Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

Volumen LVIII • Año X

CASO CLÍNICO

Manejo y tratamiento en un paciente diabético con lesiones intensas y diseminación cutánea

Efecto de la psoriasis sobre la calidad de vida y la salud mental del paciente

Además:

Etiología en Puerto Rico de la Leucemia Mielógena Aguda

Infección por Uso de PET/ Estafilococo aureus: CT scan en Frecuencia y patrón Hematologíade susceptibilidad Oncología local en el Centro Médico de Manatí

• Indicaciones para la resección quirúrgica, la radioterapia cerebral total, la radiocirugía estereotáctica o una combinación en el tratamiento de las metástasis cerebrales • Comienza la prueba de la vacuna contra el Zika en Puerto Rico • Cannabis como medicina contra el cáncer • Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico: Dedica su vida a salvar la vida de los puertorriqueños • La medicina vascular y endovascular enfrenta rara aneurisma • Nace nuevo Centro Cardiovascular para la región norte de la isla • Mujeres con VIH tienen más insulina soluble en sangre • Convenciones •

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In moderate to severe plaque psoriasis

It’s about time to consider

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ALSO

APPROVED FOR ACTIVE

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years of efficacy and safety data in plaque psoriasis

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times-a-year dosing (after 2 starter doses)

1

PSORIATIC ARTHRITIS

unique mechanism of action

It’s about time to consider prescribing STELARA® as a first-line biologic in moderate to severe plaque psoriasis Please see indications and Selected Safety Information to the right.

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GROWING DEMAND,* GREATER ACCESS 1 STELARA® is available as a first-line biologic on the 3 largest national plans and the largest PBM in the country.† Learn more at STELARAhcp.com.

STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy.

STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX).

STELARA®, available as 45 mg and 90 mg, is a subcutaneous injection intended for use under the guidance and supervision of a physician with patients who will be closely monitored and have regular follow-up. Patients may self-inject with STELARA® after physician approval and proper training. Patients should be instructed to follow the directions provided in the Medication Guide.2 Selected Safety Information STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of infections, reactivation of latent infections, and malignancies. Serious adverse reactions have been reported in STELARA®-treated patients, including bacterial, fungal, and viral infections, malignancies, hypersensitivity reactions and one case of Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS).

STELARA® should not be given to patients who have had clinically significant hypersensitivity to ustekinumab (or excipients) or patients with any clinically important active infection. Patients should be evaluated for tuberculosis prior to initiating treatment with STELARA®. Live vaccines should not be given to patients receiving STELARA®. If RPLS is suspected, discontinue STELARA®.

B:12.25 in

S:11.25 in

T:11.75 in

Please see related and other Important Safety Information for STELARA® within this advertisement. *Over 93,000 patients treated with STELARA® in the United States from September 2009 to February 2015. Estimations are based on calculations using product utilization data collected in the United States for STELARA® to determine patient type, average dose per administration, total number of administrations, and patient persistency rates.1 †

Largest national plans represent health plans with the greatest number of overall patient lives.1

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A THERAPY TO START WITH PHOENIX 2: PASI 75 response by weight after 2 doses at Week 122 PHOENIX 1 AND PHOENIX 2: PASI 75 RESPONSE AT WEEK 12 BY PRIOR THERAPY

Patients responding (%)

STELARA® 45 mg or 90 mg

74% vs 5% (19/378) of placebo

63% vs 1% (4/287) of placebo

(565/760)

(360/571)

BIOLOGIC-NAÏVE

BIOLOGIC-EXPOSED

• The primary endpoint was PASI 75 at Week 12 (45 mg: 67% [273/409]; 90 mg: 76% [311/411]; placebo: 4% [15/410]; P<0.0001 vs placebo for each dose).2,3 • Treatment success (defined as PGA score of Cleared or Minimal) was achieved at Week 12 in 7 out of 10 patients in the 45-mg and 90-mg groups (68% [277/409] and 73% [300/411], respectively) compared with 4% (18/410) of placebo patients (P<0.0001).2,3 PHOENIX 2 evaluated 1,230 patients who began the study receiving STELARA® 45 mg or 90 mg or placebo. Patients randomized to STELARA® received STELARA® at Weeks 0 and 4, followed by the same dose every 12 weeks through Week 28. Patients in the placebo group (n=410) crossed over to receive either STELARA® 45 mg or 90 mg at Weeks 12 and 16, followed by the same dose every 12 weeks. Eligible patients were adults with a diagnosis of plaque psoriasis for ≥6 months involving ≥10% body surface area (BSA), PASI score ≥12, and who were candidates for phototherapy or systemic therapy.2,3

QUARTERLY MAINTENANCE DOSING (EVERY 12 WEEKS) AFTER 2 STARTER DOSES AT WEEKS 0 AND 42 STELARA® IS THE ONLY BIOLOGIC THAT SELECTIVELY TARGETS IL-12 AND IL-232 • STELARA® is a human IgG1κ monoclonal antibody that binds with specificity to the p40 protein subunit used by both the IL-12 and IL-23 cytokines.2

STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy.

STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX).

STELARA®, available as 45 mg and 90 mg, is a subcutaneous injection intended for use under the guidance and supervision of a physician with patients who will be closely monitored and have regular follow-up. Patients may self-inject with STELARA® after physician approval and proper training. Patients should be instructed to follow the directions provided in the Medication Guide.2 Selected Safety Information STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of infections, reactivation of latent infections, and malignancies. Serious adverse reactions have been reported in STELARA®-treated patients, including bacterial, fungal, and viral infections, malignancies, hypersensitivity reactions and one case of Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS).

STELARA® should not be given to patients who have had clinically significant hypersensitivity to ustekinumab (or excipients) or patients with any clinically important active infection. Patients should be evaluated for tuberculosis prior to initiating treatment with STELARA®. Live vaccines should not be given to patients receiving STELARA®. If RPLS is suspected, discontinue STELARA®.

Please see related and other Important Safety Information for STELARA® within this advertisement.

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CONSISTENT RESULTS OVER TIME PHOENIX 1: PASI 75 response at Week 76 and in an open-label extension through Week 244 in patients who were rerandomized to continue every-12-week dosing after responding to STELARA® at Weeks 28 and 40 1,4 PHOENIX 1: PASI 75 RESPONSE IN PATIENTS WHO WERE RERANDOMIZED TO CONTINUE TREATMENT AFTER RESPONDING TO STELARA® AT WEEKS 28 AND 403,4 Open-label extension*

Patients responding (%)

Week 76

Week 100

Week 148

Week 244

84%

(134/159) 45 mg or 90 mg

(123/158) 45 mg or 90 mg

(123/149) 45 mg or 90 mg

(112/140) 45 mg or 90 mg

*After Week 76, treatment was unblinded and concomitant topicals were allowed.1,4

• The primary endpoint was PASI 75 at Week 12 (45 mg: 67% [171/255]; 90 mg: 66% [170/256]; placebo: 3% [8/255]; P<0.0001 vs placebo for each dose).2,5 • Treatment success (defined as PGA score of Cleared or Minimal) was achieved in 6 out of 10 patients taking STELARA® (45 mg: 59% [151/255] and 90 mg: 61% [156/256]) at Week 12 vs 4% (10/255) of patients taking placebo (P<0.0001 vs placebo for each dose).2,5 PHOENIX 1 evaluated 766 patients who received STELARA® or placebo.

The study design was identical to PHOENIX 2 through Week 28. Inclusion criteria were consistent with PHOENIX 2. At Week 40, 322 of the 511 patients initially randomized to STELARA® who were PASI 75 responders at both Weeks 28 and 40 were rerandomized either to continue every-12week dosing with STELARA® (n=162) or to placebo (n=160). Patients rerandomized to STELARA® at Week 40 were considered treatment failures if they discontinued STELARA® due to unsatisfactory therapeutic effect, experienced an adverse event of worsening of psoriasis, or started nontopical protocol-prohibited medications.1,2,5 After Week 76, treatment was unblinded and treatment failure rules were relaxed to allow for use of concomitant topical medications, except for high-potency corticosteroids. The analyses at Weeks 76, 100, 148, and 244 include all patients rerandomized at Week 40 to continue every-12week dosing with STELARA®, except those who discontinued STELARA® due to an adverse event or were lost to follow-up.4,5

SAFETY DATA IN PATIENTS WITH UP TO 5 YEARS OF EXPOSURE Safety data reflect exposure in 3,117 psoriasis patients, including 1,855 exposed for ≥1 year; 1,653 exposed for ≥2 years; 1,569 exposed for ≥3 years; 1,482 exposed for ≥4 years; 1,435 exposed for ≥4.5 years†; and 838 exposed for ≥5 years.2,6 In the placebo-controlled period of clinical studies of psoriasis patients (average follow-up of 12.6 weeks for placebo-treated patients and 13.4 weeks for STELARA®-treated patients): 27% of STELARA®-treated patients reported infections (1.39 per patient-year of follow-up) compared with 24% of placebo-treated patients (1.21 per patient-year of follow-up); serious infections occurred in 0.3% of STELARA®-treated patients (0.01 per patient-year of follow-up) and in 0.4% of placebo-treated patients (0.02 per patient-year of follow-up).2 In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical trials (median follow-up of 3.2 years, representing 8,998 patient-years of exposure): 72.3% of STELARA®-treated patients reported infections (0.87 per patient-year of follow-up); serious infections were reported in 2.8% of patients (0.01 per patient-year of follow-up); 1.7% of STELARA®-treated patients reported malignancies excluding non-melanoma skin cancers (NMSC) (0.60 per hundred patient-years of follow-up); NMSC was reported in 1.5% of STELARA®-treated patients (0.52 per hundred patient-years of follow-up).2 The most frequently observed malignancies other than NMSC during the clinical trials were prostate, melanoma, colorectal, and breast.2 Malignancies other than NMSC in STELARA®-treated patients during the controlled and uncontrolled portions of studies were similar in type and number to what would be expected in the general US population according to the SEER database (adjusted for age, gender, and race).2,6‡ Placebo patients who crossed over at Week 12 are included in the ≥4.5-year but not in the ≥5-year exposure category (ie, ≥240 weeks between first and last doses of STELARA®).6 ‡ Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database (2009), adjusted for age, gender, and race, compared with STELARA® through the 2011 analysis.6 †

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IMPORTANT SAFETY INFORMATION Infections STELARA® (ustekinumab) may increase the risk of infections and reactivation of latent infections. Serious bacterial, fungal, and viral infections, some requiring hospitalization, were reported. Serious infections included diverticulitis, cellulitis, pneumonia, appendicitis, cholecystitis, sepsis, osteomyelitis, viral infections, gastroenteritis and urinary tract infections.

STELARA® should not be given to patients with a clinically important active infection and should not be administered until the infection resolves or is adequately treated. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms suggestive of an infection occur. Exercise caution when considering use of STELARA® in patients with a chronic infection or a history of recurrent infection.

Theoretical Risk for Vulnerability to Particular Infections Individuals genetically deficient in IL-12/IL-23 are particularly vulnerable to disseminated infections from mycobacteria, Salmonella, and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations. Serious infections and fatal outcomes have been reported in such patients. It is not known whether patients with pharmacologic blockade of IL-12/IL-23 from treatment with STELARA® will be susceptible to these types of infections. Consider appropriate diagnostic testing as dictated by clinical circumstances.

Pre-Treatment Evaluation of Tuberculosis (TB) Evaluate patients for TB prior to initiating treatment with STELARA®. STELARA® should not be given to patients with active TB. Initiate treatment of latent TB before administering STELARA®. Patients should be monitored closely for signs and symptoms of active TB during and after treatment with STELARA®.

Malignancies STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of malignancy. Malignancies were reported among patients who received STELARA® in clinical studies. The safety of STELARA® has not been evaluated in patients who have a history of malignancy or who have a known malignancy.

There have been reports of the rapid appearance of multiple cutaneous squamous cell carcinomas in patients receiving STELARA® who had risk factors for developing non-melanoma skin cancer (NMSC). All patients receiving STELARA®, especially those >60 years or those with a history of PUVA or prolonged immunosuppressant treatment, should be monitored for the appearance of NMSC.

Hypersensitivity Reactions STELARA® is contraindicated in patients with clinically significant hypersensitivity to ustekinumab or excipients. Hypersensitivity reactions, including anaphylaxis and angioedema, have been reported. If an anaphylactic or other clinically significant hypersensitivity reaction occurs, institute appropriate therapy and discontinue STELARA®.

Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (RPLS) One case of RPLS has been reported in a STELARA®-treated patient. If RPLS is suspected, administer appropriate treatment and discontinue STELARA®.

RPLS is a neurological disorder, which is not caused by an infection or demyelination. RPLS can present with headache, seizures, confusion, and visual disturbances. RPLS has been associated with fatal outcomes.

Immunizations Prior to initiating therapy with STELARA®, patients should receive all immunizations recommended by current guidelines. Patients being treated with STELARA® should not receive live vaccines. BCG vaccines should not be given during treatment or within one year of initiating or discontinuing STELARA®. Exercise caution when administering live vaccines to household contacts of STELARA® patients, as shedding and subsequent transmission to STELARA® patients may occur. Non-live vaccinations received during a course of STELARA® may not elicit an immune response sufficient to prevent disease.

Concomitant Therapies The safety of STELARA® in combination with other immunosuppressive agents or phototherapy has not been evaluated.

Ultraviolet-induced skin cancers developed earlier and more frequently in mice. In psoriasis studies, the relevance of findings in mouse models for malignancy risk in humans is unknown. In psoriatic arthritis studies, concomitant MTX use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA®.

Allergen Immunotherapy STELARA® may decrease the protective effect of allergen immunotherapy (decrease tolerance) which may increase the risk of an allergic reaction to a dose of allergen immunotherapy. Therefore, caution should be exercised in patients receiving or who have received allergen immunotherapy, particularly for anaphylaxis.

The most common adverse reactions (≥3% and higher than that with placebo) in psoriasis clinical trials for STELARA® 45 mg, STELARA® 90 mg, or placebo were: nasopharyngitis (8%, 7%, 8%), upper respiratory tract infection (5%, 4%, 5%), headache (5%, 5%, 3%), and fatigue (3%, 3%, 2%), respectively. In psoriatic arthritis (PsA) studies, a higher incidence of arthralgia and nausea was observed in patients treated with STELARA® when compared with placebo (3% vs 1% for both).

Please see Brief Summary of Prescribing Information for STELARA® within this advertisement.

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References: 1. Data on file. Janssen Biotech, Inc. 2. STELARA® Prescribing Information. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc. 3. Papp KA, Langley RG, Lebwohl M, et al; for the PHOENIX 2 study investigators. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebocontrolled trial (PHOENIX 2). Lancet. 2008;371(9625):1675-1684. 4. Kimball AB, Papp KA, Wasfi Y, et al; on behalf of the PHOENIX 1 investigators. Long-term efficacy of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis treated for up to 5 years in the PHOENIX 1 study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(12):1535-1545. 5. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, et al; for the PHOENIX 1 study investigators. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008;371(9625):1665-1674. 6. Papp KA, Griffiths CEM, Gordon K, et al; on behalf of the PHOENIX 1, PHOENIX 2, and ACCEPT Investigators.

Long-term of ustekinumab Revista Puertorriqueña desafety Medicina y Salúd Públicain patients with moderate-to-severe psoriasis: final results from 5 years of follow-up. Br J Dermatol. 2013;168(4):844-854. © Janssen Biotech, Inc. 2015 6/15 035790-150617

011842-140312

Most Common Adverse Reactions

Brief Summary of Prescribing Information for STELARA® (ustekinumab) STELARA® Injection, for subcutaneous use See package insert for Full Prescribing Information INDICATIONS AND USAGE: Psoriasis (Ps) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for phototherapy or systemic therapy. Psoriatic Arthritis (PsA) STELARA® is indicated for the treatment of adult patients (18 years or older) with active psoriatic arthritis. STELARA® can be used alone or in combination with methotrexate (MTX). CONTRAINDICATIONS: Clinically significant hypersensitivity to ustekinumab or to any of the excipients (see Warnings and Precautions). WARNINGS AND PRECAUTIONS: Infections STELARA® may increase the risk of infections and reactivation of latent infections. Serious bacterial, fungal, and viral infections were observed in subjects receiving STELARA® (see Adverse Reactions). STELARA® should not be given to patients with any clinically important active infection. STELARA® should not be administered until the infection resolves or is adequately treated. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms suggestive of an infection occur. Exercise caution when considering the use of STELARA® in patients with a chronic infection or a history of recurrent infection. Serious infections requiring hospitalization occurred in the psoriasis and psoriatic arthritis development programs. In the psoriasis program, serious infections included diverticulitis, cellulitis, pneumonia, appendicitis, cholecystitis, sepsis, osteomyelitis, viral infections, gastroenteritis and urinary tract infections. In the psoriatic arthritis program, serious infections included cholecystitis. Theoretical Risk for Vulnerability to Particular Infections Individuals genetically deficient in IL-12/IL-23 are particularly vulnerable to disseminated infections from mycobacteria (including nontuberculous, environmental mycobacteria), salmonella (including nontyphi strains), and Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccinations. Serious infections and fatal outcomes have been reported in such patients. It is not known whether patients with pharmacologic blockade of IL-12/ IL-23 from treatment with STELARA® will be susceptible to these types of infections. Appropriate diagnostic testing should be considered, e.g., tissue culture, stool culture, as dictated by clinical circumstances.

Pre-treatment Evaluation for Tuberculosis Evaluate patients for tuberculosis infection prior to initiating treatment with STELARA®. Do not administer STELARA® to patients with active tuberculosis. Initiate treatment of latent tuberculosis prior to administering STELARA®. Consider anti-tuberculosis therapy prior to initiation of STELARA® in patients with a past history of latent or active tuberculosis in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed. Patients receiving STELARA® should be monitored closely for signs and symptoms of active tuberculosis during and after treatment. Malignancies STELARA® is an immunosuppressant and may increase the risk of malignancy. Malignancies were reported among subjects who received STELARA® in clinical studies (see Adverse Reactions). In rodent models, inhibition of IL-12/IL-23p40 increased the risk of malignancy (see Nonclinical Toxicology). The safety of STELARA® has not been evaluated in patients who have a history of malignancy or who have a known malignancy.

There have been post marketing reports of the rapid appearance of multiple cutaneous squamous cell carcinomas in patients receiving STELARA® who had pre-existing risk factors for developing nonmelanoma skin cancer. All patients receiving STELARA® should be monitored for the appearance of nonmelanoma skin cancer. Patients greater than 60 years of age, those with a medical history of prolonged immunosuppressant therapy and those with a history of PUVA treatment should be followed closely (see Adverse Reactions). Hypersensitivity Reactions Hypersensitivity reactions, including anaphylaxis and angioedema, have been reported post-marketing. If an anaphylactic or other clinically significant hypersensitivity reaction occurs, institute appropriate therapy and discontinue STELARA® (see Adverse Reactions). Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome One case of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) was observed in the clinical trial safety databases for psoriasis and psoriatic arthritis. The subject, who had received 12 doses of STELARA® over approximately two years, presented with headache, seizures and confusion. No additional STELARA® injections were administered and the subject fully recovered with appropriate treatment. RPLS is a neurological disorder, which is not caused by demyelination or a known infectious agent. RPLS can present with headache, seizures, confusion and visual disturbances. Conditions with which it has been associated include preeclampsia, eclampsia, acute hypertension, cytotoxic agents and immunosuppressive therapy. Fatal outcomes have been reported. If RPLS is suspected, administer appropriate treatment and discontinue STELARA®.

Immunizations Prior to initiating therapy with STELARA®, patients should receive all immunizations appropriate for age as recommended by current immunization guidelines. Patients being treated with STELARA® should not receive live vaccines. BCG vaccines should not be given during treatment with STELARA® or for one year prior to initiating treatment or one year following discontinuation of treatment.

Caution is advised when administering live vaccines to household contacts of patients receiving STELARA® because of the potential risk for shedding from the household contact and transmission to patient. Non-live vaccinations received during a course of STELARA® may not elicit an immune response sufficient to prevent disease. Concomitant Therapies In psoriasis studies the safety of STELARA® in combination with other immunosuppressive agents or phototherapy has not been evaluated. In psoriatic arthritis studies, concomitant MTX use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA® (see Drug Interactions). Ultraviolet-induced skin cancers developed earlier and more frequently in mice genetically manipulated to be deficient in both IL-12 and IL-23 or IL-12 alone (see Nonclinical Toxicology). ADVERSE REACTIONS: The following serious adverse reactions are discussed elsewhere in the label: • Infections (see Warnings and Precautions) • Malignancies (see Warnings and Precautions) • Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome (see Warnings and Precautions) Clinical Studies Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Psoriasis Clinical Studies The safety data reflect exposure to STELARA® in 3117 psoriasis subjects, including 2414 exposed for at least 6 months, 1855 exposed for at least one year,1653 exposed for at least two years, 1569 exposed for at least three years, 1482 exposed for at least four years and 838 exposed for at least five years. Adverse reactions listed below are those that occurred at a rate of at least 1% and at a higher rate in the STELARA® groups than the placebo group during the placebo-controlled period of Ps STUDY 1 and Ps STUDY 2 (see Clinical Studies). The numbers (percentages) of adverse reactions reported for placebo-treated patients (n=665), patients treated with 45 mg STELARA® (n=664), and patients treated with 90 mg STELARA® (n=666), respectively, were: Nasopharyngitis: 51 (8%), 56 (8%), 49 (7%); Upper respiratory tract infection: 30 (5%), 36 (5%), 28 (4%); Headache: 23 (3%), 33 (5%), 32 (5%); Fatigue: 14 (2%), 18 (3%), 17 (3%); Diarrhea: 12 (2%), 13 (2%), 13 (2%); Back pain: 8 (1%), 9 (1%), 14 (2%); Dizziness: 8 (1%), 8 (1%), 14 (2%); Pharyngolaryngeal pain: 7 (1%), 9 (1%), 12 (2%); Pruritus: 9 (1%), 10 (2%), 9 (1%); Injection site erythema: 3 (<1%), 6 (1%), 13 (2%); Myalgia: 4 (1%), 7 (1%), 8 (1%); Depression: 3 (<1%), 8 (1%), 4 (1%). Adverse reactions that occurred at rates less than 1% in the controlled period of Ps STUDIES 1 and 2 through week 12 included: cellulitis, herpes zoster, diverticulitis and certain injection site reactions (pain, swelling, pruritus, induration, hemorrhage, bruising, and irritation).

One case of RPLS occurred during clinical trials (see Warnings and Precautions). Infections In the placebocontrolled period of clinical studies of psoriasis subjects (average follow-up of 12.6 weeks for placebotreated subjects and 13.4 weeks for STELARA®-treated subjects), 27% of STELARA®-treated subjects reported infections (1.39 per subject-year of follow-up) compared with 24% of placebo-treated subjects (1.21 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.3% of STELARA®-treated subjects (0.01 per subject-year of follow-up) and in 0.4% of placebo-treated subjects (0.02 per subject-year of follow-up) (see Warnings and Precautions). In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical trials (median follow up of 3.2 years), representing 8998 subject-years of exposure, 72.3% of STELARA®-treated subjects reported infections (0.87 per subject-years of follow-up). Serious infections were reported in 2.8% of subjects (0.01 per subject-years of follow-up). Malignancies In the controlled and non-controlled portions of psoriasis clinical trials (median follow up of 3.2 years, representing 8998 subjectyears of exposure), 1.7% of STELARA®-treated subjects reported malignancies excluding non-melanoma skin cancers (0.60 per hundred subject-years of follow-up). Non-melanoma skin cancer was reported in 1.5% of STELARA®-treated subjects (0.52 per hundred subject-years of follow-up) (see Warnings and Precautions). The most frequently observed malignancies other than non-melanoma skin cancer during the

STELARA® (ustekinumab) clinical trials were: prostate, melanoma, colorectal and breast. Malignancies other than non-melanoma skin cancer in STELARA®-treated patients during the controlled and uncontrolled portions of studies were similar in type and number to what would be expected in the general U.S. population according to the SEER database (adjusted for age, gender and race).1 Psoriatic Arthritis Clinical Studies The safety of STELARA® was assessed in 927 patients in two randomized, double-blind, placebo-controlled studies in adult patients with active psoriatic arthritis (PsA). The overall safety profile of STELARA® in patients with PsA was consistent with the safety profile seen in psoriasis clinical studies. A higher incidence of arthralgia, nausea, and dental infections was observed in STELARA®-treated patients when compared with placebo-treated patients (3% vs. 1% for arthralgia and 3% vs. 1% for nausea; 1% vs. 0.6% for dental infections) in the placebo-controlled portions of the PsA clinical trials. Immunogenicity Approximately 6% of patients treated with STELARA® in psoriasis and psoriatic arthritis clinical studies developed antibodies to ustekinumab, which were generally low-titer. No apparent association between the development of antibodies to ustekinumab and the development of injection site reactions was seen. No ustekinumab-related serious hypersensitivity reactions were observed in psoriasis and psoriatic arthritis clinical trials. In psoriasis studies, the majority of patients who were positive for antibodies to ustekinumab had neutralizing antibodies. The data above reflect the percentage of subjects whose test results were positive for antibodies to ustekinumab and are highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay.

Additionally, the observed incidence of antibody positivity in an assay may be influenced by several factors, including sample handling, timing of sample collection, concomitant medications and underlying disease.

For these reasons, comparison of the incidence of antibodies to ustekinumab with the incidence of antibodies to other products may be misleading. Post-marketing Experience Adverse reactions have been reported during post-approval use with STELARA®. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to STELARA® exposure. Immune system disorders: Serious hypersensitivity reactions (including anaphylaxis and angioedema), other hypersensitivity reactions (including rash and urticaria).

