Revista Medicina y Salud Pública (MSP) by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

Volumen LIX • Año X

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Histórica transmisión en directo de mastectomía y reconstrucción de seno por MSP

Inmunología Ocular y Uveítis:

Breve Sinopsis de una Sub-Especialidad de la Oftalmología

Intervención integral para abordar la Diabetes Mellitus Tipo II concomitante y la Depresión en un entorno de atención primaria

Guías Clínicas para el Control de la Diabetes

Psoriasis ¿Cómo diagnosticarlo? ¿Cómo identificarlo?

Enfermedad coronariana en pacientes con psoriasis: un estudio en puertorriqueños

Apuntes Científicos del Congreso Anual del Colegio Americano de Reumatología y de la Asociación de Profesionales de la Salud de Reumatología

Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

El riesgo de embarazo y el uso de métodos anticonceptivos en la mujer con enfermedad inflamatoria del intestino

Avances Clínicos en el Tratamiento de Urticaria

Hito en la Medicina Puertorriqueña Nacimiento de gemelos por vitrificación de óvulos

Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR JEFE Alberto Santiago Cornier, MD, PhD Ileana Santiago Álvarez VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto REDACCIÓN PERIODISMO CIENTÍFICO Carlos Lugo Marrero ARTE Y DISEÑO GRAFICO Natalia Zoé Rivera Torres DIRECTOR GENERAL Y FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero ASISTENTE DEL DIRECTOR Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo III OPERACIONES Ana María Flores Pérez, Alana Isabel Lugo Hernández FOTÓGRAFO Manuel Vega, Fabiola Plaza, Giovani Ramos, Yarimar Jiménez DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente EDITOR FUNDADOR

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Comité Editorial Científico Alberto Santiago Cornier, MD, PhD

EDITOR

José Cordero, MD, MPH - Pasado Decano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España). COMITÉ EDITORIAL

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521

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EDITORIAL El reto por garantizar los servicios de salud

os médicos en Puerto Rico luchan con un sistema de salud privatizado que cada día le es más adverso y fracasa en retener a nuestros mejores especialistas en la isla. La reciente aprobación en el Senado de los Estados Unidos de un proceso para eliminar el Obamacare exige respuestas inmediatas para evitar las difíciles condiciones que nos impone la posible salida de esos fondos al Plan de Salud del Gobierno que representan el 43% del costo anual del plan gubernamental, cuya subvención es de $3,000 millones anuales y los expertos entienden que este año se agotará el resto de los $6,400 millones que le asignó el Obamacare. Todo esto en un país que carga con una deuda pública de 72,000 millones de dólares tras una década de recesión económica y que ha escuchado a la misma Casa Blanca advertir que la disparidad en fondos federales de salud enviados a Puerto Rico podría dejar sin cobertura médica a más de medio millón de personas en los próximos años, además de agravar la deuda interna. Lo curioso de esta situación es que no parece existir en la isla una convergencia de sectores efectiva que pueda lograr la paridad de estos dos importantes programas (Medicad y Medicare). No se nos olvide que más de dos millones de personas en Puerto Rico dependen del Medicare y el Medicad y que cerca de 1.6 millones al borde de la pobreza usan Medicaid, mientras unos 700,000 puertorriqueños ancianos o discapacitados usan Medicare. La Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud publica (MSP) buscó las opiniones de los principales protagonistas de nuestro sistema de salud para que nos den su receta para contrarestar la eliminación del Obamacare y su opinión sobre como debemos los puertorriqueños enfrentar la nueva legislación estadounidense sobre nuestra realidad sanitaria. Toda esta situación crea desasosiego entre los sectores atentos y responsables del país sin contar el impacto en nuestros mejores especialistas en medicina e investigadores y en una industria que crea buenos empleos y le deja a las maltrechas finanzas municipales una buena inyección económica.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

HABLAN LOS EXPERTOS CON MSP

Dr. Rafael Rodríguez, Secretario del Departamento de Salud

Una vez se iniciaron labores en este nuevo año, el Departamento de Salud de Puerto Rico comenzó a establecer sistemas anti fraudes con respecto a los servicios médicos en el país. El Medicaid en aquí en Puerto Rico está desprovisto de este sistema de seguridad desde el 2009. Puerto Rico es la jurisdicción número 14 en tener más participantes de Medicaid alrededor de la nación norteamericana. Por lo tanto, es una prioridad la implementación de los programas antifraudes, los cuales deben estar listos para finales de año. De otra parte, el Departamento de Salud local cuenta con el personal asignado por el Departamento de Salud Federal, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), del Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS), para trabajar en la elaboración de propuestas federales que beneficien a Puerto Rico. Como Secretario de Salud no recibo salario alguno por mi labor al frente de este departamento, y no he utilizado fondos públicos para sufragar gastos de viajes, entre otros asuntos oficiales. Soy profesor en la Universidad de Puerto Rico y no acepto la doble compensación. El gobierno federal ofrecerá un nuevo programa de servicios de salud y con el mismo se conseguirá la paridad de fondos. Un ejemplo de disparidad es: para que una persona cualifique para la Reforma de Salud en Puerto Rico tiene que recibir menos de $10,300 al año, mientras que en los estados el límite es de $32,600. El servicio de la Reforma de Salud en Puerto Rico se quedará igual hasta enero 2018. Más es importante destacar que el dinero del primer trimestre 2017, ya fue recibido. Según datos que hemos recopilado, de los 263 mil puertorriqueños que se han ido para la Florida desde el 2010, el 61% son médico indigente. El Departamento de Salud posee las estadísticas y la información necesaria para demostrarle al Departamento de Salud Federal como a los oficiales del gobierno relacionados con este asunto, de cuál es la necesidad de salud de Puerto Rico.

nier, MD, PhD

EDITORIAL

ge Children’s Hospital, San Juan, P.R. n Jorge Children’s Hospital, San Juan, P.R. dicina de Ponce, Departamento de Bioquímica, Ponce, P.R. ina de la Universidad Central del Caribe, Departamento de Pediatría, Bayamón, P.R. n Jorge y SER de Puerto Rico.

a comunidad médica puertorriqueña

Los médicos en Puerto Rico se enfrentan a nuevos retos como consecuen Obamacare. Así lo explicaron a la Revista Puertorriqueña de M prestigiosos médicos considerado por sus colegas como autoridades en e

bautizado como “Obama Care”, plantea enormes retos a un ambiente de alguna incertidumbre la expectativa es que a isla, al implantarse aquí estrategias de calidad integradas o, también propone exigencias a los médicos locales que e de las agrupaciones profesionales que dictan pauta en

Dr. Víctor Ramos, ue será una exigencia la participación en estas agrupaciones Presidente Colegio de Médicosederales de los programas de salud nacionales. En algunos de Puerto Rico locales que los ostenten rían tener queCirujanos participar en grupos viable. Una vez el gobierno de los Estados Unidos haga público el informe que hace oficial la sustitución del programa de salud federal reconocido como

o de los records para poder seguirdeejerciendo el electrónicos OBAMACARE, el Colegio Médicos Cirujanos de Puerto Rico arán una integración de servicios. Los profesionales de lajustas para Puerto Rico y la se insertará en la discusión de alternativas el concepto de nación integración, que ya está presente en centros americana. Así se evitaría, como aseguró en un momento dado La Isla recibirá 5,400 millones de dólares adicionales, al el Departamento de Salud Federal, que las personas más vulnerables del nes anuales a 880 millones de dólares. Pero el Obamacare país no resulten afectadas. Hay que luchar por la eliminación del topo de e los patronos privados compren un plan médico para sus

fondos (CAP) que se tiene por Puerto Rico no ser un estado de los Estados Unidos de América. A los Estados Unidos le conviene una financiación adecuada del sistema de salud de Puerto Rico edicaid ni se revisará como en Estados Unidos el nivel deporque evitaría la emigración en masa de puertorriqueños hacia los estados, donde los costos de los ue gane menos de 16,000 dólares anuales. El País invierte total de los servicios Esto incluye a los planes serviciossanitarios. médicos triplican los locales. Salud y la aplicación servicios ade salud provenientes Uno de de los aspectos comunicarle es que, debido a los niveles de pobreza no estamos enenlos primeros de Estados Unidos o el 20% al Federal Medical Puerto Rico,lugares el gobierno local debería aportar conscientes que tuvimos en el pasado una mejor estrategia Assistance Percentage (FMAP), el gobierno federal el 80%. Actualmente cursos económicos llegamos ser el País número el Puerto Rico esamedido como uno de14 losen estados más ricos de la nación y aporta el 45% al FMAP. Justamente en marzo próximo comienzan las negociaciones entre las aseguradoras y el gobierno de Puerto Rico en cuanto ptos creados por verdaderos genios de la salud pública y a las alternativas y servicios a corto como a largo plazo. Evento debieron haber sido decididos de porpago médicos y salubristas. que permitirá tener una visión más clara las alternativas posibles para el futuro con la confianza de siglos de adelanto tecnológico gobierno de Puerto Rico en cuanto a la realidad de su sistema de salud. fundamentados en la capacidad de jóvenes y maduros Por otra parte, los cabilderos asumenaspirar un rol fundamental en este proceso ón y amor a los pacientes y a nuestro país, podemos a nivel federal porque su trabajo principal será lograr la igualdad de fondos para Puerto Rico. La idea es que aboguen por la eliminación del CAP y el ajuste en el FMAP para una mejor justicia para Puerto Rico, no solo a corto plazo, sino a largo plazo. El Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico está muy inmerso en el cabildeo por la paridad de fondos. Una vez logrado el objetivo de la asignación, se promoverá la distribución justa de los fondos en la cadena, desde la aseguradora hasta los pacientes. Finalmente, es importante indicar que también existe una propuesta para reformar la Reforma de Salud en Puerto Rico. Se pretende que funcione como ‘Advantage’. La Isla sería considerada una sola región y los distintos proveedores cualificados buscarán sus pacientes en una región única. Es pertinente ofrecerle espacio a esta alternativa para observar cómo funciona (de ser aplicada) y cómo hará del sistema de salud local, uno autosustentable.

Dr. Ibrahim Pérez, Dr. Ibrahim Pérez Ex- Director de Salud - Municipio de San Juan

Analista y Asesor en Salud Director Recreación y Deportes de Puerto Rico ExExDirector SaludDepartamento Municipio de SandeJuan

Para que un sistema de salud sea efectivo deben existir dos “Esta reforma principales: federal transforma la manera de hacer lasUno, cosaspara y las arre componentes el preventivo y el rehabilitador. mecanismos degente buena calidady yotro, costo efectividad. deja casi mantener a la saludable para tratar al queAunque se enferma. laLapoderosa industria de cambios la salud trascendentales dominada por para las asegur Reformaydelucrativa Salud actual requiere ybeneficio perpetúadeelmás fragmentado de salud vigente, el Obamacare c de un millónsistema de usuarios. Es muy importante llegar muchas disposiciones que adelantan ruta hacia una salud. Puer a un sistema de salud universal que sealaúnico y capaz de mejor garantizarle recibirá $5,400sumillones incrementando fondos a la población acceso deadicionales, cuidados medico hospitalarioslos más costo Medi $280 millones anuales a $880 millones anuales promedio hasta 2019. N efectivo. centros primarios 330cuidados ya recibieron millones parasereconstruir sus faci Se propone que los primarios preventivos implementen Los beneficiarios Medicare ahora pueden recibir los servicios desde los Centro del de Salud Primaria 330, por tener indicadores de prev necesarios pagar deducibles, más descuentos prevención sin fiscalizados por el gobierno federal. El modelosustanciales especializadoen pag medicamentos. El Medicare un riguroso programa para fisc que existe en Puerto Rico está implantó puesto en acción en las cuatro escuelas responsabilizar las aseguradoras Advantage pordelaloscalidad de sus se de medicina de aPuerto Rico y en las torres médicas hospitales. Otro dato la pena mencionar es Salud la eliminación de las m Si se creaque unavale alianza entre los Centros de Primaria 330, barreras impuestas por las aseguradoras a las que eso quieren o las escuelas de medicina y las torres médicas de personas los hospitales, significa los modelospor HIPA de la Reforma de Salud un seguro,transformar como discriminación condiciones preexistentes, cancela actual. Así se construye un sistemaseintegrado médicos cubiertas cuando el beneficiario enfermaentre y límites de primarios, gasto anual y po hospitales laboratorios, entre otros, haciendo Elespecialistas, Obamacarelosextiende la ycobertura de jóvenes hasta 26 añosque en el seg todos esosycomponentes se responsabilicen del de cuidado del ex sus padres eventualmente eliminará la venta pólizasintegral incompletas, paciente desdecontenga el aspecto y curativo. que cada una unpreventivo mínimo de 10 beneficios esenciales. Otra de las propuestas sugeridas es la eliminación de las aseguradoras o limitar su función una queda puramente administrativa. Así no Sin embargo, Puerto aRico excluido de los tres principales a intervienen en la relación médico-paciente y es el gobierno quien proporcionar un seguro de salud a las personas no aseguradas media trabaja directamente los grupos médicos. mandato patronal, uncon mandato individual y una expansión a Medicaid Hay que tener un sistema de salud digitalizado, como poraejemplo última disposición incorporará al programa Medicaid todo individ los expedientes médicos. De esta manera se evita malgasto ingresos menores de $16,000 anuales (el máximo en el Puerto Ricode para pa recursos y se mejora la comunicación entre los proveedores. Asimismo, en Mi Salud es $9,600). Ello hubiese cubierto cerca de la mitad de los 3 el tratamiento del es conocido puertorriqueños sinpaciente un seguro de salud.por todos los componentes del sistema. Igualmente, utilizar indicadores de medición de los servicios ofrecidos a los pacientes, como su desempeño, por mencionar alguno, es parte de lo que se puede hacer para mejorar el sistema de salud en Puerto Rico. Es pertinente identificar mecanismos noveles que faciliten la adquisición de medicamentos a menor costo accesibles al paciente. Finalmente, tiene que existir una mejor coordinación entre los entes reguladores del sistema de salud de Puerto Rico para viabilizar los procesos. Actualmente cada uno trabaja por su lado y no se comunican entre ellos. Hay que tener voluntad para hacerlo posible porque es lo mejor para el paciente y no para un partido político.

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HABLAN LOS EXPERTOS CON MSP

Dr. Johnny Rullán,

Dr. Enrique Vázquez Quintana,

Ex- Secretario Departamento de Salud de Puerto Rico Epidemiólogo y Asesor en Salud

Ex-Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico Ex- Secretario del Departamento de Salud

En Puerto Rico tenemos cinco prioridades con las que podríamos abaratar costos y tener un sistema de salud financiable. Número uno, las enfermedades crónicas como la diabetes, los embarazos en adolescentes, las personas alcohólicas sin ningún tipo de tratamiento, las personas con problemas de abuso a sustancias controladas, incluyendo con salud mental y la quinta las personas que no duermen bien que son un 30% en Puerto Rico. Si se resuelven estas cinco cosas, tú resuelves el 80% de los problemas de salud y del sistema de salud de Puerto Rico. Tenemos cerca de 500 mil pacientes en Puerto Rico tratando de salvar sus ojos, riñones, pies y piernas para que no los amputen. Si tenemos un plan de prevenga los factores de riesgo, los gastos disminuirían grandemente. 20% de los embarazos en Puerto Rico son de adolescentes. Esto también representa otra carga adicional al sistema de salud. También, aquellos con problemas de alcohol generan violencia doméstica, accidentes de autos, problemas de Enfermedad de Transmisión Sexual y el gasto que la persona tiene comprando el alcohol. Aquí no hemos gastado un centavo en salud pública. No es normal que estemos dando tantas pastillas para que la gente vaya a dormir. Estamos dándolas porque no realizamos el ejercicio preventivo para estas personas. Y se siguen recetando porque somos un servicio de prestación de salud, incluyendo a los pacientes con condiciones mentales. Pensemos que no tenemos fondos federales, unos $1.5 billones. Comenzando por los militares, ninguno debe ser parte de la reforma de salud del gobierno. Todos tienen cubierta como veteranos. Segundo, los que pueden pagar un celular y carro, pueden pagar también su plan médico. Otro factor bien importante, es que sea un plan de reestructurar el sistema de salud por 10 años que no se altere. También, ¿para qué se necesita un hospital regional de Bayamón que lo que tienen son pérdidas de unos $65 millones? Que lo envíen a Centro Médico, donde hay mil y pico de camas y enfermeras. No podemos seguir duplicando servicios. El secretario de Salud no puede ser una figura que cambie cada cuatro años. Tiene que ser a 10 años. Ese cáncer que tenemos tenemos que resolverlo, como lo tenemos en procuradurías y contraloras. Con todo esto, el gobierno de Puerto Rico se ahorraría casi unos mínimos $10 billones con 10 años de disciplina. El cambio cada cuatro años nos ha costado muchísimo.

De los 6.4 billones de dólares otorgados a través del OBAMACARE a Puerto R ico en el 2010, el Departamento de Salud aún mantiene $1.2 billones de esa asignación original. De acuerdo al cálculo, al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PGS) le resta de vida hasta diciembre de 2017, o en el mejor de los casos hasta enero o febrero de 2018. Antes de 2010, la Isla recibía una asignación federal de $400 millones anualmente de fondos Medicaid, que por no ser estado tiene un tope (CAP) en esa asignación. De desaparecer el sistema de salud federal OBAMACARE, Puerto Rico no tendría que cumplir con los Beneficios Adicionales de Salud ((Additional Health Benefits), como, pagar por las pastillas contraceptivas, trasplantes de córneas, de piel y huesos. Esa situación aumentó el presupuesto del PSG en $523 millones del 2014 al 2015. Por tanto, hay que reducir en $30 el pago por paciente por mes (ppm) y así recobrar $500 millones que serían utilizados para financiarlo. Es pertinente tomar otras medidas salubristas para rescatar los $1.2 millones que están a riesgo.

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“Cuando un paciente es diagnosticado con uveítis por sífilis o enfermedad de Lyme, la mayoría de las veces, este no tiene idea de que está infectado”

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Inmunología Ocular y Uveítis:

Figura 1.

Breve Sinopsis de una SubEspecialidad de la Oftalmología Por: Armando L. Oliver, MD

Figura 1. Foto a color, fondo de ojo derecho. Se aprecian múltiples lesiones anaranjadas ovaladas, más prominentes en el área nasal al disco óptico, las cuales son compatibles con el diagnostico de coriorretinitis por perdigonazo (birdshot chorioretinitis). Esta condición de origen auto-inmune está altamente asociada al genotipo HLA-A29.

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Por: Armando L. Oliver, MD

Catedrático Auxiliar, Departamento de Oftalmología, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico Oftalmólogo sub-especialista en inmunología ocular, uveítis y cirugía de retina. Diplomado de la Junta Americana de Oftalmología Miembro de la Academia Americana de Oftalmología, Sociedad Americana de Uveítis y la Sociedad Americana de Especialistas en Retina.

Palabras Claves: Uveítis, Inmunología Ocular, Terapia Inmunomoduladora Key Words: Uveitis, Ocular Immunology, Immunomodulatory Therapy

Resumen Los sub-especialistas en inmunología ocular y uveítis, son oftalmólogos que cursan estudios post-graduados en el manejo de enfermedades oftálmicas auto-inmunes y fenómenos infecciosos. El termino uveítis, se refiere a un grupo de condiciones inmunológicas oftálmicas que pueden estar asociadas con una enfermedad sistémica en aproximadamente un 50% de los casos, y con condiciones infecciosas en aproximadamente un 10% de los casos. Estas condiciones son diagnosticadas por medio del historial y el examen físico y luego sub-clasificadas por medio de ensayos diagnósticos, pruebas radiológicas y serológicas. La supresión completa de la respuesta inflamatoria ocular es generalmente buscada, ya que cualquier inflamación persistente puede conducir a una pérdida permanente de la visión debido a la disminución de la función de las estructuras oculares. Aunque los corticosteroides siguen siendo los medios primordiales de tratamiento en la mayoría de los casos de uveítis no infecciosa, se ha demostrado que el uso concomitante de inmunosupresores es beneficioso en muchos subtipos de uveítis, ya que disminuyen el riesgo de pérdida de visión, complicaciones oculares, tanto como de los efectos adversos sistémicos secundarios a los corticosteroides.

os uveólogos comprenden una especialidad muy particular de la oftalmolog ía. Estos, además de tratar un grupo de enfermedades conocidas como uveítis, también tratan la escleritis, el penfigoide cicatricial ocular y otras manifestaciones oftálmicas de enfermedades sistémicas autoinmunes. Los diagnósticos de uveítis son de gran importancia ya que hasta en un 50% de los casos, estos pueden estar asociados con enfermedades autoinmunes o infecciosas con envolvimiento de otros órganos del cuerpo. Aunque la inmensa mayoría de los casos de uveítis son de etiología auto-inmune, aproximadamente un 10% tienen un origen infeccioso.

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Abstract Ocular immunology and uveitis subspecialists are ophthalmologists who are fellowship trained in the management of autoimmune eye diseases and infectious phenomena. The term uveitis refers to a group of immunological eye conditions that may be associated with a systemic disease in approximately 50% of the time, and infectious conditions in approximately 10% of cases. These conditions are diagnosed by history and physical examination and later sub-classified per diagnostic, radiologic and serologic testing. Complete suppression of the ocular inflammatory response is generally sought, as any persistent inflammation may lead to permanent vision loss due to lessened function of the ocular structures. Although corticosteroids remain the primordial means of treatment in most cases of non-infectious uveitis, the concomitant use of immunosuppressors has been shown to be beneficial in many uveitis sub-types as they diminish the risk of vision loss, ocular complications, and systemic corticosteroid side effects.

El diagnóstico inicial de uveítis suele ser basado en el historial y examen oftálmico. El oftalmólogo, mediante el examen de lámpara de hendidura, puede detectar la presencia de leucocitos tanto en el segmento anterior del ojo como en el humor vítreo. De la misma manera, puede notar ciertos detalles como la presencia de granulomas en la córnea o el iris que le permiten ir clasificando el tipo de uveítis en particular. Por último, cuando el oftalmólogo examina el fondo del ojo, este puede determinar si hay inflamación de la retina (retinitis) o de la coroides (coroiditis). Una vez ya es determinado que el paciente tiene uveítis, el clasificar el síndrome en particular se lleva a

cabo basado en el repaso de sistemas y examen físico tanto como en pruebas radiológicas, serológicas y oftálmicas. Hay dos condiciones sistémicas que pueden causar prácticamente todo tipo de uveítis, sífilis y sarcoidosis. Es prácticamente a todo paciente de uveítis se le solicita pruebas serológicas para sífilis y una radiografía del pecho la cual suele ser hasta 90% de sensitiva para captar la presencia de sarcoidosis. Contrario a muchas condiciones reumatológ icas como las ar tr it is inflamatorias, donde bajar la inflamación en un 50% podría significar una gran mejoría al paciente, cuando tratamos la uveítis, buscamos agresivamente suprimir la inflamación un 100% para

“Cuando un paciente es diagnosticado con uveítis por sífilis o enfermedad de Lyme, la mayoría de las veces, este no tiene idea de que está infectado” así evitar el deterioro estructural del ojo. Por siguiente, es muy común que los pacientes de uveítis que requieran una terapia sistémica, muchas veces estén en protocolos más agresivos y en dosis más altas de los medicamentos que los pacientes cuya enfermedad auto-inmune envuelve otros órganos. L a s uveít i s i n fecc iosa s son de par t icu lar i mpor t a ncia. Muchas veces el diagnóstico de una infección sistémica grave se hace a través de los hallazgos oculares. Por ejemplo, cuando un paciente es diagnosticado con uveítis por sífilis o enfermedad de Lyme, la mayoría de las veces, este no tiene idea de que está infectado. De hecho, la mayoría de las uveítis por espiroquetas ocurren en etapas secundarias o hasta terciarias de la enfermedad. Si añadimos el hecho de que muchas veces, no es posible diferenciar una uveítis infecciosa de un auto-inmune solo con el examen físico, es imprescindible recalcar la importancia de hacer pruebas de cribado para dichas condiciones en tales pacientes. A su vez, es importante recalcar que cuando un paciente de uveítis es diagnosticado con sífilis o enfermedad de Lyme, esto se considera

prácticamente igual que si el cerebro estuviese envuelto lo que requiere que el paciente reciba sus antibióticos por vía intravenosa y así evitar el envolvimiento de otros sistemas vitales del cuerpo. Cuando la uveít is env uelve un solo ojo, no es de origen infeccioso y ocurre sin envolvimiento de otros órganos, se puede considerar la terapia local con corticosteroides. Cuando la uveítis ocurre exclusivamente en el segmento anterior del ojo, las gotas de corticosteroides podrían llegar a ser suficientes para controlar la condición. Muchas veces se añaden inyecciones perioculares con triamcinolona, las cuales pueden ser de gran ayuda a corto plazo. En la última década se aprobaron por la FDA dos implantes intraoculares para el uso en pacientes de uveítis. El primero, el Retisert ® (Bauch & Lomb, Rochester, New York), requiere una cirugía en sala de operaciones; no obstante, puede llegar a controlar la uveítis por un periodo de dos años. El segundo, el Ozurdex ® (Allergan, Parsippany-Troy Hills, New Jersey) puede ser administrado en la oficina médica y tiene una duración de 6 meses. También cabe mencionar que en el 2007 la FDA aprobó Triescence

® (Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas), una suspensión de triamcinolona, para el uso intraocular en pacientes con uveítis. La Tabla 1, resume los corticosteroides aprobados por la FDA para uso en pacientes de uveítis con sus respectivos costos. Los corticosteroides sistémicos como la prednisona, siguen siento la piedra angular del tratamiento agudo de las uveítis que envuelven el segmento posterior del ojo. Estos, no solo tratan la uveítis, también tratan de forma rápida y efectiva cualquier otro órgano que esté envuelto en el proceso inflamatorio autoinmune. Aunque estos medicamentos son imprescindibles, su uso está limitado por efectos secundarios intraoculares y sistémicos. La formación de cataratas y el glaucoma secundario son factores que pueden limitar significativamente el uso de corticosteroides para los pacientes de uveítis. De la misma manera, los esteroides sistémicos pueden causar comorbilidades como diabetes, hipertensión arterial, síndrome de Cushing, osteoporosis y dislipidemia entre otros. Es por ello que a través de los años se ha estudiado extensamente el uso de los agentes inmunomoduladores para el tratamiento de los pacientes con uveítis.

Tabla 1. Resumen de corticosteroides aprobados por la FDA para uso en pacientes de uveítis y sus respectivos costos aproximados. Medicamento

Agente Activo

Ruta

Duración

Costo Aproximado

Durezol

difluprednate oftálmico triamcinolona acetonida oftálmico dexametasona

Tópico, gota oftálmica. Inyección intravítrea

Horas 6 semanas

$130 (5cc, suplido de 2-4 semanas) $140 (1cc)

Implante intravítreo

6 meses

$1,300/implante

fluocinolona

Implante intravítreo

2 años

$20,200/implante

Triescence Ozurdex Retisert

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“De no tratarse adecuadamente, el paciente con uveítis asociada a Behçet podría quedarse totalmente ciego” Los agentes inmunomoduladores o agentes ahorradores de esteroides, como muchos les llamamos, se pueden clasificar en diferentes familias: antimetabolito, inhibidores de calcineurina, agentes alquilantes y biológicos. Cada familia tiene sus ventajas y desventajas. Salvo el Humira (AbbVie Inc., North Chicago, Illinois), estos agentes no están aprobados por el FDA para uso en pacientes de uveítis y su uso en dichos pacientes es fuera de etiqueta. Sin embargo, existen varios estudios de gran envergadura que demuestran la eficacia de estos agentes en pacientes de uveítis; siendo de particular importancia el Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study que fue auspiciado por el gobierno federal a través del Instituto Nacional de Ojos. Estos medicamentos requieren que el paciente sea monitoreado de cada 1 a 4 semanas con laboratorios y que reporte a su médico cualquier síntoma de infección sistémica o cualquier síntoma inusual. La Tabla 2 resume los medicamentos sistémicos que con mayor frecuencia se utilizan para el tratamiento de los pacientes con uveítis, sus dosis típicas y el costo aproximado. A continuación, consideraremos algunos escenarios de condiciones sistém ica s que se pod r ía n est a r asociadas con la presencia de uveítis. También mencionaremos alg unos síndromes que son particulares del ojo junto a un resumen de sus respectivas consideraciones terapéuticas.

Estos pacientes suelen padecer de dolor crónico de la espalda, el cual es peor por las mañanas y puede llegar a despertarlos en horas de la noche. El espectro de condiciones incluye la espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter, la artritis psoriática y espondiloartropatía asociada a la enfermedad inflamatoria del intestino. La uveítis asociada a estas condiciones suele ser anterior, aguda, no granulomatosa y recurrente. Los episodios pueden alternar de un ojo al otro y en promedio duran de 6 a 8 semanas. Este tipo de uveítis suele responder adecuadamente al tratamiento agresivo con corticosteroides tópicos y agentes midriáticos como la atropina. El uso de inmunosupresores como el metotrexato y el Humira, suele disminuir la frecuencia de los episodios de uveítis que sufre el paciente.

Enfermedad de Behçet: Común en los pacientes japoneses y de descendencia árabe, es una de las causas más devastadoras de uveítis. La condición de por si es una vasculitis sistémica que suele estar asociada a ulceras en la mucosa oral y genital. La piel puede estar envuelta y el paciente puede desarrollar eritema nodoso. Otros órganos que podrían quedar severamente afectados son los pulmones y el cerebro. De no tratarse adecuadamente, el paciente con uveítis asociada a Behçet podría quedarse totalmente ciego. De los que se quedan ciegos, el tiempo promedio a perder la visión suele ser 5 Espondiloartropatías: años. Más alarmante aun, la prednisona También conocidas anteriormente de por sí, no suele alterar el pronóstico como las artritis seronegativas, son visual, solo alarga el periodo de tiempo un grupo de condiciones asociadas en el cual el paciente se quedará ciego. al genotipo HLA-B27 y que afectan El uso de bloqueadores de TNF-alfa primordialmente el esqueleto axial. como el Humira altera positivamente

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el curso de esta enfermedad e inclusive, recientemente un panel de expertos recomendó el uso de dichos agentes como primera línea en el tratamiento de la uveítis asociada a la enfermedad de Behçet. Artritis Idiopática Juvenil: Anteriormente conocida como artritis reumatoide juvenil, es una de las condiciones que más comúnmente se asocia con la uveítis durante la infancia. Este tipo de uveítis suele ser asintomática e inclusive presentar con un ojo claro, que a simple vista aparenta estar normal. A pesar de su falsa apariencia benigna, la uveítis en estos pacientes suele ser muy agresiva y si no se suprime en su totalidad, puede llevar a que el paciente sufra una perdida permanente de su visión. Es de suma importancia que todo niño con artritis idiopática juvenil sea visto por su oftalmólogo para un examen visual con la frecuencia que establecen las guías las cuales presentamos en la Tabla 3. Estos niños requieren terapia sistémica para su condición reumatológica ya que esta podría tornarse debilitante y hasta deformante. Cuando estos niños desarrollan uveítis, el medicamento que con mayor frecuencia se recomienda como primera línea es el metotrexato. Este suele ser muy bien tolerado en la edad pediátrica y efectivo en muchos de los casos de uveítis. El Humira que de por sí está aprobado por la FDA para su uso en pacientes con artritis idiopática juvenil poliarticular moderada a severa, también es efectivo en el tratamiento de la uveítis asociada a esta condición. Un panel de expertos, recientemente recomendó que el Humira fuera considerado como agente de segunda línea para el tratamiento de este tipo de uveítis.

“La uveítis intermedia suele ser de naturaleza benigna y la mayoría de los pacientes mantienen un nivel de visión satisfactorio” Uveítis Intermedia (Pars Planitis): Cuando la uveítis envuelve exclusivamente el humor vítreo, la llamamos uveítis intermedia. Cuando a su vez, esta uveítis tiene acumulación de exudados inf lamatorios periféricos (bancos de nieve) y en el humor vítreo (bolas de nieve), decimos que el paciente tiene pars planitis. De particular importancia es mencionar que aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con pars planitis tiene evidencia de esclerosis múltiple, potencia l mente conducente a l diagnóstico de dicha enfermedad. Se recomienda que a todo paciente con uveítis intermedia se le haga un estudio de neuroimagen, preferiblemente una resonancia magnética (MRI). Otras condiciones que se pueden asociar a la uveítis intermedia son sarcoidosis, sífilis y la enfermedad de Lyme. La uveítis intermedia suele ser de naturaleza benigna y la mayoría de los pacientes mantienen un nivel de visión satisfactorio. Aproximadamente 50% de los episodios son agudos y responden a un curso de dosis altas de corticosteroides, el cual luego se va disminuyendo periodo de 2 a 3 meses. La mitad de los pacientes que tienen un episodio agudo de uveítis intermedia tendrán una recurrencia en algún momento durante sus vidas. La otra mitad de los pacientes suelen llevar un curso crónico de su enfermedad y estos muchas veces requieren terapia sistémica con inmunomoduladores antimetabolitos como el CellCept, micofenolato de mofetilo, (Genentech, South San Francisco, California). Los inhibidores de TNF-alfa deben ser utilizados con extrema cautela y solo como agentes de tercera línea ya que pueden causar una exacerbación de

Tabla 2. Resumen de los medicamentos sistémicos que con mayor frecuencia se utilizan para el tratamiento de los pacientes con uveítis y su costo aproximado. Posibles Efectos Secundarios

Costo Mensual Aproximado

Medicamento

Clasificación

Dosis Típica

Prednisona

Corticosteroide

60mg/día inicial 7.5mg/día o menos mantenimiento

CellCept

Antimetabolito

1 – 1.5g dos veces al día

Diarrea Supresión de Médula Ósea

$820

Imuran (Azatioprina)

Antimetabolito

1mg/kg/día

Supresión de Médula Ósea Malestar Gastrointestinal

$120

Metotrexato

Antimetabolito

15mg-25mg/semana Folato 1mg diario (de suplemento)

Supresión de Médula Ósea Pneumonitis Toxicidad al Hígado

$15

Neoral (Cyclosporina A)

Inhibidor de Calcineurina

2mg/kg/dos veces al día

Supresión de Médula Ósea Nefrotoxicidad

$700

Cytoxan (Cyclofosfamida)

Agente Alquilante

2mg/kg/día

Supresión de Médula Ósea Infecciones Cistitis Hemorrágica Cáncer de Vejiga Infertilidad

$1,200

Leukeran (Chlorambucil)

Agente Alquilante

0.1mg/kg/día

Supresión de Médula Ósea / Leucemia / Infertilidad

$800

Remicade (Infliximab)

Anticuerpo Anti TNF-alfa

3-10mg/kg/día sub-cutáneo en las semanas 0, 2, 6 y 8;

Supresión de Médula Ósea Linfoma Reactivación de Tuberculosis Infecciones Fatales: (Legionella y Listeria)

$5,842

80mg sub-cutáneo el 1er día; luego, 40mg sub-cutáneo el día 8; luego, 40mg sub-cutáneo cada 2 semanas.

Supresión de Médula Ósea Linfoma Reactivación de Tuberculosis Infecciones Fatales: (Legionella y Listeria)

$5,300

(Micofenolato de Mofetilo)

luego cada 4 semanas. La dosis depende de la condición subyacente y el tipo de uveítis.

Humira* (Adalimumab) *Aprobado por la FDA para uso en pacientes de uveítis.

Anticuerpo Humano Anti TNF-alfa

Diabetes Hipertensión Dislipidemia Osteoporosis Depresión

Psicosis Glaucoma Catarata Otros

$150

Tabla 3. Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría para exámenes visual de cribado por un oftalmólogo para niños con artritis idiopática juvenil que no han sido aún diagnosticados con uveítis. Sub-Tipo de Artritis Idiopática Juvenil Pauciarticular: ANA Positivo ANA Negativo Poliarticular: ANA Positivo ANA Negativo Sistémica

Edad de Inicio Menos de 7 años

Más de 7 Años

Cada 3 a 4 Meses Cada 6 meses

Cada 6 meses Cada 6 meses

Cada 3 a 4 Meses Cada 6 meses Anualmente

Cada 6 meses Cada 6 meses Anualmente

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“La uveítis por sarcoidosis suele responder a dosis altas de corticosteroides sistémicos; no obstante, las dosis de mantenimiento requeridas para mantener la total supresión de la enfermedad suelen ser altas” esclerosis múltiple; condición que de por si se asocia a este tipo de uveítis. Sarcoidosis: La sarcoidosis es una condición caracterizada por la formación de granulomas, no caseantes, la cual puede llegar a envolver múltiples órganos; en particular los pulmones, los nódulos linfáticos, la piel y los ojos. Una simple placa de pecho tiene una sensibilidad de aproximadamente 90% para detectar la condición cuando esta se encuentra presente en pacientes de uveítis. Ulteriormente, el diagnostico suele ser confirmado por una biopsia. La uveít is por sarcoidosis suele responder a dosis a lt as de corticosteroides sistémicos; no obstante, las dosis de mantenimiento requeridas para mantener la total supresión de la enfermedad suelen ser altas. Esto lleva a que hoy día, muchos pacientes con sarcoidosis, sean tratados con agentes inmunomoduladores. Como primera línea de inmunosupresores para la uveítis por sarcoidosis se recomienda un agente tradicional, tal como lo sería un antimetabolito. De este fallar, se recomienda considerar como segunda línea un agente biológico anti-TNF-alfa como lo serian el Remicade ( Janssen Pharmaceutical, Beerse, Bélgica) y el Humira; habiendo sido este último aprobado recientemente por la FDA para su uso en pacientes con uveítis de origen no-infeccioso y que no afecte predom inantemente el seg mento anterior del ojo. Síndromes de Uveítis Posterior (de Puntos Blancos): Los síndromes de puntos blancos, representan un conglomerado de

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c o n d i c i o n e s a u t o - i n mu n e s q u e afectan primordialmente el segmento posterior del ojo y en particular, la capa vascular que recubre la retina, llamada la coroides. Históricamente muchos de estos síndromes han recibido sus respectivos nombres en base a su apariencia clínica. Por ejemplo, la coriorretinitis de perdigonazo, birdshot chorioretinitis en inglés, se llama así, pues en sus estadios intermedios y avanzados aparecen en la retina un sinnúmero de manchas blancas, centradas en el nervio óptico que dan la impresión de que la retina ha sido disparada con perdigones, Ver Figura. 1. D u r a nte l a ú lt i m a déc a d a , l a Profesora Jennifer E Thorne, M.D., PhD, del Instituto Wilmer del Hospital de Johns Hopkins, y el Profesor John H. Kempen, MD, MPH, MHS, PhD de la Universidad de Pensilvania, se dieron a la tarea de estudiar el efecto de los agentes inmunomoduladores en muchos de estos síndromes. Sus estudios concluyeron que el uso de estos agentes era tan beneficioso para los pacientes con estos síndromes en particular, que hoy día muchos uveólogos comienzan a tratar los pacientes con inmunomoduladores a l preciso momento que son diagnosticados sin esperar a que estos fallen otras modalidades terapéuticas como lo corticosteroides sistémicos. Hoy día no existe duda alguna de que la coriorretinitis serpiginosa, la coriorretinitis de perdigonazo, el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada y la coroiditis multifocal con panuveítis. Aunque son muchos otros adicionales los síndromes, condiciones y agentes infecciosos que ocupan la mente de un especialista en uveítis, espero

con los antes mencionados, poder habido darles una introducción a lo que conlleva nuestra especialidad, las condiciones que tratamos y el enfoque terapéutico con el que se manejan estos pacientes. Cabe recalcar, que el que estos pacientes sean referidos adecuadamente a un especialista o sub-especialista, a la par con un plan de terapia agresiva y contundente, la mayoría de las condiciones autoinmunes del ojo pueden ser manejadas de forma exitosa. Cierto es que aún nos queda mucho camino por recorrer y que nuestra meta siempre será poder llevar estos pacientes a remisión con la menor cantidad de efectos secundarios posibles. Por el momento, el campo de la uveítis continúa siendo uno muy fascinante y de gran satisfacción para los médicos que dedican su vida al manejo de estos pacientes. Referencias Expert panel recommendations for the use of anti-tumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders. Levy-Clarke G, Jabs DA, Read RW, et al. 2014. 3, March 2014, Ophthalmology, Vol. 121, pp. 785-96. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with o c u l a r i n f l a m m ator y d i sor der s: recommendations of an expert panel. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, et al. 2000. 4, Oct 2000, American Journal of Ophthalmology, Vol. 130, pp. 492-513.

El riesgo de perder la visión Múltiples enfermedades pueden afectar el mismo ojo. Tres enfermedades comunes y tratables ocurren en la parte frontal del mismo. En la actualidad no hay cura para la degeneración macular asociada a la edad, que ocurre en la parte posterior del ojo, cerca de la retina.

VISIÓN NORMAL

GLAUCOMA

El glaucoma es causado por la acumulación de fluido en el ojo, la cual provoca presión que puede dañar el nervio óptico. Si se detecta de manera temprana, la cirugía y medicación pueden ralentizar su avance.

Cuerpo ciliar

CATARATAS

Las cataratas, principal causa mundial de ceguera, se producen cuando las proteínas en cada cristalino se aglomeran, lo que bloquea y distorsiona la luz que va a la retina. La cirugía puede restablecer la vista.

Coroides Retina

Iris

Fóvea

CÁMARA VÍTREA

La forma más común de degeneración macular asociada a la edad, llamada DMAE atrófica o seca, es causada por depósitos de células deterioradas que provocan que se atrofie la retina.

Pupila

Córnea

Lente Ligamento suspensor

ERRORES REFRACTIVOS

La miopía, la hipermetropía y el astigmatismo son tipos de errores refractivos, defectos que impiden que el ojo enfoque la luz claramente en la retina. Sin anteojos o cirugía, son la causa más común de discapacidad.

Nervio óptico

DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD

Causada por una alteración de las capas subyacentes tras el área macular de la retina, la DMAE afecta los fotorreceptores que procesan las imágenes. No hay cura.

