Revista Medicina y Salud Pública (MSP) - Edición Especial VIH by Revista Medicina y Salud Pública (MSP)

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Persona diagnosticada con el VIH a los 20 anos y que

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persona diagnosticada con el VIH a los 20 anos y que NO toma

medicamentos continuamente

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32 anos

www.cdc.gov / actuacontraelsida

A L B HA CTABLE E T E IND Indetectable significa llegar a un punto donde la cantidad de VIH en tu sangre es tan baja que no puede ser mesurado. Es importante para tu salud y es muy poco probable que se pase el VIH a una pareja. Comienza a hablar Detiene el VIH. cdc.gov/StartTalking /ActAgainstAIDS /StartTalkingHIV @TalkHIV

Comenzar y continuar el tratamiento ayudarรก a que sea indetectable. Habla acerca de las opciones que funcionen para ti.

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CONTENIDO 22

Desórdenes neurocognitivos en mujeres infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Nuevas terapias antirretrovirales: El futuro de la condición del VIH

Retos para la prevención del VIH en Puerto Rico por medio de PrEP

VIH y el paciente mayor de edad

Estadísticas mundiales sobre el VIH/ SIDA 2017

Consideraciones para reducir el impacto de la epidemia del VIH/SIDA entre hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres en Puerto Rico

MSP Actualidad. El trasplante de células madre podría llevar a erradicar el VIH

Noticias de medicinaysaludpublica.com

Sarcoma de Kaposi en pacientes infectados con VIH

A Ciencia Cierta. Científicos puertorriqueños siguen revolucionando los tratamientos para el VIH

Comité Editorial Científico

José Cordero, MD, MPH - Pasado Decano Escuela Graduada Salud Pública Recinto de Ciencias Médicas UPR (Puerto Rico), Olga Rodríguez, MD - Decana Escuela de Medicina de Ponce (Puerto Rico), Vivian Green, LND, MS, PhD, Sub editora y fundadora (Puerto Rico), Ángeles Rodríguez, MD, MPH (Puerto Rico), Simón Carlo, MD (Puerto Rico), Bárbara Rosado, MD (Puerto Rico), Idhaliz Flores PhD (Puerto Rico), Jesús Cruz-Correa, MD, FACOG (Puerto Rico), Rafael Bredy, MD, LicMTo, MBE, MS (Puerto Rico), David Caseida, MD, FACOG, (Puerto Rico), José Capriles, MD, MHSA (Puerto Rico) Joaquín Laboy, MD, FACOG (Puerto Rico), Luis A. Rivera Pomales, MD, MBA, MPH (Puerto Rico), Juan Fernández, MS, PhD (Puerto Rico), Nuria Sebate, MD (Puerto Rico), Pedro Amador, MD, MPH (Puerto Rico), Nydia Cappas, PsyD (Puerto Rico), Luis Franco, MD (Puerto Rico), Federico Montealegre, DVM, PhD, Msc (Puerto Rico), Nydia Ortiz, PsyD (Puerto Rico), José Pons, PhD, FPPR (Puerto Rico), Esdrás Vélez, JD, MPH (Puerto Rico), Diego Zavala, MSc, PhD, (Puerto Rico), Ana Torres-Martín, MD (Puerto Rico), Julio Cádiz, MD, MPH (Puerto Rico), Rafael Gómez-Cuevas (Colombia), José Javier Orengo, PhD(c) (España), Cesar A. Del Rey, MD (Panamá), Pedro Serrano, MD, PhD (España), Luis Serra-Majem, MD, PhD (España), José Ramón Calvo, MD, PhD (España). COMITÉ EDITORIAL

Juan Carlos Orengo Valverde, MD, MPH, PhD EDITOR Alberto Santiago Cornier, MD, PhD Ileana Santiago Álvarez, MBA VICEPRESIDENTA EDITORIAL MUNDO Y FUNDADORA Laila Paloma Lorraine CONTABILIDAD Julio Soto ADMINISTRACIÓN Marta Ivelisse Vélez Ramos, MBA PERIODISTAS Alejandra González ,Mayra Acevedo, Susana María Rico, Julio Cesar Fuquen REALIZADORA AUDIOVIZUAL Alejandra Montenegro Arango PROGRAMADORES WEB Diego Esteban Gutiérrez, Frank Arley Carvajal Rincón ARTISTAS GRÁFICOS Pablo Bermúdez Robayo FOTOS : Revista Medicina y Salud Pública ASISTENTE DE PRODUCCIÓN Marta I. Vélez Ramos DIRECCIÓN GENERAL Y PRESIDENTE FUNDADOR Carlos Alexis Lugo Marrero JEFE DE OPERACIONES Y FUNDADOR Pedro Carlos Lugo Hernández III DISTRIBUCIÓN OFICINAS Y TORRES MÉDICAS Editorial Mundo ENVÍO DE REVISTAS Y DISTRIBUCIÓN A GRUPOS MÉDICOS Servicio de correo postal/Comunicación Inteligente EDITOR FUNDADOR

PRINCIPAL OFICIAL EJECUTIVA

Para ventas y otros servicios pueden comunicarse al 787.848.3333, msp@editorialmundo.com o www.medicinaysaludpublica.com Revista Puertorriqueña de Medicina y Salud Pública ISSN 1937-8521

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ALBERTO SANTIAGO CORNIER, MD, PHD Jefe División de Genética del San Jorge Children’s Hospital en San Juan, Puerto Rico Director Centro Investigaciones Clínicas del San Jorge Children’s Hospital en San Juan, Puerto Rico Catedrático Asociado de la Universidad Central del Caribe, Departamento de Pediatría, Bayamón Puerto Rico Catedrático Asoaciado de la Esucela de Medicina de Ponce, Departamento de Bioquímica, Ponce, Puerto Rico Práctica Privada Torre Médica Hospital San Jorge y SER de Puerto Rico

Vital el financiamiento de la investigación para cumplir con la meta de vencer al sida antes del 2030 Un 20 de mayo de 1983 un grupo de científicos publicó en la revista Science el descubrimiento del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Desde entonces, el avance en este tiempo ha sido vertiginoso. Puerto Rico es líder en el Caribe del esfuerzo mundial por poner fin a la epidemia de sida como amenaza para la salud pública para 2030. Solo basta mencionar el logro científico que posicionó a la isla como el primer país del mundo en eliminar la transmisión de madre a hijo del VIH, lo que constituye uno de los mayores logros en la salud pública. O el liderazgo, la innovación, el tratamiento, la investigación y la colaboración de los científicos locales para convertir su trabajo en piezas relevantes en cada una de las líneas de investigación relacionadas al virus. En Puerto Rico el primer caso de sida se remonta al 1978. El doctor Javier Morales, infectólogo y presidente de Clinical Research, fue parte del equipo médico que atendió a un hombre que presentaba una severa pérdida de peso, náuseas, hongos bucales y ganglios linfáticos inflamados. Al paciente se le practicaron biopsias y al poco tiempo falleció. El paciente era un profesional que laboró en una empresa petrolera y se desempeñó un tiempo en África, lugar de altísima incidencia de la enfermedad. Gracias a la conservación de fluidos del paciente, en 1987 se pudo realizar la prueba ELISA y corroborar el diagnóstico.

Durante este tiempo se le negaba a Puerto Rico el acceso a medicamentos experimentales aduciendo que en la isla no teniamos experiencia en proyectos de investigación mientras una avalancha de nuevos casos se registraban debido a contagios por transfusiones de sangre y la doctora Carmen Zorrilla estaba en pleno estudio de la función del medicamento AZT, el primero en ser aprobado por la FDA. En estos 37 años, 78 millones de personas han contraído el VIH y 35 millones han muerto por enfermedades relacionadas con el sida. Hoy son 36,7 millones quienes viven con el virus. Un grave problema es que, de ellos, casi 16 millones no reciben el tratamiento que les permitiría tener calidad de vida. El mundo se ha propuesto terminar con la epidemia en 2030. Desde el punto de vista científico, es posible. Los expertos defienden la estrategia 90-90-90 para 2020. Consiste en que el 90% de los seropositivos conozca su condición; que, de ellos, el 90% reciba el tratamiento; y que, de ellos, un 90% tengan supresión viral, es decir, que los niveles en sangre sean muy bajos. Todo esto solo es posible con un compromiso económico muy fuerte por parte de los gobiernos de todo el mundo. Los enormes progresos que se han conseguido en la lucha contra el sida pueden revertirse si no se continúa financiando la investigación científica relevante.

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Nuevas terapias antirretrovirales:

El futuro de la condición del VIH Por: Vilmary Sierra-Rosa, MD, AAHIVS Pasada Presidenta de HIV Treaters Medical Association of Puerto Rico

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Resumen: Los avances científicos y tecnológicos buscan simplificar el tratamiento de los pacientes con VIH. Actualmente, las investigaciones están encaminadas a mejorar la eficacia del tratamiento disminuyendo dosis y perfeccionando los fármacos para que el paciente pueda elegir el tipo de tratamiento que más se adecúe a su estilo de vida.

Abstract: Scientific and technological advances seek to simplify the treatment of patients with HIV. Currently, research is aimed at improving the effectiveness of the treatment by reducing doses and improving drugs so that the patient can choose the type of treatment that best suits their lifestyle.

Palabras clave: VIH, Terapias antivirales, Fármacos, Eficacia, Investigación.

Key words: HIV, Antiviral therapies, Drugs, Efficacy, Research.

on el paso de los años, las terapias antivirales han ido cambiando y simplif icándose. En sus inicios, estas terapias eran unas de múltiples píldoras varias veces al día, actualmente se han convertido en terapias tan simples como una sola píldora una vez al día o mejor aún, un inyectable dos veces en semana. Actualmente, se persigue que estas terapias tengan los siguientes atributos: Eficacia de primera línea • Tolerabilidad y seguridad • Reducir la exposición de medicamentos • Saber cuándo comenzar la terapia • Eficacia en los cambios de segunda y tercera línea Se busca que las estrategias de manejo y tratamiento sean: • Reducir la exposición a antiretrovirales: disminuyendo dosis, frecuencia y la cantidad de estos. •Buscando nuevos agentes: A ntiretrov irales en investigación como lo son los anticuerpos monoclonales. • Estudiando nuevas formulaciones de antiretrovirales; terapias de larga duración oral, terapias implantables y terapias inyectables de larga duración. Actualmente hay una amplia gama de medicamentos en etapa de investigación desde fase 1 hasta fase 3: Inhibidores de entrada - Fostemsavir- Oral - Sifuvirtide-inyectable - Cenicriviroc-Oral - Albuvirtide – inyectable Anticuerpos Monoclonales(mAb) • UB-421(CD4 receptor) - inyectable 10

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• PRO-140(CCR5 receptor) - inyectable • Ibalizumab(TMB-355) - inyectable • VRC01- inyectable • VRC01-LS- inyectable NRTIs/NRTTIs (Nucleosidos) • EFdA(MK-8591) - oral • GS-9131- oral NNRTIs (No nucleósidos) • Doravirine (MK-1439) - oral • Elsufavirine (VM-15000) - oral • Ralpivirine-LAI(TMC-278;RPV) inyectable de larga duración • Dapivirine (TMC12;DPV) • PC-1005(MV-150/Zinc Acetate) Inhibidores de integrasas • Bictegravir(GS-9883) - oral • Cabotegravir(GSK-744;CAB) inyectable de larga duración • MK-2048 Inhibidores de Proteasas • GS-CA1 Inhibidores de Maduración • GSK2838232 Únicos/Desconocidos • MK-8507 • ABX464 • LEDGINs- aun no se encuentran bajo investigación clínica. Se ha visto que de estas nuevas modalidades de administración en el estudio LATTE-2(discutido en

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"Se ha visto que de estas nuevas modalidades de administración en el estudio LATTE-2(discutido en CROI 2017-18), los pacientes prefieren los medicamentos inyectables CAB/ RPV a los medicamentos en pastillas u orales"

CROI 2017-18), los pacientes prefieren los medicamentos inyectables CAB/RPV a los medicamentos en pastillas u orales. Por tanto, dentro de los factores de efectividad de un medicamento además de los puntos perseguidos por la FDA: Carga vital <50 c/ml el cual es determinado por la carga viral de inicio y la barrera genética del medicamento, también se deberían fijar para que sea más efectivo el proceso del tratamiento del paciente en: pt que abandonan tratamiento y por qué, tolerabilidad del fármaco, seguridad de este (efectos secundarios). Perseguir que las pruebas se extiendan mas allá de 48 semanas, para así tener una data más abundante del medicamento e incluir en los estudios más pacientes: mayores, adolescentes, mujeres, usuarios de drogas intravenosas, trans y cis-trans, pt coinfectados con HCV-HBV, diversidad étnica y con comorbilidades. Por tanto, para que estas nuevas terapias sean aún más efectivas, se debe perseguir de cara a los próximos años: Aumentar el enlace a tratamiento haciendo medicamentos más convenientes: una sola pastilla que contenga la dosis de varios medicamentos o bien medicamentos inyectables de dosis semanales, bisemanales y hasta mensuales. Para que el paciente no abandone el tratamiento una vez se logra enlazar hay que: • Trabajar con el estigma, tener diferentes modalidades de tratamientos (ver cual es más conveniente para el paciente), monitoría de pares y a través de las redes, y llevar a cabo más intervenciones de salud mental. • Perseguir que los medicamentos tengan menos efectos secundarios a nivel renal, de hueso, cardiovascular y de sistema nervioso central. Luego de tener al paciente en tratamiento ya estable, si es necesario cambiar medicamentos debemos preguntarnos: se está cambiando por seguridad, por necesidad de simplificar, se ha evaluado el genotipo de ese paciente, las posibles interacciones, si hay coinfección. Se ha considerado

Prueba y análisis de VIH.

cambio a triple o doble terapia. Viendo este panorama se puede esperar en un futuro: • Cambio a nuevas moléculas • Cambios mejorando la seguridad de los medicamentos y reducción de dosis • El paciente podrá escoger terapia oral o inyectable • Mejores costos y acceso a los medicamentos Esto es un futuro altamente prometedor y de más seguridad en el tratamiento y manejo de esta población. De nosotros como proveedores depende que este paciente alcance lo que en los estudios persiguen todos los estudiosos del tema, el cuarto noventa: Vivir bien y en salud. La autora es médico en el Concilio de salud integral de Loíza, tiene practica en Carolina y es facultativa del Northeast Caribbean AETC. Referencias:

1.CAb,cabotegravir,LA,Long acting,RPV,rilpivirine,Margolis CA, Lancet 2017:390;1499-1510 2. Ergs J, et al at IAS 2017. Paris, France, abstract MOAX0005LB 3. Integrating new antiretroviral therapies, Chloe Orkin, et al, CROI 2018 abstract presentation Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

¿ESTÁS LISTO PARA

¿Será PrEP lo adecuado para mí? Estoy pensando comenzar a tomar PrEP para prevenir el VIH. ¿Ahora qué?

Habla con tu médico si tienes más preguntas Busca información que te ayude a tomar una decisión CDC.gov/actagainstaids/basics/prep.html

Preguntas frecuentes

¿Es PrEP una buena opción para mí? ¿En qué medida reduciría PrEP mi riesgo de contraer la infección del VIH? ¿Con mi rutina diaria, será fácil tomar una pastilla todos los días? ¿Produce efectos secundarios?

Haz una lista de por qué crees que PrEP puede ser lo adecuado para ti

¿Con qué frecuencia me harán pruebas para detectar el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual?

¿Qué más puedo hacer para reducir mi riesgo de contraer la infección del VIH?

¿Puedo obtener ayuda para pagar por el tratamiento de PrEP?

¿Me recetaría y manejaría el tratamiento de PrEP?

Si decides que PrEP es lo adecuado para ti:

Toma la pastilla todos los días

Sigue el consejo de tu médico sobre cómo tomar la pastilla. De esta forma tendrás la mejor oportunidad de prevenir el VIH

Dile a tu proveedor médico si se te hace difícil acordarte de tomar la pastilla o si deseas dejar de tomarla

EL CONTROL ESTÁ EN TUS MANOS.

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Retos para la prevención del VIH en Puerto Rico por medio de PrEP Por: Iván Meléndez Rivera, MD, FAAFP, AAHIVM Director Médico del Centro Ararat, Inc. Facultad del Northeast Caribbean AETC

Palabras claves: PrEP; TDF/FTC/; acceso a cuidado de prevención Keywords: PrEP; TDF/FTC; access to preventive care

Resumen: La profilaxis preexposición (PrEP) al VIH es un método efectivo para la prevención de este virus, pero su implementación puede estar amenazada por barreras estructurales como la falta de seguro de salud o el acceso al cuidado de salud. La efectividad del uso diario de tenofovir/emtricitabina (TDF/ FTC) como profilaxis preexposición en prevenir el VIH en la comunidad depende a que se tome, se mantenga un enlace continuo a cuidado y adherencia al tratamiento. Varios factores se asocian a la descontinuación de PrEP

Abstract: HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) is an effective HIV prevention method; however, implementation may be challenged by structural barriers such as lack of insurance and healthcare access. Effectiveness of daily oral tenofovir/emtricitabine (TDF/FTC) as HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) in preventing HIV in community settings depends on uptake, continued eng a gement , a nd ad herence. Several factors are attributable to discontinuation of PrEP.

l uso de la modalidad de PrEP para prevenir adquirir la infección por VIH es una disponible desde el 2012. Con su aprobación, el CDC añadió otro instrumento más a la caja de herramientas disponibles para la prevención del VIH. Con el paso de los años y el uso de la PrEP, la información se ha recolectado y la sumatoria de esta nos deja una clara línea de que su uso es la alternativa para disminuir hasta eliminar las nuevas infecciones por VIH en Estados Unidos y Puerto Rico. Recientes congresos mundiales asociados a la prevención y al VIH han mostrado diferentes estudios que fortalecen lo previamente expuesto. La expansión del PrEP disminuye los casos nuevos de VIH (M. Beauchemin, et al) entre un 35

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a un 59 por ciento. En el cohorte de 1,258 personas el continuo de cuidado de prevención es un modelo básico de 36% (450 personas) utilizó la PrEP consistentemente, 9% cinco partes que incluye: la descontinuó temporeramente y el 17% descontinuó permanentemente la PrEP. El restante de la sumatoria • Conocimiento sobre PrEP de participantes se perdió en cuidado, cosa que es común cuando hablamos de un medicamento para prevenir algo • Acceso a clínica de Prep que la persona no siente o presenta síntomas. La evaluación de múltiples literaturas relacionadas al • Receta de PrEP PrEP señalan las siguientes causas como las más comunes para que las personas no continúen en tratamiento: • Adherirse a PrEP • Dificultad en accesos a la PrEP

• Retenerse en PrEP”

• Costo

En Estados Unidos, la cantidad de recetas de PrEP para el segundo trimestre de 2017 fue de 61,000. (Aron J Seingler et al) Esto equivale al 5% de los supuestos • No cubierta por plan medico 1.2 millones de personas que debería estar utilizando • Falta de proveedores con conocimiento para la PrEP. Dentro de ese número tan bajo, las mujeres, hispanos y afroamericanos presentan un número ínfimo prescribir de beneficiarios, demostrando que la disparidad en la prevención está presente en todas las áreas. • Cambio en prácticas sexuales En Puerto Rico existen tres clínicas formales de PrEP. • Entrar a una relación estable con alguien negativo Las mismas cuentan con estructuras diferentes al igual que la gama de servicios que ofrecen a su población. A finales al VIH. de 2017, 375 personas recibían servicios formales de PrEP • Entrar a una relación con una pareja positiva pero en Puerto Rico. no detectable.

