Современная стоматология 2 2013 by Издательство ЮпокомИнфоМед

×èòàéòå íà ñ. 28.

Â íîìåðå Лекции Новые возможности диагностики и контроля микробного фактора в периодонтологии / Юдина Н.А. Вегетативные лицевые и тригеминальные боли / Артюшкевич А.С., Руман Г.М., Байда A.Г., Адащик Н.Ф. Аллергическая и атопическая реакции кожи и слизистой оболочки полости рта / Луцкая И.К. Проблемные статьи и обзоры Современные представления об этиопатогенезе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Лукиных Л.М., Тиунова Н.В. Современные подходы к лечению токсического повреждения нижнего альвеолярного нерва / Походенько-Чудакова И.О., Вилькицкая К.В. Обоснование алгоритма моделирования эстетических реставраций / Луцкая И.К. Обмен опытом Обоснование выбора инструментов для препарирования в зависимости от степени зернистости боров / Луцкая И.К., Новак Н.В. Способ изготовления полного съёмного протеза челюсти / Лобко В.А., Прялкин С.В.,Трояновская М.С. Нормализация окклюзии у пациентов с деформациями зубных рядов, обусловленными частичной адентией при дистальном прикусе / Прялкин С.В., Борунов А.С. Особенности клинического течения и консервативного лечения кариеса зубов, покрытых искусственными коронками / Луцкая И.К., Зиновенко О.Г. Возможности реконструкции орбиты и придаточного аппарата глаза у больных с повреждениями средней зоны лица / Маланчук В.А., Астапенко Е.А., Чепурной Ю.В. Презентация Одноразовый карпульный шприц Психология взаимоотношений «Слабое звено» – владелец бизнеса / Бойко В.В. Дискуссии Клиническая классификация кариеса / Хидирбегишвили О.Э. Новое в стоматологии Научные исследования Одонтогенные кисты у детей: эпидемиология и лечение / Кушнер А.Н., Лапковский В.И., Петрович Н.И. Особенности строения зубных рядов при одностороннем их смыкании ІІ класса по Angle / Куроедова В.Д., Макарова А.Н. Динамика изменений электромиографических показателей круговой мышцы рта после лечения зубочелюстных аномалий, осложненных скученностью зубов / Дмитренко М.И. Регуляция процессов резорбции и остеогенеза костной ткани челюстей на этапах комплексного лечения скученности зубов / Суслова О.В., Мирчук Б.Н. Структурно-функциональная организация вставочного отдела больших слюнных желёз человека / Гевкалюк Н.А. Влияние циклической нагрузки на свойства эластичных материалов для мягких прокладок съемных протезов / Чайка В.Г.,Мунтян Л.Н., Тимошенко А.В., Коваль В.В. Эффективность лечения гиперестезии твердых тканей зубов методом реминерализации / Коваленко И.П. Дезинтеграция структуры в стоматологических протезах, изготовленных из акриловых пластмасс, в процессе пользования ими по данным электронной микроскопии / Нидзельский М.Я., Крынычко Л.Р., Кузнецов В.В. Клинико-термометрическая оценка течения местных воспалительных реакций в участке инъекционной аугментации альвеолярного отростка у больных c генерализованным пародонтитом / Безруков С.Г., СаенкоТ.С. Информативность общепринятых методов цитологической диагностики аденолимфом / Дударева И.В., Ерохина О.А. Правовые аспекты стоматологической деятельности Стоматологи против самих себя, или Развитие без эволюции / Бойко В.В.

Contents 7 11 14 18 21 24 29 33 38

Lectures New possibilities of diagnostics and control of microbial factor in periodontology / Yudina N.A. Vegetative facial and trigeminal pain / Artushkevich A.S., Ruman G.M., Baida A.G., Adaschik N.F. Allergic and atopic reaction of skin and mucous membrane of the mouth / Lutskaya I.K. Problem Articles and Reviews The modern views about etiopathogenesis of oral lichen planus / Lukinykh L.M., Tiunova N.V. Modern approaches to the treatment of toxic damage of the inferior alveolar nerve / Pohodenko-Chudakova I.О., Vilkitzkaya К.V. Justification of algorithm of modeling of esthetic restorations / Lutskaya I.K. Exchange of Experience Justification of a choice of tools for preparation depending on degree of granularity of pine forests / Lutskaya I.K., Novak N.V. The method of creation of removable dental prosthesis / Lobko V.A., Pryalkin S.V., Troyanovskaya M.S. Normalization of occlusion in patients with dentition deformation, caused by partial adentia in distal bite / Pryalkin S.V., Borunov A.S.

Peculiarities of clinical course and conservative treatment of caries of teeth, covered with artificial crowns / Lutskaya I.K., Zinovenko O.G.

Ways of reconstruction of the orbit and the additional aparatus of an eye in patients of the midle facial zone / Malanchuk V.O., Astapenko O.O., Chepurnii U.V. Presentation Disposable carpule syringe Psychology of Relationship «Weak link» – the owner of business / Boyko V.V. Discussions Clinical classification of caries / Otari Khidirbegishvili

New in Dentistry

51 52

67 70 73

Scientific Researches Odontogenic cysts among children: epidemiology and treatment / Kushner A.N., Lapkowski W.I., Petrovich N.I. Morphological features of class II subdivision by E.H. Angle / Kuroedova V.D., Makarova A.N. Electromyographic indices evolution of orbicularis oris after orthodontic treatment of malocclusion complicated by dental crowding / Dmitrenko M.I.

The regulation of bone formation and resorption of bone in the jaw stages of complex treatment crowding of the teeth / Suslova O.V., Mirchuk B.N.

Structural and functional organization large of major salivary glands of human / Hevkalyuk N.O. Influence of cyclic loading on the properties of elastic materials used in soft pads for removable dentures / Chayka V.G., Muntian L.M., Tymoshenko O.V., Koval V.V. Effectiveness of treatment of dental hyperesthesia with the help of remineralization / Kovalenko I.P. Disintegration processes in the structure of dental prostheses which made of acrylic plastic in their use by electron microscopy / Nidzelsky M.Yа., Krynychko L.R., Kyznetcov V.V.

82 85 88

91 93 97

Clinical evaluation of flow-thermometrical local inflammatory reactions at the site of injection augmentation of the alveolar ridge in patients with generalized paradontitis / Bezrukov S.G., Saenko T.S. Information content of the conventional methods of cytological diagnosis adenolimfom / Dudareva I.V., Erokhina O.A. Legal Aspects for Dentist’s Practice Dentists against itself, or Development without evolution / Boyko V.V.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ЛЕКЦИИ НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ МИКРОБНОГО ФАКТОРА В ПЕРИОДОНТОЛОГИИ Юдина Н.А., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Yudina N.A. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

New possibilities of diagnostics and control of microbial factor in periodontology Резюме. Такие методы исследования, как световая микроскопия с компьютерной обработкой изображения, сканирующая электронная микроскопия, конфокальная сканирующая лазерная микроскопия, флюоресценция на месте гибридизации, живые и мертвые окраски, молекулярные методы, радикально изменили понимание микробного фактора. Зубной налет (биопленка) – микробное сообщество, развивающееся на поверхности зубов, заключенное в матрикс из синтезированных полимерных веществ. В статье представлены подходы к диагностике микробных биопленок и новые эффективные терапевтические стратегии в периодонтологии. Ключевые слова: периодонтология, микробная биопленка, фотодинамическая терапия, антимикробная терапия. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 7–10.

Summary. Application of novel imaging (confocal or epifluorescence microscopy, fluorescence in situ hybridization, live/dead stains, and molecular techniques) has radically altered our understanding the biology of dental plaque as multi-species biofilms. Dental plaque (biofilm) has been defined as the microbial community that develops on the tooth surface, embedded in a matrix of polymers of bacterial and salivary origin. In article are presented approaches to diagnostics of microbial biofilm and new effective therapeutic strategy in periodontology. Keywords: periodontology, microbial biofilm, photodynamic therapy, antimicrobial therapy. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 7–10.

едостаточная изученность этиологии и патогенеза заболеваний периодонта, а также позднее обращение за помощью, отсутствие мотивации и низкая исполнительность пациентов в совокупности с фаталистическим отношением к своему здоровью делают проблему диагностики и лечения заболеваний периодонта актуальной. Учитывая значимость микробного фактора в этиологии и патогенезе развития патологии тканей периодонта, ученые находятся в поиске новых возможностей исследования микробных биопленок и способов воздействия на них [25]. Исследования ведутся в основном в двух направлениях: совершенствуются методы диагностики периодонтопатогенной флоры; разрабатываются новые терапевтические стратегии для снижения активности бактериальных патогенов (антисептики, ФДТ). Исследования с помощью современных технологий радикально изменили понимание биологии биопленок и позволили оценить взаимодействие оральной микрофлоры и организма человека в здоровье и болезни [4, 22]. Новые данные показывают, что микробы в организме в качестве «попутчиков» диктуют свои условия и влияют на здоровье. Предложен термин, определяющий микробные сообщества в отдельный орган, – «микробиом» [26]. Общее число микробных клеток микробиома превышает общее число клеток

человеческого организма (коэффициент 10:1), коэффициент с генетической информацией – 100:1 [26]. Зубной налет (биопленка) – микробное сообщество, развивающееся на поверхности зубов, заключенное в матрикс из синтезированных полимерных веществ. Свойства зубного налета типичные для биопленок и микробных сообществ в общем, клиническим последствием которых является сниженная восприимчивость к антимикробным средствам и патогенный синергизм [3, 6]. Возможности диагностики микробного фактора Ученые предлагают следующую систематизацию факторов: основные причинные (этиологические) факторы и факторы риска патологии, а также индикаторы и маркёры, помогающие составить прогноз и частоту рецидивов заболеваний периодонта. Факторы риска заболеваний периодонта: Этиологический фактор – микробный фактор – определяет развитие болезни, при его отсутствии заболевание не разовьется. Факторы риска – наследственность, сахарный диабет, курение – увеличивают вероятность развития болезни; при их отсутствии вероятность развития заболевания снижается. Индикаторы риска – раса, пол, возраст, периодонтопатогены – ассоциированы с заболеванием на популяционном уровне; при оценке отдельных индивидуумов не выявляются.

Маркёры риска – матричные протеиназы, цитокины, периодонтопатогены – отражают характеристики заболевания и его прогрессирования; при снижении их уровня уменьшается частота рецидивов. Поскольку микробный фактор – это главный этиологический фактор, индикатор и маркёр риска у лиц с развившейся патологией, определять его необходимо. Микробиологический анализ содержимого периодонтального кармана позволяет получить очень важную информацию о причине заболевания, научно обоснованно выбрать препарат антимикробной терапии, а также дает возможность оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий [5, 7]. С помощью микробиологической диагностики врач сможет конкретизировать диагноз и составить прогноз развития болезни. Виды и протоколы микробиологических исследований в периодонтологии В комплексной диагностике пациентов с болезнями периодонта используется несколько методов идентификации состава микроорганизмов периодонтальных карманов: бактериоскопический, бактериологический, иммунологический, молекулярно-биологический и тесты на основе ферментных реакций. Чаще используются бактериологический и молекулярно-биологический методы [5, 7]. Бактериологический метод направлен на выделение и идентификацию чистых культур микроорганизмов с помощью

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ЛЕКЦИИ культивирования на питательных средах. Обладает 100% специфичностью по отношению к исследуемому возбудителю. Однако примерно 50–60% микрофлоры, вегетирующей в тканях периодонта, относится к трудно культивируемым видам микроорганизмов. Кроме того, метод дорогостоящий, длительный (до 3 недель), чувствительный к технике выполнения забора материала, транспортировке и условиям проведения. Молекулярно-биологический метод (ПЦР-диагностика) направлен на выявление ДНК «маркёрных» микроорганизмов. Для проведения анализа необязательно присутствие живых микроорганизмов, поэтому не требуется специальных транспортных сред для транспортировки и хранения забранного материала. Материал можно заморозить при отсутствии времени или возможности для незамедлительной транспортировки. Молекулярнобиологическое исследование позволяет получить результат в течение 5–6 часов. Мультидент «Гентех» позволяет определить пять наиболее ДНК самых важных периодонтопатогенных микроорганизмов (A. Actinomycetemcomitans, P. intermedia, T. forsythensis, T. denticola, P. gingivalis) в количествах, превышающих 104 копий в 1 мл. Молекулярно-биологический метод обладает высокой чувствительностью (90,3%) и специфичностью (97,4%) при выявлении микроорганизмов. Разработаны молекулярно-биологические методики с использованием ПЦР для выявления генетических детерминант устойчивости идентифицированных периодонтопатогенных возбудителей к основным антимикробным препаратам. Разноречивые результаты, получаемые в ходе исследования микробных биопленок, связаны с нарушением протокола исследований и сроков транспортировки материала. Профилактика ошибок при микробиологической диагностике: – Исследование информативно при отсутствии системной антимикробной терапии в течение по меньшей мере 3–4 последних месяцев. – Забор материала должен быть произведен из всех секстантов, по возможности из всех глубоких периодонтальных карманов. – Недопустимо касание слизистой оболочки, необходима изоляция обследуемой области и полоскание рта до обследования. – Необходимо строгое соблюдение сроков доставки материала в лабораторию (30 минут – для бактериологического исследования анаэробной флоры и 1 час для ПЦР-диагностики). 8

2. Заболевания периодонта у взрослых – Для правильной интерпретации данных исследования забор материала в ходе пациентов, протекающие на фоне содинамического наблюдения должен вы- матической патологии (сахарный диабет, полняться одним и тем же специалистом, ревматоидный артрит и другие). 3. Рефрактерные и устойчивые формы необходимо использование стандартизированных протоколов различными лабо- заболеваний периодонта, плохо поддающиеся лечению (несоответствие клинической раториями. – Настоятельно рекомендуется метод картины качеству гигиенического ухода). Частые рецидивы и абсцедирование ПЦР-диагностики как основной в изучении мультиразновидностей, но в идеале следует связаны с наличием ассоциаций микроиспользовать обе технологии – бактери- организмов: 1) T. forsythensis, P. gingivalis, ологию и молекулярно-биологический A. actinomycetemcomitans; 2) T. forsythensis, P. gingivalis, P. intermedia; 3) T. forsythensis, метод [11]. P. gingivalis, T. denticola [5]. P. gingivalis – саДинамическое наблюдение мый распространенный (70,83–80,95%) вид (частота и уровни контроля) В ходе динамического наблюдения у взрослого контингента с заболеваниями необходимо соблюдать частоту вызова периодонта. P. gingivalis способен синтепациентов с заболеваниями периодонта. зировать фермент пептидил-аргинин дезиминазу, который участвует в образовании Выделяют несколько уровней контроля: 1. Клинический (частота рецидивов, утеря цитрулиновых пептидов и создает основу зубо-десневого прикрепления, гигиена, для развития иммунного ответа, вызывая гекровоточивость, окклюзионные взаимоот- нерацию антител к цитрулиновым остаткам ношения, индексная диагностика): базо- белков, являющимся ранними маркёрами вый, через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, ревматоидного артрита. Поэтому пациентов с тяжелыми агрессивными формами 6 месяцев, 1 год. 2. Рентгенологический: базовый, 3 года. патологии периодонта, особенно при сочетании клинической картины выраженной При агрессивном течении – 1 раз в год. 3. Микробиологический (бактериоло- воспалительной реакции и P. gingivalis и гический, молекулярно-биологический): отягощенным семейным анамнезом по базовый, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год. ревматоидному артриту, следует направить Развитие микробиологических методов на обследование к ревматологу. диагностики в последние десятилетия 4. В случаях сложного протезирования, повлекло за собой изменение взглядов при хирургических операциях или имна инфекционную природу болезней плантации зубов, связанных с большими периодонта и сейчас установление со- финансовыми затратами. По данным последних исследований, става периодонтопатогенов является неотъемлемой частью диагностического на первое место по степени влияния на процесса в периодонтологии. Однако результативность имплантации зубов выпериодонтопатогенные микроорганизмы ходят местные факторы (табл. 1). Сходство поддесневой микрофлоры идентифицируются и у здоровых пациентов, поэтому обследовать микробиологический имплантато-десневого соединения с бактестатус всех стоматологических пациентов риями, ассоциируемыми с заболеваниями периодонта, подтверждено в многочиснерационально и нецелесообразно. Показания к микробиологической диа- ленных исследованиях. Бактериальные продукты стимулируют макрофаги к синтезу гностике и ее интерпретация: 1. Периодонтиты «раннего начала» (ри- цитокинов, а те в свою очередь – фибросунок). Ранний периодонтит (ювенильный, бласты к усиленному синтезу матричных препубертантный). Агрессивный (быстро прогрессирующий) периодонтит у взрослых (раннее начало, в 20–30 лет, быстрое развитие и прогрессирование, клинические показатели активности процесса). В виде моноинфекции выделяются A. actinomycetemcomitans и Tannerella forsythensis [10, 17, 48]. Пациенты практически здоровы. Однако у большинства (70–80%) нарушен иммунологический Рентгенограмма пациентки З., 33 года, первые симптомы заболевания появились в 21 год статус.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ЛЕКЦИИ Таблица 1

Влияние местных и общих факторов на утерю имплантата [21] Риск утери импланта

Исследование, год

№

Остеопороз

Общие и местные факторы

нет

Mombelli, Cionca, 2006 (анализ 17 крупных исследований)

Сахарный диабет 2-го типа

нет

Klokkeveld et al., 2007; Mombelli, Cionca, 2006

Сердечно-сосудистые заболевания

нет

Moy et al., 2005 (4680 имплантатов, 21 год наблюдений)

Аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, сахарный диабет 1-го типа, ревматоидный артрит и др.)

есть

Alsaadi et al., 2008 (283 пациента)

Курение

есть

Strietzel et al., 2007

Прием бифосфонатов

есть

Ruggiero et al., 2009; Mavrokokki et al., 2007

Лучевая терапия

есть

Ihde et al., 2009

Характеристика имплантата

есть

Moy et al., 2005

Агрессивное течение заболеваний периодонта

есть

Heitz-Mayfield, 2008

Недостаточный уровень гигиены

есть

Serino Strom, 2009

металлопротеиназ (ММП), которые разрушают матрикс соединительной ткани. Высокое содержание ММП в десневой жидкости ухудшает прогноз имплантации. Поэтому при планировании имплантации важно определить состав периодонтопатогенной флоры, а также активность матричных металлопротеиназ. Учеными разработана тест-система – «имплант-маркёр» (Германия), позволяющая определять уровень ММП. Специальная бумажная полоска погружается в периодонтальный карман на 30 секунд, встряхивается 5 раз. Через 7 минут оценивается результат: две красные черты означают высокий уровень ММП. Возможности снижения агрессивности и контроль микробных биопленок В борьбе с биопленками на первое место выходит механическое разрушение матрикса посредством профессиональной гигиены. Профессиональная гигиена – комплекс мероприятий, направленных на оздоровление ротовой полости, включает удаление зубного налета и зубного камня, полирование зубов и реставраций, обучение пациента правильному уходу за полостью рта и контроль за гигиеническим состоянием [8]. В современной русскоязычной литературе распространены термины «скайлинг» и «рутплэнинг», заимствованные из англоязычной литературы. Скайлинг (англ. scaling) – удаление зубного налета и зубного камня с коронковой части зуба и корневой поверхности (2–3 мм), рутплэнинг

(англ. rootplaning) – удаление биопленки, поддесневого зубного камня и инфицированного цемента, контаминированного микроорганизмами и эндотоксинами, сглаживание поверхности корня, обработка фуркаций и слепых ямок, выравнивание резорбционных лакун. Правильно проведенный рутплэнинг обеспечивает создание условий для восстановления эпителиального прикрепления. С учетом современных знаний о характеристиках микробных биопленок и возможностях их метастазирования рекомендуется «24-часовой протокол» – устранение биопленки в кратчайшие сроки. В сложных, запущенных случаях профессиональная гигиена осуществляется в течение недели, посещения для выполнения профессиональной гигиены назначаются через сутки. Удаление зубных отложений должно проводиться комбинированным способом – ручным и ультразвуковым. Ультразвуковой способ позволяет разрушить сложные микробные биопленки [19]. С этой целью применяются пьезоэлектрические и магнитострикционные скейлеры. Магнитострикционные аппараты генерируют эллипсовидные и круговые колебательные движения. Такие аппараты лучше адаптируются к поверхности зуба и делают процедуру менее болезненной [24]. Местное назначение антибактериальных средств. Антибактериальные препараты снижают агрессивность микробных биопленок. Показана высокая эффективность воздействия хлоргексидина на микроорга-

низмы микробных биопленок (особенно в виде раствора для полоскания или матрицы (чипа) для внесения в глубокие периодонтальные карманы) [9, 16, 20, 27]. Использование растительных препаратов и экстрактов. Например, экстракт ежевики в концентрации ≥350 мкг/мл обладает выраженным бактерицидным эффектом, а в меньших концентрациях влияет на питание и метаболическую активность бактерий F. nucleatum и P. gingivalis [15] Фотодинамическая терапия. Обнадеживающие результаты получены учеными в отношении эффективности лазерных технологий для лечения заболеваний периодонта [23, 28]. Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой неинвазивную лечебную процедуру с использованием красителей в качестве фотосенсибилизатора и лазерного облучения [13, 14]. Сочетанное использование фотосенсибилизатора «Фотолон» и лазера синего спектра подавляет даже самый устойчивый к антимикробным воздействиям P. gingivalis. [2] Системное назначение антибактериальных препаратов пациентам с болезнями периодонта. Периодонтальные инфекции не относятся к угрожающим жизни заболеваниям, и в большинстве случаев их можно лечить без применения антибиотиков. Системное назначение антибиотиков показано в случае агрессивного течения патологии у молодых, при прогрессировании заболевания несмотря на комплекс лечебных мероприятий, при несоответствии клинических проявлений болезней периодонта выраженности этиологического фактора, при высокой вероятности осложнений, наличии соматической патологии (П. Феди, 2003). Цель антибактериальной терапии – уменьшить бактериальную нагрузку до уровня, приемлемого для организма при минимальном изменении физиологичной флоры. После определения чувствительности к анитибиотикам (на основании антибиотикограммы) назначаются препараты по схеме (табл. 2). Схема «амоксициллин с метронидазолом» эффективна при лечении агрессивных и трудно поддающихся лечению форм заболеваний периодонта, подавляет A. actinomycetemcomitans в периодонтальных карманах, эффект сохраняется до 1 года. Доксициклин при системном применении накапливается в десневой жидкости, периодонтальных карманах, на поверхности корня; при этом концентрация в десневой жидкости в 2–4 раза (по некоторым данным, в 5–7 раз) больше, чем в крови пациента. Доксициклин с метронидазолом способствует уменьшению высоковирулентных

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ЛЕКЦИИ Таблица 2

Схемы системной антибактериальной терапии [1] Группа Тетрациклины

Пенициллины

Антибактериальный препарат

Доза для взрослых (70 кг)

Продолжительность приема

тетрациклин

4 раза в день по 250 мг 3 раза в день по 500 мг

14–21 день

доксициклин

первый прием 1 раз 200 мг, затем 100 мг в день; 20 мг 1 раз в день

14–21 день;

миноциклин

200 мг первый прием, затем по 100 мг 2 раза в день

14–21 день

3–6 месяцев

амоксициллин 500 мг с клавулановой кислотой 125 мг (аугментин, амоксиклав) 3 раза в день

7–10 дней

амоксициллин

500 мг 3 раза в день

7–10 дней

ципрофлоксацин

500 мг 2 раза в день

7–10 дней

офлоксацин

500 мг 2 раза в день

5 дней

азитромицин (сумамед)

250 мг 2 раза в день 500 мг 1 раз в день

5 дней

рокситромицин (рулид)

150 мг 2 раза в день

10 дней

линкомицин

500000ЕД 2 раза в день

10–15 дней

клиндамицин

300 мг 4 раза в день

7–10 дней

Нитроимидазолы

метронидазол

250–500 мг 3 раза в день

7–10 дней

Сочетанные схемы

метронидазол амоксициллин

250–500 мг метронидазола 8 дней + 250 мг амоксициллина 3 раза в день

метронидазол ципрофлоксацин

500 мг метронидазола 8 дней + 500 мг ципрофлоксацина 2 раза в день

Фторхинолоны Макролиды

Линкозамины

бактериальных патогенов A. actinomycetemcomitans и P. gingivalis [12]. Одним из самых перспективных направлений является назначение химически модифицированных тетрациклинов в низкой дозировке (доксициклин 20 мг (препарат «Периостат»), курс приема от 3 до 6 месяцев). Данная схема не обладает выраженным бактерицидным эффектом, но позволяет снизить количество цинк-зависимых ферментов (матричных металлопротеиназ), что ведет к уменьшению утери соединительной и костной ткани (Hassan Al Hulami et al., 2011). В основном стоматологи проводят эмпирическую антимикробную терапию, основанную на знании наиболее вероятных возбудителей болезней периодонта и их чувствительности к антибиотикам. Бесконтрольное назначение антимикробных препаратов грозит развитием устойчивых форм микроорганизмов, орального дисбактериоза, что может отяготить течение соматической патологии. При длительной антибиотикотерапии, особенно антибиотиками широкого спектра действия, развиваются кандидозы, которые могут 10

Включение микробиологической диагностики в комплексное обследование пациентов с заболеваниями периодонта целесообразно при наличии выраженных клинических проявлений патологии, агрессивного течения и при планировании дорогостоящих хирургических вмешательств и имплантации. Снизить агрессивность микробных биопленок можно сочетанием профессиональной гигиены и антимикробной терапии. Перспективна фотодинамическая терапия. Необходим дифференцированный подход к выбору метода антимикробной терапии, с учетом данных клинико-лабораторной диагностики. Л И Т Е Р АТ У Р А

протекать как в виде местных поражений полости рта, так и в виде генерализованного кандидоза с множественными поражениями внутренних органов человека. Принципы профилактики осложнений после системного приема антибиотиков: – Системные препараты назначать пациентам групп риска только в качестве добавочной терапии после качественной профессиональной гигиены. – Необходимо учитывать высокую устойчивость микроорганизмов в биопленках и высокий риск побочных явлений. – Программа антимикробной терапии должна базироваться на локальных данных о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам. – Начинать назначение лучше с группы пенициллинов (при наличии чувствительности флоры) – амоксициллин. – Не применять метронидазол в монотерапии. – После системного приема антибиотиков (или одновременно/параллельно) необходимо назначать препараты для нормализации микробиоценоза.

1. Вольф Г.Ф., Ратейцхак Э., Ратейцхак К. Пародонтология / под ред. Г.М.Барера. – М., 2008. – 548 c. 2. Курочкина А.Ю. Дифференцированный подход к выбору способа антимикробной фототерапии болезней периодонта (эксперим.-клин. исслед.): автореф. дис. …канд. мед. наук. – Минск, 2011. – 24 с. 3. Леус П.А. // Стоматол. журн. – 2007. – №2. – С.100–111. 4. Allais G. // Новое в стоматологии. – 2006. – №4 (136). – С.4–14. 5. Люговская А.В. Выбор клинико-лабораторных критериев диагностики и динамического наблюдения в периодонтологии: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Минск, 2011. – 24 с. 6. Юдина Н.А., Курочкина А.Ю. // Стоматология России. – 2009. – Т.88, №3. – С.77–81. 7. Юдина Н.А., Люговская А.В. // Медицина. – 2009. – №1 . – С.72–75. 8. Юдина Н.А., Пиванкова Н.Н. Профессиональная гигиена: учеб.-метод. пособие. – Минск, 2012. – 22 с. 9. Cosyn J., Wyn I., De Rouck T., Moradi Sabzevar M. // J. Periodontol. – 2006. – Vol.77. – P.1074–1079. 10. Davies R., Seymour G. // J. Dent. Res. – 2004. – Vol.83. – P.232–235. 11. Diaz P.I. et. // Molecular Oral Microbiol. – 2012. – Vol.27 (3). – P.182–201. 12. Flemmig T.F. et al. // J. Clin. Periodontol. – 1998. – Vol.25. – P.380–387. 13. Garcia V. G. et al. // J. Clin. Periodontol. – 2011. – Vol.38 – P.1106–1114. 14. Giannelli M. et. al. // J. Clin. Periodontol. – 2012. – Vol.39 – P.962–970. 15. González O.A. et al. // J. Periodont. Res. – 2013. – Vol.48 (1). – P.80–86. 16. Hamlet S. et al. // J. Periodontol. – 2009. – Vol.80. – P.1479–1492. 17. Hamlet S. et al. // J. Dent. Res. – 2004. – Vol.83. – P.232–235. 18. Hujoe P. et al. // Eur. J. Oral Scienc. – 2013. – Vol.121 (1). – P.2–6. 19. Jepsen S. et. al. // J. Clin. Periodontol. – 2004. – Vol.31. – P.1003–1006. 20. Kumar S. et al. // Int. J. Dent. Hygiene. – 2013. – Vol.11 (1). – P.35–40. 21. Liddelow G., Klineberg I. // Australian Dent. J. – 2011. – Vol.56 (4). – P.417–426. 22. Marsh D. P., Moter A., Devine D.A. // Periodontology. – 2011. – Vol.55 (1). – P.16–35. 23. de Oliveira R.R., Schwartz-Filho H.O., Novaes A.B. Jr., Taba M. Jr. // J. Periodontol. – 2007. – Vol.78 (6). – P.965–973. 24. Parini M.R., Pitt W.G. Dynamic removal of oral biofilms by bubbles. – 2006. – www. elsevier. com/ locate /colsurfb 25. Philippe S. et al. // Eur. J. Oral Scienc. – 2013. – Vol.121 (1). – P.2–6 26. Samaranayake L. // J. Invest. Clin. Dentistry. – 2013. – Vol.4 (1). – P.1–2. 27. Tomas I. et. al. // Arch. Oral Biol. – 2008. – Vol.53. – P.1186–1119. 28. Wilson M. // Photochem. Photobiol. Scienc. – 2004. – Vol.3. – P.412–418.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

o%“23C,л= 05.07.2013

ЛЕКЦИИ

ВЕГЕТАТИВНЫЕ ЛИЦЕВЫЕ И ТРИГЕМИНАЛЬНЫЕ БОЛИ Артюшкевич А.С., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии БелМАПО Руман Г.М., канд. мед. наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БелМАПО Байда A.Г., канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ Адащик Н.Ф., канд. мед. наук, ассистент кафедры детской стоматологии БГМУ Artushkevich A.S.1, Ruman G.M.1, Baida A.G.2, Adaschik N.F.2 1

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2 Belarusian State Medical University, Minsk

Vegetative facial and trigeminal pain Резюме. Приводятся описание и клинические проявления, дифференциальная диагностика и лечение различных лицевых болей, среди них синдромы Чарлина, Сладера, Фрэя, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Ключевые слова: синдромы, диагностика, височно-нижнечелюстной сустав, ВНЧС, лицевые боли. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 11–13.

Summary. This article describes clinical manifistations syndroms: Charlin’s, Sluder’s, Fray’s, disfunction of T.M.J., diagnostic and methods of treatment. Keywords: syndroms, diagnostic, temporоmandibular joint, T.M.J., facial pains. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 11–13.

ицо имеет обширную анимальную (соматическую) и вегетативную иннервацию. Симпатическая иннервация тканей лица обеспечивается постганглионарными волокнами – аксонами клеток, тела которых расположены в ганглиях шейного отдела паравертебральной симпатической цепочки. Парасимпатическая иннервация осуществляется постганглионарными отростками нейронов, находящихся в вегетативных ганглиях лица, а также в коленчатом узле. Эти ганглии связаны с парасимпатическими ядрами ствола мозга, входящими в систему некоторых черепных нервов (глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного). Симпатические, парасимпатические и соматические волокна образуют смешанные нервы лица, имеющие многочисленные анастомозы. Поэтому раздражение нервных структур лица в большинстве случаев сопровождается болью, иррадиирующей на значительное расстояние от зоны раздражения, и различными проявлениями вегетативной дисфункции [1, 9]. Поражение нервных структур лица может быть различного происхождения [5]. Чаще это инфекционно-аллергические нарушения, обычно вторичные, возникающие при развитии в тканях лица хронического инфекционного процесса (воспаление пазух носа, среднего уха, стоматологическая патология, заболевания слюнных желёз). Причиной вегетативных лицевых болей могут быть также травмы, опухоли и пр. При длительном течении вегетативных прозопалгий у больных развиваются астенодепрессивные и ипохондрические расстройства. Синдром носоресничного нерва (синдром носового нерва, невралгия Чарлина, невралгия Оппенгейма) Клинические проявления. Отмечаются приступы мучительной жгучей боли в области глазницы, надбровья и особенно в

медиальном углу глазной щели и в соответствующей половине носа, сопровождающейся отеком, гиперестезией, гиперсекрецией слез и носового секрета, гиперемией кожи, слизистых оболочек, инъецированностью сосудов склеры, иногда иридоциклитом, кератитом. Во время приступов обычны светобоязнь на стороне поражения, болезненность при пальпации внутреннего угла глаза, возможны кровоподтеки в зоне поражения. Болеют чаще люди среднего возраста. Может быть осложнением синусита. Приступ длится от 30 минут до 2 часов, редко дольше. В период обострения приступы могут быть ежедневными, а иногда бывает и 2–3 приступа в сутки. Чаще приступы возникают в ночное время и под утро. Возможны двусторонние болевые пароксизмы. Между сериями приступов могут быть длительные ремиссии. Следует дифференцировать от кластерной головной боли. Лечение. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, пироксикам, мелоксикам и др.). При приступах назначают ненаркотические анальгетики, карбамазепин до 800 мг в сутки, смазывание слизистой оболочки верхнего носового хода раствором анестетика. Можно также смоченную анестетиком турунду на зонде ввести в верхний носовой ход на 5–10 минут. Невралгия ушного узла Клинические проявления. Жгучие приступообразные боли в височной области отмечаются впереди от наружного слухового прохода, иррадиируют в нижнюю челюсть, в подбородок, иногда в зубы, наблюдается гиперсаливация на стороне патологического процесса, возникает ощущение заложенности уха. Приступ длится от нескольких минут до 1 часа. Провоцировать его может прием горячей или холодной пищи, пере-

охлаждение лица, надавливание на точку между наружным слуховым проходом и височно-нижнечелюстным суставом. Возникает обычно на фоне воспалительного очага в расположенных поблизости тканях (при тонзиллите, синусите, болезнях зубочелюстной системы). Лечение. Иногда приступ боли удается купировать новокаиновой, лидокаиновой блокадой тканей в точке между наружным слуховым проходом и височно-нижнечелюстным суставом. Невралгия крылонёбного узла (синдром крылонёбного узла, синдром Сладера) Клинические проявления. Невралгия крылонёбного узла проявляется приступообразной интенсивной жгучей, ломящей, распирающей болью в верхней челюсти, в носу, иррадиирующей в область внутреннего угла глаза и сопровождающейся местными вазомоторными и секреторными реакциями, в частности обильным выделением носового секрета, слезотечением, гиперемией кожи и слизистых оболочек, отеком тканей лица на стороне патологического процесса. Возможна распространенная форма пароксизма, при этом боль и вегетативные реакции охватывают половину лица, головы, шеи, иногда распространяясь на руку, надплечье. Если в межприступном периоде нет органической неврологической симптоматики, то это ганглионевралгическая форма заболевания. В некоторых случаях приступы боли возникают на фоне перманентной локальной односторонней боли и болезненности в области верхней челюсти, носа и вегетативно-сосудистых нарушений в виде инъекции сосудов конъюнктивы, гиперемии и отека слизистой оболочки носа и верхней челюсти, отечности щеки, иногда и признаков синдрома Горнера – это ганглионевритическая форма. Боль и вегетативные нарушения, очевидно,

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ЛЕКЦИИ обусловлены раздражением крылонёбного узла, выделением тканевых биологически активных веществ – серотонина, гистамина, кининов. Реперкуссивные нервные механизмы, а также накопление в крови биогенных аминов и нейрокининов могут обусловить развитие генерализованных вегетативно-сосудистых реакций, чаще смешанного характера. В связи с этим во время приступа возможны головокружение, тошнота, удушье. Приступ боли длится обычно около часа, иногда несколько часов. Лечение. При комплексном лечении необходимы санация полости рта, носоглотки, лечение синусита. Для снятия болевого приступа при невралгии крылонёбного узла слизистую оболочку латеральной стенки полости среднего носового хода смазывают местным анестетиком. В межприступный период с целью профилактики очередных пароксизмов проводят повторные смазывания слизистой оболочки среднего носового хода анестетиком (до 10 дней), внутрь назначают антигистаминные средства, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При обострении заболевания показаны физиотерапевтическое лечение, в частности интраназальный электрофорез с 0,5% раствором анестетика, транквилизаторы; иглорефлексотерапия. В случае неэффективности лечения решают вопрос о рентгенотерапии, хирургическом лечении (ганглиоэктомии). Аурикулотемпоральный синдром (невропатия ушно-височного нерва, синдром Фрэйя) Клинические проявления. Вегетативная прозопалгия проявляется жгучей, ноющей, пульсирующей болью в области виска, в ухе, в зоне нижнечелюстного сустава, нередко иррадиирующей в нижнюю челюсть. Приступ сопровождается гиперемией кожи и усиленным потоотделением в околоушновисочной области. Как правило, приступ провоцируется приемом пищи, физической работой, общим перегреванием, курением, иногда эмоциональным перенапряжением. Аурикулотемпоральный синдром может быть осложнением гнойного паротита, с деструкцией паренхимы околоушной слюнной железы и поражением иннервирующего ее ушно-височного нерва. В связи с этим нарушается как рефлекторная, так и гуморально-обусловленная саливация околоушной слюнной железы. Характерен гипергидроз в околоушной области во время еды. Лечение. Рекомендуются холинолитики: атропин 0,5 мг или платифиллин 5 мг 3 раза в сутки перед едой. Проводят электрофорез лидазы или калия йодида, парафиновые аппликации, грязелечение на область околоушной железы. 12

Ганглиопатия поднижнечелюстного и подъязычного узлов Клинические проявления. Этиология может быть различной. Обычно это локальные воспалительные процессы челюстно-лицевой локализации, травматические поражения вегетативных узлов, в частности вследствие оперативных вмешательств. Ганглиопатия поднижнечелюстного узла характеризуется постоянной ноющей болью в нижнечелюстной области, на фоне которой возможны пароксизмы острой боли с вегетативным компонентом продолжительностью от 10 минут до нескольких часов. Во время приступа боль иррадиирует в подъязычную область, соответствующую половину языка. Обычна гиперсаливация, реже отмечается ощущение сухости во рту. Характерно наличие болезненной точки в подчелюстном треугольнике. При поражении подъязычного узла наблюдается сходная клиническая картина, однако боли отмечаются преимущественно в подъязычной области и иррадиируют главным образом в кончик языка. Болевая точка обычно выявляется медиальнее нижнечелюстного гребешка. Чаще встречается сочетанное поражение обоих вегетативных ганглиев. Локализация болевых ощущений зависит от преимущественного поражения одного или другого узла. Связь болевых ощущений с приемом пищи не прослеживается. В процессе заболевания могут проявиться дистрофические изменения слизистой оболочки в передних 2/3 языка по типу десквамативного глоссита, возникают расстройство вкуса, повышенная мышечная утомляемость языка. Обычны психоэмоциональные расстройства. Лечение. Необходима санация полости рта (лечение периодонтита патологии слюнных желёз). Проводят патогенетическое лечение: холинолитики (прежде всего ганглиоблокаторы), антигистаминные и десенсибилизирующие средства, биостимуляторы, сосудорасширяющие препараты. Дополнительное лечение: НПВС, транквилизаторы, антидепрессанты, физиотерапия. Общие рекомендации по лечению вегетативных прозопалгий. При всех указанных в этом разделе формах вегетативной прозопалгии в случаях невралгических приступов показано применение карбамазепина или других противоэпилептических препаратов, которые обычно оказывают мембраностабилизирующее действие и тормозят распространение импульсов из очага патологически высокого возбуждения. Для поддержания более длительной ремиссии целесообразно противоэпилептические препараты менять через каждые 5–6 месяцев, иногда приходится прибегать к их комбинации. При непароксизмальных

(перманентных) лицевых болях противоэпилептические средства обычно неэффективны. В таких случаях применяются НПВС. Их анальгезирующее действие усиливается при приеме антидепрессантов, транквилизаторов, барбитуратов, антигистаминных средств, проведении физиотерапевтических методов лечения. Другие прозопалгии Холодовая лицевая боль Клинические появления. Значительная по интенсивности боль в лобно-глазничной области всегда провоцируется охлаждением головы или шеи. Охлаждение может быть следствием пребывания на морозе, купания в прохладной воде. Иногда болевой приступ провоцируется употреблением холодных напитков или мороженого. Для уточнения диагноза может быть существенным сопоставление информации, полученной при допплеросонографии и особенно при тепловизионном обследовании в периоды нормального самочувствия больного и во время приступов прозопалгий. Возникновение холодовой лицевой боли может быть вызвано спазмом ветвей сонных артерий в связи с повышенной чувствительностью к холоду рецепторов каротидных синусов, которые с обеих сторон прилежат к гортани. После прекращения холодового воздействия боль исчезает через 15–20 минут. Одновременно нормализуются и данные ультразвукового и термографического исследования. Лечение. Назначают спазмолитики, анальгетики, тепловые процедуры. С целью профилактики желательно избегать охлаждения и употребления охлажденных напитков, мороженого. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава Височно-нижнечелюстной сустав участвует в жевании, глотании, артикуляции и является функциональным центром жевательного аппарата. Чувствительная иннервация его осуществляется главным образом ветвями тройничного нерва, однако участие в этом процессе принимают и веточки малого затылочного, лицевого нерва, также блуждающего нерва, анастомозируюшего с ветвями языкоглоточного нерва. Одной из форм патологии сустава является болевая дисфункция ВНЧС (синдром болевой дисфункции – СБД), которая по частоте занимает первое место [4]. Женщины обращаются за помощью по поводу данного заболевания в 5 раз чаще, чем мужчины. Клиника СБД: боль в области сустава и в половине головы (71–87% случаев); ограниченное открывание рта, которое сочетается с усилием болей при попытке движения нижней челюсти (20–71,2%); щелканье в одном или двух суставах (29–66)%; отклонение или загзагообразные движения нижней

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ЛЕКЦИИ челюсти при ее опускании (40%). Больные часто жалуются на «усталость» мышц [5]. Начало процесса бывает связано с психоэмоциональным состоянием больных, с темпераментом, с предрасположением человека к рефлекторному спазму жевательных мышц при их перегрузке или действии внешних факторов. Появление боли после пробуждения может быть связано с бруксизмом. Если на мышцу постоянно действует возбудитель, то рано или поздно наступает ее спазм, боли иррадируют в различные участки половины лица и челюсти. Боль может возникать и в самом суставе. Сместившаяся головка челюсти оказывает давление на заднедисковую зону или на капсулу, вызывая боль. СБД возникает в результате действия комплекса факторов: нарушение прикуса, травма, предрасположенность к спазмированию жевательных мышц, чаще всего у людей с неуравновешенной нервной системой. Щелчки в суставе обусловлены чрезмерным смещением суставного диска вследствие повышенного тонуса латеральной крыловидной мышцы, имеющей прикрепление к мениску сустава. Кроме того, причиной неравномерной дислокации мениска является перерастяжение капсулы, связок сустава. Лечение. При лечении СБД необходимо учитывать этиологию, патогенез, стадию заболевания, индивидуальные особенности больного, состояние его психики. Развитие заболевания связано с формированием своеобразного «порочного круга». Спазм жевательной мускулатуры приводит к появлению боли, в свою очередь боль еще больше усиливает мышечный спазм. При первом посещении следует объяснить пациенту суть заболевания. Важно обратить внимание пациента на необходимость исключения стрессовых ситуаций. Ограничить движения нижней челюсти, исключить жесткую пищу. Необходимо провести санацию полости рта, рациональное протезирование, избирательное пришлифовывание зубов при необходимости. Лечебная гимнастика, аутогенная тренировка эффективны при начальных признаках заболевания. Лечебной гимнастике должны предшествовать тепловые процедуры. Медикаментозная терапия включает назначение по показаниям седативных препаратов, миорелаксантов, антидипресантов, диазепама, реланиума, мидокалма, баклофена и др. Эти медикаменты снимают чувство эмоционального напряжения, страха, а также уменьшают спазм жевательной мускулатуры. Показана иглорефлексотерапия. Глоссалгия, стомалгия В возникновении болей и парестезии в языке и слизистой оболочке полости рта играют роль местные и общие причинные факторы. Местные причины разнообразны (механические, физические, химические),

среди них раздражение слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов, некачественными зубными протезами, пломбами. Причиной чувства дискомфорта, ощущений жжения во рту может быть гальваноз – вызванный разными используемыми при протезировании металлами, а также аллергические реакции на зубные протезы из акриловой пластмассы, полная или частичная адентия, стертость зубов, последствия инъекций, травматичного удаления зубов, заболеваний слизистой оболочки рта (кандидоз, красный плоский лишай) [2, 10]. Многие авторы первостепенное значение при стомалгии и глоссалгии придают заболеваниям пищеварительной системы (хронический гастрит, энтероколит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатохолецистит). Возможной причиной стомалгии и глоссалгии считают также сахарный диабет, климакс. В таких случаях нарушения соматовисцеральной импульсации воздействуют на структуры тригеминальной системы, имеющей непосредственное отношение к иннервации языка, что сказывается повышением его сенсорной возбудимости. Болевые ощущения в языке и слизистой оболочке полости рта могут провоцироваться психотравмирующими ситуациями [8]. Клинические проявления. Характерны боли и парестезии (жжение, саднение, распирание): при глоссалгии – в языке, при стомалгии – в деснах, слизистой оболочке полости рта, иногда и глотки. Степень выраженности этих ощущений может быть различной (иногда они мучительны) и меняется в течение суток. Патогномонично для стомалгии и глоссалгии снижение или полное исчезновение болевых ощущений во время еды и сна. Чаще они проявляются в 35–55 лет, иногда возникают и у детей. Лечение. Проводят санацию полости рта, лечение заболеваний пищеварительного тракта, назначают седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, применяют иглорефлексотерапию, физиотерапию, психотерапию. Синдромы альвеолярных нервов В отличие от одонталгии, они развиваются при заболеваниях зубов, реже дёсен, нёба, подчелюстных слюнных желёз, при операциях на верхней или нижней челюсти, гайморите, после удаления зубов, сопровождающегося развитием альвеолита и др. В процесс вовлекается верхний или нижний альвеолярный нерв. Появляются боль, болевые или температурные парестезии, чувство стягивания или распирания в зубах, десне, а иногда и в языке, губах, подбородке, что мешает при разговоре, глотании и пр. В последующем присоединяются гиперестезия, гиперпатия; любые раздражения воспринимаются как боль, жжение, которые переходят на область

щеки. Боль иррадиирует в другую челюсть, иногда в ухо. В формировании синдрома участвуют не только тройничный нерв, но и вегетативные узлы. При прогрессировании процесса может развиться лицевая каузалгия, часто в связи с удалением зуба, но нередко через несколько недель или месяцев после экстракции. Интенсивная, нарастающая боль становится трудно переносимой из-за сверлящего, режущего, жгучего характера. Болевой каузалгический синдром сопровождается дисциркуляторными и трофическими расстройствами (местные отеки, уплотнение дёсен, кожи, участки пигментации, гипертрихоза на коже щек, подбородка, гипергидроз). Синдром одонталгии характеризуется появлением боли во всех зубах верхней и нижней челюсти. Заболевания зубов при этом не обнаруживаются. Одонталгия возникает при гипертонической болезни, стенокардии, некоторых заболеваниях внутренних органов [6]. Поражение двигательного ядра n. trigeminus или двигательных волокон в составе нижнечелюстного нерва на стороне очага приводит к парезу или параличу жевательных мышц по периферическому типу с их атрофией, атонией. При открывании рта нижняя челюсть отклоняется в сторону, противоположную поражению. Центральный тип развивается при поражении корковоядерных путей на любом уровне (чаще надъядерном процессе) [7]. Нарушается акт жевания и глотания, но атрофии и атонии мышц не происходит. Судороги жевательных мышц (тризм) – результат раздражения двигательной порции тройничного нерва [3]. Тризм может наблюдаться при менингите, менингоэнцефалите, стволовых воспалительных или опухолевых процессах, а также при генерализованных эпилептических припадках. Гиперкинезы жевательных мышц наблюдаются при хорее Гетингтона, гепатоцеребральной дегенерации, опухолевых подкорковых процессах, неврозоподобных состояниях [2]. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Болевые синдромы в неврологической практике / под ред. А.М. Вейна. – М., 2001. – 368 с. 2. Грачев Ю.В., Климов Б.А., Молодецких В.А. и др. // Журнал неврол. и психиатр. – 2002. – №4. – С.13–17. 3. Грицай Н.Н., Кобзистая Н.А. // Новости медицины и фармации. – 2009. – №299. – С.23–25. 4. Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. – М., 1986. – 128 с. 5. Клинические рекомендации по неврологии Европейской федерации неврологических сообществ. – 2-е изд. – Т.1. – М., 2012. – С.223–237. 6. Сивовол С.И. Отраженные артр-миофасциальные боли и парестезии в челюстно-лицевой области. – Харьков, 2002. – 112 с. 7. Товажнянская Е.Л. // Междунар. неврол. журн. – 2010. – №3 (33). – С.141–145. 8. Тригеминальная невралгия. Интернет-обзор // Междунар. неврол. журн. – 2010. – №2 (32). – С.103–104. 9. Яворская Е.С. Болевые и парестетические синдромы челюстно-лицевой области. – Киев, 2000. – 80 с.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

o%“23C,л= 19.04.2013

ЛЕКЦИИ

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ И АТОПИЧЕСКАЯ РЕАКЦИИ КОЖИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Lutskaya I.K. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Allergic and atopic reaction of skin and mucous membrane of the mouth Резюме. Приведены сведения о клинических проявлениях аллергических и атопических реакций на коже, нередко сочетающихся с поражением красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Рассматриваются основные признаки воспалительного процесса и методы диагностики дерматита и хейлита. Обсуждаются современные способы медикаментозного лечения и оптимального ухода за кожей. Ключевые слова: аллергический дерматит, атопический дерматит, хейлит. Современная стоматология (Минск). – 2013. – №2. – С. 14–17.

Summary. There are the data on clinical presentations of allergic and atopic reactions often combined with the red border lesion and the lesion of mucous membrane of oral cavity. The main signs of inflammation and the methods of diagnostics of dermatitis and cheilitis are considered. Modern methods of medical treatment and optimal skin care are discussed. Keywords: allergic dermatitis, atopic dermatitis, cheilitis, skin care. Sovremennaya stomatologiya (Minsk). – 2013. – N2. – P. 14–17.

ллергический контактный дерматит возникает у больных с повышенной чувствительностью к определенному веществу, выступающему в качестве аллергенного триггера. Аллергенами могут быть химические соли хрома, никеля, кобальта, скипидар и его производные, формальдегидные смолы, косметические средства, инсектициды, синтетические моющие средства, лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, формалин). Контактный дерматит (хейлит) могут вызывать косметические средства. Аллергический контактный стоматит может быть вызван зубными протезами при непереносимости материалов, например пластмассы (рис. 1). При аллергическом контактном дерматите, хейлите, стоматите на фоне выраженного отека соединительной ткани определяется эритема, папулезные и/или везикулезные, буллезные и уртикарные элементы. Субъективно ощущаются зуд, жжение, чувство жара на участках контакта с раздражающим веществом. У некоторых больных клинические проявления могут выходить за пределы зон воздействия аллергенных агентов. Токсико-аллергический дерматит (токсидермия) чаще развивается под воздействием лекарственных препаратов и пищевых продуктов. Клинически распространенная лекарственная и пищевая токсидермия проявляется разнообразной сыпью: истинный полиморфизм высыпаний (рис. 2). Возможно появление многочисленных пятнистых, уртикарных, папулезных, папуловезикулезных и, реже, пустулезных 14

элементов поражения, сопровождающихся зудом. Иногда развивается тотальная эритродермия. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки, на которых возникают отек, эритематозные, геморрагические, пузырно-эрозивные элементы. Высыпания локализуются на участках, подверженных травмированию, либо по всей слизистой оболочке полости рта (СОПР) (рис. 3). Причиной фиксированной токсидермии чаще всего является прием лекарственных средств (например, сульфаниламидная эритема). Возникает одно или несколько отечных гиперемированных пятен, округлых или овальных очертаний, в центре которых может сформироваться пузырь. После прекращения действия препарата воспалительный процесс стихает, а пятно существует еще длительное время. В случае повторного применения того же аллергена пятно вновь становится гиперемированным и претерпевает аналогичную эволюцию. Локализуется фиксированная токсидермия на гладкой коже и на слизистых оболочках. Острая фаза болезни характеризуется интенсивным зудом, папулами и везикулами, располагающимися на эритематозной основе. Они часто сопровождаются выраженными экскориациями и эрозиями, выделением серозного экссудата. Подострая фаза сопровождается эритемой, экскориациями и шелушением на фоне лихенификации кожи. При хроническом течении наблюдаются утолщенные бляшки на коже, подчеркнутый рисунок кожи (лихенификация) и фиброзные папулы.

Атопический дерматит. Понятие носит собирательный характер и включает термины, обозначающие аллергическое воспаление кожи («почесуха Бенье», «атопический нейродермит», «детская экзема» и др.), за исключением крапивницы и контактного дерматита. Для обозначения причин, вызывающих появление и обострение атопического дерматита, используется термин «триггер». Факторами, выявляемыми из анамнеза, могут быть как истинно аллергенные раздражители (белковые вещества), так и неаллергенные (химические вещества небелковой природы: пищевые добавки, красители одежды, перегревание, сухой воздух, расчесывание кожи, стресс). Они вызывают классическую схему «атопической» реакции иммунной системы (взаимодействие «аллерген – антитело», как правило, при участии иммуноглобулинов класса Е). Неаллергенные факторы либо усиливают уже имеющуюся аллергическую реакцию, либо вызывают воспаление и симптомы дерматита самостоятельно. У больных с длительно существующим хроническим атопическим воспалением изменения могут существовать одновременно на разных участках кожи и СОПР (рис. 4, 5). Легкое течение атопического дерматита: зуд слабый, легкая гиперемия, незначительная экссудация, небольшое шелушение, единичные папулы, везикулы, увеличение лимфатических узлов незначительное (до размера горошины). Среднетяжелое течение: зуд умеренный или сильный, нарушающий сон. Множественные очаги поражения кожи и слизи-

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ЛЕКЦИИ стой оболочки с выраженной экссудацией или лихенификацией, множественные расчесы и геморрагические корки. Лимфатические узлы ощутимо увеличены (до размера фасоли). Тяжелое течение: зуд сильный, мучительный, часто пароксизмальный, серьезно нарушающий сон и самочувствие. Множественные, сливающиеся очаги поражения, выраженная экссудация или лихенификация, глубокие трещины, эрозии, множественные геморрагические корки, Практически все группы лимфатических узлов увеличены до размеров лесного ореха (в очень тяжелых случаях – до размера грецкого ореха). Диагностические критерии атопического дерматита (стоматита) сочетают субъективное ощущение зуда и объективных признаков: дерматита; наличия у ближайших родственников аллергического статуса; распространенной сухости кожи; развития дерматита до 2-летнего возраста. Лабораторные исследования включают иммунологические, серологические, аллергологические тесты. Повышенный уровень концентрации общего сывороточного иммуноглобулина Е, эозинофилия в периферической крови может свидетельствовать в пользу атопического генеза стоматита. Кожные тесты (уколочные, скарификационные и аппликационные) играют важную диагностическую роль в определении аллергенов, вызывающих обострение. Внутрикожные тесты проводятся с ингаляционными аллергенами в сложных диагностических ситуациях. Внутрикожные тесты с пищевыми продуктами использовать категорически запрещено из-за чрезмерной чувствительности и возможности провокации анафилактической реакции. Проведение аппликационного теста простое и доступное: исследуемое вещество наносится на кожу внутренней (сгибательной) поверхности предплечья. Оценка результатов аппликационных тестов проводится в течение первого часа (немедленная реакция) и спустя 24–48 часов (замедленная реакция) на основе гиперемии кожи, зуда, отечности, мокнутия в месте нанесения вещества. Противопоказания к проведению кожного тестирования: обострение атопического дерматита, острые интеркуррентные инфекции, хронические болезни в стадии декомпенсации, беременность, туберкулезный процесс, психические заболевания, коллагенозы, злокачественные новообразования. Специальные аллергологические тесты основаны на генетической предрасположенности к атопии, которую определяет зна-

Рис. 1. Гиперплазия десны под влиянием протеза

Рис. 2. Истинный полиморфизм высыпаний при многоформной эритеме

Рис. 3. Хейлит токсико-аллергической природы

Рис. 4. Воспаление кожи лица при атопическом дерматите чительное число факторов: интерлейкины, в особенности IL-4 и IL-13, другие цитокины, дендритные клетки, клетки Лангерганса. В связи с этим в анализе крови при атопических реакциях отмечается увеличение числа активированных Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, повышенная продукция IgE B-клетками.

У больных с атопическим дерматитом для обнаружения специфического сывороточного IgE используют радиоаллергосорбентный тест (RAST), иммуноферментный анализ (ИФА), множественный аллергосорбентный тест (MAST) и другие методы in vitro. У больных с подозрением на инфицированность кожи и слизистой оболочки проводят обследование для выявления вирусов или бактерий, провоцирующих осложнения. Наиболее часто встречается грибковая флора, вирус герпеса, дерматофиты, стрептококки, стафилококки. Три основополагающие позиции в лечении атопического дерматита: 1. Лечебно-косметический уход за кожей. 2. Наружная противовоспалительная терапия. 3. Устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и неаллергенных триггеров). Общие правила ухода за кожей больных атопическим дерматитом: – устранение сухости кожи и восстановление поврежденного липидного слоя кожи; – исключение (ограничение, по возможности) воздействия на кожу раздражающих факторов. Для устранения сухости кожи используют увлажняющие и смягчающие средства. Для смягчения применяются косметические средства, имеющие в основе физиологические липидные смеси: церамиды, свободные жирные кислоты и холестерин в соотношении от 1:1:1 до 3:1:1 соответственно. В состав многих косметических средств входит вода, т.е. достигается и увлажнение кожи, и восстановление ее липидного состава (крем «Мюстела»). Увлажняюще-смягчающее средство необходимо наносить на кожу так часто, как требуется, чтобы кожа не оставалась сухой «ни одной минуты». Как правило, в первые дни необходимо 5–10-кратное нанесение средств на кожу, в последующем часта обработки уменьшается до 3 раз в сутки. Антибактериальные и противогрибковые препараты используются как самостоятельно, так и в двойном (глюкокортикостероид и антибиотик или противогрибковое средство), а также в тройном сочетании (глюкокортикостероид, антибиотик и противогрибковое средство): пимафукорт, тридерм, акридерм ГК. Противовоспалительным действием обладают препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, салициловой кислоты, дерматола, ихтиола. Для лечения дерматита в острой стадии в качестве обеззараживающих и дезинфицирующих средств, особенно при вторичном инфицировании и мокнутии очагов пораже-

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ЛЕКЦИИ ния, используют жидкие формы наружных антисептиков и препаратов комбинированного действия (жидкость Кастеллани, или фукорцин, препараты, содержащие салициловую кислоту, и другие). Противовоспалительную активность оказывают наружные глюкокортикостероиды «повышенной безопасности»: Адвантан (метилпреднизолона ацепонат), Афлодерм (алклометазона дипропионат), Локоид (гидрокортизона 17-бутират), Элоком (мометазона фуроат). Применять Адвантан можно, нанося на любые области поражения кожи, в том числе складки кожи, лицо (однократно в течение суток). Афлодерм используют от 1 до 3 раз в сутки. Локоид применяется для лечения дерматита любой локализации, включая кожу лица, складки (наносится 1–3 раза в день). Элоком можно наносить на кожу лица однократно в течение суток. Лечение наружными глюкокортикостероидами – наиболее эффективный метод терапии детей с атопическим дерматитом. Терапию наружными кортикостероидами следует проводить длительно, до наступления полной ремиссии заболевания. Атопический хейлит может протекать самостоятельно либо сопровождать общую картину атопического дерматита, – хронического лихенифицирующего воспаления кожи, возникающего в результате аллергической реакции, которая запускается как атопическими, так и неатопическими механизмами. Заболевание начинается остро, вызывая зуд и четко отграниченную розовую эритему, иногда отмечается отечность красной каймы губ. На месте расчесов появляются корочки. Острые явления стихают, развивается лихенизация: красная кайма инфильтрована, покрыта мелкими чешуйками, тонкими бороздками. В углах рта образуются мелкие трещины (см. рис. 4). Процесс не переходит на слизистую оболочку и зону Клейна, однако захватывает кожу вокруг губ (рис. 6, 7). Атопический хейлит протекает длительно, обострения возникают преимущественно в осенне-зимний период, летом наступает ремиссия. Атопический хейлит у детей проявляется достаточно ярко: отечность кожи в околоротовой области, инфильтрация и шелушение красной каймы губ, радиальная исчерченность. Характерны папулезные высыпания в углах рта (рис. 8). Проявления атопического хейлита и его рецидивы имеют косметические последствия (изменение цвета, архитектоники губ), нарушают питание ребенка, препятствуют санации полости рта. К окончанию периода полового созревания у большинства лиц наблюдается самоизлечение, однако могут сохраняться незначительные высыпания, преимуще16

Рис. 5. Красная волчанка на коже лица и губ

Рис. 6. При эксфолиативном хейлите воспаление локализуется строго на красной кайме

Рис. 7. Лучевая язва вовлекает кожу, красную кайму губ и СОПР

Рис. 8. Воспаление, трещины, высыпания в углах рта при стрептококковой инфекции ственно в углах рта. В ряде случаев могут возникать психо-соматические нарушения. Депрессивные реакции у пациентов с соматическими и неврологическими заболеваниями, в основе которых лежат факторы, включающие объективные признаки телесных страданий, характерны и для стоматологических больных.

