Marija Jelušić, Ivan Malčić i suradnici/
PEDIJATRIJSKA REUMATOLOGIJA
MEDICINSKA NAKLADA – ZAGREB Marija Jelušić, Ivan Malčić i suradnici/PEDIJATRIJSKA REUMATOLOGIJA Stručni urednici: doc. dr. sc. Marija Jelušić prof. dr. sc. Ivan Malčić
CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 862015
ISBN 978-953-176-643-2
© 2014 Medicinska naklada. Sva prava pridržana. Ova je knjiga zaštićena autorskim pravima i ne smije se ni djelomično reproducirati, pohraniti u sustavu za reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku i na bilo koji način bez pismenoga dopuštenja autora i izdavača.
Marija Jelušić, Ivan Malčić i suradnici
Pedijatrijska reumatologija
Zagreb, 2014.
POPIS AUTORA prof. dr. sc. Branimir Anić, izvanredni profesor, specijalist interne medicine, reumatolog i klinički imunolog, Klinika za unutarnje bolesti, Zavod za kliničku imunologiju i reumatologiju, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb prof. dr. sc. Jugoslav Bagatin, redovni profesor, spe cijalist kliničke farmakologije i interne medicine, kardiolog, Klinika za unutarnje bolesti, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, KBC Split Marko Barešić, dr. med, specijalist interne medicine, reumatolog, Klinika za unutarnje bolesti, Zavod za kliničku imunologiju i reumatologiju, KBC Zagreb prof. dr. sc. Nina Barišić, redovni profesor, Klinika za pedijatriju, Zavod za pedijatrijsku neurologiju, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb, Referentni centar za pedijatrijske neuromu skularne bolesti RH prof. dr. sc. Ernest Bilić, izvanredni profesor, speci jalist pedijatar, hematolog i onkolog, Klinika za pedi jatriju, Zavod za hematologiju i onkologiju, Medicin skog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb doc. dr. sc. Zrinka Bukvić Mokos, specijalist derma tovenerolog, Klinika za dermatovenerologiju, Me dicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Za greb doc. dr. sc. Tomislav Đapić, specijalist ortoped, dječji ortoped, Klinika za ortopediju, Odjel za dječju orto pediju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb Marijan Frković, dr. med, specijalist pedijatar, Klini ka za pedijatriju, Zavod za kliničku imunologiju, re umatologiju, respiracijske i alergološke bolesti, KBC Zagreb, Referentni centar za pedijatrijsku i adoles centnu reumatologiju RH
prof. dr. sc. Danka Grčević, izvanredni profesor, Za vod za fiziologiju i imunologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu prof. dr. sc. Zorana Grubić, dipl. ing. biologije, na slovni profesor Prirodoslovno-matematičkog fakul teta Sveučilišta u Zagrebu, Klinički zavod za transfu zijsku medicinu i transplantacijsku biologiju Klinič ka jedinica za tipizaciju tkiva, KBC Zagreb doc. dr. sc. Marija Jelušić, specijalist pedijatar, Kli nika za pedijatriju, Zavod za kliničku imunologiju, reumatologiju, respiracijske i alergološke bolesti, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb, Referentni centar za pedijatrijsku i adoles centnu reumatologiju RH doc. dr. sc. Nataša Kovačić, Zavod za anatomiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu dr. sc. Ana Kozmar, specijalist medicinske bioke mije, Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klinička jedinica za humoralnu imunodijagnostiku KBC Zagreb doc. dr. sc. Ivan Krešimir Lukić, Katedra za istraži vanja u biomedicini i zdravstvu, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu prof. dr. sc. Branko Malenica, naslovni redovni pro fesor Prirodoslovno-matematičkog fakulteta Sveu čilišta u Zagrebu, Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klinička jedinica za humoralnu imu nodijagnostiku KBC Zagreb prof. dr. sc. Ivan Malčić, redovni profesor u trajnom zvanju, specijalist pedijatar, pedijatrijski kardiolog, Klinika za pedijatriju, Zavod za pedijatrijsku kardio logiju, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb, Referentni centar za pedijatrijsku kar diologiju RH
V
prof. dr. sc. Vladimir Medved, redovni profesor u trajnom zvanju, Laboratorij za biomehaniku, Kine ziološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu doc. dr. sc. Porin Perić, specijalist fizijatar - reumato log, Klinika za reumatske bolesti i rehabilitaciju Me dicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Za greb, Referentni centar za reumatodini artritis RH prof. dr. sc. Kristina Potočki, redovni profesor, spe cijalist radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju, Klinička jedinica za loko motorni sustav, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb dr. sc. Maja Prutki, specijalist radiologije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju, Klinička jedinica za lokomotorni sustav, Medicin skog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb dr. sc. Darko Richter, specijalist pedijatar, klinički imunolog i alergolog, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb
VI
Iva Rukavina, dr. med., specijalist pedijatar, Klinika za pedijatriju, Zavod za kliničku imunologiju, reu matologiju, respiracijske i alergološke bolesti, KBC Zagreb, Referentni centar za pedijatrijsku i adoles centnu reumatologiju RH dr. sc. Jagoda Stipić, specijalist neurolog, Klinika za neurologiju, KBC Zagreb Igor Šmigovec, dr. med, specijalist ortoped, dječji ortoped, Klinika za ortopediju, Odjel za dječju orto pediju, KBC Zagreb Ksenija Štekić Novački, dr. med., specijalist radiolo gije, Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju, Klinička jedinica za lokomotorni sustav, KBC Zagreb dr. sc. Stanko Težak, specijalist nuklearne medici ne, Klinički zavod za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja, Klinička jedinica za scintigrafiju, KBC Zagreb doc. dr. sc. Nenad Vukojević, specijalist oftalmolog, strabolog, Klinika za očne bolesti, Specijalistički za vod za dječju oftalmologiju, Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb
Sadržaj OPĆI DIO 1. Uvod u reumatske bolesti dječje dobi . . . . 2 Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Povijesni razvoj pedijatrijske reumatologije . . . . . . . 2 Epidemiologija reumatskih bolesti dječje dobi . . . . . 4
