Instrumentiranje by Marko Habuš

B I B L I O T E K A

S R E D N J O Š K O L S K I

U D Ž B E N I C I

Miroslava Kičić Dubravka Trgovec

INSTRUMENTIRANJE UDŽBENIK ZA PETI RAZRED MEDICINSKE ŠKOLE ZA ZANIMANJE MEDICINSKA SESTRA OPĆE NJEGE / MEDICINSKI TEHNIČAR OPĆE NJEGE

Miroslava Kičić, Dubravka Trgovec / INSTRUMENTIRANJE udžbenik za peti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB BIBLIOTEKA SREDNJOŠKOLSKI UDŽBENICI Miroslava Kičić, Dubravka Trgovec / INSTRUMENTIRANJE udžbenik za peti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege

Autori: Miroslava Kičić, mag. med. techn., nastavnik-mentor Škola za medicinske sestre Vinogradska Dubravka Trgovec, prof. soc. pedagog, nastavnik-mentor, bacc. med. techn., Škola za medicinske sestre Vinogradska

Recenzenti: Ivana Potesak, mag. med. techn., glavna sestra operacijskog trakta i sterilizacije, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Klinika za tumore Zagreb Blaženka Kozina Begić, mag. med. techn., glavna sestra operacijskog centra, Klinička bolnica Dubrava Tanja Lupieri, mag. med. techn., predsjednica Hrvatske udruge medicinskih sestara

CIP zapis je dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem

ISBN 978-953-176-992-1

© 2021 Medicinska naklada. Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji način bez pismenoga dopuštenja autora i izdavača.

Miroslava Kičić, Dubravka Trgovec

Instrumentiranje Udžbenik za peti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege

ZAGREB, 2021.

Suradnici Veseljka Grubišić, bacc. med. techn., operacijska sestra instrumentarka, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Klinika za tumore Zagreb Valentin Jerković, med. techn., medicinski tehničar u sterilizaciji, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Klinika za tumore Zagreb Ksenija Stanić, dipl. med. techn., glavna sestra Klinike za tumora, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Klinika za tumore Zagreb Vesna Kljaić, mag. med. techn., operacijska sestra instrumentarka, Klinički bolnički centar Zagreb Jelena Hodak, mag. med. techn., Zavod za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, Klinički bolnički centar Zagreb Ivanka Budiselić Vidaić, mag. med. techn., glavna sestra odjela operacijske sale i sterilizacije Sušak, Klinički bolnički centar Rijeka Željka Fureš, bacc. med. techn., operacijska sestra instrumentarka, Opća bolnica Zabok i Bolnica hrvatskih veterana Štefanija Kolačko, mag. med. techn., operacijska sestra instrumentarka, Klinika za očne bolesti, Klinička bolnica Sveti Duh Hrvoje Kaurin, bacc. med. techn., anesteziološki tehničar Odjela za anesteziju, reanimatologiju i intezivno liječenje, Klinička bolnica Merkur Dubravka Skeja, mag. med. techn., glavna sestra kirurške operacije, Klinička bolnica Merkur Petra Čačko, bacc. med. techn., operacijska sestra instrumentarka, Klinička bolnica Merkur Martina Tišljar, bacc. med. techn., glavna sestra Odjela za anesteziju, reanimatologiju i intezivno liječenje, Klinička bolnica Merkur Anđelka Djak, bacc. med. techn., operacijska sestra operacijskog bloka, Klinička bolnica Dubrava Ivana Šragalj, bacc. med. techn., operacijska sestra operacijskog bloka, Klinička bolnica Dubrava Dijana Leković, bacc. med. techn., operacijska sestra operacijskog bloka, Klinička bolnica Dubrava V

Pokrate AO – njem. Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (radna skupina za proučavanje pitanja osteozinteze) ASA – American society of anesthesiologists (Američko društvo anesteziologa) CT – kompjutorizirana tomografija DCP – dinamičko-kompresivna ploča EKG – elektrokardiografija EO – etilen-oksid ESPEN – engl. European society for clinical nutrition and metabolism (Europsko društvo za kliničku prehranu i metabolizam ) G – engl. gauge (veličina igle) HBV – engl. hepatitis B virus (hepatitis B virus) HCV – engl. hepatitis C virus (hepatitis C virus) HIV – engl. human Immunodeficiency Virus HKMS – Hrvatska komora medicinskih sestara IVRA – engl. intravenous regional anesthesia (intravenska regionalna anestezija) KKS – kompletna krvna slika mmHg – milimetar žive NBP – engl. normal blood pressure (neinvazivno mjerenje krvnoga tlaka) MR – magnetna rezonancija RH – Republika Hrvatska RDG – rendgen SpO2 – engl. saturation of peripheral oxygen (postotak hemoglobina koji je zasićen kisikom)

VII

Sadržaj 1. Instrumentiranje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Povijest instrumentiranja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Povijest operacijske sestre instrumentarke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. Organizacija rada u operacijskom bloku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Operacijski blok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Operacijska dvorana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Oprema i pribor u operacijskoj dvorani. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Medicinska i sestrinska dokumentacija u praćenju bolesnika tijekom operacijskog zahvata 11

3. Osiguravanje aseptičnih uvjeta u operacijskom bloku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Sterilizacija vrućom vodenom parom pod tlakom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Sterilizacija etilen-oksidom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Sterilizacija formaldehidom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Vodikov peroksid „PLAZMA“ sterilizacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Kontrola sterilizacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Priprema operacijske sestre instrumetarke za operaciju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Kirurško pranje ruku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Postupak kirurškog pranja ruku:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Postupak dezinfekcije ruku nakon kirurškog pranja: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Postupak oblačenja sterilne odjeće. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Postupak oblačenja sterilnih rukavica – otvorena metoda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Mjere osobne zaštite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Ubodni incidenti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Zračenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Sistematski pregledi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

4. Prihvat bolesnika u operacijskom bloku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Neposredna preoperativna priprema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Intraoperativna skrb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Položaj i smještaj bolesnika za operaciju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Posebnosti u pripremi djeteta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Priprema rizičnog bolesnika za operacijski postupak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Posebnosti u pripremi hitnih operacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

5. Kirurški instrumenti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Osnovni kirurški instrumenti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Instrumenti za prihvaćanje tkiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Instrumenti za rezanje tkiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Instrumenti za razvlačenje tkiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Instrumenti za privlačenje tkiva tj. spajanje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Instrumenti za specijalnu namjenu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Održavanje kirurških instrumenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Kirurške niti/konci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Zavojni materijal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

6. Tehnika instrumentiranja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Instrumentiranje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Set za obradu rane po Friedrichu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Priprema operacijske dvorane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Priprema pribora/instrumentarija za obradu rane po Friedrichu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Priprema bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Tehnika instrumentiranja kod operativnog zahvata obrade rane prema Friedrichu. . . . . . . 65 Set i tehnika instrumentiranja kod laparotomije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Priprema operacijske dvorane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Priprema pribora/instrumentarija za laparatomiju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Priprema bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Tehnika instrumentiranja kod laparatomije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Set i tehnika instrumentiranja kod torakotomije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Priprema operacijske dvorane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Priprema pribora/instrumentarija za torakotomiju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Priprema bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Tehnika instrumentiranja kod torakotomije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Set i tehnika instrumentiranja kod traheotomije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Priprema operacijske dvorane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Priprema pribora/instrumentarija za traheotomiju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Priprema bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Tehnika instrumentiranja kod traheotomije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Set i tehnika instrumentiranja kod koštano-zglobnih operacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Osteosinteza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Zglob kuka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Endoproteze zgloba kuka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Pakiranje komponenti endoproteze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Priprema operacijske dvorane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Priprema pribora/instrumentarija za ugradnju endoproteze zgloba kuka. . . . . . . . . . . . . . . 85 Priprema bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Tehnike instrumentiranja TEP-a kuka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Zglob koljena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Priprema operacijske dvorane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Priprema pribora/instrumentarija za ugradnju totalne endoproteze koljena. . . . . . . . . . . . 93 Priprema bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Tehnika instrumentiranja TEP-a koljena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Eksplantacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Priprema operacijske sestre instrumentarke prije odlaska na eksplantaciju. . . . . . . . . . . . . 98 Priprema operacijske dvorane za eksplantaciju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Priprema pribora/instrumentarija za eksplantaciju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Priprema bolesnika za eksplantaciju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Tehnika instrumentiranja kod eksplantacije jetre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Transplantacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Priprema operacijske dvorane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Priprema pribora/instrumentarija kod transplantacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Priprema bolesnika za transplantaciju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Tehnika instrumentiranja kod transplantacije jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Set i tehnika instrumentiranja kod operacije katarakte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Priprema operacijske dvorane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Priprema pribora/instrumentarija za operaciju katarakte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Priprema bolesnika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Priprema operacijskog polja i sterilno pokrivanje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Tehnika instrumentiranja kod operacije katarakte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

7. Anestezija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Uvod u anesteziju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Vrste anestezije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 IVRA – intravenska regionalna anestezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Intervencije anesteziološkog tehničara u operacijskoj dvorani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Priprema bolesnika za subarahnoidalnu i epiduralnu anesteziju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Pojmovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Kazalo pojmova. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Predgovor Drage učenice i učenici, pred vama je udžbenik za nastavni predmet Instrumentiranje. On vas uvodi u teorijske spoznaje i praktične vještine potrebne operacijskoj sestri instrumentarki. Uvođenjem jedinstvenoga srednjoškolskog petogodišnjeg kurikula u obrazovanje medicinskih sestara i tehničara, učenici dobivaju mogućnost stjecanja specifičnih znanja i vještina iz područja instrumentiranja. Autori udžbenika zajedno sa suradnicima imaju dugogodišnje iskustvo rada u operacijskoj dvorani i sterilizaciji, što daje dodatnu vrijednost ovom udžbeniku. Udžbenik se sastoji od 7 poglavlja, koja su osnova rada operacijske sestre instrumentarke, a opisuju povijesni početak školovanja operacijskih sestara instrumentarki, organizaciju rada u operacijskom bloku, osiguravanje aseptičkih uvjeta, prihvat bolesnika s namještanjem na operacijskom stolu, kirurške instrumente, tehnike instrumentiranja kod pojedinih operacijskih postupaka i anesteziju. Većina slika uz tekst snimljena je u operacijskim dvoranama u kojima suradnici ovog udžbenika rade, a pojedini izrazi u tekstu autentični su „jezik sale”. Na početku svakog poglavlja navedeni su ishodi učenja, a na kraju pitanja za ponavljanje, koja će vam pomoći da usvojite novi sadržaj. Prema preporuci Hrvatskog društva operacijskih sestara, za medicinske sestre educirane za rad u operacijskoj dvorani rabi se termin operacijske sestre/tehničari – intrumentarke/instrumentari. No u udžbeniku se rabi samo oblik u ženskom rodu koji se odnosi i na muški i na ženski spol. Zahvaljujemo kolegicama i kolegama na sugestijama, koje su pridonijele poboljšanju teksta, te na poticaju za izradu ovog udžbenika, koji je korak naprijed u izobrazbi medicinskih sestara i tehničara educiranih za rad u operacijskoj dvorani. Želimo vam uspješno usvajanje novih znanja i vještina. Autori

XIII

1. Instrumentiranje

SADRŽAJ Povijest instrumentiranja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Povijest operacijske sestre instrumentarke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4. 5.

navesti kada su rađene prve operativne intervencije opisati od čega su građeni prvi kirurški instrumenti objasniti što opisuje Ebersov papirus objasniti povijesni početak školovanja operacijskih sestara instrumentarki navesti što čini početak profesionalizacije sestrinstva u Hrvatskoj 1

Povijest instrumentiranja Najraniji načini operativnog liječenja jesu oblici samopomoći, iskustva na temelju kojih su se razvile razne metode liječenja. Povjesničari navode kako su Babilonci (oko 3000 godina pr. n. e.) običavali oboljelog ili ranjenog javno izložiti da bi ga svatko mogao pregledati i dati svoj savjet za liječenje na temelju iskustva ako su takvu bolest ili ozljedu imali sami, vidjeli je ili je liječili. Stavljanje zavoja, jedan je od najstarijih oblika medicinske pomoći, a smatra se da su već u kameno doba izvođene neke operativne intervencije. Mnoge stare civilizacije imale su razrađene operativne tehnike za trepanaciju lubanje, u izvođenju amputacija i u liječenju prijeloma kostiju.

Jeste li znali: Kako dokazuju uzorci instrumenata iz prapovijesnog doba na području Egipta, prvi kirurški instrumenti bili su noževi od kamena, kremena i od životinjske i riblje kosti.

Ebersov papirus (oko 1550. godine pr. n. e.) opisuje kako su egipatski liječnici operativno liječili različite tumore izrezivanjem. Prema istom izvoru, poznavali su stari Egipćani i kauterizaciju tumora koju su primjenjivali za odstranjenje tumora i za naknadno zaustavljanje krvarenja. U Mezopotamiji su pronađeni kirurški instrumenti od bronce, dvobridi noževi, pila i krunski trepan. U staroj Grčkoj Hipokratova je škola mnogo pažnje obraćala operativnoj kirurgiji te je instrumentarij bio prilično bogat, većinom izrađen od bronce, samo su oni za rezanje ili njihove oštrice bili od željeza ili čelika. O velikoj operativnoj aktivnosti tadašnjih liječnika i kirurga govori kirurški inSlika 1-1. Ebersov papirus strumentarij među kojim se mogu naći uz noževe, lancete i pincete, još i kliješta za kosti, kliješta za zube, kuke za širenje rane, igle za šivanje, raspatoriji, dlijeta, pile, kohleje, krunski i perforativni trepani, kateteri i sonde od raznih kovina, kao i trodijelno zrcalo za debelo crijevo. Antički su liječnici upotrebljavali i posebne instrumente za oftalmologiju, kao kuke za držanje očnih vjeđa, igle i noževe za punkciju katarakte, pincete za trepavice. Najbogatiji nalazi rimskih kirurških instrumenata iskopani su u Herkalanuumu i u Pompejima. Pronađena theca vulneraria metalni je valjak, koji je služio za pospremanje i nošenje instrumenata. U njemu se čuvaju pincete, sonde, špatule, kukice i drugi sitniji pribor. Instrumenti se izrađuju 2

Instrumentiranje

od jednog komada kovine, po obliku su jednostavniji pa tako odgovaraju potrebama za održavanje njihove čistoće. Od pada Zapadnoga Rimskog Carstva, vodstvo u medicini prelazi na istok, u Bizant i arapske zemlje. Avicena je kao novost u instrumentarij kirurga uveo metalni intubator za potrebe u slučajevima bolesti grkljana. Kako je srednjovjekovna medicina gotovo potpuno bila u rukama Crkve, dolazi do zastoja u razvoju kirurgije, pa se tako i na području instrumenata sve do renesanse ne stvara ništa novo. Iako Guy de Chauliac iz Montpelliera preporučuje kirurgu samo pet vrsta instrumenata: škare, pincete, britve, lancete, igle, ipak je osmislio poseban aparat za ekstenziju u slučajevima prijeloma bedrene kosti. Za operativnu opstetriciju važan je izum forcepsa u 17. stoljeću, kao i izumi trorogog katetera za vađenje kamenaca iz mokraćnog mjehura i troakara za punkciju trbuha. Nagli razvoj kirurgije u 19. stoljeću, nakon uvođenja anestezije, antisepse i asepse, pridonio je usavršavanju kirurških instrumenata. Novi operacijski postupci koji nastaju u to vrijeme iziskuju i konstrukciju novih i svrsishodnih instrumenata, pa se njihov broj rapidno povećava.

Važno je znati: Budući da je najstariji način liječenja bio kirurški i uklanjalo se sve ono što je uzrokovalo smetnje, liječniku je netko trebao i instrumentirati. Postoji mišljenje da je poziv instrumentarke vezan za primalje (stari Egipat, Perzija, Grčka). U Grčkoj je bilo organizirano školovanje primalja. U našoj su zemlji također prvu izobrazbu imale sestre primalje, osnivanjem državne primaljske škole u Zagreb, 1876. godine. Drugo je mišljenje da povijest instrumentarke počinje 1794. godine, kada se u Francuskoj otvaraju tri škole zdravlja, kojima su pripojene bolnice i instituti. Tu se predavalo po suvremenom nastavnom programu, a težište je bilo na praktičnoj izobrazbi, povezivala se teorija s praksom. Studenti njeguju bolesnike, a većina radi u operacijskim dvoranama kao asistenti kirurgu.

