Zamanı Doğru Yönetmek
REKLAM INDEKS
icindekiler
AKTÜEL
Sağlıkta
Kararlı Adımlar
6 > AĞUSTOS 2012
Sağlığa Rekor Yatak
Hastanelere Sismik Ayar
Hastalar Avuç İçinden Tanınacak 1 Milyon Sağlık Ordusu
AĞUSTOS 2012 > 7
AKTÜEL Diş İçin ‘Özel’ Hekim
Aile Hekimlerine Maaş Müjdesi
8 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Sağlıkta Sözleşmeli Personel Alımına Son Veriliyor
“Kamu Personeli Danışma Kurulu’nda Bu Konuyu Masaya Yatıracağız”
10 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Elde Röntgen Filmiyle Dolaşma Devri Kapandı
Sistem Nasıl İşliyor?
Katkı Sigortası Olanın Masrafları Devletten
12 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Tıp Merkezlerine Yeni Düzenleme 2013 Yılı Sonunda Başlayacak
Tıp Merkezlerine İhtiyaç Var
14 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Sağlık Yönetiminde Konsept Değişti
Konsept Değişti
16 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
İmplant KA, Dünyada İlk 5’e Girmeye Aday Daha Çabuk İyileşme İmkanı
İmplant KA Kullanıma Hazır
18 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Endoürologlar İstanbul’da Buluşuyor
HD Kalitesinde Naklen 3 Boyutlu Ameliyat
Ürolojide Ilklerin Hocaları İstanbul’da
Endoüroloji Nedir?
Dünya Endoüroloji Kongresi
20 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Üniversite ve Devlet Hastaneleri Artık Ortak Çalışacak
Üniversite ve Devlet Hastaneleri Birlikte Çalışacak
Türkiye’nin İlk ve Tek Hepafiltreli Hematoloji Kompleksi
22 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
TÜYAP-REED Ortaklığı Resmen Başladı
Ortak Hareket Edilecek Fuarlar
REED için En İdeal Ortak
Ticaretin Daha da Gelişmesini Sağlayacak
24 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Acto Yeni Pazarlara Açıldı
26 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Yeni Teknolojiler Hastaların Yaşam Kalitesini Artırıyor
Görülme Sıklığını Etkileyen Faktörler
Teşhis ve Tedavi Tümörün Genetik Kodunda Saklı
28 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Nüfus Kriterine Göre Eczane Sınırlaması Nüfusa Göre Eczane
Eczane Açmak Kolaylaştırıldı
30 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Bilim İnsanları Yetiştiriyor
Yıl 1845…
32 > AĞUSTOS 2012
AKTÜEL
“Üniversiteyle Birlikte Köklü Değişim” "Etkin Yapılanmanın Meyveleri Alınıyor"
“Dünyanın En İyi Üniversiteleriyle İş Birliği”
34 > AĞUSTOS 2012
TIBBİ EKİPMAN
Kalp Hastalığına 'Mandallı' Çözüm
36 > AĞUSTOS 2012
TIBBİ EKİPMAN Mitral Yetmezliğin Nedenleri
Kalp Yetmezliğini De Gideriyor
SGK Ödeme Kapsamında Mitral Yetmezliğin Tedavisi
MitraClip “Mandallama” Nedir?
38 > AĞUSTOS 2012
TIBBİ EKİPMAN
Nasıl Uygulanır?
MitraClip Uygulanan Hastayı Neler Bekler?
“Mandallama’’ Kimlere Uygulanabilir?
40 > AĞUSTOS 2012
TIBBİ EKİPMAN
MT Sağlık Ürünleri’nden Wicron Tansiyon Ölçüm Cihazları
Wicron Tansiyon Ölçüm Cihazları
MT Sağlık
42 > AĞUSTOS 2012
TIBBİ EKİPMAN
Göz Çevresine “Çok Katmanlı” Çözüm
Doğal Ve Kalıcı Sonuçlar
44 > AĞUSTOS 2012
TIBBİ EKİPMAN
Acto Türk Hijyen ve Dezenfeksiyon Pazarında Büyüyor
46 > AĞUSTOS 2012
TIBBİ EKİPMAN
48 > AĞUSTOS 2012
HASTANE DONANIM
İlk Yardım Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi Açılışa Hazırlanıyor
50 > AĞUSTOS 2012
DOSYA
“Sağlık İçin Hijyen Şart”
52 > AĞUSTOS 2012
Hastanelerimizde Güvenilir Antiseptik-Dezenfektanlar Kullanılmıyor
Hastane Enfeksiyonları Sebep Değil Sonuçtur
AĞUSTOS 2012 > 53
DOSYA
Doğru Bildiğimiz Yanlışları Düzeltelim
Hasta Ziyaretlerinde Çiçek Yerine Hijyen Sepeti Verilmelidir
54 > AĞUSTOS 2012
DOSYA
[
] ̈
A
sepsi, antisepsi ve antimikrobiyal proflaksi alanında sağlanan büyük ilerlemelere karşın cerrahi alan enfeksiyonları (CAE), cerrahi girişim uygulanan hastalarda halen en önemli mortalite ve morbidite nedeni olma özelliğini sürdürmektedir. Hastane enfeksiyonları ile ilgili sorunların çözümlenmesinde kilit görevi bulunan enfeksiyon kontrol komitesi çalışanları cerrahi alan enfeksiyonları ve önlenmesi konusunda neler bilmeli?