2. Anatomija i fiziologija muskuloskeletnog sustava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Koštani sustav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Spojevi među kostima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Skeletni mišić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3. Imunosni sustav i imunopatogeneza reumatskih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Imunosne stanice, tkiva i organi . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Prirođena imunost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Autoinflamatorne bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Stečena (adaptivna) imunost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4. Genetika i reumatske bolesti . . . . . . . . . . . 49 Genom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genska varijabilnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkcionalna genomika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reumatske bolesti kao složene genske osobine .
49 50 51 53
5. Sustav HLA i reumatske bolesti dječje dobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Sustav HLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Geni i molekule HLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Tipizacija HLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Sustav HLA i bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Gen HLA-B27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Povezanost gena HLA i reumatskih bolesti dječje dobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6. Pristup djetetu s reumatskom bolešću . . 63 Anamneza reumatskih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Pregled djeteta s reumatskom bolešću . . . . . . . . . . 64 Cijepljenje djece s reumatskom bolešću . . . . . . . . . 70
Procjena zdravstvenoga stanja, funkcijske sposobnosti i kakvoće života bolesnika s reumatskim bolestima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Tranzicijska (prijelazna) reumatologija . . . . . . . . . . . 74
7. Laboratorijska dijagnostika autoinflamatornih i autoimunosnih (reumatskih) bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Autoinflamatorne bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Autoimunosne bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Laboratorijska dijagnostika autoinflamatornih i autoimunosnih bolesti . . 77
8. Radiološke pretrage u reumatskim bolestima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Standardna, klasična radiološka obradba . . . . . . . . 94 Juvenilni idiopatski artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Crijevne bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Pigmentni vilonodularni sinovitis . . . . . . . . . . . . . . 105 Bolni kuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Septični artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Sistemski eritemski lupus (SLE) . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Juvenilni dermatomiozitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Ultrazvuk mišića i zglobova u djece . . . . . . . . . . . . 108
9. Druge pretrage u reumatskim bolestima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Denzitometrija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scintigrafija skeleta u pedijatriji . . . . . . . . . . . . . . . . Kompjutorizirana kolor-teletermografija . . . . . . . Kapilaroskopija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomehanička analiza hoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
114 118 123 129 133
10. Farmakološko liječenje reumatskih bolesti u djece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Nesteroidni protuupalni lijekovi . . . . . . . . . . . . . . . . Antireumatski lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (DMARD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glukokortikoidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Citotoksični lijekovi, antimetaboliti, imunomodulatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
138 140 142 144
VII
Biološki lijekovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Autologna transplantacija koštane srži u reumatskim bolestima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
11. Fizikalna terapija reumatskih bolesti u dječjoj dobi . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Razlozi za rehabilitaciju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Fizikalni modaliteti i vježbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Metode zaštite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
SPECIJALNI DIO 12. Juvenilni idiopatski artritis (JIA) . . . . . . 160 Definicija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oligoartikularni tip juvenilnoga idiopatskog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poliartikularni tip juvenilnoga idiopatskog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistemski tip juvenilnoga idiopatskog artritisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psorijatični artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entezitisu pridruženi artritis (ERA) . . . . . . . . . . . . . . Drugi artritisi (nediferencirani artritis) . . . . . . . . . . Laboratorijske pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
160 160 161 161 162 163 164 165 168 169 170 171 171 171 179
13. Sistemski eritemskilupus (SLE) . . . . . . . 182 Definicija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Povijesni pregled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikacijski kriteriji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mukokutani simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neurološke promjene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bubrežna bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematološki poremećaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antifosfolipidni sindrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zahvaćenost drugih organskih sustava . . . . . . . . . Laboratorijske pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
182 182 182 182 183 185 185 186 187 188 190 191 192 195 196
14. Neonatalni lupusni sindrom – neonatalni lupus erythematosus . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Definicija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
VIII
Etiologija i patogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genska pozadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija i patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardijalni NLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kutani NLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Promjene na drugim organima kod NLE-a . . . . . .