Skin reactions: Pustular psoriasis, erythrodermic psoriasis. DRUG INTERACTIONS: Drug interaction studies have not been conducted with STELARA®. Live Vaccines Live vaccines should not be given concurrently with STELARA® (see Warnings and Precautions). Concomitant Therapies In psoriasis studies the safety of STELARA® in combination with immunosuppressive agents or phototherapy has not been evaluated. In psoriatic arthritis studies, concomitant MTX use did not appear to influence the safety or efficacy of STELARA® (see Warnings and Precautions). CYP450 Substrates The formation of CYP450 enzymes can be altered by increased levels of certain cytokines (e.g., IL-1, IL-6, IL-10, TNFα, IFN) during chronic inflammation. Thus, STELARA®, an antagonist of IL-12 and IL-23, could normalize the formation of CYP450 enzymes. Upon initiation of STELARA® in patients who are receiving concomitant CYP450 substrates, particularly those with a narrow therapeutic index, monitoring for therapeutic effect (e.g., for warfarin) or drug concentration (e.g., for cyclosporine) should be considered and the individual dose of the drug adjusted as needed (see Clinical Pharmacology). Allergen Immunotherapy STELARA® has not been evaluated in patients who have undergone allergy immunotherapy. STELARA® may decrease the protective effect of allergen immunotherapy (decrease tolerance) which may increase the risk of an allergic reaction to a dose of allergen immunotherapy. Therefore, caution should be exercised in patients receiving or who have received allergen immunotherapy, particularly for anaphylaxis. USE IN SPECIFIC POPULATIONS: Pregnancy Pregnancy Category B Pregnancy Registry There is a pregnancy registry that monitors pregnancy outcomes in women exposed to STELARA® during pregnancy. Patients should be encouraged to enroll by calling 1-877-311-8972. There are no adequate and well controlled studies of STELARA® in pregnant women. Developmental toxicity studies conducted with monkeys found no evidence of harm to the fetus due to ustekinumab. STELARA® should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Ustekinumab was tested in two embryo-fetal development toxicity studies with cynomolgus monkeys. No teratogenic effects or other adverse developmental effects were observed in fetuses from pregnant monkeys that were administered ustekinumab during the period of organogenesis either twice weekly via subcutaneous injections or weekly by intravenous injections at doses up to 45 times the maximum recommended human dose (MRHD) (on a mg/kg basis at a maternal dose of 45 mg/kg). In a combined embryo-fetal development and pre- and post-natal development toxicity study, pregnant cynomolgus monkeys were administered subcutaneous doses of ustekinumab twice weekly up to 45 times the MRHD (on a mg/kg basis at a maternal dose of 45 mg/kg) from the beginning of organogenesis to Day 33 after delivery. Neonatal deaths occurred in the offspring of one monkey administered ustekinumab at 22.5 mg/kg and one monkey dosed at 45 mg/kg. No ustekinumab-related effects on functional, morphological, or immunological development were observed in the neonates from birth through six months of age. Nursing Mothers Caution should be exercised when STELARA ® is administered to a nursing woman. The unknown risks to the infant from gastrointestinal or systemic exposure to ustekinumab should be weighed against the known benefits of breast-feeding. Ustekinumab is excreted in the milk of lactating monkeys administered ustekinumab. IgG is excreted in human milk, so it is expected that STELARA® will be present in human milk. It is not known if ustekinumab is absorbed systemically after ingestion; however, published data suggest that antibodies in breast milk do not enter the neonatal and infant circulation in substantial amounts. Pediatric Use Safety and effectiveness of STELARA® in pediatric patients have not been evaluated. Geriatric Use Of the 4031 subjects exposed to STELARA®, a total of 248 were 65 years or older (183 patients with psoriasis and 65 patients with psoriatic arthritis), and 29 subjects were 75 years or older. Although no differences in safety or efficacy were observed between older and younger subjects, the number of subjects aged 65 and over is not sufficient to determine whether they respond differently from younger subjects. OVERDOSAGE: Single doses up to 6 mg/kg intravenously have been administered in clinical studies without dose-limiting toxicity. In case of overdosage, it is recommended that the patient be monitored for any signs or symptoms of adverse reactions or effects and appropriate symptomatic treatment be instituted immediately. PATIENT COUNSELING INFORMATION: See FDA-approved patient labeling (Medication Guide and Instructions for Use). Instruct patients to read the Medication Guide before starting STELARA® therapy and to reread the Medication Guide each time the prescription is renewed. Infections Inform patients that STELARA® may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of communicating any history of infections to the doctor, and contacting their doctor if they develop any symptoms of infection. Malignancies Patients should be counseled about the risk of malignancies while receiving STELARA®. Allergic Reactions Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of serious allergic reactions. Instruction on Injection Technique The first self-injection should be performed under the supervision of a qualified healthcare professional. If a patient or caregiver is to administer STELARA®, he/ she should be instructed in injection techniques and their ability to inject subcutaneously should be assessed to ensure the proper administration of STELARA® [see Medication Guide and Instructions for Use]. Patients should be instructed to inject the full amount of STELARA® according to the directions provided in the Medication Guide and Instructions for Use. The needle cover on the prefilled syringe contains dry natural rubber (a derivative of latex), which may cause allergic reactions in individuals sensitive to latex. Needles and syringes should be disposed of in a puncture-resistant container. Patients or caregivers should be instructed in the technique of proper syringe and needle disposal, and be advised not to reuse these items.

REFERENCES: 1Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program (www.seer.cancer.gov) SEER*Stat Database: Incidence - SEER 6.6.2 Regs Research Data, Nov 2009 Sub (1973-2007) - Linked To County Attributes - Total U.S., 1969-2007 Counties, National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Surveillance Systems Branch, released April 2010, based on the November 2009 submission.

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Indicaciones para la resección quirúrgica, la radioterapia cerebral total, la radiocirugía estereotáctica o una combinación en el tratamiento de las metástasis cerebrales

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Hospital Municipal de la Capital

Lesiones cutáneas diseminadas en un paciente inmunocomprometido

Efecto de la psoriasis sobre la calidad de vida y la salud mental del paciente

Cannabis como medicina contra el cáncer

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Etiología en Puerto Rico Infección por Estafilococo aureus: Leucemia Mielógena Frecuencia y patrón de Aguda

susceptibilidad local en el Manatí Medical Center

Dedica su carrera a la prevención y tratamiento de las enfermedades de la piel

Comienza la prueba de la vacuna contra el Zika en Puerto Rico

Uso de PET/CT scan en HematologíaOncología

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Enrique Vázquez Quintana, MD, FACS Editor Invitado

El autor fue presidente del Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico Número de caso en el Tribunal Supremo CC-2012-0982

El Hospital Municipal de la Capital

E

l Hospital Municipal de San Juan se estableció inicialmente en la isleta de San Juan en el 1875. En el 1909, fue relocalizado en la Avenida de Diego en Santurce. El Hospital de la Capital ha sido la meca de la educación médica en Puerto Rico. En el 1900, el Dr. Manuel Figueroa creó la primera residencia en Cirugía General. Allí completaron su adiestramiento tres cirujanos. El Departamento de Cirugía era lo que al presente es El Museo de Arte de Puerto Rico.

En el 1912, se fundó la Asociación de Cirujanos de Puerto Rico, un año antes de crearse el Colegio Americano de Cirujanos. En el Hospital de la Capital en Santurce se abrió el primer internado médico en Puerto Rico. El primer interno en el 1912 fue el Dr. Pedro Malaret Tió, padre del cardiólogo Dr. Germán Malaret.

Al crearse la Escuela de Medicina en el 1950, el Hospital Municipal de Santurce fue utilizado como el taller clínico para sus estudiantes. Allí comenzaron los programas de residencia en Cirugía General cuando doña Felisa Rincón de Gautier era la Alcaldesa de la Capital. Bajo la jefatura del Dr. Guillermo Barbosa, aún antes de establecerse la residencia en Cirugía General, se adiestraron los doctores David Rodríguez Pérez, su hermano Eduardo, Manuel Garrido Carmona, Gumersindo Blanco Dalmau y otros.

El primer residente en graduarse como

cirujano general bajo el programa de la Escuela de Medicina fue el Dr. Taufick E. Bendeck, de Honduras—le siguieron los doctores Ricardo Arredondo, José Bernal, Efraín Defendini, Marino Blasini Rivera y Johnny Sanabria, entre otros.

En el Hospital Municipal de Santurce comenzó el programa de Cirugía Cardiovascular bajo la dirección del Dr. Francisco L. Raffucci, padre intelectual de un gran número de cirujanos que actualmente practican en Puerto Rico y Estados Unidos. El doctor Raffucci realizó la primera operación de paratiroides en Puerto Rico en el 1962. La patología fue interpretada por otro gigante, el Dr. Enrique Koppish. Los directores de departamento incluían a los doctores José Noya Benítez en Cirugía, Rurico Díaz Rivera en Medicina, Antonio Ortiz en Pediatría, Iván Pelegrina en Obstetricia y Ginecología, Luis Sanjurjo en Urología, Guillermo Picó en Oftalmología y José Picó en Otorrinolaringología. Esa fue la época gloriosa y de grandiosidad del Hospital Municipal de San Juan.

En el 1960, por problemas en los costos que la educación médica le imponía al Municipio de San Juan y ante la planificación para crear el Centro Médico de Puerto Rico, la Escuela de Medicina comenzó a utilizar el Hospital de Tuberculosos de Río Piedras como su Hospital Universitario.

En el 1965, el Hospital Municipal se mudó al Centro Médico de Puerto Rico.

El Dr. Ernesto Marchand era el jefe de Medicina Interna y el Dr. Santiago Casanova Díaz de Cirugía, entre otros. Se continuaron los programas de residencias médicas, pero gradualme nte se perdieron varios de ellos incluyendo Cirugía General. Los médicos, enfermeras y administradores continúan laborando incansablemente aunque el Hospital de la Capital confronta serios problemas económicos.

Actualmente, tanto la admi-nistración central como la municipal pertenecen al mismo partido político. Lo recomendable es que el Hospital de la Capital se integre a los programas educativos de la Escuela de Medicina; que los estudiantes de medicina y residentes de los 38 programas del Recinto de Ciencias Médicas utilicen los nueve CDT’s para su adiestramiento, y que los pacientes que requieran admisión, sean referidos al Hospital de la Capital.

Esto se debe dialogar con los grupos médicos que tienen contratos con el Municipio de San Juan bajo la Reforma de Salud. Paulatinamente, se crearían nuevos programas de especialidades médicas que tanta falta hacen a los puertorriqueños. Ya el Dr. José H. Martínez comenzó una residencia en endocrinología, especialidad que está en peligro de extinción. Compete tanto a los políticos como a los administradores médicos restablecer la grandiosidad que tuvo en el pasado el Hospital Municipal de la Capital para beneficio de los ciudadanos.

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MSP CASO CLÍNICO

Lesiones cutáneas diseminadas en un paciente inmunocomprometido Autores: José Javier Guzmán, MD1; Ileana Violeta Barrientos, MD2; Martha L. Villarreal Morales, PhD3; Marielys Otero Maldonado, MD2* Manatí Medical Center: 1Programa de Residencia en Medicina de Familia, PGY1; 2Departmento de Medicina Interna/Enfermedades Infecciosas; 3Departamento de Educación Médica. Manatí Medical Center, Carretera No.2 Int. 688 Urb. Atenas Manatí, PR 00674 *autor para correspondencia: Marielys Otero Maldonado<mom.id.md@gmail.com>

Resumen El herpes zóster o culebrilla se desarrolla por activación endógena del virus de la varicela-zoster en los ganglios sensitivos. Es una infección cutánea vesicular aguda que suele distribuirse por un dermatoma. La presentación del herpes zoster en múltiples dermatomas no contiguos es rara tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos, con una incidencia de menos del 0,1% de casos. Se presenta el caso de un varón de 56 años con extensas lesiones cutáneas vesiculares dolorosas en su tronco, brazos, axilas, piernas, cabeza y área inguinal de 4 días de evolución consistente con infección bilateral no contigua por herpes zóster. Estas lesiones fueron acompañadas por sobreinfección micótica y bacteriana.

El paciente había estado bajo tratamiento para Granulomatosis de Wegener con metilprednisolona durante los últimos dos años. Durante su hospitalización fue tratado exitosamente con terapia antiviral durante 21 días.

Estos pacientes, especialmente los inmunocomprometidos, corren el riesgo de graves complicaciones, como la encefalitis. Es importante un alto índice de sospecha en estas presentaciones más atípicas de la infección por herpes zóster para un rápido diagnóstico e iniciación del tratamiento adecuado.

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Abstract Herpes zoster or shingles develops for the endogenous activation of varicella-zoster virus in sensory ganglia. It is an acute vesicular skin infection that usually distributed by a dermatome. The presentation of herpes zoster in multiple noncontiguous dermatomes is rare in both cases, in immune-competent and immune-compromised patients, with an incidence of less than 0.1% of cases. There is a case of a 56 year old male with extensive vesicular skin lesions painful in his trunk, arms, under arms, legs, head and groin area of 4 days of evolution consistent with bilateral noncontiguous infection herpes zoster. These lesions were accompanied by fungal and bacterial infection.

The patient had been under treatment for Wegener’s granulomatosis with methylprednisolone over the past two years. During his hospitalization he was successfully treated with antiviral therapy for 21 days. These patients, especially immune- compromised are at risk of serious complications such as encephalitis. It is important to have a high index of suspicion in these most atypical of herpes zoster infection for rapid diagnosis and initiation of the appropriate treatment.

MSP CASO CLÍNICO

Figura 1. Lesiones vesiculares en la parte anterior y posterior del tórax, el cuello, el abdomen, los brazos y la axila derecha en diferentes etapas y algunas de ellas con costra. También se puede observar múltiples lesiones anulares asociadas a los grupos vesiculares.

Palabras claves Herpes zoster, inmunocompetentes, inmunocomprometidos, encefalitis Keywords Herpes zoster, immune-competent, immune- compromised, encephalitis

Introducción La varicela es una enfermedad infecciosa causada por el virus varicela zoster que aparece usualmente en la infancia. La misma se manifiesta con un pródromo de afección respiratoria y fiebre, seguido por erupciones cutáneas en todo el cuerpo en diferentes estadíos las cuales producen un prurito intenso y pueden durar de varios días hasta semanas. Las lesiones desaparecen pero el virus permanece latente en nuestro sistema nervioso central, específicamente en los ganglios sensitivos1.

El herpes zoster (HZ) o culebrilla como se le conoce coloquialmente, es producto de la reactivación de este virus el cual años más tarde y bajo algunas condiciones precipitantes puede despertar y producir dicha condición2.

En Estados Unidos la incidencia anual del HZ es de 2,0 a 4,6 casos por cada 1000 habitantes pero en personas de más de 80 años aumenta de 10,0 a 12,8 por cada 1000 habitantes3. En

el caso de Puerto Rico las estadísticas actuales del Departamento de Salud no permiten un análisis separado de los casos reportados para Herpes Zoster y Varicela. Sin embargo, se ha observado una disminución del total de los mismos entre 2010 (637 casos) y 2015 (105 casos) siendo 67 los casos reportado en lo que va de año (octubre, 2016)4.

El Herpes Zoster se presenta usualmente como una erupción cutánea vesicular precedida de dolor y acompañado de prurito e hiperestesia usualmente restringido a un dermatoma especifico. Sin embargo, algunas personas pueden tener presentaciones atípicas de la enfermedad con afección de múltiples dermatomas al mismo tiempo independientemente de su estado de immunocompromiso. Este tipo de presentación es sumamente raro y su incidencia es menor al 0,1% confundiéndose muchas veces con otro tipo de condiciones1.

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MSP CASO CLÍNICO

Caso Clínico Masculino de 56 años con antecedentes personales de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, asma bronquial, hipertensión, hipotiroidismo y granulomatosis de Wegener. Al momento de la evaluación inicial el paciente se encontraba en terapia inmunosupresora con 16 mg de metilprednisolona diaria luego de cuatro meses en ciclofosfamida para estabilizar

“Las lesiones desaparecen pero el virus permanece latente en nuestro sistema nervioso central, específicamente en los ganglios sensitivos” la granulomatosis. Como queja principal el paciente refiere una erupción dolorosa de cuatro días de evolución. La erupción se inició con una sensación de ardor en la axila derecha y posteriormente notó una erupción de vesículas que se extendió al pecho, la espalda, la ingle y las extremidades asociado con prurito, enrojecimiento, calor y dolor en las zonas afectadas de la piel. El paciente negó fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, hemoptisis, tos, disuria o hematuria.

En la evaluación clínica, el paciente se encontraba hemodinámicamente estable y lucia crónicamente enfermo.

Resaltan lesiones vesiculares dolorosas diseminadas y localizadas en la parte anterior y posterior del tórax, el cuello, el abdomen, los brazos y la axila derecha (Figura 1). En el paciente era posible observar lesiones en diferentes estadíos de evolución y en algunas de ellas la presencia de costras. También eran notables múltiples lesiones anulares asociadas a los grupos vesiculares en la axila derecha, espalda superior derecha e inferior izquierda, abdomen y el antebrazo derecho. En los laboratorios pertinentes resalta los niveles de CD4 de 80 células/mm3 y con una prueba de

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Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) negativa.

El paciente se ingresa para manejo clínico con el diagnóstico de herpes zóster diseminado con sobreinfección micótica y bacteriana. Se admite en aislamiento respiratorio y es evaluado por el especialista en Enfermedades Infecciosas. Se comienza en terapia a nt iv i r a l con Ac iclov i r 70 0 mg endovenoso cada 8h. Para la infección bacter iana sobrepuesta se el ig ió Cefazolin 500 mg endovenoso cada 6h por 10 días seguido de terapia oral (Cephalexin 500mg cada 6h) por 4 días para completar 14 días en total, por su cobertura a los patógenos comunes de piel. A la par con los antibióticos, se inició Fluconazole 200 mg oral para la tinea corporis sobrepuesta. Luego de cuatro días de terapia médica se observó mejoría de las lesiones y el paciente refirió menos dolor y picazón. La función renal del paciente fue monitoreada para evitar cualquier complicación renal secundaria a la terapia antiviral y otros efectos adversos dada la enfermedad subyacente del paciente. La terapia con esteroides fue reducida gradualmente para evitar una mayor propagación y complicación de la infección.

E l p a c ie nt e f ue mon it or e a d o diariamente para descartar cualquier síntoma que pud iera suger ir complicaciones del virus como pérdida de la visión, pérdida de audición, fiebre, hematuria, dolor de cabeza o tos al igual que por algún síntoma de exacerbación de la granulomatosis de Wegerner debido al destetamiento de esteroides.

El paciente fue tratado exitosamente con Aciclovir endovenoso por 14 días y valacyclovir por vía oral durante 7 días adicionales para completar un total 21 días.

El paciente fue dado de alta y se le dio seguimiento en clínicas externas donde se pudo evaluar la remisión de las lesiones producidas por el virus y

MSP CASO CLÍNICO

las lesiones bacterianas y micóticas sobrepuestas. Adicionalmente, el paciente fue orientado acerca de posibles nuevas exacerbaciones de los síntomas y se recomendó la vacunación en contra del Herpes Zoster, una vez su niveles de CD4 aumentaran a más de 200 células/mm3 y pasaran por lo menos 8 meses de la infección aguda.Treinta días después del episodio de reactivación del HZ el paciente estaba libre de dolor no evidenciando neuralgia pos herpética.

Discusión El herpes zóster diseminado se define como más de 20 vesículas fuera del dermatoma primario y dermatomas adyacentes1. El herpes zoster en múltiples dermatomas no contiguos es muy raro, tanto en individuos inmunocompetentes como inmunocomprometidos. Esta presentación única ha sido referida como Herpes Zoster dúplex unilateral o bilateral, dependiendo de si una o ambas mitades del cuerpo están implicadas6.

El Herpes Zoster dúplex bilateral (HZDB) puede ocurrir en el mismo dermatoma (simétrico) o en diferentes dermatomas (asimétrico)7. Existen pocos casos de herpes zoster dúplex unilateral o bilateral reportados en la literatura científica limitándose en su mayoría a 2 dermatomas no contiguos6,7. En nuestro caso, el paciente desarrolló herpes zóster en 7 dermatomas no contiguos en ambas mitades del cuerpo, lo que lo hace extremadamente raro.

Son varios los factores de riesgos que pueden precipitar el desarrollo del HZ como por ejemplo; edad avanzada, VIH, estados de ansiedad, fatiga crónica, Diabetes, cáncer, uso de esteroides y agentes quimioterapéuticos entre otros5.

En nuestro paciente varios factores como, la edad avanzada, DM, la hipertensión, la Granulomatosis de Wegener, y el uso de ciclofosfamida y metilprednisolona pueden h aber cont r ibu ido a l a diseminación y presentación poco usual del HZ. La terapia inmunosupresora

también ha sido señalada como un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones y la reactivación del virus de varicela-zoster5. La complicación del HZ más común y más temidas por los pacientes es la neuralgia pos herpética (PHN) que se manif iesta como un dolor crónico y puede limitar grandemente las actividades diarias de los pacientes2. Además, los pacientes con HZ diseminado tienen un mayor riesgo de afectación de otros órganos, especialmente los pulmones, el hígado y el cerebro. Otras complicaciones incluyen la ulceración corneal y la sobreinfección bacteriana 5 . Por lo tanto, la identificación y el tratamiento tempranos son importantes para disminuir la morbilidad y la mortalidad.

En nuestro caso, el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno f ueron v it a les en la prevención de complicaciones como las antes mencionadas.

El principal objetivo del tratamiento del HZ en pacientes inmunocompetentes es la reducción del dolor y en el caso de pacientes inmunocomprometidos el cese de la replicación viral para ev itar complicaciones fatales. La terapia antiviral aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) es Aciclovir (800 mg 5 veces al día durante 7-10 días) y sus derivados famciclovir (en los Estados Unidos la dosis aprobada es 500 mg 3 veces al día durante 7 días, mientras que en otros países la dosis es 250 mg 3 veces al día) y valaciclovir (1000 mg 3 veces al día durante 7 días)8. La eficacia de la terapia antiviral en estos pacientes ha sido demostrada por múltiples ensayos clínicos aleatorizados controlados8. El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible una vez se reconozca la condición ya que su efectividad es mucho mejor mientras más temprano se comience.

“El paciente fue tratado exitosamente con Aciclovir endovenoso por 14 días y valacyclovir por vía oral durante 7 días”

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MSP CASO CLÍNICO

con inmunosupresores, incluyendo altas dosis de corticosteroides (> 20 mg/día de prednisona o equivalente), con una duración de dos o más semanas, la vacunación Zoster debe aplazarse por lo menos 1 mes después de la interrupción de este tipo de tratamiento9. En el caso de los pacientes con VIH o con alguna inmunodeficiencia primaria o condición que disminuya el conteo de CD4 es necesario esperar a que los niveles de CD4 mayores de 200 células/mm3 para poder recibir la dosis de la vacuna.

“El Herpes Zoster dúplex bilateral (HZDB) Además en los pacientes con VIH es necesario evaluar su historial previo de puede ocurrir en el mismo dermatoma infección por varicela. La vacuna se debe (simétrico) o en diferentes dermatomas” administrar preferiblemente si se conoce de la existencia de infección previa. Los anticuerpos IgG de varicela deben estar HZ y la neuralgia pos herpética, con positivos en el caso de que el paciente reducciones de riesgos en un 51% y en un con VIH desconozca su historial previo9.

El tratamiento de HZ debe ocurrir en 67% respectivamente3,9. La vacunación se ha utilizado desde 2006, siendo conjunto con la educación y el apoyo Zostavax® la única vacuna contra la adecuado del médico. La medicina culebrilla actualmente aprobada para primaria y preventiva juega un papel su uso en los Estados Unidos. muy importante e influye grandemente El Comité Asesor sobre Prácticas en este tipo de condiciones. Es importante de Inmunización (ACIP por sus siglas evaluar con nuestros pacientes las en inglés) recomienda la vacunación vacunas que se deben administrar y las sistemática con una dosis única de la que deben considerarse un refuerzo para vacuna contra la culebrilla para los mantener el esquema de vacunación al adultos de 60 años o mayores. Por otro día. Particularmente, el desarrollo de lado, la vacunación no está indicada HZ puede prevenirse desde la infancia para tratar el herpes zoster agudo y vacunando a los niños contra la varicela. la neuralgia pos herpética en curso o La vacunación contra el Herpes Zoster evitar su desarrollo en pacientes con es una herramienta útil no solo en la herpes zóster agudo. Todas las personas prevención de la reactivación y para mayores de 60 años deben considerar evitar complicaciones fatales como ser vacunadas independientemente del encefalitis sino que también ayuda en la historial médico previo de Varicela. reducción de costos médicos en pacientes Bajo las nuevas guías del ACIP no es que desarrollan neuralgia pos herpética el necesario confirmar la presencia de cual puede necesitar tratamiento contra anticuerpos de varicela en sangre si la el dolor por varios meses y hasta años. persona no conoce su historial actual de En Puerto Rico tenemos disponible la la enfermad. No hay contraindicación vacuna de Herpes Zoster y es necesario para la vacuna si no se puede documentar que los médicos primarios exhorten la infección previa por varicela a menos a sus pacientes a vacunarse en contra que se trate de un paciente con VIH. En de la culebrilla para seguir bajando la el caso de las personas en tratamiento incidencia de la misma.

Actualmente existen formas de prevenir la reactivación de HZ y de reducir el desarrollo de la neuralgia pos herpética.

La terapia antiviral puede reducir la duración de las lesiones vesiculares pero no ha demostrado disminuir la incidencia de la neuralgia pos herpética3.

La vacunación activa en contra de la culebrilla es lo único que científicamente ha demostrado reducir el riesgo de

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MSP CASO CLÍNICO

Conclusiones El herpes zoster diseminado es una infección potencialmente seria que puede tener una presentación atípica. Por tanto es importante estar atento y tener un alto índice de sospecha para para establecer un diagnóstico con prontitud e iniciar el tratamiento con antiviral inmediato para poder disminuir las morbilidades y mortalidad. Se debe recomendar la vacuna a pacientes sanos que no hayan presentado episodios de reactivación de HZ como también a pacientes con reactivaciones previas.

