Zdravstvena njega majke by Marko Habuš

B I B L I O T E K A

S R E D N J O Š K O L S K I

U D Ž B E N I C I

Monika Lovrek Seničić, Ivana Horvat, Gordana Major

ZDRAVSTVENA NJEGA MAJKE UDŽBENIK ZA PETI RAZRED MEDICINSKE ŠKOLE ZA ZANIMANJE MEDICINSKA SESTRA OPĆE NJEGE / MEDICINSKI TEHNIČAR OPĆE NJEGE

Monika Lovrek Seničić, Ivana Horvat, Gordana Major / ZDRAVSTVENA NJEGA MAJKE udžbenik za peti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB BIBLIOTEKA SREDNJOŠKOLSKI UDŽBENICI Monika Lovrek Seničić, Ivana Horvat, Gordana Major / ZDRAVSTVENA NJEGA MAJKE udžbenik za peti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege Autori: Monika Lovrek Seničić, mag. med. techn. Ivana Horvat, dipl. med. techn. Gordana Major, mag. med. techn. Recenzenti: Jasna Samaržija, dipl. med. techn. Glavna medicinska sestra Klinike za ženske bolesti i porode, Klinička bolnica Merkur Blaženka Sumpor, bacc. obs., bacc. med. techn., Glavna primalja Klinike za ženske bolesti i porodništvo, KBC Sestre milosrdnice Đurđica Zlodi, mag. med. techn. Glavna medicinska sestra Klinike za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb Prof. dr. sc. Siniša Opić, Učiteljski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

CIP zapis je dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem

ISBN 978-953-176-987-7

© 2021 Medicinska naklada. Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji način bez pismenoga dopuštenja autora i izdavača.

Monika Lovrek Seničić, Ivana Horvat, Gordana Major

Zdravstvena njega majke

udžbenik za peti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege

ZAGREB, 2021.

Suradnici Tatjana Antičević, dipl. med. techn. Škola za medicinske sestre Vinogradska

Ivana Kulfa, dipl. med. techn. Škola za medicinske sestre Vinogradska

Željka Dianek, bacc. med. techn. Odjel patologije trudnoće, Klinika za ženske bolesti i porodništvo, KBC Sestre Milosrdnice

Banana Kunina, bacc.obs., Glavna primalja Odjela babinjača, Klinika za ženske bolesti i porodništvo, KBC Sestre milosrdnice

Iva Filipušić, mag. med. techn. Škola za medicinske sestre Vrapče

Mihaela Magdić, bacc. med. techn. Odjel za dijabetes i fetalni rast Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb

Kristina Gugec, dipl. med. techn. Glavna medicinska sestra Poliklinike Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb Barbara Ilijašić, bacc. med. techn, Zavod za ginekološku onkologiju, Voditeljica odjela kemoterapije, Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb

Zrinka Malnar, bacc. med. techn. Rađaonica, Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb Dr.sc. Višnja Pranjić, Škola za medicinske sestre Vinogradska

Ivana Jerbić, bacc. obs. Glavna primalja rađaonice, Klinika za ženske bolesti i porodništvo, KBC Sestre milosrdnice

Ksenija Tuškan, dipl. med. techn. Glavna medicinska sestra Odjela za dijabetes i fetalni rast Zavod za perinatalnu medicinu Klinika za ženske bolesti i porode KBC Zagreb

Sonja Kočiš Čovran, bacc. obs., mag. med. techn. Zavod za perinatologiju i opstetriciju Klinička bolnica Merkur

Jasmina Vuković, mag.med.techn, Zavod za ginekološku onkologiju, Voditeljica jednodnevne kirurgije, Klinika za ženske bolesti i porode, KBC Zagreb

Sadržaj 1. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA ŽENSKIH SPOLNIH ORGANA �� 1 1.1. Vanjski spolni organi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2. Unutarnji spolni organi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3. Dojka (mamma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.4. Menstrualni ciklus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. Zdravstvena zaštita žena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.1. Zdravstvena zaštita žena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.1.1. Zdravstvena zaštita žena kroz povijest ��10 2.1.2. Zdravstvena zaštita žena danas �� 11

2.2. Intervencije medicinske sestre u pripremi pacijentice za ginekološki pregled �� 12 2.3. Intervencije medicinske sestre pri izvođenju osnovnih dijagnostičkih postupaka �� 15 2.3.1. Nativni razmaz – određivanje stupnja čistoće ��15 2.3.2. Papa-test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.3.3. Uzimanje cervikalnih obrisaka i HPV detekcija �� 18 2.3.4. Pretraga ultrazvukom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.3.5. Collinsov test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3.6. Schillerov test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3.7. Kolposkopija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3.8. Biopsija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3.9. Uterobrush . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.3.10. Kiretaža (abrazija materišta, engl. curettage) ��22 2.3.11. Histeroskopija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.3.12. Laparoskopija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.4. Preventivne mjere kod spolno prenosivih bolesti ��25 2.4.1. Bakterijske infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.4.1.1. Sifilis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.4.1.2. Gonoreja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.4.1.3. Venerični limfogranulom (Lymphogranuloma venerum). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.4.1.4. Infekcije bakterijom Chlamydia trachomatis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.4.1.5. Bakterijska vaginoza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.4.1.6. Infekcije mikoplazmom i ureaplazmom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2.4.2. Virusne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.4.2.1. Genitalni herpes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.4.2.2. Infekcija humanim papiloma virusom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.4.2.3. AIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.4.2.4. Hepatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.4.3. Kandidijaza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.4.4. Trihomonijaza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.4.5. Parazitarne spolne bolesti – Stidna ušljivost �� 31

2.5. Upalne bolesti ženskih spolnih organa ��32 VII

2.5.1. Upale stidnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.5.2. Upala maternice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.5.3. Upala vrata maternice (cerviksa) �� 33 2.5.4. Upalna bolest zdjelice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.5.5. Upala dojke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.6. Uroginekološke bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.6.1. Inkontinencija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.6.2. Defekti zdjeličnoga dna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.7. Zdravstveni odgoj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

3. PLANIRANJE OBITELJI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.1. Zaštita i planiranje obitelji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.2. Kontracepcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.2.1. Prirodne metode kontracepcije �� 42 3.2.2. Mehaničke metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.3. Kemijske metode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.2.4. Oralna hormonalna kontracepcija ��47 3.2.5. Ostale hormonalne metode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.2.5.1. Postkoitalna (hitna) kontracepcija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

3.2.6. Intrauterini ulošci ili spirala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.2.6. Trajne metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.3. Neplodnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.3.1. Medicinski asistirana oplodnja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.4. Poremećaji menstrualnoga ciklusa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.4.1. Amenoreja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.4.2. Polimenoreja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.4.3. Oligomenoreja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.4.4. Menoragija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.4.5. Brahimenoreja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.4.6. Hipermenoreja i hipermenoragija �� 58 3.4.7. Hipomenoreja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.4.8. Metroragija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.4.9. Dismenoreja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.4.10. Predmenstrualni sindrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3.4.11. Hiperandrogenizam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3.5. Menopauza i postmenopauza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.6. Zdravstveni odgoj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4. Trudnoća. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.1. Intervencije medicinske sestre u pripremi trudnice za ginekološki pregled i osnovne dijagnostičke pretrage u trudnoći. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

4.1.1. Pregledi u trudnoći. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.2. Znakovi trudnoće . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4.3. Promjene u trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.4. Zdravstvena njega trudnice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.4.1. Pravilna prehrana trudnice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.4.2. Tjelesna aktivnost u trudnoći. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

VIII

4.5. Zdravstvena njega trudnice kod ugrožene i poremećene trudnoće �� 82 4.5.1. Hipertenzivna bolest u trudnoći �� 82 4.5.1.1. Preeklampsija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 4.5.1.2. Eklampsija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

4.5.2. Gestacijski dijabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 4.5.3. Višeplodna trudnoća. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.5.4. Izvanmaterična trudnoća. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4.5.5. Prijevremeni porođaj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 4.5.6. Pobačaj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 4.5.7. Placenta previja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 4.5.8. Abrupcija posteljice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 4.5.9. Rhesus-imunizacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 4.5.10. Infekcije u trudnoći. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

4.6. Zdravstveni odgoj trudnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

5. POROĐAJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.1. Prijam rodilje u bolnicu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5.1.1. Postupci i pretrage kod prijma rodilje �� 105 5.1.2. Kardiotokografija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

5.2. Porođajna doba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.2.1. Prvo porođajno doba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.2.1.2. Čimbenici porođaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.2.1.3. Indukcija porođaja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5.2.2. Drugo porođajno doba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.2.2.1. Mehanizam porođaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.2.2.2. Tehnika porađanja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 5.2.2.3. Epiziotomija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

5.2.3. Treće porođajno doba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 5.3.2.1. Kontakt koža na kožu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

5.2.4. Četvrto porođajno doba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

5.3. Komplikacije tijekom porođaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 5.3.1. Nepravilnosti kontrakcija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 5.3.2. Nepravilnosti porođajnog kanala. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 5.3.3. Nepravilnosti položaja i stava djeteta, rotacije i fleksije glave ��131 5.4. Porođaj carskim rezom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 5.4.1. Rezovi trbušne stijenke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 5.4.2. Rezovi mišićne stijenke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 5.4.3. Indikacije za carski rez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 5.4.4. Intervencije primalje / medicinske sestre kod carskog reza ��134 5.5. Vakuumska ekstrakcija (VE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

6. BABINJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 6.1. Promjene nakon porođaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 6.1.1. Fiziologija babinja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 6.1.1.1. 6.1.1.2. 6.1.1.3. 6.1.1.4. 6.1.1.5.

Involucijski procesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Trudovi u babinju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Procesi cijeljenja rane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Lohija ili puerperalni iscjedak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Uspostava ovarijske funkcije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 IX

6.1.1.6. Početak laktacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 6.1.1.7. Dojenje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

6.1.2. Komplikacije u babinjama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 6.1.2.1. Nepravilno babinje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

6.2. Zdravstvena njega babinjače . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 6.3. Zdravstvena njega nakon carskog reza �� 162 6.4. Zdravstveni odgoj babinjače. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 6.4.1. Prehrana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 6.4.2. Tjelesna aktivnost babinjače. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 6.4.3. Prva menstruacija nakon porođaja ��166

7. PROBLEM neizlječive BOLESTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 7.1. Odnos društva prema oboljelima od raka ��168 7.1.1 Tumori u ginekologiji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 7.1.2. Nacionalni preventivni programi u RH ��169 7.1.2.1. Nacionalni dan borbe protiv raka dojke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 7.1.2.2. Nacionalni dan borbe protiv raka vrata maternice – Dan mimoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 7.1.2.3. Svjetski dan borbe protiv raka jajnika (8. svibnja) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

7.2. Javnozdravstvena djelatnost medicinske sestre pri ranom otkrivanju malignih bolesti �� 172 7.2.1. Rad medicinske sestre / tehničara kao člana zdravstvenog tima u sustavu javnog zdravstva RH �� 173 7.3. Vrste terapije kod malignih bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 7.3.1. Tumori stidnice i rodnice (vulve i vagine) �� 174 7.3.1.1. 7.3.1.2. 7.3.1.3. 7.3.1.4.

Dobroćudni tumori stidnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Dobroćudni tumori rodnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Rak stidnice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Zloćudni tumori rodnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

7.3.2. Tumori vrata i tijela maternice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 7.3.2.1. Dobroćudne promjene i tumori vrata maternice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 7.3.2.2. Dobroćudni tumori tijela maternice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 7.3.2.3. Endometrioza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 7.3.2.4. Zloćudni tumori vrata i tijela maternice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

7.3.3. Tumori jajnika i jajovoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 7.3.3.1. Tumori jajnika (carcinoma ovarii). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Klinička slika, dijagnostika i liječenje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 7.3.3.2. Tumori jajovoda (ca. tubae uterinae). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

7.3.4. Tumori dojke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 7.3.4.1. Dobroćudni tumori dojke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 7.3.4.2. Rak dojke (carcinoma mammae). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

7.3.5. Intervencije medicinske sestre u bolesnica oboljelih od ginekoloških karcinoma �� 190 7.4. Komunikacija između medicinske sestre i bolesnice ��195 7.4.1. Komunikacija s bolesnicom oboljelom od malignih bolesti ��195 7.4.2. Komunikacija s bolesnicom u terminalnoj fazi bolesti �� 197

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Pojmovnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Kazalo pojmova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 X

Predgovor Prema novom strukovnom kurikulu i standardima kvalifikacije za stjecanje kvalifikacije medicinska sestra opće njege/medicinski tehničar opće njege Ministarstva znanosti i obrazovanja RH, nastavni predmet Zdravstvena njega majke podučava se u 5.razredu. Ovo je istoimeni udžbenik za spomenuti nastavni predmet. Udžbenik prati nastavne cjeline i teme zadane strukovnim kurikulom. Prvo poglavlje počinje ponavljanjem odabranih dijelova iz Anatomije i fiziologije čije je poznavanje važno za praćenje nastavnih cjelina i tema. Svako poglavlje počinje pregledom sadržaja i ishodima učenja, a završava pitanjima za ponavljanje. Kroz šest poglavlja obuhvaćene su suvremene spoznaje i nova saznanja utemeljena na dokazima u sestrinskoj profesiji i primaljstvu. Upravo medicinske sestre i primalje, suradnice koje su pomogle u realizaciji ovog udžbenika, obogaćuju njegove cjeline i teme znanjima, vještinama i kompetecijama koje se primjenuju u svakodnevnom radu. Zahvaljujemo svim suradnicama i recenzenticama te recenzentu koji su se beskompromisno odazvali na naš poziv, odvojili vrijeme i podijelili svoje znanje u korist novih generacija učenica i učenika medicinske škole. Zahvaljujemo i osobama koje su nam, uz suradnike i njihovih Klinika, omogućile fotografije kojima udžbenik obiluje: Tatjani Seničić i Viktoru Veselinoviću, Andrei i Maksimilijanu Kuterovcu, Miroslavi Kičić i Kristini Mesic. Izdavaču Medicinskoj nakladi, našim obiteljima i kolegicama zahvaljujemo na strpljenju, podršci i neograničenom razumijevanju! Autorice

Anatomija i fiziologija ženskih spolnih organa

Ishodi učenja: zz

navesti vanjske ženske spolne organe

navesti unutarnje ženske spolne organe

opisati građu maternice, jajnika i jajovoda

opisati građu dojke

objasniti menstrualni ciklus

Sadržaj: 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

Vanjski spolni organi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Unutarnji spolni organi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Dojka (mamma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Menstrualni ciklus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Ženske spolne organe dijelimo na vanjske i unutarnje (smještene unutar zdjelice).

Ženski spolni sustav možemo podijeliti na primarni (ovarii = jajnici; oocita = jajna stanica) i sekundarni (svi ostali spolni organi).

1.1.

Vanjski spolni organi

Stidnica (vulva) smještena je ispod luka preponske kosti i između bedara. Čitavo područje oko stidnice obraslo je dlakama koje na donjem dijelu trbuha prekrivaju venerin stidni brežuljak (mons pubis). U sredini stidnice plitka je udubina nazvana predvorje rodnice (vestibulum) koje je omeđeno velikim i malim stidnim usnama (labium majus pudendi i labium minus pudendi). Velike usne prema naprijed prelaze u spome-

nuti mons pubis, a prema natrag u međicu (perineum). Na prednjem spojištu malih usana iznad otvora mokraćne cijevi nalazi se dražica (clitoris). Cijeli je klitoris bogato inerviran i vaskulariziran i ako se razdere u porođaju, nastaju jaka krvarenja. Oko ulaza u rodnicu nalaze se sluzne žlijezde koje vlaže predvorje. Najveća je parna, Bartolinijeva žlijezda, koja se nalazi na obje strane uz stražnju trećinu otvora rodnice.

venerin brijeg velike usne male usne

klitoris otvor mokraćne cijevi (uretre)

otvor vagine (rodnice) anus (izlazni dio debelog crijeva)

Slika 1.1 Vanjski spolni organi

1.2.

Unutarnji spolni organi

Unutarnje spolne organe čine jajnici (ovarii), jajovodi (tubae uterina) – tube kojom jajašce putuje do maternice); maternica (uterus) – mjesto razvoja čeda za vrijeme trudnoće; rodnica (vagina) – glavni dio porođajnog kanala. 2

Jajnik ili ovarij je parna spolna žlijezda čija je fiziološka uloga periodično opuštanje jajne stanice i stvaranje steroidnih hormona, estradiola i progesterona. Pri rođenju djevojčice imaju otprilike 200 000 folikula, od kojih većina propadne do puberteta, kada Zdravstvena njega majke

jajovod jajnik mokraćni mjehur

maternica (uterus)

stidna kost

sluznica meternice (endometrij) vrat maternice

rodnica (vagina)

vrat maternice mokraćna cijev

čmar (anus)

zadnje crijevo (rektum)

Slika 1.2. Unutarnji spolni organi

ih ostane oko 30 000. Tijekom jednog menstrualnog ciklusa žene dozrije oko 13 jajnih stanica, što rezultira od otprilike 300 – 500 jajnih stanica tijekom generativne dobi žene. U spolno zrele žene jajnik ima oblik badema, dug je 3 cm, širok 1,5 cm i debeo 1 cm, a težak je između 7 do 20 g. Nalazi se u udubini između vanjskih i unu-

tarnjih ilijačnih krvnih žila (fossa ovarica). Jajnik se sastoji od tri neoštro ograničene zone koje se strukturalno međusobno razlikuju: zz vanjska zona ili kora jajnika (cortex, zona parenchymatosa) zz središnja moždina (stroma) zz unutarnji dio (hilus).

ligament jajnika

jajovod

maternica

jajnik

široki ligament

epitel

korteks

medula

Slika 1.3. Jajnik

Jajovod (salpinx, tuba uterina) je parna i pokretljiva, 10 do 12 cm duga mišićna cijev koja omogućuje komunikaciju između jajnika i maternice. Početni dio jajovoda je ljevkasto proširen, a u njemu se nalaze prstoliki izdanci koji služe za hvatanje jajne stanice 1. Anatomija i fiziologija ženskih spolnih organa

nakon ovulacije. Lumen jajovoda obložen je trepetiljkama koje guraju jajnu stanicu prema maternici. Jajovod se sastoji od četiri dijela: zz proksimalnoga kraja, koji se nalazi u stijenci maternice (pars intramuralis vs. interstitialis) 3

Naime, nakon ovulacije nastaje crveno tijelo koje se pretvara u žuto tijelo trudnoće (corpus luteum) i proizvodi progesteron. Ako ne dođe do oplodnje, žuto tijelo se pretvara u bijelo, ožiljkasto tijelo (corpus albicans). Žuto tijelo producira i estrogen i progesteron, a za njegovu funkciju potreban je luteinizirajući hormon hipofize (LH). Pod utjecajem estrogena i progesterona u maternici nastaje sekrecijska faza endometrijskoga ciklusa. Endometrijski ciklus također se dijeli u tri faze: menstrualna faza (deskvamacijska) – traje od početka do kraja krvarenja (oko 5 dana); menstru-

FSH

sekundarni folikul primarni folikul

acijom se odbaci oko dvije trećine funkcionalnog sloja endometrija proliferacijska faza – proliferacija sluznice maternice pod utjecajem estrogena, traje od 5. do 14. dana menstrualnog ciklusa, tj. do ovulacije; neposredno poslije menstruacije endometrij je debljine oko 1-2 milimetra sekrecijska faza – zaustavlja se proliferacija maternične sluznice i rastu sekrecijske aktivnosti žlijezda pod utjecajem estrogena i progesterona iz žutoga tijela; traje do početka idućeg menstrualnog krvarenja, odnosno oko 14 dana.

GRAAFov folikul

folikularna faza

žuto tijelo

ovulacija

luteinska faza

bijelo tijelo

estrogeni progestini

menstruacija

proliferacijska faza

sekrecijska faza

menstruacija

temperatura u ustima (°C)

E) Slika 1.8. Ovarijski i endometrijski ciklus 37,0

Promjene karakteristične za tu fazu nastaju 24 do 36,6 36 sati nakon ovulacije. U sekrecijskoj fazi progesteron zaustavlja daljnji rast endometrija. Pod njegovim 36,2 glikogena u žlijezdama enutjecajem raste količina 1 3 7 9 11 13 dometrija, a najviši je između 16. i 520. dana ciklusa. Tada je količina glikogena u žlijezdama oko 15 puta veća nego u proliferacijskoj fazi. Sekrecijska aktivnost doseže vrhunac, kako bi se što bolje prihvatilo i pre1. Anatomija i fiziologija ženskih spolnih organa

hranilo eventualno oplođeno jajašce. Debljina endometrija je tada oko 5-6 milimetara. Pri kraju sekrecijske faze najjača je reakcija na hormone jajnika. Ako ne dođe do implantacije zametka, regresivne promjene 15 17 19 21 23 25 27 1 endometrija počinju nekoliko dana dani prije menstruacije. Neposredno prije krvarenja žlijezde kolabiraju i uništavaju endometrij.

Pitanja za ponavljanje 1. 2. 3.

Navedi vanjske ženske spolne organe. Navedi unutarnje ženske spolne organe. Opiši građu maternice, jajnika i jajovoda.

4. 5.

Opiši građu dojke. Objasni menstrualni ciklus.

Zdravstvena njega majke

2. Ishodi učenja: zz opisati zdravstvenu zaštitu žena

Zdravstvena zaštita žena

zz opisati spolno prenosive bolesti zz povezati odgovorno spolno ponašanje i

sprječavanje širenja spolnih bolesti

zz pripremiti pacijenticu za ginekološki pregled

zz opisati upalne bolesti ženskih spolnih organa

zz opisati ginekološki pregled

zz objasniti posljedice upalne bolesti zdjelice

zz primijeniti intervencije medicinske sestre kod

ginekološkog pregleda zz primijeniti intervencije medicinske sestre pri izvođenju osnovnih dijagnostičkih postupaka zz opisati osnovne dijagnostičke pretrage kod ginekološke pacijentice zz primijeniti intervencije medicinske sestre kod papa-testa zz primijeniti intervencije medicinske sestre pri ultrazvučnom pregledu zz pripremiti materijal i pribor kod biopsije zz nabrojiti endoskopske metode pretrage zz navesti podjelu spolno prenosivih bolesti prema uzročniku zz opisati čimbenike koji utječu na učestalost spolno prenosivih bolesti zz primijeniti preventivne mjere kod spolno prenosivih bolesti

zz objasniti važnost ranog liječenja spolno

prenosivih bolesti

zz opisati upalu dojke zz navesti vrste inkontinencije zz opisati uroflowmetriju i cistometriju zz navesti tipove prolapsa organa dna zdjelice zz navesti urogenitalne fistule

Sadržaj: 2.1. Zdravstvena zaštita žena. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.2. Intervencije medicinske sestre u pripremi pacijentice za ginekološki pregled . . . . . . . . . . 12 2.3. Intervencije medicinske sestre pri izvođenju osnovnih dijagnostičkih postupaka. 15 2.4. Preventivne mjere kod spolno prenosivih bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.5. Upalne bolesti ženskih spolnih organa . . . . . . 32 2.6. Uroginekološke bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Zdravstvena zaštita žena

2.1.

Ginekologija je znanost koja se bavi bolestima i liječenjem ženskog reproduktivnog sustava, a kasnijim se razvojem podijelila na nekoliko grana (onkologija, endokrinologija, humana reprodukcija, dječja ginekologija i urološka kirurgija). Također se bavi i fiziologijom ženskih organa, tj. normalnim funkcioniranjem reproduktivnog sustava. Porodništvo (opstetricija) je znanost koja se bavi zdravstvenom zaštitom žene tijekom trudnoće i porođaja. Dio je perinatologije, odnosno perioda od začeća do sedmoga dana nakon porođaja.

2.1.1.

zahvata koje je Sims izvodio na njima. Jedan od tih zahvata je i odstranjenje jajnika (ovarijektomija), kojima je želio maskulinizirati, tj. steći kontrolu nad ženskim tijelom.

Zdravstvena zaštita žena kroz povijest

Primaljstvo i porodništvo se smatra najstarijom granom medicine s obzirom na to da se zna da su žene oduvijek rađale. Naravno s godinama razvoja ove grane medicine smanjio se i broj patoloških trudnoća i porođaja kao i mortalitet majki i novorođene djece.

Slika 2.2. J. Marion Sims

Slika 2.1. Primalje u 19.stoljeću

J. Marion Sims se smatra ocem ginekologije, no u današnje vrijeme se sve više govori o njegovim neutemeljenim radikalnim zahvatima na robinjama koje nisu imale izbora oko pristanka i prava na anesteziju 10

U doba kasne renesanse menstrualni ciklus i „žensko ludilo“ bili su blisko povezani, stoga odstranjenje zdravih jajnika postaje legitiman zahvat kako bi po vjerovanju ublažili simptome ludila i njegova prijenosa na novorođenu djecu. Liječnici poput Edwarda Tilta vjeruju da odgađanje menstruacije povoljno djeluje na ženski mozak. Još u 7. stoljeću prije Krista, kralj Nume Pompilije donosi zakon prema kojemu treba sasjeći utrobu svake mrtve žene kako bi se spasilo čedo. Zakon su nazvali Lex Caesaria, a ljude rođene carskim rezom Caesares. Slavni Julije Cezar također je rođen carskim rezom, a njegova majka je preživjela porođaj. Zahvat kao carski rez prvi puta se spominje u primaljskom Zdravstvena njega majke

Slika 2.8. a) Vaginalni spekulum po Couscou, stražnji spekulum, prednji spekulum b) jednokratni, plastični spekulum

Pregled ultrazvukom (slika 2.9.) – ultrazvučnim pregledom u ginekologiji pregledavaju se maternica, jajnici, jajovodi.

Gleda se njihov položaj, veličina i izgled, sluznica maternice, eventualne novotvorine u maternici, jajnicima ili jajovodima i otkrivaju eventualne anomalije.

Slika 2.9. Ultrazvuk u ginekologiji sa stolom za UZV trudnica

Tablica 2.2. Intervencije medicinske sestre kod ginekološkog pregleda Intervencije medicinske sestre

Objašnjenje

Savjetovati održavanje higijene genitalnog područja neutralnim sredstvima prije dolaska na pregled.

Prije pregleda nije potrebno genitalno područje prati nikakvim dodatnim sredstvima koja će agresivno djelovati na fiziološku floru rodnice i time utjecati na rezultate papa-testa. Depilacija nije obvezna za ginekološki pregled, ali olakšava sam pregled vanjskoga spolovila.

Smanjiti nelagodu.

Unaprijed objasniti pacijentici sve korake i postupke kako bi znala što je očekuje, čime će i pregled biti ugodniji.

Uputiti pacijenticu da isprazni mokraćni mjehur.

Omogućuje lakšu palpaciju kod bimanualnog pregleda i lakšu vizualizaciju organa prilikom ultrazvučnog pregleda.

Pripremiti pacijenticu za pregled.

Kako bi se pregled mogao obaviti, pacijentica se mora razodjenuti. U prostoru kabine pacijentica skine donje dijelove odjeće. Ako je došla u hlačama, ponuditi joj jednokratnu suknju kako bi joj se smanjila nelagoda.

Uputiti pacijenticu da se smjesti na ginekološki stol u ginekološki položaj i po potrebi pomoći pacijentici pri smještanju.

Pregled se obavlja na ginekološkom stolu. Pacijentica mora leći na stol i staviti stopala u nogare. Starijim i teže pokretnim pacijenticama trebat će pomoć kako bi se udobno smjestile na stolu za pregled.

Zdravstvena njega majke

Tablica 2.7. Intervencije medicinske sestre kod uzimanja obriska endometrija Intervencije medicinske sestre

Objašnjenje

Provesti sve intervencije medicinske sestre kod ginekološkog pregleda.

Zahvat se obavlja u sklopu ginekološkog pregleda.

Pripremiti materijal i pribor.

Medicinska sestra priprema lokalni anestetik te dilatator i stakalca.

Asistirati liječniku prilikom zahvata.

Sav pripremljeni materijal i pribor medicinska sestra dodaje liječniku poštujući pravila asepse i antisepse, kako bi se smanjila mogućnost nastanka infekcije.

Evidentirati stakalca.

Citolog će označiti stakalca, a medicinska sestra će to evidentirati. Za razliku od papa- testa, pri čemu ginekolog stavlja tri razmaza na jedno predmetno staklace i ono se pohranjuje u alkohol, kod uterobrush-a citolog obriske stavlja na četiri stakalca: dva vlažna (pohrana u alkohol) i dva suha (sušenje na zraku), a sve zbog dva tipa bojenja – MGG (engl. May-Grünwald-Giems) i papa-test.

2.3.10.

Slika 2.21. Uzimanje obriska endometrija

Slika 2.22. Posebna četkica za uzimanje obriska endometrija (uterobrush, Tao brush)

Kiretaža (abrazija materišta, engl. curettage)

Postupak kojim se odstranjuje sadržaj materišta (slika 2.23.). Može se raditi kod prekida trudnoće radi evakuacije produkata začeća, kod ginekoloških bolesti radi dobivanja uzorka za patohistološku analizu; osim dijagnostička, može biti i terapijska – u svrhu zaustavljanja krvarenja. Kod ginekoloških bolesti, prije same abrazije materišta, radi se ekskohleacija endocerviksa pa se zbog toga naziva frakcionirana kiretaža: dobiju se dva uzorka i takvi odvojeni šalju se na patohistološku analizu.

Slika 2.23. Kiretaža

Zdravstvena njega majke

Izvodi se u operacijskoj sali u anesteziji, no može se izvesti i ambulantno, i to u slučaju: zz da se radi o hitnom stanju kada je potrebno što prije zaustaviti krvarenje (pobačaj u tijeku, obilna krvarenja u perimenopauzi, menopauzi)

da pacijentica nije sklona, odnosno da odbije opću anesteziju da je anamnestički opterećena određenim bolestima zbog kojih se ne može podvrgnuti općoj anesteziji.

Tablica 2.8. Intervencije medicinske sestre kod kiretaže Intervencije medicinske sestre

Objašnjenja

Objasniti pacijentici cijeli postupak.

Kada pacijentica razumije slijed pregleda i zahvata, on će za nju biti manje stresan.

Dati pacijentici mogućnost postavljanja pitanja.

Strah od nepoznatog smanjit će se ako se dobrom komunikacijom pacijentici daju odgovori na sve njezine nedoumice u vezi sa zahvatom.

Potpisati suglasnost za zahvat.

Zahvat se ne može izvesti dok pacijentica ne potpiše suglasnost da se slaže sa zahvatom.

Otvoriti venski put.

Radi dobivanja anestetika i lijekova protiv boli, pacijentici treba otvoriti venski put.

Primjeniti terapiju protiv boli.

Zahvat je bolan pa je važno da pacijentica ne osjeća bol tijekom zahvata ili da bol bude minimalna.

2.3.11.

Histeroskopija

Endoskopska metoda pretrage (slika 2.24.) kojom se ulazi u materničnu šupljinu (slika 2.25.) i uz pomoć kamere promatra unutrašnjost maternice. Radi se u dijagnostičke i kirurške svrhe.

Indikacije za dijagnostičku histeroskopiju su najčešće obilna krvarenja, neplodnost, bolovi u donjem dijelu trbuha te krvarenja u postmenopauzi. Kada se pregledom utvrdi dijagnoza, histeroskopijom se operativnim putem mogu odstraniti miomi i polipi i riješiti patološka stanja kao što su npr. zadebljanja maternične sluznice i tzv. septum (pregrada) maternice.

rodnica

maternični vrat maternica

histeroskop

vakumska štrcaljka spekulum

Slika 2.24. Priprema za histeroskopiju

2. Zdravstvena zaštita žena

Slika 2.25. Histeroskop u materničnoj šupljini

2.4.

Preventivne mjere kod spolno prenosivih bolesti

U spolno prenosive bolesti spadaju bolesti koje se mogu prenijeti spolnim kontaktom sa zaraženom osobom: oralnim, vaginalnim i analnim kontaktom. Neke se mogu prenijeti i nespolnim putem: krvlju i s majke na dijete. Uzrokuju bolesti spolnih organa, ali mogu zahvatiti i druge organe (jetru, imunosni sustav, mozak). Spolno prenosive bolesti su javnozdravstveni problem koji je prisutan u većem dijelu svijeta. Kod žena je taj problem poseban iz razloga što su to infekcije bez simptoma ili s oskudnim simptomima pri čemu se često kao komplikacije pojavljuju upalne bolesti zdjelice koje mogu rezultirati neplodnošću. U spolno prenosive bolesti spadaju: sifilis, gonoreja, venerični limfogranulom (Lymphogranuloma venereum) i trihomonijaza kao klasične spolne bolesti, a u novije vrijeme i AIDS, hepatitis B, hepatitis C, infekcije bakterijom Chlamydia trachomatis, bakterijska vaginoza, spolne infekcije virusom Herpes simplex, infekcije izazvane humanim papiloma virusima, infekcije mikoplazmom, infekcije ureaplazmom. Parazitarne bolesti su stidna ušljivost i svrab, a gljivična bolest je kandidijaza. Čimbenici koji utječu na učestalost spolno prenosivih bolesti su: zz slom tradicionalnih vrijednosti zz rano stupanje u spolne odnose zz promiskuitetno ponašanje zz neuporaba kontracepcije zz zlouporaba alkohola i droga zz siromaštvo zz ratovi zz rezistencija uzročnika spolno prenosivih bolesti na antibiotike. Preventivne mjere kod spolno prenosivih bolesti usmjerene su k edukaciji i zaštiti. Naglasak je na odgovornom spolnom ponašanju, izbjegavanju rizičnih ponašanja i korištenju zaštite, pri čemu treba provoditi ABC strategiju: zz A (engl. abstinence) – apstinencija = suzdržavanje od spolnih odnosa

2. Zdravstvena zaštita žena

Tablica 2.9. Podjela spolno prenosivih bolesti prema uzročniku bolesti

bakterijske

sifilis, gonoreja, venerični limfogranulom, infekcije bakterijom Chlamydia trachomatis, bakterijska vaginoza, infekcija mikoplazmom, infekcija ureaplazmom

virusne

AIDS, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex, HPV

gljivične

kandidijaza

parazitarne

stidna ušljivost, svrab

protozoarne

trihomonijaza

B (engl. be faithful) – biti vjeran = uzajamno vjerna veza zdravih partnera C (engl. condom) – kondom (prezervativ) = uporaba kondoma.

Uz odgovorno spolno ponašanje važno je i rano otkrivanje i liječenje oba (svih) partnera. U Republici Hrvatskoj se prevencija spolno prenosivih bolesti provodi u sklopu programa mjera zdravstvene zaštite kroz ambulante zdravstvene zaštite žena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ordinacije obiteljske i opće medicine, dermatovenerologije, djelatnosti javnog zdravstva, epidemiologije, školske i sveučilišne medicine te bolničkog sustava. Važnu ulogu u edukaciji školske djece ima Služba za školsku i adolescentnu medicinu koja kroz Plan i program mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja provodi zdravstvenoodgojne aktivnosti s učenicima: zz V-VI razred: Ovisnosti (pušenje, alkohol i psihoaktivne droge) zz VII-VIII razred: Zaštita od HIV/AIDS-a i drugih spolno prenosivih bolesti; Zdravo sazrijevanje i odrastanje zz I– III razred srednje škole: Planiranje obitelji, pobačaj, metode kontracepcije, brak, obitelj, djeca; Odgovorno spolno ponašanje, spolno prenosive infekcije; Samozaštita i briga za vlastito zdravlje.

2.4.1.2.

Gonoreja

Gonoreju ili kapavac uzrokuje Neisseria gonnorhoeae. Kod muškaraca se pojavljuje curenje zelenkastožutog iscjetka iz mokraćne cijevi 2-7 dana nakon spolnog kontakta sa zaraženom osobom. Kod žena infekcija može ostati i neprepoznata jer nema jasne kliničke slike, što dovodi do kronične bolesti, upalne bolesti male zdjelice, jajovoda i jajnika, koja za posljedicu ima

sterilitet. Pojavljuje se iscjedak uz bolno i često mokrenje (slika 2.30.). Ako se bolest ne liječi, može zahvatiti prostatu, sjemenike i pasjemenike te u muškaraca uzrokovati neplodnost. Također, gonoreja se može pojaviti i na sluznici rektuma, orofarinksa i konjunktive, ali rjeđe. Prenose ga obično osobe s asimptomatskom infekcijom, a prenosi se spolnim kontaktom i perinatalno. Liječenje antibiotikom uključuje oba partnera.