199 200 200 201 200 203 203
15. Antifosfolipidni sindrom . . . . . . . . . . . . . 205 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek i prognoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
205 206 207 207 207 209 211
16. Juvenilni dermatomiozitis . . . . . . . . . . . 213 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasični juvenilni dermatomiozitis . . . . . . . . . . . . . . Juvenilni dermatomiozitis bez miozitisa . . . . . . . . Juvenilni dermatomiozitis s vaskulopatijom . . . . Juvenilni polimiozitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratorijske pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiološka dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
213 213 214 215 216 216 218 218 219 219 220 221 222
17. Sistemska sklerodermija . . . . . . . . . . . . . 225 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Difuzni SSc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ograničeni SSC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
225 225 226 226 226 226 228 228
Laboratorijske pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiološka dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek i prognoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalizirana sklerodermija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratorijske pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek bolesti i prognoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
228 229 229 230 231 231 232 232 232 232 232 233
18. Sindromi preklapanja . . . . . . . . . . . . . . . 234 Mješovita bolest vezivnoga tkiva . . . . . . . . . . . . . . . Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratorijske pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek bolesti i prognoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sjögrenov sindrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratorijske i radiološke pretrage . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek bolesti i prognoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
234 234 234 234 234 235 236 236 236 236 236 236 237 237 237 238 238 238 238
19. Raynaudov sindrom . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dijagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
240 240 240 241 241 243
20. Sistemski vaskulitisi . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leukocitoklastični vaskulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Henoch-Schönleinova purpura . . . . . . . . . . . . . . . . Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
245 245 245 245 247 247 247 247 247 247 247
Patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Laboratorijske i radiološke pretrage . . . . . . . . 248 Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Tijek i prognoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Nodozni poliarteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Laboratorijske pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Tijek i prognoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Kawasakijeva bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Definicija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Klasifikacijski kriteriji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Laboratorijske pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Diferencijalna dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Granulomatozni vaskulitisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Wegenerova granulomatoza . . . . . . . . . . . . . . . 263 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Churg-Straussov sindrom ili alergijska granulomatoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Patologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Laboratorijski nalazi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Takayasuov arteritis (moya-moya, bolest bez pulsa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Etiologija i genski čimbenici. . . . . . . . . . . . . . . . 266 Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Behçetova bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
IX
Genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sarkoidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definicija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pretrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
270 270 271 271 272 273 273 273 273 274 275 275
21. Artritisi vezani uz infekcije . . . . . . . . . . . 276 Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteomijelitisi i septični artritis . . . . . . . . . . . . . . . . Artritisi uzrokovani virusima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaktivni artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutna reumatska vrućica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poststreptokokni reaktivni artritis . . . . . . . . . . . . . . Lajmska borelioza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
276 278 287 289 291 297 299
22. Autoinflamatorne bolesti . . . . . . . . . . . . 302 Sindromi periodične vrućice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Kriopirinski sindromi periodične vrućice . . . . . . . . 306 Autoinflamatorne bolesti kostiju . . . . . . . . . . . . . . . 307
23. Sindrom aktivacije makrofaga . . . . . . . 312 Definicija i klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologija i patogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinička slika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dijagnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liječenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tijek i prognoza bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
312 312 312 313 313 313 314 315
24. Oftalmološke manifestacije u reumatskim bolestima . . . . . . . . . . . . . . . 316 Upala srednje očne ovojnice (uveitis) . . . . . . . . . . . Uveitis u juvenilnom idiopatskom artritisu . . . . . Upala bjeloočnice (skleritis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Episkleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaktivni artritis (Reiterov sindrom) . . . . . . . . . . . . Vaskulitis mrežnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistemske bolesti vezivnog tkiva . . . . . . . . . . . . . . .