No hay un momento específ ico en que puedan surgir condiciones que predispongan a las personas al desarrollo de herpes zoster diseminado.

La medicina moderna se basa en las prácticas de prevención siendo proactivos y no reactivos.

Referencias 1. McCrary M. L., Severson J., Tyring S. K. Varicella zoster virus. Journal of the American Academy of Dermatology.

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9. ht t p://w w w.cdc.gov/m mw r/ preview/mmwrhtml/rr5705a1.htm

División de DERMATOPATOLOGÍA - Tintes especiales: PAS, GMS, Fite, FM - Cultivos para bacterias (micobacteria) y hongos - Inmunohistoquímica - Pruebas de mutaciones en BRAF - Estudio de condilomas (verruga HPV) - Inmunofluorescencia

HRP Labs le da la bienvenida la Dra. Nicole

Candelario, quien se graduó como dermatóloga en la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Rico tenemos Ciencias Médicas. Luego completó “En una Puerto subespecialidad en disponible vacuna dermatopatología en la Universidad Southwestern enla Texas.

La Dra. Candelario está certificada por de el Board Americano Herpes Zoster ydees Dermatología y Dermatopatología. necesario que los médicos

primarios exhorten a sus pacientes a vacunarse” “Presición y profesionalismo son nuestro compromiso” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

300 Ave. Domenech, San Juan, PR 00918 T. 787-765-7320 F. 787-281-5104 www.hrplabs.com

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MSP ARTÍCULO MÉDICO

Efecto de la psoriasis

sobre la calidad de vida y la salud mental del paciente

Por: William Julio, MD, FAPA El autor es psiquiatra subespecializado en psiquiatría geriátrica.

Abstract Psoriasis is often associated with the risk of depression, anxiety and psychological disorders. Studies have shown that psoriasis is associated with profound psychological morbidity, in particular with depression in large number of patients. It is important to consider this association in the overall management of psoriasis.

Palabras Claves psoriasis, desordenes psicológicos, depresión, ansiedad

La psoriasis es una condición crónica de la piel que afecta 1-3 % de la población y estimados sugieren que 0.2-2.3 % de la población adulta tienen psoriasis pero permanecen sin diagnosticar.

Keywords psoriasis, psychological disorders, depression, anxiety

La psoriasis se caracteriza por hiperproliferacion de la epidermis resultando en lesiones gruesas, rojas y escamosas. Picazón, piel escamosa, inf lamación, enrojecimiento, dolor y otras manifestaciones usualmente acompañan las lesiones, y la complicación de artritis de la enfermedad pueden causar dolor, pérdida de movilidad y hasta incapacidad. Los brotes psoriaticos son usualmente impredecibles, y la psoriasis puede tener un enorme impacto a nivel físico, funcional y psicológico en la calidad de vida de un paciente. Por ende no debe sorprender que la psor ia sis este asociada con problemas significativos a nivel social y económicos.

“Pocos estudios han evaluado los resultados psicológicos de los pacientes con psoriasis.

Los estudios han sido primordialmente de centros de referidos para cuidados terciarios” 24

Resumen La condición de psoriasis es a menudo asociada con el el riesgo de depresión, ansiedad y desordenes psicológicos.

Estudios han demostrado que esta condición está asociada con profunda morbilidad psicológica, en particular con depresión en un gran número de pacientes. Es importante considerar esta asociación en el manejo en conjunto de la psoriasis.

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E l t r a t a m ie nt o d e psoriasis es difícil y usualmente insatisfactorio. Las opciones de tratamiento son frecuentemente inconvenientes, y traen problemas ya que estas asociadas con efectos secundar ios. En la población general, pocos pacientes con psoriasis están totalmente libres de la enfermedad. Hasta entre los pacientes bajo el cuidado de un dermatólogo, pocos están en algún momento completamente libres de la enfermedad, llevando a que tener la piel totalmente libre de lesiones sea una expectativa poco realista para los pacientes que se encuentran en tratamiento.

El sufrimiento emocional debido a psoriasis puede l lev a r a depres ión e

ideación suicida; en efecto, estudios han demostrado que la psor iasis est á relacionada con un alto riesgo de suicidio.

Esta asociación de la psor ia sis con efectos adver sos en la sa lud mental ha sido reconocida por mucho tiempo. Ya para la década de los sesenta durante el siglo pasado, una popu la r campaña en los medios norteamericanos describió la carga emocional de esta condición de la piel como la “angustia de la psoriasis”.

S i n emba r g o, p o c o s estudios han evaluado los resultados psicológicos de los pacientes con psoriasis.

Los estudios publicados han sido primordialmente de centros de referidos para cuidados terciarios, de

MSP ARTÍCULO MÉDICO

naturaleza transversal, con una muestra pequeña, usualmente sin un grupo control y han medido la sintomatología psicológico usando una variedad de cuestionarios de investigación en vez de diagnósticos clínicos.

La psoriasis esta frecuentemente asociada con el riesgo de incapacidad física, incomodidad social y desordenes psicológicos. Es común observar que muchos pacientes consideran que el estrés juega un rol mayor en el sonsacamiento y el curso de su enfermedad de la piel, pero no está claro hasta que grado el estrés es parcialmente responsable por los cambios en la piel o si el estrés es simplemente una consecuencia de la enfermedad. En particular es común la observación de que los pacientes con psoriasis son particularmente vulnerables a la sintomatología de depresión como resultado del estrés causado por su incapacidad, y aparenta ser probable que una enfermedad crónica y severa como la psoriasis pueda llevar al desorden de depresión mayor. Sin embargo, un estudio demostró que los dermatólogos tienden a subestimar la prevalencia de la morbilidad psiquiátrica entre sus pacientes.

Otros estudios demostraron que los pacientes con psoriasis tienen una mayor propensión de ansiedad, están más deprimidos y obsesivos y presentan más sentimientos de inferioridad. Gupta et al. reportó una directa y estadísticamente significativa correlación entre la severidad de psoriasis y la severidad de depresión.

Mas adelante, esos mismos autores publicaron que comparado con otros grupos de pacientes dermatológicos, los pacientes de psoriasis tienen las puntuaciones mas altas de depresión, demostrando una preva lencia de ideación suicida activa en 2.5% de los pacientes ambulatorios y 7.2 % en los hospitalizados. La prevalencia de ideación suicida en pacientes con psoriasis es mas alta que la reportada en otros estudios con pacientes de medicina general. En un reporte previo se observó que la

psoriasis tiene un mayor efecto adverso en cuanto a la calidad de vida de los pacientes jóvenes en comparación con su contraparte de mas edad, mientras los síntomas depresivos aparentan ser también mas prevalentes entre las mujeres jóvenes. En estos casos, el tratamiento con medicamentos antidepresivos pueden también ser también beneficiosos en cuanto al manejo en general de la psoriasis.

Décadas atrás, Sendur et al. determinó que el 96% de pacientes con psoriasis están deprimidos, mientras doce años mas tarde Akay et al. encontró que el 58% de los sujetos con psoriasis calificaron positivamente para depresión (32% con depresión moderada y 26% con depresión severa), medida con el Inventario de Depresión de Beck. Mas recientemente, los resultados de un estudio europeo con 18,000 pacientes mostró que la psoriasis negativamente afecta la vida de muchos pacientes con un impacto en todas las actividades del diario vivir.

A pesar de la conexión entre psoriasis y depresión, las investigaciones no han probado que la psoriasis cause depresión , o viceversa. Se necesitan estudios futuros para entender si factores biológicos o genéticos juegan un rol en esto.

En conclusión, los pacientes de psoriasis tienen un mayor riesgo de depresión, ansiedad y suicidio comparado con la población general. Es importante poder identificar estos desordenes psiquiátricos ya que pueden representar una substancial morbilidad que puede ser tratada con una variedad de enfoques farmacológicos y no farmacológicos. Además, la data sugiere que la comorbilidad psiquiátrica puede afectar negativamente la respuesta a ciertos tratamientos para la psoriasis, mientras otros estudios sugieren que el control de la psoriasis está asociado con una mejoría en síntomas psicológicos.

Estudios futuros son necesarios para determinar el mecanismo por el cual la psoriasis está asociada con depresión, ansiedad y las tendencias suicidas al igual

que enfoques para prevenir resultados adversos en pacientes con psoriasis.

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“La prevalencia de ideación suicida en pacientes con psoriasis es mas alta que la reportada en otros estudios con pacientes de medicina general” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cannabis como medicina contra el cáncer Por: Dr. Héctor Vélez Hematólogo-Oncólogo / Presidente de la Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico

Palabras claves

Marihuana, cannabis, cannabinoides

Keywords

Marijuana, cannabis, cannabinoids ChameleonsEye / Shutterstock.com

Residentes de un centro de envejecientes en Israel. El cannabis medicinal es permitido para pacientes con enfermedades relacionadas al dolor desde la década del 90’.

Resumen El uso de Cannabis o marihuana con fines medicinales ha servido para lograr un mejor control del dolor, nauseas, estado de ansiedad o insomnio, y apetito de muchos pacientes. Aunque todavía queda mucho por investigar sobre los efectos secundarios del uso de la

marihuana y sus derivados, no solo en los pacientes, sino también en sus familias y la sociedad en general.

En estos momentos hay varios estudios en curso que evalúan la práctica segura de estas sustancias como parte del tratamiento médico en algunos tipos de cáncer.

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Abstract The use of cannabis or marijuana for medicinal purposes has help to better control pain, nausea, insomnia or anxiety state, as well as appetite in many patients. It is very important to investigate deeply the side effects of marijuana and its derivatives

E

l cáncer es una de las enfermedades más temidas a través de la historia humana la cual durante millones de años careció de tratamiento alguno y la causa de la misma se comienza a entender apenas desde el siglo pasado.

Tal vez por esta razón un diagnóstico como éste despierta reacciones primitivas de miedo y desesperación en torno al pensamiento de "una muerte segura".

Paradójicamente este estado de alerta puede ser nuestro enemigo y nuestro estado más vulnerable. Inclusive pudiese usted tomar decisiones dramáticas que en otro contexto jamás tomaría. Imagine caer al vacío y estar convencido que lo único seguro es el golpe al llegar al suelo. ¿Creería usted si le digo que si aletea los brazos como las aves usted puede volar?

Esto parece razonable bajo la creencia popular que dice que " todo es posible, solo tenemos que creer con fuerza". No creo que el que está cayendo al vacío y a merced de la gravedad comparta esta idea del aleteo pero de seguro apreciaría la ayuda de un paracaídas o al menos alguien que le coloque una red que amortigüe su caída y pueda entonces vivir para contarlo. Ah, estoy seguro nos entendemos ahora. Es así que

“La medicina complementaria alternativa comprende una amplia variedad de tratamientos y productos botánicos que se considera no pertenecen a la atención médica convencional” 28

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not only in patients but also into their families and society in general. There are currently several ongoing studies assessing the safe practice of these substances as part of medical treatment in some cancers.

algunos deportistas y otros atrevidos se toman ese riesgo de caer al vacío con esas condiciones solo para divertirse. ¿Cómo es eso? Pues los paracaidistas y trapecistas en el circo invirtieron muchas horas tratando diferentes métodos y artefactos para asegurar no romperse la cabeza al caer. Y de eso viven.

Que le parece si ahora usted es diagnosticado con cáncer, o aún peor sus hijos y ahora su suelo se derrumba sintiendo que cae al vacío. Seria usted vulnerable al cuento y el engaño de la cura maravillosa. Cura basada en la experiencia anecdotal, lo que le funcionó a fulano y no en la investigación y el método científico que atenta garantizar el mejor beneficio para todos por igual.

Es por esto que debemos aclarar las cosas y diferenciar lo que compone la medicina complementaria y alternativa (MCA) de los métodos de medicina convencional (MC). La medicina complementaria alternativa comprende una amplia variedad de tratamientos y productos botánicos que se considera no pertenecen a la atención médica convencional. Los tratamientos médicos convencionales tienen su base en la evidencia científica de est ud ios de invest igación. E l

tratamiento convencional del cáncer ve al paciente como un todo y entre sus partes comprende la mente, el cuerpo y el espíritu e incluyen métodos multidisciplinarios para establecer balance entre estas partes para mejorar la salud del individuo. La evidencia científica le da la validez a estos métodos para poder formar parte de la atención convencional del cáncer para todos los pacientes en todas sus formas.

Aspectos generales En los últimos anos y en la gama de productos botánicos la marihuana y sus derivados se han convertido en una de las terapias más comunes utilizadas por los pacientes de cáncer. En el National Health Interview Survey del 2007 se informó que 4 de cada 10 adultos utilizan MCA; los tratamientos más utilizados son aquellos con productos naturales y ejercicios de respiración profunda.[1] En una encuesta grande de sobrevivientes de cáncer se informó sobre el uso de tratamientos complementarios.[2] Las terapias más utilizadas fueron la oración y la práctica espiritual (61%), la relajación (44%), la fe y la curación espiritual (42%), las vitaminas y los complementos

Puntos importantes: El cannabis o marihuana ha sido utilizada con propósitos medicinales por miles de años.

FDA

La administración de drogas y alimentos de los EU no ha aprobado el cannabis como un tratamiento contra ninguna condición médica.

La ley federal de EU y de Puerto Rico

prohíben la posesión de marihuana y sus derivados a pesar de que en un grupo de estados legalizó su uso medicinal.

Cannabinoides

(derivados de cannabis) producen efectos farmacológicos en el sistema nervioso central y el sistema inmunológico.

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nutricionales (40%)[3] El uso de CAM es cuatro veces mayor luego de un diagnóstico de cáncer. La mayoría de los pacientes no discuten su uso con el oncólogo, a pesar de querer hacerlo, y estudios identifican que la mayoría de los pacientes de cáncer usan MAC. Hablemos específ icamente de la marihuana y sus derivados que a pesar de ser una sustancia condenada por la ley por décadas es ahora el norte de muchos grupos que promueven su uso como la droga maravillosa que lo resuelve todo. Ojo, que no nos vallamos en picada al vacío si no aprendemos de la ciencia primero.

los mecanismos anti inflamatorios los cuales pudiesen mejorar la sensación de dolor.[11-13]

son estimulados modulan la sensación de dolor y la inf lamación. Cuando el dolor asociado al cáncer es severo y no completamente controlado por Estudios en humanos medicamentos opioides el uso de Incidencia de cáncer cannabinoides sintéticos y extractos Numerosos estudios han ref lejado de cannabis han demostrado un efecto evidencia conf lictiva en respecto a analgésico substancial. [29] los riesgos de varios tipos de cáncer El Nabiximol en atomizador elaborado asociados al uso de cannabis. [14-17] A a través de un método novel de extracción pesar de que no se ha demostrado que el precisa de componentes directamente de cannabis produzca o prevenga ningún la planta del cannabis ha demostrado tipo de cáncer es conocimiento general eficacia como terapia adyuvante para que el fumar aumenta los riesgos de manejo de dolor severo asociado a cáncer y otras enfermedades del pulmón. cáncer que no ha podido ser controlado Tratamiento de cáncer completamente con terapia opioide. [30No existen estudios clínicos del uso del 33] Actualmente hay estudios reclutando Estudios pre clínicos en cannabis en el tratamiento de cáncer en pacientes para el uso de Nabiximol en laboratorios y animales: humanos en una búsqueda reciente de pacientes con cáncer y dolor severo en Efecto antitumoral en ratas PubMed. Solo un estudio pequeño con Puerto Rico.

En estas se demostró un efecto protector inyecciones intra tumorales de deltacontra algunos tipos de tumor. [4] Pocos 9-THC en pacientes de glioblastoma En Resumen estudios demuestran la interacción recurrente reporta un potencial efecto Muchos pacientes experimentan con células tumorales in vitro y la anti tumoral.[18-19] además de control de dolor, náuseas inhibición de su crecimiento. [5] En Efecto antiemético y apetito un humor mejorado, menos ratas inmunocomprometidas el uso de Estudios clínicos y meta análisis han ansiedad, menos insomnio y una cannabinoides promueve el crecimiento demostrado que cannabinoides sintéticos sensación de bienestar con el uso de de tumores. [6] Se ha reconocido un como el Dronabinol y Nabilone son cannabis y sus derivados pero es poco efecto anti inflamatorio. [7] efectivos mejorando náuseas y vómitos lo que se comenta sobre los efectos Estimulantes del apetito en ratas inducidos por quimioterapia y están secundarios no deseados el paciente, su Muchos estudios han demostrado el recomendados por NCCN. [20-23] familia y el impacto a la sociedad que efecto estimulador del apetito.[8] Un estudio aleatorio, doble ciego y está asociado al uso de la marihuana por Analgesia control con placebo reportado en el lo tanto hay aún mucho que demostrar El entendimiento de los efectos 1984 sugieren el uso de la marihuana desde el punto de vista científico para analgésicos del cannabis ha mejorado inhalada como una terapia efectiva para adoptarlos como terapias médicas muchísimo por estudios en receptores el tratamiento de náuseas y vómitos efectivas y seguras. Aunque los reclamos de dolor CB1 y CB2 y los mecanismos ocasionadas por tratamientos de que hacen ciertos grupos defensores y los para aliviar la sensación de dolor.[9-10] quimioterapia pero los detalles de estos proveedores de tratamientos de medicina Se ha mejorado el entendimiento de el estudios no han sido completamente complementaria alternativa aseguran publicados lo que limita su evaluación los beneficios de usar cannabis como no se considera importante como para maravillosos, no hay una buena evidencia el recomendar su uso terapéutico. [24] científica y comprobable que demuestre Estimulación de apetito la eficacia de muchos tratamientos de Estudios con cannabinoides sintéticos o medicina alternativa o "natural" que El dronabinol extractos de cannabis demostraron no ser no contemplen peligro alguno. Hay y el nabilone superiores a tratamientos convencionales estudios en curso para determinar si están aprobados como cuando son usados para estimular apetito muchas prácticas y sustancias usadas para drogas para tratar o aumentar peso en pacientes de HIV tratar cáncer son útiles y no representan efectos secundarios o cáncer. [25-28] un peligro pero es nuestra labor poder relacionados al Cáncer.

No existen estudios publicados que discernir sobre lo correcto y lo útil no exploren el efecto he cannabis inhalada solo en un marco personal sino social. sobre el apetito and pacientes de cáncer. De esa manera pudiésemos catalogarlos Basados en estas premisas es Manejo del dolor como buenas pero solo si cumplen con mucha la discusión en el asunto Los receptores CB1 y CB2 cuando los requisitos del método científico. del uso medicinal de la marihuana pero poca la evidencia concisa para promover su uso medicinal.

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Uso de PET/CT scan en Hematología-Oncología

Por: William Cáceres Perkins, MD, FACP Director Programa de Entrenamiento Hematología-Oncología Hospital Municipal de San Juan y Hospital de Veteranos VACHS; 10 Calle Casia, San Juan , Puerto Rico 00921 william.caceres@va.gov

Figura 1

Figura 2

*Figura 1- Fusión de PET/CT- SUV aumentado en tumores pobremente visualizados por CT scan *Figura 2- Fusión de PET/CT (cuerpo entero)-tumor metastático a hígado

Palabras claves PET/CT scan, tomografía computarizada, medicina nuclear, oncología Keywords PET/CT scan, computerized tomography, nuclear medicine, oncology

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Resumen El PET/CT scan es una tecnolog ía de medicina nuclear que se ha convertido en una de las modalidades más útiles para el diagnóstico, evaluación y seguimiento de pacientes con cáncer en especial tumores sólidos y malignidades hematológicas como linfomas y mieloma múltiple.

Esta modalidad de medicina nuclear es estándar en el siglo 21 para el hematólogo-oncólogo y los avances en la tecnología permiten un cuidado de mayor excelencia para nuestros pacientes. Hacemos un recuento de su desarrollo y utilidad en el presente y el futuro según los avances tecnológicos y moleculares permiten una mayor definición del envolvimiento por cáncer en el cuerpo humano.

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Abstract PET/CT scan is a technology of nuclear medicine that has become a goal standard in the diagnosis, evaluation and follow up of patients with cancer, especially solid tumors and malig nant hematolog ical condit ions as lymphoma and multiple myeloma. This modality is standard in the 21th century for the hematologist-oncologist and the advances in technology permit a better care of our patients.

We discuss the evolution of this technique, its utility at present and in the future as technologic and molecular advances permit a better definition of the involvement of the human body by diverse cancers.

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Inauguración de primer centro PET-CT (PET-SCAN) en el norte de Grecia en el Hospital C. Papageorgiou.

Introducción La tecnología de tomografía de emisión por positrón (PET scan) es una técnica de medicina nuclear que produce una imágen tridimensional de los procesos funcionales del cuerpo humano. El concepto se introdujo por David E. Kuhal y Roy Edwards en los 1950 en la Universidad de Pennsylvania1. En los 1970, Tatsuo Ido en el Laboratorio Nacional de Brookhaven, fue el primero en describir la síntesis de 18-F-FDG (18F-Fluorodeoxiglucosa), el isótopo más frecuentemente utilizado para el PET scan. En el año 2000, la revista norteamericana TIME propuso el PET/ CT desarrollado por Dr. David Townsend y el Dr. Ron Nutt de Pittsburg como el invento del año2.

Fisiología del PET/CT scan El PET scan trabaja al inyectar un radioisótopo a un individuo en la circulación, incorporándose como una molécula activa en el tejido de interés. A

medida que el radioisótopo decae, se emite un positrón, una antipartícula del electrón con carga opuesta1. El electrón y positrón al chocar se aniquilan, produciendo un fotón gamma que se mueve en direcciones opuestas. Esa energía es detectada por un escáner y tubos fotomultiplicadores creando una luz. Se crean imágenes de partes del cuerpo, y en aquellas areas con mayor metabolismo de incorporación del radioisótopo hay mayor intensidad, que es medida por el cálculo del SUV (“standardized uptake value”). El SUV utiliza la concentración de FDG en el tejido por tiempo y peso del paciente.

SUV=

CT/ (T) dosis/peso

C/T= concentración FDG en tejido en tiempo T Aunque el FDG es el radioisótopo más utilizado en cáncer, también se pueden

utilizar nitrógeno, oxígeno, galio como sustitutos de hidrógeno. El FDG es captado por las células proporcionalmente al metabolismo del tejido. El radioisótopo es creado por un ciclotrón, un acelerador de partículas cargadas. El PET/CT combina el PET con la tecnología de tomografía computarizada, fusionando ambas imágenes y brindando una mayor precisión3 (Figura 1 y Figura 2).

Uso Clínico del PET/CT scan En 1999, Vansteenkiste en Universidad de Bélgica demostró que en pacientes con cancer de pulmón un SUV mayor de 7 signif icaba menor sobrevida, independientemente del tamaño del tumor4 (Figura 3). También un metanálisis del Memorial Sloan Kettering por Noy et al demostró que los linfomas indolentes al transformar a agresivos (linfoma difuso de célula grande), el SUV era mayor de 13 en 90% de los casos5. Las guías del NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

establecen que en Linfoma Hodgkin se debe utilizar el PET para evaluar respuesta a terapia luego de dos ciclos de inducción, para determinar número de ciclos, cambio en manejo y pronóstico6. Se utiliza para la captación de los tumores malignos la escala Deauville en vez del SUV, donde un valor menor de 3 determina respuesta (menor captación que el hígado) y un valor de 4 o 5 (mayor captación que el hígado) denota pobre respuesta7.

Fischer et al en un estudio europeo en 2009, demuestra la utilidad de PET/CT previo a cirugía en pacientes con cancer de pulmón, cambiando el manejo en 36% de los casos y evitando cirugías futiles8.

Saif et al en 2010 en un metanálisis del uso de PET/CT en diversas malignidades demuestra la costo efectividad del PET/CT, al disminuir cirugías futiles, y procedimientos innecesarios9. Ellos concluyen que el PET/CT puede detectar tumores ocultos y evaluar extensión de enfermedad con un sólo procedimiento. En el 2011, un grupo europeo publicó en 122 pacientes con linfoma folicular, que un PET negativo luego de tratamiento predecía sobrevida mayor de 5 años en 95% de los pacientes10 (Figura 4). Juweid y Cheson de los Institutos Nacionales del Cáncer et al establecen guías en diferentes tumores del uso del PET/CT, ya sea de base, como respuesta al tratamiento, en recurrencia y seguimiento demostrando la utilidad de este estudio en pacientes de cancer en distintas etapas de su enfermedad11.

El PET/CT además de su uso en hematología-oncología, también tiene importancia en otras áreas de la medicina.

Por ejemplo, se puede determinar viabilidad cardíaca luego de un infarto y puede ser útil en evaluaciones de demencia, convulsiones y tumores cerebrales1. Se realizan en los Estados Unidos más de 1,500,000 PET/CT al año. Hay que tener en cuenta que puede haber falsos negativos en tumores menores de 1 cm, tumores con bajo metabolismo, y en pacientes con la glucosa sérica aumentada. También puede haber falsos positivos en infecciones, inflamación, y tumores benignos por lo cual se recomienda confirmación histológica del tumor1. Medicare aprueba el uso del PET en tumores que se ha demostrado una alta correlación entre la clínica y el estudio, tales como cánceres de seno, pulmón, melanoma, cabeza y cuello, tiroides pobremente diferenciado, colorectal, esófago, cervix y linfoma.

Conclusión En resumen, el PET/CT scan es de gran utilidad para el hematólogo -oncólogo, permitiendo un diagnóstico más certero, una evaluación más completa en cuanto a la extension de la enfermedad, y dirigiendo hacia un manejo más eficaz en pacientes con cáncer. Hemos discutido algunos ejemplos con medicina basada en evidencia sobre la utilidad en algunas condiciones para determinar la respuesta al tratamiento y el número de ciclos de terapia logrando

Survival of the 91 surgical patients according to tumor diameter and SUV.

