CARDIOLOGIA
VOLUME 3
AUTORIA E COLABORAÇÃO
José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Fabrício Nogueira Furtado Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Rafael Munerato de Almeida Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração (InCOR) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Mário Barbosa Guedes Nunes Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará). Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
ATUALIZAÇÃO 2014 José Paulo Ladeira
APRESENTAÇÃO
Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafio ainda maior, a ser vencido apenas quando se conta com um material objetivo e que lhe transmita total segurança. Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica Médica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para oferecer o melhor entendimento possível das respostas. São 8 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seletivo e, consequentemente, na vida acadêmica e na carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia cardíaca básica ...................................................................17
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1. Introdução ....................................................................17 2. Coração.........................................................................17 3. Revestimento e parede cardíaca ..................................18 4. Sistema elétrico ...........................................................21 5. Grandes vasos...............................................................21 6. Ciclo cardíaco................................................................22 7. Resumo .........................................................................22
Capítulo 2 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular ..........................................23
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1. Introdução ....................................................................23 2. Lipídios e lipoproteínas.................................................23 3. Metabolismo de lipoproteínas e colesterol ..................24 4. Características e causas das dislipidemias ....................25 5. Rastreamento ..............................................................26 6. Risco cardiovascular e alvos do tratamento .................26 7. Tratamento não medicamentoso (mudança de estilo de vida) ........................................................................30 8. Tratamento medicamentoso ........................................30 9. Situações especiais .......................................................33 10. Outros fatores de risco para aterosclerose e doença cardiovascular ............................................................34 11. Resumo .......................................................................35
Capítulo 3 - Hipertensão arterial sistêmica............37 1. Introdução ....................................................................37 2. Fisiopatologia ..............................................................37 3. Fatores de risco ............................................................38 4. Diagnóstico ...................................................................38 5. Classificação .................................................................40 6. Avaliações clínica e laboratorial....................................40 7. Tratamento ...................................................................42 8. Hipertensão arterial resistente .....................................46 9. Emergência hipertensiva ..............................................46 10. Resumo .......................................................................49
Capítulo 4 - Síncope ..............................................51 1. Introdução e definições ................................................51 2. Epidemiologia ...............................................................51 3. Etiologia .......................................................................51 4. Achados clínicos ...........................................................52 5. Exames complementares..............................................53 6. Diagnóstico diferencial .................................................54 7. Avaliação ......................................................................56 8. Resumo .........................................................................56
Capítulo 5 - Eletrofisiologia ...................................57 1. Atividade elétrica cardíaca ...........................................57 2. Eletrofisiologia ..............................................................57 3. Mecanismos de formação do impulso elétrico ............59 4. Condução do impulso cardíaco ....................................59 5. Resumo .........................................................................59 lugar!
Capítulo 6 - Arritmias cardíacas ............................61 1. Introdução ....................................................................61 2. Arritmias .......................................................................62 3. Identificando arritmias .................................................63 4. Abordagem das taquiarritmias .....................................72 5. Resumo .........................................................................74
Capítulo 7 - Angina estável ...................................75 1. Introdução e definições ................................................75 2. Epidemiologia ...............................................................75 3. Fisiopatologia ...............................................................75 4. Manifestações clínicas ..................................................76 5. Classificação da dor torácica.........................................76 6. Diagnósticos diferenciais ..............................................76 7. Diagnóstico e exames complementares .......................77 8. Tratamento ...................................................................80 9. Resumo .........................................................................82
Capítulo 8 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ...............................................................83 1. Introdução ....................................................................83 2. Angina instável/IAMSSST .............................................83 3. IAMCSST .......................................................................90 4. Resumo .........................................................................94
Capítulo 9 - Parada cardiorrespiratória .................95 1. Introdução ....................................................................95 2. Manobras de suporte básico de vida ...........................95 3. Manobras de suporte avançado de vida ......................98 4. Cuidados após a reanimação ......................................102 5. Fatores prognósticos ..................................................102 6. Resumo .......................................................................103
Capítulo 10 - Insuficiência cardíaca congestiva ....105 1. Introdução ..................................................................105 2. Definições ...................................................................105 3. Fisiopatologia .............................................................106 4. História natural ..........................................................106 5. Quadro clínico ............................................................107 6. Exames complementares............................................109 7. Tratamento .................................................................111 8. Insuficiência cardíaca diastólica .................................114 9. Insuficiência cardíaca descompensada.......................115 10. Resumo .....................................................................119
