Estudio sobre la Efectividad de Terapias en pacientes con Psoriasis by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

ESTUDIO SOBRE LA EFECTIVIDAD DE TERAPIAS EN PACIENTES CON

PSORIASIS LINFOMA MALT GÁSTRICO CON GAMMAPATÍA BICLONAL Y AFECTACIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA QUE SIMULA MIELOMA MÚLTIPLE

TRATAMIENTO CONTEMPORÁNEO DE FALLO CARDÍACO CON FRACCIÓN DE EXPULSIÓN REDUCIDA (HFREF): UNA ESTRATEGIA CENTRADA EN EL PACIENTE

MODELOS DE SALUD PÚBLICA PARA REDUCIR EL ABUSO DE SUSTANCIAS; LA SITUACIÓN ACTUAL EN PUERTO RICO

FOR BIOLOGIC-NAIVE PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS

Fast ASAS40 results at week 16; consistent through week 52 COAST-V (BIOLOGIC-NAIVE): ASAS40 response rates

ASAS40 at week 16

60 PATIENTS ACHIEVING RESPONSE, NRI (%)

ASAS40 through week 52

53%

48%† 36%‡

18%

0 0

Extended Treatment Period

WEEK

Taltz 80 mg every 4 weeks (n=81)

Humira® (adalimumab) 40 mg every 2 weeks (n=90)

Placebo (n=87)

COAST-V was not designed to test the noninferiority or superiority of Taltz to Humira. Thus, these data should not be used to compare the efficacy between these products. *Nominal P value: Taltz P=.003, Humira P=.001 vs placebo. Not controlled for type-I error; therefore, no statistical conclusions can be made. Results at week 2: Taltz=20%; Humira=21%; placebo=5%. † P<.0001 vs placebo at week 16. ‡ P=.0053 vs placebo at week 16. Primary endpoint=ASAS40 at week 16. ASAS scores measure degrees of spinal pain, function, inflammation, and patient global assessment. Nonresponder imputation (NRI) of intent-to-treat population through weeks 16 and 52.

The extended treatment period of the study (weeks 16-52) has limitations (ie, no placebo comparison, patients remaining in the extension phase may be those more responsive to treatment).

ADDITIONAL WEEK 52 RESULTS FROM COAST-W TRIAL, NRI In COAST-W (TNFi-experienced) (Taltz 80 mg every 4 weeks n=114; placebo n=104), 25% of patients receiving Taltz achieved ASAS40 at week 16 vs 13% of patients receiving placebo. At week 52, 34% of patients receiving Taltz achieved ASAS40.

Taltz is the first and only approved AS treatment that has ASAS40 as a primary endpoint in its label.1-3 2

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COAST-V AND COAST-W TRIAL DESIGN1 COAST-V (N=341) and COAST-W (N=316) were phase 3, multicenter, randomized, double-blind clinical trials designed to evaluate the efficacy and safety of Taltz compared with placebo in patients with active ankylosing spondylitis (AS). The primary efficacy endpoint for both trials was the proportion of patients achieving ASAS40 response at week 16. Patients in COAST-V were biologic-naive. Patients in COAST-W were TNFi-experienced, meaning they had an inadequate response or were intolerant to 1 or 2 tumor necrosis factor inhibitors (TNFis). All patients were ≥18 years of age, had a baseline Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) score ≥4, and an established diagnosis of r-axSpA with sacroiliitis defined radiographically according to the mNY criteria. Patients had at least 1 spondyloarthritis (SpA) feature per ASAS criteria and were randomized to placebo or Taltz 80 mg or 160 mg at week 0, followed by Taltz 80 mg every 2 or 4 weeks. All patients had experienced back pain for at least 3 months, with onset before the age of 45. In COAST-V, an active reference arm of Humira 40 mg every 2 weeks was included. The approved AS dose for Taltz is 160 mg at week 0 followed by 80 mg every 4 weeks.

INDICATIONS AND IMPORTANT SAFETY INFORMATION Taltz is indicated for adult patients with active ankylosing spondylitis, for adult patients with active psoriatic arthritis (PsA), and for adult patients with active non-radiographic axial spondyloarthritis (nr-axSpA) with objective signs of inflammation. Taltz is also indicated for adult patients and pediatric patients aged 6 years or older with moderate-to-severe plaque psoriasis (PsO) who are candidates for systemic therapy or phototherapy.

CONTRAINDICATIONS Taltz is contraindicated in patients with a previous serious hypersensitivity reaction, such as anaphylaxis, to ixekizumab or to any of the excipients.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Infections Taltz may increase the risk of infection. In clinical trials of adult patients with plaque psoriasis, the Taltz group had a higher rate of infections than the placebo group (27% vs 23%). A similar increase in risk of infection was seen in placebo-controlled trials of adult patients with psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, non-radiographic axial spondyloarthritis, and pediatric patients with plaque psoriasis. Serious infections have occurred. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms of clinically important chronic or acute infection occur. If a serious infection develops, discontinue Taltz until the infection resolves. Pre-Treatment Evaluation for Tuberculosis Evaluate patients for tuberculosis (TB) infection prior to initiating treatment with Taltz. Do not administer to patients with active TB infection. Initiate treatment of latent TB prior to administering Taltz. Closely monitor patients receiving Taltz for signs and symptoms of active TB during and after treatment. Hypersensitivity Serious hypersensitivity reactions, including angioedema and urticaria (each ≤0.1%), occurred in the Taltz group in clinical trials. Anaphylaxis, including cases leading to hospitalization, has been reported in postmarketing use with Taltz. If a serious hypersensitivity reaction occurs, discontinue Taltz immediately and initiate appropriate therapy. Inflammatory Bowel Disease Patients treated with Taltz may be at an increased risk of inflammatory bowel disease. In clinical trials, Crohn’s disease and ulcerative colitis, including exacerbations, occurred at a greater frequency in the Taltz group than the placebo group. During Taltz treatment, monitor patients for onset or exacerbations of inflammatory bowel disease and if IBD occurs, discontinue Taltz and initiate appropriate medical management. Immunizations Prior to initiating therapy with Taltz, consider completion of all age-appropriate immunizations according to current immunization guidelines. Avoid use of live vaccines in patients treated with Taltz.

ADVERSE REACTIONS Most common adverse reactions (≥1%) associated with Taltz treatment are injection site reactions, upper respiratory tract infections, nausea, and tinea infections. Overall, the safety profiles observed in adult patients with psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, non-radiographic axial spondyloarthritis, and pediatric patients with plaque psoriasis were consistent with the safety profile in adult patients with plaque psoriasis, with the exception of influenza and conjunctivitis in psoriatic arthritis and conjunctivitis, influenza, and urticaria in pediatric psoriasis. Please see Brief Summary of Prescribing Information on the following pages. Please see Instructions for Use included with the device. IX HCP ISI 07MAY2020 References: 1. Taltz [package insert]. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company; 2021. 2. van der Heijde D, ChengChung Wei J, Dougados M, et al. Ixekizumab, an interleukin-17A antagonist in the treatment of ankylosing spondylitis or radiographic axial spondyloarthritis in patients previously untreated with biological disease modifying anti-rheumatic drugs (COAST-V): 16 week results of a phase 3 randomised, double-blind, active-controlled and placebo-controlled trial. Lancet. 2018;392:2441-2451. 3. Data on file. Lilly USA, LLC. DOF-IX-US-0155. ASAS20/40=Assessment of Spondyloarthritis International Society response criteria, ≥20%/≥40% improvement; mNY=modified New York; r-axSpA=radiographic axial spondyloarthritis.

Taltz® is a registered trademark owned or licensed by Eli Lilly and Company, its subsidiaries, and affiliates. Humira® is a registered trademark of AbbVie Biotechnology Ltd. PP-IX-US-5202 12/2021 ©Lilly USA, LLC 2021. ALL RIGHTS RESERVED.

Hypothetical Patient

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Taltz® (ixekizumab) injection Brief Summary: Consult the package insert for complete prescribing information. INDICATIONS AND USAGE Plaque Psoriasis—Taltz is indicated for the treatment of patients aged 6 years and older with moderate-to-severe plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy. Psoriatic Arthritis—Taltz is indicated for the treatment of adult patients with active psoriatic arthritis. Ankylosing Spondylitis—Taltz is indicated for the treatment of adult patients with active ankylosing spondylitis. Non-radiographic Axial Spondyloarthritis—Taltz is indicated for the treatment of adult patients with active non-radiographic axial spondyloarthritis (nr-axSpA) with objective signs of inflammation. CONTRAINDICATIONS Taltz is contraindicated in patients with a previous serious hypersensitivity reaction, such as anaphylaxis, to ixekizumab or to any of the excipients (Warnings and Precautions). WARNINGS AND PRECAUTIONS Infections—Taltz may increase the risk of infection. In clinical trials in adult patients with plaque psoriasis, the Taltz group had a higher rate of infections than the placebo group (27% vs 23%). Upper respiratory tract infections, oral candidiasis, conjunctivitis and tinea infections occurred more frequently in the Taltz group than in the placebo group. A similar increase in risk of infection was seen in placebo-controlled trials in patients with pediatric psoriasis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis, and non-radiographic axial spondyloarthritis (Adverse Reactions). Instruct patients treated with Taltz to seek medical advice if signs or symptoms of clinically important chronic or acute infection occur. If a patient develops a serious infection or is not responding to standard therapy, monitor the patient closely and discontinue Taltz until the infection resolves. Pre-treatment Evaluation for Tuberculosis—Evaluate patients for tuberculosis (TB) infection prior to initiating treatment with Taltz. Do not administer to patients with active TB infection. Initiate treatment of latent TB prior to administering Taltz. Consider anti-TB therapy prior to initiating Taltz in patients with a past history of latent or active TB in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed. Patients receiving Taltz should be monitored closely for signs and symptoms of active TB during and after treatment. Hypersensitivity—Serious hypersensitivity reactions, including angioedema and urticaria (each ≤0.1%), occurred in the Taltz group in clinical trials. Anaphylaxis, including cases leading to hospitalization, has been reported in post-marketing use with Taltz (Adverse Reactions). If a serious hypersensitivity reaction occurs, discontinue Taltz immediately and initiate appropriate therapy. Inflammatory Bowel Disease—Patients treated with Taltz may be at an increased risk of inflammatory bowel disease. In clinical trials, Crohn’s disease and ulcerative colitis, including exacerbations, occurred at a greater frequency in the Taltz group than in the control group (Adverse Reactions). During Taltz treatment, monitor for onset or exacerbation of inflammatory bowel disease and if IBD occurs, discontinue Taltz and initiate appropriate medical management. Immunizations—Prior to initiating therapy with Taltz, consider completion of all age-appropriate immunizations according to current immunization guidelines. Avoid use of live vaccines in patients treated with Taltz. No data are available on the response to live vaccines. ADVERSE REACTIONS The following adverse drug reactions are discussed in greater detail in other sections of the label: • Infections (Warnings and Precautions) • Hypersensitivity Reactions (Contraindications and Warnings and Precautions) • Inflammatory Bowel Disease (Warnings and Precautions) Clinical Trials Experience—Because clinical trials are conducted under widely varying and controlled conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Adult Plaque Psoriasis Weeks 0 to 12: Three placebo-controlled trials in subjects with plaque psoriasis were integrated to evaluate the safety of Taltz compared to placebo for up to 12 weeks. A total of 1167 subjects (mean age 45 years; 66% men; 94% White) with plaque psoriasis received Taltz (160 mg at Week 0, 80 mg every 2 weeks [Q2W] for 12 weeks) subcutaneously. In two of the trials, the safety of Taltz (use up to 12 weeks) was also compared with an active comparator, U.S. approved etanercept. In the 12-week, placebo-controlled period, adverse events occurred in 58% of the Taltz Q2W group (2.5 per subject-year of follow-up) compared with 47% of the placebo group (2.1 per subject-year of follow-up). Serious adverse events occurred in 2% of the Taltz group (0.07 per subject-year of follow-up), and in 2% of the placebo group (0.07 per subject-year of follow-up). Table 1 summarizes the adverse reactions that occurred at a rate of at least 1% and at a higher rate in the Taltz group than the placebo group during the 12-week placebo-controlled period of the pooled clinical trials. Table 1: Adverse Reactions Occurring in ≥1% of the Taltz Group and More Frequently than in the Placebo Group in the Plaque Psoriasis Clinical Trials through Week 12 Placebo Adverse Reactions Taltz 80 mg Q2W Etanerceptb (N=1167) (n%) (N=287) (n%) (N=791) (n%) Injection site reactions 196 (17) 32 (11) 26 (3) Upper respiratory tract 163 (14) 23 (8) 101 (13) infectionsa Nausea 23 (2) 1 (<1) 5 (1) Tinea infections 17 (2) 0 1 (<1) a b

Upper respiratory tract infections cluster includes nasopharyngitis and rhinovirus infection. U.S. approved etanercept.

Taltz® (ixekizumab) injection

Taltz, IX HCP BS 12MAR2021 - 7.5 x 10

IX HCP BS 12MAR2021

Adverse reactions that occurred at rates less than 1% in the Taltz group and more frequently than in the placebo group during the 12-week induction period included rhinitis, oral candidiasis, urticaria, influenza, conjunctivitis, inflammatory bowel disease, and angioedema. Weeks 13 to 60: A total of 332 subjects received the recommended maintenance regimen of Taltz 80 mg dosed every 4 weeks. During the maintenance period (Weeks 13 to 60), adverse events occurred in 80% of subjects treated with Taltz (1.0 per subject-year of follow-up) compared to 58% of subjects treated with placebo (1.1 per subject-year of follow-up). Serious adverse events were reported in 4% of subjects treated with Taltz (0.05 per subject-year of follow-up) and none in the subjects treated with placebo. Weeks 0 to 60: Over the entire treatment period (Weeks 0 to 60), adverse events were reported in 67% of subjects treated with Taltz (1.4 per subject-year of follow-up) compared to 48% of subjects treated with placebo (2.0 per subject-year of follow-up). Serious adverse events were reported in 3% of subjects treated with Taltz (0.06 per subject-year of follow-up), and in 2% of subjects treated with placebo (0.06 per subject-year of follow-up). Specific Adverse Drug Reactions: Injection Site Reactions: The most frequent injection site reactions were erythema and pain. Most injection site reactions were mild-to-moderate in severity and did not lead to discontinuation of Taltz. Infections: In the 12-week, placebo-controlled period of the clinical trials in plaque psoriasis, infections occurred in 27% of subjects treated with Taltz (1.2 per subject-year of follow-up) compared to 23% of subjects treated with placebo (1.0 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.4% of subjects treated with Taltz (0.02 per subject-year of follow-up) and in 0.4% of subjects treated with placebo (0.02 per subject-year of follow-up) (Warnings and Precautions). During the maintenance treatment period (Weeks 13 to 60), infections occurred in 57% of subjects treated with Taltz (0.70 per subject-year of follow-up) compared to 32% of subjects treated with placebo (0.61 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.9% of subjects treated with Taltz (0.01 per subject-year of follow-up) and none in the subjects treated with placebo. Over the entire treatment period (Weeks 0 to 60), infections were reported in 38% of subjects treated with Taltz (0.83 per subject-year of follow-up) compared to 23% of subjects treated with placebo (1.0 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.7% of subjects treated with Taltz (0.02 per subject-year of follow-up), and in 0.4% of subject treated with placebo (0.02 per subject-year of follow-up). Inflammatory Bowel Disease: In adult subjects with plaque psoriasis, Crohn’s disease and ulcerative colitis, including exacerbations, occurred at a greater frequency in the TALTZ 80 mg Q2W group (Crohn’s disease 0.1%, ulcerative colitis 0.2%) than the placebo group (0%) during the 12-week, placebo-controlled period in clinical trials (Warnings and Precautions). Laboratory Assessment of Cytopenia: Neutropenia—Over the entire treatment period (Weeks 0 to 60), neutropenia occurred in 11% of subjects treated with Taltz (0.24 per subject-year of follow-up) compared to 3% of subjects treated with placebo (0.14 per subject-year of follow-up). In subjects treated with Taltz, the incidence rate of neutropenia during Weeks 13 to 60 was lower than the incidence rate during Weeks 0 to 12. In the 12-week, placebo-controlled period, neutropenia ≥ Grade 3 (<1,000 cells/mm3) occurred in 0.2% of the Taltz group (0.007 per subject-year of follow-up) compared to 0.1% of the placebo group (0.006 per subject-year of follow-up). The majority of cases of neutropenia were either Grade 2 (2% for Taltz 80 mg Q2W versus 0.3% for placebo; ≥1,000 to <1,500 cells/mm3) or Grade 1 (7% for Taltz 80 mg Q2W versus 3% for placebo; ≥1,500 cells/mm3 to <2,000 cells/mm3). Neutropenia in the Taltz group was not associated with an increased rate of infection compared to the placebo group. Thrombocytopenia—Ninety eight percent of cases of thrombocytopenia were Grade 1 (3% for Taltz 80 mg Q2W versus 1% for placebo; ≥75,000 cells/mm3 to <150,000 cells/mm3). Thrombocytopenia in subjects treated with Taltz was not associated with an increased rate of bleeding compared to subjects treated with placebo. Active Comparator Trials: In the two clinical trials that included an active comparator, the rate of serious adverse events during weeks zero to twelve was 0.7% for U.S.-approved etanercept and 2% for Taltz 80 mg Q2W, and the rate of discontinuation from adverse events was 0.7% for U.S. approved etanercept and 2% for Taltz 80 mg Q2W. The incidence of infections was 18% for U.S. approved etanercept and 26% for Taltz 80 mg Q2W. The rate of serious infections was 0.3% for both Taltz 80 mg Q2W and U.S. approved etanercept. Pediatric Plaque Psoriasis Taltz was evaluated in a placebo-controlled trial in pediatric subjects with moderate-to-severe psoriasis 6 to less than 18 years of age. A total of 171 subjects were studied (115 subjects on Taltz and 56 subjects on placebo). Overall, the safety profile observed in pediatric subjects with plaque psoriasis treated with Taltz every 4 weeks is consistent with the safety profile in adult subjects with plaque psoriasis with the exception of the frequencies of conjunctivitis (2.6%), influenza (1.7%), and urticaria (1.7%). In this clinical trial, Crohn’s disease occurred at a greater frequency in the Taltz group (0.9%) than the placebo group (0%) during the 12-week, placebo-controlled period. Crohn’s disease occurred in a total of 4 Taltz treated subjects (2.0%) in the clinical trial (Warnings and Precautions). Psoriatic Arthritis Taltz was studied in two placebo-controlled trials in patients with psoriatic arthritis. A total of 678 patients were studied (454 patients on Taltz and 224 on placebo). A total of 229 patients in these trials received Taltz 160 mg at Week 0, followed by 80 mg every 4 weeks (Q4W). Overall, the safety profile observed in patients with psoriatic arthritis treated with Taltz Q4W is consistent with the safety profile in adult patients with plaque psoriasis with the exception of the frequencies of influenza (1.3%) and conjunctivitis (1.3%). Taltz® (ixekizumab) injection

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PRINTER VERSION 1 OF 2

Ankylosing Spondylitis Taltz was studied in two placebo-controlled trials in patients with ankylosing spondylitis. A total of 566 patients were studied (376 patients on Taltz and 190 on placebo). A total of 195 patients in these trials received Taltz 80 or 160 mg at Week 0, followed by 80 mg every 4 weeks (Q4W). Overall, the safety profile observed in patients with ankylosing spondylitis treated with Taltz Q4W is consistent with the safety profile in adult patients with plaque psoriasis. In adult patients with ankylosing spondylitis, Crohn’s disease and ulcerative colitis, including exacerbations, occurred in 2 patients (1.0%) and 1 patient (0.5%), respectively, in the Taltz 80 mg Q4W group and 1 patient (0.5%) and 0%, respectively, in the placebo group during the 16-week, placebo-controlled period in clinical trials. Of these patients, serious events occurred in 1 patient in the Taltz 80 mg Q4W group and 1 patient in the placebo group (Warnings and Precautions). Non-radiographic Axial Spondyloarthritis Taltz was studied in a placebo-controlled trial in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis. A total of 303 patients were studied (198 patients on Taltz and 105 on placebo). A total of 96 patients in this trial received Taltz 80 or 160 mg at Week 0, followed by 80 mg every 4 weeks (Q4W). Overall, the safety profile observed in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis treated with Taltz 80 mg Q4W up to Week 16 is consistent with the previous experience of Taltz in other indications. Immunogenicity—As with all therapeutic proteins, there is the potential for immunogenicity with Taltz. The assay to test for neutralizing antibodies has limitations detecting neutralizing antibodies in the presence of ixekizumab; therefore, the incidence of neutralizing antibodies development could be underestimated. Plaque Psoriasis Population By Week 12, approximately 9% of adult subjects treated with Taltz every 2 weeks developed antibodies to ixekizumab. Approximately 22% of subjects treated with Taltz at the recommended dosing regimen developed antibodies to ixekizumab during the 60-week treatment period. The clinical effects of antibodies to ixekizumab are dependent on the antibody titer; higher antibody titers were associated with decreasing drug concentration and clinical response. Of the adult subjects who developed antibodies to ixekizumab during the 60-week treatment period, approximately 10%, which equates to 2% of subjects treated with Taltz at the recommended dosing regimen, had antibodies that were classified as neutralizing. Neutralizing antibodies were associated with reduced drug concentrations and loss of efficacy. In pediatric psoriasis subjects treated with ixekizumab at the recommended dosing regimen up to 12 weeks, 21 subjects (18%) developed anti-drug antibodies, 5 subjects (4%) had confirmed neutralizing antibodies associated with low drug concentrations. No conclusive evidence could be obtained on the potential association of neutralizing antibodies and clinical response and/or adverse events due to small number of pediatric subjects in the study. Psoriatic Arthritis Population For subjects treated with Taltz 80 mg every 4 weeks for up to 52 weeks (PsA1), 11% developed anti-drug antibodies, and 8% had confirmed neutralizing antibodies.

In a pre- and post-natal development toxicity study, pregnant cynomolgus monkeys were administered weekly subcutaneous doses of ixekizumab up to 19 times the MRHD from the beginning of organogenesis to parturition. Neonatal deaths occurred in the offspring of two monkeys administered ixekizumab at 1.9 times the MRHD (on a mg/kg basis of 5 mg/kg/week) and two monkeys administered ixekizumab at 19 times the MRHD (on a mg/kg basis of 50 mg/kg/ week). These neonatal deaths were attributed to early delivery, trauma, or congenital defect. The clinical significance of these findings is unknown. No ixekizumab-related effects on functional or immunological development were observed in the infants from birth through 6 months of age. Lactation Risk Summary—There are no data on the presence of ixekizumab in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Ixekizumab was detected in the milk of lactating cynomolgus monkeys. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for Taltz and any potential adverse effects on the breastfed infant from Taltz or from the underlying maternal condition. Pediatric Use—The safety and effectiveness of Taltz have been established in pediatric subjects aged 6 years to less than 18 years with moderate-to-severe plaque psoriasis. The safety and effectiveness of Taltz in other pediatric indications and for pediatric subjects less than 6 years of age have not been established. Geriatric Use—Of the 4204 psoriasis subjects exposed to Taltz, a total of 301 were 65 years or older, and 36 subjects were 75 years or older. Although no differences in safety or efficacy were observed between older and younger subjects, the number of subjects aged 65 and over is not sufficient to determine whether they respond differently from younger subjects. PATIENT COUNSELING INFORMATION—Advise the patient and/or caregiver to read the FDAapproved patient labeling (Medication Guide and Instructions for Use) before the patient starts using Taltz and each time the prescription is renewed, as there may be new information they need to know. Instructions on Self-Administration: Provide guidance to patients and caregivers on proper subcutaneous injection technique, including aseptic technique, and how to use the autoinjector or prefilled syringe correctly (Instructions for Use). Infection: Inform patients that Taltz may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of communicating any history of infections to the healthcare provider, and contacting their healthcare provider if they develop any symptoms of infection (Warnings and Precautions). Allergic Reactions: Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of serious hypersensitivity reactions (Warnings and Precautions). Additional information can be found at www.Taltz.com.

Ankylosing Spondylitis Population For patients treated with Taltz 80 mg every 4 weeks for up to 16 weeks (AS1, AS2), 5.2% developed anti-drug antibodies, and 1.5% had neutralizing antibodies. Non-radiographic Axial Spondyloarthritis Population Of patients treated with Taltz 80 mg every 4 weeks for up to 52 weeks (nr-axSpA1), 8.9% developed anti-drug antibodies, all of which were low titer. No patient had neutralizing antibodies. The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an assay may be influenced by several factors including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of incidence of antibodies to Taltz across indications or with the incidences of antibodies to other products may be misleading. Postmarketing Experience—The following adverse reactions have been identified during postapproval use of Taltz. Because the reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to Taltz exposure. Immune system disorders: anaphylaxis (Contraindications and Warnings and Precautions) USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary—There are no available data on Taltz use in pregnant women to inform any drug associated risks. Human IgG is known to cross the placental barrier; therefore, Taltz may be transmitted from the mother to the developing fetus. An embryofetal development study conducted in pregnant monkeys at doses up to 19 times the maximum recommended human dose (MRHD) revealed no evidence of harm to the developing fetus. When dosing was continued until parturition, neonatal deaths were observed at 1.9 times the MRHD [see Data]. The clinical significance of these nonclinical findings is unknown. The background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively. Data Animal Data—An embryofetal development study was conducted in cynomolgus monkeys administered ixekizumab. No malformations or embryofetal toxicity were observed in fetuses from pregnant monkeys administered ixekizumab weekly by subcutaneous injection during organogenesis to near parturition at doses up to 19 times the MRHD (on a mg/kg basis of 50 mg/ kg/week). Ixekizumab crossed the placenta in monkeys. Taltz® (ixekizumab) injection

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The image depicted contains models and is being used for illustrative purposes only. Janssen Ortho, LLC. © JO, LLC. 2021

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CONTENIDO

LINFOMA MALT GÁSTRICO CON GAMMAPATÍA BICLONAL Y AFECTACIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA QUE SIMULA MIELOMA MÚLTIPLE

OBESIDAD E HIPERTENSIÓN EN ESCOLARES DE PUERTO RICO

TRATAMIENTO CONTEMPORÁNEO DE FALLO CARDÍACO CON FRACCIÓN DE EXPULSIÓN REDUCIDA (HFREF): UNA ESTRATEGIA CENTRADA EN EL PACIENTE

MODELOS DE SALUD PÚBLICA PARA REDUCIR EL ABUSO DE SUSTANCIAS; LA SITUACIÓN ACTUAL EN PUERTO RICO

LA IMPORTANCIA DE LA TRANSICIÓN DE CUIDADO DE PACIENTES DEL HOSPITAL A LA COMUNIDAD

EDITOR FUNDADOR Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVO Pedro Carlos Lugo Hernández III, P.A.C. PRESIDENTA Y FUNDADORA Glorybelle Hernández Figueroa, MBA VICEPRESIDENTA Y FUNDADORA Laila Paloma Lugo, MBA CONTABILIDAD Julio Soto ADMINISTRACIÓN Marta Ivelisse Vélez Ramos, MBA, MARKETING Y SERVICIOS 360 Alexelena Cayere, Yasmin Morell PERIODISTAS Belinda Burgos, Grenda Rivera, Mayra Acevedo, Luis Penchi ARTISTAS GRÁFICOS Natalia Zoé Rivera Torres DIRECTORA AUDIOVISUAL Fabiola Plaza REALIZADORA AUDIOVISIAL Salomé Mateus FOTOS Revista Medicina y Salud Pública DIRECCIÓN GENERAL Carlos Alexis Lugo Marrero DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente Para ventas y otros servicios pueden comunicarse al 787.848.3333, msp@editorialmundo.com o www.medicinaysaludpublica.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521 COMITÉ EDITORIAL CIENTÍFICO COMITÉ EDITORIAL Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), José Cordero, MD, MPH - Exdecano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis Adrian Rivera Pomales, MD, PEMBA, MPH, CMQ (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España). Síguenos en www.medicinaysaludpublica.com, www.facebook.com/revistamsp, en Twitter @revistamsp, en LinkedIn como Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública. Las normas editoriales de la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública para la publicación de artículos originales y cartas al editor pueden ser accesadas en la página web: www.medicinaysaludpublica.com, y solicitadas a través de msp@editorialmundo.com. Medicina y Salud Pública es propiedad de publicaciones mundo. Medicina es una publicación de la REVISTA PUERTORRIQUEÑA DE MEDICINA Y SALUD PÚBLICA. Medicina y Salud Pública tiene como política corregir y aclarar cualquier información incorrecta que pueda ser publicada en su revista. Medicina y Salud Pública no asume responsabilidad alguna por los anuncios, artículos y otros servicios anunciados en nuestra publicación.

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Cuando el mieloma múltiple recurre,

mire hacia el futuro con SARCLISA ¿Qué es SARCLISA?

SARCLISA es un medicamento recetado usado en combinación con pomalidomida y dexametasona para tratar a adultos que han recibido al menos 2 terapias previas, incluidos lenalidomida y un inhibidor de proteasoma, para tratar el mieloma múltiple. No se conoce si SARCLISA es seguro y eficaz en niños.

Está comprobado que SARCLISA ayuda a extender el tiempo que las personas viven sin empeoramiento del mieloma múltiple En un estudio de 307 personas con mieloma múltiple recividante y refractario, SARCLISA administrado con Pomalyst® (pomalidomida) y dexametasona (Pd) extendió el tiempo que las personas vivieron sin empeoramiento del mieloma múltiple en comparación con Pd sola (mediana de 11.5 meses vs. 6.5 meses).

Información de seguridad importante

No reciba SARCLISA si tiene antecedentes de una reacción alérgica severa al isatuximab-irfc o a cualquiera de los ingredientes de SARCLISA (vea una lista de los ingredientes en la Información completa para la Prescripción). Antes de recibir SARCLISA, infórmele a su profesional del cuidado de la salud acerca de todas sus condiciones médicas, incluido si: • está embarazada o tiene planes de quedar embarazada. SARCLISA puede hacerle daño al feto. No debe recibir SARCLISA durante el embarazo. — Las mujeres que pueden quedar embarazadas deben usar un método de control del embarazo efectivo durante el tratamiento y por 5 meses después de la última dosis de SARCLISA. Hable con su profesional del cuidado de la salud acerca de los métodos de control del embarazo que puede usar durante este tiempo. Déjele saber a su profesional del cuidado de la salud de inmediato si cree que está embarazada o si queda embarazada durante el tratamiento de SARCLISA. • está lactando o tiene planes de lactar. No se conoce si SARCLISA pasa a la leche materna. No debe lactar durante el tratamiento con SARCLISA.

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Déjele saber a su profesional del cuidado de la salud acerca de todos los medicamentos que usa, incluidos los recetados y los que no requieren receta, vitaminas y suplementos herbarios. ¿Cómo recibiré SARCLISA? • SARCLISA lo administra su profesional del cuidado de la salud por vía intravenosa (IV) en su vena. • SARCLISA se administra en ciclos de tratamientos de 28 días (4 semanas), junto con las medicinas pomalidomida y dexametasona. — En el ciclo 1, SARCLISA se administra, por lo general, semanalmente. — Comenzando en el ciclo 2, SARCLISA se administra, por lo general, cada 2 semanas. Su profesional del cuidado de la salud decidirá por cuánto tiempo debe recibir SARCLISA. • Si no asiste a alguna cita, llame a su profesional del cuidado de la salud lo antes posible para reprogramar su cita. • Su profesional del cuidado de la salud le dará medicinas antes de cada dosis de SARCLISA, para ayudar a reducir el riesgo de reacciones a la infusión (hacerlas menos frecuentes y severas). ¿Cuáles son los efectos secundarios posibles de SARCLISA? SARCLISA puede causar efectos secundarios graves, entre ellos: • Reacciones a la infusión. Las reacciones a la infusión son comunes con SARCLISA y, algunas veces, son severas.

Conozca si SARCLISA puede ser adecuado para usted. Visite SARCLISA.com/considering-sarclisa.

— Su profesionaldel cuidado de la salud le recetará medicinas antes de cada infusión de SARCLISA para ayudar a reducir el riesgo de reacciones a la infusión o para ayudar a que cualquier reacción a la infusión sea menos severa. Se le dará seguimiento por la posibilidad de reacciones a la infusión durante cada dosis de SARCLISA. — Su profesional del cuidado de la salud puede reducir la velocidad o detener la infusión, o suspender el tratamiento de SARCLISA completamente si tiene una reacción a la infusión. Déjele saber a su profesional del cuidado de la salud de inmediato si desarrolla alguno de los siguientes síntomas de reacción a la infusión durante o en el lapso de 24 horas después de una infusión de SARCLISA: sentirse falto de aliento, tos, escalofríos, náusea. • Disminución del recuento de glóbulos blancos. La disminución del recuento de glóbulos blancos es común con SARCLISA y ciertos glóbulos blancos pueden disminuir de manera severa. Puede correr un mayor riesgo de adquirir ciertas infecciones, como infecciones del tracto respiratorio superior e inferior. Su profesional del cuidado de la salud verificará sus recuentos de glóbulos durante el tratamiento con SARCLISA. Su profesional del cuidado de la salud puede recetarle antibióticos o antivirales para ayudar a prevenir infección, o una medicina para ayudar a aumentar sus recuentos de glóbulos blancos durante el tratamiento con SARCLISA.

Déjele saber a su profesional del cuidado de la salud de inmediato si desarrolla alguna fiebre o síntomas de infección durante el tratamiento con SARCLISA. • Riesgo de cánceres nuevos. Han ocurrido cánceres nuevos en personas durante el tratamiento con SARCLISA. Su profesional del cuidado de la salud le dará seguimiento por la posibilidad de cánceres nuevos durante el tratamiento con SARCLISA. • Cambios en las pruebas de sangre. SARCLISA puede afectar los resultados de las pruebas de sangre para determinar su tipo de sangre. Su profesional del cuidado de la salud le hará pruebas de sangre para determinar su tipo de sangre antes de comenzar el tratamiento con SARCLISA. Déjele saber a todos sus profesionales del cuidado de la salud que está recibiendo tratamiento con SARCLISA antes de recibir transfusiones de sangre. Los efectos secundarios más comunes de SARCLISA incluyen: infección pulmonar (neumonía), disminución del recuento de glóbulos rojos (anemia), infección del tracto respiratorio superior, disminución del recuento de plaquetas (trombocitopenia), diarrea. Estos no son todos los efectos secundarios posibles de SARCLISA. Para más información, pregúntele a su profesional del cuidado de la salud o al farmacéutico. Vea el resumen breve de SARCLISA en la próxima página. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

Información para el paciente SARCLISA® (sar-cli-sa) (isatuximab-irfc) en inyección SARCLISA se usa en combinación con otros medicamentos conocidos como pomalidomida y dexametasona. Debe leer también la Guía del medicamento que viene con pomalidomida. Puede solicitar a su profesional del cuidado de la salud o farmacéutico información acerca de dexametasona.

¿Qué es SARCLISA? SARCLISA es un medicamento recetado usado en combinación con pomalidomida y dexametasona para tratar a adultos que han recibido al menos 2 terapias previas, incluidos lenalidomida y un inhibidor de proteasoma, para tratar el mieloma múltiple. No se conoce si SARCLISA es seguro y eficaz en niños. No debe recibir SARCLISA si tiene antecedentes de una reacción alérgica severa al isatuximab-irfc o a cualquiera de los ingredientes de SARCLISA. Vea la lista completa de ingredientes de SARCLISA al final de esta página.

¿Qué debo decirle a mi profesional del cuidado de la salud antes de recibir SARCLISA? Antes de recibir SARCLISA, infórmele a su profesional del cuidado de la salud acerca de todas sus condiciones médicas, incluido si: • está embarazada o tiene planes de quedar embarazada. SARCLISA puede hacerle daño al feto. No debe recibir SARCLISA durante el embarazo. — Las mujeres que pueden quedar embarazadas deben usar un método de control del embarazo efectivo durante el tratamiento y por 5 meses después de la última dosis de SARCLISA. Hable con su profesional del cuidado de la salud acerca de los métodos de control del embarazo que puede usar durante este tiempo. Déjele saber a su profesional del cuidado de la salud de inmediato si cree que está embarazada o si queda embarazada durante el tratamiento de SARCLISA. • está lactando o tiene planes de lactar. No se conoce si SARCLISA pasa a la leche materna. No debe lactar durante el tratamiento con SARCLISA. Déjele saber a su profesional del cuidado de la salud acerca de todos los medicamentos que usa, incluidos los recetados y los que no requieren receta, vitaminas y suplementos herbarios.