1. Cerrahi alan enfeksiyonları tanımlama kriterleri 2. Cerrahi alan enfeksiyonları gelişimine etkili olabilen risk faktörleri (risk indeksi) a. Yara sınıflaması b. ASA skoru c Cerrahinin zamanı 3. Cerrahi alan enfeksiyonlarından korunma ve önlemler a. “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) önerileri b. Cerrahi alan enfeksiyonlarını önleme rehberleri c. Cerrahi alan enfeksiyonlarını önleme paketbuket (bundle) uygulamaları 4. UHESA veri sistemine giriş ve değerlendirme 1. Cerrahi alan enfeksiyonları: Cerrahi müdahaleyi izleyen 30 gün içerisinde ya da implant varlığında 1 yıl içinde gelişir. “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) tanımına göre ameliyat sonrası dönemde cerrahi uygulanan alanda görülen tüm enfeksiyonlar CAE olarak tanımlanmıştır. Enfeksiyonlar “yüzeyel insizyonel”, “derin insizyonel” ve “organ/alan” enfeksiyonları olarak sınıflandırılmıştır. Ayrıca cerrahi girişim sırasında birden fazla insizyon yapılmış ise (kardiyak by-pass cerrahisi gibi) asıl cerrahinin uygulandığı bölgede (toraks duvarındaki insizyonda) gelişen enfeksiyonlar “primer CAE”, greft alınan bölgede (bacak) gelişen enfeksiyonlar “sekonder CAE” olarak adlandırılmaktadır. 2. Cerrahi alan enfeksiyonları gelişimine etkili olabilen risk faktörleri (Risk İndeksi) Hastaya, ameliyata ve çevreye ait risk faktörleri de cerra-
56 > AĞUSTOS 2012
hi alan enfeksiyonun gelişmesinde etkili olmaktadır. CAE gelişimi için risk faktörlerini; bulaşan enfeksiyon ajanının konsantrasyonu, enfeksiyon yapma yeteneği (virülansı), konakçının sistemik ve lokal direnci, yabancı cisim varlığı, cerrahinin yarada oluşturduğu hasar, perioperatif antibiyotik uygulanması ve etkenin dirençli olup olmaması olarak sıralayabiliriz. Postoperatif CAE riskini belirlemek ve klinikler arası enfeksiyon oranlarını karşılaştırabilmek ama-
DOSYA cıyla CDC tarafından “National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)-Risk İndeksi” geliştirilmiştir. Buna göre (a) yara sınıflaması, (b) Amerikan Anesteziyoloji Derneği (American Society of Anaest hesiologists) hasta skorlama sistemi (ASA) ve (c) ameliyat süresi cerrahi alan enfeksiyon riskini belirleyen faktörler olarak belirlenmiştir. a. Yara sınıflanması (tablo 1): CAE gelişimi açısından cerrahi yaralar 4 gruba ayrılır. Bu ayrım ameliyat sırasında kontaminasyona yol açabilecek bakterilerin sayısı (konsantrasyonu) konusunda teorik bir karşılaştırmaya dayanır. Bu sınıflamaya göre profilaksi uygulanacak hastaların önceden belirlenmesi mümkündür. Temiz girişimlerde enfeksiyon sıklığı düşük olduğundan, özel durumlarda profilaksi verilmesi önerilmemektedir. “Temiz/kontamine” ve “kontamine” girişimler esas olarak profilaksi yapılması gereken durumlardır. Kirli, enfekte yaralarda ise profilaksi değil enfeksiyona yönelik tedavi uygulanması gerekmektedir.
b. ASA skoru (tabblo 2): Hastanın cerrahiye alındığı anda sağlık durumu ve yaşam bekletişi hakkında yapılan bir değerlendirmedir. Bu skorlama sistemine göre 2’den yüksek olması durumunda morbidite ve mortalite artacaktır ve ikinci risk olarak değerlendirilir. c. Operasyon süresinin her cerrahi için beklenen süreden (3/4’ünden) daha uzun olması cerrahi alan enfeksiyonunun gelişme riskini arttırır ve üçüncü önemli faktörüdür. Bu verilere göre risk indeksi belirlenerek önceden enfeksiyon gelişme ihtimali öngörülebilir. Risk indeksi 0: Risk faktörü yok. Risk indeksi 1: Risk faktörlerinden biri var. Risk indeksi 2: Risk faktörlerinden 2’si var. Risk indeksi 3: Risk faktörlerinin 3’ü de var (en yüksek risk)
AĞUSTOS 2012 > 57
DOSYA
3. Cerrahi alan enfeksiyonlarından korunma ve önlemler a. “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) önerileri Preoperatif Öneriler Hastanın Hazırlanması: Mümkünse elektif operasyon öncesi cerrahi girişim yerinin uzağındaki enfeksiyon tedavi edilmeli, gereğinde enfeksiyon düzelinceye kadar operasyon ertelenmelidir. Cerrahinin konforunu bozmayacaksa kıllar preoperatif olarak kesilmemelidir. Eğer gerekli ise, kıllar makine ile temizlenmelidir. Diyabetik hastaların glisemisi regüle edildikten sonra opere edilmelidir. Sigara içenlerin bırakması ya da operasyondan en az 30 gün öncesinden itibaren kullanmaması önerilmelidir. Hastaya operasyondan 1 gece önce antiseptikli banyo aldırılmalıdır. Antiseptik cilt hazırlığı yapılmadan önce insizyon hattı ve etrafı temizlenmelidir. Cilt hazırlığı için uygun antiseptik kullanılmalıdır. Cildin antiseptiklerle hazırlığı, insizyon hattından dışa doğru dairesel şekilde uygulanmalıdır. Hazırlanan