Tratamiento y evaluación de pacientes - Edición Especial

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@RevistaMSP

EDICIÓN ESPECIAL

CARDIOLOGÍA DE VANGUARDIA: Las nuevas tendencias para la salud y el bienestar

AMILOIDOSIS CARDÍACA: Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento.

TRATAMIENTO DE ANTICOAGULANTES para pacientes con fibrilación atrial durante la pandemia de covid-19

TRATAMIENTO Y

EVALUACIÓN DE PACIENTES con posible infarto al corazón en tiempos de COVID-19

IMPORTANCIA DE LA MEDICINA INTERNA en la prevención del tromboembolismo venoso

LA APARICIÓN Y PREVENCIÓN DE LA DOLENCIA El tratamiento es paliativo, según el grado de la patología. En los casos más grave se recomiendan los procedimientos quirúrgicos para evitar su evolución.

Paredes debilitadas Inflamación: Las venas varicosas impiden que las válvulas funcionen acumulando sangre Válvula cerrada

La enfermedad Válvula abierta

Las venas se agrandan por el estancamiento de la sangre. La enfermedad, que es degenerativa y progresiva, causa dolor en las piernas y sensación de pesadez.

Sangre Paredes fuertes

La inflamación Cuando sienta dolor, enrojecimiento y sensación de hormigueo en las piernas, acuda al médico inmediatamente.

El mal también causa la hinchazón de los tobillos

Factores de riesgo

• Embarazos múltiples

2

• Ocupaciones que exigen permanecer muchas horas de trabajo de pie y con poca movilidad

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

•Darse duchas con agua caliente

•Obesidad

•Sedentarismo

Vena Varicosa La válvula no se cierra correctamente

Vena Sana El flujo sanguíneo se mantiene debido al buen funcionamiento de las válvulas

Procedimientos

Clasificación

1

2

3

4

5

Grado 0

Tener antecedentes familiares y sin presentar síntomas

Grado 1

Aparición

Grado 2

Aparición de más várices

Grado 3

Edemas e inflamación de las pieras (junto a los tobillos)

Grado4

Alteración de la pie, cambios en la pigmentación y dermatitis

Grado 5

Cicatrices de úlceras anteriores

Grado 6

Úlceras activas complejas de curar

6

Se introduce la fibra láser en la vena utilizando un catéter •Laser intravenoso •Radiofrecuencia •Safenoesclerosis física •Safenoesclerosis química •Escleroterapia comprensiva

¿Qué no hacer?

Mantenerse de pie de forma prolongada.

Sentarse con las piernas cruzadas.

Darse duchas con agua caliente.

Ingerir comidas picantes

CONTENIDO

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Tratamiento y evaluación de pacientes con posible infarto al corazón en tiempos de COVID-19

34 INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA Y LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

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TRATAMIENTO DE ANTICOAGULANTES PARA PACIENTES CON FIBRILACIÓN ATRIAL DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19

INSUFICIENCIA VENOSA

MANEJO DE HIPERLIPIDEMIA EN EL PACIENTE DIABÉTICO

Y VENAS VARICOSAS

EDITOR FUNDADOR Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVO Pedro Carlos Lugo Hernández III VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto ADMINISTRACIÓN Marta Ivelisse Vélez Ramos, MBA PERIODISTAS Angélica Claudio, Mayra Acevedo, Diana Castañeda, César Fuquen, PROGRAMADORES WEB Frank Carvajal, Mario Campo ARTISTAS GRÁFICOS Andrés Pinzón Segura, Karen Alarcón FOTOS Revista Medicina y Salud Pública ASISTENTE DE PRODUCCIÓN Marta I. Vélez Ramos DIRECCIÓN GENERAL Y PRESIDENTE FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente Para ventas y otros servicios pueden comunicarse al 787.848.3333, msp@editorialmundo.com o www.medicinaysaludpublica.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521 COMITÉ EDITORIAL CIENTÍFICO COMITÉ EDITORIAL José Cordero, MD, MPH - Exdecano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España).

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EDITOR INVITADO ESTIMADOS LECTORES, El 2020 puede ser una oportunidad para aprender más sobre su salud cardiovascular. Una manera de hacerlo es a través de esta edición especial de la Revista Medicina y Salud Pública (MSP). En las siguientes páginas presentamos condiciones que pueden afectar a su corazón, así como los últimos avances en su prevención, diagnóstico y tratamiento.

Identificar una condición es primordial para un tratamiento apropiado. Sin embargo, a veces puede ser una tarea difícil si los pacientes no saben cómo identificar los síntomas y explicarlos de manera adecuada a los doctores. Un caso puede ser que dos condiciones presenten síntomas parecidos como la enfermedad coronaria estable y el síndrome coronario agudo. Los pacientes pueden sentir dolor en el pecho y dificultad para respirar. Diferenciar una presentación de la otra depende de la intensidad o la forma de manifestarse. Por ello, es necesario compartir todos estos detalles en la cita médica, y saber cuándo acudir a una evaluación de emergencia.

Cuando los pacientes están conscientes de su condición pueden evitar múltiples complicaciones con ayuda de su médico. Un ejemplo de ello son las personas que deben permanecer en cama o han requerido hospitalización. Una de las consecuencias de la restricción en movimiento es el tromboembolismo venoso, es decir, cuando se forma un coágulo de sangre en las venas profundas, comúnmente en extremidades inferiores. Allí el médico juega un papel fundamental para evitar que esto ocurra, utilizando medicamentos anticoagulantes y promoviendo la ambulación temprana.

Diariamente científicos de todo el mundo presentan novedosos estudios a favor de la buena salud de los pacientes. Esperamos que este año no sea la excepción. Los medicamentos, y el resultado de la combinación de estos, han dado buenos frutos en estudios recientes. Este es el caso de nuevas terapias para combatir la enfermedad coronaria y la enfermedad arterial periférica. Con nuevas terapias se ha disminuido el riesgo de muerte cardiovascular, ataque cardíaco y derrame cerebral en estos pacientes.

No podemos dejar de mencionar los anticoagulantes orales de acción directa, de los cuales cuatro ya cuentan con aprobación de la FDA. En la última década estos medicamentos han revolucionado el tratamiento de anticoagulación, dominado en el pasado por la Warfarina, ahora permitiendo a los pacientes una dieta sin tantas restricciones, no necesitando monitoreo de niveles, y con un impecable perfil de efectividad y seguridad.

Esperamos que otro de sus propósitos para este año sea que usted y su familia puedan prevenir condiciones cardiovasculares, especialmente si tiene factores de riesgo como la diabetes, hipertensión, colesterol alto, obesidad, hábito de fumar o estilo de vida sedentario. Recuerde que una forma de evitar una enfermedad en su corazón es con la educación, sabiendo que prevenir es mejor que remediar. Les deseo que el nuevo año sea uno repleto de alegría, vida plena y salud.

Eric J. Carro Jiménez+, MD Director Médico, CardioVascular and Vein Clinic of Puerto Rico Especialista en Cardiología de Intervención y Medicina Vascular

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LO NUEVO EN MSP

RECINTO DE CIENCIAS MÉDICAS Realizan panel sobre el manejo y la prevención del coronavirus en Puerto Rico Dr. Félix Pérez Ramos, nefrólogo intervencional y médico vascular PUERTO RICO CREA LA PRIMERA FÍSTULA ENDOVASCULAR PARA DIÁLISIS EN LATINOAMÉRICA

El Centro Médico Episcopal San Lucas realizó por primera vez en Latinoamérica la creación de una fístula endovascular para diálisis. Este procedimiento consiste en realizar una conexión quirúrgica de una arteria directamente a una vena, que actúa como un puente para que la sangre entre en la máquina de hemodiálisis del paciente con problemas renales.

CONDICIONES CARDÍACAS DE MAYOR INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN BORICUA El Dr. Gilberto Rivera, cardiólogo, explica las condiciones cardíacas más comunes en la Isla.

La enfermedad cardíaca congénita (de nacimiento) es el defecto de nacimiento más común, que afecta a ocho (8) de cada mil (1,000) niños que nacen al año.

CENTRO CARDIOVASCULAR DE PUERTO RICO REALIZA LA PRIMERA CIRUGÍA CON VÁLVULA PULMONAR

Un paciente de 13 años con tetralogía de Fallot, insuficiencia severa del conducto pulmonar, entre otras condiciones congénitas, recibió con éxito la primera Válvula Pulmonar Transcateter en Puerto Rico.

30 años de educación cardiovascular

MICROSITIO

El Colegio Americano de Cardiología -capítulo de Puerto Rico- celebró recientemente la edición número 30 de su reunión anual, con charlas educativas enfocadas al manejo y los nuevos procedimientos para tratar la enfermedad vascular del corazón.

Revistas Impresas

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA La sobrecarga de sangre de venas en las piernas lastiman la piel provocando unos síntomas en el paciente desde hormigueo, pesadez en las piernas y dolor hasta incapacitar su vida.

VIDEOS EDUCATIVOS

Trombosis venosa profunda

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CARDIOLOGÍA de

VANGUARDIA Las nuevas tendencias para la salud y el bienestar SUPLEMENTO ESPECIAL EL MANEJO MÉDICO DE LAS CONDICIONES QUE AFECTAN LA

SALUD CARDIOVASCULAR DE LOS PUERTORRIQUEÑOS ABREN LAS PUERTAS DE UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA DONDE EL BIENESTAR Y LA SALUD SE CONJUGAN PARA TRATAR A PACIENTES DE EDAD

Según un informe de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología, MAYOR Y A OTROS QUE REPRESENTAN UNA NUEVA GENERACIÓN. es la segunda causa de muerte en Puerto Rico, sólo superada por el cáncer.

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Periodistas: Grenda Rivera y Angélica Claudio

Opción oral para prevenir el tromboembolismo venoso

La medicina interna en la prevención del tromboembolismo venoso Nuevo paradigma de tratamiento para la enfermedad arterial coronaria y periférica A prevenir la enfermedad coronaria Riesgos de la enfermedad arterial periférica

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Opción oral para prevenir el tromboembolismo venoso “A través de los años, la terapia para prevenir la formación de los coágulos de sangre en una vena profunda o tromboembolismo venoso (TEV) ha ido mejorando para el beneficio de los pacientes con esta condición”

A través de los años, la terapia para prevenir la formación de los coágulos de sangre en una vena profunda o tromboembolismo venoso (TEV) ha ido mejorando para el beneficio de los pacientes con esta condición. Afortunadamente las opciones de medicamentos anticoagulantes ya no tienen que ser inyectados, ni los pacientes tienen que seguir una dieta en particular o estar siendo constantemente monitoreados como parte del tratamiento.

TEV Y RIESGO DE EMBOLIA PULMONAR Según el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre “un coágulo o trombo de una vena profunda puede desprenderse y ser arrastrado por el torrente sanguíneo, llegar hasta una arteria de los pulmones y bloquear la circulación”. Lo que resulta en un serio problema de salud para el paciente porque puede desarrollar embolia pulmonar o un bloqueo en las arterias de los pulmones. “La base de la formación de coágulos, que es uno de los problemas principales y que más daño hace a este sistema, es el estancamiento de la sangre en algunas áreas o segmentos de este sistema venoso.

Como por ejemplo, la formación de un coágulo en una vena de las piernas, especialmente por encima del nivel de la rodilla, y este a su vez dislocarse y alojarse en algún segmento de los vasos pulmonares. Esto se llama una embolia pulmonar, que puede resultar amenazante a la vida”, dijo el doctor en cardiología Jorge González Santos.

Dr. Jorge González Santos Cardiólogo y Presidente del Comité Científico de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

“Recientemente, la FDA aprobó el uso de Xarelto o Rivaroxabán para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes “gravemente enfermos con riesgo de complicaciones tromboembólicas que no tienen un alto riesgo de sangrado”

Daños en la capa interna de una vena, traumas, lesiones, factores hereditarios y la falta de movimiento pueden ser causas de la formación de coágulos de sangre en una vena profunda, entre otros factores. “Estar mucho tiempo inactivos o con una movilidad disminuida promueve la formación de coágulos. Pacientes que hayan sido sometidos a cirugías, pacientes con cáncer o que tengan condiciones hematológicas que son congénitas,y en algunos casos, secundario a mutaciones genéticas lo que llamamos trombofilias, los predisponen a formación de coágulos por la ausencia o presencia de anormalidades en estos renglones. Estos pacientes también están a alto riesgo de sufrir de estos eventos”, indicó el entrevistado.

TERAPIA CON WARFARINA Durante años, el principal tratamiento para el tromboembolismo venoso consistía en el suministro de anticoagulantes como la warfarina o Coumadin que reduce la formación de coágulos en el cuerpo. Sin embargo, su uso resultaba complicado porque interactuaba con otros medicamentos y con componentes de la dieta, particularmente aquellos que contienen la vitamina K. “Siempre ha sido muy difícil de manejar ya que este fármaco tiene múltiplesinteracciones tanto con medicamentos como con componentes de nuestra dieta. El antídoto para la misma es la vitamina K. Muchos de los alimentos que recomendamos

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MSP SUPLEMENTO ESPECIAL

“HACE POCO MÁS DE 10 AÑOS SURGE UNA FAMILIA DE MEDICAMENTOS LLAMADOS LOS ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA. ESTOS MEDICAMENTOS ACTÚAN SOBRE UN SOLO COMPONENTE DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN”

y llamamos saludables para disminuir la probabilidad de desarrollo de enfermedad coronariana, periferoarterial, disminuir derrames cerebrales o infartos al corazón son alimentos que contienen altos niveles de vitamina K. También hay una multiplicidad de medicamentos que interactúan con el metabolismo de la warfarina, lo cual hace que muchas veces el paciente estuviera sobre anticoagulado y a riesgo de sangrado o pobremente anticoagulado porque se disminuía su efecto y el paciente estaba desprotegido de los eventos”, explicó el galeno.

De acuerdo al doctor González Santos, se ha demostrado que “los pacientes pasan alrededor de 45% del año fuera de los niveles adecuados de anticoagulación. Casi la mitad del año están desprotegidos”. Otra preocupación con la warfarina es que hay que monitorear su efecto a nivel sanguíneo al menos una vez al mes, “lo cual acarrea un gasto y a veces el paciente no cumple con las visitas para que esto sea adecuadamente monitoreado”.

NUEVAS OPCIONES ORALES Pero la llegada hace más de una década de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) cambió el panorama de tratamiento para la condición de tromboembolismo venoso.

“Hace poco más de 10 años surge una familia de medicamentos llamados los anticoagulantes orales de acción directa.

Estos medicamentos actúan sobre un solo componente de la cascada de coagulación. La vitamina K no es antídoto para los mismos, las interacciones con los alimentos son nulas (o ninguna) y mínimas interacciones con otros medicamentos que utilizan nuestros pacientes. Además, no tiene que ser monitoreada su acción con pruebas de sangre ya que si conocemos la función hepática y renal de los mismos (que son las vías de eliminación principal de estos medicamentos) podemos sentirnos tranquilos de que la concentración y el efecto anticoagulante es predecible, es decir seguro y efectivo”, aseguró el cardiólogo.

Los cuatro anticoagulantes orales de acción directa aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) son: • • • •

Xarelto (Rivaroxabán) Pradaxa (Dabigatrán) Eliquis (Apixabán) Lixiana (Edoxabán)

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ESTUDIOS CONFIRMAN BENEFICIO DEL XARELTO PARA TEV Recientemente, la FDA aprobó el uso de Xarelto o Rivaroxabán para la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes “gravemente enfermos con riesgo de complicaciones tromboembólicas que no tienen un alto riesgo de sangrado”. Esto luego de la publicación del estudio Magellan del 2013, que evaluó el uso de este fármaco para prevenir el tromboembolismo venoso en pacientes con condiciones médicas agudas durante su estadía en el hospital hasta ser dados de alta. El estudio demostró no inferioridad a Enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular a corto plazo y superioridad a largo plazo comparado con el uso a corto plazo de Enoxaparina seguido de placebo.

“Estos pacientes (admitidos por enfermedades agudas) requieren una terapia intra y extra hospitalaria entre 31 a 39 días. Pero en este estudio se demostró que se disminuíasignificativamente la incidencia de eventos venosos tromboembólicos y el riesgo de sangrado similar a la terapia estándar que era heparina de bajo peso molecular (LMWH). Es conocido por toda la comunidad científica y clínica que la adherencia a los medicamentos inyectables, en este caso la heparina de bajo peso molecular, es pobre en el hospital y peor en el hogar del paciente. Pero también se sabe que si estos pacientes no se tratan durante y luego de la hospitalización (están en) riesgo de desarrollar un evento venoso tromboembólico”, destacó el también profesor adjunto de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas en Río Piedras.

Según el doctor González Santos, otro beneficio de Xarelto para pacientes con enfermedad de trombosis de vena profunda es que “este medicamento tiene una indicación para disminuir significativamente sobre aspirina el riesgo de recurrencia de eventos venosos tromboembólicos con un nivel de sangrado comparable a aspirina”.

ESTILOS DE VIDA SALUDABLES Finalmente, el cardiólogo exhortó a los pacientes a evitar la inmovilidad en la medida que sea posible y a llevar un estilo de vida saludable para prevenir la formación de coágulos de sangre y enfermedades cardiovasculares. “Es obvio que si la causa del aumento de riesgo de estos eventos tromboembólicos es la invomolización, el paciente debe comenzar su actividad física lo antes posible, siguiendo las recomendaciones de su médico tanto en el hospital como en el hogar. Nunca olvidemos que la mejor estrategia para manejar cualquier problema cardiovascular es establecer medidas preventivas y estilos de vida saludables”, puntualizó.

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Nuevo paradigma de tratamiento para la enfermedad arterial coronaria y periférica “Hace poco más de un año en el Compass trial se estableció una comparación entre ese estándar con aspirina versus el estándar con aspirina, pero añadiendo una dosis baja de un anticoagulante oral de acción directa, específicamente Xarelto (Ribaroxabán)” La combinación de dos medicamentos, uno para prevenir ataques cardíacos y otro para evitar la formación de coágulos de sangre, se ha convertido en la más reciente fórmula de tratamiento para combatir la enfermedad de la arteria coronaria (CAD, por sus siglas en inglés) y la enfermedad arterial periférica (PAD), dos de las manifestaciones comunes de la aterosclerosis. Su beneficio para las personas que padecen una o ambas de estas condiciones ha sido tan positivo que ha disminuido el riesgo de muerte cardiovascular, infartos y derrames cerebrales.

ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS La enfermedad de la arteria coronaria y la enfermedad arterial periférica generalmente se manifiestan en los pacientes como consecuencia de la aterosclerosis, una condición que se caracteriza por la acumulación de placas en las arterias o los vasos sanguíneos que transportan la sangre del corazón a otras partes del cuerpo. Cuando las arterias se obstruyen se bloquea el flujo de la sangre al corazón provocando dolor de pecho, infartos o muerte de los tejidos que podría llevar hasta amputación de extremidades como las piernas. La diferencia principal entre ambas afecciones es dónde están localizadas.

“Son dos enfermedades diferentes porque se localizan en órganos que quedan realmente distantes. Uno es a nivel central que es la enfermedad coronariana que suple al corazón y la enfermedad periferoarterial es en las arterias que sirven a los órganos en general como las extremidades, los vasos cerebro vasculares, la aorta ascendente y descendente, o sea los segmentos del sistema circulatorio arterial

que no son los centrales, específicamente la enfermedad que sirve al músculo cardíaco. El daño básico es la formación de una placa de aterosclerosis de grasa, calcio, músculo, entre otras cosas, que inflama estas placas.

El problema principal es que se vayan obstruyendo y que ocurra un evento repentino de aterotrombosis o una trombosis (formación de coágulos de sangre) en base a una placa ateroesclerótica. Ese tejido que queda después de esa oclusión empieza a deteriorarse por la falta de oxígeno o de nutrientes y ocurre lo que se llama muerte celular o necrosis. Y si es una extremidad podemos estar en peligro de perderla”, explicó el cardiólogo Jorge González Santos.

“La predisposición familiar de aterosclerosis, la edad, el fumar, enfermedades como la diabetes, la hipertensión, la obesidad y la vida sedentaria son factores de riesgo para padecer de la enfermedad arterial coronaria o periférica”

NO A LA VIDA SEDENTARIA De acuerdo al también profesor adjunto de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico, la predisposición familiar de aterosclerosis, la edad, el fumar, enfermedades como la diabetes, la hipertensión, la obesidad y la vida sedentaria son factores de riesgo para padecer de la enfermedad arterial coronaria o periférica. Realizar ejercicio sigue siendo esencial para evitar esta y otras condiciones cardiovasculares. “Las personas piensan que (porque) no tienen ninguno de estos factores de riesgo, ni historial familiar, ni fuman, ni están sobrepeso no tienen que hacer ejercicio. La vida sedentaria se considera un factor de riesgo independiente también para el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica coronariana y periferoarterial.

Tenemos que ejercitarnos y llevar estilos de vida lo más limpio posible o hacer Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública 11

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cambios terapéuticos para tener una vida sana”, advirtió el médico.

REVOLUCIÓN EN LOS TRATAMIENTOS El control de factores de riesgo como la hipertensión arterial, el colesterol y la diabetes forma parte del tratamiento de estas enfermedades arteriales porque tales condiciones predisponen eventos trombóticos, causando complicaciones al paciente.

Mientras que los medicamentos antitrombóticos o antiplaquetarios como la aspirina han sido por mucho tiempo el tratamiento por excelencia para el manejo de la enfermedad coronariania y la periferoarterial.

Sin embargo, un reciente estudio ha revolucionado el manejo de estas condiciones y su prevención al comparar la efectividad y el riesgo de complicaciones al utilizar solamente aspirina versus la aspirina combinada con un anticogulante. “El Standard of care o el manejo usual dirigido por guías proponía la aspirina como agente antiplaquetario por excelencia, unido a todas las terapias para colesterol, hipertensión y diabetes. Pero hace poco más de un año en el Compass trial se estableció una comparación entre ese estándar con aspirina versus el estándar con aspirina, pero añadiendo una dosis baja de un anticoagulante oral de acción directa, específicamente Xarelto (Ribaroxabán).

Esta combinación demostró superioridad, reduciendo en un 24% el riesgo relativo de muerte cardiovascular, infarto al corazón y derrames cerebrales. Los derrames cerebrales fueron reducidos en un 42% y si el paciente había sufrido un derrame cerebral anterior a entrar al estudio, se redujo en 48% la probabilidad de que recurriera. Este tratamiento es en pacientes con enfermedad arterial coronariana y periferoarterial”, indicó el cardiólogo.

Según añadió el entrevistado, a diferencia de otros estudios realizados con antiplaquetarios, en esta investigación se redujo en un 18% la muerte por todas las causas. Además, indicó que la combinación de Xarelto con aspirina de 81 mililitros es una buena opción de tratamiento en pacientes con enfermedad 12

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arterial coronaria y periférica “si pretendemos mejorar su pronóstico y así nuestra intensidad de tratamiento no sería baja, lo que sucedería si utilizamos aspirina solamente. Es importante señalar que la combinación de Xarelto y aspirina en este estudio, comparado con aspirina, demostró no ser inferior en términos de riesgo de sangrando. Si un paciente es candidato para utilizar aspirina y tiene enfermedad CAD y/o PAD es un candidato para usar Xarelto y aspirina y le estaríamos ofreciendo un menor riesgo significativo de eventos trombóticos y con un nivel de riesgo de sangrado similar al de aspirina”.

ALTA PREVALENCIA EN LA ISLA Para el doctor González Santos es paradójico que mientras “nuestras estrategias de prevención y tratamientos están mejorando”, este tipo de enfermedades siga en aumento en Puerto Rico. “Al nosotros lograr manejar mejor estas condiciones llevamos a nuestros pacientes a unas edades más avanzadas y por eso aumenta la probabilidad de eventualmente desarrollarlas. Nos falta seguir mejorando nuestras estrategias para este grupo de 75 años o más y aumentar nuestro nivel de agresividad (en tratamiento y prevención) en el manejo de los mismos”, dijo el médico con oficina en el Consolidated Mall en Caguas.

Por último, el cardiólogo recomendó a los pacientes realizar cambios terapéuticos en el estilo de vida para prevenir el desarrollo de condiciones cardiovasculares y otro tipo de serias complicaciones. “Hacer dieta, mantener nuestro peso saludable por debajo de 25 kilogramos de índice de masa corpórea, un ejercicio moderado de intensidad continua, por ejemplo 180 minutos/tres horas de caminata de 2.5 a 3 millas por hora semanal. Eliminar el cigarrillo, consumo moderado de alcohol y evaluación médica. De esta manera podemos evitar eventos y también la necesidad de tener que ser sometidos a intervenciones, ya sea percutáneas (angioplastia/stent) o cirugía cardiovascular”, puntualizó.

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A prevenir la enfermedad coronaria “La enfermedad de las arterias coronarias no solo es la manifestación más común entre las condiciones que afectan al corazón, sino que continúa siendo la primera causa de muerte a nivel mundial”

La enfermedad de las arterias coronarias no solo es la manifestación más común entre las condiciones que afectan al corazón, sino que continúa siendo la primera causa de muerte a nivel mundial.

El enfoque médico preventivo busca crear conciencia en la población para disminuir complicaciones como insuficiencias cardíacas, infartos al miocardio y la muerte en personas a riesgo de desarrollar esta enfermedad.

Las arterias o los vasos sanguíneos del corazón son las encargadas de proveer la sangre al músculo cardíaco. A veces estas arterias se estrechan o tapan causando que el músculo deje de recibir la sangre o el oxígeno que necesita. Es ahí cuando ocurre la enfermedad de las arterias coronarias o también llamada enfermedad coronaria. “La enfermedad coronaria es el endurecimiento y estrechez de la arteria coronaria que es la que le suministra sangre y por consiguiente oxígeno al músculo cardíaco. La principal causa de esta enfermedad es la ateroesclerosis por la acumulación de una placa de colesterol u otras sustancias”, explicó el cardiólogo Edmundo Jordán.

COMÚN EL DOLOR DE PECHO Aunque los pacientes con esta condición podrían no presentar síntomas, la señal más común de la enfermedad de las arterias coronarias es el dolor o la angina de pecho. “La manifestación más común es el desarrollo de angina de pecho, que se le conoce como un dolor que usualmente está localizado en el área retroesternal (mayormente irradiado al cuello y al brazo izquierdo) y la misma

Dr. Edmundo Jordán Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología.

“Usualmente el paciente tiene las características del dolor más allá de 30 días. Y la angina inestable es la que está cambiando el patrón de su frecuencia y de su severidad”

puede ocasionar a largo plazo insuficiencia cardíaca o un infarto cardíaco agudo. La angina se debe clasificar entre estable e inestable. La angina estable es en la que ya conocemos sus características: el paciente dice que le da angina cuando va a bailar o cuando está caminando y a los 20 minutos le empieza una molestia en el pecho. Usualmente el paciente tiene las características del dolor más allá de 30 días. Y la angina inestable es la que está cambiando el patrón de su frecuencia y de su severidad. Aparece a menos esfuerzo y es la que usualmente te va a llevar al infarto agudo del miocardio”, precisó el médico con 14 años de experiencia en cardiología.

ACUDA AL CARDIÓLOGO El primer paso una vez el paciente tiene dolor de pecho es acudir a un médico especialista o un cardiólogo para que lo evalué, establezca su diagnóstico o si hay riesgo de una complicación mayor.

“El cardiólogo va a determinar qué tipos de pruebas va a necesitar el paciente para clasificar el riesgo a un evento cardíaco. Además del historial médico se le hace un buen examen físico que incluye evaluación de presión arterial y auscultación cardiaca. El diagnóstico estándar para evaluación de arterias coronarias es el cateterismo cardiaco.

También se le hace una placa de pecho simple para ver el tamaño del corazón y se puede ver el diagnóstico temprano de ateroesclerosis”, indicó Jordán con oficina médica en Santurce.

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Según el doctor entrevistado otras pruebas que también se les pueden realizar a los pacientes con probabilidad de enfermedad coronaria son: • Electrocardiograma – Determina el ritmo cardíaco y observa la morfología de las ondas cardíacas para ver la posible presencia de infarto, cicatriz de un infarto previo, agrandamiento del corazón o arritmias cardíacas.