Neisseria gonorrhoeae

infekcija bubrega infekcija mokraćnih puteva

bol u trbuhu ili pri spolnom odnosu

osjećaj pečenja upala mokraćne cijevi otečeni testisi

vaginalni iscjedak i krvarenje

isjedak iz penisa

u žena

u muškaraca

Slika 2.30. Simptomi gonoreje

2.4.1.3.

Venerični limfogranulom (Lymphogranuloma venereum)

Venerični limfogranulom je infekcija koju uzrokuje Chlamydia trachomatis serotip Lymphogranuloma venereum. Inkubacija traje 4-21 dan, nakon čega se primarno pojavljuje vezikula, pa papula, zatim pustula ili ulkus veličine 5-6 mm koji brzo zacijeli. Tjedan dana ili više nakon toga dolazi do upale ingvinalnih

limfnih čvorova i pojave fistule. Opći simptomi koji se pojavljuju su temperatura, mialgija i glavobolja. Ako se ne liječi, nastaju hipertrofirajuće kronične granulomatozne promjene i opstrukcija limfnih čvorova i puteva (slika 2.31.), što dovodi do elefantijaze muških ili ženskih genitalija.

Slika 2.31. Venerični limfogranulom

2. Zdravstvena zaštita žena

2.4.1.4.

Infekcije bakterijom Chlamydia trachomatis

2.4.1.5.

Chlamydia trachomatis jedan je od najčešćih uzročnika bolesti, koji se prenose spolnim putem i jedan je od najčešćih uzročnika upalne bolesti zdjelice mladih žena s posljedičnim sterilitetom (slika 2.32.). Inkubacija traje 1-3 tjedna, a pojavljuju se simptomatične i asimptomatične infekcije genitouretralnog trakta u oba spola. Od simptoma se pojavljuju pojačan ili zaudarajući iscjedak iz rodnice, pečenje i probadanje u donjem dijelu trbuha, tupa bol u predjelu male zdjelice, uretralni simptomi i dispareunija. Važno je istaknuti da 70 % žena s endocervikalnom infekcijom ima blage simptome poput lagane boli u donjem dijelu trbuha i oskudnog iscjetka iz rodnice ili uopće nema simptoma. Klamidijska genitalna infekcija u trudnoći može dovesti do spontanog pobačaja ili prijevremenog porođaja, a tijekom porođaja može doći do infekcije spojnice oka novorođenčeta i klamidijske pneumonije. Prevalencija klamidijskih infekcija kod adolescenata i mladih do 25 godina, prema različitim istraživanjima kreće se od 3,5 do 6,2 %. Liječenje antibioticima obuhvaća oba partnera.

jajovod

KLAMIDIJSKA INFEKCIJA

PLODNOST

jajnik

STERILITET

maternica

normalni put jajne stanice iz jajnika u maternicu

Slika 2.32. Posljedični sterilitet

Bakterijska vaginoza

To je najčešći oblik infekcije rodnice spolno aktivnih žena. Uzrokuju je bakterije koje se mogu naći u malom broju u vaginalnoj flori: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus species, Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp, Mycoplasmahominis. Simptomi koji se pojavljuju u žena su pojačani vaginalni iscjedak, pečenje i svrbež. Razlozi zbog kojih dolazi do bakterijske vaginoze jest poremećaj vaginalne flore, smanjena količina Döderleinovih stanica i povećanje pH rodnice. Posljedica bakterijske vaginoze jest zdjelična infekcija ili infekcija posteljice. Bakterijska vaginoza u trudnoći može izazvati vaginitis, spontani pobačaj, prijevremeni porođaj, endometritis, postpartalnu infekciju i upalnu bolest zdjelice. Potrebno je liječenje oba partnera.

2.4.1.6.

Infekcije mikoplazmom i ureaplazmom

Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum pripadaju genitalnim mikoplazmama. Infekcija ureaplazmom je najčešće asimptomatska, dok kod od simptomatske infekcije postoje razlike u kliničkoj slici. Kod muškaraca se pojavljuje nespecifična upala mokraćne cijevi, a u žena upala vrata maternice i upalne bolesti zdjelice. Od simptoma su prisutni zdjelična bol, svrbež, peckanje, iscjedak i spotting (oskudno krvarenje između menstruacija). Infekciju ureaplazmom povezuje se s neplodnošću, patološkim trudnoćama, upalom plodovih ovoja, pobačajem i prijevremenim porođajem. Postoji više od 70 različitih vrsta mikoplazma. Najpoznatije su Mycoplasma hominis i Mycoplasma genitalium. Dio su vaginalne flore donjega genitalnog trakta žena i u određenim uvjetima uzrokuju infekciju. Kod novorođenčadi uzrokuju pneumoniju, meningitis i bronhopulmonalnu displaziju nedonoščadi, dok donesena novorođenčad obolijeva rijetko. Mycoplasma genitalium se nalazi u žena najčešće u sklopu bakterijske vaginoze.

Zdravstvena njega majke

2.4.2.

Virusne infekcije

2.4.2.1.

Genitalni herpes

Herpes simplex je infekcija koju karakterizira primarna lezija, latencija i tendencija ponovnog pojavljivanja. Uzročnici su Herpes simplex virus (HSV) tip 1 i 2, koji uzrokuju različitu kliničku sliku ovisno o ulaznim vratima. Tip 2 češće izaziva bolest genitalnih organa (slika 2.33.), a tip 1 herpetične promjene kože i sluznica drugih dijelova tijela. Infekcija tipom 1 događa se u ranom djetinjstvu i kasnije obično uzrokuje herpes labialis, a kod imunokompromitiranih osoba može izazvati teži oblik bolesti i čest je uzročnik virusnog meningoencefalitisa dok se infekcija tipom 2 događa kasnije. Inkubacija traje 6 dana, nakon čega se pojavljuju bol, pečenje i svrbež te bolest traje 12-21 dan. Primarna lezija u žena je najčešće na cerviksu i vulvi dok se kod ponovnog očitovanja bolesti nalazi na vulvi i perineju, a može se pojaviti i na unutarnjoj strani bedara. Od simptoma su prisutni još i perinealna bol i svrbež, dispareunija i dizurija, a kod oba spola se mogu pojaviti lezije i u ustima. Kod žena infekcija tipom 2 može izazvati infekciju ploda i u prvom tromjesečju trudnoće može imati teratogeni učinak. U trudnica koje imaju svježu infekciju preporučuje se porođaj carskim rezom, i to prije prsnuća plodovih ovojnica zbog neonatalne infekcije. Treba izbjegavati kontakt novorođenčadi, djece s oštećenjima na koži i imunokompromitiranih osoba s herpetičnim lezijama. Važno je napomenuti da su i osobe koje nemaju

simptoma širitelji infekcije. Liječenje se provodi antivirusnim lijekovima (aciklovir). 2.4.2.2. Infekcija

humanim papiloma virusom

Infekcije HPV-om su u stalnom porastu. Otkriveno je više od 80 tipova, od čega je 20 povezano s infekcijama ženskoga genitalnog sustava. Humani papiloma virusi podijeljeni su u dvije skupine: 1. Virusi niskog rizika koji su odgovorni za nastanak spolnih bradavica; 2. Virusi visokog rizika zbog kojih nastaju zloćudni tumori. Tipovi 16, 18, 31 i 33 povezuju se s pojavom malignoma cerviksa (slika 2.34.), dok se tipovi 6, 11 i 42 povezuju s genitalnim bradavicama i papilomima larinksa. Ovisno o tipu HPV-a, razvit će se i različiti simptomi (slika 2.35.). U muškaraca se pojavljuju kondilomi koji su uglavnom bezopasni, dok se u žena pojavljuju kondilomi ili epitelne promjene na vratu maternice. Budući da većina tipova HPV-a u muškaraca ne izaziva nikakve simptome, važno je napomenuti da su promiskuitetni muškarci širitelji infekcije i da je liječenje muškaraca vrlo važno.

rak vrata maternice

Human papillomavirus Slika 2.34. Malignom cerviksa uzrokovan HPV-om

VAŽNO!

Prema trenutnom Provedbenom programu imunizacije, cijepljenje je besplatno za sve mladiće i djevojke u osmom razredu osnovne škole, a ovisno o raspoloživosti cjepiva, mogu se cijepiti i sve osobe dobi do 25 godine. Cijepljenje je dobrovoljno i besplatno. Slika 2.33. Genitalni herpes

2. Zdravstvena zaštita žena

2.4.2.4. Hepatitis

Slika 2.35. HPV u usnoj šupljini

2.4.2.3. AIDS

AIDS (engl. Acquird Immunodeficiency Syndrom) ili sindrom stečene imunodeficijencije spolno je prenosiva bolest koja je neizlječiva i smrtonosna. Uzročnik je HIV (engl. Human Immunodeficiens Virus), koji se prenosi nezaštićenim spolnim odnosom (bilo da je on oralni, vaginalni ili analni) sa zaraženom osobom, izravnim kontaktom s krvlju zaražene osobe te sa zaražene majke na dijete tijekom trudnoće, porođaja i dojenja. Važno je napomenuti da se HIV ne prenosi rukovanjem i grljenjem. Nakon zaraze virusom, osobi se unutar tri mjeseca (u većini slučajeva nakon mjesec dana) mogu dokazati protutijela. Inficirana osoba ne mora nužno imati AIDS. Terapija pod nazivom HAART (engl. Highly Active Anti Retroviral Treatman) omogućuje da zaraženi gotovo normalno dugo živi kao što bi i da nije zaražen, uz uvjet da je infekcija rano otkrivena. Osobe se u RH mogu besplatno testirati u nekim savjetovalištima ZZJZ-a, a testiranje se preporučuje osobama koje su imale veći broj spolnih partnera, spolne odnose s nepoznatim osobama, a bez uporabe kondoma, osobama koje su se ubole na iglu ili rabile tuđe igle i šprice te osobama koje su imale neku drugu spolnu bolest kao što je sifilis ili gonoreja. Važno je napomenuti da je pravilna uporaba prezervativa učinkovita prevencija infekcije HIV-om od zaražene osobe. 30

Hepatitis je bolest uzrokovana virusom (A, B, C, D i E), koja zahvaća jetreno tkivo, a može biti akutna i kronična. Akutna upala nastupa naglo i traje kraće vrijeme, a kronična upala je stanje upale jetre koje traje dulje od šest mjeseci. Virusni hepatitis ako se ne liječi može uzrokovati oštećenja jetre i zatajenje. Prema HZJZ-u, od zaraze virusnim hepatitisima u svijetu godišnje umre 1,4 milijuna ljudi, a 95 % osoba i ne zna da su zaraženi zbog blagih simptoma ili izostanka simptoma. Najčešće bolesti su izazvane tipovima virusa A, B i C. Virus A prenosi se oralnim putem, kontaminiranom vodom i hranom. Kod nas se pojavljuje sporadično, a zbog načina zaraze naziva se „zarazna žutica“ i bolest „prljavih ruku“. Hepatitis A ne uzrokuje kroničnu bolest jetre. Hepatitis B je upala jetre uzrokovana akutnom ili kroničnom infekcijom virusom hepatitisa B. Prenosi se kontaktom s krvlju ili ostalim tjelesnim tekućinama te s majke na dijete tijekom porođaja. Tijekom akutne faze može se pojaviti žutica, tamna mokraća, mučnina, povraćanje, izraziti umor, ali najčešće nema simptoma. Kod manjeg broja ljudi upala će prijeći u kroničnu bolest jetre koja može rezultirati karcinomom jetre i cirozom. Hepatitis B liječi se simptomatski i antivirusnim lijekovima, u krajnjem slučaju transplantacijom jetre. Prevencija hepatitisa B u današnje vrijeme je cijepljenje koje se provodi prema Programu obveznog cijepljenja u RH, kreće s navršena dva mjeseca života, a u rodilištu se cijepi novorođenčad zaraženih majki u roku od 12 sati nakon rođenja uz primjenu imunoglobulina. Hepatitis C je upala jetre uzrokovana akutnom ili kroničnom infekcijom virusom hepatitisa C. Prenosi se kontaktom s krvlju zaražene osobe, a rjeđe spolnim putem i tijekom porođaja. Tijekom akutne faze mogu se pojaviti visoka temperatura, umor, mučnina, povraćanje, smanjeni apetit, tamna boja urina, svjetla stolica i žutica, no 80 % zaraženih nema simptome. Za liječenje se koriste antivirusni lijekovi i interferon. U 55-85 % zaraženih razvija se kronična infekcija koja kod 15-30 % oboljelih tijekom perioda od 20 godina dovodi do ciroze jetre, zatajenja jetre i raka, kada će biti potrebna transplantacija. Budući da ne postoji cjepivo protiv hepatitisa C, preventiva se sa-

Zdravstvena njega majke

sti na slinu parazita. Svrbež se pojavljuje u području spolovila i može biti zahvaćeno i područje oko pupka i čmara. Simptomi se pojačavaju nakon dva ili više tjedana od infekcije i češći su noću. Neliječenje dovodi do oštećenja na koži koja onda postaje ulazak i za ostale

spolno prenosive bolesti. Liječenje se provodi šamponima koji sadržavaju permetrin ili lindan; potrebno je iskuhati i rublje (odjeću, posteljinu i ručnike). Upotreba kondoma ne štiti od prijenosa stidne uši pa u liječenje treba uključiti i spolnog partnera.

jeste li znali?

Svrab ili šuga (scabies) nije spolna bolest ali se može prenijeti tijekom spolnog odnosa. Uzročnik je Sarcoptes scabei, koji živi na koži čovjeka u izrovanim tunelima u rožnatom sloju. Izvor zaraze je čovjek i pojava bolesti nije povezana sa socijalnim statusom. Prenosi se tjelesnim dodirom, spolnim odnosom, posteljinom i rubljem, kupanjem u bazenima pa se stoga lako širi u kolektivima (škola, vojska, domovi) i obitelji, ali budući da kontakt mora biti dulji, rukovanjem i zagrljajem se ne prenosi. Češća je pojava svraba za vrijeme hladnijega vremena. Inkubacija traje 2-6 tjedana, za to vrijeme osoba je izvor zaraze, nakon čega se pojavljuje jak svrbež koji je jači tijekom noći i pojava crvenog osipa na mjestima grebanja. Liječi se antiskabicidnim sredstvima. Za liječenje je važno istaknuti da svu odjeću, posteljinu, deke i ručnike koji su bili korišteni treba na početku liječenja oprati vrućom vodom (iznad 55 °C) te ponoviti postupak za tjedan dana, a predmete koji se ne mogu prati, zatvoriti u plastične vreće na tjedan dana.

2.5.

Upalne bolesti ženskih spolnih organa

2.5.1.

Upale stidnice

Folliculitis vulvae i Bartholinitis acuta su upalne bolesti stidnice koje nisu spolno prenosive. Folliculitis vulvae je upala korijena stidne dlačice (slika 2.38.) koja je uzrokovana najčešće stafilokokima i streptokokima, može se proširiti na gnojnu lokaliziranu upalu, upalu potkožnog vezivnog i masnog tkiva. Uz otečenost i bolnu stidnicu pojavljuju se i opći simptomi upale kao što je febrilnost i loše opće stanje, a liječi se incizijom i drenažom uz primjenu antibiotika. Bartholinitis acuta je akutna upala Bartholinijeve žlijezde (slika 2.39.) uslijed začepljenja izvodnog kanalića. Liječi se incizijom i drenažom, a u slučaju ponavljajućih upala, ekstirpacijom žlijezde.

Slika 2.38. Upala korijena stidnih dlačica

Zdravstvena njega majke

Uroginekološke bolesti

2.6.

Najčešći problemi kojima se bavi uroginekologija su inkontinencija mokraće i defekti dna male zdjelice.

2.6.1.

Inkontinencija

Inkontinencija je nevoljno otjecanje mokraće i češća je u žena nego u muškaraca. Razlikuju se uretralna i ekstrauretralna inkontinencija.

Tablica 2.10. Podjela inkontinencija Uretralne inkontinencije

stresna inkontinencija }} urgentna inkontinencija }} prelijevajuća inkontinencija }} mješovita inkontinencija }}

ekstrauretralne inkontinencije

kongenitalne malformacije }} urinarne fistule }}

Tabica 2.11 Vrste uretralne inkontinencije Vrsta inkontinencije

Stresna inkontinencija

Urgentna inkontinencija

Prelijevajuća inkontinencija Mješovita inkontinencija

Opis simptoma

neželjeno otjecanje mokraće kroz uretru s istovremenim porastom intraabdominalnog tlaka zbog kojega intravezikalni tlak nadvlada tlak u uretri, uz odsutnu aktivnost detruzora }} najčešći oblik inkontinencije, a dijagnoza se može postaviti već iz anamneze jer pacijentice opisuju nekontrolirano mokrenje prilikom kihanja, trčanja, kašljanja i sličnih situacija. }}

najčešći oblik inkontinencije u starijih žena pacijentice navode da imaju jak nagon na mokrenje koji je provociran šumom vode, pranjem ruku i sl. }} količina mokraće koju pacijentica izmokri je obično nekoliko kapi }} dijeli se na senzoričku i motoričku: senzorička je uzrokovana podražajem sluznice mjehura zbog polipa, karcinoma i sl.; motorička je uzrokovana oštećenjem neuromišićne komponente detruzora }} }}

dolazi zbog prenapunjenosti i prerastegnutosti mokraćnog mjehura te nemogućnosti njegova pražnjenja }} uz inkontinenciju pojavljuje se i učestalo mokrenje }}

}}

pojavljuje u starijih žena i ona označava kombinaciju stresne i urgentne inkontinencije

Sa životnom dobi raste i postotak inkontinencija u žena. Na pojavu inkontinencije utječe porođaj odnosno broj porođaja, povećana tjelesna težina, histerektomija, a također i pozitivna obiteljska anamneza. Kod žena sa simptomima od dijagnostičkih pretraga najprije se radi analiza urina kako bi se isključila uroinfekcija. Pacijentice se upućuje da vode dnevnik mokrenja tako da bilježe unos tekućine i količine izlučene mokraće na dnevnoj bazi. Od urodinamskih testova rade se uroflowmetrija, cistometrija i mjerenje profila uretralnih tlakova.

2. Zdravstvena zaštita žena

Uroflowmetrija (sl. 2.42.) je neinvazivna pretraga kojom se mjeri protok urina. Kako bi pacijentica bila u fiziološkom položaju za mokrenje, pretraga se obavlja sjedeći na posebnom stolcu iznad uređaja. Mokraćni mjehur mora biti pun i bolesnica mokri prirodno, bez napinjanja. Prije izvođenja pretrage pacijentica popije 1000 mL tekućine i 1 – 2 sata prije pretrage ne mokri da bi mjehur bio pun. Da bi pretraga bila uspješna, treba izmokriti više od 200 mL urina. Uređaj uroflowmetar mjeri protok urina, maksimalni volumen i brzinu mokrenja i dobivene podatke ispisuje u obliku grafa. Normalna krivulja ima oblik zvona. 35

Slika 2.45. Kegelove vježbe

Slika 2.46. Kirurško liječenje inkontinencije TOT metodom (engl. versus transobturator tape)

2.6.2.

Slika 2.47. Kirurško liječenje inkontinencije TVT metodom ( engl. tension free vaginal tape)

Defekti zdjeličnoga dna

Defekti dna zdjelice prvenstveno nastaju na unutarnjem potpornom sloju zdjeličnoga dna koji čini endopelvična fascija koja je najvažnija struktura za održavanje urednih anatomskih odnosa i statike organa u zdjelici. Prsnuća u endopelvičnoj fasciji uzrok su različitih tipova vaginalnih prolapsa zdjeličnih organa i inkontinencije. Prolaps zdjeličnih organa (engl. 2. Zdravstvena zaštita žena

pelvic organ prolapse – POP) je spuštanje zdjeličnih organa (crijeva, rektuma, mjehura, uterusa) u rodnicu ili kroz otvor rodnice. Rizični čimbenici za prolaps zdjeličnih organa i inkontinenciju su vaginalni porođaj (naročito višekratan, porođaj djece veće težine te produljeni porođaj) jer dolazi do prekomjernog rastezanja i oštećenja mišića i fascija zdjelice kao i do ozlje37

nosivih bolesti, educirati o kontracepciji te važnosti i načinima sprečavanja širenja spolnih bolesti. Prevencija spolnih bolesti igra veliku ulogu u kasnijem reproduktivnom zdravlju jer su spolno prenosive bolesti česti uzročnik kasnije neplodnosti žena. Zdravstveni odgoj o menstrualnom ciklusu i higijeni menstruacije započinje u 5. razredu osnovne škole kada se djevojčice upoznaju sa dužinom ciklusa, trajanjem menstruacije i higijenom za vrijeme menstruacije. Važno je da već u toj dobi nauče što je odstupanje od normale te gdje mogu potražiti savjet i kome se obratiti u slučaju pojave bilo kakvih simptoma ili poremećaja. U višim razredima osnovne škole i srednjoj školi medicinska

sestra sudjeluje u odgoju djevojaka o spolno prenosivim bolestima odnosno o širenju i prevenciji spolno prenosivih bolesti te upotrebi kontracepcije i spolno odgovornom ponašanju. Važno je imati pozitivan i odgovoran stav prema vlastitom tijelu, kritički odnos prema medijskoj prezentaciji spolnosti i intimi pojedinca, suočiti se sa vršnjačkim pritiscima. Kasnija uloga medicinske sestre sastoji se od rada u savjetovalištima za zaštitu reproduktivnog zdravlja mladih i promicanja spolnog zdravlja pri zavodima za javno zdravstvo. Medicinska sestra sudjeluje u edukaciji žena i kroz timove opće/obiteljske medicine, timove zdravstvene zaštite žena i patronažnu djelatnost.

Pitanja za ponavljanje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Opiši zdravstvenu zaštitu žena. Pripremi pacijenticu za ginekološki pregled. Opiši ginekološki pregled. Primijeni intervencije medicinske sestre kod ginekološkog pregleda. Primijeni intervencije medicinske sestre pri izvođenju osnovnih dijagnostičkih postupaka. Opiši osnovne dijagnostičke pretrage kod ginekološke pacijentice. Primijeni intervencije medicinske sestre kod papatesta. Primijeni intervencije medicinske sestre pri ultrazvučnom pregledu. Pripremi materijal i pribor kod biopsije. Nabroji endoskopske metode pretrage. Navedi podjelu spolno prenosivih bolesti prema uzročniku.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Opiši čimbenike koji utječu na učestalost spolno prenosivih bolesti Primijeni preventivne mjere kod spolno prenosivih bolesti. Opiši spolno prenosive bolesti. Poveži odgovorno spolno ponašanje i sprječavanje širenja spolnih bolesti. Opiši upalne bolesti ženskih spolnih organa. Objasni posljedice upalne bolesti zdjelice. Objasni važnost ranog liječenja spolno prenosivih bolesti. Opiši upalu dojke. Navedi vrste inkontinencije. Opiši uroflowmetriju i cistometriju. Navedi tipove prolapsa organa dna zdjelice. Navedi urogenitalne fistule.

Zdravstvena njega majke

Planiranje obitelji

Ishodi učenja: zz objasniti pojam planiranje obitelji zz definirati kontracepciju zz navesti podjelu kontracepcijskih metoda zz nabrojiti prednosti i nedostatke kontracepcijskih

metoda zz objasniti sterilizaciju kod muškaraca i kod žena zz definirati neplodnost zz navesti čimbenike koji uzrokuju neplodnost zz opisati postavljanje dijagnoze neplodnosti zz navesti metode medicinski asistirane oplodnje zz definirati poremećaje menstrualnog ciklusa zz opisati predmenstrualni sindrom zz opisati klimakterij zz navesti simptome klimakterija zz primijeniti intervencije medicinske sestre kod pacijentice s poremećajem krvarenja zz primijeniti intervencije medicinske sestre kod pacijentice u klimakteriju zz primijeniti zdravstveni odgoj kod pacijentica s poremećajem krvarenja i u klimakteriju 3. Planiranje obitelji

Sadržaj: 3.1. Zaštita i planiranje obitelji. . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.2. Kontracepcija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.3. Neplodnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.4. Poremećaji menstrualnoga ciklusa. . . . . . . . . . 57 3.5. Menopauza i postmenopauza. . . . . . . . . . . . . . 61 3.6. Zdravstveni odgoj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 41

Zaštita i planiranje obitelji

3.1.

Kada je riječ o planiranju obitelji, govori se o slobodnom odlučivanju žene odnosno partnera kada će osnovati obitelj i imati potomke uz odlučivanje o vremenskom razmaku između trudnoća. Planiranje obitelji, osim sprječavanja neželjene trudnoće, podrazumijeva i dijagnosticiranje i liječenje neplodnosti. Neželjena trudnoća prije svega se prevenira edukacijom o sprječavanju ranog stupanja u spolne odnose, rizičnom spolnom ponašanju i problemima koje nosi maloljetnička neželjena trudnoća. Uloga medicinske sestre je svakako upućivanje žene i njezina partnera u zaštitu od neželjene trudnoće i spolnih bolesti,

što se naziva kontracepcija. Dobro poznavanje svih dostupnih metoda kontracepcije i raspravom među partnerima imat će za rezultat odabir odgovarajućeg kontracepcijskog sredstva koje zadovoljava oba partnera. Važno je pojasniti pojam „odgovorno roditeljstvo“ koje podrazumijeva odgovornost kod čina začeća, odgovornost za vrijeme trudnoće, odgovornost kod rođenja djeteta, skrb za dijete u materijalnom i duhovnom smislu, podizanje i pomaganje u sazrijevanju, ispravan odgoj i suradnju s vrtićkim i školskim institucijama koje dijete pohađa.

Kontracepcija

3.2.

Kontracepcijom se nazivaju sve metode i sredstva koje sprječavaju začeće, odnosno trudnoću, od kojih pojedina sprječavaju i prijenos spolno prenosivih bolesti. Danas postoje mnoge metode i postupci u sprječavanju trudnoće. Izbor naravno ovisi o nekoliko čimbenika, a među najvažnijima su sigurnost i udobnost. Važno je biti informiran o prednostima i nedostatcima, djelotvornosti, potencijalnim nuspojavama kao i pravilnom načinu upotrebe. Kontracepcijske metode dijelimo na prirodne, mehaničke, kemijske, hormonalne, intrauterinu kontracepciju i trajne metode.

3.2.1.

Prirodne metode kontracepcije

Ogino-Knaussova, tj. kalendarska metoda – izbjegavanje spolnih odnosa za vrijeme plodnih dana kod žene. Za ispravnu primjenu ove metode treba imati uredne menstrualne cikluse, odnosno

da razlika između najduljeg i najkraćeg ciklusa u godini nije veća od 10 dana. U svakome menstrualnom ciklusu postoje najviše 4 plodna dana (tri dana prije ovulacije i jedan dan poslije) i u to se vrijeme može dogoditi oplodnja (slika 3.1.). U slučaju da je kod žene svaki ciklus iste duljine, može se približno odrediti datum ovulacije (ovulacija se događa 15 dana prije menstruacije). Prekinuti snošaj – najstarija metoda kontracepcije kojom muškarac izbacuje ejakulat izvan rodnice i na taj način sprječava trudnoću. Prekinuti snošaj je najbolje primjenjivati zajedno s još nekom od metoda kontracepcije. Novija istraživanja su pokazala da je prekinuti snošaj učinkovit u 70-90 % slučajeva, ali i najčešća kontracepcijska metoda prilikom koje dolazi do neželjene trudnoće. Odgođeni snošaj – muškarac prilikom spolnog odnosa prekidom samog odnosa sprječava izbacivanje ejakulata. Temperaturna metoda – žena tijekom cijelog mjeseca mjeri bazalnu temperaturu i na taj način određuje dane ovulacije, tj. plodne dane u ciklusu. Zdravstvena njega majke

ME NS TR 3 4

JA CI UA

23 neplodno

22 21

vjerojatno neplodno

Oko 8.-10. dana ciklusa započinje preovulacijska faza i polako raste razina estrogena u tijelu. Iscjedak nije obilan, a najčešće je ljepljive konzistencije, žućkaste ili zamućene bijele boje. Ovo su nesigurni dani za nezaštićeni spolni odnos jer će se ovulacija uskoro dogoditi, a spermiji mogu preživjeti 48-72 sata nakon ejakulacije. Neposredno prije ovulacije prisutna je najveća količina cervikalnog iscjetka, a to su tzv. ”vlažni” dani. Iscjedak je proziran, rastezljiv i strukture kao bjelanjak jajeta. Tada je razina estrogena najviša, a vjerojatnost za oplodnju najveća. Ta faza traje 3-4 dana i za to vrijeme se preporučuje izbjegavanje nezaštićenih spolnih odnosa ili upotreba dodatne zaštite. Nakon ovulacije smanjuje se količina iscjetka, koji postaje ljepljiv, žućkast ili zamućeno bijele boje. Ta fa-

8 9

plodno

10 19

11 18

OVUL AC

IJ A

Slika 3.1. Menstrualni ciklus

Najbolje je mjeriti ujutro nakon minimalno 6 sati spavanja, a počinje se mjeriti 7. dana ciklusa. Tjelesna temperatura žene mijenja se tijekom ciklusa (slika 3.2.). U prvoj polovici ciklusa je niža, a raste nakon ovulacije (za 0.5-1°C).

sekundarni folikul primarni folikul

GRAAFov folikul

žuto tijelo

ovulacija

folikularna faza

menstruacija

Billingsova ovulacijska metoda – pregled cervikalne sluzi. Što je sluz obilnija (slika 3.3.) veća je mogućnost začeća, tj. apstinencija se preporučuje od same pojave do 4. dana najobilnije pojave sluzi. Neposredno nakon menstruacije, iscjedak je vrlo oskudan ili ga nema, a to su tzv. ”suhi” dani. Ako je ciklus pravilan, ti su dani sigurni (neplodni).

bijelo tijelo

luteinska faza

proliferacijska faza

sekrecijska faza

menstruacija

temperatura u ustima (°C)

37,0 36,6 36,2 1

dani

Slika 3.2 Prikaz kretanja temperatura tijekom ovulacije

3. Planiranje obitelji

na, ali također mogu dovesti do problema sa srcem i krvnim žilama. Te su komplikacije izuzetno rijetke, osobito u žena mlađih od 30 godina. Pušenje povećava rizik za nastanak komplikacija.

Slika 3.13. Spermicidna sredstva

Prednost uporabe spermicidnih sredstava jest da mogu poslužiti kao dodatna zaštita uz mehanička sredstva kontracepcije. Uporaba je jednostavna, a mogu pojačati i vlaženje rodnice. Nedostatci su im da nisu učinkovita zaštita od trudnoće ako se primjenjuju samostalno. Mogu izazvati iritaciju (peckanje) i zbog toga se ne preporučuje njihova česta uporaba. Ne štite od spolno prenosivih bolesti.

3.2.4.

Oralna hormonalna kontracepcija

Oralna hormonalna kontracepcija (slika 3.14.) djeluje anovulacijski, tj. sprječava ovulaciju kod žene. Oralni kontraceptivi su vrlo djelotvorni, a izostanak njihova učinka je u samo 1 % žena. Kontraceptivna sredstva u današnje vrijeme sadržavaju vrlo niske doze hormo-

Način primjene oralnih kontraceptiva: Pilule koje sadržavaju kombinaciju hormona uzimaju se jednom dnevno tijekom 3 tjedna, zatim se ne uzimaju tjedan dana za vrijeme kojih nastupa menstrualno krvarenje, a potom se opet uzimaju. Kako se ne bi izgubila navika uzimanja pilule jednom na dan, tijekom tjedna kada se hormonalne pilule ne uzimaju, mogu se uzimati neke neaktivne pilule koje se također nalaze u pakiranju tableta. Pilule koje sadržavaju samo progesteron uzimaju se svakoga dana u mjesecu. Propuštanje ili zaboravljanje uzimanja pilule može dovesti do trudnoće. Kontraindikacije za uzimanje oralnih kontraceptiva su: pušenje, dob iznad 35godina, bolesti jetre ili tumori, visoka razina kolesterola, visoki krvni tlak, šećerna bolest, poremećaj koagulacije, srčane bolesti, cerebrovaskularni inzult, depresija, rak dojke ili maternice, migrene. Nuspojave uzimanja oralnih kontraceptiva su: dobroćudni tumori jetre (adenomi), stvaranje krvnih ugrušaka, glavobolje i mučnine, pojave tamnih mrlja na licu, promjena količine vitamina u krvi (smanjuje količinu vitamina B i C, a povećava količinu vitamina A), karcinom dojke, pojava raka vrata maternice. VAŽNO!

Oralna kontracepcija obvezno treba biti pod kontrolom liječnika specijalista uz prethodno obavljene dijagnostičke metode, papa-test, testovi koagulacije krvi, ginekološki UZV, bimanualni pregled i, naravno, konzultacije s liječnikom u svrhu uzimanja osobne i obiteljske anamneze kako bi smanjili nastanak komplikacija na najmanju moguću mjeru.

Slika 3.14. Oralna kontracepcija

3. Planiranje obitelji

3.2.5.

Ostale hormonalne metode

Injekcije – sadržavaju sintetske spolne hormone, a daju se u obliku uljnih otopina ili vodenih suspenzija intramuskularno (mišić nadlaktice ili gluteusa) svakih 4, 8, 12 tjedana ili 3 mjeseca,ovisno o vrsti. Hormoni se kontinuirano oslobađaju iz mišića. Subdermalni implantati (slika 3.15.) – veličine su oko 2 mm, a postavljaju se ispod kože nadlaktice nakon maloga reza. Sastoje se od male cijevčice koja kontinuirano otpušta hormon. Kontraceptivna sigurnost traje 3-5 godina.

Slika 3.16. Kontracepcijski flasteri

Slika 3.17. Vaginalni prsten

Slika 3.15. Subdermalni kontracepcijski implantati

Flasteri (slika 3.16.) – transdermalni sustav koji kontinuirano otpušta hormon, primjenjuju se jednom tjedno, a nakon tri tjedna primjene flastera, slijedi tjedan pauze. Vaginalni prsten – mali fleksibilni prsten (slika 3.17.) koji kontinuirano otpušta niske doze estrogena i progestagena u tijelo. Djeluje tako da sprječava ovulaciju i zgušnjava cervikalnu sluz što onemogućuje prodor spermija. Prsten postavlja sama korisnica. On ostaje na mjestu postavljanja tijekom 3 tjedna, nakon čega slijedi pauza od tjedan dana tijekom koje nastupa pseudomenstrualno krvarenje.

3.2.5.1.

Postkoitalna (hitna) kontracepcija

Postkoitalna kontracepcija (slika 3.18.) ne bi trebala biti metoda prvog izbora nego primjenjivana u slučajevima kada ostale metode zakažu. Ona podrazumijeva uzimanje hormonalnih preparata neposredno nakon seksualnog odnosa. Hitnu kontracepciju moguće je provesti na nekoliko načina: zz davanjem visoke doze estrogena tijekom 5 dana, no često u ovom slučaju dolazi do mučnine i povraćanja zz uzimanjem dvije kombinirane kontraceptivne tablete u razmaku od 12 sati zz uzimanjem dvije doze od 0,75 mg levonorgestrela u razmaku od 12 sati, ne kasnije od 72 sata od odnosa. Ova metoda je novija od prethodne dvije pa su i nuspojave svedene na minimum. Zdravstvena njega majke

3.3.

Neplodnost

Neplodnost ili sterilitet definira se kao nemogućnost para da ostvari željenu trudnoću tijekom jedne godine redovitih spolnih odnosa bez primjene kontracepcijskih sredstava. Infertilnost je nemogućnost dovršenja trudnoće, tj. trudnoće završavaju stalnim spontanim pobačajima (tzv. habitualni pobačaji).

Primarni sterilitet je stanje kada žena nikad nije zatrudnjela, a sekundarni kada nakon uspješno dovršene trudnoće ili trudnoće koja je završila pobačajem, žena više ne može zanijeti.