Figura 3- Sobrevida en cáncer de pulmón se predice mejor por SUV que por tamaño del tumor 34

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

una mayor posibilidad de curación y mejor calidad de vida. El PET/CT puede detectar cánceres de primario desconocido y dirigir hacia procemientos de biopsia dirigidos y con mayor posibilidad de diagnóstico. Esta tecnología, que al pasar de los años logra mejor resolución, puede cambiar el manejo de pacientes con cáncer hasta un 36% de las veces según discutido en este repaso de la literatura8.

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Prognostic impact of postinduction positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) on overall survival (OS) in 122 patients.

Figura 4- Pacientes con linfoma folicular tratados muestran sobrevida a 5 años mayor de 95% si el PET/CT post tratamiento es negativo

Ejemplo: 1.a dosis ENERO

2.a dosis FEBRERO

MARZO

3.a dosis ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

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IN PATIENTS IN PATIENTS WITH WITH TYPE TYPE 2 DIABETES 2 DIABETES WHO WHO AREARE UNCONTROLLED UNCONTROLLED ON ON ORAL ORAL ANTIDIABETICS ANTIDIABETICS

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Indicaciones para la resección quirúrgica, la radioterapia cerebral total, la radiocirugía estereotáctica o una combinación en el tratamiento de las metástasis cerebrales

Por: Lizbeth Robles Irizarry, MD; Neuro-Oncóloga

Diplomate of the American Board of Psychiatry and Neurology / Diplomate of the United Council of Neurological Subspecialties

Palabras claves Radiación cerebral total, Radiocirugía estereotáctica, Metástasis cerebrales Keywords Whole brain radiation therapy (WBRT), Stereotactic radiosurgery (SRS), Brain Metastases

Resumen Con el avance en los tratamientos para los pacientes con cáncer metastásico se ha aumentado la supervivencia y el control de su enfermedad extracraneal. Por tanto, el tratamiento eficaz de las metástasis cerebrales y el reducir al mínimo sus efectos tóxicos, se han convertido cada vez más importantes. El arsenal de tratamientos continúa expandiendo e incluye la resección quirúrgica, la radiación cerebral total (whole brain radiation therapy WBRT), la radiocirugía estereotáctica (stereotactic radiosurgery - SRS) y la terapia sistémica (como la quimioterapia, entre otras). Sin embargo, todavía existen controversias significativas en torno al uso adecuado de cada modalidad en diversos escenarios clínicos. Este artículo evaluará las indicaciones según las guías y evidencia más recientes para el uso de la resección quirúrgica, radiación cerebral total (WBRT), la radiocirugía estereotáctica (SRS) o una combinación de las mismas.

Introducción La morbilidad y la mortalidad asociadas con la enfermedad metastásica al cerebro hacen de ésta un reto formidable para el profesional de la salud. Se estima que la incidencia de las metástasis cerebrales es de 8.3-14.3 por 100,000 habitantes.1 La

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Abstract Advances in the treatments for patients with metastatic cancer have increased survival and control of their extracranial disease. Therefore, effective treatment of brain metastases and minimizing its toxic effects, have become increasingly important. The list of possible treatments continues to expand and includes surgical resection, whole brain radiation therapy ( WBRT ), stereotactic radiosurger y (SRS) and systemic therapy (such as chemotherapy). However, there are still significant controversies surrounding the appropriate use of each modality in specific clinical scenarios. This article will evaluate the indications, according to the latest guidelines and evidence, for the use of surgical resection, whole brain radiation therapy (WBRT), stereotactic radiosurgery (SRS) or a combination thereof.

incidencia entre los pacientes de cáncer es de aproximadamente 30%.2 El tumor primario más común es pulmón, con otras fuentes comunes de metástasis cerebrales incluyendo: melanoma, carcinoma renal, de seno y colorectal.2

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Las células tumorales sistémicas viajan al cerebro por diseminación hematógena a través de la circulación arterial, a menudo después que alteraciones genéticas producen un fenotipo más agresivo.3 Las lesiones pueden ser singulares (25-35% de los casos) o múltiples. Los tumores primarios que comúnmente causan metástasis múltiples incluyen: carcinoma de pulmón y melanoma. Una metástasis única es más probable que surja de cáncer renal, cáncer de seno o colon.

Factores pronósticos Varios estudios han identif icado factores pronósticos para los pacientes con metástasis cerebrales. El análisis de partición recursiva (recursive partitioning analysis - RPA) del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), uno de los modelos pronósticos más utilizados, está basado en aproximadamente 1,200 pacientes de tres estudios RTOG tratados con radioterapia total del cerebro para las metástasis cerebrales. El estado funcional de Karnofsky (Karnofsky performance status - KPS), la edad, el control de la enfermedad primaria y extracraneal afectaron la sobrevida.

Con el uso del análisis de particiones recursivas, se identificaron tres clases de pacientes: pacientes con KPS ≥70, edad <65 años, enfermedad primaria controlada y ninguna otra metástasis sistémica con la mejor supervivencia (7.1 meses) y agrupados en la clase I; todos los pacientes con un KPS <70 y asociada con la peor pronóstico (2.3 meses) la clase III y la clase II, los cuales tuvieron una supervivencia intermedia (4.2 meses).4 En 2007, un nuevo sistema de puntuación llamado análisis pronóstico graduado (graded prognostic analysis - GPA) fue propuesto e incorpora cuatro factores: edad, KPS, metástasis extracraneales y el número de metástasis cerebrales. GPA 0-1 tuvieron una supervivencia media de 2.6 meses; GPA 1.5-2.5 tuvieron una supervivencia media de 3.8 meses; GPA 3 tuvieron una supervivencia media de 6.9 meses y GPA 3.5-4.0 tuvieron una supervivencia media de 11 meses.5

Tratamiento de metástasis cerebrales Los factores principales que determinan el tratamiento de las metástasis cerebrales incluyen: la histología del tumor, el número de lesiones, el tamaño, la localización, el estado de las metástasis extracraneales y el estado general del paciente. Uno de los retos en el desarrollo de terapias eficaces para las metástasis cerebrales es la presencia de la barrera hematoencefálica, una barrera de permeabilidad altamente selectiva hecha de células endoteliales capilares conectadas por uniones estrechas y astrocitos que limitan la entrada de terapias sistémicas al cerebro.6 La cirugía, la radiocirugía, la radioterapia son opciones de tratamiento locales para los pacientes con metástasis cerebrales. ¿Para una sola metástasis cerebral se debe añadir radiación cerebral total tras la resección quirúrgica?

En la década de los 1990, tres estudios randomizados evaluaron el beneficio de la resección quirúrgica, en adición a la radiación cerebral total para una sola metástasis cerebral.7,8,9 Hay evidencia de nivel 1 (level 1 evidence) para el uso de resección seguida por radiación cerebral total (WBRT) en pacientes con una sola metástasis cerebral. En pacientes con una lesión única accesible (> 3 cm), KPS ≥ 70, edad <60 años, y una expectativa de vida ≥2 meses, el tratamiento con cirugía se asocia a un aumento en la supervivencia, una disminución en la recurrencia y una mejoría de la calidad de vida en comparación con WBRT solamente.7,9 La resección quirúrgica debe ser considerada en todos los pacientes con una metástasis única.

La cirugía se ve favorecida por lo general para las lesiones grandes (>3 cm) y sintomáticas, ya que puede proporcionar un alivio inmediato al efecto de masa y a la edema perilesional a la misma vez que reduce los requerimientos de esteroides.10,11 La cirugía también es utilizada cuando se requiere confirmación patológica de la identidad de la lesión.

¿Cuáles son las indicaciones para la radiación cerebral total (WBRT) como tratamiento único?

La radiación cerebral total (WBRT) es otra opción para el tratamiento de metástasis cerebrales. Es la forma principal de tratamiento para las metástasis cerebrales múltiples (≥ 4).12 En la práctica clínica, WBRT es el tratamiento preferido para pacientes que no son candidatos a cirugía o SRS, en aquellos donde la enfermedad sistémica no está controlada y/o el KPS es <70.13 Las indicaciones para WBRT incluyen la presencia de metástasis cerebrales múltiples, oligometástasis (1-3 metástasis) con enfermedad sistémica no controlada, oligometástasis demasiado grandes para SRS (> 4 cm), re-irradiación después del fracaso de WBRT (recurrencia), y después de cirugía o SRS.12 Los efectos secundarios agudos de WBRT incluyen: fatiga, dolor de cabeza, náusea, vómitos y convulsiones. Las complicaciones tardías de WBRT pueden incluir: pérdida de memoria, leucoencefalopatía y necrosis por radiación.14 Los efectos neurocognitvos de WBRT pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los sobrevivientes con cáncer metastásico. Estos efectos son más comunes en pacientes >50 años.15 La prevención de éstos ha motivado la evaluación del uso de la radiocirugía estereotáctica, al igual que el uso de estrategias neuroprotectoras. Actualmente se evalúa el uso de una estrategia de WBRT que evita el hipocampo (hippocampal sparing WBRT) en busca de minimizar los efectos neurocognitivos de la radiación, a la vez manteniendo el control tumoral.16

“Uno de los retos en el desarrollo de terapias eficaces para las metástasis cerebrales es la presencia de la barrera hematoencefálica” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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¿Cuáles son las posibles indicaciones para el uso de la radiocirugía estereotáctica?

La radiocirugía estereotáctica (SRS) juega un papel importante en el manejo de pacientes con metástasis cerebrales como tratamiento independiente o usado en combinación con la resección quirúrgica y WBRT. La radiocirugía permite tratar las metástasis cerebrales con una dosis de radiación sustancialmente mayor que con WBRT. El uso de la radiocirugía está motivado, no sólo por el objetivo de mejorar el control del tumor, sino también por la disminución del riesgo de los efectos neurocognitivos asociados a WBRT.17,18 El tratamiento con SRS también permite la iniciación del tratamiento generalmente más rápido y con menos interrupciones en los tratamientos sistémicos.19,20 SRS es una modalidad no invasiva para pacientes que tienen 1-3 lesiones cerebrales, generalmente hasta 4 cm de diámetro máximo. Es una opción además para lesiones no resecables.21 SRS es eficaz incluso para las histologías que han sido consideradas tradicionalmente relativamente resistentes a la radiación, como el carcinoma de células renales y melanoma.22

un aumento en la supervivencia en el subgrupo de la clase 1 del RPA. 23 Basado en estos resultados ASTRO emitió una recomendación en Septiembre del 2014 de omitir el uso de WBRT en pacientes con un número limitado de metástasis cerebrales. Desde entonces, un análisis secundario de Aoyama et al. demostró un aumento significativo en la supervivencia de pacientes con 1-4 metástasis, carcinoma de pulmón de células no-pequeñas (NSCLC) y GPA de 2.5-4 (SRS + WBRT 16.7 meses vs.

SRS solamente 10.7 meses p= .03).

La información más actualizada proviene de un estudio randomizado publicado en JAMA tan recientemente como julio de 2016. En este estudio 213 pacientes de 34 instituciones con 1 a 3 metástasis cerebrales < 3 cm de diámetro fueron aleatorizados a SRS vs SRS + WBRT. Hubo un menor deterioro cognitivo a los 3 meses después de SRS 63.5% vs 91. 7% SRS + WBRT (p<.001) y una mejor calidad de vida (p=.001).

En contraste, las tasas de control de enfermedad intracraneal (local y remota) a los 3 meses fueron 93.7% con SRS + WBRT y el 75.3% con SRS solamente.

La mediana de supervivencia fue similar en los dos grupos (SRS 10.4 meses vs.

SRS +WBRT 7.4 meses).26 Este nuevo ¿Se puede omitir el uso de la hallazgo demuestra un menor deterioro radiación cerebral total y usar cognitivo, sin efectos significativos en la radiocirugía estereotáctica como tratamiento independiente la supervivencia con el uso de SRS solamente. Evidenciado por Aoyama para 1-3 metástasis cerebrales?

Hay evidencia nivel 1 (level 1 evidence) et al., pacientes selectos aún podrían basada en tres estudios randomizados beneficiarse de añadir WBRT. para el uso combinado de WBRT y SRS.23, 24, 25 La adición de SRS a WBRT ¿Existe evidencia para se asocia a un control local mejor aunque el uso de la radiocirugía no se asocia a un aumento significativo estereotáctica postoperatoria?

El racional de disminuir los efectos en la supervivencia, en dos de estos 24, 25 estudios.

Andrews et al. observaron neurocognitivos de WBRT ha llevado a evaluar la omisión de WBRT postresección de metástasis y el uso de la radiocirugía estereotáctica postoperatoria.

“La AML representa el Actualmente los datos para el uso de 90% de las leucemias SRS en la cavidad de la resección se basan mayormente en múltiples estudios en adultos, mientras retrospectivos y un estudio fase 2 que significa sólo el 15demostrando que SRS postoperatorio se asoció a mayores tasas de control 20% de las leucemias local, específicamente en pacientes con agudas en niños” lesiones cerebrales profundas y pequeñas (<3 cm).27, 28 44

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¿Existe evidencia para el uso de radiocirugía estereotáctica para metástasis múltiples (>4)?

Varios estudios retrospectivos y dos estudios prospectivos han sugerido que SRS puede utilizarse en pacientes con 4-10 metástasis.29 Los estudios JLGK 0901 y Serisawa et al. demostraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia entre grupos con diferente número de tumores tratados con SRS.30,31 WBRT es generalmente aceptada como tratamiento estándar de los pacientes con más de 10 metástasis cerebrales.29 A pesar de su penetración limitada al cerebro a través de la barrera hematoencefálica, una variedad de quimioterapias dirigidas a ciertas moléculas (targeted therapy) han demostrado actividad en contra de las metástasis cerebrales en estudios clínicos y se encuentran en desarrollo.32 Conclusión El estándar de tratamiento para una metástasis cerebral única ha sido la resección quirúrgica seguida de radiación cerebral total, sin embargo evidencia reciente sugiere el uso de la radiación estereot áct ica como u na opción independiente, sin efectos significativos en la sobrevida y asociada a una mejor calidad de vida y menos efectos neurocognitivos para 1-3 metástasis cerebrales. El escenario individual del paciente y la opinión de un equipo multidisciplinario deben considerarse al hacer recomendaciones para su terapia óptima.

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23. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004 363:1665–1672.

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Stereotactic radio-surgery plus wholebrain radiation therapy vs stereotactic

radio- surgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial.

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31. Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, Akabane A, Higuchi Y, Kawagishi J, Yamanaka K, Sato Y, Jokura H, Yomo S, Nagano O, Kenai H, Moriki A, Suzuki S, Kida Y, Iwai Y, Hayashi M, Onishi H, Gondo M, Sato M, Akimitsu T, Kubo K, Kikuchi Y, Shibasaki T, Goto T, Takanashi M, Mori Y, Takakura K, Saeki N, Kunieda E, Aoyama H, Momoshima S, Tsuchiya K Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases ( JLGK0901): a multiinstitutional prospective observational study. Lancet Oncol 201415:387–395.

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Oncologist 2016 Feb;21(2):244-51.

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Para pacientes con cáncer de pulmón avanzado de célula escamosa no pequeña (NSCLC, por sus siglas en inglés) previamente tratados.

SI USTED TIENE UN TIPO DE CÁNCER DE PULMÓN EN ETAPA AVANZADA, TENEMOS UNA GRAN NOTICIA. • OPDIVO demostró ofrecer una vida más larga en los estudios clínicos y es también la inmunoterapia más recetada para adultos con cáncer de pulmón avanzado de célula escamosa no pequeña (NSCLC) tratados previamente con quimioterapia a base de platino • OPDIVO aumentó significativamente la probabilidad de vivir más tiempo en comparación con la quimioterapia (docetaxel) • OPDIVO trabaja con su sistema inmunológico • Con OPDIVO no se requiere hacer pruebas de biomarcadores, aunque su médico podría optar por hacerlas

¿Para qué se usa OPDIVO®?

OPDIVO (inyección para uso intravenoso, 10 mg/mL) es un medicamento disponible con receta usado para tratar un tipo de cáncer de pulmón en etapa avanzada (llamado cáncer de pulmón de célula escamosa no pequeña) que se ha propagado o crecido después de usted intentar tratamiento con quimioterapia que contiene platino, pero que no funcionó o ya no está funcionando. Si su tumor tiene un gen anormal EGFR o ALK debería haber intentado también una terapia aprobada por la FDA para tumores con estos genes anormales, pero que no funcionó o ya no está funcionando. Se desconoce si OPDIVO es seguro y efectivo en menores de 18 años.

Información Importante de Seguridad sobre OPDIVO® (nivolumab) OPDIVO es un medicamento que puede tratar su cáncer de pulmón, ya que trabaja con su sistema inmunológico. OPDIVO puede causar que su sistema inmunológico ataque órganos y tejidos normales en muchas áreas del cuerpo y afectar su forma de funcionar. Estos problemas, en ocasiones, pueden ser graves o poner la vida en peligro y causar la muerte. Estos problemas pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento o, incluso, una vez finalizado el mismo.

Los efectos secundarios graves pueden incluir: ■

Problemas pulmonares (neumonitis). Los síntomas de neumonitis pueden ser: tos de nuevo inicio o empeoramiento de ésta, dolor de pecho y falta de aliento

■

Problemas intestinales (colitis) que pueden llevar a desgarres o perforaciones en el intestino. Los signos y síntomas de colitis pueden incluir: diarrea (heces blandas) o más evacuaciones de lo normal, sangre en las heces o heces oscuras, alquitranadas y pegajosas, dolor o sensibilidad severos en el área estomacal (abdomen).

■

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o vómitos severos, dolor en el lado derecho del área del estómago (abdomen), somnolencia, orina oscura (color té), sangrado o formación de moretones con mayor facilidad de lo normal y tener menos hambre de lo usual.

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Problemas de las glándulas hormonales (en especial, la glándula tiroidea, la hipófisis, las glándulas suprarrenales y el páncreas).

Los signos y síntomas de que sus hormonas no están funcionando correctamente pueden incluir: dolores de cabeza que no desaparecen o fuera de lo común, cansancio extremo, aumento o pérdida de peso, mareo o desmayo, cambios en el estado de ánimo o la conducta, como disminución del impulso sexual, irritabilidad u olvidos, pérdida de cabello, sensación de frío, estreñimiento, un tono de voz más grave y sed excesiva u orina abundante.

Problemas renales, incluidos nefritis e insuficiencia renal. Las señales de problemas renales pueden ser: disminución de la cantidad de orina, sangre en la orina, hinchazón de los tobillos y pérdida de apetito.

Problemas de la piel. Las señales de problemas de la piel pueden ser: erupción, picor, ampollas, y úlceras en la boca o en otras membranas mucosas.

Inflamación del cerebro (encefalitis). Los signos y síntomas de encefalitis pueden ser: dolor de cabeza, fiebre, cansancio o debilidad, confusión, problemas de memoria, somnolencia, ver o escuchar cosas que no son reales (alucinaciones), convulsiones y rigidez cervical.

Problemas en otros órganos. Las señales de estos problemas pueden ser: cambios en la visión, dolores musculares o articulares severos o persistentes y debilidad muscular severa.

Buscar tratamiento médico de inmediato puede evitar que estos problemas se agraven.

Problemas hepáticos (hepatitis). Los signos y síntomas de hepatitis pueden incluir: amarillez de la piel o de la parte blanca del ojo, náuseas ©2016 Bristol-Myers Squibb Company. Reservados todos los derechos.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública y el logo relacionado son marcas comerciales de Bristol-Myers Squibb Company. Impreso en EE.UU. 1506PR1602952-01-01 06/16 OPDIVO®

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Se estudió OPDIVO en adultos con cáncer de pulmón avanzado de célula escamosa no pequeña (NSCLC) tratados previamente con quimioterapia a base de platino.

Estudio 1 (célula escamosa); 135 pacientes recibieron tratamiento con OPDIVO y 137, recibieron quimioterapia (docetaxel). OPDIVO redujo el riesgo de muerte en un 41% en comparación con la quimioterapia (docetaxel). La mitad de los pacientes tratados con OPDIVO seguían vivos luego de 9.2 meses, en comparación con 6 meses en el caso de la quimioterapia (docetaxel).

Estudio 2 (célula no escamosa); 292 pacientes recibieron tratamiento con OPDIVO y 290, recibieron quimioterapia (docetaxel). OPDIVO redujo el riesgo de muerte en un 27% en comparación con la quimioterapia (docetaxel). La mitad de los pacientes tratados con OPDIVO seguían vivos luego de 12.2 meses en comparación con 9.4 meses en el caso de la quimioterapia (docetaxel). Además, se demostró que OPDIVO redujo los tumores parcial o completamente en el 19% de los pacientes, en comparación con el 12% obtenido con la quimioterapia (docetaxel). No hubo ninguna diferencia entre los dos tratamientos en cuanto al período de tiempo que los pacientes vivieron sin que sus tumores empeoraran. OPDIVO no funciona en todos los pacientes. Los resultados individuales pueden variar.

Hable con su médico hoy sobre OPDIVO.

Su profesional de la salud lo examinará para detectar estos problemas durante el tratamiento. Es posible que su profesional de la salud le dé medicamentos corticoesteroides o de remplazo hormonal. Puede que también retrase o suspen unir por completo el tratamiento si usted sufre efectos secundarios severos.

OPDIVO puede causar efectos secundarios graves, incluidos: ■ Reacciones severas a la infusión. Informe a su médico o al enfermero/enfermera de inmediato si tiene estos síntomas durante una infusión de OPDIVO: escalofríos o temblor, picor o erupción, dificultad para respirar, mareo, fiebre y sensación de desmayo.

Embarazo y lactancia: Informe a su profesional de la salud si está embarazada o planifica quedar embarazada. OPDIVO puede hacerle daño al bebé por nacer.

Las mujeres con capacidad para concebir tienen que usar un método anticonceptivo efectivo durante el tratamiento y, por lo menos, 5 meses después de recibir la última dosis de OPDIVO. Hable con su profesional de la salud sobre los métodos anticonceptivos que puede usar durante este tiempo. Informe a su profesional de la salud de inmediato si queda embarazada durante el tratamiento.

Antes de recibir tratamiento, informe a su profesional de la salud si está lactando planifica lactar. Se desconoce si OPDIVO pasa a la leche materna. No lacte durante el tratamiento.

■

Todos los medicamentos que usa, incluidos medicamentos con o sin receta, vitaminas y suplementos herbarios

Los efectos secundarios más comunes de OPDIVO en personas con cáncer de pulmón de célula no pequeña incluyen: cansancio, dolor en los músculos, los huesos y las articulaciones, disminución del apetito, tos, y estreñimiento.

Estos no son todos los posibles efectos secundarios. Para más información, pregunte a su profesional de la salud o a su farmacéutico.

Llame a su médico para orientación médica sobre los efectos secundarios.

Usted puede informar los efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088.

Véase los Datos Importantes de OPDIVO en la próxima página.

Informe a su profesional de la salud sobre: ■ Sus problemas o preocupaciones de salud, si: tiene problemas del sistema inmunológico, como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o lupus; ha recibido un trasplante de órgano, tiene problemas pulmonares o respiratorios; tiene problemas hepáticos o cualquier otra condición médica

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Visite www.OPDIVOTV.com o llame al 1-855-OPDIVO-1 para más información.

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I M P O RTA N T

FACTS

The information below does not take the place of talking with your healthcare professional. Only your healthcare professional knows the specifics of your condition and how OPDIVO® may fit into your overall therapy.

Talk to your healthcare professional if you have any questions about OPDIVO (pronounced op-DEE-voh).

What is the most important information I should know about OPDIVO (nivolumab)?

OPDIVO is a medicine that may treat your lung cancer by working with your immune system.

OPDIVO can cause your immune system to attack normal organs and tissues in many areas These problems can sometimes become serious or life-threatening and can lead to death. These problems may happen anytime during treatment or even after your treatment has ended.

Call or see your healthcare provider right away if you develop any symptoms of the following problems or these symptoms get worse: Lung problems (pneumonitis). Symptoms of pneumonitis may include: • new or worsening cough • chest pain • shortness of breath Intestinal problems (colitis) that can lead to tears or holes in your intestine. Signs and symptoms of colitis may include: • diarrhea (loose stools) or more bowel movements than usual • blood in your stools or dark, tarry, sticky stools • severe stomach-area (abdomen) pain or tenderness Liver problems (hepatitis). Signs and symptoms of hepatitis may include: • yellowing of your skin or the whites of your eyes • severe nausea or vomiting • pain on the right side of your stomach area (abdomen) • drowsiness • dark urine (tea colored) • bleeding or bruising more easily than normal • feeling less hungry than usual Hormone gland problems (especially the thyroid, pituitary, adrenal glands, and pancreas). Signs and symptoms that your hormone glands are not working properly may include: • headaches that will not go away or unusual headaches • extreme tiredness • weight gain or weight loss • dizziness or fainting • changes in mood or behavior, such as decreased sex drive, irritability, or forgetfulness • hair loss • feeling cold • constipation • voice gets deeper • excessive thirst or lots of urine Kidney problems, including nephritis and kidney failure. Signs of kidney problems may include: • decrease in the amount of urine • blood in your urine • swelling in your ankles • loss of appetite Skin Problems. Signs of these problems may include: • rash • itching • skin blistering • ulcers in mouth or other mucous membranes © 2016 Bristol-Myers Squibb Company OPDIVO is a trademark of Bristol-Myers Squibb Company.

Inflammation of the brain (encephalitis). Signs and symptoms of encephalitis may include: • headache • fever • tiredness or weakness • confusion • memory problems • sleepiness • seeing or hearing things that are not really there (hallucinations) • seizures • Problems in other organs. Signs of these problems may include: • changes in eyesight • severe or persistent muscle or joint pains • severe muscle weakness Getting medical treatment right away may keep these problems from becoming more serious.

Your healthcare provider will check you for these problems during treatment with OPDIVO (nivolumab). Your healthcare provider may treat you with corticosteroid or hormone replacement medicines.