• Pruebas de esfuerzo con o sin imágenes – Como los llamados Stress Test o de ejercicio o pruebas de esfuerzo con medicina nuclear. Estos estudios buscan establecer de manera precisa si el paciente tiene isquemia (detención o disminución en la circulación de la sangre) u obstrucción en las arterias coronarias.

• Angiografía por CT Scan – Determina si hay enfermedad obstructiva, cuantifica el calcio que tiene en la arteria y si existe riesgo de eventos cardiacos.

CAUSAS O FACTORES DE RIESGO Los factores de riegos para padecer de enfermedad de las arterias coronarias se dividen en modificables y no modificables. Los primeros son aquellos en los que el paciente puede cambiar sus hábitos y estilos de vida y generalmente son los más comunes asociados al desarrollo de la enfermedad coronaria.

Entre estos están: la alta presión, el colesterol alto, la diabetes, el fumar, la obesidad y el sedentarismo. Y los no modificables son la edad, el sexo y la herencia. “Mientras una persona va aumentando en edad mayor es el riesgo de desarrollar la enfermedad coronariana. También se dice que los varones tienen más riesgo que las mujeres. Y si tú tienes manifestación de eventos cardiovasculares en tu familia en edad temprana ya eso es un factor de riesgo”, indicó el también presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología.

TRATAMIENTOS Y CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN Atacar los factores de riesgo principales como la diabetes, la alta presión, el sedentarismo, entre otros es parte esencial del tratamiento para la enfermedad coronaria. “Tenemos que ir a modificar los factores de riesgo. Si el paciente tiene diabetes (debe tener) un buen control de la glucosa en la sangre. Lo otro Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública 14

es bajar la presión arterial a menos de 130/80 (como dicen las nuevas guías de la Asociación Americana del Corazón). Hacer ejercicio. No fumar. Y bajar el colesterol, principalmente con medicamentos como las estatinas”, dijo el cardiólogo. Además, el uso de medicamentos antiplaquetarios como aspirina, Plavix y ticagrelor se utilizan de manera preventiva si surge un evento agudo cardiaco o después de este.

Algunos pacientes son sometidos a una angioplastia, cirugía que consiste en poner unas mallitas o stents en la arteria del corazón y que sirve para “para liberar la obstrucción y así producir menos impacto y preservar la vida”. Mientras que otros son referidos para una cirugía de revascularización o Bypass para superar las obstrucciones. “El objetivo fundamental es sobrepasar las obstrucciones para que el paciente pueda adquirir mayor flujo sanguíneo. Usualmente el paciente que requiere Bypass tiene varias arterias coronarias obstruidas o lo que se llaman enfermedad de tres vasos sanguíneos”, agregó el especialista en cardiología sobre esta intervención quirúrgica que es recomendada para pacientes diabéticos con grandes beneficios de sobrevida y alivio de síntomas, principalmente la angina de pecho.

LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN Para el doctor Jordán no hay mejor forma de evitar una enfermedad del corazón que con la educación preventiva empezando con la educación en los niños. “Se habla en muchos estudios que educar a los niños desde edad temprana en la manera en que deben vivir, que deben comer o el no fumar tiene un impacto generacional extraordinario. Sin educación no vas a poder obtener prevención. Después una actividad médica preventiva al desarrollo de la enfermedad coronariana. ¿Cómo lo vamos a hacer? Fomentando una buena alimentación. Con cualquier tipo de ejercicio más de 30 minutos diarios por cinco días a la semana. Con una dieta baja en carbohidratos, el buen manejo de la presión arterial.

El manejo de las grasas en la alimentación y el colesterol. El manejo del estrés y la ansiedad. Es ir sobre los factores de riesgo modificables”, finalizó.

MSP SUPLEMENTO ESPECIAL

Diferencias entre el síndrome coronario agudo y la enfermedad coronaria “La enfermedad coronaria y el síndrome coronario agudo son dos enfermedades cardiacas que comparten algunos síntomas, causas y factores de riesgo. Pero la aparición de cada una de estas condiciones y su intensidad son distintas, por lo que es importante aprender a reconocerlas”

La enfermedad coronaria y el síndrome coronario agudo son dos enfermedades cardíacas que comparten algunos síntomas, causas y factores de riesgo. Pero la aparición de cada una de estas condiciones y su intensidad son distintas, por lo que es importante aprender a reconocerlas. Para ello, el pasado presidente de la Sociedad de Cardiología Puertorriqueña, el doctor Gilberto Rivera, explicó en qué consisten estas condiciones, sus similitudes y diferencias.

“La enfermedad coronaria es causada por una lesión que se llama aterosclerosis. Durante la aterosclerosis las diferentes partes de la pared de las arterias son invadidas de un material, primordialmente inflamatorio, donde hay células, lípidos, colesterol, calcio o compuestos que pueden afectar en cualquier área del cuerpo donde hay una arteria. Cuando hablamos de enfermedad coronaria hablamos del proceso patológico o esa anormalidad en la pared que puede ir creciendo, lo que llamamos la placa de aterosclerosis, y obstruyendo progresivamente el espacio interno de la arteria por donde tiene que viajar la sangre”, expresó el doctor Gilberto Rivera.

Mientras la enfermedad coronaria puede ocurrir durante el transcurso de la vida de una persona, el síndrome coronario agudo se presenta súbitamente. Según el Dr. Rivera, los síntomas entre ambas condiciones pueden tener ciertas semejanzas, pero la diferencia

Dr. Gilberto Rivera, Cardiólogo y Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

“Mientras la enfermedad coronaria puede ocurrir durante el transcurso de la vida de una persona, el síndrome coronario agudo se presenta súbitamente”

está en la intensidad o forma de manifestarse. El dolor de pecho suele presentarse como un síntoma típico de la enfermedad coronaria y se describe como un “dolor opresivo y quemante usualmente en el centro del pecho o la boca del estómago que ocurre al esfuerzo y si la persona detiene el esfuerzo físico ese síntoma va aliviándose”. Otras manifestaciones de la enfermedad de las arterias coronarias son dificultad al respirar, mareo, palpitaciones y sudoración fría.

Contrario a la enfermedad coronaria, los signos del síndrome coronario agudo aparece repentinamente y son por un esfuerzo físico o ejercicio realizado no acostumbrado o por un evento de estrés emocional que promueve la fractura de una placa de arteriosclerosis. “Este evento produce una obstrucción en el flujo normal de la sangre hacia el músculo del corazón y produce que aparezcan estos síntomas súbitamente. Si esa persona ha padecido de angina (dolor de pecho) anteriormente lo describe de características similares a lo que sufría antes, pero de mayor intensidad o severidad. Puede venir acompañado de náuseas y palidez. Pudiera verse afectada la adecuada capacidad de bombeo del corazón porque se debilita de momento el músculo del corazón y eso puede provocar que la presión disminuya y la persona no sea capaz de mantenerse de pie o no tenga fuerzas suficientes para caminar”,

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MSP SUPLEMENTO ESPECIAL

“RESPECTO A LAS MANERAS DE TRATAR LA ENFERMEDAD CORONARIA SE DESTACAN LO RELACIONADO A CONTROLAR LOS FACTORES DE RIESGO COMO HIPERTENSIÓN, DIABETES, COLESTEROL Y TENER UN ESTILO DE VIDA ADECUADO”

“Un cateterismo cardíaco podría ser también un tratamiento para pacientes con síndrome coronario agudo por elevación de segmento ST”

agregó el cardiólogo con 16 años de experiencia en esa especialidad.

También el paciente puede sufrir de un edema pulmonar o que la función de la bomba del corazón no sea la adecuada y se congestionan los pulmones a consecuencia del síndrome coronario. Una arritmia maligna pudiera presentarse y no permitir un bombeo adecuado en el corazón provocando el cese de flujo de sangre a los tejidos, lo que podría causar la muerte. “Cuando una persona tiene un síndrome coronario agudo por lo general puede reconocer que lo que le está ocurriendo es algo serio y lo hace buscar ayuda médica.

El paciente que tiene angina crónica estable que tiene una severidad menor usualmente llega a sus visitas de rutina y describe la sintomatología. Está en el médico reconocer que los síntomas pueden deberse a enfermedad coronaria”, añadió el doctor sobre otras diferencias de estas condiciones.

Respecto a las maneras de tratar la enfermedad coronaria se destacan lo relacionado a controlar los factores de riesgo como hipertensión, diabetes, colesterol y tener un estilo de vida adecuado. También se le pueden administrar a los 16

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pacientes antiplaquetarios como la aspirina para tratar las arterias obstruidas y prevenir ataques cardíacos.

El Dr. Rivera describe que a las personas que padecen síndrome coronario agudo se le proveen tratamientos adicionales con medicinas como los antiplaquetarios y anticoagulantes que ayudan a romper los coágulos de sangre. Un cateterismo cardíaco podría ser también un tratamiento para pacientes con síndrome coronario agudo por elevación de segmento ST. “Si el servicio médico o el centro a donde acude a recibir servicio posee las facilidades de realizar un cateterismo cardiaco de manera emergencia ese sería el tratamiento por elección. No un cateterismo cardíaco diagnóstico únicamente, sino un cateterismo cardíaco con el propósito de identificar la arteria ocluida y que se pueda realizar angioplastia para ayudar a aliviar los síntomas del paciente”, precisó el galeno, quien dijo que además de las angioplastias, los pacientes con enfermedad severa en varias arterias del corazón pueden someterse a intervenciones como cirugía de corazón abierto de bypass o puentes aortocoronarios.

MSP SUPLEMENTO ESPECIAL

Importancia de la medicina interna en la prevención del tromboembolismo venoso “Cuando se forma un coágulo de sangre en una vena profunda, particularmente en extremidades inferiores como las piernas, el médico internista juega un papel importante”

La prevención es clave para disminuir enfermedades y serias complicaciones de salud. Pacientes encamados u hospitalizados podrían evitar enfermedades como el tromboembolismo venoso o trombosis de vena profunda con la ayuda de un profesional de la salud como lo es un médico internista.

Según el Instituto Nacional del Cáncer, la medicina interna es la “rama de la medicina que se especializa en prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades de los adultos, sin usar procedimientos quirúrgicos”. En el caso del tromboembolismo, que ocurre cuando se forma un coágulo de sangre en una vena profunda, particularmente en extremidades inferiores como las piernas, el médico internista juega un papel importante cuando se trata de admitir pacientes en el hospital con este tipo de condición y proveerle el tratamiento preventivo adecuado.

“Muchas veces tanto los médicos primarios, como los médicos de familia o de medicina interna somos los que admitimos a la gran mayoría de los pacientes a hospitales por diferentes condiciones. En realidad, somos el primer médico que tiene contacto con este tipo de pacientes y el que primero comienza un tratamiento preventivo para evitar a largo plazo una complicación mayor como una embolia pulmonar (bloqueo súbito de algún vaso pulmonar) o complicaciones médicas que aumenten la mortalidad en los pacientes”; explicó el médico internista Víctor Gordo en entrevista con

Dr. Víctor Gordo, Médico Internista.

“Normalmente con todo paciente admitido, uno verifica qué medicamento está usando. Si usa aspirina crónicamente le dejamos la aspirina de acuerdo a su condición”

la Revista Medicina y Salud Pública.

Es decir, es el médico internista el que casi siempre comienza el manejo antiplaquetario o anticoagulante a un paciente para reducir el riesgo de esta enfermedad; por lo menos intrahospitalario.

De acuerdo al doctor Gordo, algunas señales de tromboembolismo venoso pueden ser: dolor, hinchazón o inflamación en la extremidad inferior o pierna, dificultad al caminar o enrojecimiento del área.

De igual forma, el médico indicó que existen diversos factores de riesgo que pueden desencadenar la formación de un coágulo de sangre en una vena profunda, entre estos se encuentran: el fumar, que sea hereditario, pacientes con traumas en extremidades inferiores, personas que tienen catéter (como los pacientes de diálisis) o someterse a tratamientos por venas mayores. Y hasta podría aumentar el riesgo de este tipo de eventos en mujeres que usan pastillas anticonceptivas.

Empero, el factor precipitante más prevalente es un paciente que es sometido a una cirugía mayor y se quede encamado por un tiempo. “Lo más común es un paciente postquirúrgico que se quede encamado.

Por ejemplo, pacientes de cirugía de cadera o de rodilla y que se anticoagulan después de una cirugía”, dijo el internista con más de 30 años de experiencia en esta especialidad.

A estos pacientes hospitalizados el médico internista los evalúa y determina

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MSP SUPLEMENTO ESPECIAL “ES DECIR, CON UNA DOSIS BAJA SE PREVIENE QUE EL PACIENTE TENGA UN RIESGO DE SANGRADO, CONOCIENDO QUE EL RIESGO MAYOR ES EL SANGRADO CON RELACIÓN A TODOS ESOS PROBLEMAS”

“Los anticoagulantes sirven para reducir la formación de coágulos en el paciente. Sin embargo, existen casos en el que la condición del paciente no permite que se utilice este tratamiento, puesto que, podría empeorar la enfermedad”

si es necesario darle un tratamiento para evitar el desarrollo del tromboembolismo venoso o si su recuperación le permite caminar para disminuir una complicación en sus extremidades.

“Normalmente con todo paciente admitido, uno verifica qué medicamento está usando. Si usa aspirina crónicamente le dejamos la aspirina de acuerdo a su condición. Pero si vemos que es un paciente con fuerzas para levantarse de su cama, le recomendamos caminar por el pasillo y lo dejamos con una aspirina. En cambio, si el paciente no tiene ningún tipo de riesgo o complicación se le empieza con un anticoagulante en dosis preventiva o dosis más baja para prevenir la formación de coágulos”; señaló el galeno con práctica privada en Hato Rey. Es decir, con una dosis baja se previene que el paciente tenga un riesgo de sangrado, conociendo que el riesgo mayor es el sangrado con relación a todos esos problemas.

Los anticoagulantes sirven para reducir la formación de coágulos en el paciente. Sin embargo, existen casos en el que la condición del paciente no permite que se utilice este tratamiento, puesto que, podría empeorar la enfermedad.

Del mismo modo, las medias de comprensión podrían ayudar a las personas a prevenir esta condición, puesto que favorecen a la circulación de la sangre hacia arriba, evitando la hinchazón y posible formación de coágulos de sangre.

Por otro lado, se sabe que una vena después de este evento 18

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trombolítico es una vena defectuosa pues, sus válvulas ya no funcionarán como lo hacían originalmente, entonces, esa pierna se tiende a hinchar un poco más que la otra y, por tal motivo, preventivamente a esos pacientes se les recomienda usar las famosas medias antiembólicas, con el fin de que mantenga un proceso de contracción continua en el músculo, mejorando el flujo sanguíneo a través de esa vena.

Además del tratamiento anticoagulante preventivo, es importante que, después de una cirugía y en la medida en que pueda, el paciente camine y dé movimiento a sus extremidades para evitar el posible desarrollo de los coágulos de sangre.

“La recomendación es que mientras más rápido un paciente se comience a movilizar en la hospitalización, los riesgos de condiciones o complicaciones se reducen un montón. De esa manera reducimos mortalidad porque sabemos que un paciente que está encamado, además de los eventos trombolíticos, le pueden ocurrir procesos infecciosos, mayormente pulmonías o problemas respiratorios”.

En consecuencia, todo paciente operado o post operado, con hospitalizaciones o con otras condiciones tiene que salir de la cama y mantenerse ambulando mientras su condición se lo permita. “Mientras más activo esté y más ejercicio haga se retrasa un evento trombolítico en un futuro y por ende otras complicaciones”, concluyó el entrevistado.

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TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN DE PACIENTES CON POSIBLE INFARTO AL CORAZÓN EN TIEMPOS DE COVID-19

Edwin Rodriguez-Cruz, MD Cardiólogo Intervencional Pediátrico Director Sección de Cardiología San Jorge Children & Women Hospital San Juan, PR

RESUMEN Al día de hoy, la pandemia del coronavirus (COVID-19) ha tenido un grave efecto en nuestras vidas. No obstante, los problemas médicos usuales no han cambiado. En especial, los problemas del corazón no se detienen. Hoy día, si un paciente necesita atención médica, tenemos que asumir que está infectado con COVID-19, y el equipo de protección personal debe ser utilizado en todo momento. En este artículo discutiremos, someramente, cómo evaluar y tratar aquellos que se presenten con un infarto al corazón KEY WORDS Coronavirus, COVID-19, Myocardial infarction, ST segment myocardial infarction (STEMI), Non-ST myocardial infarction (NSTEMI), myocarditis PALABRAS CLAVES Coronavirus, COVID-19, Infarto al miocardio, Infarto con elevación de segmento ST (STEMI), infarto sin elevación de segmento ST (NSTEMI), miocarditis

ABSTRACT oday, the coronavirus pandemic (COVID-19) has taken a toll in our lives. Nonetheless, the usual medical problems of the people have not changed. Especially, heart problems continue to cause trouble in the general population. Today, when a patient is in need of medical attention we have to presume that is infected with COVID-19 and full personal protection equipment (PPE) must be used at all times. In this article, we will discuss, superficially, how to evaluate and treat patients who present with myocardial infarction to our hospitals.

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INTRODUCCIÓN Al día de hoy, en momentos en que el coronavirus (COVID-19) ha trastocado la vida del planeta, los problemas médicos usuales del ser humano no han cambiado. Entre éstos, los problemas del corazón. Aún conociendo que los pacientes que se presenten con necesidad de evaluaciones cardíacas podrían estar contagiados con el COVID-19, la mayoría no lo estarán. No obstante, todos se deben considerar como posiblemente infectados con COVID-19. En este artículo estaremos discutiendo, someramente, algunos de los protocolos y recomendaciones a seguir en la evaluación y tratamiento de pacientes con enfermedades isquémicas cardíacas en tiempos de COVID-19.

DISCUSIÓN Primero, se debe conocer que el influjo de información sobre el COVID-19 es inmensa y crece de manera casi logarítmica día a día. Sin embargo, algunas cosas ya sabidas sobre el trato de enfermedades y condiciones, no relacionadas a la enfermedad del coronavirus, no han cambiado. Sólo que, con la presencia del virus en nuestro ambiente, se ha modificado con la implementación de los seguros necesarios para evitar el contagio del virus.

De suma importancia es que todo paciente se debe presumir como posible infectado con COVID-19. Con relación a pacientes que puedan presentarse con sospecha de un infarto al corazón se tiene que llegar a un diagnóstico con prontitud. El tiempo es crucial porque, cada minuto qué pasa, es masa muscular que se pierde.

El primer asunto es establecer si el paciente está teniendo un infarto al miocardio realmente. Ya que es sabido que, pacientes infectados con COVID-19, pueden desarrollar eventos sintomáticos que pueden parecer ataques al corazón y no serlo. Por lo tanto, es recomendable que se haga un diagnóstico lo más preciso posible y expedito. Actualmente, hay pruebas rápidas que pueden ayudarnos en esto, como por ejemplo, medir los niveles de troponina en sangre. Sin embargo, la troponina puede estar elevada en pacientes con miocarditis causada por otros virus, como el COVID-19. Por eso, se podría utilizar en este caso un ecocardiograma, enfocado a la búsqueda de problemas de movimiento en las paredes del miocardio que fueran posibles indicadores de un infarto. Por otro lado, si hubiese dilatación del ventrículo con una función disminuida, nos llevaría a pensar más en inflamación del miocardio.

Si finalmente se establece que el paciente pueda estar sufriendo un infarto, no se puede recalcar suficientes veces que el tiempo es de suprema importancia.

“Con relación a pacientes que puedan presentar con sospecha de un infarto al corazón se tiene que llegar a un diagnóstico con prontitud.

El tiempo es de suma importancia porque cada minuto que pasa, es masa muscular que se pierde.”

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PACIENTES CON INFARTO AL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (STEMI) El tratamiento del paciente con un infarto al corazón y elevación del segmento ST (STEMI) se ha estandarizado y la recomendación principal es la de practicarle una angioplastía con colocación de malla intravascular (“stent¨), si el caso lo requiere, en el menor tiempo posible. Se prefiere que este tiempo sea no mayor a 3 horas y óptimamente 90 minutos, obviamente, si se encuentra en un hospital especializado en estas intervenciones. Al día de hoy, esta recomendación no ha cambiado aún en la presencia del coronavirus.

Paciente en hospital con facilidad de cateterismo Si el paciente está infectado con COVID-19 y en un hospital con la capacidad de realizar la intervención, esta sería la primera opción número uno que se debe considerar en ese caso. Sin embargo, el procedimiento se debe llevar a cabo con el personal completamente asegurado con las medidas y equipo de protección personales (PPE - personal protection equipment) necesarias para evitar contagios del personal de sala de cateterismo con el COVID-19.

Paciente en hospital sin facilidad de cateterismo Por otro lado, si el paciente está infectado con COVID-19 y también tiene un STEMI pero se encuentra en un hospital primario, donde no se hace este tipo de procedimiento cardíaco, entonces se debe consultar con el hospital de referencia (el que recibiría al paciente) y decidir si el paciente puede y debe ser transferido al mismo. El tiempo de transferencia debería ser menor a 2 horas. Sin embargo, en este caso se podría tomar la decisión de mantener al paciente en el hospital primario y darle tratamiento con fibrinolíticos tan pronto el diagnóstico de STEMI se establezca. Entonces, si es necesario, transferirlo si una intervención de emergencia (de rescate) se requiere más adelante. Hay que recordar, sin embargo, que en ocasiones los fibrinolíticos no funcionan en la mitad de los casos con infartos. Pero la utilización de fibrinolíticos ha sido adoptada como aceptable en estos tiempos.

Paciente con arresto cardíaco En otro caso, si el paciente se presenta en shock cardiogénico, o, en arresto cardíaco, se le debe dar prioridad para ser reperfundido de manera intervencional. Se tiene que tener siempre presente el que haya la capacidad de realizar la intervención en la facilidad hospitalaria donde se encuentre.

Que el personal tenga disponibilidad de equipo de protección personal óptimo para llevar acabo el tratamiento. De no tener estos elementos en orden, o estar muy lejos de un hospital capaz de realizar un cateterismo, entonces el uso de fibrinolíticos debe considerarse como una opción adecuada. Hay que recordar que este tipo de paciente tiene una alta probabilidad de producir gotitas que sean los conductos de propagación

del virus.

Paciente con infarto sin elevación de segmento ST (NSTEMI) No se recomienda la intervención de estos pacientes, a menos que tengan algún tipo de inestabilidad hemodinámica.

El tratamiento debe ser médico y no intervencional. Sólo si hay gran sospecha de que se puedan beneficiar de una intervención, o, que tengan alto riesgo, entonces se interviene y se debe seguir el mismo protocolo de precaución para evitar contagios. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes podrían esperar a una fecha futura para intervenirse, luego de negativizar su prueba de COVID, si no tienen factores de alto riesgo al momento de presentación.

Pacientes con un diagnóstico no claro de infarto Estos pacientes se deben evaluar de manera expedita también y determinar si tienen o no un infarto. De tener un diagnóstico inseguro, otras pruebas se deben realizar para poder disponer del paciente. Electrocardiogramas seriados, niveles enzimáticos y troponina repetitivos, y ecocardiografía podrían dar más luz sobre la definición del diagnóstico. Es importante el definir si estos pacientes pueden estar presentando complicaciones por la infección de COVID u otro organismo que le pueda causar miocarditis, por ejemplo.

“Además, cada hospital capaz de realizar estas intervenciones debería identificar áreas especiales para estos pacientes sospechosos de tener COVID, como salas de recibimiento y preparación, una sala de cateterismo exclusiva para la realización de estos casos y unidad de cuido post-procedimiento” Pacientes con pronóstico pobre Casos con un diagnóstico confirmado de COVID y que se encuentran en intensivo, con síndrome de distrés respiratorio del adulto (ARDS), entubados y pobre pronóstico, no deben considerarse para una intervención invasiva. Estos deben ser considerados para tratamiento compasivo. Y muy probablemente clasificarlos como DNR (Do Not Resuscitate), luego de acordarlo con los familiares.

Las pruebas rápidas y más adelante las moleculares son de suma importancia en estos casos. No obstante, aunque la prueba rápida sea negativa, el procedimiento se debe hacer asumiendo que el paciente esté contaminado con el COVID. Por lo tanto, todo el personal debe estar cubierto con todo el equipo de protección personal.

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“A pacientes con STEMI no se les recomienda una intervención inmediata. Estos podrían, tal vez, esperar un tiempo en lo que se evalúan. Si resultan positivos a las pruebas del COVID, darles tiempo a que conviertan a negativo esas pruebas y así hacerlos con menor riesgo a contagiar al personal de sala de cateterismo”

Además, cada hospital capaz de realizar estas intervenciones debería identificar áreas especiales para estos pacientes sospechosos de tener COVID, como salas de recibimiento y preparación, una sala de cateterismo exclusiva para la realización de estos casos y unidad de cuidado post-procedimiento.

CONCLUSIÓN En general, todos los pacientes se deben considerar infectados, o posiblemente infectados con COVID. Por lo tanto, el equipo de protección personal se debe utilizar en todo momento.

Aquellos pacientes con un STEMI deben tener la oportunidad de recibir la terapia que consiste de angioplastía y/o colocación de una malla intravascular. Aquellos que no estén cerca de un hospital donde se practique este tipo de intervención, o que por alguna otra razón no pueda llevarse a cabo la misma, la utilización de fibrinolíticos debe ser su segunda opción sabiendo que hoy día es aceptada para estos casos. Se debe tener en consideración que algunos pacientes admitidos por posibles infartos, podrían tener miocarditis viral y no un infarto real. Por lo que, un diagnóstico lo más certero posible es necesario.

A pacientes con NSTEMI no se les recomienda una intervención inmediata. Estos podrían, tal vez, esperar un tiempo en lo que se evalúan. Y si son positivos a las pruebas del COVID, darles tiempo a que conviertan a negativo esas pruebas y así, hacerlos con menor riesgo a contagiar al personal de sala de cateterismo. Para pacientes con COVID-19, pronóstico pobre y evidencia de un infarto al miocardio, no se recomienda intervención alguna. En estos casos el tratamiento compasivo es la línea a seguir.

Al día de hoy, el coronavirus llegó a nuestras vidas para quedarse. Es con esta realidad que tenemos que vivir de ahora en adelante. El tratamiento de enfermedades cardiovasculares no ha cambiado. Sólo que con la presencia del COVID en nuestro ambiente, algunas modificaciones se deben hacer cuando entraremos en contacto con pacientes con enfermedades cardiovasculares.

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8. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, Patel V, et al. COVID-19 and the cardiovascular system:implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. CardiovascRes. 2020 Apr 30. pii: cvaa106. doi: 10.1093/cvr/cvaa106. [Epub ahead of print]

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BECAUSE A THROMBOTIC EVENT DOESN’T ALWAYS COME WITH A WARNING CHOOSE XARELTO® TO HELP PROTECT THEM FROM THE UNEXPECTED The DOAC with the most FDA-approved indications to treat and help protect against thrombotic events APPROVED in acutely ill medical patients*

INDICATIONS XARELTO® (rivaroxaban) is indicated to reduce the risk of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF).

There are limited data on the relative effectiveness of XARELTO® and warfarin in reducing the risk of stroke and systemic embolism when warfarin therapy is well controlled.

XARELTO® is indicated for the treatment of deep vein thrombosis (DVT). XARELTO® is indicated for the treatment of pulmonary embolism (PE). XARELTO® is indicated for the reduction in the risk of recurrence of DVT and/or PE in patients at continued risk for recurrent DVT and/or PE after completion of initial treatment lasting at least 6 months.

*XARELTO® is indicated for the prophylaxis of venous thromboembolism (VTE) and VTE-related death during hospitalization and post hospital discharge in adult patients admitted for an acute medical illness who are at risk for thromboembolic complications due to moderate or severe restricted mobility and other risk factors for VTE, and not at high risk of bleeding.

XARELTO® is indicated for the prophylaxis of DVT, which may lead to PE in patients undergoing knee or hip replacement surgery.