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INDICATION1 HUMIRA is indicated for the treatment of non-infectious intermediate, posterior and panuveitis in adult patients.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION1 SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients: 1. with chronic or recurrent infection, 2. who have been exposed to TB, 3. with a history of opportunistic infection, 4. who resided in or traveled in regions where mycoses are endemic, 5. with underlying conditions that may predispose them to infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy. • Do not start HUMIRA during an active infection, including localized infections. • Patients older than 65 years, patients with co-morbid conditions, and/or patients taking concomitant immunosuppressants may be at greater risk of infection. • If an infection develops, monitor carefully and initiate appropriate therapy. • Drug interactions with biologic products: A higher rate of serious infections has been observed in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. Concurrent use of HUMIRA with biologic DMARDs (e.g., anakinra or abatacept) or other TNF blockers is not recommended based on the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers, including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. • Consider the risks and benefits of HUMIRA treatment prior to initiating or continuing therapy in a patient with known malignancy. • In clinical trials, more cases of malignancies were observed among HUMIRA-treated patients compared to control patients.

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• Non-melanoma skin cancer (NMSC) was reported during clinical trials for HUMIRA-treated patients. Examine all patients, particularly those with a history of prolonged immunosuppressant or PUVA therapy, for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. • In HUMIRA clinical trials, there was an approximate 3-fold higher rate of lymphoma than expected in the general U.S. population. Patients with chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk of lymphoma than the general population, even in the absence of TNF blockers. • Postmarketing cases of acute and chronic leukemia were reported with TNF blocker use. Approximately half of the postmarketing cases of malignancies in children, adolescents, and young adults receiving TNF blockers were lymphomas; other cases included rare malignancies associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children and adolescents. HYPERSENSITIVITY • Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If a serious allergic reaction occurs, stop HUMIRA and institute appropriate therapy. HEPATITIS B VIRUS REACTIVATION • Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers. Some cases have been fatal. • Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. • Exercise caution in patients who are carriers of HBV and monitor them during and after HUMIRA treatment. • Discontinue HUMIRA and begin antiviral therapy in patients who develop HBV reactivation. Exercise caution when resuming HUMIRA after HBV treatment. NEUROLOGIC REACTIONS • TNF blockers, including HUMIRA, have been associated with rare cases of new onset or exacerbation of central nervous system and peripheral demyelinating diseases, including multiple sclerosis, optic neuritis, and Guillain-Barré syndrome. • Exercise caution when considering HUMIRA for patients with these disorders; discontinuation of HUMIRA should be considered if any of these disorders develop. • There is a known association between intermediate uveitis and central demyelinating disorders. HEMATOLOGIC REACTIONS • Rare reports of pancytopenia, including aplastic anemia, have been reported with TNF blockers. Medically significant cytopenia has been infrequently reported with HUMIRA. • Consider stopping HUMIRA if significant hematologic abnormalities occur. CONGESTIVE HEART FAILURE • Worsening or new onset congestive heart failure (CHF) may occur; exercise caution and monitor carefully. AUTOIMMUNITY • Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in development of a lupus-like syndrome. Discontinue treatment if symptoms of a lupus-like syndrome develop. IMMUNIZATIONS • Patients on HUMIRA should not receive live vaccines. • Pediatric patients, if possible, should be brought up to date with all immunizations before initiating HUMIRA therapy. • The safety of administering live or live-attenuated vaccines in infants exposed to HUMIRA in utero is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants. ADVERSE REACTIONS • The most common adverse reactions in HUMIRA clinical trials (>10%) were: infections (e.g., upper respiratory, sinusitis), injection site reactions, headache, and rash.

Reference: 1. HUMIRA Injection [package insert]. North Chicago, IL: AbbVie Inc.

Please see Brief Summary of full Prescribing Information on the following pages.

September 2016

Printed in U.S.A.

For adult patients with non-infectious (NI) intermediate, posterior, and panuveitis1

NON-INFECTIOUS (NI) UVEITIS* CAN BE HARD TO CONTROL. HUMIRA is proven to1: • Provide steroid-sparing efficacy • Prolong time to a combined measure of disease flare† and decrease of visual acuity Visit www.HumiraPro.com/uveitis to learn more.

*Intermediate, posterior, and panuveitis. † Disease flare is defined by an increase in 1 or more inflammatory markers: AC cells, vitreous haze, and/or development of new chorioretinal and/or retinal vascular lesions.

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HUMIRA® (adalimumab) WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. Reported infections include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients with TB have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before HUMIRA use and during therapy. Initiate treatment for latent TB prior to HUMIRA use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Carefully consider the risks and benefits of treatment with HUMIRA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Post-marketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE Rheumatoid Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inducing major clinical response, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate or other non-biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Juvenile Idiopathic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms of moderately to severely active polyarticular juvenile idiopathic arthritis in patients 2 years of age and older. HUMIRA can be used alone or in combination with methotrexate. Psoriatic Arthritis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms, inhibiting the progression of structural damage, and improving physical function in adult patients with active psoriatic arthritis. HUMIRA can be used alone or in combination with non-biologic DMARDs. Ankylosing Spondylitis HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms in adult patients with active ankylosing spondylitis. Adult Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to conventional therapy. HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing clinical remission in these patients if they have also lost response to or are intolerant to infliximab. Pediatric Crohn’s Disease HUMIRA is indicated for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Ulcerative Colitis HUMIRA is indicated for inducing and sustaining clinical remission in adult patients with moderately to severely active ulcerative colitis who have had an inadequate response to immunosuppressants such as corticosteroids, azathioprine or 6-mercaptopurine (6-MP). The effectiveness of HUMIRA has not been established in patients who have lost response to or were intolerant to TNF blockers. Plaque Psoriasis HUMIRA is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy, and when other systemic therapies are medically less appropriate. HUMIRA should only be administered to patients who will be closely monitored and have regular follow-up visits with a physician [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. Hidradenitis Suppurativa HUMIRA is indicated for the treatment of moderate to severe hidradenitis suppurativa. Uveitis HUMIRA is indicated for the treatment of non-infectious intermediate, posterior and panuveitis in adult patients. CONTRAINDICATIONS None. WARNINGS AND PRECAUTIONS Serious Infections Patients treated with HUMIRA are at increased risk for developing serious infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death [see Boxed Warning]. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, parasitic, or other opportunistic pathogens including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis and tuberculosis have been reported with TNF blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease. The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections in patients with rheumatoid arthritis (RA); therefore, the concomitant use of HUMIRA and these biologic products is not recommended in the treatment of patients with RA [see Warnings and Precautions and Drug Interactions]. Treatment with HUMIRA should not be initiated in patients with an active infection, including localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants (such as corticosteroids or methotrexate), may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating therapy in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection.

PROFESSIONAL BRIEF SUMMARY CONSULT PACKAGE INSERT FOR FULL PRESCRIBING INFORMATION Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis and new onset tuberculosis infections have been reported in patients receiving HUMIRA, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Reports included cases of pulmonary and extrapulmonary (i.e., disseminated) tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating HUMIRA and periodically during therapy. Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF blocking agents has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of HUMIRA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Despite prophylactic treatment for tuberculosis, cases of reactivated tuberculosis have occurred in patients treated with HUMIRA. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating anti-tuberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Strongly consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during HUMIRA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis. Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with HUMIRA, including the development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy. Tests for latent tuberculosis infection may also be falsely negative while on therapy with HUMIRA. Discontinue HUMIRA if a patient develops a serious infection or sepsis. For a patient who develops a new infection during treatment with HUMIRA, closely monitor them, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient, and initiate appropriate antimicrobial therapy. Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider appropriate empiric antifungal therapy, taking into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy, while a diagnostic workup is being performed. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections. Malignancies Consider the risks and benefits of TNF-blocker treatment including HUMIRA prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF blocker in patients who develop a malignancy. Malignancies in Adults In the controlled portions of clinical trials of some TNF-blockers, including HUMIRA, more cases of malignancies have been observed among TNF-blocker-treated adult patients compared to control-treated adult patients. During the controlled portions of 39 global HUMIRA clinical trials in adult patients with rheumatoid arthritis (RA), psoriatic arthritis (PsA), ankylosing spondylitis (AS), Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC) plaque psoriasis (Ps), hidradenitis suppurativa (HS), and uveitis (UV) malignancies, other than non-melanoma (basal cell and squamous cell) skin cancer, were observed at a rate (95% confidence interval) of 0.7 (0.48, 1.03) per 100 patient-years among 7973 HUMIRA-treated patients versus a rate of 0.7 (0.41, 1.17) per 100 patient-years among 4848 controltreated patients (median duration of treatment of 4 months for HUMIRA-treated patients and 4 months for control-treated patients). In 52 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, Ps, HS and UV, the most frequently observed malignancies, other than lymphoma and NMSC, were breast, colon, prostate, lung, and melanoma. The malignancies in HUMIRA-treated patients in the controlled and uncontrolled portions of the studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). In controlled trials of other TNF blockers in adult patients at higher risk for malignancies (i.e., patients with COPD with a significant smoking history and cyclophosphamide-treated patients with Wegener’s granulomatosis), a greater portion of malignancies occurred in the TNF blocker group compared to the control group. Non-Melanoma Skin Cancer During the controlled portions of 39 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, Ps, HS and UV, the rate (95% confidence interval) of NMSC was 0.8 (0.52, 1.09) per 100 patient-years among HUMIRA-treated patients and 0.2 (0.10, 0.59) per 100 patient-years among control-treated patients. Examine all patients, and in particular patients with a medical history of prior prolonged immunosuppressant therapy or psoriasis patients with a history of PUVA treatment for the presence of NMSC prior to and during treatment with HUMIRA. Lymphoma and Leukemia In the controlled portions of clinical trials of all the TNF-blockers in adults, more cases of lymphoma have been observed among TNF-blocker-treated patients compared to controltreated patients. In the controlled portions of 39 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC Ps, HS and UV, 2 lymphomas occurred among 7973 HUMIRA-treated patients versus 1 among 4848 control-treated patients. In 52 global controlled and uncontrolled clinical trials of HUMIRA in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, Ps, HS and UV with a median duration of approximately 0.7 years, including 24,605 patients and over 40,215 patient-years of HUMIRA, the observed rate of lymphomas was approximately 0.11 per 100 patient-years. This is approximately 3-fold higher than expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race). Rates of lymphoma in clinical trials of HUMIRA cannot be compared to rates of lymphoma in clinical trials of other TNF blockers and may not predict the rates observed in a broader patient population. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly those with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at a higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF blockers. Post-marketing cases of acute and chronic leukemia have been reported in association with TNF-blocker use in RA and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with RA may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia. Malignancies in Pediatric Patients and Young Adults Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which HUMIRA is a member [see Boxed Warning]. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of different malignancies and included rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months of therapy (range 1 to 84 months). Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported post-marketing and are derived from a variety of sources including registries and spontaneous postmarketing reports. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers including HUMIRA [see Boxed Warning]. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. The majority of reported TNF blocker cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with the immunosuppressants azathioprine or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. It is uncertain whether the occurrence of HSTCL is related to use of a TNF blocker or a TNF blocker in combination with these other immunosuppressants. The potential risk with the combination of azathioprine or 6-mercaptopurine and HUMIRA should be carefully considered. Hypersensitivity Reactions Anaphylaxis and angioneurotic edema have been reported following HUMIRA administration. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, immediately discontinue administration of HUMIRA and institute appropriate therapy. In clinical trials of HUMIRA in adults, allergic reactions (e.g., allergic rash, anaphylactoid reaction, fixed drug reaction, non-specified drug reaction, urticaria) have been observed. Hepatitis B Virus Reactivation Use of TNF blockers, including HUMIRA, may increase the risk of reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic carriers of this virus. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF blocker therapy has been fatal.

The majority of these reports have occurred in patients concomitantly receiving other medications that suppress the immune system, which may also contribute to HBV reactivation. Evaluate patients at risk for HBV infection for prior evidence of HBV infection before initiating TNF blocker therapy. Exercise caution in prescribing TNF blockers for patients identified as carriers of HBV. Adequate data are not available on the safety or efficacy of treating patients who are carriers of HBV with anti-viral therapy in conjunction with TNF blocker therapy to prevent HBV reactivation. In patients who develop HBV reactivation, stop HUMIRA and initiate effective anti-viral therapy with appropriate supportive treatment. The safety of resuming TNF blocker therapy after HBV reactivation is controlled is not known. Neurologic Reactions Use of TNF blocking agents, including HUMIRA, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of clinical symptoms and/or radiographic evidence of central nervous system demyelinating disease, including multiple sclerosis (MS) and optic neuritis, and peripheral demyelinating disease, including Guillain-Barré syndrome. Exercise caution in considering the use of HUMIRA in patients with preexisting or recent-onset central or peripheral nervous system demyelinating disorders; discontinuation of HUMIRA should be considered if any of these disorders develop. There is a known association between intermediate uveitis and central demyelinating disorders. Hematological Reactions Rare reports of pancytopenia including aplastic anemia have been reported with TNF blocking agents. Adverse reactions of the hematologic system, including medically significant cytopenia (e.g., thrombocytopenia, leukopenia) have been infrequently reported with HUMIRA. The causal relationship of these reports to HUMIRA remains unclear. Advise all patients to seek immediate medical attention if they develop signs and symptoms suggestive of blood dyscrasias or infection (e.g., persistent fever, bruising, bleeding, pallor) while on HUMIRA. Consider discontinuation of HUMIRA therapy in patients with confirmed significant hematologic abnormalities. Use with Anakinra Concurrent use of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNF-blocker, was associated with a greater proportion of serious infections and neutropenia and no added benefit compared with the TNF-blocker alone in patients with RA. Therefore, the combination of HUMIRA and anakinra is not recommended [see Drug Interactions]. Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF blockers. Cases of worsening CHF have also been observed with HUMIRA. Exercise caution when using HUMIRA in patients who have heart failure and monitor them carefully. Autoimmunity Treatment with HUMIRA may result in the formation of autoantibodies and, rarely, in the development of a lupus-like syndrome. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with HUMIRA, discontinue treatment [see Adverse Reactions]. Immunizations In a placebo-controlled clinical trial of patients with RA, no difference was detected in antipneumococcal antibody response between HUMIRA and placebo treatment groups when the pneumococcal polysaccharide vaccine and influenza vaccine were administered concurrently with HUMIRA. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. No data are available on the secondary transmission of infection by live vaccines in patients receiving HUMIRA. It is recommended that pediatric patients, if possible, be brought up to date with all immunizations in agreement with current immunization guidelines prior to initiating HUMIRA therapy. Patients on HUMIRA may receive concurrent vaccinations, except for live vaccines. The safety of administering live or live-attenuated vaccines in infants exposed to HUMIRA in utero is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants [see Use in Specific Populations]. Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of TNF-blockers and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of abatacept with TNF-blockers including HUMIRA is not recommended [see Drug Interactions]. ADVERSE REACTIONS The most serious adverse reactions described elsewhere in the labeling include the following: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience The most common adverse reaction with HUMIRA was injection site reactions. In placebocontrolled trials, 20% of patients treated with HUMIRA developed injection site reactions (erythema and/or itching, hemorrhage, pain or swelling), compared to 14% of patients receiving placebo. Most injection site reactions were described as mild and generally did not necessitate drug discontinuation. The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions during the double-blind, placebo-controlled portion of studies in patients with RA (i.e., Studies RA-I, RA-II, RA-III and RA-IV) was 7% for patients taking HUMIRA and 4% for placebo-treated patients. The most common adverse reactions leading to discontinuation of HUMIRA in these RA studies were clinical flare reaction (0.7%), rash (0.3%) and pneumonia (0.3%). Infections In the controlled portions of the 39 global HUMIRA clinical trials in adult patients with RA, PsA, AS, CD, UC, HS and UV, the rate of serious infections was 4.3 per 100 patient-years in 7973 HUMIRA-treated patients versus a rate of 2.9 per 100 patient-years in 4848 controltreated patients. Serious infections observed included pneumonia, septic arthritis, prosthetic and post-surgical infections, erysipelas, cellulitis, diverticulitis, and pyelonephritis [see Warnings and Precautions]. Tuberculosis and Opportunistic Infections In 52 global controlled and uncontrolled clinical trials in RA, PsA, AS, CD, UC, Ps, HS and UV that included 24,605 HUMIRA-treated patients, the rate of reported active tuberculosis was 0.20 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.09 per 100 patient-years. In a subgroup of 10,113 U.S. and Canadian HUMIRA-treated patients, the rate of reported active TB was 0.05 per 100 patient-years and the rate of positive PPD conversion was 0.07 per 100 patient-years. These trials included reports of miliary, lymphatic, peritoneal, and pulmonary TB. Most of the TB cases occurred within the first eight months after initiation of therapy and may reflect recrudescence of latent disease. In these global clinical trials, cases of serious opportunistic infections have been reported at an overall rate of 0.05 per 100 patient-years. Some cases of serious opportunistic infections and TB have been fatal [see Warnings and Precautions]. Autoantibodies In the rheumatoid arthritis controlled trials, 12% of patients treated with HUMIRA and 7% of placebo-treated patients that had negative baseline ANA titers developed positive titers at week 24. Two patients out of 3046 treated with HUMIRA developed clinical signs suggestive of new-onset lupus-like syndrome. The patients improved following discontinuation of therapy. No patients developed lupus nephritis or central nervous system symptoms. The impact of long-term treatment with HUMIRA on the development of autoimmune diseases is unknown. Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (40 mg SC every other week) in patients with RA, PsA, and AS with control period duration ranging from 4 to 104 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 3.5% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of controltreated patients. Since many of these patients in these trials were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., NSAIDS, MTX), the relationship between HUMIRA and the liver enzyme elevations is not clear. In a controlled Phase 3 trial of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 4.4% of HUMIRA-treated patients and 1.5% of control-treated patients (ALT more common than AST); liver enzyme test elevations were more frequent among those treated with the combination of HUMIRA and MTX than those treated with HUMIRA alone. In general, these elevations did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. No ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in the open-label study of HUMIRA in patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years.

In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg, or 80 mg and 40 mg on Days 1 and 15, respectively, followed by 40 mg every other week) in adult patients with CD with a control period duration ranging from 4 to 52 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.9% of HUMIRA-treated patients and 0.9% of control-treated patients. In the Phase 3 trial of HUMIRA in pediatric patients with Crohn’s disease which evaluated efficacy and safety of two body weight based maintenance dose regimens following body weight based induction therapy up to 52 weeks of treatment, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.6% (5/192) of patients, of whom 4 were receiving concomitant immunosuppressants at baseline; none of these patients discontinued due to abnormalities in ALT tests. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg and 80 mg on Days 1 and 15 respectively, followed by 40 mg every other week) in patients with UC with control period duration ranging from 1 to 52 weeks, ALT elevations ≥3 x ULN occurred in 1.5% of HUMIRA-treated patients and 1.0% of control-treated patients. In controlled Phase 3 trials of HUMIRA (initial dose of 80 mg then 40 mg every other week) in patients with Ps with control period duration ranging from 12 to 24 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 1.8% of HUMIRA-treated patients and 1.8% of control-treated patients. In controlled trials of HUMIRA (initial doses of 160 mg at Week 0 and 80 mg at Week 2, followed by 40 mg every week starting at Week 4), in subjects with HS with a control period duration ranging from 12 to 16 weeks, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 0.3% of HUMIRA-treated subjects and 0.6% of control-treated subjects. In controlled trials of HUMIRA (initial doses of 80 mg at Week 0 followed by 40 mg every other week starting at Week 1) in patients with uveitis with an exposure of 165.4 PYs and 119.8 PYs in HUMIRA-treated and control-treated patients, respectively, ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.4% of HUMIRA-treated patients and 2.4% of control-treated patients. Immunogenicity Patients in Studies RA-I, RA-II, and RA-III were tested at multiple time points for antibodies to adalimumab during the 6- to 12-month period. Approximately 5% (58 of 1062) of adult RA patients receiving HUMIRA developed low-titer antibodies to adalimumab at least once during treatment, which were neutralizing in vitro. Patients treated with concomitant methotrexate (MTX) had a lower rate of antibody development than patients on HUMIRA monotherapy (1% versus 12%). No apparent correlation of antibody development to adverse reactions was observed. With monotherapy, patients receiving every other week dosing may develop antibodies more frequently than those receiving weekly dosing. In patients receiving the recommended dosage of 40 mg every other week as monotherapy, the ACR 20 response was lower among antibody-positive patients than among antibody-negative patients. The long-term immunogenicity of HUMIRA is unknown. In patients with polyarticular JIA who were 4 to 17 years of age, adalimumab antibodies were identified in 16% of HUMIRA-treated patients. In patients receiving concomitant MTX, the incidence was 6% compared to 26% with HUMIRA monotherapy. In patients with polyarticular JIA who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg, adalimumab antibodies were identified in 7% (1 of 15) of HUMIRA-treated patients, and the one patient was receiving concomitant MTX. In patients with AS, the rate of development of antibodies to adalimumab in HUMIRA-treated patients was comparable to patients with RA. In patients with PsA, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA monotherapy was comparable to patients with RA; however, in patients receiving concomitant MTX the rate was 7% compared to 1% in RA. In adult patients with CD, the rate of antibody development was 3%. In pediatric patients with Crohn’s disease, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 3%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 32% of total patients studied), the immunogenicity rate was 10%. In patients with moderately to severely active UC, the rate of antibody development in patients receiving HUMIRA was 5%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 25% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In patients with Ps, the rate of antibody development with HUMIRA monotherapy was 8%. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 40% of total patients studied), the immunogenicity rate was 20.7%. In Ps patients who were on HUMIRA monotherapy and subsequently withdrawn from the treatment, the rate of antibodies to adalimumab after retreatment was similar to the rate observed prior to withdrawal. In subjects with moderate to severe HS, the rate of anti-adalimumab antibody development in subjects treated with HUMIRA was 6.5%. However, because of the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among subjects who stopped HUMIRA treatment for up to 24 weeks and in whom adalimumab serum levels subsequently declined to < 2 mcg/mL (approximately 22% of total subjects studied), the immunogenicity rate was 28%. In patients with non-infectious uveitis, anti-adalimumab antibodies were identified in 4.8% (12/249) of patients treated with adalimumab. However, due to the limitation of the assay conditions, antibodies to adalimumab could be detected only when serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL. Among the patients whose serum adalimumab levels were < 2 mcg/mL (approximately 23% of total patients studied), the immunogenicity rate was 21.1%. Using an assay which could measure an anti-adalimumab antibody titer in all patients, titers were measured in 39.8% (99/249) of non-infectious uveitis patients treated with adalimumab. No correlation of antibody development to safety or efficacy outcomes was observed. The data reflect the percentage of patients whose test results were considered positive for antibodies to adalimumab or titers, and are highly dependent on the assay. The observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an assay is highly dependent on several factors including assay sensitivity and specificity, assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to adalimumab with the incidence of antibodies to other products may be misleading. Other Adverse Reactions Rheumatoid Arthritis Clinical Studies The data described below reflect exposure to HUMIRA in 2468 patients, including 2073 exposed for 6 months, 1497 exposed for greater than one year and 1380 in adequate and well-controlled studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV). HUMIRA was studied primarily in placebo-controlled trials and in long-term follow up studies for up to 36 months duration. The population had a mean age of 54 years, 77% were female, 91% were Caucasian and had moderately to severely active rheumatoid arthritis. Most patients received 40 mg HUMIRA every other week. Table 1 summarizes reactions reported at a rate of at least 5% in patients treated with HUMIRA 40 mg every other week compared to placebo and with an incidence higher than placebo. In Study RA-III, the types and frequencies of adverse reactions in the second year open-label extension were similar to those observed in the one-year double-blind portion. Table 1. Adverse Reactions Reported by ≥5% of Patients Treated with HUMIRA During Placebo-Controlled Period of Pooled RA Studies (Studies RA-I, RA-II, RA-III, and RA-IV) HUMIRA 40 mg subcutaneous Every Other Week (N=705)

(N=690)

17% 11% 7%

13% 9% 6%

9% 7%

8% 4%

8% 6% 7%

7% 4% 5%

Adverse Reaction (Preferred Term) Respiratory Upper respiratory infection Sinusitis Flu syndrome Gastrointestinal Nausea Abdominal pain Laboratory Tests* Laboratory test abnormal Hypercholesterolemia Hyperlipidemia (continued)

Placebo

Table 1. continued HUMIRA 40 mg subcutaneous Every Other Week (N=705)

Placebo

(N=690) Laboratory Tests* (continued) Hematuria 5% 4% Alkaline phosphatase increased 5% 3% Other Headache 12% 8% Rash 12% 6% Accidental injury 10% 8% Injection site reaction ** 8% 1% Back pain 6% 4% Urinary tract infection 8% 5% Hypertension 5% 3% * Laboratory test abnormalities were reported as adverse reactions in European trials ** Does not include injection site erythema, itching, hemorrhage, pain or swelling Juvenile Idiopathic Arthritis Clinical Studies In general, the adverse reactions in the HUMIRA-treated patients in the polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) trials (Studies JIA-I and JIA-II) were similar in frequency and type to those seen in adult patients [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Important findings and differences from adults are discussed in the following paragraphs. In Study JIA-I, HUMIRA was studied in 171 patients who were 4 to 17 years of age, with polyarticular JIA. Severe adverse reactions reported in the study included neutropenia, streptococcal pharyngitis, increased aminotransferases, herpes zoster, myositis, metrorrhagia, and appendicitis. Serious infections were observed in 4% of patients within approximately 2 years of initiation of treatment with HUMIRA and included cases of herpes simplex, pneumonia, urinary tract infection, pharyngitis, and herpes zoster. In Study JIA-I, 45% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA with or without concomitant MTX in the first 16 weeks of treatment. The types of infections reported in HUMIRA-treated patients were generally similar to those commonly seen in polyarticular JIA patients who are not treated with TNF blockers. Upon initiation of treatment, the most common adverse reactions occurring in this patient population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (19% and 16%, respectively). A less commonly reported adverse event in patients receiving HUMIRA was granuloma annulare which did not lead to discontinuation of HUMIRA treatment. In the first 48 weeks of treatment in Study JIA-I, non-serious hypersensitivity reactions were seen in approximately 6% of patients and included primarily localized allergic hypersensitivity reactions and allergic rash. In Study JIA-I, 10% of patients treated with HUMIRA who had negative baseline anti-dsDNA antibodies developed positive titers after 48 weeks of treatment. No patient developed clinical signs of autoimmunity during the clinical trial. Approximately 15% of patients treated with HUMIRA developed mild-to-moderate elevations of creatine phosphokinase (CPK) in Study JIA-I. Elevations exceeding 5 times the upper limit of normal were observed in several patients. CPK levels decreased or returned to normal in all patients. Most patients were able to continue HUMIRA without interruption. In Study JIA-II, HUMIRA was studied in 32 patients who were 2 to <4 years of age or 4 years of age and older weighing <15 kg with polyarticular JIA. The safety profile for this patient population was similar to the safety profile seen in patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA. In Study JIA-II, 78% of patients experienced an infection while receiving HUMIRA. These included nasopharyngitis, bronchitis, upper respiratory tract infection, otitis media, and were mostly mild to moderate in severity. Serious infections were observed in 9% of patients receiving HUMIRA in the study and included dental caries, rotavirus gastroenteritis, and varicella. In Study JIA-II, non-serious allergic reactions were observed in 6% of patients and included intermittent urticaria and rash, which were all mild in severity. Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 395 patients with psoriatic arthritis (PsA) in two placebocontrolled trials and in an open label study and in 393 patients with ankylosing spondylitis (AS) in two placebo-controlled studies. The safety profile for patients with PsA and AS treated with HUMIRA 40 mg every other week was similar to the safety profile seen in patients with RA, HUMIRA Studies RA-I through IV. Adult Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1478 adult patients with Crohn’s disease (CD) in four placebocontrolled and two open-label extension studies. The safety profile for adult patients with CD treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Pediatric Crohn’s Disease Clinical Studies HUMIRA has been studied in 192 pediatric patients with Crohn’s disease in one double-blind study (Study PCD-I) and one open-label extension study. The safety profile for pediatric patients with Crohn’s disease treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in adult patients with Crohn’s disease. During the 4 week open label induction phase of Study PCD-I, the most common adverse reactions occurring in the pediatric population treated with HUMIRA were injection site pain and injection site reaction (6% and 5%, respectively). A total of 67% of children experienced an infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included upper respiratory tract infection and nasopharyngitis. A total of 5% of children experienced a serious infection while receiving HUMIRA in Study PCD-I. These included viral infection, device related sepsis (catheter), gastroenteritis, H1N1 influenza, and disseminated histoplasmosis. In Study PCD-I, allergic reactions were observed in 5% of children which were all nonserious and were primarily localized reactions. Ulcerative Colitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1010 patients with ulcerative colitis (UC) in two placebocontrolled studies and one open-label extension study. The safety profile for patients with UC treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Plaque Psoriasis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 1696 subjects with plaque psoriasis (Ps) in placebo-controlled and open-label extension studies. The safety profile for subjects with Ps treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in subjects with RA with the following exceptions. In the placebo-controlled portions of the clinical trials in Ps subjects, HUMIRA-treated subjects had a higher incidence of arthralgia when compared to controls (3% vs. 1%). Hidradenitis Suppurativa Clinical Studies HUMIRA has been studied in 727 subjects with hidradenitis suppurativa (HS) in three placebo-controlled studies and one open-label extension study. The safety profile for subjects with HS treated with HUMIRA weekly was consistent with the known safety profile of HUMIRA. Flare of HS, defined as ≥25% increase from baseline in abscesses and inflammatory nodule counts and with a minimum of 2 additional lesions, was documented in 22 (22%) of the 100 subjects who were withdrawn from HUMIRA treatment following the primary efficacy timepoint in two studies. Uveitis Clinical Studies HUMIRA has been studied in 464 patients with uveitis (UV) in placebo-controlled and openlabel extension studies. The safety profile for patients with UV treated with HUMIRA was similar to the safety profile seen in patients with RA. Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of HUMIRA. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to HUMIRA exposure. Gastrointestinal disorders: Diverticulitis, large bowel perforations including perforations associated with diverticulitis and appendiceal perforations associated with appendicitis, pancreatitis

General disorders and administration site conditions: Pyrexia Hepato-biliary disorders: Liver failure, hepatitis Immune system disorders: Sarcoidosis Neoplasms benign, malignant and unspecified (including cysts and polyps): Merkel Cell Carcinoma (neuroendocrine carcinoma of the skin) Nervous system disorders: Demyelinating disorders (e.g., optic neuritis, Guillain-Barré syndrome), cerebrovascular accident Respiratory disorders: Interstitial lung disease, including pulmonary fibrosis, pulmonary embolism Skin reactions: Stevens Johnson Syndrome, cutaneous vasculitis, erythema multiforme, new or worsening psoriasis (all sub-types including pustular and palmoplantar), alopecia Vascular disorders: Systemic vasculitis, deep vein thrombosis DRUG INTERACTIONS Methotrexate HUMIRA has been studied in rheumatoid arthritis (RA) patients taking concomitant methotrexate (MTX). Although MTX reduced the apparent adalimumab clearance, the data do not suggest the need for dose adjustment of either HUMIRA or MTX. Biological Products In clinical studies in patients with RA, an increased risk of serious infections has been seen with the combination of TNF blockers with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of HUMIRA with abatacept or anakinra is not recommended in patients with RA [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in patients with RA treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. There is insufficient information regarding the concomitant use of HUMIRA and other biologic products for the treatment of RA, PsA, AS, CD, UC, Ps, HS and UV. Concomitant administration of HUMIRA with other biologic DMARDS (e.g., anakinra and abatacept) or other TNF blockers is not recommended based upon the possible increased risk for infections and other potential pharmacological interactions. Live Vaccines Avoid the use of live vaccines with HUMIRA [see Warnings and Precautions]. Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα, IL-6) during chronic inflammation. It is possible for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as adalimumab, to influence the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation or discontinuation of HUMIRA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Limited clinical data are available from the Humira Pregnancy Registry. Excluding lost-to-follow-up, data from the registry reports a rate of 5.6% for major birth defects with first trimester use of adalimumab in pregnant women with rheumatoid arthritis (RA), and a rate of 7.8% and 5.5% for major birth defects in the disease-matched and non-diseased comparison groups [see Data]. Adalimumab is actively transferred across the placenta during the third trimester of pregnancy and may affect immune response in the in-utero exposed infant [see Clinical Considerations]. In an embryo-fetal perinatal development study conducted in cynomolgus monkeys, no fetal harm or malformations were observed with intravenous administration of adalimumab during organogenesis and later in gestation, at doses that produced exposures up to approximately 373 times the maximum recommended human dose (MRHD) of 40 mg subcutaneous without methotrexate [see Data]. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated populations is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2-4% and miscarriage is 15-20%, respectively. Clinical Considerations Fetal/Neonatal adverse reactions Monoclonal antibodies are increasingly transported across the placenta as pregnancy progresses, with the largest amount transferred during the third trimester [see Data]. Risks and benefits should be considered prior to administering live or live-attenuated vaccines to infants exposed to HUMIRA in utero [see Use in Specific Populations]. Data Human Data In a prospective cohort pregnancy exposure registry conducted in the U.S. and Canada between 2004 and 2013, 74 women with RA treated with adalimumab at least during the first trimester, 80 women with RA not treated with adalimumab and 218 women without RA (non-diseased) were enrolled. Excluding lost-to-follow-up, the rate of major defects in the adalimumab-exposed pregnancies (N=72), disease-matched (N=77), and non-diseased comparison groups (N=201) was 5.6%, 7.8% and 5.5%, respectively. However, this study cannot definitely establish the absence of any risk because of methodological limitations, including small sample size and non-randomized study design. Data from the Crohn’s disease portion of the study is in the follow-up phase and the analysis is ongoing. In an independent clinical study conducted in ten pregnant women with inflammatory bowel disease treated with HUMIRA, adalimumab concentrations were measured in maternal serum as well as in cord blood (n=10) and infant serum (n=8) on the day of birth. The last dose of HUMIRA was given between 1 and 56 days prior to delivery. Adalimumab concentrations were 0.16-19.7 µg/mL in cord blood, 4.28-17.7 µg/mL in infant serum, and 0-16.1 µg/mL in maternal serum. In all but one case, the cord blood level of adalimumab was higher than the maternal serum level, suggesting adalimumab actively crosses the placenta. In addition, one infant had serum levels at each of the following: 6 weeks (1.94 µg/mL), 7 weeks (1.31 µg/mL), 8 weeks (0.93 µg/mL), and 11 weeks (0.53 µg/mL), suggesting adalimumab can be detected in the serum of infants exposed in utero for at least 3 months from birth. Lactation Risk Summary Limited data from case reports in the published literature describe the presence of adalimumab in human milk at infant doses of 0.1% to 1% of the maternal serum level. There are no reports of adverse effects of adalimumab on the breastfed infant and no effects on milk production. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for HUMIRA and any potential adverse effects on the breastfed child from HUMIRA or from the underlying maternal condition. Pediatric Use Safety and efficacy of HUMIRA in pediatric patients for uses other than polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA) and pediatric Crohn’s disease have not been established. Due to its inhibition of TNFα, HUMIRA administered during pregnancy could affect immune response in the in utero-exposed newborn and infant. Data from eight infants exposed to HUMIRA in utero suggest adalimumab crosses the placenta [see Use in Specific Populations]. The clinical significance of elevated adalimumab levels in infants is unknown. The safety of administering live or live-attenuated vaccines in exposed infants is unknown. Risks and benefits should be considered prior to vaccinating (live or live-attenuated) exposed infants. Post-marketing cases of lymphoma, including hepatosplenic T-cell lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blockers including HUMIRA [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]. Juvenile Idiopathic Arthritis In Study JIA-I, HUMIRA was shown to reduce signs and symptoms of active polyarticular JIA in patients 4 to 17 years of age [see Clinical Studies]. In Study JIA-II, the safety profile for patients 2 to <4 years of age was similar to the safety profile for patients 4 to 17 years of age with polyarticular JIA [see Adverse Reactions]. HUMIRA has not been studied in patients with polyarticular JIA less than 2 years of age or in patients with a weight below 10 kg. The safety of HUMIRA in patients in the polyarticular JIA trials was generally similar to that observed in adults with certain exceptions [see Adverse Reactions]. Pediatric Crohn’s Disease The safety and effectiveness of HUMIRA for reducing signs and symptoms and inducing and maintaining clinical remission have been established in pediatric patients 6 years of age and older with moderately to severely active Crohn’s disease who have had an inadequate response to corticosteroids or immunomodulators such as azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate. Use of HUMIRA in this age group is supported by evidence from adequate and well-controlled studies of HUMIRA in adults with additional data from a randomized,

double-blind, 52-week clinical study of two dose levels of HUMIRA in 192 pediatric patients (6 to 17 years of age) with moderately to severely active Crohn’s disease [see Clinical Studies]. The safety and effectiveness of HUMIRA has not been established in pediatric patients with Crohn’s disease less than 6 years of age. Geriatric Use A total of 519 RA patients 65 years of age and older, including 107 patients 75 years of age and older, received HUMIRA in clinical studies RA-I through IV. No overall difference in effectiveness was observed between these patients and younger patients. The frequency of serious infection and malignancy among HUMIRA treated patients over 65 years of age was higher than for those under 65 years of age. Because there is a higher incidence of infections and malignancies in the elderly population, use caution when treating the elderly. OVERDOSAGE Doses up to 10 mg/kg have been administered to patients in clinical trials without evidence of dose-limiting toxicities. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment instituted immediately. NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility Long-term animal studies of HUMIRA have not been conducted to evaluate the carcinogenic potential or its effect on fertility.

PATIENT COUNSELING INFORMATION Patient Counseling Provide the HUMIRA “Medication Guide” to patients or their caregivers, and provide them an opportunity to read it and ask questions prior to initiation of therapy and prior to each time the prescription is renewed. If patients develop signs and symptoms of infection, instruct them to seek medical evaluation immediately. Advise patients of the potential benefits and risks of HUMIRA. • Infections Inform patients that HUMIRA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and reactivation of hepatitis B virus infections. • Malignancies Counsel patients about the risk of malignancies while receiving HUMIRA. • Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of severe allergic reactions. Advise latex-sensitive patients that the needle cap of the prefilled syringe contains latex.

• Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, neurological disease, autoimmune disorders, or cytopenias. Advise patients to report any symptoms suggestive of a cytopenia such as bruising, bleeding, or persistent fever. AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, U.S.A. US License Number 1889 Ref: 03-B374 Revised July 2016 64C-1867309 MASTER

64C-1875314

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

La enfermedad diabética

Los puertorriqueños e hispanos tienen altos índices de diabetes, y mayor riesgo

¿Qué es la enfermedad Son problemas de los ojos

La catarata

(cuando se nubla el cristalino o “lente”del ojo)

¿Cuáles son

1.2 millones

de hispanos/latinos tienen retinopatía diabética.

¿Cómo puede proteger su vista?

1 2

Muchas veces la enfermedad diabética del ojo no da señales de aviso. No espere a notar problemas con su visión para ver a su oculista. Hágase un examen completo de los ojos con dilatación de las pupilas por lo menos una vez al año.

24 ¿Dónde puede aprender más? Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

del ojo en los puertorriqueños / hispanos de perder la visión y desarrollar ceguera por la enfermedad diabética del ojo.

diabética del ojo?

que las personas con diabetes pueden tener. Estos incluyen-

La retinopatía dibética (daño en los vasos sanguíneos de la retina)

El glaucoma

(daño en el nervio óptico)

los números?

Este número será más del doble, cerca de

2.9 millones, para el 2030.

Siga estos consejos para mantenerse saludable: • Tome sus medicamentos. • Adopte y mantenga un peso sano. • Participe en actividades físicas a diario. • Controle los niveles de azúcar en la sangre, presión arterial y colesterol. • No fume.

Visite www.nei.nih.gov/diabetes/espanol

95%

de la pérdida de visión severa causada por la retinopatía diabética se puede prevenir con detección y tratamiento tempranos y cuidado de seguimiento apropiado.

Hay ayuda disponible. Si usted ya perdió parte de su visión, hable con su oculista sobre la rehabilitación visual.

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Fuente: Instituto Nacional del Ojo, 2013

Intervención integral para abordar la Diabetes Mellitus Tipo II concomitante y la Depresión en un entorno de atención primaria Por: Felix M. Marti Rivera, MD PGY31; Fares Yasin, MD, PGY-31; Yanira Maldonado Allende, BHE2; Diana Núñez Padín, PsyD3; María de los Ángeles De Jesús, PhD4; Martha L. Villarreal Morales, PhD5; Yadira Reyes, MD4;

Resumen La depresión está asociada con un deficiente autocuidado de la DM que resulta en un empeoramiento de los resultados clínicos globales. Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa multidisciplinaria en el resultado de los pacientes diabéticos con depresión y en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las características sociodemográficas y clínicas asociadas con los pacientes diabéticos que tienen depresión en nuestra comunidad. El estudio de diseño con dos etapas y se llevó a cabo entre los pacientes con diabetes de tipo II: Etapa 1, los participantes se les administró el cuestionario PHQ-9, se midieron los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y se recogieron datos biopsicosociales. En la etapa 2,

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tipo 2 Lugar

Afiliación: 1 Programa de Residencia de Medicina Familiar, Manatí Medical Center. 2 Programa de Educación del Paciente, Atlantic Medical Center, Barceloneta. 3 Departamento de Medicina del Comportamiento, Atlantic Medical Center, Barceloneta. 4 Departamento de Medicina de Familia, Manatí Medical Center, Manatí. 5 Departamento de Educación Médica, Manatí Medical Center.