Чрезмерная фиксация внимания на отдельных анатомических особенностях способствует психогенным расстройствам, которые могут быть результатом появления идеи «утраты своей физической привлекательности», ущербности в глазах близких людей. Они могут формироваться вследствие болезней или состояний, сопровождающихся изменением внешности. Например, удаление передних зубов влечет нарушение прикуса (снижение нижней трети лица), речи, ухудшение эстетики зубных рядов. Пациент старается меньше говорить, перестает улыбаться, развивается несвойственная ему замкнутость. К подобным проявлениям могут приводить дефекты мягких тканей в околоротовой области. Иногда больные считают, что изменение их характера вследствие эстетического дефекта влияет на общение с близкими или карьерный рост. Особую группу представляют пациенты, у которых стоматологические заболевания могут влиять непосредственно на их профессиональную деятельность: актеры, певцы, педагоги, врачи. Их реакции нередко носят бурно эмоциональный или истерический характер, как правило, имеет место несоответствие тяжести состояния психо-эмоциональному поведению больного. Самооценка человеком собственных морфологических признаков зависит от пола, возраста, конституции. Острее реагируют на эстетические изъяны молодые люди, а также неуравновешенные лица. Дифференцировать нозогенные депрессии следует с психогенными, когда первичные нарушения психического состояния влекут отказ от общения со стоматологом. Комплексное лечение нозогенных депрессий (медикаментозное, рефлексотерапия, физиотерапия) осуществляет психолог или психоневролог. От стоматолога требуется соблюдение врачебной этики и деонтологии, внимательное отношение к пациенту, умение убедить его в эффективности современных методов лечения в стоматологии, качественная санация полости рта. Диагностические критерии атопического дерматита включают обязательное наличие зуда кожи (красной каймы губ) и трех или более из следующих признаков: дерматит в области сгибательных поверхностей конечностей; бронхиальная астма или поллиноз у ближайших родственников; распространенная сухость кожи; первые проявления дерматита до 2-летнего возраста. Для уточнения диагноза требуется консультация иммунолога, аллерголога, дерматолога.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ЛЕКЦИИ Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами. Для исключения возможных анафилактических реакций не следует использовать тестирование с аллергенами, гиперчувствительность к которым очевидна. Для оценки аллергической реакции in vivo на интактном участке слизистой оболочки верхней губы или твёрдого нёба осуществляют мукозную пробу. Изготавливают съемные протезы из пластмассы, на внутренней поверхности которых имеются два углубления. Одно заполняется водным раствором предполагаемого аллергена, второе – физиологическим раствором, протез укрепляют на зубах для создания контакта между слизистой оболочкой и исследуемым веществом. Спустя 15–25 минут протез осторожно снимают и через 1, 24 и 48 часов определяют интенсивность реакции. Лечение. Общее лечение атопического хейлита требует назначения гипосен-

сибилизирующей терапии, в том числе применяются антигистаминные средства (супрастин 0,025 – 2–3 раза в день; фенкарол 0,025–0,05 – 3–4 раза в день; тавегил 0,001 – 2 раза в день; лоратадин (кларитин) 0,01, зиртек (цетрин) 0,01, задитен 0,01 –1 раз в день). У ряда больных хорошее терапевтическое воздействие оказывают гистаглобулин, который назначают курсами по 6–8 инъекций внутрикожно 2 раза в неделю в возрастающих дозах, начиная с 0,2 до 1 мл, тиосульфат натрия внутрь или внутривенно, седативные препараты (триоксазин, седуксен, меллерил и др.). При упорном течении атопического хейлита на 2–3 недели можно назначить внутрь кортикостероиды: преднизолон (детям 8–14 лет по 10–15 мг/сут, взрослым по 15–20 мг/сут) или дексаметазон, который более эффективен. Местно назначаются кортикостероидные мази (1% крем гидрокортизона ацетат (Гидрокортизон), 0,1% мазь и крем гидрокортизона бутират

(Латикорт), 0,1% мазь и крем мометазона (Элоком), 0,5% мазь преднизолона, 0,1% мазь триамцинолона ацетонида (Фторокорт), 0,025% мазь и гель фторцинолона ацетонида (Флуцинар)). Положительный эффект оказывают лучи Букки. Из пищевого рациона следует исключить острую, соленую, пряную пищу, алкоголь, резко ограничить количество углеводов. Заключение. Проявление на коже аллергических, токсико-аллергических, атопических реакций нередко сопровождается патологическими изменениями слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Диагностика заболеваний требует не просто тщательного обследования, но специфических лабораторных анализов для выявления этиологического фактора. Местное и общее лечение, включающее воздействие на отдельные звенья этиопатогенеза, обеспечивает достижение положительного результата. o%“23C,л= 25.02.2013

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ, РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ И ЧИТАТЕЛЕЙ ЖУРНАЛА «СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ» В Беларуси в настоящее время издается три научно-практических журнала стоматологического профиля. Каждый из них должен иметь своё собственное лицо и свою индивидуальную информационную нишу. Своей основной задачей международный информационно-аналитический научно-практический журнал «Современная стоматология» ставит внедрение современных зарубежных стоматологических технологий и идей в Беларуси и доведение до зарубежных ученых и специалистов информации об опыте и идеях белорусских ученых. Журнал «Современная стоматология» с первого номера 2014 года будет публиковать: 1) проблемные статьи, научные обзоры, лекции; 2) статьи, посвященные обмену опытом по использованию современных стоматологических технологий, материалов, оборудования и техники; 3) информационно-аналитические материалы и рефераты статей из зарубежных журналов; 4) расширенные рефераты высокоцитируемых публикаций зарубежных авторов; 5) статьи, посвященные организации, финансированию, правовым аспектам оказания стоматологической помощи населению; 6) статьи зарубежных ученых, привносящие в наш регион новые технологии и идеи; 7) презентации новых идей, современных технологий, фирм, оборудования, ученых и научных организаций. Продвижение идей, технологий и публикаций будет осуществляться с помощью современных цифровых технологий. В частности, с использованием сайта mednovosti.by, имеющего посещаемость более 200 тыс. в месяц из 112 стран мира, российского индекса научного цитирования elibrary.ru, журнала «Медицинские новости» и размещаемого на сайте mednovosti.by электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье». Публикация статей в наших журналах будет способствовать повышению цитируемости белорусских ученых и их известности среди зарубежных коллег. Уже сейчас журнал «Современная стоматология» один из наиболее широко цитируемых журналов стоматологического профиля в СНГ.

Приглашаем к активному сотрудничеству.

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Лукиных Л.М., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, Россия Тиунова Н.В., кандидат мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, Россия

Lukinykh L.M., Tiunova N.V. Nizhny Novgorod State Medical Academy, Russia

The modern views about etiopathogenesis of oral lichen planus Резюме. Сложность патогенеза красного плоского лишая диктует необходимость проведения комплексной этиопатогенетической терапии, основанной на индивидуальном подходе к каждому больному с учетом этиологии, клиники и лабораторных исследований. На основании анализа литературы представлены современные этиопатогенетические аспекты красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Ключевые слова: красный плоский лишай, этиопатогенетические аспекты. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 18–20.

Summary. The difficulty of oral lichen planus pathogenesis need of carrying out the complex etiopathogenetical treatmentbased on an individual approach to each patient taking into account an etiology, clinic and laboratory researches. On the basis of the analysis of data of literature modern etiopatogeneticalal aspects of oral lichen planusare presented. Keywords: oral lichen planus, etiopatogenetical aspects. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 18–20.

расный плоский лишай – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание, возникающее на коже и слизистых оболочках. Проявления красного плоского лишая на слизистой оболочке щек впервые описал Е. Вильсон в 1869 году. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) является одним из наиболее распространенных хронических кератозов, однако данные о частоте поражения весьма разноречивы. По данным Н.А. Слесаренко, красный плоский лишай в общей структуре заболеваний слизистой полости рта составляет 35%, среди дерматологических заболеваний – до 1,5% [17]. Единой гипотезы этиологии и патогенеза КПЛ СОПР не существует [5]. Большинство авторов рассматривают его как многофакторное заболевание. Выделяют несколько теорий возникновения КПЛ: неврогенную, интоксикационную, инфекционную, иммунологическую, наследственную, мембранодеструктивную и теорию взаимосвязи с сопутствующей патологией. Изучение этиопатогенеза КПЛ для оптимизации этиопатогенетического лечения и повышения качества жизни пациентов сохраняет свою актуальность. Мы попытаемся расшифровать современный этиопатогенез 18

КПЛ СОПР на основании анализа научной литературы по этой теме. Неврогенная теория. Первые вспышки, а также рецидивы КПЛ у многих пациентов обнаруживаются после эмоционального стресса, психической травмы, поражений центральной нервной системы [1]. В пользу неврогенной теории говорит обнаружение в сыворотке крови больных с КПЛ достоверного увеличения адреналина, ацетилхолинэстеразы, серотонина, что свидетельствует о гормонально-медиаторной диссоциации симпатико-адреналовой системы [22]. Анализ исходного уровня психоэмоционального состояния больных КПЛ СОПР показал наличие высокого и очень высокого уровня тревоги у 92% больных, что подтверждает неврогенную теорию заболевания [20]. У пациентов с КПЛ наблюдаются изменения нейропсихологического статуса, характеризующиеся наличием астеноневротического, ипохондрического и депрессивного синдромов в сочетании с когнитивными нарушениями: снижением памяти, внимания, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности [1]. Социально-психологические исследования больных с красным плоским лишаем в 75% случаев выявили дефензивность, приводящую к социальной дезадаптации и снижению качества жизни [15].

Иммунологическая теория патогенеза КПЛ СОПР в настоящее время является ведущей в развитии заболевания. Так, ряд авторов отмечает изменения в гуморальном звене иммунитета у больных КПЛ СОПР. Наблюдается дисглобулинемия изза увеличения в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов G, M и снижения уровня иммуноглобулина А [17]. У больных с КПЛ СОПР снижено содержание sIg A, Ig A, лизоцима в ротовой жидкости, повышено содержание Ig G [20]. При КПЛ нарушается клеточное звено иммунологической защиты. В крови больных уменьшается число Т-клеток, снижается их функциональная активность, изменяется структурно-метаболическая организация отдельных Т-лимфоцитов, а также наблюдается внутрипопуляционная перестройка Т-клеточного звена иммунитета [14, 17]. Вследствие повышения содержания Т-хелперов и понижения Т-супрессоров увеличиваются показатели иммунорегуляторного индекса Т-хелперы / Т-супрессоры [9]. При тяжелом течении КПЛ в периферической крови больных выявлено увеличение относительного числа CD8+ лимфоцитов и относительного и абсолютного числа циркулирующих NK-клеток, снижение относительного содержания CD19+ лимфоцитов, свидетельствующее о выраженной

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ лимфоцитарной цитотоксичности, как одном из системных иммунопатологических механизмов формирования тяжелых форм заболевания [9]. В основе патогенеза КПЛ СОПР лежат реакции гиперчувствительности замедленного типа. В очагах поражения увеличивается количество клеток Лангерганса [30]. Кератиноциты и клетки Лангерганса при контакте с чужеродными антигенами (вирусами, лекарствами) усиленно продуцируют IL-1, что вызывает миграцию Т-лимфоцитов в участки слизистой оболочки [17]. Интерлейкин-1 стимулирует выработку Т-лимфоцитами IL-2, что включает «интерлейкиновый каскад» [17]. При КПЛ наблюдается повышение концентрации IL-4, IL-1β, IL-6 и IL-10 [19]. Выработка IL-4, IL-5, IL-13 активирует лимфоциты. Активированные лимфоциты вырабатывают увеличенное количество интерферона, который вызывает изменение кератиноцитов. Измененные кератиноциты распознаются иммунокомпетентными клетками как чужеродные и становятся мишенью для цитотоксического действия Т-лимфоцитов [30]. Мембранодеструктивная теория. Согласно мембранодеструктивной теории, нарушение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) является одним из важных звеньев патогенеза КПЛ СОПР [4, 6, 7, 10]. Так, в крови больных c КПЛ СОПР увеличивается содержание диеновых конъюгатов с тенденцией к повышению уровня малонового диальдегида (МДА) и снижается уровень супероксиддисмутазы (СОД) и антиокислительной активности [6]. В острой фазе заболевания наблюдается активация ПОЛ (увеличение ацетилгидроперекисей липидов, суммарной пероксидазной активности, МДА в сыворотке крови) и антиоксидантной системы (повышение уровня СОД и церулоплазмина); при хронической фазе, длительном течении заболевания установлено снижение активности антиоксидантной системы [17]. Одновременно с изменениями в сыворотке крови при КПЛ СОПР наблюдается усиление процессов ПОЛ и дефицит антиоксидантного потенциала ротовой жидкости, что сопровождается накоплением в слюне МДА, снижением антиокислительной активности и величины их соотношения и уменьшением концентрации СОД и глутатионпероксидазы в очаге патологического процесса вследствие хронического окислительного стресса [4, 7]. У больных с КПЛ СОПР усиливаются процессы свободнорадикального окисления и снижается активность антиоксидантной системы ротовой жидкости, что проявляется увеличением величины прооксидантно-

антиоксидантного баланса, повышением содержания диеновых и триеновых конъюгатов, увеличением концентрации оснований Шиффа и снижением коэффициента окисления [20]. Теория взаимосвязи заболевания с сопутствующей патологией. Эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР часто сочетается с сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Это явление получило название синдрома Гриншпана, так как не является простым сочетанием симптомов: течение КПЛ зависит от течения сахарного диабета и гипертонии, улучшение наступает при нормализации уровня сахара в крови и кровяного давления. В клинической картине синдрома Гриншпана превалируют явления КПЛ и сахарного диабета. Гипертоническая болезнь выражена умеренно, обычно повышено систолическое давление, диастолическое остается в пределах нормы либо повышается незначительно [23]. КПЛ может сочетаться либо с сахарным диабетом либо с гипертонической болезнью [20]. По данным Сурдиной Э.Д. с соавт., в патогенезе КПЛ ведущая роль принадлежит заболеваниям пищеварительной системы. У больных с КПЛ СОПР выявлена сопутствующая патология желудочнокишечного тракта: хронический гастрит, энтероколит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка или кишечника, хронический гепатит, хронический панкреатит [18]. В литературе много сообщений о связи КПЛ с заболеваниями печени, в том числе с гепатитом С [29]. В патогенезе КПЛ СОПР большое значение имеют эндокринные нарушения: повышение уровня АКТГ и кортизола и снижение уровней инсулина, ТТГ, тироксина и трийодтиронина [2]. У женщин важную роль в патогенезе КПЛ СОПР играют изменения обмена гипофизарных и половых стероидных гормонов, наблюдается гипоэстрогенемия на фоне повышения чувствительности пораженных тканей слизистой оболочки полости рта к эстрогенам. В анамнезе у всех обследованных пациенток отмечено состояние климакса [12]. В патогенезе КПЛ СОПР важную роль играют гипоксия, изменение свертывающей системы и нарушение реологических свойств крови. У больных с КПЛ выявлены нарушения реологических свойств крови, такие как повышение агрегации тромбоцитов, скорости агрегационного процесса, увеличение содержания фибриногена [1]; наблюдаются расстройства микроциркуляции (изменяются структура и

барьерные функции микрососудов), спазм артериолярного звена, признаки венозной гиперемии и венозного застоя, что приводит к изменению трофики слизистой оболочки, снижению её резистентности и способствует осложненному течению заболевания [16]. В структуре сопутствующих заболеваний у больных КПЛ СОПР отмечены хронический гастрит (25% больных), хронический колит (5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (8%), хронический панкреатит (15%), хронический холецистит (4%), гепатит С (3%), гипертоническая болезнь (37%), сахарный диабет (10%), остеохондроз (12%), заболевания щитовидной железы (3%), патология женской половой сферы (12%) [20]. Интоксикационная (токсико-аллергическая) теория. В отдельных случаях красный плоский лишай может представлять собой общую аллергическую реакцию на некоторые лекарственные средства. Спровоцировать заболевание могут антибиотики (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин), противомалярийные средства (резохин, хинин, атебрин, хлорохин), бета-блокаторы (практолол, пропранолол), антидиабетические средства (бутамид, манинил, хлорпропамид), диуретики (фуросемид), сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин), противотуберкулезные средства (этамбутол, парааминосалициловая кислота – ПАСК), антиаритмические препараты (хинидин), противолепрозные (ДДС, дапсон), препараты мышьяка (новарсенол, сальваран), висмута (бийохинол, бисмоверол), золота (натрий-тиомалат золота), антигипертензивные препараты (метилдофа, каптоприл), цитостатики (Д-пеницилламин), противоподагрические препараты (аллопуринол) [21, 27]. Вирусная (или инфекционная) теория подтверждается нахождением при электронной микроскопии в клетках эпидермиса структур, напоминающих микоплазмы, палочковидные бактерии, а также элементов, имеющих сходство с грибами. L.P. Sand et al. у больных с КПЛ СОПР выявили вирус Эпштайна – Барр [26]. В исследовании О.В. Летаевой у 35,5% пациентов с КПЛ в лимфоцитах периферической крови выявлена ДНК герпесвирусов (ВГЧ-6, ВГЧ-8, ВЭБ); у пациентов с тяжелым течением заболевания частота лимфотропного герпесвирусного инфицирования в 2,1 раза выше аналогичного показателя у больных с КПЛ средней степени тяжести [9]. В патогенезе КПЛ большое значение придается микробному фактору [13]. У больных с КПЛ СОПР выявлены качественные

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ и количественные сдвиги в микрофлоре полости рта [8], которые ведут к развитию дисбактериоза различной степени тяжести [3]. Как микроорганизм, способствующий наиболее тяжелому течению КПЛ СОПР, указывается Сandida albicans [13]. Одним из патогенетических звеньев любой клинической формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта является нарушение микробиоценоза кишечника [12]. Наследственная теория. По данным ряда авторов, КПЛ является семейным заболеванием (0,8–1,2% случаев развития патологии). Возможная наследственная предрасположенность подтверждается положительными корреляциями между КПЛ и генами системы HLA: HLA-A3, HLA-A28, HLA-B5, HLA-B8, HLA-B35, HLA-DR1, HLAMT1 [28]. Местные факторы также имеют большое значение в патогенезе изолированного поражения слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Острые края зубов и корней, неудовлетворительное состояние пломб и зубных протезов, наличие амальгамовых пломб, протезов из разнородных металлов, воздействие табачного дыма у курильщиков создают условия для хронической механической травмы слизистой оболочки полости рта [20, 24, 25]. Ортопедические конструкции из разнородных металлов в сочетании с припоем изменяют микроэлементный состав слюны. Этот фактор провоцирует возникновение КПЛ СОПР. При устранении разнородности металлов резко снижается сила микротока и происходит быстрая эпителизация эрозий [11, 24]. Сложность патогенеза КПЛ требует комплексного этиопатогенетического лечения, основанного на индивидуальном подходе к каждому больному с учетом этиологии, клиники и лабораторных исследований.

Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Анисимова, Т.В. Нейропсихологический статус, показатели гемореологии у больных красным плоским лишаем и их терапевтическая коррекция: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2004. – 29 с. 2. Баранник, Н.Г. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта. К вопросу об этиопатогенезе // Вестн. стоматологии. – 1995. – № 1. – С.14–17. 3. Безрукова, И.В. Клинико-лабораторное обоснование нормализации биоценоза в полости рта у больных с красным плоским лишаем: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1997. – 20 с 4. Епимахова, Е.Г. Особенности иммунометаболических нарушений в ротовой жидкости у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2005. – 19 с. 5. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона – М.: МЕДпресс, 2001. – 320 с. 6. Епишова, А.А. Клиника, диагностика, лечение больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Пермь, 1993. – 20 с. 7. Загородняя, Е.Б. Патоморфологический, иммуногистохимический и цитологический анализ красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2010. – 30 с. 8. Искакова, М.К. Новые подходы к диагностике, лечению и реабилитации больных красным лишаем слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Алматы, 2008. – 36 с. 9. Летаева, О.В. Клинико-патогенетическая характеристика больных красным плоским лишаем и обоснование терапии: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Екатеринбург, 2012. – 27 с. 10. Лукиных, Л.М. Перекисное окисление липидов как одно из звеньев потогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Л.М. Лукиных, Н.В. Тиунова // Нижегородский мед. журн. – 2008. – №2, вып. 2. – С.105–107. 11. Лукиных, Л.М. Оптимизация лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Л.М. Лукиных, Н.В. Тиунова // Маэстро стоматологии. – 2009. –№4. – С.79–81. 12. Петрова, Л.В. Клиника, патогенез и лечение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2002. – 42 с. 13. Рабинович, И.М. Значение микрофлоры полости рта в этиологии и патогенезе красного плоского лишая: обзор / И.М.Рабинович, В.В.Хазанова, И.В.Безрукова // Стоматология. – 1997. – № 2. – С.72–75. 14. Рабинович, О.Ф. Иммунологические аспекты патогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки рта. (Клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2001. – 39 с.

15. Русинов, В.И. Качество жизни и социальная адаптация больных красным плоским лишаем в процессе этапного лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Волгоград, 2009. – 26 с. 16. Сабанцева, Е.Г. Роль микроциркуляции в патологии слизистой оболочки полости рта (аспекты диагностики, патогенеза и терапии): автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2005. – 40 с. 17. Слесаренко, Н.А. Красный плоский лишай (современные иммунологические и биохимические аспекты) и методы патогенетической терапии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1995. – 40 с. 18. Современные представления о ведущих факторах развития и лечении красного плоского лишая с проявлениями на слизистой оболочке рта / Е.Д. Сурдина [и др.] // Вестн. СПб. ун-та. – 2011. – №4. – С.112–118. 19. Состояние местного цитокинового статуса и его патогенетическое значение при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта / Г.И.Оскольский [и др.] // Дальневосточный мед. журн. – 2010. – № 4. – С.100–102. 20. Тиунова, Н.В. Оптимизация комплексного лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Н. Новгород, 2009. – 23 с. 21. Шумский, А.В. Красный плоский лишай полости рта / А.В.Шумский, Л.П.Трунина. – Самара, 2004. – 162 с. 22. Anxiety and depression as risk factors for oral lichen planus / M.J.Vallejo [et al.] // Dermatology. – 2001. – Vol.203, Т4. – P.303–307. 23. Liguienrojoplaniersivo de la mucosa bucal. Su association con diabetes / D.Grinspan [et al.] // Acta Finales V congreso Jbero Latino-Americano de Dermatologia. – Bunos Aires, 1965. – P.55–57. 24. Martin, M.D. Oral lichen planus and dental materials: a case-control study / M.D.Martin, S.Broughton, M.Drangsholt // Contact Dermatitis. – 2003. – Vol.48, Т6. – P. 331–336. 25. Ortiz-Ruiz, A.J. Oral lichen planus and sensitization to manganese in a dental prosthesis / A.J. Ortiz-Ruiz, M. Ramírez-Espinosa, P. López-Jornet // Contact Dermatitis. – 2006. – Vol.54, N4. – P. 214–215. 26. Prevalence of Epstein-Barr virus in oral squamous cell carcinoma, oral lichen planus, and normal oral mucosa / L.P. Sand [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2002. – Vol.93, N5. – P. 586–592. 27. Rice, P.J. Oral lichenoid drug eruptions: their recognition and management / P.J. Rice, J. Hamburger // Dent Update. – 2002. – Vol.29, N9. – P.442–447. 28. Sandhu, K. Familial lichen planus / K.Sandhu, S.Handa, A.J.Kanwar // Pediatr. Dermatol. – 2003. – Vol.20, N2. – P.186. 29. Ukonu, A.B. The Prevalence of Hepatitis C Virus (HCV) among Lichen Planus Patients and Its Clinical Pattern at the University of Abuja Teaching Hospital (U.A.T.H), Gwagwalada, Abuja, Nigeria / А.B. Ukonu, U. Augustine // Glob. J. Health. Sci. – 2012. – Vol.4, N5. – Р.113–119. 30. Yamamoto, T. Absence of restricted T cell receptor V beta repertoire in skin lesions of a patient with both psoriasis vulgaris and lichen planus / T. Yamamoto, I. Katayama, K. Nishioka // Dermatology. – 1996. – Vol.192, N1. – P.67–69. o%“23C,л= 26.06.2013

Не забудьте продлить подписку на I полугодие 2014 г. Подписные индексы в каталоге РУП “Белпочта”: 75038 и 750382. В странах СНГ и Балтии: 75038.

Электронная подписка: www.mednovosti.by

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ТОКСИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА Походенько-Чудакова И.О., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета Вилькицкая К.В., аспирант кафедры хирургической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета Pohodenko-Chudakova I.О., Vilkitzkaya К.V. Belarusian State Medical University, Minsk

Modern approaches to the treatment of toxic damage of the inferior alveolar nerve Резюме. Обобщены и систематизированы данные о современных методах лечения токсического повреждения нижнего альвеолярного нерва и обоснована необходимость разработки дифференцированного подхода к реабилитации пациентов данной категории на основании анализа специальной литературы. Для повышения эффективности комплексного лечения необходимо разработать оптимальную схему лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом степени тяжести патологического процесса и длительности воздействия токсического фактора на нижний альвеолярный нерв. Ключевые слова: токсическое повреждение, нижний альвеолярный нерв, реабилитация. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 21–23.

Summary. The aim of the work is to summarize and systematize the data about modern methods of treatment of toxic damage of the inferior alveolar nerve and explain the need of the development of differentiated approaches to the rehabilitation of the patients of this category on the basis of data analysis of the special literature. To increase the efficiency of complex treatment it is necessary to develop an optimal method of treatment and rehabilitation procedures taking into consideration the pathological process severity and terms of toxic factor influence on the inferior alveolar nerve. Keywords: toxic injury, inferior alveolar nerve, rehabilitation. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 21–23.

пециализированная помощь, оказываемая врачами-стоматологами, является наиболее востребованной из всех видов медицинской помощи, а стоматологические заболевания занимают второе место в структуре обращаемости населения в учреждения здравоохранения и третье – в структуре общей заболеваемости [8]. Обращаемость населения Республики Беларусь в учреждения здравоохранения стоматологического профиля по поводу пульпита и апикального периодонтита составляет более 40% [13]. При этом особого внимания заслуживает тот факт, что нейростоматологические заболевания в 53,6% наблюдений являются ятрогенными [3, 6]. Невриты нижнего альвеолярного нерва констатируются у 15% пациентов с периферическим травматическим повреждением n. trigeminus и развиваются при инфекционных заболеваниях, диффузном остеомиелите, травматических переломах нижней челюсти и как ятрогенное повреждение в результате стоматологических вмешательств: при выполнении проводниковой анестезии, выведении пломбировочного материала за пределы апекса корня зуба, эндодонтическом лечении премоляров и моляров нижней челюсти, удалении ниж-

них третьих моляров [5, 7]. Данный факт обусловлен анатомо-топографическими особенностями нижней челюсти и тем, что данная кость в области моляров имеет пористую структуру (является губчатой), а кортикальная пластинка отсутствует, что не обеспечивает необходимой защиты нервному стволу от повреждений. Кроме того, расстояние от нижнего альвеолярного нерва до верхушек корней второго и третьего моляров составляет менее 1 мм [23]. Вместе с тем это можно объяснить значительной распространённостью аномалий и деформаций зубочелюстной системы в сформированном прикусе, требующих хирургической коррекции [25], а также нарушением техники эндодонтического лечения зубов и выполнения местной анестезии, в результате чего нервный ствол подвергается токсическому воздействию лекарственных средств [12]. Лечение пациентов с токсическим повреждением нижнего альвеолярного нерва должно быть комплексным и направленным на основные звенья этиологии и патогенеза заболевания. Нами обобщены и систематизированы данные о современных методах лечения токсического повреждения нижнего аль-

веолярного нерва и обоснована необходимость разработки дифференцированного подхода к реабилитации пациентов с этим повреждением на основании логического анализа специальной отечественной и зарубежной литературы. При изучении изменений степени нарушения чувствительности тканей, иннервируемых нижнечелюстным нервом, с помощью соматосенсорного вызванного потенциала, по мере увеличения продолжительности болевого синдрома было установлено, что нейропатологические процессы развиваются не только на уровне периферических нервных волокон, но и в центральной нервной системе (ЦНС). По мнению Л.А. Григорьянца и соавт., в результате этого в послеоперационном периоде боль может сохраняться в течение более длительного периода времени. Лечение пациентов с инородным телом (пломбировочным материалом) в нижнечелюстном канале целесообразно проводить в более ранние сроки, что позволит предупредить развитие нейропатологических процессов в ЦНС и, в конечном счете, сократить общие сроки реабилитационного периода [1]. Комплексная терапия должна включать санацию полости рта, применение несте-

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ роидных противовоспалительных средств, в том числе анальгетиков, лекарственных средств, влияющих на обмен веществ в периферическом нейроне, транквилизаторов, биостимуляторов, витаминов с микроэлементами, физиотерапевтического лечения или рефлексотерапии [7]. В составе лечебного комплекса используют средства, способствующие восстановлению микроциркуляции в пораженном участке (никотиновую кислоту, витамины группы В), рассасывающие препараты (алоэ), ФиБС, электрофорез раствора калия йодида, лидазы, фонофорез витаминов В1 и В6 [14]. Существует методика лечения, включающая назначение преднизолона [20]. Известны наблюдения, свидетельствующие о купировании парестезии через два месяца при назначении противовоспалительной терапии [27]. Имеется методика лечения, заключающаяся в микроскопической эндодонтической ирригации корневого канала физиологическим раствором с целью удаления выведенного за пределы верхушки корня пломбировочного материала в сочетании с пероральным применением витамина В12 и аденозинтрифосфата [21]. Сообщается, что при повреждениях нижнего альвеолярного нерва применение низкочастотной лазеротерапии способствует уменьшению стойких сенсорных нарушений [18]. Результаты применения рефлексотерапии в составе комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов после микрохирургической декомпрессии нижнечелюстного нерва при его ятрогенном повреждении свидетельствуют об эффективности и целесообразности ее использования с целью купирования явления парестезии и болевого синдрома [10]. Сенсорная часть тройничного нерва имеет три ядра: мезэнцефалическое (восходящее), главное и нисходящее – таким образом, формируется морфологическая структура тригемино-корпорального афферентного взаимодействия, имеющая большое значение в контроле восходящей афферентации и реализации эффектов иглоукалывания [4]. По данным зарубежных авторов, более 50% зубов, в результате эндодонтического лечения которых пломбировочный материал был выведен за пределы корневого канала, в дальнейшем функционируют удовлетворительно. Если повреждается нижний альвеолярный нерв или силер определяется в мягких тканях либо в верхнечелюстной пазухе, хирургическое лечение предпочтительно и эффективно [16]. Некоторые исследователи указывают на частичную резорбцию пломбировочного материала, определяемую по данным лучевых методов 22

исследования через 30 месяцев после его выведения за пределы апекса корня [27]. Несмотря на то что некоторые материалы являются резорбируемыми [9], принято считать предпочтительным удаление выведенного препарата независимо от его способности к рассасыванию [22]. Однако единого мнения по указанному вопросу нет. R. Dempf, J.E. Hausamen пишут, что если пломбировочный материал проникает непосредственно в эндоневрий между пучками нервных волокон, то поврежденные участки нерва должны быть резецированы с последующим восстановлением целостности аутотрансплантатом [17]. При неэффективности консервативной терапии допустимо применение хирургических методов – операции декомпрессии нервного ствола или нейроэкзереза [14]. Однако имеются данные о недостаточной эффективности этого метода лечения [29]. И это повышает актуальность определения адекватных сроков проведения хирургического вмешательства [15]. С одной стороны, хирургическое вмешательство должно быть осуществлено в максимально ранние сроки, чтобы не дать очагу патологической импульсации негативно сказаться на состоянии ЦНС и стать причиной развития стойкого болевого синдрома [4]. С другой стороны, хирургическое вмешательство у пациентов с нейростоматологической патологией должно быть осуществлено только тогда, когда исчерпаны все возможности консервативного лечения [11]. По сообщению S.L. Ruggiero, возможна спонтанная регенерация поврежденного нерва [30]. Однако вероятность восстановления нейросенсорной функции обратно пропорциональна времени, прошедшему с момента травмы и возрасту пациента. В некоторых публикациях указано, что эффективность микрохирургического лечения резко снижается через 12 месяцев после воздействия травмирующего агента [26]. При этом в клинической практике восстановление функции нерва ожидается в среднем в течение 3–6 месяцев [24]. Следует помнить, что раннее хирургическое вмешательство и санация могут предотвратить необратимые поражения нижнего альвеолярного нерва и структур ЦНС, полученных в результате ошибок эндодонтического лечения. Если на контрольной ортопантомограмме после завершения эндодонтического лечения силер определяется в нижнечелюстном канале и присутствуют парестезия или боль, то необходимо немедленно направить пациента к челюстно-лицевому хирургу [28].

Показанием к хирургическому лечению рекомендуют считать боль, онемение нижней губы и кожи подбородка, снижение электровозбудимости зубов соответствующей половины челюсти, наличие результатов лучевых методов исследования, подтверждающих локализацию инородного тела в нижнечелюстном канале [2]. По данным зарубежных авторов, при токсическом повреждении нижнего альвеолярного нерва необходимо немедленно провести ревизию нижнечелюстного канала с удалением выведенного пломбировочного материала для предотвращения развития необратимого повреждения нервного ствола. Однако даже после удаления инородного тела сохраняется нарушение чувствительности и может развиться стойкий болевой синдром. Поэтому в подобных ситуациях необходимо резецировать химико-токсически поврежденный сегмент и заместить его трансплантатом [19]. P. Scolozzi, T. Lombardi, B. Jaques сообщили, что применение сагиттальной остеотомии с целью удаления инородного тела и декомпрессии нервного ствола в четырех наблюдениях позволило устранить дизестезию и парестезию, констатировавшиеся после эндодонтического лечения моляров нижней челюсти [31]. Таким образом, в специальной литературе приведены различные варианты лечения пациентов с повреждением n. аlveolaris inferior, вызванным выведением материала для пломбирования корневых каналов периапикально в костную ткань и/или нижнечелюстной канал, однако отсутствует стройная научно-обоснованная концепция относительно критериев выбора метода лечения у каждой конкретной группы пациентов в зависимости от клинической ситуации, что определяет актуальность дальнейших исследований в данном направлении. С целью повышения эффективности комплексного лечения необходимо разработать оптимальную схему лечебнореабилитационных мероприятий с учетом степени тяжести патологического процесса и длительности воздействия токсического агента на нижний альвеолярный нерв. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Амбулаторно-хирургическая помощь при осложнениях эндодонтического лечения / Л.А.Григорьянц [и др.]. – М.: Эслан, 2007. – 128 с. 2. Григорьянц, Л.А. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / Л.А.Григорьянц, С.В.Сирак // Клин. стоматология. – 2006. – №1. – С.52–56. 3. Ибрагимова, Р.С. Ошибки и осложнения в стоматологической практике, ведущие к нейростоматологическим заболеваниям / Р.С.Ибрагимова // Стоматология. – 2005. – №4. – С.13–15. 4. Иваничев, Г.А. Функциональная анатомия сенсорных систем / Г.А.Иваничев. – Казань, 1997 – 278 с.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ 5. Кабак, Ю.С. Отдаленные результаты эндодонтического лечения / Ю.С.Кабак // Мед. журн. – 2004. – №4. – С.60–62. 6. Карлов, В.А. Неврология лица / В.А.Карлов. – М.: Медицина, 1991. – 288 с. 7. Комплексная терапия одонтогенного неврита луночковых нервов / М.Н.Пузин [и др.] // Комплексная терапия одонтогенного неврита луночковых нервов// Клин. неврология. – 2010. – №1. – С.14–17. 8. Мониторинг данных оказания стоматологической помощи в ведомственных поликлиниках / О.Н.Иванченко [и др.] // Рос. стом. журн. – 2012. – №5. – С.43–45. 9. Пищинский, И.А. Средства для оптимизации остеогенеза в стоматологии: область применения, актуальность проблемы и перспективы разработок и внедрения новых препаратов / И.А.Пищинский // Мед. журн. – 2004. – №4. – С.74–76. 10. Походенько-Чудакова, И.О. Профилактика осложнений травматических невритов лицевого нерва при помощи акупунктуры / И.О. Походенько-Чудакова // Тр. молодых ученых: Сб. науч. раб.: м-лы респ. конф. «Медицинская наука молодых ученых». – Минск, 2005. – Т.1. – С.131–132. 11. Реабилитация пациентов после микрохирургической декомпрессии нижнечелюстного нерва при помощи рефлексотерапии / И.О.ПоходенькоЧудакова [и др.] // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: м-лы 60-й науч. сессии сотрудников университета. – Витебск: ВГМУ, 2005. – С.34–37. 12. Роудз, Д.С. Повторное эндодонтическое лечение / Д.С.Роудз. – М., 2009. – 216 с. 13. Чистякова, Г.Г. Оценка герметичности заполнения корневых каналов по данным сканирующей электронной микроскопии / Г.Г.Чистякова // Стом. журн. – 2003. – №2. – С.16–23.

14. Яворская, Е.С. Болевые и парестетические синдромы челюстно-лицевой области / Е.С.Яворская // Киев: Медкнига, 2007. – 56 с. 15. Blanas, N. Inferior alveolar nerve injury caused by thermoplastic gutta-percha overextension / N.Blanas, F.Kienle, G.K.Sándor // J. Canad. Dent. Assoc. – 2004. – Vol.70, N6. – P.384–387. 16. Brkić, A. Surgical approach to iatrogenic complications of endodontic therapy: a report of 2 cases / A. Brkić, B.Gürkan-Köseoğlu, V. Olgac // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2009. – Vol.107, N5. – P.50–53. 17. Dempf, R. Lesions of the inferior alveolar nerve arising from endodontic treatment / R.Dempf, J.E.Hausamen // Aust. Endod. J. – 2000. – Vol.26, N2. – P.67–71. 18. Efficacy of low level laser therapy on neurosensory recovery after injury to the inferior alveolar nerve / T.Ozen [et al.] // Head Face Med.–2006. – N2–3. – P.1653–1654. 19. Hausamen, J.E. MikronervchirurgieimMund-KieferGesichtsbereich / J.E.Hausamen, R.Schmelzeisen. – In: H.H.Horch (Hrg): Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie I, Praxis der Zahnheilkunde. Bd. 10/I. 3. Aufl., Urban und Schwarzenberg, Munchen, 1997. – S.343. 20. Inferior alveolar nerve injury resulting from overextension of an endodontic sealer: non-surgical management using the GABA analogue pregabalin / J.López-López [et al.] // Int. Endod. J. – 2012. – Vol.45, N1. – P.98–104. 21. Inferior alveolar nerve paresthesia relieved by microscopic endodontic treatment / T.Yatsuhashi [et al.] // Bull. Tokyo Dent. Coll. – 2003. – Vol.44, N4. – P.209–212. 22. Injury of the inferior alveolar nerve after overfilling of the root canal with endodontic cement: a case report / A.Scarano [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2007. – Vol.104, N1. – P.56–59.

23. Labiomandibular paresthesia caused by endodontic treatment: an anatomic and clinical study / F.TilottaYasukawa [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2006. – Vol.102, N4. – P.47–59. 24. Louis, P.J. Inferior alveolar nerve repositioning / P.J.Louis // Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. – 2001. – Vol.9, N2. – P.93–128. 25. Mandibular movement and frontal craniofacial morphology in orthognatic surgery patients with mandibular diviation and protrusion / Y.Oguri [et al.] // J. Oral. Rehabil. – 2003. – Vol.30. – N4. – P.392–400. 26. Microsurgical Repair of the Inferior Alveolar Nerve: Success Rate and Factors That Adversely Affect Outcome / S.C.Bagheri [et al.] // J.Oral Maxillofac. Surg. – 2012. – Vol.70. – N8. – P.1978–1990. 27. Non-surgical management of paraesthesia and pain associated with endodontic sealer extrusion into the mandibular canal / F.G.Froes [et al.] // Aust. Endod. J. – 2009. – Vol.35, N3. – P.183–186. 28. Pogrel, M.A. Damage to the inferior alveolar nerve as the result of root canal therapy / M.A.Pogrel // J. Am. Dent. Assoc. – 2007. – Vol.138, N1. – P.65–69. 29. Robinson, P.P. A prospective, quantitative study on the clinical outcome of inferior alveolar nerve decompression and neurolysis / P.P.Robinson, J.M.Yates, K.G.Smith // Oral Surgery. – 2008. –N1. – P.35–44. 30. Ruggiero S.L. Trigeminal Nerve Injury and Repair / S.L.Ruggiero // NY State Dent. J. – 1996. – Vol.62. – P.36–40. 31. Scolozzi, P. Successful inferior alveolar nerve decompression for dysesthesia following endodontic treatment: report of 4 cases treated by mandibular sagittal osteotomy / P.Scolozzi, T.Lombardi, B.Jaques // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2004. – Vol.97, N5. – P.625–631. o%“23C,л= 18.05.2013

ВНИМАНИЮ АВТОРОВ! Многие даже хорошие идеи и технологии остаются незамеченными и невостребованными научным сообществом и здравоохранением, если не приложить усилий к их продвижению. Издательство «ЮпокомИнфоМед» в дополнение к публикации в журнале «Современная стоматология» (издается с 1997 г.) теперь имеет возможность, используя широкий круг самых современных внутренних и внешних информационных ресурсов, предложить Вам комплексную и многоступенчатую услугу по продвижению Ваших идей, технологий, клинического опыта, и наконец, себя как ученого или практика. 1-й этап. Публикация Вашей статьи в рецензируемом журнале «Современная стоматология», который входит в перечень научных периодических изданий, утвержденный ВАК Беларуси. 2-й этап. Публикация этой же статьи в электронном журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» (при этом предоставляется возможность дополнительного размещения мультимедийных материалов: цветных иллюстраций, слайд-шоу, видеоматериалов, звука). 3-й этап. Размещение полного текста опубликованной статьи на сайте mednovosti.by в разделе «Архив СС» и (или) с анонсом в рубрике «Новости» на главной странице сайта (посещаемость сайта – более 190 000 в месяц из 114 стран мира). 4-й этап. Опубликованная в СС статья размещается в базе данных Научной электронной библиотеки eLIBRARY.ru (Москва), что способствует повышению Вашей цитируемости. 5-й этап. Размещение краткой информации об авторе(ах) и их фото рядом с публикуемой статьей и (или) на сайте mednovosti. by в рубрике «Наши авторы». 6-й этап. Размещение расширенной информации (презентации) об авторе (д.м.н., профессоре, заведующем кафедрой, руководителе учреждения здравоохранения) в рубриках «Наши постоянные авторы» (после 3 публикаций в журнале) и «Юбилеи». 7-й этап. Электронная рассылка pdf-версии статьи, опубликованной в наших журналах, согласно реестру адресов, предоставленному заказчиком. 8-й этап. Изготовление необходимого тиража репринта статьи, опубликованной в наших журналах. Воспользуйтесь возможностями наших информационных технологий и информационных ресурсов – и Вы обеспечите себе повышение цитируемости, «узнаваемость» у зарубежных и отечественных коллег, «заметность» в интернете! Подробнее о возможностях и стоимости услуг по продвижению – на сайте www. mednovosti.by. Внимание! При заключении долгосрочных договоров с научными учреждениями предоставляются существенные скидки. Справки по тел.: (+375) 327-07-54; 226-00-31.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМА МОДЕЛИРОВАНИЯ ЭСТЕТИЧЕСКИХ РЕСТАВРАЦИЙ Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования Lutskaya I.K. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Justification of algorithm of modeling of esthetic restorations Резюме. Дано теоретическое и практическое обоснование алгоритма эстетического реставрирования зубов. На кафедре терапевтической стоматологии БелМАПО выполнено исследование эстетических характеристик постоянных зубов у 350 человек методами одонтоскопии и одонтометрии, эти параметры воплощены при моделировании 166 реставраций. Сведения о детальном анатомическом строении коронки позволяют планировать ее размеры и формы с последовательным моделированием опаковой и эмалевой частей реставрации. Ключевые слова: эстетические реставрации, анатомия зуба, планирование, моделирование. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 24–28.

Summary. The article gives theoretical and practical evidence of the stages of esthetic dental restoration. In the department of therapeutic dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education there were studied the aesthetic features of permanent teeth in 350 people with the methods of odontoscopy and odontometry. These parameters are implemented in modeling of 166 restorations. Data on the detailed anatomical organization of the crown let plan its sizes and shapes with successive positioning of opaque and enameled parts of the restoration. Keywords: esthetic restorations, tooth anatomy, planning, positioning. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 24–28.

натомия зубов человека, их классические признаки и формы считаются давно и хорошо изученными. Однако появление на рынке стоматологических услуг керамики и композитов, обеспечивающих высокие эстетические качества конструкций, показало ограниченность сведений о тонких деталях строения зуба. На кафедре терапевтической стоматологии БелМАПО выполнено исследование эстетических характеристик постоянных зубов у 350 человек методами одонтоскопии и одонтометрии, эти параметры воплощены при моделировании 166 реставраций. Необходимость откусывания, разрывания и растирания пищи способствовали формированию основных групп зубов: резцы, клыки, моляры, премоляры отличаются формой, размерами, количеством корней и расположением в зубных дугах. Анатомическая коронка, граница которой проходит по шейке зуба, и клиническая, которая находится над десневым краем сразу после прорезывания зуба, по высоте идентичны. С возрастом анатомическая коронка укорачивается в результате стирания зуба (рис. 1). Клиническая коронка также уменьшается, но может и удлиняться на фоне рецессии десны. На основании общих характеристик, которые касаются кривизны коронок, соотношения дистального и мезиального углов коронки, наклона корней, зубы различают по признакам принадлежности к правой или левой стороне. Признак кривизны коронки четко определяется при рас24

смотрении зуба со стороны окклюзионной поверхности и выражен у 71% центральных резцов (рис. 2). В 23% случаев выпуклость смещена в дистальную сторону, у 6% зубов признак кривизны не определяется. Признак угла коронки отмечается у 85% центральных резцов (рис. 3). У моляров признак угла обусловлен более массивными мезиальными буграми. Признак наклона корня в полости рта проявляется дистальным смещением вершины зубодесневого купола (см. рис. 3). На основании внешнего вида зубы относят к отдельным геометрическим формам: прямоугольник, треугольник, овал (рис. 4). При отсутствии стирания 55% резцов имеют прямоугольную форму (рис. 5). Признак угла может быть слабо выражен. Протяженность контакта с соседними зубами значительна: в 72% случаев соприкосновение между зубами начинается у вершины десневого сосочка и заканчивается у режущего края. При треугольной форме коронки, что характерно для 39% интактных резцов, поперечные размеры вестибулярной поверхности увеличиваются от шейки к режущему краю (рис. 6). Признак угла коронки хорошо выражен в 88% случаев. Протяженность контакта с соседними зубами незначительна. У 7% зубов форма коронки овальная. Боковые поверхности представляются в виде выпуклых дуг. Углы у режущего края сглажены. Контакты с соседними зубами точечные. Вестибулярные поверхности клыков, премоляров и моляров имеют более слож-

ную геометрическую форму благодаря выступающим буграм. На визуальное восприятие геометрической формы зуба могут оказывать влияние индивидуальные особенности зубодесневого контура. Куполообразный придесневой край, характерный для 56% резцов, напоминает по форме клин или треугольник и придает зубу треугольную форму. У 39% резцов встречается округлый зубодесневой край, у 5% зубов – уплощенный, почти прямолинейный десневой контур. Форма режущего края также отражает индивидуальные черты зуба (рис. 7). Сразу после прорезывания режущий край бывает зубчатый. Затем появляются фасетки стираемости. Важное эстетическое значение имеет рельеф вестибулярной поверхности зуба: вертикальные валики, перекимы, выпуклости, впадины, площадки. Единственный валик обычно характерен для средней части вестибулярной поверхности; при наличии двух валиков чаще один бывает мезиальный, другой – дистальный. Три эмалевых валика обычно расположены мезиально, медиально и дистально (рис. 8). Физиологическая стираемость зубов приводит к образованию гладкой вестибулярной поверхности. Результаты научных исследований, включающие анализ эстетических характеристик зубов и качества имеющихся реставраций, позволили разработать рекомендации поэтапного планирования размеров и форм эстетических реставраций.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

а б Рис. 1 (а, б). Изменение размеров центральных резцов

Рис. 3. Выражен признак угла коронки и дистального отклонения зубодесневого купола

Рис. 2. Определяется признак кривизны коронки

Рис 4. Основные геометрические формы постоянных зубов

а Рис 5 (а, б). Резцы прямоугольной (квадратной) формы

Рис. 6. Зубы треугольной формы

а Рис. 7. Выражен рельеф вестибулярной поверхности и фестончатый режущий край

б Рис. 9 (б, в). Измерение размеров зуба

Рис. 8. Вертикальные валики на вестибулярной поверхности резцов

Рис. 9 (а). Измерение размеров зуба

в Рис. 10. Отсутствие признаков угла коронки СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

Рис. 11 Гладкая вестибулярная поверхность центральных резцов

Рис. 14. Условное разделение вестибулярных поверхностей зубов на сегменты

Рис. 12. Планирование области режущего края центральных резцов

Рис. 13. Опаковая основа реставрации (схема)

Рис. 15. Моделирование основы (а) и режущего края (б) реставрации

Рис. 16. Моделирование индивидуального рельефа вестибулярной поверхности

Рис. 17. Планирование (а) и моделирование (б) эстетических реставраций

Алгоритм планирования размеров и формы конструкции представляет определённую последовательность измерения и описания конкретных анатомических образований зуба (схема). Вначале необходимо провести сравнительную оценку размеров клинической и анатомической коронки зуба. Наличие площадок стираемости в области режущего края свидетельствует о снижении высоты клинической коронки. Рецессия десны с обнажением шейки и корня зуба служит признаком увеличения вертикального размера клинической коронки (см. рис. 1). Измерение (одонтометрия) производится микрометром (рис. 9). Высоту клинической коронки центральных и латеральных резцов оценивают расстоянием от режущего края до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии. Аналогичные размеры клыка и премоляров измеряют

вдоль срединной линии от вершины бугра до маргинального уровня десны. Высота коронки моляра – расстояние от уровня десны до вершины наиболее выступающего бугра. Мезио-дистальные размеры в области шейки любого зуба измеряют расстоянием между двумя точками противоположных проксимальных поверхностей на уровне вершин межзубных сосочков. Горизонтальные параметры резцов в области экватора определяют на уровне средней трети высоты коронки. Аналогичные значения центральных и латеральных резцов в области режущего края оценивают по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. Мезио-дистальные размеры клыков и премоляров измеряют между боковыми участками коронки, отстоящими на наибольшем расстоянии. Поперечные параметры моляров в области экватора оценивают как расстояние

между наиболее выпуклыми участками проксимальных поверхностей. Визуальная оценка и результаты измерений позволяют описать геометрическую форму коронки зуба на основе взаиморасположения боковых поверхностей. Форма коронки зуба считается прямоугольной при параллельном положении боковых граней вестибулярной поверхности (квадратной – при равном значении высоты и ширины). Треугольная форма зуба характеризуется максимальным горизонтальным размером у режущего края. Коронка выглядит овальной в случае, когда боковые поверхности имеют округлые очертания с наибольшим горизонтальным размером в области средней трети зуба. Далее производится оценка выраженности признаков принадлежности зубов к стороне. Признак угла коронки регистри-

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ Схема

Алгоритм последовательности выполнения реставрации руют в случае преобладания величины дистального угла вестибулярной поверхности над мезиальным (рис. 10). Признак кривизны коронки бывает положительным, если выпуклость вестибулярной поверхности располагается ближе к мезиальному краю. В ряде случаев признак кривизны коронки отсутствует (рис. 11). Признак отклонения корня зуба отмечается в карте при дистальном смещении вершины зубодесневого контура. Описание индивидуальных особенностей зуба включает рельеф поверхности, форму придесневого контура зуба, форму режущего края, протяженность контакта с соседними зубами. Тип рельефа вестибулярной поверхности резцов определяют по наличию или от-

сутствию вертикальных эмалевых валиков (см. рис. 8). Форму зубодесневого контура оценивают по верхней границе коронки зуба, которая начинается от верхушки одного межзубного сосочка, далее идет по краю десны и заканчивается у вершины другого межзубного сосочка. Планировать протяженность проксимальных контактов между зубами необходимо таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка. Завершают этап планирования выбором формы режущего края зубов (рис. 12). Анатомические особенности жевательных зубов требуют тщательной оценки соотношения бугров на окклюзионной поверхности, причем форма их может существенно изменяться вследствие стираемости.

Моделирование реставраций представляет ответственный процесс и предполагает использование современных эстетических материалов, представителями которых являются орморкеры, нанокомпозиты (например, фотоотверждаемые композиты «Грандио», «Адмира» (ВОКО)). Последовательность восстановления элементов морфологии соответствует очередности одонтоскопического обследования и планирования реставрации. Соблюдается постепенный переход от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких (эмалевые валики, зубцы в области режущего края) элементов. При использовании фотокомпозита со свойствами хамелеона достаточно использования трех шприцев материала: опак, эмаль, прозрачный оттенок (например, Amaris (VOCO)). Первым этапом является формирование основы реставрации. Последняя включает в себя контуры геометрической формы дентина и мамелоны у режущего края, с четким обозначением боковых и нижних границ дентинного слоя (рис. 13). Второй этап предполагает моделирование признаков принадлежности зубов к стороне (признаков кривизны, угла коронки, отклонения зубодесневого купола). Восстановление крупных деталей морфологии необходимо осуществлять опаковыми оттенками композита, например ОА2 Грандио (Grandio, VOCO). Основным ориентиром при работе с непрозрачным пломбировочным материалом является граница прозрачной эмали зуба. Так, если эмаль равномерно покрывает всю поверхность, то для соответствующего слоя пломбировочного материала необходимо оставить не более 0,5 мм свободного места по всему периметру зуба. Если прозрачная полоска находится в области режущего края, то опак не доводят до нижней границы на 1,0 мм. В случае, когда слой прозрачной эмали наблюдается на проксимальных гранях, то для эмалевого слоя нужно оставить 1,0–1,5 мм. При выраженной стираемости дентинный слой формируется на всю высоту коронки зуба вплоть до режущего края. В процессе работы необходимо следить, чтобы толщина опаковых слоев не превышала количества утраченного дентина. Важно, чтобы опаковый слой не был длиннее или короче, чем на симметричном зубе, и не нарушал тип прозрачности. Третий этап – воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе макро- и микрорельефа, формы режущего края и придесневого купола. Описанные

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ элементы моделируются эмалевыми оттенками, например А1, А2, А3 Адмира (Admira, VOCO). С помощью воображаемых линий (двух вертикальных и двух горизонтальных) необходимо разделить вестибулярную поверхность зуба на сегменты, что позволит более четко определить топографическое положение того или иного элемента морфологии (рис. 14). Например, в верхнем ярусе моделируют зубодесневой контур, а также признак отклонения корня зуба в виде смещения вершины придесневого купола в дистальную сторону. Преимущественно в среднем отделе зуба создается признак кривизны коронки посредством формирования наибольшей выпуклости в мезиальной области. Индивидуальные особенности режущего края, выраженные различной степенью его прозрачности и мамелонами, располагаются в нижнем ярусе (рис. 15). Контакты между зубами, проксимальные скаты, а также вертикальные эмалевые валики моделируют соответственно в мезиальной и дистальной частях на всем протяжении среднего и нижнего яруса. В мезиальной области может находиться срединный эмалевый валик (рис. 16).

В соответствии с алгоритмом планирования анатомической формы и рельефа, разработанным сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО на основании собственных одонтометрических и одонтоскопических наблюдений, были выполнены 166 конструкций. Результаты визуального изучения реставраций, моделируемых с использованием методики предварительного планирования их морфологии, показали значительное улучшение качества по сравнению с предыдущим периодом работы. В большинстве случаев воссоздавалась оптимальная анатомическая форма зубов, которая соответствовала групповой принадлежности, возрастным и индивидуальным особенностям. Частота встречаемости признаков угла, кривизны коронки, а также отклонения придесневого купола на реставрациях увеличилась почти в 10 раз. Вертикальные и горизонтальные размеры созданных конструкций существенно не отличались от интактных симметричных зубов. Благодаря этому был выдержан единый геометрический тип, характерный для данной группы зубов. Имитировались возрастные особенности, в том числе ого-

ление корня и возрастная стираемость. У подавляющего большинства молодых людей были смоделированы эмалевые валики и бороздки на вестибулярной поверхности. Обусловленное наличием макрорельефа чередование бликов и теней подчеркивало естественность созданной реставрации (рис. 17). Таким образом, полученные результаты показали, что применение предложенного алгоритма действий по оценке и воспроизведению особенностей морфологии зуба в совокупности с навыками одонтоскопического обследования способствует значительному повышению эффективности изготовления эстетических реставраций. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Дмитриенко С.В., Иванов Л.П., Краюшкин А.И., Пожарицкая М.М. Практическое руководство по моделированию зубов. – М., 2001. – 239 с. 2. Леонова Л.Е., Железницких М.В., Максимовскоя Л.Н. // Клин. стоматология. – 2002. – №1. – С.8–11. 3. Ломиашвили Л.М. // Институт стоматологии. – 2003. – №2. – С.6–31. 4. Луцкая И.К. // Соврем. стоматология. – 2003. – №1. – С.30–37. 5. Луцкая И.К., Данилова Д.В. // Соврем. стоматология. – 2004. – №1. – С.22–25. o%“23C,л= 07.05.2013

Профилактическое использование «Остеогенона» в стоматологии Комплексное лечение больных c хроническим пародонтитом легкой и средней степенb тяжести, включающее профессиональную и индивидуальную гигиену полости рта, консервативное и хирургическое вмешательство (по показаниям), на фоне фармакотерапии с применением препарата «Остеогенон», способствует формированию компенсированной формы заболевания и длительной ремиссии. Результатами динамического наблюдения состояния плотности костной ткани методом эхоостеометрии установлено, что скорость прохождения ультразвуковых волн у больных, получавших «Остеогенон», значительно возрастала по сравнению с контрольной группой. При использовании препарата «Остеогенон» в комплексном лечении хронического пародонтита легкой и средней степени тяжести стимулируется остеогенез, ингибируется костная резорбция и происходит увеличение плотности костной ткани. Х.О. Омарова, Н.Г. Дмитриева // Пародонтология. – 2004. – №4. – 16–19.

Проведена оценка эффективности приема препарата «Остеогенон» в предимплантационный период у 76 пациентов в сравнении с контрольной группой, состоящей из 75 пациентов. В контрольной группе развитие постоперационных периимплантитов зарегистрировано в 6,6% случаев, в опытной группе – в 3,9% случаев. Неудачные исходы имплантации были тесно сопряжены с нарушениями кальциевого обмена и наблюдались у лиц с уровнем суммарного содержания кальция в сыворотке 2 ммоль/л и менее, сопутствующими реципрокными изменениями уровня фосфатов и паратиреоидного гормона. Профилактический прием «Остеогенона» обеспечивал нормализацию кальциевого метаболизма только у пациентов с исходно сниженным уровнем кальция. «Остеогенон» не влиял на продукцию костного матрикса, но вне зависимости от исходного содержания кальция в организме усиливал продукцию остеокальцина, что свидетельствует об интенсификации минерализации кости. Изменения соотношения ОРG/RАNКL в сыворотке под влиянием препарата отражали интенсификацию остеогенеза. Полученные данные обосновывают целесообразность применения «Остеогенона» в качестве препарата «фармакологической поддержки» при дентальной имплантации. Р.Р. Белиевская, Н.Е. Сельский, С.В. Сибиряк // Пародонтология. – 2009. – №1; Соврем. стоматология. – 2011. – С.89–92.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ЗЕРНИСТОСТИ БОРОВ Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования

Новак Н.В., доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования

Lutskaya I.K., Novak N.V. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Justification of a choice of tools for preparation depending on degree of granularity of pine forests Резюме. Приведены данные по изучению механизма адгезионного взаимодействия композита и тканей зуба на основе оценки степени шероховатости поверхности формируемого скоса эмали. Представлен клинический случай изготовления эстетических реставраций с применением техники адгезионного препарирования. Ключевые слова: механизм адгезионного взаимодействия, скос эмали, эстетические реставрации, техника адгезионного препарирования, инструменты для препарирования. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 29–32.

Summary. Data on studying the mechanism of adhesive interaction of a composite and tissues of tooth on the basis of an assessment of degree of a roughness of a surface of a formed bevel of enamel are provided. The clinical case of production of esthetic restorations with use of equipment of adhesive preparation is presented. Keywords: mechanism of adhesive interaction, bevel of enamel, esthetic restorations, equipment of adhesive preparation, tools for preparation. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 29–32.

