swiss knife 4/22

Guidelines: Priorisierung im Kontext der Covid-Pandemie Priorisation dans le contexte de la pandémie Covid

Surgery Elsewhere: Chirurgie in Kenia Chirurgie au Kenya

Politics: Bereinigung der Schwerpunkttitel der SGC Ajustement des titres de formation approfondie de la SSC www.swiss-knife.org

04 | Information

Peter Vogelbach, Walter Brunner, Daniel M. Frey

Der Davoscourse – ein Jubiläum wirft seine Schatten voraus

06 | Information

Stephan Engelberger, 25 Jahre UEMS-Sektion Gefässchirurgie

08 | Politics I

Pascal Bucher, Markus Wepf

Die Engpassproblematik und die Suche nach dem optimalen Auslastungsgrad im Operationssaal

11 | Politics II

Stefan Breitenstein

Umwandlung des Schwerpunkts «Allgemeine Chirurgie und Traumatologie» zu Schwerpunkt «Spezialisierte Traumatologie»

12 | Transformation de la formation approfondie en chirurgie générale et traumatologie en formation approfondie en traumatologie spécialisée

14 | Surgery Elsewhere

Bernhard Widmann Chirurgie in Afrika

17 | Education

Florian Früh, Tarek Ismail, Perparim Limani US fellowships in surgical disciplines – How to get there and what to expect

20 | Guidelines

Beat Moeckli, Stefan Mönig Guidelines Ressourcenallokation Pankreaskarzinom

22 | Research

Surgical Research in Switzerland

Editors

Prof. Dr. med. Markus K. Müller (Frauenfeld), Senior Editor markus.mueller@stgag.ch Dr. med. Beat Möckli (Genf), Junior Editor beat.moeckli@gmail.com Felix Ruhl (Basel), Journalist info@felixruhl.ch

Editorial Board

Dr. med. Jörn-Markus Gass (Luzern) markus.gass@luks.ch

PD Dr. med. Martin Bolli (Basel) martin.bolli@clarunis.ch Dr. med. et MME Jennifer M. Klasen (Basel) jennifer.klasen@clarunis.ch Dr. med. Tobias Müller (Wetzikon) tobias.mueller@gzo.ch

Prof. Dr. med. Stefan Mönig (Genf) stefan.moenig@hcuge.ch Dr. med. Marcel Schneider (Zürich) marcelandre.schneider@usz.ch Dr. med. Peter Sandera (Schaffhausen) peter.sandera@spitaeler-sh.ch

Dr. med. Paul-Martin Sutter (Biel) paul-martin.sutter@szb-chb.ch Prof. Dr. med. Beat Schnüriger (Bern) beat.schnueriger@insel.ch

PD Dr. med. Christian Nebiker (Aarau) christian.nebiker@ksa.ch

Dr. med. Claudia Stieger (Luzern) claudia.stieger@luks.ch

PD Dr. med. Karoline Horisberger (Mainz) karoline.horisberger@unimedizin-mainz.de Dr. med. Sebastian Wolf (St.Gallen) sebastian.wolf@kssg.ch

PD Dr. med. Florian Früh (Aarau) florian.frueh@ksa.ch

PD Dr. med. Roman Pfeifer (Zürich) roman.pfeifer@usz.ch

Dr. med. Jean Perentes (Lausanne) jean.perentes@chuv.ch

Dr. med. Stephan Engelberger (Baden) stephan.engelberger@ksb.ch Dr. med. Philip Müller (Zürich) philip.mueller@usz.ch

Stau im Operationssaal

Liebe Leserin lieber Leser

Die Behörden haben uns zu Beginn der Pandemie einen OP-Stopp für elektive Chirurgie verordnet, um die Ressourcen zu schonen. In dieser Ausgabe stellen wir eine Leitlinie zur Priorisierung der Krebsversorgung in Zeiten beschränkter Behandlungskapazitäten vor. Darüber hinaus führt ein interessanter Artikel über modernes OP-Management aus, wie das komplexe System einer Operationsabteilung effizient ausgelastet werden kann. Wir waren sehr stolz darauf, Ihnen in der letzten Ausgabe unter dem Titel «New Generation of Surgeons» einen recht fundierten Einblick in die Gefühlswelt der jüngeren Chirurgen-Generation gegeben zu haben. Der Beitrag sollte uns Ansporn sein, uns kritische Fragen zu stellen und die Arbeitsbedingungen der Chirurgen in Ausbildung zu verbessern.

Ein hervorragendes Beispiel von guter Weiterbildung stellt seit nun mehr 40 Jahren der Davos-Kurs für Gastrointestinale Chirurgie dar. Über Jahrzehnte wurde ein Kurs mit internationaler Beteiligung konzipiert, der seinesgleichen sucht. Lesen Sie in dieser Ausgabe einen Bericht zum Jubiläum im kommenden Jahr.

Auf standespolitischer Seite kommt Bewegung in die Bereinigung der Schwerpunkte Allgemein- und Unfallchirurgie, wie auch Viszeralchirurgie. Der neue Schwerpunkttitel für Traumatologie wurde vom SIWF genehmigt; erfreulicherweise möchte sich nun die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie auch an dieser Schwerpunktweiterbildung beteiligen.

Auch in der letzten Ausgabe des Jahres möchten wir Ihnen wieder aktuelle Entwicklungen unseres Fachs in der Schweiz und anderswo zeigen und verabschieden uns mit den besten Glückwünschen aus dem Jahr 2022.

Eine anregende Lektüre wünscht Ihnen

Markus K. Müller, Senior Editor

Embouteillages au bloc opératoire

Chère lectrice, cher lecteur,

Au début de la pandémie, les autorités nous ont demandé de cesser les opérations de chirurgie élective afin d’économiser les ressources. Dans ce numéro, nous proposons des lignes directrices en vue de prioriser la prise en charge des cancers en période de capacités de traitement restreintes. Vous pourrez également découvrir un intéressant article sur la gestion moderne des blocs opératoires expliquant comment délester efficacement les systèmes complexes que représente ces unités.

C’est avec une grande fierté que nous vous avons proposé dans notre précédent numéro, sous l’intitulé «New Generation of Surgeons», un aperçu très documenté de ce que vit la nouvelle génération de chirurgiennes et de chirurgiens. Cet article doit nous inciter à nous interroger de façon critique et à améliorer les conditions de travail des chirurgiennes et des chirurgiens durant leur formation.

Un exemple particulièrement remarquable de formation postgraduée efficace nous est fourni depuis maintenant plus de 40 ans par le cours de chirurgie gastrointestinale de Davos. Au fil des décennies, s’est mis en place un atelier faisant appel à des intervenant-e-s de multiples nationalités qui demeure encore sans équivalent. Ce numéro revient sur la 40e édition du cours qui aura lieu en 2023.

Sur le terrain politique, quelques avancées ont eu lieu dans la révision des formations approfondies en chirurgie générale et traumatologie ainsi qu’en chirurgie viscérale. Le nouveau titre de formation approfondie en traumatologie a été validé par l’ISFM; nous nous réjouissons de savoir aujourd’hui que la Société Suisse d’Orthopédie et de Traumatologie souhaite elle aussi participer à cette formation approfondie.

Pour ce dernier numéro de l’année, nous souhaitons également vous proposer un aperçu des évolutions actuelles de notre discipline en Suisse et ailleurs dans le monde. Nous vous quitterons en vous adressant tous nos vœux pour terminer cette année 2022.

En vous souhaitant une lecture intéressante, Markus K. Müller, Senior Editor

Impressum

Herausgeber: Swiss College of Surgeons SCS, Bahnhofstrasse 55, CH-5001 Aarau, Switzerland, Tel. +41 62 836 20 31, info@swisscollegeofsurgeons.ch, in Zusammenarbeit mit MetroComm AG, Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Bahnhofstrasse 8, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, info@metrocomm.ch

Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Marlies Thurnheer, zVg Anzeigenleitung: Irene Köppel Gestaltung: Béatrice Lang swiss knife 2022; 4 (november) ISSN 1661-1381

Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG.

Offizielles Publikationsorgan des Swiss College of Surgeons SCS. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder des Swiss College of Surgeons SCS. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.

swiss knife 2022; 4

Der Davoscourse –ein Jubiläum wirft seine Schatten voraus

Im kommenden Jahr wird der 40. Kurs für Gastroenterologische Chirurgie, der Davoscourse, stattfinden – ein würdiges Jubiläum für einen denkwürdigen Kurs! Über 12.000 Chirurgen aus über 25 Ländern wurden bereits ausgebildet und waren Teil von Davos, viele kommen mehrfach, in die verschiedenen Module aufsteigend als Teilnehmer, später als Instructor und dann Faculty – ihr Credo: Wer den Kurs noch nicht erlebt hat, hat definitiv etwas versäumt!

PD Dr. med. Peter Vogelbach, Departement Chirurgie, Kantonsspital Chur, peter.vogelbach@gmail.com

Dr. med. Walter Brunner, Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Endokrin- und Transplantationschirurgie, Kantonsspital St.Gallen, walter.brunner@kssg.ch

PD Dr. med. Daniel M. Frey, GZO Spital Wetzikon, daniel.frey@gzo.ch

Theorie und praktische Übungen im Wechsel ist das Konzept, welches federführend unter Martin Allgöwer vor 40 Jahren für den Davoscourse, vormals GE Kurs oder AGC Kurs, eingeführt wurde und bis heute die Basis des Erfolgs ist:

Wissen weitergeben, instruiert anwenden lernen, Step by Step, chirurgische Freunde finden über Landesgrenzen hinweg – ungebrochen ist der besondere Flair im Davoscourse. Vielen Dank an dieser Stelle auch den vielen Instruktoren, Faculty- und BoardMitgliedern, den Organisatoren und Studenten, die über die letzten Jahrzehnte beigetragen haben zu dieser Erfolgsgeschichte!

Vom 3.–8. September 2022 hat der 39. Davoscourse im Kongresszentrum in Davos stattgefunden. Die Pandemie hat von 2020 bis in diesem Jahr die Verschiebung in den Herbst erzwungen. Ungebrochen der Zustrom: 246 Teilnehmer aus 16 Ländern haben an den inzwischen acht (!) verschiedenen Modulen teilgenommen: Nach Basic und Intermediate Course für die Weiterbildungsjahre 1–3 bzw. 3–5 wurden in den letzten zwölf Jahren sukzessive eingeführt: – Virtual Reality Training: mit einem strukturierten und zertifizierten Curriculum – die Module im Advanced Course Colorectal Hernia Bariatric Upper GI – Robotic Training, inklusive dem zertifizierten First Assist Course

Für das Jubiläumsjahr ist ein neues Modul geplant, das neunte – HPB!

Von Beginn an international aufgestellt mit der Kongresssprache Englisch, kamen auch in diesem Jahr viele Chirurginnen und Chirurgen sowohl aus deutschsprachigen, aber auch aus skandinavischen und weiteren europäischen Ländern. Ein Chirurg kam sogar aus Australien – er möchte, gerne mit weiteren Kollegen, wieder kommen!

Besondere Umstände erfordern besondere Massnahmen – die Kursorganisation hat in diesem Jahr als Stipendiatinnen drei Chirurginnen aus der Ukraine, aus Odessa, zur Kursteilnahme eingeladen. Die drei Kolleginnen haben den Weg aus der Ukraine auf sich genommen und die ganze Woche aktiv am Kurs teilgenommen. Mit einem sehr spannenden, aufrüttelnden und instruktiven Vortrag über die Chirurgie im Krieg in der Ukraine hat eine von ihnen eine voll besetzte Mittags-Veranstaltung abgehalten, mit Focus auf dem Wert der Laparoskopie bei Kriegsverletzungen. Ein bewegender und wertvoller Beitrag in dieser schwierigen Zeit.

Beeindruckend war die Präsenz der Da Vinci-Operationsroboter der Firma Intuitive Surgery, die insgesamt drei Vollsysteme und weitere vier Konsolen zum Roboter-Training zur Verfügung stellte. Die Teilnehmer konnten nach Voranmeldung wie in den letzten Jahren den zertifizierten First Assist Course in Davos absolvieren, was auf sehr grosses Interesse stiess, ebenso wie die Optionen vom Basic bis zum Expert Training, welches allen offenstand.

