 2.
livre (não ligada a proteínas), e é essa fração a responsável pela atividade biológica dos hormônios tireoidianos. A regulação da função tireoidiana é mediada, principalmente, pelo hormônio hipofisário tireotrofina, ou TSH, que estimula a síntese e a liberação de hormônios, bem como o crescimento da tireoide. O TSH, por sua vez, é regulado positivamente pelo hormônio hipotalâmico TRH (hormônio liberador de tireotrofina) e negativamente pela somatostatina (hormônio pan-inibidor). O T3 secretado liga-se a receptores no hipotálamo e hipófise, onde inibe a secreção de TRH e TSH por feedback negativo, regulando, dessa maneira, a função tireoidiana (Figura 3).
Figura 3 - Eixo hipotalâmico-hipofisário-tireoidiano
O iodo também é um regulador da tireoide, visto que estados de deficiência crônica do iodo (ingesta menor que 50µg/d, quando o recomendável é de 150µg/d) levam ao bócio e ao hipotireoidismo (bócio endêmico). Felizmente, áreas deficientes de iodo são atualmente raras, em razão da suplementação obrigatória de iodo no sal de cozinha e em outros alimentos (como o pão, em alguns países). O Brasil, inclusive, é considerado como uma área com excesso de iodo na dieta nos dias atuais, conforme dados da Organização Mundial de Saúde (Figura 4).
Figura 2 - Síntese dos hormônios tireoidianos (T3 e T4) na célula folicular da tireoide
A secreção tireoidiana é composta de 90% de T4 e 5% de T3, além de pequenas quantidades de Tg e outras moléculas, sendo que 60% do peso molecular de T3 e T4 são compostos pelo iodo. Estima-se que a secreção normal de T4 no adulto seja em torno de 85µg/d. O T3 e o T4 circulam no plasma ligados a proteínas carreadoras, como a globulina ligadora da tiroxina (TBG), e a albumina. O T4 também é transportado por uma 3ª proteína carreadora, a pré-albumina ligadora de tiroxina, ou transtiretina. Apenas uma pequena fração desses hormônios (0,04% do T4 e 0,4% do T3) circula no plasma de forma
108
Figura 4 - Regiões do planeta acometidas pela deficiência endêmica de iodo (WHO, 2004)
C - Ações dos hormônios tireoidianos Apesar de ser o hormônio mais abundante nas secreções da tireoide, o T4 não apresenta atividade biológica, portanto pode ser classificado como um pré-hormônio. O hormônio biologicamente ativo é o T3.
volume 2
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS MEDCEL
d) Qual a frequência dessa complicação em puérperas?
7.
Uma paciente de 28 anos, puérpera há 4 meses de parto normal, evolui com sensação de frio excessivo, obstipação intestinal, sonolência, desânimo, cãibras, queda de cabelos e pele seca, há cerca de 1 mês, e continua em amenorreia. GIPI, realizou acompanhamento pré-natal sem intercorrências. O parto foi normal, a termo, com recém-nascido do sexo masculino, pesando 3.400g, com boa evolução e em aleitamento materno exclusivo. Nega patologias prévias ou uso de medicação e refere que a mãe tem hipotireoidismo. Ao exame: bom estado geral, corada, hidratada, peso = 64kg, altura = 1,65m, PA = 110x90mmHg, pulso = 64bpm, com xerodermia difusa discreta, tireoide palpável, indolor e sem adenomegalias cervicais. Sem outras alterações ao exame físico. À inspeção, o aspecto da paciente era o seguinte:
e) Quais fatores, quando presentes, indicam risco aumentado da doença?
MEDCEL Foram colhidos alguns exames, que mostraram TSH = 42mU/L (normal = 0,4 a 4) e T4 livre = 0,5ng/dL (normal = 0,7 a 1,8). a) Qual o diagnóstico mais provável?
b) Que medicação pode ser usada, neste caso, para melhora dos sintomas?
c) Por quanto tempo é necessário manter a medicação?
228
8.
Uma paciente de 18 anos procura o atendimento queixando-se de excesso de pelos no abdome e no rosto desde os 15 anos, além de muita acne e excesso de peso. Teve menarca aos 14 anos e sempre apresentou ciclos irregulares e dificuldade de perder peso. Ao exame físico: bom estado geral, movimentos vesiculares são ruídos adventícios, FR = 14irpm, bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros, FC = 76bpm, PA = 140x80mmHg, abdome plano, ruídos hidroaéreos positivos, sem massas, indolor. E ainda: distribuição excessiva de pelos na face e no abdome.