alan kesi değişimlerine ve dren yerleştirmeye izin veren yeterlilikte olmalıdır. Hastanın hastanede preoperatif kalış süresi, mümkün olduğu kadar kısa olmalıdır. Cerrahi Ekip İçin El ve Ön Kol Antisepsisi: Tırnaklar kısa olmalı, takma tırnak kullanılmamalıdır. Eğer tırnak temizliği gerekiyorsa gün başlangıcında cilt bütünlüğü bozulmasına izin verilmeden tırnak dipleri 30 saniye süre ile fırçalanmalıdır. Preoperatif cerrahi el yıkama ve antisepsi tüm takılar çıkartıldıktan sonra parmaklar ve elden başlayarak dirseklere kadar yapılır, en az iki-beş dakika uygun antiseptik ile ovulmalıdır. Cerrahi yıkanmayı takiben dirsekler fleksiyonda, eller yukarıda ve vücuttan uzakta duracak şekilde tutulur. Akacak su, el parmak ucunda dirseğe doğru olmalıdır. Eller steril havlu ile kurulanmalı, steril operasyon önlüğü ve eldiveni giyilmelidir. Enfekte ya da Kolonize Olan Cerrahi Personel Yönetimi: Personel eğitimleri sırasında bulaşıcı enfeksiyon hastalığı bul-
58 > AĞUSTOS 2012
gu/semptomu olan cerrahi personel durumu hakkında yetkililere haber vermesi gerekliliği konusunda bilgilendirilmeli ve böyle bir durumda gecikmeden haber vermelidir. Cildinden akıntılı lezyonu olan cerrahi personel; kültürleri alınıp, enfeksiyon olup/olmadığı ispatlanıncaya, enfeksiyonu varsa tedavi tamamlanıncaya kadar görevden uzaklaştırılmalıdır. Eğer epidemiyolojik açıdan araştırmalar sırasında gereklilik yoksa personelden burun, boğaz gibi tarama kültürleri alınmamalıdır. Antimikrobiyal Profilaksi: Sadece endikasyon bulunan olgulara, CAE’ye neden olan en yaygın mikroorganizmalara etkin olan ve rehberlerde önerilen antibiyotikler seçilmelidir. Profilaktik antibiyotiğin ilk dozu intravenöz yolla, insizyon yapıldığında serum ve dokuda bakterisidal konsantrasyona ulaşacak zamanlama ile verilmelidir. Serum ve doku ilaç düzeyi operasyon boyunca ve ameliyathanede insizyonun kapatılmasından birkaç saat sonrasına kadar devam ettirilmelidir. Elektif kolorektal operasyonlardan bir gün önce lavman ve oral yoldan emilmeyen antimikrobiyal ajanlar ile kolon, mekanik olarak hazırlanmalıdır. Fakat özellikle mekanik temizliğin rehberlerde kanıt düzeyi düşüktür. Yüksek riskli sezeryan operasyonlarında profilaktik antibiyotik, umblikal kord klemplendikten hemen sonra verilmelidir. İntraoperatif Uygulamalar Havalandırma: Ameliyathanede pozitif basınçlı havalandırma sağlanmalıdır. Saatte üçü taze temiz hava olmak üzere, en az 15 hava değişimi sağlanmalıdır. Sirküle hava kullanımında standart filtreler (birinci filtrasyon %30, ikinci %90 havanın temizlenmesini sağlar) tercih edilmelidir. Havanın sirkülasyonu tavandan oda içine doğru olmalı, zemine yakın yerden dışarı atılmalıdır. Ortopedik implant operasyonlarının yapıldığı odalarda çok temiz hava ile desteklenen havalandırma sistemleri kullanılabilir. Ameliyathanede UV ışını olmasının
DOSYA
ölü boşluk kalması önlenmelidir. Cerrahi alanın ciddi bir şekilde kontamine olduğu düşünülüyorsa, geç primer ya da sekonder kapatmak üzere cilt açık bırakılmalıdır. Drenaj için kapalı-emici dren kullanılmalıdır. Dren, insizyondan ayrı bir kesi ile yerleştirilmeli ve mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir. Postoperatif İnsizyon Bakımı Primer kapatılmış kesiler postoperatif 24–48 saat steril pansuman ile kapatılmalıdır. Cerrahi alana temastan önce ve pansumanı değiştirdikten sonra eller yıkanmalıdır. Pansuman değiştirilirken steril teknik kullanılmalıdır. Özellikli insizyonlarda, CAE semptomları gelişirse durumun ilgililere bildirilmesi açısından hasta ve refakatçiler eğitilmelidir. CAE önleyici etkisi yoktur. Operasyon odaları, malzeme-personel-hasta girişi dışında kapalı tutulmalıdır. Operasyon odasında sadece gerekli personel bulunmalıdır. Çevre–Zemin Temizliği ve Dezenfeksiyonu: Alet ve yüzeyde, gözle görülen kan veya vücut sıvıları kontaminasyonu / kirlenmesi varsa, dezenfektan ile sonraki operasyondan önce temizlenmelidir. Kontamine veya kirli operasyonlardan sonra özel temizlik veya operasyon odasının kapatılması gibi uygulamalar yapılması gereksizdir. Ameliyathane bölümüne ya da operasyon odasına girişte yapışkanlı paspas kullanılmalıdır. Zemin temizliği, günün son operasyonundan sonra veya gece, ıslak vakumlu yöntemle ve dezenfektanlarla yapılmalıdır. Mikrobiyolojik Örnekleme: Operasyon odasından rutin örnekleme yapılmamalıdır. Salgın durumunda araştırmanın bir parçası olarak hava ve yüzeyden mikrobiyolojik örnekleme yapılmalıdır. Cerrahi Aletlerin Sterilizasyonu: Cerrahi aletler, kılavuzlara uygun olarak