Prevencija u dentalnoj medicini by Marko Habuš

B I B L I O T E K A

S R E D N J O Š K O L S K I

U D Ž B E N I C I

Antonija Tadin, Lidia Gavić i suradnici

PREVENCIJA U DENTALNOJ MEDICINI UDŽBENIK ZA TREĆI RAZRED ZDRAVSTVENE ŠKOLE ZA STJECANJE KVALIFIKACIJE DENTALNI ASISTENT

Antonija Tadin, Lidia Gavić i suradnici PREVENCIJA U DENTALNOJ MEDICINI Udžbenik za treći razred zdravstvene škole za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent

MEDICINSKA NAKLADA, ZAGREB BIBLIOTEKA SREDNJOŠKOLSKI UDŽBENICI Antonija Tadin, Lidia Gavić i suradnici PREVENCIJA U DENTALNOJ MEDICINI Udžbenik za treći razred zdravstvene škole za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent

Stručne urednice: doc. dr. sc. Antonija Tadin, dr. med. dent., specijalistica endodoncije s restaurativnom stomatologijom, Katedra za restaurativnu dentalnu medicinu i endodonciju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu doc. dr. sc. Lidia Gavić, dr. med. dent., specijalistica dječje stomatologije, Katedra za restaurativnu dentalnu medicinu i endodonciju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu Recenzent: prof. dr. sc. Nada Galić, Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

CIP zapis je dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 001086411 ISBN 978-953-176-983-9

© Medicinska naklada, Zagreb, 2021. Nijedan dio ove knjige ne smije se umnožavati niti reproducirati u bilo kojem obliku ili na bilo koji način, elektronički ili mehanički, uključujući fotokopiranje, osim za kratke citate, bez nakladnikova pismenog dopuštenja.

Antonija Tadin, Lidia Gavić i suradnici

PREVENCIJA U DENTALNOJ MEDICINI Udžbenik za treći razred zdravstvene škole za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent

Medicinska naklada Zagreb, 2021.

Autori doc. dr. sc. LIVIA CIGIĆ, dr. med. dent., specijalistica oralne medicine, Katedra za oralnu medicinu i parodontologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu ROKO DUPLANČIĆ, dr. med. dent., Katedra za restaurativnu dentalnu medicinu i endodonciju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu doc. dr. sc. TEA GALIĆ, dr. med. dent., Katedra za protetiku dentalne medicine, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu doc. dr. sc. LIDIA GAVIĆ, dr. med. dent., specijalistica dječje stomatologije, Katedra za restaurativnu dentalnu medicinu i endodonciju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu DANIEL JERKOVIĆ, dr. med. dent., specijalist oralne kirurgije, Katedra za oralnu kirurgiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu izv. prof. dr. sc. IVAN KOVAČIĆ, dr. med. dent., specijalist stomatološke protetike, Katedra za protetiku dentalne medicine, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu dr. sc. SLAVICA PEJDA REPIĆ, dr. med. dent., specijalistica ortodoncije, Specijalistička ordinacija dentalne medicine za ortodonciju doc. dr. sc. TINA POKLEPOVIĆ PERIČIĆ, dr. med. dent., Katedra za protetiku dentalne medicine, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu EMA PUIZINA, dr. med., Odjel za maksilofacijalnu kirurgiju, Klinički bolnički centar Split dr. sc. MARIJA ROGULJIĆ, dr. med. dent., specijalistica parodontologije, Katedra za oralnu medicinu i parodontologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu doc. dr. sc. ANTONIJA TADIN, dr. med. dent., specijalistica endodoncije s restaurativnom stomatologijom, Katedra za restaurativnu dentalnu medicinu i endodonciju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu NADA ZORICA VLADISLAVIĆ, dr. med. dent., Stomatološka poliklinika Split V

Predgovor „Zdravlje je najveće bogatstvo.“ Vergilije

Zdravlje zubi, usta i okolnih kraniofacijalnih struktura ključno je za cjelokupno zdravlje i dobrobit osobe. Prevencija, zajedno s promicanjem oralnog zdravlja i liječenjem, važni su načini na koje se može smanjiti rizik od oralnih bolesti i njihov utjecaj na opće zdravlje. Jednostavne i relativno jeftine mjere, kao što su edukacija o oralnoj higijeni i prehrani, upotreba fluorida i rane intervencije, sprječavaju razvoj oralnih bolesti ili barem umanjuju opterećenje i troškove koje one uzrokuju pojedincu i zdravstvenom sustavu. Ovaj udžbenik rezultat je timskog rada nastavnika i suradnika studija Dentalne medicine Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu. Osnovna mu je ideja predstaviti sveobuhvatan pregled najčešćih oralnih bolesti, poput zubnog karijesa, parodontnih bolesti, bolesti sluznice usne šupljine, nekarijesnih oštećenja, malokluzija i dentalnih trauma, njihovih rizičnih i etioloških čimbenika te preventivnih mjera i postupaka. Udžbenik je namijenjen prvenstveno učenicima zdravstvenih škola za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent, ali i studentima i doktorima dentalne medicine, u svrhu uvida u važnost preventivnih postupaka u dentalnoj medicini, kako bi se unaprijedilo oralno zdravlje i zadovoljstvo pacijenata. U Splitu 27. prosinca 2020. godine

Antonija Tadin i Lidia Gavić

VII

Sadržaj 1. UVOD U PREVENTIVNU DENTALNU MEDICINU (Antonija Tadin). . . . . 1 Prevencija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. ZUBNI KARIJES (Antonija Tadin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Etiologija zubnog karijesa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Zubni biofilm – bakterije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Domaćin – površina zuba i slina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Prehrana – fermentabilni ugljikohidrati. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Vrijeme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Zubni biofilm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Nastanak zubnog biofilma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Metabolizam zubnog biofilma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Utjecaj sline na oralno zdravlje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Sastav i fizikalna svojstva sline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Funkcije sline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Poremećaj rada žlijezda slinovnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Slina kao dijagnostičko sredstvo za oralne i sustavne bolesti . . . . . . . . . . . . . . 24 Slina i karijes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Utjecaj prehrane na oralno zdravlje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Prehrana i razvoj usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Prehrana i bolesti parodonta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Prehrana i bolesti oralne sluznice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Prehrana i oralni karcinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Prehrana i zubni karijes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Klinička slika i podjela karijesnih lezija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Progresija karijesne lezije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Podjela karijesnih lezija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Dijagnostika zubnog karijesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 IX

Detekcija zubnog karijesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Procjena rizika za nastanak zubnog karijesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3. METODE PREVENCIJE ZUBNOG KARIJESA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Mehanička sredstva za kontrolu zubnog biofilma – plaka (Roko Duplančić, Tina Poklepović Peričić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Zubna četkica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Dodatna sredstva za održavanje oralne higijene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Kemijska kontrola zubnog biofilma – plaka (Nada Zorica Vladislavić, Ema Puizina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Zubna pasta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Tekućine za ispiranje usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Fluoridacija (Lidia Gavić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Natrijev fluorid (NaF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Natrijev monofluorofosfat (MFP, Na2PFO3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Kositrov fluorid (SnF2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Aminofluorid (C27H60F2N2O3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Topikalna fluoridacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Sustavna fluoridacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Zamjene za šećere (Lidia Gavić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Umjetna sladila. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Prirodna sladila (šećerni alkoholi, polioli). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Sredstva za remineralizaciju (Lidia Gavić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Kazein-fosfopeptidi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Kalcijev natrijev fosfosilikat (bioaktivno staklo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Pečaćenje fisura (Lidia Gavić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Postupak pečaćenja fisura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4. KLINIČKA PROCJENA ORALNOG STANJA I ODRŽAVANJE ORALNE HIGIJENE U POSEBNIM SKUPINAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Testovi procjene karijesne aktivnosti i parodontne bolesti (Tina Poklepović Peričić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 KEP indeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Indeks krvarenja gingive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Indeks plaka (plak-indeks – PI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Indeks oralne higijene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Profesionalno upravljanje plakom (Roko Duplančić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Strojna terapija uklanjanja naslaga na zubima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Ručna terapija uklanjanja naslaga na zubima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 X

Sadržaj

Pjeskarenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Poliranje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Oralna higijena u oralnokirurških pacijenata (Daniel Jerković). . . . . . . . . . . . . . 90 Oralna higijena u pacijenata s protetskim nadomjestcima (Ivan Kovačić). . . . . 94 Oralna higijena u pacijenata s fiksnoprotetskim radovima. . . . . . . . . . . . . . . . 94 Oralna higijena u pacijenata s mobilnoprotetskim radovima. . . . . . . . . . . . . . 95 Oralna higijena u pacijenata s protetskim radovima na implantatima. . . . . . . 97 Oralna higijena u osoba s ortodontskim napravama (Slavica Pejda Repić). . . . . 99 Oralna higijena u dječjoj dobi (Lidia Gavić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Oralna higijena u osoba s posebnim potrebama (Lidia Gavić). . . . . . . . . . . . . . 104 Oralna higijena u osoba s bolestima parodonta (Lidia Gavić). . . . . . . . . . . . . . . 107 Oralna higijena u osoba starije životne dobi (Lidia Gavić) . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Oralna higijena u trudnica (Lidia Gavić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Karijes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Erozija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Fiziološki povećana mobilnost zubi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Gingivitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Parodontitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Piogeni granulom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Trudnica u ordinaciji dentalne medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Dentalni radiogrami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 5. PREVENCIJA NEKARIJESNIH OŠTEĆENJA ZUBI (Lidia Gavić, Antonija Tadin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Prevencija nekarijesnih oštećenja zubi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 6. PREVENCIJA TRAUMATSKIH OZLJEDA ZUBI (Tea Galić, Antonija Tadin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Prevencija traumatskih ozljeda zubi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7. PREVENCIJA PARODONTNIH I PERIIMPLATANTNIH BOLESTI (Marija Roguljić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Etiologija parodontnih i periimplatantnih bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Klinička obilježja plakom induciranih parodontnih i periimplatantnih bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Terapijske mogućnosti parodontnih i periimplantantnih bolesti. . . . . . . . . . . . . .131 Prevencija parodontnih i periimplatantnih bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 8. PREVENCIJA BOLESTI SLUZNICE USNE ŠUPLJINE I ORALNOG KARCINOMA (Livia Cigić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Sadržaj

Virusne infekcije usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Gljivične infekcije usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Bakterijske infekcije usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Ozljede sluznice usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Potencijalno zloćudne promjene na sluznici usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Rak usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Prevencija potencijalno zloćudnih promjena na sluznici usne šupljine i oralnog karcinoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 9. PREVENCIJA MALOKLUZIJA (Slavica Pejda Repić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Prevencija ortodontskih anomalija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 10. PREVENCIJA DENTALNE ANKSIOZNOSTI I FOBIJE (Lidia Gavić). . . 153 Uzroci dentalne anksioznosti i dentalne fobije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 11. STRATEGIJE ZA PROMICANJE ORALNOG ZDRAVLJA, PREVENCIJU I KONTROLU BOLESTI (Tea Galić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Oralno zdravlje i prevencija oralnog zdravlja u Republici Hrvatskoj . . . . . . . . . . 158 Epidemiologija oralnih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Preventivni programi i edukacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Uloga doktora dentalne medicine i dentalnog asistenta u zaštiti oralnog zdravlja – preventivni postupci i mjere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 PROVJERITE SVOJE ZNANJE!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 TOČNI ODGOVORI NA PITANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 POJMOVNIK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 KAZALO POJMOVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

XII

Sadržaj

1. Uvod u preventivnu dentalnu medicinu SADRŽAJ Prevencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Ishodi učenja: 1. definirati pojmove zdravlje, oralno zdravlje i prevencija 2. nabrojiti i opisati najčešće oralne bolesti kojima je usmjerena preventivna dentalna medicina 3. nabrojiti čimbenike rizika i posljedice najčešćih oralnih bolesti 4. nabrojiti terapijske postupke različitih razina preventivne dentalne medicine 5. nabrojiti uloge dentalnog asistenta u prevenciji oralnih bolesti 1

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (1948.) zdravlje je definirano kao „stanje potpune tjelesne, mentalne i socijalne dobrobiti, a ne samo odsutnost bolesti ili nemoći“. Budući da je zdravlje višedimenzionalno, odnosno sastoji se od fizičkog, mentalnog, socijalnog, duhovnog i emocionalnog segmenta, preventivne strategije za njegovo očuvanje moraju biti usmjerene na sve njegove dimenzije. Oralno zdravlje mnogo je više od lijepih i zdravih zubi (slika 1-1). Prema Svjetskoj dentalnoj federaciji (engl. World Dental Federation – FDI, 2016.) oralno zdravlje je stanje potpune funkcionalnosti zubi i njegovih potpornih tkiva, uključujući okolne dijelove usne šupljine. Ono uključuje sposobnost govora, osmijeha, mirisa, okusa, dodirivanja, žvakanja, gutanja i prenošenja niza emocija kroz izraze lica bez boli, nelagode i bolesti struktura glave i lica.

Slika 1-1. Oralno zdravlje

Širok spektar bolesti i poremećaja utječe na meka i tvrda tkiva usne šupljine, uključujući niz poremećaja glave i lica, urođenih anomalija, ozljeda i raznih infekcija. Uobičajeni problemi koje vežemo uz zube i okolne strukture uključuju neugodan miris iz usta (halitoza), parodontne bolesti, rane u ustima, karcinom usne šupljine, zubni karijes, trošenje zubi nekarijesne prirode, gubitak zuba, temporomandibularne poremećaje, probleme s umnjacima i „neprivlačni“ osmijeh (slika 1-2). Oralne bolesti i stanja velik su zdravstveni teret koji pogađa više od 3,5 milijarde ljudi diljem svijeta. Zbog svoje progresivne i kumulativne prirode s vremenom postaju sve složeniji i mogu proizvesti ozbiljna funkcionalna ograničenja, nelagodu i bol, što dovodi do invaliditeta (tjelesnog, psihološkog ili socijalnog), oštećenja i poteškoća. Oralno zdravlje utječe na oralne funkcije i socijalne interakcije pojedinca i tijesno je povezano s općim zdravljem i kvalitetom života. Nepravilna prehrana, pušenje, alkohol i nedostatna oralna higijena najznačajniji su čimbenici koji utječu na pojavu različitih oralnih bolesti. Prehrana utječe na razvoj karijesa, erozije, parodontitisa, oralnog karcinoma i brojnih bolesti mekih tkiva usne šupljine. Loša oralna higijena može dovesti do razvoja karijesa i parodontitisa, a povezana je i s bolestima srca, karcinomom i dijabetesom. Pušenje se povezuje s oralnim karcinomom, bolestima gingive i parodonta, perimplantitisom, obojenjem zubi, halitozom, promjenama okusnih pupoljaka i otežanim 2

Preventivna dentalna medicina

Slika 1-2. Primjer lošeg oralnog zdravlja – klinički vidljiv parodontitis, gubitak zubi i zubni karijes

cijeljenjem rana nakon kirurških zahvata. Visok unos alkohola povezan je s povećanim rizikom od razvoja oralnog karcinoma ili nekih potencijalno malignih poremećaja, parodontitisa, karijesa i kserostomije (simptom suhoće usne šupljine). Kombinacija alkohola i duhana djeluju sinergijski pa se znatno povećava rizik od nastanka karcinoma usne šupljine. Poznato je da stimulansi poput ekstazija, amfetamina i kokaina uzrokuju stiskanje i škrgutanje zubima, što rezultira njihovim trošenjem i temporomandibularnim poremećajima. Korisnici stimulansa često imaju i kroničnu suhoću usta što rezultira povećanom konzumacijom najčešće zašećerenih pića. Također, mnogi lijekovi izazivaju žudnju za slatkom hranom. Poznato je da heroin uzrokuje ozbiljne oralne zdravstvene probleme, a kod kroničnih dugotrajnih korisnika često su vidljive opsežne karijesne lezije i parodontna bolest. U tablici 1-1. su prikazani čimbenici rizika povezani s najčešćim oralnim bolestima i njihove posljedice. Globalni prioriteti javnog zdravstva jesu zubni karijes, parodontna bolest i karcinom usne šupljine. Zubni karijes je lokalizirana destrukcija tvrdih zubnih tkiva uzrokovana kiselinama koje nastaju kao proizvod bakterijske razgradnje slobodnih šećera. To je dinamičan proces kojeg karakterizira faza demineralizacije anorganskog i uništavanja organskog dijela zuba i faza remineralizacije, ovisno o promjenama pH u zubnim naslagama. U vrlo ranim fazama karijesna lezija klinički je jedva zamjetljiva kao „bijela pjega“. Napredovanjem lezije prema pulpi dolazi do stvaranja kavitacija (šupljina) koje mogu izazvati bol i nelagodu. Početne karijesne lezije moguće je zaustaviti i obnoviti, dok se uznapredovale moraju restaurirati različitim dentalnim materijalima. Ako to nije moguće, dolazi do gubitka zuba. Parodontitis je kronična upalna bolest koja dovodi do destrukcije potpornih tkiva zuba (gingive, parodontnoga ligamenta, cementa i alveolarne kosti), što posljedično može dovesti do gubitka zuba. U početku se parodontna bolest očituje kao gingivitis. Gingivitis je reverzibilna upala mekih tkiva parodonta kojeg obilježava krvarenje, crvenilo i oteklina gingive. Parodontitis obilježava gubitak potpornog parodontnog tkiva koje se očituje kliničkim gubitkom pričvrstka i alveolarne kosti, krvarenjem gingive te prisutnošću parodontnog džepa. Glavni etiološki čimUvod u preventivnu dentalnu medicinu

Prevencija Pojam prevencija označava skup postupaka kojima se sprječava nastanak i razvoj bolesti. Važnost prevencije najbolje opisuje narodna mudrost „bolje spriječiti nego liječiti“. Preventivna dentalna medicina je filozofija i način rada kojim se nastoje spriječiti razvoj, napredovanje i ponavljanje bolesti zubi i okolnih struktura unutar usne šupljine. Razlikujemo primarnu, sekundarnu i tercijarnu prevenciju. U tablici 1-2. prikazane su razine preventivnih postupaka u dentalnoj medicini. Primarna prevencija je prva razina zdravstvene zaštite koja je usmjerena na zdrave osobe s ciljem sprječavanja pojave bolesti i promicanja zdravlja kroz edukaciju i kontrolu izloženosti pojedinim čimbenicima rizika. Neki od primjera primarne prevencije u dentalnoj medicini uključuju postupke dentalne profilakse (uklanjanje mekih i tvrdih zubnih naslaga ručnim ili strojnim instrumentima), fluoridaciju ili fluoridiranje vode, upotrebu štitnika za usta, redovite kontrolne preglede kod doktora dentalne medicine i svakodnevne oralno higijenske postupke (mehanička i kemijska kontrola plaka, te upotreba remineralizirajućih sredstava). Ova se razina naziva promotivnom i preventivnom. Tablica 1-2. Razine preventivne zaštite u dentalnoj medicini Razine preventive dentalne medicine

Terapijski postupci i usluge

primarna prevencija

• • • • • • • • •

sekundarna prevencija

• terapija početne karijesne lezije (fluoridi, remineralizirajuća sredstva) • restauracija karijesne lezije (ispuni) • minimalno invazivni zahvati • parodontna terapija • endodoncija • probir (engl. screening) za rano otkrivanje oralnog karcinoma • biopsija • preventivni ortodontski zahvati (serijska ekstrakcija, držači mjesta, jednostavne ortodontske naprave)

tercijarna prevencija

• • • • •

oralna higijena dentalna profilaksa fluoridacija pečaćenje zaštitne udlage edukacija pacijenta savjetovanje o prehrani prevencija štetnih navika preventivni programi i promicanje oralnog zdravlja

protetika (mobilna i fiksna) dentalna implantologija oralnokirurški zahvati maksilofacijana kirurgija korektivna ortodontska terapija (mobilna i fiksna) Uvod u preventivnu dentalnu medicinu

Preventivna dentalna medicina ima cilj pomagati pacijentima svih dobnih skupina kako bi kroz cijeli život održavali dobru higijenu i brigu o oralnom zdravlju. Osim pomaganja doktoru dentalne medicine u liječenju oralnih bolesti, dentalni asistent trebao bi aktivno educirati i motivirati pacijenta o važnosti prevencije. Dentalni asistenti trebaju biti svjesni čimbenika rizika povezanih s lošim oralnim zdravljem i biti sposobni procijeniti i pomoći pacijentima u održavanju oralne higijene i oralnog zdravlja. Kako bi se pacijente potaknulo da promijene svoje životne navike od presudne je važnosti da dobiju bitne informacije koje bi opravdale potrebu za promjenom. To uključuje koncepte etiologije, liječenja i prevencije oralnih bolesti. Pacijente treba motivirati kako bi im se probudila znatiželja i interes koji će ih potaknuti na učenje, djelovanje i odlučnost u postizanju ciljanih rezultata. Ovo se postiže slušanjem, razgovaranjem, promatranjem njihovih reakcija i raspravom o njihovim potrebama. Svaki pravi stručnjak treba poznavati svoje pacijente u cjelini – biološki, socijalno i emocionalno te biti požrtvovan i suosjećajan, uživati u onome što radi i imati čvrsta stručna znanja.

