OTORRINOLARINGOLOGIA OFTALMOLOGIA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO Otorrinolaringologia Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP, onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF). Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL). Vladimir Garcia Dall´Oca Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).
Oftalmologia Daniel Cruz Nogueira Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Gustavo Malavazzi Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de São Paulo e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata. Liang Shih Jung Graduado e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é médico assistente do Instituto de Catarata. Lincoln Lemes Freitas Graduado em medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Médicas pela Universidade da Califórnia. Diretor científico do setor de Catarata da Oftalmologia da UNIFESP. Wilson Takashi Hida Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do Setor de Catarata. Research fellow do Setor de Catarata e pós-graduado pelo HC-FMUSP. Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia...23
3. Lesões benignas das pregas vocais .............................. 69 4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais ...... 69 5. Papiloma laríngeo ........................................................ 70 6. Paralisia de pregas vocais ............................................ 70
1. Anatomia nasal ............................................................ 23
7. Trauma laríngeo........................................................... 71
2. Fisiologia ...................................................................... 26
8. Massas cervicais congênitas ........................................ 72
3. Anatomia da orelha ..................................................... 26
9. Neoplasias de laringe .................................................. 74
4. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral .............. 30
10. Faringotonsilites ........................................................ 75
5. Resumo ........................................................................ 32
11. Hiperplasia adenotonsilar ......................................... 80
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ........................................33 1. Introdução ................................................................... 33 2. Exames de imagem ...................................................... 33
12. Tonsilites de repetição ............................................... 81 13. Indicações cirúrgicas.................................................. 82 14. Roncos e síndrome da apneia do sono ...................... 82 15. Resumo ...................................................................... 84
3. Exames endoscópicos .................................................. 35
Capítulo 5 - Rinologia ......................................85
4. Testes auditivos ........................................................... 36
1. Rinossinusites .............................................................. 85
5. Teste otoneurológico ................................................... 38
2. Rinossinusite aguda ..................................................... 85
6. Polissonografia ............................................................ 38
3. Complicações das rinossinusites ................................. 86
7. Resumo ........................................................................ 38
4. Rinossinusite crônica ................................................... 86
Capítulo 3 - Otologia........................................39
5. Rinossinusites não infecciosas (rinites) ....................... 87 6. Desvios septais ............................................................ 88
1. Doenças da orelha externa .......................................... 39
7. Polipose nasal .............................................................. 89
2. Doenças não infecciosas da orelha média ................... 43
8. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian) ...................... 89
3. Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média ... 45
9. Cisto de retenção mucoso ........................................... 90
4. Distúrbios da orelha interna ........................................ 50
10. Epistaxes .................................................................... 90
5. Fístula perilinfática ...................................................... 53
11. Fraturas nasais ........................................................... 91
6. Surdez na infância........................................................ 53
12. Tumores do nariz e seios da face ............................... 92
7. Vestibulopatias periféricas .......................................... 54
13. Resumo ...................................................................... 94
8. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar.. 56 10. Paralisia facial periférica ............................................ 60
Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL ...............................95
11. Resumo ...................................................................... 61
1. Glândulas salivares ...................................................... 95
9. Tumores glômicos do osso temporal ........................... 59
Capítulo 4 - Faringolaringologia .....................63
2. Infecções virais ............................................................ 95 3. Infecções bacterianas .................................................. 95
1. Laringites ................................................................... 63
4. Sialolitíase.................................................................... 96
2. Patologias não inflamatórias da laringe....................... 66
5. Adenoma pleomórfico (tumor misto benigno) ........... 97
6. Neoplasias malignas de glândulas salivares ................ 97 7. Neoplasias da cavidade oral e da orofaringe ............... 98
8. Resumo ...................................................................... 126
8. Neoplasias de lábio ..................................................... 99
Capítulo 5 - Esclera e episclera....................127
9. Neoplasias de palato duro ........................................... 99
1. Introdução ................................................................. 127
10. Neoplasias do assoalho da boca .............................. 100
2. Episclerite .................................................................. 127
11. Neoplasias de nasofaringe....................................... 100
3. Esclerite ..................................................................... 127
12. Resumo .................................................................... 101
4. Resumo ...................................................................... 128
OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais........................105
Capítulo 6 - Córnea ...................................... 129 1. Introdução ................................................................. 129 2. Ceratites infecciosas .................................................. 129 3. Ceratites intersticiais ................................................. 131
1. Anatomia ................................................................... 105
4. Ceratites imunológicas .............................................. 131
2. Equipamentos oftalmológicos ................................... 108
5. Ectasias corneais........................................................ 131
3. Resumo ...................................................................... 109
6. Resumo ...................................................................... 132
Capítulo 2 - Erros de refração ......................111
Capítulo 7 - Cristalino ...................................133
1. Introdução ................................................................. 111 2. Conceitos ................................................................... 111 3. Tipos de lentes........................................................... 112 4. Ametropia.................................................................. 113 5. Ambliopia .................................................................. 115 6. Lentes de contato ...................................................... 115 7. Resumo ...................................................................... 115
Capítulo 3 - Pálpebras ..................................117 1. Introdução ................................................................ 117 2. Blefarite ..................................................................... 118 3. Hordéolo.................................................................... 118 4. Calázio ....................................................................... 119 5. Anomalias da margem palpebral ............................... 119 6. Tumores benignos palpebrais .................................... 119 7. Tumores malignos palpebrais .................................... 120
1. Introdução ................................................................. 133 2. Catarata ..................................................................... 133 3. Etiologia ..................................................................... 133 4. Classificação .............................................................. 134 5. Tratamento ................................................................ 134 6. Resumo ...................................................................... 135
Capítulo 8 - Glaucoma ..................................137 1. Introdução ................................................................. 137 2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples ......................................................... 138 3. Glaucoma de PIO normal........................................... 138 4. Glaucoma primário de ângulo fechado .................... 139 5. Glaucomas secundários ............................................. 139 6. Resumo ...................................................................... 140
8. Resumo ...................................................................... 120
Capítulo 9 - Uveítes .......................................141
Capítulo 4 - Conjuntiva .................................121
1. Introdução ................................................................. 141