PD Dr. med. Peter Vogelbach

PD Dr. med. Daniel M. Frey

Dr. med. Walter Brunner

Praktische Übungen offene Chirurgie.

Der Festabend, wenn alle Beteiligten aus allen Modulen zusammenkommen, spiegelt am besten die Stimmung während der Tage in Davos wider – das ist mehr als Weiterbildung, mehr als Wissenstransfer, mehr als Üben am Modell. Der Davoscourse war und ist für viele ein Tor in die Welt der Chirurgie mit Freundschaften und Verständigung über die Grenzen hinweg!

Der 40. Davoscourse wirft seine Schatten schon voraus und ist in intensiver Planung. Wir werden wieder ins Frühjahr zurückkehren können und mit HPB auch ein neues Modul zur Auswahl bereithalten. Wie immer wird nur ein Kurs pro Jahr abgehalten!

Sichern Sie sich daher bereits jetzt Ihren Platz im nächsten Davoscourse unter www.davoscourse.ch – vom 15.–20. April 2023! Be part of it!

Die Organisatoren freuen sich bereits heute, Sie alle zu diesem 40. Jubiläums-Kurs mit weiteren Highlights einzuladen.

Wo bleibt der Patient?

Reaktion auf den Beitrag «New Generation of Surgeons» in swiss knife 3/2022, Seite 10 ff. Dr. med. Andreas Schierz, Chefarzt und Klinikleiter Chirurgie, Spital Zollikerberg

«Herzlichen Dank für die aktuelle Ausgabe des swiss knife. Unter Politics stehen die jungen Chirurgen und Chirurginnen im Zentrum. Wie im Editorial erwähnt, spürt man aus den Beiträgen deren Motivation, Leidenschaft und Sorgen. Nichts von all dem Geschriebenen ist falsch oder zu kritisieren. Etwas irritiert mich aber. Da werden Karrieren geplant, Prioritäten gesetzt, Arbeitszeiten bemängelt, Kongresse besucht, Operationen gezählt, Qualität gefordert und erbracht, Netzwerke gesucht und gefunden und Arbeit und Leben ausbalanciert. Wo aber bleiben die Patientinnen und Patienten? Wohl sind sie in einzelnen Beiträgen erwähnt, scheinen aber eher nebensächlich zu sein. Auch im Beitrag zur Weiterbildung zur Kinderchirurgie wird lediglich der Mangel an Patienten für zu viele Auszubildende bedauert. Auffällig die Grafik auf Seite 14: «Ich» steht im Zentrum, Patienten erscheinen gerade noch am

Rand der Grafik auf einer einzelnen Zeile. Der uns operativ tätigen Ärztinnen und Ärzte anvertraute Mensch findet keine Erwähnung. Ist das einem zufälligen, redaktionell bedingten Ungleichgewicht geschuldet oder wächst da eine «New Generation of Surgeons» nach, die vor lauter gewollter oder aufgezwungener Leistungsund Selbstoptimierung, vor lauter «Politics», Reglementierung und Strukturierungen den ureigenen Zweck des Chirurgenberufs vergessen hat? Waren wir in unserer Ausbildungszeit auch so? Oder sind wir es gar heute noch und haben es einfach (noch) nicht gemerkt?

Vielleicht wäre «der chirurgische Patient», «die chirurgische Patientin» oder wie auch immer man es betiteln mag ein Thema für eines der kommenden swiss knife?»

Interaktive Vorträge und Falldiskussionen.

Praktische Übungen laparoskopische Chirurgie.

25 Jahre UEMS-Sektion Gefässchirurgie

Das sogenannte Fellow of the European Board of Vascular Surgery (FEBVS)-Examen feiert sein 25-jähriges Bestehen. In der Schweiz ist es fester Bestandteil der Facharztausbildung und -Prüfung für GefässchirurgInnen. Anlässlich des Examens in Rom im September wurde dieses Jubiläum mehr als würdig in der päpstlichen wissenschaftlichen Akademie gefeiert (vgl. Photo).

Dr. med. Stephan Engelberger, Leitender Arzt Gefässchirurgie, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefässchirurgie, Kantonsspital Baden, stephan.engelberger@ksb.ch

Ich habe mich anlässlich dieser aussergewöhnlichen Feier mit Prof. Armando Mansillha, dem Generalsekretär der FEBVS, unterhalten:

Herr Professor Mansillha, was denken Sie, war die grösste Herausforderung in der jungen Geschichte der Section and Board of Vascular Surgery und deren Prüfungen?

Ein erster Schritt war damals die Schaffung einer Organisation, welche die GefässchirurgInnen in Europa zur Harmonisierung der Regeln für die Facharztausbildung zu vereinigen vermochte. Dies gelang 1991 in Aosta. Als Folge dieser Sitzung wurde ein Rat der GefässchirurgInnen der Europäischen Gemeinschaft gebildet, welcher diese Ziele der UEMS unterbrachte. Einige Monate später, und nach einigen Verhandlungen, musste sich dieser Rat in eine Subsektion Gefässchirurgie unter dem Schirm der Section of Surgery der UEMS umformen. Diese Subsektion wurde dann aber schnell zur Division der Gefässchirurgie der UEMS und die Subsektion wurde 1992 in Edinburgh aufgelöst. Im Jahr 2004 wurde die Section and Board of Vascular Surgery gemäss den Statuten der UEMS eigenständig. Das hohe Ziel war das Garantieren der höchsten Standards in der Gefässchirurgie in den EU-Ländern durch Heben der Trainingsstandards der Auszubildenden zum höchstmöglichen Level.

Was waren für Sie die bedeutendsten Momente der FEBVSPrüfungen nebst dem diesjährigen Jubiläum?

Es gab anfänglich starken Widerstand seitens der Section of Surgery gegen die Eigenständigkeit der Gefässchirurgie, welche dann 1996 errungen werden konnte. Die erste grosse Aufgabe war die Organisation des ESBQvasc (European Board of Surgery Certification of Quality of Training in Vascular Surgery)-Examens, welches erstmalig in Venedig 1996 stattfand. Mittlerweile wird das Examen jährlich dreimalig als European Board of Vascular Surgery-Prüfung durchgeführt. In den letzten 25 Jahren fand die Prüfung 40-mal in 25 verschiedenen Städten statt. Die Erfolgsrate liegt bei 74 Prozent und 722 Kandidaten tragen nun den prestigeträchtigen Titel Fellow of the European Board of Vascular Surgery.

In den letzten Jahren hat die COVID-Pandemie die FEBVSPrüfung drastisch verändert und wir mussten online prüfen. Was waren für Sie die neuen Möglichkeiten, welche aus dieser Krise herauswuchsen?

Das summative FEBVS-Examen verlangt von den KandidatInnen den Nachweis, eine strukturierte und solide Ausbildung durchlaufen zu haben und die Kompetenzen zu besitzen, in Sicherheit arbeiten zu können.

Das ganztägige Examen beinhaltet: – die Diskussion einer wissenschaftlichen Publikation – die Diskussion und Evaluation klinischer Fälle – das Erklären klinischer Situationen – das Durchführen praktischer Übungen zu offen chirurgischen und endovaskulären Skills am Simulator

Während der Pandemie war es nötig, die Prüfung online abzuhalten, ohne praktischen Teil. Trotzdem waren die Resultate reproduzierbar und zuverlässig. Wir denken, dass der praktische Teil der Prüfung sehr wichtig ist. Es wurde inzwischen von der UEMS abgesegnet, dass ein Hybridformat in Zukunft bei Bedarf impliziert werden kann.

Was werden die Herausforderungen in der Zukunft sein? Wir müssen das neue didaktische Paradigma implizieren und harmonisieren, die Transformation von der zeit- und prozessbasiertenzur kompetenz-basierten Ausbildung. Der Fokus dabei liegt bei der Betrachtung der medizinischen Ausbildung als Entwicklung junger Ärzte mit individuellen Portfolios mit klinischem Wissen, klinischen Fähigkeiten und professioneller Attitüde. Der entscheidende Faktor dabei ist die eigentliche individuelle Kompetenz und nicht die schiere oder festgelegte Menge einer absolvierten Operationszahl.

Welches Rolle wird die UEMS European Board of Vascular Board dabei haben?

Letztes Jahr wurde die Einigung zum ersten Dokument für die europäischen Anforderungen der Ausbildung in der Gefässchirurgie erzielt. Dem gingen grosse Uneinigkeiten zwischen den nationalen Vertretern, aber auch zwischen den verschiedenen Sektionen der UEMS, voraus. Nicht zuletzt kam eine starke Opposition von der interventionellen Radiologie.

Die nächsten Schritte werden die Etablierung eines europäischen Curriculums und die Definition und Akkreditierung der Gefässzentren sein.

Vielen herzlichen Dank, Armando!

Merci

Ganz herzlichen Dank an dieser Stelle auch unseren Schweizer Pionieren und Verfechtern, welche dazu beigetragen haben, dass die Gefässchirurgie auch hierzulande eine eigenständige Facharztausbildung wurde. Die Rolle der Europäischen Gemeinschaft war dabei sicherlich auch politisch wichtig. Man kann nur hoffen, dass der europäische Geist auch weiter die Aktivitäten der UEMS beseelt, um so auch in Zukunft den internationalen Austausch durch Harmonisieren der Ausbildungsstandards zu ermöglichen. Viele von uns haben direkt davon in der Ausbildung profitiert!

Dr. med. Stephan Engelberger

Jubiläumsfeier in der päpstlichen wissenschaftlichen Akademie in Rom.

Die Engpassproblematik und die Suche nach dem optimalen Auslastungsgrad im Operationssaal

Regelmässig führen Engpässe im Spital dazu, dass der Patientenfluss nicht optimal sichergestellt werden kann. Die Pandemie verschärfte die Situation, sodass sich längere Wartezeiten bildeten. Nachfolgend wird aufgezeigt, was einen Engpass im Operationsbereich ausmacht, welche Rolle dabei die Auslastung spielt und wie man Engpässen entgegenwirken kann.

Pascal Bucher, Werkstudent Departement Chirurgie Kantonsspital Winterthur, pascal.bucher@ksw.ch Markus Wepf, Departementsmanager, Departement Chirurgie, Kantonsspital Winterthur, markus.wepf@ksw.ch

Engpasstheorie

In einem Spital ist ein Engpass der Teil der Patientenversorgung, welcher die Nachfrage nach Dienstleistungen nicht effizient erfüllen kann. An diesem Punkt verzögern sich die Leistungen, und die Patientenversorgung muss warten. Dabei gibt es diverse Bereiche in einem Spital, welche für einen Engpass besonders gefährdet sind (siehe Abbildung 1). Vor allem ein Engpass im Operationssaal kann zu wesentlichen betrieblichen und wirtschaftlichen Herausforderungen führen.

Welche Faktoren machen den Engpass im Operationsbereich aus?

Ein Engpass im Operationssaal hat einige Ähnlichkeiten mit einem Stau im Strassenverkehr. Ein Verkehrsfluss mit einer zu hohen Dichte führt dazu, dass die Fahrzeuge jeweils unmittelbar auf die Vorderfahrzeuge reagieren, wodurch eine Wechselwirkungskette entsteht, welche den Verkehr zum Stillstand bringt. Störungen im Verkehrsfluss entstehen durch eine zu hohe Verkehrsnachfrage oder durch einen Kapazitätsrückgang aufgrund eines temporären Ereignisses (z. B. Unfall, Baustelle). Engpässe im Operationsbereich kann man auf die gleichen Ursachen zurückführen. Eine grosse Nachfrage nach Operationen führt zu längeren Wartelisten. Dabei wirken sich Operationskapazitäten auf die Veränderung der Länge der Warteliste aus. Zu den temporären Ereignissen im Operationsbereich gehören unter anderem Personalmangel und -ausfälle, COVID-19 sowie diverse prozessuale Defizite wie sie in Abbildung 2 dargestellt sind.