Tablica 3.3. Čimbenici koji uzrokuju neplodnost Čimbenici sa strane muškarca

anomalije spolovila impotencija i prerana ejakulacija infekcije spolnog i mokraćnog sustava patološki spermiogram koji može nastati zbog infekcija, varikokela imunosni uzroci

Čimbenici sa strane žene:

zbog cervicitisa i vaginitisa ili zahvata na porciji (konizaciji) dolazi do tzv.dizmukoreje, tj. promjene kvalitete cervikalne sluzi koja je bitna za prodiranje spermija prema materištu i jajovodu

b) infekcijski čimbenici

klamidijska, gonokokna, mikoplazmatska infekcija (nastanak upale koja onemogućuje oplodnju)

c) endokrini čimbenici

hormonalna disfunkcija bilo od strane hipofize, hipotalamusa, štitnjače ili jajnika (npr. dijabetes, sindrom policističnih jajnika, anorexia nervosa, hipotireoza)

d) imunosni čimbenici

odnos spermijskih antitijela i cervikalne sluzi (jaka imunoreakcija na spermije)

e) mehanički čimbenici

sprječavanje oplodnje, prijenosa zigote i implantacije zbog mehaničkih zapreka (npr. anomalije materišta, opstrukcije jajovoda, endometrijski polipi, miomi maternice, stenoza cerviksa)

a) cervikalni čimbenici

Dijagnoza se postavlja na temelju detaljne anamneze oba partnera te pregleda specijalista (ginekologa za ženu i urologa za muškarca). Kod muškarca se uzima ejakulat na citološku, biokemijsku, mikrobiološku i imunološku obradu, a dodatno se mogu obaviti endokrinološke pretrage, imunološke pretrage i biopsija testisa. Laboratorijska pretraga sjemene tekućine naziva se spermiogram (slika 3.23.), a prema broju spermija razlikuju se: zz normozoospermija – normalna koncentracija spermija (više od 60 % pokretnih i manje od 30 % abnormalnih oblika) 3. Planiranje obitelji

zz zz

aspermija – potpuni nedostatak sperme (sperma se sastoji od spermija i tekućine iz žlijezda, sjemenih mjehurića i prostate) oligozoospermija – smanjen broj spermija azoospermija – potpun nedostatak spermija u spermi astenozoospermija – smanjena pokretljivost spermija nekrozoospermija – nalaz mrtvih spermija teratozoospermija – nalaz abmnormalnih oblika spermija piospermija – pojava gnoja u spermi hematospermija – pojava krvi u spermi. 53

normalan broj spermija

smanjen broj spermija

ZAPAMTITE!

Salpingoskopija ili tuboskopija je dijagnostički zahvat u jajovodima kada se pomoću vrlo tankih i savitljivih optičkih sustava, koji se uvode u jajovode, dobivaju dodatne informacije o prohodnosti jajovoda i stanju njihove sluznice.

Slika 3.23. Spermiogram (normozoospermija i oligozoospermija)

U žena su pretrage usmjerene provjeri ovulacije (mjeri se bazalna temeratura, endokrinološke pretrage, kontrola UZV-om) i provjeri prohodnosti puta oplodnje (laparoskopija, histeroskopija, salpingoskopija, histerosalpingografija, mikrobiološke pretrage, histološke pretrage). Liječenje neplodnosti započinje se nakon detaljne dijagnostičke obrade i usmjereno je prema uzroku. Krajnji cilj je rođenje zdravoga dijeteta, a vodi se računa o trajanju neplodnosti, dobi žene, učinkovitosti i cijeni postupka medicinski asistirane opodnje, psihološkoj procjeni i stabilnisti partnerske veze. Priraslice u maternici i endometrioza rješavaju se kirurški, upale se liječe antibioticima, dok se začepljeni (neprohodni) jajovodi liječe laparoskopski. Ako je u pitanju nedostatak ovulacije, liječi se stimulacijom klomifenom ili gonadotropinima.

3.3.1.

Medicinski asistirana oplodnja

oocita spermiji

uzorak sjemena (partner ili donor) obrada

Danas postoje uspješne metode medicinski asistirane oplodnje kojima se kontrolira i pomaže ne samo oplodnja jajne stanice, već i transport gameta, implantacija i razvitak trudnoće. Metode se mogu primjenjivati u: zz potpuno prirodnom ciklusu (može se raditi svaki mjesec) zz u modificiranom prirodnom ciklusu zz s blagom stimulacijom jajnika (2-6 jajnih stanica) – može se raditi 4-5 puta godišnje zz s klasičnom (konvencionalnom) stimulacijom jajnika (više jajnih stanica) – može se raditi nekoliko puta godišnje.

Stimulacija ovulacije (sinonimi su superovulacija ili indukcija ovulacije) za IVF postupak (engl. in vitro fertilization) je kod kojega žena uzima određene lijekove koji će dovesti do ovulacije jednoga ili više folikula, ovisno što se u tom ciklusu planira. U prirodnom ciklusu žene normalno se proizvede jedna zrela jajna stanica, ali određeni broj žena ovulira rijetko (cikluse u kojima ne dolazi do ovulacije naziva se anovulacijskim ciklusima) pa je njima problem doći i do te jedne jajne stanice. U standardnoj stimulaciji ovulacije za izvantjelesnu oplodnju primjenjuju se injekcije gonadotropina. Kod blage stimulacije ovulacije za IVF upotrebljavaju se tablete klomifena ili letrozola, najčešće od 3. dana ciklusa tijekom 5 dana (ovisi o standardnoj duljini ciklusa žene i njezinoj rezervi jajnika). Nakon toga, stimulacija se nastavlja injekcijama gonadotropina. Katkad se primjenjuju i injekcije antagonista kako bi se spriječila prijevremena ovulacija.

vrat maternice odabrani spermiji

Slika 3.24. Inseminacija u maternicu ili jajovod

Zdravstvena njega majke

Tablica 3.4. Metode medicinski asistirane oplodnje VRSTA METODE

OPIS POSTUPKA

inseminacija u maternicu ili jajovod (slika 3.24.)

izvantjelesna oplodnja (slika 3.25.) intracitoplazmatska injekcija spermija (slika 3.26.)

AIH – engl. arteficial insemination husband; IUI – engl. intrauterine insemination) najjednostavniji postupak umjetne oplodnje }} na dan zahvata partnerovo sjeme se ispire kako bi ostali samo pokretni spermiji i sjeme se kateterom unosi izravno u maternicu }} }}

}} }}

IVF – engl. in vitro fertilization ženine jajne stanice će se samospojiti (inseminirati) sa sjemenom u laboratorijskim uvjetima, čime se omogućuje da najbolji spermiji sami izaberu stanice koje će se oploditi

ICS – engl. intracytoplasmic sperm injection }} radi se kad je partnerov nalaz sjemena lošiji ili kod prethodnih neuspjelih oplodnji metodom IVF-a }} biolog će izabrati morfološki najbolji spermij i injektirati ga u stanicu }}

2. uzimanje jajne stanice (aspiracija)

6. prijenos embrija

5. razvoj embrija

šuplja igla

kontrola ultrazvukom

kanila 4. oplodnja jajne stanice

1. hormonska stimulacija jajnika

vakuumska pumpa

3. priprema sperme

Slika 3.25. Izvantjelesna oplodnja

Prednosti blage stimulacije su manja potrošnja lijekova, niži troškovi, ugodnija je za žene, a rizik za razvoj sindroma hiperstimulacije jajnika (moguća komplikacija stimulacije jajnika) je minimalan. Blagom stimulacijom očekuje se aspiracijom dobiti manji broj jajnih stanica i najčešće nema viška zametka za kriopohranu. Slika 3.26. Intracitoplazmatska injekcija spermija

3. Planiranje obitelji

3.4.

Poremećaji menstrualnoga ciklusa

Menstrualni ciklus traje između 21 i 35 dana, s prosječnim trajanjem krvarenja između tri i sedam dana i prosječnim gubitkom krvi oko 30 mL (20 do 60 mL). Sve što odstupa od navedenoga spada u poremećaje menstrualnoga ciklusa. Smatra se da svaka treća žena ima neki od navedenih poremećaja menstrualnoga ciklusa. Obilna, produljena i učestala krvarenja povezana su s miomima maternice, patološkim zbivanjima na endometriju, najčešće polipima i karcinomima endometrija, adenomiozama.

Tablica 3.5. Podjela menstrualnog krvarenja prema ritmu, trajanju i intenzitetu krvarenja Ritam

Trajanje

Intenzitet

amenoreja

menoragija

hipermenoreja

polimenoreja

brahimenoreja

hipomenoreja

oligomenoreja metroragija

hipermenoragija

hipofize. Potreba je za uključivanjem niza stručnjaka raznih specijalnosti (dijabetolog, neurokirurg, ginekolog). Postupak liječenja amenoreje može biti vrlo zahtjevan, stoga je potrebno mnogo strpljenja i važno je razviti pozitivan odnos između pacijentice, liječnika, medicinskih sestara i ostalih članova tima.

3.4.2.

Polimenoreja (lat. polymenorrhoea) su učestala mjesečna krvarenja tj. dolazi do pojave više krvarenja unutar menstrualnog ciklusa. Uzroci tome mogu biti miomi, polipi endometrija, adenomioza i karcinomi. Dijagnosticira se na temelju ultrazvučnog ginekološkog pregleda i biopsijom endometrija. Na temelju dijagnostike moguće je daljnje kirurško liječenje ili hormonalna regulacija, što ovisi o dobi i paritetu pacijentice, o čemu će odlučiti liječnik.

3.4.3.

3.4.1.

Amenoreja

Amenoreja (lat. amenorrhoea) je izostanak mjesečnice. Razlikuju se primarna i sekundarna amenoreja. Primarna amenoreja je potpuni izostanak menstruacije do 18. godine, a sekundarna je ona koja se pojavljuje nakon nekog vremena menstruiranja. Sekundarna može biti i fiziološka jer je najčešća u trudnoći, za vrijeme dojenja i u postmenopauzi. Sve ostale amenoreje su patološke. Uzroci amenoreja mogu biti: jaki emocionalni šok; poremećaji metabolizma (anorexia nervosa, adipozitet); tumori, ishemija, upale i anomalije hipofize i hipotalamusa; sindrom policističnih jajnika, hipogonadizam; dijabetes; disfunkcija štitnjače. Amenoreje su čest uzrok bračne neplodnosti s obzirom na uzroke i vrstu poremećaja. Često je potreban interdisciplinarni pristup liječenju amenoreje, na primjer kada se govori o amenoreji uzrokovanoj dijabetesom ili, primjerice, tumorima 3. Planiranje obitelji

Polimenoreja

Oligomenoreja

Oligomenoreja (lat. oligomenorrhoea) je rijetka, odnosno zakašnjela mjesečnica, izostanak mjesečnice više od 35 dana do 3 mjeseca. Uzrok su sindrom policističnih jajnika (PCOS), anomalije genitalija, intrauterine adhezije (sinehije) i hormonalni poremećaji. Uzrok dijagnoze oligomenoreje postavlja se osnovnom ultrazvučnom dijagnostikom, moguće i biopsijom endometrija i histereskopijom i hormonalnom analizom (GnRH, TRH, TSH, FSH, LH, PRL, estradiol, progesteron, DHEAS – dehidroepiandrostendion-sulfat itd.). Uzorak krvi za određivanje vrijednosti progesterona uzima se 3. do 5. dana ciklusa.

3.4.4.

Menoragija

Menoragija (lat. menorrhagia) označava produljeno menstrualno krvarenje koje traje dulje od 6 dana. Produljeno krvarenje mogu uzrokovati miomi, polipi endometrija, adenomioza i karcinom endometrija. 57

3.5.

Menopauza i postmenopauza

Nakon 45. godine života funkcija jajnika slabi, kao i njihova proizvodnja hormona (slika 3.28.), a krajnji je ishod – prestanak mjesečnice. To se razdoblje naziva, prema grčkom izvoru riječi (ljestve ili prelazak), naziva klimakterij.

Simptomi koji se pojavljuju u klimakteriju izuzetno mogu djelovati na kvalitetu života. Stoga je važno prevenirati i liječiti simptome postmenopauze. Na neke simptome moguće je utjecati promjenom život-

jajnici ne izlučuju estrogen i smanjuju se elasticitet rodnice se smanjuje prije menopuze

sluznica rodnice postaje tanka i suha smanjena lubrikacija rodnice rodnica se sužava i skraćuje

nakon menopauze menopauza

razina hormona

estrogen progesteron

godine života

Slika 3.28. Hormonalne promjene nakon 45. godine života

Tablica 3.8. Podijela klimakterija prema razdobljima RAZDOBLJE

OPIS

premenopauza

}}

menopauza

}}

vrijeme od pojave prvih simptoma klimakterija pa sve do posljednje mjesečnice – menopauze

posljednja spontana menstruacija u životu žene dijagnoza se postavlja retrogradno, godinu dana kasnije }} prosječna dob nastupa je 51. godina }}

perimenopauza

razdoblje neposredno oko menopauze počinje već 2-8 godina prije posljednje menstruacije }} obuhvaća još 5 godina postmenopauze }} zbog kretanja razine spolnih hormona dolazi do progresivnih poremećaja menstrualnog ciklusa (u smislu anovulacije) i neurednih krvarenja }} subjektivne smetnje (vazomotorni simptomi u obliku valova vrućine i noćnih znojenja, smanjenje koncentracije, slabljenje pamćenja, depresije, umora, smetnji spavanja, povećanja tjelesne težine, pada libida, urogenitalnih smetnji i promjenama na koži i kosi) }} }}

postmenopauza

razdoblje koje počinje nakon posljednje menstruacije, a dijeli se na ranu i kasnu rana postmenopauza traje do 70., a kasna postmenopauza ili senij počinje od 70. godine života žene }} u ranoj postmenopauzi prevladavaju spomenuti subjektivni simptomi }} u kasnoj postmenopauzi pojavljuju se dugoročne posljedice manjka estrogena, kao što su povećan rizik za razvoj osteoporoze, povećana incidencija kardiovaskularnih bolesti, kognitivnih smetnji i demencije, povećana inzulinska rezistencija i rizik za razvoj dijabetesa tipa 2 }} }}

3. Planiranje obitelji

nih navika, npr. prestankom pušenja, učestalom tjelesnom aktivnošću, poboljšanjem kvalitete prehrane i sl. Također na simptome postmenopauze mogu utjecati brojni čimbenici, npr. razina obrazovanja, zaposlenost, pušenje, tjelovježba i prekomjerna tjelesna težina. Naime, mnogi su simptomi zadovoljavajuće kontrolirani tek upotrebom hormonalnog nadomjesnog liječenja. Ono može, ovisno o pacijentici, njezinim indikacijama i kontraindikacijama, biti provedeno samo estrogenima, estrogenima u kombinaciji s gestagenima i androgenima. Nadomjesno hormonalno liječenje sprječava aktualne simptome poput valunga, neurovegetativnih smetnji, psihičkih poremećaja, nereguliranih krvarenja te sprječava razvoj osteoporoze i urogenitalne atrofije. Liječenje zahtijeva individualni pristup svakoj ženi zbog različitih

životnih stavova, načina života, psihosocijalnog statusa i zajednice, te, ovisno o indikacijama, i osobnim željama. Nadomjesno sintetičko hormonalno liječenje može biti sistemno ili lokalno. Sistemno – peroralno, a lokalno – primjenom transdermalnog kožnog flastera ili gela (u slučaju oštećenog metabolizma jetre). U ovom periodu ženina života moguće je da zbog niza simptoma koji se pojavljuju i psihološkog stanja dođe do poremećaja seksualne funkcije. Vodeća obilježja toga su zabrinutost zbog promjena seksualnog funkcioniranja, nedostatno znanje o seksualnom odnosu i seksualnosti, ograničenja vezana uz bolest i liječenje, gubitak interesa za sebe i druge, promjene u emotivnim odnosima/vezi/braku te nemogućnost postizanja seksualnog zadovoljstva.

Tablica 3.9. Intervencije medicinske sestre kod pacijentice u klimakteriju Intervencija

Objašnjenje

Informirati pacijenticu o pitanjima vezanima uz uzimanje hormonalne terapije.

Hormonalna terapija smanjuje tegobe i simptome menopauze. Neke pacijentice osjećaju strah i sram zbog uzimanja hormonalne terapije. Kako bi se pacijentica osjećala sigurno, treba joj pružiti sve informacije i odgovoriti na pitanja u skladu s njezinim konitivnim mogućnostima i životnim stavovima.

Educirati o pravilnoj prehrani.

Da bi se ublažili neki simptomi klimakterija i spriječilo dobivanje na tjelesnoj težini. Prehrana treba biti bogata kalcijem i vitaminom D radi prevencije osteoporoze.

Pomoći pacijentici da smanji valove vrućine.

Psihoneuroendokrinološki i neurovegetativni poremećaji koji se pojavljuju u klimakteriju očituju se u 40 % slučajeva „valunzima“.

Uputiti pacijenticu u njegu kože i vlasišta.

U klimakteriju dolazi do promjena na koži i kosi, stoga pacijentici treba pomoći da odabere adekvatnu kozmetiku primjerenu dobi i promjenama.

Potaknuti pacijenticu na tjelesnu aktivnost.

Tjelesna aktivnost pomoći će u kontroli tjelesne težine, a mišići će podržati kosti kod pojave osteoporoze.

Dati upute pacijentici kako si pomoći Može se savjetovati da vodi bilješke, napraviti planer aktivnosti, napraviti popis kod poremećaja koncentracije i prije kupovine. gubitka pamćenja. Spriječiti umor i smetnje spavanja.

Pacijentici objasniti da odmara više puta na dan, a ako spava, popodne skratiti taj san, kako bi noću mogla spavati neometano.

jeste li znali?

Pojedina stanja mogu izazvati ranu menopauzu: ginekološki malignomi s radikalnim operacijama, ijatrogena kastracija kod hormonalni ovisnog karcinoma dojke, primarni hormonalni poremećaj ili pak u autoimunosnim poremećajima i mozaičnom kariogramu prije 30. godine života. Neka od tih stanja zahtjevaju hormonalno nadomjesno liječenje.

Zdravstvena njega majke

Zdravstveni odgoj

3.6.

Zdravstveni odgoj spolno aktivnih žena usmjeren je na planiranje obitelji i uporabu kontracepcije kroz razgovor sa pacijenticama o načinima i vrstama kontracepcija, ohrabrivanju pacijentica na pitanja i traženja savjeta. Neplodnost kao problem parova koji žele ostvariti trudnoću može biti veliko psihičko opterećenje i ponekad je parovima teško potražiti savjet i pomoć i u tim situacijama medicinska sestra kao dio tima također ima veliku ulogu. Parovima treba odgovoriti na sva njihova pitanja dati savjete, pružiti podršku, pripremiti edukativne materijale te ih uputiti u centar za neplodnost u kojem će također medicinske sestre sa njima kroz razgovor dati odgovore na njihova pitanja, objasniti im postupke koji im se nude te im biti podrška za vrijeme čitave obrade neplodnog braka i eventualnih postupaka koji će uslijediti. U svim razinama zdravstvene skrbi medicinska sestra sudjeluje i u edukaciji pacijentica vezano za preventivne ginekološke preglede, samopregled dojke te preventivne preglede dojke sa svrhom ranog otkrivanja karcinoma. U

3. Planiranje obitelji

edukaciji žena u te svrhe osim razgovora pacijenticama, treba im ponuditi i brošure te ih uputiti i na korištenje internetskih stranica od strane Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i udruga oboljelih koje imaju edukativnu svrhu. Kako prestaje reproduktivna dob žena javljaju se simptomi menopauze. Mnoge žene u tom periodu zanemaruju redovite preglede i ne traže pomoć vezano za simptome menopauze pa ih treba poticati da se odazivaju na preventivne programe i obavljaju redovite preventivne preglede. Pacijentice treba savjetovati o simptomima menopauze koji se pojavljuju saznati koji simptomi su kod njih prisutni te ih educirati o načinu života sa simptomima i na koji način je moguće olakšati taj period života. Savjetovati ih o zdravom načinu života: pravilnoj prehrani, bavljenju tjelesnom aktivnošću, odmoru i izbjegavanju štetnih navika kao što su pušenje i alkohol. Uloga medicinske sestre u zdravstvenom odgoju je veoma važna i nikada ne prestaje bez obzira na kojoj razini zdravstvene zaštite se odvija.

Pitanja za ponavljanje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Objasni pojam planiranje obitelji. Definiraj kontracepciju. Navedi podjelu kontracepcijskih metoda. Nabroji prednosti i nedostatke kontracepcijskih metoda. Objasni sterilizaciju kod muškaraca i kod žena. Definiraj neplodnost. Navedi čimbenike koji uzrokuju neplodnost. Opiši postavljanje dijagnoze neplodnosti. Navedi metode medicinski asistirane oplodnje.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Definiraj poremećaje menstrualnog ciklusa. Opiši predmenstrualni sindrom. Opiši klimakterij. Navedi simptome klimakterija. Primijeni intervencije medicinske sestre kod pacijentica s poremećajem krvarenja. Primijeni intervencije medicinske sestre kod pacijentice u klimakteriju. Primijeni zdravstveni odgoj kod pacijentica s poremećajem krvarenja i u klimakteriju.

Zdravstvena njega majke

Trudnoća

Ishodi učenja: zz definirati trudnoću zz opisati posteljicu i njezine dijelove zz definirati antenatalnu skrb zz opisati preglede u trudnoći zz primijeniti intervencije medicinske sestre kod

pregleda trudnice zz nabrojiti obvezne i ostale laboratorijske pretrage na početku trudnoće zz primijeniti intervencije medicinske sestre kod pretraga u trudnoći zz opisati znakove i promjene u trudnoći zz primijeniti zdravstvenu njegu trudnice zz podijeliti hipertenzivnu bolest u trudnoći zz opisati gestacijski dijabetes zz opisati prehranu za jedan dan kod gestacijskog dijabetesa zz navesti vrste pobačaja zz opisati placentu previju zz opisati abrupciju placente zz definirati rhesus-imunizaciju zz navesti uzroke prijevremenog porođaja zz nabrojati komplikacije višeplodnih trudnoća zz primijeniti intervencije medicinske sestre kod ugrožene i poremećene trudnoće zz objasniti zdravstveni odgoj trudnice 4. Trudnoća

Sadržaj: 4.1. Intervencije medicinske sestre u pripremi trudnice za ginekološki pregled i osnovne dijagnostičke pretrage u trudnoći . . . . . . . . . . 69 4.2. Znakovi trudnoće. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4.3. Promjene u trudnoći. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.4. Zdravstvena njega trudnice. . . . . . . . . . . . . . . 80 4.5. Zdravstvena njega trudnice kod ugrožene i poremećene trudnoće. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 4.6. Zdravstveni odgoj trudnice. . . . . . . . . . . . . . . 100 65

Tablica 4.1. Faze embrionalnog razvoja naziv faze

opis

brazdanje

}}

gastrulacija

4. dan – forma koja se naziva morula }} 5. dan – blastocista }} 6. dan – ugnježđenje (implantacija, nidacija) }} 13. dan uspostavlja se uteroplacentarni krvotok 16. dan nakon oplodnje – gastrula razvoj tri zametna listića: ektoderm – središnje i periferno živčevlje, senzorni epitel, epidermis, supkutane i mliječne žlijezde, leća, dlačni folikul i hipofiza mezoderm – koža, bubrezi, mišići, krv, hrskavica, limfni organi, slezena, urinarni trakt, gonade endoderm – jetra, gušterača, probavni sustav, epitel uretre i mjehura, epitel dišnog sustava }} plod pod utjecajem teratogenih čimbenika (biološki, fizikalni i kemijski) }} }}

neurulacija

19. dan nakon oplodnje forma – neurula }} nastanak neuralne cijevi iz ektoderma – prva osnova središnjega živčevlja }} }}

organogeneza

}}

proces diferencijacije organa i organskih sustava

racijsku funkciju. Stvara mnoge hormone kao što su korionski gonadotropin i humani placentarni laktogen itd. β-hCG podržava žuto tijelo u proizvodnji progesterona koji je važan za implantaciju. Na posteljici se razlikuje fetalni dio, na kojemu se nalazi hvatište pupkovine i majčin ili maternalni dio posteljice. Pod utjecajem progesterona razvija se poseban dio endometrija, decidua. Deciduu čine. decidua basalis, koja se nalazi ispod mjesta implantacije, decidua capsularis i decidua vera. Decidua basilaris zajedno s Nitabuhovim fibroidnim slojem, septom posteljice i interviloznim prostorom čine maternalni dio posteljice. Septe posteljice omeđuju 16-20 kotiledona koji su građeni od 80 lobusa ili placentoma koji iz isto toliko arterija primaju krv. U intraviloznom prostoru nalazi se krv majke u koju su uronjene korionske resice u kojima se nalaze fetalnoplacentarne krvne žile i tu se izmjenjuju otopljene tvari i plinovi između majčine i fetalne cirkulacije (slika 4.2.). Oksigenirana majčina krv ulazi u kapilare resica i odlazi umbilikalnom venom do fetusa. jeste li znali?

Nakon 31. tjedna trudnoće kroz pupkovinu prođe 66 litara krvi u jednom danu.

4. Trudnoća

Posteljica teži oko 400 – 600 grama, a posljednjih nekoliko tjedana trudnoće dolazi do njezine fiziološke insuficijencije. Postoje razne abnormalnosti u razvoju posteljice. Jedna je placenta succenturiata (slika 4.3.), kada uz veliku posteljicu postoji još jedna manja, tzv. nusposteljica.

Tablica 4.2. Sastav posteljice

Fetalni dio (pars fetalis)

Maternalni dio (pars materna placentae)

građen od trofoblasta }} stanice trofoblasta tvore primarne korionske resice }} urastanjem mezenhima u primarnu, nastaje sekundarna korionska resica, a urastanjem kapilare u sekundarnu, nastaje tercijalna korionska resica }} glavnu stijenku fetalne strane posteljice tvori korionska ploča koja je građena od korionskih resica, a pokriva je epitel amnija i korija }}

bazalna ploča (decidua basalis) }} septa placente – pretinci koji omeđuju kotiledone }} intravilozni prostor }} kotiledoni – 16-20 režnjeva koji su građeni od režnjića (lobulusa – placentoma) }}

posteljica (placenta)

resice (vili)

stijenka maternice

intervilozni prostor pupkovina

amnijska vreća (vodenjak) plodova voda korion amnion Slika 4.2. Fetoplacentarna cirkulacija

Pupkovina se sastoji od dvije arterije i vene, Warthonove sluzi, koja omogućuje savijanje, uvrtanje i rastezanje pupkovine te štiti krvne žile i amnij. Dužine je oko 60 centimetara i inserira u posteljicu centrično

Slika 4.3. Placenta succenturiata

ili ekscentrično, marginalno i velamentozno (slika 4.4.) na rub posteljice ili membrane i povezuje je s plodom. Neke abnormalnosti pupkovine, kao što su čvorovi (slika 4.5.), utječu na protok krvi kroz pupkovinu

Slika 4.4. Velementozna insercija pupkovine u posteljicu

Zdravstvena njega majke

Slika 4.5. Pravi čvor pupkovine

Slika 4.6. Pupkovina oko vrata fetusa

ili preduga pupkovina koja se omota oko tijela fetusa u više od 20 % porođaja (slika 4.6.). Embrij, odnosno fetus, obavijaju dvije plodove ovojnice, unutarnja koja se naziva amnij, u kojoj se nalazi plodova voda i vanjska, koja se naziva korij. One zajedno čine vodenjak. Plodova voda sastoji se od vode, proteina, fetalnih stanica i amniocita iz maj-

čine plazme, bubrega fetusa, kože fetusa, probavnog i dišnog sustava fetusa, te stvaranjem iz posteljice, pupkovine i amniocita. Ima je oko 1000 mL. Smanjena količina plodove vode naziva se oligohidramnij, povećana količina hidramnij, a potpuni nedostatak anhidramnij. Sva tri stanja povezuju se s patološkim stanjima vezanima uz majku ili uz plod.

Intervencije medicinske sestre u pripremi trudnice za ginekološki pregled i osnovne dijagnostičke pretrage u trudnoći

4.1.

Antenatalna skrb (skrb koja se pruža prije porođaja) uključuje sprječavanje, prepoznavanje i liječenje svih bolesti i patoloških stanja koja mogu ugroziti trudnicu i plod/fetus. Redovite kontrole u trudnoći, kao i edukacija trudnice i njezine obitelji temelj su antenatalne skrbi. Medicinska sestra ima važnu ulogu u timu koji brine o trudnici/rodilji/dojilji. Ključno je uspostaviti dobru komunikaciju. Tijekom cijele trudnoće, medicinska sestra ima veliku ulogu u edukaciji trudnice, a kasnije 4. Trudnoća

rodilje i dojilje. Edukacija o pravilnoj prehrani i optimalnoj tjelesnoj aktivnosti (koja je u potpunosti individualizirana za svaku trudnicu ponaosob) započinje već na prvom pregledu u trudnoći. Trudnički tečajevi također su izvrstan izvor mjerodavnih informacija za trudnice, a održavaju se i u bolnicama i u domovima zdravlja. Već dugi niz godina djeluju i grupe za potporu dojenju, koje će svakoj majci uvelike pomoći i pružiti podršku.

Tablica 4.3. Intervencije medicinske sestre kod pregleda trudnice INTERVENCIJE medicinske sestre

Objašnjenje

pripremiti instrumente i materijal

Za uspješno izvođenje pregleda i pretraga potrebno je unaprijed pripremiti ginekološki stol i, ovisno o pretrazi koja se radi, materijal potreban za tu pretragu.

pripremiti trudnicu za pregled psihofizički

Priprema trudnice će smanjiti strah od pregleda i pretraga. Trudnici treba objasniti tijek samog pregleda, dati joj vremena da postavi pitanja i odgovoriti na sva pitanja/ nejasnoće vezane uz sam postupak pregleda.

pripremiti medicinsku dokumentaciju

Na svaki pregled ili pretragu trudnica donosi svu dosadašnju medicinsku dokumentaciju. Prije svakog pregleda nužno je utvrditi u kojem je trudnica tjednu trudnoće.

mjeriti tjelesnu težinu

Prije svakog pregleda obvezno je vaganje trudnice radi kontrole prirasta na tjelesnoj težini ili eventualnog pada tjelesne težine.

kontrolirati krvni tlak

Prije svakog pregleda važna je kontrola krvnog tlaka radi evidencije eventualnog odstupanja i prevencije odnosno ranog uočavanja preeklampsije.

kontrolirati proteine u urinu

Provjera prisutnosti proteina u urinu test-trakicom radi se prije pregleda radi pravodobnog uočavanja eventualnih odstupanja koja bi mogla rezultirati preeklampsijom (visok krvni tlak praćen proteinurijom i edemima).

snimiti kardiotokografiju (CTG)

CTG-om se uočava stanje ploda. Za snimanje CTG-a potrebno je pripremiti dva elastična poveza kojima će se sonde pričvrstiti na prednju trbušnu stijenku. Poveze postaviti ispod rodilje (najbolje prije nego legne). Toko-sonda postavlja se na dno maternice, a za kardio-sondu nanosi se gel za bolju provodljivost na sondu i određuje se namještaj i stav ploda kao bi se odredilo mjesto na kojem se KČS (kucaji čedinjeg srca) najbolje registriraju. To su: • stav (glavom) I. namještaj – lijevo ispod pupka • stav (zatkom) I. namještaj – lijevo iznad pupka • stav (glavom) II. namještaj – desno ispod pupka • stav (zatkom) II. namještaj – desno iznad pupka

uzeti uzorke krvi za laboratorijske pretrage

Za rutinske pretrage obvezne na početku trudnoće ili za dodatne kontrolne pretrage prema uputi liječnika.

jeste li znali?

Cervikometrija je ultrazvučna metoda kojom se analizira dužina i oblik cerviksa maternice. Jedan od prvih znakova prijetećega prijevremenog porođaja je upravo skraćeni cerviks. Što je dužina cerviksa maternice manja, rizik od prijevremenoga porođaja je veći. Dužina i oblik cerviksa mogu se procijeniti tijekom bimanualnog pregleda, no to nije dovoljno precizno. Pretraga se radi između 15. i 22. tjedna trudnoće.

Ovisno o anamnezi trudnice, ginekolog može predložiti i neke dodatne pretrage, kao što su TORCH (toksoplazma, rubela, citomegalovirus, herpes simpleks virus) i hormoni štitnjače.

4. Trudnoća

Tablica 4.4. Obvezne laboratorijske pretrage na početku trudnoće

krvna grupa

(KG)

indirektni antiglobulinski test

(IAT)

kompletna krvna slika

(KKS)

glukoza u krvi

(GUK)

kompletni pregled urina

(KPU)

urinokultura s antibiogramom

(UK+ABG)

markeri na virus hepatitisa B

(HBsAg)

seroreakcija na sifilis (antitreponemski test)

Anti-TP (IgG+IgM)

Svakoj trudnici se nakon navršenog 24. tjedna trudnoće preporučuje napraviti OGTT (oralni glukoza-tolerans-test), kojim se može ustanoviti poremećaj u metabolizmu glukoze (trudnički dijabetes, lat. diabetes gestationis). 71

Slika 4.17. Leopold Pavlikovi hvatovi

(prema Carol Wood-Nichols, profesorici primaljstva na Sveučilištu Yale). Prvom danu posljednje menstruacije dodaje se 12 mjeseci. Od toga datuma oduzimaju se dva mjeseca i 18 dana. To je termin porođaja žene koja ima ciklus od 28 dana. Ako je menstrualni ciklus dulji od tog broja dana, oduzima se 28 dana i dobiveni broj se dodaje već dobivenom datumu termina porođaja. Ako je menstrualni ciklus kraći, njegovo se trajanje oduzima od broja 28 i dobiveni broj se oduzima od već dobivenog broja termina porođaja. Procjena fetalnog rasta obavlja se fizikalnim metodama koje uključuju mjerenje udaljenosti dna (fundusa) maternice od simfize ili palpacijom visine dna maternice u odnosu na simfizu, pupak i ksifoid sternuma (slika 4.19.).

Slika 4.18. Gravidarium za izračun planiranog termina porođaja

Termin porođaja može se odrediti kod trudnoće započete izvantjelesnom oplodnjom ili kod trudnica koje su sigurne u dan spolnog odnosa kada je došlo do oplodnje na način da se oduzmu tri mjeseca i sedam dana, te doda godina dana. Uobičajen način izračunavanja termina porođaja je Naegelovim pravilom kod kojeg se od prvog dana posljednje menstruacije oduzmu tri mjeseca, doda sedam dana i doda godina dana. To pravilo vrijedi samo za one žene koje imaju pravilan ciklus od 28 dana. Manje poznato je Nicholsino pravilo ili Woodina metoda 4. Trudnoća

kralježnica j. 9 m j. 8m 7. mj 6. mj

5. mj

4. mj 3. mj. nakon spuštanja maternica

rektum

mokraćni mjehur rodnica

Slika 4.19. Udaljenost dna maternice od simfize, pupka i ksifoida

4.5.

Zdravstvena njega trudnice kod ugrožene i poremećene trudnoće

Tijekom trudnoće buduća majka doživljava niz psiholoških i fizioloških promjena koje omogućuju prilagodbu njezina organizma trudnoći, rastu i razvoju djeteta, pripremu za porođaj i tijek porođaja i dojenje. Sve prilagodbe gotovo su reverzibilne i prolaze tijekom babinja ne ostavljajući posljedice. Većina se može objasniti promjenama učinkovitosti endokrinog sustava ili kao jednostavna posljedica fizičke prilagodbe majčinih organa na rast djeteta.

4.5.1.

Hipertenzivna bolest u trudnoći

Hipertenzivna bolest u trudnoći je bolest koja se pojavljuje otprilike nakon 20. tjedna trudnoće (u višeplodnoj trudnoći moguće i prije). Češće se pojavljuje u žena s povećanom tjelesnom težinom, kroničnih pušača, kod višeplodnih trudnoća, žena s gestacijskom tromfoblastnom bolešću, te trombofilijom. Hipertenzijom se smatra sistolički tlak 140 mmHg (18,7 kPa), odnosno dijastolički >90 mmHg (11,9 kPa). Hipertenzivnu bolest u trudnoći dijelimo na: a) trudnoćom inducirana hipertenzija – gestacijska hipertenzija (pojavljuje se poslije 20. tjedna trudnoće i može perzistirati i do 6 tjedana nakon porođaja; monosimptomatska je bolest) b) preeklampsija – teži oblik hipertenzivne bolesti gdje se uz povišeni krvni tlak pojavljuje i proteinurija > 300 mg/24 sata ili u jednom uzorku 300 mg/L (multisistemski poremećaj) c) eklampsija – pojava konvulzija u trudnica d) Weinsteinov tzv. HELLP sindrom (engl. hemoly sis, elevated liver enzymes, low platelet coun) – multiorganski sindrom karakteriziran oštećenjem jetre, hemolizom i trombocitopenijom; teška je komplikacija bolesti jer označava pogoršanje preeklamptičnog sindroma i zahtijeva intenzivno liječenje 82

e) kronična hipertenzija – može biti nekomplicirana i komplicirana s preeklampsijom; ovdje se ubrajaju trudnice koje su hipertenziju imale prije trudnoće f) prolazna hipertenzija – nerijetki oblik slučajno izmjerene hipertenzije ili povremene hipertenzije koji se mora pratiti zbog mogućih posljedica (abrupcija placente i fetalna hipoksija). jeste li znali?