316 320 322 323 323 324 325
25. Reumatske valvularne srčane bolesti . 328 Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Mitralna insuficijencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Mitralna stenoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Insuficijencija aortne valvule . . . . . . . . . . . . . . . 330 Liječenje kronične reumatske srčane bolesti s valvularnim bolestima . . . . . . . . . . . . . . 331
26. Neurološke manifestacije reumatskih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Neurološke manifestacije reumatskih bolesti . . . 334 Neurološke nuspojave i komplikacije terapije reumatskih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
27. Reumatske bolesti i primarne imunodeficijencije . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Kombinirane imunodeficijencije . . . . . . . . . . . . . . . Pretežiti poremećaji humoralne imunosti . . . . . . Bolesti imunosne disregulacije . . . . . . . . . . . . . . . . . Imunodeficijencije sindromskoga značaja . . . . . . Poremećaji fagocitoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poremećaji komplementa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
343 343 345 345 346 346
NEUPALNE BOLESTI 28. Neupalni sindromi mehanički uzrokovane boli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Benigni hipermobilni sindrom . . . . . . . . . . . . . . . . . Legg-Calvé-Perthesova bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . Poskliz glave bedrene kosti (epifizioliza glave bedrene kosti) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sindromi prenaprezanja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
350 351 352 353
29. Sindromi amplifikacije boli . . . . . . . . . . 355 Fibromialgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
30. Tumori kostiju – reumatske manifestacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Dobroćudni tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Zloćudni tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Presadnice u kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Pojmovno kazalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
X
Popis oznaka i kratica AAV
ANCA-pridruženi vaskulitisi (engl. ANCA associated vasculitis)
CAPS
kriopirinski sindromi periodične vrućice (engl. cryopyrin associated periodic syndromes)
ACA
anticentromerska protutijela
CCP
ciklički citrulinirani peptidi
ACE
angiotenzin-konvertaza
CCTT
kompjutorizirana kolor teletermografija
aCL
antikardiolipinska protutijela
CD
Crohnova bolest
ACR
Američko reumatološko društvo (engl. American College of Rheumatology
CGD
kronična granulomatozna bolest
ADCC
stanična citotoksičnost ovisna o protutijelima (engl. antibody-dependent cellular cytotoxicity
CHAQ
engl. Childhood Health Assessment Questionnaire
ADEM
akutni diseminirani encefalomijelitis
CHCC
klasifikacija Chapel Hill konsenzusa (engl. Chapel Hill Conference consensus)
AIA
artritis potaknut antigenom (engl. antigen induced arthritis)
CIA
artritis potaknut kolagenom (engl. collagen-induced arthritis)
AICD
aktivacijski inducirana apoptotična smrt stanice (engl. activation-induced cell death)
CIC
cirkulirajući imunokompleksi
AIH
autoimunosni hepatitis
CIEP
protustrujna imunoelektroforeza
AIRE
autoimunosni regulacijski gen (engl. autoimmune regulator)
CINCA
engl. chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome
AITP
autoimunosna trombocitopenična purpura
CLIFT
test imunofluorescencije na Crithidia luciliae
AKA
antikeratinska protutijela
CM
cirkumskriptna morfeja
ALPS
autoimunosni limfoproliferativni sindrom
CMAS