Capítulo 11 - Edema agudo pulmonar .................121 1. Introdução ..................................................................121 2. Quadro clínico ............................................................122 3. Diagnóstico .................................................................123 4. Tratamento .................................................................123 5. Resumo .......................................................................124
Capítulo 12 - Hipertensão pulmonar ...................125 1. Introdução ..................................................................125 2. Etiologia e fisiopatologia ...........................................125
3. Diagnóstico .................................................................126 4. Quadro clínico ............................................................126 5. Exames diagnósticos ...................................................127 6. Tratamento da hipertensão pulmonar secundária .....129 7. Tratamento da hipertensão pulmonar primária .........129 8. Prognóstico .................................................................130 9. Resumo .......................................................................130
3. Quadro clínico ............................................................173 4. Exames complementares............................................174 5. Resumo .......................................................................176
Capítulo 13 - Valvulopatias .................................131
QUESTÕES
1. Estenose aórtica .........................................................131 2. Insuficiência aórtica ....................................................133 3. Estenose mitral ..........................................................135 4. Insuficiência mitral ....................................................138 5. Estenose tricúspide e insuficiência tricúspide ............141 6. Insuficiência pulmonar e estenose pulmonar ............143 7. Resumo .......................................................................144
Capítulo 14 - Miocardites....................................145 1. Critérios diagnósticos .................................................145 2. Sintomas e sinais ........................................................146 3. Exame físico ................................................................146 4. Exames diagnósticos ...................................................146 5. Tratamento .................................................................147 6. Prognóstico .................................................................148 7. Resumo .......................................................................148
Capítulo 15 - Doenças do pericárdio ...................149 1. Pericardites infecciosas ..............................................149 2. Síndromes relacionadas a cirurgias ............................150 3. Outras causas de síndromes pericárdicas...................150 4. Pericardite aguda........................................................151 5. Derrame pericárdico ...................................................152 6. Tamponamento cardíaco ............................................153 7. Pericardite constritiva.................................................155 8. Resumo .......................................................................157
Capítulo 16 - Avaliação e abordagem perioperatória ....................................................159 1. Introdução ..................................................................159 2. Risco cardiovascular inerente ao procedimento ........159 3. Risco cardiovascular inerente ao paciente ................159 4. Uso de drogas para diminuição do risco cardiovascular ............................................................162 5. Exames laboratoriais no pré-operatório .....................162 6. Avaliação do risco de sangramento ............................163 7. Hipertensão arterial sistêmica no pré-operatório ......163 8. Controle glicêmico no perioperatório ........................164 9. Cuidados perioperatórios ao paciente nefropata .......164 10. Complicações cirúrgicas ao paciente hepatopata ....165 11. Paciente com pneumopatia ......................................165 12. Paciente em uso de anticoagulantes ........................166 13. Abordagem para diminuir o risco de trombose venosa profunda .......................................................167 14. Paciente com tireoidopatia.......................................168 15. Reposição de corticosteroides .................................169 16. Resumo .....................................................................169
Capítulo 17 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ..............................................................171 1. Introdução ..................................................................171 2. Epidemiologia .............................................................171
Casos Clínicos .....................................................177
Cap. 1 - Anatomia e fisiologia cardíaca básica ................197 Cap. 2 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular ...................................................198 Cap. 3 - Hipertensão arterial sistêmica ..........................202 Cap. 4 - Síncope ..............................................................216 Cap. 5 - Eletrofisiologia...................................................218 Cap. 6 - Arritmias cardíacas ............................................221 Cap. 7 - Angina estável ...................................................231 Cap. 8 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ....234 Cap. 9 - Parada cardiorrespiratória.................................249 Cap. 10 - Insuficiência cardíaca congestiva ....................252 Cap. 11 - Edema agudo pulmonar ..................................262 Cap. 12 - Hipertensão pulmonar ....................................264 Cap. 13 - Valvulopatias ...................................................265 Cap. 14 - Miocardites .....................................................272 Cap. 15 - Doenças do pericárdio ....................................274 Cap. 16 - Avaliação e abordagem perioperatória ...........277 Cap. 17 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ...........278 Outros temas .................................................................282
COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia e fisiologia cardíaca básica ................287 Cap. 2 - Dislipidemia e fatores de risco para doença cardiovascular ...................................................287 Cap. 3 - Hipertensão arterial sistêmica ..........................291 Cap. 4 - Síncope ..............................................................301 Cap. 5 - Eletrofisiologia...................................................303 Cap. 6 - Arritmias cardíacas ............................................304 Cap. 7 - Angina estável ...................................................312 Cap. 8 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ....314 Cap. 9 - Parada cardiorrespiratória.................................324 Cap. 10 - Insuficiência cardíaca congestiva ....................326 Cap. 11 - Edema agudo pulmonar ..................................334 Cap. 12 - Hipertensão pulmonar ....................................335 Cap. 13 - Valvulopatias ...................................................336 Cap. 14 - Miocardites .....................................................341 Cap. 15 - Doenças do pericárdio ....................................343 Cap. 16 - Avaliação e abordagem perioperatória ...........345 Cap. 17 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ...........347 Outros temas .................................................................349
Referências bibliográficas ...................................351
CARDIOLOGIA CAPÍTULO
1
Anatomia e fisiologia cardíaca básica José Paulo Ladeira / Victor Ales Rodrigues
1. Introdução Para iniciar o livro de Cardiologia, é importante relembrar alguns pontos básicos da anatomia cardíaca. A maioria dos assuntos abordados neste capítulo provavelmente já faz parte do conhecimento do aluno, porém alguns tópicos serão destacados.
