Klinicka neuroradiologija kraljeznice by Marko Habuš

MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM SPALATENSIS UDŽBENICI SVEUČILIŠTA U SPLITU Stipan Janković, Nada Bešenski/KLINIČKA NEURORADIOLOGIJA KRALJEŽNICE I KRALJEŽNIČNE MOŽDINE

MEDICINSKA NAKLADA – ZAGREB BIBLIOTEKA SVEUČILIŠNI UDŽBENICI Stipan Janković, Nada Bešenski/KLINIČKA NEURORADIOLOGIJA KRALJEŽNICE I KRALJEŽNIČNE MOŽDINE

Stručni urednici: prof. dr. sc. Stipan JANKOVIĆ prof. dr. sc. Nada BEŠENSKI

Recenzenti: akademkinja Vida DEMARIN prof. dr. sc. Josip PALADINO prof. dr. sc. Zvonimir SUČIĆ

CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 821874

ISBN 978-953-176-575-6

Odlukom Senata Sveučilišta u Splitu broj: klasa: 602-09/12-03/0017, ur. broj: 2181-202-12-0009, na sjednici održanoj 25. listopada 2012. odobrena je uporaba naziva sveučilišni udžbenik (Manualia universitatis studiorum Spalatensis) © Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji način bez pismenoga dopuštenja autora i izdavača.

Stipan Janković, Nada Bešenski

Klinička neuroradiologija kralježnice i kralježnične moždine

MEDICINSKA NAKLADA ZAGREB, 2013.

Zahvala

Autori zahvaljuju donatorima koji su svojim novčanim prilozima omogućili da ovaj udžbenik bude dostupniji studentima medicine, specijalizantima radiologije i neurologije te subspecijalizantima neuroradiologije i drugih srodnih struka, kao i svima drugima koji žele unaprijediti svoje znanje iz područja neuroradiologije kralježnice i kralježnične moždine. Objavljivanje ovog udžbenika pomogli su:

, Zagreb, d.o.o.

Posebno zahvaljujemo prof. dr. sc. Zoranu Rumboldtu i ustanovi MUSC, Južna Karolina, SAD na ustupljenim sljedećim slikama: 2-3, 2-13, 2-21, 4-11, 4-16 i 9-6 te gospodinu Tonću Guiću na izradbi shema: 1-8, 6-18 i 6-21.

Autori prof. dr. sc. Darko ANTIČEVIĆ, dr. med., izvanredni profesor ortopedije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik Katedre za ortopediju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, specijalist ortopedije, subspecijalist dječje ortopedije, pročelnik Operacijskog odjela Klinike za ortopediju Medicinskog fakulteta i KBC-a Zagreb prof. dr. sc. Nada BEŠENSKI, dr. med., redovita profesorica radiologije u trajnom zvanju, specijalist radiologije, subspecijalist neuroradiologije s europskim certifikatom profesora neuroradiologije dr. sc. Ivica BILIĆ, dr. med., asistent na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, specijalist neurologije, Klinika za neurologiju KBC-a Split doc. dr. sc. Igor BORIĆ, dr. med., naslovni docent radiologije na Odjelu za zdravstvene studije Sveučilišta u Splitu, viši predavač na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu, specijalist radiologije, voditelj muskuloskeletne dijagnostike radiološkog odjela Specijalne bolnice »Sveta Katarina« u Zaboku, zamjenik ravnatelja Specijalne bolnice »Sveta Katarina«, Zabok doc. dr. sc. Vladimir BOSCHI, dr. med., docent na Katedri za kirurgiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, specijalist opće kirurgije, subspecijalist traumatologije, Klinika za kirurgiju KBC-a Split prof. dr. sc. Ante BUČA, dr. med., izvanredni profesor radiologije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, specijalist radiologije, subspecijalist neuroradiologije, voditelj kliničkog odjela Kliničkog zavoda za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split doc. dr. sc. Željko BUŠIĆ, dr. med., specijalist neurokirurgije, Pročelnik Odjela za neurokirurgiju KBC-a Split prof. dr. sc. Liana CAMBJ-SAPUNAR, dr. med., izvanredni profesor radiologije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, specijalist intervencijske radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split mr. sc. Ana ČARIĆ, dr. med., naslovni viši predavač radiologije na Odjelu za zdravstvene studije Sveučilišta u Splitu, specijalizant radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split Krešimir DOLIĆ, dr. med., specijalist radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split Dragan DRAGIČEVIĆ, dr. med., specijalist radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split dr. sc. Gordan DŽAMONJA, dr. med., asistent na Katedri za neurologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, specijalist neurologije, Klinika za neurologiju KBC-a Split Gordana GLAVINA, dr. med., asistent radiologije na Katedri za medicinsku radiologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, specijalist radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split Anita IVKOVIĆ PILIĆ, dr. med., specijalizant radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split