De acuerdo con el sistema de vigilancia de los factores de riesgo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), en el 2014 Puerto Rico

• prevalencia de la diabetes • prevalencia del trastorno depresivo mayor y general

21 y 85 años

una intervención de atención integral se realizó durante 6 meses por un equipo multidisciplinario. El nivel de HbA1c se utilizó para medir el control glucémico y la puntuación PHQ-9 para evaluar la depresión. Hubo 152 personas al inicio del estudio con una edad media de 62,8 (± 12,26), la HbA1c media de 7,97 (± 1,7), y el 66,9% eran mujeres. Hubo 52,7% de depresión mínima, el 28,7% tenía depresión leve y 18.42% tenían depresión entre moderada y severa. Cuando se le preguntó el 49,7% de los sujetos no entendía lo que era DM. Sólo el 40.78% completaron el estudio; sin embargo, el grupo que se retiró y el que terminó no difirió estadísticamente de las medidas de referencia. Entre los que completaron el estudio había una (p> 0,05) disminución ligera pero no estadísticamente significativa en la HbA1c final. Hubo una

Edad de los sujetos fueron reclutados entre la población diabética de tipo II del Atlantic Medical Center (AMC), Barceloneta, Puerto Rico.

reducción estadísticamente significativa en la puntuación PHQ-9 (p <0,001). Existe una correlación positiva entre el PHQ-9 y la HbA1C final, r = 0,32 (IC del 95%: 0,08 a 0,53), p = 0,01. Un enfoque integrado para la depresión y el tratamiento de la diabetes tipo 2 puede mejorar los resultados en la atención primaria. Nuestros resultados ponen un mayor énfasis en el desarrollo de programas clínicos para ayudar al paciente a comprender mejor su padecimiento, para mejorar la adherencia a medicamentos y para evitar mayores complicaciones de la diabetes. Palabras claves Diabetes Mellitus tipo 2, depresión, comorbilidad, la atención primaria de salud, Puerto Rico

Abstract Depression is associated with poor adherence to diabetes mellitus (DM) self-care resulting in worse overall clinical outcomes. This study aims to evaluate the impact of a multidisciplinary educational intervention in the outcome of diabetic and depressed patients in a primary care setting. A two-stage design study was implemented among type II diabetes patients: Stage 1, participants were administered the PHQ-9 questionnaire, Glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels were measured and biopsychosocial data collected. In Stage 2, an integrated care intervention was done during 6 months by a multidisciplinary team. HbA1c level was used to measure glycemic control and the PHQ-9 score to assess depression. There were 152 subjects at baseline with a mean age of 62.8 (±12.26), mean HbA1C of 7.97 (±1.7), and 66.9% were female. There was 52.7% with minimum depression, 28.7% had mild depression and 18.42% had moderate to severe depression. When questioned 49.7% of the subjects did not understand what DM was. Only 40.78% completed the study; however the group which dropped out and the one which completed did not differ statistically in baseline measures. Among those who completed the study there was a slight but not statistically significant (p>0.05) decrease in the final Hba1c. There was a statistically significant reduction in the PHQ-9 score (p<0.001). There is a positive correlation between Final PHQ-9 and Final HbA1C, r=0.32, (95% CI: 0.08 to 0.53), p=0.01. An integrated approach to depression and type 2 diabetes treatment may improve outcomes in primary care. Our results call for greater emphasis on the development of clinical programs to help the patient to better understand theirs diseases, to enhance medication adherence and to prevent further diabetes complications.

Keywords type 2 Diabetes Mellitus, Depression, Comorbidity, primary health care, Puerto Rico.

Introducción Varios estudios han examinado la asociación de la diabetes con la depresión y la naturaleza bidireccional de esta relación teniendo en cuenta que la depresión puede ocurrir como consecuencia de padecer diabetes, pero también pueden ser un factor de riesgo para la aparición de diabetes tipo 21. De acuerdo con Mezuk et al. 2 padecer la depresión aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo II en un 60% y la diabetes tipo II se asocia con un riesgo del 15% de sufrir depresión. El curso de la depresión en pacientes con diabetes que están padeciendo además de depresión va de crónica a severa. Hasta el 80% de los pacientes con diabetes y depresión experimentan una recaída de los síntomas depresivos durante períodos de 5 años 3. La depresión está asociada con la falta de adherencia al autocuidado de la diabetes, incluyendo seguir las restricciones en la dieta, el cumplimiento de la medicación, y la monitorización de la glucosa en sangre, dando lugar a peores resultados clínicos generales3, 4 . Los síntomas clásicos de la depresión son la falta de energía, anhedonia, trastornos del sueño, trastornos del apetito, y el aislamiento social. Es uno de los problemas de salud más graves en el país, asociado con el sufrimiento sustancial, la pérdida de productividad, y la pérdida de la vida5. La depresión se produce con frecuencia comórbidamente con diabetes, que van desde 5,4% a 41,3% dependiendo de la herramienta que se utiliza para evaluar la depresión aunque es reconocido y no tratada en aproximadamente dos tercios de los pacientes con ambas condiciones6. La prevalencia de diabetes ha ido en constante aumento en todo el mundo para todos los grupos de edad. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia estimada de la diabetes en todo el mundo fue del 2,8% en 2000 y se espera que aumente a 4,4% en 20307. Por otra parte, según la OMS, la depresión sigue siendo tan prevalente que representa más discapacidad en el mundo que cualquier otro trastorno psiquiátrico, y se prevé que sea la segunda condición médica más frecuente en 20208. La población de Puerto Rico comprende sólo el 1,5% de la población total de Estados Unidos, sin embargo, de acuerdo con el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) entre 19962010 Puerto Rico ocupó el primer lugar en la prevalencia de la diabetes entre todos los estados y territorios de Estados Unidos9. La tasa fijada por edad en Puerto Rico (12.8 /

1 000) fue el más alto de todos los estados y territorios reportados. De acuerdo con el mismo estudio, la prevalencia de DM en el municipio de Barceloneta es del 15,3%. Este valor es el segundo más alto de la isla, sólo superado por el municipio de Arecibo con un 15,4%. Además, de acuerdo con el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales CDC, durante el 2006 y el 2008, Puerto Rico ocupa el puesto 1 en la lista del porcentaje de adultos que satisfacen los criterios de depresión mayor y cualquier depresión (reuniendo solo 2,3 ó 4 de los 8 de loscriterios para la depresión) con el 4,5% y el 14,7% de esta población, respectivamente10. Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa multidisciplinaria en el resultado de los pacientes diabéticos con depresión y en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las características sociodemográficas y clínicas asociadas con los pacientes diabéticos que tienen depresión en nuestra comunidad. Métodos y Materiales Población de estudio:Este estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención educativa multidisciplinaria en el resultado de los pacientes diabéticos con depresión y en un entorno de atención primaria. El objetivo secundario es describir las características sociodemográficas y clínicas asociadas con los pacientes diabéticos que tienen depresión en nuestra comunidad. Diseño del estudio: Un estudio de diseño de dos etapas se puso en práctica. En la Etapa 1, se utilizó un estudio transversal para evaluar las características sociodemográficas y clínicas asociadas con los pacientes diabéticos tipo II en nuestra comunidad. Para esto, se midieron los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y el PHQ-9 inventario de depresión y una encuesta de 10 preguntas (ver Tabla 1), para evaluar el estado y el apoyo del sistema psico-socioeconómico del paciente se utilizaron. Los datos recogidos se utilizaron para establecer el estado inicial del paciente para la siguiente fase. En la etapa 2, una intervención integrada que proporciona educación y recomendaciones de tratamiento y el seguimiento al estado de adhesión y clínico fue realizado durante 6 meses por un equipo multidisciplinario. Este equipo estuvo integrado por médicos del último año de residencia de medicina familiar del Manatí Medical Center, médicos de atención primaria, psicólogo clínico, Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Figura 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes evaluados al inicio. Total

152

Hombre

52 (34.2%)

Mujeres

100 (65.8%)

Edad (media≥ DE)

62.8 (±12.26)

Rango de edad

37-82

Empleados

18 (12%)

Desempleados

81 (54%)

Retirados

51 (34%)

Solteros

23 (15.3%)

Casados/Viviendo juntos

77 (51.3%)

Divorciados/Separados

50 (33.3%)

Años con DM (media≥ DE) Años en rango de DM

12 1-42

Seguro Privado

25 (16.6%)

Seguro gubernamental

116 (77.3%)

Privado + Gobierno

9 (6%)

Complicaciones de la DM No reportado (%)

105 (70%)

Neuropatía (%)

24 (16%)

Nefropatía (%)

7 (4.67%)

Oftalmopatía (%)

19 (12.67%)

Tratamientos para DM Oral

99 (68%)

Insulina

4 (3%)

Ambos

38 (26%)

Solo dieta

4 (3%)

Tabla 1. Respuestas afirmativas al cuestionario psicosocial

Pregunta

Sí (%)

¿Comprende lo que es la diabetes mellitus?

49.7%

¿Sabe usted cómo tomar sus medicamentos?

91.0%

¿Sería capaz de pagar sus medicamentos si su seguro no los cubriese?

24.8%

¿Espera usted hasta acaben los medicamentos para reponerlos?

33.1%

¿Tiene el apoyo emocional de la familia o amigos?

77.2%

¿Tiene algún método para transportarse a sus citas médicas?

80.0%

¿Asiste a sus citas médicas programadas?

86.9%

¿Toma sus medicamentos según lo prescrito por su médico?

84.8%

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

trabajador social, nutricionista y educadora de salud. Además, los pacientes identificados con depresión moderada o grave (PHQ-9 puntuación ≥ 10) fueron remitidos para evaluación psicológica y terapia conductual por el Departamento de Medicina AMC. El psicólogo a cargo decidió el accionar en función de las necesidades individuales del paciente. Después de este período se midieron una vez más los niveles de HbA1c y la puntuación PHQ-9 y se evaluó el impacto potencial de la gestión de la depresión en los niveles de HbA1c de los pacientes. El resultado primario fue los niveles de HbA1c, se utilizó el cuestionario de depresión PHQ-9 y se aplicó un cuestionario para evaluar el estado psico-socio-económico y el sistema apoyo de los pacientes. Instrumentos: Con el fin de evaluar la presencia y la gravedad de los síntomas de depresión en nuestros pacientes se utilizó el cuestionario sobre la depresión PHQ9, debidamente traducido al español y estandarizado para la aplicación por los médicos11. El inventario de depresión PHQ9 fue elegido debido a su capacidad para evaluar parámetros como: el estado de ánimo, problemas de sueño, ideas suicidas, falta de concentración, problemas de alimentación, retraso psicomotor, etc, con la puntuación de este cuestionario los pacientes fueron estratificados según el índice de gravedad PHQ9. La depresión se define por los criterios del DSM IV TR12. Se instaló un protocolo en el que los pacientes identificados con intenciones suicidas eran remitido al departamento de urgencias para una evaluación psiquiátrica, evaluación de riesgos y tratamiento. Se utilizó la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para evaluar el cumplimiento del paciente con el tratamiento. Análisis de sangre para suero HbA1C se obtuvieron en el mismo día, ya sea antes o inmediatamente después de completar los cuestionarios. La muestra de sangre se obtuvo por un flebotomista certificado y se envía a un laboratorio local certificado con un número de identificación codificada. Se pidió a los pacientes responder a una encuesta de 10 preguntas que evaluó la situación psico-socio-económica del paciente y su sistema de apoyo, para evaluar los posibles factores que conducen a la falta de cumplimiento o la depresión. La adherencia a la terapia, dieta y medicamentos, se evaluó durante la entrevista médica y adaptada a la hemoglobina glicosilada. Los datos disponibles se analizaron usando

el software SPSS 20.0 (IBM SPSS, Chicago, IL, EE.UU.). La estadística descriptiva se llevó a cabo para todas las variables y se expresaron como media ± desviación estándar para las variables continuas con distribución normal. La distribución de las características iniciales se comparó por estado de síntomas depresivos o estado de la diabetes mediante pruebas t para variables continuas y pruebas X2 para las variables categóricas. Un valor de p ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativa. Resultados De todos los pacientes diabéticos tipo II del AMC (n = 531), solo se pudieron contactar a 331 en un principio, 223 de los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y sólo 152 estuvieron de acuerdo en participar y comenzar la primera fase del estudio. Las principales características demográficas y clínicas de los pacientes evaluados se muestran en la Tabla 1. Al inicio del estudio, la edad media fue de 62,8 (± 12,26), la media de HbA1C fue de 8,09 (± 1,7), con una media de IMC fue de 30,2 (± 7,0), y el 66,9% eran hembra. Había 12,9% sin depresión, el 32,3% con depresión mínima, el 35,4% tenía depresión leve, 11.4% tenían depresión moderada, 6.4% tenían depresión moderadamente grave y el 1,6% tenía depresión severa. De nuestra población, el 52% era casado, con un alto porcentaje de desempleo del 55% y casi la mitad de los encuestados (42%) con educación primaria o sin educación formal (3%). (76%) tenían un seguro médico proporcionado por las ayudas gubernamentales como Medicare o Medicaid. con sólo el 10% con un seguro de auto-pago. Una serie de preguntas relacionadas con sus conocimientos acerca de su condición, se le dio la asequibilidad de medicamentos y apoyo social a los participantes, su respuesta se resume en la Tabla 1. Cuando se le preguntó acerca de la comprensión de su condición médica, y su sistema económico y de apoyo, el 49.7% no entendió lo que era la DM y a pesar de que el 91% de los pacientes refirieron saber cómo tomar sus medicamentos, el 73,8% declaró no tener los medios para pagar sus recetas en caso de que el seguro no los cubriese. Sólo 40.78% (n = 62) completaron el estudio; sin embargo, el grupo de la cual se retiró y la que terminó no difirió estadísticamente sobre las mediciones iniciales (p> 0,05). Las principales razones dadas por los pacientes para el abandono fue el transporte (36,6%), la falta de interés (23,3%) y los conflictos

con sus horarios de trabajo (23,3%) (Figura 2). Al inicio del estudio los pacientes fueron estratificados de acuerdo con el índice de gravedad PHQ-9 como sigue: 12,9% (n = 8) puntuaron 0; 32,2% (n = 20) depresión mínima, el 35,4% (n = 22) depresión leve; 11,3% (n = 7) depresión moderada; 6,5% (n = 4) depresión moderadamente grave y 1,6% (n = 1) depresión severa. Este grupo recibió semanalmente actividades educativas y motivacionales acerca de la nutrición, la higiene, la actividad física, control de las emociones, y la gestión de la depresión durante 6 meses. Los pacientes con depresión moderada o más (PHQ-9 ≥10) recibieron adicionalmente terapia psicológica individual Ninguno de los pacientes expresó ideas por lo que no se necesitaron intervenciones que requerían atención hospitalaria inmediata. Entre los que completaron el estudio se observó una disminución ligera pero no estadísticamente significativa en la HbA1c final (diferencia de medias -0,12; IC del 95%, -0,42 a 0,18; p = 0,424). Sin embargo, hubo una menor puntuación estadísticamente significativa en el PHQ-9 al final del período de estudio (diferencia de medias -0,89; IC del 95%, -1.58- -0.19, p = 0,01). Existe una correlación positiva entre el PHQ-9 final y la HbA1C final, r = 0,32 (IC del 95%: 0,08 a la 0,53), p = 0,01. El grupo de pacientes que recibieron psicoterapia individual (PHQ-9 ≥10) tuvo un cambio mayor y estadísticamente significativo en la puntuación PHQ9 que los que no recibieron la psicoterapia individual (diferencia media 3,14; IC del 95, 1,56 a 4,71; p = 0,0002 ) (Tabla 2).

siguen siendo un reto importante. Diferentes formas de acercarse a la población se han probado en varios estudios con diferentes grados de éxito13. Un monitoreo por correspondencia de la depresión y la vigilancia del control glucémico no tuvieron éxito en los Países Bajos14. Por otro lado, un estudio similar en el que se llevó a cabo un programa individualizado que reconoce el contexto social y cultural de los pacientes, mostró tasas más altas de adherencia a los medicamentos, así como un mayor control de la glucosa y menos síntomas depresivos al final del estudio15. Una intervención basada en el modelo de motivación y habilidades de comportamiento (IMB) hecho en Puerto Rico, mostró una mejoría significativa en los valores de HbA1c en el grupo de intervención desde el inicio hasta el seguimiento (p <0,008), que confirma las mejoras en las conductas de autocuidado, cuando se estableció una intervención culturalmente adaptada17. En nuestro caso, el grupo que recibió psicoterapia individual (PHQ-9 ≥10) tuvo una mayor reducción de la HbA1c% (0,25% promedio), la reducción de la HbA1c% global observada al final de la intervención fue de (0,12%). De acuerdo con un meta-análisis realizado por Huang et al., Intervenciones integradas con los pacientes diabéticos con depresión mostraron una mejora general en cumplimiento de la medicación, el tratamiento de la depresión y la remisión, pero de manera similar a nuestro estudio, no se observó una disminución estadísticamente significativa en los niveles de HbA1c (diferencia de mediac -0.13%, (IC del 95% = -0,46 a 0,19, p> 0,05)18. Huang et al., mostró que la reducción de la HbA1c Discusión en pacientes que inician los medicamentos La principal limitación de nuestro estudio fue antidiabéticos orales (OAD), por primera vez la alta tasa de abandono durante la primera alcanzó de pico de media de 1,5% en 4-6 meses, fase del estudio. Por otro lado, la respuesta de pero después la reducción parece ser modesta18. los pacientes que permanecieron en el estudio Las diferentes clases de medicamentos ofrecen fue positiva con 80% de ellos que tienen una diferentes disminuciones en HbA1c, por o ninguna sesión perdida. ejemplo por ejemplo agonistas de GLP-1 Aunque no hubo diferencias esta-dísticamente de receptores tienden a disminuir la HbA1c significativas en las medidas de referencia se 0,5% a 1,0% en promedio mientras que los confirmó la necesidad de adaptar el contenido inhibidores de la DPP-4 ofrece un beneficio de las intervenciones y los modos de la entrega aún menor en la reducción de 0,5% a 0,8%18. a las necesidades de nuestra comunidad. Aunque en nuestro estudio, los cambios en los Teniendo en cuenta que aproximadamente la niveles de HbA1c no fueron estadísticamente mitad de nuestros pacientes no entendía lo que significativos, el efecto de acciones educativas es la diabetes mellitus, podemos inferir que las y de comportamiento debe ser considerado, complicaciones debido al mal cumplimiento junto con el uso de medicación antidiabética, con los medicamentos, la necesidad de una como parte de un enfoque holístico en el dieta especial y la actividad física podría no tratamiento de los pacientes diabéticos. haber sido bien entendida tampoco. Motivación Nuestros resultados sugieren la utilidad e implicación de los pacientes y otros obstáculos de la intervención integral de gestión de

Figura 1. Cont.

Nivel de Escolaridad 70 50

53 35

Iletrados

Escuela Elemental

Escuela Universidad Superior

Comorbilidades 90 68 45 23 0 Hipertensión EPOC

Dislipidemia

Hipertiroidismo

Enfermedad Vascular Insuficiencia cardiaca

BMI 70

53 35

18 0

1 Bajo Peso

Normal Sobre Peso

Obeso

Figura 2. Razones fundamentales por las que los pacientes abandonaron el estudio 30 22

23 15

14 8

8 2 0

No Trabajo Transporte Salud Interesados

Sin tiempo

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la atención en la mejora de los síntomas de la depresión en los pacientes. Y lo más importante una correlación entre las puntuaciones de depresión y los niveles de HbA1c se obtuvieron en nuestra población al final del estudio. El curso de la depresión en pacientes con diabetes es crónica y severa: incluso con un tratamiento exitoso, tanto que el 80% de los pacientes con diabetes experimentará recaídas de depresión. Por otra parte, la depresión aparece sin ser reconocida y tratada en aproximadamente en dos tercios de los pacientes con diabetes, a pesar de las importantes implicaciones clínicas asociadas con las condiciones de comorbilidad que ocurren19. De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes, los pacientes diabéticos, particularmente aquellos con un autocuidado deficiente, deben recibir estudios de depresión de forma rutinaria20, sin embargo, muchos pacientes con DM con diabetes tipo II no se gestionan adecuadamente. Mejora en la gestión de ambas condiciones puede tener un impacto importante sobre el estado funcional del paciente y la mortalidad.2, 20

Tabla 2. Prueba estadística (Pares-T). Antes y después de las mediciones.

Variables

Media

95% IC de diferencia Pares T (df)

Δ HbA1C Δ PHQ9

-0.12

1.17

-0.42

0.18

-0.804 (61)

0.424

-0.89

2.73

-1.58

-0.19

-2.554 (61)

0.013**

Coeficiente de correlación: r = 0.32 (95% CI: 0.08, 0.53); p = 0.01** Regresión linear del coeficiente = 0.14 (95% CI: 0.03, 0.25); p = 0.01**

countries (LMICs): a mapping of the evidence, 2012, Globalization and Health, 8 (39): 1-10. 2. Mezuk, B., Eaton, W.W., Albercht, S., & Golden, S.H. (2008). Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta analysis. Diabetes Care, 31(12), 2383- 2390. 3. Katon WJ, Lin E.H.B, Von Korf M., Ciechanowski, P., Ludman E.J, Young B. etal, Collaborative Care for Patients with Depression and Chronic Illneses, The New England Journal of Medicine, 2010 November, 363 (27): 26112620. 4. Aarts, S; Van den Akker, M; Van Boxtel, M.P.J; Jolles, J; Winkens, B; Metsemakers, J.F.M.Diabetes mellitus type II as a risk factor for depression: a lower than expected risk in a general practice setting. European Journal of Epidemiology (2009) 24:641–648. Conclusión En conclusión, este estudio sugiere 5. Cuijpers P, Smit F, Excess mortality in que la gestión integrada de la depresión depression: a meta-analysis of community studies. J Affect Disord 2002, 72(3):227–236. comórbida y la diabetes pueden aumentar 6. Markowitz S, Gonzalez JS, Wilkinson JL, significativamente la calidad de vida. Por otra Safren SA, Treating Depression in Diabetes: parte, nuestros resultados deben estimular Emerging Findings, 2011, Psychomatics, 52 las estrategias de investigación y estrategias (1): 1-18. correctivas para mejorar constantemente los 7. Sweileh SW, Abu-Hadeed HM, Al-Jabi SW, resultados de estos pacientes en la asistencia Zyoud SH, Prevalence of depression among primaria. Muestras de población más grandes people with type 2 diabetes mellitus: a cross y enfoques alternativos deben ser abordados sectional study in Palestine, 2014, BMC Public en futuros estudios. Health, 14:163. 8. Tierney EF, Burrows N, Barker L, et al. Small Agradecimientos area variation in diabetes prevalence in Puerto Los autores agradecen a Iván Iriarte, MD, Rico, Revista Panam Salud Publica, 2013; DABFM del Departamento de Medicina 33(6): 398-406. Familiar y Pediatría de la Ponce Health 9. Murray, CJL. Lopez, AD., editors. The global Science University por la asistencia en el burden of disease: a comprehensive assessment análisis estadístico, as Norman Ramírez-Lluch, of mortality and disability for diseases, injuries, MD FAAP / FAAOS y Félix Betancourt and risk factors in 1990 and projected to 2020. Bojos, MD, DABFM para su revisión crítica Harvard University School of Public Health del manuscrito. También agradecemos, a on behalf of the World Health Organization Loida Ruiz, MD: Lissette Díaz, MS4; Tania and The World Bank; Cambridge, MA: 1996. M. Okundaye, MS4 y Nelvin Acevedo MS4 10. Kerr LK, Screening tools for depression por su ayuda con las actividades educativas for the primary care, 2001, West Journal of Medicine, 175: 349-352. y la recopilación de datos. 11. Gonzalez O, McKnight-Eily LM, Edwards VJ, Croft JB, Current depression among adultsReferencias 1. Leone T, Coast E, Narayanan S, Aikins AG, United States 2006-2008, 2010, Morbidity and Diabetes and depression comorbidity and Mortality Weekly Review, 59 (38): 1229-1235. socioeconomic status in low and middle income 12. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB (1999). 30

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study. JAMA. Nov 10;282(18):1737–44. 13. American Psychiatry Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dissorders, Test Revision, 4th Edition. 14. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk Van JT, Assendelft WJ. nterventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care. 2001 Oct;24(10):1821-33. 15. Pouwer, F; Tack, C.J; Geelhoed-Duijvestijn, P.H; Bazelmans, E; Beekman, A.T; Heine, R.J; Snoek, F.J; Limited effect of screening for depression with written feedback in outpatients with diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabetologia (2011) 54:741–748. 16. Bogner, B; Morales, K; De Vries, H; Cappola, A.Integrated Management of Type 2 Diabetes Mellitus and Depression Treat- ment to Improve Medication Adherence: A Randomized Controlled Trial. Annals of Family Medicine 2012;10:15-22. 17. Osborn, C.Y; Rivet, K; Cruz, N; O’Connel, A; Perez, R.; Kaichman, S; Wolf, S; Fisher, J. A Brief Culturally Tailored Intervention for Puerto Ricans with Type 2 Diabetes:Health Education Behavior. 2010 December; 37(6): 849–862. 18. Huang, Y; Wei, X; Wu, T; Chen, R; Guo, A.Collaborative care for patients with depression and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2013 13:260. 19. Sherifali, D; Nerenberg, K; Pullenayegum, E eta al. The Effect of Oral Antidiabetic Agents on A1C Levels: A systematic review and metaanalysis. Diabetes Care August 2010 vol. 33 no. 8 1859-1864. 20. Katon, W.J.The Comorbidity of Diabetes Mellitus and Depression.Americnan Journal of Medicine. 2008; 121(11 Suppl 2): S8–15. 21. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care. 2010;33(Suppl 1):S1–S100. 22. 20. Centers for Disease Control and Prevention. Current Depression Among Adults United States 2006 and 2008, Morbidity and Mortality Weekly Report. Vol.59, No.38, October 1,2010, 1229-1235.

Diabetes en Puerto Rico

550,000

AMPUTACIONES no traumáticas

personas

de la extremidad inferior ocurren debido a problemas vasculares.

en la isla son diagnosticadas con diabetes cada año.

Pacientes aproximadamente con diagnóstico de diabetes.

La DIABETES es la tercera causa de muerte en Puerto Rico.

2,500

Amputaciones anuales de la extremidad inferior se hacen en Puerto Rico de las cuales el 70% son en pacientes diabéticos.

1 de cada 6

adultos en Puerto Rico padece de DIABETES.

65 A 74 AÑOS

Según el CDC niños hispanos

nacidos después del 2000 van a desarrollar diabetes en algún momento de su vida.

1 de cada 3 adultos de

65 años+ padece de diabetes.

MAYOR TASA DE MUERTES en los hombres en comparación con las mujeres.

particularmente en las MUJERES.

es la prevalencia de diabetes en adultos puertorriqueños.

Por cada

100,000

ESCUELAS ESPECIALIZADAS EN ENDOCRINOLOGÍA: Recinto de Ciencias Médicas y el Hospital Municipal de San Juan, de donde salen aproximadamente dos especialistas al año.

casos son de TIPO 2.

población adulta en Puerto Rico sufre de

murieron murieron alrededor alrededor de 90 de 80 debido a la debido a la DIABETES. DIABETES.

Puerto Rico es la jurisdicción de EU con la prevalencia de casos de diabetes.

mayor prevalencia

DIABETES TIPO 1.

más alta

En adultos entre las edades de

20 a 79 años,

en comparación con otras regiones de América del Sur y Centro América, Puerto Rico reporta una prevalencia de 13%.

66.6

13.5 casos por

cada 100,000 niños y/o jóvenes menores de 20 años, entre 1995 a 2003.

Fuentes:

1,130

921

659

278

*Los datos adquiridos para el año 2012, son preliminares.

en niñas (69%).

entre las edades de 15 a 19 años y

Muertes por diabetes en Puerto Rico por grupo de edad, 2012 7

en el grupo de jóvenes

27.9

MAYOR PREVALENCIA

puertorriqueños está clasificado en sobrepeso (38.7%). está clasificado como obeso.

Edad 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

puertorriqueños no realiza actividad física mensualmente.

66.4

no realiza actividad física aeróbica de 150 minutos o más por semana.

Asociación Americana de Diabetes • Federación Internacional de Diabetes • Departamento de Salud. (2014). Resumen General de la Salud en Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico. • International Diabetes Federation.Revista IDF Diabetes Atlas. 6th ed.de Brussels, Belgium: Puertorriqueña Medicina y Salúd Pública International Diabetes Federation; 2014. • Pérez-Perdomo R, Pérez-Cardona C, Allende-Vigo M, Rivera-Rodríguez M, Rodríguez-Lugo L. Type 2 diabetes mellitus among young in Puerto Rico, 2003. P R Health Sci J. 2005; 24(2):111-7. • Frances M. Colon Pratts: Pharm D., CDE - Datos epidemiológicos de la diabetes en Puerto Rico, Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública Volumen IV año X.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

45448-Toujeo_Espanol_Med&Salud.pdf

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5:40 PM

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PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 2

la familia es

¿QUÉ ES INVOKANA®? INVOKANA® es un medicamento con receta que se combina con dieta y ejercicio para reducir el nivel de azúcar en la sangre en los adultos con diabetes tipo 2. INVOKANA® no está indicado para personas con diabetes tipo 1 o con cetoacidosis diabética (aumento de cetonas en la sangre o la orina). Se desconoce si INVOKANA® es seguro y efectivo en niños menores de 18 años de edad. INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD INVOKANA® puede causar efectos secundarios importantes, entre los que se incluyen los siguientes: • Deshidratación. INVOKANA® puede causar deshidratación en algunas personas (la pérdida de demasiada agua en el cuerpo), que puede provocarte mareos, desmayos, aturdimiento o debilidad, especialmente al ponerte de pie (hipotensión ortostática). Es posible que corras más riesgo de sufrir una deshidratación si tienes la presión arterial baja, tomas medicamentos para bajar la presión arterial (incluidos los diuréticos [comprimidos para eliminar líquidos]), estás bajo una dieta con bajo contenido de sodio (sal), tienes problemas renales o tienes más de 65 años de edad. • Infección vaginal micótica. Las mujeres que toman INVOKANA® pueden sufrir infecciones vaginales micóticas. Los síntomas incluyen los siguientes: olor vaginal, secreción vaginal blanca o amarillenta (la secreción puede ser grumosa o tener aspecto de requesón) o picazón vaginal. • Infección micótica en el pene (balanitis o balanopostitis). Los hombres que toman INVOKANA® pueden sufrir infecciones micóticas en la piel alrededor del pene. Los síntomas incluyen: enrojecimiento, picazón o hinchazón del pene, sarpullido en el pene, secreción con olor desagradable en el pene o dolor en la piel alrededor del pene. Consulta con tu médico qué hacer si tienes síntomas de una infección micótica en la vagina o el pene. No tomes INVOKANA® en los siguientes casos: • si eres alérgico a la canagliflozin o a alguno de los ingredientes de INVOKANA®. Las reacciones alérgicas pueden incluir sarpullido, manchas rojas con relieve en la piel (urticaria), hinchazón del rostro, los labios, la lengua y la garganta que puede causar dificultad para respirar o tragar. • si tienes problemas renales graves o estás en diálisis. Antes de tomar INVOKANA®, informa a tu médico si tienes problemas renales; de hígado; antecedentes de infecciones urinarias o problemas con la micción; estás bajo una dieta con bajo contenido de sodio (sal); vas a tener una cirugía; estás comiendo menos debido a una enfermedad, cirugía o un cambio en la dieta; problemas con el páncreas; bebes alcohol a menudo (o mucho en periodos cortos de tiempo); has tenido alguna vez una reacción alérgica a INVOKANA®; o tienes otras condiciones médicas. Avísale a tu médico si estás embarazada o tienes intención de quedar embarazada, o si estás amamantando o planeas hacerlo. INVOKANA® puede afectar al feto. Si quedas embarazada mientras tomas INVOKANA®, avísale a tu médico de inmediato. INVOKANA® puede transmitirse a la leche materna y puede dañar a tu bebé. No amamantes mientras tomas INVOKANA®. Infórmale a tu médico acerca de todos los medicamentos que tomas, incluyendo los medicamentos con receta y sin receta, las vitaminas y los suplementos herbarios. Especialmente informa a tu médico si tomas diuréticos (comprimidos para eliminar líquidos), rifampina (se usa para tratar o prevenir la tuberculosis), fenitoína o fenobarbital (utilizados para controlar las convulsiones), ritonavir (Norvir®, Kaletra®) (utilizados para tratar la infección por VIH) o digoxina (Lanoxin®) (utilizado para tratar problemas cardíacos).

esfuérzate por ti como lo haces por ellos y controla tu A1C. Te presentamos INVOKANA®. El medicamento con receta que se toma una vez al día. Reduce el azúcar en la sangre (A1C) a través del proceso de la orina. El A1C, es el número que tu médico revisa con un examen de sangre que representa el promedio de azúcar en tu sangre en un periodo de 2 a 3 meses.

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Posibles Efectos Secundarios de INVOKANA® INVOKANA® puede causar efectos secundarios importantes, entre los que se incluyen: • Cetoacidosis (aumento de cetonas en la sangre o la orina). Se ha observado cetoacidosis en personas que tienen diabetes tipo 1 o tipo 2, durante el tratamiento con INVOKANA®. cada mes La cetoacidosis es una condición seria que podría requerir tratamiento en un hospital. Para la mayoría de pacientes con seguro La cetoacidosis podría causar la muerte. La cetoacidosis puede ocurrir con INVOKANA® privado; sujeto a cambios incluso si tu nivel de azúcar en la sangre es menor a los 250 mg/dl. Deja de tomar es.INVOKANA.com 1-877-INVOKANA INVOKANA® y llama a tu médico de inmediato si tienes alguno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, dolor en la zona del estómago, cansancio o dificultad para respirar. • Problemas renales. Algunas personas que toman INVOKANA® tuvieron una lesión renal repentina. Habla con tu médico de inmediato si: 1) reduces la cantidad de comida o líquido que bebes, si te sientes mal o no puedes comer; 2) comienzas a perder líquido del cuerpo a través de vómitos, diarrea o por estar en el sol demasiado tiempo. • Una cantidad alta de potasio en la sangre (hiperpotasemia). • Infecciones graves del tracto urinario: pueden requerir hospitalización, lo que ha sucedido en personas que toman INVOKANA®. Informa a tu médico si tienes signos o síntomas de una infección en el tracto urinario tales como: sensación de ardor al orinar, necesidad de orinar con más frecuencia o de inmediato, dolor en la parte baja del estómago (pelvis) o sangre en la orina. Algunas personas también pueden tener fiebre alta, dolor de espalda, náuseas o vómitos. • Un nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglucemia). Si tomas INVOKANA® junto con otro medicamento para reducir el nivel de azúcar en la sangre, como sulfonilurea o insulina, tienes más riesgo de tener niveles bajos de azúcar en la sangre. Es posible que sea necesario reducir la dosis de sulfonilurea o insulina mientras tomas INVOKANA®. Los signos y síntomas de un nivel bajo de azúcar en la sangre pueden incluir: dolor de cabeza, somnolencia, debilidad, mareos, confusión, irritabilidad, hambre, aceleración de los latidos del corazón, sudoración, agitación y nerviosismo. Reacción alérgica grave. Si tienes algún síntoma de reacción alérgica grave, deja de tomar INVOKANA® y llama a tu médico de inmediato o ve a la sala de emergencias del hospital más cercano. Huesos Rotos (fracturas óseas): Se han observado fracturas óseas en pacientes que tomaron INVOKANA®. Habla con tu médico acerca de los factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir fracturas óseas. Los efectos secundarios más comunes de INVOKANA® incluyen: infecciones micóticas vaginales o infecciones micóticas en el pene, cambios en la micción, incluyendo la necesidad urgente de orinar con más frecuencia, en mayores cantidades o durante la noche. Infórmale a tu médico si tienes algún efecto secundario que te moleste o que no desaparezca. Llama a tu médico para que te asesore sobre los efectos secundarios. Puedes informar los efectos secundarios a la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) al 1-800-FDA-1088. También puedes informar los efectos secundarios a Janssen Scientific Affairs, LLC al 1-800-526-7736. Por favor consulta la Guía del Medicamento en la página siguiente. Canagliflozin tiene licencia de Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation. Las marcas comerciales pertenecen a sus respectivos propietarios. © Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2016 Octubre del 2016 025780-160823

Guía del medicamento INVOKANA® (in-vo-KAHN-uh) (canagliflozin) Tabletas ¿Cuál es la información más importante que debo saber sobre INVOKANA? INVOKANA puede causar efectos secundarios importantes, como: • Deshidratación. INVOKANA puede causar que algunas personas se deshidraten (pierdan demasiada agua corporal). La deshidratación puede hacer que se sienta mareado, aturdido o débil, especialmente al ponerse de pie (hipotensión ortostática). Puede correr mayor riesgo de sufrir deshidratación si:  tiene presión arterial baja  toma medicamentos para bajar la presión arterial, incluso diuréticos (píldora que fomenta la excreción de orina)  tiene una dieta baja en sodio (sal)  tiene problemas renales  tiene más de 65 años Hable con su médico acerca de cómo prevenir la deshidratación y acerca de cuánto líquido debería tomar a diario. • Candidiasis vaginal. Las mujeres que toman INVOKANA pueden contraer candidiasis vaginal. Los síntomas de la candidiasis vaginal incluyen:  olor vaginal  descarga vaginal de color blanco o amarillento (es posible que la descarga tenga grumos o que parezca requesón)  picazón vaginal • Infección por hongos del pene (balanitis o balanopostitis). Los hombres que toman INVOKANA pueden contraer una infección por hongos de la piel que se encuentra alrededor del pene. Algunos hombres que no están circuncidados pueden tener inflamación del pene, lo que les dificulta tirar la piel alrededor de la punta del pene hacia atrás. Otros síntomas de infección por hongos del pene incluyen:  enrojecimiento, picazón o hinchazón del pene  sarpullido en el pene  descarga con olor desagradable del pene  dolor en la piel alrededor del pene Hable con su médico acerca de qué debe hacer si tiene síntomas de infección por hongos en la vagina o el pene. Es posible que el médico le sugiera usar un antimicótico de venta libre. Consulte con su médico de inmediato si usa un antimicótico de venta libre y los síntomas no desaparecen. ¿Qué es INVOKANA? • INVOKANA es un medicamento de venta con receta que debe administrarse junto con una dieta y ejercicio para disminuir el nivel de azúcar en sangre en adultos con diabetes tipo 2. • INVOKANA no es para personas que tienen diabetes tipo 1. • INVOKANA no es para personas con cetoacidosis diabética (mayor cantidad de cuerpos cetónicos en la sangre u la orina). • Se desconoce si INVOKANA es seguro y eficaz en niños menores de 18 años. ¿Quiénes no deben tomar INVOKANA? No tome INVOKANA si: • es alérgico a la canagliflozin o a cualquiera de los ingredientes de INVOKANA. Consulte la Guía del medicamento para obtener una lista de ingredientes de INVOKANA. Los síntomas de una reacción alérgica a INVOKANA pueden incluir lo siguiente:  sarpullido  parches rojos abultados en la piel (urticaria)  inflamación del rostro, los labios, la boca, la lengua y la garganta, lo

que puede causar dificultad para respirar o tragar • tiene problemas renales graves o se está haciendo diálisis. ¿Qué debo decirle a mi médico antes de tomar INVOKANA? Antes de tomar INVOKANA, informe a su médico si usted: • tiene problemas renales. • tiene problemas hepáticos. • tiene antecedentes de infecciones del tracto urinario o problemas de micción. • tiene una dieta baja en sodio (sal). Es posible que el médico modifique su dieta o la dosis de INVOKANA. • se someterá a cirugía. • está consumiendo menos alimentos debido a una enfermedad, cirugía o a un cambio en su dieta. • tiene o ha tenido problemas en el páncreas, incluida la pancreatitis o cirugía de páncreas. • consume alcohol frecuentemente o consume una gran cantidad de alcohol en un corto plazo (emborracharse). • alguna vez tuvo una reacción alérgica a INVOKANA. • tiene cualquier otra afección médica. • está embarazada o planea quedar embarazada. INVOKANA puede dañar al bebé nonato. Si usted queda embarazada mientras toma INVOKANA, dígale a su médico lo antes posible. Hable con su médico sobre la mejor manera de controlar su glucemia durante el embarazo. • está amamantando o planea amamantar. INVOKANA puede pasar a la leche materna y puede dañar a su bebé. Hable con su médico sobre la mejor manera de alimentar a su bebé si está tomando INVOKANA. No amamante mientras toma INVOKANA. Informe al médico sobre todos los medicamentos que usa, incluidos los recetados y de venta libre, las vitaminas y los complementos medicinales a base de hierbas. INVOKANA puede afectar la manera en que funcionan otros medicamentos, y otros medicamentos pueden afectar la manera en que funciona INVOKANA. Informe especialmente al médico si usa: • diuréticos (píldoras que fomentan la excreción de orina) • fenitoína o fenobarbital (utilizada para controlar las convulsiones) • digoxina (Lanoxin®)* (utilizada para tratar los problemas cardíacos) • rifampina (utilizada para tratar o prevenir la tuberculosis) • ritonavir (Norvir®, Kaletra®)* (utilizado para tratar la infección de VIH) Pregunte al médico o al farmacéutico para obtener una lista de estos medicamentos si no tiene certeza de si su medicamento está detallado arriba. Sepa cuáles son los medicamentos que está tomando. Prepare una lista y muéstresela al médico o farmacéutico cuando reciba un nuevo medicamento. ¿Cómo debo tomar INVOKANA? • Tome INVOKANA por vía oral 1 vez por día exactamente como lo indique su médico. • Su médico le informará cuánto INVOKANA debe tomar y cuándo hacerlo. El médico puede cambiarle la dosis si es necesario. • Es mejor tomar INVOKANA antes de la primera comida del día. • Es posible que el médico le indique tomar INVOKANA junto con otros medicamentos para la diabetes. La hipoglucemia puede producirse más frecuentemente cuando se toma INVOKANA con determinados medicamentos para la diabetes. Vea “¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de INVOKANA?”. • Si omite una dosis, tómela tan pronto lo recuerde. Si es casi la hora de su próxima dosis, omita la dosis que no tomó y tome el medicamento a la siguiente hora normal programada. No tome dos dosis de INVOKANA al mismo tiempo. Hable con su médico si tiene preguntas sobre una dosis omitida.

