Revista Medicina y Salud Pública (MSP) - Edición Especial by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

EDICIÃ&#x201C;N ESPECIAL

EPIDEMIOLOGÍA DE ENFERMEDADES DEL CORAZÓN EN PUERTO RICO Son la segunda causa de muerte en Puerto Rico y la primera en el resto del mundo, incluyendo los Estados Unidos. MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Las personas de 65 años o más reportaron la prevalencia más alta de ataques al miocardio (10.3 %), ennfermedad coronaria (13.7 %), hipertensión (69.7 %) y apoplejías (3.8 %).

35%

Las personas con un ingreso anual menor de $ 15,000 reportan la mayor prevalencia de ataques al miocardio (5.6 %), enfermedad coronaria (8.7 %), hipertensión (46.8 %) y apoplejías (stroke) (2.4 %).

fue pagado por los pacientes.

65%

324,255 personas utilizan servicios de salud para atender enfermedades cardiovasculares en Puerto Rico. 180,508 son mujeres (56 %) y 143,747 son hombres (44 %). El grupo de edad con mayor diagnóstico fue el de 65 a 69 años.

por las aseguradoras de salud.

Las personas que no completaron la escuela superior reportan la prevalencia más alta de ataques al miocardio (7.3 %), enfermedad coronaria (11.1 %), hipertensión (56 %) y apoplejías (2.9 %).(10.3 %), enfermedad coronaria (13.7 %), hipertensión (69.7 %) y apoplejías (3.8 %).

MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

En los hombres la tasa de mortalidad es de 160.8, por cada 100,000 habitantes

2da

La tasa de mortalidad a causa de las enfermedades cardiovasculares es de 114.1, siendo la segunda causa de muerte.

En las mujeres la tasa de mortalidad es de 122.3, por cada 100,000 habitantes

PREVALENCIA DE LAS CONDICIONES CARDIOVASCULARES EN PUERTO RICO

42,2%

La hipertensión es la más común en Puerto Rico y Estados Unidos.

de los puertorriqueños padecen hipertensión

Puerto Rico, tiene una mayor prevalencia de hipertensión y enfermedad coronaria que Estados Unidos.

Aguadilla, Fajardo y Arecibo son las regiones que presentan las mayores prevalencias para las condiciones cardiovasculares.

La región de Mayagüez tiene las menores prevalencias para todas las enfermedades.

Los hombres tienen una prevalencia más alta de infarto al miocardio.

31%

Las mujeres tienen mayor prevalencia de hipertensión.

de las muertes a nivel mundial se deben a esta enfermedad

Las enfermedades cardiovasculares son un conjunto de condiciones del corazón y los vasos sanguíneos, entre las que se incluyen: infarto al miocardio, enfermedad coronaria (angina de pecho), apoplejía (stroke) e hipertensión.

Fuentes: Organización Mundial de la Salud (OMS) Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) Departamento de Salud Diseño: Pablo Bermúdez Robayo Revista Medicina y Salud Pública

La importancia de un análisis de “cash flow”, realizar una buena radiografía financiera, analizar estrategias financieras y seleccionar una firma de asesores con buenos credenciales, es de suma importancia. Pero, más aún, es importante realizar un análisis de los contratos que respaldan lo anterior escrito.

urante el transcurso de nuestras vidas tendremos que firmar muchos contratos. Como por ejemplo, el contrato de arrendamiento de un apartamento, el préstamo de un auto, un contrato de empleo y hasta la hipoteca de nuestro primer hogar. Sin embargo, durante la planificación financiera tenemos que evaluar y firmar muchos contratos de productos financieros que, en los momentos más cruciales, podrían ayudarnos o perjudicarnos si no prestamos atención a “las letras pequeñas”. Cuando concretamos un contrato, estos incluyen los costos de manejo y en ocasiones, costos internos administrativos de los productos que, en múltiples ocasiones, se incrementan gradualmente y provocan una erosión en nuestras ganancias. Los contratos también pueden incluir posibles cláusulas de penalidad a la hora de retiro prematuro y endosos muy costosos, que benefician más a las compañías que a los mismos individuos, que son quienes más lo necesitan. Es por esto que en el momento más crucial, necesitamos que nuestros contratos estén a nuestro favor y no, en nuestra contra.

Por tal razón, las hojas de trabajo sobre lo pactos escritos son interesantes y requieren pensamiento. Sin embargo, realizar un buen análisis de un contrato, entender su lenguaje, términos y condiciones así como entender las estrategias financieras que trae consigo, será la diferencia entre el éxito y las sorpresas que puedan surgir a la hora de tomar una decisión de futuro. Basado en una experiencia de 16 años y con un amplio peritaje en análisis de contratos, exhortamos a exigir a los profesionales de servicios financieros que le presenten todas las opciones existentes, siempre con un enfoque educativo encaminado a trabajar en las metas trazadas a corto, mediano y largo plazo. En Trust MD, nuestros clientes reciben de manera gratuita un análisis profundo financiero el cual incluye una radiografía financiera y análisis de “cash flow”. De esta manera nos asegurarnos que se cumplan todos los objetivos. Para más información, puede llamarnos al 787-507-2237 ó 7875 07-2236. También puede escribirnos un correo electrónico a info@trustmdcorp.com.

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CONTENIDO 48

Fibrilación atrial secundaria a mixoma grande en un hombre de 68 años

8Manejo de una 14 Obstrucción crónica de la trombosis

22 Las diferentes modalidades

vena cava superior en un paciente con fallo renal

Atención oportuna y adecuada: la clave para prevenir embolias pulmonares

Fibrilación atrial no valvular y el uso de medicamentos anticoagulantes

existentes para prevenir el infarto cardíaco en adultos jóvenes menores de 60 años

La trombosis de vena profunda en pacientes con cáncer

Agenda médica

32 Derrame cerebral en la mujer

Noticias de medicinaysaludpublica.com

A ciencia cierta

Comité Editorial Científico

José Cordero, MD, MPH - Pasado Decano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España). COMITÉ EDITORIAL

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ALBERTO SANTIAGO CORNIER, MD, PHD Jefe División de Genética del San Jorge Children’s Hospital en San Juan, Puerto Rico Director Centro Investigaciones Clínicas del San Jorge Children’s Hospital en San Juan, Puerto Rico Catedrático Asociado de la Universidad Central del Caribe, Departamento de Pediatría, Bayamón Puerto Rico Catedrático Asoaciado de la Esucela de Medicina de Ponce, Departamento de Bioquímica, Ponce, Puerto Rico Práctica Privada Torre Médica Hospital San Jorge y SER de Puerto Rico

uchas personas padecen de trombosis sin saberlo, es una realidad que -como especialistas- debemos tener presente. La falta de síntomas que presenta esta afección es un indicador de la atención que debemos prestar ante cualquier mínima sospecha. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el estilo de vida que llevamos hoy en día dispara los factores de riesgo que influyen en la formación de trombos y que muchas veces, producen consecuencias irreversibles en los afectados. A nivel mundial, se estima que 2.000 personas sufren esta condición, cuya peligrosidad se mide según las posibilidades de liberación del coágulo, situación en la que el paciente corre grave peligro, pues todavía las distancias, rapidez y ubicación del trombo no son fácilmente medibles. Durante estos trayectos, el coágulo -a menudo provocado por condiciones subyacentes como un infarto de miocardio o un ictus tromboembólicotambién puede convertirse en causa de accidentes cerebrales, entre otras afecciones

en las que el paciente ve comprometida su calidad de vida. Por ello, aunque en Puerto Rico se adelantan campañas que informan y advierten sobre los riesgos de contraer trombosis, en la isla todavía queda camino por recorrer. A día de hoy, los especialistas en esta condición buscan nuevas opciones de tratamiento, investigan en la población cuáles son los factores clínicos y socio-culturales que inciden en la prevalencia del padecimiento. Es decir, no nos detenemos. Sin embargo, como médicos sabemos que encontrar una forma eficaz de prevención, para un padecimiento que en realidad puede ser evitado, no es una tarea fácil. Con el objetivo de apoyar esta labor, la Revista Medicina y Salud Pública dedica la presente edición a la trombosis. Esta es una oportunidad para reconocer los esfuerzos que adelantamos en pro de mejorar la atención y reconocimiento de la enfermedad. Solo de esta manera, serán más las vidas que salvamos y menos las que perdemos, muchas veces por un diagnóstico tardío o errado.

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Manejo de una trombosis Por: Eric J. Carro Jiménez, MD Cardiología Intervencional y Medicina Vascular

Resumen: Trombosis es un término general utilizado para describir el proceso de formación de coágulos. Este evento es de suma importancia, ya que los procesos trombóticos pueden tener consecuencias severas e incluso, fatales. Aunque puede ocurrir trombosis tanto en las arterias como en las venas, cuando se utiliza este término muchas veces se refiere a las trombosis en venas, tema en el cual se enfocará este artículo. Las trombosis en venas, un evento relativamente común, pueden ser desde algo sencillo con poco riesgo para el paciente, hasta algo muy serio con riesgo de muerte. Es importante distinguir dos tipos de trombosis de vena: la trombosis de vena profunda, y la trombosis de vena superficial. Estas a su vez se subdividen en trombosis agudas y trombosis no agudas (crónicas). Es importante esta distinción pues el riesgo y consecuencias que puede producir cada una son muy distintas.

Abstract Thrombosis is a general term used to describe the process of clot formation. This event is very important, since the thrombotic processes can have severe and even fatal consequences. Although thrombosis can occur both in the arteries and in the veins, when this term is used many times it refers to thrombosis in veins, a topic on which this article will focus. Thrombosis in veins, a relatively common event, can range from something simple with little risk to the patient, to something very serious with risk of death. It is important to distinguish the two types of vein thrombosis: deep vein thrombosis, and superficial vein thrombosis. These in turn are subdivided into acute thrombosis and nonacute (chronic) thrombosis. This distinction is important because the risk and consequences that each one can produce are very different.

Palabras clave Trombosis, manejo clínico, coágulos, tipos de trombosis, tratamiento Keywords Thrombosis, clinical management, clots, types of thrombosis, treatment

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rombosis es un término general utilizado para describir el proceso de formación de coágulos. Este evento es de suma importancia, ya que los procesos trombóticos pueden tener consecuencias severas e incluso, fatales. Éstas podrían ser un infarto cardiaco (trombosis en una arteria coronaria), un derrame cerebral (proceso trombótico o embólico que obstruye una arteria cerebral) o embolia pulmonar (proceso trombótico y embólico que obstruye alguna rama de la arteria pulmonar). Aunque puede ocurrir trombosis tanto en las arterias como en las venas, cuando se utiliza este término muchas veces se refiere a las trombosis en venas, tema en el cual se enfocará este artículo. Las trombosis en venas, un evento relativamente común, pueden ser desde algo sencillo con poco riesgo para el paciente hasta un hecho grave con riesgo de muerte. Por ende, es muy importante distinguir dos tipos de trombosis de vena: la trombosis de vena profunda, y la trombosis de vena superficial. Éstas a su vez se subdividen en trombosis agudas y trombosis no agudas (crónicas). También, debe hacerse esta distinción pues el riesgo y consecuencias que puede producir cada una son muy diferentes. Vamos a comenzar con las trombosis de vena superficiales.

Las venas superf iciales se encuentran fuera de los músculos, pero debajo de la piel. Se comunican con las venas profundas a través de venas perforantes y en algunos casos, a través de uniones como en el caso de la unión safenofemoral (la cual une la vena safena mayor – una vena superficial, con la vena común femoral – una vena profunda). Las causas para una trombosis de vena superficial son múltiples, incluyendo trauma (como un golpe o venopunción) y estasis venosa (estancamiento de la sangre). La trombosis de vena superficial puede causar preocupación al paciente y al médico, ya que puede ser muy dolorosa y causar hinchazón -síntomas que podrían confundir al tratante, pues este tipo de trombosis parece imitar los síntomas que produce una trombosis de vena profunda (la cual describiremos próximamente)-. A

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pesar de lo anteriormente descrito, los principales síntomas de una trombosis de vena superficial son: dolor en el área afectada, un cordón palpable (se siente la vena indurada al tacto), enrojecimiento e inflamación aledaña a la vena afectada, y calor en el área. Esto puede pasar tanto en venas de las extremidades inferiores como superiores. El riesgo de una embolia pulmonar a raíz de una trombosis de vena superficial es cercano a ninguno, razón por la cual el tratamiento se establece sobre tratamiento sintomático: manejo de dolor con antiinflamatorios (se puede considerar aspirina u otros antiinflamatorios no esteroidales), compresas frías para el dolor, y compresión. En caso de las extremidades inferiores se puede considerar medias de compresión de 20-30 milímetros de Mercurio (mmHg), y si hay mucha inflamación e hinchazón se puede considerar

incrementar la compresión a 3040 mmHg. Si la piel se presenta muy inf lamada e indurada, se puede considerar un esteroide tópico de potencia mediana en lo que resuelve el proceso. El diagnóstico es uno principalmente clínico con un buen historial y examen físico, pero en caso de hinchazón y dolor importante, el uso de sonografía vascular venosa (Doppler / dúplex) puede ayudar a corroborar el diagnóstico y descartar una trombosis de vena profunda. Aunque en muchas ocasiones, la manifestación de este tipo de trombosis se resuelven completamente sin dejar consecuencias, en ocasiones estas trombosis pueden convertirse en trombos crónicos parcialmente recanalizados que obstruyen parcialmente la vena superficial, o -aunque el trombo se resuelva totalmente- las válvulas de estas

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“LA TROMBOSIS DE VENA PROFUNDA ES UN COÁGULO QUE SE FORMA EN ESAS VENAS PROFUNDAS. PERO, CONTRARIO A LAS VENAS SUPERFICIALES, ESTA TROMBOSIS PUEDE DERIVAR EN UNA EMBOLIA PULMONAR”

venas superficiales quedan dañadas, llevando a insuficiencia venosa crónica. Este es un proceso en el cual hay sobrecarga de presión venosa que lleva a síntomas de molestia de las piernas, y en casos más avanzados a cambios de color y/o textura de la piel. Al ser las venas varicosas algo muy común en la población general y estas tener un flujo anormal (estasis venosa), es relativamente frecuente la trombosis de vena varicosas, siendo el tratamiento recién descrito el necesario. El uso de medias de compresión puede utilizarse también como medida preventiva para evitar trombosis de vena superficial en este grupo de pacientes. Ahora pasemos a hablar de la trombosis de vena profunda, una condición muy relevante tanto por su alta incidencia como por sus potenciales consecuencias. Las venas profundas están localizadas entre las capas musculares, usualmente corriendo paralelas a una arteria. Estas venas también tienen válvulas, unas estructuras imprescindibles en el drenaje venoso de nuestras extremidades. Las venas superf iciales drenan hacia las venas profundas a través de las perforantes, y estas venas profundas son comprimidas por grupos musculares -como, por

ejemplo, en la pantorrilla- causando un literal bombeo de sangre dirigido hacia el corazón gracias a las válvulas venosas unidireccionales. Estas venas profundas en nuestras extremidades drenan a venas centrales que ya no poseen válvulas que últimamente drenan a la vena cava inferior y vena cava superior. La vena cava drena al atrio derecho, que -a su vez- drena al ventrículo derecho, que finalmente drena a la arteria pulmonar. Ésta dirige la sangre a los pulmones, lugar donde se da el intercambio gaseoso para finalmente, a través de las venas pulmonares, entrar al atrio izquierdo, y de ahí al ventrículo izquierdo, la cámara principal de bombeo del corazón. La trombosis de vena profunda es un coágulo que se forma en esas venas profundas. Pero, contrario a las venas superf iciales, esta trombosis puede derivar en una embolia pulmonar, un evento de sumo cuidado, en ocasiones fatal, produciendo muerte súbita. Se debe mencionar que no todas las trombosis de vena profunda son iguales. Por ejemplo, son más comunes en las extremidades inferiores que en las superiores. Y aunque ambas conllevan riesgo de embolia pulmonar, este riesgo es

mayor y más frecuente en las extremidades inferiores. De igual manera, las venas profundas más distales no suponen tanto riesgo de embolia como las venas más proximales, cosa que inclusive afecta decisiones de tratamiento. Por ejemplo, una trombosis de vena profunda en la pantorrilla, si el paciente no tiene alguna condición que lo predisponga excesivamente a más trombosis (como puede ser una malignidad o estar encamado, entre otras), este podría ser tratado con manejo sintomático y observación y sin necesidad de anticoagulación. En este grupo de pacientes podría ser razonable repetir el estudio en una a dos semanas para descartar extensión proximal del trombo. No es igual en una trombosis de vena profunda proximal (de la rodilla hacia arriba). Este tipo de trombosis deben ser tratadas con anticoagulación para así estabilizar ese proceso y evitar extensión y propagación del coágulo, lo cual podría desembocar en el evento más temido, la embolia pulmonar. En términos de la presentación, el paciente usualmente presenta con dolor en la extremidad, usualmente unilateral, hinchazón, enrojecimiento y calor. En ocasiones también se podría sentir un cordón

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“DESDE HACE VARIOS AÑOS SE HAN DESARROLLADO UN NUEVO GRUPO DE MEDICAMENTOS LLAMADOS LOS ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA (DOACS POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)”

palpable. Se debe tener en cuenta que existen varios factores que pueden predisponer al paciente a desarrollarla, entre los cuales se encuentran: trauma, dispositivo intravascular (como línea central o catéter), inmovilidad (como puede ser un viaje largo, una cirugía, estar encamado o inmovilización como un yeso), y estados hipercoagulables (como lo pueden ser una malignidad o el embarazo). Con un buen historial y examen físico se puede tener un diagnóstico presuntivo, y en términos diagnósticos tenemos varias alternativas. El estudio por excelencia es el sonograma vascular venoso (Doppler / dúplex) y éste inmediatamente puede confirmar o descartar la trombosis de vena profunda. Ahora, no siempre tenemos disponibilidad del equipo y/o técnico necesario para hacerlo. En esta situación, tenemos la alternativa de la prueba de sangre de D dímero, la cual tiene una excelente sensibilidad y valor predictivo negativo tanto para trombosis de vena profunda como para embolia pulmonar. Cuando se hace el diagnóstico de trombosis de vena profunda proximal o embolia pulmonar, el tratamiento es anticoagulación. Cabe recalcar que, aunque en el pasado se utilizó mucho el filtro de vena cava en los

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pacientes con trombosis de vena profunda, la única indicación sólida que tiene este dispositivo es que debe ser usando en la prevención de embolia pulmonar en el paciente de trombosis de vena profunda proximal de extremidades inferiores que tiene una contraindicación para terapia de anticoagulación. Si el paciente se puede anticoagular, en general no necesita un filtro de vena cava. Tenemos varias alternativas en términos de anticoagulación. La alternativa tradicional es utilizar un anticoagulante parenteral (como puede ser heparina de bajo peso molecular), combinado con un anticoagulante oral como la warfarina. Es necesaria la terapia combinada pues la warfarina tarda en hacer efecto 3 a 5 días, y necesita llegar a un rango terapéutico estable, proceso el cual en ocasiones puede tomar hasta más de una semana. La heparina de bajo peso molecular tiene una acción rápida, razón por la cual hay que continuarla hasta que el paciente llegue al rango terapéutico de la warfarina, un INR entre 2.0 a 3.0 . En ese momento se descontinúa la heparina y se continúa la warfarina por lo menos por 3 meses. Hay situaciones clínicas en que el paciente podría necesitar un tratamiento prolongado con

anticoagulante. Aunque la terapia descrita es muy efectiva, esta no necesariamente es muy práctica, pues en muchas ocasiones necesita un periodo inicial hospitalario, y luego necesita un monitoreo frecuente (idealmente mensualmente cuando la anticoagulación está estable). Además, el paciente debe llevar una dieta estricta libre de vitamina K, ya que la warfarina es un antagonista de esta vitamina necesaria para la coagulación. También la warfarina interactúa con muchas medicinas, y conlleva un riesgo de sangrado, incluyendo sangrados serios como pueden ser las hemorragias cerebrales. Desde hace varios años se han desarrollado un nuevo grupo de medicamentos llamados los anticoagulantes de acción directa (DOACS por sus siglas en inglés). Esto ha facilitado enormemente el manejo de trombosis, puesto que son medicamentos orales, tienen una acción casi inmediata, no requieren de monitoreo, no interactúan con la dieta, tienen muchas menos interacciones con otras medicinas y han demostrado disminuir el riesgo de sangrados serios (son más seguros). Por todas estas razones se han convertido en muchas ocasiones en terapia de primera línea, inclusive siendo avalados por Guías

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“LAS TROMBOSIS VENOSAS SON UN EVENTO FRECUENTE A NIVEL MUNDIAL, Y CON CONSECUENCIAS MUY VARIADAS DEPENDIENDO DE SU MAGNITUD Y LOCALIZACIÓN ANATÓMICA, DESDE ALGO SENCILLO HASTA ALGO FATAL”

de Manejo recientes para ser utilizados de manera preferida a lo que antes fue el estándar (warfarina). Una vez se hace el diagnóstico de tromboembolismo venoso se puede iniciar directamente el paciente en DOACS, así eliminando la necesidad inicial de hospitalización y terapia dual de anticoagulante (heparina y warfarina). De igual manera, se trata el paciente por lo menos por 3 meses. Luego se reevalúa y se puede determinar descontinuar el anticoagulante si el paciente no tiene una razón definitiva de ser tratado a largo plazo. Ahora, se sabe que siempre el paciente que tuvo un evento de tromboembolismo venoso conserva un riesgo aumentado de eventos recurrentes. Esto es aún más probable si el evento inicial fue uno no provocado (no hubo trauma o inmovilización, por ejemplo). Si el paciente no tiene un riesgo de sangrado excesivo, y tiene un riesgo aumentado de eventos trombóticos, se puede considerar dar medicamento para prevención de eventos recurrentes. Una de las medicinas que tiene evidencia científica de prevenir estos eventos es la aspirina, la cual se puede utilizar es su dosis de 81mg diarios para este propósito. Ahora, algunos de los anticoagulantes directos pueden ser utilizados para este propósito, contando con indicación de la FDA para prevención de tromboembolismo venoso en el paciente que ya completó terapia inicial. Este particular nos trae a un tema importante: las trombosis de vena profunda no agudas (crónicas). Una vez pasa la etapa inicial de la trombosis, varias cosas pueden pasar con ese trombo: éste puede recanalizar completamente y no dejar huella -hecho que no siempre ocurre-. En muchos casos, este coágulo se recanaliza y parte de él se queda adherido a la pared de la vena, causando obstrucción parcial de la vena y, ,usualmente, también lastimando las válvulas venosas. Dicho coágulo es diagnosticado a través del

sonograma vascular venoso. Resulta importante saber que estos trombos crónicos no conllevan riesgo de embolia pulmonar, razón por la cual no necesariamente necesitan anticoagulación a largo plazo. La decisión de anticoagulación o no depende principalmente del riesgo de eventos trombóticos recurrentes en el paciente, no de la presencia o ausencia de trombosis de vena profunda crónica. Ahora, la presencia de obstrucción parcial venosa y disfunción valvular lleva a hipertensión venosa, lo cual lleva en muchos casos a insuficiencia venosa crónica en su etapa avanzada, situación conocida como el síndrome post trombótico. De no ser tratado adecuadamente lleva a cambios serios de hinchazón y deterioro de la piel, y en algunos casos a úlceras de estasis venosa. El tratamiento por excelencia en el paciente que tiene trombosis de vena profunda e hinchazón es la compresión, en la gran mayoría de los casos siendo suficiente una media de compresión graduada de 20-30mmHg hasta la rodilla, pero en el paciente que ya tiene úlceras usualmente requiriendo compresión mayor, usualmente 30-40mmHg. En conclusión, las trombosis venosas son un evento frecuente a nivel mundial, y con consecuencias muy variadas dependiendo de su magnitud y localización anatómica, desde algo sencillo hasta algo fatal. El historial y examen físico combinado con pruebas diagnósticas como el sonograma vascular venoso nos van a dar la información necesaria para nuestra toma de decisiones, siendo la anticoagulación la piedra angular del tratamiento en las trombosis de vena profunda agudas proximal. No debemos de olvidar la importancia de la terapia de compresión, particularmente en el paciente con edema asociado a estos procesos para disminuir el riesgo de desarrollo de insuficiencia venosa crónica con cambios avanzados en piel.