VII

prof. dr. sc. Stipan JANKOVIĆ, dr. med., redoviti profesor radiologije u trajnom zvanju na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu i Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Mostaru, pročelnik Katedre za medicinsku radiologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, pročelnik Katedre za radiološku tehnologiju Odjela za zdravstvene studije Sveučilišta u Splitu, specijalist radiologije, subspecijalist neuroradiologije s europskim certifikatom profesora neuroradiologije, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, predstojnik Kliničkog zavoda za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split, Pročelnik Odjela za zdravstvene studije Sveučilišta u Splitu, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split Krešimir KOLIĆ, dr. med., asistent radiologije na Katedri za medicinsku radiologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, specijalist radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split dr. sc. Sanja LOVRIĆ KOJUNDŽIĆ, dr. med., specijalizant radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split prof. dr. sc. Ivo LUŠIĆ, dr. med., redoviti profesor neurologije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, pročelnik Katedre za neurologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, predstojnik Klinike za neurologiju KBC-a Split, specijalist neurologije, Klinika za neurologiju KBC-a Split doc. dr. sc. Maja MARINOVIĆ GUIĆ, dr. med., naslovni docent anatomije, naslovni viši predavač na Odjelu za zdravstvene studije Sveučilišta u Splitu, specijalizant radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split dr. sc. Anton MAROVIĆ, dr. med., viši asistent neurologije na Katedri za neurologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, specijalist neurologije, voditelj Jedinice intenzivne njege Klinike za neurologiju KBC-a Split doc. dr. sc. Meri MATIJACA, dr. med., docent neurologije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, specijalist neurologije, Klinika za neurologiju KBC-a Split prof. dr. sc. Alan OESTREICH, dr. med., profesor emeritus pedijatrijske radiologije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Cincinnatiju, profesor emeritus radiologije i pedijatrije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Kentuckyju, subspecijalist pedijatrijske radiologije, Klinički zavod za radiologiju, Klinički bolnički centar za djecu – Cincinnati, SAD Dijana PERICA, dr. med., specijalist radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split prof. dr. sc. Zoran RUMBOLDT, dr. med., redoviti profesor neuroradiologije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Charlestonu u Južnoj Karolini, pročelnik Katedre za medicinsku radiologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Charlestonu u Južnoj Karolini, subspecijalist neuroradiologije MUSC, Južna Karolina, SAD Budimir SEKOVSKI, dr. med., specijalizant radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KBC-a Split prof. dr. sc. Marina TITLIĆ, dr. med., redoviti profesor neurologije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, specijalist neurologije, Klinika za neurologiju KBC-a Split prof. dr. sc. Snježana TOMIĆ, dr. med., redoviti profesor patologije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu i Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Mostaru, pročelnica Katedre za patologiju MF Sveučilišta u Splitu i MF Sveučilišta u Mostaru, specijalist patologije, Klinički zavod za patologiju, sudsku medicinu i citologiju KBC-a Split prof. dr. sc. Robert ŽIVADINOV, dr. med., redoviti profesor neurologije na Medicinskom fakultetu u Buffalu, specijalist neurologije, Neuroimaging Analysis Center, Buffalo General Hospital.

VIII

Sadržaj 1. Pristup radiološkoj analizi kralježnice i kralježnične moždine

(Nada Bešenski, Stipan Janković, Maja Marinović Guić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1. 1.2. 1.3.

1.4. 1.5.

1.6.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Konvencionalne snimke kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Kompjutorizirana tomografija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3.1. CT-mijelografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1.3.2. CT-angiografija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Diskografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Magnetna rezonancija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 1.5.1. MR-mijelografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 1.5.2. MR-angiografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Spinalna digitalna subtrakcijska angiografija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

2. Kongenitalni poremećaji i varijacije kralježnice, kralježnične moždine i

kraniocervikalnog spoja (Krešimir Kolić, Ana Čarić, Stipan Janković, Darko Antičević) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.1. 2.2.

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Embriologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 2.2.1. Embrionalni razvoj kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 2.2.2. Embrionalni razvoj kralježnične moždine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 2.2.3. Sindrom sapete kralježnične moždine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Anomalije kralježnice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 2.3.1. Hemivertebra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 2.3.2. Vratna rebra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 2.3.3. Poremećaji razvoja torakalne kralježnice i rebara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 2.3.4. Poremećaji razvoja lumbosakralnog dijela kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Kraniocervikalni poremećaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 2.4.1. Bazilarna impresija i poremećaji razvoja okcipitalne kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 2.4.2. Razvojni poremećaji drugog vratnog kralješka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 2.4.3. Klippel-Feilov sindrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 2.4.4. Downov sindrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Koštane displazije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 2.5.1. Ahondroplazija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 2.5.2. Idiopatska skolioza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 2.5.3. Kongenitalna kifoza i Scheuermannova bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Anomalije kralježnične moždine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 2.6.1. Spinalni rascjep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 2.6.1.1. Otvoreni spinalni rascjep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.6.1.2. Zatvoreni spinalni rascjep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.6.2. Hidromijelija i siringomijelija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

3. Trauma kralježnice i kralježnične moždine (Igor Borić, Stipan Janković, Ana Čarić, Vladimir Boschi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.1.

3.2.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 3.1.1. Biomehaničke i patofiziološke značajke traume kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 3.1.2. Klinički nalaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 3.1.3. Prijeoperacijsko neuroradiološko planiranje te intraoperacijski i postoperacijski neuroimaging traume kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Ozljede kraniocervikalnog prjelaska. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 3.2.1. Atlanto-okcipitalni pomak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 3.2.2. Atlanto-aksijalni pomak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 3.2.3. Prijelom prvog vratnog kralješka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 3.2.4. Prijelom odontoidnog nastavka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 3.2.5. Prijelom kondila okcipitalne kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

3.3.

Ozljede cervikalne kralježnice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 3.3.1. Fleksijske ozljede. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 3.3.1.1. 3.3.1.2. 3.3.1.3. 3.3.1.4. 3.3.1.5.