XARELTO® is indicated, in combination with aspirin, to reduce the risk of major cardiovascular events (cardiovascular [CV] death, myocardial infarction [MI], and stroke) in patients with chronic coronary artery disease (CAD) or peripheral artery disease (PAD).

IMPORTANT SAFETY INFORMATION

B. Spinal/epidural hematoma

Epidural or spinal hematomas have occurred in patients treated with XARELTO® who are receiving neuraxial anesthesia or undergoing spinal puncture. These hematomas may result in longterm or permanent paralysis. Consider these risks when scheduling patients for spinal procedures. Factors that can increase the risk of developing epidural or spinal hematomas in these patients include:

CONTRAINDICATIONS • Active pathological bleeding • Severe hypersensitivity reaction to XARELTO® (eg, anaphylactic reactions)

WARNINGS AND PRECAUTIONS • Increased Risk of Thrombotic Events after Premature Discontinuation: Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO®, in the absence of adequate alternative anticoagulation increases the risk of thrombotic events.

An increased rate of stroke was observed during the transition from XARELTO® to warfarin in clinical trials in atrial fibrillation patients. If XARELTO® is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant.

• Risk of Bleeding: XARELTO® increases the risk of bleeding and can cause serious or fatal bleeding. Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss and consider the need for blood replacement. Discontinue in patients with active pathological hemorrhage.

– An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available. Because of high plasma protein binding, rivaroxaban is not dialyzable.

– Concomitant use of other drugs that impair hemostasis increases risk of bleeding.

These include aspirin, P2Y12 platelet inhibitors, dual antiplatelet therapy, other

as non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), platelet inhibitors, other anticoagulants, see Drug Interactions • A history of traumatic or repeated epidural or spinal punctures • A history of spinal deformity or spinal surgery • Optimal timing between the administration of XARELTO® and neuraxial procedures is not known

Monitor patients frequently for signs and symptoms of neurological impairment. If neurological compromise is noted, urgent treatment is necessary.

Consider the benefits and risks before neuraxial intervention in patients anticoagulated or to be anticoagulated for thromboprophylaxis. antithrombotic agents, fibrinolytic therapy, NSAIDs, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs).

– Risk of Hemorrhage in Acutely Ill Medical Patients at High Risk of Bleeding: Acutely ill medical patients with the following conditions are at increased risk of bleeding with the use of XARELTO® for primary VTE prophylaxis: history of bronchiectasis, pulmonary cavitation, or pulmonary hemorrhage; active cancer (ie, undergoing acute, in-hospital cancer treatment); active gastroduodenal ulcer or history of bleeding in the three months prior to treatment; or dual antiplatelet therapy. XARELTO® is not for use for primary VTE prophylaxis in these hospitalized, acutely ill medical patients at high risk of bleeding.

• Spinal/Epidural Anesthesia or Puncture: When neuraxial anesthesia (spinal/ epidural anesthesia) or spinal puncture is employed, patients treated with anticoagulant agents for prevention of thromboembolic complications are at risk of developing an epidural or spinal hematoma, which can result in long-term or permanent paralysis. To reduce the potential risk of bleeding associated with concurrent use of XARELTO® and epidural or spinal anesthesia/analgesia or spinal puncture, consider the pharmacokinetic profile of XARELTO®. Placement or removal of an epidural catheter or lumbar puncture is best performed when the anticoagulant effect of XARELTO® is low; however, the exact timing to reach a sufficiently low anticoagulant effect in each patient is not known. An indwelling epidural or intrathecal catheter should not be removed before at least 2 half-lives have elapsed (ie,18 hours in young patients aged 20 to 45 years

DOAC = direct oral anticoagulant.

Please read accompanying Brief Summary of full Prescribing Information, including Boxed WARNINGS for XARELTO®.

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Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO®, increases the risk of thrombotic events. If anticoagulation with XARELTO® is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant.

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WARNING: (A) PREMATURE DISCONTINUATION OF XARELTO® INCREASES THE RISK OF THROMBOTIC EVENTS, (B) SPINAL/EPIDURAL HEMATOMA ® • Use of indwelling epidural catheters A. Premature discontinuation of XARELTO increases the risk • Concomitant use of other drugs that affect hemostasis, such of thrombotic events

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IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont’d) WARNINGS AND PRECAUTIONS (cont’d)

Janssen Pharmaceuticals, Inc.

DRUG INTERACTIONS • Combined P-gp and strong CYP3A inhibitors increase exposure to rivaroxaban and may increase risk of bleeding.

• Combined P-gp and strong CYP3A inducers decrease exposure to rivaroxaban and may increase risk of thromboembolic events.

• XARELTO® should not be used in patients with CrCl 15 to <80 mL/min who are receiving concomitant combined P-gp and moderate CYP3A inhibitors (eg, erythromycin) unless the potential benefit justifies the potential risk.

• Coadministration of enoxaparin, warfarin, aspirin, clopidogrel, and chronic NSAID use may increase risk of bleeding.

• Avoid concurrent use of XARELTO® with other anticoagulants due to increased bleeding risk, unless benefit outweighs risk. Promptly evaluate signs or symptoms of blood loss if patients are treated concomitantly with aspirin, other platelet aggregation inhibitors, or NSAIDs.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS • Pregnancy: The limited available data on XARELTO® in pregnant women are insufficient to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes. Use XARELTO® with caution in pregnant patients because of the potential for pregnancyrelated hemorrhage and/or emergent delivery. The anticoagulant effect of XARELTO® cannot be reliably monitored with standard laboratory testing. Consider the benefits and risks of XARELTO® for the mother and possible risks to the fetus when prescribing to a pregnant woman.

– Fetal/Neonatal adverse reactions: Based on the pharmacologic activity of Factor Xa inhibitors and the potential to cross the placenta, bleeding may occur at any site in the fetus and/or neonate.

– Labor or delivery: The risk of bleeding should be balanced with the risk of thrombotic events when considering use in this setting.

– There are no adequate or well-controlled studies of XARELTO® in pregnant women, and dosing for pregnant women has not been established. Post-marketing experience is currently insufficient to determine a rivaroxaban-associated risk for major birth defects or miscarriage.

• Lactation: Rivaroxaban has been detected in human milk. There are insufficient data to determine the effects of rivaroxaban on the breastfed child or on milk production.

Consider the developmental and health benefits of breastfeeding along with the mother’s clinical need for XARELTO® and any potential adverse effects on the breastfed infant from XARELTO® or from the underlying maternal condition.

• Females and Males of Reproductive Potential: Females of reproductive potential requiring anticoagulation should discuss pregnancy planning with their physician.

• Pediatric Use: Safety and effectiveness in pediatric patients have not been established.

• Overdose of XARELTO® may lead to hemorrhage. Discontinue XARELTO® and initiate appropriate therapy if bleeding complications associated with overdosage occur.

An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available.

ADVERSE REACTIONS IN CLINICAL STUDIES • Most common adverse reactions with XARELTO® were bleeding complications.

Please read accompanying Brief Summary of full Prescribing Information, including Boxed WARNINGS for XARELTO®.

cp-62551v6

OVERDOSAGE

S:10"

XARELTO® is licensed from Bayer HealthCare AG, 51368 Leverkusen, Germany. © Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2020 April 2020 cp-110503v4

results of the GALILEO study, which reported higher rates of death and bleeding in patients randomized to XARELTO® compared to those randomized to an antiplatelet regimen. Safety and efficacy of XARELTO® have not been studied in patients with other prosthetic heart valves or other valve procedures. Use of XARELTO® is not recommended in patients with prosthetic heart valves.

• Acute PE in Hemodynamically Unstable Patients/Patients Who Require Thrombolysis or Pulmonary Embolectomy: Initiation of XARELTO® is not recommended acutely as an alternative to unfractionated heparin in patients with pulmonary embolism who present with hemodynamic instability or who may receive thrombolysis or pulmonary embolectomy.

• Increased Risk of Thrombosis in Patients with Antiphospholipid Syndrome: Direct-acting oral anticoagulants (DOACs), including XARELTO®, are not recommended for use in patients with triple-positive antiphospholipid syndrome (APS). For patients with APS (especially those who are triple positive [positive for lupus anticoagulant, anticardiolipin, and anti-beta 2-glycoprotein I antibodies]), treatment with DOACs has been associated with increased rates of recurrent thrombotic events compared with vitamin K antagonist therapy.

T:10.75"

and 26 hours in elderly patients aged 60 to 76 years), after the last administration of XARELTO®. The next dose should not be administered earlier than 6 hours after the removal of the catheter. If traumatic puncture occurs, delay the administration of XARELTO® for 24 hours. Monitor frequently to detect signs or symptoms of neurological impairment, such as midline back pain, sensory and motor deficits (numbness, tingling, or weakness in lower limbs), or bowel and/or bladder dysfunction. Instruct patients to immediately report any of the above signs or symptoms. If signs or symptoms of spinal hematoma are suspected, initiate urgent diagnosis and treatment including consideration for spinal cord decompression even though such treatment may not prevent or reverse neurological sequelae.

• Use in Patients with Renal Impairment: – Nonvalvular Atrial Fibrillation: Periodically assess renal function as clinically indicated (ie, more frequently in situations in which renal function may decline) and adjust therapy accordingly. Consider dose adjustment or discontinuation in patients who develop acute renal failure while on XARELTO®. Clinical efficacy and safety studies with XARELTO® did not enroll patients with CrCl <30 mL/min or end-stage renal disease (ESRD) on dialysis.

– Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT), Pulmonary Embolism (PE), and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and of PE: In patients with CrCl <30 mL/min, rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects are increased compared to patients with normal renal function. There are limited clinical data in patients with CrCl 15 to <30 mL/min; therefore, observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in these patients. There are no clinical data in patients with CrCl <15 mL/min (including patients on dialysis); therefore, avoid the use of XARELTO® in these patients. Discontinue XARELTO® in patients who develop acute renal failure while on treatment.

– Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery: In patients with CrCl <30 mL/min, rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects are increased compared to patients with normal renal function. There are limited clinical data in patients with CrCl 15 to <30 mL/ min; therefore, observe closely and promptly evaluate signs or symptoms of blood loss in these patients. There are no clinical data in patients with CrCl <15 mL/min (including patients on dialysis); therefore avoid the use of XARELTO® in these patients.

Discontinue XARELTO® in patients who develop acute renal failure while on treatment.

– Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients at Risk for Thromboembolic Complications Not at High Risk of Bleeding: In patients with CrCl <30 mL/min, rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects are increased compared to patients with normal renal function. There are limited clinical data in patients with CrCl 15 to <30 mL/min; therefore, observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in these patients. There are no clinical data in patients with CrCl <15 mL/min (including patients on dialysis); therefore, avoid the use of XARELTO® in these patients. Discontinue XARELTO® in patients who develop acute renal failure while on treatment.

– Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic CAD or PAD: For patients with CrCl <15 mL/min, no data are available, and limited data are available for patients with a CrCl of 15 to 30 mL/min. In patients with CrCl <30 mL/min, a dose of 2.5 mg XARELTO® twice daily is expected to give an exposure similar to that in patients with moderate renal impairment (CrCl 30 to <50 mL/min), whose efficacy and safety outcomes were similar to those with preserved renal function. Clinical efficacy and safety studies with XARELTO® did not enroll patients with end-stage renal disease (ESRD) on dialysis.

• Use in Patients with Hepatic Impairment: No clinical data are available for patients with severe hepatic impairment. Avoid use in patients with moderate (ChildPugh B) and severe (Child-Pugh C) hepatic impairment or with any hepatic disease associated with coagulopathy, since drug exposure and bleeding risk may be increased.

• Use with P-gp and Strong CYP3A Inhibitors or Inducers: Avoid concomitant use of XARELTO® with known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors or inducers.

• Risk of Pregnancy-Related Hemorrhage: In pregnant women, XARELTO® should be used only if the potential benefit justifies the potential risk to the mother and fetus.

XARELTO® dosing in pregnancy has not been studied. The anticoagulant effect of XARELTO® cannot be monitored with standard laboratory testing. Promptly evaluate signs or symptoms suggesting blood loss (eg, a drop in hemoglobin and/or hematocrit, hypotension, or fetal distress).

• Patients with Prosthetic Heart Valves: Use of XARELTO® is not recommended in patients who have had transcatheter aortic valve replacement (TAVR), based on the

Brief Summary of Prescribing Information for XARELTO® (rivaroxaban) XARELTO® (rivaroxaban) tablets, for oral use See package insert for full Prescribing Information WARNING: (A) PREMATURE DISCONTINUATION OF XARELTO INCREASES THE RISK OF THROMBOTIC EVENTS, (B) SPINAL/EPIDURAL HEMATOMA A. Premature discontinuation of XARELTO increases the risk of thrombotic events Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO, increases the risk of thrombotic events. If anticoagulation with XARELTO is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant [see Dosage and Administration (2.2, 2.3) in Full Prescribing Information, Warnings and Precautions, and Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information].

B. Spinal/epidural hematoma Epidural or spinal hematomas have occurred in patients treated with XARELTO who are receiving neuraxial anesthesia or undergoing spinal puncture. These hematomas may result in long-term or permanent paralysis. Consider these risks when scheduling patients for spinal procedures. Factors that can increase the risk of developing epidural or spinal hematomas in these patients include: • use of indwelling epidural catheters • concomitant use of other drugs that affect hemostasis, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), platelet inhibitors, other anticoagulants • a history of traumatic or repeated epidural or spinal punctures • a history of spinal deformity or spinal surgery • optimal timing between the administration of XARELTO and neuraxial procedures is not known [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions].

Monitor patients frequently for signs and symptoms of neurological impairment. If neurological compromise is noted, urgent treatment is necessary [see Warnings and Precautions].

Consider the benefits and risks before neuraxial intervention in patients anticoagulated or to be anticoagulated for thromboprophylaxis [see Warnings and Precautions].

INDICATIONS AND USAGE Reduction of Risk of Stroke and Systemic Embolism in Nonvalvular Atrial Fibrillation XARELTO is indicated to reduce the risk of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation.

There are limited data on the relative effectiveness of XARELTO and warfarin in reducing the risk of stroke and systemic embolism when warfarin therapy is well-controlled [see Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information].

Treatment of Deep Vein Thrombosis XARELTO is indicated for the treatment of deep vein thrombosis (DVT).

Treatment of Pulmonary Embolism XARELTO is indicated for the treatment of pulmonary embolism (PE).

Reduction in the Risk of Recurrence of Deep Vein Thrombosis and/or Pulmonary Embolism XARELTO is indicated for the reduction in the risk of recurrence of DVT and/or PE in patients at continued risk for recurrent DVT and/or PE after completion of initial treatment lasting at least 6 months.

Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery XARELTO is indicated for the prophylaxis of DVT, which may lead to PE in patients undergoing knee or hip replacement surgery.

Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients at Risk for Thromboembolic Complications Not at High Risk of Bleeding XARELTO is indicated for the prophylaxis of venous thromboembolism (VTE) and VTE related death during hospitalization and post hospital discharge in adult patients admitted for an acute medical illness who are at risk for thromboembolic complications due to moderate or severe restricted mobility and other risk factors for VTE and not at high risk of bleeding [see Warnings and Precautions and Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information].

Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic Coronary Artery Disease (CAD) or Peripheral Artery Disease (PAD) XARELTO, in combination with aspirin, is indicated to reduce the risk of major cardiovascular events (cardiovascular (CV) death, myocardial infarction (MI) and stroke) in patients with chronic coronary artery disease (CAD) or peripheral artery disease (PAD).

CONTRAINDICATIONS XARELTO is contraindicated in patients with: • active pathological bleeding [see Warnings and Precautions] • severe hypersensitivity reaction to XARELTO (e.g., anaphylactic reactions) [see Adverse Reactions]

XARELTO® (rivaroxaban) tablets WARNINGS AND PRECAUTIONS Increased Risk of Thrombotic Events after Premature Discontinuation Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO, in the absence of adequate alternative anticoagulation increases the risk of thrombotic events. An increased rate of stroke was observed during the transition from XARELTO to warfarin in clinical trials in atrial fibrillation patients. If XARELTO is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant [see Dosage and Administration (2.2, 2.3) and Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information].

Risk of Bleeding XARELTO increases the risk of bleeding and can cause serious or fatal bleeding. In deciding whether to prescribe XARELTO to patients at increased risk of bleeding, the risk of thrombotic events should be weighed against the risk of bleeding.

Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss and consider the need for blood replacement. Discontinue XARELTO in patients with active pathological hemorrhage. The terminal elimination half-life of rivaroxaban is 5 to 9 hours in healthy subjects aged 20 to 45 years.

Concomitant use of other drugs that impair hemostasis increases the risk of bleeding. These include aspirin, P2Y12 platelet inhibitors, dual antiplatelet therapy, other antithrombotic agents, fibrinolytic therapy, non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) [see Drug Interactions], selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors.

Concomitant use of drugs that are known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors increases rivaroxaban exposure and may increase bleeding risk [see Drug Interactions].

Risk of Hemorrhage in Acutely Ill Medical Patients at High Risk of Bleeding Acutely ill medical patients with the following conditions are at increased risk of bleeding with the use of XARELTO for primary VTE prophylaxis: history of bronchiectasis, pulmonary cavitation, or pulmonary hemorrhage, active cancer (i.e. undergoing acute, in-hospital cancer treatment), active gastroduodenal ulcer in the three months prior to treatment, history of bleeding in the three months prior to treatment, or dual antiplatelet therapy.

XARELTO is not for use for primary VTE prophylaxis in these hospitalized, acutely ill medical patients at high risk of bleeding.

Reversal of Anticoagulant Effect An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available.

Because of high plasma protein binding, rivaroxaban is not dialyzable [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Protamine sulfate and vitamin K are not expected to affect the anticoagulant activity of rivaroxaban. Use of procoagulant reversal agents, such as prothrombin complex concentrate (PCC), activated prothrombin complex concentrate or recombinant factor VIIa, may be considered but has not been evaluated in clinical efficacy and safety studies. Monitoring for the anticoagulation effect of rivaroxaban using a clotting test (PT, INR or aPTT) or anti-factor Xa (FXa) activity is not recommended.

Spinal/Epidural Anesthesia or Puncture When neuraxial anesthesia (spinal/epidural anesthesia) or spinal puncture is employed, patients treated with anticoagulant agents for prevention of thromboembolic complications are at risk of developing an epidural or spinal hematoma which can result in long-term or permanent paralysis [see Boxed Warning].

To reduce the potential risk of bleeding associated with the concurrent use of XARELTO and epidural or spinal anesthesia/analgesia or spinal puncture, consider the pharmacokinetic profile of XARELTO [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Placement or removal of an epidural catheter or lumbar puncture is best performed when the anticoagulant effect of XARELTO is low; however, the exact timing to reach a sufficiently low anticoagulant effect in each patient is not known.

An indwelling epidural or intrathecal catheter should not be removed before at least 2 half-lives have elapsed (i.e., 18 hours in young patients aged 20 to 45 years and 26 hours in elderly patients aged 60 to 76 years), after the last administration of XARELTO [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. The next XARELTO dose should not be administered earlier than 6 hours after the removal of the catheter. If traumatic puncture occurs, delay the administration of XARELTO for 24 hours.

Should the physician decide to administer anticoagulation in the context of epidural or spinal anesthesia/analgesia or lumbar puncture, monitor frequently to detect any signs or symptoms of neurological impairment, such as midline back pain, sensory and motor deficits (numbness, tingling, or weakness in lower limbs), bowel and/or bladder dysfunction. Instruct patients to immediately report if they experience any of the above signs or symptoms. If signs or symptoms of spinal hematoma are suspected, initiate urgent diagnosis and treatment including consideration for spinal cord decompression even though such treatment may not prevent or reverse neurological sequelae.

XARELTO® (rivaroxaban) tablets

XARELTO® (rivaroxaban) tablets

Use in Patients with Renal Impairment Nonvalvular Atrial Fibrillation Periodically assess renal function as clinically indicated (i.e., more frequently in situations in which renal function may decline) and adjust therapy accordingly [see Dosage and Administration (2.1) in Full Prescribing Information]. Consider dose adjustment or discontinuation of XARELTO in patients who develop acute renal failure while on XARELTO [see Use in Specific Populations].

Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT), Pulmonary Embolism (PE), and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and of PE In patients with CrCl <30 mL/min, rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects are increased compared to patients with normal renal function. There are limited clinical data in patients with CrCl 15 to <30 mL/min; therefore, observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in these patients. There are no clinical data in patients with CrCl <15 mL/min (including patients on dialysis); therefore, avoid the use of XARELTO in these patients.

Discontinue XARELTO in patients who develop acute renal failure while on treatment [see Use in Specific Populations].

Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery In patients with CrCl <30 mL/min, rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects are increased compared to patients with normal renal function.

There are limited clinical data in patients with CrCl 15 to <30 mL/min; therefore, observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in these patients. There are no clinical data in patients with CrCl <15 mL/min (including patients on dialysis); therefore, avoid the use of XARELTO in these patients.

Discontinue XARELTO in patients who develop acute renal failure while on treatment [see Use in Specific Populations].

Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients at Risk for Thromboembolic Complications Not at High Risk of Bleeding In patients with CrCl <30 mL/min, rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects are increased compared to patients with normal renal function.

There are limited clinical data in patients with CrCl 15 to <30 mL/min; therefore, observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in these patients. There are no clinical data in patients with CrCl <15 mL/min (including patients on dialysis); therefore, avoid the use of XARELTO in these patients.

Discontinue XARELTO in patients who develop acute renal failure while on treatment [see Use in Specific Population].

Use in Patients with Hepatic Impairment No clinical data are available for patients with severe hepatic impairment.

Avoid use of XARELTO in patients with moderate (Child-Pugh B) and severe (Child-Pugh C) hepatic impairment or with any hepatic disease associated with coagulopathy since drug exposure and bleeding risk may be increased [see Use in Specific Populations].

Use with P-gp and Strong CYP3A Inhibitors or Inducers Avoid concomitant use of XARELTO with known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors [see Drug Interactions].

Avoid concomitant use of XARELTO with drugs that are known combined P-gp and strong CYP3A inducers [see Drug Interactions].

Risk of Pregnancy-Related Hemorrhage In pregnant women, XARELTO should be used only if the potential benefit justifies the potential risk to the mother and fetus. XARELTO dosing in pregnancy has not been studied. The anticoagulant effect of XARELTO cannot be monitored with standard laboratory testing. Promptly evaluate any signs or symptoms suggesting blood loss (e.g., a drop in hemoglobin and/or hematocrit, hypotension, or fetal distress) [see Warnings and Precautions and Use in Specific Populations].

Patients with Prosthetic Heart Valves On the basis of the GALILEO study, use of XARELTO is not recommended in patients who have had transcatheter aortic valve replacement (TAVR) because patients randomized to XARELTO experienced higher rates of death and bleeding compared to those randomized to an anti-platelet regimen. The safety and efficacy of XARELTO have not been studied in patients with other prosthetic heart valves or other valve procedures. Use of XARELTO is not recommended in patients with prosthetic heart valves.

Acute PE in Hemodynamically Unstable Patients or Patients Who Require Thrombolysis or Pulmonary Embolectomy Initiation of XARELTO is not recommended acutely as an alternative to unfractionated heparin in patients with pulmonary embolism who present with hemodynamic instability or who may receive thrombolysis or pulmonary embolectomy.

Increased Risk of Thrombosis in Patients with Triple Positive Antiphospholipid Syndrome Direct-acting oral anticoagulants (DOACs), including XARELTO, are not recommended for use in patients with triple-positive antiphospholipid

syndrome (APS). For patients with APS (especially those who are triple positive [positive for lupus anticoagulant, anticardiolipin, and anti-beta 2-glycoprotein I antibodies]), treatment with DOACs has been associated with increased rates of recurrent thrombotic events compared with vitamin K antagonist therapy.

ADVERSE REACTIONS The following clinically significant adverse reactions are also discussed in other sections of the labeling: • Increased Risk of Stroke After Discontinuation in Nonvalvular Atrial Fibrillation [see Boxed Warning and Warnings and Precautions] • Bleeding Risk [see Warnings and Precautions] • Spinal/Epidural Hematoma [see Boxed Warning and Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in clinical practice.

During clinical development for the approved indications, 31,691 patients were exposed to XARELTO. These included 7111 patients who received XARELTO 15 mg or 20 mg orally once daily for a mean of 19 months (5558 for 12 months and 2512 for 24 months) to reduce the risk of stroke and systemic embolism in nonvalvular atrial fibrillation (ROCKET AF); 6962 patients who received XARELTO 15 mg orally twice daily for three weeks followed by 20 mg orally once daily to treat DVT or PE (EINSTEIN DVT, EINSTEIN PE), 10 mg or 20 mg orally once daily (EINSTEIN Extension, EINSTEIN CHOICE) to reduce the risk of recurrence of DVT and/or PE; 4487 patients who received XARELTO 10 mg orally once daily for prophylaxis of DVT following hip or knee replacement surgery (RECORD 1-3); 3997 patients who received 10 mg orally once daily for prophylaxis of VTE and VTE-related death in acutely ill medical patients (MAGELLAN) and 9134 patients who received XARELTO 2.5 mg orally twice daily, in combination with aspirin 100 mg once daily, for the reduction in risk of major cardiovascular events in patients with chronic CAD or PAD (COMPASS).

Hemorrhage The most common adverse reactions with XARELTO were bleeding complications [see Warnings and Precautions].

Nonvalvular Atrial Fibrillation In the ROCKET AF trial, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events, with incidence rates of 4.3% for XARELTO vs. 3.1% for warfarin. The incidence of discontinuations for non-bleeding adverse events was similar in both treatment groups.

Table 1 shows the number of patients experiencing various types of bleeding events in the ROCKET AF trial.

Table 1: Bleeding Events in ROCKET AF*- On Treatment Plus 2 Days Parameter Major Bleeding†

XARELTO Warfarin N=7111 N=7125 n (%/year) n (%/year) 395 (3.6) 386 (3.5)

XARELTO vs. Warfarin HR (95% CI) 1.04 (0.90, 1.20)

55 (0.5) 84 (0.7) 0.67 (0.47, 0.93) Intracranial Hemorrhage (ICH)‡ 36 (0.3) 58 (0.5) 0.63 (0.42, 0.96) Hemorrhagic Stroke§ Other ICH 19 (0.2) 26 (0.2) 0.74 (0.41, 1.34) Gastrointestinal (GI)¶ 221 (2.0) 140 (1.2) 1.61 (1.30, 1.99) 27 (0.2) 55 (0.5) 0.50 (0.31, 0.79) Fatal Bleeding# ICH 24 (0.2) 42 (0.4) 0.58 (0.35, 0.96) Non-intracranial 3 (0.0) 13 (0.1) 0.23 (0.07, 0.82) Abbreviations: HR = Hazard Ratio, CI = Confidence interval, CRNM = Clinically Relevant Non-Major. * Major bleeding events within each subcategory were counted once per patient, but patients may have contributed events to multiple subcategories. These events occurred during treatment or within 2 days of stopping treatment. † Defined as clinically overt bleeding associated with a decrease in hemoglobin of ≥2 g/dL, a transfusion of ≥2 units of packed red blood cells or whole blood, bleeding at a critical site, or with a fatal outcome. ‡ Intracranial bleeding events included intraparenchymal, intraventricular, subdural, subarachnoid and/or epidural hematoma. § Hemorrhagic stroke in this table specifically refers to non-traumatic intraparenchymal and/or intraventricular hematoma in patients on treatment plus 2 days. ¶ Gastrointestinal bleeding events included upper GI, lower GI, and rectal bleeding. # Fatal bleeding is adjudicated death with the primary cause of death from bleeding.

XARELTO® (rivaroxaban) tablets

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Figure 1 shows the risk of major bleeding events across major subgroups.

Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and/or PE EINSTEIN CHOICE Study In the EINSTEIN CHOICE clinical study, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events, with incidence rates of 1% for XARELTO 10 mg, 2% for XARELTO 20 mg, and 1% for acetylsalicylic acid (aspirin) 100 mg. The mean duration of treatment was 293 days for XARELTO 10 mg-treated patients and 286 days for aspirin 100 mg-treated patients.

Table 3 shows the number of patients experiencing bleeding events in the EINSTEIN CHOICE study.