engl. Childhood Myositis Assessment Scale
AMHA
antimitohondrijska protutijela
CRMO
kronični rekurirajući multifokalni osteomijelitis
ANA
antinuklearna protutijela
CRP
C-reaktivni protein
ANCA
antineutrofilna citoplazmatska protutijela
CSS
Churg-Straussov sindrom
APC
antigen-predočna stanica (engl. antigen presenting cell)
CT
kompjutorizirana tomografija
CTL
citotoksični limfocit T (engl. cytotoxyc T-cell)
APECED
autoimunosna endokrinopatija, kandidoza, ektodermalna distrofija
CTLA-4
kostimulacijska molekula CTLA-4 (engl. cytotoxic T lymphocyte antigen-4)
APS
antifosfolipidni sindrom
CVID
aPL
antifosfolipidna protutijela
obična varijabilna imunodeficijencija (engl. common variable immunodeficiency)
ARA
Američko reumatološko društvo (engl. American Rheumatism Association)
DAMP
molekularni obrasci povezani s ozljedom tkiva (engl. damage-associated molecular patterns
ARV
akutna reumatska vrućica
DAS
engl. Disease Activity Score
AS
ankilozantni spondilitis
DC
dendritične stanice
ASO
antistreptolizin O
DGS
DiGeorgeov sindrom
BCR
receptor limfocita B (engl. B-cell receptor)
DID
dvosmjerna imunodifuzija
BD
Behçetova bolest
DIRA
BHS
benigni hipermobilni sindrom
manjak antagonista za IL receptor (engl. deficiency of interleukin-1 receptor antagonist)
BHSA
β-hemolitički streptokok skupine A
DM
dermatomiozitis
BMD
mineralna gustoća kosti (engl. bone mineral density)
DMARD
CAPS
katastrofični antifosfolipidni sindrom
antireumatski lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (engl. disease modifying antirheumatic drugs)
dSSc
difuzna sistemska sklerodermija
XI
LITERATURA 1. Alamanos Y, Drosos AA. Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2005;4:130-6. 2. Boros C, Whitehead D. Juvenile idiopathic artritis. Aust Fam Physician 2010;39:630-6. 3. Creamer P, Hochberg MC. The growth of paediatric rheumatology. Br J Rheumatol 1997;36:721-8.
11. Manners PJ, Bower C. Worldwide prevalence of juvenile arthritis – Why does it vary so much? J Rheumatol 2002;29:152030.
4. Davies K, Copeman A. The spectrum of paediatric and adolescent rheumatology. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006; 20:179-200.
12. Oliver JE, Silman AJ. What epidemiology has told us about risk factors and aetiopathogenesis in rheumatic diseases. Arthritis Res Ther. 2009;11:223. (E-pub 2009 May 19)
5. Fantini F. Classification of Chronic Arthritides of Childhood (Juvenile Idiopathic Arthritis): Criticism and Suggestions to improve the Efficacy of the Santiago-Durban Criteria. J Rheumatol 2001;28:456-459.
13. Pineles D, Valente A, Warren B, i sur. Worldwide incidence and prevalence of pediatric onset systemic lupus erythematosus. Lupus. 2011;20:1187-92.
6. Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic dis eases. Arthritis Res Ther 2009;11:229. 7. Huppertz HI, Föll D, Girschick H, i sur. Progress in pediatric rheumatology: apprehend the opportunities of the future without forgetting the lessons from the past. Rheumatol Int 2011;31:1259-62. 8. Kahn P. Juvenile idiopathic arthritis – an update on pharmaco therapy. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011;69:264-76. 9. Lukić A, Lukić IK, Malčić I, Batinić D, Milošević D, Rožmanić V, Saraga M, Šubat-Dežulović M, Metličić V, Malenica B, Jelušić M. Childhood-onset systemic lupus erythematosus in Croatia: Demographic, clinical and laboratory features, and factors influencing time to diagnosis. Clin Exp Rheumat 2013 Jun 14. [E-pub ahead of print]
6
10. Malčić I. Uvod u reumatske bolesti dječje dobi. U: Malčić I i suradnici. Reumatske bolesti dječje dobi. Zagreb: Školska knjiga,1994, str. 3-8.