1. Introdução ................................................................. 121
2. Classificação anatômica ............................................ 141
2. Conjuntivite ............................................................... 121
3. Classificação clínica.................................................... 141
3. Conjuntivite por gonococos ....................................... 123
4. Classificação etiológica .............................................. 141
4. Conjuntivite alérgica .................................................. 124
5. Achados clínicos ........................................................ 141
5. Conjuntivites autoimunes.......................................... 125
6. Tratamento ................................................................ 143
6. Pterígio ...................................................................... 125
7. Etiologias ................................................................... 144
7. Distúrbios do olho seco ............................................. 125
8. Resumo ...................................................................... 146
Capítulo 10 - Retina.......................................147 1. Introdução.................................................................. 147 2. Descolamento ............................................................ 147 3. Doença macular relacionada à idade......................... 148 4. Retinopatia diabética.................................................. 148 5. Retinopatia hipertensiva............................................ 149 6. Oclusão arterial ......................................................... 150 7. Oclusão venosa .......................................................... 151 8. Retinopatia da prematuridade................................... 152
4. Quadro clínico............................................................ 167 5. Diagnóstico laboratorial e tratamento....................... 168 6. Resumo....................................................................... 169
Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica........ 171 1. Introdução.................................................................. 171 2. Principais fármacos..................................................... 171 3. Resumo....................................................................... 172
Casos Clínicos................................................173
9. Resumo....................................................................... 152
Capítulo 11 - Órbita........................................153 1. Introdução.................................................................. 153 2. Celulite orbitária......................................................... 153
QUESTÕES Otorrinolaringologia
3. Tumores benignos orbitários...................................... 154
Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia............. 185
4. Doença ocular tireoidiana.......................................... 155
Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia.................................... 185
5. Resumo....................................................................... 156
Capítulo 12 - Tumores malignos ..................157
Capítulo 3 - Otologia....................................................... 186 Capítulo 4 - Faringolaringologia...................................... 189
1. Tumores malignos de pálpebra.................................. 157
Capítulo 5 - Rinologia..................................................... 191
2. Tumores malignos de órbita....................................... 158
Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL.............................................. 194
3. Tumores malignos do bulbo ocular............................ 158 4. Resumo....................................................................... 160
Oftalmologia
Capítulo 13 - Estrabismo...............................161
Capítulo 1 - Conceitos gerais.......................................... 195
1. Introdução.................................................................. 161
Capítulo 2 - Erros de refração......................................... 195
2. Diagnóstico................................................................. 161
Capítulo 3 - Pálpebras..................................................... 196
3. Tipos........................................................................... 161
Capítulo 4 - Conjuntiva................................................... 196
4. Tratamento................................................................. 162
Capítulo 5 - Esclera e episclera....................................... 197
5. Resumo....................................................................... 162
Capítulo 6 - Córnea......................................................... 197
Capítulo 14 - Traumatismos oculares...........163 1. Introdução.................................................................. 163 2. Diagnóstico................................................................. 163 3. Tratamento................................................................. 164 4. Resumo....................................................................... 166
Capítulo 7 - Cristalino..................................................... 198 Capítulo 8 - Glaucoma.................................................... 198 Capítulo 9 - Uveítes........................................................ 199 Capítulo 10 - Retina........................................................ 199 Capítulo 11 - Órbita........................................................ 201 Capítulo 12 - Tumores malignos..................................... 201
Capítulo 15 - Manifestações oculares na AIDS................................................................167
Capítulo 14 - Traumatismos oculares............................. 202
1. Definição..................................................................... 167
Capítulo 15 - Manifestações oculares na AIDS............... 203
2. Classificação............................................................... 167
Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica.......................... 203
3. Etiologia...................................................................... 167
Outros temas.................................................................. 204
Capítulo 13 - Estrabismo................................................ 202
COMENTÁRIOS Otorrinolaringologia Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia ............ 207 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ................................... 207 Capítulo 3 - Otologia...................................................... 207 Capítulo 4 - Faringolaringologia..................................... 210 Capítulo 5 - Rinologia .................................................... 211 Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL ............................................. 213 Oftalmologia Capítulo 1 - Conceitos gerais ......................................... 215 Capítulo 2 - Erros de refração ........................................ 215 Capítulo 3 - Pálpebras.................................................... 216 Capítulo 4 - Conjuntiva .................................................. 216 Capítulo 5 - Esclera e episclera ...................................... 217 Capítulo 6 - Córnea ........................................................ 217 Capítulo 7 - Cristalino .................................................... 218 Capítulo 8 - Glaucoma ................................................... 218 Capítulo 9 - Uveítes ....................................................... 219 Capítulo 10 - Retina ....................................................... 219 Capítulo 11 - Órbita ....................................................... 221 Capítulo 12 - Tumores malignos .................................... 221 Capítulo 13 - Estrabismo ............................................... 222 Capítulo 14 - Traumatismos oculares ............................ 222 Capítulo 15 - Manifestações oculares na AIDS .............. 222 Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica ......................... 223 Outros temas ................................................................. 223
Referências Bibliográficas ........................... 225
OTORRINOLARINGOLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO
1
Anatomia em Otorrinolaringologia
1. Anatomia nasal A - Pirâmide nasal Pirâmide nasal é a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevação piramidal na face, tendo em sua extremidade inferior 2 aberturas, as narinas. É formada por uma estrutura osteocartilaginosa revestida por pele e composta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pelos processos nasais da maxila e do osso frontal. Os 2/3 inferiores são cartilaginosos, sendo 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides. O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz, revestido internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas nasais. Logo após o vestíbulo nasal, encontra-se uma área de grande importância na regulação do fluxo aéreo nasal: a válvula nasal – projeção intranasal da união das cartilagens alares inferiores e superiores. Quando estreitada, essa região pode ocasionar obstrução do fluxo aéreo, gerando obstrução nasal.
Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (1) osso nasal; (2) osso frontal; (3) processo frontal da maxila; (4) cartilagem lateral; (5) cartilagem alar maior; (6) cartilagens alares menores e (7) região de válvula nasal
Eric Thuler / Vladimir Garcia Dall’Oca / Bruno Peres Paulucci
B - Fossas nasais a) Parede medial Contém o septo nasal, com sua porção cartilaginosa (anterior) formada pela cartilagem septal e sua porção óssea (inferoposterior) formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior da mucosa do septo é denominado zona de Kiesselbach, e é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, principalmente pós-traumático e em rinites. A drenagem venosa dessa região acontece para a face e em direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos. Comumente, o septo nasal está desviado da linha média. Isso ocorre em decorrência de desvios isolados da cartilagem ou nas regiões de articulação osteocartilaginosa. O tipo e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o fluxo aéreo nasal.
Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach (tracejada); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar
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ANATOMIA EM OTORRINOLARINGOLOGIA
b) Parede lateral do nariz - Conchas Nessa região do nariz, encontram-se 3 projeções osteomucosas, conhecidas como conchas e denominadas, de acordo com a localização, como superior, média e inferior. A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte do terço inferior da fossa nasal, constituída por osso próprio. Quando aumentada de volume é uma das principais causadoras de obstrução nasal. A concha média tem anatomia mais complexa e se estende de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. Essas estruturas têm papel importante no aquecimento, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilidade olfatória.
c) Limites do nariz Anteriormente, têm-se as narinas, com seu vestíbulo nasal e a válvula nasal já citados. Superiormente, tem-se o teto nasal, que é formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região, emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos de TCE, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumáticas. Lateralmente, separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas, sendo uma referência anatômica de extrema importância pela proximidade com o nervo óptico. Posteriormente, têm-se as cóanas, onde ocorre a transição com a faringe, podendo ser sítio de malformações congênitas (imperfurações coanais).
- Meatos Abaixo das conchas, encontram-se espaços denominados meatos, classificados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior. • Meato superior: região de drenagem dos óstios das células etmoidais posteriores e seio esfenoidal; • Meato médio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1ª lamela); * Bula etmoidal (2ª lamela); * Concha média (3ª lamela). É uma região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem especial importância, pois diversas patologias acometem a região cursando com obstrução dos óstios, gerando sinusites de repetição. • Meato inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço, encontramos o óstio nasal do ducto nasolacrimal.
Figura 3 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior. Estão representados estiletes introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal
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Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea separando a órbita do seio etmoidal (seta tracejada); a seta contínua mostra a fina lâmina cribriforme da base do crânio
d) Seios paranasais - Seios frontais: localizados na região frontal e supraorbitária. Drenam para o meato médio, na região do hiato semilunar (Figura 5); - Seios maxilares: estão abaixo da órbita e acima da cavidade bucal (palato duro). Drenam para o meato médio; a região afunilada onde se encontra seu óstio é chamada infundíbulo (Figura 6); - Células etmoidais: situadas medialmente à órbita, em contato íntimo com a lâmina papirácea. Em número variável e apresentando grande variação anatômica, são o principal foco de infecção disseminada para a órbita. A inserção da concha média divide as células etmoidais em anteriores e posteriores, ou seja, as posteriores localizam-se em posição posterossuperior à concha média, no meato superior; - Seio esfenoidal: localizado na região mais posterossuperior da fossa nasal, tem contato íntimo com a base do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção dos canais ósseos da artéria carótida interna (inferior) e do nervo óptico (superior – Figura 7).
OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO
2
Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci
1. Introdução
B - Raio x de seios paranasais
Neste capítulo, serão discutidos os principais métodos diagnósticos usados na prática diária do otorrinolaringologista.
Utilizado no passado para a avaliação de rinossinusites ou patologias nasossinusais (Figura 2). Não é indicado nem mesmo para avaliação de quadros agudos, já que não diferencia processos inflamatórios de infecciosos. As principais alterações que podem ser visualizadas são o espessamento, velamento do seio ou a presença de nível líquido. As grandes incidências dos raios x de seios da face são: frontonaso (usada para avaliar seios frontais e etmoidais) e mentonaso (usada para avaliação de seios maxilares). As incidências axial e perfil têm pouca utilidade na prática clínica.
2. Exames de imagem A - Raio x de cavum Radiografia simples da nasofaringe em perfil. Paciente com boca aberta e fechada permite a visualização da adenoide e a avaliação indireta do grau de obstrução da fossa nasal pela hipertrofia adenoidiana (Figura 1).
Figura 2 - Raio x de seios paranasais
C - Tomografia computadorizada de seios paranasais
Figura 1 - Raio x de cavum: as setas indicam o estreitamento em rinofaringe por hiperplasia adenoidiana
A Tomografia Computadorizada de seios paranasais (TC SSPN) segue os princípios gerais da obtenção de imagens tomográficas. As imagens mais utilizadas são as obtidas em cortes axiais e coronais, principalmente em janelas de partes ósseas. Em geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais estejam ventilados (preenchidos por ar).
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM OTORRINOLARINGOLOGIA
Seu velamento indica retenção de secreções ou presença de lesão ocupando a luz das estruturas. As principais estruturas visualizadas e suas alterações são (Figura 3): - Septo nasal: presença de desvios; - Cornetos inferiores: hipertrofia ou atrofia; - Concha média: alterações anatômicas; - Meato médio: infundíbulo (região de drenagem do seio maxilar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio frontal. O velamento dessa região geralmente acontece em sinusites ou secundariamente à polipose e à papilomatose nasal; - Seio maxilar: seu velamento indica processo patológico; - Seios etmoidais: em geral, estão acometidos com a região do meato médio; - Seio frontal e esfenoide: seguem os princípios dos demais seios; - Órbita: avaliação de lâmina papirácea e seu acometimento em sinusites; - Base do crânio: avaliação de lâmina cribriforme. As imagens obtidas com janelas para partes moles são úteis para a visualização de tumores e patologias não ósseas da região. No entanto, fornecem menos detalhes anatômicos. Os cortes sagitais auxiliam na visualização do seio frontal e de seu óstio de drenagem.
- Mastoide: velamento e aeração; mastoides ebúrneas (poucas células aeradas) indicam processos crônicos.
Figura 4 - TC de mastoides normal
E - Tomografia computadorizada de pescoço
Figura 3 - TC SSPN normal: a seta amarela indica uma célula etmoidal infraorbitária
D - Tomografia computadorizada de ouvidos Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas de partes ósseas, uma vez que se avalia a região do osso temporal. Normalmente, orelha média, mastoide e CAE estão bem aeradas. As principais estruturas avaliadas são (Figura 4): - CAE: integridade óssea, tumorações; - Cadeia ossicular: integridade e continuidade; pode estar erodida; - Cavidade timpânica: velamento e erosões. Observar a região de tegmen tympani (base do crânio); - Esporão de Chausse: correspondente à projeção da parede superior do CAE no interior da caixa timpânica. Sua erosão é sugestiva de colesteatoma;
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Utilizada para diversos fins, sendo que os cortes axiais em janelas de partes moles com utilização de contraste são as que normalmente nos fornecem maior número de informações. As principais estruturas avaliadas são: - Palato: deve apresentar-se na linha média, simétrico e sem abaulamentos; - Rinofaringe, orofaringe e hipofaringe: deve seguir os princípios descritos. Atenção especial deve ser dada às fossetas de Rosenmüller; - Cavidade oral: avaliar a língua e as estruturas relacionadas; - Glândulas salivares: avaliar presença de tumorações, abaulamentos e cálculos em seus ductos; - Laringe: avaliar espaço aéreo, integridade das cartilagens e presença de tumorações; - Tireoide: avaliar posição, tamanho; - Vasos: os principais vasos são as artérias carótidas internas e externas, veias jugulares internas, externas e anteriores; - Linfonodos: avaliar tamanho, número, forma e presença de necrose no interior; - Espaços cervicais profundos: em vigência de abscessos cervicais, avaliar a extensão e as estruturas relacionadas.