Povijest operacijske sestre instrumentarke Bez obzira na razna mišljenja, sigurno je da je uvijek kirurgu, onomu tko je operirao, netko pomagao i surađivao s njim, a to je preteča današnje operacijske sestre instrumentarke. Početak organiziranog sestrinstva u našoj je zemlji vezan za otvaranje prve škole za sestre pomoćnice u Zagrebu, u siječnju 1921. Škola za sestre pomoćnice otvorena je zbog potrebe osposobljavanja i educiranja zdravstvenog osoblja u sprječavanju i suzbijanju tuberkuloze koja je u to doba bila vrlo raširena te veliki zdravstveni i socijalni problem. Prva sestra nadstojnica u Školi za sestre pomoćnice u Zagrebu bila je sestra Jelka pl. Labaš, koja se kao vodeća osoba u školi Instrumentiranje

zalagala za organizaciju sestrinstva po uzoru na Rudolfinerhaus i organizaciju nastavnih baza na bolničkim odjelima gdje bi učenice mogle obavljati vježbovnu nastavu. Obrazovanje i iskustvo sestra Jelka pl. Labaš stekla je školovanjem u Bolnici Crvenog križa Rudolfinerhaus u Beču. To je ustanova u kojoj je 1882. godine znameniti profesor kirurgije u Beču Theodor Billroth osnovao prvu školu za sestre u Austro-Ugarskoj kako bi se u njoj školovale medicinske sestre potrebne u zdravstvenoj službi. Osnutak Škole za sestre pomoćnice u Zagrebu bio je početak profesionalizacije sestrinstva u Hrvatskoj. Velika potreba za sestrama instrumentarkama iskazala se za vrijeme rata te se u ratu organiziraju tečajevi, od nekoliko tjedana do više mjeseci. U sanitetskim školama za vrijeme rata, osim liječnika, nastavnici su bile i medicinske sestre koje su imale završenu školu za sestre pomoćnice. Tada se pokazalo da pravilno obrazovanje sestara, sestrama omogućuje snalaženje u brojnim situacijama i raznim uvjetima. Brz napredak medicine, a posebice kirurških struka, danas je nezamisliv bez timskog rada, što zahtijevaju složene i sofisticirane metode kirurškog liječenja. Operacijski tim treba obrazovanu medicinsku sestru instrumentarku u operacijskoj dvorani s dostatnim teorijskim i praktičnim znanjem.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5. 4

Navedi kada su rađene prve operacijske intervencije. Opiši od čega su građeni prvi kirurški instrumenti. Objasni što opisuje Ebersov papirus. Objasni povijesni početak školovanja operacijskih sestara instrumentarki. Navedi što je početak profesionalizacije sestrinstva u Hrvatskoj.

Instrumentiranje

2. Organizacija rada u operacijskom bloku SADRŽAJ Operacijski blok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Medicinska i sestrinska dokumentacija u praćenju bolesnika tijekom operacijskog zahvata �� 11

Ishodi učenja: 1. objasniti perioperativnu zdravstvenu njegu 2. objasniti intraoperativnu skrb 3. navesti operativni tim u operacijskom bloku 4. primijeniti postupak preuzimanja bolesnika u operacijskom bloku 5. opisati operacijski blok 6. opisati operacijsku dvoranu 7. usporediti osnovnu i specijalnu opremu u operacijskoj dvorani 8. objasniti važnost dokumentacije u operacijskome bloku 9. navesti razloge vođenja dokumentacije 10. opisati kiruršku kontrolnu listu za sigurnost bolesnika 11. opisati sestrinsku dokumentaciju u operacijskoj dvorani 12. primijeniti postupak vođenja sestrinske dokumentacije u operacijskoj dvorani 13. objasniti moguće rizike za sigurnost bolesnika u operacijskoj dvorani 5

Perioperativna zdravstvena njega (zdravstvena njega bolesnika s potrebom za operativnim zahvatom) podrazumijeva skrb za bolesnika pruženu prije, za vrijeme i nakon operativnog zahvata. Tri su faze perioperativne skrbi: preoperativna zdravstvena njega, intraoperativna skrb i postoperativna zdravstvena njega. Svrha je intraoperativnog zbrinjavanja bolesnika omogućiti sigurne i profesionalne uvjete u operacijskom bloku za bolesnika prije, za vrijeme i nakon operacijskog postupka, smanjiti poslijeoperacijski stres i za njega vezane komplikacije, te osigurati što raniji povratak funkcionalnog statusa bolesnika.

Važno je znati: Operativni tim u operacijskoj dvorani, koji čine operacijski tim (kirurg-operater, asistenti, operacijske medicinske sestre instrumentarke „oprana“ za stolom i „slobodna“ koja dodaje potreban dodatni materijal) i anesteziološki tim (anesteziolog i anesteziološki tehničar), dan prije operacije upoznaju se s predviđenim operativnim programom za sutrašnji dan. Dobivaju podatke o tome koji će se kirurški zahvati izvoditi, imena kirurga koji će izvršiti operacijski postupak, te podatke i posebnosti o bolesnicima koji su taj dan na programu.

U operacijski se blok bolesnici primaju u centralnom prostoru za prijam. Tamo ih od zdravstvenih djelatnika zaduženih za prijeoperacijsku zdravstvenu njegu preuzimaju zdravstveni djelatnici iz operacijske dvorane koji provjeravaju bolesnikov identitet pitajući bolesnika za ime i prezime i provjeravajući identifikacijsku narukvicu. Pri preuzimanju bolesnika važno je predstaviti se i pozdraviti ga te mu na razumljiv način objasniti postupke i intervencije koje će se provoditi oko njega. Zadatci medicinske sestre koja preuzima bolesnika u operacijskome bloku i koja će biti s bolesnikom dok ne zaspi na operacijskom stolu jesu smanjiti strah i napetost u bolesnika, provjera dokumentacije (potpisani informativni pristanak, medicinska i sestrinska dokumentacija), provjera je li bolesnik natašte, je li uklonjeno sve što može komplicirati anesteziju ili operacijski postupak (mobilne proteze, kozmetički preparati, lak za nokte, nakit), provjera alergijskih reakcija.

Operacijski blok Operacijski je blok posebna cjelinu i odvojen je od ostalih odjela u bolničkim ustanovama. Sastavljen je od jedne ili više operacijskih jedinica, ovisno o broju kreveta namijenjenih operativnom liječenju u bolnici, a osnovni kapacitet za jednu operacijsku dvoranu jest 1500 operativnih zahvata godišnje. Operacijski blok može biti specijaliziran za određene operativne zahvate i operativne dijagnostičke postupke unutar jedne struke (kirurgija: neurokirurgija, plastična kirurgija, torakalna kirurgija, abdominalna kirurgija i dr.) ili takav da ujedinjuje sve operativne grane jedne bolničke ustanove (kirurgija, ginekologija, otorino6

Instrumentiranje

laringologija, ortopedija i dr.). Operacijski je blok koncipiran tako da osigurava najbolje uvjete za aseptični rad i tijek operativnog zahvata. Podijeljen je na zone koje se temelje na potrebi čistoće i sterilnosti. Zaštitna zona obuhvaća prostor za medicinsko i nemedicinsko osoblje (propusnici za preodijevanje, odmor, sanitarni čvor), prostor za transport bolesnika, opreme i materijala, prostor za administraciju i pohranu dokumentacije, prostor za neposrednu prijeoperacijsku pripremu bolesnika, prostor za poslijeoperacijsko praćenje bolesnika (postanestezijska jedinica za oporavak bolesnika), priručni laboratorij za analizu i pohranu biološkog materijala. Čista zona obuhvaća prostor za pohranu sterilnih kirurških setova i ostaloga čistog materijala, prostor za pohranu opreme, aparata i drugih pomagala, prostor za prijeoperacijsko kirurško pranje ruku i prostor za priručnu sterilizaciju. Sterilna je zona središnji prostor operacijskoga bloka u kojemu se nalazi operacijska dvorana. Vrlo važan prostor u operacijskome bloku jest prostor za odlaganje otpada i materijala uporabljenog tijekom operacijskog zahvata, u koji se prema jasno definiranim smjernicama odlaže opasni medicinski otpad (patološki otpad, infektivni otpad, oštri predmeti, farmaceutski otpad, kemijski otpad, posude pod pritiskom, radiokativni otpad) i inertni medicinski otpad – komunalni. ZAŠTITNA ZONA

STERILNA ZONA

ČISTA ZONA

PRIJEOPERACIJSKA PRIPREMA BOLESNIKA

STERILNI SETOVI TRANSPORT

LABORATORIJ

PROSPUSNICI ODMOR OSOBLJA

ANESTEZIJA

OPERACIJSKA DVORANA

STERILIZACIJA

RENDGEN OPSKRBA

ADMINISTRACIJA KIRURŠKO PRANJE RUKU

POSLIJEOPERACIJSKO PRAĆENJE BOLESNIKA Slika 2-1. Raspored radilišta po zonama u operacijskome bloku

Operacijska dvorana Operacijska dvorana svojom veličinom mora osigurati nesmetano kretanje osoblja i smještaj opreme i potrebnog pribora za izvođenja operativnog zahvata. Osobitu pozornost treba usmjeriti na postavljanje i funkciju mnogih uređaja i instalacija. To se odnosi na električnu i vodovodnu opskrbnu mrežu, kanalizaciOrganizacija rada u operacijskom bloku

ju, dovod kisika, klimatizaciju, komunikacijske uređaje. Standardi preporučuju prostor od 30 do 40 m² (5 x 6,5 x 3,5 m), a dvorane namijenjene užoj specijalnosti zbog dodatne opreme imaju površinu oko 56 m². Kako bi se uklonilo onečišćenje, strujanje zraka pod tlakom trebalo bi omogućiti najmanje 15 izmjena ukupnog volumena zraka u dvorani svakog sata, bez recirkuliranja. Moderan način zaštite bolesnika od kontaminacije za vrijeme operacijskog postupka jest ugradnja operacijskih strujnih stropova. Oni su namijenjeni za dovod filtriranog zraka u operacijske dvorane. Klimatizirani zrak struji kroz sustav apsolutne filtracije i perforirane površine u operacijski prostor. Optimalni aseptični uvjeti postižu se zahvaljujući ispiranju laminarnim (jednosmjernim) prolaskom filtrirane zračne struje koja se postupno odvaja prema projektiranim odsisnim vodovima. Struja tako filtriranog zraka ispire bolesnika i operacijski stol pročišćenim zrakom, te sprječava kontaminaciju bolesnikovih unutarnjih organa. Temperatura i vlažnost moraju biti kontrolirani. Vlažnost je zraka od 50 do 55 %, a poželjna temperatura između 18 i 21 °C (maks. 24 °C) radi usporivanja razmnožavanja bakterija i mogućnosti ugodnog rada operacijskog tima. Stropne svjetiljke moraju biti grupirane što je bliže moguće operacijskom stolu. Time se izbjegava bliještanje i sprječava padanje sjena na kirurški tim. Prema HR EN 12464-1 opća rasvjeta mora iznositi 1000 luxa. Kako bi se olakšala adaptacija, savjetuje se prosječna rasvijetljenost od 2000 luxa za neposrednu okolinu koja se definira kao područje od oko 3×3 m od središta operacijskog stola. Svjetla u operacijskoj dvorani moraju biti usmjerene uz mogućnost regulacije širine žarišta. Višezglobna su sa sterilnim držačima kako bi svjetlo mogli regulirati operateri. Potrebno je jedno glavno svjetlo iznad operacijskog stola, jedno pomoćno ili satelitsko te jedno manje i jako usmjereno svjetlo za zahvate u teško dostupnim dijelovima operacijskog polja. Zidovi su obloženi materijalom koji se lako pere i dezinficira, u najpogodnijoj plavoj, sivoj ili zelenoj boji bez sjaja. Pod u operacijskoj dvorani mora biti nesklizak i otporan na oštećenja i kemijska sredstva, vodonepropusan, pogodan za često intenzivno čišćenje i dezinfekciju, od materijala koji služi kao izolator za moguće električne udare te antistatički. Glavna ulazna vrata u operacijsku dvoranu trebaju biti odgovarajuće širine (1,2 do 1,5 m) radi nesmetanog

Osnovna oprema operacijske dvorane

Specijalna oprema operacijske dvorane

•• •• •• ••

•• •• •• •• •• ••

pokretni operacijski stol pokretni stol za instrumente stol za instrumentiranje stol za sterilno operacijsko rublje, zavojni materijal, rukavice postolje za dezinficijense stalci s posudama za nečisto stalak za uporabljene gaze stolić za anesteziološki pribor stalci za infuzije stropna operacijska svjetiljka za osvjetljenje operacijskog polja, koja se može namještati

Instrumentiranje

•• •• •• ••

aparat za kiruršku dijatermiju / elektrokutor aparati za aspiraciju/sukciju električna bušilica rendgen aparat za anesteziju monitori za praćenje vitalnih funkcija bolesnika mikroskop ultrazvučni nož laparoskopski stup ostali aparati i pribor za specijalnu namjenu

prolaska transportnih kolica za prijevoz bolesnika, s kliznim mehanizmom kako bi se spriječilo stvaranje zračnih struja. U operacijskoj se dvorani nalazi oprema koja se dijeli na osnovnu i specijalnu. U operacijskoj dvorani ne smije biti previše namještaja, a svi aparati trebaju stajati na stropnom stalku, podignuti od poda, kako bi čišćenje prostora bilo što jednostavnije. Operacijska dvorana ima izlaz u sterilnoj zoni, gdje je pohranjen sav sterilni materijal koji okomitim dizalom dolazi iz centralne sterilizacije te se raspoređuje prema vrsti i potrebi operativnog zahvata. Police za čuvanje sterilnog materijala trebaju biti perforirane, kako bi se spriječilo stvaranje kondenzata, te odignute od poda najmanje 30 cm.

Oprema i pribor u operacijskoj dvorani Operacijski stol Osnovni dio opreme operacijske dvorane jest operacijski stol. Proizvođači medicinske opreme izrađuju velik broj modela koji se mogu svrstati u dva osnovna: univerzalni operacijski stol i specijalizirani (npr. ortopedski, stomatološki, otorinolaringološki, neurokirurški i dr.). Sastoji se od postolja i ležaja. Postolje je sastavljeno od hidraulične pumpe s pomoću koje se ležaj može spuštati i podizati te od mehanizma koji omogućuje postaviti ležaj u različite položaje koji su nužni za izvršavanje operacijskog postupka (različite kosine po uzdužnoj ili poprečnoj osi). Ležaj može biti izrađen od jednog ili više dijelova. Najčešće je višedijelan (npr. dio za glavu, prsište, zdjelicu, natkoljenicu, potkoljenicu). Svaki dio ležaja moguće je prilagoditi podižući ga ili spuštajući te rotirajući u lijevu ili u desnu stranu. Svaki operacijski stol dodatno ima tzv. posebne dijelove koji se mogu pričvrstiti na ležaj prema potrebi. Nalaze se na posebnom stalku u operacijskoj dvorani. Ležaj se također može odvojiti od postolja te se može rabiti za transport bolesnika s pomoću specijalnih kolica. Na gornjem se dijelu stola nalaze antistatični jastuci. Ležaji na novim generacijama kirurških stolova izrađeni su od dvaju slojeva, a oni su međusobno popunjeni spužvastom jezgrom. Kada je bolesnik

Slika 2-2. Operacijska dvorana Organizacija rada u operacijskom bloku

smješten na takav stol, spužva se oblikuje u skladu s tijelom te sprječava nastanak pothlađivanja, tj. hipotermiju bolesnika. Kod nekih se operacijskih stolova preporučuje uporaba želatinoznih podloga. Svrha je navedenih podloga prevencija nastanka dekubitusa. Središnji dio operacijskoga stola mora biti propustan za RTG zrake, što je posebno važno za urološku i opću kirurgiju. Operacijski se stol uporabljuje na visini od 70 do 115 cm.

Stol za instrumentiranje Stol za instrumentiranje može biti sastavni dio operacijskoga stola ili kao samostalni komad namještaja operacijske dvorane. Praktičan je onaj kod kojeg je radna ploha postavljena na postolju (nogaru) s kotačima. Radna je ploha veličine 50 x 80 cm, a visina se može prilagođivati. Izrađen je od inoxa pa je lagan za pokretanje i pogodan za održavanje. Za vrijeme operacijskog zahvata na njemu se nalaze osnovni instrumenti, zavojni i šivaći materijal.

Stol za instrumente Primarna svrha stola za instrumente jest držanje cijelog instrumentarija i različita kirurškog materijala (sterilni operacijski ogrtači, plahte, komprese, zavojni materijal, sterilne rukavice i materijal za šivanje). Uglavnom je dug oko 110 cm te širok 60 do 70 cm, na kotačima, tako da se lako može pomicati. Na njemu se nalaze svi oni instrumenti koji se rjeđe uporabljuju tijekom operativnog zahvata, kao i oni koji će se upotrebljavati naknadno. Instrumenti i materijal na tom stolu moraju biti pokriveni sterilnom plahtom.

