APRESENTAÇÃO
O
SIC Resumão R3 Pediatria traz ao candidado o conteúdo necessário para
os exames de Residência Médica na forma de tabelas, algoritmos e figuras, em que são priorizados os assuntos mais exigidos de cada especialidade. Esse é um método pensado para absorção máxima de conteúdo no menor tempo possível, otimizando o momento dedicado pelo candidato para o estudo. A edição traz mais de 30 capítulos resumidos e pertence à Coleção SIC Intensivo 2013, que traz mais 9 obras: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo e Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Resumão, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Pediatria, SIC Resumão R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica. Este é um livro que tem a assessoria didática de especialistas prestigiados e experientes tanto em suas especialidades como em concursos médicos, com o que estamos seguros de oferecer a melhor preparação para uma vaga na Residência Médica desejada e, também, uma oportunidade indispensável para atualização de conhecimentos médicos.
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
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ASSESSORIA DIDÁTICA
Adriana Prado Lombardi Graduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia. Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Bianca Mello Luiz Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP. Marcelo Higa Graduado em medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.
José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
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ÍNDICE 1 - Nutrição do lactente................................................................................................................. 10 2 - Desnutrição energético-proteica e desvitaminose ...................................................................14 3 - Imunizações.............................................................................................................................. 20 4 - Crescimento e desenvolvimento .............................................................................................. 37 5 - Neonatologia ............................................................................................................................ 51 6 - Síndrome do lactente chiador (ou lactente sibilante) ..........................................................................65 7 - Doença diarreica e desidratação .............................................................................................. 71 8 - Pneumonias .............................................................................................................................. 79 9 - Meningites................................................................................................................................ 87 10 - Infecções de vias aéreas superiores na infância .....................................................................92 11 - Infecção do trato urinário....................................................................................................... 95 12 - Convulsão febril ou crise epiléptica febril .............................................................................. 97 13 - Doenças exantemáticas .......................................................................................................... 99 14 - Cardiopatias congênitas ....................................................................................................... 102 15 - Alergias ................................................................................................................................. 105 16 - Acidentes .............................................................................................................................. 113 17 - Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde ...... 114 18 - Normas para comunicantes de doenças infecciosas ............................................................117 19 - Parada cardiorrespiratória .................................................................................................... 121 20 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica .....................................................................126 21 - Insuficiência respiratória ...................................................................................................... 129 22 - Choque no paciente pediátrico ............................................................................................ 132 23 - Antibioticoterapia em Pediatria ........................................................................................... 135 24 - Febre reumática ................................................................................................................... 137 25 - Artrite idiopática juvenil ....................................................................................................... 143 26 - Artrites sépticas.................................................................................................................... 148 27 - Vasculites .............................................................................................................................. 152 28 - Dermatopolimiosite e polimiosite ........................................................................................ 161 29 - Síndromes nefrótica e nefrítica ............................................................................................ 164 30 - Hipertensão arterial na infância ........................................................................................... 172 31 - Diabetes mellitus tipos 1 e 2 na infância .............................................................................. 174 32 - Ortopedia Pediátrica ............................................................................................................ 176 33 - Ética médica ......................................................................................................................... 186 34 - Declaração de óbito.............................................................................................................. 188
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Nutrição do lactente
1. Definições importantes Alimentação complementar adequada e oportuna
Iniciada como complemento ao aleitamento materno a partir dos 4 aos 6 meses de vida com dietas adequadas.
Alimentos complementares ou Oferecidos à criança como complementação ao leite materno a partir dos 4 aos 6 mede transição ses de vida; nunca antes do 4º mês. Alimentos in natura
Ofertados e consumidos em seu estado natural, sem sofrer alterações industriais que modifiquem suas propriedades físico-químicas (textura, composição, propriedades organolépticas – leites e frutas).
Aleitamento materno exclusivo
Oferta de leite materno diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de medicamentos.
Aleitamento materno predomi- Oferta de, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas nante e chás. Aleitamento materno
Oferta de leite materno, diretamente do seio ou extraído, mesmo que esteja recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não humano.
Uma alimentação infantil adequada compreende aleitamento materno + alimentos introduzidos no momento adequado para complementação.
2. Introdução Para melhorar e normatizar a alimentação infantil, a OPAS/OMS e o Ministério da Saúde do Brasil elaboraram e recomendaram os “10 passos para uma alimentação saudável” para crianças menores de 2 anos: Passo 1
Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chá ou quaisquer outros tipos de alimentos.
Passo 2
A partir dos 6 meses, introduzir, de forma lenta e gradual, outros tipos de alimento, mantendo o leite materno até os 2 anos.
Passo 3
Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes), 3 vezes ao dia se a criança receber leite materno e 5 vezes se estiver desmamada.
Passo 4
A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horário, respeitando a vontade da criança.