OFTALMOLOGIA
OFTALMOLOGIA CAPÍTULO
1
Conceitos gerais Daniel Cruz Nogueira
1. Anatomia
B - Vias lacrimais
O olho é o órgão responsável pelo início do processo visual. O raio luminoso deve atravessar uma série de meios transparentes, sofrendo refrações, antes de alcançar a retina, que transforma a luz em impulsos elétricos conduzidos pelo nervo óptico até o lobo occipital do encéfalo, no qual a visão é formada. O olho ocupa de 1/5 a 1/3 da cavidade orbitária, envolto parcialmente e movimentado por tecidos acessórios – fáscia, gordura, músculos, vasos, nervos, conjuntiva e glândulas (Figuras 1 e 3). Os anexos oculares são: pálpebras, cílios, supercílios, glândulas lacrimais, vias lacrimais e músculos.
As vias lacrimais (Figura 1) são formadas para produção e escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glândula lacrimal principal, localizada na porção superolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacentes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras. Destes, a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacrimal. Este é localizado na fossa do osso lacrimal, e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal que se abre no meato nasal inferior.
A - Pálpebras As pálpebras são divididas em superiores e inferiores, e nelas se inserem os cílios, que têm como função a proteção ocular. A epiderme palpebral, semelhante à pele da face, é a mais fina do corpo humano. Nela estão os cílios, cujos folículos apresentam glândulas sudoríparas apócrinas (glândulas de Moll) e sebáceas (glândulas de Zeis). Em uma região chamada “junção mucocutânea”, a epiderme modifica-se abruptamente para epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, abaixo do qual se encontra o tarso palpebral, uma estrutura fibroelástica em cujo interior se encontram as glândulas de Meibomius (ou também chamadas “glândulas meibomianas” ou “glândulas tarsais”). O músculo orbicular é inervado pelo nervo facial (VII) e sua função é fechar as pálpebras. O músculo levantador da pálpebra é inervado pelo nervo oculomotor (III), com a função de levantar a pálpebra superior. O suprimento sanguíneo é principalmente das artérias oftálmica, zigomática e angular.
Figura 1 - Olho e estruturas periorbitais
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CONCEITOS GERAIS
C - Bulbo ocular O comprimento do olho é de aproximadamente 24mm, com formato aproximado de uma esfera, mas com a metade anterior um pouco mais protrusa, devido ao aumento da curvatura da córnea. O olho pode ser dividido, grosso modo, em 3 túnicas: - Fibrosa (a mais externa): formada por esclera e córnea; - Vascular ou úvea (a média): formada por íris, corpo ciliar e coroide; - Neurossensorial (interna): formada pela retina. O interior do bulbo ocular pode ser dividido em 3 câmaras (Figuras 3 e 4): - Câmara anterior: localizada entre a face posterior da córnea e a face anterior da íris; - Câmara posterior: entre a face posterior da íris e a anterior do cristalino; - Câmara vítrea: é a maior câmara do olho, situa-se atrás do cristalino e é preenchida por um gel, chamado humor vítreo.
Figura 2 - Histologia da córnea
D - Córnea
E - Esclera, episclera, tenon e conjuntiva
É a porção anterior do bulbo, corresponde a 1/6 da túnica fibrosa, é transparente e com alto poder de refração da luz; cerca de 2/3 do poder refracional do olho (Figura 3). A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertical e 12mm na horizontal, e é formada pelas seguintes camadas (Figura 2):
A esclera (branco do olho) corresponde a 5/6 da superfície do bulbo e é formada por tecido conjuntivo denso, de fibras colágenas, pouco vascularizada, mas sua porção externa (episclera) é mais vascularizada. Logo acima da episclera, está a cápsula de tenon, que é um tecido elástico e vascularizado. Ainda mais externamente à tenon, e na porção anterior do bulbo, está a conjuntiva bulbar, palpebral e o fórnix (transição entre as 2 anteriores). Por meio do limbo, a esclera se liga à córnea e os músculos extraoculares se inserem nela.
- Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas stem cells, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio; - Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto principalmente por fibrilas de colágeno; - Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; - Endotélio: consiste em uma camada única de células hexagonais que não se regeneram. Tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana. A córnea é avascularizada e, junto com a deturgescência e a organização colágena, é responsável pela transparência. A oxigenação chega principalmente do ar atmosférico, dissolvido na lágrima. Os nutrientes e também o O2 chegam pelo humor aquoso e pelos vasos perilímbicos. Embora seja avascular, a córnea é ricamente inervada por ramo oftálmico do trigêmeo.
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F - Íris É um tecido que limita a câmara anterior da posterior, está entre a córnea e o cristalino, e funciona como um diafragma óptico, deixando mais ou menos luz entrar no interior do olho através de um orifício central: a pupila, que pode variar de 0,5 a 8mm de diâmetro, dependendo das condições de iluminação. O diâmetro da pupila é controlado pelo sistema nervoso autônomo, por intermédio de 2 diferentes músculos lisos: o esfíncter da pupila, com fibras circulares concêntricas à pupila, inervado por fibras parassimpáticas (colinérgicas) provenientes do nervo oculomotor (III) que, quando estimuladas, contraem-se, levando à miose; e o músculo dilatador da pupila, que apresenta fibras musculares radiais, inervado por fibras simpáticas (adrenérgicas), provenientes do plexo simpático cervical que, quando estimuladas, levam à midríase. A íris apresenta as seguintes camadas (do anterior para o posterior do olho):
OFTALMOLOGIA CAPÍTULO
4
Conjuntiva Wilson Takashi Hida / Liang Shih Jung / Lincoln Lemes Freitas / Daniel Cruz Nogueira
1. Introdução A conjuntiva é um tecido conectivo transparente e vascularizado que recobre internamente as pálpebras (conjuntiva palpebral) e envolve o globo ocular (conjuntiva bulbar) e a região de transição entre as 2 citadas (fórnice conjuntival). A drenagem linfática da conjuntiva e das pálpebras ocorre pelos sistemas pré-auriculares e submandibulares, por isso, nas afecções conjuntivais, estes gânglios podem estar infartados.
b) Quadro clínico Compõe-se de surgimento abrupto de hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo estranho. Ao exame oftalmológico, observam-se folículos conjuntivais (pequenos nódulos linfáticos - Figura 1), geralmente associados à linfadenopatia pré-auricular. Em casos mais severos, pode-se encontrar hemorragia subconjuntival.
