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TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO DE DENTES INCLUSOS UTILIZANDO DIFERENTES MÉTODOS

Igor Constantin Merlini* Júlia Melo de Abreu Vieira* Juliana Vieira Claudino* Klinger Pascoal Pereira* Larissa Costa Cardoso* Lívia Aguiar Rodrigues* Marcelo Marigo**

RESUMO

A erupção ectópica e a impactação de dentes são problemas bastante comuns na população. Pode ser causada por fatores de ordem geral ou local, sendo que seu diagnóstico deve ser realizado por meio de exames clínico e radiográfico específicos. É fundamental que se determine a exata localização do elemento impactado a fim de que o correto planejamento do tratamento possa ser realizado. A opção pelo tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico tem se mostrado bastante eficiente, principalmente quando bem diagnosticada e executada por meio da técnica adequada. A intervenção precoce pode economizar tempo, custos, tratamentos mais complexos e injúrias a qualquer outro dente saudável. O presente estudo teve como finalidade realizar uma revisão da literatura sobre a importância dos diferentes métodos de tracionamento ortodôntico de dentes inclusos.

PALAVRAS-CHAVE: Impactação. Tracionamento. Métodos.

* Graduandos do 8º Período do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE. ** Mestre e Doutor pela Unicamp.

Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da FACS/UNIVALE. Professor da disciplina de Ortodontia do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.

2 INTRODUÇÃO

Antropologicamente, as impactações dentárias e a hipodontia são consideradas alterações evolucionárias e estes problemas estão presentes no homem moderno. A descoberta de um canino impactado em um crânio em Vukovar na Croácia, com idade de 2700 aC, indica que a impactação também acontecia no homem antigo e tem acompanhado o homem por milhares de anos (RAIJIC, MURETIC e PERCAC apud SOBRINHO, et al., 2006).

Dentes impactados constituem um problema frequentemente encontrado na clínica ortodôntica, dentre os quais, os caninos superiores são, relativamente, um dos mais afetados (BISHARA, 1992). Segundo Valdrighi (2004), isso se mostra evidente uma vez que os caninos tem um extenso e tortuoso trajeto de erupção, desde o ponto de sua formação, lateralmente à abertura piriforme até alcançarem a oclusão com os seus antagonistas.

O canino é considerado um dos dentes mais importantes, tanto estética quanto funcionalmente, porém sua impactação é bastante frequente, superada apenas pela do terceiro molar (TANAKA, DANIEL e VIEIRA, 2000).

A impactação de caninos superiores ocorre em aproximadamente 1 a 3% da população, apresentando-se com maior incidência no gênero feminino e em descendentes de europeus, e a sua localização por palatino é mais frequente.

(MARTINS et al., 2005).

Bishara (1992) enumerou causas locais e gerais para impactação do canino superior. As causas gerais incluem deficiências endócrinas, doenças febris e irradiação.

Relatou que as causas mais comuns são as locais e são resultado de um ou a combinação dos seguintes fatores: tamanho dental – discrepância do comprimento do

3 arco, retenção prolongada ou perda precoce do canino decíduo, posição anormal do germe dental, presença de uma fenda alveolar, anquilose, formação cística ou neoplásica, dilaceração da raiz, origem iatrogênica, por exemplo, o reposicionamento iatrogênico do incisivo lateral adjacente no caminho de erupção do canino e condição idiopática com nenhuma causa aparente.

O diagnóstico da impactação, após a anamnese, é realizado por meio dos exames clínico e radiográfico. Na anamnese é importante observar a idade do paciente e seus antecedentes familiares de agenesia ou retenções dentárias. A cronologia de erupção relacionada às radiografias pode distinguir fases normais, como a de “patinho feio’’, de possíveis anomalias dentárias (CAPPELLETE et al., 2008).

De maneira geral, o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico é uma das opções mais empregadas nos casos onde existe um bom prognóstico (TANAKA, DANIEL e VIEIRA, 2000).