Your healthcare provider may also need to delay or completely stop treatment with OPDIVO, if you have severe

What is OPDIVO? OPDIVO is a prescription medicine used to treat a type of advanced stage lung cancer (called non-small cell lung cancer). OPDIVO may be used when your lung cancer: • has spread or grown, and • you have tried chemotherapy that contains platinum, and it did not work or is no longer working.

If your tumor has an abnormal EGFR or ALK gene, you should have also tried an FDA-approved therapy for tumors with these abnormal genes, and it did not work or is no longer working. children less than 18 years of age.

What should I tell my healthcare provider before receiving OPDIVO? Before you receive OPDIVO, tell your healthcare provider if you: • have immune system problems such as Crohn’s disease, ulcerative colitis, or lupus • have had an organ transplant • have lung or breathing problems • have liver problems • have any other medical conditions • are pregnant or plan to become pregnant.

OPDIVO can harm your unborn baby. ◦ Females who are able to become pregnant

◦ Tell your healthcare provider right away if you become pregnant during treatment with OPDIVO (nivolumab).

• are breastfeeding or plan to breastfeed. It is not known if OPDIVO passes into your breast milk. Do not breastfeed during treatment with OPDIVO. Tell your healthcare provider about all the medicines you take, including prescription and over-the-counter medicines, vitamins, and herbal supplements.

Know the medicines you take. Keep a list of them to show your healthcare providers and pharmacist when you get a new medicine.

How will I receive OPDIVO? • Your healthcare provider will give you OPDIVO into your vein through an intravenous (IV) line over 60 minutes.

• OPDIVO is usually given every 2 weeks.

• Your healthcare provider will decide how many treatments you need.

• Your healthcare provider will do blood tests • If you miss any appointments call your healthcare provider as soon as possible to reschedule your appointment.

• See “What is the most important information I should know about OPDIVO?” • Severe infusion reactions. Tell your doctor or nurse right away if you get these symptoms during an infusion of OPDIVO: • chills or shaking • itching or rash • flushing • • dizziness • fever • feeling like passing out people with non-small cell lung cancer include: • feeling tired • pain in muscles, bones, and joints • decreased appetite • cough • constipation OPDIVO. For more information, ask your healthcare provider or pharmacist. Call your doctor for medical

This is a brief summary of the most important information about OPDIVO. For more information, talk with your healthcare provider, call 1-855-673-4861, or go to www.OPDIVO.com.

Manufactured by: Bristol-Myers Squibb Company Princeton, New Jersey 08543 USA

control during and for at least 5 months after the last dose of OPDIVO. Talk to your healthcare provider about birth control methods that you can use during this time.

Based on 1363787A0 January 2016 1506US1600098-03-01

MSP ARTÍCULO MÉDICO

Etiología en Puerto Rico de la Leucemia Mielógena Aguda Por: Dr. Miguel Albino González

Hematology-Oncology Fellowship San Juan City Hospital/VA Caribbean Healthcare System, 10 Calle Casia, San Juan, Puerto Rico 00921 / miguel_pr_23@yahoo.com

ateway

oe Battle

nd specializes in medical oncology and

Figura 2: Dermatosis neutrofílica en el cráneo de un paciente AML con Síndrome de Sweet.

co

Figura 1: Hibridación fluorescente Fluorescence in situ (FISH) que muestra la t(15;17) fusion. La célula de la derecha es normal —nótese que los marcadores verde y rojo están separados, los cuales representan las regiones en los cromosomas 15 and 17. La célula celda en la parte inferior izquierda ilustra el producto de la fusión como se ve en FISH.

Palabras claves leucemia mielógena aguda, citogenética, quimioterapia, terapia dirigida Keywords acute myelogenous leukemia, cytogenetics, chemotherapy, targeted therapy

Resumen Las leucemias mielógenas agudas son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que se observa una proliferación excesiva de células progenitoras mieloides anormales que, de no tratarse, puede conducir a una muerte prematura debido a infecciones, sangrado e insuficiencia de la médula ósea. Aunque en el pasado estas enfermedades se consideraban fatales a nivel mundial, los avances alcanzados en el reconocimiento de marcadores moleculares y anomalías citogenéticas en el clon neoplásico han propiciado tratamientos más ef icaces de quimioterapia y de terapia dirigida, con una mejoría en la respuesta y la supervivencia.

El reconocimiento de estas enfermedades, la estratificación y la gestión adecuada, junto a una mejor atención de apoyo, han mejorado el pronóstico de estos pacientes.

Abstract Acute myelogenous leukemias are an heterogenous group of diseases where there is excessive proliferation of abnormal myeloid progenitor cells that if untreated leads to early death due to infections, bleeding and bone marrow failure.

Although universally fatal in the past, advances in the recognition of molecular markers and cytogenetic abnormalities in the neoplastic clone has led to more effective chemotherapy treatments and targeted49dfew therapy w ith improvement in response and survival. Recognition of these diseases, proper stratification and management in addition to better supportive care have improved the prognosis for these patients.

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MSP ARTÍCULO MÉDICO

Definición: L a leucem ia m ielógena ag uda (AML, por sus siglas en Inglés) es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la proliferación descontrolada de células progenitoras mieloides que sustituyen gradualmente la hematopoyesis normal en la médula ósea. Los cambios genéticos que surgen en el clon neoplásico conducen a cascadas de eventos moleculares que provocan la proliferación anormal, la diferenciación aberrante, y la inhibición de la hematopoyesis normal por células malignas.

Epidemiología: La tasa de incidencia ajustada por edad de la AML en los Estados Unidos es de 3,4 por cada 100.000 habitantes, lo que lleva a aproximadamente 10.000 muertes por año. La AML, a diferencia de su contraparte la Leucemia Linfocítica Aguda (ALL, por sus siglas en Inglés), generalmente afecta a los adultos. Dicha enfermedad representa el 90% de las leucemias en ese grupo etáreo, mientras que signif ica sólo el 15-20% de las leucemias agudas en niños. La mayoría de los pacientes sobrepasan los más de 60 años de edad cuando comienzan a padecer la enfermedad.

Etiología: Aún no se cuenta con una comprensión clara de los orígenes moleculares de la

Tabla 1: Sistema de Clasisficación FAB

“La AML representa el 90% de las leucemias en adultos, mientras que significa sólo el 1520% de las leucemias agudas en niños” 50

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AML. Los mecanismos fisiopatológicos son múltiples, actúan de manera concertada, y difieren según los tipos de AML. Las causas genéticas, así como las exposiciones medioambientales desempeñan ambas un papel en el desarrollo de esta afección.

La enfermedad también puede aparecer debido a trastornos hematológicos preexistentes en los individuos, así como en aquellos que en algún momento hayan sido sometidos a la quimio radiación para tratar otras malignidades. Estos dos últimos grupos se caracterizan por tener malos pronósticos.

Los siguientes son factores de riesgo reconocidos para la AML: Factores Medioambientales: 1. El benceno 2. La radiación ionizante Trastornos Genéticos: 1. Síndrome de Down 2. Anemia de Fanconi 3. Ataxia telangiectasia 4. Síndrome de Li-Fraumeni Trastornos hematológicos pre-existentes: 1. Síndromes Mielodisplásicos (MDS, por sus siglas en Inglés) 2. Trastornos Mioeloproliferativos 3. Hemoglobinur ia Parox íst ica Nocturna Tratamientos Relacionados: 1. Radioterapia (bien sea sola o en combinación con quimioterapia) 2. Agentes alquilantes – Cuando

Subtipo de AML M0

Morfología

la AML tiene como antecedente los síndromes mielodisplásicos (MDS), con un periodo de latencia entre 3 y 10 años.

Asociados con aberraciones cromosómicas muy específ icas- supresiones en los cromosomas 5 y 7.

3. Inhibidores de la Topoisomerasa II: Generalmente de morfología monocítica.

A diferencia de los agentes alquilantes, en estos casos la AML no aparece generalmente precedida de MDS, y el periodo de latencia es muy inferior a los 3-10 años. Los cambios citogenéticos específicos están dados en el brazo largo del cromosoma 11 (11q23).

Patogénesis: El desarrollo de la AML es un complejo proceso de varias etapas que implica dos eventos genéticos fundamentales que se producen por separado: el primer tipo de mutaciones conduce a la diferenciación alterada, lo que resulta en la expansión clonal de los progenitores mieloides (células mieloides inmaduras).

El segundo tipo de mutaciones conduce a la proliferación anormal de las células, principalmente a través de la activación constitutiva de los proto-oncogenes celulares tales como FLT-3, RAS, c-KIT, entre otros. Algunos eventos moleculares en la AML se destacan por aberraciones cromosómicas muy específ icas, que incluyen translocaciones, inversiones y supresiones. Estas anormalidades cromosómicas características proporcionan

Características Definitorias Citogenética compleja - mal pronóstico

M1

AML mínimamente diferenciada AML sin maduración

M2

AML con maduración

M3*

Leucemia Promielocítica Aguda

M4 M5

Leucemia Mieolomonocítica Leucemia Monocítica

M6

Eritrotroleucemia

M7

Leucemia Megacariocítica

Subconjunto con t(8;21) tiene pronóstico favorable La mayoría de los casos con t(15;17), tienen granulación pesada, contorno nuclear bilobulado Variante M4Eo con inv 16 tiene pronóstico favorable Enfermedad extra medular común, también anormalidades 11q (mal pronóstico) Diseritropoyesis severa, fuertemente positivo a PAS y positivo a la giycoforina A Se confirma diagnóstico mediante identificación de CD41 o mediante microscopía electrónica (peroxidasa de plaquetas)

Presencia de <10% de formas maduras

MSP ARTÍCULO MÉDICO

datos de pronósticos inestimables, y constituyen la base para el nuevo sistema de clasificación en la AML. En la leucemia promielocítica aguda (APL, por sus siglas en Inglés), el gen del receptor de ácido retinoico alfa (RARA) en 17q12 se fusiona con un gen del factor de regulación nuclear (conocida como la leucemia promielocítica, o gen PML) en el cromosoma 15, región q22. El producto de dicha fusión permite que los promielocitos mutados proliferen sin señales de factores de crecimiento y los hace resistentes a la apoptosis. La proliferación de los promielocitos trascurre sin una adecuada diferenciación, lo que da lugar al fenotipo leucémico.

Clasificación: Tradicionalmente, el esquema de clasificación Franco-Americano-Británico (FAB) ha sido utilizado para clasificar la AML. El mismo se basa principalmente en la morfología, la tinción citoquímica, y la inmunofenotipificación. El esquema de la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en Inglés) tiene en cuenta la genética molecular, las leucemias vinculadas a tratamientos y las leucemias bifenotípicas. Este último sistema está siendo utilizado en la actualidad, ya que los estudios en las últimas décadas han puesto de manifiesto la importancia de los datos citogenéticos en la AML, y en particular, la forma en que la información molecular y citogenética influye en el pronóstico.

Cariotipo t(8;21)

Sistema de Clasificación WHO: I. AML con translocaciones citogenéticas recurrentes - AML con t(8;21) - AML con t(15;17) (APL) - AML con inv 16 (eosinófilos óseos anormales) - AML con anormalidades 11q23 II. AML con displasia multilinaje - Con MDS previo - Sin MDS previos III. AML y MDS: relacionada a terapias - Relacionadas con agentes alquilantes (monosomía 5 y/o monosomía 7 común) - Relacionada con inhibidores de la Topoisomerasa II (etopósido entre otros) - Otros agentes IV. AML sin otra especificación - Incluye todos los subtipos FAB que no tengan ninguna de las características presentes en los otros grupos (ejemplo: el caso de M2 que no tiene t(8;21)) - Leucemia basofílica - Panmielosis aguda con mielofibrosis V. Leucemia bifenotípica aguda (leucemias de origen linfoide y mieloide) Características Clínicas: Los síntomas suelen estar relacionados con insuficiencia de la médula ósea, lo que puede provoc a r a nem ia, trombocitopenia, así como infecciones debido a la proliferación clonal de células mieloides inmaduras (que por lo general

Riesgo

Incidencia

Favorable

Combinada 15-30%

Intermedio

40-50%

t(15;17)

presentan un mal funcionamiento). Con frecuencia se reporta fatiga, falta de aire, fácil aparición de moretones, petequias, y sangramientos de las mucosas. Es importante tener en cuenta que en pacientes con sangramiento severo, la leucemia promielocítica aguda (APL, por sus siglas en Inglés) resulta más elevada en el diagnóstico diferencial. La hemorragia provocada por la coagulación intravascular diseminada en el caso de la APL constituye una emergencia médica.

Si no se atiende rápidamente, puede sobrevenir la muerte debido a la pérdida de sangre y sus complicaciones. La APL tiene un pronóstico excelente, de ahí la necesidad de un diagnóstico precoz, ya que el sangrado abundante y la DIC (Coagulación Vascular Diseminada) tienden a ocurrir temprano en el curso de la enfermedad.

La leucemia extramedular, más comúnmente vista en la AML con morfología monocítica, se puede presentar como hiperplasia gingival, síndrome de Sweet (infiltración neutrofílica dérmica), o cloromas (tumores encapsulados de blastos mieloides).

Las células monocíticas tienden a infiltrarse en el tejido y provocan este tipo de presentaciones. Los conteos elevados son también frecuentes en la AML monocítica, aunque cualquier otro subtipo puede llevar a una hiperleucocitosis.

El exceso de blastos AML, que son relativamente grandes (a diferencia de

Tabla 2: Categorías de Pronóstico Basadas en el Cariotipo

inversión 16 Cariotipo normal Trisomía 8 Otras mutaciones no en grupo favorable o desfavorable Cariotipo complejo*

Desfavorable

Combinada aproximadamente 30%

Monosomía 5 o 7 Mutaciones 11q23 Inversión 3

*3 o más anormalidades en el cariotipo

“La AML representa el 90% de las leucemias en adultos, mientras que significa sólo el 1520% de las leucemias agudas en niños” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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los blastos CLL), conlleva a la leucoestasis y es también considerado una emergencia médica. Puede provocar la disfunción del nervio craneal (aumento de la presión intracraneal), hemorragia intracraneal (ICH), e insuficiencia respiratoria, entre otros.

Evaluación Diagnóstica: Los pacientes que presentan las características antes mencionadas deben ser evaluados inicialmente con una historia clínica completa y un examen físico.

También deberán someterse a exámenes de laboratorio de rutina, incluyendo conteo sanguíneo completo (CBC) con frotis de sangre periférica, estudios de coagulación (PT, PTT, INR, y niveles de fibrinógeno), así como a pruebas de laboratorio químico (incluyendo el ácido úrico, fosfato, magnesio y calcio), y un examen de deshidrogenasa láctica (LDH).

Los pacientes con AML generalmente presentan anemia y/o trombocitopenia, a menudo con altos recuentos de glóbulos blancos. Los mieloblastos leucémicos se ven generalmente en el frotis de sangre y se identifican siempre en la biopsia de médula ósea.

La herramienta de diagnóstico más importante es la aspiración de médula ósea y la biopsia: un 20% de blastos mieloides en médula ósea es generalmente diagnóstico de AML. Sin embargo, también es necesario evaluar la morfología de las células sanguíneas, así como el inmunofenotipo a través de citometría de flujo (identifica tipos de células, por ejemplo

CD34), la citogenética (evaluación de los cromosomas de translocaciones, deleciones, inversiones), y la genética molecular (cuantifica los niveles de productos génicos específicos). La combinación de estos datos con frecuencia, permiten un diagnóstico preciso del subtipo de AML, ya que el tratamiento puede variar dependiendo de estos resultados, así como los datos pronósticos críticos.

Los resultados obtenidos a partir de pruebas específicas de laboratorio pueden revelar complicaciones graves en la AML. Los niveles muy elevados de LDH pueden ser indicador de una enfermedad del sistema nervioso central (SNC), lo que debe disminuir el umbral para la realización de una punción lumbar.

Comúnmente la AML no invade el SNC en comparación con la ALL, no obstante puede reportarse especialmente en pacientes con conteos muy altos de glóbulos blancos (> 100.000). Algunos centros recomiendan practicar al menos una punción lumbar a todos los pacientes con AML, aunque en muchos de ellos dicho procedimiento solo se realiza si existe alguna sospecha (síntomas de enfermedad del SNC) y / o un recuento muy alto de glóbulos blancos.

La leucostasis es otra complicación importante en la AML, especialmente en casos con elevados niveles de glóbulos blancos. Los blastos del AML son mucho más grandes que los glóbulos blancos normales (a diferencia de la CLL , donde los linfocitos maduros son muy

Figura 3: Morfología de APL. Nótese la célula de la izquierda con bastones de Auer visibles en el citoplasma (conocidas como células “fagot”). El promielocito de la derecha tiene gránulos azurófilos típicos, que no son tan visible en otros subtipos de AML.

“Es necesario evaluar la morfología de las células sanguíneas, así como el inmunofenotipo a través de citometría de flujo”

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pequeños y no causan leucostasis, aún en recuentos por encima de 100.000) y pueden provocar leucostasis incluso en conteos <50.000 WBC total. Los síntomas de leucostasis como visión borrosa, dolor de cabeza y dificultad para respirar deben ser atendidos rápidamente por el médico quien considerará la leucoféresis y la consulta expedita de un experto. Es común que los pacientes con leucostasis reporten niveles elevados de ácido láctico, lo que puede ayudar en su diagnóstico.

Se debe prestar atención especial, a aquellos pacientes con AML en quienes se sospeche el subtipo M3, APL (Leucemia Promielocítica Aguda). Esta enfermedad tiene una alta tasa de mortalidad, sobre todo en los primeros meses del padecimiento, debido a las complicaciones hemorrágicas derivadas de la coagulación intravascular diseminada (DIC). Debido a que estos pacientes tienen un pronóstico excelente, es de suma importancia para descartar una APL, especialmente en los pacientes que se presentan con hemorragia y / o alteración de los parámetros de coagulación (PT / PTT prolongada con fibrinógeno empobrecido). Es de señalar que prácticamente todos los subtipos de AML pueden causar DIC, incluyendo los subtipos de monocíticos. Sin embargo la APL es la causa más común de DIC en los casos de AML. La hemorragia debido a una DIC constituye una urgencia médica — sospecha basada en síntomas clínicos, mientras que la morfología promielocítica

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(ver f igura 3), demanda la consulta inmediata de expertos. Se debe iniciar tratamiento inmediato con ATRA, para inducir la diferenciación de promielocitos.

La coagulación intravascular diseminada, como en casi todos los casos, en la AML se corrige mediante el tratamiento de la causa. Las transfusiones de plaquetas y plasma deben evitarse a menos que se produzca una hemorragia con amenaza para la vida, como puede ocurrir en las DIC debido a otras etiologías. Se considera la administración de crioglobulina con niveles de fibrinógeno <200.

Los principales hallazgos morfológicos en la AML son: bastones de Auer en el citoplasma, la tinción citoquímica positiva con negro Sudán, mieloperoxidasa (MPO) y esterasa. Estas manchas identifican las células como células mieloides inmaduras.

La inmunofenotipificación es un método más específico en la identificación de tipos de células, y es particularmente útil en la diferenciación entre AML y LLA en los casos en que la morfología por sí sola no es suficiente (lo que es muy común).

Los marcadores de AML comúnmente detectados mediante citometría de flujo son CD34, CD33 y CD13.

La APL presenta una morfología particular, que puede proporcionar una pista importante para un diagnóstico oportuno: el subtipo hipergranular (lo más común) tiene con frecuencia bastones de Auer, grumos de material granular que contienen lisosomas, peroxidasa, enzimas lisosomales, y grandes inclusiones

cristalinas. Los bastones de Auer pueden también estar presentes en tipos de AML, pero se les observa con frecuencia en la APL. El núcleo aparece doblado o bilobulado, y el citoplasma contiene gránulos azurófilos prominentes.

Factores Pronósticos: La correcta valoración del pronóstico constituye un elemento fundamental en los pacientes con AML, al ser esta información, es invaluable para el diseño de regímenes de tratamiento.

Los pacientes con una mejor probabilidad de curación se benefician mucho de las quimioterapias citotóxicas más intensas y, en algunos casos, del trasplante alogénico de médula ósea (ABMT), en comparación con los pacientes con poca o ninguna posibilidad de curación. Los factores pronósticos de más peso en la AML son: la edad, la citogenética, MDS anteriores, y AML relacionadas con tratamientos.

Los pacientes mayores de 60 años de edad casi nunca responden bien a la quimioterapia. Estos individuos tienen muy mal pronóstico —la mayoría de las investigaciones actuales muestran preocupación por el tratamiento en este grupo etáreo, lo cual no es sorprendente teniendo en cuenta que, como se menciona en la sección referida a su epidemiología, la AML es fundamentalmente una enfermedad de pacientes ancianos.

Los pacientes con antecedentes de MDS, así como aquellos con AML relacionada con tratamiento, tampoco responden bien

a la quimioterapia estándar. Este subgrupo de pacientes tiende a tener un cariotipo complejo, con una alta incidencia de mutaciones en el cromosoma 11 (11q23).

En el caso de los pacientes mayores y de aquellos con MDS o AML relacionada con tratamiento, se deberá considerar seriamente la posibilidad de AlloBMT (si es que son capaces de tolerarlo) una vez que se logra una remisión (véase la sección de tratamiento).

Los pacientes con citogenética favorable tienen una posibilidad razonable de curación mediante la quimioterapia, mientras que aquellos incluidos en el grupo desfavorecido tienden a responder mal a este tipo de tratamiento. En estos casos, generalmente se considera la posibilidad de un trasplante alogénico de médula ósea una vez lograda la remisión. Pero ¿qué pasa con el grupo intermedio, que representa aproximadamente la mitad de todos los pacientes con AML? Se ha demostrado que en esta categoría citogenéticamente normal, los cambios ganéticos moleculares se correlacionan con el pronóstico. Los siguientes marcadores ofrecen una guía para el diseño de regímenes de tratamiento en el caso de pacientes con AML que no presenten anomalías citogenéticas. Los marcadores más empleados actualmente incluyen: 1) Tirosina quinasa (FLT3) relacionada con FMS – en cerca del 20% de los pacientes se identifica con duplicaciones internas en tándem en el gen codificador

Table 3: Toxicidad de los Medicamentos Comúnmente Empleados en el Tratamiento de AML *Síndrome de Ara-C: Se caracteriza por fiebre, mialgia, dolor en los huesos, y ocasionalmente dolor en el pecho, erupción maculopapular y conjuntivitis.

Por lo general ocurre dentro de 6-12 horas de la infusión del medicamento-significa una amenaza para la vida y es potencialmente tratable con corticosteroides. **Síndrome de ATRA: Se caracteriza por disnea, fiebre, aumento de peso, hipotensión e infiltrados pulmonares.

El mecanismo sugerido es a través de un síndrome de fuga capilar, inducido por la diferenciación de promielocitos a través de la liberación de citoquina. Se trata con dexametasona- se debe administrar una dosis inicial de 10 mg IV.

Medicamento

Mecanismo de acción

Efectos tóxicos

Daunorrubicina

Se enlaza a la cadena de ADN y se intercala entre dos bases, deteniendo la síntesis de ADN

Cardiotoxicidad (dependiendo de la dosis), alopecia, diarrea, mucositis, náuseas y vómitos

Citabarina

Antimetabolito- se convierte rápidamente en trifosfato arabinósido de citosina, induce daño del ADN, a las células en fase S

Mielosupresión, toxicidad cerebelosa, inflamación del tracto GI, conjuntivitis, síndrome de Ara-C *

Acido Transretinoico Total (ATRA)

Enlaza el PML-RAR, un Síndrome de ATRA ** producto de fusión, que permite que los promielocitos se diferencien Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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de quinasa FLT-3. En los casos con esta mutación, el tratamiento solamente con quimioterapia no tiene pronóstico favorable, y los mismos suelen presentar elevados recuentos de células blancas en el momento del diagnóstico (la mutación de FLT-3 conduce a la proliferación descontrolada de las células).

2) La nucleofosmina-1 (NPM-1) – La NPM-1 también está involucrada en el proceso de proliferación, pero la mutación en este gen va hacia la reducción, a diferencia de FLT-3. De ahí que en los pacientes con mutaciones de NPM-1 se reportan mejorías en las tasas de remisión completa (CR) y por ende, su supervivencia. Tenga en cuenta que este resultado es significativo sólo en la ausencia de la mutación FLT-3, que es el marcador molecular más importante para el pronóstico.

3) Otros: están surgiendo nuevos marcadores, tales como c-K IT y CEBPA, los que no son tan empleados en la actualidad como FLT-3 y NPM1. Las mutaciones de c-KIT implican un mal pronóstico, mientras que en las mutaciones de CEBPA (bi-alélicos) el pronóstico es más favorable.

Estos marcadores moleculares son indicadores de tratamiento AML en pacientes con citogenética de riesgo intermedio. Por el contrario, estos marcadores NO son de utilidad en pacientes con citogenética de riesgo precario, o en aquellos con citogenética favorable según lo indicado en la tabla 1.

Ellos son comúnmente utilizados sólo en pacientes con citogenética de riesgo intermedio, como por ejemplo en el caso de cariotipo normal o trisomía 8, entre otros (ver tabla 2).

“Los tratamientos estándar incluyen medicamentos del tipo antraciclina tales como puede ser la daunorubicina, la idarrubicina, o la doxorubicina con citarabina” 54

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Principios de Tratamiento: El tratamiento de la AML suele consistir, al menos al principio, en el empleo de la quimioterapia citotóxica, con el objetivo de lograr una remisión completa (CR).

Una vez que se logra esta remisión, se debe aplicar la terapia de consolidación.

Si esta terapia de consolidación no se lleva a cabo, los pacientes tendrán una recaída luego de la CR. Las principales formas de terapia de consolidación son: el empleo de más quimioterapia o el trasplante alogénico de médula ósea.

La primera fase del tratamiento se denomina quimioterapia de inducción (el objetivo es inducir una remisión).

