swiss knife 4/2023 (final edition)

SCS Journal

SGC

Jour

nal

Information:

SSC

SGC Journal SSC

SGC

tics: t vor Poli ulan Amb

Jour

nal

SSC

Rückblick auf 20 Jahre swiss knife

r ionä stat Information: SGC-Retraite

y cop on: aras cati Lap Information: Edu hing Davos-Kurs Teac

i Vinc da on: mit cati gen Edu hrun Education: YouTube-Videos Erfa

rg www ife.o www.swiss-knife.org s-kn .swis s-kn .swis ife.o www rg

) 1 (march swiss

knife

2018;

swiss knife 2020; 4 (november)

swiss

knife

2018; 4 (decem ber)

Guidelines: Oesophagus

NIFE K S S ital SWI wird

dig

Surgery Elsewhere: Mercy Ships

www.swiss-knife.org

r ’s zu geht Hier Website n neue

swiss knife 2023; 4 (december)

Im Zusammenspiel mit dem thermoSECT Mode erzielt TriSect rapide ® eine deutlich höhere Arbeitsgeschwindigkeit

non-US only D268788 2023-11

TriSect rapide®

2023

Dissezieren und Versiegeln in einem Schritt

© Erbe Elektromedizin GmbH 2023

Optimale Balance zwischen Dissektionsgeschwindigkeit, thermischer Wirkung und Versiegelung

Weitere Infos unter: productfinder.erbe-med.com

Erbe Swiss AG AD_SwissKnife_TriSect-rapide_216x153_2023-11.indd 1

Oberohringen

052 233 37 27

info@erbe-swiss.ch

erbe-swiss.ch

medical-videos.com 02.11.2023 12:22:52

Editorial Inhalt 04 | Information I Dieter Hahnloser, Franco Gambazzi SCS – SWISS COLLEGE OF SURGEONS ANNUAL MEETING 2024 05 | Information II Markus Zuber, Jürg Metzger, Stefan Breitenstein, Felix Ruhl Aus swiss knife wird SWISS/KNIFE 09 | Images in Surgery Annelotte Pelle, Peter Šandera Case Description 17 | Case Solution 10 | Focus I Karoline Horisberger PROM – was ist wirkliche Ergebnisqualität?

Danke und Auf Wiedersehen!

12 | Focus II Vladimir Makaloski, Stephan Engelberger Durch neue Technologie zur Abnahme der intraoperativen Strahlenexposition während komplexer endovaskulärer Behandlung

Liebe Leser:innen

14 | Guidelines Beat Moeckli, Mickael Chevallay, Stefan Mönig Guidelines Ösophaguskarzinom 18 | Journal Club Philip C. Müller, Karoline Horisberger Journal Club by swiss knife 20 | Surgery Elsewhere Andreas Bartenstein Pediatric Surgery with Mercy Ships in Senegal 22 | Research Surgical Research in Switzerland

Editors Prof. Dr. med. Markus K. Müller (Frauenfeld), Senior Editor markus.mueller@stgag.ch Dr. med. Beat Möckli (Genf), Junior Editor beat.moeckli@gmail.com Felix Ruhl (Basel), Journalist info@felixruhl.ch Editorial Board Dr. med. Jörn-Markus Gass (Luzern) markus.gass@luks.ch PD Dr. med. Martin Bolli (Basel) martin.bolli@clarunis.ch Dr. med. et MME Jennifer M. Klasen (Basel) jennifer.klasen@clarunis.ch Dr. med. Tobias Müller (Wetzikon) tobias.mueller@gzo.ch Prof. Dr. med. Stefan Mönig (Genf) stefan.moenig@hcuge.ch Dr. med. Marcel Schneider (Zürich) marcelandre.schneider@usz.ch Dr. med. Peter Sandera (Schaffhausen) peter.sandera@spitaeler-sh.ch Dr. med. Paul-Martin Sutter (Samedan) paul-martin.sutter@szb-chb.ch Prof. Dr. med. Beat Schnüriger (Bern) beat.schnueriger@insel.ch PD Dr. med. Christian Nebiker (Aarau) christian.nebiker@ksa.ch Dr. med. Claudia Stieger (Luzern) claudia.stieger@luks.ch PD Dr. med. Karoline Horisberger (Mainz) karoline.horisberger@unimedizin-mainz.de Dr. med. Moritz Sparn (St.Gallen) moritz.sparn@kssg.ch PD Dr. med. Florian Früh (Aarau) florian.frueh@ksa.ch Prof. Dr. med. Roman Pfeifer (Zürich) roman.pfeifer@usz.ch Dr. med. Jean Perentes (Lausanne) jean.perentes@chuv.ch Dr. med. Stephan Engelberger (Baden) stephan.engelberger@ksb.ch PD Dr. med. Philip Müller (Basel) philip.mueller@clarunis.ch Dr. med. Viktoria Pfeifle (Bern) viktoriaamanda.pfeifle@insel.ch

Tempora mutantur et nos mutamur in illis! Dies ist die letzte gedruckte Ausgabe von swiss knife. Sie markiert auch das Ende meiner Zeit als Senior des Editorial Teams. Als ich 2019 zu diesem engagierten und vielschichtigen Team stiess, änderte zunächst die Trägerschaft von der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie zum Swiss College of Surgeons. Bald darauf wurde die Aufgabe an uns herangetragen, swiss knife nach 20 Jahren in die digitale Welt zu führen. Zuerst erstellten wir einen Bedarfsplan und begleiteten dann den Transformationsprozess. Das SCS unterstützte uns dabei, und mithilfe einer Agentur entstand das neue Produkt.

An dieser Stelle möchte ich mich besonders bei Junior Editor Beat Möckli, Redaktor Felix Ruhl und meinem designierten Nachfolger als Senior, Beat Schnüriger, für ihre tatkräftige Unterstützung bedanken. Wir konnten immer auf ein gut eingespieltes Team von Editoren zählen, die uns mit Ideen und Themenvorschlägen unterstützten. Persönlich war es für mich eine spannende und bereichernde Erfahrung, diesen Prozess mitzugestalten.

Diese Ausgabe wird parallel auch auf unserer Website swiss-knife.org im neuen Design erscheinen. Wir betreten also eine neue digitale Zukunft, und swiss knife hat nun die Möglichkeit, neue Kanäle und Medien zu erschliessen.

Ich bin sicher, dass dies ein erfolgreicher Neustart sein wird.

Abschliessend verabschiede ich mich und wünsche allen neuen Gestaltern von swiss knife alles Gute.

Eine anregende Lektüre wünscht Ihnen Markus K. Müller Senior Editor

Au revoir et merci!

Chères lectrices, chers lecteurs, Tempora mutantur et nos mutamur in illis! Vous avez en main l’ultime numéro imprimé de swiss knife. Il marque également la fin de ma mission comme senior editor au sein de l’équipe de rédaction. Lorsque j’ai intégré ce team engagé et multidimensionnel, en 2019, la Société suisse de chirurgie a d’abord passé la main au Swiss College of Surgeons. Peu après, nous avons reçu la mission de faire entrer swiss knife, qui totalisait 20 années d’existence, dans l’ère numérique. Nous avons commencé par établir un plan des besoins, puis nous avons accompagné le processus de transformation. Le SCS nous a prêté son appui, et avec l’aide d’une agence, le nouveau concept a vu le jour.

Je souhaite ici adresser tout particulièrement mes remerciements à mon junior editor Beat Möckli, au rédacteur Felix Ruhl et à Beat Schnüriger, qui a été désigné pour me succéder, pour leur énergique soutien. Nous avons toujours pu compter sur une équipe bien rodée de rédacteurs qui nous ont apporté leurs idées et leurs suggestions de thèmes. Personnellement, cela a été pour moi une expérience passionnante et très enrichissante de participer à ce processus.

Ce numéro paraîtra en parallèle sur notre site Internet swiss-knife.org dans son nouveau design. C’est une nouvelle ère numérique qui s’ouvre devant nous, et swiss knife va pouvoir conquérir de nouveaux canaux et de nouveaux médias. Je suis certain que ce nouveau départ sera couronné de succès.

Je prends ici congé en adressant mes meilleurs vœux de réussite aux nouveaux responsables de swiss knife.

En vous souhaitant une lecture intéressante, Markus K. Müller Senior Editor

Impressum Herausgeber: Swiss College of Surgeons SCS, Bahnhofstrasse 55, CH-5001 Aarau, Switzerland, Tel. +41 62 836 20 31, info@swisscollegeofsurgeons.ch, in Zusammenarbeit mit MetroComm AG, Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, Bahnhofstrasse 8, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, info@metrocomm.ch Projektverantwortung: Dr. Stephan Ziegler Geschäftsleitung: Natal Schnetzer Fotos: Marlies Thurnheer, zVg Anzeigenleitung: Irene Köppel Gestaltung: Béatrice Lang swiss knife 2023; 4 (december) ISSN 1661-1381 Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der MetroComm AG. Offizielles Publikationsorgan des Swiss College of Surgeons SCS. Erscheint viermal jährlich. Geht an alle Mitglieder des Swiss College of Surgeons SCS. Abonnementspreis für Nichtmitglieder CHF 36/Jahr.

swiss knife 2023; 4

3

Information I

SCS – SWISS COLLEGE OF SURGEONS ANNUAL MEETING 2024 Prof. Dr. med. Dieter Hahnloser, President Congress, President SCS, dieter.hahnloser@chuv.ch PD Dr. med. Franco Gambazzi, Co-President Congress, Vice-President SGT, franco.gambazzi@ksa.ch

The SCS and its seven base organizations (SGC, SGVC, SGACT, SGH, SGT, SGG, SGKC) are very pleased to invite you to register for the SCS – Swiss College of Surgeons Annual Meeting 2024 in Davos, from May 29th – 31st 2024. The motto will be «Balancing tradition and future».

MOTTO. Balancing tradition and future refer to the delicate equilibrium that healthcare professionals in the field of surgery must strike between established, time-tested surgical practices (tradition) and the integration of new, innovative techniques, technologies, and research (future). This concept is crucial for ensuring that patients receive the best possible care while also advancing the field of surgery.

Prof. Dr. med. Dieter Hahnloser

PD Dr. med. Franco Gambazzi

REGISTER NOW. The registration platform for the congress is online. In addition to attractive Early-Bird conditions, members of the SCS, residents and junior members benefit from reduced registration fees. Visit the congress website, secure your spot at the upcoming congress, and follow us on LinkedIn to ensure that you do not miss any news and information about the main program and social activities.

ABSTRACTS. You may already submit your abstract for the Annual Meeting. For 2024, all abstracts must be submitted in English, and all presentations at the congress will be in English as well. The presentation forms will be the following: free communication, visual abstract (formerly poster), and video. The abstracts are categorized by field of expertise. Like in the previous years, there will be numerous prizes for the best publications from the various fields of expertise and base organizations. A detailed abstract submission guideline is available on the website. Be sure to read it carefully before submitting, to ensure that all requirements are met.

PROGRAM. True to the congress motto, the scientific program will feature traditional crowd favorites like the Champions League, the Main Stage, and other thrilling sessions. In addition, the congress will implement new features to the scientific sessions. As of 2024, all sessions will be labelled to pinpoint the target audience. This will make your congress participation even more enjoyable, as you will be able to filter your favorite sessions based on your experience as a surgeon and your field of interest. In addition, the Annual Meeting 2024 will allow the speakers to upload handouts of their presentations, which will be made available to all participants after the Annual Meeting.

CONGRESS EXPERIENCE. For 2024, your congress experience will also be in accordance with the congress motto. Make sure to visit the traditional industry exposition and their fascinating innovations, but also do not miss the SCS – Interactive Lounge and the Photobooth. The SCS – Interactive Lounge offers the possibility to exchange between friends and colleagues, and further facilitates opportunities for mentors and mentees to get to know each other better in an informal setting. Capture your presence at the SCS – Swiss College of Surgeons Annual Meeting 2024. Stop by the Photobooth and strike a pose with your friends and your team.

COURSE DAY. The traditional course day will be held on Wednesday, May 29th, the day before the two-day Annual Meeting. The course day provides the opportunity for young surgeons to deepen their knowledge and push forward their education thanks to a wide range of courses that are offered. Hands-on classes and interactive courses with renowned experts will be on offer. You will be able to sign up for the course day at a later stage, but during the congress registration process, you may indicate that you would like to be contacted regarding the course day its registration is online.