• Rompimiento con pareja seropositiva. • Abstinencia sexual. • Requerimiento de realizarse pruebas de laboratorio y citas frecuentes • Efectos secundarios del medicamento

“Las clínicas de PrEP aumentan la cantidad de pruebas de VIH que se realiza la población a riesgo y provee la oportunidad de un diagnóstico más certero y a tiempo”

Basado en el modelo presentado por Dawn K. Smith del CDC en Atlanta, en Puerto Rico el Need to PrEP ratio, es En Puerto Rico no tenemos data específica de por qué se decir la cantidad de personas que deberían estar en PrEP, deja la PrEP pero si sabemos que el acceso a esta terapia es comparado con la cantidad de nuevos diagnósticos por limitado por los planes médicos, especialmente por el plan cien mil habitantes es un número mayor a cualquier estado de salud del gobierno. a territorio en los Estados Unidos. Basado en las 644 personas diagnosticadas con VIH en Puerto Rico para el El continuo de cuidado de salud es uno que va más allá 2017 y los 375 pacientes que se conoce que estaban en PrEP que el que se presenta para los pacientes VIH positivo. Este para finales de ese mismo año nos deja un Need to PrEP ratio continuo también incluye a los pacientes en prevención. El de 0.58. Este número es menor que el de la región sur de 14

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los EU (.9) donde está el número mayor de nuevos casos de VIH. No confundamos un cociente (ratio) menor con una menor necesidad. Por el contrario, lo que demuestra es que tenemos una necesidad mayor de personas en PrEP y no se está cubriendo. Las clínicas que ofrecen este tratamiento entre otras cosas aumentan la cantidad de pruebas de VIH que se realiza la población a riesgo y provee la oportunidad de un diagnóstico más certero y a tiempo y un enlace a cuidado. La ciudad de Nueva York presentó un estudio en CROI 2018 en la cual entrevistó a los 3,739 (96%) de 3,908 casos de nuevo diagnóstico entre el 2015 al 2017 en relación con su uso de PrEP. 95 personas (2.5%) reportaron uso de PrEP antes de su diagnóstico de VIH. El tiempo promedio de uso fue de tres meses con un tiempo promedio de seroconversión a los 5 meses de haberlo dejado de utilizar. Entre las características presentadas por esta población que nos deberían de abrir la mente a nuevas estrategias de prevención se encuentra que:

• 33% de los usuarios de PrEP fueron diagnosticados con una infección aguda de VIH. • 2% fueron diagnosticados con una infección de

transmisión sexual en el pasado año.

• 6% reportaron haber utilizado profilaxis POST

exposición (PEP).

• Sostuvieron

pasado:

relaciones sexuales durante el año

• anales sin protección – 77% • con una persona que conocían que tenía VIH –

41%

• mientras estaban borrachos o bajo el efecto de drogas – 32%

prescribir la PrEP.

• Acceso en los planes médicos al medicamento. • Cubierta de laboratorios relacionados a PrEP,

especialmente en el plan de salud del gobierno de Puerto Rico. • En los casos de descontinuación de PrEP:

• Evaluar las razones por las cuales los pacientes

dejan de atender a sus citas de PrEP.

• Determinar la fracción de desuso relacionada a barreras de acceso, factores del medicamento, precepción de disminución de conductas de riesgo. • Desarrollar

retención dirigida y apoyos en adherencia para la población joven. Un Puerto Rico sin nuevas infecciones por el VIH depende de todos. Referencias

By Race/ethnicity, Blacks Have Highest Number Needing PrEP in the United States, 2015 Dawn K. Smith1, Michelle Van Handel1, Jeremy A. Grey1 1CDC, Atlanta, GA, USA Distribution of Active PrEP Prescriptions and the PrEP-to-Need Ratio, US Q2 2017 Aaron J. Siegler, PhD- Department of Epidemiology, Rollins School of Public Health, Emory University; Jodie L. Guest, PhDDepartment of Family and Preventive Medicine, School of Medicine, Emory University PrEP USE HISTORY OF PERSONS NEWLY DIAGNOSED WITH HIV: NEW YORK CITY, 2015-2017- Kavita Misra, PhD, MPH; Jamie S. Huang, MPH; Chi-Chi N. Udeagu, MPH HIV Epidemiology and Field Services Program, New York City Department of Health and Mental Hygiene DECREASES IN HIV INCIDENCE IN A MONTREAL CLINIC COINCIDE WITH EXPANDING PREP USE - Marieve Beauchemin, Clinique Medicale l'Actuel, Montreal, QC, Canada

Esta información nos demuestra los abismos y las oportunidades perdidas en la prevención del VIH que se deben trabajar. http://www.salud.gov.pr/Estadisticas-Registros-y-Publicaciones/ Direcciones futuras necesarias en PrEP: • Un mayor acceso a PrEP mediante:

• Facilidades

Estadisticas_VIH/Estadísticas_Generales/2017/Diciembre_2017/ Puerto_Rico_HIVAIDS_Surveillance_Summary.pdf

con proveedores que conocen el Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Consideraciones para reducir el impacto de la epidemia del VIH/SIDA entre hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres en Puerto Rico

Autores Carlos E. Rodríguez-Díaz, PhD, MPHE, MCHES; Ricardo L. Vargas-Molina, MA, Edgardo J. Ortiz-Sánchez, MPHE, CHES; Edda I. Santiago-Rodríguez, MPH, MA; & G. G. Jovet-Toledo, MS

Palabras claves: VIH, gay, bisexual, hombres, HSH, Puerto Rico, MSM

Todos los autores: Sex+ TEAM, Centro de Investigación y Evaluación Socio médica, Escuela Graduada de Salud Pública, Universidad de Puerto Rico - Recinto de Ciencias Médicas (787) 758-2525 Ext. 4412 / carlos.rodriguez64@upr.edu

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Resumen: A nivel global, el Virus de la Inmunodeficiencia Hu ma na (VIH) cont i núa a fect a ndo desproporcionalmente a grupos socialmente vulnerabilizados como es el caso de la población de hombres gays, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En Puerto Rico (PR), aunque estos hombres nunca han representado el grupo de personas con mayor cantidad de casos reportados de VIH, son el único cuya incidencia ha aumentado significativamente en los pasados años. A pesar de esta tendencia, los servicios orientados a este grupo son muy limitados. En gran medida, la desatención a las necesidades de estos hombres está influenciada por el estigma, tanto por el VIH como el relacionado a la sexualidad y sus diversas expresiones. En este escrito evidenciamos el impacto del VIH entre hombres gays, bisexuales y otros HSH en PR y se proponen alternativas para reducir esta inequidad a través de intervenciones a nivel personal, comunitario y de política.

Abstract Globally, HIV continues to disproportionally affect vulnerable groups such as gay, bisexual, and other men who have sex with men (MSM). In Puerto Rico (PR), although these men have never represented the group with the highest number of HIV cases, it is the only one in which the incidence has increased significantly during the last few years. Despite this tendency, services targeting this group are very limited, due in part to the stigma associated with HIV and sexuality. In this article, we evidence the impact of HIV among gay, bisexual, and other MSM in PR and propose alternatives to reduce the inequities through interventions at the personal, community and policy level.

Introducción A pesar de múltiples esfuerzos para reducir su impacto, la epidemia del VIH sigue teniendo un efecto devastador a nivel global. Se estima que más de 35 millones de personas en el mundo viven con VIH o SIDA ( Joint United Nations Programme on HIV/AIDS [UNAIDS], 2013). Personas que sufren de discrimen o que socialmente han sido vulnerabilizadas por su sexo, edad, orientación sexual o identidad de género siguen siendo las más perjudicadas por el VIH. Hombres gays, bisexual y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) están entre los más afectados y entre ellos la epidemia del VIH parece resurgir y expandirse (Beyrer, 2010; Beyrer et al., 2012). En Puerto Rico, históricamente, la mayoría de los casos de VIH han sido identificados entre personas usuarias de drogas. Actualmente, cerca del 44% de todos los casos de VIH en la Isla se reportan entre personas usuarias de drogas. El segundo factor de riesgo más documentado es transmisión por relaciones sexuales entre hombres y mujeres, seguido por HSH (Departamento de Salud de Puerto Rico, 2014). Sin embargo, el número de casos de VIH entre hombres gays, bisexuales y otros HSH ha ido incrementando durante la pasada década. Datos del Departamento de Salud de Puerto Rico (2014, comunicación personal) evidencian que

durante los últimos años, la incidencia de VIH entre HSH ha aumentado en un 196%. Mientras que en la población general en PR se estima que 1 de cada 100 (1%) personas adultas no institucionalizadas tiene VIH/ SIDA, entre HSH la prevalencia supera el 7% (ColónLópez, Rodríguez-Díaz, Ortiz, Soto- Salgado, Suárez, & Pérez, 2010; Pérez et al., 2010). Esto es 13 veces más alta que entre hombres que solo reportan tener sexo con mujeres como su principal factor de riesgo para infección con el virus (Colón-López, Soto-Salgado, Rodríguez-Díaz, Suárez, & Pérez, 2013). Uno de los grandes retos documentados respecto a la prevención del VIH en PR es la carencia de investigación. A pesar de que en la isla se han realizado grandes avances científicos respecto a métodos preventivos que incluyen estudios sobre vacunas y prevención de transmisión del virus de la madre a su bebé (Zorrilla et al., 2003), así como estudios clínicos (Djomand et al., 2008) y otros con personas usuarias de drogas (Norman, Dévieux, Rosenberg, & Malow, 2011; Robles et al., 2004) y con historial de confinamiento (Albizu-García, Caraballo, CaraballoCorrea, Hernández-Viver, & Román-Badenas, 2012; RodríguezDíaz et al., 2011; 2014), existe poca evidencia de las necesidades de los hombres gays, bisexuales y otros

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HSH. Los estudios completados en PR con hombres gays y otros HSH indican que, en comparación con hombres que solo tienen sexo con mujeres, estos tienen más riesgos asociados a prácticas sexuales tales como iniciación temprana (antes de los 15 años), mayor cantidad de parejas sexuales durante toda su vida (más de 10 parejas sexuales) y co-morbilidad con otras infecciones de transmisión sexual. Asimismo, tienen mayor probabilidad de reportar uso de drogas como la marihuana, anfetaminas y tranquilizantes (ColónLópez et al., 2011). Entre hombres gays, bisexuales y otros HSH usuarios de drogas en PR también se han documentado experiencias de prejuicio por orientación sexual e identidad de género, abuso sexual y acoso (bullying) escolar (Finlinson, Colón, Robles, & Soto, 2006; Finlinson, Colón, Robles, & Soto, 2008; Finlinson et al., 2003) Recientemente se ha documentado que los riesgos para la infección con VIH y otras implicaciones negativas de la enfermedad entre hombres gays, bisexuales y HSH están influenciados por factores socio-económicos tales como el desempleo, la educación sexual y el estigma por VIH y por la sexualidad y sus diversas expresiones. Estos factores propician prácticas sexuales riesgosas, una pobre calidad de vida y se relacionan a síntomas de depresión, ansiedad y conductas suicidas ( Jovet-Toledo, Clatts, Rodríguez-Díaz, Vargas- Molina, & Goldsamt, 2014; Rodríguez-Díaz, Jovet-Toledo, Ortiz- Sánchez, Rodríguez-Santiago, & Vargas Molina, en impresión; Santiago-Rodríguez, Rodríguez-Díaz, Ortiz-Sánchez, Jovet- Toledo, Vargas-Molina, & Trinidad-Sánchez, 2014; Santiago- Rodríguez, Vargas-Molina, RodríguezDíaz, Ortiz-Sánchez, Velázquez, & Jovet-Toledo, 2014). El estigma asociado a la sexualidad de hombres gays, bisexuales y otros HSH es determinante para que estos tengan poco o ningún acceso a cuidados de salud y contribuye al deterioro de su salud mental, autoestima y apoyo social. El estigma favorece que se etiquete, estereotipe y margine a personas sólo por poseer características particulares. Fomenta que se discrimine contra ellas, por entenderlas responsables de tener una diferencia marcada en comparación con los grupos sociales predominantes, y por considerarlas amenazantes a un entendido particular del bienestar social o la seguridad personal (Goffman, 1963; Herek & Capitano, 1999). Existe evidencia de cómo las personas a riesgo o que tienen VIH son víctimas de prejuicio, discrimen y hostilidad debido a ciertas prácticas o a su condición

de salud (Dowshen, Binns, & Garofalo, 2009; Figueroa et al., 2013). Esto afecta negativamente los esfuerzos de prevención y el acceso a cuidado y tratamiento en la medida en que reduce la disponibilidad de servicios y disuade a personas de estas poblaciones de la búsqueda de servicios de diagnóstico y tratamiento, ante posibles experiencias de rechazo social. Otro gran reto para atajar la epidemia del VIH en este grupo ha sido la ausencia marcada de intervenciones para prevenir nuevas infecciones y mantener en cuidado a aquellos diagnosticados. La literatura científica revisada solo evidencia una intervención en la Isla realizada en los 1990s con el propósito de incrementar prácticas sexuales seguras entre hombres gays y otros HSH (Toro-Alfonso, Varas-Díaz, & Andújar-Bello, 2002). Más recientemente, algunas organizaciones no-gubernamentales y de base comunitaria han realizado adaptaciones de intervenciones basadas en evidencia para incrementar el acceso a la prueba de VIH, así como aumentar el rápido acceso al cuidado y diagnóstico temprano (Stein et al., 2011). La mayoría de estas intervenciones han atendido los asuntos de prácticas de riesgo como uso de condón y reducción de parejas sexuales. Sin embargo, con la excepción de una intervención actualmente bajo estudio, poco se ha realizado para vincular y mantener en cuidado a hombres gays, bisexuales y otros HSH con VIH y que a su vez contemple el rol del estigma social. Discusión: Como hemos señalado, se ha documentado que hombres, gays, bisexuales y otros HSH que tienen VIH sufren altos niveles de estigmatización, tanto por tener VIH como por su orientación sexual, identidad de género o prácticas sexuales. Estas experiencias tienen un impacto negativo en su calidad de vida y salud mental –evidenciando altos niveles de sintomatología de depresión y ansiedad, así como conductas suicidas. A partir de esta evidencia, resulta imperante que se preste atención a las intervenciones que se pueden realizar para disminuir el número de hombres gays, bisexuales y otros HSH que adquieren el VIH y además reducir el estigma asociado al VIH y a la salud sexual, orientación sexual y prácticas sexuales. Para esto es necesario estudiar, revisar y crear nuevas estrategias. Existen limitadas intervenciones para atender el estigma asociado a VIH y otros componentes psicosociales relacionados. Muchas de estas intervenciones, a pesar Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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de no estar limitadas a hombres gays, bisexuales y otros HSH, han considerado el desarrollo de conocimientos para la prevención de VIH y algunas han incorporado el aspecto comunitario. Sólo una intervención ha considerado el entendimiento del estigma desde su concepción teórica y metodológica, pero está orientada a estudiantes de medicina, como parte de su proceso de formación académica. Por otra parte, existe menos evidencia de intervenciones que atiendan la reducción de riesgos para infección con VIH, promuevan la salud sexual y consideren el impacto del estigma del VIH. La mayoría de estas intervenciones no han sido estudiadas entre hombres gays, bisexuales y otros HSH. Además, no consideran explícitamente el rol del estigma y otros aspectos sociales (no conductuales) que afectan la salud de estos grupos. Conclusión Los acercamientos básicos que proponen la salud pública y el cuidado clínico proveen coordenadas para el desarrollo de estas estrategias. Primero, debemos tener la voluntad política y social para reconocer y atender las inequidades que afectan a algunas poblaciones en nuestra isla. Este reconocimiento debe venir acompañado de cambios en políticas sociales y de salud que favorezcan el cuidado comprensivo de personas sexualmente diversas. Estas políticas deben incluir la educación sexual en las escuelas, el reconocimiento del matrimonio entre parejas del mismo sexo, la prevención de violencia a personas sexualmente diversas (noheterosexuales, lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y transexuales; LGBT) protección contra el discrimen en el empleo y la reducción del estigma y de la homofobia. Asimismo, es imperativa la capacitación en estos temas que proveemos a los proveedores de servicios de salud. Las recomendaciones más recientes para el cuidado de pacientes en cuidado primario y para la prevención del VIH proponen que todos los proveedores de cuidado de salud reciban adiestramiento adecuado respecto a salud sexual y la salud de personas LGBTT. De igual modo, nos urge facilitar el empoderamiento de estas poblaciones para exigir sus derechos y el entendimiento de sus necesidades en cada contexto en el que su bienestar se vea amenazado, particularmente en lo concerniente al manejo de su salud. Esto debe favorecer el reconocimiento generalizado de las particularidades para la salud de hombres no-heterosexuales y la prevención de VIH en nuestro país. 20

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Agradecimientos: Extendemos nuestra gratitud a todos los participantes de nuestros estudios, a los colaboradores comunitarios y a estudiantes graduados y sub-graduados de la Universidad de Puerto Rico (UPR), Recinto de Ciencias Médicas y Recinto de Río Piedras que han colaborado en nuestros proyectos. Esta publicación fue parcialmente apoyada por los Centers for Disease Control and Prevention a través del proyecto U010003310, por los National Institutes of Health - National Institute on Minority Health and Health Disparities a través del proyecto U54MD007587 y por el Departamento de Ciencias Sociales de la Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la UPR. El contenido de este escrito representa únicamente la postura de sus autores. De ninguna manera fue influenciado ni representa los intereses de las personas o instituciones que apoyan nuestro trabajo. Referencias:

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Desórdenes neurocognitivos en mujeres infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Por: Valeri Wonja MD

Profesora de Neurología División de Neurología

Departamento de Medicina Recinto de Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico

Resumen: La infección de VIH envuelve el sistema nervioso central (cerebro) desde etapas tempranas de la infección y durante la enfermedad de VIH. Hoy día, con el advenimiento de los medicamentos antiretrovirales efectivos, podemos decir que la infección de VIH se ha convertido en una enfermedad crónica. Los medicamentos antiretrovirales de alta potencia y diversos mecanismos de acción han controlado marcadamente la infección y una reducción del daño cognitivo severo. Sin embargo, a pesar del tratamiento efectivo, el 50% de los pacientes van a presentar algún deterioro de su estado cognitivo, pero en su forma más leve. Recientemente se identificó que los pacientes con daño cognitivo leve pueden progresar a estados más severos y que las mujeres están 3 veces más vulnerables a progresar que los hombres. Por eso es importante identificar las personas que presenten deterioro cognitivo para evaluarlos y descartar posibles co-morbilidades. 22

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Abstract: HIV infection involves the central nervous system (brain) at early stages of the infection and during the disease. After the advent of effective antiretroviral treatments, we can say that the HIV infection is considered a chronic disease. The high potency antiretroviral drugs and the newer medications with diverse mechanisms of action have controlled the infection and reduced the severity of neurocognitive disorders. Albeit effective treatment, 50% of HIVseropositive patients will present some type of neurocognitive impairment, mostly on the milder forms. Recently a study showed that HIV-seropositive patients with mild neurocognitive impairment may progress to severe stages and that women are 3 times more vulnerable to progress when compared with men. Therefore, it is important to identify patients with neurocognitive impairment to offer the adequate evaluation and treatment of co-morbidities.

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Palabras clave: Desorden neurocog n it ivo, enfermedad VIH.

mujer,

Keywords: Neurocognitive disorders, women, HIV infection Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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“Una vez se infectan las células de defensa en la sangre (CD4) éstas entran al sistema nervioso central y produce una infección en el cerebro”

a infección de VIH envuelve el sistema nervioso central (cerebro) desde etapas tempranas de la infección y durante la enfermedad de VIH. Una vez se infectan las células de defensa en la sangre (CD4) éstas entran al sistema nervioso central y produce una infección en el cerebro. Esta infección cerebral por el VIH precipita la formación de proteínas inf lamatorias, daño oxidativo y eventualmente muerte neuronal que se asocia con problemas de cognitivos que envuelven la memoria, el aprendizaje, la agilidad de pensamiento y función motora. Hoy día, con el advenimiento de los medicamentos anti-retrovirales efectivos, podemos decir que la infección de VIH se ha convertido en una enfermedad crónica y que los pacientes con la enfermedad que tomen sus medicamentos adecuadamente logran controlar la replicación viral manteniendo una carga viral no detectable, aumentan la cantidad de las células de la defensa inmunológica (CD4) y alcanzan una expectativa de vida normal. Lamentablemente no todo es tan positivo. A pesar de tener una expectativa de vida normal, los pacientes infectados con VIH envejecen más temprano. Un paciente con la infección de VIH de 50 años puede presentar con síntomas de pacientes envejecientes. Neurológicamente hablando, están más a riesgo de tener infartos cerebrales y demencia.

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Revista Revista Puertorriqueña Puertorriqueña de de Medicina Medicina yy Salúd Salúd Pública Pública

Desórdenes Cog nit ivos Asociados al VIH (HAND por sus siglas en inglés) En sus comienzos, cuando no existían tratamientos efectivos el 50% de los pacientes con VIH, presentaban problemas severos de función cognitiva (demencia) y esto se relacionaba con acortamiento de la expectativa de vida. Los medicamentos antiretrovirales de alta potencia y diversos mecanismos de acción han controlado marcadamente la infección y una reducción del daño cognitivo severo, donde hoy día ocurre en un porciento menor de los pacientes infectados (2-5%). Sin embargo, a pesar del tratamiento efectivo, el 50% de los pacientes van a presentar algún deterioro de su estado cognitivo, pero en su forma más leve. Esto ocurre porque el cerebro representa un reservorio para el VIH donde el virus se aloja latentemente y eventualmente puede replicarse en el cerebro, aunque en la sangre la viremia está controlada. Al momento de identificar quién va a tener deterioro cognitivo es un reto, pues no existe un marcador en la sangre que nos pueda indicar quién va a desarrollar la deficiencia cognitiva y quién no.

y ejecutoria, lo que hace más difícil el aprender cosas nuevas y hacer varias cosas a la vez (“multitasking”). Es importante descartar otros problemas que pueden confundir el diagnóstico como la depresión severa, otras infecciones, uso de drogas ilícitas, trauma cerebral, problemas de sueño, y convulsiones. Por esto se recomienda una evaluación neurológica extensa para identificar las posibles causas y ofrecerles el tratamiento adecuado de ser necesario.