Los tratamientos estándar incluyen medicamentos del tipo antraciclina tales como puede ser la daunorubicina, la idarrubicina, o la doxorubicina con citarabina. La citarabina es la base de la terapia de inducción en la AML debido a sus efectos mielotóxicos. Los regímenes típicos de la fase de inducción duran de 7 a 10 días, después de lo cual se repite el análisis de médula ósea en 14 días, y luego otra vez, tras la recuperación del recuento. Si no hay blastos leucémicos después de la recuperación del recuento entonces el paciente se encuentra en CR. Si los pacientes no logran estar en CR, entonces se les considerará como candidatos para una re-inducción, o para un trasplante. Los trasplantes de médula ósea son significativamente más eficaces cuando se realizan en pacientes en CR, en comparación con aquellos con la enfermedad activa, por lo que en la mayoría de los centros de trasplante, se hace el procedimiento solo a aquellos casos en CR. La fase de inducción en pacientes con APL merece consideración especial.

El ácido transretinoico total (ATRA) se dirige específicamente al producto del gen PML-RARA, que induce la diferenciación de las células mieloides inmaduras hacia células maduras y funcionales. Una gran mayoría de los pacientes logran CR al combinar ATRA con la terapia estándar de inducción (antraciclina + citarabina).

El tratamiento de consolidación para pacientes con APL consiste en trióxido de arsénico durante 5 semanas, seguido de

2-4 ciclos de ATRA con daunorubicina por 2 días. Algunos facultativos administran adicionalmente la citarabina, aunque en dosis más bajas que en la fase de inducción. Los pacientes con afectación del SNC, al momento del diagnóstico deben recibir quimioterapia intratecal, por lo general con citarabina. Una vez que se administra la quimioterapia de consolidación, se repite la PCR para detectar el producto t (15; 17). De resultar negativo, entonces se administra la terapia de mantenimiento durante 1-2 años. Este tratamiento será a base de ATRA, con o sin la 6-mercaptopurina y metotrexato oral. ¡A diferencia de otros subtipos de AML en la que la mayoría de los pacientes recaen, los casos con APL que reciben terapia basada en ATRA (seguida de los periodos de consolidación y mantenimiento) logran la curación completa en casi el 80% de los casos!

Esta cifra es significativamente mayor en comparación con otros subtipos de AML. Para los casos de AML que no son del tipo APL, las decisiones relativas a la etapa de consolidación se hacen sobre la base de factores pronósticos, así como del estado funcional. El trasplante alogénico de médula ósea (allo-BMT) tiene la más baja tasa de recaída en comparación con otras opciones de consolidación, pero las complicaciones secundarias al injerto vs la enfermedad del huésped, y las infecciones, contrarrestan los beneficios en ciertos casos. Por tanto, la decisión de consolidar con más quimioterapia versus un trasplante allo-BMT deberá ser cuidadosamente discutida con el paciente. Las personas más jóvenes y / o en buen estado general, pueden someterse a este tipo de trasplante si tienen citogenética de riesgo precario, así como aquellas con marcadores moleculares desfavorables (FLT-3) con citogenética de riesgo intermedio. Los pacientes con citogenética favorable tales como t (8; 21), inv 16 tienen una buena posibilidad de curación solo con quimioterapia, por lo que generalmente no se les recomienda el trasplante como primera línea de tratamiento de consolidación.

La citarabina es comúnmente empleada en los tratamientos de consolidación de pacientes AML que no son del tipo APL.

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Consideraciones para los internistas, médicos y otros profesionales de la salud: Los pacientes con AML presentan muchas complicaciones, las que se mezclan cuando inician el tratamiento con quimioterapia citotóxica. Antes de iniciar la misma, los pacientes deben tener un adecuado acceso intravenoso a través de una línea de Hickman o Medport. Se debe realizar una adquisición múltiple cerrada (MUGA) o una ecocardiografía transtorácica, ya que prácticamente todas las opciones de tratamiento de inducción en la AML incluyen antraciclinas, que son notoriamente cardiotóxicas.

Los pacientes con recuentos elevados de sangre deben recibir alopurinol para la profilaxis del síndrome de lisis tumoral.

La rasburicasa deberá ser tomada en consideración, en las personas con niveles altos de ácido úrico en la línea de base antes de iniciar la terapia. Los antibióticos profilácticos, comúnmente las f luoroquinolonas, se utilizan con frecuencia para tratar organismos Gram positivos, debido a la alta incidencia de mucositis. La profilaxis anti-viral también se aplica de forma rutinaria, ya sea mediante valaciclovir o aciclovir. Se aplica hidratación IV de forma activa, siempre que sea posible, para evitar el síndrome de lisis tumoral especialmente en pacientes con altos recuentos de glóbulos blancos y / o LDH alta.

Los cuidados de apoyo son de suma importancia en los pacientes con AML que reciben quimioterapia de inducción o consolidación. Los recuentos de células sanguíneas, así las pruebas de laboratorio químico, los electrolitos y los parámetros de coagulación (para monitorear el desarrollo de DIC), deberán chequearse al menos una vez al día. Se recomiendan las transfusiones de glóbulos rojos para mantener un hematocrito> 28%, mientras que las transfusiones de plaquetas se llevan a cabo si el paciente no está sangrando hasta que los recuentos alcanzan <10.000. La temperatura debe controlarse estrictamente, ya que todos los pacientes sometidos a quimioterapia de inducción presentarán neutropenia.

Se deberá iniciar la administración de antibióticos de amplio espectro para tratar

organismos Gram negativos en pacientes con neutropenia febril, con un bajo umbral para la realización de los estudios de imagen (preferiblemente sin contraste IV) en los senos y el pecho, teniendo en cuenta la alta incidencia de infecciones fúngicas en este subgrupo de pacientes.

Se recomienda los antifúngicos en los pacientes con fiebre persistente a pesar de la amplia cobertura para Gram negativos que estén recibiendo. El voriconazol es ahora mismo el agente de preferencia en pacientes con sospecha de infecciones por Aspergillus, que es el hongo que más comúnmente infecta a pacientes AML con neutropenia. Se deberá también tener en cuenta, otras infecciones oportunistas, pero hay que destacar que los pacientes con AML muy raramente se infectan con Pneumocystis jiroveci, que afecta principalmente a las personas con una función linfocítica seriamente afectada (VIH, ALL). Las soluciones orales (la solución de Larry) y el manejo del dolor con opioides se utilizan para tratar la mucositis. Se recomienda evitar el uso de catéteres urinarios permanentes, los exámenes rectales y otros procedimientos que puedan interrumpir las barreras y posibilitar infecciones.

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PARA ARTRITIS REUMATOIDE (AR) DE MODERADA A SEVERA

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¿Qué es XELJANZ/XELJANZ XR? XELJANZ (citrato de tofacitinib) tableta de 5 mg/XELJANZ XR es un medicamento con receta llamado inhibidor de cinasa de Janus (JAK, por sus siglas en inglés). XELJANZ/XELJANZ XR se utiliza para tratar adultos con artritis reumatoide activa de moderada a severa, para los cuales el metotrexato no funcionó bien.

• Se desconoce si XELJANZ/XELJANZ XR es seguro y eficaz en personas con hepatitis B o C. • XELJANZ/XELJANZ XR no es para personas con problemas hepáticos severos.

• Se desconoce si XELJANZ/XELJANZ XR es seguro y efectivo en niños.

INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD ¿Cuál es la información más importante que debe conocerse sobre XELJANZ/XELJANZ XR? Infecciones graves. XELJANZ/XELJANZ XR puede reducir la capacidad de su sistema inmunológico para combatir infecciones. Algunas personas tienen infecciones graves mientras toman XELJANZ/XELJANZ XR, incluida la tuberculosis (TB), e infecciones causadas por bacterias, hongos o virus que pueden extenderse por todo el cuerpo. Algunas personas han fallecido por causa de dichas infecciones. Su profesional del cuidado de la salud debe hacerle una prueba de TB antes de comenzar a tomar XELJANZ/XELJANZ XR y monitorearlo para ver si existen indicios y síntomas de una infección de TB durante el tratamiento. No debe comenzar a tomar XELJANZ/XELJANZ XR si tiene algún tipo de infección, a menos que su profesional del cuidado de la salud le diga que está bien.

Usted puede estar en mayor riesgo de desarrollar culebrilla.

Cáncer y problemas del sistema inmunológico. XELJANZ/XELJANZ XR puede aumentar el riesgo de ciertos cánceres, cambiando la forma en que funciona su sistema inmunológico. Han ocurrido linfomas y otros cánceres, incluidos cánceres de la piel, en pacientes que toman XELJANZ/XELJANZ XR. Algunas personas que han tomado XELJANZ con otros medicamentos específicos para prevenir el rechazo del trasplante de riñón, han tenido problemas con ciertos glóbulos blancos que se descontrolaban (trastorno linfoproliferativo asociado con el virus de Epstein Barr).

Desgarres (perforación) en el estómago o los intestinos. Algunas personas que toman XELJANZ/XELJANZ XR presentan desgarres en el estómago o intestino. Esto ocurre con mayor frecuencia en personas que también toman medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID, por sus siglas en inglés), corticosteroides o metotrexato. Hable cuanto antes con su profesional del cuidado de la salud si tiene fiebre y dolor en la zona del estómago que no desaparece y/o algún cambio en los hábitos de movimientos intestinales.

Cambios en resultados de análisis de laboratorio. Su profesional del cuidado de la salud debe realizar análisis de sangre antes de que comience a recibir XELJANZ/XELJANZ XR, y en ciertos momentos mientras toma XELJANZ/XELJANZ XR, para ver si se producen los siguientes efectos secundarios: • cambios en recuento de linfocitos. Los linfocitos son glóbulos blancos que ayudan al cuerpo a combatir infecciones.

• recuentos bajos de neutrófilos. Los neutrófilos son glóbulos blancos que ayudan al cuerpo a combatir infecciones.

• recuentos bajos de glóbulos rojos. Esto puede indicar que tiene anemia, lo cual puede hacerle sentir débil y cansado.

Su profesional del cuidado de la salud debe realizar rutinariamente ciertos análisis de hígado. No debe recibir XELJANZ/XELJANZ XR si su recuento de linfocitos, de neutrófilos o de glóbulos rojos es demasiado bajo, o si sus análisis de hígado son demasiado altos. Su profesional del cuidado de la salud puede parar su tratamiento con XELJANZ/XELJANZ XR por un período de tiempo, si es necesario, debido a cambios en los resultados de estos análisis de sangre. Su profesional del cuidado de la salud debe realizar análisis de sangre para verificar sus niveles de colesterol de 4-8 semanas después de que haya comenzado a tomar XELJANZ/XELJANZ XR, y según sea necesario después de este tiempo.

Antes de tomar XELJANZ/XELJANZ XR, hable con su profesional del cuidado de la salud si: • piensa que tiene una infección o si tiene síntomas de una infección tales como: fiebre, sudor o escalofríos, tos, sangre en la flema, calor, enrojecimiento o dolor en la piel o aftas en el cuerpo, quemazón al orinar o ganas de orinar más frecuente de lo normal, dolores musculares, falta de aliento, pérdida de peso, diarrea o dolor de estómago, o sentirse muy cansado • lo están tratando para una infección • suele padecer de muchas infecciones o tiene infecciones que son recurrente • tiene diabetes, VIH o un sistema inmunológico débil. Las personas con estas condiciones tienen mayor probabilidad de contraer infecciones • tiene TB, o ha estado en contacto cercano con alguien que tiene TB • vive o ha vivido o ha viajado a ciertos lugares del país (como los valles Ohio y el Río Mississippi y el Suroeste de EE. UU.), donde hay una mayor posibilidad de contraer ciertos tipos de infecciones micóticas (histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis). Estas infecciones pueden producirse o volverse más severo si usa XELJANZ/XELJANZ XR. Pregúntele a su profesional del cuidado de la salud si no sabe si ha vivido en un área en donde estas infecciones sean comunes.

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Las radiografías muestran que XELJANZ ayuda a detener un mayor daño articular.

• tiene, o ha tenido, hepatitis B o C o tiene problemas de hígado • alguna vez ha tenido algún tipo de cáncer • tiene problemas de riñón • tiene dolor en la zona del estómago (abdominal) o le han diagnosticado diverticulitis (una inflamación en partes del intestino grueso), o úlceras estomacales o intestinales o estrechamiento en el tracto digestivo • ha tenido una reacción a tofacitinib o a alguno de los ingredientes de XELJANZ/XELJANZ XR • ha recibido recientemente, o tiene planes recibir, una vacuna. Las personas que toman XELJANZ/XELJANZ XR no deben recibir vacunas de microbios vivos, pero sí pueden recibir vacunas inactivas • tiene otras condiciones médicas • tiene planes de quedar embarazada o está embarazada. Se desconoce si XELJANZ/XELJANZ XR perjudicará al bebé por nacer Registro del Embarazo: Pfizer tiene un registro para mujeres embarazadas que toman XELJANZ/XELJANZ XR. El propósito de este registro es comprobar la salud de la madre embarazada y su bebé. Si está embarazada o queda embarazada mientras está tomando XELJANZ/XELJANZ XR, hable con su profesional del cuidado de la salud sobre cómo inscribirse en este registro del embarazo, o puede llamar directamente al registro, al 1-877-311-8972 para inscribirse • tiene planes de lactar o está lactando a su bebé Después de haber comenzado a tomar XELJANZ/XELJANZ XR, llame a su profesional del cuidado de la salud cuanto antes si tiene síntomas de infección. XELJANZ/XELJANZ XR puede aumentar la probabilidad de que contraiga infecciones, o empeorar una infección que usted ya tenga.

Hable con su profesional del cuidado de la salud sobre todos los medicamentos que usa, en especial cualquier otro medicamento para tratar la artritis reumatoide. Usted no debe tomar tocilizumab (Actemra®), etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®), rituximab (Rituxan®), abatacept (Orencia®), anakinra (Kineret®), certolizumab pegol (Cimzia®), golimumab (Simponi®), azatioprina, ciclosporina u otros medicamentos inmunosupresores mientras tome XELJANZ/XELJANZ XR. Tomar XELJANZ/XELJANZ XR con estos medicamentos puede aumentar su riesgo de infección.

Informe a su profesional del cuidado de la salud si está utilizando medicamentos que afectan la forma en que trabajan ciertas enzimas hepáticas.

Pregúntele a su profesional del cuidado de la salud si no está seguro de si su medicamento es uno de estos.

Tomar XELJANZ XR Cuando toma XELJANZ XR, puede ver algo en sus heces parecido a una tableta. Esto es la cubierta de la tableta vacía después que su cuerpo ha absorbido el medicamento. ¿Cuáles son otros posibles efectos secundarios de XELJANZ? XELJANZ/XELJANZ XR puede causar efectos secundarios graves, incluida infección por activación de la hepatitis B o C en personas que tienen el virus en la sangre. Si porta el virus de la hepatitis B o C en la sangre (virus que afecta el hígado), este puede activarse mientras usa XELJANZ/XELJANZ XR. Hable con su profesional del cuidado de la salud si tiene algunos de los siguientes síntomas de una posible infección de hepatitis B o C: se siente muy cansado, tiene poco o ningún apetito, movimientos intestinales de color arcilla, escalofríos, dolores musculares, erupción cutánea, tiene la piel o los ojos amarillentos, vómitos, fiebre, molestias estomacales u orina oscura.

Los efectos secundarios comunes de XELJANZ/XELJANZ XR incluyen infecciones de las vías respiratorias superiores (resfriado común, sinusitis), dolor de cabeza, diarrea y congestión nasal, dolor de garganta y descarga nasal (nasofaringitis).

Se le exhorta a informar los efectos secundarios negativos de los medicamentos con receta a la FDA. Visite www.fda.gov/medwatch o llame al 1-800-FDA-1088.

Por favor, vea la Información del Paciente adicional en la próxima página.

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RESUMEN BREVE PARA EL CONSUMIDOR XELJANZ (ZEL’JANS’) XELJANZ XR (ZEL’JANS’ EKS-AHR) (tofacitinib) ¿Cuál es la información más importante que debo conocer sobre XELJANZ/ XELJANZ XR? XELJANZ/ XELJANZ XR puede causar efectos secundarios graves, incluido: 1.Infecciones graves.

XELJANZ/ XELJANZ XR es una medicina que puede afectar su sistema inmunitario. XELJANZ/ XELJANZ XR puede reducir la capacidad de su sistema inmunológico para combatir infecciones. Algunas personas tienen infecciones graves mientras toman XELJANZ/ XELJANZ XR, incluida la tuberculosis (TB) e infecciones causadas por bacterias, hongos o virus que pueden extenderse por todo el cuerpo. Algunas personas han fallecido por causa de dichas infecciones.

• Su profesional del cuidado de la salud debe hacerle una prueba de TB antes de comenzar a tomar XELJANZ/ XELJANZ XR. • Su profesional del cuidado de la salud debe monitorearlo para ver si existen indicios y síntomas de una infección de TB durante el tratamiento con XELJANZ/ XELJANZ XR. No debe comenzar a tomar XELJANZ/ XELJANZ XR si tiene algún tipo de infección, a menos que su profesional del cuidado de la salud le diga que está bien.

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Antes de comenzar a tomar XELJANZ/ XELJANZ XR, dígale a su profesional del cuidado de la salud si: • piensa que tiene una infección o si tiene síntomas de una infección como: - calor, enrojecimiento o dolor en la piel, - fiebre, sudor o escalofríos aftas en el cuerpo - dolores musculares - diarrea o dolor de estómago - tos - quemazón al orinar o ganas de orinar más - falta de aliento frecuente de lo normal, - sangre en la flema - sentirse muy cansado - pérdida de peso • lo están tratando para una infección • suele padecer de muchas infecciones o tiene infecciones que son recurrentes • tiene diabetes, VIH o un sistema inmunológico débil. Las personas con estas condiciones tienen mayor probabilidad de contraer infecciones • tiene TB, o ha estado en contacto cercano con alguien que tiene TB • vive o ha vivido, o ha viajado a ciertos lugares del país (como los valles Ohio y el Río Mississippi y el Suroeste de EE. UU.), donde hay una mayor posibilidad de contraer ciertos tipos de infecciones micóticas (histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis). Estas infecciones pueden producirse o volverse más severo si usa XELJANZ/ XELJANZ XR. Pregúntele a su profesional del cuidado de la salud si no sabe si ha vivido en un área en donde estas infecciones sean comunes • tiene, o ha tenido, hepatitis B o C Después de haber comenzado a tomar XELJANZ/ XELJANZ XR, llame a su profesional del cuidado de la salud cuanto antes si tiene síntomas de infección. XELJANZ/ XELJANZ XR puede aumentar la probabilidad de que contraiga infecciones, o empeorar una infección que usted ya tenga.

2. Cáncer y problemas del sistema inmunológico.

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• Pueden ocurrir linfomas y otros cánceres, incluidos cánceres de la piel, en pacientes que toman XELJANZ/ XELJANZ XR. Hable con su profesional del cuidado de la salud si ha tenido algún tipo de cáncer.

• Algunas personas que han tomado XELJANZ con otros medicamentos específicos para prevenir el rechazo del trasplante de riñón, han tenido problemas con ciertos glóbulos blancos que se descontrolaban (trastorno linfoproliferativo asociado con el virus de Epstein Barr).

3. Desgarres (perforación) en el estómago o los intestinos.

• Hable con su profesional del cuidado de la salud si ha tenido diverticulitis (una inflamación en partes del intestino grueso), o úlceras estomacales o intestinales. Algunas personas que toman XELJANZ/ XELJANZ XR pueden presentar desgarres en el estómago o intestino. Esto ocurre con mayor frecuencia en personas que también toman medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID, por sus siglas en inglés), corticosteroides o metotrexato.

• Hable cuanto antes con su profesional del cuidado de la salud si tiene fiebre y dolor en la zona del estómago que no desaparece y algún cambio en los hábitos de movimientos intestinales.

4. Cambios en ciertos resultados de análisis de laboratorio.

Su profesional del cuidado de la salud debe realizar análisis de sangre antes de que comience a recibir XELJANZ/ XELJANZ XR, y mientras tome XELJANZ/ XELJANZ XR, para ver si se producen los siguientes efectos secundarios: • cambios en recuento de linfocitos. Los linfocitos son glóbulos blancos que ayudan al cuerpo a combatir infecciones.

• recuentos bajos de neutrófilos. Los neutrófilos son glóbulos blancos que ayudan al cuerpo a combatir infecciones.

• recuentos bajos de glóbulos rojos. Esto puede indicar que tiene anemia, lo cual puede hacerle sentir débil y cansado.

Su profesional del cuidado de la salud debe realizar rutinariamente ciertos análisis de hígado.

No debe recibir XELJANZ/ XELJANZ XR si su recuento de linfocitos, de neutrófilos o de glóbulos rojos es demasiado bajo, o si sus análisis de hígado son demasiado altos.

Su profesional del cuidado de la salud puede parar su tratamiento con XELJANZ/ XELJANZ XR por un período de tiempo, si es necesario, debido a cambios en los resultados de estos análisis de sangre.

También puede tener cambios en otros análisis de laboratorio, como en sus niveles de colesterol en la sangre. Su profesional del cuidado de la salud debe realizar análisis de sangre para verificar sus niveles de colesterol de 4-8 semanas después de que haya comenzado a tomar XELJANZ/ XELJANZ XR y según sea necesario después de este tiempo. Tener niveles normales de colesterol es importante para la buena salud cardiaca.

Vea, “¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de XELJANZ/ XELJANZ XR?” para más información sobre los efectos secundarios ¿Qué es XELJANZ/ XELJANZ XR? XELJANZ/ XELJANZ XR es un medicamento con receta llamado inhibidor de cinasa de Janus (JAK, por sus siglas en inglés).

XELJANZ/ XELJANZ XR se utiliza para tratar adultos con artritis reumatoide activa de moderada a severa, para los cuales el metotrexato no funcionó bien.

Se desconoce si XELJANZ/ XELJANZ XR es seguro y eficaz en niños.

Respuestas y Apoyo *Ciertos servicios son impulsados por Pfizer RxPathwaysTM

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¿Qué debo decirle a mi profesional de la salud antes de tomar XELJANZ/ XELJANZ XR? XELJANZ/ XELJANZ XR puede no ser adecuado para su caso. Antes de tomar XELJANZ/ XELJANZ XR, hable con su profesional del cuidado de la salud si: • tiene una infección. Vea, “¿Cuál es la información más importante que debe saber sobre XELJANZ/ XELJANZ XR” • tiene problemas de hígado • tiene problemas de riñón • tiene dolor en la zona del estómago (abdominal) o le han diagnosticado diverticulitis (una inflamación en partes del intestino grueso), o úlceras estomacales o intestinales • ha tenido una reacción a tofacitinib o a alguno de los ingredientes de XELJANZ/ XELJANZ XR • ha recibido recientemente, o tiene planes de recibir una vacuna. Las personas que toman XELJANZ/ XELJANZ XR no deben recibir vacunas de microbios vivos, pero sí pueden recibir vacunas inactivas.

• tiene otras condiciones médicas.

• tiene planes de quedar embarazada o está embarazada. Se desconoce si XELJANZ / XELJANZ XR perjudicará al bebé por nacer -Registro del Embarazo: Pfizer tiene un registro para mujeres embarazadas que toman XELJANZ/ XELJANZ XR. El propósito de este registro es comprobar la salud de la madre embarazada y su bebé. Si está embarazada o queda embarazada mientras está tomando XELJANZ/ XELJANZ XR, hable con su profesional del cuidado de la salud sobre cómo inscribirse en este registro del embarazo, o puede llamar directamente al registro, al 1-877-311-8972 para inscribirse • tiene planes de lactar o está lactando a su bebé. Usted y su profesional del cuidado de la salud deben decidir entre tomar XELJANZ/ XELJANZ XR o lactar. No debe hacer ambos.

Hable con su profesional del cuidado de la salud sobre todos los medicamentos que usa, incluidos medicamentos con receta y medicamentos sin receta, vitaminas y suplementos herbarios. XELJANZ/ XELJANZ XR, y otros medicamentos pueden, afectar otros tratamientos y causar efectos secundarios.

En especial, informe a su profesional del cuidado de la salud si usa: • cualquier otro medicamento para tratar su artritis reumatoide. Usted no debe tomar tocilizumab (Actemra®), etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®), rituximab (Rituxan®), abatacept (Orencia®), anakinra (Kineret®), certolizumab pegol (Cimzia®), golimumab (Simponi®), azatioprina, ciclosporina u otros medicamentos inmunosupresores mientras tome XELJANZ/ XELJANZ XR. Tomar XELJANZ/ XELJANZ XR con estos medicamentos puede aumentar su riesgo de infección.

• medicamentos que afectan la forma en que trabajan ciertas enzimas hepáticas. Pregúntele a su profesional del cuidado de la salud si no está seguro de si su medicamento es uno de éstos.

Conozca los medicamentos que usa. Mantenga una lista de estos para mostrarla a su profesional del cuidado de la salud y al farmacéutico cuando obtenga un medicamento nuevo. ¿Cómo debo tomar XELJANZ/ XELJANZ XR? • Tome XELJANZ/ XELJANZ XR como se lo indique su profesional del cuidado de la salud.

• Tome XELJANZ 2 veces al día, con o sin comida.

• Tome XELJANZ XR 1 vez al día, con o sin comida.

• Trague XELJANZ/XELJANZ XR entera e intacta. No la triture, parta ni mastique.

• Cuando toma XELJANZ XR, puede ver algo en sus heces parecido a una tableta. Esto es la cubierta de la tableta vacía después que su cuerpo ha absorbido el medicamento.