LANGUAGE. Due to popular demand and as a result form the survey the SCS – Swiss College of Surgeons Annual Meeting will be held in English. The unified congress language will allow participants to take part in all sessions and ensure vivid discussions without a language barrier.

We are looking forward to the promising congress and your scientific contributions.

QR-Code for registration and abstracts

4

swiss knife 2023; 4

Information II

Aus swiss knife wird SWISS/KNIFE

swiss knife devient SWISS/KNIFE

Nach 20 Jahren auf Papier wird unser Journal nun digi- Après 20 ans sur papier, notre magazine passe au tal. Seine prägenden Figuren blicken zurück und einer 100 % numérique. Quelques-unes de ses grandes fiberichtet von einem Blick über den Tellerrand. gures nous proposent leur regard rétrospectif et l’une d’elles découvre un Nouveau Monde.

Ein Fundament entsteht – Markus Zuber erinnert sich an die Anfänge

Naissance d’un classique – Markus Zuber se remémore les débuts

Das ursprüngliche wissenschaftliche Organ der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie (SGC) war die helvetica chirurgica acta. Als Nachfolgepublikation entstand 1999 swiss surgery. Prof. Dr. med. Adrian Leutenegger war editor in chief. Ich wurde Mitglied dieser Redaktionskommission. Bald wurde klar, dass wir mit swiss surgery international nicht mithalten konnten.

À l’origine, l’organe de publication scientifique de la Société suisse de chirurgie (SSC) s’appelait helvetica chirurgica acta. Il a été remplacé en 1999 par swiss surgery, avec comme rédacteur en chef le Prof. Dr. med. Adrian Leutenegger. Je suis devenu membre de ce comité de rédaction. Il nous est vite apparu que swiss surgery ne nous permettait pas de prendre notre place sur la scène internationale.

Der Vorstand der SGC schlug dank des Kontaktes von Prof. Dr. med. PierreAlain Clavien zum editorial board – er war editor des British Journal of Surgery (BJS) – vor, eine Partnerschaft mit der BJS Society einzugehen und das angesehene BJS zum neuen wissenschaftlichen Gesellschaftsorgan zu küren.

Als Mitglied der das swiss surgery zu Grabe tragenden Redaktionskommission kam mir die Idee, ein Bulletin/Journal der SGC zu entwerfen, das den SGC-Mitgliedern viermal im Jahr in die Hände flattern sollte. Der SGCVorstand nahm diese Idee dankend auf und zusammen mit Dr. med. René Vonlanthen (USZ) und mit Unterstützung von SGC-Vice-President elect Prof.

Michael Heberer und Pierre Clavien – also einer interuniversitären Kollaboration von Zürich & Basel – haben wir swiss knife kreiert, umgesetzt und herausgegeben.

Dabei kamen uns der Journalist Felix Ruhl und der Chefredaktor der Frehner Consulting AG (heute: MetroComm AG), Dr. Stephan Ziegler, tatkräftig zu Hilfe.

Wie wollten kein weiteres wissenschaftliches Bulletin/Journal auf die Beine stellen, sondern gewisse Aspekte der modernen Chirurgiegesellschaft publik machen und eine Plattform dafür bieten, was akademisch, aber eben auch nicht akademisch, Wissenswertes läuft. Der editor in chief sollte ein möglichst von einer Universität unabhängiger, praktisch tätiger, leitender Chirurg sein.

Markus Zuber, Senior Editor 2003–2008

Grâce aux contacts qui existaient entre le Prof. Dr. med. Pierre-Alain Clavien – qui participait à la rédaction du British Journal of Surgery (BJS) – et l’editorial board, le Comité de la SSC a proposé de nouer un partenariat avec la BJS Society et de faire du BJS, très renommé, le nouvel organe de publication scientifique de notre société.

En tant que membre du comité de rédaction qui a ainsi signé l’arrêt de mort de swiss surgery, j’ai eu l’idée de développer un bulletin d’information / journal qui serait diffusé auprès des membres de la SSC quatre fois par an. Le Comité de la SSC a accueilli ma proposition avec joie, et nous avons ensemble, le Dr. med. René Vonlanthen (USZ) et moi, créé, réalisé et publié swiss knife avec le soutien du Prof. Michael Heberer, qui venait d’être élu vice-président de la SSC, et de Pierre Clavien – c’est-à-dire en nous appuyant sur une collaboration interuniversitaire entre Zurich et Bâle.

Nous avons également reçu l’aide active du journaliste Felix Ruhl et du Dr. Stephan Ziegler, rédacteur en chef au sein de la Frehner Consulting AG (actuelle MetroComm AG).

Il n’était pas question pour nous de créer un autre bulletin ou journal scientifique, mais plutôt de communiquer sur certains aspects de la société de chirurgie moderne et d’offrir une plateforme aux événements intéressants qui avaient lieu au niveau académique, mais aussi non académique. Le rédacteur en chef devait être un chirurgien-chef en exercice, et si possible ne dépendant pas d’une université.

Markus Zuber, Senior Editor de 2003 à 2008

swiss knife 2023; 4

5

Information II

Jürg Metzger würzt nach

Les anecdotes de Jürg Metzger

Als Senior Editor hatte ich das Privileg, über fünf Jahre zusammen mit dem Journalisten und «Urgestein des swiss knife», Felix Ruhl, und einem wechselnden Editorial Board unser chirurgisches «Sprachrohr» redaktionell zu bearbeiten und zu publizieren.

En tant que Senior Editor, j’ai eu le privilège de collaborer pendant cinq ans avec le journaliste et «pilier fondateur» de swiss knife Felix Ruhl, et avec un editorial board toujours en évolution, pour rédiger et publier le «porte-voix» de la chirurgie.

Die schönsten Erinnerungen an diese Zeit sind die Vorbereitungssitzungen, die ich viermal im Jahr mit Felix zusammen, immer verknüpft mit einem kulinarischem «Highlight», in Luzern, durchgeführt habe. Die spannenden und engagierten Diskussionen mit dem Editorial Board im Oltener Bahnhofbuffet bleiben mir ebenfalls in bester Erinnerung. Stolz bin ich auf die Idee, die Rubrik «Salt & Pepper» einzuführen, die zu sehr spannenden Diskussionen und Rückmeldungen geführt hat.

Mes plus beaux souvenirs de cette période sont les séances de préparation, que nous organisions quatre fois par ans avec Felix à Lucerne, et qui étaient toujours associés à de beaux moments de gastronomie. Je garde aussi un excellent souvenir des discussions passionnantes et engagées avec l’editorial board au buffet de la gare d’Olten. Je suis fier d’avoir eu l’idée de créer la rubrique «Salt & Pepper», qui a donné lieu à des discussions et des échanges des plus intéressants.

Eher unschöne Erfahrungen beziehen sich auf die nicht immer ganz so chirurgische Präzision bei der Einhaltung der Abgabetermine einiger Kollegen.

Wobei ich hier unserem aktuellen SGC-Präsidenten Christian Toso ein ganz grosses Kompliment machen möchte: Christian et Frédéric (Ris), vous avez tous les deux livré à temps pendant plus de cinq ans, contrairement à certains collègues suisses allemands .

Quant aux mauvaises expériences, elles sont plutôt à mettre au compte de collègues qui n’ont pas appliqué la même précision chirurgicale à respecter les délais. D’ailleurs, je voudrais adresser ce compliment au président actuel de la SSC, Christian Toso: Christian et Frédéric (Ris), vous avez tous les deux livré à temps pendant plus de cinq ans, contrairement à certains collègues suisses allemands 

Das neue Design der swiss knife-Website ist ein willkommener Schritt nach vorn. Die Seite ist sehr modern, benutzerfreundlich und auch ästhetisch sehr ansprechend. Die klare und situative Navigation erleichtert es den Lesern, sich durch die Artikel zu bewegen. Als bekennender Fan des papierlosen Büros ist das für mich eine tolle Innovation.

Le nouveau design du site Internet de swiss knife marque une avancée bienvenue. Il est à la fois très moderne, convivial et esthétiquement attrayant. Le système de navigation situationnelle offre beaucoup de clarté et permet aux lecteurs d’évoluer facilement d’un article à l’autre. Pour moi qui suis un fervent supporter du bureau sans papier, c’est une innovation formidable.

Jürg Metzger, Senior Editor 2008–2013

Jürg Metzger, Senior Editor de 2008 à 2013 C

l SS

urna

C Jo

SG

SGC Journal SSC

SG

C Jo

urna

l SS

C

r ionä stat Information: : vor itics SGC-Retraite Pol bulant Am opy n: rasc catio Lapa Information: Edu hing Davos-Kurs Teac i Vinc n: mit da tio en ca Edu rung Education: ah YouTube-Videos Erf

ww

18;

iss

sw

h)

arc

1 (m

fe 20

kni

.org

ife w www.swiss-knife.org s-kn .swis s-kn wis w.s ife.o ww rg

swiss knife 2020; 4 (november)

sw

iss

kni

fe 20

18;

4 (de

cemb

er)

6

swiss knife 2023; 4

Information II

swiss knife als «Rettung» – Stephan Breitenstein

Stephan Breitenstein: «swiss knife a été ma planche de salut»

Als ich Ende 2012 das chirurgische Departement am Kantonsspital Winterthur übernommen habe, war Jürg Metzger einer der allerersten Gratulanten. Sein Anruf war mit dem Vorschlag verbunden, swiss knife zu übernehmen. Jürg hat mich also genau in einer Phase erwischt, wo ich die besondere Sorge hatte, in naher Zukunft unterbeschäftigt zu sein … swiss knife war also fast eine Art Rettung für mich …

Metzger a été l’un des tout premiers à me féliciter. Nous nous sommes parlé par téléphone, et il m’a alors proposé de reprendre swiss knife. Jürg m’a mis le grappin dessus précisément à une période où mon principal souci était de manquer d’occupation dans un futur proche… swiss knife a donc presque été ma planche de salut, en quelque sorte …

swiss knife hat mich mit vielen Chirurginnen und Chirurgen in Kontakt gebracht, mit denen ich eine speziell produktive Zeit verbringen durfte. Mit dem Editorial Board zu arbeiten, also eine Gruppe von Leuten zu führen, welche einen persönlichen Effort leisten für unsere chirurgische Gemeinschaft, eigentlich ohne Selbstzweck und ohne materiellen Gegenwert, das war ein Privileg.

Ganz besonders ans Herz gewachsen sind mir in dieser Zeit die Junior Editors: Kuno Lehmann, Christoph Tschuor, Marcel Schneider und Beat Möckli.

Diese jungen Chirurgen habe ich immer bewundert. Sie haben ihr Herz auf dem richtigen Fleck, sind modern, können eine eigene Meinung vertreten und haben Führungsqualitäten.

Bei meiner Arbeit für swiss knife habe ich mich besonders dafür eingesetzt, dass die Perspektiven auf die Chirurgie divers waren. Besonders angetan war ich vom «Blick über den Tellerrand». Diese Beiträge waren immer sehr unterhaltsam, witzig, manchmal auch etwas sarkastisch und häufig bekamen wir Chirurgen auf feine Art den Spiegel vorgehalten.

Ich möchte es an dieser Stelle nicht unterlassen, allen zu danken, welche mich unterstützt haben. Neben den vielen Mitgliedern des Editorial Boards waren dies besonders Felix Ruhl und Stephan Ziegler. Und last but not least geht mein Dank an Markus Müller, der bereit war, nach mir «das Heft in die Hand zu nehmen» und es zu modernisieren. Ich bewundere seine Motivation und Initiative und freue mich über jede weitere Ausgabe.

Grâce à swiss knife, je suis entré en contact avec un grand nombre de chirurgiennes et de chirurgiens avec qui j’ai passé un temps particulièrement productif. Cela a été un privilège de travailler avec l’editorial board, c’est-à-dire de diriger un groupe où chacune et chacun donnait de sa personne pour notre communauté de chirurgie, sans intérêt propre ni contrepartie matérielle. À l’époque, j’ai été particulièrement touché par les Junior Editors, Kuno Lehmann, Christoph Tschuor, Marcel Schneider et Beat Möckli. J’ai toujours admiré ces jeunes praticiens. Ils ont le cœur placé au bon endroit, ils sont modernes, savent donner leur avis et possèdent les qualités nécessaires aux dirigeants.

