La neuropsicantria infantile

A cura di Gaspare Palmieri Cristian Grassilli

LA NEUROPSICANTRIA INFANTILE Manuale cantato di psicopatologia dell’età evolutiva

2017 © edizioni la meridiana via Sergio Fontana, 10/C – 70056 Molfetta (BA) – tel. 080/3971945 www.lameridiana.it info@lameridiana.it ISBN 978-88-6153-637-1

Indice

Introduzione di G. Palmieri e C. Grassilli ........................................... 7 Prefazione di F. Lambruschi .............................................................. 13 1. La neuropsicantria infantile Una panoramica sulla neuropsichiatria infantile 2.0 di G. Magnani ......................................................................... 17 2. Negli occhi di un bambino La fantastica complessità del mondo dei bambini di G. Guaraldi ......................................................................... 25 3. Maternity Blues Quando i problemi iniziano presto. La psicopatologia in gravidanza e nel post-partum di A. Bramante ........................................................................ 33 4. Il babbone pasticcione Il mito del genitore perfetto di F. Manaresi .......................................................................... 41 5. Stornello della separansione I disturbi d’ansia in età evolutiva di R. Bertaccini ........................................................................ 51 6. ADHChi? Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività di S. Chiodo e L. Fusaro ........................................................... 59 7. Pinocchio DSA I disturbi specifici dell’apprendimento (DSA): dalla voluntas alla capability di C. Ruggerini e O. Daolio ...................................................... 73 8. Il dispetto delle regole I disturbi della condotta di L. Polidori ........................................................................... 85 9. Ninna nanna dei contrari I disturbi del sonno in età evolutiva di P. Proserpio, M. Angriman, L. Nobili .................................... 93

10. Simone Tartaglione La balbuzie, questa sconosciuta di P. D’Erasmo e A. Paladino .................................................. 105 11. La ballata del mutismo selettivo Le parole di ghiaccio di E. Iacchia, P. Ancarani, E. Marchio .................................... 113 12. Corri Mustafà I minori stranieri non accompagnati di L. Massi e G. Magnani ...................................................... 121 13. Orco zio Le conseguenze psicologiche di abusi e maltrattamenti sui minori di M. Cheli e C. Ricciutello .................................................... 131 14. Il mio fratellino (Inside aut) I disturbi dello spettro autistico di M. Villanova e G. Cuoghi .................................................. 141 15. Mondo meraviglia La parola ai bambini di E. Mazza Armaroli ........................................................... 149 16. Dario il veterinario Cantar crescendo di F. Mazzoli ......................................................................... 161 Gli autori ................................................................................... 171

Introduzione di G. Palmieri e C. Grassilli

[...] non elogiate il pensiero che è sempre più raro non indicate per loro una via conosciuta, ma se proprio volete, insegnate soltanto la magia della vita [...]

Giorgio Gaber, Non insegnate ai bambini

Non insegnate ai bambini del leggendario cantautore milanese Giorgio Gaber racchiude in quattro minuti un punto di vista sull’infanzia che condividiamo pienamente. Inizialmente avremmo anche voluto includerla come traccia del disco allegato a questo testo, ma alla fine abbiamo deciso che ci avrebbe accompagnato in questo percorso come un faro, un’ispirazione nella composizione di buona parte dei brani, grazie allo sguardo tenero e profondo sul mondo dei bambini che la caratterizza, che non sempre gli adulti riescono a tenere e a riempire di significati.

Dopo aver realizzato due precedenti libri-Cd su temi legati al disagio psichico dell’età adulta (Psicantria, manuale di psicopatologia cantata, 2011 e La Psicantria della vita quotidiana, 2014 – edizioni la meridiana), abbiamo sentito il bisogno, per motivazioni personali e professionali, di esplorare le problematiche psicologiche che si possono presentare nell’età evolutiva.

Come nei libri precedenti abbiamo scritto i brani delle canzoni e abbiamo chiesto a illustri colleghi esperti dell’argomento (in diversi casi anche amici), di scrivere un capitolo partendo da un commento alla canzone.

Quando si manifesta un disagio nel bambino è necessario confrontarsi con il suo mondo interpersonale, che comprende genitori, fratelli e sorelle, insegnanti, i pari e tutte le figure sanitarie che prendono in carico la situazione, che spesso può essere molto complessa. Per questo motivo le canzoni del Cd assumono tanti

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punti di vista differenti per dare voce a tutti gli attori coinvolti in questo “teatro clinico”.

In linea con la tradizione psicantrica, siamo partiti da alcuni brani (Ti ho regalato un invito, Mondo meraviglia, Babbone pasticcione) che avevamo scritto in precedenza per esigenze personali, a cui se ne sono aggiunti altri più specifici che caratterizzano lo “psicomondo” dei bambini. Il Cd contiene anche alcune canzoni composte specificamente per i bambini, come Dario il veterinario (esclusa un paio d’anni fa, ahi noi!, alle selezioni dello Zecchino d’oro).