Pronóstico Recientemente se identificó que los pacientes con daño cognitivo leve pueden progresar a estados más severos y que las mujeres están 3 veces más vulnerables a progresar que los hombres. Por eso es importante identificar las personas que presenten deterioro cognitivo para evaluarlos y descartar posibles comorbilidades. Entre estas está la resistencia a insulina, co-infecciones, y resistencia a los medicamentos antiretrovirales. Recientemente se han identificado un grupo de pacientes que responden adecuadamente a los tratamientos antirretrovirales, demostrado por aviremia en sangre y aumento de los CD4 pero que presentan problemas cognitivos. Estos pacientes pueden estar presentando escape viral del Diagnóstico de HAND El diagnóstico de HA ND se sistema nervioso central; lo cual hace mayormente con evaluaciones ocurre en un 2-6% de los casos. Esto neuropsicológicas. Se ha desarrollado significa que el VIH que se queda una batería de pruebas que son reservado y compartamentalizado sensibles al diagnóstico. Usualmente en el cerebro. Luego de un tiempo se afectan las funciones de aprendizaje no identificado, el VIH comienza

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“Al presente no existe un tratamiento específico para HAND. Se recomienda evaluación neurológica, laboratorios específicos, y punción espinal para descartar otras posibilidades tratables”

a replicarse solamente en el cerebro y ocasiona daño neuronal. En estos Tabla 1. Desórdenes neurocognitivo asociados al VIH (HAND) casos el paciente se debe evaluar • 50% de las personas infectadas con VIH tienen algún tipo de neurológicamente y esta evaluación deterioro cognitivo. La mayoría en sus formas más leves. debe incluir una punción espinal, • El deterioro cognitivo puede progresar a estados para medir la carga viral en el líquido más severos mayormente en mujeres. espinal. • El cerebro puede ser un reservorio para el VIH. Tratamiento • No hay tratamiento específico para HAND pero se A l presente no ex iste un pueden optimizar los medicamentos antiretrovirales tratamiento específico para HAND. para mayor penetración al cerebro. Se recomienda una evaluación neurológica, laboratorios específicos, Gerena Y, Skolasky RL, Velez JM, HIV-associated neurocognitive disorders y punción espinal para descartar otras posibilidades tratables. De no Toro-Nieves D, Mayo R, Nath A, Wojna persist in the era of potent antiretroviral presentar otras condiciones tratables, se V. Soluble and cell-associated insulin therapy CHARTER Study. Neurology. receptor dysfunction correlates with 2010 Dec 7; 75(23): 2087–2096. doi: recomienda evaluar los medicamentos severity of HAND in HIV-infected 10.1212/WNL.0b013e318200d727. nervioso central y antiretrovirales para women. PLoS One. 2012;7(5):e37358. PMCID: PMC2995535 optimizar la terapia con medicamentos PubMed PMID: 22629383; PubMed Joseph J, Cinque P, Colosi D, Dravid que penetren mejor el sistema. Central PMCID: PMC3358319. A, Ene L, Fox H, Gabuzda D, Gisslen Referencias:

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Grant I1, Franklin DR Jr2, Deutsch R2, Woods SP2, Vaida F2, Ellis RJ2, Letendre SL2, Marcotte TD2, Atkinson JH2, Collier AC2, Marra CM2, Clifford DB2, Gelman BB2, McArthur JC2, Morgello S2, Simpson DM2, McCutchan JA2, Abramson I2, Gamst A2, FennemaNotestine C2, Smith DM2, Heaton RK2; CHARTER Group. Asymptomatic HIVassociated neurocognitive impairment increases risk for symptomatic decline. Neurology. 2014 Jun 10;82(23):2055-62. doi: 10.1212/WNL.0000000000000492. Epub 2014 May 9. Heaton RK1, Clifford DB, Franklin DR Jr, Woods SP, Ake C, Vaida F, Ellis RJ, Letendre SL, Marcotte TD, Atkinson JH, Rivera-Mindt M, Vigil OR, Taylor MJ, Collier AC, Marra CM, Gelman BB, McArthur JC, Morgello S, Simpson DM, McCutchan JA, Abramson I, Gamst A, Fennema-Notestine C, Jernigan TL, Wong J, Grant I; CHARTER Group.

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Initiate. Advance. Protect. Help protect against resistance with the barrier to rely on from the start

INDICATION SYMTUZA™ is indicated as a complete regimen for the treatment of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) infection in adults: • who have no prior antiretroviral treatment history or • who are virologically suppressed (HIV-1 RNA less than 50 copies per mL) on a stable antiretroviral regimen for at least 6 months and have no known substitutions associated with resistance to darunavir or tenofovir.

IMPORTANT SAFETY INFORMATION BOXED WARNING: POST TREATMENT ACUTE EXACERBATION OF HEPATITIS B

• Severe acute exacerbations of hepatitis B (HBV) have been reported in patients who are coinfected with HIV-1 and HBV and have discontinued products containing emtricitabine and/or tenofovir disoproxil fumarate (TDF), and may occur with discontinuation of SYMTUZA™. Closely monitor hepatic function with both clinical and laboratory follow-up for at least several months in patients who are coinfected with HIV-1 and HBV and discontinue SYMTUZA™. If appropriate, anti-hepatitis B therapy may be warranted.

CONTRAINDICATIONS

• Do not coadminister SYMTUZA™ and the following drugs due to the potential for serious and/or life-threatening events or loss of therapeutic effect: alfuzosin, carbamazepine, cisapride, colchicine (in patients with renal and/or hepatic impairment), dronedarone, elbasvir/grazoprevir, ergot derivatives (such as: dihydroergotamine, ergotamine, methylergonovine), lovastatin, lurasidone, oral midazolam, phenobarbital, phenytoin, pimozide, ranolazine, rifampin, St. John’s wort (Hypericum perforatum), sildenafil for pulmonary arterial hypertension, simvastatin, and triazolam.

WARNINGS AND PRECAUTIONS

• Severe Acute Exacerbation of Hepatitis B in Patients Coinfected With HIV-1 and HBV: Patients with HIV-1 should be tested for the presence of chronic HBV before initiating antiretroviral therapy. Severe acute exacerbations of hepatitis B (e.g., liver decompensation and liver failure) have been reported in patients who are coinfected with HIV-1 and HBV and have discontinued products containing emtricitabine and/or tenofovir disoproxil fumarate, and may occur with discontinuation of SYMTUZA™. Patients coinfected with HIV-1 and HBV who discontinue SYMTUZA™ should be closely monitored with both clinical and laboratory follow-up for at least several months after stopping treatment. If appropriate, anti-hepatitis B therapy may be warranted, especially in patients with advanced liver disease or cirrhosis, since post-treatment exacerbation of hepatitis may lead to hepatic decompensation and liver failure.

Please see additional Important Safety Information and Brief Summary, including Boxed WARNING, on the following pages.

Start With the Protective Barrier of Darunavir treatment-emergent darunavir, primary PI or TAF mutations across clinical trial populations1*†‡§

• Only 1 patient receiving SYMTUZA™ was found to have M184I/V 2¶

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont) • Hepatotoxicity: Drug-induced hepatitis and cases of liver injury, including some fatalities, have been reported in patients receiving darunavir, a component of SYMTUZA™. Patients with pre-existing liver dysfunction, including chronic active hepatitis B or C, have an increased risk for liver function abnormalities, including severe hepatic adverse reactions.

Appropriate laboratory testing should be conducted prior to initiating and during therapy with SYMTUZA™. Evidence of new or worsening liver dysfunction (including clinically significant elevation of liver enzymes and/or symptoms such as fatigue, anorexia, nausea, jaundice, dark urine, liver tenderness, and hepatomegaly) should prompt consideration of interruption or discontinuation of SYMTUZA™.

• Severe Skin Reactions: In patients receiving darunavir, a component of SYMTUZA™, severe skin reactions may occur. StevensJohnson syndrome was reported with darunavir coadministered with cobicistat in clinical trials at a rate of 0.1%. During darunavir postmarketing experience, toxic epidermal necrolysis, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), and acute generalized exanthematous pustulosis have been reported.

Discontinue SYMTUZA™ immediately if signs or symptoms of severe skin reactions develop. These can include but are not limited to severe rash or rash accompanied with fever, general malaise, fatigue, muscle or joint aches, blisters, oral lesions, conjunctivitis, hepatitis, and/or eosinophilia.

Please see additional Important Safety Information and Brief Summary, including Boxed WARNING, on the following pages. *AMBER was a Phase 3, randomized, double-blind, active-controlled, international, multicenter, noninferiority study assessing the efficacy and safety of once-daily SYMTUZA™ (DRV 800 mg/ COBI 150 mg/FTC 200 mg/TAF 10 mg) vs DRV/COBI + FTC/TDF in treatment-naïve adults (N=725). Primary endpoint was the proportion of patients with VL <50 copies/mL at 48 weeks (noninferiority margin 10% by FDA Snapshot).1,2 EMERALD was a Phase 3, randomized, open-label, international, multicenter, noninferiority study of switching to SYMTUZA™ (DRV 800 mg/COBI 150 mg/FTC 200 mg/TAF 10 mg) vs continuing on bPI + FTC/TDF therapy in treatment-experienced adults who had been on therapy for ≥6 months with no history of virologic failure on darunavir-based regimens, and who were virologically suppressed prior to and at screening (N=1141). Primary endpoint was the proportion of patients with virologic rebound at Week 48 (noninferiority margin 4%), and a key secondary endpoint was the proportion of subjects who have VL <50 copies/mL at 48 weeks.1,3

†

‡

In the AMBER trial, of 362 treatment-naïve patients taking SYMTUZA™, 8 met the criteria for virologic failure and 7 patients experiencing virologic failure were analyzed for resistance.1,2

In the EMERALD trial, of 763 virologically suppressed patients taking SYMTUZA™, 6 met the criteria for virologic failure and 1 patient experiencing virologic failure was analyzed for resistance.1,3

This patient also had a transmitted K103N mutation at screening. M184V was detected pretreatment by deep sequencing (Illumina MiSeq) as a minority variant (9.4%).2

bPI=boosted protease inhibitor; COBI=cobicistat; DRV=darunavir; FTC=emtricitabine; PI=protease inhibitor; TAF=tenofovir alafenamide; TDF=tenofovir disoproxil fumarate; VL=viral load.

Formulated for Improved Tolerability SYMTUZA™ demonstrated a favorable tolerability profile vs control arm in treatment-naïve patients1

of treatment-naïve subjects discontinued due to adverse events in the SYMTUZA™ arm vs 4% in the control arm1

• The most common adverse reactions occurring in ≥2% of treatmentnaïve patients were diarrhea, rash, nausea, fatigue, headache, abdominal discomfort, and ﬂatulence1 • This is not a complete list of adverse reactions. Please refer to the full Prescribing Information for more information

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont) • Risk of Serious Adverse Reactions or Loss of Virologic Response Due to Drug Interactions: The concomitant

use of SYMTUZA™ and other drugs may result in known or potentially significant drug interactions, some of which may lead to the loss of therapeutic effect of SYMTUZA™ and possible development of resistance or possible clinically significant adverse reactions from greater exposures of concomitant drugs.

Consult the full Prescribing Information for potential drug interactions prior to and during SYMTUZA™ therapy, review concomitant medications during SYMTUZA™ therapy, and monitor for the adverse reactions associated with concomitant medications.

• Immune Reconstitution Syndrome, including the occurrence of autoimmune disorders with variable time to onset, had been reported in patients treated with combination antiretroviral therapy.

• New Onset or Worsening Renal Impairment: Renal impairment, including cases of acute renal failure and Fanconi

syndrome, has been reported with the use of tenofovir prodrugs. SYMTUZA™ is not recommended in patients with creatinine clearance below 30 mL per minute. Patients taking tenofovir prodrugs who have impaired renal function and those taking nephrotoxic agents including nonsteroidal anti-inﬂ ammatory drugs are at increased risk of developing renal-related adverse reactions. In all patients, monitor serum creatinine, creatinine clearance, urine glucose, and urine protein prior to or when initiating SYMTUZA™ and during therapy. In patients with chronic kidney disease, also assess serum phosphorus. Discontinue SYMTUZA™ in patients who develop clinically significant decreases in renal function or evidence of Fanconi syndrome.

• Sulfa Allergy: Monitor patients with a known sulfonamide allergy after initiating SYMTUZA™. • Lactic Acidosis/Severe Hepatomegaly With Steatosis: Lactic acidosis and severe hepatomegaly with steatosis, including fatal cases, have been reported with the use of nucleoside analogs, including emtricitabine, a component of SYMTUZA™, and tenofovir disoproxil fumarate (TDF), another prodrug of tenofovir, alone or in combination with other antiretrovirals. Discontinue SYMTUZA™ in any patient who develops clinical or laboratory findings suggestive of lactic acidosis or pronounced hepatotoxicity.

Please see additional Important Safety Information and Brief Summary, including Boxed WARNING, on the following pages.

91% Virologic Response Achieved in Treatment-Naïve Patients 1

% of Patients Achieving Virologic Response (VL <50 copies/mL)

100

Control=DRV/c + FTC/TDF.

‡

Included subjects who had ≥50 copies/mL in the Week 48 window (days 295-378); subjects who discontinued early due to lack or loss of efficacy; subjects who discontinued for reasons other than an adverse event, death, or lack or loss of efficacy and at the time of discontinuation had a viral value of ≥50 copies/mL. CD4+=cluster of differentiation 4; DRV/c=darunavir/cobicistat; FTC/TDF=emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate; MH=Mantel-Haenszel; VL=viral load.

of patients treated with SYMTUZA™ had

at Week 48 (<50 copies/mL)*

undetectable VLs (n=362)

(n=363)

SYMTUZA™

Control†

• 4% virologic failure rate in the SYMTUZA™ arm vs 3% in the control arm1‡ 100

91%

91% 88% • 4% of patients in the SYMTUZA™ arm had no 80 virologic data vs 8% in the control arm1

% of Patients Achieving Virologic Response (VL <50 copies/mL)

IMPORTANT SAFETY INFORMATION (cont) 60 have been • Diabetes Mellitus/Hyperglycemia: New-onset or exacerbations of pre-existing diabetes mellitus andofhyperglycemia patients treated reported in patients receiving protease inhibitors. Initiation or dose adjustments of insulin or oral hypoglycemic agents may be required. 40

with SYMTUZA™ had

• Fat Redistribution: Redistribution and/or accumulation of body fat have been observed in patients receiving antiretroviral undetectable VLs therapy. (<50 copies/mL) • Hemophilia: Increased bleeding in hemophiliacs has been reported in patients receiving protease inhibitors. 20 at Week 48 ADVERSE REACTIONS [95% CI (2.7%, -1.6 to 7.1)]* (n=362) (n=363)

• The most common clinical adverse reactions (all grades) occurring 0in at least 2% of treatment-naïve patients were diarrhea, rash, nausea, fatigue, headache, abdominal discomfort, and flatulence. This is not a completeSYMTUZA™ list of all adverse drug reactions reported with the use of Control SYMTUZA™. Please refer to the full Prescribing Information for a complete list of adverse drug reactions.

DRUG INTERACTIONS

• Consult the full Prescribing Information for SYMTUZA™ for information on significant drug interactions, including clinical comments.

USE IN SPECIFIC POPULATIONS • Pregnancy: SYMTUZA™ is not recommended for use during pregnancy because of substantially lower exposures of darunavir and

cobicistat during pregnancy. SYMTUZA™ should not be initiated in pregnant individuals. An alternative regimen is recommended for individuals who become pregnant during therapy with SYMTUZA™. • Renal Impairment: SYMTUZA™ is not recommended in patients with severe renal impairment (creatinine clearance below 30 mL per minute). • Hepatic Impairment: SYMTUZA™ is not recommended for use in patients with severe hepatic impairment (Child-Pugh Class C). • Consult the full Prescribing Information for SYMTUZA™ for additional information on the Uses in Specific Populations.

Please see accompanying Brief Summary, including Boxed WARNING, for SYMTUZA™. References: 1. SYMTUZA™ [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Therapeutics, Division of Janssen Products, LP. 2. Eron JJ, Orkin C, Gallant J, et al. A week-48 randomized phase-3 trial of darunavir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir alafenamide in treatment-naïve HIV-1 patients. AIDS. 2018;32:1431-1442. 3. Orkin C, Molina JM, Negredo E, et al. Efficacy and safety of switching from boosted protease inhibitors plus emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate regimens to single-tablet darunavir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir alafenamide at 48 weeks in adults with virologically suppressed HIV-1 (EMERALD): a phase 3 randomised, non-inferiority trial. Lancet HIV. 2018;5(1):e23-e34.

Distributed by: Janssen Therapeutics, Division of Janssen Products, LP, Titusville, NJ 08560 © Janssen Therapeutics, Division of Janssen Products, LP 2018 07/18 cp-60915v1

cp-62076v2

B:11.75”

T:11.5”

S:10.3667”

†

88%

*Based on stratum adjusted MH test where stratification factors are HIV-1 RNA level (≤100,000 or >100,000 copies/mL) and CD4+ cell count (<200 or ≥200 cells/µL).