Dans mon travail pour swiss knife, je me suis particulièrement employé à faire valoir des points de vue différents sur la chirurgie. J’ai beaucoup apprécié la rubrique «Blick über den Tellerrand». Ces articles étaient toujours très distrayants, amusants, parfois un peu sarcastiques aussi, et constituaient souvent un miroir pour nous, chirurgiens.

Je n’oublierai pas de remercier ici toutes celles et tous ceux qui m’ont soutenu, à savoir les nombreux membres de l’editorial board, mais surtout Felix Ruhl et Stephan Ziegler. Enfin, je remercie également Markus Müller, qui s’est montré prêt à reprendre ma suite et à moderniser notre magazine. J’admire sa motivation et son initiative, et chaque nouveau numéro est pour moi une source de joie.

Stefan Breitenstein, Senior Editor de 2013 à 2020

Stefan Breitenstein, Senior Editor 2013–2020

swiss knife 2023; 4

7

Information II C

l SS

urna

C Jo

SG

SGC Journal SSC

SC

SJ

our

nal

s gres n: C-Kon Information: atio rm ht SG Standortbestimmung durch den Info eric neuen SGC-Präsidenten Vorb tor: Pol Edi itics e Be th : re to zur Ajus inigun ers tare e» Focus: Lett men r List TaTME – Pro und Contra temen g der Sc t de Kom erne s tit hwer ; 2 (may) res 2018punk «Luz Gui de fe kni delin form ttitel iss Prio sw om atio der es in ris Prio : n ap SGC rz ie ris ru cus: ka prof Fo kres Arbeitsplatz Chirurgie:ation ng im on die Ko da an Erfahrungen mit EPIC P nt ns de le co ext la SS Surg ntex der Co C te er Ch de vid-Pa irurg y Else la pa nd Ch iru ie in whe nd emie rg ém ie au Keni re: rg ie Co wife.o Ke a w www.swiss-knife.org s-kn w.sw wis issw.s knife ww .org

nya

vid

swiss knife 2020; 3 (september)

swiss

kni

fe 20

22;

4 (no

vem

ber)

Felix Ruhl blickt über den Tellerrand und entdeckt die wundersame Welt der Chirurgie

Felix Ruhl élargit ses horizons et découvre le monde étonnant de la chirurgie

Mein Wissen über die schneidende Zunft beschränkte sich lange Zeit auf eine Operation, welche ein rauschebärtiger Chirurg im österreichischen Landeck, der sich damit brüstete, mit Reinhold Messner Achttausender bezwungen zu haben, an meiner durch eine ungute Kollision auf der Skipiste demolierten Schulter vornahm. Ich erweiterte meinen Wortschatz um den Begriff Luxation, freute mich, dass meine Schulter nach ein paar Monaten ihren Dienst wieder tadellos verrichtete und behielt die Chirurgen in folgender Erinnerung: wortkarg, schwer verständlich (nicht nur wegen des Tiroler Dialektes des Operateurs, sondern wegen der vielen Fachbegriffe), aber auf wundersame Art sehr hilfreich.

Pendant longtemps, mes connaissances de la chirurgie se sont limitées à une opération subie à l’épaule suite à une mauvaise collision sur une piste de ski, et réalisée par un chirurgien à longue barbe de Landeck, en Autriche, qui se vantait d’avoir gravi plusieurs sommets de huit mille mètres avec Reinhold Messner. J’ai ajouté à mon vocabulaire le terme «luxation», j’ai été content que mon épaule puisse reprendre du service normalement au bout de quelques mois, et j’ai gardé des chirurgiens le souvenir de personnes peu loquaces, difficiles à comprendre (et pas uniquement à cause du dialecte tyrolien que parlait celui qui m’a opéré, mais aussi à cause des multiples termes techniques qu’il employait), mais aussi capables de rendre des services presque miraculeux.

20 Jahre später erhielt ich den Auftrag, mit Markus Zuber und René Vonlanthen zusammen eine Zeitschrift von und für Chirurgen aufzubauen. So etwas hatte ich schon oft gemacht – nur nicht mit Chirurgen. Es wiederholte sich für mich anfangs der in Landeck gewonnene Eindruck: wortkarg und schwer verständlich, manchmal auch wunderlich. Offensichtlich musste ich erst noch einiges lernen.

Lektion 1: Hierarchien sind neu zu definieren: Ärzte sind die Herren der Schöpfung. Chirurgen sind die Herren der Herren der Schöpfung. Diese wiederum haben ihrerseits aber auch Herren (Ordinarien), und die wiederum müssen sehr darauf achten, was ein gewisser Herr in einem gewissen Universitätsspital will oder vermeintlich will. Wir lernen: Es kommt nicht nur darauf an, was man schreibt, sondern auch darauf, wer es schreibt und wer der Chef ist.

Lektion 2: Es gibt ein gut einstudiertes Feindbild: Diverse medizinische Fachrichtungen unter Führung von Orthopäden und Anästhesisten haben sich dazu verschworen, die Arbeit der Chirurgen bei jeder sich bietenden Gelegenheit zu torpedieren. Dabei müssten sie doch froh sein, dass Chirurgen ihnen, da sie ja nur über stümperhaftes Halbwissen verfügen, immer wieder den Allerwertesten retten.

Lektion 3: Arbeit ist Präzision und Präzision ist Arbeit. Zieht ein Maurer sein Werk nicht ganz lotrecht in die Höhe, kann er darauf spekulieren, dass es niemand merkt. Zur Not kann er die Mauer noch mal bauen. Arbeiten Chirurgen nicht mit einem Höchstmass an Genauigkeit, kann das für den Patienten unschöne Folgen haben. Deswegen haben Chirurgen eine Arbeitsmoral, wie ich sie noch bei keinem anderen Berufsstand erlebt habe. Das mag auf Aussenstehende manchmal etwas streng wirken, liegt man aber unter ihrem Messer, kann man sich über diese eiserne Disziplin nur freuen.

8

swiss knife 2023; 4

20 ans plus tard, on m’a confié la mission de créer, avec Markus Zuber et René Vonlanthen, une revue faite par et pour les chirurgiens. J’avais déjà souvent rempli ce genre de mission – mais pas avec des chirurgiens. Au début, j’ai retrouvé les sensations que j’avais éprouvées à Landeck: peu de bavardage, difficulté à les comprendre, et parfois une impression de bizarrerie. À l’évidence, je devais d’abord apprendre deux ou trois choses.

Leçon 1: la hiérarchie obéit à sa propre logique. Si les médecins ont le statut de seigneurs, les chirurgiens sont des seigneurs parmi les seigneurs. Ils ont eux-mêmes des seigneurs (les professeurs d’université), lesquels doivent prêter la plus grande attention à ce que veut ou à ce que l’on suppose que veut tel ou tel autre seigneur dans tel ou tel hôpital universitaire. L’enseignement à retenir de cela est qu’il faut non seulement faire attention à ce qu’on écrit, mais aussi savoir qui écrit et qui est son chef.

Leçon 2: il existe un adversaire désigné. Certaines disciplines médicales, orthopédistes et anesthésistes en tête, ont juré de torpiller le travail des chirurgiens dès que l’occasion s’en présenterait. Ils devraient pourtant être contents que les chirurgiens leur sauvent régulièrement la mise, car ils ne possèdent qu’un bagage approximatif de connaissances médiocres.

Leçon 3: le travail exige de la précision, et la précision conditionne le travail. Si le mur que construit un maçon n’est pas parfaitement vertical, il peut compter sur le fait que personne ne le remarquera. En dernier recours, il pourra reconstruire le mur. En chirurgie, si on ne travaille pas avec une précision maximale, cela peut avoir des conséquences fâcheuses pour le patient. C’est pourquoi les chirurgiens ont développé une éthique professionnelle que je n’avais encore rencontrée dans aucun autre métier. De l’extérieur, cela peut sembler parfois un peu trop strict, mais quand on est exposé au scalpel, on ne peut que se réjouir d’une telle rigueur.

Information II

Nach 20 Jahren Arbeit mit und für Chirurgen habe ich viel gelernt und so Einiges verstanden: Lektion 1: Begriffe wie Anastomose oder Zytokine gehen mir flüssig über die Lippen.

Après avoir travaillé 20 ans pour et avec des chirurgiens, j’ai beaucoup appris et j’ai compris deux ou trois choses : Leçon 1: je peux utiliser couramment des termes comme anastomose ou cytokine.

Lektion 2: Beharrungsvermögen lohnt sich.

Leçon 2: la persévérance paye.

Lektion 3: Vor allem aber: Auch Chirurgen sind nur Menschen.

Leçon 3: c’est la plus importante – les chirurgiens sont avant tout des êtres humains, eux aussi.

Es ist immer wieder eine Freude, dem schier nicht enden wollenden Palaver zu lauschen, das entsteht, wenn zwei oder mehr Chirurgen vor und nach unseren Redaktionssitzungen Flurfunk betreiben und die Gerüchteküche am Kochen halten. Und aus privaten Begegnungen weiss ich: Es gibt sogar für Chirurgen ein Leben ausserhalb der Chirurgie. Und mit Wein.

C’est une joie toujours renouvelée d’écouter les palabres sans fin qui ont lieu lorsque deux chirurgiens ou plus commencent à faire marcher «Radio Potins» avant ou après nos séances de rédaction, et que les ragots vont bon train. Et comme mes relations personnelles me l’ont appris, même les chirurgiens ont une vie en-dehors de la chirurgie – une vie où le vin aussi a sa place.

Felix Ruhl, lange «nur» Redaktor, bald Content Manager Felix Ruhl, longtemps «simple» rédacteur, bientôt Content Manager

P.S.: 20 Jahre lang haben wir swiss knife kleingeschrieben. Das digitale swiss knife werden wir so schreiben: SWISS/KNIFE. Das Journal ist also gross und zur etablierten Marke geworden. Vielen Dank an alle, die dazu beigetragen haben.

PS: pendant 20 ans, nous avons écrit swiss knife en minuscules. La version numérique s’écrira désormais: SWISS/KNIFE. Des majuscules pour un journal devenu grand et qui s’est imposé comme une marque reconnue. Nous remercions chaleureusement toutes celles et tous ceux qui ont contribué à cette réussite.

Auflösung auf S. 17

Images in Surgery

Annelotte Pelle

Dr. med. Peter Šandera

Annelotte Pelle, Assistenzärztin Chirurgie, Spitäler Schaffhausen, annelotte.pelle@spitaeler-sh.ch Dr. med. Peter Šandera, Chefarzt Chirurgie, Spitäler Schaffhausen, peter.sandera@spitaeler-sh.ch

How innocent is a button battery?

Case Description: An 11-Month-old girl is presented at the emergency department 3 hours after ingesting a button shaped battery, without any symptoms. On physical examination the patient is completely fine without any abnormalities. An X-ray of the abdomen was performed and shows the image below.

Therapeutic options: A: Refer the patient to a gastroenterologist to remove the battery immediately?

B: Refer the patient to a gastroenterologist for the next available appointment?

C: Wait and see?

D: Surgery?

swiss knife 2023; 4

9

Focus I

PROM – was ist wirkliche Ergebnisqualität?

Behandlungsqualität wird in den allermeisten medizinischen Systemen aus Prozessdaten und klinischen Indikatoren abgeleitet. Prozessqualitäten meinen zum Beispiel Operationsdauer und Dauer des Spitalaufenthalts, ebenso klinische Indikatoren von Qualität wie Mortalität oder bei onkologischen Operationen die Rate an R0Resektionen. Prozedurale Daten sind wichtig. Sie sind wichtig für eine Standardisierung der Therapie und die Qualitätssicherung. Sie beziehen sich aber nicht auf die Ergebnisse ärztlichen Handelns im Hinblick auf das Empfinden der Patient:innen und die erlebte funktionelle Qualität. Von den Patient:innen berichtete Ergebnisse lassen aber vermutlich im Quervergleich einen präzisen Rückschluss auf die chirurgische Qualität zu.

PD Dr. med. Karoline Horisberger, Leiterin Kolorektale Chirurgie, Universitätsmedizin Mainz, karoline.horisberger@unimedizin-mainz.de

Nicht zuletzt durch verbesserte Behandlungskonzepte und damit einhergehende Prognoseverbesserungen hat sich aber der Fokus von Patienten:innen in den letzten Jahren von ärztlich bewerteter Qualität auf die selbst empfundene (und bewertete) Lebensqualität verschoben.