Figure 1: Risk of Major Bleeding Events by Baseline Characteristics in ROCKET AF – On Treatment Plus 2 Days

Table 3: Bleeding Events* in EINSTEIN CHOICE XARELTO† 10 mg N=1127 n (%) 5 (0.4) 0 2 (0.2) 3 (0.3) 22 (2.0)

Note: The figure above presents effects in various subgroups all of which are baseline characteristics and all of which were pre-specified (diabetic status was not pre-specified in the subgroup but was a criterion for the CHADS2 score). The 95% confidence limits that are shown do not take into account how many comparisons were made, nor do they reflect the effect of a particular factor after adjustment for all other factors. Apparent homogeneity or heterogeneity among groups should not be over-interpreted.

Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT) and/or Pulmonary Embolism (PE) EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE Studies In the pooled analysis of the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE clinical studies, the most frequent adverse reactions leading to permanent drug discontinuation were bleeding events, with XARELTO vs. enoxaparin/ Vitamin K antagonist (VKA) incidence rates of 1.7% vs. 1.5%, respectively.

The mean duration of treatment was 208 days for XARELTO-treated patients and 204 days for enoxaparin/VKA-treated patients.

Table 2 shows the number of patients experiencing major bleeding events in the pooled analysis of the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies.

Table 2: Bleeding Events* in the Pooled Analysis of EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE Studies Enoxaparin/ VKA† XARELTO† N=4130 N=4116 Parameter n (%) n (%) Major bleeding event 40 (1.0) 72 (1.7) Fatal bleeding 3 (<0.1) 8 (0.2) Intracranial 2 (<0.1) 4 (<0.1) Non-fatal critical organ bleeding 10 (0.2) 29 (0.7) Intracranial‡ 3 (<0.1) 10 (0.2) Retroperitoneal‡ 1 (<0.1) 8 (0.2) Intraocular‡ 3 (<0.1) 2 (<0.1) Intra-articular‡ 0 4 (<0.1) Non-fatal non-critical organ bleeding§ 27 (0.7) 37 (0.9) Decrease in Hb ≥ 2 g/dL 28 (0.7) 42 (1.0) Transfusion of ≥2 units of whole blood or 18 (0.4) 25 (0.6) packed red blood cells Clinically relevant non-major bleeding 357 (8.6) 357 (8.7) Any bleeding 1169 (28.3) 1153 (28.0) * Bleeding event occurred after randomization and up to 2 days after the last dose of study drug. Although a patient may have had 2 or more events, the patient is counted only once in a category. † Treatment schedule in EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies: XARELTO 15 mg twice daily for 3 weeks followed by 20 mg once daily; enoxaparin/ VKA [enoxaparin: 1 mg/kg twice daily, VKA: individually titrated doses to achieve a target INR of 2.5 (range: 2.0-3.0)] ‡ Treatment-emergent major bleeding events with at least >2 subjects in any pooled treatment group § Major bleeding which is not fatal or in a critical organ, but resulting in a decrease in Hb ≥ 2 g/dL and/or transfusion of ≥ 2 units of whole blood or packed red blood cells

Acetylsalicylic Acid (aspirin)† 100 mg N=1131 n (%) 3 (0.3) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 20 (1.8)

Parameter Major bleeding event Fatal bleeding Non-fatal critical organ bleeding Non-fatal non-critical organ bleeding§ Clinically relevant non-major (CRNM) bleeding¶ Any bleeding 151 (13.4) 138 (12.2) * Bleeding event occurred after the first dose and up to 2 days after the last dose of study drug. Although a patient may have had 2 or more events, the patient is counted only once in a category. † Treatment schedule: XARELTO 10 mg once daily or aspirin 100 mg once daily. § Major bleeding which is not fatal or in a critical organ, but resulting in a decrease in Hb ≥ 2 g/dL and/or transfusion of ≥ 2 units of whole blood or packed red blood cells. ¶ Bleeding which was clinically overt, did not meet the criteria for major bleeding, but was associated with medical intervention, unscheduled contact with a physician, temporary cessation of treatment, discomfort for the patient, or impairment of activities of daily life.

In the EINSTEIN CHOICE study, there was an increased incidence of bleeding, including major and CRNM bleeding in the XARELTO 20 mg group compared to the XARELTO 10 mg or aspirin 100 mg groups.

Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery In the RECORD clinical trials, the overall incidence rate of adverse reactions leading to permanent treatment discontinuation was 3.7% with XARELTO. The rates of major bleeding events and any bleeding events observed in patients in the RECORD clinical trials are shown in Table 4.

Table 4: Bleeding Events* in Patients Undergoing Hip or Knee Replacement Surgeries (RECORD 1-3)

Total treated patients Major bleeding event Fatal bleeding Bleeding into a critical organ Bleeding that required re-operation Extra-surgical site bleeding requiring transfusion of >2 units of whole blood or packed cells Any bleeding event‡ Hip Surgery Studies Major bleeding event Fatal bleeding Bleeding into a critical organ Bleeding that required re-operation Extra-surgical site bleeding requiring transfusion of >2 units of whole blood or packed cells Any bleeding event‡

XARELTO 10 mg N=4487 n (%) 14 (0.3) 1 (<0.1) 2 (<0.1) 7 (0.2) 4 (0.1)

Enoxaparin†

261 (5.8) N=3281 n (%) 7 (0.2) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 2 (0.1) 3 (0.1)

251 (5.6) N=3298 n (%) 3 (0.1) 0 1 (<0.1) 1 (<0.1) 1 (<0.1)

201 (6.1)

191 (5.8)

N=4524 n (%) 9 (0.2) 0 3 (0.1) 5 (0.1) 1 (<0.1)

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Table 4: Bleeding Events* in Patients Undergoing Hip or Knee Replacement Surgeries (RECORD 1-3) (continued)

Table 6: Major Bleeding Events* in COMPASS - On Treatment Plus 2 days

Knee Surgery Study

XARELTO 10 mg N=1206 n (%) 7 (0.6) 0 1 (0.1) 5 (0.4) 1 (0.1)

Enoxaparin† N=1226 n (%) 6 (0.5) 0 2 (0.2) 4 (0.3) 0

Major bleeding event Fatal bleeding Bleeding into a critical organ Bleeding that required re-operation Extra-surgical site bleeding requiring transfusion of >2 units of whole blood or packed cells 60 (5.0) 60 (4.9) Any bleeding event‡ * Bleeding events occurring any time following the first dose of double-blind study medication (which may have been prior to administration of active drug) until two days after the last dose of double-blind study medication.

Patients may have more than one event. † Includes the placebo-controlled period for RECORD 2, enoxaparin dosing was 40 mg once daily (RECORD 1-3) ‡ Includes major bleeding events Following XARELTO treatment, the majority of major bleeding complications (≥60%) occurred during the first week after surgery.

Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients at Risk for Thromboembolic Complications Not at High Risk of Bleeding In the MAGELLAN study, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events. Cases of pulmonary hemorrhage and pulmonary hemorrhage with bronchiectasis were observed. Patients with bronchiectasis/pulmonary cavitation, active cancer (i.e., undergoing acute, in-hospital cancer treatment), dual antiplatelet therapy or active gastroduodenal ulcer or any bleeding in the previous three months all had an excess of bleeding with XARELTO compared with enoxaparin/placebo and are excluded from all MAGELLAN data presented in Table 5. The incidence of bleeding leading to drug discontinuation was 2.5% for XARELTO vs. 1.4% for enoxaparin/placebo.

Table 5 shows the number of patients experiencing various types of bleeding events in the MAGELLAN study.

Table 5: Bleeding Events in MAGELLAN* Study–Safety Analysis Set - On Treatment Plus 2 Days Enoxaparin 40 mg / MAGELLAN Study¶ XARELTO 10 mg placebo N=3218 N=3229 n (%) n (%) Major bleeding‡† 22 (0.7) 15 (0.5) Critical site bleeding 7 (0.2) 4 (0.1) Fatal bleeding§ 3 (<0.1) 1 (<0.1) Clinically relevant non-major 93 (2.9) 34 (1.1) bleeding events (CRNM) * Patients at high risk of bleeding (i.e. bronchiectasis/pulmonary cavitation, active cancer, dual antiplatelet therapy or active gastroduodenal ulcer or any bleeding in the previous three months) were excluded. † Major bleeding events within each subcategory were counted once per patient, but patients may have contributed events to multiple subcategories. These events occurred during treatment or within 2 days of stopping treatment. ‡ Defined as clinically overt bleeding associated with a drop in hemoglobin of ≥2 g/dL, a transfusion of ≥2 units of packed red blood cells or whole blood, bleeding at a critical site, or with a fatal outcome. § Fatal bleeding is adjudicated death with the primary cause of death from bleeding. ¶ Patients received either XARELTO or placebo once daily for 35 ±4 days starting in hospital and continuing post hospital discharge or received enoxaparin or placebo once daily for 10 ±4 days in the hospital.

Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic CAD or PAD In the COMPASS trial, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events, with incidence rates of 2.7% for XARELTO 2.5 mg twice daily in combination with aspirin 100 mg once daily vs. 1.2% for aspirin 100 mg once daily.

Table 6 shows the number of patients experiencing various types of major bleeding events in the COMPASS trial.

Parameter

XARELTO plus Aspirin alone† XARELTO plus aspirin† N=9107 aspirin vs.

N=9134 Aspirin alone n (%/year) n (%/year) HR (95 % CI) 263 (1.6)

144 (0.9)

1.84 (1.50, 2.26)

12 (<0.1)

8 (<0.1)

1.51 (0.62, 3.69)

6 (<0.1) 6 (<0.1)

3 (<0.1) 5 (<0.1)

2.01 (0.50, 8.03) 1.21 (0.37, 3.96)

58 (0.3) 23 (0.1) 18 (0.1) 6 (<0.1)

43 (0.3) 21 (0.1) 13 (<0.1) 9 (<0.1)

1.36 (0.91, 2.01) 1.09 (0.61, 1.98) 1.38 (0.68, 2.82) 0.67 (0.24, 1.88)

- Bleeding into the surgical site requiring reoperation (non-fatal, not in critical organ)

7 (<0.1)

6 (<0.1)

1.17 (0.39, 3.48)

- Bleeding leading to hospitalization (nonfatal, not in critical organ, not requiring reoperation)

188 (1.1)

91 (0.5)

2.08 (1.62, 2.67)

117 (0.7)

49 (0.3)

2.40 (1.72, 3.35)

Modified ISTH Major Bleeding‡ - Fatal bleeding event Intracranial hemorrhage (ICH) Non-intracranial - Symptomatic bleeding in critical organ (non-fatal) ICH Hemorrhagic Stroke Other ICH

Major GI bleeding

* Major bleeding events within each subcategory were counted once per patient, but patients may have contributed events to multiple subcategories. These events occurred during treatment or within 2 days of stopping treatment. † Treatment schedule: XARELTO 2.5 mg twice daily plus aspirin 100 mg once daily, or aspirin 100 mg once daily ‡ Defined as i) fatal bleeding, or ii) symptomatic bleeding in a critical area or organ, such as intraarticular, intramuscular with compartment syndrome, intraspinal, intracranial, intraocular, respiratory, pericardial, liver, pancreas, retroperitoneal, adrenal gland or kidney; or iii) bleeding into the surgical site requiring reoperation, or iv) bleeding leading to hospitalization.

CI: confidence interval; HR: hazard ratio; ISTH: International Society on Thrombosis and Hemostasis Figure 2 shows the risk of modified ISTH major bleeding events across major subgroups.

Figure 2: Risk of Modified ISTH Major Bleeding Events by Baseline Characteristics in COMPASS – On Treatment Plus 2 Days

Other Adverse Reactions Non-hemorrhagic adverse reactions reported in ≥1% of XARELTO-treated patients in the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies are shown in Table 7.

XARELTO® (rivaroxaban) tablets

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Table 7: Other Adverse Reactions* Reported by ≥1% of XARELTO-Treated Patients in EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE Studies Body System Adverse Reaction XARELTO 20 mg Enoxaparin/VKA EINSTEIN DVT Study N=1718 N=1711 n (%) n (%) Gastrointestinal disorders Abdominal pain 46 (2.7) 25 (1.5) General disorders and administration site conditions Fatigue 24 (1.4) 15 (0.9) Musculoskeletal and connective tissue disorders Back pain 50 (2.9) 31 (1.8) Muscle spasm 23 (1.3) 13 (0.8) Nervous system disorders Dizziness 38 (2.2) 22 (1.3) Psychiatric disorders Anxiety 24 (1.4) 11 (0.6) Depression 20 (1.2) 10 (0.6) Insomnia 28 (1.6) 18 (1.1) XARELTO 20 mg Enoxaparin/VKA EINSTEIN PE Study N=2412 N=2405 n (%) n (%) Skin and subcutaneous tissue disorders Pruritus 53 (2.2) 27 (1.1) * Adverse reaction with Relative Risk >1.5 for XARELTO versus comparator

DRUG INTERACTIONS General Inhibition and Induction Properties Rivaroxaban is a substrate of CYP3A4/5, CYP2J2, and the P-gp and ATPbinding cassette G2 (ABCG2) transporters. Combined P-gp and strong CYP3A inhibitors increase exposure to rivaroxaban and may increase the risk of bleeding. Combined P-gp and strong CYP3A inducers decrease exposure to rivaroxaban and may increase the risk of thromboembolic events.

Drugs that Inhibit Cytochrome P450 3A Enzymes and Drug Transport Systems Interaction with Combined P-gp and Strong CYP3A Inhibitors Avoid concomitant administration of XARELTO with known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors (e.g., ketoconazole and ritonavir) [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Although clarithromycin is a combined P-gp and strong CYP3A inhibitor, pharmacokinetic data suggests that no precautions are necessary with concomitant administration with XARELTO as the change in exposure is unlikely to affect the bleeding risk [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Interaction with Combined P-gp and Moderate CYP3A Inhibitors in Patients with Renal Impairment XARELTO should not be used in patients with CrCl 15 to <80 mL/min who are receiving concomitant combined P-gp and moderate CYP3A inhibitors (e.g., erythromycin) unless the potential benefit justifies the potential risk [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Drugs that Induce Cytochrome P450 3A Enzymes and Drug Transport Systems Avoid concomitant use of XARELTO with drugs that are combined P-gp and strong CYP3A inducers (e.g., carbamazepine, phenytoin, rifampin, St. John’s wort) [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Anticoagulants and NSAIDs/Aspirin Coadministration of enoxaparin, warfarin, aspirin, clopidogrel and chronic NSAID use may increase the risk of bleeding [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Avoid concurrent use of XARELTO with other anticoagulants due to increased bleeding risk unless benefit outweighs risk. Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss if patients are treated concomitantly with aspirin, other platelet aggregation inhibitors, or NSAIDs [see Warnings and Precautions].

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary The limited available data on XARELTO in pregnant women are insufficient to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes. Use XARELTO with caution in pregnant patients because of the potential for pregnancy related hemorrhage and/or emergent delivery. The anticoagulant effect of XARELTO cannot be reliably monitored with standard laboratory testing. Consider the benefits and risks of XARELTO for the mother and possible risks to the fetus when prescribing XARELTO to a pregnant woman [see Warnings and Precautions].

Adverse outcomes in pregnancy occur regardless of the health of the mother or the use of medications. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated populations is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2–4% and 15–20%, respectively.

Clinical Considerations Disease-Associated Maternal and/or Embryo/Fetal Risk Pregnancy is a risk factor for venous thromboembolism and that risk is increased in women with inherited or acquired thrombophilias. Pregnant women with thromboembolic disease have an increased risk of maternal complications including pre-eclampsia. Maternal thromboembolic disease increases the risk for intrauterine growth restriction, placental abruption and early and late pregnancy loss.

Fetal/Neonatal Adverse Reactions Based on the pharmacologic activity of Factor Xa inhibitors and the potential to cross the placenta, bleeding may occur at any site in the fetus and/or neonate.

Labor or Delivery All patients receiving anticoagulants, including pregnant women, are at risk for bleeding and this risk may be increased during labor or delivery [see Warnings and Precautions]. The risk of bleeding should be balanced with the risk of thrombotic events when considering the use of XARELTO in this setting.

Data Human Data There are no adequate or well-controlled studies of XARELTO in pregnant women, and dosing for pregnant women has not been established. Post-marketing experience is currently insufficient to determine a rivaroxaban-associated risk for major birth defects or miscarriage. In an in vitro placenta perfusion model, unbound rivaroxaban was rapidly transferred across the human placenta.

Non-hemorrhagic adverse reactions reported in ≥1% of XARELTO-treated patients in RECORD 1-3 studies are shown in Table 8.

Table 8: Other Adverse Drug Reactions* Reported by ≥1% of XARELTOTreated Patients in RECORD 1-3 Studies XARELTO 10 mg N=4487 n (%)

Enoxaparin† Body System N=4524 Adverse Reaction n (%) Injury, poisoning and procedural complications Wound secretion 125 (2.8) 89 (2.0) Musculoskeletal and connective tissue disorders Pain in extremity 74 (1.7) 55 (1.2) Muscle spasm 52 (1.2) 32 (0.7) Nervous system disorders Syncope 55 (1.2) 32 (0.7) Skin and subcutaneous tissue disorders Pruritus 96 (2.1) 79 (1.8) Blister 63 (1.4) 40 (0.9) * Adverse reaction occurring any time following the first dose of doubleblind medication, which may have been prior to administration of active drug, until two days after the last dose of double-blind study medication † Includes the placebo-controlled period of RECORD 2, enoxaparin dosing was 40 mg once daily (RECORD 1-3) Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of XARELTO. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure.

Blood and lymphatic system disorders: agranulocytosis, thrombocytopenia Gastrointestinal disorders: retroperitoneal hemorrhage Hepatobiliary disorders: jaundice, cholestasis, hepatitis (including hepatocellular injury) Immune system disorders: hypersensitivity, anaphylactic reaction, anaphylactic shock, angioedema Nervous system disorders: cerebral hemorrhage, subdural hematoma, epidural hematoma, hemiparesis Skin and subcutaneous tissue disorders: Stevens-Johnson syndrome, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)

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XARELTO® (rivaroxaban) tablets

XARELTO® (rivaroxaban) tablets

Animal Data Rivaroxaban crosses the placenta in animals. Rivaroxaban increased fetal toxicity (increased resorptions, decreased number of live fetuses, and decreased fetal body weight) when pregnant rabbits were given oral doses of ≥10 mg/kg rivaroxaban during the period of organogenesis. This dose corresponds to about 4 times the human exposure of unbound drug, based on AUC comparisons at the highest recommended human dose of 20 mg/day. Fetal body weights decreased when pregnant rats were given oral doses of 120 mg/kg during the period of organogenesis. This dose corresponds to about 14 times the human exposure of unbound drug. In rats, peripartal maternal bleeding and maternal and fetal death occurred at the rivaroxaban dose of 40 mg/kg (about 6 times maximum human exposure of the unbound drug at the human dose of 20 mg/day).

Lactation Risk Summary Rivaroxaban has been detected in human milk. There are insufficient data to determine the effects of rivaroxaban on the breastfed child or on milk production. Rivaroxaban and/or its metabolites were present in the milk of rats. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for XARELTO and any potential adverse effects on the breastfed infant from XARELTO or from the underlying maternal condition (see Data).

Data Animal Data Following a single oral administration of 3 mg/kg of radioactive [14C]-rivaroxaban to lactating rats between Day 8 to 10 postpartum, the concentration of total radioactivity was determined in milk samples collected up to 32 hours post-dose. The estimated amount of radioactivity excreted with milk within 32 hours after administration was 2.1% of the maternal dose.

Females and Males of Reproductive Potential Females of reproductive potential requiring anticoagulation should discuss pregnancy planning with their physician.

Pediatric Use Safety and effectiveness in pediatric patients have not been established.

Geriatric Use Of the total number of patients in the RECORD 1-3 clinical studies evaluating XARELTO, about 54% were 65 years and over, while about 15% were >75 years.

In ROCKET AF, approximately 77% were 65 years and over and about 38% were >75 years. In the EINSTEIN DVT, PE and Extension clinical studies approximately 37% were 65 years and over and about 16% were >75 years. In EINSTEIN CHOICE, approximately 39% were 65 years and over and about 12% were >75 years. In the MAGELLAN study, approximately 67% were 65 years and over and about 37% were >75 years. In the COMPASS study, approximately 76% were 65 years and over and about 17% were >75 years. In clinical trials the efficacy of XARELTO in the elderly (65 years or older) was similar to that seen in patients younger than 65 years. Both thrombotic and bleeding event rates were higher in these older patients [see Clinical Pharmacology (12.3) and Clinical Studies (14) in Full Prescribing Information].

Renal Impairment In pharmacokinetic studies, compared to healthy subjects with normal creatinine clearance, rivaroxaban exposure increased by approximately 44 to 64% in subjects with renal impairment. Increases in pharmacodynamic effects were also observed [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients with Chronic Kidney Disease not on Dialysis In the ROCKET AF trial, patients with CrCl 30 to 50 mL/min were administered XARELTO 15 mg once daily resulting in serum concentrations of rivaroxaban and clinical outcomes similar to those in patients with better renal function administered XARELTO 20 mg once daily. Patients with CrCl <30 mL/min were not studied, but administration of XARELTO 15 mg once daily is expected to result in serum concentrations of rivaroxaban similar to those in patients with moderate renal impairment [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Patients with End-Stage Renal Disease on Dialysis Clinical efficacy and safety studies with XARELTO did not enroll patients with end-stage renal disease (ESRD) on dialysis. In patients with ESRD maintained on intermittent hemodialysis, administration of XARELTO 15 mg once daily will result in concentrations of rivaroxaban and pharmacodynamic activity similar to those observed in the ROCKET AF study [see Clinical Pharmacology (12.2, 12.3) in Full Prescribing Information]. It is not known whether these concentrations will lead to similar stroke reduction and bleeding risk in patients with ESRD on dialysis as was seen in ROCKET AF. Treatment of DVT and/or PE and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and/or PE In the EINSTEIN trials, patients with CrCl values <30 mL/min at screening were excluded from the studies, but administration of XARELTO is expected to result in serum concentrations of rivaroxaban similar to those in patients with moderate renal impairment (CrCl 30 to <50 mL/min) [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 15 to <30 mL/min. Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <15 mL/min.

Prophylaxis of DVT Following Hip or Knee Replacement Surgery The combined analysis of the RECORD 1-3 clinical efficacy studies did not show an increase in bleeding risk for patients with CrCl 30 to 50 mL/min and reported a possible increase in total venous thromboemboli in this population. In the RECORD 1-3 trials, patients with CrCl values <30 mL/min at screening were excluded from the studies, but administration of XARELTO 10 mg once daily is expected to result in serum concentrations of rivaroxaban similar to those in patients with moderate renal impairment (CrCl 30 to <50 mL/min) [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 15 to <30 mL/min. Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <15 mL/min.

Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients at Risk for Thromboembolic Complications Not at High Risk of Bleeding Patients with CrCl values <30 mL/min at screening were excluded from the MAGELLAN study. In patients with CrCl <30 mL/min a dose of XARELTO 10 mg once daily is expected to result in serum concentrations of rivaroxaban similar to those in patients with moderate renal impairment (CrCl 30 to <50 mL/min) [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 15 to <30 mL/min. Avoid use of XARELTO in patients with CrCl <15 mL/min.

Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic CAD or PAD Patients with Chronic Kidney Disease not on Dialysis Patients with a CrCl <15 mL/min at screening were excluded from COMPASS, and limited data are available for patients with a CrCl of 15 to 30 mL/min. In patients with CrCl <30 mL/min, a dose of 2.5 mg XARELTO twice daily is expected to give an exposure similar to that in patients with moderate renal impairment (CrCl 30 to <50 mL/min) [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information], whose efficacy and safety outcomes were similar to those with preserved renal function.

Patients with End-Stage Renal Disease on Dialysis No clinical outcome data is available for the use of XARELTO with aspirin in patients with ESRD on dialysis since these patients were not enrolled in COMPASS. In patients with ESRD maintained on intermittent hemodialysis, administration of XARELTO 2.5 mg twice daily will result in concentrations of rivaroxaban and pharmacodynamic activity similar to those observed in moderate renal impaired patients in the COMPASS study [see Clinical Pharmacology (12.2, 12.3) in Full Prescribing Information]. It is not known whether these concentrations will lead to similar CV risk reduction and bleeding risk in patients with ESRD on dialysis as was seen in COMPASS. Hepatic Impairment In a pharmacokinetic study, compared to healthy subjects with normal liver function, AUC increases of 127% were observed in subjects with moderate hepatic impairment (Child-Pugh B).

The safety or PK of XARELTO in patients with severe hepatic impairment (Child-Pugh C) has not been evaluated [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information].

Avoid the use of XARELTO in patients with moderate (Child-Pugh B) and severe (Child-Pugh C) hepatic impairment or with any hepatic disease associated with coagulopathy.

OVERDOSAGE Overdose of XARELTO may lead to hemorrhage. Discontinue XARELTO and initiate appropriate therapy if bleeding complications associated with overdosage occur. Rivaroxaban systemic exposure is not further increased at single doses >50 mg due to limited absorption. The use of activated charcoal to reduce absorption in case of XARELTO overdose may be considered. Due to the high plasma protein binding, rivaroxaban is not dialyzable [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Partial reversal of laboratory anticoagulation parameters may be achieved with use of plasma products. An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available.

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

Cardiólogo que realiza ablación catéter con energía radiofrecuente utilizando un sistema de imagen con tubo fluoroscópico de rayos X para procedimientos vasculares intervencionistas y electrofisiología. sistema guiado por imágenes

Enfermedades Cardiovasculares, desinformación y la supuesta desaparición de infartos cardiácos en la pandemia del Coronavirus Héctor J. Martinez González, MD FACC Especialista en Cardiología Intervencional Gobernardor Electo Capítulo de Puerto Rico Colegio Americano Cardiología Director del Laboratorio de CateterismoMayagüez Medical Center Director Del Departamento de Cardiología de Mayagüez Medical Center

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MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

INTRODUCCIÓN Las condiciones cardiovasculares representan la causa numero uno de muerte en nuestra población en Puerto Rico. Cada 37 segundos muere una persona de enfermedad cardiovascular lo que representa mas de 600 millones de personas al año y un costo de mas de 200 billones al año en los Estados Unidos.Entre las condiciones mas comunes que llevan al paciente a buscar ayuda en un hospital se encuentra el infarto cardiaco conocido como el famoso ataque del corazón, apoplejía cerebral lo que comúnmente llaman derrame cerebral y la emergencia hipertensiva. Estas condiciones tienen tratamientos que agudamente se ofrecen en el hospital y podemos salvar la vida del paciente.

PANDEMIA Y DESAFÍOS Al principio de la pandemia del Coronavirus, la desinformación transmitida, provocó que indirectamente los pacientes de enfermedades crónicas exacerbadas al igual que enfermedades agudas no visitaran el hospital por múltiples razones incluyendo un sentido de mayor contagio de Coronavirus en el hospital, no basado en evidencia, pero en rumores. Los primeros reportes de una disminución marcada de infartos cardiacos se estudiaron en Italia en comparación con los mismos reportes del año pasado se encontró una disminución de 48% en todos los infartos. Igualmente en el Norte de California entre Marzo y Abril del 2020 se encontró resultados similares y complicaciones mayores de infarto cardiaco por presentaciones tardías.

LIMITACIÓN DEL TRATAMIENTO Aquí en Puerto Rico te doy un ejemplo personal de un caso que tuve exitoso, en el procedimiento que se conoce como una angioplastia de rescate primaria, donde se reestablece el flujo de sangre a las arterias que suplen oxigeno al corazónasí mismo limitando el infarto con dispositivos biomédicoscomúnmente conocido como “stents” o las mallas del corazón Lamentablemente el paciente llevaba mas de 12 horas con síntomas de dolor de pecho y se había quedado en su casa lo que disminuye la probabilidad de una recuperación completa de la función cardiaca.