91%

SYMTUZA™

(darunavir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir alafenamide) tablets, for oral use Brief Summary of Prescribing Information. For complete prescribing information, please consult official package insert. WARNING: POST TREATMENT ACUTE EXACERBATION OF HEPATITIS B Severe acute exacerbations of hepatitis B (HBV) have been reported in patients who are coinfected with HIV-1 and HBV and have discontinued products containing emtricitabine and/or tenofovir disoproxil fumarate (TDF), and may occur with discontinuation of SYMTUZA. Closely monitor hepatic function with both clinical and laboratory follow-up for at least several months in patients who are coinfected with HIV-1 and HBV and discontinue SYMTUZA. If appropriate, anti-hepatitis B therapy may be warranted [see Warnings and Precautions]. INDICATIONS AND USAGE SYMTUZA is indicated as a complete regimen for the treatment of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) infection in adults: • who have no prior antiretroviral treatment history or • who are virologically suppressed (HIV-1 RNA less than 50 copies per mL) on a stable antiretroviral regimen for at least 6 months and have no known substitutions associated with resistance to darunavir or tenofovir. DOSAGE AND ADMINISTRATION Testing Prior to Initiation of SYMTUZA Prior to or when initiating SYMTUZA, test patients for hepatitis B (HBV) virus infection [see Warnings and Precautions]. Prior to or when initiating SYMTUZA, and during treatment with SYMTUZA, on a clinically appropriate schedule, assess serum creatinine, estimated creatinine clearance, urine glucose, and urine protein in all patients. In patients with chronic kidney disease, also assess serum phosphorus [see Warnings and Precautions]. Recommended Dosage SYMTUZA is a four-drug fixed dose combination product containing 800 mg of darunavir (DRV), 150 mg of cobicistat (COBI), 200 mg of emtricitabine (FTC), and 10 mg of tenofovir alafenamide (TAF). The recommended dosage of SYMTUZA is one tablet taken orally once daily with food in adults. For patients who are unable to swallow the whole tablet, SYMTUZA may be split into two pieces using a tablet-cutter, and the entire dose should be consumed immediately after splitting [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Not Recommended in Patients with Severe Renal Impairment SYMTUZA is not recommended in patients with creatinine clearance below 30 mL per minute [see Use in Specific Populations]. Not Recommended in Patients with Severe Hepatic Impairment SYMTUZA is not recommended for use in patients with severe hepatic impairment (Child-Pugh Class C) [see Use in Specific Populations]. Not Recommended During Pregnancy SYMTUZA is not recommended during pregnancy because of substantially lower exposures of darunavir and cobicistat during pregnancy [see Use in Specific Populations and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. SYMTUZA should not be initiated in pregnant individuals. An alternative regimen is recommended for those who become pregnant during therapy with SYMTUZA. DOSAGE FORMS AND STRENGTHS Each SYMTUZA tablet contains darunavir ethanolate equivalent to 800 mg of darunavir, 150 mg of cobicistat, 200 mg of emtricitabine (FTC), and tenofovir alafenamide fumarate equivalent to 10 mg of tenofovir alafenamide (TAF). The yellow to yellowish-brown, capsule-shaped, film-coated tablet is debossed with “8121” on one side and “JG” on the other side. CONTRAINDICATIONS SYMTUZA is contraindicated with the following co-administered drugs due to the potential for serious and/or life-threatening events or loss of therapeutic effect [see Drug Interactions]. • Alpha 1-adrenoreceptor antagonist: alfuzosin • Antianginal: ranolazine • Antiarrhythmic: dronedarone • Anticonvulsants: carbamazepine, phenobarbital, phenytoin • Anti-gout: colchicine, in patients with renal and/or hepatic impairment • Antimycobacterial: rifampin • Antipsychotics: lurasidone, pimozide • Ergot derivatives, e.g., dihydroergotamine, ergotamine, methylergonovine • GI motility agent: cisapride • Herbal product: St. John’s wort (Hypericum perforatum) • Hepatitis C direct acting antiviral: elbasvir/grazoprevir • HMG-CoA reductase inhibitors: lovastatin, simvastatin • PDE-5 inhibitor: sildenafil when used for treatment of pulmonary arterial hypertension • Sedatives/hypnotics: orally administered midazolam, triazolam

SYMTUZA™ (darunavir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir alafenamide) tablets WARNINGS AND PRECAUTIONS Severe Acute Exacerbation of Hepatitis B in Patients Coinfected with HIV-1 and HBV Patients with HIV-1 should be tested for the presence of chronic hepatitis B virus before initiating antiretroviral therapy [see Dosage and Administration]. Severe acute exacerbations of hepatitis B (e.g., liver decompensation and liver failure) have been reported in patients who are coinfected with HIV-1 and HBV and have discontinued products containing emtricitabine and/or tenofovir disoproxil fumarate, and may occur with discontinuation of SYMTUZA. Patients coinfected with HIV-1 and HBV who discontinue SYMTUZA should be closely monitored with both clinical and laboratory follow-up for at least several months after stopping treatment. If appropriate, anti-hepatitis B therapy may be warranted, especially in patients with advanced liver disease or cirrhosis, since post-treatment exacerbation of hepatitis may lead to hepatic decompensation and liver failure. Hepatotoxicity Drug-induced hepatitis (e.g., acute hepatitis, cytolytic hepatitis) has been reported in clinical trials with darunavir, a component of SYMTUZA. Patients with pre-existing liver dysfunction, including chronic active hepatitis B or C, have an increased risk for liver function abnormalities including severe hepatic adverse reactions. Post-marketing cases of liver injury, including some fatalities, have been reported with darunavir. These have generally occurred in patients with advanced HIV-1 disease taking multiple concomitant medications, having co-morbidities including hepatitis B or C co-infection, and/or developing immune reconstitution syndrome. A causal relationship with darunavir therapy has not been established. Appropriate laboratory testing should be conducted prior to initiating therapy with SYMTUZA and patients should be monitored during treatment as clinically appropriate. Increased AST/ALT monitoring should be considered in patients with underlying chronic hepatitis, cirrhosis, or in patients who have pre-treatment elevations of transaminases, especially during the first several months of SYMTUZA treatment. Evidence of new or worsening liver dysfunction (including clinically significant elevation of liver enzymes and/or symptoms such as fatigue, anorexia, nausea, jaundice, dark urine, liver tenderness, hepatomegaly) should prompt consideration of interruption or discontinuation of SYMTUZA. Severe Skin Reactions In patients receiving darunavir, a component of SYMTUZA, severe skin reactions may occur. These include conditions accompanied by fever and/or elevations of transaminases. Stevens-Johnson syndrome was reported with darunavir co-administered with cobicistat in clinical trials at a rate of 0.1%. During darunavir post-marketing experience, toxic epidermal necrolysis, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), and acute generalized exanthematous pustulosis have been reported. Discontinue SYMTUZA immediately if signs or symptoms of severe skin reactions develop. These can include but are not limited to severe rash or rash accompanied with fever, general malaise, fatigue, muscle or joint aches, blisters, oral lesions, conjunctivitis, hepatitis, and/or eosinophilia. Rash events of any cause and any grade occurred in 15% of subjects with no prior antiretroviral treatment history treated with SYMTUZA in the AMBER trial [see Adverse Reactions]. Rash events were mild-to-moderate, often occurring within the first four weeks of treatment and resolving with continued dosing. The discontinuation rate due to rash in subjects using SYMTUZA was 2%. Risk of Serious Adverse Reactions or Loss of Virologic Response Due to Drug Interactions The concomitant use of SYMTUZA and other drugs may result in known or potentially significant drug interactions, some of which may lead to [see Contraindications and Drug Interactions]: • Loss of therapeutic effect of SYMTUZA and possible development of resistance. • Possible clinically significant adverse reactions from greater exposures of concomitant drugs. See Table 4 for steps to prevent or manage these possible and known significant drug interactions, including dosing recommendations. Consider the potential for drug interactions prior to and during SYMTUZA therapy; review concomitant medications during SYMTUZA therapy; and monitor for the adverse reactions associated with concomitant medications [see Contraindications and Drug Interactions]. When used with concomitant medications, SYMTUZA, which contains darunavir boosted with cobicistat, may result in different drug interactions than those observed or expected with darunavir co-administered with ritonavir. Complex or unknown mechanisms of drug interactions preclude extrapolation of drug interactions with darunavir co-administered with ritonavir to certain SYMTUZA interactions [see Drug Interactions and Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Immune Reconstitution Syndrome Immune reconstitution syndrome has been reported in patients treated with combination antiretroviral therapy. During the initial phase of combination antiretroviral treatment, patients whose immune systems respond may

SYMTUZA™ (darunavir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir alafenamide) tablets

develop an inflammatory response to indolent or residual opportunistic infections (such as Mycobacterium avium infection, cytomegalovirus, Pneumocystis jirovecii pneumonia [PCP], or tuberculosis), which may necessitate further evaluation and treatment. Autoimmune disorders (such as Graves’ disease, polymyositis, and GuillainBarré syndrome) have also been reported to occur in the setting of immune reconstitution; however, the time to onset is more variable, and can occur many months after initiation of antiretroviral treatment. New Onset or Worsening Renal Impairment Renal impairment, including cases of acute renal failure and Fanconi syndrome (renal tubular injury with severe hypophosphatemia), has been reported with the use of tenofovir prodrugs in both animal toxicology studies and human trials. In clinical trials of SYMTUZA, there were no cases of proximal renal tubulopathy (PRT), including Fanconi syndrome, reported in the SYMTUZA group through Week 48. SYMTUZA is not recommended in patients with creatinine clearance below 30 mL per minute. Patients taking tenofovir prodrugs who have impaired renal function and those taking nephrotoxic agents including non-steroidal anti-inflammatory drugs are at increased risk of developing renal-related adverse reactions. Prior to or when initiating SYMTUZA and during treatment with SYMTUZA, on a clinically appropriate schedule, assess serum creatinine, estimated creatinine clearance, urine glucose, and urine protein in all patients. In patients with chronic kidney disease, also assess serum phosphorus. Discontinue SYMTUZA in patients who develop clinically significant decreases in renal function or evidence of Fanconi syndrome. Cobicistat, a component of SYMTUZA, produces elevations of serum creatinine due to inhibition of tubular secretion of creatinine without affecting glomerular filtration. This effect should be considered when interpreting changes in estimated creatinine clearance in patients initiating SYMTUZA, particularly in patients with medical conditions or receiving drugs needing monitoring with estimated creatinine clearance. The elevation is typically seen within 2 weeks of starting therapy and is reversible after discontinuation. Patients who experience a confirmed increase in serum creatinine of greater than 0.4 mg/dL should be closely monitored for renal safety. Sulfa Allergy Darunavir contains a sulfonamide moiety. Monitor patients with a known sulfonamide allergy after initiating SYMTUZA. In clinical studies with darunavir co-administered with ritonavir, the incidence and severity of rash were similar in subjects with or without a history of sulfonamide allergy. Lactic Acidosis/Severe Hepatomegaly with Steatosis Lactic acidosis and severe hepatomegaly with steatosis, including fatal cases, have been reported with the use of nucleoside analogs, including emtricitabine, a component of SYMTUZA, and TDF, another prodrug of tenofovir, alone or in combination with other antiretrovirals. Treatment with SYMTUZA should be suspended in any patient who develops clinical or laboratory findings suggestive of lactic acidosis or pronounced hepatotoxicity (which may include hepatomegaly and steatosis even in the absence of marked transaminase elevations). Diabetes Mellitus/Hyperglycemia New onset diabetes mellitus, exacerbation of pre-existing diabetes mellitus, and hyperglycemia have been reported during postmarketing surveillance in HIV infected patients receiving HIV protease inhibitor (PI) therapy. Some patients required either initiation or dose adjustments of insulin or oral hypoglycemic agents for treatment of these events. In some cases, diabetic ketoacidosis has occurred. In those patients who discontinued PI therapy, hyperglycemia persisted in some cases. Because these events have been reported voluntarily during clinical practice, estimates of frequency cannot be made and causal relationships between HIV PI therapy and these events have not been established. Fat Redistribution Redistribution/accumulation of body fat, including central obesity, dorsocervical fat enlargement (buffalo hump), peripheral wasting, facial wasting, breast enlargement, and “cushingoid appearance” have been observed in patients receiving antiretroviral therapy. The mechanism and long-term consequences of these events are currently unknown. A causal relationship has not been established. Hemophilia There have been reports of increased bleeding, including spontaneous skin hematomas and hemarthrosis in patients with hemophilia type A and B treated with HIV protease inhibitors (PIs). In some patients, additional factor VIII was given. In more than half of the reported cases, treatment with HIV PIs was continued or reintroduced if treatment had been discontinued. A causal relationship between PI therapy and these episodes has not been established. ADVERSE REACTIONS The following adverse reactions are discussed in other sections of the labeling: • Severe acute exacerbations of hepatitis B [see Warnings and Precautions] • Hepatotoxicity [see Warnings and Precautions] • Severe skin reactions [see Warnings and Precautions]

• Immune reconstitution syndrome [see Warnings and Precautions] • New onset or worsening renal impairment [see Warnings and Precautions] • Lactic acidosis/severe hepatomegaly with steatosis [see Warnings and Precautions] Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared to rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Adverse Reactions in Adults with No Prior Antiretroviral Treatment History The safety profile of SYMTUZA in HIV-1 infected adults with no prior antiretroviral treatment history is based on Week 48 data from the AMBER trial, a randomized, double-blind, active-controlled trial where a total of 362 subjects received SYMTUZA once daily and 363 subjects received a combination of PREZCOBIX® (fixed-dose combination of darunavir and cobicistat) and fixed-dose combination of emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate (FTC/TDF). The proportion of subjects who discontinued treatment with SYMTUZA or PREZCOBIX+FTC/TDF due to adverse events, regardless of severity, were 2% and 4% respectively. An overview of the most frequent (occurring in at least 2% of subjects) adverse reactions irrespective of severity reported in AMBER are presented in Table 1. An overview of the most frequent laboratory abnormalities of at least Grade 2 severity reported in AMBER are presented in Table 2. Changes from baseline in lipid parameters for patients receiving SYMTUZA and those receiving PREZCOBIX and F/TDF are presented in Table 3. Most adverse reactions during treatment with SYMTUZA were grade 1 or 2 in severity. One grade 3 reaction was reported and no grade 4 adverse reactions were reported during treatment with SYMTUZA. Table 1: Adverse Reactions Reported in ≥2% of HIV-1 Infected Adults With No Prior Antiretroviral Treatment History in AMBER (Week 48 Analysis) SYMTUZA PREZCOBIX+FTC/TDF (N=362) (N=363) All At least All At least Grades Grade 2 Grades Grade 2 Diarrhea 9% 2% 11% 2% Rasha 8% 4% 7% 5% Nausea 6% 1% 10% 3% Fatigue 4% 1% 4% 1% Headache 3% 1% 2% 1% Abdominal discomfort 2% 4% <1% Flatulence 2% <1% 1% a Includes pooled reported terms: dermatitis, dermatitis allergic, erythema, photosensitivity reaction, rash, rash generalized, rash macular, rash maculo-papular, rash morbilliform, rash pruritic, toxic skin eruption, urticaria Adverse Reactions in Virologically-Suppressed Adults The safety profile of SYMTUZA in virologically-suppressed HIV-1 infected adults is based on Week 48 data from 1,141 subjects in the EMERALD trial, a randomized, open-label, active-controlled trial where 763 subjects with a stable antiretroviral regimen consisting of a boosted protease inhibitor [either darunavir once daily or atazanavir (both boosted with ritonavir or cobicistat), or lopinavir with ritonavir] combined with FTC and TDF switched to SYMTUZA, and 378 subjects who continued their treatment regimen of a boosted protease inhibitor with FTC and TDF. Overall, the safety profile of SYMTUZA in subjects in this study was similar to that in subjects with no prior antiretroviral treatment history. The proportion of subjects who discontinued treatment with SYMTUZA due to adverse events, regardless of severity, was 1%. Less Frequent Adverse Reactions The following adverse reactions occurred in less than 2% of adults with no antiretroviral treatment history or virologically suppressed subjects receiving SYMTUZA, or are from studies described in the prescribing information of the individual component PREZISTA (darunavir). Gastrointestinal Disorders: dyspepsia, pancreatitis (acute), vomiting Skin and Subcutaneous Tissue Disorders: angioedema, pruritus, StevensJohnson syndrome Metabolism and Nutrition Disorders: anorexia, diabetes mellitus, lipodystrophy Reproductive system and Breast disorders: gynecomastia Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders: myalgia, osteonecrosis Psychiatric Disorders: abnormal dreams Immune System Disorders: (drug) hypersensitivity, immune reconstitution inflammatory syndrome Hepatobiliary Disorders: acute hepatitis

SYMTUZA™ (darunavir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir alafenamide) tablets

Laboratory Abnormalities

In the EMERALD trial which had 1,141 virologically-suppressed adults treated with an HIV protease inhibitor and TDF containing regimen with a median baseline eGFR of 104 mL/min (SYMTUZA) and 103 mL/min (bPI+FTC/ TDF) who were randomized to continue their treatment regimen or switch to SYMTUZA, at Week 48, mean serum creatinine was similar to baseline for both those continuing baseline treatment and those switching to SYMTUZA. Mean (SD) serum creatinine was 0.98 (0.18) mg/dL (SYMTUZA) and 0.98 (0.19) mg/dL (bPI+FTC/TDF) at baseline and 0.99 (0.18) mg/dL (SYMTUZA) and 0.99 (0.21) mg/dL (bPI+FTC/TDF) at Week 48. Median serum creatinine was 0.97 mg/dL (SYMTUZA) and 0.98 mg/dL (bPI+FTC/TDF) at baseline and 1.0 mg/dL (SYMTUZA) and 0.97 mg/dL (bPI+FTC/TDF) at Week 48. Median UPCR was 62 mg per gram (SYMTUZA) and 63 mg/g (bPI+FTC/TDF) at baseline and 37 mg per gram (SYMTUZA) and 53 mg/g (bPI+FTC/TDF) at Week 48. Bone Mineral Density AMBER The effects of SYMTUZA compared to PREZCOBIX + FTC/TDF on bone mineral density (BMD) change from baseline to Week 48 were assessed by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). The mean percentage change in BMD from baseline to Week 48 was −0.7% with SYMTUZA compared to −2.4% with DRV/COBI + FTC/TDF at the lumbar spine and 0.2% compared to −2.7% at the total hip. BMD declines of 5% or greater at the lumbar spine were experienced by 16% of SYMTUZA subjects and 22% of PREZCOBIX + FTC/TDF subjects. BMD declines of 7% or greater at the femoral neck were experienced by 2% of SYMTUZA subjects and 15% of PREZCOBIX + FTC/TDF subjects. The long-term clinical significance of these BMD changes is not known. EMERALD In EMERALD, boosted Protease Inhibitor (bPI) and TDF-treated subjects were randomized to continue their TDF-based regimen or switch to SYMTUZA; changes in BMD from baseline to Week 48 were assessed by DXA. The mean percentage change in BMD from baseline to Week 48 was 1.5% with SYMTUZA compared to −0.6% with PREZCOBIX + FTC/TDF at the lumbar spine and 1.4% compared to -0.3% at the total hip. BMD declines of 5% or greater at the lumbar spine were experienced by 2% of SYMTUZA subjects and 9% of PREZCOBIX + FTC/TDF subjects. BMD declines of 7% or greater at the femoral neck were experienced by no SYMTUZA subjects and 2% of PREZCOBIX + FTC/TDF subjects. The long-term clinical significance of these BMD changes is not known. Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during postmarketing experience in patients receiving a darunavir-containing regimen. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure. Metabolism and Nutrition Disorders Redistribution of body fat Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders Rhabdomyolysis (associated with co-administration with HMG-CoA reductase inhibitors) Skin and Subcutaneous Tissue Disorders Toxic epidermal necrolysis, acute generalized exanthematous pustulosis, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms [see Warnings and Precautions]. DRUG INTERACTIONS Not Recommended With Other Antiretroviral Medications SYMTUZA is a complete regimen for HIV-1 infection and coadministration with other antiretroviral medications for the treatment of HIV-1 infection is not recommended. For this reason, information regarding potential drugdrug interactions with other antiretroviral medications is not provided. Potential for SYMTUZA to Affect Other Drugs Darunavir co-administered with cobicistat is an inhibitor of CYP3A and CYP2D6. Cobicistat inhibits the following transporters: P-glycoprotein (P-gp), BCRP, MATE1, OATP1B1 and OATP1B3. Therefore, co-administration of SYMTUZA with drugs that are primarily metabolized by CYP3A and/or CYP2D6, or are substrates of P-gp, BCRP, MATE1, OATP1B1 or OATP1B3 may result in increased plasma concentrations of such drugs, which could increase or prolong their therapeutic effect and can be associated with adverse events (see Table 4). Potential for Other Drugs to Affect SYMTUZA Darunavir is metabolized by CYP3A. Cobicistat is metabolized by CYP3A and, to a minor extent, by CYP2D6. Co-administration of drugs that induce CYP3A activity are expected to increase the clearance of darunavir and cobicistat, resulting in lowered plasma concentrations which may lead to loss of therapeutic effect and development of resistance. Co-administration of SYMTUZA with other drugs that inhibit CYP3A may result in increased plasma concentrations of darunavir and cobicistat (see Table 4). Tenofovir alafenamide (TAF) is a substrate of P-gp, BCRP, OATP1B1, and OATP1B3. Drugs that strongly affect P-gp activity may lead to changes in TAF absorption. Drugs that induce P-gp activity are expected to decrease the absorption of TAF, resulting in decreased plasma concentrations of TAF, which may lead to loss of therapeutic effect of SYMTUZA and development of resistance. Co-administration of SYMTUZA with other drugs that inhibit P-gp may increase the absorption and plasma concentrations of TAF (see Table 4).