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CASO CLÍNICO

Obstrucción crónica de la vena cava superior en un paciente con fallo renal Autor Edwin Rodríguez Cruz, MD

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Co - Autores Elizardo Matos, MD Eduardo Díaz, MD

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Palabras clave

Angioplastía, malla intravenosa (stent), fallo renal, oclusión total venosa, efusión quilosa, quilopericardio, síndrome de alport, quilotorax

Keywords

Angioplasty, intravenous stent, kidney failure, total venous occlusion, alport syndrome, chylothorax

Resumen

El caso de un paciente de 34 años con historial de síndrome de Alport y fallo renal terminal (ESRD) que desarrolló efusiones quilosas pleural y pericárdica. Tenía la vena cava superior (SVC) totalmente ocluida, con

severamente dilatada. Inicialmente se pensó en ligar el ducto linfático por una toracotomía. Sin embargo, debido a la dilatación de la vena ácigos, se consideró que era un procedimiento de alto riesgo para el paciente. Por lo tanto, se abrió la vena cava superior de manera percutánea y se colocó una malla intravascular cubierta. Luego de esto, el paciente no necesitó ninguna otra intervención.

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El doctor y su equipo médico, haciendo una angiografía al paciente.

Autor Edwin Rodríguez Cruz, MD Cardiología Intervencional Pediátrica y Medicina Interna Profesor Asociado de Pediatría División de Cardiología Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe, San Juan, Puerto Rico Director, Sección de Cardiología San Jorge Children’s Hospital San Juan, Puerto Rico

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Co - Autores Elizardo Matos, MD Consultor de Cirugía Cardiovascular y Torácica Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe, San Juan, Puerto Rico Eduardo Díaz, MD Consultor de Nefrología e Hipertensión Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe, San Juan, Puerto Rico

Autor Principal Edwin Rodríguez Cruz, MD Dirección 270 Convento Street Suite #1, Piso #1 San Juan, PR 00912 E-mail erodri99@yahoo.com, cardiomailpr@gmail.com Teléfono (787) 294-9707

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Abstract The case of a 34-year-old patient with a history of Alport syndrome and end-stage renal failure (ESRD) that developed pleural and pericardial

superior vena cava (SVC) was the azygos vein, which was severely dilated. It was thought to ligate the lymphatic duct by a thoracotomy. However, due to the dilation of the azygos vein, it was considered that it was a high-risk procedure for the patient. Therefore, the superior vena cava was opened percutaneously and a covered intravascular mesh was inserted. After this, the patient did not require any other intervention. “El paciente había estado recibiendo su diálisis en forma normal y sin problemas a través de una fístula arteriovenosa radio-cefálica izquierda (AVF)”

as efusiones quilosas pleurales y pericárdicas son raras. Generalmente aparecen como compl icaciones de t u mores, t r au mat i smos o intervenciones quirúrgicas. Además, la trombosis de la vena subclavia izquierda, vena innominada y la vena cava superior (SVC) podría provocar su aparición. Se entiende que la vena

cava superior y la vena ácigos, deben estar ocluídas para causar derrames pleurales. El tratamiento más efectivo para efusiones quilosas persistentes es la ligadura del conducto torácico. Sin embargo, otras maneras de lidiar con esta entidad han surgido como la oclusión percutánea del conducto. Presentamos un caso de un paciente con una oclusión de SVC,

que desarrolló una efusión pleural y pericárdica quilosa debido a la oclusión y posterior dilatación de la vena ácigos que pinchó el conducto torácico. Un hombre de 34 años, con historia de síndrome de Alport y con fallo renal en etapa terminal (ESRD), se presentó a un servicio de urgencias de otro hospital con disnea aguda. Él

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“LA RADIOGRAFÍA DEL PECHO DEMOSTRÓ UNA GRAN EFUSIÓN PLEURAL DERECHA Y EL CORAZÓN AGRANDADO. UN ECOCARDIOGRAMA REVELÓ TAMBIÉN, UN GRAN DERRAME PERICÁRDICO. EL PACIENTE FUE LLEVADO A LA SALA DE OPERACIONES PARA UNA INTERVENCIÓN INMEDIATA” había estado recibiendo su diálisis en forma normal y sin problemas a través de una fístula arteriovenosa radio-cefálica izquierda (AVF). Si n emba rgo, había est ado desarrollando dif icultad en la respiración por aproximadamente 4 días antes de la evaluación. En la evaluación inicial, sus signos vitales fueron: pulso = 110 bpm, presión arterial 85/42 mmHg, frecuencia respiratoria 24 bpm y estaba afebril. La radiografía del pecho demostró

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En los días siguientes, se inició en una dieta baja en grasas, pero no disminuyó el derrame quiloso en su drenaje. La hemodiálisis continuó sin problemas. Una tomografía del pecho sin y con contraste reveló una vena ácigos dilatada y una una gran efusión pleural derecha y el corazón agrandado. Un vena cava superior ocluida. ecocardiograma reveló también, un gran derrame pericárdico. El Primera intervención En una intervención inicial, paciente fue llevado a la sala de operaciones para una intervención un radiólogo intervencionista inmediata. Se le insertó un tubo de realizó una venograf ía de la toracotomía derecha y se creó una SVC. El acceso fue a través de un abordaje percutáneo de la AVF ventana pericárdica. El líquido de ambas cavidades era del brazo izquierdo del paciente. quiloso. El paciente fue estabilizado Se observó el cierre total del SVC y enviado a la unidad de cuidados de la vena ácigos dilatada, con intensivos.

Foto 3

Foto 4

Foto 1: Angiografía concomitante de la vena cava superior desde area caudal y cefálica. Nótese la separación y obstrucción total de la vena entre las puntas de ambas flechas. La flecha negra enseña la terminación de la vena Cava superior en el area cefálica y la flecha blanca enseña la terminación u obstrucción de la vena Cava superior en su aspecto caudal. Foto 2: Se demuestra un lazo vaquero colocado en la parte cefálica de la vena Cava superior. Un introductor con una aguja transeptal se avanza desde la vena femoral derecha hasta el lugar de la obstrucción total (área caudal) de la vena Cava. La aguja transeptal se avanzó utilizando el lazo vaquero como su norte. Foto 3: Inflación del globo con la malla intravascular cubierta, implantándose en el área de la obstrucción total. Foto 4: Angiografía realizada desde las venas superiores. Véase el flujo sin restricción a través de la malla intravascular previamente colocada en la obstrucción de la vena Cava superior. 18

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“El catéter se colocó justo en la obstrucción en el techo de la aurícula derecha. Una vez más se trató con los mismos cables y sondas, pero el último centímetro de la obstrucción fue extremadamente difícil de cruzar”

y tributarias a la vena cava inferior, venas paravertebrales y algunas a las venas hepáticas; y de allí a la aurícula derecha. También desde la vena femoral derecha, un catéter se avanzó hasta el techo del atrio derecho, donde también se realizaron angiogramas y la obstrucción total de la SVC fue delineado. Las tentativas de atravesar la obstrucción fueron un fracaso en ese momento, así que el procedimiento fue abandonado. Se presumió que la dilatada ácigos estaba afectando el conducto linfático por compresión externa y

que esa era la razón de las efusiones. Pasaron días y la efusión quilosa no mejoró. Por lo tanto, el paciente se consultó a nuestro servicio para obtener una segunda opinión. El paciente fue transferido a nuestra institución. Una evaluación inicial mostró un hombre obeso con 2 tubos de tórax en el lugar pleural y pericárdico. Estaba afebril; presión arterial 100 / 67 mmHg en goteo intravenoso de dopamina a 10 mcg / kg / min, respiraciones = 16 bpm, pulso = 87 bpm. No estaba con esfuerzo respiratorio y era capaz de hablar en oraciones completas. En la radiografía de tórax ambos

tubos estaban en lugar. Se apreció un neumotórax derecho marginal pero ninguna otra patología fue vista. Segunda intervención Accesos percutáneos venosos se obtuvieron en la AVF izquierda con un catéter 4Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, Fl, USA) y en la vena femoral derecha con un catéter 6Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, Fl, USA). Con un catéter multipropósito 4Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, Fl, USA) y un alambre hidrofílico 0.035” (Terumo Cardiovascular,

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“PASARON DÍAS Y LA EFUSIÓN QUILOSA NO MEJORÓ. POR LO TANTO, EL PACIENTE SE CONSULTÓ A NUESTRO SERVICIO PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN. EVALUACIÓN INICIAL MOSTRÓ UN HOMBRE OBESO CON 2 TUBOS DE TÓRAX EN EL LUGAR PLEURAL Y PERICÁRDICO” USA), venogramas por inyección a mano de una mezcla 5 ml de contraste con 5 ml de solución salina normal 0.9% (dilución 1:1), se realizaron en la zona de la vena subclavia derecha, yugular interna derecha y SVC para evaluar la anatomía. También, desde el acceso venoso femoral derecho, con catéter y alambre similares, se hicieron atriogramas derechos. Por desgracia, las venas derechas yugulares y subclavia derecha estaban ocluidas. Estos catéteres fueron intercambiados por dos catéteres “PigTail” 4Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, FL, USA). Uno fue colocado en la SVC, el otro en el techo de el atrio derecho. Atriogramas y venografías simultáneas fueron hechas con estos catéteres con se obtuvo un 3er acceso en la vena yugular interna izquierda con un catéter 7Fr (Cordis Co. Johnson & Johnson; Miami, FL, USA);

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esto para conseguir una mejor maniobrabilidad de los catéteres a utilizar. Después de esto, se intentó cruzar la obstrucción de la yugular izquierda con diferentes cables con su extremo rígido, después doblando conforme a nuestra necesidad, que incluyeron: un SpartaCore 0.018”(Abbott Vascular, Estados Unidos), un Terumo hidrofílico 0.035” (Terumo Cardiovascular, USA) y un alambre Whisper (Abbott Vascular, USA) de 0,014”. También, algunos catéteres fueron utilizados para intentar cruzar la obstrucción desde el atrio derecho, pero sin éxito. Tras estos intentos, el lugar fue cambiado a tratar desde el acceso de la femoral derecha. Un catéter de lazo vaquero de 20mm (Amplatz GooseNeck Snare kit catheter) (Covidien, USA) fue colocado en la parte cefálica de la obstrucción de la SVC desde la yugular izquierda, para servir como punto de referencia y meta para el procedimiento. Hubo algún avance en cruzar la

obstrucción, pero era muy difícil de cruzar por la dureza. Para obtener más fortaleza, el catéter corta fue intercambiada para un 8Fr FastCath SR-1, catéter de longitud de 65cm (St. Jude Medical, USA). El catéter se colocó justo en la obstrucción en el techo desde el atrio derecho. Una vez más se trató con los mismos cables y sondas, pero el último centímetro de la obstrucción fue extremadamente difícil de cruzar. Se decidió usar una aguja transeptal. El catéter largo quedó en la posición y la aguja transeptal (St. Jude Medical, USA) se avanzó cuidadosamente a través de él. Finalmente, la conexión fue hecha y cables se avanzaron a través de el catéter hacia el lazo vaquero y de allí a la vena innominada. La obstrucción fue predilatada con un balón pequeño de alta presión. Luego una malla intravascular cubierta (iCast Atrium/Maquet Getinge Group, USA) fue implantado y dilatado a 10mm. Hubo excelente cuerpo a través de la malla de la SVC hacia el atrio derecho. El paciente toleró bien el procedimiento. Permaneció en la unidad de cuidados intensivos con ambos tubos. Después de 3 días el drenaje quiloso disminuyó hasta desaparecer totalmente

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“LAS EFUSIONES QUILOSAS SON UN HALLAZGO RARO. PODRÍAN PRESENTARSE POR TRAUMA, NEOPLASIA Y CON SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR. EN NUESTRO CASO, EL PACIENTE TENÍA UNA SVC TOTALMENTE OCLUIDA; HUBO FLUJO VÍA LA VENA ÁCIGOS SEVERAMENTE DILATADA” para el 5to día. Una tomografía computadorizada de seguimiento demostró que no había más acumulación de líquido quiloso. La vena ácigos se había disminuido en diámetro. Los tubos se retiraron y el paciente continuó con sus terapias de hemodiálisis como de costumbre. Fue dado de alta 2 semanas más tarde. Discusión Las efusiones quilosas son un hallazgo raro. Podrían presentarse por trauma, neoplasia y con síndrome de vena cava superior. En nuestro caso, el paciente tenía una SVC totalmente ocluida; sin ácigos severamente dilatada. Por lo tanto, la posibilidad de presión venosa elevada, causando el derrame fue descartada, ya que ella. Sin embargo, existen variables anatómicas de las vías del conducto torácico. Generalmente el ducto

torácico se ligara a través de una toracotomía con menos riesgo. Sin embargo, el inesperado resultado de la disminución del diámetro de la vena ácigos y consecuente desaparición de la efusión quilosa era un resultado positivo. En este momento el paciente está en buenas condiciones en espera de se encuentra en el lado izquierdo un trasplante renal. de la cavidad torácica, pero en ocasiones puede encontrarse un único conducto en el lado derecho. Bibliografía 1. Sanjay M, et al. Idiopathic Esto fue una posibilidad traída por la tomografía sobre nuestro chylopericardium. Tex Heart Inst J. 2006; 33(2): 249- 252. paciente. 2. Lufti Q, et al. Life threatening El procedimiento de apertura de la SVC crónicamente ocluida, se chylous pleural and pericardial considera entre muchos practicantes un procedimiento de riesgo muy syndrome. Thorax 1992; 47: 64-65. 3.Bergman RA et al. (1988) alto y que muchos incluso no intentarían, en este paciente se Compendium of Human Anatomic completó con éxito. Sin embargo, Variation: Catalog, Atlas and este no es el propósito principal de World L iterature. Urban & esta presentación, sino el compartir Schwarzenberg, Baltimore and nuestra experiencia de no necesitar Munich. 4. Lippmann M, Gupta K. la ligadura del conducto torácico por cirugía después de abrir la SVC. Chylous pericardial ef fusion resulting in cardiac tamponade. Indian Heart J. Sep 2016 ; 68 Suppl Conclusión El objetivo inicial de la apertura 2 :S161- S162 5. Nadolski G. Nontraumatic de la SVC era para limitar el Chylothorax : Diagnostic Algorithm De esta manera, la vena ácigos and treatment Options. Tech Vasc tendría que disminuir en diámetro Interv Radiol. Dec 2016 ; 19(4) y per m it ir que el conducto :286-290.

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Las diferentes modalidades existentes para prevenir el infarto cardíaco en adultos jóvenes menores de 60 años Por: Jaymie González Ruíz, Amanda Zerquera Rivera, Faviola Maldonado Otero, Minellys Santos Rivera Universidad Central del Caribe Programa en Imágenes de Diagnóstico Curso Seminario de Lecturas Profesionales Recursos: Recopilación de datos realizado en Centro Médico Menonita, San Patricio Los autores del presente artículo declaran que no han recibido pago o servicios de un tercero (Gobierno, Comercio, Fundación o Empresa Privada, etc.) por cualquier aspecto del trabajo sometido (incluyendo, pero no limitado a becas, monitoreo de data, estudio de diseño, preparación de manuscrito, estadísticas analíticas, etc.).

Resumen: El “CT Cardíaco” es la más reciente innovación, o estudio, para evaluar tempranamente a los pacientes que están presentando indicios de tener bloqueos de las arterias coronarias. En esta investigación, se presentarán los síntomas que se deben tener en consideración para estar alertas, ya que debería haber un enfoque mayor en la prevención. Palabras clave Tomografía computadorizada, MRI, angiografía de resonancia magnética, electrocardiograma, angiotomografía computadorizada coronaria Keywords Computed tomography, MRI, magnetic resonance angiogram, electrocardiogram, coronary computed tomography angiography

or otro lado, aparte del enfoque de la investigación, también existen otras opciones o estudios que van de la mano y se realizan previamente, antes de l legar a este complejo est ud io. Además, se indica cuán asertivo o preciso puede llegar a ser el TC Cardíaco en la vida del paciente según el historial de afecciones que éste presente. También, en éste artículo se encontrará una explicación de cómo se lleva a cabo este procedimiento y las contraindicaciones que se pueden experimentar. Abstract The Cardiac CT is the most recent innovation, or study, that allows evaluation at an early stage of those patients that are showing signs of having coronary artery blockage. This research will present those symptoms that should be considered and for which one must be forewarned,

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since there should be a greater focus on prevention. Moreover, in addition to the focus of this research, there exists other options or studies that go hand-in-hand and be previously realized, before arriving at this complex study. Additionally, it is indicated how assertive or precise the Cardiac CT must be as it relates to the patient’s life and corresponding history of illnesses or conditions the patient may present. Finally, this article contains an explanation of how the procedure takes place and what contraindications may be encountered. Introducción De acuerdo con la Asociación Americana del Corazón, un ataque cardiaco ocurre que llega a una sección del músculo cardiaco se bloquea repentinamente. Mayormente a consecuencia de una enfermedad cardiaca

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Índice de palabras: • “CT” y “TC”, Computed Tomography • “MRI”, Magnetic Resonance Imaging • “MRA”, Magnetic Resonance Angiogram • “MPI”, Medicina Nuclear de Perfusión Cardiaca • “EKG” y “ECG”, Electrocardiograma • “PET-CT”, Positron Emission Computed Tomography • “CCS”, CT Coronary Calcium Scoring • “CCTA” y “CTA”, Angiotomografía Computadorizada Coronaria • “MDCT”, Multidetector Computed Tomography • “BPM”, Beat per minute

EN PUERTO RICO (2011 y 2012) 1.7% a

2.1% 7.2% 8.0% de

13.5% a

Aumento en la prevalencia de derrames cerebrales Aumento en la prevalencia de enfermedades coronarias

16.4%

Aumento en la prevalencia de diabetes Foto revelado con efecto negativo de un CT scan de angiografía.

de las arterias coronarias, condición en la que una placa de sustancias como grasa, colesterol, calcio u otras sustancias que se encuentran en la sangre, se depositan dentro de las arterias coronarias. Esto suele llamarse

en oxigeno está reducido o bloqueado, puede presentarse una angina (dolor de pecho) o ataque cardiaco. Otra causa para la ocurrencia de un ataque cardiaco puede ser un espasmo (contracción) en la arteria coronaria. El espasmo de las arterias coronarias es

un estrechamiento temporal y súbito que no permite el flujo normal de sangre. Sin embargo, también puede ocurrir en arterias con acumulación de placa. Un espasmo puede producirse debido a la interrupción del f lujo sanguíneo en la arteria. Esto puede ser Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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“La angiografía coronaria por CT permite a los médicos valorar cuán bien funciona el corazón. Al tomarse con colorante para contrastar, las imágenes tridimensionales por CT visualizan las arterias del corazón”

un efecto por el consumo de drogas, estrés, pena emocional o exposición prolongada al frío. Sus signos y síntomas son dolor o molestia. El paciente siente presión en el tórax, mayormente en el lado izquierdo del pecho. También, puede persistir dolor en los hombros, brazos, para respirar y dormir, náuseas y cansancio. Estos síntomas pueden durar pocos minutos, y en ocasiones, desaparecen y vuelven. Como también pueden aparecer lentamente, desde horas, días o semanas antes del ataque. Pruebas de Diagnóstico de Afecciones Cardíacas Las siguientes son tan sólo unas pocas de las tantas pruebas de diagnóstico que han sido empleadas o lo están siendo para mejor comprensión y detección de las enfermedades cardiovasculares. • Electrocardiograma (EKG). Una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón, muestra las anomalías rítmicas (arritmias) y puede detectar a veces daños en el músculo cardiaco. • Tomografía computarizada (CT). Este procedimiento emplea un aparato de rayos X y una computadora para generar imágenes tridimensionales del corazón y los vasos sanguíneos internos y a su alrededor. A veces se inyecta un colorante en la vena para que puedan verse también las arterias. Los médicos pueden emplear así mismo CT para calcular el puntaje de calcio cardiaco en el corazón. Los niveles de calcio en las arterias del 24

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corazón pueden revelar cardiopatías con anticipación y predecir cuánto riesgo se encara. • A ng iog ra f ía coronar ia por tomografía computarizada (CTA). La angiografía coronaria por CT permite a los médicos valorar cuán bien funciona el corazón. Al tomarse con colorante para contrastar, las imágenes tridimensionales por CT visualizan las arterias del corazón. Estas imágenes pueden revelar acumulación de placas. • MRI cardiaco. Este es similar al MRI usado en cualquier otra zona corporal. Esta prueba utiliza grandes magnetos y ondas de radio para tomar fotos de las estructuras del corazón. Además, la prueba muestra cómo funciona el corazón. • Angiografía. Las imágenes de rayos X y el contraste generan un colorante

a través del músculo cardíaco. Puede mostrar áreas del músculo cardíaco que no están recibiendo suficiente a menudo una prueba de “stress test” nuclear. También, puede mostrar cuán bien está bombeando el músculo cardíaco. • Monitor cardíaco en el hogar. Algunos pacientes usan un dispositivo portátil que registra la presión sanguínea del corazón y su actividad eléctrica durante actividades normales. Por lo general, el monitor puede funcionar de 24 horas hasta 30 días. • Prueba de estrés (también conocida como caminadora o ejercicio ECG). Una prueba la cual consistente en que la persona camine sobre una banda sin fin o pedalee en una bicicleta fija, para monitorizar el corazón durante el ejercicio. Los índices de respiración y presión sanguínea son igualmente monitorizados. Una prueba de estrés puede aplicarse para detectar arteriopatía coronaria y/o para determinar los niveles seguros de ejercicio después de un infarto o cirugía cardíaca. • Ecocardiograma (también conocido como eco). Una prueba no invasiva que emplea ondas sonoras para evaluar las válvulas y ventrículos del corazón. Las

arterias del corazón y del resto del cuerpo. Un médico puede ordenar también un angiograma cardíaco por resonancia magnética (MRA), una prueba que emplea grandes magnetos y ondas de radio para generar imágenes de alta calidad y en movimiento de las arterias. • Ultrasonido vascular periférico. Esta prueba emplea ultrasonido (ondas sonoras) para generar imágenes de las venas y arterias en brazos y piernas. Los resultados muestran la estructura imagen en el monitor al pasar una sonda de ultrasonido sobre el corazón. sangre. • Escáner por tomografía por emisión • La imagen de perfusión miocárdica positrónica (PET). Un escáner nuclear (MPI, por sus siglas en inglés). Esta que da información sobre el f lujo es una prueba de imagen no invasiva sanguíneo a través de las arterias coronarias hasta el miocardio:

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“La angiotomografía computadorizada coronaria (CCTA) requiere la administración intravenosa de contraste para visualizar la