sterilize edilmelidir. Sadece hemen kullanılacak hasta bakım malzemelerine “flash sterilizasyon” yapılır. Zaman kazanmak ya da yenisini almamak için flash sterilizasyon kullanılmaz. Cerrahi Giysi ve Örtüler: Cerrahi başlarken ya da sürerken yada cerrahi aletler açılmışsa operasyon odasına girerken ağzı ve burnu kapatacak maske takılmalıdır. Operasyon odasına girerken tüm saçları kapatacak şekilde kep takılmalıdır. Cerrah steril önlük giydikten sonrakol manşonları içeride kalacak şekilde üzerine steril cerrahi eldiven takmalıdır. Önlük sıvı geçirmeyen özellikte olmalıdır. Cerrahi giysiler görünür şekilde kirlendiğinde, kontamine olduğunda ve / veya kan ya da diğer muhtemel enfekte materyal bulaştığında değiştirilmelidir. Asepsi ve Cerrahi Teknik: İntravenöz ilaç verirken veya epidural, spinal ya da intravevöz kateter yerleştirirken asepsi ilkelerine bağlı kalınmalıdır. Steril gereçler ve solüsyonlar, kullanımdan hemen önce açılmalıdır. Cerrahi alanda dokuya nazik davranılmalı, dikkatli kanama kontrolü sağlanmalı, devitalize dokular, yabancı cisimler (sütür, yanmış doku, nekrotik debris v.b) olabildiğince çıkarılmalı,
60 > AĞUSTOS 2012
Sürveyans Sürveyans sistematik veri toplama, bu verileri analiz etme, yorumlama ve ilgili birimlerle paylaşma işlemlerinin tümüdür. Hastanelerde yapılan tüm girişimlerde CAE surveyans çalışması yapmak yerine belirlenen operasyonlarda “Prosedür Spesifik CAE Sürveyans” çalışması yapılmasının daha maliyet etkin olduğu gösterilmiştir. Hesaplamalar aşağıdaki formüllerle yapılır. Prosedür spesifik CAE hızı= (Belirli bir cerrahi girişim sonrasında gelişen CAE sayıs ı/ Bu kategorideki cerrahi girişim sayısı) x 100 Cerrahi ekipten biri tarafından, operasyonun bitiminde cerrahi yara sınıflaması yapılmalıdır. Operasyona alınan her hastada, takip için belirlenmiş CAE riskine eşlik edebilecek veriler (yara sınıflaması, ASA sınıflaması, operasyon süresi ) kaydedilmelidir. CAE riskinin artması ile ilişkili olduğu gösterilen değişkenlerle skorlanmış (NNİS risk indeksi) ameliyata spesifik CAE hızları periyodik olarak hesaplanmalı ve geri bildirim yapılmalıdır. CAE sürveyansında hasta dosyalarının taranması, laboratuvara dayalı sürveyans yapılması, servis vizitleri, ateş takibi, hemşirelik kayıtlarının taranması ve antimikrobiyal ilaç kullanımının izlemi kullanılabilecek yöntemlerdir. Taburculuk Sonrası Sürveyans: Sadece yatan hasta sürveyansı ile gerçek CAE oranlarını saptamak mümkün değildir. Postoperatif yatış gününün azalması, günlük işlemler ve ayaktan cerrahi girişimlerin artması gibi nedenlerle CAE doğru olarak saptanamamaktadır. CDC’ye göre CAE’larının %12- %84’ü taburculuk sonrası tespit edilmektedir. CAE’larının belirlenmesinin daha güvenilir olması için taburculuk sonrası sürveyans önerilmektedir. Taburculuk sonrası sürveyansta hasta poliklinik takipleri, cerrahlara anket gönderilmesi, hastalara telefonla ulaşılması ya da anket gönderilmesi, elektronik hasta kayıtlarının incelenmesi kullanılabilecek yöntemlerdir.
DOSYA
• Proflaktik antibiyotiğin operasyon bitiminden sonraki 24 saatten uzun devam edilmemesi (kardiyak cerrahi için 48 saat) • Kardiyak cerrahi hastalarının post-op kan şekeri kontrolleri • Cerrahi hastalarının uygun saç/kıl temizliği yapılmaması • Cerrahi (kolorektal) sonrası hastanın vücut ısısının hızla normotermik olmasının sağlanması • Cerrahi öncesinde hastaya taşikardinin önlenmesi için beta-blokör başlanması ve derin ven trombozunu önleme • Cerrahinin başladığı gün sıfır kabul edilerek post-op 1 ya da 2’nci gününde üriner kateterlerin çekilmesi 4. Cerrahi ilişkili enfeksiyonların iki başlık altında takip edilmesi önerilmektedir. Cerrahi alan enfeksiyonları ve cerrahi ilişkili pnömoniler. UHESA veri girişinde Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi (UHESKB) internet sayfasında yer alan “Ameliyat Payda Giriş Formu” kullanılır. Ameliyat tipine özgü CAE sürveyansında 500’den az yatağı olan hastanelerde en az 3, 500 ve daha fazla yatağı olan hastanelerde en az 5, 100’den az yatağı olan hastanelerde en az 1 ameliyat tipi seçilir. CAE açısından sürveyansı yapılmayan ameliyatlar kayıt altına alınmaz. Hesaplamada seçilen kategorideki cerrahi enfeksiyon sayısı, aynı kategorideki ameliyat sayısına bölünerek 100 ile çarpılır. Dikiş abseleri, enfekte yanık yaraları ve sünnet sonrası gelişen enfeksiyonlar CAE olarak tanımlanmaz. Cerrahi spesifik takip içerisinde seçilen toraks ve batın cerrahileri için ayrıca cerrahi ilişkili pnömoni sürveyansı da yapılması gerekmektedir.
