Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

Volumen LXI • Año XI • 2017

Obstrucción CASO CLÍNICO

de la

Vena

Cava superior

en un paciente con fallo renal

Lesiones Cutáneas más Comunes en Puerto Rico

Cirugía Bariátrica

Efectos metabólicos un año luego de Roux NY gastric bypass o Sleeve Gastrectomy para reducción de peso

Reacciones cutáneas adversas relacionadas a medicamentos

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PERSONAS. PASIÓN. POSIBILIDADES.

CONTENIDO 08

Efectos metabólicos presentes un año luego de Roux NY gastric bypass o Sleeve Gastrectomy como cirugía bariátrica para reducción de peso

18

29

Caso Clínico Obstrucción crónica de la vena cava superior en un paciente con fallo renal

Diferentes modalidades existentes para prevenir el infarto cardíaco en adultos jóvenes menores de 60 años

50

57

Apuntes sobre aspectos sobresalientes en la Convención de la Academia Americana de Dermatología 2017

Reacciones cutáneas adversas relacionadas a medicamentos

47

Lesiones Cutáneas más Comunes en Puerto Rico

67

Avances y seguridad de las vacunas y su contribución a la salud pública

74

Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Comité Editorial Científico

Dr. Norman Ramírez Lluch, Md, FAAP, FAAOS José Cordero, MD, MPH - Pasado Decano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España).

PRESIDENTE COMITÉ EDITORIAL CIENTÍFICO:

COMITÉ EDITORIAL

Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD Ileana Santiago Álvarez VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico Carlos Lugo Marrero ARTE Y DISEÑO GRAFICO Natalia Zoé Rivera Torres DIRECTOR GENERAL Y FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero ASISTENTE DEL DIRECTOR Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo III OPERACIONES Ana María Flores Pérez, Marta Vélez, Alana Isabel Lugo Hernández FOTÓGRAFO Manuel Vega, Fabiola Plaza, Yarimar Jiménez DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente EDITOR FUNDADOR

PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVA

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ENRIQUE VÁZQUEZ QUINTANA, MD

Ex-Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico Ex- Secretario del Departamento de Salud

Crisis perenne del Centro Médico El Centro Médico está en crisis desde que comenzó a funcionar por ley en el 1962. Para la creación del Centro Médico el doctor Guillermo Arbona consultó al Presidente de la Universidad de Puerto Rico, don Jaime Benítez. Este respaldó la idea y le brindó su apoyo para la realización del mismo. La ley contemplaba que el Centro Médico brindara los servicios centralizados de sala de emergencia, sala de operaciones, laboratorio, servicios de patología, radiología, anestesia, clínicas ambulatorias, lavandería y vigilancia a los hospitales del complejo de hospitales construidos alrededor del edificio central.

Pero al Centro Médico no se le asignó un presupuesto operacional sino que dependía de las compras que le hacían los hospitales a su alrededor. Varios años después comenzó a confrontar problemas económicos por lo que se cambió la Ley que creó el Centro Médico en el 1978 incluyendo su nombre; a partir de entonces se le conoce oficialmente como la Administración de Servicios Médicos (ASEM). Los legisladores pensaron que como por arte de magia o el mero hecho de cambiar la ley se eliminaban los problemas económicos del Centro Médico. Prácticamente todos los años la Legislatura de Puerto Rico le tiene que brindar ayudas millonarias para corregir en parte el déficit funcional del Centro Médico. En este año recibió una asignación de $27 millones para cubrir sus deficiencias.

ASEM tiene un déficit acumulado de

$358 millones y su presupuesto es de $41 millones. Además le debe al Recinto de Ciencias Médicas $35 millones.

ASEM no es un hospital. Si no hay camas en los hospitales aledaños y el paciente permanece por varios días en las facilidades centrales, ASEM le factura a los planes médicos, pero por no ser un hospital solo le pagan por un día, los días adicionales se pierden. Entonces ASEM le cobra a los hospitales, pero el Hospital Universitario y el Hospital Pediátrico pertenecen al Departamento de Salud. El Departamento de Salud no le paga a ASEM pues no tiene recursos económicos para pagar a sus deudores.

El único que puede pagar es el Hospital Municipal. Es entonces que comienza una disputa con respecto a la cantidad adeudada y termina ASEM recibiendo una cantidad menor por los servicios brindados. Lo primero que hay que hacer es cambiar la ley de ASEM y convertirlo en un hospital, de esta manera los planes médicos se verían obligados a pagar las facturas de ASEM. Hasta que eso no ocurra los planes médicos continuarán obteniendo ganancias indebidas.

La Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles(ACAA) ha impuesto un tope que realmente ha decapitado a ASEM. La ACAA le paga $700,000 mensuales a ASEM por tratar a todos los pacientes heridos en accidentes automovilísticos. Pero a ASEM le cuesta $1.3 millones al mes esos tratamientos, por lo que ASEM pierde $600,000 al

mes o $7.2 millones al año. Por tanto, nadie se sorprenda que ASEM tenga un déficit operacional crónico y que tenga que acudir todos los años a la legislatura a solicitar nuevas asignaciones de dinero.

Una de las alternativas podría ser que el Hospital de Trauma con sus 200 camas regulares y 20 camas de intensivo se debe trasladar al Hospital Industrial. Para eso hay que legislar.

Esa acción descongestionaría a ASEM del hacinamiento actual. Hay que volver a establecer el equilibrio entre ASEM y los hospitales de la periferia y los servicios que ofrecen los planes médicos, todos con fines de lucro. Los servicios en la periferia son menos costosos que en ASFM. La administración actual sigue empeñada en privatizar algunos de los servicios que ofrece ASEM utilizando las Alianzas Público Privadas (APP).

Además continúan con la esperanza que el gobierno federal nos brindará de paridad en Medicare y Medicaid para evitar el colapso del Plan de Salud del Gobierno, aunque no hay garantía al respecto.

Enmarcar a Puerto Rico en una sola región será una gran decisión, pero administrado por una sola compañía.

Eso sería equivalente a un administrador único como es el Medicare. Para eso hay que cumplir con Maintenace Management Information System (MMIS) y negociar con CMS en la Región II de Nueva York. Como norte lograr un sistema de pagador único para la población pobre de Puerto Rico.

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MSP INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Efectos metabólicos presentes un año luego de Roux NY gastric bypass o Sleeve Gastrectomy como CIRUGÍA BARIÁTRICA para reducción de peso Por: Héctor Núñez , MD. Pablo I. Altieri, MD. Albert Suarez, MD. Departamento de Medicina y Fisiología Universidad de Puerto Rico-Recinto Ciencias Médicas, San Juan Puerto Rico

Resumen Describimos la data de cirugía bariátrica de la UPR -roux -n- y -sleeve incluyendo los cambios metabólicos después de la cirugía.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Abstract Description of metabolic changes seen in roux -n y surgery and sleeve surgery with possible cure of diabetes mellitus.

MSP INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Palabras clave Cirugía bariátrica, cambios metabólicos, cura diabetes mellitus Keywords Bariatric surgery, metabolic changes, diabetes mellitus cure Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

9

MSP INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Infografía Cirugía Bariátrica A

B E

Estómago Bolsa gástrica

Manga gástrica

Banda gástrica

Reservorio subcutáneo

Varios métodos

C

En las imágenes de la izquierda y la superior pueden observarse varios de los métodos que se utilizan actualmente dentro del campo de la cirugía bariátrica para tratar la obesidad mórbida (n o t r i b u t a r i a d e te r a p i a farmacológica o diabetológica):

D Estómago

Bolsa gástrica

Sección de Roux

Región biliopancreática

Canal común

Región biliopancreática

Sección alimentaria

Canal común

A: Banda gástrica laparoscópica ajustable B: Gastrectomía en manga C: En Y de Roux de bypass gástrico D: Derivación biliopancreática con cruce duodenal E: Bolsa gástrica superior separada del resto del estómago

Fuente: Centro Médico Láser en Quirón

L 10

a obesidad fue reconocida 15 años1 con un aumento exponencial como una epidemia mundial en la prevalencia desde entonces. En p or l a O r g a n i z a c i ón Estados Unidos, estudios nacionales Mundial de la Salud hace han demostrado un aumento en la

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

proporción de adultos con un BMI mayor de 25 a 29% en 1980 a 34% en el 2013.

En Puerto Rico las tasas de obesidad

MSP INVESTIGACIÓN CLÍNICA

son aún más alarmantes. Datos del Departamento de Salud muestran una prevalencia de 66.2%, afectando en mayor proporción a personas entre 45-64 años de edad, colocando la Isla entre los diez estados con mayor prevalencia de obesidad en la nación.

Actualmente, dicha condición se considera un grave riesgo para la salud y un factor de riesgo para diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares, reflujo gastroesofágico, apnea del sueño, entre otras2. Dentro del grupo de personas obesas la proporción de obesidad mórbida ha ido en aumento y de igual forma el impacto económico y social de las comorbilidades de dicha condición en el sistema de salud3.

Múltiples intervenciones para atacar este problema se han desarrollado a lo largo de los años, principalmente

con el uso de diversas intervenciones quirúrgicas para la reducción de peso. Estudios que han demostrado el impacto a largo plazo de estas intervenciones en la reducción de factores de riesgo cardiovascular y resolución de condiciones crónicas como hipertensión arterial y diabetes4.

Dentro de los principales tipos de cirugía bariátrica se encuentra el Rouxn-N-Y gastric bypass(RouxN-Y) y la Vertical Sleeve Gastrectomy (LSG). Ambos tipos de intervenciones varían en los mecanismos de reducción de peso y parámetros metabólicos dentro los cuales se encuentran, la reducción de ingesta calórica y espacio gástrico, aumento en saciedad, malabsorción de nutrientes y cambios neuroendocrinos incluyendo aumento en GLP-1, PPY, OXM y reducción en Leptina y Grelina, todos hormonas gastrointestinales asociadas a la

ingesta oral 5 . Estudios sobre la efectividad de ambos procedimientos a corto y largo plazo han demostrado el éxito de ambas intervenciones, siendo ambas igualmente efectivas en la reducción de peso y resolución de Diabetes Mellitus pero con una mayor efectividad de Roux N-Y en la cantidad de pérdida de peso y resolución de comorbilidades incluyendo hipertensión arterial, dislipidemia, reflujo gastroesofágico y artritis6. Ambos procedimientos tienen ventajas y desventajas en relación a los efectos metabólicos por lo cual, no hay una postura clara en la literatura sobre la superioridad de uno sobre el otro. La decisión de cual tipo de intervención es de mayor beneficio para el paciente tiene que tomar en cuenta entonces las comorbilidades presentes y las complicaciones operator ias inherentes a cada

Tabla 1.

Comorbilidades y Datos Demográficos

FÉMINAS

79.4 89.5 Roux-NY

38.2 23.5 Roux-NY

LSG

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

50.9 50.0 Roux-NY

APNEA DE SUEÑO OBSTRUCTIVA

70.5 76.5 Roux-NY

LSG

DIABETES MELLITUS

LSG

DISLIPIDEMIA

6.8 5.9

Roux-NY

LSG

LSG

Grupo Operatorio: Roux-NY (Porciento) n=102 LSG (Porciento) n=34

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP INVESTIGACIÓN CLÍNICA

“AMBAS FUERON INDEPENDIENTEMENTE EFECTIVAS EN DISMINUIR SIGNIFICATIVAMENTE LOS NIVELES DE TG Y FBS Y ELEVAR EL HDL. POR OTRA PARTE, LAS DIFERENCIAS DEL CAMBIO POST OPERATORIO NO FUERON SIGNIFICATIVAS ENTRE AMBAS INTERVENCIONES” técnica quirúrgica. Se postula que, dado la evidencia a largo plazo de Roux N-Y en resolución de comorbilidades dicho procedimiento es una mejor a lternat iva para prolongar los beneficios al paciente, mientras que si al momento de la intervención la meta principal es la pérdida de peso LSG es la mejor opción dado a la simplicidad de la intervención y menos complicaciones post-operatorias7. En este trabajo investigativo se evaluó la diferencia entre los cambios metabólicos presentes en dos grupos de pacientes que recibieron dichas intervenciones a lo largo de un año con el fin de identif icar la inter vención más efectiva.

de la intervención quirúrgica. Los valores de interés fueron: Índice de masa corporal (BMI), Colesterol total , LDL-C, HDL-C, Triglicéridos y Glucosa en ayuna (FBS). Un total de 34 pacientes del grupo del grupo de LSG y 102 del grupo de Roux-N-Y fueron utilizados para análisis estadístico dado a contar con la totalidad de datos en los tres periodos de evaluación. Se utilizo cada paciente como su propio control para evaluar los cambios luego de intervención.

Resultados Un total de 34 pacientes del grupo de LSG y 102 pacientes del grupo de Roux N-Y completaron seguimiento un año tras la intervención quirúrgica.

Los grupos no fueron diferentes Metodología y Materiales S e r e a l i z ó u n a e v a lu a c i ón en términos de las comorbilidades retrospectiva de todos los pacientes presentes antes del procedimiento de cirugía bariátrica en el Hospital bariátrico y alto porcentaje de féminas Universitario de Carolina durante participantes. Las comorbilidades los años 2012-2016. Se identificó presentes más comunes fueron, un total de 134 pacientes que se diabetes mellitus tipo 2, hipertensión sometieron a LSG y 102 pacientes arterial, apnea obstructiva de sueño a Roux N-Y. Para ambos grupos se y dislipidemia; porcentajes descritos utilizaron datos de evaluación pre- en tabla 1. No hubo diferencias operatoria, un mes y un año luego estadísticamente significativas entre 12

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

los valores pre-operatorios de BMI, Colesterol Total, LDL-C, HDL-C y FBS entre ambos grupos. En el grupo de Roux-N-Y se observó una diferencia estadísticamente significativa en el nivel de reducción del colesterol total y LDL-C un año luego de la cirugía en comparación con la reducción presente luego de LSG; datos en tabla 1. El promedio de LDL-C en Roux NY fue 86.2 mg/ dL(25.3) con una reducción de 14.99 % versus un promedio en LSG de 99.29 mg/dL (± 24.3) y 7.63 % de reducción. El promedio de Colesterol Total en Roux NY fue 151.8 mg/dL (±24.6) con una reducción de 9.2 % versus un promedio en LSG de 167.1 mg/dL (± 24.6) y 1.8 % de reducción.

Ambas intervenciones por separado logran una reducción significativa en BMI, TG, FBS y un aumento en HDL -C. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre la reducción de BMI, TG, FBS y aumento en HDL-C un año luego de las intervenciones quirúrgicas al comparar los cambios entre ambos procedimientos; datos en tabla 2.

Discusión Rou x N Y gast r ic by pass ha demostrado tener un mayor impacto que la LSG en términos de reducción en parámetros metabólicos asociados con enfermedad cardiovascular.

L os ha l lazgos de este estud io demostraron una mayor reducción en los niveles de colesterol total y LDL -C en comparación con los cambios presentes luego de LSG

MSP INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Tabla 2.

Cambios post-operatorios un año luego de Roux N-Y y LSG Parámetros evaluados

Promedio Pre-Operatorio (SE) Roux-N-Y

LSG

Valor P

Roux-N-Y

LSG

Valor P

Roux-N-Y

LSG

BMI (kg/m2)

47.6 (±9.1)

45.97 (±7.30)

0.3453

33.3 (±7.5)

32.14 (±5.96)

0.9315

-30.04

-30.08

Colesterol Total (mg/dL)

169.6 (± 30.8)

170.20 (±30.83)

0.9218

151.8 (±30.9)

167.13 (±24.62)

0.0096

-10.49

-1.80

Triglicéridos 112.7 (mg/dL) (±47.3)

114.88 (±46.77)

0.8158

84.0 (±22.9)

86.57 (±47.62)

0.9576

-25.46

-24.64

HDL-C (mg/dL)

44.3 (± 10.4)

41.94 (± 9.52)

0.2443

49.5 (± 13.9)

51.63 (± 10.6)

0.9319

+11.73

+23.00

LDL-C (mg/dL)

101.4 (± 27.6)

107.49 (±26.17)

0.9037

86.2 (± 25.3)

99.29 (± 24.3)

0.0093

-14.99

-7.62

FBS (mg/dL)

98.9 (±25.0)

101.1 (±23.44)

0.9615

87.6 (±20.6)

87.21 (±15.05)

0.9916

-11.42

-13.74

aunque no se observó una diferencia en otros parámetros como los niveles de H DL - C . Dichos ha l lazgos cor relac iona n con resu lt ados obtenidos en un meta-análisis que comparó los efectos de cada procedimiento en comorbilidades asociadas a obesidad en donde se observó un mayor impacto de Roux N-Y sobre LSG en disminución de dislipidemia. 2 La pato-f isiología de estos cambios no es totalmente clara al momento. Hipótesis sobre el mecanismo incluyen disminución en la absorción de colesterol en el tracto alimentario deprivado de secreciones pancreáticas8 y cambios en la cinética de sales biliares incluyendo un mayor nivel de procesamiento y niveles en sangre, causando así menores secreciones hepáticas de partículas necesarias para la síntesis de lípidos.8 LSG por su parte es una técnica restrictiva con menor impacto en

Promedio Post-Operatorio (SE)

la absorción de nutrientes aunque, estudios han demostrado igual impacto en términos de la resolución en dislipidemia.2 Nuestro estudio falló en demostrar diferencias significativas entre los cambios observados en la reducción de BMI, TG, FBS, e incremento en HDL. En términos de la reducción de BMI, ambas intervenciones sugieren tener un impacto similar en términos de la capacidad reductora de peso un año posterior a la intervención. Dichos resultados ref lejan lo encontrado en la literatura en donde se ha descrito similar efectividad al año de intervención pero con una mayor reducción de peso luego de dos años post operatorio en pacientes de Roux N-Y.4 Ambas intervenciones fueron independientemente efectivas en disminuir signif icativamente los niveles de TG y FBS y elevar el HDL. Por otra parte, las diferencias

% Reducción

del cambio post operatorio no fueron significativas entre ambas intervenciones. Estos resultados están parcialmente alineados con la literatura en donde se ha demostrado un mayor impacto en la resolución de Diabetes Mellitus tipo 2 en RouxN-Y sobre LSG.4 La información obtenida con nuestro estudio nos brinda herramientas para decidir qué tipo de procedimiento es el más beneficioso. Para esta decisión es imperativo tomar en cuenta no tan solo los cambios metabólicos inherentes a cada intervención, sino que también las peculiaridades técnicas de cada procedimiento.

LSG es una intervención más simple, rápida y con menos complicaciones post operatorias tales como hernias i nter na s , ú lcer a s ma r g i n a les , estrecheces en áreas de anastomosis, def iciencias de vitaminas, todas complicaciones asociadas a Roux Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP INVESTIGACIÓN CLÍNICA

“EL UTILIZAR ROUX N-Y LLEVA CONSIGO UNA SERIA DE POSIBLES COMPLICACIONES CUYO RIESGO SOLO DEBERÍA SER TOMADO POR AQUELLOS QUE TENGAN MAYOR CANTIDAD DE COMORBILIDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD” N-Y. En LSG se ha obser vado síntomas de reflujo gastroesofágico en un 12 porciento de los pacientes9.

La preservación del píloro y no alteración del vaciado gástrico también disminuye síndromes de vaciado gástrico y permite un accesos endoscópico completo2 , todo eso siendo benef icios de LSG sobre Roux N-Y. Por tal razón, el utilizar Roux N-Y lleva consigo una serie de posibles complicaciones cuyo riesgo solo debería ser tomado por aquellos que tengan mayor cantidad de comorbilidades asociadas a la obesidad, dado el mejor impacto en estos parámetros luego de esta inter vención. Pacientes en los cuales la perdida de peso es la meta principal, se benef ician en mayor manera de LSG dado a que el impacto que tiene sobre la perdida de peso es igual al de Roux N-Y pero sin la complicaciones post operatorias asociadas con dicha intervención.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Referencias 1. Katherine M. Flegal M. K, et al.

Trends in obesity Among Adult in the United States 2005-2014. JAMA. 2016;315(21):2284-2291.

2. Jianfang L.,Dandan L., Dongping W., et al. Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy to Treat Morbid Obesity-Related Comorbidities: a Systematic Review and Metaanalysis. Obesity Surgery (2016) 26:429–442.

3. Oster, G., Thompson, D., Edelsberg, J., Bird, A. P. & Colditz, G, et a l. L ifet ime hea lt h and economic benef its of weight loss among obese persons. Am. J. Public Health 89, 1536–1542 (1999).

4. Zhang Y., et al. Laparoscopic S l e e v e G a s t r e c t o m y Ve r s u s Laparoscopic Roux-En-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity and Related Comorbidities: A MetaAnalysis of 21 Studies. Obesity Surgery, (2015) 25:19–26.

5. Andrew J. Beamish, Torsten Olbers, et al. Cardiovascular effects of bariatric surgery. Nature Reviews.

(2016) 13:730-743.

6. Ricci C., et al. Long-Term Ef fects of Bariatric Surgery on Type II Diabetes, Hypertension and Hyperlipidemia: A Meta-Analysis and Meta-Regression Study with 5-Year Follow-Up. Obesity Surgery, (2015) 25:397–405.

7. Golomb I., et al. Long-term Metabolic Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. JAMA Surg.

2015;150(11):1051-1057.

8. Quezada N, Hernández J, León F, Brañes A, Gabrielli M, et al. (2015) Long-term Results of Dyslipidemia After Bariatric Surgery: A Comparison Between Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy.

Obesity, Open Access 1(2).

9. Rosenthal, R. J. et al. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. Surg. Obes. Relat.

Dis. 8, 8–19 (2012).

