Atención de salud y nutriciónde la niñez de 6 meses hasta cinco años by Mei Leon

La producción de los contenidos según contrato 5B-2010 de la Unidad Didáctica “Atención de salud y nutrición de la niñez de 6 meses hasta cinco años” para Visión Mundial Guatemala, se realizaron en la Unidad Técnica de Formación y Desarrollo de Recursos Humanos del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá –INCAPpor: Ofelia Arriaza -INCAP Norma Alfaro -INCAP Ana Rocío Castañón -INCAP Mónica Mazariegos -INCAP Rita Franco -Visión Mundial Guatemala Con la validación técnica del siguiente personal de Visión Mundial Guatemala -VMG-: Julio Lone

Gustavo Sigüenza

Rita Franco

Elsa Pérez

Aura Marina Palma

Fares Días

Edgar Calderón

Luis Felipe Yaxón

Jacqueline Román

Marcos Son

Judith López Arovi Martínez Revisión de la edición:

Por Visión Mundial Guatemala:

Por INCAP:

Rita Franco

Ofelia Arriaza

Julio Lone

Ana Rocío Castañón

Cecilio Martinez Karla Recinos

Diseño y diagramación: Mei Lan León Portada y edición de diseño: Alice Contreras Fotos de portada y contraportada: Karla Recinos Primera Edición, Guatemala, 2011. Este material se puede reproducir parcial o totalmente previa autorización. Visión Mundial Internacional (World Vision International) es una organización cristiana humanitaria que trabaja alrededor del mundo a favor de la niñez, familias y comunidades pobres sin distinción de raza, género, etnia o creencia religiosa por medio del desarrollo transformador, la promoción de la justicia y atención a emergencias.

“Propiciamos oportunidades de desarrollo transformador para las niñas y los niños”.

INDICE DE CONTENIDOS

I. Atención de salud y nutrición de la niñez de seis meses hasta cinco años A. Atención en salud a la niñez de seis meses hasta cinco años 1.Crecimiento y desarrollo en la niñez de seis meses hasta cinco años a. Principales características que definen el crecimiento b. Principales características del desarrollo 2.Factores que intervienen en el crecimiento y desarrollo

1 1 1 2 2 3

B. Monitoreo del desarrollo

Ejercicio intratexto No. 1

C. Estimulación temprana y prevención de discapacidades 1. Objetivos de la estimulación temprana 2. Prevención de discapacidades a. Importancia de la prevención de discapacidades b. Programas de prevención de discapacidades c. Centros de juego y aprendizaje

10 10 10 11 11 12

D. Monitoreo de crecimiento

E. Inmunización

II. Enfermedades prevalentes en la niñez

A. Infecciones Respiratorias Agudas (IRA's) 1. Cuidados del niño/a enfermo por IRA's a. Para evitar el contagio es necesario

16 17 18

B. Diarrea 1. Tipos de diarrea 2. Complicaciones de la diarrea 3. Tratamiento de la diarrea • Plan A • Plan B • Plan C

18 18 19 21 22 23 24

C. Programas e intervenciones de salud 1. Desparasitación

24 25

III. Alimentación de la niñez de seis meses hasta cinco años

A. Lactancia materna prolongada

B. Alimentación complementaria del niño/a de seis a 24 meses 1.Características de la alimentación complementaria 2. Objetivos de la alimentación complementaria

27 28 28

INDICE DE CONTENIDOS 3. Resumen de los 10 principios de orientación para la alimentación complementaria del niño/a amamantado según la OMS 4. Recomendaciones generales para la alimentación del niño/a menor de dos años Ejercicio intratexto No. 2

29 36 37

C. Alimentación del niño/a de dos a cinco años 1. Publicidad y consumo de alimentos 2. Falta de apetito a. Fisiológicas b. Psicológicas 3. Formación de hábitos

38 39 39 40 40 40

D. Alimentación del niño/a enfermo

E.Malnutrición 1.Desnutrición a.Signos de desnutrición crónica b.Desnutrición Aguda 2. Sobrepeso y obesidad a.Causas del sobrepeso y obesidad b.Clasificación de la obesidad 3. Deficiencia de micronutrientes a.Hierro b.Vitamina A c.Yodo d.Tiamina o Vitamina B1 e.Calcio y vitamina D f. Zinc 4. Atención de la malnutrición a.Protocolo para el tratamiento ambulatorio de niños/as con desnutrición aguda severa sin complicaciones en la comunidad b.Visión Mundial Guatemala.

43 43 44 46 48 49 51 52 52 52 53 53 53 54 54

IV. Bibliografía

V. Anexo

Anexo No.1 Evaluación del desarrollo motor según la Organización Mundial de la Salud

54 56

INDICE DE CUADROS 3 Cuadro No. 1 Causas internas que afectan el potencial de desarrollo 3 Cuadro No. 2 Causas externas que afectan el potencial de desarrollo Cuadro No. 3 Vigilancia del desarrollo infantil

Cuadro No. 12 Tipos de diarrea

Cuadro No. 13 Clasificación y tratamiento de la deshidratación

Cuadro No. 14 Líquidos recomendados y a evitar durante la diarrea

7 Cuadro No. 4 Intervenciones a realizar según resultado en evaluación del desarrollo

24 Cuadro No. 15 Cantidad de Suero de Rehidratación Oral según edad

7 Cuadro No. 5 Orientaciones para la promoción del desarrollo infantil saludable

Cuadro No. 16 Suplementación de micronutrientes

25 26

Cuadro No. 6 Ejercicio Intratexto: Evaluación del desarrollo infantil

Cuadro No. 17 Manifestaciones de la Giardiasis y la Amebiasis

Cuadro No 7 Clasificación de discapacidades

34 Cuadro No. 18 Esquema de introducción de alimentos por grupo de alimentos

Cuadro No. 8 Frecuencia de monitoreo de crecimiento

15 Cuadro No. 9 Esquema de inmunización según edad 16 Cuadro No. 10 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA's) Cuadro No. 11 Dosificación del zinc en casos de neumonía

Cuadro No.19 Textura de los alimentos

Cuadro No. 20 Tiempos de comida

48 Cuadro No. 21 Signos clínicos de desnutrición aguda severa 63 Cuadro No. 22 Criterios para evaluar el logro alcanzado

INDICE DE FIGURAS Figura No. 1 Lactante

Figura No. 7 Síndrome clínico de desnutrición aguda severa tipo Kwashiorcor

Figura No. 2 Pre-escolar

Figura No. 8 Determinación de edema

Figura No. 9 Niño y niña con obesidad

Figura No. 4 33 Recomendaciones para la alimentación de la niñez hasta los dos años

Figura No. 10 Esquema para el tratamiento ambulatorio

Figura No. 5 Desnutrición Crónica

Figura No. 11

Figura No. 6 Síndrome clínico de desnutrición aguda severa tipo Marasmo

Figura No. 3 32 Recomendaciones para la alimentación complementaria hasta los ocho meses

Etapas del desarrollo motor de los dos a los 24 meses de vida

Figura No. 12 62 Ejemplificación de los hitos de desarrollo

I. Atención de salud y nutrición de la niñez de seis meses hasta cinco años A. Atención en salud a la niñez de seis meses hasta cinco años (1, 2, 3, 4, 5, 6)

aprender en los primeros años de vida ayudan a los niños/as a obtener mejores resultados escolares, estar más sanos y participar en la sociedad. Esto reviste especial importancia en el caso de los niños/as que viven en pobreza.

Durante la infancia los niños/as experimentan un crecimiento rápido en el que influye mucho su entorno. Si el entorno no fue el adecuado, pueden surgir problemas en la edad adulta como afecciones en la salud mental, obesidad, cardiopatías (problemas del corazón), delincuencia, deficiente alfabetización y destreza numérica.

Una buena atención en salud, cuidados en el hogar y una alimentación saludable en los primeros años repercute en la edad adulta e incluso mejora el punto de partida de la generación siguiente.

Debido a su desarrollo deficiente, muchos niños/as son propensos a la deserción y repitencia escolar y, por consiguiente, sus ingresos en la edad adulta suelen ser bajos. También es probable que estas personas tengan hijos/as a una edad muy temprana y que les proporcionen una atención de salud, nutrición y estimulación deficientes, contribuyendo así a la transmisión intergeneracional 1 de la pobreza y subdesarrollo.

1. Crecimiento y desarrollo en la niñez de seis meses hasta cinco años El término crecimiento hace referencia al proceso cuantitativo a través del cual se produce un aumento progresivo del número de células, es decir, está referido a la talla, el peso y el tamaño de los órganos. El cerebro y los órganos internos aumentan de tamaño y alcanzan su madurez en distintas etapas, por ejemplo el cerebro de un niño/a crecerá más durante los primeros cinco años de vida y alcanzará el 90 por ciento de su tamaño final; así mismo durante la infancia el hígado, corazón y sistema digestivo crecen lentamente, pero al llegar a la adolescencia su crecimiento es más acelerado. Un crecimiento adecuado implica un aumento armonioso de peso y talla.

Además del entorno, la nutrición adecuada durante la infancia y niñez temprana es fundamental para el desarrollo del potencial humano completo de cada niño/a. Es bien reconocido que el periodo entre el nacimiento y los dos años de edad es un tiempo crítico para la promoción del crecimiento, la salud y el desarrollo óptimos. La buena nutrición y salud, los constantes cuidados afectuosos y el estímulo para

1. Intergeneracional: Se refiere a que si los padres y madres son pobres, los hijos/as, nietos/as, bisnietos/as van a seguir bajo la misma línea de pobreza.

a.Principales características que definen el crecimiento:

adquiridas en las etapas de lactante (28 días1 año) y pre-escolar (1-3 años). En este caso se puede observar a un lactante comiendo en los brazos de su madre con ayuda, y en la otra figura se encuentra a un niño sentado y colocando cubos uno sobre otro. Dichas actividades requieren de diferentes destrezas que el niño/a va desarrollando en el curso de los años.

i. Es un proceso continuo que se inicia en el momento de la concepción. ii. El crecimiento pasa por períodos acelerados, seguidos de otros en que este es más lento y, por tanto, no es constante. iii. Los índices de crecimiento varían según el sexo y la edad del niño/a.

Figura No. 1 Lactante

Cuando se habla de desarrollo, se refiere al proceso cualitativo que transcurre en el tiempo, es el progreso de las diferentes funciones del organismo: Motora, psicológica, afectiva, social y sensorial. Las características del desarrollo humano son universales, de ahí la importancia de conocerlas y de esta forma guiar el desarrollo del niño/a y detectar diferencias en la norma. b.Principales características del desarrollo:

Figura No. 2 Pre-escolar

i. El desarrollo sigue una secuencia fija. ii. Es ordenado, continuo y progresivo, cada logro lleva integrado otro más simple y este da como consecuencia otro logro más complejo. iii. Es irreversible. iv. En cada niño/a, en cada individuo, existen características propias de su desarrollo que no se transmitirán a generaciones venideras. En las Figuras No. 1 y No. 2 se puede apreciar el crecimiento, desarrollo y habilidades

Fuente: Adaptado de: INCAP/OPS. CADENA. 2004.

2. Factores que intervienen en el crecimiento y desarrollo El crecimiento y desarrollo de los niños/as está condicionado por varios factores que inciden en dichos procesos, los cuales se pueden clasificar en: a. Endógenos o internos: Son los originados dentro del organismo de cada individuo dados por el sexo y los genes de la persona desde el vientre materno. (Ver Cuadro No. 1).

Cuadro No. 1 Causas internas que afectan el potencial de desarrollo Clasificación

Causas

Genéticos

Enfermedades definidas como errores innatos del metabolismo 2 , malformaciones congénitas3, Síndrome de Down (desarrollo físico y mental más lento).

Biológicos

Prematurez, hipoxia cerebral grave (falta de oxígeno), meningitis, encefalitis.

Fuente: MSPAS de Guatemala. Normas de Atención Integral en Salud. 2009.

b. Exógenos o externos: Son los que tienen lugar fuera del organismo del individuo como el tipo de alimentación, situación geográfica y climática, situación socioeconómica, enfermedades, etc. (Ver Cuadro No. 2). Cuadro No. 2 Causas externas que afectan el potencial de desarrollo Clasificación

Causas

Ambientales

Falta de afecto por parte de la madre, padre o encargado de la familia, condiciones como: Violencia intrafamiliar, abuso, maltratos o problemas de salud mental de la madre o cuidador/a, prácticas inadecuadas de cuidado y educación, tabaquismo, alcoholismo y drogadicción.

Fuente: MSPAS. Normas de Atención en Salud Integral. 2009.

2. Errores innatos del metabolismo: Trastornos genéticos poco comunes en los cuales el cuerpo es incapaz de convertir los alimentos en energía de manera apropiada. 3. Malformaciones congénitas: Son defectos de nacimiento, muchas veces ocasionado por la falta de nutrientes o el consumo de sustancias dañinas como el tabaco, alcohol, drogas o medicamentos prohibidos durante el embarazo. Por ejemplo: Labio leporino, espina bífida.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) demuestra por vez primera, que los niños/as nacidos en regiones diferentes del mundo pueden alcanzar estatura, peso y grado de desarrollo similares si se les proporciona una alimentación adecuada, una buena atención de salud y un entorno saludable.

Otro factor importante es la contaminación del ambiente, es decir, la presencia en el ambiente de cualquier substancia c o n t a m i n a n t e q u e p u e d e p ro d u c i r consecuencias negativas sobre el medio ambiente y los seres humanos. Los elementos medioambientales que afectan de forma negativa al crecimiento y que se deben tener en cuenta, son las emisiones o expulsiones de gases, fer tilizantes y pesticidas, detergentes, productos químicos, entre otros.

La alimentación es uno de los factores que más influyen en el proceso de desarrollo y crecimiento infantil. Las deficiencias o los excesos alimentarios en la infancia y sobre todo en el primer año de vida pueden producir alteraciones en la talla, peso y otras medidas corporales; si ocurre en períodos críticos del crecimiento, y durante un tiempo prolongado, estas alteraciones se convertirán en procesos irreversibles que provocarán consecuencias graves en el desarrollo y crecimiento infantil.

El nivel socioeconómico, la educación, la cultura, la vivienda, la higiene y la ayuda alimentaria son factores que influyen directamente en la calidad y la variedad de los alimentos. Respecto a las enfermedades, todas implican un debilitamiento del organismo y del sistema inmunológico4 que afecta directamente al crecimiento y desarrollo del niño/a. Numerosos factores pueden interrumpir el desarrollo del niño/a en la primera infancia; los cuatro siguientes factores afectan al menos al 20-25% de los lactantes y niños/as menores de cinco años en países en desarrollo:

Una adecuada alimentación es sumamente importante en el crecimiento del niño/a por lo que se debe prestar especial atención al tipo de alimentos y los hábitos de alimentación establecidos. La situación geográfica y climática también influye en el proceso de desarrollo y crecimiento; según la OMS, los niños/as que viven en zonas de clima cálido, debido a las variaciones estacionales, tienen un aumento de crecimiento en el verano, disminuyendo en los meses de invierno.

• Desnutrición crónica o desnutrición aguda recurrente5. • Falta de estimulación u oportunidades de aprendizaje insuficiente. • Deficiencia de yodo. • Anemia ferropénica6.