2. Conjuntivite Conjuntivite é todo processo inflamatório que acomete a conjuntiva. Pode ser totalmente benigna ou levar a sequelas visuais importantes, dependendo do agente etiológico e da imunidade do hospedeiro.
A - Ceratoconjuntivite viral a) Definição Dez dos 31 sorotipos de adenovírus estão relacionados à causa de conjuntivites virais. O espectro da doença varia de um quadro clínico leve, aparentemente assintomático, até a apresentação de 1 das 2 síndromes: febre faringoconjuntival (FFC) ou ceratoconjuntivite epidêmica (CCE). A FFC é causada pelos adenovírus tipos 3, 4 e 7 e afeta crianças. O quadro ocular associa-se a Infecção de Vias Aéreas Superiores (IVAS). A CCE é mais frequentemente causada pelos tipos 8 e 19 e não se associa a quadros sistêmicos. Em ambas as situações, o período de transmissibilidade é de até 2 semanas, quando se deve evitar o contato direto ou indireto (fômites).
Figura 1 - Folículos conjuntivais causados por adenovírus
c) Tratamento Baseia-se em medidas de suporte (higiene, compressas com água gelada na região periocular, colírios lubrificantes) para diminuir os sintomas. Geralmente, o quadro tem remissão espontânea em 2 semanas, porém, dependendo da virulência e do sorotipo adenoviral, pode-se ter comprometimento corneano e formação de pseudomembrana conjuntival (Figura 2), com a chamada ceratite viral, mais frequente na FFC e mais rara na CCE. A esses casos se indicam corticoides tópicos.
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CONJUNTIVA
Figura 2 - Retirada de pseudomembrana conjuntival
d) Outras formas de conjuntivite virais
Figura 3 - Conjuntivite bacteriana, hiperemia conjuntival e papilas conjuntivais
Conjuntivite hemorrágica, causada pelo enterovírus 70, da família dos picornavírus. O quadro clínico é semelhante ao provocado pelo adenovírus, assim como as medidas terapêuticas, uma vez que a conjuntivite é autolimitada. Outra causa de conjuntivite viral é a provocada pelo poxvírus, estreitamente relacionado com o desenvolvimento do molusco contagioso palpebral. O tratamento definitivo inclui a excisão cirúrgica da lesão palpebral, seja mecanicamente, por crioterapia ou por cauterização.
C - Conjuntivite por Chlamydia trachomatis
B - Conjuntivite bacteriana aguda
Esta forma de conjuntivite tem origem na doença sexualmente transmissível causada por Chlamydia trachomatis (sorotipos D a K). As lesões oculares surgem por volta de 1 semana após o contato sexual e podem estar associadas a uretrites ou cervicites.
a) Definição A conjuntivite bacteriana aguda é uma doença comum e geralmente autolimitada, causada pelo contato direto do olho com secreções infectadas. Os organismos causadores mais frequentes são H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus e Moraxella catarrhalis. b) Quadro clínico Diferencia-se do quadro da viral, pois há papilas conjuntivais (hiperplasia do epitélio conjuntival, com reação inflamatória mista do estroma subconjuntival e vasos dilatados no centro) ao invés de folículos. Pode até começar com secreção aquosa, mas depois evolui para mucopurulenta. As pálpebras podem ficar aderidas ao acordar, devido à secreção (Figura 3). c) Tratamento Cerca de 60% dos casos regridem sem tratamento dentro de 5 dias. Colírios antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados para acelerar a recuperação, como cloranfenicol, quinolonas, neomicina e polimixina B, além de higiene e compressas com água gelada.
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O acometimento conjuntival por Chlamydia (bactéria Gram negativa) acontece em 3 situações distintas: conjuntivite por inclusão do adulto, tracoma e conjuntivite por inclusão neonatal. a) Conjuntivite por inclusão do adulto - Definição
- Quadro clínico É composto por olho vermelho crônico unilateral, com secreção mucopurulenta. Ao exame oftalmológico, observam-se folículos na conjuntiva palpebral, e em casos severos, há acometimento do tarso superior, uma estrutura fibroelástica de sustentação da pálpebra. Com a progressão da doença, a conjuntiva que recobre o bulbo ocular é afetada. É comum observar linfadenopatia pré-auricular (Figura 4). A diferenciação etiológica entre clamídia e vírus pode ser realizada por exames complementares, como citologia por coloração de Giemsa ou imunofluorescência direta. - Tratamento Compõe-se de medicação tópica (pomada de tetraciclina, 4x/d, por 6 semanas) e uso de drogas sistêmicas: tetraciclina, 250mg, 4x/d por 6 semanas, azitromicina dose única 20mg/kg a 1g ou doxiciclina 100mg 12/12 horas por 10 dias.
otorrinolaringologia oftalmologia CASOS CLĂ?NICOS
Otorrinolaringologia
Oroscopia:
MEDCEL
1.
Um paciente, de 16 anos, chega ao pronto atendimento com queixa de mal-estar, odinofagia e febre de até 38,7°C há 3 dias. Usou dipirona e diclofenaco irregularmente, sem melhora do quadro, e nega patologias de base. Ao exame físico, apresenta micropoliadenopatia cervical difusa e a seguinte oroscopia: Exame cervical:
CASOS CLÍNICOS
a) O que há de alterado no exame?
d) Qual sua hipótese diagnóstica? b) Qual sua hipótese diagnóstica?
c) Qual seria sua conduta diante do caso?
e) Qual seria a principal conduta diagnóstica diante desse caso?