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MSP CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

Obstrucción crónica de la vena cava superior en un paciente con fallo renal Autor Edwin Rodríguez Cruz, MD

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Co - Autores Elizardo Matos, MD Eduardo Díaz, MD

MSP CASO CLÍNICO

Palabras clave

Angioplastía, malla intravenosa (stent), fallo renal, oclusión total venosa, efusión quilosa, quilopericardio, síndrome de alport, quilotorax

Keywords

Angioplasty, intravenous stent, kidney failure, total venous occlusion, chylous effusion, chylopericardium, alport syndrome, chylothorax

Resumen

El caso de un paciente de 34 años con historial de síndrome de Alport y fallo renal terminal (ESRD) que desarrolló efusiones quilosas pleural y pericárdica. Tenía la vena cava superior (SVC) totalmente ocluida, con flujo hacia la vena ácigos que se encontraba severamente dilatada. Inicialmente se pensó en ligar el ducto linfático por una toracotomía. Sin embargo, debido a la dilatación de la vena ácigos, se consideró que era un procedimiento de alto riesgo para el paciente. Por lo tanto, se abrió la vena cava superior de manera percutánea y se colocó una malla intravascular cubierta.

Luego de esto, el paciente no necesitó ninguna otra intervención.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP CASO CLÍNICO

El doctor y su equipo médico, haciendo una angiografía al paciente.

Autor Edwin Rodríguez Cruz, MD Cardiología Intervencional Pediátrica y Medicina Interna Profesor Asociado de Pediatría División de Cardiología Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe, San Juan, Puerto Rico Director, Sección de Cardiología San Jorge Children’s Hospital San Juan, Puerto Rico 20

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Co - Autores Elizardo Matos, MD Consultor de Cirugía Cardiovascular y Torácica Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe, San Juan, Puerto Rico Eduardo Díaz, MD Consultor de Nefrología e Hipertensión Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe, San Juan, Puerto Rico

Autor Principal Edwin Rodríguez Cruz, MD Dirección 270 Convento Street Suite #1, Piso #1 San Juan, PR 00912 E-mail erodri99@yahoo.com, cardiomailpr@gmail.com Teléfono (787) 294-9707

MSP CASO CLÍNICO

Abstract The case of a 34-year-old patient with a history of Alport syndrome and end-stage renal failure (ESRD) that developed pleural and pericardial chylous effusions is presented. The superior vena cava (SVC) was completely occluded, with flow to the azygos vein, which was severely dilated. It was thought to ligate the lymphatic duct by a thoracotomy.

However, due to the dilation of the azygos vein, it was considered that it was a high-risk procedure for the patient. Therefore, the superior vena cava was opened percutaneously and a covered intravascular mesh was inserted. After this, the patient did not require any other intervention.

“El paciente había estado recibiendo su diálisis en forma normal y sin problemas a través de una fístula arteriovenosa radio-cefálica izquierda (AVF)”

L

as efusiones quilosas pleurales y pericárdicas son raras.

Generalmente aparecen como compl icaciones de t u mores, t r au mat i smos o intervenciones quirúrgicas. Además, la trombosis de la vena subclavia izquierda, vena innominada y la vena cava superior (SVC) podría provocar su aparición. Se entiende que la vena

cava superior y la vena ácigos, deben estar ocluídas para causar derrames pleurales. El tratamiento más efectivo para efusiones quilosas persistentes es la ligadura del conducto torácico.

Sin embargo, otras maneras de lidiar con esta entidad han surgido como la oclusión percutánea del conducto. Presentamos un caso de un paciente con una oclusión de SVC,

que desarrolló una efusión pleural y pericárdica quilosa debido a la oclusión y posterior dilatación de la vena ácigos que pinchó el conducto torácico.

Un hombre de 34 años, con historia de síndrome de Alport y con fallo renal en etapa terminal (ESRD), se presentó a un servicio de urgencias de otro hospital con disnea aguda. Él

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP CASO CLÍNICO

“LA RADIOGRAFÍA DEL PECHO DEMOSTRÓ UNA GRAN EFUSIÓN PLEURAL DERECHA Y EL CORAZÓN AGRANDADO. UN ECOCARDIOGRAMA REVELÓ TAMBIÉN, UN GRAN DERRAME PERICÁRDICO. EL PACIENTE FUE LLEVADO A LA SALA DE OPERACIONES PARA UNA INTERVENCIÓN INMEDIATA” había estado recibiendo su diálisis en forma normal y sin problemas a través de una fístula arteriovenosa radio-cefálica izquierda (AVF).

Si n emba rgo, había est ado desarrollando dif icultad en la respiración por aproximadamente 4 días antes de la evaluación. En la evaluación inicial, sus signos vitales fueron: pulso = 110 bpm, presión arterial 85/42 mmHg, frecuencia respiratoria 24 bpm y estaba afebril.

La radiografía del pecho demostró

Foto 1

Foto 2

En los días siguientes, se inició en una dieta baja en grasas, pero no disminuyó el derrame quiloso en su drenaje. La hemodiálisis continuó sin problemas. Una tomografía del pecho sin y con contraste reveló una gran efusión pleural derecha una vena ácigos dilatada y una y el corazón agrandado. Un vena cava superior ocluida. ecocardiograma reveló también, un gran derrame pericárdico. El Primera intervención En una intervención inicial, paciente fue llevado a la sala de operaciones para una intervención un radiólogo intervencionista inmediata. Se le insertó un tubo de realizó una venograf ía de la toracotomía derecha y se creó una SVC. El acceso fue a través de un abordaje percutáneo de la AVF ventana pericárdica.

El líquido de ambas cavidades era del brazo izquierdo del paciente. quiloso. El paciente fue estabilizado Se observó el cierre total del SVC y enviado a la unidad de cuidados con continuación del flujo a través de la vena ácigos dilatada, con intensivos.

Foto 3

Foto 4

Foto 1: Angiografía concomitante de la vena cava superior desde area caudal y cefálica. Nótese la separación y obstrucción total de la vena entre las puntas de ambas flechas. La flecha negra enseña la terminación de la vena Cava superior en el area cefálica y la flecha blanca enseña la terminación u obstrucción de la vena Cava superior en su aspecto caudal. Foto 2: Se demuestra un lazo vaquero colocado en la parte cefálica de la vena Cava superior.

Un introductor con una aguja transeptal se avanza desde la vena femoral derecha hasta el lugar de la obstrucción total (área caudal) de la vena Cava. La aguja transeptal se avanzó utilizando el lazo vaquero como su norte. Foto 3: Inflación del globo con la malla intravascular cubierta, implantándose en el área de la obstrucción total. Foto 4: Angiografía realizada desde las venas superiores. Véase el flujo sin restricción a través de la malla intravascular previamente colocada en la obstrucción de la vena Cava superior.

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MSP CASO CLÍNICO

“El catéter se colocó justo en la obstrucción en el techo de la aurícula derecha. Una vez más se trató con los mismos cables y sondas, pero el último centímetro de la obstrucción fue extremadamente difícil de cruzar”

flujo a través de varias colaterales y tributarias a la vena cava inferior, venas paravertebrales y algunas a las venas hepáticas; y de allí a la aurícula derecha. También desde la vena femoral derecha, un catéter se avanzó hasta el techo del atrio derecho, donde también se realizaron angiogramas y la obstrucción total de la SVC fue delineado. Las tentativas de atravesar la obstrucción fueron un fracaso en ese momento, así que el procedimiento fue abandonado. Se presumió que la dilatada ácigos estaba afectando el conducto linfático por compresión externa y

que esa era la razón de las efusiones.

Pasaron días y la efusión quilosa no mejoró. Por lo tanto, el paciente se consultó a nuestro servicio para obtener una segunda opinión. El paciente fue transferido a nuestra institución. Una evaluación inicial mostró un hombre obeso con 2 tubos de tórax en el lugar pleural y pericárdico. Estaba afebril; presión arterial 100 / 67 mmHg en goteo intravenoso de dopamina a 10 mcg / kg / min, respiraciones = 16 bpm, pulso = 87 bpm. No estaba con esfuerzo respiratorio y era capaz de hablar en oraciones completas.

En la radiografía de tórax ambos

tubos estaban en lugar. Se apreció un neumotórax derecho marginal pero ninguna otra patología fue vista.

Segunda intervención Accesos percutáneos venosos se obtuvieron en la AVF izquierda con un catéter 4Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, Fl, USA) y en la vena femoral derecha con un catéter 6Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, Fl, USA). Con un catéter multipropósito 4Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, Fl, USA) y un alambre hidrofílico 0.035” (Terumo Cardiovascular,

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP CASO CLÍNICO

“PASARON DÍAS Y LA EFUSIÓN QUILOSA NO MEJORÓ. POR LO TANTO, EL PACIENTE SE CONSULTÓ A NUESTRO SERVICIO PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN. EVALUACIÓN INICIAL MOSTRÓ UN HOMBRE OBESO CON 2 TUBOS DE TÓRAX EN EL LUGAR PLEURAL Y PERICÁRDICO” USA), venogramas por inyección a mano de una mezcla 5 ml de contraste con 5 ml de solución salina normal 0.9% (dilución 1:1), se realizaron en la zona de la vena subclavia derecha, yugular interna derecha y SVC para evaluar la anatomía. También, desde el acceso venoso femoral derecho, con catéter y alambre similares, se hicieron atriogramas derechos.

Por desgracia, las venas derechas yugulares y subclavia derecha estaban ocluidas. Estos catéteres fueron intercambiados por dos catéteres “PigTail” 4Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, FL, USA). Uno fue colocado en la SVC, el otro en el techo de el atrio derecho. Atriogramas y venografías simultáneas fueron hechas con estos catéteres con fluoroscopio biplano. Luego de delinear la anatomía y los flujos, se obtuvo un 3er acceso en la vena yugular interna izquierda con un catéter 7Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, FL, USA);

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

esto para conseguir una mejor maniobrabilidad de los catéteres a utilizar. Después de esto, se intentó cruzar la obstrucción de la yugular izquierda con diferentes cables con su extremo rígido, después doblando conforme a nuestra necesidad, que incluyeron: un SpartaCore 0.018”(Abbott Vascular, Estados Unidos), un Terumo hidrofílico 0.035” (Terumo Cardiovascular, USA) y un alambre Whisper (Abbott Vascular, USA) de 0,014”.

También, algunos catéteres fueron utilizados para intentar cruzar la obstrucción desde el atrio derecho, pero sin éxito.

Tras estos intentos, el lugar fue cambiado a tratar desde el acceso de la femoral derecha. Un catéter de lazo vaquero de 20mm (Amplatz GooseNeck Snare kit catheter) (Covidien, USA) fue colocado en la parte cefálica de la obstrucción de la SVC desde la yugular izquierda, para servir como punto de referencia y meta para el procedimiento.

Hubo algún avance en cruzar la

obstrucción, pero era muy difícil de cruzar por la dureza. Para obtener más fortaleza, el catéter corta fue intercambiada para un 8Fr FastCath SR-1, catéter de longitud de 65cm (St. Jude Medical, USA).

El catéter se colocó justo en la obstrucción en el techo desde el atrio derecho. Una vez más se trató con los mismos cables y sondas, pero el último centímetro de la obstrucción fue extremadamente difícil de cruzar. Se decidió usar una aguja transeptal. El catéter largo quedó en la posición y la aguja transeptal (St. Jude Medical, USA) se avanzó cuidadosamente a través de él. Finalmente, la conexión fue hecha y cables se avanzaron a través de el catéter hacia el lazo vaquero y de allí a la vena innominada. La obstrucción fue predilatada con un balón pequeño de alta presión. Luego una malla intravascular cubierta (iCast Atrium/Maquet Getinge Group, USA) fue implantado y dilatado a 10mm. Hubo excelente flujo desde la parte superior del cuerpo a través de la malla de la SVC hacia el atrio derecho.

El paciente toleró bien el procedimiento. Permaneció en la unidad de cuidados intensivos con ambos tubos. Después de 3 días el drenaje quiloso disminuyó hasta desaparecer totalmente

MSP CASO CLÍNICO

“LAS EFUSIONES QUILOSAS SON UN HALLAZGO RARO. PODRÍAN PRESENTARSE POR TRAUMA, NEOPLASIA Y CON SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR. EN NUESTRO CASO, EL PACIENTE TENÍA UNA SVC TOTALMENTE OCLUIDA; HUBO FLUJO VÍA LA VENA ÁCIGOS SEVERAMENTE DILATADA” para el 5to día. Una tomografía computadorizada de seguimiento demostró que no había más acumulación de líquido quiloso. La vena ácigos se había disminuido en diámetro. Los tubos se retiraron y el paciente continuó con sus terapias de hemodiálisis como de costumbre.

Fue dado de alta 2 semanas más tarde.

Discusión Las efusiones quilosas son un hallazgo raro. Podrían presentarse por trauma, neoplasia y con síndrome de vena cava superior.

En nuestro caso, el paciente tenía una SVC totalmente ocluida; sin embargo, hubo flujo vía la vena ácigos severamente dilatada. Por lo tanto, la posibilidad de presión venosa elevada, causando el derrame fue descartada, ya que había excelente flujo a través de ella. Sin embargo, existen variables anatómicas de las vías del conducto torácico. Generalmente el ducto

torácico se ligara a través de una toracotomía con menos riesgo. Sin embargo, el inesperado resultado de la disminución del diámetro de la vena ácigos y consecuente desaparición de la efusión quilosa era un resultado positivo.

En este momento el paciente está en buenas condiciones en espera de se encuentra en el lado izquierdo un trasplante renal. de la cavidad torácica, pero en ocasiones puede encontrarse un único conducto en el lado derecho. Bibliografía 1. Sanjay M, et al. Idiopathic Esto fue una posibilidad traída por la tomografía sobre nuestro chylopericardium. Tex Heart Inst J. 2006; 33(2): 249- 252. paciente.

2. Lufti Q, et al. Life threatening El procedimiento de apertura de chylous pleural and pericardial la SVC crónicamente ocluida, se considera entre muchos practicantes effusion in a patient with Behqet’s un procedimiento de riesgo muy syndrome. Thorax 1992; 47: 64-65.

3.Bergman RA et al. (1988) alto y que muchos incluso no intentarían, en este paciente se Compendium of Human Anatomic completó con éxito. Sin embargo, Variation: Catalog, Atlas and este no es el propósito principal de World L iterature. Urban & esta presentación, sino el compartir Schwarzenberg, Baltimore and nuestra experiencia de no necesitar Munich.

4. Lippmann M, Gupta K. la ligadura del conducto torácico por cirugía después de abrir la SVC. Chylous pericardial ef fusion resulting in cardiac tamponade.

Indian Heart J. Sep 2016 ; 68 Suppl Conclusión El objetivo inicial de la apertura 2 :S161- S162 5. Nadolski G. Nontraumatic de la SVC era para limitar el flujo a través de la vena ácigos. Chylothorax : Diagnostic Algorithm De esta manera, la vena ácigos and treatment Options. Tech Vasc tendría que disminuir en diámetro Interv Radiol. Dec 2016 ; 19(4) y per m it ir que el conducto :286-290.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Las diferentes modalidades existentes para prevenir el infarto cardíaco en adultos jóvenes menores de 60 años Por: Jaymie González Ruíz, Amanda Zerquera Rivera, Faviola Maldonado Otero, Minellys Santos Rivera Universidad Central del Caribe Programa en Imágenes de Diagnóstico Curso Seminario de Lecturas Profesionales Recursos: Recopilación de datos realizado en Centro Médico Menonita, San Patricio Medflix y Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe.

Los autores del presente artículo declaran que no han recibido pago o servicios de un tercero (Gobierno, Comercio, Fundación o Empresa Privada, etc.) por cualquier aspecto del trabajo sometido (incluyendo, pero no limitado a becas, monitoreo de data, estudio de diseño, preparación de manuscrito, estadísticas analíticas, etc.).

Resumen: El “CT Cardíaco” es la más reciente innovación, o estudio, para evaluar tempranamente a los pacientes que están presentando indicios de tener bloqueos de las arterias coronarias. En esta investigación, se presentarán los síntomas que se deben tener en consideración para estar alertas, ya que debería haber un enfoque mayor en la prevención.

Palabras clave Tomografía computadorizada, MRI, angiografía de resonancia magnética, electrocardiograma, angiotomografía computadorizada coronaria Keywords Computed tomography, MRI, magnetic resonance angiogram, electrocardiogram, coronary computed tomography angiography

P

or otro lado, aparte del enfoque de la investigación, también existen otras opciones o estudios que van de la mano y se realizan previamente, antes de llegar a este complejo estudio.

Además, se indica cuán asertivo o preciso puede llegar a ser el TC Cardíaco en la vida del paciente según el historial de afecciones que éste presente. También, en éste artículo se encontrará una explicación de cómo se lleva a cabo este procedimiento y las contraindicaciones que se pueden experimentar.

Abstract The Cardiac CT is the most recent innovation, or study, that allows evaluation at an early stage of those patients that are showing signs of having coronary artery blockage. This research will present those symptoms that should be considered and for which one must be forewarned,

since there should be a greater focus on prevention. Moreover, in addition to the focus of this research, there exists other options or studies that go hand-in-hand and be previously realized, before arriving at this complex study. Additionally, it is indicated how assertive or precise the Cardiac CT must be as it relates to the patient’s life and corresponding history of illnesses or conditions the patient may present. Finally, this article contains an explanation of how the procedure takes place and what contraindications may be encountered.

Introducción De acuerdo con la Asociación Americana del Corazón, un ataque cardiaco ocurre debido a que el flujo de sangre oxigenada que llega a una sección del músculo cardiaco se bloquea repentinamente. Mayormente a consecuencia de una enfermedad cardiaca Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Índice de palabras: • “CT” y “TC”, Computed Tomography • “MRI”, Magnetic Resonance Imaging • “MRA”, Magnetic Resonance Angiogram • “MPI”, Medicina Nuclear de Perfusión Cardiaca • “EKG” y “ECG”, Electrocardiograma • “PET-CT”, Positron Emission Computed Tomography • “CCS”, CT Coronary Calcium Scoring • “CCTA” y “CTA”, Angiotomografía Computadorizada Coronaria • “MDCT”, Multidetector Computed Tomography • “BPM”, Beat per minute

EN PUERTO RICO (2011 y 2012) 1.7% a

de

2.1% 7.2% 8.0% de

a

13.5% a

de

Aumento en la prevalencia de derrames cerebrales Aumento en la prevalencia de enfermedades coronarias

16.4%

Aumento en la prevalencia de diabetes Foto revelado con efecto negativo de un CT scan de angiografía.

de las arterias coronarias, condición en la que una placa de sustancias como grasa, colesterol, calcio u otras sustancias que se encuentran en la sangre, se depositan dentro de las arterias coronarias. Esto suele llamarse arteriosclerosis. Si el flujo de sangre rica 30

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

en oxigeno está reducido o bloqueado, puede presentarse una angina (dolor de pecho) o ataque cardiaco.

Otra causa para la ocurrencia de un ataque cardiaco puede ser un espasmo (contracción) en la arteria coronaria. El espasmo de las arterias coronarias es

un estrechamiento temporal y súbito que no permite el flujo normal de sangre. Sin embargo, también puede ocurrir en arterias con acumulación de placa. Un espasmo puede producirse debido a la interrupción del f lujo sanguíneo en la arteria. Esto puede ser

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

“La angiografía coronaria por CT permite a los médicos valorar cuán bien funciona el corazón. Al tomarse con colorante para contrastar, las imágenes tridimensionales por CT visualizan las arterias del corazón”

un efecto por el consumo de drogas, estrés, pena emocional o exposición prolongada al frío.

Sus signos y síntomas son dolor o molestia. El paciente siente presión en el tórax, mayormente en el lado izquierdo del pecho. También, puede persistir dolor en los hombros, brazos, cuello, mandíbula o espalda, dificultad para respirar y dormir, náuseas y cansancio. Estos síntomas pueden durar pocos minutos, y en ocasiones, desaparecen y vuelven. Como también pueden aparecer lentamente, desde horas, días o semanas antes del ataque.

Pruebas de Diagnóstico de Afecciones Cardíacas Las siguientes son tan sólo unas pocas de las tantas pruebas de diagnóstico que han sido empleadas o lo están siendo para mejor comprensión y detección de las enfermedades cardiovasculares.

• Electrocardiograma (EKG). Una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón, muestra las anomalías rítmicas (arritmias) y puede detectar a veces daños en el músculo cardiaco.

• Tomografía computarizada (CT).

Este procedimiento emplea un aparato de rayos X y una computadora para generar imágenes tridimensionales del corazón y los vasos sanguíneos internos y a su alrededor. A veces se inyecta un colorante en la vena para que puedan verse también las arterias. Los médicos pueden emplear así mismo CT para calcular el puntaje de calcio cardiaco en el corazón. Los niveles de calcio en las arterias del

corazón pueden revelar cardiopatías con anticipación y predecir cuánto riesgo se encara.

• A ng iog ra f ía coronar ia por tomografía computarizada (CTA).

La angiografía coronaria por CT permite a los médicos valorar cuán bien funciona el corazón. Al tomarse con colorante para contrastar, las imágenes tridimensionales por CT visualizan las arterias del corazón. Estas imágenes pueden revelar acumulación de placas.

• MRI cardiaco. Este es similar al MRI usado en cualquier otra zona corporal. Esta prueba utiliza grandes magnetos y ondas de radio para tomar fotos de las estructuras del corazón.

Además, la prueba muestra cómo funciona el corazón.

• Angiografía. Las imágenes de rayos X y el contraste generan un colorante instantáneo del flujo sanguíneo en las arterias del corazón y del resto del cuerpo. Un médico puede ordenar también un angiograma cardíaco por resonancia magnética (MRA), una prueba que emplea grandes magnetos y ondas de radio para generar imágenes de alta calidad y en movimiento de las arterias.

• Ultrasonido vascular periférico.

Esta prueba emplea ultrasonido (ondas sonoras) para generar imágenes de las venas y arterias en brazos y piernas.

Los resultados muestran la estructura de los vasos sanguíneos y del flujo de sangre.

• La imagen de perfusión miocárdica (MPI, por sus siglas en inglés). Esta es una prueba de imagen no invasiva que muestra cuán bien fluye la sangre

a través del músculo cardíaco. Puede mostrar áreas del músculo cardíaco que no están recibiendo suficiente flujo sanguíneo. Esta prueba se llama a menudo una prueba de “stress test” nuclear. También, puede mostrar cuán bien está bombeando el músculo cardíaco.

• Monitor cardíaco en el hogar.

Algunos pacientes usan un dispositivo portátil que registra la presión sanguínea del corazón y su actividad eléctrica durante actividades normales.

Por lo general, el monitor puede funcionar de 24 horas hasta 30 días.