Stalci i postolja Operacijske dvorane imaju razne stalke sa specijalnom namjenom. Stalak za uporabljene gaze osigurava kontrolu nad odbačenim zavojnim materijalom i tupferima koji su iskorišteni tijekom operativnog zahvata. Stalak s posudama/ košarama za nečisto služi za odbacivanje ostaloga uporabljenog materijala, a važno je istaknuti da se anesteziološki tim u operacijskoj dvorani koristi svojom posudom/košarom za nečisto. Ostali se stalci uporabljuju za primjenu transfuzije i infuzije, a na postolja se stavljaju posude s dezinficijensom i potrebni rezervni materijal.

Aparat za kiruršku dijatermiju Takav se aparat još naziva i električnim nožem. Smješten je uz podnožje operacijskog stola i proizvodi struju visoke frekvencije. Njegovi su sastavni dijelovi nožna poluga – uključivač te aktivna i neutralna elektroda. Nožna poluga – uključivač postavlja se za vrijeme uporabe aparata u najpovoljniji položaj za onoga koji će je aktivirati. Aktivna je elektroda oblika držala i spaja se s aparatom za dijatermiju žicom/kabelom. Držalo elektrode namješteno je tako da 10

Instrumentiranje

se u njega umeću razni nastavci, prema potrebi operacijskog zahvata. Na toj se elektrodi zbog jačine struje (0,5 A) stvara toplina koja koagulira tkivo. Aktivna se elektroda sa svojim priključkom sterilizira. Druga elektroda (neutralna) jest olovna ploča i postavlja se na površinu bolesnikova tijela, a danas su u primjeni jednokratne. Pravilno postavljanje neutralne elektrode iznimno je važno jer bilo kakav propust može uzrokovati neželjene događaje u obliku teških opeklina u bolesnika.

Aparat za aspiraciju/sukciju Aparat za aspiraciju/sukciju prijeko je potreban dio operacijske dvorane. Uporabljuje se za usisavanje krvi, gnoja i drugih tekućina iz operacijskog polja za vrijeme operacijskog zahvata. Njegovom se primjenom po principu stvaranja negativnoga tlaka za trajanja operacijskog zahvata operacijsko polje održava čistim i preglednim te se troši manje zavojnog materijala.

Medicinska i sestrinska dokumentacija u praćenju bolesnika tijekom operacijskog zahvata Vođenje dokumentacije operacijskih sestara instrumentarki postupak je kojim se formira dokumentacija koja obuhvaća praćenje rada operacijskih sestara instrumentarki za vrijeme bolesnikova boravka u operacijskoj dvorani i dio je sestrinske dokumentacije bolesnika. Sestrinska je dokumentacija skup podataka koji služi kontroli kvalitete planirane i provedene zdravstvene njege, regulirana je Zakonom o sestrinstvu i sastavni je dio medicinske dokumentacije. Dokumentacija prati postupke rada i aktivnosti operacijske sestre instrumentarke sa svrhom sigurnosti bolesnika u operacijskoj dvorani. Jedinstvena dokumentacija operacijskih sestara instrumentarki temelji se na procesima koji su jednaki u svim operacijskim dvoranama na nacionalnoj razini. To omogućuje usporedivost između bolnica, mjerenje kvalitete i liječenje bolesnika. Točna i cjelovita dokumentacija pruža pravnu zaštitu, dokumentaciju razmjene radnih procesa između operacijskih sestara te pravne dokaze o iskorištenom materijalu i aparatima.

Važno je znati: Da bi se spriječili neželjeni događaji u operacijskoj dvorani, program Svjetske zdravstvene organizacije „Sigurna operacija spašava život“ godine 2008., (pogledati Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća, poglavlje 1). Opća načela zdravstvene njege kirurških bolesnika, odlomak Sigurnost bolesnika na kirurškim odjelima u dogovoru s kirurzima, anesteziolozima, medicinskim sestrama, stručnjacima za sigurnost bolesnika i bolesnicima, istaknuo je deset važnih ciljeva i uvrstio ih u dokument Kirurška kontrolna lista za sigurnost bolesnika. U Republici Hrvatskoj primjena je liste obvezan standard od 2011. godine. Organizacija rada u operacijskom bloku

Mogući rizici za sigurnost bolesnika u operacijskoj dvorani – neželjeni događaji Važno je znati: Neželjeni je događaj šteta nanesena lijekom ili nekom drugom intervencijom kao što je kirurški zahvat (npr.: bolnička infekcija, poslijeoperacijska infekcija rane, pogreške u primjeni lijekova, anesteziološki događaj, dekubitus, pad bolesnika, kirurški zahvat na pogrešnom bolesniku ili pogrešnom dijelu tijela, kirurški instrument ili predmet ostavljen u bolesniku nakon operacijskog postupka ili nekoga drugog postupka i dr.).

Rizici za sigurnost bolesnika u operacijskoj dvorani mogu biti sljedeći: •• Zamjena bolesnika, operacije ili strane operacije – moguća je zbog loše komunikacije između zdravstvenih djelatnika ili pogrešne identifikacije bolesnika. •• Ozljeda bolesnika tijekom transporta i premještaja s kolica na operacijski stol te pogrešno namještanje (pozicioniranje) bolesnika – nepravilno namještanje može ugroziti integritet bolesnikove kože, što dovodi do nastajanja dekubitusa, a može uzrokovati oštećenje ulnarnog i radijalnog živca zbog pada ruke preko ruba operacijskog stola ili fibularnog živca zbog kompresije pri ležanju u litotomijskom položaju (bolesnik leži u supinacijskom položaju podignutih nogu na osloncima) te ozljede brahijalnog pleksusa. •• Infekcija kirurške rane – ugrožava uspjeh operacijskog zahvata, produljuje vrijeme oporavka, ugrožava bolesnikov život ili uzrokuje invaliditet te povećava troškove liječenja. •• Opekline i reakcije kože na dezinfekcijska sredstva – za vrijeme operacijskog zahvata postoji mogućnost termičkih, kemijskih (uporaba dezinfekcijskih sredstava) i strujnih opeklina (primjena aparata za kiruršku dijatermiju). •• Zaostali zavojni materijal i instrumenti – to mogu biti trbušna kompresa, tupfer, tampon, igla, cijeli instrument ili njegov dio. Nenamjerno zadržavanje stranog tijela u bolesnikovu tijelu zahtijeva još jedan operacijski postupak, može uzrokovati bolesnikovu smrt, produljuje bolesnikov oporavak i povećava troškove liječenja. Riječi gossypiboma, lat. gossypium (pamuk), i svahili boma (mjesto skrivanja), rabe se za opisivanje zadržane mase pamuka od kirurške gaze u tijelu nakon operacije. •• Prekid sterilnog načina rada – operacijski zahvat zahtijeva stroge uvjete aseptičnog načina rada i uporabu sterilnih instrumenta. Materijali se smatraju nesterilnima ako postoji bilo kakva sumnja u vezi s njihovom sterilnošću. •• Nenamjerna hipotermija – starije su osobe osjetljivije na pothlađivanje tijekom operacijskog postupka. Moguće komplikacije uključuju sporije zacjeljivanje rane, povećan gubitak krvi, zastoj srca i povećan rizik od infekcije rane. Organizacija rada u operacijskom bloku

Kako bi se spriječili neželjeni događaji, operacijske medicinske sestre instrumentarke koriste se planovima zdravstvene njege koji su dio sestrinske dokumentacije. Osnovu plana zdravstvene njege čini potencijalni problem u bolesnika (sestrinska dijagnoza), cilj i intervencije koje se primjenjuju u operacijskoj dvorani kako bi nakon završetka operativnog zahvata evaluacija bila pozitivna.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Objasni perioperativnu zdravstvenu njegu. 2. Objasni intraoperativnu skrb. 3. Navedi operativni tim u operacijskom bloku. 4. Primijeni postupak preuzimanja bolesnika u operacijskom bloku. 5. Opiši operacijski blok. 6. Opiši operacijsku dvoranu. 7. Usporedi osnovnu i specijalnu opremu u operacijskoj dvorani. 8. Objasni važnost dokumentacije u operacijskome bloku. 9. Navedi razloge vođenja dokumentacije. 10. Opiši kiruršku kontrolnu listu za sigurnost bolesnika. 11. Opiši sestrinsku dokumentaciju u operacijskoj dvorani. 12. Primijeni postupak vođenja sestrinske dokumentacije u operacijskoj dvorani. 13. Objasni moguće rizike za sigurnost bolesnika u operacijskoj dvorani. 20

Instrumentiranje

3. Osiguravanje aseptičnih uvjeta u operacijskom bloku SADRŽAJ Sterilizacija vrućom vodenom parom pod tlakom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Sterilizacija etilen-oksidom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Sterilizacija formaldehidom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Vodikov peroksid „PLAZMA“ sterilizacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Kontrola sterilizacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Priprema operacijske sestre instrumetarke za operaciju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Kirurško pranje ruku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Mjere osobne zaštite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Zračenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Sistematski pregledi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Ishodi učenja: 1. usporediti pojmove dezinfekcija i sterilizacija 2. opisati načine pakiranja materijala za sterilizaciju 3. navesti metode sterilizacije 4. objasniti postupak sterilizacije vrućom vodenom parom pod tlakom 5. objasniti postupak sterilizacije ionizirajućim zračenjem 6. opisati načine kontrole sterilizacije 7. primijeniti postupak kirurškog pranja ruku 8. primijeniti postupak sterilnog oblačenja odjeće 9. primijeniti postupak oblačenja sterilnih rukavica – otvorena metoda 10. objasniti mjere osobne zaštite 21

Rad u operacijskoj dvorani podrazumijeva osiguravanje aseptičnih uvjeta, što se postiže primjenom antiseptičkih metoda rada. Osnovne su metode dezinfekcija i sterilizacija. Dezinfekcija je postupak uništavanja mikroorganizama na površinama, priboru i opremi, koži i sluznicama bolesnika te na koži zdravstvenih djelatnika. Postupkom dezinfekcije smanjuju se broj i virulencija mikroorganizama na razinu kada više ne mogu biti opasni ili štetni. Sterilizacija je postupak kojim se uništavaju svih oblici mikroorganizama, uključujući i bakterijske spore. Neki se predmet može smatrati sterilnim ako je vjerojatnost prisutnih živih mikroorganizama manja od 1 : 1 000 000. Osim kao postupak, sterilizaciju možemo definirati i kao djelatnost. Djelatnost se definira kao organizirana i kontrolirana provedba sterilizacijskih postupaka kojima se osiguravaju potrebne količine sterilnog materijala za potrebe zdravstvene ustanove. Može biti organizirana kao služba centralne sterilizacije, pri čemu se s jednog mjesta obavlja opskrba sterilnim materijalom cijele zdravstvene ustanove. Prostor u kojem se nalazi treba biti podijeljen na tri potpuno odvojena dijela, ovisno o stupnju čistoće materijala koji se obrađuje (nečista, čista i sterilna zona). Osim kao centralni tip, sterilizacija može biti organizirana i kao dislocirani tip, kada se svaka radna jedinica ili više njih koristi sterilizacijskim kapacitetima za svoje potrebe. Organizacija centralnog tipa sterilizacije, u usporedbi s dislociranim ili centralnim tipom sa supsterilizacijama, najpovoljnija je zbog ekonomičnosti, mogućnosti bolje kontrole sterilizacije i opreme, pouzdanije kvalitete sterilnog materijala, a osoblje koje radi stručno je educirano i uvježbano. Postoji više različitih materijala i načina pakiranje instrumenata, a najčešći su: •• Višekratni spremnici za sterilizaciju (kontejneri) – spremnik za sterilizaciju višekratno je uporabljiva kutija, izrađena od čvrstog materijala s ulaznim otvorom za sterilizacijski medij u kojoj se sadržaj može sterilizirati, a potom transportirati i skladištiti u sterilnome stanju. Spremnik za sterilizaciju idealan je za pakiranje setova instrumenata. On istodobno ujedinjuje sve vrste pakiranja (mikrobna barijera, zaštitno i transportno pakiranje). Sastavni dijelovi spremnika za sterilizaciju jesu dno odvojivo od spremnika, poklopac, otvor za ulaz sterilnog medija / filtar, brtva, ručke.

Slika 3-1. Višekratni spremnici za sterilizaciju (kontejneri) http://www.urmc.rochester.edu/sterile/basics.cfm

•• Papir za sterilizaciju u listovima – papir se rabi za umatanje manjih setova instrumenata, a najčešće za setove rublja i izbor je zamjene za spremnike 22

Instrumentiranje

za sterilizaciju. Kada se primjenjuje metoda preklapanja sterilizacijskim papirom u listovima, moraju se poštovati odgovarajući standardi. Unutarnje pakiranje može poslužiti kao mikrobna barijera. Veličina listova papira za zamatanje u osnovi ovisi o veličini predmeta koji se pakira. Duljina ruba lista papira koji služi kao vanjsko pakiranje treba biti 10 – 20 cm dulja od lista papira koji se uporabljuje kao unutarnje pakiranje. Papir se zatvara ljepljivom i indikatorskom vrpcom na koju se upisuju sadržaj seta, datum sterilizacije te potpis osobe koja je set zamotala.

Slika 3-2. Papir za sterilizaciju http:// www.medicinskaoprema.com

•• Prozirna pakiranja za sterilizaciju – sastoje se od kompozitnog filma i sterilizacijskog papira, a mogu biti u obliku vrećica ili rola različitih dimenzija. Zavaruju se postupkom vrućeg zavavrivanja, a prikladni su za pakiranje pojedinačnih instrumenata ili manjih setova. Datum sterilizacije, kao i datum isteka sterilnosti označuju se na poleđini pakiranja.

Slika 3-3. i 3-4. Prozirna pakiranja za sterilizaciju http://si.vwr.com

Svaki materijal koji je potrebno sterilizirati da bi se mogao uporabiti u daljnjem radu potrebno je razvrstati prema njegovim svojstvima, kako bismo primijenili pravilnu metodu za sterilizaciju i na taj način očuvali trajnost i kvalitetu svakog materijala. Osiguravanje aseptičnih uvjeta u operacijskom bloku

Tablica 3-1. Razvrstavanje materijala za sterilizaciju Suha sterilizacija

Autoklav

Ionizirajuće zračenje

Etilenoksid formaldehid

metal, staklo, ulja, masti, prašci, laboratorijski materijal

staklo, guma, drvo, papir, tekstil, instrumenti, otopine

guma, neke vrste svi termolabilni plastike, materijal kruti materijali osjetljiv na visoku temperaturu

Plazma sterilizacija termolabilni materijali koji nemaju sposobnost apsorpcije

Sterilizacija vrućom vodenom parom pod tlakom Sterilizacija parom najpouzdaniji je postupak sterilizacije, a glavne su prednosti njezina jednostavnost, brzina i ekonomičnost. Osnovni joj je nedostatak u tome što se ne može primijeniti na materijale koji su osjetljivi na toplinu i vlagu. Paketi koji se preporučuju za parnu sterilizaciju ne bi trebali biti veći od 30 x 30 x 60 cm ili težina suhog rublja ne bi trebala iznositi više od 6 kg. Sterilizacijski se ciklus zbiva u nekoliko faza: •• Faza uklanjanja zraka – komora se višekratno prazni kako bi se uklonilo što je moguće više zraka iz sterilizatora i predmeta koji se steriliziraju. Faze evakuacije praćene su ubacivanjem vodene pare, a, ako zaostanu zračni džepovi bilo gdje u sterilizatoru (npr. u rublju), sterilizacija nije pouzdana. Temperatura materijala koji se sterilizira niža je od temperature u komori sterilizatora. Razdoblje u kojemu materijal koji se sterilizira postiže temperaturu koja vlada u komori naziva se vremenom uspostavljanja ravnoteže (nekoliko sekundi u frakcioniranom vakumu). •• Faza sterilizacije – tijekom vremena sterilizacije ili vremena održavanja dolazi do ugibanja mikroorganizama. •• Faza sušenja – sušenje nakon sterilizacije važan je korak u samom postupku. Sadržaj vlage u steriliziranom materijalu ne smije prelaziti dopuštene granice. Sušenje se pospješuje ponavljanim pražnjenjem pare iz komore, dok se u isto vrijeme sterilizirani materijal hladi, nakon čega slijedi izjednačivanje tlaka u komori s vanjskim tlakom. Dva su programa sterilizacije vrućom vodenom parom pod tlakom: •• temperatura: 121 °C, vrijeme sterilizacije 15 minuta uz tlak od 1,2 bara (2,1 bar apsolutnog tlaka) •• temperatura: 134 °C, vrijeme sterilizacije 3 minute uz tlak od 2,5 bara (3,04 bara apsolutnog tlaka). U većini je sterilizatora vrijeme sterilizacije produljeno kako bi se povećala sigurnost postupka (121 °C/ 20 min, 134 °C/ 5 min). Za osiguranje rada parnog sterilizatora potrebno je provoditi niz provjera. Provjere koje se u tu svrhu provode jesu: 24

Instrumentiranje

•• Vakuumski test izvodi se kako bi se provjerilo može li sterilizator postići i zadržati uvjete potpune odsutnosti zraka, i provodi se najmanje jedanput na tjedan. •• Bowiev i Dickov test jedna je od najvažnijih dnevnih provjera koje se obavljaju za svaki parni sterilizator i on se još naziva i testom prodiranja pare. Tim se testom provjerava je li zrak potpuno odstranjen i može li para prodrijeti u cijelo punjenje, pri čemu jednolično promijenjena boja crteža znači da nije otkriven zrak u komori, a svaka promjena intenziteta boje ili odsutnost promjene boje dokazuju prisutnost zraka i neispravnost sterilizatora. •• Indikatori postupka ili procesni indikatori pokazuju samo je li neki predmet bio izložen postupku sterilizacije. Oni ne daju nikakve podatke o tome je li postupak sterilizacije uredno proveden. •• Za kontrolu punjenja mogu se rabiti specijalni kemijski indikatori. Oni daju podatke o tome je li para bila u komori i materijalu koji je bio u sterilizatoru, te je li postignuta propisana temperatura, kao i vrijeme sterilizacije.