Zanimljivosti: •

Na globalnoj razini između 60-90 % školske djece i gotovo 100 % odraslih ima karijes. Parodontna bolest utvrđena je u 15-20 % odraslih u srednjoj životnoj dobi (35 do 44 godine). Dok oko 30 % ljudi u dobi od 65 do 74 godine nema prirodne zube.

•

Većina autoimunosnih, endokrinih, hematoloških i kroničnih sustavnih bolesti imaju oralne manifestacije i prvi ih može prepoznati doktor dentalne medicine.

•

Oralne bolesti mogu utjecati na svaki aspekt života – od međuljudskih odnosa do samopouzdanja kroz sva životna razdoblja.

Za one koji žele znati više: •

Utemeljitelj modrene dentalne medicine bio je francuski vojni kirurg Pierre Fauchard (1678. – 1761.). U djelu Le Chirurgien dentiste, ou traité des dents („Zubni kirurg ili rasprava o zubima“) publiciranom 1728. godine sintetizirao je dotadašnje znanje o dentalnoj medicini. Svojim radom i zalaganjem preobrazio je primitivnu „dentalnu praksu“ tog vremena u novo zvanje koje je u potpunosti zaslužilo izraz „profesija“.

Pitanja za provjeru znanja: 1. 2. 3. 4.

Definirajte pojam zdravlja i oralnog zdravlja. Nabrojite razine preventivne medicine. Opišite najčešće oralne bolesti i čimbenike rizika za njihovo nastajanje. Navedite postupke koji spadaju u primarnu, sekundarnu i tercijarnu razinu preventivne dentalne medicine. Uvod u preventivnu dentalnu medicinu

2. Zubni karijes SADRŽAJ Etiologija zubnog karijesa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zubni biofilm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utjecaj sline na oralno zdravlje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utjecaj prehrane na oralno zdravlje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika i podjela karijesnih lezija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dijagnostika zubnog karijesa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 14 20 27 33 39

Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

definirati pojmove zubnog karijesa, pelikule i dentalnog biofilma navesti i opisati etiološke čimbenike zubnog karijesa navesti i opisati ulogu sline i dentobakterijskog plaka u razvoju karijesne lezije opisati ulogu prehrane u razvoju karijesne lezije opisati fizičko-kemijske procese tijekom razvoja karijesne lezije navesti i opisati dijagnostičke metode prepoznavanja karijesne lezije nabrojiti i opisati testove za određivanje rizika nastanka karijesa 9

Zubni karijes je najrasprostranjenija infektivna oralna bolest i smatra se glavnim uzrokom gubitka zuba. Karakterizira ga lokalizirano, kemijsko otapanje tvrdih zubnih tkiva izazvano metaboličkim događajima u zubnom biofilmu. Rizik za razvoj karijesa proizlazi iz sinergije između fizičkih, bioloških, okolišnih i bihevioralnih čimbenika povezanih sa životnim stilom pojedinca (tablica 2-1). Tablica 2-1. Čimbenici koji utječu na razvoj zubnog karijesa Usna šupljina • • • • • •

sastav biofilma pH plak količina sline (stimulirana, nestimulirana) puferski kapacitet sline anorganske komponente sline (Ca2+ i PO43-) zadržavanje hrane

Opće zdravlje

Okolina

• medicinska anamneza • hormoni • dob • genetika • lijekovi

• • • •

prehrana učestalost obroka fluoridi oralna higijena

Riječ karijes latinskog je podrijetla (lat. caries) a znači trulež ili gnjilost. Svjetska zdravstvena organizacija definirala je karijes kao lokalizirani, posteruptivni, patološki proces egzogenog (vanjskog) podrijetla koji karakterizira omekšavanje tvrdih zubnih tkiva i stvaranje šupljina (slika 2-1).

Slika 2-1. Karijesne lezije različita stupnja progresije na gornjim trajnim sjekutićima prekrivene dentalnim biofilmom – plakom

Etiologija zubnog karijesa Zubni karijes je multifaktorijalna bolest čija dinamika ovisi o raznim čimbenicima, pretežno o prisutnosti fermentabilnih šećera, čimbenicima domaćina, prisutnosti karijesogene mikrobne flore i čimbenicima okoliša. Keyes i Jordan (1963.) su shematski prikazali čimbenike zubnog karijesa jednostavnim Vennovim dijagramom koji se sastojao od tri kruga i njihove interakcije. Krugovi su prikazivali prehranu – supstrat, bakterije iz zubnog biofilma – mikroflora i domaćina – zub i slina, a kasnije je shemi dodana četvrta dimenzija – vrijeme (slika 2-2). 10

Preventivna dentalna medicina

Zanimljivosti: •

Zubni karijes najraširenija je bolesti kod ljudi nakon prehlade.

•

Zubna caklina najtvrđe je tkivo u ljudskom tijelu.

•

U ljudskim ustima ima više bakterija nego što ima ljudi na Zemlji (1 mL ima 108 mikroorganizama).

Za one koji žele znati više: •

Zubni karijes zadaje bol ljudskoj vrsti već milijunima godina. Najraniji znakovi zubnog karijes pronađeni su u fosila vrste Australopithecus od prije 1,1 do 4,4 milijuna godina (Istočna Afrika). Dok su najraniji dokazi o intervenciji karijesa nađeni iz razdoblja kasnog gornjeg paleolitika među iskopinama u sjevernoj Italiji.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Definirajte pojam zubnog karijesa. 2. Nabrojite osnovne čimbenike zubnog karijesa. 3. Nabrojite mjesta koja pogoduju zadržavanju zubnog plaka.

Zubni karijes

Utjecaj sline na oralno zdravlje Slina igra značajnu ulogu u održavanju oralnog zdravlja pomažući u izgradnji i održavanju zdravlja mekih i tvrdih tkiva. Pri smanjenom izlučivanju sline mogu se razviti oralno zdravstveni problemi poput zubnog karijesa i oralnih infekcija.

Sastav i fizikalna svojstva sline Slina je hipotonična otopina koja se sastoji od približno 99 % vode i 1 % otopljenih tvari, uključujući elektrolite (natrij, kalij, kalcij, magnezij, bikarbonat i fosfat), glukozu, dušične proizvode poput uree i amonijaka te makromolekula. U slini se nalaze i različiti proteini poput enzima, imunoglobulina, mucina, drugih antimikrobnih čimbenika, glikoproteina sluznice, tragova albumina, nekih polipeptida i oligopeptida. Ove komponente međusobno djeluju u povezanim funkcijama: (1) bikarbonati, fosfati i urea djeluju na pH i imaju pufersku sposobnost; (2) proteini i mucini služe za čišćenje, grupiranje i/ili vezivanje oralnih mikroorganizama te doprinose metabolizmu zubnih naslaga; (3) kalcij, fosfat i proteini moduliraju demineralizaciju i remineralizaciju; a (4) imunoglobulini, proteini i enzimi imaju antibakterijsko djelovanje. U normalnim fiziološkim uvjetima prosječna dnevna količina izlučene cijele sline je između 1 i 1,5 litre. Oko 90 % ukupnog volumena sline izlučuju tri parne velike žlijezde slinovnice (parotidne, submandibularne i sublingvalne), dok oko 10 % brojne manje žlijezde jezika, nepca te bukalne i labijalne sluznice. Normalni pH sline varira između 6,0 i 7,5, ali ovisno u lučenju može se kretati od 5,3 (nisko izlučivanje) do 7,8 (visoko izlučivanje). Širok je normalan raspon individualne brzine lučenja sline. U normalnom stanju, nestimulirano lučenje cijele sline je 0,3-0,5 mL/min, dok stimulirano iznosi 1,52,0 mL/min. Na lučenje utječe način i intenzitet stimulacije, doba dana (najmanje noću, najviše popodne), vrsta hrane, dob, spol, emocionalna stanja, bolesti i lijekovi. Brzina izlučivanja sline utječe na konačni sastav cijele sline. Ukupan volumen sline je oko 0,8-1,2 mL. Film sline koji pokriva površine usne šupljine debljine je oko 100 μm, a najtanji je duž tvrdog nepca. Slina se neprestano kreće prema grlu, a najsporije kretanje odvija se u labijalnom sulkusu gornje čeljusti, dok dno usne šupljine ima najveći protok. Oralni klirens je sposobnost otapanja i uklanjanja tvari. Klirens najviše ovisi o brzini lučenja sline. Na primjer, nakon unosa šećera, slinovnice će biti stimulirane okusom ili žvakanjem te će se lučenje sline povisiti nakon čega dolazi do gutanja i uklanjanja dijela šećera iz usta. Tri su glavna puferska sustava u slini: ugljična kiselina / bikarbonat, fosfat i proteinski pufer. Proteinski pufer uglavnom djeluje u pH vrijednostima ispod 5, dok bikarbonatni i fosfatni dominiraju pri vrijednostima pH 6,3 do 7,2. Fosfatni pufer igra važnu 20

Preventivna dentalna medicina

Zrelost i aktivnost zubnih naslaga može se odrediti GC Tri Plaque ID gelom (GC). Ovim gelom biofilm se boja u tri boje: plavo/ljubičasto – plak stariji od 48 sati, crveno/rozo – novo formirani plak, te svjetlo plavo – plak s visokim rizikom. Također se plak može obojiti različitim pokazivačima – revelatorima (kruti oblik – tablete/tekućine/gel) kojima se boja površina zubi ili se otapaju u usnoj šupljini (slika 2-8). Slika 2-8. Pokazivači plaka

Zanimljivosti: •

Prosječno tijekom života proizvedemo 25 000 litra sline, što je dovoljno za napuniti dva olimpijska bazena.

•

U našim ustima ima približno 10 000 okusnih pupoljaka, od kojih se većina nalazi na jeziku. Životni vijek okusnog pupoljka je oko 10 dana.

Za one koji žele znati više: •

Ljudsko osjetilo okusa razlikuje četiri osnovna okusa: slatko, slano, kiselo i gorko. Peti okus (umami) koji se opisuje kao mesnat ili proteinski, identificirao je japanski kemičar Kikunae Ikeda (1908.) proučavajući smeđu algu kombu. Kemijska tvar odgovorna za ovaj okus je natrijev glutamat koji se prirodno nalazi u mesu, siru, šparogama i rajčicama. Čisti mononatrij-glutamat može se naći u instant juhama, začinskim mješavinama i gotovim jelima. Naziv ovog okusa došao je od japanske riječi umami što znači ukusan.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Nabrojite i opišite funkcije sline. 2. Opišite ulogu sline u prevenciji zubnog karijesa. 3. Definirajte kserostomiju i nabrojite njezine uzroke i posljedice. 26

Preventivna dentalna medicina

Utjecaj prehrane na oralno zdravlje Prehrana je ključni čimbenik općeg i oralnog zdravlja populacije. Odnos prehrane i zdravlja je dvosmjeran. Na zdravstveno stanje može utjecati nedostatak hranjivih tvari, ali i na bilo koji zdravstveni problem može utjecati nutritivni status. Uravnotežena prehrana povezana je sa stanjem oralnog zdravlja (parodontno tkivo, tvrda zubna tkiva, kvaliteta i količina sline). Obrnuto, nepravilan unos prehrane korelira s razvojem različitih oralnih bolesti. Glavne hranjive tvari potrebne za održavanje općeg i oralnog zdravlje jesu proteini, ugljikohidrati, masti, vitamini i minerali. U tablici 2-3. prikazane su najčešće oralne manifestacije koje nastaju uslijed nedostatka pojedinih nutritivnih (hranjivih) tvari. Tablica 2-3. Oralne manifestacije nedostataka pojedinih hranjivih tvari Hranjiva tvar

Klinička manifestacija uslijed nedostatka hranjive tvari

Izvor

vitamin A

• • • •

• ulje jetre ribe • voće • povrće

vitamin B1 (tiamin)

• ispucale usne • satenski izgled jezika i gingive • angularni heilitis

• • • •

pivski kvasac mahunarke orašasti plodovi proizvodi cjelovitih žitarica

vitamin B2 (riboflavin)

• • • •

upala jezika vatreno crveni jezik angularni heilitis gingivitis

• • • •

mlijeko meso jaja zeleno lisnato povrće

vitamin B6

• • • •

bolni jezik anemija pečenje parodontitis

• integralne žitarice • orašasti plodovi • mahunarke

vitamin B12

• • • • •

angularni heilitis halitoza ulceracije gingivitis gubitak kosti

• • • •

vitamin D

• hipoplazija cakline • slabija mineralizacija dentina • nedostatak lamine dure

• mlijeko • jaja • riba

vitamin C

• oticanje gingive • hipoplazija cakline • krvarenje

• voće (limun, naranča) • povrće (kiseli kupus, zelena salata)

željezo

• crven, bolan, pekući jezik • disfagija • angularni heilitis

• • • •

gingivitis parodontitis hiperplazija gingive hipoplazija cakline

meso riba školjkaši jaja

crveno meso riba orašasti plodovi povrće Zubni karijes

PATOLOŠKI ČIMBENICI • • • •

metabolički produkti mikroorganizama smanjen protok sline i funkcija žlijezda slinovnica učestala konzumacija fermentabilnih ugljikohidrata nedostatna oralna higijena

DEMINERALIZACIJA

PROTEKTIVNI ČIMBENICI • • • •

protok sline i sastavnice remineralizacija (fluor, kalcij, fosfat) antimikrobna sredstva (klorheksidin, ksilitol, fluor) dobra oralna higijena

REMINERALIZACIJA

Slika 2-9. Ravnoteža između demineralizacije i remineralizacije – karijesni balans

Razvoj karijesne lezije odvija se u različitim fazama. Najraniji klinički vidljiv znak zubnog karijesa je takozvana „bijela pjega“ ili početni karijes cakline. Klinički se očituje kako neprozirna bijela promjena koja se u početku može otkriti jedino nakon sušenja površine zuba. U ovom stadiju caklina gubi svoju translucenciju zbog opsežne podpovršinske poroznosti uzrokovane demineralizacijom. Potrebno je razlikovati „bijelu pjegu“ od razvojnih hipokalcifikacija cakline. „Bijela pjega“ djelomično ili potpuno vizualno nestaje kad je caklina vlažna, dok hipokalcificirana caklina ostaje nepromijenjena (slika 2-10). Druga faza uključuje napredak demineralizacije prema caklinsko-dentinskom spojištu, nakon čega se demineralizacija nastavlja u mekši, manje mineralizirani dentin prema zubnoj pulpi. Caklinsko-dentinsko spojište ima najmanji otpor napadu karijesa i omogućuje brzo bočno širenje. Karijes u dentinu uključuje demineralizaciju mineralne i razgradnju organske komponente, a sam proces se odvija dva puta brže nego u caklini zbog manjeg udjela minerala i postojanja dentinskih tubula koji olakšavaju napredovanje bakterija. Završnu fazu razvoja karijesa karakterizira stvaranje kavitacija površine zuba i gubitak integriteta vanjske površine cakline. Jednom kada se formira kavitacija, proces karijesa nastavlja se u „zaštićenom“ okruženju, a proteinski se matriks cakline i dentina uklanja proteolitičkim enzimima koje proizvode mikroorganizmi plaka. Slika 2-10. Hipomineralizirana područja cakline na donjim pretkutnjacima nakon ortodontske terapije

Preventivna dentalna medicina

Nakon tjedan dana djelovanja dentalnog biofilma na caklinu, makroskopski se ne vide nikakve promjene. Međutim mikroskopski su vidljivi znakovi otapanja vanjske površine cakline, a uslijed otapanja kristala dolazi do proširenja međukristalnih prostora. Nakon dva tjedna promjene na caklini su vidljive nakon sušenja kao glatka kredasta područja. Obično trebaju 2 do 4 godine da karijes napreduje kroz caklinu u dentin.

Podjela karijesnih lezija Karijesne lezije mogu se klasificirati na brojne načine, na primjer temeljem mjesta nastanka, kliničkog nalaza, aktivnosti i dobi pojedinca. Temeljem anatomskog mjesta lezije se mogu naći u jamama i fisurama ili na glatkim površinama zuba (slika 2-11). Lezije mogu započeti na caklini (karijes cakline) ili na cementu i dentinu korijena (karijes korijena). Slika 2-11. Primarna karijesna lezija na okluzalnoj plohi (jamice i fisure) i zaustavljena karijesna lezija na aproksimalnoj – glatkoj plohi donjega kutnjaka

Prema kliničkom nalazu razlikujemo primarni karijes na prethodno zdravim plohama koje nisu restaurirane (početna ili inicijalna), dok sekundarni nastaje uz rub ispuna. Rezidualni karijes je onaj nastao uslijed nedovoljno odstranjenje primarne karijesne lezije nakon postavljanja ispuna. Karijesne lezije također se mogu klasificirati prema njihovoj brzini napredovanja (aktivnosti) na akutni, kronični i zaustavljeni. Lezija koja napreduje opisuje se kao aktivna karijesna lezija, dok se lezija koja je možda nastala ranije, a zatim zaustavljena naziva neaktivnom ili kroničnom. Aktivna lezija je obično prekrivena plakom, u caklini je mliječnobijele boje i hrapave površine, dok je u dentinu tamnija i mekana (slika 2-12). Kronični karijes obično nije bolan, a zahvaćeni dentin je uglavnom tamne boje. Zaustavljena karijesna lezija je najčešće sjajna i glatka, bez plaka. Tipično, nastaje na fiziološki nečistom mjestu koje je zbog promjena u okolišu postalo čisto (npr. izvađen susjedni zub) (slika 2-11). Zubni karijes

Slika 2-12. Aktivna karijesna lezija na aproksimalnoj plohi drugoga gornjeg kutnjaka

Prema dobi pacijenta razlikujemo karijes „bočice“, adolescentni i karijes kod starijih osoba (karijes korijena). Karijes bočice obično zahvaća mliječne gornje sjekutiće zbog noćnog dojenja ili konzumacije slatkih napitaka uz neadekvatnu oralnu higijenu. Rani dječji karijes definiran je kao postojanje najmanje jedne karijesne lezije mliječnog zuba u djeteta mlađeg od 6 godina (slika 2-13). Ako postoji bilo kakav znak karijesa glatke plohe u djeteta mlađeg od 3 godine radi se o jakom ranom dječjem karijesu. Karijesne lezije u adolescenata obično se pojavljuju između 11. i 19. godine i posljedica su loših prehrambenih navika. Kod osoba starije životne dobi najčešće se razvija karijes korijena kao posljedica čimbenika rizika od razvoja karijesa (smanjene salivacije, oralnog klirensa, puferskog kapaciteta sline, stvaranje biofilma, retencije plaka te neadekvatnih profilaktičkih mjera), parodontnih čimbenika rizika i komorbiditeta starenja (kronične bolesti, lijekovi, kserostomija). Slika 2-13. Rani dječji karijes na središnjim mliječnim sjekutićima