Pojavnost HELLP sindroma iznosi 0,5-0,9 % svih trudnoća, odnosno do 10 % slučajeva teške preeklampsije, posebno između 27. i 37. tjedna trudnoće i češće u višerotkinja. Tipična je bol u epigastriju zbog rastezanja jetrene Glissonove čahure uz mučninu, glavobolju i vrtoglavicu.

4.5.1.1.

Preeklampsija

Preeklampsija je naziv za povišeni krvni tlak / hipertenziju, koja se po prvi puta pojavljuje u trudnoći u kombinaciji s edemima i nalazom bjelančevina u urinu / proteinurijom i predznak je eklampsije (slika 4.27.).

edemi

bjelančevine u urinu

hipertenzija

Slika 4.27. Znakovi preeklamsije

Zdravstvena njega majke

Tablica 4.16. Primjer dijete od 1800 Kcal kod gestacijskog dijabetesa

90 gr bjelančevina 75 gr masti 180 gr ugljikohidrata Ukupna dnevna količina namirnica: kruh – 200 gr mlijeko – 480 gr meso – 210 gr voće – 300 gr povrće po želji masnoće – 35 gr Zajutrak: 1 kriška kruha – 50 gr 1 žličica maslaca – 5 gr 1 šalica mlijeka – 240 gr (dodatak kave po želji, zasladiti umjetnim sladilom) Doručak: 1 kriška kruha ili žemlja – 50 gr 2 kuhana jaja ili 90 gr nemasne salame ili 90 gr kravljeg sira 1 jabuka ili naranča srednje veličine ili 1 manja kruška ili 10 šljiva Ručak: Čista juha ili juha od povrća 90 gr nemasnog mesa (kuhanog ili pečenog) ili manji par hrenovki kuhano povrće (kelj, kupus, kiseli kupus, poriluk, blitva, špinat, mahune, bundeva) 1 kriška kruha – 50 gr ili krumpir ili tjestenina ili riža ili grah – 200 gr 3 male žličice ulja za začin jela ili 6 velikih žlica vrhnja Užina: 2 jabuke ili naranče srednje veličine ili manji grejp ili 2 manje kruške ili 2 manje breskve Večera: nemasno meso – 90 gr ili kravlji sir – 130 gr kuhanog povrća (kao i za ručak) 1 kriška kruha – 50 gr ili krumpir ili tjestenina ili riža ili žganci – 200 gr 3 male žličice ulja za začin jela Prije spavanja: 1 šalica mlijeka ili jogurt

4.5.3.

Višeplodna trudnoća

Višeplodnom ili multiplom trudnoćom (slika 4.28.) naziva se razvoj više od jednog ploda u maternici. Učestalost multiplih trudnoća je u porastu. Uzrok tome su razvijene nove tehnike medicinske potpomognute oplodnje, povećana životna dob rodilje, široka uporaba kontraceptiva i sl. Višeplodna trudnoća može biti 88

monozigotna (jednojajčana) (slika 4.29.) ili dizigotna (dvojajčana). Zbog visoke rizičnosti višeplodnih trudnoća, perinatalni je mortalitet povišen. Komplikacije višeplodnih trudnoća: zz povišena incidencija malformacija i spontanih pobačaja Zdravstvena njega majke

jeste li znali? pupčana vrpca nokti posteljica kosa maternica (uterus)

vrat maternice vagina

Na početku trudnoće moguće je utvrditi razvoj višeplodne trudnoće (oko 12 % spontanih začeća), ali jedan plod se može resorbirati, a drugi nastaviti svoj tijek razvoja. Rani gubitak jednog fetusa ne utječe na razvoj drugoga. Resorbirani plod naziva se iščeznulim blizancem (engl. vanishing twin). Potreban je pojačani nadzor, jer smrt jednog i/ ili više plodova može utjecati na koagulacijske poremećaje majke.

Slika 4.28. Višeplodna trudnoća

zz zz

povišena incidencija spontanih pobačaja niska porođajna masa, najčešće zbog intrauterinog zastoja rasta karakteristična je za blizanačku trudnoću učestalost prijevremenog porođaja, kao i zaplet pupkovine pojavljuje se u polovine svih blizanačkih trudnoća diskordantni rast zaplet pupkovine u više od polovine jednojajčanih monoamnijskih blizanaca.

Porođaj višeplodne trudnoće ovisi o gestacijskoj dobi, položaju i namještaju djece i komorbiditetima majke. Porođaj prolazi kroz zajedničko I. porođajno doba, a odvojeno prolaze kroz II. porođajno doba i opet zajedničko III. i IV. doba. Veća je učestalost porođaja višeplodnih trudnoća carskim rezom.

Slika 4.29. Posteljica monozigotne višeplodne trudnoće

4. Trudnoća

4.5.4.

Izvanmaterična trudnoća

Izvanmaternična trudnoće (lat. graviditas extrauterina, graviditas ectopica) je patološka implantacija blastociste izvan materišta. Najčešće sijelo izvanmaternične trudnoće je jajovod (lat. graviditas tubaria) (slika 4.30.). Trudnoća se također može implantirati u jajnik, cerviks i u mnoga druga sijela u trbušnoj šupljini, kao što su potrbušnica, jetra, slezena, mezenterij (abdominalna trudnoća) (slika 4.31.). Pojavljuje se u 1 – 2 % svih trudnoća, a češća je u žena mlađih od 25 i starijih od 35 godina. Simptomi izvanmaternične trudnoće vrlo su slični simptomima ranog spontanog pobačaja, a najčešće se pojavljuju od 5. do 7. tjedna amenoreje. Poznat je trijas simptoma: jednostrana abdominalna bol, amenoreja i vaginalno krvarenje. Nedijagnosticirana izvanmaternična trudnoća može uzrokovati krvarenje u trbušnu šupljinu (zbog prsnuća jajovoda) s pratećim znakovima hemoragičnog šoka (hipotenzija, tahikardija, bljedilo, kratkoća daha). Također, pacijentica može navesti i bol u desnom ramenu, koja je uzrokovana iritacijom ošita. Dijagnoza ektopične trudnoće postavlja se anamnezom, kliničkim ginekološkim pregledom, transvaginalnim ultrazvukom i pratećim laboratorijskim pretragama (β-hCG, KKS, koagulacija). Pri kliničkom pregledu zamijetit će se oskudnije ili obilnije vaginalno krvarenje, bolnost kod pomicanja 89

Normalna trudnoća

Izvanmaternična trudnoća jajovod

maternica

implantirana oplođena stanica

oplođena jajna stanica implantirana u jajovodu

Slika 4.30. Izvanmaterična trudnoća u jajovodu

intersticijska

tubarna (isthmus) tubarna (ampula) infundibularna

ovarijska abdominalna cervikalna Slika 4.31. Sva sijela izvanmaterične trudnoće

cerviksa i bolna osjetljivost adneksa uz ili bez jasne prisutnosti palpabilne formacije. Ako postoji hematoperitoneum, abdomen će biti distendiran i difuzno bolno osjetljiv. Kod transvaginalnog ultrazvuka najznačajniji nalaz je neprikazivanje gestacijske vrećice u materištu i nalaz anehogene tekućine u zdjelici (krv). Također, može se jasno prikazivati gestacijska vrećica na drugoj lokalizaciji, kao što su jajnik ili jajovod ili ako nije jasno vidljiva, može se prikazati organizirani hematom. Kod izvanmaternične trudnoće vrijednosti β-hCG-a su niže negoli kod unutarmaternične trudnoće. Također, dinamika kretanja β-HCG-a ne slijedi obrazac uredne trudnoće gdje se vrijednosti β-hCG-a udvostručuju unutar 48 – 72 sata. 90

Diferencijalnodijagnostički kod izvanmaternične trudnoće u obzir dolazi unutarmaternična trudnoća manje gestacijske dobi ili spontani pobačaj. Ako se razvije intraabdominalno krvarenje, treba pristupiti kirurškom zahvatu, danas najčešće laparoskopija kojom se može odstraniti krv iz trbušne šupljine i locirati mjesto krvarenja. S obzirom na to da je najčešća lokalizacija izvanmaternične trudnoće na jajovodu, terapija je salpingektomija (kirurško odstranjenje jajovoda). Kod ovarijske trudnoće izbor je ovarijektomija (kirurško odstranjenje jajnika) ili adneksektomija (kirurško odstranjenje jajnika i jajovoda). Ako izvanmaternična trudnoća nema znakove intraabdominalnog krvarenja, moguće je liječenje metotreksatom (antimetabolički lijek, zaustavlja rast embrionalnog tkiva koje se nakon toga spontano resorbira) uz potporu vitamina B12 i serijska mjerenja β-hCG-a i ultrazvučno praćenje.

4.5.5.

Prijevremeni porođaj

Svaki porođaj, neovisno o porođajnoj masi ploda, koji uslijedi prije navršenih 37 tjedana, jest prijevremeni. Granica između pobačaja i porođaja je navršena 22 tjedna trudnoće (prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji). Uzroci prijevremenih porođaja: zz prethodni spontani pobačaji ili prijevremeni porođaji zz prijevremeno prsnuće vodenjaka, prijevremeni trudovi Zdravstvena njega majke

Tablica 4.18. Vrste spontanog pobačaja VRSTA

intrauterini pobačaj (Ab. retentus)

prijeteći pobačaj (Ab. imminens)

započeti pobačaj (Ab. incipiens)

pobačaj u tijeku (Ab. in tractu)

inkompletni pobačaj (Ab. incompletus)

potpuni pobačaj (Ab. completus)

SIMPTOMI, ZNAKOVI I LIJEČENJE

zaostali dijelovi nerazvijenih ili odumrlih produkata začeća u maternici }} krvarenje vrlo rijetko, a vrat maternice zatvoren }} vrijednosti β-hCG-a niske ili u padu }} na ultrazvučnom nalazu mrtvi plod, prazna gestacijska vrećica }} zahtijeva dilataciju, evakuaciju i kiretažu uz antibiotike i uterotonike }}

krvarenje, ugrušci (rijetko), bol u donjem dijelu abdomena, zatvoren cervikalni kanal vrijednosti β-hCG-a u normalnom rastu }} ultrazvučni nalaz pokazuje normalan rast embrija, eventualno intrauterini hematom }} preporuka je mirovanje uz tokosedaciju (smanjenje kontrakcija) }} antibiotici kod pozitivnih upalnih parametara u krvnoj slici i pozitivnog nalaza urinokulture ili cervikalnog brisa }} potporna terapija gestagenima ili progesteronom }} }}

jače krvarenje, ugrušci (rijetko), tvrda i bolna maternica, otvoren cervikalni kanal }} vrijednosti β-hCG-a normalno rastu ili su lagano u padu }} ultrazvučni nalaz pokazuje uredan rast embrija sa skraćenim cervikalnim kanalom }} liječenje zahtjeva mirovanje uz tokosedaciju }}

krvarenje, vidi se gestacijska vrećica (dijelovi embrija ili fetusa) u cervikalnom kanalu vrijednosti β-hCG-a normalno rastu ili su lagano u padu }} ultrazvučnim nalazom vidljiv je zametak u cervikalnom kanalu ili rodnici, materište najčešće bez zametka ili ploda }} liječenje podrazumijeva dovršenje pobačaja evakuacijom ili kiretažom, potrebno je ordinirati uteroseptike i uterotinike, te antibiotike }} }}

jako krvarenje, ugrušci, abdominalni bolovi, otvoren cervikalni kanal vrijednosti β-hCG-a su u padu ili niski (plato) }} ultrazvučno se nalaze zaostatci dijelova začeća, najčešće korionskog tkiva }} liječenje podrazumijeva dovršenje pobačaja evakuacijom ili kiretažom, potrebno je ordinirati uterostiptike i uterotonike, te antibiotike }} }}

kompletno izbacivanje produkta začeća vrijednosti β-hCG-a u rapidnom padu }} ultrazvučno se vidi prazno materište }} liječenje ne zahtijeva kiretažu (ako je ultrazvukom dokazano da je potpuni pobačaj, uvode se antibiotici i uterotonici) }} }}

vrlo ranih pobačaja zamjenjuju sa zakašnjelom menstruacijom. Habitualnim (opetovanim) pobačajem nazivaju se dva ili više uzastopna pobačaja, dok se septičkim (febrilnim) pobačajem smatra kad se upala iz endometrija vrlo brzo proširi na adnekse, parametrij i peritonej male zdjelice. Septički pobačaj zahtijeva dulje vrijeme hospitalizacije uz praćenje vitalnih simptoma, CRP-a, KKS-a, hemokulture i koagulograma, a liječi se visokim dozama antibiotika. Osim spontanih postoje i izazvani pobačaji, koji podrazumijevaju prekid trudnoće u svrhu očuvanja 4. Trudnoća

ženina zdravlja ili života, ili zbog smrti fetusa ili su malformacije fetusa nespojive sa životom.

4.5.7.

Placenta previja

Placenta previja (placenta praevia) ili predležeća posteljica je oblik abnormalne placentacije koja u potpunosti ili djelomično prekriva donji uterini segment te tako djelomice ili posve sprječava vaginalno rađanje djeteta. Placenta nasjela u donjem uterinom segmentu odljušćuje se prerano onim dijelom koji stoji na pu93

tu plodu koji se rađa. Od 16. do 20. tjedna pojavljuje se u oko 5,3 % slučajeva i smatra se prolaznom zbog rasta maternice i povlačenjem posteljice prema gornjem segmentu. S obzirom na prekrivanje unutrašnjeg materničnog ušća, postoje tri temeljna oblika placente previje (slika 4.34.): zz Totalna placenta previja (placenta praevia totalis) – posteljica prekriva unutarnje cervikalno ušće kompletno zz Parcijalna placenta previja (placenta praevia partialis) – posteljica koja rubom prelazi unutarnje cervikalno ušće i dijelom ga prekriva zz Marginalna placenta previja (placenta praevia marginalis) – posteljica rubom doseže unutarnje cervikalno ušće, ali ga ne prelazi. Još su dva oblika posteljice u donjem materničnom segmentu: zz nisko sijelo placente (placenta profunda, placenta depressa) – posteljica smještena nisko u donjem uterinom segmentu, ali ne doseže rub unutarnjega cervikalnog kanala zz placenta cervicoisthmica – posteljica koja poput jezičca svojim rubom ulazi u cervikalni kanal.

normalno

parcijalna placenta previja

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

Vasa praevia (slika 4.35.) je stanje kod kojega fetalne krvne žile, koje povezuju pupkovinu i posteljicu, prelaze preko unutarnjeg cervikalnog ušća, dakle u donjem dijelu maternice na otvoru vrata maternice i nalaze se ispred vodeće česti djeteta zbog čega u porođaju uslijed truda mogu puknuti i izazvati velika krvarenja i zbog toga biti opasna za rodilju i za fetus.

Nastanak placente previje dovodi se u vezu s dobi majke, prijašnjim carskim rezom, višeplodnom trudnoćom prethodnom abrazijom materništva, upotrebom kokaina i pušenjem, rastegnutom maternicom, prirođenim anomalijama maternice, te višerodiljnosti. Vodeći simptom placente previje je bezbolno vaginalno krvarenje koje se pojavljuje potkraj drugoga i u trećem tromjesječju trudnoće. Količina i učestalost krvarenja variraju od trudnice do trudnice. Do njega dolazi zbog rasta uterusa i rastezanja donjega uterinog segmenta, pri čemu dolazi do raskida uteroplacentarnih krvnih žila. Krvarenja mogu biti životno

totalna placenta previja

marginalna placenta previja

Slika 4.34. Oblici placente previje

Zdravstvena njega majke

megalovirus izazivaju infekcije i loš ishod trudnoće. Ostale infekcije kao što su uroinfekcije, rjeđe uzrokuju prijevremeni porođaj ili pobačaj. Klinički gledano postoje tri vrste gestacijskih uroinfekcija: zz Asimptomatska bakteriurija – često se pojavljuje u trudnica s gestacijskim dijabetesom, a nešto rjeđe i u trudnica s hipertenzijom. Trudnice se uglavnom žale na „peckanje“ prilikom mokrenja, pa je potrebno uzeti urinokulturu i kada je dokazan uzročnik, započeti liječenje. Ako se ignoriraju simptomi i s liječenjem se ne započne pravodobno, može se razviti akutni pijelonefritis. Osim propisanog antibiotika prema antibiogramu, trudnici se savjetuje i obilna hidracija. zz Akutni cistitis – pojavljuje se rjeđe od asimptomatske bakteriurije. Pojavljuje se tipičnim simptomima učestalog mokrenja, poliurije, disurije, suprapubične bolnosti i povišene tjelesne temperature. Osim povišenih znakova upale u laboratorijskim nalazima krvi, uzročnik se potvrđuje i urinokulturom. Liječi se antibiotikom prema antibiogramu i nadoknadom tekućine peroralno. Urološki se čaj ne preporučuje jer može izazvati preuranjene kontrakcije.

Akutni pijelonefritis – najčešći uzročnik je Escherichia coli (E. coli). Uz već prisutne simptome uroinfekcije, pojavljuje se disurija, mučnina, povraćanje, nefroureterokolike, glavobolja, povišena tjelesna temperatura i dehidracija. U laboratorijskoj obradi pronalaze se povišene vrijednosti upalnih parametara, uzročnik se potvrđuje urinokulturom. Liječenje je kao i za prethodne infekcije, osim što je svakako potrebna hospitalizacija i dodatno uzimanje hemokulture. U trudnica s akutnim pijelonefritisom postoji visok rizik od spontanih pobačaja, prijevremenih porođaja i prelazak u najteži oblik – urosepsu. Urosepsa – najteža komplikacija uroinfekcije kod trudnice. Uzročnici su najčešće gram-negativne bakterije. Može biti uzrokovana i ijatrogeno (kataterizacijom, nakon cistoskopije ili ureteroskopije u trudnoći). Stanje trudnoće praćeno je izrazito lošim općim stanjem – febrilnost, somnolencija i septički šok. S obzirom na to da su trudnica i plod u vrlo rizičnom stanju za život, skrb se provodi u odjelu za intenzivni nadzor s ciljem što adekvatnijeg praćenja vitalnih funkcija, općeg stanja i sprječavanja nastanka novih komplikacija.

Tablica 4.20. Intervencije medicinske sestre kod trudnice s uroinfekcijom Intervencije medicinske sestre

Objašnjenja

educirati trudnicu o važnosti održavanja osobne higijene

Higijena je bitan čimbenik u suzbijanju infekcija. Tijekom trudnoće učestalo mokrenje i potreba za korištenjem toaleta (javnih) može pridonijeti razvoju uroinfekcije.

educirati trudnicu o pravilnom davanju uzorka urina za urinokulturu

Prije mokrenja treba oprati ruke, a za uzimanje urinokulture važna je i higijena spolovila. Prvi mlaz urina pustiti u wc-školjku, a zatim srednji mlaz pomokriti u posudu za urin. Unutrašnjost posude za urin ne smije se dirati prstima kako ne bi došlo do kontaminacije. Ispravne i jasne smjernice sprječavaju lažne nalaze i kontaminaciju urinokulture.

educirati trudnicu o važnosti uzimanja tekućine

Uzimanjem tekućine ispire se mokraćni mjehur, čime se smanjuje zadržavanje bakterija u mokraćnom mjehuru.

educirati trudnicu o uzimanju terapije

Antibiotsku terapiju koju dobije, trudnica mora uzimati na vrijeme, prema uputama liječnika.

Zdravstvena njega majke

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

1. Gestacijska trofoblastična bolest (GTB) Gestacijska trofoblastična bolest (slika 4.39.) je zajednički naziv za degerativne proliferacijske procese u korionskom tkivu. Manifestacije mogu uključivati prekomjerno povećanje maternice, povraćanje, krvarenje kroz rodnicu i preeklampsiju, osobito u ranoj trudnoći. Za postavljanje dijagnoze potrebno je mjerenje β-hCG-a, ultrazvučna pretraga zdjelice i potvrda biopsijom. Tumori se odstranjuju kiretažom. Ako bolest traje nakon odstranjenja, indicirana je kemoterapija. Gestacijska trofoblastična bolest obuhvaća nekoliko oblika: • • • • •

potpuna mola – grozdasta potajnica (molla hydatidosa completa) nepotpuna mola (molla hydatidosa partialis) invanzivna, razarajuća mola (molla destruens) tumor ležišta posteljice (placental site tumor) koriokarcinom (choriocarcinoma)

normalna maternica

molarna trudnoća

Slika 4.39. Gestacijska trofoblastična bolest

Klinički znakovi gestacijske trofoblastične bolesti su: • • • • • • • •

krvarenje i vodenasti iscjedak (u uznapredovaloj molarnoj trudnoći) bolovi u hipogastriju amenoreja povećanje maternice s obzirom na gestacijsku dob velike luteinske ciste jajnika gestacijska hiperemeza supklinička hipertireoza simptomi preeklampsije.

Početne manifestacije hidatiformne mole upućuju na ranu trudnoću, no maternica se obično povećava više nego što bi se očekivalo za 10 do 16 tjedana gestacije. Često je krvarenje, nepostojanje fetalnih pokreta, nepostojanje fetalne srčane akcije i jako povraćanje. Ispadanje grozdastog tkiva upućuje na dijagnozu. Komplikacije mogu uključivati infekciju maternice, sepsu, hemoragički šok i preeklampsiju, do kojih može doći u ranoj trudnoći. Trofoblastični tumor ležišta posteljice često uzrokuje krvarenje. Koriokarcinom se obično očituje simptomima uzrokovanim metastazama. Gestacijska trofoblastična bolest ne utječe na plodnost niti stvara sklonost prenatalnim ili perinatalnim komplikacijama (npr. prirođenim malformacijama, spontanim pobačajima). Liječenje gestacijske trofoblastične bolesti je kompleksno. Hidatiformna mola, invazivna mola i trofoblastični tumor odstranjuju se kiretažom ili se radi histerektomija. Perzistentna se bolest obično liječi kemoterapijom. Hidatiformna mola može recidivirati pa je u sljedećim trudnoćama potrebno rano učiniti ultrazvučni pregled.

4. Trudnoća

2. Opstetričke koagulopatije Tijekom trudnoće dolazi do značajnih poremećaja u koagulacijskom sustavu koji izravno utječu i na uteroplacentarnu cirkulaciju. Protrombotičke promjene počinju samim začećem, a koagulacijski testovi poprimaju normalne vrijednosti tek osam tjedana nakon porođaja. Ove su promjene fiziološki zaštitni mehanizam koji ima za cilj smanjiti krvarenje u vrijeme porođaja. U koagulacijskim testovima tijekom trudnoće vidljive su razne promjene. Zbog toga su trudnoća i puerperij značajan rizični čimbenik za nastanak venske tromboze (VTE) koji uključuje duboku vensku trombozu (DVT) i plućnu emboliju (PE). Duboka venska tromboza pojavljuje se tri puta češće nego plućna embolija, a uglavnom zahvaća lijevu nogu. Trombofilija značajno povećava rizik za nastanak venske tromboze. Na razvoj navedenih koagulopatija mogu utjecati: mirovanje, umjetna oplodnja, traume, malignitet, prekomjerna tjelesna težina, infekcije i pušenje. Uvođenjem tromboembolijske profilakse sprječava se tromboza trudnice i pospješuje intrauterini rast i razvoj fetusa. Kod trudnica s trombozom i trombofilijom u anamnezi, tromboembolijska profilaksa smanjuje maternalni morbiditet i mortalitet. Pri uvođenju tromboembolijske profilase u trudnoći treba uzeti u obzir prednosti i rizike za majku i za fetus. Za tromboembolijsku profilaksu i terapiju kod trudnica preporučeni lijekovi su heparini: nefrakcionirani heparin (UFH) i niskomolekularni heparin (LMWH), uz upotrebu pneumatskih čarapa za prevenciju peripartalne tromboze, mogu biti dodatno korisni. Terapija heparinom mora se privremeno prekinuti za vrijeme porođaja.

4.6.

Zdravstveni odgoj trudnice

Zdravstveni odgoj je prilika za učenje i poticanje pojedinca i njegove zajednice za stjecanjem novih znanja i iskustava. Kako je trudnoća posebno stanje u životu žene, nešto novo ili ponavljajuće (druga, treća trudnoća), važna je edukacija o novonastalim situacijama. Trend u novom dobu je održavanje trudničkih tečajeva, što nije zakonski obvezno, međutim, preporuka je struke. Trudnice i partneri imaju mogućnost naučiti ono što ih očekuje i mogućnost komunikacije sa stručnjacima (ginekolozi, pedijatri, primalje, psiholozi). Cilj je približiti trudnoću, moguće pojave tijekom trudnoće, pripremu za porođaj, dolazak u rodilište, tijek porođaja, provođenje njege djeteta nakon dolaska kući i moguće pojave u periodu babinja. Osim trudničkih tečajeva, postoje i ostale radionice koje se provode pod nadzorom struke organizi-

100

rane u zdravstvenim i nezdravstvenim ustanovama. Populariziraju se grupne vježbe (pilates i fitnes) za trudnice, koje se kasnije nastavljaju u periodu babinja (popularno vježbanje s dojenčadi), organizirane razne radionice primjerice baby handling pod vodstvom stručnog licenciranog osoblja. Osim tog oblika pripreme, tj. edukacije trudnice, naglasak je na provedbi edukacije pod okriljem struke medicinske sestre i primalje. Potrebno je educirati trudnice kako će uočiti novonastale promjene, zahtijevaju li one hitni odlazak liječniku i kako ih je moguće otkloniti ili što učiniti ako je moguće na njih utjecati svojim postupcima da se ne razviju. Dobrom pripremom i edukacijom trudnice i partnera moguće je kod određenih intervencija sačuvati smirenost trudnice njezinim znanjem i kontrolom nad situacijom.

Zdravstvena njega majke

Pitanja za ponavljanje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Definiraj trudnoću. Opiši posteljicu i njezine dijelove. Definiraj antenatalnu skrb. Opiši preglede u trudnoći. Primijeni intervencije medicinske sestre kod pregleda trudnice. Nabroji obvezne i ostale laboratorijske pretrage na početku trudnoće. Primijeni intervencije medicinske sestre kod pretraga u trudnoći. Opiši znakove i promjene u trudnoći. Primijeni zdravstvenu njegu trudnice. Navedi podjelu hipertenzivnih bolesti u trudnoći.

4. Trudnoća

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Opiši gestacijski dijabetes. Opiši jednodnevnu prehranu kod gestacijskog dijabetesa. Navedi vrste pobačaja. Opiši placentu previju. Opiši abrupciju placente. Definiraj rhesus-imunizaciju. Navedi uzroke prijevremenog porođaja. Nabroji komplikacije višeplodnih trudnoća. Primijeni intervencije medicinske sestre kod ugrožene i poremećene trudnoće. Objasni zdravstveni odgoj trudnice.

101

Porođaj

Ishodi učenja:

zz pregledati majčinu i fetalnu stranu posteljice

zz definirati pojmove porođaj i rodilja

zz definirati carski rez

zz objasniti prijam rodilje u bolnicu zz primijeniti intervencije primalje / medicinske

sestre kod prijma rodilje zz primijeniti kardiotokograf zz opisati četiri porođajna doba zz primijeniti intervencije primalje / medicinske sestre po porođajnim dobima zz pripremiti setove i pribor za porođaj zz definirati epiduralnu anesteziju zz navesti čimbenike porođaja zz navesti najčešće vrste indukcije porođaja zz objasniti mehanizam porađanja zz opisati tehniku porađanja zz opisati epiziotomiju zz navesti znakove odljuštenja posteljice 5. Porođaj

zz opisati komplikacije tijekom porođaja zz primijeniti intervencije primalje / medicinske

sestre kod carskog reza zz definirati vakuumsku ekstrakciju.

Sadržaj: 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5.

Prijam rodilje u bolnicu. . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Porođajna doba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Komplikacije tijekom porođaja. . . . . . . . . . . . 129 Porođaj carskim rezom. . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Vakuumska ekstrakcija (VE) . . . . . . . . . . . . . 136

103

Porođaj je niz mehaničkih i fizioloških zbivanja kojima se rodilja oslobađa 5 elemenata ploda (ploda, posteljice, plodovih ovoja, pupkovine i plodove vode) vaginalnim putem od 22. tjedna trudnoće. Rodilja je trudnica nakon 22. tjedna trudnoće ako dobije trudove koji ne reagiraju na tokolitike ili joj curi plodova voda. zz Prijevremeni porođaj je od 22. do 37. tjedna (lat. partus praetemporarius). zz Porođaj u terminu je od 37. do 42. tjedna (lat. partus temporarius). zz Poslijeterminski porođaj jest porođaj nakon 42. tjedna (lat. partus posttemporarius).

Porođaj se može završiti vaginalno ili operativno (carski rez, vakuumska ekstrakcija). Fiziološki porođaj, prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, počinje spontano, nisko je rizičan na početku i sve do izgona. Dijete je rođeno spontano, u stavu glavicom, između navršenog 37. i 42. tjedna trudnoće. U fiziološkom se porođaju dijete rađa dorzoanteriornim okcipitalnim stavom. Porođaj se dijeli na četiri porođajna doba. Nulipara je žena koja nije rađala, primipara je prvorodilja, unipara je jednorodilja, sekundipara je drugorodilja, pluripara je rodilja koja je imala do pet porođaja, a ona s više od šest porođaja je multipara.

Prijam rodilje u bolnicu

5.1.

Trudnica dolazi u pratnji primalje / medicinske sestre s hitnog prijma u rađaonicu. Odnos s trudnicom (rodiljom) uspostavlja se tako što se nakon pozdravljanja i predstavljanja upita za razlog dolaska na pregled. Prije pregleda rodilja treba imati prazan mokraćni mjehur. Primalja / medicinska sestra joj daje čašu za urin (kontrola proteina u mokraći) i mjeri krvni tlak. Pregled će obaviti liječnik. Ovisno o nalazu pregleda,

Slika 5.1. Kardiosonda i toko sonda za CTG

104

slijedi priprema za porođaj (toaleta, klizma) ili snimanje otkucaja djetetova srca cardio sondom (CTG) (sl. 5.1.), nakon čega će se odlučiti o daljnjem postupku. Ako se trudnica prima u bolnicu (rađaonicu), liječnik i primalja / medicinska sestra uzimaju anamnezu. Anamneza je uzimanje podataka o trudničinu zdravstvenom stanju i o njezinim obiteljskim i socijalnim prilikama. Uzimanje anamneze treba biti prirodan i ljubazan razgovor pri kojemu će se trudnica opustiti, uspostaviti dobra komunikacija i steći njezino povjerenje. Bezobziran način ophođenja s pacijentom može učiniti više štete od bilo koje nuspojave lijeka. zz Obiteljska anamneza uključuje razne bolesti poput dijabetesa, visokoga krvnog tlaka, nasljednih bolesti, rađanja djece s nekom od prirođenih anomalija te ostale bolesti u obitelji. zz Osobna anamneza uključuje šećernu bolest, povišeni krvni tlak, krvožilne bolesti, bolesti mokraćnih putova, bolesti genitalnog sustava, upale rodnice, vrata maternice, miome, prethodne operacije, anomalije maternice te završetak prijašnjih porođaja kod same trudnice. zz Reprodukcijska anamneza podrazumijeva podatke o mogućem gubitku ploda u prijašnjoj trudZdravstvena njega majke

noći, o bolestima u prethodnim trudnoćama, o prijevremeno rođenoj djeci, djeci rođenoj s nekim prirođenim anomalijama. Anamneza menstrualnog ciklusa podrazumijeva datum zadnje menstruacije, njezino trajanje, jačinu menstrualnog krvarenja, regularnosti mjesečnice i slično.

5.1.1.

Postupci i pretrage kod prijma rodilje

Kod prijma rodilje na odjel (rađaonicu) važna je psihička i fizička priprema. Najveća važnost psihičke pripreme rodilje u porođaju jest dobra suradnja s liječnikom i primaljom / medicinskom sestrom. Idealno bi bilo, kada bi to bilo moguće, da svaka trudnica upozna svoju primalju / medicinsku sestru još u trudnoći. Pri dolasku u rađaonicu rodilja ne smije osjećati strah, napetost, napose ne strah od osoblja. Rodilju treba poticati da verbalizira svoje osjećaje kako bi dobila podršku i pomoć koje su joj potrebne. Važno je omogućiti nazočnost osobe za podršku (sl. 5.2.) pri porođaju (partner, osoba iz obitelji, prijateljica).

Slika 5.2. Podrška pri porođaju

Danas rodilja ima pravo izbora načina rađanja ako je prethodni porođaj dovršen carskim rezom. Pri dolasku u prijamnu ambulantu rodilji se daje upitnik o pristanku na vaginalni porođaj nakon prethodnoga carskog reza, o postupcima u rađaonici i o indukciji porođaja (izazivanje kontrakcija maternice i porođaja), koji ona potpisuje. Primaljska skrb obuhvaća utvrđivanje početka porođaja, njegovo vođenje, kontinuirani nadzor nad plodom te stručnost pri dovršavanju porođaja. Pri svakom odstupanju tijekom porođaja obavještava se liječnik. Tijekom porođaja rodilju liječnik pregledava svaka 2 do 4 sata ili češće, ovisno o indikaciji. Pregled se obavlja u aseptičnim uvjetima.

Tablica 5.1. Intervencije primalje / medicinske sestre kod prijma rodilje INTERVENCIJE

OBJAŠNJENJA

Uspostaviti dobru komunikaciju

Važno je pozdraviti, predstaviti se i pitati za razlog dolaska. Dobra komunikacija temelj je za odnos povjerenja.

Mjeriti vitalne funkcije

Odstupanje od normalnih vrijednosti može upućivati na patološka stanja u trudnoći.

Asistirati pri vaginalnom pregledu

Dodavanje liječniku potrebnog materijala i instrumenata, ako je potrebno.

Uzeti anamnezu

Osnovna pitanja (bitna primalji / medicinskoj sestri): Ako je bio prethodni carski rez, zbog čega? Ima li originalni nalaz KG? Je li alergična na neke lijekove? Postoji li u obrisku rodnice BHSB (beta-hemolitički streptokok grupe B)?

Postaviti venski put

Rodilji se postavlja iv. kanila (venski put) koja se, osim za krvne pretrage, koristi i za davanje infuzije te zbog hitnih stanja tijekom i nakon porođaja, za primjenu lijekova pri obilnom krvarenju i drugim mogućim komplikacijama u kojima bi život žene bio ugrožen. Preko iv. kanile primjenjuju se lijekovi izravno u cirkulaciju, npr. analgetici tijekom porođaja, lijekovi za poticanje trudova i ostali potrebni lijekovi tijekom porođaja

5. Porođaj

105

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

Pri očitavanju kardiotokografskog nalaza uzimaju se u obzir sljedeći elementi: • temeljna srčana frekvencija, • varijabilnost temeljne frekvencije (oscilacije), • prisutnost ubrzanja (akceleracija), • prisutnost povremenih ili ponavljajućih usporenja (deceleracija), • promjene ili trend srčane akcije tijekom duljega vremena, • učestalost i snaga trudova (kontrakcije uterusa). Temeljna srčana frekvencija jest zamišljena linija koja prolazi kroz krivulju kardiotokografskog zapisa tijekom 10 minuta zaokružena na najbližu vrijednost razlike 5 (npr. 145 – 150 u min). Uredna je srčana frekvencija od 110 do 160 u minuti. Bradikardijom se opisuje temeljna srčana frekvencija manja od 110, a tahikardijom veća od 160 u minuti. Povećanje ili smanjenje temeljne srčane frekvencije koje traje dulje od 10 minuta smatra se njezinom promjenom. Promjenjivost (varijabilnost) temeljne srčane frekvencije važan je pokazatelj kardiovaskularne funkcije, a kontrolira je autonomni živčani sustav (simpatikus i parasimpatikus). Definira se kao promjena temeljne srčane frekvencije koja je nepravilna u amplitudi i frekvenciji. Stupnjevi promjenjivosti (varijabilnosti) temeljne srčane frekvencije jesu: • bez varijabilnosti (razlika između najniže i najviše frekvencije manja od 2) – silentni • minimalna varijabilnost (razlika između najniže i naviše frekvencije od 2 do 5 ) – suženi • umjerena varijabilnost (razlika između najniže i najviše frekvencije od 6 do 25) – undulatorni • znatna varijabilnost (razlika između najniže i najviše frekvencije >25) – saltatorni. VAŽNO!