• Si toma demasiado INVOKANA, de inmediato llame a su médico o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. • Cuando el cuerpo se somete a algún tipo de estrés, ya sea fiebre, un traumatismo (como un accidente automovilístico), una infección o una cirugía, es posible que la cantidad necesaria de medicamentos para la diabetes se modifique. Informe al médico de inmediato si tiene algunas de estas afecciones y siga las instrucciones de este. • Mientras tome INVOKANA, respete la dieta y el programa de ejercicios recetados. • Controle el nivel de azúcar en sangre según las indicaciones del médico. • INVOKANA hará que su orina arroje un resultado positivo de glucosa. • Su médico puede hacerle determinados análisis de sangre antes de comenzar a tomar INVOKANA y durante el tratamiento, según sea necesario. El médico puede cambiar la dosis de INVOKANA en función de los resultados de los análisis de sangre. • El médico controlará la diabetes con análisis de sangre regulares, que incluyen los niveles de azúcar en sangre y la hemoglobina A1C. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de INVOKANA? INVOKANA puede causar efectos secundarios graves, como: Consulte “¿Cuál es la información más importante que debo saber sobre INVOKANA?”. • cetoacidosis (aumento de cetonas en la sangre u orina). La cetoacidosis

se presentó en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 durante el tratamiento con INVOKANA. La cetoacidosis es una afección seria que puede requerir el tratamiento en un hospital y puede causar la muerte. La cetoacidosis puede ocurrir con INVOKANA, incluso si su nivel de glucosa en sangre es inferior a 250 mg/dl. Deje de tomar INVOKANA y llame a su médico de inmediato si usted tiene cualquiera de los siguientes síntomas:  náuseas  fatiga  vómitos  dificulta para respirar  dolor en la zona estomacal (dolor abdominal) Si usted presenta alguno de estos síntomas durante el tratamiento con INVOKANA, si es posible, controle las acetonas en su orina, incluso si su nivel de glucosa en sangre es inferior a 250 mg/dl. • problemas en los riñones. Ha habido casos de insuficiencia renal repentina en personas que toman INVOKANA. Hable con su médico de inmediato si:  reduce la cantidad de alimentos que ingiere o líquidos que bebe; por ejemplo, si padece una enfermedad o no puede comer, o  si comienza a perder líquido del cuerpo; por ejemplo, por vómitos, diarrea o exponerse demasiado al sol. • una gran cantidad de potasio en sangre (hiperpotasiemia) • infecciones graves del tracto urinario. Las infecciones graves del tracto urinario que pueden provocar una hospitalización han ocurrido en personas que están tomando INVOKANA. Dígale a su médico si experimenta algún signo o síntoma de infección del tracto urinario, tal como la sensación de ardor al orinar, la necesidad de orinar con frecuencia, la necesidad urgente de orinar, dolor en la parte baja del estómago (pelvis) o la presencia de sangre en la orina. En ocasiones, las personas pueden presentar fiebre, dolor de espalda, náuseas o vómitos. • bajo nivel de azúcar en sangre (hipoglucemia). Si toma INVOKANA con otro medicamento que puede causar bajo nivel de azúcar en sangre, tal como sulfonilurea o insulina, el riesgo de tener bajo nivel de azúcar en sangre es mayor. Quizás sea necesario disminuir la dosis de sulfonilurea o de insulina mientras tome INVOKANA. Los signos y síntomas de bajo nivel de azúcar en sangre incluyen lo siguiente:  dolor de cabeza  latido cardiaco acelerado  irritabilidad  confusión  somnolencia  sudoración  hambre  mareos  debilidad  temblores o sensación de nerviosismo

• reacción alérgica grave. Si tiene síntomas de una reacción alérgica grave, deje de tomar INVOKANA y llame al médico de inmediato o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano. Consulte “¿Quiénes no deben tomar INVOKANA?”. El médico puede darle un medicamento para tratar la reacción alérgica y recetarle un medicamento diferente para la diabetes. • huesos rotos (fracturas). Se han observado fracturas óseas en pacientes que toman INVOKANA. Consulte con su médico acerca de los factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir fracturas óseas. Algunos de los efectos secundarios más comunes de INVOKANA son: • candidiasis vaginal e infección por hongos del pene (Vea “¿Cuál es la información más importante que debo conocer sobre INVOKANA?”) • cambios en la micción, que incluyen necesidad urgente de orinar con más frecuencias, en cantidades más grandes, o de noche Informe a su médico si tiene algún efecto secundario que le moleste o que no desaparezca. Estos no son todos los efectos secundarios posibles de INVOKANA. Pida al médico o farmacéutico información adicional. Llame al médico para recibir consejos médicos sobre los efectos secundarios. Puede notificar los efectos secundarios a la FDA al 1-800FDA-1088. También puede informar de los efectos secundarios a Janssen Pharmaceuticals, Inc. al 1‑800‑526‑7736. ¿Cómo debo almacenar INVOKANA? • Almacene INVOKANA a temperatura ambiente, entre 20 ºC y 25 ºC (68 ºF y 77 ºF). • Mantenga INVOKANA y todos los medicamentos fuera del alcance de los niños. Información general acerca del uso seguro y efectivo de INVOKANA. Los medicamentos algunas veces se prescriben para fines distintos a los enumerados en la Guía del medicamento. No utilice INVOKANA para una afección para la que no fue recetado. No administre INVOKANA a otras personas, aunque tengan los mismos síntomas que usted. Esto podría causarles daños. El presente prospecto resume la información más importante de INVOKANA. Si usted desea más información, hable con su médico. Puede solicitar al médico o farmacéutico información sobre INVOKANA que se redactó para profesionales médicos. Para obtener más información acerca de INVOKANA, llame al 1-800-526-7736 o visite nuestro sitio web en www.invokana.com. ¿Cuáles son los ingredientes de INVOKANA? Componente activo: canagliflozin Componentes inactivos: croscarmelosa sódica, hidroxipropilcelulosa, lactosa anhidra, estearato de magnesio y celulosa microcristalina. Además, el recubrimiento de la tableta contiene óxido férrico amarillo E172 (únicamente la tableta de 100 mg), macrogol/PEG, alcohol de polivinilo, talco y dióxido de titanio. * Las marcas mencionadas son marcas de sus respectivos dueños y no son marcas comerciales de Janssen Pharmaceuticals, Inc. Ingrediente activo fabricado en Bélgica. Fabricado para: Janssen Pharmaceuticals, Inc., Titusville, NJ 08560. Fabricado por: Janssen Ortho, LLC, Gurabo, PR 00778. Con licencia de Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation. © 2013 Janssen Pharmaceuticals, Inc. Esta Guía del medicamento ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Revisado en 07/2016 058517‑160818

Resumen En las últimas décadas las diferentes organizaciones profesionales han adoptado el uso de las guías clínicas para el manejo de las diferentes enfermedades crónicas. La diabetes mellitus no es la excepción. Aunque el uso de las guías clínicas enfatiza en metas de control y opciones de terapia según la evidencia

Guías Clínicas para el Control de la Diabetes clínica en los estudios de investigación, no debemos perder de perspectiva que cuando estamos cara a cara con nuestro paciente, la individualización del tratamiento es esencial para garantizar el mejor cuidado. Así, no solo aplicamos la clínica basada en evidencia, sino también el arte de la medicina.

“Debemos considerar todos los aspectos del cuidado de nuestro paciente, incluyendo la educación sobre la enfermedad, capacidad de auto-manejo, modificación en los estilos de vida, intervención farmacológica, acceso a los medicamentos recomendados, expectativa de vida y/o complicaciones”

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

C Por: Ángel L.

Comulada Rivera, MD, FACE Endocrinólogo, Director Médico del Programa Salud a Tu Alcance, Municipio de Bayamón

Palabras clave guías clínicas, diabetes mellitus, evidencia clínica, metas de control, individualización.

on el aumento significativo en la prevalencia y complicaciones de las diferentes enfermedades crónicas, ha surgido la necesidad de establecer recomendaciones para la prevención y manejo de éstas. Así, las diferentes organizaciones profesionales de la salud han adoptado el desarrollo y la implementación de guías clínicas basadas en la evidencia científica para promover el cuidado de excelencia en cada condición. La diabetes mellitus no es la excepción1-4. Para el desarrollo de las guías clínicas, las diferentes organizaciones validan la evidencia clínica según la fuente de la información, (ver tabla1). Dependiendo de la organización, es la complejidad del proceso1 y 5. El resultado de la evaluación de los estudios clínicos es interpretado por el comité seleccionado para la redacción de las guías clínicas. El resultado final son las recomendaciones de manejo y metas de control para cada organización1-4. En el caso de la diabetes mellitus, depende de la organización, vamos a identificar desde los criterios diagnósticos, def iniciones de complicaciones, recomendaciones de intervención: educación, terapia medico nutricional y terapia farmacológica; hasta las metas de control en las que tanto nos enfocamos. Vale la pena recordar que todas las recomendaciones hacen referencia al manejo y control desde la perspectiva de salud pública, (ver tabla 2). Sin embargo, al presente todas las organizaciones apoyan el concepto de individualizar la terapia1-4. Es la responsabilidad de cada proveedor de servicios decidir cuan agresivo o pasivo va a ser con cada personal en particular. Una vez adoptamos unas guías clínicas y metas de control, ¿Cuáles son las implicaciones? Debemos considerar todos los aspectos del cuidado de nuestro

Tabla 1

Sistema de Gradación de Evidencia de la ADA para el Manejo Médico Estandar de la Diabetes

paciente, incluyendo la educación sobre la enfermedad, capacidad de auto-manejo, modificación en los estilos de vida, intervención farmacológica, acceso a los medicamentos recomendados, expectativa de vida y/o complicaciones presentes al momento de la intervención; así como la capacidad del paciente para lidiar con todas las anteriores. Ante los retos en la prestación de los servicios de salud, la utilización de las guías clínicas para el manejo de las diferentes enfermedades puede ser más que un reto, una carga de estrés para el proveedor de servicios de salud: Estrellas, (“Star Rating”), Pago Por Ejecución, (P4P), Pago Por Valor, (PPV), entre otras. La práctica de la medicina no solo envuelve la ciencia, sino también el arte de la medicina. No obstante, enfocándonos en las necesidades particulares de cada paciente, sin olvidar la máxima: “primum non nocere”, (primero no hacer daño), tendremos la capacidad de seleccionar la guía clínica y meta de control apropiada para cada paciente. Así, no solo aplicamos la clínica basada en evidencia, sino también el arte de la medicina. Referencias

INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012, Clinical Guidelines Task Force Global Guideline for Type 2 Diabetes, 2012. IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2013. Standard of Medical Care in Diabetes 2016, Diabetes Care 2016 Jan; 39 (Supplement 1): S1-S2. http://dx.doi. org/10.2337/dc16-S001. AACE/ACE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES M A NAGEMEN T A LGOR ITHM 2016, Endocr Pract.2016; 22:84-113. AACE/ACE Guidelines Algorithms Checklist, Endocr Pract. 2014, 20(No.7).

Tabla 2 Metas de control glucémico La meta de A1c debe ser individualizada de acuerdo al riesgo de cada paciente

Evidencia apoyada por estudios clínicos aleatorios, controlados con placebo, doble ciego, con suficiente poder estadístico

Evidencia apoyada por estudios pobremente controlados o no controlados

Targets

ADA

AACE

IDF

A1C %

<7.0% Para población en general

≤ 6.5%

<7.0%

Evidencia apoyada por estudios clínicos de cohorte bien controlados

Concenso de expertos o experiencia clínica

Glucosa en Ayuna 80 - 130 mg/dl mg/dL (Equivalente en plasma)

<100 mg/dl

<115 mg/dl

Postprandial (mg/ dL)

<140 2 horas post comida

<160 mg/dl

<180 pico máximo

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FOR INJECTABLE THERAPY

WILL YOUR NEXT MOVE DO ENOUGH? The next part of the journey may require One obstacle to glycemic control is that treatment intensification doesnâ&#x20AC;&#x2122;t always follow recommended guidelines The ADA recommends changing therapy every 3 months if the recommended HbA1c goal is not reached. Clinical practice data show treatment intensification after a

Despite the increased availability of resources, education, and treatments, about

HALF OF PATIENTS

with T2DM are not at their target glycated hemoglobin (HbA1c) level.1,2

in patients uncontrolled on 3 OADs.3,4*

E A R S

Combining therapies to physiologic abnormalities may be appropriate for some patients

Another obstacle is that T2DM is a complex metabolic disorder involving multiple physiologic abnormalities5

Both the ADA and the AACE guidelines recommend the use of combinations of oral therapies and combinations of injectable therapies that

T2DM is characterized by physiologic abnormalities in multiple systems. Because of this complexity, T2DM may not be easily addressed by any single approach.

Could some of your patients benefit from this approach when initiating injectable therapy?

EXPLORE DIFFERENT APPROACHES GlycemicExplorer.com

AACE=American Association of Clinical Endocrinologists; ADA=American Diabetes Association; OADs=Oral Antidiabetics; T2DM=Type 2 Diabetes Mellitus. *Study Design: A Clinical Practice Research Datalink (CPRD) retrospective database cohort analysis of patients (N=5677) with T2DM uncontrolled on 3 OADs, with HbA1c ≥8.0%, that evaluated median time to add insulin from January 2004 to December 2006. Mean HbA1c reached 9.0% at the time of treatment escalation. CPRD is the world’s largest computerized database, comprising primary care records of >13 million patients in the United Kingdom. Although there are some limitations to the study with regards to patient characteristics and drug intensification, the database can be considered a representative sample. References: 1. US Food and Drug Administration. FDA-approved diabetes medicines. Available at: http://www.fda.gov/ForPatients/Illness/Diabetes/ucm408682.htm. Accessed November 3, 2015. 2. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, et al. Achievement of goals in U.S. diabetes care, 1999-2010. N Engl J Med. 2013;368:1613-1624. doi:10.1056/NEJMsa1213829. 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. 2016;39(Suppl.1):S1–S112. 4. Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, et al. Clinical inertia in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013;36:3411-3417. doi:10.2337/dc13-0331. 5. DeFronzo RA, Eldor R, Abdul-Ghani M. Pathophysiologic approach to therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care. 2013;36(2):S127-S138. © 2002-2016 sanofi-aventis U.S. LLC

US.LXL.16.05.083

Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) Por: Myriam Z. Allende Vigo, MD MBA FACP FACE Ex-Presidenta SPED 2002-2003

Foto Superior: Ex Presidentes SPED 2012. De izq a der: Ángel Comulada (2010), Harry Jiménez (2008), Jorge De Jesús (1988), Gildred Colón (1984), Myriam Allende Vigo (2002) Rafael Rivera (2004), Efraín Rodríguez Vigil (2006) y Francisco Nieves (2010)

Por: Myriam Z. Allende Vigo, MD MBA FACP FACE Ex-Presidenta SPED 20022003

Resumen La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología está de celebración por su cumpleaños número cuarenta. SPED se fundó en el 1976 y está registrada en el Departamento de Estado del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Al alcanzar cuarenta años de vida vale la pena reflexionar sobre su trayectoria. SPED nació como una iniciativa de un grupo de endocrinólogos con la visión de ser la “organización profesional líder en la educación, práctica e investigación en Endocrinología y Diabetología”. Sus comienzos estuvieron matizados por reuniones que se caracterizaron por ser una combinación de actividades académicas y sociales, y así quedó plasmado en el reglamento. Al día de hoy las reuniones de SPED continúan siendo unas reuniones

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sociales de la familia extendida de los endocrinólogos, unidas a actividades académicas de alto calibre. Summary The Puerto Rican Society of Endocrinology and Diabetology is celebrating its fortieth birthday. SPED (in Spanish) it was founded in 1976 and is registered in the State Department of the Commonwealth of Puerto Rico as a nonprofit corporation. SPED was born as an initiative of a group of endocrinologists with the vision of being the leader in education, practice and research in Endocrinology and Diabetology. Its meetings were characterized by a combination of academic and social activities. SPED meetings remain the extended family social endocrinologists, coupled with high-caliber academic activities.

La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) está de celebración por su cumpleaños número cuarenta.

os miembros fundadores se global. A nivel local, SPED apoya las un desastre natural y tengan su mochila encargaron de mantener vivo actividades de entidades de valores afines, lista. Anualmente miembros de SPED, el espíritu de colaboración tales como la Fundación Pediátrica de junto a los Reyes Magos ofrecen una y armonía con otros profesionales de Diabetes, los campamentos de verano parranda y regalos a niños hospitalizados. la Medicina. SPED cuenta entre sus para jóvenes con diabetes del Comité Los miembros de SPED siempre han miembros a prácticamente la totalidad de de Educación y Bienestar para Niños y estado prestos a ofrecer servicios gratuitos endocrinólogos en Puerto Rico, tanto de Adolescentes con Diabetes, las actividades de consultoría en ferias de salud y en el adultos como pediatras. de la Asociación Puertorriqueña de evento “Endocrinólogos A Su Servicio”. Por reglamento se han instituido múltiples Diabetes y el “CardiDay”. Conscientes de la importancia de actividades académicas de las cuales pueden SPED celebra actividades para el la investigación en la medicina, las participar todos los profesionales de salud y público, en su empeño por diseminar el convenciones de SPED siempre han sido que incluyen, anualmente, una convención, conocimiento y mejorar la calidad de vida foro para la presentación de trabajos de un curso post-graduado de diabetes y de nuestros pacientes. Estas actividades investigación. También SPED ha apoyado la conferencia en honor al Dr. Manuel educativas pueden ser presenciales en ferias, económicamente mediante becas para el Paniagua. Cada dos años se celebra la en las campañas anuales “Diabetes 100 X adiestramiento de endocrinólogos. Conferencia Magistral dedicada al Dr. 35”, la celebración del Día Mundial de la Sin duda, SPED ha crecido y madurado Agustín Martínez de Andino, la conferencia Osteoporosis y participación anual en el durante estos primeros 40 años. La misión de cáncer de tiroides en memoria del Dr. mes de concienciación de enfermedades plasmada en su reglamento de 1976 de Rómulo Ayuso, el curso de osteoporosis en honor a la Dra. Lillian Haddock, la actividad de investigación en honor al Dr. Francisco Aguiló y el “SPED/AACE Joint International Clinical Endocrinology Update”. Este último evento, avalado por la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), reúne los máximos expositores a nivel nacional e internacional en Diabetes, Osteoporosis, Pituitaria y Tiroides, que nos visitan para ponernos al día en conocimientos de su campo. Específicamente diseñados para médicos primarios existen los “Endo to MD”, cursos de actualización en cuidado clínico de condiciones endocrinológicas. De izquierda a derecha: José García Mateo, Mildred Gabriela Pérez, Horidel Febo, José Montalvo, Aymar Rodríguez, Aurora Alcántara, Jorge Rohena, Ramón Ortíz Carrasquillo, Myriam Allende, Juan Otero, Francis Los concurridos “Endo’s to Endos” son Baco, Jorge De Jesús, Mariela Nieves, Yanira Marrero, Melba Feliciano y Denise Caro. actividades educativas para los miembros de SPED con la intención de intercambiar conocimientos y prácticas. del tiroides. Los miembros de SPED son “promover la excelencia en la práctica SPED es miembro activo de organi- colaboradores recurrentes de artículos en de la Endocrinología y la Diabetología zaciones internacionales tales como periódicos y revistas, múltiples ediciones en Puerto Rico, a través de la educación International Diabetes Federation, el de los boletines “Al Día con la Diabetes”® continua a profesionales de la salud, International Osteoporosis Foundation y y “Endocrinología Al Día” y suplementos educación a pacientes, el profesionalismo la International Society of Endocrinology. conmemorativos del Día Internacional de y la investigación clínica, contribuyendo así, Con estas asociaciones, SPED fomenta la Diabetes. SPED también ha preparado al progreso continuo de la Endocrinología la comunicación y buenas prácticas de seminarios y escritos para que nuestros y Diabetología en Puerto Rico” sin duda la endocrinología y diabetología a nivel pacientes estén preparados en casos de se está cumpliendo.

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Avances Clínicos en el Tratamiento de Urticaria Por: Luis J. Ortiz Espinosa, MD, FAAD

Resumen La urticaria es una condición conocida desde la antigüedad. Se caracteriza por la aparición de ronchas resultando de la activación de mediadores de inf lamación principalmente relacionados a las células cebadas o “mast cells”. Se clasifica en tres tipos principales: aguda, crónica y física de acuerdo a la duración y factores precipitantes. El diagnóstico es principalmente por historial y examen físico y en

algunos casos examen de laboratorio o patológicos. El tratamiento dependerá del tipo, duración y agente causal. En general la primera línea de tratamiento son los antihistamínicos tipo receptor H1. De acuerdo a la respuestas se pueden considerar otras opciones como el uso de corticosteroides, drogas inmunosupresivas o inmunomoduladoras. Recientemente se ha propuesto para el tratamiento de urticaria crónica el uso de Biológicos como el omalizumab.

Paciente mujer con manifestaciones de urticaria en el cuerpo.

Paciente varón con manifestaciones de urticaria. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Abstract Urticaria is a condition that has been known for centuries. It is characterized by the appearance of hives resulting from the activation of inflammation principally related to mast cells. It has been classified in three major types: acute, chronic and physical according to the duration and other precipitating factors. The diagnosis is usually established through medical history and physical exam and in some cases, through laboratory tests and pathology exams. The treatment will depend on the type, duration and causal agent. In general, the principal line of treatment are second generation H1 receptors antagonists antihistaminics. According to the response these may have, other treatment options can be considered such as corticosteroids, immunosuppresor drugs and immunomodulators. Recently the use of biologics such as omalizumab have been proposed for chronic urticaria.

Palabras Claves urticaria, celulas cebadas, inmunoglobulina E, antihistaminicos, biologicos Keywords urticarial, mast cells, Immunoglobulin E, antihistaminics, biologicals

a urticaria es una condición caracterizada por la aparición de ronchas (Fig. 1) la cual se conoce desde la antigüedad. Su nombre urticaria se deriva del latín, urere que significa quemarse o sensación de quemadura.1 William Cullens en 1769 fue el primero en usar el término o nombrarla urticaria2. Esta se clasifica en aguda, crónica o física dependiendo de la duración de los síntomas y la presencia o ausencia de estímulos físicos. La urticaria puede presentarse a cualquier edad y en cualquier género o raza. Se estima que un 1 – 5% de la población general en algún momento de su vida tendrá un ataque de urticaria.1 En cuanto a la clasificación esta se basa principalmente en la presentación clínica y duración de las ronchas y factores causales (Fig. 2). La urticaria aguda es aquella en que las ronchas aparecen de súbito y la duración de estas es usualmente de menos de 48 horas con recurrencia de las lesiones por menos de seis semanas. Los agentes inductores para este tipo agudo de urticaria son mayormente picaduras, infecciones por virus o parásitos, exposición ambiental, comidas o bebidas y drogas como la penicilina o sulfonamidas, entre otras. En muchos casos (aproximadamente 50%) no es posible identificar el agente causal.3 Se denomina urticaria crónica como la que recurre diariamente por un período de seis o más semanas. Esta afecta en proporción más a las mujeres que a los

Fig. 1

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

hombres y es más común en la adultez. Se dividen en dos tipos principales: a) la urticaria crónica autoinmune y b) la urticaria crónica idiopática. En donde la inmune se relaciona a la presencia de auto-anticuerpos del tipo Inmunoglobulina G (IgG) que reaccionan con receptores en las células cebadas “mast cells” y basófilos lo cual lleva a la estimulación de esas células y la producción de histamina y otros mediadores de inflamación que causan la urticaria y angioedema. El segundo tipo, la idiopática puede estar relacionada a otra condición autoinmune. Sin embargo, es importante señalar que esta subdivisión de la urticaria crónica en autoinmune o idiopatica es una proposición que requiere de más estudios para poderle definir con mayor exactitud. También es importante tener en cuenta que en algunos casos la urticaria crónica puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica. El tercer tipo común de urticaria es la física o aquella que es precipitada por un factor o estimulo físico. La más común de este tipo es el Dermatografismo. Este aparece al raspar o presionar sobre la piel provocando la formación de ronchas que siguen el patrón de raspado o presión. La duración de esta es corta pero recurrente al mismo estimulo. El otro tipo es la colinérgica la cual aparece al subir la temperatura basal del cuerpo al ejercitarse o exponerse al calor ambiental. Otros tipos de urticaria física son aquellos relacionados a la exposición al frío, luz ultravioleta (urticaria solar), agua (acuagenica) o ejercicio. Las ronchas en estos tipos tienden a ser localizados y de corta duración de minutos a horas. El diagnóstico de urticaria se hace mayormente por examen físico e historial1. En algunos casos se hace necesario llevar a cabo una biopsia de piel para distinguir entre otras posibilidades. Pruebas diagnósticas de laboratorio, también pueden ser necesarios para ver el estado del paciente y la posible asociación con otras condiciones médicas. El tratamiento va a depender del tipo y severidad de la urticaria (Fig. 3). En general, es importante tratar

SÍNTOMAS

Se produce inflamación

DE INTERÉS

Rinitis Fiebre Asma

Su término proviene del latín urtica” que significa ortiga, haciendo referencia a la sensación de quemazón que a su vez se acompaña por las protuberancias jabonosas en la superficie cutánea.

Dolor de cabeza

TIPOS DE URTICARIA

Náuseas y vómitos Artralgias

Mastocitos

(dolor en las articulaciones)

Dolor abdominal Taquicardia

Los mastocitos liberan mediadores como la histamina en la dermis, esto produce la urticaria.

(palpitaciones)

Urticaria crónica El contacto con los vasos provoca que se dilaten y liberen un líquido ENDEMA que produce la hinchazón.

Urticaria aguda Cuando la afección dura menos de seis semanas.

Hipotensión (tensión baja) Estreñimiento

de encontrar posibles agentes causales para evitarlos. Como primera línea de tratamiento en general se recomienda el uso de antihistamínicos y en algunos casos cursos cortos de corticosteroides. Esto mayormente es el tratamiento de la urticaria aguda. En el caso de la crónica los antihistamínicos son el mayor recurso en el manejo. En aquellos casos severos o refractorios a los antihistamínicos el uso de corticosteroides sistémicos, agentes inmunosupresivos o inmunomoduladores pueden ser considerados. En específ ico los antihistamínicos recomendados para el tratamiento de la urticaria son aquellos no sedantes que bloquean el receptor H1 y en los casos donde los síntomas de picor u ardor causan dificultad para dormir se le recomienda antihistamínicos H1 sedantes (Tabla 1). La dosis se puede aumentar según la respuesta requiriendo en ocasiones de más del doble de la que usualmente se recomienda. En estudios se han utilizado dosis de antihistamínicos H1 de segunda generación como levocetivizine y desloratadine de hasta cuatro veces la estipulada para un adulto logrando reducir los síntomas en un

Cuando la afección dura más de seis semanas.

75% de los pacientes con urticaria crónica idiopática tratados.4 Por otra parte, en algunos pacientes se recomienda combinar las antihistamínicos H1 con medicamentos que bloquean los receptores H-2 como la cimetidina para lograr mejores resultados. Corticosteroides orales o inyectables pueden considerase en casos severos que no están respondiendo a los antihistamínicos. Estos deben utilizarse por poco tiempo teniendo en cuenta evitar los efectos secundarios asociados a su uso a largo plazo. Nuevas opciones de tratamiento se han estado utilizando en los casos de urticaria crónica persistente de difícil manejo. Dentro de estas nuevas opciones se encuentra el uso de terapias con biológicos como el Omalizumab (Xolair) 5 . Este medicamento es un anticuerpo monoclonal humanizado inyectable que se adhiere a la Inmunoglobulina E (IgE). Esta aprobado en Estados Unidos para tratar la urticaria crónica idiopática que no se controla con los antihistamínicos en pacientes de doce (12) años en adelante. La dosis recomendada es de 150 mg ó 300 mg dependiendo del peso y niveles de IgE a intervalos de cuatro semanas. Su efectividad reside en el hecho de que al

URTICARIA

> 48 horas Vasculitis Urticarial < 48 horas > 6 semanas Urticaria Crónica Otros Física Dermatográficas Colinérgicos Inducida por frío Solar Acuagénica Ejercicio Presión tardía Urticaria Crónica Autoinmune Urticaria Crónia Idiopática < 6 semanas Urticaria Aguda Idiopática Infecciones Alimentos Medicamentos Veneno Latex Contacto

Fig. 2. Clasificación de urticaria

Fuente: Kanani A., Schelllenberg R. and Warrington R. Urticaria and angioedema. AllERGY, Asthma and Clin Immunol 2011; 7 (Suppl 1); S9 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

2DA Generación Antihistamínico Receptor H1

Subir la dosis del antihistamínico

± Primera Generación (Sedantes), H1- receptor antihistamínico ± H2- receptor antihistamínico, ± Antagonista de receptor de leucotrienos

Corticosteroides orales

Para urticaria crónica: Agentes inmunomodulares/ inmunosupresores

●Cyclosporina ●Sulfasalazina ●Dapsona ●Inmunoglobina G intravenoso ●Omalizumab

Figura 3: Urticaria y el algoritmo de tratamiento Fuente: Kanani A., Schelllenberg R. and Warrington R. Urticaria and angioedema. AllERGY, Asthma and Clin Immunol 2011; 7 (Suppl 1); S9

pegarse a la IgE libre reduce la unión de esta con receptores en los basófilos y las células cebadas “mast cells” lo cual disminuye la cascada de activación de la histamina y otros mediadores de inflamación responsable de la aparición de las lesiones de urticaria. La duración de este tratamiento no ha sido establecida aún sin embargo, se sabe que es uno a largo plazo y que se debe tener en cuenta los posibles efectos secundarios del medicamento. Reportes de otros biológicos como el etarnecept (Embrel)* en el tratamiento de urticaria crónica han presentado buenos resultados pero se trata de series con pocos pacientes lo cual limita llegar a más conclusiones6. Ot r a s opc iones de t r at a m iento van a depender de la respuesta a los antihistamínicos y corticosteroides dentro de estas se encuentran el uso de antidepresivos como el Doxepin en dosis de 10 – 30 mg diarios mayormente en la noche por su efecto sedante. Antagonistas de los receptores de Leocutrienos como el montelukast (SingulairR) o zafirlukast (AccolateR) pueden ser de mucha ayuda en el control

de la urticaria crónica ya que inhiben la liberación de leocutrienos los cuales son potentes mediadores de inflamación. Sin embargo, el uso de estos inhibidores de leucotrienos como monoterapia no ha demostrado resultados consistentes. Existen otras alternativas para aquellos con pobre respuesta al tratamiento convencional estos incluyen agentes inmunomoduladores como ciclosporina, tacrolimas, metrotrexato, ciclofosfamida, mofetil myeofenolato7 y inmunoglobulina intravenoso. En específico la ciclosporina en dosis de 3 – 5 mg/kg/día puede ser de gran ayuda en casos refractorios de urticaria crónica. Sin embargo, hay que tener en cuenta sus posibles efectos adversos como hipertensión y toxicidad renal en terapias a largo plazo. Otras drogas como la Dapsona y la colchicina pueden considerarse como alternativas especialmente en casos de vasculitis urticarial. En resumen, tenemos que la urticaria es una condición relativamente común conocida desde la antigüedad. Esta se clasifica mayormente en aguda, crónica o física dependiendo de la duración o factor

Segunda generación H1-receptor antihistamínico (Primera línea de terapia) Cetirizine (Reactine)

10-40 mg diario

5-10 ml, (1-2 cucharadita) diaria [Fórmula de infantes]

Deslomiadine (Aerius)

5-20 mg diario

2.5-5 ml, (0.5-1.0 cucharadita) diaria [Fórmula de infantes]

Fexofenadine (Allegra)

120-480 mg diario

No es recomendado a menores de 12 años

Loratadine (Claritin)

10-40 mg diario

5-10 ml, (1-2 cucharadita) diaria [Fórmula de infantes]

Primera generación H1- receptor antihistamínico (Mejor como terapia adjuvante para pacientes con síntomas nocturnos) Hydrixyne (Atarax)

25-50 mg, tres a cuatro veces al día

Menores <6 años: 30 a 100 mg diario dividido en dosis

Dipheniramine (Benadryl)

25-50 mg, cada seis horas 2.5-20 ml, (0.5-4 cucharaditas) cada 4 a 6 horas

Cyproheptadine (Periactin)

4-20 mg diario

2-4 mg, dos a tres veces al día (Depende de la edad/peso)

Chrorphentramine (Crior-Tripoton)

4 mg cada cuatro a seis horas

1 mg, cada 4 a 6 horas

Clemastine (Tavist-1)

1.34-2.68 mg, dos a tres veces al día

1.34 mg, una o dos veces al día

(Dependiendo de la edad/peso)

Tabla 1. Antihistaminicos comunmente usuados e indicados para el tratamiento de urticaria. Fuente: Kanani A., Schelllenberg R. and Warrington R. Urticaria and angioedema. AllERGY, Asthma and Clin Immunol 2011; 7 (Suppl 1); S9

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incitador. Su diagnóstico es uno basado principalmente en el historial y examen físico además de algunas pruebas de laboratorio o patología. La primera línea de tratamiento es el uso de antihistamínicos del tipo H1 y dependiendo de la respuesta se pudiera considerar el uso de corticosteroides sistémicos, agentes inmunomoduladores y otras drogas con diversos efectos sobre la activación y formación de lesiones de urticaria. Recientemente el uso de biológicos como el omalizumab en la urticaria crónica ha abierto nuevas fronteras en el entendimiento y tratamiento de esta condición que a tantos afecta y limita en el disfrute y calidad de vida de los que la padecen. References

1. Poonawalla T., Kelly B. Urticaria- A Review. Am J Clin Derm. 2009; 10(1):9-21 2. Czarnetkzi BM. The history or urticarial. Int J Derm 1989; 28(1): 52-7 3. Kanani A., Schelllenberg R. and Warrington R. Urticaria and angioedema. AllERGY, Asthma and Clin Immunol 2011; 7 (Suppl 1); S9 4. Staevska M, Todor TA, Kralimarkova T, Lazarova C, Kraeva S, Popova D, Chrch DS, Md, Dimitrov V, Church MK: The effectiveness of levocetirizine and desloatadine in up to 4 times the conventional doses in difficult-to-treat urticarial. J Allergy Clin Immunol. 2010, 125:67682. 10.1016/j.jaci.2009.11.047 5. Maurer M, Rosen K, Hseih H-J, Saini S, Grattan C, Gimenez-Arnau A, Agarwal S, Doyle R, Canvin J, Kaplan A, Casale T: Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticarial. N England J Med 2013, 368: 925-35. 10.1056/NEJMoa1215372 6. Wilson L, Eliason M, Leiferman K, Hull C, Powell D: Treatment of refractory chronic urticarial with tumor necrosis factor-alfa inhibitors. J Am Acad Dermatol 2009; 64(6) 1221 7. Zimmerman A, Berger E MD, Elmariah S MD, Soter N MD: The use of mycophenolate mofetil for the treatment of autommune and chronic idiopathic urticarial: Experience in 19 patients. J Am Acad Derm 2012, 66(5) 767-770

Psoriasis

¿Cómo diagnosticarlo? ¿Cómo identificarlo? Por: Eneida M. De La Torre Lugo, MD, FAAD

L Por: Eneida M. De La Torre Lugo, MD, FAAD Presidenta Sociedad Dermatológica de Puerto Rico

Palabras Claves psoriasis, piel, agentes biológicos

a Psoriasis es una condición de la piel común que afecta alrededor de 7.4 millones de adultos en los Estados Unidos. Es una enfermedad genética (heredada), crónica (de larga duración) e inflamatoria que afecta a aproximadamente el 2% a 3% de la población global. En Puerto Rico no se han realizado estudios sobre la prevalencia de la psoriasis, pero un estudio publicado en el 2014 que reportó la epidemiología de la psoriasis en clínicas multidisciplinarias, sugirió que la prevalencia de la psoriasis en Puerto Rico podría ser mayor que en los Estados Unidos con un 6%.

Aproximadamente el 80% de los pacientes con psoriasis tienen una enfermedad leve a moderada, m ient r a s que e l 2 0 % t ienen enfermedad moderada a severa, que puede afectar significativamente su calidad de vida. La psoriasis puede parecer contagiosa, pero no lo es. En la mayoría de los casos el diagnóstico de la psoriasis es clínico y se puede realizar con un historial médico y un examen físico de la piel, las uñas y el cuero cabelludo. En algunas ocasiones el dermatólogo necesita realizar una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico. Los pacientes de psoriasis pueden presentar otras condiciones que se conocen como comorbilidades. Estos pacientes tienen una mayor

La psoriasis es una condición multisistémica que afecta predominantemente la piel y las articulaciones, y se caracteriza por demostrar múltiples variaciones fenotípicas y grados de severidad. Se presenta como parchos, pápulas, y placas escamosas, eritematosas que comúnmente son pruriginosas y en algunos casos se pueden presentar pústulas. Estas lesiones comúnmente afectan la piel en las articulaciones (rodillas, codos), pero la psoriasis puede afectar el cuero cabelludo, las uñas y en algunos casos afectar todo el cuerpo.

incidencia de linfoma, enfermedades cardiovasculares (infarto cardiaco, accidentes cerebrovascu lares), obesidad, diabetes tipo II, y del síndrome metabólico. La depresión y el suicidio, el fumar y el consumo de alcohol también son más comunes en pacientes con psoriasis. El tratamiento de la psoriasis i nc lu ye mo d a l id a d e s t ó pic a s (esteroides, análogos de vitamina D, tazaroteno, brea, ácido salicílico, inhibidores de calcineurina, etc.), terapia con luz ultravioleta, agentes sistémicos (methotrexate, ciclosporina, acitretin) y terapia con agentes biológicos. En los últimos 10 años debido al mejor entendimiento de la inmunopatogénesis de la psoriasis, se han introducido varios agentes

biológicos que se dirigen a combatir moléculas específicas necesarias para el desarrollo de la placa psoriática. Durante este t iempo, estud ios a largo plazo han conf irmado la seguridad de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) como etanercept (Enbrel®, Amgen), adalimumab (Humira®, Abbvie) y infliximab (Remicade®, Janssen). Más reciente, los descubri-mientos que envuelven las interleucinas (IL) han llevado al desarrollo de agentes como el ustekinumab (Stelara®, Janssen) que es un inhibidor de las interleucinas 12 y 13 (IL-12/IL-23). Todos estos agentes han demostrado ser seguros, bien tolerados y mejoran la calidad de vida de los pacientes con psoriasis y artritis psoriática. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

“La psoriasis puede parecer contagiosa, pero no lo es. En la mayoría de los casos el diagnóstico de la psoriasis es clínico y se puede realizar con un historial médico y un examen físico de la piel” Los nuevos avances en el tratamiento de la psoriasis incluye inhibidores de la interleucina 17 (IL-17) como secukinumab (Consentyx®, Novartis) y ixekizumab (Taltz®, Lilly) y la terapia oral de inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) (Otezla®, Celgene). Continuan en estudios y próximos para aprobación por la FDA para la psoriasis los inhibidores de la kinasa janus ( JAK) tofacitinib e inhibidores mas específicos de la interleucina 23 (IL-23) tildrakizumab y guselkumab. Esta nueva generación

de medicamentos prometen ser una nueva dirección en el tratamiento de la psoriasis, y aunque su eficacia esta probada, más estudios son necesarios para confirmar su seguridad. En conclusión, la psoriasis es una enfermedad de la piel común asociada a múltiples comorbilidades que necesita un diagnóstico temprano y tratamiento agresivo. Los agentes biológicos han revolucionado el tratamiento de la psoriasis debido a que proveen una eficacia evidente y sustancial.

Referencias Rachakonda TD, Schupp CW, Armstrong AW. Psoriasis prevalence among adults in the United States. J Am Acad Dermatol. 2014;70(3):512-6. Ramirez Fort M, Gottlieb A, Doan H, et al. A cross-sectional study of Fitzpatrick’s skin type and psoriasis in Puerto Rico. J Am Acad Dermatol. 2014;70(5)Supp1:AB79. Pá g i n a web de l a Ac adem i a Americana de Dermatología. www. aad.org.

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ARE YOUR PATIENTS COVERING UP THEIR PLAQUE PSORIASIS? Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

IN MODERATE TO SEVERE PLAQUE PSORIASIS

LONG-TERM EFFICACY DATA

4 DOSES PER YEAR

THE

STELARA

STANDARD

FIRST-LINE BIOLOGIC COVERAGE*

ESTABLISHED SAFETY PROFILE

SIGNIFICANT CLEARANCE after just 2 doses

of patients (584/820) taking STELARA® 45 mg or 90 mg achieved PASI 75 at Week 12 in the PHOENIX 2 trial vs 4% of patients (15/410) taking placebo1,2

LONG-TERM EFFICACY DATA

CONVENIENT

with consistent response rates over time

PASI 75 response in patients rerandomized to continue every-12-week dosing after responding to STELARA® at Weeks 28 and 40. 84% (134/159) response at Week 76 and 80% (112/140) at Week 244 in an open-label extension3,4†

dosing schedule

doses a year

One subcutaneous dose every 12 weeks after 2 starter doses at Weeks 0 and 4. Dosing by weight: 45 mg for ≤220 lbs; 90 mg for >220 lbs1‡

ESTABLISHED safety proﬁle

years

of clinical safety data from psoriasis clinical trials1,5

In PHOENIX 2: The primary endpoint was PASI 75 at Week 12 (45 mg: 67% [273/409]; 90 mg: 76% [311/411]; placebo: 4% (15/410; P<0.0001 vs placebo for each dose). Treatment success (defined as PGA score of Cleared or Minimal) was achieved at Week 12 in 7 out of 10 patients in the 45-mg and 90-mg groups (68% [277/409] and 73% [300/411], respectively) compared with 4% (18/410) of patients with placebo (P<0.0001).1,2 In PHOENIX 1: The primary endpoint was PASI 75 at Week 12 (45 mg: 67% [171/255]; 90 mg: 66% [170/256]; placebo: 3% (8/255; P<0.0001 vs placebo for each dose). Treatment success (defined as PGA score of Cleared or Minimal) was achieved in 6 out of 10 patients taking STELARA® (45 mg: 59% [151/255] and 90 mg: 61% [156/256]), at Week 12 vs 4% (10/255) of patients taking placebo (P<0.0001 vs placebo for each dose).1,6 †

In an open-label extension, patients who were rerandomized to continue every-12-week dosing after responding to STELARA® at Weeks 28 and 40 demonstrated consistent results over time: 84% (134/159) of patients who received STELARA® 45 mg or 90 mg achieved PASI 75 response at Week 76; 78% (123/158) of patients achieved PASI 75 response at Week 100; 83% (123/149) of patients achieved PASI 75 response at Week 148; 81% (118/145) of patients achieved PASI 75 response at Week 196; and 80% (112/140) of patients achieved PASI 75 response at Week 244.3,4

In patients weighing >220 lb, 45 mg was also shown to be efficacious; however, 90 mg resulted in greater efficacy.

‡

*Based

on pharmacy benefit access as of July 1, 2015, STELARA® is available for over 110 million commercial patients as a first-line biologic with open access through several national plans and PBMs, including: UnitedHealthcare®, UHC West®, and Optum Rx®, Aetna®, Anthem®, Express Scripts®, and Humana® (medical benefit).