b. CAE’nın önlenmesine yönelik yukarıda sayılan CDC önerilerinin yanı sıra Enfeksiyon Kontrol Komitesi HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee), IHI (Instute for Healthcare Improvement), IDSA (Infectious Disease Society of America), SCIP (Surgical Care Improvement Project) gibi uluslar arası kuruluşların yayınladığı rehberlerden haberdar olmalıdır. c. Son yıllarda enfeksiyon kontrol programlarında tek tek önlemlerin alınmasının gelişen enfeksiyonları önlemede yeterli olmadığı önlemlerin bir bütün olarak değerlendirilip her aşamın uygulanması gerektiği önerilmektedir. Santral kateter ve üriner kateter ilişkili enfeksiyonları önlenmesinde olduğu gibi CAE önlenmesinde de buket (bundle) uygulamalar pek çok ulusal cerrahi alan enfeksiyonlarını önleme politikanda yer almaktadır. Bunun yanı sıra farklı cerrahi prosedürlerde cerrahi spesifik buketler de önerilmektedir. IHI tarafından “5 milyon hayat kurtarma kampanyası – cerrahi komplikasyonları azaltma” başlığı altında yer alan öneriler aşağıda yer almaktadır: • Proflaktik antibiyotik cerrahi insizyondan önceki 60 dakika içinde verilmesi • Cerrahi hastalar için proflaktik antibiyotik seçimi
62 > AĞUSTOS 2012
Prosedür spesifik pnömoni hızı= (Belirli bir cerrahi girişim sonrasında gelişen pnömoni sayısı/ Bu kategorideki cerrahi girişim sayısı) x 100 Cerrahi alan enfeksiyonlarının değerlendirme aşamasında öncelikle her yıl yayınlanan ulusal veriler kullanılması gerekmektedir. Cerrahi spesifik kategorilerin risk indeksine göre enfeksiyon hızlarının ulusal verilere göre değerlendirilmesi iyileştirilmesi gereken bir durum olup olmadığı sorusunu cevaplayacaktır. Beklenenden az olması durumunda enfeksiyonları tespit etmede eksikliklerden kaynaklanabilir. Bu durumda takip edilen hastaları enfeksiyonlarını saptamak amacıyla sürveyans bölümünde bahsedilen yöntemler kullanılabilir. Yüksek olduğu durumlarda ise nedenleri araştırılıp (gözlemsel çalışmalar, uygulayıcılarla görüşme gibi) buna yönelik önlemlerin alınması ve geribildirimlerle uyumun arttırılması yönünde planlamalar yapılmalıdır. Sonuç olarak cerrahi ilişkili enfeksiyonları önleme politikaları bir bütündür. Cerrahi ekibin başı doktordan hasta transferini sağlayan veya temizlik yapan personele kadar konuyla ilgili bilgilendirilmesi ve beklentilerimizin aktarılması gerekir. Her aşamanın her uygulamanın tek tek gözden geçirilip ve alınacak önlemlere tam uyulması sağlanmalıdır.
TIBBİ EKİPMAN
Erken Teşhis İle Tedavide Yüzde 90 Başarı
Nasıl Korunmalı?
64 > AĞUSTOS 2012
ADVERTORIAL
OrthoTec Europe 2012, Zürih‘te 12 - 13 Eylül 2012‘de " OrthoTec Yatırım Merkezini " Lanse Edecek
OrthoTec Avrupa Yatırım Merkezi nedir?
Ne Olacak?
66 > AĞUSTOS 2012
Kimler Katılacak?
Rhea Girişim ile Avrupa Göz Ortaklık Görüşmesine Başladı % 25 Ortaklık Planlanıyor
DOSYA
[
] H
asta bakım ve tedavisinde kullanılan tüm tıbbi ve cerrahi aletlerin yeniden kullanıma hazırlanması son derece önemlidir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamaları medikal ve cerrahi aletler ile hastalara mikroorganizmaların bulaşını engellemek için yapılması gereken zorunlu işlemlerdir. Hastalarda kullanılan tüm aletlerin sterizasyonu gerekmediğinden dolayı kullanılan alete sterilizasyon, dezenfeksiyon veya sadece temizlik uygulamalarından hangisinin seçilmesinin gerektiği iyi tanımlanmalıdır. Aletler dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemleri açısından kritik malzemeler, yarı kritik malzemeler ve kritik olmayan malzemeler olarak sınıflandırılmıştır. Kritik malzemeler: steril dokuya veya boşluklara temas eden cerrahi aletler, implantlar, kardi-
yak, intravasküler vb aletleri içerir. Yarı kritik malzemeler: sağlam mukozalara temas eden endoskop, laringoskop, endokaviter prop, vajinal spekulum vb aletleri içerir. Kritik olmayan malzemeler: yalnızca sağlam cilde temas eden tansiyon aleti, stetoskop gibi aletleri içerir. Kritik malzemeler için sterilizasyon gereklidir. Yarıkritik malzemeler için yüksek düzey dezenfeksiyon, kritik olmayan malzemeler için ise düşük/orta düzey dezenfeksiyon önerilmektedir. Endoskopik işlemler risk açısından yüksek ve orta derecede riskli işlemlerdir. Endoskopik işlemlerde kullanılan değişik aksesuarlar (biopsi forsepsleri, sfinkterektomi bıçakları, sitoloji fırçaları vb) yüksek riske sahip olduğundan genellikle sindirim sistemi endoskoplarından kritik, yarı kritik malzemeler olarak söz edilir. Bu yazıda endoskop kelimesi sadece fleksibl gastrointestinal endoskopları tanımlamak için kullanılacaktır. Ama genel olarak diğer tüm endoskoplarda da aynı protokollerin uygulanması gerekmektedir. Endoskopik işlem sırasında mikroorganizma bulaşı hastadan hastaya endoskop üzerinde veya aksesuarlarında kalmış mikroorganizmalar tarafından olabileceği gibi, hastanenin genel ortamından, sudan, dezenfeksiyon cihazlarından kaynaklanabilir (ekzojen bulaşma). Endoskopik işlem sahasına göre değişen hastanın flora bakterileri etken olabilir (endojen bulaşma). Endoskopik işlem sırasında bakteriler, virüsler, mantarlar ile bulaş olabilir. Endoskoplarla ilişkili enfeksiyonlarda etyoloji: Salmonella spp., Mycobacterium türleri, Serratia marcescens,Helicobacter pylori, Clostridium difficile, Psödomonas aeruginosa, Klebsiella spp., endoskopik işlemler esnasında bulaşabilecek bakterilerdir. Endoskopik girişimler sonrası epidemiler de bildirilmiştir. Endoskopik retrograd kolonjiografi (ERCP) sonrası çok ilaç dirençli Psödomonas aeruginosa’nın etken olduğu kolanjit, bronkoskopik işlem sonrası Psödomonas aeruginosa etken olduğu enfeksiyonlar, yine bronkoskopi ile mikobakteriyel bulaş olabilir. HIV, Hepatit B virüsü, Hepatit C virüsü, prionlar endoskopik işlemler sırasında bulaşabilir. HIV, infekte kişinin kan, sperm ve diğer vücut sıvılarında bulunur. HIV, aldehitler dahil birçok kimyasal dezenfektana duyarlıdır. Hepatit B ve Hepatit