Table 2: Laboratory Abnormalities (Grade 2-4) Reported in ≥2% of Adults With No Prior Antiretroviral Treatment History in AMBER (Week 48 Analysis) Laboratory Parameter SYMTUZA Grade Limit N=362 Creatinine Grade 2 >1.3 to 1.8 x ULN 4% Grade 4 ≥3.5x ULN <1% Triglycerides Grade 2 301-500 mg/dL 7% Grade 3 501-1,000 mg/dL 1% Grade 4 > 1,000 mg/dL <1%% Total Cholesterol Grade 2 240-<300 mg/dL 17% Grade 3 >= 300 mg/dL 2% Low-Density Lipoprotein Cholesterol Grade 2 160-189 mg/dL 9% Grade 3 ≥ 190 mg/dL 5% Elevated Glucose Levels Grade 2 126-250 mg/dL 6% Grade 3 251-500 mg/dL <1%

PREZCOBIX+ FTC/TDF N=363 14% 0 4% 1% <1% 4% 1%

4% 1%

6% 0

ALT and/or AST elevations (Grade 2-4 combined) occurred in 2% of adult subjects receiving SYMTUZA with no antiretroviral treatment history in AMBER (Week 48 Analysis). Results were consistent in subjects receiving PREZCOBIX+FTC/TDF. Table 3: Lipid Values, Mean Change from Baseline, Reported in Adults With No Prior Antiretroviral Treatment History in AMBER (Week 48 Analysis)a SYMTUZA PREZCOBIX+FTC/TDF N=356 N=355 Baseline Week 48 Baseline Week 48 Meanb mg/dL Change mg/dL Change N=304c N=290 Total cholesterol 168 +30 164 +11 HDL cholesterol 45 +6 44 +2 LDL cholesterol 199 +19 98 +5 Triglycerides 117 +34 112 +21 Total cholesterol to 4.1 0.2 4.0 0.1 HDL ratio a Subjects on lipid-lowering agents at screening/baseline were excluded from the analysis (6 out of 362 subjects on SYMTUZA, 8 out of 363 subjects on PREZCOBIX+FTC/TDF). Subjects initiating a lipid-lowering agent postbaseline had their last fasted on-treatment value (prior to starting the agent) carried forward (6 on SYMTUZA, 2 on PREZCOBIX+FTC/TDF). b The change from baseline is the mean of within-subject changes from baseline for subjects with both baseline and Week 48 values, or the last value carried forward prior to initiating lipid-lowering agent post-baseline. c One subject did not have a Week 48 result for LDL cholesterol (n=303). The percentage of subjects starting any lipid lowering drug during treatment in the SYMTUZA and PREZCOBIX + FTC/TDF arm were 1.7% (n=6) and 0.6% (n=2), respectively. Renal Laboratory Tests In the AMBER trial, which had 670 adults with no prior antiretroviral treatment history with a median baseline eGFR of 119 mL/min (SYMTUZA) and 118 mL/min (PREZCOBIX + FTC/TDF), mean (SD) serum creatinine increased by 0.05 (0.10) mg/dL in the SYMTUZA group and by 0.09 (0.11) mg/dL in the PREZCOBIX + FTC/TDF group from baseline to Week 48. Median serum creatinine was 0.90 mg/dL (SYMTUZA) and 0.89 mg/ dL (PREZCOBIX + FTC/TDF) at baseline and 0.95 mg/dL (SYMTUZA) and 0.97 mg/dL (PREZCOBIX +FTC/TDF) at Week 48. Increases in serum creatinine occurred by Week 2 of treatment and remained stable. Median urine protein-to-creatinine ratio (UPCR) was 47 mg per gram (SYMTUZA) and 51 mg/g (PREZCOBIX + FTC/TDF) at baseline and 30 mg per gram (SYMTUZA) and 34 mg/g (PREZCOBIX + FTC/TDF) at Week 48.

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Drugs Affecting Renal Function Because emtricitabine and tenofovir are primarily excreted by the kidneys through glomerular filtration and active tubular secretion, co-administration of SYMTUZA with drugs that reduce renal function or compete for active tubular secretion may increase concentrations of emtricitabine, tenofovir, and other renally eliminated drugs and this may increase the risk of adverse reactions. Some examples of drugs that are eliminated by active tubular secretion include, but are not limited to, acyclovir, cidofovir, ganciclovir, valacyclovir, valganciclovir, aminoglycosides (e.g., gentamicin), and high-dose or multiple NSAIDs [see Warnings and Precautions]. Significant Drug Interactions Table 4 provides a listing of established or potentially clinically significant drug interactions with SYMTUZA and recommended steps to prevent or manage these interactions. These recommendations are based on drug interaction trials conducted with the components of SYMTUZA, as individual agents or in combination, or are predicted interactions. No drug interaction trials have been performed with SYMTUZA or with all the components administered together. Drug interaction trials have been conducted with darunavir co-administered with ritonavir or cobicistat or with emtricitabine and tenofovir prodrugs. Table 4: Significant Drug Interactions: Concomitant Drug Class: Drug Name, Clinical Comment Alpha 1-adrenoreceptor antagonist: alfuzosin. Co-administration is contraindicated due to potential for serious and/or life-threatening reactions such as hypotension. Antianginal: ranolazine. Co-administration is contraindicated due to potential for serious and/or life-threatening reactions. Antiarrhythmics: dronedarone. Co-administration is contraindicated due to potential for serious and/or life-threatening reactions such as cardiac arrhythmias. other antiarrhythmics, e.g., amiodarone, disopyramide, flecainide, lidocaine (systemic), mexiletine, propafenone, quinidine. Clinical monitoring is recommended upon co-administration with antiarrhythmics. digoxin. When co-administering with digoxin, titrate the digoxin dose and monitor digoxin concentrations. Antibacterials: clarithromycin, erythromycin, telithromycin. Consider alternative antibiotics with concomitant use of SYMTUZA. Anticancer agents: dasatinib, nilotinib. A decrease in the dosage or an adjustment of the dosing interval of dasatinib or nilotinib may be necessary when co-administered with SYMTUZA. Consult the dasatinib and nilotinib prescribing information for dosing instructions. vinblastine, vincristine. For vincristine and vinblastine, consider temporarily withholding the cobicistat-containing antiretroviral regimen in patients who develop significant hematologic or gastrointestinal side effects when SYMTUZA is administered concurrently with vincristine or vinblastine. If the antiretroviral regimen must be withheld for a prolonged period, consider initiating a revised regimen that does not include a CYP3A or P-gp inhibitor. Anticoagulants: Direct Oral Anticoagulants (DOACs). apixaban. Due to potentially increased bleeding risk, dosing recommendations for coadministration of apixaban with SYMTUZA depends on the apixaban dose. Refer to apixaban dosing instructions for coadministration with strong CYP3A and P-gp inhibitors in apixaban prescribing information. rivaroxaban. Coadministration of rivaroxaban with SYMTUZA is not recommended because it may lead to an increased bleeding risk. betrixaban, dabigatran, edoxaban. No dose adjustment is needed when betrixaban, dabigatran, or edoxaban is co-administered with SYMTUZA. warfarin. Monitor international normalized ratio (INR) upon co-administration of SYMTUZA with warfarin. Anticonvulsants: carbamazepine, phenobarbital, phenytoin. Co-administration is contraindicated due to potential for loss of therapeutic effect and development of resistance. Anticonvulsants with CYP3A induction effects that are NOT contraindicated: e.g., eslicarbazepine, oxcarbazepine. Consider alternative anticonvulsant or antiretroviral therapy to avoid potential changes in exposures. If co-administration is necessary, monitor for lack or loss of virologic response. Anticonvulsants that are metabolized by CYP3A: e.g., clonazepam. Clinical monitoring of anticonvulsants is recommended. Antidepressants: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs): e.g., paroxetine, sertraline. Tricyclic Antidepressants (TCAs): e.g., amitriptyline, desipramine, imipramine, nortriptyline. Other antidepressants: trazodone. When co-administering with SSRIs, TCAs, or trazodone, careful dose titration of the antidepressant to the desired effect, including using the lowest feasible initial or maintenance dose, and monitoring for antidepressant response are recommended. Antifungals: itraconazole, ketoconazole, posaconazole. Monitor for increased darunavir or cobicistat adverse reactions. Specific dosing recommendations are not available for co-administration with itraconazole or ketoconazole. Monitor for increased itraconazole or ketoconazole adverse reactions. voriconazole. Co-administration with voriconazole is not recommended unless benefit/risk assessment justifies the use of voriconazole.

Anti-gout: colchicine. Co-administration is contraindicated in patients with renal and/or hepatic impairment due to potential for serious and/or lifethreatening reactions. For patients without renal or hepatic impairment: • Treatment of gout flares – co-administration of colchicine: 0.6 mg (1 tablet) ×1 dose, followed by 0.3 mg (half tablet) 1 hour later. Treatment course to be repeated no earlier than 3 days. • Prophylaxis of gout flares – co-administration of colchicine: If the original regimen was 0.6 mg twice a day, the regimen should be adjusted to 0.3 mg once a day. If the original regimen was 0.6 mg once a day, the regimen should be adjusted to 0.3 mg once every other day. • Treatment of familial Mediterranean fever – co-administration of colchicine: Maximum daily dose of 0.6 mg (may be given as 0.3 mg twice a day). Antimalarial: artemether/lumefantrine. Monitor for a potential decrease of antimalarial efficacy or potential QT prolongation. Antimycobacterials: rifampin. Co-administration is contraindicated due to potential for loss of therapeutic effect and development of resistance. rifabutin. Co-administration of SYMTUZA with rifabutin is not recommended. If the combination is needed, the recommended dose of rifabutin is 150 mg every other day. Monitor for rifabutin-associated adverse reactions including neutropenia and uveitis. rifapentine. Co-administration with rifapentine is not recommended. Antipsychotics: lurasidone. Co-administration is contraindicated due to potential for serious and/or life-threatening reactions. pimozide. Co-administration is contraindicated due to potential for serious and/or life-threatening reactions such as cardiac arrhythmias. other antipsychotics, e.g., perphenazine, risperidone, thioridazine. A decrease in the dose of antipsychotics that are metabolized by CYP3A or CYP2D6 may be needed when co-administered with SYMTUZA. quetiapine. Initiation of SYMTUZA in patients taking quetiapine: Consider alternative antiretroviral therapy to avoid increases in quetiapine exposure. If co-administration is necessary, reduce the quetiapine dose to 1/6 of the current dose and monitor for quetiapine-associated adverse reactions. Refer to the quetiapine prescribing information for recommendations on adverse reaction monitoring. Initiation of quetiapine in patients taking SYMTUZA: Refer to the quetiapine prescribing information for initial dosing and titration of quetiapine. β-Blockers: e.g., carvedilol, metoprolol, timolol. Clinical monitoring is recommended for co-administration with beta-blockers that are metabolized by CYP2D6. Calcium channel blockers: e.g., amlodipine, diltiazem, felodipine, nifedipine, verapamil. Clinical monitoring is recommended for co-administration with calcium channel blockers metabolized by CYP3A. Systemic/Inhaled/ Nasal/Ophthalmic Corticosteroids: e.g., betamethasone, budesonide, ciclesonide, dexamethasone, fluticasone methylprednisolone, mometasone, triamcinolone. Co-administration with systemic dexamethasone or other systemic corticosteroids that induce CYP3A may result in loss of therapeutic effect and development of resistance to SYMTUZA. Consider alternative corticosteroids. Co-administration with corticosteroids of which exposures are significantly increased by strong CYP3A inhibitors can increase the risk for Cushing’s syndrome and adrenal suppression. Alternative corticosteroids including beclomethasone, prednisone, and prednisolone (for which PK and/or PD are less affected by strong CYP3A inhibitors relative to other steroids) should be considered, particularly for long term use. Endothelin receptor antagonists: bosentan. Initiation of bosentan in patients taking SYMTUZA: In patients who have been receiving SYMTUZA for at least 10 days, start bosentan at 62.5 mg once daily or every other day based upon individual tolerability. Initiation of SYMTUZA in patients on bosentan: Discontinue use of bosentan at least 36 hours prior to initiation of SYMTUZA. After at least 10 days following the initiation of SYMTUZA, resume bosentan at 62.5 mg once daily or every other day based upon individual tolerability. Switching from darunavir co-administered with ritonavir to SYMTUZA in patients on bosentan: Maintain bosentan dose. Ergot derivatives: e.g., dihydroergotamine, ergotamine, methylergonovine. Co-administration is contraindicated due to potential for serious and/or life-threatening reactions such as acute ergot toxicity characterized by peripheral vasospasm and ischemia of the extremities and other tissues. GI motility agent: cisapride. Co-administration is contraindicated due to potential for serious and/or life-threatening reactions such as cardiac arrhythmias. Hepatitis C virus (HCV): Direct-Acting Antivirals: elbasvir/grazoprevir. Co-administration is contraindicated due to potential for the increased risk of alanine transaminase (ALT) elevations. simeprevir. Co-administration with simeprevir is not recommended. Herbal product: St. John’s wort (Hypericum perforatum). Co-administration is contraindicated due to potential for loss of therapeutic effect and development of resistance. HMG-CoA reductase inhibitors: lovastatin, simvastatin. Co-administration is contraindicated due to potential for serious reactions such as myopathy including rhabdomyolysis.

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other HMG-CoA reductase inhibitors, e.g., atorvastatin, fluvastatin, pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin. For atorvastatin, fluvastatin, pitavastatin, pravastatin, and rosuvastatin, start with the lowest recommended dose and titrate while monitoring for safety. Dosage recommendations with atorvastatin or rosuvastatin are as follows: • atorvastatin dosage should not exceed 20 mg/day • rosuvastatin dosage should not exceed 20 mg/day Hormonal contraceptives: Additional or alternative (non-hormonal) forms of contraception should be considered when estrogen based contraceptives are coadministered with SYMTUZA. drosperinone/ethinylestradiol. For co-administration with drospirenone, clinical monitoring is recommended due to the potential for hyperkalemia. other progestin/estrogen, contraceptives. No data are available to make recommendations on co-administration with oral or other hormonal contraceptives. Immunosuppressants: cyclosporine, sirolimus, tacrolimus. These immunosuppressant agents are metabolized by CYP3A. Therapeutic drug monitoring is recommended with concomitant use. Immunosuppressant/neoplastic: everolimus. Co-administration of everolimus and SYMTUZA is not recommended. Inhaled beta agonist: salmeterol. Co-administration with salmeterol is not recommended and may result in increased risk of cardiovascular adverse events associated with salmeterol, including QT prolongation, palpitations, and sinus tachycardia. Narcotic analgesics metabolized by CYP3A: e.g., fentanyl, oxycodone. Careful monitoring of therapeutic effects and adverse reactions associated with CYP3A-metabolized narcotic analgesics (including potentially fatal respiratory depression) is recommended with co-administration. tramadol. A dose decrease may be needed for tramadol with concomitant use. Narcotic analgesic for treatment of opioid dependence: buprenorphine, buprenorphine/naloxone, methadone. Initiation of buprenorphine, buprenorphine/naloxone or methadone in patients taking SYMTUZA: Carefully titrate the dose of buprenorphine, buprenorphine/naloxone or methadone to the desired effect; use the lowest feasible initial or maintenance dose. Initiation of SYMTUZA in patients taking buprenorphine, buprenorphine/ naloxone or methadone: A dose adjustment for buprenorphine, buprenorphine/naloxone or methadone may be needed. Monitor clinical signs and symptoms. Phosphodiesterase PDE-5 inhibitors: e.g., avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil. Co-administration with avanafil is not recommended because a safe and effective avanafil dosage regimen has not been established. Co-administration with PDE-5 inhibitors may result in an increase in PDE-5 inhibitor-associated adverse reactions including hypotension, syncope, visual disturbances and priapism. Use of PDE-5 inhibitors for pulmonary arterial hypertension (PAH): Co-administration with sildenafil used for PAH is contraindicated due to potential for sildenafil associated adverse reactions (which include visual disturbances, hypotension, prolonged erection, and syncope). The following dose adjustments are recommended for use of tadalafil with SYMTUZA: • Initiation of tadalafil in patients taking SYMTUZA: In patients receiving SYMTUZA for at least one week, start tadalafil at 20 mg once daily. Increase to 40 mg once daily based upon individual tolerability. • Initiation of SYMTUZA in patients taking tadalafil: Avoid use of tadalafil during the initiation of SYMTUZA. Stop tadalafil at least 24 hours prior to starting SYMTUZA. After at least one week following the initiation of SYMTUZA, resume tadalafil at 20 mg once daily. Increase to 40 mg once daily based upon individual tolerability. • Patients switching from darunavir co-administered with ritonavir to SYMTUZA: Maintain tadalafil dose. Use of PDE-5 inhibitors for erectile dysfunction: Sildenafil at a single dose not exceeding 25 mg in 48 hours, vardenafil at a single dose not exceeding 2.5 mg dose in 72 hours, or tadalafil at a single dose not exceeding 10 mg dose in 72 hours can be used with increased monitoring for PDE-5 inhibitorassociated adverse reactions. Platelet aggregation inhibitor: ticagrelor. Co-administration of SYMTUZA and ticagrelor is not recommended. Sedatives/hypnotics: orally administered midazolam, triazolam. Co-administration is contraindicated due to potential for serious and/or life-threatening reactions such as prolonged or increased sedation or respiratory depression. metabolized by CYP3A: e.g., buspirone, diazepam, estazolam, zolpidem. With concomitant use, titration is recommended with sedatives/hypnotics metabolized by CYP3A and a lower dose of the sedatives/hypnotics should be considered with monitoring for increased and prolonged effects or adverse reactions. parenterally administered midazolam. Co-administration of parenteral midazolam should be done in a setting that ensures close clinical monitoring and appropriate medical management in case of respiratory depression and/or prolonged sedation. Dose reduction for parenteral midazolam should be considered, especially if more than a single dose of midazolam is administered. This table is not all inclusive

USE IN SPECIFIC POPULATIONS Pregnancy Pregnancy Exposure Registry There is a pregnancy exposure registry that monitors pregnancy outcomes in individuals exposed to SYMTUZA during pregnancy. Healthcare providers are encouraged to register patients by calling the Antiretroviral Pregnancy Registry (APR) at 1-800-258-4263. Risk Summary There are insufficient human data on the use of SYMTUZA in pregnant individuals from the APR to inform on a potential drug-associated risk of birth defects and miscarriage. Available data from the APR show no difference in rate of overall birth defects for darunavir and emtricitabine compared with the background rate for major birth defects of 2.7% in a U.S. reference population of the Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program (MACDP) (see Data). The rate of miscarriage is not reported in the APR. The estimated background rate of miscarriage in clinically recognized pregnancies in the U.S. general population is 15-20%. The background risk of major birth defects and miscarriage for the indicated population is unknown. The APR uses the MACDP as the U.S. reference population for birth defects in the general population. The MACDP evaluates pregnant individuals and infants from a limited geographic area and does not include outcomes for births that occurred at less than 20 weeks’ gestation. In animal reproduction studies, no adverse developmental effects were observed when the components of SYMTUZA were administered separately at darunavir exposures less than 1- (mice and rabbits) and 2.6-times (rats) higher, at cobicistat exposures 1.7- and 4.1-times higher (rats and rabbits respectively) at emtricitabine exposures 88- and 7.3- times higher (mice and rabbits, respectively), and tenofovir alafenamide exposures equal to or 85- times higher (rats and rabbits, respectively) than human exposures at the recommended daily dose of these components in SYMTUZA (see Data). No adverse developmental effects were seen when cobicistat was administered to rats through lactation at cobicistat exposures up to 1.1 times the human exposure at the recommended therapeutic dose. Clinical Considerations Not Recommended During Pregnancy SYMTUZA is not recommended for use during pregnancy because of substantially lower exposures of darunavir and cobicistat during pregnancy (see Data) and [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. SYMTUZA should not be initiated in pregnant individuals. An alternative regimen is recommended for individuals who become pregnant during therapy with SYMTUZA. Data Human Data Darunavir/Cobicistat: Darunavir and cobicistat in combination with a background regimen was evaluated in a clinical trial of 7 pregnant individuals taking darunavir and cobicistat prior to enrollment and who were willing to remain on darunavir and cobicistat throughout the study. The study period included the second and third trimesters, and through 12 weeks postpartum. Six pregnant individuals completed the trial. Exposure to darunavir and cobicistat as part of an antiretroviral regimen was substantially lower during the second and third trimesters of pregnancy compared with postpartum [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. One out of 6 pregnant individuals who completed the study experienced virologic failure with HIV-1 RNA >1,000 copies/mL from the third trimester visit through the postpartum period. Five pregnant individuals had sustained virologic response (HIV RNA <50 copies/mL) throughout the study period. There are no clinical data on the virologic response when darunavir and cobicistat are initiated during pregnancy. Darunavir: Based on prospective reports to the APR of 679 live births following exposure to darunavir-containing regimens during pregnancy (including 425 exposed in the first trimester and 254 exposed in the second/ third trimester), there was no difference in rate of overall birth defects for darunavir compared with the background rate for major birth defects in a U.S. reference population of the MACDP. The prevalence of birth defects in live births was 2.1% (95% CI: 1.0% to 4.0%) with first trimester exposure to darunavir containing-regimens and 2.4% (95% CI: 0.9% to 5.1%) with second/third trimester exposure to darunavircontaining regimens. Cobicistat: Insufficient numbers of pregnancies with exposure to cobicistat have been reported to the APR to estimate the rate of birth defects. Emtricitabine: Based on prospective reports to the APR of 3749 exposures to emtricitabine-containing regimens during pregnancy (including 2614 exposed in the first trimester and 1135 exposed in the second/third trimester), there was no difference between emtricitabine and overall birth defects compared with the background birth defect rate of 2.7% in the U.S. reference population of the MACDP. The prevalence of birth defects in live births was 2.3% (95% CI: 1.8% to 2.9%) with first trimester exposure to emtricitabine-containing regimens and 2.1% (95% CI: 1.4% to 3.1%) with the second/third trimester exposure to emtricitabine-containing regimens.