Prednja subluksacija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obostrani međufasetni pomak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinasti prijelom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prijelom spinoznog nastavka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fleksijski rubni prijelom trupa kralješka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72 72 74 75 76

3.3.2. Fleksijsko-rotacijske ozljede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 3.3.2.1. Jednostrani međufasetni pomak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.3.3. Ekstenzijske ozljede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 3.3.3.1. 3.3.3.2. 3.3.3.3. 3.3.3.4. 3.3.3.5. 3.3.3.6.

Hiperekstenzijski pomak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avulzijski prijelom prednjeg luka atlasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ekstenzijski teardrop prijelom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prijelom stražnjeg luka atlasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prijelom lamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatska spondilolisteza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78 78 78 79 79 80

3.3.4. Ozljede uvjetovane istodobnom hiperekstenzijom i rotacijom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 3.3.4.1. Prijelom zglobnog nastavka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

3.3.5. Ozljede zbog vertikalnog pritiska ili kompresijske ozljede. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 3.3.5.1. Jeffersonov prijelom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 3.3.5.2. Višekomadno nagnječenje kralješka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.3.6. Postranično svijanje ili fleksija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 3.3.6.1. Prijelom uncinatnog nastavka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3.4.

Ozljede torakalne i lumbosakralne kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 3.4.1. Koštane ozljede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 3.4.1.1. Jednostavni kompresijski prijelom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 3.4.1.2. Višekomadni kompresijski prijelom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.4.1.3. Fleksijsko-distrakcijski prijelomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

3.4.2. Ozljede s prijelomom i dislokacijom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 3.4.2.1. Fleksijsko-rotacijska ozljeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.4.2.2. Ozljeda s posklizom kralješka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.4.2.3. Fleksijsko-distrakcijska ozljeda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

3.5.

3.6.

3.4.3. Osteoporotični prijelom kralješka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Ozljede kralježnične moždine i intervertebralnog diska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 3.5.1. Ozljede kralježnične moždine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 3.5.2. Ozljede intervertebralnog diska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 Ozljede kralježnice dječje dobi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 3.6.1. Posebnosti nezrele kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 3.6.2. Prijelom odontoidnog nastavka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 3.6.2.1. Prijelom pedikula aksisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

3.7.

3.6.3. Kompresijski prijelomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 3.6.4. Fleksijsko-distrakcijska ozljeda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 3.6.5. Ozljede kralježnične moždine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Ratne ozljede kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 3.7.1. Klinički nalaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 3.7.2. Patofiziološke značajke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

4. Infektivne bolesti kralježnice i kralježnične moždine (Krešimir Dolić, Ante Buča, Anita Ivković Pilić, Ivica Bilić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 4.1. 4.2.

4.3.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakterijske infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1. Bakterijski spondilodiscitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2. Epiduralni apsces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3. Subduralni apsces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4. Meningitis kralježnične moždine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5. Arahnoiditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virusne infekcije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1. Citomegalovirus i virus herpesa simpleksa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2. Apsces kralježnične moždine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107 108 108 111 113 114 115 117 117 118

4.4.

4.5. 4.6.

4.7. 4.8.

Tuberkuloza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.1. Tuberkulozni spondilodiscitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.2. Tuberkulozni arahnoiditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.3. Intramedularni tuberkulomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4.4. Paraspinalni apsces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gljivične infekcije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parazitarne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.1. Toksoplazmoza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.2. Cisticerkoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.3. Ehinokokoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.4. Shistosomijaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atipični radiološki uzorak spinalne infekcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poslijeoperacijske komplikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

120 120 121 122 122 123 123 123 123 125 125 126 126

5. Upalne bolesti kralježnice i kralježnične moždine (Ante Buča, Krešimir Dolić, Anita Ivković Pilić, Ivica Bilić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 5.1. 5.2. 5.3.

5.4.

5.5.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seropozitivne spondiloartropatije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1. Reumatoidni artritis – adultni oblik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seronegativne spondiloartropatije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1. Ankilozantni spondilitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.2. Psorijatični artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3. Reaktivni artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.4. Enteropatski artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.5. SAPHO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autoimunosne upalne bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1. Guillain-Barréov sindrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.2. Kronična upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Granulomatozne upalne bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1. Sarkoidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 132 132 134 134 138 139 140 140 141 141 143 144 144

6. Tumori kralježnice i kralježnične moždine (Gordana Glavina, Snježana Tomić, Dijana Perica, Željko Bušić, Gordan Džamonja) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 6.1. 6.2.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Koštani tumori kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1. Hemangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2. Enostoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3. Osteoblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.4. Osteoidni osteom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.5. Enkondrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.6. Aneurizmatska koštana cista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.7. Histiocitoza Langerhansovih stanica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149 151 152 155 156 157 157 158 158

6.2.7.1. Eozinofilni granulom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

6.2.8. 6.2.9. 6.2.10. 6.2.11. 6.2.12. 6.2.13.

Tumor divovskih stanica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteosarkom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ewingov sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kordom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plazmastanični mijelom, plazmocitom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Limfom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

161 162 162 162 164 169

6.2.13.1. Ostali maligni poremećaji u koštanoj srži. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

6.3.

6.2.14. Leukemije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.15. Metastaze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intramedularni tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1. Astrocitom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2. Ependimom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3. Miksopapilarni ependimom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4. Hemangioblastom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171 172 180 181 182 186 190

6.4.