68 > AĞUSTOS 2012
DOSYA
C virüsü de kimyasal dezenfektanların çoğuna duyarlıdır. Ancak HIV, Hepatit B, Hepatit C virüsü ve bakterilerin inaktivasyonu için ortamdaki, yüzeydeki kan, mukus, protein gibi organik artıkların dezenfeksiyon işleminden önce temizlenmesi gerekir. Bu temizlik işleminden sonra bakterinin veya virüsün önerilen sürede dezenfektanla temas etmiş olması gereklidir. Prionlar endoskoplarla bulaşabilir. Prionların tespiti ve yok edilmesi çok zordur. Tavsiye edilen sterilizasyon yöntemleri endoskoplara zarar verir. Bu nedenle bir Creutzfeld Jokop hastasından endoskopi istemeden önce çok iyi düşünülmelidir. Endoskopiyle burada bahsedilmeyen birçok virüs, bakteri, mantar, protozoa enfeksiyonu da bulaşma potansiyeline sahiptir. Endoskoplarla enfeksiyon bulaşı genellikle mekanik temizlikteki yetersizlik, dezenfektan ile yeterli olmayan sürede temas, yanlış dezenfektan seçimi veya dezenfektanın etkisini kaybetmesine rağmen kullanılmasından kaynaklanır. Ayrıca mekanik temizlik geç yapılırsa veya yetersiz yapılırsa, fırçalanıp organik atıklardan ve sekresyonlardan temizlenmezse dezenfektanla bu organik atıklar karşılaşınca (alkol, gluteraldehit) tespit olup biofilm oluşumuna zemin hazırlarlar. Biofilm oluştuktan sonra dezenfektan biyofilm tabakaya etkisizdir. Bundan dolayıdır ki endoskopların dekontaminasyonunun her aşaması önem arz eder.
vında steril edilmelidir. Isıya duyarlı olanları sterilize etmek için etilen oksit, düşük ısıda buhar formaldehit, gaz plazma veya uzun süreli sporosid kimyasallarla uzun temas süresi gereklidir. Ancak endoskoplar yapıldıkları malzemeden dolayı yüksek ısı, buhar, uzun süreli kimyasal madde temasına dayanıklı değildir. Bu nedenle endoskopların yeniden kullanıma hazırlanmasında sıklıkla yüksek düzey dezenfektan tercih edilmektedir. Yüksek Düzey Dezenfeksiyon: Yüksek düzey dezenfektanlar iki grupta incelenir. Uzun süreli uygulamada (3-12 saat) bakteri sporlarını yok eden dezenfektanlar kimyasal sterilizan olarak adlandırılırken, kısa süreli uygulamada mikroorganizmaların ve bakteri sporlarının büyük çoğunluğunu yok eden ajanlar yüksek düzey dezenfektanlar olarak adlandırılmaktadır. %2 gluteraldehitin 20 dakika uygulanması buna örnek olabilir. Yüksek düzey dezenfeksiyon için mikrop sayısında 6 log düzeyinde bir azalma öngörülmektedir. Endoskopların yüksek düzey dezenfeksiyonunda gluteraldehit, hidrojenperoksit, ortafitalaldehit, perasetikasit sıklıkla kullanılan yüksek düzey dezenfeksiyon sağlayan ajanlardır. Endoskopların Yüksek Seviyeli Dezenfeksiyonu:
Sterilizasyon/Dezenfeksiyon: Sterilizasyon cansız maddelerin tüm canlı mikroorganizmalardan sporlarda dahil arındırılması işlemidir. Food and Drug Administration (FDA)’ın tanımına göre bakteri sporlarının sayısında 12 log’luk bir azalma sağlanmasıdır. Dezenfeksiyon ise mikroorganizma sayısının enfeksiyon yapmayacak düzeye indirilmesidir. Kritik özellikteki endoskop ve aksesuarlarının ısıya dayanıklı olanları buhar otokla-
70 > AĞUSTOS 2012
Ön Temizlik: Endoskop kullanıldıktan hemen sonra daha ışık kaynağı takılıyken dış yüzeyi havsız tek kullanımlık bir kompresle silinir. Kompres atılır. Kanallardan kan ve organik maddelerin uzaklaştırılması için önce basınçlı su arkasından hava verilir. Işık kaynağından ayrılarak özel bir konteynırla manuel temizliğin yapılacağı alana götürülür.
DOSYA
sınçlı su ve hava geçirilerek iyice durulanması ve kurutulması sağlanır. Dış yüzey tüy bırakmayan bez ile kurulanır. Temizlikte kullanılan fırçaların her kullanımdan sonra iyice temizlenerek yüksek düzey dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinden geçirilmesi, yahut tek kullanımlık olması gerekir. Yüksek Düzey Dezenfeksiyon İşlemi 1. Her kullanım öncesinde dezenfektanın etkinliği kontrol edilip kayıt altına alınır 2. Endoskop ve tüm aparatları dezenfektan solüsyon içine tamamen örtülecek şekilde yerleştirilir. 3. Enjektör yardımı ile tüm kanal ve boşluklara dezenfektanın ulaşması sağlanır, dezenfektanın kanallardan çıktığı görülene kadar solüsyon verilerek havanın boşaldığı gözlenir. 4. Konteynırın kapağı kapatılarak, dezenfektanın etkinlik süresince beklenir. 5. Süre sonunda, endoskop içindeki dezenfektan enjektör ile boşaltılarak, endoskop ve aparatlar dezenfektandan çıkarılır, temiz lavabo içine alınır. 6. Endoskopların biyopsi forsepsleri, skleroterapi iğneleri vb gibi mukoza bariyerini geçen aksesuarları sterilize edilmelidir. Yüksek düzey dezenfeksiyon uygun değildir. Durulama Yüksek düzey dezenfeksiyon işleminden sonra steril distile su ile durulama yapılır. Musluk suyu ile durulama işlemi yapılacak ise endoskop ve parçaları %70 etil alkol veya izopropil alkolle yıkanmalıdır.