Opsežni i brzo napredujući karijes (rampantni karijes) zahvaća više zubi i obično se pojavljuje na površinama koje su obično čiste i bez karijesa (slika 2-14). Najčešće se viđa kod male djece („karijes bočice“), adolescenata (posljedica pretjerane konzumacije slatkiša) i odraslih uslijed kserostomije, upotrebom određenih vrsta lijekova ili zračenja u području glave i vrata. 36

Preventivna dentalna medicina

Slika 2-16. Snimke s ugrizom u traku ili bite-wing

Dodatni postupci u detekciji karijesa primjenjuju se kao nadopuna osnovnim, a u njih ubrajamo tehnike temeljene na principu vidljivog svjetla (kvalitativna fiber-optička transiluminacija i fluorescencija inducirana laserskim svjetlom), rendgenskih zraka (digitalna radiografija – RVG), električne struje i ultrazvuka. DIAGNOdent i DIAGNOdent pen (KaVo DentalGmbH, Njemačka) su uređaji koji rade na principu laserske fluorescencije (slika 2-17). Imaju lasersku diodu koja je izvor monokromatskog crvenog svjetla valne duljine 655 nm. Laserska zraka se optičkim vlaknom prenosi na površinu zuba, a zubno tkivo emitira povratno zračenje različitih valnih duljina. Uređaj ima dvije vrste sondi, za okluzalne i glatke plohe zuba. Princip rada uređaja temelji se na mjerljivoj razlici između fluorescencije zdrave cakline i karijesom promijenjenog zubnog tkiva. Čista, zdrava zubna struktura neće pokazati fluorescenciju ili će pokazati malu fluorescenciju koja će rezultirati vrlo niskim očitanjima na ekranu, dok će karijesna lezija pokazati fluorescenciju proporcionalnu svojoj veličini. Okluzalna čitanja od 0 do 12 traže Slika 2-17. Mjerenje fluorescencije karijesne lezije uređajem DIAGNOdent pen (KaVo DentalGmbH, Njemačka)

Preventivna dentalna medicina

3. Metode prevencije zubnog karijesa SADRŽAJ Mehanička sredstva za kontrolu zubnog biofilma – plaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kemijska kontrola zubnog biofilma – plaka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluoridacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zamjene za šećere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sredstva za remineralizaciju. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pečaćenje fisura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46 59 69 73 76 78

Ishodi učenja: 1. nabrojiti mehanička i kemijska sredstva za kontrolu plaka 2. razlikovati vrste zubnih četkica i definirati preporuke za različite skupine pacijenata 3. opisati kako pravilno upotrebljavati četkicu za zube i demonstrirati tehnike četkanja 4. opisati važnost interdentalnog čišćenja zubi 5. nabrojiti i opisati najčešće primjenjivana sredstva za interdentalno čišćenje zubi 6. nabrojiti sastojke zubnih pasta i tekućina za ispiranje usne šupljine 7. navesti razlike u sastojcima među zubnim pastama različitih namjena 8. definirati najučestalija patološka stanja koja zahtijevaju upotrebu tekućine za ispiranje usne šupljine 9. objasniti koja je uloga tekućina za ispiranje u održavanju higijene usne šupljine 10. opisati topikalnu i sustavnu primjenu fluorida 11. definirati vrste i načine primjene fluorida 12. objasniti značaj prirodnih zamjena za šećere u borbi protiv karijesa 13. opisati postupak preventivnog pečaćenja fisura zubi 45

Tehnike četkanja zubi Metode četkanja su različite i najčešće su nazivane po njihovim tvorcima. Većina ljudi nije profesionalno educirana o metodama četkanja, pa nisu ni svjesni da možda primjenjuju neku od navedenih tehnika. Bassova tehnika – vlakna četkice su postavljena na uzdužnu os zuba pod kutom od 45° prema vratu zuba na način da se vlakna blago uguraju u gingivni sulkus. Kratkim vibrirajućim horizontalnim pokretima „naprijed-natrag“ se čiste zubi dok se vlakna zadržavaju unutar sulkusa. Nakon nekoliko vibrirajućih pokreta, četkica se premješta na susjedne zube (slika 3-3). Ovom metodom se čiste subgingivna područja posebno kod otvorenih furkacija, izloženih korijenova zubi, implantata i fiksnoprotetskih radova. Slika 3-3. Bassova tehnika četkanja zubi

Stillmanova tehnika – vlakna četkice su postavljena okomito na uzdužnu os zuba, ali apikalnije, na način da većim dijelom dodiruju gingivu, a tek rub glave četkice dodiruje vrat zuba. Uz blagi pritisak je moguće vidjeti blagu ishemiju odnosno gubitak roze boje gingive (slika 3-4). Četkica se rotira na način da vlakna dodiruju strukture pod kutom od 45° prema vratu zuba (kao kod Bassove tehnike) te se vibrirajući pomiče prema vrhu krune zuba. Svrha ove tehnike je stimulacija i masaža gingive, te čišćenje vrata zuba. Slika 3-4. Ishemija vidljiva kod Stillmanove tehnike četkanja zubi

Metode prevencije zubnog karijesa

Chartersova tehnika – vlakna četkice su postavljena na uzdužnu os zuba pod kutom od 45° prema vrhu krune zuba, odnosno prema okluzalnoj/incizalnoj plohi zuba (suprotno od Bassove i Stillmanove tehnike). Vibrirajućim kružnim pokretima se četkaju zubi dok vlakna dodiruju vrat zuba na spoju s gingivom (slika 3-5). Ovom tehnikom se uklanja hrana i plak, a ujedno se masira interdentalna i marginalna gingiva. Pomaže u uklanjanju biofilma s proksimalnih površina zubi kada nedostaju papile nakon parodontne kirurgije. Također dobro uklanja plak kod zubi nosača protetskih nadomjestaka, implantata i pacijenata u ortodontskoj terapiji. Slika 3-5. Chartersova tehnika četkanja zubi

Kotrljajuća metoda – tehnika namijenjena mlađoj djeci koja imaju mliječne zube i još nemaju potpuno razvijenu motoriku. Vlakna četkice su postavljena okomito na uzdužnu os zuba (pod kutom od 90°) na način da rub glave četkice dodiruje vrat zuba. Zubi se četkaju tako da se nakon nekoliko horizontalnih pokreta vlakna četkice otkotrljaju preko vrha krune zuba. Ovom se tehnikom uklanja plak, materia alba i ostatci hrane sa zuba, ali ne ulazi u sulkus. Primjenjuje se zajedno s vibracijskim tehnikama kao što su modificirani Bass, Charters i Stillman. Fonesova tehnika – još jedna metoda namijenjena mlađoj djeci s mliječnim zubima zbog jednostavnosti. Zubi se dovedu u položaj zagriza te se četkica umetne unutar vestibuluma obraza te se kružnim pokretima unutar vestibuluma četkaju bočni zubi obje čeljusti. Prednji zubi se dovedu u položaj „brid na brid“ te se kroz otvorene usne rade isti kružni pokreti. Leonardova tehnika – slična je Fonesovoj, tako da se zubi dovode u isti položaj, ali su pokreti vertikalni („gore-dolje“) te se odvojeno četkaju zubi gornje i donje čeljusti. Primjenjuje se kod male djece. Horizontalna tehnika – zubi se dovode u isti položaj kao u Fonesovoj i Leonardovoj tehnici, ali vlakna četkice su postavljena okomito na uzdužnu os zuba (pod kutom od 90°) te se zubi četkaju horizontalnim pokretima „naprijed-natrag“ za bočne zube, a „lijevo-desno“ za prednje. Ova tehnika, ako se provodi nepravilno, može uzrokovati znatnu abraziju tvrdih zubnih tkiva (slika 3-6). Najbolja je za djecu do šest godina, dok ju je nakon nicanja trajnih zubi (mješovita denticija) potrebno modificirati. 50

Preventivna dentalna medicina

Slika 3-6. Horizontalna tehnika četkanja zubi

U namjeri da se bilo koja od ovih tehnika poboljša ustanovljene su modificirane tehnike pa se tako može pričati o modificiranoj Bassovoj ili modificiranoj Stillmanovoj tehnici četkanja. Modificirane tehnike dodaju kotrljajuće nakon vibrirajućih pokreta; početni položaj vlakana je identičan osnovnoj tehnici, ali se vlakna nakon vibrirajućih pokreta otkotrljaju preko vrha krune zuba. Za vrijeme ovog pokreta bi trebalo obratiti pažnju da vlakna dosegnu interdentalna područja. Budući da nijedna tehnika u literaturi nije identificirana kao superiorna, odnosno apsolutno najbolja za sve slučajeve, najlakše je sažeti da je najbolja ona koja učinkovito uklanja plak bez oštećenja mekih i tvrdih tkiva. Što se učestalosti i trajanja četkanja ručnim četkicama tiče, preporučuje se minimalno 2 puta dnevno u trajanju od 5 minuta (Europa 180 sekunda po kvadrantu). Većina proizvođača ne nudi detaljne savjete o tehnikama četkanja električnim četkicama. Većinom je preporučeno da se četkica prisloni na svaku plohu svakog zuba kako bi čišćenje bilo temeljito. Iako električne četkice samostalno čiste plohu na koju su prislonjene, valja obratiti pozornost na pritisak koji se vrši pri naslanjanju četkice na tkiva. Naime, pritisak bi trebao biti konstantan, ali blag do umjeren kako bi se izbjeglo oštećenje mekih i tvrdih tkiva (električna 150 g, manualna 400 g). Kao i kod ručnih četkica – učinkovitost je također bitnija od odabrane tehnike. Što se učestalosti i trajanja četkanja električnim četkicama tiče, preporučuje se minimalno 2 puta dnevno u trajanju od 2 minute. Četkanje može dovesti i do nekih štetnih učinaka poput recesije gingive, abrazije zubi i bakterijemije. Dentalni asistent mora se upoznati s proizvodom za oralnu njegu prije nego što educira pacijenta. Pacijent najbolje učiti kroz demonstriranje tehnika i principa održavanja oralne higijene. Bojenje plaka u ustima za pacijenta može biti vrlo korisno kako bi mu se omogućila vizualizacija biofilma i njegovo uklanjanje tijekom vježbanja četkanja četkicom i ostalim pomagalima za oralnu njegu. Kao pomoćno sredstvo u edukaciji mogu poslužiti videa, brošure i kompjutorska tehnologija. Metode prevencije zubnog karijesa

Zanimljivosti: •

Prototip prve električne zubne četkice razvio je doktor Phillippe-Guy Woogin još 1939., ali je na tržište pušten tek 1954. godine.

•

Doktor Bass, koji je izmislio svoju tehniku četkanja zubi, nije uopće bio stomatolog (bio je doktor medicine), živio je točno 100, a u mirovinu je otišao s 97 godina starosti.

•

Moderne električne zubne četkice imaju bluetooth tehnologiju za povezivanje s pametnim telefonima, gdje aplikacija instalirana na uređaj može pratiti koliko kvalitetno i koliko dugo četkate zube. Također predlaže poboljšanja ako neke zube niste dovoljno dobro/dugo četkali i nudi razne igre za djecu.

•

Životinjama (većinom primati) u zatočeništvu (zoološki vrtovi) čuvari, tj. veterinari redovito pregledavaju i četkaju zube zbog mogućeg rizika od nastanka karijesa i gingivitisa, odnosno parodontitisa.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Navedite osnovne dijelove zubne četkice. 2. Navedite razlike između ručnih i električnih četkica. 3. Nabrojite tehnike četkanja i pobliže ih opišite/demonstrirajte.

Preventivna dentalna medicina

Slika 3-14. Količina zubne paste ovisno o dobi djeteta („zrno riže“, „zrno graška“ i 1 cm) Slika 3-15. Količina zubne paste za odraslu osobu

Zubne paste s učinkom izbjeljivanja Zubne paste s izbjeljujućim učinkom razvijale su se s ciljem kontrole i uklanjanja vanjskih zubnih obojenja koje nastaju kao posljedica nakupljanja/taloženja obojenja od kave, čajeva, vina, duhana, pigmentiranih sastojaka u hrani, ali i fiziološkog procesa starenja zbog nakupljanja sekundarnoga dentina. Izbjeljujući sastojci u zubnim pastama dijele se na mehaničke, kemijske i optičke sastojke ovisno o njihovom mehanizmu djelovanja, a često u svom sastavu imaju kombinaciju kemijskih i mehaničkih sastojaka s ciljem sinergističkog djelovanja. Od izbjeljujući sastojaka koji se dodaju zubnim pastama su abrazivi, sredstva za sprječavanje taloženja (npr. polifosfati, natrijev citrat), kalcijev fosfat, optička sredstva (plavi pigment), enzimi, peroksidi, aktivni ugljen, poliaspartat i surfaktanti. Zubne paste s izbjeljujućim sastojcima se ne preporučuju pacijentima s kliničkim nalazom erozije i abrazije zubi ili recesije gingive kao i kod onih pacijentima koji u svojoj medicinskoj anamnezi imaju povijest gastroezofagealnog refluksa. Metode prevencije zubnog karijesa

Zubne paste u prevenciji dentinske preosjetljivosti U svrhu prevencije i liječenja preosjetljivosti zubi upotrebljavaju se zubne paste koje protektivno djeluju na eksponirane zubne vratove, tj. „ogoljeli“ dentin. Dentinska preosjetljivost se liječi stroncijevim solima (acetat, klorid), kositrovim fluoridom, kalcij, natrij-fosfosilikatom („bioglas“) i arginin-bikarbonatom u kombinaciji s kalcijevim karbonatom. Mehanizam njihova djelovanja je u zatvaranju dentinskih tubulusa te interferenciji u provođenju živčanih impulsa. Za desenzibilizaciju se primjenjuju i soli kalija, citrata i nitrata. Njihova koncentracija u zubnim pastama je relativno visoka (oko 5 %) pa utječu na negativan okus (gorčinu) zubne paste.

Zubne paste za prevenciju parodontnih bolesti Kemijska kontrola plaka u liječenju parodontne bolesti provodi se i specijaliziranim zubnim pastama namijenjenih u svrhu smanjenja bakterija koje uzrokuju oštećenje parodontnog ligamenta. Pravodobna terapija i kemijska kontrola plaka od ključne je važnosti za zdravlje i očuvanje potpornih struktura zubi. Antiplak sastojci u oralnoj upotrebi moraju imati sposobnost produljenog zadržavanja na oralnim površinama i polaganog otpuštanja te široki antimikrobni spektar djelovanja s niskom toksičnošću i visokom kompatibilnošću s drugim sastojcima u zubnim pastama. Najčešće primjenjivani sastojci koji imaju antimikrobni učinak su triklosan, klorheksidin, kositrov klorid/fluorid i cinkov citrat-klorid. Zubni asistent bi trebao znati preporučiti pacijentu zubnu pastu ovisno o specifičnostima vezanim za svakog pojedinca. Ono što se trebalo uzeti u obzir jest pacijentovo trenutno oralno stanje, osjetljivost ili alergija na određeni sastojak, sklonost obojenju (kositrov fluorid), pacijentov neterapeutski/kozmetički izbor s obzirom na teksturu – okus – boju – miris jer ako nije zadovoljan osnovnim komponentama teško ga je motivirati na redovitu primjenu. Također bi svaki asistent ili doktor dentalne medicine prije preporuke sam trebao iskušati sredstvo jer iskustvo iz prve ruke je najbolja preporuka.

Zanimljivosti:

•

1824. godine zubar Peabody dodao je sapun u zubnu pastu radi boljeg čišćenja. To se primjenjivalo do sredine 20. stoljeća kada su ga zamijenili drugi sastojci – osobito natrijev lauril-sulfat koji čini zubnu pastu glatkom.

•

Postoji li neko značenje kodova u boji na pozadini zubne paste (zeleno, plavo, crveno i crno)? Na temelju popularnog vjerovanja kodovi u boji označavaju način proizvodnje i sastav. Pa tako zelena boja znači prirodne sastojke, plava boja kombinaciju prirodnih i medicinskih sastojaka, crvena boja kombinaciju prirodnih i kemijskih sastojaka, a crna boja samo kemijske sastojke. Međutim, nema znanstvenih dokaza koji podupiru ova vjerovanja.

Preventivna dentalna medicina

Za one koji žele znati više •

Prvi oblici pudera i pasta za zube datiraju još iz vremena 3000 do 5000 godina prije Krista. Egipćani su s ciljem uklanjanja naslaga na zubima prvi razvili mješavinu za zube koja je sadržavala pepeo u prahu od volova kopita, mirisne smole, ljuske jajeta i plavca. Vodu su dodavali u samom trenutku upotrebe. Perzijanci su otprilike 1000 godina prije Krista njegovali svoje zube miješajući izgorjele ljuske puževa, ostriga, gipsa, začinskog bilja i meda. Kasnije su Grci i Rimljani, koji su preferirali abrazivnija sredstva, upotrebljavali razmrvljene kosti i ljuske školjkaša. Rimljani su, također s ciljem poboljšanja okusa i preveniranja lošeg zadaha, uključivali sastojke i arome kao što je ugljen u prahu i kora drveća. 300-500 godina prije Krista, Kina i Indija već su naveliko upotrebljavale prah/pastu za zube. S ciljem poboljšavanja okusa, u Kini su dodavali arome ginsenga, paprene metvice i soli.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Navedite razliku između zubnih paste za odrasle i djecu. 2. Nabrojite sastojke zubnih pasta i njihovu funkciju. 3. Koje sastojke sadržavaju zubne paste s učinkom izbjeljivanja?

Metode prevencije zubnog karijesa

Tekućine za ispiranje usne šupljine Tekućine ili vodice za ispiranje usne šupljine najčešće se primjenjuju kao dodatak higijeni usne šupljine u stanjima kada je potrebna pojačana higijena usne šupljine ili u posebnim stanjima kao što su ksereostomija. Međutim, one ne mogu zamijeniti mehaničko čišćenje zubnog plaka četkicom i zubnom pastom. Primjenjuju se najčešće dvaput na dan po 60 sekundi u količini od 10 mL tekućine. Svrha tekućina za ispiranje je dodatno uklanjanje bakterija preostalih nakon mehaničkog čišćenja te usporavanje nastajanja novog plaka na način da se smanji adherencija istih na zubnu površinu. Smanjenjem broja bakterija u usnoj šupljini posljedično se sprječava neugodan zadah koji je inače najčešće posljedica loše oralne higijene, iako može biti posljedica drugih patoloških stanja usne šupljine (bolesti gingive, pušenje, oralni karcinom itd). Najnovija istraživanja ljudskog mikrobioma predlažu kako najbolji način održavanja higijene usne šupljine nije potpuno odstranjenje biofilma već kontrola njegove formacije bez oštećenja zaštitne pelikule. Idealna tekućina za ispiranje usne šupljine trebala bi imati antimikrobnu aktivnost sa širokim spektrom djelovanja, kemijsku stabilnost, zadržavanje u aktivnom obliku, toksikološku i ekološku sigurnost pri uporabi, nedostatak nuspojava kao što su osjećaj pečenja ili mrlje na zubima te da ne mijenjaju osjetilo okusa nakon uporabe. Tekućine za ispiranje sastoje se od alkohola, vode, sredstva za okus, ovlaživača, surfaktanta, konzervansa, boje, zaslađivača i aktivnih sastojaka koji se rabe u preventivne i terapijske svrhe (fluor, klorheksidin, triklosan, alkohol, eterična ulja, kvarterni amonijevi spojevi i providon jodid). Klorheksidin ima široku antimikrobnu aktivnost te kemijski dolazi u tri oblika. On je „zlatni standard“ s kojim se uspoređuju svi ostali antiseptici, a njegov širok spektar djelovanja obuhvaća antimikrobnu aktivnost protiv bakterija, gljivica i nekih virusa – virus humane imunodeficijencije i virus herpes simpleksa. Najnovije znanstvene studije potvrđuju da kratkotrajno smanjuje koncentraciju virusnih čestica SARS-COV-2 virusa u slini. Mnogobrojne znanstvene studije su pokazale efikasnost klorheksidina kod smanjenja dentalnog plaka ili posljedičnog gingivitisa prilikom ispiranja usne šupljine dva puta dnevno sa 10 mL 0,2 % klorheksidinske otopine. Naime, molekule klorheksidina kemijski se vežu za površinu cakline zuba i na taj način odgađaju formaciju zubne pelikule, što je prvi korak u nastajanju dentobakterijskog plaka, a ujedno i smanjuje kolonijalizaciju zubi bakterijama prolongiranom antimikrobnom aktivnosti. Kratkotrajno (do maksimalno 4 tjedna) može se primjenjivati kod pacijenata kojima je potrebna dodatna higijena nakon dentalnih zahvata, kod fiksacije čeljusti nakon traume ili ortognatske operacije, kod imunokompromitiranih, kao što su pacijenti na kemoterapiji, radioterapiji ili nakon transplantacije koštane srži, kod ortodontskih aparatića u prvih 4 do 8 tjedana ili za liječenje halitoze. Najčešće nuspojave koje se mogu pojaviti kod pretjerane ili dugotrajne primjene klorheksidinskih otopina su smeđe mrlje na zubima, gingivi i dentalnim radovima, poremećaji okusa, erozije sluznice usne šupljine, ubrzano stvaranje kamenca i oticanje parotidne žlijezde. 64

Preventivna dentalna medicina

Slika 3-18. Fluoridni gelovi za primjenu u dentalnoj ordinaciji

pola sata, dok se tvrđa hrana treba izbjegavati i nekoliko sati kako bi se fluoridi što duže zadržali na zubima. Prilikom aplikacije gelova uvijek treba upotrebljavati sisaljku i nakon aplikacije u trajanju od 4 minute dijete mora ispljunuti višak sredstva kako bi se spriječila intoksikacija fluorom.