4. Sistema Inmunológico: Es aquel conjunto de estructuras y procesos biológicos en el interior de un organismo que le protege contra enfermedades. 5. Recurrente: Que vuelve a ocurrir o aparece después de un intervalo de tiempo. 6. Anemia ferropénica: Disminución de glóbulos rojos en la sangre provocada por la deficiencia de hierro.

Otros factores de riesgo importantes son la malaria, el retraso del crecimiento intrauterino, la depresión materna, la exposición a la violencia, y a contaminantes como la explotación de minas de metales pesados, como por ejemplo en las minas en el occidente del país.El desarrollo de una conexión emocional temprana con su madre o cuidador/a también es fundamental para el bienestar de un lactante. Si el niño/a no cuenta con un cuidador habitual con el cual

establecer un vínculo afectivo (como ocurre en los orfanatos o guarderías) puede sufrir efectos perjudiciales significativos en su desarrollo cerebral y su función cognitiva7.

B. Monitoreo del desarrollo (6) Para evaluar el desarrollo del niño/a, se puede comparar con el Cuadro No. 3 y verificar si cumple de acuerdo a la edad.

Cuadro No. 3 Vigilancia del desarrollo infantil EDAD DESARROLLO COMUNICACIÓN MOVIMIENTO EMOCIONAL (Área del lenguaje) (Área motora (Áreas socio gruesa y fina) afectiva) • Gira (voltea). 6 meses Atiende al escuchar Localiza un sonido. • Intenta alcanzar un juguete. su nombre. • Se lleva objetos a la boca. • Juega a taparse y descubrirse. 9 meses Se vuelve huraño Duplica sílabas • Se pasa objetos de una mano ante extraños. (mama, tata). a otra. • Se sienta sin apoyo. Reconoce a los • Imita gestos. 12 meses miembros de la Jerga o jerigonza. • Pinza superior. familia. • Camina con apoyo. • Ejecuta gestos a pedido. 15 meses Juega con otros Dice una palabra. • Coloca cubos en un recipiente. niños/as. • Camina sin apoyo. • Identifica dos objetos. 18 meses Se deja cargar Dice tres palabras. • Garabatea espontáneamente. cuando lo desea. • Camina para atrás, da dos pasos sin caerse. 7. Función cognitiva: Se refiere a la habilidad de aprender y recordar información; organizar, planear y resolver problemas; concentrarse, mantener y distribuir la atención; entender y emplear el lenguaje, reconocer (percibir) correctamente el ambiente, y realizar cálculos, entre otras funciones.

EDAD

24 meses

Cuadro No. 3 Vigilancia del desarrollo infantil DESARROLLO COMUNICACIÓN MOVIMIENTO EMOCIONAL (Área del lenguaje) (Área motora (Áreas socio gruesa y fina) afectiva)

Se deja cargar cuando lo desea.

Dice cinco palabras.

• Se quita la ropa. • Construye una torre de tres cubos. • Señala dos figuras. • Patea una pelota. • Construye o apila de cuatro a cinco objetos. • Se para solo/a en un pie con ayuda.

2a3 años

Dice nombres y apellidos.

El niño/a habla bien.

3a4 años

Control de esfínteres.

Cumple órdenes complejas.

• Salta en un pie. • Copia una cruz.

4a5 años

Gusta de juegos competitivos.

Emplea verbos en pasado.

• Camina hacia atrás. • Cuenta con los dedos de una mano.

Fuente: MSPAS. Normas de Atención Integral en Salud. 2009.

En el Anexo No. 1 se presentan los seis logros del desarrollo motor de acuerdo a la edad, según hallazgos del estudio Multicéntrico sobre el crecimiento infantil de la OMS. De acuerdo a los comportamientos observados en el niño/a, se pueden realizar las siguientes intervenciones según el Cuadro No. 4:

Cuadro No. 4 Intervenciones a realizar según resultado en evaluación del desarrollo Comportamientos No se observa que realice tres o más comportamientos de acuerdo a su edad.

No se obser van dos o menos comportamientos que debería realizar según su edad. Hay factores de riesgo que pueden poner en peligro su desarrollo.

Cumple todos los comportamientos.

Intervenciones • Si el niño/a no cumple con tres comportamientos para su edad es necesario que la madre lleve a su hijo/a al centro de salud más cercano. • Dar consejería a la madre sobre estimulación del bebé.

• Indicar a la madre que lleve a su niño/a al servicio de salud más cercano.

• Felicitar a la madre. • Dar consejería para continuar con la estimulación del bebé en su casa. • Indicar a la madre que siga con su monitoreo del desarrollo en el servicio de salud más cercano.

Fuente: Adaptado de MSPAS. Normas de Atención Integral en Salud. Niñez. 2009.

Cuadro No. 5 Orientaciones para la promoción del desarrollo infantil saludable Edad

Actividades que se pueden realizar

• Coloque objetos a una pequeña distancia para que el niño/a los alcance. • Estimule al niño/a con sonidos fuera de su alcance visual para que localice el 6 meses sonido. • Aplauda y juegue para estimular al niño/a para que pase de la posición boca abajo a la posición boca arriba. • Juegue con el niño/a a taparse y descubrirse con un pedazo de tela. • Dele juguetes para que pueda pasarlo de una mano a otra. 9 meses • Hable con el niño/a e introduzca palabras de fácil sonorización (da-da, pa-pa, ta-ta). 7

Cuadro No. 5 Orientaciones para la promoción del desarrollo infantil saludable Edad • • 12 meses •

•

15 meses

• •

18 meses

• •

24 meses

2a3 años 3a menos de 4 años 4a menos de 5 años

• • • • • • • • • • • • • • •

Actividades que se pueden realizar Juegue con el niño/a ponga música, hágale gestos (aplauda, diga adiós con la mano). Hable con el niño/a y enséñele a decir el nombre de las personas y objetos que los rodean. Coloque al niño/a en un lugar en donde pueda cambiar de posición, de estar sentado a estar de pie con apoyo por ejemplo de una cama, al lado de una silla y pueda desplazarse apoyándose en estos objetos. Estimule al niño/a proporcionándole recipientes y objetos de diferentes tamaños para que desarrolle la función de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente. Enséñele palabras simples por medio de rimas, música y sonidos, cántele y háblele. Ayude al niño/a para que pueda desplazarse en pequeñas distancias tomándose de objetos para estimular que camine sin apoyo. Solicite al niño/a diversos objetos, pidiéndolos por su nombre, refuerce las funciones de “dar, traer, soltar” y demuéstrele cómo hacerlo. Estimule al niño/a a ponerse y quitarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente con ayuda. Juegue con el niño/a utilizando objetos que pueda apilar y demuéstrele cómo hacerlo. Solicite al niño/a que señale figuras de revistas y juegos que ya conoce. Juegue a patear la pelota (hacer gol). Converse, hable con al niño/a, utilice frases cortas. Enseñe al niño/a a ponerse en un pie con ayuda. Dele al niño/a objetos para que los apile (coloque un objeto sobre otro). Felicite a al niño/a y anime con frases positivas. Juegue con el niño/a y dé órdenes complejas en frases cortas. Juega con otros niños/as. Enséñele y juegue a saltar en un pie. Enséñele a copiar una cruz. Léale cuentos o cuéntele historias. Enséñele a contar con los dedos de las manos. Juegue con el niño/a a hacer actividades competitivas. Inicie educación preescolar (párvulos, preparatoria).

Fuente: Adaptado de MSPAS. Normas de Atención Integral en Salud. Niñez. 2009.

Ejercicio intratexto No. 1 1. Lea detenidamente el Cuadro No. 3 sobre la Vigilancia del desarrollo infantil. 2. Identifique a un niño/a de seis meses a cinco años en su comunidad. 3. Solicite a la madre o cuidador/a que le permita evaluar el desarrollo de niño/a. 4. Complete el Cuadro No. 6. Cuadro No. 6 Ejercicio Intratexto Evaluación del desarrollo infantil EDAD

DESARROLLO EMOCIONAL (Áreas socio afectiva)

COMUNICACIÓN (Área del lenguaje)

MOVIMIENTO (Área motora gruesa y fina)

5. Compare los resultados de la evaluación con el desarrollo normal del niño/a. 6. Tomando en cuenta los resultados: ¿Qué recomendaciones le daría a la madre para promover su desarrollo? (revisar el Cuadro No. 4 Intervenciones a realizar según resultado en evaluación del desarrollo y el Cuadro No. 5 Orientaciones para la promoción del desarrollo infantil saludable).

C. Estimulación temprana y prevención de discapacidades (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15) La estimulación temprana se refiere al conjunto de acciones dirigidas a promover las capacidades físicas, mentales y sociales del niño/a, prevenir el retardo psicomotor, curar y rehabilitar las alteraciones motoras, los déficits sensoriales, las discapacidades intelectuales, los trastornos del lenguaje y sobre todo, a lograr que los niños/as puedan convivir en su medio ambiente.

• • • •

Mejorar la calidad de la vida del niño/a. P ro m o ve r e l d e s a r ro l l o i n f a n t i l . Corregir problemas del desarrollo. Lograr con estímulos un desarrollo integral y armónico. • Aprovechar la etapa de crecimiento acelerado del Sistema Nervioso Central8. • R e fo r z a r l a re l a c i ó n m a d re - h i j o. 2. Prevención de discapacidades Discapacidad es un término general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las restricciones de la participación. Se refiere a la dificultad para ejecutar acciones o tareas, así como la limitación o problemas para participar en situaciones vitales.

Tal como el alimento nutre el cuerpo y permite la vida, la estimulación desarrolla la inteligencia y propicia un ambiente de amor.

Por consiguiente, la discapacidad es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las características del organismo humano y las características de la sociedad en la que vive.

1.Objetivos de la estimulación temprana En el niño/a sano los objetivos de la estimulación temprana contribuye a:

La clasificación de discapacidades se presenta en el Cuadro No. 7:

Cuadro No. 7 Clasificación de discapacidades No grupo 1

Grupo

Descripción Se agrupa a las personas que tienen dificultad para Discapacidades sensoriales y ver, oír, hablar (mudez), tartamudez o que tienen de la comunicación. discapacidad de comunicarse y comprender el lenguaje. Abarca a personas que no pueden caminar, o se Discapacidades motrices. les dificulta agarrar cosas, cerrar puertas, etc., (problemas con las piernas, brazos o manos). Incluye retraso mental o problemas para convivir Discapacidades mentales. con las personas y deficiencia para separar la fantasía de la realidad.

8. Sistema Nervioso Central: Esta conformado por el cerebro y la médula espinal, los cuales se desempeñan como el "centro de procesamiento" principal para todo el sistema nervioso y controlan todos los trabajos del cuerpo.

Cuadro No. 7 Clasificación de discapacidades No grupo 4

Grupo

Descripción Pueden ser combinaciones de dos tipos de Discapacidades múltiples y discapacidad física, mental o psicológica como otras. parálisis cerebral, no mira ni escucha, diabetes grave, alcohólico crónico, enanismo, depresión.

Fuente: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Clasificación de discapacidades. México. 2004.

a. Importancia de la prevención de discapacidades

reduce el riesgo de sexo no protegido y el uso de drogas.

El adulto que ha sido producto de una niñez con estimulación y cuidados adecuados se ve beneficiado por que tiene capacidad para trabajar, se ausenta menos de sus labores de trabajo y es más productivo.

iv. Existe mejor cumplimiento de los tratamientos por otras condiciones de salud como: tuberculosis,VIH y sida, hipertensión, diabetes y cáncer. v. Los padres o cuidadores de niños/as se benefician, ya que el tener un hijo/a sin discapacidades ayuda a reducir la carga de trabajo y económica.

Algunas discapacidades pueden ser el resultado de cuidados y alimentación inadecuados durante la niñez, por lo que se considera indispensable prevenirlas. De lo contrario pueden ocurrir algunas situaciones que se describen a continuación:

La prevención de discapacidades ayuda a reducir la pobreza y asegura el desarrollo sostenible.

i. Las personas con discapacidades o problemas mentales, están en mayor riesgo de sufrir violaciones de sus derechos humanos y tienen mayores probabilidades de sufrir discriminación en el acceso a tratamiento y atención.

b. Programas de prevención de discapacidades Las intervenciones preventivas reducen la depresión y los sentimientos de desesperanza, agresión y conductas delictivas, así como el uso del tabaco, alcohol y drogas; esto de manera sostenida. Se ha mostrado que la capacitación de docentes, madres y padres de familia mejora la detección de problemas y facilita las inter venciones indicadas. Para prevenir es indispensable la promoción de la salud, el cual es un proceso que facilita

ii. La mortalidad infantil puede ser reducida si se logra un mejor tratamiento de la depresión postnatal (una forma de discapacidad materna temporal si es tratada a tiempo). iii.Las tasas de infección por VIH y sida en el grupo de edad de 17 a 24 años pueden reducirse, porque una mejor salud mental 11

c. Centros de juego y aprendizaje

instrumentos a la gente para ganar el control sobre su salud y mejorarla. Por lo tanto, está más vinculada con los cambios conductuales que mejoran la calidad de vida.

En Visión Mundial Guatemala se trabaja una estrategia para la estimulación oportuna de niños/as mediante el trabajo de madres voluntarias en centros de juego y aprendizaje. La estimulación oportuna se define como el conjunto de juegos, actividades, ejercicios y el afecto, que los bebés necesitan que sus padres (papá y mamá) y otras personas que los cuidan, realicen con ellos en los primeros cinco años de vida. Es importante para empezar a formar la espiritualidad, los valores y actitudes desde los primeros años de vida.

Algunos programas que ayudan a la promoción de la salud y prevención de discapacidades son: i. Visitas de enfermeras y de agentes comunitarios a las madres embarazadas y después del nacimiento: Esta actividad de visita a la madre en el hospital o en el hogar son eficaces siempre y cuando sean periódicas y que se realicen intervenciones correctas tomando en cuenta la situación encontrada. ii. Hospitales amigos de la lactancia materna9: También conocida como iniciativa del “Hospital Amigo del Bebé”, mejora el vínculo y el apego entre los infantes y sus madres, y contribuye de manera significativa a un mejor desarrollo. iii.Promoción de salud en las escuelas: Las intervenciones dirigidas a maestros/as y niños/as en edad escolar, aumentan la autoestima, las habilidades de la vida, la conducta pro-social, el rendimiento escolar y el ambiente social. iv. Programas de estimulación temprana: Ayudan a prevenir el desarrollo lento (frecuentemente observado en prematuros o nacidos antes de las 37 semanas de embarazo), mejorar el crecimiento y la conducta de esos niños/as.

Las actividades de estimulación oportuna, junto con los cuidados de salud y nutrición contibuyen a lograr el desarrollo transformador en las comunidades para que todos los niños/as crezcan sanos, bien nutridos y felices con los cuidados afectuosos de sus familias. Los servicios integrales de salud, nutrición y estimulación oportuna son un poderoso instrumento para garantizar los derechos de la infancia a recibir los cuidados y el afecto necesarios para lograr un desarrollo óptimo como base para un buen desenvolvimiento en la vida futura.