UNCOVER WHAT’S POSSIBLE WITH ONLY 4 DOSES PER YEAR INDICATIONS STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy. STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX). STELARA®, available as 45 mg and 90 mg, is a subcutaneous injection intended for use under the guidance and supervision of a physician with patients who will be closely monitored and have regular follow-up. Patients may self-inject with STELARA® after physician approval and proper training. Patients should be instructed to follow the directions provided in the Medication Guide.1 SELECTED SAFETY INFORMATION STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of infections, reactivation of latent infections, and malignancies. Serious adverse reactions have been reported in STELARA®-treated patients, including bacterial, fungal, and viral infections, malignancies, hypersensitivity reactions and one case of Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS). STELARA® should not be given to patients who have had clinically significant hypersensitivity to ustekinumab (or excipients) or patients with any clinically important active infection. Patients should be evaluated for tuberculosis prior to initiating treatment with STELARA®. Live vaccines should not be given to patients receiving STELARA®. If RPLS is suspected, discontinue STELARA®. STUDY DESIGNS

PHOENIX 2 evaluated 1230 patients who began the study receiving STELARA® 45 mg or 90 mg or placebo. Patients randomized to STELARA® received STELARA® at Weeks 0 and 4, followed by the same dose every 12 weeks through Week 28. Patients in the placebo group (n=410) crossed over to receive either STELARA® 45 mg or 90 mg at Weeks 12 and 16, followed by the same dose every 12 weeks. Eligible patients were adults with a diagnosis of plaque psoriasis for ≥6 months involving ≥10% body surface area (BSA), PASI score ≥12, and who were candidates for phototherapy or systemic therapy.1,2 PHOENIX 1 evaluated 766 patients who received STELARA® or placebo. The study design was identical to PHOENIX 2 through Week 28. Inclusion criteria were consistent with PHOENIX 2. At Week 40, 322 of the 511 patients initially

One dose every 12 weeks after 2 starter doses at Weeks 0 and 4.

randomized to STELARA® who were PASI 75 responders at both Weeks 28 and 40 were rerandomized either to continue every-12-week dosing with STELARA® (n=162) or to placebo (n=160). Patients rerandomized to STELARA® at Week 40 were considered treatment failures if they discontinued STELARA® due to unsatisfactory therapeutic effect, experienced an adverse event of worsening of psoriasis, or started nontopical, protocol-prohibited medications.1,3,6 After Week 76, treatment was unblinded and treatment failure rules were relaxed to allow for use of concomitant topical medications, except for high-potency corticosteroids. The analyses at Week 76 through Week 244 include all patients rerandomized at Week 40 to continue every-12-week dosing with STELARA®, except those who discontinued STELARA® due to an adverse event or were lost to follow-up.4,6

SAFETY DATA

In the placebo-controlled period of clinical studies of psoriasis patients (average follow-up of 12.6 weeks for placebo-treated patients and 13.4 weeks for STELARA®-treated patients): 27% of STELARA®-treated patients reported infections (1.39 per patient-year of follow-up) compared with 24% of placebo-treated patients (1.21 per patient-year of follow-up); serious infections occurred in 0.3% of STELARA®-treated patients (0.01 per patient-year of follow-up) and in 0.4% of placebo-treated patients (0.02 per patient-year of follow-up).1 In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical trials (median follow-up of 3.2 years, representing 8998 patient-years of exposure): 72.3% of STELARA®-treated patients reported infections (0.87 per patient-year of follow-up); serious infections were reported in 2.8% of patients (0.01 per patient-year of follow-up); 1.7% of STELARA®treated patients reported malignancies excluding non-melanoma skin cancers (NMSC) (0.60 per hundred patient-years of follow-up); NMSC was reported in 1.5% of STELARA®-treated patients (0.52 per hundred patientyears of follow-up).The most frequently observed malignancies other than NMSC during the clinical trials were prostate, melanoma, colorectal, and breast.1 Malignancies other than NMSC in STELARA®-treated patients during the controlled and uncontrolled portions of studies were similar in type and number to what would be expected in the general US population according to the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database (2009), adjusted for age, gender, and race.1,5

Please see related and other Important Safety Information for STELARA® within this advertisement.

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INFECTIONS STELARA® (ustekinumab) may increase the risk of infections and reactivation of latent infections. Serious bacterial, fungal, and viral infections, some requiring hospitalization, were reported. In patients with psoriasis, serious infections included diverticulitis, cellulitis, pneumonia, appendicitis, cholecystitis, sepsis, osteomyelitis, viral infections, gastroenteritis and urinary tract infections. In patients with psoriatic arthritis, serious infections included cholecystitis. In patients with Crohn’s disease, serious or other clinically significant infections included anal abscess, gastroenteritis, ophthalmic herpes, pneumonia, and Listeria meningitis. Treatment with STELARA® should not be initiated in patients with a clinically important active infection until the infection resolves or is adequately treated. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating use of STELARA® in patients with a chronic infection or a history of recurrent infection. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms suggestive of an infection occur while on treatment with STELARA® and consider discontinuing STELARA® for serious or clinically significant infections until the infection resolves or is adequately treated. THEORETICAL RISK FOR VULNERABILITY TO PARTICULAR INFECTIONS Individuals genetically deficient in IL-12/IL-23 are particularly vulnerable to disseminated infections from mycobacteria, Salmonella, and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations. Serious infections and fatal outcomes have been reported in such patients. It is not known whether patients with pharmacologic blockade of IL-12/IL-23 from treatment with STELARA® may be susceptible to these types of infections. Appropriate diagnostic testing should be considered, e.g., tissue culture, stool culture, as dictated by clinical circumstances. PRE-TREATMENT EVALUATION OF TUBERCULOSIS (TB) Evaluate patients for TB prior to initiating treatment with STELARA®. Do not administer STELARA® to patients with active tuberculosis infection. Initiate treatment of latent TB before administering STELARA®. Closely monitor patients receiving STELARA® for signs and symptoms of active TB during and after treatment. MALIGNANCIES STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of malignancy. Malignancies were reported among patients who received STELARA® in clinical studies. The safety of STELARA® has not been evaluated in patients who have a history of malignancy or who have a known malignancy. There have been reports of the rapid appearance of multiple cutaneous squamous cell carcinomas in patients receiving STELARA® who had risk factors for developing non-melanoma skin cancer (NMSC). All patients receiving STELARA®, especially those >60 years or those with a history of PUVA or prolonged immunosuppressant treatment, should be monitored for the appearance of NMSC. HYPERSENSITIVITY REACTIONS STELARA® is contraindicated in patients with clinically significant hypersensitivity to ustekinumab or excipients. Hypersensitivity reactions, including anaphylaxis and angioedema, have been reported with STELARA®. If an anaphylactic or other clinically significant hypersensitivity reaction occurs, institute appropriate therapy and discontinue STELARA®. REVERSIBLE POSTERIOR LEUKOENCEPHALOPATHY SYNDROME (RPLS) One case of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) was observed in clinical studies of psoriasis and psoriatic arthritis. No cases of RPLS were observed in clinical studies of Crohn’s disease. If RPLS is suspected, administer appropriate treatment and discontinue STELARA®. RPLS is a neurological disorder, which is not caused by an infection or demyelination. RPLS can present with headache, seizures, confusion, and visual disturbances. RPLS has been associated with fatal outcomes.

IMMUNIZATIONS Prior to initiating therapy with STELARA®, patients should receive all age-appropriate immunizations recommended by current guidelines. Patients being treated with STELARA® should not receive live vaccines. BCG vaccines should not be given during treatment or within one year of initiating or discontinuing STELARA®. Exercise caution when administering live vaccines to household contacts of STELARA® patients, as shedding and subsequent transmission to STELARA® patients may occur. Non-live vaccinations received during a course of STELARA® may not elicit an immune response sufficient to prevent disease. CONCOMITANT THERAPIES The safety of STELARA® in combination with other immunosuppressive agents or phototherapy was not evaluated in clinical studies of psoriasis. Ultraviolet-induced skin cancers developed earlier and more frequently in mice. In psoriasis studies, the relevance of findings in mouse models for malignancy risk in humans is unknown. In psoriatic arthritis studies, concomitant MTX use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA®. In Crohn’s disease studies, concomitant use of 6-mercaptopurine, azathioprine, methotrexate and corticosteroids did not appear to influence the overall safety or efficacy of STELARA®. ALLERGEN IMMUNOTHERAPY STELARA® may decrease the protective effect of allergen immunotherapy (decrease tolerance) which may increase the risk of an allergic reaction to a dose of allergen immunotherapy. Therefore, caution should be exercised in patients receiving or who have received allergen immunotherapy, particularly for anaphylaxis. MOST COMMON ADVERSE REACTIONS The most common adverse reactions (≥3% and higher than that with placebo) in psoriasis clinical trials for STELARA® 45 mg, STELARA® 90 mg, or placebo were: nasopharyngitis (8%, 7%, 8%), upper respiratory tract infection (5%, 4%, 5%), headache (5%, 5%, 3%), and fatigue (3%, 3%, 2%), respectively. In psoriatic arthritis (PsA) studies, a higher incidence of arthralgia and nausea was observed in patients treated with STELARA® when compared with placebo (3% vs 1% for both). In Crohn’s disease induction studies, common adverse reactions (3% or more of patients treated with STELARA® and higher than placebo) reported through Week 8 for STELARA® 6 mg/kg intravenous single infusion or placebo included: vomiting (4% vs 3%). In the Crohn’s disease maintenance study, common adverse reactions (3% or more of patients treated with STELARA® and higher than placebo) reported through Week 44 were: nasopharyngitis (11% vs 8%), injection site erythema (5% vs 0%), vulvovaginal candidiasis/mycotic infection (5% vs 1%), bronchitis (5% vs 3%), pruritus (4% vs 2%), urinary tract infection (4% vs 2%) and sinusitis (3% vs 2%). Please see full Prescribing Information and Medication Guide for STELARA®. Provide the Medication Guide to your patients and encourage discussion. References: 1. STELARA® Prescribing Information. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 2. Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, et al; for the PHOENIX 2 study investigators. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebocontrolled trial (PHOENIX 2). Lancet. 2008;371(9625):1675-1684. 3. Data on file. Janssen Biotech, Inc. 4. Kimball AB, Papp KA, Wasfi Y, et al. Long-term efficacy of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis treated for up to 5 years in the PHOENIX 1 study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27:1535-1545. 5. Papp KA, Griffiths CEM, Gordon K, et al; on behalf of the PHOENIX 1, PHOENIX 2 and ACCEPT Investigators. Long-term safety of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis: final results from 5 years of follow-up. Br J Dermatol. 2013;168(4):844-854. 6. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, et al; for the PHOENIX 1 study investigators. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo controlled trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008;371(9625):1665-1674.

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044962-160927

060385-160920

IMPORTANT SAFETY INFORMATION

Brief Summary of Prescribing Information for STELARA® (ustekinumab) STELARA® Injection, for subcutaneous use See package insert for Full Prescribing Information

B:12.25 in

S:11.25 in

T:11.75 in

INDICATIONS AND USAGE: Psoriasis (Ps) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy. Psoriatic Arthritis (PsA) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX). Crohn’s Disease STELARA® is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have: • failed or were intolerant to treatment with immunomodulators or corticosteroids, but never failed treatment with a tumor necrosis factor (TNF) blocker or • failed or were intolerant to treatment with one or more TNF blockers. CONTRAINDICATIONS: STELARA® is contraindicated in patients with clinically significant hypersensitivity to ustekinumab or to any of the excipients [see Warnings and Precautions]. WARNINGS AND PRECAUTIONS: Infections STELARA® may increase the risk of infections and reactivation of latent infections. Serious bacterial, fungal, and viral infections were observed in subjects receiving STELARA® [see Adverse Reactions]. Serious infections requiring hospitalization occurred in patients with psoriasis, psoriatic arthritis and Crohn’s disease in clinical studies. In patients with psoriasis, serious infections included diverticulitis, cellulitis, pneumonia, appendicitis, cholecystitis, sepsis, osteomyelitis, viral infections, gastroenteritis and urinary tract infections. In patients with psoriatic arthritis, serious infections included cholecystitis. In patients with Crohn’s disease, serious or other clinically significant infections included anal abscess, gastroenteritis, ophthalmic herpes, pneumonia, and listeria meningitis. Treatment with STELARA® should not be initiated in patients with any clinically important active infection until the infection resolves or is adequately treated. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating use of STELARA® in patients with a chronic infection or a history of recurrent infection. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms suggestive of an infection occur while on treatment with STELARA® and consider discontinuing STELARA® for serious or clinically significant infections until the infection resolves or is adequately treated. Theoretical Risk for Vulnerability to Particular Infections Individuals genetically deficient in IL-12/IL-23 are particularly vulnerable to disseminated infections from mycobacteria (including nontuberculous, environmental mycobacteria), salmonella (including nontyphi strains), and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations. Serious infections and fatal outcomes have been reported in such patients. It is not known whether patients with pharmacologic blockade of IL-12/IL-23 from treatment with STELARA® may be susceptible to these types of infections. Appropriate diagnostic testing should be considered, e.g., tissue culture, stool culture, as dictated by clinical circumstances. Pre-treatment Evaluation for Tuberculosis Evaluate patients for tuberculosis infection prior to initiating treatment with STELARA®. Do not administer STELARA® to patients with active tuberculosis infection. Initiate treatment of latent tuberculosis prior to administering STELARA®. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of STELARA® in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed. Closely monitor patients receiving STELARA® for signs and symptoms of active tuberculosis during and after treatment. Malignancies STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of malignancy. Malignancies were reported among subjects who received STELARA® in clinical studies [see Adverse Reactions]. In rodent models, inhibition of IL-12/IL-23p40 increased the risk of malignancy [see Nonclinical Toxicology (13) in Full Prescribing Information]. The safety of STELARA® has not been evaluated in patients who have a history of malignancy or who have a known malignancy. There have been post marketing reports of the rapid appearance of multiple cutaneous squamous cell carcinomas in patients receiving STELARA® who had pre-existing risk factors for developing non-melanoma skin cancer. All patients receiving STELARA® should be monitored for the appearance of non-melanoma skin cancer. Patients greater than 60 years of age, those with a medical history of prolonged immunosuppressant therapy and those with a history of PUVA treatment should be followed closely [see Adverse Reactions]. Hypersensitivity Reactions Hypersensitivity reactions, including anaphylaxis and angioedema, have been reported with STELARA® [see Adverse Reactions]. If an anaphylactic or other clinically significant hypersensitivity reaction occurs, institute appropriate therapy and discontinue STELARA®. Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome One case of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) was observed in clinical studies of psoriasis and psoriatic arthritis. The subject, who had received 12 doses of STELARA® over approximately two years, presented with headache, seizures and confusion. No additional STELARA® injections were administered and the subject fully recovered with appropriate treatment. No cases of RPLS were observed in clinical studies of Crohn’s disease. RPLS is a neurological disorder, which is not caused by demyelination or a known infectious agent. RPLS can present with headache, seizures, confusion and visual disturbances. Conditions with which it has been associated include preeclampsia, eclampsia, acute hypertension, cytotoxic agents and immunosuppressive therapy. Fatal outcomes have been reported. If RPLS is suspected, administer appropriate treatment and discontinue STELARA®. Immunizations Prior to initiating therapy with STELARA®, patients should receive all age-appropriate immunizations as recommended by current immunization guidelines. Patients being treated with STELARA® should not receive live vaccines. BCG vaccines should not be given during treatment with STELARA® or for one year prior to initiating treatment or one year following discontinuation of treatment. Caution is advised when administering live vaccines to household contacts of patients receiving STELARA® because of the potential risk for shedding from the household contact and transmission to patient. Non-live vaccinations received during a course of STELARA® may not elicit an immune response sufficient to prevent disease. Concomitant Therapies In clinical studies of psoriasis the safety of STELARA® in combination with other immunosuppressive agents or phototherapy was not evaluated. Ultraviolet-induced skin cancers developed earlier and more frequently in mice genetically manipulated to be deficient in both IL-12 and IL-23 or IL-12 alone [see Nonclinical Toxicology (13.1) in Full Prescribing Information]. ADVERSE REACTIONS: The following serious adverse reactions are discussed elsewhere in the label: • Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] • Hypersensitivity

STELARA® (ustekinumab) Reactions [see Warnings and Precautions] • Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Psoriasis The safety data reflect exposure to STELARA® in 3117 psoriasis subjects, including 2414 exposed for at least 6 months, 1855 exposed for at least one year, 1653 exposed for at least two years, 1569 exposed for at least three years, 1482 exposed for at least four years and 838 exposed for at least five years. Table 1 summarizes the adverse reactions that occurred at a rate of at least 1% and at a higher rate in the STELARA® groups than the placebo group during the placebo-controlled period of Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2 [see Clinical Studies (14) in Full Prescribing Information]. Table 1: Adverse reactions reported by ≥1% of subjects through Week 12 in Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2 STELARA® Placebo 45 mg 90 mg Subjects treated 665 664 666 Nasopharyngitis 51 (8%) 56 (8%) 49 (7%) Upper respiratory tract infection 30 (5%) 36 (5%) 28 (4%) Headache 23 (3%) 33 (5%) 32 (5%) Fatigue 14 (2%) 18 (3%) 17 (3%) Diarrhea 12 (2%) 13 (2%) 13 (2%) Back pain 8 (1%) 9 (1%) 14 (2%) Dizziness 8 (1%) 8 (1%) 14 (2%) Pharyngolaryngeal pain 7 (1%) 9 (1%) 12 (2%) Pruritus 9 (1%) 10 (2%) 9 (1%) Injection site erythema 3 (<1%) 6 (1%) 13 (2%) Myalgia 4 (1%) 7 (1%) 8 (1%) Depression 3 (<1%) 8 (1%) 4 (1%) Adverse reactions that occurred at rates less than 1% in the controlled period of Ps STUDIES 1 and 2 through week 12 included: cellulitis, herpes zoster, diverticulitis and certain injection site reactions (pain, swelling, pruritus, induration, hemorrhage, bruising, and irritation). One case of RPLS occurred during clinical studies [see Warnings and Precautions]. Infections In the placebo-controlled period of clinical studies of psoriasis subjects (average follow-up of 12.6 weeks for placebo-treated subjects and 13.4 weeks for STELARA®-treated subjects), 27% of STELARA®-treated subjects reported infections (1.39 per subject-year of follow-up) compared with 24% of placebo-treated subjects (1.21 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.3% of STELARA®-treated subjects (0.01 per subject-year of followup) and in 0.4% of placebo-treated subjects (0.02 per subject-year of follow-up) [see Warnings and Precautions]. In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical studies (median follow-up of 3.2 years), representing 8998 subjectyears of exposure, 72.3% of STELARA®-treated subjects reported infections (0.87 per subject-years of follow-up). Serious infections were reported in 2.8% of subjects (0.01 per subject-years of follow-up). Malignancies In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical studies (median follow-up of 3.2 years, representing 8998 subject-years of exposure), 1.7% of STELARA®-treated subjects reported malignancies excluding non-melanoma skin cancers (0.60 per hundred subject-years of followup). Non-melanoma skin cancer was reported in 1.5% of STELARA®-treated subjects (0.52 per hundred subject-years of follow-up) [see Warnings and Precautions]. The most frequently observed malignancies other than non-melanoma skin cancer during the clinical studies were: prostate, melanoma, colorectal and breast. Malignancies other than non-melanoma skin cancer in STELARA®-treated patients during the controlled and uncontrolled portions of studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender and race).1 Psoriatic Arthritis The safety of STELARA® was assessed in 927 patients in two randomized, double-blind, placebo-controlled studies in adult patients with active psoriatic arthritis (PsA). The overall safety profile of STELARA® in patients with PsA was consistent with the safety profile seen in psoriasis clinical studies. A higher incidence of arthralgia, nausea, and dental infections was observed in STELARA®-treated patients when compared with placebo-treated patients (3% vs. 1% for arthralgia and 3% vs. 1% for nausea; 1% vs. 0.6% for dental infections) in the placebo-controlled portions of the PsA clinical studies. Crohn’s Disease The safety of STELARA® was assessed in 1407 patients with moderately to severely active Crohn’s disease (Crohn’s Disease Activity Index [CDAI] greater than or equal to 220 and less than or equal to 450) in three randomized, double-blind, placebo-controlled, parallelgroup, multicenter studies. These 1407 patients included 40 patients who received a prior investigational intravenous ustekinumab formulation but were not included in the efficacy analyses. In Studies CD-1 and CD-2 there were 470 patients who received STELARA® 6 mg/kg as a weight-based single intravenous induction dose and 466 who received placebo [see Dosage and Administration (2.3) in Full Prescribing Information]. Patients who were responders in either Study CD-1 or CD-2 were randomized to receive a subcutaneous maintenance regimen of either 90 mg STELARA® every 8 weeks, or placebo for 44 weeks in Study CD-3. Patients in these 3 studies may have received other concomitant therapies including aminosalicylates, immunomodulatory agents [azathioprine (AZA), 6-mercaptopurine (6-MP), methotrexate (MTX)], oral corticosteroids (prednisone or budesonide), and/or antibiotics for their Crohn’s Disease [see Clinical Studies (14.3) in Full Prescribing Information]. The overall safety profile of STELARA® was consistent with the safety profile seen in the psoriasis and psoriatic arthritis clinical studies. Common adverse reactions in Studies CD-1 and CD-2 and in Study CD-3 are listed in Tables 2 and 3, respectively.

STELARA® (ustekinumab)

Table 2: Common adverse reactions through Week 8 in Studies CD-1 and CD-2 occurring in ≥3% of STELARA®-treated patients and higher than placebo STELARA® 6 mg/kg single intravenous Placebo induction dose N=466 N=470 Vomiting 3% 4%

immunotherapy. STELARA® may decrease the protective effect of allergen immunotherapy (decrease tolerance) which may increase the risk of an allergic reaction to a dose of allergen immunotherapy. Therefore, caution should be exercised in patients receiving or who have received allergen immunotherapy, particularly for anaphylaxis. USE IN SPECIFIC POPULATIONS: Pregnancy Pregnancy Exposure Registry There is a pregnancy registry that monitors pregnancy outcomes in women exposed to STELARA® during pregnancy. Patients should be encouraged to enroll by calling 1-877-311-8972. Risk Summary Limited data on the use of STELARA® in pregnant women are insufficient to inform a drug associated risk [see Data]. In animal reproductive and developmental toxicity studies, no adverse developmental effects were observed after administration of ustekinumab to pregnant monkeys at exposures greater than 100 times the human exposure at the maximum recommended human subcutaneous dose (MRHD). All pregnancies have a background risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population(s) are unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage of clinically recognized pregnancies is 2% to 4% and 15% to 20%, respectively. Data Human Data Limited data on use of STELARA® in pregnant women from observational studies, published case reports, and postmarketing surveillance are insufficient to inform a drug associated risk. Animal Data Ustekinumab was tested in two embryo-fetal development toxicity studies in cynomolgus monkeys. No teratogenic or other adverse developmental effects were observed in fetuses from pregnant monkeys that were administered ustekinumab subcutaneously twice weekly or intravenously weekly during the period of organogenesis. Serum concentrations of ustekinumab in pregnant monkeys were greater than 100 times the serum concentration in patients treated subcutaneously with 90 mg of ustekinumab weekly for 4 weeks. In a combined embryo-fetal development and pre- and post-natal development toxicity study, pregnant cynomolgus monkeys were administered subcutaneous doses of ustekinumab twice weekly at exposures greater than 100 times the human subcutaneous exposure from the beginning of organogenesis to Day 33 after delivery. Neonatal deaths occurred in the offspring of one monkey administered ustekinumab at 22.5 mg/kg and one monkey dosed at 45 mg/kg. No ustekinumab-related effects on functional, morphological, or immunological development were observed in the neonates from birth through six months of age. Lactation Risk Summary There are no data on the presence of ustekinumab in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Ustekinumab was present in the milk of lactating monkeys administered ustekinumab. Due to species-specific differences in lactation physiology, animal data may not reliably predict drug levels in human milk. Maternal IgG is known to be present in human milk. Published data suggest that the systemic exposure to a breastfed infant is expected to be low because ustekinumab is a large molecule and is degraded in the gastrointestinal tract. However, if ustekinumab is transferred into human milk the effects of local exposure in the gastrointestinal tract are unknown. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for STELARA® and any potential adverse effects on the breastfed child from STELARA® or from the underlying maternal condition. Pediatric Use The safety and effectiveness of STELARA® in pediatric patients have not been established. Geriatric Use Of the 5884 subjects exposed to STELARA®, a total of 306 were 65 years or older (183 patients with psoriasis, 65 patients with psoriatic arthritis and 58 with Crohn’s disease), and 34 subjects were 75 years or older. Although no differences in safety or efficacy were observed between older and younger subjects, the number of subjects aged 65 and over is not sufficient to determine whether they respond differently from younger subjects. OVERDOSAGE: Single doses up to 6 mg/kg intravenously have been administered in clinical studies without dose-limiting toxicity. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment be instituted immediately. PATIENT COUNSELING INFORMATION: Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling (Medication Guide and Instructions for Use) Infections Inform patients that STELARA® may lower the ability of their immune system to fight infections and to contact their healthcare provider immediately if they develop any signs or symptoms of infection [see Warnings and Precautions]. Malignancies Inform patients of the risk of developing malignancies while receiving STELARA® [see Warnings and Precautions]. Hypersensitivity Reactions • Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any signs or symptoms of serious hypersensitivity reactions and discontinue STELARA® [see Warnings and Precautions]. • Inform patients the needle cover on the prefilled syringe contains dry natural rubber (a derivative of latex), which may cause allergic reactions in individuals sensitive to latex [see Dosage and Administration (2.4) in Full Prescribing Information] Immunizations Inform patients that STELARA® can interfere with the usual response to immunizations and that they should avoid live vaccines [see Warnings and Precautions]. Pregnancy Registry Inform patients that there is a pregnancy registry to monitor fetal outcomes of pregnant women exposed to STELARA® [see Use in Specific Populations]. Administration Instruct patients to follow sharps disposal recommendations, as described in the Instructions for Use. REFERENCES: 1 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program (www. seer.cancer.gov) SEER*Stat Database: Incidence - SEER 6.6.2 Regs Research Data, Nov 2009 Sub (1973-2007) - Linked To County Attributes - Total U.S., 1969-2007 Counties, National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Surveillance Systems Branch, released April 2010, based on the November 2009 submission. Prefilled Syringe Manufactured by: Janssen Biotech, Inc., Horsham, PA 19044, US License No. 1864 at Baxter Pharmaceutical Solutions, Bloomington, IN 47403 and at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland Vial Manufactured by: Janssen Biotech, Inc., Horsham, PA 19044 US License No. 1864 at Cilag AG, Schaffhausen, Switzerland © Janssen Biotech, Inc. 2012 Revised: 09/2016

Other less common adverse reactions reported in patients in Studies CD-1 and CD-2 included asthenia (1% vs 0.4%), acne (1% vs 0.4%), and pruritus (2% vs 0.4%). Table 3: Common adverse reactions through Week 44 in Study CD-3 occurring in ≥3% of STELARA®-treated patients and higher than placebo STELARA® 90 mg subcutaneous Placebo maintenance dose every 8 weeks N=133 N=131 Nasopharyngitis 8% 11% Injection site erythema 0 5% 1% 5% Vulvovaginal candidiasis/ mycotic infection Bronchitis 3% 5% Pruritus 2% 4% Urinary tract infection 2% 4% Sinusitis 2% 3% Infections In patients with Crohn’s disease, serious or other clinically significant infections included anal abscess, gastroenteritis, and pneumonia. In addition, listeria meningitis and ophthalmic herpes were reported in one patient each. Malignancies With up to one year of treatment in the Crohn’s disease clinical studies, 0.2% of STELARA®-treated patients (0.36 events per hundred patient-years) and 0.2% of placebo-treated patients (0.58 events per hundred patient-years) developed nonmelanoma skin cancer. Malignancies other than non-melanoma skin cancers occurred in 0.2% of STELARA®-treated patients (0.27 events per hundred patient-years) and in none of the placebo-treated patients. Hypersensitivity Reactions Including Anaphylaxis In CD studies, two patients reported hypersensitivity reactions following STELARA® administration. One patient experienced signs and symptoms consistent with anaphylaxis (tightness of the throat, shortness of breath, and flushing) after a single subcutaneous administration (0.1% of patients receiving subcutaneous STELARA®). In addition, one patient experienced signs and symptoms consistent with or related to a hypersensitivity reaction (chest discomfort, flushing, urticaria, and increased body temperature) after the initial intravenous STELARA® dose (0.08% of patients receiving intravenous STELARA®). These patients were treated with oral antihistamines or corticosteroids and in both cases symptoms resolved within an hour. Immunogenicity Approximately 6% of patients treated with STELARA® in psoriasis and psoriatic arthritis clinical studies developed antibodies to ustekinumab, which were generally low-titer. In Crohn’s disease clinical studies, less than 3% of patients treated with STELARA® developed antibodies to ustekinumab. No apparent association between the development of antibodies to ustekinumab and the development of injection site reactions was seen. No ustekinumab-related serious hypersensitivity reactions were observed in psoriasis, psoriatic arthritis and Crohn’s disease clinical studies. In psoriasis studies, the majority of patients who were positive for antibodies to ustekinumab had neutralizing antibodies. The data above reflect the percentage of subjects whose test results were positive for antibodies to ustekinumab and are highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody positivity in an assay may be influenced by several factors, including sample handling, timing of sample collection, concomitant medications and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to ustekinumab with the incidence of antibodies to other products may be misleading. Postmarketing Experience The following adverse reactions have been reported during post-approval of STELARA®. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to STELARA® exposure. Immune system disorders: Serious hypersensitivity reactions (including anaphylaxis and angioedema), other hypersensitivity reactions (including rash and urticaria) [see Warnings and Precautions]. Skin reactions: Pustular psoriasis, erythrodermic psoriasis. DRUG INTERACTIONS: Live Vaccines Avoid use of live vaccines with STELARA® [see Warnings and Precautions]. Concomitant Therapies In psoriasis studies the safety of STELARA® in combination with immunosuppressive agents or phototherapy has not been evaluated [see Warnings and Precautions]. In psoriatic arthritis studies, concomitant methotrexate use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA®. In Crohn’s disease studies, immunomodulators (6-mercaptopurine, azathioprine, methotrexate) were used concomitantly in approximately 30% of patients and corticosteroids were used concomitantly in approximately 40% of patients. Use of these concomitant therapies did not appear to influence the overall safety or efficacy of STELARA®. CYP450 Substrates The formation of CYP450 enzymes can be altered by increased levels of certain cytokines (e.g., IL-1, IL-6, IL-10, TNFα, IFN) during chronic inflammation. Thus, STELARA®, an antagonist of IL-12 and IL-23, could normalize the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation of STELARA® in patients who are receiving concomitant CYP450 substrates, particularly those with a narrow therapeutic index, monitoring for therapeutic effect (e.g., for warfarin) or drug concentration (e.g., for cyclosporine) should be considered and the individual dose of the drug adjusted as needed [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Allergen Immunotherapy STELARA® has not been evaluated in patients who have undergone allergy

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ENFERMEDAD CORONARIANA en pacientes con psoriasis:

Enfermedad coronaria en pacientres con Psoriasis En estudios epidemiológicos, principalmente con pacientes caucásicos, se ha visto que aquellos que son diagnosticados con psoriasis tienden a padecer de condiciones cardiovasculares, al punto que se ha llegado a pensar que podría haber una asociación entre el padecer de psoriasis y desarrollar enfermedad cardiovascular.

CUERO CABELLUDO

un estudio en puertorriqueños

CODOS

ABDOMEN

Por: Juan Nieves Rivera, MD1; Crystal Sulia, BS2, Wilma González3; Luz Figueroa, MD4; Héctor Banchs, MD1,5; Pablo Altieri, MD1,5 Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas; Escuela de Medicina, Departamento de Medicina; San Juan, P.R. 2 Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras; Facultad de Ciencias Naturales; San Juan, P.R. 3 Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas; Escuela Graduada de Salud Pública; San Juan, P.R. 4 Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas; Escuela de Medicina, Departamento de Dermatología; San Juan, P.R. 5 Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe; San Juan, PR 1

ÁREA GENITAL

RODILLAS

Palabras Claves

psoriasis, enfermedad arteriosclerótica, diabetes mellitus

Keywords

psoriasis, atherosclerotic disease, mellitus diabetes

Resumen La psoriasis afecta un 3% de la población de Puerto Rico. Esta enfermedad no solo es una dermatológica, sino que puede afectar el corazón produciendo arteriosclerosis prematura, produciendo angina en el pecho o infartos a una edad prematura como los 50 años. Esto es producto de un proceso inflamatorio que produce daños a las coronarias, por daño a las células endoteliales.

soriasis es una afección principalmente cutánea de posible origen inmunológico bien común en los Estados Unidos y en Puerto Rico que se caracteriza por una activación crónica del sistema inmunológico. Su presentación clínica consiste en lesiones gruesas, enrojecidas, tipo “escamas”, que provocan picor y dolor comúnmente localizadas en los codos, rodillas, cuero cabelludo, palma de las manos y la planta de los pies. A través de los años se ha ido aprendiendo cada vez más

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Abstract Psoriasis affects 3% of the population of Puerto Rico. This disease is not just dermatological, it can also affect the heart by producing premature arteriosclerosis, causing chest angina or heart attacks at an early age of 50 years. This is the result of the inflammatory process that causes damage to the coronary, damage to endothelial cells.

de esta condición, particularmente las manifestaciones sistémicas no cutáneas que podría presentar. En estudios epidemiológicos, principalmente con pacientes caucásicos, se ha visto que aquellos que son diagnosticados con psoriasis tienden a padecer de condiciones cardiovasculares, al punto que se ha llegado a pensar que podría haber una asociación entre el padecer de psoriasis y desarrollar enfermedad cardiovascular. Se cree que la inf lamación crónica asociada a esta condición activa los

mecanismos responsables de producir aterosclerosis, el causante de enfermedad coronariana y periferovascular. Hay muchos estudiosque tratan de demostrar esto, particularmente en caucásicos. No hay estudios actualmente en Hispanos, ni mucho menos en Puertorriqueños. Con este interés nos dimos a la tarea de hacer un estudio donde pudiéramos describir si, en efecto, los pacientes con psoriasis tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, particularmente enfermedad coronariana.

Se cree que la inflamación crónica asociada a esta condición activa los mecanismos responsables de producir aterosclerosis, el causante de enfermedad coronariana y periferovascular.

Buscan descifrar si los puertorriqueños con psoriasis tienen o no mayor incidencia de enfermedad cardiovascular. En un evento sin precedentes, se creó una alianza investigativa entre el Departamento de Dermatología, la Sección de Cardiología del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Puerto Rico y el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe. Con la aprobación de la Oficina para la Protección de Participantes Humanos en Investigación (OPPHI) del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico actualmente se está llevando a cabo un a cabo un estudio en pacientes puertorriqueños con psoriasis.

Resultados de la Fase 1 del estudio: Se analizaron 46 reportes de cateterismo cardiaco 56.8±15.28 (SD) la edad media de los pacientes 33 del sexo masculino Las comorbilidades de la población fueron las siguientes: Presión Alta (91.3%), Diabetes Mellitus (50%), Síndrome Metabólico (63%), e Hiperlipemia (73.9%) 59% de los pacientes con psoriasis tenía evidencia angiográfica de enfermedad coronariana

ESPALDA

de la población puertorriqueña es afectada por psoriasis

En un evento sin precedentes, se creó una alianza investigativa entre el Departamento de Dermatología, la Sección de Cardiología del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Puerto Rico y el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe. Con la aprobación de la Oficina para la Protección de Participantes Humanos en Investigación (OPPHI) del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico actualmente se está llevando a cabo un a cabo un estudio en pacientes puertorriqueños con psoriasis. En el mismo se intenta descifrar si los puertorriqueños con psoriasis tienen o no mayor incidencia de enfermedad cardiovascular. El estudio consta de dos fases. La primera consta de analizar los hallazgos en los cateterismos cardiacos realizados desde el año 2007 hasta el presente en pacientes con diagnóstico de psoriasis que hayan visitado el Centro

74% tenía enfermedad coronariana obstructiva, entiéndase que tenía las arterias del corazón tapadas 26% recibió solamente tratamiento médico 74% de los pacientes con psoriasis presentó enfermedad severa y tuvieron que ser intervenidos invasivamente con cirugía de puente aortocoronario o con angioplastia, dependiendo el caso De igual forma, no se vio significancia estadística al relacionarlo con diabetes mellitus y síndrome metabólico

Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe (CCPRC). La segunda fase se realiza en las Clínicas de Dermatología de la Escuela de Medicina, donde se manejan la mayoría de los pacientes con psoriasis de la isla, incluyendo aquellos con manifestaciones bien severas de la enfermedad. Esta fase consta de evaluar restrospectivamente los expedientes médicos de todos los pacientes diagnosticados con psoriasis que han visitado las clínicas para crear una base de datos que caracterice la población de psoriasis en Puerto Rico, con un interés particular en las aquellas otras condiciones que estos pacientes padecen, las complicaciones médicas más comunes, características demográficas, entre otras. Los criterios de inclusión para participar del estudio fueron: ser hombre o mujer mayor de 18 años de edad, nacido en Puerto Rico de padres puertorriqueños, con diagnóstico de psoriasis. En la Fase 1, para ser considerado en el estudio el

paciente tiene que tener el diagnóstico de psoriasis y haberse realizado un cateterismo, ya sea diagnóstico o terapéutico, en el CCPRC. La toma de datos de esta fase 1 ya se completó y los resultados preliminares se analizaron, con sorprendentes resultados. La fase 2 actualmente se encuentra en etapa de recopilación de datos. Para la fase 1 del estudio, se analizaron 46 reportes de cateterismo cardiaco. La edad media de los pacientes fue 56.8±15.28 (SD) y 33 de ellos eran del sexo masculino. Las comorbilidades de la población fueron las siguientes: Presión Alta (91.3%), Diabetes Mellitus (50%), Síndrome Metabólico (63%), e Hiperlipemia (73.9%). Se evaluaron todos los reportes de cateterismo cardiaco de los pacientes y se hizo un análisis descriptivo de los hallazgos. El mismo mostró lo siguiente: que la mayoría de los pacientes con psoriasis tenía evidencia Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

angiográfica de enfermedad coronariana., específicamente un 59% de todos ellos. De estos, el 74% tenía enfermedad coronariana obstructiva, entiéndase que tenía las arterias del corazón tapadas. De estos, un 26% recibió solamente tratamiento médico, mientras que el restante 74% de los pacientes con psoriasis presentó enfermedad severa y tuvieron que ser intervenidos invasivamente con cirugía de puente aortocoronario o con angioplastia, dependiendo el caso. Se realizó también un estudio estadístico utilizado el “Fisher Exact Test” para determinar la relación entre desarrollar enfermedad coronariana y los distintos factores de riesgo cardiovascular y las condiciones asociadas, como diabetes mellitus y síndrome metabólico. El mismo demostró que no hubo significancia estadística entre los factores de riesgo tradicionales y el desarrollo de enfermedad coronariana. De igual forma, no se vio significancia estadística al relacionarlo con diabetes mellitus y síndrome metabólico. Con esto, podemos concluir que el riesgo de desarrollar enfermedad coronariana en los pacientes con psoriasis no necesariamente se debe a los factores de riesgo tradicionales en la población general, sino que debe de haber un componente intrínseco, particular de esta condición que los predispone a desarrollar enfermedad coronariana. Entendemos que la clave está en la activación del sistema inflamatorio, característico de esta y otras condiciones de origen autoinmune. El constantemente estar produciendo y liberando citoquinas y citotoxinas inflamatorias podría llevar a un acelerado desarrollo de ateroesclerosis y, por ende, obstrucción de las arterias del corazón. Todavía hay mucho por estudiar, para poder finalmente entender por completo la posible relación que existe entre psoriasis y enfermedad cardiovascular, pero cada vez estamos más cerca. Nuestro estudio ha sido el primer estudio realizado en puertorriqueños y, posiblemente, en Hispanos donde se describen los hallazgos angiográficos específicos en pacientes con psoriasis. Aún faltan datos por analizar, pero esto es el resultado preliminar. Estamos ansiosos de poder culminar 64

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Tabla I. Porcentaje de Factores de Riesgo en Pacientes Factor de Riesgo

Porciento %

Hypertensión (HBP al ser admitido)

Diabetes Mellitus

Síndrome Metabólico

Dislipidemia a) LDL b) HDL c) Colesterol total Fumadores crónicos ambas fases de este estudio que, sin duda alguna, ha sido una colaboración sin precedentes y que tiene una importancia clínica significativa, tanto a nivel local como internacional. Referencias

1. S.K. Kurd, J.M. Gelfand. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults: results from NHANES 2003-2004. Journal of the American Academy of Dermatology. 60 (2009), 218-224. 2. V.E. Friedewald, J.C. Cather, J.M. Gelfand, K.B. Gordon, G.H. Gibbons, S.M. Grundy, et al., AJC editor’s consensus: psoriasis and coronary artery disease. American Journal of Cardiology: 102 (2008), 1631-1643. 3. J.M. Gelfand, E.D. Domasch, D.B. Shin, R.S. Azfar, S.K. Kurd, X. Wang, et al. The risk of stroke in patients with psoriasis. Journal of Investigative Dermatology: 129 (2009), 2411-2418. 4. J.M. Gelfand, A.L. Neimann, D.B.Shin, X. Wang, D.J.Margolis, A.B. Troxel. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA 296 (2006), 1735-1741. 5. N.N. Mehta, R.S. Azfar, D.B. Shin, A.L.Neimann, A.B. Troxel, J.M. Gelfand. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: cohort study using the General Practice Research Database. European Heart Journal 31 (2010), 1000-1006. 6. N.N. Mehta, Y. Yu, R. Pinnelas, P. Krishnamoorthy, D.B. Shin, A.B. Troxel, et al. Attributable risk estimate of severe psoriasis on major cardiovascular events. American Journal of Medicine 124 (2011), 775 (el-6). 7. S. Prodanovich, R.S. Kirsner, J.D. Kravetz, F. Ma, L. Martinez, D.G.Federman, Association of psoriasis with coronary artery, cerebrovascular, and peripheral vascular diseases and mortality. Archives

73 56 12 68.7 54 of Dermatology 145 (2009), 700-703. 8. C.J. McDonald, P. Calabresi. Psoriasis and occlusive vascular disease. British Journal of Dermatology. 99 (1978), 469-475. 9. A. W. Armstrong, C.T. Harskamp, E. J. Armstrong. The Association between psoriasis and Hypertension. 31 (2013), 433442 (discussion 42-3). 10. A. W. Armstrong, C.T. Harskamp, E.J.Armstrong. The Association between psoriasis and Hypertension. 31 (2013), 433442 (discussion 42-3). 11. A.A. Qureshi, H.K. Choi, A.R. Setty, G.C. Curhan. Psoriasis and tehe risk of diabetes and hypertension: a prospective study of US female nurses. Archives of Dermatology 145 (2009), 379-382. 12. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. Journal of the American Medical Association. 296 (2006), 1735-1741. 13. National Psoriasis Foundation. Report on the psyco-social impacts of psoriasis; 1 (2009); Portland, O.R. 14. I. Rodríguez, M. Marazzi. New Mortality Statistics 2000-2008. Departamento de Salud Gobierno de Puerto Rico, Insituto de Estadísticas de Puerto Rico. (2010); San Juan, P.R. 15. G. Alvarez. Et al. Psoriasis in Puerto Rico: a preliminary descriptive study. (2009) Dermatology Department, University of Puerto Rico School of Medicine; San Juan, P.R. (unpublished) 16. M. Palmieri, R. Costas, V.W. Cruz, A.M. Cortés, et al. Risk factors and prevalence of coronary heart disease in Puerto Rico. Circulation (1980); 42: 541-543. 17. P. Altieri, M. Palmieri, Sudden death in Puerto Rico: a United States Caribbean Island. Revista Latina de Cardiología. (1993); 14:17.