• Prueba de estrés (también conocida como caminadora o ejercicio ECG).

Una prueba la cual consistente en que la persona camine sobre una banda sin fin o pedalee en una bicicleta fija, para monitorizar el corazón durante el ejercicio. Los índices de respiración y presión sanguínea son igualmente monitorizados. Una prueba de estrés puede aplicarse para detectar arteriopatía coronaria y/o para determinar los niveles seguros de ejercicio después de un infarto o cirugía cardíaca.

• Ecocardiograma (también conocido como eco). Una prueba no invasiva que emplea ondas sonoras para evaluar las válvulas y ventrículos del corazón. Las ondas sonoras reflejadas crean una imagen en el monitor al pasar una sonda de ultrasonido sobre el corazón.

• Escáner por tomografía por emisión positrónica (PET). Un escáner nuclear que da información sobre el f lujo sanguíneo a través de las arterias coronarias hasta el miocardio: Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

“La angiotomografía computadorizada coronaria (CCTA) requiere la administración intravenosa de contraste para visualizar la placa no calcificada y estimar la gravedad de la estenosis” Escáner PET F-18 FDG (f luorodesoxiglucosa). Un escáner PET especializado que emplea cierta clase de glucosa para ayudar a determinar si áreas específicas del tejido cardíaco han experimentado daños permanentes, por causa de la reducción del flujo sanguíneo. Puede usarse luego de un infarto para determinar qué procedimiento, como angioplastia o implante de “stent” en las arterias coronarias o la cirugía de derivación (bypass), pudiera ser más beneficioso.

Esta prueba incluye inyectar una solución de glucosa por vía intravenosa (IV) en la sangre.

Al igual que los ataques cardíacos también están los ataques cardíacos silenciosos. Según la Asociación Americana del Corazón, un ataque silencioso puede ser tan peligroso como un ataque cardíaco que presenta síntomas, ya que éstos pueden representar el 45% de los casos, según un estudio publicado en la revista de la Asociación Americana del Corazón.

(Krans, 2016) También, se puede decir que aunque el estudio definitivo para evaluar esta enfermedad sigue siendo por excelencia el cateterismo cardíaco, el mismo es invasivo, requiere la inyección de un medio de contraste directamente en la arteria, un período de recuperación e inactividad y somete al paciente a una serie de riesgos. Existe variedad de pruebas diagnósticas no invasivas como: la prueba de medicina nuclear de Perfusión Cardíaca (MPI), el CT Coronary Calcium Scoring (CCS) y la angiotomografía computadorizada coronaria (CCTA) para determinar si 32

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

es necesario someter al paciente a un cateterismo convencional.

La tomograf ía computarizada cardíaca, o TC Cardíaco, es una prueba no invasiva y rápida que utiliza una máquina de Rayos X para tomar imágenes claras y detalladas del corazón.

Para el 2007, solo el 30% de los Estados Unidos realizaba el estudio de “Cardiac CT”. Las exploraciones del CT que observan el corazón, pueden proporcionar un diagnóstico virtualmente inmediato para identificar si el dolor de pecho es debido a un bloqueo de las arterias coronarias. Para realizar el TC Cardíaco se necesita pre-medicar a los pacientes para poder mantener un ritmo cardíaco favorable, y los “beta blockers” son utilizados rutinariamente en este estudio.

“Coronary artery calcium scoring” (CCS), ofrece una técnica confiable para determinar la presencia real y la gravedad de la arteria coronaria calcificada. No requiere de contraste y se puede realizar en cualquier paciente que pueda contener la respiración de 5-10 segundos. En este caso, no se necesita el acceso por la vía intravenosa y los pacientes no necesitan una preparación especial para realizarse el estudio. En la mayoría de los centros no administran los medicamentos antes de la digitalización. El uso de “beta blockers” es opcional, ya que la tecnología moderna está trayendo equipos de CT con más de 64 detectores, los cuales escanean de forma tan rápida que no es necesario bajar el pulso del paciente. En equipos menos sofisticados, puede tener un

gran beneficio en los pacientes que tienen un ritmo cardíaco elevado.

La cantidad de calcio se cuantifica mediante la puntuación de Agatston, la cual se basa en la multiplicación de cada área de la placa calcificada por la densidad correspondiente.

La angiotomograf ía computadorizada coronaria (CCTA) requiere la administración intravenosa de contraste para visualizar la placa no calcificada y estimar la gravedad de la estenosis.

Permite además, la evaluación de alta resolución de la presencia, extensión y gravedad de la placa coronaria.

Se recomienda que el paciente no consuma café, té, bebidas o píldoras energizantes, soda, ni drogas para tratar la disfunción eréctil, 12 horas antes del estudio, ya que los mismos pueden aumentar el ritmo cardíaco e interfiere en su reducción. Una hora antes del estudio se recomienda 50mL/ cc de “beta blockers”. El contraste lodixanol-350 por su perfil de seguridad y su bajo impacto en el funcionamiento cardíaco, lo que significa que el ritmo cardíaco se mantendrá estable. Un ritmo cardíaco lento (50-60 BPM) mejora la data adquirida, resultando en un estudio óptimo.

Las contraindicaciones para el “CT Cardiac” son: ritmo cardíaco alto, pacientes con arritmia, pacientes alérg icos al contraste yodado, pacientes con fallo renal, pacientes no cooperadores y pacientes con extensa calcificación de las arterias coronarias.

Por otra parte, las limitaciones de esta modalidad son: emplea mucha radiación, el equipo de tomografía computarizada no debe ser menor de

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64 detectores para que el plan médico lo autorice, además, el radiólogo debe tener una especialización en estudios cardíacos.

Por otro lado, el “Cardiac MRI” es un estudio no invasivo que crea imágenes que también pueden observar la función y estructura del corazón y sus vasos sanguíneos en movimiento. Detecta áreas del corazón que no se mueven normalmente y tienen poco flujo sanguíneo o están cicatrizadas. Estas imágenes ayudan a evaluar el músculo del corazón y el funcionamiento del mismo especialmente luego de un infarto.

El “Cardiac MRI” da un mejor panorama de los resultados obtenidos de otros estudios, como lo son radiografías y tomografías computarizadas. El estudio principal para detectar un bloqueo de las arterias coronarias es una angiografía coronaria, mientras que para detectar un problema de las válvulas del corazón el ecocardiograma es el estudio principal. Pero, según investigadores, éstos han encontrado que muchos doctores están optando por evaluar a sus pacientes a través del MRI, algunas, debido a que el paciente no está expuesto a radiación, y con el mismo se obtiene mayor detalle acerca de la condición. (National Heart, Lung and Blood Institute, 2012)

Gráfica #1

Prevalencia de Enfermedades Coronarias La enfermedad de las arterias coronarias que suplen el miocardio o músculo del corazón, es una de las principales razones de mortalidad y morbilidad tanto en Puerto Rico como en otras partes del mundo.

Según el informe del Departamento de Sa lud de Puer to R ico, las en fer medades crón ica s son enfermedades de larga duración, y, por lo general, de progresión lenta. Las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes son las principales causas de mortalidad a nivel mundial, siendo responsables del 63% de las muertes (OMS, 2013).

La gráfica número 1 muestra las prevalencias observadas por derrame cerebral, infarto al miocardio, enfermedades coronarias y diabetes. En Puerto Rico al analizar los datos, para los años 2011 y 2012, se observa un leve aumento en la prevalencia de derrames cerebrales (de 1.7% a 2.1%) al igual que para enfermedades coronarias (de 7.2% a 8.0%). Además, se observa un aumento en la prevalencia de diabetes para los mencionados años, de 13.5% a 16.4%.

En el Centro Cardiovascular de PR y el Caribe, hospital dedicado a ofrecer servicios a pacientes con problemas

cardiovasculares, adquirieron, para septiembre 2016, un equipo de tomografía computarizada de 128 detectores, por lo que la modalidad para ofrecer estudios como lo es el CTA Cardíaco, ha sido de gran ventaja.

Desde septiembre hasta noviembre, solo se han realizado 20 estudios, de los cuales 9 casos han sido pre-ablación atrial, la cual es realizada para corregir señales o ritmos eléctricos anormales a través del corazón. El diagnóstico que presenta el paciente es fibrilación atrial.

El Centro Cardiovascular, al ser un hospital con atención cardíaca, a la sala de emergencia entran pacientes con dolor de pecho de los cuales, en ocasiones, según los valores dados por el EKG, puede que el doctor de emergencia acuda a un CTA de las arterias coronarias. En el hospital, desde septiembre sólo se han hecho 7 diagnósticos de angina en pacientes.

Otras patologías, aunque mínimas, han llegado a realizarse un CT Cardíaco entre ellas y las cuales se trataron por medio ambulatorio fueron: 1 por implantación válvula aórtica, 1 por aneurisma en las arterias coronarias, 1 por estenosis en la LAD (Left Anterior Descending Artery) y 1 por morfología.

El hospital continúa promocionando su nuevo equipo y los tipos de estudios que pueden realizarse. El CTA Coronario o Cardíaco es

18-

Prevalencia de condiciones de salud en Puerto Rico, 2011 y 2012 Tabla: Departamento de Salud de Puerto Rico

16141210864-

2011

2012

20-

Derrame cerebral

Infarto al miocardio

Enf. coronarias

Diabetes

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Equipo médico de MRI para hacer un CT Scan cardíaco.

algo innovador, ya que no todos los hospitales tienen la capacidad y el equipo para evaluar pacientes con problemas cardíacos. Esto permite al hospital, desarrollar un mejor diagnóstico, y, en muchos casos, una reducción de gastos debido a que el CTA Cardíaco puede descartar la realización de cateterismos, que en muchos casos arroja negativo en sus resultados.

El CTA Coronario en el Centro Médico Menonita de Cayey, se utiliza como herramienta complementaria (antes y después) de la realización del procedimiento quirúrgico llamado TAVI “Implante de válvula aórtica transcatéter”.

Este procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, evita la operación de corazón abierto. En la 34

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misma se repara la válvula colocando una válvula aórtica de reemplazo.

La cirugía se puede denominar un reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) o implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI).

En dicha cirugía, se le administra al paciente un anestésico general o local.

Un catéter (tubo hueco) con un globo en su punta, se inserta por vía inguinal o por debajo de la clavícula hasta llegar a la aorta. El catéter pasa al corazón y se coloca dentro de la abertura de la válvula aórtica. Por consiguiente, en el área vicaval se utiliza un expansor que se infla suavemente para dejar espacio para la nueva válvula de tejido, la cual se coloca en posición. La nueva válvula se expande por sí misma o se expande utilizando el balón. El globo se desinfla antes de retirar el balón y

el catéter. Por último, la nueva válvula se encontrará dentro de la válvula dañada.

Antes del procedimiento se realiza un CTA Coronario para verificar las medidas de la válvula aórtica. Por ende, también se le realiza un CTA Coronario luego del procedimiento TAVI, para verificar el funcionamiento de la nueva válvula. Mensualmente se realizan de 2 a 5 procedimientos de TAVI en el hospital, ya que muchos pacientes desconocen de dicho procedimiento. Por tal razón, también el uso del CTA Coronario ha sido uno limitado y sin mucho auge aun en el Centro Médico Menonita de Cayey.

Medflix es una oficina ambulatoria dirigida por el Dr. Fernando Zalduodo, radiólogo certificado en Puerto Rico, donde van pacientes con orden médica.

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El Dr. Zalduodo, evalúa estudios como radiología convencional, sonografía, med icina nuclear, resona ncia magnética y tomografía computarizada.

Tiene alto conocimiento de lo que, a tomografía cardíaca, se refiere. Incluso ofrece dicho servicio en su oficina.

Según Zalduondo, el CT cardíaco o coronario, es un estudio que lleva practicándose en PR recientemente.

Incluso, Medicare lleva poco tiempo pagándolo con un código de CTP. Esto es debido a que Medicare establece que un CT Coronario, para ser pagado debe ser realizado en un equipo con 64 filas de detectores o más. Son muy pocas las salas de emergencia y clínicas ambulatorias que tienen un equipo tecnológico con estos beneficios.

Una clínica ambulatoria toma otro giro. Según el Dr. Zalduondo, los pacientes vienen con una orden médica de su cardiólogo predilecto, por lo tanto, como son atendidos por su médico, estos pacientes se encuentran en una fase aguda y con un tratamiento en específico, y el CT coronario ayuda a ver con una mayor claridad cuan crítica es su condición y las posibilidades de que esta progrese. La patología más común es arteriosclerosis o miocarditis. Al ser una condición aguda, ya estos pacientes se han realizado, según Zalduondo, un Stress Test, ecocardiografía, MIBI, MPI, y en ocasiones, hasta un MRI, y llegan a realizarse un CT Cardíaco para corroborar. ¿Por qué? Porque cada prueba que se le ha realizado a dicho paciente, puede dar como resultado algo que ayuda, o no, a interpretar algo distinto sobre su afección.

Zalduondo indica que una prueba de estrés que puede detectar un infarto viejo, no brinda mucha información.

Un ecocardiograma no muestra una enfermedad arteriosclerótica. Este solamente evalúa si el corazón está

bombeando sangre correctamente, algún problema con las válvulas o masa cerca del corazón. Un estudio de medicina nuclear como el MIBI es un trazado donde se inyecta un radiotrazador o radiofármaco usando isotopos radiactivos. Una parte del estudio se evalúa en reposo y otra parte en estrés. El trazador se distribuye en el miocardio uniformemente, lo cual puede diagnosticar si hay un área del corazón que está enferma o si está en riesgo de morir. No evalúa arteriosclerosis.

La Perfusión Miocardial deja saber cómo los torrentes sanguíneos bañan o llevan oxígeno al músculo cardíaco, sin embargo, no ve la grasa de la arteria. Él indica que dicho estudio infiere enfermedad coronaria pero no detecta cuál es. En otras ocasiones, estos pacientes llegan a la sala de operaciones para realizarse un cateterismo, lo cual puede ser muy costoso, y, en ciertas ocasiones, resulta que no encontraron una arteria tapada. Esto puede resultar en un cateterismo negativo. Entonces, después de que ese paciente se ha realizado todos estos estudios, puede llegar a realizarse, finalmente, un CTA Coronario.

“Un CTA Coronario reduce la gran cantidad de pacientes que se realizan un cateterismo, reduce costos, menos radiación, costo de anestesia, menos contraste y puede brindar más información que un cateterismo y reduce los falsos positivos”. (Zalduondo, 2016). Explica que un CTA coronario consta de 2 partes. Una parte que se realiza sin contraste, llamado Calcium Scoring. Un calcium scoring es un escaneo sin contraste que cuantifica cuántas placas clasificadas hay en las arterias principales del corazón. Si ese puntaje sale alto, el paciente no puede hacerse la segunda parte del estudio que es el CTA con contraste, porque no permite visualizar bien la arteria.

Este paciente con puntaje alto de placas calcificadas debe pasar directamente a un cateterismo convencional. Un “calcium scoring” predice la posibilidad de que haya un ataque al corazón dentro de los próximos 2 a 4 años.

Sin embargo, si el puntaje es bajo, el paciente está preparado para realizarse la segunda parte del CTA Coronario, donde se inyecta el contraste. El mismo puede observar placas no calcificadas, medir la estrechez de la arteria, detectar anomalías en las arterias y evaluar las capas de la arteria.

Zalduondo indica que hay 3 maneras de usar un “Calcium Scoring”, (la primera parte del CTA Coronario): 1. Como cernimiento, los planes médicos lo cubren. Para descubrir la grasa que contiene las arterias del corazón.

2. Para evaluar cuántas placas calcificadas tiene, antes de un estudio MIBI, debido a que reduce falsos positivos en pacientes con mucha ginecomastia, en caso de mujeres con senos prominentes o diafragma izquierdo muy elevado que puede obscurecer el ápice del corazón.

3. Y como primera parte de un CTA Coronario.

Por último, el doctor profundizó que un CTA Coronario sirve para pacientes con fibrilación atrial, venas pulmonares y ablación del atrio izquierdo. Los pacientes que llegan a la oficina ambulatoria Medflix buscando servicios de CTA Coronario, fluctúan entre las edades de 45 a 50 años en adelante.

Conclusión Las imágenes cardíacas desempeñan un rol importante para definir el manejo óptimo de estos pacientes y la necesidad de intervenciones invasivas oportunas.

Aparte, la tecnología se ha vuelto tan Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

“EL CT CARDÍACO NO PREVIENE UN INFARTO, PERO, A SU VEZ, ESTE TRAE MUCHOS BENEFICIOS AL PACIENTE, AUNQUE MUCHOS PROFESIONALES DE LA SALUD NO CONOCEN ESTE ESTUDIO QUE TIENE EL POTENCIAL DE AYUDAR ENORMEMENTE EN EL CAMPO DE LAS IMÁGENES MÉDICAS” avanzada que en muchas ocasiones se omiten estudios que pueden evaluar el buen funcionamiento cardíaco. Los estudios que ayudan a ahorrar tiempo, brindan mayor calidad y son mucho más económicos que los tradicionales.

El estudio de tomografía computarizada es uno que logra acaparar casi todos los renglones en la búsqueda de un diagnóstico más rápido y certero.

Se llegó a la conclusión que el CT Cardíaco no previene un infarto, pero, a su vez, este trae muchos beneficios al paciente, aunque muchos profesionales de la salud no conocen este estudio que tiene el potencial de ayudar enormemente en el campo de las imágenes médicas. Es importante mencionar que el EKG no evalúa las arterias coronarias, sino el músculo cardíaco. Sin embargo, esta es la primera opción que se lleva a cabo en la sala de emergencia. Por lo tanto, el CT Cardíaco se puede añadir como un protocolo de infarto en una sala de emergencia para acelerar el diagnóstico y evitar un cateterismo innecesario.

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Suplemento Dermatología Lesiones Cutáneas más Comunes en Puerto Rico p.73

Apuntes sobre aspectos Reacciones cutáneas sobresalientes en adversas relacionadas la Convención de la Academia Americana a medicamentos de Dermatología 2017

Por: Eneida M. De La Torre, MD, F.A.A.D.

Por: Luis J. Ortiz Espinosa, MD, F.A.A.D.

Por: Zelma C. Chiesa Fuxench, MD, MSCE

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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RESUMEN BREVE PARA EL CONSUMIDOR HUMIRA® (Hu-MARE-ah) CONSULTE EL PROSPECTO PARA CONOCER LA INFORMACIÓN COMPLETA DE PRESCRIPCIÓN (adalimumab) inyección Lea la Guía del Medicamento que viene con HUMIRA antes de comenzar a utilizar el medicamento y cada Información vez que renueve la receta. Es posible que haya información nueva. Este resumen breve no reemplaza la consulta con su médico sobre su estado de salud o tratamiento. para el paciente ¿Cuál es la información más importante que debería conocer sobre HUMIRA? HUMIRA es un medicamento que afecta el sistema inmunitario. HUMIRA puede reducir la capacidad del sistema inmunitario para combatir infecciones. Se han registrado infecciones graves en personas que recibieron HUMIRA. Entre estas infecciones graves se encuentran la tuberculosis (TB) e infecciones causadas por virus, hongos o bacterias que se han diseminado por todo el cuerpo. Algunos pacientes han muerto debido a estas infecciones.

• Antes de comenzar a usar HUMIRA, su médico debe realizarle un análisis para determinar si tiene TB. • El médico debe controlarlo estrechamente para detectar signos y síntomas de TB durante el tratamiento con HUMIRA. No debe comenzar a usar HUMIRA si tiene algún tipo de infección, a menos que su médico se lo haya indicado.

Antes de comenzar el tratamiento con HUMIRA, dígale a su médico si: • cree que tiene una infección o tiene síntomas de infección, tales como: • fiebre, sudoración o • enrojecimiento, calor escalofríos o dolor en la piel, o llagas en el cuerpo • dolores musculares • diarrea o dolor de estómago • tos • ardor al orinar o necesidad de orinar con mayor frecuencia que la normal • falta de aliento • cansancio extremo • sangre en las flemas • pérdida de peso • está bajo tratamiento por una infección.

• contrae muchas infecciones o tiene infecciones recurrentes.

• tiene diabetes.

• tiene TB o estuvo en contacto cercano con una persona con TB. • nació, vivió o viajó a países donde el riesgo de contraer TB es mayor. Pregunte a su médico si no está seguro.

• vive o ha vivido en determinadas partes del país (como los valles de los ríos Misisipi y Ohio), donde hay un mayor riesgo de contraer ciertos tipos de infecciones fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis). Estas infecciones pueden aparecer o agravarse con el uso de HUMIRA. Consulte a su médico si no sabe si ha vivido en un área en la que estas infecciones son comunes.

• tiene o ha tenido hepatitis B. • utiliza el medicamento ORENCIA® (abatacept), KINERET® (anakinra), RITUXAN® (rituximab), IMURAN® (azathioprine) o PURINETHOL® (6-mercaptopurine, 6-MP).

• tiene programada una cirugía de importancia.

Después de comenzar a usar HUMIRA, llame a su médico de inmediato si presenta una infección o cualquier signo de infección.

El tratamiento con HUMIRA puede hacerlo más propenso a contraer infecciones o a que las infecciones existentes se agraven.

Cáncer • En los niños y los adultos que usan bloqueadores del TNF, incluido HUMIRA, puede aumentar la probabilidad de contraer cáncer.

• Ha habido casos de ciertos tipos poco comunes de cáncer en niños, adolescentes y adultos jóvenes que utilizaban bloqueadores del TNF. • Las personas con RA, especialmente RA más grave, pueden tener una probabilidad mayor de contraer un tipo de cáncer llamado linfoma.

• Si utiliza bloqueadores del TNF, incluido HUMIRA, es posible que aumenten sus probabilidades de desarrollar dos tipos de cáncer de piel (de células basales y de células escamosas). Estos tipos de cáncer generalmente no son letales si se tratan.

Informe a su médico si tiene un bulto o una llaga abierta que no cicatriza.

• Algunas personas que reciben bloqueadores del TNF, incluido HUMIRA, desarrollaron un tipo raro de cáncer llamado linfoma de células T hepatoesplénico.

Este tipo de cáncer a menudo causa la muerte.