Passo 5
A alimentação complementar deverá ser espessa desde o início e oferecida com colher. Começar com alimentos pastosos e gradativamente aumentar a consistência, até chegar à alimentação da família.
Passo 6
Oferecer à criança diferentes alimentos no dia. Uma alimentação variada é também uma alimentação colorida.
Passo 7
Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
Passo 8
Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas no 1º ano de vida. Usar sal com moderação.
Passo 9
Cuidar da higiene no preparo e no manuseio dos alimentos e garantir o seu armazenamento e a sua conservação adequados.
Passo 10
Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.
3. Vantagens do aleitamento materno 1
Aumenta a sobrevida das crianças, principalmente as que nascem em condições desfavoráveis e/ou com baixo peso (<2.500g).
2
O leite materno atende a todas as necessidades nutricionais e metabólicas até os 6 meses de vida, reduzindo a desnutrição e as patologias dela decorrentes.
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É absolutamente viável do ponto de vista econômico devido ao baixo custo, sem riscos de contaminação, acessível a qualquer momento.
4
Confere proteção imunológica eficaz contra os patógenos prevalentes na infância, reduzindo significativamente a morbimortalidade infantil <2 anos.
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Confere proteção para as doenças alérgicas. O tubo digestivo é mais permeável a proteínas estranhas.
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Oferece condições ideais para a interação mãe–filho, reforçando o vínculo entre ambos.
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Contribui para o desenvolvimento cognitivo.
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Reduz o sangramento pós-parto e leva à involução uterina mais rápida.
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Aumenta o intervalo entre as gestações.
10
Retorna mais rapidamente ao peso pré-gestacional.
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Reduz o risco de câncer de mama e de ovário e pode reduzir o risco de osteoporose no período pós-menopausa.
- Tempo de aleitamento materno exclusivo recomendado pela OMS e pelo Ministério da Saúde do Brasil: 4 a 6 meses;
- Duração do aleitamento materno (OMS): preferencialmente por 2 anos ou mais. A - Principais características do leite humano Desde o nascimento, o leito materno evolui do colostro ao leite de transição, até tornar-se leite maduro em torno do final da 2ª semana de vida. O leite humano maduro apresenta menor quantidade de proteína, o que diminui a sobrecarga renal do lactente, além de fornecer aminoácidos essenciais. Os lipídios são responsáveis por cerca de 50% das calorias do leite materno e fornecem ácidos graxos essenciais e colesterol em quantidades suficientes. Os ácidos graxos exercem importante função no transporte de vitaminas lipossolúveis e no desenvolvimento do sistema nervoso.
B - Fisiologia da amamentação A produção do leite é iniciada através da sucção do Recém-Nascido (RN), que irá estimular a hipófise anterior a secretar prolactina, e esta, por sua vez, estimula a produção das células secretoras de leite nos alvéolos presentes na glândula mamária. O reflexo da descida do leite também se inicia com o estímulo da sucção, responsável por ativar a secreção de ocitocina pela hipófise posterior, que atinge os alvéolos, promove a contração das células mioepiteliais e leva o leite para dentro dos ductos e então até o RN.
C - Técnica de amamentação 1
Amamentar em livre demanda. Oferecer um seio a cada mamada, esvaziando-o por completo. Isso estimula a produção do leite e favorece a sucção do leite posterior, mais rico em gorduras, o que garante a saciedade e o ganho ponderal.
2
A mãe deve estar sentada, com as costas apoiadas.
3
O RN deve abocanhar o mamilo e parte da aréola para ter uma sucção efetiva e evitar fissuras. Habitualmente, nessas condições, o queixo do bebê toca a mama. Os lábios devem estar evertidos.
4
O abdome do RN deve tocar o abdome materno.
5
Em caso de excesso de leite com ingurgitação mamária, realizar massagem suave e ordenha, esvaziando parcialmente. Fazer o mesmo em caso de mastite asséptica e quando o RN não consegue sugar devido à ingurgitação.
6
Em casos de fissura do mamilo, aplicar o próprio leite e realizar exposição solar. Não utilizar cremes ou pomadas.
D - Contraindicações absolutas ao aleitamento materno - Galactosemia; Relativas à criança
- Fenilcetonúria (caso não seja possível a monitorização do nível sérico de fenilalanina); - Síndrome “do xarope de bordo”.
Relativas à mãe
- Infecção pelo HIV e HTLV (atualmente em discussão, porém mantida); - Doenças sistêmicas maternas com risco de vida para a mãe (ICC, eclâmpsia etc.).