Sustavna fluoridacija Sustavna fluoridacija je unos fluora kroz gastrointestinalni sustav, a fluor se ugrađuje za vrijeme mineralizacije zubi u caklinu kao spoj fluorov hidroksiapatit i fluoroapatit. Iako se sistemna fluoridacija dugo koristila, danas je napuštena metoda jer je poznato kako topikalna fluoridacija ima bolje karijes protektivno djelovanje od sustavne pogotovo kad je udružena sa dobrom oralnom higijenom. Sustavna fluoridacija se primjenjuje samo kod ljudi s visokim karijesnim rizikom, najčešće u obliku tableta. Djeci od 6 do 24 mjeseca daje se 0,25 mg fluora dnevno, a od 2 do 6 godina 0,5 mg fluora dnevno. Djeci starijoj od 6 godina te trudnicama i dojiljama se preporučuje 1 mg dnevno. Osim toga, mogu se fluoridirati mlijeko, voda i sol te na taj način unijeti fluor u organizam sustavnim putem. Dokazano je da djeca koja konzumiraju fluoridiranu vodu imaju manju razinu karijesa u usporedbi s djecom koja ne žive na područjima s nefluoridiranom vodom. Uz pozitivno zaštitno djelovanje protiv karijesa, fluor može uzrokovati akutno ili kronično trovanje. Akutna trovanje fluoridima događa se zbog ingestije prevelike količine fluora, a očituje se pojavom mučnine, povraćanja, mišićnih grčeva i boli u abdomenu. Može dovesti do konvulzija, srčane aritmije i kome. Kronično trovanje fluoridima nastaje dugotrajnom izloženosti fluoru, najčešće u područMetode prevencije zubnog karijesa

jima vode prirodno bogate fluoridima, a očituje se pojavom dentalne fluoroze. Dentalna fluoroza je promjena u mineralizaciji tvrdih zubnih tkiva. Pojavljuje se u blagom, srednje teškom i teškom obliku, a u kojem je periodu života dijete bilo izloženo zavisi na kojim će se zubima pojaviti. Do četvrte godine života postoji velik rizik dentalne fluoroze trajnih sjekutića i prvih kutnjaka. Od 4 do 6 godine postoji rizik od fluoroze pretkutnjaka i drugih kutnjaka. Iza 6 godine rizik za dentalnu fluorozu je mal i odnosi se samo na treće kutnjake.

Zanimljivosti: •

Elementarni fluor je plin blijedožute boje i oštra mirisa. Vrlo je otrovan kao i njegove otopine, stoga se danas često vode polemike treba li se izbaciti iz pasta za zube.

•

Fluor se počeo proizvoditi 1940. godine za potrebe nuklearne tehnike i do dan-danas to mu je primarna namjena.

•

Od hrane, najbogatiji izvori fluora su kvasac, losos, zobene pahuljice, riža i druge žitarice. Indijski (crni) čaj također sadržava bogat izvor fluora.

Za one koje žele znati više: •

Henry Trendley Dean bio je otac „fluoridacije“. Otkrio je preventivnu ulogu fluora u nastanku karijesa. U svojoj profesionalnoj karijeri usredotočio se na istraživanje optimalne koncentracije fluorida kako bi se spriječilo propadanje zubi, a izbjegla oštećenja i bojanja zubi. Visoke doze fluora mogu prouzročiti mrlje, rupice i udubljenja na površinu zubi (dentalna fluoroza).

Pitanja za provjeru znanja: 1. Navedite kakvi oblici fluoridacije postoje. 2. Navedite načine na koje se može provodi topikalna fluoridacija.

Preventivna dentalna medicina

biti u oblicima krema ili pasti za profesionalnu, ali i svakodnevnu uporabu. Alergija na mlijeko i proteine mlijeka su kontraindikacija za upotrebu kazein-fosfoproteina. Preparati ne sadržavaju laktozu, pa ih smiju uzimati i ljudi intolerantni na laktozu. Preparati se utrljaju u zube nakon pranja običnom pastom s fluorom (preporuka navečer), višak ispljune i ostavi da djeluje (slika 3-21). Slika 3-21. Primjena GC MI paste na pacijentu

Kalcijev natrijev fosfosilikat (bioaktivno staklo) Sintetički je spoj kalcija, natrija, fosfora i silicijevog dioksida. Iz spoja se otpuštaju velike količine iona kalcija i fluora, ali i ioni natrija kojima se podiže pH sline. Kad se pH u ustima podigne iznad 7, kristali se talože na površinu cakline i stvara se kristalični hidroksil-karbonatni apatit. Spoj kemijski i strukturno isti kao i zub. Osim preparata temeljenih na kalcijevu fosfatu za remineralizaciju se rabe i preparati s nano-hidroksilapatitom. Riječ je o preparatima s nanočesticama hidroksilapatita koje se mogu taložiti na površini cakline, povećavati površinsku mikrotvrdoću cakline i spriječiti njezinu demineralizaciju.

Zanimljivosti: •

GC Tooth mouse i GC MI Paste pokazale su se kao mediji u kojima se može čuvati izbijeni zub do dolaska u ordinaciju.

•

CPP-ACP (kazein-fosfopeptid-amorfni kalcijev fosfat) primjenjuje se i u terapiji suhih usta.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Nabrojite preparate na bazi kalcija i fosfata koji postoje na tržištu. Tko ne smije upotrebljavati kazein-fosfopeptid – amorfni kalcijev fosfat? 2. Što je bioaktivno staklo? Metode prevencije zubnog karijesa

Pečaćenje fisura Pečaćenje fisura jedan je od postupaka kojim se fisurni sustav žvačne plohe zatvara materijalom koji se vezuje na caklinu zuba i tako sprječava ulaz hrane i bakterija. Žvačna ploha ima složen oblik, što je glavni razlog česte pojave karijesa upravo na toj plohi. Iako čini samo 3 % ukupne površine zuba, čak 70 % karijesa školske djece nalazi se upravo na žvačnoj plohi. Nakupljanje zubnog plaka i osjetljivost na karijes, najveći su tijekom erupcije kutnjaka, stoga su djeca s visokim karijesnim rizikom podložna brzom nastanku i napredovanju karijesa na tim mjestima. Preporuka je pečatiti duboke i uske jamice i fisure, fisure koje su promijenile boju i općenito kod pacijenata s visokim rizikom za nastanak karijesa. Pečaćenje se ne radi kod djece koja neće surađivati i kod kojih se ne može osigurati suho radno polje, kod osoba koje imaju široke i plitke fisure, klinički i radiološki vidljive karijesne lezije.

Postupak pečaćenja fisura a) Priprema zuba za pečaćenje Prije svega zub je potrebno očistiti rotirajućim gumicama i četkicama uz korištenje abrazivne paste od ostataka hrane, bakterija i plaka. Nadalje, potrebno je zub izolirati svicima staničevine ili gumenim plahticom uz korištenje sisaljke kako bi se osiguralo suho radno polje i spriječila kontaminacija plohe slinom. b) Tretiranje cakline kiselinom (jetkanje) Kako bi se postigla dobro vezanje materijala za caklinu, površinu cakline je potrebno 20 sekundi tretirati 37 % ortofosfornom kiselinom u obliku gela kako bi se postigla površinska demineralizacija i stvorile mikropukotine. Nakon ispiranja kiseline vodom, zub se suši 15 sekundi te poprima izgled krede. c) Nanošenje materijala za pečaćenje Materijal se nanosi samo u područje jamica i fisura te polimerizira po uputama proizvođača. Materijali koji se danas koriste za preventivno pečaćenje fisura su niskoviskozne smole i stakleno – ionomerni cementi. Niskoviskozne smole imaju nisku viskoznost koja im omogućuje dobro prodiranje u dno fisura. Imaju dugotrajnu retenciju i dobru otpornost na abrazivno trošenje. Nedostatak niskoviskoznih smola je osjetljivost na vlagu. Stoga se ne smiju koristiti kod pacijenata kod kojih se ne možemo postići potpuno suho radno polje (npr. za pečaćenje zubi koji još nisu u potpunosti niknuli). Stakleno-ionomerni cement (SIC) je materijal izbora kad se ne može postići potpuno suho radno polje. Glavna kliničkih prednosti SIC-a je njihova kemijska sposobnost adhezije na dentin i caklinu bez prethodnog jetkanja cakline. Osim toga ovaj materijal otpušta fluor, što se pokazalo korisno za smanjenje karijesa okluzalnih ploha. 78

Preventivna dentalna medicina

d) Kontrola okluzije Artikulacijskim papirom potrebno je provjeriti okluziju. Ako materijal smeta okluziji, potrebno ju je uskladiti koristeći svrdlo za finiranje uz vodeno hlađenje. Ako se ovaj dio ne napravi, žvačne sile mogu uzrokovati brzo trošenje i gubitak pečata, ali i bolesti pulpe i periapeksa kao posljedicu traumatske okluzije. e) Praćenje i pregled Sve okluzalne površine s pečatima treba klinički i radiološki redovito nadzirati s ciljem dugoročne zaštite okluzalne plohe od karijesa (slika 3-22). Djelomični gubitak ili nedostatak materijala za pečaćenje može povećati mogućnost razvoja karijesa. Ako postoji sumnja o pojavi karijesa, potrebno je napraviti i rendgensku snimku zuba. Intervali između rendgenskih pregleda ovisit će o individualnim rizičnim čimbenicima. Slika 3-22. Stari pečatni ispun – praćenje i evaluacija

Za one koji žele znati više: •

Niskoviskozne smole za pečaćenje nije moguće aplicirati na zub koji nije u potpunosti niknuo pa se u tim slučajevima kao materijal izbora preporučuju stakleno-ionomerni cementi za pečaćenje.

•

Preventivno pečaćenje fisura trebala bi biti metoda izbora samo za pacijente s visokim rizikom za nastanak karijesa uz intezivnu fluoridaciju.

•

Terapijsko pečaćenje fisura može se provoditi čak i kada postoji inicijalna lezija u dentinu, dok se za dublje karijesne lezije i dalje preporučuju standardni postupci zbrinjavanja karijesa.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Navedite faze postupka pečaćenja fisura i jamica. 2. Koji se materijali najčešće upotrebljavaju za pečaćenje fisura i jamica? Metode prevencije zubnog karijesa

4. Klinička procjena oralnog stanja i održavanje oralne higijene u posebnim skupinama SADRŽAJ Testovi procjene karijesne aktivnosti i parodontne bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Profesionalno upravljanje plakom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Oralna higijena u oralnokirurških pacijenata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Oralna higijena u pacijenata s protetskim nadomjestcima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Oralna higijena u osoba s ortodontskim napravama. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Oralna higijena u dječjoj dobi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Oralna higijena u osoba s posebnim potrebama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Oralna higijena u osoba s bolestima parodonta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Oralna higijena u osoba starije životne dobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Oralna higijena u trudnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Ishodi učenja: 1. definirati i nabrojiti postupke koji su dio profesionalne kontrole zubnih naslaga 2. razlikovati vrste terapija i definirati preporuke za različite skupine pacijenata 3. definirati ulogu dentalnog asistenta u edukaciji i vođenju pacijenta u preoperativnoj i postoperativnoj higijeni oralnokirurške rane 4. objasniti zašto je važna briga i održavanje higijene protetskog nadomjestka i preostalih zubi i oralne sluznice 5. objasniti zašto je kontrola karijesa bitna kod fiksnoprotetskih radova 6. objasniti najčešće uzroke komplikacija uzrokovanih lošom oralnom higijenom kod radova na implantatima 7. objasniti zbog čega je bitno održavati higijenu kod ortodontske terapije 8. objasniti specifičnost rada s osobama s posebnim potrebama u ordinaciji dentalne medicine 9. objasniti važnost prvog posjeta djeteta u ordinaciji dentalne medicine 10. navesti načine održavanja oralne higijene osobama s posebnim potrebama 11. objasniti važnost održavanja oralne higijene osoba s parodontnom bolešću 12. navesti načine održavanja oralne higijena osoba starije životne dobi 13. navesti najčešća oralna stanja i bolesti koje se pojavljuju u trudnoći 81

Testovi procjene karijesne aktivnosti i parodontne bolesti Indeksi su standardi mjerenja i prikazivanja različitih kliničkih stanja pri čemu se može primjenjivati brojčana vrijednost unutar ljestvice s odgovarajućim rasponom (npr. od 1 do 4 ili se može zabilježiti postojanje, odnosno nepostojanje kliničkih znakova s pomoću +/– ili da/ne). Indeksi su korisni u kliničkom radu jer omogućuju uvid u prisutnost dijagnostičkog kriterija ili intenzitet stanja i mogu objektivno procijeniti pacijentovu suradljivost i uspjeh liječenja tijekom kontrolnoga pregleda. Idealno, indeksi bi trebali biti jednostavni i brzi za provedbu, ali istodobno i nedvosmisleni, osjetljivi na razlike u izražaju bolesti te objektivni, pouzdani i ponovljivi.

KEP indeks Pouzdano mjerenje karijesa omogućuje njegovo otkrivanje i praćenje pojavnosti i distribucije u populaciji, ali i usporedbu među populacijama. Klein-Palmerov KEP indeks je pokazatelj zastupljenosti karijesa koji se primjenjuje više od 70 godina u epidemiologiji karijesa. Na globalnoj razini prepoznat je kao najvažniji indeks za procjenu oralnoga zdravlja u populaciji. KEP indeks označava broj zubi trenutno zahvaćenih karijesom (K), zubi koji su restaurirani ispunama zbog karijesa (P) ili zubi izvađenih zbog karijesa (E). Na trajnim zubima se označava velikim slovima (KEP), a na mliječnim zubima malim tiskanim slovima (kep). S obzirom na to mjeri li indeks karijes na zubima ili procjenjuje zahvaćenost zubnih ploha karijesom, razlikujemo dvije inačice indeksa, KEP (engl. Decayed Missing Filled Tooth – DMFT) ili KEPp (engl. Decayed Missing Filled Surfaces, DMFS) indeks. U literaturi se često navode engleski akronimi KEP indeksa: DMFT i DMFS. Prilikom procjene KEP indeksa u obzir se uzima svaki pojedini zub pa raspon vrijednosti indeksa može iznositi od 0 do 32, ako su u mjerenje uključeni umnjaci, ili od 0 do 28, ako su umnjaci isključeni iz mjerenja. Budući da KEPp uzima u obzir plohe zubi, ukupan raspon vrijednosti indeksa može iznositi od 0 do 128 ili od 0 do 148, također ovisno o tomu jesu li umnjaci uključeni u mjerenje. Spomenute vrijednosti proizlaze iz toga što pretkutnjaci i kutnjaci imaju pet ploha, a očnjaci i sjekutići imaju četiri plohe. Maksimalni broj ploha, odnosno KEPp indeksa dobiva se tako da se zbroje svi pretkutnjaci (po dva zuba u četiri kvadranta) i svi kutnjaci (po tri zuba u četiri kvadranta) i pomnože s brojem ploha, a to je broj pet. Time se dobiva vrijednost indeksa od 100. Tomu se dodaju svi sjekutići (po dva zuba u četiri kvadranta) i očnjaci (po jedan zub u četiri kvadranta) koji se pomnože s brojem ploha, četiri, što rezultira vrijednošću 48. Izračun KEP vrijednosti uzima u obzir samo zube koji su izvađeni zbog posljedica karijesa, uključujući zube koji su nadomješteni nekim protetskim ili implanto-protetskim nadomjestkom, a isključuje zube koji su izvađeni iz razloga koji nije karijes, poput ortodontskih indikacija, traume, parodontitisa. Svjetska zdravstvena organizacija definirala je kriterije za interpretaciju intenziteta karijesa po dobnim skupinama, kao i boje za njihovo tumačenje (tablica 4-1). 82

Preventivna dentalna medicina

Tablica 4-1. Kriteriji za interpretaciju intenziteta karijesa 12 godina

15-19 godina

Odrasli ≥ 35 godina

Intenzitet karijesa

0,0-0,9

0,0-1,0

vrlo nizak

1,0-2,4

1,1-3,2

1,1-4,5

nizak

2,5-3,8

3,3-5,4

4,6-8,0

umjeren

3,9-5,5

5,5-9,6

8,1-12,2

visok

≥ 5,6

≥ 9,7

≥ 12,3

vrlo visok

Indeks krvarenja gingive Indeksi gingivitisa omogućuju brz uvid u stanje pacijentove gingive i pružaju kliničaru potrebne informacije za odabir i provođenje najbolje opcije liječenja. U literaturi je dostupan cijeli niz indeksa za procjenu gingivitisa i svi se oslanjaju na općeprihvaćene kliničke znakove upale gingive, kao što su crvenilo, promjene u konturama i teksturi gingive te krvarenje. Neki indeksi gingivitisa primjenjuju samo vizualnu, neinvazivnu komponentu, dok drugi primjenjuju samo invazivnu komponentu koja uključuje krvarenje nakon provokacije. Neki indeksi, pak, objedinjuju obje komponente. Za procjenu gingivitisa najčešće se primjenjuju sljedeći indeksi: Löe-Silnessov indeks gingivitisa (GI), Lobeneova modifikacija Löe-Silnessova indeksa gingivitisa, indeks krvarenja pri sondiranju (engl. Bleeding on Probing – BOP), kao i njegove inačice za čije se procjene sondiraju rubovi gingive, interdentalne papile ili parodontni džepovi. Indeksi krvarenja procjenjuju gingivitis na osnovi informacija o prisutnosti ili odsutnosti krvarenja nakon provokacije. • Löe-Sillnessov indeks gingivitisa bilježi kvalitativne promjene gingive na skali od 0 do 3 i kombinacija je vizualne procjene stanja gingive i krvarenja pri sondiranju. Ovaj indeks nadilazi jednostavno „da/ne“ označavanje postojanja krvarenja i uključuje i kvantitative procjene razine krvarenja. Na taj način pruža više informacija o stadiju bolesti. • Lobeneova modifikacija Löe-Silnessova indeksa gingivitisa isključuje komponentu krvarenja pri sondiranju i primjenjuje samo neinvazivne, vizualne metode za procjenu gingivitisa i skalu vrijednosti od 0 do 4 za procjenu intenziteta bolesti. Glavni cilj razvoja indeksa gingivitisa bio je uvesti sustav koji će procijeniti stanje gingive, ali i njezinu težinu i lokaciju u odnosu na četiri područja: bukalni, oralni, mezijalni i distalni dio marginalne gingive. Svako od četiriju područja gingive dobiva jednu vrijednost na ljestvici od 0 do 3, vrijednosti svih četiriju područja se zbroje i podijele sa četiri, čime se dobiva indeks gingivitisa za zub. Skupine zubi mogu se združiti i tako dati informaciju o indeksu gingivitisa za skupinu zubi (sjekutići, pretkutnjaci, kutnjaci). Konačno, indeksi svih zubi se zbrajaju i dijele s brojem pregledanih zubi, čime se dobiva indeks gingivitisa za svakog pojedinoga pacijenta. Klinička procjena oralnog stanja i održavanje oralne higijene u posebnim skupinama

koji hladi radni nastavak i površinu tkiva po kojoj protječe (slika 4-1). Bitno je napomenuti kako se iz spreja stvara velika količina aerosola koji u sebi najčešće sadržava visoku koncentraciju mikroorganizama. Stoga je prilikom rada preporučljivo upotrebljavati aspirator. Osim aspiratora, pacijentu se može dati antimikrobna otopina (npr. klorheksidinska otopina) za ispiranje usne šupljine prije zahvata kako bi se smanjio početni broj mikroorganizama prije početka terapije. Slika 4.1. Uklanjanje tvrdih zubnih naslaga

Ručna terapija uklanjanja naslaga na zubima Za ručnu terapiju se, kao što naziv govori, upotrebljavaju ručni instrumenti, odnosno kirete. One mogu biti univerzalne ili specifične, odnosno namijenjene određenoj površini korijena određenog zuba. Osnovni koncept rada sastoji se od uvođenja kirete na dno sulkusa/džepa i povlačenja odnosno struganja po površini korijena u smjeru prema kruni zuba, povlačeći, odnosno uklanjajući naslage. Kirete imaju samo radni dio vrha naoštren (unutarnji, odnosno onaj prislonjen na površinu korijena zuba), dok je neradni tup (vanjski, okrenut prema mekom tkivu sulkusa/džepa). Na taj se način prilikom povlačenja, odnosno struganja po površini korijena zuba uklanjaju nakupljene naslage dok se u isto vrijeme ne oštećuje meka tkiva. Postupak se ponavlja sve dok se ne uklone sve vidljive/osjetne naslage s površine korijena.