9. Hospitales amigos de la lactancia materna: Son los que siguen la “Iniciativa Hospitales Amigos de los Niños”, una propuesta de UNICEF que fomenta la lactancia materna exclusiva en los hospitales. El objetivo es asegurar que todas las maternidades, sean centros independientes o formen parte de un hospital, ayuden a las madres a tomar las mejores decisiones posibles para alimentar a su recién nacido/a, sin estar expuestas a ningún tipo de interés comercial de sucedáneos de la leche materna.

La estimulación oportuna del desarrollo de niños/as menores de cinco años se puede hacer en todo momento y en cualquier lugar: En el hogar y en los centros de juego y aprendizaje. La mayor parte del tiempo está a cargo de la mamá, pero también pueden participar los papás, hermanos, abuelitos y otros miembros de la familia que ayudan a cuidarlos.

inscribirlos en la escuela a la edad esperada, por ejemplo: A los cinco o seis años en comunidades donde hay escuela preprimaria, y, a los 7 años en el nivel primario. Está demostrado que los niños/as que reciben cuidados de salud, nutrición y estimulación oportuna no lloran cuando entran a primer grado, aprenden a leer y escribir más rápido, se desenvuelven mejor en toda la escuela primaria y se interesan por seguir estudiando la secundaria.

Por ejemplo: Mientras las madres alimentan a sus bebés les pueden mirar a los ojos, llamarlos por su nombre, sonreírles o arrullarlos con alguna canción. Cuando los bañan o les cambian pañal es muy bueno jugar con ellos, platicarles y sonreírles.

D. Monitoreo de crecimiento (6, 16,17)

Cuando ellas y otras personas que cuidan a los niños/as están haciendo su oficio pueden platicar con ellos y acariciarlos a ratos. Si el papá o la mamá le dan de comer, también pueden contarles sobre lo que están comiendo y escuchar sus primeras palabras.

El monitoreo del crecimiento ayuda a determinar si un niño/a está creciendo de forma adecuada. Para establecer el estado nutricional es necesario realizar actividades periódicas de toma de peso y talla, las cuales se comparan con un patrón de referencia que nos indica si un niño/a está expresando todo su potencial de crecimiento tanto en peso como en talla. Esto permite detectar fallas en el crecimiento y poder realizar intervenciones de forma oportuna.

i.Beneficios de la estimulación oportuna: • Contribuye a la formación de la inteligencia, la personalidad y las relaciones con otras personas. • Mejora la interacción con la familia y con otros niños/as. • Los niños/as ejercitan sus habilidades de autocontrol, aprenden a esperar turnos y a compartir, pierden timidez para jugar en forma independiente y participar en actividades con otros. • Los padres observan los logros de desarrollo en sus hijos/as y se animan a

El monitoreo sirve para: 1. Comparar los datos del niño/a con poblaciones de referencia: Cuando se desea conocer como está el niño/a en relación al estándar de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2006.

2. Conocer como ha sido el progreso individual: En este caso se desea saber el ritmo de crecimiento, para lo cual se revisan los datos anteriores del niño/a y se evalúa si el crecimiento es adecuado, si hay una disminución en la velocidad de crecimiento o un aumento excesivo (en el caso de peso: Si hay sobrepeso u obesidad).

instancias gubernamentales y no gubernamentales. La explicación a los padres de la importancia del incremento adecuado del peso y la utilización del crecimiento como indicador del estado de salud de los niños/as, tiene cierto impacto en la actitud de los padres y la alimentación de sus hijos/as.

En el momento en que se detectan casos de niño/as con mayor retardo de crecimiento, desnutrición crónica o aguda, sobrepeso u obesidad, es necesario incluirlos en programas de acción del PDA en coordinación con

En el Cuadro No. 8 se presenta la frecuencia en la que se debe realizar el monitoreo de crecimiento:

Cuadro No. 8 Frecuencia de monitoreo de crecimiento Edad De 1 a menos de 2 años. De 2 a menos de 3 años. De 3 a menos de 5 años.

Frecuencia Cada mes. Cada tres meses. Cada seis meses.

Controles 12 al año. 4 al año. 2 al año.

Fuente: MSPAS de Guatemala. Normas de Atención Integral en Salud. 2009.

Si el niño/a no crece de forma adecuada, es necesario que sea atendido en el centro de salud más cercano para darle tratamiento especial y evitar la desnutrición.

E. Inmunización (6, 18) El desarrollo de ciertas enfermedades puede prevenirse, por lo que se administran vacunas a diferentes edades según se presenta en el Cuadro No. 9. 1. Contraindicaciones para la vacunación a. Actualmente las vacunas están contraindicadas solamente en cuatro situaciones: b. No se debe administrar BCG a un niño/a que se sabe tiene sida. c. No se debe administrar BCG al recién nacido que pesa menos de 2,000 gramos. No se debe administrar la segunda y tercera dosis de la Pentavalente a un niño/a que haya tenido convulsiones o alteración del estado de conciencia en los tres días siguientes a la dosis más reciente. 14

d. No se debe administrar pentavalente a un niño/a con convulsiones recurrentes u otra enfermedad neurológica activa del sistema nervioso central.

No vacunarlos es una mala práctica porque retarda la vacunación y quedan expuestos a contraer sarampión, rubéola, paperas, poliomielitis, difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B, haemophilus influenzae 1 0 y tuberculosis y en las zonas de riesgo hay que poner la vacuna contra la fiebre amarilla. Es muy importante vacunar contra estas enfermedades a niños/as enfermos y desnutridos.

No está contraindicado vacunar al niño/a cuando padece una enfermedad de poca gravedad.

Cuadro No. 9 Esquema de inmunización según edad Edad

Vacunas a administrar

Forma de administración 2, 4 y 6 meses (3 dosis) OPV (Vacuna de polio oral). OPV: Oral. 11 S o n 3 d o s i s y l a s Pentavalente (Difteria,Tétanos,Tos ferina, Pentavalente: primeras se aplican a los Neumonías, Meningitis y Hepatitis B). Intramuscular (IM). 2 y 4 meses 12 meses (dosis única) SPR- Sarampión, Paperas y Rubeola. SPR: IM. Refuerzo de las siguientes : OPV: Oral. 18 meses OPV y DPT-Difteria, Tos ferina y tétanos. DPT: IM. Refuerzo de las siguientes : OPV: Oral. 4 años OPV y DPT-Difteria, Tos ferina y tétanos. DPT: IM. Antes de cumplir 5 años SR - Sarampión y Rubeola. SR: IM. Fuente: Adaptado de MSPAS. Normas de Atención Integral en Salud. 2009.

Si por alguna razón encuentra a un niño/a que no ha sido vacunado, es importante que indique a la madre que vaya a vacunar a su hijo/a al servicio de salud más cercano.

10. Haemophilus influenzae: Es una bacteria que puede ocasionar enfermedades muy diversas, algunas muy graves como la meningitis que produce inflamación de las meninges que son las membranas del sistema nervioso central, epiglotitis que es la inflamación de la epiglotis (una especie de válvula que cubre la entrada de la laringe y su inflamación puede impedir respirar y tragar los alimentos), neumonía, infección generalizada (sepsis)... y otras de menor gravedad. 11. La vacuna pentavalente solo protege la Neumonia por Haemophilus Influenzae tipo b (Hib).

II. Enfermedades prevalentes en la niñez

A. Infecciones Respiratorias Agudas (IRA's) (6, 18, 19, 20, 21, 22)

En las comunidades pobres, las enfermedades infecciosas son muy frecuentes en los primeros dos años de vida. Este período de la vida es también el de mayor riesgo de desnutrición. Las enfermedades infecciosas, especialmente la diarrea, el sarampión y las infecciones respiratorias, son una causa importante de la aparición o agravamiento de la desnutrición y también de la muerte de niños/as en países en vías de desarrollo.

Las infecciones respiratorias agudas (IRA's) figuran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad infantiles en América Latina. En Guatemala, la neumonía es la primera causa de muerte en niños/as pequeños y ocasiona aproximadamente una tercera parte de las consultas a los servicios de salud. Una buena proporción de estas muertes se deben al mal manejo de salud de estos niños/as ya sea porque no existe personal capacitado, no se detectan los signos de peligro, hay problemas para transportarlos de sus comunidades al servicio de salud más cercano o bien las personas no cuentan con recursos económicos para llevarlos al hospital. En el Cuadro No. 10 se presentan las principales IRA's y su descripción para poder reconocerlas apropiadamente.

La mayoría de las enfermedades en los primeros años de vida se pueden evitar con el amamantamiento y la alimentación complementaria suficiente y adecuada. Igualmente vacunándolos a tiempo y realizando acciones sencillas de higiene personal en el manejo de los alimentos y en el hogar.

Cuadro No. 10 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA's) Infección

Neumonía

Descripción Presencia de respiración rápida: De 1 a 2 meses de edad: Más de 60 respiraciones por minuto. De 2 meses a 1 año: Más de 50 por minuto. Identificación de uno o más de los siguientes síntomas: Tos. Fiebre. Sibilancias12. Estertores crepitantes13.

12. Sibilancias: Se refiere a un sonido silbante y chillón durante la respiración que ocurre cuando el aire fluye a través de las vías respiratorias estrechas. 13. Estertores crepitantes: Son ruidos que suenan como chasquidos y aparecen en caso de bronquitis, neumonía, infarto, bronquiectasias y tuberculosis.

Cuadro No. 10 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA's) Infección

Resfriado común

Otitis media aguda Otitis crónica Mastoiditis Amigdalitis viral

Amigdalitis bacteriana

Descripción Decaimiento o irritabilidad pero consolable. Rinorrea (secreción nasal). Obstrucción nasal. Fiebre. Con o sin tos. Dolor persistente en oído, con o sin historia de resfriado. Secreción serosa o purulenta a través del conducto auditivo externo. Secreción serosa o purulenta del oído sin fiebre ni dolor. Tumefacción dolorosa al tacto detrás de una de las orejas. Amígdalas enrojecidas y aumentadas de tamaño. Dolor de garganta que se manifiesta por rechazo a la alimentación. Puede presentar ganglios linfáticos submandibulares y del cuello aumentados de tamaño y dolorosos. Amígdalas enrojecidas y aumentadas de tamaño y con puntos sépticos o exudado purulento (bombitas de pus). Fiebre. Dolor de garganta. Ganglios linfáticos submandibulares y del cuello aumentados de tamaño y dolorosos.

Fuente: MSPAS de Guatemala. Normas de Atención Integral en Salud. Niñez. 2009.

1. Cuidados del niño enfermo por IRA's 1. Abrigar al niño/a sin acalorar, y protegerlo de la lluvia. En caso de presentar otitis crónica no deben de meterse en (piscinas, lagos y ríos). 2. Secar el oído con mechas: Retuerza gasa limpia, formando una mecha, insertar la mecha en el oído y retirar al estar mojada. Repita hasta que la mecha salga seca (nunca usar hisopo). 3. Si se le recomendó dar antibiótico es necesario que use agua potable y llenar el frasco de agua hasta la marca que indica la etiqueta. Todo antibiótico debe ser administrado en dosis, horario y días indicados para evitar resistencia bacteriana a los mismos. 4. Iniciar con zinc como tratamiento coadyuvante en casos de neumonía en niños/as de dos meses a menos de cinco años (según Cuadro No. 11). 17

Cuadro No. 11 Dosificación del zinc en casos de neumonía* Edades De 2 a menos de 6 meses

Presentación Tableta de 20 mg.

De 6 meses a menores de 5 años

Tableta de 20 mg.

Dosis 1/2 tableta (10 mg.) por vía oral. 1 vez al día por 10 días. 1 tableta (20 mg.) por vía oral. 1 vez al día por 10 días.

Fuente: MSPAS de Guatemala. Normas de Atención Integral en Salud. Niñez. 2009. * Y diarrea

B. Diarrea (7, 18, 9, 23, 24, 25)

Se recomienda disolver la tableta de zinc en 10 mililitros (2 cucharaditas) de leche materna, suero oral o agua pura antes de administrarla.

i. Separar a los niños/as de las personas enfermas de infecciones respiratorias.

La diarrea es la evacuación de heces excepcionalmente sueltas o líquidas, generalmente en un número mayor de tres en 24 horas. Sin embargo, la disminución de la consistencia es incluso más importante que la frecuencia.

ii. Evitar que las personas enfermas besen, tosan y estornuden cerca.

Aproximadamente, uno de cada 200 niños/as que tienen diarrea, mueren por deshidratación.

iii. En caso de niños/as en guarderías o escuelas no deben compartir alimentos y utensilios (cubiertos, vasos etc.).

No se considera diarrea a la evacuación frecuente de heces formadas o aquellas sueltas o pastosas que son comunes en los niños/as alimentados con leche materna.

a. Para evitar el contagio es necesario:

iv. E n s e ñ a r a t o s e r y e s t o r n u d a r adecuadamente utilizando ángulo interno del codo o cubriéndose la boca y nariz con pañuelo desechable o papel higiénico.

1. Tipos de diarrea Es sumamente práctico basar el tratamiento de la diarrea en el tipo clínico de enfermedad, que se determinará fácilmente la primera vez que se examina al niño/a, y sin necesidad de realizar pruebas de laboratorio. En el Cuadro No. 12 se presentan los tipos de diarrea.

v. Evaluar uso de mascarilla en los niños/as que tosen o estornudan, para evitar el contagio. vi. Practicar lavado de manos frecuente.

Cuadro No. 12 Tipos de diarrea Tipos de diarrea Enfermedad diarreica aguda con deshidratación grave Enfermedad diarreica aguda con deshidratación Enfermedad diarreica aguda sin deshidratación Enfermedad diarreica aguda sanguinolenta Diarrea persistente con deshidratación Diarrea persistente sin deshidratación Diarrea por rotavirus

Descripción Presencia de dos o más de los signos de deshidratación grave. Presencia de dos o más de los signos de deshidratación. No tiene signos de deshidratación. Heces diarreicas con presencia de sangre, con o sin fiebre. Presencia de diarrea por más de 14 días con signos de deshidratación. Presencia de diarrea por más de 14 días, sin signos de deshidratación. Diarrea abundante, vómitos, fiebre de instalación rápida, menos de 24 horas, deshidratación.

Fuente: MSPAS de Guatemala. Normas de Atención Integral en Salud. Niñez. 2009.

2. Complicaciones de la diarrea El tratamiento de los distintos tipos de diarrea consiste en prevenir o tratar los peligros principales que presente cada uno.

La diarrea induce efectos adversos sobre la nutrición debido a los vómitos, mala absorción y falta de apetito así como la suspensión o poca alimentación que se le brinda al niño/a. Entre las consecuencias de la diarrea están:

La diarrea deteriora el estado nutricional porque hay menos absorción, mayor gasto y pérdida d e s u s t a n c i a s n u t r i t i va s y, frecuentemente, también una disminución del consumo de alimentos por reducción del apetito o por restricciones en la cantidad o calidad de alimentos que se les ofrecen a los niños/as.

a. Deshidratación: Se refiere a la pérdida de agua y electrólitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) por las heces líquidas; también con los vómitos, el sudor, la orina y la respiración. La deshidratación se produce cuando estas pérdidas no se reemplazan adecuadamente.