овременные композиционные материалы, отличаясь высокими механическими и эстетическими характеристиками, требуют строгого соблюдения техники работы для достижения качественной реставрации. Это условие относится и к подготовке зуба, а именно к препарированию эмали и дентина. Необходимость тщательности выполнения этого этапа объясняется особенностями фиксации фотополимера к твердым тканям – механизмом микроретенции. В основе разработанных методов лежат знания о структуре эмали и дентина. Так, эмалевые призмы в результате неравномерного кислотного травления формируют микрошероховатость поверхности в виде зубцов, которые и обеспечивают сцепление композита с эмалью. Морфологические изменения при протравливании зубов освещены в литературе и классифицированы по типам. При первом типе разрушается преимущественно сердцевина эмалевой призмы, при втором – её периферия, третий тип сочетает первый и второй варианты, при четвертом типе наблюдается ямкоподобное протравливание, при пятом – эмалевая поверхность не протравливается. На поверхности эмали постоянных зубов имеется апризматический слой, в котором

кристаллы гидроксиапатита располагаются параллельно друг другу и перпендикулярно к наружной поверхности эмали. Поэтому требуется тщательное иссечение патологически измененных участков в пределах интактной ткани, а также устранение тонких нависающих краёв эмали. Более глубокое проникновение пломбировочного материала в ткани и улучшение его адгезии достигается за счет дозированного воздействия кислоты, которая расширяет межпризменные промежутки или создает впадины на месте головок призм. Кислотное травление эмали обеспечивает микрошероховатость порядка 10–25 мкм. В инструкции к алмазным борам фирмы NTI рекомендуется использовать грубые инструменты (150–180 мкм) для быстрого препарирования зубов, средней степени зернистости (107–126 мкм) для универсальной обработки, с мелкой зернистостью (40 мкм) для полирования обработанных эмали и дентина, боры с сверхмелкой степенью зернистости алмазного покрытия (15–30 мкм) для полирования композиционных пломб. Для решения вопроса о влиянии степени зернистости бора на структуру эмали при финировании ее краев и создании скоса удаленные зубы промывали в проточной воде с мылом, фиксировали в 5% форма-

лине и высушивали на воздухе. Алмазным диском коронку отделяли от корней. Полученный образец заливали в эпоксидную смолу, после чего на вестибулярных и щечных поверхностях зубов делали односторонние шлифы на уровне эмали. Все образцы были разделены на три группы по 10 зубов в каждой. На изготовленных шлифах алмазным бором препарировали скос эмали. В первой группе скос эмали выполняли среднезернистыми борами с синей маркировочной полосой, соответствующей размеру алмазной крошки 100–120 мкм. Во второй группе использовали мелкозернистые боры с красной маркировочной полосой и степенью зернистости 40–50 мкм. В третьей группе работали мелкозернистым бором с желтой маркировочной полосой, соответствующей очень малой степени зернистости – 20 мкм. После препарирования шлифов на 1/2 обработанной поверхности эмали наносили кислотный гель, через 60 секунд его смывали водой и образец просушивали воздухом. Структуру твердых тканей зуба исследовали в сканирующем электронном микроскопе (СЭМ). Твердые ткани зуба изучали при увеличении в 500, 1000 и 2000 раз. Исследовали зоны эмали, обработанные бором, до и после препарирования и травления.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

Рис. 1. Поверхность эмали, обработанная алмазным бором зернистостью 100–120 мкм: а – поверхность эмали после обработки бором, ×500; б – поверхность обработанной эмали после кислотного травления, ×1 000; в – неравномерное протравливание эмали, ×2 000

Рис. 2. Структура эмали, обработанной бором с мелкой степенью зернистости 40–50 мкм: а – после препарирования бором, ×500; б – поверхность обработанной эмали после кислотного травления, ×1 000

Рис. 3. Структура эмали, обработанной бором с мелкой степенью зернистости после кислотного травления, ×2000: а – сочетание I и II типов травления эмали; б – ячеистый вид призм, протравленных по I типу; в – периферический тип травления призм

Рис. 4. Структура эмали, обработанной бором с тонкой степенью зернистости 20 мкм: а – после препарирования бором, ×500; б – поверхность обработанной эмали после кислотного травления, ×1 000; в – продольно расположенные призмы, ×1 000 Площадь травления изучали на фотографиях при увеличении в 500 раз. Для этого цифровую фотографию обрабатывали в программе Adobe Photoshop 7; при этом выделяли равномерно протравленные области и непротравленные участки эмали. Затем в программе Adobe Photoshop CS4 Extended вычисляли площадь темных зон, не подвергшихся травлению, и общую площадь изображения. Площадь равномерно протравленной эмали была равна 30

общей площади изображения за вычетом непротравленных участков. Исследования проводили в лаборатории металлофизики испытательного центра Института порошковой металлургии. Поскольку от правильности выполнения этапов препарирования и кислотного травления во многом зависит степень адгезии композита на границе «пломба – зуб», целью исследования было изучение структуры поверхности эмали зуба при ис-

пользовании боров с различным размером алмазной крошки. Результаты исследования поверхности эмали, обработанной бором с размером алмазной крошки 100–120 мкм: при увеличении в 500 раз на поверхности эмали наблюдались глубокие борозды, покрытые обломками кристаллов гидроксиапатитов (рис. 1а). Рельеф поверхности был неравномерный с участками западения в виде темных полос. После воздействия

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

Рис. 5. Сколы вдоль режущего края центральных резцов Рис. 6. Комплект боров фирмы NTI (Германия) для адгезивного препарирования.

Рис. 8. Поверхность эмали после препарирования

Рис. 9 Кислотное травление отпрепарированной поверхности

Рис. 12. Готовые реставрации

Рис. 11. Дентинная основа покрыта эмалевым слоем фотополимера Grandio (VOCO) кислотного геля в течение 60 секунд на поверхности такой эмали определялись матовые участки, соответствующие площади контакта с травящим агентом (ув. 1000). На поперечных ходу призм шлифах отчетливо виднелись их головки. Чаще всего встречались призмы аркадоподобной формы. На срезах, выполненных вдоль эмалевых призм, их тела и отростки определялись в виде широких и узких полос. После обработки поверхности скоса эмали бором с зернистостью 100–120 мкм и кислотного травления в поле зрения были неравномерно протравленные участки призм (рис. 1б). Во всех случаях обработанная кислотой эмаль выглядела как чередование непротравленных участков в виде впадин и протравленных головок призм в виде выпуклостей. Среднее значение площади качественно протравленной эмали в этом случае составляло 61,20±0,59%. Наряду с хорошо контурированными протравленными головками призм, имеющими сотообразное строение, прослеживались расположен-

ные рядом бесструктурные участки, не имеющие признаков травления или зоны с частичным обнажением призменной структуры (V тип травления), что показано на рис. 1в, ув. 2000. После препарирования бором с мелкой степенью зернистости 40–50 мкм поверхность эмали выглядела как равномерное чередование борозд одинаковой глубины, обломков кристаллической структуры практически не наблюдалось (рис. 2а). После воздействия кислотой равномерный призменный рисунок составлял 94,33±0,79% площади обработанной эмали, остальные 5,77±0,32 занимали участки с более слабой контрастностью эмалевых призм (рис. 2б). Увеличение в 1 000 раз выявило четкий рисунок призменных головок. На отдельных участках эмали обнаруживались разрушенные периферии головок призм, на других проявлялись тонкие линии, которые, расширяясь, образовывали ободки вокруг головок призм (II тип травления). В местах, где произошло растворение центра призм (I тип травления), эмаль приобретала ячеистый вид (рис. 3а). При увеличении в 2 000 раз четко прослеживался рельеф протравленной эмали. Кис-

Рис. 7. Препарирование скоса эмали бором с зернистостью алмазной крошки 40–50 мкм

Рис. 10. На правый центральный резец нанесен опак лотное воздействие усиливало призменный рисунок равномерно по всей площади. При таком увеличении определялся ячеистый вид поперечно расположенных призм, протравленных по первому типу (растворение сердцевины головок), и продольно расположенных призм, контрастность которых образует межпризменные пространства (периферический тип травления) (рис. 3 б, в). Структура эмали после обработки мелкодисперсным алмазным бором с зернистостью 20 мкм: на поверхности образовались равномерные неглубокие борозды (рис. 4). В поле зрения обнаруживаются обломки призм (рис. 4а). После кислотного травления 94,90±0,82% площади эмали имело равномерно протравленную поверхность (рис. 4б). При увеличении в 1 000 раз определялись участки с различной контурируемостью головок и тел призм. Слабо протравленные области занимали 5,01±0,12% видимой площади. Однако контрастность этих участков была выше, чем у образцов, обработанных бором с зернистостью 100–120 мкм. Таким образом, изучение влияния степени зернистости алмазного бора на качество рельефа эмали показало, что среднезернистый бор (100–120 мкм) формирует на поверхности эмали грубые борозды, которые неравномерно протравливаются при последующем нанесении кислотного агента. В результате появляются области с выраженными участками травления призм на гребнях и темные непротравленные области в углублениях. Среднее значение площади равномерно протравленной эмали при этом составило 61,20±0,59%.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ После обработки борами с мелкой степенью зернистости (40–50 мкм) и очень мелкой (20 мкм) и последующим кислотным воздействием эмаль образует равномерный рельеф, качественно протравленные участки головок и периферии призм. Средние значения площади эмали с четко определяющимся призменным рисунком составляют 94,33±0,76 и 94,90±0,83% соответственно для эмали, обработанной среднезернистым и мелкозернистым борами. В клинической практике этапы препарирования и кислотного травления занимают важное место, поскольку имеют непосредственное отношение к долговечности изготовленной реставрации. Эмаль, обработанная грубым бором, последующее некачественное травление могут приводить к разгерметизации реставрации, появлению гиперчувствительности, пигментации краев конструкции, выявлению оптической границы перехода «пломба – зуб», фрактурам пломбировочного материала. Для предотвращения скалывания пломб при финировании эмали рекомендуется использовать алмазный бор с зернистостью 40–50 (с красной маркировочной полосой) или 20 мкм (с желтой маркировочной полосой). Применение таких боров с последующим кислотным травлением обеспечивает образование рельефа эмали с четко определяющейся структурой призм, что усиливает адгезивное взаимодействие

композита и тканей зуба и повышает долговечность созданной конструкции. Клинический случай (рис. 5–12) Сколы эмали вдоль режущего края нарушают эстетическую функцию зубного ряда (рис. 5). Предполагается реставрация центральных резцов фотоотверждаемым композитом Grandio (VOCO) с предварительной адгезивной подготовкой, включающей препарирование эмали. Необходимо создать скос эмали, что обеспечивает целый ряд преимуществ: значительно увеличивается площадь взаимодействия композиционного материала с тканями зуба; при скошенном крае формируется поперечный или близкий к нему срез эмалевых призм, необходимый для создания микрошероховатости. Микрошероховатость обеспечивает прочное механическое соединение материала с эмалью (микроретенцию). Кроме того, маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания высоты пломбы. Также при выполнении бором скоса по периметру полости удаляется пелликула, которая препятствует кислотному травлению эмали и ее связыванию с композитом. Таким образом, в результате формирования скоса эмали улучшается адгезия на границе «зуб – пломба», повышаются эстетические свойства конструкции.

Препарирование эмали осуществляется алмазными борами средней степени зернистости (100–120 мкм) фирмы NTI (Германия) (рис. 6). Боры с более мелкой крошкой алмазного зерна (40–50 мкм) используются для финирования краев полости после препарирования и создания скоса эмали (рис. 7). (Мелкозернистые боры (15–30 мкм) применяются для окончательной отделки реставрации.) Инструменты с алмазным абразивом обеспечивают ровные края внутренней поверхности полости и оптимизируют структуру ее кромок (рис. 8). Это обеспечивает высокую плотность краевого прилегания прямых и непрямых композитных пломб и повышает прочность их адгезивного соединения с твердыми тканями зуба. От правильности выполнения этапов препарирования и кислотного травления во многом зависит степень адгезии композита на границе «пломба – зуб». Адгезивная подготовка зуба включает кислотное травление эмали и нанесение бондингового слоя (рис. 9). Моделирование вестибулярной поверхности и режущего края с последующей механической обработкой завершает формирование реставрации – рис. 10–12. Таким образом, от выбора бора с различной степенью зернистости алмазной крошки зависит качество препарирования, долговечность и эстетика реставраций. o%“23C,л= 25.06.2013

ООО «РАД-ЗАЩИТА» КОМПЛЕКСНОЕ ПРОЕКТИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ И МЕДИЦИНСКИХ ЦЕНТРОВ, ЗУБОТЕХНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ, ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОПЕРАЦИОННЫХ БЛОКОВ, РАДИАЦИОННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОБЪЕКТОВ, ПРОВЕДЕНИЕ ДОЗИМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ ДЛЯ ВВОДА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ РА ДИАЦИОННЫХ ОБЪЕКТОВ СОБСТВЕННОЙ АККРЕДИТОВАННОЙ ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИЕЙ

Адрес: 220019, г. Минск, ул. Скрипникова, д. 1, пом. 14 Н. Тел./факс: (8-017) 201-18-36, 201-18-32 Тел.: 201-18-40, 201-18-49 Velcom: (8-029) 653-09-64, МТС: (8-029) 877-50-05

Лицензия Департамента по ядерной и радиационной безопасности «Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь» № 02300/236-4 действительна до 03.07.2017 Аттестат аккредитации № BY/112 02.1.1707 от 04.06.2012 действителен до 04.06.2017 Сертификат соответствия СТБ № BY/112 05.01.077 02165 действителен до 23.08.2016

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

СПОСОБ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНОГО СЪЁМНОГО ПРОТЕЗА ЧЕЛЮСТИ Лобко В.А., кандидат мед. наук, доцент, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Прялкин С.В., ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Трояновская М.С., врач-стоматолог-хирург, ООО «ПолиМагия», Минск

Lobko V.A., Pryalkin S.V., Troyanovskaya M.S. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

The method of creation of removable dental prosthesis Резюме. Описан способ изготовления полного съемного протеза челюсти по методике кафедры ортопедической стоматологии БелМАПО. Дан алгоритм действий при планировании лечения и при собственно ортопедическом лечении пациентов с полным отсутствием зубов, приведен клинический пример. Ключевые слова: полная вторичная адентия, полная потеря зубов, двухэтапный метод изготовления полных съемных протезов, базис протеза. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 33–37.

Summary. The article describes a method for complete dentures jaw technique Department of Orthopedic Dentistry BelMAPGE. The algorithm of actions in planning treatment and orthopedic treatment of patients with a complete lack of teeth, is a clinical example of the execution procedure. Keywords: full secondary edentia, complete loss of teeth, a two-step method of construction of complete dentures, denture. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 33–37.

ечение пациентов с полным отсутствием зубов – один из наиболее сложных и важных разделов ортопедической стоматологии. С такой проблемой обращаются чаще пациенты старших возрастных групп, как правило, уже имеющие свой опыт пользования съемными протезами. Удельный вес пациентов с полной утратой зубов в общей стоматологической заболеваемости постепенно возрастает, поэтому вопрос о повышении качества лечения пациентов полными съемными протезами актуален в ортопедической стоматологии и сегодня. Пользование съемными протезами неизбежно ускоряет процессы атрофии костной ткани, приводя к уменьшению площади опоры базиса съемного протеза на тканях протезного ложа. Необходимо учитывать также, что в процессе изготовления полных съемных протезов рабочая модель сильно повреждается после замены воска на пластмассу и адекватно оценить качество изготовления съемного протеза можно только после припасовки и наложения протеза в полости рта пациента [1, 2, 4].

Приступая к ортопедическому лечению пациентов с полным отсутствием зубов необходимо особенно тщательно поэтапно планировать все лечение. При планировании необходимо четко представлять следующее: 1) цель; 2) пути достижения цели; 3) этапы ортопедического лечения; 4) особенности диспансерного наблюдения. Целью стоматологических вмешательств у пациентов с полной вторичной адентией является восстановление утраченного дентального здоровья и предупреждение дальнейшего прогрессирования патологических изменений в зубочелюстной системе и в организме в целом посредством проведения ортопедического лечения. Психологические аспекты в достижении цели: – психологическая подготовка пациентов перед ортопедическим лечением; – разъяснительно-информационные беседы при посещениях стоматолога-ортопеда; – рекомендации по эксплуатации и уходу за съемными протезами; – принцип «законченности ортопедического лечения». Стоматологические аспекты в достижении цели: – подготовка стоматологического пациента к ортопедическому лечению (объем и характер специальных мероприятий);

– вид оттиска с учетом особенностей СОПР конкретного пациента; – выбор способа конструирования искусственных зубных рядов; – выбор базисного материала; – новые технологии в съемном зубном протезировании. Сотрудничество стоматолога-ортопеда и зубного техника в достижении конечной цели является важной составляющей в ортопедической стоматологии, так как стоматолог-ортопед и зубной техник являются членами одной команды, призвание которых состоит в том, чтобы решать разные задачи для достижения главной цели лечения – возвращения утраченного стоматологического здоровья пациенту. Планирование эстетических параметров и оценка эстетических параметров пациента, пользующегося съемными протезами: 1. Оценка внешнего вида пациента, его лицевых признаков. 2. Подбор цвета и фасона гарнитуров искусственных зубов, вид зубных рядов при разговоре и улыбке – соблюдение топографии окклюзионной плоскости, отсутствие «черных треугольников» при разговоре и улыбке и др. 3. Ощущения пациента по окончании ортопедического лечения.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ Оценка результатов лечения проводится по двум основным направлениям: – субъективные критерии: ощущения пациента – доволен ли он окончательным результатом протезирования на момент припасовки и наложения протеза и по прошествии 2–4 недель. – объективные критерии: реализуются при помощи дополнительных методов исследования (жевательные пробы, данные ЭМГ и др.). На кафедре ортопедической стоматологии БелМАПО разработан способ изготовления полного съемного протеза челюсти. Эта тема разрабатывалась в инициативном порядке с целью повышения качества ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов. На собственном клиническом опыте мы убедились, что использование данной технологии позволяет значительно повысить качество изготовления полных съемных пластиночных протезов. Подана заявка на изобретение в НЦИС РБ «Способ изготовления полного съемного протеза челюсти» от 14.03.13 №А20130318. Способ изготовления полного съемного протеза челюсти Изготовление полных съемных протезов включает два этапа. Первый этап. Проводится изготовление базиса протезов на моделях, полученных по функциональным оттискам, и фиксация к базисам восковых валиков. Второй этап. На изготовленных базисах с фиксированными валиками определяется центральное соотношение челюстей, проводится расстановка искусственных зубов, происходит окончательная замена воска на пластмассу [5, 6]. По данной методике нами изготовлено 30 полных съемных протезов верхней и нижней челюстей пациентам, у которых были неудовлетворительные результаты ортопедического лечения полными съемными протезами, изготовленными по классической технологии. Основные показания к применению предлагаемой методики: – длительное использование рабочей модели с неоднократным наложением воскового базиса с окклюзионными валиками; – резко выраженная атрофия альвеолярных отростков, когда практически невозможно правильно расположить восковую композицию протеза на тканях протезного ложа; – трудности в определении центрального соотношения челюстей у лиц, длительно не пользовавшихся зубными протезами при полном отсутствии зубов, трудно определить точно центральное соотношение 34

челюстей из-за ограниченности времени работы с восковыми базисами даже с охлаждением; – пациенты с заболеваниями опорнодвигательного аппарата, церебральной патологией, когда пациент не может в полной мере управлять сознательным сокращением жевательных мышц и точно поставить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения челюстей; – подготовка полости рта к ортопедическому лечению при полном отсутствии зубов (например: углубление преддверия полости рта – в качестве формирователя протезного ложа используется базис съемного протеза); – наложение лицевой дуги на этапе определения и фиксации центрального соотношения челюстей. Основные преимущества методики: 1. Возможность манипулировать с базисом протеза в полости рта более длительное время по сравнению с восковой композицией съемного протеза. 2. Более четкий и легкий контроль над правильностью определения центрального соотношения челюстей. 3. Контроль качества создания клапана под базисом протеза на этапах определения центрального соотношения челюстей и проверки расстановки искусственных зубов. 4. Легкость для получения отпечатков регистратором прикусной вилки при наложении лицевой дуги, длительное рабочее время для данной манипуляции. 5. Возможность более точной оценки правильности расстановки искусственных зубов на полном съемном пластиночном протезе и будущей стабильности протеза на протезном поле при функциональных движениях нижней челюсти. 6. Момент жевательного нагружения базиса готового протеза не отличается от момента нагружения базиса протеза в момент фиксации центрального соотношения челюстей и проверки расстановки искусственных зубов. 7. Более легкий контроль над правильностью расстановки передних зубов применительно к установленной кривизне вестибулярного ската воскового валика верхней челюсти. На клиническом примере показан алгоритм действий при планировании ортопедического лечения и описано ортопедическое лечение пациента с полным отсутствием зубов на обеих челюстях. Клинический пример. Пациентка И., 60 лет, обратилась на кафедру ортопедической стоматологии БелМАПО для изготовления новых полных съемных пластиночных протезов.

Протезный статус: пациентка пользуется полными съемными пластиночными протезами в течение 1,5 года, фиксация верхнего и нижнего протезов неудовлетворительная (рис. 1а, б). Объективно: полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, незначительная равномерная атрофия костной ткани. Аномалии прикрепления мягких тканей в полости рта: на верхней челюсти низкое прикрепление уздечки верхней губы, на нижней челюсти – высокое прикрепление подбородочной мышцы. При натяжении нижней губы высота тканей протезного ложа уменьшается в 2 раза (рис. 2а, б). Темперамент пациентки – сангвиник. Диагноз: полная вторичная адентия обеих челюстей, верхняя челюсть – 2-й класс по Шредеру, нижняя челюсть – 3-й класс по Келлеру, аномалии прикрепления мягких тканей в полости рта. План ортопедического лечения пациентки И.: 1. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению (устранение аномалий прикрепления мягких тканей в полости рта). 2. Изготовление полных съемных протезов обеих челюстей по двухэтапной методике с учетом негативного опыта изготовления предыдущих пластиночных протезов. 3. Оценка результатов ортопедического лечения, диспансерное наблюдение. Основные аспекты для достижения цели Психологический аспект: пациентка относится к сангвиникам – людям с уравновешенными процессами возбуждения и торможения нервной системы, положительно воспринимающим новую информацию. При грамотно построенной тактике ведения адаптация наступает в 100% случаев [7, 8]. Психологическая подготовка включала информирование пациентки о возможных вариантах плана лечения с использованием примеров из собственного клинического опыта, разъяснение необходимости хирургической подготовки полости рта с описанием этапов хирургической подготовки, описание возможного ожидаемого эффекта от проведения данной манипуляции, предупреждение о времени заживления послеоперационной раны. На этапе изготовления съемных протезов проводились разъяснительные беседы по поводу всего процесса лечения и инструктаж по уходу за съемными протезами и особенностям диспансерного наблюдения. Стоматологический аспект: учитывая протезный статус пациентки, ее темперамент и анатомические условия в полости рта, было принято решение провести хирургическую

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ подготовку полости рта перед ортопедическим лечением и изготовить двухэтапные полные съемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Функциональные оттиски запланировано получать под собственно жевательным давлением пациентки, а в протезах применить анатомический способ постановки искусственных зубов. Сотрудничество стоматолога-ортопеда и зубного техника: зуботехническая часть работы выполнялась на базе 4-й Минской ГКСП, где двухэтапный метод изготовления полных съемных пластиночных протезов был впервые апробирован и зубные техники хорошо знакомы с особенностями его клинико-лабораторных этапов. Лечение Подготовка полости рта пациентки перед ортопедическим лечением. 1. Пластика преддверия полости рта на нижней челюсти. Перед операцией базис съемного протеза нижней челюсти был увеличен путем наслаивания самотвердеющей пластмассы на вестибулярную часть с достижением объема базиса, достаточного для хорошей фиксации съемного протеза на альвеолярном отростке нижней челюсти (рис. 3, 4). До оперативного вмешательства протез был припасован в полости рта (рис. 5). Задачей стоматолога-хирурга являлось увеличение высоты прикрепленной десны в пределах новых границ протеза хирургическим способом. Пациентке была проведена пластика преддверия на нижней челюсти по Эдлану–Мейхеру с соблюдением новых границ временного протеза. 2. Пластика уздечки верхней губы. После полного заживления послеоперационной раны на нижней челюсти пациентке была проведена пластика уздечки верхней губы по Гликману. Рис. 6: клиническая картина в полости рта после эпителизации раны на нижней челюсти. Рис. 7: протез нижней челюсти в полости рта после пластики преддверия на нижней челюсти. В результате хирургической подготовки полости рта пациента был получен объем прикрепленной десны, достаточный для полноценной фиксации базисов протезов обеих челюстей. Изготовление полных съемных протезов. Получены функциональные оттиски верхней и нижней челюстей с использованием имеющихся протезов, собственно жевательным давлением пациентки. Функциональные оттиски выполнялись по очереди: сначала на нижней челюсти (рис. 8а), затем на верхней (рис. 8б). Использовался монофазный а-силиконовый оттискной материал (удобная консистенция и хорошие гидрофильные свойства).

Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Перед получением оттисков базисы протезов покрывались адгезивом для оттискных ложек. Была проведена окантовка функциональных оттисков и получены рабочие модели из супергипса 3-го класса прочности (рис. 9а, 9б). Затем моделировались базисы протезов из воска, выполнялась гипсовка моделей в кюветы прямым методом, воск был заменен на пластмассу методом формовки под давлением, к готовым базисам фиксированы окклюзионные валики (рис. 10). В полости рта наложены базисы, проведена незначительная коррекция границ протезов, определена топография окклюзионной плоскости на верхнем восковом валике (рис. 11а). Проведена коррекция вестибулярного ската верхнего воскового валика, определено и фиксировано центральное соотношение челюстей анатомо-физиологическим методом (рис. 11б). Для переноса модели верхней челюсти в артикулятор

пациентке была наложена лицевая дуга (рис. 11в). Модели были загипсованы в артикулятор, проведена анатомическая постановка искусственных зубов. Для ориентира постановки передних зубов сначала получили силиконовый профиль (рис. 12а). После удаления части воскового валика на нижнем базисе был фиксирован анализирующий штифт: его наклон должен составлять 90 градусов к оси закрытия нижней челюсти (ось закрытия челюсти имитирует верхняя рама артикулятора со снятым магнитным фиксатором: рис. 12б, 12в). Данное положение анализирующего штифта (а впоследствии и центральных нижних резцов) способствует максимальной стабильности будущего нижнего протеза во время функции [3]. С заданным наклоном были поставлены нижние резцы и клыки (рис. 13а), далее боковые нижние зубы с ориентиром на плоскость верхнего воскового валика, учитывая кривую Шпее

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

Рис. 7

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 10

Рис. 11а

Рис. 11б

Рис. 11в

Рис. 12а

Рис. 12б

Рис. 12в

Рис. 13а

Рис. 13б

Рис. 13в

Рис. 14а

Рис. 14б

Рис. 15

Алгоритм изготовления полного съемного протеза челюсти при ортопедическом лечении пациентов с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях на клиническом примере (подробное описание в тексте) 36

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ (рис. 13б). Затем провели постановку верхних передних зубов (вертикальное и горизонтальное резцовое перекрытие составило 3 мм) и верхних боковых зубов (рис. 13в). Проверили правильность постановки искусственных зубов в полости рта. Следует обязательно проверить соотношение искусственных зубов и мягких тканей (рис. 14а, 14б). После проверки правильности постановки искусственных зубов в полости рта оставшийся воск был заменен на пластмассу в зуботехнической лаборатории. Здесь же была проведена отделка, шлифовка и полировка изготовленных протезов. В клинике протезы были припасованы и наложены в полости рта, первичная

окклюзионная коррекция проведена в это же посещение (рис. 15). Контрольный осмотр через 2 недели: пациентка жалоб не предъявляет, фиксация и стабилизация верхнего и нижнего протезов хорошая, жевательная функция и эстетика восстановлены. Контрольный осмотр через 6 месяцев: жалоб нет, фиксация и стабилизация верхнего и нижнего протезов в пределах нормы, жевательная функция и эстетика полностью восстановлены. Таким образом, полученные ближайшие и отдаленные клинические результаты позволяют рекомендовать данную методику изготовления полных съемных зубных протезов к использованию в сложных клинических ситуациях.

Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов. – М., 2007. – 350 с. 2. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. – М., 1979. – 145 с. 3. Куман Д., Масната Р., Наннини К., Балдин М. Изготовление полносъемных протезов по методу Славичека. – М., 2009. – 200 с. 4. Наумович С.А. [и др.] Современные аспекты изготовления полных съемных протезов: учеб.-метод. пособие. – Минск: БГМУ, 2012. – 120с. 5. Лобко В.А., Прялкин С.В. // Соврем. стоматология. – 2011. – №1. – С.37–40. 6. Лобко В.А., Прялкин С.В. // Стоматолог. – 2013. – №1(8). – С.53–58. 7. Борунов А.С., Прялкин С.В. // Соврем. стоматология. – 2012. – №2. – С.76–79. 8. Барадина И.Н., Гунько И.И., Лобко В.А. Адаптация к съемным зубным протезам: учеб.-метод. пособие. – Минск: БелМАПО, 2012. – 40 с. o%“23C,л= 09.04.2013 Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив СС) и может быть скопирована в формате Word.

Это полезно знать На смену бормашине приходит лазер Кариес можно удалять с помощью лазера, причем не хуже, чем привычной бормашиной. Это констатировало Государственное управление Швеции по контролю за формами и методами медицинского обслуживания. Внешних различий почти нет. Со стороны и не подумаешь, что в зуб пациента «вгрызается» не металлический бор, а лазерный луч. Принцип его действия таков: лазер нагревает чрезвычайно малые количества воды, присутствующей в ткани зуба, в результате она превращается в пар, давление которого вызывает крошечные микровзрывы, невидимые невооруженным глазом, но достаточно сильные, чтобы воздействовать на зубную ткань. Применение лазера обходится дороже, чем традиционная методика. Однако прибор окупает себя, если используется эффективно, и при этом пациент практически не ощущает боли. Технология приобретает все большую популярность. Тем не менее есть вопросы, на которые еще предстоит найти ответ. Например, насколько хорош лазер в случае пломбирования зуба? Так ли надежно «сидят» пломбы, как при обработке бором? Сохраняются ли нервы? Ami-tass.ru

Открытие гена зубной эмали позволит искусственно создавать полноценные зубы Исследователям из университета штата Орегон удалось описать ген, который контролирует образование зубной эмали. Это открытие может подвигнуть ученых к разработке принципиально новых методов профилактики и лечения кариеса и позволит развивать такую сторону стоматологии, как «выращивание зубов в лаборатории», сообщает журнал «The Proceedings of the National Academy of Sciences». Новый ген, названный учеными Ctip2, отвечает за формирование белков, которые контролируют перенос информации с молекулы ДНК в структуру мРНК. Также он выполняет ряд специальных функций, например принимает участие в регуляции иммунного ответа организма человека, развитии нервной системы и эпителия. Руководитель исследования Крисса Киусси рассказала, что в ходе экспериментов на животных ученые также выяснили, что этот ген контролирует образование и созревание амелобластов – клеток, продуцирующих зубную эмаль. Ранее генетикам удавалось искусственно выращивать лишь внутренние элементы зуба. Открытие предоставляет новые возможности для укрепления и восстановления поврежденной зубной эмали, а также для профилактики и лечения кариеса. Gzt.ru. Medlinks.ru

Face-lift Dentistry: появилась стоматология омоложения Стоматология, а вовсе не пластическая хирургия лучше всего решает проблемы возрастных изменений лица. Доктор Сэм Муслин, работающий в калифорнийском городе Санта-Моника разработал новую методику под названием Face-lift Dentistry («стоматологический фейслифтинг»). По его мнению, традиционное омоложение с помощью ботокса малоэффективно, поскольку носит временный характер. Его же метод дает перманентные результаты. «Face-lift Dentistry – это нехирургическая альтернатива традиционному фейслифтингу, – заявляет доктор Муслин. – Я изменяю механизм прикуса человека, что сокращает количество морщин. Для начала убираю поврежденные зубы, работаю с правильным жеванием. При идеально четком смыкании челюстей, которое теряется с годами, кожа лица лишается натяжения. Вот откуда «старушечьи морщины». Изношенные зубы крошатся, возникают инфекции и болезни десен, что отрицательно влияет на все здоровье человека в целом». Доктор Муслин называет косметическую хирургию несовершенной процедурой, потому что она не обращена против истинных причин старения лица. «Во время хирургического фейслифтинга вы отрезаете часть кожи и производите натяжку, – говорит врач. – Пусть кожа и стала более гладкой, но зубы все равно изношены, прикус хромает и челюсть «размывается». В результате вы выглядите не более молодыми, а более мумифицированными». http://www.medikforum.ru/news/stomatologiya_news/28050-face-lift-dentistry.html

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

НОРМАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ПРИКУСЕ Прялкин С.В., ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Борунов А.С., кандидат мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Pryalkin S.V.1, Borunov A.S.2 1

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2 Belarusian State Medical University, Minsk

Normalization of occlusion in patients with dentition deformation, caused by partial adentia in distal bite Резюме. Описаны причины деформаций зубных рядов, клиническая картина в полости рта при наличии деформаций зубных рядов в сочетании с зубочелюстными аномалиями 2-го класса по Энглю, способы нормализации окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями 2-го класса по Энглю и деформациями зубных рядов, обусловленными частичной адентией, с проведением ортодонтической подготовки полости рта. Ключевые слова: нормализация окклюзии, ортодонтическая подготовка полости рта, 2-й класс по Энглю, деформации зубных рядов. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 38–42.

Summary. The publication describes the causes deformation of dentition, the clinical picture in the mouth with a strain of dentition in combination with anomalies of the teeth and jaws 2nd Engle class, the methods of normalization of occlusion in patients with class 2nd Engle and strains of dentition resulting in partially edentulous with orthodontic preparation of the cavity mouth. Keywords: normalization of occlusion, orthodontic preparation of the mouth, 2nd class Engle, deformation of dentition. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 38–42.

ормализация окклюзии у пациентов с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА) и деформациями зубных рядов, обусловленными частичной вторичной адентией остается актуальной проблемой, так как распространённость ЗЧА у населения Республики Беларусь составляет от 68 до 78%, а в аппаратурном лечении нуждаются 34% данной группы населения [10]. Без специальной подготовки полости рта перед ортопедическим лечением нормализация окклюзии у этих пациентов затруднена в связи с изменениями в зубочелюстной системе, обусловленными зубочелюстными аномалиями и деформациями зубных рядов вследствие частичной адентии. Из общего количества аномалий прикуса дистальный прикус (2-й класс по Энглю) имеет самую высокую распространённость: от 24,5 до 37,3%. У людей старшего возраста процент ЗЧА снижается из-за проведённого ранее ортодонтического лечения, а более значимым фактором нарушения окклюзии становятся деформации зубных рядов из-за отсутствия зубов. Так, частота деформаций зубочелюстной системы у пациентов 16–50 лет составляет 63,1%, а распространённость ЗЧА у взрослых находится на уровне примерно 33,6% [7]. 38

Аномалии зубочелюстной системы приводят к нарушению окклюзии, возникновению и быстрому прогрессированию болезней пародонта, нарушению эстетического оптимума индивида. С развитием вторичных деформаций зубных рядов на фоне аномалий зубочелюстной системы патологические симптомы, свойственные аномалиям и деформациям при частичной потере зубов, суммируются [3]. Клиника зубо-альвеолярных деформаций зависит от времени, прошедшего с момента утраты зубов; возраста пациента; величины и топографии дефекта; степени смещения зуба (зубов); степени стираемости зубовантагонистов; пародонтального и общесоматического статуса пациента. Главный патогенетический механизм, лежащий в основе вертикальных деформаций, – это зубоальвеолярное удлинение, морфологической основой которого является гипертрофия альвеолярной кости. На клиническую картину вторичных деформаций при вертикальном зубоальвеолярном удлинении влияют следующие факторы: 1. Величина дефекта зубного ряда. При больших дефектах выдвижение зубов вместе с альвеолярным отростком совершается

почти вертикально, а при малых дефектах (с потерей одного антагониста) выдвижение происходит по более сложной траектории и сопровождается выраженной блокадой сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти; 2. Различные сроки и последовательность удаления зубов. Окклюзионная плоскость на участке деформаций имеет форму дуги либо ломаной линии; 3. Состояние тканей пародонта. При потере антагонирующих пар жевательных зубов наблюдается двустороннее вертикальное перемещение премоляров и моляров с появлением смешанной функции передних зубов (откусывание и пережёвывание пищи), сопровождающейся мелкими ротационными движениями нижней челюсти. Вследствие чрезмерной нагрузки на передние зубы наблюдается их патологическая стираемость, снижение межальвеолярной высоты и, как следствие, ещё большее смещение боковых зубов в вертикальном направлении и усугубление деформации; 4. Генерализованная патологическая стираемость. При образовании концевых дефектов стираемость групп зубов усиливается, приводя к уменьшению вы-

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

Рис. 1. Прикус пациентки М. на момент обращения

Рис. 2. Прикус пациентки Т. на момент обращения соты клинической коронки и усугублению деформации. Наиболее сложная клиническая картина наблюдается при деформациях, вызванных взаимным перемещением зубов верхней и нижней челюстей, когда возникают необычные пункты окклюзионных контактов, блокирующие движения нижней челюсти и препятствующие плавному характеру её экскурсий. При такой клинической картине возникают серьезные функциональные

нарушения (блокада сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти, нарушение синхронности в биомеханике элементов ВНЧС, асинхронность сокращения жевательных мышц, функциональная перегрузка пародонта зубов, блокирующих физиологичные движения нижней челюсти и др.). Данные морфологические нарушения приводят к разбалансировке зубочелюстной системы и к усиливающейся деструкции её компонентов.

Деформации, обусловленные вертикальным перемещением зубов, могут развиваться не только при вертикальном зубоальвеолярном удлинении, но и при погружении зубов в альвеолярный отросток (супраокклюзия зубов верхней челюсти и инфраокклюзия зубов нижней челюсти). Погружение зубов чаще всего наблюдается при потере моляров на фоне глубокого прикуса, когда премоляры остаются единственными зубами, удерживающими межальвеолярную высоту. Функциональная перегрузка пародонта этих зубов ведёт к перестройке лунки с инденцией (вколачиванием) зубов в положение супра- или инфраокклюзии и к их патологической стираемости. Перемещение зубов в сагиттальной плоскости может происходить в двух направлениях: медиальное – движение к средней линии зубного ряда; дистальное – движение зубов от средней линии в сторону верхнечелюстного бугра или угла нижней челюсти. Медиальное или дистальное смещение зубов может комбинироваться с поворотом их вокруг своей оси, наклоном в язычную (небную) сторону с образованием трем [1, 3, 4]. Медиальное перемещение зубов. Выделяют две формы медиального перемещения зубов: перемещение с наклоном – зуб смещается с наклоном (ангулярный наклон), поскольку смещение коронки опережает смещение корня и из-за этого зуб перемещается под углом к вертикальной плоскости; корпусное перемещение – коронка и корень зуба смещаются примерно одинаково, и зуб сохраняет своё положение по отношению к вертикальной плоскости. Развитие медиального перемещения зависит от возраста пациента, времени, прошедшего после удаления зубов, травматичности операции удаления зуба, пародонтального статуса. Нарушения окклюзии больше выражены при наклоне зубов, чем при их корпусном перемещении. В положении центральной окклюзии при ангулярном наклоне зубов между антагонистами образуется просвет треугольной формы, обращенный своей вершиной назад, – так называемый «симптом треугольника». Перемещение зуба в область дефекта очень часто вызывает цепную реакцию, изменяя положение позади стоящих зубов за счёт наличия маргинальной связки пародонта, идущей от одного зуба к другому поверх гребня лунки [1, 3–5]. Причины медиального перемещения зубов: генетическая предрасположенность, нарушение распределения жевательного

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ давления при появлении дефекта зубного ряда, функциональная перегрузка при наклоне зуба. Медиальное перемещение может сочетаться с зубоальвеолярным удлинением и очень часто с наклоном в язычную сторону с возникновением блока для привычных движений нижней челюсти и функциональной перегрузкой пародонта причинных зубов. Дистальное перемещение зубов встречается реже и имеет клинические особенности: кроме одиночного, наблюдается парное перемещение премоляров, и трема возникает между клыком и первым премоляром. Механизм возникновения: в основе дистального перемещения зубов лежит вакантная гипертрофия альвеолярного отростка и блокирующая окклюзия. У премоляров дистальное смещение часто сочетается с поворотом вокруг вертикальной оси. Ортопедическое лечение должно проводиться с устранением деформаций зубных рядов, коррекцией зубочелюстных аномалий и нормализацией окклюзии. Для описания клинической картины зубочелюстных аномалий и деформаций в полости рта пациентов мы использовали классификацию зубочелюстных аномалий Энгля, классификацию деформаций зубных рядов Е.И. Гаврилова и классификацию зубоальвеолярных удлинений В.А. Пономарёвой [1, 3]. Приводим опыт работы по нормализации окклюзии у пациентов с ЗЧА 2-го класса по Энглю и деформациями зубных рядов, обусловленными частичной адентией, с проведением ортодонтической подготовки полости рта на примере трех пациентов. Задачи врача-стоматолога в данной клинической ситуации: 1) нормализация формы нижнего зубного ряда с устранением трем; 2) устранение ангулярного наклона зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, для сохранения витальности опорных зубов; 3) устранение феномена Попова – Годона в боковых участках зубного ряда; 4) коррекция прикуса; 5) нормализация окклюзии. Пациентка М., 40 лет: обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов и наличие промежутков между зубами. Диагноз: частичная вторичная адентия нижней челюсти, 3-й класс по Кеннеди, феномен Попова – Годона справа и слева в области жевательных зубов (6-й класс по Гаврилову, 1-й тип по Пономарёвой), 2-й класс по Энглю, укорочение и сужение нижнего зубного ряда, тремы между резцами нижней челюсти, дистальное смещение зубов 43, 44, 45 в постэкстракционный 40

Рис. 3. Прикус пациентки С. на момент обращения

Рис. 4. Пациентка М. после ортодонтической подготовки полости рта

Рис. 5. Пациентка Т. после ортодонтической подготовки полости рта промежуток от зуба 46; высота нижнего отдела лица в пределах нормы (рис. 1 а–г). Пациентка Т., 30 лет: обратилась в клинику с жалобами на промежутки между нижними резцами и отсутствие зубов 16, 35, 45. Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей 3-й класс по Кеннеди, феномен Попова – Годона справа

и слева в области боковых зубов (6-й класс по Гаврилову, 1-й тип по Пономарёвой), 2-й класс по Энглю, глубокое резцовое перекрытие, укорочение и сужение нижнего зубного ряда, тремы между зубами 41 и 42, 31 и 32, 43 и 42, 33 и 32, снижение высоты нижнего отдела лица на 2–4 мм (рис. 2 а–г). Пациентка С., 40 лет: обратилась в клинику с жалобами на наличие промежутков

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

Рис. 6. Пациентка С. после ортодонтической подготовки полости рта

Рис. 7. Пациентка М. после окончания ортопедического лечения

Рис. 8. Пациентка Т. после окончания ортопедического лечения

Рис. 9. Пациентка С. после окончания ортопедического лечения между нижними резцами и отсутствие зубов 26, 36, 46. Диагноз: частичная вторичная адентия, 3-й класс по Кеннеди, феномен Попова – Годона справа и слева в области боковых зубов, (6-й класс по Гаврилову, 1-й тип по Пономарёвой), 2-й класс по Энглю, глубокое резцовое перекрытие, укорочение

и сужение нижнего зубного ряда, тремы между зубами 41 и 42, 43 и 44, диастема верхней челюсти, снижение высоты нижнего отдела лица на 2–4 мм (рис. 3 а–г). План лечения: 1. Мотивация, обучение и контроль гигиены полости рта, профессиональная гигиена полости рта.

2. Ортодонтическая подготовка полости рта. 3. Фиксация в полости рта ретенционных аппаратов (ретенционный период). 4. Восстановление дефектов зубных рядов металлокерамическими зубными протезами. 5. Нормализация окклюзии (избирательное сошлифовывание зубов). Во время ортодонтической подготовки мы использовали мультибондинг-системы Gemini и MiNi Uni-Twin – 0.022d (3M Unitek), нитиноловые и стальные дуги 3M Unitek, в качестве опоры: кольца на моляры со щёчными трубками. Лечение проводилось техникой прямой дуги [2, 7, 8]. Ретенция осуществлялась несъёмными ретейнерами для верхней и нижней челюстей, которые фиксировались к язычной поверхности зубов фотокомпозитом. После окончания ортодонтической подготовки дефекты зубных рядов восстанавливали металлокерамическими зубными протезами [1, 4, 5]. Избирательное пришлифовывание зубов проводили по методике кафедры ортопедической стоматологии БелМАПО с последующей полировкой зубов силиконовыми полирами и покрытием фторлаком. Гигиеническое состояние полости рта пациентов оценивали с помощью индексов OHI-S, КПИ, PMA (Parma). Подготовка пациентов к протезированию Пациентка М. На зубах нижней челюсти фиксирована мультибондинг-система MiNi Uni-Twin. С её помощью была нормализована форма нижнего зубного ряда. С использованием механизма скольжения эластическими тягами устранены тремы на нижней челюсти и дистальное смещение зубов 43, 44, 45, устранён феномен Попова – Годона в области жевательных зубов (рис. 4 а, б). По окончании активного периода на зубы нижней челюсти был фиксирован ретейнер, далее следовал этап протезирования и нормализации окклюзии. Пациентка Т. На зубах нижней челюсти фиксирована мультибондинг-система Gemini, с её помощью была нормализована форма нижнего зубного ряда, изменён угол наклона коронок передней группы зубов нижней челюсти, что привело к нормализации глубины резцового перекрытия. Были устранены тремы на нижней челюсти, феномен Попова –Годона в области жевательных зубов без сошлифовывания твёрдых тканей зубов (рис. 5 а, б). Затем следовал этап протезирования и нормализации окклюзии. Пациентка С. На зубах нижней челюсти фиксирована мультибондинг-система

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ Gemini, нормализована форма нижнего зубного ряда, изменён угол наклона коронок передней группы зубов нижней челюсти с нормализацией глубины резцового перекрытия, устранены тремы на нижней челюсти и изменён угол наклона коронок передней группы зубов нижней челюсти, нормализована глубина резцового перекрытия. Устранён феномен Попова – Годона в области жевательных зубов без сошлифовывания твёрдых тканей зубов. В процессе ортодонтической подготовки была проведена деротация зубов 11 и 21 с устранением диастемы с помощью мультибондинг-системы (рис. 6 а, б). По окончании активного периода на зубы нижней челюсти и на зубы 12, 11, 21, 22 были фиксированы ретейнеры, затем следовал этап протезирования и нормализации окклюзии. Протезирование пациентов проводилось металлокерамическими протезами (рис. 7 а, б, рис. 8 а, б, рис. 9 а, б). Избирательное пришлифовывание проводилось в один этап с устранением преждевременных контактов в положении центральной окклюзии и при функциональных движениях нижней челюсти: протрузии,

латеротрузионных и медиотрузионных движениях нижней челюсти. Во время избирательного пришлифовывания использовалась артикуляционная бумага толщиной 40 мкм. Зубы покрывали фторлаком. Контрольный осмотр через месяц: пациентки жалоб не предъявляют, протезы в удовлетворительном состоянии, ретенция состоятельная. Таким образом, использование в ортодонтической подготовке полости рта мультибондинг-системы у пациентов с деформациями зубных рядов вследствие частичной адентии 2-го класса по Энглю позволило нормализовать форму нижнего зубного ряда, изменить угол наклона коронок нижних фронтальных зубов для коррекции резцового перекрытия, устранить тремы без протезирования и зубоальвеолярные деформации в боковых участках зубного ряда, не сошлифовывая твёрдые ткани зубов. Это привело к устранению травматической артикуляции и существенно облегчило нормализацию окклюзии на участках зубных рядов, не подлежащих протезированию. За счёт правильно выбранной тактики ортодонтической подготовки нормализа-

ция окклюзии у пациентов проведена с минимальным сошлифовыванием твердых тканей зубов, что предотвратило развитие гиперестезии зубов и снизило раздражающее воздействие препарирования на пульпу зуба. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – СГМА, 2000. 2. Беннет Дж., Маклоулин Р. Механика ортодонтического лечения техникой прямой дуги. – Львов: ГалДент, 2001. 3. Величко Л.С. Ортодонтическое лечение и протезирование при недоразвитии верхней челюсти в сформированном прикусе: автореф. дис. …канд. мед. наук. – М.,1965. – 16 с. 4. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – М., 1978. 5. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. – М.: МИА, 2003. 6. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии.–Львов:ГалДент,1999. 7. Наумович С.А. Комплексное (ортопедо-хирургическое) лечение зубочелюстных аномалий в сформированном прикусе (клин.-эксперим. исслед.): дис. …д-ра мед. наук. – Минск, 2001. 8. Профит У.Р. Современная ортодонтия. – М., 2006. 9. Хорошилкина Ф.Я. Ортодонтия. – М., 2006. 10. Терехова Т.Н., Наумович Д.Н. // Соврем. стоматология. – 2007. – №4. – С.15–19. o%“23C,л= 08.04.2013

Советуем прочитать Книги В.В. Бойко «Психология и менеджмент в стоматологии». Том I «Клиника “под ключ”». – СПБ., 2009. – 1008 с. Всё для повышения эффективности клиники за счет ее внутренних резервов: корпоративная философия и культура, эффективный сайт и реклама, образцы юридически и психологически выверенного документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода», буклеты для пациентов, создание конкурентных преимуществ, правильное внедрение новаций, устранение слабых звеньев в работе коллектива, оценка сильных и слабых сторон деятельности клиники. Том III «Врач и пациент». – Готовится к изданию. Обязательное профессиональное общение стоматолога с пациентом на платном приеме. Режимы работы врача в условиях коммерции: «молчаливое мастерство», «продавец», «менеджер продаж». Показатели эффективной консультации. Информационная презентация услуг. Активные продажи стоматологических услуг. Типы стоматологов. Личность стоматолога. Речь стоматолога. Типология пациентов. Работа с договором, анкетой о здоровье, информированными добровольными согласиями, определение гарантий. Бесконфликтное общение. Рекламации, которых могло бы не быть. Аттестация врачей. Звездная болезнь стоматологов. Том VI «Врач, ребенок, родитель». – СПБ., 2013. – 512 с. Концепции лечения детей. Личность врача. Психическая энергия в общении с детьми и родителями. Типология врачей и родителей. Развитие психики ребенка. Установление контактов с детьми разного возраста. Работа с «обычными» и «трудными» детьми. Приемы преодоления боязни и страха. Том VII «Сервис – детям». – СПБ., 2012. – 200 с. Психотерапевтическая среда в детской клинике. Администратор, ассистент, психолог в общении с детьми. Информация об услугах для детей по телефону, взаимодействие с детьми и родителями в холле и кабинете. Подарки детям разного пола и возраста. Заказы принимаются: vv_boy@rambler.ru, тел. + 921 322 00 31. Подробности на сайте vboy.ru 42

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ, ПОКРЫТЫХ ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования Зиновенко О.Г., кандидат мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Lutskaya I.K., Zinovenko O.G. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Peculiarities of clinical course and conservative treatment of caries of teeth, covered with artificial crowns Резюме. Описана макроморфологическая и клиническая картина кариозного поражения твердых тканей зуба под искусственной коронкой. Даны рекомендации по диагностике и лечению заболеваний зубов, покрытых искусственными коронками. Получен положительный результат при повторном протезировании в 87% случаев, при первичном – в 93,5%, количество осложнений в отдаленные сроки снизилось на 40,7%. Ключевые слова: кариес, искусственная коронка, лечение зубов перед протезированием. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 43–45.

Summary. The macromorphological and clinical picture of the caries lesion of hard tissues of the tooth under the artificial crown is studied. Guidelines for the diagnosis and treatment of diseases of the teeth, covered with artificial crowns are developed and introduced into clinical practice, which allow to obtain positive results in the re-prosthetics in 87%, at primary – in 93.5% and reduce the number of complications in the postoperative in 40.7%. Keywords: caries, artificial crown, dental treatment before prosthesis. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 43–45.

есъемное протезирование дефектов зубных рядов составляет большую часть ортопедической помощи пациентам, достигая в возрастной группе 35–44 года 85,4% [2]. Частота неудовлетворительных результатов протезирования несъемными конструкциями в первые 2–3 года пользования составляет до 29% [2]. Основанием для снятия несъемных конструкций и одной из наиболее частых жалоб является возникновение болевых ощущений «под протезом» (16,5%) [2, 6]. Нередко (11,0–23,8%) отмечаются жалобы на чрезмерную подвижность опорных зубов [1, 3]. Многие авторы среди причин преждевременного снятия несъемных ортопедических конструкций указывают на развитие как неосложненного, так и осложненного кариеса в зубе под искусственной коронкой в разном процентном соотношении [2 – 5]. Исход протезирования определяется не только конструкцией и материалами, из которых изготовлены зубные протезы, но и качеством ранее проведенных подготовительных мероприятий [7]. Причины дефектов первичного протезирования несъемными протезами, повлекшие повторное протезирование, по данным [6]: неудовлетворительная подготовка полости рта перед протезированием – 34,4%, применение мостовидных протезов большой протяженности без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений – 20,2%.

В исследовании [2] в 35,1% случаев причиной снятия протеза стали периапикальные изменения в области опорных зубов, при этом наибольшее количество снятых протезов приходится на срок до 5–6 лет. В отдаленные сроки часто (23,8%) выявляются ошибки при восстановлении опорных зубов [2]. Среди осложнений несъемного протезирования на втором месте по частоте был перелом или разрушение опорных зубов под коронками (32,6%) [2]. Для успешного проведения комплекса лечебно-ортопедических мероприятий необходимо детальное изучение заболеваний и состояния зубов, находившихся под искусственными коронками, что и является одной из задач нашего исследования. Нами разработаны показания к выбору методов лечения кариеса и его осложнений в зубах, включенных в ортопедические конструкции, на основании лабораторного и клинического изучения особенностей данного кариозного процесса. Лабораторные методы исследования. Макроморфологическая картина кариозного поражения твердых тканей зуба под искусственной коронкой изучена на 100 удаленных по медицинским показаниям зубах. Каждый зуб исследовался визуально и инструментально до и после снятия коронки стандартным набором стоматологических инструментов при адекватном естественном и искусственном освещении.

Клинические методы исследования. Объектом исследования явились 114 пациентов в возрасте от 19 до 80 лет, обратившихся на прием в государственное учреждение здравоохранения города Минска с жалобами, напрямую или косвенно связанными с запротезированными зубами. Терапевтически пролечено перед протезированием 469 зубов, из них 330 зубов ранее находились под коронками и готовились под повторное протезирование (основная группа), 139 зубов лечились перед первичным протезированием (группа сравнения). При первичном осмотре у пациентов отмечали неудовлетворительную гигиену (упрощенный индекс Грина –Вермиллиона OHI-S=2,0 [1,4/2,6]), среднюю степень тяжести заболеваний пародонта (периодонтальный индекс CPITN=2,7 [2,0/3,7]), высокий уровень интенсивности кариозного процесса (индекс КПУ=20 [16/25]). Необходимым условием медицинского вмешательства являлось добровольное согласие информированного пациента. Клиническую оценку результатов выполняли в ближайшие (через 2–3 дня после лечения) и отдаленные (6 месяцев, 12 месяцев, 5 лет) сроки после комплексного лечения. Визуальное и инструментальное исследование удаленных зубов, находившихся под искусственными коронками. Выявлены кариозные полости в пределах только коронковой части зуба (14%), в пределах

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

Рис. 1. Удаленные зубы, находившиеся под искусственными коронками: а – зуб 1.3 не имеет кариозного поражения; б – сочетанное поражение коронки и корня зуба 2.1; в – щелевидная кариозная полость в зубе 1.7; г – разрушение по горизонтали, без четко выраженных границ кариозной полости в зубе 4.7 13,9% – полное разрушение коронки зуба. В группе сравнения перед первичным протезированием основным видом разрушения твердых тканей являлась кариозная полость в пределах коронки (58,3%); в 41,7% зубов отмечены кариозные полости с четко определяемыми границами, в 36,7% случаев – с рецидивирующим кариесом. В основной группе 37,6% зубов лечилось по поводу апикального периодонтита, по причине кариеса – 32,1%, пульпита – 24,2%. Диагнозы в группе сравнения: кариес – 19,4%, пульпит – 18,0%, апикальный периодонтит – 21,6%. По ортопедическим показаниям зубы депульпировались в 40,3% случаев (рис. 2). Сравнительный анализ состояния зубов, находившихся под искусственными коронками. Изучение интенсивности и глубины кариозного поражения показало, что как в удаленных зубах под искусственными коронками, так и в зубах, подлежащих лечению и повторному протезированию, патологический процесс часто распространяется на коронку и % корень зуба (48% и 58,5% 45 соответственно). Полное 40 разрушение коронковой 35 30 части зуба – следующее 25 по частоте встречаемости 20 кариозное разрушение (18 15 и 13,9%) (табл. 1). 10 5 В удаленных зубах, на0 ходившихся под искусственными коронками, наиболее часто выявляли Рис. 2. Сравнительная характеристика диагнозов при первичном рецидивирующий кариес и повторном протезировании (32,0%) и полное раз-

корня (11%), сочетанное поражение коронки и корня (48%). Без кариозного поражения было 9% зубов, с полным разрушением коронки – 18%. Щелевидная кариозная полость встречалась в 13% зубов, циркулярный кариес – 14%, разрушение по плоскости, без четко выраженных границ кариозной полости – 8%; границы полости определяются – 2%; рецидивирующий кариес – 32% зубов (рис.1). Состояние зубов, подлежащих повторному и первичному протезированию. В 10,6% зубов, ранее находившихся под искусственными коронками (основная группа), встречалось кариозное поражение в пределах коронки, 13,3% – в пределах корня, 58,5% – сочетанное поражение коронки и корня, 13,9% – полное разрушение коронки. В основной группе в 30,3% зубов обнаружена щелевидная кариозная полость, 25,5% – разрушение по плоскости, без четко определяемых границ полости, 16,7% – рецидивирующий кариес,

рушение коронки зуба (18,0%). В зубах, подлежащих лечению и повторному протезированию, наблюдали щелевидный кариес (30,3%) и разрушение по плоскости, без четко выраженных границ кариозной полости (25,5%) (табл. 2). На основании результатов лабораторных и клинических исследований нами предложены рекомендации по выбору средств и методов лечения заболеваний зубов под искусственными коронками. Терапевтическое лечение зубов перед протезированием рекомендовано проводить после мотивации и нормализации гигиенического состояния полости рта (показатели индекса OHI-S не выше 1,6). В дальнейшем каждые 3–6 месяцев пациентам проводится контролируемая индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта. Для препарирования кариозных полостей в зубах, находившихся под коронками, рекомендовано использовать твердосплавные боры. Применяются инструменты для ручного иссечения дентина при распространении кариозного процесса по плоскости. Пломбирование кариозных полостей осуществляется СИЦ повышенной прочности при отсутствии контакта с полостью рта (полость расположена выше уровня десны), гибридными СИЦ тройного отверждения при возможности сообщения с внешней средой (щелевидный, циркулярный кариес, сочетанное поражение коронки и корня зуба), светоотверждаемыми композитами в полостях больших размеров при необходимости создания реставрации повышенной прочности. Депульпирование зубов перед протезированием по показаниям: опорные зубы с кариесом и/или оголением корня при сниженных показателях электровозбудимости (20 мкА и более); подвижность зуба II–III степени; высокая стертость коронки; наличие придесневого дефекта значительных размеров; выраженная гиперестезия; повышенная нагрузка на опорный зуб; патологический наклон зуба. При вторичном протезировании зубов, ранее пролеченных эндодонтически, обязательна проверка качества и плотности обтурации корневых каналов под контролем рентгенограммы. Повторное эндодонтическое лечение корневых каналов осуществляется с применением временного пломбирования препаратами гидроокиси кальция. Результаты внедрения рекомендаций по лечению заболеваний зубов под искусственными коронками. Оценка клинических результатов консервативного лечения проводилась по следующим критериям: субъективные ощущения, состояние твер-

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ Таблица 1 через 5 лет кончик зонда

Интенсивность кариозного поражения зубов, находившихся под искусственными коронками, %

не застревал в 79,3% случаев. При проведении термометрии обнаИнтенсивность кариеса Лаборатория Клиника руживалось отсутствие Без кариозного поражения 9 3,7 реакции на 39,1% чаще, чем при первичном обКариес коронки зуба 14 10,6 ращении. В процессе Кариес корня зуба 11 13,3 лечения доля зубов с Сочетанное поражение коронки 48 58,5 безболезненной пери корня куссией в ближайшие сроки (2–3 дня) увелиПолное разрушение коронковой 18 13,9 чивалась на 20%. Макчасти зуба симальное количество Таблица 2 зубов с отрицательной перкуссией было выявКариозные полости в зубах под искусственными лено при осмотре через коронками, % 12 месяцев (91,5%). ЧеКариозная полость Лаборатория Клиника рез 5 лет зубов с безболезненной перкуссией Зуб восстановлен качественной 13 3,7 было несколько меньше пломбой (87,6%). При анализе Щелевидный кариес 13 30,3 перкуторной реакции Циркулярный кариес 14 8,7 до и через 5 лет после лечения выявлено Разрушение по плоскости 8 25 увеличение количества Границы полости определяются 2 1,2 зубов с отрицательной Полное разрушение коронки зуба 18 13,9 перкуссией на 53,1%. При первичном обращеРецидивирующий кариес 32 16,7 нии наличие рентгенологических изменений дых тканей на границе «искусственная в области верхушки корня выявлено в коронка – зуб», реакция на термометрию, 43,5% случаев. При осмотре через 5 лет перкуссия, рентгенологическая картина. на рентгенограмме не было обнаружено При первичном обращении наличие боли периапикальной патологии в 82,5% нарегистрировалось в 87,2% случаев, спустя блюдений, расширение периодонтальной 2–3 дня после лечения – 39,2% случаев. щели при отсутствии клинических симОтмечено уменьшение болевой реакции птомов – 17,5%. Эффективность лечения при осмотре через 5 лет на 80,4%. При в отдаленные сроки перед повторным зондировании шейки зуба по краю ортопротезированием составляет 87%, перед педической конструкции при осмотре первичным – 93,5%.