Las agencias federales de supervisión a hospitales han recomendado protocolos intrahospitalarios basados en guías de asociaciones medicas profesionales. Cada hospital es responsable de sus protocolos, por ley, para proteger el paciente, el personal medico , staff de

enfermería, staff administrativo y en Puerto Rico estamos preparados para recibir a los pacientes en un ambiente seguro donde la limitación de visitas al hospital, para condiciones agudas; a costado la vida de los pacientes para condiciones de manejo y tratamiento probados en evidencia. Cada persona es responsable por mantener disciplina, distanciamiento social, mascarillas y lavarse las manos para limitar la transmisión asintomática del Coronavirus, pero no podemos influenciar que la desinformación se utilice y manipule a los pacientes para no recibir tratamientos que salvan la vida. En el caso de los infartos al corazón podemos mitigar el daño mientras mas rápido el paciente presente al hospital. Por ejemplo si el paciente presenta dentro de la primera hora de síntomas de angina y se identifica un infarto agudo, el tratamiento rápido e indicado puede limitar daño al corazón y disminuir riesgo de daño futuro al igual que propensidad de arritmias letales.

CONCLUSIÓN Nos toca a todos los profesionales de la salud continuar brindando todos los servicios esenciales cardiovasculares de urgencia o emergencia disponibles ya que la mortalidad asociada a estas condiciones es 20 veces mas que la del Coronavirus, por lo cual, nuestra responsabilidad es difundir medicina basada en evidencia de los mas altos estándares. Las angiografías y angioplastias para tratamiento de infarto agudo con acceso atravez de la arteria radial es una estrategia basada en evidencia que disminuye riesgo de sangramiento y complicaciones vasculares, por ende, debemos influenciar cambios en la practica de manejo de enfermedades cardiovasculares basada en evidencia y no en el temor, ya que la continua difusión de desinformación limita acceso y provoca mas daño que la misma pandemia del Coronavirus.

REFERENCIAS 1. Center for Diseases Control, Atlanta, Myocardial infarction statistics 2015-2016 2. Solomon, MD, McNulty EJ, Rana JS, et al. The Covid-19 pandemic and the incidence of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2020;Epub ahead of print.

3. De Rosa S, Spaccarotella C, Basso C, et al.

Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J. 2020;Epub ahead of print.

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MSP ARTÍCULO MÉDICO PALABRAS CLAVE

bivalirudina, sangrado, mortalidad, intervención coronaria percutánea, transfusión, transradial KEYWORDS

bivalirudin, bleeding, mortality, percutaneous coronary intervention, transfusion, transradial

RESUMEN

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA Y LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

Dr. Valentín del Río Cardiólogo intervencional y Director Médico del Heart and Lung Institute del Bayamón Medical Center en Puerto Rico.

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Las intervenciones coronarias percutáneas son parte esencial en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Cualquier cantidad de sangrado, incluyendo sangrado menor, que resulta de las intervenciones coronarias percutáneas se asocia con un riesgo aumentado de eventos isquémicos (infarto de miocardio, trombosis de stent y muerte). El uso de transfusiones de sangre en estos pacientes no parece mitigar este riesgo, y en realidad se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. Por tal razón, el sangrado debe ser considerado antes, durante y después de los procedimientos de PCI. El uso de ciertas estrategias farmacológicas y en la técnica del procedimiento reduce la tasa de sangrado asociado a la intervención coronaria percutánea y de esta manera mejora los resultados a largo plazo.

SUMMARY

Percutaneous coronary interventions are an essential part of the treatment of coronary heart disease. Any amount of bleeding, including minor bleeding, resulting from percutaneous coronary interventions, is associated with poor ischemic outcomes (myocardial infarction, stent thrombosis, and death). The use of blood transfusions in these patients does not appear to mitigate this risk, and is actually associated with an increase in morbidity and mortality. For this reason, bleeding should be considered before, during and after PCI procedures. The use of certain pharmacological strategies and in the technique of the procedure reduces the rate of bleeding associated with the percutaneous coronary intervention and in this way improves the long-term results.

MSP ARTÍCULO MÉDICO

“LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SON LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE A NIVEL MUNDIAL Y LA ENFERMEDAD CORONARIA ES RESPONSABLE DE LA MAYORÍA DE ESTAS MUERTES”

angiografía coronaria, enfermedad arterial coronaria, angiografía coronaria izquierda

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MSP ARTÍCULO MÉDICO INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial y la enfermedad coronaria es responsable de la mayoría de estas muertes. Hoy en día, las intervenciones coronarias percutáneas son centrales no sólo para el tratamiento de la enfermedad coronaria simple, sino también de enfermedad más compleja que en el pasado solo era tratada con cirugía de ‘bypass’ de las arterias coronarias.

Las intervenciones coronarias percutáneas (PCI, por sus siglas en inglés) son un procedimiento que se ha vuelto cada vez más seguro. La incidencia de complicaciones mayores y la mortalidad intrahospitalaria ha ido disminuyendo por los últimos 15 a 20 años. Sin embargo, la naturaleza invasiva de estas intervenciones junto al uso de anticoagulantes, hace que las complicaciones de sangrado después del procedimiento sean una causa importante de morbilidad y mortalidad.

Los stents son dispositivos que se emplean para desobstruir las arterias que llevan la sangre al corazón, las arterias coronarias.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE PREVENIR Y ATENDER LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DESPUÉS PCI?

Debido a que hasta el 12 por ciento de las muertes a raíz de las intervenciones coronarias percutáneas pueden relacionarse directamente con complicaciones hemorrágicas. Se ha demostrado que la hemorragia después de PCI se asocia con una estancia hospitalaria más prolongada y una mayor mortalidad. ¿CUÁLES SON LOS PREDICTORES DE SANGRADO DESPUÉS DE PCI?

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Los predictores de sangrado temprano después de PCI suelen estar relacionados directamente con el procedimiento, como el sitio de acceso, el tamaño de la vaina (sheath) y el régimen antitrombótico, además de las comorbilidades y factores clínicos del paciente (edad avanzada, anemia, tabaquismo, cambios en segmento ST y diabetes mellitus).

En términos de sangrado tardío, los predictores independientes incluyen la edad del paciente, episodio de sangrado previo, enfermedad renal crónica y/o terapia triple con antiplaquetarios dual (ASA + Plavix) y warfarina.

¿DÓNDE SANGRAN LOS PACIENTES?

El sangrado puede ocurrir en el sitio de acceso (radial vs. femoral) o se puede extender al tejido adyacente (por ejemplo: retroperitóneo). El sangrado puede ocurrir en sitios no asociados al sitio de acceso, como el tracto gastrointestinal/genitourinario, el pericardio, el sistema pulmonar, intracraneal, etc. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES FACTORES QUE TRADUCEN LOS EVENTOS DE SANGRADO EN PEORES RESULTADOS CLÍNICOS?

Existen varias hipótesis, pero las

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explicaciones más obvias son hipovolemia, anemia, hipotensión, inflamación sistémica y disminución de la capacidad de transporte de oxígeno que resulta directamente de la pérdida de sangre aguda. Esto, por sí solo, no explica completamente las tasas más altas de complicaciones isquémicas en los pacientes que sangran.

Sin embargo, basados en ​​ el conjunto de datos de ACUITY trial, sabemos que la tasa de trombosis de ‘stent’ aumenta casi seis veces en aquellos que tienen un evento de sangrado. Esto surge de la descontinuación temprana de fármacos antiplaquetarios o antitrombóticos después de que se descubre el sangrado.

Otro mecanismo potencial para los resultados adversos es el rol de las transfusiones de productos sanguíneos. La transfusión de sangre para corregir la anemia y tratar el sangrado después de PCI sigue siendo controversial. Alrededor del dos porciento de todos los pacientes tratados con PCI se someten a una transfusión de sangre, ya sea después de un episodio de sangrado agudo o debido a una anemia crónica. Sin embargo, en los pacientes que presentan con un Sindrome Coronario

Agudo que se someten a PCI, las tasas de transfusión de sangre puede ser tan alto como 10 por ciento.

Si el sangrado se correlaciona con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, se podría suponer que la transfusión de productos sanguíneos mitigaría ese riesgo. Sin embargo, los estudios indican que este no es el caso. De hecho, un gran número de estudios han vinculado la necesidad de transfusión con resultados adversos. ¿CUÁNDO DEBE SER TRANSFUNDIDO UN PACIENTE POST-PCI?

La estrategia o el umbral óptimo de transfusión en el escenario de PCI no está bien establecido en la literatura médica. Sin embargo, un metanálisis reciente (2013) con más de 200,000 pacientes con infarto de miocardio, comparó una estrategia de transfusión sanguínea liberal (transfusión si el nivel de Hemoglobina <9.0g/dL) versus una estrategia más restrictiva (transfusión si el nivel de Hemoglobina <7.0g/dL).

El estudio mostró que la transfusión de sangre o una estrategia de transfusión sanguínea liberal (Hgb<9g/dl) en

El uso de transfusiones de sangre en pacientes con intervenciones coronarias percutáneas no parece mitigar este riesgo, y en realidad se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.

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MSP ARTÍCULO MÉDICO

comparación con ninguna transfusión de sangre o una estrategia de transfusión sanguínea restringida (Hgb<7g/dl) se asocia con una mayor tasa de mortalidad.

En resumen, parece que en términos de transfusiones de sangre, al menos para pacientes después de un infarto de miocardio, transfundir lo menos posible parece ser la mejor opción.

“Entre las estrategias para disminuir el riesgo de sangrado asociado al sitio de acceso, se recomienda que la punción y hemostasia de la arteria femoral se haga de manera meticulosa. Aún más importante, se recomienda el acceso transradial, especialmente en el escenario de síndrome coronario agudo (STEMI)” Estrategias para disminuir riesgo de sangrado asociado a intervenciones coronarias percutáneas Como hemos establecido, la complicación hemorrágica mayor después de PCI se asocia a un aumento en morbilidad y mortalidad. Por esta razón, todos los esfuerzos deben estar puestos en minimizar ese riesgo. Los principales mecanismos disponibles para lograr este objetivo son el ajuste de la farmacoterapia y una elección pragmática del sitio de acceso para la intervención coronaria.

En términos de ajustar la farmacoterapia, es importante dosificar los anticoagulantes y/o antiplaquetarios intravenosos en base al peso y la función renal del paciente.

Además, el uso de inhibidores directos de la trombina (Bivalirudin) como anticoagulante durante la intervención coronaria es favorecido en múltiples estudios, debido a la reducción significativa en eventos de sangrado y el impacto en mortalidad. Aunque aún falta data de estudios confirmatorios, se anticipa que para aquellos pacientes con fibrilación atrial que requieran la implantación de un ‘stent’ coronario, el utilizar terapia doble (anticoagulante + inhibidor de P2Y12) en vez de utilizar terapia triple (anticoagulante + ASA + inhibidor de P2Y12), será favorecido como una estrategia para disminuir el riesgo de sangrado.

Entre las estrategias para disminuir el riesgo de sangrado asociado al sitio de acceso, se recomienda que la punción y hemostasia de la arteria femoral se haga de manera meticulosa. Aún más importante, se recomienda el acceso transradial, especialmente en el escenario de síndrome coronario agudo (STEMI). La intervención transradial se favorece sobre la femoral porque ha demostrado disminución en las complicaciones vasculares y en los eventos de sangrado asociados a PCI. 38

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REFERENCIAS

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14. Stone GW et al. Bivalirudin for Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2006;355(21):2203-16.

MSP ARTÍCULO / ORIGINAL

Jorge L. González Santos, MD Cardiólogo Clínico Profesor adjunto Escuela de Medicina, RCM, UPR Presidente del Comité Científico de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

TRATAMIENTO DE ANTICOAGULANTES PARA PACIENTES CON FIBRILACIÓN ATRIAL DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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RESUMEN Un reciente reporte italiano retrospectivo de expedientes médicos de 355 pacientes con COVID-19 que fallecieron, identificó historial de fibrilación atrial (FA) en 24.5% de éstos. Individuos severamente enfermos de 60-65 años o mayores frecuentemente desarrollan FA de nuevo origen o recurrente. Esto complica aún más el manejo de los mismos y su pronóstico a corto y largo plazo es peor. En este artículo, hacemos énfasis en la necesidad de comenzar y/o continuar la terapia con anticoagulantes de la manera más segura posible, reconociendo lo limitado de nuestros conocimientos sobre el COVID-19.

INCIDENCIA A pesar de que no tenemos reportes específicos, con suficientes casos como para señalar una tendencia, hay muy buenas razones para pensar que el COVID-19 pueda ser inductor de fibrilación atrial (FA). Sabemos que, en pacientes hospitalizados con diagnóstico de Neumonía severa, Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (ARDS) y sepsis, la incidencia de FA es alta. Existen reportes que señalan que estos pacientes críticamente enfermos pueden presentar FA de nuevo origen hasta en un 30-33% y recurrencia de esta arritmia entre un 10-15%.

Un reporte italiano reciente de 355 pacientes con COVID-19 que fallecieron, identificó fibrilación atrial en un 24.75% de ellos. Esta revisión se hizo de manera retrospectiva basándose en los expedientes médicos.

POSIBLES MECANISMOS PRECIPITANTES PARA FIBRILACIÓN ATRIAL Durante el período de enfermedad severa/crítica de los pacientes con neumonía, ARDS y sepsis se genera un desbalance neuro-humoral, proinflamatorio y protrombótico.

Este desbalance promueve un aumentado tono del sistema autónomo simpático e inflamación generalizada. El fallo respiratorio induce hipoxemia/hipoxia y la necesidad de ventilación mecánica. Este sistema de ventilación en algunos casos puede inducir disincronía ventilatoria, es decir, más que una solución, puede ser un marcador de mal pronóstico.

El paciente puede presentar vómitos, diarrea, anorexia y acidosis metabólica y consecuente hipokalemia e hipomagnesemia. Puede ocurrir sobreinfección bacteriana. La hipoxia puede producir isquemia, incluso lesión al músculo cardiaco,

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ABSTRACT A recent Italian retrospective report of medical records from 355 patients who died of COVID-19 identified a history of atrial fibrillation (AF) in 24.5% of them. Severely ill patients aged 60-65 years or older frequently develop FA of new origin or recurrent. This increases the complexity of their medical management and their short- and long-term prognosis is worse. In this article, we emphasize the need to start or to continue anticoagulant therapy in the safest possible way, recognizing our limited knowledge regarding COVID-19.

sin necesariamente haber ocurrido un fenómeno aterotrombótico coronariano. Durante el manejo de estos pacientes críticamente enfermos, no es infrecuente que sean sobrecargados de volumen, además de recibir agentes inotrópicos (i.e. dopamina, dobutamina).

La combinación de todo lo anteriormente mencionado puede ocasionar o disparar la fibrilación atrial de nuevo origen o recurrente, en los que la presentan de manera paroxística o no persistente.

CONSECUENCIAS:Es importante señalar que la limitada experiencia con Fibrilación atrial en pacientes con COVID-19 es similar a la ya existente (pacientes con neumonía, ARDS, sepsis). Es más frecuente que pacientes de 60-65 años presenten FA durante su convalecencia por COVID-19. En estos pacientes el cambio a ritmo de FA, se ha asociado a una aumentada mortalidad a corto y largo plazo. El riesgo de desarrollar fallo cardíaco (HF) es alto y el accidente cerebrovascular (stroke) presenta una incidencia mayor.

TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO Sólo algunas ideas generales sobre el tratamiento antiarrítmico ya que es un tema abarcador y no el principal en este artículo.

1. Las interacciones entre los antiarrítmicos y las drogas experimentales usadas para tratar COVID-19 son múltiples y en muchos casos severas (Table 1).

2. Controlar el pulso en lugar del ritmo debe ser nuestra primera opción.

3. Se reserva la cardioversión exclusivamente para los pacientes hemodinámicamente inestables (Fig.1).

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Figura 1

Acute treatment of new atrial fibrillation or atrial flutter episode

Rhythm control •Propafenone •Amiodaronea

Clinical assessment Haemodynamic stability

NO

Synchronized DC shock

Check interaction with antiviral drugs

YES ANTICOAGULATION CHA2DS2-VaSC ≥1

Fast ventricular rate ‡ Acute pulmonary involvement YES Reassess rhythm after recovery from COVID-19 infection + Re-evaluate rate vs rhythm control and anticoagulation strategy

Rate control •Beta blockers •Diltiazem/Verapanil •Digoxin •Amiodaronea

If still symptoms or haemodynamic consequences

Check interaction with antiviral drugs

ANTICOAGULATION CHA2DS2-VaSC ≥1

•Target for K+>4.5 mEq/L and supplement with IV magnesium, correct hypoxia and acidosis •Adjust inotropic medication ( Dopamine, Dobutamine and Epinephrine) •Consider transthoracic echocardiography if haemodynamic unstability or therapeutic consequences •If new LV dysfunction consider myocardial injury and escalation of inmunosoppressive therapy ©ESC The benefit of IV Amiodarone treatment should be balanced against the proarrhythmic risk in patterns taking QT - prolonging antiviral therapy.

a

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES 1. La terapia con anticoagulantes tiene que ser comenzada o continuada en los pacientes con FA de nuevo origen o persistente, respectivamente, de no existir una contraindicación absoluta o relativa (sangrado activo o alto riesgo de sangrado).

2. La decisión de anticoagular para intentar prevenir accidentes cerebrovasculares o embolismos sistémicos asociados a FA debe ser guiada por el CHA2DS2-VASc Score.

3. En las mujeres se recomienda anticoagular con un score ≥ 2 y está indicado con ≥ 3. En los varones ≥ 1 y ≥ 2 respectivamente.

4. A pesar de no ser un score diseñado para determinar el riesgo de sangrado (como lo son el HAS-BLED y el ORBIT) hay un gran solapamiento entre sus componentes. En otras palabras: Un CHA2DS2VASc Score alto confiere alto riesgo de presentar accidente cerebrovascular y sangrado, siendo el de

stroke siempre más alto.

5. Para los pacientes con FA no-valvular y COVID-19 se deben preferir los anticoagulantes orales que no antagonizan la Vitamina K (NOAC). Son más seguros y efectivos que la Warfarina; se administran en dosis fijas y no requieren monitoreo de su efecto anticoagulante (menos contacto directo con el paciente infectado).

6. Apixaban, Rivaroxaban y Edoxaban se pueden administrar trituradas con agua a través de un tubo nasogástrico.

7. Importante: Los pacientes críticos admitidos a unidades de cuidado intensivo (ICU) deben ser cambiados a terapia parenteral, preferiblemente heparina de bajo peso molecular (LMWH). Esto se recomienda debido a que no tiene interacciones clínicamente relevantes con las drogas que se están usando para el tratamiento del COVID-19 (Table 2).

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Tabla 1 HR Mild ↓

AV Conduction

QRS Interval

QTC Interval

TDP Risk

AAD Drugs Interactions24

Mild ↑ ∆PR = 14.8 ms (²¹⁶)

Mild ↑ ∆QRS = 9.9ms ( ²¹⁶)

Moderate ↑ ∆QTc = 9.9ms ( ²¹⁶ - ²¹⁸)

Very-low risk of TdP

Severe Amiodarone, Flecainide, Mexiletine, Sotalol, Dofetilide Moderate Disopyramide, Propafenone, Quinidine, Digocin Mild Metoprolol, Nebivolol, Propanolol, Timolol, Verapamil

- Very low risk of cardiotoxicity during chronic therapy is reported(²²o,²²¹) - In a study in SLE it was negatively associated with AVB (P= 0.01) as was its longer use (6.1 ± 6.9 vs. 1.0 ± 2.5 years, P =0.018)(²¹⁹, ²²²) - Proarrhythmia occurs mostly with overdosage or in chronic therapy (> years) (²²³) - Proemetic effect is common.

- Risk of retinopathy, myo/neuropathy during chronic therapy is reported

See Chloroquine

- Very low risk of cardiotoxicity during chronic therapy is reported(²²o,²²¹) - Proarrhythmia occurs mostly with overdosage or in chronic therapy (> years) (²²³) -Less cardiotoxicity reported than Chloroquine ( ²²³) -In a study of pregant women with Ro/La antibodies, AVBs were more frequent in those not using hydroxychloroquine (²²⁵)

Low risk of TdP Cumulative incidence SCD = 64.6/1 milion ( ²²⁹) ROR for TdP = 4.76 compared to other medication (2.81-7.98)( ²³o) RR for SCD or VT= 3.40 compared to no macrolide use ( ²²⁹,²³¹,²³²)

Severea Amiodarone, Dysopiramide, Dofetilde, Flecainide, Propafenone, Sotalol

-In a study during treatment days 1 to 5, patients receiving azithorycin had significantly increased risk of serious arrhythmia (HR = 1.77;95% Cl. 120-2.262) compared with patients receiving amoxicillin ²³³,²³⁴

Low risk of TdP (27 cases of VF/VT/ TdP/ LQTS in FAERS registry) HR for TdP 1.02 (0.263.24)²¹⁷ )

Severea Amiodare, Dronedarone, Disopyramide, Dofetilide, Fecainide, Sotalol Moderateb Lidocaine, Mexiletine, Propaferone, Quinidine, Digoxin, All Beta-blockers, Ca²+ blockers

Unknown

Mildc Amiodarone, Quinidine

↑ ∆QTc in 14.2% of pts (²¹⁹)

Chloroquine

Mild ↓ ²²o,²²¹,²²⁴)

Mild ↑

Mild ↓ ( ²²⁶)

Mild ↑ (²²⁶)

Mild ↑

Hydroxychloroquine

Mild ↑ (²²⁶)

Azithromycine

NR

Moderate ↑ ∆PR= 33.5 ms (²¹⁶)

Mild ↑ ∆QRS = 7ms (²³⁵)

Moderate ↑ ∆QTc = 25 ms ( ²²o - ²²¹)

Moderate Severe ↑ ∆QTc = 5 - 32 ms ( ²²⁶ - ²²⁸)

Moderate ↑ ∆QTc = 20 ms (²¹⁶ )

Lopinavir/ ritonavir

No ECG changes described (²³⁶)

Tocilizumab

(72 cases of VF/VT/TdP/ LQTS in FAERS registry)

Very-low risk of TdP (222 cases of VF/VT/ TdP/ LQTS in FAERS registry)

Moderateb Beta-blockers, Digoxin.

Comments

Cases of AV block are reported

Moderate Severe ↓ ∆HR = -23 bpm (²³⁷ )

Mild-Moderate ↑

Unknown

Mild ↑

Unknown

Moderateb Beta-blockers, Ca2+ Blockers, Ivabradine, Amiodarone, Flecainide, Propafenone

Remdesivir

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Interferon Alfacon-1

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Limited data: cases of hypotension, arrythmia, and cardiomyopathy reported

Ribavirin

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

No cardiac side effect

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

Unknown

- May cause electrolyte disturbance -High dose intravenous prednisolone might cause sinus bradycardia ²⁴² or in MS patients sins tachycardia, bradycardia and rarely AF and VT ²⁴³

Fingolimod Siponimod

Metilprednisolone

Reported risk of rare, transient and benign bradycardia and AV conduction abnormalities (²38 ).

-In a study of 3591 patients, 31 patients (0,8%) developed bradycardia (<45bpm, 62 patients (1.6%) had second-degree Mobitz I and/or 2.1 AV blocks ²³⁹ In study of 5573 patients new-onset first-degree AVB was experienced by 132 (2.4%) in-home and 74 (0.5%) in-clinic patients, and Wenckebach (Mobitz type I) second-degree AVB by four (0.07%) and nine (0.1%) patients with no cases of third-degree AVB. ²⁴o In study of 56 patients with MS fingolimod lead to an increase of vagal activation with persisted even after 14 months of treatment ²³⁷ Very limited preclinical data showed safety ²⁴¹ ).

(

AAD drug-interactions a these drugs should not be co-administered. b Potential interaction (need dose adjustments/close monitoring). c Weak intensity interaction (need dose adjustments/close monitoring unlikely to be required).

ADD= antiarrhythmic drugs; AF= Atrial figrillation AV= atrio-ventricular; AVB = AV block; Cl = Confidence interval; FAERS = FDA Adverse Event Reporting System; HR = Heart rate; HR = Hazard ratio; LQTS = Long QT Syndrome; MS = Multiple Sclerosis; NR = Not reported; OR = Odd Ratio; ROR = Reporting Odd Ratio; PR = risk rate; SCD = Sudden cardiac death; SLE = Systemic Lupus Erythematosus; TdP= Torsade de Pointes; VF = Ventricular fibrillation; VT : Ventricular tachycardia.

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Tabla 2 NOAC₅

VKA₅

Anticoagulants

LMWH, UFH

↑

↑

↑

↑

Azithromycine

↑

Atazanavir

↑

Lopinavir/Ritonavir

or

↓

↑ ↑

Any NOAC may be used (with caution)

↑

↑

If CrCl <30 mL/min dabigatran should be avoided If renal function is impaired CrCl <50mL/min) rivaroxaban should be used with caution

↑

↑

Reduced dose edoxaban (30mg OD) may be used with caution

↑

↑

Dabigatran may be used with caution (should be avoided if CrCl <30mL/min)

↓

↑

HEPARIN

Hydroxy chloroquine

DALTEPARIN

↑

FONDAPARINUX

↑

ENOXAPARN

RIVAROXABAN

↑

PHENPROCOUMON

EDOXABAN

↑

ACENOCOUMAROL

APIXABAN

Chloroquine

WARFARIN

COVID -19 therapies

DABIGATRAN ETEXILATE

Comments

↑

↑ ↑ ↓

↑↓

↓

↓

↓

Ribavirin Remdesivir Favipiravir Bevacizumab Eculizumab Tocilizumab Fingolimod

↓

↓

Any NOAC may be used (with caution)

↓

Interferon Pirfenimode Methylprednisolone

↓

Nitazoxadine

↑

↓ ↑

↑

CrCl= Creatinine clearance; LMWH= Low molecular weight heparin, NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulan; OD = Once daily; UHF = Unfractionated heparin; VKH; Vitamin K antagonist.

Grey light colour: No information found. Green colour: No clinically significant interaction is expected, or potential interaction is likely to be weak internity, not requiring additional actionxxxxxx or dose adjustment. Yellow colour: Potential interaction wich may require additional monitoring (e.g. more frequent INR monitoring if on VKA). Orange colour: Potential interaction which may require a dose adjustment. Red colour: The drugs should not be co-administrated. ↑Potential increased exposure to the anticoagulant drug. ↓ Potential decreased exposure to the anticoagulant drug. ↔ Not significant effect on the exposure to the drug.

The EMA product label for edoxaban advises the consideration of dose reduction from 60 mg once daily to 30 mg once daily with concomitant use of strong P glycoprotein inhibitors.

The US product label for apixaban proposes the use of apixaban at reduced dose (2.5 mg twice daily) if needed.

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ECOCARDIOGRAFÍA, FIBRILACIÓN ATRIAL Y COVID-19 La evaluación por ecocardiografía en estos pacientes representa un reto. Debe ser balanceada con el riesgo que conlleva el contacto cercano entre el profesional que realiza el estudio y el paciente infectado. Esto aplica al ecocardiograma transtorácico (TTE) y en especial al transesofágico (TEE) que tiene el potencial de generar aerosol inductor de contagio. Se debe reservar para el paciente crítico en el cual su función ventricular izquierda (LV function) se sospeche esté deteriorando, así como en los que se sospeche envolvimiento pericárdico y/o miocárdico.

Como señalado anteriormente, en el paciente con FA persistente, la anticoagulación se debe continuar. En los pacientes de nuevo origen se recomienda comenzar la anticoagulación. Esto último tiene que ser discutido con el paciente y sus familiares. No existe una forma de garantizar que la FA es de nuevo origen ya que 9 de cada 10 episodios de FA que sufre un individuo cursan de manera asintomática. ¿Cómo saber que no la ha presentado antes y que no tiene alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular si tuviéramos que cardiovertirlo de manera urgente? ¿TEE para todos los pacientes con FA de nuevo origen candidatos a cardioversión? ¿Asumir su nuevo origen y simplemente anticoagular? Esta es una pregunta más que no tiene una contestación precisa en esta ciencia empírica que decidimos practicar.