Kaçak testi: Kullanım klavuzuna uygun olarak cihazın zarar görüp görmediği test edilir. Kaçak söz konusu ise dezenfeksiyon işlemine geçilmeden yetkili firma ile bağlantıya geçilir. Mekanik Temizlik: Organik atıkların ve salgıların kuruyup yapışmasını engellemek için mümkün olduğunca en kısa sürede mekanik temizleme yapılmalıdır. Temizlik işlemi başlı başına etkili bir dezenfeksiyon yöntemidir. Temizlik eşdeğer zamanda kimyasal dezenfektanın yapabileceğinden çok daha fazla mikroorganizmayı ortadan kaldırır. 1. Endoskop, antibakteriyel etkili enzimatik ile hazırlanan solüsyon içine, üzeri tamamen örtülecek şekilde yerleştirilir. 2. Kanalları ve dış yüzeyi, uygun fırça ve sünger yardımı ile iyice yıkanır. 3. Damlacıkların etrafa saçılmaması için fırçalama işlemi su altında yapılır. 4. Aspiratör-biyopsi kanal girişleri ve aparatları uygun fırça ile yıkanır. 5. Yıkama solüsyonu boşaltılır (Enzimatikli solüsyon her bir yıkama işlemi için yeniden hazırlanır). 6. Endoskop, kanalları, aparatları sürekli akan demineralize su ile, adaptörler yardımı ile iyice durulanır, kanallardan ba-
72 > AĞUSTOS 2012
Kurulama ve Saklama: 1. Adaptörler ile basınçlı hava geçirilerek kanallar kurutulur, dış yüzeyi lif bırakmayan bez ile kurulanır. Parçaları monte edilir. 2. Kurulama işlemi tamamlandıktan sonra endoskop saklama dolabında asılarak kullanıma hazır bırakılır. Endoskop dekontaminasyonu için yazılı prosedürler hazırlanmalıdır. Yeniden kullanıma hazırlamada, üretici önerileri dikkate alınarak, işlemlerin standart bir kalitede yürütülmesi ve dökümantasyonu sağlanıp, kayıt altına alınmalıdır. Kaynaklar 1. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008. 2. Fraser TG, Reiner S, Malczynski M, Yarnold PR, Waren J, Noskin GA. Multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: failure of routine endoscope cultures to prevent an outbreak. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 856-859. 3. Karadeniz C. Endoskopik girişimlerde DAS. Esen Ş, Perçin D, Özinel AM, Günaydın M, Zincircioğlu D(ed). Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitabı, 2011, 285-311. 4. Samastı M. Endoskop hazırlama işlemleri. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitabı, 2005, 565-573. 5. Alvarado CJ, Reichelfelder M. APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. AJIC 2000;28:138-56. 6. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Rehberi, 2011.www.das.org.
PAZAROLA
[
] K
orku, insanların tercihlerini etkileyen önemli bir dürtü. Bu özelliği sayesinde, korku, pazarlamacıların da önemli aletlerinden biri olarak bol bol kullanılır.
Korku en basit haliyle, eldekini kaybetme ihtimalini akla gelmesi halindeki duyguyu ifade ediyor. Korku bir algı olup, herkes, her an, her şeyden korkuyor olabilir. Herkes, her an, herhangi bir şeyi kaybedebileceği zihnine girdiği, farkına vardığı, bu ihtimali düşündüğü anda korku oluşuyor. Korku sübjektif bir algı.Korku zamana, durumu, ortama göre şekilden şekle girebiliyor, azalıp çoğalabiliyor. Ama hepsinde, korku insanın kendi kendine oluşturduğu bir algı. Korkunun binlerce çeşidi var. Bunlara isim bulmak bile zor. Neyin kaybı söz konusu olduysa ve bu kaybı ortaya çıkarma ihtimali taşıyan olay, durum, nesne, şey her ne ise korkunun adı da oradan türetiliyor. Bir pazarlama yöntemi olarak korku pazarlama şöyle işliyor. İnsanlar için neyin önemli olduğuna dair bir ipucu yakalanıyor. Bu önemli-değerli bulunan şeyin elden çıkmasına sebep olabilecek etkenler saptanıyor. Önemli bulunan şeyle kayba yol açacak şey arasında bir irtibat kuruluyor. Bu irtibat üzerinden kaybın sebep ve sonuçları öngörülüyor ve bunlar hedef insanlara duyuruluyor. Yaşananlar ve başkalarının yaşadıkları durumlara dair örneklerden bahsediliyor.
74 > AĞUSTOS 2012
Bu kaybın yaşanmaması için düşünülen çözüm müşteriye anlatılıyor ve öneriliyor. Önerileni kabul ettiği takdirde, neler kazanacağı kişiye anlatılıyor. ***** Geçen hafta, bir duvarındaki izolasyon malzemelerinin tutuştuğu kule gibi (tower) binada yaşanan yangın, normalde hem orada yaşayanlar hem de benzer yüksek binalarda yaşayanlar, bunlara müşteri olmayı düşünenler için büyük bir tedirginlik vesilesi olması beklenirken, olay tam tersine gelişti. İnsanlarda korku hissi uyandırması beklenen “yangın” kavramı, yerini “akıllı bina”ların üstünlüğüne bıraktı. Yangın böylesi binalar için kayıp doğuran bir olay olmaktan çıktı, binanın yangına karşı koruyuculuğu öne çıkarıldı. Medya bu mevzuda ilk andan itibaren olayın “akıllı bina” tarafına vurgu yapınca, başka yerlerde felaket olarak anlatılan bir olay, olumluya dönüşüp bir kazanç fırsatı olarak kullanıldı. Binanın sahip ve mühendisleri ballandıra ballandıra binanın aklından bahsederek olayı tersine çevirmeyi başardılar. Binaları bilmem ama, insanların akıllısı başka oluyor... Aynen, sigara paketleri üzerindeki ürkütücü, korkutucu uyarı ve resimlerin yaptığı etki gibi. O tür işaretlerin, tiryakilerde sigaraya karşı yeni bir “açlık” hissi doğurduğu, fMR, nöropazarlama araştırmalarıyla ortaya çıkarılmıştı. İş bilenin, kılıç kuşananın...