La mayoría de estas personas eran adolescentes varones u hombres jóvenes. Además, la mayoría de los pacientes estaban siendo tratados por la enfermedad de Crohn o por colitis ulcerosa con otro medicamento llamado IMURAN® (azathioprine) o PURINETHOL® (6-mercaptopurine, 6-MP). ¿Qué es HUMIRA? HUMIRA es un medicamento llamado bloqueador del factor de necrosis tumoral (TNF). HUMIRA se utiliza para: • Reducir los signos y síntomas de: • artritis reumatoide (RA) de moderada a grave en adultos. HUMIRA puede usarse solo, en combinación con methotrexate o con determinados medicamentos.

• artritis idiopática juvenil (AIJ) poliarticular de moderada a grave en niños de 2 años o más.

HUMIRA puede usarse solo, en combinación con methotrexate o con determinados medicamentos.

• artritis psoriásica (APs) en adultos. HUMIRA puede usarse solo o en combinación con determinados medicamentos.

• espondilitis anquilosante (AS) en adultos.

• enfermedad de Crohn (CD) de moderada a grave en adultos cuando otros tratamientos no han tenido los resultados esperados.

• enfermedad de Crohn (CD) de moderada a grave en niños de 6 años o más cuando otros tratamientos no han tenido los resultados esperados.

• hidradenitis supurativa (HS) de moderada a grave en adultos.

• En adultos, para ayudar a controlar la colitis ulcerosa (UC) de moderada a grave (inducir la remisión) y mantenerla bajo control (continuar la remisión) cuando otros medicamentos no han tenido los resultados esperados. No se sabe si HUMIRA es eficaz en las personas que han dejado de responder a medicamentos bloqueadores del TNF o que no pudieron tolerarlos.

• Tratar la psoriasis (Ps) en placas crónica (de larga duración) de moderada a grave en adultos que tienen la enfermedad en muchas áreas de su cuerpo y que podrían beneficiarse de las inyecciones o píldoras (terapia sistémica) o de la fototerapia (tratamiento que utiliza la luz ultravioleta sola o combinada con píldoras).

• Para tratar la uveítis (UV) intermedia, la uveítis posterior y la panuveítis no infecciosas en adultos.

¿Qué debería decirle a mi médico antes de usar HUMIRA? HUMIRA puede no ser adecuado para usted. Antes de comenzar a usar HUMIRA, informe a su médico sobre todas sus afecciones de salud, inclusive si: • padece una infección. Consulte “¿Cuál es la información más importante que debería conocer sobre HUMIRA?”.

• tiene o alguna vez tuvo cáncer.

• siente entumecimiento u hormigueo, o padece una enfermedad que afecta el sistema nervioso, como la esclerosis múltiple o el síndrome de Guillain-Barré.

• tiene o alguna vez tuvo insuficiencia cardíaca.

• ha recibido recientemente una vacuna o tiene programado recibirla. Puede recibir vacunas, a excepción de las vacunas vivas, mientras está en tratamiento con HUMIRA. Se recomienda que los niños actualicen todas las vacunas antes de comenzar a usar HUMIRA. • es alérgico al caucho o al látex. Informe a su médico si tiene alguna alergia al caucho o al látex.

• El protector gris que cubre la aguja de la pluma HUMIRA 40 mg/0.8 ml, la jeringa precargada de HUMIRA 40 mg/0.8 ml, la jeringa precargada de HUMIRA 20 mg/0.4 ml y la jeringa precargada de HUMIRA 10 mg/0.2 ml contiene caucho natural o látex.

• El protector negro que cubre la aguja de la pluma HUMIRA 40 mg/0.4 ml y la jeringa precargada de HUMIRA 40 mg/0.4 ml, y el tapón del vial de HUMIRA para uso hospitalario no están hechos de caucho natural ni látex.

• es alérgico a HUMIRA o a cualquiera de sus componentes. Consulte al final de la Guía del Medicamento para ver la lista completa de ingredientes que componen HUMIRA. • está embarazada o planea quedar embarazada. Se desconoce si HUMIRA puede afectar al feto. HUMIRA debe usarse durante el embarazo únicamente cuando sea necesario.

• tiene un bebé y usó HUMIRA durante su embarazo. Informe al médico de su bebé antes de que el niño reciba alguna vacuna.

• está amamantando o planea hacerlo. Usted y su médico deben decidir si utilizará HUMIRA o si amamantará. No debe hacer ambas cosas a la vez.

Informe a su médico sobre todos los medicamentos que toma, incluidos los medicamentos de venta con receta y los de venta libre, las vitaminas y los suplementos a base de hierbas.

Especialmente, informe a su médico si utiliza: • ORENCIA® (abatacept), KINERET® (anakinra), REMICADE® (infliximab), ENBREL® (etanercept), CIMZIA® (certolizumab pegol) o SIMPONI® (golimumab), ya que no debe utilizar HUMIRA mientras está tomando alguno de estos medicamentos.

• RITUXAN® (rituximab). Es posible que su médico prefiera evitar administrarle HUMIRA si usted ha recibido recientemente RITUXAN® (rituximab).

• IMURAN® (azathioprine) o PURINETHOL® (6-mercaptopurine, 6-MP).

Lleve una lista de sus medicamentos con usted y muéstresela al médico y al farmacéutico cada vez que obtenga un medicamento nuevo.

¿Cómo debo usar HUMIRA? • HUMIRA se administra por inyección subcutánea. Su médico le dirá con qué frecuencia deberá recibir una inyección de HUMIRA. La frecuencia depende de la enfermedad que se tratará. No se inyecte HUMIRA con una frecuencia mayor que la indicada.

• Consulte las Instrucciones de Uso en el interior del envase para obtener información completa sobre la manera adecuada de preparar e inyectar HUMIRA. • Asegúrese de que se le haya explicado cómo inyectar HUMIRA antes de hacerlo usted mismo. Si tiene dudas sobre cómo administrarse la inyección, puede llamar a su médico o al 1-800-4HUMIRA (1-800-448-6472).

Algún conocido también puede ayudarlo a aplicarse la inyección después de que se le haya mostrado cómo preparar e inyectar HUMIRA. • No intente inyectarse HUMIRA usted mismo hasta que haya aprendido la manera correcta de colocarse las inyecciones. Si su médico decide que usted o la persona a cargo es capaz de administrar las inyecciones de HUMIRA en su casa, debe recibir instrucción sobre el modo correcto de preparar e inyectar HUMIRA. • No olvide ninguna dosis de HUMIRA a menos que su médico se lo haya indicado. Si se olvida una dosis de HUMIRA, colóquese la inyección en cuanto lo recuerde. Luego, aplíquese la dosis siguiente en el horario habitual programado. Así volverá al horario programado. En caso de que no esté seguro sobre cuándo inyectarse HUMIRA, llame a su médico o farmacéutico.

• Si recibe una dosis mayor de HUMIRA que la que se le recetó, llame a su médico. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de HUMIRA? HUMIRA puede provocar efectos secundarios graves, tales como: Consulte “¿Cuál es la información más importante que debería conocer sobre HUMIRA?”.

• Infecciones graves.

Su médico lo examinará para detectar TB y le realizará una prueba para determinar si tiene TB. Si su médico piensa que usted está en riesgo de padecer TB, podría brindarle tratamiento con medicamentos contra la TB antes y durante el tratamiento con HUMIRA. Incluso si la prueba de TB es negativa, su médico debe realizarle un seguimiento minucioso para detectar infecciones de TB durante el tratamiento con HUMIRA. Algunas personas cuyo resultado en la prueba cutánea de TB fue negativo antes de recibir HUMIRA desarrollaron TB activa. Informe a su médico si presenta alguno de los siguientes síntomas durante o después del tratamiento con HUMIRA: • tos persistente • fiebre de bajo grado

• pérdida de peso • pérdida de grasa y masa muscular (consunción) • Infección de hepatitis B en personas que portan el virus en la sangre.

Si es portador del virus de la hepatitis B (un virus que afecta el hígado), el virus puede volverse activo mientras utiliza HUMIRA. Su médico debe realizarle análisis de sangre antes de comenzar el tratamiento con HUMIRA, durante el tratamiento, y durante varios meses después de haber suspendido el tratamiento con HUMIRA. Informe a su médico si presenta alguno de los siguientes síntomas de una posible infección de hepatitis B: • dolores musculares • heces de color arcilla • cansancio extremo • fiebre • orina oscura • escalofríos • ojos o piel • malestar estomacal amarillentos • falta de apetito • erupción cutánea • vómitos

• Reacciones alérgicas. Es posible que se produzcan reacciones alérgicas en personas que usan HUMIRA. Llame a su médico o busque ayuda médica de inmediato si tiene alguno de estos síntomas de una reacción alérgica grave: • urticaria

• hinchazón de la cara, los ojos, los labios o la boca

• problemas para respirar • Problemas del sistema nervioso. Los signos y síntomas de un problema del sistema nervioso incluyen: entumecimiento u hormigueo, problemas en la vista, debilidad en los brazos o las piernas, y mareos.

• Problemas sanguíneos. Es posible que su cuerpo no genere suficientes células sanguíneas que ayudan a combatir infecciones o a detener hemorragias. Los síntomas incluyen fiebre persistente, hematomas o sangrado que se producen con facilidad, o palidez excesiva.

• Nueva insuficiencia cardíaca o agudización de una insuficiencia cardíaca preexistente. Llame de inmediato a su médico si comienza a experimentar nuevos síntomas de agravamiento de la insuficiencia cardíaca al recibir HUMIRA, entre ellos: • falta de aliento

• hinchazón de los tobillos o los pies

• aumento de peso repentino • Reacciones inmunitarias, entre ellas, un síndrome similar al lupus. Los síntomas incluyen molestias en el pecho o dolor persistente, falta de aliento, dolor en las articulaciones, o erupciones en las mejillas o en los brazos que empeoran con la exposición al sol. Los síntomas pueden mejorar al suspender el tratamiento con HUMIRA. • Problemas hepáticos. Las personas que usan medicamentos bloqueadores del TNF pueden experimentar problemas hepáticos. Estos problemas pueden provocar insuficiencia hepática y la muerte. Llame de inmediato a su médico si presenta cualquiera de estos síntomas: • cansancio extremo

• ojos o piel amarillentos • falta de apetito o • dolor del lado vómitos derecho del estómago (abdomen) • Psoriasis. Algunas personas que utilizaron HUMIRA desarrollaron psoriasis por primera vez o presentaron una agudización de la psoriasis que ya padecían. Informe a su médico si desarrolla parches de descamación rojos o protuberancias llenas de pus. Es posible que su médico decida suspender el tratamiento con HUMIRA. Llame a su médico o busque atención médica de inmediato si manifiesta algunos de los síntomas descritos anteriormente. El tratamiento con HUMIRA podría suspenderse.

Los efectos secundarios comunes de HUMIRA incluyen: • reacciones en el lugar de la inyección: enrojecimiento, erupción, hinchazón, picazón o hematomas. En general, estos síntomas desaparecen a los pocos días. Llame de inmediato a su médico si tiene dolor, enrojecimiento o hinchazón en el lugar de inyección y no desaparece al cabo de unos días o empeora.

• infecciones respiratorias superiores (entre ellas, infecciones de los senos paranasales) • dolores de cabeza • erupción Estos no son todos los efectos secundarios posibles de HUMIRA. Informe a su médico si tiene efectos secundarios que le molestan o que no desaparecen.

Solicite más información a su médico o farmacéutico.

Llame a su médico para recibir asesoramiento médico sobre los efectos secundarios. Puede informar los efectos secundarios a la FDA al 1-800-FDA-1088.

Información general sobre el uso seguro y eficaz de HUMIRA En ocasiones, los medicamentos se recetan con otros propósitos distintos de los que aparecen en una Guía del Medicamento. No utilice HUMIRA para tratar una enfermedad para la cual no fue recetado.

No administre HUMIRA a otras personas, aun cuando tengan la misma afección que usted. Podría ser perjudicial para ellas.

Este resumen breve contiene la información más importante acerca de HUMIRA. Si desea obtener más información, consulte a su médico. También puede solicitar a su médico o farmacéutico información sobre HUMIRA escrita para profesionales de la salud.

Si desea obtener más información, visite www.HUMIRA.com o puede inscribirse en un programa de apoyo para el paciente llamando al 1-800-4HUMIRA (1-800-448-6472).

Fabricado por: AbbVie Inc. North Chicago, IL 60064, EE. UU. N.º de licencia en EE. UU.: 1889 Ref.: 03-B352 Revisado en junio de 2016 64C-1870423 ENGLISH MASTER 64C-1870715 SPANISH MASTER 5590-1867386

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Palabras clave Piel, queratosis seborreicas, pólipos, verruga vulgar, quistes, milia, angiomas, lipomas, lentigos 46

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Keywords Skin, seborrheic keratoses, milia, lipomas, solar lentigos, epidermoid cyst, fibroepithelial polyps, wart, cherry angiomas

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Lesiones Cutáneas más Comunes en Puerto Rico Por: Eneida M. De La Torre, MD, F.A.A.D. Presidenta- Sociedad Dermatológica de Puerto Rico Assistant Professor Departamento de Medicina Interna Universidad Central del Caribe

Resumen: La piel es el órgano más grande y visible de nuestro cuerpo.

En este articulo se presentan los tumores benignos de piel más comunes. El objetivo es reconocerlos, educar a los pacientes sobre su naturaleza benigna y saber cuando referir al dermatólogo.

L A. Tratamiento para angioma. B. Verruga vulgar en la espalda. C. Lipoma en el área del codo. D. Milia en el rostro de paciente.

a piel es un órgano complejo en donde se desarrollan múltiples lesiones. Mas de 100 diferentes tipos de tumores de piel se han descrito en la literatura. Cada componente de la piel puede dar origen a un grupo de lesiones o tumores. Los tumores se pueden desarrollar de la epidermis, dermis, folículos, glándulas sebáceas, tejido conectivo, vasos sanguíneos, células que producen pigmento (melanocitos), etc. En este articulo presentaremos las lesiones benignas más comunes que se presentan en la practica médica.

El objetivo es reconocerlas,

Abstract The skin is the largest and most visible organ of our body.

This article presents the most common benign skin tumors.

The goal is to recognize them, educate patients about their benign nature and know when to refer the dermatologist.

educar a los pacientes sobre éstas lesiones y saber cuándo consultar al dermatólogo.

Queratosis Seborreicas Las queratosis seborreicas o papilomas baso celulares son unos de los tumores de piel más comunes. Usualmente se presentan como múltiples máculas y/o pápulas en la cara, tronco y extremidades de personas de mas de 40 años de edad.1 Usualmente son pigmentadas pero pueden presentar una variedad de colores desde blancas a negras, pero comúnmente son de color marrón. Pueden ocurrir en cualquier área del cuerpo, excepto Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Figura 1.

Figura 3.

Figura 4. en las palmas, plantas y superficies de mucosa. Pueden tener una superficie suave, cerosa o verrugosa y parecen estar pegadas a la piel (Fig 7). Se ha descrito una predisposición familiar para el desarrollo de estas lesiones.1 La aparición súbita de múltiples lesiones puede estar relacionado con una malignidad interna ya sea del tracto gastrointestinal, cáncer de seno, linfoma, entre otros y es lo que se conoce como el signo de Leser-Trélat.2 De ser necesario las lesiones pueden ser tratadas con electrodisecación y curetaje, crioterapia o remoción por afeitado.

Pólipos fibroepiteliales La lesión fibrosa más común de la piel.1 Se conocen como acrocordones o en inglés “skin tags”. Aparecen como 48

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Figura 2.

“Cuando los lentigos solares son extensos reflejan un historial de exposición a los rayos ultra violeta (UV) y por lo tanto pueden identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar cáncer de piel” pápulas pedunculadas de color de piel a marrón, en áreas de fricción como en los párpados, el cuello, las axilas y la ingle (Fig 1). Pueden se solitarias o múltiples. Generalmente asintomáticos, pero puede llegar a ser dolorosos debido a irritación o infarto de la lesión. La genética, la obesidad y la fricción pueden jugar un papel en la patogénesis. También son más comunes en el embarazo y como la acantosis nigricans, los pólipos fibroepiteliales pueden ser un marcador de resistencia a la insulina.

Verruga Vulgar La verruga vulgar o verruga común es una lesión frecuente de la niñez y la adultez. En contraste con los otros tumores antes mencionados, las verrugas son causadas por el virus de papiloma humano que invade las células de la epidermis y estimula la proliferación de la piel.3 Se encuentran comúnmente en los dedos, dorso de las manos, y en los sitios propensos a trauma como las rodillas. Clínicamente se ven como pápulas hiperkeratóticas y exofíticas (Fig. 2) y pueden presentar puntos negros que

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Figura 5.

representan capilares trobosados. Los tipos del virus de papiloma humano que causan las verrugas comunes son el tipo 1, 2 y 4.1 Quiste Epidermal de Inclusión Los quistes epidermoides o quiste epidermal de inclusión, son los quistes más comunes de la piel. Se presenta como un nódulo dermal móvil, a menudo con un punto suprayacente, que representa el folículo de donde se deriva el quiste (Fig. 3). Son comunes en la cara, tronco superior, pero puede ocurrir en cualquier parte de la piel y el tamaño puede variar de varios milímetros a varios centímetros. Aunque a veces se conocen como “quistes de grasa”, éstos quistes en realidad surgen de folículos pilosos, no de las glándulas de grasa. El quiste contiene queratinocitos degenerantes y por eso produce un olor rancio si está abierto. Estos quistes pueden estar a riesgo de inflamación e infección y por eso se recomienda la escisión quirúrgica que puede ser curativa si se remueve por completo la cápsula.

Milia Las milias son pequeños quistes epidermales de inclusión. Clínicamente son pápulas subepidérmicas de color blanco a amarillo de 1-2 mm (Fig. 6).

Son fijas y persistentes, pero fácil de extraer sin dejar cicatrices. Ocurren en individuos de todas las edades.

Los niños y adultos suelen desarrollar

Figura 6.

milias, especialmente en las mejillas, los párpados, la frente y los genitales.

Puede considerarse un proceso primario o secundario, como resultado de un trauma, una enfermedad de la piel o medicamentos.

Lipomas Los lipomas son tumores comunes de grasa. Son nódulos subcutáneos suaves y móviles. Generalmente se presentan en el tronco y las extremidades pero pueden aparecer en cualquier área del cuerpo. Ocasionalmente pueden ser dolorosos. A menudo son solitarios pero cuando los lipomas tienden a ser múltiples pueden estar asociados a una predisposición familiar y comenzar a aparecer en la adultez temprana.

Angiomas Los angiomas o conocidos en inglés como “cherry angiomas”, son pápulas color rojo brillante, comúnmente en el tronco y las extremidades superiores (Fig. 4). Están formados por capilares dilatados y congestionados y vénulas postcapilares en la dermis papilar.1 No están asociados con enfermedad hepática y si pueden tener una predisposición familiar.

Figura 7.

claro o marrón oscuro en áreas de exposición solar crónica como la cara, extremidades superiores y tronco superior (Fig. 5). 90% de la población caucásica mayor de 60 años va a presentar con éstas lesiones.1 Cuando los lentigos solares son extensos reflejan un historial de exposición a los rayos ultravioleta (UV) y por lo tanto pueden identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar cáncer de piel.

Rerefencias 1. Bolognia JL, Jorizzo, JL, Rapini RP, eds. Dermatology. 3nd ed. Elsevier; 2012:1621-1690.

Léntigos solares 2. Schwartz RA. Sign of Leser-Trélat.

Los léntigos solares o conocidos J Am Acad Dermatol. 1996 Jul;35(1):88también como manchas de sol o 95. manchas de la edad, son debido al 3. Bluefard SM. Dermatology. daño solar pero son lesiones benignas. Upjohn;1978:67-73.

Clínicamente son maculas marrón Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Por: Luis J. Ortiz Espinosa, MD, F.A.A.D. Dermatólogo Director Médico Novaderm Centro Dermaestético y Láser

Apuntes sobre aspectos sobresalientes en la Convención de la Academia Americana de Dermatología 2017

“Esta convención atrae a un gran número de dermatólogos de todo el mundo y en ella se discuten y presentan los temas más importantes y de actualidad que afectan esta especialidad y que tiene que ver con el diagnóstico y manejo de condiciones que afectan la piel en su totalidad”

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

R

ecientemente se llevó a cabo la reunión de la Academia Americana de Dermatología (AAD) en Orlando, Florida correspondiente al año 2017. Esta convención atrae a un gran número de dermatólogos de todo el mundo y en ella se discuten y presentan los temas más importantes y de actualidad que afectan esta especialidad y que tiene que ver con el diagnóstico y manejo de condiciones que afectan la piel en su totalidad. También se exponen asuntos relacionados a salud pública, administración y avances tecnológicos de importancia en el área.

Dentro de la infinidad de temas, descubrimientos y nuevas alternativas de tratamiento, quiero aprovechar la oportunidad para hacer algunos apuntes sobre aquellos temas o presentaciones que a mi parecer merecen ser destacados.

Primeramente, en el área de la dermatología clínica y salud pública se discutió sobre la controversia en cuanto a la Vitamina D y la exposición solar y el uso de protectores solares. Estudios

confirmaron que para la producción de Vitamina D a nivel cutáneo, se necesita solo una tercera parte de la dosis de luz ultravioleta que se requiere para producir una quemadura solar leve. Por lo tanto, no es necesario tomar mucho sol para producir Vitamina D y que el uso de protector solar con un SPF alto, no contribuye significativamente a disminuir los niveles de Vitamina D. Por otro lado y relacionado al tema de los protectores solares, se presentó evidencia de que el uso de protectores solares con Factor de Protección Solar (SPF) mayores de 50 disminuyen significativamente las quemaduras solares, lo que a su vez disminuye la probabilidad de cáncer de piel. Por lo tanto, la nueva data sigue apuntando a la necesidad de usar protector solar con SPF alto, para disminuir la incidencia de cáncer de piel sin tener miedo a afectar la producción de Vitamina D. También, otra recomendación interesante basada en estudios recientes consiste en el uso de 500 mg de Nicotinamida 2 veces al día para reducir el riesgo de cáncer de

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

“En la Dermatología Estética, el tema de la Melasma y alternativas de tratamientos atrajo la atención de muchos”

piel que no sea melanoma, en personas con historial previo de cáncer de piel.