PEDIJATRIJSKA REUMATOLOGIJA
14. Sawhney S, Magalhães CS. Paediatric rheumatology – a global perspective. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:201-21. 15. Schaller JG. The history of pediatric rheumatology. Pediatr Res 2005;58:997-1007. 16. Stillman JS. The history of pediatric rheumatology in the United States. Rheum Dis Clin North Am. 1987;13:143-7. 17. Tambić Bukovac L, Jelušić M, Malčić I. Juvenilni idiopatski artritisi – dijagnostički i terapijski postupnici. U: Malčić i suradnici. Pedijatrijska kardiologija, 3. dio. Zagreb: Medicinska naklada; 2008, str. 163-173. 18. Truckenbrodt H, Michels H. In memoriam Professor Dr. Med. Elisabeth Stoeber: founder of pediatric rheumatology in Garmisch-Partenkirchen. Z Rheumatol. 2007; 66:446-8. 19. Woo P, Petty RE. Looking at paediatric rheumatology over the past 50 years. Rheumatology 2011;50:1533-6.
2. Anatomija i fiziologija
muskuloskeletnog sustava
Danka Grčević, Nataša Kovačić
Koštani sustav Građa i podjela kostiju S obzirom na oblik, razlikujemo duge, kratke, plosna te i nepravilne kosti, koje su međusobno povezane u kostur (skeleton). Postoje i sezamske kosti, male kosti smještene u mišićnim tetivama na mjestima gdje su te tive pritisnute uz podlogu. S obzirom pak na položaj kostiju, kostur se dijeli na dva dijela: središnji dio (skeleton axiale), kojemu pripadaju kosti glave i trupa, i periferni dio (skeleton appendiculare), kojemu pripadaju kosti ramenog i zdjeličnog obru ča te kosti udova. Tipična koštana građa vidljiva je samo u dugih kostiju koje na krajevima imaju proširenja, epifize (epiphysis), između kojih se nalazi trup ili dijafiza (diaphysis), (sl. 2-1.). Krajeve kostiju koji se uzglobljuju sa susjednim kostima oblaže zglobna hrskavica. Vanjsku površinu kosti oblaže vezivna pokosnica (periosteum), koja je čvrsto prirasla uz koštanu površinu, a sadržava krv ne žile i živce. Unutarnju, medularnu površinu kosti oblaže endost (endosteum). Obje ovojnice sadržavaju prethodnike osteoblasta i osteoklasta te su uključene u koštanu pregradnju. Koštana je dijafiza izgrađena pretežno od zbijene (kompaktne) kosti. Unutar dijafi ze nalazi se medularna šupljina koju ispunjava koštana srž (medulla ossium). Crvena koštana srž koja sadržava hematopoetičke stanice smještena je samo u epifizama dugih kostiju, te u kratkim i plosnatim kostima (zdje lične kosti), dok dijafize dugih kostiju ispunjava žuta srž, odnosno masno tkivo. Unutrašnjost epifiza ispu njava spužvasta (trabekularna) kost čija je zadaća odu piranje djelovanju tlačnih sila na kost.
linea epiphysialis cartilago articularis
spužvasta kost
periosteum krvne žile
zbijena kost cavum medullare
linea epiphysialis
Slika 2-1. Građa duge kosti. Duge kosti na krajevima imaju proširenja, epiphysis, između kojih se nalazi trup, diaphysis. Vanjsku površinu kosti oblaže vezivna pokosnica, periosteum, a unutarnju, medularnu površinu kosti oblaže endost (endosteum). Koštana je dijafiza izgrađena pretežno od zbijene (kompaktne) kosti, a unutrašnjost epifiza ispunjava spužvasta (trabekularna) kost.
Anatomija i fiziologija muskuloskeletnog sustava
7
zametne stanice
mulipotentni progenitor
usmjereni prekursori
zajednički limfoidni progenitor SCF, IL-6, Flt3L
kasni prekursori i zrele stanice eritropoetin eritroblast
eritrocit
megakarioblast
trombocit
nezreli bazofil
bazofil
nezreli eozinofil
eozinofil
monoblast
monocit
limfopoeza trombopoetin
mijelopoeza trombopoetin, IL-11
zajednički mijeloidni progenitor
IL-3, GM-CSF, IL-6
IL-5
IL-5
GM-CSF
M-CSF
Flt3L Flt3L G-CSF
samoobnavljajuća c-KIT+ CD34+ LIN–
predendritična stanica
dendritična stanica
mijeloblast
neutrofil
stanična dioba linijskospecifični biljezi
Slika 3-1. Diferencijacija imunosnih stanica u koštanoj srži.