“Hubo una asistencia de más de 16,000 profesionales de la salud, 450 sesiones educativas, y la presentación de 3,250 trabajos originales de investigación cubriendo las áreas de ciencias básicas, epidemiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas y sus comorbilidades”

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Apuntes Científicos del Congreso Anual del Colegio Americano de Reumatología y de la Asociación de Profesionales de la Salud de Reumatología

Por: Luis M. Vilá, MD Director, División de Reumatología, Alergia e Inmunología, Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico Conflictos de interés: Ninguno

“Una complicación frecuente y severa en los pacientes de escleroderma es la vasculopatía en los dedos caracterizada por isquemia, úlceras y gangrena”

Resumen El congreso anual del Colegio Americano de Reumatología y de la Asociación de Profesionales de la Salud de Reumatología se realizó en noviembre de 2016 en Washington DC. En este artículo se resumen algunos de los trabajos de investigación más sobresalientes en el área de tratamiento para artritis reumatoide, lupus, síndrome de Sjögren, escleroderma, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, vasculitis, gota e hiperuricemia, fibromialgia y osteoartritis. En dichos trabajos se incluyen medicamentos n u e vo s b a j o i nve s t i g a c i ó n , nuevos usos o indicaciones de medicamentos aprobados para otras condiciones, tratamiento para las comorbilidades asociadas a las enfermedades reumáticas, y terapias no farmacológicas.

Abstract The annual meeting of the American College of Rheumatology and the Association of Rheumatology Health Professionals was held in Washington DC in November 2016. Herein, some of the most important research works in therapeutics for rheumatoid arthritis, lupus, Sjögren’s syndrome, scleroderma, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, vasculitis, gout and hyperuricemia, fibromyalgia, and osteoarthritis are summarized. Some topics include new drugs under investigations, new uses or indications for drugs approved for other conditions, treatment of comorbid diseases associated with rheumatic diseases, and nonpharmacologic therapies.

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En el congreso anual científico del Colegio Americano de Reumatología y de la Asociación de Profesionales de la Salud de Reumatología e presentaron estudios de baricitinib y filgotinib. Introducción En el mismo asistieron más de 16,000 profesionales, hubo 450 sesiones educativas, y se presentaron 3,250 trabajos originales de investigación cubriendo las áreas de ciencias básicas, epidemiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas y sus comorbilidades. En este artículo se resumen algunos de los trabajos más importantes en el área de tratamiento para varias de las enfermedades reumáticas. Las investigaciones que se destacan en este manuscrito incluyen, entre otras, fármacos nuevos bajo investigación y nuevos usos o indicaciones de medicamentos aprobados para otras condiciones. Artritis Reumatoide Medicamentos bajo investigación Nuevos inhibidores de JAK para el tratamiento de artritis reumatoide se están estudiando. Entre estos se presentaron estudios de baricitinib y filgotinib1,2. Baricitinib es un inhibidor selectivo de JAK1 y JAK 2. En un meta-análisis en el que se revisaron siete ensayos clínicos se encontró que baricitinib, solo o en combinación con metotrexato, fue más efectivo que metrotexato en un periodo de 12 a 24 semanas de tratamiento1. Además, baricitinib tuvo una eficacia similar al antagonista del factor de necrosis tumoral alfa adalimumab. Sin embargo, baricitinb tuvo más efectos adversos que adalimumab. Por otro lado, el inhibidor de JAK1 filgotinib fue evaluado por un periodo de 24 meses en 877 pacientes con artritis reumatoide2. Los investigadores encontraron que filgotinib, solo o en combinación con metotrexato, fue efectivo en reducir las medidas de desenlace reportadas por los pacientes. El anticuerpo monoclonal contra GM– CSFR-α mavrilimumab se examinó en 397 pacientes de artritis reumatoide por 68

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una mediana de 122 semanas3. En una dosis de 100 mg subcutáneo cada otra semana fue muy efectivo en controlar la condición en pacientes de artritis reumatoide con actividad de moderada a severa. Los resultados fueron comparables a agentes biológicos que actualmente están aprobados para la artritis reumatoide. Los eventos adversos serios fueron poco frecuentes. Lupus Eritematoso Sistémico Medicamentos bajo investigación Atacicept, un antagonista de los factores de estimulación de linfocitos B BLyS y APRIL, fue examinado en 306 pacientes tratados por 24 semanas4. Este agente biológico redujo la actividad de la enfermedad y exacerbaciones severas, particularmente en pacientes que inicialmente tenían una actividad alta del lupus o que estaban serológicamente activos (elevación de anticuerpos antidsDNA o niveles bajos de complementos C3 y C4). La frecuencia de eventos adversos serios e infecciones severas fueron iguales al placebo. La interleucina 2 (IL-2) es crucial para la proliferación de células T reguladoras (Tregs) y, por consiguiente, controlar la inflamación. En un estudio realizado en 12 pacientes de lupus eritematoso sistémico, una dosis baja de IL-2 resultó en que 10 pacientes tuvieran una reducción significativa de la actividad de la enfermedad incluyendo 8 pacientes que tuvieron una remisión clínica completa5. Los efectos adversos de este tratamiento fueron mínimos y transitorios. El inhibidor de calcineurina volclosporina, en combinación con micofenolato mofetil y corticoesteroides, fue utilizado en pacientes con nefritis lúpica tratados por 24 semanas6. El grupo de pacientes que utilizó volclosporina alcanzó una remisión renal completa o

parcial más frecuentemente que el grupo que no recibió el medicamento. Por otro lado, los efectos adversos, incluyendo infecciones severas, fueron más frecuentes en el grupo que recibió volclosporina. Interferón juega un papel importante en la inmunopatogénesis del lupus eritematoso sistémico. Por lo tanto, es de esperarse que tratamientos que antagonicen con esta citoquina sean efectivos. La eficacia de anifrolumab, un antagonista del receptor de interferón, fue evaluado en 305 pacientes de lupus eritematoso sistémico tratados por un año7. Tanto las manifestaciones cutáneas como artríticas mejoraron con el tratamiento, particularmente en aquellos que tenían niveles de base altos de interferón. Eficacia en el lupus de medicamentos inmunosupresores aprobados para el tratamiento de otras condiciones Rapamicina es un medicamento inmunosupresor utilizado para evitar el rechazo de órganos trasplantados. Su eficacia en pacientes de lupus eritematoso sistémico fue evaluada en 40 pacientes tratados por 12 meses 8. Rapamicina redujo significativamente la actividad, las exacerbaciones del lupus, y la dosis requerida de corticoesterodes para controlar la enfermedad. En cuanto a efectos adversos se observó una disminución leve en los niveles de los glóbulos blancos y la hemoglobina. Leflunomida es un medicamento inmunosupresor aprobado para el tratamiento de artritis reumatoide. Previamente se había demostrado en un estudio en China que también era efectivo para la inducción de nefritis lúpica pero no se habían realizado estudios a largo plazo. En un estudio de 15 pacientes con nefritis lúpica que respondieron inicialmente a leflunomida se continuó el medicamento por un promedio de 11 años9. La mayoría de los pacientes

mantuvieron una función renal estable y ninguno de ellos desarrolló fallo renal de etapa terminal. Prevención de la aterosclerosis en lupus La aterosclerosis prematura es una de las complicaciones más serias que desarrollan los pacientes de lupus. Recientemente, se ha establecido una asociación entre la aterosclerosis y la osteoporosis. Por lo tanto, se realizó un estudio en pacientes de lupus para evaluar si el tratamiento de vitamina D y bifosfonatos tenía un impacto o no en la aterosclerosis en pacientes de lupus10. Se demostró que el uso de vitamina D y bifosfonatos estaba asociado a menos placas ateromatosas en las arterias carótidas y menor progresión de las mismas luego de un promedio de seguimiento de 104 meses.` El ácido fólico y la nefritis lúpica Niveles altos de homocisteína se asocian a un riesgo mayor de infartos cerebrales y eventos arteriales en los pacientes lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, su asociación o tratamiento en otras complicaciones del lupus no se había explorado. En esa línea, se realizó un estudio que evaluó el tratamiento de ácido fólico para reducir los niveles de homocisteína y se encontró que los pacientes de nefritis lúpica experimentaron una disminución de la proteinuria11. Síndrome de Sjögren Eficacia de la hidroxicloroquina La hidroxicloroquina ha demostrado ser muy efectiva para controlar y evitar la progresión del lupus eritematoso sistémico. Debido a la similitud de la inmunopatogénesis entre el lupus y el síndrome de Sjögren, dos grupos de investigadores evaluaron si la hidroxicloroquina tendría el mismo efecto en el síndrome de Sjögren. En el primer estudio realizado en 377 pacientes de Latinoamérica se encontró que el

uso de hidroxicloroquina se asoció a menos daño acumulado del síndrome de Sjögren 12. En el segundo estudio efectuado en 221 pacientes europeos se encontró que aquellos que utilizaron hidroxicloroquina tuvieron menos manifestaciones extra-glandulares tales como artritis, vasculitis, fenómeno de Raynaud, e hipergamaglobulinemia13. Escleroderma Tratamiento de la vasculopatía periférica Una complicación frecuente y severa en los pacientes de escleroderma es la vasculopatía en los dedos caracterizada por isquemia, úlceras y gangrena. Son pocos los tratamientos que han demostrado eficacia en el manejo de esta complicación. En un estudio realizado en 35 pacientes de escleroderma con vasculopatía en los dedos, el tratamiento con epoprostenol intravenoso mejoró la circulación en la mayoría de los pacientes14. Los efectos adversos serios fueron poco frecuentes. Tratamiento de la enfermedad intersticial pulmonar Previamente, varios estudios han sugerido que micofenolato mofetil es efectivo para la enfermedad intersticial pulmonar en pacientes de escleroderma; sin embargo, no se habían realizado estudios comparando el mismo con placebo u otros tratamientos. En el primer estudio contralado, se demostró que aquellos pacientes que recibieron micofenolato mofetil por 12 meses tuvieron una mejoría de las pruebas de función pulmonar (FVC y DLCO) cuando se comparó con los pacientes que recibieron placebo15. Además, la mejoría con micofenolato mofetil fue superior a la experimentada por pacientes que fueron tratados con ciclofosfamida. En otro estudio se evaluó la efectividad de rituximab en 39 pacientes de escleroderma con enfermedad intersticial pulmonar16.

Al cabo de 12 meses, aunque los pacientes no experimentaron mejoría en las pruebas de función pulmonar (FVC y DLCO), éstas se mantuvieron estables. Por otro lado, el endurecimiento de la piel y las úlceras periféricas disminuyeron con el tratamiento de rituximab. Espodiloartropatías seronegativas Tratamiento de la espodilitis anquilosante El tratamiento farmacológico inicial de la espondilitis anquilosante consiste de anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs, por sus siglas en inglés). Si los pacientes no responden a dicho tratamiento, se recomienda el uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa. Sin embargo, la efectividad del tratamiento concomitante de ambos medicamentos no se ha evaluado a largo plazo. En un estudio realizado en 527 pacientes de espondilitis anquilosante con una duración de enfermedad de aproximadamente 18 años se encontró que el uso concomitante de NSAIDs y antagonistas del factor de necrosis tumoral redujo significativamente la progresión radiográfica de la enfermedad17. Medicamentos bajo investigación para la artritis psoriásica La eficacia y tolerabilidad de guselkumab, anticuerpo monoclonal contra la subunidad p19 de IL-23, fue evaluado en pacientes con artritis psoriásica activa18. Este agente biológico

“En el primer estudio contralado, se demostró que los pacientes que recibieron micofenolato mofetil por 12 meses tuvieron una mejoría de las pruebas de función pulmonar (FVC y DLCO) cuando se comparó con los pacientes que recibieron placebo” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

La infección de hepatitis C es una de las causas más comunes de vasculitis crioglobulinémica. Sin embargo, regímenes de tratamiento de hepatitis C que incluyan interferón puede empeorar las vasculitis. mejoró todos los parámetros evaluados incluyendo la actividad de la enfermedad, extensión de las lesiones en piel, entesitis, dactilitis, funcionalidad, y calidad de vida. En un periodo de tratamiento de 44 semanas no hubo eventos adversos serios. En un estudio realizado en 381 pacientes de artritis psoriásica no tratados previamente con agentes bilógicos se evaluó ixekizumab por un periodo de 52 semanas 19. Ixekizumab es un anticuerpo monoclonal IgG4 que tiene una alta afinidad por la citoquina proinflamatoria IL-17A. Este medicamento disminuyó significativamente la actividad de la condición. La mejoría clínica fue comparable a la observada en pacientes tratados con un antagonista del factor de necrosis tumoral (adalimumab). Eficacia en la artritis psoriásica de medicamentos inmunosupresores aprobados para el tratamiento de artritis reumatoide Los medicamentos tofacitinib y abatacept, ambos aprobados para el tratamiento de artritis reumatoide, fueron evaluados en pacientes de artritis psoriásica. En dos estudios, tofacitinib fue efectivo en disminuir la actividad de la artritis psoriásica en pacientes que habían sido resistentes a tratamiento con anti-reumáticos modificadores de la enfermedad, tanto tradicionales como biológicos20, 21. La efectividad del tratamiento de tofacitinib se observó tan temprano como a las dos semanas de terapia. Por otro lado, abatacept también fue efectivo en disminuir la actividad de la enfermedad, inclusive en pacientes que habían fallado a tratamiento con bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa22. Las estatinas y la reducción en la mortalidad de las espodiloartropatías seronegativas Recientemente se ha demostrado que los pacientes con espondilitis anquilosante y artritis psoriásica tienen un aumento en 70

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la mortalidad cardiovascular y general. Debido a que las estatinas controlan los niveles de colesterol, además de tener propiedades anti-inflamatorias, se evaluó el impacto de las mismas en la mortalidad de pacientes con espondilitis anquilosante y artritis psoriásica23. Un total de 2,904 de pacientes con estas condiciones fueron tratados con estatinas y se compararon con 2,904 de pacientes que no fueron tratados con las mismas. En un seguimiento de aproximadamente 5 años se encontró una reducción de la mortalidad (toda causa) de un 33% en los pacientes iniciados en estatinas. Vasculitis Tratamiento de la vasculitis crioglobulinémica asociada a infección por hepatitis C La infección de hepatitis C es una de las causas más comunes de vasculitis crioglobulinémica. Sin embargo, regímenes de tratamiento de hepatitis C que incluyan interferón puede empeorar las vasculitis. Por lo tanto, investigadores realizaron un estudio con una combinación de fármacos para hepatitis C que no incluyó interferón24. Treinta y cinco pacientes con vasculitis crioglobulinémica fueron tratados con sofosbuvir y daclatasvir de los cuales 32 (91%) tuvieron una respuesta clínica completa. Ninguno necesitó terapia inmunosupresora para controlar la vasculitis. Tampoco hubo efectos adversos serios. Tratamiento de mantenimiento para las vasculitis sistémicas asociadas a ANCA El tratamiento de inducción con rituximab es muy efectivo para las vasculitis sistémicas asociadas a ANCA tales como de la granulomatosis con poliangeítis y la poliangeítis microscópica. Sin embargo, el tratamiento de mantenimiento más efectivo aún no está claro. Para dilucidar esta interrogante, se estudiaron 110 pacientes con vasculitis asociadas a

ANCA por 60 meses y se encontró que el tratamiento de mantenimiento con rituximab fue superior a azatioprina en disminuir el riesgo de reactivaciones de la vasculitis25. Gota e Hiperuricemia Nuevo medicamento aprobado para hiperuricemia El fármaco lesinurad, en combinación con inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol o febuxostat), fue aprobado recientemente para el tratamiento de hiperuricemia asociada a gota que no han alcanzado la meta de niveles de ácido úrico con el tratamiento único de inhibidores de la xantina oxidasa. Lesinurad inhibe el transportador de urato URAT1 el cual es responsable de la mayoría de la reabsorción del ácido úrico en los riñones. Investigadores evaluaron por dos años la eficacia clínica de la combinación de lesinurad con inhibidores de la xantina oxidasa versus el tratamiento con inhibidores de la xantina oxidasa únicamente y encontraron que los pacientes que recibieron el tratamiento combinado tuvieron menos exacerbaciones de artritis gotosa y una mayor probabilidad que la gota tofácea resolviera parcial o completamente26. El impacto del tratamiento de hiperuricemia en las enfermedades renales y cardiovasculares En los últimos años se ha demostrado que la hiperuricemia es un factor de riesgo importante tanto para la progresión de la enfermedad renal como para enfermedades cardiovasculares. El próximo paso sería evaluar el efecto del tratamiento con medicamentos que disminuyen los niveles de ácido úrico en estas condiciones. En esa línea, se encontró en pacientes con enfermedad crónica renal que la disminución del ácido úrico a un nivel menor a 6 mg/dl ayudó a preservar o a aumentar la velocidad

de filtración glomerular27. Por otro lado, el tratamiento con alopurinol redujo el riesgo de eventos cardiovasculares en envejecientes28-29 y en diabéticos30.

de tratamiento de 182 días33. Se encontró que el condroitín sulfato fue tan efectivo como el celecoxib en disminuir el dolor en las rodillas y mejorar la funcionalidad.

Fibromialgia Los canabinoides y la fibromialgia La eficacia de Cannabis flos 19%, que contiene ácido tetrahidrocanabinólico 19%, fue evaluado en 15 pacientes de fibromialgia tratados por un periodo de dos meses. Este canabinoide redujo significativamente el dolor, el cansancio, la depresión y la ansiedad en los pacientes de fibromialgia31. Sin embargo, estudios en un número mayor de pacientes y seguidos por un periodo más largo son necesarios para determinar su eficacia y perfil de seguridad. El Tai Chi y la fibromialgia Las modalidades de tratamiento no farmacológicas son tan o más importantes que la terapia con fármacos para el síndrome de fibromialgia, siendo el ejercicio crucial en el manejo de dichos pacientes. Otras opciones terapéuticas como el Tai Chi se han recomendado favorablemente para pacientes de fibromialgia. Por lo tanto, se estudiaron pacientes con fibromialgia que realizaron Tai Chi por 12 o 24 semanas y se compararon con pacientes que hicieron ejercicios aeróbicos32. Ambos grupos mejoraron, pero el Tai Chi fue significativamente mejor que los ejercicios aeróbicos en reducir la severidad de los síntomas de fibromialgia tanto físicos como mentales.

Referencias 1. Zamora NV, Tayar J, Lopez-Olivo MA, Christensen R, Suarez-Almazor M. Baricitinib for Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 2. Genovese MC, Westhovens R, Kavanaugh A, Meuleners L, Van der Aa A, Harrison P, Tasset C. The Effect of Filgotinib (GLPG0634), an Oral JAK1 Selective Inhibitor on Patient-Reported Outcomes: Results from Two 24-Week Phase 2B Dose Ranging Studies [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 3. Burmester G, McInnes I, Kremer J, Miranda P, Vencovský J, Godwood A, Albulescu M, Close^ D, Weinblatt M. Mavrilimumab, a Fully Human Granulocyte-Macrophage ColonyStimulating Factor Receptor-α Monoclonal Antibody: Long-Term Safety and Efficacy for up to 158 Weeks of Treatment in Patients with Rheumatoid Arthritis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 4. Merrill JT, Wallace DJ, Wax S, Kao A, Fraser P, Chin W, Isenberg DA. Efficacy and Safety of Atacicept in Patients with Systemic Lupus Erythematosus: Results of a 24-Week Randomized, PlaceboControlled, Phase IIb Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 5. Humrich J, von Spee-Mayer C, Siegert E, Rose A, Bertolo M, Enghard P, Hiepe F, Alexander T, Feist E, Radbruch A, Burmester GR, Riemekasten G. Low-Dose IL-2 Therapy in Refractory SLE: Results from Single Center Phase I/IIa Clinical Trial [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 6. Dooley MA, Pendergraft W III, Ginzler EM, Olsen NJ, Tumlin J, Rovin BH, Houssiau FA, Wofsy D, Isenberg

Osteoartritis Eficacia de condroitín sulfato Varios estudios han demostrado la eficacia de suplementos de glucosamina, solo en combinación con condroitina, para el tratamiento de osteoartritis. Sin embargo, son pocos los trabajos de investigación que han evaluado la efectividad de tratamiento solamente con condroitina. Por consiguiente, se estudiaron 604 pacientes con osteoartritis de las rodillas y se comparó la efectividad de condroitín sulfato (800 mg diarios) con celecoxib (200 mg diarios) por un periodo

DA, Solomons N, Huizinga R. Speed of Remission with the Use of Voclosporin, MMF and Low Dose Steroids: Results of a Global Lupus Nephritis Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 7. Merrill J, Furie R, Werth VP, Khamashta M, Drappa J, Wang L, Illei G. The Effect of Anifrolumab on Cutaneous Manifestations and Arthritis in Moderate to Severe Systemic Lupus Erythematosus (SLE) Using Categorical SLEDAI–2K Responses and Continuous Measures of Activity As Outcome Measures [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 8. Lai ZW, Marchena I, Tily H, Garcia R, Yu J, Francis L, Dawood M, Kelly R, Faraone S, Phillips PE, Perl A. Rapamycin Elicits Rapid and Lasting Improvement of Disease Activity through Blocking ProInflammatory T Cell Lineage Specification in Patients with Active SLE [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 9. Wang M, Yinhua G, Xiao F. The Long-Term Outcomes on Leflunomide Treatment in Patients with Lupus Nephritis: A Twelve-Year Follow-up Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 10. Ohmura K, Kato M, Watanabe T, Hisada R, Kanda M, Shimamura S, Nakagawa I, Shimizu Y, Oku K, Bohgaki T, Amengual O, Horita T, Yasuda S, Atsumi T. Preventive Effect of Combined Treatment with Bisphosphonate and Vitamin D on Atherosclerosis in Patients with Systemic Lupus Erythematosus [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 11. Fu W, Petri M. Treatment of Homocysteine Improves Urine Protein/ Cr Ratio in SLE [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 12. Hernandez-Molina G, Valim V, Atisha-Fregoso Y, Secco A, Guerra E, Adrover M, Lage Santos AJ, Catalan Pellet A. Antimalarials Protect Against Damage Accrual in Primary SjöGren’s Syndrome [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 13. Demarchi J, Papasidero SB, Medina MA, Klajn D, Chaparro del Moral R, Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Rillo OL, Martire MV, Crespo G, Secco A, Catalan Pellet A, Amitrano C, Crow C, Asnal C, Pucci P, Caeiro F, Benzaquén N, Pirola JP, Colazo M, Mayer M, Zazzetti F, Velez S, Barreira JC, Tamborenea N, Santiago ML, Raiti L. Primary Sjögren’s Syndrome: Extraglandular Manifestations and Hydroxychloroquine Therapy [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 14. Law S, Simms RW, Farber HW. Use of Intravenous Epoprostenol As a Treatment for the Digital Vasculopathy Associated with the Scleroderma Spectrum of Diseases [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 15. Volkmann ER, Tashkin DP, Li N, Roth M, Khanna D, Hoffmann-Vold AM, Clements PJ, Furst DE, Elashoff R. Mycophenolate Versus Placebo for the Treatment of Systemic SclerosisRelated Interstitial Lung Disease [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 16. Onat AM, Zengin O, Aksoy S, Onder ME, Sacıntı KG, Kisacik B. Efficacy of Rituximab in Systemic Sclerosis with Interstitial Lung Disease [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 17. Gensler LS, Reveille JD, Lee M, Learch T, Brown M, Rahbar MH, Weisman M, Ward M. High Dose Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) and Tumor Necrosis Factor Inhibitor Use Results in Less Radiographic Progression in Ankylosing Spondylitis – a Longitudinal Analysis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 18. Deodhar AA, Gottlieb AB, Boehncke WH, Dong B, Wang Y, Barchuk W, Xu X, Hsia EC. Efficacy and Safety Results of Guselkumab, an Anti-IL23 Monoclonal Antibody, in Patients with Active Psoriatic Arthritis over 24 Weeks: A Phase 2a, Randomized, Double-Blind, PlaceboControlled Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 19. Coates LC, Husni ME, Shuler CL, Carlier H, Lin CY, Mou J, Lee CH, Mease PJ. Ixekizumab Provides Sustained Improvement up to 52 Weeks of Disease 72

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Activity As Assessed By Composite Measure Scores in Biologic DiseaseModifying Antirheumatic Drug-Naive Patients with Active Psoriatic Arthritis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 20. Gladman DD, Rigby W, Azevedo VF, Behrens F, Blanco R, Kaszuba A, Kudlacz E, Wang C, Menon S, Hendrikx T, Kanik KS. Efficacy and Safety of Tofacitinib, an Oral Janus Kinase Inhibitor, in Patients with Active Psoriatic Arthritis and an Inadequate Response to Tumor Necrosis Factor Inhibitors: OPAL Beyond, a Randomized, Double Blind, PlaceboControlled, Phase 3 Trial [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 21. Mease PJ, Hall S, FitzGerald O, van der Heijde D, Merola JF, Avila-Zapata F, Cieślak D, Graham D, Wang C, Menon S, Hendrikx T, Kanik K. Efficacy and Safety of Tofacitinib, an Oral Janus Kinase Inhibitor, or Adalimumab in Patients with Active Psoriatic Arthritis and an Inadequate Response to Conventional Synthetic Dmards: A Randomized, Placebo-Controlled, Phase 3 Trial [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 22. Mease P, Gottlieb A, van der Heijde D, FitzGerald O, Johnsen A, Nys M, Banerjee S, Gladman D. Abatacept in the Treatment of Active Psoriatic Arthritis: 24-Week Results from a Phase III Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 23. Oza A, Lu N, Choi HK. Survival Benefit of Statin Use in Ankylosing Spondylitis and Psoriatic Arthritis: A General Population-Based Cohort Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 24. Saadoun D, ferfar Y, Bouyer A, alric L, hezode C, Si Ahmed S, Musset L, De Saint Martin Pernot L, Pol S, Larrey D, Poynard T, Cacoub P. Sofosbuvir Plus Daclatasvir for Hepatitis C Virus Associated Cryoglobulinemia Vasculitis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 25. Terrier B, Pagnoux C, Perrodeau

E, Karras A, Khouatra C, Aumaître O, Cohen P, Maurier F, Decaux O, DesmursClavel H, Gobert P, Quémeneur T, Blanchard-Delaunay C, Godmer P, Puéchal X, Mouthon L, Ravaud P, Guillevin L. Rituximab Versus Azathioprine to Maintain Remission of ANCA-Associated Vasculitides (MAINRITSAN): Follow-up at 60 Months [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 26. Bardin T, Dalbeth N, Terkeltaub R, Storgard C, Fung M, Hu J, PerezRuiz F. Clinical Response of Tophus and Flares to Extended Use of Lesinurad in Combination with a Xanthine Oxidase Inhibitor in Patients with Gout [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 27. Levy GD, Cheetham C, Rashid N, Shi J. Urate Lowering Therapy in Moderate to Severe Chronic Kidney Disease [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 28. Singh JA, Yu S. Allopurinol Reduces the Risk of Myocardial Infarction (MI) in the Elderly: A Study of Medicare Claims [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 29. Singh JA, Cleveland J. Allopurinol Use Is Associated with Lower Risk of Peripheral Vascular Disease in the US Elderly [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 30. Singh JA, Ramachandaran R, Curtis J. Allopurinol Use and the Risk of Acute Cardiovascular Events in Patients with Gout and Diabetes [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 31. Gerardi MC, Batticciotto A, Talotta R, Ditto MC, Atzeni F, Sarzi-Puttini P. Efficacy of Cannabis Flos in Patients with Fibromyalgia: A Monocentric Observational Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). 32. Wang C, Schmid C, Fielding RA, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Reid K, Kalish RA, Rones R, McAlindon TE. Tai Chi Is More Effective Than Aerobic Exercise in Treating Fibromyalgia: A Randomized Controlled Trial [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10).

SIMPONI ARIA® (golimumab) is indicated for the treatment of adults with moderately to severely active rheumatoid arthritis (RA), in combination with methotrexate (MTX).

TIME LESS A FULLY HUMAN ANTI-TNF INFUSION

GIVEN OVER 30 MINUTES “Time” refers to a 30-minute infusion that is delivered once every 8 weeks, after starter doses at Weeks 0 and 4.1

SIMPONI ARIA® 2 mg/kg is administered as a 30-minute intravenous infusion once every 8 weeks, after starter doses at Weeks 0 and 4.1

SELECTED IMPORTANT SAFETY INFORMATION Serious and sometimes fatal side effects have been reported with SIMPONI ARIA® (golimumab), including infections due to tuberculosis, invasive fungal infections (eg, histoplasmosis), bacterial, viral, or other opportunistic pathogens. Prior to initiating SIMPONI ARIA® and periodically during therapy, evaluate patients for active tuberculosis and test for latent infection. Lymphoma, including a rare and fatal cancer called hepatosplenic T-cell lymphoma, and other malignancies can occur in adults and children, and can be fatal. Other serious risks include melanoma and Merkel cell carcinoma, heart failure, demyelinating disorders, lupus-like syndrome, hypersensitivity reactions, and hepatitis B reactivation. Prior to initiating SIMPONI ARIA®, test patients for hepatitis B viral infection. Please see related and other Important Safety Information inside.

IN APPROPRIATE PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE RA

IT’S TIME FOR SIMPONI ARIA (GOLIMUMAB) ®

IMPROVEMENT IN SIGNS AND SYMPTOMS PRIMARY ENDPOINT: At Week 14, 59% of patients receiving SIMPONI ARIA® + MTX (231/395) achieved ACR20 response vs 25% of patients receiving placebo + MTX (49/197); P<0.001.1,2*

RAPID RESPONSE AT WEEK 21,2*:

OF PATIENTS RECEIVING SIMPONI ARIA® + MTX (131/395) ACHIEVED ACR20 RESPONSE

OF PATIENTS RECEIVING PLACEBO + MTX (23/197) (P<0.001)

*GO-FURTHER™ was a global, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study in 592 adult patients who had moderately to severely active RA despite a stable dose of MTX (15-25 mg/week) for ≥3 months and who had not been previously treated with an anti-TNF agent. Moderately to severely active RA was deﬁned as ≥6 swollen joints (out of 66 total) and ≥6 tender joints (out of 68 total), RF-positive and/or anti-CCP antibody– positive, and CRP ≥1.0 mg/dL. Patients were randomized to receive SIMPONI ARIA® 2 mg/kg + MTX (n=395) or placebo + MTX (n=197) as a 30-minute IV infusion at Weeks 0 and 4, and then q8 weeks through Week 100. At Week 16, patients in the placebo + MTX group with <10% improvement from baseline in both swollen joint count and tender joint count began receiving SIMPONI ARIA® 2 mg/kg beginning with an induction regimen at Weeks 16 and 20, followed by maintenance infusions q8 weeks in a blinded manner. At Week 24, all patients remaining in the placebo + MTX group began receiving SIMPONI ARIA® 2 mg/kg beginning with an induction regimen at Weeks 24 and 28, followed by maintenance infusions q8 weeks in a blinded manner. All patients continued to receive MTX. The primary endpoint was the percentage of patients achieving an ACR20 response at Week 14.

FIRST-LINE BIOLOGIC ACCESS NATIONWIDE†

100 AVAILABLE FOR

OF MEDICARE PART B PATIENTS3

75 AVAILABLE FOR

OF COMMERCIALLY INSURED PATIENTS3‡

ELIGIBLE COMMERCIALLY INSURED PATIENTS PAY JUST

per infusion§

First-line biologic: Brand-name drug that does not require trial on another biologic product prior to utilization. Based on an analysis of major insurers that includes approximately 90% of commercially insured patients. § The SimponiOne® rebate expires after $20,000 maximum annual benefit or 12 months from first eligible date of service, whichever comes first. Program is not available to individuals enrolled in federal or state subsidized healthcare programs that cover prescription drugs, including Medicare, such as the Medicare Part D prescription drug benefit, Medicaid, TRICARE®, or any other federal or state healthcare plan, including pharmaceutical assistance programs. †

‡

References: 1. SIMPONI ARIA® (golimumab) [Prescribing Information]. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 2. Weinblatt ME, Bingham CO III, Mendelsohn AM, et al. Intravenous golimumab is effective in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy with responses as early as week 2: results of the phase 3, randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled GO-FURTHER trial. Ann Rheum Dis. 2013;72:381-389. 3. Data on ﬁle. Janssen Biotech, Inc.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION SERIOUS INFECTIONS

Patients treated with SIMPONI ARIA (golimumab) are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue SIMPONI ARIA® if a patient develops a serious infection. ®

Reported infections with TNF blockers, of which SIMPONI ARIA® is a member, include: • Active tuberculosis (TB), including reactivation of latent TB. Patients frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent TB before SIMPONI ARIA® use and during therapy. Initiate treatment for latent infection prior to SIMPONI ARIA® use. • Invasive fungal infections, including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis, and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Consider empiric anti-fungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Consider the risks and beneﬁts of treatment with SIMPONI ARIA® prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Do not start SIMPONI ARIA® in patients with clinically important active infections, including localized infections. Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with SIMPONI ARIA®, including the possible development of TB in patients who tested negative for latent TB infection prior to initiating therapy, who are on treatment for latent TB, or who were previously treated for TB infection. Risk of infection may be higher in patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/ or patients taking concomitant immunosuppressant therapy. Other serious infections observed in patients treated with SIMPONI ARIA® included sepsis, pneumonia, cellulitis, and abscess.

MALIGNANCIES

Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients

treated with TNF blockers, of which SIMPONI ARIA® is a member. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of malignancies, including rare malignancies usually associated with immunosuppression and malignancies not usually observed in children or adolescents. Malignancies occurred after a median of 30 months after the ﬁrst dose of therapy. Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. In the controlled portions of clinical trials of TNF blockers including the subcutaneous formulation of golimumab, more cases of lymphoma have been observed among patients receiving anti-TNF treatment compared with patients in the control groups. In clinical trials, the incidence of malignancies other than lymphoma and nonmelanoma skin cancer per 100 patient-years of followup was 0.56 (95% CI: 0.01, 3.11) in the SIMPONI ARIA® group compared with an incidence of 0 (95% CI: 0.00, 3.79) in the placebo group. Cases of acute and chronic leukemia have been reported with TNF-blocker use, including SIMPONI ARIA®. The risks and beneﬁts of TNF-blocker therapy should be considered prior to initiating therapy in patients with a known malignancy or who develop a malignancy. Postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL), a rare type of T-cell lymphoma, have been reported in patients treated with TNF blockers. These cases have had a very aggressive disease course and have been fatal. Nearly all reported cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis, and the majority were in adolescent and young adult males. Almost all of these patients had received treatment with azathioprine or 6-mercaptopurine concomitantly with a TNF blocker at or prior to diagnosis. A risk for the development for HSTCL in patients treated with TNF blockers cannot be excluded. Melanoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents, including SIMPONI ARIA®. Merkel cell carcinoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents. Periodic skin examination is recommended for all patients, particularly those with risk factors for skin cancer.

HEPATITIS B REACTIVATION

The use of TNF blockers, of which SIMPONI ARIA® is a member, has been associated with reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic hepatitis B carriers. In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF-blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients who received concomitant immunosuppressants.

HEPATITIS B REACTIVATION (CONTINUED)

All patients should be tested for HBV infection before initiating TNF-blocker therapy. For patients who test positive for hepatitis B surface antigen, consult a physician with expertise in the treatment of hepatitis B before initiating TNF-blocker therapy. Exercise caution when prescribing SIMPONI ARIA® for patients identiﬁed as carriers of HBV and closely monitor for active HBV infection during and following termination of therapy with SIMPONI ARIA®. Discontinue SIMPONI ARIA® in patients who develop HBV reactivation, and initiate antiviral therapy with appropriate supportive treatment. Exercise caution when considering resumption of SIMPONI ARIA®, and monitor patients closely.

HEART FAILURE

DEMYELINATING DISORDERS

Use of TNF blockers, of which SIMPONI ARIA® is a member, has been associated with rare cases of newonset or exacerbation of demyelinating disorders, including multiple sclerosis (MS) and Guillain-Barré syndrome. Cases of central demyelination, MS, optic neuritis, and peripheral demyelinating polyneuropathy have rarely been reported in patients treated with the subcutaneous formulation of golimumab. Exercise caution in considering the use of SIMPONI ARIA® in patients with these disorders. Consider discontinuation if these disorders develop.

AUTOIMMUNITY

Treatment with TNF blockers, including SIMPONI ARIA®, may result in the formation of antinuclear antibodies. Rarely, treatment with TNF blockers may result in a lupuslike syndrome. Discontinue treatment if symptoms of a lupus-like syndrome develop.

USE WITH OTHER DRUGS

The concomitant use of a TNF blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections, therefore the use of SIMPONI ARIA® in combination with these products is not recommended. Care should be taken when switching from one biologic to another since overlapping biological activity may further increase the risk of infection. A higher rate of serious infections has also been observed in RA patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF blocker. The concomitant use of SIMPONI ARIA® with biologics approved to treat RA

HEMATOLOGIC CYTOPENIAS

There have been reports of pancytopenia, leukopenia, neutropenia, and thrombocytopenia in patients receiving SIMPONI ARIA® in clinical trials. Additionally, aplastic anemia has been reported in patients receiving TNF blockers. Exercise caution when using SIMPONI ARIA® in patients who have or had signiﬁcant cytopenias.

VACCINATIONS/THERAPEUTIC INFECTIOUS AGENTS

People receiving SIMPONI ARIA® can receive vaccinations, except for live vaccines. Use of live vaccines could result in clinical infections, including disseminated infections. Administration of live vaccines to infants exposed to SIMPONI ARIA® in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI ARIA® infusion during pregnancy due to an increased risk of infection. It is recommended that therapeutic infectious agents not be given concurrently with SIMPONI ARIA® due to the possibility of clinical infections, including disseminated infections. 048886-160322

Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new-onset CHF have been reported with TNF blockers, including SIMPONI ARIA®. Some cases had a fatal outcome. Exercise caution in CHF patients receiving SIMPONI ARIA® and monitor them closely during therapy. Discontinue SIMPONI ARIA® if new or worsening symptoms of heart failure appear.

is not recommended because of the possibility of an increased risk of infection.

HYPERSENSITIVITY REACTIONS

Serious systemic hypersensitivity reactions (including anaphylaxis) have been reported following administration of the subcutaneous formulation of golimumab and SIMPONI ARIA®, some occurring after the ﬁrst dose. Hypersensitivity reactions including hives, pruritus, dyspnea, and nausea, were reported in association with infusions of SIMPONI ARIA®. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, discontinue SIMPONI ARIA® immediately and institute appropriate therapy.

ADVERSE REACTIONS

The most serious adverse reactions were serious infections and malignancies. Upper respiratory tract infection was the most common adverse reaction reported in the Phase 3 trial through Week 24, occurring in 6.5% of patients treated with SIMPONI ARIA® as compared with 7.6% of patients in the control group. The rate of infusions associated with an infusion reaction was reported in 1.1% of SIMPONI ARIA® infusions compared with 0.2% of infusions in the control group. Please see brief summary of full Prescribing Information for SIMPONI ARIA® on the following pages.