6.3.5. Kavernom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.6. Intramedularne metastaze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.7. Limfom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraduralni ekstramedularni tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1. Schwannom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.2. Neurofibrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.3. Meningeom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.4. Paragangliom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.5. Lipom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.6. Epidermoidna i dermoidna cista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

190 191 192 193 193 197 200 206 206 208

6.4.6.1. Epidermoidna cista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 6.4.6.2. Dermoidne ciste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

6.4.7. Teratom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 6.4.8. Intraduralne ekstramedularne metastaze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 6.4.9. Neuroblastom, ganglioneurinom, ganglioneuroblastom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

7. Degenerativne bolesti kralježnice

(Zoran Rumboldt, Stipan Janković, Sanja Lovrić Kojundžić, Marina Titlić, Željko Bušić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 7.9. 7.10. 7.11. 7.12. 7.13. 7.14. 7.15.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Degeneracija diska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Promjene pokrovnih ploha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hernijacija diska. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poremećaji malih zglobova, unkovertebralnih zglobova i ligamenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Difuzna idiopatska skeletna hiperostoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spondiloza i osteohondroza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mijelopatija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spinalna stenoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osifikacija ligamenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiduralna lipomatoza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spondilolisteza i spondiloliza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skolioza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MR kralježnice u fleksiji/ekstenziji i uspravnom položaju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kliničke implikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221 222 224 231 240 248 250 251 253 257 258 260 263 265 266

8. Demijelinizirajuće bolesti kralježnične moždine (Krešimir Dolić, Meri Matijaca, Robert Živadinov) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multipla skleroza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Optički neuromijelitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transverzalni mijelitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutni diseminirajući encefalomijelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subakutna kombinirana degeneracija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mijelopatija povezana s AIDS-om . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radijacijski mijelitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

269 270 273 275 277 279 280 281

9. Vaskularne bolesti kralježnice i kralježnične moždine (Liana Cambj-Sapunar, Dragan Dragičević, Budimir Sekovski, Ivo Lušić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285 9.1. 9.2. 9.3.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaskularna anatomija kralježnice i kralježnične moždine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaskularne bolesti kralježnične moždine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.1. Spinalne vaskularne malformacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

285 285 287 287

9.3.1.1. Kavernomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 9.3.1.2. Duralne arteriovenske fistule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 9.3.1.3. Pijalne arteriovenske malformacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

9.3.2. Ishemija kralježnične moždine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

XII

10. Metaboličke bolesti kralježnice (Alan E. Oestreich, Stipan Janković, Krešimir Dolić, Ana Krnić, Budimir Sekovski, Anton Marović) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299 10.1. 10.2.

Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metaboličke bolesti koje uglavnom pogađaju kralježnicu i kralježničnu moždinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.1. Mijelopatija zbog pomanjkanja bakra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.2. Osteoporoza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

299 300 300 300

10.2.2.1. Primarna osteoporoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 10.2.2.2. Sekundarne osteoporoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

10.2.3. 10.2.4. 10.2.5. 10.2.6. 10.2.7. 10.2.8. 10.2.9. 10.2.10. 10.2.11.

Osteomalacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rahitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperparatireoidizam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotireoidizam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prekomjerni unos steroida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povećano lučenje hormona rasta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluoroza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Homocistinurija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiperfosfatemije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.11.1. 10.2.11.2.

10.3.

10.4. 10.5. 10.6.

303 304 305 306 308 308 308 309 309

Juvenilna Pagetova bolest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Pagetova bolest kostiju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

10.2.12. Hipervitaminoza A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.13. Shwachman-Diamondov sindrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.14. Wolcott-Rallisonov sindrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.15. Melorheostoza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.16. Neuropatska artropatija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bolesti nakupljanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.1. Mukopolisaharidoze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.2. Alkaptonurija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.3. Giht – bolest odlaganja kristala natrijeva urata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.4. Hondrokalcinoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bolesti kralježnice uzrokovane teškim metalima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metafizne transparentne zone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utjecaj iradijacijske terapije na koštanu srž kralježnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

311 311 312 312 313 314 314 316 317 317 320 321 321

Kazalo pojmova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325

XIII

KLINIČKA NEURORADIOLOGIJA KRALJEŽNICE I KRALJEŽNIČNE MOŽDINE

Slika 1-3. Rentgenska snimka lumbosakralne kralježnice; (A) AP-projekcija – 1 – trup kralješka, 2 – spinozni nastavak, 3 – gornji zglobni nastavak, 4 – donji zglobni nastavak, 5 – pedikul, 6 – lamina, strjelica-zigapofizealni zglob; (B) lateralna projekcija – 1 – trup kralješka, 2 – intervertebralni foramen, 3 – intervertebralni prostor, 4 – donji zglobni nastavak, 5 – gornji zglobni nastavak, 6 – spinozni nastavak.

Slika 1-4. Funkcionalna rentgenska snimka cervikalne kralježnice, različiti pacijenti; (A) maksimalna antefleksija; (B) maksimalna retrofleksija.

Pristup radiološkoj analizi kralježnice i kralježnične moždine

Slika 1-5. Ciljana rentgenska snimka densa aksisa, AP-projekcija; 1 – trup aksisa, zvjezdica – dens aksisa, strjelica – lateralni atlantoaksijalni zglob.

Slika 1-6. Rentgenska snimka spondilolisteze prvog stupnja; okomite crte označuju stražnje konture trupova L4 i L5 kralježaka.

Slika 1-7. Rentgenske snimke cervikalne i lumbosakralne kralježnice, kosa projekcija; (A) cervikalna kralježnica – 1-trup C2 kralješka, 2 – pedikul, 3 – intervertebralni foramen, 4 – spinozni nastavak, 5 – intervertebralni prostor, 6 – donji zglobni nastavak, 7 – gornji zglobni nastavak, 8 – zigapofizealni zglob (bliže filmu), 9 – zigapofizealni zglob (dalje od filma); (B) lumbosakralna kralježnica – 1 – trup L1 kralješka, 2 – processus costalis, 3 – donji zglobni nastavak, 4 – gornji zglobni nastavak, 5 – intervertebralni foramen, 6 – spinozni nastavak, 7 – pedikul, 8 – zigapofizealni zglob (bliže filmu).