fagocitoza i ubijanje mikroorganizama te fagocitoza vlastitih apoptotičnih stanica. Makrofagi su i predo čne stanice koje predočuju antigen limfocitima T, što aktivira staničnu imunoreakciju. Aktivirani makrofagi luče brojne proupalne i druge citokine (makrofagni ci tokini) koji pridonose aktivaciji i regulaciji prirođene i stečene imunosti. Mastociti, bazofili i eozinofili sudjeluju u prirođenoj i stečenoj imunosti. Zajedničko im je obilježje da sa državaju citoplazmatske granule s citokinima i raznim upalnim i antimikrobnim medijatorima. Antigen-prezentirajuće stanice (APC, engl. antigen presenting cells), odnosno predočne stanice, prerađu ju fagocitirane antigene u kratke peptide, predočuju
18
PEDIJATRIJSKA REUMATOLOGIJA
ih limfocitima T te luče citokine koji potiču prolife raciju i diferencijaciju limfocita T. U predočne stanice ubrajamo makrofage, dendritične stanice i limfocite B. Dendritične su stanice najvažnije predočne stanice u aktivaciji naivnih imunokompetentnih limfocita T i u povezivanju prirođene i stečene otpornosti na stano viti antigen. Makrofagi i limfociti B uspješno predo čuju antigen pomoćničkim limfocitima T (Th, engl. T-helper) u tkivima i germinativnim centrima limfnih čvorova, slezene i u sluzničnome imunosnom tkivu. Limfociti su jedine imunosne stanice koje specifično prepoznaju antigen s klonski izraženim specifičnim receptorom za antigen. Više vrsta limfocita sudjeluje u prirođenoj i stečenoj imunosti (tabl. 3-1.). Razliku ju se na temelju biljega koje izražavaju i funkcije koju
Tablica 3-1. Vrste limfocita Vrsta
Funkcija
Specifični antigenski receptor
Karakteristični biljezi
pomoćnički limfociti T (Th)
diferencijacija limfocita B (humoralna imunost)
α/β-heterodimer (specifičnosti za komplekse peptid-MHC klase II)
CD3+ CD4+ CD8-
citotoksični limfociti T (Tc)
liza inficiranih i tumorskih stanica
α/β-heterodimer (specifičnosti za kompleks peptid-MHC klase I)
CD3+ CD4– CD8+
regulacijski limfociti T (Treg) regulacija imunoreakcije, održavanje
α/β-heterodimer
CD3+ CD4+ CD25+ FoxP3+ CD127–
γδ-limfociti
pomoćničke i citotoksične funkcije (prirođene imunosti)
γ/δ-heterodimer (specifičnost za peptidne i nepeptidne antigene)
CD3+ CD4, CD8 (nepostojana ekspresija)
limfociti B
produkcija protutijela (humoralna imunost)
membransko protutijelo (specifičnosti za sve vrste antigena)
FcR, MHC klase II, CD19+ CD21+
NK
liza virusima inficiranih i oštećenih stanica (prirođena imunost)
različiti aktivacijski i inhibicijski receptori (specifičnost za MHC i njemu slične molekule)
CD16+ (FcR za IgG)
NKT
supresija ili aktivacija prirođene imunosti
α/β-heterodimer (specifičnost za komplekse glikolipida-CD1
CD16+ (FcR za IgG) CD3+
αβ-limfociti
tolerancije na vlastito
obavljaju. γδ-limfociti T, NK-stanice i NKT, poglavito su efektorske stanice prirođene otpornosti, a pomoćni čki, citotoksični i regulacijski limfociti T te limfociti B, efektorske su stanice stečene imunosti. Imunosni organi i tkiva omogućuju optimalnu inter akciju imunosnih stanica pri prepoznavanju antigena i aktivaciji stečene imunosti. Razlikujemo primarne (centralne) imunosne organe, sekundarne (periferne) imunosne organe i regionalne imunosne sustave. Pri marni imunosni organi (timus, koštana srž) omogu ćuju diferencijaciju i sazrijevanje nezrelih imunosnih stanica u zrele imunokompetentne limfocite T i B, s klonski izraženim antigenski specifičnim receptorima. Tijekom diferencijacije u timusu i koštanoj srži, meha nizmom negativne selekcije, uklanjaju se limfociti koji s visokim afinitetom prepoznaju vlastite antigene tako da su zreli imunokompetentni limfociti tolerantni (ne reaktivni) na velik broj vlastitih tkivnospecifičnih an tigena. Sekundarni imunosni organi (limfni čvorovi, slezena) mjesta su prepoznavanja antigena i aktivacije specifične imunoreakcije protiv antigena. U limfnim se čvorovima aktivira imunoreakcija na antigene koji se nađu u tkivima, a u slezeni na antigene u cirkulaci ji. Osim aktivacije imunoreakcije na antigene, slezena uklanja oštećene stanice, imunokomplekse i opsonizi rane bakterije.