Foi solicitada a seguinte TC de pescoço:
Três dias após o atendimento, o paciente retorna referindo manter febre de até 38,5°C e dor, evoluindo desde então com disfonia, voz abafada, dificuldade em abrir a boca, abaulamento lateral no pescoço e dificuldade na rotação cervical, com piora importante do estado geral. Ao exame físico, o paciente encontra-se febril (Tax = 38,3°C) e eupneico, e notam-se:
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OTORRINOLARINGOLOGIA - OFTALMOLOGIA CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS Otorrinolaringologia Caso 1 a) Notam-se placas purulentas recobrindo as amígdalas palatinas do paciente, principalmente à esquerda, associadas a hiperemia e edema local. b) Trata-se de uma amigdalite purulenta, causada por germes de comunidade. c) Pode-se solicitar investigação laboratorial com hemograma, que provavelmente evidenciará leucocitose e provável desvio celular para a esquerda. Provas inflamatórias estarão alteradas. No entanto, esses exames não são essenciais no momento, de forma que se pode iniciar o tratamento. Em geral, inicia-se com amoxicilina via oral por 7 a 10 dias ou penicilina benzatina intramuscular. Sintomáticos são recomendados. d) Aparentemente, houve uma complicação da amigdalite inicial, com formação de abscesso periamigdaliano e disseminação para outros espaços cervicais profundos. e) Solicitação de tomografia computadorizada de pescoço com contraste. f) Nota-se formação de imagem hipoatenuante com realce hiperatenuante periférico na região periamigdaliana direita (Figura à esquerda), que se estende até o espaço parafaríngeo e vascular ipsilateral (Figura à direita). Nota-se, também, micropoliadenotapia inflamatória reacional difusamente, principalmente à esquerda. g) Trata-se de um abscesso cervical profundo que acomete os espaços profundos já descritos (periamigdaliano, parafaríngeo e vascular). h) A maioria dos abscessos cervicais tem flora polimicrobiana, sendo mais frequentes os estreptococos (S. viridans e beta-hemolítico) e os anaeróbios. H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis podem também estar envolvidos. i) - Internação hospitalar; - Jejum; - Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo os germes descritos. Em geral, inicia-se com ceftriaxona (Gram positivos, Gram negativos) e clindamicina (anaeróbios). Outra combinação que se usa é penicilina cristalina com metronidazol; - Corticoterapia intravenosa; - Programar abordagem cirúrgica de urgência da lesão, com drenagem do abscesso, envio de material para cultura e manter internação após o procedimento, para antibioticoterapia.
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j) Visivelmente, o paciente evoluiu com piora do quadro infeccioso e aparente choque séptico. Pelo quadro clínico descrito (dispneia e dor torácica), pode-se pensar em disseminação mediastinal da infecção cervical. k) Internação em UTI, iniciar drogas vasoativas, expansão volêmica, ou seja, suporte clínico ao choque. Além disso, deve ser solicitada nova TC de pescoço com extensão ao tórax para avaliar o acometimento mediastinal. l) Na TC de pescoço, nota-se imagem hipoatenuante com realce hiperatenuante periférico em região parafaríngea esquerda; já na TC de tórax, nota-se edema difuso de mediastino alto, também com formação de imagens hipoatenuantes com realce hiperatenuante periférico em região anterior à crossa da aorta. Nota-se, também, infiltrado inflamatório em região de ápices pulmonares, mais pronunciado à esquerda. m) Trata-se de mediastinite com formação de abscesso, que ocorreu por disseminação torácica do abscesso cervical profundo residual, em espaço parafaríngeo. n) Os espaços cervicais profundos são virtuais em situações fisiológicas e se comunicam entre si. O espaço parafaríngeo apresenta comunicação com o espaço periamigdaliano e com o espaço retrofaríngeo, e este se comunica com o danger space e com o espaço pré-vertebral. Esses 3 últimos espaços cervicais profundos se estendem até o mediastino, ou seja, quando acometidos, permitem a disseminação torácica das infecções cervicais. o) Manter internação em UTI, suporte hemodinâmico, antibioticoterapia (considerar o crescimento da cultura inicial) e programar nova abordagem cirúrgica de urgência com nova cervicotomia, associada à toracotomia para drenagem do abscesso.
Oftalmologia Caso 2 a) Quadro de celulite orbitária. b) Tomografia de órbita seios da face e cérebro é o principal. Outros também podem ser realizados, como hemocultura e punção lombar, quando presentes sinais meníngeos e cerebrais. c) Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens e Haemophilus influenzae. d) Ceftazidima 1g IM a cada 8 horas e metronidazol 500mg VO a cada 8 horas para cobrir anaeróbios. Vancomicina intramuscular é uma opção útil nos casos de alergia a
otorrinolaringologia oftalmologia QUESTĂ•ES
Anatomia natomia em Otorrinolaringologia 2009 - UFRN 1. Denomina-se epistaxe o sangramento proveniente da mucosa nasal. Sobre esse agravo, é correto afirmar que: a) a quase totalidade dos casos decorre de sangramento na região posterior b) o sistema da artéria carótida interna provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal c) o sistema da artéria carótida externa provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal d) o tamponamento tem uma eficácia maior do que a cauterização Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2008 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO 2. Um paciente, chega à sala de emergência após acidente automobilístico apresentando-se torporoso, hipotenso, com dificuldade respiratória e pulso fino, e foi feito o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabilização inicial, verificou-se turvação da visão. Observam-se trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e paralisia completa dos músculos da mímica, além de ferimento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o estímulo luminoso para o olho esquerdo, a pupila desse olho se dilatava. A otoscopia mostrava hemotímpano à esquerda. Em que local do trajeto do nervo facial houve lesão e como obter a confirmação do diagnóstico? a) central; audiometria b) central; eletromiografia c) periférica; tomografia computadorizada de ouvido d) periférica; visualização durante o ato cirúrgico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia 2010 - UFRJ - CLÍNICA MÉDICA 3. São alterações observadas no carcinoma de cavidade oral: a) disfonia e odinofagia b) úlceras de difícil resolução c) artralgia e neuralgia do trigêmeo d) paresia lingual Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 - UNIAMRIGS 4. Considere as afirmativas a seguir, sobre a investigação radiológica na suspeita de rinossinusite, e assinale aquela que demonstra o baixo valor preditivo positivo e negativo do exame para o diagnóstico: a) a normalidade no raio x não exclui o diagnóstico de rinossinusite, mas, quase sempre, as alterações radiológicas o confirmam b) a normalidade no raio x exclui o diagnóstico de rinossinusite, e nem sempre as alterações radiológicas o confirmam c) a normalidade no raio x não exclui o diagnóstico de rinossinusite, e nem sempre as alterações radiológicas o confirmam d) a normalidade no raio x exclui o diagnóstico de rinossinusite, e, quase sempre, as alterações radiológicas o confirmam e) a normalidade no raio x ocorre na maioria dos indivíduos sadios, e, quase sempre, se evidenciam alterações radiológicas entre os indivíduos realmente doentes Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