KLINIČKA NEURORADIOLOGIJA KRALJEŽNICE I KRALJEŽNIČNE MOŽDINE

Literatura 1. Bešenski N, Škegro N. Radiografska tehnika skeleta. Školska knjiga, Zagreb 2012, treće nadopunjeno izdanje. 2. Cornuelle AG, Gronefeld DH. Radiographic anatomy positioning – an integrated approach. Appleton & Lange, Stamford, Connecticut 1998. 3. Hanrahan CJ, Shah LM. MRI of spinal bone marrow: Part 2, T1-weighted imaging-based differential diagnosis. AJR 2011;197:1309-15.

4. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy. 6. izd. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, 2010. 5. Osborn AG. Diagnostic neuroradiology. Mosby, St. Louis, Missouri, 1994. 6. Van Goethem J, van den Hauwe L, Parizel PM (ur.). Spinal imaging-diagnostic imaging of the spine and spinal cord. SpringerVerlag, Berlin Heidelberg, Germany, 2007. 7. Wicke L, Firbas W, Herold CJ, Schima W. Atlas rendgenske anatomije. 7. izd. Medicinska naklada, Zagreb, 2010.

P O G L A V L J E

Kongenitalni poremećaji i varijacije kralježnice, kralježnične moždine i kraniocer vikalnog spoja Krešimir Kolić, Ana Čarić, Stipan Janković, Darko Antičević

2.1.

Uvod

Kongenitalne malformacije kralježnice i kralježnične moždine obuhvaćaju raznoliku skupinu poremećaja prisutnih pri rođenju, koji nastaju kao posljedica genskih poremećaja, poremećaja intrauterinog razvoja, morfogenetskih poremećaja ili infekcija. Možemo ih dijagnosticirati prije rođenja zahvaljujući prenatalnoj ultrazvučnoj dijagnostici i testovima probira iz majčinog seruma. Pri rođenju i u ranom djetinjstvu dijagnozu postavljamo opsežnom neuropedijatrijskom i neuroradiološkom obradbom. Važno je naglasiti da je pregled magnetnom rezonancijom doveo do lakšeg, bržeg i preciznijeg postavljanja dijagnoze ovih poremećaja, što u konačnici dovodi do ranijeg i uspješnijeg liječenja ovih kompliciranih kliničkih stanja. Kada govorimo o kongenitalnim poremećajima kralježnice i kralježnične moždine najčešće mislimo na spinalne rascjepe čija je klasifikacija vrlo komplicirana i zahtijeva dobro kliničko, embriološko i neuroradiološko znanje. Većina malformacija kralježnične moždine posljedica je nepravilnog zatvaranja neuralnih nabora tijekom 3. i 4. tjedna intrauterinog razvoja te se zato nazivaju malformacijama neuralne cijevi, koje zahvaćaju ovojnice, kralješke, mišiće i kožu, a zajednički se nazivaju spinalnim rascjepima. Spinalni rascjepi općenito se dijele na otvorene i zatvorene tipove. Otvoreni spinalni rascjepi obuhvaćaju skupinu poremećaja koji imaju defekt priležeće kože zbog čega je neuralno tkivo izloženo okolišu, dok u skupini zatvorenih spinalnih rascjepa koža ostaje očuvana. Skupina zatvorenih spinalnih rascjepa ima i podpodjelu s obzirom na prisutnost potkožnih masa. Iako smo naveli da su spinalni rascjepi najčešće patološke promjene kod kongenitalnih poremećaja, važno je napomenuti da poremećaji često zahvaćaju i razvoj same kralježnice u smislu koštanih poremećaja. Poremećaji koji zahvaćaju kralježnicu i kraniocer vikalno područje općenito se dijele na osteohondralne displazije, koje zahvaćaju cijeli skelet i disostoze, koje zahvaćaju pojedinu skupinu kostiju. Najčešći oblici koštanih displazija obuhvaćaju poremećaj kraniocer vikalnog spoja, atlantoaksijalnu subluksaciju i kifoskoliotične deformitete (tablica 2-1).

KLINIČKA NEURORADIOLOGIJA KRALJEŽNICE I KRALJEŽNIČNE MOŽDINE

Nestabilni prijelom kondila okcipitalne kosti • ulomak prijeloma okcipitalnog kondila pomaknut za više od 5 mm • atlanto-okcipitalni pomak • bilateralni prijelom okcipitalnog kondila

Kriteriji za nestabilnost kraniocervikalnog prjelaska temeljeni na radiološkoj obradbi • • • • • •

> 8° aksijalne rotacije atlanto-okcipitalnog zgloba > 45° aksijalne rotacije atlanto-aksijalnog zgloba > 6 mm širine basion-dens udaljenosti > 6 mm uvlačenja densa u atlas > 4 mm širine predentalnog prostora > 3 mm udaljenosti stražnjeg ruba densa od prednjeg ruba stražnjeg luka atlasa • MR-nalaz prekida kontinuiteta poprječnog ligamenta atlasa

CT-pregled gornjeg dijela cer vikalne kralježnice trebao bi obuhvatiti i slojeve kroz bazu lubanje, posebice kod starijih simptomatskih pacijenata s anamnezom ozljede glave i vrata. Oslikavanje MR-om ne pruža dodatne dijagnostičke podatke o prijelomu kosti ili pomaku ulomaka, ali se preporučuje za evaluaciju pridruženih ozljeda okolnih mekih tkiva: moždanog debla, neurovaskularnih struktura, likvorskih prostora te alarnih ligamenata i membrane tektorije.