Dabei treten neben dem Überleben das körperliche, psychische und soziale Wohlbefinden stärker in den Vordergrund. Ein Ausschuss der National Institutes of Health (NIH)/Food and Drug Administration (FDA) nennt mittlerweile die Kategorien von Gefühl, Funktion und Überleben («feeling, function and survivaI») als primäre patientenzentrierte Faktoren, die in allen klinischen Studien, die eine FDA-Zulassung anstreben, berücksichtigt werden müssen (FDA).

PD Dr. med. Karoline Horisberger

Der subjektive Faktor kommt ins Spiel Um dem gerecht zu werden, wurden Patient:innenfragebögen (Patient-Reported Outcome, PRO) entwickelt, die die Empfindungen von Patient:innen skaliert erfassen und damit messbar und objektiv vergleichbar machen. Patient-reported outcome measures (PROMs) liefern Informationen zum Gesundheitszustand und zu den Auswirkungen einer Behandlung aus Sicht einer Patientin oder eines Patienten. Sie werden definiert als «jeder Bericht über den Gesundheitszustand eines Patienten, der direkt vom Patienten stammt, ohne Interpretation der Reaktion des Patienten durch einen Kliniker oder eine andere Person» (FDA).

Eine systematische Befragung der Patient:innen, wie sie selbst ihren Zustand vor, während und nach Abschluss einer Therapie wahrnehmen, kann uns Aufschluss über die Schwächen und Stärken einer Behandlung geben. Diese PROMs sollen aber die sogenannten Clinician-reported outcome measurements (CROMs), also unsere ärztliche Einschätzung eines Behandlungsergebnisses, nicht ersetzen, sondern ergänzen.

Gut konzipierte PRO-Fragebögen sind valide, reliabel und «responsive» (Wells et al.); sie müssen also gültig, verlässlich und reaktionsfähig sein. «Responsive» Evaluationen sind in der Lage, Veränderungen im Laufe eines Zeitraums zu erkennen, selbst wenn diese Veränderungen gering sind. Ein grosser Vorteil gegenüber Prozessqualitäten und klinischen Indikatoren ist, dass diese Fragebögen nicht nur nach Abschluss einer Therapie, sondern entlang der gesamten Behandlung angewendet werden können.

Veränderungen der Lebensqualität feststellen Individuelle PROMs, die während der Behandlung aufgezeichnet

10

swiss knife 2023; 4

werden, können Veränderungen der Lebensqualität oder des Schweregrads von Symptomen bei Patient:innen frühzeitig erkennbar machen (Steinbeck et al).

Auf Systemebene reichen die verschiedenen Formen der Nutzung von PRO-Daten von der öffentlichen Berichterstattung bis hin zur Forschung in Medizin und Gesundheitsökonomie . Auf internationaler Ebene ist in den letzten Jahren eine zunehmende Nutzung von PROMs zu beobachten, die von Forschungsprojekten und Pilotprojekten bis hin zur Einführung von PROMs auf nationaler Ebene reicht, wie z. B. im Vereinigten Königreich, in den Niederlanden und in Dänemark.

In der Schweiz noch keine systematische Erfassung Das Schweizer Gesundheitssystem ist eines der am besten entwickelten auf der Welt. Allerdings hat auch dieses den Mangel, dass die funktionellen Ergebnisse unseres Handelns nicht systematisch erfasst werden. Wenn Ergebnisse doch registriert werden, ist die Erfassung häufig nicht standardisiert und dadurch sind die Daten nicht vergleichbar.

Die Eidgenössische Qualitätskommission (EQK) hat vom Bundesrat im Rahmen des revidierten Gesetzes zur Stärkung der Qualität und Wirtschaftlichkeit in der medizinischen Versorgung vom 1. April 2021 den Auftrag erhalten, eine «systematische Qualitätsmessung und -überwachung (Monitoring) auf nationaler Ebene» in die Wege zu leiten.

Die FMH hat 2018 eine Stellungnahme zu PROMs veröffentlicht, in der sie die Integration von PROMs in die Routineversorgung begrüsst. Nebst der patient:innenorientierten Behandlung wird hierbei auch die Möglichkeit der Effizienzbeurteilung verschiedener Behandlungsoptionen aus Patient:innensicht hervorgehoben. Die FMH macht aber auch darauf aufmerksam, dass eine Lösung zur Finanzierung noch gefunden werden muss.

Seit dem 1. Juli 2019 muss im Auftrag der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (GD ZH) in den Listenspitälern die Indikations- und Ergebnisqualität bei Patient:innen mit Hüft- und Knieprothesen gemessen werden. Diese Entwicklung reflektiert die Grundsätze der Qualitätsstrategie der stationären Versorgung im Kanton Zürich 2017 bis 2022: Behandlungen sollen sich an der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patient:innen orientieren und PROMs-Informationen sind in einem Qualitätswettbewerb zwischen Leistungserbringern zu berücksichtigen (Gesundheitsdirektion Kanton Zürich 2017).

Focus I

Auch in Pubmed zeigt sich ein deutliches Übergewicht orthopädischer Publikationen hinsichtlich PROM, während die Viszeralchirurgie und andere Subdisziplinen noch nicht sehr aktiv zu sein scheinen.

PROM-Fragebögen für die unmittelbare postoperative Phase aufmerksam gemacht (Fiore et al.). Eine rezente Publikation beschreibt den Weg, PROM-Erhebungsbögen von Patient:innen nach abdominellen onkologischen Operationen zu erheben (Birgin).

Basel als Vorreiter Ein weiteres Beispiel kantonaler Aktivitäten für PROMs gibt es in Basel-Stadt: Im Rahmen einer Vereinbarung zwischen dem Kanton und seinen Spitälern müssen PROMs von jedem Listenspital auf eigene Verantwortung (und Kosten) umgesetzt werden. Die Ergebnisse müssen dem Kanton berichtet werden (Gesundheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt). PRO-Daten dürfen nur mit validierten Methoden erhoben werden, die von der zuständigen kantonalen Abteilung zugelassen worden sind.

Langzeit-PROM aus chirurgischer Sicht Im eigenen Patient:innengut haben wir mit dem lokalen Institut für Epidemiologie validierte Fragebögen zur Erhebung von Lebensqualität und funktioneller Qualität auf der Grundlage von ICHOMStandardsets kombiniert und erheben nun bei allen Patient:innen mit kolorektalen Karzinomen diese vor der Therapie (neoadjuvante Therapie und oder ausschliesslich Operation) und in regelmässigen Abständen nach der Operation. Ohne 18 Monate nach der Implementierung dieser Routine erste Ergebnisse melden zu können, kann vermerkt werden, dass die Rezeption durch die Patient:innen und der Rücklauf der Fragebögen überaus erfreulich sind.

Das Universitätsspital Basel (USB) hat bisher 21 Standardsets für Behandlungsergebnisse in verschiedenen Indikationsgebieten eingeführt, insbesondere im Bereich Traumatologie/Orthopädie, Krebstherapie und chronische Krankheiten. Dabei handelt es sich um eine der prominentesten und umfassendsten PROMs-Initiativen eines Krankenhauses in Europa. Das USB orientiert sich nach eigenen Angaben im öffentlich einsehbaren Qualitätsbericht 2022 vor allem an internationalen Empfehlungen der ICHOM bei der Auswahl der Fragebogensets, hat aber auch eigene Fragebögen entwickelt in den Bereichen, wo noch keine vorlagen. Das Internationale Konsortium für die Messung von Gesundheitsergebnissen (International Consortium for Health Outcomes Measurement, ICHOM), eine unabhängige Non-Profit-Organisation, hat Standardsets zur Ergebnismessung, die validierte PROMs- und CROMs-Fragebögen umfassen, für bislang 28 Krankheitsbilder veröffentlicht. Diese werden von international besetzten Sachverständigengruppen und Patient:innenvertretern in den entsprechenden Bereichen entwickelt.

Referenzen Die hier vorliegende Arbeit orientiert sich an: Steinbeck V, Ernst SC, Pross C. Patient-Reported Outcome Measures (PROMs): ein internationaler Vergleich – Herausforderungen und Erfolgsstrategien für die Umsetzung von PROMs in Deutschland der Bertelsmann Stiftung Basch E et al. Symptom Monitoring With Patient-Reported Outcomes During Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2016: 34:557-565.

Aus chirurgischer Sicht sind wir damit aber bei einem weiteren Problem. Während es validierte PROM-Fragebögen bei internistischen Erkrankungen, zu onkologischer Behandlung und nach orthopädischen Operationen gibt, existieren in der abdominellen onkologischen Chirurgie keine validierten PROM-Fragenbögen für den unmittelbaren postoperativen Rahmen (Birgin et al). Wie bereits erwähnt, widerspiegeln Erfassungen zu Verweildauer und Komplikationsraten nicht die Komplexität des Genesungsprozesses aus der Perspektive der Patient:innen. Das Verständnis der Patient:innenperspektive ist aber entscheidend für die Bereitstellung einer hochwertigen patient:innenorientierten Versorgung.

doi: 10.1200/JCO.2015.63.0830

Validierte postoperative PROM sind gefragt Basch et al. konnten in einer randomisiert-kontrollierten Studie an onkologischen Patient:innen unter Chemotherapie zeigen, dass die regelmässige standardisierte und multidimensionale Erhebung von PROM zu einer früheren Intervention bei Problemen führt. In dieser Studie waren in der Folge nicht nur die Symptome verkürzt, sondern auch das Gesamtüberleben in der Interventionsgruppe mit der regelmässigen Erhebung von PROMs signifikant verlängert (Basch et al.). Insofern wäre die Entwicklung von validierten postoperativen PROM in unmittelbarem Interesse der Behandler:innen wie der Patient:innen.

Zentralvorstand der FMH

Gleichzeitig ist die Entwicklung umfassender, aber nicht ermüdend langer, Fragebögen eine echte Herausforderung. Die derzeit vorhandenen eher generellen Lebensqualitätsfragebögen haben erhebliche Schwächen, den postoperativen Genesungsprozess insbesondere zum Beispiel abdomineller Beschwerden, abzubilden.

Ein systematic review hat schon vor Jahren auf das Problem von

Wells GA, Russell AS, Haraoui B, et al. Validity of Quality of Life

Birgin E, Müller M, Woll C, et al., Development of a conceptual framework to detect perioperative symptom burden following abdominal surgery for cancer, European Journal of Surgical Oncology, https://doi.org/10.1016/j.ejso.2023.05.00 Fiore JF, Figueiredo S, Balvardi S, et al. How do we value postoperative recovery? A systematic review of the measurement properties of Patient-reported outcome after major abdominal surgery. Ann Surg 2018; 267: 656-669

PROMS fördern die patientenorientierte Behandlung www.saez.ch 2018;99(40):1352–1353 Grundlagenpapier der DDQ/SAQM Hostettler S, Kraft E, Bosshard C Patient-reported outcome measures: die Patientensicht zählt www.saez.ch 2018; 99(40):1348–1351 Qualitätsbericht 2022 Universitätsspital Basel USB Freigabe 30.05.2023, Version 1

Measurement Tools – From generic to Disease-specific The Journal of Rheumatology Supplement 2011;38 Suppl 88; doi:10.3899/jrheum.110906

swiss knife 2023; 4

11

Focus II

Durch neue Technologie zur Abnahme der intraoperativen Strahlenexposition während komplexer endovaskulärer Behandlung Seit der Einführung der perkutanen, minimal-invasiven therapeutischen Interventionen hat die Anzahl dieser Eingriffe in der Gefässchirurgie rasant zugenommen. Somit haben die Gefässchirurgen zusätzlich zur behandelnden Rolle die Funktion des Supervisors für Strahlenexposition bekommen. Die Supervisor-Rolle der Gefässchirurgen beinhaltet gleichzeitig, die Qualität der Behandlung zu gewährleisten sowie während des Eingriffes für die Sicherheit des Patienten und des behandelnden OP-Personals Sorge zu tragen. Diese neue Funktion hat mit der Einführung der komplexen endovaskulären Eingriffen der Aorta noch mehr Bedeutung bekommen.