Riportiamo di seguito una rapida carrellata delle canzoni.

Il brano d’apertura La neuropsicantria infantile è un’allegra carrellata sulle diverse professionalità che operano nell’ambito dell’età evolutiva, all’interno del Servizio Sanitario Nazionale (neuropsichiatra infantile, psicologo, logopedista, educatore, psicomotricista), che quotidianamente si impegnano nel lavoro di équipe.

L’obiettivo di questo confronto è quello di integrare, ognuno con la propria competenza e specificità, le diverse aree di funzionamento del bambino (sociale, cognitiva, affettiva). Per sottolineare l’idea di brano “collettivo” abbiamo coinvolto il coro “Euridicinni” di Bologna – che ha impreziosito col proprio intervento anche altre canzoni del Cd – e abbiamo confezionato il brano con un arrangiamento da banda popolare, strizzando l’occhio all’intramontabile Nella vecchia fattoria.

Negli occhi di un bambino è una folk ballad che si propone di dare valore allo sguardo puro e innocente dei bambini sul mondo, risvegliando quello stupore che gli adulti troppo spesso perdono nel corso della crescita.

Il nome della sindrome puerperale Maternity blues ci ha ispirato il genere dell’omonima canzone, un bluesaccio stile “Woodstock” in minore, in cui raccontiamo le difficoltà psicologiche di una neomamma, che fatica in questo nuovo ruolo, mentre la voce del bambino chiede al padre di aiutarla.

Il Babbone pasticcione è una canzone per bambini che cerca di sfatare il mito del genitore perfetto, con il punto di vista di un figlio piccolo che evidenzia alcune qualità del neogenitore un po’ impacciato, come la simpatica goffaggine e la capacità di ascolto empatico.

Lo Stornello della separansione affonda le proprie radici musicali nella tradizione romanesca e affronta il tema dell’ansia da separa-

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zione del bambino. La canzone descrive come le paure del genitore possano limitare le esplorazioni del figlio, che trova difficoltà a distaccarsi dalla propria “base sicura”.

ADHchi è un brano un po’ gaberiano, dal ritmo ballabile, che descrive nelle strofe l’esperienza di un bambino con disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività, mentre nel ritornello un adulto di riferimento crea un dialogo che offre alcune strategie per affrontare insieme le difficoltà.

In Pinocchio DSA trasliamo i problemi dei disturbi specifici dell’apprendimento nella celeberrima favola di Pinocchio, immaginandoci che all’origine della “somaraggine” del protagonista ideato da Collodi, non ci fosse una disaffezione allo studio, ma una difficoltà ad apprendere, che ai tempi non era conosciuta né tanto meno studiata.

Ne Il dispetto delle regole chi parla è un’insegnante, che con passione e abnegazione non si dà per vinta con il Franti di turno, ma cerca di aggiornarsi per superare modelli solamente punitivi e valorizzare le risorse di un bambino con disturbo oppositivo provocatorio o della condotta.

Ninna nanna dei contrari è una nenia paradossale cantata da un genitore, duramente provato dall’insonnia del figlio, che tenta una strategia di “prescrizione del sintomo”. Chissà se funzionerà…

In Simone Tartaglione (scritta insieme ad Alberto Bertoli, cantautore e logopedista) cambiamo decisamente registro musicale ed emotivo e a ritmo di Rock and Roll raccontiamo la storia di un ragazzo affetto da balbuzie, che grazie al canto riesce ad esprimersi in modo più efficace.

La ballata del mutismo selettivo dà letteralmente voce a una storia che inizia con monosillabi e silenzio, per poi esprimersi con parole che svelano angosce, vergogne e timori di un bambino che si affaccia al mondo ed entra in relazione con gli altri.

Corri Mustafà, un brano con influenze arabeggianti, è dedicato a tutti i minori stranieri non accompagnati che si trovano a fuggire da luoghi che non garantiscono l’universale diritto all’infanzia e vivono in prima persona il dramma dell’esodo, della guerra e della ricerca di una propria identità, lontano dalle proprie radici.

Come si può immaginare, non è stato facile affrontare in una canzone il tema delle conseguenze psicologiche dell’abuso e del maltrattamento sui minori. Alcune drammatiche esperienze pro-

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Cristina Bertogna

fessionali ci hanno ispirato il racconto in prima persona di Orco zio, la storia di un bambino che ha vissuto sulla propria pelle uno dei traumi psicologicamente più devastanti dell’età evolutiva, in cui il caregiver, da figura accudente e protettiva, assume le vesti di pericoloso persecutore.