3.3.

Ozljede cervikalne kralježnice

Incidencija akutne ozljede cer vikalne kralježnice kreće se od 1,9 do 4,6% u ozljeđenika s tupom ozljedom. U politraumatiziranih bolesnika incidencija raste do 5,9%. U novorođenčadi i djece incidencija tupe ozljede cer vikalne kralježnice je manja od 1%. Najčešći uzrok ozljede cer vikalne kralježnice danas su prometne nesreće, pad s visine, ozljede vatrenim oružjem i sportske ozljede. Sljedeće su razine u kojima najčešće nastaju prijelomi cer vikalne kralježnice: trećina svih prijeloma nastaje u visini C2 kralješka, a polovina svih ozljeda nastaje u visni C6 i C7 kralješka. Najčešća visina ozljede cer vikalne kralježnične moždine je u visini C5 kralješka, a najčešće fatalne ozljede cer vikalne kralješnice su one u visini C1 i C2 kralješka. Detaljna klasifikacija ozljeda cer vikalne kralježnice prema mehanizmu ozljede, zahvaćenom dijelu kralježnice te sta-

bilnosti, prikazana je u tablici 3-4. Ozljede cer vikalne kralježnice mogu dovesti do neurološkog deficita, a oko 25% pacijenata s prijelomom cer vikalne kralježnice imaju sekundarni neurološki deficit (kvadriplegiju, nepotpunu ozljedu kralježnične moždine ili radikulopatije). U ozljeđenika s anamnezom prometne nesreće, tupe ozljede glave i vrata, neurološkog deficita ili bola u vratu, mora se uzeti u obzir postojanje ozljede cervikalne kralježnice dok se ista ne isključi. Evaluacija stanja središnjeg živčanog sustava primarna je nakon stabiliziranja vitalnih funkcija ozljeđenika. Upozoravajući klinički nalaz obuhvaća bol prilikom palpacije stražnjeg dijela vrata, ograničenu pokretljivost vrata, slabost, trnce ili utrnulost duž zahvaćenog korijena živca. Međutim, mogućnost procjene ozljede cervikalne kralježnice samo temeljem kliničkog pregleda je ograničena. Zbog tog ograničenja, visokorizični ozljeđenici, kao i oni koji ne mogu biti odgovarajuće klinički pregledani zahtijevaju daljnu radiološku obradbu. Pokazatelji koji pomažu u procjeni visoko-rizičnih ozljeđenika su: Glasgow Coma Score manji od 14, osjetljivost vrata na palpaciju, gubitak svjesti, neurološki deficit i specifični mehanizam ozljede (prometna nesreća, pad s visine veće od 3 mm). Neuroimaging Radiografska obradba pr va je i nezaobilazna u nizu radioloških pregleda cer vikalne kralježnice. Obuhvaća standardne snimke cer vikalne kralježnice u dvjema projekcijama i specijalne snimke. U specijalne snimke cer vikalne kralježnice ubrajamo: – kose snimke za prikaz malih zglobova (pod nagibom središnje zrake od 5–15o) ili inter vertebralnih otvora (pod nagibom središnje zrake od 35o); – funkcijske snimke učinjene u maksimalnom prednjem i stražnjem svijanju vrata (u inklinaciji i reklinaciji glave) za prikaz pokretljivosti vertebralnog dinamičkog segmenta radi procjene oštećenja ligamentarnog aparata; – snimke densa aksisa kroz ovorena usta – ciljane snimke atlantoaksijalnog zgloba. Rentgenogrami otkrivaju anatomske i morfološke značajke kralježnice te različite patomorfološke promjene pomažući u odabiru daljnjih radioloških pretraga. Na rentgenogramima, osim koštanih struktura, procjenjujemo neizravno i mekotivne strukture: – širina prevertebralne sjene mekih tkiva u visini baze aksisa mora biti manja od 5 mm u odraslih, odnosno 7 mm u djece;

Trauma kralježnice i kralježnične moždine

Tablica. 3-4. Klasifikacija ozljeda cervikalne kralježnice prema mehanizmu ozljede, zahvaćenom dijelu kralježnice te stabilnosti Mehanizam ozljede

Vrsta prijeloma

Zahvaćeni segment

Stabilnost ozljede

fleksijske ozljede

prednja subluksacija (hiperfleksijsko iščašenje)

bilo koji segment

stabilna

obostrani međufasetni pomak

bilo koji segment

nestabilna

klinasti (kompresijski) prijelom

bilo koji segment

stabilna

prijelom »kopača ugljena« (coal shoveler’s)

donji vratni segment

stabilna

fleksijski teardrop prijelom

bilo koji segment

nestabilna

fleksijsko-rotacijske ozljede

jednostrani međufasetni pomak (zaključani kralježak)

bilo koji segment

stabilna

ekstenzijsko-rotacijske ozljede

prijelom malih zglobova (pillar fracture)

bilo koji segment

stabilna

ekstenzijske ozljede

ozljede zbog postraničnog svijanja ozljede nastale ostalim ili nejasnim mehanizmima

ozljede zbog vertikalnog pritiska (kompresijske ozljede)

hiperekstenzijski pomak (hiperekstenzijsko iščabilo koji segment šenje ili istegnuće)