Caso 9
b) DM tipo 2 + neuropatia diabética (do tipo polineuropatia simétrica distal ou neuropatia sensitivo-motora crônica). c) Vários medicamentos podem ajudar a diminuir os sintomas positivos (dor, parestesias, queimação, alodínia) da neuropatia diabética. Dentre as opções terapêuticas, podem ser citados: - Anticonvulsivantes: carbamazepina ou gabapentina; - Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina, duloxetina, citalopram, paroxetina; - Opioides: em casos refratários; - Outras drogas: clonidina; capsaicina (tópica). d) O rastreamento da neuropatia diabética simétrica distal deve ser feito com o exame clínico e a avaliação da sensibilidade dos pés usando o monofilamento de Semmes-Weinstein, pelo menos 1 vez por ano, em todos os diabéticos. Esse rastreamento deve ser iniciado a partir do momento do diagnóstico do diabetes, nos pacientes com DM tipo 2, e a partir de 5 anos de duração do diabetes, em pacientes com DM tipo 1. Outras ferramentas que podem ser utilizadas para a detecção da neuropatia diabética são: o diapasão, para detectar alterações na sensibilidade vibratória; testes com tubos de ensaio contendo água quente e fria, para detectar alterações na sensibilidade térmica; pesquisa dos reflexos tendinosos profundos (aquileu, patelar); eletroneuromiografia nos casos duvidosos. e) É uma úlcera crônica, indolor, que acomete a região plantar de pacientes com polineuropatia diabética (simétrica distal). Na maior parte das vezes, é de origem neuropática, causada pela distribuição anormal de pressão nos pés devido à perda de sensibilidade proprioceptiva (artropatia de Charcot). Sua localização mais comum é a parte distal do metatarso (principalmente no 1º dedo). Pode evoluir com infecção (celulite, abscesso, osteomielite), determinando a progressão para gangrena e amputação.
Caso 10 a) Nódulos tireoidianos maiores que 3cm, de crescimento rápido, confirmados ao ultrassom, devem ser investigados quanto à possibilidade de lesões malignas. O próximo exame deve ser a Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF), para biópsia e diagnóstico definitivo do nódulo. b) Os principais sinais utilizados para diferenciar nódulos benignos e malignos de tireoide ao ultrassom são:
Maligno
Benigno
Mal definida Irregulares Sólida Heterogêneo Hipoecogênico + (micro) + Central ou mista + alto
Bem definida Regulares Cística/mista Homogêneo Hiperecogênico - ou grosseiras + Periférica + largo
c) O tratamento cirúrgico está indicado aos casos de suspeita de malignidade, em nódulos maiores que 3cm, bócios volumosos, mergulhantes ou intratorácicos e por motivos estéticos. d) As principais complicações da tireoidectomia são rouquidão por lesão do nervo laríngeo recorrente, hemorragia e hematomas.
Caso 11
CASOS CLÍNICOS
a) Este é um aparelho para avaliar a sensibilidade protetora do pé em pacientes com suspeita de neuropatia periférica, conhecido como monofilamento de 10g ou monofilamento de Semmes-Weinstein.
Margem Contornos Textura Conteúdo Ecogenicidade Calcificações Halo Invasão Circulação Forma
a) Trata-se de uma cintilografia de tireoide com iodo radioativo, indicando uma captação muito baixa de iodo nas 24 horas. Essa baixa captação indica hipofunção da glândula tireoide, ou seja, a produção de hormônios pela glândula encontra-se muito reduzida. b) Existem poucas situações que provocam o quadro: - Tireotoxicose factícia; - Tireoidite subaguda; - Tireoidite pós-parto; - Tireoidite indolor; - Teratoma ovariano produtor de T3/T4 (struma ovarii): nesse caso, a captação de iodo radioativo em 24 horas pode ser normal ou elevada, mas a captação não acontece na topografia da tireoide, e sim na pelve (localização do teratoma); - Metástases a distância de carcinoma folicular da tireoide: a captação de iodo radioativo ocorrerá no local da metástase. c) A paciente provavelmente apresenta tireotoxicose factícia, visto que o início dos sintomas coincidiu com o início do uso de uma medicação para emagrecer. Sabe-se que muitos desses remédios, de procedência duvidosa, podem conter hormônios tireoidianos na sua composição, e o seu uso pode levar a quadros de tireotoxicose, muitas vezes severos. Deve-se suspeitar dessa possibilidade principalmente em pacientes do sexo feminino, com histórico de abuso de substâncias ou de doença psiquiátrica, na ausência de bócio. Tireoidite subaguda, embora possa cursar sem bócio em alguns casos, é pouco provável, tendo em vista a ausência de dor na tireoide e a velocidade de hemossedimentação normal.