El grado de deshidratación se establece en función de los signos y síntomas que reflejan la cantidad de líquido perdido, siguiendo el siguiente curso de severidad:

Durante la diarrea es frecuente que el reducido consumo de alimentos, la disminución de la absorción de los nutrientes y el aumento de sus necesidades diarias se combinen para producir una pérdida de peso y un retraso en el crecimiento: El estado de nutrición del niño/a empeora y la posible desnutrición precedente se agrava. A su vez, la desnutrición contribuye a que la diarrea se haga más grave, prolongada y potencialmente más frecuente en los niños/as desnutridos.

i. Inicio de la deshidratación: No se produce ningún signo, ni síntoma. ii. Se presenta sed, inquietud o irritabilidad, disminución de la turgencia de la piel, hundimiento de los ojos y hundimiento de la fontanela o “mollera” (en los lactantes).

El círculo vicioso de la diarrea y desnutrición puede romperse si se brindan alimentos nutritivos a los niños/as durante y después de la diarrea.

iii. En la deshidratación grave estos signos se hacen más pronunciados y el paciente puede presentar muestras de choque hipovolémico 14 , como por ejemplo disminución de la conciencia, anuria15, extremidades húmedas y frías, pulso rápido y débil (el pulso puede ser imperceptible, es decir que no se siente), presión arterial baja o indetectable y cianosis16 periférica. La muerte se produce enseguida si no se rehidrata rápidamente.

Para minimizar los efectos adversos de la diarrea, la alimentación debe continuar durante la enfermedad, ofreciéndole al niño/a tanto como desee comer. (Ver más adelante la “Alimentación del niño/a enfermo”).

b.Desnutrición: No hay ninguna evidencia científica sólida que fundamente la suspensión, reducción o dilución de la alimentación normal del niño/a mientras éste tenga diarrea o durante la recuperación.

La diarrea supone, en realidad, tanto una enfermedad nutricional como una pérdida de líquidos y electrólitos. Los niños/as que mueren a causa de la diarrea, a pesar del tratamiento adecuado de la deshidratación, están generalmente desnutridos y a menudo en un grado elevado.

14.Choque hipovolémico: Es una afección de emergencia en la cual la pérdida severa de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de problema puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar. 15. Anuria: Condición donde no hay producción de orina. 16. Cianosis: La cianosis es una coloración azulada de la piel o de las membranas mucosas debido a la falta de oxígeno en la sangre.

c. Deficiencia de zinc:

3. Tratamiento de la diarrea

La carencia de zinc es muy frecuente en los niños/as de los países en desarrollo y se da en la mayor parte de América Latina, África, Oriente Medio y Asia Meridional. Numerosos estudios han revelado que la administración de suplementos de zinc (10 a 20 mg. diarios hasta la desaparición de la diarrea) disminuye significativamente la gravedad y duración de la diarrea en niños/as menores de 5 años. Otros estudios complementarios han puesto de manifiesto que el tratamiento de corta duración con suplementos de zinc (10 a 20 mg. diarios durante 10 a 14 días) reduce la incidencia de la diarrea durante los 2 o 3 m e s e s p o s t e r i o re s a l t r a t a m i e n t o. En el cuadro No. 11 se presenta la dosificación de zinc para Guatemala.

El tratamiento contribuye a prevenir la deshidratación (si no hay ningún signo de deshidratación) o a tratar la deshidratación, cuando está presente; prevenir el daño nutricional, mediante la alimentación del niño/a durante y después de la diarrea y a reducir la duración y gravedad de la diarrea y la aparición de episodios futuros, mediante la administración de suplementos de zinc. Estos objetivos pueden alcanzarse siguiendo el plan de tratamiento de acuerdo a la clasificación de la deshidratación según el Cuadro No. 13:

Cuadro No. 13 Clasificación y tratamiento de la deshidratación Evalúe y Bien Deshidratado Deshidratado grave clasifique hidratado (dos o más signos) (dos o más signos) Inconsciente. Estado general Alerta. Inquieto o irritable. Hipotónico17. Llora con Ojos Hundidos, llora sin lágrimas. Hundidos, llora sin lágrimas. lágrimas. Aumentada, bebe con Sed Normal. No puede beber. avidez. El signo del pliegue se El signo del pliegue se Pliegue cutáneo deshace con lentitud (mayor deshace con lentitud (mayor Normal. de 2 segundos). de 2 segundos). Explore Pulso Normal. Rápido. Débil o ausente. Llenado capilar Menor de 2 De 3 a 5 segundos. Más de 5 segundos. segundos. Conducta/Tratamiento a seguir PLAN A PLAN B

PLAN C

Fuente: MSPAS. Normas de Atención Integral en Salud. Lactante. 2009. 17. Hipotónico: Se identifican a través de signos como escasa motilidad, debilidad muscular, letargo generalizado.

A continuación se presentan los planes A y B para el tratamiento de la diarrea de acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluación del niño/a.

deshidratación.

• Plan A: Los niños/as con diarrea aunque no presenten signos de deshidratación necesitan ingerir mayor cantidad de líquidos y sales superior a la normal para reemplazar las pérdidas de agua y electrólitos. Si no se les dan, pueden aparecer signos de

- Primera regla:

Para cumplir con el plan A se deben aplicar las cuatro reglas de dicho plan:

Dar al niño/a más líquido que habitualmente para prevenir la deshidratación. En el Cuadro N o. 1 4 s e p re s e n t a n l o s l í q u i d o s recomendados y los que se deben evitar.

Cuadro No. 14 Líquidos recomendados y a evitar durante la diarrea Líquidos recomendados durante la diarrea Líquidos que contienen sal: • Suero de Rehidratación Oral SRO. • Agua de arroz salada. • Caldo de verduras o de pollo con sal. Líquidos que no contienen sal: • Agua simple. • Agua en la que se han cocido cereales (por ejemplo, agua de arroz sin sal). • Sopa o caldo sin sal. • Agua de coco. • Té ralo no endulzado. • Jugos de fruta fresca no endulzados.

Líquidos a evitar durante la diarrea • Bebidas endulzadas con azúcar como: -Aguas gaseosas comerciales. -Jugos de fruta comerciales. -Té endulzado. • Café sin o con azúcar. • Algunos tipos de té o infusiones medicinales que pueden tener efecto diurético (que orina mucho) o laxante (que produce heces frecuentes o diarrea).

Fuente: FAO. Guía de Nutrición de la Familia. 2006.

La regla general es dar tanto líquido como el niño/a quiera tomar hasta que desaparezca la diarrea.

A modo de orientación, después de cada deposición de heces sueltas, dar: A los niños/as menores de dos años: De 50 a 100 ml (de un cuarto a media taza grande) de líquido. A los niños/as de dos a 10 años: De 100 a 200 ml (de media a una taza grande). A los niños/as mayores y adultos: Tanto líquido como quieran tomar.

Ver más adelante “Alimentación de del niño/a enfermo” - Cuarta regla: Llevar al niño/a al servicio de salud más cercano si hay signos de deshidratación u otros problemas. La madre debe llevar a su hijo/a ante un trabajador de salud si: - Comienzan las deposiciones líquidas con mucha frecuencia. - Vomita repetidamente. - Tiene mucha sed. - No come ni bebe normalmente. Tiene fiebre. - Hay sangre en las heces. - Si el niño/a no experimenta mejoría al tercer día.

- Segunda regla: Administrar suplementos de zinc (10 a 20 mg.) al niño/a todos los días durante 10 a 14 días: La administración de zinc al comienzo de la diarrea reduce la duración y gravedad del episodio así como el riesgo de deshidratación. Si se continúan administrando los suplementos de zinc durante 10 a 14 días, se recupera completamente el zinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el niño/a sufra nuevos episodios en los dos o tres meses siguientes disminuye. Seguir el esquema del Cuadro No. 11.

• Plan B: En esta etapa se trata la deshidratación con Suero de Rehidratación Oral (SRO). En el servicio de salud suministre la cantidad de SRO recomendada según el recuadro, durante cuatro horas. Si requiere una cantidad mayor de SRO que la indicada suminístrele lo que desee.

- Tercera regla: Seguir dando alimentos al niño/a para prevenir la desnutrición: No debe interrumpirse la alimentación habitual del lactante durante la diarrea y, una vez termina el episodio de diarrea debe aumentarse la cantidad de alimentos que consume el niño/a.

La cantidad necesaria aproximada de SRO en ml. para administrar en 4 horas se calcula según la fórmula: Peso del niño/a en Kg. x 75 ml. de SRO

Nunca debe retirarse la alimentación y no deben diluirse los alimentos que el niño/a toma normalmente.

Si no cuenta con el peso utilice la edad según el Cuadro No.15.

Cuadro No. 15 Cantidad de Suero de Rehidratación Oral según edad Edad Peso Suero de Rehidratación Oral en ml.

Menor de 4 meses Menos de 6 kilos. 200 a 400.

De 4 a menos De 12 meses a De 2 hasta 5 de 12 meses menos de 2 años años De 6 a menos de De 10 a menos de De 12 a 19 10 kilos. 12 kilos. kilos. 400 a 700.

700 a 900.

900 a 1,400.

Fuente: MSPAS. Normas de Atención Integral en Salud. Lactante. 2009.

Recomendaciones para administrar el SRO:

• Plan C: Tiene como objetivo el tratamiento de la deshidratación grave a nivel hospitalario y se hace necesario la administración IV (vía intravenosa) de suero para rehidratar al niño/a, que de otra manera podría morir.

• Dele al niño/a pequeños sorbos de SRO en un vaso o taza o adminístrelo con una cucharita. • Si el niño/a vomita, espere 10 minutos y reinicie pero más lentamente. • Evalúe constantemente al niño/a; cada hora evalúe signos vitales y signos de deshidratación.

Después de completar la hidratación observe al niño/a durante dos horas y asegúrese que la madre, padre o encargado pueda mantenerle hidratado con SRO y pueda alimentarlo.

Cuando ya pasaron las cuatro horas debe: Reevaluar y clasificar la deshidratación, seleccionar el plan apropiado para continuar el tratamiento, iniciar la alimentación si es posible en el servicio de salud y continuar el tratamiento en el hogar.

C. Programas e intervenciones de salud (6,18) Las intervenciones de salud dirigidas a los menores de cinco años van encaminadas a prevenir problemas en la salud de la niñez. Entre estos programas se encuentran:

Si la madre, padre o encargado solicitan irse antes de terminar el tratamiento, debe orientarse sobre cómo tratar la diarrea en el hogar, continuando con el PLAN A.

1.Suplementación con micronutrientes El Cuadro No. 16 presenta los nutrientes que se suplementan según la edad. Cuadro No. 16 Suplementación de micronutrientes Edad

Nutriente / Forma en la que se da el nutriente

Dosificación

Jarabe De 12 a 18 meses: 1 cucharadita cada 8 días. Hierro en jarabe o gotas De 19 a 23 meses: 8 mililitros cada 8 días. 12 a 23 meses pediátricas (sulfato ferroso). Gotas De 12 a 18 meses: 1 mililitro cada 8 días. De 19 a 23 meses: 2 mililitros cada 8 días. Tabletas de hierro (sulfato 1 tableta de 300 mg cada 8 días. 24 a 59 meses ferroso). Acido fólico. 1 tableta de 5 mg cada 8 días. Vitaminas y minerales para espolvorear (en sustitución de 1 sobre 1 vez al día. 6 a 59 meses hierro y ácido fólico). Vitamina A (perla de vitamina A). 1 perla de 200,000 UI por vía oral Fuente: MSPAS. Normas de Atención Integral en Salud. Niñez. 2009.

No se debe sobre dosificar al niño/a. Seguir las recomendaciones que le dan en el servicio de salud. Para utilizar los micronutrientes espolvoreados se recomienda agregarlos a las papillas o comidas sólidas. El polvo debe agregarse cuando la comida ya se calentó y no cuando se está calentando. No se debe disolver en líquidos. 1. Desparasitación Ayuda a la prevención de la giardiasis18 y la amebiasis intestinal19. Se administra una tableta de 400 miligramos de Albendazol a los niños/as de dos a menos de cinco años, dos veces al año (cada seis meses). En el Cuadro No. 17, se presentan las principales manifestaciones tanto de la giardiasis como de la amebiasis. 18. Giardiasis: Es una enfermedad diarreica ocasionada por un parásito conocido como Giardia intestinalis o Giardia lamblia. 19. Amebiasis: Es una enfermedad intestinal causada por un parásito microscópico llamado Entamoeba histolytica.

Cuadro No. 17 Manifestaciones de la Giardiasis y la Amebiasis Giardiasis • Diarrea acuosa o pastosa, muy fétida y color claro; a veces grasosa. • Náuseas. • Vómitos. • Pérdida de apetito. • Dolor abdominal persistente en epigastrio (boca del estómago). • Meteorismo (ruidos gastrointestinales). • Pérdida de peso o pobre ganancia de peso.

Amebiasis • Evacuaciones pequeñas y numerosas con poco contenido fecal. • Dolor abdominal. •Tenesmo (sensación de evacuación incompleta). • Puede presentar deshidratación.

Fuente: MSPAS. Normas de Atención Integral en Salud. Niñez. 2009.

III. Alimentación de la niñez de seis meses hasta cinco años

En algunas culturas se da preferencia a la alimentación del niño varón, o se cree que los varones comen más, determinando que la niña no reciba los alimentos necesarios para su buena salud y normal crecimiento, con graves consecuencias para ella, para la familia y la sociedad que integrará en el futuro.

La alimentación inadecuada y las frecuentes enfermedades que padecen los niños/as en el mundo, son las principales causas de su muerte. Según datos de la Organización Mundial de la Salud -OMS- cerca del 54% de muertes de niños/as en países menos desarrollados se asocian a desnutrición. Desde el primer momento en que los niños/as prueban los alimentos, la cantidad y calidad de lo que consumen influirá en el resto de sus vidas, tanto en su salud, como en los hábitos alimentarios que perdurarán hasta la edad adulta.

A. Lactancia materna prolongada (28, 29) Se le llama lactancia materna prolongada o continuada, al período de lactancia que transcurre desde los seis meses de edad hasta el segundo año de vida y debe acompañarse de alimentación complementaria.

La diferencia entra la vida y la muerte por desnutrición depende de qué, cuándo, cómo y en qué cantidad comen los niños/as.

L a l a c t a n c i a m a t e r n a p ro l o n g a d a , conjuntamente con alimentación complementaria, mantiene la nutrición apropiada en esta etapa de la vida y además fortalece el vínculo emocional entre madre e hijo/a, tan importante en el proceso educativo del menor.

En relación a los aspectos nutricionales, la leche materna es capaz de cubrir las necesidades energéticas y nutritivas de los lactantes hasta los seis meses de edad y a partir de esta edad, la energía necesaria y algunos nutrientes como proteína, la vitamina C, D, hierro, calcio y zinc ya no son suficientes, por lo que es necesaria la introducción de otros alimentos.

Otros estudios han demostrado que la lactancia materna prolongada, puede retrasar o mejorar los síntomas alérgicos en niños/as con antecedentes familiares de alergias.

A partir de ese momento, los lactantes deben recibir alimentos complementarios adecuados e inocuos20 desde el punto de vista nutricional, sin abandonar la lactancia natural hasta los dos años de edad.

