Dr. José de Jesús de Jesús

OTORRINOLARINGÓLOGO

consultoriodrjdj

OTITIS EXTERNA MALIGNA

La Otitis externa maligna o necrotizante es una otitis externa especialmente agresiva que se presenta generalmente en pacientes diabéticos e inmunocomprometidos y que de no ser diagnosticada oportunamente puede conllevar a complicaciones serias e incluso a la muerte del paciente.

Los pacientes diabéticos en la actualidad han aumentado su esperanza de vida y eso hace que esta patología se presente con mayor frecuencia, por lo cual los médicos internistas, médicos familiares y de servicios ambulatorios deben conocer los síntomas y tener presente esta patología ya que son el primer contacto con el paciente y el retraso en el diagnóstico impacta negativamente en el control de esta (5).

El inicio del proceso es similar a una otitis externa común y que característicamente no cede en el corto plazo a la terapia tópica usual.

La Otitis Externa Maligna y la Otitis Externa Aguda son muy similares en sus inicios y es importante poder diferenciarlas tempranamente. La Tomografía es la mejor herramienta diagnóstica en esta etapa.

El diagnóstico es esencialmente clínico, pero se necesita un alto grado de sospecha para poder realizarlo de manera temprana. Cualquier retraso puede conllevar a la aparición de complicaciones, a menudo fatales.

El paciente típico en un masculino diabético con pobre control de su glicemia y de edad avanzada (2). Otros grupos donde pueden presentarse estos casos, son los pacientes con inmunocompromiso como los portadores de aplasia inducida por quimioterapia, virus de la inmunodeficiencia humana/sida, anemia refractaria, leucemia crónica, linfomas, esplenectomía, neoplasias o pacientes trasplantados; en pacientes no diabéticos la evolución es más favorable y la curación en un plazo de tiempo más breve (1).

La presentación más común es un paciente con las características antes mencionadas con otalgia, dolor a la palpación del tejido auricular, el área mastoidea y otorrea.

A la exploración física, dependiendo del tiempo de evolución vamos a encontrar dolor a la palpación, inflamación auricular y del conducto auditivo externo; a la otoscopia y revisión microscópica o endoscópica presencia de tejido de granulación en la unión óseo-cartilaginosa del conducto.

La patogénesis de esta enfermedad depende de la presencia de hendiduras en el piso del Conducto Auditivo externo en la unión hueso-cartílago, la fisura de Santorini y el foramen Estilo mastoideo. a través de los cuales la infección se disemina hacia los tejidos blandos profundos y el Ápex Petroso (3).

Causas iatrogénicas como el uso de antibióticos de amplio espectro e irrigación del oído pueden ser factores predisponentes en poblaciones de alto riesgo (5).

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos se han dividido en Obligatorios y Ocasionales (4).

• Los criterios obligatorios son:

• Dolor. • Edema. • Exudado. • Tejido de Granulación. • Presencia de Microabscesos. • Tomografía de Oídos que muestre cambios líticos. • Falta de respuesta al tratamiento médico local de más de una semana. • Cultivo positivo para Pseudomona.

Los Criterios Ocasionales:

• Diabetes. • Envolvimiento de Pares Craneales (Parálisis Facial). • Condición debilitante. • Edad avanzada.

El diagnóstico diferencial debe incluir carcinoma del canal auditivo, enfermedades granulomatosas, enfermedad de Paget, lesiones malignas y displasia fibrosa. En estos casos la biopsia puede ser un instrumento necesario para llegar a una conclusión diagnóstica exitosa

Agente causal: Pseudomonas aeruginosa ha sido aislada en la mayoría de los cultivos, otros agentes reportados han sido: MRSA, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Preteus y Aspergilus fumigatus (3)

Hay que destacar la importancia del Tecnecio 99 para detectar la Osteomielitis en etapas tempranas. La ausencia de respuesta al tratamiento tópico convencional durante tres semanas puede considerarse diagnóstico en situaciones donde el Tecnecio no esté disponible.

Manejo

Las Fluoroquinolonas, las Cefalosporinas de tercera generación y el desbridamiento quirúrgico son las bases del tratamiento. El tratamiento inicial es con antimicrobianos anti-Pseudomonas y debe prolongarse al menos durante 6 semanas.

Ciprofloxacino 750mg dos veces al día es una terapia eficaz en pacientes no complicados y como mantenimiento a pacientes que fueron tratados inicialmente con antibióticos por vía parenteral.

En casos avanzados o complicados está indicada la hospitalización del paciente y la administración de antibióticos parenterales con actividad anti- pseudomona (Azlocillina). El tratamiento debe incluir control estricto de la Diabetes, limpieza frecuente del Conducto Auditivo Externo y aplicación de gotas óticas.

El progreso de la enfermedad debe monitorizarse con la Proteína C Reactiva (PCR) y el conteo de glóbulos blancos. La resonancia magnética y la Tomografía se consideran superiores al Tecnecio para evaluar la respuesta al tratamiento (6).

El manejo quirúrgico comprende desde el desbridamiento del conducto auditivo externo para remover los microabscesos hasta Mastoidectomía en casos complicados.

Complicaciones

Pueden aparecer complicaciones serias, siendo la más temprana en presentarse la Parálisis Facial.

Referencias Bibliográficas

Mojena Rodríguez, Glennis y Santisteban Aguilera, Francisca y García Alarcón, Yusbel y Rodríguez Martínez, Yenicet y Cardero Ruiz, Ariadna Elvia y (2017), “Caracterización clínica, epidemiológica y terapéutica de los pacientes con otitis externa maligna.” MEDISAN, Vol. 21, núm.3, pp.304-314

Guerrero-Espejo, Antonio Valenciano-Moreno, Inmaculada Ramírez-Llorens, Rafael and PérezMonteagudo, Palmira 2017. Malignant External Otitis in Spain. Acta Otorrinolaringológica (English Edition), Vol. 68, Issue. 1, p. 23.

Lee, Sang Kuk Lee, Se A Seon, Sang Woo Jung, Jae Hyun Lee, Jong Dae Choi, Jae Young and Kim, Bo Gyung 2017. Analysis of Prognostic Factors in Malignant External Otitis. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology, Vol. 10, Issue. 3, p. 228.

Cohen D, Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. J Laryngol Otol. 1987 Mar;101(3):216–21.

Rubin J, Yu VL. Malignant external otitis: insights into pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and therapy. Am J Med. 1988 Sep;85(3):391–8.

Carifi M, Morandi, Ruocco, Napolitano Assessing Treatment Efficacy and Progression of Necrotizing Otitis Externa Otol Neurotol july 2015Volume 36 Issue 6 p 1121