¿Cómo recibiré SARCLISA? • SARCLISA lo administra su profesional del cuidado de la salud por vía intravenosa (IV) en su vena. • SARCLISA se administra en ciclos de tratamientos de 28 días (4 semanas), junto con las medicinas pomalidomida y dexametasona. — En el ciclo 1, SARCLISA se administra, por lo general, semanalmente. — Comenzando en el ciclo 2, SARCLISA se administra, por lo general, cada 2 semanas. Su profesional del cuidado de la salud decidirá por cuánto tiempo debe recibir SARCLISA. • Si no asiste a alguna cita, llame a su profesional del cuidado de la salud lo antes posible para reprogramar su cita. • Su profesional del cuidado de la salud le dará medicinas antes de cada dosis de SARCLISA, para ayudar a reducir el riesgo de reacciones a la infusión (hacerlas menos frecuentes y severas).

¿Cuáles son los efectos secundarios posibles de SARCLISA? SARCLISA puede causar efectos secundarios graves, entre ellos: • Reacciones a la infusión. Las reacciones a la infusión son comunes con SARCLISA y, algunas veces, son severas. — Su profesional del cuidado de la salud le recetará medicinas antes de cada infusión de SARCLISA para ayudar a reducir el riesgo de reacciones a la infusión o para ayudar a que cualquier reacción a la infusión sea menos severa. Se le dará

seguimiento por la posibilidad de reacciones a la infusión durante cada dosis de SARCLISA. — Su profesional del cuidado de la salud puede reducir la velocidad o detener la infusión, o suspender el tratamiento de SARCLISA completamente si tiene una reacción a la infusión. Déjele saber a su profesional del cuidado de la salud de inmediato si desarrolla alguno de los siguientes síntomas de reacción a la infusión durante o en el lapso de 24 horas después de una infusión de SARCLISA: — sentirse falto de aliento — tos

— escalofríos — náusea

• Disminución del recuento de glóbulos blancos. La disminución del recuento de glóbulos blancos es común con SARCLISA y ciertos glóbulos blancos pueden disminuir de manera severa. Puede correr un mayor riesgo de adquirir ciertas infecciones, como infecciones del tracto respiratorio superior e inferior. Su profesional del cuidado de la salud verificará sus recuentos de glóbulos durante el tratamiento con SARCLISA. Su profesional del cuidado de la salud puede recetarle antibióticos o antivirales para ayudar a prevenir infección, o una medicina para ayudar a aumentar sus recuentos de glóbulos blancos durante el tratamiento con SARCLISA. Déjele saber a su profesional del cuidado de la salud de inmediato si desarrolla alguna fiebre o síntomas de infección durante el tratamiento con SARCLISA. • Riesgo de cánceres nuevos. Han ocurrido cánceres nuevos en personas durante el tratamiento con SARCLISA. Su profesional del cuidado de la salud le dará seguimiento por la posibilidad de cánceres nuevos durante el tratamiento con SARCLISA. • Cambios en las pruebas de sangre. SARCLISA puede afectar los resultados de las pruebas de sangre para determinar su tipo de sangre. Su profesional del cuidado de la salud le hará pruebas de sangre para determinar su tipo de sangre antes de comenzar el tratamiento con SARCLISA. Déjele saber a todos sus profesionales del cuidado de la salud que está recibiendo tratamiento con SARCLISA antes de recibir transfusiones de sangre. Los efectos secundarios más comunes de SARCLISA incluyen: • infección pulmonar (neumonía) • disminución del recuento de glóbulos rojos (anemia) • infección del tracto respiratorio superior

• disminución del recuento de plaquetas (trombocitopenia) • diarrea

Estos no son todos los efectos secundarios posibles de SARCLISA. Para más información, pregúntele a su profesional del cuidado de la salud o al farmacéutico. Llame a su médico para obtener consejo acerca de los efectos secundarios. Puede notificar los efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088.

¿Cuáles son los ingredientes de SARCLISA? Ingrediente activo: isatuximab-irfc Ingredientes inactivos: histidina, histidina clorhidrato monohidratado, polisorbato 80, sucrosa y agua para inyección. SARCLISA es una marca registrada de Sanofi © 2020 sanofi-aventis U.S. LLC. Para más información, visite www.sanofi-aventis.us o llame al 1-800-633-1610. Esta Información para el paciente ha sido aprobada por la Administración Federal de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.

Expedido: marzo 2020

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LINFOMA MALT GÁSTRICO CON GAMMAPATÍA BICLONAL Y AFECTACIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA QUE SIMULA MIELOMA MÚLTIPLE Por: William Cáceres-Perkins, MD*; Fernando Cabanillas, MD†; Glorivette San Vicente, MD*; Carlos Rivera-Franceschini, MD*; Elias Sobrino-Najul, MD*; Laura I. Vega-Vázquez, MT*; Daniel Conde-Sterling, MD* *Hematology and Oncology and Pathology & Laboratory programs, VA Caribbean Healthcare System, San Juan, PR; †Auxilio Mutuo Cancer Center, San Juan, PR; Hematology- Medical Oncology Section, School of Medicine, University of Puerto Rico Medical Sciences Campus, San Juan, PR; Department of Malignant Hematology, H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute, Tampa, FL. The authors have no conflict of interest to disclose. Address correspondence to: William Cáceres-Perkins, MD, Hematology and Oncology VA Caribbean Healthcare System, 10 Calle Casia, San Juan, PR 00921. Email: william. caceres@va.gov

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ABSTRACT Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphomas are B-cell neoplasms that commonly affect the gastrointestinal (GI) tract, usually the stomach. In most cases, extranodal marginal zone lymphoma (ENMZL) is an indolent disease. Bone marrow involvement is common with MALT lymphoma accompanied by paraproteinemia; such involvement impels disease progression. Here, we present the case of an 82-year-old Hispanic patient with long-standing ENMZL in whom the gastric site responded to antibiotic treatment and Helicobacter pylori eradication, but the disease progressed over the years, with a biclonal gammopathy and bone marrow involvement with marked plasmacytic differentiation. In view of this, we suggest the routine evaluation of paraprotein in patients with ENMZL. [P R Health Sci J 2020;39:275-277] RESUMEN Los linfomas de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) son neoplasias de células B que comúnmente afectan el tracto gastrointestinal (GI), generalmente el estómago. En la mayoría de los casos, el linfoma de la zona marginal extraganglionar (ENMZL) es una enfermedad indolente. La afectación de la médula ósea es frecuente en el linfoma MALT acompañado de paraproteinemia; dicha participación impulsa la progresión de la enfermedad. Aquí presentamos el caso de un paciente hispano de 82 años con ENMZL de larga evolución en quien el sitio gástrico respondió al tratamiento antibiótico y erradicación de Helicobacter pylori, pero la enfermedad progresó con los años, con una gammapatía biclonal y afectación de la médula ósea con marcada diferenciación plasmacítica. En vista de esto, sugerimos la evaluación rutinaria de paraproteína en pacientes con ENMZL. [P R Health Sci J 2020;39:275-277]

l linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT) es el sitio primario más común de linfomas de la zona marginal (MZL). Los folículos linfoides, que se encuentran en el tejido linfoide de la mucosa, los ganglios linfáticos y el bazo, contienen linfocitos B de la zona marginal, a partir de los cuales se originan los MZL (1,2); MZL esplénico, MZL extranodal de MALT, MZL nodal y MZL esplénico comprenden los 3 tipos distintos de MZL (3).Los MZL se originan a partir de linfocitos B que normalmente están presentes en la zona marginal de los folículos linfoides que se pueden encontrar en el bazo, los ganglios linfáticos y los tejidos linfoides de la mucosa (1,2). Existen tres tipos distintos de MZL: MZL extraganglionar de MALT, MZL ganglionar y MZL esplénico (3). La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) y la estimulación inmunitaria crónica tienen funciones importantes en la patogenia de los linfomas MALT gástricos. La erradicación de la infección puede conducir a la regresión del tumor (4).Se han implicado varias trans-

locaciones cromosómicas en la patogenia del linfoma MALT, siendo la t(11;18) la más común (5). Esta translocación da como resultado la formación del gen de fusión quimérico, API2-MALT1. La translocación t(11;18) se asocia con enfermedad localmente avanzada y no es probable que responda a la erradicación de H. pylori (6). Por lo general, el linfoma de la zona marginal extraganglionar (ENMZL) es una enfermedad indolente (7). Las células ENMZL tienen el potencial de diferenciarse en células plasmáticas que pueden secretar inmunoglobulinas (8). Wohrer et al informaron una prevalencia del 36 % de gammapatía monoclonal en pacientes con linfoma MALT (9). Asiatiani et al sugieren que la gammapatía monoclonal en ENMZL se correlacionó con enfermedad avanzada y afectación de la médula ósea (10). El estudio de Asiatiani sugirió que la Ig común en la gammapatía monoclonal era la IgG, mientras que la incidencia de la gammapatía IgM era baja, del 3.8 %. Esto contrasta con la mayoría de los otros linfomas, que no suelen tener gammapatías asociadas, y

cuando las tienen suelen ser del tipo IgM. En hasta un 25% de los linfomas MALT se puede detectar un predominio de células plasmáticas monoclonales, fenómeno denominado diferenciación plasmacítica. El aumento de la diferenciación plasmacítica se ha correlacionado significativamente con la terapia con rituximab (11). Los autores sugirieron que es posible que rituximab no erradique de manera óptima el componente de células plasmáticas de la neoplasia. Reporte del caso Un paciente hispano de 82 años de edad presentó 20 años antes de este diagnóstico actual con dispepsia, y una endoscopia superior reveló una úlcera gástrica, gastritis no erosiva del antro y el cuerpo del estómago; la mucosa tenía un aspecto de empedrado difuso. Durante los siguientes 2 años después del diagnóstico, recibió varios ciclos de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones, lo que resultó en una resolución de sus síntomas. Su linfoma MALT desapareció después de la erradicación de H. pylori.

Palabras clave Linfoma de células B de la zona marginal, Gammapatía biclonal, Médula ósea Keywords Marginal zone B-cell lymphoma, Biclonal gammopathy, Bone marrow Figura 1.

Linfoma MALT gástrico con denso infiltrado linfoide y lesiones linfoepiteliales.

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Figura 2.

Figura 3.

Electroforesis de proteínas séricas que revela gammapatía biclonal de 2.4 g/dl (anódica) y 1.6 g/dl (catódica).

Aspirado de médula ósea que revela diferenciación plasmocítica.

En 2013, 20 años después del diagnóstico original, una exploración PET/CT reveló una masa pulmonar superior izquierda con un valor de captación estandarizado de 5.5; desarrolló anemia (11.1 g/dl) y trombocitopenia (107,000 plaquetas), con fatiga. Un aspirado de médula ósea y una biopsia mostraron afectación de MZL con translocación (11;18)(q21;q21). Esta translocación resultó en la fusión API2-MALT1. La SPEP y la inmunofijación revelaron 2 picos monoclonales: IgM lambda e IgG lambda, 2.4 g/dl y 1.6 g/dl, respectivamente (Figura 2). No se detectó una mutación MYD88 L265P. Una endoscopia superior no reveló linfoma MALT en su estómago. El paciente recibió un curso semanal de rituximab, 4 dosis a 375 mg/m2, con entecavir (0.5 mg, al día) como profilaxis para la positividad del anticuerpo central de la hepatitis B. Tuvo una respuesta parcial a la terapia, con una mejoría en sus síntomas de fatiga y aumento de los niveles de hemoglobina (12.6 g/dl). El paciente permaneció en vigilancia, con evolución en septiembre de 2018 de empeoramiento de neuropatía periférica, anemia (10.3 g/dl), empeoramiento de la función renal (1.65 mg/dl) y aumento de

la viscosidad sérica (2.7 [rango normal, 1.2-1.7]) . Un PET/CT reveló una masa pulmonar superior izquierda de tamaño estable, sin otras adenopatías ni lesiones líticas óseas. Una evaluación de un aspirado de médula ósea repetido reveló células plasmáticas anormales (15 %) en la médula ósea del paciente. Los estudios FISH mostraron t(11;18) y un 25 % adicional de células sin t(11;18) pero con una ganancia de 11q o trisomía 11. La trisomía 11 se interpretó como una posible neoplasia de células plasmáticas coexistentes (Figura 3) . La citometría de flujo reveló células plasmáticas clonales que coexpresaban CD38/CD138/cadena ligera lambda citoplásmica, con expresión aberrante de CD56/cd117 en el 9 % de los eventos analizados y expresión negativa de CD20 y CD19. Una pequeña población de células B malignas (1% del total de células) tenía una relación kappa/ lambda límite baja (0.65:1). El paciente comenzó recientemente con ibrutinib 420 mg, po, diariamente, como terapia de segunda línea para su ENMZL (con diferenciación plasmacítica), con el objetivo de mejorar sus síntomas de fatiga, neuropatía periférica y parámetros hematológicos alterados.

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Discusión LLa prevalencia de gammapatía monoclonal en MZL fue reportada por primera vez por Duoung Van Huyen et al en una serie de 31 pacientes con MZL esplénico (12). Asatiani et al detectaron diferenciación plasmacítica en el 27% de sus pacientes; todos estos pacientes tenían enfermedad en estadío IV con afectación de los ganglios linfáticos y/o la médula ósea, al igual que el paciente descrito en nuestro caso clínico (10). Además, Akoum et al informaron sobre un paciente con linfoma MALT gástrico diseminado con producción de IgM kappa, la presencia de t (11; 18) y el desarrollo posterior de leucemia linfocítica granular T-grande (13). Akoum y su equipo recomendaron incluir un análisis de paraproteínas en el estudio de pacientes con linfoma MALT. Reitter et al insistieron en que el nivel de paraproteína debe controlarse de forma rutinaria en la estadificación del linfoma MALT y sugirieron que un cambio en el nivel de paraproteína puede ser valioso para monitorear la respuesta al tratamiento (14). Para nuestro paciente, el desarrollo de una segunda paraproteína monoclonal antecedió al empeoramiento

clínico de su enfermedad. Este hallazgo y la presencia de un mayor número de células plasmáticas clonales con una restricción similar de cadenas ligeras se correlacionó con el MZL de la médula ósea con marcada diferenciación de células plasmáticas (PCD). El desarrollo de un segundo pico monoclonal con el tiempo puede explicarse como la base de un cambio de una IgM lambda en los linfocitos B malignos a una IgG lambda en el momento en que las células malignas se diferencian en células plasmáticas. Troch et al analizó pacientes con linfoma MALT tratados con regímenes que contenían rituximab. Identificaron 19 pacientes cuyos tumores no mostraban PCD en el momento del diagnóstico. En 7 de

Resumen Los linfomas de tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT, por sus siglas en inglés) son neoplasias de origen de linfocitos B que comúnmente envuelven el tracto gastrointestinal (GI), usualmente el estómago. El linfoma de zona marginal extranodal (ENMZL, por sus siglas en inglés) es usualmente una enfermedad indolente. La paraproteinemia que acompaña al linfoma MALT correlaciona fuertemente con envolvimiento de la médula ósea, y este envolvimiento conlleva a progresión de la enfermedad. Presentamos un caso de un paciente Hispano de 82 años con una historia larga de ENMZL en que el origen gástrico respondió a tratamiento de antibióticos con la erradicación de Helicobacter pylori, pero la enfermedad progresó a través del tiempo con una gammapatía biclonal y envolvimiento de médula ósea con marcada diferenciación plasmacítica. Debido a esto, sugerimos que se evalúe de rutina la presencia de paraproteínas en los pacientes con ENMZL.

estos 19, la re estadificación reveló PCD después del tratamiento con regímenes que contenían rituximab. De estos 7 pacientes, solo 1 paciente tuvo una respuesta completa en comparación con 10 de 12 sin PCD, lo que sugiere que rituximab puede no erradicar de manera óptima un componente subclínico de células plasmáticas no reconocido de estos linfomas, lo que en consecuencia conduce a PCD (11). Dado que las células plasmáticas no expresan CD20, esta es una explicación plausible. Troch y otros propusieron que el rituximab podría no dirigirse de manera óptima al componente de células plasmáticas negativas para CD20 en estos linfomas y, en consecuencia, conducir a la selección clonal de células plasmáti-

cas negativas para CD20 (11). Nuestro informe muestra un caso raro de gammapatía biclonal que se desarrolló en el transcurso de 20 años en un paciente con un linfoma MALT. Parece que este caso evolucionó gradualmente a partir de un caso típico de linfoma MALT gástrico que finalmente se diferenció en una neoplasia de células plasmáticas IgG, mientras que el tumor IgM original se mantuvo. Nuestro caso, al igual que otros reportados en la literatura, sugiere que los pacientes con linfoma MALT en remisión completa deben ser seguidos rutinariamente con SPEP para detectar una posible recaída y detectar también la posible transformación a una neoplasia de células plasmáticas.

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1 In the In the treatment treatment of newly of newly diagnosed, diagnosed, transplant-ineligible transplant-ineligible multiple multiple myeloma myeloma : 1: 1 In the In the treatment treatment of newly of newly diagnosed, diagnosed, transplant-ineligible transplant-ineligible multiple multiple myeloma myeloma : 1:

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IMPORTANT IMPORTANT SAFETY SAFETY INFORMATION INFORMATION ® ® SAFETY ® ® IMPORTANT IMPORTANT SAFETY INFORMATION INFORMATION DARZALEX DARZALEX AND AND DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO : :

® ® ® ® CONTRAINDICATIONS CONTRAINDICATIONS DARZALEX DARZALEX AND AND DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO : : ® ® ® ® CONTRAINDICATIONS CONTRAINDICATIONS DARZALEX DARZALEX and and DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO are are contraindicated contraindicated in in

Signs Signs andand symptoms symptoms maymay include include respiratory respiratory symptoms, symptoms, suchsuch as as nasal nasal congestion, congestion, cough, cough, throat throat irritation, irritation, as well as well as chills, as chills, vomiting, vomiting, Signs Signs and and symptoms symptoms may may include include respiratory respiratory symptoms, symptoms, such such as as and and nausea. nausea. LessLess common common symptoms symptoms were were wheezing, allergic nasal nasal congestion, congestion, cough, cough, throat throat irritation, irritation, as well aswheezing, well as chills, asallergic chills, vomiting, vomiting, rhinitis, pyrexia, pyrexia, chest chest discomfort, discomfort, pruritus, pruritus, and and hypotension. hypotension. andrhinitis, and nausea. nausea. Less Less common common symptoms symptoms were were wheezing, wheezing, allergic allergic

® ® When When DARZALEX DARZALEX dosing dosing waswas interrupted interrupted in the inhypotension. the setting setting of ASCT of ASCT rhinitis, rhinitis, pyrexia, pyrexia, chest chest discomfort, discomfort, pruritus, pruritus, and and hypotension. (CASSIOPEIA) (CASSIOPEIA) for a for median ofwas 3.75 of interrupted 3.75 months months (range: (range: 2.4 to 2.4 6.9 toof months), 6.9 months), ® ®a median When When DARZALEX DARZALEX dosing dosing was interrupted in the in the setting setting of ASCT ASCT patients patients with a® history a history of severe ofFASPRO severe hypersensitivity to daratumumab, to daratumumab, ® with ®hypersensitivity ® ® ® DARZALEX DARZALEX and and DARZALEX DARZALEX FASPRO are are contraindicated contraindicated in in upon upon re-initiation re-initiation of DARZALEX of DARZALEX , the , the incidence incidence of infusion-related of infusion-related ® ® (CASSIOPEIA) for afor median a median of 3.75 of 3.75 months months (range: (range: 2.4 to 2.46.9 tomonths), 6.9 months), hyaluronidase hyaluronidase DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO ), or),any or any of of components components (CASSIOPEIA) patients patients withwith a(for history a(for history of severe of severe hypersensitivity hypersensitivity tothe daratumumab, tothe daratumumab, reactions reactions waswas 11%of 11% forDARZALEX the forDARZALEX the first first infusion following following ASCT. ASCT. Infusion® infusion ® upon upon re-initiation re-initiation of , the , the incidence incidence of infusion-related of Infusioninfusion-related of the of the formulations. formulations. ® ® ® hyaluronidase hyaluronidase (for (for DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO ), or®),any or any of the of the components components related related reactions reactions re-initiation atinfusion re-initiation of DARZALEX of DARZALEX following following reactions reactions was was 11%occurring 11% for occurring the for the firstatfirst infusion following following ASCT. ASCT. InfusionInfusion® ® of the of the formulations. formulations. : Infusion-Related : Infusion-Related Reactions Reactions DARZALEX DARZALEX ASCT ASCT were were consistent consistent in terms in terms symptoms of symptoms severity severity ®(Grade ®(Grade related related reactions reactions occurring occurring atof re-initiation at re-initiation ofand DARZALEX ofand DARZALEX following following ® ® 3 or ASCT 34:or <1%) 4:were <1%) withconsistent with those those reported reported previous previous studies atseverity Week at(Grade Week 2(Grade or 2 or ® ® cause cause severe severe and/or and/or serious serious infusion-related infusion-related DARZALEX DARZALEX :can Infusion-Related :can Infusion-Related Reactions Reactions DARZALEX DARZALEX ASCT were consistent in terms in terms ofinsymptoms ofinsymptoms andstudies and severity infusions. infusions. In EQUULEUS, In EQUULEUS, patients patients receiving receiving combination combination reactions reactions including including anaphylactic anaphylactic reactions. reactions. These These reactions reactions cancan be be subsequent ® ® 3 or subsequent 34:or <1%) 4: <1%) with with those those reported reported in previous in previous studies studies at Week at Week 2 or 2 or can can cause cause severe severe and/or and/or serious serious infusion-related infusion-related DARZALEX DARZALEX treatment treatment (n=97) (n=97) were were the the firstreceiving first 16 mg/kg 16 mg/kg dose dose at Week at Week life-threatening, life-threatening, andanaphylactic and fatal fatal outcomes outcomes have have been been reported. reported. Incan clinical Incan clinical subsequent infusions. infusions. Inadministered EQUULEUS, Inadministered EQUULEUS, patients patients receiving combination combination reactions reactions including including anaphylactic reactions. reactions. These These reactions reactions be be subsequent 1 split 1 split over over two two days, days, ie, 8 ie, mg/kg 8 mg/kg on Day on Day 1 and 1 and Day Day 2, respectively. 2, respectively. trials trials (monotherapy (monotherapy and and combination: combination: N=2066), N=2066), infusion-related infusion-related treatment (n=97) (n=97) were were administered administered the the first first 16 mg/kg 16 mg/kg dose dose at Week at Week life-threatening, life-threatening, andand fatalfatal outcomes outcomes have have been been reported. reported. In clinical In clinical treatment The The incidence of any of any grade grade infusion-related reactions reactions was was 42%,42%, withwith reactions reactions occurred occurred in 37% in 37% of combination: patients of patients with with the the Week Week 1 1 1 split 1incidence split over over twotwo days, days, ie, 8ie, mg/kg 8infusion-related mg/kg on Day on Day 1 and 1 and Day Day 2, respectively. 2, respectively. trials trials (monotherapy (monotherapy and and combination: N=2066), N=2066), infusion-related infusion-related 36% 36% of patients of patients experiencing experiencing infusion-related infusion-related reactions reactions on Day on Day 1 of 1with of (16 mg/kg) (16 mg/kg) infusion, infusion, 2% with 2% with the the Week Week 2 infusion, 2 infusion, and and cumulatively cumulatively The The incidence incidence of any of any grade grade infusion-related infusion-related reactions reactions waswas 42%,42%, with reactions reactions occurred occurred in 37% in 37% of patients of patients withwith the the Week Week 1 1 4% 1,patients on 4%Day on Day 2 of 2Week of Week 1, and 1, and 8% with 8% with subsequent subsequent infusions. infusions. 6% 6% subsequent subsequent infusions. infusions. Less Less than than 1% patients ofand patients hadcumulatively had a Grade a Grade Week 36%Week 36% of1,patients of experiencing experiencing infusion-related infusion-related reactions reactions on Day on Day 1 of 1 of (16 with mg/kg) (16 with mg/kg) infusion, infusion, 2% with 2% with the the Week Week 2 1% infusion, 2of infusion, and cumulatively 3/4 infusion-related 3/4 infusion-related reaction reaction at Week at Week 2than or or subsequent infusions. infusions. Pre-medicate Pre-medicate antihistamines, antipyretics, and and Week 1, 4% 1,on 4%patients Day on patients Day 2 ofwith 2Week ofwith Week 1,antihistamines, and 1, and 8% with 8%antipyretics, with subsequent subsequent infusions. infusions. 6% with 6% with subsequent subsequent infusions. infusions. Less Less than 1%2subsequent of 1%patients of patients had had a Grade a Grade Week The The median median timetime toreaction onset toreaction onset was 1.5 1.5 (range: (range: 0 to 073to hours). 73infusions. hours). corticosteroids. corticosteroids. Frequently Frequently monitor monitor patients patients during during the the entire entire 3/4 infusion-related 3/4 infusion-related atwas Week athours Week 2hours or 2subsequent or subsequent infusions. Pre-medicate Pre-medicate patients patients withwith antihistamines, antihistamines, antipyretics, antipyretics, andand ® ® Nearly all reactions alltime reactions during infusion or within 4hours). hours hours of of infusion. infusion. Interrupt Interrupt DARZALEX DARZALEX infusion infusion for reactions forduring reactions of any of any severity severity The Nearly The median median time to occurred onset to® occurred onset was was 1.5 during hours 1.5infusion hours (range: (range: 0or towithin 073to 734hours). corticosteroids. corticosteroids. Frequently Frequently monitor monitor patients patients during the the entire entire ® completing completing DARZALEX DARZALEX . Severe . Severe reactions reactions have have occurred, occurred, including including andinfusion. and institute institute medical medical management management as needed. as needed. Permanently Permanently ® ® Nearly Nearly all reactions all reactions occurred occurred during during infusion infusion or within or within 4 hours 4 hours of of infusion. Interrupt Interrupt DARZALEX DARZALEX infusion infusion for reactions for reactions of any of any severity severity ® ® bronchospasm, bronchospasm, hypoxia, hypoxia, dyspnea, dyspnea, hypertension, hypertension, tachycardia, tachycardia, ® ® DARZALEX DARZALEX therapy therapy if anifas anaphylactic an anaphylactic reaction reaction or or completing completing DARZALEX DARZALEX . Severe . Severe reactions reactions have have occurred, occurred, including including discontinue anddiscontinue and institute institute medical medical management management needed. as needed. Permanently Permanently headache, headache, laryngeal laryngeal edema, edema, andand pulmonary pulmonary edema. edema. life-threatening life-threatening (Grade (Grade occurs occurs andand institute institute appropriate appropriate ® 4) reaction ® 4) reaction bronchospasm, bronchospasm, hypoxia, hypoxia, dyspnea, dyspnea, hypertension, hypertension, tachycardia, tachycardia, discontinue discontinue DARZALEX DARZALEX therapy therapy if an ifanaphylactic an anaphylactic reaction reaction or or Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública 16 headache, headache, laryngeal laryngeal edema, edema, andand pulmonary pulmonary edema. edema. life-threatening life-threatening (Grade (Grade 4) reaction 4) reaction occurs occurs andand institute institute appropriate appropriate

1,4 1,4 Powerful Powerful efficacy efficacy to to start start thethe treatment treatment journey journey 1,4 1,4 Powerful Powerful efficacy efficacy to to start thethe treatment treatment journey journey After After a median a median ~30 ~30 months* months* of start follow-up, of follow-up, mPFS mPFS waswas not not

® 1,4 1,4 reached reached with DARZALEX DARZALEX + ®Rd +ofRd vs vs 31.9 months months with with Rd Rd alone. alone. After After a median awith median ~30 ~30 months* months* follow-up, of31.9 follow-up, mPFS mPFS was was not not ® 1,4 1,4 reached reached with with DARZALEX DARZALEX + ®Rd + Rd vs 31.9 vs 31.9 months months with with Rd55.6% Rd alone. alone. of patients of patients had had not not progressed progressed with with DRd DRd vs vs 55.6% of of • 70.6% • 70.6% patients patients in the in the Rd Rd group group (DRd: (DRd: 95% 95% CI, CI, 65.0–75.4; 65.0–75.4; Rd: Rd: 95% 95% CI, CI, of patients of patients had had notnot progressed progressed with with DRd DRd vs 55.6% vs 55.6% of of • 70.6% • 70.6% † † 49.5–61.3) 49.5–61.3) patients patients in the in the Rd Rd group group (DRd: (DRd: 95%95% CI, CI, 65.0–75.4; 65.0–75.4; Rd:Rd: 95%95% CI, CI, † † 49.5–61.3) 49.5–61.3) reduction reduction in the in the riskrisk of disease of disease progression progression or or 44% 44% death death with with DRd DRd vs Rd vs Rd alone alone (HR=0.56; (HR=0.56; 95% 95% CI, reduction reduction in the in the riskrisk of disease of disease progression progression orCI, or 0.43–0.73; P<0.0001) P<0.0001) 44% 44% 0.43–0.73; death death with with DRd DRd vs Rd vs Rd alone alone (HR=0.56; (HR=0.56; 95%95% CI, CI,

0.43–0.73; 0.43–0.73; P<0.0001) P<0.0001)

Demonstrated Demonstrated safety safety profile profile 1 1 (median (median treatment treatment duration duration of 25.3 of 25.3 months) months) Demonstrated Demonstrated safety safety profile profile

treatment treatment duration duration of 25.3 of(≥20%) 25.3 months) months) The The most most common common adverse adverse reactions reactions (≥20%) were were upper upper • (median • (median respiratory respiratory infection, infection, neutropenia, neutropenia, IRRs, IRRs, thrombocytopenia, thrombocytopenia, most most common common adverse adverse reactions reactions (≥20%) (≥20%) were were upper upper • The • The diarrhea, diarrhea, constipation, constipation, anemia, anemia, peripheral peripheral sensory sensory 1

respiratory respiratory infection, infection, neutropenia, neutropenia, IRRs, IRRs, thrombocytopenia, thrombocytopenia, neuropathy, neuropathy, fatigue, fatigue, peripheral peripheral edema, edema, nausea, nausea, cough, cough, diarrhea, diarrhea, constipation, constipation, anemia, anemia, peripheral peripheral sensory sensory pyrexia, pyrexia, dyspnea, dyspnea, and and asthenia asthenia neuropathy, neuropathy, fatigue, fatigue, peripheral peripheral edema, edema, nausea, nausea, cough, cough, pyrexia, pyrexia, dyspnea, dyspnea, and and asthenia asthenia Serious Serious adverse adverse reactions reactions with with a 2% a 2% greater greater incidence incidence in the in the •• DRd DRd arm arm compared compared with with the the Rd Rd arm arm were were pneumonia pneumonia (DRd (DRd Serious Serious adverse adverse reactions reactions with with a 2% a 2% greater greater incidence incidence in the in the • 15% • 15% vs Rd vs Rd 8%), 8%), bronchitis bronchitis (DRd (DRd 4%Rd 4% vsarm Rd vs Rd 2%), 2%), and and dehydration dehydration DRd DRd arm arm compared compared with with the the Rd arm were were pneumonia pneumonia (DRd (DRd (DRd vsRd Rd vs8%), Rd <1%) <1%) 15%(DRd 15% vs2% Rd vs2% 8%), bronchitis bronchitis (DRd (DRd 4% 4% vs Rd vs Rd 2%), 2%), and and dehydration dehydration (DRd (DRd 2% 2% vs Rd vs Rd <1%) <1%) MAIA MAIA Study Study Design: Design: A phase A phase 3 global, 3 global, randomized, randomized, open-label open-label study, study, compared compared treatment with with DRd (n=368) (n=368) to Rd to (n=369) Rd (n=369) in in MAIA MAIA Study Study Design: Design: Atreatment phase A phase 3 global, 3DRd global, randomized, randomized, open-label open-label adult adult patients patients with with newly newly diagnosed, diagnosed, transplant-ineligible transplant-ineligible multiple study, study, compared compared treatment treatment withwith DRdDRd (n=368) (n=368) to Rd to (n=369) Rd (n=369) in multiple in myeloma. myeloma. Treatment Treatment was was continued continued until until disease disease progression progression or or adult adult patients patients withwith newly newly diagnosed, diagnosed, transplant-ineligible transplant-ineligible multiple multiple 1 1 unacceptable unacceptable toxicity. toxicity. The The primary primary efficacy efficacy endpoint endpoint was was PFS. PFS. myeloma. myeloma. Treatment Treatment waswas continued continued untiluntil disease disease progression progression or or 1 1 unacceptable unacceptable toxicity. toxicity. TheThe primary primary efficacy efficacy endpoint endpoint waswas PFS.PFS.

® CI=confidence CI=confidence interval; interval; DRd=DARZALEX DRd=DARZALEX (D)® +(D) lenalidomide + lenalidomide (R) +(R) dexamethasone + dexamethasone (d); HR=hazard (d); HR=hazard ratio; ratio; IRR=injection-related IRR=injection-related reaction; reaction; mPFS=median mPFS=median progression-free progression-free ® ® CI=confidence CI=confidence interval; interval; DRd=DARZALEX DRd=DARZALEX (D) +(D) lenalidomide + lenalidomide (R) dexamethasone + dexamethasone survival; survival; PFS=progression-free PFS=progression-free survival; survival; Rd=lenalidomide Rd=lenalidomide (R) +(R) dexamethasone ++(R) dexamethasone (d); (d); (d); HR=hazard (d); HR=hazard ratio; ratio; IRR=injection-related IRR=injection-related reaction; reaction; mPFS=median mPFS=median progression-free progression-free TEAE=treatment-emergent TEAE=treatment-emergent adverse adverse event. event. survival; survival; PFS=progression-free PFS=progression-free survival; Rd=lenalidomide Rd=lenalidomide (R) +(R) dexamethasone + dexamethasone (d); (d); 4 4 survival; *Range: *Range: 0.0-41.4 0.0-41.4 months. months. TEAE=treatment-emergent TEAE=treatment-emergent adverse adverse event. event. † † Kaplan-Meier Kaplan-Meier estimate. estimate. 4 4 *Range: *Range: 0.0-41.4 0.0-41.4 months. months. ‡ ‡ 3 3 Range: Range: 0.03-69.52 0.03-69.52 months. months. † † Kaplan-Meier Kaplan-Meier estimate. estimate. § § TEAEs TEAEs are are defined defined as any as any adverse adverse event event (AE)(AE) thatthat occurs occurs afterafter startstart of the of the first first study study ‡ ‡ 3 3 Range: Range: 0.03-69.52 0.03-69.52 months. months. treatment treatment through through 30 days 30 days afterafter the the last last study study treatment; treatment; or the or the dayday priorprior to start to start of of § § TEAEs TEAEs are are defined defined as any as any adverse adverse event event (AE) (AE) that that occurs occurs after after start start of the of the first first study study subsequent subsequent antimyeloma antimyeloma therapy, therapy, whichever whichever is earlier; is earlier; or any or any AE that AE that is considered is considered treatment through through 30 days 30probably, days after after the last study study treatment; treatment; or the or the day day prior prior tostart start to start of of drugtreatment drug related related (very (very likely, likely, probably, orthe possibly orlast possibly related) related) regardless regardless of the of the start date date subsequent subsequent antimyeloma antimyeloma therapy, whichever is earlier; is earlier; orworsens any or any AEtoxicity that AEtoxicity that is grade considered is grade considered of the of the event; event; or any or any AE that AEtherapy, that is present is present atwhichever baseline at baseline but but worsens in in or isor is drug drug related related (very (very likely, likely, probably, probably, or possibly or related) regardless regardless of the of the startstart datedate subsequently subsequently considered considered drug drug related related bypossibly the by related) the investigator. investigator. of the of the event; event; or any or any AE that AE that is present is present at baseline at baseline but but worsens worsens in toxicity in toxicity grade grade or is or is ll ® ® 3 toll 35 to minutes 5 minutes refers refers to the to the timetime it takes it takes to administer to administer DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO and and does does subsequently subsequently considered considered drug related related byFor the byintravenous the investigator. investigator. not account not account for all for aspects all aspects of drug treatment. of treatment. For intravenous daratumumab, daratumumab, median median ll ® ® 3 toll 3 5 to minutes 5 minutes refers to infusions the to infusions the timetime it takes it takes to administer to administer DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO and and does does durations durations of 16of mg/kg 16refers mg/kg for the for the first, first, second, second, and and subsequent subsequent infusions infusions were were 1,5 1,5 not account not account for7,all for all of treatment. ofrespectively. treatment. For intravenous For intravenous daratumumab, daratumumab, median median approximately approximately 4, aspects 7,and 4, aspects and 3 hours, 3 hours, respectively. durations durations of 16ofmg/kg 16 mg/kg infusions infusions for the for the first,first, second, second, andand subsequent subsequent infusions infusions were were 1,5 1,5 approximately approximately 7, 4, 7,and 4, and 3 hours, 3 hours, respectively. respectively.