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volume 2
QUESTÕES
E N D O C R I N O LO G I A ENDOCRINOLOGIA
2013 SANTA CASA DE BH CLÍNICA MÉDICA 1. São fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2, exceto: a) obesidade b) hiperatividade física c) síndrome dos ovários policísticos d) feto macrossômico ou diabetes gestacional Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UFSC CLÍNICA MÉDICA 2. Com relação ao diabetes mellitus, é correto afirmar que: a) não se observa componente genético no diabetes mellitus tipo 2 b) sempre que presente em pacientes com IMC entre 30 e 35, o diabetes mellitus tipo 2 é critério isolado para indicação de cirurgia bariátrica c) o fato de muitos já apresentarem insuficiência renal no momento do diagnóstico de diabetes mellitus confirma que essa é uma complicação aguda da doença e independe da duração e da intensidade da hiperglicemia d) história familiar, obesidade e sedentarismo encontram-se entre os fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 e) o uso de bloqueadores do canal de cálcio está indicado àqueles com diabetes mellitus que apresentem microalbuminúria, mesmo sem hipertensão arterial associada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFF CLÍNICA MÉDICA 3. Assinale o hormônio gastrintestinal cuja principal função é a regulação da liberação de insulina em resposta a uma refeição: a) peptídio YY b) motilina c) polipeptídio inibitório gástrico
d) neurotensina e) somatostatina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UEL CLÍNICA MÉDICA 4. O desenvolvimento do diabetes tipo 1 é caracterizado pela destruição crônica das células betapancreáticas por meio de um processo autoimune com anticorpos circulantes para vários antígenos da célula beta, progredindo ao longo de 4 fases distintas. Com base no enunciado, assinale a alternativa correta: a) a fase 1, ou pré-clínica, marcando o início do desenvolvimento do diabetes, é caracterizada por emagrecimento e sintomas inespecíficos de detecção difícil, tais como poliúria e polidipsia b) a fase 2 representa o início clínico do diabetes, é o momento no qual os autoanticorpos, tais como IAA e GAD, começarão a ser detectados na corrente sanguínea, devido à insulite c) a fase 3, ou remissão transitória, é também chamada de “lua de mel”, porém não acontece via de regra para todos os pacientes, que poderão manifestar continuadamente a hiperglicemia na ausência de terapia insulínica d) a fase 4 é representada pela progressão inevitável do diabetes, com doença estabelecida associada a complicações agudas e crônicas, que ocorre com todos os diabéticos, apesar do controle rigoroso das glicemias e) o diabetes idiopático é uma forma bastante comum, também chamado de diabetes tipo 1B, sendo caracterizado pela presença de autoanticorpos dirigidos contra outros órgãos e manifestando-se através das 4 fases típicas
QUESTÕES
Diabetes mellitus - fisiopatologia e classificação
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 FURB ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 5. Considere as afirmativas sobre a obesidade em adultos: I - O Índice de Massa Corporal (IMC) entre 25 e 29,9kg/m2 define sobrepeso e ≥30mg/kg2 obesidade. II - A perda de peso pode aumentar a probabilidade de colelitíase devido ao aumento do fluxo de colesterol para o sistema biliar.