2. Coração A - Visão geral O coração é uma bomba dupla, de sucção e pressão, autoajustável, cujas porções trabalham conjuntamente para impulsionar o sangue para todos os órgãos e tecidos. O lado direito recebe o sangue venoso através da Veia Cava Superior (VCS) e da Veia Cava Inferior (VCI), bombeando-o, posteriormente, através do tronco pulmonar, fazendo-o ser oxigenado nos pulmões. O lado esquerdo recebe sangue arterial dos pulmões através das veias pulmonares, bombeando-o, posteriormente, para a aorta, de onde será distribuído a todo o corpo. São 4 as câmaras do coração: Átrio Direito (AD), Átrio Esquerdo (AE), Ventrículo Direito (VD) e Ventrículo Esquerdo (VE). Os átrios recebem e bombeiam o sangue aos ventrículos. O sincronismo de bombeamento das 2 bombas atrioventriculares cardíacas (câmaras direita e esquerda) constitui o chamado ciclo cardíaco, o qual se inicia com a diástole, que é o período em que há o relaxamento e o enchimento ventricular, terminando com a sístole, que é o período de contração muscular e esvaziamento dos ventrículos. Os 2 sons fisiologicamente auscultados no coração são produzidos pelo estalido de fechamento das válvulas que normalmente impedem o refluxo de sangue durante as con-
trações cardíacas. O 1º som dá-se com o fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide), sendo grave e denominado de 1ª bulha cardíaca (B1). O 2º som é gerado com o fechamento das válvulas semilunares (pulmonar e aórtica) e é denominado de 2ª bulha cardíaca (B2).
B - Localização anatômica Está localizado no mediastino, que é a cavidade central do tórax. Estende-se de forma oblíqua da 2ª costela até o 5º espaço intercostal, situa-se acima do diafragma, anterior à coluna e posterior ao esterno, e está rodeado parcialmente pelos pulmões. Dois terços estão à esquerda do eixo mediano e o outro terço à direita. O vértice cardíaco encontra-se entre a 5ª e a 6ª costelas, local onde se pode fazer a palpação do “choque da ponta” ou ictus cordis.
C - Morfologia Pode ser descrito como tendo base, ápice, 4 faces e ainda 4 margens: a) Ápice Situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo, a aproximadamente 9cm do plano mediano; é imóvel durante o ciclo cardíaco, além de ser o local de máximo som de fechamento da valva mitral. b) Base Voltada posteriormente em direção aos corpos das vértebras T6-T9, separada delas pelo pericárdio, pelo seio pericárdico oblíquo e pela aorta, recebe as veias pulmonares nos lados direito e esquerdo da sua porção atrial esquerda e VCS e VCI nas extremidades superior e inferior da sua porção atrial direita.
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CARDIOLOGIA c) Faces Tabela 1 - Quatro faces do coração Esternocostal Formada principalmente pelo VD. (anterior) Diafragmática Formada principalmente pelo VE e parte do VD. (inferior) Pulmonar Formada principalmente pelo AD. direita Pulmonar Formada principalmente pelo VE; forma a imesquerda pressão cardíaca do pulmão esquerdo.
Já a parede do coração é formada por 3 camadas (Figura 2): Tabela 3 - Formação da parede cardíaca Camada interna, de fina espessura (endotélio e tecido conjuntivo subendotelial), atuando como Endocárdio revestimento íntimo do coração, inclusive de suas valvas. Miocárdio
Camada intermediária, helicoidal e espessa, formada por músculo cardíaco.