DENGE
[
] S
ürpriz yapmayı severler.
Türkiye ekonomisine not veren kredi derecelendirme kuruluşları, genellikle “büyümenin finansmanına ve finansal istikrara ilişkin göstergelere” odaklanır. Özetlemek gerekirse..
Bu değirmenin suyu nereden geliyor? Böyle geldi, ama böyle gider mi?” gibisinden bir dizi sorunun cevabını ararlar.
Peki.. Amortisörler, gerçekten çalışıyor mu? Daha önce de vurguladığımız gibi, AB kaynaklı kriz ve Orta Doğu eksenli çalkantılara rağmen, kuyruğu dik tutma konusunda iyi bir performans sergiliyoruz. Merkez Bankası özerkliği ve dalgalı kur rejimi, dış şokları göğüslemeye yarayan çok kritik iki amortisör olarak görev yapıyor.
***
Şokları emerek sarsıntıyı hafifleten bu iki amortisörün yanı sıra, bankacılık sektörünün içindeki müzmin mayınların temizlenmiş olması, ekonomi yönetiminin işini kolaylaştırıyor.
Ne var ki..
***
Bu sefer, biraz farklı bir durum söz konusu.
Notumuzun, bundan sonra nasıl bir seyir izleyeceğini:
Kredi derecelendirme kuruluşu Moody’s, kredi notumuzu bir basamak yükseltti.
-Dış finansmanın seyri, cari açığımızı finanse edenlerin portföy ve vade tercihleri
Gerekçe olarak:
-Muhtemel dış şoklar ve bu şoklara karşı geliştirilen refleksler belirleyecek.
Bu kapsamda, cari açığımızı, yani “yumuşak karnımızı” sık sık mercek altına alır ve kasvetli senaryolara imza atarlar.
-Cari açıkta ortaya çıkan kademeli gerilemeyi -Mali disiplinin devam ettiğini ve kamu borçlanması?cephesindeki?olumlu?trendin sürdüğünü -Ekonominin?dış?şoklara?olan?direncinin devam?ettiğini?ve?amortisörlerin?çalıştığını vurguladı. Bir kısım yorumcuya göre: -Piyasalar, mevcut durumu notçulara kıyasla daha olumlu değerlendiriyordu. -Moody’s, piyasalardan kaynaklanan mahalle baskısına dayanamadı, karizmayı çizdirmemek için notumuzu yükseltmek zorunda kaldı.
76 > AĞUSTOS 2012
***
Netice itibariyle.. İç ve dış kaynaklı şoklardan kurtuluş yok. Önemli olan nedir? Önemli olan, şokların ikincil etkilerini ve trend oluşturmasını önlemektir. Dileyelim ki, amortisörleri de patlatabilen bir şok yaşamayalım. Aman dikkat!
HASTANE DONANIM
SEAH Hasta Kabulüne Başladı
15 Ameliyathane
78 > AĞUSTOS 2012
HASTANE DONANIM
Çağ Atlatan Bir Proje
10 Yılda Sağlıkta Önemli Adımlar Atıldı
80 > AĞUSTOS 2012
HASTANE DONANIM
TOKİ Askeri Hastane İnşa Edecek
Kentsel Dönüşümle TOKİ'ye Devir
82 > AĞUSTOS 2012
HASTANE DONANIM
Türkiye’de Sadece 5 Merkezde Var
Kanser Hastaları İçin Büyük Bir Umut Kaynağı
Nokta Atışıyla Tedavi
84 > AĞUSTOS 2012
HASTANE DONANIM
Fakülte ve Hastane Binasını Kendi Yapacak
Tam Teşekküllü Bir Hastaneye İhtiyaç Var
Hem Sağlık Hem Eğitim Hamlesi
86 > AĞUSTOS 2012
HASTANE DONANIM
KAÜ Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin Eksikleri Giderilecek
Vatandaşa Daha İyi Hizmet İçin Çalışmalar Yapılıyor
88 > AĞUSTOS 2012
Hastanelerin Ortak Çalışması
HASTANE DONANIM
Karabük Şirinevler Devlet Hastanesi Hızla Tamamlanıyor
Otel Konforunda Hizmet
90 > AĞUSTOS 2012
Yapılan Hizmetlerin Tamamı Vatandaş Odaklıdır
HASTANE DONANIM
Tıp Fakültesi Hastanesi’nde Son Aşamaya Gelindi
Engeller Aşıldı
92 > AĞUSTOS 2012
Gece Gündüz Çalışıldı
PANORAMA Suşehri Devlet Hastanesi Çağrı Cihazı Sistemini Geliştirdi
Akreditasyon da Tam Puan Aldı
Selçuklu'da Sağlığa Yatırım Sürüyor
Şirinevler Devlet Hastanesi’nde İlk Bölüm Tamamlandı
94 > AĞUSTOS 2012
PANORAMA Aydın’a Sağlık Yatırımları Sürecek
Salihli Devlet Hastanesi'nin Engellilere Yönelik Hizmetleri Sürüyor
Silvan’da Hastane Sevinci
Kanserli Hastalara Umut Işığı Oluyor
96 > AĞUSTOS 2012
PANORAMA Besni Yeni Devlet Hastanesine Kavuşuyor
Gediz Devlet Hastanesi İnşaatı Hızla İlerliyor
Orhaneli Hastanesi Hizmete Başladı
Prof.Dr. Mustafa Bilici Medipol'de
98 > AĞUSTOS 2012
PANORAMA Global Göz Sağlığı Araştırma Sonuçları Açıklandı
Merck İlaç’ta Yeni Atama 4. Ulusal Sağlık Kurultayı Ekim’de
Tekirdağ Devlet Hastanesi İçin İhaleye Çıkılacak
100 > AĞUSTOS 2012