Slika 3-5. Bowiev i Dickov test http://www.shopping.cherchons.com

Sterilizacija etilen-oksidom Za medicinske instrumente i pribor koji ne podnose visoke temperature, što treba biti navedeno u preporuci samog proizvođača, primjenjuju se fizičko-kemijske metode sterilizacije, a jedna je od njih etilen-oksid (EO). Pri ovom postupku sterilizacije instrumenti i pribor su izloženi djelovanju plina u nepropusnoj, zabrtvljenoj komori, u posebnoj vrsti sterilizatora. Etilen-oksid je snažan antimikrobni agens koji može uništiti sve vrste mikroorganizama, uključujući i bakterijske spore, ali zbog svoje toksičnosti predmete tretirane ovom sterilizacijskom metodom treba dulje vrijeme prozračivati – od 4 sata do 14 dana, ovisno o tome dolaze li predmeti u dodir s kožom, sluznicama ili cirkulacijom. Osnovni uvjeti za osiguranje sterilizacije etilen-oksidom jesu:

•• temperatura: 55 do 60 °C •• koncentracija plina: 450 mg/L •• relativna vlažnost: 80 % Osiguravanje aseptičnih uvjeta u operacijskom bloku

stavljaju u svaki set koji se sterilizira, a rabe se i za kontrolu cijelih sterilizacijskih ciklusa. Za svaku vrstu sterilizacije postoje specifični kemijski indikatori. Tako se za parnu sterilizaciju koristimo ljepljive vrpcama koje nam promjenom boje prije svega pokazuju je li neki materijal bio u procesu sterilizacije, ali nisu dostatni za dokazivanje uspješnosti postupka. Najčešće se stavljaju s vanjske strane i u unutrašnjost setova, a programirani su za temperature sterilizacije na 121 i 134 °C. Kemijski indikatori za plinsku sterilizaciju integrirani su u rubove rola koje se uporabljuju za pakiranje materijala.

Slika 3-7. i 3-8. Kemijski indikatori sterilizacije http://www.sopex.hr

Biološki se postupci smatraju najpouzdanijom kontrolom sterilizacije, a provode se bakterijskim sporama. Za biološku kontrolu sterilizacije vrućom vodenom parom i sterilizaciju formaldehidom uporabljuju se spore Bacillus stearothermophilus, za kontrolu sterilizacije suhim vrućim zrakom i sterilizaciju etilen-oksidom služe spore Bacillus subtilis, a za kontrolu sterilizacije ionizirajućim zračenjem spore Bacillus pumilis. Biološka kontrola sporama provodi se jednom tjedno, nakon svakog kvara sterilizatora, nakon duljeg stajanja sterilizatora i svaki put kada se sterilizira materijal za implantaciju. Spore se kultiviraju jedan do dva tjedna.

Slika 3-9. Biološki indikatori sterilizacije http://www.sopex.hr

Instrumentiranje

Slika 3-10. Inkubator za spore

Za svaki sterilizacijski ciklus mora se voditi dokumentacija u kojoj su navedeni vrsta i količina steriliziranog materijala te vrijeme i datum sterilizacije. Svi se podatci upisuju na kontrolnu vrpcu koja se sterilizira u svakom punjenju sterilizatora, a nakon vađenja materijala zalijepi se na evidencijsku listu, s potpisom odgovorne osobe.

Slika 3-9. i 3-10. Sterilni materijal pohranjen u „sterilnoj“ zoni

Osiguravanje aseptičnih uvjeta u operacijskom bloku

Slika 3-11. – 3-28. Postupak kirurškog pranja ruku

Osiguravanje aseptičnih uvjeta u operacijskom bloku

Instrumentiranje

Postupak oblačenja sterilne odjeće

Slike 3-29. do 3-37. Postupak oblačenja sterilne odjeće

Osiguravanje aseptičnih uvjeta u operacijskom bloku

Postupak oblačenja sterilnih rukavica – otvorena metoda

Slika 3-38. do 3-40. Operacijska sestra instrumentarka otvara omot (ne smije dotaknuti rukavice), prihvaća desnu rukavicu za zavrnuti rub

Slika 3-41. do 3-43. Operacijska sestra instrumentarka oblači desnu šaku

Slika 3-44. do 3-46. Prstima odjevene desne ruke zahvaća lijevu rukavicu ispod zavrnutog lijevog ruba (vanjsku površinu) 36

Instrumentiranje

Slika 3-47. do 3-49. Navlači lijevu rukavicu, lijevom rukavicom izvrće zavrnuti rub desne rukavice

Mjere osobne zaštite Ubodni incidenti Ubodni je incident svaka ozljeda nastala ubodom oštrim predmetom koja sama po sebi ne mora zahtijevati posebno zbrinjavanje, ali može uzrokovati prijenos zaraze sa zaraženog predmeta kojim se ubod dogodio. Od zdravstvenih radnika pod najvećim su rizikom medicinske sestre, kirurzi, stomatolozi, patolozi te osoblje odjela za hitan prijam bolesnika i jedinica intenzivnog liječenja zbog toga što oni zbog prirode svojega posla često dolaze u dodir s krvlju i drugim tjelesnim tekućinama i tkivima, pa su izloženiji i infekcijama koje se prenose krvlju. Operacijske dvorane su radilišta gdje postoji rizik od ubodnog incidenta u kontaktu s potencijalno zaraženim bolesnikom i zaraženim materijalom. Učestalost prijavljivanja ubodnih incidenata (na iglu ili posjeklina oštrim predmetom koji je kontaminiran krvlju ili nekom drugom tjelesnom tekućinom/tkivom bolesnika) među zdravstvenim radnicima još uvijek nije izražen u mjeri i postotku u kojem se i događa. Djelatnici to najčešće ne smatraju ozbiljnom prijetnjom njihovu zdravlju ili pak misle da je postupak prijave dosta kompliciran pa se tako gotovo više od polovice njih nikada ne prijavi, što je ozbiljan problem. U svakoj zdravstvenoj ustanovi postoji pisana procedura načina prijave ubodnih incidenata/ozljede kojeg su se dužni pridržavati svi zaposlenici. Najveći je rizik nakon ubodnih incidenata šupljim zaraženim iglama, a zatim slijede druge ozljede oštrim predmetima, poput posjeklina (iglom, skalpelom, staklom i drugim oštrim predmetima koji su zaraženi). Osiguravanje aseptičnih uvjeta u operacijskom bloku

4. Prihvat bolesnika u operacijskom bloku SADRŽAJ Neposredna preoperativna priprema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Intraoperativna skrb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Položaj i smještaj bolesnika za operaciju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Posebnosti u pripremi djeteta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Priprema rizičnog bolesnika za operacijski postupak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Posebnosti u pripremi hitnih operacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

opisati neposrednu preoperativnu pripremu za kirurški zahvat objasniti intraoperativnu skrb primijeniti intervencije operacijske sestre instrumentarke „slobodne“ primijeniti intervencije operacijske sestre instrumentarke „oprane“ opisati položaje i smještaj bolesnika za operacijski zahvat pripremiti bolesnika u pravilan položaj za operacijski zahvat objasniti specifičnosti u pripremi djeteta za operacijski zahvat nabrojiti postupke u pripremi rizičnog bolesnika za operacijski zahvat objasniti posebnosti u pripremi bolesnika za hitan operacijski zahvat 41

Neposredna preoperativna priprema Preoperativna priprema uključuje provjeru ispravnosti aparata i namještaja u operacijskoj dvorani (operacijski stol sa svim njegovim pomoćnim nastavcima, operacijske lampe, aspiratori, elektrokoagulator / aparat za termokoagulaciju). Također je važno provjeriti mikroklimatske uvjete u operacijskoj dvorani poput temperature zraka i rada klimatizacijskog sustava jer postoje određeni standardi koji se moraju poštovati. Provjera sterilnosti instrumenata i potrošnog materijala: je li na raspolaganju sve potrebno za operaciju (konci, razni stapleri, implantati).

Važno je znati: Pri bolesnikovu dolasku u sobu za prihvat bolesnika provjeravaju se ime i prezime bolesnika, odjel s kojeg dolazi, vrsta operativnog zahvata te operacijsko polje na tijelu bolesnika.

U prostoru za prihvat bolesniku se uvodi arterijska kanila i osigura venski put. Kad je bolesnik spreman za operacijsku dvoranu, operacijska sestra instrumentarka slobodna ili medicinski tehničar u operacijskoj dvorani preuzimaju bolesnika na operacijski stol koji je prekriven silikonskom prekrivkom koja ima svrhu prevencije posljedica dugotrajnog ležanja. Bolesnik se uz pomoć operacijske sestre instumentarke „slobodne“ i anesteziološkog tehničara premješta na operacijski stol. Važno je bolesnika udobno namjesti na operacijskom stolu, osigurati ga remenom od mogućeg pada te zaštititi plahtom.

Intraoperativna skrb Bolesnici operacijsku dvoranu doživljavaju kao mjesto koje u njima izaziva osjećaj straha, napetosti, nelagodu te je važno da operacijska sestra instrumentarka prije početka operativnog zahvata pruži emocionalnu podršku bolesniku. Djelokrug rada operacijske sestre instrumentarke podijeljen je prema postupcima koje obavlja u operacijskoj dvorani.

Važno je znati: Prijmom bolesnika u operacijski blok započinje intraoperativna faza provođenja sestrinske skrbi koja traje do premještaja bolesnika u postanestezijsku jedinicu ili u neki drugi prostor namijenjen i opremljen za praćenje stanja bolesnika neposredno nakon izvedenoga opera cijskog postupka.

Instrumentiranje

Tablica 4-1. Intervencije operacijskih sestara Intervencije operacijske sestre instrumentarke „slobodne“ •• uzeti sestrinsku anamnezu promatranjem bolesnika i analizom dokumentacije, identifikacija bolesnika, edukacija o operacijskom zahvatu •• pružiti emocionalnu podršku •• omogućiti bolesniku razgovor s operaterom •• upoznati bolesnika s postupcima prije operacije •• provjeriti operacijsko polje – zajedno s operaterom provjeriti operacijsko polje i obilježiti ga •• pripremiti operacijsku dvoranu •• pripremiti aparate – složiti sve aparate i provjeriti ih, pripremiti operacijski stol, pripremiti stolac •• pripremiti instrumente – pripremiti sterilno rublje, instrumente i sav dodatni materijal koji je potreban za uspješno obavljanje operacije •• poštovati pravila antisepse i asepse •• pratiti tijek operacije – dodavati sve što je potrebno operacijskoj sestri instrumentarki „opranoj“ •• raspremiti prostor •• dokumentirati Intervencije operacijske sestre instrumentarke „oprane“ •• •• •• •• •• •• •• •• ••

poštovati pravila antisepse i asepse kirurško pranje ruku – obući sterilni ogrtač i navući sterilni rukavice složiti stol za instrumente, operacijsko rublje i zavojni materijal sudjelovati u pranju operacijskog polja sudjelovati u sterilnom pokrivanju operacijskog polja spojiti medicinske uređaje – aparati za kiruršku dijatermiju i aspiraciju sterilno obući operatera i asistenta pratiti tijek operacije i instrumentirati prebrojati instrumente i tupfere - obavezno prije početka operacijskog zahvata, zatvaranja šupljih organa, tjelesne šupljine, prije zatvaranja incizije i prije završetka operacijskog postupka •• kontrolirati sterilnost •• zbrinuti bolesnika, raspremiti pribor i operacijsku dvoranu, obilježiti i poslati uzorke na analizu.

Položaj i smještaj bolesnika za operaciju Pravilan je položaj bolesnika važan jer omogućuje dobre operacijske uvjete, pristup operacijskom polju, osiguranje bolesnika tijekom zahvata i prevenira komplikacije. Odluku o vrsti operacijskog položaja donosi cijeli tim prije dolaska u dvoranu, a trebao bi biti takav da ga bolesnik može podnijeti u budnom stanju. Medicinski tehničar u dvorani i operacijska sestra instrumentarka „slobodna“ smještaju bolesnika u dogovoreni položaj. Također treba uzeti u obzir fiziološke promjene koje utječu na ventilaciju pluća i perfuziju tkiva kao važan dio anesteziološke skrbi. Operacijski se položaji mogu podijeliti prema dijelu tijela koji se oslanja na operacijski stol te prema osi tijela: leđni vodoravni položaj, litotomijski (ginekološki), Trendelenburgov, bočni (lateralni), trbušni (pronacijski), sjedeći i posebni položaji. Ostali su rijetki jer su vezani za specifične kirurške zahvate. Poslijeoperacijske komplikacije česta su posljedica nepravilog položaPrihvat bolesnika u operacijskom bloku

U prijeoperacijskom razdoblju treba djecu dovesti u optimalno stanje, što ovisi o kliničkom stanju i hitnosti operacije, a može trajati od nekoliko sati do 3 dana. Za premedikaciju se rabi midazolam pola sata prije uvoda u anesteziju radi sedacije i amnezije. Operacijske postupke možemo podijeliti na one u prvom tjednu života (novorođenče) i one u prvom mjesecu (dojenče) te na ostale zahvate u školskoj dobi i adolescenciji, kada su ozljede najčešće. Najčešći kirurški zahvati u prvom tjednu života jesu kongenitalna dijafragmalna hernija, omfalokela, gastroshiza, traheoezofagealna fistula, crijevna opstrukcija i mijelomeningokela. U prvom mjesecu života najčešće se operiraju nekrotizirajući enterokolitis, ingvinalna kila, stenoza pilorusa i hidrocefalus.

Priprema rizičnog bolesnika za operacijski postupak Posebne pretrage i priprema za kirurški zahvat proizlaze iz osnovne bolesti i bolesnikova stanja. One uglavnom zahtijevaju dulju prijeoperacijsku pripremu koja uključuje: opće pretrage / priprema te dodatne, specifične pretrage kojima se ispituju funkcije pojedinih vitalnih organa ili sustava (srce, pluća, bubrezi itd.). Uvođenje liječenja koje će „popraviti“ stanje, parenteralno hranjenje u osoba u kojih su kao rizični čimbenici prisutne smanjena tjelesna težina i nemogućnost hranjenja. Velik je broj bolesnika pri dolasku u bolnicu pothranjen. Pohranjenost je neovisni rizik za povećani mortalitet, morbiditet te duljinu boravka u bolnici. Stoga prijeoperacijski probir i procjena nutritivnog stanja te adekvatna prijeoperacijska prehrana trebaju postati obvezni u kirurških bolesnika.

Jeste li znali: Smjernice Europskog društva za kliničku prehranu i metabolizam (ESPEN) nalažu primjenu prijeoperacijske prehrane kod teško pothranjenih bolesnika čak i ako se operacija zbog toga mora odgoditi. Brojna su istraživanja dokazala dobrobit od prijeoperacijske prehrane za bolesnikovo opće stanje, smanjenje poslijeoperacijskih komplikacija te sigurnu uporabu bez straha od aspiracije i drugih komplikacija.