Таким образом, установление в зубах, покрытых искусственными коронками, таких клинических особенностей кариозного процесса, как сочетанное поражение коронки и корня зуба, предопределяет дифференцированный выбор средств и методов оперативного лечения кариеса. Разработка и внедрение в клиническую практику предложенных показаний к выбору средств и методов лечения заболеваний зубов под искусственными коронками позволило получить положительный результат при лечении кариеса в 92,5% случаев, пульпита – в 92,9%, апикального периодонтита – в 89,6% случаев и снизить количество осложнений на 40,7%. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Большаков, Г.В. Предупреждение преждевременного снятия несъемных зубных протезов / Г.В.Большаков, О.П.Гончарова // Ин-т стоматологии. – 2002. – №2. – С.22–23. 2. Гажва, С.И. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций / С.И.Гажва, Г.А.Пашинян, О.А.Алешина // Стоматология. – 2010. – №2. – С.7–8. 3. Грицай, И.Г. Исследование причин снятия несъемных зубных протезов / И.Г. Грицай // Ин-т стоматологии. – 2004. – №1. – С.78–79. 4. Зиновенко, О.Г. Оценка особенностей кариозного поражения в зубе под искусственной коронкой / О.Г.Зиновенко // Стоматол. журн. – 2011. – №2. – С.131–135. 5. Луцкая, И.К. Частота развития кариозного процесса в зубах, покрытых искусственными коронками / И.К.Луцкая, О.Г.Зиновенко // Мед. новости. – 2012. – №7. – С.83–86. 6. Олесова, В.Н. Анализ дефектов первичного протезирования зубов несъемными конструкциями в стоматологических клиниках Ростовской области и оптимизация тактики повторного протезирования / В.Н.Олесова, В.Н.Калашников, С.Ю.Максюков // Рос. стоматол. журн. – 2009. – №6. – С.44–46. 7. Цимбалистов, А.В. Роль подготовительных мероприятий в возникновении дефектов протезирования съемными зубными протезами / А.В.Цимбалистов, И.В.Жданюк, А.К.Иорданишвили // Ин-т стоматологии. – 2011. – №1. – С.49–50. o%“23C,л= 01.08.2013

К сведению авторов и рекламодателей Информация о Ваших монографиях, статьях, патентах, зарегистрированной в РБ медицинской технике, об учреждениях, фирмах и предприятиях может стать доступной любому посетителю сайта www.mednovosti.by с помощью баннеров, обеспечивающих выход на развернутый рекламный текст. Подробнее об этих и других услугах читайте на сайте www.mednovosti.by. Заявки присылайте на e-mail: dentred@open.by или звоните: (017) 226-00-31; (029) 667-86-87.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ ОРБИТЫ И ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА Маланчук В.А., доктор мед. наук, профессор, член-кор. НАМН Украины, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ им. А.А. Богомольца, Киев Астапенко Е.А., канд. мед. наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ им. А.А. Богомольца, Киев Чепурной Ю.В., канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ им. А.А. Богомольца, Киев Malanchuk V.O., Astapenko O.O., Chepurnii U.V. O.O.Bohomolets National Medical University, Kiev, Ukraine

Ways of reconstruction of the orbit and the additional aparatus of an eye in patients of the midle facial zone Резюме. Представлены результаты исследования структуры травматизма средней зоны лица за 2004–2009 годы по данным клиники кафедры хирургической стоматологи и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени О.О. Богомольца (Киев, Украина). Описаны подходы к лечению больных с повреждениями глазницы, принципы восстановления целостности орбиты и придаточного аппарата глаза, а также результаты реабилитации, представлен клинический случай. Ключевые слова: переломы средней зоны лица, повреждения глазницы. Cовременная стоматология. – 2013. – №2. – С. 46–48.

Resume. In this work the results of research of structure of traumatism of middle facial zone are presented for 2004–2009. Information is pointed in regard to surgical tactic for patients with the fractures of orbit, principles of renewal of orbit and additional apparatus of eye, and also results of rehabilitation of injured persons and the clinical case are presented. Keywords: fracture of middle facial zone, injuries of eye orbit. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 46–48.

роблема травматизма челюстнолицевой области не теряет актуальности, с каждым годом растет число пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области. Среди костей лицевого черепа наиболее часто травмируется нижняя челюсть, растет и количество травматических повреждений средней зоны лица (СЗЛ) [2, 3, 6]. По данным клиники кафедры хирургической стоматологи и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени О.О. Богомольца (Киев, Украина), за 20 лет (с 1984 по 2005 г.) частота переломов скулового комплекса (СК) выросла с 8,5 до 18,3%, переломов верхней челюсти – с 1,7 до 10,4% [5, 6]. Травматические повреждения СЗЛ часто сопровождаются эстетическими нарушениями в результате деформации костей лицевого черепа, а также функциональными нарушениями (бинокулярного зрения, слёзоотведения, дренажной функции придаточных пазух носа, носового дыхания, обоняния), повреждениями придаточного аппарата глаза, дисфункциями жевательных мышц. Асимметрия костей лицевого черепа, смещение глазного яблока, стойкое слёзотечение обезображивают лицо пострадавшего, что тяжело отражается на его психическом состоянии. Поэтому лечение таких больных требует наилучшего эстетического результата с восстановлением нарушенных функций [1, 4–5]. 46

В клинике кафедры хирургической стоматологи и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени О.О. Богомольца с 2006 по 2011 г. на лечении пребывали 143 пациента с переломами средней зоны лица различной давности и этиологических причин возникновения. Всем пострадавшим проводили рентгенографию лицевого черепа в двух проекциях, по показаниям применяли спиральную компьютерную томографию с 3D-реконструкцией, создавали стереолитографические модели. По необходимости проводили офтальмологическое обследование, вычисляли изменения объема орбиты глаз, исследовали слёзоотведение известными и разработанными нами методами [5–7, 15]. В числе госпитализированных соотношение мужчин и женщин было 5:11. Средний возраст пациентов составил 31,4±11,8 года. Доля пострадавших с переломами СЗЛ составила 30,4%. Переломы СК диагностировались у 26,6% пациентов, находившихся на лечении по поводу переломов костей лицевого черепа. 9,1% пострадавших госпитализировались с переломами верхней челюсти, при этом у 6% пациентов переломы верхней челюсти сочетались с повреждениями других костей СЗЛ. Среди всех пациентов с травмами костей лица переломы костей носа диагностировались у 5,2% пациентов, изолированными они были только в 0,4% случаев.

Выбор метода лечения зависел от вида перелома, давности травмы, наличия сопутствующих повреждений, других условий. Использовались известные и разработанные нами методы лечения [5–7, 13, 15]. Основными причинами переломов костей средней зоны лицевого черепа были криминальная травма (52,4%), транспортная (22,8%), бытовая (17,4%), производственная (2,9%), спортивная (4,5%) травмы. Со свежими переломами находились на лечении 68,5% пострадавших, с застарелыми – 18,3%, с неправильно консолидированными – 13,2%. Повреждение целостности стенок орбиты (глазницы) сопровождается увеличением объема орбиты и смещением орбитального содержимого в рядом расположенные полости. Это создает предпосылки для возникновения эстетических (смещение глазного яблока, нарушения положения век и т.д.) и функциональных нарушений (диплопия, снижение остроты зрения, птоз) [5, 10, 15, 17, 18]. Переломы СК также могут приводить к смещению точки фиксации латеральной и медиальной кантальной связки и укорочению глазной щели. Переломы назо-орбитального комплекса в основном приводили к повреждению дополнительного аппарата глаза – медиальной кантальной связки и слёзоотводящих путей.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ

2 Рис. 1. Фиксация костных фрагментов накостными пластинами: 1 – резорбтивная полиуретановая пластина с винтами в области скуловой дуги, 2 – титановая пластина с винтами в области нижнеорбитального края (трансконъюнктивальный доступ)

Рис. 2. Внешний вид больной К. и 3D-реконструкция ее лицевого черепа после травмы

Рис. 4. 3D-реконструкция лицевого черепа пациентки К. после операции Рис. 3. Этапы репозиции, металлостеосинтеза скулового комплекса с венечного доступа Исходя из сказанного, целью лечения больных с переломами СЗЛ, должно быть восстановление целостности лицевого черепа с обеспечением положительного функционального и косметического результата для полной реабилитации пострадавших. Поэтому при лечении мы учитывали давность и причины возникновения травмы, характер и направление смещения отломков, наличие костных дефектов, изменение объема орбиты, состояние слёзоотводящих путей, оценивали ситуацию относительно целостности и положения точек фиксации кантальных связок, форму и размер глазной щели.

В случае свежих и застарелых переломов проводили репозицию отломков общеизвестными методиками, в случае отсутствия условий для обеспечения стабильности репозиции прибегали к дополнительной фиксации СК. Основной точкой фиксации считался скуло-лобный шов, что позволяло предупреждать смещение кости вниз под действием силы гравитации и тяги жевательной мышцы. Таким образом достигали сохранения вертикальных соотношений в положении СК. Дополнительно проводили фиксацию в области скуло-альвеолярного гребня. Также при необходимости выполняли остеосинтез в области скуловой дуги, нижнеорбитального края. В роли

фиксаторов использовали титановые мини-пластины и резорбтивные пластины из полиуретана (рис. 1). Открытие зон перелома костей СЗЛ, репозиции и фиксации костных фрагментов осуществляли комбинацией нескольких хирургических доступов: внутриротовым, разрезом по латеральному краю орбиты, по верхней пальпебральной складке, нижнеорбитальным, трансконъюнктивальным, субцилиарным, коронарным. Костные дефекты устраняли посредством костных аутотрансплантатов, дефекты дна орбиты восстанавливали реконструктивными титановыми пластинами [8, 9, 12, 14, 16]. Больные с неправильно консолидированными переломами СЗЛ представляли собой наиболее сложную группу для реабилитации, поскольку приходилось иметь дело со сложившимися посттравматическими деформациями, которые сопровождались комплексом стойких функциональных нарушений. Лечение данного контингента пациентов требовало проведения не только рефрактуры и репозиции отломков с последующей их фиксацией, а в ряде случаев пластических остеотомий, реконструкции не только формы орбиты, но и восстановления орбитального и ретробульбарного объема. При планировании оперативных доступов к СЗЛ необходимо учитывать возможность проведения пластики слёзоотводящих путей и медиальной или латеральной кантопексии с обеспечением удовлетворительного косметического результата лечения. Ниже описан клинический случай комплексного лечения пациентки с повреждениями средней зоны лица [3–5, 10, 11, 15]. Клинический случай (рис. 2–4) Больная К., обратилась с жалобами на асимметрию лица, опущение верхнего века. Со слов больной, три недели назад в результате ДТП она получила травму лица и ранение левой лобной области. Объективно: лицо асимметрично за счет деформации средней зоны лица – левый глаз расположен значительно ниже правого, левая глазная щель укорочена. В лобной области над левой бровью рана после первичной хирургической обработки, переходящая на левый скат носа, вторая рана в области левой брови. Птоз верхнего века левого глаза. В области левого нижнеорбитального края при пальпации ощущение провала, левосторонний энофтальм, латеральный телекантус. На томограммах костей СЗЛ обнаружен фрагментированный перелом левого СК (рис. 2). Установлен диагноз: травматический застарелый перелом СК, птоз

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ верхнего века левого глаза, латеральный левосторонний телекантус. На первом этапе больной проведено восстановление целостности лицевого скелета путем репозиции и металлостеосинтеза СК с реконструкцией дна левой орбиты титановой реконструктивной пластиной с использованием венечного, внутриротового и трансконъюнктивального доступов (рис. 3). Следующий этап – устранение энофтальма и латеральная кантопексия. В результате лечения восстановлена целостность лицевого черепа женщины, устранены энофтальм и телекантус (рис. 4). Выводы: 1. Частота переломов СЗЛ в последние годы возросла и составляет 30,4%. Данные повреждения сопровождаются нарушениями целостности орбиты, что может приводить к смещению глазного яблока и повреждениям дополнительного аппарата глаза. 2. При хирургическом лечении переломов СЗЛ в качестве фиксаторов целесообразно

использовать пластины с винтами, в частности из полиуретановой композиции, не требующие дальнейшего их удаления. 3. При необходимости реконструкции дна орбиты для нормализации ее объема и положения глазного яблока целесообразно применять титановые реконструктивные пластины. 4. Планировать реконструктивные операции для восстановления целостности орбиты следует с учетом возможности устранения повреждений придаточного аппарата глаза. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Азарченко К.Я. // Вестн. хирургии. – 1998. – №6. – С.54–57. 2. Бельченко В.А. Черепно-челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей. – М., 2006. – 340 с. 3. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Витебск, 1998. – 407 с. 4. Логвиненко І.П. Лікування переломів вилицевого комплексу, що призвели до зміни об’єму орбіти: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Київ, 2005. – 24 с. 5. Маланчук В.А. Хирургическое лечение переломов скулового комплекса в зависимости от давности

травмы: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Киев, 1984. – 24 с. 6. Швырков М.Б. Афанасьев В.В., Стародубцев В.С. Неогнестрельные переломы челюстей. – М., 1999. – 336 с. 7. Baumann A., Ewers R. // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2001. – Vol.59, N3. – P.287–291. 8. Consolo U., Ronchi P. // J. Cranio-Maxillo-Facial Surg. – 1996. – Vol.24, N1. – P. 30. 9. Craniofacial traumas: immediate and delayed treatement / R.Becelli, G.Renzi, M.Perugini [et al.] // J. Craniofac. Surg. – 2000. – Vol.11, N3. – P.265–269. 10. Dawson K.N., Pirinjian G. // Ann. R. Austral. Coll. Dent. Surg. – 2000. – Vol.15. – P.343–348. 11. Dolan R.W., Smith D.K. // Arch. Facial. Plast. Surg. – 2000. – Vol.2, N3. – P.181–186. 12. Ellis E. 3rd, Kittidumkerng W. // J. Oral Maxillofac. Surg. –1996. – Vol.54, N4. – P.386–400. 13. Fox A.J., Tatum S.A. // Arch. Facial. Plast. Surg. – 2003. – N5. – P.259–262. 14. Hammer B. Orbital Fractures: diagnosis, operative treatment, secondary corrections. – Hogrefe and Huber Publishers, 1995. – 100 p. 15. Khan Aayesha M., Varvares Mark A. // In: Otolaryngol. Clin. N. Am. – 2006. – Р.895–909. 16. Medial orbital wall blowout fracture with medial rectus muscle entrapment / V.L.Cumberworth, P.W.Valentine, J.McEwan [et al.] // Int. J. Clin. Pract. – 1997. – Vol.51, N7. – P.474–475. 17. Ophthalmic involvment in cranio-facial trauma / S.Amrith, S.M.Saw, T.C.Lim [et al.] // J. Cranio-Maxillo-Facial Surg. – 2000.– Vol.28, N3. – P.140–147 18. Pearl R.M. // Clin. Plastic. Surgery. – 1992. – Vol.19, N1. – P.111. o%“23C,л= 23.05.2013

ПРЕЗЕНТАЦИЯ ОДНОРАЗОВЫЙ КАРПУЛЬНЫЙ ШПРИЦ Еловой Ярослав Михайлович, челюстно-лицевой хирург Могилевской областной больницы В иерархии мероприятий по защите медицинских работников от профессионального заражения безопасные шприцы занимают одно из первых мест, так как их использование обеспечивает защиту от случайных травм иглой. Фирмой «АЭРС-МЕД» (Тверь, Россия) разработан и изготовлен «Комплект для инъекций стоматологический однократного применения АЭРС», другими словами одноразовый карпульный шприц, который учитывает все положительные стороны карпульной технологии: ● использование игл различной длины с диаметром 0,3–0,4 мм; ● возможность проведения аспирационной тест-пробы; ● использование лекарственных форм местноанестезирующих препаратов в виде карпул, без необходимости предварительного набора лекарства в шприц. Одноразовый карпульный шприц обеспечивает: ● стерильность инъекционного устройства, поскольку является одноразовым и не требует стерилизации перед употреблением; ● благоприятное воздействие на психоэмоциональное состояние пациента, поскольку является одноразовым; ● высокую степень безопасности медицинского персонала во время и после процедуры инъекции за счет защитного колпачка, выдвигаемого на инъекционную иглу с фиксацией на цилиндрическом корпусе инъектора по окончании инъекции; ● в корпусе шток-упора выполнена градуировка для удобства дозирования и контроля расхода лекарственного препарата. В современной стоматологии для проведения анестезии, как правило, применяются многоразовые металлические карпульные шприцы. У них отсутствует система защиты от случайных травм (уколов) медицинского персонала использованной инъекционной иглой. По данным ВОЗ, в результате нарушений правил проведения инъекций ежегодно в мире регистрируется до 16 млн случаев инфицирования вирусом Гепатита В, до 4,7 млн случаев Гепатита С, до 160 тыс. случаев заражения ВИЧ. Ввиду отсутствия в стоматологических клиниках одноразовых карпульных инъекторов часто используются одноразовые шприцы типа «Луэр». Конструкционно они предназначены для подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций. Шприц «Луэр» комплектуется стандартной иглой диаметром 0,6–0,8 мм, что недопустимо при работе с мягкими тканями полости рта. Применение шприцев с большим диаметром иглы (0,6–0,8 мм) может привести к ряду осложнений, таких как болезненный вкол иглы, гематома, травма нервных стволов, воспаление, попадание анестетика в сосудистое русло и т.д. Проблематично набрать анестетик из карпулы, в ходе набора анестетика происходит расстерилизация иглы, за счет притупления ее рабочей части теряются проникающие свойства иглы. В шприце типа «Луэр» отсутствует защита от случайных травм инфицированной иглой. Комплект для инъекций стоматологический однократного применения АЭРС – инновационная технология, направленная на улучшение условий безопасности труда практикующего врача-стоматолога и персонала стоматологической клиники. Использование одноразовых карпульных инъекторов улучшает качество оказания стоматологической помощи и повышает престиж стоматологической клиники.

Рабинович Соломон Абрамович, доктор мед. наук, профессор, президент Европейской Федерации по развитию обезболивания в стоматологии (EFAAD), Заслуженый врач РФ, зав. кафедрой стоматологии общей практики и анастезиологии МГМСУ о практической значимости комплекта для иньекций АЭРС: Стоматология чрезвычайно востребована обществом, о чем говорит более 150 млн посещений стоматологов в год в России, начиная с 2001 г. Как показывает практика, обезболивание остается одной из самых актуальных проблем стоматологии. Ведь нет более гуманной цели для врача, чем лечить без боли, избавляя от боли. Местная анестезия была, есть и будет ведущим методом обезболивания в стоматологической практике. Разработка карпульной технологии – революционное достижение стоматологии. Карпульная технология состоит из следующих основных компонентов: ● стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих препаратов; ● производства в заводских условиях препаратов в виде, готовом к использованию; ● техники инъекций препаратов с применением специальных инструментов (инъекторы, иглы), порядке их использования и утилизации. Внедрение карпул в стоматологическую практику потребовало внедрения новых видов инъекторов — карпульных. Это произошло в 1921 году. В большинстве случаев в стоматологии применяются многоразовые карпульные шприцы, изготовленные из металла и не имеющие системы защиты от случайных травмирований иглой медицинского персонала. Применение в стоматологических поликлиниках анестетиков в ампулах низкоэффективно с точки зрения оценки анестезии и вынуждает врачей-стоматологов применять одноразовые общемедицинские шприцы «ЛУЭР», что в свою очередь приводит не только к постинъекционным осложнениям, но и не обеспечивает безопасность врачей-стоматологов. Разработанный ООО «АЭРС-МЕД» Комплект для инъекций однократного применения «АЭРС» использует современную карпульную технологию и систему защиты от случайных травм иглой и, безусловно, является инновационным продуктом, заслуживающим внимания в рамках программы модернизации системы здравоохранения и профилактики социально опасных заболеваний. СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ «СЛАБОЕ ЗВЕНО» – ВЛАДЕЛЕЦ БИЗНЕСА Бойко В.В., академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, доктор психолог. наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС»

Boyko V.V. St.-Petersburg Institute of Stomatology, Russia

«Weak link» – the owner of business Если рассмотреть любую свою проблему достаточно пристально, окажется, что вы сами – часть этой проблемы. Аксиома Дюшарма. Законы Мерфи

ожалуй, мы коснемся самой неизведанной темы коммерческой стоматологии. Известно лишь несколько статей, в которых обсуждается личность хозяев клиники. Авторы прежде всего отмечают, что это люди с разным жизненным багажом, не все они с опытом руководящей работы. Да и нам приходилось иметь дело с владельцами стоматологического бизнеса, которые в прошлом были рядовыми стоматологами, главными врачами бюджетных поликлиник, работниками КГБ, летчиками, партийными или профсоюзными аппаратчиками, крупными начальниками строек и предпринимателями в сфере теневой экономики. И вот сегодня, после своего рода «реинкарнации», чудесно изменившей их образ жизни, они стали организаторами отечественной частной стоматологии. Кто-то оказался в числе лидеров российского или регионального масштаба, кто-то занял нишу средних и малых предпринимателей. Доктор медицинских наук, руководитель стоматологической клиники Новокузнецка П.С. Юдин различает три основных группы владельцев стоматологического бизнеса: Выходцы из руководящих структур. Самая немногочисленная группа. В большинстве своем это люди, не имеющие экономических знаний и зачастую не обладающие современными знаниями в избранной деятельности, работающие на основе методов, опирающихся на принуждение. «Новые русские». Для этой категории главной целью является быстрое получение прибыли, при этом методам, используемым для этого, не придается особого значения. Управление, как правило, осуществляется через наемных менеджеров, и далеко не всегда это врачи. Руководители «нового поколения». Это врачи-стоматологи, ставшие владельцами кабинетов, клиник не сразу, а по мере накопления необходимого капитала. Как видим, владельцы стоматологического бизнеса имеют разный «генезис».

Реинкарнация босса, то есть вопрос who is who, конечно, интересный. Бесспорно одно – многие из них толковые организаторы, смекалистые и оборотистые люди, сумевшие в непростой социально-экономической ситуации найти себя, преодолеть многочисленные препоны бюрократии, трудности на пути приобретения и закрепления собственности. К каждому из них можно отнести понятие, популярное в деловых кругах: Self-made man – Человек, создавший себя. Однако, как это бывает в государстве, страдающем от многих проблем, в погоне за фортуной людям часто приходится жертвовать ценными личностными качествами. Перестать быть добрыми, доверчивыми, сговорчивыми и терпеливыми. Взамен приобретаются черты, способствующие выживанию в агрессивных условиях коммерции и переменчивой налоговой политики, – изворотливость, расчетливость, хитрость, авантюризм. А работа с кадрами, доставшимися от государственного здравоохранения, и необходимость с усилиями преодолевать «совковый» менталитет сослуживцев – все это потребовало проявлять жесткость, категоричность и авторитарность. Короче, мы убеждаемся в истинности слов: «Роль меняет личность». Особенно деформирует людей власть. «Дай человеку власть, – говорится в древнем изречении, – и ты поймешь, кто он». Иные владельцы бизнеса (не только стоматологического) исходно были не очень-то совестливыми. Людям, которые действуют по принципу «цель оправдывает средства», мешают такие качества, как порядочность, справедливость, честность, верность слову. Эти качества ограничивают поступки и решения, подвергают их моральной цензуре. Вот почему первая волна бизнесменов в перестроечной России – натуры больше напористые, пробивные и авантюрные, нежели тонко организованные и переживающие за свои неблаговидные действия. Впрочем, тема нашего разговора касается не только владельцев стоматологического

бизнеса, но руководителей в целом, в том числе тех, кто осуществляет управление клиникой за хозяина, который предпочитает оставаться «в тени» или присутствовать в деле номинально, передав бразды правления другому лицу. Однако во всех случаях действует закон, сформулированный нами так: Психический статус руководителя проникает в управляемую им систему! Психический статус личности – совокупное проявление особенностей ее интеллекта, характера, воли, темперамента, эмоций и чувств, а также нравственности. Психический статус может соответствовать норме. В этом случае высока вероятность того, что он будет способствовать успешной деятельности руководителя, укреплению отношений с сотрудниками. Есть гарантия того, что руководитель будет подбирать себе таких же «нормальных» помощников: независимо мыслящих, с преобладанием позитивных черт характера, волевых, эмоционально уравновешенных, доброжелательных и порядочных. С людьми, в чем-то с ним схожими, он найдет общий язык и душевное равновесие. Управляемая Система отразит соответствующий психологический склад основных ее функционеров. В ней будет доминировать коллективный разум, свобода мнений, уважительные взаимоотношения и нравственные принципы. Если же те или иные личностные свойства руководителя в той или иной степени отклоняются от нормы, а еще хуже – достигают критических пределов, то подбор ближайшего окружения осуществляется также по принципу подобия, но в числе помощников окажутся либо те, кто является носителем схожих сомнительных личностных качеств, либо те, кто сможет успешно адаптироваться к специфике психического статуса руководителя. Соответственно, управляемая система испытает на себе влияние тех или иных личностных аномалий элитной фигуры.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ Проникновение неблагоприятного психического статуса руководителя в управляемую им систему – явление, характерное для авторитарных систем разного масштаба, включая социальные институты – государства, партии, общественные организации, производство, семью. В любой Управляемой Системе ближайшее окружение руководителя принудительно входит в резонанс с его качествами – либо безропотно перенимает их, либо делает вид будто принимает. В противном случае сотрудники не впишутся в стиль деятельности патрона, не смогут с ним сотрудничать. Какой босс будет терпеть рядом с собой, например, инакомыслящего подчиненного, не одобряющего его характер? Инакомыслие и критику в свой адрес способен принимать человек с нормальным психическим статусом, интеллигент, но не персона с проблемными психическими свойствами. Может ли безнравственный, грубый, ограниченный начальник иметь в роли зама или ближайшего советчика человека высоконравственного, воспитанного и широкообразованного? Какая огромная польза должна быть от такого подчиненного антипода, чтобы шеф сотрудничал с ним и прислушивался к его мнениям! Такой альянс недолговечен. Какие же негативные личностные качества владельца стоматологического бизнеса или руководителя, которому он передал бразды правления, обычно проникают в управляемую систему? На сей счет у нас есть лишь данные наблюдений и бесед «по душам» с работниками различных клиник. Материал статистически не репрезентативный, однако рискнем сделать предварительные выводы с одной существенной оговоркой: всем членам коллектива не сможет угодить ни один человек, оказавшийся на вершине иерархии. Тем не менее, персонал клиники обычно отмечает такие нежелательные качества: • в сфере принятия решений: своеволие, неумение взвешивать все «за» и «против», скоропалительность выводов и необоснованность перемен; • в отношении к людям: недоброжелательность, властолюбие, необъективность в оценке работников, фаворитизм, неблагодарность, скупость на похвалу, неумение дорожить хорошими специалистами; • в сфере нравственности: предательство бывших соратников, нарушение договоренностей, склонность прислушиваться к сплетням, неумение держать слово; • в стиле ведения бизнеса: стремление получить материальную выгоду за счет

ущемления интересов сотрудников, эксплуататорские замашки; • в характере: амбициозность, высокомерие, злопамятность, мстительность; • в сфере чувств и эмоций: невыдержанность, агрессивность, грубость. Любое из перечисленных личностных качеств владельца бизнеса, руководителя организации или производственного подразделения обычно легко проникает в управляемую систему и негативно сказывается на ее деятельности. Возьмем некоторые, наиболее часто встречающиеся типы руководителей, включая владельцев бизнеса, и посмотрим, как они влияют на клинику или фирму. Возможно, кто-то из читателей в чем-то узнает себя и это ему не понравится, но все же давайте поиграем в детскую игру: Кто не спрятался, я не виноват. Типы владельцев и руководителей стоматологического бизнеса «Не о системе я поведу здесь речь, а о присущих сердцу человека особенностях» (Б. Паскаль (1623–1662), франц. мыслитель). I. «Утомленное солнце» Это тип владельца бизнеса, который постепенно отошел от руководства компанией, фирмой, клиникой, отдав бразды правления кому-либо из приближенных. Явление многоплановое, нередкое и встречается не только в частной стоматологии, поэтому заслуживает особого внимания. Во-первых, возникает вопрос: почему хозяин устраняется от дела, которое создал, которое долгое время составляло смысл его жизни? Чаще всего ответ банальный – наскучило. Стало неинтересно заниматься одним и тем же – снабжением, подбором кадров, анализом экономических составляющих, размышлениями о конкурентах. Бизнес поставлен, прибыль есть, личный материальный уровень удовлетворяется. Жизнь удалась! Так видит вершину своей карьеры непритязательный предприниматель. Некоторые «уходят» в зарубежные радости бытия – меняют курорты и наслаждаются достижениями мировой цивилизации: «Царствуй лежа на боку» (А.С. Пушкин. «Сказка о золотом петушке»)*. В случае явного «эмоционального выгорания» успешные владельцы бизнеса прибегают к алкоголю. Некоторые активно переключаются на другую сферу деятельности, приносящую больше доходов и творческого удовлетворения. Стоматология пущена на самотек и управляется «регентом».

Смена настроений, мотиваций и сфер приложения усилий характерна для людей, располагающих капиталом и занимающих ведущие позиции в том или ином секторе рынка. В.К. Леонтьев в статье «Я – лидер» отмечает: «… история и жизнь показывает, что лидеры очень часто теряют со временем свои цели и задачи. Их личностные качества приобретают другую направленность, они теряют авторитет и другие черты лидера, а волевые качества и действия приобретают другую направленность». Любопытно проследить, кому «утомленное солнце» передает функции правления. Это может быть образованный, активный и порядочный менеджер. Вариант идеальный, но редчайший. Это может быть «альтер эго», то есть человек, близкий по духу, единомышленник, способный продолжить дело, не подвергая его значительным переменам и следуя заложенным стереотипам. С таким единомышленником Управляемая Система ничего не теряет и не приобретает. Чаще всего владельцы бизнеса стараются передать руководство человеку, который мог бы держать Управляемую Систему в «ежовых рукавицах», – чтобы все было под контролем, направлялось из единого центра. Но главное – чтобы была гарантированная прибыль, а еще лучше – чтобы доходы год от года возрастали. «Утомленное солнце» не интересует, как, что, с кем, какой ценой достигается желаемый результат. Более того, владелец бизнеса сознательно закрывает глаза на все издержки авторитарного правления и уходит в сторону, чтобы не мешать «регенту» действовать так, как тот сочтет нужным. Один владелец бизнеса в личной беседе рассказывал: «Я перебрал несколько руководителей и пришел к выводу, что лучше всех с этой ролью справляется отставной офицер». Очевидно, такой человек обеспечит контроль и порядок, но будет ли он прогрессивным менеджером и примут ли его подчиненные? Иной владелец клиники долго не может решиться на то, чтобы передать кому-либо бразды правления. Мечется между стоматологической установкой и руководящими функциями, то есть продолжает вести прием пациентов – якобы некому их передать, и занимается всеми стратегическими и текущими вопросами. Но, как показывает практика, со временем все-таки появится на свет очередное «утомленное солнце», и оно найдет себе замену. Однако любой собственник, передавая управление в «чужие» руки, неминуемо столкнется с проблемой непрофессиона-

*В «Автобиографическом» А.С. Пушкин отмечает, что ценсура (орфография автора) не пропустила эту строчку в сказке. СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ лизма и безответственности большей части наемных менеджеров. Это обусловлено отчасти отсутствием в нашей стране научной школы по подготовке кадров системы управления частным стоматологическим бизнесом и тем, что чаще всего наемными директорами становятся или «свои люди», которых «пристроили» на это место по принципу «А он ведь неплохой парень», или просто случайные пробивные работники, которым ничего не нужно, кроме сиюминутного личного дохода в виде высокой заработной платы. Можно по-разному относиться к выбору продолжателя дела, но надо принять аксиому: владелец бизнеса волен поступать, как хочет. Такова привилегия «человека, сделавшего самого себя». Признать следует одно: владелец все чаще сталкивается с тем, что самое трудное – это не заработать деньги и построить империю, а доверить «свое дитя» другому человеку. II. «Малообразованный» Человек, плохо знающий основы бизнеса, проблемы управления производством и людьми, психологию межличностных отношений. Он может действовать поразному: либо окружить себя хорошими профессионалами и тем самым рационально компенсировать отсутствие у себя знаний и опыта; либо руководить исходя из субъективных представлений, прибегая к иррациональным способам компенсации «отсутствия присутствия». Например, к волюнтаризму – насаждению отдельных понравившихся идей или принципов руководства. Самоуверенный малообразованный владелец бизнеса или такой же назначенный им руководитель обычно самостоятельно принимает невзвешенные решения, а в процессе их реализации избирает неэффективные стратегии и тактики по причине недостаточной компетентности. Если малообразованность сочетается с амбициозностью, человек изо всех сил старается казаться просвещенным и «подкованным» по всем статьям. Любит жонглировать модными терминами, случайно ухваченными в диалогах с более просвещенными людьми, навязывается в «умные» диалоги, делает заключения во всяких дискуссиях. Непременным признаком малообразованности являются бессистемность и неупорядоченность имеющихся отрывочных знаний, а также отсутствие так называемой «категориальной (понятийной) сетки», на фоне и при наличии которой мозг в состоянии отличать «новое» от «старого», «ценное» от «пустякового», «оригинальное» от «банального». Малообразованный человек почти невосприимчив к креативу окружающих. Точно так «глух» к хорошей 54

музыке человек, не имеющий опыта прослушивания классики; точно так не понимает поэзию тот, кто в ранней юности не держал в руках поэтического сборника. Ограниченный руководитель не испытывает никакого удовлетворения от взаимодействия с интеллектуально одаренными. Их строгая логика, убедительность, действия с расчетом, а иногда и осторожность в суждениях откровенно тяготят его. Дело в том, что ему некуда вставить свою примитивную мысль, и это его раздражает. Приходится «подавлять» умников властью. Иное дело, обстановка вялотекущих мыслей, робких реплик или «базар» нестройных суждений подчиненных. Тут ограниченный тип оживляется – он в своей стихии, можно даже поумничать. Малообразованного и в то же время амбициозного владельца бизнеса легко увлечь высокопарными прожектами, нагромождениями схем, заумными терминами и формулировками – они производят гипнотическое воздействие. Как известно, гипнабельные люди отличаются пониженной самокритичностью и иррациональностью мышления. Как правило, ближайшее окружение малообразованного владельца бизнеса хорошо понимает, с кем имеет дело. В кулуарах между собой «близкие к телу» поговаривают: «Ничего не соображает, но всюду лезет и только мешает». Публично разыгрывается почитание через преклонение: Magister dixit! – Так сказал учитель! (ссылка схоластов на Аристотеля как на непререкаемый авторитет). В управляемой системе при этом царит неискренность, двойственность отношений к ее создателю. И происходит тихое угасание разума. III. «Чехардист» В русском языке слово «чехарда» в переносном смысле означает частые изменения в чем-либо, создающие неопределенное, неустойчивое положение. Владелец бизнеса или назначенный им руководитель, к которому применимо понятие «чехардист», мыслит хаотично, вследствие чего периодически норовит что-то изменить в Управляемой Системе. Но смысл и полезность перемен необоснованы или весьма сомнительного свойства, поэтому они вносят лишь неразбериху и дестабилизируют Управляемую Систему. То всех «кучкует» по непонятному принципу для выполнения поставленной задачи, то всех разъединяет. То дает поручение первому попавшемуся под руку сотруднику, который явно не владеет вопросом. То вдруг объявляется новое наименование организации, то по-новому называются отделы, то пересматривается их структура и подчиненность. Аргументы, как

правило, либо отсутствуют, либо из разряда субъективных и слабых. Например, поясняется, что пересмотр структурных связей в организации свидетельствует о ее поступательном развитии. Да, если это дает хоть какой-то эффект. А чаще всего действует принцип «хозяин – барин»: «Я сказал, и так будет». К таким руководителям подходит определение: «характер – сильнее ума». Все сотрудники понимают, что псевдоперемены ничего не приносят: работают те же исполнители, выполняют те же функции. Иногда «перестройка» быстро сворачивается или завершается возвратом к тому, с чего началась. Но пока катилась очередная волна «чехарды», коллектив «раскалывался» на сторонников и противников «инноваций». В числе первых оказываются люди зависимые, подобострастные, угодники и льстецы, которые используют ситуацию, чтобы показать лояльность «верхам». В роли противников выступают критически мыслящие сотрудники, для которых важнее интересы дела, а не поощрительные взгляды руководителей. Одно из неприятных проявлений «чехардизма» – стремление менять как перчатки хороших руководителей и специалистов. Например, в коллектив приглашен очередной главный врач. Хозяин обещает «златые горы»: налаживай работу, выстраивай команду, реализуй свои замыслы… Через 3–4 месяца выясняется, что это была очередная игра в энтузиазм, на серьезные и даже незначительные инновации владелец клиники не готов. Некоторое время спустя агитирует нового претендента на вакантную должность, и цикл завершается увольнением толкового специалиста. В городе постепенно складывается негативный имидж человека, который сам не знает, чего хочет. По цепочке коллеги передают друг другу: «Не вздумай клюнуть на красивые обещания господина N». К «чехардизму» склонны люди с гипертимным акцентуированным характером. Обычно им свойственен правополушарный стиль поведения – в большей степени они действуют под влиянием эмоций, опережающих здравый смысл, анализ, прогноз. Иллюстрации из жизни стоматологических коллективов, возглавляемых «чехардистом». Босс отдает противоречивые указания: …Ключи всегда должны находиться в шкафах для одежды. Через некоторое время новое ЦУ: ключи надо обязательно убирать; за нарушение – штраф 300 руб. …Ассистент должен сопровождать пациента из кабинета к пункту расчета и, если надо, отвечать на его вопросы. В то же время отдается иное распоряжение: у стойки администратора никто не должен находиться.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ …Врачам говорится: каждый пациент с любой проблемой должен приходить на консультацию с панорамным снимком. В то же время устанавливается другая норма: только врач имеет право направлять пациента на получение панорамного снимка, исходя из показаний и противопоказаний. …«По моим письменным направлениям, – провозглашает босс, – особо важных персон надо лечить бесплатно, при этом делайте как можно меньше, ограничивайтесь недорогими работами». Здесь уместно сделать важное примечание, касающееся науки о хаосе. Стиль «чехарды» и хаотичность мышления не следует путать с хаосом как высокой формой порядка, обусловленного притоком новой информации. Поступление мощного потока новых сведений ставит нас перед выбором: либо свести новую информацию к хорошо известному старому: «это похоже на …»; «это напоминает…»; либо размышлять, рисковать, упорядочивать знания, перестраивать праксис. В последнем случае новая информация усваивается, преобразуется, становится организованной и потому максимально полезной. В результате Управляемая Система выигрывает. Об этом нам говорит наука о Хаосе. Но, к сожалению, хаотичный ум руководителя не может новую информацию, закономерно привносящую хаос в Управляемую Систему, преобразовать в организованную и эффективную управленческую информацию. Если у руководителя бизнеса хаос в голове, неупорядоченные мысли, если он часто изменяет стратегии, планы и средства реализации целей, то посредственные менеджеры будут суетиться и бесконечно подстраиваться под настроения босса, делая вид, будто заняты очень важной работой. Он легко верит в мистификацию, ибо суету принимает за деловитость, находчивость и гибкость поведения. IV. «Марионетка» Босса-марионетку весьма ярко охарактеризовал известный психолог В.В. Столин. По его мнению, манипулирование собственником со стороны подчиненных встречается достаточно часто. Манипуляция начинается тогда, когда один человек скрывает свое желание под личиной чего-то другого, например утверждает, что действует абсолютно в интересах того лица, от которого он этого добивается, и придумывает способы, с помощью которых можно, нажимая на кнопочки в человеческой психике, получить желаемое. «Это не я от тебя денег хочу, а ты просто очень хочешь их мне подарить». В процессе манипуляции действуют две стороны. Манипулятор – человек, который ищет выгод материальных и не-

материальных – в виде влияния, власти, безопасности. И объект манипуляции, в данном случае – собственник, от которого можно многое получить. Обычно собственник становится таким объектом при двух условиях. Первое – он сам любит манипулировать людьми, как бы подает пример, показывает, что этот стиль общения ничего предосудительного в себе не содержит. И тогда рано или поздно «талантливые ученики» постараются продемонстрировать те же техники на нем самом. Второе – собственник сам себе не прозрачен, не осознает своих слабостей. Вполне вероятно, что найдется некий «заботливый» человек – приближенный или внешний консультант, искушенный в психологии, который попытается на этих слабостях сыграть. На чем играют манипуляторы? На наш взгляд, есть несколько вариантов. Во-первых, на страхе собственника за судьбу бизнеса. Допустим, собственник сверх меры опасается конкуренции, и вот умный, тонкий «визирь» ему советует защищаться. Во-вторых, манипулируют на тщеславии, честолюбии, желании быть лидером. Босса надо восхвалять, помогать ему считать себя необычным человеком, и доступ к его сознанию открывается автоматически. В-третьих, легко поддается манипулированию зависимый, неуверенный в себе, закомплексованный человек. При этом он отнюдь не обязательно считает себя таковым; напротив, чаще бывает, что мнит себя очень самостоятельным и независимым. Наконец, манипуляциям подвержены люди конформного типа, то есть склонные некритично поддаваться групповому давлению. Два-три ближайших помощника, действуя согласованно, могут на сто восемьдесят градусов изменить мнение босса, которое еще вчера вечером казалось ему абсолютно правильным при обсуждении с кем-то другим. Систематически манипулировать боссом способен, конечно, тот, кто имеет «доступ к телу». Довольно сложно делать это при отсутствии прямого контакта. Отсюда вытекает прямая тактика манипулятора: изолировать босса от чьего-либо влияния. Все силы направляются на то, чтобы удалить каждого, кто хотя бы потенциально способен оказать давление на хозяина. Одних надо скомпрометировать, других объявить «лишними» в системе, третьих постараться уволить. В ближайшем круге сознательно оставляются только те, кто самостоятельной роли не играют. Это безликие, непрофессиональные, безынициативные фигуры, создающие выигрышный фон для манипулятора.

Прямым доказательством того, что босс – марионетка и что им манипулируют, является такой факт: если в числе посредственных топ-менеджеров появляется деловой, умный, порядочный сотрудник, то максимум через год он будет уволен. И наоборот, если кто-то прижился, «пришелся ко двору», – значит посредственность, угодник, слабый профессионал. В.В. Столин правильно подмечает: «Хороший манипулятор никогда не лжет, потому что ложь рано или поздно может всплыть. Он режиссирует информацией так, чтобы солгал или преувеличил кто-то другой». Нередкое явление в коммерческой стоматологии, когда в роли кукловода, управляющего «марионеткой», оказывается кто-нибудь из родственников хозяина клиники. Жена (муж), сестра, тетя, отец, дочь. Иные приняты в штат – это, как говорится, «туши свет». Родственные обиды, противоречивые указания, несправедливые оценки в адрес сослуживцев … Жена (совсем не врач) наставляет хозяина клиники: «Ну зачем тебе покупать эту технологию, ведь все идет хорошо». И супруг приходит к выводу: «Правда, обходились и будем обходиться без …». V. «Алчный» Такой бизнесмен всеми способами старается увеличить собственную долю прибыли за счет уменьшения доли сотрудников. «Каким делом человек наслаждается? – Получением прибыли» (Биант из Приены (642–577 гг. до н.э.) – один из семи мудрецов Греции). Цель достигается разными средствами: сдерживание роста зарплаты (процента от выработки врачами), несмотря на инфляцию; сохранение врачам прежнего процента от выработки при повышении цен на услуги; отказ работнику в материальной помощи в экстремальных случаях (болезнь, смерть члена семьи, рождение ребенка, вступление в брак); отказ в ссудах без процентов или предоставление их на очень невыгодных для сотрудников условиях; ограничение или отсутствие компенсационных дотаций (сюда входят оплата питания, проезда в городском транспорте, денежные пособия на приобретение или стирку рабочей формы и т.п.); отсутствие доплат за стаж работы в клинике; жесткая экономия на командировочных расходах для специалистов; ограничение сумм на обучение докторов, ассистентов и администраторов; сокращение корпоративных мероприятий. Наивысшая степень алчности проявляется в отказе приобретать новые технологии и материалы, создавать толковые по содержанию и привлекательные по форме документы и информационные источники, сопровождающие пациентов от «входа»

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ до «выхода» – договор оказания услуг, медицинская карта пациента, буклеты, памятки и т.п. Владелец бизнеса либо сам проводит в жизнь «стратегию алчности», либо доверяет ее генеральному директору. Позиция весьма удобная. Если кто-либо из сотрудников обращается с денежными просьбами непосредственно к хозяину, последний уходит от принятия решений: «Этими вопросами занимается генеральный директор». Но к нему делать заход бессмысленно – откажет. Владелец бизнеса и его «правая рука» разыгрывают партию «спихотехники». В советском режиме управления она была более обнадеживающей: если директор ставил резолюцию «оплатить» с левой стороны на заявлении сотрудника, то для бухгалтера это означало – «оплатить», а если с правой – «отказать». Алчность следует отличать от разумного стремления сократить затраты, проявить рачительность, бережливость. Признаком хозяйственности может быть перспективное планирование увеличения оплаты труда и затрат на прочие потребности сотрудников. Если у Вас в клинике отсутствует план увеличения затрат на удовлетворение потребностей сотрудников в течение полугода или года либо такой план создается, но не доводится до коллектива, то Управляемая Система приходит в состояние дестабилизации. Алчность возмущает коллектив, не способствует удержанию кадров и укреплению их лояльности по отношению к клинике. Откровенная алчность руководителей побуждает сотрудников наводить справки о конкурентах: как они оплачивают работу врачей, ассистентов, администраторов, обслуживающего персонала. Не секрет, что сотрудники обычно переходят работать в другие клиники, потому что там больше платят. Наконец, следует отметить обстоятельства, которые играют роль катализатора в негативной оценке алчности. Во-первых, персонал клиники особенно раздражает рост зарплаты у сотрудников офиса. Вовторых, всех не устраивают неоправданные траты на сомнительные акции PR. В таких случаях в коллективах с нескрываемым недовольством обсуждают: «Кому это надо? Лучше бы повысили зарплату тем, кто зарабатывает деньги». В-третьих, работникам не нравится, когда алчный владелец бизнеса ведет вызывающе роскошный образ жизни. – Деньги развращают ограниченных людей по мере роста их материальной состоятельности. Впрочем: «От всякой возни с богатством отдает алчностью» (М.Монтень (1533–1592), франц. философ). 56

Возможно, у читателя сложилось впечатление, будто алчным бывает только владелец крупной фирмы. Порок присущ и хозяину небольшой частной стоматологической клиники. Об одном из них врачи рассказывают в деталях. …Специальный аппарат Trophy для получения снимков установлен в одном из кабинетов, где ведет прием терапевт. Пациенты от всех других врачей клиники входят в сопровождении ассистентов для получения снимков. Кабинет функционирует по принципу «проходного двора». Врач, работающий здесь, и его пациенты постоянно облучаются. Хозяин клиники словно не знает об этом. …Светоотверждающая лампа «на ладан дышит» – вентилятор уже не работает, получаются сбои во время свечения зуба. Ассистенты что-то подкручивают в приборе, чтобы моторчик не перегревался, и так всю смену. Доктора неоднократно просили купить новую лампу, но хозяин отказывал. Доведенные до отчаяния сослуживцы пустили в ход последний аргумент: «Мы уроним и разобьем лампу, чтобы больше не мучиться». Ответ алчного хозяина был такой: «Разобьете – будете платить». VI. «Несправедливый» Несправедливость в разных современных частных организациях – явление столь распространенное, что достигло формата закономерности. Основных причин две. Во-первых, предпринимательство разделяет сотрудников на две категории – владельцев бизнеса и наемных работников. (Представителям последних не по душе их такое положение, но приходится вещи называть своими именами.) История развития капитализма, в начальной фазе которого мы оказались, свидетельствует о несовпадении интересов сторон – участников производственных отношений, о наличии противоречий между ними и даже антагонизма. Насколько выражен конфликт в рамках отношений «владелец–работники», зависит от того, какую долю прибавочной стоимости присваивает себе бизнесмен и чем он готов «поделиться» с теми, чьим трудом прирастает его благополучие. Несправедливым считается хозяин, который «мало платит», «выжимает» из сотрудников по максимуму и при этом неадекватно оплачивает их старания, скрывает расходную и приходную бухгалтерию, не компенсирует падение покупательной способности рубля. «Honour and profit lie not in one sack. – Честность и выгода в одном мешке не лежат» (английская пословица). Во-вторых, несправедливым нарекается хозяин, который запросто отступает от норм

нравственности. Не выполняет обещания; меняет в свою пользу прежние решения; необъективен в оценке заслуг сотрудников; отдает предпочтение подхалимам и недолюбливает честных и прямолинейных; действует по настроению; использует аморальные приемы в отношении тех, от кого хочет избавиться, – сталкивает подчиненных в конфликтах, создает проблемные ситуации, ловит на ошибках; запрещает врачам и ассистентам приносить в клинику мобильные телефоны и т.п. Уровень несправедливости такого руководителя превышает толерантность обычного человеческого сердца. В числе подобных руководителей оказываются люди с низким уровнем общей культуры, лишенные нравственной грунтовки, неинтеллигентные. Есть определенная часть владельцев всякого бизнеса, по поводу которых справедлива поговорка: «Не дай бог пана из Ивана». Кстати об интеллигентности. Философские и этические словари в толковании данного понятия исходят от латинского inteligens (intelligentis) – знающий, разумный. Через запятую указываются такие показатели интеллигентности: высокий уровень развития интеллекта (разума), образованность, высокая культура, тонкость восприятия. Обратите внимание, в приведенном перечне нет даже намека на духовность личности. Возможно, в прежние времена такое состояние души формировалось параллельно с религиозным сознанием, классической образованностью и традиционным воспитанием. В нашу эпоху образование и духовность приобретаются раздельно, более того, разошлись чуть ли не в противоположные стороны. Поэтому интеллигентность как духовное качество нынче не определяется образованием, эрудицией, силой ума, тонкостью восприятия, социальным статусом, ни тем более достигнутым личностью материальным уровнем и даже высокой культурой поведения. Бывает самый простой человек, как говорится, от земли-матушки, куда более интеллигентен, чем начитанный, высокоинтеллектуальный любитель изящных искусств с гнильем в душе. Интеллигентность – это такое состояние самосознания личности, которое не позволяет ей причинять моральный вред, а тем более физические страдания другим людям. В силу своей духовности человек интеллигентный не способен унижать другого, мириться со злом, помыкать людьми, распоряжаться чужими судьбами. Ему не по себе, когда он становится свидетелем чванства, грубости, жлобства, бахвальства,

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ корысти, манипуляторства. Спутниками интеллигентности являются сострадание, высокая толерантность к проявлениям Я другого, уважение чужой личности и способность выражать свою точку зрения, не принижая позицию оппонента. Возможно, ошибаюсь, но мне кажется так: этическое измерение владельца бизнеса – весьма актуальная проблема для отечественной стоматологии. Несправедливый руководитель независимо от своей воли создает н е с п р а в е д л и в у ю Управляемую Систему. Все, допущенные к нему, во всеоружии будут увеличивать доходы хозяина за счет интересов сотрудников; обычным явлением для большинства станет отступление от норм нравственности. И тогда почти каждый самый малый начальник успешно усвоит и будет показывать подчиненным неинтеллигентные манеры босса – чванство, высокомерие, непорядочность. Увы, приходится согласиться с древнегреческим мыслителем, политическим деятелем Пифагором (576–496 гг. до н.э.): «Жизнь подобна театру: в ней часто весьма дурные люди занимают наилучшие места». Многие люди – особенно производители – рассматривают выражение «этика бизнеса» как своего рода оксюморон, сочетание противоположностей. Они считают, что главной (а по сути и единственно значимой) целью существования любого бизнеса является зарабатывание денег, – и чем больше, тем лучше. Этика при этом просто неуместна. В поддержку своего мнения они могли бы привести массу примеров из истории развития бизнеса. VII. «Амбициозный» Амбициозность босса приведет к расцвету подхалимажа. Ближайшее окружение непременно составят расторопные угодники, восхищенные поклонники, льстецы и прочая разновидность конформистов, то есть приспособленцев. Они, подобно флюгеру, улавливают малейшие перемены в планах, желаниях и настроениях вышестоящего и соответственно меняют свои мнения и убеждения. Они легко объединяются против того, кого не приемлет босс, и будут любезны с тем, кого он одаривает своим вниманием. Сменится ориентация начальника – переменится позиция его окружения. Руководителю льстят, и это ему нравится. Он получает подкрепление своим идеям и поступкам, действует с удвоенной энергией, опираясь на поддержку ближайших лиц. При этом его не волнует качество собственных идей и поступков, он не замечает их слабостей и спорности. Все объясняется просто: лесть усыпляет самокритичность очень большого числа

людей – умных и глупых, одаренных и бездарных, добрых и злых, честных и нечистых на руку. Лесть – универсальная отмычка к душе почти каждого человека. Особенно, когда «самодовольство достигло той степени, когда бороду принимают за еду. Это предел. Дальше идти некуда» (из «Законов Паркинсона»). Однако льстец – всегда себе на уме и с хитроватой ухмылкой. Кое-кто, дорогой руководитель, произносит адресованные Вам любезности, но Вы не слышите, как у него при этом скрипит песок на зубах. Кто льстит, тот унижает. «Кого по-настоящему уважают, тому никогда не льстят, потому что уважение чтит, а лесть насмехается» (Публилий Сир (I в. до н.э.), древнеримский поэт). Однако руководитель, которому льстят с его одобрения, насмешки не улавливает: «Лестью угощают только дураков» П. Буаст (1756 – 1824), франц. лексикограф). А что происходит с Управляемой Системой, когда ее возглавляет личность, достигшая возраста «амбициозности»? В здоровой организации лесть не востребована, ибо она мешает делу и всем претит; здесь лесть – повод вылететь с треском или быть осмеянным. В недомогающей системе – лесть появляется эпизодически, например в юбилейных тостах в честь руководителя, произносимых посредственными работниками, желающими запечатлеться в его сознании, раскрепощенном торжеством. В больной управляемой системе лесть – верный способ подняться по служебной лестнице, вписаться в ближайшее окружение. Чем амбициознее руководящая персона, тем больше льстецов она объединяет вокруг себя. И вот соответствующее качество Управляемой Системы: она избегает объективной информации о положении дел; она не способна к самокритике и признанию ошибок. Следовательно, в лучшем случае, она обречена стоять на месте, а в худшем – постепенно входит в состояние деструкции. VIII. «Неавторитетный» Владелец бизнеса или руководитель любого самого скромного уровня, не обладающий авторитетом, – очень «слабое звено» в Управляемой Системе. Причем проблемное или даже создающее системный кризис. Что представляет собой неавторитетный руководитель? Прежде всего, это человек не на своем месте. Обычно выдвиженец «сверху», комуто и чем-то удобный, нужный. Случайное стечение обстоятельств или чья-то воля поставила его над другими, а вовсе не личные заслуги и достоинства. Потому

подчиненные не принимают его – часто не согласны с его решениями, сомневаются в его компетентности и справедливости. Они вынуждены подчиняться, чаще всего скрывая подлинное отношение к человеку, которого не уважают как профессионала и начальника. Вряд ли найдется храбрый из числа подчиненных, который осмелится сказать в глаза вышестоящему: «Вы для меня – пустое место». Тем более никто не решится утверждать от имени всего коллектива: «Вас никто не принимает всерьез». По закону «выживания» одни почтительно раскланиваются, другие проявляют сдержанность, а третьи – льстят. Все средства хороши, чтобы удержаться на работе. И только когда кто-то «сжигает мосты» и ему нечего терять, начальник получает увесистую правду: «Большинство Вас в грош не ставит!». Ситуация в Управляемой Системе или в отдельном ее подразделении аномальная – руководящее лицо не имеет кредита доверия. Это значит, что его распоряжения или идеи воспринимаются только под влиянием властных полномочий, которыми наделен управленец в соответствии с положением в должностной иерархии предприятия. Прочие его потенциалы не действуют или проявляются недостаточно эффективно. Отсутствие авторитета компенсируется властностью, а если персона недалекого ума и примитивна, то в ход идут высокомерие, повелительные интонации, принижение чувства собственного достоинства подчиненных и прочие иррациональные средства компенсации искомого качества. А что означает понятие «авторитет»? Как понять: являетесь ли Вы авторитетным лидером? В состоянии ли обычный человек честно сказать себе горькую правду: «Я не пользуюсь авторитетом у подчиненных»? Прежде всего отметим типичное заблуждение: нередко авторитетным считают того, кому повинуются, подчиняются, чьи указания выполняют, кто обладает властью. Но мы-то с Вами понимаем, что следуют указаниям руководителя не только потому, что он авторитетен, но также из страха нажить себе неприятности, от сознания бессилия или бесполезности противостояния тем, кто оказался «выше». В то же время авторитетность, конечно, предполагает побуждающее воздействие на окружающих. Авторитетный человек ведет за собой, является примером, он способен убеждать и внушать. Что дает ему силу влияния? – Какоелибо преимущество, полезное для общего дела. Это может быть интеллектуальное, профессиональное, нравственное, волевое преимущество. Еще важно, чтобы преимущество проявлялось постоянно и

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ в совместной плодотворной деятельности. Что толку, если кто-то разок-другой блеснет умом или познаниями? На этом авторитет не заработаешь; можно лишь обмануть самого себя: «Вот каким я могу быть!». А еще для авторитета важно, чтобы Ваше преимущество (или преимущества) могли видеть другие, а главное – чтобы Ваши достоинства принимало большинство окружающих, партнеров по совместной деятельности. Для всех вряд ли будешь авторитетным; есть те, кто Ваши достоинства не в состоянии увидеть или оценить, сколько бы Вы ни старались. Теперь у нас есть возможность соединить все сказанное выше и дать определение авторитета. Надеемся, оно будут понятно, несмотря на свою сложность: Авторитет – это способность личности оказывать побуждающее воздействие на окружающих (быть примером, вести за собой, убеждать, внушать и т.п.) благодаря какому-либо преимуществу (интеллектуальному, нравственному, профессиональному и т.п.) при условии постоянного проявления этого преимущества в совместной эффективной деятельности, а также при условии принятия этого преимущества большинством окружающих или партнеров. Если Вы хотите понять, пользуетесь ли авторитетом среди подчиненных, ответьте всего на четыре вопроса: 1. Вы оказываете побуждающее воздействие на окружающих? Являетесь ли Вы для них примером, ведете за собой, способны убеждать? 2. Вы имеете какое-либо полезное для дела преимущество по сравнению с подчиненными? Вы больше знаете и умеете, Вы умнее, активнее или нравственнее? Только не обманывайте себя, не приписывайте себе несуществующие достоинства, не наделяйте себя сомнительными, якобы хорошими качествами. Как говорил советский педагог А. Макаренко: «Положите себя под микроскоп». Самоанализ – дело сложное и ответственное, но полезное, так что делайте попытки. 3. Если Вы имеете преимущество, оно проявляется постоянно в совместной деятельности? Возможно, Ваши достоинства, так сказать, «сезонного характера», и в чем-то Вы действительно когда-то превосходили других; может быть, «пальма первенства» лишь изредка красуется в Ваших руках, а чаще всего подчиненные авторитетнее Вас в большинстве вопросов и начинаний. Имейте в виду: если в силу служебного положения Вы подводите итоги совещаний, делаете заключения по рассмотренным вопросам 58

или принимаете окончательные решения, это вовсе не означает, что Вы обладаете авторитетом. Всего навсего Вы выполняете свои функции руководителя. Со стороны всегда забавно наблюдать, как иные функционеры встают в позу авторитетного руководителя. 4. Принимает большинство окружающих Ваши преимущества? Присмотритесь к «качеству» этого большинства: это умные, знающие, порядочные люди или карьеристы, льстецы, конформисты? Если Вы расплодили вокруг подхалимов, будьте уверены – они неустанно разыгрывают перед Вами спектакль под названием «Вы на свете самый-самый». Ну что же, заглатывайте наживку, тешьте свое самолюбие. Кстати, четыре обозначенных вопроса на выявление авторитетности уместно задавать по отношению к тем, кого Вы намерены назначить или продвинуть выше в качестве руководителя. Разумеется, Вы будете размышлять на предложенные темы, если по-настоящему озабочены интересами дела, а не подбираете в управленческую структуру удобных, покладистых и безликих. Не забывайте: авторитетные руководители, как правило, люди независимые, критичные и со сложным характером. Сделайте свой выбор! IX. «Авторитарный» Вечно живой тип руководителя, поведение которого основано на власти. Авторитаризм комбинируется с разными качествами личности. Авторитарный руководитель может быть весьма и не очень образованным, с высоким, средним и низким IQ, знающим дело и ничего в нем не смыслящим, понимающим людей и в упор не замечающим их интересы. Он может быть как левополушарным, так и правополушарным, с мужскими и женскими чертами характера, с тем или иным темпераментом – холерическим, сангвиническим, флегматическим или меланхолическим. Неизменным остается одно – диктаторский стиль отношений с подчиненными, который, однако, может проявляться в широком диапазоне – от умеренного авторитаризма до вождизма. Признаки авторитаризма: • концентрация власти в своих руках; • нежелание делегировать функции подчиненным; • безапелляционность в формулировках предложений и решений; • уверенность в знании и понимании всего; • навязывание личного мнения; • ограничение инициатив подчиненных; • стремление все лично контролировать, поощрять или порицать.