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Tenofovir alafenamide: Insufficient numbers of pregnancies with exposure to tenofovir alafenamide have been reported to the APR to estimate the rate of birth defects. Animal Data Darunavir: Reproduction studies conducted with darunavir showed no embryotoxicity or teratogenicity in mice (doses up to 1000 mg/kg from gestation day (GD) 6-15 with darunavir alone) and rats (doses up to 1000 mg/kg from GD 7-19 in the presence or absence of ritonavir) as well as in rabbits (doses up to 1000 mg/kg/day from GD 8-20 with darunavir alone). In these studies, darunavir exposures (based on AUC) were higher in rats (2.6-fold), whereas in mice and rabbits, exposures were lower (less than 1-fold) compared to those obtained in humans at the recommended daily dose of darunavir in SYMTUZA. Cobicistat: Cobicistat was administered orally to pregnant rats at doses up to 125 mg/kg/day on GD 6-17. Increases in post-implantation loss and decreased fetal weights were observed at a maternal toxic dose of 125 mg/kg/day. No malformations were noted at doses up to 125 mg/kg/day. Systemic exposures (AUC) at 50 mg/kg/day in pregnant females were 1.7 times higher than human exposures at the recommended daily dose of cobicistat in SYMTUZA. In pregnant rabbits, cobicistat was administered orally at doses up to 100 mg/kg/day during GD 7-20. No maternal or embryo/fetal effects were noted at the highest dose of 100 mg/kg/day. Systemic exposures (AUC) at 100 mg/kg/day were 4.1 times higher than human exposures at the recommended daily dose of cobicistat in SYMTUZA. In a pre/postnatal developmental study in rats, cobicistat was administered orally at doses up to 75 mg/kg from GD 6 to postnatal day 20, 21, or 22. At doses of 75 mg/kg/day, neither maternal nor developmental toxicity was noted. Systemic exposures (AUC) at this dose were 1.1 times the human exposures at the recommended daily dose of cobicistat in SYMTUZA. Emtricitabine: Emtricitabine was administered orally to pregnant mice and rabbits (up to 1000 mg/kg/day) through organogenesis (on GD 6 through 15, and 7 through 19, respectively). No significant toxicological effects were observed in embryo-fetal toxicity studies performed with emtricitabine in mice at exposures approximately 88 times higher and in rabbits approximately 7.3 times higher than human exposures at the recommended daily dose of emtricitabine in SYMTUZA. In a pre/postnatal development study, mice were administered doses up to 1000 mg/kg/day; no significant adverse effects directly related to drug were observed in the offspring exposed daily from before birth (in utero) through sexual maturity at daily exposures of approximately 88 times higher than human exposures at the recommended daily dose of emtricitabine in SYMTUZA. Tenofovir Alafenamide (TAF): TAF was administered orally to pregnant rats (up to 250 mg/kg/day) and rabbits (up to 100 mg/kg/day) through organogenesis (on GD 6 through 17, and 7 through 20, respectively). No adverse embryo-fetal effects were observed in rats and rabbits at TAF exposures approximately similar to (rats) and 85 times higher (rabbits) than the exposure in humans at the recommended daily dose. TAF is rapidly converted to tenofovir; the observed tenofovir exposure in rats and rabbits were 51 (rats) and 80 (rabbits) times higher than human tenofovir exposures at the recommended daily dose of TAF in SYMTUZA. Since TAF is rapidly converted to tenofovir and a lower tenofovir exposure in rats and mice was observed after TAF administration compared to TDF (another prodrug of tenofovir) administration, a pre/postnatal development study in rats was conducted only with TDF. Doses up to 600 mg/kg/day were administered through lactation; no adverse effects were observed in the offspring on GD 7 [and lactation day 20] at tenofovir exposures of approximately 14 [21] times higher than the exposure in humans at the recommended daily dose of TDF. Lactation Risk Summary The Centers for Disease Control and Prevention recommend that HIVinfected mothers in the United States not to breastfeed their infants to avoid risking postnatal transmission of HIV-1 infection. Based on published data, emtricitabine has been shown to be present in human breast milk. There are no data on the presence of darunavir, cobicistat, or TAF in human milk, the effects on the breastfed infant, or the effects on milk production. Darunavir and cobicistat are present in the milk of lactating rats. Tenofovir has been shown to be present in the milk of lactating rats and rhesus monkeys after administration of TDF (see Data). Because of the potential for (1) HIV transmission (in HIV-negative infants), (2) developing viral resistance (in HIV-positive infants), and (3) serious adverse reactions in breastfed infants, instruct mothers not to breastfeed if they are receiving SYMTUZA. Data Animal Data Darunavir: Studies in rats (with darunavir alone or with ritonavir) have demonstrated that darunavir is excreted in milk. In the rat pre- and postnatal development study, a reduction in pup body weight gain was observed due to exposure of pups to drug substances via milk. The maximal maternal plasma exposures achieved with darunavir (up to 1000 mg/kg with ritonavir) were approximately 66% of those obtained in humans at the recommended clinical dose of darunavir with ritonavir.

Cobicistat: During the pre/postnatal developmental toxicology study, at doses up to 75 mg/kg/day, mean cobicistat milk to plasma ratio of up to 1.9 was measured 2 hours after administration to rats on lactation day 10. Tenofovir Alafenamide: Studies in rats and monkeys have demonstrated that tenofovir is excreted in milk. Tenofovir was excreted into the milk of lactating rats following oral administration of TDF (up to 600 mg/kg/day) at up to approximately 24% of the median plasma concentration in the highest dosed animals at lactation day 11. Tenofovir was excreted into the milk of lactating rhesus monkeys, following a single subcutaneous (30 mg/kg) dose of tenofovir at concentrations up to approximately 4% of plasma concentration resulting in exposure (AUC) of approximately 20% of plasma exposure. Pediatric Use The safety and effectiveness of SYMTUZA in pediatric patients less than 18 years of age have not been established. Darunavir, a component of SYMTUZA is not recommended in pediatric patients below 3 years of age because of toxicity and mortality observed in juvenile rats dosed with darunavir. Juvenile Animal Toxicity Data Darunavir: In a juvenile toxicity study where rats were directly dosed with darunavir (up to 1000 mg/kg), deaths occurred from post-natal day 5 at plasma exposure levels ranging from 0.1 to 1.0 of the human exposure levels. In a 4-week rat toxicology study, when dosing was initiated on postnatal day 23 (the human equivalent of 2 to 3 years of age), no deaths were observed with a plasma exposure (in combination with ritonavir) 2 times the human plasma exposure levels. Geriatric Use Clinical trials of SYMTUZA included 35 subjects aged above 65 years of which 26 received SYMTUZA. No differences in safety or efficacy have been observed between elderly subjects and those aged 65 years or less. In general, caution should be exercised in the administration and monitoring of SYMTUZA in elderly patients, reflecting the greater frequency of decreased hepatic function and of concomitant disease or other drug therapy [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Renal Impairment SYMTUZA is not recommended in patients with severe renal impairment (creatinine clearance below 30 mL per minute). No dosage adjustment of SYMTUZA is required in patients with creatinine clearance greater than or equal to 30 mL per minute [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. Cobicistat has been shown to decrease creatinine clearance without affecting actual renal glomerular function. Dosing recommendations are not available for drugs that require dosage adjustment for renal impairment when used in combination with SYMTUZA [see Warnings and Precautions]. Hepatic Impairment No dosage adjustment of SYMTUZA is required in patients with mild (Child Pugh Class A) or moderate (Child Pugh Class B) hepatic impairment. SYMTUZA has not been studied in patients with severe hepatic impairment (Child Pugh Class C) and there are only limited data regarding the use of SYMTUZA components in this population. Therefore, SYMTUZA is not recommended for use in patients with severe hepatic impairment [see Clinical Pharmacology (12.3) in Full Prescribing Information]. OVERDOSAGE Human experience of acute overdose with SYMTUZA is limited. There is no specific antidote for overdose with SYMTUZA. Treatment of overdose with SYMTUZA consists of general supportive measures including monitoring of vital signs and observation of the clinical status of the patient. Since darunavir and cobicistat are highly bound to plasma proteins, it is unlikely that they will be significantly removed by hemodialysis or peritoneal dialysis. Hemodialysis treatment removes approximately 30% of the emtricitabine dose over a 3-hour dialysis period starting within 1.5 hours of emtricitabine dosing (blood flow rate of 400 mL/min and a dialysate flow rate of 600 mL/min). Tenofovir is efficiently removed by hemodialysis with an extraction coefficient of approximately 54%. It is not known whether emtricitabine or tenofovir can be removed by peritoneal dialysis. Product of Canada Manufactured by: Patheon Inc, 2100 Syntex Ct Mississauga ON L5N 7K9, Canada Manufactured for: Janssen Therapeutics, Division of Janssen Products, LP, Titusville NJ 08560 © 2018 Janssen Pharmaceutical Companies cp-62058v1

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Sarcoma de Kaposi en pacientes infectados con VIH

Resumen El sarcoma de Kaposi (SK) es un tumor vascular cuya etiología está asociada al herpesvirus humano 8 (HVH-8). Junto con el linfoma de Non-Hodgkins, esta condición clínica continúa siendo la neoplasia más frecuente asociada al Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). A pesar de haber disminuido su prevalencia en más de un veinte por ciento, desde los inicios de la epidemia, se considera aún como una enfermedad definitoria del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Su incidencia ha disminuido drásticamente con la introducción de la terapia antirretroviral de alta actividad (TARAA); no obstante, cuando existe afectación sistémica, se indica un tratamiento concomitante con quimioterapia. Se resumen los casos de dos pacientes masculinos con SK asociado a SIDA que muestran lesiones cutáneas y envolvimiento visceral y que comenzaron terapia antirretroviral combinada (TARc) en conjunto con quimioterapia con respuestas prometedoras. Palabras clave: Sarcoma de Kaposi (SK), Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Terapia Antirretroviral de Alta Actividad (TARAA), Terapia Antirretroviral Combinada (TARc).

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Presentación de dos casos clínicos y revisión de tema Valerie Bedard Marrero, MD, cABIM Profesor Asociado de Medicina Escuela de Medicina de Ponce Facultad Programa de Residencia en Medicina Interna Hosp. San Lucas, Ponce Facultad Médica Centro Ararat, Inc. Ponce, PR

Abstract Kaposi's Sarcoma (KS) is a vascular tumor ethiologically associated with herpesvirus human 8 (HVH-8). Along with Non-Hodgkins lymphoma, this clinical condition prevails as the most frecuent HIV-related neoplasia. Even after a significant 20 percent prevalence reduction since the beginning of the epidemic —during the 1980 decade— it is considered as a defining landmark to Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). SK incidence has drastically diminished with the introduction of High Activity Anti-Retroviral Therapy (HAART); however, when systemic affectation is present, concomitant chemotherapy treatment is indicated. “Two cases are summarized: both are male patients with AIDS-related SK symptoms, presenting skin lesions and visceral involvement, which have initiated combined Anti-Retroviral Therapy (cART) in conjunction with chemotherapy, with promising response. Keywords: Kaposi's Sarcoma (KS), Human Immunodeficiency Virus (HIV), Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), High Activity Anti-Retroviral Therapy (HAART), Combined Anti-Retroviral Therapy (CcART).

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Introducción

El sarcoma de Kaposi (SK) se registró por primera vez en 1872 cuando el doctor Moritz Kaposi describió la presencia de sus síntomas en cinco pacientes, todos varones y mayores de cuarenta años, que había visto entre 1868 y 1871. Luego del histórico brote de los años ochenta la súbita aparición y agresividad del SK fue atribuida al recuento bajo de CD4 en pacientes con SIDA. Tras el advenimiento de la combinación de la terapia antirretroviral (TARc), a la que se le atribuyeron efectos positivos en el sistema inmunológico del paciente por muchos años, esta condición pareció haber desaparecido dentro del espectro de enfermedades asociadas con el síndrome. En esta revisión, se discuten los casos de dos pacientes masculinos, ambos homosexuales, de 41 y 32 años de edad respectivamente, diagnosticados con SK asociado a SIDA, que presentan lesiones cutáneas; uno de ellos muestra envolvimiento visceral.

Casos clínicos El primer paciente, homosexual de 41 años, tiene un historial médico pasado de convulsiones desde la niñez de origen desconocido, abscesos recurrentes en la piel en el último año y diarreas acuosas no sanguinolentas. Se presentó a consulta clínica por disfagia y por un aparente hematoma infectado en una de las falanges de la extremidad inferior izquierda. La lesión fue atribuida a un trauma sin mejoría alguna, luego de un curso de antibióticos por un mes. El paciente refirió hábitos promiscuos bisexuales, pero negó uso de drogas intravenosas o transfusiones de sangre. Durante el examen f ísico, presentó lesiones tumora les eritematovioláceas de entre 0.5 a 1 cm de diámetro, generalizadas, predom i n a ntemente en l a extremidad inferior izquierda con envolvimiento de la segunda falange y área plantar (fotos 1- 3). También mostraba lesiones esparcidas en el rostro, tronco y miembro; una lesión eritematoviolácea en el paladar duro y adenopatías inguinales bilaterales. La biopsia cutánea confirmó el diagnóstico de SK. La serología para VIH fue 38

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positiva con carga viral de >1 millón y un recuento de CD4 de 43mg/dl. Al paciente se le realizaron estudios endoscópicos con hallazgos negativos y fue iniciado intrahospitalariamente con la TARe (darunavir, norvir y emtricitabine/tenofovin, obteniendo una respuesta adecuada y profilaxis primaria para Pnemocystis jiroveci y MAC. Como dato importante, a la semana de haber comenzado la terapia antirretroviral, el paciente desarrolló síntomas de dolor en las áreas de las lesiones ya existentes, acompañado de edema en la extremidad inferior izquierda y la aparición de nuevas lesiones en las extremidades superiores y torso anterior, por lo que se le atribuyó la presencia de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS). Una vez fue dado de alta, el paciente inició un tratamiento quimioterapéutico con Doxorubicin liposomal intravenoso cada 21 días por seis dosificaciones en total, concomitante a la TARc. Al momento de redactar este artículo, el paciente ha asumido su cuarta dosis con respuesta adecuada y buena tolerabilidad luego de dos meses de tratamiento (fig 4-6).

El segundo paciente, también homosexual de 32 años, tiene un historial de hospitalizaciones recurrentes a causa de infecciones complicadas de ambos oídos y abscesos en la piel. El paciente inicialmente acude a consulta con síntomas dolores abdominales intratable asociados con diarreas acuosas no sang uinolentas, anorexia, pérdida de peso y pobre tolerabilidad oral. Había sido d iag nost icado r e c ie nt e me nt e c on VIH, presentando una carga viral de > 500,000 copias y un recuento de CD4 47mg/dl. Como historial social pertinente, refirió hábitos homosexuales con una sola pareja en el último año y con una totalidad de cuatro contactos íntimos desde sus comienzos de actividad sexual. Negó el uso de sustancias ilícitas intravenosas o transfusiones de sangre. En el examen físico, el paciente presentó placas y lesiones tumorales eritematovioláceas en el rostro, tronco y aglomeradas detrás de las orejas, en las extremidades inferiores y en la mucosa bucal, con predominio en el paladar blando y duro, además de presencia de

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candidiasis oral. También mostró dolor a la palpación superficial y profunda abdominal con predominio del área epigástrica y cuadrante superior derecho. Varios días después, fue ingresado a una institución hospitalaria por persistencia del dolor abdominal intratable y pobre tolerabilidad oral. Los estudios epidemiológicos reflejaron una lesión elevada a nivel de colon descendente rojo-violácea, cuya biopsia fue compatible con SK. Se inició con el paciente TARe (darunavir, norvir y emtricitabine/ tenofovir) y recientemente comenzó su primera sesión de quimioterapia con Daunorubicin liposomal, con buena tolerancia. Epidemiología El SK es un tumor vascular cuya etiología está asociada al herpesvirus humano 8 (HVH-8) y continúa siendo la neoplasia más frecuente asociada al VIH en EEUU. Es una enfermedad definitoria de SIDA, a pesar de haber disminuido su

prevalencia en más de un 20 por ciento, desde el comienzo de la era del sida, durante la década de los ochenta. El estado inmunitario (CD4<200 cell/uL) y tanto la carga viral de VIH como la de HVH8 son indicadores de la evolución de SK. El SK asociado al sida o el epidémico es uno de cuatro tipos existentes de esta condición. Los otros tipos son el clásico, el endémico y el asociado al trasplante de órgano (véase Tabla 1). El SK epidémico fue reportado por primera vez en hombres que tiene sexo con hombres con inmunodef iciencia aguda para el 1981 y se convirtió en una de las características principales del SIDA junto con la neumonía de Pneumocystis carinii (ahora Pnemocystis jiroveci). Aunque estos tipos de SK pueden variar en su epidemiologia y manifestación clínica, todos están asociados al HVH-8. Aún no se sabe con precisión la forma de transmisión del HVH-8, pero existen estudios que vinculan el desarrollo de lesiones de SK no

solo al déficit inmunitario, sino que plantean una colaboración del HVH-8 con el VIH, siendo este un colaborador necesario, a través de su proteína TAT para el desarrollo de las lesiones de Kaposi. (1) Un tema distinto sería el método de transmisión del HHV-8: los investigadores creen que se transmite de persona a persona mediante contacto sexual desprotegido y también a través de otras vías*”, A pesar de que el SK ha sido reportado en todos los grupos de riesgo para la infección por el VIH, se manifiesta más comúnmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o bisexuales. Los factores de riesgo que inciden en la posibilidad de adquirir SK en los HSH incluye múltiples parejas sexuales e historial de enfermedades de transmisión sexual; otros factores de riesgo para los otros grupos todavía no han sido identif icados, aunque algunos estudios han demostrado la transmisión vertical madre-hijo.

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Plantar izquierda luego de 4 dosis Lesión 2da falange izquierda de quimioterapia

Lesión pierna izquierda

Manifestaciones clínicas del SK Presentación cutánea: La manifestación clínica de este tumor endotelial son máculas y placas de colores violáceos en cualquier parte de la piel que en ocasiones se pueden diseminar de forma rápida y progresar a nódulos y tumores subcutáneos. Es muy común que se presenten en las extremidades inferiores, así como en el rostro, el torso, la mucosa oral o los genitales. Las lesiones no suelen ser dolorosas o pruríticas, pero de serlo es porque está relacionado al síndrome inf lamatorio de reconstitución inmune (IRIS) cuando el paciente ya ha comenzado el tratamiento de la combinación antiretroviral. Las lesiones de SK pueden ser confundidas como hematomas, angiomas o angiomatosis bacilar. Este último es causado por especies de Bartonella y pueden estar presentes también en pacientes inmunocomprometidos, por lo cual es importante distinguir entre ellos, dado a que la presentación clínica es bien similar al SK. El curso de las lesiones puede ser variable: desde tumores localizados e indolentes hasta diseminados y agresivos, con un desenlace fatal. Lesiones orales: El envolvimiento 40

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oral ocurre en aproximadamente una tercera parte de los pacientes con SK y representa un quince por ciento de la primera manifestación clínica. Estas lesiones ser planas o nodulares, de color rojo o púrpura y se presentan, en su mayoría, en el paladar duro, pero pueden hallarse también en las encías, el paladar blando e incluso hasta en la lengua. Por lo general, los primeros en notar estas lesiones son los profesionales de la salud oral y el diagnóstico debe ser confirmado por biopsia. SK gastrointestinal: Antes de la introducción de la terapia antirretroviral en los pacientes con sida, el 40 por ciento de los pacientes con SK tenían envolvimiento gastrointestinal previo al diagnóstico inicial. En esos casos, las lesiones podían ser asintomáticas o se presentaban en un cuadro clínico complicado con diarreas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida de peso u obstrucción intestinal. Las lesiones son fáciles de identificar por el endoscopista ya que se presentan con nódulos hemorrágicos o violáceos que pueden encontrarse de forma aislada o ubicarse, de forma aglomerada, en cualquier porción del tracto gastrointestinal.

Para certificar el diagnóstico, es necesario realizar una biopsia, aunque es posible que la patología no demuestre SK ya que las lesiones tienden a ubicarse en la submucosa. SK pulmonar: El envolvimiento pulmonar es común en pacientes con sida. Este puede ser asintomático con ha l la zgos rad iológ icos incidentales que incluyen, además, infiltrados intersticiales, efusiones pleurales, nódulos o adenopatías mediastinales. Otros síntomas vinculados son tos persistente, broncoespasmos, hemoptisis, dolor de pecho o disnea (que puede o no estar relacionada con hipoxemia). En esta manifestación, las lesiones del SK tienen una apariencia en la broncoscopía de color rojo cereza levemente elevada y puede dar un diagnostico presuntivo de SK. Diagnóstico: El diagnóstico de SK puede establecerse de forma clínica por la peculiaridad de las lesiones, pero siempre debe confirmarse por una biopsia y dirigir la terapia de forma correspondiente para descartar otras etiologías (como la angiomatosis bacilar, mencionada anteriormente).