ESPEN smjernice preporučuju prijeoperacijsku primjenu ugljikohidratnih pripravaka te daju prednost imunonutriciji nad običnim enteralnim pripravcima. Prijeoperacijska prehrana kirurških bolesnika trebala bi postati standardni dio protokola kod pripreme bolesnika za operaciju. Za vrijeme prije operacijske pripreme bolesnici mogu ležati u bolnici ili, kad je to moguće, pretrage obavljaju ambulantno i uzimaju potrebne lijekove. Prihvat bolesnika u operacijskom bloku

Posebnosti u pripremi hitnih operacija U pripremi za hitne operacije govorimo o vitalno ugroženim bolesnicima. To su krvarenja, perforacije unutrašnji organa i politraume. S obzirom na to da su bolesnici vitalno ugroženi, njihovo stanje zahtijeva hitnu operaciju. Bolesnik dolazi u operacijsku dvoranu pokatkad i bez laboratorijskih nalaza, pa se u operacijskoj dvorani uzima krv za određivanje osnovnih laboratorijskih parametara (KKS, biokemija, krvna grupa). Bolesniku se uvodi urinarni kateter, priprema operacijsko polje brijanjem te kirurškim pranjem. Nakon sterilnog pokrivanja pristupa se operativnom zahvatu. Svi pripremni postupci obavljaju se vrlo brzo pa je suradnja članova kirurškog i anesteziološkog tima od iznimne važnosti.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 46

Opiši neposrednu preoperativnu pripremu za kirurški zahvat. Objasni intraoperativnu skrb. Primijeni intervencije operacijske sestre instrumentarke „slobodne“. Primijeni intervencije operacijske sestre instrumentarke „oprane“. Opiši položaje i smještaj bolesnika za operacijski zahvat. Pripremi bolesnika u pravilan položaj za operacijski zahvat. Objasni specifičnosti u pripremi djeteta za operacijski zahvat. Nabroji postupke u pripremi rizičnog bolesnika za operacijski zahvat. Objasni posebnosti u pripremi bolesnika za hitan operacijski zahvat.

Instrumentiranje

5. Kirurški instrumenti

SADRŽAJ Osnovni kirurški instrumenti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Održavanje kirurških instrumenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Kirurške niti/konci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Zavojni materijal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

pripremiti osnovne kirurške instrumente pripremiti instrumente koji zahtijevaju posebno održavanje objasniti održavanje ispravnosti instrumenata primijeniti pranje kirurških instrumenata primijeniti dezinfekciju kirurških instrumenata opisati kirurške niti/konce koji se uporabljuju pri operacijskom zahvatu opisati igle za šivanje koje se uporabljuju pri operacijskom zahvatu navesti zavojni materijal koji se uporabljuje pri operacijskom zahvatu 47

Osnovni kirurški instrumenti Kirurški su instrumenti napravljeni od specijalnog nehrđajućeg čelika. Podijeljeni su prema namjeni i veličini. Prema namjeni postoje instrumenti za rezanje, prihvaćanje, odvajanje ili spajanje tkiva. Prema veličini instrumenti se prilagođuju tkivu, njegovoj površini ili dubini, odnosno sili tkiva ovisno o tome o kojem je organu ili tkivu riječ. Tako će se za zahvat koji se izvodi na oku, licu, vratu, šaci ili na malim krvnim žilama i živcima uzeti manji instrumenti ili čak mikroinstrumenti. Za operacijski zahvat u abdomenu ili pri nekoj ortopedskoj operaciji uzet će se veliki i jaki, odnosno dugački instrumenti. Instrumenti se još dijele na oštre i tupe. Podjela instrumenata prema namjeni:

Instrumenti za prihvaćanje tkiva Pincete Sastoje se od dvaju krakova međusobno spojenih u obliku slova V. Mogu biti oštre i tupe (sl. 5-1.). •• Pinceta anatomska – ima tupi vrh. Služi za prihvaćanje tkiva koje se ne smije oštetiti, npr. crijeva, mokraćni mjehur, ureter, krvne žile, živci, limfni čvorovi. •• Pinceta kirurška – ima oštar vrh s dvama zupcima. Služi za prihvaćanje ili držanje odnosno približavanje tkiva, npr. koža, potkožje, uterus. •• Pinceta za koagulaciju – ima fini vrh. Služi za prihvaćanje krvnih žila koje treba koagulirati (zatvoriti im lumen) ili finih struktura tkiva gdje su anatomske pincete pregrube, npr. male krvne žile i žilice, živci i sluznica. •• Pinceta za uho ili nos – posebnog je oblika, a može biti jača ili finija.

Slika 5-1. Pincete 48

Instrumentiranje

se sastoje od više dijelova moraju se nasprejati ili nauljiti i razraditi te provjeriti jesu li ispravni. Ako sadržavaju valvule, gumice ili plastične dijelove pri njihovu se slaganju moraju pregledati i oštećeni zamijeniti. Posebno čišćenje i pranje, kao i rukovanje zahtijevaju mikrokirurški instrumenti. Oni se za vrijeme operacijskog zahvata smiju čistiti samo aquom destilatom. Nakon uporabe moraju se oprati i očistiti ultrazvučnom metodom u ultrazvučnom aparatu. Slože se na postolje i urone u pripremljenu i zagrijanu otopinu destilirane vode i deterdženta koja ih mora potpuno prekriti. Ultrazvučni aparat stvara ultrazvučne valove i tako očisti svu nečistoću iz svih spojeva. Kad završi proces pranja, instrumenti se ispiru demineraliziranom vodom i suše mekanom krpom ili komprimiranim zrakom.

Slika 5-9. Instrumenti – rastavljeni

Važno je znati: Ako se operacijski postupak izvodi na bolesniku u kojega je prisutna neka zarazna bolest (HIV, HCV, HBV itd.), instrumenti se prije procesa pranja, a neposredno poslije zahvata, dekontaminiraju. Potapaju se u otopinu dezinficijensa i nakon određenog vremena stavljaju u stroj za pranje.

Pri čišćenju i održavanju instrumenata moraju se pratiti i poštovati upute i preporuke proizvođača bilo da je riječ o jednostavnim ili složenim instrumentima. Nakon slaganja instrumenti se steriliziraju. Prije same sterilizacije potrebno je obratiti pozornost na sljedeće: •• samo se čisti medicinski pribor može sterilizirati (ako na površinama predmeta još ima ostataka soli i proteina, oni mogu djelovati kao zaštitni omotač i ometati uništavanje mikroorganizama) •• instrumenti i pribor koji će se sterilizirati moraju biti suhi (vlaga zbog isparivanja može dovesti do rashlađivanja) •• medicinski instrumenti koji se steriliziraju trebaju, koliko god je to moguće, biti rastavljeni na dijelove. 54

Instrumentiranje

Slika 5-10 i 5-11. Sterilna zona, kontejneri s instrumentima

Nakon pravilne sterilizacije instrumenti se hlade te se mogu pravilno pohraniti u sterilnoj zoni ili u operacijskim dvoranama (na police, u košare, ormare itd.).

Kirurške niti/konci Kirurške niti ili kirurški konci upotrebljavaju se za približavanje prerezanog tkiva ili za podvezivanje krvnih žila (ligiranje). Niti za ligiranje su slobodne bez igle i zovu se ligature. Pred proizvođače se postavljaju veliki zahtjevi za što boljim koncima. Šivaći se materijali razvijaju i svakodnevno su u ponudi novi i bolji. Koji će se kirurški konac uporabiti, ovisi o vrsti tkiva ili organa i o tome koju će tehniku šivanja operater primijeniti.

Jeste li znali: Jedna od prvih niti koja se rabila bila je nit dobivena od ovčjih crijeva (poslije i kravljih) i zvala se catgut. Pojavom kravljeg ludila u Europskoj je uniji donesena uredba o zabrani catguta pa ga je i Hrvatska kao članica izbacila iz upotrebe.

Od kirurških niti se traži da budu podobne za vezanje, tj. da imaju određenu čvrstoću, a istodobno da budu elastične, podržavaju tkivo određeno vrijeme dok ne zaraste, te da izazivaju što manje upalnih reakcija. Ostala fizička obilježja jesu Prihvat bolesnika u operacijskom bloku

Slika 5-14. Traumatska igla i konac

Slika 5-15. Atrraumatska igla i konac

Vrh igle je nastavak na tijelo. Vrh može biti trobridni ili okrugli, oštar ili tupi. Vrh igle probada tkivo, a za njim i samo tijelo igle, pa su česte kombinacije vrha i tijela da bi se što lakše probolo tkivo, npr. igla ima okruglo tijelo, a trobridi vrh. Igle su različite debljine (promjera) i dužine. Kod atraumatskih igala odabirom debljine niti približno dolazi i debljina igle. Dužina igle ovisi o tkivu koje treba probosti (zahvatiti jednim potezom) i koliko mjesta ima za taj pokret. Poznavanje materijala za šivanje vrlo je važno u radu operacijske sestre instrumentarke. Potrebno je poznavati sve simbole i oznake koje se nalaze na kutiji s koncima ili na samom koncu da bismo prilagodili šav određenom tkivu.

Zavojni materijal Debljina kompresa (tupfera) izražava se u slojevima gaze, npr. dvanaestoslojni, šesnaestoslojni. Optimalna debljina tupfera jest šesnaestoslojni. Materijal mora biti uskladišten na suhom mjestu. Prije uporabe sav se zavojni materijal mora sterilizirati. Prije sterilizacije pregleda se je li ispravan i prebroji se po deset tupfera ili po dogovoru u nekoj drugoj količini, slaže se u setove ili u paketiće i sterilizira se. Nakon sterilizacije poslije dolaska u operacijski trakt opet se pregleda da nije nastalo oštećenje, a zatim se pohrani na suho mjesto u sterilnoj zoni ili u operacijskoj dvorani, najčešće u košare. Ne smije se pretrpavati i uguravati da se ne ošteti pakiranje.

Važno je znati: Zavojni materijal koji se koristi u operacijskim salama za vrijeme operacije mora imati rengen (RDG) trakicu. Rengen trakica je nit plave ili neke druge boje koja je utkana u zavojni materijal i vidljiva je na rtg snimci. Prihvat bolesnika u operacijskom bloku

Osnovni zavojni materijal koji se uporabljuje pri operacijskim zahvatima jest: •• tupferi različitih veličina (10 x 20 cm, 10 x 10 cm, 5 x 5 cm) •• trbušne komprese (50 x 60 cm) •• trbušne role •• vaginalne tamponade •• okrugli tupferi različitih veličina •• štilci različitih veličina •• zavoji (krep, elastični, gipsani) •• vata (vatiranci) •• vazelinska gaza različitih veličina. Za svaki će se operacijski zahvat rabiti okrugli tupferi za pranje operacijskog polja i tupferi određene veličine. Prema vrsti zahvata i veličini operacijskog polja uzima se zavojni materijal koji zadovoljava. Primjerice kod abdominalne operacije (sl. 5-16.) uzet će se tupferi 10 x 20 cm i trbušne komprese; kod vaginalne operacije rabit će se tupferi 10 x 10 cm ili 10 x 20 cm i vaginalna tamponada; kod operacije štitnjače pripremit će se tupferi 10 x 10 cm, tupferi 5 x 5 cm, mali štilci itd.

Važno je znati: Uvijek se prije samog operacijskog zahvata sav zavojni materijal mora prebrojiti u prisutnosti dviju osobe i evidentirati u dokumentaciju. Ako se za vrijeme zahvata otvara dodatni materijal, obavezno se mora odmah prebrojiti i opet evidentirati. Na kraju operacije prije zatvaranja operacijske šupljine ili tkiva broji se sav zavojni materijal koji je uporabljen. Broji se i nakon zatvaranja slojeva ako ih ima, i onda još na samom kraju operacije, kada je sve sašiveno (i koža). Sve je popraćeno dokumentacijom i, ako nešto ne odgovara evidentiranom broju s početka zahvata i dodatnog otvaranja, operacija se ne završava dok sav zavojni materijal nije na broju.

Slika 5-16. Tupferi, trbušne komprese, tamponade, štilci

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 60

Pripremi osnovne kirurške instrumente. Pripremi instrumente koji zahtijevaju posebno održavanje. Objasni održavanje ispravnosti instrumenata. Primijeni pranje kirurških instrumenata. Primijeni dezinfekciju kirurških instrumenata. Opiši kirurške niti/konce koji se uporabljuju pri operacijskom zahvatu. Opiši igle za šivanje koje se rabe pri operacijskom zahvatu. Navedi zavojni materijal koji se upotrebljava pri operacijskom zahvatu.

Instrumentiranje

6. Tehnika instrumentiranja

SADRŽAJ Instrumentiranje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Set za obradu rane po Friedrichu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Set i tehnika instrumentiranja kod laparotomije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Set i tehnika instrumentiranja kod torakotomije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Set i tehnika instrumentiranja kod traheotomije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Set i tehnika instrumentiranja kod koštano-zglobnih operacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Set i tehnika instrumentiranja kod operacije katarakte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Ishodi učenja: 1. definirati pojam instrumentiranja 2. opisati radilište operacijske sestre instrumentarke 3. primijeniti tehniku prihvaćanja i dodavanja instrumenta 4. objasniti princip brojanja instrumenata 5. objasniti obradu rane po Friedrichu 6. navesti vrste rana koje se obrađuju po Friedrichovoj tehnici 7. pripremiti pribor/kirurški set i instrumentarij za obradu rane po Friedrichu 8. objasniti tehniku instrumentiranja po Friedrichovoj tehnici 9. pripremiti pribor/kirurški set i instrumentarij za traheotomiju 10. objasniti tehniku instrumentiranja kod traheotomije 61

11. pripremiti pribor/kirurški set i instrumentarij se za laparatomiju 12. objasniti tehniku instrumentiranja kod laparatomije 13. pripremiti pribor/kirurški set i instrumentarij za torakotomiju 14. objasniti tehniku instrumentiranja kod torakotomije 15. pripremiti pribor/kirurški set i instrumentarij za traheotomiju 16. objasniti tehniku instrumentiranja kod traheotomije 17. objasniti tehniku instrumentiranja kod koštano-zglobnih operacija 18. pripremiti pribor/kirurški set i instrumentarij za koštano-zglobne operaciju 19. pripremiti pribor/kirurški set i instrumentarij za esplantacije/transplantacije 20. objasniti tehniku instrumentiranja kod esplantacije/transplantacije 21. pripremiti pribor/kirurški set i instrumentarij za kataraktu 22. objasniti tehniku instrumentiranja kod katarakte

Instrumentiranje Instrumentiranje je proces rada s instrumentima koji obuhvaća postupke čišćenja, njegovanja, čuvanja, pohrane, sterilizacije, pripreme za primjenu i sudjelovanje za vrijeme operativnog zahvata. Operacijska sestra instrumentarka samostalna je u provođenju sestrinskih intervencija kao član kirurškog tima te se njezin opseg i područje rada razlikuje od ostalih članova tima. Bez prisutnosti operacijske sestre instrumentarke ne može se izvesti nijedan operacijski postupak. Radilište i radno mjesto operacijske sestre instrumentarke jest na stolu za instrumentiranje. Na stolu se moraju naći instrumenti za rezanje tkiva (škare, nož), za držanje tkiva, za širenje rane (kuke), za hvatanje žila i zaustavljanje krvarenja te šivaći materijal. Izbor instrumenta ovisi o operativnom zahvatu koji će se izvoditi. Jedna od glavnih intervencija operacijske sestre instrumentarke jest dodavanje pribora operateru ili asistentu u točno određenom trenutku, na zahtjev kirurga ili pak spontano. Instrument se daje na sredinu ispružena operaterova dlana te tako da ga operater može lako uzeti. Svaki jednostavniji instrument daje se jednom rukom, dok se dvjema rukama daju složeni instrumenti.

Jeste li znali: Osim toga što operater može „riječima“ tražiti pojedini instrument, također ga može tražiti i znakom koji pokaže rukom, npr. kirurške se škare daju kada operater pokaže pokret kažiprsta i srednjega prsta, dok se kirurški nož daje kada se prsti ruke formiraju kao da se pridržava gudalo violine. Da bi operacijska sestra instrumentarka mogla prepoznati koji se znak odnosi na koji instrument, potrebno je dugogodišnje iskustvo u operacijskoj dvorani. 62

Instrumentiranje

Operacijska sestra instrumentarka uz određene vještine i kompetencije za rukovanje priborom i instrumentima mora poznavati i tijek i faze predviđenog operativnog zahvata. Važno je da pazi na broj svih instrumenata. Tijekom operativnog zahvata operater ili njegov asistent ne smiju samostalno odbaciti instrument ili iglu. Ako se dogodi da je nekom članu tima ispao bilo koji instrument, pribor ili igla, mora se to jasno i glasno reći: „Igla na podu.“ te će ga operacijska sestra instrumentarka „slobodna“ pokupiti i odložiti. Ako je neki instrument neispravan ili kontaminiran, kirurg će ga dodati operacijskoj sestri instrumentarki „opranoj“ te će ga ona odložiti na odgovarajuće mjesto. Nijedan komad zavojnog materijala ne smije se baciti bez znanja operacijske sestre instrumentarke. Ona vodi brigu o svim instrumentima koji se nalaze u blizini operativne rane. Nikad ne smije ostaviti instrument da joj bude izvan njezine kontrole, a za svaki instrument koji više nije potreban operateru zahtijeva da joj se vrati na ruku ili eventualno na mjesto koje je pregledno i dostupno. Svaka operacijska dvorana mora imati sistem brojenja oštrica, instrumenata i spužvi te dokumentaciju o prebrojavanju.