Epicárdio
Camada externa, fina espessura (mesotélio) e formada pela lâmina visceral do pericárdio seroso.
d) Margens Tabela 2 - Quatro margens do coração Ligeiramente convexa e formada pelo AD, estendenDireita do-se entre a VCS e a VCI. Oblíqua, quase vertical, formada principalmente Inferior pelo VE. Quase horizontal e formada principalmente pelo VE Esquerda e por uma pequena parte da aurícula esquerda. Formada pelos átrios e aurículas direitos e esquerdos em vista anterior; a aorta ascendente e o tronco pulmonar emergem dessa margem, e a VCS entra no Superior seu lado direito. Posterior à aorta e ao tronco pulmonar e anterior à VCS, essa margem forma o limite inferior ao seio transverso do pericárdio.
3. Revestimento e parede cardíaca Há uma membrana fibrosserosa que envolve todo o coração e o início dos seus grandes vasos chamada pericárdio (Figura 1), a qual tem a característica de ser semelhante a um saco fechado contendo o coração. É formado por 2 camadas: a externa, chamada pericárdio fibroso, mais resistente, constituída por tecido conjuntivo denso e que tem por função fixar o coração ao diafragma e grandes vasos; e uma camada interna, chamada pericárdio seroso, mais delicada e que, por sua vez, possui 2 lâminas – parietal, que reveste internamente o pericárdio fibroso, e visceral, que recobre o coração e os grandes vasos. Entre as 2 lâminas existe a cavidade pericárdica, que contém certa quantidade de líquido e permite a movimentação do coração dentro do tórax.
Figura 1 - Pericárdio
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Figura 2 - Pericárdio e parede cardíaca
A - Câmaras cardíacas São 4 as câmaras cardíacas (Figura 3), sendo 2 átrios e 2 ventrículos, separados por 1 septo e por 2 valvas atrioventriculares. De forma geral, o sangue chega ao coração nos átrios (do pulmão através do AE e do corpo através do AD) e é ejetado dele pelos ventrículos (para o pulmão pelo VD e para o restante do corpo pelo VE). a) Átrio direito Recebe o sangue venoso da VCS, da VCI e do seio coronariano. A aurícula direita é uma bolsa muscular cônica que se projeta como uma câmara adicional, aumentando a capacidade do átrio, enquanto se superpõe à aorta ascendente. No AD há ainda 2 estruturas muito importantes que serão tratadas mais à frente: o nó sinusal e o atrioventricular. Seu interior é formado por uma parede posterior lisa e fina e uma parede anterior muscular rugosa, formada pelos músculos pectíneos, que auxiliam na contração atrial. b) Ventrículo direito Responsável pelo bombeamento do sangue na circulação pulmonar. Recebe o sangue venoso do AD, que repassa ao ventrículo através da valva tricúspide, deságua no tronco da artéria pulmonar por meio da valva pulmonar e possui em seu interior elevações musculares chamadas trabéculas cárneas. Os chamados músculos papilares começam a contrair antes da contração ventricular, tensio-
CARDIOLOGIA CAPÍTULO
11
Edema agudo pulmonar José Paulo Ladeira / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Fabrício Nogueira Furtado
1. Introdução A - Etiologia O Edema Agudo Pulmonar (EAP) é uma síndrome clínica que pode resultar de diferentes condições: - Distúrbios hemodinâmicos: insuficiência ventricular esquerda, obstrução ao nível da valva mitral, arritmias cardíacas e hipervolemia; - Aumento da permeabilidade da membrana alveolocapilar: sepse, infecção pulmonar, afogamento, aspiração pulmonar, anafilaxia e síndrome do desconforto respiratório agudo; - Elevação da pressão negativa intrapleural: obstrução da via aérea; - Outras: após traumatismo cranioencefálico, exposição a grandes altitudes e embolia pulmonar.
e o edema pulmonar das grandes altitudes. Nessas situações, a pressão hidrostática do capilar pulmonar encontra-se normal (abaixo de 18mmHg). Nesse tipo de edema, a pressão capilar pulmonar é normal e não há hipertensão pulmonar. No edema pulmonar cardiogênico, o mecanismo principal fisiopatológico é a ação da pressão hidrostática capilar elevada (hipertensão pulmonar >18mmHg), que determina o aumento do edema intersticial pulmonar, como na insuficiência cardíaca descompensada e na insuficiência mitral aguda no infarto do miocárdio.