1
OTORRINOLARINGOLOGIA
2 2013 - MEDCEL 57. Assinale a alternativa que contém glândulas sebáceas das pálpebras: a) Moll, Zeiss b) Meibomius e Zeiss c) Moll e lacrimal d) Meibomius e lacrimal e) Moll e Zeiss Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - MEDCEL 58. Qual é o trajeto da lágrima? a) glândulas lacrimais → canalículos → pontos lacrimais → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior b) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → ducto nasolacrimal → saco lacrimal → meato nasal inferior c) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior d) glândulas lacrimais → pontos lacrimais → canalículos → saco lacrimal → meato nasal inferior → ducto nasolacrimal e) pontos lacrimais → glândulas lacrimais → canalículos → saco lacrimal → ducto nasolacrimal → meato nasal inferior Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - MEDCEL 59. Qual estrutura é responsável pelo maior poder dióptrico do olho? a) retina
b) c) d) e)
cristalino íris coroide córnea Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - MEDCEL 60. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel fundamental de manter a deturgescência corneana? a) epitélio b) camada de Bowman c) estroma d) membrana de Descemet e) endotélio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Erros de refração 2006 - UNIFESP 61. Qual o tratamento da ambliopia? a) óculos e cirurgia eventual b) oclusão c) colírios que borram a imagem e óculos para leitura de perto d) não há tratamento após os 3 anos e) estimulação visual com flashes de luz alternados Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2002 - UNIFESP 62. Qual a ametropia que faz o usuário de óculos aos 50 anos enxergar melhor de perto, sem o uso da correção óptica?
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QUESTÕES
Conceitos gerais
OFTALMOLOGIA
otorrinolaringologia oftalmologia COMENTĂ RIOS
OTORRINOLARINGOLOGIA - COMENTÁRIOS
disfunção da tuba auditiva, alterações anatômicas, hiperplasia adenoidiana e virulência bacteriana. Gabarito = C Questão 22. A VPPB e a doença de Ménière são as causas mais comuns de vestibulopatias periféricas em adultos jovens; a 1ª patologia se caracteriza por vertigens ao mover a cabeça, sem sintomas cocleares. No caso da doença de Ménière, o quadro vertiginoso é acompanhado por zumbido, hipoacusia e plenitude auricular. A neuronite vestibular é uma patologia rara, caracterizada por vertigem de início súbito e grande intensidade, acompanhada de disacusia unilateral com zumbido; em geral, ocorre após quadro de IVAS. O schwannoma vestibular é ainda mais raro, sobretudo em adultos; clinicamente, apresenta-se com zumbido ou hipoacusia progressiva unilateral, progressivos. Raramente se acompanha de sintomas vertiginosos. Gabarito = B Questão 23. O caso é típico de complicação de OMA com mastoidite aguda. O paciente (em geral criança) apresenta quadro de OMA que não responde à antibioticoterapia convencional; além disso, abaulamento retroauricular e edema no conduto auditivo externo sugerem a lise da cortical óssea da mastoide, com extensão da infecção (abscesso) para a região subperiostal no osso temporal. Para o paciente em questão, deve-se fazer uma TC de ossos temporais e debridamento cirúrgico com antibioticoterapia (ceftriaxona) intravenosa posteriormente. Gabarito = C Questão 24. Trata-se de um quadro típico de VPPB (vertigem ao se deitar e girar na cama, acompanhada de náuseas). O diagnóstico é basicamente clínico, sendo importante a realização da manobra de Bárány-Hallpike (ou Dix-Hallpike), na qual o paciente se senta sobre a maca, faz uma rotação cervical lateral de 30° e, após esse acontecimento, deita-se com hiperextensão cervical. Na presença de VPPB, ocorre o nistagmo, e o paciente refere vertigem (manobra positiva). O reposicionamento das otocônias é feito por meio das manobras de Epley e Semont. Gabarito = E Questão 25. Os colesteatomas secundários, ao se desenvolverem no interior da fenda auditiva, provocam lise óssea em algumas de suas estruturas. Tipicamente crescem na região alta da caixa timpânica erodindo consequentemente o esporão ósseo, o tégmen timpânico (região superior) e a 2ª porção do canal do facial. Gabarito = A Questão 26. A perda auditiva nem sempre é fácil de ser diagnosticada na criança, principalmente se não há atenção familiar e médica adequadas. Muitas vezes, o diagnóstico é feito tardiamente ou confundido com alterações psiquiátricas ou de comportamento. No caso, a paciente apresenta indícios que devem ser levados em consideração para pre-
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sença de disacusia, como: ser agitada e não prestar atenção às aulas (a criança não ouve o que se fala, por isso aparenta ser “desinteressada”); dificuldades para aprender a ler e trocas na escrita (a dificuldade de compreensão da fala se reflete na escrita); história de otites de repetição (podem evoluir com vários graus de acometimento auditivo); trocas articulatórias na fala (a dificuldade na compreensão dos sons se reflete na fala); lentidão para responder às solicitações da mãe (dificuldade em ouvir e discriminar sons). O fato de andar de bicicleta e de brincar com crianças de sua idade demonstra desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) normal, à exceção da comunicação. A confirmação diagnóstica da disacusia em crianças deve ser feita com testes subjetivos (audiometria, avaliação de fala e de linguagem) quando possíveis, e objetivos (independente da resposta da criança), como BERA e emissões otoacústicas, visando graduar a perda. Gabarito = C Questão 27. A ototoxicidade ou lesão de estruturas do ouvido pelo uso de determinadas substâncias pode apresentar todas as alternativas como sintomas, entretanto é o zumbido ou tinitus normalmente o 1º a surgir. Gabarito = B Questão 28. A doença de Ménière é caracterizada pela tríade de zumbidos, vertigem e hipoacusia; o schwannoma vestibular ou neurinoma do acústico é um tumor do VIII nervo que causa surdez neurossensorial; as demais são descrições clássicas de doenças da orelha média. Gabarito = A