Escáner PET F-18 FDG (f luoro- es necesario someter al paciente a un desoxiglucosa). Un escáner PET cateterismo convencional. La tomograf ía computarizada especializado que emplea cierta clase de glucosa para ayudar a determinar si cardíaca, o TC Cardíaco, es una prueba no invasiva y rápida que experimentado daños permanentes, utiliza una máquina de Rayos X para tomar imágenes claras y detalladas sanguíneo. Puede usarse luego de del corazón. Para el 2007, solo el 30% de los un infarto para determinar qué procedimiento, como angioplastia Estados Unidos realizaba el estudio o implante de “stent” en las arterias de “Cardiac CT”. Las exploraciones coronarias o la cirugía de derivación del CT que observan el corazón, pueden proporcionar un diagnóstico Esta prueba incluye inyectar una solución de glucosa por vía intravenosa si el dolor de pecho es debido a un (IV) en la sangre. bloqueo de las arterias coronarias. Para Al igual que los ataques cardíacos realizar el TC Cardíaco se necesita también están los ataques cardíacos pre-medicar a los pacientes para poder silenciosos. Según la Asociación mantener un ritmo cardíaco favorable, Americana del Corazón, un ataque y los “beta blockers” son utilizados silencioso puede ser tan peligroso rutinariamente en este estudio. como un ataque cardíaco que presenta “Coronary artery calcium scoring” síntomas, ya que éstos pueden representar el 45% de los casos, según para determinar la presencia real y un estudio publicado en la revista de la gravedad de la arteria coronaria la Asociación Americana del Corazón. se puede realizar en cualquier paciente (Krans, 2016) También, se puede decir que aunque que pueda contener la respiración de 5-10 segundos. En este caso, no se enfermedad sigue siendo por excelencia necesita el acceso por la vía intravenosa el cateterismo cardíaco, el mismo es y los pacientes no necesitan una invasivo, requiere la inyección de un preparación especial para realizarse medio de contraste directamente en el estudio. En la mayoría de los centros la arteria, un período de recuperación no administran los medicamentos e inactividad y somete al paciente a antes de la digitalización. El uso de una serie de riesgos. Existe variedad “beta blockers” es opcional, ya que de pruebas diagnósticas no invasivas la tecnología moderna está trayendo como: la prueba de medicina nuclear equipos de CT con más de 64 de Perfusión Cardíaca (MPI), el CT detectores, los cuales escanean de Coronary Calcium Scoring (CCS) y forma tan rápida que no es necesario la angiotomografía computadorizada bajar el pulso del paciente. En equipos coronaria (CCTA) para determinar si

tienen un ritmo cardíaco elevado. mediante la puntuación de Agatston, la cual se basa en la multiplicación de la densidad correspondiente. La angiotomograf ía computadorizada coronaria (CCTA) requiere la administración intravenosa de contraste y estimar la gravedad de la estenosis. Permite además, la evaluación de alta resolución de la presencia, extensión y gravedad de la placa coronaria. Se recomienda que el paciente no consuma café, té, bebidas o píldoras energizantes, soda, ni drogas para tratar la disfunción eréctil, 12 horas antes del estudio, ya que los mismos pueden aumentar el ritmo cardíaco e antes del estudio se recomienda 50mL/ cc de “beta blockers”. El contraste y su bajo impacto en el funcionamiento cardíaco se mantendrá estable. Un ritmo cardíaco lento (50-60 BPM) mejora la data adquirida, resultando en un estudio óptimo. Las contraindicaciones para el “CT Cardiac” son: ritmo cardíaco alto, pacientes con arritmia, pacientes alérg icos al contraste yodado, pacientes con fallo renal, pacientes no cooperadores y pacientes con extensa Por otra parte, las limitaciones de esta modalidad son: emplea mucha radiación, el equipo de tomografía computarizada no debe ser menor de Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Prevalencia de Enfermedades Coronarias La enfermedad de las arterias coronarias que suplen el miocardio o músculo del corazón, es una de las principales razones de mortalidad y morbilidad tanto en Puerto Rico como en otras partes del mundo. Según el informe del Departamento de Sa lud de Puer to R ico, las en fer medades crón ica s son enfermedades de larga duración, y, cicatrizadas. Estas imágenes ayudan por lo general, de progresión lenta. Las a evaluar el músculo del corazón enfermedades cardíacas, los infartos, el y el funcionamiento del mismo cáncer, las enfermedades respiratorias especialmente luego de un infarto. y la diabetes son las principales causas El “Cardiac MRI” da un mejor de mortalidad a nivel mundial, siendo panorama de los resultados obtenidos de responsables del 63% de las muertes otros estudios, como lo son radiografías (OMS, 2013). y tomografías computarizadas. El estudio principal para detectar un prevalencias observadas por derrame bloqueo de las arterias coronarias es cerebral, infarto al miocardio, una angiografía coronaria, mientras enfermedades coronarias y diabetes. En que para detectar un problema de las Puerto Rico al analizar los datos, para válvulas del corazón el ecocardiograma los años 2011 y 2012, se observa un leve es el estudio principal. Pero, según aumento en la prevalencia de derrames investigadores, éstos han encontrado cerebrales (de 1.7% a 2.1%) al igual que muchos doctores están optando que para enfermedades coronarias (de por evaluar a sus pacientes a través del 7.2% a 8.0%). Además, se observa un MRI, algunas, debido a que el paciente aumento en la prevalencia de diabetes no está expuesto a radiación, y con el para los mencionados años, de 13.5% mismo se obtiene mayor detalle acerca a 16.4%. de la condición. (National Heart, Lung En el Centro Cardiovascular de PR and Blood Institute, 2012) y el Caribe, hospital dedicado a ofrecer servicios a pacientes con problemas 64 detectores para que el plan médico lo autorice, además, el radiólogo debe tener una especialización en estudios cardíacos. Por otro lado, el “Cardiac MRI” es un estudio no invasivo que crea imágenes que también pueden observar la función y estructura del corazón y sus vasos sanguíneos en movimiento. Detecta áreas del corazón que no se mueven normalmente y

cardiovasculares, adquirieron, para septiembre 2016, un equipo de tomografía computarizada de 128 detectores, por lo que la modalidad para ofrecer estudios como lo es el CTA Cardíaco, ha sido de gran ventaja. Desde septiembre hasta noviembre, solo se han realizado 20 estudios, de los cuales 9 casos han sido pre-ablación atrial, la cual es realizada para corregir señales o ritmos eléctricos anormales a través del corazón. El diagnóstico que El Centro Cardiovascular, al ser un hospital con atención cardíaca, a la sala de emergencia entran pacientes con dolor de pecho de los cuales, en ocasiones, según los valores dados por el EKG, puede que el doctor de emergencia acuda a un CTA de las arterias coronarias. En el hospital, desde septiembre sólo se han hecho 7 diagnósticos de angina en pacientes. Otras patologías, aunque mínimas, han llegado a realizarse un CT Cardíaco entre ellas y las cuales se trataron por medio ambulatorio fueron: 1 por implantación válvula aórtica, 1 por aneurisma en las arterias coronarias, 1 por estenosis en la LAD (Left Anterior Descending Artery) y 1 por morfología. El hospital continúa promocionando su nuevo equipo y los tipos de estudios que pueden realizarse. El CTA Coronario o Cardíaco es

18-

Prevalencia de condiciones de salud en Puerto Rico, 2011 y 2012 Tabla: Departamento de Salud de Puerto Rico

16141210864-

2011

2012

20-

Derrame cerebral

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Infarto al miocardio

Enf. coronarias

Diabetes

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Equipo médico de MRI para hacer un CT Scan cardíaco.

algo innovador, ya que no todos los hospitales tienen la capacidad y el equipo para evaluar pacientes con problemas cardíacos. Esto permite al hospital, desarrollar un mejor diagnóstico, y, en muchos casos, una reducción de gastos debido a que el CTA Cardíaco puede descartar la realización de cateterismos, que en muchos casos arroja negativo en sus resultados. El CTA Coronario en el Centro Médico Menonita de Cayey, se utiliza como herramienta complementaria (antes y después) de la realización del procedimiento quirúrgico llamado TAVI “Implante de válvula aórtica transcatéter”. Este procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, evita la operación de corazón abierto. En la

misma se repara la válvula colocando una válvula aórtica de reemplazo. La cirugía se puede denominar un reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) o implante de válvula aórtica transcatéter ( TAV I ). En dicha cirugía, se le administra al paciente un anestésico general o local. Un catéter (tubo hueco) con un globo en su punta, se inserta por vía inguinal o por debajo de la clavícula hasta llegar a la aorta. El catéter pasa al corazón y se coloca dentro de la abertura de la válvula aórtica. Por consiguiente, en el área vicaval se utiliza un expansor

el catéter. Por último, la nueva válvula se encontrará dentro de la válvula dañada. Antes del procedimiento se realiza medidas de la válvula aórtica. Por ende, también se le realiza un CTA Coronario luego del procedimiento

de la nueva válvula. Mensualmente se realizan de 2 a 5 procedimientos de TAVI en el hospital, ya que muchos pacientes desconocen de dicho procedimiento. Por tal razón, también el uso del CTA Coronario ha sido uno limitado y sin mucho auge aun en el espacio para la nueva válvula de tejido, Centro Médico Menonita de Cayey. la cual se coloca en posición. La nueva válvula se expande por sí misma o se dirigida por el Dr. Fernando Zalduodo, expande utilizando el balón. El globo donde van pacientes con orden médica. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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El Dr. Zalduodo, evalúa estudios como radiología convencional, sonograf ía, medicina nuclear, resonancia mag nét ica y tomografía computarizada. Tiene alto conocimiento de lo que, a tomografía cardiaca, se refiere. Incluso ofrece dicho servicio en su oficina. Según Zalduondo, el CT cardiaco o coronario, es un estudio que lleva practicándose en PR recientemente. Incluso, Medicare lleva poco tiempo pagándolo con un código de CTP. Esto es debido a que Medicare establece que un CT Coronario para ser pagado debe ser realizado en un equipo con 64 filas de detectores o más. Son muy pocas las salas de emergencia y clínicas ambulatorias que tienen un equipo tecnológico con estos beneficios. Una clínica ambulatoria toma otro giro. Según el Dr. Zalduondo, los pacientes vienen con una orden médica de su cardiólogo predilecto, por lo tanto, como son atendidos por su médico, estos pacientes se encuentran en una fase aguda y con un tratamiento en específico, y el CT coronario ayuda a ver con una mayor claridad cuan crítica es su condición y las posibilidades de que esta progrese. La patología más común es arteriosclerosis o miocarditis. Al ser una condición aguda, ya estos pacientes se han realizado, según Zalduondo, un Stress Test, ecocardiografía, MIBI, MPI, y en ocasiones, hasta un MRI, y llegan a realizarse un CT Cardiaco para corroborar. ¿Por qué? Porque cada prueba que se le ha realizado dicho paciente puede dar como resultado algo que ayuda, o no, a interpretar algo distinto sobre su afección. 28

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Zalduondo indica que una prueba de estrés que puede detectar un infarto viejo, no brinda mucha información. Un ecocardiograma no muestra una enfermedad arteriosclerótica. Este solamente evalúa si el corazón está bombeando sangre correctamente, algún problema con las válvulas o masa cerca del corazón. Un estudio de medicina nuclear como el MIBI es un trazado donde se inyecta un radiotrazador o radiofármaco usando isotopos radiactivos. Una parte del estudio se evalúa en reposo y otra parte en estrés. El trazador se distribuye en el miocardio uniformemente, lo cual puede diagnosticar si hay un área del corazón que está enferma o si está en riesgo de morir. No evalúa arteriosclerosis. La Perfusión Miocardial deja saber cómo los torrentes sanguíneos bañan o llevan oxígeno al músculo cardiaco, sin embargo, no ve la grasa de la arteria. Él indica que dicho estudio inf iere enfermedad coronaria pero no detecta cual es. En otras ocasiones, estos pacientes llegan a la sala de operaciones para realizarse un cateterismo, lo cual puede ser muy costoso, y, en ciertas ocasiones, resulta que no encontraron una arteria tapada. Esto puede resultar en un cateterismo negativo. Entonces, después de que ese paciente se ha realizado todos estos estudios, puede llegar a realizarse, finalmente, un CTA Coronario. “Un CTA Coronario reduce la gran cantidad de pacientes que se realizan un cateterismo, reduce costos, menos radiación, costo de anestesia, menos contraste y puede brindar más información que un cateterismo y reduce los

falsos positivos”. (Zalduondo, 2016). Explica que un CTA coronario consta de 2 partes. Una parte que se realiza sin contraste, llamado Calcium Scoring. Un calcium scoring es un éscaneo sin contraste que cuantif ica cuantas placas clasificadas hay en las arterias principales del corazón. Si ese puntaje sale alto, el paciente no puede hacerse la segunda parte del estudio que es el CTA con contraste porque no permite visualizar bien la arteria. Este paciente con puntaje alto de placas calcificadas debe pasar directamente a un cateterismo convencional. Un “calcium scoring” predice la posibilidad de que haya un ataque al corazón dentro de los próximos 2 a 4 años. Sin embargo, si el puntaje es bajo, el paciente está preparado para realizarse la segunda parte del CTA Coronario, donde se inyecta el contraste. El mismo puede observar placas no calcificadas, medir la estrechez de la arteria, detectar anomalías en las arterias y evaluar las capas de la arteria. Zalduondo indica que hay 3 maneras de usar un “Calcium Scoring”, (la primera parte del CTA Coronario): 1.Como cernimiento, los planes médicos lo cubren. Para descubrir la grasa que contiene las arterias del corazón. 2.Para eva luar cuantas placas calcificadas tiene, antes de un estudio MIBI, debido a que reduce falsos positivos en pacientes con mucha ginecomastia, en caso de mujeres con senos prominentes o diafragma izquierdo muy elevado que puede obscurecer el ápice del corazón.

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“EL CT CARDÍACO NO PREVIENE UN INFARTO, PERO, A SU VEZ, ESTE TRAE MUCHOS BENEFICIOS AL PACIENTE, AUNQUE MUCHOS PROFESIONALES DE LA SALUD NO CONOCEN ESTE ESTUDIO QUE TIENE EL POTENCIAL DE AYUDAR ENORMEMENTE EN EL CAMPO DE LAS IMÁGENES MÉDICAS” avanzada que en muchas ocasiones se detecting coronary plaque: implications on Cardiovascular Imaging, 3(3):305-315. 3.Y como primera parte de un benef icios al paciente, aunque bjr.20140594 omiten estudios que pueden evaluar el prognosis and patient management. The doi:10.1016/j.jcmg.2009.04.017. CTA Coronario. muchos profesionales de la salud Feyter, P. J.,S.E. Nieman, K. (2004) of Nissen, (2008)K. Limitations buen funcionamiento cardíaco. Los British Journal of Radiology, 88 (1046), Por U lt imo, el doctor no 20140594. conocen este estudio que tiene el Noninvasive multi-slice computed doi:10.1259/bjr.20140594 Computed Tomography Coronar y estudios que ayudan a ahorrar tiempo, profundizó que un CTA potencial de ayudar enormemente tomography coronary Feyter, P. J., Nieman, K. K. (2004) Angiography. Journalangiography: of the American brindan mayor calidad y son mucho Coronario sirve para pacientes en Noninvasive el campo multi-slice de las imágenes emerging clinical52(25):2145-2147. modality. computedAnCollege of Cardiology. más económicos que los tradicionales. con f ibrilación atrial, venas médicas. Es importante mencionarAnJournal of the American College tomography coronary angiography: doi:10.1016/j.jacc.2008.09.017. El estudio de tomografía computarizada emerging clinical modality. Journal of Pr iest, V. L 44(6):1238-1240. ., Scuf f ham, P. A ., pulmonares y ablación del atrio que el EKG no evalúa las arterias of Cardiology. es uno que logra acaparar casi todos the American College of Cardiology. Hachamovitch, R., Marwick, T. H. (2011) izquierdo. Los pacientes que coronarias, sino el musculo doi:10.1016/j.jacc.2004.06.044. los renglones en la búsqueda de un 4 4 ( 6 ) :12 3 8 -124 0 . d o i :10 .1016/j . llegan a la oficina ambulatoria cardiaco. Sin embargo, esta es Hlatky, M.A. (2009) Evaluating diagnóstico más rápido y certero. Tomography and Cardiac Stress Imaging jacc.2004.06.044. Medflix buscando servicios de la primera opción que se lleva a Use of Coronary Computed Se llegó a la conclusión que el CT M.A. (2009) Evaluating Use in the Emergency Department: A Decision CTA Coronario fluctúan entre caboHlatky, en la sala de emergencia. Por Tomography Angiography in Cardíaco no previene un infarto, pero, of Coronary Computed Tomography Analytic Model Comparing Diagnostic las edades de 45 a 50 años en lo tanto, el CT Cardiaco se puede the Emergency Department. A ng iog r aphy i n t he E mer g enc y Strategies for Chest Pain in Patients at adelante. añadir como un protocolo de Journal of the American College paciente, aunque muchos profesionales Department. Journal of the American Low Risk of Acute Coronary Syndromes. infarto en una sala de emergencia Of Cardiology. 53(18):1651-1652. de la salud no conocen este estudio College Of Cardiology. 53(18):1651-1652. JACC. Cardiovascular Imaging. 4(5):549Conclusión para acelerar el diagnóstico y evitar doi:10.1016/j.jacc.2009.02.008. 556. doi:10.1016/j.jcmg.2011.03.008. que tiene el potencial de ayudar doi:10.1016/j.jacc.2009.02.008. L a s i m á g enes c a r d í a c a s un cateterismo E., Pickett, C., Bittencourt Hulten, E.,innecesario. Pickett, C., Bittencourt Hulten, Revistas enormemente en el campo de las desempeñan un rol importante (2013) S.,Outcomes A fter M., (2013) Outcomes After CoronaryM., Ahumada, Restrepo, G. (May–June imágenes médicas. Es importante Computed Tomography Angiography in para definir el manejo óptimo de Referencias libros Coronary Computed Tomography 2014). Ecocardiografía en infarto agudo mencionar que el EKG no evalúa las the Emergency Department: A Systematic de miocardio. Revista Colombiana de estos pacientes y la necesidad de Danad, I., Fayad, Z. A., Angiography in the Emergency arterias coronarias, sino el músculo Review and Meta-Analysis of Randomized, Cardiología, 21, 164-173. http://www. intervenciones invasivas oportunas. Willemink, M. J., Min, J. K. (2015) Department: A Systematic Review cardíaco. Sin embargo, esta es la Controlled Trials. Journal of the American sciencedirect.com/science/article/pii/ Aparte, la tecnología se ha New Applications of Cardiac and Meta-Analysis of Randomized, primera opción que se lleva a cabo College of Cardiology. 61(8):880-892. S0120563314702748 vuelto tan avanzada que en Computed Tomography: Dual- Controlled Trials. Journal of the en la sala de emergencia. Por lo tanto, doi:10.1016/j.jacc.2012.11.061. MD, H. U., Pena, A. J., Cury, R. C., muchas ocasiones se omiten Energy, Spectral, and Molecular American College of Cardiology. Min, J. K., Dunning A, Lin, F.Y., Abbara, S., Ferencik, M., Moselewski, F., el CT Cardíaco se puede añadir como estudios que pueden evaluar el CT Imaging. JACC. Cardiovascular 61(8):880 - 892. doi:10.1016/j. Nagurney, J. T. (2016, Septiembre 12). un protocolo de infarto en una sala de buen funcionamiento cardiaco. Imaging. 8(6):710-723. doi:10.1016/j. jacc.2012.11.061. in All-Cause Mortality Risk Based Universidad Americana de la Cardiología. emergencia para acelerar el diagnóstico Estudios que ayudan a ahorrar jcmg.2015.03.005. Min, J. K., Dunning on Coronary Computed Tomography Retrieved from CT CardíacoA, másLin, efectivo y evitar un cateterismo innecesario. tiempo, brindan mayor calidad y Divakaran, S., Cheezum, M.theF.Y., Age- de and Sex-Related Angiography Findings: Results From en (2011) la evaluación pacientes del ER con son mucho más económicos que K.,International Hulten, E.Multicenter A., Bittencourt, in All-Cause Mortality CONFIRMDifferences dolor de pecho: http://www.news-medical. Referencias CT Angiography los tradicionales. El estudio de M.(Coronary S., Silverman, M. G., Evaluation Nasir, Risk Based on Coronary Computed net/news/20120328/15436/Spanish.aspx Libros for Clinical Outcomes: An International tomografía computarizada es uno K., & Blankstein, R. (2015). Tomography Angiography Findings: Danad, I., Fayad, Z. A., Willemink, M. Multicenter Registry) of 23,854 Patients Audiovisuales que logra acaparar casi todos los Use of cardiac CT and calcium Results From the International J., Min, J. K. (2015) New Applications Without Known Coronary Artery Disease. M. K., Hulten, Divakaran, S., Cheezum,(Coronary renglones en Computed la búsqueda de un scoring for detecting coronary Multicenter CONFIRM of Cardiac Tomography: Journal of the American College of E. A., Bittencourt, M. S., Silverman, M. diagnóstico másSpectral, rápido yand certero. implications on prognosis CT Angiography Evaluation Dual-Energy, Molecularplaque: Cardiology. 58(8):849-860. doi:10.1016/j. G., Nasir, K., & Blankstein, R. (2015). Use Se a la conclusión que el CT and patient management. The for Clinical Outcomes: A n CTllegó Imaging. JACC. Cardiovascular jacc.2011.02.074. of cardiac CT and calcium scoring for Cardiaco previene un infarto, British of Radiology, Multicenter Registry) Imaging.no 8(6):710-723. doi:10.1016/j. Min, J.Journal K., Hachamovitch, R., Rozanski,International detecting coronary plaque: implications jcmg.2015.03.005. pero, a su vez, este trae muchos 88(1046), 20140594. doi:10.1259/ of 23,854 A., Shaw, L. J., Berman, D. S., Gibbons, on prognosis Patients and patient Without management. Divakaran, S., Cheezum, M. K., Hulten, British Journal of Radiology, 88(1046), E. A., Bittencourt, M. S., Silverman, M. Testing: Coronary Computed Tomography 1-10. doi:10.l259/bjr.20140594 Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública 29 G., Nasir, K., & Blankstein, R. (2015). Use Angiography as a Test Case. JACC. Johns Hopkins. (2010). Cardiac CT: of cardiac CT and calcium scoring for

MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

Known Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 58(8):849-860. doi:10.1016/j.jacc.2011.02.074. Min, J. K., Hachamovitch, R., Rozanski, A., Shaw, L. J., Berman, D. S., Gibbons, R. (2010) Clinical Benefits of Noninvasive Testing: Coronary Computed Tomography Angiography as a Test Case. JACC. Cardiovascular Imaging, 3(3):305315. doi:10.1016/j.jcmg.2009.04.017. Nissen, S.E. (2008) Limitations of Computed Tomography Coronary Angiography. Journal of the American College of Cardiology. 52(25):2145-2147. doi:10.1016/j. jacc.2008.09.017. Priest, V. L., Scuff ham, P. A., Hachamovitch, R., Marwick, T. H. (2011) Cost-Effectiveness of Coronary Computed Tomography and Cardiac Stress Imaging in the Emergency Department: A Decision Analytic Model Comparing Diagnostic Strategies for Chest Pain in Patients at Low Risk of Acute Coronary Syndromes. JACC. Cardiovascular Imaging. 4 (5):549 - 556 . doi:10.1016/j. jcmg.2011.03.008. Revistas Ahumada, S., Restrepo, G. (May– June 2014). Ecocardiografía en infarto agudo de miocardio. Revista Colombiana de Cardiología, 21, 164-173. http://www.sciencedirect. c o m /s c i e n c e /a r t i c l e / p i i / S0120563314702748 MD, H. U., Pena, A. J., Cury, R. C., Abbara, S., Ferencik, M., Moselewski, F., Nagurney, J. T. (2016, Septiembre 12). Universidad Americana de la Cardiología. Retrieved from CT Cardiaco más efectivo en la evaluación de 30

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

pacientes del ER con dolor de com/health-news/heart-attack-youpecho: http://www.news-medical. never-knew-you-had#1 n e t /n e w s /2 012 0 3 2 8/15 4 3 6/ Lambert, C., Vinson, S., Shofer, F., Spanish.aspx & Brice, J. (2013). The relationship between knowledge and risk for Audiovisuales heart attack and stroke. Journal Divakaran, S., Cheezum, M. of Stroke and Cerebrovascular K., Hulten, E. A., Bittencourt, M. Diseases: The Official Journal S., Silverman, M. G., Nasir, K., of National Stroke Association, & Blankstein, R. (2015). Use of 22(7), 996-1001. doi:10.1016/j. cardiac CT and calcium scoring jstrokecerebrovasdis.2012.02.002 for detecting coronary plaque: No Autor. (2012) What does implications on prognosis and Cardiac MRI Show? National patient management. British Heart, Lung and Blood Institute. Journal of Radiology, 88(1046), www.nhlbi.nih.gov/health/health1-10. doi:10.l259/bjr.20140594 topics/mri Johns Hopkins. (2010). Cardiac No Autor. (2012) What is Cardiac CT: Basic Pr inciples and MRI?. National Heart, Lung and Techniques. YouTube. https://www. Blood Institute. www.nhlbi.nih.gov/ youtube.com/watch?v=3DnU_ health/health-topics/mri esTr8M No Autor. (2012) What is CT Nucleus Medical Media (2016). Cardiac? National Heart, Lung Heart Attack. Smart Imagebase. and Blood Institute. http://www. Retrieved Sep 21, 2016, fromhttp:// nhlbi.nih.gov/health/health-topics/ ebsco.smartimagebase.com/heart- topics/ct attack/view-item?ItemID=3789 No Autor. (2012). CT Cardiaco más efectivo en la evaluación Recursos en Línea de pacientes del ER con Estado Libre Asociado de dolor de pecho. Universidad PR. (2014). Informe de la Salud Americana de la Cardiología. en Puerto Rico, Departamento http://w w w.news-medical.net/ de Salud. https://www.salud. news/20120328/15436/Spanish. gov.pr/Estadisticas-Registros-y aspx Publicaciones/Estadisticas%20 No Autor. ( June 2016) What is Vitales/Informe%20de%20la%20 a heart attack? American Heart S a l u d % 2 0 e n% 2 0 P U e r t o% 2 0 Association. www.heart.org Rico%202014.pdf Zalduondo Dubner, F. (2014). CT Higueras Ortega, L. (2015). Coronary Calcium Scoring (CCS). Ecocard iog rama. Fundación San Patricio MEDFLIX.http:// Española del Corazón. http:// sanpatriciomedf lix.com/es/cases/ w w w. f u n d a c i o n d e l c o r a z o n . ct-coronary-calcium-scoring-ccs com/informacion-parapacientes/metodos-diagnosticos/ ecocardiograma.html Krans, B. (May 2016). The Heart Attack you never knew you had. Healthline News. www.healthline.