2,3 2,3 Efficacy Efficacy results results in in long-term long-term follow-up follow-up 2,3 2,3 ‡ in(56 in long-term long-term follow-up follow-up At Efficacy median At Efficacy median ~5results years ~5results years (56 months) months) of‡ follow-up, of follow-up, mPFS mPFS waswas

2 2 notmedian not reached reached DRd DRd vs 34.4 vsmonths) 34.4 months with Rd Rd alone. alone. ‡ months At At median ~5with years ~5with years (56 (56 months) of‡ follow-up, ofwith follow-up, mPFS mPFS waswas 2 2 not53% not reached reached with with DRd DRd vs 34.4 vs 34.4 months months with with Rd alone. 53% of patients of patients had had not not progressed progressed after after ~5Rd years ~5alone. years of of • • treatment treatment with with DRd DRd vs 29% vs 29% with with Rd Rd alone alone (DRd: (DRd: 95% 95% CI, CI, 47–58; 47–58; of patients of patients had had notnot progressed progressed after after ~5 years ~5 years of of • 53% • 53% † † Rd:treatment Rd: 95%95% CI,with CI, 23–35) 23–35) treatment with DRd DRd vs 29% vs 29% with with Rd Rd alone alone (DRd: (DRd: 95%95% CI, CI, 47–58; 47–58; † † Rd:Rd: 95%95% CI,reduction CI, 23–35) 23–35) reduction in the in the riskrisk of disease of disease progression progression or death or death 47% 47% with with DRd DRd vs Rd vs Rd alone alone (HR=0.53; (HR=0.53; 95% 95% CI, CI, 0.43–0.66) 0.43–0.66) reduction reduction in the in the riskrisk of disease of disease progression progression or death or death

47% 47% withwith DRd DRd vs Rd vs Rd alone alone (HR=0.53; (HR=0.53; 95%95% CI, CI, 0.43–0.66) 0.43–0.66) These These ~5-year ~5-year analyses analyses were were notnot adjusted adjusted for for multiplicity multiplicity and and are are not not included included in the in the current current Prescribing Prescribing Information. Information. These These ~5-year ~5-year analyses analyses were were not not adjusted adjusted for for multiplicity multiplicity and and areare notnot included included in the in the current current Prescribing Prescribing Information. Information.

Safety Safety results results in in long-term long-term follow-up follow-up 2 2 (median (median treatment treatment duration duration of 47.5 of 47.5 months) months) Safety Safety results results in in long-term long-term follow-up follow-up

2,3 2,3 duration of 47.5 months) months) At (median median At (median median ~5treatment years ~5treatment years of follow-up of duration follow-up : of : 47.5

§follow-up At median At median ~5 years ~5 TEAEs years of §follow-up of : diarrhea, : diarrhea, frequent frequent TEAEs ≥30% ≥30% were were neutropenia, neutropenia, • Most • Most fatigue, fatigue, constipation, constipation, edema, edema, anemia, anemia, back back § peripheral § peripheral Most Most frequent frequent TEAEs TEAEs ≥30% ≥30% were were diarrhea, diarrhea, neutropenia, neutropenia, • pain, • pain, asthenia, asthenia, nausea, nausea, bronchitis, bronchitis, cough, cough, dyspnea, dyspnea, fatigue, fatigue, constipation, constipation, peripheral peripheral edema, edema, anemia, anemia, back back insomnia, insomnia, weight weight decreased, decreased, peripheral peripheral sensory sensory pain, pain, asthenia, asthenia, nausea, nausea, bronchitis, bronchitis, cough, cough, dyspnea, dyspnea, neuropathy, neuropathy, pneumonia, pneumonia, and and muscle muscle spasms spasms insomnia, insomnia, weight weight decreased, decreased, peripheral peripheral sensory sensory 2,3

2,3

pneumonia, pneumonia, and and muscle spasms Grade Grade 3/43/4 infections infections were were 41% 41% formuscle for DRd DRd vs spasms 29% vs 29% for for Rd Rd • neuropathy, • neuropathy, 3/4 infections infections were were 41% 41% for for DRd DRd vs (54% 29% vs (54% 29% for Rd Rd Grade Grade 3/43/4 3/4 TEAEs TEAEs ≥10% ≥10% were were neutropenia neutropenia forfor for DRd DRd • Grade • Grade vs 37% vs 37% for for Rd), Rd), pneumonia pneumonia (19% (19% vs 11%), vs 11%), anemia anemia (17% (17% vs vs Grade Grade 3/4 3/4 TEAEs TEAEs ≥10% ≥10% were were neutropenia neutropenia (54% (54% for for DRd DRd • 22%), • 22%), lymphopenia lymphopenia (16% (16% vs 11%), vs 11%), hypokalemia hypokalemia (13% (13% vs 10%), vs 10%),

vs 37% vs 37% for for Rd),Rd), pneumonia pneumonia (19% (19% vs 11%), vs 11%), anemia anemia (17% (17% vs vs leukopenia leukopenia (12% (12% vs 6%), vs 6%), and cataract cataract (11% (11% vs 11%) vs 11%) 22%), 22%), lymphopenia lymphopenia (16% (16% vs and 11%), vs 11%), hypokalemia hypokalemia (13% (13% vs 10%), vs 10%), leukopenia leukopenia (12% (12% vs 6%), vsare 6%), and and cataract cataract (11% vsthe 11%) vs 11%) These These ~5-year ~5-year analyses analyses are not not included included in (11% the in current current Prescribing Prescribing Information. Information. These These ~5-year ~5-year analyses analyses areare notnot included included in the in the current current Prescribing Prescribing Information. Information.

With With an an ~3 to ~35tominute 5 minute subcutaneous subcutaneous injection, injection, ® ® DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO can can be be administered administered substantially substantially faster faster With With an an ~3 to ~35tominute 5 minute subcutaneous subcutaneous injection, injection, 1,5 II 1,5 II than than intravenous intravenous daratumumab ® daratumumab ® DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO can can be be administered administered substantially substantially faster faster 1,5 II 1,5 II than than intravenous intravenous daratumumab daratumumab

See See thethe latest latest data data rolling rolling out. out. Visit Visit FrontlineMomentum.com FrontlineMomentum.com See See the the latest latest data data rolling rolling out. out. Visit Visit FrontlineMomentum.com FrontlineMomentum.com

reactions reactions occurred occurred in 8% in 8% of patients of patients with with thethe firstfirst injection, injection, 0.4% 0.4% with with the the second second injection, injection, and and cumulatively cumulatively 1% 1% with with subsequent subsequent reactions reactions occurred occurred in 8% in 8% of patients of patients with with thethe firstfirst injection, injection, 0.4% 0.4% injections. The The median median time time toand onset to onset waswas 3.2 3.2 hours hours (range: (range: 9 9 with with thethe second second injection, injection, and cumulatively cumulatively 1% 1% with with subsequent subsequent reduce reduce thethe the infusion infusion when when re-starting re-starting thethe infusion. infusion. To reduce To reduce the risk risk ofrate delayed ofrate delayed infusion-related infusion-related reactions, reactions, administer administer injections. minutes minutes to The 3.5 to The 3.5 days). days). Oftime the Oftime the 129 129 systemic systemic administration-related ® ® injections. median median to onset to onset waswas 3.2administration-related 3.2 hours hours (range: (range: 9 9 oral oral corticosteroids corticosteroids to patients all patients following following DARZALEX DARZALEX infusions. infusions. To reduce To reduce thethe riskrisk ofto delayed ofall delayed infusion-related infusion-related reactions, reactions, administer administer injections. reactions reactions that that occurred occurred in 74 in patients, 74129 patients, 110administration-related 110 (85%) (85%) occurred occurred on on minutes minutes to 3.5 to 3.5 days). days). Of the Of the 129 systemic systemic administration-related Patients Patients with with a history a history of chronic of chronic obstructive obstructive pulmonary pulmonary ® disease ® disease ® ® oraloral corticosteroids corticosteroids to all to patients all patients following following DARZALEX DARZALEX infusions. infusions. thereactions the dayday ofthat DARZALEX ofthat DARZALEX FASPRO FASPRO administration. Delayed Delayed systemic systemic reactions occurred occurred in 74 in patients, 74administration. patients, 110110 (85%) (85%) occurred occurred on on may may require require additional additional medications medications to manage to manage Patients Patients with with a history a history ofpost-infusion chronic ofpost-infusion chronic obstructive obstructive pulmonary pulmonary disease disease administration-related administration-related reactions reactions have have occurred occurred inDelayed 1% in 1% ofsystemic the ofsystemic the ® ® the the day day of DARZALEX of DARZALEX FASPRO FASPRO administration. administration. Delayed respiratory respiratory complications. complications. Consider Consider prescribing prescribing shortshortand and longlongmay may require require additional additional post-infusion post-infusion medications medications to manage to manage patients. administration-related administration-related reactions reactions have have occurred occurred in 1% in 1% of the of the acting acting bronchodilators bronchodilators and and inhaled inhaled corticosteroids corticosteroids forand for patients patients with with patients. respiratory respiratory complications. complications. Consider Consider prescribing prescribing shortshortand longlongpatients. patients. chronic chronic obstructive obstructive pulmonary pulmonary disease. disease. Severe Severe reactions reactions included included hypoxia, hypoxia, dyspnea, dyspnea, hypertension, hypertension, and and acting acting bronchodilators bronchodilators and and inhaled inhaled corticosteroids corticosteroids for for patients patients with with tachycardia. tachycardia. Other Other signs signs and and symptoms symptoms of systemic of hypertension, systemic administrationadministration® pulmonary ® pulmonary chronic chronic obstructive obstructive disease. disease. Severe Severe reactions reactions included included hypoxia, hypoxia, dyspnea, dyspnea, hypertension, and and DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO : Hypersensitivity : Hypersensitivity andand Other Other related related reactions reactions may may include include respiratory respiratory such such as as tachycardia. tachycardia. Other Other signs signs and and symptoms symptoms ofsymptoms, systemic ofsymptoms, systemic administrationadministrationAdministration Administration Reactions Reactions ® ® DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO : Hypersensitivity : Hypersensitivity andand Other Other bronchospasm, bronchospasm, nasal nasal congestion, congestion, cough, cough, throat throat irritation, irritation, allergic related related reactions reactions may may include include respiratory respiratory symptoms, symptoms, such such as allergic as Both Both systemic systemic administration-related administration-related reactions, reactions, including including severe severe Administration Administration Reactions Reactions rhinitis, rhinitis, and and wheezing, wheezing, as congestion, well as well as anaphylactic ascough, anaphylactic reaction, reaction, pyrexia, pyrexia, bronchospasm, bronchospasm, nasal nasal congestion, cough, throat throat irritation, irritation, allergic allergic or life-threatening or life-threatening reactions, reactions, and and local local injection-site injection-site reactions reactions Both Both systemic systemic administration-related administration-related reactions, reactions, including including severe severe chest chest pain, pain, pruritus, pruritus, chills, chills, vomiting, vomiting, nausea, nausea, and and hypotension. hypotension. ® ® rhinitis, rhinitis, and and wheezing, wheezing, as well as well as anaphylactic as anaphylactic reaction, reaction, pyrexia, pyrexia, can can occur with with DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO . Fatal . injection-site Fatal reactions reactions have have been been or life-threatening oroccur life-threatening reactions, reactions, and and local local injection-site reactions reactions Pre-medicate Pre-medicate patients patients with with histamine-1 histamine-1 receptor receptor antagonist, antagonist, chest chest pain, pain, pruritus, pruritus, chills, chills, vomiting, vomiting, nausea, nausea, and and hypotension. hypotension. reported reported with with daratumumab-containing daratumumab-containing products, products, including including ® ® cancan occur occur with with DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO . Fatal . Fatal reactions reactions have have been been ® acetaminophen, acetaminophen, and and corticosteroids. corticosteroids. Monitor Monitor patients patients for for systemic systemic DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO . ®. Pre-medicate Pre-medicate patients patients with with histamine-1 histamine-1 receptor receptor antagonist, antagonist, reported reported with with daratumumab-containing daratumumab-containing products, products, including including administration-related administration-related reactions, reactions, especially especially following following the the first first and and ® acetaminophen, acetaminophen, and and corticosteroids. corticosteroids. Monitor Monitor patients patients for for systemic systemic Systemic Systemic Reactions Reactions DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO . ®. second second injections. injections. ForFor anaphylactic anaphylactic reaction reaction orfollowing life-threatening or life-threatening administration-related administration-related reactions, reactions, especially especially following thethe firstfirst and and In aSystemic Inpooled a pooled safety safety population population of 832 of 832 patients patients with with multiple multiple Systemic Reactions Reactions (Grade (Grade 4) administration-related 4) administration-related reactions, reactions, immediately and and second second injections. injections. ForFor anaphylactic anaphylactic reaction reaction orimmediately life-threatening or life-threatening ® ® myeloma (N=639) (N=639) or light or light chain chain amyloidosis amyloidosis (N=193) (N=193) who who permanently permanently discontinue discontinue DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO . immediately . In amyeloma Inpooled a pooled safety safety population population of(AL) 832 of(AL) 832 patients patients with with multiple multiple (Grade (Grade 4) administration-related 4) administration-related reactions, reactions, immediately and and ® as® (AL) monotherapy as (AL) monotherapy or(N=193) in orcombination, in combination, received received DARZALEX DARZALEX ® myeloma myeloma (N=639) (N=639) orFASPRO light orFASPRO light chain chain amyloidosis amyloidosis (N=193) who who 9% 9% permanently permanently discontinue discontinue DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO . ®. of patients of patients experienced experienced a systemic a administration-related administration-related reaction reaction ® systemic as® monotherapy as monotherapy or in orcombination, in combination, 9% 9% received received DARZALEX DARZALEX FASPRO FASPRO (Grade (Grade 2: 3.5%, 2: 3.5%, Grade Grade 3:a0.8%). 3: Systemic Systemic administration-related administration-related IMPORTANT SAFETY SAFETY INFORMATION INFORMATION CONTINUES CONTINUES ONON NEXT NEXT PAGE PAGE of patients of patients experienced experienced systemic a0.8%). systemic administration-related administration-related reaction reaction IMPORTANT Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública 17 (Grade (Grade 2: 3.5%, 2: 3.5%, Grade Grade 3: 0.8%). 3: 0.8%). Systemic Systemic administration-related administration-related IMPORTANT IMPORTANT SAFETY SAFETY INFORMATION INFORMATION CONTINUES CONTINUES ONON NEXT NEXT PAGE PAGE emergency emergency care. care. ForFor patients patients with with Grade Grade 1, 2,1,or 2,3orreactions, 3 reactions, reduce reduce the the infusion infusion rate rate when when re-starting re-starting the the infusion. infusion. emergency emergency care. care. ForFor patients patients with with Grade Grade 1, 2,1,or 2,3orreactions, 3 reactions,

Consider administering corticosteroids and other medications after the administration of DARZALEX FASPRO® depending on dosing Consider administering corticosteroids and other medications after regimen and medical history to minimize the risk of delayed (defined the administration of DARZALEX FASPRO® depending on dosing as occurring the day after administration) systemic administrationregimen and medical history to minimize the risk of delayed (defined related reactions. as occurring the day after administration) systemic administrationLocal Reactions related reactions. In this pooled safety population, injection-site reactions occurred in Local Reactions 8% of patients, including Grade 2 reactions in 0.6%. The most frequent In this pooled safety population, injection-site reactions occurred in (>1%) injection-site reaction was injection-site erythema. These local 8% of patients, including Grade 2 reactions in 0.6%. The most frequent reactions occurred a median of 5.5 minutes (range: 0 minutes to 6.5 (>1%) injection-site reaction was injection-site erythema.® These local days) after starting administration of DARZALEX FASPRO . Monitor for reactions occurred a median of 5.5 minutes (range: 0 minutes to 6.5 local reactions and consider symptomatic management. days) after starting administration of DARZALEX FASPRO®. Monitor for ® ® andand DARZALEX FASPRO : Neutropenia and DARZALEX local reactions consider symptomatic management. Thrombocytopenia DARZALEX®® and DARZALEX FASPRO®®: Neutropenia and and DARZALEX FASPRO may increase neutropenia DARZALEX Thrombocytopenia and thrombocytopenia induced by background therapy. Monitor ® DARZALEX and DARZALEX FASPRO® may increase neutropenia complete blood cell counts periodically during treatment according and thrombocytopenia induced by background therapy. Monitor to manufacturer’s prescribing information for background therapies. complete blood cell counts periodically during treatment according Monitor patients with neutropenia for signs of infection. Consider to manufacturer’s prescribing information for background therapies. withholding DARZALEX® or DARZALEX FASPRO® until recovery of Monitor patients with neutropenia for signs of infection. Consider neutrophils or for recovery of platelets. withholding DARZALEX® or DARZALEX FASPRO® until recovery of In lower body weight patients receiving DARZALEX FASPRO®, higher neutrophils or for recovery of platelets. rates of Grade 3-4 neutropenia were observed. In lower body weight patients receiving DARZALEX FASPRO®, higher ® ® DARZALEX and3-4 DARZALEX FASPRO : Interference rates of Grade neutropenia were observed. With Serological Testing ® ® DARZALEX and DARZALEX FASPRO : Interference With Daratumumab binds to CD38 on red blood cells (RBCs) and Serological Testing results in a positive indirect antiglobulin test (indirect Coombs test). Daratumumab binds to CD38 on red blood cells (RBCs) and Daratumumab-mediated positive indirect antiglobulin test may results in a positive indirect antiglobulin test (indirect Coombs test). persist for up to 6 months after the last daratumumab administration. Daratumumab-mediated positive indirect antiglobulin test may Daratumumab bound to RBCs masks detection of antibodies to minor persist for up to 6 months after the last daratumumab administration. antigens in the patient’s serum. The determination of a patient’s ABO Daratumumab bound to RBCs masks detection of antibodies to minor and Rh blood type are not impacted. Notify blood transfusion centers antigens in the patient’s serum. The determination of a patient’s ABO of this interference with serological testing and inform blood banks and Rh blood type are not impacted. ®Notify blood transfusion centers that a patient has received DARZALEX and DARZALEX FASPRO®. of this interference with serological testing and inform blood banks Type and screen patients prior to starting DARZALEX® and that a patient has received DARZALEX® and DARZALEX FASPRO®. ® DARZALEX FASPRO . Type and screen patients prior to starting DARZALEX® and ® and DARZALEX FASPRO®: Interference With Determination DARZALEX®FASPRO . of Complete Response DARZALEX® and DARZALEX FASPRO®: Interference With Determination Daratumumab is a human immunoglobulin G (IgG) kappa of Complete Response monoclonal antibody that can be detected on both the serum Daratumumab is a human immunoglobulin G (IgG) kappa protein electrophoresis (SPE) and immunofixation (IFE) assays used for monoclonal antibody that can be detected on both the serum the clinical monitoring of endogenous M-protein. This interference protein electrophoresis (SPE) and immunofixation (IFE) assays used for can impact the determination of complete response and of disease the clinical monitoring of endogenous M-protein. This interference progression in some patients with IgG kappa myeloma protein. can impact the determination of complete response and of disease ® DARZALEX® and DARZALEX FASPRO : Embryo-Fetal Toxicity progression in some patients with IgG kappa myeloma protein. ® Based on the mechanism of action, ® ® DARZALEX and DARZALEX and DARZALEX FASPRO : Embryo-Fetal Toxicity DARZALEX FASPRO® can cause fetal harm when administered to a Based on the mechanism of action, DARZALEX® and pregnant woman. ®DARZALEX® and DARZALEX FASPRO® may cause DARZALEX FASPRO can cause fetal harm when administered to a depletion of fetal immune cells and decreased bone density. Advise pregnant woman. DARZALEX® and DARZALEX FASPRO® may cause pregnant women of the potential risk to a fetus. Advise females with depletion of fetal immune cells and decreased bone density. Advise reproductive potential to use effective contraception during treatment pregnant women of the potential risk to a fetus. Advise females with with DARZALEX® or DARZALEX FASPRO® and for 3 months after the last reproductive potential to use effective contraception during treatment dose. with DARZALEX® or DARZALEX FASPRO® and for 3 months after the last The combination of DARZALEX® or DARZALEX FASPRO® with dose. lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide is contraindicated The combination of DARZALEX® or DARZALEX FASPRO® with in pregnant women because lenalidomide, pomalidomide, and lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide is contraindicated thalidomide may cause birth defects and death of the unborn child. in pregnant women because lenalidomide, pomalidomide, and Refer to the lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide prescribing thalidomide may cause birth defects and death of the unborn child. information on use during pregnancy. Refer to the lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide prescribing information on®use during pregnancy. DARZALEX : ADVERSE REACTIONS ® The most frequently reported adverse reactions (incidence ≥20%) DARZALEX : ADVERSE REACTIONS were: upper respiratory infection, neutropenia, infusion-related The most frequently reported adverse reactions (incidence ≥20%) reactions, thrombocytopenia, diarrhea, constipation, anemia, were: upper respiratory infection, neutropenia, infusion-related peripheral sensory neuropathy, fatigue, peripheral edema, nausea, reactions, thrombocytopenia, diarrhea, constipation, anemia, cough, pyrexia, dyspnea, and asthenia. The most common peripheral sensory neuropathy, fatigue, peripheral edema, nausea, hematologic laboratory abnormalities (≥40%) with DARZALEX® cough, pyrexia, dyspnea, and asthenia. The most common are: neutropenia, lymphopenia, thrombocytopenia, leukopenia, hematologic laboratory abnormalities (≥40%) with DARZALEX® and anemia. are: neutropenia, lymphopenia, thrombocytopenia, leukopenia, and anemia. FASPRO®: ADVERSE REACTIONS DARZALEX

insomnia, pyrexia, cough, muscle spasms, back pain, vomiting, upper respiratory tract infection, peripheral sensory neuropathy, constipation, insomnia, pyrexia, cough, muscle spasms, back pain, vomiting, upper and pneumonia. The most common hematologic laboratory respiratory tract infection, peripheral sensory®neuropathy, constipation, abnormalities (≥40%) with DARZALEX FASPRO are decreased and pneumonia. The most common hematologic laboratory leukocytes, decreased lymphocytes, decreased neutrophils, abnormalities (≥40%) with DARZALEX FASPRO® are decreased decreased platelets, and decreased hemoglobin. leukocytes, decreased lymphocytes, decreased neutrophils, decreased platelets, and decreased hemoglobin.

INDICATIONS DARZALEX (daratumumab) is indicated for the treatment of adult INDICATIONS patients with multiple myeloma: ®

DARZALEX® (daratumumab) is indicated for the treatment of adult • In combination withmyeloma: lenalidomide and dexamethasone in newly patients with multiple diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell • In combination with lenalidomide and dexamethasone in newly transplant and in patients with relapsed or refractory multiple diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell myeloma who have received at least one prior therapy transplant and in patients with relapsed or refractory multiple • myeloma In combination with bortezomib, melphalan, and prednisone in who have received at least one prior therapy newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell • In combination with bortezomib, melphalan, and prednisone in transplant newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell • In combination with bortezomib, thalidomide, and dexamethasone transplant in newly diagnosed patients who are eligible for autologous stem • In combination with bortezomib, thalidomide, and dexamethasone cell transplant in newly diagnosed patients who are eligible for autologous stem • In combination cell transplant with bortezomib and dexamethasone in patients who have received at least one prior therapy • In combination with bortezomib and dexamethasone in patients • who In combination withat carfilzomib in patients with have received least one and priordexamethasone therapy relapsed or refractory multiple myeloma who have received one to • In combination with carfilzomib and dexamethasone in patients with three prior lines of therapy relapsed or refractory multiple myeloma who have received one to • In combination with pomalidomide and dexamethasone in three prior lines of therapy patients who have received at least two prior therapies including • In combination with pomalidomide and dexamethasone in lenalidomide and a proteasome inhibitor (PI) patients who have received at least two prior therapies including • As monotherapy who have received lenalidomide andinapatients proteasome inhibitor (PI) at least three prior lines of therapy including a PI and an immunomodulatory agent or • As monotherapy in patients who have received at least three prior who are double-refractory to a PI and an immunomodulatory agent lines of therapy including a PI and an immunomodulatory agent or DARZALEX FASPRO® (daratumumab andan hyaluronidase-fihj) is agent who are double-refractory to a PI and immunomodulatory indicated for the treatment of adult patients with multiple myeloma: ® DARZALEX FASPRO (daratumumab and hyaluronidase-fihj) is • In combination with bortezomib, and prednisone in indicated for the treatment of adultmelphalan, patients with multiple myeloma: newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell • In combination with bortezomib, melphalan, and prednisone in transplant newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell • transplant In combination with lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell • In combination with lenalidomide and dexamethasone in newly transplant and in patients with relapsed or refractory multiple diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell myeloma who have received at least one prior therapy transplant and in patients with relapsed or refractory multiple • In combination with bortezomib, thalidomide, dexamethasone myeloma who have received at least one priorand therapy in newly diagnosed patients who are eligible for autologous stem • In combination with bortezomib, thalidomide, and dexamethasone cell transplant in newly diagnosed patients who are eligible for autologous stem • In combination cell transplant with pomalidomide and dexamethasone in patients who have received at least one prior line of therapy including • In combination with pomalidomide and dexamethasone in patients lenalidomide and a proteasome inhibitor (PI) who have received at least one prior line of therapy including • In combination with dexamethasone in patients lenalidomide and a bortezomib proteasomeand inhibitor (PI) who have received at least one prior therapy • In combination with bortezomib and dexamethasone in patients • who As monotherapy in patients whoprior havetherapy received at least three prior have received at least one lines of therapy including a PI and an immunomodulatory agent or • As monotherapy in patients who have received at least three prior who are double-refractory to a PI and an immunomodulatory agent lines of therapy including a PI and an immunomodulatory agent or Please seedouble-refractory Brief Summary of full Information for DARZALEX who are to aPrescribing PI and an immunomodulatory agent® and DARZALEX FASPRO® on adjacent pages. Please see Brief Summary of full Prescribing Information for DARZALEX® and DARZALEX FASPRO® on adjacent pages. cp-248517v1 cp-248517v1 References: 1. DARZALEX® [Prescribing Information]. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 2. Facon T, Kumar SK, Plesner T, et al. Overall survival results with daratumumab, ® References: 1. and DARZALEX [Prescribing Information]. Horsham, PA: Janssen Biotech, lenalidomide, dexamethasone versus lenalidomide and dexamethasone in Inc. 2. Facon T, Kumar SK, Plesner T, et al. Overallmyeloma: survival results daratumumab, transplant-ineligible newly diagnosed multiple phasewith 3 MAIA study. Poster lenalidomide, and dexamethasone versus lenalidomide and (EHA) dexamethasone in presented at: Virtual 26th European Hematology Association Annual Congress; transplant-ineligible newly diagnosed phase 3 MAIA June 9-17, 2021. 3. Data on file. Janssenmultiple Biotech,myeloma: Inc. 4. Facon T, Kumar S, study. PlesnerPoster T, et presented at:Trial Virtual 26th European Hematology Association (EHA) Annual Congress; al; the MAIA Investigators. Daratumumab plus lenalidomide and dexamethasone ® June 9-17, 2021. 3. Data on file. Janssen Biotech, Inc. 4. Facon T, S, Plesner T, et for untreated myeloma. N Engl J Med. 2019;380(22):2104-2115. 5.Kumar DARZALEX FASPRO al; the MAIAInformation]. Trial Investigators. Daratumumab lenalidomide and dexamethasone [Prescribing Horsham, PA: Janssenplus Biotech, Inc. for untreated myeloma. N Engl J Med. 2019;380(22):2104-2115. 5. DARZALEX FASPRO® [Prescribing Information]. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc.

® In multiple myeloma, the most common adverse reaction (≥20%) with DARZALEX FASPRO : ADVERSE REACTIONS ®

DARZALEX FASPRO monotherapy is upper respiratory tract infection. In multiple myeloma, the most common adverse reaction (≥20%) with The most common®adverse reactions with combination therapy (≥20% DARZALEX FASPRO monotherapy is upper respiratory tract infection. for any combination) include fatigue, nausea, diarrhea, dyspnea, The most common adverse reactions with combination therapy (≥20% Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública 18any combination) for include fatigue, nausea, diarrhea, dyspnea,

DARZALEX® (daratumumab) injection, for intravenous use Brief Summary of Full Prescribing Information INDICATIONS AND USAGE DARZALEX is indicated for the treatment of adult patients with multiple myeloma: • in combination with lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell transplant and in patients with relapsed or refractory multiple myeloma who have received at least one prior therapy. CONTRAINDICATIONS DARZALEX is contraindicated in patients with a history of severe hypersensitivity (e.g. anaphylactic reactions) to daratumumab or any of the components of the formulation [see Warnings and Precautions]. WARNINGS AND PRECAUTIONS Infusion-Related Reactions DARZALEX can cause severe and/or serious infusion-related reactions including anaphylactic reactions. These reactions can be life-threatening and fatal outcomes have been reported [see Adverse Reactions]. In clinical trials (monotherapy and combination: N=2,066), infusion-related reactions occurred in 37% of patients with the Week 1 (16 mg/kg) infusion, 2% with the Week 2 infusion, and cumulatively 6% with subsequent infusions. Less than 1% of patients had a Grade 3/4 infusion-related reaction at Week 2 or subsequent infusions. The median time to onset was 1.5 hours (range: 0 to 73 hours). The incidence of infusion modification due to reactions was 36%. Median durations of 16 mg/kg infusions for the Week 1, Week 2, and subsequent infusions were approximately 7, 4, and 3 hours respectively. Nearly all reactions occurred during infusion or within 4 hours of completing DARZALEX. Prior to the introduction of postinfusion medication in clinical trials, infusion-related reactions occurred up to 48 hours after infusion. Severe reactions have occurred, including bronchospasm, hypoxia, dyspnea, hypertension, tachycardia, headache, laryngeal edema and pulmonary edema. Signs and symptoms may include respiratory symptoms, such as nasal congestion, cough, throat irritation, as well as chills, vomiting and nausea. Less common symptoms were wheezing, allergic rhinitis, pyrexia, chest discomfort, pruritus, and hypotension [see Adverse Reactions]. When DARZALEX dosing was interrupted in the setting of ASCT (CASSIOPEIA) for a median of 3.75 months (range: 2.4 to 6.9 months), upon re-initiation of DARZALEX, the incidence of infusion-related reactions was 11% for the first infusion following ASCT. Infusion rate/dilution volume used upon re-initiation was that used for the last DARZALEX infusion prior to interruption for ASCT. Infusion-related reactions occurring at re-initiation of DARZALEX following ASCT were consistent in terms of symptoms and severity (Grade 3 or 4:<1%) with those reported in previous studies at Week 2 or subsequent infusions. In EQUULEUS, patients receiving combination treatment (n=97) were administered the first 16 mg/kg dose at Week 1 split over two days i.e. 8 mg/kg on Day 1 and Day 2, respectively. The incidence of any grade infusion-related reactions was 42%, with 36% of patients experiencing infusion-related reactions on Day 1 of Week 1, 4% on Day 2 of Week 1, and 8% with subsequent infusions. The median time to onset of a reaction was 1.8 hours (range: 0.1 to 5.4 hours). The incidence of infusion interruptions due to reactions was 30%. Median durations of infusions were 4.2 hours for Week 1-Day 1, 4.2 hours for Week 1-Day 2, and 3.4 hours for the subsequent infusions. Pre-medicate patients with antihistamines, antipyretics and corticosteroids. Frequently monitor patients during the entire infusion [see Dosage and Administration (2.3) in Full Prescribing Information]. Interrupt DARZALEX infusion for reactions of any severity and institute medical management as needed. Permanently discontinue DARZALEX therapy if an anaphylactic reaction or life-threatening (Grade 4) reaction occurs and institute appropriate emergency care. For patients with Grade 1, 2, or 3 reactions, reduce the infusion rate when re-starting the infusion [see Dosage and Administration (2.4) in Full Prescribing Information]. To reduce the risk of delayed infusion-related reactions, administer oral corticosteroids to all patients following DARZALEX infusions [see Dosage and Administration (2.3) in Full Prescribing Information]. Patients with a history of chronic obstructive pulmonary disease may require additional post-infusion medications to manage respiratory complications. Consider prescribing short- and long-acting bronchodilators and inhaled corticosteroids for patients with chronic obstructive pulmonary disease [see Dosage and Administration (2.3) in Full Prescribing Information]. Interference with Serological Testing Daratumumab binds to CD38 on red blood cells (RBCs) and results in a positive Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs test). Daratumumab-mediated positive indirect antiglobulin test may persist for up to 6 months after the last daratumumab infusion. Daratumumab bound to RBCs masks detection of antibodies to minor antigens in the patient’s serum [see References]. The determination of a patient’s ABO and Rh blood type are not impacted [see Drug Interactions]. Notify blood transfusion centers of this interference with serological testing and inform blood banks that a patient has received DARZALEX. Type and screen patients prior to starting DARZALEX [see Dosage and Administration (2.1) in Full Prescribing Information]. Neutropenia DARZALEX may increase neutropenia induced by background therapy [see Adverse Reactions]. Monitor complete blood cell counts periodically during treatment according to manufacturer’s prescribing information for background therapies. Monitor patients with neutropenia for signs of infection. Consider withholding DARZALEX until recovery of neutrophils. Thrombocytopenia DARZALEX may increase thrombocytopenia induced by background therapy [see Adverse Reactions]. Monitor complete blood cell counts periodically during treatment according to manufacturer’s prescribing information for background therapies. Consider withholding DARZALEX until recovery of platelets. Interference with Determination of Complete Response Daratumumab is a human IgG kappa monoclonal antibody that can be detected on both, the serum protein electrophoresis (SPE) and immunofixation (IFE) assays used for the clinical monitoring of endogenous M-protein [see Drug Interactions]. This interference can impact the determination of complete response and of disease progression in some patients with IgG kappa myeloma protein. Embryo-Fetal Toxicity Based on the mechanism of action, DARZALEX can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. DARZALEX may cause depletion of fetal immune cells and decreased bone density. Advise pregnant women of the potential risk to a fetus. Advise females with reproductive potential to use effective contraception during treatment with DARZALEX and for 3 months after the last dose [see Use in Specific Populations]. The combination of DARZALEX with lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide is contraindicated in pregnant women, because lenalidomide, pomalidomide, and thalidomide may cause birth defects and death of the unborn child. Refer to the lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide prescribing information on use during pregnancy. ADVERSE REACTIONS The following clinically significant adverse reactions are described elsewhere in the labeling: • Infusion-related reactions [see Warning and Precautions]. • Neutropenia [see Warning and Precautions]. • Thrombocytopenia [see Warning and Precautions]. Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. The safety data described below reflects exposure to DARZALEX (16 mg/kg) in 2,459 patients with multiple myeloma including 2,303 patients who received DARZALEX in combination with background regimens and 156 patients who received DARZALEX as monotherapy. In this pooled safety population, the most common adverse reactions (≥20%) were upper respiratory infection, neutropenia, infusion-related reactions, thrombocytopenia, diarrhea, constipation, anemia, peripheral sensory neuropathy, fatigue, peripheral edema, nausea, cough, pyrexia, dyspnea, and asthenia. Newly Diagnosed Multiple Myeloma Ineligible for Autologous Stem Cell Transplant Combination Treatment with Lenalidomide and Dexamethasone (DRd) The safety of DARZALEX in combination with lenalidomide and dexamethasone was evaluated in MAIA [see Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information]. Adverse reactions described in Table 1 reflect exposure to DARZALEX for a median treatment duration of 25.3 months (range: 0.1 to 40.44 months) for daratumumab-lenalidomide-dexamethasone (DRd) and of 21.3 months (range: 0.03 to 40.64 months) for lenalidomide-dexamethasone (Rd). Serious adverse reactions with a 2% greater incidence in the DRd arm compared to the Rd arm were pneumonia (DRd 15% vs Rd 8%), bronchitis (DRd 4% vs Rd 2%) and dehydration (DRd 2% vs Rd <1%).