Važno je znati: Brojenje se obvezno provodi naglas prije samog operativnog zahvata, kada se naknadno doda još instrumenata, oštrica ili spužvi u polje koje je sterilno, prije zatvaranja rane, prije zatvaranja kože i na kraju šivanja rane. Pri prebrojavanju mora biti prisutno dvoje ljudi. Instrumentima koji se sastoje od više dijelova mora se posvetiti posebna pažnja. Svaka sumnja na nedostatak jednog ili više dijelova instrumenta mora biti priopćena kirurgu.

Set za obradu rane po Friedrichu Obrada rane po Friedrichu svaka je primarna obrada rane koja se radi unutar 8 – 12 sati nakon ozljeđivanja. Otvorena ozljeda ili rana mehanička je ozljeda pri kojoj je oštećena koža ili sluznica. Svaka rana ili ozljeda smatra se primarno inficiranom jer, u pravilu, predmeti kojima je došlo do ozljeđivanja nisu sterilni. Pri tome se obrada rane izvodi u aseptičnim uvjetima, uporabom sterilnih instrumenata. Operacijski se zahvat sastoji u eksciziji rubova ozlijeđene kože, odstranjenju krvnih ugrušaka, stranih tijela i oštećenih dijelova tkiva te točnoj hemostazi. Nakon toga ranu treba primarno zašiti, sterilno zaviti, a ozlijeđeni ekstremitet imobilizirati. Rane koje se obrađuju po Friedrichovoj tehnici nazivaju se ovisno o sredstvu koje je uzrokovalo ranjavanje te razlikujemo: •• rezna rana (vulnus scissum) •• posjekotina (vulnus seccatum) •• ubodna rana (vulnus punctum seu ictum) Tehnika instrumentiranja

skalpelom i pincetom, ili škarama za prepariranje i pincetom. Rana se ispire otopinama za dezinfekciju i fiziološkom otopinom. Slijedi detaljna hemostaza rane te zatvaranje rane primarnim šavovima, ako to priroda ozljede dopušta.

Jeste li znali: Primarno se ne zatvaraju rane: •• •• •• •• •• •• ••

kod kojih nije moguće potpuno odstraniti strana tijela, oštećene dijelove tkiva rane s džepovima i velikim opsegom nagnječenja rane kod kojih su nađeni znakovi upale rane starije od 8 do 12 sati ugrizne rane ratne ili strijelne rane profesionalne ozljede osoba koje rade s infekcijskim organskim materijalom.

Zatvorena, sašivena rana opere se otopinom za dezinfekciju i pokriva sterilnim kompresama. Učvršćivanje kompresa izvodi se zavojem, mikroporom ili mrežicom, te prema potrebi imobilizira sadrenim zavojem.

Slika 6-2., 6-3. i 6-4. Obrada rane po Friedrichu: primjena anestetika lokalno, ispiranje rane, hemostaza i zatvaranje rane

Instrumentiranje

vrijeme operacije potrebno promijeniti rukavice ili ogrtač, za što postoji posebna tehnika skidanja i oblačenja intraoperativno. Tijekom izvođenja operacijskog zahvata prati se sterilnost i odvajaju se čisti od nečistih instrumenata, kao i čiste od nečistih zona. Na kraju operacijskog zahvata postavlja se dren u trbušnu šupljinu, pregledava se operacijsko područje i po potrebi ispire fiziološkom otopinom. Prije zatvaranja trbušne šupljine broje se tupferi i trbušne komprese, te instrumenti i igle od šivanja. Glasno se broji i potvrđuje da je sve na broju. Trbušna se stijenka zatvara po slojevima, peritonej, fascija se šivaju resorptivnim koncem, a koža se najčešće šiva kožnim spajačem (metalnim kopčicama). Rana se pokrije sterilnim tupferima i zalijepi mediporom. Nakon kiruškog zahvata instrumenti se poslože na pladanj ili u posudu, svi kabeli i dodatni instrumenti uredno se slože i šalju na pranje i sterilizaciju. Igle od šivanja pospremaju se u kontejnere za oštri otpad. Operacijska sestra „slobodna” i medicinski tehničar skidaju s bolesnika operacijsko rublje i pokrivaju ga čistim plahtama, te, kada je bolesnik zadovoljavajućih parametara, premještaju ga u krevet i voze u sobu za buđenje ili jedinicu intenzivnog liječenja.

Slika 6-10. Incizija na koži

Slika 6-11. Eksploracija

Slika 6-13. Šivanje kože kožnim spajačem 70

Instrumentiranje

Slika 6-12. Postavljanje abdominalnog rastvarača

Slika 6-14. Sašivena rana i dren

Set i tehnika instrumentiranja kod torakotomije Torakotomija je jedan od pristupa pri operacijama na organima koji se nalaze u prsnoj šupljini – pluća, srce, jednjak, aorta ili pri zbrinjavanju postoperativnih komplikacija na njima. Postoji više načina na koji se izvodi torakotomija: •• anterolateralna – rez se izvodi između 5. i 6. rebra i proteže se od prsne kosti prema lopatici •• posterolateralna – rez se izvodi izneđu 5. i 6. rebra i proteže se od lopatice prema prsnoj kosti •• minitorakotomija – to je manji rez , 6 – 8 cm i izvodi se uglavnom kada je potrebno uzimanje uzorka tkiva na analizu (biopsija) ili radi dreniranja pleuralnog ili perikardijalnog prostora.

Priprema operacijske dvorane Pogledati poglavlje 2. Organizacija rada u operacijskom bloku, odlomak Oprema i pribor u operacijskoj dvorani.

Priprema operacijske sestre instrumentarke za operacijski zahvat Pogledati poglavlje 3. Osiguravanje aseptičnih uvjeta u operacijskom bloku, odlomke Priprema operacijske sestre instrumentarke za operaciju, Kirurško pranje ruku te Oblačenje sterilnog ogrtača i rukavica.

Priprema pribora/instrumentarija za torakotomiju Nakon što se provjeri sama prostorija slijedi priprema instrumentarija za operacijski postupak. Sve su operacije koje se izvode pristupom kroz torakotomiju složene, pa je tako specifičan i instrumentarij: •• set sterilnog rublja – sastoji se od ogrtača, plahti i kompresa ili se koristimo jednokratnim samoljepljivim •• set instrumenata – sastoji se od kraćih instrumenata koji se rabe pri otvaranju torakotomije i dugačkih kako bi se mogli dohvatiti organi u prsnoj šupljini •• posuda za grijanje fiziološke otopine •• otvarač za torakotomiju – ekarter, retraktor •• električni nož s kratkim i dugim nastavkom •• crijevo za sukciju s odgovarajućim nastavcima •• set zavojnog materijala koji se sastoji od gaze 10 x 10 cm, gaze 50 x 60 cm i 40 x 40 cm (kokserica, slanac), gaza 20 x 130 cm (kobasa), tupferi (veća kuglica od gaze), štilci (manja kuglica od gaze) •• šivaći materijal – konci •• spajači/rezači raznih veličina – stapleri + punjenja Tehnika instrumentiranja

prijeloma ili nakon osteotomije kosti, uz uvjet da se fragmenti spoje i učvrste materijalom od specijalne vrste čelika ili legura. Osteosinteza se može obaviti žicom, vijcima, čavlima, pločama, vanjskim fiksatorima i dr. Razlikuje se više vrsta vijaka, a samo ime govori o njihovoj namjeni (sl. 6-21.). Vijci se uporabljavaju samostalno (manji fragmenti), ali najčešće s metalnim pločama. a – maleolarni vijak b – kortikalni vijak ø 4,5 c – spongiozni vijci ø 6,5, tri dužine navoja d – hvatalica za vijke e – podložne pločice za vijke, ravna i nazubljena

Slika 6-21. Vijci

Slika 6-22. Vijci

Za uporabu vijaka potrebna su svrdla, vodilice, mjerač, izvijač i ostali instrumenti koji se nalaze u zasebnoj kutiji, tzv. vodilice (sl. 6-24.).

a – Kirschnerove žice b – svrdlo i vodilica (više vrsta vodilica za određeno svrdlo) c – mjerač za vijke d – izvijač e – nareznik za kortikalne vijke s držačem i vodilicom f – zglobni priteznik s dinamometrom i okasti ključ

Slika 6-23. Pribor za postavljanje vijaka

Slika 6-24. Pribor za postavljanje vijaka u kutiji Tehnika instrumentiranja

Metalne ploče različitih su oblika, dimenzija i namjene. Postoje ravne ploče, kutne, pravokutne, u obliku slova T ili L i raznih drugih oblika. Ploče se posebnim kliještima stegnu uz kost i učvršćuju vijcima. Za velike kosti (femur, tibija, humerus) uporabljuju se veliki vijci (ø 4,5 i ø 6,5) i veće ploče. Manje kosti šake, stopala i podlaktice zbrinjavaju se manjim pločicama i malim vijcima (ø 1,5, ø 2, ø 2,7, ø 3,5, ø 4). Danas se najčešće uporabljuju ploče s ovalnim otvorima za vijke. Ravne ploče Ravne se ploče postavljaju na dijafize kostiju. Od 1965. u uporabi su dinamičko-kompresivne ploče (DCP) čija je prednost ovalnih rupa za vijke višestruka: omogućena je kompresivna osteosinteza jer se vijci mogu smjestiti ekscentrično i obje vrste vijaka, kortikalni i spongiozni, mogu se provesti u kosom smjeru.

a – kliješta za kost (velika) b – ravne ploče s ovalnim otvorima – široke i uske za vijke 4,5 i 6,5

Slika 6-25. Kliješta za kost i ravne ploče

Kutne ploče

a – ploče 130°(kuk) za vijke 4,5 i 6,5 b – kondilarne ploče 95°(distalni femur), raznih dužina, vijci 4,5 i 6,5 c – pravokutne ploče za kuk: - mala djeca (do 3 godine), vijci 3,5 - djeca, vijci 3,5 - adolescenti, vijci 4,5 - odrasli, vijci 4,5 d – kukasta ploča (proksimalni femur), vijci 4,5 i 6,5

Slika 6-26. Razne ploče

Instrumentiranje

Instrumentarij za aplikaciju kutnih ploča Svaka ploča ima svoj držač i probijač. Profil probijača mora odgovarati profilu oštrice ploče. a – Kirschnerove žice b – svrdlo i vodilica (više vrsta vodilica za određeno svrdlo) c – mjerač za vijke d – izvijač e – nareznik za kortikalne vijke s držačem i vodilicom f – zglobni priteznik s dinamometrom i okasti ključ

Slika 6-27 i 6-28. Instrumentarij za aplikaciju kutnih ploča

Osteosinteza žicom – serklaža

a – napinjač žice s kolovratima b – čeljusna kliješta za rezanje žice (cvikcange) c – plosnata kliješta (flahcange) d – šiljasta klješta (špiccange) e – priteznik za žicu f – kolutovi žice, raznih debljina g – vodilica (usmjerivač) za žicu

Slika 6-29. i 6-30. Pribor za osteosintezu žicom Tehnika instrumentiranja

Priprema operacijske dvorane Pogledati poglavlje 2. Organizacija rada u operacijskom bloku, odlomak Oprema i pribor u operacijskoj dvorani.

Slika 6-39. Stolići za instrumentiranje

Slika 6-40. Sterilni instrumenti i rublje

Priprema pribora/instrumentarija za ugradnju endoproteze zgloba kuka

Slika 6-41. Pokrivanje stolića za instrumentiranje

Slika 6-42. Stol s instrumentima

Tehnika instrumentiranja

Opći instrumentarij: •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

kuke višezube tupe i oštre, prst kuke duboke, jednozuba kuka, tzv. einzig kuke za kost uske i široke po Hohmannu, dvostruko zavinuti Hohmann čekić dlijeta ravna i zavinuta, žljebasta dlijeta kohleje dugačke uske hvatalice peani, ravni i zavinuti hvatalice koheri, ravni i zavinuti pincete anatomske i kirurške, kratke i dugačke, pincete za koagulaciju iglodržači, držači za skalpel škare ravne i zavinute kliješta po Lueru , ravna kliješta (flachzange) vadičep, nabijač za glavu femura hvatalice za rublje po Backhausu posude za tekućine.

Slika 6-43., 6-44., 6-45., 6-46. Opći instrumentarij za ugradnju endoproteze kuka

Svi setovi i motori steriliziraju se u metalnim kontejnerima koji imaju filtre na poklopcu i dnu. Motori za pile i bušilice s nastavcima mogu biti zračni (sl. 6-48.) ili baterijski (sl. 6-49.). Motor bušilice i nastavci su kanulirani radi apliciranja implantata preko žica. 86

Instrumentiranje

Slika 6-47. i 6-48. Motori za pile i bušilice

Električni kauter i aspirator (u žargonu „kutor i sauger“). Kauter je višekratni, a saugeri se uporabljuju jednokratno. Specijalni instrumentarij za TEP kuka čine: •• Instrumentarij za pripremu i ugradnju acetabula – freze s držačem, držač i kuglasti nabijač za acetabularni insert, držač za ugradnju proteze, svrdlo s fleksibilnim držačem i vodilicom, izvijač za vijke, probni acetabuli i inserti u svim veličinama.

a – freze za acetabul b – držač za freze c – impaktor za insert s nabijačima d – impaktor za protezu acetabuluma e – svrdlo s držačem i vodilicom za vijke f – izvijač g – mjerač za vijke

Slika 6-49. Specijalni instrumentarij za ugradnju endoproteze kuka

•• Instrumentarij za pripremu i ugradnju femoralnog trupa – turpije (rašpe) za femur s držačem, ulazno dlijeto za femoralni kanal, držač (impaktor) za ugradnju proteze femura, probne glave – četiri veličine Ø 28 i Ø 32, probni vratovi femura. Tehnika instrumentiranja

Slike 6-64., 6-65. i 6-66. Prikaz tijeka operativnog zahvata 2

Slike 6-67., 6-68., 6-69 i 6-70. Prikaz tijeka operativnog zahvata 3

Zglob koljena Zglob koljena, articulatio genus, povezuje donji kraj bedrene kosti i gornji kraj goljenične kosti, a pripada mu i sezamska kost iver (patella). Zglobna tijela su zaglavci bedrene kosti i zaglavci goljenične kosti odijeljeni međuzaglavičnom jamom. Stalan položaj zglobnih tijela u koljenom zglobu učvršćuje sklop čvrstih sveza i bedreno mišićje. Zglob koljena ima dvije osi gibanja. Oko poprečne osi obavljaju se pregibanje i ispružanje potkoljenice (fleksija i ekstenzija). U pregnutu položaju koljena oko uzdužne osi moguće je i djelomično okretanje potkoljenice prema unutra i prema van. 92

Instrumentiranje

Slika 6-103. Kanile za propiranje organa Slika 6-104. Pakiranje organa

Pri eksplantaciji organa intervencije operacijske sestre instrumentarke „oprane“ usmjerene su na praćenje tijeka eksplantacije i važno je poznaje anatomiju čovjeka kako bi znala što u kojem trenutku kirurg radi i što će mu u kojem trenutku biti potrebno. Operacijska sestra instrumentarka odgovorna je za sterilnost instrumenata i njihovu ispravnost te u svakom trenutku mora znati koji je instrument potreban kirurgu. Tablica 6-2. Intervencije operacijske sestre instrumentarke za vrijeme eksplantacije •• pripremiti sterilni potrošni materijal (rublje, ogrtači, rukavice, šavovi, kanile za propiranje, produživačice, braunile, zaleđeni NaCl pakiran u dvije folije od 1 litre) •• pripremiti sterilne instrumenate (osnovni set za eksplantaciju, abdominalni ekarter, torakalni ekarter) •• odgovorna je za izvođenje svih postupaka u uvjetima sterilnosti •• operacijska sestra instrumentarka „slobodna“ usitnjuje led prije klemanja vaskularnih struktura •• odgovorna je za pravilno rukovanje organom, pakira organ u 3 vrećice te ih stavlja u transportni hladnjak •• pere i slaže set za eksplantaciju te ostale instrumente sprema za sterilizaciju i daljnju uporabu.

Transplantacija Transplantacija (presađivanje) jest prenošenje tkiva ili organa od jednog živog bića (čovjeka ili životinje) na drugo ili s jednog mjesta na drugo istog pojedinca. Presadba organa sama je po sebi kompleksna operacija, te zahtijeva dobro pripremljenog bolesnika, ali i cijeli stručni tim. Tim za transplantaciju npr. jetre čine internisti, kirurzi, anesteziolozi, patolozi, operacijske sestre instrumentarke, anestezijski tehničari te ostali. U samom presađivanju organa usko surađuju anesteziolozi – anestezijski tehničari te kirurzi i operacijske sestre instrumentarke. Potrebni su dobra psihička spremnost za 102

Instrumentiranje

obavljanje dugotrajnog i stresnog zahvata te međusobna dobra komunikacija kako bi zahvat imao što bolji ishod.