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

Derrame cerebral en la mujer Por: Hidelisa Borges Aponte, MD Cardióloga

Resumen: El derrame cerebral y la enfermedad periferovascular venosa son considerablemente más comunes en la mujer. En los Estados Unidos, hay diferencias en el porciento de mortalidad por derrames, debido a razones étnicas, siendo las mujeres hispanas las de menor porciento con un 16.6 por ciento comparadas con la de raza negra con un 37.2 por ciento. Dependiendo de sus causas se clasifican en isquémicos y hemorrágicos.

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Abstract: Abstract: Summar y: Strokes and venous periferovascular disease are considerably more common in women. In the United States, there are differences in the percentage of mortality from strokes, due to ethnic reasons, with Hispanic women being the lowest percent with 16.6 percent compared to African American women with 37.2 percent. Depending on their cause, they are classified as ischemic or hemorrhagic.

MSP ARTÍCULO ORIGINAL

El derrame cerebral y la enfermedad periferovascular venosa son considerablemente más comunes en la mujer. En los Estados Unidos, hay diferencias en el porcentaje de mortalidad por derrames, debido a razones étnicas, siendo las mujeres hispanas las de menor porciento con un 16.6% comparadas con la de raza negra con un 37.2%. Los derrames cerebrales conllevan un mayor porcentaje de muerte en las mujeres, en comparación con los hombres en todos los estadios de vida. Los derrames son clasificados en isquémicos y hemorrágicos, dependiendo de las causas y de los hallazgos en los estudios radiográficos como la tomografía computarizada y las imágenes de resonancia magnética. Los factores de riesgo para derrames: La presión arterial alta es el factor de riesgo más fuerte y consistente para los derrames isquémicos. Muchos estudios no han encontrado diferencia en cuanto al sexo y la asociación de presión arterial y derrame. Sumado a ello, el fumar cigarrillos es un factor de riesgo para derrame isquémico, así como para enfermedad coronaria. Este hábito también afecta a los fumadores pasivos, ya que esto se asocia también con derrames cerebrales. Por otra parte, la diabetes, el nivel elevado de lípidos de baja densidad, un historial de infarto al miocardio y un historial de un derrame previo están también fuertemente asociados con una mayor incidencia de derrames. Padecer de diabetes y fumar son los mayores factores

de riesgo para derrames y enfermedad coronaria en las mujeres, en comparación con los hombres. Además de estos factores de riesgo para derrames isquémicos asociados al sexo femenino, otros son: el embarazo (preclampsia, trombosis cerebral postparto y estados hipercoagulables), enfermedades autoinmunes, prolapso de válvula mitral, el uso de anticonceptivos orales y la migraña. Contrario al alto riesgo de los anticonceptivos orales, algunos estudios observacionales sugieren que el reemplazo de terapias de hormonas en la postmenopausia, reduce la incidencia de derrames en un 50 por ciento, aunque otros estudios sugieren que no hay beneficio. Para el caso de los derrames hemorrágicos, la alta presión y el uso excesivo de alcohol son los factores de alto riesgo. Además del impacto sustancial en la mortalidad, los derrames no fatales están asociados -muchas veces- a incapacidad a largo plazo, lo que afecta la independencia del afectado en su diario vivir. Los trastornos cerebrovasculares producen el porcentaje más alto en admisiones a hogares de cuidado en pacientes de 65 años o más, siendo las mujeres el 76% de este grupo. Las intervenciones para reducir los riesgos de arteriosclerosis, incluyen el control de la presión sanguínea, evitar fumar cigarrillos y mantener un metabolismo normal de carbohidratos. La actividad física en niveles moderados (como por ejemplo, el caminar) podría ser beneficioso. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ENTREVISTA

Atención oportuna y adecuada: la clave para prevenir embolias pulmonares Entrevista a: Ricardo Fernández, MD Neumólogo Profesor Asistente Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina San Juan Bautista Miembro de la American College Of Physicians (ACP) Por: Jackeline Del Toro

Resumen Las embolias pulmonares suelen ser una patología provocada por la Trombosis Venosa Profunda (TVP), condición que el experto en neumología Ricardo Fernández explica en esta entrevista.

l 30% de las embolias pulmonares provocadas por la Trombosis Venosa Profunda causan la muerte si no son tratadas. En cambio, si los pacientes reciben la atención adecuada, el riesgo de muerte se reduce a 8%, explicó el doctor en neumología Ricardo Fernández, quien mencionó que es una situación que ve con bastante frecuencia en los hospitales. Dolor, hinchazón y enrojecimiento de la pierna, pueden ser síntomas de la Trombosis Venosa Profunda, una afección que usualmente ocurre en las extremidades inferiores. La cual consiste en la formación de un coágulo en la circulación profunda de la pierna. Las causas de este padecimiento son variadas. Entre ellas, los estados hipercoagulantes, y la def iciencia de ciertas proteínas que se deshacen 34

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Abstract Pulmonary embolisms are usually a pathology caused by Deep Venous Thrombosis (DVT), a condition that pulmonology expert Ricardo Fernández explains in this interview.

de los coágulos naturalmente. También, los tumores, que tienden a cambiar la circulación del cuerpo y provocan predisposición para eventos tromboembólicos, explicó el médico. “Los traumas pueden ser otra de las causas: la inmovilización, pacientes que han sufrido fracturas o que sufrieron un derrame cerebral y no se mueven, o por cualquier otra condición. Puede haber estasis de la circulación y pueden desarrollar eventos de Trombosis Venosa Profunda”, ahondó el subespecialista. Aunque los coágulos tienden a formarse con más frecuencia en las extremidades inferiores, pueden suscitarse en pacientes que tienen Medport, y en pacientes de diálisis, indicó el médico egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara, quien se entrenó en el

“Si se libera coágulo al pulmón puede causar dolor de pecho, falta de aire”

MSP ENTREVISTA

Hospital de Veteranos en San Juan. Sin embargo, “Estos trombos pueden ser localizados. Los que nos preocupan a nosotros los neumólogos son los trombos de extremidades inferiores porque son los que pueden liberar coágulo, irse a la circulación y tapar una de las arterias del pulmón”, detalló Fernández, quien lleva 11 años en la práctica. Si se libera coágulo al pulmón puede causar dolor de pecho, falta de aire. Y si es muy grande, el paciente

puede perder el conocimiento y presentar cambios hemodinámicos, como una baja de presión o alza en el pulso, disminución del nivel de oxígeno. “Son síntomas muy inespecíficos, pero usualmente se presentan así”, subrayó el doctor. Entre los tratamientos, Fernández mencionó los anticoagulantes, ya sean administrados por vena, subcutáneo u oral. En casos extremos, se administran trombolíticos por vena, para romper el coágulo, indicó. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ENTREVISTA

Fibrilación atrial no valvular y el uso de medicamentos anticoagulantes

Entrevista a: Jorge González, MD Cardiólogo Fellowship VA Medical Center Por: Angélica Claudio Merced

Resumen: El cardiólogo Jorge González explica en esta entrevista aspectos fundamentales sobre la fibrilación atrial no valvular y las opciones de tratamiento más recientes y eficaces.

Abstract: The cardiologist Jorge González explains in this interview the fundamental aspects about nonvalvular atrial fibrillation and the most recent and effective treatment options.

La fibrilación atrial no valvular es conocida como la arritmia (alteración de frecuencia cardíaca) sostenida más común en el mundo. Esta patología no solo es asociada con un aumento en la morbilidad y mortalidad en los pacientes, sino con las apoplejías o derrames cerebrales. En los últimos años, el uso de terapias o nuevos medicamentos anticoagulantes versus el tratamiento estándar ha demostrado tener mejores resultados. Los anticoagulantes se utilizan para tratar el trombo rojo, plaquetas que forman coágulos en el sistema venoso y las cavidades del corazón. “En el caso de la fibrilación auricular no valvular, el coágulo que se forma es uno más maduro, que no se puede tratar con medicamentos antiplaquetarios, como sería la aspirina o plavix. Tendría que ser un anticoagulante”, explicó el cardiólogo Jorge González. Aunque el más común de estos fármacos anticoagulantes es la warfarina, desde hace diez años se utilizan medicamentos que no son antagonistas de la vitamina K -como la warfarina- y

que son de acción directa porque actúan sobre un solo factor de la cascada de coagulación. “Estos nuevos anticoagulantes son fáciles de usar, no interactúan con ningún medicamento o alimento y no hay que monitorearlos”, agregó el galeno. De otra parte, la búsqueda de una detección temprana de la fibrilación auricular no valvular para evitar los derrames es una discusión que se da con mayor frecuencia, particularmente para pacientes con síntomas atípicos. “Muchas veces nosotros detectamos la fibrilación cuando el paciente desarrolla el derrame y descubrimos que tiene la condición. Los cardiólogos debemos agudizar nuestras destrezas diagnósticas y sospechar de aquellos pacientes que tienen alto riesgo para tener fibrilación atrial, pero presenten síntomas que no sean dolor de pecho, palpitaciones, pulso rápido, acortamiento de respiración que son las señales más comunes”, señaló el doctor, quien dictó una conferencia sobre este tema en uno de los simposios de la Asociación de Cardiólogos del Noroeste el pasado mes de agosto. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP ENTREVISTA

La trombosis de vena profunda en pacientes con cáncer

Entrevista a: Carlos Méndez, MD Hematólogo Oncólogo Fellowship New York Medical College Por: Angélica Claudio Merced

Resumen: Es importante advertir a los pacientes con cáncer, las posibles complicaciones que se pueden presentar durante el tratamiento. Entre ellas, la trombosis de vena profunda, anomalía que el oncólogo Carlos Méndez trata en esta entrevista.

n diagnóstico de cáncer representa un reto para cualquier paciente por la carga emocional y física que supone los tratamientos a seguir para enfrentar la enfermedad. Si a eso se le añade el riesgo de desarrollar otra dificultad, como sufrir de coágulos sanguíneos, la situación puede ser más desafiante todavía. Por esta razón, los oncólogos enfatizan en orientar a sus pacientes sobre la trombosis de vena profunda y las maneras de prevenir o reducir el riesgo de enfrentar esta afección. 38

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Abstract: It is important to warn patients with cancer about the possible complications that may occur during treatment. Among them, deep vein thrombosis, an anomaly that the oncologist Carlos Méndez deals with in this interview.

El cáncer y la trombosis Según datos de la Clínica Mayo ciertos tipos de cáncer, así como algunas formas de tratamiento oncológico aumentan el peligro de padecer de trombosis de vena profunda, afección caracterizada por ser un coágulo de sangre o trombo que se produce en una o más venas profundas del cuerpo como en las piernas. “Este coágulo que se desarrolla erróneamente en una de las venas mayores del cuerpo, usualmente en las extremidades inferiores, restringe el retorno sanguíneo al corazón y puede resultar en hinchazón y dolor de

MSP ENTREVISTA

la extremidad. Los pacientes de cáncer, no importa la etapa que estén en su enfermedad, tienen un riesgo mayor de desarrollo de trombosis de vena profunda debido a un incremento en la cantidad de proteínas que estimulan la formación de coágulos versus las que los elimina”, explicó el oncólogo Carlos Méndez Serrano. Aunque la mayoría de los tipos de cáncer se asocian con esta condición, algunos como el cáncer de páncreas, y por causas que todavía se desconocen, pueden llevar al paciente en mayor proporción que otros cánceres a una manifestación de trombosis de vena profunda. El principal riesgo de desarrollar trombosis es que los coágulos se tornen en una embolia pulmonar o el cierre repentino de una arteria pulmonar. “Puede convertirse en una embolia pulmonar si este coágulo se desprende y viaja a los pulmones del paciente, causando serias complicaciones a la salud como fallo respiratorio o hasta la muerte”, señaló el médico del Caguas Advanced Hematology & Oncology group of Puerto Rico. Una vez el paciente presenta síntomas como hinchazón de extremidades inferiores, enrojecimiento, manchas, sensación de calor o indicios de embolia pulmonar es momento de visitar a un médico para evaluación. Este indagará sobre los síntomas, realizará una prueba física y luego procederá a realizar una serie de estudios para determinar la posibilidad de coágulos sanguíneos, que van desde ecografías, análisis de sangre, tomografías computarizadas o de resonancia magnética, entre otros. Opciones de tratamientos De acuerdo al oncólogo Méndez Serrano el tratamiento por excelencia -durante décadas- para la trombosis de vena profunda sigue siendo la anticoagulación completa por un tiempo determinado. “Este tratamiento incluye clásicamente los antagonistas de vitamina K como la warfarina, las heparinas de bajo y alto peso, y más recientemente los NOACS (non-vitamin K oral anticoagulants) que han salido al mercado en los últimos años”, dijo. “Además se utilizan los filtros de vena cava en pacientes con trombosis en donde la anticoagulación está contraindicada. Los tratamientos intervencionales como la trombectomía, trombolisis y la embolectomía, realizados por cirujanos vasculares y radiólogos intervencionales también son más frecuentes en los centros donde estos servicios están disponibles”, agregó el galeno. Prevención Por otro lado, prevenir esta enfermedad en el paciente

de cáncer sigue siendo un desafío para la ciencia. Sin embargo, según el doctor Méndez Serrano existen ciertas recomendaciones que se pueden seguir. “La trombosis aguda de vena profunda en pacientes con cáncer muchas veces es impredecible. Aún así, se puede disminuir el riesgo de esta complicación hablando con el médico sobre su historial previo de trombosis, evitando medicamentos que puedan promover la trombosis como el tamoxifen, los anticonceptivos y el revlimid, y manteniendo ‘flusheado’ su quimoport como mínimo cada cuatro semanas en aquellos pacientes que lo necesiten”, mencionó el especialista. De igual forma, el oncólogo destacó la importancia que tiene para los pacientes con tromboembolias agudas, tomar los anticoagulantes durante el tiempo requerido por el especialista, incluyendo aquellos casos en los que puede ser de por vida. “Otras recomendaciones incluyen mantener la extremidad elevada cuando estén en reposo y darle ejercicio a la extremidad lo antes posible, siempre y cuando esté en su tratamiento de anticoagulantes. Mientras que las medias de comprensión de extremidades se utilizan para prevenir recurrencias de tromboembolias en pacientes de alto riesgo”, indicó. Esperanza en las investigaciones La mirada ahora parece estar puesta en diversas investigaciones que se realizan actualmente sobre cirugía vascular y tratamientos con NOACS, con el objetivo de mejorar los tratamientos para la trombosis de vena profunda y reducir el riesgo de desarrollar otras enfermedades. Recientemente, la Asociación Americana de Hematología publicó una investigación en la revelaba que la terapia comprensiva podía reducir el riesgo de complicaciones para pacientes de vena profunda, si se realizaba de forma adecuada en las primeras 24 horas. Según el doctor Méndez Serrano, la terapia compresiva, que no se usa de manera frecuente en Estados Unidos y Puerto Rico, consiste en utilizar medias de comprensión de extremidades durante la fase aguda del trombo en combinación con la terapia estándar de anticoagulantes. “Demuestra un 20% menos de riesgo de reclusión venosa y un 8% menos riesgo de síndrome postrombótico. Creo que es una intervención fácil de seguir y si se continúa comprobando su beneficio en estudios aprobados por el FDA debe ser un estándar en el tratamiento diario de nuestros pacientes con tromboembolias”, finalizó. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Treatment with XARELTO® helps raise the standards of thrombotic care and safeguard more lives CHRONIC CAD/PAD Significantly reduced a composite of CV death, MI, and stroke in combination with aspirin1

NVAF Proven stroke risk reduction in high-risk patients and an evidence-based prespecified renal dose2

DVT/PE Demonstrated to be superior to aspirin in reduction in the risk of recurrence†3 †

After 6 months initial treatment.

*XARELTO® 2.5 mg twice daily with aspirin (75 mg to 100 mg) once daily.

INDICATIONS XARELTO® is indicated to reduce the risk of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF). There are limited data on the relative effectiveness of XARELTO® and warfarin in reducing the risk of stroke and systemic embolism when warfarin therapy is well controlled. XARELTO® is indicated for the treatment of deep vein thrombosis (DVT). XARELTO® is indicated for the treatment of pulmonary embolism (PE). XARELTO® is indicated for the reduction in the risk of recurrence of DVT and/or PE in patients at continued risk for recurrent DVT and/or PE after completion of initial treatment lasting at least 6 months. XARELTO® is indicated for the prophylaxis of DVT, which may lead to PE in patients undergoing knee or hip replacement surgery. XARELTO® is indicated, in combination with aspirin, to reduce the risk of major cardiovascular events (cardiovascular [CV] death, myocardial infarction [MI], and stroke) in patients with chronic coronary artery disease (CAD) or peripheral artery disease (PAD).

IMPORTANT SAFETY INFORMATION WARNING: (A) PREMATURE DISCONTINUATION OF XARELTO® INCREASES THE RISK OF THROMBOTIC EVENTS, (B) SPINAL/EPIDURAL HEMATOMA A. Premature discontinuation of XARELTO® increases the risk of thrombotic events Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO®, increases the risk of thrombotic events. If anticoagulation with XARELTO® is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant. B. Spinal/epidural hematoma Epidural or spinal hematomas have occurred in patients treated with XARELTO® who are receiving neuraxial anesthesia or undergoing spinal puncture. These hematomas may result in long-term or permanent paralysis. Consider these risks when scheduling patients for spinal

CONTRAINDICATIONS

Active pathological bleeding Severe hypersensitivity reaction to XARELTO® (eg, anaphylactic reactions)

WARNINGS AND PRECAUTIONS

Increased Risk of Thrombotic Events after Premature Discontinuation: Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO®, in the absence of adequate alternative anticoagulation increases the risk of thrombotic events. An increased rate of stroke was observed during the transition from XARELTO® to warfarin in clinical trials in atrial fibrillation patients. If XARELTO® is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant.

procedures. Factors that can increase the risk of developing epidural or spinal hematomas in these patients include: Use of indwelling epidural catheters Concomitant use of other drugs that affect hemostasis, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), platelet inhibitors, other anticoagulants, see Drug Interactions A history of traumatic or repeated epidural or spinal punctures A history of spinal deformity or spinal surgery Optimal timing between the administration of XARELTO® and neuraxial procedures is not known Monitor patients frequently for signs and symptoms of neurological impairment. If neurological compromise is noted, urgent treatment is necessary. Consider the benefits and risks before neuraxial intervention in patients anticoagulated or to be anticoagulated for thromboprophylaxis. Risk of Bleeding: XARELTO® increases the risk of bleeding and can cause serious or fatal bleeding. Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss and consider the need for blood replacement. Discontinue in patients with active pathological hemorrhage. • An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available. Because of high plasma protein binding, rivaroxaban is not dialyzable. • Concomitant use of other drugs that impair hemostasis increases risk of bleeding. These include aspirin, P2Y12 platelet inhibitors, dual antiplatelet therapy, other antithrombotic agents, fibrinolytic therapy, NSAIDs, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs).

CAD = coronary artery disease; CV = cardiovascular; DVT = deep vein thrombosis; MI = myocardial infarction; NVAF = nonvalvular atrial fibrillation; PAD = peripheral artery disease; PE = pulmonary embolism. Please see accompanying Brief Summary of full Prescribing Information, including Boxed WARNINGS, or visit www.XareltoHCP.com/PI.