Pjeskarenje Pjeskarenje se izvodi instrumentima koji rade na komprimirani zrak tako da iz svog integriranog spremnika zajedno uz mlaz zraka i vode puštaju abrazivna sredstva (pijesak) (slika 4-2). Upotrebljavaju se i za uklanjanje vrlo sitnih i/ili strojnim/ručnim instrumentima nedostupnih zaostatnih naslaga kao i diskoloracija na površini krune i korijena zuba. Abrazivna sredstva mogu biti sitne čestice, tj. prah natrijeva bikarbonata, glicina ili eritrola. Čestice se razlikuju u prosječnom promjeru i tvrdoći pa time i namjenom. Prah može biti za isključivo pjeskarenje supragingivnih ili subgingivnih naslaga, ali i kombinacija za oboje. Klinička procjena oralnog stanja i održavanje oralne higijene u posebnim skupinama

Slika 4-2. Uređaj za pjeskarenje

Koncept rada je jednostavan: mlaz, odnosno sprej zraka vode i čestica odabranog praha svojim kontinuiranim strujanjem po površini krune i/ili korijena zuba uklanja naslage i polira površinu. Terapija se izvodi pod vizualnom kontrolom s posebnom pažnjom da mlazom ne bi oštetili meka tkiva.

Poliranje Poliranje uključuje uklanjanje pigmentacija iz vanjskog izvora (primjerice od pušenja duhana, ispijanja obojenih pića ili konzumiranja jako pigmentirane hrane) te mikroskopsko zaglađivanje površine koja se tretira. Osim estetskog, odnosno kozmetičkog cilja, poliranje površine uklanja ostatke biofilma kako bi površina ostala glatka i time još teže zadržavala plak. Za poliranje se upotrebljavaju gumice i četkice montirane na kolječnik (slika 4-3). Gumice su preporučene kod tvrdokornijih pigmentacija dok je znatno češća upoSlika 4-3. Poliranje zubi četkicom i pastom

Preventivna dentalna medicina

Slika 4-4. Tekućina za ispiranje usne šupljine u koju je umočen štapić kojim se čiste naslage hrane na kirurškom koncu

Slika 4-5. Neadekvatno održavanje higijene kirurške rane Slika 4-6. Izgled kirurške rane i konca nakon što su uklonjene naslage

Preventivna dentalna medicina

pacijentima preporučuje izrada jednostavnijih mobilnih protetskih nadomjestaka, koje će moći bolje i lakše održavati, a time i osigurati uspješnost i dugotrajnost same terapije. Nakon svakog obroka potrebno je izvaditi i isprati protezu u umivaoniku pod mlazom vode. Starijim pacijentima prilikom pranja često ispadne proteza i pukne prilikom udara u tvrdi keramički umivaonik i stoga im se savjetuje da umivaonik napune vodom ili na njega stave ručnik. Također, potrebno je oprati preostale zube mekom zubnom četkicom ili kod potpune bezubosti sluznicu ležišta potpunih proteza obrisati gazom. Proteze je dovoljno jednom dnevno iščetkati posebnim četkicama za čišćenje proteza, vodeći računa da kod djelomičnih proteza ne dođe do oštećenja kvačica ili stabilizacijskih elemenata (slika 4-7). Pacijentima se može savjetovati upotreba pasti za čišćenje proteza, međutim, ne smiju u svom sastavu imati abrazivnih čestica koje bi mogle oštetiti akrilatne dijelove potpunih i djelomičnih proteza. Slika 4-7. Četkica za čišćenje proteza

Pacijente često zbunjuje trebaju li skidati protezu preko noći ili ne. Veoma je važno, stoga, savjetovati pacijente izvaditi protezu noću. Naime, sluznica koju prekriva proteza i na koju se prenosi opterećenje prilikom nošenja mobilnog protetskog nadomjestka, nekoliko se sati dnevno mora odmoriti. Tim postupkom se smanjuje iritacija, nelagoda i infekcija mekih tkiva ispod proteze. Stoga se pacijentima savjetuje da nekoliko sati svakog dana, a to je najčešće preko noći, izvade protezu iz usta. Pri tome trebaju voditi računa da proteza ne smije biti na suhom jer će doći do deformacija akrilata zbog isušivanja pa ih treba držati u vodi ili posebnim tekućinama za čuvanje proteza preko noći, koje je ujedno i dezinficiraju. Pacijentima se može savjetovati i upotreba tableta za čišćenje proteza. Međutim, takve tablete nije potrebno upotrebljavati svakodnevno, već jedan do dva puta tjedno je sasvim dovoljno. Pri tom je najbolje pratiti upute proizvođača jer će se na taj način najbolje sačuvati proteza i zdravlje pacijenta. Prilikom vraćanja proteza u usta, obvezno je savjetovati pacijentu ispiranje protezu vodom, a napose ako su upotrebljavali tekućine ili tablete za čišćenje. Sredstva za izbjeljivanje se kod mobilnih protetskih nadomjestaka ne 96

Preventivna dentalna medicina

Slika 4-8. Uporaba interdentalnih četkica kod pacijenata s fiksnim radom na implantatima

Barem dvaput godišnje pacijente je potrebno naručiti na kontrolne preglede, na kojima je potrebno provjeriti kvalitetu održavanja higijene od strane pacijenta, postojanje upale i očistiti moguće nakupljanje zubnog kamenca. Uklanjanje kamenca se kod ovih pacijenata radi posebnim instrumentima za tu namjenu kako ne bi došlo do oštećenja površine implantata i povećanja površinske hrapavosti. Kontrolni radiografski pregledi trebali bi se obavljati svake 1,5 do 2 godine.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Opišite upute o održavanju mobilnih protetskih nadomjestaka. 2. Na kojim se mjestima najčešće nakuplja plak kod fiksnoprotetskih radova? 3. Koliko često se pacijenti s fiksnoprotetskim radovima ili radovima na implantatima naručuju na kontrolne preglede? 4. Koja je greška u izradi fiksnoprotetskog rada na implantatima čest uzrok zadržavanja plaka i hrane?

Preventivna dentalna medicina

Oralna higijena u osoba s ortodontskim napravama Ortodoncija je grana dentalne medicine koja se bavi proučavanjem i nadzorom dentofacijalnog rasta i razvoja od rođenja do dentalne zrelosti. Ortodontsko liječenje dovodi do značajnog poboljšanja estetike i funkcije stomatognatog sustava kako i do znatnog povećanja samopouzdanja pacijenta. Neadekvatno održavanje oralne higijene prije početka ortodontskog liječenja i u samom tijeku ortodontskog liječenja može dovesti do različitih komplikacija kao što su deminerlizacija cakline, zubngo karijesa i upale parodontnog tkiva. Kako se fiksnoortodontsko liječenje najčešće provodi u osjetljivoj adolescenskoj dobi tako održavanje oralne higijene na određenom nivou predstavlja znatan izazov. Istraživanja su pokazala da postoji izravna veza između lošeg oralnog zdravlja i pojave karijesa kod ortodontskih pacijenata. Aktivan preventivni program održavanja oralnog zdravlja mora bit sastavni dio ortodontskog liječenja. Četkanje zubi osnovni je zahvat u svrhu uklanjanja zubnog plaka i naslaga sa zubi i ortodontskog aparata. Ortodontski pacijenti moraju temeljito četkati zube tri puta dnevno u trajanju od minimalno dvije minute. Tehnike četkanja zubi koje ortodontski pacijenti mogu primjenjivati su: • metoda četkanja po Rameordsu • modificirana Stillmanova metoda • metoda po Bassu. Četkice koje se preporučuju tijekom ortodontskog liječenja su one s dvije dužine vlakana: duža vlakna nalaze se na rubovima četkice, a kraća u sredini četkice. Osim ručne četkice pacijentima se može preporučiti korištenje električne četkice (slika 4-9). Štoviše, korištenje električne četkice u dosadašnjim istraživanjima po-

Slika 4-9. Održavanje oralne higijene kod pacijenta s fiksnim ortodontskim aparatom uz pomoć električne zubne četkice

Klinička procjena oralnog stanja i održavanje oralne higijene u posebnim skupinama

kazuje bolje rezultate u uklanjanju zubnog plaka u ortodonskih pacijenta spram korištenja obične, ručne zubne četkice. Korištenje interdentalne četkice se također preporučuje kao dodatno sredstvo za održavanja oralne higijene tijekom ortodontske terapije. Pravilnim korištenjem interdentalne četkice može se ukloniti plak sa 60 % interdentalnih zubnih površina (slika 4-10). Nadalje, korištenje flouridiranih zubnih pasta i tekućina za ispiranje usta može dovesti do smanjena karijesogenih bakterija. Slika 4-10. Održavanje oralne higijene kod pacijenta s fiksnim ortodontskim aparatom uz pomoć interdentalne zubne četkice

U vrijeme ortodonske terpije potrebno je da pacijent ima prilagođenu prehranu. Konzumacija šećera, slatkih i kiselih napitaka, koji uzrokuju demineralizaciju cakline, treba smanjiti na najmanju moguću mjeru. Uz doktora dentalne medicine upravo dentalni asistent igra najvažniju ulogu u pravilnoj i motivirajućoj komunikaciji s ortodontskim pacijentima. Uz doktora, asistent bi trebao biti osoba koja naglašava važnosti dentalne higijene kako prije početka ortodontske terapije, tako i tijekom i na kraju samog liječenja. Ovaj je korak je ključan u održavanju oralnog zdravlja.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Koje se tehnike četkanja mogu primjenjivati kod nošenja ortodontskog aparata? 2. Koje se četkice preporučuju za održavanje oralne higijene kod pacijenata koji nose ortodonski aparat?

100

Preventivna dentalna medicina

Oralna higijena u dječjoj dobi Dijete bi trebalo s redovitim kontrolama kod doktora dentalne medicine započeti s nicanjem prvog mliječnog zuba, dakle u dobi od otprilike šest mjeseci do godine dana. Preporuka Američke akademije dječje dentalne medicine (engl. American Academy of Pediatric Dentistry – AAPD) je da prvi posjet doktoru dentalne medicine bude tijekom djetetove prve godine života, a sve s ciljem prevencije zubnih bolesti i na taj način smanjenjem potreba za invazivnim restaurativnim postupcima kasnije. U toj dobi dijete obično nema karijesa ni drugih patoloških promjena u usnoj šupljini. Stoga ne postoji potreba za intervencijom. Rani posjet ordinaciji dentalne medicine igra i važnu ulogu u sprječavanju razvoja dentalne anksioznosti u djeteta. Naime, dijete se od najranije dobi privikava na dentalni tim i okruženje u ordinaciji što je iznimno bitno u prevenciji nastanka dentalne anksioznosti. Prvi i kontrolni pregledi djeteta u najranijoj dobi prvenstveno su namijenjeni roditeljima, a ne djeci. Loš odnos roditelja prema oralnom zdravlju indikator je rizika za razvoj karijesa u djece. Roditelje treba savjetovati o načinu nastanka karijesa i objasniti im pravilan način održavanja oralne higijene i postupcima redukcije karijesogenih bakterija posebno Streptococcus mutansa u usnoj šupljini. Navika održavanja oralne higijene stječe se od najranijeg djetinjstva. Već nakon nicanja prvih mliječnih zubi dijete može početi četkati mekom, malom četkicom bez zubne paste. Poželjno je dati djetetu da samostalno četka zube jer se time stvara navika svakodnevnog održavanja oralne higijene (slika 4-11). Međutim, mala djeca nemaju dovoljno razvijenu motoriku kojom bi samostalno i učinkovito održavali oralnu higijenu. Preporuka je stoga da, minimalno do šeste Slika 4-11. Samostalno četkanje zubi u najranijoj dobi bitno je za stvaranje navika oralne higijene

Klinička procjena oralnog stanja i održavanje oralne higijene u posebnim skupinama

101

Slika 4-13. Dentalni zahvat osobi s posebnim potrebama u općoj anesteziji

Dentalni tim, kako smo naglasili treba svakom pacijentu s posebnim potrebama pristupiti individualno i razviti odgovarajući preventivni program prilagođen njegovim potrebama. Edukacija roditelja, zakonskih skrbnika ili njegovatelja od presudne je važnosti za osiguravanje odgovarajuće i redovite oralne higijene. Prije svega, potrebno je provoditi redovito i temeljito četkanje zubi fluoridnom pastom barem dva puta dnevno. Ako je okus zubne paste za takvu osobu nepodnošljiv, zubi bi se trebali četkati samo vodom ili četkicom namočenom u vodicu za ispiranje usta koja sadržava fluoride. Osim fluorida, preporučljivo je upotrebljavati i sredstva za remineralizaciju. Redovita upotrebu ksilitola može smanjiti broj karijesogenih bakterija u usnoj šupljini. Dnevna doza bi trebala biti od 3 do 8 grama. Osobama s posebnim potrebama ksilitol na zube se može nanijeti i u obliku otopine u vodi. Takvu otopinu je potrebno nanositi na zube 2 do 3 puta dnevno. Budući da osobe s posebnim potrebama često imaju smanjenje motoričke i manualne sposobnosti, u održavanju higijene može pomoći i električna četica. Međutim, roditelj, skrbnik ili njegovatelj trebali bi biti ti koji će osobi pomoći u održavanju oralne higijene. Roditelji, skrbnici ili njegovatelji trebali bi biti upoznati i s provođenjem posebne dijete takvih osoba, odnosno unos karijesogene hrane i šećera trebao bi biti ograničen. Takvim osobama važno je pravodobno napraviti pečaćenje zuba i time olakšati čišćenje teško dostupnih mjesta. Kod visokog karijesnog rizika, preporučeni restaurativni materijali su staklenoionomerni cementi koji oslobađaju fluor i djeluju karijes protektivno. U slučajevima gingivitisa i parodontne bolesti, preporučuje se ispiranje usta klorheksidinom. Ako osoba ne može ispljunuti klorheksidin, on bi se trebao nanijeti na gazu ili četkicu i tako prebrisati usnu šupljinu. Klinička procjena oralnog stanja i održavanje oralne higijene u posebnim skupinama

105

Oralna higijena u osoba starije životne dobi Osobe starije od 65 godina, smatraju se prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, starijim osobama. Postotak starijih osoba u ukupnoj populaciji raste zahvaljujući svakodnevnom napretku medicine i podizanju razine zdravstvene zaštite. Starije osobe mogu se podijeliti u tri skupine: • Mlađe starije osobe: osobe od 65 do 74 godine. Uglavnom je riječ o skupini koja je relativno zdrava i aktivna. • Sredovječne starije osobe: osobe od 75 do 84 godine. U ovoj skupini ima varijacija od osoba koje su zdrave i aktivne do onih sa nizom kroničnih bolesti. • Stare starije osobe: čine ih osobe iznad 85 godine. U ovoj skupini su uglavnom fizički slabije osobe. Grana dentalne medicine koja se bavi proučavanjem procesa starenja te provođenjem preventivnih i terapijskih postupaka osobama starije životne dobi naziva se gerontostomatologija. Korištenje profesionalnih zdravstvenih usluga liječenja zubi među starijim osobama obično je slabo, posebice među socijalno i ekonomski ugroženima. U starijoj populaciji česta je recesije gingive, abrazija i klinasti defekti. Stoga im je potrebno dati dodatne upute o oralnoj higijeni kako bi se izbjegavale daljnje recesije, odnosno abrazije. Poželjno je preporučiti Bassovu metodu četkanja, i to uz pomoć mekane četkice. Starije osobe često imaju mobilne i/ili fiksne nadomjestke, što dodatno negativno utječe na nakupljanje plaka. S godinama opadaju manualne spretnosti, a vrlo često starije osobe imaju i slabiji vid, što dodatno otežava održavanje oralne higijene. Nadalje, određene bolesti koje su posebno česte u starijoj populaciji (Parkinsonova bolest, artritis) ili stanja (moždani udar) mogu ozbiljno narušiti mogućnost održavanja oralne higijene. U tim slučajevima mogu pomoći električne četkice. Kod starijih osoba stisak zbog raznih stanja, primjerice artritisa, slabi. Stoga starije osobe nailaze na poteškoće u hvatanju uobičajene drške zubne četkice. Da bi se starijem pacijentu pomoglo i omogućilo učinkovito čišćenje, drška četkice se može povećati ili nadograditi kako bi je osoba lakše primila rukom (slika 4-14). Slika 4-14. Nadogradnja drške zubne četkice radi olakšavanja hvata starijoj osobi

Klinička procjena oralnog stanja i održavanje oralne higijene u posebnim skupinama

109

sni odgovor. Gingivitis se u trudnoći može spriječiti održavanjem dobre oralne higijene. Uz pravilno redovito četkanje, preporučuje se ispiranje 0,12 %-tnim klorheksidinom dva puta dnevno.

Parodontitis Parodontitis je ozbiljno stanje u trudnoći jer se danas povezuje s brojnim komplikacijama poput povećanog rizika za prijevremeni porođaj, smanjene porođajne težine novorođenčeta, preeklampsijom i gestacijskim dijabetesom. Parodontna terapija u trudnoći prijeko je potrebna za poboljšanje zdravlja trudnica i smanjenja komplikacija u trudnoći (slika 4-15). Slika 4-15. Parodontitis u trudnice

Preeklampsija je poremećaj koji se pojavljuje u 2-10 % trudnoća, a očituje se povišenim krvnim tlakom i proteinurijom. Parodontitis može utjecati na razvoj preeklampsije u trudnica jer parodontni patogeni oslobađanjem upalnih citokina mogu izazvati sustavnu majčinu i placentnu upalnu endotelnu disfunkciju. Gestacijski dijabetes je intolerancija glukoze s prvom pojavom tijekom trudnoće i povezan je s ozbiljnim komplikacijama majke i fetusa. Parodontitis ima potencijalnu ulogu u razvoju gestacijskog dijabetesa. Smatra se da su bakterije i bakterijski proizvodi, primjerice, lipopolisaharid iz subgingivnog plaka, rezultiraju oslobađanjem upalnih citokina koji ometaju signalizaciju inzulina i dovode do razaranja β-stanica gušterače. Vjeruje se da kontinuirano povišenje ovih citokina interferira s metabolizmom ugljikohidrata i tolerancijom glukoze.