Faringolaringologia Questão 29. a) Correta. Trata-se de um paciente hipertenso mal controlado (PA = 152x92mmHg) com obesidade intensa (IMC = 38). Sabe-se da estreita relação entre a obesidade e a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). Além disso, o quadro clínico apresentando queixa de sonolência e cefaleia matinal sugere um sono inadequado, reforçando a hipótese de SAOS. O exame padrão-ouro para o diagnóstico da SAOS ainda é a polissonografia. b) Incorreta. O quadro clínico progressivo lento afasta a possibilidade de TEP, além disso o antecedente de sonolência e cefaleia sugere mais SAOS. c) Incorreta. A ausência de sinais isquêmicos (dor torácica, sudorese, náuseas), associados à queixa lentamente progressiva, afasta a possibilidade de miocardiopatia isquêmica. d) Incorreta. O paciente apresenta também sinais de doença pulmonar obstrutiva crônica, porém a queixa principal (cefaleia + sonolência) sugere fortemente SAOS. Gabarito = A Questão 30. Afirmativa I - correta: as faringotonsilites de etiologia viral correspondem à maioria das infecções faringotonsilares. O quadro clínico frequentemente é semelhan-
OFTALMOLOGIA - COMENTÁRIOS
Questão 77. O infiltrado corneal (úlcera) mais frequente é a bacteriano. Potencialmente, qualquer bactéria pode causar ceratite, porém, na Oftalmologia, 4 grupos principais podem ser identificados: estafilococos, estreptococos, pseudomonas e enterobactérias (Serratia e Proteus). - Virais: herpes-simples e herpes-zóster; - Fúngicas: filamentares (Aspergillus spp., Fusarium solani e Scedosporium spp.) e leveduriformes (Candida spp.); - Imunológicas: artrite reumatoide, colagenoses e vasculites. Gabarito = E Questão 78. A lente de contato impede a oxigenação normal da córnea. A maior parte da oxigenação corneal é feita por difusão com o ar atmosférico e, em menor proporção, pela irrigação sanguínea limbar (lembrando que a córnea é avascular). Mesmo as lentes de contato mais modernas diminuem a transmissibilidade do O2 até a córnea. O uso crônico de lentes pode levar à hipóxia corneana, resultando em edema corneano. Gabarito = E
Cristalino Questão 79. A técnica de facoemulsificação nas cirurgias da catarata tornou-se o método preferível de extração da catarata nas últimas décadas. Uma agulha de orifício pequeno normalmente de titânio acoplada a uma caneta contendo um cristal vibra longitudinalmente em frequências ultrassônicas. A ponteira é aplicada sobre o núcleo do cristalino e um sistema de irrigação-aspiração remove o material emulsificado do olho. A LIO (lente intraocular) é então colocada ou injetada por meio de uma incisão muito menor do que na extracapsular sem facoemulsificação. A menor incisão faz que a cirurgia seja mais segura e reduz os riscos de complicações, como hemorragia supracoroidiana. Além disso, a facoemulsificação está associada ao pouco astigmatismo pós-operatório e estabilização precoce da refração (cerca de 3 semanas). A cirurgia intracapsular pode ser uma opção a alguns casos particulares, como crianças e cataratas por trauma em que há subluxação do cristalino, e não é a 1ª escolha na maioria das cataratas em adultos. A cirurgia a laser de fototermia consiste em um procedimento realizado em patologias de retina, e não da catarata. A crioextração está em desuso há muitas décadas. Gabarito = D Questão 80. Catarata, DMRI (Degeneração Macular Relacionada à Idade) e pterígio são doenças degenerativas do olho, influenciadas pelos raios ultravioleta. A melhor prevenção são medidas para diminuir a exposição, entre elas o uso de óculos com filtros para raios ultravioleta. Gabarito = C Questão 81. O uso indiscriminado de colírio com corticoide pode levar ao aumento da pressão intraocular (poden-
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do até mesmo levar ao glaucoma), à catarata e à úlcera de córnea. Gabarito = A
Glaucoma Questão 82. O glaucoma crônico de ângulo aberto é uma patologia mais comum em indivíduos mais idosos, na maioria dos casos após os 63 anos de idade, e não na 1ª e na 2ª décadas de vida. Caracteriza-se pela ausência de sintomas até que haja perda significativa no campo visual, dor muito forte e perda visual aguda. Essa alternativa caracteriza os quadros de glaucoma agudo e não o glaucoma primário de ângulo aberto. Neste último caso, a perda da visão é gradual e a fixação só é afetada de forma tardia. Apesar de a doença ser quase sempre bilateral, a progressão é frequentemente assimétrica, crônica e assintomática nos estágios iniciais. Gabarito = E Questão 83. O uso crônico dos corticosteroides pode desencadear efeitos maléficos para o olho, sendo alguns deles o glaucoma e a catarata. No glaucoma secundário a esteroides, a pressão intraocular, em geral, desenvolve-se de 2 a 4 semanas após o início dos esteroides tópicos, embora raras vezes possa ocorrer uma elevação aguda da pressão intraocular. O aumento da pressão intraocular ocorre mais frequentemente em associação com a terapia esteroide tópica, periocular ou intravítrea, embora a elevação possa ocorrer com todas as formas de administração, incluindo oral, intravenosa, inalada, nasal, injetada ou tópica na pele. Outro efeito é o desenvolvimento da catarata que também pode ocorrer pelo uso crônico e, muitas vezes, indevido dos esteroides. A blefarite consiste num quadro em que as margens palpebrais estão espessadas, vermelhas com crostas e com vasos proeminentes, e não é desencadeada pelo uso crônico dos esteroides. A neurite consiste em um processo inflamatório do nervo óptico e geralmente os esteroides auxiliam no seu tratamento. O olho seco, também denominado ceratoconjuntivite sicca, não apresenta relação com o uso dos esteroides e sim com as alterações do filme lacrimal. As 2 principais categorias incluem a hipossecreção do filme lacrimal, como ocorre na síndrome de Sjögren, ou na sua evaporação excessiva. Gabarito = A Questão 84. Questão clássica: lembrar-se sempre a palavra “midríase”. Várias outras doenças podem oferecer os demais sintomas e sinais, mas só o glaucoma agudo apresenta midríase. Analisando as alternativas: - Alternativa “a”: lesão do corpo estranho na córnea é local, e, na maioria das vezes, a principal queixa é a dor aguda associada à história de corpo estranho. Sem midríase; - Alternativa “b”: não compromete a córnea nem apresenta midríase;