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Diagnósticos diferentes El sarcoma de Kaposi puede confundirse con una gran variedad de enfermedades cutáneas, entre las que se enumeran las siguientes: • • • • • • • • • • • •

Tipo Clásico (Esporádico)

Endémico (Africano)

Grupos predominantes de alto riesgo

Presentación cutánea

Envolvimiento viceral

~3:1 relación hombre:mujer edad> 60 Región Mediterránea medio Oriente, Origen Europeo de la regíon central

Extremidades inferiores en área distal

No común

Niños de ambos sexos Africa Equatorial

órganos internos Varíos (pueden ser similar al clásico pero en algunos subgrupos más localizado de pacientes adultos y agresivo) Envolvimiento de Extremidades nódulos linfáticos y inferiores con viscerales en niños linfedema en adultos. Enfermedad cutánea en niños: usualmente está ausente

Latrogénico (relacionado a la inmunosupresión)

Relacionada SIDA

Inmunosupresión exógena esp. Transplante de órganos solidos Pacientes mayores (> 50) Uso de cyclosporin A

Hombres que tienen sexo con hombres (en países desarrollados) Hombres y mujeres heterosexuales (Africa)

Común Extremidades inferiores área distal: puede diseminarse

Curso clínico Usualmente no doloroso, raramente agresivo o diseminado

Lesiones indolentes e invasivas en adultos Progresión a nivel visceral puede ser rápida en adultos Agresivo e niños

Puede revertirse con la modificación de los agentes de inmunosupresores Puede ser agresivo

Localizado o diseminado

Común en pacientes con HIV pobremente controlados

Puede revertir con la terapia antirretroviral

Angiomatosis bacilar Angioma en penacho Angioqueratoma Dermatitis por estasis grave Fibrohistiocitoma Granuloma piógeno Hiperpigmentación postinflamatoria Linfomas cutáneos Malformaciones venosas Melanoma Nevus azul Prúrigo nodular

Estadio y evaluación inicial Estadio: Para establecer el estadio para pacientes que tienen SK relacionado al sida, se utiliza el sistema realizado por la AIDS Clinical Trials Group (ACTG) del Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos (NIH, por sus siglas en inglés). Este sistema ubica a los pacientes en varias categorías, separándolos entre los que tienen un buen o pobre pronóstico y considerando la vinculación del SK con el VIH. (Tabla 2) Evaluación inicial: Consiste en una amplia examinación física con atención especial a aquellas áreas que típicamente se ven afectadas, tales como las extremidades inferiores, rostro, mucosa oral, genitales, sistema respiratorio y gastrointestinal. Para la evaluación visceral se deben realizar estudios de laboratorio, pero es más importante dejarse guiar por la sintomatología. De igual manera se recomiendan las siguientes estrategias: • "Realizar estudios de sangre oculta en excreta es la forma más simple para cernir el envolvimiento gastrointestinal. Los estudios endoscópicos están reservados para pacientes que arrojan positivo en la prueba de sangre oculta en excreta o que Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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tengan síntomas gastrointestinales como los descritos anteriormente. • Las radiografías de pecho son de utilidad para cernir lesiones pulmonares. La broncoscopía debe reservarse para aquellos casos en los que se detectan hallazgos radiográficos significativos o síntomas respiratorios (en ausencia de un diagnóstico certero).

Tratamiento: El recuento de CD4 y la carga viral del VIH, son importantes en el momento de establecer el estadio y el pronóstico del paciente y, de esa manera, seleccionar el manejo idóneo. (Tabla 3) La meta del tratamiento se basa en los siguientes objetivos: • Facilitar el alivio de los síntomas • Prevenir la propagación de la enfermedad • Disminuir el tamaño del tumor para evitar el edema • .Evitarel compromiso a nivel visceral • Reducir el estrés psicológico asociado a la condición

TARc: Los estudios cualitativos de observación indican que la historia natural del SK relacionado al sida ha cambiado desde la introducción del tratamiento antirretroviral y se asocia con la disminución signif icativa en la incidencia y en la severidad de los pacientes infectados con VIH que son recién diagnosticados con SK. El tratamiento sistémico con la TARe es la indicación primordial para todos los pacientes con SK relacionado al sida a menos que este contraindicado. La necesidad del tratamiento con TARe y la selección del mismo depende en gran medida de varias condiciones como el avance de la enfermedad, la agresividad del tumor, la carga viral del VIH-1, el contaje de CD4 y la condición medica del paciente en su 42

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totalidad. (5) En ocasiones, el SK puede erradicarse en pacientes tratados con una terapia antirretroviral efectiva. Algunos exper tos sug ieren que la utilización de los inhibidores de proteasa (IP) puede tener un efecto en contra del desarrollo del SK ya que se piensa que tiene propiedades anti-angiogenico. No obstante, los regímenes que no contienen IP también pueden contribuir a la regresión de la enfermedad. (6) El SK asociado al síndrome inf lamatorio de reconstitución inmunológica (IRIS, por sus siglas en inglés) ha sido descrito en pacientes que experimentan dolor o progresión de las lesiones durante los primeros meses del comienzo del TARe y deben ser orientados al respecto para qué no dejen la terapia antirretroviral pensando que ha complicado el sarcoma. Terapia Local: Resulta idónea para el manejo de lesiones de SK sintomáticas que se encuentran aglomeradas y localizada; sin embargo, no previene el desarrollo de nuevas lesiones en áreas que no han sido tratadas. Algunos tratamientos recomendables se detallan a continuación: Quimioterapia Intralesional: Puede inducir la regresión en lesiones más pequeñas de tumores que han sido inyectados. Vinblastine, uno de los agentes mayormente usados para este propósito, se inyecta directamente a la lesión de SK. Múltiples inyecciones pueden ser necesarias para lesiones más grandes y pudieran requerir sesiones adicionales de terapia inyectable*. Las lesiones se desvanecen lentamente pero no desaparecen por completo.

Terapia de Radiación: El rol primordial de la terapia de radiación es tratar la enfermedad sintomática cuyas lesiones están demasiado extensas para ser tratadas con quimioterapia intralesional, pero no lo suficientemente amplias como para recibirterapia sistémica. Alitretoina tópico: Cis-retinoid acid(ácido retinoico 9-cis) está disponible como un agente tópico que puede ser aplicado para tratar el SK cutáneo pero es raramente usado, ya que causar inflamación y cambios en la pigmentación, particularmente en pacientes de tez oscura. Quimioterapia sistémica: Las indicaciones generales para añadir tratamiento quimioterapéutico a nivel sistémico junto con TARc para manejar de forma efectiva el SK son: Diseminación cutánea (más de 25 lesiones) • Diseminación cutánea que no ha respondido ala terapia local • Edema en exceso *Envolvimiento visceral sintomático • Evidencia de síndrome de reconstitución inmunológica del sistema)

En la actualidad, existen cinco medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del SK (Tabla 3). La quimioterapia sistémica es generalmente utilizada para pacientes que tienen el SK más avanzado o cuando existe evidencia de una rápida progresión de la enfermedad.” Cuando la quimioterapia está indicada como opción de tratamiento, el uso de PEG doxorubicin o daunorubicin (ambos en forma liposomal) es generalmente recomendado como tratamiento de primera línea para manejar el SK. Otros agentes que se han utilizado de forma exitosa son

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Riesgos Favorables

Riesgos Desfavorables

TO: Confinada a piel y/o nódulos linfáticos y/o enfermedad oral mínimo (SK confinado al paladar de tipo no-nodular)

T1:Tumor asociado a edema o ulceraciones SK Oral disemidado SK Gastrointestinal SK en otras vísceras no-nodales

Sistema inmune, I

IO: CD4 cell count ›200/uL

I1: CD4 cell count ›200/uL

Enfermedad Sistemica, S

SO: Sin historial de enfermedad oportunista o condidiasis oral

S1: Con historial de Enfermedad oportunista o condidiasis oral

No sintomas ¨B¨

Presencia de sintomas ¨B¨

Ejecutoria de Karnofsky ›70

Tumor T

Otras enfermedades definitoria de SIDA (eg, linfoma)

paclitaxel, vinblastine, vincristine y etoposide. A ntraciclinas liposomal: El tratamiento con Doxorubicon pegilado liposomal o duanorubicin l iposoma l, es genera lmente recomendado como primera linea de tratamiento para el SK relacionado al sida cuando la quimioterapia sistémica es indicada %. La ventaja que tienen estas antraciclinas es su baja toxicidad; además, la vida media es mayor que las demás formulaciones no liposomales y la razón de respuesta constituye de un 30 a un 60 por ciento de respuesta, colocándolo en ventaja sobre otras combinaciones de quimioterapia convencionales. Taxanos: A pesar de que el paclitaxel es potencialmente más toxico que las antraciclinas liposomales, se considera un tratamiento ef icaz de segunda

línea y se utiliza como alternativa en terapia inicial en pacientes que tienen una enfermedad más avanzada y sintomática.''”'' Una de las desventajas del uso del paclitaxel es la necesidad de pre-medicar al paciente con glucocorticoides y, si estos pacientes se encuentran inumunosupr imidos, podr ían empeorar su estado inmunológico y exacerbar el SK. Otro detalle a considerar es que el paclitaxel se metaboliza por el citocromo P4.50 al igual que la mayoría de los TARc. Otros agentes: Existe otra variedad de agentes que no han sido del todo estudiados pero son considerados útiles como segunda línea. Otros, aún en fase experimental, se enfocan en la angiogenesis, las hormonas sexuales, la vitamina D (sus análogos) y la diferenciación celular. (Tabla 3) Terapia Anti-HVH-8: Ya que

se ha identificado el HVH-8 como agente etiológico del desarrollo del SK, el tratamiento en contra de este último puede mostrar un resultado halagador. Sin embargo todavía no hay terapias disponibles en contra del HHV-8.

Imagen microscópica de un angiosarcoma Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Local

Escisíon, crioterapia, láser´radioterapia, alitretinoína, inyección intralesional

Sistémico

Interferón a, interferón a PEG Quimioterapia (bleomicina, antraciclinas, etopósido, alcaloides de la vinca paclitaxel) Doxorrubicina o daunorrubicina liposomal.

Experimental

Talidomida Interleucina 12 hCG Inhibidores de angiogénesis (SU5416, LM862, fumagillin) Inhibidores de mataloprpteasas (Col-3)

Ilustración digital virus del Herpes

Conclusión En los casos presentados, ambos pacientes evidenciaron enfermedad diseminada, con lesiones cutáneas confirmadas por hispatología, solo el segundo paciente tuvo extensión visceral. Ambos presentaron un estadio T1I1S1, por lo que fueron ubicados en el grupo de pobre pronóstico según la clasificaión de la ACTG. Ambos pacientes iniciaron tratamiento de TARc con inhibidor de proteasa como base del tratamiento y quimioterapia de primera línea luego del diagnóstico de SK, los cuales aún continúan recibíendolos con adecuada respuesta. El primer paciente está comenzando a presentar regresión de lesiones mococutáneas sin aparición de nuevas lesiones luego de dos meses de tratamiento, el segundo paciente aún se enceuntra en la etapa temprana de sus tratamientos con cTAR y quimioterapia, pero con respuesta favorable. El tratamiento suministrado hasta ahora propone un descenlace halgador.

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Referencias

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VIH y el paciente mayor de edad Por: Marisel Bosques, MD Infectóloga

Abstract: HI V patients at advanced ages require different treatment alternatives based on the time of diagnosis, pre-existing conditions and other risk factors. It must be taken into account that the effective response to the treatment regimen decreases as the affected person ages.

Palabras clave: VIH, Edad Av a n z a d a , Tratamiento, Infección.

fecha, en el 2017, el número de casos era 8941. Poco a poco, la prevalencia del VIH dentro de los grupos de edad avanzada está en aumento. Esto ocurre mayormente a consecuencia de dos cosas: la protección otorgada por los medicamentos antirretrovirales, pues estos ayudan a prolongar la vida, y, por un aumento en la identificación y diagnóstico de casos. La exposición sexual es el Epidemiología modo más común de transmisión En Puerto Rico, hasta el 30 de del VIH en adultos mayores 2. abril de 2018, la tasa acumulativa Desafortunadamente, todavía existe de casos reportados de personas la duda que una persona mayor de mayores de 55 años con VIH (no 55 años está en riesgo de contraer el SIDA) era 937. Para esa misma VIH, por lo que es menos probable

que se le haga la prueba3,4. Incluso, cuando se realiza la prueba de VIH en el paciente mayor, a menudo el diagnóstico se hace más tarde en su enfermedad, lo que aumenta el riesgo de infecciones oportunistas y de transmisión a otros. Muchos estudios han demostrado que, a pesar de la supresión viral otorgada por una terapia antirretroviral efe c t i v a , la r e c u p er a c ión inmunológica es menos robusta con el aumento en edad. He aquí la importancia de diagnosticar y dar tratamiento de VIH a una edad más temprana.

Resumen: Los pacientes de VIH en edades avanzadas precisan de alternativas de tratamiento diferentes basadas en el momento del diagnóstico, condiciones preexistentes y otros factores de riesgo. Se debe tener en cuenta que la respuesta efectiva al régimen de tratamiento disminuye a medida que la persona afectada, envejece. Las recomendaciones para el manejo y tratamiento de la infección por VIH en personas de edad avanzada son las mismas que aquellas indicadas a adolescentes y adultos. Sin embargo, se deben tomar en cuenta varios asuntos importantes. A continuación, discutiré varios puntos específicos para la población de edad avanzada que vive con VIH.

Key words: HIV, Advanced Age, Treatment, Infection.

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MSP ARTÍCULO DE REVISIÓN

"A pesar de que el manejo clínico de las personas mayores de edad que viven con VIH puede ser complejo, podemos aliviar el impacto que crea sobre la vida de los pacientes dentro de este grupo de edad"

Uso de retroviales Sabemos que el régimen antirretroviral debe iniciarse independientemente del conteo de células CD4.5 Esto aplica para toda persona infectada con el virus de inmunodeficiencia humana, incluyendo la población mayor de edad. Para la selección del régimen debe tomarse en cuenta los medicamentos que ya están en uso, comorbilidades, y las posibles insuficiencias en sistemas de órganos5. Los pacientes de edad más alta pueden estar en riesgo de una función hepática o renal deteriorada, y éstas deben examinarse continuamente. Adicionalmente, la polifarmacia (el uso de 5 fármacos o más) es común en adultos mayores de edad. El potencial de interacciones entre medicamentos es una consideración primordial al momento de seleccionar y manejar los regímenes antirretrovirales en esta población.

y disminución de la reserva fisiológica. Este estado de declive y vulnerabilidad se conoce como "fragilidad" y produce aumento en el riesgo de resultados adversos. Esta fragilidad parece afectar a la persona que vive con VIH a una edad más temprana que a las personas que no han adquirido el virus.

Morbilidad no relacionada al Sida Como se mencionó anteriormente, la terapia antirretroviral exitosa ha prolongado la supervivencia de las personas que viven con VIH y ha producido cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad. Aunque las muertes a consecuencia del SIDA o enfermedades oportunistas han reducido, no obstante, el VIH desencadena secuelas a largo plazo que se piensan son el resultado de un estado de inflamación persistente creado por el virus. Por otro lado, la prevalencia de condiciones medicas relacionadas a la edad ha aumentado. Debido a la sobreposición epidemiológica entre las condiciones médicas asociadas a la edad y aquellas relacionadas al VIH, se generó el concepto de condiciones asociadas al VIH-no SIDA (HANA, por sus siglas en inglés). Éstas incluyen enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar crónica obstructiva, osteopenia/ osteoporosis, enfermedad crónica de riñón, enfermedad crónica de hígado, trastorno neurocognitivo asociado a VIH, y ciertos cánceres6. Por último, con el pasar de los años, el envejeciente con VIH experimenta debilidad

1. HIV/AIDS Surveillance Program. Office of Epidemiology and Research, Puerto Rico Health Department. eHARS System (April 30, 2018 and April 30, 2017). 2. Centers for Disease Control and Prevention. HIV Surveillance Report, 2016; vol. 28. http://www.cdc.gov/hiv/library/reports/ hiv-surveillance.html. Published November 2017. 3. Management of human immunodeficiency virus infection in advanced age. Greene M, Justice AC, Lampiris HW, Valcour V. JAMA. 2013 Apr;309(13):1397-405. 4. Envejecimiento en el VIH. Bacó J. Galenus. 2018 Abril/Mayo; 69(2): 71. 5. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV. Department of Health and Human Services. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/ lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf. 6. Guaraldi G, Falutz J, Mussi C, Silva AR. 2016. Managing the Older Adult Patient with HIV. Switzerland: Springer International Publishing. 7. Casau-Schulhof, Nathalie, et al. “HIV Infection in Older Adults.” Uptodate, 18 Jan. 2018, www.uptodate.com

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Conclusión Es importante reconocer que existe una interacción entre el envejecimiento, el VIH, sus comorbilidades asociadas, y el uso concurrente de medicamentos antirretrovirales y medicamentos de otras enfermedades crónicas. A pesar de que el manejo clínico de las personas mayores de edad que viven con VIH puede ser complejo, podemos aliviar el impacto que crea sobre la vida de los pacientes dentro de este grupo de edad. Referencias:

La importancia de un análisis de “cash flow”, realizar una buena radiografía financiera, analizar estrategias financieras y seleccionar una firma de asesores con buenos credenciales, es de suma importancia. Pero, más aún, es importante realizar un análisis de los contratos que respaldan lo anterior escrito.

urante el transcurso de nuestras vidas tendremos que firmar muchos contratos. Como por ejemplo, el contrato de arrendamiento de un apartamento, el préstamo de un auto, un contrato de empleo y hasta la hipoteca de nuestro primer hogar. Sin embargo, durante la planificación financiera tenemos que evaluar y firmar muchos contratos de productos financieros que, en los momentos más cruciales, podrían ayudarnos o perjudicarnos si no prestamos atención a “las letras pequeñas”. Cuando concretamos un contrato, estos incluyen los costos de manejo y en ocasiones, costos internos administrativos de los productos que, en múltiples ocasiones, se incrementan gradualmente y provocan una erosión en nuestras ganancias. Los contratos también pueden incluir posibles cláusulas de penalidad a la hora de retiro prematuro y endosos muy costosos, que benefician más a las compañías que a los mismos individuos, que son quienes más lo necesitan. Es por esto que en el momento más crucial, necesitamos que nuestros contratos estén a nuestro favor y no, en nuestra contra.

Por tal razón, las hojas de trabajo sobre lo pactos escritos son interesantes y requieren pensamiento. Sin embargo, realizar un buen análisis de un contrato, entender su lenguaje, términos y condiciones así como entender las estrategias financieras que trae consigo, será la diferencia entre el éxito y las sorpresas que puedan surgir a la hora de tomar una decisión de futuro. Basado en una experiencia de 16 años y con un amplio peritaje en análisis de contratos, exhortamos a exigir a los profesionales de servicios financieros que le presenten todas las opciones existentes, siempre con un enfoque educativo encaminado a trabajar en las metas trazadas a corto, mediano y largo plazo. En Trust MD, nuestros clientes reciben de manera gratuita un análisis profundo financiero el cual incluye una radiografía financiera y análisis de “cash flow”. De esta manera nos asegurarnos que se cumplan todos los objetivos. Para más información, puede llamarnos al 787-507-2237 ó 7875 07-2236. También puede escribirnos un correo electrónico a info@trustmdcorp.com.

www.trustmdcorp.com

Listado Presidentes HIV Treaters Medical Association of Puerto Rico:

2001-2004 Dr. Luis Márquez Babilonia

2004-2008 Dr.Wilfredo “Jay” Cuevas

2008-2010 Dra. Lizette Santiago Colón

2010-2017 Dra. Vilmary Sierra Rosa

2018-Dra. Maribel Acevedo Quiñones

ESTADÍSTICAS MUNDIALES SOBRE EL VIH/SIDA - 2017 36,9 millones

de personas vivían con el VIH en 2017 en todo el mundo.

1,8 millones

[1,4 millones–2,4 millones]

21,7 millones

[19,1 millones–22,6 millones]

de personas tenían acceso a la terapia antirretrovírica

940.000

[670.000–1,3 millones]

1,8 millones

En 2017 36,9 millones

[1,3 millones–2,4 millones] niños (menores de 15 años).

de personas vivían con el VIH.