Dulje vrijeme suženi ili silentni tip oscilacija u kardiotokografskom zapisu jedan je od pouzdanijih znakova koji upućuje na fetalnu patnju. Ubrzanje srčane akcije (akceleracija) jest naglo ubrzanje srčane akcije fetusa s obzirom na temeljnu srčanu frekvenciju, uz napomenu da od početka ubrzanja do maksimalne zabilježene frekvencije vremenski razmak nije dulji od 30 sekundi, a traje kraće od dvije minute. Ubrzanje koje traje dulje od 10 minuta označuje promjenu temeljne srčane frekvencije. Usporenje srčane akcije (deceleracija) dijeli se na sporadične (epizodne) i opetovane (periodične). Sporadične se deceleracije pojavljuju neovisno, a opetovane povezano s uterinim kontrakcijama. Da bi se deceleracije mogle klasificirati kao opetovane, moraju se pojavljivati u barem 50 % uterinih kontrakcija. Opetovane se deceleracije, s obzirom na odnos prema trudu, dijele na rane, kasne i varijabilne. Rane su deceleracije obično postupnog i simetričnog usporenje i ubrzanja, tj. povratak na temeljnu srčanu frekvenciju, a njihov je nastanak povezan s trudom. Postupno usporenje srčane akcije definira se kao ono pri kojemu od početka usporivanja do najniže zabilježene srčane frekvencije prođe više od 30 sekunda. Najniža srčana frekvencija registrira se istodobno s najjačom snagom truda. Kasne su deceleracije, slično ranima, obično postupnog i simetričnog usporenja i ubrzanja, a i njihov je nastanak također povezan s trudom. Za razliku od rane deceleracije, najniža se srčana frekvencija registrira nakon zabilježenoga najjačeg intenziteta truda. Varijabilne deceleracije najčešće su naglog nastanka u kardiotokografskom zapisu. Kad su varijabilne deceleracije povezane s trudom, njihov početak, duljina trajanja, kao i usporenje srčane akcije mogu se pojaviti u bilo kojemu trenutku truda.

5. Porođaj

107

maternica cerviks rodnica cerviks nije skraćen niti otvoren

cerviks je 50 % skraćen i nije otvoren

cerviks je 100 % skraćen i otvoren do 3 cm

cerviks je potpuno otvoren do 10 cm

Slika 5.6. Nestajanje cerviksa i otvaranje ušća

Nestajanje cerviksa i otvaranje ušća (sl. 5.6.) razlikuje se u prvorodilja i višerodilja. U prvorodilja prvo nestaje cerviks, a zatim se otvara ušće. U višerodilja se usporedo otvaraju ušće i nestaje cerviks (grlić maternice). zz Drugo porođajno doba jest doba istiskivanja djeteta (sl. 5.7.). Počinje nakon potpuna otvaranja materničnog ušća i završava djetetovim rađanjem. Naziva se i fazom ekspulzije djeteta. Može se podijeliti u dvije faze. Prva je faza spuštanje glavice do dna zdjelice, a druga je faza rađanje djeteta. zz Treće porođajno doba jest posteljično doba ili doba odljuštenja i rađanja posteljice. zz Četvrto porođajno doba je doba oporavka koje traje najmanje dva sata. To je vrijeme u kojemu rodilja ostaje u rađaonici radi intenzivnog nadzora (kontrola krvarenja).

Slika 5.7. Istiskivanje djeteta

Tablica 5.2. Trajanje porođajnih doba u prvorodilje i višerodilje Porođajno doba

Nulipara (RODILJA KOJOJ JE OVO PRVI POROĐAJ)

Multipara (RODILJA KOJA JE VEĆ RODILA)

I. porođajno doba }} latentna faza }} aktivna faza }} dilatacija cerviksa

<20 sati 5 – 8 sati >1,2 cm/sat

<14 sati 2 – 5 sati >1,5 cm/sat

II. porođajno doba

<2 sata

<1 sat

III. porođajno doba

<30 minuta

IV. porođajno doba

Najmanje 2 sata od porođaja

5. Porođaj

109

5.2.1.2.

Čimbenici porođaja

Tijek i ishod normalnog porođaja određuju tri osnovna čimbenika: dijete kao porođajni objekt, porođajni kanal, porođajne snage. Porođajni objekt čine fetus i posteljica (placenta) s ovojnicama. Prvo i drugo porođajno doba karakterizira fetus kao porođajni objekt, a treće porođajno doba placenta. Dijete pred kraj trudnoće zauzima tipičan fetalni položaj (sl. 5.8.), koji mu daje oblik valjka koji će proći meki i koštani porođajni put s pomoću porođajnih snaga, odnosno trudova, ali i svojom aktivnošću. Od velike je važnosti poznavati anatomiju fetalne glavice kao predležećeg dijela te odnosa prema majčinoj zdjelici i promjenama tijekom porođaja.

čeone kosti

čeoni šav

prednje fontanele

koronalni šav

sagitalni šav

tjemene kosti

stražnje fontanele zatiljna kost

lamboidni šav

Slika 5.9. Lubanjski šavovi

zz zz zz zz zz

Promjeri fetalne glavice jesu: diameter suboccipitobregmatica (9,5 cm) diameter frontooccipitalis (12 cm) diameter mentooccipitalis (13,5 cm) diameter bitemporalis (8 cm) diameter biparietalis (9,5 cm). diameter bitemporalis (8 cm)

diameter suboccipitobregmatica (9,5 cm)

diameter biparietalis (9,5 cm).

diameter mentooccipitalis (13,5 cm)

Slika 5.8. Tipičan fetalni položaj

Na fetalnoj se glavici palpiraju velika fontanela (lat. fontanela magna, bregma) i mala fontanela (lat. fontanela parva) te lubanjski šavovi (sl. 5.9.) koji su temeljni pokazatelji aktualnog nalaza u porođaju: uzdužni šav (lat. sutura sagitalis), šav čeonih kostiju (lat. sutura frontalis) šav zatiljačne s tjemenim kostima (lat. sutura lambdoidea) i šav tjemenih kostiju s čeonom (lat. sutura coronaria). Na fetalnoj se glavici nalaze sljedeći promjeri (sl. 5.10.) koji upućuju na aktualnost predležećeg dijela na temelju stava glavice nad zdjeličnim ulazom, te određuju konfiguraciju glavice i moguće nepravilnosti. 5. Porođaj

diameter frontooccipitalis (12 cm) diameter biparietalis (9,5 cm)

diameter bitemporalis (8 cm)

Slika 5.10. Promjeri fetalne glavice

111

Angažiranost glavice u –4 glavica nad ulazom u zdjelicu pokretna zdjelištu –3 glavica fiksirana nad ulazom u zdjelicu –2 glavica manjim segmentom u zdjelištu –1 glavica srednjim segmentom u zdjelištu 0 glavica u interspinalnoj ravnini-velikim segmentom u zdjelištu +1 glavica prošla interspinalnu ravninu +2 glavica na dnu zdjelišta +3 glavica na međici

jeste li znali?

Među 100 porođaja, 99 djece je u uzdužnom, a jedno u poprečnom položaju. Od 99 uzdužnih položaja, 94 je u stavu glavicom, a 5 u stavu zatkom. Od 94 stava glavicom, 92 su u normalnom dorzoanteriornom namještaju stavom glavicom, dok su u dvama slučajevima stavovi glavice abnormalni.

Porođajni kanal jest put kojim u tijeku porođaja prolazi porođajni objekt (dijete i posteljica s ovojnicama), a sastoji se od mekog i koštanog dijela. Zdjelica (lat. pelvis) dio je skeleta koji čine četiri kosti: dvije zdjelične kosti (lat. ossa coxae), jedna križna kost (lat. os sacrum) i jedna trtična kost (lat. os coccygis). One su međusobno spojene zglobovima i vezama. O njezinu obliku, pravilnosti i volumenu ovise tijek i ishod porođaja (sl. 5.18.). Mekani dio porođajnog kanala čine donji uterini segment, vrat maternice, rodnica, vulva i mišići dna

zdjelice. Donji uterini segment iznosi 8 – 10 cm. Vrat maternice relativno je kratak, ali važan dio mekanog dijela porođajnog kanala. U prvom se porođajnom dobu otvara unutarnje ušće maternice pa zbog toga dolazi do nestajanja cerviksa. Vagina je najdulji dio mekanoga porođajnog kanala. Hodgeove su ravnine zamišljene usporedne ravnine koje malu zdjelicu dijele na četiri dijela. One određuju koliko je vodeća čest uznapredovala u porođajnom kanalu. Hodgeove ravnine (sl. 5.19.) I. Hodgeova ravnina – čini ulaz u zdjelicu, a označuje gornji rub simfize i vrh promontorija II. Hodgeova ravnina – prolazi od donjeg ruba simfize do drugoga sakralnog kralješka III. Hodgeova ravnina – naziva se i interspinalna linija, najuži dio zdjelice, spaja spine ischiadicae do S3 – S4 kralješka IV. Hodgeova ravnina – ravnina izlaza zdjelice ili ravnina dna zdjelice, prolazi kroz trtične kosti. 1. Hodgeova ravnina 2. Hodgeova ravnina

promontorij

3. Hodgeova ravnina bočna kost

4. Hodgeova ravnina

križne kost

preponska kost sjedna kost

simfiza

Slika 5.18. Anatomija zdjelice

5. Porođaj

paralelne (Hodgeove) ravnine konvergentne ravnine Slika 5.19. Hodgeove ravnine

115

Porođajne snage (trudovi). Uterus se tijekom trudnoće priprema za porođaj. Za pravilan nastanak i održavanje trudova nužna je kontraktilnost mišićnoga tkiva. Mišićni snopići u stijenci uterusa povećavaju svoj volumen tijekom trudnoće procesom hipertrofije i hiperplazije, što maternici uz prirodnu elastičnost mišićnih vlakana omogućuje da se do kraja trudnoće poveća i do dvadeset puta. Ritmično stezanje maternice označuje se kao trud, a vrijeme između dvaju trudova odmor. Kod svakog truda razlikujemo tri stadija: stadium incrementi, stadium acmes i stadium decrementi. U stadiju inkrementi kontrakcije se sve više pojačavaju do uspona, na usponu ustraju neko vrijeme, a u stadiju dekrementi posve popuštaju te nastupa odmor u kojemu se mišićje oporavlja. Trudovi se razlikuju prema vremenu kada se pojavljuju i prema učinku. Mogu se utvrditi palpacijom uterusa. Pod rukom se osjeti kako uterus postaje tvrđe konzistencije, koja nakon kraćeg vremena popusti te se opet pojavi nakon duljeg ili kraćeg vremena. Da bi se odredila kvaliteta trudova, prati se nekoliko parametara. zz Tonus uterusa – najniži je izmjereni intrauterini tlak, a u terminu iznosi oko 10 mmHg. zz Intenzitet trudova – razlika je između intrauterinog tlaka prije i za vrijeme trudova. Tijekom porođaja intenzitet trudova raste od 30 mmHg na početku porođaja do 60 – 80 mmHg u drugom porođajnom dobu. zz Učestalost trudova – izražava se kao broj kontrakcija u 10 minuta. zz Trajanje trudova – na početku porođaja trudovi traju 10 – 15 sekundi, a u drugom porođajnom dobu više od 60 sekundi. zz Ukupna aktivnost uterusa – izražava se Montevideo jedinicama (MJ), a označuje produkt srednjeg intenziteta trudova (izraženog u mmHg) i broja trudova u 10 minuta. Trudovi mogu početi spontano, prije, tijekom ili nakon prsnuća vodenjaka. Vodenjak može prsnuti: spontano u terminu (lat. rptura velamentorum a tempore) zz prije termina (lat. ruptura velamentorum praetemporaria – RVP)

prije vremena (lat. ruptura velamentorum praecox, PROM), što znači prije početka trudova i promjena na cerviksu arteficijelno, ijatrogeno (sl. 5.20.) (lat. amniotomia, disruptio velamentorum).

Slika 5.20. Amniotomija i lanceta za amnitomiju

5.2.1.3.

Indukcija porođaja

Indukcija porođaja podrazumijeva stimulaciju trudova i sazrijevanje vrata maternice prije samog početka porođaja te je jedan od najčešćih postupaka u današnjem porodiljstvu. Danas gotovo četvrtina porođaja započinje nekom vrstom indukcije. Rizik od indukcije porođaja mora biti manji od rizika od nastavka trudnoće. Indukcija može započeti u bilo kojoj gestacijskog dobi; više od 95 % je u terminu, tj. nakon 37. tjedna trudnoće. Zrelost vrata maternice najvažniji je čimbenik procjene uspješnosti indukcije. Zbrojem 5 subjektivnih čimbenika određuje se zrelost vrata maternice, a po autoru se naziva Bishopovim zbrojem. Bishopov zbroj uključuje: skraćenje vrata maternice, otvorenost njegova ušća, konzistenciju i položaj te angažiranost glavice.

116

jeste li znali?

Bishopov zbroj primjenjuje se od 1969. godine.

Zdravstvena njega majke

donji rub simfize

Tablica 5.6. Kretnje glavice tijekom porođaja

Angažiranje glavice

Znači spuštanje velikoga poprečnog promjera (lat. diameter biparietalis) ispod razine zdjeličnog ulaza, pri čemu se sutura sagittalis postavlja u poprečni promjer ulaza male zdjelice.

Fleksija glavice

Pojavljuje se s prvim kontrakcijama maternice da bi ušla u zdjelicu najmanjim opsegom ili malim kosim promjerom (lat. diameter suboccipitobregmatica) i najmanjim opsegom koji iznosi 32 cm.

Unutarnja rotacija

To je pokret što ga čini glavica koja nailazi na prepreku u obliku suženja ili koljena zdjelice. Tada se sutura sagitalis iz poprečnoga promjera ulaza zdjelice okreće u kosi promjer, a nakon prolaska interspinalne crte zdjelice postavlja se u njezin uzdužni (anteroposteriorni) promjer. Djetetov se zatiljak pri tome okreće prema simfizi.

Defleksija glavice

Kad se porodi hipomohlion (granica kose i vrata), taj se dio djeteta osloni o donji rub simfize i učini defleksiju glavice, pri čemu se iz porođajnog kanala rađaju djetetovo tjeme, čelo, lice i brada.

Vanjska rotacija

Pasivni pokret glavice kojim ona prati rotaciju ramena u porođajnom kanalu.

Slika 5.21. Hypomochlion – potporanj u porođaju

sve do gornje trećine nadlaktice i oslanja se na donji rub simfize, a zatim stražnje rame (sl. 5.22.). Nakon što su se porodila glavica i ramena, preostali dio trupa uglavnom ne pravi poteškoće u porođaju.

Slika 5.22. Kretnje glavice tijekom porođaja

118

Zdravstvena njega majke

Tehnika porađanja

5.2.2.2.

Kada se glavica pokazuje u introitusu rodnice (položaj glavice +3), rodilja osjeća jak pritisak na debelo crijevo i tada je treba uputiti na tiskanje koordinirano s trudom. Desnom raširenom šakom pridržava se i skuplja međica, a lijevom se rukom drži i postupno olakšava defleksija glavice oko simfize, pa se tako porodi djetetov zatiljak, tjeme, čelo i lice. Ako se primijeti da međica blijedi, ili je previsoka i čvrsta, treba učiniti epiziotomiju (urez perineuma). Nakon rođenja glavice

obrišu se djetetova usta, pričeka se sljedeći trud ili se majci kaže da pritisne kako bi se učinila vanjska rotacija glavice koja se ujedno i povlači prema dolje i na taj način porodilo prednje rame ispod simfize. Nakon porođaja prednjeg ramena desnom se rukom čuva i čvrsto drži međica, a lijevom se rukom, dižući prema gore (prema simfizi), porodi stražnje rame, a potom i djetetov trup (sl. 5.23.). Novorođenče se položi majci na trbuh (sl. 5.24.), obrišu se lice i usta, te se odmah utopli dekicom. Nakon što pupkovina prestane pulsirati, podveže se kopčicom (sl. 5.25.) i presiječe (sl. 5.26.).

Slika 5.23. Tehnika porađanja

Slika 5.24. Novorođenče položeno na majčin trbuh

5. Porođaj

Slika 5.26. Presijecanje pupkovine

119

Važno je nakon porođaja omogućiti neometano ostvarivanje ranog kontakta između majke i novorođenčeta (koža na kožu) u trajanju od 60 minuta (zlatni sat). Kada prođe 60 minuta, novorođenče će se izvagati i izmjeriti te će se majci i novorođenčetu staviti identifikacijski broj koji majka ne skida do povratka kući iz rodilišta. jeste li znali?

Slika 5.25. Podvezivanje pupkovine kopčicom

Vrijeme od 30 minuta kontakta koža na kožu između oca i djeteta mijenja očev mozak te dovodi do hormonalnih promjena, uključujući i porast dopamina. Povećanje razine dopamina u kombinaciji s oslobađanjem oksitocina u očevu mozgu stvara pozitivne asocijacije kod bliskog kontakta s djetetom, te se smatra da ocu pomaže pri buđenju njegova prirodnoga roditeljskog instinkta.

Tablica 5.7. Intervencije primalje / medicinske sestre u drugome porođajnom dobu INTERVENCIJE

OBJAŠNJENJA

Rodilju fizički pripremiti za rađanje

Rodilja se okrene na leđa ako je ležala na boku, objasni joj se položaj ruku i nogu (rodilja zauzima položaj koji joj u tome trenu najbolje odgovara) za vrijeme rađanja. Dezinficira se vanjsko spolovilo

Pripremiti psihički rodilju

Vrlo često u trenutku izgona djeteta rodilja se „izgubi“ pa je važno steći rodiljino povjerenje i postići dobru komunikaciju s njom. Rodilji valja objasniti da izgon kratko traje i da je važno slušati primalju/ medicinsku sestru za vrijeme porođaja (faze tiskanja i disanja).

Pripremiti set za rađanje

Priprema kopčice za pupkovinu, sterilnih rukavica, škara, potrebnih epruveta za vađenje pretraga i sredstvo za dezinfekciju spolovila.

Masirati međicu

Međica se masira parafinskim ili nekim drugim uljima sa svrhom izbjegavanja epiziotomije.

Staviti majci dijete na prsa nakon porođaja

Omogućiti kontakt koža na kožu, utopliti dijete.

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

U krvnim žilama posteljice i pupkovine preostaje krv koja sadržava velik broj krvotvornih matičnih stanica sličnih stanicama iz koštane srži. Iz tih se stanica mogu razviti sve vrste krvnih stanica (eritrociti, leukociti, trombociti). Budući da mogu obnoviti koštanu srž, te se stanice mogu transplantirati umjesto stanica koštane srži u liječenju hematoloških bolesti i teških poremećaja imunosnog sustava. Posteljica se nakon porođaja uništava. S obzirom na biološke mogućnosti krvi koja u njoj ostaje, krv iz posteljice počela se prikupljati i dugotrajno pohranjivati na vrlo niskim temperaturama unatrag dvadesetak godina. Do danas je širom svijeta u javnim bankama pohranjeno više od 800 000 doza krvi iz pupkovine, a svakim ih je danom sve više. Zahvaljujući tomu učinjeno je više od 35 000 transplantacija krvotvornih matičnih stanica iz pupkovine. Banka krvi iz pupkovine „Ana Rukavina“ javna je banka koja prikuplja krv iz pupkovine po načelima dobrovoljnosti, anonimnosti i besplatnosti. Ako prikupljena krv zbog nekog razloga ne zadovoljava kriterije za pohranjivanje u svrhu liječenja transplantacijom, svejedno može biti važna za druge vrste kliničke upotrebe i istraživanja koja su ograničena na unaprjeđenje metoda pohranjivanja krvotvornih matičnih stanica te liječenja transplantacijom krvi iz pupkovine i staničnom terapijom. Za kliničku se primjenu mogu proizvesti i drugi pripravci koji se uporabljuju u staničnoj terapiji ili regenerativnoj medicini (trombocitni gel, serumske kapi, mezenhimalne stanice ili imunosne stanice).

120

Zdravstvena njega majke

5.28.). Bitno je zapamtiti da pritom krv ostaje učahurena između posteljice i podloge sve do njezina konačnog odljuštenja i rađanja, pa onda rodilja potkraj trećeg porođajnog doba oskudno ili uopće ne krvari. Posteljica se porodi fetalnom stranom i nakon toga se izlije tekuća ili zgrušana krv iz retroplacentarnog hematoma. Rjeđi način odljuštenja posteljice naziva se Dunkanovim načinom (sl. 5.29.) i u tom slučaju ljuštenje počinje od donjeg ruba posteljice u smjeru fundusa maternice. Pritom rodilja tijekom cijeloga trećeg porođajnog doba krvari, a posteljica izlazi iz porođajnog kanala materničnom stranom.

10 cm

Slika 5.30. Schröderov znak odljuštenja posteljice

Slika 5.28. Modus Schultze Slika 5.31. Ahlfeldov znak odljuštenja posteljice

Kustnerov znak – rukom pritisnuti iznad simfize i pomičemo uterus kranijalno i pritom nema uvlačenja pupkovine (sl. 5.32.).

Slika 5.29. Duncanov način odljuštenja posteljice

Znakovi odljuštenja posteljice zz Schröderov znak – kada se odljuštena posteljica spusti u donji uterini segment ili u rodnicu, fundus maternice podiže se za 4 – 5 cm prema desnome rebrenom luku (sl. 5.30.). zz Ahlfeldov znak – njime se prati spuštanje podveza pupkovine (sl. 5.31.). 122

Slika 5.32. Kustnerov znak odljuštenja posteljice

Zdravstvena njega majke

na samom rubu posteljice pa je riječ o marginalnoj inserciji. U 1 % posteljica pupkovina je inserirana na ekstraplacentnim ovojima i tada je riječ o velamentoznoj inserciji, nema Wartonove sluzi i fetus je pri takvoj pupkovini tijekom trudnoće i porođaja izložen većem riziku. Majčina strana posteljice naziva se bazalnom pločom jer je njezina osnova priljubljena unutrašnjosti materišta. Sastoji se od oko 20 kotiledona (sl. 5.37.). Nakon porođaja se cjelovitost posteljice upravo i temelji na zastupljenosti svih kotiledona na majčinoj ploči, a zaostali kotiledon u materištu uzrokuje postpartalna krvarenja i, ako se ne ukloni, može dovesti i do razvoja koriokarcinoma. Katkad postoji i dodatni kotiledon na ekstraplacentnim ovojima i naziva se akcesornom (dodatnom) posteljicom.

Slika 5.36. Plodovi ovoji

glatka i sjajna, ljubičaste boje i prekrivena amnijem i korionom. Fetalne površinske krvne žile rastegnute su i gipke. Pupkovina se sastoji od guste bijele Wartonove sluzi, koja omata i štiti krvne žile pupkovine: dvije arterije i jednu venu. Insercija pupkovine nalazi se na fetalnoj strani posteljice, a smještena je u sredini ili paracentralno. U 7 % slučajeva insercija se nalazi

Slika 5.37. Brojenje kotiledona

Tablica 5.8. Intervencije primalje / medicinske sestre u trećemu porođajnom dobu INTERVENCIJE

OBJAŠNJENJA

Mjeriti vitalne funkcije

Promjene u krvnom tlaku i pulsu mogu upozoriti na jače krvarenje.

Kateterizirati mokraćni mjehur

Pun mokraćni mjehur otežava ljuštenje i porođaj posteljice.

Poroditi posteljicu

Kada su prisutni znakovi odljuštenja posteljice, sestra porađa posteljicu.

124

Zdravstvena njega majke

PRISJETITE SE!

Primarna opskrba novorođenčeta S obzirom na to da su sva rodilišta u Republici Hrvatskoj rodilišta „prijatelji djece“, poštovanjem 4. koraka incijative „Rodilište prijatelj-djece“ i prema smjernicama SZO-a (Svjetske zdravstvene organizacije), svi rutinski postupci oko novorođenčeta odgađaju se do završetka IV. porođajnog doba, odnosno do završetka kontakta koža na kožu, ako to stanje majke i novorođenčeta dopušta. Pokatkad se čak i podvezivanje pupkovine može izvesti na majčinu trbuhu. Mjerenje, vaganje, profilaksa vitaminom K i kredeizacija oka obavljaju se u novorođenačkoj sobi. U to vrijeme majka se premješta na Odjel babinjača i oni se potom spajaju kroz neko vrijeme. Neka majka svoje novorođenče traži odmah, dok bi se druga kratko odmorila. U svakom slučaju, prisutan je individualizuran pristup prema svakoj ženi i novorođenčetu. Nakon porođaja (sl. 5.38.) slijedi podvezivanje pupkovine koje može biti rano, izvodi se u prvih 60 sekundi, i kasno, izvodi se kada prestane pulsacija pupkovine. Sterilna kvačica postavi se 2 cm iznad novorođenčetova trbuha na pupkovinu s jedne strane, a s druge strane, ispod introitusa vagine, postavi se hvataljka po Peanu. Sterilnim se škarama odreže pupkovina 1 cm iznad kvačice (sl. 5.39.). Pupčani bataljak sterilno se previje (sl. 5.40.). Aspiracija se ne provodi rutinski (sl. 5.41.), već samo kada se procijeni da je zaista potrebna jer manipulacija tijekom aspiracije može omesti kasniji prihvat bradavice pri prvom podoju. Novorođenče se okrene na bok i tada se lagano pobriše kut usnica. Procjenjuje se vitalnost novorođenčeta po Apgarovoj (sl. 5.42.). Kupanje novorođenčeta također se odgađa kako se ne bi skinula bijela sirasta masa (vernix caseosa) koja prekriva novorođenče. Novorođenče se obriše toplim ručnikom (sl. 5.43.) na unaprijed pripremljenoj površini za zbrinjavanje (sl. 5.44.). Majci i novorođenčetu stavljaju se identifikacijske narukvice (slika 5. 45.). Golo novorođenče omotano pelenom zatim se stavlja na gola majčina prsa, zajedno se pokriju dekom i utople (sl. 5.46.). Majka će na taj način ugrijati novorođenče i spriječiti njegovo pothlađivanje. Na taj se način stabiliziraju novorođenčetovo disanje i oksigenacija, regulira krvni tlak, skraćuje se trajanje plača i pospješuje se kolonizacija novorođenčetova mikrobioma. Majka i novorođenče kontinuirano se nadziru i prate i procjenjuje se njihovo stanje.

Slika 5.38. A – porođaj carskim rezom, B – vaginalni porođaj

5. Porođaj

125

Slika 5.39. Podvezivanje i rezanje pupkovine

5.42. Procjena vitalnosti po Apgarovoj

Slika 5.40. Pupčani bataljak sterilno previjen

Slika 5.43. Brisanje novorođenčeta toplim ručnikom

Slika 5.41. Aspiracija novorođenčeta nakon porođaja carskim rezom (vlastiti izvor)

Slika 5.44. Novorođenče na unaprijed pripremljenoj površini za zbrinjavanje

126

Zdravstvena njega majke

Devet faza prirođenog ponašanja novorođenčeta u traženju dojke tijekom kontakta „koža na kožu“ neposredno nakon rođenja: 1. prvi plač – intenzivno plakanje neposredno nakon rođenja, 2. faza opuštanja – novorođenče se odmara. Nema aktivnosti usta, glave, udova ili tijela. 3. faza buđenja – novorođenče počinje pokazivati znakove aktivnosti. Mali pokreti glavom: gore, dolje, u stranu. Mali pokreti udova i ramena. 4. aktivna faza – novorođenče pomiče udove i glavu. Aktivnost traženja, „guranje” udova bez pomicanja tijela. 5. faza puzanja – „guranje” koje rezultira pomicanjem tijela, 6. faza mirovanja – novorođenče se odmara, uz neke aktivnosti, npr. aktivnost usta, sisanja ručica, 7. familijarizacija – novorođenče je dosegnulo areolu/bradavicu. Usta su u položaju za lizanje areole/ bradavice,

8. faza sisanja – novorođenče je započelo sisati, 9. faza spavanja – novorođenče je zatvorilo oči i zaspalo.

5.2.4.

Četvrto porođajno doba

Četvrto porođajno doba jest doba oporavka od dva sata i prijelazno je razdoblje prema babinju, koje traje šest tjedana. To je razdoblje kontrakcije i retrakcije uterusa te nastanka miotamponade i trombotamponade, uz minimalno krvarenje. Miotamponada i trombotamponada nastaju kada se mišići stegnu i zatvore lumen krvnih žila, a na otvoru krvnih žila stvori se tromb.

Tablica 5.9. Intervencije primalje / medicinske sestre u četvrtome porođajnom dobu INTERVENCIJE

OBJAŠNJENJA

Pratiti visinu fundusa uteri i Visina je fundusa u prvorotkinje dva prsta ispod pupka, a u višerotkinje u visini pupka. jačinu krvarenja Krvarenje može biti unutarnje i vanjsko. Ako je posrijedi unutarnje krvarenje, visina se fundusa uteri povećava i može nastati atonija. Potrebno je fundus uteri promasirati kružnim pokretima i istisnuti koagule. Kateterizirati mokraćni mjehur

Ako babinjača ne može spontano mokriti, potrebno ju je kateterizirati. Pun mokraćni mjehur otežava kontrahiranje maternice.

Promatrati babinjaču (mjerenje vitalnih funkcija)

Blijeda i orošena znojem koža upućuje na veći gubitak krvi u porođaju, promjene u tlaku i pulsu također mogu upućivati na pojačano krvarenje, povišena temperatura može biti znak infekcije ili reakcija organizma na stres.

Utopliti pacijenticu

Babinjača može imati drhtavicu nakon porođaja kao reakciju na stres, koja prođe spontano.

Asistirati pri šivanju epiziotomije ili rupture međice

U nekim rodilištima liječnik sam zbrinjava epiziotomiju, rupturu međice, dok je u nekim rodilištima praksa da pri tome asistira primalja / medicinska sestra.

Primijeniti infuziju, transfuziju

Pri krvarenju kao nadoknada volumena daje se infuzija, odnosno transfuzija ako je babinjača izgubila veću količinu krvi. Ako babinjača nije dugo jela i ima osjećaj slabosti, može se dati 10 %-tna glukoza.

128

Zdravstvena njega majke

5.3.

Komplikacije tijekom porođaja

Težak porođaj (distocija) jest porođaj koji sporo napreduje i može uzrokovati oštećenja djeteta i majke. Dijeli se na: funkcionalnu distociju (nepravilni trudovi, tj. nepravilne kontrakcije), fetalnu distociju (nepravilnosti položaja i stava djeteta, rotacije i fleksije glave) i majčinu distociju (nepravilnosti porođajnog kanala).

5.3.1.

Nepravilnosti kontrakcija

Da bi trudovi bili učinkoviti pri porođaju, oni moraju biti pravilni i ujednačeni. Nepravilni trudovi ne mogu dovesti do otvaranja ušća maternice pa nastaje zastoj u porođaju –distocija. Hipoaktivni porođaj – Pri normalnom porođaju broj uterinih kontrakcija mora biti barem 3/10 min i ukupna aktivnost uterusa mora biti veća od 200 MJ (Montevideo jedinica) /10 min. Ako je broj trudova manji od 3/10 min i ako je ukupna aktivnost maternice manja od 200 MJ, govori se o hipoaktivnom porođaju. Pri takvom su porođaju trudovi sinkroni i koordinirani, ali su niskog intenziteta i kratkotrajni, zbog čega su slabo efikasni i ne dovode do otvaranja ušća maternice. Uzroci mogu biti: konstitucija rodilje, opća iscrpljenost, anomalije maternice, prekomjerno rastegnuta maternična stijenka (npr. blizanačka trudnoća) te dosta često cefalopelvina disproporcija. Hiperaktivni porođaj jest onaj u kojemu su trudovi češći i intenzivniji nego pri normalnom porođaju. Frekvencija je trudova veća od 5/10 min, intenzitet veći od 50 odnosno 60 mmHg (ovisno o porođajnom dobu) i trajanje dulje od 100 sekundi. Pri hiperaktivnom porođaju može nastupiti i prenagli porođaj (lat. partus praecepitatus). To je porođaj koji traje manje od 2 sata i pri tome je rizik od oštećenja porođajnog kanala i djeteta veći. Hiperaktivnost uterusa kompromitira posteljičnu cirkulaciju i može uzrokovati naglu asfiksiju djeteta. Uzroci hiperaktivnosti uterusa mogu biti: mehanička zapreka u porođaju, neadekvatna primjena uterotonika. Hiperaktivni porođaj zbog me5. Porođaj

haničke opstrukcije može toliko stanjiti donji uterini segment da se pojavi konstrikcijski prsten (Bandlova brazda), što može uzrokovati rupturu maternice ako se ne prepozna navrijeme. Produljeni porođaj – distocija nastaje kada je brzina otvaranja ušća i spuštanja vodećeg dijela abnormalno spora. To su ujedno parametri s pomoću kojih se prati napredovanje porođaja. Praćenjem tih parametara razlikuje se normalan porođaj od otežanog, tj. produljenog porođaja. Rizični čimbenici za nastanak produljena porođaja: starija dob zz komplikacije u trudnoći zz epiduralna analgezija zz makrosomija zz korioamnionitis zz prenošenost zz nizak rast zz pretilost. Abnormalnosti porođaja mogu se podijeliti u tri skupine: produljena latentna faza porođaja, produljena aktivna faza porođaja i zastoj porođaja. Produljena latentna faza porođaja za prvorodilje je dulja od 20 sati, a za višerodilje dulja od 14 sati. Okarakterizirana je izostankom nestajanja cerviksa i dilatacije ušća unatoč pravilnim trudovima. Dijagnoza produljene latentne faze porođaja katkad je neprecizna jer je teško odrediti pravo vrijeme početka porođaja. Na produljenje latentne faze porođaja često utječe primjena analgetika i sedativa. Klinički, ako nije prsnuo vodenjak, produljena latentna faza porođaja ne nosi prevelik rizik za majku i dijete jer nema veće opasnosti od infekcije, a najčešće nakon nje slijedi normalna aktivna faza porođaja. Produljena aktivna faza porođaja najčešći je poremećaj porođaja. Definira se sporijim otvaranjem ušća od 1,2 cm/sat u prvorodilja i 1,5 cm/sat u višerodilja. Prosječno je trajanje aktivne faze oko 5 sati u prvorodilja, odnosno oko 2 sata u višerodilja. Najčešći uzroci produljene aktivne faze porođaja jesu: hipokontraktilnost uterusa, cefalopelvina disproporcija, nepravilnosti stava, položaja i rotacije glavice i epiduralna analgezija. zz

129

5.4.

Porođaj carskim rezom

Carski rez (lat. sectio caesarea) kirurški je zahvat vađenja djeteta iz maternice (sl. 5.53.), otvaranja trbušne šupljine prerezivanjem prednje trbušne stijenke (laparotomija) i maternice (histerotomija).

5.4.1.

Poprečni rez (sl. 5.54.) rezultira manje izraženom boli i ometanjem disanja nakon operacije, uz rjeđu pojavu kile te konačno boljim kozmetičkim učinkom.

Rezovi trbušne stijenke

Do početka 20. st. kod ginekoloških i opstetričkih operacija trbuh se otvarao isključivo okomitim rezom u središnjoj liniji ispod pupka (sl. 5.55.). Prije se često govorilo o raspadu rubova rane nakon okomitog reza, što se povezivalo sa slabijim materijalom za šivanje, dok se danas uporabom boljeg materijala to više ne opaža. Takav se rez češće primjenjuje u visokorizičnim i hitnim slučajevima kao što su krvarenja, trauma, sepsa, rak i zračenja, a takva stanja dodatno pridonose raspadu rane. Pri takvom carskom rezu otvor na koži treba biti dovoljno velik da svojom veličinom omogući djetetovo rođenje bez poteškoća, što je lako izvodljivo jer se rez jednostavno može proširiti pokraj i iznad pupka.