Otro tema importante y novel present ado f ue el uso de los inhibidores JAK ( Janus Kinase) tales como Tofacitinib o Ruxolitinib en el tratamiento de alopecia areata generalizada refractaria a otros tratamientos. La efectividad de estos medicamentos fue sorprendente.

Sin embargo, al presente no están aprobados para estos f ines y la accesibilidad a través de los planes médicos está limitada. También, estos inhibidores JAK han demostrado ser muy efectivos en el tratamiento de vitíligo y dermatitis atópica.

En el área de la dermatología pediátrica, se presentó evidencia de que el uso regular de emolientes desde el nacimiento, puede reducir el riesgo de padecer de dermatitis atópica en un 50%. Además, se discutieron los estudios e información relacionados a dos nuevos medicamentos aprobados este año por la FDA para el tratamiento de la dermatitis atópica. El primero es Crisaborole en crema, el cual es un inhibidor de la Fosfodiesterasa 4 (PDE4) y demostró gran efectividad en el manejo de la dermatitis atópica sin los efectos adversos de las cremas de cortisona o esteroides fuertes. El segundo medicamento es dupilumab, un anticuerpo monoclonal en contra de los mediadores de inflamación que

provocan las lesiones en los pacientes con dermatitis atópica.

Relacionada a enfermedades infecciosas, el tema del Zika fue uno de importancia y se mencionaron estudios relacionados a drogas que pudieran inhibir la infección del Zika. Estas drogas incluyen algunas conocidas como la Ivermectina y el ácido micólico. Por otro lado, se enfatizó que los casos de Sífilis van en aumento en la nación, llevando a una escasez de la inyección de Bicillin usada en su tratamiento dando como alternativa el uso de Minociclin 100 mg dos veces al día por 28 días.

En la Dermatología Estética, el tema de la Melasma y alternativas de tratamientos atrajo la atención de muchos. Esto, probablemente debido a la gran incidencia de esta condición que mayormente afecta a mujeres y que es muy común en muchas partes del mundo, especialmente India y el Caribe. La Melasma se distingue por la respuesta variable a múltiples tratamientos y la tendencia a recurrir. En la convención se presentaron estudios de la eficacia de un medicamento oral llamado ácido tranexámico en el tratamiento de la Melasma. Este medicamento, el cual es uno utilizado para eventos hemorrágicos, demostró disminuir y controlar las manchas melásmicas de una manera muy efectiva y duradera.

Se espera por la aprobación futura del FDA para este medicamento oral para esta indicación. De otra parte, las nuevas tecnologías para la disminución de grasa localizada, aumento de firmeza de la piel y una nueva unidad robótica para el trasplante de cabello, llamaron mucho la atención en el área de los exhibidores.

En el aspecto de salud pública y cuidado del paciente dermatológico, los avances tecnológicos en la informática y transmisión de imágenes han dado un giro de gran importancia a la llamada TELEDERMATOLOGÍA. Mediante ésta, los pacientes a larga distancia en áreas de privados del servicio o en la práctica diaria, pueden tener acceso a un diagnóstico y posible tratamiento de condiciones de piel.

Esto a su vez, establece un reto para asegurar la calidad, seguridad y aspectos legales y económicos relacionados a la práctica de la teledermatología.

En fin, fueron múltiples los adelantos, investigaciones y temas presentados durante esta convención anual de la Academia Americana de Dermatología, frutos de una especialidad que está en constante desarrollo y que se preocupa por mantener al día a todos los que de una u otra forma se dedican al cuidado de la piel.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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EMBRACE THE OPPORTUNITY TO GIVE

COMPLETELY CLEAR SKIN

IMPORTANT SAFETY INFORMATION CONTRAINDICATIONS Taltz is contraindicated in patients with a previous serious hypersensitivity reaction, such as anaphylaxis, to ixekizumab or to any of the excipients.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Infections Taltz may increase the risk of infection. The Taltz group had a higher rate of infections than the placebo group (27% vs 23%). Serious infections have occurred. Instruct patients to seek medical advice if signs or symptoms of clinically important chronic or acute infection occur. If a serious infection develops, discontinue Taltz until the infection resolves.

Pre-Treatment Evaluation for Tuberculosis Evaluate patients for tuberculosis (TB) infection prior to initiating treatment with Taltz. Do not administer to patients with active TB infection. Initiate treatment of latent TB prior to administering Taltz. Patients receiving Taltz should be monitored closely for signs and symptoms of active TB during and after treatment.

Hypersensitivity Serious hypersensitivity reactions, including angioedema and urticaria (each ≤0.1%), occurred in the Taltz group in clinical trials. If a serious hypersensitivity reaction occurs, discontinue Taltz immediately and initiate appropriate therapy.

Taltz is a humanized interleukin-17A (IL-17A) antagonist indicated for the treatment of adults with moderate to severe plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy. Taltz is contraindicated in patients with a previous serious hypersensitivity reaction, such as anaphylaxis, to ixekizumab or to any of the excipients.

QUICK *: 90% of patients treated with Taltz 80 mg every 2 weeks achieved PASI 75 at week 12 vs 2% of 1

placebo-treated patients

EFFECTIVE *: 1

71 % PASI 90 vs 1%

WEEK 12

40 % PASI 100 vs 1%

83%

achieved clear or almost clear skin (sPGA 0,1)

vs 2%

1†

CONSISTENT : 75% of patients treated with Taltz 80 mg every 4 weeks who achieved clear or almost clear skin (sPGA 0,1) at week 12 maintained this response at week 60 vs 7% of placebo-treated patients Taltz

Placebo

*Trial 2 data (Taltz 80 mg every 2 weeks n=351; placebo n=168). † Results from integrated Trials 1 and 2 (Taltz n=181; placebo n=203).

ADDITIONAL WEEK 12 RESULTS In Trial 1 (Taltz n=433; placebo n=431) and Trial 3 (Taltz n=385; placebo n=193), Taltz patients achieved similar results: 89% and 87% of Taltz patients achieved PASI 75 vs 4% and 7% for placebo. Additionally, 71% and 68% of Taltz patients achieved PASI 90 vs 1% and 3% for placebo, and 35% and 38% achieved PASI 100 vs 0% and 0% for placebo. Also, 82% and 81% of Taltz patients achieved sPGA 0,1 vs 3% and 7% for placebo.

TRIAL DESIGN The Taltz clinical program included 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trials to evaluate the efcacy and safety of Taltz. All patients were ≥18 years of age and had plaque psoriasis with a body surface area involvement of ≥10%, a static Physician’s Global Assessment (sPGA) score ≥3, and a Psoriasis Area Severity Index (PASI) score ≥12, and were candidates for phototherapy or systemic therapy. Participants were randomized to receive placebo or Taltz 80 mg every 2 weeks following a 160 mg starting dose. In Trials 2 and 3, an additional arm of US-approved etanercept (50 mg twice weekly) was included. Co-primary efcacy endpoints were proportion of patients with an sPGA 0,1 and at least a 2-point improvement from baseline and proportion of patients achieving PASI 75 (at least a 75% reduction in the PASI composite score) at week 12. Nonresponder imputation (NRI) methods were used for categorical efcacy analyses.

Patients originally randomized to Taltz who were responders at week 12 (ie, sPGA 0,1) in Trials 1 and 2 were re-randomized to either Taltz 80 mg every 4 weeks or placebo for an additional 48 weeks. Patients who relapsed (sPGA ≥3) at any time during the maintenance period were classied as nonresponders at week 60.

Help your patients save on Taltz at taltzsavings.com Inammatory Bowel Disease Crohn’s disease and ulcerative colitis, including exacerbations, occurred at a greater frequency in the Taltz group (Crohn’s disease 0.1%, ulcerative colitis 0.2%) than in the placebo group (0%) during clinical trials. During Taltz treatment, monitor patients for onset or exacerbations of inammatory bowel disease.

Immunizations Prior to initiating therapy with Taltz, consider completion of all age-appropriate immunizations according to current immunization guidelines. Live vaccines should not be given with Taltz.

ADVERSE REACTIONS Most common adverse reactions (≥1%) associated with Taltz treatment are injection site reactions, upper respiratory tract infections, nausea, and tinea infections.

Please see Brief Summary of Prescribing Information on the following pages. Please see Instructions for Use included with the device.

IX HCP ISI 22MAR2016 Reference: 1. Taltz [package insert]. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Company; 2016.

Taltz® is a registered trademark of Eli Lilly and Company. PP-IX-US-1023 11/2016 © LILLY USA, LLC, 2016. ALL RIGHTS RESERVED.

Taltz® (ixekizumab) injection Brief Summary: Consult the package insert for complete prescribing information.

INDICATIONS AND USAGE Taltz is indicated for the treatment of adults with moderate-to-severe plaque psoriasis who are candidates for systemic therapy or phototherapy.

CONTRAINDICATIONS Taltz is contraindicated in patients with a previous serious hypersensitivity reaction such as anaphylaxis to ixekizumab or to any of the excipients.

WARNINGS AND PRECAUTIONS Infections—Taltz may increase the risk of infection. In clinical trials, the Taltz group had a higher rate of infections than the placebo group (27% vs 23%). Upper respiratory tract infection, oral candidiasis, conjunctivitis and tinea infections occurred more frequently in the Taltz group than in the placebo group (Adverse Reactions). Instruct patients treated with Taltz to seek medical advice if signs or symptoms of clinically important chronic or acute infection occur. If a patient develops a serious infection or is not responding to standard therapy, monitor the patient closely and discontinue Taltz until the infection resolves.

Pre-treatment Evaluation for Tuberculosis—Evaluate patients for tuberculosis (TB) infection prior to initiating treatment with Taltz. Do not administer to patients with active TB infection. Initiate treatment of latent TB prior to administering Taltz.

Consider anti-TB therapy prior to initiating Taltz in patients with a past history of latent or active TB in whom an adequate course of treatment cannot be confirmed.

Patients receiving Taltz should be monitored closely for signs and symptoms of active TB during and after treatment.

Hypersensitivity—Serious hypersensitivity reactions, including angioedema and urticaria (each ≤0.1%), occurred in the Taltz group. If a serious hypersensitivity reaction occurs, discontinue Taltz immediately and initiate appropriate therapy.

Inflammatory Bowel Disease—Crohn’s disease and ulcerative colitis, including exacerbations, occurred at a greater frequency in the Taltz group (Crohn’s disease 0.1%, ulcerative colitis 0.2%) than in the placebo group (0%) during the 12-week, placebo- controlled period. During Taltz treatment, monitor for onset or exacerbation of inflammatory bowel disease.

Immunizations—Prior to initiating therapy with Taltz, consider completion of all age- appropriate immunizations according to current immunization guidelines.

Avoid use of live vaccines in patients treated with Taltz. No data are available on the response to live or inactive vaccines.

ADVERSE REACTIONS The following adverse drug reactions are discussed in greater detail in other sections of the label: • Infections (Warnings and Precautions) • Hypersensitivity Reactions (Contraindications and Warnings and Precautions) • Inflammatory Bowel Disease (Warnings and Precautions) Clinical Trials Experience—Because clinical trials are conducted under widely varying and controlled conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice.

Weeks 0 to 12: Three placebo-controlled trials in subjects with plaque psoriasis were integrated to evaluate the safety of Taltz compared to placebo for up to 12 weeks. A total of 1167 subjects (mean age 45 years; 66% men; 94% White) with plaque psoriasis received Taltz (160 mg at Week 0, 80 mg every two weeks [Q2W] for 12 weeks) subcutaneously. In two of the trials, the safety of Taltz (use up to 12 weeks) was also compared with an active comparator, U.S. approved etanercept.

In the 12-week, placebo-controlled period, adverse events occurred in 58% of the Taltz Q2W group (2.5 per subject-year of follow- up) compared with 47% of the placebo group (2.1 per subject-year of follow- up). Serious adverse events occurred in 2% of the Taltz group (0.07 per subject-year of follow-up), and in 2% of the placebo group (0.07 per subject-year of follow-up).

Table 1 summarizes the adverse reactions that occurred at a rate of at least 1% and at a higher rate in the Taltz group than the placebo group during the 12-week placebo- controlled period of the pooled clinical trials.

Table 1: Adverse Reactions Occurring in ≥1% of the Taltz Group and More Frequently than in the Placebo Group in the Plaque Psoriasis Clinical Trials through Week 12 Adverse Reactions

Taltz 80 mg Q2W (N=1167) (n%)

Etanercept b (N=287) (n%)

Placebo (N=791) (n%)

196 (17)

32 (11)

26 (3)

163 (14)

23 (8)

101 (13)

Injection site reactions Upper respiratory tract infectionsa Taltz® (ixekizumab) injection

IX HCP BS 22MAR2016

Table 1: Adverse Reactions Occurring in ≥1% of the Taltz Group and More Frequently than in the Placebo Group in the Plaque Psoriasis Clinical Trials through Week 12 (Cont.)

Placebo Adverse Reactions Taltz 80 mg Q2W Etanercept b (N=287) (n%) (N=791) (n%) (N=1167) (n%) Nausea 23 (2) 1 (<1) 5 (1) Tinea infections 17 (2) 0 1 (<1) Upper respiratory tract infections cluster includes nasopharyngitis and rhinovirus infection. b U.S. approved etanercept. a

Adverse reactions that occurred at rates less than 1% in the Taltz group and more frequently than in the placebo group during the 12-week induction period included rhinitis, oral candidiasis, urticaria, influenza, conjunctivitis, inflammatory bowel disease, and angioedema.

Weeks 13 to 60: A total of 332 subjects received the recommended maintenance regimen of Taltz 80 mg dosed every 4 weeks.

During the maintenance period (Weeks 13 to 60), adverse events occurred in 80% of subjects treated with Taltz (1.0 per subject-year of follow-up) compared to 58% of subjects treated with placebo (1.1 per subject-year of follow-up).

Serious adverse events were reported in 4% of subjects treated with Taltz (0.05 per subject-year of follow-up) and none in the subjects treated with placebo.

Weeks 0 to 60: Over the entire treatment period (Weeks 0 to 60), adverse events were reported in 67% of subjects treated with Taltz (1.4 per subject- year of followup) compared to 48% of subjects treated with placebo (2.0 per subject-year of follow-up). Serious adverse events were reported in 3% of subjects treated with Taltz (0.06 per subject-year of follow-up), and in 2% of subjects treated with placebo (0.06 per subject-year of follow-up).

Specific Adverse Drug Reactions: Injection Site Reactions The most frequent injection site reactions were erythema and pain. Most injection site reactions were mild-to-moderate in severity and did not lead to discontinuation of Taltz.

Infections In the 12-week, placebo-controlled period of the clinical trials in plaque psoriasis, infections occurred in 27% of subjects treated with Taltz (1.2 per subject-year of follow-up) compared to 23% of subjects treated with placebo (1.0 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.4% of subjects treated with Taltz (0.02 per subject-year of follow-up) and in 0.4% of subjects treated with placebo (0.02 per subject-year of follow-up) [see Warnings and Precautions (5.1)].

During the maintenance treatment period (Weeks 13 to 60), infections occurred in 57% of subjects treated with Taltz (0.70 per subject- year of followup) compared to 32% of subjects treated with placebo (0.61 per subject-year of follow-up). Serious infections occurred in 0.9% of subjects treated with Taltz (0.01 per subject-year of follow-up) and none in the subjects treated with placebo.

Over the entire treatment period (Weeks 0 to 60), infections were reported in 38% of subjects treated with Taltz (0.83 per subject- year of follow-up) compared to 23% of subjects treated with placebo (1.0 per subject-year of follow-up).

Serious infections occurred in 0.7% of subjects treated with Taltz (0.02 per subject-year of follow-up), and in 0.4% of subject treated with placebo (0.02 per subject-year of follow-up).

Laboratory Assessment of Cytopenia Neutropenia—Over the entire treatment period (Weeks 0 to 60), neutropenia occurred in 11% of subjects treated with Taltz (0.24 per subject-year of follow-up) compared to 3% of subjects treated with placebo (0.14 per subject-year of followup). In subjects treated with Taltz, the incidence rate of neutropenia during Weeks 13 to 60 was lower than the incidence rate during Weeks 0 to 12.

In the 12-week, placebo-controlled period, neutropenia ≥ Grade 3 (<1,000 cells/ mm3) occurred in 0.2% of the Taltz group (0.007 per subject- year of follow-up) compared to 0.1% of the placebo group (0.006 per subject-year of follow-up). The majority of cases of neutropenia were either Grade 2 (2% for Taltz 80 mg Q2W versus 0.3% for placebo; ≥1,000 to <1,500 cells/mm3) or Grade 1 (7% for Taltz 80 mg Q2W versus 3% for placebo; ≥1,500 cells/mm3 to <2,000 cells/ mm3). Neutropenia in the Taltz group was not associated with an increased rate of infection compared to the placebo group.

Thrombocytopenia—Ninety eight percent of cases of thrombocytopenia were Grade 1 (3% for Taltz 80 mg Q2W versus 1% for placebo; ≥75,000 cells/mm3 to <150,000 cells/mm3). Thrombocytopenia in subjects treated with Taltz was not associated with an increased rate of bleeding compared to subjects treated with placebo.

Taltz® (ixekizumab) injection IX HCP BS 22MAR2016

Active Comparator Trials—In the two clinical trials that included an active comparator, the rate of serious adverse events during weeks zero to twelve was 0.7% for U.S.-approved etanercept and 2% for Taltz 80 mg Q2W, and the rate of discontinuation from adverse events was 0.7% for U.S. approved etanercept and 2% for Taltz 80 mg Q2W. The incidence of infections was 18% for U.S. approved etanercept and 26% for Taltz 80 mg Q2W. The rate of serious infections was 0.3% for both Taltz 80 mg Q2W and U.S. approved etanercept.

Immunogenicity—As with all therapeutic proteins there is the potential for immunogenicity with Taltz. By Week 12, approximately 9% of subjects treated with Taltz every 2 weeks developed antibodies to ixekizumab. Approximately 22% of subjects treated with Taltz at the recommended dosing regimen developed antibodies to ixekizumab during the 60-week treatment period. The clinical effects of antibodies to ixekizumab are dependent on the antibody titer; higher antibody titers were associated with decreasing drug concentration and clinical response.

Of the subjects who developed antibodies to ixekizumab during the 60-week treatment period, approximately 10%, which equates to 2% of subjects treated with Taltz at the recommended dosing regimen, had antibodies that were classified as neutralizing. Neutralizing antibodies were associated with reduced drug concentrations and loss of efficacy.

However, the assay to test for neutralizing antibodies has limitations detecting neutralizing antibodies in the presence of ixekizumab; therefore, the incidence of neutralizing antibodies development could be underestimated.

The detection of antibody formation is highly dependent on the sensitivity and specificity of the assay. Additionally, the observed incidence of antibody (including neutralizing antibody) positivity in an assay may be influenced by several factors including assay methodology, sample handling, timing of sample collection, concomitant medications, and underlying disease. For these reasons, comparison of incidence of antibodies to Taltz with the incidences of antibodies to other products may be misleading.

DRUG INTERACTIONS Live Vaccinations—Avoid use of live vaccines in patients treated with Taltz (Warnings and Precautions).

Cytochrome P450 Substrates—The formation of CYP450 enzymes can be altered by increased levels of certain cytokines (e.g., IL-1, IL-6, IL-10, TNF_, IFN) during chronic inflammation. Thus, Taltz, an antagonist of IL-17A, could normalize the formation of CYP450 enzymes.

Therefore, upon initiation or discontinuation of Taltz in patients who are receiving concomitant drugs which are CYP450 substrates, particularly those with a narrow therapeutic index, consider monitoring for effect (e.g., for warfarin) or drug concentration (e.g., for cyclosporine) and consider dosage modification of the CYP450 substrate.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary—There are no available data on Taltz use in pregnant women to inform any drug associated risks. Human IgG is known to cross the placental barrier; therefore, Taltz may be transmitted from the mother to the developing fetus. An embryofetal development study conducted in pregnant monkeys at doses up to 19 times the maximum recommended human dose (MRHD) revealed no evidence of harm to the developing fetus. When dosing was continued until parturition, neonatal deaths were observed at 1.9 times the MRHD [see Data]. The clinical significance of these nonclinical findings is unknown.

The background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively.

Data Animal Data—An embryofetal development study was conducted in cynomolgus monkeys administered ixekizumab. No malformations or embryofetal toxicity were observed in fetuses from pregnant monkeys administered ixekizumab weekly by subcutaneous injection during organogenesis to near parturition at doses up to 19 times the MRHD (on a mg/kg basis of 50 mg/kg/week). Ixekizumab crossed the placenta in monkeys.

In a pre- and post-natal development toxicity study, pregnant cynomolgus monkeys were administered weekly subcutaneous doses of ixekizumab up to 19 times the MRHD from the beginning of organogenesis to parturition. Neonatal deaths occurred in the offspring of two monkeys administered ixekizumab at 1.9 times the MRHD (on a mg/kg basis of 5 mg/kg/week) and two monkeys administered ixekizumab at 19 times the MRHD (on a mg/kg basis of 50 mg/kg/week). These neonatal deaths were attributed to early delivery, trauma, or congenital defect. The clinical significance of these findings is unknown. No ixekizumab-related effects on functional or Taltz® (ixekizumab) injection IX HCP BS 22MAR2016

immunological development were observed in the infants from birth through 6 months of age.

Lactation Risk Summary—There are no data on the presence of ixekizumab in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Ixekizumab was detected in the milk of lactating cynomolgus monkeys. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for Taltz and any potential adverse effects on the breastfed infant from Taltz or from the underlying maternal condition Pediatric Use—The safety and effectiveness of Taltz in pediatric patients (<18 years of age) have not been evaluated.

Geriatric Use—Of the 4204 psoriasis subjects exposed to Taltz, a total of 301 were 65 years or older, and 36 subjects were 75 years or older. Although no differences in safety or efficacy were observed between older and younger subjects, the number of subjects aged 65 and over is not sufficient to determine whether they respond differently from younger subjects.