• Si toma demasiado XELJANZ/ XELJANZ XR, llame a su profesional del cuidado de la salud o acuda de inmediato a la sala de emergencia más cercana. ¿Cuáles son posibles efectos secundarios de XELJANZ/ XELJANZ XR? XELJANZ/ XELJANZ XR puede causar efectos secundarios graves incluido: • Vea, “¿Cuál es la información más importante que debe saber sobre XELJANZ/ XELJANZ XR?” • Infección por activación de la de hepatitis B o C en personas que tienen el virus en la sangre. Si porta el virus de la hepatitis B o C en la sangre (virus que afecta el hígado), este puede activarse mientras usa XELJANZ/ XELJANZ XR. Su profesional del cuidado de la salud puede hacer los análisis de sangre antes de que comience el tratamiento con XELJANZ/ XELJANZ XR, y mientras use XELJANZ/ XELJANZ XR. Hable con su profesional del cuidado de la salud si tiene alguno de los siguientes síntomas de una posible infección de hepatitis B o C: - escalofríos - se siente muy cansado - piel o los ojos amarillentos - molestias estomacales - poco o ningún apetito, - dolores musculares - vómitos - orina oscura - movimientos intestinales de color arcilla - fiebre - erupción de la piel Los efectos secundarios comunes de XELJANZ/ XELJANZ XR incluyen: • infecciones de las vías respiratorias superiores (resfriado común, sinusitis) • dolor de cabeza • diarrea • congestión nasal, dolor de garganta y descarga nasal (nasofaringitis) Hable con su profesional del cuidado de la salud si tiene efectos secundarios que le molestan, o que no desaparece. Éstos no son todos los efectos secundarios posibles de XELJANZ/ XELJANZ XR. Para más información, pregúntele a su profesional del cuidado de la salud o a su farmacéutico.

Llame a su médico para consejos médicos sobre los efectos secundarios. Puede reportar efectos secundarios a la FDA, llamando al 1-800-FDA-1088.

También puede reportar efectos secundarios a Pfizer al 1-800-438-1985.

Información general sobre el uso seguro y eficaz de XELJANZ/ XELJANZ XR. A veces se recetan medicamentos para fines que no son los mencionados en un resumen breve. No utilice XELJANZ/ XELJANZ XR para una condición para la cual no haya sido recetado. No dé XELJANZ/ XELJANZ XR a otras personas, incluso aunque tengan los mismos síntomas que usted. Puede causarles daño.

Este resumen breve resume la información más importante sobre XELJANZ/ XELJANZ XR. Si desea más información, hable con su profesional del cuidado de la salud. Puede pedirle a su farmacéutico o a su profesional del cuidado de la salud la información sobre XELJANZ/ XELJANZ XR que está escrita para profesionales médicos.

Este resumen breve está basado en la información de prescripción LAB-0445-10.0 y la Guía del medicamento LAB-0535-4.0 de XELJANZ/XELJANZ XR. Revisado Febrero 2016.

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Infección por Estafilococo aureus:

Frecuencia y patrón de susceptibilidad local en el Centro Médico de Manatí Autores: 1Juan Muñoz Oca, MD; 1Alberto García Orta, MD; 2Ethian García, MD; 2Martha L. Villarreal, PhD; 3Lemuel Martínez Bonilla, MD. Centro Médico de Manatí, Puerto Rico: 1Programa de Residencia de Medicina Familar, PGY3; 2Departamento de Educación Médica; 3Departamento de Medicina Interna/Enfermedades Infecciosas.

Resumen Las infecciones por Staphylococcus aureus (SARM) que son resistentes a la meticilina pueden ser muy graves y están consideradas entre las más frecuentes de todas las amenazas resistentes a los antibióticos. Para hacer frente a estas infecciones resulta fundamental comprender las tendencias de resistencia en nuestra comunidad y en nuestras propias instalaciones. Este estudio tiene como objetivo determinar la frecuencia de ocurrencia y los patrones de susceptibilidad antimicrobiana del S. aureus aislado en los pacientes ambulatorios y hospitalizados atendidos en nuestros centros. Todos los aislados de S. aureus, meticilino-susceptibles o meticilino-resistentes, tomados de todas las partes del cuerpo, tanto en pacientes

ambulatorios como hospitalizados, entre 01/01/2012 y 12/31/2013, fueron evaluados y recopilados los datos biopsicosociales. Durante este período se reportaron 628 aislados de S. aureus, de los cuales el 60.98% provenía de muestras de piel / tejidos blandos. La edad promedio de los casos fue de 49,52 años (± 22,83) y el 51,75% eran hombres (60%). Las SARM representaron 370 (58,92%) del total de casos, y sólo el 7,3% de ellos tenía antecedentes documentados de la infección en sus historias clínicas.

Estos casos fueron epidemiológicamente clasificados como: aparición hopitalaria 41 (11,08%); vinculados con la atención médica aparición comunitaria 51 (13,78%); y asociados a la comunidad, 278 (75,13%). Se observaron altos niveles de resistencia a la eritromicina (82,5%) y

“El Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SARM) es aquella cepa de Staphylococcus aureus (S. aureus) resistente a los antibióticos betalactámicos. El SARM es responsable de una variedad de infecciones en niños y adultos que pueden provocar desde infecciones de la piel en la comunidad hasta infecciones mortales”

la levofloxacina (79,5%) entre los aislados de SARM, aunque todos evidenciaron una susceptibilidad uniforme a la vancomicina, y todas las cepas menos una fueron inhibidas por la linezolida en un MIC ≤4 µg/mL. Las infecciones por Staphylococcus aureus asociadas a la comunidad tienen alta prevalencia en nuestra área de atención y aunque la mayoría de las cepas son ahora susceptibles a muchos antibióticos no β-lactámicos, esto puede variar debido a la exposición a múltiples antimicrobianos. El análisis de la resistencia permite a nuestro hospital identificar áreas de interés, emprender las mejoras necesarias, establecer un protocolo de antibioterapia en el centro y proporcionar a los médicos de la comunidad los patrones de susceptibilidad de las SARM más actuales.

Palabras clave Infecciones resistentes a los antibióticos, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM)

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Abstract Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections can be very serious and they are among the most frequent of all antibiotic-resistant threats.

In order to deal with these infections it is fundamental to understand the resistance trends in our community and our own facility. This study aims to determine the frequency of occurrence and the antimicrobial susceptibility patterns of S. aureus isolated in inpatients cared for in our facilities. All S. aureus, Methicillin susceptible and Methicillin resistant isolates, from all body sites, from 1/1/2012 to 12/31/2012 were evaluated and

biopsychosocial data collected. During this period 628 S. aureus isolates were reported, 60.98% of which were from skin/soft-tissue samples. The average age of cases was 49.52 years (± 22.83) and 51.75% were male. MRSA accounted for 370 (58.92%) of the total cases and only 7.3% of them had previously documented MRSA infection in the medical record.

These cases were epidemiologically classified as: Hospital-Onset, 41 (11.08%); Healthcare-Associated CommunityOnset, 51 (13.78%); and CommunityAssociated, 278 (75.13%). High levels of resistance to erythromycin (82.5%), Clindamycin (82 %), and levofloxacin

(79.5%) were observed among MRSA isolates yet they were uniformly susceptible to Vancomycin and all strains but one were inhibited by linezolid at an MIC ≤4 µg/mL. Community associated MRSA is highly prevalent in our area of care and although most strains are now susceptible to many non-β-lactam antibiotics, this may change due to exposure to multiple antimicrobials. Tracking the resistance allows our hospital to target areas of concern, to make needed improvements, to establish a protocol of antibiotherapy at the hospital and provide community physicians the most current MRSA susceptibility patterns.

Keywords Antibiotic-resistant infections, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)

Introducción Las infecciones resistentes a los antibióticos añaden costos considerables al ya sobrecargado sistema sanitario de los EE.UU. En la mayoría de los casos, estas infecciones requieren de tratamientos prolongados y/o más costosos, hospitalizaciones extensas, visitas adicionales al médico y uso de los servicios sanitarios, causando además mayor discapacidad y la muerte.

El Staphylococcus aureus meticilinoresistente (SARM) es aquella cepa de Staphylococcus aureus (S. aureus) resistente a los antibióticos betalactámicos.

El SARM es responsable de una variedad de infecciones en niños y adultos que pueden provocar desde infecciones de la piel en la comunidad hasta infecciones mortales1. Estas afecciones pueden ser muy graves y son consideradas como unas de las más peligrosas entre todas las amenazas resistentes a los antibióticos. Son muy frecuentes, con aproximadamente el 20% de portación en pacientes asintomáticos, el 60% son portadores intermitentes, y el 20% son no portadores que rara vez albergan la bacteria2.

De acuerdo con el Programa de Vigilancia Bacteriana Activa Core de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las

infecciones SARM se ubican en una de tres clasificaciones epidemiológicas: de aparición hospitalaria (HO) si el cultivo SARM fue obtenido en o después del cuarto día natural de hospitalización, considerándose el día del ingreso al centro como día de hospitalización 1; de aparición comunitaria asociada a la asistencia médica (HACO) si el cultivo se obtuvo de forma ambulatoria o antes del cuarto día natural de hospitalización y presentaba una o más de las siguientes características: 1) antecedentes de hospitalización, cirugía, diálisis, o residencia en un centro de atención a largo plazo durante el año anterior, o 2) presencia de un catéter vascular central (CVC) en los 2 días previos a la recogida del cultivo; y asociada a la comunidad (CA) cuando no se cumple ninguno de los criterios antes mencionados4. En 2011, las tasas de incidencia entre las infecciones HACO disminuyeron en un 27,7% y entre las de aparición hospitalaria en un 54,2%, sin embargo, las infecciones asociadas a la comunidad mostraron solamente un 5,0% de disminución7.

L a vancomicina es uno de los antibióticos más utilizados contra estas bacterias. Sin embargo, en los últimos años han habido reportes de cepas con susceptibilidad reducida a este

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medicamento (concentración inhibitoria mínima [CIM] >1 μg/mL) asociada con fracaso del tratamiento8. Las Directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas (Infectious Disease Society Guidelines) dan a los médicos una idea general para el tratamiento de estas bacterias; no obstante, es importante identificar el nivel de susceptibilidad en la comunidad para garantizar un mejor manejo y resultado en los pacientes.

El monitoreo de la resistencia y los patrones de prescripción de antibióticos a niveles local y regional es un elemento fundamental como parte del esfuerzo nacional para mejorar el empleo de los

antibióticos y reducir el impacto de la resistencia a estos y la mortalidad11.

El Centro Médico de Manatí es un hospital terciario de referencia para la región norte de Puerto Rico, que presta servicios a una extensa variedad de pacientes, entre los que se encuentran pacientes privados y otros que cuentan con seguros gubernamentales. Este estudio tiene como objetivo determinar la frecuencia de ocurrencia y los patrones de susceptibilidad antimicrobiana del S. aureus aislado en pacientes admitidos en nuestras instalaciones. Conocer las tendencias de la resistencia permitirá a nuestro hospital focalizar áreas de

interés, para hacer las mejoras necesarias, establecer un protocolo de terapia con antibióticos en el hospital y proporcionar a los médicos de la comunidad los patrones de susceptibilidad de SARM más actuales.

Metodología Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo en un hospital privado docente de 240 camas: Centro Médico de Manatí, Manatí, Puerto Rico. Todos los aislados de S. aureus, meticilinosusceptibles o meticilino-resistentes, tomados de todas las partes del cuerpo de los pacientes, del 1 de enero 2012 al 31 diciembre 2013, detectados por

Tabla 1.

Datos demográficos de los casos SARM aislados analizados en el Centro Médico de Manatí, 2012.

Total de muetras (N=628)

Sexo F M Edad Promedio DS Rango Media

SARM No (%) 370 (58.92)

SASM No (%) 258 (41.08)

178 (48.11) 192 (51.89)

124 (47.88) 135 (52.12)

47.07 23.06 101-1 48

53.00 22.01 98-0 58

26.84 6.64 54.36-13.71 26.09

27.32 6.82 51.6-3.35 26.64

IMC Promedio DS Rango Media

Localización previo a la fecha del cultivo inicial Residencia Privada 328 (88.65) Centro de Atención a Largo Plazo 5 (1.35) Hosp. Cuidados Intens. a Largo Plazo 0 (0.0) Pacientes Hospitalizados 21 (5.67) Otros 15 (4.05) Antecedentes docuemntados de infección SARM Si 27 (7.30) No 342 (92.43)

231(89.19) 2 (0.77) 2 (0.77) 11 (4.25) 13 (5.02)

“El monitoreo de la resistencia y los patrones de prescripción de antibióticos a niveles local y regional es un elemento fundamental” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Figura 1. Distribución de SARM aislado en pacientes hospitalizados en nuestos centros, por ciudad, en 2012.

nuestro laboratorio de microbiología fueron evaluados retrospectivamente. Se examinaron los historiales cuyos códigos de diagnóstico ICD 9 fueran: 0.41.1, 0.41.10, 0.41.12, 0.41.19, V02.53 y V02.54.

Ningún paciente fue excluido. También se recopilaron los datos demográficos y clínicos. Las infecciones SARM fueron epidemiológicamente clasificadas según criterios de los CDC4.

La información disponible se organizó en una base de datos y se analizó mediante el programa SPSS 20.0 (IBM® SPSS®, Chicago, IL, EE.UU.). Se aplicó la estadística descriptiva para todas las variables y se expresó como media ± desviación estándar para variables continuas con distribución normal.

Resultados y Discusión Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 se aislaron 628 casos de S. aureus.

La Tabla 1 muestra las características demográficas de las infecciones por dicho estafilococo. Como puede verse SARM fue responsable de 370 (58,92%) del total de casos, y SASM (Staphylococcus aureus sensible a la meticilina) de 258 (41,08%).

La edad promedio de los casos fue de 49,52 años (± 22,83) y 51,75% fueron hombres. No se encontraron diferencias significativas en cuanto al Indice de Masa Corporal (IMC) con un valor medio de 26,9 para los hombres y 26,64 para las mujeres. El resultado más sorprendente salido de los datos fue el hecho de que 328 (88,65%) casos de SARM procedían

de residencias privadas y sólo 27 (7,3%) tenían antecedentes documentados de la infección en sus historias clínicas.

La Figura 1 representa la distribución de SARM aislado por ciudad. Como podemos ver nuestra área de atención se extiende por las regiones norte y central, llegando al oeste de la isla.

Como podemos ver en la Figura 2, en relación con la clasif icación epidemiológica de los 370 casos de SARM, sólo el 11% se identificó como de aparición hospitalaria. Curiosamente, la mayoría de los casos con infección meticilino-resistente tuvieron su inicio en la comunidad (con el 75% adquiridos en la comunidad y el 14% adquiridos en el hospital y de aparición en la

80 MRSA

70

MSSA

60 50 40

“El resultado más sorprendente salido de los datos fue el hecho de que 328 casos de SARM procedían de residencias privadas” 62

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30 20 10 0

Celulitis/skin Chronic Bacteremia abscess ulcer / wound

Pneumonia

Abscess not skin

other

Figura 3. Aislados de SARM y SASM por tipo de muestras en el Centro Médico de Manatí, 2012.

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Figura 2. Aislados de SARM por clase epidemiológica en el Centro Médico de Manatí, 2012.

comunidad). De acuerdo con el Programa de Infecciones Emergentes-Programa de Vigilancia Bacteriana Activa Core, aproximadamente el 78% de todas las infecciones invasivas por SARM en el año 2011 tuvo inicio en el ámbito ambulatorio o comunitario (HACO y CA) (12). Nuestros resultados apoyan firmemente los de otros estudios que han documentado aumento de la incidencia de las infecciones invasivas por SARM entre las infecciones comunitarias.

La tendencia creciente de este tipo de infecciones en la población frente a una reducción de las mismas en el entorno hospitalario podría explicarse por la mayor concientización allí lograda y la puesta en práctica de medidas para la prevención y control de las infecciones en dicho entorno, mientras que en la comunidad no se cuenta con campañas similares.

La Figura 3 presenta el desglose de las muestras donde se aprecia que la gran mayoría de los casos fueron infecciones por celulitis o abscesos de piel, donde el 68,92% se identificó como SARM y el 50,19% como SASM. Las infecciones relacionadas con bacteremia o con el torrente sanguíneo estuvieron por debajo del 4,05% en las meticilino-resistentes y de 6,95% en las meticilino-sensibles.

Nuestros resultados difieren de los datos nacionales, donde los abscesos en la piel y la cellulitis equivalieron al 22% de

“La tendencia creciente de este tipo de infecciones en la población frente a una reducción de las mismas en el entorno hospitalario podría explicarse por la mayor concientización allí lograda y la puesta en práctica de medidas para la prevención y control de las infecciones”

los casos de SARM, mientras que las infecciones relacionadas con el torrente sanguíneo resultaron ser la forma más común de infección (12).

La figura 4 representa los resultados de susceptibilidad in vitro por microdilución en caldo, tanto para SASM como para SARM. Como se esperaba, se observaron altos niveles de susceptibilidad (99%) a la linezolida, la rifampicina y la daptomicina tanto en el S. aureus sensible (SASM) como en el resistente (SARM), de manera similar a los datos nacionales, mientras que se reportaron elevados niveles de resistencia a la eritromicina (82,5%) entre los aislados de SARM. Lo interesante de estos datos es que el levofloxacino no mostró sensibilidad ni en SASM ni en SARM. Este resultado tiene importantes implicaciones para la atención primaria de nuestra población al no ser este ya un antibiótico a utilizar. Los datos nacionales muestran que el levofloxacino tiene una sensibilidad del 99% para SASM y 59% para SARM. También muestran que el Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX) sorprendentemente tiene una sensibilidad del 99% para ambos (SASM y SARM) en comparación con la media nacional de 74%. Este antibiótico representa una excelente opción oral si se sospecha la existencia de S. aureus en el ámbito ambulatorio.

En el caso de la vancom icina, encontramos una susceptibilidad del

99% en los casos SARM considerando una CIM <2 mg/ml como sensible. Sin embargo, cuando se considera una CIM ≥2 mg/ml como intermedia y ≤1 mg/ml como sensible, entonces sólo tenemos un 19.21% de aislados susceptibles. Datos recientes han demostrado elevadas tasas (51%) de fracasos clínicos y bacteriológicos en el tratamiento de SARM con una concentración inhibitoria minima para la vancomicina ≥2 g / ml. De acuerdo con estas cifras podemos anticipar una tasa de fracaso del 45% en nuestra población.

Conclusiones Nu e s t r o e s t u d i o t u v o v a r i a s limitaciones derivadas de su carácter retrospectivo. Sin embargo, nos permitió conocer que la tasa de infecciones por SARM adquiridas en nuestra comunidad es alarmante. Estos resultados no se pueden extrapolar a toda la población de Puerto Rico hasta tanto se realicen otros estudios epidemiológicos de este tipo. Para nuestra comunidad, el TMP/SMX es una excelente opción para el tratamiento de la celulitis y los abscesos en forma ambulatoria cuando se sospecha de S. aureus. El levofloxacino no tiene susceptibilidad en nuestra comunidad y debe ser evitado. En lo referente al tratamiento intravenoso, como que la resistencia a la vancomicina ha ido en aumento en su uso hospitalario, si consideramos

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una CIM >2 μg/mL como resistente o intermedia, entonces deberemos esperar un fracaso clínico del 45%.

Figura 4. Resultados de susceptibilidad in vitro por microdilución en caldo de aislados de S. aureus meticilino-susceptibles (A) y meticilino-resistentes (B), del Centro Médico de Manatí, 2012.

Agradecimientos Los autores agradecen a la señora Emilia Rodríguez del Departamento de Gestión de la Información de Salud por su apoyo con el manejo de los historiales médicos, Y a Norman Ramírez-Lluch, MD FAAP/ FAAOS y Félix Betancourt Bojos, MD, DABFM por la crítica revision del manuscrito.

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“El levofloxacino no tiene susceptibilidad en nuestra comunidad y debe ser evitado”

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MSP ENTREVISTA

Entrevista a la nueva Presidenta de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico

Dedica su carrera a la prevención y tratamiento de las enfermedades de la piel Por: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

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Desde hace dos años, la doctora Eneida De La Torre Lugo, ha sido parte de la Directiva de la Sociedad Dermatológ ica de Puerto R ico.

Organización que reúne a gran parte de los Dermatólogos del País. Hoy día preside dicha organización y pretende cumplir cabalmente los objetivos de la misma. Su visión humanista de la vida, su interés por las personas, las relaciones humanas y por la ciencia la motivan a emprender nuevos caminos en busca de la prevención y tratamiento de las principales enfermedades en la piel de los puertorriqueños.

En una entrevista con el Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico, la dermatóloga plantea sus retos profesionales y su plan de trabajo desde la presidencia de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico.

Perfil: Dra. Eneida M. De La Torre, MD, FAAD • BA UPR-Río Piedras, Biología; • Escuela de Medicina en el Recinto de Ciencias Médicas (RCM) de la Universidad de Puerto Rico, (UPR) • Año Transicional en el Hospital Municipal de SJ y Dermatología en el Departamento de Dermatología del RCM • Miembro de la Academia Americana de Dermatología • Años de experiencia: 4 años • Centro Dermatológico San Pablo, PSC, • Torre San Pablo Suite #306 en Bayamón • Nova Derm Centro Dermoestético y Láser • Profesora Asistente de la Escuela de Medicina de la Universidad Central del Caribe • Actual Presidenta de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico

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Objetivos primarios: 1. Desarrollar un programa de Educación Continua, de excelencia, con el fin de que se puedan completar los créditos necesarios para la renovación de la licencia médica. A través de estos eventos habría confraternización profesional entre los veteranos y recién graduados de la especialidad.

2. Ofrecer educación a médicos y pacientes

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a través de actividades variadas: clínicas de salud, artículos de dermatología en periódicos y revistas, programa de educación a médicos primarios, entre otros.

3. Ofrecer servicios de salud.

4. Continuar con campañas de conciencia sobre el cáncer de piel, especialmente durante el mes de mayo (Mes del Cáncer de Piel).

MSP ENTREVISTA

“El cáncer de piel tiene muchos factores que lo puede provocar, incluyendo la sobreexposición al sol. Se conoce que cuando estamos expuestos al sol, ocurren mutaciones en la piel. Cuando somos niños, jóvenes o jóvenes adultos, la piel tiene la capacidad de reponer ese daño” Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ENTREVISTA

Entrevista a la nueva Presidenta de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico y su compromiso para concientizar sobre el cáncer de piel

¿Cómo se afecta la salud de la piel en un país tropical, como el nuestro, donde el sol ataca constantemente?

El sol es el causante número uno del cáncer de piel. Son las personas de la población adulta, particularmente mayores de 65 años, los pacientes que tienen una mayor probabilidad de desarrollar cáncer de piel. Sin embargo, cabe señalar que gran parte de estos pacientes cuando llegan al consultorio, conocen sobre la condición, ya sea porque buscaron información o fueron referidos por sus médicos primarios. ¿Cuáles son las condiciones más comunes de la piel y entre qué edades se encuentran los pacientes que las padecen?

Algo que me encantó de la dermatología es que podemos ver pacientes de todas las edades, desde un infante de días de nacido hasta un envejeciente de 100 años o más.

Todos, con condiciones distintas para cada edad. Algunas de las condiciones más comunes en los niños son la dermatitis, las verrugas, los moluscos, entre otras.

Cuando nos acercamos a los pacientes en la adolescencia y la adultez, la dermatitis sigue siendo una enfermedad muy común, y que ocurre en todas las edades.

Estos pacientes también se presentan comúnmente con acné, rosácea y manchas en la piel. En los adultos pasados los 50 años es que usualmente comenzamos a identificar lesiones pre-malignas y cáncer de piel, pero también pueden ocurrir en adultos jóvenes.

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¿Cómo comienza el cáncer de piel?

El cáncer de piel se va formando poco a poco y es con el pasar del tiempo que aparecen las señales claras de la enfermedad. ¿Qué factores inciden?

El cáncer de piel tiene muchos factores que lo puede provocar, incluyendo la sobreexposición al sol. Se conoce que cuando estamos expuestos al sol, ocurren mutaciones en la piel. Cuando somos niños, jóvenes o jóvenes adultos, la piel tiene la capacidad de reponer ese daño.

Sin embargo, conforme vamos entrando a la adultez, especialmente después de los 50 años, la piel pierde la capacidad para regenerarse, para defenderse y, por ende, es durante esas edades que comienzan a desarrollarse los diferentes tipos de cáncer de piel. ¿En qué parte del cuerpo se desarrolla con más frecuencia el cáncer de piel?

El cáncer de piel ocurre en áreas del cuerpo que han estado expuestas al sol, es decir: cara, cuello, torso, y brazos. En el área genital puede desarrollarse también cáncer de piel, pero particularmente, en ésta zona hay otros factores como los viruses (virus del papiloma humano) y otras condiciones inflamatorias, que pueden estimular el desarrollo de cáncer. ¿Cuál es el cáncer de piel más común?

El carcinoma baso-celular, tumor maligno cuyo comportamiento no es agresivo, es local y tiene bien poco riesgo de metástasis. Su lento crecimiento permite una identificación temprana y un tratamiento efectivo, en la mayoría de los casos. Su presentación más común es como un barrito o una úlcera pequeña que no se cura.

El segundo cáncer de la piel más común es espino-celular o escamoso, se presenta como una “llaguita” que

no duele, no molesta, pero el paciente ve que no se cura a pesar de que se la puede rascar y desaparece pero, eventualmente, regresa. ¿Cuál es el cáncer de piel que se presenta como una mancha?

El melanoma.

Este es el cáncer que más preocupa porque puede regarse con facilidad y puede provocar hasta la muerte. Aunque puede ser asintomático, el paciente puede referir molestia, picor, sangrado y dolor en el área mientras el lunar va cambiando rápidamente. ¿Cómo es su comportamiento?

Los niños y adultos pueden tener luna res que ca mbia n y esto, no necesariamente significa malignidad.

La diferencia está en la razón o rapidez de como cambia el lunar.

Las seña les de adver tencia del melanoma son: el A, B, C, D, E. A signif ica asimetría; B bordes muy i r reg u la res; C color va r iado; D diámetro que supera los 6 milímetros; y E evolución, o sea, que va cambiando rápidamente. ¿Cuál es la incidencia de cáncer de piel en Puerto Rico?