Prof. Dr. med. Vladimir Makaloski1, Universitätsklinik für Gefässchirurgie, Inselspital Bern, vladimir.makaloski@insel.ch Dr. med. Stephan Engelberger, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefässchirurgie, Kantonsspital Baden, stephan.engelberger@ksb.ch

Unterschiedliche aortale Pathologien vom Aortenbogen bis zur Aortenbifurkation können nun mit massgeschneiderten oder standardisierten fenestrierten (FEVAR) oder gebranchten (BEVAR) Prothesen über perkutane Zugänge in den Leisten oder vom Arm aus behandelt werden. Dadurch kann den Patienten das erhebliche chirurgische Trauma, welches durch die grossen Zugangsinzisionen entsteht, erspart werden. Diese schonende Behandlung hat eine geringere Belastung der Intensivstationsbetten, einen kürzeren Spitalaufenthalt und die frühere Integration des Patienten in den Alltag zur Folge. Mit der Zunahme der Eingriffskomplexität hat allerdings auch die Strahlenexposition im Operationssaal zugenommen.

Prof. Dr. med. Vladimir Makaloski

Weniger Strahlen, mehr Sicherheit Die kürzlich publizierten Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Gefässchirurgie (ESVS) über die Sicherheit während Strahlenexposition haben ausführliche Empfehlungen umschrieben, wie man das Risiko der Strahlenexposition für Patienten und Behandelnde minimieren soll.1 Neben den bekannten ALARA (as low as

reasonably achievable)-Prinzipien, wie low-dose-Modus der Anlage, Puls- vs. kontinuierlicher Modus, Optimierung der Systemgeometrie, Fusion Imaging usw., werden neue Technologien empfohlen. Eine von diesen ist die sogenannte FORS (Fiber Optic Real Shape)-Technologie von Philips Medical Systems (Nederland BV, Best, The Netherlands).

FORS basiert auf der Lichtreflexion. Dies hilft, eine reale dreidimensionale Rekonstruktion der Katheter- und Drahtposition im Raum abzubilden. In den speziell konstruierten Drähten und Kathetern sind multiple optische Fasern eingebettet (Bild 1), welche unterschiedliche Wellen reflektieren, je nachdem wie der Draht oder der Katheter manipuliert wird. Diese Bewegungen werden danach durch einen potenten Prozessor bearbeitet und als dreidimensionales Bild auf dem Monitor ohne Röntgendurchleuchtung dargestellt. Somit kann die Bewegung des Drahtes und des Katheters in Echtzeit im menschlichen Körper ohne Röntgendurchleuchtung verfolgt werden.

Dr. med. Stephan Engelberger

Bild 1. Konstruktion des FORS-Katheters und FORS-Drahtes mit optischen Fasern.

12

swiss knife 2023; 4

Focus II

Bild 2. Biplanare Orientierung mit dem FORS-Draht (gelb) und -Katheter (blau).

Durch ein sogenanntes Fusion Imaging, also eine Bildfusion mit der präoperativen CT- oder intraoperativen Angiographie, müssen die anatomischen Merkmale der Patienten als Roadmap markiert werden. Mit dem FORS-System kann sich der behandelnde Arzt biplanar im Körper orientieren (Bild 2). Momentan ist FORS nur in den vereinzelten Hybrid-Sälen in Europa und den USA einsetzbar und wird primär eher als Ergänzung statt als kompletter Ersatz der Durchleuchtung angewendet. Die ersten Erfahrungen wurden bei EVAR- und peripheren Interventionen gesammelt.2 Die grösste europäische Studie mit 50 Fällen zeigte eine relativ tiefe technische Erfolgsrate von 60 % bei der Katheterisierung von Viszeralarterien, konnte aber insgesamt eine Strahlungsdosisreduktion von 65 % erreichen.3 Operationszeit wird kürzer Eine klare Ursache für die tiefere Erfolgsrate ist die begrenzte Anzahl der zur Verfügung stehenden FORS-Drähte und Katheter, neben den klaren anatomischen Limitationen wie Abgangsstenosen, steile Gefässabgänge oder relevante Verkalkungen der Zielarterien.3 Diese anatomischen Limitationen waren ebenso verantwortlich für die z. T. erfolglosen Versuche in der grössten amerikanische Studie, die Zielarterien mit dem FORS-System zu katheterisieren.4 Schlussendlich konnte aber auch hier eine signifikante Reduktion der Operationszeit, Durchleuchtungszeit sowie des Dosis AreaProdukts und des gesamten Luftkermas erreicht werden.4 Die Anwendung des FORS-Systems hängt von den Eigenschaften des bestehenden Durchleuchtungssystems im Hybrid-Saal und der Bereitschaft der involvierten Parteien, eine Zusammenarbeit zu initiieren, ab. Kein Zentrum in der Schweiz ist im FORS-Programm bis dato eingeschlossen. Die Verwendung des FORS-Systems in der alltäglichen Arbeit wird nicht vom DRG rückvergütet und ist aktuell mit einer relevanten Kostenerhöhung für den Anwender verbunden. Auf Dauer kann aber ein solches System zu einer wesentlichen Reduktion der gesamten Strahlenexposition führen.

Durch die kürzeren Operations- und Durchleuchtungszeiten werden die Patienten profitieren, was wiederrum die Diskussion um eine partielle Übernahme der Kosten seitens der Krankenversicherung stärkt.

Fazit: FORS ist eine weitere interessante technische Entwicklung mit dem Ziel, die Strahlenexposition am Arbeitsplatz der Gefässchirurgie zu reduzieren. FORS eröffnet ganz neue Perspektiven in der endovaskulären Navigation, indem man ohne Röntgendurchleuchtung eine dynamische Visibilität von Draht und Katheter im menschlichen Körper bekommt. Es wird sich hoffentlich in der Zukunft in die stets wachsende Reihe der Strahlenschutzmassnahmen eingliedern.

Referenzen 1.

Modarai B et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on Radiation Safety. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023; 65: 171-222

2.

van Herwaarden JA et al. First in human clinical feasibility study of endovascular navigation with fiber optic RealShape (FORS) technology. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021;61:317-25

3.

Panuccio G et al. Endovascular navigation with fiber optic RealShape technology. J Vasc Surg 2023;77:3-8

4.

Finnesgard EJ et al. Initial single-center experience using Fiber Optic RealShape guidance in complex endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2023 Apr; 77: 975-981

swiss knife 2023; 4

13

Guidelines

Guidelines Ösophaguskarzinom Eine chirurgische Sicht auf Leitlinien-Updates zur Behandlung des Ösophaguskarzinoms.

Dr. med. Beat Moeckli, Oberarzt, Hôpitaux Universitaires Genève, beat.mockli@hcuge.ch Dr. med. Mickael Chevallay, Senior clinical fellow, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, mickael.chevallay@hcuge.ch Prof. Dr. med. Stefan Mönig, Leiter UGI-Chirurgie, Hôpitaux Universitaires Genève, stefan.moenig@hcuge.ch

Die erste Version der S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom ist 2015 erschienen. Die Leitlinie wird regelmässig aktualisiert auf der Basis aktueller Publikationen relevanter Studien und neuer Erkenntnisse gemäss des Ansatzes einer «Living Guideline»1–3. Die aktuelle vierte Version wurde im Juni 2023 publiziert und ist maximal vier Jahre gültig. Im europäischen Raum und der Schweiz sind auch die ESMO Guidelines von Relevanz, eine aktualisierte Version dieser europäischen Leitlinie wurde 2022 publiziert4. In diesem Artikel fassen wir die wichtigsten, für die Chirurgie relevanten Änderungen der letzten Jahre zusammen (siehe auch Chevallay et al., Rev Med Suisse, 20235).

Die deutschen S3-Leitlinien sind evidenzbasierte, klinische Empfehlungen und Handlungsanweisungen, die von Expertengruppen entwickelt werden, um eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung sicherzustellen. Diese Leitlinien sind ein Instrument der medizinischen Qualitätssicherung. Die Geschichte dieser Leitlinien reicht bis in die 1990er-Jahre zurück, als das Konzept der evidenzbasierten Medizin (EBM) weltweit an Bedeutung gewann. Die EBM setzt auf wissenschaftliche Erkenntnisse und klinische Studien als Grundlage für medizinische Entscheidungen und Behandlungsempfehlungen. Um diese Prinzipien in der deutschen Medizin umzusetzen, wurden die S3-Leitlinien entwickelt. Die Bezeichnung „S3“ steht für die höchste Stufe der Leitlinienentwicklung in Deutschland und bedeutet, dass die Leitlinien auf einer umfassenden Analyse der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz basieren.

Sie werden von interdisziplinären Expertengruppen entwickelt, die sich aus Spezialisten aus dem jeweiligen Gebiet zusammensetzen und die verfügbaren Forschungsergebnisse und Studien sorgfältig bewerten. Die Leitlinien werden regelmässig aktualisiert, um den aktuellen Stand der Forschung widerzuspiegeln.

Präoperative Diagnostik Alle Patienten mit neu aufgetretener Dysphagie, gastrointestinalen Blutungen sowie Gewichtsverlust und/oder Appetitverlust sollten sich einer frühzeitigen Endoskopie des oberen Verdauungstrakts unterziehen. Bezüglich der weiterführenden Diagnostik haben sich folgende Änderungen durchgesetzt: • Die Endosonographie hat sich als äusserst nützlich erwiesen für die genauere Beurteilung der T-Kategorie sowie das lokale N-Staging und sollte Bestandteil des Stagings bei Patienten mit kurativer Therapieintention sein.

14

swiss knife 2023; 4

• Die Positronenemissionstomographie-Computertomographie (PET-CT) wird zur Metastasensuche bei cT2–4- und cN+-Tumoren empfohlen. Die diagnostische Laparoskopie ist bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs (AEG) wichtig, um Leber- oder peritoneale Metastasen bei cT3/cT4-Kategorien auszuschliessen.

• Für Plattenepithelkarzinome des Ösophagus ist die Bestimmung der PD-L1-Expression durch die Immunhistochemie (IHC) ein validierter prädiktiver Biomarker für die Immuntherapie und sollte daher durchgeführt werden6.

Die Beurteilung einer „Vollremission“ nach neoadjuvanter Tumorbehandlung ist mit den gegenwärtigen Untersuchungsverfahren nicht mit ausreichender Sicherheit möglich. Post-therapeutische Veränderungen wie Nekrosen oder Narben und entzündliche lokale Faktoren können zu falsch positiven Ergebnissen führen7. Aktuell laufen randomisierte, kontrollierte Studien, die Aufschluss zur Rolle der aktiven Überwachung bei diesen Patienten liefern (SANO, SAKK PRODIGE 32, ESORES) werden.

Bei einliegendem selbstexpandierendem Metallstent (SEMS) sollte eine simultane perkutane Radiotherapie vermieden werden, da dies mit einer erhöhten Komplikationsrate einhergeht. In einer retrospektiven Arbeit mit 997 Patienten zeigte sich eine Radiochemotherapie als einziger Risikofaktor für eine Stent-assoziierte Komplikation8. Es scheint dadurch zu einer signifikant erhöhten Rate an Fisteln zu kommen9.

Chirurgische Therapie Die Chirurgie bleibt weiterhin das Rückgrat der kurativen Behandlung des lokal fortgeschrittenen, resektablen Ösophaguskarzinoms (cT2-T4a oder cN1-3), obwohl insbesondere beim Plattenepithelkarzinom eine definitive Radiochemotherapie mit Überwachung und eine erforderliche Salvage-Ösophagektomie zur lokalen Tumorkontrolle ebenfalls eine Option ist (4). Des Weiteren wird empfohlen, dass die Chirurgie in spezialisierten Zentren durchgeführt wird. Für Plattenepithel- und Adenokarzinome im mittleren und distalen Drittel des Ösophagus ist die transthorakale, subtotale Ösophagektomie mit 2-Feld-Lymphadenektomie die bevorzugte Behandlungsmethode. Bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs Typ III wird die transhiatale, erweiterte totale Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion empfohlen. Der AEG Typ II kann entweder mit der totalen Gastrektomie, transthorakalen subtotalen Ösophagektomie oder transhiatalen abdominozervikalen subtotalen Ösophagektomie behandelt werden, abhängig von der Tumorinfiltration. Wobei aktuell die Mehrzahl der Zentren eine subtotale Ösophagektomie mit einer proximalen Magenresektion bevorzugt (Abbildung 1).