Priprema operacijske dvorane Pogledati poglavlje 2. Organizacija rada u operacijskom bloku, odlomak Oprema i pribor u operacijskoj dvorani.

Priprema pribora/instrumentarija kod transplantacije Uz osnovne (iglodržači, škare, hemostati, pincete, držači za nožiće, hvataljke za kirurške prekrivke, retraktori ili razmakivači tkiva) i specijalne instrumente (specifične kleme koje se koriste prilikom vađenja organa (sl. 6-107)) obavezna apartura prilikom transplantacije jetre su kao osnovni uređaji: uređaj za elektrokoagulaciju, dva aspiratora, UZV aparat (sl. 6-106), pumpa za skupljanje i vraćanje bolesnikove krvi u cirkulaciju (cell saver).

Slika 6-105. Aparatura u operacijskoj dvorani

Slika 6-106. Kleme kod transplantacije jetre

Priprema bolesnika za transplantaciju Pogledati poglavlje 4. Prihvat bolesnika u operacijskom bloku. Fizička priprema uključuje sve elemente pripreme bolesnika za operacijski zahvat: bolesniku se skida odjeća, postavlja se neutralna elektroda ispod kompresijskih čarapa, bolesnik se stavlja u odgovarajući položaj na leđima, a operacijsko polje mora biti obrijano. Tehnika instrumentiranja

103

Set i tehnika instrumentiranja kod operacije katarakte Katarakta (siva mrena) jest zamućenje inače prozirne leće. Najčešće se pojavljuje u osoba starije životne dobi, pa otuda i naziv senilna katarakta. Diabetes mellitus i određene druge metaboličke bolesti, trauma, uveitis, visoka miopija, lokalno i sistemsko liječenje kortikosterodima udruženi su s ubrzanim razvojem katarakte. Općenito, zamućenje leće uzrokuje bezbolno smanjenje vidne oštrine, pojavu monokularnih dvoslika (dvostruki vid na jedno oko), zablješćivanje pri osvjetljenju intenzivnim izvorom svjetla te promjene refrakcije (nemogućnost oka da izoštri sliku).

Priprema operacijske dvorane Pogledati poglavlje 2. Organizacija rada u operacijskom bloku, odlomak Oprema i pribor u operacijskoj dvorani.

Priprema pribora/instrumentarija za operaciju katarakte Priprema stola za izvođenje operativnog zahvata Sterilan paket s potrošnim materijalom koji se sterilizira dan prije operativnog zahvata u centralnoj sterilizaciji bolnice. Sterilan paket: •• •• •• •• •• •• ••

sterilni kirurški ogrtači (2 kom.) sterilne navlake za naslone za ruke (2 kom.) sterilna gaza 5 x 5 cm (5 kom.) sterilna gaza 10 x 10 cm (5 kom.) sterilna očna kompresa / povoj za oko (1 kom.) sterilan štapić s držačem (1 kom.) sterilni štapići za oči od celuloze, za upijanje, na krajevima koso odrezani (3 kom.)

Priprema sterilnih instrumenata: Sterilna kaseta u kojoj se nalaze: •• 1 držač vjeđa (blefarostat) •• 1 sterilne ravne škarice s oštrim vrhom (za otvaranje oftalmološke prekrivke) •• 1 pinceta končana Tehnika instrumentiranja

105

Slika 6-113. i 6-114. Ultrazvučna i I/A sonda

Slika 6-115. i 6-116. Složeni sterilni instrumenti i potrošni materijal na sterilni stolić

Operacijska sestra instrumentarka „slobodna“, osim toga što otvara sterilnu kasetu s instrumentima, dodaje na sterilan stol: •• sterilnu oftalmološku prekrivku 120 x 135 cm •• viskoelastik (zaštitni viskoelastični gel) •• za izvođenje zahvata potrebni su: –– sterilna šprica od 2 mL (1 mL Ringerova otopina, 1 mL Lidocain amp.), 1 kom. –– sterilna šprica od 10 mL (Ringerova otopina) 1 kom. –– sterilna šprica od 1 mL (0,1 mL adrenalin amp., 0,9 mL NaCl), 1 kom. –– sterilna igla 1,25 x 40 mm, 3 kom. –– sterilna igla 0,45 x 16 mm, 1 kom. –– viskoelastik (zaštitni gel za rožnicu) –– konac 10,0 Naylon.

Tehnika instrumentiranja

107

Pitanja za provjeru znanja: 1. Definiraj pojam instrumentiranja 2. Opiši radilište operacijske sestre instrumentarke 3. Primijeni tehniku prihvaćanja i dodavanja instrumenta 4. Objasni princip brojanja instrumenata 5. Objasni obradu rane po Friedrichu 6. Navedi vrste rana koje se obrađuju po Friedrichovoj tehnici 7. Pripremi pribor/kirurški set i instrumentarij za obradu rane po Friedrichu 8. Objasni tehniku instrumentiranja po Friedrichovoj tehnici 9. Pripremi pribor/kirurški set i instrumentarij za traheotomiju 10. Objasni tehniku instrumentiranja kod traheotomije 11. Pripremi pribor/kirurški set i instrumentarij se za laparatomiju 12. Objasni tehniku instrumentiranja kod laparatomije 13. Pripremi pribor/kirurški set i instrumentarij za torakotomiju 14. Objasni tehniku instrumentiranja kod torakotomije 15. Pripremi pribor/kirurški set i instrumentarij za traheotomiju 16. Objasni tehniku instrumentiranja kod traheotomije 17. Objasni tehniku instrumentiranja kod koštano-zglobnih operacija 18. Pripremi pribor/kirurški set i instrumentarij za koštano-zglobne operaciju 19. Pripremi pribor/kirurški set i instrumentarij za esplantacije/transplantacije 20. Objasni tehniku instrumentiranja kod esplantacije/transplantacije 21. Pripremi pribor/kirurški set i instrumentarij za kataraktu 22. Objasni tehniku instrumentiranja kod katarakte

Tehnika instrumentiranja

111

7. Anestezija

SADRŽAJ Uvod u anesteziju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Vrste anestezije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Intervencije anesteziološkog tehničara u operacijskoj dvorani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Priprema bolesnika za subarahnoidalnu i epiduralnu anesteziju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

definirati pojam anesteziološki tehničar objasniti ASA klasifikaciju usporediti subarahnoidalnu i epiduralnu anesteziju pripremiti bolesnika za subarahnoidalnu i epiduralnu anesteziju opisati intravensku regionalnu anesteziju pripremiti pribor za intubaciju primijeniti intervencije anesteziološkog tehničara u operacijskoj dvorani 113

Uvod u anesteziju Anesteziološki tim čine: anesteziolog liječnik, anesteziolog asistent i anesteziološki tehničar. Anesteziološki tehničar asistira anesteziologu u izvođenju svih invazivnih i neinvazivnih zahvata. Provodi terapiju i postupke po nalogu anesteziologa u okviru svojih kompetencija. Brine se o ispravnosti anestezioloških uređaja i njihovu svakodnevnom testiranju te osigurava svu potrebnu opremu i lijekove za izvođenje anestezije ASA klasifikacija omogućuje uvid u rizik od anestezije. ASA 1 – normalan, zdrav bolesnik (bez organskih, fizioloških, biokemijskih ili psihijatrijskih bolesti), koji nema sistemne bolesti, nego lokalizirani proces. ASA 2 – bolesnik s osrednjom sistemnom bolešću (osrednji stupanj dijabetesa, kontrolirana hipertenzija, anemija, kronični bronhitis, pretjerana pretilost) koje može, ali ne mora biti razlog za kirurško liječenje. ASA 3 – bolesnici s ozbiljnom sistemnom bolešću s limitirajućom aktivnošću (pektoralna angina, opstruktivna plućna bolest, teška srčana bolest, prijašnji infarkti miokarda, teški dijabetes s vaskularnim komplikacijama) koja može, ali ne mora biti u vezi s kirurškom indikacijom. ASA 4 – bolesnici s dekompenziranom bolešću koja ugrožava život bez operacijskog postupka ili s njim (kongestivno zatajivanje srca, bubrežno zatajenje, teška plućna bolest, jetrena insuficijencija, endokrina insuficijencija). Liječi se bolest koja je u vezi s kirurškim zahvatom ili nije u vezi s njim. ASA 5 – moribundan bolesnik za kojega ne očekujemo da će živjeti 24 sata (ruptura aortne aneurizme, masivna plućna embolija, ozljeda glave s povećanim intrakranijskim tlakom). Bolesnik ima male šanse za preživljenje ako se ne podvrgne operacijskom postupku i to mu je posljednja šansa. E – ako je postupak u hitnosti, iza ocjene fizikalnog statusa dodaje se oznaka E (engl. emergency operation – hitna operacija).

Vrste anestezije Regionalna anestezija postupak je kojim se anestetik injicira u blizinu živca ili kralježnične moždine, pri čemu se postiže analgezija, odnosno blokada jedne tjelesne regije. Ovisno o tome u kojoj se tjelesnoj regiji primjenjuje, dijeli se na: centralnu, perifernu i regionalnu anesteziju. Centralna regionalna anestezija postupak je u kojemu anestetik koji se uvodi u područje leđne moždine izaziva gubitak osjeta boli koji traje 2 – 4 sata. Ovisno o mjestu uvođenja anestetika, centralna regionalna anestezija može se podijeli-

114

Instrumentiranje

IVRA – intravenska regionalna anestezija Bolesnik leži na leđima. Na dorzumu šake (stopala) koja se treba anestezirati uvede se kanila 22G koja se osigura samoljepljivom vrpcom, a zatim se ruka (noga) podigne za 90° od podloge da bi se pasivno ispraznile vene. Cijela se ruka potom čvrsto omota od prstiju do ramena širokim elastičnim zavojem te se nakon istiskivanja venske krvi postavi orukvica tlakomjera s dvostrukim lumenom. Zatim slijedi napuhivanje donjeg lumena orukvice 150 mmHg iznad sistoličkog tlaka. Sljedeći je korak napuhivanje gornjeg lumena orukvice i provjera odsutnosti pulsa na radijalnoj arteriji. Ruka se vrati u horizontalni položaj i kroz kanilu se uštrca 25 – 40 mL 0,5%-tnog lidokaina (za nogu 60 – 80 mL). Donji se lumen ispuše, a gornji ostaje napuhan. Anestezija i mišićna relaksacija nastupa brzo unutar 5 – 10 min i s operacijom se može započeti odmah. Orukvica se na kraju zahvata ispuhuje polagano tek nakon 30 – 40 m.

Slika 7-5. IVRA (http://bit.ly/39XJD25)

Intervencije anesteziološkog tehničara u operacijskoj dvorani Tablica 7-1. Intervencije anesteziološkog tehničara Postupci anesteziološkog tehničara u pripremi i provjeri aparata (anesteziološki aparat, monitor i defibrilator) •• Aparati trebaju biti standardizirani te imati dopuštenje za uporabu (redovito servisiranje od ovlaštenih servisera). •• Provjeriti anesteziološki aparat – provjeriti strujno napajanje, centralnu opskrbu plinovima, isparivače, odsis plinova te postaviti cijevi u respiracijski krug, zatim testirati uređaj prema uputama proizvođača. •• Provjeriti monitor – provjeriti ispravnost monitora i potrebnih priključaka (EKG kabeli, pulsni oksimetar, neinvazivni tlakomjer te priključci za invazivni monitoring). •• Provjeriti defibrilator – provjeriti uređaj na dnevnoj bazi i testirati ako uređaj nema mogućnost samotestiranja. •• Pripremiti opremu (pribor za intubaciju, pumpe za primjenu lijekova, sistemi za grijanje krvi i otopina, grijač za održavanje bolesnikove optimalne tjelesne temperature) i lijekove: Anestezija

117

•• pripremiti pribor za intubaciju: ––laringoskop – razne veličine špatula ––endotrahealni tubus – razne veličine i stilet (vodilica) ––orofaringealni tubus (Airway) – razne veličine ––maske za ventilaciju – razne veličine ––Magilova hvataljka ––aspiracijski kateteri •• pripremiti lijekove/infuzijsku otopinu: ––anestetici ––mišićne relaksancije ––opioidi ––antišokna terapija ––infuzijske otopine – kristaloidi (NaCl 0,9 %) i koloidi (Gelaspan 4 %) te krv i krvni derivati ako bolesnikovo stanje to zahtijeva Intervencije anesteziološkog tehničara prije anestezije •• •• •• •• ••

Identificirati bolesnika – predstaviti se, preuzeti dokumentaciju medicinske sestre s odjela Pregledati potrebnu medicinsku dokumentaciju – suglasnost za anesteziju i operacijski zahvat. Provjeriti propisanu premedikaciju i antibiotičku profilaksu. Uspostaviti venski put. Priključiti bolesnika na neinvazivni monitoring – EKG, SpO2, NBP

Intervencije anesteziološkog tehničara tijekom anestezije •• Asistirati anesteziologu – pri uvodu u opću anesteziju ili u izvođenju regionalne anestezije, uspostavi dišnog puta, postavljanju centralnoga venskog puta, postavljanju nazogastrične sonde te pri postavljanju invazivnog monitoringa ako je potreban. •• Pratiti izgled bolesnika – boja kože, osip, crvenilo i njegove vitalne funkcije, uzimanje krvi za laboratorijske pretrage. •• Asistirati pri buđenju bolesnika – nakon završetka operacijskog zahvata asistirati pri buđenju bolesnika i ekstubaciji. Intervencije anesteziološkog tehničara u prostoriji za poslijeoperacijski oporavak •• Nadzirati bolesnikove vitalne funkcije – vitalne funkcije i disanje te primjenu analgetika prema pisanoj odredbi anesteziologa. •• Raspremiti uporabljeni pribor – sav jednokratni materijal zamijeniti, uređaje dezinficirati i pripremiti za daljnju uporabu.

Slika 7-6. Aparat za anesteziju 118

Instrumentiranje

Priprema bolesnika za subarahnoidalnu i epiduralnu anesteziju •• pripremiti aparat za anesteziju •• pripremiti opremu za postupke kardiopulmonalnog oživljavanja (laringoskop, endotrahealni tubus, tekućine za infuziju, vazopresore, antiaritmike i druge lijekove) •• pripremiti pribor za izvođenje regionalne anestezije koji se sastoji od: –– spinalnog seta: kompresa, tupferi, štrcaljke (2,5 i 10 mL), igle za navlačenje anestetika i igle za kožnu infiltraciju, provodna kanila (igla za uvođenje lumbalne igle), lumbalna igla (spinalna igla veličine 24 G i 25 G i više, epiduralne igle 14 G, 16 G, 18 G, 20 G), sterilne rukavice i otopine za pranje i dezinfekciju mjesta punkcije –– medicinskog seta: otopina lokalnog anestetika za anesteziju kože i potkožnih struktura, otopina lokalnog anestetika za subarahnoidalnu anesteziju (npr. lidokain, bupivakain, ropivakain); za epiduralnu se traži veći ukupni volumen lokalnog anestetika

Slika 7-7. Spinalni set

•• nadzirati vitalne funkcije, monitoring: –– standardni: EKG, pulsni oksimetar, neinvazivno mjerenje tlaka –– dodatni: mjerenje satne diureze –– invazivni: izravno mjerenje arterijskoga tlaka, mjerenje središnjega venskog tlaka •• postavljanje venske kanile (16 G ili 18 G) •• infuzija uravnotežene otopine elektrolita 500 – 1500 mL (NaCL ili Ringer) •• postaviti bolesnika u pravilan položaj –– sjedeći položaj: omogućuje anesteziologu lakšu orijentaciju. Bolesnika treba pridržavati tako da bolesnik svoju bradu prisloni na gornji dio sternuma, a ruke sprijeda jednu preko druge. Ramena su pod pravim Anestezija

119

kutom prema podlozi. Ovim se položajem izbjegava lumbalna lordoza, a interlaminalni prostor i otvor postaju najveći. Prednosti su punkcije u sjedećem položaju olakšano identificiranje trnastih nastavaka kralježaka u srednjoj ravnini, manja bol za bolesnika kod ozljeda donjih udova.