Slika 5.54. Poprečni rez

Slika 5.55. Okomiti rez pri carskom rezu

jeste li znali?

Slika 5.53. Porođaj carskim rezom

132

Kustner i Rapin su 1896. godine prvi započeli s poprečnim rezom kože suprapubično, što je 1897. godine nastavio i popularizirao Pfannenstiel. Danas se oko 90 % ginekoloških operacija izvodi poprečnim rezom zbog niza prednosti u usporedbi s okomitim rezom.

Zdravstvena njega majke

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE Tablica 5.11. Nacionalne smjernice za dovršenje trudnoće / porođaja nakon carskog reza

Intervencije primalje / medicinske sestre kod carskog reza

5.4.4.

Dobra prijeoperacijska priprema znatno poboljšava i pozitivno djeluje na samo iskustvo trudnice, smanjujući strah i napetost, te pospješuje poslijeoperacijski oporavak. Mnogo je čimbenika koji pridonose trudničinoj napetosti prije samog zahvata: od složenosti zahvata i potencijalnog ishoda te anesteziološke pripreme. Trudnica mora biti detaljno obaviještena o samom 134

postupku koji uključuje i iscrpno objašnjenje samog postupka na razumljiv, lak i jednostavan način. Uloga primalje / medicinske sestre u prepoznavanju trudničine napetosti prije operacije jedna je od najvažnijih, a uključuje prepoznavanje tjelesnih znakova napetosti (promjene vitalnih znakova, znojenje, mučnina), kao i psihičkih znakova (promjene ponašanja, agresija, traženje prekomjerne pažnje itd.). Prije samog dolaska u operacijsku dvoranu sve radnje koje su trebale biti provedene, a nisu, moraju biti dokumentirane da bi se provele neposredno prije samog zahvata. Vođenje dokumentacije vitalnih opažanja prije samog zahvata od neprocjenjive je važnosti i mora biti pažljivo dokumentirano. Zdravstvena njega majke

Tablica 5.12. Intervencije primalje / medicinske sestre u fizičkoj pripremi trudnice za carski rez Intervencije primalje/ medicinske sestre

Objašnjenje

Identificirati trudnicu

Provjerava se ime i prezime tako da se trudnica upita koje joj je ime i prezime, zatim se provjeravaju i podatci na identifikacijskoj narukvici, a datum rođenja služi kao dodatna identifikacija kako bi se uklonila mogućnost pogreške i zamjene pacijentice.

Provjeriti je li potpisan Pristanak na kirurški zahvat

Uobičajeni protokol prije svakog zahvata jest potpisani informirani pristanak za zahvat.

Dogovoriti pregled kod anesteziologa

Pregled kod anesteziologa obvezan je prije svakoga operativnog zahvata.

Provjeriti podatak o zadnjem unosu hrane i tekućine prije zahvata

Uzimanje hrane i tekućine neposredno prije zahvata može uzrokovati komplikacije tijekom i nakon zahvata. Tekućina 2 – 4 sata prije zahvata Hrana 4 – 6 sati prije zahvata

Provjeriti postoje li alergije

Alergije na lijekove i medicinske pripravke, kao i alergije na potencijalne tvari s kojima se može susresti tijekom operacije (guma), a mogu uzrokovati komplikacije

Provjeriti stanje zubala, skinuti nakit, skinuti proteze ili pomagala

Zubnu protezu izvaditi, markirati svako oštećenje zuba, implantat ili krunu te nakit i pomagala radi prevencije komplikacija. Sve se pohranjuje i čuva te vraća nakon završetka zahvata.

Pripremiti dokumentaciju

Sva dokumentacija treba biti uz trudnicu zajedno sa svim nalazima koji uključuju laboratorijske nalaze i nalaz krvne grupe te nalaz trudničkog pregleda i ultrazvuka.

Educirati trudnicu

Trudnica se educira o tome što može očekivati prije i nakon operacije, od postavljenih katetera i intravenskih kanila do analgetske terapije koja će biti potrebna nakon zahvata.

Napraviti tromboprofilaksu

Prevencija duboke venske tromboze (DVT) uključuje prijeoperacijsku primjenu kompresivnih čarapa i zavoja te primjenu antikoagulantnih sredstava (heparin, niskomolekularni heparin ili noviji lijekovi inhibitori faktora Xa). Kompresivne čarape radi sprječavanja DVT-a treba prema potrebi navući odmah ili prije samog zahvata, naravno pazeći na odgovarajuću veličinu.

Primijeniti antibiotičku zaštitu Nastanak infekcije nakon svakog kirurškog zahvata najčešća je poslijeoperacijska i zaštitu od infekcije komplikacija, a ona se može znatno smanjiti pravilnom zdravstvenom njegom prije samog zahvata. Sama priprema trudnice počinje 24 sata prije planiranog zahvata temeljnim pranjem cijelog tijela koristeći se baktericidnim i bakteriostatskim medicinskim pripravcima kojima se smanjuje broj patoloških mikroorganizama. Prije samog zahvata trudnica oblači adekvatnu čistu odjeću uz koju se može lako i jednostavno doći do operacijskog polja. Pripremiti kožu

Iako se ne preporučuje rutinsko odstranjenje dlaka s operacijskog polja, ako je potrebno, brijanje se treba obaviti jednokratnim električnim šišačem, a ne britvom jer se na taj način može čak i povećati rizik od nastanka infekcije rane.

Tablica 5.13. Intervencije primalje / medicinske sestre u psihičkoj pripremi trudnice za carski rez Intervencije primalje/ medicinske sestre

Objašnjenje

Pružiti obavijesti o operativnom Smanjit će se stres zbog neizvjesnosti izazvane operativnim zahvatom. zahvatu Pružiti emocionalnu potporu

Dovodi do bolje suradnje trudnice i zdravstvenih djelatnika, što pomaže pri lakšem provođenju intervencija u pripremi za zahvat.

Prepoznati tjeskobu i potištenost

Kako bi se trudnica pravodobno utješila te joj se pružile dodatne informacije koje će otkloniti tjeskobu i potištenost.

5. Porođaj

135

Intervencije primalje/ medicinske sestre

Objašnjenje

Dati detaljne upute o standardnim prijeoperacijskim postupcima uz razjašnjenje razloga njihova poduzimanja

Kada trudnica zna što može očekivati, smanjuju se strah, anksioznost i zabrinutost, što na kraju skraćuje trajanje bolničkog liječenja te smanjuje potrošnju analgetika i drugih lijekova.

Provoditi antistresni program Stres može izazvati niz nepoželjnih reakcija koje negativno utječu na prije operacije uz demonstraciju poslijeoperacijski oporavak. Trudnicu treba podučiti da duboko udahne i izdiše lagano vježbi disanja i opuštanja kroz usta kako bi smanjila prisutan stres.

5.5.

Vakuumska ekstrakcija (VE)

Vakuumski ekstraktor (sl. 5.56.) jest instrument koji primjenjuje negativan tlak na djetetovu glavicu radi njegove ekstrakcije. Vakuumska se ekstrakcija izvodi samo ako je glavica nisko, odnosno na izlazu iz porođajnog kanala. Vakuumski ekstraktor sastoji se od usisnoga zvona te ručne ili električne pumpe. Usisavanjem zraka stvara se negativan tlak koji će omogućiti ekstrakciju. Oko 2 – 3 % porođaja dovršava se vakuumskom ekstrakcijom. Zvono se postavi na glavicu ploda (sl. 5.57.), pazeći pri tome da se ne uhvati vaginalna stijenka ili rub ušća maternice. Nakon toga se polagano električnom pumpom postigne negativni tlak od 0,8 atmosfera. Zatim se istodobno s trudovima povlači imitirajući mehanizam normalnog porođaja. Prije postavljanja vakuumskog ekstraktora rodilja treba isprazniti mo-

kraćni mjehur, a pri trakciji (povlačenju ploda) radi se epiziotomija. Povlačenje ploda vakuumskim ekstraktorom mora biti oprezno, te se u slučaju nenapredovanja spuštanja ploda u više od tri povlačenja, ako zvono padne više od dva puta ili sam postupak traje dulje od 20 minuta odustaje od zahvata.

Slika 5.57. Vakuumska ekstrakcija ploda

Slika 5.56. Vakuumski ekstraktor

136

Indikacije za vakuumsku ekstrakciju 1. Neučinkoviti trudovi, produljeno drugo porođajno doba (u prvorodilje više od dva sata bez epiduralne analgezije, u višerodilje više od jednog sata bez epiduralne analgezije te više od dva sata s epiduralnom analgezijom). 2. Znakovi fetalne patnje. 3. Rodiljino stanje koje zahtijeva brzi porođaj djeteta (srčane bolesti, plućne bolest, neurološke bolesti). Zdravstvena njega majke

se eliminira iz tijela nakon što se prestane rabiti, za 30 – 60 sekundi, zbog čega se ne nakuplja u tijelu rodilje i fetusa, a, ako je rodilja nezadovoljna djelovanjem plina, može dobiti neku drugu analgeziju. Primjenjuje se kao mješavina kisika i dušičnog oksida u omjeru pola - pola. Raniji omjeri u kojima se rabilo više dušikova oksida, a manje kisika, izazivali su neurološke ispade i depresiju respiratornog centra u novorođenčeta zbog prelaska lijeka kroz uteroplacentarnu membranu. Omjer plina koji se uporabljuje danas eliminira se prvim udahom iz novorođenčetova organizma i ne uzrokuje nuspojave. Moguće nuspojave u rodilje jesu mučnina, povraćanje, pospanost, omamljenost i Slika 5.62. Inhalacija dušikova oksida vrtoglavica. S obzirom na to da ne izaziva nuspojave, ne produljuje vrijeme hospitalizacije babinjače i novorođenčeta. Inhalacija dušikova oksida dovodi do smanjenja boli i tjeskobe i izaziva u rodilje osjećaj euforije, zbog čega ne mari za bol. Rodilja je tijekom porođaja pri svijesti i senzomotoričke su funkcije očuvane. Plin u rodiljinu tijelu ne utječe na kontrakcije maternice niti produljuje prvo ili drugo porođajno doba. Za bolji učinak može se kombinirati s drugim nefarmakološkim metodama. Prednost ovakve vrste analgezije jest u tome što ne treba postaviti venski put, te je potpuno neinvazivna metoda. Ne zahtijeva angažman primalje / medicinske sestre ili liječnika, rodilja sama ima kontrolu nad uporabom, a time i nad analgezijom. Osim toga što se primjenjuje tijekom prvog, drugog i trećeg porođajnog doba, može se uporabiti i kada porođaj treba dovršiti vakuumskom ekstrakcijom, pri kirurškom zbrinjavanju međice, kod kiretaže zbog zaostale posteljice, ali i kao uvod u epiduralnu anesteziju jer zbog anksiolitičkoga djelovanja povećava rodiljinu suradljivost. Nefarmakološke metode analgezije u porođaju Nefarmakološke metode u porođaju prije svega uključuju psihološki pristup rodilji. Mogućnost promjene položaja rodilje, ako njihovo stanje to dopušta, često spontano smanjuje neugodne osjete. Rodilje navode pojačanje ili smanjenje intenziteta boli ovisno o položaju svojega tijela. Neke rodilje preferiraju kretanje, odnosno hodanje tijekom prvoga porođajnog doba. Masažom tjelesnih mekih tkiva smanjuje se spazam mišića. Masaža tijekom porođaja ujedno napravi distrakciju od boli te pridonosi osjećaju opuštenosti rodilje i smanjenju psihičke napetosti i anksioznosti. U nefarmakološke metode analgezije ubrajaju se i vježbe disanja i tehnike opuštanja disanjem, muzikoterapija, aromaterapija, akupunktura i porođaj u vodi. Sve te metode pridonose boljem podnošenju trudova. Transkutani električni živčani stimulator ili TENS (engl. transcutaneous electrical nerve stimulator) uređaj je koji emitira pulsirajuće niskonaponske električne impulse varijabilnih frekvencija i intenziteta (sl. 5.63.). Rodilja sama kontrolira jačinu struje. Nije pogodna metoda pri porođaju u kadi.

Slika 5.63. TENS

SWI ili injekcije sterilne vode, tzv. vodeni blokovi (engl. sterile water injections, water block) primjenjuju se za ublaživanje jakih boli u donjem dijelu leđa tijekom porođaja. Sterilna voda daje se intrakutanim ili supkutanim

5. Porođaj

139

izgona rodilja ne tiska, nego ispuhuje zrak kako bi se plod bez dodatnoga pritiska spustio. Porođaj na stolčiću želja je rodilje. Uredna trudnoća, zdrava rodilja, jednoplodna terminska trudnoća i stav glavicom uvjeti su za porođaj na stolčiću.

Slika 5.67. Stolčić za porođaj

Gimnastička lopta u porođaju Gimnastička lopta (sl. 5.69.) koja se uobičajeno rabi za vježbanje i u fizioterapiji primjenjuje se i tijekom porođaja (sl. 5.70.). Primjena gimnastičke lopte olakšava bol, udobnija je od ležanja u krevetu, a zbog djelovanja gravitacijske sile pri položaju rodilje na lopti olakšava spuštanje glavice u zdjelicu. Bolja je mobilnost zdjelice pa je prvo porođajno doba kraće nego inače. Sjedenjem se stvara pritisak na perineum, što dovodi do blokade prijenosa dijela bolnih podražaja. Rodilja sjedi na gimnastičkoj lopti široko razmaknutih natkoljenica, sa stopalima čvrsto na podu, radi boljeg oslonca (sl. 5.71.). Ruke ispruži u visini ramena, pridržavajući se za partnera. Trbušni su mišići za to vrijeme opušteni. Rodilju treba motivirati da se koristi uobičajenim tehnikama disanja u porođaju. Dok sjedi na gimnastičkoj lopti, može kružiti kukovima, stiskati mišiće stražnjice, povlačiti stidne kosti na lopti, skakutati i ljuljuškati se uz uobičajeni nadzor nad plodom kardiotokografijom.

Slika 5.69. Gimnastička lopta kojom se rodilja može koristiti tijekom porođaja

5. Porođaj

Slika 5.71. Rodilja sjedi na gimnastičkoj lopti

Slika 5.70. Rodilja s gimnastičkom loptom

141

se rađa zatiljak, a nakon toga se defleksijom rađa lice ispod stidnog luka. Najveća je razina prolaska planum maxiloparietale opsega 35 – 36 cm (sl. 5.73.). Događa se da se čelo, umjesto naprijed, okrene prema natrag. Pri stavu čelom zbog mogućih velikih komplikacija, potrebno je porođaj dovršiti carskim rezom. Stav licem najjači je stupanj defleksije glave. Porođaj se gotovo uvijek obavlja u dorzoposteriornom stavu, pri čemu je predležeći dio lice, vodeća točka brada, a kao hipomohlion služi hioidna kost. Glava se rađa samo fleksijom, a najveća ravnina kojom se rađa jest planum hypoparietale opsega 34 cm (sl. 5.74.). Porođaj pri stavu licem često traje dulje nego pri pravilnom stavu zatiljkom zbog većeg opsega ravnine kojom prolazi. Lice je manje prikladno da proširi porođajni kanal, a postoji i velika rastegnutost tkiva zbog defleksije.

32 cm Slika 5.71. Tjemeni stav

34 cm Slika 5.72. Najveća razina izlaza od tjemenog stava

36 cm Slika 5.73. Stav čelom

34 cm Slika 5.74. Stav licem

Pitanja za ponavljanje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

144

Definiraj pojmove porođaj i rodilja. Objasni prijam rodilje u bolnicu. Primijeni intervencije primalje / medicinske sestre kod prijma rodilje. Primijeni kardiotokograf. Opiši četiri porođajna doba. Primijeni intervencije primalje / medicinske sestre po porođajnim dobima. Pripremi setove i pribor za porođaj. Definiraj epiduralnu anesteziju. Navedi čimbenike porođaja.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Navedi najčešće vrste indukcije porođaja. Objasni mehanizam porađanja. Opiši tehniku porađanja. Opiši epiziotomiju. Navedi znakove odljuštenja posteljice. Pregledaj majčinu i fetalnu stranu posteljice. Opiši komplikacije tijekom porođaja. Definiraj carski rez. Primijeni intervencije primalje / medicinske sestre kod carskog reza. Definiraj vakuumsku ekstrakciju.

Zdravstvena njega majke

Babinje

Ishodi učenja: zz definirati babinje zz opisati uredne promjene nakon porođaja zz razlikovati lohije prema boji zz objasniti početak laktacije zz pokazati položaje pri dojenju zz opisati komplikacije u babinjama zz podijeliti komplikacije krvarenja prema uzrocima zz navesti puerperalne infekcije zz opisati puerperalnu tromboemboliju zz definirati mastitis zz navesti postpartalne psihičke poremećaje zz primijeniti intervencije medicinske sestre kod

babinjače zz primijeniti intervencije medicinske sestre nakon carskog reza zz primijeniti zdravstveni odgoj babinjače zz navesti obilježja dobre prehrane babinjače. 5. Porođaj

Sadržaj: 6.1. 6.2. 6.3. 6.4.

Promjene nakon porođaja. . . . . . . . . . . . . . . . 146 Zdravstvena njega babinjače. . . . . . . . . . . . . . 160 Zdravstvena njega nakon carskog reza. . . . . . 162 Zdravstveni odgoj babinjače. . . . . . . . . . . . . . 163

145

Babinje ili puerperij razdoblje je oporavka nakon porođaja, koje traje 6 tjedana (42 dana) i u tom se razdoblju funkcije tjelesnih sustava i organa koje su prilagođene trudnoći vraćaju u stanje prije trudnoće. Međutim, sve promjene koje nastaju kao ženine prilagodbe na trudnoću ne završavaju u tom razdoblju. Za

6.1.

neke od tih promjena potrebno je nekoliko minuta, za neke nekoliko tjedana, dok se neke nikada ne vrate na prijegraviditetne razmjere. Babinjača, odnosno puerpera, naziv je za ženu šest tjedana nakon porođaja dok traje razdoblje babinja.

Promjene nakon porođaja

Procesi koji obilježavaju razbolje babinja ili puerperija involucijski su procesi, a oni uključuju: procese cijeljenja rane, početak laktacije te uspostavu ovarijske funkcije. Najintenzivnije promjene u ženinu tijelu zbivaju se unutar prvih 14 dana nakon porođaja, a to je ujedno i razdoblje kada su metaboličko-imunosne promjene u neravnoteži i kada je žensko tijelo najranjivije. Babinje, kao i sama trudnoća, jedno su od najintenzivnijih razdoblja u tijelu žene.

6.1.1. 6.1.1.1.

Fiziologija babinja Involucijski procesi

Neposredno nakon porođaja posteljice maternica je veličine djetetove glave. Zbog vraćanja tonusa mišića dna zdjelice, prva 24 sata, fundus maternice penje se prema pupku. Neposredno nakon porođaja posteljice maternični je fundus oko 5 cm ispod pupka, nakon 1 h i u prvom danu nakon porođaja u visini je pupka, a idućih se dana svakodnevno spušta za jedan poprečni prst. Da bi se maternica veličinom vratila na veličinu prije trudnoće, potrebno je oko 4 tjedna (sl. 6.1.). Nakon porođaja maternični se mišići povremeno kontrahiraju, a te kontrakcije babinjača osjeća kao trudove. Zbog pojačane sekrecije oksitocina posebno su jaki u vrijeme dojenja. U prvorodilja te su kontrakcije rjeđe i slabije jer je mišić trajno tonički kontrahiran.

146

Fundus maternice na porođaju 1. dan 2. dan 3. dan 4. dan 5. dan 6. dan 7. dan 8. dan 9. dan

Slika 6.1. Prikaz fundusa maternice u involuciji maternice nakon porođaja

6.1.1.2.

Trudovi u babinju

Trudovi u babinju pojavljuju se kao trajne kontrakcije koje traju 4 – 5 dana nakon porođaja, pri čemu je uterus stalno tvrd i napet. Spontane ritmične kontrakcije pojavljuju se povremeno. Podražajni su trudovi vezani za dojenje. Oksitocin, hormon stražnjeg režnja hipofize, izaziva istodobnu kontrakciju mliječnih žlijezda i maternice. Trudovi u puerperiju uzrokuju kontrakcije mišića maternice. Posljedica je toga kontrakcijska ishemija koja uzrokuje degeneraciju i autolizu suvišnih mišićnih vlakana stijenke uterusa.

Zdravstvena njega majke

hipotalamus

jeste li znali?

stražnja hipofiza

Mogućnost da dođe do začeća tijekom dojenja skrivena je u mehanizmu kontrole spolnih hormona. Iako je ženin ovulacijski sustav tijekom dojenja i trudnoće u mirovanju, procesi oko sazrijevanja jajne stanice, sputani prolaktinom i dalje traju, međutim, u vrlo oslabljenom obujmu. Sve dok razina prolaktina uspijeva spriječiti ovulaciju, do tada ne dolazi ni do menstruacije. No, čim razina prolaktina padne ispod određene granice, sazrijevanje jajašca se pokreće i žena postaje spremna za novo začeće. Žena u tom trenutku ne zna da je ponovno postala plodna pa će, ako dođe do začeća, prvu mjesečnicu dobiti tek nakon porođaja. Na taj način nastaje trudnoća čak i kad žena doji.

PRH

oksitocinotpuštanje mlijeka

prednja hipofiza prolaktin – proizvodnja mlijeka

receptori u bradavicama

Slika 6.3. Prikaz hormona važnih za laktaciju

6.1.1.6.

Početak laktacije

Nakon porođaja, izlaskom posteljice, naglo se snizuje razina estrogena i progesterona, čime je laktogeno djelovanje prolaktina neometano i za 2 – 3 dana počinje laktacija. Laktacija ili izlučivanje mlijeka posljedica je izlučivanja prolaktina, hormona prednjeg režnja hipofize (sl. 6.3.). Prolaktin omogućuje stvaranje mlijeka u mliječnim žlijezdama. Drugi hormon važan za laktaciju jest oksitocin koji potiče refleks otpuštanja (engl. let-down) mlijeka. Dojka potpunu anatomsku i funkcionalnu zrelost postiže tek za vrijeme trudnoće. Iako su tijekom trudnoće prisutni svi hormoni potrebni za laktaciju, a mliječna žlijezda potpuno je razvijena, laktacije nema. Razlog su tomu visoke koncentracije estrogena i progesterona, koje sprječavaju učinak prolaktina na žljezdano tkivo dojke. Koncentracija prolaktina na kraju trudnoće desetak je puta veća nego prije trudnoće. Međutim, osim prolaktina, za laktaciju su potrebni i drugi hormoni, primjerice inzulin, kortizol, progesteron i estrogeni. Laktogeni učinak (onaj koji pridonosi stvaranju mlijeka) ima i humani placentarni laktogen.

6.1.1.7.

Dojenje

Dojenje je proces u kojemu žena hrani dijete preko dojki, a tek rođeno novorođenče nakon rođenja ima refleks sisanja i gutanja. Međutim, treba naglasiti da

jeste li znali?

Kolostrum se počinje stvarati u 16. tjednu trudnoće te su dojke spremne za prvo dojenje odmah nakon rođenja novorođenčeta u vrijeme kontakta koža na kožu u rađaonici.

148

Slika 6.4. Emocionalno povezivanje majke i djeteta tijekom dojenja

Zdravstvena njega majke

Sastav majčina mlijeka Majčino mlijeko osigurava novorođenčetu hranjive tvari dobre bioraspoloživosti, kao i velik broj bioaktivnih komponenti koje pridonose imunosnoj zaštiti protiv patogena u djetetovu okruženju. Sastav majčina mlijeka nije statičan, već se mijenja s duljinom laktacije. U razdoblju od 1. do 5. dana nakon porođaja izlučuje se kolostrum (sl. 6.6.). Prijelazno mlijeko se izlučuje od 6. do 15. dana nakon porođaja, dok se zrelo mlijeko izlučuje nakon 16. dana (sl. 6.7.). Masti majčina mlijeka, osim toga što su glavni izvor energije, čineći oko 40 – 55 % djetetova ukupnog energijskog unosa, osiguravaju dječjem organizmu opskrbu vitaminima topljivima u mastima i esencijalnim masnim kiselinama. Kolostrum je gusta, ljepljiva, gotovo želatinozna, uglavnom žuto obojena tekućina. U prosjeku se proizvodi u količini od 30 mL na dan, a sadrži oko 2 % masti. Kolostrum je bogat imunosnim komponentama kao što su imunoglobulin A, laktoferin i leukociti. Sadržava malu koncentraciju laktoze, što pokazuje da mu je glavna uloga zaštitna, a ne hranjiva. Kolostrum u usporedbi sa zrelim mlijekom sadržava više ugljikohidrata, a manje bjelančevina. S druge strane, pridonosi uspostavi bifidalne nepatogene flore u probavnom sustavu, a ima i laksativni učinak, jer čisti mekonij od ostatka bilirubina, te na taj način smanjuje mogućnost pojave hiperbilirubinemije. U prijelaznom mlijeku polako se povećava količina masti i ugljikohidrata, a posljedično i ukupna energijska vrijednost mlijeka. Tijekom 24 sata stvori se oko 500 mL prijelaznog mlijeka. Važno obilježje zrelog mlijeka jest to što mu sastav nije jednak na početku i na kraju

Slika 6.6. Kolostrum

150

Slika 6.7. Zrelo mlijeko

podoja. Energijska je vrijednost u rasponu od 68 kcal na 100 mL. U početku podoja dijete dobiva tzv. prvo mlijeko ili predmlijeko, koje je rijetko i plavkaste boje. Budući da sadržava više vode i ugljikohidrata, zadovoljava djetetove potrebe za tekućinom. Zadnje mlijeko sadržava više masti kako se obrok približava kraju. Takvo mlijeko pruža osjećaj sitosti.

Položaji pri dojenju i izdajanje Zbog dobre probavljivosti majčina mlijeka proces njegove probave traje 1,5 do 2 sata, zbog čega se preporučuje neograničeno dojenje ili dojenje na zahtjev, što znači da se novorođenčetu nudi dojka kada ono to zatraži (kada zaplače). U prvim danima nakon porođaja majka doji 10 – 12 puta u 24 sata, no taj se broj podoja s vremenom smanji. Položaj pri dojenju mora biti ugodan pa će majka dojiti u ležećem položaju u početku ili u sjedećem položaju kada se oporavi od porođaja. Sjedeći položaji pri dojenju jesu položaj kolijevke, ukrižane kolijevke, te položaj hvata nogometne lopte koji je primjeren za dojenje blizanaca (sl. 6.7.). Prije svakog podoja majka će oprati ruke i udobno smjestiti sebe i novorođenče koje mora cijelim tijelom biti okrenuto prema majci tako da su mu nos i gornja usnica u razini bradavice, a donja usnica odmah ispod bradavice. Dojka se pridržava C-hvatom (sl. 6.8.) ili U-hvatom (sl. 6.9.) te se bradavicom novorođenčetu podraži gornja usnica kako bi širom otvorilo usta i prihvatilo bradavicu i veći dio areole (sl. 6.10.). Zdravstvena njega majke

Slika 6.7. Položaji pri dojenju

Slika 6.8. C hvat: majka primi dojku tako da je palac iznad bradavice, a ostali prsti ispod

Slika 6.9. U-hvat: majka primi dojku u obliku slova U tako da je palac s jedne strane bradavice, a ostali prsti s druge

Slika 6.10. Pravilan hvat bradavice pri podoju

6. Babinje

151

Kod pravilnog hvata novorođenčetu su usnice izvrnute prema van, a djetetova brada i nos dodiruju kožu dojke (sl. 6.11.).

prema bradavicama. Nakon toga će se majka lagano nagnuti prema naprijed i dlanovima gladiti dojke prema bradavici (sl. 6.13.), postaviti prste u obliku slova C (sl. 6.14.) i ritmičnim pokretima izdajati mlijeko (sl. 6.15.).

Slika 6.11. Pravilan položaj novorođenčeta pri podoju

Slika 6.13. Lagano naginjanje prema naprijed i glađenje dojke dlanom prema bradavici

Kada postoji potreba za izdajanjem, majka to može raditi ručno ili s pomoću električne ili mehaničke izdajalice. Prije izdajanja može se intranazalno u obliku spreja ili intramuskularno primijeniti pripravak oksitocina koji će pomoći u otpuštanju mlijeka. Dojke je moguće pripremiti za izdajanje tuširanjem toplom vodom ili toplim oblogom načinjenim od ručnika i nakon toga nježno izmasirati. Počinje se kružnim pokretima jagodicama prstiju oko cijele dojke (sl. 6.12.), Slika 6.14. Prsti u obliku slova C

Slika 6.12. Masaža dojke kružnim pokretima jagodicama prstiju oko cijele dojke

152

Slika 6.15. Izdajanje mlijeka ritmičnim pokretima

Zdravstvena njega majke

PRISJETITE SE!

Nakon završetka četvrtoga porođajnog doba novorođenče se odnosi u novorođenačku sobu (sl. 6.16.) koja se nalazi u sklopu Odjela za babinjače. U njoj se završavaju one intervencije koje nisu provedene u rađaonici: mjerenje duljine (sl. 6.17.) i težine (sl. 6.18.), mjerenje opsega trbuha, prsa (sl. 6.19.) i glave (sl. 6.20). U oči se ukapavaju antibiotičke kapi, a intramuskularno, u bedreni mišić, aplicira se vitamin K (sl. 6.21.) radi prevencije hemoragične bolesti. Kako se u svim hrvatskim rodilištima prakticira „rooming in“, svi postupci s novorođenčetom izvode se pred majkom. To podrazumijeva kupanje, preglede, cijepljenje, prematanje uz koje se provodi edukacija majke kako i na koji način će to raditi kod kuće. No ako je potrebno pojačano pratiti stanje novorođenčeta i ako novorođenče zahtijeva npr. fototerapiju, u tom se slučaju novorođenče odnosi od majke u novorođenačku sobu. Kod porođaja bez komplikacija i urednih babinja te u zdravog novorođenčeta, majka i novorođenče otpuštaju se s odjela nakon punih 48 sati djetetova života ako je dijete u niskom riziku od bilirubinemije ili ako je majka svladala tehniku dojenja i dijete nije izgubilo na tjelesnoj masi više od 8 %, odnosno uglavnom četvrti poslijeoperativni dan nakon carskog reza. Tijekom tog boravka na odjelu novorođenče se procijepi BCG-om (sl. 6.22.) prema postojećem kalendaru cijepljenja, cjepivom protiv tuberkuloze, a novorođenčad čije su majke HbsAG pozitivne procjepljuje se i protiv hepatitisa B uz primjenu imunoglobulina kako bi majka mogla nesmetano dojiti bez straha da će prenijeti zarazu na dijete. Tijekom boravka na odjelu provodi se i novorođenački probir (engl. screening). Probir na oštećenje sluha u novorođenčadi provodi se ispitivanjem otoakustičke emisije (pokrata: OAE). U novorođenčetovo uho stavlja se sonda koja ima zvučnik i mikrofon (sl. 6.23.). Ispituje se funkcija osjetnih stanica pužnice emitiranjem tihih zvukova u zvukovod, a jeku koja se vraća mjeri mikrofon te aparat očitava nalaz. Ako izostane otoakustička emisija, sumnja se na oštećenje receptora, odnosno osjetilnih stanica u pužnici te se novorođenče upućuje na daljnju obradu. Pretragu pokatkad može otežati plodova voda ili vernix caseosa zaostali u zvukovodu. U tom slučaju ista se pretraga ponavlja za tjedan dana. Novorođenački probir na metaboličke bolesti, za koji novorođenče mora imati punih 48 sati života, provodi se uzimanjem uzorka kapilarne krvi tako da se novorođenče ubode u petu i na filtrirni se papir se nakapaju kapi krvi (sl. 6.24.), a na kartici (sl. 6.25.) se ispune novorođenčetovi podatci. To se dostavlja Odjelu za laboratorijsku dijagnostiku nasljednih metaboličkih bolesti i novorođenački probir u Kliničkom bolničkom centru Zagreb.

6.16. Novorođenačka soba (površina za zbrinjavanje novorođenčeta i krevetići)

6. Babinje

153

Slika 6.19. Mjerenje opsega novorođenčetovih prsa

Slika 6.17. Mjerenje novorođenčetove duljine

Slika 6.18. Mjerenje novorođenčetove tjelesne težine

Slika 6.21. Aplikacija vitamina K u bedreni mišić novorođenčeta

Slika 6.20. Mjerenje opsega novorođenčetove glave

Slika 6.23. Novorođenački probir oštećenja sluha

154

Zdravstvena njega majke

Slika 6.22. Procjepljivanje BCG-om novorođenčeta

Slika 6.24. Uzimanje kapilarne krvi iz pete za novorođenački probir na metaboličke bolesti

Slika 6.25. Kartica za novorođenački probir

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

Banka humanog mlijeka Kada humano mlijeko novorođenčetu nije dostupno od njegove vlastite majke, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i Fond Ujedinjenih naroda za djecu (UNICEF) preporučuju primjenu humanoga mlijeka drugih dojilja. Dostupnost mlijeka za tu djecu ovisi o postojanju banke humanoga mlijeka. U Europi postoji 206 banaka humanog mlijeka. Stoga je 15. studenoga 2019. počela s radom Banka humanog mlijeka unutar Kliničkog zavoda za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju kao dio Hrvatske banke tkiva i stanica Kliničkoga bolničkog centra Zagreb. Banka humanog mlijeka neprofitna je organizacija čije su zadaće prikupljanje, medicinski probir i testiranje te obrada, čuvanje i distribucija humanog mlijeka. Djelatnost Banke ovisi o darivateljicama mlijeka. Sve zdrave dojilje koje imaju višak mlijeka mogu postati darivateljice nakon što prođu medicinsko testiranje, ispune zdravstveni upitnik i potpišu informirani pristanak. Uzima se uzorak krvi za testiranje na hepatitis B i C, HIV i sifilis. Mlijeko ne mogu darovati majke koje su pozitivne na HIV, hepatitis B ili C ili sifilis ili je njihov partner u riziku od zaraze HIV-om te majke koje su pušači i piju kofeinske napitke, koriste se drogom, piju više od dvije čaše alkohola na dan te one majke koje su primile organ, tkivo ili transfuziju krvi u posljednja četiri mjeseca. Ako je darovano mijeko zamrznuto, otopi se i analizira mu se sastav hranjivih tvari te se uzima uzorak za bakterijske kulture. Zatim se natoči u bočice u kojima se pasterizira na 62,5 °C/30 minuta u automatskom pasterizatoru, naglo se hladi i zamrzava na –20 °C. Tako obrađeno može se čuvati 6 mjeseci i rabiti za prehranu prijevremeno rođene djece ili bolesne novorođenčadi.

6. Babinje

155

Slika 6.36. Postpartalna depresija

3. Poslijeporođajna psihoza Puerperalna je psihoza rijetka, ali ozbiljna bolest koja pogađa jednu do dvije babinjače na tisuću poro-

6.2.

đaja. Težak je poremećaj mentalnoga zdravlja koji se pojavljuje nekoliko dana ili nekoliko tjedana nakon porođaja. Etiologija nije sasvim razjašnjena. Većina istraživanja poslijeporođajnoga duševnog poremećaja bavila se biološkom i/ili psihosocijalnom podlogom nastajanja tog poremećaja, kao što su hormonske promjene, dob majke i broj porođaja, psihijatrijska anamneza, odnosi u braku. Babinjača doživljava ozbiljne promjene raspoloženja, misli, percepcije i ponašanja. Vrlo je zbunjena i zaboravljiva, s njom je teško komunicirati jer joj se raspoloženje brzo mijenja te se zbog toga vrlo teško koncentrira na komunikaciju s ljudima koji je okružuju. Babinjača koja boluje od puerperalne psihoze doživljava potpuno iskrivljenu sliku stvarnosti, a u ovakvom psihotičnom stanju sva njezina uvjerenja i deluzije djeluju kao da imaju smisla. Budući da takvo stanje uzrokuje deluzije i iracionalno razmišljanje, potrebno je hitno potražiti pomoć i započeti liječenje.