OVERDOSAGE—In the event of an overdosage, monitor the patient for any signs or symptoms of adverse reactions and institute appropriate symptomatic treatment immediately.

PATIENT COUNSELING INFORMATION—Advise the patient/caregiver to read the FDA- approved patient labeling (Medication Guide and Instructions for Use) before the patient starts using Taltz and each time the prescription is renewed, as there may be new information they need to know.

Instructions on Self-Administration-Provide guidance to patients and caregivers on proper subcutaneous injection technique, including aseptic technique, and how to use the autoinjector or prefilled syringe correctly (Instructions for Use).

Infection: Inform patients that Taltz may lower the ability of their immune system to fight infections. Instruct patients of the importance of communicating any history of infections to the healthcare provider, and contacting their healthcare provider if they develop any symptoms of infection. (Warnings and Precautions).

Allergic Reactions: Advise patients to seek immediate medical attention if they experience any symptoms of serious hypersensitivity reactions. (Warnings and Precautions).

Additional information can be found at www.Taltz.com.

Marketed by: Lilly USA, LLC, Indianapolis, IN 46285, USA Copyright © 2016 Eli Lilly and Company. All rights reserved.

IX HCP BS 22MAR2016 Taltz® (ixekizumab) injection

IX HCP BS 22MAR2016

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Reacciones cutáneas adversas relacionadas a medicamentos Por: Zelma C. Chiesa Fuxench, MD, MSCE Assistant Professor Departamento de Dermatología Universidad de Pennsilvania Perelman School of Medicine

Resumen La piel es el órgano donde se observan con mayor frecuencia l a s rea cc iones adver s a s a medicamentos. En este artículo, se resumen las er upciones cutáneas adversas más comunes relacionadas a medicamentos.

Abstract The skin is the organ where you most frequently observe adverse drug reactions. This article summarizes the most common drug-related rashes

Palabras clave Erupciones cutáneas adversas, erupción morbiliforme, sindrome Stephen Johnson, epidermolisis tóxica necrolítica, AGEP, DRESS

Keywords Adverse cutaneous eruptions, morbilliform eruption, StevensJohnson Syndrome, necrolytic toxic epidermolysis, acute exanthematous pustulosis, drug hypersensitivity syndrome

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

S Síndrome Stevens Johnson en hombre con infección VIH aguda con dermatitis severa.

“LAS ERUPCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS RELACIONADAS A MEDICAMENTOS INCLUYEN LA AGEP, SÍNDROME DE STEVENSJOHNSON (SJS) Y EPIDERMÓLISIS TÓXICA NECROLÍTICA (TEN), Y EL SÍNDROME DE REACCIÓN A MEDICAMENTO CON EOSINOFILIA Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS, O DRESS, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS”

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

e estima que más de un 15% de los casos de las reacciones adversas a medicamentos, son reacciones cutáneas adversas o cutaneous adverse drug reactions (CADRs).1 Las erupciones cutáneas adversas relacionadas a medicamentos incluyen la erupción morbiliforme, pustulosis exantematosa generalizada aguda (AGEP), síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y epidermólisis tóxica necrolítica (TEN), y el síndrome de reacción a medicamento con eosinofilia y síntomas sistémicos, o DRESS, por sus siglas en inglés. Se estima que la mayoría de las reacciones por medicamentos tienen un curso benigno. Aun así, cerca de un 2% de todas las erupciones cutáneas son consideradas severas y amenazantes a la vida, principalmente aquellas relacionadas a AGEP, SJS/TEN y DRESS.2 Aunque se desconoce la causa exacta, se teoriza que estas son el resultado de una reacción de hipersensibilidad a alguna exposición externa, como por ejemplo la exposición a algún agente infeccioso o medicamento. La predisposición genética y las interacciones con el medio ambiente pueden inf luir sobre el desarrollo de estas reacciones, pero en la mayoría de los pacientes son de un origen idiosincrático, es decir, resulta sumamente difícil el poder predecir cual será el paciente que desarrolle las mismas.

Erupciones morbiliformes La erupción exantematosa o morbiliforme se caracteriza por el desarrollo de pápulas y máculas eritematosas con distribución simétrica en el área troncal y en las extremidades.1 En ocasiones, la erupción morbiliforme se extiende de tal

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

manera, que las lesiones se tornan confluentes.

Las erupciones morbiliformes son el tipo de erupciones cutáneas por medicamentos que se observan con mayor frecuencia. Estas suelen desarrollarse luego de 1-2 semanas de exposición a algún medicamento. 3 Los medicamentos que suelen relacionarse con mayor frecuencia a este tipo de erupción cutánea por medicamento son los antibióticos, como las penicilinas, sulfonamidas y cefalosporinas y los agentes anticonvulsivantes.

El tratamiento de las erupciones morbiliformes consiste principalmente en la eliminación del agente causal. Los esteroides tópicos y antihistamínicos pueden ser utilizados en caso de picor. En casos en donde no es posible descontinuar el agente causante, es posible tratar los síntomas del paciente sin riesgo, a que la erupción morbiliforme empeore.3 Pustulosis Exantematosa Generalizada Aguda (AGEP) E l tér m ino pust u losis exantematosa generalizada aguda o AGEP, por sus siglas en inglés, es utilizado para describir aquellas reacciones pustulares que se asemejan a una psoriasis pustular, pero resultan como consecuencia de exposición a un medicamento en aquellos pacientes sin historial previo de psoriasis.3 Anualmente, se estima que ocurren cerca de 1-5 casos/millón de personas, lo que hace de AGEP una reacción cutánea adversa de poca prevalencia. 3 AGEP se caracteriza por la presentación de múltiples placas eritematosas sobre un área de eritema generalizado que luego desarrolla de manera

súbita, múltiples pústulas estériles de tamaño pequeño (< 5mm). Estas lesiones suelen estar localizadas en los pliegues de la piel, el tronco y las extremidades y pueden estar asociadas a picazón o ardor. Además, los pacientes con AGEP pueden presentar un cuadro de fiebre alta y aunque por lo general las membranas mucosas no suelen verse afectadas, en caso de estarlo, estas lesiones suelen limitarse principalmente al área de la boca.

Los medicamentos que han sido asociados con mayor frecuencia al desarrollo de AGEP son la penicilla, hidroxicloroquina, los agentes antibacteriales con sulfonamida, la terbinafina, el diltiazem y los medicamentes anti-inflamatorios no esteroidales.2,4 El periodo de latencia es variable, pero por lo general AGEP suele resultar rápidamente luego de la exposición al agente ofensor, incluso durante las primeras 24 horas de exposición al medicamento.3,4 AGEP no suele tener afectación sistémica interna y se estima que la mayoría de los pacientes experimentan una mejoría en sus síntomas durante los primeros 15 días del comienzo de la erupción. El uso de esteroides orales y tópicos ha sido recomendado en base a experiencia empírica, pero se desconoce si esto aporta algún benefició mayor más allá del uso de terapias convencionales, como los antihistamínicos para tratar el picor y el uso de agentes antipiréticos para el control de la fiebre.

El síndrome de reacción a medicamento con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) El síndrome de reacción a medicamento

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“EL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SJS) Y LA EPIDERMÓLISIS TÓXICA NECROLÍTICA (TEN) SE DEFINEN COMO UNA REACCIÓN DE HIPERSENSITIVIDAD, QUE SE CARACTERIZA POR EL DESARROLLO DE LESIONES EXFOLIATIVAS EN LA PIEL Y LAS MEMBRANAS MUCOSAS DE COLOR ROJO OPACO”

No se recomienda la reexposición a medicamentos causantes de DRESS, ya que la misma puede resultar en fatalidad para el paciente.

El síndrome de StevensJohnson (SJS) y la epidermólisis tóxica necrolítica (TEN) El síndrome de Stevens-Johnson con eosinofilia y síntomas sistémicos una amenaza para la vida, ya que la (SJS) y la epidermólisis tóxica ( DR ESS) se def ine como una tasa de mortalidad reportada es cerca necrolítica (TEN) se definen como reacción de hipersensitividad que de un 10%.5 una reacción de hipersensitividad, se caracteriza por la presencia de La causa principal de DRESS que se caracteriza por el desarrollo una erupción morbiliforme localizada es la exposición a medicamentos, de lesiones exfoliativas en la piel y las en la cara, parte superior troncal p r i n c i p a l m e n t e l o s a g e n t e s membranas mucosas de color rojo y extremidades.3 A medida que la anticonvulsivantes como fenitoína, opaco. En ocasiones, estas lesiones erupción progresa, las lesiones suelen carbamazepina y fenobarbital, y pueden ser sumamente pruríticas y volverse más edematosas y el edema los antibióticos, principalmente los dolorosas. Aunque existe controversia facial es considerado sumamente derivados de sulfonamidas. con relación a si SJS y TEN son característico de dicha condición.

El tratamiento de DRESS consiste entidades diferentes o partes de un A diferencia de las erupciones en la identif icación y remoción mismo espectro de condiciones, por morbiliformes, el desarrollo de temprana del agente causante. El uso lo general suelen agruparse juntas y DRESS puede ocurrir hasta 6 semanas de esteroides sistémicos es considerado la distinción principal se basa en la más tarde, luego de la exposición la primera línea de tratamiento proporción de la superficie de área inicial a un medicamento. Además para los pacientes con DRESS.6 Se corporal afectada o BSA por sus de las lesiones cutáneas, los pacientes recomienda que estos pacientes sean siglas en inglés.7 Los pacientes con con DRESS suelen presentarse ingresados a la unidad de cuidado una afectación de menos de un 10% con fiebre y engrosamiento de los intensivo o a la unidad de quemados del BSA son clasificados como SJS, nódulos linfáticos y también pueden de esta estar disponible, ya que se los pacientes con más de un 10% desarrollar afectación hepática, la requieren estrictas medidas de asepsia pero menos de un 30% BSA, suelen cual puede ser fulminante. Otras en el cuidado de estos pacientes.6 definirse como intermedios entre posibles complicaciones del síndrome En el caso de que un paciente SJS-TEN, y aquellos con más de de DR ESS son la miocarditis, necesite tratamiento con un agente un 30% BSA afectado, como TEN. neumonitis intersticial, nefritis, anticonvulsivante, se recomienda el Los pacientes con SJS/TEN suelen tiroiditis y mialgias o artralgias. 5 uso de ácido valproico, ya que este presentarse con lesiones erosivas DRESS es considerada un reacción no tiende a tener reacción cruzada en las áreas de tejido mucoso como cutánea adversa que puede representar con otros agentes anticonvulsivantes.

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“SJS/TEN ES CONSIDERADA UNA EMERGENCIA DERMATOLÓGICA CON UNA MORTALIDAD ASOCIADA DE UN 5% EN LOS PACIENTES DE SJS Y DE UN 25-30% EN EL CASO DE TEN. EL PRONÓSTICO DE SJS/TEN ESTA ALTAMENTE LIGADO AL GRADO DE SEVERIDAD DE LA CONDICIÓN” la cavidad oral, la región ocular y genital; que tienden a desarrollarse entre 1 a 3 días antes del desarrollo de las lesiones en la piel. El signo de Nikolsky se define como la observación de separación de la epidermis de la dermis al aplicar presión mecánica de manera tangencial en las áreas más eritematosas. Previo al desarrollo del las lesiones cutáneas, los pacientes con SJS/TEN pueden presentar un pródromo que se caracteriza por la presencia de fiebre, conjuntivitis, faringitis, picor, dolor de cabeza, mialgias y artralgias, entre otros.

El diagnóstico de SJS/TEN se basa principalmente en la presentación clínica del paciente.7 En ocasiones una biopsia de piel puede ser de beneficio, y en el caso de TEN se caracteriza por la presencia de una necrosis total de la epidermis y separación de la unión dermatoepidermal.

La causa principal de SJS/TEN es la exposición a medicamentos, como por ejemplo los medicamentos antiinf lamatorios no esteroidales

(NSAIDs), los antibióticos, como los derivados de sulfonamidas, y los agentes anticonvulsivantes con estructura aromática como la fenitoina, fenobarbital, carbamazepina y lamotrigina. Se estima que el tiempo de exposición entre el consumo del medicamento causante y el desarrollo de SJS/TEN puede variar entre 7-21 días, pero en ocasiones el desarrollo puede ser mas temprano si se trata de un paciente con previa exposición al mismo. Se postula que los pacientes inmunocomprometidos o que han sido diagnosticados con el síndrome de inmunodef iciencia adquirida (SIDA), están a mayor riesgo de desarrollar SJS/TEN. También, la presencia de HLA-B1502 está altamente asociada con mayor riesgo de desarrollo de SJS/TEN en pacientes expuestos a agentes anticonvulsivantes, principalmente en la población asiática, y la presencia de HLA-B5801 ha sido asociada con exposición a alopurinol.7 SJS/TEN es considerada una

emergencia dermatológica con una mortalidad asociada de un 5% en los pacientes de SJS y de un 25-30% en el caso de TEN.8 El pronóstico de SJS/ TEN esta altamente ligado al grado de severidad de la condición y el cuidado médico brindado. La causa principal de muerte en los pacientes con SJS/TEN son las infecciones secundarias como la pulmonía y el desarrollo de septicemia. Además, l o s p a c ie nt e s c o n SJ S/ T E N pueden desarrollar desbalances en los electrolitos, problemas en la termorregulación, estado de hipercatabolismo, fallo orgánico multisistémico y el síndrome de fallo respiratorio agudo o ARDS por sus siglas en inglés.8 Se recomienda que los pacientes de SJS/TEN, al igual que los pacientes de SJS, reciban cuidado en la unidad de cuidado intensivo bajo estrictas condiciones de asepsia. A diferencia de pacientes con quemadura s ter ma les, la remoción del tejido afectado no es recomendada debido a que la dermis no suele estar afectada en los pacientes con SJS/TEN y la reepitelialización no resulta ser un problema. Los pacientes con SJS/TEN también requieren de cuidado multidisciplinario y se recomienda consultar con otros especialistas como oftalmología, otorrinolaringología y ginecología, en el caso de que estas áreas estén

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afectadas. En cuanto al tratamiento con medicamentos sistémicos, no existe consenso en cuanto al uso de los mismos y su efecto en la tasa de morbilidad o mortalidad.

Entre los medicamentos sistémicos que han sido y son utilizados en el tratamiento de estos pacientes, se incluye los corticoesteroides orales, la ciclosporina, la infusión de inmunoglobulinas, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNFi), y la plasmaferesis.8 Referencias 1. Sw a n son L , C olven R M .

Approach to the Patient with a Suspected Cutaneous Adverse Drug Reaction. The Medical clinics of North America 2015;99:1337-48.

DIVISIÓN DE DERMATOPATOLOGÍA • • • • • •

Tintes especiales Detección de dermatofitos Evaluación de márgenes Secciones en congelado Cultivos para hongos Lesiones de piel, neoplásicas e inflamatorias.

• Inmunohistoquímica • Pruebas de mutaciónes en BRAF

2. Hoetzenecker W, Nageli M, Mehra ET, et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding.

Seminars in immunopatholog y 2016;38:75-86.

3. Marzano AV, Borghi A, Cugno M. Adverse drug reactions and organ damage: The skin. European journal of internal medicine 2016;28:17-24.

4. Szatkowski J, Schwartz RA. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A rev iew and update.

Journal of the American Academy of Dermatology 2015;73:843-8.

5. Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS syndrome: Part I. Clinical perspectives. Journal of the American Academy of Dermatology 2013;68:693. e1-14; quiz 706-8.

6. Husain Z, Reddy BY, Schwartz

R A. DRESS syndrome: Part II. Management and therapeutics.

Journal of the American Academy of Dermatology 2013;68:709.e1-9; quiz 18-20.

7. Schwartz R A, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. Journal of the American Academy of Dermatology 2013;69:173.e1-13; quiz 85-6.

8. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. Journal of the American Academy of Dermatology 2013;69:187. e1-16; quiz 203-4.

HRP Labs le da la bienvenida la Dra. Nicole Candelario, quien se graduó como dermatóloga en la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas. Luego completó una subespecialidad en dermatopatología en la Universidad Southwestern en Texas. La Dra. Candelario está certificada por el Board Americano de Dermatología y Dermatopatología. HRPLabs provee una división de dermatopatología para la revisión y diagnóstico, además de una gran gama de servicios de patología clínica.

Este se dedica a la evaluación de desórdenes neoplásicos e inflamatorios de la piel, uñas y pelo.

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BIG NEWS IN ATOPIC DERMATITIS!

Now Approved EUCRISATM – the first and only nonsteroidal, topical PDE4 inhibitor; a monotherapy for mild-to-moderate atopic dermatitis in patients 2 years of age and older.1

INDICATION EUCRISA is indicated for topical treatment of mild-to-moderate atopic dermatitis in patients 2 years of age and older.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION Contraindications EUCRISA is contraindicated in patients with known hypersensitivity to crisaborole or any component of the formulation.

Warnings and Precautions Hypersensitivity reactions, including contact urticaria, have occurred in patients treated with EUCRISA and should be suspected in the event of severe pruritus, swelling and erythema at the application site or at a distant site. Discontinue EUCRISA immediately and initiate appropriate therapy if signs and symptoms of hypersensitivity occur.

Adverse Reactions The most common adverse reaction occurring in ≥1% of subjects in clinical trials was application site pain, such as burning or stinging.

Visit www.EucrisaHCP.com for more information

Reference: 1. EUCRISA™ (crisaborole) Prescribing Information. December 2016.

Please see Brief Summary of Full Prescribing Information on adjacent page.

PP-CRI-USA-0102-02 © 2017 Pfizer Inc. All rights reserved. January 2017

EUCRISATM (crisaborole) ointment, 2% Brief Summary of Prescribing Information INDICATIONS AND USAGE EUCRISA is indicated for topical treatment of mild to moderate atopic dermatitis in patients 2 years of age and older.

DOSAGE AND ADMINISTRATION Apply a thin layer of EUCRISA twice daily to affected areas. EUCRISA is for topical use only and not for ophthalmic, oral, or intravaginal use.

DOSAGE FORMS AND STRENGTHS Ointment: 20 mg of crisaborole per gram (2%) of white to off-white ointment.

CONTRAINDICATIONS EUCRISA is contraindicated in patients with known hypersensitivity to crisaborole or any component of the formulation. [see Warnings and Precautions] WARNINGS AND PRECAUTIONS Hypersensitivity Reactions Hypersensitivity reactions, including contact urticaria, have occurred in patients treated with EUCRISA. Hypersensitivity should be suspected in the event of severe pruritus, swelling and erythema at the application site or at a distant site. If signs and symptoms of hypersensitivity occur, discontinue EUCRISA immediately and initiate appropriate therapy.

ADVERSE REACTIONS Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice.

In two double-blind, vehicle-controlled clinical trials (Trial 1 and Trial 2), 1012 subjects 2 to 79 years of age with mild to moderate atopic dermatitis were treated with EUCRISA twice daily for 4 weeks. The adverse reaction reported by ≥1% of EUCRISA-treated subjects is listed in Table 1.

Table 1: Adverse Reaction Occurring in ≥1% of Subjects in Atopic Dermatitis Trials through Week 4

Adverse Reaction

EUCRISA N=1012 n (%)

Vehicle N=499 n (%)

Application site paina

45 (4)

6 (1)

Refers to skin sensations such as burning or stinging.

Less common (<1%) adverse reactions in subjects treated with EUCRISA included contact urticaria [see Warnings and Precautions].

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary There is no available data with EUCRISA in pregnant women to inform the drugassociated risk for major birth defects and miscarriage.

In animal reproduction studies, there were no adverse developmental effects observed with oral administration of crisaborole in pregnant rats and rabbits during organogenesis at doses up to 5 and 3 times, respectively, the maximum recommended human dose (MRHD) [see Data]. The background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. All pregnancies carry some risk of birth defect, loss, or other adverse outcomes. The background risk of major birth defects in the U.S. general population is 2% to 4% and of miscarriage is 15% to 20% of clinically recognized pregnancies. Data Animal Data Rat and rabbit embryofetal development was assessed after oral administration of crisaborole. Crisaborole did not cause adverse effects to the fetus at oral doses up to 300 mg/kg/day in pregnant rats during the period of organogenesis (5 times the MRHD on an AUC comparison basis). No treatment-related fetal malformations were noted after oral treatment with crisaborole in pregnant rats at doses up to 600 mg/kg/day (18 times the MRHD on an AUC comparison basis) during the period of organogenesis. Maternal toxicity was produced at the high dose of 600 mg/kg/day in pregnant rats and was associated with findings of decreased fetal body weight and delayed skeletal ossification. Crisaborole did not cause adverse effects to the fetus at oral doses up to the highest dose tested of 100 mg/kg/day in pregnant a

© 2017 Pfizer Inc.

rabbits during the period of organogenesis (3 times the MRHD on an AUC comparison basis). In a prenatal/ postnatal development study, pregnant rats were treated with crisaborole at doses of 150, 300, and 600 mg/kg/day by oral gavage during gestation and lactation (from gestation day 7 through day 20 of lactation). Crisaborole did not have any adverse effects on fetal development at doses up to 600 mg/kg/day (18 times the MRHD on an AUC comparison basis). Maternal toxicity was produced at the high dose of 600 mg/kg/day in pregnant rats and was associated with findings of stillbirths, pup mortality, and reduced pup weights.

Lactation Risk Summary There is no information available on the presence of EUCRISA in human milk, the effects of the drug on the breastfed infant or the effects of the drug on milk production after topical application of EUCRISA to women who are breastfeeding.

EUCRISA is systemically absorbed. The lack of clinical data during lactation precludes a clear determination of the risk of EUCRISA to a breastfed infant. Therefore, the developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for EUCRISA and any potential adverse effects on the breastfed infant from EUCRISA or from the underlying maternal condition.

Pediatric Use The safety and effectiveness of EUCRISA have been established in pediatric patients age 2 years and older for topical treatment of mild to moderate atopic dermatitis. Use of EUCRISA in this age group is supported by evidence from two multicenter, randomized, doubleblind, parallel-group, vehicle-controlled 28-day trials which included 1,313 pediatric subjects 2 years and older [see Adverse Reactions and Clinical Studies in Full Prescribing Information]. The safety and effectiveness of EUCRISA in pediatric patients below the age of 2 years have not been established.