[29,6 millones–41,7 millones Adultos

[31,1 millones 43,9 millones]

35,1 millones

Personas que viven con el VIH con acceso a la terapia antirretrovírica

de personas contrajeron la infección por el VIH en 2017.

personas fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida en 2017.

77,3 millones

[59,9 millones–100 millones]

35,4 millones

[25 millones–49,9 millones]

de personas que vivían con el VIH tenían acceso a la terapia antirretrovírica

de personas contrajeron la infección por el VIH desde el comienzo de la epidemia.

de personas fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida desde la epidemia.

59%

En 2017 21,7 millones

Nuevas infecciones por el VIH

infecciones por el VIH

Desde 2010, las nuevas infecciones por el VIH en

adultos descendieron alrededor de un 16%, desde 1,9 millones [1,5 millones–2,5 millones] hasta 1,6 millones [1,3 millones–2,1 millones] en 2017

Desde 2010, las nuevas infecciones por el VIH en niños descendieron un 35%, desde 270.000 [170.000–400.000] en 2010 hasta 180.000 [110.000–260.000] en 2017.

Inversiones A finales de 2017, había 21.300 millones de dólares estadounidenses disponibles para la respuesta al sida en los países de ingresos bajos y medianos.

embarazadas

infecciones por el VIH

En 1996, se produjeron 3,4 millones de nuevas

52%

niños

En 2017, se produjeron 1,8 millones de nuevas

47%

59%

adultos

Desde el pico alcanzado en 1996, las nuevas infecciones por el VIH se han reducido en un

80%

19,4 millones en 2016 8 millones en 2010

de las personas que vivían con el VIH tuvieron acceso a tratamiento.

Adultos: [44–73%] mayores de 15 años que vivían con el VIH tuvieron acceso al tratamiento Niños: [37–70%] hasta los 14

años que vivían con el VIH tuvieron acceso al tratamiento

Embarazadas: [61–95%] que vivían con el VIH tuvieron acceso al tratamientot

Muertes relacionadas con el SIDA muertes 51% menos desde el 2014

En 2017 fallecieron 940.000 millones

VIH y tuberculosis

En 2004 fallecieron 1,9 millones

La tuberculosis es responsable de aproximadamente una de cada tres muertes relacionadas con el sida.

56%

del total de los recursos destinados al VIH en dichos países en 2017 procedió de fuentes nacionales.

En 2010 fallecieron 1,4 millones

ONUSIDA estima que se necesitarán 26.200 millones de dólares estadounidenses para la respuesta al sida en 2020. Información tomada de ONUSIDA.

www.medicinaysaludpublica.com Agencia Latina de Noticias de Medicina y Salud Pública

Periodistas: Mayra Acevedo, Alejandra González, Susana María Rico, Julio Cesar Fuquen

Investigadora de Ciencias Médicas es reconocida con el Premio Bajarí La Dra. Carmen D. Zorrilla, catedrática de la Escuela de Medicina del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico fue reconocida por el Fideicomiso para Ciencia, Tecnología e Investigación de La doctora Carmen Zorrilla recibió la primera distinción institucional que realiza el PRTC Puerto Rico (PRTC, por sus siglas en inglés) con el Premio Bajarí. compromiso por salvaguardar la Zorrilla tuvo la oportunidad de seguridad de las madres, los infantes contar con la mentoría del destacado Esta es la primera vez que y las familias a las que atiende. Dr. Karlis Adamsons. el PRTC recibe un premio ”Nuestro trabajo facilitó que institucional. Bajarí, una palabra Cuyo trabajo reciente sobre Puerto Rico fuese pionero en el del dialecto taíno, significa alta el cuidado prenatal grupal ha distinción y representa el camino resultado en una reducción de cernimiento de VIH durante el que los investigadores siguen para embarazo, en establecer la política innovar y lograr altas distinciones ”Nunca olvidaré que un día me pública de ofrecer tratamiento en sus campos. dijo: Nunca te cases con una ”Agradezco profundamente al Fideicomiso, al comité científico y a la Principal Oficial Ejecutiva, Ingeniera Lucy Crespo por esta distinción. Recibir el premio Bajarí, que también representa nuestra herencia cultural y valores, magnifica el orgullo del trabajo y compromiso por los avances científicos, la investigación en salud y el impacto en las vidas de mujeres y niños puertorriqueños”, expresó la doctora Zorrilla.

hipótesis. Pues esto no permitirá que surjan nuevas ideas y explicaciones a lo que observes. Así se desarrolló mi curiosidad científica. Esto se complementó con los valores recibidos en mi crianza por mis padres Frank e Irma”, dijo la reconocida pediatra, cuya dedicatoria fue dirigida a su hija Carmen Beatriz, a sus compañeros de CEMI y a todas las pacientes que algún día compartieron sus historias con ella y con Puerto Rico

A lo largo de su prolíf ica la tasa de bebés de bajo peso y trayectoria profesional, la doctora nacimientos prematuros. Temprano Zorrilla se ha destacado por su en su carrera profesional la doctora

gratuito para reducir el riesgo de transmisión del VIH en el parto y pionero en la eliminación de la transmisión del VIH de madres a infantes. El éxito se puede medir en niños saludables y esperanza para las familias que de otra forman hubiesen necesitado

intervenciones costosas. Por esto, el éxito también se mide en el ahorro de costos de tratamientos que nunca fueron necesarios por tener niños saludables”, destacó la doctora Zorrilla. Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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Innovación, educación y avances en la convención de los médicos tratantes de VIH Por: Agencia Latina de Noticias de Medicina y Salud Pública

Más de un centenar de médicos y especialistas participaron de la 18 va convención de HIV Treaters Medical Association of Puerto Rico (HIVTMD), llevada a cabo del 25 al 28 de octubre en el Dorado Embassy Suites, en Dorado, Puerto Rico. En el mismo hubo conferencias relacionadas a la prevención de diabetes, manejo y prevención del virus del Chikungunya, Dengue y el Zika. También, se destacaron los avances del síndrome de inmunodeficiencia humana (VIH), donde expertos reconocieron y manifestaron los abundantes logros para el tratamiento de los pacientes afectados que – en la actualidadlogran alcanzar el estado no detectable o no transmisible mediante medicamentos. Otro aspecto importante fue tratar el tema de mitos y realidades en la comunidad LGBTT, el avance en medicamentos; la salud mental y la nutrición de los pacientes, entre otros.

Maribel Acevedo, presidenta HIVMTD

que lo que un día fue un sueño hoy es una realidad. Pacientes que viven con VIH con largas expectativas de vida y estrategias de prevención para frenar la transmisión.”, expresó Mar ibel Acevedo Quiñones, presidenta de HIVTMD. Por su parte, Marisel Bosques, vicepresidenta de la asociación explicó que “la convención trata del secreto en el éxito en el tratamiento. Se trata de educar a las personas que vienen a las conferencias para que puedan desarrollar unas destrezas para poder darle un cuidado de calidad a las personas que viven con VIH en Puerto Rico. Los conferenciantes, es mi placer decir y mi orgullo que son todos puertorriqueños […] Dentro de las conferencias que están dando, comenzamos el tema de PrEP que es prevención ante la exposición del virus y otros temas (como) la del paciente envejeciente que vive con VIH, la población transgénero, la población con VIH que también vive con Hepatitis C, aspectos de salud mental y nutrición.”

“Hace más de 25 años soñamos con tener medicamentos que pudieran devolver la salud a nuestros pacientes. Anhelábamos tener regímenes más fáciles de tomar y hasta una tableta una vez al día. Hoy por fin la tenemos. Hemos progresado, hemos crecido y hemos sido parte de esta historia de éxito La HI V T M D br inda las para nuestros pacientes. Celebramos herramientas a los doctores para 50

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continuar la lucha del tratamiento contra el virus y para darle seguimiento a los pacientes y romper el estigma de la enfermedad en Puerto Rico.

Un fámarco para la enfermedad inflamatoria intestinal útil para el VIH Un primer estudio en pacientes con enfermedad inf lamatoria intestinal (EII) y VIH descubrió que la administración de un med ica mento para la E I I interrumpe la concentración de células T infectadas de VIH en el intestino que forman un depósito de infección constante. El compuesto, denominado vedolizumab (VDZ), podría algún día ser de ayuda en los esfuerzos de investigación para desarrollar una cura para el VIH. Aunque los fármacos antivirales modernos pueden mantener al VIH a raya, todavía no existe un tratamiento que

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elimine el virus del cuerpo. Un obstáculo clave es la capacidad del virus para infectar las células T que residen en los tejidos de la mucosa del tracto gastrointestinal (GI). La reducción o eliminación de este depósito viral es un objetivo principal para los investigadores del VIH, pero se necesita investigación adicional para desarrollar una terapia segura y eficaz.

que participa en la migración de las células inmunes a determinadas partes del tracto GI. Los autores administraron VDZ, que en la actualidad es un tratamiento de primera línea para la

"Impidió la formación de acumulaciones de células T en el intestino delgado"

En esta ocasión, Mathieu Uzzan EII dirigido a4ß7, a un grupo de seis et al. se centraron en las células T pacientes con EII que también eran que albergan a4ß7, una proteína VIH positivos y los monitorizaron

durante 30 semanas mediante análisis sanguíneo y colonoscopias realizadas antes y después del tratamiento. VDZ impidió la formación de acumulaciones de células T en el intestino delgado de los sujetos y demostró ser seguro a lo largo del estudio. Los autores afirman que estos resultados respaldan la idea de que la terapia anti-a4ß7 podría constituir una importante herramienta en la actual búsqueda de erradicación del VIH.

Puerto Rico frente al SIDA: Entrevista al Dr. Jorge Santana, Director de ACTU e Investigador Principal “Los pacientes son el eje y los héroes anónimos de toda investigación. Sin su compromiso altruista no tendríamos los avances en el tratamiento como los que existen en la actualidad”. Doctor Jorge Santana, infectólogo

l Proyecto ACTU (“AIDS Clinical Trials Unit” o Unidad de Investigaciones Clínicas sobre SIDA) se dedica a la investigación científica de nuevos tratamientos para el SIDA y de otras condiciones relacionadas a la infección por el VIH MSP: ¿Qué áreas considera usted que deberían

atenderse más en el ámbito de las investigaciones contra el SIDA? Dr. Jorge Santana: Me parece que, en adición a los estudios que se están realizando, es sumamente importante llevar a cabo estudios de modificación de comportamiento, educación y prevención multidisciplinaria en aquellas poblaciones afectadas Revista Puertorriqueña de Medicina y Salúd Pública

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y vulnerables que continúan Tengo realmente mis dudas si añadiendo casos de infección algún día, y cuando se desarrolle diariamente. tan preciada vacuna (preventiva), lograremos disponibilidad y acceso MSP: ¿Cuál es su impresión universal de grupos en riesgo. El general sobre el campo de la vacuna mejor o uno de los mejores ejemplos y las investigaciones contra el SIDA de esto, lo ha sido la vacunación de y qué ideas tiene respecto a lo que se Hepatitis B a nivel mundial. Desde debería hacer de otro modo? el 1982 está disponible, es altamente eficaz con una alta inmunogenicidad Dr. Jorge Santana: A pesar de de sobre 90%, e inclusive se postuló los fracasos y frustraciones se debe la erradicación de la condición para continuar con esta encomienda el 2002 y todavía está presente en por el bien de las generaciones prácticamente todo el mundo. futuras. Se debe centralizar más en centros privados o universitarios MSP: ¿Que pasaría en los con conocimientos y recursos próximos años si no se encuentra la amplios, tanto en ciencias básicas vacuna o la cura? (virología) como en ciencias clínicas (estudios). Sería idónea una mayor Dr. Jorge Santana: Debemos colaboración del sector privado continuar con los esfuerzos para (farmacéutica) con el gubernamental mejorar la cantidad, calidad de vida (federal) y el de instituciones y disminuir los efectos asociados con filantrópicas; sin embargo, a veces la inflamación crónica inmune y sus los intereses y egos y/o codicia efectos colaterales para el paciente y pueden entorpecer dichos procesos. su organismo. MSP: ¿Qué llegará primero, la MSP: ¿Hasta qué punto son vacuna preventiva o la terapéutica? efectivas las actuales estrategias de prevención? D r. Jorge Santana: Posiblemente alguna variante de la Dr. Jorge Santana: Yo vacuna terapéutica, pero es difícil creo que tenemos que mirar al decir pues la capacidad del virus de pasado y aprender del mismo. Las mutar y adaptarse a las variantes estrategias no han surtido el efecto dificulta lo anterior. esperado y sea parcial o totalmente, han fallado. Todavía se siguen MSP: ¿La vacuna será la pieza infectando personas a diario. De clave para erradicar la enfermedad todos es conocido que las estrategias o siempre irá acompañada de otras de prevención basadas en el miedo medidas? y la culpa surten un efecto pasajero Dr. Jorge Santana: Siempre que si no se ha complementado con tendrá que ir acompañada de otras una educación amplia y cónsona medidas, en especial la prevención fundamentada en principios de educada dirig ida desde los educación sexual natural y desde comienzos escolares del individuo. temprana edad, estas estrategias

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estarán destinadas a rendir poco beneficio. MSP: ¿A qué se debe que todavía un porcentaje importante no sabe que está infectado? Dr. Jorge Santana: Esto es un problema multifactorial de salud pública, entre ellos: no se ha estimulado la conciencia médico colectiva y de comunidad; no se han instituidos las recomendaciones de los Departamentos de Salud Pública Federal, Estatal y las del Centro para Control de Enfermedades (CDC); no se ha podido cambiar el abordaje de todo tipo de paciente que asiste a una oficina médica o de servicio de salud, donde esta prueba de detección debería solicitarse de rutina como parte de cualquier evaluación o servicio médico. MSP: ¿Los antirretrovirales son la mejor arma que tenemos en este momento para combatir la enfermedad? Dr. Jorge Santana: Si no la mejor, una de las mejores. No hay duda que ante la ausencia de una cura o vacuna, el arma más poderosa, conjuntamente con educación y prevención, sería el uso de los agentes antirretrovirales, de manera tal que podamos controlar la cantidad de virus replicándose en el cuerpo por debajo de niveles indetectables que no tan solo proveen la oportunidad de facilitar el robustecimiento del sistema inmune, sino también pueden evitar a largo plazo la transmisión del virus en la comunidad.

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Cáncer de cuello uterino y VIH: dos enfermedades, una sola respuesta Por: Agencia Latina de Noticias de Medicina y Salud Pública

Más de 500.000 mujeres desarrollan cada año cáncer de cuello uterino, una enfermedad que puede evitarse mediante la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) y que puede curarse si se detecta a tiempo. La mitad de ellas fallecen a causa de dicha enfermedad. Si no se amplían los esfuerzos en la realización de pruebas y tratamientos del cáncer de cuello uterino, se calcula que para 2035 podrían ser el doble. El cáncer de cuello uterino es una manifestación clínica del sida, ya que las mujeres que viven con el VIH y contraen el virus del papiloma humano tienen más probabilidades de desarrollar lesiones preinvasivas que si no se tratan, pueden convertirse rápidamente en cáncer invasivo. Las mujeres que viven con el VIH tienen de cuatro a cinco veces más probabilidades de desarrollar cáncer de cuello uterino invasivo. En octubre de 2015, el Instituto George W. Bush ha estado llevando a cabo iniciativas con el fin de poner fin al sida y al cáncer de cuello uterino. “No tiene sentido salvarle la vida a una mujer con sida solo para dejar que muera por un cáncer que puede prevenirse o tratarse”. Dado que el VIH afecta principalmente a los países de rentas bajas y medias, y especialmente a las mujeres jóvenes y adolescentes, es fundamental responder de forma conjunta al cáncer de cuello uterino y al VIH en dichos países. Por desgracia, la mayoría de los países de rentas bajas y medias con una alta prevalencia del VIH no cuentan con programas limitados para la prevención y el control del cáncer de cuello uterino. Los programas para el VIH existente pueden desempeñar un papel fundamental en la expansión de los servicios de prevención del cáncer de cuello uterino. Para reducir las muertes causadas por el cáncer de cuello uterino es necesario un enfoque de amplio alcance que incluya:

• Educación sanitaria, integral sobre sexualidad

En el medio Michel Sidibé, director ejecutivo de ONUSIDA acompañado de Deborah Birx, coordinadora mundial de los Estados Unidos para el sida y representante especial para la Diplomacia Sanitaria Mundial y representante de George W. Bush Presidential Center

• Vacunación contra el virus del papiloma humano a las adolescentes. • Realización de pruebas a todas las mujeres en riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Los programas de realización de pruebas deben incluir asesoramiento, pruebas y tratamiento para el VIH. Cuando sea necesario, se deberá garantizar el acceso a los cuidados paliativos. “Todas las mujeres que viven con el VIH tienen que poder acceder a la información sobre el virus del papiloma humano, se les deben proporcionar pruebas de detección del cáncer de cuello uterino y, si es necesario, tratamiento”, explicaba Michel Sidibé, director ejecutivo de ONUSIDA. En mayo de 2018, el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del Sida, el Instituto George W. Bush y ONUSIDA lanzaron una iniciativa conjunta por medio de una colaboración de 30 millones de dólares para ampliar los esfuerzos en ocho países subsaharianos con el fin de garantizar que las mujeres que viven con VIH sean la prioridad en los programas nacionales de prevención y control del cáncer de cuello uterino

acorde a la edad.

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Científicos puertorriqueños siguen revolucionando los tratamientos para el VIH

Dr. Gabriel Valentín, Universidad central de Puerto Rico (UPR)

na vez más, la medicina y la labor científica de Puerto Rico sobresale a nivel internacional. Esta vez, los éxitos fueron obtenidos gracias a la labor del Dr. Gabriel Valentín y su equipo de trabajo, que hacen relevantes contribuciones a la investigación en torno a los pacientes de VIH y su propensión a desarrollar cáncer y comorbilidades asociadas al sistema nervioso. La investigación se centró en la interacción del virus del VIH, concretamente la glicoproteína GP120, con las células que causan diferentes tipos de cáncer. Para dar una conclusión definitiva, se analizó -durante dos años- el ciclo molecular de las células, cómo reciben los nutrientes, las variables de proliferación de las células, entre otros datos. “Hicimos varios experimentos para estar seguros de estas conclusiones, incluyendo experimentos con distintas quimioterapias, donde estas células las tratamos con distintas drogas y vimos que se crea un tipo de resistencia”, explicó el Dr. Gabriel Valentín.

El importante estudio se llevó a cabo en la Universidad Central del Caribe (UCC), centro de estudios en el que el Dr. Valentín cursa su segundo año de doctorado en biología molecular. “La meta es llegar a un tipo de tratamiento. Con esto queremos expandir el conocimiento de la interacción VIH – glioblastoma y descubrir si en ese camino molecular podemos encontrar algún factor que se pueda tratar”. Aunque los resultados fueron publicados el pasado 1 de septiembre, este nuevo aporte motivó a los investigadores a continuar con el estudio. El equipo de trabajo está conformado por Sheila López, Yuriy V. Kucheryavykh, Nataliya E. Chorna, José Pérez, Jescelica Ortiz, Michael Inyushin, Vladimir Makarov, Aníbal Valentín, Alfredo Quiñones, Nawal Boukli y Lilia Y. Kucheryavykh. El hallazgo marca un hito en la medicina puertorriqueña y da nuevas perspectivas sobre el incansable desarrollo y diseño de tratamientos para el VIH.

DÍA MUNDIAL DEL SIDA 1 DE DICIEMBRE DE 2017

Mi salud, mi derecho.

Vital asegura la salud de todos.

VITAL es salud en tus manos Por primera vez, con el nuevo

•

médicos de su preferencia.

modelo del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, los beneciarios pueden seleccionar la

•

del sistema de métricas establecidas por NCQA.

proveedores de su preferencia, •

todos los servicios de salud en una sola región para asegurar un mejor acceso y facilitar la movilidad

Enfatiza en el cuidado médico especializado para condiciones crónicas y/o alto costo.

noviembre de 2018 al 31 de enero de 2019. El nuevo modelo integra

Incentiva a la prestación de servicios de la más alta calidad y el nivel de prevención con la implementación

aseguradora y la red de durante el período del 1 de

El beneciario selecciona la aseguradora y la red de

•

Integra el Sistema de Manejo de Información de Medicaid y la Unidad de Control de fraude del Departamento de Justicia (MFCU).

alrededor de toda la Isla.

Para más información visita:

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