WARNINGS AND PRECAUTIONS (cont’d)

Spinal/Epidural Anesthesia or Puncture: When neuraxial anesthesia (spinal/epidural anesthesia) or spinal puncture is employed, patients treated with anticoagulant agents for prevention of thromboembolic complications are at risk of developing an epidural or spinal hematoma, which can result in long-term or permanent paralysis. To reduce the potential risk of bleeding associated with concurrent use of XARELTO® and epidural or spinal anesthesia/analgesia or spinal puncture, consider the pharmacokinetic profile of XARELTO®. Placement or removal of an epidural catheter or lumbar puncture is best performed when the anticoagulant effect of XARELTO® is low; however, the exact timing to reach a sufficiently low anticoagulant effect in each patient is not known. An indwelling epidural or intrathecal catheter should not be removed before at least 2 half-lives have elapsed (ie, 18 hours in young patients aged 20 to 45 years and 26 hours in elderly patients aged 60 to 76 years), after the last administration of XARELTO®. The next dose should not be administered earlier than 6 hours after the removal of the catheter. If traumatic puncture occurs, delay the administration of XARELTO® for 24 hours. Monitor frequently to detect signs or symptoms of neurological impairment, such as midline back pain, sensory and motor deficits (numbness, tingling, or weakness in lower limbs), or bowel and/or bladder dysfunction. Instruct patients to immediately report any of the above signs or symptoms. If signs or symptoms of spinal hematoma are suspected, initiate urgent diagnosis and treatment including consideration for spinal cord decompression even though such treatment may not prevent or reverse neurological sequelae. Use in Patients with Renal Impairment: • Nonvalvular Atrial Fibrillation: Periodically assess renal function as clinically indicated (ie, more frequently in situations in which renal function may decline) and adjust therapy accordingly. Consider dose adjustment or discontinuation in patients who develop acute renal failure while on XARELTO®. Clinical efficacy and safety studies with XARELTO® did not enroll patients with CrCl ≤30 mL/min or end-stage renal disease (ESRD) on dialysis. • Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT), Pulmonary Embolism (PE), and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and of PE: Avoid the use of XARELTO® in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamics effects in this patient population. • Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery: Avoid the use of XARELTO® in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamics effects in this patient population. Observe closely and promptly evaluate signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 30 to 50 mL/min. Patients who develop acute renal failure while on XARELTO® should discontinue treatment. • Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic CAD or PAD: For patients with CrCl <15 mL/min, no data are available, and limited data are available for patients with a CrCl of 15-30 mL/ min. In patients with CrCl ≤30 mL/min, a dose of 2.5 mg XARELTO® twice daily is expected to give an exposure similar to that in patients with moderate renal impairment, whose efficacy and safety outcomes were similar to those with preserved renal function. Clinical efficacy and safety studies with XARELTO® did not enroll patients with end-stage renal disease (ESRD) on dialysis. Use in Patients with Hepatic Impairment: No clinical data are available for patients with severe hepatic impairment. Avoid use in patients with moderate (Child-Pugh B) and severe (Child-Pugh C) hepatic impairment or with any hepatic disease associated with coagulopathy, since drug exposure and bleeding risk may be increased. Use with P-gp and Strong CYP3A Inhibitors or Inducers: Avoid concomitant use of XARELTO® with known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors or inducers. Risk of Pregnancy-Related Hemorrhage: In pregnant women, XARELTO® should be used only if the potential benefit justifies the potential risk to the mother and fetus. XARELTO® dosing in pregnancy has not been studied. The anticoagulant effect of XARELTO® cannot be monitored with standard laboratory testing. Promptly evaluate signs or symptoms suggesting blood loss (eg, a drop in hemoglobin and/or hematocrit, hypotension, or fetal distress).

XARELTO is licensed from Bayer HealthCare AG, 51368 Leverkusen, Germany. © Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2018 October 2018 cp-66067v1

Janssen Pharmaceuticals, Inc.

Patients with Prosthetic Heart Valves: Safety and efficacy of XARELTO® have not been studied in patients with prosthetic heart valves. Use of XARELTO® is not recommended in these patients. Acute PE in Hemodynamically Unstable Patients/Patients Who Require Thrombolysis or Pulmonary Embolectomy: Initiation of XARELTO® is not recommended acutely as an alternative to unfractionated heparin in patients with pulmonary embolism who present with hemodynamic instability or who may receive thrombolysis or pulmonary embolectomy.

DRUG INTERACTIONS

Combined P-gp and strong CYP3A inhibitors increase exposure to rivaroxaban and may increase risk of bleeding. Combined P-gp and strong CYP3A inducers decrease exposure to rivaroxaban and may increase risk of thromboembolic events. XARELTO® should not be used in patients with CrCl 15 to <80 mL/min who are receiving concomitant combined P-gp and moderate CYP3A inhibitors (eg, erythromycin) unless the potential benefit justifies the potential risk. Coadministration of enoxaparin, warfarin, aspirin, clopidogrel, and chronic NSAID use may increase risk of bleeding. Avoid concurrent use of XARELTO® with other anticoagulants due to increased bleeding risk, unless benefit outweighs risk. Promptly evaluate signs or symptoms of blood loss if patients are treated concomitantly with aspirin, other platelet aggregation inhibitors, or NSAIDs.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS

Pregnancy: The limited available data on XARELTO® in pregnant women are insufficient to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes. Use XARELTO® with caution in pregnant patients because of the potential for pregnancy-related hemorrhage and/or emergent delivery. The anticoagulant effect of XARELTO® cannot be reliably monitored with standard laboratory testing. Consider the benefits and risks of XARELTO® for the mother and possible risks to the fetus when prescribing to a pregnant woman. • Fetal/Neonatal adverse reactions: Based on the pharmacologic activity of Factor Xa inhibitors and the potential to cross the placenta, bleeding may occur at any site in the fetus and/or neonate. • Labor or delivery: The risk of bleeding should be balanced with the risk of thrombotic events when considering use in this setting. • There are no adequate or well-controlled studies of XARELTO® in pregnant women, and dosing for pregnant women has not been established. Postmarketing experience is currently insufficient to determine a rivaroxabanassociated risk for major birth defects or miscarriage. Lactation: Rivaroxaban has been detected in human milk. There are insufficient data to determine the effects of rivaroxaban on the breastfed child or on milk production. Consider the developmental and health benefits of breastfeeding along with the mother’s clinical need for XARELTO® and any potential adverse effects on the breastfed infant from XARELTO® or from the underlying maternal condition. Females and Males of Reproductive Potential: Females of reproductive potential requiring anticoagulation should discuss pregnancy planning with their physician. Pediatric Use: Safety and effectiveness in pediatric patients have not been established.

OVERDOSAGE

Overdose of XARELTO® may lead to hemorrhage. Discontinue XARELTO® and initiate appropriate therapy if bleeding complications associated with overdosage occur. An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available.

ADVERSE REACTIONS IN CLINICAL STUDIES

Most common adverse reactions with XARELTO® were bleeding complications.

cp-62551v2

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont’d)

Please see accompanying Brief Summary of full Prescribing Information, including Boxed WARNINGS, or visit www.XareltoHCP.com/PI. References: 1. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al; for the COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330. 2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al; and the ROCKET AF Steering Committee, for the ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883891. 3. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al; for the EINSTEIN CHOICE Investigators. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376(13):1211-1222.

Brief Summary of Prescribing Information for XARELTO® (rivaroxaban) XARELTO® (rivaroxaban) tablets, for oral use See package insert for full Prescribing Information WARNING: (A) PREMATURE DISCONTINUATION OF XARELTO INCREASES THE RISK OF THROMBOTIC EVENTS, (B) SPINAL/EPIDURAL HEMATOMA A. Premature discontinuation of XARELTO increases the risk of thrombotic events Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO, increases the risk of thrombotic events. If anticoagulation with XARELTO is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant [see Dosage and Administration (2.2, 2.3) in Full Prescribing Information, Warnings and Precautions, and Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information]. B. Spinal/epidural hematoma Epidural or spinal hematomas have occurred in patients treated with XARELTO who are receiving neuraxial anesthesia or undergoing spinal puncture. These hematomas may result in long-term or permanent paralysis. Consider these risks when scheduling patients for spinal procedures. Factors that can increase the risk of developing epidural or spinal hematomas in these patients include: • use of indwelling epidural catheters • concomitant use of other drugs that affect hemostasis, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), platelet inhibitors, other anticoagulants • a history of traumatic or repeated epidural or spinal punctures • a history of spinal deformity or spinal surgery • optimal timing between the administration of XARELTO and neuraxial procedures is not known [see Warnings and Precautions and Adverse Reactions]. Monitor patients frequently for signs and symptoms of neurological impairment. If neurological compromise is noted, urgent treatment is necessary [see Warnings and Precautions]. Consider the benefits and risks before neuraxial intervention in patients anticoagulated or to be anticoagulated for thromboprophylaxis [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE Reduction of Risk of Stroke and Systemic Embolism in Nonvalvular Atrial Fibrillation XARELTO is indicated to reduce the risk of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation. There are limited data on the relative effectiveness of XARELTO and warfarin in reducing the risk of stroke and systemic embolism when warfarin therapy is well-controlled [see Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information]. Treatment of Deep Vein Thrombosis XARELTO is indicated for the treatment of deep vein thrombosis (DVT). Treatment of Pulmonary Embolism XARELTO is indicated for the treatment of pulmonary embolism (PE). Reduction in the Risk of Recurrence of Deep Vein Thrombosis and/or Pulmonary Embolism XARELTO is indicated for the reduction in the risk of recurrence of DVT and/or PE in patients at continued risk for recurrent DVT and/or PE after completion of initial treatment lasting at least 6 months. Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery XARELTO is indicated for the prophylaxis of DVT, which may lead to PE in patients undergoing knee or hip replacement surgery. Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic Coronary Artery Disease (CAD) or Peripheral Artery Disease (PAD) XARELTO, in combination with aspirin, is indicated to reduce the risk of major cardiovascular events (cardiovascular (CV) death, myocardial infarction (MI) and stroke) in patients with chronic coronary artery disease (CAD) or peripheral artery disease (PAD). CONTRAINDICATIONS XARELTO is contraindicated in patients with: • active pathological bleeding [see Warnings and Precautions] • severe hypersensitivity reaction to XARELTO (e.g., anaphylactic reactions) [see Adverse Reactions] WARNINGS AND PRECAUTIONS Increased Risk of Thrombotic Events after Premature Discontinuation Premature discontinuation of any oral anticoagulant, including XARELTO, in the absence of adequate alternative anticoagulation increases the risk of thrombotic events. An increased rate of stroke was observed during the

XARELTO® (rivaroxaban) tablets transition from XARELTO to warfarin in clinical trials in atrial fibrillation patients. If XARELTO is discontinued for a reason other than pathological bleeding or completion of a course of therapy, consider coverage with another anticoagulant [see Dosage and Administration (2.2, 2.3) and Clinical Studies (14.1) in Full Prescribing Information]. Risk of Bleeding XARELTO increases the risk of bleeding and can cause serious or fatal bleeding. In deciding whether to prescribe XARELTO to patients at increased risk of bleeding, the risk of thrombotic events should be weighed against the risk of bleeding. Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss and consider the need for blood replacement. Discontinue XARELTO in patients with active pathological hemorrhage. The terminal elimination half-life of rivaroxaban is 5 to 9 hours in healthy subjects aged 20 to 45 years. Concomitant use of other drugs that impair hemostasis increases the risk of bleeding. These include aspirin, P2Y12 platelet inhibitors, dual antiplatelet therapy, other antithrombotic agents, fibrinolytic therapy, non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) [see Drug Interactions], selective serotonin reuptake inhibitors, and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors. Concomitant use of drugs that are known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors increases rivaroxaban exposure and may increase bleeding risk [see Drug Interactions]. Reversal of Anticoagulant Effect An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available. Because of high plasma protein binding, rivaroxaban is not dialyzable [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Protamine sulfate and vitamin K are not expected to affect the anticoagulant activity of rivaroxaban. Use of procoagulant reversal agents, such as prothrombin complex concentrate (PCC), activated prothrombin complex concentrate or recombinant factor VIIa, may be considered but has not been evaluated in clinical efficacy and safety studies. Monitoring for the anticoagulation effect of rivaroxaban using a clotting test (PT, INR or aPTT) or anti-factor Xa (FXa) activity is not recommended. Spinal/Epidural Anesthesia or Puncture When neuraxial anesthesia (spinal/epidural anesthesia) or spinal puncture is employed, patients treated with anticoagulant agents for prevention of thromboembolic complications are at risk of developing an epidural or spinal hematoma which can result in long-term or permanent paralysis [see Boxed Warning]. To reduce the potential risk of bleeding associated with the concurrent use of XARELTO and epidural or spinal anesthesia/analgesia or spinal puncture, consider the pharmacokinetic profile of XARELTO [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Placement or removal of an epidural catheter or lumbar puncture is best performed when the anticoagulant effect of XARELTO is low; however, the exact timing to reach a sufficiently low anticoagulant effect in each patient is not known. An indwelling epidural or intrathecal catheter should not be removed before at least 2 half-lives have elapsed (i.e., 18 hours in young patients aged 20 to 45 years and 26 hours in elderly patients aged 60 to 76 years), after the last administration of XARELTO [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. The next XARELTO dose should not be administered earlier than 6 hours after the removal of the catheter. If traumatic puncture occurs, delay the administration of XARELTO for 24 hours. Should the physician decide to administer anticoagulation in the context of epidural or spinal anesthesia/analgesia or lumbar puncture, monitor frequently to detect any signs or symptoms of neurological impairment, such as midline back pain, sensory and motor deficits (numbness, tingling, or weakness in lower limbs), bowel and/or bladder dysfunction. Instruct patients to immediately report if they experience any of the above signs or symptoms. If signs or symptoms of spinal hematoma are suspected, initiate urgent diagnosis and treatment including consideration for spinal cord decompression even though such treatment may not prevent or reverse neurological sequelae. Use in Patients with Renal Impairment Nonvalvular Atrial Fibrillation Periodically assess renal function as clinically indicated (i.e., more frequently in situations in which renal function may decline) and adjust therapy accordingly [see Dosage and Administration (2.1) in Full Prescribing Information]. Consider dose adjustment or discontinuation of XARELTO in patients who develop acute renal failure while on XARELTO [see Use in Specific Populations]. Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT), Pulmonary Embolism (PE), and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and of PE Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects in this patient population [see Use in Specific Populations].

XARELTO® (rivaroxaban) tablets

Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min due to an expected increase in rivaroxaban exposure and pharmacodynamic effects in this patient population. Observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 30 to 50 mL/min. Patients who develop acute renal failure while on XARELTO should discontinue the treatment [see Use in Specific Populations]. Use in Patients with Hepatic Impairment No clinical data are available for patients with severe hepatic impairment. Avoid use of XARELTO in patients with moderate (Child-Pugh B) and severe (Child-Pugh C) hepatic impairment or with any hepatic disease associated with coagulopathy since drug exposure and bleeding risk may be increased [see Use in Specific Populations]. Use with P-gp and Strong CYP3A Inhibitors or Inducers Avoid concomitant use of XARELTO with known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors [see Drug Interactions]. Avoid concomitant use of XARELTO with drugs that are known combined P-gp and strong CYP3A inducers [see Drug Interactions]. Risk of Pregnancy-Related Hemorrhage In pregnant women, XARELTO should be used only if the potential benefit justifies the potential risk to the mother and fetus. XARELTO dosing in pregnancy has not been studied. The anticoagulant effect of XARELTO cannot be monitored with standard laboratory testing. Promptly evaluate any signs or symptoms suggesting blood loss (e.g., a drop in hemoglobin and/or hematocrit, hypotension, or fetal distress) [see Warnings and Precautions]. Patients with Prosthetic Heart Valves The safety and efficacy of XARELTO have not been studied in patients with prosthetic heart valves. Therefore, use of XARELTO is not recommended in these patients. Acute PE in Hemodynamically Unstable Patients or Patients Who Require Thrombolysis or Pulmonary Embolectomy Initiation of XARELTO is not recommended acutely as an alternative to unfractionated heparin in patients with pulmonary embolism who present with hemodynamic instability or who may receive thrombolysis or pulmonary embolectomy. ADVERSE REACTIONS The following adverse reactions are also discussed in other sections of the labeling: • Increased risk of stroke after discontinuation in nonvalvular atrial fibrillation [see Boxed Warning and Warnings and Precautions] • Bleeding risk [see Warnings and Precautions] • Spinal/epidural hematoma [see Boxed Warning and Warnings and Precautions]

Table 1: Bleeding Events in ROCKET AF*- On Treatment Plus 2 Days

Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in clinical practice. During clinical development for the approved indications, 27,694 patients were exposed to XARELTO. These included 7111 patients who received XARELTO 15 mg or 20 mg orally once daily for a mean of 19 months (5558 for 12 months and 2512 for 24 months) to reduce the risk of stroke and systemic embolism in nonvalvular atrial fibrillation (ROCKET AF); 6962 patients who received XARELTO 15 mg orally twice daily for three weeks followed by 20 mg orally once daily to treat DVT or PE (EINSTEIN DVT, EINSTEIN PE), 10 mg or 20 mg orally once daily (EINSTEIN Extension, EINSTEIN CHOICE) to reduce the risk of recurrence of DVT and/or PE; 4487 patients who received XARELTO 10 mg orally once daily for prophylaxis of DVT following hip or knee replacement surgery (RECORD 1-3); and 9134 patients who received XARELTO 2.5 mg orally twice daily, in combination with aspirin 100 mg once daily, for the reduction in risk of major cardiovascular events in patients with chronic CAD or PAD (COMPASS). Hemorrhage The most common adverse reactions with XARELTO were bleeding complications [see Warnings and Precautions]. Nonvalvular Atrial Fibrillation In the ROCKET AF trial, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events, with incidence rates of 4.3% for XARELTO vs. 3.1% for warfarin. The incidence of discontinuations for non-bleeding adverse events was similar in both treatment groups. Table 1 shows the number of patients experiencing various types of bleeding events in the ROCKET AF trial.

Parameter

XARELTO Warfarin N=7111 N=7125 n (%/year) n (%/year)

Major Bleeding†

XARELTO vs. Warfarin HR (95% CI)

395 (3.6)

386 (3.5)

1.04 (0.90, 1.20)

55 (0.5)

84 (0.7)

0.67 (0.47, 0.93)

Hemorrhagic Stroke§

36 (0.3)

58 (0.5)

0.63 (0.42, 0.96)

Other ICH

19 (0.2)

26 (0.2)

0.74 (0.41, 1.34)

221 (2.0)

140 (1.2)

1.61 (1.30, 1.99)

27 (0.2)

55 (0.5)

0.50 (0.31, 0.79)

ICH

24 (0.2)

42 (0.4)

0.58 (0.35, 0.96)

Non-intracranial

3 (0.0)

13 (0.1)

0.23 (0.07, 0.82)

Intracranial Hemorrhage (ICH)‡

Gastrointestinal

(GI)¶

Fatal Bleeding#

Abbreviations: HR = Hazard Ratio, CI = Confidence interval, CRNM = Clinically Relevant Non-Major. * Major bleeding events within each subcategory were counted once per patient, but patients may have contributed events to multiple subcategories. These events occurred during treatment or within 2 days of stopping treatment. † Defined as clinically overt bleeding associated with a decrease in hemoglobin of ≥2 g/dL, a transfusion of ≥2 units of packed red blood cells or whole blood, bleeding at a critical site, or with a fatal outcome. ‡ Intracranial bleeding events included intraparenchymal, intraventricular, subdural, subarachnoid and/or epidural hematoma. § Hemorrhagic stroke in this table specifically refers to non-traumatic intraparenchymal and/or intraventricular hematoma in patients on treatment plus 2 days. ¶ Gastrointestinal bleeding events included upper GI, lower GI, and rectal bleeding. # Fatal bleeding is adjudicated death with the primary cause of death from bleeding. Figure 1 shows the risk of major bleeding events across major subgroups. Figure 1: Risk of Major Bleeding Events by Baseline Characteristics in ROCKET AF – On Treatment Plus 2 Days

Note: The figure above presents effects in various subgroups all of which are baseline characteristics and all of which were pre-specified (diabetic status was not pre-specified in the subgroup, but was a criterion for the CHADS2 score). The 95% confidence limits that are shown do not take into account how many comparisons were made, nor do they reflect the effect of a particular factor after adjustment for all other factors. Apparent homogeneity or heterogeneity among groups should not be over-interpreted. Treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT) and/or Pulmonary Embolism (PE) EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE Studies In the pooled analysis of the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE clinical studies, the most frequent adverse reactions leading to permanent drug discontinuation were bleeding events, with XARELTO vs. enoxaparin/Vitamin K antagonist (VKA) incidence rates of 1.7% vs. 1.5%, respectively. The mean duration of treatment was 208 days for XARELTO-treated patients and 204 days for enoxaparin/VKA-treated patients.

XARELTO® (rivaroxaban) tablets

Table 2 shows the number of patients experiencing major bleeding events in the pooled analysis of the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies.

In the EINSTEIN CHOICE study, there was an increased incidence of bleeding, including major and CRNM bleeding in the XARELTO 20 mg group compared to the XARELTO 10 mg or aspirin 100 mg groups. Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Following Hip or Knee Replacement Surgery In the RECORD clinical trials, the overall incidence rate of adverse reactions leading to permanent treatment discontinuation was 3.7% with XARELTO. The rates of major bleeding events and any bleeding events observed in patients in the RECORD clinical trials are shown in Table 4.

Table 2: Bleeding Events* in the Pooled Analysis of EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE Studies Enoxaparin/ VKA† XARELTO† N=4130 N=4116 Parameter n (%) n (%) Major bleeding event 40 (1.0) 72 (1.7) Fatal bleeding 3 (<0.1) 8 (0.2) Intracranial 2 (<0.1) 4 (<0.1) Non-fatal critical organ bleeding 10 (0.2) 29 (0.7) Intracranial‡ 3 (<0.1) 10 (0.2) 1 (<0.1) 8 (0.2) Retroperitoneal‡ Intraocular‡ 3 (<0.1) 2 (<0.1) 0 4 (<0.1) Intra-articular‡ Non-fatal non-critical organ bleeding§ 27 (0.7) 37 (0.9) Decrease in Hb ≥ 2 g/dL 28 (0.7) 42 (1.0) Transfusion of ≥2 units of whole blood or 18 (0.4) 25 (0.6) packed red blood cells Clinically relevant non-major bleeding 357 (8.6) 357 (8.7) Any bleeding 1169 (28.3) 1153 (28.0) * Bleeding event occurred after randomization and up to 2 days after the last dose of study drug. Although a patient may have had 2 or more events, the patient is counted only once in a category. † Treatment schedule in EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies: XARELTO 15 mg twice daily for 3 weeks followed by 20 mg once daily; enoxaparin/ VKA [enoxaparin: 1 mg/kg twice daily, VKA: individually titrated doses to achieve a target INR of 2.5 (range: 2.0-3.0)] ‡ Treatment-emergent major bleeding events with at least >2 subjects in any pooled treatment group § Major bleeding which is not fatal or in a critical organ, but resulting in a decrease in Hb ≥ 2 g/dL and/or transfusion of ≥ 2 units of whole blood or packed red blood cells Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and/or PE EINSTEIN CHOICE Study In the EINSTEIN CHOICE clinical study, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events, with incidence rates of 1% for XARELTO 10 mg, 2% for XARELTO 20 mg, and 1% for acetylsalicylic acid (aspirin) 100 mg. The mean duration of treatment was 293 days for XARELTO 10 mg-treated patients and 286 days for aspirin 100 mg-treated patients. Table 3 shows the number of patients experiencing bleeding events in the EINSTEIN CHOICE study. Table 3: Bleeding Events* in EINSTEIN CHOICE XARELTO† 10 mg N=1127 n (%) 5 (0.4) 0 2 (0.2) 3 (0.3) 22 (2.0)

Acetylsalicylic Acid (aspirin)† 100 mg N=1131 n (%) 3 (0.3) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 20 (1.8)

Parameter Major bleeding event Fatal bleeding Non-fatal critical organ bleeding Non-fatal non-critical organ bleeding§ Clinically relevant non-major (CRNM) bleeding¶ Any bleeding 151 (13.4) 138 (12.2) * Bleeding event occurred after the first dose and up to 2 days after the last dose of study drug. Although a patient may have had 2 or more events, the patient is counted only once in a category. † Treatment schedule: XARELTO 10 mg once daily or aspirin 100 mg once daily. § Major bleeding which is not fatal or in a critical organ, but resulting in a decrease in Hb ≥ 2 g/dL and/or transfusion of ≥ 2 units of whole blood or packed red blood cells. ¶ Bleeding which was clinically overt, did not meet the criteria for major bleeding, but was associated with medical intervention, unscheduled contact with a physician, temporary cessation of treatment, discomfort for the patient, or impairment of activities of daily life.