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volume 2
COMENTÁRIOS
ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGIA Complicações crônicas do diabetes mellitus Questão 104. A única alternativa que não cita uma possível complicação crônica do diabetes é a “a” (broncoconstrição). Gastroparesia é uma das manifestações da neuropatia autonômica diabética. Coronariopatia (e outras doenças ateroscleróticas) também é considerada uma complicação crônica do diabetes, haja vista seu risco aumentado nessa população – inclusive, a doença aterosclerótica é a principal causa de morte entre diabéticos. Gabarito = A Questão 105. Alternativa “a”: as complicações macrovasculares, determinadas pela aterosclerose, possivelmente se iniciam anos ou décadas antes do surgimento da hiperglicemia, no diabetes tipo 2. Alternativa “b”: a dosagem de microalbuminúria em amostra isolada de urina é o método de escolha para rastreamento da nefropatia diabética, pois elimina os erros de coleta associados à urina de 24 horas. Alternativa “d”: a lesão renal da nefropatia diabética é reversível até o estágio de microalbuminúria (nefropatia inicial, ou incipiente, ou pré-clínica). No entanto, a partir do estágio de macroalbuminúria (nefropatia clínica), a progressão para doença renal em estágio terminal é inexorável (embora possa ser retardada por medidas como o controle pressórico). Gabarito = C Questão 106. Esta paciente é portadora de diabetes mellitus tipo 1 há mais de 10 anos (aparentemente com mau controle glicêmico) e evolui com microalbuminúria alterada, ainda com função renal normal. Trata-se de uma nefropatia diabética inicial, classificada por alguns autores como estágio II. O tratamento de escolha é o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona usando um IECA ou bloqueador da angiotensina II (mesmo se a paciente for normotensa), aliado a dieta hipoproteica e hipossódica (alternativa “d”). Gabarito = D Questão 107. O paciente apresenta quadro clínico compatível com infecção de tecido celular subcutâneo em membro inferior esquerdo. A insuficiência venosa de MMII e o diabetes são fatores de risco para este tipo de infecção. O tratamento deve ser feito com antibioticoterapia sistêmica com ação contra Staphylococcus, sendo a melhor opção (em infecções oriundas da comunidade) a oxacilina. Gabarito = B Questão 108. A pregabalina é um anticonvulsivante muito utilizado para o tratamento de crises parciais complexas e da dor neuropática, inclusive na polineuropatia diabética e na neurite pós-herpética, além de ser útil para o tratamento de transtornos de ansiedade e fibromialgia. Seu mecanismo
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de ação é semelhante ao da gabapentina: ligação à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio voltagem-dependentes no sistema nervoso central, com redução do influxo de cálcio para os terminais nervosos, redução da liberação dos neurotransmissores excitatórios glutamato, noradrenalina e substância P e aumento dos níveis neuronais do neurotransmissor inibitório GABA. Gabarito = D Questão 109. As infecções dos pés em diabéticos estão entre as complicações mais frequentes. Essas infecções costumam iniciar-se por pequenas portas de entrada nos próprios pés. Estados hiperglicêmicos alteram consideravelmente as respostas inflamatória e imunológica, predispondo a quadros mais graves. Gabarito = A Questão 110. Microaneurismas são as lesões mais precoces e características da retinopatia diabética; dilatação venosa e hemorragias retinianas e vítreas, bem como exsudatos moles e duros, são outras lesões compatíveis com a doença retiniana associada ao diabetes. Gabarito = A Questão 111. A causa mais provável para aumento da excreção urinária de albumina, em portadores de diabetes, é a nefropatia diabética. O método preferível para rastreamento de nefropatia diabética, atualmente, é a dosagem de albumina em amostra simples (isolada) de urina, cuja coleta é bem mais simples que a de urina de 24 horas, com acurácia semelhante. A medida da albumina pode ser feita isoladamente, ou, preferencialmente, avaliada em relação à excreção urinária de creatinina (razão albumina/creatinina urinária). A interpretação dos resultados do exame é a seguinte:
Normal Microalbuminúria Macroalbuminúria Síndrome nefrótica
Excreção urinária de albumina em urina de 24 horas (mg/24 horas)
Razão albumina/creatinina em amostra simples de urina (ug/ mg)
<30
<30
30 a 299
30 a 299
≥300
≥300
>3.500
>3.500
Gabarito = E Questão 112. Trata-se de uma infecção de extensão razoável e que, no contexto do pé diabético, aumenta o risco de infecção generalizada e de amputação do pé. Portanto, há indicação de tratamento com antibióticos via IV e com cobertura ampla para bactérias Gram positivas, Gram negativas e anaeróbios, além de estar associado à limitada nefrotoxicidade. Das alternativas oferecidas, a que mais se aproxima disso no contexto ambulatorial é a associação entre ciprofloxacino e clindamicina. Gabarito = E