Guidelines

Limitierte Resektionen In Fällen von AEG-Tumoren mit cT1 (evtl. cT2) cN– ohne Risikokonstellation (G1, G2, intestinaler Typ, kein Siegelringzellkarzinom bzw. «poorly cohesive carcinoma») kann eine eingeschränkte Resektion ausreichend sein. Daten aus Japan weisen hier bei AEG-Tumoren mit < 4 cm Durchmesser eine sehr geringe Rate an Lymphknotenmetastasen von nur 1-2 % am distalen Magen aus10. Kurzzeitdaten aus einer randomisierten Studie zu dieser Frage aus Korea stehen bereits zur Verfügung und onkologische Langzeitdaten werden weiteren Aufschluss liefern11. Aktuell belegt jedoch noch keine Studie eine Verbesserung der Lebensqualität bei eingeschränkten Resektionen gegenüber einer klassischen Resektion.

Literatur 1.

Hölscher AH, Gockel I, Porschen R. [Updated German S3 guidelines on esophageal cancer and supplements from a surgical perspective]. Chirurg. 2019 May;90(5):398–402.

2.

Porschen R, Langer T, Leeuwen P van. Leitlinienreport der S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. Z Gastroenterol. 2023 Jun;61(6):e308–46.

Minimal-invasive Techniken: Bei den minimal-invasiven Verfahren, einschliesslich Hybridverfahren (Laparoskopie und Thorakotomie) und total minimal-invasiven Verfahren mit robotischer Technik, hat es eine Leitlinienanpassung gegeben. Diese haben aufgrund einer geringeren Rate postoperativer Komplikationen klare Vorteile gegenüber der offenen Ösophagektomie und werden nun klar empfohlen. In Bezug auf onkologische Endpunkte wie freie Resektionsränder, die Anzahl der entnommenen Lymphknoten und das Überleben scheinen die Ergebnisse mindestens nicht unterlegen gegenüber der offenen Ösophagektomie zu sein12, 13. Die total minimal-invasive Ösophagektomie weist jedoch eine höhere Anastomoseninsuffizienzrate auf.

3.

Oligometastasierung Bei präoperativem Nachweis von Fernmetastasen soll keine Operation erfolgen. Bei intraoperativem Befund vorher nicht bekannter, sehr limitierter Fernmetastasen können diese zusammen mit dem Primärtumor entfernt werden. In der AIO-FLOT 3 Studie profitierte die kleine Gruppe der Patienten mit begrenzt metastasierten AEGTumoren von einer Resektion von Tumor und Metastasen nach einer neoadjuvanten Chemotherapie14. Weitere prospektive Daten sowie die Ergebnisse der randomisierten RENAISSANCE-Studie werden hier weiteren Aufschluss liefern15.

9.

Langer T. Konsultationsfassung Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. 2023;

4.

Obermannová R, Alsina M, Cervantes A, Leong T, Lordick F, Nilsson M, et al. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Oct;33(10):992–1004.

5.

Chevallay M, Brasset C, Marcelis J, Toso C, Jung M, Mönig SP. [Esophageal cancer: standards and innovations in multidisciplinary treatment]. Rev Med Suisse. 2023 Jun 14;19(831):1169–74.

6.

Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG, Hui R, Csőszi T, Fülöp A, et al. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1823–33.

7.

Eyck BM, Onstenk BD, Noordman BJ, Nieboer D, Spaander MCW, Valkema R, et al. Accuracy of Detecting Residual Disease After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Esophageal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2020 Feb;271(2):245–56.

8.

Reijm AN, Didden P, Schelling SJC, Siersema PD, Bruno MJ, Spaander MCW. Self-expandable metal stent placement for malignant esophageal strictures – changes in clinical outcomes over time. Endoscopy. 2019 Jan;51(1):18–29.

Lu YF, Chung CS, Liu CY, Shueng PW, Wu LJ, Hsu CX, et al. Esophageal Metal Stents with Concurrent Chemoradiation Therapy for Locally Advanced Esophageal Cancer: Safe or Not? Oncologist. 2018 Dec;23(12):1426–35.

10. Yamashita H, Seto Y, Sano T, Makuuchi H, Ando N, Sasako M, et al. Results of a nation-wide retrospective study of lymphadenectomy for esophagogastric junction carcinoma. Gastric Cancer. 2017 Mar 1;20(1):69– 83.

11. Hwang SH, Park DJ, Kim HH, Hyung WJ, Hur H, Yang HK, et al. Short-Term Outcomes of Laparoscopic Proximal Gastrectomy With Double-Tract Reconstruction Versus Laparoscopic Total Gastrectomy for Upper Early Gastric Cancer: A KLASS 05 Randomized Clinical Trial. Journal of Gastric Cancer. 2022 Apr 1;22(2):94–106.

12. Mariette C, Markar SR, Dabakuyo-Yonli TS, Meunier B, Pezet D, Collet D, et al. Hybrid Minimally Invasive

Postoperative Therapie Nach Ösophagusresektion sollte aufgrund des metabolischen Risikos innerhalb von 24 h mit einer enteralen Ernährung begonnen werden, wenn der klinische Zustand des Patienten dies erlaubt.

Eine parenterale Supplementierung kann empfohlen werden, wenn weniger als 50 % der Energiemenge auf enteralem Weg zugeführt werden kann. Die Vorteile einer enteralen Ernährung sind in mehreren Metaanalysen im Hinblick auf eine Verminderung der Infektionsrate, der Krankenhausverweildauer und sogar der Mortalität gezeigt worden16.

Esophagectomy for Esophageal Cancer. New England Journal of Medicine. 2019 Jan 10;380(2):152–62.

13. van der Sluis PC, van der Horst S, May AM, Schippers C, Brosens LAA, Joore HCA, et al. Robot-assisted Minimally Invasive Thoracolaparoscopic Esophagectomy Versus Open Transthoracic Esophagectomy for Resectable Esophageal Cancer: A Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 2019 Apr;269(4):621.

14. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, Illerhaus G, Martens UM, Stoehlmacher J, et al. Effect of Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgical Resection on Survival in Patients With Limited Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The AIO-FLOT3 Trial. JAMA Oncol. 2017 Sep 1;3(9):1237–44.

15. Al-Batran SE, Goetze TO, Mueller DW, Vogel A, Winkler M, Lorenzen S, et al. The RENAISSANCE (AIOFLOT5) trial: effect of chemotherapy alone vs. chemotherapy followed by surgical resection on survival and quality of life in patients with limited-metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction – a phase III trial of the German AIO/CAO-V/CAOGI. BMC Cancer. 2017 Dec 28;17:893.

Wenn nach neoadjuvanter Radiochemotherapie und R0 Resektion eines Ösophaguskarzinoms im Resektat histologisch noch ein Resttumorbefund nachgewiesen werden kann (≥ ypT1 oder ≥ ypN1), sollte eine adjuvante Immuntherapie durchgeführt werden.

Die Checkmate 577 Studie hat hier eine Verdoppelung des rezidivfreien Überlebens gezeigt, wenn Patienten postoperativ während einem Jahr mit einem Checkpoint-Inhibitor behandelt wurden17.

16. Berkelmans GHK, Fransen LFC, Dolmans-Zwartjes ACP, Kouwenhoven EA, van Det MJ, Nilsson M, et al. Direct Oral Feeding Following Minimally Invasive Esophagectomy (NUTRIENT II trial): An International, Multicenter, Open-label Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2020 Jan;271(1):41–7.

17. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, Zander T, Van Cutsem E, Piessen G, et al. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. New England Journal of Medicine. 2021 Apr 1;384(13):1191–203.

swiss knife 2023; 4

15

Education Guidelines

Abbildung 1. Behandlungsalgorithmus für lokal/lokalregional resektierbares Ösophagusund OGJ-Karzinom.

Diese Zusammenfassung bietet einen Überblick über die wichtigsten Empfehlungen und Entwicklungen in der Leitlinie im Hinblick auf die chirurgische Behandlung von Ösophaguskarzinomen.

Lila: allgemeine Kategorien oder Stratifikation; Rot: Chirurgie; Blau: systemische Antikrebstherapie; Türkis: Kombination von Behandlungen oder andere systemische Therapien; Weiss: andere Aspekte der Behandlung.

16

swiss knife 2023; 4

a) Gemäss Kriterien für eine endoskopische Resektion. b) Für Patienten, die nicht operabel sind oder sich einer Operation verweigern, ist die kombinierte Radiochemotherapie der alleinigen Strahlentherapie überlegen. c) Die Evidenz legt nahe, dass die neoadjuvante Radiochemotherapie, gefolgt von einer Operation, und die definitive Radiochemotherapie hinsichtlich des Gesamtüberlebens gleich wirksam sind. Die Ösophaguschirurgie sollte nur in erfahrenen (hochvolumigen) Zentren durchgeführt werden. d) Ausreichende Evidenz unterstützt die Verwendung von perioperativer Chemotherapie sowie neoadjuvanter Radiochemotherapie. Beide Standards können mit gleichem Evidenzniveau und Empfehlungsgrad empfohlen werden. e) Dies ist optional im Falle einer unvollständigen Reaktion auf die Radiochemotherapie oder eines lokalen Rückfalls und sollte nur bei ausgewählten Patienten und in erfahrenen Zentren durchgeführt werden. f) mit vitalem Resttumor im Resektionspräparat

Images in Surgery

Auflösung der Frage von S. 9

Images in Surgery Case Solution: The correct answer is: C We discussed the case with our paediatrician on call who recommended a wait and see strategy. We instructed the parents that if the child had any of the following symptoms: abdominal pain, nausea, vomiting, loss of appetite, then they should return to the emergency department immediately. The parents were also advised to monitor the stool. The parents were told to return to the hospital again after 4 days for another Xray in case the battery didn‘t appear via natural way.

The patient ended up presenting herself to the outpatient clinic 4 days following the ingestion of the battery, still asymptomatic. A new X-ray of the abdomen showed that the battery hadn’t moved.

We noticed the battery still in the stomach, therefore we referred the patient to the gastroenterologist for the next available appointment for an endoscopic removal of the button battery from the stomach. A few days later, another X-ray showed the battery had

moved to the intestines. Subsequently the endoscopy was cancelled, and the battery came out via natural way within a few days.

According to the literature an immediate endoscopic removal is to be considered when the battery is found within the esophageous to prevent local pressure necrosis, heavy metal toxicity and electric injury (see algorithm below).

Literature Diagnosis, Management, and Prevention of Button Battery Ingestion in Childhood: A European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Position Paper Amani Mubarak et al, JPGN Volume 73, Number 1, July 2021

Possible Algorithm for button battery ingestion in childhood

swiss knife 2023; 4

17

Journal Club

Journal Club by swiss knife Originalpublikation «Timing of Cholecystectomy After Moderate and Severe Acute Biliary Pancreatitis» M. Di Martino, B. Ielpo, F. Pata et al., for the MANCTRA-1 Collaborative Group JAMA Surg. 2023. DOI: 10.1001/jamasurg.2023.3660

PD Dr. med. Philip C. Müller, Oberarzt, Clarunis Universitäres Bauchzentrum Basel, philip.mueller@clarunis.ch PD Dr. med. Karoline Horisberger, Oberärztin, Universitätsklinik Mainz, karoline.horisberger@unimedizin-mainz.de

Hintergrund Die akute Pankreatitis (AP) wird in rund 50 % der Fälle durch Gallensteine oder Sludge ausgelöst. Obwohl 80 % aller AP milde und selbstlimitierend sind, kann die Entzündung zu einer schweren akuten Pankreatitis mit einer Mortalität von bis zu 20-40 % fortschreiten. Zudem hat die akute biliäre Pankreatitis (ABP) mit bis zu 30 % ein relevantes Rezidivrisiko, weshalb die frühzeitige Cholezystektomie zur Verhinderung von Rezidiven empfohlen wird.

PD Dr. med. Philip C. Müller

PD Dr. med. Karoline Horisberger

Allerdings ist der ideale Zeitpunkt der Cholezystektomie bei Patienten nach mässig schwerer und schwerer ABP unklar, bisherige Daten sind limitiert durch ein retrospektives Studiendesign und die geringe Fallzahl eingeschlossener Patienten. Ziel dieser internationalen Studie war, die Ergebnisse der frühzeitigen Cholezystektomie (F-CE) bei Patienten mit mäßig schwerer und schwerer ABP zu analysieren.