Geriatric Use Clinical studies of EUCRISA did not include sufficient numbers of subjects age 65 and over to determine whether they respond differently from younger subjects.

NONCLINICAL TOXICOLOGY Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility In an oral carcinogenicity study in SpragueDawley rats, oral doses of 30, 100, and 300 mg/kg/day crisaborole were administered to rats once daily. A drug-related increased incidence of benign granular cell tumors in the uterus with cervix or vagina (combined) was noted in 300 mg/kg/day crisaborole treated female rats (2 times the MRHD on an AUC comparison basis).

The clinical relevance of this finding is unknown. In a dermal carcinogenicity study in CD-1 mice, topical doses of 2%, 5% and 7% crisaborole ointment were administered once daily. No drug-related neoplastic findings were noted at topical doses up to 7% crisaborole ointment (2 times the MRHD on an AUC comparison basis). Crisaborole revealed no evidence of mutagenic or clastogenic potential based on the results of two in vitro genotoxicity tests (Ames assay and human lymphocyte chromosomal aberration assay) and one in vivo genotoxicity test (rat micronucleus assay). No effects on fertility were observed in male or female rats that were administered oral doses up to 600 mg/kg/day crisaborole (18 times the MRHD on an AUC comparison basis) prior to and during early pregnancy.

PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient or caregivers to read the FDA-approved patient labeling (Patient Information). Hypersensitivity Reactions: Advise patients to discontinue EUCRISA and seek medical attention immediately if signs or symptoms of hypersensitivity occur [see Warnings and Precautions].

Administration Instructions: Advise patients or caregivers that EUCRISA is for external use only and is not for ophthalmic, oral, or intravaginal use.

Rx only This Brief Summary is based on EUCRISA Prescribing Information, issued December 2016.

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January 2017

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Palabras clave Vacuna, vacunación, seguridad, vigilancia, CDC, VAERS, VSD 70

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Keywords Vaccine safety, immunization, surveillance, CDC, VAERS, VSD

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Avances y seguridad de las vacunas y su contribución a la salud pública Por: Zoe M. Rodríguez Rivera, MD Infectóloga Pediátrica Catedrática Asociada Departamento de Pediatría Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico

Resumen Los adelantos en la vacunación han disminuido dramáticamente los casos de infecciones comunes. A través de la historia moderna de la producción de vacunas, tanto los profesionales de la salud como el público, expresaron su preocupación con la seguridad de las vacunas y productos relacionados.

Hoy día este aspecto está altamente regulado: desde el comienzo del desarrollo de la vacuna, durante los ensayos clínicos y después que la vacuna se aprueba y administra a la población general. En este artículo repasaremos los procesos que permiten identificar áreas con problemas ó que requieran modificación con la meta de asegurar que las vacunas utilizadas son las más seguras.

Abstract Advances in Immunization have decreased the number of common infections dramatically. Through the modern history of vaccine production Healthcare Professionals and the general public have expressed concerns in regards to the safety of vaccines and vaccine related products. Today this is highly regulated: from the beggining of development, during Clinical Trials and after the vaccine is approved and administered to the general population. We will review the process that allows the identification areas of concern or that will require modification with the ultimate goal that the vaccines we use are the safest available.

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

L

a inter vención de prevención con resultados más exitosa en la historia de la Salud Pública ha sido la vacunación. Con las vacunas se han eliminado infecciones mortales como la Viruela y en el año 2000 se declaró a las Américas libre de Polio.

Podemos prevenir infecciones con potencial oncogénico como Hepatitis B y HPV (y los cánceres asociados a éstas). Los fundamentos de la inmunología y tecnología usadas para vacunas se están aplicando ahora en el desarrollo de nuevos tratamientos contra infecciones y malignidades.

Las vacunas han reducido dramáticamente enfermedades antes comunes. El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, para el año 2006, comparó los casos de varias infecciones comunes con la incidencia de éstas antes de la vacuna. Por ejemplo, en la era pre-vacunación el número anual de Haemophilus influenzae en niños de <5 años era cerca de 20,000 casos anuales. En 2006 solo se reportaron 208 casos. En resumen: de 9 enfermedades transmisibles que representaban 1,064,854 de casos anuales en la era pre-vacunación se reportaron 22,532 casos en 2006, representando una reducción de 97.9%.

En el siglo 18 se utilizó material de personas con lesiones del virus variola del ganado para prevenir viruela. Anteriormente

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

se “inoculaban” con material de lesiones de pacientes infectados con viruela. Al Dr. Edward Jenner en Inglaterra se le acredita con utilizar los términos vacuna y vacunación en su preparado de variola y la técnica para aplicarla.

En el siglo 19 Louis Pasteur trabajó desarrollando vacunas contra la Rabia y el Cólera, sentando las bases para la producción organizada.

El siglo 20 vio el desarrollo de vacunas a partir de Toxinas y Toxoides (ej: Difteria y Tétano), la identificación y cultivo de viruses y el desarrollo de vacunas contra éstos (ej: Influenza, Polio, Sarampión) y el uso de técnicas de Ingeniería Genética para producir antígenos (ej: Hepatitis B recombinante). A su vez, fueron surgiendo iniciativas para evaluar la seguridad de estas vacunas. En Estados Unidos, durante el siglo 18 se realizó uno de los primeros análisis de que el beneficio superaba el riesgo en un proceso de “vacunación”: había una preocupación entre la población, que el proceso de inoculación contra viruela era “peligroso”, pero un análisis reveló que en pacientes infectados la mortalidad en ya inoculados era solo de un 3% comparado con un 14% en los que no lo estaban.

En el siglo 19 se estableció la producción de material de variola estrictamente bovino para vacunar, pues había preocupación de que utilizar material humano podría transmitir otros agentes infecciosos.

Se establecieron métodos para “purificar y esterilizar” el material y los primeros procesos de inspección y regulación para manufactura. En 1902 el Congreso de los Estados Unidos aprobó “El Acta de Control de Productos Biológicos” con el propósito de regular la venta de viruses, sueros, toxinas y otros productos análogos en un esfuerzo para controlar la calidad de éstos. La oficina creada fue lo que más tarde se convirtió en los Institutos Nacionales de la Salud. Indirectamente, todo esto representó el comienzo de los análisis de Seguridad y “Riesgo vs Beneficio” que se utilizan al momento de dar paso a estrategias de vacunación y/o producción de vacunas nuevas.

Hoy día existen mecanismos formales para evaluar la efectividad, seguridad y efectos secundarios posibles para cada vacuna. Para que una vacuna reciba aprobación por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en Inglés) primero se han completado varios estudios de investigación. Durante éstos, se tratan de identif icar efectos secundarios posibles y aquellos sujetos para los cuales pueda haber precauciones o contraindicaciones para recibir esa vacuna. Estos estudios son esenciales, ya que no existe ningún medicamento ni ninguna vacuna con 100% de efectividad o seguridad.

A los estudios de Ciencias Básicas en el laboratorio siguen estudios en

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“HOY DÍA EXISTEN MECANISMOS FORMALES PARA EVALUAR LA EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS POSIBLES PARA CADA VACUNA. PARA QUE UNA VACUNA RECIBA APROBACIÓN POR LA ADMINISTRACIÓN FEDERAL DE DROGAS Y ALIMENTOS” animales que sirvan como modelo y prueba inicial de seguridad. Se pasa entonces a los estudios en seres humanos en 3 fases, que se completan antes de someter la vacuna para su aprobación y ya aprobada, una cuarta fase de observación para los ya vacunados en la población general. Para aprobarse una vacuna se debe demostrar que los beneficios de ella superan los riesgos de efectos secundarios.

El estudio Fase I se realiza en voluntarios saludables y se enfoca en determinar los efectos secundarios de la vacuna, particularmente aquellos que puedan ser serios. En Fase 2 se reclutan cientos de sujetos para determinar la dosis y frecuencia más indicadas para que la vacuna sea efectiva y segura. En la Fase 3 se reclutan ya miles de sujetos: esto permite recopilar datos adicionales de seguridad y efectividad, así como poder comparar la vacuna con otro producto que ya exista y evaluar los efectos o cambios en inmunogenicidad con la administración concurrente con otras vacunas ya aprobadas. Una vez aprobada por el FDA y en uso en la población general se pasa a la Fase 4:

el manufacturero recopila información de posibles efectos no detectados en los estudios, “raros” o a largo plazo.

FDA revisa los estudios de ciencias básicas y clínicos, evalúa la efectividad y pureza de los lotes de vacuna, revisa los protocolos de manufactura, la rotulación e información de la vacuna a ser distribuida (package insert) e inspecciona las plantas donde se fabrican las vacunas previo a la aprobación.

Una vez las vacunas son aprobadas por FDA, estas son evaluadas por una rama del Centro para el Control de Enfermedades (CDC). El Comité de Prácticas de Vacunación (ACIP) consiste de 25 miembros (15 con voto) y 26 representantes de organizaciones del cuidado de la salud. Este revisa los estudios clínicos y da recomendaciones en cómo utilizar estas vacunas nuevas y su incorporación en el esquema general de vacunación.

Periódicamente revisa datos de vacunas previamente aprobadas y pueden emitir cambios en el uso de estas. Aparte de ACIP, hay comités en agrupaciones profesionales como el Colegio Americano de Médicos, la Academia Americana de Pediatría y la

Academia de Médicos de Familia que evalúan las recomendaciones de uso para las vacunas. Estos organismos se mantienen informados de nuevos datos y preocupaciones expresadas por el público y pueden solicitar revisiones o re-evaluaciones de las recomendaciones. Ejemplos de esto son el cambio de vacunas de Polio Oral a Polio Inactivada y la paulatina eliminación del preservativo Timerosal en vacunas.

Otros métodos para continuar recopi l a ndo d atos de efectos secundarios y seguridad: VAERS (vaccine adverse event reporting system) 1. Un Sistema de vigilancia pasiva donde médicos, enfermeras, manufactureros de vacunas y el público pueden generar un reporte de alguna situación o efecto que crean estar relacionado a una vacuna. Este reporte se puede enviar por correo electrónico, Fax o por correo regular. Para ciertas vacunas (Ej: Tétano, Tosferina, MMR) hay efectos secundarios de reporte obligatorio. VAERS es administrado por CDC y FDA. 2. VSD (vaccine safety datalink) E st ablecido por CDC en 1990. Utiliza los recursos de 9 organizaciones que proveen servicios médicos, incluyendo vacunación.

Establece una base de datos que enlaza la administración de vacunas con reportes o diagnósticos considerados “adversos” en visitas ambulatorias y hospitalizaciones.

Estas organizaciones proveen Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

“El éxito de los programas de vacunación hace que muchos Profesionales de la Salud y la mayoría del público no estén expuestos a las enfermedades y complicaciones que estas previenen”

servicios a sobre 9 millones de pacientes y administran más de 150 millones de dosis de vacunas.

3. P r o y e c t o C I S A ( C l i n i c a l Immunization Safety Assessment) Proyecto de colaboración de CDC y personal experto en vacunación de 7 Centros Académicos. Provee a sesor a m iento en s it uac iones específicas de seguridad que surjan antes o después de vacunar.

La información recopilada permite detectar “señales” de síntomas o efectos casualmente asociados a la administración de una vacuna y verificar éstas, redactar una hipótesis y llevar a cabo la investigación que pueda atribuir ese efecto a una vacuna o descartarlo. Ejemplo de que los sistemas de vigilancia funcionan lo es el retiro en 1999 de la vacuna “Rotashield” a menos de 2 años de su aprobación, al detectarse una “señal" de casos de intususcepción luego de administrarse la primera dosis.

El éxito de los programas de vacunación hace que muchos Profesionales de la Salud y la mayoría del público no estén expuestos a las enfermedades y complicaciones que estas previenen. Hoy día 15,484 reportes de eventos adversos, luego de una vacuna (en 2006) parece más serio que casi 1.5 millones de infecciones prevenidas. Las redes informáticas electrónicas están repletas de aseveraciones erróneas y son foro para múltiples “organizaciones” que perpetúan mitos contra las vacunas.

Es nuestro deber el or ientar correctamente a nuestros pacientes 74

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tanto en los beneficios como en posibles efectos secundarios para cada vacuna y proveerles fuentes de información confiable. Muchas disponibles también en Español.

Libros de Texto o Manuales con información para el Profesional de la Salud: American Academy of Pediatrics (AAP) Red Book Centers for Disease Control (CDC): The “Pink Book”: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases Vaccine Storage and Handling Toolkit Guide to Contraindications and Precautions Vaccine Administration Guidelines Parent’s Guide to Childhood Immunizations Donde dirigir al público para obtener información: A AP: Academia Americana de Pediatría: Patient Education Online Site CDC: Vaccine Information Statements Adult and Adolescent Vaccine Quiz Talking to Parents About Vaccines Immunization Action Coalition (IAC): Patient and Staff Handouts Bibliografía American Academy of Pediatrics.

“Sect ion 1: Act ive and Passive I m mu n i zat ion.” I n K i mb erl i n DW,Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases.

30th edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2015: 43-56.

Centers for Disease Control and Prevention. “Chapter 1: Principles of Vaccination.” In Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. 13th edition. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention;2015: 1-7 Centers for Disease Control and Prevention. “Chapter2: General Recommendations on Immunization.”

In Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. 13th edition. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention;2015: 9-31 Centers for Disease Control and Prevention. “Chapter 4: Vaccine Safety.”

In Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. 13th edition. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention;2015: 47-61 College of Physicians of Philadelphia.

“The History of Vaccines”. www. h i stor yof v a c c i nes .or g/t i mel i ne T he C ol leg e of P hy s ic i a n s of Philadelphia;2017 Kroger T et al. “Active Immunization.”

In Prober CG, Pickering LK and Long SS ed. “Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases”. 4th Edition. Elsevier 2012:44-68. http://vaers.hhs.gov w w w.c d c . g o v/v a c c i n e s a fe t y/ Activities/vsad.html www.iom.edu/imsafety www.iom.edu/Reports/2013TheChildhood-Immunization-Scheduleand-Safety.aspx

www.medicinaysaludpublica.com Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico

Fibrilación Atrial: Una arritmia cada vez más frecuente Entre las arritmias cardíacas, la fibrilación atrial es una de las que mayor atención requiere.

A

consecuencia de ést a, el latido normal del corazón es reemplazada por estimulaciones extremadamente rápidas e irregulares, que lleva a que los atrios no puedan tener una contracción adecuada. Los latidos cardíacos se hacen irregulares y usualmente más rápidos, especialmente durante cualquier ejercicio físico.

Puede presentarse como consecuencia de hipertensión arterial, enfermedad de las arteriales coronarias o de las válvulas del corazón, enfermedades pulmonares y del pericardio. O asociada a cirugías, embolias pulmonares, pulmonía, hipertiroidismo e ingesta excesiva de alcohol y otro tipo de drogas como anfetaminas y cocaína, mencionó la cardióloga María L. Ríos.

La probabilidad de desarrollar f ibr i lación at r ia l aumenta considerablemente con la edad.

Aproximadamente el seis por ciento de los pacientes de 60 años pueden padecerla, pero la prevalencia cerca de nueve por ciento en los pacientes mayores de 80 años. Sin embargo, es importante reconocer que es una condición que puede presentarse a cualquier edad. Algunas personas, generalmente menores de 60 años, pueden tener fibrilación atrial aislada o solitaria, no asociada a ninguna otra enfermedad.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

La enfermedad tiende a repetirse y en muchos pacientes, se hace permanente.

Los factores o condiciones que aumentan el riesgo son: edad, historial familiar, alta presión, enfermedad coronaria, Diabetes, fallo cardiaco, obesidad mórbida o Hipertiroidismo.

Los síntomas más frecuentes son: palpitaciones rápidas e irregulares, fatiga y poca tolerancia al ejercicio físico, mareos y dolores de pecho, aunque muchos pacientes no presentan síntomas significativos y se diagnostica al hacer un electrocardiograma o un examen físico de rutina. En otros pacientes, la primera manifestación puede ser un derrame cerebral.

“Clínicamente reconocemos tres tipos de presentación de la fibrilación atrial.

Fibrilación Atrial Paroxística, la cual dura menos de una semana y convierte a ritmo normal espontáneamente; la Fibrilación Atrial Persistente, cuya duración es de menos de una semana, pero no convierte espontáneamente y necesita medicamentos o cardioversión; y la Fibrilación Crónica Persistente, que dura más de un año, pero en este tipo podemos hacer intentos para convertir el ritmo a uno normal”, mencionó la especialista.

Tanto la fibrilación paroxística como la persistente, pueden convertirse en permanentes. En ese caso, tanto el

médico como el paciente la aceptan como el ritmo intrínseco del paciente y no intentamos convertir el ritmo a uno normal.

“El tratamiento depende de la presentación clínica y de los síntomas, pero siempre deben considerarse tres puntos importantes: la prevención de derrames cerebrales, la prevención de recurrencia de la fibrilación y el control de la frecuencia cardíaca en pacientes de fibrilación con ritmo rápido’ puntualizó la doctora Ríos.

Es fundamental usar anticoagulantes en estos pacientes, ya que debido a la falta de contracción atrial, hay un riesgo de desprendimiento de coágulos del atrio izquierdo con posterior desplazamiento a órganos distantes como el cerebro, lo que produce el derrame cerebral.

Además del coumadín, al presente existen cuatro agentes anticoagulantes orales noveles, mencionó la galena.

Revista

Dra. María Villamil, del Mayagüez Medical Center. Suministrada a MSP.

Aparente neumonía culmina con diagnóstico de cáncer

Dr. Roberto Pérez Nieves, cirujano reconstructivo del Hospital San Lucas.

Copyright Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública.

Cirugía microvascular que rebasa los límites de la reconstrucción

Un cuadro clínico bacteriano culminó con un diagnóstico canceroso.

El caso clínico atendido en el Mayagüez Medical Center (MMC), se originó cuando un paciente al que se le había sugerido un diagnóstico respiratorio, continuaba con fiebre, y un estudio había reflejado sangre en el tracto de los pulmones, según doctora María Villamil, parte de los autores del caso.

Pruebas adicionales reflejaron que se trataba de una Macroglobulinemia de Waldenström (MW), cuyos síntomas incluyen: anemia, anorexia, hiperviscosidad y hepatoesplenomegalia, entre otros, los que no figuraron entre la sintomatología que presentó el paciente.

El doctor Roberto Pérez Nieves, cirujano reconstructivo quien comenzó su práctica en cirugía microvascular en Puerto Rico en el 2005, logró una hazaña poco común: reconstruir la mandíbula de un paciente con el hueso de su pierna.

Se trata de la remoción de tejidos y su reconexión a través de los vasos sanguíneos en otra parte del cuerpo, lo que ha permitido mejorar la calidad de vida de pacientes con cáncer, traumas o malformaciones congénitas. “La mandíbula es una parte importante del cuerpo porque de eso depende que la persona pueda masticar la comida y que pueda alimentarse. Hay casos en que los pacientes desarrollan cáncer, infección o la osteoradionecrosis y la mandíbula tiene que ser removida”, sostuvo el galeno.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/aparente-neumoniaculmina-con-diagnostico-de-cancer/

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/cirugia-microvascularque-rebasa-los-limites-de-la-reconstruccion/

Los cirujanos del Centro de Trasplante del Hospital Auxilio Mutuo.

Suministrada.

Cirujanos realizan histórica extracción de tumor en vena cava y corazón

El tumor de Wilms es la forma más común de cáncer del riñón en la infancia. Pero esta vez, la patología comprometió la vida de una paciente adulta que fue sometida a una cirugía exitosa y que pudiera ser la primera que se realiza en la Isla. El tumor invadió la vena cava de la paciente y se extendió hasta adherirse en su corazón.

Los cirujanos del Centro de Trasplante del Hospital Auxilio Mutuo Juan del Río, Pedro Hernández y Daniel Campos, junto al cirujano cardiotorácico Orlando López de Victoria, fueron los protagonistas de la hazaña quirúrgica.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/cirujanos-realizanhistorica-extraccion-de-tumor-en-vena-cava-y-corazon/

Doctor Jorge Lastra, dirige el primer instituto neuroquirúrgico fundado en Puerto Rico. Suministrada.

Posicionada la neurocirugía ante las lesiones del cordón espinal

El Instituto de Neurociencias del Manatí Medical Center (MMC), dirigido por el doctor Jorge Lastra Power junto con el doctor Marcos Mercado, fue el primero en establecerse en Puerto Rico como opción adicional más allá de la única que disponían hasta entonces, en el Centro Médico de Río Piedras.

En el 2005 el doctor Lastra, graduado de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas (RCM), se dio a la tarea de fundar el primer instituto que atendería a pacientes con discos herniados, enfermedades neurodegenerativas, tumores y hematomas del cerebro, entre otras condiciones.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/posicionada-laneurocirugia-ante-las-lesiones-del-cordon-espinal/ Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

79

Revista

Un hueso de cadáver que salva vidas del cáncer El doctor Juan José Bibiloni, entrenado tanto en su natal Puerto Rico como en el Hospital General de Massachusetts de la Universidad de Harvard, practica una cirugía única en la Isla para extraer tumores de cáncer en el húmero, el hueso más largo de las extremidades superiores del cuerpo.

“Se trata de una resección amplia de un tumor en un húmero proximal y la reconstrucción aloinjerto de un húmero proximal de cadáver. Se saca la parte inferior donde está el tumor, desde el hombro, hasta la mitad del brazo. Entonces, se reemplaza con húmero de cadáver y se reemplaza la articulación y el resto del hueso. Este se fija al paciente con una placa con tornillos. También se reconstruyen los ligamentos de la articulación”, explicó el especialista, quien actualmente es el único ortopeda oncológico en Puerto

Dr. Juan José Bibiloni practica una cirugía única en la isla para tumores de cáncer en el húmero. Suministrada.