04/16

046140-160122

Brief Summary of Prescribing Information for SIMPONI ARIA® (golimumab) SIMPONI ARIA® (golimumab) injection, for intravenous use See package insert for full Prescribing Information. WARNING: SERIOUS INFECTIONS AND MALIGNANCY SERIOUS INFECTIONS Patients treated with SIMPONI ARIA are at increased risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see Warnings and Precautions]. Most patients who developed these infections were taking concomitant immunosuppressants such as methotrexate or corticosteroids. Discontinue SIMPONI ARIA if a patient develops a serious infection. Reported infections with TNF blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, include: • Active tuberculosis, including reactivation of latent tuberculosis. Patients with tuberculosis have frequently presented with disseminated or extrapulmonary disease. Test patients for latent tuberculosis before SIMPONI ARIA use and during therapy. Initiate treatment for latent tuberculosis prior to SIMPONI ARIA use. • Invasive fungal infections including histoplasmosis, coccidioidomycosis, candidiasis, aspergillosis, blastomycosis and pneumocystosis. Patients with histoplasmosis or other invasive fungal infections may present with disseminated, rather than localized, disease. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. Consider empiric antifungal therapy in patients at risk for invasive fungal infections who develop severe systemic illness. • Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens, including Legionella and Listeria. Consider the risks and benefits of treatment with SIMPONI ARIA prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection. Monitor patients closely for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with SIMPONI ARIA, including the possible development of tuberculosis in patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy [see Warnings and Precautions]. MALIGNANCY Lymphoma and other malignancies, some fatal, have been reported in children and adolescent patients treated with TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE: Rheumatoid Arthritis SIMPONI ARIA, in combination with methotrexate (MTX), is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active rheumatoid arthritis. CONTRAINDICATIONS: None. WARNINGS AND PRECAUTIONS: Serious Infections Patients treated with SIMPONI ARIA are at increased risk for developing serious infections involving various organ systems and sites that may lead to hospitalization or death. Opportunistic infections due to bacterial, mycobacterial, invasive fungal, viral, or parasitic organisms including aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, legionellosis, listeriosis, pneumocystosis, and tuberculosis have been reported with TNF-blockers. Patients have frequently presented with disseminated rather than localized disease. The concomitant use of a TNF-blocker and abatacept or anakinra was associated with a higher risk of serious infections; therefore, the concomitant use of SIMPONI ARIA and these biologic products is not recommended [see Warnings and Precautions and Drug Interactions]. Treatment with SIMPONI ARIA should not be initiated in patients with an active infection, including clinically important localized infections. Patients greater than 65 years of age, patients with co-morbid conditions and/or patients taking concomitant immunosuppressants such as corticosteroids or methotrexate may be at greater risk of infection. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating SIMPONI ARIA in patients: • with chronic or recurrent infection; • who have been exposed to tuberculosis; • with a history of an opportunistic infection; • who have resided or traveled in areas of endemic tuberculosis or endemic mycoses, such as histoplasmosis, coccidioidomycosis, or blastomycosis; or • with underlying conditions that may predispose them to infection. Monitoring Closely monitor patients for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with SIMPONI ARIA. Discontinue SIMPONI ARIA if a patient develops a serious infection, an opportunistic infection, or sepsis. For patients who develop a new infection during treatment with SIMPONI ARIA, perform a prompt and complete diagnostic workup appropriate for an immunocompromised patient and initiate appropriate antimicrobial therapy and closely monitor them. Tuberculosis Cases of reactivation of tuberculosis or new tuberculosis infections have been observed in patients receiving TNF-blockers, including patients who have previously received treatment for latent or active tuberculosis. Evaluate patients for tuberculosis risk factors and test for latent infection prior to initiating SIMPONI ARIA and periodically during therapy. Treatment of latent tuberculosis infection prior to therapy with TNF-blockers has been shown to reduce the risk of tuberculosis reactivation during therapy. Prior to initiating SIMPONI ARIA, assess if treatment for latent tuberculosis is

SIMPONI ARIA® (golimumab) injection needed; An induration of 5 mm or greater is a positive tuberculin skin test, even for patients previously vaccinated with Bacille Calmette-Guerin (BCG). Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of SIMPONI ARIA in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed, and for patients with a negative test for latent tuberculosis but having risk factors for tuberculosis infection. Consultation with a physician with expertise in the treatment of tuberculosis is recommended to aid in the decision whether initiating antituberculosis therapy is appropriate for an individual patient. Cases of active tuberculosis have occurred in patients treated with the subcutaneous formulation of golimumab during and after treatment for latent tuberculosis. Monitor patients for the development of signs and symptoms of tuberculosis including patients who tested negative for latent tuberculosis infection prior to initiating therapy, patients who are on treatment for latent tuberculosis, or patients who were previously treated for tuberculosis infection. Consider tuberculosis in the differential diagnosis in patients who develop a new infection during SIMPONI ARIA treatment, especially in patients who have previously or recently traveled to countries with a high prevalence of tuberculosis, or who have had close contact with a person with active tuberculosis. Invasive Fungal Infections If patients develop a serious systemic illness and they reside or travel in regions where mycoses are endemic, consider invasive fungal infection in the differential diagnosis. Consider appropriate empiric antifungal therapy and take into account both the risk for severe fungal infection and the risks of antifungal therapy while a diagnostic workup is being performed. Antigen and antibody testing for histoplasmosis may be negative in some patients with active infection. To aid in the management of such patients, consider consultation with a physician with expertise in the diagnosis and treatment of invasive fungal infections. Hepatitis B Virus Reactivation The use of TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, has been associated with reactivation of hepatitis B virus (HBV) in patients who are chronic hepatitis B carriers (i.e., surface antigen positive). In some instances, HBV reactivation occurring in conjunction with TNF-blocker therapy has been fatal. The majority of these reports have occurred in patients who received concomitant immunosuppressants. All patients should be tested for HBV infection before initiating TNF-blocker therapy. For patients who test positive for hepatitis B surface antigen, consultation with a physician with expertise in the treatment of hepatitis B is recommended before initiating TNF-blocker therapy. The risks and benefits of treatment should be considered prior to prescribing TNFblockers, including SIMPONI ARIA, to patients who are carriers of HBV. Adequate data are not available on whether antiviral therapy can reduce the risk of HBV reactivation in HBV carriers who are treated with TNF-blockers. Patients who are carriers of HBV and require treatment with TNF-blockers should be closely monitored for clinical and laboratory signs of active HBV infection throughout therapy and for several months following termination of therapy. In patients who develop HBV reactivation, TNF-blockers should be stopped and antiviral therapy with appropriate supportive treatment should be initiated. The safety of resuming TNF-blockers after HBV reactivation has been controlled is not known. Therefore, prescribers should exercise caution when considering resumption of TNF-blockers in this situation and monitor patients closely. Malignancies Malignancies in Pediatric Patients Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with TNF-blocking agents (initiation of therapy ≤ 18 years of age), of which SIMPONI ARIA is a member. Approximately half the cases were lymphomas, including Hodgkin’s and nonHodgkin’s lymphoma. The other cases represented a variety of malignancies, including rare malignancies that are usually associated with immunosuppression, and malignancies that are not usually observed in children and adolescents. The malignancies occurred after a median of 30 months (range 1 to 84 months) after the first dose of TNF-blocker therapy. Most of the patients were receiving concomitant immunosuppressants. These cases were reported postmarketing and are derived from a variety of sources, including registries and spontaneous postmarketing reports. Use of SIMPONI ARIA in patients under 18 years of age has not been established. Malignancies in Adult Patients The risks and benefits of TNF-blocker treatment including SIMPONI ARIA should be considered prior to initiating therapy in patients with a known malignancy other than a successfully treated non-melanoma skin cancer (NMSC) or when considering continuing a TNF-blocker in patients who develop a malignancy. In the controlled portions of clinical trials of TNF-blockers including the subcutaneous formulation of golimumab more cases of lymphoma have been observed among patients receiving anti-TNF treatment compared with patients in the control groups. Patients with RA and other chronic inflammatory diseases, particularly patients with highly active disease and/or chronic exposure to immunosuppressant therapies, may be at higher risk (up to several fold) than the general population for the development of lymphoma, even in the absence of TNF-blocking therapy. Cases of acute and chronic leukemia have been reported with TNF-blocker use, including SIMPONI ARIA, in rheumatoid arthritis and other indications. Even in the absence of TNF-blocker therapy, patients with rheumatoid arthritis may be at a higher risk (approximately 2-fold) than the general population for the development of leukemia. Rare postmarketing cases of hepatosplenic T-cell lymphoma (HSTCL) have been reported in patients treated with TNF-blocking agents. This rare type of T-cell

SIMPONI ARIA® (golimumab) injection

lymphoma has a very aggressive disease course and is usually fatal. Nearly all of the reported TNF-blocker associated cases have occurred in patients with Crohn’s disease or ulcerative colitis. The majority were in adolescent and young adult males. Almost all these patients had received treatment with azathioprine (AZA) or 6-mercaptopurine (6–MP) concomitantly with a TNFblocker at or prior to diagnosis. A risk for the development for hepatosplenic T-cell lymphoma in patients treated with TNF-blockers cannot be excluded. Melanoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents, including SIMPONI ARIA. Merkel cell carcinoma has been reported in patients treated with TNF-blocking agents. Periodic skin examination is recommended for all patients, particularly those with risk factors for skin cancer. In controlled trials of other TNF-blockers in patients at higher risk for malignancies (e.g., patients with chronic obstructive pulmonary disease [COPD], patients with Wegener’s granulomatosis treated with concomitant cyclophosphamide) a greater portion of malignancies occurred in the TNFblocker group compared to the controlled group. In an exploratory clinical trial evaluating the use of the subcutaneous formulation of golimumab in patients with severe persistent asthma, more patients treated with golimumab reported malignancies compared with control patients. The significance of this finding is unknown. During the controlled portion of the Phase 3 trial in RA for SIMPONI ARIA, the incidence of malignancies other than lymphoma and NMSC per 100-patient-years of follow-up was 0.56 (95% CI: 0.01, 3.11) in the SIMPONI ARIA group compared with an incidence of 0 (95% CI: 0.00, 3.79) in the placebo group. Congestive Heart Failure Cases of worsening congestive heart failure (CHF) and new onset CHF have been reported with TNF-blockers, including SIMPONI ARIA. Some cases had a fatal outcome. In several exploratory trials of other TNF-blockers in the treatment of CHF, there were greater proportions of TNF-blocker treated patients who had CHF exacerbations requiring hospitalization or increased mortality. SIMPONI ARIA has not been studied in patients with a history of CHF and SIMPONI ARIA should be used with caution in patients with CHF. If a decision is made to administer SIMPONI ARIA to RA patients with CHF, these patients should be closely monitored during therapy, and SIMPONI ARIA should be discontinued if new or worsening symptoms of CHF appear. Demyelinating Disorders Use of TNF-blockers, of which SIMPONI ARIA is a member, has been associated with rare cases of new onset or exacerbation of central nervous system (CNS) demyelinating disorders, including multiple sclerosis (MS) and peripheral demyelinating disorders, including Guillain-Barré syndrome. Cases of central demyelination, MS, optic neuritis, and peripheral demyelinating polyneuropathy have rarely been reported in patients treated with the subcutaneous formulation of golimumab. Prescribers should exercise caution in considering the use of TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, in patients with central or peripheral nervous system demyelinating disorders. Discontinuation of SIMPONI ARIA should be considered if these disorders develop. Autoimmunity Treatment with TNF blockers, including SIMPONI ARIA, may result in the formation of antinuclear antibodies (ANA). Rarely, treatment with TNF blockers, may result in the development of a lupus-like syndrome [see Adverse Reactions]. If a patient develops symptoms suggestive of a lupus-like syndrome following treatment with SIMPONI ARIA, treatment should be discontinued. Use with Abatacept In controlled trials, the concurrent administration of another TNF-blocker and abatacept was associated with a greater proportion of serious infections than the use of a TNF-blocker alone; and the combination therapy, compared to the use of a TNF-blocker alone, has not demonstrated improved clinical benefit in the treatment of RA. Therefore, the combination of TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, and abatacept is not recommended [see Drug Interactions]. Use with Anakinra Concurrent administration of anakinra (an interleukin-1 antagonist) and another TNF-blocker was associated with a greater portion of serious infections and neutropenia and no additional benefits compared with the TNF-blocker alone. Therefore, the combination of anakinra with TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, is not recommended [see Drug Interactions]. Switching Between Biological Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) Care should be taken when switching from one biologic product to another biologic product since overlapping biological activity may further increase the risk of infection. Hematologic Cytopenias There have been postmarketing reports of pancytopenia, leukopenia, neutropenia, aplastic anemia, and thrombocytopenia in patients receiving TNF-blockers. In clinical studies, cases of pancytopenia, leukopenia, neutropenia, and thrombocytopenia have also occurred in SIMPONI ARIAtreated patients. Caution should be exercised when using TNF-blockers, including SIMPONI ARIA, in patients who have or have had significant cytopenias. Vaccinations/Therapeutic Infectious Agents Live Vaccines Patients treated with SIMPONI ARIA may receive vaccinations, except for live vaccines. In patients receiving anti-TNF therapy, limited data are available on the response to live vaccination, or on the secondary transmission of infection by live vaccines. Use of live vaccines could result in clinical infections, including disseminated infections. Therapeutic Infectious Agents Other uses of therapeutic infectious agents such as live attenuated bacteria (e.g., BCG bladder instillation for the treatment of cancer) could result in clinical infections, including disseminated infections. It is recommended that therapeutic infectious agents not be given concurrently

with SIMPONI ARIA. Hypersensitivity Reactions In postmarketing experience, serious systemic hypersensitivity reactions (including anaphylaxis) have been reported following administration of the subcutaneous and intravenous formulations of golimumab including SIMPONI ARIA. Hypersensitivity reactions including hives, pruritus, dyspnea, and nausea, were reported during infusion and generally within an hour after infusion. Some of these reactions occurred after the first administration of golimumab. If an anaphylactic or other serious allergic reaction occurs, administration of SIMPONI ARIA should be discontinued immediately and appropriate therapy instituted. ADVERSE REACTIONS: The most serious adverse reactions were: • Serious Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in clinical practice. The safety data described below are based on one, randomized, double-blind, controlled Phase 3 trial in patients with RA receiving SIMPONI ARIA by intravenous infusion (Trial 1). The protocol included provisions for patients taking placebo to receive treatment with SIMPONI ARIA at Week 16 or Week 24 either by patient response (based on uncontrolled disease activity) or by design, so that adverse events cannot always be unambiguously attributed to a given treatment. Comparisons between placebo and SIMPONI ARIA were based on the first 24 weeks of exposure. Trial 1 included 197 control-treated patients and 463 SIMPONI ARIA-treated patients (which includes control-treated patients who switched to SIMPONI ARIA at Week 16). The proportion of patients who discontinued treatment due to adverse reactions in the controlled phase of Trial 1 through Week 24 was 3.5% for SIMPONI ARIAtreated patients and 0.5% for placebo-treated patients. Upper respiratory tract infection was the most common adverse reaction reported in the trial through Week 24 occurring in 6.5% of SIMPONI ARIA-treated patients as compared with 7.6% of control-treated patients, respectively. Infections Serious infections observed in SIMPONI ARIA-treated patients included sepsis, pneumonia, cellulitis, abscess, opportunistic infections, tuberculosis (TB), and invasive fungal infections. Cases of TB included pulmonary and extrapulmonary TB. The majority of the TB cases occurred in countries with a high incidence rate of TB [see Warnings and Precautions]. In the controlled phase of Trial 1 through Week 24, infections were observed in 27% of SIMPONI ARIA-treated patients compared with 24% of control-treated patients, and serious infections were observed in 0.9% of SIMPONI ARIAtreated patients and 0.0% of control-treated patients. Through Week 24, the incidence of serious infections per 100 patient-years of follow-up was 2.2 (95% CI 0.61, 5.71) for the SIMPONI ARIA group, and 0 (0.00, 3.79) for the placebo group. In the controlled and uncontrolled portions of Trial 1, 958 total patient-years of follow-up with a median follow-up of approximately 92 weeks, the incidence per 100 patient-years of all serious infections was 4.07 (95% CI: 2.90, 5.57) in patients receiving SIMPONI ARIA [see Warnings and Precautions]. In the controlled and uncontrolled portions of Trial 1, in SIMPONI ARIA-treated patients, the incidence of active TB per 100 patientyears was 0.31 (95% CI: 0.06; 0.92) and the incidence of other opportunistic infections per 100 patient-years was 0.42 (95% CI: 0.11, 1.07). Malignancies One case of malignancy other than lymphoma and NMSC with SIMPONI ARIA was reported through Week 24 during the controlled phase of Trial 1. In the controlled and uncontrolled portions through approximately 92 weeks, the incidence of malignancies per 100 patient-years, other than lymphoma and NMSC, in SIMPONI ARIA-treated patients was 0.31 (95% CI: 0.06, 0.92) and the incidence of NMSC was 0.1 (95% CI: 0.00, 0.58). Liver Enzyme Elevations There have been reports of severe hepatic reactions including acute liver failure in patients receiving TNF-blockers. In the controlled phase of Trial 1, through Week 24, ALT elevations ≥ 5 x ULN occurred in 0.8% of SIMPONI ARIAtreated patients and 0% of control-treated patients and ALT elevations ≥ 3 x ULN occurred in 2.3% of SIMPONI ARIA-treated patients and 2.5% of control-treated patients. Since many of the patients in the Phase 3 trial were also taking medications that cause liver enzyme elevations (e.g., nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs], MTX, or isoniazid prophylaxis), the relationship between SIMPONI ARIA and liver enzyme elevation is not clear. Autoimmune Disorders and Autoantibodies At Week 20 in Trial 1, 17% of SIMPONI ARIA-treated patients and 13% of control patients were newly antinuclear antibody (ANA)-positive (at titers of 1:160 or greater). Of these patients, one SIMPONI ARIA-treated patient and no control-treated patients had newly positive anti-dsDNA antibodies [see Warnings and Precautions]. Administration Reactions In the controlled phase of Trial 1 through Week 24, 1.1% of SIMPONI ARIA infusions were associated with an infusion reaction compared with 0.2% of infusions in the control group. The most common infusion reaction in SIMPONI ARIA treated patients was rash. No serious infusion reactions were reported. Immunogenicity Antibodies to SIMPONI ARIA were detected in 13 (3%) golimumab-treated patients following IV administration of SIMPONI ARIA in combination with MTX through Week 24 of Trial 1. All patients who were positive for antibodies to golimumab had neutralizing antibodies based on an in vitro cell-based assay. The small number of patients positive for antibodies to SIMPONI ARIA limits the ability to draw definitive conclusions regarding the relationship between antibodies to golimumab and clinical efficacy or safety measures. The data

SIMPONI ARIA® (golimumab) injection

above reflect the percentage of patients whose test results were considered positive for antibodies to SIMPONI ARIA in an ELISA assay. The ELISA assay is subject to interference by co-present golimumab and thus the results are an underestimate of the rate of product immunogenicity and are in addition highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody positivity in an assay may be influenced by several factors including sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to SIMPONI ARIA with the incidence of antibodies to other products may be misleading. Other Adverse Reactions Table 1 summarizes the adverse drug reactions that occurred at a rate of at least 1% in the SIMPONI ARIA + MTX group with a higher incidence than in the placebo + MTX group during the controlled period of Trial 1 through Week 24. Table 1: Adverse Drug Reactions Reported by ≥ 1% of SIMPONI ARIATreated Patients and with a Higher Incidence than Placebo-Treated Patients in Trial 1 through Week 24 Placebo + SIMPONI ARIA + MTX MTX Patients treated 197 463 Adverse Reaction Infections and infestations Upper respiratory tract infection 12% 13% (such as upper respiratory tract infection, nasopharyngitis, pharyngitis, laryngitis, and rhinitis) Viral infections (such as influenza 3% 4% and herpes) Bacterial infections 0% 1% Bronchitis 1% 3% Vascular disorders Hypertension 2% 3% Skin and subcutaneous disorders Rash 1% 3% General disorders and administration site conditions Pyrexia 1% 2% Blood and lymphatic disorders Leukopenia 0% 1%

concurrently with SIMPONI ARIA [see Warnings and Precautions]. Infants born to women treated with SIMPONI ARIA during their pregnancy may be at increased risk of infection for up to 6 months. Administration of live vaccines to infants exposed to SIMPONI ARIA in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI ARIA infusion during pregnancy [see Use in Specific Populations]. Cytochrome P450 Substrates The formation of CYP450 enzymes may be suppressed by increased levels of cytokines (e.g., TNFα) during chronic inflammation. Therefore, it is expected that for a molecule that antagonizes cytokine activity, such as golimumab, the formation of CYP450 enzymes could be normalized. Upon initiation or discontinuation of SIMPONI ARIA in patients being treated with CYP450 substrates with a narrow therapeutic index, monitoring of the effect (e.g., warfarin) or drug concentration (e.g., cyclosporine or theophylline) is recommended and the individual dose of the drug product may be adjusted as needed. USE IN SPECIFIC POPULATIONS: Pregnancy: Pregnancy Category B – There are no adequate and wellcontrolled studies of SIMPONI ARIA in pregnant women. Because animal reproduction and developmental studies are not always predictive of human response, it is not known whether SIMPONI ARIA can cause fetal harm when administered to a pregnant woman or can affect reproduction capacity. SIMPONI ARIA should be used during pregnancy only if clearly needed. An embryofetal developmental toxicology study was performed in which pregnant cynomolgus monkeys were treated subcutaneously with golimumab during the first trimester with doses up to 50 mg/kg twice weekly (200 times greater than the maximum recommended human dose [MRHD]) and has revealed no evidence of harm to maternal animals or fetuses. Umbilical cord blood samples collected at the end of the second trimester showed that fetuses were exposed to golimumab during gestation. In this study, in utero exposure to golimumab produced no developmental defects to the fetus. A pre- and postnatal developmental study was performed in which pregnant cynomolgus monkeys were treated with golimumab during the second and third trimesters, and during lactation at doses up to 50 mg/kg twice weekly (33 times and 12 times greater than the maximal steady-state human blood levels for maternal animals and neonates, respectively) and has revealed no evidence of harm to maternal animals or neonates. Golimumab was present in the neonatal serum from the time of birth and for up to 6 months postpartum. Exposure to golimumab during gestation and during the postnatal period caused no developmental defects in the infants. IgG antibodies are known to cross the placenta during pregnancy and have been detected in the serum of infants born to patients treated with these antibodies. Since SIMPONI ARIA is an IgG antibody, infants born to women treated with SIMPONI ARIA during their pregnancy may be at increased risk of infection for up to 6 months. Administration of live vaccines to infants exposed to SIMPONI ARIA in utero is not recommended for 6 months following the mother’s last SIMPONI ARIA infusion during pregnancy [see Warnings and Precautions]. Nursing Mothers It is not known whether SIMPONI ARIA is excreted in human milk or absorbed systemically after ingestion. Because many drugs and immunoglobulins are excreted in human milk, and because of the potential for adverse reactions in nursing infants from SIMPONI ARIA, a decision should be made whether to discontinue nursing or to discontinue the drug, taking into account the importance of the drug to the mother. In the pre- and postnatal development study in cynomolgus monkeys in which golimumab was administered subcutaneously during pregnancy and lactation, golimumab was detected in the breast milk at concentrations that were approximately 400-fold lower than the maternal serum concentrations. Pediatric Use Safety and effectiveness of SIMPONI ARIA in pediatric patients less than 18 years of age have not been established. Malignancies, some fatal, have been reported among children, adolescents, and young adults who received treatment with other TNF-blocking agents [see Warnings and Precautions]. Geriatric Use In Trial 1 in RA, the number of patients ages 65 or older was too small to make comparisons with younger SIMPONI ARIA-treated patients. Because there is a higher incidence of infections in the geriatric population in general, caution should be used in treating geriatric patients with SIMPONI ARIA. OVERDOSAGE: In a clinical study, 5 patients received single infusions of up to 1000 mg of SIMPONI ARIA without serious adverse reactions or other significant reactions. PATIENT COUNSELING INFORMATION: See FDAapproved patient labeling (Medication Guide). Advise patients of the potential benefits and risks of SIMPONI ARIA. Instruct patients to read the Medication Guide before starting SIMPONI ARIA therapy and to read it each time the prescription is renewed. Infections Inform patients that SIMPONI ARIA may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct the patient of the importance of contacting their doctor if they develop any symptoms of infection, including tuberculosis, invasive fungal infections, and hepatitis B reactivation. Malignancies Patients should be counseled about the risk of lymphoma and other malignancies while receiving SIMPONI ARIA. Other Medical Conditions Advise patients to report any signs of new or worsening medical conditions such as congestive heart failure, demyelinating disorders, autoimmune diseases, liver disease, cytopenias, or psoriasis.

Other and Less Common Clinical Trial Adverse Drug Reactions Adverse drug reactions that do not appear in Table 1 or that occurred < 1% in SIMPONI ARIAtreated patients during Trial 1 through Week 24 that do not appear in the Warnings and Precautions section included the following events listed by system organ class: Infections and infestations: Superficial fungal infection, sinusitis, abscess, lower respiratory tract infection (pneumonia), pyelonephritis Investigations: Alanine aminotransferase increased, aspartate aminotransferase increased, neutrophil count decreased Nervous system disorders: Dizziness, paresthesia Gastrointestinal disorders: Constipation Postmarketing Experience There is no postmarketing experience available for SIMPONI ARIA. The following adverse reactions have been identified during post-approval use of the subcutaneous formulation of golimumab. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to golimumab exposure. General Disorders and Administration Site Conditions: Infusion-related reactions [see Warnings and Precautions (5.11)] Neoplasm benign and malignant: Melanoma [see Warnings and Precautions] Immune system disorders: Serious systemic hypersensitivity reactions (including anaphylactic reaction) [see Warnings and Precautions], sarcoidosis Respiratory, thoracic and mediastinal disorders: Interstitial lung disease Skin and subcutaneous tissue disorders: Skin exfoliation, bullous skin reactions DRUG INTERACTIONS: Methotrexate SIMPONI ARIA should be used with MTX [see Clinical Studies (14) in full Prescribing Information]. Following IV administration, concomitant administration of methotrexate decreases the clearance of SIMPONI ARIA by approximately 9% based on population PK analysis. In addition, concomitant administration of methotrexate decreases the SIMPONI ARIA clearance by reducing the development of anti-golimumab antibodies. Biologic Products for RA An increased risk of serious infections has been seen in clinical RA studies of other TNF-blockers used in combination with anakinra or abatacept, with no added benefit; therefore, use of SIMPONI ARIA with other biologic products, including abatacept or anakinra is not recommended [see Warnings and Precautions]. A higher rate of serious infections has also been observed in RA patients treated with rituximab who received subsequent treatment with a TNF-blocker. The concomitant use of SIMPONI ARIA with biologics approved to treat RA is not recommended because of the possibility of an increased risk of infection. Live Vaccines/Therapeutic Infectious Agents Live vaccines should not be given concurrently with SIMPONI ARIA [see Warnings and Precautions]. Therapeutic infectious agents should not be given

El riesgo de embarazo y el uso de métodos anticonceptivos en la mujer con enfermedad inflamatoria del intestino Por: Roberto Osorio, MD., Nicole Fossas, BA., Valerie Cabrera, BS., Esther A. Torres, MD., Josefina Romaguera, MD.

Palabras claves enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa, anticonceptivos, embarazo, complicaciones, planificación familiar, remisión Keywords inflammatory Bowel Disease, Crohn’s Disease, Ulcerative Colitis, contraceptives, pregnancy, complications, family planning, remission

Resumen Las mujeres con Enfermedad Inflamatoria del Intestino (EII), especialmente la enfermedad de Crohn (EC), están a riesgo de presentar complicaciones durante su embarazo, en particular las pacientes con enfermedad activa. Numerosos estudios han documentado como estos riesgos son reales, tanto para la madre como para el feto. El uso de métodos anticonceptivos es menos frecuente en mujeres con EII que en la población general, lo cual hace más importante aún el tratar de mantener la enfermedad inflamatoria en remisión durante la etapa reproductiva.

LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS más usados en la población general

• Los anticonceptivos orales de combinación • La esterilización femenina • El condón masculino

• Uso de anticonceptivos reversibles de larga duración

Abstract Women with IBD, especially those with Crohn’s Disease (CD), are at risk for developing complications during their pregnancies, especially those with an active disease state. Many studies have documented these risks, which affect both the mother and the developing fetus. Women with IBD use contraceptive methods at a lower rate than the general population, which makes it even more important to try to maintain their disease in a remission state during their reproductive years.

Introducción La Enfermedad Inflamatoria del Intestino es una condición crónica que se caracteriza por afectar principalmente a personas jóvenes. En las mujeres con EII en edad reproductiva, la actividad de la enfermedad inflamatoria puede afectar de forma negativa el embarazo y asociarse a complicaciones para la madre y el feto. Por esta razón, hay un énfasis en identificar el grado de actividad y ofrecer los tratamientos apropiados para lograr la remisión antes del embarazo en aquellas mujeres que deseen tener hijos, y de atender con diligencia la enfermedad en caso de embarazo.

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Discusion La Enfermedad Infla-matoria del Intestino (EII) se considera una condición crónica la cual está compuesta a su vez de dos desórdenes mayores: la enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU). Como fue descrito por Molodecky y colaboradores en el 2012, la incidencia y la prevalencia de la EII han ido aumentado con el paso del tiempo en diferentes regiones alrededor del mundo1. En uno de los estudios más grandes, cuya base de información fueron nueve millones de asegurados de 87 planes de salud diferentes, la prevalencia de colitis ulcerosa en adultos de los Estados Unidos fue alrededor de 238 por 100,000 de población y la prevalencia de la enfermedad de Crohn fue de 201 por 100,000 de población2. En términos de género, la enfermedad de Crohn parece tener una leve predominancia en mujeres, y más de la mitad de las pacientes con EII fueron diagnosticadas a una edad menor de los 35 años3. En Puerto Rico, la situación es similar a estos hallazgos reportados. De acuerdo a un estudio de registro el cual fue desarrollado por la Universidad de Puerto Rico, ha habido un incremento tanto en la incidencia

“En las mujeres con EII en edad reproductiva, la actividad de la enfermedad inflamatoria puede afectar de forma negativa el embarazo y asociarse a complicaciones para la madre y el feto”

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como en la prevalencia de ambas condiciones. La edad promedio para CU fue de 40.3 y para EC fue de 30.9. Más de la mitad (56%) de los pacientes con CU y 41% de los pacientes con EC eran féminas4. Estos resultados muestran que la EII coincide con la etapa reproductiva de las mujeres, y aproximadamente el 25% de las mujeres con EII conciben por primera vez después de haber sido diagnosticadas con la condición5. Las complicaciones del embarazo incluyen bajo peso al nacer, retardo en el crecimiento intrauterino, embarazo prematuro entre otras, especialmente en aquellas pacientes que tiene un alto índice de actividad de la EII5,6,7. Los estudios de Mahadevan y colaboradores en el 2007, reportan que las mujeres con EII fueron más propensas a tener un evento adverso o complicación desde la concepción hasta el final del embarazo. La edad promedio de concepción en este estudio fue de 30 años y aquellos factores que predispusieron a una complicación del embarazo fueron: diagnóstico de EII, EC e historial de algún procedimiento quirúrgico relacionado con su EII6. En el estudio de Cornish y colaboradores se reportó un incremento de 1.87 veces en la incidencia de bebés prematuros comparado con controles y una incidencia de bajo peso al nacer la cual duplicó la de los controles normales8. Khosla y colaboradores mostraron que pacientes con enfermedad activa al momento de la concepción tenían una tasa mayor del 35% de aborto espontáneo comparada con aquellas mujeres que se encontraban en remisión de su enfermedad. Además, pacientes con EII que concibieron cuando su enfermedad se encontraba de forma activa, tenían más probabilidades de continuar con

enfermedad activa durante el embarazo, distinto a aquellas pacientes que concebían durante periodos de remisión. Estos hallazgos apoyan la recomendación de que mujeres con EII deben planificar el embarazo en el momento en que su enfermedad se encuentre en remisión10. De hecho la literatura coincide en que las pacientes en remisión suelen tener un embarazo similar a las pacientes que no tienen EII11. Aspectos como el tipo de parto han sido evaluados en esta población y como fue documentado por Nguyen y colaboradores la prevalencia de partos por cesárea fue mayor en mujeres con EC12. Otros estudios apoyan estos hallazgos y muestran también que el riesgo de complicaciones aumenta en aquellas pacientes en las que hay dificultad para alcanzar remisión durante el embarazo13. Las complicaciones de las pacientes de EII durante el embarazo y las complicaciones al feto y neonato son más frecuentes en pacientes con EC que en pacientes con CU. La literatura reporta que mujeres con EII utilizan métodos anticonceptivos en menor proporción que la población general14 Los métodos anticonceptivos varían significativamente en su efectividad. La probabilidad que un método anticonceptivo falle dentro de los primeros 12 meses para el condón en el hombre es de aproximadamente 18%, comparado con 9% para la píldora anticonceptiva, 0.8% para el dispositivo de cobre intrauterino, 0.2% para el dispositivo intrauterino con levonorgestrel y 0.05% para el implante anticonceptivo. Los métodos anticonceptivos más usados en la población general son los anticonceptivos orales de combinación (26% o 9.7 millones de mujeres) y la esterilización femenina (25%). El método

que le sigue en frecuencia de uso es el condón masculino, representado por un 15% de la población, y finalmente el uso de anticonceptivos reversibles de larga duración como el dispositivo intrauterino o los implantes, aunque estos a su vez han demostrado un aumento a través de los años de 6% en el 2006 a un 11% en el 201015. Gawron y colaboradores reportaron en el 2014 que 25% de las mujeres con EII a riesgo de quedar embarazadas decían no usar métodos anticonceptivos. Este tipo de comportamiento fue más prevalente en mujeres con niveles de actividad de enfermedad elevados. En este estudio la edad promedio de las participantes fue de 31 años; 62% de las participantes tenia EC, 41% de la población escogió métodos anticonceptivos de barrera de moderada efectividad, 19% usaba métodos menos efectivos de barrera y 23% de las pacientes reportaron no estar usando ningún tipo de método14. Matri y colaboradores en el 2007 reportaron que en pacientes con EII los métodos elegidos con mayor frecuencia fueron la píldora, el método de barrera o la abstinencia16. En estudios realizados por el Centro para EII y el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de

“En las mujeres con EII en edad reproductiva, la actividad de la enfermedad inflamatoria puede afectar de forma negativa el embarazo y asociarse a complicaciones para la madre y el feto”

Puerto Rico se reportó que un 86% de las participantes en las clínicas de EII negaron el uso de anticonceptivos y de aquellas que reportaron algún tipo de anticoncepción, los únicos dos métodos utilizados fueron el condón y el coito interrumpido17. Los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades (CDC, Atlanta) han recomendado que los métodos anticonceptivos reversibles de elección deben ser los de larga duración o LARC (long acting contraception), ya sean el dispositivo intrauterino o el implante hormonal, ya que son los métodos anticonceptivos de mayor efectividad y se pueden usar sin ningún tipo de restricciones en féminas con EII18. Aunque en algunos estudios se reporta que las mujeres con EII prefieren no tener hijos o tener un menor número de hijos comparado con la población general, estos hallazgos fueron atribuidos a altos niveles de educación o costumbres relacionadas con la raza de la paciente y no se encontró alguna relación con aspectos inherentes a la EII. De nuevo en estos estudios los métodos anticonceptivos más usados fueron las píldoras, los de barrera y la abstinencia16,19. Esta revisión de literatura nos ha demostrado la importancia de planificar el embarazo en pacientes con EII y prevenir así un embarazo en pacientes con enfermedad activa. Por esto, es esencial fomentar la planificación familia con énfasis en el uso de métodos anticonceptivos de larga duración, ya que son los más efectivos y no intervienen con la EII. En estos esfuerzos deberían tomar protagonismo tanto gastroenterólogos como ginecólogos. Se ha reportado que las pacientes con EII discuten con sus gastroenterólogos de forma más

frecuente aspectos relacionados con su embarazo y contracepción que con los médicos primarios19. En el estudio de Gawron se documenta el uso de los métodos anticonceptivos en solo el 24% de las pacientes, y en solamente el 19% había documentación de algún tipo de consejería relacionada a la reproducción. Los únicos métodos que se habían documentado eran aquellos que podían ser considerados como medicamentos y por ende se incluían en la lista de medicamentos tales como las píldoras o los dispositivos intrauterinos con hormonas. La falta de consejería es preocupante ya que no solamente la severidad de la EII puede afectar el resultado del embarazo sino que los pacientes con EII pueden estar utilizando medicamentos con riesgo de teratogenicidad20. Conclusión Hemos visto como en los últimos años se ha evidenciado como las pacientes con EII, especialmente aquellas con la condición de Crohn, tienen una alta tasa de complicaciones en el embarazo, especialmente si su enfermedad no se encuentra bajo un control adecuado. Por lo tanto resulta de extrema importancia incluír en la educación de estas pacientes todo lo relacionado con la planificación familiar y el uso de anticonceptivos de alta efectividad. Tanto los riesgos de presentar con enfermedad activa durante el embarazo como los de estar en medicamentos con potencial teratógenico a la vez que se está estar a riesgo de quedar embarazada son alguno de los aspectos más importantes que debemos incluir en la discusión con estas pacientes. Se recomienda que este tipo de educación sea ofrecida de forma multidisciplinaria,

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que tanto los gastroenterólogos como los ginecólogos y los médicos primarios jueguen un papel protagónico, asegurando así un cuidado integral y de alta calidad en una población a riesgo como son las mujeres en edad reproductiva con EII. Referencias 1. Molodecky NA, Soon IS, Rabi DM, Ghali WA, Ferris M, Chernoff G, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterol. 2012; 142:46–54. 2. Kappelman MD, Rifas-Shiman SL, Kleinman K, Ollendorf D, Bousvaros A, Grand RJ, Finkelstein JA. The prevalence and geographic distribution of Crohn’s disease and ulcerative colitis in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Dec; 5(12):1424-9. Epub 2007 Sep 29. 3. Munkholm P. Crohn’s disease-occurrence, course and prognosis. An epidemiologic cohort-study. Dan Med Bull. 1997 Jun;44(3):287-302. 4. Torres EA, Cruz A, Monagas M, Bernal M, Correa Y, Cordero R, Carlo VL. Inflammatory Bowel Disease in Hispanics: The University of Puerto Rico IBD Registry. Int J Inflam. 2012; 2012:574079. doi: 10.1155/2012/574079. Epub 2011 Dec 11. 5. Baiocco PJ, Korelitz BI. The influence of inflammatory bowel disease and its treatment on pregnancy and fetal outcome. J Clin Gastroenterol. 1984; 6:211-16. 6. Mahadevan U, Sandborn WJ, Li DK, Hakimian S, Kane S, Corley DA. Pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease: a large community-based study from Northern California. Gastroenterology. 2007 Oct; 133(4):1106-12. Epub 2007 Jul 25. 7.Nørgård B, Hundborg HH, Jacobsen BA, Nielsen GL, Fonager K. Disease activity in pregnant women with Crohn’s disease and birth outcomes: a regional

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Danish cohort study. American Journal of Gastroenterology. 2007 Sep; 102(9):194754. Epub 2007 Jun 15. 8. Cornish J, Tan E, Teare J, Teoh TG, Rai R, Clark SK, Tekkis PP. A metaanalysis on the influence of inflammatory bowel disease on pregnancy. Gut. 2007 Jun; 56(6):830-7. Epub 2006 Dec 21. 9. Khosla R, Willoughby CP, Jewell DP. Crohn’s Disease and Pregnancy. Gut. 1984 Jan; 25(1):52-6. 10. Abhyankar A, Ham M, Moss AC. Meta-analysis: the impact of disease activity at conception on disease activity during pregnancy in patients with inflammatory bowel disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2013 Sep; 38(5):460-6. doi: 10.1111/apt.12417. Epub 2013 Jul 15. 11. Rogers RG, Katz VL. Course of Crohn’s disease during pregnancy and its effects on pregnancy outcome: a retrospective review. American Journal of Perinatology. 1995 Jul; 12(4):262-4. 12. Nguyen GC, Chong CA, Chong RY. National estimates of the burden of inflammatory bowel disease among racial and ethnic groups in the United States. J Crohns Colitis. 2013 Sep 29; doi: 10.1016/j.crohns.2013.09.001. 13. Fedorkow DM, Persaud D, Nimrod CA. Inflammatory bowel disease: a controlled study of late pregnancy o u t c o m e. A m e r i c a n Jo u r n a l o f Obstetrics & Gynecology. 1989 Apr; 160(4):998-1001. 14. Gawron LM, Gawron AJ, Kasper A, Hammond C, Keefer L. Contraceptive method selection by women with inflammatory bowel diseases: a crosssectional survey. Contraception. 2014 May; 89(5): 419-25. doi: 10.1016/ j.contraception. 2013.12.016. Epub 2014 Jan 7. 15. Daniels K, Daugherty J, Jones J, Mosher W. Current Contraceptive Use and Variation by Selected Characteristics Among Women Aged 15-44: United States, 2011-2013. National Health

Status Report. 2015 Nov 10; (86):1-14. 16. Marri SR, Ahn C, Buchman AL. Voluntary childlessness is increased in women with inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Diseases. 2007 May; 13(5):591-9. 17. Muñoz-Matta A, Osorio R, Cabrera-Leon V, Oquendo H, Torres E, Romaguera J. Cervical Cytology Trends in a Sample of Inflammatory Bowel Disease Patients in Puerto Rico: A Descriptive Study and Research of Current Literature. Boletín de la Asociación Médica de Puerto Rico. 2014; 106(4):6-10. 18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. 2010 Jun 18; 59(RR-4): 1-86. 19. Mountfield R, Bampton P, Prosser R, Muller K, Andrews JM. Fear and fertility in inflammatory bowel disease: a mismatch of perception and reality affects family planning decisions. Inflammatory Bowel Diseases. 2009 May; 15(5):720-5. doi: 10.1002/ ibd.20839. 20. Gawron LM, Hammond C, Keefer L. Documentation of reproductive health counseling and contraception in women with inflammatory bowel diseases. Patient education and counseling. 2014 Jan; 94(1):134-7. doi: 10.1016/j. pec.2013.09.013. Epub 2013 Sep 27.

“La falta de consejería es preocupante ya que no solamente la severidad de la EII puede afectar el resultado del embarazo sino que los pacientes con EII pueden estar utilizando medicamentos con riesgo de teratogenicidad”

NEW

THE FIRST AND ONLY INTERLEUKIN-12 AND INTERLEUKIN-23 INHIBITOR APPROVED FOR THE TREATMENT OF MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE CROHN’S DISEASE

START STRONG. STAY THE COURSE. STELARA ®

Indication STELARA® (ustekinumab) is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have: • failed or were intolerant to treatment with immunomodulators or corticosteroids, but never failed treatment with a tumor necrosis factor (TNF) blocker, or • failed or were intolerant to treatment with one or more TNF blockers.

Important Safety Information Infections

Pre-Treatment Evaluation of Tuberculosis (TB)

STELARA® (ustekinumab) may increase the risk of infections and reactivation of latent infections. Serious bacterial, fungal, and viral infections, some requiring hospitalization, were reported. In patients with psoriasis, serious infections included diverticulitis, cellulitis, pneumonia, appendicitis, cholecystitis, sepsis, osteomyelitis, viral infections, gastroenteritis and urinary tract infections. In patients with psoriatic arthritis, serious infections included cholecystitis. In patients with Crohn’s disease, serious or other clinically significant infections included anal abscess, gastroenteritis, ophthalmic herpes, pneumonia, and Listeria meningitis. Treatment with STELARA® should not be initiated in patients with a clinically important active infection until the infection resolves or is adequately treated. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating use of STELARA® in patients with a chronic infection or a history of recurrent infection. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms suggestive of an infection occur while on treatment with STELARA® and consider discontinuing STELARA® for serious or clinically significant infections until the infection resolves or is adequately treated.

Evaluate patients for TB prior to initiating treatment with STELARA®. Do not administer STELARA® to patients with active tuberculosis infection. Initiate treatment of latent TB before administering STELARA®. Closely monitor patients receiving STELARA® for signs and symptoms of active TB during and after treatment.

Theoretical Risk for Vulnerability to Particular Infections

STELARA® is contraindicated in patients with clinically signiﬁcant hypersensitivity to ustekinumab or excipients. Hypersensitivity reactions, including anaphylaxis and angioedema, have been reported with STELARA®. If an anaphylactic or other clinically signiﬁcant hypersensitivity reaction occurs, institute appropriate therapy and discontinue STELARA®.

Individuals genetically deﬁcient in IL-12/IL-23 are particularly vulnerable to disseminated infections from mycobacteria, Salmonella, and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations. Serious infections and fatal outcomes have been reported in such patients. It is not known whether patients with pharmacologic blockade of IL-12/IL-23 from treatment with STELARA® may be susceptible to these types of infections. Appropriate diagnostic testing should be considered, e.g., tissue culture, stool culture, as dictated by clinical circumstances.