Methoden Studiendesign Für diese Kohortenstudie wurden die Ergebnisse aus dem retrospektiven MANCTRA-1 Datensatz (= Einhaltung evidenzbasierter klinischer Leitlinien bei der Behandlung der ABP) analysiert. Der Datensatz beinhaltet Daten aus 42 Ländern aus Asien, Europa, Afrika, Südamerika und Ozeanien von konsekutiven Patienten, die zwischen 1. Januar 2019 und 31. Dezember 2020 aufgrund einer AP eine Cholezystektomie erhielten. Ausgeschlossen wurden folgende Patientengruppen: Patienten unter 16 Jahren, AP mit anderer Ursache als Gallensteine/Sludge, chronische Pankreatitis, Patientinnen in der Schwangerschaft oder Stillzeit. Zudem wurden Patienten mit residuellem Gallengangstein nach Cholezystektomie ausgeschlossen.

Definitionen Die Einteilung in milde, mässig schwere und schwere ABP wurde anhand der revidierten Atlanta-Klassifikation vorgenommen.1 F-CE wurde definiert als Cholezystektomie innerhalb von 14 Tagen nach Spital-Aufnahme. Verzögerte Cholezystektomie (V-CE) wurde definiert als Cholezystektomie später als 14 Tage nach SpitalAufnahme.

Statistische Analyse Es wurden univariate und multivariate logistische Regressionsmodelle verwendet, um prognostische Faktoren für Mortalität und Morbidität zu identifizieren.

18

swiss knife 2023; 4

Ergebnisse Von 5‘304 konsekutiven Patienten, die für eine ABP hospitalisiert wurden, erhielten 3‘696 Patienten (mittleres Alter 58,5 Jahre; 51,5 % weiblich) eine Cholezystektomie. Davon wurde bei 1‘202 (32,5 %) eine F-CE und 2‘494 (67,5 %) eine V-CE durchgeführt.

Frühe vs. verzögerte Cholezystektomie bei akuter biliärer Pankreatitis Die Patienten in der F-CE-Gruppe waren jünger (57 vs. 60 Jahre, p< 0.001) und hatten mehr ischämische Herzerkrankungen in der Vorgeschichte (11.9 % vs. 8.4 %; p<0.001). Sie hatten häufiger eine ERCP (27.3 % vs. 20.7 %; p<0.001), mehr Pankreatitis-assoziierte Komplikationen mit chirurgischem Interventionsbedarf (1.9 % vs.

0.6 %; p<0.001) und häufiger chirurgische Nekrosektomien (2.2 % vs. 0.8 %; p<0.001). Gleichzeitig wies die F-CE-Gruppe eine höhere postoperative Morbidität (7,7 % vs. 3,7 %; p< 0.001), schwere Komplikationen (1.3 % vs. 0.4 %; p< 0.001) und auch Mortalität (1,4 % vs. 0,1 %; p< 0.001) im Vergleich zur V-CE-Gruppe auf. In der multivariaten Analyse waren zwei Faktoren sowohl mit erhöhten Komplikationen als auch mit erhöhter Mortalität bei F-CE vergesellschaftet: Mässig schwere/schwere ABP ((Morbidität: OR 2.64 (1.35-5.19)); Mortalität: OR 361 (2.28-57‘212) und Komplikationen der Pankreatitis mit chirurgischem Interventionsbedarf ((Morbidität: OR 6.77 (1.74-26.36)); Mortalität: OR 646 (5.55-75‘261).

Frühe Cholezystektomie: milde vs. mässig schwere/schwere akute biliäre Pankreatitis Die frühe Cholezystektomie wurde bei 108 Patienten mit mässig schwerer/schwerer ABP durchgeführt. Die Patienten mit milder ABP (n=1‘094) waren jünger (57 vs. 64 Jahre; p< 0.001) und hatten weniger Komorbiditäten (Charlson Comorbidity Index: 2 vs.

3.5; p< 0.001). Im Vergleich zu Patienten mit milder ABP hatten solche mit mässig schwerer/schwerer ABP eine erhöhte Morbidität (30.3 % vs. 5.5 %; p< 0.001), mehr schwere Komplikationen (11.0 % vs. 0.7 %), Galleleckagen (2.4 % vs. 0.4 %; p=0.02) und eine erhöhte Mortalität (15.6 % vs. 0 %; p< 0.001).

Frühe vs. verzögerte Cholezystektomie bei mässig schwerer/ schwerer akuten biliären Pankreatitis Die Ergebnisse der 108 Patienten in der F-CE-Gruppe mit mässig schwerer/schwerer ABP wurde mit 270 Patienten mit mässig schwerer/schwerer ABP der V-CE-Gruppe verglichen. Patienten in der F-CE-Gruppe hatten mehr Komorbiditäten (Charlson Comorbidity Index: 3.5 vs. 3). Die F-CE war mit höherer Morbidität

Journal Club

Die Regressionsanalyse ist ein statistisches Verfahren zur Modellierung von Beziehungen zwischen zwei oder mehreren unterschiedlichen Variablen. Mit der Regressionsanalyse können Zusammenhänge zwischen Daten geschätzt werden. Zudem lassen sich mit Regressionsanalysen auch Vorhersagen treffen. Regressionsanalysen werden häufig aber nicht nur multivariat verwendet. Zusammengefasst können sie einerseits für Schätzungen (von Zusammenhängen) und andererseits für Vorhersagen angewendet werden.

(30,3 % vs. 10,3 %) und Mortalität (15,6 % vs. 1,2 %) sowie mit mehr schweren Komplikationen (11.0 % vs. 1.9 %) und vor allem infektiösen Komplikationen (14.6 % vs. 1.3 %) vergesellschaftet.

In der multivariaten Analyse waren das Alter des Patienten ((OR 1.12; (1.02-1.36)), der ASA Score ((OR 5.91 (1.06-32.78)) und Komplikationen der Pankreatitis mit chirurgischem Interventionsbedarf ((OR 50.04 (2.37-1‘058)) mit erhöhter Mortalität bei F-CE assoziiert.

Diskussion Während bei milder Pankreatitis aktuelle Leitlinien eine frühe Cholezystektomie empfehlen, ist die Frage nach dem idealen Operationszeitpunkt bei der mässig schweren und schweren akuten biliären Pankreatitis nicht geklärt. Allerdings wiesen die Autoren anhand des MANCTRA-1-Kollektivs nach, dass die F-CE bei mässig schwerer/schwerer ABP mit deutlich erhöhten Komplikationen und Mortalität assoziiert sein könnte. Die Analyse ergab eine Mortalitätsrate von 15,6 % und eine Morbiditätsrate von 30,3 % bei Patienten mit mittelschwerer und schwerer ABP, die sich einer F-EC unterzogen. Als relevante Risikofaktoren für Komplikationen bei Patienten mit mässig schwerer/schwerer ABP und F-CE zeigten sich dabei das Alter, der ASA-Score und Komplikationen der Pankreatitis mit chirurgischem Interventionsbedarf.

Allgemein wird das Risiko einer erneuten Pankreatitis-Episode grösser, je länger man bei Patienten mit ABP mit der Cholezystektomie wartet. Eine prospektive niederländische Studie hat sich mit der Frage des idealen Timings der Cholezystektomie bei Patienten mit nekrotisierender ABP beschäftigt. Bei rund einem Drittel kam es noch vor der Cholezystektomie zu einem erneuten biliären Event (Pankreatitis, Cholezystitis, Cholangitis). Das Risiko einer erneuten Pankreatitis war deutlich geringer, wenn innerhalb von acht Wochen nach Entlassung die Cholezystektomie durchgeführt wurde (Risk Ratio: 0.14). Die chirurgische Komplikationsrate wurde in dieser Studie bei verzögerter Cholezystektomie nicht vermindert.

Dementsprechend wird aufgrund dieser prospektiven Studie bei Patienten mit nekrotisierender ABP ohne peripankreatische Kollektionen eine Cholezystektomie innerhalb von acht Wochen nach Entlassung empfohlen.2

ist. Zudem zeigt die Studie auch Faktoren auf, die in dieser Untergruppe von Patienten mit nachteiligen Ergebnissen in Verbindung gebracht werden. Das Vorhandensein schwerer Komplikationen der ABP, die einen chirurgischen Eingriff erfordern, wie z. B. ein abdominales Kompartmentsyndrom, eine Darmischämie und eine Darmfistel, war unabhängig mit einer erhöhten postoperativen Morbidität und Mortalität nach der F-EC verbunden. Zudem waren höheres Alter und ASA Score signifikant mit einer erhöhten postoperativen Mortalität verbunden.

Als Limitation ist auch bei dieser grossen Studie das retrospektive Design und der damit verbundene Selection Bias zu nennen. Ausserdem hatten die Initiatoren der MANCTRA-1-Studie die hier erfolgte Analyse weder in den primären noch sekundären Endpunkten geplant. Patienten mit mässig schwerer/schwerer Pankreatitis zeigten im Vergleich zu den Kontrollgruppen häufiger relevante Komorbiditäten; Alkoholabusus wurde dabei nicht analysiert. Wie viele der frühen Cholezystektomien während einer Nekrosektomie durchgeführt wurden, ist ebenfalls nicht erhoben worden.

Zukünftige Studien sollten den Zeitpunkt der Cholezystektomie in vergleichbaren Gruppen untersuchen. Insbesondere muss differenziert werden, ob die Cholezystektomie simultan während einer Nekrosektomie oder unabhängig von zusätzlichen Eingriffen durchgeführt wurde.

Auf der Grundlage der derzeitigen Erkenntnisse sollte man jedoch bedenken, dass ältere und schwächere Patienten mit schweren Komplikationen bei mittelschwerer/schwerer ABP sowie Patienten ohne Gallengangs-Clearance ein deutlich höheres Risiko für schwere Komplikationen nach F-EC haben.

Referenzen 1.

jnl-2012-302779 2.

Tatsächlich ist die hier vorgestellte Studie die grösste, die zeigt, dass eine frühe Cholezystektomie bei mittelschwerer und schwerer ABP mit einer erhöhten Sterblichkeit und Morbidität verbunden

Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-111. doi:10.1136/gutHallensleben ND, Timmerhuis HC, Hollemans RA, et al. Optimal timing of cholecystectomy after necrotising biliary pancreatitis. Gut. 2022;71(5):974-982. doi:10.1136/gutjnl-2021-324239

swiss knife 2023; 4

19

Surgery Elsewhere

Pediatric Surgery with Mercy Ships in Senegal Mercy Ships is committed to providing state-of-the-art surgical care in Africa´s poorest countries – bringing hope and healing.

Dr. med. et cand. MME Andreas Bartenstein, Deputy Clinic Director at the University Department of Pediatric Surgery, Inselspital Bern, andreas.bartenstein@insel.ch

What is the mission of Mercy Ships?

In developing countries, a significant portion of the population lacks access to adequate surgical care, encompassing a staggering 5 billion individuals worldwide. Mercy Ships is committed to providing free, specialized, and high-quality surgical care to underserved populations in Africa. This commitment extends to supporting the healthcare systems at the invitation of the countries through sustainable infrastructure projects, including hospital renovations, medical staff training, and the advancement of agricultural knowledge. Don Stephen and his wife Deyon, whom I also had the pleasure of meeting this year, established this humanitarian organization in Lausanne in 1978 with unwavering idealism, courage, and based on a Christian belief.

Through the aid of a Swiss loan, they acquired a decommissioned cruise ship, transforming it into a floating hospital. In 2007, the organization renewed its fleet with the African Mercy, a converted ferry, and recently, they accomplished the remarkable feat of constructing the world‘s first and largest state-of-the-art civilian hospital ship from scratch, known as the Global Mercy, which commenced its service in 2022. This imposing vessel boasts six operating rooms, 199 patient beds, including an intensive care unit, 110 acute care beds, and a low care unit for 90 patients, most of whom are self-sufficient but still require therapies on board.

Each patient can have a caregiver present around the clock. Many employees engage in educational activities.

Dr. med. et cand. MME Andreas Bartenstein

The Medical Capacity Building Program features specialized rooms equipped with modern equipment, including a simulation room and a dedicated faculty, enabling the local crew to attain specialist-level

3 years old boy with large umilical hernia.