La leche materna también es una fuente importante de energía y nutrientes para los niños/as de seis a 24 meses. Puede aportar más de la mitad de las necesidades energéticas del niño/a entre los seis y los 12 meses, y un tercio entre los 12 y los 24 meses.

La recomendación de la OMS, es que la introducción de alimentos se efectúe después de que el niño/a haya cumplido los seis meses de edad. Esta recomendación tiene bases fisiológicas importantes ya que a esta edad ha avanzado en la maduración del sistema nervioso central, de las funciones digestivas y función renal que lo preparan para recibir otro tipo de alimentación además de lactancia materna.

Los adultos que recibieron lactancia materna en la infancia suelen tener menor riesgo de hiper tensión ar terial y menores concentraciones de colesterol, así como menores tasas de sobrepeso, obesidad y diabetes tipo 2. B. Alimentación complementaria del niño/a de seis a 24 meses (30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37)

Durante las primeras semanas los bebés empujan con la lengua hacia afuera los objetos que se aproximan a sus labios, este reflejo se conoce como protrusión de la lengua y desaparece después de las doce semanas de edad. Puede ser que al iniciar la alimentación del niño/a a los seis meses, este reflejo aún esté presente y pareciera que rechaza el alimento, pero es un reflejo involuntario que puede superarse enseñando a comer al niño/a con mucha paciencia y amor.

La alimentación complementaria, se refiere a la introducción de otros alimentos diferentes de la leche materna en la dieta del niño/a, la cual se diversifica gradualmente

mediante la introducción de nuevos alimentos hasta conseguir una alimentación similar a la del adulto.

20. Inocuo: Un alimento inocuo es la garantía de que no causará daño al consumidor cuando el mismo sea preparado o ingerido, de acuerdo con los requisitos higiénico-sanitarios.

1.Características de la alimentación complementaria

e. La frecuencia de las comidas y el método de alimentación, alentando activamente al niño/a a que, incluso cuando está enfermo, consuma alimentos en cantidad suficiente, los cuales deben ser adecuados para su edad. (Ver Cuadro No. 14).

Los lactantes son particularmente vulnerables durante el periodo de transición en el que comienza la alimentación complementaria puesto que tienen el riesgo de desnutrirse por una inadecuada introducción de alimentos o la suspensión de la leche materna. Además empiezan a explorar su mundo y a movilizarse llevándose todo los objetos que encuentran a la boca con el potencial riesgo de contaminarse y sufrir infecciones.

2. Objetivos de la alimentación complementaria El propósito de la introducción de alimentos diferentes a la leche materna es complementar la lactancia materna en lugar de sustituirla y ayudar a mantener el buen estado nutricional y de salud del niño/a.

Para asegurarse de que se satisfacen sus necesidades nutricionales, los alimentos complementarios tienen que cumplir los requisitos siguientes:

Sus objetivos son: a. Crear hábitos alimentarios adecuados desde la niñez temprana.

a. Ser oportunos, es decir, se deben introducir cuando las necesidades de energía y de nutrientes sobrepasan lo que puede proporcionarse mediante la lactancia natural exclusiva.

b. Complementar los nutrientes que la leche materna provee pero que ya son insuficientes para cubrir las necesidades nutricionales del niño/a.

b. Ser adecuados, es decir, deben proporcionar energía, proteínas y micronutrientes suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de un niño/a en crecimiento.

c. Evitar la desnutrición por carencia de alimentos en cantidad y en calidad. d. Desarrollar el sentido del gusto y las estructuras bucales.

c. Ser inocuos, es decir, se deben preparar, almacenar y dar de forma higiénica.

e. Estimular el desarrollo del bebé e integrarlo a la dieta familiar.

d. Darse de forma adecuada, es decir, se deben dar atendiendo a las señales de apetito y de saciedad del niño/a.

ii. Alimentar despacio y pacientemente y animar a los niños/as a comer, pero sin forzarlos.

3. Resumen de los 10 principios de orientación para la alimentación complementaria del niño/a amamantado según la OMS

iii. Si los niños/as rechazan varios alimentos, experimentar con diversas combinaciones, sabores, texturas y métodos para animarlos a comer.

Durante siglos se han ofrecido recomendaciones sobre cómo alimentar a los lactantes, usualmente con muy poca evidencia científica que los respalde. En 2001, la Organización Mundial de la Salud, publicó los Principios para Guiar la Alimentación Complementaria, que integraron el conocimiento científico disponible a la fecha para ofrecer un marco de referencia general que mejorara la nutrición infantil.

iv. Minimizar las distracciones durante las horas de comida si el niño/a pierde interés rápidamente. v. Recordar que los momentos de comer son periodos de aprendizaje y amor; hablar con los niños/as y mantener el contacto visual.

Los 10 principios incluyen: d.Preparación y almacenamiento seguro de los alimentos complementarios: Ejercer buenas prácticas de higiene y manejo de los alimentos al:

a. Duración de la lactancia materna exclusiva y edad de introducción de los alimentos complementarios: Ofrecer lactancia materna exclusiva a partir del nacimiento y hasta los seis meses de edad, e introducir la alimentación complementaria a partir de los seis meses (180 días), continuando a la vez con lactancia materna.

i. Lavar las manos de las personas a cargo de los niños/as antes de preparar y dar de comer los alimentos así como de los mismos niños/as antes de comerlos.

b. Mantenimiento de la lactancia materna: Continuar ofreciendo leche materna en forma frecuente, a libre demanda, hasta los dos años de vida o más.

ii. Guardar los alimentos de forma segura y servirlos inmediatamente después de su preparación. iii.Utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos.

c. Alimentación perceptiva: Practicar la alimentación perceptiva, aplicando los principios de cuidado psico-social.

iv.Utilizar tazas y tazones limpios al alimentar a los niños/as.

Específicamente: v. Evitar el uso de biberones, dado que es difícil mantenerlos limpios.

i. Alimentar a los lactantes directamente y asistir a los niños/as mayores cuando comen por sí solos, respondiendo a sus signos de hambre y satisfacción.

de la densidad energética21 de los alimentos locales y las cantidades normalmente consumidas durante cada comida. Para el niño/a amamantado promedio de seis a ocho meses de edad, se debe proporcionar dos a tres comidas al día, de los nueve a los 24 meses de edad el niño debe recibir tres a cuatro comidas al día, además de meriendas o refacciones nutritivas ofrecidas una o dos veces al día, según lo desee el niño/a. Las meriendas o refacciones se definen como alimentos consumidos entre comidas, siendo generalmente alimentos que los niños/as consumen por sí mismos y que son convenientes y fáciles de preparar. Si la densidad energética o la cantidad de alimentos en cada comida es baja, o el niño/a ya no es amamantado, es posible que se requiera de comidas más frecuentes.

e. Cantidad necesaria de alimentos complementarios: Se recomienda iniciar la introducción de la alimentación a la edad de seis meses, con pequeñas cantidades de alimento que pueden incrementarse conforme el niño/a avanza en edad, manteniendo la alimentación frecuente con leche materna. f. Consistencia de los alimentos: Aumentar la consistencia y la variedad de los alimentos gradualmente conforme crece el niño/a, adaptándose a sus requisitos y habilidades. Los lactantes pueden comer papillas y purés a partir de los 6 meses de edad. A los 8 meses, la mayoría de niños/as pueden comenzar a comer solos con los dedos.

h. Contenido nutricional de los alimentos complementarios: Ofrecer una variedad de alimentos para asegurarse de que se alcanzan a cubrir las recomendaciones nutricionales. Por ejemplo a un niño/a de un año, dele por lo menos dos veces a la semana un huevo o un pedazo de queso y una vez por semana, hígado o carne.

A los 12 meses, la mayoría de los niños/as pueden comer el mismo tipo de alimentos que el resto de la familia. Deben evitarse los alimentos que puedan causar que los niños/as se atoren o atraganten, es decir, alimentos cuya forma o consistencia implica el riesgo de que pudieran bloquear la garganta, por ejemplo nueces, uvas, zanahorias crudas, frijoles enteros, nances, etc.

i. Uso de suplementos de vitaminas y minerales o productos fortificados para niños/as y madres: Utilizar alimentos complementarios fortificados o suplementos de vitaminas y minerales para los lactantes de acuerdo a sus necesidades. En algunas poblaciones, es posible que las madres lactantes tambien

g. Frecuencia de alimentos y densidad energética: Aumentar el número de veces que el niño/a consume los alimentos complementarios conforme va creciendo. El número apropiado de comidas depende

21. Densidad energética: Carga de calorías respecto a la cantidad de alimentos que se ofrece al niño/a.

necesiten suplementos de vitaminas y minerales o productos fortificados, tanto por su propia salud como para asegurar concentraciones normales de ciertos nutrientes (especialmente vitaminas) en su leche. Las vitaminas y minerales preferiblemente deben ser provenientes de los alimentos y no de suplementos vitamínicos. Sin embargo, las vitaminas y minerales que el niño/a necesitan que se les suplemente son: vitamina A, hierro y ácido fólico. De los seis a los 12 meses se debe ofrecer de primero la leche materna y luego la comida. En la Figura No. 3 y No. 4 se presentan recomendaciones del MSPAS22 para dar alimentación a los niños/as a partir de los seis meses (tipo, consistencia, cantidad, frecuencia y el modo de darlos).

22. Recomendaciones nutricionales: Son valores que representan las cantidades de nutrientes que los alimentos deben aportar para satisfacer los requerimientos de la mayoría de individuos sanos de una población para cubrir la variabilidad individual se agrega al promedio de requerimientos una cantidad adicional de nutrientes.

Figura No. 3 Recomendaciones para la alimentación complementaria hasta los ocho meses 0 a 6 meses

6 a 8 meses

Lactancia materna Dele solo pecho

Dele primero pecho y luego comida

Líquido

Machacados, suaves y espesos

Dele todo lo que el niño/a quiera de pecho

Dele de 2 a 3 cucharaditas cada vez

Solo leche materna

Frutas, verduras, yema de huevo y mezcla de masa de maíz y frijol con aceite

10 a 12 veces de dìa y de noche

2 a 3 veces al día

Mírelo y acaricielo al darle pecho

Dele en la boca

Consitencia

Cantidad

Tipo de alimentos

Frecuencia de los alimentos

Modo de dar con amor

Fuente: MSPAS/PROSAN. Guía para Consejeras Comunitarias de la Alimentación y Cuidado Infantil. 2005.

Figura No. 4 Recomendaciones para la alimentación de la niñez hasta los dos años Enfermo o en recuperación

9 a 11 meses

1 a 2 años

Dele primero pecho y luego comida

Dele primero comida y luego pecho

Menor de 6 meses De 6 meses o más dele sólo pecho sìgale dando de comer

Picados o comida en trocitos

Machacados suaves y espesos

Dele de 3 a 4 cucharadas cada vez

Dele de 4 a 5 cucharadas cada vez

Trate de que coma más cantidad

Todo lo anterior más higado de pollo, res, pollo, carne, pescado

Dele lo que hay en casa y que come la familia

Lo que mas le gusta, menos golosinas y chucherías

3 a 4 veces al día 3 comidas y 1 refacción

4 a 5 veces al día 3 tiempos y 2 refacciones

Trate de que coma más veces al día de lo acostumbrado

Dejelo que coma solo y cuídelo Fuente: MSPAS/PROSAN. Guía para Consejeras Comunitarias de la Alimentación y Cuidado Infantil. 2005.

Dele con paciencia y buen humor

j. Esquema de iniciación: En los siguientes cuadros se presentan diferentes aspectos del esquema de introducción de alimentos según la edad del niño/a. En el Cuadro No.18, se presenta la manera en la cual pueden irse paulatinamente introduciendo los alimentos de acuerdo a la edad del niño/a y los aspectos a considerar en cada uno de ellos. En el Cuadro No. 19 se indica la textura de los alimentos y en el Cuadro No. 20 la frecuencia con la que debe darse la comida según la edad del niño/a. Cuadro No. 18 Esquema de introducción de alimentos por grupo de alimentos Alimento

Aspectos a considerar

• Utilizar fruta fresca y madura. • No se debe agregar azúcar o miel a la preparación. A partir de los seis meses toda • No dar frutas cítricas al inicio para evitar alergias. clase de frutas como papaya, • El melón debe darse posteriormente porque puede manzana, banano, durazno. producir gases. • Al inicio, procurar pelar todas las frutas y evitar el bagazo. Cereales: arroz, maíz y avena A partir de los seis meses. • Preparar una papilla de consistencia suave sin grumos. • Ofrecer con cuchara, esperando que abra la boca, y Cereales: papa, camote, plátano, colocar un poco de alimento en la lengua para que se tortillas, frijol u otra leguminosa. familiarice con el sabor. Frutas en puré o papilla.

A partir de los ocho meses. Verduras (puré o sopa espesa). A partir de los seis meses toda clase de verduras.

Carne de todo tipo (molida como puré). (Exceptuando mariscos que se deben ofrecer hasta el año edad). A partir de los nueve meses.

• La mejor forma de dárselas a comer al niño/a es licuada o molida en puré o sopa espesa. • A partir de los 18 meses pueden ofrecerse verduras y hortalizas crudas, siempre cuidando que estén limpias y desinfectadas. • Evitar dar al inicio brócoli, repollo, coliflor pues produce gases. • De preferencia las verduras deben estar peladas. • Empezar con poca cantidad y aumentar progresivamente. • No debe ser solamente cocida, sino de las preparaciones familiares escoger un trozo evitando pellejos y grasa y moler. • El pescado es importante revisarlo muy bien para eliminar escamas y espinas pequeñas. 34

Cuadro No. 18 Esquema de introducción de alimentos por grupo de alimentos Alimento

Aspectos a considerar

Yema de huevo. • Iniciar con la yema y esperar a ofrecer la clara hasta el A partir de los nueve meses. año de edad. Trigo y sus derivados: pasta, pan, palitos de pan, galletas, etc. Cítricos: naranja, mandarina, • En su consistencia tradicional, ya no es necesario hacerlo toronja, lima, etc. puré o papilla, porque ya cuentan con piezas dentales. Huevo completo. Pescado y mariscos. • Jugo sin diluir, gajos en pedacitos sin semillas. Además de alimentos de las etapas anteriores. A partir de los 12 meses. Fuente: Adaptado de: Rodríguez, M. Bases de la alimentación humana. 2008.

Cuadro No.19 Textura de los alimentos Edad 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses en adelante

Textura Liquida, papillas muy suaves. Papillas más espesas. Sopas licuadas con residuos. Come con los dedos trocitos o puré. Trozos pequeños de alimentos cocidos.

Fuente: Guía práctica de nutrición infantil. 1999.

Cuadro No. 20 Tiempos de comida Edad 6 a 8 meses 9 a 11 meses A partir de los 11 meses

Frecuencia Dos a tres comidas + LM*. Tres o cuatro comidas + LM. Tres o cuatro comidas + dos refaccione+ LM.

*LM= Lactancia Materna Fuente: Adaptado de: Curso de actualización pediátrica. Alimentación complementaria. 2006.