nestabilna

avulzijski prijelom prednjeg luka atlasa

stabilna

ekstenzijski teardrop prijelom aksisa

stabilna /nestabilna

prijelom stražnjeg luka atlasa

stabilna

prijelom lamine

bilo koji segment

stabilna

traumatska spondilolisteza (»prijelom obješenika«, hangman’s fracture)

stabilna /nestabilna

hiperekstenzijski prijelom s pomakom

bilo koji segment

stabilna

prijelom uncinatnog nastavka

bilo koji segment

stabilna

atlanto-okcipitalni pomak (fleksija i ekstenzija)

nestabilna

rotacijska subluksacija C1 na C2

C1-C2

nestabilna

prijelom odontoidnog nastavka tipa I, III

stabilna

prijelom odontoidnog nastavka tipa II

nestabilna

Jeffersonov prijelom

nestabilna

višekomadno nagnječenje kralješka

donji cervikalni segment

stabilna/nestabilna

prijelom okcipitalnog kondila tipa I i II

okcipitalna kost

stabilna

prijelom okcipitalnog kondila tipa III

okcipitalna kost

nestabilna

OZLJEDE CERVIKALNE KRALJEŽNICE fleksijske ozljede • prednja subluksacija (hiper fleksijsko iščašenje) • obostrani međufasetni pomak • klinasti (kompresijski) prijelom • prijelom »kopača ugljena« (coal shoveler’s) • fleksijski teardrop prijelom fleksijsko-rotacijske ozljede • jednostrani međufasetni pomak (zaključani kralježak) ekstenzijsko-rotacijske ozljede • prijelom malih zglobova (pillar fracture) ekstenzijske ozljede • hiperekstenzijski pomak (hiperekstenzijsko iščašenje ili istegnuće) • avulzijski prijelom prednjeg luka atlasa • ekstenzijski teardrop prijelom aksisa

• prijelom stražnjeg luka atlasa • prijelom lamine • traumatska spondilolisteza (»prijelom obješenika«, hangman’s fracture) • hiperekstenzijski prijelom s pomakom ozljede zbog postraničnog svijanja • prijelom uncinatnog nastavka ozljede nastale ostalim ili nejasnim mehanizmima • atlanto-okcipitalni pomak (fleksija i ekstenzija) • rotacijska subluksacija C1 na C2 • prijelom odontoidnog nastavka ozljede zbog vertikalnog pritiska (kompresijske ozljede) • Jeffersonov prijelom • višekomadno nagnječenje kralješka • prijelom okcipitalnog kondila

KLINIČKA NEURORADIOLOGIJA KRALJEŽNICE I KRALJEŽNIČNE MOŽDINE

6.3.4.

Hemangioblastom

Hemangioblastom je benigni, spororastući, dobro vaskularizirani tumor koji čini 2 do 6% svih intramedularnih tumora kralježnične moždine. Najčešći je primarni tumor stražnje lubanjske jame u odraslih, rijetko se pojavljuje u kralježničnoj moždini. Pojavljuje se u dobi između 40. i 60. godine života, a ako je udruženi s von Hippel-Lindauovim sindromom (VHL) pojavljuje se u mlađoj životnoj dobi. U 80% slučajeva je pojedinačna lezija, dok je u slučaju VHL-sindroma multipli i zahvaća moždano deblo, kralježničnu moždinu i korijene živaca. Najčešće zahvaćaju torakalnu, zatim cer vikalnu kralježnicu i obično su smješteni intramedularno, rijetko intraduralno – ekstramedularno i ekstraduralno. Oko 25% hemangioblastoma pojavljuje se ekstramedularno uzduž živčanih korjenova, imitirajući tako sliku tumora živčane ovojnice ili meningeoma. Iznimno rijetko, tumor se može pojaviti i u trupu kralješka. Uglavnom su smješteni dorzalno ili dorzolateralno, površno u kralježničnoj moždini, oštro su ograničeni i inkapsulirani. Uz solidni dio tumora uvijek nalazimo i cistični dio te često pridružene siringomijelične šupljine. Obično je hemangioblastom kralježnične moždine asimptomatičan. Većinom se bolesnici javljaju zbog ispada osjeta, poglavito gubitka propriocepcije. Kod cerebelarno smještenog tumora, klinički simptomi uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, nestabilnost, vertigo ili hidrocefalus. Histološki su hemangioblastomi građeni od dviju sastavnica: stromalnih stanica koje su karakteristično velike i vaskularizirane, s brojnim vakuolama koje sadržavaju lipide i daju im svijetao izgled te brojnih kr vnih žila tankih stijenki (sl. 6.-34). Neuroimaging Na standardnim radiogramima kralježnice može se vidjeti proširen kralježnični kanal. U CT-presjecima vidi se, također, proširen kralježnični kanal i kralježnična moždina, hipodenzni solidni dio koji se imbibira kontrastnim sredstvom, cistični dijelovi tumora te uvećane, dilatirane kr vne žile. U MR-snimkama vidi se proširena kralježnična moždina te solidni i veliki cistični dio tumora. Solidni dio tumora je heterogenog izgleda u T1 mjerenom vremenu zbog mogućeg kr varenja unutar njega te prisutnih kr vnih žila – signal flow void. Solidni dio je u T1 mjerenom

190

Slika 6-34. Patohistološka slika hemangioblastoma; naznačena vaskularnost, a između krvnih žila tankih stijenki vide se svijetle stanice koje u citoplazmama mjestimično sadržavaju lipidne vakuole (zvjezdica).

vremenu izointenzivnog ili hipointenzivnog signala u odnosu na intenzitet signala kralježnične moždine, izointentenzivnog ili blago hiperintenzivnog signala u T2 mjerenom vremenu i dobro se imbibira kontrastnim sredstvom. Unutar okolnog subarahnoidalnog prostora vide se dilatirane, serpinginozne kr vne žile koje se imbibiraju kontrastnim sredstvom. Digitalna suptrakcijska angiografija (DSA) može se primijeniti zbog prikaza kr vnih žila koje opskrbljuju tumor te prijeoperacijske embolizacije, kako bi se smanjilo krvarenje tijekom operacije. Metoda izbora u liječenju ove vrste tumora je potpuna kirurška ekscizija. Ukoliko postoje visoki rizici ili komorbiditet, mogući su i drugi terapijski postupci poput endovaskularne embolizacije, stereotaksijske radiokirurgije korištenjem linearnog akceleratora, gamma knife ili ciber knife.