RECOMENDACIONES La pandemia del COVID-19 requiere de un riguroso análisis de las medidas terapéuticas a tomar con estos pacientes. La relevancia con relación a las enfermedades cardiovasculares en este escenario es de suma importancia. La FA recurrente o de nuevo origen tiene que ocupar un lugar protagónico en la mente de los clínicos que manejan esta condición. La consecuencia que causa mayor mortalidad y discapacidad (accidente cerebrovascular) requiere de la terapia con anticoagulantes. Al momento y dado lo limitado de nuestros conocimientos sobre esta infección pandémica, hacemos las siguientes recomendaciones: 1. Todo paciente diagnosticado con FA debe continuar su terapia de anticoagulación oral (asegurar su reserva de medicamentos).

2. Para la anticoagulación oral deben preferirse los NOAC en lugar de Warfarina debido a su perfil más seguro y efectivo.

3. Si un individuo es diagnosticado COVID-19 positivo y se encuentra asintomático, levemente sintomático e inclusive si es admitido al hospital, debe continuar su terapia de anticoagulación o comenzar la misma si tiene FA persistente o de nuevo origen respectivamente (preferiblemente un NOAC).

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4. En los pacientes críticamente enfermos, admitidos a ICU, entubados, se debe considerar el cambio a LMWH debido a su mínima interacción con las terapias experimentales que actualmente se están comenzando a utilizar.

CONCLUSIÓN Hay un largo camino por el cual tendremos que atravesar.

Solo el buen uso del sentido común que es la base de la lógica y la ciencia, nos llevará a ser útiles. No olvidemos: Primero, no hagamos daño.

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Amiloidosis Cardíaca: Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento.

Sonia I. Vicenty-Rivera, MD Cardióloga Directora Clínica de Fallo Cardiaco VA Caribbean Healthcare System

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PALABRAS CLAVE Amiloidosis cardíaca, cardiomiopatía restrictiva, amiloidosis de cadera ligera, amiloidosis de transtiretina, falla cardíaca, ecocardiograma, biopsia de tejido.

RESUMEN La Amiloidosis es un trastorno infiltrativo causado por el depósito de proteínas de bajo peso molecular (amiloide) en diferentes tejidos del cuerpo, que cuando se acumula en el corazón es causante de cardiomiopatía restrictiva. Entre los principales subtipos de amiloidosis cardíacas encontramos la de cadera ligera (AL) y por transtiretina (ATTR) que se distinguen entre sí en epidemiología, manifestaciones clínicas, pronóstico y opciones de tratamiento, por lo que en el diagnóstico de esta patología resulta fundamental la realización de ecocardiograma y biopsia del tejido que pueda diferenciarlas.

ABSTRACT Amyloidosis is an infiltrative disorder caused by the deposit of low molecular weight proteins (amyloid) in different body tissues. It can accumulate in the heart, resulting in restrictive cardiomyopathy. The main subtypes of cardiac amyloidosis are light chain (AL) and transthyretin (ATTR) that are distinguished from each other in epidemiology, clinical manifestations, prognosis, and treatment options, making essential the performance of echocardiogram and tissue biopsy to differentiate both pathologies.

“La amiloidosis cardíaca ATTR generalmente se presenta en pacientes de 60 años en adelante. Ésta se subdivide a su vez en amiloidosis de tipo salvaje (wt-ATTR) y hereditaria (h-ATTR)”

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KEY WORDS Cardiac amyloidosis, restrictive cardiomyopathy, light chain amyloidosis (AL), transthyretin amyloidosis (ATTR), heart failure, echocardiogram, tissue biopsy.

La Amiloidosis es un trastorno infiltrativo causado por el depósito de proteínas de bajo peso molecular (amiloide) en diferentes tejidos del cuerpo.1 En el corazón, causa daño estructural secundario a estos depósitos, originando una cardiomiopatía restrictiva.2 Entre las diferentes subcategorías de amiloidosis, la mayoría de los casos de cardiomiopatías restrictivas (> 95%) son por amiloidosis de cadena ligera (AL) y por amiloidosis de Transtiretina (ATTR).3 La amiloidosis cardíaca ATTR generalmente se presenta en pacientes de 60 años en adelante. Ésta se subdivide a su vez en amiloidosis de tipo salvaje (wt-ATTR) y hereditaria (h-ATTR).

Ambas ocurren como resultado del depósito de Transtiretina (TTR), la cual es una proteína sintetizada por el hígado, que se encarga de transportar la hormona tiroidea y el retinol. Se describen varias mutaciones de Transtiretina, asociadas con diferentes edades de presentación (varían de 30 a 70 años) y riesgos de cardiomiopatía. Las manifestaciones clínicas son variadas, e incluyen estenosis espinal lumbar, síntomas gastrointestinales, nefropatía, arritmias y neuropatías autónomas y periféricas. La mutación más común que se asocia a la ATTR hereditaria es la Val122Ile con una incidencia de 3-4% entre afroamericanos y pacientes con descendencia caribeña.4 Por otra parte, la amiloidosis cardíaca AL se presentan a la edad de 40 años. Es causada por un trastorno multisistémico en el que las células plasmáticas monoclonales producen fragmentos de inmunoglobulinas anormales, las cuales se desdoblan y depositan en tejidos como fibras de amiloide. En esta condición hay afectación cardíaca en el 50 al 70% de los pacientes. Presenta una tendencia equiparable tanto en hombres como en mujeres y tiene un mal pronóstico si no recibe tratamiento.5 La evaluación diagnóstica de la amiloidosis cardíaca comienza con un examen clínico inicial para evaluar síntomas y signos cardíacos y extra-cardiacos, pruebas de laboratorio iniciales, electrocardiograma de doce derivaciones y un ecocardiograma de dos dimensiones.

En el ecocardiograma, la característica más distintiva es la discordancia entre el aumento del grosor en las paredes del ventrículo izquierdo y los cambios electrocardiográficos.

Usualmente, en la electrocardiografía se describe el voltaje disminuido de la onda QRS. Sin embargo, esta característica tiene baja sensibilidad y la prevalencia de bajo voltaje varía notablemente con la etiología de la cardiomiopatía. Se ve con mayor frecuencia en pacientes con amiloidosis AL (60%) que en los de ATTR (20%).

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El tratamiento de esta patología tiene dos pilares fundamentales: la estabilización de la insuficiencia cardíaca y, el manejo y estabilización de la amiloidosis cardíaca.

El enfoque diagnóstico se basa en la realización de una biopsia de tejido en órgano afectado donde se evidencian los depósitos de amiloide con la tinción roja de Congo (“Apple Green Bridfringent”). Para poder distinguir entre amiloidosis cardíaca tipo AL vs. ATTR se debe llevar a cabo el algoritmo 99m-Technetium pyrophosphate (Tc99PYR), y pruebas como ensayos de cadenas libres de suero en conjunto con la inmunofijación de suero y orina para la detección de picos “M” de proteínas monoclonales. Este protocolo demostró una sensibilidad del 99% con especificidad del 100% a la hora de distinguir la amiloidosis cardíaca de tipo AL vs ATTR en pacientes sin evidencia de proteínas monoclonales y con el Tc99PYR positivo.4 El tratamiento de esta patología tiene dos pilares fundamentales: la estabilización de la insuficiencia cardíaca y, el manejo y estabilización de la amiloidosis cardíaca. El manejo de la insuficiencia cardíaca en esta población varia en comparación con el que generalmente se recomienda en pacientes con falla cardíaco por otras causas. Usualmente, estos pacientes tienden a ser intolerantes a agentes como beta bloqueadores al igual que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Del mismo modo, los bloqueadores de los canales de calcio que pueden ser útiles en el tratamiento de falla cardíaca diastólica son contraindicados en la cardiomiopatía amiloide. Se recomienda la anticoagulación en pacientes con miocardiopatía amiloide con fibrilación auricular, trombo intracardiaco o un evento embólico.

La principal opción de tratamiento en pacientes con amiloidosis AL es la quimioterapia con regímenes que

incluyen Melfalano en dosis alta con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. Los regímenes basados en Bortezomib se están convirtiendo en terapia de primera línea, incluso en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada (clase funcional III o IV). En la cardiomiopatía ATTR con NYHA clase funcional I a III, se recomienda el tratamiento con Tafamidis. Este es un estabilizador de la transtiretina y demostró en un estudio clínico ser capaz de reducir la mortalidad y las admisiones en estos pacientes.6 REFERENCIAS 1. Siddiqi OK et al. Cardiac Amyloidosis: An Update on Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment.

Trends on Cardiovascular Medicine. 2018; 28(1): 10-21.

2. Fontana M. et al. Myocardial Amyloidosis: The exemplar Interstitial disease: JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12:2345.

3. Donnelly, JP el al.CardiacAmyloidosis. An update on diagnosis and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2017; 84:12-25.

4. Ruberg FL et al. Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. JACC State-of the-Art Review. JACC. 2019; 73: 2872-91.

5. Falk RH et al. AL (Light-Chain) Cardiac Amyloidosis: A review of Diagnosis and Therapy. JACC. 2016; 68(12): 1323.

6. Maurer MS, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloids Cardiomyopathy. NEJM 2018; 379:1007-1016.

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PALABRAS CLAVE

Insuficiencia venosa, venas varicosas, estasis venosa, hipertensión venosa, ablación termal endovenosa, hinchazón de las piernas, dolor en las piernas KEYWORDS

Venous insufficiency, varicose veins, venous stasis, venous hypertension, endovenous thermal ablation, leg swelling, leg pain

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Insuficiencia Venosa y Venas Varicosas Eric J. Carro Jiménez, MD Especialista en Cardiología de Intervención y Medicina Vascular Certificación de Board en Enfermedades Cardiovasculares y Cardiología de Intervención (American Board of Internal Medicine), Medicina Vascular y Medicina Endovascular (American Board of Vascular Medicine)

RESUMEN La insuficiencia venosa y venas varicosas es una condición muy común que afecta a un gran número de pacientes. Ésta no es un simple problema estético, sino una condición seria que lleva al paciente a dolor, deterioro de su calidad de vida, pérdida de días de trabajo, hinchazón, cambios de coloración y textura de la piel, y en casos avanzados a úlceras que no sanan. Hay ciertos factores que pueden predisponer a esta condición, incluyendo la edad avanzada, obesidad, estilo de vida sedentario, herencia, múltiples embarazos, profesiones que requieran tiempo prolongado parado o sentado, trombosis venosas previas, entre otros. Las bases de su diagnóstico recaen en el historial y examen físico, complementado por la sonografía vascular venosa (Doppler / dúplex) hecho con la técnica correcta. Su tratamiento incluye la terapia conservadora, la cual se comprende de pérdida de peso, ejercicio, elevación de las piernas y medias de compresión. Existen terapias adicionales que pueden ayudar a mejorar esta condición, incluyendo farmacoterapia, ablación termal endovenosa, ablación no termal, escleroterapia y flebectomía. El conocimiento de esta condición y su tratamiento es esencial para la identificación de estos pacientes, para así poderles ofrecer la terapia apropiada.

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ABSTRACT Venous insufficiency and varicose veins are a common condition that affects a large number of patients.

This is not a simple aesthetic problem, it is serious condition that causes pain, deterioration in the quality of life, loss of work days, swelling, skin changes, and in advanced cases, nonhealing ulcers. There are risk factors for the development of this condition, including advanced age, obesity, sedentary lifestyle, hereditary, multiple pregnancies, professions that require prolonged standing or sitting, previous venous thrombosis, to name a few. The diagnosis is based on a good history and physical examination, complemented with a venous Doppler / duplex done with the correct technique. Treatment includes conservative management, which is based on weight loss, exercise, leg elevation and compression stockings. Additional therapies exist including pharmacotherapy, endovenous thermal ablation, non-thermal ablation, sclerotherapy, and phlebectomy. Knowledge of this

condition and its therapy is essential for correct patient identification and treatment.

INTRODUCCIÓN La insuficiencia venosa y venas varicosas son problemas médicos conocidos desde tiempos inmemoriales. Los primeros escritos sobre los problemas circulatorios venosos de las piernas incluyen papiros egipcios que datan de los años 1500 A.C. La primera inscripción pictórica de una vena varicosa se encuentra en una tableta al relieve encontrada en la Acrópolis Griega en uno de los templos dedicados a Esculapio que data del año 400 A.C. (Ver Figura 1.) El mismo Hipócrates observó la asociación entre venas varicosas y úlceras de las piernas hace más de 2000 años. Siendo un problema tan antiguo, es interesante que en la comunidad médica no se conoce tanto sobre lo que es la insuficiencia venosa y su tratamiento adecuado. En este artículo se hará un repaso general de esta condición y su tratamiento.

La insuficiencia venosa no es otra cosa que una condición en la cual el flujo a través de las venas está afectado y ocurre una hipertensión venosa.

Esto es un problema muy común y se estima que en los Estados Unidos existen alrededor de 30 a 40 millones de personas padeciendo de venas varicosas y alrededor de 2 a 6 millones de personas padeciendo de la insuficiencia venosa crónica, enfermedad en la cual el paciente presenta hinchazón, cambios de coloración y textura de la piel, y en casos avanzados, úlceras de estasis venosa. Cuando se toma en consideración todas las condiciones vasculares, incluyendo la enfermedad coronaria y la enfermedad arterial periférica sumadas, los problemas venosos son aún más prevalentes.

La insuficiencia venosa ha sido por largo tiempo considerado un problema cosmético, pero ésta es realmente una causa frecuente de incomodidad, dolor, pérdidas del día de trabajo, discapacidad, y deterioro en la calidad de vida.

Casos extremos podrían llevar a perdida de una extremidad y muerte. Los costos directos médicos se estiman que se encuentran entre 350 millones a 1 billón de dólares anuales en los Estados Unidos. En términos de su etiología, ésta puede ser primaria o secundaria, siendo la primaria cambios intrínsecos morfológicos o bioquímicos de la pared venosa, y la secundaria siendo debido a obstrucción o a malformaciones, adquiridos o congénitos. En una gran parte de los casos el origen es multifactorial. En términos de incidencia, ésta varía según la localización geográfica; es más alta en los países

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Figura 1.

occidentales y más bajas sociedades subdesarrolladas. En el Estudio de San Diego se encontró que la incidencia más alta en los Estados Unidos en el área estudiada fueron los hispanos con un 26% de prevalencia de la condición y los más bajos fueron los asiáticos con un 19% padeciendo esta condición. El Estudio de Venas de Bonn encontró que el 49% de los hombres estudiados y un 62% las mujeres estudiadas tenían síntomas de enfermedad venosa, con un 14% de venas varicosas, 13% de hinchazón, 3% de cambios de la coloración, y 0. 6% con desarrollo de úlceras. En el estudio de venas de Edimburgo se vio que en sobre 80% de la población estudiada tenía cambios de venas reticulares o telangectasias. Tanto las venas varicosas como la insuficiencia venosa crónica comparten unos factores de riesgo análogos. Hay una relación lineal entre edad con su desarrollo, siendo a mayor edad más probable. Estudios han demostrado una prevalencia de 12% en adultos entre 18 a 24 años, versus 55% en los de 55 a 64 años. También existe un componente hereditario asociado, teniendo un historial familiar de un padre afectado el 47% de los casos, mientras que cuando los dos padres están afectados el 90% tiene venas varicosas. Se estima que el simple hecho de tener un historial familiar de venas varicosas hace 22 veces más probable que una persona las desarrolle. En términos de las venas varicosas, hay una preponderancia en el sexo femenino, pero cuando hablamos de insuficiencia venosa crónica (hinchazón y/o cambios de piel), está balanceada entre hombres y mujeres.

En términos de los embarazos, las mujeres con historial de

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“LA INSUFICIENCIA VENOSA HA SIDO POR LARGO TIEMPO CONSIDERADO UN PROBLEMA COSMÉTICO, PERO ÉSTA ES REALMENTE UNA CAUSA FRECUENTE DE INCOMODIDAD, DOLOR, PÉRDIDAS DEL DÍA DE TRABAJO, DISCAPACIDAD, Y DETERIORO EN LA CALIDAD DE VIDA”

embarazos, y particularmente las multíparas, van a tener más propensión al desarrollo de esta condición. La obesidad es un factor muy importante asociado, siendo tres veces más probable el que una persona desarrolle venas varicosas cuando tiene un índice de masa corporal sobre 30 (el cual es la definición de obesidad). De igual manera, el hecho de tener una vocación que requiera estar parado o sentado prolongadamente aumenta importantemente la propensión de uno desarrollar estas condiciones.

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO La vena y la arteria se parecen en el hecho de que llevan la sangre, pero su estructura es un poco distinta. La sangre arterial pasa de arterias a arteriolas y finalmente se hace el intercambio de nutrientes y gases a nivel capilar. Luego pasa al sistema venoso empezando por las vénulas y luego las venas. Las venas y las arterias comparten las mismas tres capas, siendo estas (de adentro hacia afuera) la túnica íntima, la túnica media, y la túnica adventicia. (Ver Figura 2.) En contraste a la arteria, la túnica media venosa es mucho más fina, y esta es la capa muscular. Por esta razón (y tomando en cuenta que el sistema

hablamos de los componentes del sistema venoso, veremos que este se comprende por las venas profundas (que están por dentro de las capas musculares) y las venas superficiales (que están fuera de las capas musculares, pero debajo de la piel).

Este sistema venoso superficial y profundo en las extremidades inferiores se comunica por dos uniones importantes, la unión safeno femoral a nivel de la ingle, y la unión safeno poplítea a nivel de la fosa poplítea. Aparte de esto, también existen a lo largo de la pierna unas venas llamadas las perforantes que de igual manera comunican estos dos sistemas (superficial y profundo). El flujo venoso normal siempre es de abajo hacia arriba (hacia el corazón) y del sistema superficial hacia el sistema profundo. (Ver Figura 3.)

Figura 3.

venoso es un sistema de baja presión), al sistema venoso ser sometido a alta presión, éste no lo tolera bien, y la vena tiende a dilatarse fácilmente. Otra característica importante distinta en las venas es que éstas contienen válvulas bicúspides de una dirección que mantienen siempre la sangre en dirección hacia el corazón (en las piernas este flujo siendo hacia arriba). Cuando

FISIOLOGÍA VENOSA Y BOMBA DE LA PANTORRILLA Los músculos de la pantorrilla y las venas profundas de la pierna exhiben propiedades análogas a los ventrículos cardíacos. La bomba como tal son los músculos gastrocnemios y soleos, y la cámara como tal son las venas profundas y los senos venosos. Al igual que en el corazón, estos tienen fases

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sistólica y diastólica, siendo la sístole cuando el músculo de la pierna se contrae e impulsa la sangre hacia el corazón, y la diástole cuando el músculo de la pierna se relaja permitiendo el llenado de la vena con más sangre. (Ver Figura 4.)

PATOFISIOLOGÍA MICROVASCULAR DE LA INSUFICIENCIA VENOSA Según va progresando la hipertensión venosa se empieza a impedir el flujo venoso capilar. Los capilares se tornan dilatados, tortuosos, elongados y acaban siendo más permeables. Estos cambios llevan a trombosis capilar, que a su vez

Figura 5.

Figura 4.

PATOFISIOLOGÍA MACROVASCULAR DE LA INSUFICIENCIA VENOSA El sistema profundo, debido a válvulas perforantes insuficientes, puede permitir transmisión de sangre (y presión) hacia las venas superficiales. Debido a esto comienza lo que se conoce como la hipertensión venosa ambulatoria en el sistema superficial. Válvulas incompetentes tanto en el sistema superficial como el sistema profundo añaden flujo retrógrado anormal a ambos sistemas, lo cual aumenta aún más la presión venosa.

Esta hipertensión venosa es la cualidad invariable patofisiológica de la insuficiencia venosa crónica. Las venas superficiales comunican con las venas que están a flor de piel, las cuales, al estar con una presión aumentada, se dilatan anormalmente. Estas venas anormalmente dilatadas se les llama venas varicosas cuando son más de 3 milímetros de tamaño, venas reticulares cuando están entre 1 a 3mm, y venas de araña o telangiectasias cuando son de menos de 1mm. Éstos son unos de los hallazgos físicos más característicos de esta condición.

(Ver Figuras 5 y 6.)

Figura 6.

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reducen la presión de oxígeno transcutáneo, lo cual disminuye el umbral para desarrollo de úlceras. Llega al punto que los capilares podrían inclusive desaparecer llevando a la atrofia dermal blanca (atrophie blanche).

Eventualmente leucocitos, eritrocitos y proteínas transpiran al espacio extravascular desarrollando micro edema, deposición de hemosiderina, acumulación de tejido de granulación, y desorganización de las fibras de colágeno. Esta respuesta inflamatoria multifactorial se vuelve auto perpetuante. Todos estos cambios estimulan los hallazgos característicos de piel en la insuficiencia venosa crónica, que empiezan con el edema, seguido por cambios de coloración (oscurecimiento), seguido por inflamación y dermatitis (lipodermatoesclerosis), y finalmente el desarrollo de úlceras venosas.

SÍNTOMAS DE VENAS VARICOSAS E INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Los síntomas de insuficiencia venosa crónica incluyen dolor en las piernas, cansancio, adormecimiento, hormigueo, pesadez, hinchazón, y calambres, particularmente nocturnos. Usualmente los síntomas empeoran al final del día, y con actividades como estar sentado o parado prolongadamente. Usualmente mejoran con la elevación de las piernas y con el ejercicio. Cuando le hipertensión venosa es muy acentuada puede ser que el paciente ya desarrolle dolor al ejercicio, lo cual se conoce como claudicación venosa.

Síntomas de venas varicosas incluyen picor, quemazón, ardor, y punzadas. En ocasiones las venas varicosas se pueden trombosar, resultando en induración, enrojecimiento, calor y dolor. Las venas varicosas también pueden sangrar (hemorragia). Los síntomas ocasionados por las venas varicosas no siempre guardan relación con su tamaño (en ocasiones venas más grandes no molestan, pero venas pequeñas molestan mucho). Los síntomas pueden empeorar en climas húmedos y cálidos, y las mujeres pueden sentir empeoramiento de los síntomas durante la menstruación. Las mujeres tienden a tener más síntomas que los hombres. Esta condición es una causa común del síndrome de las piernas inquietas (restless legs syndrome), la cual usualmente es pasada por alto. Insuficiencia venosa severa puede llevar a neuropatía periférica y linfedema.

HISTORIAL Y EXAMEN FÍSICO Aparte de la edad y condiciones sistémicas de la cual padece el paciente, debemos indagar sobre los factores de riesgo específicos para el desarrollo de esta condición. Se debe indagar sobre historial de cirugías, trauma o trombosis de vena previas, incluyendo particularmente trombosis de vena profunda.

Se indagan sobre los síntomas específicos de la condición y las actividades que los empeoran o mejoran. Se observa el aspecto físico de la pierna y se palpan los pulsos periféricos.

Se clasifican las venas dilatadas de acuerdo a su tamaño según

Figura 7.

Clasificación de CEAP para las varises En la imagen: C1 son telangectasias y venas reticulares, C 2 son venas varicosas, C 3 es edema, C4a son cambios de coloración, C4b es lipodermatoesclerosis, C5 son úlceras de estasis venosa sanas y C6 son úlceras de estasis venosa activas.

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discutido previamente. En los hallazgos físicos, uno de los más comunes e importante es la hinchazón o edema con fóvea (hinchazón la cual luego de presionar con el dedo por unos segundos se crea un hundimiento que dura un corto tiempo). Esta hinchazón usualmente empieza en el tobillo, no afectando el pie en muchos casos. Mientras aumenta la hipertensión venosa, esta hinchazón puede ascender a la pantorrilla y en casos extremos hasta más arriba de la rodilla. Con el tiempo de pobre

como sigue: C 0 es insuficiencia venosa sin ningún hallazgo al examen físico, C1 son telangectasias y venas reticulares, C 2 son venas varicosas, C 3 es edema, C4a con cambios de coloración, C4b es lipodermatoesclerosis, C5 son ulceras de estasis venosa sanas, y C6 son ulceras de estasis venosa activas. (Ver Figura 7.)

“El estadío más avanzado de

la estasis venosa es la ulcera, usualmente en la región de la pantorrilla distal medial y peri maleolar. Usualmente su base es roja, superficial, edematosa, húmeda y friable. Sus bordes son irregulares y bien definidos”

control de hinchazón, puede aparecer una hiperpigmentación en distribución de media, la cual puede progresar a dermatitis bien demarcada, eritematosa, seca y escamosa. Usualmente prurítica y en ocasiones transudativa. Casos avanzados llegan a desarrollar lipodermatoesclerosis, una paniculitis esclerosante asociada a la estasis venosa. Esta es inicialmente eritematosa y dolorosa, luego hiperpigmentada, indurada y deprimida. La pierna toma una configuración parecida a un bolo de boliche o botella de champaña invertida. El estadío más avanzado de la estasis venosa es la ulcera, usualmente en la región de la pantorrilla distal medial y peri maleolar. Usualmente su base es roja, superficial, edematosa, húmeda y friable. Sus bordes son irregulares y bien definidos.

CLASIFICACIÓN DE CEAP En el 1994, un comité internacional del Foro Venoso Americano desarrolla la clasificación CEAP, un sistema para comunicar los resultados de una evaluación venosa comprehensiva de una manera organizada. Esta tiene utilidades clínicas y para la investigación. Sus componentes son los siguientes: C- manifestaciones Clínicas (van de C 0 a C 6, se explica adelante); E- factores Etiológicos (Primario, Secundario, Congénito), AAnatomía (Superficial, Profunda, Perforante), y P- Patofisiología (Reflujo, Obstrucción, Ambos). Para la utilidad del clínico, el aspecto más útil de esta clasificación es la C, o sus manifestaciones Clínicas. En una numeración del 0 al 6, ésta se subdivide

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Figura 8.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS El estudio por excelencia para la evaluación de la insuficiencia venosa es el sonograma vascular Doppler / dúplex.

Este es seguro, económico y confiable. Brinda información tanto anatómica como fisiológica del sistema venoso y la función valvular. Un detalle importante para la evaluación adecuada de la insuficiencia venosa es que el estudio debe evaluar la función valvular con el paciente parado. Hacer el estudio acostado puede aumentar tanto los falsos negativos y hasta los falsos positivos. Los cuatro componentes más importantes en esta evaluación venosas son la visibilidad, compresibilidad, el flujo venoso incluyendo la duración del reflujo, y la aumentación. La venografía por tomografía computarizada (CT) o resonancia magnética (MR) son alternativas con excelente definición de 3 dimensiones del sistema venoso, muy útiles especialmente para problemas venosos pélvicos o abdominales incluyendo las venas iliacas y la vena cava inferior, al igual que para la evaluación de malformaciones vasculares y problemas congénitos. Sus desventajas incluyen el costo, y necesidad de radiación y/o contraste.

Finalmente, la venografía invasiva tiene una utilidad en la evaluación de enfermedad venosas, pero es principalmente utilizada como parte de la intervención terapéutica (trombólisis, angioplastías, y stents venosos).

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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA La base del tratamiento de la insuficiencia venosa y las venas varicosas comprende lo que se conoce como la terapia conservadora. Esto principalmente son medidas de soporte que pueden ayudar a disminuir la hipertensión venosa ambulatoria en los miembros inferiores. Esto consiste en elevación de las piernas, estando sentado idealmente las piernas debe de estar más alta que el nivel de la cadera, si acostado estas deben de estar más altas que el nivel del corazón. Se deben de hacer ejercicios para la pantorrilla, en los cuáles haya flexión y extensión del tobillo. Idealmente el paciente debe de ejercitarse 30 minutos 5 veces a la semana en actividades como caminar o pedalear (bicicleta). Debe de haber un cuidado meticuloso de la piel, y en ocasiones puede ser necesario un esteroide tópico de potencia mediana para cambios inflamatorios avanzados. Es imperativa la pérdida de peso, idealmente a un índice de masa corporal menor de 30. Y la medida más importante para disminución de síntomas, hinchazón, y progresión de cambios inflamatorios de piel es el uso de terapia de compresión, usualmente con medias.

Las medias elásticas de compresión graduada es la medida más usada para este fin. Estas vienen de diversos materiales, medidas y compresiones, siendo las más comunes las de debajo de la rodilla, pero disponibles también a nivel de muslo y pantimedias (hasta la cintura). Los grados de compresión van desde 15-20 milímetros de mercurio (mmHg) indicadas para piernas cansadas y profilaxis de trombosis de vena, las de 20-30 mmHg indicadas para venas varicosas y edema leve, las de 30-40 mmHg, indicadas para edema severo, trombosis de vena profunda, cambios avanzados de estasis venosa y sanación de ulceras venosas, y las de 40-50mmHg a >50 mmHg indicadas para casos de edema pobremente controlado con menos compresión. En general las medias se deben de usar durante el día incluyendo al ejercicio, y quitarlas para dormir.

(Ver Figura 8.)

FARMACOTERAPIA Para esta enfermedad hay varios agentes estudiados con efectos venotónicos, pero la gran mayoría son por estudios pequeños no controlados por lo que la gran mayoría no tienen indicación por la FDA. Aun así, muchos de estos son indicados como alternativas para el manejo de esta condición por las guías de manejo de enfermedad venosa de la Sociedad de Cirugía Vascular. Entre estos se encuentran las Saponinas como el extracto de la semilla del Castaño de Indias (Horse Chestnut) o aescin. Sus efectos incluyen la inhibición de las enzimas hialuronidasa y elastasa, y la prevención de activación de leucocitos. Esta alivia edema, picor y dolor de las piernas. Es bien tolerada y su perfil de efectos secundarios es bajo (<3%). Otro medicamento útil es el Daflón o fracción purificada micronizada de flavonoide (MPFF por sus siglas en ingles). Este es una combinación de los flavonoides diosmina (90%) y hesperidina (10%). Este reduce la permeabilidad capilar mediada por bradiquinina e inhibe la activación y migración de leucocitos, con un resultado de mejorar las manifestaciones de insuficiencia venosa como hinchazón y dolor, y agiliza la sanación de ulceras de estasis venosas. Efectos secundarios gastrointestinales se pueden ver en alrededor de 10% de sus usuarios. La pentoxifilina es un agente con propiedades hemo-reológicas y antiinflamatorias. Este ha probado ser efectivo en agilización de sanación de ulceras de estasis venosa, la dosis para esta utilidad siendo de 400 a 800 mg tres veces al día. Efectos secundarios frecuentes incluyen diarrea y malestar estomacal.

Los agentes anti plaquetarios (como la aspirina) no tienen indicación en esta condición, pero pueden ser usados como medida de prevención de recurrencia de trombosis de vena

Figura 10.

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profunda.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y MÍNIMAMENTE INVASIVO PARA ENFERMEDAD VENOSA Por más de un siglo, la safenectomía (ligadura de la unión safeno-femoral y extirpación la vena safena) ha sido el estándar de manejo quirúrgico para la enfermedad venosa por reflujo de vena superficial. A esto usualmente se le añadía la flebectomía de venas varicosas grandes.

Esta es una cirugía exitosa, pero asociada a los riesgos conocidos de cirugía que incluyen el sangrado, infección, necesidad de anestesia regional o general, dolor, y una recuperación lenta. (Ver Figura 9.) Con los avances de la ciencia y el movimiento hacia procedimientos mínimamente invasivos, ya para el 1998 se desarrollan técnicas de eliminar la vena safena sin necesidad de cirugía. La ablación termal endovenosa es la aplicación de energía de calor de manera controlada al interior de la vena para lograr su destrucción sin hacer daño a los tejidos circundantes. La primera en desarrollarse es la llamada ablación por radiofrecuencia, seguida rápidamente por la ablación por láser. Ambas técnicas se parecen en que necesitan anestesia tumescente, ésta siendo una mezcla de anestesia y salina que se infiltra en el espacio safeno, un bolsillo virtual formado por las fascias musculares por el cual corre la vena safena. Al infiltrar la anestesia tumescente, esta logra anestesiar el área para evitar dolor al paciente, y a la misma vez separa la vena safena de todos sus alrededores y comprime la vena hacia el catéter para lograr mejor contacto a la fuente de energía. (Ver Figuras

Figura 11.

10 y 11.)

Ambas técnicas son igual de efectivas y sus resultados inmediatos y a largo son excelentes, comparables con cirugía abierta, y estos son mínimamente invasivos, usualmente hechos de manera ambulatoria en la oficina medica con anestesia local, y en general son muy bien tolerados, con menos dolor y molestia al ser comparados

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a la cirugía tradicional. El paciente luego de la ablación venosa puede ambular inmediatamente y regresar a su trabajo en cuestión de uno a dos días. Es ideal la compresión con medias de 20-30mmHg hasta rodilla o muslo luego del procedimiento, aunque no es indispensable. Estos procedimientos se consideran como necesidad médica en pacientes con enfermedad venosa avanzada, razón por la cual son cubiertos por la mayoría de los planes médicos para esta indicación.

Nuevas maneras de ablación venosa han sido desarrolladas, una interesante es la ablación no tumescente no termal, en la cual la vena es sellada con cianoacrilato, el pegamento transparente de acción casi inmediata. Este pegamento no es nuevo en términos de utilidad médica, ya siendo utilizado en múltiples aplicaciones quirúrgicas o de embolización. La fórmula y el sistema de aplicación es uno que permite el sellado de la vena

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“LOS AGENTES MÁS POPULARES Y ÚTILES ACTUALMENTE SON LOS DETERGENTES, EN ESPECÍFICO EL POLIDOCANOL Y EL SOTRADECOL. ESTE TRATAMIENTO ES MUY EFECTIVO, PERO REQUIERE TÉCNICA METICULOSA Y NO ESTÁ EXENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES, INCLUYENDO ULCERACIÓN DE LA PIEL”

de una manera fácil, rápida y segura. Este tiene el beneficio de no requerir la anestesia tumescente (razón por la cual la única punción es el de la inserción del catéter), y no es requisito la utilización de terapia de compresión (medias) luego del procedimiento. Al este ser una tecnología más nueva y costosa, todavía no es cubierta por todos los planes médicos, razón por la cual su utilidad es limitada. (Ver Figura 12.)

ESCLEROTERAPIA La escleroterapia es el acto de inyectar un agente químico a la vena para causar fibrosis endoluminal y obstrucción. Esta lleva en uso alrededor de un siglo. Se puede hacer directamente inyectando un agente líquido (usualmente utilizado para las venas mas pequeñas), o inyectado como espuma (usualmente utilizado para las venas varicosas de más de 3mm). (Ver Figura 13.) Los agentes más populares y útiles actualmente son los detergentes, en específico el polidocanol y el sotradecol. Este tratamiento es muy efectivo, pero requiere técnica meticulosa y no está exento de posibles complicaciones, incluyendo ulceración de la piel.

FLEBECTOMÍA AMBULATORIA La flebectomía ambulatoria es tan antigua como el Imperio Romano, siendo practicada desde ese momento. Es muy efectiva como terapia para remoción de várices. Bajo anestesia local y tumescente, se marca el trayecto de la vena previo a su

Figura 14.

remoción, y luego se remueve la vena a través de unas micro incisiones, logrando avulsión de la vena por medio de pequeños garfios y pinzas. De esta manera se saca la vena, y luego la micro incisión se sella con tirillas estériles y vendaje de compresión. (Ver Figura 14.)

CONCLUSIÓN La insuficiencia venosa y las venas varicosas son una condición muy común con unas implicaciones importantes para la vida de nuestros pacientes. El conocimiento de esta condición y su tratamiento es indispensable para identificar los pacientes que se pudiesen beneficiar del tratamiento por un especialista en esta área. Con una combinación de técnicas se puede obtener un resultado excelente en el tratamiento de la insuficiencia venosa y las venas varicosas, logrando mejoría de los síntomas y calidad de vida del paciente, mejorando el aspecto físico de esta condición, evitando progresión a estadios más avanzados al paciente identificado temprano, revirtiendo los cambios de estasis venosa avanzada, y ayudando a la sanación de ulceras de estasis venosa en el paciente que las tiene.

REFERENCIAS: 1. Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J, Kistner RL, Morrison N, Pannier F, et al. Chapter 3: Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007; 46, S: 54S-67S. 2. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 43, 16S: 2S-48S. 3. Dean SM, Spruiell SS. Chronic venous insufficiency and varicose veins. In: Jaff MR, White CJ. Vascular disease: Diagnostic and therapeutic approaches.

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5. ClosureFast Masters Program, The VenaSeal Closure System. Training Manual. Medtronic Corp.

Miami, FL. Oct 2016.

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Síndrome Metabólico Francisco J. Díaz Lozada, M.D. FACP Director Internado Rotatorio

Ramón F.A. Grillo Morales MD-I Médico Interno Hospital Español Auxilio Mutuo

PALABRAS CLAVE

Síndrome Metabólico, Diabetes Mellitus Tipo 2, Resistencia a la insulina, Enfermedades Cardiovasculares, Obesidad KEYWORDS

Obesity, MetabolicSyndrome, InsulinResistance, Diabetes Mellitus Type 2, Cardiovascular Disease 58

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“Alrededor del 75% del dinero invertido en el campo de la medicina, circula alrededor de las enfermedades crónicas causadas por el síndrome y los factores de riesgo metabólicos que eventualmente lo causarían”

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RESUMEN

El Síndrome Metabólico en la actualidad es posiblemente el fenómeno más subestimado y pasado por alto en el área de la medicina, secundario a su naturaleza insidua, las múltiples variantes existentes para su definición y los criterios para su diagnóstico. Alrededor del 75% del dinero invertido en el campo de la medicina, circula alrededor de las enfermedades crónicas causadas por el síndrome y los factores de riesgo metabólicos que eventualmente lo causarían. La obesidad, resistencia a la insulina, hiperglicemia, dislipidemia e hipertensión, son un agrupamiento de factores que aumentan sinergísticamente la incidencia de enfermedades crónicas de tipo cardiovascular y metabólico; pero su ausencia a su vez, no cohíbe al paciente de la posibilidad de desarrollar las mismas. Sin embargo, cuando estos factores ocurren simultáneamente en un individuo, se han reconocido internacionalmente como “Síndrome Metabólico”, el cual es producto de la coexistencia de los factores patofisiológicos ya mencionados y otros factores sociales que varían de acuerdo con la cultura y hábitos cotidianos del individuo; tal como lo son la actividad física y la dieta.

Originalmente la utilidad de identificar a los individuos predispuestos o sufriendo del síndrome estaba dirigida hacia retrasar o prevenir la incepción de enfermedades cardiovasculares; pero también se ha demostrado su utilidad en identificar con precisión significativa a pacientes en riesgo de sufrir de diabetes tipo 2. El tejido adiposo no es un almacén inerte para el depósito de triglicéridos, y por ende debe percibirse como un órgano endocrino. Inclusive, el lugar y forma de almacenamiento del mismo nos proporciona información clínica sobre la gravedad individual de cada paciente. Además de contribuir a la insulino-resistencia, los niveles altos de ácidos grasos aturden la función de las células pancreáticas promoviendo un estado hiperglucémico. La prevención juega un papel pivotal siendo la primera línea en el tratamiento, logrando atrasar o en algunos casos anular la emergencia de diabetes o enfermedades cardiovasculares, que en caso de estar presentes en el paciente, se requeriría intervención farmacológica. A pesar de que la obesidad es prominente en esta población, el 20% restante de los pacientes obesos definidos por el índice de masa corporal (BMI) se considera que mantienen un estado de obesidad que metabólicamente hablando, se considera saludable y los mismos no manifiestan los signos clínicos de la dislipidemia, hipertensión, o hiperglicemia. Sin embargo, más de un 90% de los pacientes que conforman esta población no logran adaptarse a los nuevos hábitos recomendados y por ende se aturde la reducción, el retraso, o en algunos casos la prevención de los factores de riesgo y enfermedades crónicas.

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ABSTRACT

Metabolic Syndrome at present is possibly the most underestimated and overlooked phenomenon in the area of medicine, secondary to its insiduous nature, the multiple existing variants for its definition and the criteria for its diagnosis. About 75% of the money invested in the field of medicine circulates around the chronic diseases caused by the syndrome and the metabolic riskfactorsthatwouldeventually cause it? Obesity, insulin resistance, hyperglycemia, dyslipidemia and hypertension are a group of factors that synergistically increase the incidence of chronic cardiovascular and metabolic diseases; but its absence in turn does not inhibit the patient from developing them. However, when these factors occur simultaneously in an individual, they have been recognized internationally as “Metabolic Syndrome”, which is a product of the coexistence of the aforementioned pathophysiological factors and other social factors that vary according to the culture and dailyhabitsofthe individual; just as physicalactivity and diet are. The diagnostic criteria provided by the following organizations: International Diabetes Federation (IDF) and National Cholesterol Education Program (ATP-III) have been internationally accepted as the most up-to-date and universal definitions and / or criteria since they take into account ethnic and social variables. cultural activities in different populations.

Originally the utility of identifying individuals predisposed or suffering from the syndrome was aimed at delaying or preventing the inception of cardiovascular diseases; but it has also been shown to be useful in identifying with significant precision patients at risk of suffering from type 2 diabetes. It should be mentioned that adipose tissue is not an inert storehouse for the storage of triglycerides, and therefore must be perceived as an endocrine organ. Even the place and form of storage of it (Intraperitoneal, Subcutaneous, Intrahepatic) provides us with clinical information about the individual severity of each patient. In addition to contributing to insulin resistance, high levels of fatty acids stunning the function of pancreatic cells promoting a hyperglycemic state. Prevention plays a pivotal role being the first line in the treatment, achieving delaying or in some cases canceling the emergence of diabetes or cardiovascular diseases that if present in the patient would require pharmacological intervention. Although obesity is prominent in this population, the remaining 20% of obese patients defined by the body mass index (BMI) are considered to maintain a state of obesity that metabolically speaking is considered healthy and they do not manifest the clinical signs of dyslipidemia, hypertension, or hyperglycemia. However, more than 90% ofthepatientsthatmake up thispopulation do notmanagetoadapttothe new recommendedhabits and thereforethereduction, delay, or in some cases thepreventionofriskfactors and chronicdiseasesisstunned.

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“LA OBESIDAD, RESISTENCIA A LA INSULINA, HIPERGLICEMIA, DISLIPIDEMIA E HIPERTENSIÓN SON UN AGRUPAMIENTO DE FACTORES, QUE AUMENTAN SINERGÍSTICAMENTE LA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS DE TIPO CARDIOVASCULAR Y METABÓLICO...”

El Síndrome Metabólico en la actualidad es debatiblemente el fenómeno más subestimado y pasado por alto en el área de la medicina, secundario a su naturaleza insidua, las múltiples variantes existentes para su definición y criterios para su diagnóstico. Alrededor del 75% del dinero invertido en la medicina circula alrededor de enfermedades crónicas causadas por el síndrome y los factores de riesgo metabólicos que eventualmente lo causarían. Sin embargo; ¿Cómo una agrupación de signos, síntomas y factores de riesgo con etiología compartida no se presentan en un patrón uniforme, cronológico y estático? La obesidad, resistencia a la insulina, hiperglicemia, dislipidemia e hipertensión son un agrupamiento de factores, que aumentan sinergísticamente la incidencia de enfermedades crónicas de tipo cardiovascular y metabólico; pero su ausencia a su vez, no cohíbe al paciente de la posibilidad de desarrollar las mismas. Sin embargo, cuando estos factores ocurren simultáneamente en un individuo, se han reconocido internacionalmente como “Síndrome Metabólico”, el cual es producto de la coexistencia de los factores patofisiológicos ya mencionados y otros factores sociales que varían de acuerdo con la cultura y hábitos cotidianos del individuo; tal como lo son la actividad física y la dieta.

Múltiples estudios han examinado los componentes del síndrome de forma individual, algunos de ellos en conjunto; sin embargo, la falta de harmonía y cronología entre la naturaleza en la que surgen y complementan los signos, factores de riesgo, y la investigación del síndrome como una entidad completa, es lo que ha forzado la emergencia de múltiples definiciones y criterios para el diagnóstico del síndrome. Existe un solapamiento de 93% en esta población, según los criterios de diagnóstico proveídos por las siguientes organizaciones: International Diabetes Federation (IDF) y National Cholesterol Education Program (ATP-III). Estas se han aceptado internacionalmente como las definiciones y/o criterios más actualizados y universales, ya que toman en consideración las variables étnicas y culturales en las diferentes poblaciones, y a su vez le proveen al BMI tomar riendas sensitivas sobre el diagnóstico del síndrome. Originalmente la utilidad de identificar a individuos predispuestos o sufriendo del síndrome, estaba dirigida hacia retrasar o prevenir la incepción de enfermedades cardiovasculares; pero también ha demostrado su utilidad en identificar con precisión a pacientes en riesgo de diabetes.

Estudios también han demostrado un solapamiento significativo

en el riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares en un lapso de 10 años, en individuos afectados por el síndrome y de esta manera sosteniendo que el riesgo de sufrir de síndrome es directamente proporcional a la cantidad de componentes patofisiológicos presentes que ya han sido mencionados y sin el control apropiado, promueven el desarrollo de enfermedades crónicas. Es necesario calcular un estimado del riesgo cardiovascular de cada paciente por individual a través de criterios como el ASCVD y con el mismo se determina el diseño y agresividad individual del tratamiento.

Actualmente se aprecia entre esta población una prevalencia de 5% en individuos con un BMI saludable, 22% en pacientes con sobrepeso y 60% en pacientes obesos. La obesidad central es reconocida como una manifestación fundamental para el diagnóstico de síndrome metabólico, la cual debe ser cuantificada a nivel del ombligo y contrastada con el índice de masa corporal del paciente, convirtiéndola en una preocupación substancial tomando en consideración el incremento en obesidad a nivel mundial. Cabe mencionar que el tejido adiposo no es un almacén inerte para el depósito de triglicéridos, y por ende debe percibirse como un órgano endocrino. Inclusive, el lugar y forma de almacenamiento del mismo (Intraperitoneal, Subcutánea, Intrahepática, Intramuscular) nos proporciona información clínica sobre la gravedad individual de cada paciente. Metabólicamente hablando, el tejido adiposo intraperitoneal está asociado a una resistencia mayor a la insulina y aumentos en los niveles de triglicéridos, LDL y VLDL. El almacenamiento subcutáneo no excluye de riesgo al paciente, pero está asociado con menos descontrol metabólico, el cual en hipótesis se atribuye a la accesibilidad disminuida que tienen los órganos a este tipo de tejido

“La severidad y tiempo de duración de estos estados también están asociados a un riesgo aumentado para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares; de nuevo sosteniendo la sinergia y complementación entre la patofisiología causante de este síndrome”

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“El tratamiento primario se basa en la prevención a través de cambios en el estilo de vida del individuo y monitoreo de múltiples valores de laboratorio anualmente”

adiposo, en comparación al tejido adiposo intraperitoneal. La obesidad entrelaza los factores de riesgo y contribuye a su vez a los estados: pro-inflamatorio y protrombótico crónicos, como resultado del estrés oxidativo acumulado en el tejido adiposo; a su vez evidenciado por un aumento en los niveles de citoquinas inflamatorias tales como la IL-6, TNF-α, CRP y niveles reducidos de adiponectina, la cual está asociada a una función cardioprotectiva. La severidad y tiempo de duración de estos estados también están asociados a un riesgo aumentado para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares; de nuevo sosteniendo la sinergia y complementación entre la patofisiología causante de este síndrome.

La obesidad también comparte una predispocisión entre la insulino-resistencia y diabetes, la cual se estima que duplicará su prevalencia en los próximos 12 años, y su importancia se torna pivotal cuando se estima que un 30-40% de la población mundial actual es insulino-resistente. Además de contribuir a la insulino-resistencia, los niveles altos de ácidos grasos aturden la función de las células pancreáticas promoviendo un estado hiperglucémico. La actividad excesiva de lipasa hormono-sensitiva y el exceso de lipólisis de triglicéridos almacenados en el tejido adiposo, es promovida por la inhabilidad de las células pancreáticas para compensar la insulino-resistencia y de esta manera se comienza a apreciar un patrón sinergístico que

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entrelaza y complementa la hiperglicemia con los otros factores de riesgo metabólicos. La hipertensión se considera un proceso patofisiológico multifactorial, parcialmente mediado por la disfunción y daño endotelial causados por la generación de radicales libres producto de ácidos grasos, por la activación del sistema nervioso simpático a consecuencia de la hiperinsulinemia y teniendo como resultado vasoconstricción a través de la activación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, también presente en la obesidad. Usualmente la hipertensión es diagnosticada en una etapa tardía del proceso en donde ya existen consecuencias irreversibles y/o perjudiciales para la salud del individuo como lo son el daño renal y el fallo cardíaco.

A pesar de que la obesidad es prominente en esta población, el 20% restante de los pacientes obesos definidos por el índice de masa corporal (BMI) se considera que mantienen un estado de obesidad que metabólicamente hablando se considera saludable y los mismos no manifiestan los signos clínicos de la dislipidemia, hipertensión, o hiperglicemia.

El tratamiento primario se basa en la prevención a través de cambios en el estilo de vida del individuo y monitoreo de múltiples valores de laboratorio anualmente. Se recomienda un monitoreo anual de los valores lipídicos en especial los triglicéridos, los valores de glicemia en sangre, la HbA1c y la presión arterial en visitas individuales al consultorio en cualquier

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individuo que presente al menos uno de los factores de patofisiológicos mencionados, sobrepeso u obesidad. La pérdida de peso, modificación en la dieta, monitoreo anual de laboratorios y el incremento en la actividad física son la primera línea en el tratamiento, aspirando a la prevención y disminución en la incidencia y prevalencia de Síndrome Metabólico, y consecuentemente de las enfermedades crónicas que vienen acompañadas por el mismo. Sin embargo, más de un 90% de los pacientes que conforman esta población no logran adaptarse a los nuevos hábitos recomendados y por ende, se aturde la reducción, el retraso, o en algunos casos la prevención de los factores de riesgo y enfermedades crónicas.

El tratamiento secundario se conforma de la intervención farmacológica la cual va dirigida hacia el control de los factores de la hipertensión, hiperglicemia, dislipidemia (especialmente hipertrigliceridemia), obesidad, resistencia a la insulina, o en varios casos hacia el control de las enfermedades crónicas ya existentes. En los individuos donde la diabetes y la enfermedad cardiovascular están presentes, la intervención farmacológica es imperativa, considerando que la mortalidad de un paciente diabético sin tratamiento médico sorprendentemente es de un 70% y si a su vez consideramos las enfermedades cardiovasculares, las cuales son la causa mas común de muerte en países desarrollados, entendemos el sentido de urgencia que requiere el énfasis sobre este fenómeno. La tercera línea en el tratamiento se compone de procedimientos quirúrgicos tales como la cirugía bariátrica, los cuales solamente se consideran en casos donde el individuo no obtiene una respuesta positiva a las primeras dos líneas del tratamiento.

“El tratamiento secundario se conforma de la intervención farmacológica la cual va dirigida hacia el control de los factores de la hipertensión, hiperglicemia, dislipidemia (especialmente hipertrigliceridemia), obesidad, resistencia a la insulina, o en varios casos hacia el control de las enfermedades crónicas ya existentes” En síntesis, podemos concluir que el cuidado propio y riguroso del Síndrome Metabólico previo a sus complicaciones, tiene capacidad de disminuir la mortalidad y aumentar el promedio y calidad de vida en dicha población. Cuando incorporamos un cambio en la dieta de cualquier individuo es importante determinar el porcentaje, tipo, y cantidad de calorías; de esta manera se controlan los niveles de leptina, la cual está asociada al sentido de saciedad. Los cambios en el estilo de vida son la manera más efectiva de combatir esta epidemia

de una forma efectiva. En comparación, los pacientes que han logrado cambios en sus hábitos cotidianos, obtienen resultados mucho más beneficiosos, en contraste con pacientes que han requerido intervención farmacológica. Para obtener resultados permanentes es mandatoria la educación del paciente, la complicidad del mismo, un acercamiento agresivo hacia los cambios en su estilo de vida y hacia los factores que contribuyen a la incepción insidua de la patofisiología del síndrome metabólico.

REFERENCIAS

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Manejo de hiperlipidemia en el paciente diabético

Jose M. Garcia Mateo, MD, FACE Diplomate of the American Board of Endocrinology, Diabetes and Metabolism Diplomate of the American Board of Clinical Lipidology Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

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Placa de colesterol en la arteria. Ilustración 3d

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RESUMEN Aproximadamente un 50% de la población tiene niveles de colesterol alto y solo la mitad de estos están bajo tratamiento. Una de las condiciones metabólicas más propensas a desarrollar niveles altos de lipoproteínas es la diabetes. La enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos. El manejo de la hiperlipidemia o alto nivel de grasas en la sangre, característica en los pacientes diabéticos, ha demostrado en estudios una disminución significativa en infartos, derrames cerebrales y muertes. Estos hechos han llevado a la publicación de guías de manejo de hiperlipidemia, las cuales fueron actualizadas recientemente.

PALABRAS CLAVE riesgo, aterogénico, estatina, colesterol, eventos

ABSTRACT Approximately 50% of the population has high cholesterol levels and only half of these are under treatment. One of the metabolic conditions most likely to develop high levels of lipoproteins is diabetes. Cardiovascular disease is the leading cause of morbidity and mortality in diabetic patients. The management of hyperlipidemia, or high levels of fat in the blood, characteristic of diabetic patients, has shown in studies a significant decrease in heart attacks, strokes and deaths. These facts have led to the publication of guidelines for the management of hyperlipidemia, which were recently updated.

KEYWORDS risk, atherogenic, statin, cholesterol, events

DESARROLLO En Estados Unidos el 53% de la población tiene niveles altos de colesterol malo (LDL o lipoproteína de baja densidad), pero aproximadamente solo la mitad están bajo tratamiento, y de éstos, sólo una tercera parte obtiene un control adecuado. Los pacientes diabéticos están más propensos a desarrollar niveles altos de lipoproteínas en la sangre relacionado a sus niveles de glucosa y otros desórdenes metabólicos presentes. La enfermedad cardiovascular es más común en los pacientes diabéticos. De hecho, estadísticas de Estados Unidos estiman que la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular es de dos a cuatro veces más común en adultos diabéticos. Todas las entidades profesionales expertas en el manejo de pacientes diabéticos (Asociación Americana de Diabetes, Asociación Americana del Corazón, etc.) consideran que la diabetes tipo 2 es parte de un síndrome cardiometabólico, ya que una gran cantidad de estos también sufren de obesidad, hipertensión e hiperlipidemia.

La hiperlipidemia o nivel alto de grasas en la sangre, más común en la diabetes, es la combinación de triglicéridos altos y un nivel bajo de colesterol de alta densidad o bueno (HDL). El colesterol de baja densidad o malo (LDL) puede estar normal o alto.

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“Varios estudios han demostrado que la reducción de niveles de grasas disminuye los eventos cardíacos (infartos o derrames) y muerte por causa cardiovascular en las poblaciones de alto riesgo, en especial los diabéticos”

Como la hiperlipidemia no presenta síntomas, el diagnóstico se hace por medio de la prueba del perfil lipídico. El nivel de los lípidos puede ser afectado por la edad, sexo y antecedentes familiares. Factores de estilo de vida como la dieta, actividad física y fumar, también afectan estos niveles.

Un aumento de glucosa en la sangre, mayormente contribuye al desarrollo de hipertrigliceridemia. Además, existen condiciones genéticas que predisponen a los pacientes diabéticos a niveles aún más alto de lo normal y esto complica el tratamiento de estos.

Varios estudios han demostrado que la reducción de niveles de grasas disminuye los eventos cardíacos (infartos o derrames) y muerte por causa cardiovascular en las poblaciones de alto riesgo, en especial los diabéticos. Los estudios más contundentes son con el uso de estatinas. Estas han demostrado que en pacientes con enfermedad cardiovascular o de mayor riesgo como los diabéticos son beneficiosas, independientemente del nivel de colesterol malo.

Estos hechos han llevado al desarrollo de guías terapéuticas para el manejo de hiperlipidemias en diabéticos que se actualizaron recientemente por varias entidades incluyendo: Asociación Americana de Diabetes (ADA),

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Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA), Asociación Nacional de Lípidos (NLA) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), entre otras. De hecho, la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) reconoce a estas entidades para el manejo de hiperlipidemia en la población diabética de Puerto Rico.

Existen diferencias entre las recomendaciones de las diversas sociedades, pero el propósito es el mismo, bajar el nivel de colesterol aterogénico o malo y disminuir eventos cardiovasculares. Aunque las guías de manejo se han dirigido a recomendar cierta dosis de estatina dependiendo del riesgo del paciente, se ha mantenido el utilizar parámetros numéricos (antes llamados metas) para mantener una comunicación adecuada entre profesionales y pacientes. Esto es gracias a recientes estudios donde pacientes con enfermedad cardiovascular documentada, ya han sido tratados con terapia de estatina a dosis máximas toleradas, que no han obtenido un nivel adecuado de colesterol malo. En estos estudios el uso de terapias con un mecanismo diferente de acción como el ezetimibe y los inhibidores de la enzima PCSK9, al combinarlos con estatinas han logrado bajar esos

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niveles y a su vez obtener beneficio cardiovascular añadido.

La población de pacientes diabéticos está bien representada en dichos estudios y se demostró mayor beneficio comparado a los no diabéticos.

Por otro lado, recientemente se ha enfatizado el uso de una presentación purificada de omega 3, que se obtiene sólo por prescripción médica, la cual ha demostrado en pacientes de alto nivel de triglicéridos, con enfermedad aterosclerótica cardiovascular o diabetes con múltiples factores de riesgo, una disminución significativa en eventos cardiovasculares mayores. Es importante enfatizar que esta presentación de omega 3 no es una que se consigue sin receta como los suplementos nutricionales comerciales.

En el paciente diabético se enfatiza una terapia más agresiva cuando coexiste la enfermedad cardiovascular en esta población, ya que su riesgo de infartos, derrames y mortalidad es mayor.

Los pacientes diabéticos se caracterizan por tener alta incidencia de polifarmacia, enfermedad crónica renal e hipotiroidismo, así que están a riesgo de efectos secundarios por estatinas, mayormente relacionados a síntomas musculoesqueletales. El uso de terapias con mecanismo de acción diferente a las estatinas como los ya mencionados, son excelentes opciones para estos pacientes intolerantes a estatinas o con tolerancia a una intensidad de estatina inferior a lo que necesitan, ayudando a obtener niveles recomendados de grasas en la sangre.

CONCLUSIÓN En conclusión, el manejo de la hiperlipidemia en pacientes diabéticos, al igual que en otras poblaciones de alto riesgo cardiovascular, ha evolucionado en los últimos años. La prevención primaria (donde el paciente no tiene enfermedad cardiovascular todavía o múltiples factores de riesgo) está apoyada contundentemente con el uso de estatinas en pacientes diabéticos sobre los 40 años de edad, independientemente del nivel que tenga de colesterol antes de ser tratado. La prevención secundaria (donde el paciente ya tiene enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo) está aprobada en pacientes diabéticos desde edades más tempranas y se recomienda una dosis mayor de la estatina a usar con el propósito de obtener niveles mucho más bajos de lo antes recomendado y así disminuir infartos, derrames y muertes. En varios casos puede existir la necesidad de utilizar terapias adicionales a estatinas que ayuden a obtener estos valores óptimos de colesterol y reducir las complicaciones mencionadas.

Es importante reconocer al paciente diabético como uno de alto riesgo cardiovascular y además de controlar su colesterol, como se ha discutido en este resumen, tenemos que optimizar los niveles de presión sanguínea, reducir el peso corporal, promover una dieta saludable, aumentar la

actividad física, mejorar el control glucémico y educar sobre la condición y su seguimiento. Además, es importante que discuta con su médico las diferentes opciones de terapia individualizadas para su problema.

REFERENCIAS 1. Grundy SM, et al. 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi. org/10.1016/j.jacc.2018.11.003.

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17-19 de julio de 2020

Convención Annual de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Wyndham Rio Mar

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología María Elena Meléndez 787-620-2228 socprcardio@gmail.com

CONVENCIÓN

14-15 de agosto de 2020

Convención anual de la Asociación de Cirujanos Vasculares y Endovasculares de PR

Hotel La Concha, San Juan PR

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

CONVENCIÓN

15 de agosto de 2020

10th Annual Pediatric Gastroenterology Symposium (AGHPPR)

Caribe Hilton Hotel, San Juan, PR

Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de Puerto Rico ivettecolon@icplannerspr.com 787-504-3655

SIMPOSIO

20 al 22 de agosto de 2020

Convención Annual de la Sociedad Puertorriqueña de Nefrología

Hotel La Concha, San Juan PR

Bplanner- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

22 de Agosto de 2020

Puerto Rico Cancer Conference Series

Ponce Hilton Hotel Ponce, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

24-26 de agosto de 2020

Convención de la Academia Puertorriqueña de Neurología

Hyatt Coco Beach Resort Río Grande, PR

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

28-30 de Agosto de 2020

9th Respiratory Congress

Sheraton Puerto Rico Hotel & Casino, 200 Convention Boulevard, San Juan, Puerto Rico

Coalición de Asma y Condiciones Respiratorias de PR iIvettecolon@icplannerspr.com 787-504-3655

CONGRESO

Septiembre de 2020

10th Annual Congress in Pain Mangement- Pain Management Academy

Marriott Hotel San Juan, PR

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

CONGRESO

Septiembre de 2020

Convención Anual de la Asociación de Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Mayagüez Resort Hotel Mayagüez, PR

AMPRO ampropediatras@gmail.com

CONVENCIÓN

25 al 27 de Septiembre de 2020

Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico Convención Anual 2020

Hyatt Regency Grand Reserve Río Grande

Serra & Serra Group 787 406-4571 / 787 640-5776 reumatologospr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Publica

69

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

25 al 26 de Septiembre de 2020

Congreso Annual de Desórdenes del sueño Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Embassy Suites Hotel Isla Verde Carolina, PR

Bplanner- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

CONGRESO

10-13 de Octubre de 2020

2020 Unite States Conference on HIV- AETC

Puerto Rico Convention Centzer San Juan, PR

Centro ARARAT 787-497-0800

CONFERENCIA

8-12 de Octubre de 2020

Annual Meeting 2020- Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología

The Resort at Coco Beach

Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT) 787-723-6751

CONVENCIÓN

15-17 de Octubre de 2020

Convención PR Urological Association

Hotel San Juan, San Juan, PR

Aixa Vélez- Gente Inc 787-649-7681 prurological@gmail.com

CONVENCIÓN

17 al 18 de Octubre de 2020

Academia de Patología y Medicina de Laboratorio de Puerto RicoAnnual Meeting

PR Sheraton Hotel

Serra & Serra Group 787 406-4571/787 640-5776 patologospr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

CONGRESO

24 de Octubre de 2020

Allergy and Inmunology Congress

Intercontinental Hotel

Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas ivettecolon@icplannerspr.com 787-504-3655

24 de Octubre de 2020

Annual Summit Breast Imaging 2020

Sheraton Puerto Rico Hotel & Casino, 200 Convention Boulevard, San Juan, Puerto Rico

Serra & Serra Group 787 406-4571/ 787 640-5776 info@socrad.com / info@serrayserra.com

CONFERENCIA

30 de Octubre de 2020

The Role of the Physician Assistant in Medical Practice

Club Rotario de Río Piedras San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com/www.hehpr.com

CURSO

13-15 de Noviembre de 2020

Convención Anual de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE)

Embassy Suites Hotel Isla Verde Carolina, PR

Bplanner- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

20 al 21 de Noviembre de 2020

Convención Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Wyndham Rio Mar Hotel Río Grande, PR

Bplanner- Merna Morales 787-645-9914 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

Diciembre de 2020

Convención Anual del Colegio de Médicos Cirujanos de PR

Puerto Rico Convention Center San Juan, PR

Colegio de Médicos Cirujanos de PR 787-751-5979

CONVENCIÓN

70

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

www.medicinaysaludpublica.com MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Hora

Recurso

6 de junio de 2020

COVID 19- UPDATE 2020

1:00pm- 4:00pm

____________

13 de junio de 2020

BIOETHICS AND PROFESSIONALISMPART 1

1:00pm - 4:00pm

____________

20 de junio de 2020

BIOETHICS AND PROFESSIONAL PART 2

1:00pm - 4:00pm

____________

27 de junio de 2020

ENDOCRINE CONDITIONS IN ADULTSWEBINAR 4

1:00pm- 4:00pm

____________

4 de julio de 2020

PHARMACOLOGY IN PRIMARY CARE AND MENTAL HEALTH

1:00pm - 4:00pm

____________

11 de julio de 2020

CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS

1:00pm - 4:00pm

____________

Fecha

Actividad

Hora

Recurso

18 de julio de 2020

COMMON DISORDER IN PRIMARY CARE

1:00pm - 4:00pm

____________

25 de julio de 2020

GLOBAL HEALTH AND INFECTIOUS DISEASES

1:00pm - 4:00pm

____________

3:00PM - 4:30PM

Héctor Boria Nieves, MHSA

3:00PM - 4:30PM

Carolyn Rodríguez PharmD Colegio de Farmacia de Puerto Rico SVP Pharmacy Department, Medical Card System Grace Burgos RPh Colegio de Farmacia de Puerto Rico Director Coverage Determination, Medical Card System

7:00pm

Chiara Biaggi, MD Gastroenterología pediátrica

26 DE JUNIO DE 2020

10 DE JULIO DE 2020

30 de junio de 2020

ASOCIACIÓN DE REUMATÓLOGOS DE PUERTO RICO PRIMER MÓDULO - Provider Enrollment Portal (PEP)by the State Medicaid Agency ASOCIACIÓN DE REUMATÓLOGOS DE PUERTO RICO El concepto de “Managed Care” y su relevancia en la práctica médica MASTER THE PROTEIN MILK ALLERGY Diagnostic and management

CONVENCIONES VIRTUALES Fecha

Actividad

Hora

Contacto

13 DE AGOSTO AL 16 DE AGOSTO DE 2020.

Convención Virtual Sociedad Dermatológica de PR

_____

Rafy Nieto 787-377-2333

15 -18 DE OCTUBRE de 2020

SOCIEDAD PUERTORRIQUEÑA DE CARDIOLOGÍA convención de cardiólogos

_____

_____

www.medicinaysaludpublica.com MSP Somos Ciencia

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

30 de abril al 3 de mayo 2020

IMS 17 World Congress on Menopause

Melbourne, FL

www.imsmelbourne2020.org

CONGRESO

1 al 5 de mayo de 2020

Platelets 2020 11th International Symposium

Babson Executive Conference Center Wellesley Massachusetts, USA

www.globalacademycme.com

SIMPOSIO

2 al 5 de mayo de 2020

Pan -American Congress ofRheumatology2020

Hyatt Regency Miami, FL

PANTAR www.congreso-pantar.com

CONGRESO

5 al 6 de junio de 2020

Focus on Neuropshychiatry Solving Clinical Challenges, Improving Patient Care

Crystal Gateway Marriott Crystal City, VA

American Academy of Clinical Psychiatrics 561-777-9426 mpalermo.globalacademycme@gmail.com

CONGRESO

9 de junio de 2020

MISS 2020 Minimally Invasive Surgery Symposium

Live Online Platform

www.globalacademycme.com

SIMPOSIO

17 al 20 de junio de 2020

Congreso Interamericano de Cardiología 2020

Asunción, Paraguay

Sociedad Interamericana de Cardiología 809-685-0331

CONGRESO

15 al 18 de Julio de 2020

MEDS- Metabolic & Endocrine Disease Summit (TX)

Austin, TX

Global Academy for Medical Education 561-777-9426 mpalermo.globalacademycme@gmail.com

CONGRESO

23-25 de julio de 2020

Cardiovascular & Respiratory SUMMIT CARPS

Orlando, FL

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Publica

73

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

5 al 7 de agosto 2020

Congreso Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI)

Buenos Aires, Argentina

SOLACI www.solacicongress.org

CONGRESO

13-14 de Agosto de 2020

Focus On Neuropsychiatry Solving Clinical Challenges, Improving Patient Care

The Gateway Marriott, Crystal City Washington,DC

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

9 al 12 de septiembre de 2020

17th World Congress of Endoscopy Surgery

Pacifico Yokohama, Japón

Sages Education & Research Foundation www.sages2020.org

CONGRESO

10 al 12 de septiembre de 2020

13 th Annual Perspectives in Rheumatic Diseases

Ballagio Las Vegas, NV

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

17-18 de septiembre de 2020

Digestive Diseases New Advances

Renaissance Arlington Capital View Hotel, Washington, DC

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

26 de septiembre de 2020

Management of Acute Leukemia for the Community Healthcare Team

Albany,NY

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

3 de octubre de 2020

Management of Acute Leukemia for the Community Healthcare Team

Spokane,WA

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

15- 17 de octubre de 2020

16th Annual Coastal Dermatology Symposium

Hyatt Regency Sonoma Santa Rosa,CA

www.solacicongress.org

SIMPOSIO

Hilton Torrey Pines, LA Jolla,CA

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

Cincinnati, OH

www.solacicongress.org

CONGRESO

Hilton Lake Buena Vista Orlando, FL

Global Academy for Medical Education 561-777-9426 mpalermo.globalacademycme@gmail.com

15-16 de octubre de 2020

Acute Leukemia FORUM 2020

17 de octubre de 2020

Management of Acute Leukemia for the Community Healthcare Team

14 al 17 de octubre de 2020

MEDS- Metabolic & Endocrine Disease Summit (FL)

23 al 28 de octubre 2020

American College of Gastroenterology 2020 Annual meeting

Nashville, TN USA

American College of Gastroenterology https://gi.org

CONVENCIÓN

24 de octubre de 2020

19th Annual Psychopharmacogy update

Cincinnati,Ohio

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

24 de octubre de 2020

Update in Non- Neoplastic Hematology 2020 East West Regional CME/CE Meeting

Capital View Hotel, Arlington

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

74

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Fecha

Actividad

Lugar

Coordinador o Contacto

Comentarios

5-7 de noviembre de 2020

La Vegas Dermatology Seminar

The Cosmopolitan, Las Vegas, NV

Skin DiseaseEducationFoudation www.globalacademycme.com

SEMINARIO

6 al 11 de noviembre 2020

American College of Rheumatology 2020 Annual Meeting

Hilton Lake Buena Vista Orlando, FL

Global Academy for Medical Education 561-777-9426 mpalermo.globalacademycme@gmail.com

23 al 28 de octubre 2020

American College of Gastroenterology 2020 Annual meeting

Nashville, TN USA

American College of Gastroenterology https:// gi.org

Convención

5-7 de noviembre de 2020

American College of Rheumatology 2020 Annual Meeting

Washington, DC USA

www.solacicongress.org

SEMINARIO

6 al 11 de noviembre 2020

American College of Rheumatology 2020 Annual Meeting

Washington, DC USA

American College of Rheumatology www. rheumatology.org

CONVENCIÓN

7 de noviembre de 2020

Management of Acute Leukemia for the Community Healthcare Team

Tallahassee, FL

www.solacicongress.org

CONFERENCIA

8-9 de noviembre de 2020

Women’s & Pediatric Dermatology Seminar

Fashion Island Hotel, Newport Beach, CA

www.globalacademycme.com

CONVECIÓN

14 de noviembre de 2020

Update in Non- Neoplastic Hematology 2020 East West Regional CME/CE Meeting

Le Meridien Delfina Hotel, Santa Monica, CA

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

Austin, TX

www.globalacademycme.com

CONFERENCIA

Babson Executive Conference Center Wellesley, MA, USA

International Society on Thrombosis and Haemostasis www.globalacademycme.com

SIMPOSIO

15-18 de diciembre de 2020 30 de abril – 4 de mayo de 2021

MEDS Metabolic &Edocrine Disease Summit

Platelets 2021 11th International Symposium

SIMPOSIO

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Publica

75

www.medicinaysaludpublica.com

Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Un diestro equipo periodístico se encarga día a día de entrevistar a las autoridades salubristas de Puerto Rico para estar al tanto de las investigaciones más recientes sobre COVID-19 y diversos temas relacionados con salud pública y medicina. ¡Infórmese con nosotros!

Dr. Juan Rodríguez Acosta, cardiólogo.

Dr. Roberto Cubeddu, jefe del servicio de Cardiología y Enfermedades Estructurales del Instituto Cardiovascular de Cleveland Clinic Florida.

Dr. Oscar Soto Raíces, reumatólogo.

Dr. Edmundo Jordán, Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

NUEVAS TÉCNICAS DE CARDIOLOGÍA INTERVENCIONAL REDUCIRÍAN MORTALIDAD SIN CIRUGÍAS En los últimos años se han evidenciado una serie de avances tanto farmacológicos, como tecnológicos, que surgen en la lucha por reducir el número de muertes causadas por las enfermedades cardiovasculares y mejorar la calidad de vida de quienes las padecen. En ese sentido, se han presentado tres nuevas tecnologías que serán accesibles en el futuro; una de ellas es la cistoplastía de las coronarias, esto es simplemente un sistema de sonografía, de ultrasonido para romper la calcificación de las coronarias.

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO CARDÍACO DESPLAZA LA CIRUGÍA DE CORAZÓN ABIERTO En los últimos años se han desarrollado nuevos tratamientos que han desplazado a la cirugía de corazón abierto. Tal es el caso de las técnicas percutáneas o trascatéter, las cuales se utilizan para navegar a través de las venas y arterias para llegar al corazón y poder de una forma mínimamente invasiva, resolver múltiples problemas cardíacos. Una de las patologías que más atiende este tratamiento son los problemas valvulares.

SÍNDROME METABÓLICO EN PACIENTES CON ARTRITIS AUMENTARÍA EL RIESGO DE INFARTOS Según explica el Dr. Oscar Soto Raíces, especializado en reumatología, a pesar de que por lo general la artritis reumatoide se ve como un problema solo de articulaciones, realmente es un problema de inflamación sistémica, lo que puede causar la formación de placas en las arterias, que es lo que lleva a la enfermedad cardiovascular o a la falta de flujo de sangre al corazón y todas las consecuencias que eso pueda desencadenar.

PACIENTES QUE TOMAN WARFARINA DEBEN CUIDAR LA INGESTA DE VITAMINA K Los pacientes hipertensos, al igual que los diabéticos, son más propensos a tener fibrilación atrial. La dieta que se recomienda para ellos, según el cardiólogo, es la DASH, la sigla en inglés para Dietary Approaches to Stop Hypertension (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión). Este tipo de dieta puede ayudar a bajar la presión arterial alta, el colesterol y otras grasas en la sangre.

MSP.COM

Doctor Héctor Martínez González, cardiólogo intervencional

DISPOSITIVOS MÉDICOS MÁS EFECTIVOS PARA EL MANEJO DE INFARTOS En el manejo de las enfermedades cardíacas, existen dispositivos que se utilizan para tratar algunos padecimientos y que pueden colocarse dentro o fuera del cuerpo del paciente, dependiendo de la condición y la gravedad de esta. Uno de los más innovadores es el stent o dispositivo protésico intracoronario que se utiliza para los infartos agudos del miocardio, conocido comúnmente como ataque al corazón.

Dr. Luis Molinary, cardiólogo.

PUERTO RICO AVANZA CON NUEVAS GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN ATRIAL A medida que la ciencia va avanzando las formas de diagnóstico y tratamiento para las enfermedades se percibe el beneficio a los pacientes para que puedan tener una mejor calidad de vida. Este es el caso del manejo del tratamiento para la enfermedad cardíaca fibrilación atrial, cuyas guías fueron actualizadas recientemente.

Dr. Cristian Ponce, médico especialista en cardiología.

INFARTOS Y ACV SERÍAN DETECTADOS CON 20 AÑOS DE ANTELACIÓN CON SISTEMA DE BIOMECÁNICA VASCULAR A través de la biomecánica vascular se analizan las enfermedades de las arterias mediante la medición del espesor de las paredes arteriales, la función del endotelio o el análisis de la aorta (rigidez) y de la presión aórtica central. En síntesis, puede observarse o identificarse la edad arterial, lo que podría ayudar a detectar infartos y accidentes cerebrovasculares con hasta diez o veinte años de anticipación.

Dr. Jorge González Santos

DESCUBREN FIBRILACIÓN ATRIAL EN PACIENTE CON TIROIDES, HIPERTENSIÓN Y DISLIPIDEMIA Al consultorio del Dr. Jorge González Santos llegó Luz Ester Flores, una paciente puertorriqueña de 71 años que sufre hipertensión, tiroides, dislipidemia y que fue diagnosticada con fibrilación atrial. El galeno intervino rápidamente a la paciente con betabloqueantes que le salvaron la vida y eliminaron por completo los síntomas que padecía.

Dr. Edmundo Jordán, presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología.

LOS ANTICOAGULANTES NO SON LA ÚNICA OPCIÓN DE TRATAMIENTO PARA LA FIBRILACIÓN ATRIAL En pacientes con fibrilación atrial recurrente que no responde a los tratamientos tradicionales con fármacos y no sea posible restaurar el ritmo sinusal (normal) con cardioversión, la terapia de ablación podría ser una alternativa. La ablación es un método mediante catéter dónde se destruyen las áreas de tejido del corazón que permite que las señales eléctricas incorrectas provocan un ritmo cardíaco anormal.

Dr. Enrique Melgarejo, cardiólogo y electrofisiólogo.

REDUCCIÓN DE ESTRÓGENOS AUMENTA EL RIESGO DE INFARTO EN ETAPA POSTMENOPÁUSICA Las mujeres están protegidas contra un infarto hasta la menopausia debido a los estrógenos -que son las hormonas típicas de la mujer-. En este sentido, cuando llega este período de reducción de estrógenos se produce una caída abrupta de estrógenos, por lo que automáticamente pierde ese escudo de defensa. En la menopausia los factores de riesgo agreden directamente al endotelio y se inicia el proceso de reducción de estrógenos de la placa de colesterol con la creación del ateroma que lleva al infarto.

78

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Dentro de la enfermedad vascular, la más prevalente en Puerto Rico es la enfermedad coronaria.

ESTRATEGIAS PARA DETECTAR LA ENFERMEDAD CORONARIANA Además del examen físico que se le hace al paciente con enfermedad coronaria y el electrocardiograma, el paciente debe ser sometido a la prueba del stress test, que busca establecer si tiene un alto riesgo de un evento cardiovascular. De esta prueba resultar positiva, se debe realizar un cateterismo cardiaco para luego hacer el diagnóstico de la enfermedad coronariana obstructiva y determinar si alguna intervención mecánica (endoprótesis coroariana y/o cirugía) fueran necesarios.

Las iPS son un tipo de célula que se convierte en cualquier tipo de tejido mediante un proceso de reprogramación genética.

REALIZAN EL PRIMER TRASPLANTE DE TEJIDO MUSCULAR CARDÍACO DE CÉLULAS IPS Un grupo de Investigadores realizó el primer trasplante de tejido muscular cardíaco en el que se han usado células de pluripotencia inducida (iPS), en su búsqueda de una alternativa a los trasplantes de corazón. La operación fue realizada en el marco de un estudio clínico para comprobar la efectividad y seguridad del tratamiento en un paciente con insuficiencia cardíaca grave, cuyo único tratamiento actual es el trasplante del órgano.

MSP.COM

Imagen de la intervención en mayo de 2019. Foto: Hospital Germans Trias de Barcelona.

REALIZAN PRIMER IMPLANTE DE CÉLULAS MADRE CAPAZ DE REGENERAR EL TEJIDO CARDIACO TRAS UN INFARTO Por primera vez en el mundo el corazón de un paciente comienza a regenerarse después de sufrir un infarto gracias a una gran obra de bioingeniería. Se trata de un bioimplante de células madre de cordón umbilical. Este tipo de células ha demostrado tener una gran plasticidad y pluripotencia, es decir, tienen una enorme capacidad de convertirse en distintos tipos del células del cuerpo humano.

La hepatitis C es una infección viral del hígado que se propaga a través del contacto con sangre contaminada.

DESCUBREN QUE LOS TRASPLANTES DE CORAZÓN DE DONANTES CON HEPATITIS C PUEDEN SER SEGUROS Los trasplantes de corazón de donantes con hepatitis C pueden ser seguros y podrían ayudar a disminuir la escasez de órganos. La supervivencia de un año fue similar para los adultos con insuficiencia cardiaca grave que recibieron un trasplante de corazón de un donante con hepatitis C, en comparación con los que recibieron corazones de donantes que no tenían este tipo de hepatitis. Así lo afirmó una nueva investigación publicada en la Journal of the American Heart Association, la revista de acceso abierto de la Asociación Americana del Corazón.

Odontóloga, magister en ciencias biomédicas Universidad del Valle y Profesora Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Javeriana.

PROBLEMAS DE SALUD BUCAL GENERARÍAN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Existe un vínculo muy estrecho entre la salud oral y las enfermedades del corazón. La relación más específica entre estas es la enfermedad periodontal o periodontitis, que es la que afecta el sistema de soporte del diente; es decir, las encías, el ligamento que une el diente al hueso y el hueso como tal. No obstante, yendo más allá en las investigaciones, se descubrió que este problema no solo se relacionaba con el nivel oral sino que también afectaba a nivel sistémico.

La glándula tiroides es una glándula pequeña en el cuello.

LATIDOS IRREGULARES DEL CORAZÓN, VINCULADOS A NIVELES ALTOS DE HORMONAS TIROIDEAS Las personas con niveles más altos de hormonas tiroidea (tiroxina libre, FT4) que circula en la sangre presentan más probabilidades que los individuos con niveles más bajos de desarrollar latidos cardíacos irregulares o fibrilación auricular, incluso cuando los niveles están dentro de lo normal. Así lo informaron en una nueva investigación que se publica en la revista ‘Circulation‘ de la Asociación Americana del Corazón.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

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A CIENCIA CIERTA

Doctor Edmundo Jordán, cardiólogo y presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología.

UN CARDIÓLOGO QUE ENTREGA EL CORAZÓN A SUS PACIENTES A TRAVÉS DE SU PRÁCTICA MÉDICA

L

a medicina corre en la sangre del doctor Edmundo Jordán desde que nació, pero la pasión por servir a los demás a través de los servicios médicos es el motor que ha impulsado su labor a lo largo de su carrera.

“Mi inclinación por la medicina comenzó a los cinco o seis años cuando veía a mis tíos trabajar en sus oficinas y en el hospital. Esa pasión creció en mi corazón hasta dedicarme durante toda mi vida a ofrecer salud a los pacientes

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de forma integral”, expresó el Dr. Jordán, quien es el actual presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología.

La clave de un buen servicio, de acuerdo con Jordán, es que su profesión debe ir más allá de recetar medicamentos y ordenar estudios.

Comprende, un tratamiento integral que abarque ámbitos del alma, espíritu, cuerpo y mente.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

La emoción que demostraba desde pequeño y el deseo por elevar la calidad de vida de sus pacientes sigue intacta luego de 21 años ejerciendo su profesión, de los cuales 13 han sido en su clínica privada en Santurce, Puerto Rico.

La clave de un buen servicio, de acuerdo con Jordán, es que su profesión debe ir más allá de recetar medicamentos y ordenar estudios.

Comprende, un tratamiento integral que abarque ámbitos del alma, espíritu, cuerpo y mente.

Asegura que siempre es importante ese trato integral, porque el paciente es un ser humano con emociones y creencias.

“No existe mayor satisfacción que cuando un paciente te dice que lo que hiciste le ayudó a vivir mejor, que los consejos que les diste fueron fundamentales para cambiar su estado de salud.

No tiene precio”, reconoció el galeno.

En definitiva, hay profesiones con las que se nace y el doctor Jordán es un reflejo de ello. Una copia exacta del viejo refrán que dice “el que lo hereda, no lo hurta”.

ANIVERSARIO

Somos fundadores de una nueva era en las publicaciones médicas, comprometidos con la más alta calidad en la práctica clínica y la investigación de salud en América Latinoamérica.

Además de producir revistas impresas, somos la primera agencia digital de noticias especializadas, en alianza directa con médicos e investigadores, a través del desarrollo de contenido médico-científico, salud pública y bienestar.

Si eres médico, investigador, residente o tienes un rol de incidencia en el sector salud, puedes enviarnos tus artículos, investigaciones o casos clínicos para ser evaluados a través de msp@editorialmundo.com

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