Rico que ejerce su práctica en el Hospital Oncológico del Centro Médico de Río Piedras y además, es catedrático del Recinto de Ciencias Médicas.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/un-hueso-de-cadaver-que-salva-vidas-del-cancer/

Puertorriqueños están cerca de revertir daños al cordón espinal Los investigadores Jenniffer Colón y Jorge Miranda, del Departamento de Fisiología del Recinto de Ciencias Médicas (RCM), han demostrado como el Tamoxifen trabaja en la regeneración del cordón espinal, lo que, en modelos experimentales, ha develado efectos innovadores en ratones de laboratorio, tanto en hembras como en machos.

Según el doctor Miranda, la droga es un modulador selectivo del receptor de estrógeno, utilizado en pacientes de cáncer de seno, que ha promovido el crecimiento de axones para la regeneración del cordón espinal, y ha afectado el ambiente repulsivo de deterioro de esta área medular del cuerpo en los estudios experimentales realizados desde el RCM. Además, ha demostrado la neuroprotección sobre el cordón espinal,

Investigadora Jenniffer Colón, del Departamento de Fisiología del Recinto de Ciencias Médicas (RCM), Suministrada.

mejor locomoción en los modelos experimentales , entre otros avances extraordinarios.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/puertorriquenos-estan-cerca-de-revertir-danos-al-cordon-espinal/

Rival científico el tumor de páncreas Según la doctora Priscila Magno, gastroenteróloga del Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico, la genética molecular del cáncer de páncreas sigue representando un reto para la Medicina, toda vez que provoca una alteración en las células pancreáticas que hace que proliferen de manera rápida hacia el torrente sanguíneo, sistema linfático y otros órganos, y de manera silente, provoca metástasis y le gana el partido al campo científico y clínico.

Más aún, se espera que para el 2020 se convierta en la segunda causa de muerte en Puerto Rico. Asimismo, para el 2030 podría ser la primera causa de muerte por cáncer en la Isla. Hoy día, según el Instituto Nacional de Cáncer, los primeros tumores de cáncer que más vidas cobran son: pulmón, colon y páncreas.

Dra. Priscila Magno, gastroenteróloga entrenada en endoscopia terapéutica. Foto: Servicio de Noticias de Medicina y Salud Pública.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/rival-cientifico-el-tumor-de-pancreas/ 80

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Revista

Doctor Ignacio Acevedo, del Manatí Medical Center. Suministrada.

Dr. José Carrión Baralt, sicólogo clínico. Suministrada.

Raro diagnóstico a raíz de masa en el Incidencia de enfermedades cerebro en paciente puertorriqueño entre los 50 y 64 años en PR La zona norte del País registró un caso de un paciente que fue diagnosticado con una angeítis primaria del sistema nervioso central.

Es una condición que apenas la literatura médica a nivel mundial ha podido reseñar alrededor de 700 veces, lo que la hace una afección rara, mencionó el doctor Ignacio Acevedo Sierra, médico del Manatí Medical Center.

El caso ó en un hombre de 38 años con historial de enfermedad sistémica previa, que llegó a la sala de emergencia con dificultad al hablar y pérdida de memoria. Es una rara enfermedad que ocurre debido a la inflamación o necrosis de la vasculatura cerebral mediada por procesos inmunológicos.

La idea de que la generación conocida como ‘Baby Boomers’ sea más saludable realmente es una falacia, según lo demuestra el perfil de salud de las personas de 50 a 64 años en Puerto Rico de 2013, sostuvo el sicólogo clínico José Carrión Baralt.

Las cinco enfermedades con mayor prevalencia reflejadas en el estudio fueron: hipertensión en casi la mitad de la población estudiada, trastornos del metabolismo de lípidos (colesterol y triglicéridos) en el 41.5 por ciento, casi el 35 por ciento sufría diabetes, el 24.4 por ciento tenía hipotiroidismo, mientras que la infección del tracto urinario afectó al 20.3 por ciento.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/raro-diagnostico-a-raizde-masa-en-el-cerebro-en-paciente-puertorriqueno/

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/incidencia-de-enfermedadesentre-los-50-y-64-anos-en-pr/

Dr. Ángel Viñuelas, neurocirujano. Suministrada.

El cuidado integral de pacientes con Parkinson es la finalidad de la fundación del doctor Viñuelas

El doctor Ernesto Soltero Oliveras realizó por primera vez en Puerto Rico, la cirugía Maze IV. Foto: Servicio de Noticias de Medicina y Salud Pública.

Realizan en PR primera cirugía para corregir la fibrilación atrial

Para el neurocirujano Ángel Viñuelas, tratar a sus pacientes va más allá de hacer todo lo posible para controlar o disminuir los síntomas cardinales del Parkinson. Por ello ha establecido la fundación Iniciativa Neurológica de Salud de Puerto Rico (INSPR), para impulsar que se incentive la investigación clínica y la investigación básica de esa condición degenerativa que ocurre según la persona avanza en edad, aunque puede surgir a partir de los 40 años.

El médico ya ha conversado con otros neurólogos en busca de apoyo para el proyecto, así como con la Fundación de Parkinson de Estados Unidos.

El doctor Ernesto Soltero Oliveras, cirujano torácico, realizó la primera la cirugía Maze en Puerto Rico. La Maze es la opción que ofrece la ciencia hace 30 años, cuando los medicamentos no son suficientes para controlar o no solucionan la fibrilación auricular o atrial, un problema en el sistema eléctrico del corazón que altera la velocidad y el patrón de sus latidos.

La Maze busca evitar ciertas complicaciones, como el estancamiento de la sangre en las aurículas, lo que aumenta el riesgo de formación de coágulos sanguíneos y ataque cerebral, detalló el subespecialista.

Soltero Oliveras, quien dirige el director del Programa de Cirugía Cardiovascular y Torácica del Hospital Damas de Ponce, recordó que las condiciones del corazón son la causa mayor de muerte en Puerto Rico.

Más información: http://www.medicinaysaludpublica.com/el-cuidado-integralde-pacientes-con-parkinson-es-la-finalidad-de-la-fundacion-del-doctor-vinuelas/

Más información: http://www.medicinaysaludpublica.com/realizan-en-prprimera-cirugia-para-corregir-la-fibrilacion-atrial/ Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Revista

Nueva generación de estudios científicos en la endocrinología puertorriqueña La doctora Margarita Ramírez, directora del Programa de Endocrinología del Recinto de Ciencias Médicas, anunció una generación de investigaciones en la endocrinología dirigidas a documentar la realidad clínica entre la población puertorriqueña.

Entre los estudios científicos que han logrado realizar desde la sección médica se encuentran: la epidemiología del cáncer de tiroides durante dos décadas, que representa el primer estudio a nivel Isla y citado a nivel mundial; las características del síndrome de ovario poliquístico en la mujer puertorriqueña, así como la seguridad en medicamentos orales para pacientes embarazadas con diabetes.

Dra. Margarita Ramírez, directora del Programa de Endocrinología del RCM. Foto: Servicio de Noticias de Medicina y Salud Pública.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/nueva-generacion-de-estudios-cientificos-en-la-endocrinologia-boricua/

Demuestran por primera vez la seroprevalencia de H. Pylori en la Isla Los laboratorios de la doctora Marcia Cruz Correa, en conjunto con otros investigadores como la epidemióloga Marievelisse Soto Salgado, evidenciaron empíricamente la seroprevalencia de la bacteria Helicobacter Pylori, como riesgo asociado al cáncer de estómago y los factores asociados a la infección con H. Pyllori, uno de los principales factores de riesgo para el cáncer de estómago.

La investigación se realizó mediante el análisis de unas 528 muestras de suero representativas de un bio-banco existente en la Isla, con un total de 1,645 muestras de sangre. “La seroprevalencia de H. Pylori fue de 35.2 por ciento en Puerto Rico, la cual es comparable con lo que se ha reportado en los Estados Unidos. Pero es menor que la prevalencia en países de América

Dra. Marievelisse Soto Salgado, epidemióloga. Suministrada.

Central y América del Sur, en donde la seroprevalencia de H. Pylori ronda entre un 50 a un 85 por ciento”, estableció la doctora Cruz Correa.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/demuestran-por-primera-vez-la-seroprevalencia-de-h-pylori-en-la-isla/

Cirugía robótica por los pacientes con tumores urológicos El presidente de la Asociación Puertorriqueña de Urólogos, William Román Torreguitart, fue parte del grupo de urólogos del oeste de la Isla que comenzó la práctica de cirugía robótica en el 2011, donde muchos procedimientos se simplificaron, al tratarse de procedimientos mínimamente invasivos.

Esto representó un beneficio directo para el paciente, pues disminuyó los riesgos de sangrado, los costos de hospitalización, el uso de un mayor número de medicamentos, aceleró la recuperación del paciente y sobre todo, los libró de operaciones abiertas, complicadas y que demandaban varias horas en la sala de operaciones. Según el Registro Central de Cáncer en Puerto Rico, el cáncer de próstata en varones tuvo una prevalencia de 39.1 por ciento entre los años 2008 al 2011.

Dr. William Román Torreguitart, presidente de la Asociación Urólogos de Puerto Rico. Suministrada.

Más información: www.medicinaysaludpublica.com/cirugia-robotica-por-los-pacientes-con-cancer-urologicos/ 82

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

2017

www.medicinaysaludpublica.com

MSP MSP Somos MSP Somos Somos Ciencia Ciencia Ciencia 5-6 de mayo

8 th Interdisciplinary NACET Summit 2017

Sheraton Puerto Rico Convention Hotel, SJ, PR

Sociedad de Prevención de enfermedades cardiovasculares

787-428-7168 / 787-813-0908 (fax) nacetsummit@gmail.com

5-6 de mayo

5th IMCO 2017 Congress: Prevention is Action

Sheraton Puerto Rico Convention Hotel, SJ, PR

SDMS Group

787-731-3325 info@sdmsgroup.com

5-7 de mayo

21 ra Convención Anual Sociedad Radiológica de Puerto Rico (SOCRAD)

Ritz Carlton Hotel Isla Verde, PR

Serra & Serra Group

787-406-4571 / 787-640-5776 787-748-6022 / info@serrayserra.com

5-7 de mayo

Cursos Obligatorios para Médicos

Club de Leones Mayaguez, PR

High Educational HealthFeliciano Communications

787-964-6394 / 787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com

6 de mayo

1 st. Academia Médica del Sur & Go Gogo Pediatric Cancer Foundation Congress

Ponce Hilton Hotel Ponce, PR

Academia Médica del Sur

787-843-0610 academiamedicadelsur@gmail.com

6-7 de mayo

1 st Puerto Rico Transgender Health ConferencePuerto Rico HIV Treaters Medical Association

Educational Partners & Coaching, Inc.

Vilma Pérez 787-646-0780

19 de mayo

XX Simposio de Emergencias Pediátricas

Enidmary Jiménez

787-833-8477 enidmary.jimenez1@upr.edu

19-21 de mayo

Convención Anual Asociación de Reumatólogos de Puerto Rico

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR Centro Criollo de Ciencias y Tecnología del Caribe Caguas, PR Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

Serra & Serra Group

787-406-4571 / 787-640-5776 787-748-6022 / info@serrayserra.com

20 de mayo

Cursos Obligatorios Bioética, Profesionalismo, Diagnóstico y Tratamiento Dengue, Chikungunya & Zika

Casa Club Sigma Hato Rey, PR

High Educational HealthFeliciano Communications

787-964-6394 / 787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com

20 de mayo

Cannabis Science Advanced Course Medical Education (6 créditos categoría 1)

Hotel Verdanza Isla Verde, PR

Puerto Rico Legal Marijuana

787-766-2876

20-21 de mayo

Pain Management Academy Annual Meeting

Sheraton Puerto Rico Convention Hotel, SJ, PR

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

26-28 de mayo

Convención Semi Anual Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

Educational Partners & Coaching, Inc.

Vilma Pérez 787-646-0780

3 de junio

- Curso de Técnico de Dispensario- MED CAN - Curso para Médicos y Profesionales de la Salud- MED CAN

Universidad Politécnica San Juan, PR

High Educational HealthFeliciano Communications

787-964-6394 / 787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com

8-11 de junio

Convención Anual Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología

St Regis Bahía Beach Resort Río Grande, PR

Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología

Jackie del Valle / 787-620-0170 info@oftalmologiapr.com

8-10 de junio

Caribbean Congress on Emergency MedicineColegio de Emergenciólogos de Puerto Rico

Intercontinental Hotel Isla Verde, PR

RiVS Marketing

787-548-0047 / www.aceppr.org info@rivsmarketing.com

10 de junio

Asociación de Psiquiatras de Bayamón (APREBA)

Hotel Ritz Carlton San Juan, PR

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

10 de junio

Documentación Médica: Aspectos Legales en la Práctica de la Medicina

Club Rotario Río Piedras, PR

High Educational HealthFeliciano Communications

787-964-6394 / 787-777-1425 (Fax) feliciano@felicianocomm.com

8-11 de junio

29th Annual Meeting Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabilitación

El San Juan Hotel Isla Verde, PR

Serra & Serra Group

787-406-4571 / 787-640-5776 787-748-6022 / info@serrayserra.com

21-24 de junio

XXVIII Convención Anual Colegio de Administradores de Servicios de Salud

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

Colegio de Administradores de Servicios de Salud

Jackeline Freire 787-764-6744

22-25 de junio

Convención Semi Anual Sociedad Dermatológica de Puerto Rico

El San Juan Hotel Isla Verde, PR

RN Pro Events

787-368-7939 rafinieto@rnproevents.com

23-25 de junio

VII Convención Anual de la Academia de Medicina General de Puerto Rico

Sheraton Puerto Rico Convention Hotel, SJ, PR

SR Consultants and Events 939-292-4115

Santiago Rivera srconsultantsandevents@gmail.com

14-16 de julio

Convención Anual Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

María Elena Meléndez 787-620-2228

12 de agosto

7th Annual Pediatric Gastroenterology Symposium - Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de Puerto Rico

Hotel La Concha San Juan, PR

IC Planners- Ivette Colón

787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

11-13 de agosto

10th Annual Meeting of Interventional CardiologySociedad Puertorriqueña de Cardiología Intervencional

El San Juan Hotel Isla Verde, PR

Ideas PREP, Inc.

Enid Rivera 787-925-6555

11-13 de agosto

Sociedad de Cirujanos Vasculares & Endovasculares de Puerto Rico Annual Meeting

Hotel Ritz Reserve Dorado, PR

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

17-20 de agosto

Convención Anual Colegio de Farmacéuticos de Puerto Rico

Hotel El Conquistador Fajardo, PR

Colegio de Farmacéuticos de PR

787-753-7157

25-27 de agosto

Convención 2017- Academia Puertorriqueña de Neurología

Hotel Ritz Carlton San Juan, PR

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

26-27 de agosto

6th Respiratory Congress - Coalición de Asma y Otras Condiciones Respiratorias Crónicas de Puerto Rico

Hotel La Concha San Juan, PR

IC Planners- Ivette Colón

787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

26-27 de agosto

Convención Anual Asociación Puertorriqueña de Neurología

Hotel Ritz Carlton San Juan, PR

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

Revista

Convenciones 4 to Congreso Sistema de Salud Menonita

Convención Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología

Dr. Axel Arroyo, director médico del Sistema de Salud Menonita.

Copyright MSP.

Dr. Iván Antúnez, presidente de la Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología. Copyright MSP.

El Sistema de Salud Menonita llevó a cabo en la Ciudad Señorial de Ponce su congreso número 4, donde reunió a toda la facultad médica de los centros de Cidra, Cayey, Aibonito, Caguas, Aguas Buenas, Comerío y Orocovis.

La Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología celebró su convención número 17 en San Juan, donde reunió a más de 300 médicos y profesionales de la salud destacados en el campo de la gastroenterología.

Entre los asuntos relevantes que se llevaron a discusión durante la convención, destacaron el cáncer y la salud cardiovascular, como focos de atención médica y científica en la isla.

Este año, se discutieron distintos aspectos sobre el reflujo gastroesofágico, cáncer colorectal, resistencia del virus de la Hepatitis C, entre otros. El Doctor Iván Antúnez continúa ocupando el cargo como Presidente de la organización.

Simposio Hispano Puertorriqueño APEGUE

Academia Puertorriqueña de Neurología

De derecha a izquierda: Dr. Raúl Castellano- Presidente saliente, Dr. Fernando Caballero- Decano Escuela de Medicina de la Universidad Francisco de Vitoria en Madrid, España, Dra. Vanessa OlivoVocal Asociación, Dr. Juan Rodríguez del Valle- Tesorero, Dr. Nicolás Betancourt- Secretario, Dr. Enrique Rodríguez Olaverri- Vocal, Dr. Gaspar Merlo- Presidente, Dra. Anibelle Altieri- Pasada Presidenta, Dr. Antonio Pérez- Vice Decano de Asuntos Exteriores de la Universidad Francisco de Vitoria en Madrid, España, Dr. Rolando Colón Nebot- Presidente electo.

Foto izquierda: De izquierda a derecha: Dr. Ángel Viñuelas y Dr. David Lozada. Foto derecha: Dr. David Blás.

La Asociación de Puertorriqueños grupo de médicos puertorriqueños Graduados de Universidades egresados de universidades en España.

Españolas, llevó a cabo en San Juan Durante el congreso, se llevaron a el Simposio Hispano Puertorriqueño discusión temas que envolvieron el 2017. Esta actividad contó con la cómo promover, orientar y educar participación de miembros de la sobre acuerdos de intercambio entre Escuela de Medicina de la Universidad escuelas de medicina en Puerto Rico Francisco de Vitoria en Madrid y un y España.

La Academia Puertorriqueña de Neurología celebró su congreso semi anual 2017 en Guánica. Parte de los temas discutidos en conferencia fueron sobre las principales condiciones neurológicas que afectan a los puertorriqueños como

el Parkinson, Esclerosis Múltiple y el Alzheimer. El mismo contó con la doctora Karina Rodríguez-Juan como anfitriona, quien actualmente preside esta entidad.

Simposio Anual American Psiquiatric Association Puerto Rico Chapter Con la asistencia de un centenar de psiquiatras afiliados al capítulo de Puerto Rico de la American Psiquiatric Association, se llevó a cabo el simposio anual 2017. Durante este año, las conferencias se centraron en el cuidado de salud integrado y

el espectro de desórdenes de ánimo y cognitivos a través de los ciclos de vida de la mujer. Uno de los principales exponentes fue el Dr. William Julio, quien además, comenzó a ocupar el cargo como presidente de la organización.

La presidenta del Capítulo de PR de la American Psiquiatric Association, doctora Brenda Matos, y el presidente entrante, doctor William Julio.

Foto: Servicio de Noticias Revista Medicina y Salud Pública.

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Revista

Convenciones 60 th Convención Anual Academia de Médicos de Familia

Convención Anual Sociedad de Enfermedades Infecciosas

Dr. Carlos Cestero, Presidente Electo de la Academia de Médicos de Familia.

El Dr. Jorge Santana Bagur, director de la Unidad de Investigaciones Clínicas sobre SIDA (ACTU, por sus siglas en inglés).

Con una nutrida asistencia de úlceras y la diabetes mellitus, médicos de familia de toda la ortopedia y la situación actual de isla, se llevó a cabo la convención los programas Medicare, Obamacare anual número 60 de la Academia y la Reforma de Salud de Puerto Rico. de Médicos de Familia. Varios de Este año, el Doctor Carlos Cestero los temas destacados durante la inició su cargo como Presidente de convención fueron el manejo de la entidad.

La Sociedad de Enfermedades sus conocimientos sobre temas como Infecciosas celebró su duodécimo la lucha y erradicación de la hepatitis Simposio Anual en San Juan. El B y C, entre otros. El doctor Jorge mismo, contó con un grupo de Santana Bagur, es quien preside esta conferenciantes invitados de calibre organización desde el pasado año. internacional, quienes compartieron

Convención Anual American College of Cardiology Puerto Rico Chapter (ACCPR)

First Academia Médica del Sur Cancer Foundation Congress

Dr. Juan Carlos Sotomonte, nuevo gobernador del Capítulo de Puerto Rico de la ACCPR.

Dra. Daisy Quirós- Directora Educación Médica de la Academia Médica del Sur y la Dra. Maricarmen López- Reumatóloga Pediátrica.

La American College of Cardiology celebró su convención anual número 28, en San Juan. Con el fin de capacitar a los subespecialistas en esta rama, la convención se dividió en ocho áreas de la cardiología clínica

Más de una centena de especialistas se dieron cita al Cancer Foundation Congress de la Academia Médica del Sur en la ciudad de Ponce. Se discutieron sobre 13 temas de

como la pediátrica, enfermedades congénitas, cirugías, arritmias, entre otras. El nuevo gobernador de la ACCPR Capítulo de Puerto Rico es el doctor Juan Carlos Sotomonte.

actualidad que afectan a la niñez del país. La doctora Daisy Quiróz, quien se desempeña como directora de la organización, fue la anfitriona de este evento.

COMUNICADO DE PRENSA

Se presentan datos de sobrevida de Opdivo (nivolumab) en pacientes con cáncer de pulmón (NSCLC) tratados previamente, en el estudio fase 1 CA209-003

La tasa de sobrevida estimada de cinco años en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico de célula escamosa (NSCLC) avanzado tratados previamente y que recibieron Opdivo fue de 16%; se observó supervivencia en todos los niveles de expresión del receptor PD-L1 e histologías tumorales.

Los datos representan el seguimiento más largo de sobrevida con una terapia anti-PD-1 en el NSCLC avanzado. La compañía Bristol-Myers

Squibb anunció recientemente por primera vez los datos de sobrevida a cinco años del estudio fase 1 (CA209-003) que evaluó a Opdivo (nivolumab) en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico de célula escamosa (NSCLC) avanzado tratados previamente con quimioterapia. Los resultados demuestran que aproximadamente 2 de cada 10 pacientes (16%) continúan vivos al cabo de los 5 años; estos resultados se observaron en todos los niveles de expresión del receptor PD-

L1 y de las histologías tumorales. El Dr. Scott N. Gettinger, autor del estudio y catedrático asociado de medicina del Yale Cancer Center en New Haven, Connecticut, comentó que, “históricamente, las tasas de sobrevida a los cinco años para pacientes con NSCLC avanzado habían sido menores del 5% (menos de 1 paciente de cada 10). El perfil de seguridad de Opdivo en este estudio se había informado previamente y no se identificaron señales nuevas en este análisis.

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