Table 4: Bleeding Events* in Patients Undergoing Hip or Knee Replacement Surgeries (RECORD 1-3)

Total treated patients Major bleeding event

XARELTO 10 mg

Enoxaparin†

N=4487 n (%)

N=4524 n (%)

14 (0.3)

9 (0.2)

Fatal bleeding

1 (<0.1)

Bleeding into a critical organ

2 (<0.1)

3 (0.1)

Bleeding that required re-operation

7 (0.2)

5 (0.1)

Extra-surgical site bleeding requiring transfusion of >2 units of whole blood or packed cells

4 (0.1)

1 (<0.1)

261 (5.8)

251 (5.6)

N=3281 n (%)

N=3298 n (%)

Any bleeding event‡ Hip Surgery Studies Major bleeding event

7 (0.2)

3 (0.1)

Fatal bleeding

1 (<0.1)

Bleeding into a critical organ

1 (<0.1)

Bleeding that required re-operation

2 (0.1)

1 (<0.1)

Extra-surgical site bleeding requiring transfusion of >2 units of whole blood or packed cells

3 (0.1)

1 (<0.1)

201 (6.1)

191 (5.8)

N=1206 n (%)

N=1226 n (%)

7 (0.6)

6 (0.5)

Bleeding into a critical organ

1 (0.1)

2 (0.2)

Bleeding that required re-operation

5 (0.4)

4 (0.3)

Extra-surgical site bleeding requiring transfusion of >2 units of whole blood or packed cells

1 (0.1)

60 (5.0)

60 (4.9)

Any bleeding event‡ Knee Surgery Study Major bleeding event Fatal bleeding

Any bleeding event‡

* Bleeding events occurring any time following the first dose of double-blind study medication (which may have been prior to administration of active drug) until two days after the last dose of double-blind study medication. Patients may have more than one event. † Includes the placebo-controlled period for RECORD 2, enoxaparin dosing was 40 mg once daily (RECORD 1-3) ‡ Includes major bleeding events Following XARELTO treatment, the majority of major bleeding complications (≥60%) occurred during the first week after surgery. Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic CAD or PAD In the COMPASS trial, the most frequent adverse reactions associated with permanent drug discontinuation were bleeding events, with incidence rates of 2.7% for XARELTO 2.5 mg twice daily in combination with aspirin 100 mg once daily vs. 1.2% for aspirin 100 mg once daily. Table 5 shows the number of patients experiencing various types of major bleeding events in the COMPASS trial.

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Table 5: Major Bleeding Events* in COMPASS - On Treatment Plus 2 days

Table 6: Other Adverse Reactions* Reported by ≥1% of XARELTO-Treated Patients in EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE Studies Body System Adverse Reaction XARELTO 20 mg Enoxaparin/VKA EINSTEIN DVT Study N=1718 N=1711 n (%) n (%) Gastrointestinal disorders Abdominal pain 46 (2.7) 25 (1.5) General disorders and administration site conditions Fatigue 24 (1.4) 15 (0.9) Musculoskeletal and connective tissue disorders Back pain 50 (2.9) 31 (1.8) Muscle spasm 23 (1.3) 13 (0.8) Nervous system disorders Dizziness 38 (2.2) 22 (1.3) Psychiatric disorders Anxiety 24 (1.4) 11 (0.6) Depression 20 (1.2) 10 (0.6) Insomnia 28 (1.6) 18 (1.1) XARELTO 20 mg Enoxaparin/VKA EINSTEIN PE Study N=2412 N=2405 n (%) n (%) Skin and subcutaneous tissue disorders Pruritus 53 (2.2) 27 (1.1) * Adverse reaction with Relative Risk >1.5 for XARELTO versus comparator

Parameter Modified ISTH Major Bleeding‡

XARELTO plus Aspirin alone† XARELTO plus aspirin† N=9107 aspirin vs. N=9134 Aspirin alone n (%/year) n (%/year) HR (95 % CI) 263 (1.6)

144 (0.9)

1.84 (1.50, 2.26)

12 (<0.1)

8 (<0.1)

1.51 (0.62, 3.69)

6 (<0.1) 6 (<0.1)

3 (<0.1) 5 (<0.1)

2.01 (0.50, 8.03) 1.21 (0.37, 3.96)

58 (0.3) 23 (0.1) 18 (0.1) 6 (<0.1)

43 (0.3) 21 (0.1) 13 (<0.1) 9 (<0.1)

1.36 (0.91, 2.01) 1.09 (0.61, 1.98) 1.38 (0.68, 2.82) 0.67 (0.24, 1.88)

- Bleeding into the surgical site requiring reoperation (non-fatal, not in critical organ)

7 (<0.1)

6 (<0.1)

1.17 (0.39, 3.48)

- Bleeding leading to hospitalization (nonfatal, not in critical organ, not requiring reoperation)

188 (1.1)

91 (0.5)

2.08 (1.62, 2.67)

117 (0.7)

49 (0.3)

2.40 (1.72, 3.35)

- Fatal bleeding event Intracranial hemorrhage (ICH) Non-intracranial - Symptomatic bleeding in critical organ (non-fatal) ICH Hemorrhagic Stroke Other ICH

Major GI bleeding

* Major bleeding events within each subcategory were counted once per patient, but patients may have contributed events to multiple subcategories. These events occurred during treatment or within 2 days of stopping treatment. † Treatment schedule: XARELTO 2.5 mg twice daily plus aspirin 100 mg once daily, or aspirin 100 mg once daily ‡ Defined as i) fatal bleeding, or ii) symptomatic bleeding in a critical area or organ, such as intraarticular, intramuscular with compartment syndrome, intraspinal, intracranial, intraocular, respiratory, pericardial, liver, pancreas, retroperitoneal, adrenal gland or kidney; or iii) bleeding into the surgical site requiring reoperation, or iv) bleeding leading to hospitalization. CI: confidence interval; HR: hazard ratio; ISTH: International Society on Thrombosis and Hemostasis Figure 2 shows the risk of modified ISTH major bleeding events across major subgroups. Figure 2: Risk of Modified ISTH Major Bleeding Events by Baseline Characteristics in COMPASS – On Treatment Plus 2 Days

Other Adverse Reactions Non-hemorrhagic adverse reactions reported in ≥1% of XARELTO-treated patients in the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies are shown in Table 6.

Non-hemorrhagic adverse reactions reported in ≥1% of XARELTO-treated patients in RECORD 1-3 studies are shown in Table 7. Table 7: Other Adverse Drug Reactions* Reported by ≥1% of XARELTOTreated Patients in RECORD 1-3 Studies XARELTO 10 mg N=4487 n (%)

Enoxaparin† Body System N=4524 Adverse Reaction n (%) Injury, poisoning and procedural complications Wound secretion 125 (2.8) 89 (2.0) Musculoskeletal and connective tissue disorders Pain in extremity 74 (1.7) 55 (1.2) Muscle spasm 52 (1.2) 32 (0.7) Nervous system disorders Syncope 55 (1.2) 32 (0.7) Skin and subcutaneous tissue disorders Pruritus 96 (2.1) 79 (1.8) Blister 63 (1.4) 40 (0.9) * Adverse reaction occurring any time following the first dose of doubleblind medication, which may have been prior to administration of active drug, until two days after the last dose of double-blind study medication † Includes the placebo-controlled period of RECORD 2, enoxaparin dosing was 40 mg once daily (RECORD 1-3) Other clinical trial experience: In an investigational study of acute medically ill patients being treated with XARELTO 10 mg tablets, cases of pulmonary hemorrhage and pulmonary hemorrhage with bronchiectasis were observed. Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of XARELTO. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure. Blood and lymphatic system disorders: agranulocytosis, thrombocytopenia Gastrointestinal disorders: retroperitoneal hemorrhage Hepatobiliary disorders: jaundice, cholestasis, hepatitis (including hepatocellular injury) Immune system disorders: hypersensitivity, anaphylactic reaction, anaphylactic shock, angioedema Nervous system disorders: cerebral hemorrhage, subdural hematoma, epidural hematoma, hemiparesis Skin and subcutaneous tissue disorders: Stevens-Johnson syndrome, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)

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DRUG INTERACTIONS General Inhibition and Induction Properties Rivaroxaban is a substrate of CYP3A4/5, CYP2J2, and the P-gp and ATPbinding cassette G2 (ABCG2) transporters. Combined P-gp and strong CYP3A inhibitors increase exposure to rivaroxaban and may increase the risk of bleeding. Combined P-gp and strong CYP3A inducers decrease exposure to rivaroxaban and may increase the risk of thromboembolic events. Drugs that Inhibit Cytochrome P450 3A Enzymes and Drug Transport Systems Interaction with Combined P-gp and Strong CYP3A Inhibitors Avoid concomitant administration of XARELTO with known combined P-gp and strong CYP3A inhibitors (e.g., ketoconazole and ritonavir) [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Although clarithromycin is a combined P-gp and strong CYP3A inhibitor, pharmacokinetic data suggests that no precautions are necessary with concomitant administration with XARELTO as the change in exposure is unlikely to affect the bleeding risk [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Interaction with Combined P-gp and Moderate CYP3A Inhibitors in Patients with Renal Impairment XARELTO should not be used in patients with CrCl 15 to <80 mL/min who are receiving concomitant combined P-gp and moderate CYP3A inhibitors (e.g., erythromycin) unless the potential benefit justifies the potential risk [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Drugs that Induce Cytochrome P450 3A Enzymes and Drug Transport Systems Avoid concomitant use of XARELTO with drugs that are combined P-gp and strong CYP3A inducers (e.g., carbamazepine, phenytoin, rifampin, St. John’s wort) [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Anticoagulants and NSAIDs/Aspirin Coadministration of enoxaparin, warfarin, aspirin, clopidogrel and chronic NSAID use may increase the risk of bleeding [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Avoid concurrent use of XARELTO with other anticoagulants due to increased bleeding risk unless benefit outweighs risk. Promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss if patients are treated concomitantly with aspirin, other platelet aggregation inhibitors, or NSAIDs [see Warnings and Precautions]. USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Risk Summary The limited available data on XARELTO in pregnant women are insufficient to inform a drug-associated risk of adverse developmental outcomes. Use XARELTO with caution in pregnant patients because of the potential for pregnancy related hemorrhage and/or emergent delivery. The anticoagulant effect of XARELTO cannot be reliably monitored with standard laboratory testing. Consider the benefits and risks of XARELTO for the mother and possible risks to the fetus when prescribing XARELTO to a pregnant woman [see Warnings and Precautions]. Adverse outcomes in pregnancy occur regardless of the health of the mother or the use of medications. The estimated background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated populations is unknown. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2–4% and 15–20%, respectively. Clinical Considerations Disease-Associated Maternal and/or Embryo/Fetal Risk Pregnancy is a risk factor for venous thromboembolism and that risk is increased in women with inherited or acquired thrombophilias. Pregnant women with thromboembolic disease have an increased risk of maternal complications including pre-eclampsia. Maternal thromboembolic disease increases the risk for intrauterine growth restriction, placental abruption and early and late pregnancy loss. Fetal/Neonatal Adverse Reactions Based on the pharmacologic activity of Factor Xa inhibitors and the potential to cross the placenta, bleeding may occur at any site in the fetus and/or neonate. Labor or Delivery All patients receiving anticoagulants, including pregnant women, are at risk for bleeding and this risk may be increased during labor or delivery [see Warnings and Precautions]. The risk of bleeding should be balanced with the risk of thrombotic events when considering the use of XARELTO in this setting.

Data Human Data There are no adequate or well-controlled studies of XARELTO in pregnant women, and dosing for pregnant women has not been established. Post-marketing experience is currently insufficient to determine a rivaroxaban-associated risk for major birth defects or miscarriage. In an in vitro placenta perfusion model, unbound rivaroxaban was rapidly transferred across the human placenta. Animal Data Rivaroxaban crosses the placenta in animals. Rivaroxaban increased fetal toxicity (increased resorptions, decreased number of live fetuses, and decreased fetal body weight) when pregnant rabbits were given oral doses of ≥10 mg/kg rivaroxaban during the period of organogenesis. This dose corresponds to about 4 times the human exposure of unbound drug, based on AUC comparisons at the highest recommended human dose of 20 mg/day. Fetal body weights decreased when pregnant rats were given oral doses of 120 mg/kg during the period of organogenesis. This dose corresponds to about 14 times the human exposure of unbound drug. In rats, peripartal maternal bleeding and maternal and fetal death occurred at the rivaroxaban dose of 40 mg/kg (about 6 times maximum human exposure of the unbound drug at the human dose of 20 mg/day). Lactation Risk Summary Rivaroxaban has been detected in human milk. There are insufficient data to determine the effects of rivaroxaban on the breastfed child or on milk production. Rivaroxaban and/or its metabolites were present in the milk of rats. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for XARELTO and any potential adverse effects on the breastfed infant from XARELTO or from the underlying maternal condition (see Data). Data Animal Data Following a single oral administration of 3 mg/kg of radioactive [14C]-rivaroxaban to lactating rats between Day 8 to 10 postpartum, the concentration of total radioactivity was determined in milk samples collected up to 32 hours post-dose. The estimated amount of radioactivity excreted with milk within 32 hours after administration was 2.1% of the maternal dose. Females and Males of Reproductive Potential Females of reproductive potential requiring anticoagulation should discuss pregnancy planning with their physician. Pediatric Use Safety and effectiveness in pediatric patients have not been established. Geriatric Use Of the total number of patients in the RECORD 1-3 clinical studies evaluating XARELTO, about 54% were 65 years and over, while about 15% were >75 years. In ROCKET AF, approximately 77% were 65 years and over and about 38% were >75 years. In the EINSTEIN DVT, PE and Extension clinical studies approximately 37% were 65 years and over and about 16% were >75 years. In EINSTEIN CHOICE, approximately 39% were 65 years and over and about 12% were >75 years. In the COMPASS study, approximately 76% were 65 years and over and about 17% were >75 years. In clinical trials the efficacy of XARELTO in the elderly (65 years or older) was similar to that seen in patients younger than 65 years. Both thrombotic and bleeding event rates were higher in these older patients, but the risk-benefit profile was favorable in all age groups [see Clinical Pharmacology (12.3) and Clinical Studies (14) in Full Prescribing Information]. Renal Impairment In pharmacokinetic studies, compared to healthy subjects with normal creatinine clearance, rivaroxaban exposure increased by approximately 44 to 64% in subjects with renal impairment. Increases in pharmacodynamic effects were also observed [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients with Chronic Kidney Disease not on Dialysis In the ROCKET AF trial, patients with CrCl 30 to 50 mL/min were administered XARELTO 15 mg once daily resulting in serum concentrations of rivaroxaban and clinical outcomes similar to those in patients with better renal function administered XARELTO 20 mg once daily. Patients with CrCl ≤30 mL/min were not studied, but administration of XARELTO 15 mg once daily is expected to result in serum concentrations of rivaroxaban similar to those in patients with moderate renal impairment [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Patients with End-Stage Renal Disease on Dialysis Clinical efficacy and safety studies with XARELTO did not enroll patients with end-stage renal disease (ESRD) on dialysis. In patients with ESRD maintained on intermittent hemodialysis, administration of XARELTO 15 mg once daily will result in concentrations of rivaroxaban and pharmacodynamic activity similar

XARELTO® (rivaroxaban) tablets to those observed in the ROCKET AF study [see Clinical Pharmacology (12.2, 12.3) in Full Prescribing Information]. It is not known whether these concentrations will lead to similar stroke reduction and bleeding risk in patients with ESRD on dialysis as was seen in ROCKET AF. Treatment of DVT and/or PE and Reduction in the Risk of Recurrence of DVT and/or PE In the EINSTEIN trials, patients with CrCl values <30 mL/min at screening were excluded from the studies. Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min. Prophylaxis of DVT Following Hip or Knee Replacement Surgery The combined analysis of the RECORD 1-3 clinical efficacy studies did not show an increase in bleeding risk for patients with CrCl 30 to 50 mL/min and reported a possible increase in total venous thromboemboli in this population. Observe closely and promptly evaluate any signs or symptoms of blood loss in patients with CrCl 30 to 50 mL/min. Avoid the use of XARELTO in patients with CrCl <30 mL/min. Reduction of Risk of Major Cardiovascular Events in Patients with Chronic CAD or PAD Patients with Chronic Kidney Disease not on Dialysis Patients with a CrCl <15 mL/min at screening were excluded from COMPASS, and limited data are available for patients with a CrCl of 15-30 mL/min. In patients with CrCl ≤30 mL/min, a dose of 2.5 mg XARELTO twice daily is expected to give an exposure similar to that in patients with moderate renal impairment [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information], whose efficacy and safety outcomes were similar to those with preserved renal function. Patients with End-Stage Renal Disease on Dialysis No clinical outcome data is available for the use of XARELTO with aspirin in patients with ESRD on dialysis since these patients were not enrolled in COMPASS. In patients with ESRD maintained on intermittent hemodialysis, administration of XARELTO 2.5 mg twice daily will result in concentrations of rivaroxaban and pharmacodynamic activity similar to those observed in moderate renal impaired patients in the COMPASS study [see Clinical Pharmacology (12.2, 12.3) in Full Prescribing Information]. It is not known whether these concentrations will lead to similar CV risk reduction and bleeding risk in patients with ESRD on dialysis as was seen in COMPASS. Hepatic Impairment In a pharmacokinetic study, compared to healthy subjects with normal liver function, AUC increases of 127% were observed in subjects with moderate hepatic impairment (Child-Pugh B). The safety or PK of XARELTO in patients with severe hepatic impairment (Child-Pugh C) has not been evaluated [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Avoid the use of XARELTO in patients with moderate (Child-Pugh B) and severe (Child-Pugh C) hepatic impairment or with any hepatic disease associated with coagulopathy. OVERDOSAGE Overdose of XARELTO may lead to hemorrhage. Discontinue XARELTO and initiate appropriate therapy if bleeding complications associated with overdosage occur. Rivaroxaban systemic exposure is not further increased at single doses >50 mg due to limited absorption. The use of activated charcoal to reduce absorption in case of XARELTO overdose may be considered. Due to the high plasma protein binding, rivaroxaban is not dialyzable [see Warnings and Precautions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Partial reversal of laboratory anticoagulation parameters may be achieved with use of plasma products. An agent to reverse the anti-factor Xa activity of rivaroxaban is available. Active Ingredient Made in Germany Finished Product Manufactured by: Janssen Ortho LLC Gurabo, PR 00778 or Bayer AG 51368 Leverkusen, Germany Manufactured for: Janssen Pharmaceuticals, Inc. Titusville, NJ 08560 Licensed from: Bayer HealthCare AG 51368 Leverkusen, Germany

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Fibrilación atrial secundaria a mixoma grande en un hombre de 68 años Por: Raúl García Rinaldi, MD, PhD, FACS Héctor Martínez, MD, FACC Ruth Borosy, MD, PGY2 Roberto López, MD, PGY2 FM, Lourdes Aguiló, MD, PGY1 FM

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Palabras clave: Fibrilación atrial, Mixoma, Tumor, Cardiología. Key words: Atrial fibrillation, Myxoma, Tumor, Cardiology. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP CASO CLÍNICO

Resumen Este es el caso de un varón de 68 años sin comorbilidades, que acudió al servicio de sala de emergencias debido a una hematuria sin explicacion con disuria acompañada de mareos y malestar de un día de duración. El historial familiar mostró que su madre había muerto de un infarto al miocardio a los 74 años de edad. El paciente era chofer jubilado y negó cualquier hábito tóxico o uso crónico de medicamentos. El examen físico fue normal excepto para edema de la extremidad inferior izquierda, grado 1. Los resultados de laboratorio de emergencia revelaron un análisis de orina con hematuria. El paciente fue ingresado con el diagnóstico

incidental de un mixoma cardiaco asintomático con fibrilación atrial de novo. Además, el tamaño del tumor hace que el caso sea particularmente interesante.

myxoma.This case was selected for presentation due to the coincidental nature of gross hematuria and the subsequent incidental finding of an asymptomatic cardiac myxoma with resultant atrial fibrillation de novo. Abstract Also, the size of the tumor makes This is the case of a 68 male the case particularly interesting. without comorbidities, who came to the Emergency Department due Introducción to unexplained hematuria with Un mixoma auricular es un tumor dysuria accompanied by dizziness no canceroso en el lado superior and malaise of 1 day duration. The izquierdo o derecho del corazón, family history was significant for a que tiende a crecer en el septo mother who died of a myocardial auricular (7). Los tumores cardiacos infarction at 74 years of age. The primarios son raros y los myxomas patient was a retired chauffeur and son los más comunes. Alrededor denied any toxic habits or chronic del 75% de los mixomas ocurren en use of medications. The physical la aurícula izquierda del corazón examination was unremarkable generalmente comenzando en el

“Como esta fibrilación era de novo, se consultó a un cardiólogo y se ordenó un ecocardiograma. El ecocardiograma reveló una masa gigante abultada en la aurícula izquierda y una fracción de eyección del 55%” de hematuria macroscópica, y complicada con una infección del tracto urinario. A l d ía sig u iente de la hospitalización, un EKG reveló fibrilación atrial con respuesta ventricular adecuada. Se consultó a un cardiólogo y se ordenó un ecocardiograma, lo que demostró una gran masa abultada en la aurícula izquierda y una fracción de eyección del 55%. El paciente fue sometido a cateterismo cardíaco y posteriormente resección de un mixoma grande atrial izquierdo. Este caso se seleccionó para su presentación debido a la naturaleza coincidente de la hematuria macroscópica y el posterior hallazgo 50

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except for left lower extremity edema, grade 1. Emergency laboratory results revealed a urine analysis with hematuria. The patient was admitted with the diagnosis of gross hematuria, and complicated Urinary Tract Infection. On the following day of the hospitalization, an EKG revealed atrial fibrillation with adequate ventricular response. A cardiologist was consulted and a 2D echo was ordered, which demonstrated a large mass bulging into the left atrium and an ejection fraction of 55%. The patient underwent cardiac catheterization and subsequent resection of a large left atrial

septo auricular. El 25% restante se origina en el atrio derecho. Los mixomas de la aurícula derecha a veces se asocian con estenosis tricúspide y fibrilación auricular (7). Estos tumores son más comunes en las mujeres, y alrededor de 1 de cada 10 son hereditarios y se llaman mixomas familiares. Estos tienden a ocurrir en más de una parte del corazón a la vez, y a menudo se presentan a una edad más temprana (7). Los mixomas son el tipo más común de tumores cardíacos en todas las edades yrepresentan de un tercio a la mitad de los casos post mortem y de aproximadamente tres cuartos de los tumores tratados quirúrgicamente.