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Dermatopolimiosite e polimiosite
1. Introdução As miopatias inflamatórias, grupo heterogêneo de doenças, se caracterizam por fraqueza muscular proximal e elevação sérica de enzimas originadas da musculatura esquelética. São reconhecidos 5 subtipos de doença: polimiosite primária idiopática (PM), dermatomiosite primária idiopática (DM), PM ou DM associadas a neoplasia, PM ou DM juvenil e PM ou DM associadas a outras doenças do colágeno. As principais são: Dermatomiosite: associada a uma variedade de manifestações cutâneas características — pápulas de Gottron, sinal “do xale”, sinal “do V”, heliotropo e eritrodermia generalizada. É mais comumente associada à neoplasia; Polimiosite: reflete uma injúria muscular direta mediada por células T. Já a dermatomiosite se caracteriza pela deposição nos vasos de complexos imunes. De forma geral, são encontradas em todos os grupos etários, mas há uma distribuição bimodal, com picos nas faixas entre os 10 e os 15 anos e entre os 45 e os 60. Características de miopatias inflamatórias
Frequência
PM
DM
Miosite (criança)
Overlap
Malignidade
MCI
Geral
50
20
10
10
10
<5
--
Idade média – diagnóstico
45
40
10
35
60
>65
45
Gênero F:M
2:1
2:1
1:1
10:1
1:1
1:2
2,5:1
Raça B:N
5:1
3:1
1:1
3:1
2:1
--
3:1
A etiologia da doença muscular inflamatória é desconhecida. A importância de fatores genéticos foi demonstrada: indivíduos com HLA-DR3 têm risco aumentado para o desenvolvimento de doença muscular inflamatória. Todos os pacientes com anticorpo anti-Jo-1 têm HLA-DR52. A vasculopatia, tão proeminente na DMJ e ocasionalmente presente na forma adulta, é mediada por mecanismo humoral.
2. Dermatomiosite juvenil - Doença vascular capilar; - É uma miopatia inflamatória de provável etiologia autoimune que se inicia antes dos 18 anos, com pico de incidência entre 5 e 10 anos;
- Apesar de ter uma etiologia desconhecida, são causadas por uma reação autoimune no tecido muscular de indivíduos geneticamente suscetíveis, possivelmente em resposta a causas ambientais;
- Fatores de risco:
• Polimorfismos genéticos em fator de necrose tumoral alfa; • Antagonista do receptor de interleucina-1.
A - Manifestações clínicas Além da fraqueza muscular característica de DM e PM, as crianças com DM e PM também podem ter sintomas constitucionais (febre, perda de peso, fadiga e cefaleia). Os sintomas mais comuns são mostrados na Tabela a seguir: Erupção de Gottron Heliotropo Eritema malar/facial
91% 83% 42%
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Mudança capilar periungueal Mialgia/artralgia Disfonia ou disfagia Anorexia Febre
80% 25% 24% 18% 16%
a) Rash É uma característica importante para distinguir DM de PM, uma vez que não está presente na última condição. b) Alterações capilares periungueais c) Ulcerações cutâneas Manifestação grave e potencialmente fatal. Pode sinalizar doença vascular em outros órgãos. d) Calcinose Cinco padrões distintos de calcinose foram descritos: Pequenas e dispersas placas superficiais ou nódulos, geralmente nas extremidades. São dolorosas e podem desenvolver celulite. Regridem espontaneamente durante um período de anos; Profundas calcificações musculares tumorais, nos grupos musculares proximais, podem interferir na mobilidade articular. Podem ulcerar ou expulsar material calcificante através da pele e requerer o debridamento cirúrgico; Depósitos difusos ao longo dos planos miofasciais, podem limitar a mobilidade articular e ser dolorosos; Formas mistas dos 3 tipos citados podem ser vistas; Depósitos de cálcio exoesqueleto-like que resultam em sérias limitações na função. e) Dermatomiosite amiopática As manifestações cutâneas na ausência de doença muscular clinicamente aparente. f) Fraqueza muscular Simétrica, proximal, pode apresentar limitações funcionais. Exemplos: quedas frequentes, dificuldade de se levantar do chão, entrar e sair de automóveis, ou subir escadas, pentear os cabelos, problemas de deglutição, voz nasalada, aspiração traqueal e refluxo de alimento para a nasofaringe. g) Artrite Artralgia não erosiva e artrite podem estar presentes no momento do diagnóstico. h) Lipodistrofia Resistência a insulina, acantose nigricans, e diabetes tipo 2 estão sendo cada vez mais reconhecidas em pacientes com DM. i) Outros achados
- Comprometimento pulmonar: menos comuns nas crianças; - Vasculopatia gastrintestinal: relativamente rara, mas pode ser fatal; - Anasarca: sinal de mau prognóstico, indicando doença grave, pode ser o resultado de vazamento capilar difuso resultante da lesão endotelial vascular.
B - Diagnóstico Critérios de classificação e diagnóstico - 1975, Bohan e Peter - Fraqueza simétrica da musculatura proximal; - Alterações cutâneas características, consistindo de heliotropo (rash vermelho-arroxeado nas pálpebras superiores com edema periorbital) e sinal de Gottron (erupção eritematosa, papuloescamosa sobre a superfície dorsal dos nós dos dedos);
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