Zdravstvena njega babinjače

Babinjača u dobroj kondiciji smije se redovito tuširati, ali ne i kupati 6 tjedana nakon porođaja zbog mogućnosti nastanka infekcije. Ranu od epiziotomije treba redovito tuširati toplom vodom nakon svake nužde, nježno osušiti čistim ručnikom (brisanje izaziva bol). Savjetuje se redovito pranje ruku toplom tekućom vodom i sapunom nakon svakog diranja uloška. Ulošci

se mijenjaju često, više od 5 do 6 puta na dan. Za vrijeme boravka u bolnici medicinska sestra ili primalja provode uobičajene postupke vezane za babinjačin oporavak. Intervencije u babinju za vrijeme boravka babinjače na odjelu usmjerene su na prevenciju potrencijalnih komplikacija i održavanjem babinjače zdravom i dobrog raspoloženja.

Tablica 6.1. Intervencije medicinske sestre kod babinjače Intervencije medicinske sestre

Objašnjenje

Kontrolirati vitalne funkcije i opće stanje babinjače

Povišenje tjelesne temperature upućuje na razvoj infekcije, promjene vrijednosti krvnoga tlaka i pulsa te disanja mogu upozoriti na razvoj komplikacija, infekcije i krvarenja.

Poticati rano ustajanje

Radi prevencije tromboembolije tijekom prvih sati nakon porođaja potiče se ustajanje.

Kontrolirati ekstremitete

Prate se znakovi tromboflebitisa, sposobnost kretanja i Homanov znak (sl. 6.37.) koji će upozoriti na razvoj tromboflebitisa.

160

Zdravstvena njega majke

Zdravstvena njega nakon carskog reza

6.3.

Nakon porođaja dovršena carskim rezom oporavak je teži i dulji te postoji veća mogućnost komplikacija pa

je stoga potrebna adekvatna skrb koju provodi medicinska sestra.

Tablica 6.2. Intervencije medicinske sestre pri oporavku babinjače nakon carskog reza Intervencije medicinske sestre

Objašnjenje

Procijeniti bol

Primjena skale boli koja služi za ocjenu razine boli omogućuje primalji / medicinskoj sestri da na objektivan način ocijeni babinjačin subjektivan doživljaj boli.

Primjenjivati ordiniranu analgeziju u obliku injekcija ili tableta

Analgetici olakšavaju percepciju boli te olakšavaju premještanje, kašljanje i kretanje. Isto tako smanjuju anksioznost i umor.

Educirati babinjaču o smanjenju boli pri kašlju

Koristeći se malim jastučićem, babinjača pritisne ranu pri okretanju ili kašljanju. Ovaj postupak podržava ranu i smanjuje bol te povećava vjerojatnost da će se babinjača adekvatno iskašljati i očistiti pluća od sekreta.

Mijenjati položaj

Mijenjanje položaja smanjuje neugodan pritisak koji nastaje zbog predugog držanja tijela u istom položaju. Također pomaže oslobađanju sekreta iz pluća. Ohrabrivati babinjaču na često mijenjanje položaja, otprilike svaka 2 sata. Ako je potrebno, tijelo i udovi mogu se poduprijeti jastukom.

Promatrati zavoje i drenažu

Crvena boja drenaže upućuje na krvarenje koje se ne bi smjelo povećavati. Neugodan miris drenaže znak je infekcije.

Promatrati ranu koristeći se akronimom REEDA nakon vađenja drenaže

Razdvajanje šavova, prekomjerno crvenilo ili iscjedak upućuju na moguću infekciju. S pomoću akronima REEDA (sl. 6.38.) kontrolira se uredno cijeljenje rane bez komplikacija.

Mjeriti tjelesnu temperaturu svaka 4 sata

Tjelesna temperatura viša od 38 °C nakon 24 sata povezana je s razvojem infekcije.

Educirati babinjaču o očekivanom vremenu cijeljenja rane te o njezinu izgledu

Objasniti babinjači da neuobičajene znakove treba prijaviti liječniku. Razjasniti kada će se izvaditi šavovi. Važno je da babinjača zna kako se smije tuširati i obavljati osobnu higijenu da bi se spriječila infekcija.

Savjetovati redovito javljanje liječniku

Liječnik će ustanoviti kako napreduje oporavak te što prije otkriti moguće komplikacije.

162

Zdravstvena njega majke

6.4.

Zdravstveni odgoj babinjače

Prvih nekoliko dana nakon povratka iz rodilišta slijedi prilagodba na kućne uvjete, što i novorođenče doživljava kao veliku promjenu. Tada je moguće nastajanje poteškoća u vezi s dojenjem i njegom novorođenčeta. Pravilna tehnika dojenja jedan je od najvažnijih uvjeta za uspješno hranjenje, a podrazumijeva dvije aktivnosti: položaj majke i novorođenčeta tijekom dojenja te prihvat novorođenčeta na prsima. Važno je da se majka pri dojenju osjeća ugodno i opušteno.

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

Prema Zakonu o sigurnosti prometa na cestama, svi su vozači obvezni vezati dijete u automobilu od rođenja do 150 cm visine u autosjedalici koja odgovara djetetovu tjelesnom razvoju. Autosjedalica za novorođenče (sl. 6.39.) postavlja se suprotno smjeru vožnje u poluležećem položaju. Na taj način umanjuju rizik od teških ozljeda za 92 %. U nekim zemljama, kao što su Kanada i Sjedinjene Američke Države, protokol pri otpustu rodilje i djeteta iz rodilišta uključuje i provjeru imaju li roditelji autosjedalicu za novorođenče i znaju li dijete pravilno vezati u autosjedalici.

kućine u organizam, barem šest do osam čaša na dan. Zdrava prehrana bogata voćem, povrćem, žitaricama i bjelančevinama osigurava hranjive tvari potrebne za proizvodnju mlijeka. Ako majka ima probleme s hemoroidima, treba jesti manje začinjenu hranu bogatu vlaknima. Ne postoji određena hrana koju moraju izbjegavati babinjače koje doje. Ako babinjača primijeti da djetetu smeta određena hrana, izbacit će je iz jelovnika.

Slika 6.39. Novorođenče u autosjedalici za izlazak iz rodilišta

6.4.1.

Prehrana

Prehrana babinjače vrlo je važna za njezino zdravlje, osobito ako doji. Dobra i kvalitetna prehrana sastoji se od raznovrsnih i zdravih namirnica. U razdoblju babinja nikako se ne smije smanjivati količina hrane unesene u organizam, te je isto tako zabranjeno preskakanje obroka ili držanje niskokaloričnih dijeta. U vrijeme dojenja potreban je kalorijski unos hrane veći za 500 kalorija nego u vrijeme kad babinjača ne doji, a hrana treba biti kuhana i začinjena. Važan je unos te6. Babinje

6.4.2.

Tjelesna aktivnost babinjače

Vježbe nakon porođaja potpuno su individualizirane i u velikoj mjeri ovise o načinu dovršenja porođaja (vaginalni, carski rez, s epiduralnom ili bez nje, prvorotkinje, višerotkinje). U prvih 6 do 8 tjedana nakon porođaja (razdoblje babinja) preporučuje se potpuno lagani tempo vježbanja. Nakon 8 tjedana preporučuje se obaviti kontrolni ginekološki pregled nakon porođaja, te, ako nema nikakvih komplikacija, nastaviti vježbati željenim tempom. U razdoblju babinja preporučuje se vježbanje kako bi babinjača što prije vratila snagu i da bi razdoblje oporavka trajalo kraće, no bez pretjeranih fizičkih op163

Slika 6.41. Postporođajne vježbe

6.4.3.

Prva menstruacija nakon porođaja

Obično se prva mjesečnica (menstruacija) pojavi nakon prestanka dojenja, no to je jako individualno. Sve ovisi o ponovnom uspostavljanju normalne hormon-

ske ravnoteže kakva je bila i prije trudnoće. U nekih će se žena menstruacija pojaviti već za 2 do 3 mjeseca nakon porođaja usprkos dojenju, no to je rjeđe. Prva je menstruacija obično obilnija i nije bolna.

Pitanja za ponavljanje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

166

Definiraj babinje. Opiši uredne promjene nakon porođaja. Opiši lohije prema boji. Objasni početak laktacije. Pokaži položaje pri dojenju. Opiši komplikacije u babinjama. Podijeli komplikacije krvarenja prema uzrocima. Navedi puerperalne infekcije.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Opiši puerperalnu tromboemboliju. Definiraj mastitis. Navedi postpartalne psihičke poremećaje. Primijeni intervencije medicinske sestre kod babinjače. Primijeni intervencije medicinske sestre nakon carskog reza. Provedi zdravstveni odgoj babinjače. Navedi obilježja dobre prehrane babinjače.

Zdravstvena njega majke

Problem neizlječive bolesti

Ishodi učenja:

zz navesti tumore jajnika i jajovoda

zz navesti osnovni cilj Svjetskog dana borbe protiv

zz navesti dobroćudne i zloćudne tumore dojki

raka zz objasniti što se postiže populacijskim programima probira zz objasniti važnost praćenja podataka o incidenciji i smrtnosti žena od ginekoloških tumora i raka dojke zz nabrojiti najvažnije institucije i udruge koje provode Nacionalne programe borbe protiv raka zz obrazložiti zašto se rak vrata maternice najlakše prevenira zz nabrojiti najvažnije činjenice o raku jajnika zz objasniti ulogu medicinske sestre kao člana zdravstvenog tima u sustavu javnog zdravstva zz navesti ulogu patronažne sestre kao člana multidisciplinarnih timova koji provode Nacionalne programe zz opisati dobroćudne tumore stidnice i rodnice zz opisati rak stidnice i zloćudni tumor rodnice zz opisati dobroćudni i zloćudni tumor maternice 7. Problem neizlječive bolesti

zz opisati liječenje malignih ginekoloških bolesti zz primijeniti intervencije medicinske sestre pri

zbrinjavanju bolesnice s ginekološkom malignom bolešću zz primijeniti komunikaciju s bolesnicom oboljelom od malignih bolesti zz primijeniti komunikaciju s bolesnicom u terminalnoj fazi bolesti.

Sadržaj: 7.1. Odnos društva prema oboljelima od raka. . . 168 7.2. Javnozdravstvena djelatnost medicinske sestre pri ranom otkrivanju malignih bolesti. 172 7.3. Vrste terapije kod malignih bolesti. . . . . . . . .174 7.4. Komunikacija između medicinske sestre i bolesnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

167

7.1.

Odnos društva prema oboljelima od raka

Posljednjih godina Ujedinjeni narodi i SZO prepoznali su hitnu potrebu za angažmanom na globalnoj razini jer jednakopravni pristup prevenciji, dijagnozi, liječenju i skrbi za oboljele od karcinoma može spasiti brojne živote. U svijetu se svake godine 4. veljače obilježava Svjetski dan borbe protiv raka kao jedinstvena inicijativa protiv ove globalne epidemije. Ovim se obilježavanjem nastoji podignuti svjesnost i povećati znanje o raku te tražiti od vlada i pojedinaca u cijelome svijetu da poduzmu što učinkovitije mjere da bi se smanjio broj oboljelih ili da se pojavnost karcinoma otkrije u što ranijoj fazi. Osnovni cilj Svjetskog dana borbe protiv raka jest jačanje svijesti o važnosti prevencije i poticanje cjelokupnog društva na poduzimanje aktivnosti u svrhu znatnog smanjenja pojavnosti bolesti i smrtnosti ili poboljšanja kvalitete života oboljelih. Najnovija istraživanja i otkrića doveli su do velikog napretka u medicini i dijagnostici tako da se o raku zna mnogo više nego prije pa se postiže se sve veći napredak u smanjenju rizičnih čimbenika, promoviranju mjera prevencije, rane dijagnostike, liječenja i zdravstvene skrbi. Rak je javnozdravstveni i društveni problem i može pogoditi svakoga. Kada je u pitanju ovaj važan javnozdravstveni problem, svaki mali napredak u prevenciji donijet će boljitak velikom broju građana. Nepoznavanje činjenica o raku, stigmatizacija oboljelih, odbijanje pravodobnih preventivnih pregleda i odgađanje rješavanja uočenih zdravstvenih problema mogu rezultirati velikim brojem novih slučajeva, skupih načina liječenja, smanjenja kvalitete života i velikog postotka smrtnosti. Prihvaćanjem raka kao moguće dijagnoze svi postaju otvoreni za učenje o preventivnim mjerama i programima ranog otkrivanja (probiru). Ako se potvrdi dijagnoza, postoji inicijativa za pružanje podrške kako samoj bolesnici, tako i njezinoj obitelji, te mogućnost njezine rehabilitacije, reintegracije i, ako je potrebno, pružanje palijativne skrbi.

168

7.1.1

Tumori u ginekologiji

Prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, ginekološki karcinomi čine 18 do 20 % svih malignoma. Tumori se mogu pojaviti u svim razdobljima ženina života. Neki mogu biti genski vezani ili kao posljedica infekcije spolno prenosivim virusom. Tumori u ginekologiji jesu tumori stidnice, rodnice, vrata maternice, tijela maternice, tumori jajnika i jajovoda te tumori dojke. Najčešći ginekološki tumori od kojih žene obolijevaju jesu tumori dojke, od kojeg u Hrvatskoj svake godine oboli oko 2750 žena, zatim tumori tijela maternice s oko 600 novooboljelih žena, tumori jajnika s oko 430 novooboljelih žena i tumori vrata maternice. U Europskoj je uniji sve više oboljelih od raka, a druga po smrtnosti jest Hrvatska. Od početka ovoga stoljeća rak jajnika u blagom je padu, što neki znanstvenici povezuju s uporabom oralne kontracepcije. U Hrvatskoj je incidencija raka jajnika još uvijek u porastu. Smrtnost od raka jajnika u razvijenom se svijetu također smanjuje, no to je smanjenje

jeste li znali?

Od karcinoma spolnog sustava najčešći je karcinom tijela maternice, od kojeg u Hrvatskoj svake godine oboli novih 500 do 530 žena, na drugome je mjestu karcinom jajnika s 400 do 500 novih bolesnica, a treći je karcinom vrata maternice s 360 do 380 novooboljelih godišnje. Karcinom stidnice i primarni karcinom rodnice rijetki su tumori za koje se godišnje u Hrvatskoj očekuje 55 do 60 novooboljelih. Prema podatcima Registra za rak, Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u 2017. godini najčešće sijelo raka u žena jest dojka i od njega obolijeva četvrtina novooboljelih žena. U 2017. godini zabilježeno je 2767 novooboljelih žena od raka dojke, dok su umrle 752 žene. Rak jajnika je, usprkos poboljšanju u dijagnostici, kirurgiji i kemoterapiji, ostao vodeći uzrok smrtnosti od ginekoloških tumora u posljednjih desetak godina s petogodišnjim preživljenjem manjim od 30 %. Glavni razlog za to jest kasna dijagnoza. Naime, više od dvije trećine bolesnica ima uznapredovalu bolest u trenutku postavljanja dijagnoze, što je uzrok velike smrtnosti.

Zdravstvena njega majke

mnogo sporije od smanjenja njegove incidencije. Razlog je tomu nepostojanje učinkovitih metoda ranog otkrivanja raka jajnika

7.1.2.

Nacionalni preventivni programi u RH

Ministarstvo zdravlja, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Nastavni zavod „Dr. Andrija Štampar“ i druge razne javne udruge bave se edukacijom i promiču rano otkrivanje bolesti i pružaju psihosocijalnu podršku oboljelima, ali i njihovim obiteljima. Neke od udruga u Republici Hrvatskoj jesu: Hrvatska liga protiv raka (sl. 7.1.), udruga „Sve za nju“ (sl. 7.2.) i udruga Europa Dona (sl. 7.3.).

7.1.2.1.

Nacionalni dan borbe protiv raka dojke

Nacionalnim programom ranog otkrivanja raka dojke obuhvaćene su sve žene u RH u dobi od 50 do 69 godina. Cilj programa jest otkriti rak dojke u što ranijoj fazi te smanjiti smrtnost od te bolesti za 25 – 30 %. U okviru programa žene se pozivaju na besplatan mamografski pregled svake dvije godine. Mamografija je rendgenski pregled dojki kojim se mogu otkriti promjene na dojci i do dvije godine ranije od pojave kliničkih simptoma (promjene na koži dojke, pojave iscjetka ili kvržice). Prvi mamografski pregled svaka žena treba napraviti između 38. i 40. godine života, a žene s pozitivnom obiteljskom anamnezom za rak dojke i prije. jeste li znali?

• Mamografijom se mogu otkriti sićušni čvorići dvije godine prije nego se mogu napipati. • Na svijetu se svake tri minute dijagnosticira rak dojke. • Od 10 pronađenih čvorova u dojci osam je dobroćudnih.

Slika 7.1. Hrvatska liga protiv raka

Dan narcisa – humanitarna akcija (sl. 7.4.) u kojoj se toga dana prodaju poklonjene narcise, a prikupljena sredstva namijenjena su prevenciji i ranom otkrivanju raka dojke

Slika 7.2. Udruga Sve za nju

Slika 7.3. Udruga Europa Donna

7. Problem neizlječive bolesti

Slika 7.4. Humanitarna akcija u povodu Dana narcisa

169

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

(Genski test – BRCA-1 i BRCA-2) Svaka je osoba rođena s genima BRCA1 (BReast CAncer 1) i BRCA2 (BReast CAncer 2) koji do svoje mutacije nisu opasni za zdravlje. Međutim, žene koje naslijede mutaciju jednog ili obaju BRCA gena pripadaju rizičnoj skupini za oboljenje od raka dojke i jajnika. U takvim slučajevima rak se, u pravilu, pojavljuje u ranijoj životnoj dobi u usporedbi sa ženama koje nisu naslijedile ovu mutaciju. BRCA genski test namijenjen je osobama za koje se na temelju postojanja rizičnih čimbenika smatra kako imaju naslijeđene mutacije koje mogu dovesti do razvoja raka dojke ili jajnika. Test s pomoću uzorka krvi analizira 18 gena povezanih s nasljednim karcinomima dojke i jajnika te pruža pouzdane informacije o riziku. Bitno je imati na umu da su naslijeđene mutacije BRCA gena odgovorne za oko 5 % slučajeva raka dojke te za oko 10 – 15 % slučajeva raka jajnika. Testiranje BRCA gena preporučuje se: • u osoba koje se u rodu s osobom koja je oboljela od raka dojke prije 50. godine života • u osoba koje imaju obiteljsku povijest raka dojke u više od jedne generacije • u osoba koje imaju jednog ili više srodnika s mutacijom u genima BRCA1 ili 2 • ako je u obitelji česta pojava raka jajnika • u osoba koje imaju muškoga srodnika s rakom dojke.

7.2.

Javnozdravstvena djelatnost medicinske sestre pri ranom otkrivanju malignih bolesti

Promocija zdravlja usmjerena je na pojedinca i populaciju, a provodi se vremenski ograničenim javnozdravstvenim akcijama koje utječu na širenje zdravstvenih poruka u zajednici i poticanje ljudi na odaziv i sudjelovanje pri provođenju preventivnih zdravstvenih akcija i programa. Pojam promicanje zdravlja označuje proces osposobljavanja ljudi da povećaju mogućnosti ovladavanja razvojem svoga zdravlja te da ga mogu unaprijediti. Svrha promicanja zdravlja jest omogućiti pojedincima i zajednicama povećanu kontrolu nad čimbenicima koji uvjetuju zdravlje. Iako su povezani, pojmovi prevencija bolesti i promicanje zdravlja, imaju različito značenje, ali zajednički cilj, a to je očuvanje i unapređenje zdravlja te sprječavanje nastanka i širenja bolesti. Medicinske sestre i tehničari svojim stečenim znanjima, vještinama i kompetencijama u velikoj mjeri svakodnevno sudjeluju u promicanju zdravlja, a nji172

hove aktivnosti zahtijevaju redovito i organizirano planiranje. jeste li znali?

U časopisu „Nature Precision Oncology“ objavljen je članak koji govori o istraživanju Harry Perkins Institue of Medical iz Australije. Znanstvenici su novim laboratorijskim istraživanjem otkrili da molekula melitin koja se nalazi u pčelinjem otrovu može suzbiti rast stanica raka. Fokus istraživanja bio je na podtipovima raka dojke. Znanstvenici su usporedili otrove drugih insekata i uvidjeli da pčelin melitin, za razliku od drugih otrova insekata, može potpuno uništiti membranu stanice raka u roku od 60 minuta. Također istraživanje pokazuje da je melitin imao mali utjecaj na zdrave stanice. Ova kemikalija iz prirode pokazala se korisnom i istraživanja se nastavljaju dalje i ulijevaju novu nadu u svrhu sprječavanja i liječenja raka.

Zdravstvena njega majke

Vrste terapije kod malignih bolesti

7.3.

Tumor (lat. tumor – oteklina) u širem je smislu svaka oteklina ili izraslina. U užemu smislu, neoplazma ili novotvorina nenormalna je nakupina tkiva čiji rast nije usklađen s rastom normalnoga tkiva, nego ga nadmašuje, a traje i nakon prestanka djelovanja uzroka koji ga je potaknuo. Tumori se dijele na dobroćudne (benigne) i zloćudne (maligne) i o toj podjeli najviše ovise način liječenja i klinički ishod bolesti. Tumori koji imaju ishodište u spolnim stanicama pojavljuju se u spolnim žlijezdama. Neke tumore uzrokuju nasljedne promjene gena, virusi, onkogeni, karcinogene tvari, dok su za druge ustanovljeni čimbenici rizika dob, spol, etnička pripadnost, prehrana, okoliš, infekcije, lijekovi, ionizirajuće zračenje. Ovisno o vrsti, tumori se liječe kirurški, kemoterapijom, zračenjem ili ne zahtijevaju liječenje. Dobroćudni tumori ne zahtijevaju liječenje ili se mogu ukloniti kirurškim postupcima. Stanice zloćudnih tumora mogu se u poodmaklom stadiju proširiti i premjestiti (najčešće limfom ili krvlju) s jednoga mjesta u tijelu na drugo. Ta se pojava naziva metastaziranje. Proširenost, prognoza tumorske bolesti, planiranje i uspješnost liječenja procjenjuju se razredbenim TNM sustavom (akronim za tumor, nodus, metastaza), koji je izrađen u Međunarodnoj udruzi za borbu protiv raka. Određuje se pokazateljima veličine ili prodora tumora unutar određenog organa, proširenosti tumora u limfne čvorove i udaljenih metastaza (presadnica). Proučavanjem tumorskoga rasta i liječenjem bavi se onkologija. Prema dobi rak dojke pojavljuje se, primjerice od generativne dobi do senija, rak jajnika od dječje dobi do senija, rak materničkoga vrata vezan je za spolno aktivne žene u reprodukcijskoj dobi, a rak stidnice i rodnice pojavljuju se najčešće u postmenopauzi. Pojavnost u općoj populaciji ginekoloških malignoma: zz rak endometrija 28 % zz rak vrata maternice 24 – 25 % zz rak dojke 25 % zz rak jajnika 23 % zz rak stidnice 4 – 5 % zz rak rodnice 1,5 % 174

Tumori stidnice i rodnice (vulve i vagine)

7.3.1.

Dobroćudni tumori stidnice

7.3.1.1.

Dobroćudni tumori stidnice pojavljuju se u obliku bezbolne otekline na stidnici. Građeni su od tkiva koja normalno čine stidnicu ili od tkiva drugih organa (endometriotičke ciste). Variraju u veličini i konzistenciji. Mogu biti potpuno asimptomatski ili izazivati tegobe u obliku osjetljivosti, bolnosti ili krvarenja. Dijele se na cistične i solidne, a dijagnosticiraju se inspekcijom i palpacijom. normalna građa

cista Bartolinijeve žlijezde

Slika 7.9. Cista Bartolinijeve žlijezde

7.3.1.2.

Dobroćudni tumori rodnice

Dobroćudni tumori rodnice bezbolne se otekline različite veličine i građe. Dijagnosticiraju se inspekcijom u spekulima i palpacijom, a dijele se na ciste i solidne tumore.

7.3.1.3.

Rak stidnice

Rak stidnice čini samo 4 – 5 % ginekoloških zloćudnih bolesti. Incidencija je viša u razvijem zemljama nego u zemljama u razvoju. Najviša je u dobnim skupinama nakon 50. godine života. Zdravstvena njega majke

Tablica 7.2. Podjela dobroćudnih tumora stidnice

mogu nastati na bilo kojem dijelu stidnice ispod epidermisa prosijavaju veći ili manji plavkasti čvorići }} tijekom menstrualnog ciklusa mijenjaju izgled }} liječenje je kirurško }}

Endometriotične ciste

}}

Cista Skeneovih kanala

}} }}

nastaje u području mokraćne cijevi i naraste do 2 cm u promjeru liječi se ekscizijom, pri čemu treba paziti da se ne ozlijedi mokraćna cijev

nastaju nakon puberteta i najvjerojatnije su povezane s djelovanjem hormona najčešće su smještene u predjelu vestibula, a mogu imati i peteljku, promjera najčešće do 1 cm }} liječenje najčešće nije potrebno jer ne stvaraju smetnje }}

Mucinozne ciste Ciste stidnice Inkluzijske ciste Cista izvodnog kanala Bartolinijeve žlijezde (slika 7.9.) Ciste lojnih žlijezda

}}

}} }}

nastaju pri opstetričkim zahvatima na perineumu, najčešće nakon epiziotomije dio epitela inkludira pod kožu i tako se stvori veća ili manja cista

nastaje kao posljedica upalnih procesa ili ožiljaka nakon traume dolazi do sljepljivanja izvodnog kanala, pa se u tome prostoru skuplja sekret }} može dosegnuti veličinu kokošjeg jajeta }} liječe se marsupijalizacijom (kirurško otvaranje ciste) ili ekstirpacijom }} }}

najčešće cistične tvorbe na stidnici nastaju sljepljivanjem izvodnog kanala žlijezde, zbog čega nastaje upala }} nalaze se na malim i velikim stidnim usnama i mogu narasti do veličine trešnje }} }}

nastaju iz potkožnoga tkiva stidnice ili iz dubljih slojeva zdjelice }} građeni su od mišićnih, fibroznih vlakana i masnoga tkiva }} često rastu na peteljci i mogu nekrotizirati ili ulcerirati na površini, a liječenje je kirurško }}

Fibromi

podrijetlom iz epitela žlijezda lojnica mekši su i homogenije konzistencije od fibroma }} mogu biti vrlo veliki }} liječenje je potpuna ekstirpacija }}

Lipomi Solidni tumori stidnice

Hidradenom Pigmentirani madež (nevus pigmentosus) Hemagiom, kaverznozni angio i angiokeratom

}}

}} }} }} }}

najčešće nastaje na velikim usnama kao maleni tvrdi tumor obično se dijagnosticira slučajno čest dobroćudni tumor stidnice liječenje je široka ekscizija tumora

tumori vaskularnog podrijetla promjene je najbolje pratiti jer mogu spontano regredirati }} ako se pojavi krvarenje, treba kirurški podvezati krvne žile }} }}

U mnogim slučajevima raku stidnice prethodi pojava kondiloma ili intraepitelne neoplazije stidnice (VIN – vulvalna intraepitelna neoplazija), odnosno displazije. Kako se humani papilomavirusi povezuju s nastankom kondiloma, postoji mogućnost utjecaja tih virusa na nastanak zloćudne promjene.

7. Problem neizlječive bolesti

Rizični čimbenici: zz infekcija HPV-om zz niski socioekonomski status – manja dostupnost ginekološke zdravstvene zaštite, odnosno neredoviti pregledi zz vulvarna intraepitelna neoplazija i lichen sclerosus (kronična kožna bolest u području spolovila) zz kronična upala stidnice zz pušenje. 175

7.3.1.4.

Zloćudni tumori rodnice

Primarni rak rodnice iznimno je rijedak. Sekundarni oblik bolesti koji zahvaća rodnicu nalazi se nešto češće. Najveći je broj novooboljelih od te bolesti između 65. i 74. godine. VAIN (vaginalna intraepitelna neoplazija) i rak rodnice izravno su povezani s infekcijom HPV-om tipa 16 i 18. Rizični čimbenici: zz infekcija HPV-om zz karcinom i displazija vrata maternice (zajednički čimbenici rizika kao što je infekcija HPV-om ) zz kronična iritacija rodnice, npr. nošenje pesara zz adenoza rodnice zz pušenje Pojačan iscjedak i povremena krvarenja najčešće su prvi i jedini znakovi postojanja raka. Kada je tumor smješten sprijeda, mogu postojati i simptomi vezani za mokraćni sustav. U postmenopauzi bolest se može razvijati asimptomatski. VAIN nema neku specifičnu simptomatologiju te se uglavnom otkriva u sklopu citološkog probira (screeninga) vrata maternice, tj. PAPA testom. Dijagnostika se temelji na standardnom trijasu: PAPA testu, kolposkopiji s ciljanom biopsijom i patohistološkoj obradi bioptata. Terapija ovisi o stadiju bolesti i lokalizaciji samog tumora, a liječenje je kirurško. Kombinacija kirurškog liječenja s radioterapijom unapređuje rezultate liječenja, ali također dovodi i do komplikacija kao npr. upalne promjene, stenoza rodnice.

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

Brahiterapija raka rodnice provodi se lokalnim aplikacijama radioaktivnih izvora male ili velike brzine (što znači da je terapija velikog intenziteta i kratkog dometa, vrlo precizno uništava tumor, dok okolno, zdravo tkivo ne oštećuje).

7. Problem neizlječive bolesti

7.3.2.

7.3.2.1.

Tumori vrata i tijela maternice Dobroćudne promjene i tumori vrata maternice

Eritroplakija ili crvena mrlja (sl. 7.10.) jest promjena pri kojoj normalni endocervikalni epitel prelazi na egzocervikalni i tako stvori tipičnu promjenu na epitelu koja se još naziva i ranicom. erozija cerviksa

pogled na vrat maternice kroz spekulum Slika 7.10. Crvena mrlja ili ranica na cerviksu

Polip vrata maternice ograničena je dobroćudna hiperplazija sluznice vrata maternice. Nalazi se pri ginekološkom pregledu jer se pojavljuje asimptomatski, no manji broj žena navodi hipersekreciju (pojačan iscjedak) i rijetko krvarenje, češće nakon spolnog odnosa u obliku kontaktnog krvarenja. Cervikalni kondilomi pojavljuju se u žena s humanim papilomavirusom koji ih uzrokuje. Trudnoća pospješuje rast i širenje kondiloma, a nakon porođaja uočava se njihovo povlačenje. Mogu se pojaviti dva oblika: šiljasti i ravni kondilomi. Cervikalna intraepitelna neoplazija (CIN) bolest je uzrokovana HPV-om pa stoga ima veću pojavnost u dobnoj skupini od 20 do 40 godina u spolno aktivnih žena. Rana se dijagnoza temelji na citodijagnostičkom nalazu, PAPA testu, kolposkopiji i pozitivnoj jodnoj probi. PAPA testom će se dobiti dijagnoza skvamozne 177

berteta, a rastu pod utjecajem hormona (estrogena) u generativnoj dobi, a učestalost im se smanjuje pojavom menopauze. Malokad se pojavljuju pojedinačno, već su najčešće multipli. Različitih su oblika i veličina (najčešće manji od 15 cm), ali mogu biti i izrazito veliki, pa čak težiti i više od 40 kg. Dijagnoza mioma najčešće se postavlja pri rutinskom ginekološkom pregledu, kada se nalazi nepravilan rast maternice. Postoje intramuralni miomi (u samoj stijenci miometrija koji mogu rasti i zauzeti cijelu stijenku – transmuralni miom), supserozni miomi (rastu ekscentrično prema periferiji stijenke, a mogu biti na širokoj bazi ili na peteljci) i submukozni miomi (rastu prema materištu i zbog pritiska na endometrij uzrokuju nepravilna krvarenja iz maternice; ako su na peteljci, mogu prodrijeti i u cervikalni kanal).

za mokraćni sustav kao što su učestalo mokrenje zbog pritiska na mokraćni mjehur i djelomične opstrukcije mokraćovoda. Miomi mogu biti i uzrok neplodnosti zbog pritiska i suzivanja cervikalnog kanala. Spontani su pobačaji dvaput učestaliji u žena s miomima maternice. Budući da asimptomatski miomi mogu prikriti ostale simultane i potencijalno zloćudne tumore u maloj zdjelici, obvezno se miom mora razlučiti od ostalih tumora. Liječenje mioma ovisi o dobi žene, paritetu, sadašnjoj trudnoći, želji za trudnoćom, općem zdravlju, simptomima, veličini i smještaju mioma. Liječenje može biti kiruško kao miomektomija (laparoskopsko odstranjenje mioma) i histerektomija (odstranjenje maternice može se izvesti vaginalno i abdominalno). U žena u perimenopauzi i postmenopauzi u kojih miomi ne prave smetnje i smanjuju se ne treba ih operirati.

7.3.2.3.

Endometrioza

Endometrioza (sl. 7.15.) jest pojava ciklično proliferacijskog endometrija izvan materišta, dakle na mjestima gdje se inače ne nalazi. Može se naći na genitalnim organima ili izvan njih u žena reprodukcijske dobi. Simptom endometrioze mogu biti intenzivne boli tijekom mjesečnice, dok je bol u zdjelici vodeći simptom endometrioze. Često su prisutne dispareunije, dismenoreja te primarna ili sekudarna sterilnost. Slika 7.14. Miomi

Simptomi se kod mioma pojavljuju rijetko, ovise o lokalizaciji, a očituju se sekundarnim promjenama u miomu, što ovisi i o tome je li žena trudna ili nije. Asimptomatski se otkrivaju pri redovitome ginekološkom pregledu. Najčešći simptom koji se pojavljuje kod mioma jest metroragija (obilno i nepravilno krvarenje iz maternice uzrokovano miomima), a posljedica toga jest anemija. Trećina bolesnica osjeća bol, dismenoreju, dispareuniju ili napetost u maloj zdjelici, a može se pojaviti i jaka bol zbog nekroze, ubrzana rasta ili torzije mioma. Veliki tumori mogu uzrokovati boli u donjem trbuhu te bol u području leđa. Miomi također mogu izazvati simptome vezane 7. Problem neizlječive bolesti

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

Teorije nastanka endometrioze: • povratkom ednometrijske sluznice kroz jajovod (Sampsnova teorija), odnosno retrogradna menstruacija i posljedična transplantacija • metaplazijom pelviperitoneja (peritonejska endometrioza) • rjeđe metastatskim širenjem kroz limfne žile i zdjelične vene (retrocervikalna endometrioza) • invaginacijom abnormalnoga metaplastičnoga endometrijskog epitela na površini jajnika i stvaranja šupljina (endometriotične ciste) • autoimunosnim poremećajem

179

Liječenje karcinoma vrata maternice ovisi o stadiju bolesti, a podrazumijeva kirurško liječenje, liječenje zračenjem, kemoterapijom ili kombinirano.

endometrij

VAŽNO!

Mogućnost primarne prevencije raka vrata maternice jest prevencija infekcije HPV-om i edukacija adolescenata o odgovornom spolnom ponašanju. Bitno je poznavanje rizičnih čimbenika, kao i prepoznavanje znakova i simptoma koji se mogu povezati s rakom vrata maternice.

maternica

karcinom endometrija

Slika 7.17. Rak trupa maternice

Rak trupa maternice U većini razvijenih zemalja karcinom trupa maternice, tj. karcinom endometrija (sl. 7.17.), najčešća je invazivna neoplazma ženskoga spolnog sustava. Karcinom endometrija najprije je bolest starije dobi. Prosječna dob bolesnica kreće se u rasponu do 55 do 65 godina. Općenito gledano, to je neoplazma povoljne prognoze s preživljavanjem čak oko 80 – 90 %. Postoje dva temeljna oblika karcinoma endometrija: zz ovisni o estrogenima – često im prethodi neki oblik izloženosti endogenim ili egzogenim neoponiranim estrogenima, razvijaju se iz područja hiperplazija, dobro su diferencirani i imaju dobru prognozu zz neovisni o estrogenima i pojavljuju se uglavnom u starijih žena, slabo su diferencirani i prognoza im je mnogo lošija, no rijetko se pojavljuju.