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Descripción del caso Este es el caso de un hombre de 68 años sin historial médico pasado, que fue enviado a la sala de emergencias por su médico primario debido a una hematuria inexplicable acompañada de mareos, debilidad y disuria de un día de evolución. El paciente negó f iebre, dolor abdominal, náuseas, vómitos o trauma reciente. La historia familiar fue significativa para una madre que murió de un infarto al miocardio a los 74 años de edad. El paciente era un chofer jubilado que negaba cualquier hábito tóxico o uso crónico de cualquier medicamento. El examen físico fue normal excepto por el edema de la extremidad inferior izquierda +1. Los resultados del laboratorio de sala de emergencia revelaron un CBC y CMP dentro de límites normales, y un análisis de orina con hematuria y leucocitosis . La radiografía de pecho reveló un ligero agrandamiento cardíaco y una aorta torácica ligeramente tortuosa. Una radiografía de tórax abdominal sin contraste fue negativa para cálculos renales o hidronefrosis. Sin embargo, el radiólogo recomendó una CT de tórax debido a los hallazgos de congestión vascular pulmonar, pequeños nódulos subpleurales en el lóbulo medio lateral derecho y un pequeño foco de cicatrices parénquimales. El CT posteriormente sin contraste mostró un granuloma calcificado del lóbulo superior derecho, ganglios linfáticos en mediastino y un ganglio linfático más grande en la región paratraqueal derecha de 1.3 cm de tamaño. Después de estos hallazgos, el paciente fue evaluado por un hematólogo que determinó que los

hallazgos observados eran ganglios linfáticos reactivos debido a una posible infección. El paciente fue ingresado con el diagnóstico de hematuria macroscópica, infección del tracto urinario complicado. Fue evaluado por el urólogo que recomendó una cistoscopia y estudios del tracto urinario superior con contraste IV. Al día siguiente de la hospitalización, durante la evaluación de la cama, se auscultaba un ritmo cardiaco irregular para el cual se hizo un EKG. Los resultados revelaron fibrilación auricular con respuesta ventricular adecuada. Como esta fibrilación era de novo, se consultó a un cardiólogo y se ordenó un ecocardiograma. El ecocardiograma reveló una masa gigante abultada en la aurícula izquierda y una fracción de eyección del 55%. Posteriormente, el paciente fue sometido a un cateterismo cardíaco que reveló una gran masa inter-septal en la aurícula consistente con un mixoma, pero sin obstrucción coronaria. El paciente fue colocado en telemetría

para monitorización cardiaca. La anticoagulación se evitó debido a la hematuria persistente. Se consultó a un cirujano cardiovascular que después, de obtener la evaluación del neumólogo, serealizó una resección del enorme mixoma auricular izquierdo. El paciente se complicó con una hemorragia postoperatoria y se tuvo que rei nter ven i r qu i r ú rg ica mente. El paciente fue transfundido 2 unidades de PRBC, FFP y crioprecipitado para estabilizar los niveles sanguíneos. Posteriormente, el informe patológico de una muestra del mixoma tomada en la sala de operaciones reveló una masa benigna de 38g, 7 x 3.5 x 1.5 cm. Después de la cirugía, el paciente ha tenido recuperación completa y recibe seguimiento regular en la clínica de Medicina Familiar en Mayagüez PR. La hematuria se resolvió espontáneamente y no ha vuelto a aparecer. El paciente también se sometió a una cistoscopia ambulatoria que no reveló ningún hallazgo significativo.

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Discusión Este caso clínico destaca la importancia de considerar el diagnóstico de un mixoma cardíaco en presencia de fibrilación auricular que no se explica por otras causas. También, nos recuerda la naturaleza asintomática de estos tumores, que suele ser el caso en el 20% de los pacientes (8). Cuando los mixomas cardíacos presentan síntomas, éstos varían desde síntomas no específicos o constitucionales a la muerte súbita (8). Los síntomas de estenosis mitral, endocarditis, regurgitación mitral y enfermedad vascular de colágeno pueden ser similares que los síntomas de mixomas auriculares (8), Sin embargo, un alto índice de sospecha ayuda en el diagnóstico. Los síntomas de los mixomas cardiacos se producen por interferencia mecánica con la función cardiaca o la embolización. De hecho, debido a su naturaleza intra-vascular y friable, los mixomas representan la mayoría de los casos de embolismo tumoral. La embolización ocurre en el 30-40% de los pacientes con mixomas cardiacos. El sitio del émbolo depende de la localización (aurícula izquierda o derecha) y de la presencia de un defecto intracardíaco. Los mixomas cardiacos pueden causar síntomas a través de una variedad de mecanismos: Embolización Obstrucción de la circulación a través de las válvulas del corazón. Interferencia con la válvula cardíaca, causando regurgitación. Invasión directa del miocardio, resultando en una alteración de la función ventricular izquierda, arritmias, bloqueo cardíaco o derrame pericárdico con o sin taponamiento. La invasión del pulmón adyacente puede causar síntomas pulmonares (10). Los síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda incluyen disnea al esfuerzo (75%) que puede progresar a ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema pulmonar (8). Los síntomas son secundarios a la obstrucción en el orificio de la válvula mitral y el daño de la válvula puede resultar en regurgitación mitral. La insuficiencia cardíaca derecha puede presentarse

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“DEBIDO A SU NATURALEZA INTRAVASCULAR Y FRIABLE, LOS MYXOMAS REPRESENTAN LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE EMBOLISMO TUMORAL”

con fatiga y edema periférico. La distensión abdominal debida a la ascitis aunque rara, es más común en tumores de lado derecho y de crecimiento lento. Estos síntomas también se observan en la etapa posterior de insuficiencia cardíaca progresiva asociada con los mixomas de la aurícula izquierda. El vértigo o síncope severo es experimentado por aproximadamente el 20% de los pacientes. La causa más frecuente del vértigo en los pacientes con mixoma auricular izquierdo es la obstrucción de la válvula mitral. Los síntomas pueden cambiar a medida que el paciente cambia de posición. La embolización al sistema nervioso central puede resultar en un ataque isquémico transitorio, un accidente cerebrovascular o una convulsión. Además, la participación de las arterias retinianas puede resultar en pérdida de la visión. Los síntomas constitucionales que incluyen fiebre, pérdida de peso, artralgias y fenómeno de Raynaud se observan en el 50% de los pacientes. Estos síntomas pueden estar relacionados con la sobreproducción de interleucina-6. En adición, el mixoma auricular puede infectarse si la vegetación está unida a su superficie (8). Los hallazgos en el examen físico incluyen una presión venosa yugular elevada, y una onda A prominente puede estar presente en el EKG. A la auscultación, un S1 fuerte causado por un retraso en el cierre de la válvula mitral debido al prolapso del tumor en el orificio de la válvula mitral (imitando estenosis mitral) y retraso de P2 puede estar presente (8). Su intensidad puede ser normal o aumentada, dependiendo si hay presencia de hipertensión pulmonar. En muchos casos, se oye un sonido diastólico temprano, llamado plop tumoral.

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ste sonido se produce por el impacto del tumor contra la pared endocárdica o cuando su excursión se detiene. Un S3 o S4 puede ser escuchado y un ruido auricular diastólico también se puede oír si el tumor está obstruyendo la válvula mitral o tricúspide. Si hay daño valvular del tumor, la regurgitación mitral puede causar un soplo sistólico en el ápice. El examen general puede revelar fiebre, cianosis, “clubbing,” erupciones cutáneas o petequias (8). Los pacientes con mixoma familiar pueden tener una variedad de características llamadas síndrome de mixoma o síndrome de Carney, que se presenta con:

los pacientes deben ser evaluados regularmente de forma ambulatoria y someterse a un ecocardiograma transtorácico anual para evaluar si hay recurrencia del tumor (8). Otras lesiones cardíacas benignas comunes incluyen fibroelastomas papilares y lipomas (10). Sin embargo, los mixomas son la neoplasia cardíaca primaria más común. Histológicamente, estos tumores se componen de células dispersas dentro de un estroma mucopolisacárido. Estas células se originan a partir de un mesénquima multipotente que es capaz de realizar la diferenciación neuronal y endotelial. Además producen el factor de crecimiento endotelial vascular, que probablemente contribuye a la inducción de la angiogénesis y las primeras etapas del crecimiento Mixomas en mama, piel, glándula tiroides o tejido del tumor. Los mixomas típicos son pedunculados, de neural consistencia gelatinosa, con una superficie lisa, vellosa o friable. Pigmentación irregular, lunares pigmentados o Lo que hace este caso particularmente interesante ambos es el hallazgo coincidente del mixoma durante la Hiperactividad endocrina, como el síndrome de hospitalización por un conjunto de síntomas totalmente Cushing no relacionados. Sin la presentación espontánea e inexplicada de la hematuria del paciente, la fibrilación Aneurismas fusiformes cerebrales múltiples (8). auricular resultante probablemente no habría sido detectada. De no atenderse esto, habría dejado al Aunque la ecocardiografía transesofágica es más paciente vulnerable a la embolización, entre otros sensible, una ecocardiografía bidimensional que permite resultados catastróficos. Además, la accesibilidad de la evaluación de la localización, tamaño y movilidad del un eco bidimensional y un cardiólogo hicieron posible tumor es adecuada para el diagnóstico. Debido a que el diagnóstico. La resección exitosa del tumor fue un los tumores pueden estar en múltiples lugares, las cuatro esfuerzo de equipo liderado por la participación del cámaras deben ser visualizadas (8). El mixoma auricular cirujano cardiovascular, cuya intervención oportuna y debe diferenciarse de un trombo auricular izquierdo eficaz salvó la vida del paciente. que suele situarse en la porción posterior de la aurícula y presenta un aspecto estratificado. La presencia de un tallo y la movilidad favorece el mixoma auricular. La ecocardiografía con Doppler puede demostrar las “LO QUE HACE ESTE consecuencias hemodinámicas del mixoma auricular, CASO PARTICULARMENTE que suelen ser consistentes con estenosis mitral o INTERESANTE ES EL HALLAZGO regurgitación (8). El tratamiento convencional del mixoma auricular COINCIDENTE DEL MIXOMA es la extirpación quirúrgica mediante esternotomía DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN mediana. Otra opción, es la mini toracotomía con POR UN CONJUNTO DE cirugía asistida por robotización, que se trata de una estancia hospitalaria más corta y se considera un SÍNTOMAS TOTALMENTE método seguro y factible para la extirpación del mixoma NO RELACIONADOS” de la aurícula (8). Generalmente, la evaluación se puede realizar de forma ambulatoria. Después de la resección, Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

MSP CASO CLÍNICO

Conclusión Los m i xomas, aunque a s i ntomát icos , pueden ser catastróficos. En pacientes con nueva f ibrilación auricular sin explicación deben considerarse como un diagnóstico diferencial los mixomas. Tienen una tasa de recurrencia de 1-3% en los pacientes con mixomas esporádicos, pero tasas de recurrencia tan altas como 10-

20% se han reportado en pacientes con mixomas familiares. También se sabe que estos tumores recurren debido a la escisión incompleta (8). Esto resalta la importancia de un seguimiento clínico estrecho en las personas diagnosticadas con miomas bronco-cardiacos. Se recomiendan ecocardiogramas transtorácicos anuales ambulatorios para evaluar la recurrencia del

Referencias 1.Larsson S, Lepore V, Kennergren C. Atrial myxomas: results of 25 years’ experience and review of the literature. Surgery. 1989 Jun. 105(6):6958. [Medline]. 2.Obrenovic-Kircanski B, Mikic A, Parapid B, et al. A 30-year-single-center experience in atrial myxomas: from presentation to treatment and prognosis. Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Sep. 61(6):530-6. [Medline]. 3.Dong A, Lu J, Zuo C. Multiple peripheral pulmonary artery aneurysms in association with a right atrial myxoma. Circulation. 2016 Jan 26. 133 (4):444-6. [Medline]. 4.Ha JW, Kang WC, Chung N. Echocardiographic and morphologic characteristics of left atrial myxoma and their relation to systemic embolism.Am J Cardiol. 1999. 83:1579-1582. [Medline]. 5.Hasdemir H, Alper AT, Arslan Y, Erdinler I. [Left atrial myxoma with severe neovascularization: role of preoperative coronary angiography]. Turk Kardiyol Dern Ars. 2011 Mar. 39(2):163-5. [Medline] 6.Lone 54

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

tumor. El paciente presentado en este relato de caso está siendo seguido actualmente en el Centro de Medicina Familiar de Mayagüez Medical Center en Mayagüez Puerto Rico para la anticoagulación a largo plazo para su fibrilación auricular persistente. Se estará sometiendo a su ecocardiograma anual para su reevaluación.

RA, Ahanger AG, Singh S, et al. Atrial Myxoma: Trends in Management. International Journal of Health Sciences. 2008; 2(2):141-151. 7.Lenihan DJ, Yusuf SW. Tumors affecting the cardiovascular system. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015: chap 85. 8.Gyanendra K Sharma, MD, FACC, FASE Professor, Department of Medicine, Section of Cardiology, Medical College of Georgia, Georgia Regents University 9.Raith EP. Heart: Cardiac Myxoma. Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. 2010; 14(2):164-168. 10.William H. Gaasch, MD Thomas J Vander Salm MD. Cardiac Tumors. Up to Date 11.Reined K. Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiology 1996; 77:7 12.Salcedo EE, Cohen GI, White RG Davison MB. Cardiac Tumors: diagnosis and management. Curt Probl cardio 1992

2018

www.medicinaysaludpublica.com

Agenda Médica

MSP Somos Ciencia

Puerto Rico

Fecha

Título

Lugar

31 de agosto al 2 de septiembre

59th Annual Convention Sociedad de Médicos Graduados de la Escuela de Medicina UPR

San Juan Marriot Resort San Juan, PR

Sociedad de Médicos Graduados de la Escuela de Medicina UPR

787-758-2525 ext 2038 sgem.rcm@upr.edu

CONVENCIÓN

La Concha Hotel San Juan, PR

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

CONVENCIÓN

1 de septiembre 2018

Convención Anual Academia de Neurología de PR

Coordinador o Contacto

Comentarios

1 al 3 de septiembre 2018

36 ta Convención Anual Asociación de Médicos Pediatras Región Oeste (AMPRO)

Mayagüez Resort & Casino Mayagüez, PR

Mignaliz Vega

302-893-2136 amprodirectiva@gmail.com ampropediatras@gmail.com

CONVENCIÓN

8 de septiembre 2018

Update in liver diseases 2018 - Asociación Puertoriqueña de Gastroenterología

La Concha Renaissace Resort 1077 Ashford Avenue, San Juan PR

RiVS Marketing

787-548-0047 info@rivsmarketing.com www.aceppr.org

CONFERENCIA

8 de septiembre 2018

35ta Conferencia Epilepsia del CaribeSociedad Puertorriqueña de Epilepsia

Intercontinental Hotel Isla Verde

Sociedad Puertorri- 787-782-6200 queña de Epilepsia 787-782-3991 info@sociedadepilepsiapr.org

13 al 16 de Septiembre 2018

Convención Anual Sociedad Radiológica de PR

Condado Plaza Hotel San Juan, PR

Serra & Serra Group

787-640-5776 787-748-6022 info@serrayserra.com

CONVENCIÓN

14 al 16 de septiembre 2018

Cursos obligatorios para médicos

Club de Leones Mayagüez, PR

High Education Health Inc.

787-964-6394 heh@hehpr.com/ www.hehpr.com

CURSOS

15 de septiembre 2018

Convención Anual Sociedad de Nefrología de PR

Hotel Marriot San Juan, PR

AMEC

787-289-8989 amec@amec-pr.com

CONVENCIÓN

22 de septiembre de 2018

Simposio Negligencia, Imprudencia o Impericia Médica

Club Rotario Río Piedras, PR

High Education Health

787-964-6394 heh@hehpr.com

SIMPOSIO

22 de septiembre de 2018

Excellence In GI Nursing - Sociedad Puertoriqueña de asistentes de Gastroenterología

La Concha Renaissace Resort 1077 Ashford Avenue, San Juan PR

RiVS Marketing

787-548-0047 info@rivsmarketing.com www.aceppr.org

28 al 30 de septiembre de 2018

Convención anual Asociación de Hematología y Oncologìa Médica de PR (AHOMPR)

Wyndham Rio Mar Río Grande, PR

AHOMPR Germaine Quiñones

6 de octubre 2018

3rd Electrophysiology Symposium- American College of Cardiology, PR Chapter

Ponce Hilton Hotel Ponce, PR

American College of 787-706-7495 Cardiology-PR Chapter accprchapter@gmail.com

6 de octubre 2018

Quinta Cumbre de Cáncer de Seno

Centro de convenciones de PR San Juan, PR

SDMS Group

787-731-3325 787-294-6119

CONGRESO

13 al 14 de octubre 2018

Acupuntura, más que una medicina alternativa

Club Rotario Río Piedras

High Education Health

787-964-6394 heh@hehpr.com

CURSOS

18 al 20 de octubre 2018

68 Annual Meeting - Puerto Rico Urological Association

Sheraton Puerto Rico Hotel and Casino 200 Convention Boulevard, San Juan PR 00907

Puerto Rico Urological 787-277-0674 Association Aixa Vélez

21 al 22 de octubre de 2018

Cursos Obligatorios- Asociación Puertorriqueña de Gastroenterología

Intercontinental Hotel San Juan, PR

RiVS Marketing

787-548-0047 info@rivsmarketing.com

CURSO

27 al 28 de octubre de 2018

Annual Convention Puerto Rico HIV Treaters Medical Association

Embassy Suites Hotel Dorado, PR

Educational Partners & Coaching, Inc. Vilma Pérez

787-646-0780

CONVENCIÓN

27 de octubre de 2018

2018 Annual Allergy and Immunology Congress

Intercontinental Hotel San Juan

IC Planners Ivette Colón

787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

CONGRESO

2 al 4 de Noviembre 2018

Convención Anual Asociación de Médicos Pediatras Región Este (AMPRE)

Intercontinental Hotel San Juan, PR

BPlanner Merna Morales

787-706-0442 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

8 al 9 de Noviembre 2018

Congreso Internacional de Salud y Tecnología 2018

Sheraton Puerto Rico Hotel Convention Center San Juan, PR

AC Advertising

Sandra Berríos 787-236-6344 787-630-5740

787-608-1477 ahomprgq@gmail.com

CONFERENCIA

CURSO

CONVENCIÓN

SIMPOSIO

CONVENCIÓN

Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

CONGRESO

octubre Seno 2018 28 al 30 de Convención anual Asociación de septiembre Hematología y Oncologìa Médica 13 14 de de al 2018 Acupuntura, más que una de PR (AHOMPR) octubre medicina alternativa 2018 3rd Electrophysiology 6 de SymposiumAmerican College 18 al 20 de octubre 68 Annual Meeting - Puerto Ricoof Cardiology, PR Chapter octubre 2018 Urological Association 2018 6www.medicinaysaludpublica.com de Quinta Cumbre de Cáncer de octubre Seno Obligatorios- Asociación 21 al 22 de Cursos 2018 octubre de Puertorriqueña de Gastroenterología 2018 13 al 14 de Acupuntura, más que una octubre 27 al 28 de medicina alternativa Annual Convention Puerto Rico HIV 2018 octubre de Treaters Medical Association 2018 18 al 20 de 68 Annual Meeting - Puerto Rico octubre Urological Association 27 de 2018 2018 Annual Allergy and Immunology octubre Fecha Título Congress de 2018 21 al 22 de Cursos Obligatorios- Asociación octubre de Puertorriqueña de Gastroenterología 2 al 4 de 2018 Convención Anual Asociación de Médicos Noviembre Pediatras Región Este (AMPRE) 2018 27 al 28 de Annual Convention Puerto Rico HIV octubre de Treaters Medical Association 82018 al 9 de Congreso Internacional de Salud y Noviembre Tecnología 2018 27 de 2018 2018 Annual Allergy and Immunology octubre Congress Current Concept s in Breast Pathology dede 2018 10 Seminar- Academia de Patología y Noviembre Medicina de Laboratorio 2018 2 al 4 de Convención Anual Asociación de Médicos Noviembre Pediatras RegiónSociedad Este (AMPRE) 17 de Mini Convención 2018 Puertorriqueña de Neumología Noviembre 82018 al 9 de Congreso de Salud y Noviembre 17 de 2018 ACPInternacional Clinical Vignettes & Research Tecnología 2018 2018 Noviembre Competition Program- American College 2018 of Physicians Current Concept s in Breast Pathology 10 de Seminar- Academia de Patología y Noviembre 5 de Cumbre sobre VIH/SIDA Medicina de Laboratorio 2018 Diciembre 2018 17 de Mini Convención Sociedad Puertorriqueña de Neumología 7Noviembre al 9 de Convención Anual Colegio de Médicos 2018 Diciembre Cirujanos de PR 17 de 2018 ACP Clinical Vignettes & Research 2018 Noviembre Competition Program- American College of Physicians 72018 al 9 de Convención Semi Anual de SPED Diciembre 5 de 2018 Cumbre sobre VIH/SIDA Diciembre 25 al 27 de 2018 Compulsory Courses for Physicians Enero 2019

2018

SDMS Group AHOMPR Germaine Quiñones High Education Health

Ponce Hilton Hotel Hotel and Casino Sheraton Ponce, PRPuerto Rico 200 Convention Boulevard, San Juan PR 00907

American College of 787-706-7495 Puerto Rico Urological 787-277-0674 Cardiology-PR Chapter accprchapter@gmail.com Association Aixa Vélez

Centro de convenciones de PR Intercontinental San Juan, PR Hotel San Juan, PR

SDMS Group RiVS Marketing

Agenda Médica

MSP Somos Ciencia

Centro de convenciones de PR San Juan, PR Wyndham Rio Mar Río Grande, PR Club Rotario Río Piedras

Puerto Rico

Club Rotario Río Piedras Embassy Suites Hotel Dorado, PR Sheraton Puerto Rico Hotel and Casino 200 Convention Boulevard, San Juan PR 00907 Intercontinental Hotel San Juan Lugar Intercontinental Hotel San Juan, PR Intercontinental Hotel San Juan, PR Embassy Suites Hotel Dorado, PR Sheraton Puerto Rico Hotel Convention Center San Juan, PR Intercontinental Hotel San Juan Hyatt place San Juan, PR Intercontinental Hotel San Juan,Puerto PR Rico Hotel Sheraton Convention Center San Juan, PR Sheraton Puerto Rico Hotel Convention Center La Concha Renaissance San Juan, PR San Juan, PR

787-294-6119 787-608-1477 ahomprgq@gmail.com 787-964-6394 heh@hehpr.com

787-731-3325 787-294-6119 787-548-0047 info@rivsmarketing.com

787-964-6394 High Education Educational Partners heh@hehpr.com Health & Coaching, Inc. 787-646-0780 Vilma Pérez Puerto Rico Urological 787-277-0674 Association Aixa Vélez 787-504-3655 IC Planners Coordinador o Contacto ivettecolon@icplannersIvette Colón pr.com 787-548-0047 RiVS Marketing info@rivsmarketing.com 787-706-0442 BPlanner Merna Morales Educational Partners bplanner21@gmail.com & Coaching, Inc. 787-646-0780 Vilma Pérez Sandra Berríos AC Advertising 787-236-6344 787-630-5740 787-504-3655 IC Planners ivettecolon@icplannersIvette Colón 787-406-4571 pr.com Serra & Serra 787-640-5776 Group info@serrayserra.com 787-706-0442 BPlanner bplanner21@gmail.com Merna Morales 787-706-0442 BPlanner bplanner21@gmail.com Merna Morales Sandra Berríos AC Advertising 787-236-6344 787-548-0047 RiVS Marketing 787-630-5740 info@rivsmarketing.com

Hyatt place San Juan, PR Ponce Hilton Ponce, PR

Serra & Serra AETC-RCM Group

Sheraton Puerto Rico Hotel Convention Center Centro dePR Convenciones de Puerto San Juan, RicoSan Juan, PR La Concha Renaissance San Juan, PR Hotel San Juan San Juan, PR Ponce Hilton Ponce, Club dePR Leones Mayagüez, PR

BPlanner ColegioMorales de Merna Médicos Cirujanos de PR RiVS Marketing Educational Partners & Coaching, Inc. AETC-RCM

787-406-4571 Sra. Norma Cartagena 787-640-5776 787-764-4951 info@serrayserra.com Sra Mildred González 787-768-2929 787-706-0442 bplanner21@gmail.com 787-751-5979 www.colegiomedicopr.org 787-548-0047 info@rivsmarketing.com Vilma Pérez 787-646-0780 Sra. Norma Cartagena 787-764-4951 Sra Mildred González 787-964-6394 787-768-2929 heh@hehpr.com

High Education Health Colegio de RiVS Marketing Médicos Cirujanos de PR

2019 Agenda Médica

CONGRESO CONVENCIÓN CURSOS SIMPOSIO CONVENCIÓN CONGRESO CURSO CURSOS CONVENCIÓN CONVENCIÓN

CONGRESO Comentarios CURSO CONVENCIÓN CONVENCIÓN CONGRESO CONGRESO SEMINARIO CONVENCIÓN CONFERENCIA CONGRESO CONFERENCIA SEMINARIO SEMINARIO CONFERENCIA CONVENCIÓN CONFERENCIA CONVENCIÓN SEMINARIO CURSOS

77 al al 910dede Diciembre febrero de 2018 2019

Convención Anual Colegio de Médicos Digestive Diseases of the Caribbean 2019 Cirujanos de PR

Sheraton Center Centro deConvention Convenciones de Puerto San Juan,Juan, PR PR RicoSan

714Fecha alal917 dede Diciembre Febrero 2018 2019

Convención Puertorriqueña Título Convención Anual Semi Anual de SPED de Pediatría

Hotel SanConvention Juan Sheraton Center Lugar San Juan, PR PR

Educational RiVS Marketing Coordinador Partners & Coaching, Inc.