Regionalni imunosni sustavi karakteristični su za glav ne epitelne zaprjeke. Limfno tkivo tih sustava (limfni čvorovi, raspršene imunosne stanice) omogućuju ak tivaciju učinkovite otpornosti na specifične patogene na tim epitelnim zaprjekama. Regionalni imunosni sustavi jesu kožno (SALT, engl. skin-associated lym phoid tissue) i sluznično imunosno tkivo (MALT, engl. mucosa-associated lymphoid tissue) u koje se ponajprije ubrajaju crijevna (GALT, engl. gut-associated lymphoid tissue), respiracijska i genitourinarna sluznica.
Prirođena imunost Otpornost (imunost) na patogene i homeostatički nadzor nad vlastitim tkivima omogućuju dva komple mentarna sustava: prirođeni i stečeni (adaptivni) imu nosni sustav. Prirođeni imunosni sustav pruža nepo srednu (početnu) otpornost na većinu virusa, bakterija i gljivica te proteina staničnoga stresa. S ograničenim brojem receptora kodiranih u zametnoj lozi, nazva nih receptorima koji prepoznaju molekularne obrasce (PRR, engl. pattern recognition receptors) sustav prepo zna karakteristične strukturne osobitosti mikroorgani zama i proteina staničnoga stresa. Prirođena imunost obično je dostatna da ukloni patogene, spriječi infek ciju i uspostavi tkivnu homeostazu. U suprotnom, ak Imunosni sustav i imunopatogeneza reumatskih bolesti
19
A
B
C
D
E
F
Slika 13-2. Histopatološki preparati lupusnog glomerulonefritisa. A) minimalne promjene; B) mezangijalni proliferativni; C) fokalni proliferativni; D) difuzni proliferativni; E) membranski; F) sklerozirajući (ljubaznošću doc. dr. sc. Ćorić, Zavod za patologiju KBC-a Zagreb).
Hematološki poremećaji kad je sistemska bolest pod kontrolom. Rekurentna bubrežna bolest u presađenom je bubregu rijetkost.
188
PEDIJATRIJSKA REUMATOLOGIJA
Poremećaj hematoloških staničnih elemenata najčešće nastaje zbog protutijela usmjerenih protiv komponenata krvi ili matičnih stanica te rezultira citopenijama.
A
B
C Slika 13-3. A) Depoziti C1q; B) depoziti C3 komponente komplementa; C) depoziti IgG u lupusnom glomerulonefritisu (imunofluorescencija) (ljubaznošću doc. dr. sc. Ćorić, Zavod za patologiju KBC-a Zagreb).
Jedna od vrlo čestih komplikacija JSLE-a jest anemija (tabl. 13-4.), čiji se laboratorijski pokazatelji mijenjaju ovisno o njezinu uzroku. Anemija u JSLE-u može biti
Slika 13-4. Membranski osmiofilni depoziti (subepitelni, subendotelni i intramembranski) u lupusnom glomerulonefritisu (elektronski mikroskop).
posljedica: krvarenja zbog trombocitopenije ili iz ulkusa probavne cijevi uzrokovanih lijekovima, reakcije eritrocita s antieritrocitnim protutijelima, hipersplenizma, mikroangiopatije, toksičnosti lijekova, ili se, jednostavno, razvila anemija kronične bolesti koja je i Sistemski eritemski lupus (SLE)
189