En temas de investigación sobre el cáncer de piel en Puerto Rico, la Dra. De La Torre mencionó el estudio: Skin cancer in Puerto Rico: a multiannual incidence comparative study., de su autoría y desarrollado en el Recinto de Ciencias Médicas con la colaboración de varios dermatólogos: Luz D. Figueroa, Adisbeth Morales y Jorge L. Sánchez.

El estudio fue publicado en el Puerto Rico Health Science Journal en el año 2010. En el mismo se establece que la incidencia de cáncer de piel en Puerto Rico para el año 2005 fue de 167.9 por cada 100,000 habitantes. Esto significa que es el cáncer más común en Puerto Rico y el estudio también demostró que la incidencia está en aumento.

MSP ENTREVISTA

Entrevista a la nueva Presidenta de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico y su compromiso para concientizar sobre el cáncer de piel

En dicho estudio también se encontró que al igual que en Estados Unidos, los tipos de cáncer más comunes son en primer lugar el carcinoma baso-celular, seguido por el carcinoma espino-celular ó escamoso. En menor incidencia se encuentran el keratoacanthoma y el melanoma.

La muestra poblacional estudiada en la investigación fue totalmente puertorriqueña e incluyó 21 laboratorios patológicos de toda la Isla. Se hizo a base de los reportes ofrecidos de los tipos de cáncer de piel y sus variaciones.

Después del 2010 no ha habido otros estudios en Puerto Rico que trabajen la incidencia del cáncer de piel, aunque los datos de esta investigación fueron comparados con otros estudios realizados en Estados Unidos, Australia y otros países. Al día de hoy, en Puerto Rico, sólo se han reportado tres estudios científicos sobre la incidencia de cáncer de piel en el País. ¿Hay otros tipos de cáncer de piel?

Otros tipos de cáncer reportados en el estudio pero con una incidencia mucho menor a los antes mencionados fueron: sebaceous carcinoma, adnexal carcinoma, porocarcinoma, adenoid cystic carcinoma, apocrine carcinoma, merkel-cell carcinoma, malignant nodular hidradenoma, y el malignant proliferating trichilemmal tumor.

En Puerto Rico, ¿se reportan los diferentes tipos de cáncer de piel?

En Puerto Rico no se lleva una estadística del cáncer baso-celular y del cáncer espino-celular, a pesar de ser los más comúnes. La razón es que los anteriores son curables y no llevan a la muerte. El único que se reporta al Registro de Cáncer es el melanoma, por sus consecuencias fatales.

¿Cómo se trata el cáncer de piel?

De diferentes maneras, pero es el dermatólogo y el paciente quienes deciden cómo deberá ser tratado.

Muchas veces el tratamiento es hacer una cirugía local en la oficina médica.

Se remueve la piel con cáncer y piel de alrededor para asegurarse que todo el cáncer fue removido. Todo lo que fue extirpado se envía a evaluar y el patólogo certifica si el cáncer fue removido en su totalidad. ¿Qué es la cirugía micrográfica de Mohs?

Es un tipo de cirugía microscópica controlada, altamente ef icaz, para tratar ciertos tipos de cáncer de piel.

Es realizada por algunos dermatólogos en Puerto Rico que poseen una subespecialidad particular dentro de la dermatología. Es un procedimiento más largo porque en la medida en que se va removiendo el cáncer el médico verifica en el microscopio que el tumor se haya extirpado por completo antes de cerrar. Se puede usar en áreas y tipos de cáncer de alto riesgo, particularmente donde se quiere preservar los tejido, por ejemplo, en la nariz. ¿Hay otras formas de tratar el cáncer de piel?

Sí, en los cánceres más superficiales el dermatólogo puede decidir hacer destrucción del mismo con el uso de un cauterio. Mediante el uso del cauterio, se quema toda la piel con cáncer y la piel sana de nuevo, al regenerarse el tejido.

Otra forma es, con el uso de la criocirugía, que es nitrógeno líquido, donde se quema con frío el área, lo que provoca que se destruya la piel con el cáncer.

En otras ocasiones, hay medicamentos tópicos que se pueden utilizar. Los cuales funcionan como una quimioterapia tópica (fluorouracil) o son cremas que estimulan que el cuerpo destruya el cáncer (imiquimod).

Dra. Eneida M. De La Torre, MD, FAAD Presidenta de la Sociedad Dermatológica de Puerto Rico

En f in, el cáncer de piel es una condición de salud que necesita los cuidados intensivos de un especialista en dermatología para tratarlo. Ante la mera presencia de algo distinto en su piel, acuda a su médico primario o al Dermatólogo para identificar de qué se trata. Como todo, el cáncer de piel se puede prevenir y tratarlo a tiempo es fundamental para el control de la enfermedad.

“En Puerto Rico no se lleva una estadística del cáncer baso-celular y del cáncer espino-celular, a pesar de ser los más comúnes”

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MSP ENTREVISTA

Comienza la prueba de la vacuna contra el Zika en Puerto Rico Por: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico noticiasmsp@editorialmundo.com

El doctor Jorge L. Santana Bagur, catedrático asociado de medicina e infectología del Recinto de Ciencias Médicas, se encuentra trabajando simultáneamente con dos universidades de Estados Unidos y una en Canadá en un estudio para probar la efectividad de una vacuna contra el virus del Zika.

Con est a vacuna se busca optimizar la respuesta inmunológica al virus, sostiene el doctor Santana Bagur, quien a su vez explica que el estudio Zika 00002, de Gene One Life Sciences y de la farmacéutica Inovio, comenzó en la Isla hace dos semanas aproximadamente.

En el mismo se estarán utilizando 160 pacientes que hayan tenido dengue, mientras en Estados Unidos y Canadá se utilizarán 60 pacientes que no hayan tenido este virus. En el caso de Puerto Rico, se estará probando en 80 pacientes la vacuna activa y en los otros 80 pacientes un placebo, específica el doctor.

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“Lo que estamos mirando en esa primera fase, que es lo que es un estudio fase uno, sobre todo es seguridad y tolerabilidad.

Durante el estudio lo que vamos es a estar mirando como el sistema inmune responde a la vacuna en dos poblaciones distintas: que tengan exposición a dengue o que no tengan exposición a dengue, porque el dengue es de una familia muy similar el virus del Zika y parecido también al Chikungunya”, manifiesta el doctor Santana Bagur.

“Queremos ver si el efecto que tiene el dengue en la persona…, que ha sido afectado (previamente),

aumenta o mantiene la información de niveles de anticuerpos de una manera más bajita o más alta”, agrega el también director del Programa de Investigación de Adultos con VIH-Sida y presidente de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Puerto Rico.

“Se hace en estas dos poblaciones, de dengue o no dengue, porque dependiendo del estímulo previo puede ser que el sistema inmune reaccione de una manera más enérgica o más leve, y eso lo vamos a estar viendo en ambas poblaciones, tanto en Puerto Rico como en Estados Unidos”, manifiesta.

MSP ENTREVISTA

El doctor Jorge Santana Bagur se encuentra trabajando en estudio para comprobar efectividad de vacuna contra el Zika.

“El doctor Santana Bagur asegura que una de las razones por las que se interesa en formar parte de este estudio es por los daños en el sistema neuromotor que puede causar el Zika en los niños que nacen de madres con este virus”

Para el galeno, esta vacuna es segura, puesto no contiene ni virus vivo ni virus vivo atenuado. “Es una secuencia genética, la cual se hace un tipo de consenso en la construcción, y eso lo que hace es estimular el sistema inmune, porque el sistema inmune reconoce esa secuencia de aminoácidos o del DNA del virus y monta una respuesta inmunológica”, explica sobre el componente de la vacuna.

Al momento, según indica el doctor, en la Isla cuentan con solo 25 participantes para el estudio, el que se realiza en conjunto con la Universidad de Pensilvania,

la Universidad de Miami y la Universidad de Laval, en Quebec, Canadá.

El estudio será por un año, y “la serie de vacunaciones va a ser tiempo 0, que es el primer día, al mes, 4 semanas y después 12 semanas más tarde”. Durante espacio de un año se les tomarán muestras de sangre a los participantes para ver como sube, se estabiliza o baja la respuesta inmunológica.

Los participantes deben haber tenido dengue y no pueden padecer de ninguna enfermedad oportunista o estar tomando algún medicamento que puedan suprimir el sistema

inmunológico.

El doctor Santana Bagur asegura que una de las razones por las que se interesa en formar parte de este estudio es por los daños en el sistema neuromotor que puede causar el Zika en los niños que nacen de madres con este virus. Además, menciona que la epidemia de Zika en la Isla está en su fase ascendente, y el hecho de que sea trasmitido sexualmente también crea una altera.

Si el estudio prueba la efectividad de esta vacuna, se espera que la misma se comience a administrar durante el verano del año que viene.

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Aprobado por WIRB # 14893372.0

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de noticias especializada en información sobre medicina, investigaciones, ciencia, salud pública e innovación en Puerto Rico. El equipo de periodistas de MSP produce noticias, reportajes, entrevistas y materiales audiovisuales (vídeos, fotografías, ilustraciones e infografías), cuyos contenidos se pueden copiar, distribuir, comunicar públicamente y transformar, también para uso comercial, siempre y cuando se cite a MSP como fuente. MSP ofrece su servicio a periodistas, científicos y ciudadanos para dar a conocer los últimos desarrollos de la ciencia más relevante, con especial énfasis sobre los trabajos de los investigadores que realizan sus investigaciones desde los laboratorios de Puerto Rico. La producción informativa de la agencia cuenta con la participación y revisión de la comunidad médica investigadora para garantizar la credibilidad y la calidad de nuestro trabajo.

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Comienza la prueba de la vacuna contra el Zika en Puerto Rico El doctor Jorge L. Santana Bagur, catedrático asociado de medicina e infectología del Recinto de Ciencias Médicas, trabaja simultáneamente con dos universidades de Estados Unidos y una en Canadá en un estudio que busca probar la efectividad de una posible vacuna contra el virus del Zika.

Con esta vacuna se busca optimizar la respuesta inmunológica al virus, sostuvo el doctor Santana Bagur, quien a su vez explica que el estudio Zika 00002, de Gene One Life Sciences y de la farmacéutica Inovio, comenzó en Puerto Rico hace dos semanas aproximadamente y se estará probando en 80 pacientes la vacuna activa y en los otros 80 pacientes un placebo, específicó el doctor.

El doctor Jorge L. Santana Bagur, catedrático asociado de medicina e infectología del Recinto de Ciencias Médicas. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Dedica su vida a salvar la vida de los puertorriqueños Con cada trasplante de órgano liderado por el doctor Juan Vicente del Río Martín, director clínico del Auxilio Centro de Trasplante del Hospital Auxilio Mutuo significa “transformar” devolverle la vida a un paciente y el que pueda retomar una nueva vida lejos de los riesgos de mortalidad que surgen con un hígado enfermo.

El doctor del Río Martín es conocido por haber realizado el primer trasplante de hígado en Puerto Rico, Entre sus logros más importantes, el doctor destacó la creación del programa de trasplantes en la Isla y el uso de una técnica quirúrgica de trasplante, que permite que se utilice menos sangre al momento de la cirugía.

Doctor Juan Del Río, director clínico del Auxilio Centro de Trasplante del Hospital Auxilio Mutuo. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

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Revista

Doctores Ricardo Santiago Trinidad y Valentín del Río Santiago, cardiólogos intervencionales del Manatí Medical Center (MMC). Suministrada.

Doctor Héctor Vélez Cortés, hematólogo oncólogo. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Nace nuevo Centro Cardiovascular Dr. Héctor Vélez: protomor de para la región norte de Puerto Rico la investigación clínica contra el cáncer La región norte del país cuenta con la apertura del nuevo Cardiovascular and Interventional Institute dentro de las facilidades hospitalarias del Manatí Medical Center (MMC), constituyendo el único centro que atiende a los pacientes con fallo cardíaco, síndromes coronarios agudos y otras condiciones asociadas al corazón en la zona.

El Dr. Valentín del Río Santiago, fue el cardiólogo intervencional que identificó esta necesidad desde que cursaba entrenamientos en la subespecialidad y se convirtió en uno de los propulsores del establecimiento del centro, dirigido por el Dr. Carlos Anaya, radiólogo intervencional.

El avance en la medicina oncológica y sus tratamientos en Puerto Rico han sido principalmente gracias a la labor científica y clínica del Dr. Héctor Vélez Cortés, presidente de la Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico.

Muchos medicamentos medicamentos contra el cáncer utilizados tanto en Puerto Rico como a nivel mundial han sido parte de los 50 estudios clínicos con los que el especialista ha buscado probar la efectividad y seguridad de los medicamentos como pembrolizumab, utilizado para el cáncer de pulmón, cabeza y cuello; y pomalif, utilizado para mieloma múltiple así como ipilimumab y elotuzumab.

En el Hospital HIMA San Pablo de Caguas, la doctora Carol Vázquez Arroyo funge como la única navegadora de pacientes de cáncer de seno. Suministrada.

Doctor Arturo M. López González y el Doctor Edwin Rodríguez Cruz, cardiólogos pediátricos. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

La medicina vascular y endovascular enfrenta rara aneurisma en Puerto Rico

Encuentro de generaciones en la cardiología pediátrica

La buena impresión que dejó el doctor Arturo M. López González El Programa de Residencia de Cirugía Hospital Episcopal San Lucas de Ponce, capitaneados por el Dr. Jorge Martínez Trabal, enfrentó un caso cuando atendió en la niñez al ahora cardiólogo pediátrico, Edwin raro de una aneurisma en la arteria cólica media, donde sus colaterales Rodríguez Cruz, fue la razón para que este último decidiera estudiar suplían sangre al hígado y bazo con el que se toparon los especialistas lo mismo que él.

Actualmente, el doctor Rodríguez Cruz trabaja en San Juan, mientras incidentalmente.

El caso fue relatado por el Dr. Gabriel Pereira Torrellas, quien condujo que López González continúa en el oeste, donde mantiene su oficina en el abordaje y tratamiento clínico del paciente de 62 años junto con el pueblo de Mayagüez desde los años 70. No obstante, no pasa una el Dr. Martínez Trabal. Se operó ambulatoriamente una aneurisma semana en que no hablen, puesto que mantienen buena comunicación. intraabdominal de sobre 4 centímetros que ocurría en una arteria cólica Incluso, el veterano doctor López González le refiere pacientes al otro. media (rama de la arteria superior mesentérica) ocluida y que a su vez, “Él se ha vuelto mi primera línea de consulta…”, dijo el doctor López González sobre Rodríguez Cruz. suplía sangre hacia el hígado y bazo, Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Revista

Doctor Yamil Gerena junto a la doctora Valerie Wojna. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Mujeres con VIH tienen más insulina soluble en sangre

De derecha a izquierda: Dr. Noel Aymat, rector del Recinto Ciencias Médicas; Dr. Jorge Falcón, decano de Educación Mèdica Graduada; Dr.Rony Rivera Cruz, Dra. Myrna Morales, Directora del Departamento de Anestesiología del Recinto de Ciencias Médicas; Dr. Alberto Rivera Cintrón, Dra. María Sánchez Jordàn y Dr.Edgar Colón, decano Escuela de Medicina. Suministrada.

Se consolida el Programa de Anestesiología del Recinto de Ciencias Médicas

Un estudio de la doctora Valerie Wojna y del doctor Yamil Gerena revela que las mujeres con VIH tienen más receptor de insulina soluble Tres médicos recién graduados de la Sección de Anestesiología del en sangre y en el líquido espinal que pacientes sin esta enfermedad, Recinto de Ciencias Médicas (RCM) pasaron el 100 por ciento de la nueva aumento que está relacionado con un mayor daño cognitivo.

El doctor Gerena estudiaba el receptor de insulina a nivel de ciencias versión del examen de la American Board of Anesthesiology, luego de básicas y la doctora ya contaba con muestras de sus estudios previos que el mismo fuera impartido por primera vez en sus modalidades relacionados a mujeres con VIH. Fue por esta razón que unieron esfuerzos, oral y escrito en médicos residentes durante su segundo y cuarto año.

Cabe destacar que el Programa de Residencia de Anestesiología en según explica, ya que los pacientes en esos momentos – para el año la isla volvió a tener su apertura en el año 2006 -había cerrado en el 2010 – estaban presentando resistencia de insulina o diabetes.

2004- y la primera clase se graduó en el año 2009.

Doctora Eneida De La Torre, presidenta de la Sociedad Dermatólogica de Puerto Rico, junto al Dr. Luis R. Nieves González, presidente del grupo médico CIMA, y un grupo de dermátologos. Suministrada.

Nuevo acuerdo entre la Escuela de Medicina del RCM y el Doctor´s Center Hospital de Manatí. Foto Suministrada.

La Sociedad Dermatológica de Puerto Rico llevó a cabo el evento “Clínica Dermatológica para la Comunidad” en el Centro Isabelino de Medicina Avanzada (CIMA), donde gratuitamente ofrecieron servicios a pacientes con el fin de obtener una evaluación dermatológica, diagnóstico y educación médica preventiva.

Los dermatólogos participantes fueron Eneida M. De La Torre, Luis Ortiz Espinosa, Lymarie Águila, Elena Montalván, Jorge Sánchez, Julio Sánchez, Hilda Justiniano, Rogelio Mercado, Hiram Ruiz Santiago, Alma Cruz, Amílcar Rodríguez, Samuel Sánchez y Aníbal Rivera.

Un equipo de médicos residentes de cirugía logró la apertura de un nuevo taller clínico a través de un nuevo acuerdo entre la Escuela de Medicina del RCM y el Doctor´s Center Hospital de Manatí. Los estudiantes realizarán una rotación en Cirugía General durante nueve semanas y cumplen con una serie de actividades académicas y clínicas.

Durante el período asignado para rotar, que constará básicamente de una semana por cada grupo de alumnos (4 grupos), los estudiantes de medicina tendrán la oportunidad de recibir una educación de práctica directa con facultativos del RCM, lo que hace que el proceso pedagógico sea más efectivo.

Dermatólogos ofrecen sus servicios gratis a pacientes de la reforma de salud en Isabela

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Formalizan acuerdo para entrenamiento de estudiantes de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas

Revista

Medalla Dr. Ramón Emeterio Betances y la Fundación Pro Derecho a la Salud La Fundación Pro Derecho a la Salud, confirió la medalla “Dr. Ramón Emeterio Betances” a la organización “Alianza de Salud para el Pueblo”. La Fundación Pro Derecho a la Salud es una organización que nació para el año 2010, cuando un grupo de médicos y otros profesionales, todos entusiastas proponentes del urgente establecimiento de un Sistema Universal de Salud para Puerto Rico, decidieron unirse en una entidad que confiriera a sus ideas e ideales una voz que pudiera representar en todos los foros su mensaje de justicia y equidad.

La lucha en pro de la salud del Pueblo Puertorriqueño tiene como uno de sus principales baluartes al doctor Ramón Emeterio Betances (1827-1898), quien al igual que la Alianza de Salud para el Pueblo, dirigió su vida y sus esfuerzos en dirección a la protección de la salud de todos y cada uno de los habitantes de Puerto Rico, sin importar su rango social o su capacidad económica para obtener el mejor cuidado médico de aquellos tiempos.

De izquierda a derecha:Dr. Eduardo Ibarra-Presidente Fundación Pro Derecho a la Salud, Dr. Héctor Rivera-Vicepresidente, Dra. Sarah Huertas-Miembro de la Alianza de Salud para el Pueblo, Sr. Manuel Perfecto-Expresidente de la Unión General Trabajadores, Lcda. Nilca Muñoz- Asesora Legal- Fundación Pro Derecho a la Salud, Sra. Marinilda Rivera-Miembro de la Alianza de Salud para el Pueblo, Dr. Rafael Torregrosa, hijo- Miembro de la Alianza de Salud para el Pueblo y delegado por los miembros de la Alianza para recibir la medalla Dr. Ramón Emeterio Betances. Suministrada.

Convenciones

Convención anual de la Asociación de Médicos Pediatras del Oeste (AMPRO)

Dra. Ivonne L. Arroyo, reumatóloga pediátrica, quien brindó conferencia sobre Articulaciones Laxas y Artralgias, durante la convención de la Asociación de Médicos Pediatras del Oeste (AMPRO). Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Dra. Inés Iquilín, infectóloga pediátrica, fue parte de los conferenciantes con el Simposio Manejo de Antibióticos, de la convención de la Asociación de Médicos Pediatras del Oeste (AMPRO). Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

La Dra. Lourdes Pedraza, pneumóloga pediátrica, brindó la conferencia sobre Infección Viral de la vía Respiratoria Pequeña y sobre el Tratamiento Actualizado de Bronquiolitis, para la Asociación de Médicos Pediatras del Oeste (AMPRO). Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Dr. Víctor Carlo, gastroenterólogo y director de la Sección de Gastroenterología, quien impartió una conferencia sobre el rol de los niveles anormales de las enzimas hepáticas, durante el Liver Desease Congress. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Dr. Federico Rodríguez, hepatólogo y catedrático auxuliar en el Recinto de Ciencias Médicas y quien fue parte del Liver Desease Congress. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Liver Desease Congress

Dr. Iván Antúnez, presidente de la Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología, durante el Liver Disease Congress, llevado a cabo el pasado mes de septiembre. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

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Revista

Convenciones

Trigésimo Tercera Conferencia Epilepsia del Caribe

Dr. José Arias, durante la Trigésimo Tercera Conferencia Epilepsia del Caribe. Foto: Suministrada.

Dra. María Dávila, durante su conferencia en la Trigésimo Tercera Conferencia Epilepsia del Caribe.

Foto: Suministrada.

Dr. Ignacio Pita, director de la Unidad de Epilepsia del Hospital Hima de Caguas, durante la Trigésimo Tercera Conferencia Epilepsia del Caribe. Foto: Suministrada.

Annual Convention de la Asociación de Médicos Alergistas de Puerto Rico

Dr. Anardi Agosto, presidente de la Asociación de Alergistas de Puerto Rico, quien ofreció una conferencia sobre los Mitos y Realidades de la Inmunización en Niños y Adultos, durante el Annual Convention. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Dr.Fernando López, pasado presidente de la Asociación de Médicos Alergistas y moderador del 2016 Annual Convention Allergic Diseases from Childhood to Senescence. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Dra.Lona K. Malinow, parte de la facultad de la Asociación de Médicos Alergistas, durante su conferencia sobre los Nuevos Descubrimientos acerca de las Alergias Alimentarias en el 2016 Annual Convention. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Tercer de Simposio Medicina General de Puerto Rico

Dr. José Rivera Guilbe, vicepresidente de la Academia de Medicina General de Puerto Rico, junto a Dr. Amaury Pérez Claudio, Presidente de la Academia de Medicina General de Puerto Rico en el Tercer de Simposio Medicina General.

Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Dra. Marta Ramos, durante su conferencia acerca de Las Causas y Tratamientos del Dolor del Pie Diabético y Úlceras, durante el Tercer de Simposio Medicina General. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Dr. Francisco M. Dubocq, urólogo, quien participó con su conferencia de Urología en la Oficina del Médico Generalista, durante el Tercer de Simposio Medicina General. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Revista

Convenciones

Convención número 30 de la Facultad Médica del Presby

Dr. Carlos Rodríguez Marchán, director Médico de Medicina Nuclear y Servicios Ambulatorios del Ashford Presbyterian Community Hospital, durante la Convención número 30 de la Facultad Médica. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Dra. Laia Allende, cirujana oncóloga de seno del Ashford Presbyterian Community Hospital. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Dra. Marianela Cuadrado Pereira, presidenta de la Facultad Médica del Ashford Presbyterian Community Hospital, durante la Convención número 30 de la Facultad Médica. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Annual Meeting de la Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico

El doctor Héctor Antonio Vélez Cortés, presidente de la Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico, durante el Annual Meeting de la Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

El doctor Don Gibbons, durante el Annual Meeting de la Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

El doctor Jorge García, durante el Annual Meeting de la Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico. Foto: Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico.

Convención Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT)

Parte de los conferenciantes de la Convención Anual de la Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT). Foto: Suministrada.

Junta de Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología (SPOT) en su Convención Anual.

Foto: Suministrada.

Dr. Félix Rodríguez Del Río, Presidente Entrante, Dr. Guillermo Jordán Díaz, a quien se le dedicó la Convención 2016 y Dr. Antonio De La Cruz Miranda, Presidente Saliente. Foto: Suministrada.

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Doctor Héctor Antonio Vélez Cortés, presidente de la Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico

Carrera clínica contra el cáncer Son muchos los que corren una carrera contra el cáncer, pero en el recorrido de avances encontramos los aportes clínicos y científicos del Dr. Héctor Vélez, hematólogo oncólogo puertorriqueño que desde Ponce ha dirigido sobre 50 estudios de investigación clínica en tratamientos que se han aprobado a nivel mundial como frente de combate.

Medicamentos contra el cáncer hepático, cabeza, pulmón, seno, cuello y estómago han sido parte de los fármacos investigados

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desde la Ponce Hematology Oncology.

Pembrolizumab, pomalif, ipilimumab y elotuzumab han sido parte de las investigaciones clínicas que han beneficiado a un sinnúmero de pacientes que han tenido una mejor calidad de vida gracias al especialista, fiel creyente de que sin la investigación clínica, la medicina contra el cáncer en algún momento se anularía.

Sus logros van más allá de rebasar las líneas de tratamiento, pues Vélez Cortés es uno de los

oncólogos puertorriqueños que realiza estudio de inmunoterapia contra el cáncer, donde han sido las propias células del cuerpo del paciente las condicionadas a batallar contra los tumores.

La medicina oncológica continúa dando la lucha contra las enfermedades oncológicas, y, gracias al Dr. Vélez Cortés, hoy día al mando de la Asociación de Hematología y Oncología de Puerto Rico, la Isla cuenta con el orgullo de tener a uno de los mejores especialistas contra el cáncer y sus subtipos.

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