25 al 27 de 9 de febrero Enero 2019 2019

Compulsory Courses for Physicians Customer Service Focused on Medical Practice

Club Leones Club de Rotario Río Piedras Mayagüez, PR San Juan, PR

High High Education Education Health Health

787-964-6394 heh@hehpr.com

CURSOS

7 al 10 de 2febrero de de 2019 2019 Marzo 14 al 17 de Febrero 72019 al 9 de Marzo 2019 9 de febrero 2019 23 de Marzo 2019 2 de Marzo 2019 29 al 31 de Marzo 2019 7 al 9 de 5Marzo al 6 de2019 abril de 2019

Digestive Diseases of the Caribbean 2019 Simposio Ortopédico de Columna-SPOT

Sheraton Convention Center San Juan, PR El San Juan Hotel San Juan, PR Sheraton Convention Center San Juan, PR Ponce Hilton Ponce, PR Club Rotario Río Piedras San Juan, PR Hotel Intercontinental Isla Verde El San Juan Hotel San Juan, PR Club Rotario, Río Piedras San Juan, PR

RiVS Marketing Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología RiVS Marketing

787-548-0047 info@rivsmarketing.com 787-723-6751 asis.spot@gmail.co

CONVENCIÓN SIMPOSIO

Ponce Hilton Ponce,Hilton PR Ponce Ponce, PR

787-843-0610 Merna morales academiamedicadelsur@g787-706-0442 mail.com bplanner21@gmail.com High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com 787-640-5776 Serra & Serra patologospr@serrayseGroup rra.com High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com Sociedad 787-723-6751 Puertorriqueña de asis.spot@gmail.com Ortopedia y Merna morales Business Planners Traumatología 787-706-0442 bplanner21@gmail.com High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com 787-640-5776 Serra & Serra patologospr@serrayseGroup Educational 787-646-0780 rra.com partners vperez@epcpr.com Sociedad 787-723-6751

Convención Anual Puertorriqueña de Pediatría Convención Anual Academia Médica del Sur Customer Service Focused on Medical Practice Congreso Control de Infecciones en Diferentes Escenarios de Salud Simposio Ortopédico de Columna-SPOT Cursos Obligatorios para Médicos San Juan

Convención Anual Academia Médica del Pulmonary and Critical Care Congress Sur 2019-Sociedad Puertorriqueña de Neumología 23 de Marzo Congreso Control de Infecciones en Diferentes Escenarios de Salud 62019 al 7 de abril Convención Anual Academia de Patología de 2019 y Medicina de Laboratorio de PR 29 al 31 de Cursos Obligatorios para Médicos Marzo 2019 San Juan 27 de abril de Simposio Ortopédico de Medicina 2019 Deportiva-SPOT 5 al 6 de abril Pulmonary and Critical Care Congress de 2019 2019-Sociedad Puertorriqueña de Neumología 27 de abril de Workshop Acupuncture in Shoulders and 2019 Low Back 6 al 7 de abril Convención Anual Academia de Patología de Revista de Medicina y Salúd Pública 3 al2019 5 de Puertorriqueña y2da Medicina Laboratorio de PR CumbredeAsociaciones Psiquiátricas de Mayo 2019 Puerto Rico 27 de abril de

Hotel Intercontinental Isla VerdeConvention Center Sheraton San Juan, PR Club Rotario, Río Piedras San Juan, PR El San Juan Hotel San Juan, PR Ponce Hilton Ponce, PR Hotel Intercontinental Isla Verde Sheraton Convention Center San MeliáJuan, CocoPRBeach Resort Río Grande, PR El San Juan Hotel

787-751-5979 787-548-0047 www.colegiomedicopr.org info@rivsmarketing.com 787-548-0047 Pérez o Vilma Contacto

info@rivsmarketing.com 787-646-0780

787-548-0047 info@rivsmarketing.com 787-843-0610 Acadeia Médica academiamedicadelsur@gdel Sur mail.com High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com Sociedad 787-723-6751 Puertorriqueña de asis.spot@gmail.co Ortopedia y High Education Health 787-964-6394 Traumatología heh@hehpr.com Acadeia Médica del Sur Planners Business

CONVENCIÓN

Comentarios CONVENCIÓN

CONVENCIÓN CONVENCIÓN CURSOS CONGRESO SIMPOSIO CURSOS CONVENCIÓN CONVENCIÓN CONGRESO CONVENCIÓN CURSOS SIMPOSIO CONVENCIÓN CURSO CONVENCIÓN CONVENCIÓN

2019

Diferentes Escenarios de Salud

Hotel Intercontinental Isla Verde

29 al 31 de Marzo 2019

Cursos Obligatorios para Médicos San Juan

Club Rotario, Río Piedras San Juan, PR

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com

5 al 6 de abril Pulmonary and Critical Care Congress Título deFecha 2019 2019-Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Ponce Hilton Lugar Ponce, PR

Business Planners Coordinador

6 al 7 de abril Convención Anual Academia de Patología de 2019 y Medicina de Laboratorio de PR

Sheraton Convention Center San Juan, PR

Serra & Serra Group

787-640-5776 patologospr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

27 de abril de Simposio Ortopédico de Medicina 2019 Deportiva-SPOT

El San Juan Hotel San Juan, PR

Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología

787-723-6751 asis.spot@gmail.com

SIMPOSIO

27 de abril de Workshop Acupuncture in Shoulders and 2019 Low Back

Hotel Intercontinental Isla Verde

High Education Health 787-964-6394 heh@hehpr.com

CURSO

3 al 5 de Mayo 2019

2da Cumbre Asociaciones Psiquiátricas de Puerto Rico

Meliá Coco Beach Resort Río Grande, PR

Educational partners

787-646-0780 vperez@epcpr.com

CONVENCIÓN

4 al 5 de Mayo 2019

Convención Anual Radiológica (SOCRAD)

Wyndham Rio Mar Rio Grande, PR

Serra & Serra Group

787-640-5776 info@socrad.com

CONVENCIÓN

17 al 19 de Mayo 2019

Convención Anual Asociación de Reumatólogos de PR

Wyndham Rio Mar Rio Grande, PR

Serra & Serra Group

787-640-5776 reumalogospr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

24 al 27 de Mayo 2019

SPED Annual Convention

Meliá Coco Beach Resort Río Grande, PR

Educational partners

787-646-0780 vperez@epcpr.com

CONVENCIÓN

Junio 2019 (fecha por anunciar)

Convención anual Academia de Medicina General de PR

Lugar por confirmar* Wyndham Rio Mar Rio Grande, PR

SR Consultants

939-292-4115 srconsultantsandevents @gmail.com

CONVENCIÓN

Convención anual Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología

St. Regis Hotel Río Grande, PR

Sociedad Puertorriqueña de Oftalmología

CONVENCIÓN

21 al 23 de junio 2019

Convención anual Asociación Puertorriqueña de Medicina Física y Rehabiitación

Meliá Coco Beach Resort Río Grande, PR

Serra & Serra Group

787-640-5776 asocfisiatraspr@serrayserra.com

CONVENCIÓN

22 de junio 2019

Simposio Ortopédico de Trauma- SPOT

El San Juan Hotel San Juan, PR

Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología

787-723-6751 asis.spot@gmail.com

SIMPOSIO

12 al 14 Julio 2019

Convención Anual Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

Falta Confirmar lugar

Sociedad Puertorriqueña de Cardiología

787-620-2228 socprcardio@gmail.com

CONVENCIÓN

Agosto (Fecha por anunciar)

Convención anual Asociación de Hematología y Oncología Médica de PR (AHOMPR)

Wyndham Rio Mar Rio Grande, PR

AHOMPR

Germaine Quiñones 787-608-1477 ahomprgq@gmail.com

CONVENCIÓN

24 de agosto de 2019

Asociación de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica de PR

IC PLANNERS

Ivette Colón 787-504-3655 ivettecolon@icplannerspr.com

SIMPOSIO

Sociedad Puertorriqueña de Ortopedia y Traumatología

787-723-6751 asis.spot@gmail.com

CONVENCIÓN

6 al 9 de junio 2019)

heh@hehpr.com

30 de Agosto Convención Anual Sociedad al 2 de Puertorriqueña de Ortopedia y septiembre Traumatología de 2019

Wyndham Rio Mar Rio Grande, PR

31 de Agosto Convención Anual Asociación de Médicos al 2 de Pediatras Región Oeste (AMPRO) septiembre de 2019

Mayagüez Resort & Casino Mayagüez,PR

Octubre (Fecha por anunciar)

Convención Caribe Gyn

Hotel Ponce Hilton Ponce, PR

26 de Octubre de 2019

Asociación de Médicos Alergistas de PR

IC PLANNERS

8 al 10 de noviembre 2019

Convención Anual Asociación Médica de Pediatras Región Este (AMPRE)

Business Planners

22 al 24 de noviembre 2019

Convención Sociedad Puertorriqueña de Neumología

Diciembre 2019 (fecha por anunciar)

Convención anual Colegio de Médicos Cirujanos de PR

12 al 15 de diciembre 2019

SPED AACE Congress

Wyndham Rio Mar Rio Grande, PR

Caribe Hilton Hotel San Juan, PR

Merna morales

o 787-706-0442 Contacto

bplanner21@gmail.com

CONGRESO CURSOS

Comentarios CONVENCIÓN

Mignaliz Vega 302-893-2136 CONVENCIÓN amprodirectiva@gmail.com ampropediatras@gmail.com Germaine Quiñones 787-608-1477 CONVENCIÓN germaine.quinonez@gmail.com Ivette Colón 787-504-3655 CONVENCIÓN ivettecolon@icplannerspr.com Merna Morales CONVENCIÓN 787-706-0442 bplanner21@gmail.com

Business Planners

Merna Morales 787-706-0442 bplanner21@gmail.com

CONVENCIÓN

Colegio de Médicos Cirujanos de PR

787-751-5979 info@colegiomedicopr.org

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Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

www.medicinaysaludpublica.com Servicio de Noticias Científicas de Medicina y Salud Pública de Puerto Rico Periodistas: Mayra Acevedo, Susana María Rico, César Fuquen, Solangy Lozano, LauraMojica.

Fibrilación atrial: enfermedad que no se puede subestimar Cardiólogos enfatizan en el tratamiento a tiempo de la arritmia cardíaca para evitar serias complicaciones

LuisMolinary, MD Cardiólogo

La f ibrilación atrial sigue constituyendo una de las arritmias cardíacas más importantes a tratarse para evitar complicaciones tan serias como un derrame cerebral. Así lo reiteraron a la Revista de Medicina y Salud Pública (MSP) el doctor Raúl García Rinaldi, director del Instituto de Cardiología del Mayagüez Medical Center (MMC) y el cardiólogo Luis Molinary, quienes enfatizaron en que la arritmia cardíaca no debe ser subestimada entre los profesionales de la salud y los pacientes. En síntesis, las arritmias cardíacas constituyen alteraciones en el ritmo normal del corazón donde el músculo atraviesa por contracciones inadecuadas en los atrios del corazón, sobre todo en actividad física. La misma es frecuente en pacientes adultos luego de los 65 años de edad. “Es una enfermedad que la gente tiende a menospreciarla. Hay que tomar este diagnóstico de 58

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forma ligera. Ocurre mayormente en varones. Puede resultar en la dilatación del atrio izquierdo, donde se origina la fibrilación atrial”, expuso el doctor García Rinaldi. “Ocurre mucho en pacientes usualmente diabéticos, por la alta prevalencia de la enfermedad en Puerto Rico, sobrepeso, hipertensos, que han tenido infartos al miocardio o angina de pecho”, estipuló. Mientras, el doctor Molinary, expresidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología, señaló que “ la condición es mucho más prevalente que lo que la gente piensa”. “Es una arritmia bien relacionada a la enfermedad arterioesclerótica o oclusión de las arterias del corazón y directamente con los accidentes cerebrovasculares. Si el paciente tiene las arterias tapadas del corazón, incide en que el paciente pueda presentar este tipo de arritmias. Debería existir una mayor conciencia de que la prevalencia es alta, hay que saber reconocerla y saber tratarla”, enfatizó Molinary. El cardiólogo, aunque no brindó estadísticas de la fibrilación atrial en Puerto Rico, enfatizó en que la arritmia se palpa más en la población debido al aumento de la enfermedad cardiovascular así como el aumento de la población envejeciente en Puerto Rico. “Mientras más factores de riesgo tenga el paciente, mayor el riesgo del desarrollo de la condición. He visto

Raúl García Rinaldi, MD Director del Instituto de Cardiología del Mayagüez Medical Center (MMC)

muchos pacientes en el hospital con derrames cerebrales que no sabían que tenían esta arritmia y que nunca se han hecho un electrograma ni nunca le notificaron al médico sobre los síntomas que tenían”, afirmó. En cuanto al tratamiento, el doctor García Rinaldi destacó que el uso de la warfarina sigue constituyendo un problema debido a que las dosificaciones estándar del medicamento no necesariamente le funcionan a todos los pacientes y por el contrario, pueden causar efectos adversos a la salud. “Es por eso que se han desarrollado los anticoagulantes nóveles con la mitad de las complicaciones que podría desarrollar la warfarina y los pacientes las toleran mejor como Eliquis, Xarelto que son usados con más frecuencias y brindan mejores resultados”, formuló, al tiempo que el doctor Molinary concordó con los resultados favorables del uso de los anticoagulantes noveles en esta población de pacientes.

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Destacan la importancia del manejo clínico de la trombosis venosa en la isla

Descubren caso de trombofilia en paciente con hipotiroidismo y embolia pulmonar

Jorge Martinez Trabal, director del Programa de Residencia de Cirugía del Hospital Episcopal San Lucas de Ponce.

Aida Rodríguez, MD,residente de tercer año en medicina interna.

La comunidad de especialistas y los hospitales de Puerto Rico continúan actualizándose y educándose en el manejo de eventos tromboembolíticos. Desde hace algunos años, los médicos que son capaces de diagnosticar eficazmente estas condiciones mencionan que es importante aprender a detectar la trombosis venosa desde sus manifestaciones iniciales, ya que los diagnósticos tardíos suponen un enorme gasto de los recursos financieros destinados al área de la salud en la isla.

Aunque los casos de trombofilia en Puerto Rico no son desconocidos para los especialistas, en la isla todavía no se cuenta con material estadístico que revele las cifras exactas y población más propensa a desarrollar la condición. Sin embargo, recientemente se conoció el caso de una paciente que ingresó y fue tratada por un cuadro de embolia pulmonar sobre el que se descubrió la trombofilia, enfermedad en su mayoría asintomática. Más información:

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Educan para la prevención de la diabetes en la convención de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología Luis Raúl Ruiz Rivera, MD, Presidente de SPED

A comienzos de diciembre, médicos especializados e interesados en la diabetes participaron de la convención anual llevada a cabo por la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED). En esta oportunidad, los temas centrales de las conferencias giraron en torno al cuidado de la mujer tras el diagnóstico de diabetes o enfermedades endocrinas, pues en Puerto Rico la mitad de la población femenina sufre este tipo de condiciones, todavía sin causa específica asociada.

Conozca al hombre que inventó el marcapasos y cambió la historia Dr. Jorge Reynolds Pombo, director del Centro de Investigación de la Fundación Clínica Shaio y creador del marcapasos

En entrevista exclusiva a la Revista Medicina y Pública, el Dr. Jorge Reynolds Pombo, ingeniero eléctrico y actual director del Centro de Investigación de la Fundación Clínica Shaio en Colombia, relató la evolución del marcapasos, su invento y una de las herramientas fundamentales para el tratamiento de numerosas condiciones cardíacas. “No es posible nombrar todos los modelos de marcapasos desde el primero hasta el actual. Son miles, elaborados en diferentes países del mundo pero cada uno, mejor que su versión anterior. Si el primero pesaba 50 kilos, el más reciente pesa menos que un grano de arroz”, mencionó orgulloso. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Identifican un mecanismo molecular responsable del envejecimiento del corazón

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Nuevas investigaciones sobre el funcionamiento del corazón, han permitido detectar el mecanismo biológico causante del envejecimiento de este órgano. En el artículo publicado en la revista ‘Circulation’ se explica que el responsable del proceso sería “la glicación, un ataque químico no regulado que produce alteraciones irreversibles y terminales en las proteínas”. Dicho mecanismo también estaría asociado a la edad, pues a mayor edad de la persona, menos efectivos y De izquierda a derecha: Diana Bou Teen, Marisol Ruiz-Meana, David ágiles serán los latidos del corazón, acción que permite Garcia Dorado, Elisabet Miro-Casas (CIBERCV-VHIR) / CIBERCV el paso de nutrientes por el torrente sanguíneo a todo el organismo.

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Variado el Congreso Puertorriqueño de Cardiología El bypass incrementa su efectividad en pacientes con problemas cardiovasculares

En el mes de julio se llevó el Congreso Puertorriqueño de Cardiología. El evento estuvo orientado a los últimos avances médicos sobre la prevención, detección y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, tanto en Puerto Rico como en Estados Unidos. Las principales condiciones tratadas fueron las enfermedades coronarias, arritmias cardíacas y la influencia de la tiroides en el desarrollo de este tipo de condiciones. 60

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Pese a que los pacientes con condiciones cardiovasculares son comúnmente tratados con stent, en la reunión anual de la American Heart Association en Chicago los especialistas afirmaron que los pacientes que se someten a un bypass coronario, sobreviven tres años más luego del procedimiento, en comparación con aquellos que recibieron un stent, según una investigación realizada por los especialistas miembros de la asociación.

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Evolucionan los tratamientos contra la arritmia cardiaca

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Millonaria asignación al Departamento de Salud para Programa de Enfermeros Visitantes

Miguel Leal, MD, Electrofisiólogo

El tratamiento contra la arritmia cardiaca ha evolucionado drásticamente en los últimos años con el surgimiento y desarrollo de nuevos dispositivos que permiten a los pacientes una mejor calidad de vida. Recientemente, los especialistas cuentan con el apoyo de un nuevo aparato, conocido como grabador continuo, puede documentar la actividad eléctrica y cardiaca en un paciente por espacio de tres años con el fin de observar continuamente la arritmia y delimitar mucho más los tratamientos para que sean más efectivos.

El secretario de Salud, Rafael Rodríguez Mercado anunció a principios de octubre la asignación de $1, 266,400 por parte de la Administración de Recursos y Servicios de Salud del Departamento de Salud Federal (HRSA, por sus siglas en inglés) en virtud de continuar con el programa de Enfermeras Visitantes que ofrece la División Madres, Niños y Adolescentes del Departamento de Salud de Puerto Rico y que dirige sus esfuerzos a disminuir la mortalidad infantil, mejorar la salud y calidad de vida de las mujeres embarazadas, sus hijos y familias.

La enfermedad cardíaca, líder entre las causas de muerte en Puerto Rico Alrededor de cinco mil puertorriqueños mueren anualmente como consecuencia de las enfermedades del corazón, superando las incidencias de cáncer y otras condiciones, de acuerdo con el Instituto de Estadísticas de Puerto Rico. Con el fin de mitigar esta situación, los especialista en cardiología de la isla se mantienen al tanto de las últimas novedades en el tratamiento de esta condición. En entrevista con la Revista Medicina y Salud Pública, el Dr. Francisco Lefebre afirmó que “El paciente que tiene el corazón débil es más propenso a sufrir muerte súbita. Esa es una de las cosas que queremos evitar a través de aparatos que trabajan como guardia de seguridad en casos de arritmias en el corazón para darle su terapia y evitar la muerte” Actualmente se desarrollan desfibriladores internos y marcapasos sin la necesidad de tantos cables en el paciente,

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pues se

Francisco Lefebre, MD, Cardiólogo

conectan a través de bluetooth, con hasta diez años de vida útil. Algunos de estos dispositivos no son compatibles con imágenes de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés). Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

Dr. García Rinaldi,

cinco décadas sanando el corazón de los puertorriqueños

Dr. Raúl García Rinaldi, director de Cirugía Cardiovascular en Mayagüez Medical Center (MMC).

unca es tarde para reconocer los méritos de profesionales como el Dr. Raúl García Rinaldi, una eminencia médica pero también, un ser humano con un profundo interés por mejorar la calidad de vida de la población que más lo necesita. Tras cinco décadas de trabajo constante, en más de 40.000 cirugías cardiovasculares, el balance de vidas salvadas gracias a sus conocimientos y técnicas es innumerable. Su labor no solamente se reserva al consultorio o al quirófano, los medios tradicionales para ejercer la medicina. Al contrario, el Dr. García Rinaldi ha puesto su atención en otros medios de difusión sobre su especialidad médica, entre ellos: más de un centenar de artículos publicados, un libro biográfico y un número incontable de merecidos premios, en los que se destaca siempre su lado humanitario. La misma faceta

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de su personalidad que lo motivó a crear la Fundación Dr. García Rinaldi, un centro que no solamente ofrece novedosos tratamientos sino que también brinda diferentes ayudas a jóvenes de escasos recursos interesados en adelantar estudios en medicina. Además de lo mencionado, el galeno es reconocido por ser el creador del “puente de la esperanza”, una actividad realizada en conjunto con el estado de Texas para que pacientes puertorriqueños pudieran beneficiarse de tratamiento cardiovascular de avanzada en territorio estadounidense cada seis semanas. Y aunque cinco décadas parecen una gran cantidad de tiempo, el Dr. García Rinaldi todavía no piensa en dejar de lado su labor, hecho que merece todo nuestro reconocimiento y el deseo de nuevos éxitos y satisfacciones en todos sus campos de acción.