Ne Il mio fratellino (Inside aut), un brano dall’arrangiamento essenziale di piano e violini, la voce narrante è quella della sorella di un bambino affetto da un disturbo dello spettro autistico. Nelle strofe vengono descritte le difficoltà relazionali, insieme alle “isole di competenza” del bambino, mentre il ritornello contiene alcune possibili strategie per creare un ponte comunicativo.

Mondo meraviglia è una canzone con arrangiamento africano, che nasce come un inno alla scoperta delle bellezze del mondo e della vita, dedicato a tutti i bambini. Per il capitolo dedicato abbiamo coinvolto un’amica insegnante che ha fatto lavorare i propri alunni sul tema della meraviglia e ne abbiamo riportato i risultati.

Abbiamo pensato di includere anche una canzone interamente cantata dai bambini, Dario il veterinario (il cui testo è stato scritto da una collega psichiatra), che offre la possibilità di entrare in relazione con la vocalità dei bambini, per ricordarci come il canto infantile rivesta una grande importanza nel gioco e nella costruzione dell’identità.

Il disco si chiude con Ti ho regalato un invito (il cui testo è riportato qui di seguito), una dolce bossa che racconta l’attesa di un genitore che si prepara a dare il benvenuto al figlio che nascerà e racchiude aspettative, immagini e cambiamenti che la nuova vita in arrivo porterà.

Ringraziamo qui tutti i colleghi che hanno accettato di commentare i nostri brani con i preziosi contributi scritti e auguriamo buona lettura e buon ascolto delle canzoni a grandi e piccini!

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Ti ho regalato un invito Ti ho regalato un invito ed ecco l’hai accettato sei in orario perfetto, però che puntualità!

Spero te lo abbiano detto da qui non si torna indietro, ma non temere farò il mio dovere sarò io il tuo genitore.

E se qualche volta tu non capirai sarà in me che troverai una risposta, non sempre giusta, e se qualcuno vedendoti dirà che mi assomigli spero che la cosa non ti offenda.

Vista la circostanza ti ho inventato una stanza l’ho imbiancata secondo il mio gusto ma insieme faremo il resto.

Che cosa dirti del mondo che non sempre è a tutto tondo che col tempo si inciampa di meno ma in tre ci sosterremo.

E se qualche volta ti spaventerai sarà il mio forte abbraccio a scioglierti dal grande freddo e se qualcuno vedendoti dirà tutto suo padre spero che la cosa non ti offenda… adesso prova a dormire… adesso prova a dormire…

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Prefazione di F. Lambruschi

Dopo averci deliziato con La Psicantria e La Psicantria della vita quotidiana, Palmieri e Grassilli si cimentano ora con La neuropsicantria infantile e con il mondo della sofferenza emotiva infantile. Perché c’era bisogno di questo libro-Cd? Se la musica e la canzone possono rappresentare un mezzo straordinariamente efficace per guardare ai disturbi psichici adulti in modo caldo, empatico e sufficientemente “leggero”, a maggior ragione questo può valere per i disturbi psichici dell’età evolutiva, contrastando auspicabilmente le pesantezze, l’ignoranza, le inquietanti aree di ombra e i pregiudizi che ancora esistono intorno a queste problematiche. Peraltro, la musicalità, la sonorità, l’armonia, sono registri caratteristicamente infantili, che ben si adattano ad esprimere e a trasmettere (sia nel piacere che nella sofferenza) quel che alberga nell’animo di un bambino.

Forse non a tutti è noto che, attualmente, il 15-20% della popolazione tra 0 e 18 anni manifesta un qualche tipo di difficoltà di carattere psicopatologico (disturbi d’ansia, dell’umore, somatoformi, disturbi della condotta, oppositivo provocatori, iperattività, ecc.) e che di questi solo il 10-15% viene preso in cura da servizi pubblici e privati. Il restante rimane impigliato in modo vario nella sua condizione psicopatologica. La bassa percentuale di casi che arrivano ai servizi psichiatrici mette in luce un problema sociale tanto ovvio quanto preoccupante: i bambini con un disturbo psichiatrico non sono in grado, da soli, di cercare aiuto. A differenza degli adulti, i bambini dipendono dai grandi per quanto riguarda la percezione del bisogno e l’accesso alla terapia. Inoltre, se non sono adeguatamente individuati e trattati i disturbi psichiatrici infantili gravi non vanno di solito incontro a remissione spontanea e finiscono per produrre uno scarso adattamento nell’adolescenza e nella vita adulta.

Tutto ciò rende evidente quanto sia importante dar voce all’infanzia e alla sofferenza infantile. Dovremmo muoverci nel senso di una più ampia attivazione di risorse preventive, diagnostiche

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e terapeutiche nei confronti dell’infanzia, della fanciullezza e dell’adolescenza, e verso la predisposizione di più avanzati strumenti concettuali e metodologici atti a rispondere alle sfide che il nostro tempo e il nostro sistema sociale ci pongono. Possibilmente in “concerto” con adeguate iniziative di promozione culturale ed educativa.

Di qui l’importanza di questo volume-Cd: mettere al centro dell’attenzione, non solo degli specialisti ma anche del lettore/ ascoltatore comune, il tema dell’infanzia, delle possibili forme di sofferenza infantile, con la loro ricca, variegata e talora sorprendente espressività sintomatologica. Cercando, se possibile, di farlo in modo sensibile e genuino, con un linguaggio immediato e vicino al mondo dell’infanzia.

Con questa modalità, garbatamente ironica, vedremo dunque rappresentata nel libro un’ampia varietà di quadri psicopatologici che possono presentarsi all’attenzione del clinico dell’età evolutiva: da un lato quelli cosiddetti “internalizzanti”, in cui le aree emozionali critiche del bambino possono prendere la coloritura dell’ansia di separazione o dell’ansia sociale (che trova la sua forma di chiusura più estrema nel mutismo selettivo), oppure possono prendere la via del corpo, come nei disturbi somatoformi, tic motori e balbuzie. Dall’altro i quadri clinici cosiddetti “esternalizzanti”, in cui il bambino, attraverso agiti rabbiosi e impulsivi, una tenace oppositività, o una marcata iperattività, cerca di bypassare e gestire, in modo tonico, sentimenti critici di vulnerabilità, tristezza o paura difficili da riconoscere, attraversare ed esprimere. Dunque, la gamma, la varietà di forme espressive sul piano sintomatologico della sofferenza infantile che viene rappresentata nel volume è davvero ricca ed articolata.

Fin dal Maternity Blues, comunque, si scopre che nelle faccende psicopatologiche infantili “i problemi cominciano presto”! È nella relazione con le figure primarie d’attaccamento che si organizza il Sé del bambino, fin dalle prime fasi di vita ed è all’interno di tali legami che i sintomi prendono forma e acquisiscono un significato preciso, come mezzi volti al mantenimento dello stato di relazione con le proprie figure affettive primarie e quindi alla stabilità e alla coerenza del sentimento di sé che in tali relazioni prende forma. Ecco perché, lavorando con i problemi dell’età evolutiva, un adeguato assessment della genitorialità è così importante: individuarne precocemente eventuali vulnerabilità, e

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fattori di rischio, rappresenta il primo passo per sostenere la genitorialità stessa in modo efficace e, indirettamente, promuovere l’adattamento e l’armonico sviluppo del bambino.

In effetti, il primo criterio guida, nell’accostarsi alla sofferenza psichica infantile, sta nell’evitare precoci connotazioni patologiche del bambino. A questo riguardo, per molti anni abbiamo dovuto subire un pervasivo senso di frustrazione e di dolore nell’osservare tanti piccoli pazienti carichi di sofferenza emotiva, seguiti unicamente (o quasi) entro un setting terapeutico individuale, spesso a più sedute settimanali, talvolta per anni, con procedure ben poco definite e soprattutto con una penosa sensazione di stigma e di connotazione patologica unicamente focalizzata su di loro e perpetrata nel tempo. In quest’ottica la presenza dei genitori all’interno di tale setting terapeutico, ben lungi dal rappresentare una preziosa risorsa, poteva addirittura essere vissuta come spiacevole intralcio.

Da allora, fortunatamente, molte cose sono cambiate nel nostro modo di leggere e osservare la psicopatologia infantile e quindi di affrontarla operativamente. Ora sappiamo che i sintomi del bambino sorgono in un periodo di profonde e ampie trasformazioni maturative che rendono la sua organizzazione comportamentale, cognitiva ed emotiva non ancora chiaramente riconoscibile in forma definita e stabilizzata. Inoltre, i segni di sofferenza vengono definiti e portati in consultazione dagli adulti significativi per il bambino, mostrando spesso con evidenza la loro situazionalità e dipendenza dal contesto relazionale e dalle turbolenze che lo attraversano. Per cui è possibile che un bambino mostri un comportamento gravemente oppositivo e provocatorio, o di rifiuto del cibo con la madre, ma non con altre figure di riferimento. A chi appartengono, dunque, tali problematiche? Al bambino o alle caratteristiche particolari della relazione che egli è stato in grado di costruire con la madre stessa?

Gradualmente, dunque, abbiamo imparato a leggere i sintomi del bambino collocandoli all’interno delle sue relazioni d’attaccamento e del suo contesto di vita. L’ottica cognitivo-evolutiva ci ha insegnato ormai da tempo a ricercare la salute e la patologia psichica del bambino nelle vicissitudini dei suoi legami affettivi, nella possibilità di conservare nel tempo la continuità e la coerenza dei propri processi auto-organizzativi, e quindi del Sé. Possiamo dare tranquillamente per scontato che, ricostruendo con

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attenzione gli eventi connessi alla fase di scompenso clinico del nostro piccolo paziente, saremo in grado di identificare importanti sbilanciamenti affettivi avvertiti nelle sue relazioni significative e quindi un’avvertita rottura nel proprio senso di coerenza e continuità personale.

Parlare di legami d’attaccamento non significa solo parlare di figura materna. Per crescere si rende necessaria anche un’altra funzione, quella, spesso piacevolmente imperfetta, del “babbone pasticcione”: la figura e la funzione paterna. Sulle spalle di un padre il mondo è davvero meraviglioso per un bambino. Una madre non può prenderti sulle spalle allo stesso modo. La funzione paterna riveste spesso un valore straordinario come stimolatore e veicolo di esplorazione. I padri, come si suol dire tra gli addetti ai lavori, di solito son bravi a lavorare nella “parte alta” della zona di sviluppo prossimale del figlio, quella dei voli, delle acrobazie, dell’incertezza, dell’esplorazione, della paura incorniciata da sicurezza.

La madre e il padre andrebbero sempre posti in una posizione di autorità e di competenza riguardo al proprio figlio, e il terapeuta dovrebbe cercare di unirsi a loro nell’esplorare modalità utili a una graduale trasformazione del comportamento e delle reazioni emotive del figlio. All’interno della relazione terapeutica, sia i genitori che il figlio dovrebbero sentire riconosciuti i propri bisogni di salute e le proprie ferite aperte, in una prospettiva che, ben lungi dal designare vittime da un lato e colpevoli dall’altro, ponga costantemente la sua attenzione a quello spazio intermedio denso di significati rappresentato dalla relazione.

Al di là della loro più esplicita apparenza di irrazionalità, e disfunzionale sofferenza, dobbiamo sempre ricordare che i sintomi del bambino svolgono una preziosissima funzione riparativa, di stabilizzazione dei legami affettivi in corso e del senso di Sé in essi definito. Tale consapevolezza e un simile atteggiamento di profondo rispetto, comprensione ed empatia, verso il bambino e i suoi legami feriti, traspaiono in ogni passaggio di questo volume e caratterizzano ogni volta il tentativo e lo sforzo di entrare nelle diverse aree e forme di sofferenza infantile.

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Una panoramica sulla neuropsichiatria infantile 2.0 di G. Magnani

La neuropsicantria infantile Ah lei è un neuropsichiatra ma è un educatore, un logopedista o uno psicologo dell’età evolutiva?

Nella neuropsicantria iaiaoh, trovi tanti operatori iaiaho in colloquio il lunedì, tutti in gruppo al giovedì insieme formano un’équipe, che è fatta così non è avara di sorrisi, nel suo studio ha i fiordalisi e disegni colorati tutti appesi alle pareti il telefono le squilla è sempre in cerca di una penna il cerchietto con la renna per la festa di Natal fa un test da cui risulto intelligente i farmaci prescrive raramente di solito di sesso femminile la neuropsichiatra infantile.

Nella neuropsicantria iaiaoh, trovi tanti operatori iaiaho veste spesso alternativo ha la barba lunga un dito non indossa il distintivo sopra l’eskimo sdrucito mi accompagna in centro, al parco a praticar tiro con l’arco poi mi porta a lotta-danza oppure al corso di thai chi ma quante esperienze mi fa fare, mi è d’aiuto per socializzare con lui ogni giorno volano le ore è il mio fedele amico educatore.

Nella neuropsicantria iaiaoh, trovi tanti operatori iaiaho in riunione il martedì, il convegno al venerdì quanti volti questa équipe, eccone altri qui si interessa ai miei disegni alle storie che mi invento a quello che mi fa spavento e il segreto sa tener

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gioco a calcio nel suo studio lui si muove in modo buffo poi rompiamo la vetrina e bisogna dirlo all’Asl è serio ma anche divertente, parla tanto anche se gli fa male un dente mi fa sempre festa quando arriva lo psicologo dell’età evolutiva.

Se ho problemi con parole o di comunicazione scritta, orale, non verbale lei mi insegna come fare la pronuncia che migliora con la riabilitazione son riuscito anche a contare tutti i pesci dento il mare lei sa come usare la dolcezza insieme a una dose di fermezza. per bellezza è spesso prima della lista. Ecco arriva la logopedista, e infine per giocar nella palestra c’è anche la psicomotricista.

Nella neuropsicantria iaiaoh, trovi tanti operatori iaiaho Nella neuropsicantria iaiaoh, ma che forte questa équipe…

Ia ia ooooooohhh

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Niente di meglio di una canzone per descrivere cosa siano oggi i servizi di neuropsichiatria infantile in Italia. Perché, in effetti, osservandoli si ha l’impressione di trovarsi di fronte ad un’orchestra. Un’orchestra composta da diverse competenze dove l’obiettivo sinfonico finale può essere raggiunto solo grazie al lavoro sinergico di molteplici professionisti: neuropsichiatra infantile, psicologo dell’età evolutiva, logopedista, psicomotricista e fisioterapista, educatore… e altre ancora, che si stanno aggiungendo nel tempo insieme al crescere delle conoscenze nell’ambito dello sviluppo in età evolutiva.

Ma facciamo un passo indietro per vedere da dove si è partiti.

La neuropsichiatria nasce in Italia nel secondo dopoguerra, inizialmente come sotto-specializzazione della clinica per le malattie nervose e mentali, sviluppatasi per pazienti adulti. Una prima grande differenza si apre negli anni Settanta, quando i servizi del settore adulti iniziano a suddividersi in psichiatria e neurologia, seguiti nell’arco di una trentina d’anni anche dai servizi di neuropsichiatria infantile di diversi Paesi europei.

L’Italia resiste e oggi, unico Paese nel mondo, mantiene integrate neurologia, psichiatria, neuropsicologia e riabilitazione dell’età evolutiva, continuando a credere che sia necessario guardare il bambino nel suo insieme e che ogni disturbo in età evolutiva debba essere osservato come un problema all’interno dello svi-

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luppo generale e non come un deficit di una singola funzione. In quest’ottica la possibilità di mantenere unita l’équipe multiprofessionale all’interno di un unico servizio, e quindi in un unico spazio di lavoro, confronto e crescita, risulta garanzia di un approccio globale e realmente evolutivo al bambino.

Sempre intorno agli anni Settanta avviene un altro passaggio storico importante: in quegli anni la psichiatria fu attraversata dallo sviluppo di nuovi approcci teorici che culminarono, con la riforma Basaglia del 1978, in una vera e propria rivoluzione sociale e concettuale che corrispose alla chiusura dei manicomi e alla conseguente ricollocazione e riorganizzazione dei servizi sul territorio. Questo processo coinvolse anche il settore dell’infanzia e dell’adolescenza, aprendo la strada all’integrazione nelle scuole, in classi “normali”, di bambini e ragazzi con gradi diversi di disabilità, precedentemente inseriti in classi o istituti speciali, come avviene tutt’ora in altri Paesi del mondo occidentale. La legge 180 del ’78 nel settore adulti trova un corrispettivo nella promulgazione avvenuta nel 1992 della legge 104, che sancisce i diritti delle persone portatrici di handicap (nell’accezione più ampia del termine). I concetti sottostanti a questa legge hanno determinato una riorganizzazione del servizio, influenzando l’operatività dei neuropsichiatri infantili che, soprattutto a livello territoriale, hanno fatto proprio un lavoro strettamente collegato con le scuole; sarà anche questo passo a fare emergere la necessità per la neuropsichiatria infantile di avviare una collaborazione con altre professionalità non mediche, quali appunto quelle di psicologi, logopedisti, educatori…

Proprio per la necessità di affrontare malattie spesso croniche e multiproblematiche dello sviluppo del bambino e dell’adolescente, a livello territoriale i servizi sviluppano una rete che prevede una stretta integrazione tra ospedale (essenziale per gestire i momenti di acuzie), strutture semiresidenziali e territorio.

La parte territoriale del Servizio di Neuropsichiatria Infantile (di seguito NPIA) è quella dove si realizza la maggiore integrazione tra componenti educative e sociali e rappresenta da sempre il fulcro organizzativo della rete nonché la sede principale per la presa in carico e la riabilitazione.

L’apparente complessità nella struttura dei Servizi di NPIA potrebbe stridere con l’idea ancora abbastanza comune secondo la quale i disturbi neuropsichiatrici in età evolutiva sarebbero sostanzialmente rari, essendo difficile immaginare che i disturbi mentali

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possano esordire prima dell’età adulta. Tuttavia, i dati epidemiologici più recenti riportano, invece, come i disturbi neuropsichici colpiscano un bambino su cinque, compromettendo in modo differente il processo di sviluppo (disabilità intellettive, disturbi della coordinazione motoria, disturbi del linguaggio e dell’apprendimento, disturbi dello spettro autistico, malattie neuromuscolari e psicopatologia… sono solo alcuni dei disturbi ambito di lavoro dell’équipe neuropsichiatrica).

Le patologie psichiatriche, neurologiche e l’abuso di sostanze rappresentano il 13% dell’incidenza totale di malattie presenti nella popolazione generale, percentuale superiore (incredibile a dirsi!) rispetto alle malattie cardiovascolari; inoltre, più del 50% dei disturbi neuropsichici dell’adulto ha un esordio in età evolutiva o dipende comunque da processi morbosi occorsi anche molti anni prima dal manifestarsi del disturbo conclamato.

Torniamo ora all’orchestra della NPIA e, seguendo le tracce della canzone, vediamo più da vicino chi sono questi “operatori multiprofessionali” che costituiscono l’équipe.

Spesso primo per ordine di apparizione, ma non per importanza, il neuropsichiatra infantile accoglie le famiglie nell’accesso al servizio e avvia un primo percorso diagnostico, avvalendosi di altri operatori per indagare settori specifici dello sviluppo. All’arrivo raccoglie un’anamnesi il più possibile accurata e minuziosa, interessandosi alla storia del giovane paziente dalla nascita fino al momento dell’arrivo in ambulatorio, con un interesse specifico su come abbia imparato a camminare, poi a parlare, su come vada a scuola, con gli amici, quali hobby abbia e se dorma, mangi e vada in bagno con tranquillità. Raramente queste informazioni gli sono sufficienti e come un investigatore un poco insaziabile propone quasi sempre altri momenti di osservazione: gioca insieme al bambino, chiacchiera con l’adolescente o gli propone test psicologici per conoscerlo meglio. Inoltre, a quasi tutti propone prove per la valutazione dello sviluppo generale, il famigerato quoziente intellettivo: questi, in realtà, non è altro che uno strumento per capire dove sia arrivato quello specifico bambino nel suo percorso di sviluppo, quali siano i suoi punti di forza e quali le fragilità sui quali si dovrà poi lavorare in modo specifico. Il neuropsichiatra infantile spesso è donna – come dice la canzone – e, si potrebbe aggiungere, spesso non porta il camice. Nonostante questo può fare una visita medica specifica che si chiama esame obiettivo neurologico: quando

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lo fa, compaiono sul lettino strumenti strani come un metro da sartoria, un martelletto che ricorda quello di papà in garage e alcuni aghetti e pennelli che solleticano la cute...

Anche lo psicologo dell’età evolutiva può accogliere la famiglia al primo accesso e attraverso anamnesi, colloqui e somministrazione di test per l’età evolutiva e procedere verso la formulazione di un’ipotesi diagnostica. Svolge, inoltre, attività specifiche nel percorso di presa in carico, ma qui occorre differenziare le molteplici figure di psicologo che corrispondono a differenti percorsi formativi nelle scuole di specializzazione che la maggior parte degli psicologi frequenta dopo la laurea. Così il neuropsicologo è specializzato nel campo dei disturbi del neurosviluppo: linguaggio, apprendimento, attenzione e memoria sono il suo territorio.

Altri psicologi si specializzano, invece, per effettuare psicoterapie specifiche per l’età evolutiva; dunque a seconda della cornice teorica di riferimento avremo, per citarne solo alcuni: psicoterapeuti cognitivisti, per i quali l’attaccamento è la chiave di volta di ogni intervento; psicoterapeuti psicodinamici, che seguono la psicoanalisi e suo padre Freud in un mondo fatto di fantasie, più o meno inconsce; psicoterapeuti sistemici, dove la famiglia è il nucleo di lavoro e in stanza si sta tutti insieme. Ma chiunque di loro sa che, trattandosi di bambini e adolescenti, la parola non la fa sempre da padrone e occorre trovare altri modi per iniziare a comprendersi: così compaiono giochi nella stanza di terapia, pastelli per disegnare, costruzioni per immaginarsi vecchi e nuovi scenari di vita. Esattamente come gli adulti, invece, vale per ogni bambino e ragazzo, impegnato in un percorso terapeutico, il diritto al segreto professionale: i racconti della stanza di terapia sono custoditi dal terapeuta come un tesoro, in una cassaforte di cui solo il bambino e il terapeuta decidono a chi dare la chiave.

A volte, tuttavia, mancano le parole per giocare e per raccontarsi. È in questi casi che il logopedista entra in gioco, lavorando con il bambino per far emergere tutte le sue potenzialità comunicative.

La logopedia – dal greco logos “discorso” e paideia “educazione” – è, infatti, quella branca della medicina che si occupa della valutazione e rieducazione dei disturbi della voce, del linguaggio scritto o orale e della comunicazione in generale. Queste possono suddividersi in una componente non verbale (quali gesti usiamo, quale mimica esprimiamo) e una verbale, il linguaggio vero e proprio.

Quest’ultimo, poi, presenta due sotto-componenti: una recettiva

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e una produttiva, cioè quanto riusciamo a comprendere di ciò che ascoltiamo e quanto riusciamo a dire.

Che cosa fa la logopedista con il bambino? Una volta individuato attraverso la valutazione iniziale il deficit specifico di linguaggio presente (problemi nell’articolazione dei suoni, nella semantica o nella pragmatica del linguaggio) il logopedista avvia un trattamento specifico, stimolando il bambino a focalizzare un’attenzione selettiva sulle parole, insegnandogli ad ascoltare, giocando insieme a ripetere i suoni per riconoscerli come uguali o diversi e avventurandosi poi nel mondo dei significati delle comunicazioni, imparando a costruire treni di frasi, ben articolate fra loro da funtori e altre congiunzioni. Anche così, a volte le parole non riescono ad uscire e per alcuni bambini non è possibile arrivare ad un accesso al canale espressivo verbale. Ma la logopedista non si arrende e, anzi, si rimbocca le maniche: perché bisogna costruire immagini che permettano al bambino sia di capire cosa accade intorno a lui sia di esprimere i suoi bisogni, e gesti condivisi per far parlare le mani al posto della bocca. Perché la logopedista sa che le parole possono perdersi per strada, ma la comunicazione deve restare sempre l’obiettivo al quale non rinunciare mai.

Per i più piccoli, che si muovono con un equilibrio ancora instabile fra prime parole, scarabocchi pieni di significati e giochi appena accennati, può essere importante iniziare un primo lavoro con lo psicomotricista. Sviluppata in Francia negli anni Sessanta e arrivata in Italia verso gli anni Ottanta, la psicomotricità rappresenta un percorso terapeutico che vuole supportare l’emergere dei processi evolutivi dell’infanzia, valorizzando nel bambino l’integrazione delle sue componenti emotive, corporee e intellettive. Si rivolge quindi prevalentemente a bambini nella fascia d’età della prima e della seconda infanzia perché per loro il linguaggio corporeo è più importante rispetto a quello che possono dire attraverso le parole. Lo spazio dello psicomotricista assomiglia molto a quello di una palestra della scuola primaria, con spalliere sulle quali arrampicarsi, grandi materassi sui quali fare capriole, palle e birilli in quantità… giocando insieme per iniziare a rappresentare se stesso e gli altri attraverso il movimento, il gioco e la parola.

Con la crescita gli spazi della neuropsichiatria, gli ambulatori con i giochi e le palestre, possono non essere più sufficienti e diventa importante agire su altri ambienti, che rappresentano il contesto reale quotidiano nel quale si muovono e apprendono i bambini

LA NEUROPSICANTRIA INFANTILE

più grandi e gli adolescenti. L’educatore, “vestito alternativo, con eskimo e barba” per non attirare l’attenzione, è pronto a proseguire il lavoro dei colleghi sul territorio. Al centro del suo intervento mette l’inserimento o il reinserimento dei giovani pazienti in contesti sociali e ricreativi della vita quotidiana, focalizzandosi sull’acquisizione di sempre maggiori autonomie e sul raggiungimento di una vita sociale e relazionale il più possibilmente piacevole e gratificante per il giovane. A volte deve allargare gli spazi di autonomia partendo proprio dal principio, rimanendo con il ragazzo nella camera dove si è rinchiuso e aiutandolo a trovare il primo coraggio, quello per aprire la porta e uscire insieme a esplorare territori, palestre, corsi, centri sociali e, perché no, fermarsi in un bar per una piccola merenda o entrando in un supermercato per imparare insieme a fare la spesa che la sera riporteranno a casa. Nelle situazioni in cui sono presenti gravi disabilità, l’intervento educativo può iniziare molto precocemente, fin dalla scuola dell’infanzia: non è mai troppo presto, infatti, per lavorare sull’acquisizione di piccole autonomie e fare insieme i primi giochi con gli altri.

Questi alcuni membri dell’orchestra. Potremmo aggiungerne altri, altrettanto importanti. Sicuramente non potrebbero mai mancare il fisioterapista e il fisiatra, per esempio, sovrani nella valutazione e riabilitazione delle capacità motorie. Altri ancora stanno nascendo ora, come i terapisti occupazionali, e di altri, che pure lavorano insieme all’équipe ma solo da lontano – come gli ortottisti e gli optometristi – sentiremmo la mancanza se non ci fossero.

Anche quando lavorano da soli nei propri ambulatori, porte chiuse e fuori il cartello “Trattamento in corso. Si prega di non disturbare”, tutti sanno che si ritroveranno insieme ai colleghi nell’équipe del martedì e a volte ancora nella formazione congiunta del venerdì. Per rimettere insieme tutti i pezzi del puzzle, perché solo così si potrà scorgere il disegno completo: un bambino o un ragazzo che ce la stanno mettendo tutta per crescere nel migliore dei modi possibile.

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Gaspare Palmieri – Cristian Grassilli

BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA www.sinpia.eu Il sito web della Società italiana di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza contiene aggiornamenti utili e linee guida su diversi disturbi dell’età evolutiva. www.fli.it Il sito della Federazione logopedisti italiani, contiene materiali utili sullo sviluppo del linguaggio in età evolutiva.

ARCHIBUGI F., Il grande cocomero, Italia-Francia 1993 PEDRINI L., COLASURDO G., COSTA S. ET AL., The Characteristics and Activities of Child and Adolescent Mental Health Services in Italy: a Regional Survey, in “Bmc Psychiatry”, 30, 2012

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