6.3.5.

Kavernom

Kavernomi (kavernozni angiomi) su benigne vaskularne malformacije građene od kapilara i čine 5 do 8% intramedularnih tumora. Najčešći su u mozgu, iako se mogu naći u kralježničnoj moždini i u meningama. Klinički mogu biti dugo bez simptoma ili se mogu pojavljivati s akutnim ili češće kroničnim simptomima. Akutni simptomi uzrokovani su kr varenjem unutar kralježnične moždine, a kronični kroničnom progresivnom mijelopatijom koja je posljedica mi-

Tumori kralježnice i kralježnične moždine

krokr varenja i reaktivne glioze (gliotična reakcija na produkte kr vi). Mikroskopski kavernozni angiomi imaju izgled saća i građeni su od kr vnih žila koje su raznolikog promjera i stupnja kolagenizacije (sl. 6-35). U njihovim se stijenkama ne nalaze niti vlakna glatkog mišića niti elastična vlakna. U okolnom se parenhimu mogu naći depoziti hemosiderina, a u starijim promjenama sklerozacija i kalcifikati. Neuroimaging U MR-slici hemangiomi imaju karakteristični »crno-bijeli« izgled poput »kokica« u T2 mjerenom vremenu. Oštro su ograničene tvorbe heterogenih, miješanih intenziteta signala u T1 i T2 mjerenom vremenu. Taloženje hemosiderina dovodi do pojave okolnog rubnog hemosiderinskog prstena koji je niskog intenziteta signala u T1 i T2 mjerenom vremenu. Imbibicija kontrastnim sredstvom je različita. S obzirom na to da kavernomi mogu biti i multipli savjetuje se napraviti i MR-pregled mozga. Intraoperacijski ultrazvučni pregled se rabi za prikaz lezije u tijeku operacije. Kirurški se mogu u cijelosti ukloniti, a rubne gliozne promjene omogućuju razlikovanje od okolne kralježnične moždine.

ni dio kralježnice. Tumori koji metastaziraju u kralježničnu moždinu su karcinomi pluća, dojke, limfom, melanom i, rjeđe, karcinom debelog crijeva i bubrega. Klinički su simptomi nespecifični. Bol je najčešći simptom i to često radikularna, zatim slabost, parestezije, poremećaji regulacije sfinktera, uz karakterističnu brzu progresiju simptoma. Neuroimaging U MR-slici prikazuju se kao male, nodularne, dobro ograničene lezije izointenzivnog ili hipointenzivnog signala u T1 mjerenom vremenu, u T2 mjerenom vremenu su izointenzivnog signala u odnosu na intenzitet signala kralježnične moždine, okružene većom zonom okolnog edema koji je hiperintenzivnog signala. Ciste udružene s tumorskom lezijom su rijetkost. Nakon primjene kontrastnog sredstva prstenasto se ili dobro homogeno imbibiraju kao male intramedularne lezije i često su udružene s intraduralnim – ekstramedularnim metastatskim nodusima (sl. 6-36). Metastaze melanoma su hiperintenzivnog signala u T1 mjerenom vremenu zbog sadržaja melanina ili intratumorskog kr varenja. Zračenje je metoda izbora u liječenju metastaza. Intramedularni tumori

Slika 6-35. Patohistološka slika kavernoznog angioma; gusto zbijene, dilatirane krvne žile hijaliniziranih stijenki (strjelica).

6.3.6.

Intramedularne metastaze

Intramedularne metastaze su rijetkost i samo se 2,8% svih metastaza središnjeg živčanog sustava nalazi u kralježničnoj moždini. Torakalna kralježnica je najčešća lokalizacija, slijedi cer vikalni, zatim lumbal-

• MR je radiološka metoda izbora • u dječjoj dobi najčešći su astrocitomi, a ependimomi u odrasloj ASTROCITOM • vodeći simptom je bol • najčešći su u torakalnom i cervikalnom dijelu kralježnice • infiltrativni su tumori, često heterogenog izgleda s nekrotičnim i cističnim dijelovima • u T1 mjerenom vremenu su blago hipointenzivnog signala i dovode do proširenja kralježnične moždine • u T2 mjerenom vremenu su hiperintenzivnog signala • obično se imbibiraju kontrastom, posebice tumori višeg stupnja zloćudnosti EPENDIMOM • vodeći simptom je bol • najčešći su u cervikalnom dijelu kralježnice • u T1 mjerenom vremenu su blago hipointenzivni i dovode do proširenja kralježnične moždine • u T2 mjerenom vremenu su hiperintenzivnog signala • hemosiderinski prsten na rubovima tumora niskog je intenziteta signala u T1 i T2 mjerenom vremenu – cup sign • intenzivno se imbibiraju kontrastom • mogu se metastatski širiti u subarahnoidalni prostor – drop metastaze.

191