Rizični čimbenici: pretilost zz sterilnost zz visoki krvni tlak zz šećerna bolest zz bolesti jetre zz hormonski aktivni tumor jajnika zz primjena vanjskih estrogena. Dijagnoza se postavlja anamnezom (podatci o dobi, nastupu menopauze, ranijoj uporabi kontracepcijskih sredstava, paritetu, osobnoj i obiteljskoj anamnezi) te ginekološkim pregledom (može se naći povremeni nalaz uvećane maternice, što je nespecifično). Uobičajeni postupak za postavljanje dijagnoze raka endometrija jest frakcionirana kiretaža koja je temelj za postavljanje patohistološke dijagnoze. zz

Tablica 7.4 Intervencije medicinske sestre pri strahu u vezi s ishodom kirurškog zahvata

Intervencije medicinske sestre

Objašnjenje

Utvrditi postoji li strah i stvoriti profesionalan empatijski odnos

Bolesnicama kojima je teže suočiti se postojanjem i priznavanjem da ih je strah, često je dovoljno samo dati na znanje da je medicinska sestra tu za njih ako odluče podijeliti svoje osjećaje.

Procijeniti razinu emocionalnoga stresa koji proživljava bolesnica

Razina stresa ovisi o vrsti dijagnoze i vrsti operacije. Medicinska sestra mora razumjeti sve čimbenike koju mogu utjecati, bolesnice se mogu osjećati uplašeno ili osjećaju olakšanje. U mlađih se bolesnica često uz emocionalni stres može pojaviti i žalovanje zbog gubitka reproduktivnih organa i nemogućnosti ostvarivanja potomstva.

7. Problem neizlječive bolesti

181

Mastopatija ili fibrocistična bolest dojke (lat. mastopathia fibrosa cystica, dysplasia mammae) (sl. 7.20.) proliferacijski je proces epitela dojčanoga žljezdanog tkiva i fibroza u hormonski aktivnih žena, dakle u reprodukcijskoj dobi. Glavni znak mastopatije jest mastodinija (napete i bolne dojke), posebice u drugom dijelu menstruacijskog ciklusa. U težim oblicima palpabilni su bolni nejednaki čvorovi. Postoje tri stupnja mastopatije s obzirom na proliferaciju epitela i atipiju stanica. Treći stupanj naziva se i duktalnom intraepitelnom lezijom (DIN), sa znatnim rizikom od pojave invazivnog raka. normalna dojka

fibrocistična dojka

Slika 7.22. Mamografija

Slika 7.20. Fibrocistična bolest dojke

Dijagnoza se postavlja ultrazvukom dojke (sl. 7.21.), nativnom mamografijom (sl. 7.22.) i magnetnom rezonancijom. Sumnjiva mjesta treba punktirati (sl. 7.23.) i citološki aspirat analizirati, a čvorove treba probatorno bioptirati (stereotaktična biopsija) da bi se isključio malignitet.

kanali

glava ultrazvuka

rak

mliječne žlijezde

linfni čvorovi

igla za biopsiju

Slika 7.23. Punkcija dojke pod kontrolom ultrazvuka

Slika 7.21. Ultrazvuk dojke

7. Problem neizlječive bolesti

U liječenju mastopatije nastoji se individualizirati terapija. Kod jednostavne se mastopatije lokalno apliciraju progesteronske masti (resorpcija oko 10 % od primijenjene doze), kao i nadoknada gestagena tijekom II. faze ciklusa. U ovu svrhu može se primjenjivati i niskodozirana oralna kontracepcija. Velik postotak žena dobro reagira i na promjene u prehrani (smanjenje unosa zasićenih masnih kiselina i rafini185

Ispred ogledala

Slika 7.25. Stojeći, opuštenih ruku, ispred zrcala pogledati svaku dojku.

Slika 7.26. Zatim podignuti ruke iznad glave (gledati jesu li dojke u jednakom položaju).

Slika 7.27. Staviti ruke na bokove, stisnuti ruke prema unutra i stegnuti prsne mišiće.

Slika 7.28. Stisnuti bradavicu palcem i kažiprstom kako bi se provjerilo postojanje iscjetka iz dojke (vodenast, mliječni, žućkast, sukrvica ili krv).

U ležećem položaju

Slika 7.29. Koristeći se lijevom rukom, pipati desnu dojku, a, koristeći se desnom rukom, pipati lijevu dojku. Prste skupiti te vrhovima prstiju izvoditi male kružne pokrete.

Slika 7.30. Zatim kružiti čitavom dojkom od bradavica čineći sve veće krugove pa sve do vanjskog ruba dojke

Slika 7.31. Prstima ići u smjeru od bradavice prema rubu i gore-dolje koristeći se srednjim pritiskom za tkivo na sredini, a snažnim na duboko tkivo straga (osjetiti prsni koš).

Slika 7.32. Pregledati obvezno i pazušni dio

Postupke napravljene u ležećem položaju treba ponoviti i u stojećem položaju.

zz zz zz

prethodna ekspozicija zračenju hormonska supstitucija ostalo (oralni kontraceptivi, pušenje, alkoholizam, konzumiranje masne hrane, lošiji socioekonomski status).

7. Problem neizlječive bolesti

Simptomi raka dojke jesu (sl. 7.33.): iscjedak ili krvarenje iz dojke, palpabilni čvorovi u dojci, vratu, pazušnim, natključnim i potključnim jamama, uvučenost bradavice, asimetrija dojki, promjene na koži dojke u obliku skupljanja, kore poput naranče ili egzema, te bolovi (lat. mastalgia, mastodynia). 187

uvučenost bradavice

iscjedak ili krvarenje iz dojke

oteklina dijela dojke

udubljenje kože

palpabilni čvorovi u pazušnoj jami

oteklina cijele dojke

bolovi u dojci ili bradavici

iritacija kože

Slika 7.33. Simptomi raka dojke

Prema rastu dijeli se na neinvazivni duktalni rak (lat. carcinoma in situ) i invazivni duktalni rak (lat. carcinoma invasivum) (sl. 7.34.). Najčešće se pojavljuje na jednoj dojci, i to u gornjemu lateralnom kvadrantu. Rak dojke metastazira u pluća, kosti, pleuru, limfne čvorove, jetru, središnji živčani sustav i jajnik. Od 60 do 70 % raka dojke je hormonski ovisno. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom dojki, inspekcijom i palpacijom kojima se nađu čvorovi i palpabilne limfne žlijezde. Prisutan je iscjedak iz bradavice koji se šalje na citološku analizu. Zatim se napravi nativna mamografija, sonomamografija ili mamografija magnetnom rezonancijom.

188

7.34. Pagetova bolest s invazivnim duktalnim karcinomom dojke

Zdravstvena njega majke

7.3.5.

Intervencije medicinske sestre u bolesnica oboljelih od ginekoloških karcinoma

Najčešće sestrinske dijagnoze u bolesnica oboljelih od ginekoloških karcinoma jesu: zz strah u/s novootkrivene bolesti zz strah u/s operativnog zahvata

zz zz

zz zz zz zz zz zz

neupućenost u dijagnostičke postupke anskioznost u/s dijagnozom i komplikacijama liječenja mučnina i povraćanje u/s primjene kemoterapije ekstravazacija u/s primjene kemoterapije kronična/maligna bol visok rizik od infekcije poremećaj tjelesnog izgleda socijalna izolacija.

Tablica 7.5. Intervencije medicinske sestre pri strahu zbog novootkrivene bolesti Intervencija medicinske sestre

Objašnjenje

Stvoriti profesionalni empatijski odnos

Bolesnica će se lakše otvoriti medicinskoj sestri koja je s njom uspostavila povjerljiv, profesionalan odnos.

Poticati bolesnicu da verbalizira strah

Razgovor o strahu pomoći će bolesnici da se opusti.

Stvoriti osjećaj sigurnosti

Čestim razgovorom, npr. običnim pitanjem „Kako ste?” i pokazivanjem empatije, medicinska sestra će pomoći bolesnici da se osjeća sigurno.

Uočiti znakove straha

U bolesnica koje nikako ne žele verbalizirati i s drugima podijeliti svoj strah važno je pravodobno uočiti znakove straha (nelagoda i nemir, negativna očekivanja, povučenost, ubrzan puls i povišen krvni tlak) kako bi se bolesnici moglo pomoći prije nego strah preraste u anksioznost.

Primjereno reagirati na bolesničine izjave i ponašanje

Smireno reagiranje bez čuđenja ili reagiranje bez povišenog tona smirit će bolesnicu i uliti joj povjerenje u medicinsku sestru.

Podučiti bolesnicu metodama suočavanja sa strahom

Prihvaćanje same dijagnoze uvelike pridonosi učinkovitijem liječenju. Prema potrebi, osigurati multidisciplinarni rad, rad s radnim terapeutima i psihoterapeutom.

Tablica 7.6. Intervencije medicinske sestre pri strahu zbog operativnog zahvata Intervencija medicinske sestre

Objašnjenje

Upoznati bolesnicu s okolinom, osobljem Poznata okolina i osoblje djeluju manje stresno na bolesnice. i ostalim bolesnicama Koristiti se razumljivi jezikom pri podučavanju bolesnice

Uporaba stručne terminologije pri objašnjavanju bolesnicu može dodatno prestrašiti, napose kada ne razumije značenje te terminologije.

Govoriti polako i umirujuće

Umirujući govor smiruje bolesnicu i daje joj na znanje da medicinska sestra ima razumijevanja za nju, što je dodatno smiruje.

Redovito informirati bolesnicu o planiranim postupcima

Kada bolesnica unaprijed zna što je očekuje, to će smanjiti strah zbog neizvjesnosti.

Omogućiti bolesnici sudjelovanje u donošenju odluka

Pomoći će bolesnici u podizanju samopouzdanja i utjecati na osjećaj sigurnosti.

Osigurati mirnu i ugodnu okolinu

Omogućuje bolesnici odmor i time sprječava stres.

Umiriti bolesnicu svojim postupcima i profesionalnim ponašanjem

Kada bolesnica vidi i osjeti da je medicinska sestra profesionalna i sigurna, u svoje postupke to pojačava osjećaj sigurnosti u bolesnice.

Pripremiti bolesnicu za operativni zahvat

Opća prijeoperacijska priprema (psihološka i fizička) – bolje podnose kirurški zahvat i boli, oporavljaju se brže, rjeđe imaju komplikacije, a time se skraćuje i sama hospitalizacija.

190

Zdravstvena njega majke

7.4.

Komunikacija između medicinske sestre i bolesnice

Komunikacija je proces koji se zbiva uvijek i stalno u interakciji između dviju ili više osoba. Medicinske bi sestre trebale biti svjesne neprekidne komunikacije s bolesnicama jer poruke koje šalju najmanje su verbalnog podrijetla. Svi neverbalni znakovi poput izraza lica, tona glasa, stava tijela, pokreta tijela, gesta, ključni su za uspjeh, odnosno neuspjeh komunikacije. Komunikacija s bolesnicima vrlo je kompleksna, a posebno se svojom zahtjevnošću ističe komunikacija s bolesnom ženom koja boluje od maligne bolesti te sa ženom koja umire.

7.4.1.

Komunikacija s bolesnicom oboljelom od malignih bolesti

Veliki stres zbog suočavanja s dijagnozom i liječenjem maligne bolesti, nevjerica, šok i ogorčenost, osjećaj nestabilnosti zbog rizika od recidiva, strah od smrti, osobito od patnje i bolnog umiranja, strah od komplikacija, financijskih problema, gubitka simbola ženstvenosti, seksualnih problema, poremećaja svakodnevnog života i poremećaja osobne, obiteljske i socijalne interakcije, zbunjenost, smušenost misli, tupost, poljuljanost u osobne vrijednosti, u smislenost života, strepnja, zabrinutost za osobnu budućnost, za budućnost ostalih članova obitelji, promjena načina života, nastavak karijere, stigmatizacija i predrasude vezane za osobe oboljele od maligne bolesti, sve su to razlozi promjene u kvaliteti života bolesnica oboljelih od maligne bolesti. Među bolesnicama često je prisutna negativna percepcija slike o sebi, a uključuje nezadovoljstvo vlastitom pojavom, gubitak ženstvenosti i cjelovitosti tijela, gubitak samopouzdanja te nezadovoljstvo izgledom kirurškog ožiljka. Zbog navedenog, bolesnice se često nađu u stanju neizvjesnosti i krajnje bespomoćnosti. Imaju potrebu za bliskim i prisnim odnosima, poštovanjem medicinskog tima, učinkovitom komunikacijom s medicinskim osobljem

7. Problem neizlječive bolesti

i primanjem informacija. Pokušaj zaobilaženja istine, obmanjivanje i skrivanje informacija o stvarnome zdravstvenom stanju stvaraju nepovjerenje, nesigurnost i neizvjesnost u bolesnica. Najvažnije je pravodobno dobivanje svih bitnih informacija, a izvor informacija mora biti pouzdan i stručan (kirurg, onkolog, medicinska sestra) jer neselektivno informiranje npr. na internetu često ima za posljedicu još veći strah i zbunjenost u bolesnice. Rezultat toga može biti poljuljano povjerenje u vlastito liječenje, odabir terapija i očekivani ishod. Uz informiranje, davanje emocionalne podrške bolesnici neizostavan je oblik komunikacije. Dobra komunikacija zahtijeva i aktivno slušanje te poticanje druge osobe na razgovor (sl. 7.39.).

Slika 7.39. Aktivno slušanje i poticanje na razgovor

Za pružanje visokokvalitetne i sigurne skrbi za bolesnice presudne su komunikacija i interakcija između članova tima i bolesnice. Međutim, nerijetko to znači suočavanje s pitanjem što reći te kako razgovarati s ženom koja se bori s malignom bolešću. Bolesnice oboljele od maligne bolesti imaju posebne komunikacijske potrebe. Donošenje odluka o liječenju i njezi može biti vrlo teško. Dobra komunikacija može pomoći bolesnici, njenoj obitelji te zdravstvenom timu da zajedno donose ove odluke i poboljšaju dobrobit i kva195

ZA ONE KOJI ŽELE ZNATI VIŠE

Ostali tumori jajnika Devedeset devet posto svih tumora jajnika (dobroćudnih i zloćudnih) potječe od triju osnova: • pokrovnog (celomskog) epitela – epitelno-stromalni tumori, • specijaliziranoga spolnog tračka i strome – sex cord stromalni, • zametnih (spolnih) stanica. U oko 5 % slučajeva riječ je o metastatskim tumorima. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, s obzirom na histogenetsko podrijetlo, tumori jajnika podijeljeni u pet vrsta, što je prikazano u tablici.

Tablica 7.15. Klasifikacija tumora jajnika prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji Klasifikacija

Tumor

Biologija

epitelni tumori (60 %)

serozni cistadenom

dobroćudna

serozni cistadenom niskog zloćudnog potencijala

borderline tumor

serozni ovarijski karcinom

zloćudna

mucinozni cistadenom

dobroćudna

mucinozni cistadenom niskog zloćudnog potencijala

borderline tumor (tumori granične malignosti)

mucinozni ovarijski karcinom

zloćudna

endometrioidni ovarijski tumor

zloćudna/dobroćudna

klarocelularni tumor

zloćudna

Brennerov tumor

uglavnom dobroćudna

zreli cistični teratom-dermoid

dobroćudna

nezreli teratom

zloćudna

disgerminom

zloćudna

tumor žumanjčane vrećice

zloćudna

embrijski karcinom

zloćudna

koriokarcinom

zloćudna

tekacelularni karcinom

dobroćudna

granulozacelularni karcinom

dobroćudna do zloćudna

tumor Sertoli-Leydigovih stanica (androblastom, arrbenoblastom)

dobroćudna do zloćudna

fibrom

dobroćudna

metastatski tumori (5 – 7 %)

Krukenbergov tumor

zloćudna

funkcionalni tumori

folikularne ciste

dobroćudna

luteinske ciste

dobroćudna

teka luteinske ciste

dobroćudna

endometriomi

dobroćudna

tumori zametnih stanica (20 %)

tumori zametnih tračaka i strome (13 %)

198

Zdravstvena njega majke

PICC kateter (sl. 7.47.) • uvodi se putem periferne vene nadlaktice (v. basilica, v. cephalica ili v. brachialis) te duž aksilarne i potključne vene dolazi do gornje šuplje vene • PICC kateter može ostati do nekoliko tjedana/mjeseci • kateter se ne smije smočiti i bolesnica ga mora zaštititi tijekom tuširanja • takvi kateteri zahtijevaju češće ispiranje, a mjesto uvođenja ne smije se vlažiti • postavljaju se u lokalnoj anesteziji pod kontrolom ultrazvuka Slika 7.47. PICC kateter

Centralni venski kateter (CVK) (sl. 7.48.) • CVK se ubraja u tunelirane centralne katetere za dugotrajnu uporabu • postoje tri glavna područja za postavljanje središnjega venskog katetera: v. subclavia, v. jugularis interna, v. femoralis • najčešće se postavljaju u jugularnu venu ili supklaviju • ako bolesnica ima visoki intrakranijski tlak, kateter ne smije biti postavljen u jugularnu venu, jer to može spriječiti protok krvi • jedan je dio katetera ispod kože, a drugi je vani na koži te ima dva ili više otvora koji služe za razne medicinske postupke

Slika 7.48. Centralni venski kateter

Tablica 7.23. Prednosti i nedostatci CVK-a PREDNOSTI

višestruki pristup nema potrebe za uvođenjem igle }} lakša uporaba }} može se popraviti u slučaju oštećenja }} manji rizik od ekstravazacije

NEDOSTATCI

moguća infekcija moguće začepljenje }} narušava izgled tijela }} rizik od slučajnog oštećenja

}}

7. Problem neizlječive bolesti

209

Pitanja za ponavljanje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

210

Navedi osnovni cilj Svjetskog dana borbe protiv raka. Objasni što se postiže populacijskim programima probira. Objasni važnost praćenja podataka o incidenciji i smrtnosti žena od ginekoloških tumora i raka dojke. Nabroji najvažnije institucije i udruge koje provode Nacionalne programe borbe protiv raka. Obrazloži zašto se rak vrata maternice najlakše prevenira. Nabroji najvažnije činjenice o raku jajnika. Objasni ulogu medicinske sestre kao člana zdravstvenog tima u sustavu javnog zdravstva. Opiši ulogu patronažne sestre kao člana multidisciplinarnih timova koji provode Nacionalne programe.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17.

Opiši dobroćudne tumore stidnice i rodnice. Opiši rak stidnice i zloćudni tumor rodnice. Opiši dobroćudne i zloćudne tumore maternice. Navedi tumore jajnika i jajovoda. Opiši liječenje malignih ginekoloških bolesti. Navedi dobroćudne i zloćudne tumore dojki. Primijeni intervencije medicinske sestre pri zbrinjavanju bolesnice s ginekološkom malignom bolešću. Primijeni komunikaciju s bolesnicom oboljelom od malignih bolesti. Primijeni komunikaciju s bolesnicom u terminalnoj fazi bolesti.

Zdravstvena njega majke

Literatura 1. “Newborn Behaviour to Locate the Breast When Skin-to-Skin: A Possible Method for Enabling Early SelfRegulation,” by A. Widström, G. Lilja, P. Aaltomaa-Michalias, M. Dahllöf, and E. Nissen, 2011, Acta Paediatrica, 100, p. 2. 2. Abou Aldan D, Babić D, Kadović M, Kurtović B, Piškorjanac S, Vico M. Sestrinske dijagnoze II. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2013. 3. Abou Aldan D, Babić D, Kadović M, Kurtović B, Režić S, Rotim C. i sur. Sestrinske dijagnoze III. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2015. 4. Abou Aldan D, Babić D, Kurtović B. Munko T, Šepec S, Turina A. i sur. Sestrinske dijagnoze. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2011. 5. Almeida Araújo IM, da Silva RM, Bonfim IM, Fernandes AFC. Nursing communication in nursing care to mastectomized women: a grounded theory study1. Revista Latino-Americana de Enfermagem On-line version. 2010; 18(1). 6. Andrić Đ. Postporođajna depresija. Primaljski vjesnik. Zagreb: Hrvatska komora primalja; svibanj 2005. str. 33-35. 7. Antabak A, Šeparović I. Jednodnevna kirurgija kao sastavni dio moderne bolnice 21. stoljeća. Acta ChirCroat. vol. 12, br. 11-12; srpanj 2015. str. 11-12. 8. Belošević A, Podhorsky-Štorek I. Puerperalna psihoza. Primaljski vjesnik. Zagreb: Hrvatska komora primalja; svibanj 2005. str. 42-45. 9. Blajić J. Čimbenici angiogeneze placente u zdravih i dijabetičkih trudnica. Doktorska disertacija. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. Zagreb; 2007. 10. Bočina I. Promicanje zdravlja i prevencija bolesti. Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije. Dostupno na: http://www.nzjz-split.hr/index.php/odjel-za-promicanje-zdravlja-i-prevenciju-bolesti/promicanje-zdravlja 11. Braš M, Đorđević V, Brajković L, Planinc-Peraica A, Stevanović R. Palijativna medicina i palijativna skrb, Komunikacija i komunikacijske vještine u palijativnoj medicini. Medix. 2016 travanj; 22(1):152-160. 12. Brozović G. Liječenje opstetričke koagulopatije. U: Opstetrički šok, ur. Nastavni zavod za javno zdravstvo dr. Andrija Štampar. Znanstveni simpozij s međunarodnim djelovanjem. Zagreb;19 ožujak 2016. str 29 – 30. 13. Ciglar S, Suchanek E (Ur.) Ginekologija, Zagreb: Naklada Ljevak; 2001. 14. Collins JH. Silent risk: issues about the human umbilical cord. 2nd edition. Xlibris. 2014 15. Cybermed. Maternalni mortalitet. Pristupljeno 4. studenog 2020. Dostupno na: https://www.cybermed.hr/ centri_a_z/reproduktivno_zdravlje/maternalni_mortalitet 16. Čavka M, Fila J, Kelava T. Sifilis u ranom srednjem vijeku. Medicina Fluminens, Vol. 45, No 1, 2009. 17. Čorušić A, Babić D, Šobat H, Šamija M. Ginekološka onkologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2005. Literatura

211

18. Dan mimoza. Hrvatska liga protiv raka. Dostupno na: http://hlpr.hr/site/aktivnosti/dan+mimoza 19. Dan narcisa. Hrvatska liga protiv raka. Dostupno na: http://hlpr.hr/site/aktivnosti/dan+narcisa 20. Dražančić A. i suradnici 2 izdanje. Porodništvo. Školska knjiga. Zagreb; 1999. 21. Duff A. Komunikacijski alati u edukaciji i poticanju roditelja na pravilno korištenje autosjedalica u prijevozu djece. Pediatria Croatica, 2015;(Supl 1):189-194. 22. Đelmiš J, Ivanišević M, Metelko Ž. i suradnici. Dijabetes u žena. Zagreb: Medicinska naklada; 2009. 325 str. 23. Đelmiš J, Orešković S. i suradnici. Fetalna medicina i opstetricija. Zagreb: Medicinska naklada; 2014. 24. Ellington L, Reblin M, Clayton MF, Berry P, Mooney K. Hospice Nurse Communication with Patients with Cancer and their Family Caregivers. Journal of Palliative Medicine. 2012 Mar; 15(3): 262–268. 25. Epidemiologija HIV infekcije i AIDS-a i drugih spolno i krvlju prenosivih bolesti. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Objavljeno 1. studenoga 2015. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/epidemiologija-hiv-infekcije-i-aids-a-i-drugih-spolno-i-krvlju-prenosivih-bolesti/ 26. Epidemiologija HIV infekcije i AIDS-a u Hrvatskoj. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Objavljeno: 14. srpnja 2020. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/epidemiologija-hiv-infekcije-i-aids-a-u-hrvatskoj/ 27. Europa donna. Tko smo. Dostupno na: http://europadonna.hr/europa-donna/tko-smo/ 28. Fabrio D. Zadaci operacijske sestre u jednodnevnoj kirurgiji. Sveučilište Sjever. Završni rad. Varaždin; 2016. Dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:122:15405 29. Farell M. Medicalsurgicalnursing. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia; 2016. 30. Finerle B, Tomić S. Sindrom tužnog raspoloženja ili baby blues. Primaljski vjesnik. Zagreb: Hrvatska komora primalja; svibanj 2005. str. 36-41. 31. Gonzales H. How to Calculate a Due Date With the Woods Method or Nichols Rule. Objavljeno 18. 4. 2017. Dostupno na: https://howtoadult.com/calculate-due-date-with-woods-method-nichols-rule-4917528.html 32. Grant M, Elk R, Ferrell B, Morrison RS, von Gunten CF. Current status of palliative care – Clinical implementation, education, and research. CA Cancer J Clin. 2009; (59):327–35. 33. Habek D. Ginekologija i porodništvo. Zagreb: Medicinska naklada; 2017. 34. Haramustek Ž. Uloga medicinske sestre u palijativnoj skrbi. Završni rad. Varaždin: Sveučilište sjever; 2020. Dostupno na: https://repozitorij.unin.hr/islandora/object/unin%3A1809/datastream/PDF/view 35. Horvatek M. Zdravstvena skrb u postpartalnom periodu. Završni rad. Koprivnica: Sveučilište Sjever; 2019. 36. Humek V. Uloga medicinske sestre u zdravstvenoj njezi operiranih ginekoloških pacijentica. Sveučilište Sjever. Završni rad. Varaždin; 2017. Dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:122:393035 37. Iskrić I, Spirić E. Puerperalne infekcije.. Primaljski vjesnik. Zagreb: Hrvatska komora primalja; svibanj 2005. str. 49-51. 38. Ivančić M. Komplikacije uroginekoloških operacija. Diplomski rad. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu. Zagreb; 2020. 39. Jeremić V. Informirani pristanak: komunikacija između liječnika i bolesnika. JAHR. vol. 4. br. 7. svibanj 2013. str. 525-533.

212

Zdravstvena njega majke

Pojmovnik A abrazija (kiretaža) – struganje ili skidanje površinskih slojeva epitela kože ili sluznice adenomioza – poremećaj u kojem se tkivo endometrija nalazi u miometriju adhezioloza – uklanjanje priraslica amenoreja – izostanak mjesečnice, može biti primarna i sekundarna amniocenteza – invazivni postupak uzimanja uzorka plodove vode amnioskopija – neinvazivna i bezbolna pretraga tijekom koje se gleda plodna voda pomoću instrumenta amnioskopa

cistokela – spuštanje mokraćnoga mjehura zajedno s prednjom stijenkom rodnice prema vanjskom spolovilu cistometrija – pretraga kojom se mjeri omjer tlaka i volumena u mokraćnom mjehuru za vrijeme punjenja CTG – pokrata od kardiotokografija, metoda kojom istodobno prate i bilježe fetalna srčana akcija i trudovi

Č čankir – (franc. chancre) čir

amniotomija – prokidanje vodenjaka

decidua – sluznica maternice u trudnoći

artificijelni pobačaj – namjerni prekid trudnoće

defleksija – odstupanje

ascenzija – penjanje, uzlazak

dilatatori po Hegaru – ginekološki instrumenti koji služe za dilataciju cerviksa

dismenoreja – bolna mjesečnica

bazalna temperatura – tjelesna temperatura izmjerena ujutro

dispareunija – bol za vrijeme spolnog odnosa

BHSB – Pokrata od beta hemolitički streptokok grupe B biofeedback – metoda koja omogućava pojedincu naučiti kako promijeniti fiziološku aktivnost u svrhu poboljšanja zdravlja brahimenoragija – kratko mjesečno krvarenje, kraće od 2 – 3 dana

C carski rez (sectio caesarea) – kirurški zahvat vađenja djeteta iz maternice Pojmovnik

Döderleinovi bacili – mikroorganizmi u zdravoj rodnici u razdoblju spolne zrelosti žene

E eflorescencije – omeđene patološke promjene na koži i sluznicama eklampsija – pojava konvulzija u trudnica kojima prethodi preeklampsija ekskohleacija – kirurški postupak kojim se oštrom metalnom žlicom (kohleom) čisti neka šupljina ili površina

217

ektopična trudnoća – trudnoća izvan šupljine maternice

indukcija porođaja – poticanje trudova

elefantijaza – odebljanje dijela tijela zbog zastoja u limfnim putovima

insercija pupkovine – mjesto na kojem je pupkovina usađena u posteljicu (normalno centralno na posteljici)

endometrioza – prolideracija endometrija izvan materišta

epiziotomija ili urez međice – vaginoperinealni rez eritroplakija (ektropij) – cervikalna erozija

F fetalna distocija – abnormalna veličina ili položaj fetusa što dovodi do otežanog porođaja fistula (lat. cijev) – nenormalan spoj između dvaju šupljih organa, ili šupljeg organa i slobodne površine odnosno površine tijela

klimakterij – prijelazno doba između reprodukcijske dobi žene i starosti kolposkopija – dijagnostički postupak kojim se pod velikim povećanjem promatra vrat maternice, rodnica i stidnica pomoću posebnog optičkog instrumenta kolposkopa kondilom – genitalna bradavica kontracepcija – sve metode i sredstva koje sprečavaju začeće odnosno trudnoću kotiledon – režnjevi postreljice

G ginekologija – grana medicine koja se bavi bolestima i liječenjem ženskog reproduktivnog sustava

H haematosalpinx – nakupina krvi u jajovodu hiperandrogenizam – označava povećanu količinu androgena (muških spolnih hormona) u žena hipermenoragija – produženo i obilno mjesečno krvarenje hipermenoreja – obilno krvarenje hipomenoreja – vrlo oskudna do oskudna mjesečnica hirzutizam – pretjerana dlakavost u žena histeroskopija – endoskopska pretraga unutrašnjosti maternice HPV – pokrata za humani papiloma virus

I ijatrogeno – nastalo kao posljedica liječničkih pretraga, zahvata ili načina liječenja

218

L laceracija – razderotina LBC – pokrata od Liquid-based cytology je osjetljivija citološka metoda za otkrivanje raka maternice i testiranje na HPV viruse lohije – vaginalni iscjedak u babinjača

M makrosomija fetusa – fetus veće tjelesne težine od 4000 g maskulinizacija – razvoj muških karakteristika u osobe ženskog pola menarche – prva menstruacija menopauza – posljednja spontana menstruacija u životu žene menoragija – produljeno menstruacijsko krvarenje menstruacija – periodično krvarenje iz rodnice kojim se odbacuje promijenjeni endometrij metroragija – nenormalno krvarenje iz maternice izvan očekivane mjesečnice

Zdravstvena njega majke

Kazalo pojmova A abortus 11, 92 abrazija 22, 58, 217 abrupcija 65, 82, 91, 96, 101, 117, 133 adenohipofiza 59 alfa-fetoprotein 72 aloplastičnim 189 amenoreja 57, 75, 89 amnicenteza 73, 74, 75, 217 amniotomija 96, 116, 117, 217 anovulacija 47, 59, 147 antenatalna zaštita 65, 101 apareunia 60 apgar 125, 126

B babinjača 121,125, 128, 139, 145, 146, 147, 153, 158– 60, 162, 163, 165, 166, 214, 218 babinje 34, 128, 145–47, 149, 151, 153, 155–57, 159, 161, 163, 165, 166, 214, 219 banka-humanog-mlijeka 213 Bartholinijeva žlijezda 2, 4, 32, 33, 147 beta-HCG 184 Bilingsova metoda 43, 44, 51, 52 blastocista 56, 66, 67, 89 brahimenoragija 217

C candida 31 carski rez 10, 11, 29, 50, 89, 94, 96, 103, 105, 108, 125, 126, 130, 132, 133, 138, 144, 158, 162, 165 cervicitis 34. 53. 91 cervikometrija 71, 117 Chadwic-kov znak 78 chlamydia 18, 25, 27, 28 choriocarcinoma 99 cistadenom 198 Kazalo pojmova

ciste 99, 174–76, 179, 183, 184, 186, 198 cistektomija 24 cistitis 98 cistoskopija 98, 176, 180 citomegalovirus 71, 75 citotrofoblast 66 ctg 70, 71, 75, 85, 87, 92, 104, 106, 108, 110, 133, 217 curettage 22 cytobrush 16, 18

D diameter 111, 118, 142 dijabetes 12, 53, 57, 61, 65, 71, 75, 81, 85, 86, 91, 101, 104, 164, 212 dijafragma 45, 46, 51, 52, 142 dilatacija 83, 129, 158 dilatator 21, 22, 217 diskoloracija 78 dismenoreja 58, 59, 179, 180, 217 dispareunija 28, 29, 31, 34, 60, 158, 176, 179, 217 disproporcija 129 distocija 129, 133, 218 Dorn-Ahlfeldov znak 123 double-test 72 Douglasov prostor 4 Downov sindrom 72 DRIP 110

E ejakulacija 43, 53, 66 ejakulat 42, 50, 53 eklampsija 82, 83, 84, 133, 158, 213, 215, 217 ekspulzija 109 ekstirpacija 32, 175, 186 ekstraplacentno 124 elefantijaza 27, 218 embriji 55, 56, 66, 69, 92, 93, 164

221

embrioblasti 66 embriotransfer 56 endoderm 66, 67 endometrij 3, 4, 5, 7, 11, 21, 22, 33, 49, 51, 57, 58, 66, 147, 174, 178–81, 186, 199, 218 endometriomi 198 endometrioza 49, 54, 58, 60, 179, 180, 218 eritroplakija 13 estradiol 2 estrogen 5, 6, 7, 36, 43, 48, 61, 62, 147, 148, 159, 179, 181, 183

F femidom 44, 45, 51, 52 fetus 4, 66, 67, 69, 83–86, 89, 92, 93, 96, 100, 107, 108, 110, 112, 139, 140, 218 fibroadenom 186 fibroidi 178 fibrom 175, 198 fibromiomi 178 fimbrije 66 fistule 9, 27, 35, 39, 40, 218 folikul 6, 7, 43, 67 FSH 5–7, 57, 147 fundus 4, 83, 122, 128, 133, 137, 146, 161

G galaktopoeza 149 gastrula 67 gastrulacija 66, 67 gestacija 66, 82, 91, 99 glikoprotein 91 gonadotropin 5, 6, 54, 67, 72, 147 gonoreja 25, 27, 30, 33 Graafov folikul 7, 43, 66 granulozacelularni 198 granuloza-tumori 199 gravida 66, 89

H habitualni pobačaj 53, 9 HELLP sindrom 82, 85 hemangiomi 176 hematoperitoneum 90 222

hematospermija 53 hilus 3, 199 himen 12, 220 hiperandragonizam 59 hiperemeza 76, 78, 99 hiperglikemija 86 hiperinzulinemija 59 hiperkoagulabilnost 158 hipermenoragija 57, 58, 218 hipermenoreja 57, 58, 218 hiperpigmentacija 79 hipertenzija 82, 83, 87, 91, 213–15, 219 hipertireoza 99 hipotenzija 89,92 histerektomija 24, 95, 96, 99, 179, 199, 205 histereskopija 23, 54, 178, 200, 218 histerosalpingografija 54 HPV 17–19, 25, 29, 30, 170, 173, 175, 177, 181, 218

I impotencija 53 imunodeficijencija 30 indukcija 54, 86, 87, 103, 105, 110, 116, 117, 144, 156, 218 inseminacija 54, 55 introitus 119, 125 IVF 54, 55

K kandidijaza 25, 31 kardiosonda 71, 104 kardiotokografija 70, 87, 92, 106, 108, 110, 140, 217 kardiotokogram 76 kariogram 62, 73 kariotipizacija 73, 74 Kegelove vježbe 36–38, 81, 165 kernikterus 97 kiretaža 22, 23, 93, 99, 139, 180, 181, 217 klitoris 2, 33 klitoromegalija 59 kondilom 29, 177, 218 kontrakcije 78, 83, 91, 92, 98, 107, 110, 116, 121, 128, 129, 139, 146, 147, 219 konvulzija 82, 85, 108, 217

Zdravstvena njega majke

Monika Lovrek Seničić, Ivana Horvat, Gordana Major / ZDRAVSTVENA NJEGA MAJKE udžbenik za peti razred medicinske škole za zanimanje medicinska sestra opće njege / medicinski tehničar opće njege

Izdavač MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, Cankarova 13 Za izdavača MARIJA ELJUGA Urednica ANĐA RAIČ, prof. Lektura TOMISLAV SALOPEK Korektura INGA BORŠ Grafička obrada MAJA MRAVEC Naslovnicu oblikovao Marijan Zafron Tisak

?,00 kn

ISBN

9 7 8 - 9 5 3 -1 7 6 - 9 8 7 -7