Slika 7-8. Sjedeći položaj

Slika 7-9. Ležeći lateralni položaj kod subarahnoidalne anestezije

–– ležeći lateralni položaj: katkada premedicirani bolesnici imaju vrtoglavicu u sjedećem položaju pa punkciju treba izvoditi u ležećem položaju. Glava je postavljena 7,5 do 10 cm niže, brada je flektirana na gornji dio sternuma, donja je ruka je ekstendirana u pravom kutu prema tijelu, bedro i koljena savijeni su maksimalno prema abdomenu, a ruka koja je gore drži gornje bedro i koljena. Rame koje je gore ne smije biti iskrivljeno prema naprijed, nego mora biti u ravnini s leđima. U ovom se položaju postiže najbolje poravnanje kralježnice i bolesniku je udobnije. Prednosti punkcije u lateralnom položaju jesu manja učestalost sinkopa, a s hiperbaričnom otopinom moguća je unilateralna anestezija.

Slika 7-10. Postavljanje epiduralnog katetera 120

Instrumentiranje

Slika 7-11. Fiksiranje epiduralnog katetera na kožu

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Definiraj pojam anesteziološki tehničar. Objasni ASA klasifikaciju. Usporedi subarahnoidalnu i epiduralnu anesteziju. Pripremi bolesnika za subarahnoidalnu i epiduralnu anesteziju. Opiši intravensku regionalnu anesteziju. Pripremi pribor za intubaciju. Primijeni intervencije anesteziološkog tehničara u operacijskoj dvorani.

Anestezija

121

Literatura 1. Bačić A. Djelokrug rada medicinske sestre instrumentarke, Bjelovar, Veleučilište u Bjelovaru, Preddiplomski stručni studij sestrinstva, 2019. diplomski rad 2. Bišćan J. i sur., Kvaliteta i sigurnost u zdravstvenoj njezi, Medicinska naklada, Priručnik za medicinske sestre u Jedinicama za kvalitetu, Zagreb,2015. 3. Böhler L. Treatment of Fractures. Wien; Wilhelm Maudrich, 1929.g. German 4. Bonn HW. Praxisbuch Gipsen, Schritt-für-Schritt-Anleitungen zu Gips-, Kunststoff-und Taperverbänden. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH;2003. 5. Božidar Špišić – Moj životni put (život jednog ortopeda). Hrvatski liječnički zbor i Hrvatsko ortopedsko društvo. Zagreb, 2012. 6. Burmas T, Krstović D, Mostafa N, Vijolić-Hilić M, Vuinac J. Prevencija nastanka dekubitusa u operacijskoj dvorani kao pokazatelj sigurnosti pacijenata i kvalitete intraoperativne njege. Sestrinski glasnik [Internet]. 2016 [pristupljeno 09.01.2021.];21(3):250-251. https://doi.org/10.11608/sgnj.2016.21.054 7. Bušić M, Kuzmanović-Elabjer B. Bosnar D. Seminaria Ophthalmologica, udžbenik oftalmologije i optometrije. Osijek-Zagreb 2014. 163-177. 8. Cooper J. M. Development of day case cataract surgery. Surgical Nursing. 1996;5:21. 9. Čukljek S. Osnove zdravstvene njege. Zagreb: Zdravstveno veleučilište, studij sestrinstva u Zagrebu; 2005. 10. Fabijan M, Goltes A, Šuligoj Z, Rebernik Milić M.Perioperativna zdravstvena nega.Vodnik za začetnike. 1.izdaja Maribor, Maj 2005. 11. Fučkar G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, 1992. 12. Grgić J., Sestrinska skrb za bolesnike nakon transplantacije srca 13. Hardy J. Supporting patients undergoing cataract extraction surgery. Nursing Standard. 2009;24:51-56. 14. http://www.hkms.hr/data/1316431477_292_mala_kompetencije_18062011_ kompletno.pdf 4. 15. http://www.hkms.hr/data/1384175408_398_mala_ZNJ%20Kirurskih%20 bol%20Nastavni%20materijali.pdf (02.12. 2020.) 16. http://wwwi.vef.hr/org/kirurgija/wp-content/uploads/2009/11/ozljede_i_ ranedefinicijaetiologija_i_podjela.pdf (2 17. https://eorna.eu/wp-content/uploads/2018/11/core.pdf 18. https://eorna.eu/wp-content/uploads/2020/09/EORNA-Common-Core-Curriculum-for-Perioperative-Nursing-Third-Edition-2019.pdf:str Literatura

123

19. https://www.eurotransplant.org/ , studeni, 2020. 20. https://www.hdm.hr/ 21. https://www.vef.hr>uploads>2009/11>Materijali za šivanje.PDF 22. Ivan Prpić i suradnici; Kirurgija za medicinare; Školska knjiga, Zagreb 2005. Poglavlje u knjizi; Janko Hančević, Tomislav Antoljak; Rana (Vulnus). 23. Jurić L, Mikšić Š, Hudorović N. Metode rada i ponašanja zdravstvenih djelatnika u operacijskoj sali [kratki pregled] Methods of work and behavior of healthcare professionals in the operating room [short overview]. Sestrinski glasnik [Internet]. 2019 [pristupljeno 10.01.2021.];24(3):181-184. https://doi. org/10.11608/sgnj.2019.24.033 24. Kalauz S. Zdravstvena njega kirurškog bolesnika – opća, I. izdanje, Zagreb, Medicinska naklada, 2020. 25. Kalenić S. Smjernice za higijenu ruku u zdravstveni ustanovama. Liječ Vjesnik 2011;133:155–170 26. Katalog Ethicon. Johnson&Johnson. Range of Wound Closure Products.2012 27. Keros P., Majerić – Kogler V. Lokalna i provodna anestezija, Naklada Ljevak, Zagreb, 2003. 28. Keros P., Pećina M. i Ivančić – Košuta M. Temelji anatomije čovjeka, Naprijed, Zagreb, 1999. 29. Kičić M. E-zdravlje – savjetodavna uloga medicinskih sestara, Acta Med Croatica, 68 (2014) 65-69, Dostupno na https://hrcak.srce.hr/file/174226 Kičić M. Zaštita podataka u elektroničkoj sestrinskoj dokumentaciji, Zagreb, Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Sveučilišni diplomski studij sestrinstva, 2013. diplomski rad 30. Klinička anesteziologija; Marko Jukić, Višnja Majerić – Kogler, Ino Husedžinović, Ante Sekulić, Josip Žunić; Medicinska naklada, Zagreb, 2005. 31. Kolundžić R, Orlić D. Četrdeset godina ugradnje totalne endoproteze zgloba kuka u Hrvatskoj, u Klinici za ortopediju Zagreb – ortopedska operacija 20. Stoljeća. Liječnički vjesnik, Vol.133 No. 9-10, 2011. 32. Korać, Ž.,Božić, N., Bakota, B., Janković, A., Grbačić, Z., Ukotvljena intramedularna osteosinteza prijeloma donjih ekstremiteta u Općoj bolnici Karlovac, Acta Chirurgica Croatica, 2012; 9: 19-2420 33. Kovačević N., Lukić I.K. Anatomija i fiziologija. Zagreb: Medicinska naklada, 2006. 34. Kozina B. Sestrinstvo i posebnosti perioperacijske skrbi u operacijskoj dvorani, Diplomski rad, Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Sveučilišni diplomski studij sestrinstva. Zagreb, 2015. 35. Kozina B., Bastaja S. Profesionalne opasnosti i rizici u radu operacijskih sestara/ tehničara, Sestrinski glasnik, 2017;22:121-4, Dostupno na https://hrcak.srce. hr/186112 36. Maraj B. Reickert K, Wessels AJ. History of Surgery: 18th Century -19th Century , 2016. Available at: http://bhatmanjim.weebly.com/index.html.

124

Instrumentiranje

Pojmovnik anamneza – skup podataka o preboljelim i sadašnjim bolestima ili tegobama, o životnim prilikama navikama i dr. anestezija – medicinska metoda kojom se primjenom anestetika i drugih lijekova dovodi do gubitka osjećaja boli (analgezije), gubitka svijesti (amnezije) i gubitka pokretljivosti (opuštanje mišića) arterijska kanila – cjevčica od plastike koja služi za mjerenje arterijskog tlaka asepsa – način rada kojim se potpuno ili većim dijelom uništavaju mikroorganizmi i njihove spore na predmetima koji dolaze u dodir s ranom čime se isključuje svaka mogućnost svake infekcije i zagađenja rane, operacijskog polja, instrumenata, zavoja i ostalog pribora koji se upotrebljava pri operacijama ili liječenju rana aspiracija – unošenje stranih čestica ili tvari u dišne puteve; usisavanje sadržaja (sukcije) s pomoću aparata koji stvara podtlak (aspirator) radi uklanjanja sadržaja bolnička infekcija – svaka infekcija bolesnika koja se pojavljuje neovisno o primarnoj bolesti ili svaka infekcija zdrave osobe (zaposlenika u bolnici) za koju se otkrije da je do nje došlo kao posljedica dijagnostičkih postupaka, liječenja ili zdravstvene njege dren – svako sredstvo koje omogućuje što bolje istjecanje/odstranjivanje

krvi, sekreta i raspadnih produkata iz kirurške rane i tjelesnih šupljina EKG – elektrokardiografija zapis električnih potencijala srca provedenih u elektrokardiograf pomoću elektroda postavljenih na prsni koš i udove hepatitis – upala jetre bilo kojeg uzroka koja dovodi do oštećenja ili uništenja njenih stanica. homeostaza – svojstvo organizma da održava svoje unutarnje uvjete stabilnim i relativno konstantnim indikacije – naznaka da je prema vrsti bolesti i njezinim znakovima potrebno primijeniti određeni lijek ili terapijski postupak. Vitalna indikacija znači da je potreban radi spašavanja bolesnikova života informirani pristanak ili pristanak informiranog bolesnika – pismeni pristanak bolesnika na kirurški ili neki drugi invazivni terapijski ili dijagnostički zahvat nakon što je potpuno informiran o zahvatu, mogućim poteškoćama, komplikacijama ili ishodima. Kirurški zahvat ili intenzivni dijagnostički ili terapijski zahvat ne smije se izvesti ako pristanak nije dobiven svjesnom voljom bolesnika i bez prisile kanile (trahealne) – plastične ili metalne cijevi koje se uvode u traheu komorbiditet – istodobna pojava dviju ili više bolesti Pojmovnik

127

kontraindikacija – stanje ili sklop okolnosti zbog kojih su određeni terapijski postupci (primjena nekog lijeka ili izvođenje operacijskog postupka) ili neki dijagnostički postupci zabranjeni jer bi ugrozili ili pogoršali bolesnikovo stanje laringoskop – metalni cjevasti instrument opremljen svjetlom koji omogućuje endoskopsku pretragu grkljana i olakšava uvođenje endotrahealnog tubusa lateralni položaj – bolesnik je okrenut na bok, a glava, stražnji dio prsa i zdjelica potpomognute su mekanim dodacima za stol. Ruke su pričvršćene kako bi se osigurao pristup venama. Između koljena je potrebno staviti jastuk kako bi se spriječio pritisak pri kontaktu kostiju litotomijski položaj – bolesnik t leži u supinacijskom položaju podignutih nogu na osloncima. Oni mogu podržavati listove do gležnja ili su pričvršćeni samo gležnjevi. Bolesnikove ruke osigurane su preko prsa, dok je kraj stola makut. Noge simultano uzdignute, spuštene i pozicionirane kako bi se spriječila ozljeda donjeg djela kralježnice, oštećenje sakroilijalnog ligamenta i asimetrija zdjelice. Zbog pritiska litotomijskih oslonaca koji nisu dovoljno mekano obloženi, može doći do oštećenja živaca s medijalne ili lateralne strane noge. Potpora za lumbalnu kralješnicu spriječit će postoperativnu bol u leđima. operacijski blok – može biti sastavni dio pojedinog odjela, klinike ili zavoda za kirurgiju, no može biti i izdvojen samostalna središnja organizacijska je-

128

Instrumentiranje

dinica u kojoj se operiraju bolesnici sa svih kirurških odjela, klinika ili zavoda osteosinteza – operacijski postupak spajanja kosti perfuzija – normalan protok krvi kroz određeni organ perfuziolog – klinički znanstvenik za perfuziju, zdravstveni radnik koji upravlja kardiopulmonalnim strojem za premosnicu tijekom kardiokirurške kirurgije i drugih operacija koji zahtijevaju kardiopulmonalnu premosnicu za upravljanje fiziološkim statusom pacijenta politrauma – sindrom teških višestrukih ozljeda nastalih istodobno, a zahvaćaju dva ili više organskih sustava ili organa pronacijski položaj – bolesnik leži na trbuhu glavom naslonjenom na krug ili okrenutom u stranu, dok su ruke pozicionirane tako da sprječavaju ekstenziju i adukciju ramena, ili iznad glave ili uz tijelo. Prsa moraju imati potporu kako bi se omogućilo kretanje abdomena za disanje. rehabilitacija – sustav postupaka osposobljavanja za što normalniji život i rad osoba kojima je sposobnost smanjena zbog bolesti, ozljede ili prirođene mane sedacija – stanje smanjene svjesnosti koje se postiže davanjem određenih lijekova koji djeluju na središnji sustav sterilizacija – postupak uništavanja svih vrsta i svih oblika mikroorganizama i njihovih spora s predmeta, instrumenata i materijala, što je i pre-

Kazalo pojmova A adolescencija 40, 41, 91 adrenalin 71, 74, 104 aerosol 23 alergija 6, 52 analgetik 116 analgezija 112 anamneza 39 anastomoza 100, 101 anemija 112 anestetik 60–62, 71, 74, 75, 105, 112–14, 116, 117 anestezija 3, 6–8, 41, 61, 69, 70, 73–75, 82, 86, 100, 111–19, 1 antisepsa 3, 39, 74, 100, 102 apsorpcija 20, 22, 23, 52 ASA klasifikacija 111, 112, 119 asepsa 3, 39, 74, 100, 102 aspiracija 41 aspiracijski kateter 71, 75, 116 aspirator 38, 60, 65, 83, 89, 95, 99, 123

B bescementna endoproteza 75, 76, 80, 85 bigl 68, 8 biopsija 67 bol 75, 114, 118, 121

C cementna endoproteza 75, 76, 85 crijevna opstukcija 41 CT 53

D dekubitus 9, 14, 121 dezinfekcija 14, 17, 18, 28, 35, 49, 64, 68, 69, 74, 106, 107 dezinficijens 28, 81 dijabetes mellitus 102, 112 dijafiza bedrene kosti 76, 91, 94 disanje 70, 116 dren 26, 46, 66, 68, 85, 88, 89, 100

E Ebersov papirus 5 EKG 115–17 ekscizija 59, 61 eksplantacija 94, 95, 97 eksploracija 61, 66 ekstremitet 59, 73, 93 ekstubacija 116 endoproteza zgloba kuka 75, 76, 81, 85 epiduralna anestezija 61, 111, 113, 114, 117–19

Kazalo pojmova

131

farmakopeja 53, 54 fascija 52, 53, 66 femur 78–80, 83–88, 91, 94

laparatomija 46, 58, 62, 63, 109 laparoskopija 47 laringoskop 116, 117 leća 102, 108 leđni vodoravni položaj 39, 118 ligiranje 51, 53 litotomijski položaj 14, 39, 40

G gastroshiza 41

H hemostaza 59, 61, 62, 88, 100 hydrocephalus 41 hipertenzija 112 hipotermija 9, 14

I identifikacija bolesnika 12–14, 39, 82, 116 imobilizacija 60 implantat 38, 79 imunonutricija 41 incizija 66, 97 ingvinalna kila 41 infekcija 14, 33 intraoperativna skrb 5, 15, 37, 38, 42, 68 intravenska regionalna anestezija 113

K katarakta 101 Kirschnerova žica 90, 92, 93 koagulacija 44, 78, 83, 87 kongenitalna dijafragmalna hernija 41

M mercedes rez 100 mijelomeningokela 41 mikrokirurški instrument 44, 47, 48, 50 MR 53

N nekrotizirajći enterokolitis 41 nagnječenje 60

O oftalmologija 2 omfalokela 41 opekline 10, 14, 73, 82 orofaringealni tubus 116 ortopedija 7, 9, 44, 53, 77, 83, 122, 123 osteosinteza 90–92, 122 osteotomija 84, 90 otorinolaringologija 7, 9 ozljeda 2, 14, 33, 41, 59–61, 68, 107, 112, 118, 121

P posjekotina 59

132

Instrumentiranje

Miroslava Kičić, Dubravka Trgovec / INSTRUMENTIRANJE udžbenik za peti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege

Izdavač MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, Cankarova 13 Za izdavača MARIJA ELJUGA Urednica ANĐA RAIČ, prof. Lektura tomislav salopek Korektura Inga Borš Grafička obrada MAJA MRAVEC Naslovnicu oblikovao Marijan Zafron Tisak Medicinska naklada, Zagreb

168,00 kn

ISBN

9 7 8 - 9 5 3 -1 7 6 - 9 9 2 -1