Malignancies STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of malignancy. Malignancies were reported among patients who received STELARA® in clinical studies. The safety of STELARA® has not been evaluated in patients who have a history of malignancy or who have a known malignancy. There have been reports of the rapid appearance of multiple cutaneous squamous cell carcinomas in patients receiving STELARA® who had risk factors for developing non-melanoma skin cancer (NMSC). All patients receiving STELARA®, especially those >60 years or those with a history of PUVA or prolonged immunosuppressant treatment, should be monitored for the appearance of NMSC.

Hypersensitivity Reactions

Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS) One case of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) was observed in clinical studies of psoriasis and psoriatic arthritis. No cases of RPLS were observed in clinical studies of Crohn’s disease.

STELARA® combines a single intravenous (IV) induction dose with subcutaneous (subQ) maintenance dosing

56% of patients in a single IV induction dose study consisting of predominantly

Majority of patients in the maintenance

TNF blocker–naïve patients achieved clinical response at Week 6 vs 29% of patients receiving placebo (N=627; P<0.001). 34% of patients in a separate single IV induction dose study in TNF blocker–failure patients achieved clinical response at Week 6 vs 21% of patients receiving placebo (N=741; 0.001≤P<0.01)

study (53%) were in clinical remission 52 weeks after induction dose vs 36% of patients receiving placebo (N=388; P<0.01) (primary endpoint:

(primary endpoint: clinical response at Week 6)1*

clinical remission at Week 44 [Week 52 after induction dose])1†‡

Visit STELARAhcp.com *Induction dose: A single IV infusion using a weight-based dosage regimen: STELARA® 260 mg (55 kg or less), STELARA® 390 mg (more than 55 kg to 85 kg), or STELARA® 520 mg (more than 85 kg). Maintenance dose: A subQ 90-mg dose administered every 8 weeks after the induction dose. The predominantly TNF blocker–naïve IV induction study was a double-blind, placebo-controlled, randomized, phase 3 clinical trial in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease (N=627). 69% of patients were TNF blocker naïve. Remaining population was patients previously exposed to, but who did not fail, treatment with TNF blockers. All patients in the study failed conventional treatment (eg, azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate, or corticosteroids). The TNF blocker–failure IV induction study was a double-blind, placebo-controlled, randomized, phase 3 clinical trial in adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who were intolerant to or failed TNF blocker therapy (N=741). In both induction studies, patients were randomized to receive STELARA® weight-based IV dosage regimen, STELARA® 130 mg IV, or placebo. The primary endpoint for both studies was clinical response at Week 6, which was defined as reduction in Crohn’s disease activity index (CDAI) score of ≥100 points or CDAI score of <150. Moderately to severely active Crohn’s disease was defined as CDAI score ≥220 and ≤450. The 130-mg IV dose is not an approved induction dose.1,2 † Week 44 of the maintenance study or 52 weeks from initiation of the induction dose (8-week induction + 44-week maintenance study=52 weeks).1,2 ‡ SubQ maintenance study: Patients who showed a response in either induction study (N=388) and were randomized to either placebo, STELARA® 90 mg subQ q8w, or STELARA® 90 mg subQ q12w. All patients randomized to placebo in the maintenance study had a single STELARA® IV induction dose. Clinical remission is defined as a CDAI score <150 points. The 90-mg subQ q12w dose is not an approved maintenance dose.1,2

B:12.25 in

S:11.25 in

T:11.75 in

If RPLS is suspected, administer appropriate treatment and discontinue STELARA®. RPLS is a neurological disorder, which is not caused by an infection or demyelination. RPLS can present with headache, seizures, confusion, and visual disturbances. RPLS has been associated with fatal outcomes.

Immunizations

Prior to initiating therapy with STELARA®, patients should receive all age-appropriate immunizations recommended by current guidelines. Patients being treated with STELARA® should not receive live vaccines. BCG vaccines should not be given during treatment or within one year of initiating or discontinuing STELARA®. Exercise caution when administering live vaccines to household contacts of STELARA® patients, as shedding and subsequent transmission to STELARA® patients may occur. Non-live vaccinations received during a course of STELARA® may not elicit an immune response sufﬁcient to prevent disease.

Concomitant Therapies The safety of STELARA® in combination with other immunosuppressive agents or phototherapy was not evaluated in clinical studies of psoriasis. Ultraviolet-induced skin cancers developed earlier and more frequently in mice. In psoriasis studies, the relevance of findings in mouse models for malignancy risk in humans is unknown. In psoriatic arthritis studies, concomitant MTX use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA®. In Crohn’s disease studies, concomitant use of 6-mercaptopurine, azathioprine, methotrexate and corticosteroids did not appear to influence the overall safety or efficacy of STELARA®.

Allergen Immunotherapy STELARA® may decrease the protective effect of allergen immunotherapy (decrease tolerance) which may increase the risk of an allergic reaction to a dose of allergen immunotherapy. Therefore, caution should be exercised in patients receiving or who have received allergen immunotherapy, particularly for anaphylaxis.

Most Common Adverse Reactions The most common adverse reactions (≥3% and higher than that with placebo) in psoriasis clinical trials for STELARA® 45 mg, STELARA® 90 mg, or placebo were: nasopharyngitis (8%, 7%, 8%), upper respiratory tract infection (5%, 4%, 5%), headache (5%, 5%, 3%), and fatigue (3%, 3%, 2%), respectively. In psoriatic arthritis (PsA) studies, a higher incidence of arthralgia and nausea was observed in patients treated with STELARA® when compared with placebo (3% vs 1% for both). In Crohn’s disease induction studies, common adverse reactions (3% or more of patients treated with STELARA® and higher than placebo) reported through Week 8 for STELARA® 6 mg/kg intravenous single infusion or placebo included: vomiting (4% vs 3%). In the Crohn’s disease maintenance study, common adverse reactions (3% or more of patients treated with STELARA® and higher than placebo) reported through Week 44 were: nasopharyngitis (11% vs 8%), injection site erythema (5% vs 0%), vulvovaginal candidiasis/mycotic infection (5% vs 1%), bronchitis (5% vs 3%), pruritus (4% vs 2%), urinary tract infection (4% vs 2%) and sinusitis (3% vs 2%).

Please see Brief Summary on adjacent pages. Please see full Prescribing Information and Medication Guide for STELARA® at STELARAhcp.com. Provide the Medication Guide to your patients and encourage discussion. 060385-160920

References

1. STELARA [prescribing information]. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; 2016. 2. Data on ﬁle. Janssen Biotech, Inc.

Brief Summary of Prescribing Information for STELARA® (ustekinumab) STELARA® Injection, for subcutaneous use See package insert for Full Prescribing Information INDICATIONS AND USAGE: Psoriasis (Ps) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy. Psoriatic Arthritis (PsA) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX). Crohn’s Disease STELARA® is indicated for the treatment of adult patients with moderately to severely active Crohn’s disease who have: • failed or were intolerant to treatment with immunomodulators or corticosteroids, but never failed treatment with a tumor necrosis factor (TNF) blocker or • failed or were intolerant to treatment with one or more TNF blockers. CONTRAINDICATIONS: STELARA® is contraindicated in patients with clinically significant hypersensitivity to ustekinumab or to any of the excipients [see Warnings and Precautions]. WARNINGS AND PRECAUTIONS: Infections STELARA® may increase the risk of infections and reactivation of latent infections. Serious bacterial, fungal, and viral infections were observed in subjects receiving STELARA® [see Adverse Reactions]. Serious infections requiring hospitalization occurred in patients with psoriasis, psoriatic arthritis and Crohn’s disease in clinical studies. In patients with psoriasis, serious infections included diverticulitis, cellulitis, pneumonia, appendicitis, cholecystitis, sepsis, osteomyelitis, viral infections, gastroenteritis and urinary tract infections. In patients with psoriatic arthritis, serious infections included cholecystitis. In patients with Crohn’s disease, serious or other clinically significant infections included anal abscess, gastroenteritis, ophthalmic herpes, pneumonia, and listeria meningitis. Treatment with STELARA® should not be initiated in patients with any clinically important active infection until the infection resolves or is adequately treated. Consider the risks and benefits of treatment prior to initiating use of STELARA® in patients with a chronic infection or a history of recurrent infection. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms suggestive of an infection occur while on treatment with STELARA® and consider discontinuing STELARA® for serious or clinically significant infections until the infection resolves or is adequately treated. Theoretical Risk for Vulnerability to Particular Infections Individuals genetically deficient in IL-12/IL-23 are particularly vulnerable to disseminated infections from mycobacteria (including nontuberculous, environmental mycobacteria), salmonella (including nontyphi strains), and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations. Serious infections and fatal outcomes have been reported in such patients. It is not known whether patients with pharmacologic blockade of IL-12/IL-23 from treatment with STELARA® may be susceptible to these types of infections. Appropriate diagnostic testing should be considered, e.g., tissue culture, stool culture, as dictated by clinical circumstances. Pre-treatment Evaluation for Tuberculosis Evaluate patients for tuberculosis infection prior to initiating treatment with STELARA®. Do not administer STELARA® to patients with active tuberculosis infection. Initiate treatment of latent tuberculosis prior to administering STELARA®. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of STELARA® in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed. Closely monitor patients receiving STELARA® for signs and symptoms of active tuberculosis during and after treatment. Malignancies STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of malignancy. Malignancies were reported among subjects who received STELARA® in clinical studies [see Adverse Reactions]. In rodent models, inhibition of IL-12/IL-23p40 increased the risk of malignancy [see Nonclinical Toxicology (13) in Full Prescribing Information]. The safety of STELARA® has not been evaluated in patients who have a history of malignancy or who have a known malignancy. There have been post marketing reports of the rapid appearance of multiple cutaneous squamous cell carcinomas in patients receiving STELARA® who had pre-existing risk factors for developing non-melanoma skin cancer. All patients receiving STELARA® should be monitored for the appearance of non-melanoma skin cancer. Patients greater than 60 years of age, those with a medical history of prolonged immunosuppressant therapy and those with a history of PUVA treatment should be followed closely [see Adverse Reactions]. Hypersensitivity Reactions Hypersensitivity reactions, including anaphylaxis and angioedema, have been reported with STELARA® [see Adverse Reactions]. If an anaphylactic or other clinically significant hypersensitivity reaction occurs, institute appropriate therapy and discontinue STELARA®. Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome One case of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) was observed in clinical studies of psoriasis and psoriatic arthritis. The subject, who had received 12 doses of STELARA® over approximately two years, presented with headache, seizures and confusion. No additional STELARA® injections were administered and the subject fully recovered with appropriate treatment. No cases of RPLS were observed in clinical studies of Crohn’s disease. RPLS is a neurological disorder, which is not caused by demyelination or a known infectious agent. RPLS can present with headache, seizures, confusion and visual disturbances. Conditions with which it has been associated include preeclampsia, eclampsia, acute hypertension, cytotoxic agents and immunosuppressive therapy. Fatal outcomes have been reported. If RPLS is suspected, administer appropriate treatment and discontinue STELARA®. Immunizations Prior to initiating therapy with STELARA®, patients should receive all age-appropriate immunizations as recommended by current immunization guidelines. Patients being treated with STELARA® should not receive live vaccines. BCG vaccines should not be given during treatment with STELARA® or for one year prior to initiating treatment or one year following discontinuation of treatment. Caution is advised when administering live vaccines to household contacts of patients receiving STELARA® because of the potential risk for shedding from the household contact and transmission to patient. Non-live vaccinations received during a course of STELARA® may not elicit an immune response sufficient to prevent disease. Concomitant Therapies In clinical studies of psoriasis the safety of STELARA® in combination with other immunosuppressive agents or phototherapy was not evaluated. Ultraviolet-induced skin cancers developed earlier and more frequently in mice genetically manipulated to be deficient in both IL-12 and IL-23 or IL-12 alone [see Nonclinical Toxicology (13.1) in Full Prescribing Information]. ADVERSE REACTIONS: The following serious adverse reactions are discussed elsewhere in the label: • Infections [see Warnings and Precautions] • Malignancies [see Warnings and Precautions] • Hypersensitivity

STELARA® (ustekinumab)

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Hito en la Medicina Puertorriqueña

Nacimiento de gemelos por vitrificación de óvulos Por: Jeniffer Wiscovitch Padilla msp@editorialmundo.com

ara el mes de abril, una mujer ponceña hizo su sueño realidad: se convirtió en madre de gemelos fraternos gracias a la vitrificación de óvulos, convirtiéndose a su vez en la primera mujer en la Isla en concebir con este método. La paciente, quien no desea ser identificada por el momento, no podía concebir de forma natural por varias situaciones, incluyendo su condición de endometriosis, la que le fue diagnosticada a los 30 años. Ella expresó en entrevista con la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) su felicidad al convertirse en madre de un niño y una niña a través de una cesárea, quienes se encuentran en buen estado de salud, al igual que ella. La niña pesó 4.2 libras y el niño pesó

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

3.12 libras; ambos midieron 16 y media pulgadas. Su embarazo también transcurrió bajo normalidad, según expresó. “Es un proceso día a día, uno aprende todos los días algo nuevo…”, mencionó sobre su nuevo rol de madre de mellizos, por lo que cuenta con la ayuda y apoyo de su familia. Indicó que la doctora Alexandra Ortiz Orama, con oficina en Ponce, fue la primera profesional de la salud que le habló sobre la donación de óvulos. Entonces, investigó los procedimientos para la reproducción asistida y es así que llega a la clínica de la doctora Rosa Ileana Cruz Burgos, endocrinóloga reproductiva, con el deseo de convertirse en madre. “Antes de llegar (donde la doctora Cruz Burgos), yo tenía un diagnóstico de

endometriosis, y me habían dicho que era bien difícil un embarazo, pero ella me dio la posibilidad de la donación de óvulos y yo acepté. Era por el factor edad, yo tengo ya más de 40 años y mis óvulos no son saludables”, expresó la mujer a quien se le implantaron dos embriones en la clínica de la doctora Cruz Burgos en Ponce. La paciente aseguró que para marzo del año pasado fue por primera vez donde Cruz Burgos y ya en septiembre de ese mismo año estaba embarazada. La rapidez en su proceso no siempre es la norma, todo depende de mujer en mujer, porque estos métodos no le garantizan un embarazo a un paciente. A ella, se le realizó un tratamiento hormonal y luego la transferencia de los embriones

A. Procedimiento de transferencia de embrión con óvulo vitrificado en la Clínica de Fertilización de la Dra. Rosa Ileana Cruz Burgos. B. Embriones con tres años de congelación. C. Doctora Rosa Ileana Cruz Burgos, endocrinóloga reproductiva. D. Yelitza Velez, embrióloga.

en la misma clínica de la doctora, en un proceso ambulatorio y sin dolor, relató la ponceña. Reposó varios días y a las dos semanas le realizaron la prueba de embarazo, arrojando positivo, añadió la feliz madre. “Hay pacientes con el mismo diagnóstico de ella, (toma) más tiempo, tardan años, cirugías, múltiples medicamentos, y en el caso de ella todo fue como tan ideal…”, expresó la doctora. La científica explicó que como parte del proceso para la vitrificación de óvulos o cualquier método de reproducción asistida es importante preparar a la paciente psicológicamente, porque deben estar conscientes de lo negativo y lo positivo que pueda ocurrir. “Los aspectos psicológicos de estos temas

son súper importantes. Lo primero es que tú no te tienes que sentir arrepentido, avergonzado de lo que has hecho…”, dijo la doctora, quien catalogó como un “acto de amor” los procedimientos como la vitrificación de óvulos. La madre primeriza, por su parte, aseguró estar preparada para explicarles a sus niños cuando “sean más grandes” el método que ella escogió para concebirlos. Está segura que ellos entenderán. Ella, según dijo, quiere ser un ejemplo para que mujeres con diferentes condiciones, como la endometriosis, usen la vitrificación de óvulos. El gasto que se incurre para este tipo de procedimientos puede variar en cada mujer, explicó la especialista, puesto que los planes médicos no los cubren. En el

caso de la madre ponceña, esta gastó $20 mil, dinero que había ahorrado desde el momento que supo de las técnicas que la podrían ayudar a convertirse en madre. De acuerdo a la también obstetra, en la Isla, en términos de costos, es más accesible que en otros países. A pesar de que la congelación de óvulos comenzó hace 20 años, no fue hasta hace dos años que se comenzó a practicar de manera eficiente en el País, y es conocido como la vitrificación. El primer caso fue de una paciente joven diagnosticada con un tipo de cáncer. Los óvulos aún están congelados porque la paciente no desea tener hijos todavía. En Puerto Rico, hay 4 laboratorios de reproducción asistida y solo hay 5 endocrinólogos reproductivos. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

De izquierda a derecha: Dr. Jaime Acosta, Yarimar Jimenez, fotoperiodista, Dra. Diana Avilés, Dr. Bolívar Alboleda, la periodista Jeniffer Wiscovitch y el técnico de la máquina Spy Elite utilizada en la cirugía, Carmelo López. Fotoperiodista: Yarimar Jimenez. 92

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

El Dr. Bolívar Arboleda procedió a realizar una pequeña incisión en la axila para remover los nódulos centinelas, los cuales fueron enviados a estudiar para saber si la paciente requiere alguna otra intervención quirúrgica.

Histórica transmisión en directo de mastectomía y reconstrucción de seno por MSP La técnica avanzada de realizar una mastectomía, preservando el pezón y la areola, y una reconstrucción de seno en una misma cirugía, que fue realizada por el doctor Bolívar Arboleda y la doctora Diana Avilés. Por: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico (MSP)

Respectivamente, en el Hospital HIMA San Pablo, en Caguas, fue transmitida históricamente por la Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública (MSP) durante el día de ayer a través de sus diferentes plataformas cibernéticas, cautivando a una gran cantidad de personas. Arboleda comenzó la cirugía a la paciente de 54 años con un tumor en el seno derecho, a eso de las 12:30 del mediodía. Primero, el cirujano realizó una incisión en el seno para remover los nódulos centinelas, pero no pudo llegar a ellos a través de esa incisión. Por eso, procedió a realizar una pequeña incisión en la axila para remover estos nódulos, los cuales fueron enviados a estudiar para saber si la paciente requiere alguna otra intervención quirúrgica. Esta cirugía permite a las pacientes poder hacerse ambos procedimientos en un mismo día. Sin embargo, el doctor explicó que no todas las mujeres son candidatas para este tipo de técnica donde se preserva el pezón y la areola y se hace la reconstrucción en la misma intervención quirúrgica. Indicó que las pacientes no deben tener el tumor cerca del pezón ni de la piel para poder ser sometidas a esta técnica. Tampoco pueden

ser fumadoras, entre otros factores, agregó el cirujano. En el caso de la paciente intervenida, esta pudo someterse a la misma porque, además de tener los senos pequeños, el tumor no involucraba piel, ni el pectoral, y no es fumadora. A preguntas de los seguidores que siguieron la transmisión en directo a través de las redes sociales, el doctor manifestó que “a la mayoría de las pacientes se les debe ofrecer la posibilidad de reconstruirse (los senos)”. Aunque aseguró que en la medicina no hay nada 100 por ciento posible, en la mayoría de casos las mujeres pueden someterse a algún tipo de reconstrucción. “Esta paciente (la que estaba siendo intervenida), que no ha recibido radioterapia, pues tiene sus tejidos virgen, entonces el tipo de reconstrucción que se le puede ofrecer va a ser un tanto diferente al que le se le puede ofrecer a una paciente que ya tuvo radioterapia”, explicó el cirujano. Arboleda, como parte de la cirugía, removió todo el interior del seno donde estaba el tumor, dejando intacta la piel para permitir hacer la reconstrucción. Esto, luego de haber hecho la disección del pezón y de los márgenes. El cirujano marcó con

hilo el área donde estaba el pezón, el área de la axila y el tumor- el que no era visible por estar dentro del seno- para entonces ser enviado también a patología. En la segunda parte de la cirugía, la doctora Diana Avilés, cirujana plástico, realizó la reconstrucción del seno. Colocó un expansor de tejido debajo del músculo para extender la parte debajo del seno, lo que permite que la paciente no tenga el área plana luego de la mastectomía. También, colocó una malla, la que se usa para darle mejor cobertura al implante, para evitar que el músculo esté tenso o para llenar el implante más rápido, según sea el caso. Se dejaron dos drenajes, los que se mantienen de una a dos semanas. Luego, la doctora cerró la herida, con unos puntos absorbibles, los que no tienen que ser sacados. Avilés recalcó que desde la década de los 90, se creó una ley que estipula que todos los planes médicos tienen que costear la reconstrucción de seno, porque es algo reconstructivo y no cosmético. La cirugía completa, incluyendo la parte oncológica y la reconstrucción, tuvo una duración de 3 horas aproximadamente.

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www.medicinaysaludpublica.com Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

El Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico (MSP) es la primera agencia de

noticias especializada en información sobre medicina, investigaciones, ciencia, salud pública e innovación en Puerto Rico. El equipo de periodistas de MSP produce noticias, reportajes, entrevistas y materiales audiovisuales (vídeos, fotografías, ilustraciones e infografías), cuyos contenidos se pueden copiar, distribuir, comunicar públicamente y transformar, también para uso comercial, siempre y cuando se cite a MSP como fuente. MSP ofrece su servicio a periodistas, científicos y ciudadanos para dar a conocer los últimos desarrollos de la ciencia más relevante, con especial énfasis sobre los trabajos de los investigadores que realizan sus investigaciones desde los laboratorios de Puerto Rico. La producción informativa de la agencia cuenta con la participación y revisión de la comunidad médica investigadora para garantizar la credibilidad y la calidad de nuestro trabajo. Para más información puede comunicarse al 787-848-3333 o a la siguiente dirección de correo electrónico: noticiasmsp@editorialmundo.com. ¡La Ciencia es Noticia!

Puerto Rico descubre singular cepa de tuberculosis Médicos de la isla descubren una nueva cepa de la Mycobacterium tuberculosis dentro del territorio de Puerto Rico y los Estados Unidos. Fue el Dr. Hiram Maldonado Quintana, del Hospital Municipal de San Juan, es autor del caso, confirmado por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). Otros médicos participaron lo fueron el infectólogo, Dr. Miguel Colón, Dr.José Adorno, Dr. Rafael Fernández, entre otros. El genotipo fue denominado como G24767. El Dr. Maldonado sostuvo que no puede descartar que la cepa se haya adquirido en la isla, pese a que el paciente es frecuente viajero al área del Ecuador donde la enfermedad es endémica.

Dr.Hiram Maldonado, del Hospital Municipal de San Juan. Suministrada.

Se evidencia daño agudo por el uso de antiinflamatorios en Puerto Rico Un aparente síndrome respiratorio terminó en un cuadro clínico severo de daño renal a causa del uso de antiinflamatorios. El Dr. Enrique Lefevre Ramos, nefrólogo y la Dra. Rosa Verónica Manrique del Departamento de Medicina de Familia del Mayagüez Medical Center (MMC), fueron autores del caso. Una paciente se presentó con dolor que con tres días de evolución, náuseas, orinaba poco, tenía historial de haber presentado hace tres semanas un síndrome respiratorio (flu-like syndrome) y haber recibido medicación a base de antiinflamatorios no esteroidales. Los análisis mostraron un fallo renal agudo, sangre en la orina, hinchazón en las piernas, dolor de abdomen, no tenía episodios renales previos, entre otros. La conclusión del caso es que la paciente atravesó por la enfermedad renal aguda debido a la ingesta de medicamentos Dr. Enrique Lefevre Ramos, nefrólogo. Copyright Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico. antiinflamatorios no esteroidales y los síntomas atípicos que presentó.

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Revista

Dr.Limael Rodríguez Vega, del programa de Cirugía del Hospital San Lucas de Ponce junto al Dr. Guillermo Bolaño Ávila, jefe del Departamento de Cirugía. Suministrada a MSP.

Dra. Aixa Dones, del Departamento de Neumología del Hospital Municipal de San Juan. Suministrada.

La sonografía no figura como el estudio diagnóstico ideal para la detección de la vesícula aguda

Estudios demuestran efectos adversos del uso de la marihuana sintética en la isla

Un estudio sugiere que el método diagnóstico ideal para los pacientes con problemas de vesícula aguda es el HIDA Scan, pues la sonografía no detecta si el paciente tiene complicaciones del órgano como la colecistitis aguda. El estudio reunió una muestra de 117 pacientes entre enero 2013 y julio 2014 y sus resultados demostraron que la scintigrafía hepatobiliar, mejor conocido como el HIDA scan, es el estudio idóneo para identificar a los pacientes con infección aguda, en lugar del sonograma.

Estudio de caso evaluó a seis pacientes que se presentaron a la sala de emergencia con síntomas de náuseas, vómitos, fallo renal y alterados mentalmente que requirieron ventilación mecánica, durante el periodo entre el año 2014-2015. Todo estos pacientes, según la Dra. Aixa Dones Rodríguez, tuvieron en común el uso de la marihuana sintética. Entre los síntomas que presentaron estos pacientes estuvieron las convulsiones.

Dr. Lemuel Martínez, infectólogo del Manatí Medical Center (MMC). Suministrada.

Dr. Víctor Rodríguez Rapale, del Programa de Cirugía del Hospital Episcopal San Lucas de Ponce. Suministrada.

De posible leucemia a severa malaria

Logran reparar aneurisma en arteria renal a través de catéter

La sala de emergencias del Manatí Medical Center (MMC) presentó un caso clínico de una posible Leucemia que terminó en un diagnóstico positivo la malaria. Los autores del caso lo fueron el Dr. Lemuel Martínez, infectólogo, la Dra. Maribel Colon Vega y el infectólogo, Dr. Henry Cátala. El caso es atípico porque la paciente joven se presentó con síntomas casuales, incluyendo fiebre, dolor de cabeza y vómitos que tenía por unos cincos días. Laboratorios reflejaron que la paciente tenía las plaquetas bajas, que causó la primera sospecha de un síndrome viral, pero debido a la severidad de los niveles bajos de plaquetas, células blancas y hemoglobina, los médicos pensaron que podía tener una leucemia. Examen periferal (examinación directa de la sangre por microscopía de luz), concluyeron que se trataban de parásitos intracelulares consistentes con malaria.

Se descubre aneurisma en la arteria renal en paciente que llega al Hospital Episcopal San Lucas de Ponce la cual fue reparada a través del “coil embolization”. También se colocó una malla en el área de la aneurisma, lo que a su vez, logró preservar la función renal de paciente. Dr. Víctor Rodríguez Rapale y Dr. Jorge Martínez Trabal fueron autores del caso, que se genera por la atípica localización de la aneurisma localizada justamente donde la arteria renal se divide. Históricamente estos casos se reparaban abriendo al paciente, se removía el riñón, reparaba la aneurisma renal fuera del paciente y volver a implantar los órganos. El problema es que de las intervenciones quirúrgicas abiertas era que provocaban complicaciones por el riesgo y tiempo que tomaba la cirugía. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Revista

Dra. Alba Rivera, del Hospital Auxilio Mutuo.

Dra. Yelixa Santos, del Hospital Auxilio Mutuo.

Se registra caso de raro síndrome concomitante con virus JC

Médicos confrontan caso de fístula que “robaba” sangre al corazón

El síndrome WAS se trata de una alteración genética ligada al cromosoma X, que, con un patrón de transmisión hereditaria, un gen mutado produce una proteína llamada WASP (Wiskott-Aldrich Syndrome Protein). Por primera vez Puerto Rico registra a un paciente con el síndrome en conjunto con una rara infección provocada por el virus JC (John Cunningham virus). Solo existen dos casos reportados en la literatura de pacientes que padecen tanto del WAS como del LMP, donde el tercero a nivel mundial se registró por primera vez en Puerto Rico. El caso fue atendido por la Dra. Alba Rivera Díaz, Dr. Jorge Bertrán, infectólogo así como los doctores Armando Muñiz y Francisco Díaz Lozada, del Hospital Auxilio Mutuo.

El caso se remonta al 2011, cuando el paciente se presentó a la oficina médica con palpitaciones y mareos. Un holter demostró un ritmo cardíaco sinusal y contracciones ventriculares prematuras, relató la doctora Yelixa Santos, del hospital Auxilio Mutuo. Luego de varias intervenciones hospitalarias, se identifica a paciente con una fístula que pasaba posterior al ventrículo izquierdo y posterior a la arteria pulmonar derecha y drenaba en la vena cava superior y que le robaba sangre al corazón. Era un “corazón de un niño”, pues nunca se desarrolló como el de una persona adulta. Esta anomalía se presenta en adultos en .2% a .4% de los adultos.

Dra. Yahaira Pizarro, Hospital Auxilio Mutuo.

La encefalopatía de Wernicke puede afectar a pacientes con deficiencia de tiamina.

Paciente logra sobrevivir embolia pulmonar masivo bilateral

Paciente llega a sala de emergencia con síntomas inusuales de enfermedad eurológica

Y es que un hombre de 39 años de edad logró sobrevivir la condición pulmonar contrario a lo que estipula la literatura médica y la experiencia clínica, que señala que el 80% de los pacientes que presentan este tipo de embolia no la sobreviven. El paciente con historial de cáncer de testículo y enfermedades cardiovasculares, se presentó con dificultad respiratoria, presión baja y dolor en la pierna derecha a la sala de emergencia del Hospital Auxilio Mutuo y luego de varios exámenes médicos, presentó un cuadro clínico de embolia pulmonar masivo bilateral. El caso fue evaluado y presentado por la Dra. Yahaira Pizarro Cancel, médico interno de dicho centro hospitalario. La oclusión del sistema venoso pulmonar pudo ser contrarrestada con un medicamento trombolítico. 96

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

La encefalopatía de Wernicke, más allá de afectar comúnmente a personas que abusan del alcohol, puede ser mortal en pacientes con deficiencia de tiamina, a juzgar por un caso clínico registrado en la sala de emergencia del Manatí Medical Center. Fue Alberto García Orta, médico residente del Manatí Medical Center, quien investigó el caso junto Giancarlo C. Gierbolini, neurólogo y el doctor Eric Figueroa, ambos del Departamento de Medicina de Familia del Manatí Medical Center. “Esto establece que la condición puede afectar a una persona sin ser alcohólica como a las mujeres embarazadas que vomitan constantemente, pacientes con daño en el hígado y en el caso de mi paciente que fue una mujer totalmente sana, que le dio una gastritis bien severa que comenzó a vomitar a sobremanera y dejó de comer que le causó la encefalopatía”, relató.

Revista

La paciente reflejó nódulos subcutáneos que medían entre 2 a 3 centímetros.

Dra. Alejandra Santiago, endocrinóloga del Hospital Damas.

Médicos se enfrentan a una paniculitis pancreática y eritema nodoso en la isla

MEL 1 se presenta con cáncer de paratiroides

Una pancreatitis aguda con paniculitis pancreática y eritema nodoso es una rara complicación que sí ocurre en Puerto Rico, a raíz de un caso clínico de una paciente con 32 años de edad con historial previo de pancreatitis aguda, accesos en el páncreas que contenían a su vez unos seudoquistes y se veía agudamente enferma. Entre los autores del caso estuvo la Dra. Glorilee Delgado, del Recinto de Ciencias Médicas (RCM). Estudios radiológicos y CT Scan a nivel abdominal y pélvico reflejaron que la paciente tenía unos nódulos subcutáneos que medían entre 2 a 3 centímetros y unas celulitis en la pared interior abdominal.

A pesar de que el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (Multiple endocrine neoplasia, MEN 1 syndrome) y es un trastorno hereditario que presenta dos de tres tumores localizados en glándula de la paratiroides, páncreas y pituitaria anterior, donde la manifestación primaria más común es el hiperparatiroidismo, que, en un 95% de los casos, se reporta con hiperplasia en la glándula paratiroidea y un tumor adenoma (benigno). Esta vez, un paciente diagnosticado con el trastorno se presentó con un carcinoma en la glándula de la paratoides. Entre los autores del caso estuvo la Dra. Alejandra Santiago Vives, endocrinóloga y directora del programa transicional del Hospital de Damas.

Aneurisma localizada en la arteria cólica media.

Dra. Magaly Ferrer, catedrática del Recinto de Ciencias Médicas.

Se presenta aneurisma en la arteria cólica media

Germina primer estudio de cáncer genital en varones

Médicos lograron reparar con éxito una rara aneurisma en la arteria cólica media, donde sus colaterales suplían sangre al hígado y bazo con el que se toparon los especialistas incidentalmente. El caso fue atendido por el Dr. Gabriel Pereira Torrellas, quien condujo el abordaje y tratamiento clínico del paciente de 62 años junto con el Dr. Jorge Martínez Trabal, director del Programa de Residencia de Cirugía del Hospital San Lucas. Se trató de una aneurisma intraabdominal de sobre 4 centímetros que ocurría en una arteria cólica media (rama de la arteria superior mesentérica) ocluida y que a su vez, suplía sangre hacia el hígado y bazo, tratándose de un caso que ocurre solo en un 5% de los pacientes que sufren del ensanchamiento anormal de una arteria, según expuso el médico a la revista MSP.

Laboratorios de la Escuela de Farmacia del Recinto de Ciencias Médicas (RCM) y el Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico (CCCUPR) realizan el único estudio científico en cáncer de pene en la isla, pues aunque una enfermedad rara, presenta una incidencia tres veces más alta en comparación con los Estados Unidos por razones aún desconocidas por la ciencia del país. Es la Dra. Magaly Martínez Ferrer, investigadora y catedrática auxiliar del RCM y CCCUPR, quien desde el 2011 lleva a cabo el novel estudio. Urólogos del país constituyen la zapata del proyecto de esta índole al conocer sobre la incidencia alta de esta enfermedad en Puerto Rico.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

2017

www.medicinaysaludpublica.com

MSPMSP Somos Somos Ciencia Ciencia 12-14 de enero

Annual Convention Casa del Médico & Academia del Sur

Ponce Hilton Hotel Ponce, PR

Academia Médica del Sur

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25-27 de enero

AHIMA CDI Academy: Inpatient and Outpatient Best practices

Hyatt House San Juan, PR

PRHIMA

787-810-1955 www.prhima.org

28 de enero Convención Semi Anual Sociedad de Microbiólogos de Puerto Rico

Anfiteatro Haydee Piñero Buck, Universidad del Este Carolina, PR

Sociedad de Microbiólogos de Puerto Rico

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28-29 de enero

1er Congreso de Documentación Médico-Legal ¿Está preparado? Academia de Médicos y Profesionales de Salud

Casa Club Sigma Hato Rey

Feliciano Communications Nelly Feliciano

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11 de febrero

The Check List: Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA), Academia para Médicos y Otros Profesionales de la Salud

Club Rotario Río Piedras, PR

Feliciano Communications Nelly Feliciano

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16-18 de febrero

64th Annual Congress Excellence in Pediatrics Sociedad Puertorriqueña de Pediatría

Sheraton Puerto Rico Convention Hotel

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La Concha Resort San Juan, PR Centro de Convenciones San Juan, PR

Gente Inc. Aixa Vélez Colegio de Cirujanos Dentistas de PR

787-277-0674 acspuertoricochapter@gmail.com Sra. Lydia Ruiz 787-764-1969 / https://ccdpr.org/

Feliciano Communications Nelly Feliciano

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23-25 de febrero 23-25 de febrero 24-26 de febrero 25 de febrero 2-4 de marzo

American College of Surgeons PR Chapter 67 th Annual Meeting Dental Congress of the Caribbean

Cursos Obligatorios sobre Dengue, Autismo, Bioética y Profesionalismo, Casa Club Sigma Administración, Manejo y Control de Antibióticos, Administración, Hato Rey, PR Manejo y Control de Medicamentos y Drogas para el Manejo del Dolor Hot Topics in Medicine 2017 Hospital Hima San Pablo Bayamón

Club Náutico de San Juan

SDMS Group

787-731-3325 info@sdmsgroup.com

2017 Puerto Rico Chapter Scientific MeetingAmerican College of Physicians

Hotel La Concha, San Juan, PR

HEMS- Rina Vega

787-548-0047 / 787-409-6497

11 de marzo

The Role of the Primary Care Providers with the Chronic Kidney Disease Patients

Hotel Verdanza Isla Verde, PR

Feliciano Communications Nelly Feliciano

787-964-6394 /787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com

16-19 de marzo

Digestive Disease of the Caribbean

Intercontinental Hotel Isla Verde, PR

HEMS- Rina Vega

787-548-0047 / 787-409-6497

25 de marzo

XVI Simposio de Salud Sistema Universitario Ana G. Méndez

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

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AMEC

787-289-8989

SDMS Group

787-731-3325 info@sdmsgroup.com

1 de abril 20-23 de abril

APN Congress 2017 Academia Puertorriqueña de Neurología 60th Puerto Rico Academy of Family PhysiciansAcademia de Médicos de Familia de Puerto Rico

Copa Marina Hotel Guánica, PR Centro de Convenciones San Juan, PR

21-23 de abril

Cursos Obligatorios sobre Dengue, Autismo, Bioética y Profesionalismo, Casa del Médico Administración, Manejo y Control de Antibióticos, Administración, Mayaguez, PR Manejo y Control de Medicamentos y Drogas para el Manejo del Dolor

Feliciano Communications Nelly Feliciano

787-964-6394 /787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com

28-29 de abril

XXVIII Puerto Rico Chapter Annual Meeting American College of Cardiology

Puerto Rico

American College of Cardiology PR Chapter

787-706-7495 accprchapter@gmail.com

5-6 de mayo

5th IMCO 2017 Congress: Prevention is Action

Sheraton Puerto Rico Convention Hotel

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787-731-3325 info@sdmsgroup.com

5-7 de mayo

21 ra Convención Anual Sociedad Radiológica de PR (SOCRAD)

Ritz Carlton Hotel Isla Verde

Serra & Serra Group 787-748-6022

787-406-4571 / 787-640-5776 info@socrad.com / info@serrayserra.com

29th Annual Meeting Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR El San Juan Hotel Isla Verde

Serra & Serra Group 787-748-6022 Serra & Serra Group 787-748-6022

787-406-4571 / 787-640-5776 info@socrad.com / info@serrayserra.com 787-406-4571 / 787-640-5776 info@socrad.com / info@serrayserra.com

XXVIII Convención anual Colegio de Administradores de Servicios de Salud

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

Colegio de Administradores de Servicios de Salud

Jackeline Freire 787-764-6744

Convención anual Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Puerto Rico

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

María Elena Meléndez 787-620-2228

HEMS- Rina Vega

787-548-0047 / 787-409-6497

Serra & Serra Group 787-748-6022 Gente Inc. Aixa Vélez American College of Cardiology PR Chapter

787-406-4571 / 787-640-5776 info@socrad.com / info@serrayserra.com 787-277-0674 acspuertoricochapter@gmail.com 787-706-7495 accprchapter@gmail.com

19-21 de mayo 8-11 de junio 21-24 de junio 14-16 de julio 26-27 de agosto 1-5 de septiembre 22-24 de septiembre 7 de octubre

Convención Anual Asociación de Reumatólogos de PR

6th Respiratory Congress SILAN 2017- Congreso Anual Sociedad Iberoamericana de Neurología Diagnóstica y Terapéutica 67 th Annual Meeting Puerto Rico Urological Association III Electrophysiology Symposium- American College of Cardiology PR chapte

Hotel La Concha San Juan, PR Caribe Hilton Hotel San Juan, PR Sheraton Puerto Rico Hotel San Juan, PR Puerto Rico

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No puede desmantelarse el Centro Comprensivo de Cáncer

n medio de la incertidumbre que permea entre la clase médica puertorriqueña y la población de pacientes con enfermedades crónicas como el cáncer, ha resurgido un cuestionamiento que va en contra del pronóstico de vida de aquellos pacientes con tumores complicados de tratar y que son parte de un protocolo clínico que solo se ofrece en el Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico (CCCUPR). Sin desmerecer la labor de otras instituciones que realizan labor clínica por los pacientes de cáncer en Puerto Rico, el CCCUPR en Puerto Rico, es un centro que ennoblece la labor realizada a través de sus programas médicos de tratamiento, prevención e investigación científica. El CCCUPR existe desde el 2009. Desde ese entonces Puerto Rico contó con la primera institución médica en los Estados Unidos que, además de unirse al esfuerzo del Hospital Oncológico en el tratamiento de pacientes con cáncer, ofreció una nueva plataforma científica para los investigadores y médicos del país para estudiar nuevas alternativas terapéuticas contra estos tumores en población hispana. Ese distintivo, ha redundado en los oncólogos

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que se desarrollan cada año en el país, tengan un centro avanzado de entrenamiento, pero sobretodo, que beneficie de potenciales y noveles medicamentos que, además de ser parte de estudios clínicos, son otorgados gratuitamente a pacientes con cánceres tan complicados como el tumor de seno triple negativo. Hay que tomar en cuenta la inyección económica que recibe el país de toda esta dinámica salubrista. La estructura clínica y científica, certificada por el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos (NCI, por sus siglas en inglés), que, a su vez, comprende más de 50 centros dedicados a la investigación y búsqueda de nuevos tratamientos contra el cáncer. El ser “comprensivo”, delinea su alianza con instituciones académicas, universitarias y la delineación de estrategias de prevención de la enfermedad. Han sido 12 años y tres administraciones gubernamentales los que han sido testigos del mandato de ley que recibió esta institución que también tiene un acuerdo colaborativo con el MD Anderson Center en la Universidad de Texas. Después de todo el impacto en los

pronósticos mortales que han tenido las clínicas del CCC en Puerto Rico, el que el Hospital adscrito presente unas posibles fallas altamente reparables, no puede menoscabar toda la medicina practicada contra una de las enfermedades que más cobra vida en Puerto Rico. También, ha dado vida a la carrera de los investigadores puertorriqueños que valientemente han tomado la decisión de programar sus laboratorios en beneficio de los pacientes de la isla, por ejemplo, los de cáncer de colon. El CCCUPR merece la prioridad y la unión de todos los sectores para en primera instancia, la poca comunidad científica boricua no emigre a centros que le permitan continuar buscando nuevos tratamientos y cura contra la enfermedad, pero sobretodo, que practica una medicina de avance en tumores que aún presentan desafíos para la clase médica del País. Hay que creer fielmente en la capacidad de los investigadores y profesionales de la salud inmersos en este proyecto de defensa a la vida. Ellos son la voz testigo de la gran aportación médica y científica de un centro con pacientes de cáncer para toda la isla, que son los que realmente necesitan.

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