4. Recomendaciones generales para la alimentación del niño/a menor de dos años

sea el caso. No ofrecer alimentos en biberón. i. Introducir un alimento a la vez, es decir que no deben proporcionarse al niño/a dos alimentos nuevos al mismo tiempo, esto permite conocer la tolerancia del niño/a al nuevo alimento.

Para desarrollar hábitos de alimentación adecuados, se debe brindar a los padres pautas de alimentación infantil, tales como: a. Brindar lactancia materna exclusiva a los niños/as desde el nacimiento hasta los seis meses de edad.

j. Dar preparaciones espesas, con poca agua para favorecer una alta concentración de nutrientes y energía.

b. Al cumplir los seis meses de edad, introducir los alimentos en forma de papilla o puré en la dieta, como complemento de la leche materna, la que debe continuar hasta los dos años de edad.

k.Evitar alimentos que pueden provocar alergias durante el primer año de vida en infantes con historia familiar de alergia (cítricos, mariscos, maní, nueces, soya, huevo completo).

c. Cuando se introduce un alimento nuevo se deben dar pequeñas cantidades, 1 a 2 cucharaditas por día con incrementos graduales.

l. Practicar las siguientes recomendaciones para guardar los alimentos ya preparados de los niños/as pequeños:

d. Dar cada alimento nuevo por tres a cinco días, con el objetivo de valorar tolerancia y determinar cualquier reacción adversa.

i. No guardar inmediatamente después de haberse preparado (esperar a que esté a temperatura ambiente). ii. Los recipientes deben ser de vidrio o plásticos muy limpios. iii.Si hay disponible refrigeración, es recomendable preparar una sola comida y dividirla en varios recipientes de tamaño adecuado, para su posterior utilización en recipientes separados. iv. Todos los recipientes que contienen alimentos para el bebé deben estar muy limpios, alejados del suelo y otros productos que desprendan fuertes olores (detergentes, jabón, otros). v. Para guardar los alimentos ya preparados como por ejemplo, sopas, puré de verduras o carne picada o molida se recomienda refrigeración y son ideales los recipientes de vidrio con tapa bien cerrada que impiden el contacto con

e. Proporcionar variedad de alimentos y aumentarla gradualmente, pues así se asegurará que reciba los nutrientes necesarios y aprenderá a hacer elecciones saludables durante el resto de su vida. f. Cocinar los alimentos sin agregar condimentos, sal, azúcar o consomé. Puede utilizar cebolla y tomate para dar sabor. g. Al cocinar los alimentos hágalo con poca agua para evitar pérdida de nutrientes. Y aproveche esta agua para preparar sopas y dar consistencia a los purés y papillas. h. Ofrecer los alimentos con cucharita, servirlos utilizando plato, vaso o taza según 36

otros alimentos y el aire para evitar la formación de manchas obscuras o presencia de lana en los alimentos (hongos o mohos). Si no hay refrigeración se recomienda preparar la comida cada vez que se va a dar de comer al niño/a. Ejercicio intratexto No. 2 Juan es un bebé que va cumplir seis meses de vida. En el centro de salud le dijeron a Doña María que cuando su hijo cumpla los seis meses, tiene que iniciar la introducción de alimentos. Ella está preocupada porque no sabe que alimentos se le tienen que dar. Ayude a Doña María a resolver sus dudas. 1. ¿Qué alimentos le puedo dar a mi bebé?

2. ¿Puede comer la comida que comemos nosotros?

3. ¿Cómo se que comió suficiente?

4. ¿Si le empiezo a dar de comer le tengo que quitar la leche materna?

C. Alimentación del niño/a de dos a cinco años (36, 37, 38, 39, 40)

Los tres primeros años de vida, son también aquellos en donde además de la anemia por deficiencia de hierro, aparece deficiencias de vitamina A con más frecuencia. A partir de los tres años de edad los riesgos se reducen, pero la incidencia de parásitos intestinales y otras enfermedades provocadas por parásitos pueden aumentar y surgir otros riesgos nutricionales y de salud.

Este período es una etapa de transición entre el crecimiento acelerado hacia el crecimiento estable. Es un período de maduración, en el cual el niño/a realiza avances importantes en la adquisición del lenguaje, marcha y socialización. A partir de los dos años de edad, la dieta del niño/a no debe diferir de la del resto de la familia. Es en esta etapa donde el niño/a incorpora los hábitos alimentarios de su familia y aparecen las preferencias y aversiones alimentarias. Las necesidades nutricionales son todavía altas, sin embargo, las indicaciones sobre la alimentación son más generales y el consumo de los grupos de alimentos va a ser muy semejante a los ingeridos en el primer año de vida.

De los dos a tres años de edad en adelante, el niño/a habitualmente deja de mamar y consume los mismos alimentos de la familia. Puede obtener de ese modo los nutrientes suficientes en tres a cinco comidas diarias, pero hasta cuando llega a cinco años de edad, los padres deben controlar que coma y disponga siempre de la mejor calidad de los alimentos en la cantidad adecuada. Es importante vigilar que el niño/a coma en los tres tiempos habituales de comida y si es posible, unas dos refacciones en el día pues se encuentran en pleno crecimiento y desarrollo de su cuerpo; sin embargo hay que tener especial cuidado en no forzar al niño/a a comer lo que no le gusta, aunque si se observa falta de apetito y decaimiento, debe consultarse con un profesional de la salud pues puede ser que el niño/a se encuentre enfermo.

Los dulces, chocolates, caramelos, bebidas azucaradas, etc., por sus características atractivas de colores y sabores hacen que les encanten a los niños/as y puede ser que esto conduzca a una alimentación irregular y a la adquisición de hábitos alimentarios inadecuados. Dentro de los minerales que tienen un papel importante, se encuentran el calcio, hierro y zinc. El calcio y el zinc relacionados con el crecimiento corporal y el hierro a la formación de la sangre, por lo que debe cuidarse que la dieta de los niños/as de esta edad contenga los alimentos que proporcionan estos importantes minerales.

Es importante demostrar afecto y paciencia en la mesa familiar para crear niños/as seguros y con buenos hábitos alimenticios.

No ofrecer ningún alimento como premio o castigo.

Las agencias de publicidad y empresas productoras de comida rápida y chatarra, frituras empacadas, golosinas, aguas gaseosas y otros productos, reconocen a la población infantil como un importante nicho del mercado, ya que influyen sobre sus padres para poder comprarlos, identifican marcas por ser llamativas y son fieles a esas marcas, aún cuando no saben leer y no comprendan que la intención de un anuncio es vender un producto, haciendo uso de imágenes, mascotas o juguetes publicitarios. Es importante que los padres o encargados del cuidado de los niños/as en especial de los menores de cinco años, no proporcionen a sus hijos/as alimentos que no favorecen en absoluto a su crecimiento y desarrollo, de ahí la importancia de inculcar buenos hábitos y conductas alimentarias evitando alimentos “chatarra” y promoviendo el consumo de verduras y frutas así como realizar actividad física con juegos divertidos para los niños/as.

1. Publicidad y consumo de alimentos La ingesta de alimentos saludables y una alimentación balanceada son fundamentales para el óptimo desarrollo de los niños/as y jóvenes, sin embargo, en las escuelas, guarderías y muchos otros establecimientos, las autoridades educativas, permiten la venta y promoción de alimentos poco nutritivos en las tiendas escolares. Los dulces, las galletas, churros, los cereales azucarados, las donas, las gaseosas y las bebidas con sabores artificiales y agregado de azúcar, se agrupan en la categoría de alimentos cuyo único aporte nutritivo es el azúcar y grasa, con un escaso o nulo contenido de proteínas, fibra, vitaminas y minerales con lo que no aportan prácticamente ningún beneficio nutricional, solamente calorías.

2. Falta de apetito Frecuentemente en esta edad, puede presentarse falta de apetito por causas de tipo fisiológico o psicológico, pero las consecuencias por no comer pueden llevar a retraso en el crecimiento y deficiente ganancia de peso, que dan como resultado deterioro del estado nutricional.

Son alimentos que comúnmente se les conocen como “calorías vacías” o “productos chatarra” debido a su alto contenido de azúcar y grasa, y que además son altos en sodio. Los productos chatarra más vendidos en las tiendas escolares son las golosinas tanto dulces como saladas.

• No come las porciones de alimentos que los padres “desearían”. • No come la comida formal pero si toma leche o Incaparina. • Come más entre comidas que en desayuno, almuerzo o cena.

Algunas causas de la falta de apetito pueden ser: a. Fisiológicas i. Presencia de infecciones u otras enfermedades características de su edad, especialmente si no han recibido sus vacunas completas. ii. Fiebre , resfriados, catarros, tos. iii. Molestias por la salida y desarrollo dental. iv. Presencia de parásitos intestinales.

Una causa de falta de apetito frecuente en los niños/as que crecen en ambientes urbanos es la predilección por las golosinas. Esta situación en particular se debe a que los niños/as tienen acceso casi en cualquier momento, a las golosinas, y cuando llega la hora de las comidas formales, no tiene deseos de comer porque su estómago está lleno. Esta situación es muy delicada porque puede inducir a malnutrición por deficiencia, en el corto plazo, y por exceso en el mediano o largo plazo; esto significa retardo en el crecimiento por deficiencia de proteínas, vitaminas y minerales en la dieta y sobrepeso u obesidad por exceso de energía en la dieta.

b. Psicológicas i. Necesidad de mayor afecto y atención por parte de sus padres. ii. Falta de estímulos en el ambiente que lo rodea. iii. Distracciones al momento de comer. iv. El nacimiento de un nuevo bebé en la familia. v. Violencia en el ambiente familiar.

3. Formación de hábitos Se debe prestar atención especial a cada una de estas razones ya que se están formando los hábitos alimentarios del niño/a y también se estrechan los lazos de afecto y seguridad entre padres e hijos/as.

En esta etapa se forman los hábitos alimentarios que durarán toda la vida. Que todos los miembros de la familia coman juntos en la mesa favorece la socialización, une los vínculos afectivos, se establecen reglas y normas para comer, y, ayuda a la buena distribución de alimentos a nivel familiar. El niño/a observa y aprende con el ejemplo.

Cuando los padres se quejan de la falta de apetito del niño/a, pero el crecimiento es normal, no hay razón para preocuparse. Es probable que los padres identifiquen como falta de apetito cuando el niño/a:

puede saciarse y después ya no querer comer. - No usar sal o azúcar adicional a la que ya tiene la comida. - Cuando el niño/a dice que no le gusta algún alimento, debe preguntársele qué es lo que no le gusta, a veces con sólo hacer modificaciones sencillas (tamaño, color, textura, temperatura o sabor), aceptará bien el alimento. - A esta edad ya cuenta con algunos dientes, por lo que se le debe proporcionar alimentos que estimulen la masticación. - Los alimentos llenos de color, atractivos y fáciles de manipular despiertan el apetito.

El preescolar come despacio; por lo que se le debe permitir suficiente tiempo para comer. Las comidas se deben brindar en un ambiente cómodo y agradable. No se debe regañar al niño/a innecesariamente, ni tener discusiones fuertes durante el tiempo de comida. Cuando el niño/a está aprendiendo a comer solo, no es aconsejable enseñarle reglas de comportamiento (ejemplo: buena postura, comer con la boca cerrada, etc.) ; estos hábitos podrán enseñarse más adelante.

Otros hábitos relacionados con la alimentación, son:

A los dos años el niño/a debe ser capaz de comer solo. Sin embargo, se le debe ofrecer ayuda si está cansado o si se nota que tiene dificultades con algunos alimentos. Como está aprendiendo a comer con cubiertos, se le debe ayudar a usarlos correctamente, aunque, con ciertos alimentos (por ejemplo: trocitos de zanahoria o frutas), se le debe permitir usar sus manos.

- Lavarse las manos antes y después de comer. - Cepillarse los dientes después de cada comida. - No es conveniente privar a toda la familia de un alimento nutritivo, sólo porque no le gusta a uno de los miembros de la familia. - En la mesa, especialmente los padres, no deben hacer expresiones de disgusto por determinados alimentos, por el contrario deben dar el buen ejemplo. - El uso de alimentos, especialmente golosinas, a manera de recompensa o castigo por buen o mal comportamiento, constituye una mala práctica alimentaria y por lo tanto debe evitarse. - Evitar ver televisión mientras se come. - Mantener el horario de comidas.

Como parte de la formación de hábitos alimentarios, también se debe enseñar a: - Desayunar todos los días. - Comer variedad de alimentos en un mismo tiempo de comida, aceptar o "gustar" de diferentes formas de preparación de un mismo alimento. - Consumir fruta fresca y verduras crudas o cocidas. - Vigilar que no tome demasiado líquido (agua o fresco) antes de la comida porque 41

D. Alimentación del niño/a enfermo (26, 30) La desnutrición y las enfermedades infecciosas alteran el crecimiento físico y el desarrollo mental de millones de niños/as en situación de pobreza.

El efecto negativo de la enfermedad sobre el estado de nutrición es mayor cuando ésta es frecuente o prolongada, lo cual es común en los primeros dos años de vida. Fuente: UNICEF. Por una niñez bien nutrida. Comunicación para la Acción. 2004

Los niños/as desnutridos, permanecen más tiempo enfermos y tienen mayor dificultad para recuperar su estado de salud.

de origen animal (res, pollo, lácteos, huevos) en pequeñas cantidades. 5. Suspender la alimentación temporalmente en el caso de vómitos y mejorar la hidratación; luego, intentar nuevamente, dar pequeñas cantidades de alimentos hasta que el niño/a los tolere. Inicialmente, se deben ofrecer alimentos predilectos en forma líquida o de puré y evitar alimentos grasosos.

Para reducir los riesgos de desnutrición durante la enfermedad es necesario: 1. Continuar con la alimentación normal y lactancia materna. 2. Ofrecer alimentos frecuentemente aunque este sin apetito. Esto debe hacerse con paciencia, persistencia y comprensión para evitar que pierda peso. 3. Hidratar al niño/a con líquidos en abundancia, particularmente el suero oral, para recuperar la pérdida de líquidos y sales corporales provocada por la diarrea, que puede causar la muerte. Los líquidos recomendados son: la leche, atoles o sopas de cereales cocidos con agua, de plátanos o arroz, caldo licuado de pollo, jugos de frutas con poco azúcar, infusiones (tés o aguas aromáticas), otros líquidos caseros y las sales de rehidratación oral. Evitar dar aguas gaseosas y nunca dar bebidas energéticas. 4. Incluir en la alimentación verduras de hojas verdes, frutas y verduras de color rojo, anaranjado o amarillo intenso; alimentos

Para obtener suero oral puede hacerlo de forma gratuita en el centro de salud. El suero se prepara agregando a un litro de agua hervida, 1 sobre de sales de rehidratación oral. Antes de preparar el suero tiene que esperar a que el agua llegue a temperatura ambiente. El suero oral preparado dura 24 horas, si es necesario administrar más de ese tiempo hay que volver a diluir otro sobre de rehidratación oral en otro litro de agua hervida y enfriada a temperatura ambiente. 42

Las enfermedades infecciosas producen un aumento de las necesidades de energía y de sustancias nutritivas, debido a un mayor gasto y pérdida de las mismas, especialmente en la enfermedad diarreica.

el sobrepeso y obesidad, y, la deficiencia de micronutrientes. 1. Desnutrición La desnutrición infantil, es la enfermedad nutricional más importante en los países en vías de desarrollo debido a su alta prevalencia y a su asociación con altas tasas de mortalidad infantil, alteraciones en el crecimiento y desarrollo, disminución de la capacidad de trabajo, y, desarrollo social y económico inadecuado. Es el resultado de una ingesta inadecuada de alimentos de forma continuada e insuficiente para satisfacer las necesidades nutricionales del organismo, o bien resultado de una mala absorción y utilización de los nutrientes de los alimentos dentro del organismo que se manifiesta en signos clínicos, alteraciones bioquímicas dentro de las células del cuerpo y alteraciones antropométricas (medidas del cuerpo humano).

Es falsa la creencia de que durante la diarrea se debe suspender la alimentación para poner en reposo al intestino. Se ha observado que después de una enfermedad infecciosa pueden aparecer signos de desnutrición, por lo que es importante que después que el niño/a se recupera de la enfermedad consuma un tiempo de comida adicional (puede ser una refacción) y si es posible agregar pequeñas cantidades de aceite vegetal o azúcar a los alimentos para ayudar a recuperar energía. Si se suspende la alimentación, el tiempo de recuperación será más largo y tendrá mayores consecuencias para la salud del niño/a.

Aunque rara vez se considera como causa directa, la desnutrición está presente en más de la mitad de las muertes de niños/as. Muchas veces, la falta de alimentos no es la única causa de desnutrición. También contribuyen a ella la forma inadecuada de alimentar o las infecciones, o la combinación de ambos factores. Las enfermedades infecciosas sobre todo la diarrea persistente o frecuente, la neumonía, el sarampión y la malaria deterioran el estado de nutrición del niño/a. Una alimentación inadecuada como no dar lactancia materna exclusiva

Es indispensable mantener una buena higiene y manipular los alimentos adecuadamente. E. Malnutrición El término malnutrición se refiere a las carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía, proteínas y otros nutrientes. La malnutrición incluye tanto la desnutrición, 43

en los primeros seis meses de vida, no proporcionar alimentación adecuada además de lactancia materna después de los 6 meses o no asegurarse de que el niño/a haya comido lo suficiente son factores importantes que pueden provocar desnutrición.

monitoreo del peso. El peso para la edad puede ser un indicador clínico muy útil para evaluar el estado individual de un niño/a, ya que un niño/a enfermo generalmente pierde peso. Sin embargo, puede ser un indicador “ambiguo” particularmente después del primer año de vida cuando la importancia del peso bajo depende de su relación con la longitud o talla. Un niño/a clasificado como “con peso bajo” puede tener una relación normal entre el peso y la longitud/talla, debido a que tiene talla baja. En contraste, un niño/a clasificado con peso “normal” puede tener sobrepeso si tiene talla baja.

Además, la mala absorción de los nutrientes o el aumento de las necesidades nutricionales, como ocurre por ejemplo en los lactantes prematuros, por enfermedades de cualquier tipo y factores psicológicos como la depresión, pueden provocar desnutrición. De acuerdo a su evolución la desnutrición puede ser crónica, aguda o global.

Según su intensidad o severidad, la desnutrición crónica, aguda o global puede ser

La desnutrición crónica se caracteriza porque hay un deterioro en el crecimiento lineal o retardo del crecimiento y se identifica al comparar la longitud/talla con la edad, se debe a la privación de alimentos debido a diversos factores o a la recurrencia de enfermedades prevalentes de la infancia (diarreas e IRA's) por un período largo de tiempo.

o Moderada o Severa Para efectos de la identificación de signos específicos de desnutrición, debe considerarse la desnutrición crónica y la desnutrición aguda. a. Signos de desnutrición crónica

La desnutrición aguda se manifiesta con déficit de peso en relación a la estatura, son los niños/as que se ven muy delgados. Puede deberse a una enfermedad reciente o problemas de disponibilidad y acceso a alimentos en un período corto de tiempo.

La desnutrición crónica se manifiesta por retardo en el crecimiento, es decir cuando un niño/a no alcanza la estatura necesaria según su edad, y afecta además del crecimiento físico lineal, de no tratarse en los primeros dos a tres años de vida, el desarrollo del cerebro y con ello las capacidades de concentración, aprendizaje así como el desarrollo psicosocial y el rendimiento físico; esto quiere decir, que si en los primeros dos a tres años de vida, el niño/a no es apropiadamente alimentado,

La desnutrición global que se manifiesta por el bajo peso para la edad, engloba tanto la desnutrición crónica como la aguda y se utiliza principalmente para el proceso de 44

iniciando con la lactancia materna exclusiva, las consecuencias son irreversibles para toda la vida. Estas condiciones repercuten en la edad adulta limitando la capacidad productiva y el acceso a un ingreso económico adecuado para el sostenimiento personal y familiar, el aporte a la comunidad y al país en general.

Al comprometer el desarrollo mental y físico de los niños/as, la desnutrición crónica contribuye indudablemente a perpetuar la pobreza en la que vive la mayoría de la población y a impedir el desarrollo de la persona, de la familia, de la comunidad y del país. La desnutrición crónica es una de las manifestaciones de la inseguridad alimentaria y nutricional en la que vive una gran parte de la población y es la consecuencia de una alimentación y nutrición deficiente en cantidad y calidad por un tiempo prolongado.

Este tipo de desnutrición, se conoce como la “desnutrición invisible” porque puede pasar inadvertida por la población en general e incluso por los familiares de los propios niños/as que solamente los ven “pequeños”, principalmente cuando es un problema En la Figura No. 5, se ejemplifica la desnutrición generalizado en la comunidad que la aceptan crónica, observando que el niño a la izquierda como “normal” por la falta aparente de sufre de desnutrición crónica, pues con siete manifestaciones físicas visibles, como en el años de edad, tiene prácticamente la estatura caso de la desnutrición aguda que se verá más del niño de cuatro años. adelante. Figura No. 5 Desnutrición Crónica

Fuente: INCAP. Extraída de foto de origen desconocido. 2011.

b. Desnutrición Aguda

Marasmo: Se caracteriza por emaciación (adelgazamiento extremo) con la pérdida de grasa y tejidos magros así como la ausencia de tejido muscular lo que le da al niño/a apariencia de anciano. Suele ser consecuencia de una disminución del aporte energético combinado con un desequilibrio en el aporte de proteínas, carbohidratos, grasas y carencia de vitaminas y minerales (ver Figura No. 6).

La desnutrición aguda es la consecuencia de una mala nutrición por una alimentación deficiente o por la inadecuada utilización biológica de los nutrientes debido a enfermedades que no permiten una apropiada nutrición del organismo en un tiempo relativamente corto. La desnutrición aguda puede llevar a serias complicaciones de salud que ponen en peligro la vida, llevando incluso a la muerte si no se recibe la atención de salud y nutrición necesaria.

Kwashiorcor: Es un cuadro clínico que se presenta como consecuencia de alimentación deficiente en proteínas y rica en carbohidratos, por eso a los niños/as que presentan kwashiorcor se los conoce como “niños/as de azúcar”. El niño/a presenta edema (hinchazón) bilateral en las extremidades y en la cara, además puede presentar lesiones pelagroides como costras y descamación en diferentes partes del cuerpo. El cabello es quebradizo y decolorado (signo de bandera) y se desprende fácilmente. (Ver Figura No. 7).

La desnutrición aguda moderada empieza a manifestarse porque el niño/a pierde peso y se va poniendo delgado; si se actúa inmediatamente en esta etapa puede restablecerse nuevamente el peso sin comprometer la salud del niño/a. La desnutrición aguda severa se manifiesta clínicamente como marasmo o kwashiorcor.

Figura No. 6 Síndrome clínico de desnutrición aguda severa tipo Marasmo

Fuente: MSPAS de Guatemala. Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutrición aguda severa y sus complicaciones en el paciente pediátrico. 2009.

Figura No. 7 Síndrome clínico de desnutrición aguda severa tipo Kwashiorcor

MSPAS de Guatemala. Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutrición aguda severa y sus complicaciones en el paciente pediátrico. 2009.

Un niño/a desnutrido agudo severo, puede presentar señales de marasmo, kwashiorcor o ambas condiciones. El edema en ambos pies (edema bilateral) es un signo que el niño/a necesita ser referido, aún si no presenta ningún otro signo de kwashiorcor. El edema debe presentarse en ambos pies (si hay hinchazón solo en un pie, puede ser por infección u otra causa). Para determinar si tiene edema, utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior de cada pié, si le queda una marca en el pié cuando usted levanta su pulgar, hay edema como se observa en la Figura No. 8.

Figura No. 8 Determinación de edema

Fuente: MSPAS de Guatemala. Protocolo para el tratamiento a nivel hospitalario de la desnutrición aguda severa y sus complicaciones en el paciente pediátrico. 2009.

Un niño/a con edema en ambos pies es considerado automáticamente como desnutrido agudo severo con kwashiorcor a pesar de lo que marque la balanza y es necesario referirlo al servicio de salud más cercano. Se recomienda no pesar a los niños/as con hinchazón o kwashiorcor, pues la hinchazón da un valor falso de peso, más alto que el verdadero. En el Cuadro No. 21, se presenta en resumen los principales signos clínicos de la desnutrición aguda severa. Cuadro No. 21 Signos clínicos de desnutrición aguda severa Tipo de desnutrición Marasmo

Kwashiorcor

Signos clínicos • Falta de tejidos (músculos y tejido graso). • Apariencia de “viejito” (su piel se ve arrugada y pegada a los huesos). • Cabello ralo y decolorado (signo de bandera). • Desgano e irritabilidad. • Cara de luna: forma redonda que adopta la cara. • Lesiones “pelagroides”: como costras y descamación de la piel. • Hinchazón (edema) en la cara o extremidades.

Fuente: Adaptado de: MSPAS de Guatemala. Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio de niños con Desnutrición Severa sin Complicaciones en la Comunidad. 2009.

2. Sobrepeso y obesidad La OMS define el sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que supone un riesgo para la salud. Según la OMS, la obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI que afectan progresivamente a muchos países en desarrollo y desarrollados. Los niños/as con obesidad y con sobrepeso tienden a seguir presentando obesidad en la edad adulta y tienen más probabilidades de padecer a edades más tempranas enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes y las enfermedades del corazón. La Figura No. 9 ejemplifica esta condición.

Figura No. 9 Niño y niña con obesidad

Fuente: INCAP. 2011.

a. Causas del sobrepeso y obesidad

muchas calorías con abundantes grasas y azúcares, pero con escasas vitaminas y minerales.

La causa fundamental del sobrepeso y la obesidad infantiles es el desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto calórico. Aunque es una enfermedad crónica de alta complejidad, puede ser el resultado de la combinación de varios factores tales como:

Exceso de alimentación en el período prenatal. Poca actividad física y fácil acceso a la comida. Prácticas inadecuadas de los padres en la primera infancia, como supresión temprana de la lactancia materna, uso de fórmulas lácteas con elevada densidad calórica, introducción temprana de alimentos sólidos, uso indiscriminado de alimentos industrializados de alto contenido energético y el mal balance alimentario.

i. Factores genéticos El niño/a de padres que padecen sobrepeso u obesidad, también tienen probabilidad de presentar este tipo de malnutrición. ii. Factores dietéticos El cambio dietético mundial hacia un aumento de la ingesta de alimentos que contienen 49

La venta de comida “chatarra” con alto contenido de grasa y azúcar, en las escuelas, centros recreativos y otros.

rechazo y vulnerabilidad, que conduce a aislamiento, soledad, mayor depresión, inactividad y consecuente aumento de la ingesta como fenómeno de auto gratificación compensatoria, iniciándose un círculo vicioso.

La alimentación como actividad social se practica en todas las edades y estratos económicos y es un factor que contribuye al a u m e n t o d e l c o n s u m o e n e r g é t i c o.

Actitudes de los padres quienes son los que determinan la cantidad y tipo de alimentos que debe consumir el niño/a según sus gustos y creencias, crean hábitos alimentarios inadecuados y pueden llevar a ganancias ponderales excesivas.

iii. Factores ambientales La tendencia a la disminución de la actividad física debido al aumento de la naturaleza sedentaria de muchas actividades recreativas, por ejemplo, ver televisión o pasar mucho tiempo jugando en la computadora u otros juegos electrónicos (más en las áreas urbanas); se ha demostrado que el número de horas que se ve televisión tiene una relación directa con la obesidad, lo que puede deberse a los anuncios de alimentos de alto valor calórico (aperitivos), y a que reemplaza las actividades que consumen energía.

Conceptos erróneos como que “el niño/a gordo es un niño/a sano” y “cuando comience a caminar adelgaza” no permiten dar la importancia a los cambios necesarios en la alimentación para prevenir obesidad futura. Interpretar siempre el llanto del niño/a como hambre, el forzar al niño/a a vaciar el biberón o a comer sin respetar el apetito.

La falta de actividad física también puede estar afectada por otros factores como patrones familiares, sitios de vivienda con espacios reducidos, poco tiempo destinado a prácticas deportivas, el cambio de los modos de transporte y la creciente urbanización, así como la influencia de otras personas o compañeros.

El tipo de estructura familiar (hijo/a único, hijos/as adoptados, el último hijo/a de una gran familia, padres separados, familia con uno sólo de los padres) puede afectar en la conducta alimentaria. v. Factores relacionados con el gasto energético El balance energético se consigue cuando la ingesta energética es igual al gasto energético.

iv. Factores psicológicos y conductuales Aunque los factores de tipo psíquico, han sido objeto de controversias, en niños/as obesos se han observado trastornos como ansiedad, culpa, depresión, frustración, sentimientos de

Incrementos significativamente pequeños en la ingesta calórica, pero mantenidos por largo tiempo, producen aumentos significativos en la grasa corporal. 50

Un niño/a obeso tiene grandes posibilidades de convertirse en un adulto con sobrepeso u obesidad así como de padecer enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes, hipertensión, cardiopatías y síndrome metabólico.

Generalmente el sobrepeso y la obesidad son producidos por una ingesta mayor de alimentos en relación al gasto calórico.

b. Clasificación de la obesidad i. Obesidad exógena: Corresponde a más del 95% de los casos y se asocia con talla alta, edad ósea normal o aumentada, menarquia precoz y frecuentemente con historia de obesidad familiar. Es causada por un desequilibrio entre el consumo y el gasto energético, dando como resultado un balance de consumo energético positivo que lleva a la acumulación de grasa corporal.

Si un niño/a presenta sobrepeso u obesidad, los padres (papá y mamá) o cuidadores de los niños/as deben procurar lo siguiente: - Servir una cantidad moderada de comida, en plato pequeño y evitar que el niño/a se repita. - Procurar que el niño/a coma sentado y en el mismo lugar. - Tratar de que el niño/a mastique despacio los alimentos. - No asociar otras actividades a la alimentación: ver televisión, leer. - Reducir la ingesta de calorías procedentes de las grasas. - Reducir la ingesta de azúcares. - Aumentar el consumo de frutas, verduras y legumbres. - Realizar actividad física, debe en lo posible tratarse de que los niños/as jueguen, corran, caminen tanto en la escuela a la hora del recreo, como en el hogar.

ii. Obesidad endógena: Es causada por alteraciones metabólicas o endocrinas y corresponde a menos del 5% de los casos. Se asocia con talla baja, retraso de edad ósea y retraso en la aparición de características sexuales secundarias. Puede acompañarse de retraso mental y anormalidades físicas asociadas y muy frecuentemente hay historia de obesidad familiar. La obesidad en niños/as puede causar complicaciones como alteraciones del desarrollo puberal, problemas metabólicos, endocrinos, gastrointestinales, pulmonares, ortopédicos, dermatológicos, neurológicos y psicosociales (rechazo, autoestima baja, estrés).

b. Vitamina A

El tratamiento actual del sobrepeso en la infancia se basa en la modificación de los estilos de vida. El punto clave del tratamiento de la obesidad debería ser la alimentación saludable y la actividad física.

La falta de vitamina A en la alimentación debilita el sistema inmune, y causa en los niños/as enfermedades que pueden llevarlos a la muerte principalmente por infecciones respiratorias y diarrea. Si la deficiencia es grave, afecta a la visión. Uno de los primeros síntomas es la ceguera nocturna (dificultad para ver en la penumbra y con poca luz) que puede llegar a provocar ceguera total.

3. Deficiencia de micronutrientes a. Hierro La anemia es una enfermedad que puede afectar el desarrollo intelectual y físico de los niños/as, en especial en los menores de cinco años. Altera el sistema inmune disminuyendo la resistencia a infecciones y aumenta la morbilidad y mortalidad infantil.

Durante la evaluación de los niños/as, debe observarse si hay signos oculares de carencia de vitamina A, estos son: conjuntiva o córnea seca y opaca, manchas blancas como de espuma en los ojos (llamadas manchas de Bitot), úlceras en la córnea. Los niños/as con carencia de esta vitamina suelen mantener los ojos cerrados.

Las principales causas de anemia son la falta de hierro que es la causa más común, pero hay también otras causas como deficiencia de folatos y vitamina B12; además enfermedades como la malaria, infección con parásitos o gusanos y otras infecciones (como el VIH y sida) o hemorragias pueden provocar anemia.

Las familias pueden prevenir la deficiencia de vitamina A, mediante el consumo de alimentos ricos en vitamina A, agregando algo de grasa o aceite a la comida para absorber adecuadamente la vitamina.

Se puede prevenir la deficiencia de hierro, folatos o Vitamina B12 con el consumo de alimentos ricos en estos micronutrientes, especialmente carnes rojas, vísceras, aves y pescado así como hojas verdes. El consumo de verduras y frutas ricas en vitamina C aumentan la absorción del hierro contenido en los alimentos de origen vegetal.

Si las personas no pueden acceder a una alimentación rica en vitamina A, puede ser necesario promover el consumo de alimentos fortificados con vitamina A (por ejemplo el azúcar), proporcionar suplementos de la vitamina A, a niños/as pequeños y mujeres en las primeras seis semanas postparto, siguiendo los protocolos del país. En Guatemala se da un suplemento de vitamina A, a niños/as cada seis meses a partir de los seis meses de edad.

Puede ser necesario el uso de suplementos de hierro y a veces de folato y otros micronutrientes como complemento a una alimentación adecuada. 52

Las mujeres en edad fértil que pudieran estar embarazadas no deben consumir suplementos de vitamina A, ya que podrían dañar al feto; debe considerarse la vacunación rutinaria para prevenir infecciones como el sarampión. Los niños/as con sarampión están más expuestos a desarrollar deficiencia de vitamina A.

no emite ningún sonido), el niño/a se torna delgado, presenta vómito y diarrea y a medida que avanza la enfermedad se vuelve marasmático por carencia de energía y nutrientes. Para prevenir esta enfermedad, la dieta debe contener alimentos ricos en tiamina entre los cuales se encuentran las carnes especialmente la carne de cerdo y el hígado de ternera así como la leche y sus derivados; dentro de los alimentos de origen vegetal pueden mencionarse los frutos secos (almendras, nueces, manías, pasas) cereales integrales y sus derivados (avena, arroz, trigo, maíz, cebada, germen de trigo, pan integral, etc.), frijoles, arvejas, naranjas, papas, coliflor, entre otros. El refinamiento de los cereales elimina esta vitamina, sin embargo es obligatorio añadirlo a los cereales, semillas o panes por lo que puede encontrarse también en el pan no integral, arroz blanco, harina no integral, etc.

c. Yodo La carencia de yodo es responsable no sólo de la extensión del bocio y del cretinismo, sino también del retraso en el crecimiento físico y en el desarrollo intelectual, provocando dificultad para aprender. La causa más importante de estos trastornos, es la carencia dietética de yodo. El contenido de yodo de diversos alimentos varía ampliamente, pero la cantidad de yodo en los alimentos básicos comunes, como cereales o raíces depende más del contenido de yodo del suelo donde se cultiva la siembra, que del alimento en sí. Los alimentos del mar, como los pescados y mariscos son ricos en yodo, sin embargo la mejor fuente es la sal fortificada.

Actualmente, es poco frecuente esta deficiencia.

e. Calcio y vitamina D d. Tiamina o Vitamina B1 El raquitismo es una enfermedad que se produce por falta de calcio y ataca a los niños/as cuyos huesos todavía están en crecimiento. Los niños/as con esta enfermedad, por lo general aparentan estar bien alimentados, sin embargo, el niño/a se demora en alcanzar las etapas de la primera infancia, como la dentición, aprender a sentarse y caminar. Otros síntomas pueden ser excesivo sudor en la cabeza y molestias estomacales.

El beriberi infantil es una enfermedad grave que se presenta por la carencia de tiamina en menores de seis meses de edad. Se caracteriza por la dificultad para respirar, cianosis (coloración morada por falta de oxigeno) y fallas en el corazón, lo cual puede llevar a la muerte. Si la enfermedad se prolonga puede haber afonía (el niño/a hace movimientos para llorar, pero es como un mimo bien entrenado, 53

La principal característica del raquitismo es la deformidad de las piernas, con apariencia de arco.

En Guatemala, entidades gubernamentales y no gubernamentales, luchan en contra de la desnutrición por ser esta situación nutricional la que por décadas ha afectado a toda la población, principalmente a los niños/as menores de cinco años, para lo cual se cuenta con el protocolo de atención del niño/a desnutrido agudo severo en el hospital y el protocolo de atención del niño/a desnutrido agudo severo en la comunidad y, aunque el sobrepeso y la obesidad, comienza a ser un problema de salud pública, aún no se establecen lineamientos generales a seguir por todos los involucrados.

Una forma de prevención es garantizar que el niño/a recibe la cantidad adecuada de luz solar, porque los rayos ultravioleta del sol ayudan a sintetizar la vitamina D en la piel, que a su vez ayuda a la absorción del calcio en los huesos, así como una dieta que contenga ambos micronutrientes. f. Zinc El zinc es un mineral importante para llevar a cabo múltiples procesos metabólicos dentro de los que destacan la síntesis de proteína, material genético y movilización y transporte de vitamina A, así como al fortalecimiento del sistema inmunológico; su deficiencia está asociada al retardo de crecimiento en los niños/as y de allí la importancia de consumir alimentos ricos en zinc, dentro de los que destacan la carne, el pescado y los mariscos; algunos vegetales contienen zinc pero es menos absorbible que el zinc de origen animal.

A continuación se describe de manera general, el protocolo de atención del niño/a desnutrido agudo severo que es atendido en la comunidad impulsado por el MSPAS y que todas las organizaciones que trabajan en el tema deben seguir, y posteriormente, la estrategia “Corazón en Familia” de VMG. a. Protocolo para el tratamiento ambulatorio de niños/as con desnutrición aguda severa sin complicaciones en la comunidad.

Este micronutriente está siendo utilizado como medicamento para el tratamiento de la neumonía y la diarrea infantil.

El manejo de la desnutrición aguda en la comunidad, comprende todas las acciones que facilitan la identificación oportuna de niños/as afectados, su tratamiento en las comunidades donde residen, o en caso necesario, su referencia para ser tratado en los servicios de salud, así como su recuperación e incorporación a las acciones preventivas que brindan los servicios de salud. (Ver Figura No. 10).

4. Atención de la malnutrición Para la atención de la malnutrición, se establece protocolos, que orientan la manera en la cual los niños/as deben ser atendidos para su tratamiento.

Figura No. 10 Esquema para el tratamiento ambulatorio Referencia de casos complicados

Tratamiento hospitalario

Contrareferencia recuparación nutricional

Identificación y clasificación de casos

Incoporación a los servicos regulares de salud

Tratamiento ambulatorio en la comunidad

Recuperacion nutricional comunitario

Fuente: MSPAS. Protocolo para el Tratamiento Ambulatorio de niños con Desnutrición Severa sin Complicaciones en la Comunidad. 2009.

La detección de los niños/as con desnutrición aguda severa sin complicaciones debe hacerse a través de diversos medios para asegurar que se captan todos los casos y se hace en forma oportuna. Para la detección de casos de desnutrición aguda se realizan las mediciones antropométricas de circunferencia media de brazo, toma de peso y talla y la exploración física para detectar signos clínicos de la desnutrición aguda severa. Una vez detectados los casos de desnutrición en base a criterios del MSPAS se determina si se refiere a un centro hospitalario o se le brinda tratamiento ambulatorio, es decir, el niño/a permanece en su casa. El tratamiento consiste en tratamiento médico y nutricional, este último consiste en brindar alimentos terapéuticos listos para consumo conocidos como “ATLC” por sus siglas; en Guatemala es utilizado el Plumpy Nut que es una pasta o papilla concentrada de manía con la adición de vitaminas y minerales necesarios; también se fomenta el uso de preparaciones con alimentos locales. 55

b. Visión Mundial Guatemala.

Visión Mundial Guatemala cuenta con el Modelo de Prevención y Recuperación Nutricional “Corazón en Familia”, que es un el plan de prevención de la desnutrición crónica y de la recuperación de la desnutrición aguda de intensidad moderada y severa sin complicaciones de niños/as de seis a 59 meses de edad. El enfoque es comunitario y su fortaleza radica en la capacitación y motivación de las madres para mejorar el estado nutricional de sus hijos/as. La fortaleza del modelo de “Corazón en Familia” es que busca dentro de la comunidad, familias que, a pesar de que tenga condiciones de pobreza, sus hijos/as se encuentran bien nutridos. De estas madres se aprende cuales son las prácticas de cuidado y alimentación infantil exitosas que puedan ser replicadas por familias con niños/as que presentan desnutrición. Se promueve que la prevención y la recuperación de la desnutrición sea un proceso participativo con el fin de generar cambios de comportamiento.

III. Bibliografia

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15. http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/prevention_care/child/nutrition/hivif/ es/index.html 16. MSPAS. Una guía operativa para la toma de decisiones en los servicios de salud. 2005. 17. INCAP. Monitoreo del crecimiento físico del niño: II cursillo de educación a distancia. 1991. 18. OMS. Patrón de crecimiento infantil. 2006. 19. MSPAS. Normas de Atención Integral en Salud. Lactante. 2009. 20. UNICEF. Por una niñez bien nutrida. Comunicación para la Acción. 2004. 21. OPS. Manual clínico para el aprendizaje de AIEPI en enfermería. Enfermedades Prevalentes de la Infancia desde 0 hasta 4 años de edad. 2009. 22. Sibilancias [Internet] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003070.htm 23. Estertores crepitantes [Internet] http://ws-01.ula.ve/medicina/ivanda/pulmon/auscultacionpul.htm 24. OPS. Tratamiento de la diarrea. Manual clínico para los servicios de salud. 2008. 25. Choque hipovolémico [Internet] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000167.htm 26. Cianosis [Internet] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003215.htm 27. Food and Nutrition Bulletin.Vol 25 no 1. (supplement 1)©. The United Nations University. Assessment of gross motor development in the WHO Multicentre Growth Reference Study. 2004.

ANEXO

ANEXO 1 (27) Evaluación del desarrollo motor según la Organización Mundial de la Salud En el Estudio Multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud sobre el patrón de crecimiento infantil, se incluyó una parte que se relaciona con el desarrollo motor de los niños/as. Dicha parte del estudio tuvo como objetivo describir cómo los niños/as de todo el mundo adquieren ciertos hitos23 de desarrollo, por ejemplo: Sentarse sin apoyo, gatear, pararse sin apoyo, caminando con apoyo, parado solo y caminando solo. Consistió en observar a los niños/as y describir el logro alcanzado, tomando en cuenta a los mismos niños/as a los que seguían evaluando registrando la edad en la que lograban cada hito del desarrollo. Estos se presentan en la Figura No. 11 y se ejemplifican en la Figura No. 12. Figura No. 11 Etapas del desarrollo motor de dos años a 24 meses de vida Caminando solo

Sostenerse solo

Caminando con ayuda

Gateando

Sostenerse con ayuda

Sentarse sin ayuda 3

10 11 12 13 14 Edad en meses

16 17

18 19

20 21

Fuente: OMS. Patrones de crecimiento infantil. 2007. 23. Acontecimiento muy importante y significativo en el desarrollo de un proceso o en la vida de una persona y que marca un punto de referencia.

Figura No. 12 Ejemplificaci贸n de los hitos de desarrollo

Gateando entre los 5 1/2 y 13 meses

Sentado sin apoyo entre los 4 a los 9 meses

Parado sin apoyo entre los 5 y 11 meses

Caminando con apoyo entre los 6 a los 13 meses

Parado solo entre los 7 a los 17 meses

Caminando solo entre los 9 y 17 meses

Fuente: Adaptado de: Food and Nutrition Bulletin. Vol. 25 No. 1. Assessment of gross motor development in the WHO Multicentre Growth Reference Study. 2004.

En el Cuadro No. 22, se presentan los hitos de desarrollo y los criterios a evaluar para cada hito. Cuadro No. 22 Criterios para evaluar el logro alcanzado Hito del desarrollo Sentarse sin apoyo

Gateando

Pararse sin apoyo

Camina sin apoyo

Parado solo

Camina solo

Criterios de evaluación Se sienta recto con la cabeza erecta por lo menos 10 segundos. No usa brazos, ni manos para mantener la posición. De forma alterna mueve sus manos y rodillas; el estómago no toca el piso. Realiza el movimiento de gateo consecutivamente por lo menos tres veces. Se para en ambos pies, sosteniéndose de un objeto fijo con ambas manos. El cuerpo no toca el objeto fijo, y las piernas sostienen la mayor parte del peso del cuerpo. Por lo menos 10 segundos. Se para recto y da pasos sosteniéndose de un objeto fijo. Una pierna se mueve mientras la otra soporta la mayor parte del cuerpo. Por lo menos caminan cinco pasos. Se para en ambos pies (no sobre las puntillas de los pies), con la espalda recta. Las piernas soportan el 100% del peso del cuerpo. No hay contacto con objetos ni con personas por lo menos por 10 segundos. Da por lo menos cinco pasos sin apoyo, con la espalda recta. Una pierna da el paso, mientras la otra soporta la mayor parte del peso.

Fuente: Food and Nutrition Bulletin. Vol. 25 No. 1. Assessment of gross motor development in the WHO Multicentre Growth Reference Study. 2004.