Com o avanço da Odontologia, nas últimas décadas, nos aspectos de diagnóstico, biomateriais e procedimentos clínicos, as impactações dentárias ganharam uma nova concepção diagnóstica e terapêuta, onde uma abordagem conservadora que objetiva inserir esses dentes impactados funcionalmente nas arcadas dentárias só é possível, segundo Sobrinho et al., (2006), numa visão integradora e multidisciplinar.

Para isso é necessário que se conheça as diversas alternativas propostas na literatura, enfatizando as definições, os graus de incidência, os fatores etiológicos e as condutas terapêuticas propostas.

Tendo em vista a importância da manutenção e presença dos caninos permanentes no arco dentário e pela divergência de alguns autores sobre os métodos utilizados para o tracionamento dos caninos, o presente estudo faz um levantamento das opiniões de diversos estudos com o objetivo de tentar colaborar com o esclarecimento deste importante procedimento orto-cirúrgico.

4 REVISÃO DA LITERATURA

Bass (1967), relatou que os caninos superiores impactados normalmente são descobertos no início da adolescência no exame radiológico realizado para verificar as suas razões para a não erupção.

Em 1969, Johnston relatou um caso clínico de caninos superiores impactados em que foi necessário a exposição coronária dos elementos através de cirurgia associado a um aparelho recuperador de espaço (exercendo uma ação para movimentação distal do pré-molar direito), enquanto os bráquetes já colocados na coroa dos caninos, tracionavaos para a vestibular, posicionando-os na arcada. Após 18 meses o tracionamento foi concluído com a correta posição dos caninos e do pré-molar direito.

Fournier, Turcotte e Bernard (1982), relatam que casos de caninos impactados vestibularmente com posição vertical na arcada em pacientes jovens, a exposição cirúrgica da coroa seria a única técnica utilizada, pois os autores afirmam que o dente irá erupcionar sem nenhum procedimento ortodôntico. Porém, em pacientes mais velhos, além da cirurgia, os autores utilizam o tracionamento ortodôntico amarrando uma força elástica no dente impactado ao aparelho fixo.

Com o objetivo de analisar as possíveis situações que podem ocorrer em um dente impactado após tratamento ortodôntico, Boyd, em 1982, realizou um estudo com 20 pacientes, com idade entre 14 e 27 anos, sendo 13 mulheres e 7 homens e todos portadores de maloclusão classe I de Angle. O método de tracionamento utilizado foi a colagem de botão após exposição cirúrgica da coroa do elemento incluso, ligado a um aparelho fixo através de um fio de ligadura. Em todos os pacientes pesquisados houve a erupção dos elementos inclusos, porém, em 38% dos pacientes o dente impactado não respondia mais à força ortodôntica após 3 meses do início do tratamento, diagnosticando-se, assim, como início de anquilose, e em 3 pacientes, após o exame radiográfico, constatou a presença de reabsorção externa.

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Para Kohavi, Becker e Zilberman (1984), os procedimentos cirúrgicos nem sempre são a melhor opção para tratamento de caninos inclusos quando se considera uma análise do seu periodonto. Por meio de um estudo, com 23 pacientes, no qual todos foram submetidos à cirurgia para exposição da coroa do elemento incluso (canino), verificaram que 13 dos pacientes que não tiveram a exposição da junção cementoesmalte e a movimentação ortodôntica não foi “pesada”, tiveram uma porcentagem muito maior de suporte ósseo do que os outros 10 pacientes que tiveram a exposição cemento-esmalte.

McDonald e Yap, em 1986, citam algumas alternativas para casos de caninos superiores impactados: deixar sem tratamento (manter o canino decíduo na arcada desde que tenha uma estética aceitável), aguardar o canino decíduo esfoliar e a mesialização do pré-molar para fechar o espaço, extração do canino e fechamento do espaço (mas tal técnica depende do tamanho do espaço residual e inclinação do dente), transplantação, exposição cirúrgica e erupção forçada do canino através de aparelhos ortodônticos. Em um caso clínico os autores utilizaram à técnica de exposição cirúrgica e colagem de um bráquete na coroa do canino. Um aparelho removível foi instalado para ampliação de espaço e um elastic foi colocado no bráquete e ligado ao aparelho para tracionamento do elemento incluso. De acordo com o autor, a técnica é simples, mas garantiu sucesso no caso descrito podendo ser realizada tanto por um especialista quanto por um clínico.

O diagnóstico e o tratamento da erupção ectópica de caninos superiores permanentes é um freqüente problema clínico que requer conhecimento e cooperação de vários profissionais: odontopediatra, o clínico e o periodontista, assim como o ortodontista. Diferentes métodos de fixação ao dente impactado têm sido sugeridos, incluindo: perfuração de coroas, ligaduras de fio ortodôntico, elos de cadeia elástica, bandas e bráquete diretamente ligado. O uso de um fio de ligadura (laço) como um anexo ao redor da região cervical do dente tem sido bastante comum. Porém, tal abordagem não deve ser recomendada, pois muito osso tem que ser removido para que o fio possa ser colocado em torno da circunferência do dente. Por isso, a exposição cirúrgica deve ser conservadora para permitir a colocação de um suporte ligado ao

6 bráquete. A extração do canino deve ser evitada, se possível, pois, são muito importantes para um bom sorriso e essencial para a função de oclusão. Sendo ela necessária, o ortodontista deve decidir mover o pré-molar para o lugar do canino, ou manter o espaço para uma futura prótese. O clínico deve estar familiarizado com as diferenças no tratamento cirúrgico de caninos impactados por palatino e vestibular, saber o melhor método de fixação para aplicação de força ortodôntica, e as implicações da extração do canino (BISHARA, 1992).

De acordo com Kokich e Mathews (1993), em casos de caninos superiores impactados por vestibular, onde há perda do espaço mésio-distal, o ideal é o uso da “Mola Aberta” para recuperação do espaço, associando-se uma exposição cirúrgica da coroa do elemento incluso, com posterior tracionamento ortodôntico por meio da colagem de um botão ao dente e ligado ao aparelho fixo.

Blair, Hobson e Leggat (1998), em um estudo sobre impactação de caninos superiores palatinizados, utilizaram a técnica da exposição cirúrgica e tracionamento ortodôntico como alternativa para o tratamento. O estudo foi realizado com 64 mulheres e 32 homens, em um total de 110 exposições cirúrgicas de caninos. Deste total, 103 caninos obtiveram a estética aceitável e a posição correta na arcada, concluindo o tratamento ortodôntico; 2 caninos tiveram estética insatisfatória; 2 dentes tiveram que ser extraídos devido a formação de um abscesso e os outros 3 caninos não puderam ser avaliados devido a desistência dos pacientes. Desta forma, os autores considera que esta técnica apresentou resultados clínicos mais aceitáveis, não ocorrendo alterações no periodonto e na vitalidade do dente incluso. Porém, em alguns casos os autores observaram que houve perda de nivelamento do canino, provavelmente causado após a remoção do aparelho. Isto pode ser prevenido com o uso de contenção e estudo do caso.

Segundo Tanaka, Daniel e Vieira (2000), a impactação de caninos superiores é um fenômeno freqüente, principalmente na região palatina, sendo sua incidência maior no sexo feminino, com prevalência no lado esquerdo. Sua etiologia pode estar relacionada com a discrepância de tamanho versus comprimento da arcada. Dentre as

7 condutas clínicas citadas pelos autores, a mais utilizada para tracionamento é a colagem do bráquete, que se adere a coroa do dente durante a cirurgia. O aparelho fixo, de acordo com os autores, como método ortodôntico oferece maior controle e efetividade.

Quirynen et al., em 2000, estudando 38 pacientes voluntários, para análise da questão periodontal, relataram que, após o tracionamento ortodôntico de dentes inclusos, todos os pacientes apresentaram reabsorção radicular do elemento tracionado e do dente adjacente. A técnica proposta pelo autor foi a exposição coronária do elemento impactado e colagem de um “botão” na coroa do dente para ativação e como guia de direção da erupção e a tração foi realizada por meio de elastic (elástico corrente). Em um paciente, porém, foi relatado anquilose do elemento e, em outro, grandes problemas periodontais, pois, o mesmo já apresentava periodontite severa generalizada antes do tratamento.

Real et al., (2002), preferem a técnica do retalho reposicionado em sua posição original como procedimento cirúrgico para tratamento de dentes anteriores impactados, pois a mesma é conservadora, permite a cicatrização por primeira intenção, é higiênica e confortável, permitindo aplicação de força imediata e similar à erupção natural dos dentes o que confere melhor qualidade periodontal. O tracionamento ortodôntico pode ser realizado com aparelho fixo ou removível, sendo preferência dos autores o aparelho removível, por ser mais eficaz, de baixo custo, de fácil confecção e por utilizar força ortodôntica leve.

Frank e Long (2002) relatam os problemas periodontais associados com o tratamento ortodôntico de dentes inclusos, em um paciente de 19 anos, que apresentava os quatro caninos impactados. As exposições coronárias foram realizadas. Foi colado o botão ortodôntico nas coroas que foram ancorados ao aparelho fixo por um fio de ligadura. Após seis meses do início do tratamento foi observado uma destruição periodontal no canino direito superior e no incisivo lateral superior. Três fatores foram considerados: controle de placa desfavorável na região, arquitetura periodontal vulnerável por causa da cirurgia para exposição coronária e por último a microflora

8 subgengival, onde especialistas em microbiologia detectaram a presença de bactérias patogênicas na arquitetura periodontal, então terapia com antibiótico foi necessária.

Após o final do tratamento, a destruição periodontal estava paralisada, porém, houve retração da papila do canino direito, comprometendo a estética do paciente.

Pelo fato de existirem inúmeras desvantagens nas alternativas anteriormente desenvolvidas para tracionamento de caninos superiores impactados, Marchioro e Hahn (2002), preconizaram a utilização da corrente de ouro, colada ao dente retido, como um método alternativo para o tratamento destes dentes. Eles acreditam que este método parece suprir parte das deficiências até então sentidas pelo ortodontista, pois, além de facilitar o controle da força aplicada, simplifica, extraordinariamente, a realização das ativações realizadas a cada consulta ao ortodontista. E tais constatações se devem, especialmente, ao fato de que o acessório é semi-articulado, diminuindo o risco de ruptura da colagem e desconforto ao paciente.

A impactação de dentes inclusos tem etiologia incerta, sendo mais freqüente em pacientes com fissura lábio palatina, hemi-trofia facial, problemas endocrinológicos, falta de espaço dentário, presença de decíduos anquilosados, dentes supra-numerários, má formação dentária, tumores, cistos e infecções. Desta forma, a grande incidência da impactação destes dentes, vem dinamicamente desenvolvendo novos métodos e acessórios para o sucesso de tracionamento (MARIGO, GUERRA e MARIGO, 2003).

Segundo os autores, o controle de forças para o tracionamento, a preservação de tecidos dentários, o bom senso clínico e a visão conservadora dos tecidos de suporte devem estar sempre presentes nos casos de tracionamento dos dentes retidos ou impactados.

Kokich em 2004, fêz um estudo sobre técnicas cirúrgicas seguidas da ortodôntica para os caninos superiores impactados. Tais técnicas têm por objetivo expor a coroa do elemento incluso, colar um bráquete na mesma e ligá-lo ao aparelho fixo, já instalado na boca do paciente. O aparelho fixo muitas vezes é colocado antes do procedimento cirúrgico, para recuperação ou criação de espaço, para que assim, depois da exposição cirúrgica, o dente ocupe o seu lugar na arcada. Mas, preconiza esperar o

9 final da fase de dentição mista, que muitas vezes garante a posição correta do canino na arcada sem qualquer intervenção cirúrgica e/ou ortodôntica, garantindo resultados estéticos e periodontais mais precisos comparado com a utilização das técnicas para exposição da coroa seguida de tracionamento ortodôntico.

Sobrinho et al., em 2006, relataram um caso clínico de uma paciente jovem, de 11 anos, com impactação do segundo pré-molar inferior direito. A técnica empregada para desimpactação foi um sistema magnético atrativo que se constituiu de um magneto colado com resina fotopolimerizável na superfície vestibular do dente impactado, após a sua exposição através da cirurgia de remoção do segundo molar decíduo inferior direito, e um outro pólo magnético foi incrustado em um aparelho de banda alça. O tempo empregado na desimpactação foi de quarenta dias, necessitando de duas ativações magnéticas. Após este tempo, o sistema magnético foi retirado e um bráquete colado diretamente sobre a face vestibular do pré-molar permanente, que já se encontrava exposto na cavidade bucal. A opção magnética, neste caso, foi bastante eficaz, tanto em relação ao tempo de tratamento quanto em relação ao conforto do paciente, que não relatou dor, desconforto ou mobilidade excessiva durante esta fase, não sendo necessário a utilização de fios metálicos como guias de erupção e nem elásticos de tracionamento.

Na realização de um acesso cirúrgico, Consolaro (2006) preconiza que para expor o esmalte com a finalidade da colagem do bráquete, o cirurgião deve remover o folículo pericoronário. Durante a cirurgia, deve-se abrir uma janela óssea para expor o folículo e no folículo pericoronário uma janela no tecido mole. Não se deve remover a tábua óssea vestibular até a região cervical. Esta manobra, se realizada, pode promover a indução posterior da reabsorção cervical externa durante ou logo após o tracionamento. Em alguns casos o canino chega ao arco apresentando severas recessões gengivais que são causadas pela falta de gengiva inserida e de tábua óssea externa vestibular.

10 De acordo com Corrêa e Barbosa em 2007, os caninos mostram-se como elementos dentários importantes, não só na transição do arco anterior para o posterior, mas também por razões estéticas e funcionais, por deterem uma especificidade no ato mastigatório e estabelecerem uma chave de oclusão. Os caninos apresentam alta incidência de impactação, sendo sua etiologia ligada a fatores locais e gerais. O diagnóstico do canino impactado superior deve ser realizado associando o exame clínico de palpação digital à técnica radiográfica específica para a localização do dente. O diagnóstico precoce previne complicações no tratamento e injúrias ao dente impactado e seus vizinhos. O tracionamento ortodôntico dos caninos superiores pode ser realizado com aparelhagem fixa ou removível, determinada pelo tipo de ancoragem a ser estabelecida.

A técnica do arco segmentada parece ser bastante efetiva no tracionamento dos caninos superiores impactados. Os autores demonstram que, ao utilizar a técnica do arco segmentado, inserindo um cantlever de beta-titânio no tubo auxiliar do molar até o dente a ser tracionado, anularia a força intrusiva, que ocorreria nos incisivos laterais além de obter um tracionamento mais efetivo do canino, podendo utilizar ativações maiores da mola e uma disseminação leve da força ortodôntica por um grande período (SURI, ULTREJA e RATTAN apud CORRÊA e BARBOSA, 2007).

Capellette et al., em 2008, preconizaram um método para tratamento de caninos superiores impactados, que envolve o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico. A manobra cirúrgica permite a colagem de um acessório para a tração do canino retido. A fase ortodôntica de tração ocorre em três tempos: verticalização, posicionamento e extrusão. Os autores afirmaram que com o desenvolvimento das técnicas de colagem de bráquetes, é possível um tratamento cirúrgico conservador para expor a coroa do canino impactado e colagem de um acessório ortodôntico.

O tratamento do canino inferior impactado é bastante complexo, envolvendo diferentes condutas, inclusive a sua extração. Desta forma a prevenção constitui-se de extrema importância, incluindo como meios preventivos o diagnóstico e a intervenção precoce. Tefili e Furtado, em 2009, apresentaram um caso clínico que envolveu a

11 extração do canino decíduo e acompanhamento radiográfico, com o objetivo de monitorar a erupção do seu sucessor. Para os autores tal intervenção possibilitou o auto posicionamento do germe do canino permanente ectopicamente posicionado, permitindo, além da simplificação das condutas terapêuticas, também a redução de possíveis complicações deste tipo de anomalia.

DISCUSSÃO

Demonstra-se, na literatura pertinente, que caninos superiores apresentam alta incidência de impactação (TANAKA, et al., 2000; MARIGO, GUERRA e MARIGO, 2003; CORRÊA E BARBOSA, 2007). De acordo com Corrêa e Barbosa (2007), a sua etiologia está ligada a fatores locais e gerais, devendo o diagnóstico do canino impactado superior ser realizado associando o exame clínico e radiográfico.

Johnston (1969); McDonald e Yap (1986); Bishara (1992); Blair, Hobson e Leggat (1998); Quirynen et al. (2000) e Capellette et al. (2008), preconizam a técnica cirúrgica para a exposição da coroa de um canino impactado. Já Real et al. (2002), preferem a técnica do retalho reposicionado em sua posição original. Porém, para Kohavi, Becker e Zilberman (1984), os procedimentos cirúrgicos nem sempre são a melhor opção para tratamento de caninos inclusos quando se considera uma análise de seu periodonto. Para Fournier, Turcotte e Bernard (1982), apenas exposição cirúrgica da coroa do canino incluso seria a técnica utilizada somente em pacientes jovens, para permitir a erupção natural do dente.

Fournier, Turcotte e Bernard (1982); Tanaka, Daniel e Vieira (2000); e Kokich (2004), indicam os aparelhos fixos como ancoragem para o tracionamento por ter um controle melhor das forças, mas, McDonald e Yap (1986); e Real et al. (2002) preconizam os aparelhos removíveis por atuarem com forças mais leves.

12 Para Marchioro e Hahn (2002), a utilização da corrente de ouro colada ao dente retido é o método mais eficaz para tracionamento de caninos superiores impactados. Já Sobrinho et al. (2006), afirmam que a técnica de Sistema Magnético Atrativo mostrouse mais eficiente tanto em relação ao tempo de tratamento quanto em relação ao conforto do paciente. Suri, Ultreja e Rattan apud Corrêa e Barbosa (2007), preconizam a técnica do arco segmentado para tracionamento destes dentes.

Quirynen et al. (2000); e Frank e Long (2002), relatam problemas periodontais associados com o tratamento ortodôntico de dentes impactados. Porém, Blair, Hobson e Leggat (1998), afirmam que tal procedimento apresenta resultados clínicos mais aceitáveis, não ocorrendo alterações no periodonto e na vitalidade do dente incluso.

CONCLUSÕES

 O planejamento para o tracionamento deve ser realizado associando-se o exame clínico a técnicas radiográficas específicas para localização do dente, evitando-se reabsorções radiculares dos dentes adjacentes, anquilose do dente impactado e processos infecciosos;  A exposição da coroa dentária deve ser conservadora e a técnica cirúrgica de escolha está relacionada com a posição do dente;  A técnica mais utilizada é o condicionamento ácido e a colagem de um acessório ortodôntico sobre a coroa do dente durante o procedimento cirúrgico;  O aparelho fixo tem sido mais empregado por proporcionar uma melhor intensidade e direção de forças ao dente tracionado;  A técnica magnética, apesar de incipiente, parece ser a que oferece um melhor controle de força para o tracionamento;  O gerenciamento de dentes impactados é, muitas vezes, uma tarefa complexa, que requer uma importante integração entre o ortodontista e outros especialistas, para fornecer ao paciente um tratamento ideal.

13 ABSTRACT

ORTHODONTIC TRACTION OF IMPACTED TEETH USING DIFFERENT METHODS

The ectopic eruption and the impaction of upper canines are problems quite commonly presented by the population. It may be caused by general as well as local factors and its diagnosis should be done through detailed by clinical and radiographic exams. It is essential to determine the correct location of the impacted element in order to permit the elaboration of the best treatment planning. The combined surgicalorthodontic treatment is a very efficient option, once the correct diagnosis is made and an appropriate technique is used. Early intervention can save time, expense, more complex treatment and injury to otherwise healthy teeth. This study aimed to review the literature on the importance of different methods of orthodontic traction of impacted teeth.

KEY-WORDS: Impaction. Traction. Methods.

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