20

swiss knife 2023; 4

9 years old boy with large bronchogenic cyst.

training. Onboard, there is everything the volunteer crew of 640 requires to work and live comfortably, effectively forming a largely autonomous community with amenities such as a spacious dining room, café, store, bank, post office, library, a 650-seat auditorium, kindergarten, and school for staff members‘ children, a pool, gym, and much more. Since then, Mercy Ships has deployed two vessels along the coastal regions of West and East Africa, establishing a secure and mobile hospital that operates in a different country each year. Over 40 years, they have performed surgeries on more than 100,000 patients and trained 50,000 local specialists. All of this is made possible through generous donations.

What is the medical work like on board?

My first day on board was primarily dedicated to onboarding, much of which I had already completed through the Mercy Ships learning platform while in Switzerland. Then we conducted screenings in the outpatient clinic for patients who were already well prescreend, working alongside an international team and another pediatric surgeon from the UK. Over the next nine days, we performed over 50 visceral surgical procedures in 35 patients ranging from infants to teenagers. Notably, we encountered pronounced cases of inguinal hernias, umbilical hernias, undescended testicles, various cystic malformations of the head and neck, and combinations of these pathologies.

While these diagnoses might appear straightforward and conductive to outpatient surgery, the young patients from Senegal and Gambia had been given the opportunity for surgery relatively late

by Swiss standards. As a result, some of these diseases had progressed to dimensions rarely seen in our work in Switzerland, ren-

OR team huddle.

Surgery Elsewhere

Global Mercy.

dering the interventions considerably more complex. For instance, some of the undescended testicles were located intra-abdominally, the umbilical hernia in a 6-year-old boy was the size of a hand and had already incarcerated, and the neck cysts were often compressing vessels and airways. Each of these interventions held the potential to greatly improve the lives of these children, and in some cases, even might prolong their lives.

In the other operating rooms, procedures included maxillofacial operations for cleft lip and palate, surgeries for large jaw tumors, plastic reconstructive operations and eye surgeries (primarily for cataracts). At other times, gynecologic surgery (mainly repairs of vesicovaginal fistulas) and orthopedic surgery (primarily realignment osteotomies) are also provided. Additionally, a significant number of dental procedures are conducted onshore. The range of procedures varies according to the specific needs of the countries and the expertise of the surgeons. Medical crew‘s responsibilities encompassed morning and evening ward rounds, counseling patients and their caregivers the evening before surgery, and two on-calls per week, in addition to participating in various meetings, seminars and lectures. Our schedules were tightly packed, but there was still time during meals, evenings, and weekends for socializing with the crew, engaging in sports, and exploring the city and its surroundings.

Why was this first mission so convincing?

Mercy Ships has garnered decades of expertise and has established a highly professional and sustainable support for African countries. I was genuinely impressed by the seamless interaction between the local and international crew members, hailing from

over 60 nations, which is continuously changing. This excellent collaboration ensures state-of-the-art surgery and high-quality care from start to finish. The focus is unwaveringly on achieving optimal outcomes rather than quantity. A detailed recruitment process, comprehensive pre-departure onboarding, orientation to internationally established guidelines (e. g. WHO checklists), redundant safety protocols and a solid communication culture make this possible. Local translators are available 24/7 for all patient conversations to ensure effective communication at this level as well. Crucially, every individual on board, regardless of their profession or position, serves with conviction and dedication to the Mercy Ships‘ mission, volunteering wholeheartedly. This high level of motivation fuels their commitment to contributing their best to the entire mission, epitomizing the organization‘s motto: «Bringing hope and healing.» The reward is the shining eyes of the children and the relieved parents when they can get off the ship.

How can one apply?

In addition to doctors, nursing staff and many other professions are constantly being recruited. For initial information on how to apply, one can visit the website www.mercyships.ch. The staff at the Belp and Lausanne offices are also available and organize events for those interested in learning more about Mercy Ships. The application process is entirely conducted through an online platform and is coordinated from Texas, USA. First, you apply for the talent pool through an elaborate process. From there, you are asked for mission assignments and then make all the preparations with the support of a volunteer coordinator for your journey with Mercy Ships – for the african people.

Acute care ward with bunk beds for patients and care-givers

References: Mercy Ships www.mercyships.ch All images are released by Mercy Ships and the parents of the patients shown.

Fully equiped operating room.

swiss knife 2023; 4

21

Research

Surgical Research in Switzerland Möchten Sie im swiss knife auch Ihre Publikationen auflisten? Die Redaktion ist dankbar für Einsendungen und Hinweise. Wenden Sie sich bitte per Mail an: beat.moeckli@gmail.com.

Liver transplantation versus liver resection for treatment of neuroendocrine liver metastasis: Appraisal of the current evidence Müller PC, Pfister M, Eshmuminov D, Lehmann K. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2023 Aug

Systematic review on groove pancreatitis: management of a rare disease Ukegjini K, Steffen T, Tarantino I, Jonas JP, Rössler F, Petrowsky H, Gubler C, Müller PC, Oberkofler CE. BJS Open. 2023

Complete mesocolic excision for right hemicolectomy: an updated systematic review and meta-analysis De Lange G, Davies J, Toso C, Meurette G, Ris F, Meyer J. Tech Coloproctol. 2023 Nov

A prospective multicentre trial on survival after Microwave Ablation VErsus Resection for Resectable Colorectal liver metastases (MAVERRIC) Tinguely P, Ruiter SJS, Engstrand J, de Haas RJ, Nilsson H, Candinas D, de Jong KP, Freedman J. Eur J Cancer. 2023 Jul

Anterior column acetabulum fracture fixation with a screw-augmented acetabular cup-a biomechanical feasibility study Berk T, Zderic I, Schwarzenberg P, Pfeifer R, Pastor T, Halvachizadeh S, Richards RG, Gueorguiev B, Pape HC. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2023 Oct The trajectory of anti-recEm18 antibody levels determines followup after curative resection of hepatic alveolar echinococcosis Gloor S, Jiang W, Maurer MH, Gottstein B, Oberli A, Hagemann JB, Hotz JF, Candinas D, Lachenmayer A, Grüner B, Beldi G. HPB (Oxford). 2023 Oct Immunotherapy and Liver Transplantation: A Narrative Review of Basic and Clinical Data Wassmer CH, El Hajji S, Papazarkadas X, Compagnon P, Tabrizian P, Lacotte S, Toso C. Cancers (Basel). 2023 Sep Short-term Outcomes of Robotic Versus Open Pancreatoduodenectomy – Propensity Score-matched Analysis Nickel F, Wise P, Müller PC, Kuemmerli C, Cizmic A, Salg G, Steinle V, Niessen A, Mayer P, Mehrabi A, Loos M, Müller-Stich BP, Kulu Y, Büchler MW, Hackert T. Ann Surg. 2023 Jul European Society of Organ Transplantation (ESOT) Consensus Report on Downstaging, Bridging and Immunotherapy in Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma Claasen MPAW, Sneiders D, Rakké YS, Adam R, Bhoori S, Cillo U, Fondevila C, Reig M, Sapisochin G, Tabrizian P, Toso C. Transpl Int. 2023 Sep

22

swiss knife 2023; 4

Gastroesophageal Junction and Pylorus Distensibility Before and After Sleeve Gastrectomy-pilot Study with EndoFlipTM Magyar CTJ, Borbély Y, Wiest R, Stirnimann G, Candinas D, Lenglinger J, Nett PC, Kröll D. Obes Surg. 2023 Technical skill assessment in minimally invasive surgery using artificial intelligence: a systematic review Pedrett R, Mascagni P, Beldi G, Padoy N, Lavanchy JL. Surg Endosc. 2023 Oct Cost-effectiveness analysis of surgical proximal femur fracture prevention in elderly: a Markov cohort simulation model Alnemer MS, Kotliar KE, Neuhaus V, Pape HC, Ciritsis BD. Cost Eff Resour Alloc. 2023 Oct

Sponsored Content

Parastomal Hernia An den Swiss Hernia Days im Oktober in Basel präsentierte Professor Neil Smart, Senior Consultant Surgeon, Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust, Exeter (United Kingdom), die aktuelle Datenlage zu den Behandlungsmöglichkeiten für Reparatur und Prävention der Parastomalhernie.

Als sichere und kosteneffektive Lösung wurde insbesondere die prophylaktische Implantation eines Netzimplantates bei Anlage eines Stomas hinsichtlich Reduktion von Parastomalhernien hervorgehoben. Die Vorstellung der Merkmale des einzigartigen dreidimensionalen Netzimplantates DynaMesh IPST visible und dessen Langzeitresultate waren sehr überzeugend.

Lors des Swiss Hernia Days en octobre à Bâle, le professeur Neil Smart, Senior Consultant Surgeon, Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust, Exeter (Royaume-Uni), a présenté les données actuelles sur les possibilités de traitement pour la réparation et la prévention des hernies parastomales.

L’implantation prophylactique d’un implant en filet lors de la création d’une stomie a notamment été soulignée comme une solution sûre et rentable pour réduire les hernies parastomales. La présentation des caractéristiques de l’implant réticulé tridimensionnel unique DynaMesh IPST visible et de ses résultats à long terme a été très convaincante.

In occasione delle Swiss Hernia Days tenutesi a Basilea in ottobre, il Professor Neil Smart, Senior Consultant Surgeon, Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust, Exeter (Regno Unito), ha presentato i dati attuali sulle opzioni di trattamento per la riparazione e la prevenzione delle ernie parastomali.

In particolare, l‘impianto profilattico di una rete durante la creazione dello stoma è stato evidenziato come una soluzione sicura e conveniente per ridurre le ernie parastomali. La presentazione delle caratteristiche dell‘esclusivo impianto reticolare tridimensionale visibile DynaMesh IPST e dei suoi risultati a lungo termine è stata molto convincente.

swiss knife 2023; 4

23

Nach 20 Jahren SGC Journal SSC

SGC Journal SSC

SGC Journal SSC

SCS Journal

SCS Journal

Politics: Ambulant vor stationär

Politics: La recherche sur l’être humain en chirurgie

Politics: Tarifpolitik – Reise ins Ungewisse

Information:

Politics:

SCS-Retraite

Hilfe für die Ukraine

Education: Teaching Laparascopy

Politics: Zertifizierung von Tumorzentren

Education: CAS in geschlechtsspezifischer Medizin

Politics:

Guidelines:

Gesamtevaluation der Weiterbildungsstätten Évaluation globale des établissements de formation postgraduée

Zystische Pankreasläsionen

Education: Erfahrungen mit da Vinci

Arbeitsplatz Chirurgie: Dienstplanung – worauf es sich zu achten lohnt

Research: Forschungsgruppe Genf

Journal Club:

Focus:

www.swiss-knife.org

swiss knife 2018; 1 (march)

www.swiss-knife.org

swiss knife 2019; 1 (march)

www.swiss-knife.org

SGC Journal SSC

SGC Journal SSC

Lymphovenous anastomosis (LVA)

To Mesh or not to Mesh

swiss knife 2020; 1 (march)

www.swiss-knife.org

swiss knife 2022; 1 (march)

www.swiss-knife.org

swiss knife 2023; 1 (march)

SGC Journal SSC

SCS Journal

SCS Journal

Special Edition Surgery 2.0 – New Technologies

Information: Vorbericht SGC-Kongress

Information: Vorbericht SGC-Jahreskongress

Information: Chirurgenkongress quo vadis?

Letters to the Editor: Kommentare zur «Luzerner Liste»

Qualität: Peer Review – Messen ≠ Qualitätsmanagement

Guidelines Magenkarzinom: wichtigste Neuerung der S3-Leitlinie

Focus: Pankreskarzinom

www.swiss-knife.org

Surgery Elsewhere: Australien

swiss knife 2018; 2 (may)

www.swiss-knife.org

Robotics: Comparison of different models of robots

Schwerpunkt Education * Vision SIWF: EPAs * Core Surgical Curriculum * SGC: Perspektiven der Weiterbildung SSC: Perspectives de la formation continue

Images in Surgery

swiss knife 2019; 2 (may)

www.swiss-knife.org

swiss knife 2020; 2 (may)

www.swiss-knife.org

Aus swiss knife wird SWISS/KNIFE: www.swiss-knife.org

swiss knife 2022; 2 (may)

Traumatology: Enhanced Virtual Reality

Tissue Engineering: Best wishes from the petri dishes

www.swiss-knife.org

swiss knife 2023; 2 (may)