B - Fisiopatologia Na gênese do edema pulmonar, é importante considerar a fisiopatologia presente, a depender se de origem cardiogênica ou não cardiogênica. O edema pulmonar não cardiogênico está associado ao aumento da água intersticial pulmonar por alteração da permeabilidade do capilar pulmonar; são exemplos dessa condição o edema pulmonar na síndrome do desconforto respiratório agudo
Figura 1 - Diferenças na fisiopatologia do edema pulmonar cardiogênico e do não cardiogênico
121
CARDIOLOGIA Tabela 1 - Causas - Isquemia miocárdica; - Insuficiência aórtica aguda; - Insuficiência mitral aguda; - Estenose mitral; - Hipertensão arterial sistêmica; - Hipertensão renovascular; - Fibrilação atrial/taquiarritmias; - Anemia; - Febre; - Doença tireoidiana; - Neurogênico. Tabela 2 - Classificação segundo a sua fisiopatologia
Desbalanço das forças de Starling - Aumento da pressão capilar pulmonar: · Aumento da pressão venosa pulmonar, sem falência do ventrículo esquerdo (estenose mitral); · Aumento da pressão venosa pulmonar, com falência do ventrículo esquerdo. - Redução da pressão oncótica plasmática: hipoalbuminemia, por exemplo; Figura 2 - Edema “em asa de borboleta”, típico de EAP
A causa mais comum de EAP de origem cardiogênica é a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, associada à etiologia isquêmica. Pode ocorrer por diferentes condições hemodinâmicas, como crise hipertensiva, isquemia miocárdica ou miocardiopatias hipertróficas. A disfunção diastólica representa a redução da capacidade ventricular esquerda de receber o volume de sangue que chega pelo átrio esquerdo e pelas veias pulmonares (redução da complacência ventricular), o que provoca a elevação da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (pressão diastólica final), que se transmite para o átrio esquerdo, as veias pulmonares e os capilares pulmonares. O aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar determina o extravasamento de líquido para o interstício pulmonar e, quando é excedida a capacidade de drenagem do sistema linfático dos pulmões, também para os alvéolos. Como outras causas do EAP de origem cardiogênica, têm-se a obstrução ao fluxo pela valva mitral (estenose valvar, mixoma e trombo), insuficiência mitral aguda (disfunção do músculo papilar ou ruptura da cordoalha no infarto agudo do miocárdio e no prolapso, endocardite), insuficiência aórtica aguda (endocardite, dissecção de aorta, disfunção de prótese), arritmias cardíacas e hipervolemia; estas 2 últimas costumam ser causa de EAP entre portadores de algum grau de disfunção cardíaca sistólica (miocardiopatias dilatadas) ou diastólica. A seguir, estão listadas algumas causas de EAP.
122
- Aumento da negatividade da pressão intersticial: · Rápida correção de pneumotórax; · Obstrução respiratória aguda (asma).
Alteração da permeabilidade alveolocapilar (síndrome da angústia respiratória aguda) - Pneumonia; - Inalação de substâncias tóxicas; - Toxinas circulantes (bacterianas, venosas etc.); - Aspiração do conteúdo gástrico; - Pneumonite aguda por radiação; - Coagulação intravascular disseminada; - Imunológico (reações de hipersensibilidade); - Trauma não torácico; - Pancreatite hemorrágica aguda.
Insuficiência linfática - Após transplante pulmonar; - Carcinomatose linfangítica; - Linfangite fibrosante (exemplo: silicose pulmonar).
Etiologia desconhecida - Edema pulmonar das grandes altitudes; - Edema pulmonar neurogênico; - Embolia pulmonar; - Pós-anestesia e pós-cardioversão.
2. Quadro clínico O principal sintoma é intensa falta de ar (dispneia), geralmente súbita, mas também podem ocorrer ortopneia,
CARDIOLOGIA
CASOS CLÍNICOS VOLUME 3
1.
Você atende no ambulatório um homem de 62 anos, branco, com antecedentes de hipertensão arterial e miocardiopatia de etiologia hipertensiva com tratamento regular há 2 anos. Faz uso de: enalapril, 20mg 2x/d; metoprolol, 200mg 1x/d; espironolactona, 25mg 1x/d; furosemida, 40mg 2x/d. Refere que, apesar de tomar regularmente as medicações e seguir rigorosamente as orientações para restrição hidrossalina, mantém dispneia aos pequenos esforços. Exame clínico: PA = 126x78mmHg, FC = 58bpm, bulhas rítmicas em 2 tempos sem sopros, ausculta pulmonar com crepitação nas bases, abdome sem visceromegalias e membros inferiores com discreto edema bilateral. Traz exames laboratoriais: hemoglobina = 13,1g/dL; ureia = 54mg/dL; creatinina = 1,12mg/dL; sódio = 132mEq/L e potássio = 5,1mEq/L. ECG:
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
2. Uma mulher de 76 anos está internada para compen-
sar uma insuficiência cardíaca descompensada por má adesão. No 4ª dia de internação, já havia perdido 5kg e apresentava pequena dispneia ao andar. O exame clínico mostrava PA = 110x70mmHg (sua pressão em casa era de 160x90mmHg), e a ausculta pulmonar apresentava estertores nas bases. Recebia também furosemida 40mg VO de 12/12h, enalapril 10mg de 12/12h e enoxaparina 40mg SC 1x/d. Exames: hemoglobina = 13g/dL, sódio = 130mEq/L, potássio = 3,5mEq/L, ureia = 85mg/dL e creatinina = 1,9mg/dL. À noite, ao ir ao banheiro, caiu e bateu a cabeça no vaso sanitário. Você veio atendê-la e a encontrou torporosa, com PA = 110x70mmHg e dextro = 116mg/dL. Foi feita intubação orotraqueal e a paciente é levada à tomografia, que mostrou grande hematoma subdural agudo. Ao sair da tomografia, evoluiu com parada cardiorrespiratória irreversível. a) O que deveria ter sido feito para evitar este evento adverso?
O ecocardiograma demonstra fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%. a) Cite a medida terapêutica complementar que pode ter impacto em redução de mortalidade. b) Quem deve preencher o atestado de óbito?
2013 - UNIFESP - CLÍNICA MÉDICA b) Cite 2 medicações que poderiam ser utilizadas em associação ao tratamento atual para controle dos sintomas.
3.
Cite o sedativo ou o analgésico responsável pelo evento a seguir: a) Paciente em uso de sedativo, com dose acumulada de 50mg em 24 horas, apresenta ECG com torsades de pointes.
179
CASOS CLÍNICOS
2013 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
Caso 17 a) A principal hipótese é tromboembolismo pulmonar. A paciente tem quadro de início súbito, com características de dor pleurítica (piora com inspirações profundas), taquipneia, hipoxemia, sem alterações pulmonares à ausculta, sem febre, sem secreção pulmonar indicativa de quadro pneumônico. Há, ainda, fator de risco para hipercoagulabilidade: uso de anticoncepcional oral associado ao tabagismo. Vale lembrar que as tromboses dos membros inferiores que causam tromboembolismo pulmonar são, em sua maioria, dos vasos pélvicos, portanto o exame físico inalterado não afasta a possibilidade de TVP. Os exames iniciais a serem solicitados são os mais adequados para a avaliação de quadro respiratório agudo: gasometria arterial, hemograma, eletrocardiograma e radiografia de tórax. b) Os exames laboratoriais reforçam a hipótese diagnóstica de tromboembolismo pulmonar: a gasometria com hipoxemia e hipocapnia mostra achados comuns nessa condição. O hemograma revela que é improvável um quadro infeccioso que possa explicar a dispneia e a dor torácica. O eletrocardiograma com taquicardia sinusal e sinais de sobrecarga de câmaras direitas é bastante sugestivo de tromboembolismo pulmonar, assim como a radiografia com achado de opacidade em cunha à direita. c) Os exames que podem confirmar a hipótese diagnóstica são: - Cintilografia ventilação–perfusão; - Tomografia computadorizada de tórax; - Ressonância nuclear magnética; - Arteriografia: permanece como o padrão-ouro para o diagnóstico, porém é um exame com altos índices de complicações e de difícil execução (motivo pelo qual vem sendo raramente empregado). d) O tratamento é a anticoagulação. A paciente deve receber, inicialmente, anticoagulante intravenoso ou subcutâneo, seguidos de anticoagulação via oral. Após 6 meses, a anticoagulação pode ser descontinuada, de acordo com a causa do tromboembolismo pulmonar. Algumas causas de embolia pulmonar requerem tratamento por tempo indeterminado. Não há, nesse caso, indicação de fibrinolíticos, pois a “trombólise” está indicada a situações com instabilidade hemodinâmica, decorrente de tromboembolismo pulmonar.
Caso 18 a) Podem ser usados os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e os digitálicos, porém se sabe que a
eficácia dos digitálicos em manter a frequência cardíaca adequada é menor, sendo eficaz para pacientes em repouso, mas não para indivíduos realizando atividade física. b) - FC em repouso <80bpm; - FC <110bpm após caminhada de 6 minutos; - Holter com FC média <100bpm. c) Sinais de deterioração clínica decorrente da arritmia, como insuficiência cardíaca congestiva descompensada, angina, alteração de nível de consciência, hipotensão. d) - Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévios; - Doença reumática; - Insuficiência cardíaca ou fração de ejeção <45%; - Hipertensão arterial sistêmica; - Diabetes mellitus; - Idade ≥75 anos.
Caso 19 a) Existe dissociação completa entre a onda P e o complexo QRS: bloqueio atrioventricular total ou de 3º grau. b) As causas são: Causas reversíveis Medicações
Betabloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos.
Intoxicação digitálica
Em geral, surgimento de ritmos juncionais.
BAV, em geral, decorrente de obstrução da coroInfarto agudo nária direita em 90% dos casos; circunflexa resdo miocárdio ponsável pelos 10% restantes. Distúrbios Atenção para K, Mg, Ca e função renal. eletrolíticos Algumas bradicardias que podem ser iniciadas após esforço miccional, vômitos, manobra de Reflexo vagal Valsalva etc. e que costumam responder bem à administração de atropina.
Causas irreversíveis Doenças cardíacas
Degeneração senil, doença do nó sinusal, doença de Chagas, alterações congênitas.
c) Pode-se tentar a administração de atropina, dopamina ou epinefrina. d) Instalar marca-passo transcutâneo e preparar instalação de marca-passo transvenoso.
Caso 20 a) Edema agudo pulmonar. b) O paciente deve ser levado para a sala de emergência, e deve ser instalada monitorização (pressão arterial, frequência cardíaca e SatO2) e ser fornecido oxigênio, além de acesso venoso para colher exames e administrar medicações.
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CASOS CLÍNICOS
- Iniciar anticoagulação, que deve ser realizada por 3 semanas antes da cardioversão e mantida por mais 4 semanas após sua realização.
CARDIOLOGIA
QUESTÕES VOLUME 3
CARDIOLOGIA 2010 SES SC CLÍNICA MÉDICA 172. Um homem de 48 anos, previamente hígido, procura o serviço de emergência do hospital próximo ao seu local de trabalho aonde chega com queixas de palpitações, mal-estar, sudorese fria e cefaleia nucal iniciadas há, mais ou menos, 1 hora. Apresenta PA = 120x70mmHg, FC = 170bpm e FR = 28irpm. As enzimas cardíacas dosadas foram normais, e o ECG de repouso mostrou o seguinte traçado:
ejeção de 57% e um átrio esquerdo aumentado. Não tem história passada de AVC ou úlcera péptica. Qual é a terapia mais apropriada para essa paciente? a) varfarina e betabloqueador b) Aspirina® e betabloqueador c) clopidogrel e amiodarona d) Aspirina® e digoxina e) varfarina e anlodipino Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 UFF ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA
Após monitorização cardíaca contínua e acesso venoso, assinale a conduta terapêutica mais apropriada: a) administração de digital IV b) administração de adenosina IV c) administração de amiodarona IV d) administração de metoprolol IV e) administração de procainamida IV Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 UFMS CLÍNICA MÉDICA 173. Com relação à TV (Taquicardia Ventricular), assinale a alternativa incorreta: a) para o diagnóstico eletrocardiográfico, há necessidade da presença de complexos QRS alargados, com duração >120ms b) a frequência cardíaca varia de 100 a 250bpm, porém, quando <100bpm, se trata de TV lenta ou ritmo idioventricular acelerado c) a resposta à lidocaína sugere, mas não confirma que o mecanismo da taquicardia seja ventricular d) o verapamil está contraindicado às taquicardias com QRS alargado, podendo ser usado nas TPSV com QRS estreito e na TV fascicular e) na TV polimórfica, a procainamida é a droga de escolha Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2010 SES PE CLÍNICA MÉDICA 174. Uma mulher de 72 anos tem hipertensão de longa data, em uso de diurético, e é diabética há 6 anos, em uso de glimepirida. Ao exame físico e eletrocardiograma, apresenta uma fibrilação atrial com uma frequência ventricular de 124bpm. O ecocardiograma mostra uma fração de
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175. Uma mulher de 78 anos, portadora de fibrilação atrial crônica, não fazendo uso de anticoagulante, apresenta dor abdominal iniciada em região periumbilical, que se torna posteriormente difusa, com irritação peritoneal. A principal hipótese diagnóstica é: a) úlcera duodenal perfurada b) infarto enteromesentérico c) pancreatite aguda d) pneumonia em hemitórax direito e) infarto agudo do miocárdio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 UFPR CLÍNICA MÉDICA 176. Assinale a alternativa não associada ao aumento do risco de AVC em pacientes com fibrilação atrial: a) hipertensão b) doença cardíaca reumática c) isquemia miocárdica d) diabetes e) insuficiência cardíaca Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 PUC PR CLÍNICA