Piogeni granulom Piogeni granulom (epulis, trudnički tumor) je lokalni polipoidni kapilarni hemangiom uzrokovan povećanom količinom progesterona u kombinaciji s nekim 112

Preventivna dentalna medicina

5. Prevencija nekarijesnih oštećenja zubi SADRŽAJ Prevencija nekarijesnih oštećenja zubi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Ishodi učenja: 1. nabrojiti i definirati nekarijesna oštećenja zubi 2. navesti rizične čimbenike koji dovode do nekarijesnih oštećenja zubi 3. navesti i opisati postupke prevencije nekarijesnih oštećenja zubi 115

U usnoj šupljini često vladaju nepovoljni fizičko-kemijski uvjeti kojima su tvrda zubna tkiva neprestano izložena i koja dovode do dugotrajnog i postupnog trošenja cakline, dentina i cementa. Takva oštećenja mogu biti fiziološka ili patološka. Fiziološko trošenje na okluzanim plohama zubi nastaje kao rezultat žvakanja, dok na interproksimalnim površinama nastaje zbog trenja između susjednih zubi. Patološka trošenja imaju složenu etiologiju s jednim ili više čimbenika, a često je pravi uzrok nepoznat. Ova oštećenja obično se događaju na površinama bez zubnog plaka te su po učestalosti drugi uzrok destrukcije tvrdih zubnih tkiva nakon karijesa. Trošenje zubi klinički se opaža kao atricija, abrazija, abfrakcija i erozija (biokorozija). Abfrakcija je oštećenje najčešće vidljivo na bukalnoj strani sjekutića, očnjaka i pretkutnjaka. Ove lezije se u literaturi opisuju kao „cervikalne stresne lezije“, a nastaju kao posljedica djelovanja lateralnih sila najčešće uslijed malokuzije. Abfrakcijske lezije prisutne su prvenstveno na vratnom području zubi i obično su u obliku klina s oštrim unutarnjim i vanjskim kutovima. Moguće su i subgingivne lezije. Abrazija je trošenje tvrdog zubnog tkiva nastalo mehaničkim putem, trenjem između zuba i stranog tijela. Najčešće se pojavljuje na vratnom dijelu zubi kao posljedica grubog četkanja s tvrdim četkicama i abrazivnim zubnim pastama (slika 5-1). Osim nepravilnog četkanja, abrazija može nastati i kao posljedica drugih nepodesnih navika upotrebom zubi kao alata, ljuštenjem sjemenki i slično. Abrazije su česte i kod ljudi koji imaju piercing u ustima, ali i kod ljudi koji imaju kvačice od proteza. Oštećenja od abrazije također se mogu vidjeti na žvačnim površinama kao područja trošenja. Klinički se abrazije na vratu zuba obično vide kao urezi u obliku slova V kod jednog ili više zuba. Karakteriziraju ih oštro definirani rubovi i glatka površina. Stupanj abrazije ovisi o vremenskom periodu kojem je zub bio izložen, ali i predmetu koji ga je uzrokovao.

Slika 5-1. Abrazija na gornjim pretkutnjacima – posljedica nepravilnog četkanja zubi

116

Preventivna dentalna medicina

Atricija je trošenje tvrdih zubnih tkiva zbog međusobnog dodira zubi, bez prisutnosti nekog stranog tijela. Nastaje fiziološki tijekom života (funkcijom žvakanja) i patološki kod različitih stanja poremećaja mineralizacije i parafunkcija (bruksizam). Lezije su najčešće vidljive na incizalnim i okluzalnim kontaktnim površinama (slika 5-2). Slika 5-2. Atricija u gornjoj čeljusti – posljedica škripanja i stiskanja zubi

Erozija je otapanje tvrdog zubnog tkiva uzrokovano nebakterijskim kiselinama čime se njezina etiologija razlikuje od karijesa (slika 5-3). Ozbiljnost oštećenja ovisi o nekoliko čimbenika kao što su vrsta, koncentracija i temperatura uključene kiseline i njezino vrijeme kontakta s površinama zubi. Čimbenici poput pH, koncentracije iona, učestalosti i načina izlaganja također utječu na erozivni poSlika 5-3. Erozivne promjene na donjim kutnjacima

Prevencija nekarijesnih oštećenja zubi

117

Zanimljivosti: •

Zube treba četkati prije konzumiranja kisele hrane ili pića, a ne odmah nakon toga. Inače se kiselinom omekšana površina zubi lako može ukloniti četkanjem. Alternativno, četkanje bi se trebalo dogoditi jedan do dva sata kako bi se dalo vremena da se pH vrati u normalu prirodnim djelovanjem sline.

•

Prosječne vrijednosti pH želučane kiseline su 1,5, Coca-Cola – 2,5, limuna – 2,3, jabuke – 3,5, naranče – 3,8, jogurta – 4,2, rajčice – 4,5, Listerin tekućine za ispiranje usne šupljine – 4,5, kave – 5,0, mlijeka – 6,5, vode – 7,0.

Za one koji žele znati više: •

Dentalna erozija se s obzirom na kliničku sliku i simptome može podijeliti na akutnu i kroničnu. Kod akutne se pojavljuje preosjetljivost i bolnost zuba zbog podražaja na ogoljeli dentin, a caklina je glatka, bez sjaja i uobičajene morfologije površine. Vidljive su i bijele pjege ili zamućena matirana površina. Kao posljedica daljnjeg erozivnog djelovanja akutni prelazi u kronični oblik. Defekt se produbljuje prema dentinu, a površina postaje glatka i sjajna. Kod kroničnog oblika nisu prisutne bolne senzacije jer dolazi do postupnog začepljenja dentinskih tubula. Ovisno o tome jesu li eroziju uzrokovali unutarnji ili vanjski čimbenici, razlikuje se i klinička slika erozija. Dentalna erozija uzrokovana vanjskim čimbenicima najčešće zahvaća labijalne plohe sjekutića, manje pretkutnjaka, dok su kutnjaci većinom intaktni. Unutrašnji čimbenici uzrokuju erozivne promjene na palatinalnim plohama gornjih prednjih zubi te oralnim i okluzalnim plohama stražnjih zubi donje i gornje čeljusti. Donji prednji zubi zaštićeni su slinom.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Nabrojite i definirajte nekarijesna oštećenja tvrdih zubnih tkiva. 2. Nabrojite najčešće etološke čimbenike nekarijesnih oštećenja tvrdih zubnih tkiva. 3. Navedite postupke prevencije dentalne erozije.

120

Preventivna dentalna medicina

6. Prevencija traumatskih ozljeda zubi SADRŽAJ Prevencija traumatskih ozljeda zubi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Ishodi učenja: 1. nabrojiti traumatske ozljede zubi 2. navesti terapijske postupke kod traumatskih ozljeda zubi mliječne i trajne denticije 3. navesti i opisati preventivne postupke traumatskih ozljeda zubi 4. nabrojiti vrste i opisati načine djelovanja dentalnih štitnika 121

Traumatske ozljede zubi nastaju kratkotrajnim djelovanjem jakih sila na tvrda zubna tkiva i okolne potporne strukture što može rezultirati prijelomima ili dislokacijama dijelova zuba te nagnječenjem susjednih područja sluznice i kosti. Ozljede se događaju u svim životnim dobima, a najčešće u djece predškolske i školske dobi te mladih odraslih osoba. Pad, sportske aktivnosti, nesreće, udarci i tučnjava uobičajeni su etiološki čimbenici. Najčešće mjesto nastanka incidenta je obiteljski dom, škola i ulica. Rizični čimbenici koji mogu pridonijeti pojavnosti dentalni trauma jesu demografski (spol – muškarci, dob – djeca), oralni (ortodontske anomalije – izbačeni gornji prednji zubi, veliki prijeklop, otvoreni zagriz, gornja usna koja nedovoljno prekriva gornje prednje zube), okolišni (edukacija majke, socioekonomski status) i ljudsko ponašanje (nemirna djeca, zlostavljanja djeca, fizička aktivnost, emocionalno stresni uvjeti, pretilost i poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje). Pretežitost ozljeda u primarnoj denticiji je oko 20 %, a u trajnoj 15 %. Procjenjuje se da je globalna stopa incidencije 2,82 ozljeda na 100 osoba godišnje. Najčešći zubi koji su ozlijeđeni u mliječnoj i trajnoj denticiji su gornji središnji sjekutići. Najčešća dentalna ozljeda mliječne denticije je luksacija (slika 6-1), a u trajnoj denticiji nekomplicirana fraktura zubi (slika 6-2). Traumatske ozljede zubi (mliječnih i trajnih) mogu se podijeliti s obzirom na uzrok, anatomiju, patologiju i metode liječenja. Klasifikacija obuhvaća ozlijede tvrdih zubnih tkiva i pulpe, potpornog tkiva, parodontnog tkiva i gingive i/ili oralne sluznice. Među ozljede tvrdih zubnih tkiva i pulpe spadaju infrakcija cakline ili nepotpuna fraktura cakline bez gubitka zubnog tkiva, nekomplicirana fraktura krune – fraktura cakline i fraktura cakline i dentina te komplicirana fraktura krune koja Slika 6-1. Lateralna luksacija donjih mliječnih sjekutića

122

Preventivna dentalna medicina

Slika 6-2. Nekomplicirana fraktura cakline donjega sjekutića

uključuje caklinu, dentin te otvorenu pulpu. Ozljede tvrdih zubnih tkiva, pulpe i alveolarnog nastavka jesu fraktura krune i korijena, fraktura korijena, fraktura mandibularne ili maksilarne stijenke zubne alveole i fraktura mandibularnog ili maksilarnog alveolarnog nastavka. Ozljede parodontnih tkiva jesu potres zubi (bez patološke pomičnosti ili pomaka), subluksacija (patološka pomičnost bez pomaka zuba), ekstruzijska luksacija (djelomični pomak zuba iz alveole prema vani) (slike 6-3. i 6-4), lateralna luksacija (pomak zuba u smjeru različitom od aksijalnoga), intruzijska luksacija (pomak zuba u alveolarnu kost) i najteža ozljeda zubi – avulzija ili izbijanje zubi. Ozljede gingive ili oralne sluznice uključuju laceraciju, kontuziju i abraziju gingive. Terapijski postupci traumatskih ozljeda zubi mliječne i trajne denticije se donekle razlikuju. Protokol liječenja traumatskih ozljeda zubi prikazan je u tablici 6-1. Slika 6-3. Ekstruzijska luksacija trajnih gornjih središnjih sjekutića uslijed pada

Prevencija traumatskih ozljeda zubi

123

Slika 6-4. Žičano-kompozitna imobilizacija traumatski ozlijeđenih zubi

Tablica 6-1. Plan liječenja za traumatske ozljede mliječne i trajne denticije

124

Traumatska ozljeda

Mliječna denticija

Trajna denticija

potres/subluksacija

• opservacija • meka prehrana 7 dana • dentalna radiografija (fraktura korijena?)

luksacija

• repozicija zubi ili ekstrakcija • nema imobilizacije

• dentalna radiografija • repozicija zubi • imobilizacija 4 tjedna

ekstruzija

• repozicija zubi ili ekstrakcija • nema imobilizacije

• dentalna radiografija • repozicija zubi • imobilizacija 2 tjedna

intruzija

• dentalna radiografija • opservacija i dopustiti da spontano reeruptira • ekstrakcija ako je oštećena alveolarna kost

• dentalna radiografija • opservacija i dopustiti da spontano reeruptira • ortodontsko ili kirurško izvlačenje • endodontski zahvat

nekomplicirana fraktura krune

• restauracija, zagladiti rubove • dentalna radiografija (fraktura korijena?)

komplicirana fraktura krune

• • • •

fraktura korijena

• dentalna radiografija • ekstrakcija ako je fraktura cervikalno ili u srednjoj trećini korijena

• dentalna radiografija • imobilizacija 4 tjedna (cervikalno 4 mjeseca) • endodontski tretman

avulzija

• zub ne vraćati! • dentalna radiografija (intruzija?)

• dentalna radiografija • zub držati za krunu • vratiti ga u alveolu unutar 30 min ili čuvati u povoljnom mediju (mlijeko, slina, posebne tekućine) • imobilizacija 2 tjedna • antibiotici, meka prehrana

dentalna radiografija terapija pulpe restauracija ili ekstrakcija opservirati zbog potencijalnog razvoja infekcije

Preventivna dentalna medicina

• • • •

dentalna radiografija terapija pulpe restauracija opservirati zbog potencijalnog razvoja infekcije • po potrebi endodontski zahvat

7. Prevencija parodontnih i periimplatantnih bolesti SADRŽAJ Etiologija parodontnih i periimplatantnih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Klinička obilježja plakom induciranih parodontnih i periimplatantnih bolesti . . . . . . . . . 129 Terapijske mogućnosti parodontnih i periimplantantnih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Prevencija parodontnih i periimplatantnih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Ishodi učenja: 1. klasificirati i opisati parodontne bolesti i stanja 2. nabrojiti čimbenike rizika za razvoj parodontnih i periimplantnih bolesti 3. navesti i opisati preventivne postupke parodontnih i periimplantnih bolesti 127

Slika 7-1. Gingivitis

Parodontitis uključuje sva obilježja gingivitisa (oticanje gingive, naslage plaka i kamenca na zubnim površinama, krvarenje, neugodan zadah, osjetljivost zubi) ali ima i neka dodatna (slika 7-2). Pri kliničkom pregledu uočava se recesija gingive, nestanak interdentalnih papila te mogu postati vidljivi korijenovi zubi. Prisutno je krvarenje pri sondiranju, a dubine sondiranja su povećane (>4mm i više) te se formira prostor između korijena i gingive koji nazivamo parodntni džep. Radiološki nalaz može pokazati gubitak parodontnih tkiva (alveolarne kosti) u obliku horizontalne i/ili vertikalne resorpcije kosti. Kod uznapredovanih oblika parodontitisa mogu se vidjeti naslage subgingivnog kamenca na korijenovima, otvorena račvališta korijenova gornjih i donjih kutnjaka i proširene parodontne pukotine oko korijenova. S obzirom na veličinu destrukcije parodontnih tkiva, razlikujemo blaže i teže oblike parodontitsa. Blaži oblici parodontitsa nisu veliki rizik za gubljenje zubi, a često se pojavljuju i bez značajnih simptoma pa veliki broj pacijenata ne potraži profesionalnu pomoć. Ako se pravodobno ne liječe, mogu prijeći u teže oblike parodontitsa. Teži oblici karakterizirani su velikim gubitkom parodontnih tkiva, što uzrokuje klimanje i pomicanje zubi. Konačno, ako se ne liječe, teži oblici parodontitsa glavni su uzrok gubitka zubi. Gubitak zubi narušava žvačnu, fonetsku i estetsku funkciju i direktno utječe na značajno smanjene kvalitete života. Periimplantantni mukozitis prema kliničkim karakteristikama sličan je gingivitisu: oticanje, crvenilo, krvarenje i osjetljivost (bol) periimplatantne sluznice na mehaničke podražaje. Za razliku od gingivitisa, nema osjetljivosti na termičke

Slika 7-2. Parodontitis (klinički i radiološki nalaz) 130

Preventivna dentalna medicina

podražaje. Pri kliničkom pregledu prisutno je krvarenje pri sondiranju, a dubina sondiranja nije povećana. Na radiološkom nalazu nema vidljive resorpcije mekih i tvrdih potpornih tkiva oko implantata. Periimplantitis je prema kliničkim karakteristikama sličan parodontitisu i uključuje sva obilježja periimplatantnog mukozitisa (slika 7-3). Pri kliničkom pregledu može biti vidljiva recesija mekog tkiva, gdje navoji implatata postaju vidljivi i eksponirani mikroorganizmima usne šupljine. Prisutno je krvarenje pri sondiranju, u nekim slučajevima može biti prisutan i gnojni sadržaj. Dubine sondiranja značajno su povećane (>6mm i više). Za razliku od zubi koji postaju pomični zbog uznapredovanog parodotitisa, povećana pomičnost implantata prisutna je samo u slučajevima potpune resorpcije alveolarne kosti. Radiološki, kod periimplantitisa vidi se horizontalna i/ili vertikalna resorpcija alveolarne kosti oko implantata. Periimplantitis često može nastati bez značajnih simptoma koji bi potakli pacijenta da potraži profesionalnu pomoć. Može se pojaviti bol, osjetljivost na mehaničke podražaje i oticanje. Za razliku od parodontitsa, nema osjetljivosti na termičke podražaje te znakova pomicanja i klimanja implantata kao što je slučaj kod zubi. Klimanje implantata povezano je s potpunom dezintegracijom implantata i u tom slučaju implantat se mora ukloniti.

Slika 7-3. Periimplantitis (klinički i radiografski nalaz)

Terapijske mogućnosti parodontnih i periimplantantnih bolesti Terapija parodontnih i periimplantantnih upalnih bolesti zasniva se na uspostavi kontrole plaka. Terapijske mogućnosti za uspostavu kontrole plaka mogu biti nekirurške i kirurške. Nekirurška terapija uvijek je prva i neizostavna terapija u liječenju upalnih parodontnih i periimplatantnih bolesti, a kirurška terapija spada u korektivnu fazu terapije koja nije uvijek indicirana. Kontrola plaka se uvijek provodi mehanički: sredstvima za održavanje oralne higijene te profesionalnim uklanjanjem plaka i svih čimbenika koji olakšavaju nakupljanje plaka u usnoj šupljini. Čimbenici koji mogu olakšavati zadržavanje plaka najčešće su anatomske nepravilnosti, kavitacije, zaostali korijenovi, navoji implantata izloženi u usnoj šupljini, neadekvatni restaurativni i protetski nadomjestci. Kirurški se, kad je to potrebno, Prevencija parodontnih i periimplatantnih bolesti

131

8. Prevencija bolesti sluznice usne šupljine i oralnog karcinoma SADRŽAJ Virusne infekcije usne šupljine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Gljivične infekcije usne šupljine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Bakterijske infekcije usne šupljine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Ozljede sluznice usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Potencijalno zloćudne promjene na sluznici usne šupljine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Rak usne šupljine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Prevencija potencijalno zloćudnih promjena na sluznici usne šupljine i oralnog karcinoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Ishodi učenja: 1. imenovati i opisati vrste infekcija sluznice usne šupljine 2. nabrojiti vrste ozljeda sluznice usne šupljine 3. definirati karakteristike mehaničkih, toplinskih i kemijskih ozljeda sluznice usne šupljine 4. nabrojiti potencijalno zloćudne promjene u usnoj šupljini 5. opisati promjene u usnoj šupljini suspektne na karcinom 6. definirati mogućnosti prevencije oralnog karcinoma 137

Usna šupljina je početni dio dišnog i probavnog sustava čovjeka te kao takva često predstavlja mjesto prvog kontakta s nekim mikroorganizmima. Patogeni mikroorganizmi mogu ući u epitel sluznice usne šupljine i izazvati lokalnu ili sustavnu bolest. Infekcije usne šupljine, ovisno o uzročniku, dijelimo na virusne, gljivične i bakterijske.