Авторитарный руководитель, понятно, формирует авторитарную Управляемую Систему. Она приводится в движение силой власти, существует в условиях постоянного прессинга и внешнего контроля. Управитель уверен в том, что создал жесткую вертикаль, а на самом деле сковал все потенции системы, ибо за всех решает, всем дает ЦУ, всех увольняет и принимает на работу, управляет финансами и утверждает программу корпоративного мероприятия. Схематически это напоминает паука в центре сплетенной им паутины – авторитарный руководитель держит под неусыпным контролем все нити, идущие ко всем уголкам вверенного хозяйства. Никто и ничто не может проявить себя самостоятельно. Однако сил и внимания на все и всех, естественно, не хватает, даже если в штате каких-нибудь 30–40 человек. А если в системе десяток клиник и подразделений? Вот тут-то «слабое звено» – авторитарный руководитель – становится критической зоной или вызывает системный кризис. Как минимум, становится источником скрытых конфликтов. Авторитарный стиль руководства даже в интеллектуальном варианте своего проявления в больших организациях – причина анархии и застоя: сосредоточение власти в одних руках сначала сокращает пределы управляемости, а затем делает систему неуправляемой. В небольшой клинике авторитарный стиль на каком-то этапе ее существования «срабатывает», а в перспективе – «выдохнется». Для большой организации авторитаризм смертельно опасен. Одним сотрудникам авторитаризм позволяет тихонечко ничего не делать – пока до тебя дотянутся глаза и уши всесильного управителя «паутиной». В создавшемся бюрократическом хаосе кто-то слегка подворовывает – пока «наверху» спохватятся. Кому-то удается толочь воду в ступе, дублировать чьи-либо функции – пока об этом догадается «верховный правитель». Сила режима авторитарного руководителя держится на предполагаемой его незаменимости. А в действительности авторитаризм подавляет стимулы прогресса, такие как инициатива «снизу», креативность членов коллектива, свободный обмен мнениями. Авторитарный лидер резко ограничивает вариации интеллектуального проявления подчиненных: люди перестают непроизвольно мыслить и использовать весь свой «интеллектуальный репертуар» – анализсинтез, дедукцию-индукцию, конкретизацию-обобщение, сравнение, классификацию-типологизацию. Интеллектуальная палитра в авторитарной Управляемой Системе ограничена

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПСИХОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ дихотомией: действуют в основном два направления мышления – «за» и «против», которые всегда проявляются в поддержку авторитарного руководителя. Со временем авторитарный стиль правления парализует всякое проявление интеллектуального потенциала сотрудников. Наступает момент, когда никто не испытывает желания «бороться» за идею, нечто полезное для производства или отстаивать интересы работников. Люди рассуждают так: «Раньше еще хоть что-то удавалось «пробить», доказать, осуществить. Теперь даже выслушать тебя никто не хочет». Вокруг авторитарного, властного, склонного к вождизму лидера формируется все более тесное окружение. Это специфичные помощники, готовые забыть о личном достоинстве и эффективной стратегии развития в угоду мнений высокого начальства. Как правило, это менагеры, которым мы выше посвятили параграф. Если авторитарный лидер не способен аккумулировать идеи, он компенсирует этот недостаток разума категоричными указаниями и манипуляциями людьми. Тут следует добавить еще одну существенную деталь – гендерный аспект. Проще сказать, половой признак авторитарного лидера. Женский тип управления имеет свои особенности по сравнению с мужским. При этом вопрос не в том, чей интеллект выше, чей характер сложнее, но в специфике женской логики, женского поведения. И тут кому как повезет… Типичным явлением в стоматологии становится коллегиальное правление женщин: на всех ответственных постах – женщины. Гендиректор, главный врач стоматологического отделения, главные врачи клиник, заведующие отделами, главный бухгалтер… На совещаниях с трудом просматривается одно-два услужливых мужских лица. Впечатление, будто Вы попали на прядильнониточную фабрику советского периода в Иванове, городе невест. А может быть, Вы на острове Амазонок, где уничтожают особей мужского пола сразу после их рождения. Что кроется за фактором феминизации Управляемой Системы? Напрашивается только одна гипотеза: с мужиками труднее справляться – они не переносят женский авторитаризм в сочетании с посредственным интеллектом и эмоциональными выходками. «Мужской промышленный трест характеризуется прежде всего мужественной внешностью… Женская фирма характеризуется противоположными признаками» (С. Паркинсон). В случае наличия у авторитарного лидера проблемных свойств личности, авторита-

ризм достигает своей кульминации – вождизма. Встречается редко, но врезается в память. Вождизм – это вариант наиболее выраженного авторитаризма, когда руководитель полностью подчиняет себе потенциалы членов коллектива, принуждает их поступать в соответствии с его личными притязаниями и сомнительными представлениями о морали. Вождь не просто действует один за всех, он всегда – искусный манипулятор. Подчиненные, включая самое близкое окружение, выполняют роль массовки, послушного фона, на котором вождь-руководитель реализует свою власть и свои дефективные качества. Иногда, по настроению, он разыгрывает демократический спектакль: «Высказывайте свои соображения, я вас послушаю». Иногда позволяет вести дискуссии. Финал, однако, всегда один: «Делайте, как я сказал». Основные признаки вождизма. Подмена интеллектуального потенциала помощников своим умом. В условиях вождизма коллективный разум не востребован. В лучшем случае вождь выслушивает некоторых, кому доверяет и интуитивно выбирает правильную точку зрения, выдает за свою и проводит в жизнь. Гипертрофированная защита собственного «Я». Болезненное или, напротив, наплевательское реагирование на критику; завышение притязаний; доминантность; стремление унизить другого; яркая персонифицированность, то есть стремление подчеркнуть свою значимость; уверенность в непогрешимости поступков и позиций. Агрессивная некомпетентность. Оскорбительные выпады в адрес тех, кто знает больше, умеет лучше; высмеивание тех, кто мыслит иначе; распространение о них пренебрежительных отзывов. Стремление чужими руками расправляться с неугодными. Вождь допускает и даже провоцирует, чтобы одни представители коллектива нападали на других, оскорбляли и избавлялись от вызывающих неприязнь. Отступление от этических норм и навязывание своих представлений о должном. Вождь любит рассуждать о высоких материях, но как-то странно: чтобы подчеркнуть значение своих сомнительных постулатов, обелить черное, гуманизировать эгоистическое. Склонность окружать себя почитателями. Среди них обычно оказываются, как мы знаем, люди посредственные, заискивающие, но зато покладистые, в рот смотрящие. В результате Управляемая

Система идет к застою. Тем не менее, вождь почти бессознательно действует согласно принципа «усекновения»: чтобы подчиненные всегда были им довольны, он своевременно устраняет тех, кто смеет проявлять недовольство. Стремление подменять точное знание и профессионализм личным опытом. Свою житейскую практику вождь считает особо ценным достоянием и поэтому любит повторять примеры из прошлого – детства, отрочества, юности. С благоговением мечтает описать свой пройденный путь, чтобы другие учились на его страданиях и победах. Сопротивление демократическим новациям в управлении людьми. При этом могут провозглашаться прогрессивные идеи и призывы, а на деле – процветает диктатура и «совковость». Чувство элитарности. Вождь воспринимает себя чуть ли не божьим помазанником. Норовит проявлять себя в роли миссионера, проповедника. Считает себя исключительной фигурой, уникальным творением природы и, в частности, неповторимым бизнесменом. Все это оттого, что самосознание ограничено масштабами собственного «Я». Другие более успешные и талантливые люди как бы не существуют. Такой внутренней жизнью живет эгоист, зачарованный сам собой: Нарцисс сам от себя с ума сходит. Элементы садизма. Вождю доставляет тайное удовольствие унижение и зависимость других, коллективное обсуждение «персональных дел». «Стычки» на совещаниях повышают его жизненный тонус. В Управляемой Системе широко применяются репрессивные меры воздействия: чуть что – сотрудника накажут рублем или пригрозят увольнением. Вождь действует согласно принципу «Oderint, dum metuant» (Пусть ненавидят, лишь бы боялись. Акций (170 – после 90), римский трагик). Такова типология руководителей, олицетворяющих «слабое звено» в коммерческой стоматологии. Кажется, никто не забыт. Но очень не хочется ставить пессимистическую точку в представлениях о типах руководителей. Поэтому напомним, что обсуждались проблемы «слабого звена». В подавляющем числе стоматологических клиник работают толковые люди, коим благодарен клиент за качество лечения и сервиса. Они готовы рассуждать и спорить о деле, волнующих проблемах и перспективах бизнеса. А что касается отдельных недостатков, то «Осознание наших слабостей не должно повергать нас в уныние» (Л. Вовенарг (1715–1747), франц. писатель). o%“23C,л= 18.05.2013

ДИСКУССИИ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА Хидирбегишвили О.Э., врач-стоматолог, стоматологическая клиника «Дентстар», Тбилиси, Грузия Otari Khidirbegishvili Dental clinic «Dentstar», Tbilisi, Georgia

Clinical classification of caries

Резюме. Представлен обзор литературы по вопросам модернизации клинической классификации кариеса. Описаны недостатки, с точки зрения автора, классификаций, в том числе классификации ВОЗ, предложены новые нозологические формы и сформулированы принципы построения современной классификации кариеса. Ключевые слова: классификация кариеса, прогрессирующая гиперемия пульпы, прогрессирующий кариес, кариес корня, атрофия пульпы. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 60–63.

Summary. The article presents the review of literature on the issues of modernization of the clinical classification of caries. The shortcomings of applied classifications are described, including WHO classification, new nosological forms are proposed and the principles of formation of modern classification of caries are formulated. Keywords: classification of caries, progressive pulp hyperemia, progressive caries, radix caries, pulp atrophy. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 60–63.

овременная кариесология достигла высокого уровня развития в области этиологии, клиники и лечения кариозного процесса, но все еще не создана классификация кариеса, которая полностью отвечала бы требованиям клиницистов. Например, клиническая классификация, основанная на глубине поражения (топографическая), не отражает сути происходящих при кариесе патологических и защитно-приспособительных процессов [5]. Кроме того, трудно согласиться с тактикой выделения в столь незначительном по толщине образовании, как эмаль, трех форм кариеса (белое пятно, пигментированное пятно и поверхностный кариес). Эта классификация рассматривает кариозный процесс в эмали и дентине, однако необходимо учитывать не только качество тканей, пораженных кариозным процессом, но и особенности его течения во всех твердых тканях зуба, в том числе в цементе [5]. Течение кариеса в эмали, дентине и цементе рассматривается в анатомической классификации ВОЗ [4]. Она, безусловно, имеет много достоинств и все же не лишена определенныx недостатков. В первую очередь, вызывает сомнение использование термина «начальный кариес» в качестве обозначения ранних клинических проявлений кариеса эмали (белое пятно). Поскольку кариес является инфекционным заболеванием, началом его возникновения (начальный кариес) следует считать внешне незаметные изменения внутри эмали, происходящие при созревании зубной бляшки (инкубационный период), а не период, когда патологию впервые можно визуально

обнаружить (белое пятно). Логично было бы назвать эту стадию кариозного процесса «начально диагностируемый кариес». Вызывает сомнения выделение в классификации лишь одной формы кариеса дентина и цемента. Кроме того, если в ней уделяется внимание приостановившемуся кариесу в коронковой части зуба, необходимо учитывать аналогичное течение кариозного процесса и в корневой области. Поскольку в классификации рассматривается приостановившееся течение, следует выделить и прогрессирующее течение кариозного процесса, которое будет переходной формой от кариеса к пульпиту. Более же всего вызывает несогласие перемещение кариозных поражений с явлениями гиперемии в классификацию пульпитов (начальный пульпит). Разбираясь с преимуществами и недостатками рассматриваемых классификаций, можно заметить, насколько они различны, а порой и противоречивы, поэтому вполне оправдана их модернизация и принятие классификаций, лишенных перечисленных недостатков. Поскольку таковых пока не существует, предлагаем вниманию коллег клиническую классификацию кариеса, которая, на наш взгляд, может стать альтернативой топографической и одновременно составной частью классификации ВОЗ. Принцип построения основывается на тактике Лукомского, который предложил выделять кариозную деминерализацию и кариозный дефект. Подобный подход не потерял своей актуальности, поскольку целесообразно разграничивать проявления кариозного процесса (особенно началь-

ного) в зависимости от тактики лечения. В частности, при поверхностной кариозной деминерализации наружных тканей зуба (эмали и цемента) применяются консервативные методы лечения (реминерализирующая терапия и т.д.), а при кариозном дефекте (кариес коронкового и корневого дентина) – оперативно-восстановительное лечение. Исходя из этого, предлагаемая классификация выглядит так: Кариозная деминерализация Кариес эмали (белое пятно) Кариес цемента. Кариозный дефект Кариес дентина Кариес корневого дентина Приостановившийся кариес Прогрессирующий кариес. Обоснуем ее преимушества, однако прежде подробнее рассмотим клинические аспекты корневого кариеса, известного также как кариес цемента, корешковый, старческий кариес. Если в классификации кариеса на основании инфекционного характера данной патологии выделяется начальное поражение эмали, необходимо уделить внимание и начальному поражению цемента, поскольку именно эти ткани являются входными воротами для проникновения инфекции в различных частях зуба (коронка и корень). Подобная тактика оправдана и тем, что у взрослых начальное поражение цемента диагностируется гораздо чаще, чем белое пятно, и успешно поддается реминерализирующей терапии [6]. Достаточно сошлифовать экскаватором или шаровидным бором деминерализованный участок цемента, а затем провести

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ДИСКУССИИ несколько аппликаций фторсодержащим лаком или гелем. При значительном поражении цемента и корневого дентина проводится оперативно-восстановительное лечение [6]. Корневой кариес сходен с коронковым, однако он инициируется не Str. mutans, а Aktinomyces viscus и его трансформация происходит без стадии белого и пигментированного пятна. Особенно наглядно различия между коронковым и корневым кариесом выявляются при лечении. Оперативно-восстановительное лечение тканей корня зуба имеет особенности, связанные с их малой толщиной, со значительными нагрузками на сжатие и растяжение в придесневой области зуба (абфракция), с проблематичностью связывания адгезивных систем и композитов с цементом зуба и т.д. Даже стеклоиономерные материалы не всегда эффективны. Известно несколько классификаций кариеса корня (предложенных П.А. Леусом, O. Fejerskov, L. Laurisch и др.), для которых характерно разграничение процесса на активный и неактивный, дифференциация патологии в зависимости от глубины поражения на начальный, поверхностный и глубокий [2]. Однако выделение в столь малом по толщине образовании, как пораженный участок корня, трех нозологических форм, на наш взгляд, проблематично как с диагностической точки зрения, так и с точки зрения выбора методов лечения. Вмете с тем, учитывая специфику применяемых методов лечения, трудно согласиться и с тактикой выделения в классификации ВОЗ только одной формы кариеса цемента. Исходя из этого, а также учитывая факт использования при лечении корневого кариеса двух диаметрально противоположных терапевтических методик (консервативной и оперативной), полагаем, достаточно выделить в классификации две нозологические формы: поражения только цемента (кариес цемента), а также поражения цемента и корневого дентина (кариес корневого дентина). Теперь о приостановившемся кариесе. Трудно согласиться с мнением, что подобное течение кариозного процесса характерно только для пигментированного пятна, поскольку в этом случае в классификации не может быть принята во внимание приостановка кариозного процесса в корне зуба, где пигментированное пятно вообще не диагностируется [5]. Кроме того, образование заместительного дентина, препятствующее распространению кариозного процесса, зачастую начинается именно в корне зуба. Таким образом, приостановка кариозного процесса в корневой

области (приостановившийся кариес корня) встречается нередко [3]. Кроме того, в столь многогранном и сложном в своих проявлениях патологическом процессе, как кариес, природой, скорее всего, предусмотрен механизм защиты от распространения кариозного процесса не только с эмали на дентин (пигментированное пятно), но и с дентина на пульпу. Именно поэтому необходимо расширить интерпретацию приостановившегося кариеса, дополнив его нозологией «склерозированный кариес», в которой гиперминерализованный дентин, по существу, препятствует распространению процесса с дентина на пульпу зуба. Этой теме нами посвящена отдельная статья «Склерозированный кариес», размещенная на сайте dental-revue.ru. К кариесу дентина в предлагаемой клинической классификации относятся поражения коронкового дентина, при лечении которых нет необходимости использовать непрямое покрытие пульпы. Поскольку лечение этих форм в принципе идентично, полагаем, нет смысла разделять их на поверхностный, средний и глубокий кариес (под глубоким кариесом в данном случае подразумевается глубокая полость с плотными минерализированными стенками, при лечении которой не используются лечебные прокладки, так как заместительный дентин уже образован естественным путем). Кроме того, есть ли смысл использовать для диагностики глубину поражения, если в полостях с одинаковой глубиной в коронковой и в корневой частях зуба клинические проявления могут быть различными или, наоборот, схожими, что зачастую связано с наличием или отсутствием в зубе защитноприспособительных зон кариозного процесса, а не с глубиной поражения. Клиницисты,

привыкшие дифференцировать кариес на поверхностный, средний и глубокий, при желании могут это делать для уточнения клинического диагноза «кариес дентина». Наиболее спорной для классификации является нозология, в которой заместительный дентин не образовался, в результате чего глубокая кариозная полость отделена от пульпарной камеры тонким слоем околопульпарного дентина, для минерализации которого применяются лечебные прокладки (непрямое покрытие пульпы). Советские ученые М. Бушан и Н. Кодола считали эту нозологию переходной формой от кариеса к пульпиту и диагностировали ее как глубокий кариес с явлениями гиперемии [1]. В классификации ВОЗ эта нозология помещена в классификацию пульпитов и называется «начальный пульпит» [5]. Стоматология, пожалуй, единственная медицинская дисциплина, где практически одна и та же нозология c гиперемией пульпы в различных классификациях отнесена одновременно к двум совершенно разным заболеваниям (кариесу и пульпиту), и многих такое положение не смущает. В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда в различных учебниках авторы пытаются дифференцировать по сути одну и ту же патологию. Подобная тактика вызывает множество разногласий. Чтобы разобраться в них, рассмотрим схему трансформации кариозного процесса, в которой прослеживаются наиболее часто встречающиеся в клинике состояния пульпы, характерные для различных форм кариеса, а также нозологии, при лечении которых проводятся прямое или непрямое покрытие пульпы (рисунок). В результате отложения заместительного дентина на стенках пульпарной полости

Схема трансформации кариозного процесса

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ДИСКУССИИ объем пульпы сокращается, увеличивается коллагеновая часть, уменьшается клеточный состав – и происходит постепенное снижение ее функций. Эта стадия воспалительного процесса называется атрофией пульпы, которая часто диагностируется в различных формах кариеса дентина, а также в других патологических процессах [8]. Зачастую когда выработанный пульпой заместительный дентин не препятствует инфицированию или когда он вообще не образовался, сосуды пульпы расширяются и в ее ткани можно обнаружить отдельные воспалительные клетки, однако не в таком количестве, чтобы классифицировать их как воспалительный экссудат. На этом этапе воспаления клеточный инфильтрат в основном состоит из отдельных лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, а также иммунокомпетентных клеток. Подобный механизм защиты от инфицирования является следствием начального воспаления, которое S. Seltzer считает переходной стадией воспаления и называет гиперемией пульпы, которая обнаруживается в различных формах кариозного процесса [8]. Если в процессе лечения кариеса дентина (с атрофией или с гиперемией пульпы) произойдет случайное вскрытие непораженной пульпы, например при среднем кариесе, возникшую патологию следует назвать начальным пульпитом, при запоздалом лечении которого происходит обострение процесса (пульпит). При своевременном лечении этой нозологии (прямое покрытие) может произойти соединительнотканное восстановление пульпы (выздоровление). Если гиперемию не лечить, то при дальнейшем распространении кариозного процесса воспалительная реакция в пульпе прогрессирует, что приводит к увелечению количества клеток воспалительного инфильтрата (лимфоцитов, плазматических клеток и т.д.), – и гиперемия постепенно переходит в прогрессирующую гиперемию пульпы. Именно возникшая в результате этого нозология вызывает больше всего разногласий, поскольку в топографической классификации она относится к кариесу (глубокий кариес с явлениями гиперемии), а в ВОЗовской – к пульпиту (начальный пульпит). В рассмотренной выше схеме и предлагаемой нами клинической классификации кариеса данная патология с прогрессирующей гиперемией пульпы, которая клинически несколько отличается от рассмотренных нозологий, отнесена к кариесу и названа «прогрессирующий кариес». При своевременном ее лечении (непрямое покрытие) происходит замедление, а затем и значительное снижение количества 62

воспалительных клеток, приводящее к восстановлению пульпы (выздоровление). Если прогрессирующую гиперемию не лeчить, то со временем бактерии проникают в пульпу зуба (непосредственное инфицирование), в результате чeго увеличивается количество воспалительных клеток (в основном полиморфноядерных лейкоцитов), что приводит к образованию ярко выраженного воспалительного экссудата. По мере его увеличения происходят необратимые повреждения пульпы и прогрессирующая гиперемия переходит в развитое воспаление пульпы (пульпит), для которого характерно острое и хроническое течение. Завершающим этапом длительного воспаления являeтся частичный, а в некоторых случаях – полный некроз пульпы. В предлагаемой схеме наглядно прослеживаются возможные пути трансформации кариозного процесса в пульпит, а затем и в некроз пульпы. Отличительная особенность предлагаемой схемы состоит в том, что при кариесе (прогрессирующем кариесе) проводится непрямое покрытие пульпы, а при случайном вскрытии непораженной пульпы (начальный пульпит) – прямое. В классификации пульпитов ВОЗ прямое и непрямое покрытие пульпы применяются при «совмещенной» нозологии «начальный пульпит», в которой гиперемия одновременно считается и симптомом, и заболеванием. С подобной тактикой трудно согласиться, поскольку к этой нозологии отнесены различные по клиническим и морфологическим данным заболевания, для лечения которых применяются различные методики. Кроме того, вызывает сомнение тактика специалистов ВОЗ, относящих к начальному пульпиту нозологии, когда вскрытие пораженной пульпы произошло в результате удаления размягченного околопульпарного дентина, поскольку в данном случае мы имеем дело уже с хроническим пульпитом. Трудно также согласиться с клиницистами, которые из-за боязни вскрытия полости зуба оставляют размягченный околопульпарный дентин на дне отпрепарированной полости в надежде на его последующую реминерализацию. В этом случае, если боли отсутствуют, это уже не начальный пульпит и тем более не гиперемия пульпы, а хронический или необратимый пульпит, требующий экстирпации пульпы, поскольку тонкий слой размягченного околопульпарного дентина не защищает эндодонт от инфицирования. Вызывает беспокойство не столько возможность минерализации этого слоя при применении лечебных прокладок, сколько то, достаточно ли он «здоров» и не инфицирован ли и, что особенно важно, спаян ли он с пульпой. Если размягченный

дентин спаян с пульпой, то и она, несомненно, инфицирована бактериями и уже нет смысла использовать лечебные прокладки. Достоверно это можно определить только после полной некрэктомии. Если полость зуба не вскроется, то вполне оправдано непрямое покрытие пульпы (именно подобная клиническая картина, а не заведомо оставленный слой размягченного дентина, должна стать показанием для проведения непрямого покрытия), а если вскроется – показано эндодонтическое лечение. Следовательно, для прояснения клинической картины во всех без исключения случаях желательно размягченный дентин удалять полностью, поскольку зачастую трудно установить границу между инфицированным и неинфицированным дентином, применяя даже детектор кариеса. Прогрессирующий кариес – наиболее неблагоприятная и непредсказуемая кариозная патология с точки зрения диагностики и лечения. В этой форме кариеса начальная гиперемия достигает пика своего развития (прогрессирующая гиперемия пульпы), после чего при отсутствии лечения кариозный процесс трансформируется в острое и хроническое воспаление пульпы. К сожалению, зафиксировать подобную трансформацию в клинике обычными методами диагностики пока не представляется возможным. Кроме того, из-за отсутствия ярко выраженных клинических проявлений до, а зачастую и после указанной трансформации, трудно установить, имеем ли мы дело с кариесом или с пульпитом. Заслуживают внимания морфологические исследования пульпы в зубах с одинаковыми клиническими проявлениями, характерными для прогрессирующего кариеса, которые показали, что в определенных случаях гистологическая картина соотвествовала кариесу, а в других – хроническому пульпиту. Вместе с тем эта форма кариеса отличается от нозологий «глубокий кариес» и «начальный пульпит» характерными клиническими показателями (наличием тонкого, но плотного свода невскрытой пульпарной полости, отсутствием самопроизвольных болей и, что особенно важно, воздействием лечебных прокладок непосредственно на плотный, а не на размягченный околопульпарный дентин, который в этой нозологии, в отличие от рассмотренных выше, удаляется полностью), на основании которых диагностика прогрессирующего кариеса смещена в сторону кариеса. Подобный подход оправдан и тем, что патологией в данном случае фактически является кариозный процесс, гиперемия же – ответная защитная реакция пульпы на раздражение, поэтому основные лечебные мероприятия в первую очередь

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ДИСКУССИИ направлены на ликвидацию кариозного процесса, вызвавшего гиперемию. Исходя из этого, непрямое покрытие пульпы должно проводиться не при пульпите, а еще при кариесе, так как указанная методика является превентивной мерой, предотвращающей переход кариозного процесса в пульпит, а не наоборот. На этом основании использование термина «обратимый пульпит» сомнительно, поскольку обратная трансформация пульпита в кариес невозможна. Именно рассмотренная клиническая картина является диагностическим ориентиром, свидетельствующим, что прогрессирующая гиперемия, скорее всего, еще не перешла в развитое воспаление пульпы (пульпит), т.е. мы имеем дело все еще с кариесом. Достоверно это можно определить только морфологическими исследованиями пульпы, которые в клинике обычно не проводятся. В клинике невозможно четко установить корреляцию между морфологическими данными пульпы и клиническими проявлениями, а также между характером боли и состоянием пульпы. Опираясь только на обычные методы диагностики, можно выставить лишь виртуальный диагноз состояния пульпы [7]. Из всего сказанного следует, что непрямое покрытие целесообразно проводить при тех формах кариеса, когда начальная гиперемия уже трансформировалась в прогрессирующую гиперемию, а последняя еще не перешла в выраженное воспаление пульпы (пульпит). Поскольку в клинике невозможно обычными методами диагностики точно установить степень гиперемии пульпы, а тем самым косвенно судить о принадлежности патологии к кариесу или пульпиту, логично условно считать прогрессирующий кариес переходной формой от кариеса к пульпиту и установить по возможности четкие клинические показатели (см. выше) для диагностики этой формы кариеса. Одновременно становится возможным обосновать юридическую ответственность врача при лечении подобной непредсказуемой нозологии: зафиксировав диагноз «прогрессирующий кариес» и проведя адекватное лечение, врач в случае обострения процесса снимает с себя юридическую ответственность, поскольку в настоящее время из-за перечисленных

выше обстоятельств невозможно полностью гарантировать успех лечения этой формы кариеса [5]. Трансформация кариозного процесса в пульпит реально наблюдаeтся в клинике, поэтому желательно, чтобы она отображалась и в классификации. В топографической классификации, например, переходной форме соответствует глубокий кариес с явлениями гиперемии. Кроме того, если вообще не рассматривать в классификации нозологию «прогрессирующий кариес», возникнет парадоксальная ситуация, когда в классификации будет рассмотрена всего одна форма кариеса – кариес дентина. Неужто все разновидности кариеса дентина в классификации ВОЗ лечатся одинаково вне зависимости от глубины и состояния свода пульпарной полости? Неужто метод Бертолуччи, сэндвич-технику целесообразно использовать при всех без исключения формах кариеса дентина, не учитывая тот факт, что эти методики зачастую применяются вместо непрямого покрытия пульпы и в основном для предотвращения последствий полимеризационной усадки на тонкий слой околопульпарного дентина [5]? Принятие нозологии «прогрессирующий кариес» оправданно и тем, что если в классификации рассматривается приостановившийcя кариес, то необходимо выделить и прогрессирующий кариес (формулировка выбрана как антитеза термину «приостановившийся кариес»), котоpый станeт разновидностью прогрессирующего течения данной патологии. Подобный подход позволит в какой-то степени сбалансировать классификацию, так как в ней будут учтены основные формы течения кариозного процесса – прогрессирyющaя и приостановившaяcя. Кроме того, поскольку нозология «прогрессирующий кариес» диагностируется как в коронковом, так и в корневом дентине, в классификации она выделяется в отдельный раздел. Представленные факты подтверждают важность выделения в классификации кариеса нозологии «прогрессирующй кариес» и ее принадлежность именно к кариесу, а не к пульпиту, а также целесообразность выделения этой патологии в качестве переходной формы между этими заболеваниями. Преимущества предлагаемой клинической классификации: простота исполь-

зования, тактика выделения поражений в зависимости от требуемых методов лечения, рассмотрение основных форм течения кариозного процесса, наличие переходной формы от кариеса к пульпиту, реальное отражение происходящих при кариесе патологических и защитно-приспособительных процессов и т.д. В случае принятия эта классификация может стать одновременно составной частью классификации ВОЗ, поскольку эти классификации должны дополнять друг друга, а не быть диаметрально противоположными. В результате ВОЗовская классификация, лишенная перечисленных выше недостатков, может выглядеть так: К02 Кариес зубов К02.0 Кариес эмали (белое пятно) К02.1 Кариес цемента К02.2 Кариес дентина К02.3 Кариес корневого дентина К02.4 Приостановившийся кариес К02.5 Прогрессирующий кариес К02.6 Одонтоклазия Детская меланодентия Меланодонтоклазия К02.8 Другой уточненный кариес зубов К02.9 Кариес зубов неуточненный Если модернизированная классификация кариеса ВОЗ будет принята для использования в клинике, в классификации пульпитов ВОЗ к начальному пульпиту целесообразно отнести только те формы, при лечении которых используется прямое покрытие, поскольку непрямое покрытие в данном случае уже будет проводиться при прогрессирующем кариесе. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Бушан М.Г., Кодола Н.А. Кариес зубов. Госкомиздат, 1975. – 114 с. 2. Дедова Л.Н., Кандрукевич О.В. // Стоматол. журн. – 2007. – №3. 3. Дедова Л.Н., Кандрукевич О.В. // Мед. журн. – 2008. – №1. 4. Международная классификация стоматологических болезней ISD-DA. – WHO, Geneva, 1995. 5. Хидирбегишвили О.Э. Современная кариесология. – М.: Мед. книга, 2006. – 300 с. 6. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. – Львов: ГалДент, 1999. – 409 с. 7. Cohen S., Burn R.C. Pathways of the pulp. – Mosby, St. Louis, 1999. – 928 с. 8. Seltzer S., Bender J.R. The Dental Pulp. Considerations in Dental Procedures. – Philadelphia, P.A. USA: Zippincot, 1984. – C.188. o%“23C,л= 13.05.2013

Адрес для дискуссии: otari@inbox.ru.

НОВОЕ В СТОМАТОЛОГИИ Открыт механизм, позволяющий купировать воспаление и последующую потерю костной ткани при периодонтите Ученые из Луисвилльского университета открыли метод, позволяющий купировать воспалительные процессы и резорбцию костной ткани при периодонтите. Суть метода заключается в блокировании природного сигнального пути энзима GSK3b. Этот энзим является ключевым элементом, запускающим иммунный воспалительный ответ организма. Энзим GSK3b блокируется другим энзимом – SB216763. В отличие от традиционных методов борьбы с периодонтитом, направленных на удаление или профилактику образования зубного налета на линии прикрепления десны, новый метод позволяет воздействовать непосредственно на этиологические механизмы развития воспаления. Данное исследование важно не только для стоматологии, но и для других областей медицинской науки, занимающихся вопросами хронического воспаления. Энзим GSK3b ассоциирован с бесчисленным множеством сигнальных путей воспаления и, соответственно, участвует в развитии воспалительных процессов при самых разных заболеваниях. Ученые планируют выяснить степень участия энзима GSK3b в развитии болезни Альцгеймера, диабета II типа и некоторых форм рака, а также наличие (или отсутствие) противопоказаний и побочных эффектов к энзиму SB216763. Стоматологический портал «Клуб стоматологов»

Найдены оптимальные условия для выращивания зубов из стволовых клеток зубного зачатка Дифференцировку стволовых клеток можно направлять, регулируя жесткость и упругость развивающейся ткани. Например, твердый внеклеточный матрикс поддерживает остеогенную дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток костного мозга. Однако о связи жесткости внеклеточного матрикса и клеточной дифференцировки эктомезенхимальных дентальных клеток-предшественников известно гораздо меньше. Германские ученые из University Hospital Regensburg впервые исследовали влияние жесткости поверхности на пролиферацию и остеогенную дифференцировку человеческих клеток зубного фолликула. Обнаружено, что при культивировании этих клеток на твердой поверхности, подобной кости, скорость их деления незначительно уменьшается. Остеогенная дифференцировка при выращивании клеток на поверхностях с различной жесткостью может быть вызвана добавлением в культуральную среду дексаметазона. При сравнении результатов культивирования клеток зубного фолликула на поверхностях с различной жесткостью оказалось, что направленную остеогенную дифференцировку улучшает самая мягкая поверхность. Таким образом, в отличие от мезенхимальных стволовых клеток костного мозга, стволовые клетки зубного фолликула лучше дифференцируются в костную ткань на мягком внеклеточном матриксе. По мнению доктора П.И. Катуняна (Центр медико-биологических технологий, Москва), результаты данной работы могут найти практическое применение в тканевой инженерии зубов. Материалы исследования представлены в статье Viale-Bouroncle S. et al. «Soft matrix supports osteogenic differentiation of human dental follicle cells». www.stemcells.ru

Процесс приживления зубных имплантатов удалось ускорить Шведские ученые предложили новый метод, позволяющий повысить качество и скорость приживления зубных импланта64

тов. Результаты исследования, проведенного под руководством профессора университета Линкепинг (Linköping University) Пера Аспенберга (Per Aspenberg), опубликованы в «British Medical Journal (BMJ)». Согласно действующей методике, титановый имплантат устанавливается в челюстной кости хирургическим путем. Затем наступает этап приживления металлического стержня, который может занять до полугода. Пока прилегающая к имплантату костная ткань не заживет и не укрепится, нельзя перейти к следующему этапу – установке абатмента (опоры), а затем и зубного протеза. Авторы работы предложили обрабатывать поверхность имплантата перед установкой специально разработанным ими белковым покрытием нанометровой толщины, в состав которого входит лекарственный препарат из группы бисфосфонатов, обычно применяемый при лечении остеопороза. Метод апробирован на животных. Результаты показали, что благодаря применению такого покрытия скорость уплотнения и укрепления прилегающей к имплантату костной ткани значительно увеличилась. Испытание на людях также дало положительный эффект. Шестнадцати пациентам было поставлено по два имплантата (один без покрытия, второй – обработанный составом с бисфосфонатом). Причем ни врач, ни пациент не знали, какой из имплантатов обработан, а какой нет. Уже через два месяца рентген показал, что костная ткань вокруг обработанных стержней заживает значительно лучше. Через полгода у пятнадцати пациентов процесс приживления имплантатов, покрытых бисфосфонатом, в отличие от необработанных, полностью завершился и прошел без каких-либо осложнений. Medportal.ru

Конец удалению нерва: зубы будут восстанавливаться сами собой Удаление зубного нерва десятилетиями было символом самого мучительного типа малых операций. В США, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, у половины детей до 15 лет появляется кариес хотя бы в одном зубе и четверть взрослых старше 65 лет теряют все зубы. Ряд испытаний на животных показал, что процедуры, связанные со стволовыми клетками способствуют восстановлению крайне важной живой ткани зуба – пульпы, – говорится в статье Шерли Вэнг в «The Wall Street Journal. Исследователи от Южной Кореи и Японии до США и Великобритании работали над тем, чтобы стволовые клетки начали регенерировать пульпу. Процесс находится на ранних этапах разработки, но в случае успеха он может означать сокращение или даже устранение необходимости болезненного удаления зубного нерва. Вся концепция регенерации пульпы состоит в том, чтобы попытаться сохранить зуб живым... Это означает, что естественные механизмы защиты зуба будут сохраняться, – говорит специалист по биологии ротовой полости профессор Бирмингемского университета (Великобритания) Тони Смит. Некоторые ученые сосредоточились на выращивании полностью новых зубов. Большинство пытается вырастить новую здоровую пульпу внутри твердой оболочки зубной эмали, либо стимулируя рост стволовых клеток, либо лучше контролируя воспаление, вызываемое инфекцией. Определенные сложности с выращиванием новых зубов составляет генерирование не только нужной ткани, но и правильной ее структуры, а также вопрос, как поместить новый зуб или новую пульпу во рту, – считает Рена Д’Суза, профессор биомедицины из стоматологического колледжа Бэйлора (Техасский университет, США). Она и ее коллеги сосредоточились на регенерации пульпы при помощи гидрогеля, содержащего малый

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НОВОЕ В СТОМАТОЛОГИИИ белок. Желатиноподобная субстанция вводится в зуб и служит основой, на которой растут клетки, кровеносные сосуды и нервы пульпы. По оценкам Д’Сузы, клинические испытания на людях метода с гидрогелем начнутся не позднее чем через два-три года, и он станет применяться при лечении зубов через пять лет. Другой подход состоит в том, чтобы извлечь пульпу из зуба и выделить стволовые клетки, а потом пересадить стволовые клетки с молекулами, стимулирующими их рост, назад в полость зуба. Результаты исследования на зубах собак, опубликованные японскими исследователями, показали, что этот метод может оказаться эффективным. Inopressa.ru

Биомиметические капсулы с контролируемым высвобождением помогут в лечении и восстановлении ткани зуба В последнее время периодонтит стал встречаться настолько часто, что получил звание самого серьезного стоматологического заболевания 21-го века. Причиной развития периодонтита являются бактерии. Заболевание манифестирует повышенной чувствительностью и кровоточивостью десен, затем становится причиной развития воспалительного процесса и в конце концов может привести к рецессии десны до такой степени, что она перестанет удерживать зуб. Процесс может пойти еще дальше, поражая костные и другие ткани, удерживающие зуб в зубной ямке. Периодонтит не ограничивается одной только ротовой полостью, но также ассоциирован с заболеваниями сердца, риском внезапной смерти и преждевременным родоразрешением беременных женщин. Выделяют два основных подхода к лечению периодонтита: поиск средств более эффективной антибактериальной терапии и борьба с воспалением. Первый метод обоснован патогенетически, а эффективность второго подтверждается клиническими результатами: хотя бактерии и служат причиной развития заболевания, именно воспалительные процессы не дают ему перейти в стадию ремиссии и способствуют разрушению мягких и твердых тканей. Один из наиболее эффективных на сегодняшний день методов – использование биомиметических капсул с контролируемым высвобождением. Эти капсулы заполнены особым биоактивным белком и размещаются в карманах между десной и зубом, то есть в местах, наиболее благоприятных для размножения бактерий и подверженных наибольшему риску развития воспаления. С течением времени капсулы растворяются и содержащийся в них белок высвобождается. Этот белок работает как своего рода радиомаяк: он привлекает иммунокомпетентные клетки, купирует процессы воспаления, формирует микросреду, неблагоприятную для развития воспалительного процесса, и даже может способствовать формированию условий, благоприятных для регенерации поврежденных тканей десны. В лабораторных экспериментах на мышах удавалось добиться регенерации тканей. Капсулы изготавливаются из пластикоподобного полимерного материала, использующегося в медицине для наложения рассасывающихся швов. После внедрения капсулы в придесневой карман полимер начинает медленно разрушаться, высвобождая содержащийся в капсуле белок – хемокин, синтезирующийся внутри организма и являющийся аттрактором для иммунокомпетентных клеток белой крови. Ранее врачи старались, наоборот, держать лимфоциты как можно дальше от тканей десны, чтобы не спровоцировать развитие очередного витка воспаления. И идея привлечь в ткани лимфоциты с целью купирования воспаления на первый взгляд

кажется абсурдной. Однако таковой она кажется только на первый взгляд. Ведь для того, чтобы успешно справиться с инфекцией, воспалительные процессы в тканях должны достигнуть определенного уровня, не слишком большого, чтобы не повредить ткани, но и не слишком маленького, чтобы справиться с инфекцией. Таким образом, высвобождая белок-хемокин, ученые пытаются восстановить естественный иммунный баланс, достичь гомеостаза. Экспериментальные данные свидетельствуют, что данный метод лечения позволяет добиться уменьшения и даже полного купирования симптомов заболевания, восстанавливает иммунный баланс организма и способствует регенерации поврежденных тканей десны и костной ткани. stomatologclub.ru

Созданы пломбировочные материалы, обладающие антибактериальными и реминерализующими свойствами Американские ученые создали ряд пломбировочных материалов, которые обладают антибактериальными и реминерализующими свойствами, – сообщает Medical Xpress. Предполагается, что срок службы созданных при помощи нанотехнологий материалов составит 10 лет. Под воздействием вырабатываемых микроорганизмами соединений начинается разрушение зубной эмали, вследствие чего возникает кариес. В ходе лечения стоматолог удаляет размягченную минерализованную ткань зуба (дентин), в которой содержатся микроорганизмы. Часть дентина не поддается удалению, поэтому внутри зуба остается некоторое количество бактерий, что является причиной возникновения вторичного кариеса. Исследователи из университета Мэрилэнд создали антибактериальные материалы, обеспечивающие надежность пломбирования (праймер и адгезив). В состав адгезива входят наночастицы серебра. Также этот материал призван поддерживать щелочные значения pH внутри зуба, поскольку в щелочной среде микроорганизмы ограничивают выработку органических кислот. Антибактериальные агенты также включены в материалы, обеспечивающие прочность пломбирования, поскольку это первые вещества, которые покрывают внутреннюю поверхность зуба и заполняют тонкие канальцы внутри него при лечении кариеса. Ключевым компонентом композитного материала, который используется для пломбирования, являются наночастицы фосфата кальция. Эти наночастицы способствуют восстановлению минеральной составляющей зуба. Все материалы протестированы в лаборатории с использованием биопленок, созданных из слюны добровольных участников исследования. Запланированы испытания на зубах животных и людей. Medportal.ru

Разработано универсальное средство для борьбы с кариесом Японские ученые объявили о создании уникального приспособления – защитной пленки, которая будет надеваться на каждый отдельный зуб и полностью оберегать его от кариеса и разрушения. Пленка будет самоочищающейся – никакой налет к ней прилипать не будет, в результате зубы даже после еды будут оставаться белоснежными. Сообщается, что пленка является износостойкой и ультрагибкой. Изготавливаться она будет из гидроксиапатита. Человек совсем не будет чувствовать пленку – ее толщина будет не более 0,004 мм. По словам исследователей, в косметологии искусственная эмаль может начать применяться активно уже в течение ближайших трех лет. Теоретически ее нужно будет

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НОВОЕ В СТОМАТОЛОГИИИ время от времени заменять, однако ученые затрудняются назвать точные периоды времени, по истечении которых она будет изнашиваться. Учитывая, что материал является износостойким, – о походах к зубному можно будет забывать минимум на 4–5 лет после установки пленки. Как отметил в интервью ведущий разработчик искусственной эмали Шигеки Хонсю (Shigeki Hontsu), новая разработка уже запатентована на территории Японии и Южной Кореи. Исследователи ждут подтверждения патента в США и Европе. «Искусственная эмаль закрепляется у основания зуба и практически невидима. Как будто защитная оболочка, которая не позволяет никаким факторам внешней среды навредить зубам. Мы уже испытываем разработку на практике и, судя по нашим данным, человек, установив себе такую пленку, не будет чувствовать никакой разницы при жевании». Единственная проблема на данном этапе заключается в том, что после установки искусственной эмали зубы нельзя активно использовать в течение 24 часов. Это время, в течение которого ей необходимо надежно закрепиться на зубе. На это время человек остается без пищи. «Мы готовимся к активной фазе экспериментов и пытаемся усовершенствовать технологию. У нас уже есть несколько вариантов решения каждой из стоящих перед нами проблем», – добавляет Хонсю. По материалам AFP подготовил Ю. Шустов Medlinks.ru

Заморозка через нос Ученые из университета Буффало, штат Нью-Йорк, выяснили, насколько эффективно и безопасно применение назальной заморозки в стоматологии. Фирмой St. Renatus в содружестве с учеными из Колорадо изобретен обезболивающий спрей Kovacaine Mist, который впрыскивается в нос пациента. В отличие от классической анестезии, спрей, по словам производителя, обезболивает только верхние зубы пациента и препятствует онемению губ и части лица. Специалисты из университета Буффало в Нью-Йорке провели исследование среди 45 взрослых пациентов в возрасте от 18 лет и старше, которым требовалось восстановить один из зубов на верхней челюсти. Тридцати из них ввели анестезию назально, а пятнадцати сделали укол. Назальная заморозка оказалась эффективной для 83% испытуемых – им больше не требовалось вводить дополнительные обезболивающие средства, и они отлично перенесли лечение. Однако этот способ местной анестезии недоступен пациентам, поскольку клинические испытания не закончены. www.startsmile.ru

Чистка зубов в течение получаса после еды приводит к их разрушению Чистка зубов в течение получаса после приема пищи может приводить к существенному нарушению зубной эмали, в результате чего зубы начинают разрушаться, – убеждены американские исследователи. В этом процессе особенно важно то, чем именно мы питаемся. Если человек выпивает сладкие газированные напитки или любые кислые напитки, то содержащаяся в них кислота может буквально разъедать эмаль наших зубов и расположенный под ней дентин. Однако в отсутствие прочих факторов, вредящих здоровью зубов, они имеют возможность постепенно восстанавливаться. Если же человек после употребления таких напитков в течение получаса почистит зубы, то определенные кислоты проникнут в значительно более глубокие слои зубной структуры, в результате чего разрушение уже будет происходить фактически изнутри, и эффект усугубится в 3–4 раза, причем от подобных повреждений зубы впоследствии могут не восстановиться полностью. Это при-

ведет к попаданию в образовавшиеся отверстия пищи, их гниению и возникновению кариеса. Доктор Ховард Гэмбл (Howard R. Gamble) в интервью New York Times, где результаты исследования были опубликованы, заявил: «Люди должны иметь представление о том, для чего они чистят зубы. Для большинства из нас это просто заученное механическое действие, которое необходимо выполнять регулярно, потому что нас в свое время к этому приучили родители. Многие люди по утрам чистят зубы после приема пищи – чтобы пойти на работу с белоснежной улыбкой и хорошим дыханием. После быстрого перекуса они умываются, чистят зубы и идут по своим делам, думая, что все делают правильно. Между тем они не догадываются, что изо дня в день все больше вредят своим зубам вместо того, чтобы защищать их. Будь то бактерии или кислота, наши зубы имеют надежную защиту от всех подобных вещей, а мы ее уничтожаем, в результате чего одна бактерия внутри зуба будет приносить больший вред, чем миллион бактерий на его поверхности. Я рекомендовал бы воздержаться от чистки зубов в течение 30–60 минут после приема пищи». По материалам Medtronic EUreka подготовил В. Воротников Medlinks.ru

Наночистка зубов не позволит бактериям прикрепляться к зубу Особенная обработка зубов, предложенная исследователями из Clarkson University (штат Нью-Йорк, США) профессором Игорем Соколовым (бывший петербуржец, специалист по нанотехнологиям) и соискателем Рави Гаиквадом (Ravi Gaikwad), вынуждает бактерии «соскальзывать» с поверхности эмали зубов. Чтобы защитить зубы от воздействия бактерий, ученые предлагают проводить очистку их поверхности с помощью ультратонких кремниевых наночастиц. Технология очистки и полировки использовалась в стоматологии и раньше, но никто не предлагал использовать частицы настолько малого размера. Ученые несколько изменили используемую в полупроводниковой промышленности методику полировки поверхностей (а именно метод химико-механической планаризации). Эта технология позволяет безопасно сглаживать на поверхности зубов человека все неровности, вплоть до наноразмерных. После такой обработки эмали зуба бактерии, попадающие на зубы, не будут иметь возможности хоть как-то закрепиться. Как следствие, наиболее распространенные возбудители кариеса, такие как Streptococcus mutans, не будут успевать наносить вред зубам, потому что смывать их с поверхности зубов будет первый же попавший в рот напиток. Medicus.ru

Обнаружен способ восстановления зубной эмали Специалисты из университета Манчестера в ходе экспериментов обнаружили механизм, используя который можно заставить зубную эмаль самовосстанавливаться, предотвращая тем самым образование кариеса. Изучали геном четырех людей, связанных между собой родственными узами; из-за генетического расстройства у них была ослаблена эмаль. Также изучали геномы пяти других членов семьи без данного дефекта. Обнаружено, что члены семьи с ослабленной эмалью имели мутации в обеих копиях гена FAM20A. Ученые предполагают, что белок, создаваемый геном FAM20A, может активировать выработку эмали, привязываясь к вырабатывающим ее клеткам – амелобластам. Таким образом, белок может быть использован для повторной активации клеток, предотвращая кариес. MIGnews.com

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ У ДЕТЕЙ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ к.м.н. Кушнер А.Н.1, Лапковский В.И.2, к.м.н. Петрович Н.И.1 1 Белорусский государственный медицинский университет, Минск 2 4-я городская детская клиническая больница Минска, Беларусь

Kushner A.N.1, Lapkowski W.I.2, Petrovich N.I.1 1

Belarusian State Medical University, Minsk 4th City Childrens Clinical Hospital, Minsk, Belarus

Odontogenic cysts among children: epidemiology and treatment Резюме. Описаны различные классификации одонтогенных опухолей и опухолеподобных образований и основные методы лечения. Изучена обращаемость детей с одонтогенными кистами за оказанием стационарной хирургической помощи в 2006–2010 гг. Среди одонтогенных кист у детей чаще встречаются кисты воспалительного характера (радикулярные – 49,4% и зубосодержащие – 37,7%). Одонтогенные кисты одинаково часто встречаются у мальчиков (54,9%) и у девочек (45,1%) с преимущественной локализацией на нижней челюсти. Дети с радикулярными кистами обращались за оказанием стационарной хирургической помощи в возрасте 12–18 лет (87,5%), с зубосодержащими – в 6–11 лет (86,9%), с фолликулярными кистами одинаково часто в возрасте 6–11 и 12–18 лет (47,6 и 52,4%). Средняя продолжительность стационарного лечения детей с одонтогенными кистами составила 7,2 койко-дня. Представлены результаты ретроспективного анализа случаев госпитализации по поводу одонтогенных кист и средней продолжительности лечения одонтогенных кист за 1980–2001 и 2006–2010 гг. Ключевые слова: одонтогенные кисты у детей, радикулярные кисты, фолликулярные кисты, зубосодержащие кисты. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 67–70.

Summary. There are described different classifications of odontogenic tumors and tumor-like masses and the main methods of treatment. The appealability of children with odontogenic cysts in 2006–2010 is studied. Among the children’s odontogenic cysts, cysts with inflammatory nature are more common (radical 49.4% and tooth included 37.7%). Both boys (54.9%) and girls (45.1%) have got odontogenic cysts with preventual localization on mandible more often. Children with radical cysts required the help of stationary surgery at the age of 12–18 (87,5%) with tooth-included cysts at the primary school age – 6–11 (86,9%), with follicular cysts – more often at the primary school age and in adolescence (47.6 and 52.4%). The average duration of odontogenic cysts treatment was 7,2 bed-days. There are the results of retrospective analysis of hospitalization cases concerning odontogenic cysts and average duration of their treatment in 1980–2001 and 2006–2010. Keywords: children’s odontogenic cysts, radical cysts, follicular cysts, tooth-included cysts. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 67–70.

донтогенные опухоли относятся к органоспецифическим и встречаются только в челюстных костях, так как образование их связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Среди одонтогенных новообразований истинную опухолевую природу имеют лишь некоторые из них (амелобластома и ее разновидность – мягкая одонтома, фолликулярная киста, одонтогенная фиброма, цементома и др.). Остальные одонтогенные новообразования часто являются результатом диспластических процессов и пороков развития зуба (твердая одонтома) или хронического одонтогенного воспаления (одонтогенные кисты) и встречаются в детском возрасте в преобладающем количестве случаев [4, 5]. Одонтогенные кисты – доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. В Международной классификации опухолей (МГКО, 1971, ВОЗ), серии N5 (Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний) указываются следующие кисты челюстей: А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения): 1) аневриз-

мальная киста; 2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая). Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) – результат порока развития: 1) одонтогенные – первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста, 2) неодонтогенные – кисты носонёбного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста. В. Воспалительные корневые – киста от молочного зуба, киста от постоянного зуба [5]. В МКБ-10С выделяют корневые кисты (апикальная, остаточная, воспалительная парадентальная и др.) и кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов (киста при прорезывании, киста десны, роговая киста, фолликулярная киста, боковая периодонтальная киста и др.) [3]. По классификации одонтогенных опухолей и опухолеподобных образований Ермолаева И.И. (1964), одонтогенные кисты челюстей относятся к группе одонтогенных образований эпителиальной природы. Автор разделил одонтогенные кисты воспалительного характера (корневая, «зубосодержащая», парадентальная) и

кисты, образовавшиеся в результате порока развития зубообразовательного эпителия (фолликулярная киста, первичная (или кератокиста), киста прорезывания) [1]. Из кист воспалительной природы в детском возрасте наиболее часто встречаются зубосодержащие и корневые кисты. Их происхождение обусловлено хроническим воспалительным процессом в периодонте зуба (временного – для зубосодержащих кист, постоянного – для корневых) с формированием гранулемы, кистогранулемы, а затем и кисты. Киста представляет собой полое образование, выстланное соединительнотканной оболочкой и заполненное жидкостью желтого цвета, содержащей холестерин. Оболочка кисты состоит из трех слоев: наружного – плотной соединительной ткани, среднего – ткани типа грануляционной, внутреннего – многослойного плоского эпителия. Корневая (радикулярная) киста наблюдается чаще всего у детей старшего возраста в постоянном прикусе в области резцов верхней челюсти и реже в области других зубов. В начальной стадии развития кисты еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, и болезнь протекает бессимптомно. Поэтому

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ диагноз на ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы. На рентгенограмме при корневой кисте определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими ровными контурами, связанный с корнем или верхушкой корня «причинного» зуба (рис. 1). При выраженной клинической картине основным симптомом заболевания является утолщение альвеолярного отростка или челюсти, которое нередко обусловливает асимметрию лица. По клиническим признакам корневые кисты подразделяются на нагноившиеся и ненагноившиеся. В случае нагноения корневой кисты развивается клиническая картина острого периостита или остеомиелита. В международной гистологической классификации (1971) зубосодержащая киста является синонимом фолликулярной (порок развития зубообразовательного эпителия). А в классификации Ермолаева И.И. (1964) «зубосодержащая» киста – самостоятельная нозологическая форма (воспалительного происхождения). Под термином «фолликулярные кисты» автор объединил две группы образований: «Характер микроскопического строения 1-й группы кист в основном определяется длительностью и интенсивностью воспалительного процесса... Чтобы отличить эту группу от других подобных образований, их можно условно обозначить как «зубосодержащие». Анатомо-топографические особенности и некоторое своеобразие микроскопического строения другой группы кистозных образований, обозначаемых условно «собственно фолликулярными» кистами, позволяет рассматривать их как порок развития зубообразовательного эпителия» [1]. В клинике кафедры стоматологии детского возраста БГМУ термином «зубосодержащая» обозначается корневая киста от временного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба [6]. Зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от временных зубов и не дистальнее 5-го временного зуба. В основном зубосодержащие кисты развиваются от временных моляров (90%), причем на нижней челюсти в 3–4 раза чаще, чем на верхней. Диагностируются они, как правило, в возрасте 7–10 лет. Клинически зубосодержащие кисты практически ничем не отличаются от корневых кист, кроме того, что «причинным» является временный зуб [4, 6]. Рентгенологически зубосодержащие кисты характеризуются наличием очага деструкции костной ткани с четкими контурами овальной формы, связанного с корнем временного «причинного» зуба, к 68

Рис. 1. Радикулярная киста от зубов 1.1 и 1.2

Рис. 2. Зубосодержащие кисты от зубов 7.5 и 8.5

Рис. 3. Фолликулярная киста от зуба 3.8 которому прилежит зачаток постоянного зуба. Зачаток постоянного зуба может быть оттеснен и смещен к соседним зубам или к краю нижней челюсти. Коронка его, как правило, включена в кистозную полость, чаще до шейки зуба, а формирующийся корень зуба расположен за пределами кисты в костной ткани. Наиболее часто «причинными» являются временные моляры, леченные по поводу пульпита ампутационным методом (рис. 2). Дифференцировать зубосодержащие кисты следует от фолликулярных кист. Фолликулярные кисты – следствие нарушения дифференциации тканей зубного

зачатка. Фолликулярная киста связана в своем развитии с эпителием эмалевого органа и образуется на стадии формирования коронок зубов. Чаще всего располагается в зоне 1.3, 2.3, 3.8, 4.8, однако может исходить и из любого другого зуба. Обычно фолликулярная киста начинает формироваться после дифференцирования твердых тканей коронки в раннем детском возрасте и медленно увеличивается за счет скопления жидкости между капсулой и фолликулом. Кисты небольших размеров бывают случайной рентгенологической находкой, а крупные приводят к появлению безболезненной припухлости. На рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими, ровными контурами, содержащий зуб или зачаток зуба (рис. 3). Существует два основных хирургических способа лечения кист челюстей, описанных Парчем (Partsch) в 1895 г. Это цистотомия (Парч I) и цистэктомия (Парч II). Цель исследования – изучить обращаемость детей с одонтогенными кистами за оказанием стационарной хирургической помощи в зависимости от пола, возраста, локализации патологического процесса и проанализировать среднюю продолжительность их лечения. Материалы и методы В период с 2006 по 2010 гг. включительно в отделении челюстно-лицевой хирургии УЗ «4-я детская городская клиническая больница» Минска на лечении по поводу одонтогенных кист находилось 162 ребенка в возрасте от 1 до 18 лет. Показаниями к проведению цистотомии были зубосодержащие кисты, кисты больших размеров, нагноившиеся кисты; цистэктомию выполняли при радикулярных и фолликулярных кистах. При цистотомии производили дугообразный или трапециевидный разрез со стороны преддверия полости рта, при этом размер слизисто-надкостничного лоскута несколько превышал протяженность передней стенки кисты. При выполнении цистотомии после отслоения распатором мягких тканей расширяли узуру кости. Кусачками, фрезой или борами удаляли переднюю костную стенку, затем иссекали оболочку кисты в области костного дефекта. Содержимое кисты удаляли. При цистэктомии после резекции передней костной стенки, в отличие от цистотомии, распатором полностью вылущивали и удаляли всю кистозную оболочку вместе с ее содержимым. Результаты и обсуждение Установлено, что за период 2006–2010 гг. наиболее часто обращались за оказанием

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1

Частота встречаемости одонтогенных кист в 2006–2010 гг. с учетом пола детей, абс. (%) 2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

Итого

Зубосодержащая

Киста

14: 10м+4д (34,15±7,41)

14: 7м+7д (35,00±7,54)

13: 6м+7д (44,83±9,23)

8: 2м+6д (40,00±10,95)

12: 6м+6д (37,50±8,56)

61: 31м+30д (37,65±3,81)

Фолликулярная

4: 2м+2д (9,76±4,63)

4: 2м+2д (10,00±4,74)

7: 5м+2д (24,14±7,95)

4: 2м+2д (20,00±8,94)

2: 0м+2д (6,25±4,28)

21: 11м+10д (12,96±2,55)

Корневая

23: 16м+7д (56,09±7,75)

22: 13м+9д (55,00±7,87)

9: 4м+5д (31,03±8,59)

8: 5м+3д (40,00±10,95)

18: 9м+9д (56,25±8,77)

80: 47м+33д (49,39±3,93)

Всего:

41: 28м+13д (100)

40: 22м+18д (100)

29: 15м+14д (100)

20: 9м+11д (100)

32: 15м+17д (100)

162: 89м+73д (100)

П р и м е ч а н и е : м – мальчики, д – девочки Таблица 2

Частота встречаемости одонтогенных кист в 2006–2010 гг. в зависимости от возраста ребенка, абс. Киста

Возраст, лет

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

Итого

Зубосодержащая

1–5

–

6–11

Фолликулярная

Радикулярная

Всего:

12–18

–

1–5

–

6–11

–

12–18

1–5

–

6–11

–

12–18

1–5

–

6–11

12–18

стационарной хирургической помощи дети с радикулярными (80 чел., 49,39 ±3,93%) и зубосодержащими кистами (61 чел., 37,65±3,81%), реже с фолликулярными (21 чел., 12,96±2,55%). Нами не выявлено достоверных различий в частоте обращаемости детей с одонтогенными кистами в зависимости от пола. Данное заболевание зарегистрировано у 89 (54,94±4,70%) мальчиков и 73 (45,06±4,70%) девочек. Радикулярные кисты чаще (р<0,001) встре-

Рис. 4. Частота локализаций одонтогенных кист на верхней и нижней челюстях

чались у детей в возрасте 12–18 лет – 70 (87,50±8,94%) случаев, а зубосодержащие (р<0,001) в возрасте 6–11 лет – 53 (86,89±4,32%) случая. Фолликулярные кисты диагностированы одинаково часто у детей в возрасте 6–11 и 12–18 лет – 10 (47,62±10,90%) и 11 (52,38±10,90%) случаев соответственно. Подробные сведения о частоте обращаемости одонтогенных кист и распределении детей по возрасту и полу представлены в табл. 1, 2. Одонтогенные кисты в 100 (61,73±3,89%) случаях зарегистрированы на нижней челюсти и в 62 (38,27±3,89%) – на верхней. При этом достоверные различия (р<0,001) установлены только для зубосодержащих кист: 55 (90,16±3,81%) случаев на нижней челюсти и 6 (9,84±3,81%) на верхней (рис. 4). За исследуемый период диагностировано 26 (18,44%) случаев нагноения радикулярных и зубосодержащих кист с развитием характерной клинической картины острого одонтогенного периостита.

Воспаление радикулярных кист отмечалось чаще (17 случаев, 21,25%), чем зубосодержащих (9 случаев, 14,75%). Общая средняя продолжительность лечения детей с одонтогенными кистами составила 7,21±0,22 дня. Лечение зубосодержащей кисты продолжалось в среднем 5,92±0,22 дня, что достоверно (р<0,001) меньше, чем фолликулярной (8,21±0,65 дня) и радикулярной кист (7,50±0,35 дня). Меньшая продолжительность лечения зубосодержащих кист в отличие от радикулярных и фолликулярных объясняется тем, что при лечении последних используется, как правило, цистэктомия, в то время как первые лечатся методом цистотомии. Случаев осложнений при лечении одонтогенных кист у детей не выявлено. Ретроспективный анализ средней продолжительности лечения одонтогенных кист выявил уменьшение в 1,52 раза сроков госпитализации детей с данным заболеванием в 2006–2010 гг. (7,21 койкодня) по сравнению с 1987–1991 гг. (10,96 койко-дня) и в 1,15 раза по сравнению с 1997–2001 гг. (8,26 койко-дня). Это можно объяснить улучшением клинической и рентгенологической (использование панорамных рентгенограмм для лечения зубов и исправления прикуса) диагностики и качества оперативной помощи, а также уменьшением предоперационного периода и ранней выпиской детей из стационара на амбулаторное лечение. Количество детей, госпитализированных по поводу одонтогенных кист в 1987–1991 гг. (224 ребенка), было в 1,82 раза меньше, чем в 1997–2001 гг. (407 детей). В 1980-х – начале 90-х годов широкое распространение получил резорцин-формалиновый метод лечения осложненного кариеса молочных зубов. Резорцин-формалиновая смесь и затем паста оказывают вредное влияние на ткани периодонта. Лечение временных зубов проводилось в большинстве случаев без рентгенконтроля. Учитывая,

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ что с момента лечения до выявления кисты проходит около 4 лет [2], можно объяснить увеличение количества госпитализированных детей с одонтогенными кистами в 1997–2001 гг. В 2000 г. МЗ РБ издан приказ №30 по исключению из практики вредных и несовершенных методов лечения зубов. В результате реализации положений этого приказа в 2006–2010 гг. количество детей с кистами вновь сократилось (в 2,5 раза). И это связано, в первую очередь, с уменьшением в структуре одонтогенных кист удельного веса кист воспалительного генеза. Таким образом, среди одонтогенных кист у детей чаще встречаются кисты воспалительного характера (радикулярные и

зубосодержащие). Одонтогенные кисты одинаково часто встречаются как у мальчиков, так и у девочек с преимущественной локализацией на нижней челюсти. Дети с радикулярными кистами обращались за оказанием стационарной хирургической помощи в возрасте 12–18 лет, с зубосодержащими – в 6–11 лет, с фолликулярными кистами одинаково часто в возрасте 6–11 и 12–18 лет. Улучшение клинической и рентгенологической диагностики и качества оперативной помощи позволило уменьшить сроки госпитализации детей с данным заболеванием в 1,5 раза. Средняя продолжительность стационарного лечения детей с одонтогенными кистами составила 7,2 койко-дня.

Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Ермолаев И.И. // Стоматология. – 1967. – №6. – С.43–47. 2. Жардецкий А.И., Сытик Н.С., Василевская Л.К. // Стоматол. журн. – 2004. – N3. – С.62–63. 3. Каталогизация публикаций. Библиотечная служба ВОЗ. Адаптированный вариант Международной классификации болезней для применения в стоматологии: МКБ-С. – 3-е изд. – 1997. – С.66–73. 4. Корсак А.К. Опухоли челюстно-лицевой области у детей: учеб.-метод. пособие. – 2-е изд., доп. и перераб. – Мн.: БГМУ, 2002. – С.32–46. 5. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков / Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н. – М.: Медицина, 1989. – С. 211–259. 6. Хирургическая стоматология детского возраста: учеб.-метод. пособие / А.К. Корсак, А.Н. Кушнер, Н.И. Петрович, А.В. Любецкий. – Минск: БГМУ, 2010. – С.102–113. o%“23C,л= 28.02.2013

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ ИХ СМЫКАНИИ ІІ КЛАССА ПО ANGLE д.м.н. Куроедова В.Д., Макарова А.Н. Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава

Kuroedova V.D., Makarova A.N. Ukrainian Medical Stomatological Academy, Poltava

Morphological features of class II subdivision by E.H. Angle Резюме. Проведена индексная оценка симметричности зубных рядов у пациентов с односторонними аномалиями прикуса ІІ класса по E.H. Angle различной этиологии. Обнаружено статистически достоверное изменение соотношения боковых сегментов зубных дуг, что может быть одним из этиологических факторов возникновения таких аномалий. Ключевые слова: односторонние аномалии прикуса ІІ класса по Энглю, биометрия по Gerlach, мезиодистальные размеры зубов. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 70–73.

Summаry. Was conducted an index score of dentition symmetry in patients with class II subdivision by E.H. Angle different etiologies. Was found statistically significant change in the ratio of lateral segments of the dental arches, which may be one of the etiological factors of class II subdivision. Keywords: class II subdivision by E.H. Angle, biometrics by Gerlach, mesiodistal teeth sizes. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 70–73.

имметрия лица и улыбки является важным компонентом человеческой красоты и эстетики [8], без которых не может быть достигнута конечная цель ортодонтического лечения [1, 10]. Изучение симметрии в ортодонтии становится все более актуальной темой исследований [11] в ключе нарастающего интереса к «симметрии–асимметрии» человека (функциональная асимметрия головного мозга и высшей нервной деятельности [5], асимметрия крови [2], биохимическая асимметрия тканей организма [9] и т.д.). Симметрия в ортодонтии традиционно рассматривается в горизонтальной (трансверзальной) плоскости, поэтому к асимметричным зубочелюстным аномалиям (ЗЧА) в первую очередь относят перекрестный (косой) прикус со смещением и без смещения нижней челюсти. Достоверно доказано существование асимметрии 70

черепа относительно всех трех взаимоперпендикулярных плоскостей, в том числе и в сагиттальной плоскости [4]. Асимметричным нарушением прикуса относительно сагиттальной плоскости является односторонний дистальный прикус (ІІ класс по Angle), характеризующийся дистальным соотношением моляров только с одной стороны с сохранением нейтрального соотношения с другой стороны [6] (рис. 1). Односторонний (асимметричный) ІІ класс зубочелюстных аномалий (ЗЧА) чаще упоминается зарубежными авторами [7] и практически не рассматривается в отечественной (украинской) ортодонтии. Остается невыясненной его распространенность, этиология, морфологические, функциональные и эстетические особенности. В практической деятельности врача-ортодонта возникают затруднения при постановке

диагноза и составлении плана лечения пациентов с данной аномалией. Цель исследования – определить частоту встречаемости, особенности строения зубных рядов, мезиодистальные (М-Д) размеры зубов при одностороннем смыкании зубных рядов ІІ класса по Angle. Материалы и методы Обследовано 250 студентов стоматологического факультета Украинской медицинской стоматологической академии (105 мужчин и 145 женщин) в возрасте 20–25 лет. Все студенты тщательно обследованы клинически. Для оценки наиболее вероятных этиологических факторов собирали жалобы методом анкетирования (обработано более 1500 ответов) и анализ анамнеза. При постановке ортодонтического диагноза использовали классификацию E. Angle. Из числа обследованных отобрано 38 человек, чьи контрольно-диагности-

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

б Рис. 1. Контрольно-диагностические модели челюстей пациентов с односторонними аномалиями прикуса ІІ класса по E.H. Angle: а – пациентка В., 21 год. Диагноз: левосторонний прикус ІІ класса по E.H. Angle; б – пациент П., 22 года. Диагноз: правосторонний прикус ІІ класса по E.H. Angle ческие модели (КДМ) для дальнейшего исследования были разделены на три группы: 1-я группа (основная) – 20 человек с «истинным» односторонним смыканием зубных рядов ІІ класса по Angle при полном комплекте зубов (не считая третьих моляров); 2-я группа (сравнения) – 8 человек с односторонним смыканием зубных рядов ІІ класса по Angle при наличии адентии верхнего клыка или премоляра на стороне с дистальным соотношением; 3-я группа (контроля) – 10 человек с ортогнатическим прикусом. Статистическая обработка результатов проводилась путем вычисления средних значений (М) и их стандартных отклонений (m). Сравнение показателей в разных группах проводили методом Стьюдента. Достоверность тенденции к увеличению М-Д размеров зубов оценивалась непараметрическим Z-критерием меньшего числа знаков. Для оценки морфологических особенностей прикуса у пациентов с «истинным» односторонним смыканием зубных рядов ІІ класса по Angle было выполнено биоме-

трическое исследование КДМ в сравнении с КДМ лиц с односторонним смыканием зубных рядов ІІ класса по Angle при адентии и ортогнатическом прикусе. Пропорциональность сегментов зубных дуг определялась методом Gerlach (1966) (рис. 2). Gerlach установил, что боковые сегменты верхнего и нижнего зубных рядов при ортогнатическом прикусе равны между собой, что отражено в формуле: L or/L ol = L ur/L ul = L or/L ur = L ol/L ul =1. Пропорциональность переднего верхнего сегмента к нижнему выражается формулой SI/Si=1,35. Размеры боковых сегментов измерялись от мезиальной контактной точки клыка до дистальной контактной точки первого моляра. Величины верхних и нижних фронтальных сегментов определялись по сумме М-Д размеров 4 резцов. М-Д размеры коронок верхних и нижних зубов (кроме 3-их моляров) определялись в области их наибольшего поперечного размера между наиболее отдаленными (контактными) точками апроксимальных поверхностей, нижних резцов – на уровне режущего края. Все измерения прово-

дились электронным штангенциркулем «Sigma» с точностью до 0,01 мм. Всего было проведено 1512 измерений. На основании измерений по Gerlach рассчитывались соотношения сегментов зубных дуг, которые мы для удобства условно назвали индексами. Первый индекс, условно названный «индексом симметрии», рассчитывался для каждой челюсти отдельно путем деления длины бокового сегмента на стороне с дистальным соотношением на длину сегмента на стороне с нейтральным соотношением. В группе контроля определялось соотношение правого и левого сегментов. Чем больше значение индекса симметрии верхнего (І sim) и нижнего (i sim) зубного ряда приближается к единице, тем симметричнее зубные ряды. Второй индекс, условно названный «индексом пропорциональности» (Іp), характеризовал соотношение как боковых, так и фронтальных сегментов верхнего зубного ряда по отношению к нижнему зубному ряду. Индекс (Ip) рассчитывался путем деления верхнего сегмента на одноименный нижний. Было получено три

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ индекса пропорциональности: индекс пропорциональности боковых сегментов на стороне с дистальным соотношением (Іp D) (в группе контроля – справа), на стороне с нейтральным соотношением (Іp N) (в группе контроля – слева), индекс пропорциональности фронтальных сегментов (Іp F). На основании одонтометрии анализировалась пропорциональность М-Д размеров коронок верхних и нижних фронтальных зубов:

Индекс пропорциональности всех зубов рассчитывался по формуле: Ip всех зубов =

Индекс пропорциональности боковых зубов рассчитывался по формуле:

Рис. 2 Схема биометрии сегментов зубных дуг по Gerlach: L or – верхний правый сегмент; L ol – верхний левый сегмент; L ur – нижний правый сегмент; L ul – нижний левый сегмент; SI – верхний фронтальный сегмент; Si – нижний фронтальный сегмент

Ip боковых зубов = и отличался от индекса пропорциональности боковых сегментов: при расчете индекса пропорциональности боковых сегментов по Gerlach не учитывались 7-е зубы. В группе сравнения (адентия) учитывались только те зубы, которые имели одноименные антагонисты. Собственные исследования: ортогнатический прикус – 18% обследованных (45 из 250 чел.), различные виды нарушений прикуса – 82% обследованных. Число обследованных студентов с наличием зубочелюстных аномалий более чем в 4 раза превышало количество лиц без зубочелюстных аномалий. Этот факт подтверждает высокую распространенность ЗЧА среди взрослых. Полученные нами данные совпадают с результатами исследований отечественных ученых предыдущих лет, согласно которым показатели распространенности ЗЧА составляют 81,6–84,6% [1, 3]. Среди пациентов с ЗЧА наиболее часто (60%) встречалось смыкание зубных рядов І класса по Angle. Смыкание зубных рядов ІІ класса (одно- и двусторонние) по Angle встречалось почти в 3 раза реже (21%, 52 чел.). Количество аномалий ІІІ класса по Angle едва превысило 1%.

Смыкание зубных рядов ІІ класса по Angle с одной стороны встречалось в 11,2% случаев (28 чел.). Из них у 8% (20 чел.) был полный комплект зубов, у 3,2% (8 чел.) имела место адентия отдельных зубов (верхнего клыка или премоляра) на стороне с дистальным соотношением зубов. Таким образом, в структуре патологии прикуса ІІ класса по Angle двусторонний ІІ класс встречался в 46,15% случаев (24 чел.), односторонний – в 53,85% случаев (28 чел.). В анкетах из 20 лиц с «истинным» односторонним смыканием зубных рядов ІІ класса по Angle асимметричность улыбки отметили 25% (5 чел.); нарушения со стороны ВНЧС – 55% (11 чел.): из них болезненность в ВНЧС указали 20% (4 чел.), дискомфорт, чувство тяжести и периодический хруст в суставе – 35% (7 чел.); нарушения осанки – 45% (9 чел.); несовпадение срединных линий – 85% (17 чел.); сагиттальная щель (классический симптом дистального прикуса) – 45% (9 чел.). Клинический осмотр и результаты анкетирования наглядно демонстрируют, что морфологические признаки

одностороннего смыкания зубных рядов ІІ класса по Angle осложняются функциональными и эстетическими нарушениями. Индекс симметрии верхнего зубного ряда в основной группе исследования был достоверно больше (р<0,05), чем в группе сравнения, и не отличался от индекса симметрии в группе контроля. Статистически достоверных отличий в индексе симметрии нижнего зубного ряда между группами не обнаружено (таблица). В группе сравнения на верхней челюсти наблюдалась выраженная асимметрия боковых сегментов, что наглядно демонстрирует патогенез формирования асимметрии зубной дуги вследствие потери отдельных зубов. Очевидно, что одностороннее дистальное соотношение моляров возникает вследствие асимметричного нарушения верхнего зубного ряда, в частности за счет укорочения бокового сегмента на стороне с дистальным соотношением. При сравнении индексов симметрии представителей основной группы и группы контроля различия статистически не подтвердились, т.е. у пациентов с «истинным» односторонним смыканием зубных рядов ІІ класса по Angle сохраняется физиологическая симметрия зубных рядов. Следует предположить, что причина формирования «истинного» одностороннего смыкания зубных рядов ІІ класса по Angle лежит не в плоскости проблемы симметрии зубных рядов. Индекс пропорциональности сегментов на стороне с дистальным соотношением в основной группе был достоверно выше, чем в группах сравнения (р<0,001) и контроля (р<0,01). Таким образом, при наличии адентии на стороне с дистальным соотношением происходит значительное уменьшение верхнего бокового сегмента относительно соответствующего нижнего. Обратное явление мы наблюдали при истинном одностороннем смыкании зубных рядов ІІ класса по Angle, когда на стороне с дистальным соотношением происходило увеличение верхнего бокового сегмента относительно нижнего (по сравнению с группой контроля р<0,01). Более того, происходило увеличение верхнего бокового сегмента и на стороне с нейтральным

Средние значения индексов симметрии и пропорциональности боковых сегментов зубных дуг (М±m) (по Gerlach) Группа 1-я 2-я 3-я

І sim

i sim

Іp D

1,0±0,02+

0,99±0,006

1,02±0,006“*

0,9±0,03*+ 1,01±0,006*

1,0±0,02 1,0±0,005

П р и м е ч а н и е : * – достоверность 99%; 72

Іp N

Іp F (Ip резцов)

Ip боковых зубов

Ip всех зубов

1,01±0,006 *

1,34±0,02

0,99±0,007+

1,06±0,007

1,02±0,03

1,33±0,02

0,96±0,02

1,04±0,02

0,98±0,006 *

1,35±0,008

0,96±0,008+

1,05±0,007

0,92±0,004 “ 0,99±0,005 *

– достоверность 95%; # и

“ – достоверность 99,9%.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ соотношением (по сравнению с группой контроля р<0,01). Таким образом, при «истинном» одностороннем смыкании зубных рядов ІІ класса по Angle увеличиваются верхние боковые сегменты относительно нижних как на стороне с дистальным, так и на стороне с нейтральным соотношением, что характерно для классического смыкания зубных рядов ІІ класса по Angle (дистального прикуса). Индексы пропорциональности фронтальных сегментов не показали статистически достоверных различий между группами. Индекс пропорциональности боковых зубов в основной группе был больше, чем в группе контроля (р<0,05), а между группами сравнения и контроля не отличался, т.е. при асимметричном ІІ классе наблюдалось увеличение М-Д размеров верхних боковых зубов относительно нижних. Таким образом, изменение соотношения размеров боковых сегментов при адентии происходит за счет потери отдельного зуба, но при сохранении пропорциональности М-Д размеров самих зубов. Соотношение боковых сегментов при «истинном» одностороннем смыкании зубных рядов ІІ класса по Angle изменяется за счет увеличения М-Д размеров верхних боковых зубов относительно нижних. У 70% обследованных из основной группы М-Д размер 1-го верхнего моляра на стороне с дистальным соотношением был

больше, чем на стороне с нейтральным соотношением (p<0,05, достоверность 95%). Еще более значительная тенденция к изменению М-Д размеров зубов обнаружена на нижней челюсти: с достоверностью 99% (p<0,01) прослеживается уменьшение М-Д размера латерального резца на стороне с дистальным соотношением по сравнению с одноименным зубом на стороне с нейтральным соотношением. Обнаруженная разница М-Д размеров одноименных зубов, а также диспропорция боковых сегментов зубных дуг, на наш взгляд, является одним из этиологических факторов в формировании одностороннего смыкания зубных рядов ІІ класса по Angle, не исключающим более сложных механизмов формирования асимметрии прикуса. Выводы: 1. «Истинное» одностороннее смыкание зубных рядов ІІ класса по Angle составляет 11,1% в популяции, 38,46% от общего числа аномалий ІІ класса и в большинстве случаев сочетается с эстетическими и функциональными нарушениями. 2. Среди вероятных этиологических факторов возникновения асимметричного смыкания зубных рядов ІІ класса по Angle в пределах зубного ряда выявлено статистически достоверное изменение соотношения боковых сегментов верхней и нижней зубных дуг в связи с увеличением

мезиодистальных размеров верхних зубов относительно нижних. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Галич, Л.Б. Розповсюдженість ортодонтичної патології в Полтавській області / Л.Б.Галич, Н.В.Головко // Вісн. стоматол. – 2008. – №1. – С.67. 2. Мищенко, В.П. Асимметрия крови и ее свертывания / Ю.М.Гришко, О.В.Коковская, И.В.Мищенко. – Полтава: АСМИ, 2005. – 127с. 3. Нестеренко, О.М. Оцінка перебудови кісткової тканини щелеп у дорослих пацієнтів у ретенційному періоді ортодонтичного лікування: дис. …канд. мед. наук. – Полтава, 2008. – 165 с. 4. Переверзев, В.А. Медицинская эстетика. – Волгоград, 1987.– 237 с. 5. Физиология человека / под ред. В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько. – М.: Медицина, 2003. – 656 с. 6. Angle, E.H. Classification of Maloccluion / E.H.Angle // Dent. Cosmos – 1899. – Vol.41, N3. – P.248–264. 7. Janson, G. Class II subdivision treatment success rate with symmetric and asymmetric extraction protocols / G.Janson, K.S.Crus, S.E.C.Barros // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2003. – Vol.124, N3. – P.257–264. 8. Johnston, D. Влияние несоответствия срединных линий лица и зубов на оценку привлекательности зубов / D.Johnston, D.J.Burden, M.R.Stevenson // Сучасна ортодонтія. – 2007. – Вип.04 (10). – С.43–47. 9. Kantomaa, T. Unilateral mastication and the proteoglycan content of mandibular condylar cartilage / Т.Kantomaa, Р.Pirttiniemi, А.Poikela // Eur. Orthodont. Society: Cong., 1998. Germany: proc. of cong. – 1998. – P. 255. 10. Muntean, A. Aesthetics before and after orthodontic treatment / A.Muntean, A.Valceanu, F.Glavan, E.Bratu // Eur. Orthodont. Society: Cong., 2010. Slovenia: proc. of cong. – 2010. – P.78–79. 11. Nishi, Y. Three-dimensional analysis of mandibular morphology for evaluation of facial asymmetry / K.Nojima, A.Ueki, Y.Nishi, T.Takaki, K.Sueishi // Eur. Orthodont. Society: Cong., 2011, Turcey: proc. of conf. – 2011. – P.125–126. o%“23C,л= 19.04.2013

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРУГОВОЙ МЫШЦЫ РТА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ СКУЧЕННОСТЬЮ ЗУБОВ к.м.н. Дмитренко М.И. Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава

Dmitrenko M.I. Ukrainian Medical Stomatological Academy, Poltava

Electromyographic indices evolution of orbicularis oris after orthodontic treatment of malocclusion complicated by dental crowding Резюме. Результаты исследования свидетельствуют, что при лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложнёнными скученностью зубов, необходимо использовать комплексные методы. Вместе с аппаратурным лечением рекомендуется применять дифференцированный массаж и миогимнастику для улучшения функционального состояния круговой мышцы рта. Лечение скученности зубов способствовало нормализации процессов расслабления круговой мышцы рта в состоянии физиологического покоя, восстановлению функциональной симметрии и сбалансированности активности круговой мышцы рта в состоянии сжатия, индексы SІM и АСTІV достоверно не отличались от контрольных значений в группе лиц с физиологическим прикусом (Р>0,05). Ключевые слова: комплексное ортодонтическое лечение, зубочелюстные аномалии, скученность зубов, круговая мышца рта, электромиографическая активность. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 73–77.

Summary. The results of investigation showed that it is necessary to use complex methods of orthodontic treatment in patients with malocclusion complicated by dental crowding. Orthodontic appliance therapy should be accompanied by differentiated massage and mio-gymnastics to improve functional state of orbicularis oris muscle. It was found that treatment of dental crowding facilitated normalization process of orbicularis oris relaxation at physiological rest, restoration of functional symmetry and balance of orbicularis oris activity during clenching. Indices SIM and ACTIV were not significantly different from control values in group of subjects with normal occlusion (Р > 0,05). Keywords: complex orthodontic treatment, malocclusion, dental crowding, orbicularis oris, electromyographic activity. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 73–77.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ период постоянного прикуса у 66,5–69% обследованных отмечаются зубочелюстные аномалии (ЗЧА), осложненные скученностью зубов (СЗ) [2, 8]. Следовательно, проблема их профилактики и эффективного лечения является в стоматологии очень важной и актуальной [5]. Ортодонтическое лечение – сложный, длительный процесс, который требует мультидисциплинарного подхода [7]. Миотерапия – хорошо изученный и признанный составной элемент комплексной профилактики и лечения зубочелюстных аномалий [7]. Однако в постоянном прикусе эффективная коррекция скученности зубов зачастую связана с применением исключительно несъемных аппаратов (брекет-системы) [9]. Хотя не всегда при применении брекет-техники результат лечения долгосрочный и стабильный [12]. Проведение ортодонтического лечения требует обоснованного подхода к выбору средств, которые обеспечат правильное положение зубов и в послеретенционном периоде [7, 9]. Большинство авторов, которые изучают данную проблему, сходятся во мнении, что стабильные результаты лечения скученности зубов достигаются созданием функционально-морфологического оптимума [7, 9, 12]. В целях профилактики рецидивов ЗЧА рекомендуется нормализовать функцию круговой мышцы рта [7]. Сведений относительно биоэлектрической активности круговой мышцы рта у пациентов после лечения ЗЧА, осложненных скученностью зубов, в доступной литературе мы не обнаружили. Цель исследования – повышение эффективности комплексного ортодонтического лечения ЗЧА, осложненных скученностью зубов, на основании результатов коррекции нарушений биоэлектрической активности круговой мышцы рта. Материалы и методы Проведено комплексное ортодонтическое лечение 34 пациентов (15 мужчин, 19 женщин) в возрасте от 16 до 29 лет, у которых выявлены ЗЧА, осложненные скученностью зубов тяжелой степени (ІІІ–ІV степени по Н.Г.Снагиной, 1982). В зависимости от клинической формы СЗ пациентов распределили на группы: Іа – 11 человек со СЗ только на верхней челюсти (средний возраст 19,27±1,08 года); Іб – 10 лиц со СЗ только на нижней челюсти (средний возраст 20,10±1,60 года); Ів – 13 лиц со СЗ на верхней и нижней челюстях (средний возраст 20,15±1,45 года). Проведено ЭМГ-исследование круговой мышцы рта до и после лечения. Контрольную группу составили 10 пациентов с ЗЧА без СЗ

(средний возраст 20,70±1,32 года). Для определения степени функциональных нарушений у обследованных пациентов показатели их ЭМГ-исследования сравнивали с аналогичными показателями у 10 лиц с физиологическим прикусом (средний возраст 21,3±1,25 года). Исследование проводили по методу, описанному V.F.Ferrarіo [13]. Регистрировали ЭМГ-активность в состоянии физиологического покоя с сомкнутыми губами и при выполнении функциональной пробы с максимальным произвольным сжатием губ (5 секунд). Определяли средние показатели значения амплитуды колебаний (мкв) биопотенциалов (БП) мышц с обеих сторон. Оценивали коэффициент вариации (Kv) – отношение среднего квадратичного отклонения к величине средней амплитуды колебаний: Kv = δ/М×100%. Количественный анализ ЭМГ предусматривал определение у каждого пациента нескольких предложенных нами (авторское право Дмитренко М.И., №45342 от 27.08.2012.) ЭМГ-индексов (мкв/ мкв×100%), схожих с индексами Ferrarіo V.F. [13], которые позволяют оценить деятельность височных и жевательных мышц. У каждого пациента определяли индекс асимметрии (ASІМ,%) круговой мышцы (КМ) рта, а также индекс асимметрии отдельно для мышц верхней губы (ASІМ КМ верхняя губа, %) и нижней губы (ASІМ КМ нижняя губа, %) и индекс активности круговой мышцы рта (АСTІV КМ, % ). Для каждого индекса определяли абсолютное значение показателей асимметрии – модули показателей (МASІM). Рассчитывали также показатели симметрии круговой мышцы рта по формуле: индекс симметрии (SІМ, %) =100 – абсолютное значение индекса асимметрии (МASІМ, %). Для определения нормальности распределения данных в группах оценивали асимметрию, эксцесс и Омнибус-тест. Достоверность различий полученных результатов для разных групп выявляли с помощью t-критерия Стьюдента. Для полуколичественных и качественных показателей рассчитывали непараметрический критерий U Манна–Уитни. Лечение. Методы лечения выбирали на основании выявленных изменений со стороны биопотенциалов круговой мышцы рта у обследованных лиц [4]. Ориентировались на предложенные нами алгоритмы: общий и методы лечения (авторское право Дмитренко М.И., №45342 от 27.08.2012.). В частности, создавали место для аномально размещенных зубов путем сочетания аппаратурного, хирургического, биологического (функционального), протетического методов в зависимости от выявленных

морфофункциональных причин развития скученности зубов. В качестве аппаратурного метода лечения была использована брекет-техника. Функциональный метод применяли соответственно выявленным нарушениям в деятельности жевательных [3], мимических мышц [4] и отмеченным дисфункциям полости рта. Пациентам был рекомендован комплекс дифференцированного массажа и миогимнастики в зависимости от вида ЗЧА и формы скученности зубов. Назначали массаж циклами по 20 процедур, циклы рекомендовали повторять каждые 3 месяца через день в течение всего периода лечения. У пациентов со скученностью зубов верхней челюсти выявлена большая активность мышц верхней губы [4], поэтому практиковали расслабляющий массаж верхней губы [6] и активизирующий массаж мышц нижней губы. У пациентов со скученностью зубов на нижней челюсти и верхней и нижней челюстях превалировала активность мышц нижней губы [4], поэтому им рекомендовали расслабляющий массаж нижней губы и активизирующий массаж верхней губы [6]. Массажу предшествовала миогимнастика. Она сочетала по показаниям упражнения для нормализации осанки; тренировки носового дыхания; нормализации глотания; а также щелканье языком; широкое медленное открывание и закрывание рта с поднятием языка вверх к нёбу; обеспечение двустороннего, равномерного жевания; логопедические упражнения. При нарушении смыкания губ применяли тренировочные упражнения с активатором Дасса, а вредную привычку ротового дыхания во время сна у 12 пациентов устраняли с помощью губной пращи [10]. Результаты и обсуждение Сравнительный анализ не обнаружил достоверной разницы между группами в зависимости от возраста, пола, патологии прикуса в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях, а также степени тяжести скученности зубов (P>0,05). Также не выявлено достоверных различий между группами в зависимости от продолжительности активного периода ортодонтического лечения (P>0,05). В среднем активный период лечения составил в группе Іа – 11,36±039 мес., группе Іб – 11,60±0,40 мес.; группе Ів – 12,00±0,30 мес. При исследовании фазы физиологического покоя после лечения скученности зубов во всех группах отмечены достоверно меньшие показатели амплитуды колебаний биопотенциалов мышцы верхней губы (табл. 1*), что указывает на их большее расслабление (Р<0,05).

*П р и м е ч а н и е (к табл. 1 и 2): ФП – физиологический прикус; * – P<0,05 между показателями групп І и ІІІ; ¤– P<0,05 между показателями групп ІІ и ІІІ; # – Р<0,05 между показателями до лечения в группах І и ІІ; § – P<0,05 между показателями до лечения в группах Іа и Ів; □– P<0,05 между показателями до лечения в группах Іа и Іб; ~ – P<0,05 между показателями до лечения в группах Іб и Ів; Р1 – P<0,05 между показателями до и после лечения; Р2 – P<0,05 между показателями после лечения по сравнению с группой ІІ; Р3 – P<0,05 между показателями после лечения по сравнению с группой ІІІ; Р4 – P<0,05 между показателями после лечения в группах Іа и Іб; Р5 – P<0,05 между показателями после лечения в группах Іа и Ів; Р6 – P<0,05 между показателями после лечения в группах Іб и Ів.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1

Средние показатели и коэффициенты вариации (Kv) амплитуды колебаний биопотенциалов (мкВ) круговой мышцы рта в группах (M±m) Группа основная Мышца

Іа

Іб

Ів

СЗ верхней челюсти

СЗ нижней челюсти

СЗ верхней и нижней челюстей

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

контрольная

здоровые

ІІ

ІІІ

без СЗ

ФП

После лечения

В состоянии покоя Круговая мышца рта, верхняя губа правая

17,90±2,04 Р1<0,02

25,74±4,8

16,33±1,57

19,05±2,62

19,54±2,06

32,73±4,03*

14,34±1,28 Р1<0,01 Р2<0,01 Р3<0,001

22,36±2,76*

15,16±1,51 Р1<0,02 Р3<0,04 Р6<0,04

17,10±1,99

15,14±1,14

23,11±7,12 Р1<0,04

29,31±2,57*#

16,12±1,46 Р1<0,001 Р2<0,01 Р3<0,001

24,05±3,41

15,74±1,38 Р1<0,02

18,08±2,06

17,34±1,09

102,13

27,78

28,73

51,09

31,66

36,01

19,86

27,31±6,56

24,35±7,12

левая

30,20±8,78~

21,87±7,16 Р1<0,02

среднее

28,76±7,61

Kv, %

87,79

25,89±2,61

Круговая мышца рта, нижняя губа правая

34,42±9,53

15,54±1,75 Р2<0,02 Р3<0,03

левая

31,31±8,92~

среднее Kv, %

49,10±9,66*

21,87±2,65 Р1<0,01 Р3<0,03

30,44±5,64

19,92±2,34 Р2<0,05

35,66±7,91

25,16±3,84

19,23±3,80 Р2<0,04

41,77±7,22*

20,06±2,68 Р1<0,01 Р2<0,04 Р3<0,03

25,55±3,76

20,11±2,77 Р2<0,02 Р6<0,05

32,73±4,69

22,96±3,53

32,86 ±9,09~

17,39±2,64 Р2<0,02

45,43 ±7,82*

20,97±2,35 Р1<0,01 Р3<0,02

28,00 ±4,28

20,01±2,20 Р1<0,05 Р2<0,02

34,20±6,04

24,06±3,27

91,75

50,43

54,40

35,40

55,11

39,59

55,81

43,01

В состоянии сжатия Круговая мышца рта, верхняя губа правая

293,33±58,86

323,31±37,74

264,05±50,90

361,26±56,00

181,13±24,81#

307,77±37,82 Р1<0,01

334,64±73,01

258,18±44,84

левая

287,12±55,27

297,33±36,78

270,39±45,26

373,99±57,06 Р1<0,02

175,49±22,38

312,03±35,92 Р1<0,01

266,73±51,34

248,41±39,31

290,23±53,98

310,32±32,05

267,22±47,72

367,63±54,76 Р1<0,03

178,31±22,23#

309,90±36,51 Р1<0,01

300,68±60,50

253,30±41,11

18,60

34,25

17,86

47,11

12,47

42,47

20,12

16,23

среднее Kv, %

Круговая мышца рта, нижняя губа правая

276,68±54,43

388,37±41,45 Р1<0,05

393,75±63,19

378,85±72,00

254,41±38,55

314,88±36,17

305,57±52,66

312,41±71,83

левая

290,00±64,07

414,80±44,23 Р1<0,03

396,92±64,92

391,06±70,81

289,73±47,89

333,55±48,98

318,27±59,42

343,19±71,96

283,34±58,95

401,58±40,07 Р1<0,03

395,33±63,33

384,95±69,29

272,07±42,76

324,21±40,77

311,92±55,00

327,80±71,00

20,80

33,10

16,02

56,92

15,72

45,35

17,63

21,66

среднее Kv, %

П р и м е ч а н и е : (см. в тексте). СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2

ЭМГ-индексы круговой мышцы (КМ) рта в группах, % (M ± m) Группа основная Показатель

Іб

Ів

СЗ верхней челюсти

СЗ нижней челюсти

СЗ верхней и нижней челюстей

До лечения

После лечения

До лечения

ІІ

здоровые ІІІ

Без СЗ

ФП

контрольная

Іа

До лечения

После лечения

В состоянии покоя ASIM КМ

1,30±3,94

0,96±3,01

–0,86±5,93

6,64±4,71

5,32±5,65

0,98±4,43

0,71±5,26

6,69±6,22

МASIM КМ

10,63±2,10§

7,76±1,77 Р1<0,02

14,66±3,38

11,52±3,52

18,06±2,67

12,89±2,42 Р1<0,01

13,58±2,70

14,36±4,55

SIM КМ

89,37±2,10§

92,24±1,77 Р1<0,01

85,34±3,38

88,48±3,52

81,94±2,67

87,11±2,42 Р1<0,01

86,42±2,70

85,64±4,55

ASIM КМ верхняя губа

–1,63±15,30

7,65±3,37

–9,00±22,99*

9,56±5,05

2,31±23,67

3,78±4,06

3,33±16,37

11,29±19,12

11,79±2,77

9,04±3,00

20,97±3,60

12,92±4,13

18,72±3,79

12,24±2,28

10,34±4,02

17,01±4,31

88,21±2,77

90,96±3,00

79,03±3,60

87,08±4,13 Р1<0,03

81,28±3,79

87,76±2,28

89,66±4,02

82,99±4,31

3,98±16,30

–7,08±4,53

4,58±24,05

4,40±6,70

6,49±22,20

0,13±6,32

–1,12±21,76

4,97±21,90

14,05±2,45

12,28±3,23

13,94±6,21

15,20±4,63

17,36±4,04

17,75±3,70

18,26±3,23

15,01±5,07

85,95±2,45

87,82±3,23

86,06±6,21

84,80±4,63

82,64±4,04

82,25±3,70

81,74±3,23

84,99±5,07

–6,72±4,70 Р2<0,01 Р4<0,03

12,99±11,56

-19,58±6,34

–0,08±9,62 Р5<0,04

–9,93±4,74

10,06±10,19

МASIM КМ верхняя губа SIM КМ верхняя губа ASIM КМ нижняя губа МASIM КМ нижняя губа SIM КМ нижняя губа АCTIV КМ

–19,61±13,03

–6,35±8,50

В состоянии сжатия ASIM КМ

0,38±2,67

0,09±4,26

–1,28±5,16

–1,10±3,28

–3,69±2,09

–0,25±1,66

4,17±3,61

–2,93±2,54

МASIM КМ

7,29±1,35

10,46±2,69 Р5<0,03

3,31±1,28#

7,94±1,96

5,79±1,64

3,93±1,22 Р1<0,03 Р2<0,03

9,50±2,23

7,13±1,32

SIM КМ

92,71±1,35

89,54±2,69 Р5<0,03

96,69±1,28#

92,06±1,96

94,21±1,64

96,07±1,22 Р1<0,03

90,50±2,23

92,87±1,32

1,70±4,33

3,45±5,32

–2,70±2,58

-0,94±3,85

0,80±3,64

–0,20±2,57

8,18±5,91

1,08±3,67

10,91±2,66

11,07±4,15

6,54±5,23#

9,39±2,27

11,17±1,71

6,38±1,79 Р2<0,01

17,46±2,93¤

8,69±2,28

89,09±2,66

88,93±4,15

93,46±1,65#

90,61±2,27 Р1<0,02 Р2<0,04

88,83±1,71

93,62±1,79 Р2<0,01

82,54±2,93¤

91,31±2,28

–1,19±2,70

–3,41±3,99

–0,31±3,15

–1,67±4,21

–6,34±2,80

–0,92±3,21

–1,22±3,93

–5,39±3,67

6,95±1,61

10,54±2,45

7,93±1,72

10,26±2,52

10,01±1,68

7,13±2,47

9,76±2,24

9,58±2,50

93,05±1,61

89,46±2,45

92,07±1,72

89,74±2,52

89,99±1,68

92,87±2,47

90,24±2,24

90,32±2,50

–0,99±7,44§

13,06±4,71

20,52±4,22

0,94±4,85 Р1<0,002

17,93±4,33

0,94±3,75 Р1<0,03

3,21±9,48

7,85±7,17

ASIM КМ верхняя губа МASIM КМ верхняя губа SIM КМ верхняя губа ASIM КМ нижняя губа МASIM КМ нижняя губа SIM КМ нижняя губа АCTIV КМ

□

П р и м е ч а н и е : (см. в тексте). 76

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В состоянии относительного покоя амплитуда БП мышц нижней губы после лечения скученности зубов верхней челюсти оказалась ниже в среднем в 1,9 раза по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05) (см. табл. 1). Отмечены более низкие (Р<0,05) показатели амплитуды БП нижней губы в группах после лечения скученности зубов нижней челюсти (в среднем в 2,1 раза) и верхней и нижней челюстей (в среднем в 1,4 раза). При оценке ЭМГ-активности круговой мышцы рта в состоянии сжатия отмечено увеличение (Р>0,05) амплитуды БП мышц верхней губы после лечения скученности зубов верхней челюсти и верхней и нижней челюстей (см. табл. 1). Значимо повысился показатель амплитуды колебаний БП мышц нижней губы после лечения скученности зубов верхней челюстей – в среднем в 1,4 раза по сравнению с таковым до лечения, что подтверждает эффективность примененных методов лечения. Показатели БП круговой мышцы в состоянии сжатия рта после лечения не отличались от данных групп контроля (ІІ, ІІІ) (Р>0,05). При сопоставлении показателей индексов симметрии в состоянии покоя (табл. 2) установлена нормализация баланса круговой мышцы рта с правой и левой сторон, что, вероятно, позволит обеспечить стабильность правильного положения зубов в будущем. Показатели индекса SІМ достоверно улучшились после лечения скученности зубов верхней челюсти и верхней и нижней челюстей (Р<0,05). После лечения скученности зубов нижней челюсти не отмечено статистически достоверной разницы индексов ASІМ КМ верхней губы по сравнению с группой лиц с физиологическим прикусом (Р>0,05), что свидетельствовало об эффективности выполненной коррекции. Анализ показателей индекса активности круговой мышцы рта (АСTІV КМ) (см. табл. 2). После ортодонтического лечения в состоянии покоя сохранялась большая активность мышц верхней губы (отрицательное значение индекса АСTІV, %), показатели индекса АСTІV КМ не отличались от данных группы лиц с физиологическим прикусом. В состоянии сжатия наблюдалась тенденция к повышению данного параметра после проведенного лечения скученности зубов верхней челюсти (Р<0,05), отмечены положительные значения индекса АСTІV, что свидетельствует о доминировании активности мышц нижней губы. Показатели индекса АСTІV снизились после лечения скученности зубов нижней челюсти и верхней и нижней челюстей (Р<0,05), при этом сохранились его положительные значения.

Показатели индекса АСTІV в состоянии сжатия после лечения в группах Іа, Іб и Ів достоверно не отличались между собой и в сравнении с группами контроля (ІІ и ІІІ) (Р>0,05) (см. табл. 2). Результаты наших исследований подтверждают, что использование комплексных методов в лечении ЗЧА, осложненных скученностью зубов, приводит к улучшению функции круговой мышцы рта. Похожие положительные изменения в функциональном состоянии круговой мышцы рта после ортодонтического перемещения зубов с помощью брекет-техники выявлены в исследованиях Л.В. Смаглюк, К.О. Собокар. В то же время, по их данным, полного восстановления показателей биоэлектрической активности круговой мышцы рта по сравнению с контрольной группой не происходило, что требовало разработки адекватной функциональной адаптации зубочелюстной системы к вновь созданным окклюзионным соотношениям в период ретенции [11]. При лечении скученности зубов нижней челюсти в период постоянного прикуса доказана высокая эффективность применения брекет-техники в комплексе с губным бампером [1], который способствует более полноценному и физиологическому функционированию сосудов пародонта по сравнению со стандартными методами лечения брекет-техникой. Однако наш клинический опыт свидетельствует, что губной бампер, который снимается во время приема пищи и создает трудности при общении, не всегда положительно воспринимается взрослыми пациентами. Проведенное исследование доказывает, что успех ортодонтического лечения зависит от правильно выбранных методов коррекции в зависимости от формы ЗЧА, вида скученности зубов и функционального состояния жевательных и мимических мышц. Достоверно установлено, что показатели биоэлектрической активности круговой мышцы рта имели положительную динамику. В состоянии физиологического покоя происходила нормализация процессов расслабления круговой мышцы рта, о чем свидетельствуют данные амплитуды БП. В состоянии сжатия после лечения ЗЧА, осложненных скученностью зубов верхней челюсти, увеличилась ЭМГ-активность мышц нижней губы (Р<0,01). Наряду с этим после лечения скученности зубов нижней челюсти и верхней и нижней челюстей во всех группах увеличилась силовая характеристика мышц верхней губы, о чем свидетельствуют показатели амплитуды колебаний БП (Р<0,05). Правильный подход к выбору методов ортодонтического лечения

подтверждают индексы функциональной симметрии круговой мышцы рта и индексы активности мышц (АСTІV, %), которые нормализовались после лечения и достоверно не отличались от контрольных значений в группе лиц с физиологическим прикусом (Р>0,05). Таким образом, нами установлено, что после лечения ЗЧА, осложненных скученностью зубов, показатели биоэлектрической активности круговой мышцы рта имели положительную динамику (Р<0,05). В состоянии физиологического покоя происходила нормализация процессов расслабления круговой мышцы рта. В состоянии сжатия после лечения ЗЧА, осложненных скученностью зубов верхней челюсти, возросла ЭМГ-активность мышц нижней губы (Р<0,01). После лечения скученности зубов нижней челюсти и верхней и нижней челюстей увеличилась силовая характеристика мышц верхней губы (Р<0,05). Лечение скученности зубов способствовало восстановлению функциональной симметрии круговой мышцы рта, индекс SІM достоверно не отличался от контрольных значений группы лиц с физиологическим прикусом (Р > 0,05). Результаты исследования свидетельствуют о том, что при лечении пациентов с ЗЧА, осложненных скученностью зубов, необходимо использовать комплексные методы, вместе с аппаратурным методом применять дифференцированный массаж и миогимнастику для улучшения функционального состояния круговой мышцы рта. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Астафьева Н.В., Писаревский Ю.Л., Кухаренко Ю.В. // Сибирск. мед. журн. – 2009. – №2. – С.43–45. 2. Дмитренко М.И. // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. – Полтава. – 2010. –Т.10, вип. 1(29). – C.129–131. 3. Дмитренко М.І., Куроєдова В.Д., Дворник В.М. // Лікарська справа. Врачебное дело. – 2012. – № 8. – С.84–90. 4. Дмитренко М.І. // Вісн. стоматології. – 2012. – №3. – С.91–96. 5. Дрогомирецкая М.С., Колесник Т.В., Лепский В.В. // Укр. стом. альманах. – 2012. – Т1, №2 – С.54–56. 6. Дьякова Е.А. Логопедический массаж. – М.: Академия, 2012. – 96с. 7. Куроєдова В.Д. Новые аспекты болезни «зубочелюстная аномалия».– Полтава, 1997. – 255с. 8. Ославский A.M., Радочина С.В., Руденко М.М. // Вісн. стоматології. – 2000. – №5. – С.113–114. 9. Панкратова Н.В., Слабковская А.Б. // Соврем. стоматология. – 2000. – №4 (12). – С.21–24. 10. Пат.№57474 Україна, А61С7/00 Губна праща: Патент на корисну модель, МПК (2011.01), А61С7/00/ М.І.Дмитренко (UA). – Заявка u201010659; Заявл. 3.09.2010; Опубл. 25.02.2011; Бюл. №4.- 6с. 11. Смаглюк Л.В., Собокар К.О. // Укр. стом. альманах. – 2012. – №1. – С.85–89. 12. Центнер А., Леоненко Г.П. // Сучасна ортодонтія. – 2006.– №4. – С.11–13. 13. Ferrario V.F., Sforza С., Miani А. et al. // Oral Rehabil. – 1993. – Vol.20, N3. – P.271–280.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

o%“23C,л= 23.04.2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЦЕССОВ РЕЗОРБЦИИ И ОСТЕОГЕНЕЗА КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ НА ЭТАПАХ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ СКУЧЕННОСТИ ЗУБОВ Суслова О.В., д.м.н. Мирчук Б.Н. Одесский национальный медицинский университет, Украина

Suslova O.V., Mirchuk B.N. Odessa State Medical University, Ukraine

The regulation of bone formation and resorption of bone in the jaw stages of complex treatment crowding of the teeth Резюме. Представлены результаты биохимического исследования ротовой жидкости 39 детей со скученностью зубов в возрасте 12–14 лет, у которых в комплексе ортодонтического лечения с целью направленной регуляции процессов резорбции и остеогенеза костной ткани челюстей поэтапно использовали йодид калия, остеотропные препараты и адаптогены. Разработанный лечебно-профилактический комплекс позволяет повысить эффективность лечения скученного положения зубов у детей с постоянным прикусом. Ключевые слова: костная ткань челюстей, скученное положение зубов, йодид калия, остеотропные препараты, адаптогены. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 78–80.

Summary. The paper presents the results of biochemical studies of oral fluid 39 children with crowding of the teeth at the age of 12–14 years, where the complex orthodontic treatment to guide the regulation of bone formation and resorption of the jaw bone in stages using potassium iodide, osteotropic agents and adaptogens. These results formed the basis for recommendations on implementation of the dental practice developed preventive-treatment complex, which increases the effectiveness of treatment heaped by the teeth of children with permanent dentition. Keywords: jaw bone, teeth crowded situation, potassium iodide, osteotropic agents, adaptogens. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 78–80.

ффективность лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями во многом зависит от интенсивности перестройки костной ткани, происходящей под влиянием ортодонтических аппаратов [1]. Разработаны различные методы, способствующие активизации этого процесса. В основу этих методов положено прямое активное или опосредованное воздействие на костную ткань челюсти, направленное на стимуляцию резорбции и аппозиции [1, 2]. Во время ортодонтического лечения перспективно использование биофизических методов воздействия на уровень минеральной плотности костной ткани в комбинации с лекарственными препаратами [3]. В различных областях практической медицины и стоматологии давно и успешно применяется йодид калия, который оказывает муколитическое, фибринолитическое и секреторное действие, увеличивает проницаемость капилляров, повышает степень дисперсности тканевого биоколлоида [4]. Доказана высокая эффективность лечебнопрофилактических комплексов, в которых предполагается применение физиотерапии, биостимулирующих и остеотропных препаратов при профилактике и лечении основных стоматологических заболеваний [1, 2, 5]. Сведений об использования йодида калия в практической ортодонтии мы не нашли. Цель исследования – повышение эффективности ортодонтического лечения

зубочелюстных аномалий у детей в период постоянного прикуса путем направленной регуляции процессов резорбции и остеогенеза костной ткани челюстей с поэтапным использованием йодида калия, остеотропных препаратов и адаптогенов. Материалы и методы В клинических исследованиях приняли участие 39 детей со скученностью зубов в возрасте 12–14 лет. Дети были разделены на две группы: основная группа – 20 пациентов, которым назначали адаптоген алоэ (per os 0,05 г 3 раза в день за 15–20 мин до еды) и мембранотропный препарат лецитин (5 г 1 раз в сутки), электрофорез 2% раствора йодида калия (для стимуляции перемещения аномально расположенных зубов), электрофорез 5% раствора препарата «Остеовит» (для стабилизации положения опорных зубов). Детям группы сравнения (19 детей) ортодонтическое лечение сочетали только с назначением адаптогенов. Для определения биохимических показателей, которые могут характеризовать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у детей, находящихся на ортодонтическом лечении, проводили биохимический анализ жидкой части смешанной ротовой жидкости. Ротовую жидкость собирали утром натощак в центрифужные пробирки в течение 10 минут. Хранили до проведения анализов при –20 °С. Перед исследованием раз-

мораживали при комнатной температуре и центрифугировали при 3,5 тыс. об/мин в течение 15 минут. Процедуру выполняли на 6 этапах исследований. В качестве критериев степени воспаления в ротовой полости выбрали определение активности эластазы. Активность эластазы оценивали по гидролизу синтетического субстрата N-t-BOC-L-alanin-p-nitrophenyl ester (Германия, Sigma). Активность эластазы выражали в нанокаталах на 1 литр (нкат/л) ротовой жидкости. Концентрацию ионизированного кальция в ротовой жидкости определяли методом Монжиса и Зака. Уровень кальция в слюне выражали в миллимолях на 1 литр (ммоль/л). Уровень неорганических фосфатов в ротовой жидкости определяли при помощи реакции фосфора с молибденовой кислотой. Концентрацию неорганического фосфора выражали в ммоль/л. Результаты и обсуждение Результаты определения активности эластазы в ротовой жидкости детей в ходе подготовки и последующего ортодонтического лечения представлены в таблице. Перед фиксацией аппарата после санации полости рта уровень активности этого протеолитического фермента был ниже у детей в обеих группах. У детей основной группы активность эластазы уменьшилась в 1,4 раза, в группе сравнения – в 1,1 раза. Это подтверждает уменьшение воспалительных

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Активность эластазы, содержание кальция и неорганических фосфатов в ротовой жидкости детей в процессе ортодонтического лечения Сроки иследования Исходное состояние

Перед фиксацией аппарата Через 1 месяц после фиксации аппарата

Через 3 месяца после фиксации аппарата

Через 6 месяцев после фиксации аппарата

Активность эластазы, нкат/л

Содержание кальция, ммоль/л

Содержание неорганических фосфатов, ммоль/л

Основная, n=20

19,7±0,003

1,19±0,12

0,36±0,12

Сравнения, n=19

22,5±0,001 р > 0,01

1,23±0,08 р > 0,1

0,37±0,04 р > 0,1

Основная, n=20

14,0±0,001

2,04±0,08

0,74±0,08

Сравнения, n=19

20,5±0,001 p < 0,05

1,22±0,15 p < 0,01

0,30±0,10 p < 0,001

Основная, n=20

22,1±0,002

3,54±0,1

1,23±0,1

Сравнения, n=19

41,8±0,003 p < 0,001

2,15±0,12 p < 0,01

0,95±0,12 p < 0,01

Основная, n=20

34,7±0,005

3,58±0,005

1,58±0,005

Сравнения, n=19

50,4±0,008 p < 0,002

2,48±0,008 p < 0,01

0,98±0,07 p < 0,01

Основная, n=20

23,4±0,002

2,09±0,002

0,49±0,002

Сравнения, n=19

32,5±0,003 p < 0,02

2,05±0,003 р > 0,1

0,45±0,07 p > 0,1

Основная, n=20

13,6±0,008

1,26±0,008

0,39±0,03

Сравнения, n=19

24,5±0,006 p < 0,05

1,32±0,16 p > 0,1

0,42±0,06 p > 0,05

Группа

После снятия аппарата

П р и м е ч а н и е : p – достоверность отличий между показателями в основной группе и в группе сравнения. процессов в полости рта наблюдаемых детей на начальном этапе ортодонтического лечения после проведения санации полости рта и применении алоэ и лецитина. Спустя 1 месяц после фиксации аппаратуры наблюдалось увеличение активности эластазы в ротовой жидкости детей обеих групп: почти в 2 раза у детей группы сравнения и в 1,1 раза у детей основной группы. Это можно объяснить стрессовой реакцией организма на начало ортодонтического лечения. В ротовой жидкости детей основной группы зарегистрированы повышенные по отношению к исходному уровню и одновременно низкие значения активности эластазы по отношению к показателям в группе сравнения (p < 0,001). Через 3 месяца после фиксации аппаратуры активность эластазы достоверно выросла в обеих группах (p<0,02). Это можно объяснить и активными перемещениями зубов, и стрессовой реакцией организма на ортодонтическое лечение. У детей основной группы, получавших алоэ, лецитин, электрофорез йодида калия и «Остеовита», через 6 месяцев после фиксации аппарата активность эластазы сохранялась на низком уровне по сравнению с детьми группы сравнения (23,4±0,002 и 32,5±0,003 нкат/л), что

соответственно подтверждает целесообразность включения адаптогенов и остеотропных препаратов в схему ортодонтического лечения. Обследование после снятия аппарата показало наличие достоверной разницы в уровне активности эластазы в ротовой жидкости детей двух групп (p<0,05). Так, в основной группе наблюдения изучаемый показатель на этом этапе исследования составил 13,6±0,008 нкат/л, что свидетельствует об отсутствии воспаления в полости рта. В группе сравнения активность эластазы на последнем этапе анализа была в 1,1 раза выше исходных значений, то есть после завершения активного периода ортодонтического лечения сохранилось вялотекущее воспаление в полости рта (см. таблицу). Фиксация ортодонтической аппаратуры привела к увеличению в ротовой жидкости концентрации ионизированного кальция и неорганических фосфатов у детей обеих групп. На первом этапе исследования значения этого показателя были достоверно неотличимы в ротовой жидкости детей групп сравнения и наблюдения (p>0,1). Перед фиксацией аппарата после проведенного комплексного лечения у детей основной группы концентрация кальция и фосфора в ротовой жидкости увеличилась в среднем

в 2 раза по сравнению с детьми группы сравнения. Кратковременное повышение концентрации кальция (с 1,19±0,12 до 3,58±0,005 ммоль/л) и фосфора (с 0,36±0,12 до 1,58±0,005 ммоль/л) в ротовой жидкости детей, которым проводили комплексное лечение, свидетельствует о кратковременном усилении процессов резорбции костной ткани, необходимом для перемещения зубов и дальнейшей нормализации перестроечных процессов. Так, в ротовой жидкости детей группы сравнения содержание кальция через месяц после фиксации ортодонтической аппаратуры выросло в 1,7 раза, в основной группе – в 3 раза. За счет различной степени увеличения уровня кальция в ротовой жидкости детей в группах сравнения и наблюдения отмечены достоверные различия по этому показателю (p<0,01). После снятия ортодонтического аппарата уровень ионизированного кальция и фосфора в ротовой жидкости детей основной группы снизился до исходного уровня, что свидетельствует о нормализации обменных процессов после завершения активного периода ортодонтического лечения. Обследование детей после снятия ортодонтического аппарата установило нормализацию изучаемых показателей и

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ не выявило достоверных отличий между двумя наблюдаемыми группами (p > 0,05). Таким образом, результаты биохимического исследования свидетельствуют о том, что сочетанное воздействие адаптогенных и остеотропных препаратов способствует процессам перестройки в тканях пародонта при перемещении зубов, нормализует процессы резорбции и остеогенеза костной

ткани и тормозит воспалительные процессы в полости рта. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Мирчук Б.Н. Комплексне лікування зубо-щелепних аномалій у дітей з корекцією процесів адаптації та моделювання у кістковій тканини щелеп: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Одесса, 2009. – 36 с. 2. Акбари М. Застосування остеотропних препаратів

при лікуванні зубощелепних аномалій у дітей незнімними ортодонтичними апаратами: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Одесса, 2004. - 19 с. 3. Ортодонтия: учеб. пособие для студентов стом. ф-тов, врачей-интернов / под ред. В.И.Куцевляка. – Харьков, 2006. – 328 с. 4. Муравянникова Ж.Г. Основы стоматологической физиотерапии. – Ростов-на-Дону, 2002. – С.183–186. 5. Деньга О.В. Адаптогенная профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей: дис. …д-ра мед. наук. – Киев, 2001. – 434 с. o%“23C,л= 28.04.2013

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВСТАВОЧНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ ЧЕЛОВЕКА к.м.н. Гевкалюк Н.А. Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского, Украина

Hevkalyuk N.O. Ternopil State Medical University by I.Ya. Horbachevskiy, Ukraine

Structural and functional organization large of major salivary glands of human Резюме. Результаты комплексных морфологических исследований структурно-функциональной организации вставочного отдела больших слюнных желёз человека дают основания считать, что специфика их дифференцировки состоит в выделении слизистого и белкового секрета, обеспечивающегося соответствующей топографией эпителиальных и миоэпителиальных клеток. Нейросекреторные гранулы онкоцитов, располагаясь около ядра вблизи аппарата Гольджи, впоследствии выходят на периферию цитоплазмы в виде полиморфных гранул с разной осмиефильной плотностью, чем обеспечивается инкреция важных эндокринных факторов слюнной железы. Вставочные протоки больших слюнных желёз имеют высокую пролиферативную активность и вместе с исчерченными образуют изотонический состав слюны, обеспечивая гомеостаз и поддержание нормальной функциональной активности органов полости рта, создавая местную систему иммунитета против чужеродных агентов. Ключевые слова: большие слюнные железы, вставочный отдел, структурно-функциональная организация. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 80–81.

Summary. The results of our comprehensive morphological studies of structural and functional organization of large salivary glands of human suggest that the specificity of their differentiation involves the separation of mucus and protein secretion, provided appropriate topography and myoepithelial cells. Neurosecretory granules onkocitis, located around the nucleus near the Golgi apparatus, then go to the periphery of the cytoplasm in the form of different polymorphic osmyefiln density granules, which provides inkretsii important endocrine factors salivary gland. Plug ducts of salivary glands have a high proliferative activity, and with striated form isotonic saliva content, providing homeostasis and maintaining normal functional activity of the oral cavity, creating a local immune system against foreign agents. Keywords: large salivary glands, parenthetical section, structural and functional organization. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 80–81.

следствие своего топографического положения слизистые оболочки первыми подвергаются атаке патогенов, контакт с которыми происходит в основном на поверхности слизистых оболочек, экзогенные секреты которых принимают участие в защитных реакциях. Ротовая полость как наиболее открытый отдел пищеварительного тракта и дыхательных путей подвергается постоянной контаминации, формируя микроэкологию слизистой полости рта и нижележащих отделов [5, 8]. Барьерная функция слизистой полости рта обеспечивается рядом факторов, среди которых поддержание защитных свойств эпителия благодаря постоянному увлажнению его слюной, представляющей собой сложную смесь секрета трех пар больших и многочисленных малых слюнных желёз [2, 4, 5].

