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Dr. Luis Eduardo Suazo
MISIÓN TROMBECTOMÍA
Al rescate de las arterias cerebrales obstruidas
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Entre las afecciones que más preocupan a la sociedad moderna están los accidentes cerebrovasculares (ACV).Estos se producen por la obstrucción o ruptura repentina de una arteria que lleva sangre al cerebro; así que, el hecho de que la arteria se obstruya o se rompa permite clasificar los eventos tanto en isquémicos (por obstrucción de la arteria), como en hemorrágicos (por ruptura de la pared de la misma). De estos casos, el 80 y 85 % son isquémicos; por lo que, concentraremos nuestra atención en estos últimos.
Desde el punto de vista práctico, se han realizado grandes esfuerzos para educar a la población médica y al personal de salud en general sobre el rápido reconocimiento de los signos y síntomas que presenta esta afección de manera temprana. En ese sentido, en la actualidad se utiliza ampliamente una regla nemotécnica para la detección de un ACV, conocida como la prueba BEFAST.
REGLA NEMOTÉCNICA: (PRUEBA BEFAST)
- B de balance o equilibrio, - E de eye u ojo - F de face o cara -A de arm o brazo - S de spech o lenguaje - T de time o tiempo Por ende, se debe acudir lo antes posible a la Sala de Urgencias y evaluar las siguientes situaciones: cualquier tipo de alteración en el equilibrio, desviaciones en la convergencia de los ojos, adormecimiento y/o anomalías en un lado de la cara, pérdida de fuerza o de sensibilidad en el brazo y/o la pierna, y dificultades en la capacidad de expresar y/o entender las palabras. En tal sentido, es importante que el paciente sea consultado por un neurólogo y/o un neurocirujano, con la mayor urgencia posible; es decir, debe acudir a alguien especializado en el manejo de afecciones cerebrales.
Durante esos momentos de emergencia, el tiempo perdido representa la pérdida del cerebro; por lo que, las diferentes herramientas utilizadas para diagnosticar y tratar la obstrucción son fundamentales para limitar y/o revertir la incapacidad del paciente.
Tras un adecuado examen clínico y neurológico de las afecciones presentadas, es vital el apoyo de las neuroimágenes. En esos instantes, resulta fundamental la realización de una tomografía cerebral, la cual permite identificar si la afección es isquémica o hemorrágica. De confirmarse la presencia de una isquemia, se recomienda la inmediata realización de una inyección con medio de contraste endovenoso o mejor una angiotomografía cerebral; esto permitirá determinar la arteria comprometida, ya sea esta de pequeño, mediano o gran calibre.
De contarse con un programa de software de perfusión cerebral, este será de gran utilidad para determinar el área afectada y la que está en riesgo de comprometerse en las próximas horas (penumbra isquémica). A partir de ahí, se planteará la posibilidad de una reperfusión en la arteria ocluida. Cabe destacar que factores, tales como: la edad, el sexo, las comorbilidades y el estado del paciente, previos al evento, deberán tomarse en cuenta para esta decisión.
Asimismo, resulta sumamente importante conocer “la última vez que fue visto bien el paciente”, pues arrojará una idea del tiempo de evolución de la enfermedad; de constatarse una duración menor a las 4.5 horas, el paciente es candidato a trombólisis, que consiste en la inyección de un medicamento (alteplasa, tecneteplasa) que permite destruir el coágulo, viabilizando la conducción de sangre fresca a la zona afectada del cerebro. Este medicamento es adecuado para la obstrucción de arterias de un calibre pequeño o mediano, pero no es tan eficaz para arterias de gran tamaño. Para estos casos, se ha erigido —como terapia de elección— la trombectomía mecánica, un procedimiento neurovascular mínimamente invasivo, mediante el cual se realiza una punción en la arteria femoral y se navega con un catéter guía o un catéter balón hacia una de las arterias del cuello. A través de este primer catéter se facilita el avance de un catéter de mediano calibre, el cual se coloca en íntimo contacto con el coágulo que obstruye la arteria. En este punto, y mediante un sistema de aspiración a unas 25-28 atmósferas, o a través de un stent retriever, se procederá a la extracción del cóagulo de manera eficaz.
Cabe recalcar que la mayoría de estos casos se producen por la migración de un coágulo hacia el cerebro, ya sea desde el corazón o desde las arterias del cuello (embolia); por lo que, generalmente, las arterias cerebrales no presentan placas ateromatosas como las arterias coronarias.
Desde el 2015, cinco estudios multicéntricos (Mr. Clean, Extend I-A, Revascat, Swift Prime y Escape) demostraron que, en casos de enfermedad que presentan grandes vasos, la trombectomía mecánica era altamente eficaz, mejorando así la reperfusión cerebral y la independencia funcional de los pacientes en un grado mayor a la trombólisis. Por lo tanto, cuando un vaso grande está obstruido, esto se convierte en indicación IA en las guías de manejo, independientemente o no del uso de trombolíticos. Durante el 2017,salieron a la luz dos estudios (DAWN y DEFFUSE 3), los cuales evaluaron a pacientes con un período de 16 a 24 horas de iniciado el evento, seleccionando a aquellos donde el volumen del core del infarto oscilaba entre 50 y 80 ml. Luego, a estos les fueron realizadas trombectomías mecánicas, demostrando la naturaleza dinámica del infarto cerebral y el beneficio de revascularizar dichos pacientes con una ventana de tratamiento más amplia, y cambiando el paradigma del manejo agudo de los accidentes cerebrovasculares isquémicos.
TROMBECTOMÍA MECÁNICA
Dr. Luis Eduardo Suazo.
NEUROCIRUJANO ENDOVASCULAR