DARZALEX® (daratumumab) injection Table 1: Adverse Reactions Reported in ≥10% of Patients and With at Least a 5% Greater Frequency in the DRd Arm in MAIA Body System DRd (N=364) Rd (N=365) Adverse Reaction All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 Grade 4 (%) (%) (%) (%) (%) (%) Gastrointestinal disorders Diarrhea 57 7 0 46 4 0 Constipation 41 1 <1 36 <1 0 Nausea 32 1 0 23 1 0 Vomiting 17 1 0 12 <1 0 Infections Upper respiratory tract 52 2 <1 36 2 <1 infectiona 29 3 0 21 1 0 Bronchitisb 26 14 1 14 7 1 Pneumoniac Urinary tract infection 18 2 0 10 2 0 General disorders and administration site conditions Infusion-related reactionsd 41 2 <1 0 0 0 41 2 0 33 1 0 Peripheral edemae Fatigue 40 8 0 28 4 0 Asthenia 32 4 0 25 3 <1 Pyrexia 23 2 0 18 2 0 Chills 13 0 0 2 0 0 Musculoskeletal and connective tissue disorders Back pain 34 3 <1 26 3 <1 Muscle spasms 29 1 0 22 1 0 Respiratory, thoracic and mediastinal disorders Dyspneaf 32 3 <1 20 1 0 Coughg 30 <1 0 18 0 0 Nervous system disorders Peripheral sensory 24 1 0 15 0 0 neuropathy Headache 19 1 0 11 0 0 Paresthesia 16 0 0 8 0 0 Metabolism and nutrition disorders Decreased appetite 22 1 0 15 <1 <1 Hyperglycemia 14 6 1 8 3 1 Hypocalcemia 14 1 <1 9 1 1 Vascular disorders Hypertensionh 13 6 <1 7 4 0 Key: D=daratumumab, Rd=lenalidomide-dexamethasone. a Acute sinusitis, Bacterial rhinitis, Laryngitis, Metapneumovirus infection, Nasopharyngitis, Oropharyngeal candidiasis, Pharyngitis, Respiratory syncytial virus infection, Respiratory tract infection, Respiratory tract infection viral, Rhinitis, Rhinovirus infection, Sinusitis, Tonsillitis, Tracheitis, Upper respiratory tract infection, Viral pharyngitis, Viral rhinitis, Viral upper respiratory tract infection b Bronchiolitis, Bronchitis, Bronchitis viral, Respiratory syncytial virus bronchiolitis, Tracheobronchitis c Atypical pneumonia, Bronchopulmonary aspergillosis, Lung infection, Pneumocystis jirovecii infection, Pneumocystis jirovecii pneumonia, Pneumonia, Pneumonia aspiration, Pneumonia pneumococcal, Pneumonia viral, Pulmonary mycosis d Infusion-related reaction includes terms determined by investigators to be related to infusion e Generalized edema, Gravitational edema, Edema, Peripheral edema, Peripheral swelling f Dyspnea, Dyspnea exertional g Cough, Productive cough h Blood pressure increased, Hypertension Laboratory abnormalities worsening during treatment from baseline listed in Table 2. Table 2: Treatment-Emergent Hematology Laboratory Abnormalities in MAIA DRd (N=364) Rd (N=365) All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 Grade 4 (%) (%) (%) (%) (%) (%) Leukopenia 90 30 5 82 20 4 Neutropenia 91 39 17 77 28 11 Lymphopenia 84 41 11 75 36 6 Thrombocytopenia 67 6 3 58 7 4 Anemia 47 13 0 57 24 0 Key: D=daratumumab, Rd=lenalidomide-dexamethasone. Relapsed/Refractory Multiple Myeloma Combination Treatment with Lenalidomide and Dexamethasone The safety of DARZALEX in combination with lenalidomide and dexamethasone was evaluated in POLLUX [see Clinical Studies (14.2) in Full Prescribing Information]. Adverse reactions described in Table 3 reflect exposure to DARZALEX for a median treatment duration of 13.1 months (range: 0 to 20.7 months) for daratumumab-lenalidomide-dexamethasone (DRd) and of 12.3 months (range: 0.2 to 20.1 months) for lenalidomide-dexamethasone (Rd). Serious adverse reactions occurred in 49% of patients in the DRd arm compared with 42% in the Rd arm. Serious adverse reactions with at least a 2% greater incidence in the DRd arm compared to the Rd arm were pneumonia (DRd 12% vs Rd 10%), upper respiratory tract infection (DRd 7% vs Rd 4%), influenza and pyrexia (DRd 3% vs Rd 1% for each). Adverse reactions resulted in discontinuations for 7% (n=19) of patients in the DRd arm versus 8% (n=22) in the Rd arm. Table 3: Adverse Reactions Reported in ≥ 10% of Patients and With at Least a 5% Greater Frequency in the DRd Arm in POLLUX Adverse Reaction DRd (N=283) Rd (N=281) All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 Grade 4 (%) (%) (%) (%) (%) (%) Infections Upper respiratory tract 65 6 <1 51 4 0 infectiona General disorders and administration site conditions 48 5 0 0 0 0 Infusion-related reactionsb Fatigue 35 6 <1 28 2 0 Pyrexia 20 2 0 11 1 0 Gastrointestinal disorders Diarrhea 43 5 0 25 3 0 Nausea 24 1 0 14 0 0 Vomiting 17 1 0 5 1 0

DARZALEX® (daratumumab) injection

Table 3: Adverse Reactions Reported in ≥ 10% of Patients and With at Least a 5% Greater Frequency in the DRd Arm in POLLUX (continued) Adverse Reaction DRd (N=283) Rd (N=281) All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 Grade 4 (%) (%) (%) (%) (%) (%) Respiratory, thoracic and mediastinal disorders 30 0 0 15 0 0 Coughc 21 3 <1 12 1 0 Dyspnead Musculoskeletal and connective tissue disorders Muscle spasms 26 1 0 19 2 0 Nervous system disorders Headache 13 0 0 7 0 0 Key: D=daratumumab, Rd=lenalidomide-dexamethasone. a upper respiratory tract infection, bronchitis, sinusitis, respiratory tract infection viral, rhinitis, pharyngitis, respiratory tract infection, metapneumovirus infection, tracheobronchitis, viral upper respiratory tract infection, laryngitis, respiratory syncytial virus infection, staphylococcal pharyngitis, tonsillitis, viral pharyngitis, acute sinusitis, nasopharyngitis, bronchiolitis, bronchitis viral, pharyngitis streptococcal, tracheitis, upper respiratory tract infection bacterial, bronchitis bacterial, epiglottitis, laryngitis viral, oropharyngeal candidiasis, respiratory moniliasis, viral rhinitis, acute tonsillitis, rhinovirus infection b Infusion-related reaction includes terms determined by investigators to be related to infusion c cough, productive cough, allergic cough d dyspnea, dyspnea exertional

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary DARZALEX can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. The assessment of associated risks with daratumumab products is based on the mechanism of action and data from target antigen CD38 knockout animal models (see Data). There are no available data on the use of DARZALEX in pregnant women to evaluate drug-associated risk of major birth defects, miscarriage or adverse maternal or fetal outcomes. Animal reproduction studies have not been conducted. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2% to 4% and 15% to 20%, respectively. The combination of DARZALEX and lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide is contraindicated in pregnant women, because lenalidomide, pomalidomide, and thalidomide may cause birth defects and death of the unborn child. Lenalidomide, pomalidomide, and thalidomide are only available through a REMS program. Refer to the lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide prescribing information on use during pregnancy. Clinical Considerations Fetal/Neonatal Adverse Reactions Immunoglobulin G1 (IgG1) monoclonal antibodies are transferred across the placenta. Based on its mechanism of action, DARZALEX may cause depletion of fetal CD38 positive immune cells and decreased bone density. Defer administering live vaccines to neonates and infants exposed to DARZALEX in utero until a hematology evaluation is completed. Data Animal Data Mice that were genetically modified to eliminate all CD38 expression (CD38 knockout mice) had reduced bone density at birth that recovered by 5 months of age. Data from studies using CD38 knockout animal models also suggest the involvement of CD38 in regulating humoral immune responses (mice), fetomaternal immune tolerance (mice), and early embryonic development (frogs). Lactation Risk Summary There is no data on the presence of daratumumab in human milk, the effects on the breastfed child, or the effects on milk production. Maternal immunoglobulin G is known to be present in human milk. Published data suggest that antibodies in breast milk do not enter the neonatal and infant circulations in substantial amounts. Because of the potential for serious adverse reactions in the breastfed child when DARZALEX is administered with lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide, advise women not to breastfeed during treatment with DARZALEX. Refer to lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide prescribing information for additional information. Females and Males of Reproductive Potential DARZALEX can cause fetal harm when administered to a pregnant woman [see Use in Specific Populations]. Pregnancy Testing With the combination of DARZALEX with lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide, refer to the lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide labeling for pregnancy testing requirements prior to initiating treatment in females of reproductive potential. Contraception Advise females of reproductive potential to use effective contraception during treatment with DARZALEX and for 3 months after the last dose. Additionally, refer to the lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide labeling for additional recommendations for contraception. Pediatric Use Safety and effectiveness of DARZALEX in pediatric patients have not been established. Geriatric Use Of the 2,459 patients who received DARZALEX at the recommended dose, 38% were 65 to 74 years of age, and 15% were 75 years of age or older. No overall differences in effectiveness were observed between these patients and younger patients. The incidence of serious adverse reactions was higher in older than in younger patients [see Adverse Reactions]. Among patients with relapsed and refractory multiple myeloma (n=1,213), the serious adverse reactions that occurred more frequently in patients 65 years and older were pneumonia and sepsis. Within the DKd group in CANDOR, fatal adverse reactions occurred in 14% of patients 65 years and older compared to 6% of patients less than 65 years. Among patients with newly diagnosed multiple myeloma who are ineligible for autologous stem cell transplant (n=710), the serious adverse reaction that occurred more frequently in patients 75 years and older was pneumonia. REFERENCES 1. Chapuy, CI, RT Nicholson, MD Aguad, et al., 2015, Resolving the daratumumab interference with blood compatibility testing, Transfusion, 55:1545-1554 (accessible at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ trf.13069/epdf). PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling (Patient Information). Infusion-Related Reactions Advise patients to seek immediate medical attention for any of the following signs and symptoms of infusion-related reactions: itchy, runny or blocked nose; fever, chills, nausea, vomiting, throat irritation, cough, headache, dizziness or lightheadedness, tachycardia, chest discomfort, wheezing, shortness of breath or difficulty breathing, itching [see Warnings and Precautions]. Neutropenia Advise patients to contact their healthcare provider if they have a fever [see Warnings and Precautions]. Thrombocytopenia Advise patients to contact their healthcare provider if they notice signs of bruising or bleeding [see Warnings and Precautions]. Interference with Laboratory Tests Advise patients to inform their healthcare providers, including personnel at blood transfusion centers that they are taking DARZALEX, in the event of a planned transfusion [see Warnings and Precautions]. Advise patients that DARZALEX can affect the results of some tests used to determine complete response in some patients and additional tests may be needed to evaluate response [see Warnings and Precautions]. Hepatitis B Virus (HBV) Reactivation Advise patients to inform healthcare providers if they have ever had or might have a hepatitis B infection and that DARZALEX could cause hepatitis B virus to become active again [see Adverse Reactions]. Embryo-Fetal Toxicity Advise pregnant women of the potential hazard to a fetus. Advise females of reproductive potential to inform their healthcare provider of a known or suspected pregnancy [see Warnings and Precautions, Use in Specific Populations]. Advise females of reproductive potential to avoid becoming pregnant during treatment with DARZALEX and for 3 months after the last dose [see Use in Specific Populations]. Advise patients that lenalidomide, pomalidomide, or thalidomide has the potential to cause fetal harm and has specific requirements regarding contraception, pregnancy testing, blood and sperm donation, and transmission in sperm. Lenalidomide, pomalidomide, and thalidomide are only available through a REMS program [see Use in Specific Populations]. Hereditary Fructose Intolerance (HFI) DARZALEX contains sorbitol. Advise patients with HFI of the risks related to sorbitol [see Description (11) in Full Prescribing Information].

Laboratory abnormalities worsening during treatment from baseline listed in Table 4. Table 4: Treatment-Emergent Hematology Laboratory Abnormalities in POLLUX DRd (N=283) Rd (N=281) All Grades Grade 3 Grade 4 All Grades Grade 3 (%) (%) (%) (%) (%) Lymphopenia 95 42 10 87 32 Neutropenia 92 36 17 87 32 Thrombocytopenia 73 7 6 67 10 Anemia 52 13 0 57 19 Key: D=daratumumab, Rd=lenalidomide-dexamethasone.

Grade 4 (%) 6 8 5 0

Herpes Zoster Virus Reactivation Prophylaxis for Herpes Zoster Virus reactivation was recommended for patients in some clinical trials of DARZALEX. In monotherapy studies, herpes zoster was reported in 3% of patients. In the combination therapy studies, herpes zoster was reported in 2-5% of patients receiving DARZALEX. Infections Grade 3 or 4 infections were reported as follows: • Relapsed/refractory patient studies: DVd: 21% vs. Vd: 19%; DRd: 28% vs. Rd: 23%; DPd: 28%; DKda: 37%, Kda: 29%; DKdb: 21% a where carfilzomib 20/56 mg/m2 was administered twice-weekly b where carfilzomib 20/70 mg/m2 was administered once-weekly • Newly diagnosed patient studies: D-VMP: 23%, VMP: 15%; DRd: 32%, Rd: 23%; DVTd: 22%; VTd: 20%. Pneumonia was the most commonly reported severe (Grade 3 or 4) infection across studies. In active controlled studies, discontinuations from treatment due to infections occurred in 1-4% of patients. Fatal infections (Grade 5) were reported as follows: • Relapsed/refractory patient studies: DVd: 1%, Vd: 2%; DRd: 2%, Rd: 1%; DPd: 2%; DKda: 5%, Kda: 3%; DKdb: 0% a where carfilzomib 20/56 mg/m2 was administered twice-weekly b where carfilzomib 20/70 mg/m2 was administered once-weekly • Newly diagnosed patient studies: D-VMP: 1%, VMP: 1%; DRd: 2%, Rd: 2%; DVTd: 0%, VTd: 0%. Fatal infections were generally infrequent and balanced between the DARZALEX containing regimens and active control arms. Fatal infections were primarily due to pneumonia and sepsis. Hepatitis B Virus (HBV) Reactivation Hepatitis B virus reactivation has been reported in less than 1% of patients (including fatal cases) treated with DARZALEX in clinical trials. Other Clinical Trials Experience The following adverse reactions have been reported following administration of daratumumab and hyaluronidase for subcutaneous injection: Nervous System disorders: Syncope Immunogenicity As with all therapeutic proteins, there is the potential for immunogenicity. The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an assay may be influenced by several factors including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies in the studies described below with the incidence of antibodies in other studies or to other daratumumab products may be misleading. In clinical trials of patients with multiple myeloma treated with DARZALEX as monotherapy or as combination therapies, none of the 111 evaluable monotherapy patients, and 2 of the 1,383 evaluable combination therapy patients, tested positive for anti-daratumumab antibodies. One patient administered DARZALEX as combination therapy, developed transient neutralizing antibodies against daratumumab. However, this assay has limitations in detecting anti-daratumumab antibodies in the presence of high concentrations of daratumumab; therefore, the incidence of antibody development might not have been reliably determined. Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of daratumumab. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure. Immune System disorders: Anaphylactic reaction; IRR (including deaths) Gastrointestinal disorders: Pancreatitis Infections: Cytomegalovirus, Listeriosis DRUG INTERACTIONS Effects of Daratumumab on Laboratory Tests Interference with Indirect Antiglobulin Tests (Indirect Coombs Test) Daratumumab binds to CD38 on RBCs and interferes with compatibility testing, including antibody screening and cross matching. Daratumumab interference mitigation methods include treating reagent RBCs with dithiothreitol (DTT) to disrupt daratumumab binding [see References] or genotyping. Since the Kell blood group system is also sensitive to DTT treatment, supply K-negative units after ruling out or identifying alloantibodies using DTT-treated RBCs. If an emergency transfusion is required, administer non-cross-matched ABO/RhD-compatible RBCs per local blood bank practices. Interference with Serum Protein Electrophoresis and Immunofixation Tests Daratumumab may be detected on serum protein electrophoresis (SPE) and immunofixation (IFE) assays used for monitoring disease monoclonal immunoglobulins (M protein). False positive SPE and IFE assay results may occur for patients with IgG kappa myeloma protein impacting initial assessment of complete responses by International Myeloma Working Group (IMWG) criteria. In patients with persistent very good partial response, where daratumumab interference is suspected, consider using a FDA-approved daratumumab-specific IFE assay to distinguish daratumumab from any remaining endogenous M protein in the patient’s serum, to facilitate determination of a complete response.

DARZALEX FASPRO® (daratumumab and hyaluronidase-fihj) injection, for subcutaneous use Brief Summary of Full Prescribing Information INDICATIONS AND USAGE DARZALEX FASPRO is indicated for the treatment of adult patients with multiple myeloma: • in combination with lenalidomide and dexamethasone in newly diagnosed patients who are ineligible for autologous stem cell transplant and in patients with relapsed or refractory multiple myeloma who have received at least one prior therapy. CONTRAINDICATIONS DARZALEX FASPRO is contraindicated in patients with a history of severe hypersensitivity to daratumumab, hyaluronidase or any of the components of the formulation [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. WARNINGS AND PRECAUTIONS Hypersensitivity and Other Administration Reactions Both systemic administration-related reactions, including severe or life-threatening reactions, and local injection-site reactions can occur with DARZALEX FASPRO. Fatal reactions have been reported with daratumumab-containing products, including DARZALEX FASPRO [see Adverse Reactions]. Systemic Reactions In a pooled safety population of 832 patients with multiple myeloma (N=639) or light chain (AL) amyloidosis (N=193) who received DARZALEX FASPRO as monotherapy or as part of a combination therapy, 9% of patients experienced a systemic administration-related reaction (Grade 2: 3.5%, Grade 3: 0.8%). Systemic administrationrelated reactions occurred in 8% of patients with the first injection, 0.4% with the second injection, and cumulatively 1% with subsequent injections. The median time to onset was 3.2 hours (range: 9 minutes to 3.5 days). Of the 129 systemic administration-related reactions that occurred in 74 patients, 110 (85%) occurred on the day of DARZALEX FASPRO administration. Delayed systemic administration-related reactions have occurred in 1% of the patients. Severe reactions included hypoxia, dyspnea, hypertension and tachycardia. Other signs and symptoms of systemic administration-related reactions may include respiratory symptoms, such as bronchospasm, nasal congestion, cough, throat irritation, allergic rhinitis, and wheezing, as well as anaphylactic reaction, pyrexia, chest pain, pruritus, chills, vomiting, nausea, and hypotension. Pre-medicate patients with histamine-1 receptor antagonist, acetaminophen and corticosteroids [see Dosage and Administration (2.5) in Full Prescribing Information]. Monitor patients for systemic administration-related reactions, especially following the first and second injections. For anaphylactic reaction or life-threatening (Grade 4) administration-related reactions, immediately and permanently discontinue DARZALEX FASPRO. Consider administering corticosteroids and other medications after the administration of DARZALEX FASPRO depending on dosing regimen and medical history to minimize the risk of delayed (defined as occurring the day after administration) systemic administration-related reactions [see Dosage and Administration (2.5) in Full Prescribing Information]. Local Reactions In this pooled safety population, injection-site reactions occurred in 8% of patients, including Grade 2 reactions in 0.6%. The most frequent (>1%) injection-site reaction was injection site erythema. These local reactions occurred a median of 5.5 minutes (range: 0 minutes to 6.5 days) after starting administration of DARZALEX FASPRO. Monitor for local reactions and consider symptomatic management. Cardiac Toxicity in Patients with Light Chain (AL) Amyloidosis Serious or fatal cardiac adverse reactions occurred in patients with light chain (AL) amyloidosis who received DARZALEX FASPRO in combination with bortezomib, cyclophosphamide and dexamethasone [see Adverse Reactions]. Serious cardiac disorders occurred in 16% and fatal cardiac disorders occurred in 10% of patients. Patients with NYHA Class IIIA or Mayo Stage IIIA disease may be at greater risk. Patients with NYHA Class IIIB or IV disease were not studied. Monitor patients with cardiac involvement of light chain (AL) amyloidosis more frequently for cardiac adverse reactions and administer supportive care as appropriate. Neutropenia Daratumumab may increase neutropenia induced by background therapy [see Adverse Reactions]. Monitor complete blood cell counts periodically during treatment according to manufacturer’s prescribing information for background therapies. Monitor patients with neutropenia for signs of infection. Consider withholding DARZALEX FASPRO until recovery of neutrophils. In lower body weight patients receiving DARZALEX FASPRO, higher rates of Grade 3-4 neutropenia were observed. Thrombocytopenia Daratumumab may increase thrombocytopenia induced by background therapy [see Adverse Reactions]. Monitor complete blood cell counts periodically during treatment according to manufacturer’s prescribing information for background therapies. Consider withholding DARZALEX FASPRO until recovery of platelets. Embryo-Fetal Toxicity Based on the mechanism of action, DARZALEX FASPRO can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. DARZALEX FASPRO may cause depletion of fetal immune cells and decreased bone density. Advise pregnant women of the potential risk to a fetus. Advise females with reproductive potential to use effective contraception during treatment with DARZALEX FASPRO and for 3 months after the last dose [see Use in Specific Populations]. The combination of DARZALEX FASPRO with lenalidomide, thalidomide or pomalidomide is contraindicated in pregnant women, because lenalidomide, thalidomide or pomalidomide may cause birth defects and death of the unborn child. Refer to the lenalidomide, thalidomide or pomalidomide prescribing information on use during pregnancy. Interference with Serological Testing Daratumumab binds to CD38 on red blood cells (RBCs) and results in a positive Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs test). Daratumumab-mediated positive indirect antiglobulin test may persist for up to 6 months after the last daratumumab administration. Daratumumab bound to RBCs masks detection of antibodies to minor antigens in the patient’s serum [see References (15)]. The determination of a patient’s ABO and Rh blood type are not impacted [see Drug Interactions]. Notify blood transfusion centers of this interference with serological testing and inform blood banks that a patient has received DARZALEX FASPRO. Type and screen patients prior to starting DARZALEX FASPRO [see Dosage and Administration (2.1) in Full Prescribing Information]. Interference with Determination of Complete Response Daratumumab is a human IgG kappa monoclonal antibody that can be detected on both the serum protein electrophoresis (SPE) and immunofixation (IFE) assays used for the clinical monitoring of endogenous M-protein [see Drug Interactions]. This interference can impact the determination of complete response and of disease progression in some DARZALEX FASPRO-treated patients with IgG kappa myeloma protein. ADVERSE REACTIONS The following clinically significant adverse reactions are described elsewhere in the labeling: • Hypersensitivity and Other Administration Reactions [see Warning and Precautions]. • Cardiac Toxicity in Patients with Light Chain (AL) Amyloidosis [see Warning and Precautions]. • Neutropenia [see Warning and Precautions]. • Thrombocytopenia [see Warning and Precautions]. Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Relapsed/Refractory Multiple Myeloma In Combination with Lenalidomide and Dexamethasone The safety of DARZALEX FASPRO with lenalidomide and dexamethasone was evaluated in a single-arm cohort of PLEIADES [see Clinical Studies (14.2) in Full Prescribing Information]. Patients received DARZALEX FASPRO 1,800 mg/30,000 units administered subcutaneously once weekly from weeks 1 to 8, once every 2 weeks from

DARZALEX FASPRO® (daratumumab and hyaluronidase-fihj) injection weeks 9 to 24 and once every 4 weeks starting with week 25 until disease progression or unacceptable toxicity (N=65) in combination with lenalidomide and dexamethasone. Among these patients, 92% were exposed for 6 months or longer and 20% were exposed for greater than one year. Serious adverse reactions occurred in 48% of patients who received DARZALEX FASPRO. Serious adverse reactions in >5% of patients included pneumonia, influenza and diarrhea. Fatal adverse reactions occurred in 3.1% of patients. Permanent discontinuation of DARZALEX FASPRO due to an adverse reaction occurred in 11% of patients who received DARZALEX FASPRO. Adverse reactions resulting in permanent discontinuation of DARZALEX FASPRO in more than 1 patient were pneumonia and anemia. Dosage interruptions due to an adverse reaction occurred in 63% of patients who received DARZALEX FASPRO. Adverse reactions requiring dosage interruptions in >5% of patients included neutropenia, pneumonia, upper respiratory tract infection, influenza, dyspnea, and blood creatinine increased. The most common adverse reactions (≥20%) were fatigue, diarrhea, upper respiratory tract infection, muscle spasms, constipation, pyrexia, pneumonia, and dyspnea. Table 1 summarizes the adverse reactions in patients who received DARZALEX FASPRO in PLEIADES. Table 1: Adverse Reactions (≥10%) in Patients Who Received DARZALEX FASPRO with Lenalidomide and Dexamethasone (DARZALEX FASPRO-Rd) in PLEIADES DARZALEX FASPRO with Lenalidomide and Dexamethasone (N=65) All Grades Grades ≥3 (%) (%) Adverse Reaction General disorders and administration site conditions Fatiguea 52 5# Pyrexia 23 2# Edema peripheral 18 3# Gastrointestinal disorders Diarrhea 45 5# Constipation 26 2# Nausea 12 0 Vomiting 11 0 Infections 43 3# Upper respiratory tract infectionb Pneumoniac 23 17 Bronchitisd 14 2# Urinary tract infection 11 0 Musculoskeletal and connective tissue disorders Muscle spasms 31 2# Back pain 14 0 Respiratory, thoracic and mediastinal disorders 22 3 Dyspneae Coughf 14 0 Nervous system disorders Peripheral sensory neuropathy 17 2# Psychiatric disorders Insomnia 17 5# Metabolism and nutrition disorders Hyperglycemia 12 9# Hypocalcemia 11 0 a b c d e f #

Fatigue includes asthenia, and fatigue. Upper respiratory tract infection includes nasopharyngitis, pharyngitis, respiratory tract infection viral, rhinitis, sinusitis, upper respiratory tract infection, and upper respiratory tract infection bacterial. Pneumonia includes lower respiratory tract infection, lung infection, and pneumonia. Bronchitis includes bronchitis, and bronchitis viral. Dyspnea includes dyspnea, and dyspnea exertional. Cough includes cough, and productive cough. Only grade 3 adverse reactions occurred.

Clinically relevant adverse reactions in <10% of patients who received DARZALEX FASPRO with lenalidomide and dexamethasone included: • Musculoskeletal and connective tissue disorders: arthralgia, musculoskeletal chest pain • Nervous system disorders: dizziness, headache, paresthesia • Skin and subcutaneous tissue disorders: rash, pruritus • Gastrointestinal disorders: abdominal pain • Infections: influenza, sepsis, herpes zoster • Metabolism and nutrition disorders: decreased appetite • Cardiac disorders: atrial fibrillation • General disorders and administration site conditions: chills, infusion reaction, injection site reaction • Vascular disorders: hypotension, hypertension Table 2 summarizes the laboratory abnormalities in patients who received DARZALEX FASPRO in PLEIADES. Table 2: Select Hematology Laboratory Abnormalities Worsening from Baseline in Patients Who Received DARZALEX FASPRO with Lenalidomide and Dexamethasone (DARZALEX FASPRO-Rd) in PLEIADES DARZALEX FASPRO with Lenalidomide and Dexamethasonea All Grades Grades 3-4 Laboratory Abnormality (%) (%) Decreased leukocytes 94 34 Decreased lymphocytes 82 58 Decreased platelets 86 9 Decreased neutrophils 89 52 Decreased hemoglobin 45 8 a

Denominator is based on the safety population treated with DARZALEX FASPRO-Rd (N=65).

Immunogenicity As with all therapeutic proteins, there is the potential for immunogenicity. The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an assay may be influenced by several factors including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies in the studies described below with the incidence of antibodies in other studies or to other daratumumab products or other hyaluronidase products may be misleading.

DARZALEX FASPRO® (daratumumab and hyaluronidase-fihj) injection

In patients with multiple myeloma and light chain (AL) amyloidosis who received DARZALEX FASPRO as monotherapy or as part of a combination therapy, less than 1% of 756 patients developed treatment-emergent anti-daratumumab antibodies. In patients with multiple myeloma and light chain (AL) amyloidosis who received DARZALEX FASPRO as monotherapy or as part of a combination therapy, 7% of 750 patients developed treatment-emergent anti-rHuPH20 antibodies. The anti-rHuPH20 antibodies did not appear to affect daratumumab exposure. None of the patients who tested positive for anti-rHuPH20 antibodies tested positive for neutralizing antibodies.

Pediatric Use Safety and effectiveness of DARZALEX FASPRO in pediatric patients have not been established.

Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified with post-approval use of daratumumab. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure. Immune System: Anaphylactic reaction; systemic administration reactions (including death) Gastrointestinal: Pancreatitis Infections: Cytomegalovirus, Listeriosis DRUG INTERACTIONS Effects of Daratumumab on Laboratory Tests Interference with Indirect Antiglobulin Tests (Indirect Coombs Test) Daratumumab binds to CD38 on RBCs and interferes with compatibility testing, including antibody screening and cross matching. Daratumumab interference mitigation methods include treating reagent RBCs with dithiothreitol (DTT) to disrupt daratumumab binding [see References] or genotyping. Since the Kell blood group system is also sensitive to DTT treatment, supply K-negative units after ruling out or identifying alloantibodies using DTT-treated RBCs. If an emergency transfusion is required, administer non-cross-matched ABO/RhD-compatible RBCs per local blood bank practices. Interference with Serum Protein Electrophoresis and Immunofixation Tests Daratumumab may be detected on serum protein electrophoresis (SPE) and immunofixation (IFE) assays used for monitoring disease monoclonal immunoglobulins (M protein). False positive SPE and IFE assay results may occur for patients with IgG kappa myeloma protein impacting initial assessment of complete responses by International Myeloma Working Group (IMWG) criteria. In DARZALEX FASPRO-treated patients with persistent very good partial response, where daratumumab interference is suspected, consider using a FDA-approved daratumumab-specific IFE assay to distinguish daratumumab from any remaining endogenous M protein in the patient’s serum, to facilitate determination of a complete response. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary DARZALEX FASPRO can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. The assessment of associated risks with daratumumab products is based on the mechanism of action and data from target antigen CD38 knockout animal models (see Data). There are no available data on the use of DARZALEX FASPRO in pregnant women to evaluate drug-associated risk of major birth defects, miscarriage or adverse maternal or fetal outcomes. Animal reproduction studies have not been conducted. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2% to 4% and 15% to 20%, respectively. The combination of DARZALEX FASPRO and lenalidomide, thalidomide or pomalidomide is contraindicated in pregnant women, because lenalidomide, thalidomide and pomalidomide may cause birth defects and death of the unborn child. Lenalidomide, thalidomide and pomalidomide are only available through a REMS program. Refer to the lenalidomide, thalidomide or pomalidomide prescribing information on use during pregnancy. Clinical Considerations Fetal/Neonatal Adverse Reactions Immunoglobulin G1 (IgG1) monoclonal antibodies are transferred across the placenta. Based on its mechanism of action, DARZALEX FASPRO may cause depletion of fetal CD38 positive immune cells and decreased bone density. Defer administering live vaccines to neonates and infants exposed to daratumumab in utero until a hematology evaluation is completed. Data Animal Data DARZALEX FASPRO for subcutaneous injection contains daratumumab and hyaluronidase. Mice that were genetically modified to eliminate all CD38 expression (CD38 knockout mice) had reduced bone density at birth that recovered by 5 months of age. Data from studies using CD38 knockout animal models also suggest the involvement of CD38 in the regulation of humoral immune responses (mice), feto-maternal immune tolerance (mice), and early embryonic development (frogs). No systemic exposure of hyaluronidase was detected in monkeys given 22,000 U/kg subcutaneously (12 times higher than the human dose) and there were no effects on embryo-fetal development in pregnant mice given 330,000 U/kg hyaluronidase subcutaneously daily during organogenesis, which is 45 times higher than the human dose. There were no effects on pre- and post-natal development through sexual maturity in offspring of mice treated daily from implantation through lactation with 990,000 U/kg hyaluronidase subcutaneously, which is 134 times higher than the human doses. Lactation Risk Summary There is no data on the presence of daratumumab and hyaluronidase in human milk, the effects on the breastfed child, or the effects on milk production. Maternal immunoglobulin G is known to be present in human milk. Published data suggest that antibodies in breast milk do not enter the neonatal and infant circulations in substantial amounts. Because of the potential for serious adverse reactions in the breastfed child when DARZALEX FASPRO is administered with lenalidomide, thalidomide or pomalidomide, advise women not to breastfeed during treatment with DARZALEX FASPRO. Refer to lenalidomide, thalidomide or pomalidomide prescribing information for additional information. Data Animal Data No systemic exposure of hyaluronidase was detected in monkeys given 22,000 U/kg subcutaneously (12 times higher than the human dose) and there were no effects on post-natal development through sexual maturity in offspring of mice treated daily during lactation with 990,000 U/kg hyaluronidase subcutaneously, which is 134 times higher than the human doses. Females and Males of Reproductive Potential DARZALEX FASPRO can cause fetal harm when administered to a pregnant woman [see Use in Specific Populations]. Pregnancy Testing With the combination of DARZALEX FASPRO with lenalidomide, thalidomide or pomalidomide, refer to the lenalidomide, thalidomide or pomalidomide labeling for pregnancy testing requirements prior to initiating treatment in females of reproductive potential. Contraception Advise females of reproductive potential to use effective contraception during treatment with DARZALEX FASPRO and for 3 months after the last dose. Additionally, refer to the lenalidomide, thalidomide or pomalidomide labeling for additional recommendations for contraception.

Geriatric Use Of the 291 patients who received DARZALEX FASPRO as monotherapy for relapsed and refractory multiple myeloma, 37% were 65 to <75 years of age, and 19% were 75 years of age or older. No overall differences in effectiveness of DARZALEX FASPRO have been observed between patients ≥65 years of age and younger patients. Adverse reactions that occurred at a higher frequency (≥5% difference) in patients ≥65 years of age included upper respiratory tract infection, urinary tract infection, dizziness, cough, dyspnea, diarrhea, nausea, fatigue, and peripheral edema. Serious adverse reactions that occurred at a higher frequency (≥2% difference) in patients ≥65 years of age included pneumonia. Of the 214 patients who received DARZALEX FASPRO as combination therapy with pomalidomide and dexamethasone or DARZALEX FASPRO as combination therapy with lenalidomide and low-dose dexamethasone for relapsed and refractory multiple myeloma, 43% were 65 to <75 years of age, and 18% were 75 years of age or older. No overall differences in effectiveness were observed between patients ≥65 years (n=131) and <65 years (n=85). Adverse reactions occurring at a higher frequency (≥5% difference) in patients ≥65 years of age included fatigue, pyrexia, peripheral edema, urinary tract infection, diarrhea, constipation, vomiting, dyspnea, cough, and hyperglycemia. Serious adverse reactions occurring at a higher frequency (≥2% difference) in patients ≥65 years of age included neutropenia, thrombocytopenia, diarrhea, anemia, COVID-19, ischemic colitis, deep vein thrombosis, general physical health deterioration, pulmonary embolism, and urinary tract infection. Of the 193 patients who received DARZALEX FASPRO as part of a combination therapy for light chain (AL) amyloidosis, 35% were 65 to <75 years of age, and 10% were 75 years of age or older. Clinical studies of DARZALEX FASPRO as part of a combination therapy for patients with light chain (AL) amyloidosis did not include sufficient numbers of patients aged 65 and older to determine whether effectiveness differs from that of younger patients. Adverse reactions that occurred at a higher frequency in patients ≥65 years of age were peripheral edema, asthenia, pneumonia and hypotension. No clinically meaningful differences in the pharmacokinetics of daratumumab were observed in geriatric patients compared to younger adult patients [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. REFERENCES 1. Chapuy, CI, RT Nicholson, MD Aguad, et al., 2015, Resolving the daratumumab interference with blood compatibility testing, Transfusion, 55:1545-1554 (accessible at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ trf.13069/epdf). PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling (Patient Information). Hypersensitivity and Other Administration Reactions Advise patients to seek immediate medical attention for any of the following signs and symptoms of systemic administration-related reactions: itchy, runny or blocked nose; chills, nausea, throat irritation, cough, headache, shortness of breath or difficulty breathing [see Warnings and Precautions]. Cardiac Toxicity in Patients with Light Chain (AL) Amyloidosis Advise patients to immediately contact their healthcare provider if they have signs or symptoms of cardiac adverse reactions [see Warnings and Precautions]. Neutropenia Advise patients to contact their healthcare provider if they have a fever [see Warnings and Precautions]. Thrombocytopenia Advise patients to contact their healthcare provider if they have bruising or bleeding [see Warnings and Precautions]. Embryo-Fetal Toxicity Advise pregnant women of the potential hazard to a fetus. Advise females of reproductive potential to inform their healthcare provider of a known or suspected pregnancy [see Warnings and Precautions, Use in Specific Populations]. Advise females of reproductive potential to avoid becoming pregnant during treatment with DARZALEX FASPRO and for 3 months after the last dose [see Use in Specific Populations]. Advise patients that lenalidomide, thalidomide and pomalidomide have the potential to cause fetal harm and have specific requirements regarding contraception, pregnancy testing, blood and sperm donation, and transmission in sperm. Lenalidomide, thalidomide and pomalidomide are only available through a REMS program [see Use in Specific Populations]. Interference with Laboratory Tests Advise patients to inform their healthcare provider, including personnel at blood transfusion centers, that they are taking DARZALEX FASPRO, in the event of a planned transfusion [see Warnings and Precautions]. Advise patients that DARZALEX FASPRO can affect the results of some tests used to determine complete response in some patients and additional tests may be needed to evaluate response [see Warnings and Precautions]. Hepatitis B Virus (HBV) Reactivation Advise patients to inform healthcare providers if they have ever had or might have a hepatitis B infection and that DARZALEX FASPRO could cause hepatitis B virus to become active again [see Adverse Reactions]. Product of Switzerland Manufactured by: Janssen Biotech, Inc. Horsham, PA 19044 U.S. License Number 1864 © 2021 Janssen Pharmaceutical Companies

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ESTUDIO SOBRE LA EFECTIVIDAD DE TERAPIAS EN PACIENTES CON PSORIASIS Rocío Cardona, MD; Natalia M. Pelet del Toro, BS; Eduardo Michelen-Gómez, BS; Gabriel E. Arias Berríos, MD; Rafael F. Martín-García, MD Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico. Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar.

ABSTRACT Objective: This study aims to describe the frequency of biologic therapy failure in psoriasis patients along with associated patient demographics and characteristics. Methods: This was a retrospective medical-record review of psoriasis patients evaluated from January 1st, 2013, through May 1st, 2018, and who failed at least once to adhere to their biologic therapy. Results: Seventy-seven patients with psoriasis who had discontinued biologic therapy at least once were included in this study. Hypertension (58.4%), diabetes (37.7%), dyslipidemia (27.3%), and psoriatic arthritis (23.4%) were the main comorbidities observed. Adalimumab (ADA, 80.5%), ustekinumab (UST, 70.1%), and etanercept (ETA, 14.2%) were the most frequently used biologics in our cohort. The biologic with the longest mean duration of use prior to its discontinuation was UST (17.0 months), followed by ADA (15.9 months) and ETA (13.6 months). Conclusion: The most common reason for discontinuing biologic therapy was that said therapy was not effective, though for ETA and UST, the fact that biologic therapies are not universally covered by insurance

companies was found to be associated with their discontinuation, as well. There were no statistically significant associations found between biologic therapy discontinuation and age, gender, or comorbidities, which last included obesity, class I. Larger studies are warranted to identify risk factors associated with biologic therapy failure to help guide drug selection, decrease morbidity associated with such nonadherence and improve patient outcomes. [P R Health Sci J 2021;40:63-67] RESUMEN Objetivo: Este estudio tiene como objetivo describir la frecuencia del fracaso de la terapia biológica en pacientes con psoriasis junto con la demografía y las características asociadas de los pacientes. Métodos: Esta fue una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes con psoriasis evaluados desde el 1 de enero de 2013 hasta el 1 de mayo de 2018, y que no cumplieron al menos una vez con su terapia biológica. Resultados: Se incluyeron en este estudio 77 pacientes con psoriasis que habían discontinuado la terapia biológica al menos una vez. La hipertensión arterial (58.4%), la diabetes (37.7%), la dislipidemia (27.3%)

y la artritis psoriásica (23.4%) fueron las principales comorbilidades observadas. Adalimumab (ADA, 80.5%), ustekinumab (UST, 70.1%) y etanercept (ETA, 14.2%) fueron los biológicos más utilizados en nuestra cohorte. El biológico con mayor duración media de uso antes de su suspensión fue UST (17.0 meses), seguido de ADA (15.9 meses) y ETA (13.6 meses). Conclusión: La razón más común para descontinuar la terapia biológica fue que dicha terapia no fue efectiva, aunque para ETA y UST, el hecho de que las terapias biológicas no estén universalmente cubiertas por las compañías de seguros, también se asoció con su descontinuación. No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la interrupción de la terapia biológica y la edad, el sexo o las comorbilidades, que por último incluyeron la obesidad, clase I. Se justifican estudios más amplios para identificar los factores de riesgo asociados con la falla de la terapia biológica para ayudar a guiar la selección de medicamentos, disminuir la morbilidad asociada con dicha falta de adherencia y mejorar los resultados de los pacientes. [PR Health Sci J 2021;40:63-67]

Palabras clave Psoriasis, Terapia biológica, Cambio biológico, Fracaso de la terapia biológica, Interrupción de la terapia biológica Keywords Psoriasis, Biologic therapy, Biologic switching, Biologic therapy failure, Biologic therapy discontinuation

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Se han hecho muchos avances con respecto a los medicamentos biológicos para el tratamiento de la psoriasis, aunque la interrupción de estos agentes (debido a la ineficacia, los efectos secundarios, el hecho de que las terapias biológicas no están universalmente cubiertas por las compañías de seguros y/o la preferencia de los pacientes) sigue siendo un problema. reportado (1, 2, 3, 4). Se ha informado que el cambio biológico, la interrupción de un biológico para la transición a otro, llega al 44.1 % (2). La principal razón que dan los pacientes con psoriasis para susPACIENTES Y MÉTODOS Extracción de datos Luego de su aprobación por la junta de revisión institucional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Puerto Rico (protocolo n.º B1340218), se realizó una revisión retrospectiva del expediente médico electrónico (EMR) en las Clínicas de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Puerto Rico. Este estudio incluyó pacientes de 18 años o más con diagnóstico de psoriasis que habían fallado la terapia biológica al menos una vez y que habían sido evaluados desde el 1 de enero de 2013 hasta el 1 de mayo de 2018. Los datos recopilados incluyeron edad, sexo, IMC, comorbilidades, antecedentes sociales (incluyendo si el paciente consumió activamente alcohol o tabaco durante su tratamiento con un agente biológico), duración del tratamiento y los motivos de la interrupción de la terapia biológica (ineficacia, efectos secundarios, problemas de seguro u otros). Ciertas frases en los registros médicos indicaron una falta de eficacia correspondiente. Los médicos evaluadores generaron comentarios sobre las evaluaciones de EMR como “falta de mejoría” y “lesiones refractarias”, cuyos comentarios se consideraron relacionados con la terminación final de la terapia. 26

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pender su terapia biológica es la ineficacia de dicho tratamiento (3, 5). En consecuencia, Gniadecki et confirmaron que la eficacia de un biológico disminuye con el tiempo (6). La supervivencia del fármaco, o el tiempo hasta la interrupción de un fármaco, está determinada por el perfil de eficacia y seguridad de un medicamento determinado, así como por otros factores (7). Se estima que la supervivencia promedio de un medicamento biológico es de 5 años (5, 8). El índice de masa corporal (IMC) (4), la inmunogenicidad biológica (9,10) y el consumo de alcohol y tabaco (11) se han asociado con la inefi-

cacia del tratamiento y la interrupción posterior de la terapia biológica. Así mismo, algunos estudios han encontrado que el ser mujer predispone a dichas pacientes a desarrollar efectos secundarios que comprometen la supervivencia del fármaco (4). El objetivo de este estudio fue el identificar las características de los pacientes que podrían servir como predictores para la interrupción de la terapia biológica. Para mejorar los resultados del tratamiento y disminuir la morbilidad en pacientes con psoriasis, es importante detectar a aquellos que están en riesgo de fracaso de la terapia biológica.

Figura 1. Criterios de inclusión y exclusión de análisis estadístico

La duración de la terapia se informa en meses consecutivos de uso; por lo tanto, la duración de la terapia antes de una interrupción de más de 3 meses en esa terapia no se incluyó en la duración del tratamiento, lo cual es similar a lo que se ha hecho en otros ensayos (3,4). Se excluyeron los pacientes que no estaban en terapia biológica para su psoriasis o que no habían suspendido la terapia biológica. Como resultado de la revisión retrospectiva de historias clínicas, se identificaron un total de 537 pacientes con diagnóstico de

psoriasis. Después de aplicar los criterios de exclusión e inclusión (Figura 1) a los registros, el personal del estudio analizó los datos de los que quedaron, todos los cuales eran de personas que habían discontinuado la terapia (n = 77). Se realizó un análisis descriptivo, y los datos categóricos se resumieron como frecuencias con porcentajes, mientras que los datos continuos se resumieron con medidas de tendencia central y dispersión (frecuencia, media ± DE, mediana, valores mínimo y máximo). Se realizó

una comparación de proporciones entre grupos (prueba exacta de Fisher); se realizó una comparación de medias mediante una prueba t. Todos los análisis estadísticos se evaluaron con un nivel de significación de dos colas de 0.05. El análisis estadístico se realizó utilizando el software STATA, v. 14.0. Resultados SSe observó una edad media de 49.7 años, habiéndo identificado una mayoría femenina del 63.6% (n = 49). Un análisis de cuartil de edad reveló que la mayoría de los pacientes tenían entre 36 y 50 años (n = 25; 32.5 %) o entre 51 y 65 años (n = 26; 33.8 %), y el resto de los pacientes se distribuyeron uniformemente entre los grupos de edad de 18 a 35 años y mayores de 65 años (n = 13 [16.9%] para ambos grupos de edad). La hipertensión arterial (58.4%), la diabetes (37.7%), la dislipidemia (27.3%) y la artritis psoriásica (PsoA, 23.4%) fueron las principales comorbilidades observadas (tabla I). Las historias sociales y las puntuaciones del IMC estaban disponibles para 45 de los 77 pacientes incluidos. El consumo activo de alcohol o tabaco durante la terapia biológica se observó en el 6.7% y el 4.4% de los participantes, respectivamente. El IMC medio fue de 32.6 kg/m2, y la mayoría de los pacientes presentaban obesidad, clase I (42.2%) o sobrepeso (22.2%), como se muestra en la Tabla 1.

La Tabla 2 muestra la frecuencia del uso y la interrupción de la terapia biológica, así como la duración media de la terapia. Adalimumab (ADA), ustekinumab (UST) y etanercept (ETA) fueron los biológicos más utilizados (80.5%, 70.1% y 14.2%, respectivamente). El biológico con la duración media más larga antes de la suspensión fue UST (17,0 meses), seguido de ADA (15,9 meses) y ETA (13.6 meses). Los biológicos más discontinuados fueron ADA (77.4%), ETA (72.7%) y UST (59.3%). En la tabla IV se detallan los motivos de discontinuación, siendo la ineficacia la más común para todos los grupos biológicos, seguida por el hecho de que un determinado biológico no estaba cubierto por la compañía aseguradora de un determinado paciente. Los efectos secundarios que conducen a la interrupción de la terapia biológica se muestran en la Tabla 3, junto con otras razones para suspender la terapia biológica. Durante la revisión retrospectiva de EMR, las razones clasificadas bajo el término general “efectos secundarios” pudieron asociarse directamente con el uso biológico, mientras que las clasificadas bajo el término general “otros” no lo fueron. No se identificó un patrón significativo con los efectos secundarios informados asociados con la interrupción del tratamiento biológico. La edad, el sexo, el IMC y las comorbilidades no se asociaron con la suspensión de ADA, ETA o UST (p > 0.05). De manera similar, la Tabla 4 demuestra la asociación estadísticamente significativa entre la ineficacia y la interrupción de ADA, UST y ETA (P < 0.001), mientras que la falta de cobertura de seguro para las 2 terapias biológicas relevantes se asoció significativamente con la interrupción de UST (P < .001) y ETA (p = .001).

Discusión Nuestros datos describen la demografía y las comorbilidades de los pacientes con psoriasis que interrumpieron la terapia biológica al menos una vez. Este grupo tenía una edad media de 49.7 años, con predominio del sexo femenino (63.6%) y un IMC medio de 32.6 kg/m2, encontrándose la mayoría de los participantes con obesidad clase I (42.2%) o sobrepeso (22.2%), muy similar a lo encontrado por Kimball et al en su registro prospectivo multicéntrico de pacientes con psoriasis que estaban en tratamiento sistémico o biológico o eran candidatos a recibirlo (12). Nuestra población tuvo mayores frecuencias de hipertensión, diabetes tipo II, dislipidemia y PsoA en comparación con la cohorte de Kimball et a La CAD, que puede haber estado infra notificada en nuestra cohorte, fue la excepción a esta tendencia al aumento de las frecuencias (12). Heiss et al también notaron una mayor frecuencia de comorbilidades asociadas con la enfermedad cardíaca en hispanos en comparación con los caucásicos, lo que destaca la importancia de reforzar las opciones de estilo de vida saludable (p. ej., dieta y ejercicio, consultar a un nutricionista), así como de realizar un seguimiento adecuado y manejo de comorbilidades en hispanos con psoriasis (13).

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En nuestra cohorte no se encontró una asociación significativa entre la interrupción de la terapia biológica y la edad, el género, las comorbilidades o el IMC. Reddy et al observaron una mayor supervivencia del fármaco (tiempo hasta la interrupción) en pacientes con PsoA, mientras que Warren et al no encontraron ninguna asociación entre la PsoA y la supervivencia del fármaco (3, 14). Tener un IMC superior a 35, ser fumador activo y usar ETA se han asociado con ineficacia, mientras que ser mujer y usar infliximab se ha aso-

En nuestra cohorte, ADA es el biológico más prescrito (80,5%), seguido de UST (70.1%) y ETA (14.2%), mientras que el más discontinuado es ADA (77.4%), seguido de ETA (72,7%) y UST (59.3%). Warren et al también observaron que había una mayoría de pacientes con ADA (53 %), con más casos de PsoA con TNFI que con UST (3). La interrupción de la terapia biológica se observó en el 42% de nuestros pacientes con psoriasis, y la ineficacia del tratamiento fue la razón más común que fue estadísticamente significativa para ADA, UST y ETA. De igual manera, la ineficacia (74,5%), seguida de los eventos adversos (21.6%), fue la principal razón para el cambio biológico en un estudio realizado por Honda et al (2). Otros autores han observado que ADA y UST se asocian con falla primaria (ineficacia observada desde el inicio de la terapia), mientras que infliximab se asocia con falla secundaria (mejoría inicial seguida de ineficacia) y reacciones en el lugar de la infusión (3, 19). En nuestra cohorte no se encontró una tendencia en términos de efectos secundarios que condujeran a la interrupción de la terapia biológica, aunque Zweegers et al encontraron una mayor frecuencia de efectos secundarios con el uso de ETA (51%), seguido de ADA (38%) y luego UST (11%) con infecciones 28

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ciado con eventos adversos (3). El aumento de la edad y un IMC alto se han asociado con la ineficacia de los inhibidores del TNF-alfa (TNFI) (15,16,17). Con respecto a los predictores de interrupción de la terapia biológica, Zweegers et al observaron que las mujeres que usaban ADA y ETA tendían a sufrir más efectos secundarios que los pacientes masculinos y que las terapias de individuos con IMC alto que usaban ETA y UST tendían a ser ineficaces en comparación con las terapias de aquellos con BMIS más bajo (4). Honda et al encontra-

ron puntajes más altos en el Índice de Severidad y Área de Psoriasis (PASI) al aumentar la edad y una asociación entre un PASI inicial alto y la interrupción general de la terapia biológica, aunque no encontraron ninguna asociación significativa entre la suspensión de UST o infliximab con la edad, el género , PASI basal o tabaquismo (2). El tabaquismo activo y/o el consumo de alcohol durante la terapia biológica pueden potencialmente disminuir la eficacia del tratamiento en la psoriasis al exacerbar la enfermedad subyacente (11).

Figura 1. Criterios de inclusión y exclusión de análisis estadístico

(en su mayoría de origen en las vías respiratorias superiores) que conducen principalmente a la interrupción de ADA y ETA, pero no de UST (4). En nuestro estudio, el hecho de que las terapias biológicas no estén universalmente cubiertas por las compañías de seguros también se asoció significativamente con la suspensión de ETA y UST. Algunos autores han opinado que los costes asociados a la terapia biológica pueden ser una de las razones por las que los pacientes abandonan el tratamiento biológico (1). En nuestra cohorte, UST tuvo la duración

media más larga de la terapia (17 meses) antes de su interrupción; le siguieron ADA (15.9 meses) y ETA (13.6 meses). En otros estudios (3, 4) se informó una supervivencia superior del fármaco con UST (en comparación con otros agentes biológicos). Con respecto a la eficacia y los efectos secundarios, estudios previos informaron una mayor supervivencia del fármaco en el grupo UST en comparación con los grupos ADA y ETA después de corregir los factores de confusión, mientras que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos ADA y ETA

(4). Sin embargo, ADA ha demostrado la mayor supervivencia del fármaco dentro del grupo TNFI (3). La tasa superior de supervivencia del fármaco de UST en comparación con las tasas de TNFI puede explicarse por su mayor eficacia (20), menor inmunogenicidad (21) y perfil adecuado de efectos secundarios, así como el hecho de que tiende a ser preferido por los pacientes. debido a la disminución del régimen de dosificación y su forma de administración (3). Las diferencias en la presentación clínica, el pronóstico, la comunicación de los síntomas y los resultados del tratamiento se han propuesto como posibles explicaciones de que las mujeres se asocian con efectos secundarios que conducen a la finalización prematura del tratamiento (22). La inmunogenicidad puede conducir a una disminución de la eficacia de la terapia biológica con el tiempo y se ha informado que es tan alta como 19.5 a 51.5 % para infliximab, 4 a 46 % para ADA, 1.1 a 18.3 % para ETA y 3.8 a 5.1 % para UST ( 21). Las moléculas quiméricas como el infliximab contienen porciones murinas y son más inmunogénicas que otros anticuerpos humanizados (ADA, UST y ETA, por ejemplo) (23, 24,25). Este estudio está limitado por su naturaleza retrospectiva; por lo tanto, está sujeto al sesgo de recuerdo, así como al sesgo de informe. En general, las evaluaciones de EMR no hicieron un uso consistente de objetivos medidas, como el cambio desde el valor inicial en el porcentaje de área de superficie corporal involucrada o las puntuaciones PASI, para determinar la eficacia del tratamiento. Este estudio está limitado por la naturaleza subjetiva de determinar el fracaso de la terapia biológica en función de las evaluaciones de la respuesta al tratamiento por parte del médico y del paciente. Además, se trata de un tamaño de muestra pequeño, sujeto a sesgos de selección y de derivación, ya que la población de estudio procedía de un único centro de tercer nivel. Los estudios adicionales deben comparar a los pacientes con psoriasis que requirieron un cambio en la terapia biológica versus aquellos que no lo requirieron y comparar, también, las tasas de supervivencia de los medicamentos de las terapias biológicas disponibles y enfocarse en estudios prospectivos más amplios para determinar el impacto de las características de un paciente dado en su decisión de suspender la terapia biológica. Por último, los pacientes pueden ser menos comunicativos sobre el consumo de tabaco (18) y/o alcohol durante los encuentros clínicos, lo

que podría explicar las bajas frecuencias de consumo de alcohol y tabaco notificadas en nuestra cohorte. Conclusión La ineficacia biológica se identificó como la razón más común para suspender la terapia biológica en todos los grupos de fármacos y fue estadísticamente significativa para ADA, UST y ETA. Sin embargo, no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre la suspensión de la terapia biológica y la edad, el IMC, el sexo o las comorbilidades, mientras que la falta de cobertura por parte de algunas compañías de seguros se asoció significativamente con la suspensión de ETA y UST. La identificación de las características de los pacientes como posibles factores de riesgo para la interrupción prematura de la terapia biológica puede disminuir la morbilidad asociada con el fracaso de la terapia biológica en pacientes con psoriasis y mejorar los resultados clínicos. RESUMEN Objetivo: El objetivo es describir la frecuencia de la interrupción de la terapia biológica en pacientes con psoriasis y las características asociadas al fallo del tratamiento. Métodos: Una revisión retrospectiva de los registros médicos de pacientes con psoriasis evaluados entre el 1 de enero del 2013 y el 1 de mayo del 2018 que fallaron con tratamientos biológicos al menos una vez. Resultados: Setenta y siete pacientes con psoriasis que descontinuaron las terapias biológicas fueron incluidos. Se describió la prevalencia de hipertensión (58.4%), diabetes (37.7%), dislipidemia (27.3%) y artritis psoriásica (23.4%). Adalimumab (ADA, 80.5%), Ustekinumab (UST, 70.1%) y Etanercept (ETA, 14.2%) fueron los biológicos más utilizados. El con mayor tiempo biológico de uso fue UST (17 meses), seguido por ADA (15.9 meses) y ETA

(13.6 meses). Conclusión: Factores como la ineficacia del tratamiento biológico y la falta de cubierta de plan médico se asociaron al fallo terapéutico con biológicos en la cohorte. No hubo asociación entre la edad, el género o las comorbilidades del paciente y la interrupción de la terapia biológica. Se necesitan estudios de poblaciones más grandes para identificar factores de riesgo asociados a la interrupción de la terapia biológica en pacientes con psoriasis. Esta información podrá guiar la selección de terapia biológica, disminuir la morbilidad asociada a la falla terapéutica y mejorar el pronóstico clínico de pacientes con psoriasis. REFERENCIAS 1. Foster SA, Zhu B, Guo J, et al. Patient Characteristics, Health Care Re-source Utilization, and Costs Associated with Treatment-Regimen Failure with Biologics in the Treatment of Psoriasis. J Manag Care Spec Pharm. 2016;22(4):396-405. doi:10.18553/ jmcp.2016.22.4.396 2. Honda H, Umezawa Y, Kikuchi S, et al. Switching of biologics in psoriasis: Reasons and results. J Dermatol. 2017;44(9):10151019. doi:10.1111/1346-8138.13860 3. Warren RB, Smith CH, Yiu ZZN, et al. Differential Drug Survival of Biologic Therapies for the Treatment of Psoriasis: A Prospective Ob-servational Cohort Study from the British Association of Dermatolo-gists Biologic Interventions Register (BADBIR). J Invest Dermatol. 2015;135(11):2632-2640. doi:10.1038/ jid.2015.208 4. Zweegers J, van den Reek JM, van de Kerkhof PC, et al. Body mass index predicts discontinuation due to ineffectiveness and female sex predicts discontinuation due to side-effects in patients with psoriasis treated with adalimumab, etanercept or ustekinumab in daily practice: a prospective, comparative, long-term drug-survival study from the BioCAPTURE reg-istry. Br J Dermatol.

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Palabras clave Obesidad, Hipertensión, Niños, Puerto Rico, Prevalencia Keywords Obesity, Hypertension, Children, Puerto Rico, Prevalence

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OBESIDAD E HIPERTENSIÓN EN ESCOLARES DE PUERTO RICO

Por: Héctor Santiago, PhD, OD; Damaris Pagán, MPH, OD; Ariette Acevedo, OD Escuela de Optometría de la Universidad Interamericana de Puerto Rico, Bayamón, Puerto Rico Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.

ABSTRACT Objective: To determine the prevalence of obesity and hypertension and the association of hypertension with obesity in an island-wide sample of school children in Puerto Rico. Methods: The quantitative descriptive study included 3,145 children, 5 to 17 years of age, from Puerto Rico; they were examined once during a 3-year (2014−2017) period for weight (lbs) and height (cm) to calculate their body mass index (BMI) based on their age and sex. Children with BMIs in or above the 95th percentile were considered obese. The systolic and diastolic blood pressures (mm Hg) were measured once to determine the prevalence of hypertension based on age, height, and sex. Children with blood pressures in or above the 95th percentile were considered hypertensive. The blood pressures of obese and non-obese children were compared

using the independent samples t-test. The association between obesity status (obese/non- obese) and hypertensive status (hypertensive/non-hypertensive) was analyzed using the chi-square test. Results: A total of 25.7% of the children were obese. Boys were 1.38 times as likely to be obese as girls were. 9.9% of the children were hypertensive. Obese children were 2.82 times as likely to be hypertensive as non-obese children were. Conclusion: About 1 of every 4 children in the sample was obese; about 1 of 10 was hypertensive. Obese children were at a significantly higher risk for hypertension than non-obese children were. The study indicates the need for public health strategies that promote prevention and parental education to reduce the prevalence of obesity and the sequelae of hypertension. [P R Health Sci J 2021;40:45-49]

RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de la obesidad y la hipertensión y la asociación de la hipertensión con la obesidad, en una muestra de escolares de toda la isla, en Puerto Rico. Métodos: El estudio descriptivo cuantitativo incluyó a 3,145 niños, de 5 a 17 años de edad, de Puerto Rico; fueron examinados una vez durante un período de 3 años (2014-2017) para medir el peso (libras) y la altura (cm) para calcular su índice de masa corporal (IMC) en función de su edad y sexo. Los niños con IMC en o por encima del percentil 95 se consideraron obesos. Las presiones arteriales sistólica y diastólica (mm Hg) se midieron una vez para determinar la prevalencia de hipertensión en función de la edad, la estatura y el sexo. Los niños con presiones arteriales en o por encima del percentil 95 se consideraron hipertensos. Las presiones arte

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riales de niños obesos y no obesos se compararon mediante la prueba t de muestras independientes. La asociación entre el estado de obesidad (obeso/no obeso) y el estado hipertenso (hipertenso/no hipertenso) se analizó mediante la prueba de chi-cuadrado. Resultados: Un total de 25.7% de los niños eran obesos. Los niños tenían 1.38 veces más probabilidades de ser obesos que las niñas. El 9.9% de los niños eran hipertensos. Los niños obesos tenían 2.82 veces más probabilidades de ser hipertensos que los niños no obesos. Conclusión: Aproximadamente 1 de cada 4 niños de la muestra era obeso; aproximadamente 1 de cada 10 era hipertenso. Los niños obesos tenían un riesgo significativamente mayor de hipertensión que los niños no obesos. El estudio indica la necesidad de estrategias de salud pública que promuevan la prevención y la educación de los padres para reducir la prevalencia de la obesidad y las secuelas de la hipertensión. [PR Health Sci J 2021;40:45-49

Materiales y Métodos Realizamos el estudio con la aprobación de la junta de revisión institucional de la Universidad Interamericana de Puerto Rico y la División de Investigación del Departamento de Educación de Puerto Rico. El presente estudio fue parte de un proyecto más amplio que incluyó un examen ocular, que exploró, entre otras cosas, el error de refracción, la desviación ocular, la acomodación y las patologías oculares. Los padres firmaron consentimientos por escrito que permiten la participación de sus hijos y la adquisición de información de salud identificable e individual de sus hijos. Sujetos La población de estudio fue de 374,521 estudiantes de 5 a 17 años del sistema escolar público de Puerto Rico (4). La muestra incluyó a 3,145 niños de 5 a 17 años de edad de 30 escuelas en los 7 distritos escolares del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Un total de 1,584 de los niños (50.4%) eran varones y 1,561 (49.6%) eran féminas. Al menos 1 escuela primaria, intermedia y superior fueron escogidas al azar de cada distrito por el Director de Servicios de Enfermería de Salud del Departamento de Educación de Puerto Rico. Cada escuela tenía un máximo de 300 niños. Una vez que se seleccionó una escuela, todos los niños dentro de esa escuela eran elegibles para participar. Los padres de los niños recibieron un formulario de consentimiento informado para decidir si permitían la participación de su hijo en el estudio. Procedimiento Se visitó cada escuela con anticipación, al menos 1 mes antes de los exámenes programados para esa institución, para discutir los objetivos y requisitos del proyecto con el director de la escuela, el trabajador social, la enfermera y otro personal asignado y para distribuir los formularios de consentimiento. Se seleccionó un lugar dentro de cada escuela que pudiera acomodar el equipo, las estaciones de examen y el personal de examen. Cada escuela requería de 2 a 4 visitas para examinar a todos los niños. El personal exa-

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minador en cada escuela visitada incluía 2 ó 3 doctores en optometría con licencia y de 6 a 8 estudiantes de optometría avanzada, quienes trabajaban bajo la supervisión de los optómetras de la Escuela de Optometría de la Universidad Interamericana de Puerto Rico. Todos los miembros del equipo de examen fueron entrenados en el protocolo del estudio. Cada niño cuyos padres o tutores dieron su consentimiento para su participación recibió una descripción del procedimiento de prueba y, si estaba dispuesto a participar, se le pidió que diera su consentimiento. Los exámenes de los niños participantes en las 30 escuelas involucradas en el estudio comenzaron en agosto de 2014 y terminaron en diciembre de 2017. Usamos un estadiómetro portátil para medir la estatura de cada niño, sin zapatos, al milímetro más cercano. El peso (al décimo de libra más cercano) de cada niño se determinó utilizando una báscula electrónica. La báscula se calibró con pesos estándar antes de cada día de prueba. Las presiones arteriales sistólica y diastólica de cada niño se midieron una vez usando el siguiente protocolo: El manguito de un esfigmomanómetro se envolvió alrededor de la parte superior del brazo del niño sentado y el codo del niño se flexionó al nivel del corazón. El tamaño del manguito se eligió para adaptarse al brazo. Se pidió a los niños que se sentaran durante 3 minutos con los pies en el suelo y las piernas sin cruzar antes de tomar las medidas de la presión arterial. Las lecturas de la presión arterial se tomaron desde las 9:00 a.m. hasta el mediodía (5,6). Las medidas de estatura, peso y edad se utilizaron para calcular el índice de masa corporal (IMC) de cada niño. Los niños con un IMC igual o mayor al percentil 95 fueron considerados obesos (7). Se consideró hipertensos a los niños con presión arterial (sistólica, diastólica o ambas) igual o superior al percentil 95 para su sexo, talla y edad (8). Se utilizó una aplicación de Estadísticas EBMcalc, que aplica las normas vigentes para la identificación de niños obesos e hipertensos (9).

Análisis de datos Los resultados en cuanto a las prevalencias de obesidad e hipertensión fueron ponderados para cada grupo de escolares por edad y género. Los pesos se obtuvieron al dividir el número de niños (en el año 2014) en la población, entre el número de niños en la muestra de estudio. Realizamos análisis estadísticos utilizando los datos ponderados (10). Determinamos para cada grupo de edad (5 a 17 años), el intervalo de confianza del 95% de la proporción de niños obesos y/o hipertensos con respecto al total de niños (11). Comparamos las presiones arteriales sistólica y diastólica media de los niños obesos y no obesos utilizando la prueba t de muestras independientes (12). Utilizamos pruebas de chi-cuadrado para determinar la asociación entre las variables nominales (obesidad e hipertensión) y la variable grupo de edad (5 a 17 años) de los niños. La fuerza de la asociación se determinó usando el Phi (valor Φ) para las comparaciones de la tabla de contingencia 2 X 2 (estado de obesidad y género o estado de hipertensión y género). El valor de la V de Cramer se utilizó para tablas de contingencia más grandes (estado de obesidad y edad y estado de hipertensión y género) (12). Los residuos ajustados de la prueba de chi-cuadrado se utilizaron para realizar pruebas post-hoc con el fin de determinar las categorías de edad en las que la obesidad y la hipertensión eran significativamente diferentes entre sí (13). Finalmente, realizamos una prueba de chi-cuadrado para determinar la razón de posibilidades y la asociación entre obesidad e hipertensión (14). Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software IBM SPSS Statistics para Windows, versión 25 (15).

Tabla 1. Prevalencia ponderada de obesidad en escolares de Puerto Rico, por edad y sexo

Tabla 2. Prevalencia ponderada de hipertensión en escolares de Puerto Rico, por edad y sexo

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Resultados Obesidad Un total de 25.7% (IC 95%: 24.2 − 27.3%) de los niños eran obesos. De los varones, el 28.7 % (IC 95 %: 25.9 − 31.0 %) eran obesos. Un total de 22.6% (IC 95%: 20.6 − 25.5%) de las féminas eran obesas. Hubo asociación significativa (χ2 = 15.24; p = 0.0001) entre el estado de obesidad (obeso, no obeso) y el sexo (masculino, femenino) del niño. Sin embargo, la fuerza de la asociación fue baja (Φ = 0.07; p = 0.0001). El cociente de probabilidades fue de 1.38 (IC del 95 %: 1.17 - 1.62), lo que indica que los niños tenían aproximadamente 1.4 veces más probabilidades de ser obesos que las niñas. Hubo una asociación significativa entre el estado de obesidad y la edad (χ2 = 31.71; p = 0.002). La fuerza de la asociación fue baja (V de Cramer = 0.10). Una prueba post-hoc utilizando los residuos ajustados mostró que la obesidad era significativamente mayor en la categoría de edad de 8 años (35.3%) que en las otras categorías de edad, como se muestra en la Tabla 1. Hipertensión En total, el 9.9 % (IC 95 % = 8.9 – 11.0 %) de los niños eran hipertensos. La asociación entre el estado hiperten-

so (hipertensión, no hipertensión) y el sexo (masculino, femenino) no fue significativa (χ2 = 0.426; p = 0.514). La asociación del estado hipertenso con la edad del niño (5 a 17 años) tampoco fue significativa (χ2 = 20.51; p = 0.058). La Tabla 2 muestra la prevalencia ponderada de hipertensión arterial por edad y sexo de los escolares. Obesidad e Hipertensión De los niños obesos, el 17.8% (IC 95%: 15.4 − 20.6%) eran hipertensos y el 82.2% (IC 95%: 79.4 − 84.7%) no eran hipertensos. De los niños no obesos, el 7.1% (IC 95%: 6,2-8,2%) eran hipertensos y el 92.9% (IC 95%: 91.7-93,9%) no eran hipertensos. Una prueba de chi-cuadrado para la asociación entre obesidad e hipertensión mostró una asociación estadísticamente significativa entre las 2 variables (χ2 = 77.244; p<0.001). La fuerza de la asociación entre hipertensión y obesidad fue baja (Φ = 0.157; p<0.001). La razón de posibilidades (OR) indicó que los niños obesos tenían 2.82 veces más probabilidades de ser hipertensos que los niños no obesos (IC del 95% = 2.23 - 3.59). La presión arterial sistólica media (mm Hg) de los sujetos fue significativamente mayor en los niños obesos (107.4

Tabla 3. Niveles medios (±DE) de presión arterial sistólica y diastólica, por género y nivel de obesidad, en escolares de Puerto Rico

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± 16.6) que en los niños no obesos (100.6 ± 14.6). La presión arterial diastólica media fue significativamente mayor en los niños obesos (68.4 ± 10.7) que en los no obesos (63.9 ± 9.9). La diferencia en las presiones arteriales sistólica y diastólica también fue significativamente mayor en las féminas y los varones obesos que en las niñas y los niños no obesos, respectivamente (Tabla 3). Discusión Aproximadamente 1 de cada 4 niños en nuestra muestra de escolares de 5 a 17 años (25.7%) que vivían en Puerto Rico era obeso. Un estudio previo de 352 niños residentes en Puerto Rico de 12 a 16 años de edad de una sola escuela en San Juan (la ciudad capital de Puerto Rico) realizado en 1999 y 2000 encontró una prevalencia de obesidad de 14.2% (95%IC total: 10.9 − 18.3%) (16). La prevalencia de obesidad entre los niños de 12 a 16 años en nuestro estudio fue del 23.4 % (IC del 95 %: 21.3 − 25.8 %). Una diferencia fue que nuestra muestra en este grupo de edad era más grande (1,375 niños) e incluía niños de 7 regiones educativas de Puerto Rico, no solo de la región de San Juan.

El estudio de los niños de San Juan también se completó casi una década antes que el nuestro. La prevalencia de la obesidad ha ido en aumento en los niños de los Estados Unidos (incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia), y podrían estar ocurriendo tendencias similares en los niños de Puerto Rico (17). Nuestra prevalencia de obesidad es similar a la del 25.8% en hispanos de 2 a 19 años en los Estados Unidos (17). En nuestro estudio, la prevalencia en niños (28.7%) fue significativamente mayor que la prevalencia en niñas (22.6%). En hispanos de 2 a 19 años en Estados Unidos (incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia), la prevalencia también fue mayor en niños (28.0%) que en niñas (23.6%), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (17).

El grupo de 8 años de nuestro estudio presentó la mayor prevalencia de obesidad, con un 35.3% (IC 95%: 29.7 − 41.5%). Este hallazgo concuerda con la prevalencia de obesidad en niños hispanos en los Estados Unidos (incluyendo los 50 estados y el Distrito de Columbia), en el grupo de edad media (6 a 11 años), que es superior a la encontrada en los otros grupos de edad (18). Entre 1971 y 2016, inclusive, el grupo de edad media también ha mostrado el mayor incremento de obesidad (4X), en comparación con los demás grupos de edad (19). Futuros estudios deberían abordar los factores que hacen que este grupo de edad sea más vulnerable al aumento de la obesidad. Como descubrimos con nuestra prueba única, 1 de cada 10 (9.9 %) de los niños de nuestra muestra era hipertenso. Esta prevalencia es comparable a la prevalencia del 9.5 % a la que se llegó después de 2 exámenes de detección en un estudio de niños multiétnicos en Houston, Texas (3). La prevalencia de hipertensión en los niños obesos de nuestro estudio (17.8%) RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de la obesidad y la hipertensión y la asociación de la hipertensión con la obesidad en una muestra de escolares de toda la isla de Puerto Rico. Métodos: El estudio descriptivo cuantitativo incluyó a 3.145 niños de 5 a 17 años de Puerto Rico. Fueron examinados una vez durante un período de 3 años (2014-2017) para determinar el peso (lb) y la altura (cm) para calcular su índice de masa corporal (IMC) en función de su edad y sexo. Los niños con IMC en o por encima del percentil 95 se consideraron obesos. Las presiones arteriales sistólica y diastólica (mm Hg) se midieron una vez para determinar la prevalencia de hipertensión según la edad, la altura y el sexo. Los niños con presión arterial dentro o por encima del percentil 95 se consideraron hipertensos. La presiones arteriales de niños obesos y no obesos se compararon utilizando la prueba t de muestras independientes. La asociación entre el estado de obesidad (obeso / no obeso) y el estado de hipertensión (hipertenso / no hipertenso) se analizó mediante la prueba de chi-cuadrado. Resultados: El 25.7% de los niños eran obesos. Los niños tenían 1.38 veces más

fue similar a la prevalencia del 18.0% en los niños hispanos con sobrepeso en Texas. Reprodujimos el hallazgo de una asociación significativa entre la hipertensión infantil y la obesidad encontrada en algunos estudios (3,20). Nuestros resultados mostraron que un niño obeso tenía 2.82 veces más probabilidades de ser hipertenso que un niño no obeso; ligeramente superior a las probabilidades de 2.10 para los niños hispanos de Texas con sobrepeso (20). La American Heart Association tiene recomendaciones para la determinación óptima de la presión arterial en niños (5), incluido el uso de la media de 2 medidas de presión arterial por sesión. Además, el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre recomienda que se tomen medidas en el transcurso de 3 sesiones separadas para el diagnóstico de presión arterial alta en niños (8,21). Aunque seguimos la mayoría de las recomendaciones, los resultados de nuestro estudio estuvieron limitados por el uso de una sola medida de presión arterial tomada en 1

sesión. Nuestras conclusiones también se vieron limitadas por la caída del 12 % en la población de niños en edad escolar en Puerto Rico que ha ocurrido desde el inicio del estudio en 2014, caída que puede afectar potencialmente los valores de prevalencia actuales (4,22). Aunque la esperanza de vida ha aumentado constantemente durante muchos años, la epidemia de obesidad puede anular o incluso revertir esta tendencia. Como resultado, algunos investigadores concluyen que la generación actual de niños y adolescentes puede tener una esperanza de vida más corta que la de sus padres (23). Los resultados de nuestro estudio indican que existe una necesidad urgente de establecer políticas en toda la isla para limitar el crecimiento de la prevalencia de la obesidad y la hipertensión en los niños. Dichas políticas deben incluir la promoción de estilos de vida saludables, la educación de los padres y la identificación temprana de niños obesos e hipertensos.

GRADOS DE OBESIDAD

ESTUDIO DE 3,145 NIÑOS DE 5 A 17 AÑOS DE PUERTO RICO

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probabilidades de ser obesos que las niñas. El 9.9% de los niños eran hipertensos. Los niños obesos tenían 2.82 veces más probabilidades de ser hipertensos que los niños no obesos. Conclusión: Aproximadamente 1 de cada 4 niños de la muestra era obeso; aproximadamente 1 de cada 10 era hipertenso. Los niños obesos tenían un riesgo significativamente mayor de hipertensión que los niños no obesos. El estudio indica la necesidad de estrategias de salud pública que promuevan la prevención y educación de los padres para reducir la prevalencia de la obesidad y las secuelas de la hipertensión. Reconocimientos Reconocemos el apoyo financiero de nuestro proyecto por parte de la Fundación Internacional de Clubes de Leones (LCIF). También reconocemos la colaboración del personal del Departamento de Educación de Puerto Rico (Secretaría de Educación, directores de escuela y enfermeras).

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A DES portfolio to meet the unique needs of High Bleeding Risk patients

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The SYNERGY XD and SYNERGY MEGATRON BP Stents can be safely used in conjunction with shortened DAPT in patients at high risk for bleeding, based on the results from the EVOLVE Short DAPT Trial.*†1

EVOLVE Short DAPT Trial*1 Studying 3-month DAPT in high bleeding risk patients

0.2% ST

100% of eligible patients on ASA monotherapy at 3 months‡

from 3-15 months

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

SYNERGY™ XD Monorail Coronary Stent System INDICATIONS FOR USE The SYNERGY™ XD Everolimus-Eluting Platinum Chromium Coronary Stent System is indicated for improving luminal diameter in patients, including those with diabetes mellitus, with symptomatic heart disease, stable angina, unstable angina, non- ST elevation MI or documented silent ischemia due to atherosclerotic lesions in native coronary arteries ≥2.25 mm to ≤5.00 mm in diameter in lesions ≤44 mm in length and for high bleeding risk patients with coronary arteries ≥ 2.25 mm to ≤5.00 mm in diameter in lesions ≤34 mm in length CONTRAINDICATIONS Use of the SYNERGY XD Everolimus-Eluting Platinum Chromium Coronary Stent System is contraindicated in patients with known hypersensitivity to: • 316L stainless steel, platinum, chromium, iron, nickel or molybdenum. • Everolimus or structurally-related compounds • The polymer or their individual components (see Section 2.4.2 Polymer Carrier in the eIFU) Coronary Artery Stenting is contraindicated for use in: • Patients judged to have a lesion that prevents complete inflation of an angioplasty balloon or proper placement of the stent or delivery device. • Patients with uncorrected bleeding disorders or patients who cannot receive anticoagulation or antiplatelet aggregation therapy (see Section 6.2 Pre-and Post-Procedure Antiplatelet Regimen for more information in the eIFU). WARNINGS • To maintain sterility, the package should not be opened or damaged prior to use. • The use of this product carries the risks associated with coronary artery stenting, including stent thrombosis, vascular complications, and/or bleeding events. • This product should not be used in patients who are not likely to comply with recommended antiplatelet therapy. GENERAL PRECAUTIONS • Careful consideration should be given to the risks and benefits of use in patients with history of severe reaction to contrast agents. • Stent thrombosis is a rare event and is frequently associated with myocardial infarction (MI) or death. In the clinical trials analyzed to date, differences in the incidence of stent thrombosis have not been associated with an increased risk of cardiac death, MI, or all-cause mortality. • When DES are used outside the specified indications for use, patient outcomes may differ from the results observed during the EVOLVE clinical trials. • Compared to use within the specified Indications for use, the use of DES in patients and lesions outside of the labeled indications may have an increased risk of adverse events, including stent thrombosis, stent embolization, MI or death. When treating such patients, physicians should be aware of this increased risk and consider available data and the limitations of such data. • Orally-administered everolimus combined with cyclosporine is associated with increased serum cholesterol and triglyceride levels Pre- and Post-Procedure Antiplatelet Regimen The optimal duration of antiplatelet therapy, specifically P2Y12 inhibitor therapy is unknown, and DES thrombosis may still occur despite continued therapy beyond current professional society guidelines Oral Antiplatelet Therapy Continuation of combination treatment with aspirin and a P2Y12 inhibitor after PCI appears to reduce major adverse cardiac events. On the basis of randomized clinical trials, the 2016 ACC/AHA guidelines recommend aspirin 81 mg daily should be given indefinitely after PCI. In patients who are not at high risk of bleeding, a P2Y12 inhibitor should be given daily for at least 6 months in stable ischemic heart disease patients and for at least 12 months in acute coronary syndrome (ACS) patients. Full guidelines are provided at the following website: http://www.onlinejacc.org. Based upon the results of the EVOLVE Short DAPT Study the SYNERGY XD stent can be safely used in conjunction with shortened DAPT in patients at high risk for bleeding. In the EVOLVE Short DAPT Study, high bleeding risk subjects were defined as meeting one or more of the following criteria: ≥75 years of age and, in the opinion of the investigator, the risk of bleeding associated with >3 months of DAPT outweighs the benefit; need for chronic or lifelong anticoagulation, history of major bleeding (severe/life threatening or moderate bleeding based on the GUSTO classification) within 12 months of the index procedure; history of stroke (ischemic or hemorrhagic); renal insufficiency (creatinine ≥2.0 mg/dl) or failure (dialysis dependent); platelet count ≤100,000/μL. It is very important that the patient is compliant with the post-procedural antiplatelet recommendations. Premature discontinuation of prescribed antiplatelet medication could result in a higher risk of thrombosis, MI or death. Prior to PCI, if a surgical or dental procedure is anticipated that requires early discontinuation of antiplatelet therapy, the interventional cardiologist and patient should carefully consider whether a DES and its associated recommended antiplatelet therapy is the appropriate PCI choice. Pediatric Use • The safety and effectiveness of the SYNERGY Stent in pediatric patients have not been established. Lesion/Vessel Characteristics The safety and effectiveness of the SYNERGY Stent have not been established in the cerebral, carotid, or peripheral vasculature or in the following patient populations:• Patients with vessel thrombus at the lesion site. • Patients with coronary artery reference vessel diameters <2.25 or >5.00 mm. • Patients with coronary artery lesions longer than 44mm or requiring more than one SYNERGY Stent. • Patients with lesions located in saphenous vein grafts, in the left main coronary artery, ostial location, or complex bifurcation (e.g. bifurcation lesion requiring treatment with more than one stent). • Patients with diffuse disease or reduced blood flow distal to the identified lesions. • Patients with a recent acute ST elevation myocardial infarction where there is evidence of thrombus or poor flow. • Patients with in-stent restenosis. • Patients with a chronic total occlusion. • Patients with 3 vessel disease. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Safety Information: Non-clinical testing has demonstrated that the SYNERGY XD Stent is MR Conditional for single and overlapped conditions up to 94 mm. A patient with this device can be safely scanned in a Magnetic Resonance system meeting the following conditions: • Static magnetic field of 3.0 and 1.5 Tesla only • Maximum spatial gradient magnetic field of 2300 gauss/cm (23 T/m) • Maximum Magnetic Resonance system reported, whole body averaged specific absorption rate (SAR) of ≤2 W/kg (Normal Operating Mode) Under the scan conditions defined above, the SYNERGY XD Stent is expected to produce a maximum temperature rise of 5˚C or less after 15 minutes of continuous scanning. MR Image quality may be compromised if the area of interest is within the lumen or relatively near the stent. Therefore, it may be necessary to optimize MR imaging parameters for the presence of the stent. The image artifact extends approximately 1 cm from the stent when scanned in non-clinical MR testing specified in ASTM F2119-07. The artifact does obscure the device lumen. Image artifact was minimized using the spin echo sequence versus gradient echo. POTENTIAL ADVERSE EVENTS Potential adverse events (in alphabetical order) which may be associated with the use of a coronary stent in native coronary arteries include but are not limited to: • Abrupt stent closure • Allergic reaction to anti-coagulant and/or antiplatelet therapy, contrast medium, or stent materials • Angina • Arrhythmias, including ventricular fibrillation, ventricular tachycardia and heart block • Cardiogenic shock/pulmonary edema • Death • Embolization (air, tissue or thrombotic material or material from device(s) used in the procedure), including stent embolization or migration • Heart failure • Hemorrhage, which may require transfusion; including bleeding and hematoma • Hypotension/hypertension • Infection, local or systemic; including fever and pyrogen reaction • Myocardial ischemia or infarction • Pain, chest or access site • Pericardial effusion or cardiac tamponade • Renal insufficiency or failure • Respiratory failure • Restenosis or aneurysm of stented segment • Stent deformation, collapse, or fracture • Stent thrombosis/occlusion • Stroke/cerebrovascular accident/transient ischemic attack • Vessel trauma requiring surgical repair or reintervention; including coronary, femoral or radial artery spasm, dissection; occlusion, perforation, rupture, or pseudoaneurysm Zortress™, the oral formulation of everolimus developed by Novartis Pharmaceuticals Corporation, has been evaluated in clinical trials and is approved in the United States for the prevention of organ rejection in adult kidney transplant recipients at the dose of 1.5 mg/day. Outside the U.S., Zortress is sold under the brand name, Certican™, in more than 70 countries. Everolimus is also approved in the United States under the name of Afinitor™ for patients with advanced renal cell carcinoma (cancer), after failure of treatment with sunitinib or sorafenib, at doses of 5 to 20 mg/day when taken by mouth. The following list includes the known risks of everolimus at the oral doses listed above. The amount of drug that circulates in the bloodstream following implantation of a SYNERGY™ Stent is several folds lower than that obtained with oral doses (1.5 mg to 20 mg/day, see Section 7.2, Pharmacokinetics of the eIFU)). • Abdominal pain • Anemia • Angioedema • Anorexia • Asthenia • Constipation • Cough • Delayed wound healing/fluid accumulation • Diarrhea • Dyslipidemia (including hyperlipidemia and hypercholesterolemia) • Dysgeusia • Dyspepsia • Dyspnea • Dysuria • Dry skin • Edema (peripheral) • Epistaxis • Fatigue • Headache • Hematuria • Hyperglycemia (may include new onset of diabetes) • Hyperkalemia • Hyperlipidemia • Hypertension • Hypokalemia • Hypomagnesemia • Hypophosphatemia • Increased serum creatinine • Infections and serious infections: bacterial, viral, fungal, and protozoal infections (may include herpes virus infection, polyoma virus infection which may be associated with BK virus associated nephropathy, and/or other opportunistic infections) • Insomnia • Interaction with strong inhibitors and inducers of CYP3A4 • Leukopenia • Lymphoma and other malignancies (including skin cancer) • Male infertility (azospermia and/or oligospermia) • Mucosal inflammation (including oral ulceration and oral mucositis) • Nausea • Neutropenia • Non-infectious pneumonitis • Pain; extremity, incision site and procedural, back, chest, musculoskeletal • Proteinuria • Pruritus • Pyrexia • Rash • Stomatitis • Thrombocytopenia • Thrombotic microangiopathy (TMA/Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)/Hemolytic uremic syndrome (HUS) • Tremor • Upper respiratory tract infection • Urinary tract infection • Vomiting. Live vaccines should be avoided and close contact with those that have had live vaccines should be avoided. Fetal harm can occur when administered to a pregnant woman. There may be other potential adverse events that are unforeseen at this time. CAUTION: Federal law (USA) restricts this device to sale by or on the order of a physician. Rx only. Prior to use, please see the complete “Instructions for Use” for more information on Indications, Contraindications, Warnings, Precautions, Adverse Events, and Operator’s Instructions. 92537883 B SYNERGY MEGATRON™ Stent INDICATIONS FOR USE The SYNERGY MEGATRON Everolimus-Eluting Platinum Chromium Coronary Stent System is indicated for improving luminal diameter in patients, including those at high risk for bleeding, with diabetes mellitus, with symptomatic heart disease, stable angina, unstable angina, non-ST elevation MI or documented silent ischemia due to atherosclerotic lesions in native coronary arteries ≥3.50 mm to ≤5.00 mm in diameter in lesions ≤28 mm in length. CONTRAINDICATIONS Use of the SYNERGY MEGATRON Everolimus-Eluting Platinum Chromium Coronary Stent System is contraindicated in patients with known hypersensitivity to: • 316L stainless steel, platinum, chromium, iron, nickel or molybdenum • Everolimus or structurally-related compounds • The polymer or their individual components (see Section 2.4.2 Polymer Carrier) Coronary Artery Stenting is contraindicated for use in: • Patients judged to have a lesion that prevents complete inflation of an angioplasty balloon or proper placement of the stent or delivery device. • Patients with uncorrected bleeding disorders or patients who cannot receive anticoagulation or antiplatelet aggregation therapy (see Section 6.2, Pre- and Post-Procedure Antiplatelet Regimen for more information). WARNINGS • To maintain sterility, the inner package should not be opened or damaged prior to use. • The use of this product carries the risks associated with coronary artery stenting, including stent thrombosis, vascular complications, and/or bleeding events. • This product should not be used in patients who are not likely to comply with recommended antiplatelet therapy GENERAL PRECAUTIONS • Careful consideration should be given to the risks and benefits of use in patients with history of severe reaction to contrast agents. • Stent thrombosis is a rare event and is frequently associated with myocardial infarction (MI) or death. In the clinical trials analyzed to date, differences in the incidence of stent thrombosis have not been associated with an increased risk of cardiac death, MI, or all-cause mortality. • When drug eluting stents are used outside the specified Indications for Use, patient outcomes may differ from the results observed during the EVOLVE clinical trials. • Compared to use within the specified Indications for Use, the use of drug eluting stents in patients and lesions outside of the labeled indications may have an increased risk of adverse events, including stent thrombosis, stent embolization, MI or death. When treating such patients, physicians should be aware of this increased risk and consider available data and the limitations of such data. • Orally-administered everolimus combined with cyclosporine is associated with increased serum cholesterol and triglyceride levels SYNERGY MEGATRON leverages the clinical data from the EVOLVE Clinical Trial Program. Therefore, the statements below regarding SYNERGY™ also apply to SYNERGY MEGATRON. Pre- and Post-Procedure Antiplatelet Regimen The optimal duration of antiplatelet therapy, specifically P2Y12 inhibitor therapy is unknown and DES thrombosis may still occur despite continuation of therapy beyond current professional society guidelines. Oral Antiplatelet Therapy Continuation of combination treatment with aspirin and a P2Y12 inhibitor after PCI appears to reduce major adverse cardiac events. On the basis of randomized clinical trials, the 2016 ACC/AHA guidelines recommend aspirin 81 mg daily be given indefinitely after PCI. In patients who are not at a high risk of bleeding, a P2Y12 inhibitor should be given daily for at least 6 months in stable ischemic heart disease patients and for at least 12 months in acute coronary syndrome (ACS) patients. Ful guidelines are provided at the following website: http://www.onlinejacc.org It is very important that the patient is compliant with the post-procedural antiplatelet recommendations. Premature discontinuation of prescribed antiplatelet medication could result in a higher risk of thrombosis, MI or death. Prior to PCI, if a surgical or dental procedure is anticipated that requires early discontinuation of antiplatelet therapy, the interventional cardiologist and patient should carefully consider whether a DES and its associated recommended antiplatelet therapy is the appropriate PCI choice. Pediatric Use The safety and effectiveness of the SYNERGY Stent in pediatric patients have not been established. Lesion/Vessel Characteristics The safety and effectiveness of the SYNERGY MEGATRON Stent have not been established in the cerebral, carotid, or peripheral vasculature or in the following patient populations: • Patients with vessel thrombus at the lesion site. • Patients with coronary artery reference vessel diameters <3.50 or >5.00 mm. • Patients with coronary artery lesions longer than 28mm or requiring more than one SYNERGY Stent. • Patients with lesions located in saphenous vein grafts, in the left main coronary artery, ostial location, or complex bifurcation (e.g. bifurcation lesion requiring treatment with more than one stent). • Patients with diffuse disease or reduced blood flow distal to the identified lesions. • Patients with a recent acute ST elevation myocardial infarction where there is evidence of thrombus or poor flow. • Patients with in-stent restenosis. • Patients with a chronic total occlusion. • Patients with 3 vessel disease. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Safety Information: Non-clinical testing has demonstrated that the SYNERGY MEGATRON Stent is MR Conditional for single and overlapped conditions up to 66 mm in 1.5T and 3.0T MR systems. A patient with this device can be safely scanned in a Magnetic Resonance system meeting the following conditions: • Static magnetic field of up to and including 3.0 Tesla • Maximum spatial gradient magnetic field of 2000 gauss/cm (20.0 T/m) for 1.5T systems and 1060 gauss/cm (10.6 T/m) for 3.0T systems • Maximum Magnetic Resonance system reported, whole body averaged specific absorption rate (SAR) of ≤2 W/kg (Normal Operating Mode) Under the scan conditions defined above, the SYNERGY MEGATRON Stent is expected to produce a maximum temperature rise of 5.7oC after 15 minutes of continuous scanning. In non-clinical testing, the image artifact caused by the device extends approximately 10 mm from the SYNERGY MEGATRON stent when imaged with a gradient echo pulse sequence and a 3 T MRI system as specified in ASTM F2119-01. MR Image quality may be compromised if the area of interest is within the lumen or relatively near the stent. Therefore, it may be necessary to optimize MR imaging parameters for the presence of the stent. The artifact does obscure the device lumen. Image artifact was minimized using the spin echo sequence vs. gradient echo. POTENTIAL ADVERSE EVENTS Potential adverse events (in alphabetical order) which may be associated with the use of a coronary stent in native coronary arteries include but are not limited to: • Abrupt stent closure • Allergic reaction to anti-coagulant and/or antiplatelet therapy, contrast medium, or stent materials • Angina • Arrhythmias, including ventricular fibrillation, ventricular tachycardia and heart block • Cardiogenic shock/pulmonary edema • Death • Embolization, (air, tissue or thrombotic material or material from device(s) used in the procedure) including stent embolization or migration • Heart failure • Hemorrhage, which may require transfusion, including bleeding or hematoma • Hypotension/hypertension • Infection, local or systemic; including fever and pyrogen reaction • Myocardial ischemia or infarction • Pain, chest or access site • Pericardial effusion or cardiac tamponade • Renal insufficiency or failure • Respiratory failure • Restenosis or aneurysm of stented segment • Stent deformation, collapse, or fracture • Stent thrombosis/occlusion • Stroke/cerebrovascular accident/transient ischemic attack • Vessel trauma requiring surgical repair or reintervention; including coronary, femoral or radial artery spasm, dissection; occlusion, perforation, rupture, or pseudoaneurysm Zortress™, the oral formulation of everolimus developed by Novartis Pharmaceuticals Corporation, has been evaluated in clinical trials and is approved in the United States for the prevention of organ rejection in adult kidney transplant recipients at the dose of 1.5 mg/day. Outside the U.S., Zortress is sold under the brand name, Certican™, in more than 70 countries. Everolimus is also approved in the United States under the name of Afinitor ™ for patients with advanced renal cell carcinoma (cancer), after failure of treatment with sunitinib or sorafenib, at doses of 5 to 20 mg/day when taken by mouth. The following list includes the known risks of everolimus at the oral doses listed above. The amount of drug that circulates in the bloodstream following implantation of a SYNERGY MEGATRON™ Stent is several folds lower than that obtained with oral doses (1.5 mg to 20 mg/day, see Section 7.2, Pharmacokinetics). • Abdominal pain • Anemia • Angioedema • Anorexia • Asthenia • Constipation • Cough • Delayed wound healing/fluid accumulation • Diarrhea • Dyslipidemia (including hyperlipidemia and hypercholesterolemia) • Dysgeusia • Dyspepsia • Dyspnea • Dysuria • Dry skin • Edema (peripheral) • Epistaxis • Fatigue • Headache • Hematuria • Hyperglycemia (may include new onset of diabetes) • Hyperkalemia • Hyperlipidemia • Hypertension • Hypokalemia • Hypomagnesemia • Hypophosphatemia • Increased serum creatinine • Infections and serious infections: bacterial, viral, fungal, and protozoal infections (may include herpes virus infection, polyoma virus infection which may be associated with BK virus associated nephropathy, and/or other opportunistic infections) • Insomnia • Interaction with strong inhibitors and inducers of CYP3A4 • Leukopenia • Lymphoma and other malignancies (including skin cancer) • Male infertility (azospermia and/or oligospermia) • Mucosal inflammation (including oral ulceration and oral mucositis) • Nausea • Neutropenia • Non-infectious pneumonitis • Pain; extremity, incision site and procedural, back, chest, musculoskeletal • Proteinuria • Pruritus • Pyrexia • Rash • Stomatitis • Thrombocytopenia • Thrombotic microangiopathy (TMA/Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)/Hemolytic uremic syndrome (HUS) • Tremor • Upper respiratory tract infection • Urinary tract infection • Vomiting Live vaccines should be avoided and close contact with those that have had live vaccines should be avoided. Fetal harm can occur when administered to a pregnant woman. There may be other potential adverse events that are unforeseen at this time CAUTION: Federal law (USA) restricts this device to sale by or on the order of a physician. Rx only. Prior to use, please see the complete “Instructions for Use” for more information on Indications, Contraindications, Warnings, Precautions, Adverse Events, and Operator’s Instructions. 92499587 A All trademarks are property of their respective owners. Interventional Cardiology 300 Boston Scientific Way Marlborough, MA 01752-1234 www.bostonscientific.com To order product or for more information contact customer service at 1.888.272.1001. © 2020 Boston Scientific Corporation

TRATAMIENTO CONTEMPORÁNEO DE FALLO CARDÍACO CON FRACCIÓN DE EXPULSIÓN REDUCIDA (HFREF): UNA ESTRATEGIA CENTRADA EN EL PACIENTE DR. JORGE L. GONZÁLEZ SANTOS

PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO SOCIEDAD PUERTORRIQUEÑA DE CARDIOLOGÍA

ABSTRACT Over the past few years, important studies have been conducted that have approved 5 new medicines for the management of HFrEF. One more is on track to get approval. We have prepared a strategy to simplify decision-making in the face of this reality. For this we have joined the available scientific/ clinical evidence including the particular needs of the different patients’ profiles. This includes their severity, comorbidities, and particular needs (socioeconomic level, high costs of new medicines, coverage and control of covers by insurance companies, etc.). Finally, we conducted an analysis of the decision to move to cardiac rhythm management therapies and how to do so in a timely manner. PALABRAS CLAVE Fallo cardíaco, HFrEF, comorbilidades KEYWORDS Heart Failure, HFrEF, comorbidities

INTRODUCCIÓN n los últimos 10 años se han estudiado 5 nuevas clases de medicamentos para el tratamiento de HFrEF. En total, 4 de estas han aportado 5 nuevos medicamentos que han recibido aprobación por la FDA. Si bien es cierto que tienen el potencial de mejorar

RESUMEN Durante los últimos años se han realizado estudios importantes que han logrado la aprobación de 5 nuevos medicamentos para el manejo de HFrEF. Uno más está en vías de lograr aprobación. Hemos preparado una estrategia para simplificar la toma de decisiones ante esta realidad. Para esto hemos unido la evidencia científica/clínica disponible incluyendo las necesidades particulares de los diferentes perfiles de los pacientes. Esto incluye su severidad, comorbilidades y necesidades particulares (nivel socioeconómico, altos costos de los nuevos medicamentos, cobertura y control de cubiertas por las compañías aseguradoras, etc.). Finalmente, realizamos un análisis sobre la decisión de pasar a terapias de manejo de ritmo cardiaco y cómo hacerlo de manera oportuna.

la calidad y prolongar la vida de estos enfermos, no hay duda de que se requiere mayor rigor científico y clínico para poder ubicarlos en el escenario farmacológico ya existente de manera eficiente. Para esto podemos utilizar una reciente puesta al día de guía de manejo de HFrEF de la

European Society of Cardiology (ESC) (Fig. 1). Con los conocimientos que tenemos sobre estos fármacos, la enfermedad, las necesidades y posibilidades de nuestros enfermos en Puerto Rico, podemos ablandar lo rígido de estas guías y convertirlas en un buen instrumento.

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EVALUACIÓN DE LAS TERAPIAS MÉDICAS Los medicamentos que constituyen el eje principal para el manejo de HFrEF son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-I), los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB’s), la combinación de un bloqueador de angiotensina y un inhibidor de la vasopeptidasa Neprilisina (ARNI), los beta-bloqueadores (B-blockers), los antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (MRA) y los diuréticos de Asa de Henle. La Digoxina mayormente se reserva para pacientes con fibrilación atrial para control de pulso. En una reciente puesta al día de cómo hacer óptima la terapia de HFrEF, el ARNI, es la terapia de primera línea sobre los ACE-I y los ARB’s (Fig. 1). La tarea de seleccionar las terapias médicas para estos enfermos requiere, interesantemente, de un rigor histórico, clínico y mecanístico. El enfoque principal tiene que ser sobre cómo estas terapias han sido evaluadas. Es decir, en qué contexto farmacológico y qué resultados clínicos predominaron en los reportes de sus estudios. En tercer lugar, los mecanismos que, en términos hipotéticos, respaldan su indicación y lugar en la farmacoterapia de HFrEF.

CONTEXTO FARMACOLÓGICO/HISTÓRICO Los ACE-I y los ARB’s fueron evaluados en estudios donde los diuréticos de Asa de Henle y la Digoxina estaban en uso. Los B-blockers en estudios que incluyeron los ACE-I/ARB’s/diuréticos de Asa/Digoxina. De igual manera los MRA. El único ARNI aprobado por FDA (Sacubitril/Valsartan) fue evaluado en el estudio PARADIGM donde todas las terapias anteriores estaban representadas. Todos demostraron beneficio en términos de calidad de vida, disminución en admisiones al hospital y longevidad, al ser utilizados en combinación. Recientemente 4 medicamentos pertenecientes a 3 nuevas “familias” han recibido aprobación por la FDA. Estos son: el bloqueador del canal de la corriente del nodo sinoauricular If

(“funny current”) Ivabradine que regula el pulso, los inhibidores del cotransportador Sodio/Glucosa-2 (SGLT2i) Empagliflozin y Dapagliflozin y el estimulador de la guanilato ciclasa soluble (SGCS) Vericiguat. Ivabradine, los SGLT2i y el SGCS en general disminuyeron el endpoint combinado de muerte cardiovascular, admisiones al hospital por HFrEF o deterioro en la clasificación clínica del HFrEF, en los estudios clínicos que llevaron a su aprobación por FDA. Es importante señalar lo que de estas 3 últimas clases de medicamentos realmente sabemos. El beneficio reportado en sus estudios clínicos es primordialmente en disminución de admisiones al hospital y deterioro del HFrEF y menor en términos de mortalidad. En el caso específico del SGCS se evaluó en pacientes con

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mayor severidad de la enfermedad. Es decir, pacientes recientemente admitidos al hospital por HFrEF o que tuvieron que recibir terapia con diuréticos intravenosos recientemente. Otro dato extremadamente importante es que, aunque los resultados clínicos reportados en los estudios de los SGLT2i y el SGCS se reportan como añadidos a la terapia médica dirigida por guías de manejo (GDMT), solo de un 10-20% de los pacientes estaban en terapia con ARNI que es la terapia inicial recomendada hoy día. En el caso de Ivabradine 0% estaban en tratamiento con ARNI (Fig. 1; Table 1). Esto es producto del momento histórico en que se estudiaron, cuando el ARNI todavía estaba ganando su lugar en la farmacoterapia para HFrEF.

CONSIDERACIONES MECANÍSTICAS Existe un consenso basado en experiencia científica, que los efectos que un medicamento haya demostrado en términos de remodelaje positivo cardíaco son el marcador más importante de su beneficio para prolongar la vida de enfermos con HFrEF. Entre otros, un aumento en LVEF, disminución del índice de volúmenes al final de sístole y diástole (LVESVI, LVEDVI), el índice de esfericidad del ventrículo izquierdo y el índice de volumen de la aurícula izquierda (LAVI) correlacionan con

remodelaje positivo. Los ARNI, Beta-blockers y MRA son los que han demostrado beneficio significativo en estos parámetros. Solo una cantidad muy limitada de los pacientes de los SGLT2i, SGCS e Ivabradine han sido evaluados para determinar su efecto en remodelaje positivo cardíaco. El número limitado evaluado de estos enfermos (SGLT2i, SGCS) no arrojó resultados favorables en remodelaje positivo cardíaco. En el estudio de Ivabradine, ningún enfermo estaba en terapia con ARNI y solo 26% estaba en terapia óptima con B-blockers.

ORDEN DE INICIO Y TITULACIÓN Basado en lo descrito, el ARNI (los ACE-I, ARB’s de existir algún impedimento para usar el ARNI), los B-blockers (Bb) y los MRA son las primeras opciones en los enfermos con HFrEF. Estos fármacos también deben ser los primeros en optimizarse por su

probado beneficio para mejorar la clase funcional, longevidad y remodelaje positivo cardíaco (Fig. 1 & 2). Los SGLT2, SGCS e Ivabradine deben ser considerados como terapias con un alto potencial de beneficio para los enfermos con HFrEF. Al momento resulta razonable considerarlos terapias

de segunda línea en la mayoría de los casos. Esto por lo limitado de nuestros conocimientos con relación a su beneficio en remodelaje positivo cardíaco, sobrevida, sus altos costos, índice de pobreza de nuestra población y su limitada cubierta por las compañías de seguros de salud.

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IMPLANTE DE DISPOSITIVOS DE MANEJO DE RITMO CARDÍACO (CRM) Los desfibriladores (AICD) y los dispositivos para terapia de tarse un dispositivo para CRM y cuándo hacerlo se describe resincronización cardiaca (CRT) son parte importante en el en la Fig. 2. Los enfermos con ICM tienen un riesgo mayor de manejo de enfermos con HFrEF. Su utilidad para prolongar y muerte súbita cardíaca y una menor expectativa de remodemejorar la calidad de vida de estos enfermos se ha demostrado laje positivo en respuesta a la terapia médica óptima (GDOMT) en múltiples estudios. Las dos etiologías de HFrEF son la para HFrEF comparados con los que sufren de NICM. Por esta cardiomiopatía isquémica (ICM) y la no-isquémica (NICM). razón su tiempo de espera antes de ser referidos para CRM es Un flujograma razonable para decidir si debe o no implan- más corto. RECOMENDACIONES El inicio y titulación de los ARNI, B-blockers, MRA debe ser lo primordial hoy en día (GDOMT). Comenzar el período de espera luego de GDOMT debe ser determinado en base a el tipo de cardiomiopatía. Tres meses para los pacientes con ICM y 6 meses para la mayoría de los pacientes con NICM luego de alcanzar GDOMT nos ofrece un balance razonable entre riesgo de muerte súbita y beneficio a largo plazo en estos enfermos (Figura 2 y 1b).

Podemos considerar protocolos de titulación más rápidos y de esta manera acortar el tiempo para decidir si debemos implantar un dispositivo para CRM. En lugar de lo expuesto en la Fig. 1 y 2b, está claro para la comunidad científica y clínica que podemos comenzar y titular más de un medicamento a la vez. Así mismo, en acorde con las figuras 2 y 2b, los medicamentos que se deben comenzar y titular primero son los que recomendamos en este artículo (Ver ejemplos). EJEMPLOS:

Se debe realizar un BMP + Mg++ cada 2 semanas, NT-proBNP, eGFR y evaluación clínica, preferiblemente presencial. Si LVEF > 35% - No CMR de no tener una indicación alterna (Phospholamban CM, Sarcoidosis, arrhythmogenic CM, Cardiac Laminopathy CM, etc.). El Bb Bisoprolol también tiene aprobación por FDA para estos enfermos. Estos protocolos de titulación de terapia médica para HFrEF requieren de trabajo en equipo. Solo así podemos conseguir esta intensidad de tratamiento. Seguimiento cercano de los enfermos y buena comunicación entre los clínicos (médicos de cabecera, cardiólogos, nefrólogos, endocrinólogos) es la clave. Si observamos, podemos reducir el tiempo de espera para tomar la decisión si el enfermo debe recibir el implante de un dispositivo para CRM de 9 meses a 4.5 ó 5 meses (ICM) y de 12 meses a 7.5- 8 meses (NICM), (Ver Fig. 2 y Ejemplos).

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PROYECCIONES FUTURAS Ganar más experiencia y estudios más abarcadores con los SGLT2i, SGCS. Esperar la aprobación por FDA de Omecamtiv (myotrope). Determinar el lugar que ocuparán las herramientas para una evaluación fenotípica más precisa de los enfermos con HFrEF (Cardiac MRI, biomarcadores, scores de riesgo, otras modalidades de imágenes, etc.). Esto nos ayudaría en la tarea de decidir el tiempo óptimo de espera antes de implantar un dispositivo para CRM.

CONCLUSIÓN Tenemos un horizonte muy prometedor ante nosotros, pero la realidad es que toda la ciencia se neutraliza si no existe la voluntad de hacer el trabajo. Necesitamos un equipo de trabajo multidisciplinario para el beneficio de estos enfermos. Lo más importante, luchar contra el racionamiento de la medicina por razones de negocios; si no lo hacemos, nuestros enfermos y la sociedad están perdidos.

REFERENCIAS:

1. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al., on behalf of the VICTORIA Study Group. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2020;382:1883-93. 2. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, Anand IS, Bělohlávek J, et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction.N Engl J Med. 2019; 381:1995–2008. 3. Packer M, Anker SD, Butler J, et al., on behalf of the EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020;383:1413-24. 4. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial (SHIFT). Lancet 2010; 376 (9744):875-85. 5. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004. 6. Teerlink JR, Diaz R, Felker GM, et al., on behalf of the GALACTIC-HF Investigators. Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2021;384:105-16. 7. Cohn J N , Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling-concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coll Cardiol. 2000 Mar 1;35(3):569-82. 8. Singh JSS, Mordi IR, et al. Dapagliflozin Versus Placebo on Left Ventricular Remodeling in Patients with Diabetes and Heart Failure: The REFORM Trial. Diabetes Care. 2020 Jun; 43(6): 1356–1359. 9. Januzzi JL, Butler J, Fombu E, et al. Rationale and Methods of the Prospective Study of Biomarkers, Symptom Improvement, and Ventricular Remodeling During Sacubitril/Valsartan Therapy for Heart Failure (PROVE-HF). Am Heart J. 2018;199:130-136. 10. Tardif JC, O’Meara E, Komajda M, et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodeling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J 2011;32:2507-15. 11. Pieske B. Effect of vericiguat on left ventricular function: the VICTORIA echocardiographic sub-study. Heart Failure Association Discoveries, 2020 webinar. 12. Halliday BP, Cleland JGF, Goldberger JJ, Prasad SK. Personalizing risk stratification for sudden death in dilated cardiomyopathy: the past, present, and future. Circulation 2017;136:215-31. 13. Elming MB, Hammer-Hansen S, Voges I, et al. Myocardial fibrosis and the effect of primary prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure-DANISH-MRI. Am Heart J 2020;221:165-76. 14. DeFilippis EM, Butler J, Vaduganathan M. Waiting period before implantable cardioverter-defibrillator implantation in newly diagnosed heart failure with reduced ejection fraction: a window of opportunity. Circ Heart Fail 2017;10:e004478. 15. Packer M. Compelling first-line drug and device therapies for the prevention of sudden death in patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction who are candidates for an implantable cardioverter-defibrillator. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019;12: e007430. 16. Maddox TM, Januzzi JL, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (6) 772–810. 17. Wong JA, Roberts JD, Healey JS. The Optimal Timing of Primary Prevention Implantable CardioverterDefibrillator Referral in the Rapidly Changing Medical Landscape.Can J Cardiol. 2021 Apr;37(4):644-654.

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El diagnóstico y tratamiento temprano de ATTR-CM son esenciales1,2 Indicado para reducir la mortalidad cardiovascular (CV), incluyendo las hospitalizaciones cardiovasculares (CV) 3,4 Cápsula conveniente, en dosis única

Prescriba VYNDAMAX una vez al día a los pacientes que padecen de miocardiopatía de tipo silvestre o amiloidosis cardíaca por transtiretina hereditaria (ATTR-CM)3

Como dosis diaria* *No es el tamaño real. ATTR-CM = amiloidosis cardíaca por transtiretina; CV = cardiovascular

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INDICACIÓN VYNDAMAX y VYNDAQEL está indicado para tratar la miocardiopatía de tipo silvestre o amiloidosis cardíaca por transtiretina hereditaria (ATTR-CM) en adultos para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones relacionadas con los problemas cardiovasculares. INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD Reacciones Adversas En estudios con pacientes con ATTR-CM, la frecuencia de reacciones adversas en pacientes tratados con tafamidis meglumina fue similar a la de un placebo. Poblaciones Específicas Embarazo: Basado en los resultados de los estudios en animales, VYNDAMAX y VYNDAQEL podría causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada. Lactancia: No existe información sobre la presencia de tafamadis en la leche humana, el efecto sobre lactar a un bebé, o el efecto sobre la producción de leche. Tafamadis está presente en la leche de ratas. Cuando un medicamento está presente en la leche animal, es posible que el medicamento esté presente en la lecha humana. No se recomienda lactar durante el tratamiento con VYNDAMAX y VYNDAQEL. Referencias: 1. Wittles RM, Bokhari S, Damy T, et al. Screening for transthyretin amyloid cardiomyopathy in everyday practice. JACC Heart Fail. 2019;7(8):709-716. doi:10:106/j.jchf.2019.04.010 2. Maurer MS, Elliott P, Comenzo R, Semigran M, Rapezzi C. Addressing common questions encountered in the diagnosis and management of cardiac amyloidosis. Circulation. 2017;135(14):1357-1377. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024438 3. Vyndaqel Prescribing Information. New York, NY: Pfizer Inc.: revised April 2020. 4. Maurer MS, Schwartz JH, Gundapeneni B, et al.; ATTR-ACT Study Investigators. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Eng J Med. 2018;379(11):1007-1016. doi:10.1056/NEJMoa1805689.

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Septiembre 2021 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MODELOS DE SALUD PÚBLICA PARA REDUCIR EL ABUSO DE SUSTANCIAS; LA SITUACIÓN ACTUAL EN PUERTO RICO

AUTORES

ARNALDO CRUZ IGARTUA, MD PSIQUIATRÍA GENERAL Y PSIQUIATRÍA DE LAS ADICCIONES

MARITZA SALCEDO, MD PEDIATRÍA Y MEDICINA DE LAS ADICCIONES

MARIVY ESTRELLA, MD MEDICINA INTERNA Y MEDICINA DE LAS ADICCIONES

PALABRAS CLAVE adicción, salud pública; SBIRT; reducción de daños; crisis de opioides; política de drogas, despenalizar, prevención, pseudociencia KEYWORDS addiction, public health; SBIRT; harm reduction; opioid crisis; drug policy, decriminalize, prevention, pseudoscience

RESUMEN En este artículo resumimos evidencia epidemiológica reciente que justifica identificar, tanto en EUA como en PR; una crisis adicciones y no solo de una crisis de uso de opioides. Las pérdidas económicas y en vidas humanas son cada año mayor. En los gobiernos y en muchos de los medios de comunicación masiva se da énfasis solo a las drogas ilegales en vez de a la epidemiología y tratamiento de las adicciones. Falta asignar fondos del gobierno para que unas 92 personas de 100 con adicciones activas obtengan el acceso necesario a prevención y tratamientos especializados para iniciar su rehabilitación y prevenir su deterioro continuo y peligroso en algunos casos prevenir el riesgo de muerte. Se usan y legislan términos legales y pseudocientíficos en vez de científicos y de

salud pública lo que confunde más y genera prejuicios, barreras y una mala utilización de los escasos recursos económicos disponibles. Ejemplo lo son la sobreutilización de las salas de emergencia, cárceles y servicios hospitalarios de desintoxicación, que, siendo más costosos, tienen muy poca efectividad en rehabilitar pacientes a largo plazo y crean grandes pérdidas en un efecto de “puerta giratoria”. Brindamos un resumen y recomendaciones específicas de estrategias basadas en evidencias científicas enfocando en cernimiento, intervención temprana, prevención y referido a tratamiento en programas interdisciplinarios especializados y basados en evidencia, para adultos y adolescentes con adicciones activas y apoyo sus familiares cercanos.

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ABSTRACT In this article we will summarize recent epidemiological evidence that justifies identifying, both in the US and in PR; an addiction crisis and not just an opioid use crisis. The economic losses in human lives are every year greater. In governments and in many of the mass media, the emphasis is only on illegal drugs rather than on the epidemiology and treatment of addictions. Government funds need to be allocated so that about 92 people out of 100 with active addictions obtain

“Se ha encontrado que el uso crónico de tabaco está relacionado a la muerte de unos 440,000 estadounidenses cada año y el uso de alcohol a 95,000; y 70,000 muertes anuales por sobredosis asociadas al consumo de opiáceos en EUA (CDC; 2020)”

the necessary access to prevention and specialized treatments, to start their rehabilitation and prevent more dangerous deterioration, harm, and in some cases prevent an increased risk of death. Legal and pseudoscientific terms are used and legislated instead of scientific and public health terms, which further confuse and create prejudice, barriers and misuse of the scarce economic resources available. An example is the overuse of emergency rooms, prisons and hospital detox

services, which, being more expensive, have very little effectiveness in rehabilitating patients in the long term and create large losses in a “revolving door” effect. We provide a summary and specific recommendations of strategies based on scientific evidence focusing on screening, early intervention, prevention and referral to treatment in specialized and evidence-based interdisciplinary programs, for adults and adolescents with active addictions and support for their close relatives.

INTRODUCCIÓN En este artículo resumimos las estrategias de salud pública que han dado resultados positivos en reducir ya sea el consumo, las adicciones, las muertes debido a sobredosis de sustancias y/o también en reducir las enfermedades transmitidas por objetos contaminados utilizados para el consumo de sustancias. También incluimos estrategias que han probado ser costo efectivas en la rehabilitación de personas con trastornos relacionados al uso de sustancias. Concluimos dando algunas recomendaciones. En un próximo artículo vamos a analizar cómo en algunos países (Portugal, Suiza e Islandia) están dando resultado mixtos en algunas áreas, utilizando estrategias diferentes a la que estamos acostumbrados a usar para intentar reducir el uso y abuso de sustancias adictivas y aumentar el éxito en el tratamiento de las personas con trastornos relacionados con el uso de sustancias.

muerte de unos 440,000 estadounidenses cada año y el uso de alcohol a 95,000; y 70,000 muertes anuales por sobredosis asociadas al consumo de opiáceos en EUA (CDC; 2020); en comparación con un total de 25,000 muertes asociadas al uso de todas las drogas ilegales (2). Entonces es más correcto hablar de una crisis de adicciones que una crisis de una u otra sustancia o solo de una “crisis de opioides”. El volumen de consumo de drogas no depende mucho del número total de usuarios como se suele pensar. Lo que es crucial es la cantidad de usuarios con adicciones activas (trastornos relacionados a sustancias). Una persona con trastorno relacionado al uso de alcohol (alcoholismo) que consume diez tragos al día, es más importante para la ganancia económica de la industria de las bebidas alcohólicas que cincuenta personas que consumen un trago a la semana. El 10 por ciento de los usuarios consume el 50 por ciento de todo el alcohol producido (1,2). Si esto aplica en forma similar a la adicción a otras sustancias y si se trataran y previnieran exitosamente a las personas con trastornos relacionados a sustancias (adicciones activas); las empresas de tabaco, alcohol, marihuana y cualquier otra sustancia adictiva legal o ilegal tendrán una fuerte pérdida económica de hasta la mitad de sus ganancias. Al contrastar estos datos; el propiciar un uso moderado o controlado en anuncios publicitarios pero no aumentar a la vez la oferta de tratamiento y prevención adecuados, se convierte en un esfuerzo que pierde efectividad. Existen serios daños no medibles hacia la sociedad y a la familia cercana de cada persona

CRISIS DE ADICCIONES Es preocupante como cada día durante las últimas décadas seguimos perdiendo miles de vidas a causa de los trastornos relacionados con sustancias por lo que podríamos hablar de una prolongada crisis de adicciones. Contrario a lo que se piensa del uso de las sustancias legalizadas, debido a la publicidad y mayor acceso, existen muchas más personas que pierden su vida relacionado al uso de sustancias legales que al uso de las ilegales. La mayoría de las muertes son más por enfermedades y complicaciones relacionadas a su uso prolongado que por sobredosis. Se ha encontrado que el uso crónico de tabaco está relacionado a la

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con adicción activa, que no recibe el tratamiento ni la prevención necesaria. La violencia doméstica, la negligencia, abandono escolar, accidentes, baja productividad y conductas de riesgo de contagio de enfermedades de transmisión por uso de inyectables o por transmisión sexual son algunos ejemplos de daños serios a múltiples niveles en la sociedad. Según avanza la ciencia y el estudio de los efectos que produce las enfermedades mentales a nivel del cerebro, también hemos tenido avances acerca de cómo deben de ser prevenidas y tratados correctamente los trastornos relacionados con el uso de sustancias. Es una enfermedad que afecta distintas dimensiones de la persona como son la espiritual, biológica, psicológica, y social. Por espiritual no se refiere necesariamente a religión sino más a valores humanos, de bienestar, y a actitudes altruistas. Para poder tratar las adicciones con costo efectividad a largo plazo necesitamos una integración de las terapias, tratamientos y servicios interdisciplinarios en todas estas áreas, y no limitar las ayudas a solo farmacoterapia (4). Muchas veces por la estigmatización y criminalización de la enfermedad el paciente se cohíbe de buscar ayuda. Por otro lado, y relacionado al daño (mayormente rreversible) del cerebro provocado por la enfermedad activa, el paciente con adicciones activas se encuentra desmotivado o en negación a buscar ayuda por si mismo. Eso hace necesario la fuerte motivación por parte de su familia cercana; pero generalmente la familia también están afectados, desorientados y desmotivados. Tal situación les hace vulnerables a abandonar no buscar ayudas o abandonarlas prematuramente y también a buscar falsas soluciones simples y a ser víctimas de engaños. Eso los lleva a múltiples crisis donde se tiende a sobre utilizar los servicios más costosos y menos efectivos a largo plazo como hospitales psiquiátricos, desintoxicación y salas de emergencias creando un efecto de “puerta giratoria”. Además existe prejuicios, estigma, castigo y mal uso de términos para explicar la enfermedad lo que crea confusión y otras barreras al tratamiento.

CONFUSIÓN DE TÉRMINOS Aún por profesionales de la salud mental es común ver cómo confunden “terapia” (como la farmacoterapia ofrecida en una oficina) con “tratamiento” como el ofrecido programas de tratamientos comprensivos interdisciplinarios que se basan en evidencia. Esa confusión puede generar fragmentación de servicios y baja en la costo- efectividad a largo plazo. Por ejemplo; se abusa de terapias ofrecidas en salas de emergencias y hospitales y servicios de terapias de desintoxicación que tienen pobre costo efectividad a largo plazo si se comparan con programas especializados de tratamiento donde el paciente permanece el tiempo requerido y pasa por distintas etapas. Otra confusión es hablar de estrategias y servicios de reducción de daños (por ejemplo repartir jeringuillas limpias y orientar en salud) que son importantes como componente de un plan de salud pública, pero no son sinónimos de “terapias” o “tratamientos”. Eso confunde a profesionales y a los participantes fragmentando y aumentando las barreras en vez de integrar todas estas estrategias en distintos niveles de servicio y tratamiento que colaboren unos con otros por el bien de los participantes y pacientes. El uso de términos pseudocientíficos sin clarificar también confunde a profesionales y a pacientes y participantes. Por ejemplo el usar término industrial “Cannabis (o marihuana) “medicinal” (o “recreativa”) confunde al permitirle a un paciente con adicciones usarla mientras está en un programa de tratamiento “PT” (donde las metas son más alta y se busca la abstinencia de sustancias y la rehabilitación) versus mientras está en en servicio de reducción de daños: “RD”. En “RD” el deterioro y severidad de los pacientes es mayor y se incentiva la abstinencia, pero son más permisivos que en PT y no es indispensable. En “RD” se busca reducir los crímenes, evitar la muerte e infecciones y además se ofrecen servicios básicos de salud, hogar y alimentos). Si se crea colaboración entre ambos servicios (que debe aumentar en PR) algunos pacientes de RD pasarán a PT. Es importante orientar usando los términos científicos porque son mucho

más claros: “Cannabinoides; Fito cannabinoides; cannabinoides sintéticos, extracciones de fitocannabinoides con tal o cual porcentaje de CBD y THC y de tal forma de ingesta medible: en gotas o tabletas). Cualquier sustancia fumada o que contengan contaminantes o no se pueda cuantificar ni dosificar su componentes no puede considerarse uso científico ni menos aún uso médico. El uso de términos estigmatizantes, denigrantes, criminales o de uso en la subcultura de la enfermedad provoca insidia (deseo de usar sustancias) o puede denigrar la autoestima y la dignidad humana. Es importante explicar al paciente o participante que él no es una enfermedad ni un cliente de un negocio sino un ser humano valioso que participa o asume un rol de paciente que busca rehabilitarse. Por ejemplo es preferible llamarle persona o participante con la enfermedad de adicción o paciente y no llamarle adicto ni drogodependiente ni cliente. Este error sobre identifica a los pacientes con la idea falsa de que ellos son la enfermedad lastimando su autoestima y desmotivándolos en recibir ayuda. Debemos usar términos científicos en vez de términos de la subcultura porque son claros y no provocan insidia (deseo de usar sustancias). Por ejemplo, hablar de opioides o heroína o cocaína, en vez de “manteca o speedball” etc. En vez de usar términos legales o criminales como “legalizar” o “despenalizar” o “decriminalizar” recomendamos decir términos científicos y de salud como evaluación temprana, cernimiento y referir a tratamiento (SBIRT). Los términos legales sobresimplifican el tema creando también confusión y no han traído los beneficios esperados en los países que se han usado. El uso de esos términos legales o pseudocientíficos “normaliza” el uso, posesión y venta de sustancias; o sea; hace pensar (en especial a los adolescentes) que esas conductas son algo normal, o deseable o que no son conductas peligrosas. A continuación resumimos las estrategias de prevención, terapias, tratamiento y reducción de daños que tienen o no tienen evidencia de ser efectivos a largo plazo. Finalizamos con algunas otras recomendaciones de estrategias basadas en evidencia que son más específicas para Puerto Rico.

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PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN TEMPRANA EFECTIVOS BASADO EN EVIDENCIA “SBIRT” o cernimiento, intervención temprana breve y referido a tratamiento ha mostrado ser efectiva en prevenir el desarrollo de alcoholismo y otras adicciones en personas con uso a riesgo (4). Proponemos se realice no solo a nivel de oficina médica sino además a nivel central por Telemedicina y con un equipo interdisciplinario. Tal implementación podría ser clave en ayudar a integrar los servicios en PR, bajar la criminalidad y evitar encarcelar pacientes (solo a los que al

“El aumentar la edad de consumo de alcohol a los 21 años ha mostrado salvar vidas en EUA reduciendo los accidentes de auto”

ser evaluados se encuentren que son narcotraficantes reales) sino brindarles tempranamente servicios de prevención, reducción de daños y rehabilitación. Los programas de prevención de la escuela, la familia y la comunidad tienen un impacto colectivo positivo si se dirigen a personas que no usan sustancias, grupos de alto riesgo, usuarios comenzando, padres y población en general. El ayudar en el desarrollo de destrezas sociales combinado con cambio de ambiente en estudiantes a nivel elemental e intermedia a uno protector han mostrado beneficios a mediano y a largo plazo (3).

Los programas de destrezas de padres y familia son efectivos para niños mayores y adolescentes. Mostraron efectividad en prevenir, reducir y retrasar el uso de marihuana y otras sustancias (3) El aumentar la edad de consumo de alcohol a los 21 años ha mostrado salvar vidas en EUA reduciendo los accidentes de auto (3) Aumentar los impuestos al tabaco y a las bebidas puede reducir su uso. Tales impuestos se deben dirigir a aumentar la oferta de prevención y tratamientos basados en evidencias.

TERAPIAS Y ESTRATEGIAS SIN EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO Solo se sirve a un 8% de la población necesitada y de forma no basada en evidencia y/o fragmentada. Falta de suficiente oferta de programas basados en evidencia para detección, cernimiento, intervención temprana y referido (SBIRT); falta de prevención temprana basada en evidencia, falta de tratamientos interdisciplinarios ambulatorios basados en evidencia (Aumentados -“enhanced e Intensivos -IOP), falta de Comunidades terapéuticas interdisciplinarias (los planes no las pagan en PR). Mantenimiento con heroína. Ha demostrado en países como Suiza no ser efectiva en rehabilitar pacientes. Es sólo parcialmente efectiva reduciendo la criminalidad y el riesgo a infecciones por contaminación de objetos. Pero estos resultados también se logra de forma más costo efectiva y segura con programas de tratamiento asistido con Metadona o Buprenorfina (5). Fragmentación de servicios: Los programas de tratamiento, prevención y reducción de daños reducen su efectividad en PR y USA porque actualmente están fragmentados (no hay continuidad ni referidos entre un nivel de tratamiento y otro). Es más probable que un enfoque integrado y equilibrado de la política de manejo de las adicciones basada en la evidencia beneficie al bien público que los esfuerzos no coordinados para reducir la oferta y la demanda de drogas. Desintoxicación, salas de emergencia ni hospitalización por sí solas y sin un referido a tratamiento basado en evidencia; no son efectivas a largo plazo. Son los servicios más usados en PR. Producen el efecto de pérdida del poco dinero disponible para tratamientos, por el “efecto de puerta

giratoria” (“revolving door”) donde el paciente entra y sale repetidas veces sin rehabilitarse. Tratamientos basados en oficina sin integrar la medicación (buprenorfina o metadona) con otras psicoterapias individuales y grupales dentro de un programa han mostrado combinación con opiáceos los primero tres meses de terapia (más de 1 de 3 usan otros opiáceos a la vez) y poca retención luego de los primeros tres meses de terapia (1 de tres pacientes continúa en terapia luego de tres meses; 1 de 5 a los 6 meses y 1 de 10 a los 12 meses) (7). Programas ofrecidos en escuelas que solo se enfocan en informar sobre las drogas y sus efectos adversos, no han mostrado evidencia en ser efectivos, mayormente en los Estados Unidos (1) Promoción de la salud en las escuelas, no ha mostrado ser efectivo para el uso de drogas ilegales, en estudios hechos en Estados Unidos y Australia (1) Exámenes de uso de drogas en las escuelas. Estudios controlados no han demostrado beneficios, al contrario se han demostrados efectos negativos como disminución de la confianza entre los estudiantes y el personal que trabaja en las escuelas (1) Programas comunitarios multi-componentes. No han mostrado por sí solos evidencia a largo plazo si no se integran a otras estrategias (1) El uso de campañas como medios de comunicación en masa, sin coordinar con otras intervenciones basadas en evidencia, no ha sido efectivo. Los medios de comunicación tienen abundante presencia de música pro-droga, exposiciones de imágenes y publicidad de uso de alcohol y drogas y modelaje por artistas a seguir usando sustancias (1).

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TRATAMIENTOS TERAPIAS Y SERVICIOS EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIA (1) Servicios de atención social, de salud y los tratamientos basados en evidencias para personas con adicciones activas pueden reducir los problemas relacionados con las drogas y la demanda de estas. Tanto la terapia con Buprenorfina como la Metadona han demostrado ser muy efectivas como parte del tratamiento farmacológico si se combinan con servicios psicosociales. Terapia cognitiva-conductual (CBT), con técnicas de entrevista motivacional, tratamiento de contingencia; mostraron evidencia de efectividad. Terapias psicosociales como parte del tratamiento. Ha demostrado ser efectiva para reducir los problemas relacionados con el uso de las drogas incluyendo opiáceos, cannabis, cocaína, metanfetaminas, entre otras. Mayormente efectiva cuando es combinada en forma de tratamiento asistido por medicamentos como la buprenorfina o la metadona Terapias de contingencia (se basa en dar refuerzos positivos a conductas deseables). Hay buena evidencia de que ayuda a aumentar la abstinencia y la asistencia a los programas de tratamiento. Antagonistas de opioides como Naltrexone. Existe alguna evidencia de que ha sido efectivo pero debido a que el paciente no cumple con el tratamiento esto limita su uso. Para aumentar el cumplimiento es importante el apoyo social. Distribución de Naloxona. Hay buena evidencia de su éxito en cuanto a la resucitación en personas con sobredosis de opioides y por ende disminución de mortalidad Comunidades Terapéuticas con tratamientos interdisciplinarios. Efectivas en reducir el uso de sustancias, el desempleo y los comportamientos criminales. Numerosos estudios en diferentes países incluyendo Estados Unidos, Israel y Reino Unido, han demostrado su efectividad (1). El tiempo en tratamiento y el mantenimiento a largo plazo es importante en su efectividad. Los planes de salud nunca han cubierto estos tratamientos en PR. Sin embargo, algunos planes de salud pagan cantidades enormes de dinero por muy poco tiempo (un mes) en comunidades terapéuticas fuera de PR y luego

no pagan el seguimiento especializado en PR. Esta política de discriminar los servicios de Comunidades terapéuticas interdisciplinarias en PR por los planes de salud sube el costo y baja la efectividad de esas intervenciones. Justicia rehabilitativa o “Cortes de drogas”. Evidencia en reducir los crímenes y promueve asistencia al tratamiento sin afectar el récord legal de sus clientes (1) En estas cortes especializadas los enfoques que aparentan ser contradictorios de salud y el enfoque legal, se complementan y deben verse colaborativos; justicia legal colaborando con los servicios de rehabilitación y tratamiento, o sea, Justicia rehabilitativa. El tratamiento puede requerir mucha motivación externa o aun ser inicialmente involuntario (en casos de delitos o de peligrosidad) y aun así ser efectivo a largo plazo. Proveer tratamiento dentro del sistema de justicia criminal. Se ha demostrado evidencia moderada efectiva dentro del sistema de justicia criminal. Los servicios de reducción de daños son complementarios a los de tratamiento basado en abstinencia. Estos consiguen que al menos algunos usuarios del servicio obtengan la abstinencia. Por otro lado; los tratamientos orientados a la abstinencia descubrirán que algunos usuarios, aunque no logran la abstinencia si logran reducir el daño (infecciones y riesgo de muerte). Programas de intercambio de jeringuillas, usadas por jeringas nuevas y repartir condones. Hay evidencia de efectividad, seguridad y costo-efectividad ya que previene la transmisión de VIH, hepatitis y otras enfermedades contagiosas. Monitoreo y restricciones en las prescripciones médicas ayuda a detectar el abuso y recetas duplicadas de controlados donde hay pacientes que van a distintos médicos para obtenerlas. Las guías de prescripción y educación de médicos se deben enfocar en efectos adversos posibles para ser efectivas. Grupos de autoayuda como AA, NA, Smart Recovery son servicios que muestran efectividad en reducir uso y problemas médicos y en mantenimiento de abstinencia a largo plazo. El problema de estos grupos de apoyo es que la retención en ellos es muy baja y la mayoría de las personas abandonan los mismos a los pocos meses).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ADICIONALES Como vimos al comienzo, el que los gobiernos no protegen al ciudadano de la industria de las adicciones ejecutando lo que recomiendan los estudios de salud pública nos cuesta miles de millones a los contribuyentes y miles de vidas a nuestra sociedad. El invertir dinero de los contribuyentes en el tratamiento basados en evidencia para personas con adicciones activas no solo beneficia esta población sino también reduce daños a la sociedad que atiende, trata y previene las adicciones. Se logran reducciones en enfermedades asociadas como el VIH y los daños emocionales a familiares cercanos, abandono escolar, falta de productividad laboral y mal uso de servicios de salud costosos y poco efectivos a largo plazo como salas de emergencias y hospitales. Debemos ayudar a derribar las barreras de acceso a prevención, tratamiento, reducción de daños que hayan mostrado ser efectivos en estudios científicos.. Es importante evitar usar términos legales (“decriminalizar” o despenalizar- legalizar) o industriales o pseudo científicos (como “cannabis medicinal” o “cannabis recreativo”). Debemos promover el usar términos científicos y de salud (como SBIRT y como por ejemplo: cannabinoides en gotas con tal % de CBD) va a ayudar a clarificar y educar a los medios de comunicación, a los colegas y a la población en general. Las terapias facilitadas con Buprenorfina o con Metadona deben incorporar un equipo interdisciplinario y apoyo familiar para poder brindar ayuda a todos los niveles biológico, psicológico, social y espiritual. De esa manera aumentan la efectividad y retención de los pacientes en tratamiento. Los gobiernos deberían proteger a la sociedad de los intereses de la industria legal de cannabis, tabaco y alcohol. De lo contrario es de esperar que estas industrias usen su cabildeo legislativo y su poder económico para desarrollar productos, los precios, la propaganda con el fin de enfocar su propaganda a los más vulnerables (jóvenes y adolescentes) para crear tantas personas con adicciones como les sea posible. Varios ejemplos; La venta en PR está liberalizada para “la flor seca” de marihuana (a pesar de una ley que pone su venta solo como Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

excepción). Además se vende en los dispensarios cannabis con conteniendo más de un 5% de THC, que es una concentración que ya no es más útil en el dolor pero si aumenta el peligro de ser fumada y de adicciones. A la industria de la mariguana se le permitió introducir términos pseudocientíficos en las leyes (“cannabis medicinal”) que normaliza y a la vez promueve su uso (6). El que una botella de agua en un negocio cueste más que una de cerveza es otro ejemplo de cómo el gobierno promueve la industria del alcohol y desprotege la salud pública.

SBIRT A NIVEL CENTRAL Recomendamos aumentar la oferta de prevención, tratamiento y reducción de daños, con equipos interdisciplinarios y basados en evidencia y ayudar a integrarlos usando la ayuda del servicio de referidos de SBIRT a nivel central de ASSMCA. A nivel central, el cernimiento temprano “SBIRT” se puede realizar en ofensores (por ejemplo; guiar o trabajar intoxicado o poseer sustancias controladas). Debe ser administrado por un equipo de Psiquiatra o Médico de Adicción; Trabajador Social o Consejero de adicciones y orientador legal; ya sea presencial o por Telemedicina. Su función será evaluar y referir ya sea a orientación o tratamiento; o en el caso de evidencia de ser traficante o de no cumplir las recomendaciones de este equipo; referir a Justicia. Se puede incorporar la tecnología de Telemedicina y con unos tres turnos o equipos SBIRT se podría dar servicio 24 horas 7 días en semana. Los cuarteles de Policía que se pueden adiestrar y habilitar en PR enlazando con laboratorios para pruebas de toxicología. En esa habilitación el equipo SBIRT; además de entrenar y entrevistar a los oficiales de Policía y al entrevistar al ofensor se le hacen prontamente exámenes de aliento y se preservan muestras de orina para ser analizadas en laboratorios con cadena de custodia y así garantizar los derechos de las personas. En un próximo artículo trataremos con más detalle lo que funciona y no funciona de los modelos implementados en Portugal, Suecia y en Islandia y recomendaciones más específicas para Puerto Rico. REFERENCIAS 1. Thomas F. Babor et al; Drug Policy and the Public Good (Second edition) Oxford University Press.2018 2. Kleiman et a; lDrugs and Drug Policy; What everyone needs to know; Mark A R Kleiman et al; Oxford University Press. 2011 3. Kristjansson, A. L., Mann, et al (2019). Development and Guiding Principles of the Icelandic Model for Preventing Adolescent Substance Use. Health Promotion Practice, 21(1), 62–69; 2019 4. ASAM Principle 6th edition Section 3, chapter 22 5. Chantal Collin; Switzerland’s Drug Policy; Committee On Illegal Drugs; Political and Social Affairs Division; 14 January 2002 6. Mary Catherine Cash et al, Mapping 56

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cannabis potency in medical and recreational programs in the United States, March 23, 2020. 7. Matthew Daubresse et al, Non Buprenorphine Opioid Utilization among patients using Buprenorphine; Society For the study of addiction; Addiction 112, 1045-1053; 2017 8. Centennial Institute epidemiologic study; Colorado 2017 9. CDC, A Minimum Legal Drinking Age (MLDA) of 21 saves lives and protects health 10. Arnaldo Cruz Igartua MD; Programa nacional de cuatro pilares integrados para la salud mental y las adicciones: Resumen de recomendaciones* del Subcomité Científico del Comité Multisectorial del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico (noviembre de 2013)

CALIDAD DE CUIDADO EN SERVICIOS DE SALUD

LA IMPORTANCIA DE LA TRANSICIÓN DE CUIDADO DE PACIENTES DEL HOSPITAL A LA COMUNIDAD DRA. CLAUDIA ROSALES-ALVAREZ GBLSS, BB TRAINED DIPLOMATE ABIM INTERNAL MEDICINE AND CARDIOVASCULAR DISEASES

INTRODUCCIÓN Durante las últimas 5 décadas, se ha desarrollado una constante evolución en la calidad de los servicios de salud. Una de las primeras publicaciones sobre “Evaluación de la Calidad en los Cuidados de Salud” fue realizada por el Doctor Avedis Donabenian en 1966. El Doctor Donabenian era un Médico de origen Libanes, profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan, Estados Unidos. Se le considera el Fundador del Control de Calidad en los Servicios de Salud”. En la década de los 80, se crearon las organizaciones que evaluaban

el cuidado que los colegas otorgaban a pacientes; se comenzó a evaluar el realizar un diagnóstico adecuado, las readmisiones, muertes y complicaciones secundarias a procedimientos. Posteriormente se crearon las “ Guías prácticas para otorgar cuidado al paciente” y un nuevo enfoque en un mejoramiento continuo. En el 2002, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica Graduada (ACGME por sus siglas en Inglés) comenzó a requerir prácticas de mejoramiento como parte de las competencias para la acreditación de los programas de residencia en Medicina Interna “ Aprendizaje basado

en la práctica y el mejoramiento”. El Consejo Americano de Medicina Interna (ABIM por sus siglas en Inglés) requiere una autoevaluación del desarrollo práctico para mantener la certificación. Durante esta evolución, Los Centros para Medicare y Servicios Médicos (CMS por siglas en Ingles) han cambiado su enfoque hacia Organizaciones de Mejoramiento de Calidad (QIQs) utilizando la mayor evidencia de calidad que encuentren a nivel local. En esta ocasión nos enfocaremos en los proyectos de calidad para la transición de cuidado del hospital a la comunidad. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

¿POR QUÉ ENFOCARNOS EN LA TRANSICIÓN DE CUIDADO? Uno de los primeros estudios realizados sobre “La Incidencia y severidad de eventos adversos que afectan a los pacientes después del alta” fue realizado por el doctor Forster et al, (1) en el 2003. De 400 pacientes estudiados que fueron dados de alta de diferentes instituciones 19% experimentaron un evento adverso dentro de los siguientes 30 días. Tres cuartas partes de estos eventos adversos podrían haberse prevenido o por lo menos mitigar el daño al paciente (2).Los eventos adversos más comunes fueron relacionados a medicamentos, cambios de dosis antes del alta o después del alta; complicaciones de procedimientos, preparación inadecuada del paciente y la familia, pobre comunicación entre los proveedores del hospital y los proveedores del área ambulatoria. Cerca de un 40% de pacientes son dados de alta con estudios de imágenes o resultados de laboratorios pendientes, o para continuar con evaluaciones ambulatorias, lo cual puede producir un daño aún mayor si no existe una adecuada comunicación o programación de citas ambulatorias. Durante la hospitalización, los pacientes se encuentran en un ambiente controlado, en el cual el paciente sigue todas las instrucciones dadas por un equipo multidisciplinario. Pero, llegado el momento del alta, el paciente puede incluso sufrir el llamado síndrome post hospitalización, encontrándose debilitado con mayor stress, vulnerable a eventos adversos como caídas e infecciones, y ser re- admitido.(2) Existen Factores que impiden lograr una Transición de Cuidado de Alta Calidad (3) • Pobre comunicación • Información incompleta durante el alta • Poca o inadecuada educación al paciente y a su cuidador • Acceso limitado a servicios esenciales para la recuperación • Falta de un personal que provea seguimiento • Diferencias culturales, de lenguaje o nivel educativo

Para minimizar estas barreras se han creado diferentes programas enfocados en la transición de cuidado del hospital a la casa, a continuación discutiremos brevemente 3 de estos programas.

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COORDINACION DE TRANSICION DE CUIDADO (C-TRAC POR SUS SIGLAS EN INGLES) Este modelo diseñado por de la Dra. Amy Kind,( 4,5) se basa en un aspecto piramidal de cuidado dependiendo del riesgo que tienen los pacientes en el momento del alta. La base de la pirámide está compuesta por todos los protocolos existentes que se aplican a todos los pacientes hospitalizados: Reconciliación de Medicamentos, Materiales educativos sobre la condición, por la cual estuvieron hospitalizados, Citas para seguimiento médico y documentación del alta para cumplir con normas de calidad. La cúpula de la pirámide incluye a los pacientes de más alto riesgo, quienes necesitaran de visitas al hogar. Pero, en el centro de la pirámide se encuentran pacientes de Alto riesgo como: pacientes con problemas cognitivos, los pacientes que viven solos, los que han tenido hospitalizaciones recientes, pacientes con múltiples comorbilidades, Pacientes que viven lejos de la asistencia médica o aquellos que rehúsan tener servicios en el hogar. Según la Doctora Kind, este grupo de pacientes necesitan no solo de las prácticas de alta ya establecidas pero además una Transición de Cuidado de forma Coordinada (C-TRAC) de forma tal que logren una integración de cuidado tomando en cuenta el entorno del paciente fuera del hospital. Este programa tiene 4 metas: 1. Educar y apoderar al paciente y al cuidador sobre el manejo de medicamentos 2. Asegurar que el paciente tendrá un seguimiento medico 3. Educar al paciente y al cuidador sobre las Banderas Rojas o Signos y Síntomas de alerta 4. Proveer al paciente y al cuidador un nombre y número de contacto en caso de tener alguna duda. Todo esto se logra a través de un protocolo intensivo que es llevado a cabo por las Enfermeras de Cuidado de Casos (nurse case managers). Este personal se integra al equipo

multidisciplinario que atiende al paciente durante el tiempo de la hospitalización, Identifican posibles barreras para el momento del alta o para el cuidado del paciente en su hogar. Posterior al alta, proveen llamadas de seguimiento cada 48 horas hasta que los pacientes sean evaluados por su médico primario o subespecialista. Ayudan en la coordinación de servicios de cuidado durante el periodo del alta y en la transición al hogar. Posteriormente realizan llamadas cada semana hasta que el paciente este estable o bajo el cuidado del personal médico fuera del hospital.

LA PLANIFICACION DEL ALTA: IDEAL Con el fin de mejorar la seguridad del paciente, disminuir readmisiones y evitar eventos adversos, en el 2013, La Agencia para La Investigación y Calidad en el Cuidado de Salud (AHRQ) creo una estregia para la Transición de Cuidado del Hospital a la Casa, titulada: La planificación de Alta: IDEAL ( siglas en ingles) . En esta estrategia se establece el binomio Paciente-Familia como el centro de todo cuidado y abarca 4 conceptos: respeto y dignidad, compartir información, involucrar al paciente y su familia en el cuido así como buscar la colaboración de los mismos dentro de todo el proceso de alta. Incluir al paciente y a su familia en el proceso de planificación de Alta Discutir con el paciente y su familia 5 elementos que ayudan a evitar complicaciones en la casa: • Describir cómo será la vida en la casa, actividades y restricciones • Revisar los medicamentos, dosificación y efectos secundarios • Enfatizar los signos de alerta, y cómo reaccionar al detectarlos • Explicar los resultados de los estudio y laboratorios • Hacer citas de seguimiento Explicar en forma clara y simple al paciente y a su familia sobre su condición y el proceso de alta Assess/ evaluar la forma en la cual el personal clínico comunica al paciente y a la familia el diagnostico, condición y proceso de alta. Listen/ Escuchar y honrar las metas y deseos del paciente y familiares así como las preferencias y las preocupaciones que puedan tener sobre el proceso de alta. Esta estrategia fue revisada en el 2017, y se utilizan diversas herramientas que indican paso a paso el proceso de planificación de alta. Algunas de las herramientas utilizadas son: la evaluación inicial por la persona identificada para asistir en el proceso de alta, Un listado de actividades a realizarse, Educación y discutir metas de cuidado, revisión de medicamentos y citas.

HOSPITAL A LA CASA H2H El Colegio Americano de Cardiología ha desarrollado diversas campañas para el mejoramiento en la calidad de cuidado de salud para las Instituciones. Una de estas campanas es llamada H2H del Hospital a la Casa, fue diseñada para pacientes con condiciones cardiacas y conlleva 3 estrategias Te veo en 7: Idealmente el paciente post infarto of post descompensación aguda de fallo cardiaco debe re evaluarse en 7 días posterior al alta y poder ser referido para rehabilitación cardiaca dentro de ese mismo periodo. Piensa en tus Medicamentos: consiste en que los clínicos se aseguren de optimizar el tratamiento medico de ambas condiciones fallo cardiaco e infarto al miocardio. Por ultimo También conlleva educar al paciente sobre signos y síntomas que el paciente debe de identificar y comunicar a su proveedor. Todas estas iniciativas tienen como finalidad mejorar la seguridad del paciente, evitar eventos adversos y por consiguiente disminuir todas las causas de readmisión en los 30 días posteriores al alta. Cada una de las iniciativas tienen elementos únicos que las caracterizan pero que a la vez son complementarios y no excluyentes. Cualquiera que sea la medida que se adopte y se adapte a las necesidades de cada institución o practica medica debe tener presente Una Meta la cual dependerá de las diversas situaciones existentes en las diferentes instituciones de cuidado.

REFERENCIAS: 1.Foster AJ, et al, The Incidence and severity of Adverse Events affecting patients after Discharge from the Hospital. Ann Intern Med 2003:13 2. Readmisiones y eventos adversos despues del Alta, 2019 Patient Safety Network, AHRQ 3. Naylor M. Nursing intervention research and quality of care: influencing the future of healthcare. Nursing Research. 2003;52(6):380-38 4. Kind et Al, Development and Implementation of the Coordinated-Transitional Care (C-TraC) Program, Fed Pract. 2014 Feb 1; 31(2): 30–34. 5. Kind et al, Health Affairs 2012, C-TRaC tool kit. Division of Geriatrics, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison VA GRECC 6.AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality, Patient safety Network 7. American College of Cardiology, Cardiovascular Quality. Quality Improvement for Institutions. 8. Healthcare Market Review, A Quest for Quality Healthcare

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MENTE Y CUERPO EN ACCIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

Por: Anabelle Carrión Vicepresidente Auxiliar de Promoción de Salud y Bienestar

odríamos pensar que las enfermedades del corazón están únicamente relacionadas con la herencia familiar, la falta de actividad física, una dieta no saludable, fumar, y consumir alcohol en exceso. Sin embargo, además de estos factores, existe un elemento adicional al que le debemos prestar atención: nuestra salud mental. Los pensamientos y emociones son un componente importante en la prevención y manejo de las enfermedades del corazón. Múltiples estudios indican que nuestro estado emocional puede acelerar el comienzo de una enfermedad del corazón o retrasar las acciones para controlarla. Todos conocemos que un estilo de vida saludable ayuda a reducir el riesgo de enfermedades del corazón. Sin embargo, realizar cambios en nuestra rutina no es fácil, y resulta más difícil si nos sentimos abrumados, deprimidos o desesperanzados. Realizar ejerci64

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cios, hacer cambios en la dieta o cumplir con el régimen de medicamentos y visitas médicas puede ser abrumador si nuestro estado de ánimo no está en óptimas condiciones. La Asociación Americana de Psicología en un artículo publicado llamado Salud mental/corporal: La enfermedad del corazón, indica que “el estrés prolongado debido a presión en el hogar, el trabajo o proveniente de otras fuentes puede contribuir a un aumento anormal de la presión sanguínea y a otros problemas circulatorios. También señala que la depresión clínica puede no solamente aumentar su riesgo para la enfermedad del corazón, sino también empeorar una condición existente. Estudios a largo plazo revelan que los hombres y mujeres con diagnóstico de depresión clínica están más de dos veces propensos a desarrollar enfermedad coronaria de las arterias o sufrir un ataque al corazón.”

Lo antes expuesto revela que nuestra salud mental tiene extrema relevancia en la salud del corazón y en nuestro estado físico en general. Para mejorar la salud emocional, y por ende, la salud de nuestro corazón, presta atención a las siguientes recomendaciones valiosas que nos ofrece el Instituto Nacional de Salud Mental: Has ejercicio con regularidad. 30 minutos de caminatas diarias pueden ayudarte a mejorar tu estado de ánimo y tu salud. También, puedes realizar pequeñas caminatas durante el día y estas se irán sumando hasta que completes el tiempo recomendado. Consume alimentos saludables y comidas con regularidad, y mantente hidratado. Una dieta balanceada y mucha agua pueden aumentar tu nivel de energía y de atención a lo largo del día. Asimismo, limita el consumo de bebidas con cafeína, como refrescos o café. Dale importancia al sueño. Establece un horario y asegúrate de dormir suficiente tiempo. La luz azul que emiten diversos disposi-

tivos y pantallas puede hacer que sea más difícil conciliar el sueño. Reduce tu exposición a la luz azul del teléfono o de tu computadora antes de que llegue la hora de dormir. Intenta practicar una actividad relajante. Explora diversos programas o aplicaciones móviles de relajación o bienestar que podrían incorporar meditación, relajación muscular o ejercicios de respiración. Programa un horario regular para estas y otras actividades saludables que disfrutes, como escribir en un diario. Establece metas y prioridades. Decide lo que debes hacer en este momento y lo que puede esperar. Aprende a decir “no” a nuevas tareas si empiezas a sentir que estás asumiendo demasiadas cosas. Intenta tener presente lo que has logrado al final del día, en lugar de lo que no has podido hacer. Practica la gratitud. Recuerda diariamente cosas por las que estás agradecido. Se específico. Escríbelas durante la noche o repítelas mentalmente.

Centra tu atención en las cosas positivas. Identifica y cuestiona tus pensamientos negativos y poco útiles. Mantente en contacto. Comunícate con amigos o familiares que puedan ofrecerte apoyo emocional y ayuda práctica. Es normal en ocasiones sentirte triste o desmotivado, pero si tu estado de ánimo no mejora o tienes sentimientos de tristeza que han durado dos semanas o más, busca ayuda profesional. No esperes a que tus síntomas te abrumen y prioriza tu salud. Habla con tu médico de cabecera sobre tu estado emocional para que él pueda ayudarte a cuidar tu salud mental tal y como cuidas tu salud física. Ambas tienen una conexión inseparable. Da los pasos para mantenerte saludable física y mentalmente y disfruta de una verdadera salud completa. REFERENCIAS: ht tps://w w w.nimh.nih.gov/health/ topics/espanol/el-cuidado-de-su-saludmental/el-cuidado-de-su-salud-mental https://www.apa.org/topics/chronic-illness/corazon

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AGENDA MÉDICA 2022 EVENTOS Y CONVENCIONES www.medicinaysaludpublica.com

Puerto Rico TIPO DE EVENTO

Fecha

Actividad

Lugar

Contacto

27 al 29 de enero de 2022

Back to Compulsory Courses Physicians & Physicians Assistant

VIRTUAL

29 al 30 de enero de 2022

SPED - Toma de Posesión de la Junta de Directores y Educación Continua

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

29 al 30 de enero de 2022

Hot Issues in Anesthesia 2022 Virtual Meeting Sociedad de Anestesiólogos de PR

VIRTUAL

5 al 6 de febrero de 2022

Back to Compulsory Courses for Physicians & Physicians Assistant- 2

VIRTUAL

9 de febrero de 2022

A Review of Guidelines for the Management of Inflammatory Bowel Disease

VIRTUAL

18 al 20 de febrero de 2022

69 th Convención Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Pediatría

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

SDMS Group Rosa Correa Lilly Rivera 787-731-3325 / www.pediatras.org

Convención

18 de febrero de 2022

6 to Simposio de Abuso Sexual y Trata: La credibilidad del Testimonio de las víctimas y la evaluación de la capacidad protectora de la familia

VIRTUAL

Universidad Ana G. Méndez ac_jenieves@uagm.edu / marfigueroa@uagm.edu

Simposio

23 de febrero de 2022

Recent Advances in the Understanding of Psoriatic Arthritis

VIRTUAL

24 al 27 de febrero

Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología Digestive Diseases of the Caribbean

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

24 al 26 de febrero de 2022

Convención annual American College of Surgeons- PR Chapter

VIRTUAL

12 de marzo de 2022

Cursos de Educación Continua de Telemedicina para Médicos

VIRTUAL

18 al 20 de marzo de 2022

1 er Congreso Anual Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Embassy Suites Hotel Dorado, PR

16 al 19 de marzo de 2022

Convención anual #48 de la Academia Médica del Sur & Casa del Médico

Ponce Hilton Hotel & Casino Ponce, PR

17 al 19 de marzo de 2022

American College of Physicians PR Chapter

Hotel La Concha San Juan, PR

18 al 20 de marzo de 2022

Convención Semi anual de la Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Embassy Suites Hotel Dorado, PR

787-645-9914 / bplanner21@gmail.com

19 de marzo de 2022

Diagnostic Map for The Primary Doctor Regarding Thyroid Treatment

Mayaguez Resort & Casino Mayaguez, PR

787-964-6394 / heh@hehpr.com

Educación Continua

Abril 2022

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de PR (SEINPR)

Por confirmar

Enid Rivera (804) 774-6326

Convención

2 al 3 de abril de 2022

Academia de Patología y Medicina de Laboratorio de Puerto Rico

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

High Education Health

787-964-6394 / heh@hehpr.com Educational Partners & Coaching

787-646-0780 / perez.vilma@gmail.com AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

Educación Continua Educación Continua

Convención

High Education Health

787-964-6394 / heh@hehpr.com Academia Médica del Sur 787-987-8301 academiamedicadelsur@gmail.com

Academia Médica del Sur 787-987-8301 academiamedicadelsur@gmail.com Rivs Marketing 787-294-9185 / 787-409-6497 rinavega@rivsmarketing.com Aixa Vélez genteinc@gmail.com / 787-649-7681 High Education Health

787-964-6394 / heh@hehpr.com Business Planners- Merna Morales

787-645-9914 / bplanner21@gmail.com Academia Médica del Sur 787-987-8301 academiamedicadelsur@gmail.com Rivs Marketing 787-294-9185 / 787-409-6497 rinavega@rivsmarketing.com Business Planners- Merna Morales High Education Health

Educación Continua

Webinar

Webinar Convención Convención Educación Continua Congreso Convención Convención Convención

Serra & Serra

patologospr@serrayserra.com 787 406-4571 & 787 640-5776

Convención

ACTIVIDADES ESTÁN SUJETAS A CAMBIO

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AGENDA MÉDICA 2021 EVENTOS Y CONVENCIONES www.medicinaysaludpublica.com

Puerto Rico TIPO DE EVENTO

Fecha

Actividad

Lugar

Contacto

29 abril al 1 de mayo de 2022

Convención anual Sociedad Radiológica de PR

Sheraton Convention Center Hotel San Juan, PR

12 al 14 de mayo de 2022

Convención anual Colegio de Emergenciólogos de PR

Hotel La Concha San Juan, PR

13 - 15 de mayo de 2022

Convención Anual Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico

Hyatt Regency Grand Reserve PR Río Grande, PR

20 al 21 de mayo de 2022

Convención anual American College of Cardiology- PR Chapter

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Aixa Vélez genteinc@gmail.com / 787-649-7681

Convención

27al 30 de mayo de 2022

Convención Semi anual Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

Ponce Hilton Hotel & Casino Ponce, PR

Educational Partners & Coaching 787-646-0780 / perez.vilma@gmail.com

Convención

23 al 25 de junio de 2022

Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

30 de junio al 3 de julio de 2022

Convención Anual Sociedad Dermatológica de PR

Wyndham Grand Rio Mar Río Grande, PR

RN Pro Events- Rafy Nieto (787) 368-7939 / (866) 232-2068 rafinieto@rnproevents.com

Convención

15 al 17 de julio de 2022

Convención anual Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Hyatt Regency Grand Reserve PR Río Grande, PR

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología 787-620-2228 / socprcardio@gmail.com

Convención

Julio de 2022

12 ma Convención Anual de la Academia de Médicos Generalistas y Primarios de PR

Wyndham Grand Rio Mar Río Grande, PR

Agosto de 2022

Convención Sociedad de Cirujanos Vasculares y Endovasculares de PR

Por confirmar

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

Convención

11 al 14 de agosto

Convención Sunshine Seminar 2022

Wyndham Grand Rio Mar Río Grande, PR

PRO GYN (787) 763-0838

Convención

18 al 21 de agosto de 2022

Convención anual del Colegio de Farmacéuticos de PR

Por confirmar

Colegio de Farmacéuticos de PR 787-753-7157

Convención

20 de agosto de 2022

Convención anual de la Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de PR

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Agosto ó septiembre 2022

Congreso anual Coalición de Asma de PR

Por confirmar

Septiembre 2022

Convención Anual de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Oeste (AMPRO)

Por confirmar

Septiembre 2022

Conferencia Epilepsia del Caribe

Por confirmar

Serra & Serra

patologospr@serrayserra.com 787 406-4571 & 787 640-5776 Rivs Marketing 787-294-9185 / 787-409-6497 rinavega@rivsmarketing.com Serra & Serra

Convención

patologospr@serrayserra.com 787 406-4571 & 787 640-5776

Convención

Serra & Serra

patologospr@serrayserra.com 787 406-4571 & 787 640-5776

Convención

SR Consultants & Events

939-292-4115 / 787-649-2367 srconsultants&events@gmail.com

IC Planners

ivettecolon@icplannerspr.com / 787-504-3655 IC Planners

ivettecolon@icplannerspr.com / 787-504-3655 AMPRO ampropediatras@gmail.com

Convención

Sociedad Puertorriqueña de Epilepsia

info@sociedadepilepsiapr.org / (787) 782-6200

Conferencia

ACTIVIDADES ESTÁN SUJETAS A CAMBIO

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

AGENDA MÉDICA 2022 EVENTOS Y CONVENCIONES www.medicinaysaludpublica.com

Puerto Rico TIPO DE EVENTO

Fecha

Actividad

Lugar

Contacto

Septiembre 2022

Convención Sociedad Puertorriqueña de Cardiología Intervencional

Por confirmar

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología Intervencional

Septiembre 2022

Pain Management Conference-Pain Management Academy

Por confirmar

1 al 3 de septiembre de 2022

Convención Sociedad Puertorriqueña de Nefrología

Por confirmar

9 al 10 de septiembre

2do Congreso y Elecciones Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Ponce Hilton Hotel & Casino Ponce, PR

Octubre 2022

Convención anual de la Asociación de Hematología y Oncología Médica de PR (AHOMPR)

Por confirmar

17 al 20 de octubre de 2022

Convención annual de la Asociación de Hospitales de PR

Sheraton Centro de Convenciones

Octubre 2022

Cardiovascular Innovation Forum- Asociación de Cardiólogos del Noroeste

Por confirmar

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

Educación Continua

Octubre 2022

Convención Psiquiátrica anual - Asociación de Psiquiatras de Bayamón (APREBA)

Por confirmar

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

Convención

Aixa Vélez genteinc@gmail.com / 787-649-7681

Convención

26 al 29 de Caribe Hilton Hotel San Convención anual - Puerto Rico Urological Association octubre de 2022 Juan, PR

Enid Rivera / (804) 774-6326 AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

Convención

Conferencia

Business Planners- Merna Morales

787-645-9914 / bplanner21@gmail.com Business Planners- Merna Morales

787-645-9914 / bplanner21@gmail.com Germaine Quiñones

ahomprgq@gmail.com / 787-608-1477 Business Planners- Merna Morales

787-645-9914 / bplanner21@gmail.com

Convención Educación Continua Convención

Convención

29 de octubre

Convención annual de la Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas

Por confirmar

11 -13 noviembre

Convención annual de la Asociación de Médicos Pediatras de la Región Este (AMPRE)

Embassy Suites Hotel Isla Verde

787-645-9914 / bplanner21@gmail.com

18 al 20 de noviembre de 2022

Convención Anual Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Wyndham Grand Rio Mar Río Grande, PR

787-645-9914 / bplanner21@gmail.com

Noviembre

ElectroCardio Workshops Conference Arrhytmia Group

Por confirmar

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

Conferencia

Noviembre

Convención anual de la Academia Puertorriqueña de Neurología

Por confirmar

AMEC 787-289-8989 amec@amec-pr.com

Convención

Diciembre 2022

Convención Anual SPED

Por confirmar

Educational Partners & Coaching 787-646-0780 / perez.vilma@gmail.com

Convención

Centro de Convenciones de PR San Juan, PR

Colegio de Médicos Cirujanos de PR 787-751-5979 / info@colegiomedicopr.org

Convención

Diciembre 2022 Convención anual Colegio de Médicos Cirujanos de PR

IC Planners

ivettecolon@icplannerspr.com / 787-504-3655 Business Planners- Merna Morales

Business Planners- Merna Morales

Convención

ACTIVIDADES ESTÁN SUJETAS A CAMBIO

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP SERVICIO PÚBLICO

UPR-BAYAMÓN ESTRENA LABORATORIOS VANGUARDISTAS DE MICROSCOPIOS NIKON

Los innovadores espacios cuentan con 36 microscopios Nikon modelo ECLIPSE Ei

La Universidad de Puerto Rico en Bayamón abrió las puertas de los modernos laboratorios del Departamento de Biología que ahora cuentan con 36 potentes microscopios Nikon, modelo ECLIPSE Ei. Los innovadores equipos, adquiridos con fondos CARES, ya están disponibles para los estudiantes de la institución.

Esta tecnología avanzada fortalece la experiencia de aprendizaje de los estudiantes y la calidad de la enseñanza ante los retos actuales que presenta el siempre cambiante mundo de las ciencias. A su vez, estos microscopios cumplen con los estándares de excelencia requeridos por las agencias externas de acreditación.

ESCUELA DE MEDICINA DENTAL-UPR REGALA SONRISAS A NIÑOS EN PUERTO RICO

Con el propósito de promover la salud oral de los niños en Puerto Rico, la Escuela de Medicina Dental del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico, en alianza con la Asociación Dental Americana (ADA) celebró el Día de la Sonrisa (Give Kids a Smile). El evento impactó a 750 niños, provenientes de 21 centros Head Start y escuelas en San Juan, Carolina, Trujillo Alto, Río Grande, Caguas, Corozal y Utuado.

“Todos los años esta actividad se celebraba en las facilidades de la clínica de medicina dental y los niños nos visitaban. Pero este año, mi equipo y yo fuimos con mucho entusiasmo a visitar la comunidad de Utuado, pues la escuela se mueve a la comunidad en este día tan especial”, dijo la Dra. Aileen M. Torres, Decana Interina de la Escuela de Medicina Dental del RCM.

HOSPITAL UPR-DR. FEDERICO TRILLA CELEBRA HITO CON PRIMERA OPERACIÓN DE REEMPLAZO DE CADERA CON ROBOT EN PUERTO RICO

El Centro de Ortopedia del Hospital UPR-Dr. Federico Trilla celebra un nuevo hito en la medicina al realizar la primera cirugía de reemplazo de cadera, -en Puerto Rico, el Caribe y Centroamérica- con la tecnología robótica Mako SmartRobotics. La operación fue liderada por los doctores Richard Valentín Blasini, especialista en reemplazo de cadera y rodilla y Antonio Otero, director del Programa de Ortopedia de la Escuela de Medicina, quien es especialista en cadera y rodilla.

Esta tecnología única permite a los cirujanos ejecutar un plan personalizado para cada paciente y determinar con una precisión exacta el largo de la extremidad a intervenir y el tamaño de los implantes que se colocarán. Incluso, para los pacientes con padecimientos en la espalda, el robot considera estas dolencias al momento de poner el implante final. Por lo que su uso es de gran beneficio para los pacientes; disminuyendo el riesgo de dislocación.

ARTÍCULO CIENTÍFICO PUBLICADO POR PROFESORAS DE CIENCIAS MÉDICAS ROMPE RÉCORD DE MENCIONES EN MEDIOS ELECTRÓNICOS Y EN LÍNEA

La Escuela Graduada de Salud Pública (EGSP) del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico (UPR), anunció hoy que un artículo científico publicado recientemente por las doctoras Cruz M. Nazario Delgado y Rosa V. Rosario Rosado, catedráticas del programa de Epidemiología destaca en el 5%

superior de todas las investigaciones mencionadas en medios electrónicos y en línea. Esto, según las estadísticas publicadas por la plataforma Altmetric, la cual lleva un registro de todas las menciones en línea (online) de una investigación.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

MSP SERVICIO PÚBLICO

FDA APRUEBA RISANKIZUMAB PARA PACIENTES CON ARTRITIS PSORIÁSICA De acuerdo a un comunicado emitido por la empresa farmacéutica AbbVie la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó risankizumab - rzaa (Sk yrizi) para una segunda indicación: el tratamiento de adultos con artritis psoriásica activa.

Tras este anuncio los pacientes tendrían ya un segundo medicamento disponible para tratar esta condición, así lo indicó el documento. Incluso, recordaron que la agencia aprobó previamente risankizumab en abril de 2019 para adultos con psoriasis en placas de moderada a grave.

PROFESOR Y ESTUDIANTES DE UPR PRESENTARÁN INVESTIGACIONES EN TULANE Y EN MILÁN SOBRE EL EFECTO DEL COVID-19 EN LA SALUD CARDIOVASCULAR

El doctor Pablo Iván Altieri, catedrático de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico (UPR) lidera una comitiva de estudiantes de la UPR que fueron seleccionados para presentar sendas investigaciones en el Southern Regional Meeting del American Federation of Medical Research. El evento se celebrará del 10

al 12 de febrero de 2022 en la Universidad de Tulane en New Orleans. “Nos sentimos sumamente orgullosos de poder representar a nuestra Universidad y a Puerto Rico en este prestigioso foro”, dijo el Dr. Pablo Iván Altieri, un prestigioso investigador que ha encaminado a más de 100 estudiantes para que logren publicar sus investigaciones en prestigiosas revistas arbitradas en Estados Unidos y Europa.

La Escuela de Profesiones de la Salud junto a la Facultad del programa de Citotecnología felicita a la clase graduada 2021 por su gran logro al aprobar en su PRIMER INTENTO la certificación nacional ofrecida por la American Society of Clinical Pathologist (ASCP). Ejemplo de resiliencia y perseverancia.

Lic. Gabriela Aquino CT(ASCP)

Lic. Isamaris Quiles CT(ASCP)

Lic. Johannys Otero CT(ASCP)

Lic. Naommi Castillo CT(ASCP)

Lic. Paola Avilés CT(ASCP)

Lic. Suheidy Cardona CT(ASCP)

Salvando vidas una CÉLULA a la vez…

SARAH AIOSA ES NOMBRADA PRESIDENTA DE MERCK PARA AMÉRICA LATINA PRIMERA MUJER LATINA AL FRENTE DE LA BIOFARMACÉUTICA EN LA REGIÓN

Merck & Co, ha designado a Sarah Aiosa como presidenta de Merck para América Latina. En esta posición, Sarah Aiosa dirigirá el negocio de Salud Humana cuya fuerza laboral alcanza alrededor de 4,000 colaboradores que trabajan en las áreas de Enfermedades Infecciosas, Oncología, Vacunas y Trastornos Cardiometabólicos. Esta es la primera vez que la posición estará ocupada por una mujer de origen latino.

“Es muy emocionante volver a las raíces de mis padres al tomar el liderazgo de nuestro negocio en América Latina. El talento y la diversidad presentes en los más de 20 países que conforman esta organización en Merck son increíbles. Juntos seguiremos contribuyendo a la mejora de la atención a la salud en esta región cuyas necesidades son tan apremiantes”, dijo Aiosa.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

PROGRAMA DE CITOTECNOLOGÍA DEL RECINTO DE CIENCIAS MÉDICAS LOGRA 100% PASSING RATE

La Escuela de Profesiones de la Salud del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico anunció hoy que los egresadas de la Clase 2021 del programa de Citotecnología aprobaron, en su primer intento, la certificación nacional ofrecida por la American Society of Clinical Pathologist (ASCP). De esta forma, el programa obtuvo un 100% de Passing Rate.

“El logro de nuestros estudiantes refleja el esfuerzo de una comunidad resiliente en la que su responsabilidad así como el apoyo de la facultad del Programa propiciaron resultados que evidencian la calidad de nuestros ofrecimientos académicos y el compromiso con nuestra misión hacia el pueblo al que servimos”, expuso la Dra. Lourdes E. Soto de Laurido, Decana Interina de la EPS.

MSP SERVICIO PÚBLICO MOLNUPIRAVIR, EL MEDICAMENTO ANTIVIRAL ORAL EN INVESTIGACIÓN CONTRA COVID-19 DE MERCK Y RIDGEBACK, DEMOSTRÓ ACTIVIDAD CONTRA LA VARIANTE DE ÓMICRON EN ESTUDIOS IN VITRO

Biotherapeutics, anunciaron hoy los datos de seis estudios preclínicos que demuestran que molnupiravir, un medicamento antiviral oral contra el COVID-19 en investigación, fue activo contra la variante del SARS-CoV-2 Omicron (B1.1.529) in vitro. “Estos hallazgos de múltiples estudios in vitro independientes que muestran que molnupiravir tiene una actividad antiviral constante contra Ómicron, la variante principal que circula a nivel mundial, brindan confianza adicional en el potencial de

molnupiravir como una opción de tratamiento importante para ciertos adultos con COVID-19 leve a moderado que tienen alto riesgo de progresar a una enfermedad grave”, dijo el Dr. Dean Y. Li, presidente de Merck Research Laboratories. “Estamos agradecidos con estos investigadores por estos importantes conocimientos y con nuestros propios colegas que están trabajando con las autoridades regulatorias mundiales para garantizar que el molnupiravir sea ampliamente accesible para los pacientes apropiados”.

Dr. Miguel Ortiz Bou y Roberto Torres, principal oficial de operaciones MCS

MCS INAUGURA SU PRIMERA CLÍNICA DE SERVICIOS DE SALUD EN COROZAL EN ALIANZA CON EL CENTRO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PLAZA DEL CARMEN

MCS estableció recientemente una alianza con el Centro de Diagnóstico y Tratamiento Plaza del Carmen para inaugurar su primera Clínica de Excelencia en Corozal. Se trata de un centro de urgencias en la región central del país que atiende a una población de alrededor de 250 mil personas, entre Corozal y pueblos limítrofes. Además de los servicios de laboratorio, sala de urgencia, farmacia, vacunación, centro radiológico y

médicos especialistas disponibles en el centro, la clínica contará con servicios de consultoría en nutrición exclusivamente para los asegurados de MCS. A partir del 14 de febrero, los asegurados de MCS que padecen condiciones tales como diabetes, problemas de control de peso, obesidad, alta presión arterial y cáncer, entre otras, podrán beneficiarse de los servicios de un nutricionista licenciado en la Clínica de Excelencia de Corozal.

MCS ADIESTRA A SU RED DE PROVEEDORES EN EL MANEJO CLÍNICO DEL COVID-19 Ante la rápida evolución del virus SARS-CoV-2 a lo largo de la pandemia, MCS, compañía líder en el cuidado de salud, llevará a cabo en febrero una conferencia virtual para proveedores de cuidado médico a través de su programa MCS Conexión de Salud. MCS responde a la importancia de que los profesionales de la salud se mantengan informados sobre las actualizaciones en todo lo relacionado con el tratamiento y manejo de la condición causada por el virus y sus diferentes variantes.

El nivel de positividad en las pruebas de Sars Cov-2 ha sobrepasado los niveles críticos, desde fines del año pasado, alcanzando, en cierto momento, cerca de un 40%. Los adultos mayores son los más afectados por la enfermedad, principalmente, por la alta prevalencia de condiciones preexistentes en esa población. Recientemente se observa un descenso en los casos, pero la población vulnerable continúa presentando una incidencia desproporcionada de enfermedad seria y muerte.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública

UNA PEDIATRA CON PROPÓSITO:

LA PRÁCTICA DE LA DRA. IRIS CARDONA Y SU PAPEL CRUCIAL EN LA SALUD INFANTIL Así lo ha demostrado la pasión con la que la Dra. Iris Cardona, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas, quien se ha destacado por su ejecutoria en planes de vacunación dentro de las estrategias de política pública y salubristas en Puerto Rico, que han surgido producto de enfermedades infecciosas oportunistas que han amenazado la salud de la población, como lo fue por ejemplo la influenza AH1N1 en el 2009. Hace más de dos décadas, Cardona, con el amor que expresan sus ojos detrás de cada niño que ha atendido, ha logrado ocupar distintos roles en el Departamento de Salud de Puerto Rico, especialmente en el área de inmunización. Igualmente fue Catedrática Asociada de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico en el área de pediatría, ha laborado para el sector privado y la industria farmacéutica. No tan solo demostró en el 2009 su liderato salubrista frente la llegada del H1N1 logrando la vacunación de más 500 mil personas, si no que, la también especialista con varias certificaciones del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades

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ha sido una de las capitanas más fervientes contra la llegada del nuevo coronavirus en la Isla. Desde el plan de distribución contra el primer arma contra la infección SARS-COV 2 en adultos mayores en Puerto Rico, hasta la delineación de estrategias de inmunización para aquellos pacientes con condiciones crónicas de áreas remotas. Desde las égidas, hasta aquellos pacientes pediátricos de 12 años en adelante, han sido parte de los sucesos de la historia del virus en la Isla donde Cardona ocupa sus páginas principales. Hoy día figura como la Principal Oficial Médico del Departamento de Salud, que ha sido testigo de cómo Puerto Rico se ha colocado entre los primeros territorios de Estados Unidos con una de las mayores tasas de vacunación contra COVID19. Precisamente ahora se prepara, como especialista en pediatría, para ser protagonista en la historia de la vacunación de niños menores de 5 años en el País. Por tal razón, la Dra. Cardona figura como la figura que hoy se destaca en A Ciencia Cierta.

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