Слюнные железы выполняют множество функций (экскреторную, инкреторную, иммунную). Слюна содержит противомикробные соединения, отдельные провоспалительные и иммунорегуляторные цитокины, формирующие местный иммунитет слизистой оболочки полости рта. При непосредственном участии слюнных желёз обеспечивается также буферная способность слизистой ротовой полости [2, 3, 9]. При многих заболеваниях временно снижается секреторная функция слюнных желёз, значительно влияя на состояние всего организма [1, 8, 11]. Ряд авторов считают, что без сравнительно-анатомических морфологических исследований невозможно понять основные закономерности структурной организации и формирования патологии органов ротовой полости, и слюнных желёз в частности [2,8,10]. Несмотря на

фундаментальный характер многих исследований слюнных желёз [1, 6, 11], вопросы о структурных основах механизма выделения слюны, обеспечения слюнными железами поддержания нормальной функциональной активности органов полости рта, остаются не изученными окончательно. Цель исследования – комплексное морфологическое исследование структурно-функциональной организации секреторно-выделительного отдела слюнных желёз, обеспечивающих поддержание нормальной функциональной активности органов полости рта. Материалы и методы Материалом исследования служили большие слюнные железы человека – околоушные; образцы материала фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Изготавливали парафиновые

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ или эпоксидные блоки, из которых получали тонкие, полутонкие срезы, окрашивали толуидиновым синим. На парафиновых срезах проводили общую гистологическую окраску гематоксилин-эозином и ШИКальциановым синим, ШИК-альциановым синим+ по Бергману. Проводили иммуногистохимическое исследование с использованием маркёров Кі-67, которые экспрессируют клетки, находящиеся в состоянии митоза или в предмитотическом периоде клеточного цикла. Результаты и обсуждение Основная функция секреторновыделительного отдела слюнных желёз – синтез и выделение белкового или муцинозного секрета; различают ацинозный, вставочный и исчерченный уровни образования данного компонента слюны [2, 4, 9]. Вставочные протоки слюнных желёз располагаются между секреторными ацинусами или их зачатками и исчерченными протоками и представляют собой узкие трубочки, длинные, хорошо развитые, разветвленные, в том числе в околоушной железе. Строение вставочного протока определяется степенью пролиферации его клеток и меняется с возрастом [3, 7]. В частности, у лиц молодого возраста на полиморфно окрашенных полутонких срезах концевые отделы протока начинаются преимущественно из зачатков секреторных ацинусов, которые отделяются капсулой из коллагеновых волокон, окрашенных в красный цвет. На четко контурируемой базальной мембране располагаются камбиальные клетки цилиндрической или кубической формы со светло-голубой цитоплазмой. С базальной мембраной контактируют отростки миоэпителиальных клеток, имеющие удлиненную или звездчатую форму и темно-сиреневую окраску. Иногда они располагаются диффузно между мелкими плоскими клетками с нечеткими контурами цитоплазмы и мелкими пикнотическими ядрами, что свидетельствует об апоптозе этих клеток (рис. 1). На срезах зачатков ацинусов, гистохимически окрашенных ШИК-тиониновым синим, наблюдается некроз ШИК-положительных плоских эпителиальных клеток, которые располагаются непосредственно вокруг просвета протока железы. Под плоскими эпителиальными альциан-положительными клетками располагаются камбиальные эпителиальные клетки, имеющие четко контурированное круглой формы ядро с одиним или двумя ядрышками и небольшой ободок цитоплазмы. Благодаря низкой дифференциации и наличию в камбиальных клетках многочисленных митохондрий, в дальнейшем они, очевидно, могут специализироватся как в секреторные клетки

Рис 1. Концевой отдел протока слюнной железы. Полутонкий срез с полиморфной окраской (ув. 400)

Рис. 2. Вставочный проток среди серозных ацинусов. Окраска ШИК-тиониновым синим (ув. 400)

или в предмитотическом периоде клеточного цикла. На месте новообразованных ацинусов, представленных значительным накоплением малодифференцированных клеток, определяется высокая и умеренная степень экспрессии в ядрах клеток вставочного отдела, окрашенных в светло- и темно-коричневый цвет (рис. 3). Таким образом, результаты проведенных нами комплексных морфологических исследований структурно-функциональной организации вставочного отдела больших слюнных желёз дают основание считать, что специфика их дифференцирования состоит в выделении слизистого и белкового секрета, что обеспечивается соответствующей топографией эпителиальных и миоэпителиальных клеток. Нейросекреторные гранулы онкоцитов, располагаясь вокруг ядра вблизи аппарата Гольджи, впоследствии выходят на периферию цитоплазмы в виде полиморфных с разной осмиефильной плотностью гранул, обеспечивая инкрецию важных эндокринных факторов слюнной железы. Вставочные протоки больших слюнных желёз имеют высокую пролиферативную активность и вместе с исчерченными протоками обеспечивают изотоническое содержимое слюны, осуществляя выделение определенных биологически активных веществ. Л И Т Е Р АТ У Р А

Рис. 3. Высокая и умеренная степень экспрессии Кі-67 в клетках вставочного отдела слюнной железы. Иммуногистохимия (ув. 400) ацинуса, так и в онкоциты исчерченного протока. Наиболее характерные ультраструктурные признаки онкоцитов – наличие значительного количества митохондрий разных форм и размеров, которые почти полностью заполняют цитоплазму, оставляя очень мало места другим органеллам и нейросекреторным гранулам. Последние сначала располагаются вокруг ядра вблизи аппарата Гольджи, а потом выходят на периферию цитоплазмы в виде полиморфных с разной осмиефильной плотностью гранул, обеспечивающих инкрецию важных эндокринных факторов слюнной железы. Под камбиальными клетками локализируются миоэпителиальные клетки с веретенообразным ядром и вытягнутыми ШИК-положительными узкими отростками (рис. 2). Изучены функциональные особенности вставочного отдела слюнных желёз с помощью иммуногистохимического исследования с использованием маркёров Кі-67, экспрессирующих клетки в стадии митоза

1. Афанасьев, В.В. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний слюнных желёз у больных с герпес-вирусной инфекцией / В.В.Афанасьев, В.Н.Царев, Е.Н.Николаева, Н.Г.Дьячкова // Рос. стоматол. журн. – 2010. – №5. – С.12–14. 2. Быков, В.Л. Функциональная морфология и гистогенез органов полости рта / В.Л.Быков. – СПб., 2005. – 285с. 3. Вавилова, Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта / Т.П.Вавилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 205 с. 4. Денисов, А.Б. Слюнные железы. Слюна / А.Б.Денисов. – М.: РАМН, 2003. – 132с. 5. Петрищев, Н.Н. Клиническая патофизиология для стоматологов / под ред. Н.Н.Петрищева, Л.Ю.Ореховой. – М.: Медицина, 2002. – 95с. 6. Сапин, М.Р. Сегодня и завтра морфологической науки / М.Р.Сапин // Морфология. – 2000. – Т.117, №3. – С.6–8. 7. Тарасенко, Л.М. Слюнные железы. Биохимия, физиология, клинические аспекты / Л.М.Тарасенко, Г.А.Суханова, В.П.Мищенко, К.С.Непорада. – Томск: НТЛ, 2002. – 124 с. 8. Тимофеев, А.А. Секреторная функция больших и малых слюнных желёз у здоровых людей / А.А.Тимофеев, А.А.Тимофеев, А.И.Весова // Соврем. стоматология. – 2010. – №2. – С.100–102. 9. Bialek, E. US of the major salivary glands: anatomy and relationships, pathologic conditions, and pitfalls / E.Bialek, W.Jakubowski, P.Zajkowski [et. al.] // RadioGraphics. – 2006. – Vol.26. – P.745–763. 10. Yousem, D.M. Major salivary gland imaging / D.M.Yousem, M.A.Kraut, A.A.Chalian // Radiology. – 2008. – Vol.216. – P.19–29. 11. Rabinov, J.R. Imaging of salivary gland pathology / J.R.Rabinov // Radiol. Clin. North Am. – 2000. – Vol.38. – P.1047–1057.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

o%“23C,л= 31.05.2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЛИЯНИЕ ЦИКЛИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА СВОЙСТВА ЭЛАСТИЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ МЯГКИХ ПРОКЛАДОК СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ Чайка В.Г.1, к.м.н. Мунтян Л.Н.1, к. техн. н. Тимошенко А.В.2, Коваль В.В.2 1

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Украина Национальный технический университет Украины «Киевский политехнический институт»

Chayka V.G.1, Muntian L.M.1,Tymoshenko O.V.2, Koval V.V.2 1

National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya, Ukraine National Technical University of Ukraine «Kyiv Polytechnic Institute»

Influence of cyclic loading on the properties of elastic materials used in soft pads for removable dentures Резюме. Проведены экспериментальные исследования стоматологического эластичного материала для мягких прокладок протезов Vertex soft (Vertex Dental, Голландия) на основе полиметилметакрилата горячей полимеризации. Получена зависимость влияния циклической компрессионной нагрузки на прочность соединения амортизационного слоя с полимерной основой. Установлена зависимость роста модуля упругости и уменьшения удлинения прокладочного эластичного материала Vertex soft от количества циклов нагрузки. Ключевые слова: съемные протезы, эластичные материалы, адгезия, циклические нагрузки. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 82–85.

Summary. This study evaluated the dependence of the influence of cyclic compressive loading on the bond strength of amortization layer with a polymer base. There were observed the dependence of increasing of the elastic modulus and the dependence of decreasing of elongation of lining elastic material Vertex soft (Vertex Dental, Netherlands) based on hot polymerizing polymethylmethacrylate to the number of load cycles. Keywords: removable dentures, elastic materials, adhesion, cyclic loading. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 82–85.

практике ортопедической стоматологии накоплен многолетний опыт использования эластомеров в качестве эластичной прокладки в комбинированных базисах зубных протезов. Эластичные прокладочные материалы широко используются для базисов съемных протезов для избегания болевых ощущений и улучшения конгруэнтности между протезом и слизистой оболочкой полости рта [11]. Они выступают в качестве «подушки» и обеспечивают равномерное распределение функциональной нагрузки на слизистую оболочку ротовой полости [15]. Необходимое условие для функционирования прокладки – ее прочное соединение с материалом базиса протеза, но в отличие от твердых базисных пластмасс эластичные материалы не могут так длительно сохранять свои физико-химические свойства. В процессе использования съемного протеза эластичную прокладку меняют несколько раз. Одна из самых распространенных проблем, ограничивающих использование эластичных прокладочных материалов, – потеря соединения с базисом протеза [9, 10, 12, 17]. Поскольку неудачное лечение с использованием эластичных прокладочных материалов часто является результатом разрыва соединения между прокладочным материалом и базисом протеза, измерение прочности их соединения очень важно в поиске решения данной проблемы [14]. 82

За последние 20 лет многие исследования в разделе стоматологических биоматериалов были сосредоточены на разработке новых прямых и косвенных стоматологических реставрационных материалов и компонентов. Хотя многие физические и химические параметры этих материалов хорошо охарактеризованы (например, коэффициенты расширения, прочность, твердость, растворимость и т.д.), однако как они отвечают на различные виды износа в полости рта изучено не полностью [21]. При разработке новых стоматологических реставрационных материалов производители должны предусмотреть свойства этих материалов и прогнозировать их эксплуатационную эффективность в ротовой полости. Клинические испытания зачастую трудно выполнить – они дорогостоящие и занимают много времени (до двух-трех лет) [13].

Рис. 1. Образцы с амортизационным слоем для циклических испытаний

Как альтернативу можно использовать жевательные симуляторы, которые при относительно низкой стоимости позволят ускорить изучение степени износа конструкционного материала [16]. Несмотря на определенные ограничения в лабораторных исследованиях, испытание на циклические нагрузки жевательных движений является объективным методом для прогнозирования клинической эффективности стоматологических материалов [18–20]. Цель исследования – изучение особенностей влияния циклической нагрузки на свойства эластичного материала для мягких прокладок съемных протезов Vertex soft (Vertex Dental, Голландия) как элемента конструкции полных съемных пластиночных протезов с амортизационными свойствами. Материалы и методы Исследовался стоматологический эластичный материал для мягких прокладок протезов Vertex soft (Vertex Dental, Голландия) на основе полиметилметакрилата горячей полимеризации. Набор пластмассы Vertex soft включает акриловый полимер, цветные пигменты (порошок), акриловый мономер, этиленгликольдиметакрилат, пластификатор ацетилтрибутилцитрат (жидкость). Для исследования изготавливали по ТУ образцы в виде цилиндров 12,3×40 мм с амортизационным слоем толщиной 1,5 мм (рис. 1). Амортизационный слой между

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ слоями базисной пластмассы Фторакс (АО «СТОМА», Украина) является конструкционным элементом полных съемных пластиночных протезов с амортизационными свойствами собственной конструкции (Патенты на полезную модель UA №53372 2010 г., UA №58807 2011 г., UA №58823 2011 г.). Изготовление и полимеризацию образцов эластичных материалов проводили согласно инструкции производителя. Для изучения основных закономерностей упругопластического деформирования, повреждаемости и разрушения амортизационного материала в условиях линейного напряженного состояния принята программа нагрузки образцов путем приложения осевой силы Р (t) по программе малоцикловой нагрузки в условиях мягкого режима (рис. 2). Получены кривые деформирования при циклической нагрузке в координатах усилие Р и абсолютная деформация Δl (рис. 3). Исследования проводили из расчета нагрузки сжатия 350 Н/см2 на зуб. Учитывая, что площадь жевательной поверхности первого моляра в среднем 0,6 см2, расчетное напряжение составит 5,84 МПа и для образца диаметром 12 мм усилие будет равно 660 Н. По данным многих исследователей, человек в течение суток совершает 800–1500 жевательных движений [1, 3–5, 7, 8, 16]. Нами взято за основу 1400 жевательных движений за сутки [16], поэтому за год их количество составит 511000. Образцы были разделены на четыре группы согласно количеству циклических нагрузок, которым они подвергались: 1000, 10000, 100000 и 540000. После циклической нагрузки образцов проводились испытания на растяжение. По их результатам определялась прочность сцепления амортизационного слоя с базисным материалом для каждого образца [2]. На кафедре динамики и прочности машин и сопротивления материалов НТУУ «Киевский политехнический институт» на основе современных компьютерных технологий и микропроцессорной техники разработана программа экспериментальных исследований. Для ее реализации применяли универсальную испытательную установку Bi-02-112 производства индийской фирмы «Bangalore Integrated System Solutions (P) Ltd», которая позволяет проводить нагрузки образцов конструкционных материалов путем статического и повторнопеременного приложения осевой силы N и крутящего момента Mкр по различным программам в условиях мягкого и жесткого режимов (рис. 4). Установка имеет следующие характеристики: максимальное

Рис. 2 Траектория повторно-переменной нагрузки (деформирования)

Рис. 3. Кривые деформирования при циклической нагрузке

Рис. 4. Универсальная испытательная установка Bi-02-112

осевое усилие – 500 кН, единица измерения продольной деформации по траверсе – 0,01 мм, единица измерения продольной деформации по экстензометру – 0,001 мм, максимальная частота нагрузки – до 10 Гц. Образцы закрепляли в самоцентрирующихся захватах машины, позволяющих избежать перекоса (продольная ось образца совпадала с направлением действия силы) приложения силы (рис. 5). Скорость движения траверсы 1,25 мм/мин. Испытания проводились при частоте нагрузки 3 Гц. Показатель прочности соединения амортизационного слоя с базисным материалом (напряжения) σ (МПа) вычисляли по формуле: σ=N/F, где N – осевая сила, Н; F – площадь соединения между твердой базисной пластмассой и эластичной прослойкой образца, мм2. Относительная деформация определялась по формуле: ε=Δl/l, где Δl – абсолютная деформация, мм; l – базовая длина слоя, мм. За результат принимали среднее арифметическое испытаний четырех образцов. Результаты и обсуждение Результаты исследований обработаны с помощью метода математического статистического анализа при Р=90% в программе STATISTICA v.6.0 и представлены на рис. 6–8. По экспериментальным данным получено четыре графика изменения модуля упругости первого рода (Е) от количества циклов нагрузки (N): 1000 циклов, 10000, 100000 циклов и 540000 циклов (рис. 6 а –г). На рис. 7 приведены графики изменения уровня упругой деформации (ε) от количества циклов нагрузки (N): 1000 циклов, 10000, 100000 и 540000 циклов. Рост модуля упругости и уменьшение уровня упругой деформации в зависимости от количества циклов при нагрузке на сжатие свидетельствует о том, что происходит «окоченение» материала.

Рис. 5. Образец закреплен в захватах испытательной машины: а – до разрушения, б – после разрушения

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ После 1000 циклических нагрузок (что равнозначно 17 часам пользования протезом) адгезионная прочность составила 7,85±2,42 МПа (рис. 8). При 10000 циклических нагрузок (7 суток пользования протезом) адгезионная прочность составила 7,99±3,36 МПа, то есть увеличилась на 1,78%, что, возможно, является результатом увеличения модуля жесткости эластичного материала. После выполнения 100000 циклических нагрузок (2 месяца и 4 дня пользования протезом) адгезионная прочность составила 9,26±2,33 МПа, то есть увеличилась на 17,96%. При выполнении 540000 циклических нагрузок (1 год и 20 дней пользования протезом) адгезионная прочность выросла до 9,45±2,91 МПа, т.е. увеличилась на 20,4%, что свидетельствует об уплотнении материала, росте силы адгезии между эластичной прокладкой и базисной пластмассой. В результате проведенной работы выявлен рост характеристик упругости, этот рост в свою очередь ведет к незначительному спаду характеристик пластичности. Следовательно, изучаемый эластичный материал под действием циклической нагрузки на сжатие становится жестче и тверже. Не происходило изменений цвета материала, нарушения и отслоения от базиса. После выполнения программ нагрузки конструкция образцов сохраняла свою целостность, что соответствует высокой адгезии эластичного прокладочного материала в комбинированных базисах зубных протезов. Это указывает на возможное увеличение срока эксплуатации конструкции съемного протеза. При испытании на растяжение после циклической нагрузки образцы характеризовались адгезионным типом разрыва в 100%, что является возможным следствием образования микроразрывов на границе соединения между эластичной и твердой пластмассой. Условия лабораторных исследований отличаются от реальных условий пользования двухслойными протезами в полости рта, где на эластичные материалы влияют циклические изменения уровня pH, влажности и температуры, присутствие микроорганизмов и компонентов пищевых продуктов. Однако полученные результаты лабораторных исследований роста адгезии эластичных материалов для мягких прокладок съемных протезов при циклических нагрузках позволяют прогнозировать срок функциональной пригодности съемных протезов с амортизационными свойствами. Выводы: 1. Использование жевательного симулятора позволяет объективно и быстро про84

Рис. 6. Изменение модуля упругости первого рода при циклической нагрузке на сжатие: а – 1000 циклов, б – 10000 циклов, в – 100000 циклов, г – 540000 циклов

Рис. 7. Изменение относительной деформации при циклической нагрузке на сжатие: а – 1000 циклов, б – 10000 циклов, в – 100000 циклов, г – 540000 циклов гнозировать клиническую эффективность и износ стоматологических материалов в сроки от 2 суток до 2 недель (в зависимости от частоты циклических нагрузок), что условно соответствует одному году эксплуатации конструкции протеза. 2. На протяжении от 1000 до 540000 циклических загрузок, что условно соответствует одному году и двадцати суткам эксплуатации конструкции, произошел рост характеристик упругости, что в свою очередь ведет к незначительному спаду характеристик пластичности. Это указывает на то, что Vertex soft под действием циклической нагрузки на сжатие становится жестче и тверже. 3. С увеличением количества циклических нагрузок выросла сила адгезии меж-

Рис. 8. Зависимость прочности сцепления материала Vertex soft от количества циклов нагрузки ду амортизационным слоем и базисной пластмассой до 20,4%, что в полной мере обеспечивает целостность конструкции протеза. 4. По завершении циклических нагрузок образцы характеризовались адгезионным

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ типом разрыва в 100%, что является возможным следствием образования микроразрывов на границе соединения между эластичной и твердой пластмассой. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Вагнер В.Д., Семенюк В.М., Чекунков О.В. Путеводитель по ортопедической стоматологии. – М.: Мед. книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004.–581 с. 2. Зимон А.Д. Адгезия пленок и покрытий. – М.: Химия, 1977. – 70 с. 3. Ибрагимов Т.И. Актуальные вопросы ортопедической стоматологии с углубленным изучением современных методов лечения: учеб.-метод. пособие. – М.: Практ. мед., 2006. – 256 с. 4. Каламкаров Х.А. Избранные лекции по ортопедической стоматологии: рук-во для врачей. – Москва: МИА, 2003. – 64 с.

5. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. – М.: Триада-Х, 2004. – 496 с. 6. Логинова Н.К., Гусева И.Е., Зайцева И.В. // Стоматология. –1999. – №6. – С.51–55. 7. Ожоган З.Р. // Вісник стоматології. – 2002. – №2. – С.29–31. 8. Ahlgren J., Owall B. // Arch. Oral. Biol. – 1970. – Vol.15, N4. – P.271–280. 9. Аl-Athel M.S., Jagger R.G. // J. Prosthet. Dent. – 1996. – Vol.76. – P.535–540. 10. Bates J.F., Smith D.C. // J. Am. Dent. Assoc. – 1965. – Vol.70. – P.344–353. 11. Fujii K., Arikawa H., Kanie T. et al. // J. Oral Rehabil. – 2002. – Vol.29. – P.744–748. 12. Kawano F., Dootz E.R., Koran A. 3rd, Craig R.G. // J. Prosthet. Dent. – 1992. – Vol.68. – P.368–371. 13. Krejci І., Reich T., Albertoni M., Lutz F. // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. – 1990. – Vol.100. – P.953–960. 14. Kulak-Ozkan Y., Sertgoz A., Gedik H. // J. Prosthet. Dent. – 2003. – Vol.89. – P.303–10.

15. Minami H., Suzuki S., Ohashi H. et al. // Int J. Prosthodont. – 2004. – Vol.17. – P.297–301. 16. Raabe D., Alemzadeh K., Harrison A.J.L., Ireland A.J. // 31st Ann. Int. Conf. of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society (EMBC), 2009. 17. Sarac Y.S., Bacogllu T., Ceylan G.K. et al. // J. Prosthet. Dent. – 2004. – Vol.92. – P.283–287. 18. Stappert C.F., Guess P.C., Chitmongkolsuk S. et al. // Am. J. Dent. – 2007. – Vol.20(1). – Р.21–26. 19. Stappert C.F., Guess P.C., Gerds T., Strub J.R. // Am. J. Dent. – 2005. – Vol.18 (4). – Р.275–280. 20. Wiskott H.W., Nicholls J.I.., Belser U.C. // Int. J. Prosthodontics. – 1995. – Vol.8(2). – P.105–116. 21. Zantner C., Kielbassa A.M., Martus P., Kunzelmann K.-H. // Sliding wear of 19 commercially available composites and compomers, Dental Materials. – 2004. – Vol.20. – P.277–285. o%“23C,л= 06.07.2013 Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив СС) и может быть скопирована в формате Word.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРЕСТЕЗИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ МЕТОДОМ РЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ Коваленко И.П. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Kovalenko I.P. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Effectiveness of treatment of dental hyperesthesia with the help of remineralization Резюме. Представлены данные о распространенности гиперестезии, о видах заболевания, описаны современные методы диагностики и лечения. Изучена клиническая эффективность применения реминерализующего препарата при лечении гиперестезии у 30 пациентов. Ключевые слова: гиперестезия зубов, некариозные дефекты, эрозия, клиновидные дефекты, реминерализация. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 85–88.

Summary. This article contain information about prevalence of hyperesthesia, forms of disease, give description modern methods diagnosis and treatment. Has been studied the clinical efficiency of remineralizing, using for treatment dental hyperesthesia of 30 patients. Keywords: dental hyperesthesia, non caries defects, erosion, abrasion, remineralizing. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 85–88.

иперестезия зубов (повышенная чувствительность тканей зуба к механическим, химическим и температурным раздражителям) – чрезвычайно распространенное явление, так как сопровождает многие стоматологические заболевания. По данным ВОЗ, каждый пятый взрослый человек в мире имеет повышенную чувствительность зубов. По происхождению различают гиперестезию зубов, связанную с потерей твердых тканей зуба и не связанную с ней, по распространенности – локализованную (чувствительность у небольшого количества зубов (от 1 до 6)) и генерализованную. Локализованная гиперестезия также может быть связана с рецессией десны [2, 7]. Различают эссенциальную гиперестезию – повышенную чувствительность зубов к различным раздражителям, не сопровождающуюся морфологическими изменениями в зубочелюстной системе, она может быть начальным проявлением стомалгии (парестезии).

Из всех случаев гиперестезии 63–65% составляет генерализованная, 35–37% – локализованная. Генерализованную гиперестезию обычно связывают с причинами общего характера – функциональным состояниям нервной системы, с перенесенными и сопутствующими заболеваниями, она охватывает большинство или все зубы [4]. Некариозные поражения, возникающие после прорезывания зубов, очень часто (до 90% случаев) сопровождаются гиперестезией. Так, повышенная чувствительность при клиновидных дефектах встречается в 82–90% случаев и наиболее агрессивна у лиц молодого и среднего возраста. При повышенной стираемости зубов гиперестезия возникает у 80–90% пациентов, при эрозии эмали – у 80–85,6% [4]. Трещины эмали, встречающееся у 90% пациентов, также могут сопровождаться гиперестезией [2]. Согласно данным исследования Е.И. Марченко, И.Г. Чухрай [6], проведенного с целью выявления эрозивных и абразивных поражений твердых тканей зубов,

из 315 пациентов в возрасте 20–34 лет эрозивные повреждения регистрировались у 25 человек (7,9±1,89%). Среди пациентов с эрозиями твердых тканей зубов 85% жаловались на периодически возникающую повышенную чувствительность зубов. Из 315 обследованных пациентов клиновидные дефекты были выявлены у 67,6±1,3%, из них жаловались на гиперестезию 56%. Сформулированная Brannstrom гидродинамическая теория объясняет чувствительность дентина морфофункциональными особенностями зуба. Большинство случаев гиперчувствительности дентина обусловлено ускорением тока ликвора в дентинных трубочках, что приводит к смещению клеток одонтобластов и раздражению нервных окончаний в пульпе. Клинически гиперестезия зубов проявляется разнообразно. Обычно больные жалуются на интенсивные, но быстро проходящие боли от действия температурных (холодное, теплое), химических (кислое, сладкое, соленое) или механических

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ раздражителей. Отмечется сезонность проявления генерализованной формы гиперестезии. Диагностика гиперестезии Для диагностики гиперестезии зубов применяют основные клинические методы с некоторыми особенностями. Так, для выявления микротрещин и трещин эмали, вызывающих гипечувствительность, желательно использовать оптические системы (бинокулярную лупу или монокуляр с увеличением 2,5–10). Оптимально применение оптических систем совместно с методикой трансиллюминации на предварительно высушенном зубе [2, 3]. Для диагностики тактильной чувствительности применяется метод зондирования и его разновидности. При зондировании участка обнаженного дентина или эмали часто возникает болезненность, иногда очень интенсивная, но быстро проходящая. Однако для оценки тактильной чувствительности зондирование предлагается проводить следующими способами: с помощью металлического предмета (стоматологический зонд); с помощью ватного шарика, фиксированного в пинцете. Болевая реакция, присутствующая при обеих пробах, свидетельствует о значительной гиперестезии в ответ на механические раздражители; если болевая реакция присутствует только при первой пробе – чувствительность незначительная [3]. Есть и другая методика определения тактильной чувствительности. Этап непосредственного определения тактильных ощущений в зубах при прикосновении проводится с помощью зубоврачебного зонда с пластмассовой (очень легкой) ручкой, на рабочую часть зонда надевается резиновая муфта длиной чуть больше длины рабочей части зонда. Обследуемый зуб подвергается легкому механическому точечному прикосновению и линейному поверхностному зондированию [8]. Для определения чувствительности зуба к температурным раздражителям используются различные виды термодиагностики. Ранее для оценки температурной чувствительности применяли тампон, смоченный эфиром. В настоящее время используется орошение зубов струей воды из шприца. Однако при этом иногда трудно определить, какой именно зуб реагирует на раздражитель. Результат бывает объективнее, когда к зубу прикладывают ватный шарик, предварительно погруженный в холодную или горячую воду. Рекомендуется использовать специальные хладоагены, направляя тонкую струю спрея на обследуемый зуб. Кроме того, для оценки температурной чувствительности может применяться обработка 86

воздушной струей, подаваемой в различных направлениях: по касательной к вестибулярной поверхности (косая или боковая струя), перпендикулярно к вестибулярной поверхности зуба (прямая струя) [3, 8]. Оптические свойства твердых тканей зубов оценивают с помощью аппарата Diagnodent – лазера малой мощности с фотоприемником. Он позволяет определить деминерализованные участки зуба. Флюоресценция твердых тканей зуба при освещении лазерным лучом измеряется в относительных единицах [3]. Лечение гиперестезии При выборе оптимального вида лечения гиперестезии зубов необходимо учитывать ее происхождение, выраженность и распространенность. Современные методы лечения локализованной гиперестезии зубов основаны на двух основных принципах: 1. Деполяризация мембран нервных клеток дентино-пульпарного комплекса ионами калия. Вследствие этого нарушается передача нервного импульса и снижается клиническое проявление гиперестезии. Для деполяризации используются препараты, содержащие 3–5% раствор нитрата калия. Обладающий мембрано-деполяризующим потенциалом нитрат калия проникает через канальцы дентина к нервным окончаниям, что может значимо снизить гиперестезию зубов [5, 8]. 2. Купирование гидродинамического механизма, то есть уменьшение активности реагирования зубного ликвора на внешние раздражители. В частности, используются лаки для закрытия микропространств (микропор в эмали, трубочек в дентине), препараты, вызывающие запечатывание микропространств в дентине путем денатурации белков (содержат глутаральдегид), либо препараты, уменьшающие объем микропор путем повышения минерализованности твердых тканей зуба, к таковым относятся и специализированные зубные пасты для чувствительных зубов [1, 4]. В домашних условиях для лечения гиперестезии обычно используются зубные пасты или гели, содержащие нитрат калия, соединения фтора, хлорид стронция, монофторфосфат. Пасты, снижающие гиперчувствительность, применяют как симптоматическое средство при некариозных поражениях (чаще при клиновидных дефектах). Однако, по данным ряда авторов, их назначение обоснованно только при локализации клиновидного дефекта в поверхностном слое эмали [8]. Цель исследования – изучение клинической эффективности применения пре-

парата, содержащего минералы (кальций и фосфор) при лечении гиперестезии зубов. Материалы и методы В настоящем исследовании применялась реминерализирующая паста на водной основе «GC Tooth Mousse». Активным ее компонентом является комплекс RecaldentTM (CPP-ACP: казеин фосфопептид – аморфный кальций фосфат). Казеин фосфопептид вырабатывается из казеина коровьего молока, удерживает ионы кальция и фосфата в растворимой форме. Будучи очень клейким, он связывается с эмалью, пелликулой, зубным налетом, мягкими тканями, поверхностью бактерий. Аморфный кальций фосфат включает очень высокое содержание свободных ионов кальция и фосфата (обычный фосфат кальция нерастворим и находится в кристаллическом состоянии при нейтральном значении рН). В полости рта CPP-ACP проявляет адгезивные свойства по отношению к эпителию, компонентам зубной бляшки, пелликулы и эмали, где формирует множественные депо биодоступного фосфата кальция. Свободный кальций и фосфат доставляется непосредственно по месту назначения. Ионы кальция и фосфата выделяются из CPP, проникают в эмаль и восстанавливают кристаллы апатита. Приятный вкус стимулирует слюноотделение и усиливает эффективность препарата. Для оценки эффективности пасты методом статистического анализа была сформирована группа из 30 пациентов (20 женщин и 10 мужчин) без сопутствующей патологии, однородная по возрасту (возраст до 45 лет, средний возраст 34,6±1,32 года), обратившихся в УЗ «8-я стоматологическая клиническая поликлиника» Минска с жалобами на повышенную чувствительность зубов. Критерии включения пациентов в исследование: жалобы на повышенную чувствительность зубов к различным раздражителям (горячее–холодное, кислое– сладкое, чистка зубов и др.); реакция зубов к действию температурного и тактильного раздражителей, выявленная при проведении соответствующих проб в ходе стоматологического осмотра. Критерии исключения из исследования: множественные кариозные полости; наличие брекет-систем или протяженных ортопедических конструкций во фронтальном отделе зубных рядов; опухоли твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области; пародонтит тяжелой степени; использование средств, снижающих чувствительность зубов, перед началом исследования; постоянный прием анальгетиков; пациенты с отягощенным аллергоанамнезом, с аллергией

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ на молочные продукты (поскольку активные ингредиенты препарата вырабатываются из казеина коровьего молока); беременность и кормление грудью. Группа была сформирована таким образом, что у каждого пациента регистрировалось одновременно не более 6 зубов с гиперестезией. Общее число сверхчувствительных зубов – 188. В ходе опроса выявлялись следующие жалобы: наличие симптома гиперестезии, локализация среди зубов, длительность существования гиперестезии, тип вызывающего болевую реакцию раздражителя, характер боли. В процессе осмотра составлялась зубная формула с отражением типа и глубины некариозных поражений (в пределах эмали либо дентина), наличие рецессии десны. Также при клиническом обследовании пациентов оценивали стоматологический статус: определяли индекс гигиены полости рта OHI-S (Green–Vermillion, 1964); индекс интенсивности кариеса КПУ; комплексный периодонтальный индекс КПИ. Оценка чувствительности твердых тканей зубов. Для определения тактильной чувствительности зубов кончик стоматологического зонда помещали перпендикулярно вестибулярной поверхности исследуемого зуба и совершали зигзагообразные движения вдоль эмалево-цементной границы. Для оценки температурной чувствительности зубов на область эмалево-цементной границы исследуемого зуба воздействовали струей воздуха из стоматологического пустера с расстояния примерно 1 см, в течение 1 секунды. Давление воздуха составляло приблизительно 60 пси (±5,0), температура – 20 °С (±3). Показатели тактильной и температурной чувствительности зубов регистрировали в соответствии со шкалой Schiff: 0 – зуб не реагирует на действие раздражителя; 1 – зуб реагирует на действие раздражителя (ощущение дискомфорта), но пациент не требует прекратить воздействие; 2 – зуб реагирует на действие раздражителя

(болевые ощущения), пациент требует прекратить воздействие; 3 – зуб реагирует на действие раздражителя (выраженные болевые ощущения), пациент требует прекратить воздействие, оценивая его как резко болезненное. Регистрировали следующие параметры чувствительности зубов: общее количество чувствительных зубов (количество зубов, реагирующих на тактильный или температурный раздражитель, выявленное у всех участников исследования); среднее количество чувствительных зубов (среднее количество зубов, реагирующих на тактильный или температурный раздражитель, у одного пациента); средний показатель чувствительности зубов (средний балл тактильной или температурной чувствительности зубов по шкале Schiff). При подсчете учитывались показатели чувствительности всех зубов, реагирующих на тактильный или температурный раздражитель при исходном осмотре. Возможное местнораздражающее и аллергизирующее действие исследуемых лечебно-профилактических средств определялось путем визуального осмотра слизистой полости рта пациентов. Аппликации пасты проводили в клинических условиях согласно инструкции производителя на 3 минуты. Пациентам рекомендовали воздержаться от приема пищи в течение 30 минут. Каждый пациент был проинструктирован по применению данного препарата в домашних условиях. Препарат наносился 2 раза в день с помощью сухого пальца или аппликатора после чистки зубов на 5 минут. Для лучшего проникновения препарата в интерпроксимальные пространства рекомендовалось использовать флосс. В процессе процедуры не рекомендовалось сплевывать и глотать слюну. Дополнительное ополаскивание полости рта не требовалось. В течение последующих 30 минут не рекомендовалось пить и принимать пищу. Контрольные осмотры пациентов проводились в начале исследования (исходный

осмотр) и в период использования реминерализирующего препарата – через 1 и 2 недели. Полученные данные заносили в специальную карту обследования. Статистическую обработку цифровых данных производили с помощью программы Statistica 10.0. Результаты и обсуждение Среди обратившихся 26 (86,7%) пациентов отмечали интенсивную, но быстропроходящую боль в области отдельной группы зубов. В зависимости от характеристики раздражителя пациенты разделились следующим образом: 16 (53,3%) пациентов отмечали боли от температурных, химических, механических раздражителей; 8 (26,7%) – боли только от температурных и химических раздражителей. Более чем половину пациентов боли беспокоили более года. В 82,03% случаев гиперестезия была связана с убылью твердых тканей на вестибулярной поверхности, 16,7% – с убылью твердых тканей у режущего края. Распределение сверхчувствительных зубов (n=188) по нозологическим формам: Трещина – 57 (23,6%); по направлению трещины в основном (85,9%) были продольные, видны невооруженным глазом при внутриротовом освещении и высушивании без использования дополнительных методов. Клиновидные дефекты – 80 (33,1%) зубов; 48,8% случаев (39) – поверхностные, в 36,3% (29) – начальные, в 15% (12) – средние. Все клиновидные дефекты локализовались в пришеечной области. Эрозии отмечались в 20 (8,3%) зубах: 70% (14) – единичные эрозии; 60% (12) – начальная степень, 8 (40%) – поражение всей толщи эмалевого покрова коронки зуба вплоть до эмалево-дентинного соединения (средняя степень). Локализованная стираемость – 37 (15,9%) зубов; стираемость I степени – 30 (81,1%), II степени – 7 (18,9%). Скол эмали – 18 (7,4%). Рецессия десны – 30 (12,4%).

Динамика показателей температурной и тактильной чувствительности зубов Осмотр Исходный Через 1 неделю Через 2 недели Исходный Через 1 неделю Через 2 недели

Общее количество Среднее количество чувствительных зубов, абс. чувствительных зубов (М±m) Температурная чувствительность зубов 188 6,0±0,56 118 3,8±0,44 43 1,4±0,33 Тактильная чувствительность зубов 153 4,9±0,55 79 2,6±0,39 28 0,9±0,28

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

Средний показатель чувствительности зубов (М±m) 2,35±0,051 0,83±0,054 0,26±0,037 1,65±0,076 0,48±0,046 0,16±0,03

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Локализация симптома гиперестезии: резцы – 76 (40,4%), клыки – 48 (25,5%), премоляры – 62 (32,9%), моляры – 2 (1,1%). При исходном осмотре средний показатель интенсивности кариеса зубов (КПУ) составил 15,7 (±0,95). За период исследования данный показатель не изменился. В начале исследования регистрировалось 188 зубов (в среднем 6,0±0,56 зуба у каждого пациента), реагирующих на температурный раздражитель и 153 (4,9±0,55) зуба, реагирующих на тактильный раздражитель. Исходные средние показатели температурной и тактильной чувствительности составили 2,35±0,051 и 1,65±0,076 балла соответственно. Через 2 недели использования реминерализирующего препарата наблюдалось достоверное снижение как температурной (χ2 = 331,1, p<0,001), так и тактильной (χ2 = 265,5, p<0,001) чувствительности зубов. Также наблюдалась тенденция к уменьшению среднего количества зубов, реагирующих на температурный и тактильный раздражители. К концу исследования количество зубов, реагирующих на температурный и тактильный раздражители, снизилось на 4,6 и 4,0%

соответственно по сравнению с исходными данными. Различия были статистически достоверные (p<0,001). Регистрировалось дальнейшее снижение средних показателей как тактильной, так и температурной чувствительности зубов, которые к концу исследования были меньше исходных на 2,09 и на 1,49% соответственно (таблица). По данным опроса участников исследования, реминерализирующий препарат имеет приятный вкус и запах, удобно и комфортно в применении, после его использования в течение длительного времени остается ощущение свежести дыхания. За период исследования, по данным контрольных стоматологических осмотров, не было случаев местнораздражающего и аллергизирующего действия пасты на слизистую оболочку полости рта. Таким образом, регулярное применение реминерализирующего препарата способствовало достоверному (p<0,001) снижению показателей тактильной и температурной чувствительности зубов уже через неделю исследования. Через две недели средние показатели тактильной и температурной чувствительности зубов были ниже исходных на 2,09 и 1,49% соответственно. К концу

исследования наблюдалось достоверное (p<0,001) уменьшение количества зубов, реагирующих на тактильный и температурный раздражители. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Балькенхоль, М. Внутридентинное закрытие канальцев противодействует гидродинамическому механизму гиперчувствительности // Прилож. к журн. Клинич. стоматология. – 2000. – С.22–24. 2. Луцкая, И.К. Частота трещин эмали и дентина в постоянных зубах / И.К. Луцкая, Г.С. Ничипорович // Стоматол. журн. – 2006. – №2. – С.87–91. 3. Луцкая, И.К. Клиника, диагностика и лечение гиперчувствительности зуба: учеб.-метод. пособие / И.К. Луцкая, О.А. Лопатин, И.В. Кравчук. – Минск: БелМАПО, 2009. – 25 с. 4. Леус, П.А. Использование фтора в профилактике кариеса зубов // Мед. новости. – 1995. – №1. – С.20–26. 5. Леонтьев, В.К. О механизме тактильной чувствительности зубов / В.К.Леонтьев, Н.Н.Шурупова // Инст. стоматологии. – 2002. – №1. – С.32–34. 6. Марченко, Е.И. Особенности стоматологического и общесоматического статуса у лиц молодого возраста / Е.И.Марченко, И.Г.Чухрай, И.Л.Бобкова // Актуальные вопросы антропологии: м-лы междунар. науч.-практ. конф. – Минск, 2013 (в печати ). 7. Гиперестезия зубов. Планирование профилактика и лечение: учеб. пособие / Д.А. Трунин, А.М. Хамадеева, Т.А. Камарина и др. – Самара: Офорт, 2011. – 63 с. 8. Sowinski, J. Comparative investigations of the desensitizing efficacy of a new dentifrice / J.Sowinski, F.Ayad, M.Petrone et al. // Clin. Periodontol. – 2001. – V.28. – Р.1032–1036. o%“23C,л= 15.07.2013

ДЕЗИНТЕГРАЦИЯ СТРУКТУРЫ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗАХ, ИЗГОТОВЛЕННЫХ ИЗ АКРИЛОВЫХ ПЛАСТМАСС, В ПРОЦЕССЕ ПОЛЬЗОВАНИЯ ИМИ ПО ДАННЫМ ЭЛЕКТРОННОЙ МИКРОСКОПИИ д.м.н. Нидзельский М.Я., Крынычко Л.Р., Кузнецов В.В. Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава

Nidzelsky M.Yа., Krynychko L.R., Kyznetcov V.V. Ukrainian Medical Stomatological Academy, Poltava

Disintegration processes in the structure of dental prostheses which made of acrylic plastic in their use by electron microscopy Резюме. Проведено исследование структурных изменений в стоматологических протезах, изготовленных из акриловых пластмасс, в разные периоды пользования ими с помощью электронной микроскопии. Сравнительный анализ электронограмм образцов сколов акриловых пластмасс непосредственно после их изготовления (контроль), через 1, 2 и 3 года после успешного пользования ими показал, что использование стоматологической пластмассы на протяжении 1, 2 и 3 лет в качестве базиса протеза вызывает ее дезинтеграцию. Ключевые слова: акриловые пластмассы, стоматологические протезы, дезинтеграционные процессы, электронная микроскопия. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 88–90.

Summary. Article says about results of electron microscopy investigations, which show ultrastructure changes in dental prostheses which made of acrylic plastic in different period of use. Electronograms analysis of the samples showed that the use of dental plastic for one, two and three years, as the denture base causes it`s degradation in comparison with the plastic used as the basis for control. Keywords: acrylic plastic, dental prothesis, disintegration processes, electron microscopy. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 88–90.

ля изготовления базисов стоматологических протезов и искусственных зубов широко применяются акриловые пластмассы [2, 6, 7]. Установлено, что стоматологические протезы из акриловых пластмасс негативно влияют 88

на ткани протезного ложа и организм в целом [1–5]. Несмотря на большое количество работ по иccледованию механизмов патологического действия пластмасс на организм и методов их устранения, роль структурных изменений акриловой пласт-

массы в процессе пользования протезами, изготовленными из этого материала, и их влияние на организм носителей протезов изучена недостаточно. Цель исследования – изучение структурных изменений в стоматологических

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 1. Электронограмма поверхности скола акриловой пластмассы (контрольная группа): а – пластинчатые образования имеют волокнистую структуру. Волокна плотно прилегают друг к другу. Немногочисленные поры. РЭМ. Ув. ×2400; б – контакт волокон пластмассы между собой. РЭМ. Ув. ×12000

Рис. 2. Электронограмма поверхности скола акриловой пластмассы: а –пластинки имеют извилистый вид, пластинчатые образование приобретают хаотическое расположение. Многочисленные поры и микротрещины. РЭМ. Ув. ×1500; б – волокна пластмассы тонкие, «оторваны» от других и отстают от поверхности скола. РЭМ. Ув. ×2400

Рис. 3. Электронограмма поверхности скола акриловой пластмассы через 3 года использования: а – пластинки имеют извилистый вид. Пластинчатые образования теряют четкость краев. Наблюдается отрыв волокон. РЭМ. Ув. ×2400; б – пластинки и их края имеют извилистый вид, расстояния между ними более 2–3 мкм, поры около 1 мкм в диаметре. РЭМ. Ув. ×7800. протезах, изготовленных из акриловых пластмасс, в процессе пользования ими по данным электронной микроскопии.

Материалы и методы Исследовали образцы размером 4×4 мм, толщиной 2 мм со сколами на всю тол-

щину базиса акриловой пластмассы в контрольной группе, после первого, второго и третьего года пользования ими. Образцы приклеивали на металлические цилиндровые столики размером 5×10 мм с помощью токопроводящего клея (БФ-6 + графитовый порошок). Рабочую их поверхность напыляли тонким (10 нм) слоем серебра, использовали устройство ВУП-5М (Selmi, Украина). Напыленные образцы устанавливали в держателе револьверного типа и изучали с помощью микроскопа РЕММА-102 (Selmi, Украина) при напряжении 20 кВ. Результаты и обсуждение Анализируя электронограммы в ходе изучения структуры акриловой пластмассы на изготовленных продольных сколах, мы установили, что на образцах контрольной группы поверхность представлена пластинчатыми образованиями, которые расположены параллельно и прилегают друг к другу. Пластинки состоят из волокон толщиной 2–3 мкм. Между волокнами контакт плотный, в отдельных участках встречаются округленные поры диаметром не более 100–150 нм (рис. 1а). Последующее изучение сколов материала при максимальном увеличении показало, как волокна пластмассы соединены между собой. Места соединения представлены волокнами значительно меньшего размера – 100 нм (рис. 1б). Поры представляют собой места неплотно контактирующих между собой волокон. На поверхности сколов базиса протеза через один год функционирования видны те же пластинчатые образования, что и в группе контроля. Они извилистые, но неплотно прилегают друг к другу (рис. 2 а, б). Между волокнами определяются многочисленные поры и микротрещины, которые образуют на поверхности скола рисунок из многоугольников, гребни пластинок разрыхленные. При значительных увеличениях поперечные размеры волокон 1–1,5 мкм, расположены отдельно друг от друга, ориентированы хаотически. Под ними волокна размером 2–3 мкм, что отвечает контрольной серии (рис. 2б). Через 2 года на сколах протезов видны те же пластинчатые образования, что и в остальных группах (рис. 3). Они имеют извилистый вид и неплотно прилегают друг к другу, разрывы между ними доходят до 30 мкм, между пластинками определяются более мелкие волокна, которые ранее, возможно, окутывали и склеивали их (рис. 3а), края пластинок разрыхленные, краевые волокна оторваны или в процессе отрыва (рис. 3б). При практически невозможных увеличениях (на образцах 2–3-летней давности

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3. Дальнейшее (до 3 лет) использование стоматологической базисной акриловой пластмассы приводит к еще большей дезинтеграции ее как полимера: теряется соединение между пластинчатыми структурами – отрыв пластинок достигает 40 мкм, между ними образуются многочисленные дефекты до 5 мкм, разрыхляются и в результате отрыва теряются волокна. Поверхность протеза содержит многочисленные борозды и царапины глубиной 2,2–3,5 мкм. Л И Т Е Р АТ У Р А

Рис. 4. Электронограмма поверхности скола акриловой пластмассы через 3 года использования: а – разволокнение между пластинками. Пластинчатые образование приобретают извилистый вид, очень большое количество дефектов между пластинками. РЭМ. Ув. ×2400; б – волокна пластмассы тонки, «оторваны» от других и отстоят от поверхности скола. РЭМ. Ув. ×5000. не удается добиться увеличения более 7 тысяч: образцы горят мгновенно даже при максимальном токе 0,3 А и при максимальном напряжении на коллекторе ФЕУ) видно, что расстояние между пластинами составляет 2–3 мкм, а это способствует образованию пор и разломов, размер которых доходит до 1 мкм и больше (рис. 3б). Через 3 года использования протеза из акриловой пластмассы определяется практически полный отрыв пластинок друг от друга, расстояние между пластинками достигает 30 мкм, а местами доходит до 50 мкм (рис. 4). Пластинки состоят из волокон, имеющих извилистый вид, между ними определяются дефекты от 2 до 5 мкм. Дефекты многочисленные (рис. 4а). Волокна отделены друг от друга (рис. 4б). Таким образом, сравнительный анализ электронограмм образцов стоматологи-

ческой базисной акриловой пластмассы непосредственно после ее изготовления, через 1, 2 и 3 года пользования ею показал значительные различия в структуре на продольных сколах. Выводы: 1. Стоматологическая базисная акриловая пластмасса сразу после изготовления имеет хорошую плотность, ее волокна плотно прилегают друг к другу, имеют толщину 2–3 мкм, поры диаметром около 100 нм. 2. Использование стоматологической базисной акриловой пластмассы на протяжении двух лет в качестве базиса протеза вызывает ее деградацию, которая проявляется ее разрыхленностью (отрыв волокон и их утончение до 1,5 мкм) и увеличением пористости (отрыв пластинок до 30 мкм). Эти процессы касаются и поверхности пластмассы.

1. Бугерчук, О.В. Деякі показники гуморального імунітету у пацієнтів з явищами несприйняття до акрилових пластмас / О.В.Бугерчук, М.М.Рожко // Вісник стом. – 2000.– №5. – С. 80–81. 2. Гожая, Л.Д. Аллергические и токсико-химические стоматиты, обусловленные материалами зубных протезов: метод. пособие для врачей-стоматологов / Л.Д.Гожая. – М., 2000. – 31 с. 3. Жолудев, С. Лечение и профилактика протезных стоматитов у лиц старше 55 лет, пользующихся съемными пластиночными протезами / С.Жолудев, И.Жмакин // Стоматология. – 2004. – №9. – С. 21-24. 4. Жулев, Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии/ Е.Н.Жулев. – Н. Новгород: НГМА. – 2000. – 133 с. 5. Нідзельський, М.Я. Нові технології покращення якості знімних пластинкових протезів: м-ли ІІ з’їзду АСУ: тез. доп. / М.Я.Нідзельський, В.В.Кузнєцов. – Київ: Книга плюс, 2005. – С.127. 6. Сысоев, Н.П. Профилактика патологических изменений тканей протезного ложа при использовании съемных протезов / Н.П.Сысоев // Соврем. стом. –2004. – №5. – С.109–112. 7. Трезубов, В.Н. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение: учебник для мед вузов / В.Н.Трезубов, Л.М.Мишнёв, Е.Н.Жулёв. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. o%“23C,л= 18.07.2013 Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив СС) и может быть скопирована в формате Word.

К сведению авторов! В журнале «Современная стоматология» Вы можете опубликовать проблемные статьи, лекции, научные обзоры, статьи о клиническом опыте применения современных материалов и технологий. Не принимаются статьи о незавершенных исследованиях, не соответствующие принципам доказательной медицины. Для публикации автор должен представить в редакцию рукопись статьи (распечатку полного текста статьи и иллюстраций) в двух экземплярах, электронную версию статьи (текст в word, иллюстрации в jpg; файлу (папке) присваивается имя по фамилии автора), фото авторов. Статья должна быть собственноручно подписана всеми авторами. Необходимо указать телефоны, e-mail для поддержания связи с авторами по поводу статьи. Статья должна предоставляться в редакцию с резюме и ключевыми словами на русском и английском языке. Объём резюме – не более 1000 знаков с пробелами. Название статьи и ФИО авторов также желательно предоставлять с переводом на английский язык. Статья должна сопровождаться официальным направлением учреждения, в котором выполнена работа, иметь визу научного руководителя. В направлении следует указать, что автор согласен на размещение полного текста статьи на сайте редакции (по ее усмотрению) или в базах данных (сайтах) ее партнеров. Подробная информация на сайте www.mednovosti.by в рубрике «Правила для авторов».

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИКО-ТЕРМОМЕТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ МЕСТНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ В УЧАСТКЕ ИНЪЕКЦИОННОЙ АУГМЕНТАЦИИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА У БОЛЬНЫХ C ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ д.м.н. Безруков С.Г., Саенко Т.С. Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, Симферополь, Украина

Bezrukov S.G., Saenko T.S. Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky, Simferopol, Ukraine

Clinical evaluation of flow-thermometrical local inflammatory reactions at the site of injection augmentation of the alveolar ridge in patients with generalized paradontitis Резюме. Проанализированы показатели локальной термометрии у больных с генерализованным пародонтитом I–II степеней на фоне комплексного лечения с применением обогащенной тромбоцитами плазмы крови – PRP-геля (1-я группа) и комбинации PRP с Биомином ГТлС (2-я группа). Выявлены достоверные различия (P<0,05) в активности и продолжительности местных воспалительных реакций, наименее выраженными они были у пациентов 2-й группы. Ключевые слова: инъекционная аугментация альвеолярного отростка, локальная термометрия, генерализованный пародонтит, PRP-гель, Биомин ГТлС, комплексное лечение пародонтита. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 91–93.

Summary. Analysis of indicators local thermometry in patients with generalized paradontitis I–II degree, conducted against the background of a complex treatment with PRP-gel in the 1st and the combination with PRP Biomin GTlS in the 2nd main groups revealed significant differences (at P<0,05 ) in potency and duration of local inflammatory responses, which were less pronounced in patients 2nd main group. Keywords: injection augmentation of the alveolar ridge, local thermometry, generalized paradontitis, PRP-gel, Biomin GTlS, complex treatment of paradontitis. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 91–93.

аспространенность заболеваний пародонта продолжает демонстрировать тенденцию к росту, и поэтому проблема повышения эффективности составляющих элементов комплексного лечения сохраняет свою значимость. В современной хирургической стоматологической практике активно используются остеопластические материалы. Для оптимизации процессов регенерации все чаще применяется обогащенная тромбоцитами плазма крови (PRP) [6, 4]. Она широко используется при проведении остеопластических операций (синус-лифтинг, аугментация альвеолярного отростка), для обработки операционного ложа перед дентальной имплантацией и др. [4]. Доказано, что PRP оказывает выраженное остеоиндуктивное действие. Также в комплексном лечении генерализованного пародонтита целесообразно использовать остеокондукторы [2], которые позволяют увеличить объем костной ткани. На медицинском рынке расширился выбор отечественных (украинских) синтетических остеопластических (остеокондуктивных) препаратов. Один из них – содержащий серебро материал «Биомин ГТлС». Все проводимые хирургические манипуляции, в том числе малоинвазивные и инъекционные способы лечения, сопровождаются

развитием местного воспалительного процесса, что обусловлено эндо- и экзотермическими биохимическими реакциями в зоне травмы, расстройством механизма терморегуляции в поврежденной области тела, нарушением кровообращения [5]. Активность и длительность воспалительных реакций непосредственно влияют на течение восстановительного процесса, что определяет их диагностическое и прогностическое значение [5]. В связи с этим метод локальной термометрии представляется объективным и информативным для контроля за эффективностью комплексного лечения больных с генерализованным пародонтитом [1]. Цель исследования – проследить динамику показателей локальной термометрии у больных в группах сравнения в процессе комплексного лечения генерализованного пародонтита I–II степеней, включающего инъекционное введение остеопластических материалов. Материалы и методы Лечение проводилось амбулаторно, в хирургическом кабинете поликлиники. Анализировали изменения клинических и термометрических показателей, зафиксированных в процессе лечения и обследования 120 пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 50 лет (40 больных в

1-й основной группе, 40 – во 2-й основной и 40 – в контрольной). В контрольной группе проводили традиционное комплексное лечение генерализованного пародонтита I–II степеней с инъекционным введением экстракта алоэ в мягкие ткани по переходной складке в проекции причинных зубов. В 1-й основной группе традиционный способ лечения усиливали инъекционным точечным под- и наднадкостничным введением PRP. Во 2-й основной группе комплексное лечение дополняли инъекционной сочетанной остеопластической терапией тканей пародонта PRP-гелем и взвесью препарата «Биомин ГТлС». Их вводили раздельно, точечно, в ткани пародонта из расчета по 0,3 мл в проекции одного зубного сегмента. Манипуляцию выполняли под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором лидокаина. Температурные данные регистрировали до манипуляции, а также на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки после нее. Термометрию тканей пародонта выполняли электронным термометром GoldTemp Thermometer MT 1622 (Microlife, Швейцария) с золотым гипоаллергенным покрытием наконечника, позволяющим измерять температуру с точностью до 0,01 °C. Измерения проводили в

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ условиях стоматологического хирургического кабинета, к которым пациент предварительно адаптировался в течение 10–15 минут. Температура воздуха в процедурном кабинете составляла 20–22 °C [3]. Контакт датчика со слизистой оболочкой альвеолярного отростка (с вестибулярной стороны) в проекции зоны инъекционного введения лекарственных препаратов сохраняли в течение 1–2 минут до появления на жидкокристаллическом дисплее окончательных и неизменяющихся значений температуры и звукового сигнала термометра. Следующее измерение проводили после сброса со шкалы прибора предыдущих данных. Показатели снимали в трех точках, которые располагались на одинаковом расстоянии друг от друга, поочередно с каждой стороны, используя одинаковую силу давления на ткани, по 3 раза в каждой, с интервалом между измерениями 5–7 секунд. Показатели суммировали и вычисляли среднее значение. Для сравнения полученных данных аналогичные замеры проводили на симметричных участках здоровой слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти с противоположной стороны. В дальнейшем высчитывали средний показатель для всей исследуемой зоны. Результаты выражались в градусах Цельсия (°C) и заносились в карту наблюдений. Результаты и обсуждение При обсуждении результатов термометрии за норму (исходный уровень) принимали средний показатель локальной

температуры маргинальной и альвеолярной десны здорового человека в проекции планируемого инъекционного вмешательства, который составил 36,37±0,14°C. Исходя из данных литературы, в норме температура слизистой оболочки десны колеблется в пределах 35,7–37,3 °C [1]. Прогрессирующий рост температуры в зоне инъекции препаратов отмечался у представителей всех групп сравнения уже через сутки после вмешательства. В 1-й основной группе она выросла на 2,22 °C по сравнению с исходным уровнем, составив 38,59±0,09 °C, во второй основной группе – на 2,21 °C (38,52± 0,09 °C), в контрольной – на 2,47 °C (38,89±0,06 °C). Выявленные различия (с исходным уровнем) достоверны (P1<0,05) (табл. 1). На 3-и сутки в контрольной группе локальная температура в зоне инъекции составила 39,13±0,08 °C, т.е., по сравнению с нормой повысилась до максимальной отметки (на 2,76 °C) (P1<0,05). В первой основной группе показатель снизился до 37,05±0,11 °C, во второй – до 36,40±0,12 °C (P1>0,05; P2<0,05). Таким образом, температурные индексы в основных группах существенно приблизились к исходным (P>0,05). К 5-м суткам температурный показатель в первой основной группе составил 36,78±0,12 °C, во второй основной группе – 36,38±0,11 °C, в контрольной – 38,37±0,12 °C. Различия между 1-й основной и контрольной составили 1,59 °C (P<0,05), между 2-й основной и контроль-

Динамика изменений показателя локальной термометрии в двух основных и контрольной группах, М ± m, °C Группа

Исходный уровень

1-я основная (БТП) (n = 40)

36,37±0,14

2-я основная (БТП + Биомин ГТлС) (n = 40)

Контрольная (n = 40)

36,37±0,14

Сроки наблюдений (сутки после операции) 1-е 38,59±0,09

3-и 37,05±0,11

5-е 36,78±0,12

7-е 36,52±0,09

Р1<0,05

Р1>0,05

Р2>0,05

Р3>0,05

Р3<0,05

Р3>0,05

38,52±0,09

36,40±0,12

36,38±0,11

36,35±0,10

Р1<0,05

Р1>0,05

Р2>0,05

Р4>0,05

Р4<0,05

Р4>0,05

38,89±0,06

39,13±0,08

38,37±0,12

37,06±0,11

Р1< 0,05

Р1> 0,05

Р3> 0,05

Р3< 0,05

Р3> 0,05

Р4> 0,05

Р4< 0,05

Р4> 0,05

П р и м е ч а н и е : Р1 – степень достоверности по отношению к исходному уровню; Р2 – степень достоверности между 1-й и 2-й основными группами; Р3 – степень достоверности между 1-й основной и контрольной группами;Р4 – степень достоверности между 2-й основной и контрольной группами. 92

ной – 0,66 °C (P< 0,05), между основными группами – 0,4 °C (P>0,05). В целом цифры стали снижаться (см. таблицу), но динамика изменений была различной. В основных группах температура уже соответствовала нормативному показателю (36,37±0,14 °C). По сравнению с исходным уровнем различия были недостоверными (P>0,05). В контроле разница (2 °C) оставалась значимой (P<0,05). На 7-е сутки цифровые значения практически приблизились к уровням, имевшим место до инъекционной терапии (при P>0,05), причем эта тенденция была больше выражена во второй основной группе (36,35±0,10 °C), чем в первой (36,52±0,09 °C) и контрольной (37,06±0,11 °C). В первой основной группе колебания локальной температуры в течение 7-дневного послеинъекционного периода находились в пределах 0,15–2,22 °C, во второй основной группе – 0,02–2,15 °C, в контрольной – 0,69–2,52 °C. На 3-й день разрыв между контрольной и 1-й основной группами достиг 2,08 °C, контрольной и 2-й основной группами – 2,73 °C, между двумя основными группами – 0,65 °C. На 5-е сутки между контрольной и основными группами (1-й и 2-й) – 1,59 и 1,99 °C соответственно, разрыв между двумя основными группами составил 0,4 °C. Лишь к 7-му дню разница соответствовала 0,54 °C между контрольной и 1-й основной группами, 0,71 °C между контрольной и 2-й основной группами и 0,17 °C между двумя основными группами в пользу 2-й основной группы. Более наглядно эти результаты отображают графические кривые (рисунок). Таким образом, на основании анализа результатов, полученных в этом фрагменте исследования, отмечено, что инъекционное применение PRP-геля (1-я основная группа) и комбинации PRP с Биомином ГТлС (2-я основная группа) сокращает продолжительность периода локальной гипертермии, оптимизируя течение восстановительных процессов в раннем послеинъекционном периоде у больных с хроническим генерализованным пародонтитом I–II степеней тяжести, что более выраженно проявляется во 2-й основной группе. На наш взгляд, это объясняется тем, что обогащенная тромбоцитами плазма крови позволяет создать в участке ее инъекционного введения высокую концентрацию факторов роста, управляющих местными процессами регенерации. Кроме того, она является биостимулятором, обладает иммунокорригирующим, противовоспалительным и остеоиндуктивным эффектами. Биомин ГТлС – остеопластический материал с

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ у представителей 2-й основной группы. В комплекс лечения этих пациентов была включена инъекционная сочетанная остеопластическая терапия тканей пародонта PRP-гелем и взвесью препарата «Биомин ГТлС».

контрольная группа 1-я основная группа

ЛИТЕРАТУРА

2-я основная группа

Графическое отображение значений показателей локальной термометрии в группах сравнения в динамике остеокондуктивным воздействием, содержит серебро, которое оказывает местное антимикробное и противовоспалительное действие. Данные, полученные на 3-и и 5-е сутки наблюдений с помощью локальной термо-

метрии, выявили достоверные различия в активности и продолжительности течения развивающихся на фоне инъекционной терапии местных воспалительных реакций у пациентов двух основных и контрольной групп (P<0,05), они наименее выражены

1. Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В. Заболевания пародонта. – Киев: Здоров’я, 2000. – 464 с. 2. Павленко А.В., Бугоркова И.А. // Соврем. стоматология. – 2006. – №3. – С.45–48. 3. Подвысоцкий А.А., Лобенко А.А. // Диагностическая и терапевтическая аппаратура рефлексотерапии и биофизические методы диагностики: Сб. тез. – Калинин, 1983. – С.100–105. 4. Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). – М.: Медицина, 2003. – 560 с. 5. Фенчин К.М. Заживление ран. – К.: Здоров’я, 1979. – 168 с. 6. 16th Annual Meeting Academia Osseointegration, March 22–24, 2001. – Toronto, Canada, 2001. – 354 p. o%“23C,л= 01.08.2013 Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив СС) и может быть скопирована в формате Word.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ОБЩЕПРИНЯТЫХ МЕТОДОВ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОЛИМФОМ Дударева И.В.1, к.м.н. Ерохина О.А.2 1

Белорусский государственный медицинский университет, Минск РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск

Dudareva I.V.1, Erokhina O.A2 1

Belarusian State Medical University, Minsk N.N. Alexandrov National Cancer Centre of Belarus, Minsk, Belarus

Information content of the conventional methods of cytological diagnosis adenolimfom Резюме: Обсуждаются причины низкой результативности цитологической диагностики аденолимфом и поднимается вопрос о необходимости разработки новых методик предоперационной верификации опухолей слюнных желёз с целью оптимизации хирургического лечения. Ключевые слова: аденолимфома, слюнные железы, цитологическая диагностика. Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 93–96.

Summary: In this article discussed the reasons of low potency the cytological diagnosis of the adenolymphoma and have been raised the question of develop the new methods for preoperative verification the tumor of the salivary glands with the aim of optimization surgical treatment. Key words: adenolymphoma, salivary glands, cytological diagnosis. Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 93–96.

денолимфома (АЛ) является второй по частоте доброкачественной опухолью слюнных желёз, составляя от 1,7 до 30% всех опухолей данной локализации [4]. Для определения тактики хирургического лечения предоперационная диагностика АЛ остается актуальной по настоящее время. Так, предоперационная верификация диагноза позволяет провести удаление данной опухоли по капсуле, не повреждая ткань самой железы. Эта методика более щадящая по сравнению с резекцией слюнной железы.