Virusne infekcije usne šupljine Brojne se virusne infekcije mogu očitovati simptomima u usnoj šupljini. Prepoznavanje virusnih infekcija u usnoj šupljini doprinosi ranoj dijagnostici, što je naročito važno u infekcijama epidemiološkog karaktera, te doprinosi skraćivanju liječenja ispravnom primjenom lijekova u ranom stadiju bolesti. Virusne bolesti usne šupljine imaju sličnu kliničku sliku i najčešći su uzrok pojave akutnih višestrukih lezija na sluznici usne šupljine. Danas se zna da od više desetaka poznatih herpes virusa njih osam izaziva infekcije u ljudi. Bolesti sluznice usne šupljine najčešće izazivaju herpes simpleks virus i varičela zoster virus. Jedini prirodni rezervoar ovog DNA virusa je čovjek, a do širenja infekcije dolazi neposrednim intimnim kontaktom. Primarna infekcija nastane prilikom prvog doticaja s virusom. Nakon svladavanja primarne infekcije virus ostaje latentan u ganglijima, a njegova reaktivacija prilikom prolazne imunodeficijencije dovodi do povratne (rekurentne) infekcije. Primarna infekcija u usnoj šupljini očituje se kao primarni herpetični gingivostomatitis. Nekoliko dana prije pojave promjena u usnoj šupljini, pojavljuju se opći simptomi koji uključuju glavobolju, groznicu, klonulost, a moguće i mučninu i povraćanje. Otprilike dva do tri dana nakon pojave općih prodromalnih simptoma, na sluznici usne šupljine pojavljuju se mali mjehurići. Mjehurići brzo pucaju ostavljajući plitke, ali bolne erozije. Promjene se mogu pojaviti na bilo kojem dijelu usne šupljine, ali obično su najizraženije na žvačnoj sluznici (tvrdo nepce i gingiva) (slika 8-1). Važan dijagnostički kriterij je pojava jake upale gingive, akutnog gingivitisa, što pomaže razlikovati ovu bolest od drugih bolesti koje uzrokuju pojavu erozija na sluznici usne šupljine. Dijagnoza se uglavnom postavlja temeljem povijesti bolesti i kliničke slike. Primarna infekcija u inače zdravih osoba prolazi sama od sebe u roku od desetak dana. Blaži se slučajevi mogu liječiti samo potpornom terapijom. Ostali slučajevi liječe se protuvirusnim lijekovima, najčešće aciklovirom, koji koči replikaciju DNA virusa u zaraženim stanicama. Ponovna infekcija nastaje kao posljedica aktivacije virusa u osoba koje su već ranije preboljele infekciju virusom herpes simpleks. Pojava ponovne infekcije u inače zdravih osoba ograničena je na lokalizirane dijelove kože ili sluznice. Najčešće se pojavljuje na usnama izvana (slika 8-1), a unutar usne šupljine na žvačnoj sluznici. Prisutne su nakupine mjehurića koje pucanjem ostavljaju erozije. Na usnama one prelaze u kruste. Mogu se pojaviti simptomi pečenja i boli, ali nema pojave općih simptoma. Promjene spontano cijele i obično predstavljaju samo prolaznu nelagodu. Bolesnici su u fazi infekcije zarazni te je moguć prijenos u 138

Preventivna dentalna medicina

Slika 8-1. Herpes na usni

ordinaciji dentalne medicine na druge pacijente i zdravstvene djelatnike ako se ne koristi zaštitna oprema. Virus je nestabilan i dovoljna je dezinfekcija visokim temperaturama, sapunima i organskim otopinama. Virus varičela zoster također spada u herpes viruse koji uzrokuju primarnu i rekurentnu infekciju. Primarna infekcija do koje dolazi prilikom prvog kontakta s virusom manifestira se kao dječja zarazna bolest vodene kozice (varičela). Pojavljuju se opći simptomi, kao što su povišena tjelesna temperatura, glavobolja, malaksalost, nakon čega slijedi erupcija karakterističnih promjena na koži. Ponekad se slične promjene mogu vidjeti i na sluznici usne šupljine. Virus se reaktivira vrlo rijetko uzrokujući pojasasti osip (herpes zoster). Učestalija reaktivacija događa se u starijih i imunosuprimiranih osoba. Herpes zoster obično započinje simptomima pečenja, probadajuće boli i žarenja duž virusom zahvaćenog živca. Nakon toga počinju se pojavljivati nakupine mjehurića na području kože ili sluznice koje živac inervira. Promjene se mogu pojaviti na sluznici usne šupljine ako je zahvaćena druga ili treća grana petog moždanog živca koji to područje inervira. Dijagnoza se postavlja na temelju postojanja boli i lezija koje su raspoređene jednostrano. Liječenje se uspješno provodi protuvirusnim lijekovima. Najčešća komplikacija je poslijeherpetična neuralgija koju karakterizira bol prisutna mjesecima nakon cijeljenja promjena na koži i sluznici. Simptomatsko liječenje svih promjena na sluznici usne šupljine uzrokovanih virusnim infekcijama uključuje ispiranje usne šupljine antiseptičkom otopinom kako bi se spriječila mogućnost sekundarne infekcije, primjenu sredstava za ublažavanje boli (analgetika) te sredstava koja potiču cijeljenje (epitelizansa).

Gljivične infekcije usne šupljine Gljivice se ubrajaju u skupinu oportunističkih mikroorganizama, a njihova patogenost za čovjeka proizlazi iz promjena tolerancije čovjekova organizma i poremećaja imunosti. Osim prirođenih i stečenih stanja imunodeficijencije, važno je spomenuti primjenu lijekova, antibiotika i imunosupresivnih lijekova, koji često prolazno dovode do imunodeficijencije i gljivičnih infekcija u organizmu. Naziv kandidijaza odnosi se na nekoliko kliničkih oblika koje uzrokuje gljivica kandida Prevencija bolesti sluznice usne šupljine i oralnog karcinoma

139

Potencijalno zloćudne promjene na sluznici usne šupljine Potencijalno zloćudne promjene ili prekancerozne lezije definirala je još 1972. godine Svjetska zdravstvena organizacija kao morfološki promijenjeno tkivo u kojem je vjerojatnost nastanka raka veća nego u naizgled normalnoj istovrsnoj sluznici. U prekancerozne lezije usne šupljine ubrajaju se leukoplakija i eritroplakija. Leukoplakija se definira kao bijela mrlja na sluznici usne šupljine koja se ne može sastrugati niti svrstati u ijednu drugu bolest (slika 8-3). Prava leukoplakija najčešće je povezan s uporabom duhana. Prestanak pušenja često dovodi do smanjivanja ili potpunog nestanka leukoplakičnih promjena. Učestalost leukoplakije razlikuje se prema zemljopisnim područjima i navikama bolesnika, a učestalost je veća u područjima veće učestalosti uporabe bezdimnog duhana. Oralna leukoplakija je najčešća potencijalno zloćudna lezija usne šupljine. Promjene se mogu pojaviti na bilo kojem dijelu sluznice usne šupljine, a visokorizična područja za zloćudnu preobrazbu jesu dno usne šupljine, donja strana jezika i meko nepce. S obzirom na učestalost pojave oralne leukoplakije, potrebno je ispravno i pravodobno postaviti dijagnozu te pristupiti liječenju. U dijagnostičkom postupku potrebno je isključiti sve čimbenike mehaničke iritacije koji mogu dovesti do nastanka tvrdih bijelih lezija na sluznici usne šupljine. Ako nakon dva tjedna od otklanjanja mogućeg provocirajućeg čimbenika ne dođe do regresije promjene potrebno je uzeti komadić promijenjenog tkiva u svrhu patohistološke dijagnostike, odnosno napraviti biopsiju. Biopsijski nalaz u oko 10 % slučajeva pokazuje određeni stupanj displazije epitela. Terapija leukoplakije može biti kirurška i konzervativna. Nažalost, rizik od zloćudne transformacije teško je procijeniti zbog čega sve bolesnike s leukoplakijom treba redovito kontrolirati te minimalno jednom godišnje napraviti biopsiju promjene. Eritroplakija se opisuje kao nespecifična bašunasta crvena naslaga koja se ne može pripisati niti jednoj drugoj bolesti ili stanju, te se ne može sastrugati. Eritroplakija nosi najveći rizik za zloćudnu preobrazbu od svih prekanceroznih leziSlika 8-3. Leukoplakija na dnu usne šupljine

Prevencija bolesti sluznice usne šupljine i oralnog karcinoma

143

lokalnu terapiju. Pacijentima s oralnim lihenom savjetuje se prestanak pušenja i uzimanja alkohola, redovite preventivne kontrole svih zubi, ispuna i protetskih nadomjestaka te redovito provođenje dobre oralne higijene.

Rak usne šupljine Rak usne šupljine spada među najčešće zloćudne tumore u ljudi i jedan je od deset najčešćih uzroka smrti. Učestalost raka usne šupljine raste s dobi. Prosječna dob postavljanja dijagnoze iznosi 60 godina, no sve veća pojavnost među mlađim skupinama nameće potrebu važnosti detaljnog pregleda cijele usne šupljine svakom pacijentu s ciljem ranijeg otkrivanja bolesti. Više od 90 % svih slučajeva raka usne šupljine otpada na rak pločastih stanica. Glavni potvrđeni rizični čimbenici za razvoj karcinoma usne šupljine su pušenje i alkohol. Još neki od rizičnih čimbenika jesu sunce, socioekonomski status, kronične traume (proteze, restauracije, oštri zubi), genetika, virusi i zanimanje. Iako su dijagnostičke i terapijske mogućnosti u bolesnika s oralnim karcinomom znatno napredovale, stopa smrtnosti je ostala visoka i iznosi oko 50 %. Karcinom usne šupljine najčešće se pojavljuje na bočnim stranama jezika, dnu usne šupljine i donjoj usni. Zajedno s donjom stranom jezika, područjem iza zubnog niza i nepčanim lukovima, spomenuto područje čini tzv. potkovu gdje je smješteno više od 90 % svih slučajeva karcinoma usne šupljine. Mogući znakovi i simptomi oralnog karcinoma: • prisutnost ulceracija sluznice koje se ne povlače u roku od dva tjedna • crvene ili bijele mrlje koje se ne povlače u roku od dva tjedna • stalna bol u ustima • trajna nakupina ili zadebljanje u mekim tkivima • stalna grlobolja ili osjećaj da se nešto zaglavilo u grlu • teško ili bolno žvakanje ili gutanje • poteškoće s pomicanjem čeljusti ili jezika • utrnulost jezika ili drugog područja usta • promuklost ili promjena kvalitete glasa • bol u uhu bez gubitka sluha • trismus (poteškoće s otvaranjem usta) • prisutnost vratne otekline koja se ne povuče nakon terapije antibioticima. Prilikom pregleda usne šupljine potrebno je provjeriti postoje li crvene, bijele ili crvenobijele lezije na sluznici. Svaka ranica koja na sluznici usne šupljine ne cijeli kroz dva tjedna, zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu. Za postavljanje dijagnoze potreban je mikroskopski pregled tkiva. U slučaju potvrđene dijagnoze karcinoma usne šupljine, liječenje se provodi ovisno o mjestu, veličini i smještaju tumora, statusu limfnih čvorova, zahvaćenosti kostiju. U liječenju raka usne šupljine primjenjuju se uglavnom kirurški zahvat i zračenje. Kemoterapija je pomoćna metoda liječenja. Prevencija bolesti sluznice usne šupljine i oralnog karcinoma

145

Prevencija potencijalno zloćudnih promjena na sluznici usne šupljine i oralnog karcinoma Primarna prevencija obuhvaća uklanjanje rizika za razvoj bolesti i unaprjeđenje općeg zdravlja, te je kao takva usmjerena na zdravu populaciju. Primarna prevencija oralnog karcinoma usmjerena je na uklanjanje rizičnih čimbenika za njegov razvoj. To se poglavito odnosi na prestanak pušenja i uporabe duhanskih proizvoda te konzumacije alkohola. Pacijenta treba pitati za pušenje te savjetovati da prestane, umjereno konzumira alkohol i izbjegava sunce. Također je važno ojačati imunosni sustav i osigurati adekvatan nutritivni status (voće, povrće, čaj). Sekundarna prevencija odnosi se na rano prepoznavanje i otkrivanje bolesti. U početnim stadijima pacijent obično ne osjeća nikakve simptome ili su oni nespecifični i to je razlog čestom kasnom dijagnosticiranju bolesti. Pravodobna dijagnostika pruža najveću šansu za izlječenje i dugotrajno preživljenje oboljelih. Usna šupljina lako je dostupna pregledu koji je brz, neivazivan i jeftin, a vidljiva oštećenja oralne sluznice koja prethode karcinomu lako su uočljiva prilikom pregleda. Svaki bi doktor dentalne medicine trebao svakom svom pacijentu prilikom pregleda detaljno pregledati cijelu sluznicu usne šupljine u svrhu ranog otkrivanja potencijalno zloćudnih promjena. Također bi, u suprotnom, svaki pacijent trebao zatražiti od svog doktora dentalne medicine da mu kaže je li pregledao svaki dio usne šupljine u svrhu isključenja postojanja potencijalno zloćudnih promjena. Stalna edukacija opće populacije i liječnika o ovoj temi nužna je kako bi se bolest otkrila što ranije, a time povećala mogućnost preživljenja pacijenta i poboljšala njegova kvaliteta života nakon liječenja.

Zanimljivosti: •

Humani papiloma virus (HPV) odgovoran za porast karcinoma orofarinksa (tonzila i dna jezika) kod mlađih nepušača i povezan je s oralnim seksom.

•

Pušenje cigareta povećava rizik od raka glave i vrata za 15 puta u odnosu na nepušače.

•

Za sve faze zajedno, oko 84 % ljudi s rakom usne šupljine preživi godinu dana nakon dijagnoze. Petogodišnja i desetgodišnja stopa relativnog preživljavanja su 61 %, odnosno 50 %.

Pitanja za provjeru znanja: 1. Nabrojite vrste infekcija sluznice usne šupljine. 2. Koje su najčešće vrste ozljeda sluznice usne šupljine? 3. Navedite moguće simptome i rizične čimbenike oralnog karcinoma. 146

Preventivna dentalna medicina

9. Prevencija malokluzija SADRŽAJ Prevencija ortodontskih anomalija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Ishodi učenja: 1. definirati pojam ortodoncije i malokluzije 2. nabrojiti i opisati ortodontske anomalije i njihove etiološke čimbenike 3. navesti i opisati postupke prevencije malokluzija 147

Slika 9-1. Zbijenost zubi u fronti (kompresija)

Slika 9-2. Pokrovni zagriz

Slika 9-3. Progenija

Slika 9-4. Otvoreni zagriz Prevencija malokluzija

149

Slika 9-5. Križni zagriz

Slika 9-6. Rastresitost zubnih lukova

Brojne su kategorije etiologije. Najčešće korištena po Bery N. N. dijeli čimbenike na opće, proksimalne (navike, disanje na usta, abnormalni frenulum gornje usne, nedostatak mišićne ravnoteže, temporomandibularna artikulacija, koštane lezije, posljedice traume i nenormalan jezik) i lokalne (poremećaju u broju, obliku i izgledu zubi, malformacije maksile).

Prevencija ortodontskih anomalija Preventivna ortodoncija je dio ortodontske discipline koja se bavi sa edukacijom pacijenta i roditelja, nadgledanjem njegova rasta i razvoja skeletalnih struktura i denticije, dijagnostičkih procedura koje se poduzimaju kako bi se predvidjeli nastanak i razvoj ortodontskih anomalija. Velika većina navedenih postupaka imaju za zadatak spriječiti nastanak ortodontskih anomalija. Prenatalna prevencija podrazumijeva da buduća majka u tom osjetljivom periodu života treba zadovoljiti opće uvjete koji će omogućiti normalan razvoj ploda. Također podrazumijeva edukaciju majke o prehrambenih navikama i važnosti održavanja oralne higijene. 150

Preventivna dentalna medicina

10. Prevencija dentalne anksioznosti i fobije SADRŽAJ Uzroci dentalne anksioznosti i dentalne fobije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Ishodi učenja: 1. definirati pojam dentalne fobije i anksioznosti 2. objasniti specifičnost rada s osobama s dentalnom anksioznošću i fobijom u ordinaciji dentalne medicine 153

Strah je neugodno psihičko stanje organizma nastalo prilikom uočavanja stvarne, vanjske opasnosti, koja izaziva osjećaj prijetnje u životu ili tjelesnom integritetu. Ako nije prisutna neposredna opasnost, strah se neće pojaviti. Kad pričamo o dentalnom strahu, strah se odnosi na specifičan strah od doktora dentalne medicine, dentalnog asistenta, dentalne usluge ili boravka u ordinaciji dentalne medicine. Dentalna anksioznost je abnormalni i iracionalni dentalni strah jačeg intenziteta popraćen nelagodom i osjećajem tjeskobe. Ono što dentalnu anksioznost razlikuje od dentalnog straha jest to što anksioznost nije u vezi sa određenim objektom već pomisao sama po sebi izaziva pojavu dentalne anksioznosti. Dentalna fobija predstavlja kulminirajući i stalno prisutan dentalni strah uz jasno izražene psihosomatske smetnje (znojenje, lupanje srca, mučnina, povraćanje, opstipacija i sl.). Fobija interferira sa svakodnevnim normalnim aktivnostima te je strah konstantan, nerealan i intenzivan. Osjećaji koji takvi pacijenti doživljavaju toliko su jaki da utječu na svakodnevni život i mogućnost normalnog funkcioniranja.

Uzroci dentalne anksioznosti i dentalne fobije Razvoj dentalne anksioznosti/fobije nastaje kao posljedica interakcije između tri glavna čimbenika: osobnog (unutarnjeg), socijalnog (vanjskog) i dentalnog. Neki od unutarnjih čimbenika su genetička predispozicija, opća anksioznost kao dio osobnosti, različiti neuropsihijatrijski poremećaji te dob i spol. Ne zna se točno koliko zapravo ovi čimbenici utječu na pojavu straha i anksioznosti u djeteta, ali sigurno je da genetika ima određenu ulogu. Pričajući o socijalnim utjecajima, anksioznost roditelja tijekom posjeta doktoru dentalne medicine utječe na razvoj anksioznosti i straha kod djeteta. Dijete doslovno „nauči“ strah od roditelja, ali i od drugih ljudi. Dakle, anksioznost i fobija mogu se razviti promatrajući prestrašeno ponašanje druge osobe i kopiranjem tog ponašanja. Kao rezultat izloženosti negativnim informacijama o doktoru dentalne medicine ili dentalnim zahvatima, razvija se anksioznost i fobija. Ipak, dentalnu fobiju i anksioznost najčešće uzrokuju prošla ružna iskustva u ordinaciji dentalne medicine. Loše iskustvo ne odnosi se samo na fizičku bol, nego i na psihičku i emocionalnu, npr. osjećaj bespomoćnosti, probleme s ponašanjem ili osobnošću doktora dentalne medicine, ozbiljne terapijske neuspjehe ili osjećaj posramljenosti u vidu ponižavanja od strane dentalnog tima. Razvoj dentalne fobije možemo opisati kao začarani krug. Pacijent doživljava posjet dentalnoj ordinaciji ili samo pomisao na posjet kao prijetnju i često odgađa ili otkazuje termine. Često takvi pacijenti dolaze samo u hitnim slučajevima. Hitni tretmani su obično teže prirode i pacijenti ih zapamte kao negativna iskustva i nakon njih se pacijenti s dentalnom fobijom ne vrate. To dovodi po pogoršanja stanja u usnoj šupljini. Problemi sa zubima izazivaju negativne emo154

Preventivna dentalna medicina

11. Strategije za promicanje oralnog zdravlja, prevenciju i kontrolu bolesti SADRŽAJ Oralno zdravlje i prevencija oralnog zdravlja u Republici Hrvatskoj. . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija oralnih bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preventivni programi i edukacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uloga doktora dentalne medicine i dentalnog asistenta u zaštiti oralnog zdravlja – preventivni postupci i mjere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

158 159 160 162

Ishodi učenja: 1. 2. 3. 4.

opisati čimbenike važne za očuvanje oralnog zdravlja definirati ciljeve preventivnih programa nabrojiti preventivne programe koji se provode u Republici Hrvatskoj opisati ulogu dentalnog asistenta u zaštiti oralnog zdravlja 157