Die Auslastung der Operationssäle

In den meisten Operationssälen liegt der Schwerpunkt der Effizienzbemühungen auf der Maximierung der Auslastung. Die Auslastung hängt von vielen Faktoren ab: zugewiesene Fachdisziplinen, Wochentag, angemessener OP-Plan, der pünktlich beginnt und pünktlich endet, korrekte Eingriffsdauern und schnelle Wechselzeiten. Die klassische Definition der OP-Auslastung ist die Gesamtzeit, die für jeden chirurgischen Eingriff benötigt wird (einschliesslich der Vorbereitung des Patienten im OP, der Einleitung durch die Anästhesie und dem Aufwachen) zuzüglich der Wechselzeit, geteilt durch die gesamte verfügbare Zeit (geplante Betriebsstunden).

Wenn beispielsweise die durchschnittliche Zeit für eine Hernienoperation 45 Minuten beträgt und die Wechselzeit 15 Minuten, dann können in einem Zeitraum von zehn Stunden in diesem OP zehn Hernienoperationen durchgeführt werden, was einer OPAuslastung von 100 Prozent entspricht. Dauern die Hernienope-

rationen kürzer als geplant, so entsteht durch die frei gewordene OP-Zeit eine Unterauslastung. Falls die Operationen oder die Wechselzeiten länger dauern und man trotzdem alle Operationen am selben Tag durchführt, entsteht eine Überauslastung durch das Überziehen der geplanten Betriebsstunden.

Eine wichtige Unterscheidung ist die zwischen der geplanten und der effektiven Auslastung. Ein Operationssaal mit 80 Prozent geplanter Auslastung kann am Ende des Tages trotzdem eine effektive Auslastung von 100 Prozent erreichen, wenn die Operationen länger dauern als geplant und es keine ungenutzte OP-Zeit gibt. Das Beispiel zeigt auch die Problematik auf, die Auslastung als Kennzahl für die Effizienz des Operationssaals zu nutzen. Man kann eine effektive Auslastung von 100 Prozent erreichen, auch wenn man für Operationen viel länger braucht als andere Spitäler.

Warum ist eine geplante Auslastung von 100 Prozent nicht umsetzbar? Wirtschaftliche Überlegungen sowie auch die Engpasstheorie nach Goldratt legen nahe, dass es wünschenswert ist, mit Personal besetzte Operationssäle voll auszulasten. Dies würde bedeuten, dass eine effiziente Operationsabteilung eine Auslastung der Operationssäle von 100 Prozent plant, um so einem Engpass entgegenzuwirken. Dies ist jedoch ein Irrtum, da eine geplante Auslastung von 100 Prozent zu diversen Problemen führt.

Anhand einer Simulation mit dem Ziel, die optimale Auslastung eines Operationssaals zu bewerkstelligen, fand man heraus, dass eine geplante Auslastung von maximal 85–90 Prozent möglich ist, ohne dabei Verspätungen oder Verzögerungen zu produzieren. Diese entstehen aufgrund der rechtsschiefen Verteilung von Operationsdauern. Jedoch hat man sich in dieser Simulation auf kurze Operationen mit kleiner Variabilität in ihrer Dauer fokussiert. Dies bedeutet, dass in einem Spital, welches unter anderem schwierige Eingriffe durchführt, bei denen sich die Operationsdauern erheblich unterscheiden, die geplante Auslastung noch tiefer anzusetzen ist. Man kann davon ausgehen, dass Fälle mit unterschiedlicher Dauer, unterschiedlicher Variabilität der Falldauer, Notfälle, Ausfälle etc., die optimal geplante Auslastung verringern. Versucht man, den Operationsplan trotzdem zu 100 Prozent auszufüllen, so entsteht am Ende des Tages mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Überauslastung, welche zu Überstundenzuschlägen führt und somit die Wirtschaftlichkeit des Operationssaals sowie die Mitarbeiterzufriedenheit verringert.

Pascal Bucher

Markus Wepf

Zudem fehlt bei einer geplanten Auslastung von 100 Prozent die Flexibilität. Kurzfristige Fälle können nicht eingeplant werden oder gehen auf Kosten von bereits geplanten Fällen. Verhindert man die Überauslastung, so müssen die Operationen auf andere Tage verschoben werden, was wiederum die Planung für darauf folgende Tage erschwert. Allgemein führt eine Zunahme der geplanten Auslastung zu längeren Wartezeiten für Patienten. Dies wirkt sich vor allem bei ambulanten Patienten negativ auf die Kundenzufriedenheit aus, da diese sich freigenommen haben und meist einen Transport organisiert haben.

Lösungsansätze für den Engpass im Operationsbereich Um mit den gegebenen Kapazitäten einem Engpass entgegenwirken zu können, gilt es, die ungenutzte OP-Zeit tief zu halten und Unterbrechungen während Operationen zu vermeiden. Eine Möglichkeit zur Verringerung der ungenutzten OP-Zeit ist die überlappende Einleitung von Patienten in aufeinanderfolgenden Operationen. Dabei wird der Patient bereits eingeleitet, wenn sich die vorangehende Operation dem Ende zuneigt, wodurch sich Wechselzeiten verkürzen. Dabei entsteht ein Trade-off zwischen der Verkürzung der ungenutzten OP-Zeit und dem Mehrbedarf an Anästhesiepersonal. Zusätzlich wird ein separater Raum für die Einleitung benötigt. Falls ein Spital über eine Notfallspur verfügt, kann man alternativ das Anästhesiepersonal nutzen unter der Voraussetzung, dass die Notfallspur nicht gerade genutzt wird. Parallele Einleitungen ermöglichen es, Operationen nach der zu erwartenden Belegung des Operationssaals und nicht nach der erforderlichen Anwesenheit des Anästhesisten zu planen.

Ungenutzte OP-Zeit entsteht zudem bei ungenauen Vorhersagen der Dauer von Operationen. Häufen sich Störungen während Operationen, so ziehen sich diese in die Länge und können dazu führen, dass eine später geplante Operation nicht durchgeführt

werden kann. Die Identifizierung der Engpassstörung, welche die Systemleistung am stärksten bremst, spielt eine entscheidende Rolle. Daher ist es zu empfehlen, dass man die Art, Dauer und Häufigkeit von Störungen bei Operationen dokumentiert. Dabei ist die Beziehung zwischen Störungen zu beachten. Eine Störung, welche nicht lange andauert und nicht häufig vorkommt, kann trotzdem einen grossen Einfluss auf die Systemleistung haben, indem sie weitere Störungen auslöst. Erkennt man aus der Analyse, welche Art von Störungen den grössten Einfluss haben, so kann man angemessene Strategien entwickeln, die den Störungen entgegenwirken. Am Beispiel einer Analyse von Störungen in Operationssälen in einem amerikanischen Spital kam man zum Resultat, dass Störungen während Operationen aufgrund von Kommunikation und Koordination am häufigsten vorkommen. Diese werden jedoch schneller behoben als andere Störungen wie fehlendes Equipment. Fehlendes Equipment kann jedoch zu Koordinationsproblemen führen, was wiederum andere Störungen zur Folge hat und so die Systemleistung am meisten bremst. Als Lösung führte man intensivere Schulungen durch Simulationen durch, um Koordinationsfehlern entgegenzuwirken.

Durch die Dokumentation und das bessere Verständnis von Störungen während Operationen kann man einen Teil der Variabilität in Operationsdauern besser erklären. Dies ist von grosser Bedeutung, da die Variabilität der Falldauern ein wichtiger Faktor ist, der berücksichtigt werden muss, wenn man eine effizientere Auslastung erreichen will. Aus diesem Grund sollten historische Daten zu Durchschnittsdauern von Operationen herangezogen werden, um einen weiteren Teil der Variabilität erklären zu können. Je häufiger ein Arzt eine bestimmte Operation durchführt, desto grösser ist die Wahrscheinlichkeit, dass man seine zukünftigen Operationsdauern genauer vorhersagen kann. Durch bessere Vorhersagen ergibt sich auch die Möglichkeit, den Operationsplan effizienter zu gestalten. Die Verwendung von halbstündigen Kategorisierungsblöcken anstelle von stundenbasierten Kategorien steigerte die Produktivität von Gelenkersatzoperationen um 11,3 Prozent in einem untersuchten Spital. In der Praxis sollten daher Fallkombinationen, die systematisch zu einer Unter- oder Überauslastung der OP-Zeit führen, durch bessere Kombinationen ersetzt werden, die die reservierte OP-Zeit angemessen ausfüllen. Zudem sollte man analysieren, wie sich die unterschiedliche Reihenfolge von geplanten Operationen, basierend auf ihrer Länge und Variabilität, auf die Performance des OP-Saals auswirkt.

Zum Beispiel analysierte man in einem deutschen Spital verschiedene Planungsmethoden. Dabei kam man zum Ergebnis, dass die grösste Auslastung erreicht werden kann, wenn man die längsten Operationen zu Beginn des Tages plant. Jedoch werden mit dieser Planungsmethode weniger Operationen in einer Woche durchgeführt und häufiger Operationen verschoben, als wenn man die kürzesten Operationen zu Beginn des Tages durchführt.

Abbildung 2: Prozess rund um den Operationssaal mit diversen dazugehörigen Schwachstellen (Kahlert, Janda & Weitz, 2021)

Abbildung 1: Engpässe beeinträchtigen den optimalen Patientenfluss

Abbildung 3: Die fünf Fokussierungsschritte bei einem Engpass (Goldratt)

Konnte man durch effizientere Planung und Prozesse die effektive Auslastung erhöhen und der Engpass bleibt bestehen, so kommen zwei weitere Lösungsmöglichkeiten infrage. Man kann die Operationskapazität erhöhen, indem man neue Operationssäle baut oder die Betriebszeiten in den gerade zur Verfügung stehenden Operationssälen verlängert. Bei einem Pilotprojekt in England verlängerte man die Betriebszeiten der Operationssäle um zwei Stunden bei gleichbleibender Auslastung. Neben dem besseren finanziellen Ergebnis aufgrund weniger Überstunden stieg auch die Produktivität der einzelnen Fachbereiche. Man verzeichnete mehr Eingriffe pro Tag, weniger Verspätungen sowie weniger am selben Tag abgesagte Operationen. Bei der eingeführten Betriebszeitenverlängerung war die Resonanz beim Personal unterschiedlich, wobei einige die neuen Betriebszeiten als Kündigungsgrund sahen.

In anderen Spitälern wurden Betriebszeitenverlängerungen in nur wenigen Operationssälen eingeführt. Die dabei zusätzlich entstandenen Kapazitäten können unter anderem als Puffer für Operationen genutzt werden, welche nicht in den regulären Betriebszeiten beendet werden konnten oder für Operationen, welche sonst auf den nächsten Tag verschoben worden wären. Dabei werden die Kapazitäten zu Tagesbeginn bewusst freigehalten, um mühsame Planungsänderungen für den Folgetag zu vermeiden. Die Anzahl zusätzlich durchgeführter Fälle war jedoch erst ab einer Betriebszeitenverlängerung von drei Stunden statistisch signifikant. Zudem ergibt sich bei längeren Betriebszeiten die Möglichkeit, dass man die Planung der Operationen über die verschiedenen Säle effizienter gestalten kann. Somit können sich Betriebszeitenverlängerungen lohnen, wenn man sich kurzfristig einer erhöhten Nachfrage gegenübersieht. Anders als beim Bau von neuen Operationssälen kann man die Massnahme jederzeit wieder aufheben. Aufgrund des Risikos einer erhöhten Mitarbeiterunzufriedenheit bevorzugen Spitäler die Variante für den Bau von Operationssälen.

Fazit

Die Pandemie hat der Debatte um die Engpassproblematik in den Spitälern Aufschwung gegeben. Durch eine grössere effektive Auslastung, die aus einer besseren Vorhersage von Operationsdauern, der Vermeidung von ungenutzten OP-Zeiten und Störungen resultiert, können nach dem Überschreiten eines Schwellenwertes mehr Operationen durchgeführt werden. Reicht dies nicht aus, so kann man dem entstandenen Engpass durch den Bau neuer Operationssäle oder durch verlängerte Betriebszeiten entgegenwirken. Dabei entsteht ein Trade-off zwischen hohen Fixkosten und der Mitarbeiterzufriedenheit. Abbildung 3 zeigt: Wenn man die Engpassproblematik im Operationsbereich gelöst hat, so wird zwangsläufig in einem anderen Bereich ein Engpass entstehen (z. B. Bettenkapazitäten auf den Stationen). Um erfolgreich zu sein, gilt es, die neu entstehenden Engpässe möglichst früh zu erkennen, um den optimalen Patientenfluss im Spital zu gewährleisten. Geschieht dies nicht, so hat dies Auswirkungen auf den gesamten Betrieb, dessen Wirtschaftlichkeit sowie die Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit.

Quellen:

– Barnea, R., Voronenko, L., Zu, L., Reychav, I., Weiss, Y., 2019. Analyzing Operating Room Utilization in a Private Medical Center in Israel. Isr Med Assoc J., 21(10), pp.644-648

– Goldratt, E. M. und Cox, J., 2013. Das Ziel. Ein Roman über Prozessoptimierung, Campus Verlag, Frankfurt (5. Auflage)

– Lovejoy, W. S., Li, Y., 2002. Hospital Operating Room Capacity Expansion. Management Science 48(11):1369-1387.

– Kahlert, C., Janda, M. & Weitz, J. 2021. Prozessmanagement in der Chirurgie. Chirurg 92,237–243 (2021). https://doi.org/10.1007/s00104-02001343-z

– Mango, P. & Shapiro, L., 2001. Hospitals get serious about operations. [online] McKinsey. Available at: <https://www.mckinsey.com/industries/ healthcare-systems-and-services/our-insights/hospitals-get-serious-about-operations> [Accessed 22 March 2022].

– Treiber, M. & Kesting, A. (2010). Verkehrsdynamik und -simulation. Berlin: Springer. Schuster, M., Wicha, L., Fiege, M. et al., 2007. Auslastung und Wechselzeit als Kennzahlen der OP-Effizienz. Anaesthesist 56, pp.1060–1068. https://doi.org/10.1007/s00101-007-1236-3

– Tyler, D., Pasquariello, C. & Chen, C., 2003. Determining Optimum Operating Room Utilization. Anesthesia & Analgesia, 96(4), pp.1114-1121.

– Vig, S., Kadry, B. & Macario, A., 2017. «Operating Room Management, Measures of OR Efficiency, and Cost-Effectiveness», in Sanchez et al. (eds), Surgical Patient Care, Springer, Cham, pp.313-325

Umwandlung des Schwerpunkts

«Allgemeine Chirurgie und Traumatologie» zu Schwerpunkt «Spezialisierte Traumatologie»

Und plötzlich entsteht die Chance zum gemeinsamen Schwerpunkt für Chirurgen/innen und Orthopäden/innen.

Der neue Schwerpunkt «Spezialisierte Traumatologie» ist auf Kurs. Ein überraschender Schulterschluss von Chirurgen und Orthopäden ergibt die Chance für eine gemeinsame Zukunft im Gebiet der Traumatologie. Die neue Perspektive beinhaltet eine interdisziplinär verankerte starke Positionierung der Traumatologie und die Möglichkeit, über beide Facharzttitel, Chirurgie oder Orthopädie, zu einer attraktiven, spezialisierten traumatologischen Schwerpunktweiterbildung zu gelangen.

Im Juli 2022, quasi auf der Zielgeraden des Genehmigungsverfahrens durch das SIWF zur Umwandlung unseres «Schwerpunktes Allgemeine Chirurgie und Traumatologie» zum «Schwerpunkt Traumatologie», hat sich eine ausserordentliche zusätzliche Chance ergeben. Im Anschluss an unsere Vorstellung des neuen SP-Programmes beim SIWF-Vorstand im Juni 2022 hat sich eine Gruppe von Vorstandsmitgliedern der Swiss Orthopaedics (SO) bei uns gemeldet. Die Bereitschaft der Kollegen der Orthopädie zur Evaluation, den Traumatologie-Schwerpunkt für beide Fachrichtungen (Chirurgie und Orthopädie) zugänglich zu machen, haben wir kurzerhand aufgenommen und unsere Trauma-Arbeitsgruppe aus SGC und SGACT mit den Vertretern der Swiss Orthopaedics (SO) erweitert.

Die neue Perspektive hat uns beflügelt. In einem intensiven und fokussierten Prozess über die Sommermonate hat sich in zahlreichen interdisziplinären Diskussionen eine vertrauensvolle Beziehung zwischen den involvierten Exponenten aus SGC, SGACT und SO entwickelt. Im Hinblick auf einen gemeinsamen Schwerpunkt für die Chirurgen und die Orthopäden wurde mit viel Einsatz das Weiterbildungsprogramm in kurzer Zeit erfolgreich überarbeitet. Der eigentliche Kern des Schwerpunktprogrammes, der Operationskatalog, war unproblematisch. Der von SGC/SGACT im vergangenen Jahr ausgearbeitete Katalog-Vorschlag wurde im Wesentlichen übernommen. Aufwendig war hingegen die Abstimmung der vielen Details, welche für die Implementierung eines gemeinsamen Schwerpunktprogrammes im Vorfeld gelöst werden müssen. Das SIWF hat uns tatkräftig unterstützt, Aspekte wie beispielsweise die Einteilung der Weiterbildungsstätten unter Integration der orthopädischen Kliniken, die Regulation betreffend Anerkennung von ausländischer Weiterbildung, die Einteilung und den Zugang zum Polytrauma-Management und auch die Übergangsbestimmungen für beide Facharztgesellschaften zu bearbeiten.

Der SIWF-Vorstand genehmigt das Weiterbildungsprogramm

Der Vorstand des SIWF hat im September die Annäherung zwischen Chirurgen und Orthopäden mit dem Resultat eines gemeinsamen Schwerpunktprogrammes mit grosser Freude zur Kenntnis genommen und dem gemeinsamen Weiterbildungsprogramm für den Schwerpunkt «Spezialisierte Traumatologie» einstimmig zugestimmt. Ausstehend sind nun noch Bestätigungen des Schwerpunktprogrammes durch die Plenarversammlung des SIWF (November 2022; nach Redaktionsschluss) und durch die Mitgliederversammlung der Swiss Orthopaedics (Juni 2023). Wir erwarten klare Zustimmungen für diese konstruktive und integrative Entwicklung hin zu einer starken Positionierung der Traumatologie. Es ist unser gemeinsames Ziel, das Schwerpunktprogramm «Spezialisierte Traumatologie» 2023 umzusetzen.

Faire Übergangsbestimmungen für Chirurgen/innen und Orthopäden/innen

Die Übergangszeit wird voraussichtlich drei Jahre betragen. Während dieser Zeit kann dieser Schwerpunkt für Chirurgen, welche schon in der SP-Weiterbildung stehen, noch nach dem alten Programm (ACT) absolviert werden. Chirurgische und orthopädische Fachärzte mit schon vertiefter Fortbildung in der Traumatologie können den neuen Schwerpunkt unter klar definierten vereinfachten Bedingungen erlangen. Die Details dieser Übergangsbestimmungen sind zum jetzigen Zeitpunkt aber noch nicht ganz geklärt und bedürfen weiterer interdisziplinärer Gespräche. Sicher ist, dass alle Schwerpunkttitelträger «Allgemeine Chirurgie und Traumatologie» den umgewandelten Schwerpunkt «Spezialisierte Traumatologie» erhalten werden.

Die Übergangsbestimmungen bezüglich des erleichterten Zuganges zum Schwerpunkt «Viszeralchirurgie» für Schwerpunkttitelträger ACT mit Fokus auf Viszeralchirurgie bleiben gleich, wie schon vorgängig kommuniziert wurde. Schwerpunkttitelträger ACT mit einer viszeralchirurgischen Erfahrung von >1000 Vis-Punkten haben eine theoretische (jedoch keine praktische) Prüfung abzulegen. Im Falle von > 1250 VIS-Punkten müssen Schwerpunkttitelträger ACT keine viszeralchirurgische Prüfung machen. In jedem Fall ist aber die Teilnahme an zwei Jahreskongressen der Schweizerischen Gesellschaft für Viszeralchirurgie (SGVC) nachzuweisen, alternativ können je ein Jahreskongress der SGVC und ein Jahreskongress der SGC angerechnet werden.

Prof. Dr. med. Stefan Breitenstein, Chefarzt Klinik für Viszeral- und Thoraxchirurgie, Kantonsspital Winterthur, stefan.breitenstein@ksw.ch

Prof. Dr. med. Stefan Breitenstein

Die Frage: «Warum erst jetzt?» ist unwichtig Warum dieser Annäherungsprozess zwischen Chirurgen und Orthopäden für einen gemeinsamen Schwerpunkt genau jetzt möglich scheint, und nicht schon früher stattgefunden hat, ist aus Sicht der interdisziplinären Arbeitsgruppe aktuell nicht wichtig. Es gilt jetzt, die Chance zu nutzen. Wir schauen nicht zurück, sondern bündeln die Kräfte zur Vorwärtsentwicklung für eine starke Traumatologie für die gesamte Schweiz und besonders für ein attraktives Weiterbildungskonzept für die jungen traumainteressierten Chirurgen/innen und Orthopäden/innen. Wir werden Euch weiterhin auf dem Laufenden halten.

Zusammensetzung der interdisziplinären Arbeitsgruppe Schwerpunkt «Spezialisierte Traumatologie»:

SGC/SGACT (alphabethisch)

Dr. Thomas Beck, Vorstand SGACT, Spital Wallis Prof. Dr. Stefan Breitenstein, Past-Präsident SGC, Winterthur, Koordination Arbeitsgruppe Prof. Dr. Markus Furrer, SGC, Chur Prof Dr. Christoph Meier, Präsident SGACT, Winterthur Prof. Dr. Raffaele Rosso, Geschäftsführer SGC, Lugano Dr. Christoph Sommer, Vorstand SGC und SGACT, Chur PD Dr. Tobias Zingg, Past-Präsident SGACT, Lausanne

Swiss Orthopaedics (alphabethisch) PD Dr. Karim Eid, Expertengruppe Trauma und Kommission für Weiterbildung SO, Baden Dr. Stephan Heinz, Präsident SO, Kreuzlingen Prof. Dr. Andreas Müller, Vorstand SO, Basel PD Dr. Christian Spross, Expertengruppe Trauma SO, St.Gallen Prof. Dr. Matthias Zumstein, Vizepräsident SO, Bern, Koordination Arbeitsgruppe

Transformation de la formation approfondie en chirurgie générale et traumatologie en formation approfondie en traumatologie spécialisée

Une occasion unique de créer une formation approfondie commune pour les chirurgien-ne-s et les orthopédistes.

Prof. Dr. med. Stefan Breitenstein, médecin chef de clinique en chirurgie viscérale et thoracique, hôpital cantonal de Winterthour, stefan.breitenstein@ksw.ch

La nouvelle formation approfondie en traumatologie spécialisée est en bonne voie. Grâce à une alliance inédite entre les chirurgiennes et chirurgiens et les orthopédistes, s’ouvre une possibilité unique de bâtir un avenir commun dans le domaine de la traumatologie. Cette nouvelle perspective offre un double aspect: d’une part, elle assure un positionnement fort à la traumatologie en l’ancrant dans un cadre interdisciplinaire, et d’autre part, elle ouvre la possibilité d’accéder à une attrayante formation approfondie spécialisée en traumatologie avec un titre de spécialiste en chirurgie, mais aussi en orthopédie.

deux disciplines (chirurgie et orthopédie). Sans plus attendre, notre groupe de travail en traumatologie, composé de membres de la SSC et de la SSCGT, s’est élargi pour accueillir les représentant-es de swiss orthopaedics (SO).

En juillet 2022, alors qu’allait s’achever la procédure de validation de l’ISFM concernant la transformation de l’actuelle «formation approfondie en chirurgie générale et traumatologie» en «formation approfondie en traumatologie», s’est ouverte une nouvelle possibilité totalement inédite. Suite à notre présentation du nouveau programme de formation approfondie devant le Comité de l’ISFM, en juin 2022, nous avons été contactés par un groupe de membres du Comité de swiss orthopaedics (SO). Nos collègues orthopédistes se sont dits prêts à évaluer la possibilité de rendre accessible la nouvelle formation approfondie en traumatologie aux

Très motivé-e-s par cette nouvelle perspective, nous avons travaillé intensément et de façon ciblée durant les mois d’été. Au cours de multiples discussions interdisciplinaires, une relation de confiance s’est établie entre les membres de la SSC, de la SSCGT et de swiss orthopaedics participant aux travaux. Grâce à leur engagement soutenu, le programme de formation postgraduée a pu être révisé efficacement en un temps très court en vue de l’élaboration d’une formation approfondie commune aux chirurgien-ne-s et aux orthopédistes. Le noyau dur du programme, à savoir la liste des opérations, n’a suscité aucun problème. La proposition de liste élaborée par la SSC et la SSCGT l’année passée a été reprise pour l’essentiel. Les efforts ont en revanche davantage porté sur la validation des multiples détails à résoudre en amont pour permettre la mise en place du programme commun de formation approfondie. L’ISFM nous a apporté son soutien actif dans le traitement d’aspects comme, par exemple, la classification des établissements de formation postgraduée en y intégrant les cliniques orthopédiques, les règles applicables en matière de reconnaissance des formations postgraduées étrangères, la classification et l’accès à la ges-

Prof. Dr. med. Stefan Breitenstein

tion des polytraumatismes, ainsi que les dispositions transitoires pour les deux sociétés de discipline médicale.

Le programme de formation postgraduée approuvé par l’ISFM

Le Comité de l’ISFM a pris connaissance au mois de septembre, et avec une grande joie, du rapprochement entre les chirurgien-ne-s et les orthopédistes et du fruit collectif de ce rapprochement: le programme de la formation approfondie commune en traumatologie spécialisée, lequel a été approuvé à l’unanimité. Le programme de formation approfondie doit encore obtenir les confirmations de l’Assemblée plénière de l’ISFM (en novembre 2022; après la clôture de la rédaction) et de l’Assemblée générale de swiss orthopaedics (en juin 2023). Nous espérons une approbation franche et massive de cette évolution constructive et intégrative en direction d’un positionnement fort de la traumatologie. Notre objectif commun est de mettre en œuvre le programme de formation approfondie en traumatologie spécialisée en 2023.

Des dispositions transitoires équitables pour les chirurgien-ne-s et les orthopédistes

La période de transition devrait s’étendre sur trois ans, durant lesquels les chirurgien-ne-s déjà engagé-e-s dans ce cursus de formation postgraduée approfondie pourront continuer de suivre l’ancien programme (chirurgie générale et traumatologie). Les médecins spécialistes en chirurgie et en orthopédie disposant déjà d’un bagage approfondi de formation continue en traumatologie pourront accéder à la nouvelle formation approfondie dans des conditions simplifiées clairement définies. Toutefois, tous les détails de ces dispositions transitoires ne sont pas encore parfaitement éclaircis; de nouvelles discussions interdisciplinaires devront être menées. Un point cependant est assuré: tou-te-s les titulaires de la «formation approfondie en chirurgie générale et traumatologie» recevront également le nouveau titre de «formation approfondie en traumatologie spécialisée».

Les dispositions transitoires facilitant l’accès à la formation approfondie en chirurgie viscérale pour les titulaires de la formation approfondie en chirurgie générale et traumatologie à orientation viscérale demeurent inchangées par rapport aux éléments déjà communiqués. Les titulaires de la formation approfondie en chirurgie générale et traumatologie disposant d’une expérience en chirurgie viscérale supérieure à 1000 points devront passer un examen théorique (mais pas d’examen pratique). Avec une expérience supérieure à 1250 points, aucun examen de chirurgie viscérale ne sera nécessaire. Dans tous les cas, les candidat-e-s devront pouvoir justifier de leur participation à deux congrès annuels de la Société suisse de chirurgie viscérale (SSCV); la participation à un congrès annuel de la SSCV et un congrès annuel de la SSC sera également acceptée.

Peu importe le timing

Pourquoi ce processus de rapprochement entre chirurgien-ne-s et orthopédistes en vue d’une formation approfondie commune semble-t-il possible précisément maintenant et pourquoi n’a-t-il pas eu lieu plus tôt? Aux yeux du groupe de travail interdisciplinaire, cette question n’est pas vraiment pertinente à l’heure actuelle et il s’agit bien plutôt de saisir l’occasion qui se présente. Nous ne regardons pas dans le rétroviseur, mais nous unissons nos forces pour développer une traumatologie forte dans toute la Suisse, et notamment pour élaborer un concept attractif de formation pos-

tgraduée à destination des jeunes chirurgien-ne-s et orthopédistes intéressé-e-s par cette discipline. Nous vous tiendrons informé-e-s de la suite du processus.

Entwicklung des

Willen, eine attraktives

konnten

Composition du groupe de travail interdisciplinaire sur la formation approfondie en traumatologie spécialisée:

SSC / SSCGT (par ordre alphabétique)

Dr. Thomas Beck, membre du Comité de la SSCGT, Hôpital du Valais Prof. Dr. Stefan Breitenstein, ancien président de la SSC, Winterthour, coordination du groupe de travail Prof. Dr. Markus Furrer, SSC, Coire Prof Dr. Christoph Meier, président de la SSCGT, Winterthour Prof. Dr. Raffaele Rosso, directeur de la SSC, Lugano Dr. Christoph Sommer, membre du Comité de la SSC et de la SSCGT, Coire PD Dr. Tobias Zingg, ancien président de la SSCGT, Lausanne

swiss orthopaedics (par ordre alphabétique) PD Dr. Karim Eid, groupe d’experts Traumatologie et commission de la formation postgraduée de swiss orthopaedics, Baden

Dr. Stephan Heinz, président de swiss orthopaedics, Kreuzlingen Prof. Dr. Andreas Müller, membre du Comité de swiss orthopaedics, Bâle PD Dr. Christian Spross, groupe d’experts Traumatologie de swiss orthopaedics, Saint-Gall Prof. Dr. Matthias Zumstein, vice-président de swiss orthopaedics, Berne, coordination du groupe de travail

Die

Schwerpunkt Traumatologie basiert auf einem langen Prozess mit vielen Meetings und dem gemeinsamen

Weiterbildungskonzept zu erarbeiten (Bild von der SGC Retraite 2020 in Fribourg). Seit diesem Sommer

erfreulicherweise auch die Orthopäden in die Diskussion eingeschlossen werden.

Chirurgie in Afrika

Aus sechs Wochen Kenia werden drei Jahre Malawi.

Dr. med. Bernhard Widmann, MD, M.Sc. Oberarzt, Department of General, Visceral, Endocrine and Transplant Surgery, Kantonsspital St.Gallen, widmannbernhard@gmx.at

Über Jahrzehnte wurde der chirurgische Versorgungsbedarf in Low- und Middle-Income-Ländern stark unterschätzt. Der Fokus der medizinischen Versorgung in Afrika lag zumeist auf Infektionskrankheiten wie Malaria, Tuberkulose und HIV. Dabei ist die Anzahl der Todesfälle und der «Burden of disease» bei Krankheiten mit chirurgischem Handlungsbedarf höher als der von Malaria, HIV und Tuberkulose zusammen. Besonders Subsahara-Afrika ist chirurgisch massiv unterversorgt.

Global Surgery

Fünf Milliarden Menschen haben keinen sicheren und leistbaren Zugang zu einer chirurgischen Versorgung.1 Während wohlhabende Staaten eine nahezu flächendeckende chirurgische Versorgung anbieten können, besteht in ärmeren Regionen fast kein Zugang zur Chirurgie. So werden nur 6 Prozent aller Operationen in den ärmsten Ländern der Welt durchgeführt, in denen aber über ein Drittel der Weltbevölkerung lebt. In Subsahara-Afrika können nur 7 Prozent der Bevölkerung eine chirurgische Versorgung in Anspruch nehmen.1 Tabelle 1 bietet einen Überblick über das Ausmass der weltweiten chirurgischen Unterversorgung.

Ein entscheidender Faktor für diese Unterversorgung ist der Mangel an Fachkräften. Dieser ist zum einen durch die begrenzten Ausbildungsmöglichkeiten und zum anderen durch die hohe Fachkraftmigration gegeben. Die meisten afrikanischen Länder haben eine Emigrationsrate von Ärzten zwischen 40 und 72 Prozent.2

Kenia 2020, Kijabe Hospital

Kijabe Hospital (Figure 2) ist ein über 100 Jahre altes Missionsspital, das 60 km nordwestlich von Nairobi liegt. Mit 360 Betten und über 900 Angestellten hat das Kijabe Hospital in ganz Kenia einen sehr guten Ruf als tertiäres Ausbildungsspital. Im Kijabe Hospital werden jährlich 10 000 Operationen durchgeführt.

Ende Oktober bis Anfang Dezember 2020 waren wir als Familie für sechs Wochen in Kenia. Die ersten vier Wochen habe ich im allgemeinchirurgischen Team mitgearbeitet. Der anspruchsvollen Zeit im Spital folgte ein 2-wöchiger Familienurlaub. Für Fachärzte ist es in Kenia relativ einfach, eine Arbeitsgenehmigung zu bekommen. Mit der Unterstützung von «Samaritan’s Purse», einer amerikanischen Organisation, die Kurzzeiteinsätze in Missionsspitälern unterstützt, war alles mit geringem Aufwand und selbst in Pandemiezeiten unkompliziert organisiert.

Die chirurgische Abteilung wurde von zwei afrikanischen Chirurgen geführt. In den vier Wochen im Kijabe Hospital war ich nur einen Tag nicht im Spital tätig. Was die beiden Chirurgen und die Assistenzärzte dort leisten, ist beeindruckend. Als Gastarzt wird man einem der beiden chirurgischen Teams zugeteilt und gezielt, dem eigenen Schwerpunkt entsprechend, eingesetzt.

Im OP wird man von ein bis zwei Assistenzärzten (Residents) unterstützt. Bei Bedarf kommen die Consultants jederzeit in den OP. Dies ist im Vergleich zu den öffentlichen Spitälern nicht selbstverständlich. Dort haben die Chirurgen oft mehrere Anstellungen und operieren in privaten Kliniken, während die Assistenzärzte auf sich gestellt sind. Die OP beginnt mit Team-Time-out und Gebet, was sogar im sonst knapp gehaltenen OP-Bericht vermerkt wird: «Time out and prayer done». Dies kommt bei den Patienten gut an und es wird oft nach einem Gebet verlangt.

Dr. med. Bernhard Widmann

Figure 1: Gastrointestinaler Stromatumor (GIST) des Magens (Durchmesser: 45 cm, Gewicht >20 kg)

Man lernt schnell, dass auch mit wenig Ressourcen viel erreicht werden kann. Auf meine Bitte nach der bipolaren Pinzette kam die Antwort, ich solle froh sein, monopolaren Strom zur Verfügung zu haben. Viele afrikanische Spitäler operieren ohne jeglichen Strom. Was an Ressourcen gefehlt hat, wurde oft durch die Kreativität des Personals ausgeglichen. Ein schönes Beispiel dafür ist die «Budget-Version» des V.A.C.-Verbandes mit haushaltsüblicher Frischhaltefolie und Wandabsaugeinrichtung (Figure 2).

Das OP-Spektrum ist breit und reicht von der Leistenhernie über perforierte Appendizitiden, Struma bis hin zu abdominoperinealen Rektumresektionen und Ösophagektomien. Das allgemeinchirurgische Team deckt zudem die Endoskopie, Urologie, Gefäss-, Neuro- und Mammachirurgie ab. Leider kommen viele der onkologischen Patienten erst sehr spät, sodass oft nur palliative Eingriffe möglich sind. An spannenden Fällen hat es in den vier Wochen nicht gefehlt. Ein Beispiel war die Resektion eines 45 cm grossen und gut 20 kg schweren Gastrointestinalen Stromatumors (GIST) des Magens (Figure 1).

Das Herausforderndste an der Zeit im Kijabe Hospital war sicher das Gefühl der Machtlosigkeit – und immer einen Schritt hinten nach zu sein. Krebs-Erstdiagnosen im fortgeschrittenen Stadium, unzählige unzuverlässige radiologische Befunde, Zweitmeinungen nach teils gravierenden Fehlbehandlungen und vielen Patienten, die einem wortwörtlich unter den Händen wegsterben.

Es ist eine andere und harte Welt. Die Erfahrungen im Kijabe Hospital haben mich in vielerlei Hinsicht geprägt und mich interessanterweise vor allem Dankbarkeit gelehrt.

PAACS – Pan African Academy of Christian Surgeons Besonders positiv hervorzuheben ist das PAACS-Programm, welches auch im Kijabe Hospital etabliert ist. Dabei handelt es sich es um eine 5-jährige chirurgische Facharztausbildung für afrikanische Ärzte. Begleitend zur fachlichen Ausbildung werden die Assistenzärzte charakterlich, moralisch und in ihrem persönlichen Glauben gefördert. Das PAACS-Programm wurde 1997 gestartet. Inzwischen ist es in acht afrikanischen Ländern und 17 Spitälern erfolgreich eingeführt. Mit bisher 117 Absolventen leistet es einen wichtigen Beitrag für eine chirurgische Versorgung der afrikanischen Bevölkerung. Einzigartig an dem Programm ist der Anteil der PAACS-Absolventen, die nach ihrer Ausbildung weiter im afrikanischen Setting tätig sind. So sind 100 Prozent der PAACS-Absolventen in Afrika tätig.3 Davon arbeiten 79 Prozent in ihrem Heimatland und 35 Prozent auch mehr als fünf Jahre nach Abschluss im ländlichen Bereich, wo die chirurgische Unterversorgung am grössten ist.

Figure

Figure 3: Low-Budget Negative Pressure Wound Therapy

A - Frischhaltefolie, B - OPSITE Folie, C - Magensonde und Absaugbehälter, D - Wandabsaugeinrichtung

in Millionen in Relation Menschen ohne sicheren und leistbaren 5000 68% Zugang zur Chirurgie der Weltbevölkerung Anzahl an zusätzlichen Operationen, 143 46% um den weltweiten Bedarf abzudecken

der jährlich 313 Millionen durchgeführten Operationen Menschen, die aufgrund einer chirurgischen 81 25% Behandlung mit dem Privatkonkurs konfrontiert sind aller operierten Patienten jährlicher Verlust an Wirtschaftsleistung durch 800 000 dem 66-Fachen fehlende chirurgische Versorgung in US-Dollar des BIP Malawis Anzahl der Todesfälle 52.8 100%

• Krankheitsbilder mit chirurgischem Handlungsbedarf 16.9 32.9%

• Malaria

1.17 2.2%

• HIV/AIDS 1.46 2.8%

• Tuberkulose 1.20 2.3%

BIP: Bruttoinlandsprodukt

Quellen: Meara et al. Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development.1 Shrime et al. Global burden of surgical disease: an estimation from the provider perspective.4 Lozano et al. Global and regional mortality from 235 causes of death.5

Tabelle 2: Vergleich: Malawi und Schweiz

Schweiz Malawi

Verhältnis

Schweiz: Malawi

Einwohner (2020) 8 637 000 19 130 000 0.45 Bruttoinlandsprodukt (BIP) pro Kopf in US-Dollar (2021) 93 520 566 165 Lebenserwartung in Jahren Männer/Frauen (2019) 81/85 62/67 1.31/1.27 Sterblichkeit bei Kindern unter 5 Jahren (pro 1000 Lebendgeburten) 4 42 10.5 Ärzte pro 10 000 Einwohner 43 0.36 119 Anzahl an Chirurgen (2014) 4019 61 146

Tabelle 1: Global Surgery – die wichtigsten Daten

2: Kijabe Hospital, Kenia

Der chirurgische Chefarzt und seine Stellvertreterin im Kijabe Hospital sind beide PAACS-Absolventen. Den PAACS-Chirurgen und Residents gebührt von meiner Seite höchster Respekt. Ihr hingebungsvoller Einsatz für ihre Patienten, ihre Ausdauer, ihr Durchhaltevermögen und ihre Bereitschaft, bei sich selbst Abstriche zu machen, um anderen zu helfen, hat all meine Erwartungen übertroffen.

Malawi, Nkhoma Hospital

Im Rahmen unserer Vorbereitung für Kenia wurden wir angefragt, am Aufbau eines PAACS-Programms im Nkhoma Hospital in Malawi mitzuwirken. Meine Frau Lydia (Intensivpflegefachfrau) und ich haben uns nach einigem Hin und Her entschlossen, mit unseren drei Kindern (vier, zwei und 0.5 Jahre) für drei Jahre in dieses Projekt zu investieren. Meine Hauptaufgabe wird die Ausbildung der PAACS-Assistenzärzte sein, während meine Frau am Aufbau der Intensivstation mitwirken wird. Wir hoffen, im Nkhoma Hospital die erste Intensivpflegeausbildung Malawis gründen zu können.

Malawi ist, was die medizinische Entwicklung betrifft, Jahrzehnte hinter Kenia. Im drittärmsten Land der Welt ist die chirurgische Versorgung nur sehr begrenzt vorhanden. Wer es sich leisten kann, fliegt ins Ausland, um sich dort operieren zu lassen. Tabelle 2 bietet einen Vergleich der Situation in Malawi mit der in der Schweiz.

Wir als Familie sind gespannt auf unsere neue Heimat und freuen uns auf die herausfordernde Aufgabe. Bei Interesse kann unser Projekt über unsere Homepage (widmanns-in-malawi.jimdosite. com) mitverfolgt oder unterstützt werden.

References

1. Meara JG, Leather AJ, Hagander L, Alkire BC, Alonso N, Ameh EA, et al. Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet. 2015;386(9993):569-624.

2. Dumont J, Zurn P. Immigrant Health workers in OECD Countries in the Broader Context of Highly-skilled Migration. International Migration Outlook. Part III. Paris: OECD; 2007. p. 162–228.

3. Van Essen C, Steffes BC, Thelander K, Akinyi B, Li HF, Tarpley MJ. Increasing and Retaining African Surgeons Working in Rural Hospitals: An Analysis of PAACS Surgeons with Twenty-Year Program Follow-Up. World journal of surgery. 2019;43(1):75-86.

4. Shrime MG, Bickler SW, Alkire BC, Mock C. Global burden of surgical disease: an estimation from the provider perspective. The Lancet Global health. 2015;3 Suppl 2:S8-9.

5. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2095-128.

6. International Monetary Fund. Available from: https://www.imf.org. Accessed: 21.12.2021.

7. World Health Organization. Available from: https://www.who.int. Accessed: 21.12.2021.

US fellowships in surgical disciplines – How to get there and what to expect

Access to high-volume training in reconstructive microsurgery or surgical oncology is challenging for Swiss residents. Fellowships in the United States offer a unique opportunity to get exposure in these competitive surgical disciplines. This article highlights the experience of three Swiss surgeons completing fellowships in hand surgery, reconstructive microsurgery, and surgical oncology.

PD Dr. Dr. med. Florian Früh, Department of Plastic Surgery and Hand Surgery, Cantonal Hospital Aarau, florian.frueh@ksa.ch

Dr. med. Tarek Ismail, Department of Plastic, Reconstructive, Aesthetic and Hand Surgery, University Hospital Basel, tarek.ismail@usb.ch

PD Dr. Dr. med. Perparim Limani, Department of Surgery and Transplantation, University Hospital Zurich, perparim.limani@usz.ch

In Switzerland, most surgical residencies include a common trunk of 2 years and a specialized training of 4 years. During the latter, trainees need to complete a surgical logbook and are supposed to achieve independency to master even complex operations. In certain subspecialties, this can be particularly challenging due to a limited exposure in residency. For instance, microsurgical interventions are not only characterized by a steep learning curve but are also relatively rare in Switzerland, at least as hands-on procedures for residents. The introduction of Highly Specialized Medicine (HSM) for complex oncological surgery is an additional factor. Consequently, access to HSM surgery (for example esophageal and rectal surgery, complex liver resection, and pancreatectomy) for residents is limited to a few Swiss training hospitals. In contrast to the Swiss system, in the United States (US) surgeons usually proceed to fellowship after residency.

These postgraduate training programs are under the umbrella of the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). ACGME program requirements are defined regarding the educational program (i.e., educational components of the curriculum, integration of competencies into the curriculum, pain management, and research). Fellowships are part of a structured medical education and an established tool to obtain high-intensity training in surgical subspecialties. During a period of 12 months, competitively selected fellows are exposed to a minimal number of specialized surgeries. After fellowship graduation, surgeons commonly apply for attending positions in hospitals or go to private practice.

The US is the third-largest country with a population of ~330 million and the rate of specialized surgeons per inhabitant is lower than in Switzerland. For instance, in 2013 there was one hand surgeon per ~160 000 inhabitants in the US1 whereas in Switzerland this rate is approximately four times higher. Since training during fellowships is limited to a predefined period, the number of cases per fellow is a critical issue. Many US centers frequently deal with complex cases and injuries. Accordingly, in large hand trauma units, ACGME-fellows can expect high-volume training in difficult cases that are comparatively rare in Switzerland, such as mangled hands or avulsion amputations. Likewise, US microsurgery fellowships guarantee maximal exposure in complex reconstruction utilizing free tissue transfer. The goal is to expose trainees to a high volume of microsurgical cases with increased complexity on a routine basis, allowing for eventual independent operating and increased comfort in executing challenging cases and managing complications.

The authors of this article have completed US fellowships in hand surgery, microsurgery, and surgical oncology. In the following, the process of the application as well as the fellowship experience are reported.

Requirements for US fellowship application

International medical graduates (IMGs) are individuals that completed their basic medical degree in medical schools outside of the US and Canada. Before applying for US fellowships, IMGs need to fulfil various requirements: First, the foreign medical school needs to be accredited by the Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Second, obtaining the ECFMG certificate is mandatory (i.e., the US medical school examinations for IMGs). Currently, completing the ECFMG certificate includes two written multiple-choice exams while the oral exam has been cancelled due to the coronavirus pandemic. A description of the pathway can be found online (Table 2). Finally, IMGs must have completed residency training at the onset of fellowship training. IMGs interested in US fellowships can find potential positions online (Table 1). Fellowship applications are usually submitted through the online «match» system, which is available for different surgical disciplines. Recent matching statistics are published online and give an idea of the success rates of IMG applications (Table 2). Of note, the abovementioned requirements are also essential when applying for a US training license, which is a sine qua non for a fellowship.

What happens after acceptance?

After being accepted for a fellowship position, several steps need to be completed by a fellow to enter the US and to start training. The ECFMG offers support for IMGs in the preparation of a fellowship through the Exchange Visitor Sponsorship Program (EVSP). There are helpful checklists that walk the applicant through the complicated process of obtaining a visa and a medical license. Most importantly, IMGs need to obtain the form DS-2019, also called the Certificate of Eligibility for Exchange Visitor (J-1) Status, which is required for a visa appointment at the US embassy in Bern. The visa granted for international fellows is commonly a J1 type and valid for the period of the fellowship. J1 physicians need to leave the US 30 days after termination of the training program. Table 2 provides the reader with the most important websites for the application process.

The terms for issuance of a US medical license can vary between fellowships and states since local medical boards are responsible for that process. While some programs provide support for international fellows through visa offices, some do not and fellows need

PD Dr. Dr. med. Florian Früh

Dr. med. Tarek Ismail

to organize most on their own. Since individual steps involved in obtaining a medical training license can only be completed after arrival in the US (i.e., getting a social security number), the medical license issuance may be delayed for a few weeks. This can also lead to a delayed start of clinical training depending on the institution`s regulations. It is important for prospective aspirants for US fellowships that, in addition to the formal criteria (USMLE, ECFMG etc), one deals with the administrative matters early when planning the fellowship. In particular, sufficient time should be allowed for obtaining the work visa for the US. Many host institutions are helpful in this regard and most US university hospitals have set up a special visa office for their foreign employees.

Personal experience

After arrival in the US, international fellows need to become familiar with the characteristics of American healthcare. The complete adaption to new workflows including the healthcare software Epic (https://www.epic.com/software) takes a few weeks and can be a challenge since it is commonly a «learning by doing». In general, there are flatter hierarchies in the US compared with Switzerland. For instance, there are only three clinical positions in hospitals: Residents, fellows, and attendings. ACGME-fellows undergo intense 1:1 teaching from the beginning of their training since the programs guarantee a minimal number of specialized surgeries. There are, however, important differences compared with the Swiss system since training time is limited to a one-year period. In the beginning of the fellowship, the fellow is evaluated concerning technical and organizational abilities. Subsequently, depending on the structure of the training program, international fellows can obtain attending privileges and work more independently while always being under the proctorship of the local faculty. Maximal working hours are limited to 80 per week with two weeks holidays per year.

Hand Surgery and Microsurgery

(The Buncke Clinic, San Francisco, CA)

Located in the heart of San Francisco, the Buncke Clinic has been at the forefront of hand surgery and reconstructive microsurgery since the 1960ies with seminal work on toe-to-hand transplantation and replantation2-4. Today, the fellowship offers a unique spectrum including replantation, limb salvage, peripheral nerve surgery as well as transgender surgery and breast reconstruction. This is particularly appealing for plastic surgeons dealing with extremity reconstruction since US fellowships rarely offer combined training in reconstructive microsurgery and hand surgery. There are two ACGME fellow, one junior fellow, and two resident positions. Fellows take call ~ every 3d to 4th night and weekend.

Case load and case complexity during the fellowship?

F. Früh: Since the Buncke Clinic attracts trauma cases from the Northern California Bay Area with several million people, the fellowship offered weekly replantations and mangled extremities (Fig. 1). In general, the exposure to microsurgery was high with > 80 free flaps, > 30 replantations/revascularizations, and > 150

hand-sewn anastomoses per fellow. Moreover, the female-to-male transgender surgery training was exceptional with commonly 2 microsurgical phalloplasty cases per week.

Most important take-home messages?

F. Früh: Due to the high case load and the technical teaching, I could maximize efficiency during replantation and microsurgical tissue transfer. Technical refinements and particularly the thoughtful use of the tourniquet during microsurgery have significantly changed my approach to replantation and free flap procedures. I was also deeply impressed by the constant teaching motivation and respectful interaction of the faculty with residents and fellows.

Microsurgery (MD Anderson Cancer Center, Houston, TX) The University of Texas MD Anderson Cancer Center (MDACC) is one of the leading teaching hospitals in the treatment of cancer. It is the largest cancer center in the US and according to Newsweek, MDACC is considered the best hospital in the world for cancerrelated treatments5

The Department of Plastic Surgery provides a one-year fellowship program in microvascular reconstructive surgery. This educational program includes training in advanced microvascular and complex reconstructive surgery techniques for head and neck, breast, extremity and lymphatic surgery. The fellowship is designed to provide advanced postgraduate training for plastic surgeons in microvascular reconstructive surgery specifically related to the oncologic patient. The Department of Plastic Surgery consists of 26 faculty members and 9 clinical fellows who handle > 1000 microvascular cases per year. Out of the 9 fellows, normally one or two are IMGs who are selected through a highly competitive selection process.

Case load and case complexity during the fellowship?

T. Ismail: The fellow will aquire special expertise in the evaluation and management of difficult problems related to cancers as well as treatment of the oncologic patient undergoing microvascular reconstruction. The fellow will develop practical expertise for a variety of microvascular flaps for reconstruction all over the body. The average case load per fellow is about 120 microvascular reconstructions within 1 year. MDACC features a unique patient population, including those with significant comorbidities as well as history of previous treatments including radiation and surgery. About 10-20% of the patients need more than one free flap for reconstruction due to the complex nature of the reconstruction. The fellow is responsible for his «microvascular case» at all times. Additionally, he is part of the on call service, which is distributed

PD Dr. Dr. med. Perparim Limani

Fig. 1: Microsurgical upper extremity reconstruction with attending microsurgeon Bauback Safa, MD, FACS, MBA (left). Photographer: Walter Lin, MD.

amongst the 9 fellows and 3-4 residents. The faculty consists of world leading experts in the field of microvascular reconstruction who are dedicated to train a new generation of microsurgeons.

Most important take-home messages?

T. Ismail: For me personally this year was crucial in my training. Due to the enormous case load, variety of microsurgical specialities, complexity of the cases as well as teaching mentality of the faculty, I had maximal exposure with individual teaching and supervision. Additionally, working hand in hand with 8 other co-fellows who will be life-long colleagues is a unique experience. (Fig. 2)

Surgical Oncology

(MD Anderson Cancer Center, Houston, TX)

MDACC Department of Surgical Oncology offers clinical fellowships in various fields including Surgical Oncology. Fellows are exposed to a large volume of complex surgical problems and are involved in the evaluation of new patients, treatment planning including multidisciplinary approaches, performance of surgical procedures, and follow-up care. More than 85% of MDACC ACGME graduates assume a full-time appointment in academic surgery.

Specific requirement for this fellowship are:

• IMGs must have a valid certificate from the ECFMG.

• At the time of entry into the fellowship program, all applicants will be board-eligible or board-certified general surgeons under the auspices of the American Board of Surgery.

• Applicants must have passed each step of the USMLE by the third attempt. The application is centralized and submitted via the Electronic Residency Application Service (ERAS, table 2). This takes you into the competitive application process with other applicants.

Fig. 2: The MD Anderson Microsurgery Fellowship. MD Anderson Fellowship Class 2020/2021.

P. Limani: For me personally, it was a very educational time during my fellowship. I was able to put together a personal program from the available spectrum of surgical oncology (i.e., colorectal, hepato-pancreatobiliary, gastric, melanoma, breast, endocrine, and peritoneal surface malignancy) according to the curriculum guidelines. Also impressive for me was the size and case load. The hospital has over 23,000 employees with 46 operation theatres, where almost exclusively oncological operations were performed on a daily basis. My focus was on the performance of surgical procedures. However, inter-disciplinary treatment of patients was very professional and effective, so that the best possible outcome could be achieved. As a team, we always had the goal of «patient first» in treatment.

Conclusion

US fellowships in surgical disciplines are a unique opportunity to get insights into a different healthcare system. Our fellowship experiences were exceptional not only from a technical but also from a teaching and cultural point of view. Even if it is a big challenge to be accepted by the most competitive programs, we feel that every minute of this extra work is worth the effort.

References

1. Rios-Diaz AJ, Metcalfe D, Singh M, Zogg CK, Olufajo OA, Ramos MS, et al. Inequalities in Specialist Hand Surgeon Distribution across the United States. Plast Reconstr Surg. 2016;137(5):1516-22.

2. Buntic RF, Buncke HJ. Successful replantation of an amputated tongue. Plast Reconstr Surg. 1998;101(6):1604-7.

3. Buncke HJ, Rose EH, Brownstein MJ, Chater NL. Successful replantation of two avulsed scalps by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg. 1978;61(5):666-72.

4. Safa B, Greyson MA, Eberlin KR. Efficiency in Replantation/Revascularization Surgery. Hand Clin. 2019;35(2):131-41.

5. https://health.usnews.com/best-hospitals/area/tx/university-of-texas-md-anderson-cancer-center-6741945/cancer

Table 2 Websites for fellowship application.

ECFMG

www.ecfmg.org ERAS

students-residents.aamc.org/applying-fellowships-eras/ applying-fellowships-eras

EVSP www.ecfmg.org/evsp/about.html

EVSP reference guide www.ecfmg.org/evsp/evsprfgd.pdf

EVSP application checklist www.ecfmg.org/evsp/initial-accredited.pdf

Online match www.nrmp.org/intro-to-the-match

USMLE www.usmle.org

The MD Anderson Surgical Oncology Fellowship. A. View from the office to the University of Texas MD Anderson Cancer Center Main Campus in Houston, TX.

B. HPB surgical procedure under the supervision of Prof. Dr. Jean-Nicolas Vauthey, section head HPB surgery.

Guidelines Ressourcenallokation Pankreaskarzinom

Wie priorisiert man die Krebsversorgung in Zeiten beschränkter Behandlungskapazitäten? Ein Vorschlag am Beispiel des Pankreaskarzinoms.

Dr. med. Beat Moeckli, MD-PhD-Kandidat, Hôpitaux Universitaires Genève, beat.mockli@hcuge.ch Prof. Dr. med. Stefan Mönig, Leiter UGI-Chirurgie, Hôpitaux Universitaires Genève, stefan.moenig@hcuge.ch

Die Corona-Pandemie hat zu teils drastischen Auswirkungen auf die Versorgung von an Krebs erkrankten Patienten geführt. Exemplarisch hierfür stehen eine zeitlich befristet reduzierte Kapazität für Tumoroperationen oder für die stationäre Versorgung von Krebspatienten sowie ein Rückgang von Früherkennungs- und Nachsorgemassnahmen. Zusätzlich können langfristige Auswirkungen der Pandemie auf Krebspatienten erst in den kommenden Jahren erfasst werden. Dennoch ist es bereits jetzt sinnvoll, für den Fall einer Knappheit von Ressourcen, empirisch und ethisch begründete Verteilungskriterien hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Mittel zu formulieren. Der vorliegende Artikel fasst die entsprechende deutsche S1-Leitlinie zusammen, welche im April 2022 publiziert wurde1. Die Empfehlungen basieren auf einem informellen Konsens von Experten aus Ethik, Recht, Medizin und Versorgungsforschung und wurden unter Federführung der Arbeitsgemeinschaft internistische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft ausgearbeitet. Anhand von konkreten Beispielen in Bezug auf das Pankreaskarzinom zeigen wir, wie man bei einer Priorisierung der Krebsversorgung vorgehen könnte. Dies könnte auch für die Schweiz als Vorlage dienen.

In einer ersten Phase von zeitlich befristeter Knappheit von Ressourcen mit der Möglichkeit einer Kompensation muss noch keine Priorisierung stattfinden. Termine können kurzfristig verschoben, Patienten regional verlegt oder Therapien ambulant durchgeführt werden. Erst wenn diese ersten Schritte ausgeschöpft sind und die Ressourcenknappheit bestehen bleibt, kommt es zur Priorisierung. Dabei erfolgen Entscheidungen über die Priorisierung von Massnahmen nicht in der Absicht, Menschen oder Menschenleben zu bewerten. Ziel ist es vielmehr, angesichts nicht ausreichender Ressourcen den Schaden sowohl für die von der Entscheidung direkt betroffenen Patienten als auch für die Gruppe der an Krebs erkrankten Patienten insgesamt (individueller und aggregierter Schaden) zu minimieren2, 3. Hierzu müssen die Dringlichkeit, die Erfolgsaussichten sowie die Verfügbarkeiten von alternativen Massnahmen in Betracht gezogen werden. Eine Priorisierung aufgrund von Alter, Geschlecht oder Ethnie sollte auf jeden Fall vermieden werden.

Im Anschluss zeigen wir auf, wie eine Priorisierung aussehen könnte in Bezug auf Bildgebung, operative Therapie und systemische Therapie für die unterschiedlichen Indikationen von Pankreaserkrankungen. Die Einteilung der Priorisierung erfolgt in niedrige, mittlere und hohe Priorität (siehe Abbildung), wobei eine Notfallversorgung immer stattfinden sollte.

Bildgebung/Endoskopie

– Verschiebung: Screening bei familiärem Pankreaskarzinom, Pankreatitis oder IPMN ohne worrisome features, – Niedrige Priorität: IPMN mit stabilem Verlauf über drei Jahre – Mittlere Priorität: neu aufgetretene typische Symptomatik, Zystische Pankreasläsion mit morphologischen Kriterien, die auf maligne Entartung hinweisen

– Hohe Priorität: schmerzloser (Verschluss)-Ikterus, Pankreatitis unklarer Genese bei bekannter IPMN, Ausbreitungsdiagnostik bei geplanter OP

Operative Therapie

– Verschiebung: Borderline-resektables Pankreaskarzinom (primär chemotherapeutische Vorbehandlung), Pankreaskarzinompatient, mit hohem ACS-NSQIP-Risikoscore für schwere Komplikationen, zystische Neoplasien ohne absolute oder relative OP-Indikation nach internationalen Leitlinien, elektive Resektion bei symptomatischen grossen serös-zystischen Neoplasien (SCN) ohne Cholestase

– Niedrige Priorität: zystische Neoplastien (IPMN, MCN) mit relativer OP-Indikation nach europäischen Leitlinien, grossen seröszystischen Neoplasien (SCN) mit Cholestase, pankreatische neuroendokrine Tumoren (pNET) mit einer Grösse > 2 cm

– Mittlere Priorität: resektables Pankreaskarzinom, Pankreaskarzinom nach neoadjuvanter Therapie, IPMN und MCN mit absoluter OP-Indikation nach Fukuoka-Kriterien

– Hohe Priorität: cholestatischer Ikterus, der interventionell nicht mittels Stent zu behandeln ist

Systemische Therapie

– Verschiebung: keine Indikation

– Niedrige Priorität: Fortführung Systemtherapie bei lokal inoperablem Pankreaskarzinom nach erfolgter Radiochemotherapie, adjuvante Chemotherapie nach kurativer Resektion eines Pankreaskarzinoms, Strahlentherapie von stabilen Knochenmetastasen

– Mittlere Priorität: Chemotherapie oder Strahlen(chemo)therapie bei Borderline-resektablem Pankreaskarzinom mit dem Ziel einer sekundären Resektion, System- oder lokale Therapie bei paraneoplastischen Syndromen, tumorbedingter Symptomlast oder Organschädigung, ossäre Metastasen mit Schmerzsymptomatik

–

Hohe Priorität: schwere Organschädigung durch Metastasierung, drohende Infiltration lebenswichtiger Organstrukturen, ausgeprägte Beschwerden, Fortführung einer Chemotherapie bei metastasiertem Pankreaskarzinom, Radiation bei zerebralen Metastasen, Tumorblutung oder refraktären Tumorschmerzen

Dr. med. Beat Moeckli

Prof. Dr. med. Stefan Mönig

Die hier zusammengefassten S1-Leitlinien bieten einen Anhaltspunkt, wie man eine Priorisierung von krebskranken Patienten basierend auf einem Expertenkonsensus angehen kann. Jedoch muss beim Einzelfall die jeweilige klinische und persönliche Situation jedes Patienten berücksichtigt werden4. Bei der ersten Pandemiewelle wurden elektive Operationen aufgrund einer mangelhaften Notfallplanung teils undifferenziert auf unbestimmte Zeit verschoben5. Es erscheint uns daher wichtig, dass eine solche Priorisierungsplanung frühzeitig erfolgt und möglichst breit abgestützt ist. Damit kann man bei einer zukünftigen Pandemie oder einem sonstigen Ereignis, welche zu einer Beschränkung der Behandlungskapazität führen, eine effiziente Priorisierung schnell einsetzen und es lassen sich auch regionale Unterschiede vermeiden. Es würde sich hier anbieten, dass sich die jeweils betroffenen Fachgesellschaften zusammenschliessen, um nationale Richtlinien analog der deutschen S1-Leitlinien zur Priorisierung der Behandlung von Krebserkrankungen zu erarbeiten; dies gestützt auf die lokalen Gegebenheiten.

Literatur

1. Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. Priorisierung und Ressourcenallokation im Kontext der Pandemie. Empfehlungen für die Krebsversorgung am Beispiel gastrointestinaler Tumoren. [Internet]. 2022 [cited 2022 Jul 22]. Available from: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/018-039.html

2. Jazieh AR, Akbulut H, Curigliano G, Rogado A, Alsharm AA, Razis ED, et al. Impact of the COVID-19 Pandemic on Cancer Care: A Global Collaborative Study. JCO Glob Oncol. 2020 Sep;6:1428–38

3. Curigliano G, Banerjee S, Cervantes A, Garassino MC, Garrido P, Girard N, et al. Managing cancer patients during the COVID-19 pandemic: an ESMO multidisciplinary expert consensus. Annals of Oncology. 2020 Oct 1;31(10):1320–35

4. Onesti CE, Rugo HS, Generali D, Peeters M, Zaman K, Wildiers H, et al. Oncological care organisation during COVID-19 outbreak. ESMO Open. 2020 Aug;5(4):e000853

5. Peloso A, Moeckli B, Oldani G, Triponez F, Toso C. Response of a European surgical department to the COVID-19 crisis. Swiss Med Wkly. 2020 Apr 6;150:w20241

Abbildung 1: Schematische Übersicht zu Verschiebung und Priorisierung

Surgical Research in Switzerland

Möchten Sie im swiss knife auch Ihre Publikationen auflisten? Die Redaktion ist dankbar für Einsendungen und Hinweise. Wenden Sie sich bitte per Mail an: beat.moeckli@gmail.com.

Transition from a circular to a linear stapling protocol in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery and its impact on quality of life: a 5-year outcome study

Teixeira H, Halvachizadeh S, Teuben MPJ, Probst P, Muller MK. Langenbecks Arch Surg. 2022 Aug

Plasticity of the adult human small intestinal stoma microbiota

Yilmaz B, Fuhrer T, Morgenthaler D, Krupka N, Wang D, Spari D, Candinas D, Misselwitz B, Beldi G, Sauer U, Macpherson AJ. Cell Host Microbe. 2022 Oct

Emergency repair and smoking predict recurrence in a large cohort of ventral hernia patients

Soppe S, Slieker S, Keerl A, Muller MK, Wirsching A, Nocito A. Hernia. 2022 Oct

Proposal and multicentric validation of a laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery ontology

Lavanchy JL, Gonzalez C, Kassem H, Nett PC, Mutter D, Padoy N. Surg Endosc. 2022 Oct

Abdominal pain patterns during COVID-19: an observational study

Balaphas A, Gkoufa K, Colucci N, Perdikis KC, Gaudet-Blavignac C, Pataky Z, Carballo S, Ris F, Stirnemann J, Lovis C, Goossens N, Toso C. Sci Rep. 2022 Aug

Surgery goes EPA (Entrustable Professional Activity) - how a strikingly easy to use app revolutionizes assessments of clinical skills in surgical training

Diwersi N, Gass JM, Fischer H, Metzger J, Knobe M, Marty AP. BMC Med Educ. 2022 Jul

Trends in pancreatic surgery in Switzerland: a survey and nationwide analysis over two decades

Kuemmerli C, Schneider MA, Joliat GR, Moeckli B, Ukegjini K, Bolli M, Worni M, Birrer DL.

Langenbecks Arch Surg. 2022 Sep

Effect of donor pancreas extraction time on pancreas transplantation-a Swiss tertiary center experience

Rössler F, Kümmerli C, Hügli S, Jonas JP, Hübel K, Oberkofler CE, Müller PC, de Rougemont O. Clin Transplant. 2022 Nov

The implementation of physicians assistant in a surgical ward improves continuity in daily clinical work and increases comprehensibility of nurses and physicians

Halvachizadeh S, Goezmen S, Schuster S, Teuben M, Baechtold M, Probst P, Hauswirth F, Muller MK.

Patient Saf Surg. 2022 Nov 7;16(1):34. doi: 10.1186/s13037-022-003447. PMID: 36345014.

Learning robotic distal pancreatectomy – The force awakens Müller P; Müller-Stich B; Hackert T, Nickel, F. Journal of Pancreatology. 2022 Oct

Quantifying and Statistically Modeling Residual Pneumoperitoneum after Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: A Prospective, Single-Center, Observational Study

Ramakrishnan VM, Niemann T, Maletzki P, Guenther E, Bujaroska T, Labulo O, Li Z, Slieker J, Kubik-Huch RA, Lehmann K, Nocito A, Hefermehl LJ. Diagnostics (Basel). 2022 Mar

Mid-term quality of life after gastric band removal and single-stage conversion to gastric bypass: a single-center cohort study

Pfister M, Teuben MPJ, Teuber H, Nocito A, Probst P, Muller MK. Langenbecks Arch Surg. 2022 Nov

Risk of bowel resection in incarcerated inguinal hernia: watch out for ASA score and hernia type

Dwertmann AK, Soppe S, Hefermehl L, Keerl A, Wirsching A, Nocito A. Langenbecks Arch Surg. 2022 Aug

Comprehensive Treatment Algorithms of the Swiss Peritoneal Cancer Group for Peritoneal Cancer of Gastrointestinal Origin

Adamina M, Warlaumont M, Berger MD, Däster S, Delaloye R, Digklia A, Gloor B, Fritsch R, Koeberle D, Koessler T, Lehmann K, Müller P, Peterli R, Ris F, Steffen T, Weisshaupt CS, Hübner M. Cancers (Basel). 2022 Sep

Performance Increases in Pair Skating and Ice Dance at International Championships and Olympic Games

Rauer T, Pape HC, Stehlin Z, Heining S, Knobe M, Pohlemann T, Ganse B.

Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep

The number of beds occupied is an independent risk factor for discharge of trauma patients

Halvachizadeh S, Leibovitz D, Held L, Jensen KO, Pape HC, Muller D, Neuhaus V. Medicine (Baltimore). 2022 Oct 7

Standards of fracture care in polytrauma: results of a Europe-wide survey by the ESTES polytrauma section

Scherer J, Coimbra R, Mariani D, Leenen L, Komadina R, Peralta R, Fattori L, Marzi I, Wendt K, Gaarder C, Pape HC, Pfeifer R.

Eur J Trauma Emerg Surg. 2022 Oct

Effect of C-Clamp Application on Hemodynamic Instability in Polytrauma Victims with Pelvic Fracture

Gewiess J, Luedi MM, Schnüriger B, Tosounidis TH, Keel MJB, Bastian JD.

Medicina (Kaunas). 2022 Sep Sämtliche Abstracts finden Sie auf: www.swiss-knife.org

Wound closure

Nach einer laparoskopischen Prozedur, wie beispielsweise eine Hernienversorgung, bietet sich der Hautkleber GlubranTiss2 als schnelle und sichere Lösung für den Wundverschluss an – für ein exzellentes kosmetisches Resultat.

Der Hautkleber ist mit der mitgelieferten Pinselspitze einfach und schnell aufgetragen und die Wunde innert 40 bis 60 Sekunden verschlossen.

Der entstandene transparente wasserfeste Schutzfilm trägt zum idealen Wundheilmilieu und zur Prävention des Infektionsrisikos bei, und benötigt keine zusätzliche Wundabdeckung.

Nach der spontanen Ablösung nach circa 5 bis 8 Tagen bleibt ein hervorragendes ästhetisches Ergebnis; Ihre Patienten werden es Ihnen danken.

Après une procédure laparoscopique, comme par exemple le traitement d’une hernie, la colle cutanée GlubranTiss2 offre une solution rapide et sûre pour la fermeture de la plaie – pour un résultat cosmétique excellent.

La colle cutanée est simple et rapide à appliquer avec la pointe pinceau livrée, la plaie est fermée en 40 à 60 secondes.

La pellicule de protection formé, transparent et imperméable contribue à un environnement de guérison idéal et à une prévention de risque d’infection, et nécessite aucune couverture de plaie supplémentaire.

Après le décollement spontané après environ 5 à 8 jours, il reste un résultat esthétique excellent ; vos patients vont vous être très reconnaissants.

The Swiss-MIS Masterclass in Laparoscopic Hernia Repair

A hands-on experience

We want you to apply for the famed Swiss-MIS 3-week masterclass in laparoscopic hernia repair. A unique opportunity for surgical training and inter-institutional networking. Two fellows will be selected and will rotate in 3 Swiss hospitals.

The classes will be hosted by experienced laparoscopic surgeons. The Swiss-MIS and the participating centers guarantee that the fellow will scrub in at least 4 hernia repairs per center: she/ he assists the first one, and operates under assistance the other 3.

Travel and housing expenses are generously reimbursed by our sponsors through the Swiss-MIS for up to CHF 1’500/fellow.

The ideal fellow: – is in a training program with career perspectives – would like to improve in hernia surgery – is interested in exchange and networking – has already acquired a basic level in laparoscopy (at least 30 basic laparoscopic surgeries: appendectomies, cholecystectomies etc.)

Applications should be submitted to: Swiss-MIS Sekretariat c/o Meister ConCept GmbH Bahnhofstrasse 55 5001 Aarau swiss-mis@meister-concept.ch (best before January 31st 2023)

For details on how to apply and for any further information, visit www.swiss-mis.ch