MÉDICA 177. Um paciente chega ao pronto-socorro com queixa de palpitação e tonturas. Seu exame físico evidencia paciente pálido, discretamente torporoso, com PA = 70x40mmHg e congestão pulmonar. No monitor, evidenciou-se taquicardia de QRS alargado com uma morfologia. A conduta de escolha para esse caso é: a) cardioversão elétrica imediata b) tentar manobra vagal, adenosina e verapamil; se não houver resposta, deve-se proceder com cardioversão elétrica c) tentar amiodarona 150mg; se não houver resposta, deve-se proceder com cardioversão elétrica d) desfibrilação imediata e) massagem cardíaca por 2 minutos, seguida de cardioversão elétrica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
CARDIOLOGIA
COMENTÁRIOS VOLUME 3
Questão 92. As contraindicações para o uso de betabloqueadores são: asma brônquica, DPOC, bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus e intoxicação exógena por cocaína. Gabarito = C Questão 93. Todas as alternativas contemplam causas de hipocalemia, portanto, a diferenciação deve ser dada por outras características. O abuso de diuréticos já seria excluído de início, pois seria impossível cursar com expansão do volume extracelular (ocorreria o contrário). Se nos centrarmos na hipertensão arterial sistêmica, veremos que dentre as alternativas, a única causa de hipertensão arterial é a letra “c”: hiperaldosteronismo primário. Gabarito = C Questão 94. A hipertensão arterial pode ocorrer ainda antes dos 10 anos. No caso do idoso, mesmo a hipertensão sistólica isolada tem indicação de tratamento. Os riscos associados à hiperglicemia e hipocalemia com uso de tiazídicos é baixo, e costuma ocorrer com doses maiores, como 50mg, o que, portanto, não contraindica seu uso, pelo contrário, ela é a droga de 1ª escolha. Durante a gestação, os i-ECAs são formalmente contraindicados. Gabarito = D
Níveis de hipertensão (mmHg) Hipertensão estágio 1
140 a 159
90 a 99
Hipertensão estágio 2
160 a 179
100 a 109
Hipertensão estágio 3
≥180
≥110
Hipertensão sistólica isolada
≥140
<90
2 - Definimos, então, quando reavaliaremos: Pressão arterial inicial (mmHg) Sistólica <130 130 a 139 140 a 159 160 a 179 ≥180
Diastólica
Seguimento Reavaliar em 1 ano; estimular mudan<85 ças no estilo de vida. Reavaliar em 6 meses; insistir em mu85 a 89 danças no estilo de vida. Confirmar em 2 meses; considerar 90 a 99 MAPA/MRPA. Confirmar em 1 mês; considerar 100 a 109 MAPA/MRPA. Intervenção medicamentosa imediata ≥110 ou reavaliar em 1 semana.
3 - A seguir, estratificamos seu risco cardiovascular (ela é estágio 1 de hipertensão, sem fatores de risco adicionais): Pressão arterial
Normal
Limítrofe
Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Hipertensão estágio 3
Sem fator de risco
Sem risco adicional
Risco baixo
Risco médio
Risco alto
Um a 2 fatores de risco
Risco baixo
Risco baixo
Risco médio
Risco médio
Risco muito alto
Três ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos-alvo ou Risco médio diabetes mellitus
Risco alto
Risco alto
Risco alto
Risco muito alto
Doença cardiovascular
Risco muito alto Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco alto
Tabela de fatores de risco
Categoria de risco
Estratégia
Outros fatores
Sem risco adicional
Tratamento não medicamentoso
Tabagismo
Relação cintura/quadril aumentada
Risco adicional baixo
Diabetes mellitus
Circunferência da cintura aumentada
Tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso
Risco adicional médio
Nefropatia
Microalbuminúria
Tratamento não medicamentoso + medicamentoso
Idade >60 anos
Tolerância à glicose diminuída/ glicemia de jejum alterada
Risco adicional alto
Tratamento não medicamentoso + medicamentoso
Fatores de risco maiores
História familiar de doença Hiperuricemia cardiovascular em: - Mulheres <65 anos; PCR ultrassensível aumentada - Homens <55 anos.
4 - Por fim, definimos se devemos entrar com medicação agora (no caso, é uma paciente de risco baixo, portanto: tratamento não medicamentoso):
Risco adicional muito Tratamento não medicamentoso + medialto camentoso
Gabarito = C Questão 96. Independente de idade ou comorbidades, a droga de escolha como terapia inicial para tratamento de hipertensão é o diurético tiazídico. Gabarito = A
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COMENTÁRIOS
Fatores de risco
Questão 95. 1 - Para definir a conduta com este paciente primeiramente temos que estagiar seu nível de hipertensão (no caso, estágio 1):