Uloga doktora dentalne medicine i dentalnog asistenta u zaštiti oralnog zdravlja – preventivni postupci i mjere U sustavnom pristupu zaštiti oralnog zdravlja djece i mladih ključnu ulogu trebale bi imati preventivne aktivnosti kojima bi se osim djece obuhvatile i trudnice. Za takav pristup zaštiti oralnog zdravlja potrebna je dobra suradnja svih čimbenika primarne zdravstvene zaštite: ginekologa, patronažnih sestara, pedijatara, liječnika obiteljske medicine i doktora dentalne medicine. Stoga bi u provedbi preventivnih programa bilo poželjno sklapanje „strateških partnerstva“ sa zdravstvenim djelatnicima izvan dentalne medicine. Timovi dentalne medicine u sklopu preventivnih programa trebali bi obavljati većinu poslova: popunjavanje obrazaca, provođenje detaljnih dentalnih pregleda, preventivnih postupaka i liječenja te naručivanje na ponovni pregled. Posebnu pažnju potrebno je posvetiti profilaksi s fluorom kako bi se taj izrazito važan postupak u prevenciji karijesa primijenio u svakog djeteta, kad god je moguće. Oralna higijena izuzetno je važna za očuvanje oralnog zdravlja i općenito za zdravlje čovjeka. U Republici Hrvatskoj još uvijek ne postoji dovoljno razvijena svijest o važnosti oralnog zdravlja za opće zdravlje pojedinca, a još manje o važnosti provođenja pravilne oralne higijene. Stoga je važna uloga dentalnog asistenta u ordinaciji dentalne medicine u primjeni modela dentalne prakse koji će omogućiti praćenje pacijentovih potreba, praćenje oralnog statusa, općenito praćenje zdravstvenih pokazatelja o oralnoj higijeni populacije. Izuzetno važna je i edukacija pacijenata o važnosti oralne higijene u prevenciji karijesa, kao i redovitom posjetu doktoru dentalne medicine. Dentalni asistenti, kako u zemljama Europske unije tako i u Republici Hrvatskoj, tijekom svog obrazovanja stječu kompetencije s kojima doprinose kvalitetnijem radu dentalnog tima te kompetencije za promicanje oralnog zdravlja. Kompetencije i ishodi učenja dentalnih asistenata između ostalog obuhvaćaju planiranje preventivnih postupaka u dogovoru s doktorom dentalne medicine, pripremu radnog mjesta, instrumenata i pribora te asistiranje doktoru dentalne medicine tijekom preventivnog postupka prema uputi, samostalnu pripremu pacijenta za preventivni postupak, upoznavanje korisnika dentalnomedicinskih usluga s osnovnim pravilima oralne higijene i prevencije te sudjelovanje u procesu zdravstvenog odgoja zajednice, upoznavanje pacijenta s tijekom preventivnog postupka te samostalno ili u timu s doktorom dentalne medicine rješavanje komunikacijske prepreke s pacijentom, osobito ako se radi o djetetu. Dentalni asistent trebao bi biti upoznat s različitim tehnikama kontrole ponašanja kojima ostvaruje kooperativnost djeteta i uvelike olakšava doktoru dentalne medicine provođenje planiranog dentalnog postupka, s obzirom na to da je najčešće prva osoba koja ostvaruje kontakt s roditeljima i djetetom. Savjeti o očuvanju oralnog zdravlja te prikaz pravilnog četkanja prvi su korak preventivne skrbi za pacijenta te dentalni asistent uvelike pomaže u stvaranju dobrih higijenskih navika te pripremi pacijenta za preventivne i terapijske postupke. 162

Preventivna dentalna medicina

Zanimljivosti: •

Prema Eurostatu (engl. European statistics) iz 2018., u Republici Hrvatskoj svaka se osoba savjetovala s doktorom dentalne medicine u prosjeku 1,1 puta godišnje ili manje, a s doktorom medicine 6,7 puta. U Europi najveći broj doktora dentalne medine imali su Lihtenštajn i Grčka, a najmanji Crna Gora i Srbija.

•

Prema podatcima Hrvatskog zdravstveno-statističkog ljetopisa za 2019. u Republici Hrvatskoj ima 3847 doktora dentalne medicine (1 na 1063 stanovnika) i 572 dentalna asistenata. Doktori dentalne medicine napravili su 1 990 469 ispuna i izvadili 410 439 zubi. Najčešće pisane dijagnoze bile su zubni karijes (1 531 715) i bolesti pulpe i periapiklanih tkiva (817 414).

Pitanja za provjeru znanja: 1. Nabrojite najmanje tri preventivna programa koja se provode u Republici Hrvatskoj. 2. Što je KEP indeks? 3. Nabrojite barem pet aktivnosti unutar dentalnog tima u kojima sudjeluje dentalni asistent.

Strategije za promicanje oralnog zdravlja, prevenciju i kontrolu bolesti

163

Literatura 1. Aimetti M. Nonsurgical periodontal treatment. Int J Esthet Dent. 2014;9:25167. 2. American Academy of Pediatric Dentistry Clinical Affairs Committee, American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Policy on prevention of sports-related orofacial injuries. Pediatr Dent. 2013;38(6):16-7. 3. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on caries-risk assessment and management for infants, children, and adolescents. Pediatr Dent. 2013;35(5):E157-64. 4. Andreasen FM, Andreasen JO, Bakland LK, Flores MT. Traumatske ozljede zubi. Zagreb: Naklada Slap; 2008. 5. Assael LA. Can you hear me now? Listening to our patients and ourselves. J Oral Maxillofac Surg. 2005;6:425-6. 6. Bakarčić D, Ivančić Jokić N. Osnove prevencije karijesa i parodontnih bolesti. Split: Redak; 2013. 7. Capuzzi P, Montebugnoli L, Vaccaro MA. Extraction of impacted third molars. A longitudinal prospective study on factors that affect postoperative recovery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;77:341-3. 8. Chattopadhyay A. Oral health epidemiology: principles and practice. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers; 2011. 9. Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol. 2015;42:16:S158-71. 10. Edgar M, Dawes C, O’Mullane D. Saliva and oral health,. 4th ed. Bicester: Stephen Hancocks Ltd; 2012. 11. Estrella MR, Boynton JR. General dentistry’s role in the care for children with special needs: a review. Gen Dent. 2010;58:222-9. 12. European Academy of Paediatric Dentistry. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2009; 10:129-35. 13. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E. Dental caries: the disease and its clinical management, 3rd ed. Copenhagen: Blackwell Monksgaard; 2015. 14. Glažar I i sur. Priručnik oralne higijene. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci; 2017. 165

15. Glick M, Williams DM, Kleinman DV, Vujicic M, Watt RG, Weyant RJ. A new definition for oral health developed by the FDI World Dental Federation opens the door to a universal definition of oral health. J Public Health Dent. 2017;77(1):35. 16. Graber TM, Vanarsdall R, Vig K. Orthodontics Principles and Practice, 5th ed. Amsterdam: Elsevier; 2011. 17. Green JI. The Role of Mouthguards in preventing and reducing sports-related trauma. Prim Dent J. 2017;6(2):27-34. 18. Greenberg MS, Glick M. Burketova oralna medicina: dijagnoza i liječenje. 1. hrvatsko izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2006. 19. Greene JC, Vermillion JR. The Simplified Oral Hygiene Index. JADA. 1964;68:713. 20. Harris N, García-Godoy F, Nathe C. Primary preventive dentistry, 8th ed. Harlow, Essex: Pearson Education Limited; 2014. 21. Hemmings K, Truman A, Shah S, Chauhan R. Tooth wear guidelines for the BSRD part 1: aetiology, diagnosis and prevention. Dental Update. 2018;45(6):483-95. 22. Hiremath SS. Textbook of Preventive and Community Dentistry,. 2nd ed. Chennai: Elsevier; 2011. 23. Holbrook WP, Arnadóttir IB, Kay EJ. Prevention. Part 3: prevention of tooth wear. Br Dent J. 2003;195(2):75-81. 24. Ismail AI, Bandekar RR. Fluoride supplements and fluorosis: a meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27:48-56. 25. Janket SJ, Benwait J, Isaac P, Ackerson LK, Meurman JH. Oral and Systemic Effects of Xylitol Consumption. Caries Res 2019;53:491-501 26. Kidd E, Fejerskov O. Essentials of Dental Caries, 4th ed. Oxford: Oxford University Press; 2016. 27. Kloetzel MK, Huebner CE, Milgrom P. Referrals for Dental Care During Pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2011;56:110-7. 28. Koch G, Poulsen S. Pedodoncija-klinički pristup. Zagreb: Naklada Slap; 2005. 29. Kurien S, Kattimani VS, Sriram RR, Sriram SK, Prabhakara RVK, Bhupathi A. Management of Pregnant Patient in Dentistry. J Int Oral Health. 2013;5:88-97. 30. Linčir I i sur. Farmakologija za stomatologe. 3. izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2011. 31. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 4th ed. Copenhagen: Blackwell Munksgaard; 2003. 32. Lussi A. Dental Erosion from diagnosis to therapy. Basel: Karger, 2006. 33. Marya CM. A Textbook of Public Health Dentistry. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011. 34. Meera R, Muthu MS, Phanibabu M, Rathnaprabhu V. First dental visit of a child. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2008;26:68-71. 166

Literatura

Provjerite svoje znanje! 1. Koja preventivna metoda može smanjiti pojavu zubnog karijesa i parodontnih bolesti? a) radiološka dijagnostika b) pregled kod doktora medicine c) uklanjanje dentalnog plaka – oralnog biofilma d) upotreba zaštitnih udlaga e) ispuni fisura i jamica 2. Najraširenija bolest usne šupljine, osim karijesa, u starijoj populaciji jest: a) temporomandibularni poremećaj b) sindrom pekućih usta c) orofacijalni deformiteti d) parodontna bolest e) trauma zubi 3. U preventivne programe, osim doktora dentalne medicine i dentalnog asistenta, važno je uključiti: a) patologa b) ginekologa c) onkologa d) oralnog kirurga e) anesteziologa 4. Pojam acidogene bakterije znači da: a) stvaraju kiseline b) ne vole kiselu sredinu c) dobro podnose visoki pH d) dobro podnose nizak pH e) proizvode polisaharide 169

5. Bakterijski biofilm (plak) se može odstraniti: a) sustavnim djelovanjem antibiotika b) djelovanjem antiseptika c) mehaničkim uklanjanjem d) lokalnom primjenom preparata fluora e) lokalnom primjenom antibiotika 6. U antikarijesogenu hranu spada: a) voćni čaj b) sir c) med d) datulje e) riža 7. Koje bakterijske vrste prve koloniziraju površinu zubi? a) S. mutans, Veillonella b) S. salivarius, Fusobacterium, Lactobacillus c) S. sanguis, S. oralis, S. mitis d) Lactobacillus, Corynebacterium e) Fusobacterium, Lactobacillus 8. Od vlakana koje životinje su se u povijesti izrađivale zubne četkice? a) žirafe i zebre b) vepra i konja c) kita i hobotnice d) goluba i tetrijeba e) krokodila i tapira 9. Što je karakteristično za interdentalne prostore? a) u interdentalnim prostorima ima manje dentalnoga plaka nego drugdje u ustima b) redovitim četkanjem uklanja se većina dentalnoga plaka iz interdentalnih prostora c) dentalni plak u inerdentalnim prostorima sporije se nakuplja nego drugdje u ustima d) interdentalni prostori su mjesta u kojima parodontne bolesti češće nastaju e) rizik od karijesa na aproksimalnim plohama niži je nego na drugim površinama zubi

170

Provjerite svoje znanje!

Točni odgovori na pitanja 1. C 2. D 3. B 4. A 5. C

6. B 7. C 8. B 9. D 10. C

11. B 12. A 13. A 14. C 15. D

16. C 17. E 18. D 19. B 20. D

21. C 22. E 23. B 24. D 25. D

175

Pojmovnik abfrakcija – patološki gubitak tvrdih zubnih tkiva prouzročen biomehaničkim silama, poput sila okluzijskoga podrijetla abrazija – ozljeda kože ili sluznice pri kojoj dolazi do ljuštenja abrazija gingive – površinska rana s krvarenjem nastala struganjem sluznice abrazivnost – svojstvo sredstva da erozivno djeluje na površinu i trenjem izaziva njezino trošenje acidogen – koji stvara kiseline acidogena bakterija – bakterija čiji su metabolički nusproizvodi organske kiseline aciklovir – antivirusni lijek koji se primjenjuje u infekciji kože i sluznice herpesom afta – okrugao ili ovalan vrijed pravilna ruba na usnoj sluznici akrilat – kemijski spoj metakrilne kiseline s metanolom, koji se upotrebljava u restauracijskoj stomatologiji, stomatološkoj protetici i ortodonciji alveolarna kost – koštani dio zubne alveole amiloidoza – rijedak metabolički poremećaj obilježen izvanstaničnim odlaganjem amiloida alkoholna fermentacija – proces razgradnje šećera u anaerobnim uvjetima amelogenesis imperfecta (lat.) – skupina nasljednih defekata koji utječu na stvaranje cakline amelogeneza – faza razvoja zubi tijekom koje se stvara zubna caklina (stvaranje cakline) analgetik – sredstvo koje ublažuje ili otklanja bol antidepresiv – lijek koji poboljšava raspoloženje smanjujući tjeskobu i strah angularni heilitis – upalni poremećaj u usnim kutovima prouzročen raznim čimbenicima, može se razviti u bakterijsku ili gljivičnu superzarazu 177

antibiotik – tvar koja u malim količinama sprječava rast i razmnožavanje mikroorganizama ili ih ubija antihipertenziv – sredstvo koje snižava povišeni krvni tlak antikonvulziv – lijek koji deprimira motoričke funkcije bez gubitka svijesti antipsihotik – lijek koji se primjenjuje za smanjenje simptoma psihoze antiseptik – antimikrobno sredstvo kojim se djeluje na mikroorganizme na površini tijela atricija – postupan i pravilan gubitak ili fiziološko trošenje zubnih struktura tijekom normalne funkcije žvakanja do kojega dolazi zbog dodirivanja antagonista, bez posredovanja abrazivnoga sredstva atrofija – smanjenje veličine stanice zbog gubitka stanične tvari baktericidno djelovanje – ubija bakterije bakterijemija – prisutnost bakterija u krvi bakteriostatsko djelovanje – sprječavanje razmnožavanja bakterija ometanjem metaboličke funkcije bazalni – koji čini osnovu (osnovni, temeljni) biheviorizam – psihološki pristup koji veću važnost pridaje ponašanju nego unutrašnjim mentalnim procesima bruksizam – snažno stiskanje i pomicanje zuba tijekom izvanžvačnih donjočeljusnih kretnja, osobito za vrijeme spavanja, što dovodi do trošenja i jakoga opterećenja zuba te njegovih potpornih struktura (škripanje zubima) bukalno – prema obrazu cementogeneza – postanak mineraliziranoga vezivnog tkiva koje pokriva zubni korijen (stvaranje cementa) demineralizacija – proces rastapanja mineralnih soli i oslobađanja njihovih gradivnih elemenata iz tvrdih zubnih tkiva dentinski tubul – šupljina u dentinu u kojoj je smješten odontoblastni nastavak dentinogenesis imperfecta (lat.) – nasljedni poremećaj u razvoju dentina koji nastaje u fazi apozicije, očituje se manjkavim razvitkom dentina dentinogeneza – stvaranje dentina koje počinje tijekom razvoja zubi i nastavlja se cijeli život desenzibilizacija – smanjenje, uklanjanje osjetljivosti dijastema – fiziološki ili patološki razmak među zubnim krunama disaharid – oligosaharid sastavljen od dvaju monosaharida povezanih glikozidnom kemijskom vezom

178

Pojmovnik

Kazalo pojmova A abfrakcija 116 abrazija 109, 116 acidogen 11, 15, 22 acidurnost 15 aktivni karijes 35, 36 alkohol 3, 4, 6, 29, 64, 65, 68, 69, 73, 74, 118, 144, 145, 146 amelogenesis imperfecta 28 anamneza 19, 41, 42 atricija 116, 117 avulzija 123, 124

B bijela pjega 3, 6, 34, 38 biofilm 4, 10, 11, 12, 14, 15, 18, 21, 25, 26, 31, 35, 36, 46, 50, 51, 59, 64, 86, 88, 90, 94, 128, 129

demineralizacija 3, 12, 15, 18, 20, 22, 28, 30, 31, 33, 34, 37, 46, 69, 77, 78, 100, 111 dentalna fluoroza 72 dentalne traume 6, 64, 82, 106, 122, 123, 125, 148, 150, 160 dentin 6, 18, 28, 33, 34, 35, 37, 39, 61, 62, 86, 116, 122, 123 dentiniogenesis imperfecta 28 detekcija karijesa 39, 41 dijabetes 2, 4, 23, 24, 112, 118, 128, 129, 133, 134 DIAGNOdent 40 DIAGNOpen 40 dijagnoza 24, 39, 132, 133, 134, 138, 139, 140, 142, 143, 144 disaharidi 12, 29, 30

čačkalice 54 četkanje 46, 51, 67, 95, 99, 102, 105, 112, 119, 129

edukacija 5, 86, 90, 105, 122, 134, 146, 160, 161, 162 egzogena erozija 118 ekološka plak-hipoteza 18 ekstracelularni (izvanstanični) polisaharidi 15, 18 ekstruzija 124 električna zubna četkica 46, 47, 48, 51, 105 endogena erozija 118, 119 erozija tvrdih zubnih tkiva 111, 118, 119 erozija sluznice 138, 142

C caklina 13, 18, 33, 34, 37, 70, 86, 111, 120 cervikalne lezije (vratne) 116 CPP-ACP 76, 77, 103, 110, 111, 119

dekstran 18

fermentabilni ugljikohidrati 12, 29, 33 185

fiber-optička transluminacija 39, 40 fizikalna svojstva sline 20 fluor 69, 71, 78, 105 fluoridi 42, 43, 59, 60, 66, 69, 71, 72, 110 fluoridacija 6, 69, 70, 71 fraktura 122, 123 fruktoza 30

G gingiva 29, 49, 50, 51, 86, 107, 129, 138 gingivitis 23, 64, 65, 83, 111, 112, 128, 129, 132 glikogen 31 gikogenoliza 30 glukoza 29, 30, 31, 73, 112

H heksetidin 67 hidroksiapatit 16, 22, 28, 33, 69, 71, 76 hipoplazija 27 hipomineralizacija 28 hiposalivacija 23, 29 hrana 12, 29, 30, 31, 50, 71, 102

I ICDAS klasifikacija 37 incidencija 67, 122 indeks plaka 84 infrakcija 122 intracelularni (unutarstanični) polisaharidi 31 intraoralni pregled 95 intruzija 123, 124 interdentalna četkica 53, 55, 56, 83, 97, 100

K kalcijev hidrokisapatit 33, 76 kalcijev fluorid 69, 70 kardiovaskularna bolest 4, 24, 128, 129, 133 186

Kazalo pojmova

karijes 2, 3, 6, 9, 10, 11, 18, 24, 27, 29, 33, 35, 39, 41, 45, 111 karijesogene bakterije 11, 12, 15, 30, 33, 103 kariogram 43 kemijska sredstva za kontrolu plaka 59 KEP indeks 82, 159, 160 klasa I, II, III 148 klinički pregled 39, 43, 130, 131, 140 klorheksidin 6, 59, 62, 64, 66, 67, 105, 110 kritični pH 18 kronične bolesti 4, 36, 128 kserostomija 3, 6, 22, 36, 66, 110 ksilitol 31, 43, 59, 73, 74, 105, 111

L laceracija 123 laktobacili 12, 15, 25 laktoza 29, 30, 77, 103 luksacija 122, 123, 124

M maltoza 22, 29 materia alba 16, 17, 50 mikroorganizmi 22, 30, 57, 128, 129, 138 mliječna kiselina 15, 33 monosaharid 12, 29 motivacija 58, 94, 119, 132, 134, 154

N nestimulirana slina 20, 21, 22, 25, 43

O oligosaharid 43 oportunistička infekcija 139, 140 oralna higijena 2, 6, 16, 23, 36, 41, 46, 53, 59, 64, 71, 81, 86

P parodont 19, 94, 107

Antonija Tadin, Lidia Gavić i suradnici PREVENCIJA U DENTALNOJ MEDICINI Udžbenik za treći razred zdravstvene škole za stjecanje kvalifikacije dentalni asistent IZDAVAČ Medicinska naklada 10000 Zagreb, Cankarova 13 ZA IZDAVAČA Marija Eljuga UREDNICA Anđa Raič, prof. LEKTURA I KOREKTURA Tomislav Salopek GRAFIČKA OBRADBA Marko Habuš NASLOVNICU OBLIKOVAO Marijan Zafron TISAK Zagreb, 2021.

168,00 kn

I S B N 9 7 8 - 9 5 3 -1 7 6 - 9 8 3 - 9