Предоперационная диагностика базируется на совокупности данных клинических наблюдений, лучевых методов (УЗИ, МРТ, РКТ). Решающее значение имеют морфологические методы исследования. Несмотря на то что образования околоушных желёз доступны пальпаторному исследованию и часто имеют поверхностное расположение, вопрос о способе забора биологического материала для верификации диагноза остается открытым. Чаще применяется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ, FNA – fine needle aspiration), позволяющая получить материал для ци-

тологического исследования. Чувствительность и специфичность данного метода варьирует от 60 до 86% [1, 3, 6]. Преимущества ТАБ: возможность проведения в амбулаторных условиях; относительно простое выполнение; невысокая стоимость процедуры; минимально инвазивная процедура; низкий процент осложнений. Вариабельность показателей специфичности и чувствительности у разных авторов может быть объяснена такими факторами, как различие в методиках процедуры взятия материала, разнообразие строения АЛ,

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ уровень квалификации врача-цитолога, осуществляющего морфологическую диагностику [9]. D.C. Howlet et al. показали, что чувствительность ТАБ при проведении ее «вслепую» равна 38% [7]. Для уверенного цитологического заключения в пользу АЛ цитограмма должна содержать два компонента: эпителиальный и лимфоидный. Как правило, фон мазка составляет аморфное или гранулярное бесструктурное вещество, иногда встречаются клеточный и ядерный детрит. Эпителий представлен онкоцитами. Это клетки с обильной цитоплазмой и мономорфными, округлыми, небольшими ядрами, формирующие монослойные пласты (напоминают метаплазированный эпителий). Обязательно присутствуют лимфоидные элементы разной степени дифференцировки [12]. Однако такая картина может иметь место при типичных вариантах АЛ. Сложности в установлении характера патологического процесса возникают при наличии в пунктате некротических масс, клеток с признаками метаплазии, параили дискератоза. Описанный клеточный состав может иметь место при кистозных изменениях в ткани слюнной железы и получен как при АЛ, так и при сиалоаденитах, доброкачественных лимфоэпителиальных образованиях, мукоэпидермоидной карциноме, кистозных формах других опухолей (как доброкачественных, так и злокачественных), собственно кистах околоушных желёз [2,10]. По соотношению стромы и эпителиального компонента G. Seifert выделяет четыре гистологических подтипа. Подтип 1: (классическая АЛ) по 50% эпителиального и лимфоидного компонентов. Для него характерна описанная выше классическая цитограмма. Подтип 2: (эпителиальный, stroma poor) железистая часть опухоли значительно преобладает над лимфоидной, самый частый подтип – эпителиальный компонент составляет 70–80%. Цитологическая картина представлена большим количеством онкоцитов и незначительным – лимфоидных элементов, что заставляет в первую очередь думать об онкоцитоме и лишь в случае большего содержания лимфоидного компонента можно предположить наличие АЛ. Подтип 3: в опухоли отмечается резко выраженная лимфоидная инфильтрация с формированием множественных лимфоидных фолликулов (stroma-rich), эпителиальный компонент составляет 20–30%. В цитограмме преобладают элементы хронического воспаления или лимфатического узла (лимфоциты, в меньшем числе 94

лейкоциты, гистиоциты); если скопления онкоцитарных клеток в пунктате отсутствуют, у цитолога нет оснований заподозрить АЛ. Подтип 4: гистологически характеризуется экстенсивной плоскоклеточной метаплазией. Клеточный состав мазков может быть представлен бесструктурным веществом с или без элементов воспаления (кистозное содержимое), реже выявляются клетки плоского или метаплазированного эпителия с ороговением и атипией: роговые чешуйки, паракератоциты, дискератоциты (их качественный и количественный состав отражают степень выраженности плоскоклеточной метаплазии). Данная цитограмма не является патогномоничной только для 4-го подтипа АЛ, но может иметь место при любой кисте (простая или с воспалением), кистозной форме другой доброкачественной опухоли. В случае выраженной плоскоклеточной метаплазии железистого компонента и при значительном представительстве в мазке и онкоцитов, и пара-, дискератоцитов цитолог может ошибочно заподозрить наличие мукоэпидермоидного рака (МЭР). В связи с вышеуказанным объяснимо, почему процент совпадений цитологического и послеоперационного гистологического заключений в диагностике АЛ невелик – при ТАБ классический состав цитограммы встречается при 1-м и 2-м подтипах АЛ [10]. Невысокая информативность цитологического исследования объясняется особенностями морфологического строения опухоли, что приводит к недостаточному количеству в пунктате характерных для АЛ клеточных элементов. В этих случаях, как правило, проводится повторная пункционная биопсия, однако информативность цитологического исследования при этом увеличивается незначительно [2, 6]. Кроме того, возможны вторичные изменения опухоли в виде некроза, хронического воспаления, что обусловливает неспецифичность цитологической картины в мазках [8]. Raghuveer et al. использовали методику пункционной биопсии без аспирации (FNS – fine needle sampling) [11]. Они отметили ее более высокую диагностическую точность по сравнению с пункционной биопсией с аспирацией (FNA, т.е. ТАБ) – 89 и 75% соответственно, объясняя этот факт отсутствием разрушения тканевого взаимоотношения. Однако ряд других авторов отрицают преимущество пункционной биопсии без аспирации, указывая на незначительное отличие их результативности [5, 12]. Мы согласны с их мнением, поскольку сам принцип получения и приготовления ци-

тологического препарата способствует нарушению тканевой архитектоники. Цель исследования – определить чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии, производимой по общепринятой методике при диагностике аденолимфом околоушных желёз. Материалы и методы Проанализированы результаты обследования и лечения 46 пациентов, лечившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии №1 на базе 9-й и 11-й клинических больниц города Минска за период 1997–2011 гг. Учитывались результаты цитологической и послеоперационной гистологической диагностики. ТАБ и последующее цитологическое исследование проводились в Минском консультативно-диагностическом центре с научным консультированием в патологоанатомическом отделении РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова. Техника взятия материала: после обработки операционного поля раствором антисептика образование фиксировалось пальцами левой руки, прокол производился правой рукой. Для ТАБ использовали шприц объемом не менее 10 мл и тонкие иглы (18–21G). Критерием нахождения иглы в образовании являлось смещение опухоли при движении иглы. Пальцем левой руки фиксировали иглу на определенной глубине, а правой рукой выполняли аспирацию, создавая вакуум в шприце. Продвижение иглы в толщу опухоли осуществляли в нескольких направлениях. После получения необходимого количества материала содержимое иглы из шприца переносили на предметное стекло. Весь пунктат наносили на сухие обезжиренные предметные стекла и при помощи другого стекла делали мазки, распределяя материал тонким слоем. Микропрепараты окрашивали по методу Паппенгейма или Романовского – Гимзы, предварительно высушив мазок на воздухе. Результаты и обсуждение С 1997 по 2011 г. было прооперировано 46 человек с клиническим диагнозом «аденолимфома», в том числе 15 женщин и 31 мужчина; средний возраст пациентов составил 53 года. Гистологически на послеоперационном материале АЛ установлена у 38 пациентов. Из семи гистологически не подтвержденных случаев в трех диагноз АЛ был выставлен на основании цитологического заключения, гистологически у этих пациентов верифицирована аденокарцинома слюнной железы. В четырех оставшихся наблюдениях основанием для диагностики АЛ послужили клинические данные. В одном из них в мазках определялись элементы крови, в трех – цитограмма была характерна для

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ а

а б

Рис. 1. Аденолимфома (окраска по Паппенгейму): а – лимфоидные элементы, б –онкоциты, в – нити стромы и фибрина. А – ув. ×10, обзор., Б – ув. ×40

Рис. 2. Онкоциты (ув. ×100)

Рис. 3. Дискератоз: а – дискератоциты (ув. ×40)

Рис. 4. Паракератоз: а – паракератоцит (ув. ×40) а

г в б Рис. 6. Киста: а – бесструктурное вещество, б – детрит (разрушенные лейкоциты, лимфоциты) (ув. ×10 )

Рис. 7. Киста с воспалением: а – бесструктурное вещество, б – гистиоциты/макрофаги, в – лейкоциты, г – лимфоциты (ув. ×20)

кистозной полости. Гистологический диагноз соответствовал базально-клеточной аденоме (1 чел.), аденокарциноме (1 чел.) и мукоэпидермоидному раку (2 чел.). За исследуемый период совпадение цитологического и гистологического диагноза АЛ было в 13 из 38 случаев, что составило 34,2%. При этом в цитограмме определялась типичная картина АЛ (рис. 1). У оставшихся 25 пациентов цитологическое заключение носило описательный характер. В двух случаях в цитограмме определялись одиночные онкоциты; низкая клеточность и нерепрезентативность картины не позволили цитологу высказаться в пользу АЛ (рис. 2). В одном наблюдении сделан вывод о доброкачественной эпителиальной опухоли, в другом – дан

описательный ответ. Еще у одного пациента в мазках превалировали лимфоидные элементы с признаками гиперплазии, что можно расценить как состав лимфатического узла, наличие лимфоидных пролифератов в железе или как лимфоидный компонент АЛ в случае 3-го подтипа с лимфоидным преобладанием (stroma-rich). С учетом клинических данных цитологический ответ в этих трех наблюдениях трактовался в пользу АЛ. У четырех пациентов в цитограмме выявлены признаки гипер-, пара- и дискератоза, что может иметь место как при кистозном варианте АЛ с плоскоклеточной метаплазией (4-й подтип), так и при кисте или кистозной форме любой другой доброкачественной опухоли. При этом в трех наблюдениях в препаратах найдено

Рис. 5. Гиперкератоз: а – роговые чешуйки, б – элементы воспаления (ув. ×20) различное число элементов воспаления (рис. 3–5). В 15 случаях цитограмма была представленна бесструктурным веществом, отмечено вариабельное количество элементов воспаления, в 3 случаях выявлен клеточный детрит. При описанной цитологической картине цитологическое заключение сформулировано как киста или киста с воспалением (рис. 6). Еще в 3 случаях цитограмму можно считать неиформативной: в двух случаях она представлена элементами крови, в одном определялась жировая ткань. Таким образом, в 35 из 38 наблюдений (92,1%) игла «находилась» в опухоли и для цитологического исследования получен материал, представляющий различные компоненты АЛ. Вместе с тем классическая цитологическая картина АЛ имела место лишь в 13 наблюдениях (сочетание эпителиального в виде онкоцитов и лимфоидного компонентов), еще в 3 малочисленность диагностического материала не позволила цитологу определить нозологическую форму образования. В 19 случаях пропунктированы участки с кистозными изменениями и плоскоклеточной метаплазией, которые не являются патогномоничным признаком АЛ, но при имеющихся клинических данных в пользу АЛ не исключают ее наличие. Истинно неинформативными можно считать цитограммы 3 пациентов (7,9%).

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В 7 случаях пункционная биопсия проводилась повторно (дважды – 5 случаев, трижды – 2 случая). При этом повторные исследования были информативными в 3 из 5 случаев и в 1 из 2 соответственно. Таким образом, по нашим данным, чувствительность ТАБ в диагностике АЛ, проводимой по стандартной методике (без контроля УЗИ), составила 34,2%. По данным [7], чувствительность ТАБ при проведении «вслепую» составляет 38%. Эти показатели могут быть существенно увеличены путем проведения забора материала под контролем УЗИ (чувствительность, специфичность, точность составляют 80–97%, 82–92% и 81,8–95% соответственно), поскольку эхо-визуализация строения опухоли позволяет выбрать для пункции участок, не содержащий кистозных изменений [3, 13]. Выводы: 1. Низкая результативность цитологического исследования может быть обусловлена особенностями морфологического строения аденолимфом (преобладанием лимфоидной стромы, кистозной дегенерацией, плоскоклеточной метаплазией, вторичными изменениями),

вследствие чего пунктат не содержит типичных для аденолимфом клеточных элементов или содержит недостаточное их количество. 2. Сложность диагностики обусловливает необходимость внедрения новых методик предоперационной верификации опухолей слюнных желёз с целью оптимизации хирургического лечения. Л И Т Е Р АТ У Р А 1. Варшавский, А.И. Клиника, диагностика и лечение аденом околоушной слюнной железы / А.И.Варшавский // Стоматология. – 2010. – №3. – С.41–44. 2. Варшавский, А.И. Клиника, диагностика и лечение аденолимфомы околоушной железы / А.И.Варшавский // Стоматология. – 2004. – Т.83, №3. – С.33–37. 3. Дробомыслова, Н.А. Лучевая диагностика новообразований слюнных желез / Н.А.Дробомыслова // Вопр. онкологии. – 2000, Т.46, №4 – С.472–476. 4. Недзьведь, Т.М. Структура и распределение наиболее частых эпителиальных опухолей слюнных желёз / Т.М.Недзьведь // Актуальные проблемы современной медицины 2000: м-лы конф. – Мн., 2000. – С.29. 5. Fine needle cytology of palpable head and neck lesion a comparison of sampling methods with and without suction / Allen [et al.] // Cytopathology. – 1999. – Vol.10, N2. – P.97–106. 6. Fine needle aspiration cytology (FNAC) of salivary gland tumours: repeat aspiration provides further information in cases with an unclear initial cytological

diagnosis / P.A.Brennan [et al.] // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2010. – Vol.48, N1. – P.26–29. 7. Howlet, D.C. Diagnosing a parotid lump: fine needle aspiration cytology or core biopsy // Brit. J. Radiol. – 2006. – Vol.76. – P.295–297. 8. Jung, S.M. Warthin’s tumor with multiple granulomas: a clinicopathologic study of six cases / S.M.Jung, S.P.Hao // Diagn. Cytopathol. – 2006. – Vol.34, N8. – P.564–567. 9. Nguansangiam, S. Accuracy of fine needle aspiration cytology of salivary gland lesions routine diagnostic experience in Bangkok, Thailand / S.Nguansangiam [et al.] // Asian Pacific J. Cancer Prevention. – 2012. – Vol.13. – P.1583–1587. 10. Parwani, A.V. Diagnostic accuracy and pitfalls in fine-needle aspiration interpretation of Warthin tumor / A.V.Parwani, S.Z.Ali // Cancer. – 2003. – Vol.99, N3. – P.166–171. 11. Raghuveer Fine needle aspiration cytology versus fine needle sampling without aspiration. A prospective study of 200 cases / Raghuveer [et al.] // Indian J. Med. Sci. – 2002. – Vol.56, N9. – P.431–439. 12. Righi, A. Values and limits in fine needle aspiration in the diagnosis of Warthin tumour of the parotid gland / A.Righi, M.P.Foschini // Pathologica. – 2006. – Vol.98, N6. – P.635–639. 13. Role of fine needle aspiration cytology in salivary gland tumors with histological correlation / Sunil Kumar Y. [et al.] // J. Clin. Diagn. Research. – 2011. – Vol.5. – P.1375–1380. 14. Suzuki, K. Induction of parotitis by fine-needle aspiration in parotid Warthin’s tumor / K.Suzuki [et al.] // Otolaryngol Head and Neck Surg. – 2009. – Vol.141, N2. – P.282–284. o%“23C,л= 24.06.2013 Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив СС) и может быть скопирована в формате Word.

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

СТОМАТОЛОГИ ПРОТИВ САМИХ СЕБЯ, ИЛИ РАЗВИТИЕ БЕЗ ЭВОЛЮЦИИ Бойко В.В., академик БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, доктор психолог. наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии НОУ ДПО «СПбИС»

Boyko V.V. St.-Petersburg Institute of Stomatology, Russia

Dentists against itself, or Development without evolution

повестке практически любого мероприятия, проводимого для руководителей стоматологических клиник, есть выступление юриста, который на протяжении нескольких лет занимается исками, поступающими в суды от потребителей стоматологических услуг. Суть выступления представителя Фемиды сводится, как правило, к следующему: 1. Число рекламаций в адрес клиник и отдельных докторов растет. Это объясняется двумя обстоятельствами: пациент становится все более взыскательным и просвещенным в своих правах; качество стоматологического лечения бывает неудовлетворительным. 2. Все отчетливее прослеживается такая тенденция: судьи стали назначать значительные денежные наказания за брак в работе стоматологов. В качестве примера юристы ссылаются на США, где стоматологи платят по несколько миллионов долларов за переделки работ и причинения ущерба здоровью и морального вреда пациентам. 3. Если клиент обратится в суд, то даже адвокат «средней руки» всегда найдет несколько недочетов в работе клиники и выиграет дело. Участники встречи с юристом делают правильный вывод: в оформлении взаимоотношений между Исполнителем и Заказчиком столько недостатков, что стоматология может обеспечить хлеб с маслом и красной икрой целой армии адвокатов. На основании своего многолетнего опыта работы с различными стоматологическими клиниками России и ближнего зарубежья, могу подтвердить справедливость тезисов, которые защищают юристы: господа стоматологи, Вам пора со всей серьезностью навести порядок в документно-информационном сопровождении пациентов от «входа» до «выхода». При этом следует учитывать, что в документно-информационном оформлении отношений с пациентами имеют место не только отклонения от юридических норм, но также многообразные проявления неуважения к получателям услуг, игнорирование их интересов. Чтобы не быть голословным, приведу примеры.

Договор оказания услуг. Нами проанализировано содержание более 50 договоров. Вот выявленные недостатки: 1. Документ не содержит преамбулы с ссылками на законодательные источники, подтверждающие правомерность и необходимость заключения договора для обеих сторон – Исполнителя и Заказчика. 2. Предмет договора либо не обозначен, либо формулируется неправильно. 3. Пункты договора не закрывают весь объем требований к Исполнителю, содержащихся в Законе РФ «О защите прав потребителей» (естественно, их надо интерпретировать применительно к платной стоматологии). 4. Обязательства Исполнителя и обязанности Заказчика не разграничены, а даны в одном разделе, вперемешку. 5. Договор не фиксирует обязанности пациента или определяет их в объеме, который не обеспечивает полноту ответственности Заказчика. 6. Пациенту вменяются обязанности, которые не предусмотрены правовыми актами. 7. В договоре излишне акцентируется обязанность пациента оплатить услуги. 8. Случается, договоры построены так, что обязанностей и ответственностей у пациента больше, чем у Исполнителя. 9. Договор не предусматривает ответственность Исполнителя за нарушение прав потребителей. 10. В договоре не оговариваются условия оплаты услуг и порядок расчетов. 11. Договор перегружен подробностями, ограничениями или особыми условиями. 12. Договор не отражает достижения и конкурентные преимущества клиники (фирмы), которые уместно включить в обязанности Исполнителя. 13. Договор включает элементы информированного добровольного согласия. 14. В договоре имеются угрожающие, императивные обороты речи. 15. В договоре есть отклонения от сути юридических и деонтологических отношений между Исполнителем и Потребителем.

16. В договоре неправомерно расширена зона обстоятельств, в случае которых Исполнитель не несет моральную или материальную ответственность. 17. В договоре не указаны инстанции, в которых могут рассматриваться конфликтные ситуации по инициативе Заказчика. 18. Договор составляется после обследования пациента (после проведения консультации). 19. Договор плохо оформлен. 20. В тексте договора встречаются явные бдения составителя-юриста, который хочет защитить клинику от любых неожиданностей и потому перегружает документ. Как Вам понравится такой сомнительный с точки зрения пациента пункт договора (знаки вопроса поставлены мною): «Подписанием настоящего договора стороны также подтверждают, что до заключения настоящего договора Пациенту предоставили информацию о том, что услуга, при обычных (?) условиях ее оказания, с соблюдением инструкций и рекомендаций лечебного учреждения безопасна для жизни (?), здоровья Пациента, окружающей среды (?) и не может принести вред имуществу Пациента (?)». Клиника зачем-то внушает пациенту мысль о своей ответственности за окружающую среду и его имущество. Что означает понятие «обычные условия оказания услуг»? Другой пример: в предмете договора Исполнитель указывает, что обеспечит качество услуг в соответствии с информированным добровольным согласием. Но ведь этот документ перечисляет вероятные нежелательные исходы лечения. Выходит, качество лечения ориентировано на негативные результаты стоматологической помощи. Информированное добровольное согласие (ИДС). Этот документ формулируется в соответствии с Европейской конвенцией о защите прав и основных свобод человека (ноябрь 1950 г.) и ратифицируется различными странами. Это документ сугубо медицинского назначения. В нем должны указываться противопоказания, риски, возможные осложнения после конкретного

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ медицинского вмешательства. ИДС составляется отдельно на анестезию, получение снимка, на все виды лечения (лечение кариеса, зубных каналов и т.д.), лечение под наркозом. Врач, в соответствии с конвенцией, не имеет права лечить пациента, не ознакомив его с ИДС, а пациент имеет право не знакомиться с ним, не читать и не подписывать (если ознакомление с документом может травмировать его психику). Таким образом, исходные положения об информированных согласиях обусловливают определенные трудности в работе докторов с ними. Внедрение информированных добровольных согласий в стоматологическую практику проходит медленно, без энтузиазма, сопровождается серьезными нарушениями законодательства и деонтологическими ошибками. Многие клиники не смогли получить из этого нововведения конкурентное преимущество и заработать дополнительные «очки доверия» у пациентов. Нередко врачи воспринимают работу с информированным согласием как тяжелую повинность, а пациенты видят в нем способ стоматологов уйти от профессиональной ответственности. На приеме у хирургаимплантолога пациентка доверительно рассказывает: «А Вы знаете, что говорят о вашей клинике? Будто у вас введен какой-то документ, который снимает всю ответственность стоматологов за результаты лечения. Пациент его должен подписать, иначе лечить не станут. Неужели это правда?». Таковы следствия стратегической и тактической недоработки внедрения информированных согласий. На основе изучения свыше 40 письменных информированных добровольных согласий, действующих в разных стоматологических клиниках, а также по итогам наблюдений в процессе консультаций и приемов можно обозначить несколько типичных недостатков документа и работы с ним. А. Отступления от норм права • Указывается неполное или искаженное название документа (лист согласования «врач – пациент», «лист согласования», «информированное согласие пациента», «согласие пациента на лечение» и т.п.). • В тексте ИДС не указывается фамилия лечащего врача. • Информированное согласие не содержит названия специализации врача-стоматолога, соответствующей сертификату, подтверждающему его право на оказание пациентам соответствующей стоматологической помощи. • Если пациент отказывается ознакомиться с информированным согласием и подписать его, то в некоторых частных 98

стоматологических учреждениях от него требуют подписать дополнительную бумагу, в которой он заявляет о своем отказе. • Информированное согласие предлагается пациенту прочесть и подписать после проведенного лечения. • В клинике есть одно или два ИДС (и то с сомнительным содержанием), например на имплантацию и ортопедическое лечение, и нет согласий на остальные виды медицинского вмешательства. • В ряде случаев ИДС не содержит заключительной формулировки, под которой подписывается пациент: «Я принимаю решение о лечении на предложенных мне условиях». • Встречаются «слепые» «листы согласования», то есть не содержащие сути информированного добровольного согласия. Вот некоторые варианты: Пример 1. В тексте, под которым должен подписаться врач и пациент, всего три строки: «Пациенту ___ предложено ___ . С прейскурантом цен ознакомлен(а) и оплачивать медицинские услуги согласен(а). Общая стоимость лечения ___ руб.» Пример 2. «О последствиях и возможных осложнениях при выполнении анестезии и хирургического вмешательства, а также связанными с ними рисками, информирован(а)». Пример 3. «Полученная информация о характере оказываемых услуг, стоимости, возможных нежелательных результатах, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения». Представьте себе, что после лечения возникли осложнения и пациент обратился в суд за компенсацией нанесенного вреда и морального ущерба. Каким образом врач сможет доказать, что пациент действительно был проинформирован о возможных конкретных рисках и осложнениях? Под чем пациент подписался? Где его согласие на проведение конкретного медицинского вмешательства? Со стопроцентной вероятностью можно утверждать, что адвокат, приглашенный истцом, докажет суду, что имело место несоблюдение условий оказания медицинской помощи и что права личности были нарушены. Б. Недостатки структуры и содержания • В некоторых клиниках практикуется составление единого документа – договора оказания медицинских услуг в сочетании с информированным согласием. • В иных клиниках действует документ, сочетающий в себе фрагменты Договора

оказания услуг, информированного согласия и анкеты о здоровье. В таком виде исчезает не только конкретность документа, он не отвечает своему назначению. Например, в него включены пункты (цитируем дословно): «… Я ознакомлен с прейскурантом на стоматологическое лечение и обязуюсь оплатить его стоимость». – Условие оплатить уместно в Договоре. «… Я обязуюсь неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации врача». – Это пункт из раздела Договора «Обязанности Заказчика услуг». «… Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии, а также обо всех имеющихся у меня соматических заболеваниях». – Пункт, уместный в заключительной части анкеты о здоровье пациента. «…Я обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, согласен … раз в году являться на профилактические осмотры». – Это условия выполнения Исполнителем своих гарантий. «… Я обязуюсь являться для проведения профессиональной гигиены». – Это платная процедура, и она не может быть увязана ни с условиями Договора, ни с условиями предоставления гарантий, ни с информированным согласием. • В ряде случаев информированное согласие включает пункты об ответственности пациента перед Исполнителем услуг. Например, появляются такие положения: «…Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья». – Формулировка весьма расширительна по смыслу и неуместна среди условий согласия на лечение. • На все виды медицинского вмешательства в клинике имеется одна форма информированного согласия. Обычно такой документ составлен в общих выражениях, обтекаем по содержанию, краток и состоит из фраз: «Я доверяю этому врачу провести лечение», «Я информирован о возможных осложнениях после лечения», «Мне понятна вся информация», «Врач ответил на все мои вопросы», «Я согласен на лечение». Документ, составленный, как говорится, на все случаи жизни, уязвим для критики в нескольких отношениях. • Неоднократно встречаются информированные согласия, противоречащие самим себе и путающие потребителя услуг. Вот примеры: «Ожидаемый результат: удаление инфекционного агента, купирование воспалительного процесса с сохранением жизнеспособности пульпы и восстановление жевательной эффективности. Доводим до Вашего сведения, что в данной клинической ситуации невозможно дать

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ гарантию на ожидаемый результат…». Согласие на лечение не должно смешиваться с договоренностью о гарантиях, оно оформляется отдельно. Особую трудность в работе с информированными добровольными согласиями вызывает кажущаяся противоречивость двух положений: одно гласит о том, что врач не имеет права лечить пациента без его на то согласия (за исключением некоторых случаев), а из другого следует, что пациент может не знакомиться и не подписывать согласие. Как быть? Как доказать, что стоматолог пытался дать пациенту соответствующую информацию? В нашей книге «Психология и менеджмент в стоматологии» (Том I «Клиника – под ключ») показано, как можно выйти из такой ситуации [1]. Медицинская документация. В различных публикациях, посвященных данному вопросу, находим такие доказательства профессиональной и юридической незащищенности стоматолога: • Записи в медицинских картах, как при первичном обращении пациента за помощью, так и в ходе лечения, весьма лаконичные и короткие, что не позволяет дать оценку правильности первичного диагноза, предлагаемому плану лечения. • Не фиксируется анамнез заболевания (время появления первых признаков заболевания, форма их манифестации, динамика развития), предпринимаемое лечение и его результаты. • Описание стоматологического статуса обычно ограничивается лишь заболевшим зубом, в то время как осмотру должны подлежать все имеющиеся зубы. • Зубная формула часто не отражает состояние зубов, наблюдаются несоответствия в наличии зубов и патологических процессов, не отражается степень подвижности зубов. • Диагноз заболевания обычно формулируется без учета рентгенологической картины либо ее описание подменяется диагностическим термином. • Даже при наличии генерализованного воспалительно-деструктивного процесса в твердых тканях зуба и тканях пародонта стоматолог не предпринимает попытки выяснить причину его развития, связать с соматическими заболеваниями и условиями работы пациента. Возникает уместный вопрос: «Почему медицинская карта столь часто не соответствует принятой форме и потому не сможет защитить стоматолога в юридическом и профессиональном аспектах?» Анализ научно-практических публикаций и наши наблюдения позволяют обозначить несколько причин:

• Самодеятельность, халатность и небрежность. Большинство частных клиник и кабинетов разработали свои формы историй болезни, а иногда записи о проводимом лечении делаются в произвольной форме, на отдельных листах, скрепляемых обычным скоросшивателем и даже в ученических тетрадях. По данным одного выборочного обследования, в 0,3% медицинских карт отсутствует полное имя и отчество пациентов, в 37,4% не отмечен их пол, в 76,9% нет полной даты рождения, в 22,1% – профессии. • Незнание законов, стандартов и требований, касающихся работы стоматологов с медицинской документацией. Так, социологическое исследование, проведенное в одном из крупных городов России, показало, что только 43% стоматологов обладает знаниями нормативно-правовых документов, регламентирующих их профессиональную деятельность. • Расчет на невзыскательного или юридически неподготовленного потребителя услуг. Стоматологи по старинке надеются на авось, на то, что конфликтов с пациентами не возникнет, а в случае чего – можно будет задним числом внести исправления и дополнения в медицинскую документацию. Такая позиция ошибочная: потребитель услуг избавляется от комплекса «робкого и зависимого больного»; он все чаще прибегает к помощи адвоката и выигрывает дело в суде. При этом именно недостатки ведения медицинской документации обычно становятся доказательной базой в руках защитника интересов пациента. • Синдром «профессиональной усталости», или «эмоционального выгорания». Проявляется у врачей в возрасте 38–45 лет; по данным исследователей, именно к стоматологам этой возрастной группы чаще всего предъявляются судебные иски. • Уверенность некоторых стоматологов из частных клиник в том, что конфликтную ситуацию можно уладить на досудебном этапе, то есть за счет денежных компенсаций претензий пациента. Подобная практика существует. Но не слишком ли дорого она обходится? Руководство клиники выкладывает денежки, чтобы «прикрыть» халатность или юридическую непросвещенность врача. Значит, появляется «трещинка» в отношениях между виновником чрезвычайного происшествия и владельцем клиники. Конфликтные ситуации обычно становятся достоянием широкого круга потенциальных и реальных пациентов. Следовательно, подрывается престиж стоматологического учреждения и конкретных докторов.

• Дефицит коммуникативных умений у персонала. По данным выборочного обследования, 59% стоматологов, согласно опросу пациентов, не умеют найти с ними «общий язык»; в 86% стоматологических учреждений отмечен низкий уровень культуры обслуживания (читай, неумение общаться, разъяснять значение документов и необходимость ознакомления с ними). • Отговорки разного рода. При объяснении попустительского отношения к ведению медкарты иные руководители и врачи говорят о том, что не устраивает предложенный формат, устарели структура и содержание документа. Упреки справедливые, но они не будут приняты в качестве аргумента в судебном разбирательстве или при лицензировании Вашего медицинского учреждения. Гарантии. Они играют большую роль в формировании доверия к клинике, определяют ее конкурентную способность. Гарантии имеют правовой, маркетинговый, клинический и психологический аспекты. Частные стоматологи до сих пор поступают во вред себе, искажая суть гарантий, определяя их как вздумается, руководствуясь собственными интересами, игнорируя права получателя услуг. Тем самым они подводят себя под судебные разбирательства и конфликты с взыскательными и юридически подкованными пациентами. Гарантии, как и качество выполнения работ, – категория договорная. Но это не значит, что клиника может заявить: гарантия на пломбу, скажем, год или полтора, на ортопедические конструкции – 2 года или гарантии даем только на материалы и соблюдение технологий. Если пациент согласился с такими условиями определения гарантий, предложенными клиникой, это не значит, что вопрос исчерпан и претензий к врачу быть не может. Это не так. Когда выполненная работа имеет вещный, предметный результат (пломба, все виды ортопедических конструкций), то требуется определять два срока – гарантийный срок и срок службы. Что означает «год гарантий на пломбу» в вашей клинике – это гарантийный срок или срок службы? Почему год? Какие известные пациенту обстоятельства послужили основанием для такой гарантии? Что свидетельствует о его согласии на такие гарантии? А как быть, если на ряд стоматологических услуг гарантии в виде сроков не даются в силу медицинской специфики лечения – хирургия, эндодонтия, пародонтология, отбеливание, гигиеническая чистка зубов, ортодонтия? Устроит ли пациента довод: «в этих случаях гарантии не даем»?

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Такая логика – вчерашний день. Сегодня гарантии – норма в стоматологии. Надо уважать законы и получателей услуг, надо четко знать и объяснять пациентам, какими обстоятельствами руководствуется врач, определяя гарантии на каждую работу, и при каких условиях, названных пациенту, врач будет выполнять свои гарантийные обязательства. О том, как стоматологи вредят себе, покажет такой пример. На коммерческом цикле для администраторов обсуждается проблема гарантий. Две девушки из столичной клиники сообщают о том, что босс запрещает говорить о гарантиях, врачи их никому и ни на что не дают. Как так? А права потребителей, а конкуренция? «Позвоните в нашу клинику под видом пациента, – предложили слушательницы. – Мы здесь учимся, а хозяин клиники отвечает на телефонные звонки». Звоню, называю повод обращения в клинику; по громкой связи участники семинара слышат диалог: – А какие гарантии будут в моем случае? – Мы гарантий не даем. – В другой клинике, куда я обращался, мне назвали гарантии… – Вот туда и идите, вы не наш пациент. Апелляция к закону «О защите прав потребителей» не подействовала. Довод «вы теряете пациента» также остался без внимания. После того, как я представился и сказал, что на занятиях присутствуют администраторы из его клиники, мой партнер по общению заговорил более приветливо, но остался при своем мнении. Уважаемые читатели! После сказанного выше Вы продолжаете сомневаться в том, что адвокат найдет основания, чтобы помочь истцу выиграть судебный иск, предъявленный Вам по любому поводу, не связанному напрямую с документным оформлением отношений с потребителем услуг? Зададим себе вопрос: почему до сих пор продолжают какую-то свою самостоятельную жизнь многообразные недостатки документно-информационного сопровождения пациентов от «входа» до «выхода»? Прошло уже более 15 лет интенсивной деятельности коммерческих клиник, неоднократно звучали и продолжают публиковаться советы и предупреждения юристов, исследователи-клиницисты периодически показывают статистику ошибок в оформлении медицинской документации, проводятся обучающие курсы юристов, специалистов в области менеджмента и психологии. Однако воз и ныне там. Доходы растут, клиники будто бы развиваются, но признаков эволюции не видно. 100

Самый простой ответ: некоторое время тому назад многие владельцы клиник ввели у себя наспех сочиненные или некритически у кого-то заимствованные образцы документов и на этом успокоились. Почему? Да потому, что уверены, будто конкурентоспособность клиник зависит только от технологических инноваций и недооценивают значение так называемого «бумажного меча», то есть всего того, что создано на бумажном носителе и адресовано потребителю услуг. Когда предлагаешь разобраться в состоянии задействованных в клиниках документов, обычно владельцы клиник и врачи морщатся и заявляют: «У нас это есть». И пока на фактах им не покажешь, что и в каком неприемлемом виде встречается на практике, до какого абсурда доходит неграмотный сочинитель документов и информации, адресованной пациентам, пока не объяснишь, насколько выявленные недостатки снижают конкурентную способность клиники, люди верят, что у них все «О’кей». Лишь основательно просветившись, просят: «покажите образцы», «проверьте нашу документацию». Во многих клиниках либо нет полного набора юридических и медицинских документов, либо они сомнительного качества, и проверяющие выявляют в них многочисленные недочеты. Это касается Договора возмездного оказания услуг, медицинской карты, анкеты о здоровье пациента, информированных добровольных согласий на медицинское вмешательство, прайсов на услуги, положения о гарантиях. Причин неблагополучного состояния документно-информационного сопровождения пациентов несколько. Назовем две основные. 1. Проблема документно-информационного обеспечения клиник свелась к юридическому аспекту. Много раз приходилось наблюдать одну и ту же картину: на трибуне очередного форума стоматологов кто-то из юристов назидательно цитирует статьи, пункты законов и положений, а в зале словно загипнотизированные хозяева и топ-менеджеры частных стоматологических клиник. По внешнему виду видно, что они молча бичуют себя: «Вон чего еще нет в моей клинике», «Ух как много надо усовершенствовать в юридическом плане, чтобы не нарваться на выплаты в случаях судебных разбирательств по искам пациентов, недовольных результатами лечения». В сознании стоматологической общественности сформировалась «юридическая панацея»: главное – иметь юридически грамотно составленное сопровождение пациентов в клинике.

Что же в этом предосудительного? – спросите Вы. Дело в том, что в сознании владельцев клиник доминирует мысль о защите своих интересов: как бы меня не ударили по карману. Где-то на заднем плане остается забота о клиенте, якобы о нем тоже думают. Типичный результат – небрежное составление Договоров, информированных добровольных согласий, прайсов, анкет о здоровье пациентов, положений о гарантиях. Эти документы не соответствуют требованиям стилистики, правилам грамматики, читабельности и коммуникабельности. То есть их сложно понять, трудно читать, порой просто неприятно держать в руках. Иногда задаешь владельцу клиники вопрос: «И Вы хотите, чтобы при таком отношении к пациенту он лечился у Вас?». В ответ оживает внушенная «юридическая панацея»: «Это составлено юристом, мы заплатили ему большие деньги». Увы, не всякий представитель юриспруденции владеет стилем, правилами орфографии и пунктуации, знаком с психологией составления письменных документов, адресованных получателям услуг. Далеко не каждый юрист способен обеспечить качественный скачок в работе с клиентами, даже если грамотно, с правовой точки зрения, выписывает пункты информационно-документного сопровождения. Нередко юристы расходятся в своих требованиях. Например, называют разное количество пунктов соответствия законам и положениям. Одни настаивают на том, чтобы на каждую услугу предварительно составлялся отдельный Договор, а другие считают, что можно ограничиться одним текстом, содержащим расширительные трактовки. Одни юристы учитывают, что некоторые информационные сведения для пациентов изложены в разных документах, а иные интерпретаторы законов игнорируют это обстоятельство и перегружают конкретный документ. Например, обеспечение безопасности лечения предусмотрено условиями лицензирования клиники. Надо ли в таком случае требовать, чтобы в каждом информированном добровольном согласии был пункт о том, что пациенту показали и объяснили, как в клинике соблюдаются нормы эпидрежима? Если такой пункт указать, то каким образом доказать его соблюдение? Провести экскурсию в центральное стерилизационное отделение? Но вход сюда посторонним строго запрещен. Выдать на руки буклет с соответствующим содержанием? Не будет ли такая информация разъяснением разумеющегося?

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Надо понимать также, что сфера компетенции юриста ограничена. Он готов назвать требования из разных законодательных актов и министерских приказов, но не в состоянии отразить их в конкретном медицинском документе. Возьмем анкету о здоровье пациента, которую он должен заполнить и обсудить с участием специалиста определенного профиля. Юрист скажет Вам о том, что наличие анкеты обязательно, что ее данные должны периодически обновляться. Но вряд ли он составит перечень заболеваний, которые должны быть приведены в анкете с тем, чтобы прослеживалась двусторонняя связь «соматика – состояние полости рта». Вряд ли он внесет в анкету пункты дополнительного стоматологического анамнеза, то есть сведения, которые пациент не сообщает врачу в своих жалобах, поскольку сейчас они для него не актуальны. Задайте юристу вопрос о том, какие это сведения, и он на него не ответит. Следовательно, Ваша анкета ущербна. Ни один юрист не научит врача обсуждать с пациентом данные анкеты о его здоровье так, чтобы корректно показать свой профессионализм, чтобы сделать необходимые выводы для определения тактики и прогноза лечения, чтобы набрать «очки доверия». Полноценную подготовку анкеты о здоровье пациентов можно осуществить с участием продвинутых стоматологов разного профиля и врача-интерниста, а работать с анкетой врачей надо обучить на специальном тренинге, проводимом высококвалифицированным психологом. Только в этом случае будет сделан качественный скачок в проявлении заботы о здоровье пациентов стоматологической клиники. Или возьмем информированные добровольные согласия. От юристов усвоено, что согласие должно быть получено на каждое медицинское вмешательство и что с ними надо знакомить пациентов до начала лечения. Не все клиники реализовали эти элементарные требования. Но каково состояние информированных согласий и практика их применения? Юристы указывают пункты, которые должны найти в них отражение, – кто 12, кто 10 и меньше. А могут ли юристы без участия опытных клиницистов перечислить в документах все противопоказания, риски, отклонения от ожидаемых результатов в каждом случае – проведение анестезии, лечение корневых каналов зубов, постановка имплантов и т.д.? В многопрофильной клинике должно быть 12–15 информированных согласий, включая рентгенологическое обследование и лечение под

наркозом. Составление полного набора информированных добровольных согласий на все виды медицинских вмешательств, осуществленное под нашим руководством ведущими стоматологами группы компаний Меди (Санкт-Петербург), заняло более года (см. образцы в томе I «Клиника “под ключ”» [1]). Но и это часть дела. Врачи должны уметь работать с этими медицинскими документами, нужна инструкция для персонала, необходимы практические занятия. «Юридической панацеей» нельзя ограничиться в преодолении затора с предоставлением пациентам гарантий на стоматологические услуги. Юристы оперируют Законом РФ «О защите прав потребителей». Но как его статьи, где речь идет о товарах и услугах, использовать применительно к медицине? Как быть, если в одних случаях, следуя Закону, правомерно на работу стоматолога определять гарантийный срок и срок службы (пломба, ортопедические конструкции), а в других клинических ситуациях о сроках говорить не принято и даже абсурдно с медицинской точки зрения (отбеливание и чистка зубов, лечение каналов и десен, хирургические операции, ортодонтия)? Ни от одного юриста не удалось получить пояснения по этому вопросу. И не удивительно, что стоматологи также не склонны искать правильный ответ. Во многих клинических ситуациях они отказываются разговаривать о гарантиях, не могут найти логичный выход, когда пациент требует гарантий. Общая медицина вполне справляется с этой проблемой. Здесь оперируют процентом вероятности успешности лечения, но стоматологи не хотят и не обучены клинически мыслить в этом направлении. Им куда проще заявить пациенту: «На такую услугу мы гарантий не даем». При этом их не смущает ни дороговизна работ, ни отклонение от медицинской этики, ни опыт общей медицины. 2. В работе с документами и информацией, сопровождающей пациента от «входа» до «выхода», отсутствуют корпоративная компетентность и принцип векторного воздействия. Мало юридически грамотно составить документно-информационное сопровождение пациентов в клинике, мало привлечь к их оформлению опытных стоматологов, интерниста и психолога. Надо еще сформировать командный стиль работы с этими материалами. Корпоративная компетентность и векторное (последовательное) подключение администраторов, врачей и ассистентов к информационному и психологическому воздействию на пациентов – вот условия

для эволюционного скачка в развитии стоматологических клиник. Каждый представитель передней линии должен владеть корпоративной информацией и знать рамки своего участия в работе с тем или иным документом. Например, администратор, предлагая пациенту ознакомиться и подписать Договор, должен понимать, что тем самым он обеспечивает юридическую защиту врачу и клинике. Платное лечение без Договора может рассматриваться как несоблюдение условий лицензирования клиники и невыполнение Постановления Правительства РФ от 13.01.96 «Правила предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями», статья 11. Администратор должен работать с Договором так, чтобы пациент оценил его содержание, увидел выраженные в нем свои интересы как получателя услуг. Работа с информированными добровольными согласиями на медицинское вмешательство также должна строиться по принципу вектора: разъяснения по содержанию может давать только врач, администратору дозволяется информировать пациентов о назначении и обоснованности такого документа. В некоторых клиниках беседу с пациентом о содержании информированных согласий возлагают на администраторов. Это вне их компетенции, принижает значение данного медицинского документа, а главное – устраняет ответственность доктора. Обсуждая с пациентом сведения анкеты о его здоровье, врач показывает, есть ли в данном случае связь между соматикой и нарушениями в полости рта. Администратор, действуя по вектору, имеет право пояснить пациенту, зачем стоматологу знать о состоянии его общего здоровья, информировать о том, как правильно заполнить анкету, и проследить за тем, чтобы данные о здоровье были обновлены в положенный срок. Совместными усилиями администратор и врач поднимают статус анкеты о здоровье пациента и демонстрируют подлинную заботу о нем. Что обычно видим в практике частной стоматологии? Векторный принцип работы контактного персонала не задействован; врачи, администраторы, ассистенты корпоративной информацией не владеют; соответствующие инструкции и алгоритмы для них не созданы. Клиники работают по старинке. Вывод: возникшая в сознании владельцев стоматологического бизнеса «юридическая панацея» препятствует продвижению вперед. Очень настораживает, когда в очередной раз звучит предложение какого-

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

101

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ либо юриста, обращенное к руководителям клиник: «Приходите, я вам расскажу, как надо составить документы, чтобы не иметь неприятностей в случае судебного разбирательства». В подтексте угадывается финансовая составляющая: «Несите ваши денежки за перечень извлечений из законов и постановлений». Когда в нашей стране появилась частная стоматология, многие руководители клиник признавали: несложно закупить новую технику и создать дизайн помещений, гораздо труднее изменить консервативное сознание членов коллектива, побудить их неподдельно и повседневно проявлять внимание, заботу и уважение к пациентам. Прошли годы. Можно ли сегодня утверждать, что психология сотрудников большинства клиник стала иной и отвечает ожиданиям взыскательного клиента, представлениям о современном сервисе и возросшим требованиям к качеству лечения? Эволюционных перемен в сознании руководителей и персонала, увы, не произошло, потому частная стоматология резко отстает от возросших потребностей потребителя услуг. Уровень качества лечения, персонала и сервиса в большинстве коммерческих клиник отстает от всё более возрастающей потребительской компетенции клиентов – от их ожиданий, запросов, требований и притязаний. Однако неудовлетворенность клиентов остается незаметной на фоне высокого спроса населения на оказание стоматологической помощи. В то же время широко пропагандируется необоснованная вера в значительный прогресс стоматологии и стоматологов. Трудно согласиться с теми, кто в выступлениях перед аудиторией и на страницах печати восторгается стоматологами. Цитирую фрагмент одной статьи в издании для стоматологов: «Кругозор знаний стоматологов расширяется в геометрической прогрессии. Сначала это были только медицина и материаловедение, потом экономика и бизнесуправление, теперь компьютерные программы и 3Д-технологии». Нет оснований предполагать, что оптимизм сторонников безоговорочного прогресса в стоматологии вызван стремлением потрафить широкой аудитории. Конечно, определенная часть стоматологов идет в ногу со временем по всем инновационным направлениям. Тем не менее, оптимисты, пожалуй, теорию отождествляют с практикой. Действительно, в литературе и образовательных циклах, адресованных стоматологам, предлагаются самые современные знания из области экономики, менеджмента, компьютерного обеспечения, психо102

логии. Но что из этого информационного потока внедряется в повседневность? Чем успешно, а чем кое-как овладевают крупные, средние и маленькие коммерческие стоматологические учреждения? Повторим: частная стоматология резко отстаёт от возросших потребностей потребителей. В целях доказательства такого тезиса разграничим владельцев клиник, наемных директоров и персонал передней линии – врачей, ассистентов и администраторов. Общее для всех названных представителей современной стоматологии – наличие инициативных, широко мыслящих, любознательных людей – с одной стороны, и пассивных, узко мыслящих и не любопытных – с другой. Первых меньшинство, процентов 15–20 в любом городе. Они посещают различные циклы, читают статьи и покупают книги по специальности. Остальные – пассивное большинство в плане познания и инноваций. Возьмем типичного хозяина клиники. Он еще не вырвался из плена «совковости». Потому для него характерны: командно-административный стиль управления; стремление добиться единомыслия, то есть окружить себя подобострастными угодниками; несправедливая оплата труда сотрудников; достижение роста доходов главным образом за счет экономии, а не прибыли, что в свою очередь приводит к перекосам в стратегиях ведения бизнеса; игнорирование интересов сотрудников – материальных, социальных и творческих. Действительно, сегодня руководителям клиник предлагаются разнообразные программы по повышению уровня управленческой компетенции. На поверку оказывается, что экономическая подготовка проявляется в стремлении многих владельцев клиник любыми способами повысить цены на услуги с оглядкой на конкурентов. Бизнесуправление, вопреки новым теориям, повторяет недостатки «совкового» стиля руководства материальными, организационными и трудовыми ресурсами. Идеологическое управление коллективами посредством таких инструментов, как философия и корпоративная культура, усвоенных в теории, отсутствует на практике или ограничивается написанием «бумаг». Компьютерные технологии не реализуются по причине плохого компьютерного обеспечения клиник. Болевая точка в работе многих владельцев клиник – неготовность грамотно осуществлять инновации. Хочется больше и быстрее заработать за счет приобретения новых технологий. В этом стремлении их подгоняют ближайшие конкуренты, они в чем-то опередили и создали угрозу пере-

манить к себе часть пациентов. Казалось бы, идет нормальная конкуренция. Однако владелец клиники предварительно плохо продумал весь инновационный цикл. Технология закуплена, а специалисты работать с ней ещё не готовы, нередко врачи новое встречают в штыки или очень медленно его осваивают. Затраты на обслуживание технологии не предусмотрены. В результате иной незадачливый новатор только и думает о том, как «отбить» потраченные деньги. Инновационный пыл на какое-то время охладевает, до очередного приступа зависти к ближайшему конкуренту. Что представляет собой типичный директор стоматологической клиники? Есть ли эволюционные сдвиги в его работе? Типичный топ-менеджер стоматологического учреждения плохо видит свою основную задачу в условиях коммерции. Он должен обеспечить функциональное состояние Управляемой Системы – прибыльность, эффективное взаимодействие подразделений, оптимальное соотношение внешних рыночных факторов и внутренних ресурсов учреждения – материальных, организационных, кадровых. Вместо этого он в основном занят исполнением поручений хозяина, обеспечением клиники оборудованием и материалами. Он более или менее опытный снабженец, он психологически неграмотный наниматель кадров, он зависит от босса и потому не в состоянии защищать интересы клиентов и персонала. Вот почему до сих пор большинство стоматологических клиник не имеет грамотно (я подчеркиваю – грамотно) составленных договоров оказания услуг, анкет о здоровье пациентов, информированных добровольных согласий, прайсов, буклетов по проблемам пациентов, памяток после лечения, инструкций для администраторов, стандартов взаимодействия с клиентами, положений о гарантиях. А ведь все это в компетенции топ-менеджеров, они должны позаботиться о наличии и качестве документно-информационного сопровождения клиента от «входа» до «выхода». Все это отодвинуто на задний план, результат – Управляемая Система дисфункциональна. В то же время директора и главные врачи называют многочисленные недостатки в работе своих клиник, что показывают наши опросы, проводимые в ходе цикла «Болевые точки в стоматологии». В адрес директора клиники врачи часто высказывают критику: выслуживается перед боссом, деморализует коллектив своими непродуманными действиями и решениями, перекрывает доступ к владельцу бизнеса, вносит деструкцию в межличностные отношения сотрудников, от имени руководства давит

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ на персонал, скрывает решения «верхов», которые «низы» могут воспринимать без энтузиазма. Нередко директор занят устройством своей карьеры и повышением материального состояния. Теперь о стоматологах. Многие из них продолжают работать в режиме «мануальщика», рассуждая так: «Я умею лечить, остальное меня не касается, общаться с пациентом не обязательно». Обычно «мануальщики» страдают «звездной болезнью». Некоторые доктора научились работать в режиме «продавца услуг» и пытаются рассказывать пациентам о применяемых технологиях, достигаемом качестве лечения. Единицы стоматологов постигли секреты «менеджера своих продаж» – режим работы, в соответствии с которым надо определять особенности конкретного получателя услуг и выбирать адекватную маркетинговую стратегию – маркетинг «отношений», «потребностей», «достоинств», «признательности». Именно в этих стратегиях сосредоточены психологические секреты проявления внимания, заботы и уважения к клиентам. Правильно выбранная стратегия маркетинга позволяет удовлетворить ожидания, запросы и требования конкретного клиента и посредством его дистрибьюторства добиться увеличения потока пациентов. Медленно повышается мастерство стоматологов в сфере взаимодействия с пациентами, неохотно врачи посещают соответствующие циклы. Рост их профессионализма однобокий, ограничен освоением новых технологий лечения, получением сертификатов и подтверждением (получением) врачебной категории. Это принудительные формы профессионального роста. Хотелось бы увидеть добровольное стремление стоматологов повысить профессиональный уровень в сфере психологии взаимодействия с потребителями услуг. Об актуальности психологического просвещения свидетельствует большое количество рекламаций в адрес стоматологов. Приведем несколько примеров, показывающих состояние менталитета типичного стоматолога. …С владелицей крупной стоматологической клиники в Казахстане разговариваем о кадровых проблемах. «Не могу понять некоторых своих врачей, – делится наблюдениями собеседница. – Внушаю доктору, что надо внимательнее относиться к пациентам, больше общаться с ними на приемах, рассказывать о плане и согласовывать стоимость лечения. В ответ доктор заявляет: «Я вам зарабатываю деньги, жалоб на меня со стороны пациентов нет. Что вам

еще нужно?» Приходим с собеседницей к выводу: многие стоматологии существуют в прошлом времени. …На коммерческом цикле «Доказательность качества лечения: аспекты менеджмента и психологии» я, в частности, рассматриваю со слушателями алгоритм работы стоматолога с микроскопом. Это одна из современных технологий, позволяющих повысить качество лечения, а кроме того, эту услугу (микроскоп) доктор должен корректно продать потребителю в адекватной ситуации (как бы нам не нравилось слово «продать»). Это из «теории прогресса», а присутствующий на занятиях директор нескольких московских клиник возвращает нас к практике: доктора не хотят использовать микроскоп, потому что без него, как они считают, работать легче и привычнее, да и улучшения качества лечения с использованием микроскопа они не видят. Таким образом, докторов мало волнует технологический прогресс, им бы меньше хлопот. На том же цикле освещаю алгоритм, следуя которому врач может убедительно показать пациенту, почему в его клинической ситуации при пломбировании каналов лучше использовать разогретую гуттаперчу, а не латеральную конденсацию. Рассказываю пошагово, поясняю, какие ключевые убеждающие слова важно использовать в беседе с пациентом, какие типичные ошибки надо исключить. Слушательницатерапевт приводит аргументы «против»: «Вертикальная конденсация плохо зарекомендовала себя: не дает стопроцентного эффекта, можно обжечь пациента, поэтому мы предпочитаем старые методики». Оказывается, иным докторам надо подать методики-панацеи, да чтобы и думать не надо было, применяя их. …Казалось бы, никто не отрицает необходимость выявления соматического статуса пациента для правильного подбора анестезии, лечебных препаратов, вариантов устранения патологий в полости рта, прогноза результатов лечения и обоснованного определения гарантийных обязательств со стороны врача. Это теория, а вот вариации практики: в некоторых клиниках нет анкеты для сбора сведений об общем здоровье пациентов. Во многих клиниках анкета содержит 7–12 пунктов, которые не покрывают все существенные двусторонние связи «соматика – полость рта». Если анкета включает достаточное количество заболеваний (их около 50), то доктора не в состоянии интерпретировать значение каждого пункта – ни для себя, ни для пациента. До сознания получателя услуг надо довести, что стоматолог – ши-

рокомыслящий врач, что он видит и учтет причинно-следственные связи между состоянием общего здоровья и полостью рта, что он ответственно подходит к лечению, проявляя внимание к здоровью пациента, а значит, заботится о повышении качества лечения. «Уважаемые коллеги, почему у вас нет анкеты о здоровье пациента? Как Вы лечите, не выявляя показатели общего здоровья?» – удивленно спрашиваю у врачей, с которыми провожу курс занятий в энной клинике. Ответ из зала: «Если у пациента есть проблемы со здоровьем, он сам мне об этом скажет», – подает свой несколько раздраженный голос одна слушательница. Увы, большинство пациентов, сидящих в кресле стоматолога, ничего не скажет ему о своем здоровье. И потому что пациент не знает, зачем специалисту данного профиля сообщать о болезнях почек, нейродермите или сахарном диабете. И потому что он не уверен в профессионализме стоматолога: сообщай ему или не сообщай о проблемах со здоровьем, он все равно ничего не объяснит и ничего не примет во внимание. (Такие выводы пациентов фиксируются в рекламациях, которые мы изучаем.) А вот еще одна иллюстрация из практики. Главный врач одной клиники крупного города долго и доказательно убеждал коллег ввести новую, объемную анкету о здоровье пациента, чтобы учитывать ее содержание при планировании лечения, при принятии решения о возможности выполнения конкретных манипуляций в день приема, чтобы опираться на данные анкеты при обосновании гарантий. С большой неохотой доктора внедрили «новацию», а через пару месяцев владелец клиники говорит главному врачу: «Врачи не хотят работать с новой анкетой о здоровье пациентов. Считают, что она большая. Давай вернемся к старой, в которой 10 пунктов». И все пошло вспять «геометрической прогрессии», и стало играть на руку въедливому адвокату. Попробуйте оправдать стоматолога, который при наличии сложной формы инсулинозависимого диабета вкалывал пациентке анестезию с адреналином и тем самым блокировал действие инсулина. Пациентка после лечения зубных каналов оказалась в больнице и прямо назвала причину – ей навредил стоматолог. К счастью, все обошлось. Я полностью подписываюсь под словами профессора кафедры последипломной подготовки врачей-стоматологов Украинской медицинской стоматологической академии Т.П. Скрипниковой: «Необходимо преодолеть разрыв между обучением и внедрением стоматологических технологий».

СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N2 2013

103

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (цитата из ее интервью журналу «ДентАрт»). Далеко не каждый специалист (это касается любой сферы) способен взять на вооружение полученные знания и успешно использовать их. «Золотая цепочка» профессионального роста включает несколько обязательных звеньев: знание, понимание, исполнение, самоконтроль, усовершенствование. Знание бывает полным или частичным, точным или приблизительным, современным или устаревшим; знание может быть усвоено хорошо или плохо, а значит, легко или с трудом будет воспроизводиться в расчете на пациента. Знания нужны доктору для объяснения пациентам сути лечения, достоинств технологий и материалов. Но даже если имеющиеся знания совершенны, их недостаточно для того, чтобы специалист рос. Надо еще понимать, что, почему и для чего следует делать, что случится, если отступать от известного тебе. Мало знать и понимать что-либо, это надо еще принять, то есть пропустить через себя, сделать понятое тобою знание неотъемлемой частью своей профессиональной деятельности, своего реноме,

когда отступление от известного заставит тебя переживать, страдать, быть недовольным собою. Мало знать, понять, принять, надо еще повседневно исполнять то, что усвоено. Но если бы все зависело только от тебя… Хотел бы иной стоматолог действовать как надо, вдумчиво оценивать данные анкеты о здоровье, тщательно обследовать пациента, показывать ему с помощью мультипликации суть предлагаемой технологии, демонстрировать ситуацию до и после лечения… Хотел бы, да хозяин определил такой план выработки, что перевести дыхание некогда, поток пациентов за смену 10–16 человек, компьютер в кабинете вечно зависает, новые технологии не приобретаются. Мало исполнять то, что положено, надо еще уметь контролировать себя в процессе деятельности, а это требует больших интеллектуальных потенциалов – восприятия, внимания, памяти, мышления, представлений. Не каждый человек справляется с такой мощной интеллектуальной нагрузкой, то есть способен правильно действовать и тут же контролировать себя, например лечить и параллельно отслеживать каждый свой мануальный шаг и умственное действие. И вот когда специалист знает, понимает, принимает, исполняет и контролирует себя

Выходные данные «Современная стоматология» №2 (57) 2013 г. Международный научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 966. Выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность – 1 раз в полгода. Учредитель – Частное издательское унитарное предприятие ЮпокомИнфоМед Юридический адрес: 220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5 УНП 191350993 Главный редактор и директор Юрий Талятович Шарабчиев Редактор Светлана Николаевна Марковка Компьютерный дизайн и верстка: М.В. Шусталик Сайт: М.В. Шусталик Ответственность за достоверность и интерпретацию информации несут авторы и рекламодатели Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции Рукописи рецензируются независимыми экспертами

в процессе работы, упреждает и исправляет свои ошибки, он при всем этом не должен утратить жажды дальнейшего познания – усовершенствования. «Золотая цепочка» разворачивается вновь и вновь. Вот что такое профессиональный рост в теории. А что показывает практика? Любимая фраза многих стоматологов «Мы это знаем». Но если копнуть глубже, выясняется: знания – приблизительные, отрывочные, воспроизводятся с участием 10–15 слушателей в аудитории и то не полностью. Могут ли такие знания легко и быстро воспроизводиться при дефиците времени на приеме, в расчете на пациента да еще с учетом его индивидуальных особенностей? РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клина «под ключ». – СПб., 2009. – 1008 с. 2. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том II. Персонал – команда. – СПб., 2013.– 320 с. 3. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том III. Врач и пациент. – СПб., готовится к печати. 4. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VI. Врач, ребенок, родитель. – СПб., 2012. – 480 с. 5. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. Том VII. Сервис – детям. – CПб., 2012. – 200 с.

Заказ литературы: Е-mail: vv_boy@rambler.ru 8-921 322 00 31

Адрес редакции: 220030, г. Минск, площадь Свободы, 23-35 (017) 226-00-31, Velcom: (029) 667-86-87, Тел./ факс (+375-17) 226-00-31, 327-07-54 (гл. редактор), E. mail: dentred@open.by, www.mednovosti.by Редакция оставляет за собой право размещать по своему усмотрению полные тексты публикуемых статей на сайте редакции и в базах данных (сайтах) своих партнеров. Подписано в печать с оригинал-макета 09.10.2013. Формат 60×841/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. л. 15,6. Тираж 575 экз. Тираж распространения, включая электронную подписку, 870 экз. Посещаемость журнала на сайте mednovosti.by в сентябре 2013 г. составила 34 000 Отпечатано в типографии ООО «Поликрафт». Лицензия ЛП № 02330/0494199 от 03.04.2009. 220103, Минск, ул. Кнорина, 50. Заказ № Распространяется по каталогу РУП “Белпочта”. Подписные индексы: 75038 и 750382. Цена свободная. Электронная версия журнала доступна на сайте научной электронной библиотеки eLIBRARY.ru (Москва) www. eLIBRARY.ru, а также на сайте журнала www.mednovosti.by (выборочные статьи)

Журнал входит в перечень изданий, публикации в которых рекомендованы ВАК РБ при подготовке к защите диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук.