(final) capitulo 1

Capítulo 1. Dolor torácico

CAPÍTULO O

1

DOLOR TORÁCICO ANTONIO CASTELLANOS RODRÍGUEZ MANUEL E. BAYÓN SAYAGO

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Capítulo 1. Dolor torácico

DEFINICIÓN 1 Es toda sensación álgida localizada en el tórax, por encima del diafragma.

Constituye una causa muy frecuente de consulta en las Urgencias de Atención Primaria y, dada su potencial gravedad, es necesario poseer los conocimientos que nos permitan realizar un rápido y certero diagnóstico mediante la realización de una correcta historia clínica y una exploración dirigidas, que permitan realizar la adecuada interpretación de los datos obtenidos para detectar las patologías potencialmente graves y de riesgo vital.

PRESENTACION CLINICA 1–18

INICIO/INTENSIDAD

ORIGEN PERCARDICO

TIPO

ORIGEN CORONARIO

Tabla 1. Características del dolor LOCALIZACION

IRRADIACION

DURACION

Inicio progresivo e intensidad severa. En ocasiones, es asintomático o con malestar inespecífico (ancianos, diabéticos).

No es punzante ni pulsátil, aunque podría presentarse como tal.

Retroesternal, profundo, de límites mal definidos, sensación opresiva, de garra o quemazón.

Variable, única o múltiple (brazos, codos, muñecas, cuello, mandíbula, epigastrio, interescapular), puede acompañarse de cortejo vegetativo o sin él. A veces, el inicio del dolor es en las zonas de irradiación, o bien debutar como síncope o disnea aguda.

Desde menos de 15 minutos en la angina a más de 30-45 minutos en el infarto agudo con elevación del segmento ST.

Inicio subagudo e intensidad moderada.

Retroesternal o precordial. Puede tener características pleuríticas (punzante, aumenta con la tos, movimientos respiratorios, deglución), isquémicas o ser sincrónico con los latidos cardíacos, patognomónico, pero poco frecuente.

Variable, a hombro izquierdo, ápex, cuello, trapecios, abdomen.

Variable, pudiendo evolucionar durante horas o días.

FACTORES PRECIPITANTES

CARACTERI STICAS PROPIAS

El estrés físico y mental, el frio, una ingesta copiosa, o bien puede ocurrir en reposo o durante la noche.

Puede mejorar en pocos minutos con el reposo y los nitritos, o tener una escasa respuesta a éstos en el infarto agudo.

Puede estar precedido de un catarro de vías altas en días o semanas previos. Se puede auscultar un roce pericárdico y estar presente un pulso paradójico.

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Capítulo 1. Dolor torácico

ORIGEN PLEURITICO

ANEURISMA DISECANTE DE AORTA

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TIPO

INICIO/INTENSIDAD

Inicio agudo e intensidad constante y muy variable, desde gran severidad a pauci-sintomático.

Inicio brusco y constante, de intensidad muy severa, y características desgarrante o lancerante

LOCALIZACION

IRRADIACION

DURACION

FACTORES PRECIPITANTES

CARACTERIS TICAS PROPIAS

Puede tener factores desencadenantes en trombosis venosa profunda coexistente, Variable, En región torácica intervención según la lateral, de quirúrgica previa, severidad, características Al resto del tórax, cuello encamamiento desde pleuríticas, y hombros. prolongado, minutos a isquémicas o neoplasias, varias horas mecánicas. insuficiencia de evolución. cardíaca congestiva.

Clínicamente presenta taquicardia, taquipnea, disnea, tos, hemoptisis.

Variable, interescapular o región anterior del tórax o abdomen.

Inicio agudo y constante desde el En región central o inicio.

Intensidad lateral del tórax, en severa y de punta de costado. características punzantes.

Variable, según avanza la disección a espalda y cuello, o bien, hacia abdomen y extremidades, con intenso cortejo vegetativo.

Prolongada y de carácter permanente y constante.

Variable, Al resto del tórax, cuello puede y trapecios, o epigastrio evolucionar y hombro homo-lateral si durante es diafragmática varios días.

En el Neumotórax, el dolor es de inicio súbito e intenso, unilateral, con disnea, taquipnea, respiración superficial y disminución/abolición del murmullo vesicular.* En la Neumonía, el dolor puede ir precedido o acompañado de fiebre y tos.

Clínicamente puede desencadenar un síncope, insuficiencia cardíaca aguda, un shock hipovolémico.

Ausencia o asimetría de pulsos periféricos. Es más frecuente en pacientes de mediana o avanzada edad con hipertensión arterial mal controlada y jóvenes con Síndrome de Marfan Clínicamente, puede auscultarse un roce pleural o abolición/dismi nución del murmullo vesicular por derrame pleural.

Empeora con los movimientos respiratorios y la tos, sin modificarse con la palpación, y puede mejorar con la inmovilización del hemitórax afectado.

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Capítulo 1. Dolor torácico LOCALIZACION

Retroesternal o Inicio brusco e interescapular, de intensidad y duración carácter urente u variables. opresivo.

Variable, precordial, región anterior o lateral del tórax. De características e mecánicas, punzante, o aumenta con los movimientos torácicos, la respiración y la presión manual sobre la zona.

ORIGEN PSICÓGENO

ORIGEN ESOFAGICO

INICIO/INTENSIDAD

ORIGEN OSTEOMUSCULAR

TIPO

Inicio progresivo intensidad leve moderada

Inicio e intensidad variable, pudiendo ser difuso, opresivo o punzante.

No es modificable sino persistente.

IRRADIACION

DURACION

Variable, desde minutos días semanas.

En hemitórax izquierdo, Variable, hombro y inframamario, brazo izquierdo, Variable precordial o región espalda. intercostal lateral.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

FACTORES PRECIPITANTES

CARACTERISTICAS PROPIAS

Puede estar desencadenado por la deglución, ingesta de bebidas frías, estrés psíquico o puede ocurrir en decúbito y en reposo.

En la rotura esofágica, el dolor es más intenso y súbito y pueden existir factores desencadenantes evidentes como endoscopia previa, vómitos repetidos, neoplasia coexistente.

Mejora con la ingesta de anti-ácido y nitroglicerina sublingual.

Exploración física anodina, salvo disfagia

Suele existir el antecedente de Sin factores a traumatismo reciente desencadenantes o o sobreesfuerzo físico.

Características variables, difuso, opresivo o punzante.

No es modificable El estrés psíquico o sino persistente. tensión emocional en Puede cursar con personalidades palpitaciones, disnea, depresivas o sudoración, ansiosas. hiperventilación, parestesias en manos y región perioral.

3,7–9,19–25

El abordaje del dolor torácico debe proporcionar una estratificación del riesgo para el despistaje inmediato de enfermedades cardiovasculares potencialmente graves, basándose en: ! Anamnesis "

Una historia clínica breve y certera, donde se valoren la localización del

dolor, sus características, la calidad e irradiación que presenta, su intensidad y duración, así como la forma de comienzo, factores desencadenantes y síntomas acompañantes que deben orientar a la realización de un diagnóstico precoz. Imprescindible tener en cuenta los factores de riesgo cardiovasculares del paciente, así como sus antecedentes personales y familiares.

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Capítulo 1. Dolor torácico

! Exploración física " Una exploración clínica enfocada igualmente a la obtención de datos para un diagnóstico inmediato, tales como: " Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y pulso en ambos brazos. " Auscultación cardíaca para valorar la existencia de trastornos del ritmo, soplos de insuficiencia mitral, extratonos, ritmo de galope con 3º y 4º ruidos, roce pericárdico. " Auscultación respiratoria, para detectar posibles crepitantes uni o bilaterales, disminución/abolición del murmullo vesicular, soplo bronquial, roce pleural. " Auscultación carotídea, para detectar soplos carotideos, que pueden indicar la existencia de arteriosclerosis generalizada. " Exploración vascular, con palpación de pulsos centrales y periféricos en ambos miembros inferiores. " Inspección y palpación torácica para valorar la existencia de taquipnea, uso de musculatura accesoria, lesiones dérmicas. " Exploración general, para valorar posible ingurgitación yugular, diaforesis y vagotonía, cianosis central, perfusión periférica. " Exploración y auscultación abdominal, para valorar la existencia de soplos de aorta abdominal. ! Exploraciones complementarias Las exploraciones complementarias al alcance del médico de Atención Primaria son: Electrocardiograma, Pulsioximetría y Radiografía de Tórax. " El Electrocardiograma, en patología coronaria, es de elevada sensibilidad y especificidad, si se realiza en el episodio doloroso, y disminuye notablemente fuera de él, si bien, hasta un tercio de la patología coronaria puede cursar con electrocardiograma no patológico, por lo que la clínica adquiere una importancia fundamental. Se debe realizar en los primeros 10 minutos de contacto con el paciente, de forma seriada, repetidamente, y comparar con registros previos, si se dispone de ellos.

En la patología coronaria, un descenso del segmento ST igual o superior a 0.5 mm en dos o más derivaciones contiguas, en ausencia de hipertrofia ventricular y sobrecarga sistólica, con un contexto clínico apropiado, es valorable patológicamente. La elevación de 1 mm o superior del segmento ST, en dicho contexto, es igualmente patológicamente 29

Capítulo 1. Dolor torácico valorable, así como un bloqueo completo de rama izquierda de nueva aparición. Una T invertida y simétrica > 2 mm es compatible con isquemia coronaria. Es conveniente realizar las derivaciones V3R-V4R y V7-V8 para ampliar información. La normalidad no descarta patología grave.

En el Tromboembolismo Pulmonar, puede haber hallazgos patológicos, tales como taquicardia de QRS estrecho, bloqueo de rama derecha, sobrecarga de presión del ventrículo derecho con descenso del segmento ST o el típico patrón SI QIII TIII. En la Pericarditis, aparece elevación difusa, en varias derivaciones del segmento ST, de concavidad superior.

En las crisis hipertensivas y síncope se debe realizar siempre electrocardiograma de 12 derivaciones para descartar patología coronaria. " Pulsioximetría, valorable patológicamente siempre que su valor sea inferior a 90% de saturación. " Radiografía de Tórax, si no retrasa el diagnóstico, importante en neumotorax, neumonía, derrame pleural, edema agudo de pulmón, patología osteomuscular.

Tabla 2. Clasificación según origen y etiología ORIGEN

ETIOLOGIA

CLINICA

ISQUEMICAS 1.-Enfermedad coronaria 2.-Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva 3.-Hipertensión sistémica severa 4.-Anemia/Hipoxemia grave 5.-Estenosis/Insuficiencia aórtica

Opresión, tirantez, retroesternal o precordial con irradiación variable (cuello, mandíbula...), puede ceder con nitratos SL. o no, duración desde 2 min a 30 min o más (Infarto agudo de miocardio). Aparece en reposo, estrés físico o emocional, frio, …

NO ISQUÉMICAS 1.-Disección aórtica

Dolor súbito, lancerante, centrotorácico irradiado espalda/cuello, afectación del estado general, asimetr;ia pulso

2.-Pericarditis

Dolor punzante retroesternal/precordial, se modifica con posición, ascenso ST cóncavo, PR descendido

CARDIOVASCULARES

3.-Estenosis/prolapso mitral 4.-Taqui/Bradiarritmias 5.-Miocardiopatías 1.Neumotorax/Neumomediastino 2.Neumonía/Abceso pulmonar

PLEUROPULMONARES

3.Tromboembolismo pulmonar/Infarto pulmonar 4. Pleuritis/Traqueobronquitis

Valorables mediante electrocadiograma (EKG) Disnea súbita intensa, dolor unilateral pleurítico.

Abolición ruidos hemitórax afectado Dolor unilateral, punta de costado, pleurítico.

Fiebre, tos Disnea súbita. Dolor pleuritico. Taquipnea, taquicardia. Previas inmovilización/Trombosis venosa profunda (TVP). Hipoxemia. Cambios EKG (sobrecarga VD,SIQIIITIII) Dolor punzante, aumenta con respiración y tos.

Roce pleural

5.Procesos mediastínicos 6.Enfisema

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Capítulo 1. Dolor torácico ORIGEN

ETIOLOGIA

CLINICA

1.Espasmo/Rotura esofágica

Retroesternal, opresivo, duración 2-30 min. DD con Síndrome coronario agudo (SCA) .Cede con nitratos SL. No cambios EKG

2.Reflujo gastro– esofágico (ERGE)

Dolor urente, retroesternal. posprandial. Empeora en decúbito. No cambios EKG

3.Ulcus péptico

Dolor urente, epigástrico y retroesternal. Cambios inespecíficos EKG

4.Cólico Biliar

Dolor hipocondrio derecho, epigastrio, retroesternal. Posprandial.

DIGESTIVAS

Nauseas, vómitos 5.Pancreatitis 6.Perforación visceral 1. Osteocondritis: Sindrome de Tietze

Área reducida, se reproduce con palpación y movimientos. Duración días/semanas

2. Discartrosis cervical o torácica MUSCULO3. Traumatismo ESQUELETICAS torácico/Espasmo muscular

4.Herpes Zoster

Neuralgia pre y post-herpética

5.Síndromes Radiculares 1.Sind. AnsiosoDepresivo

Dolor variable (peso, nudo, punzante). Localización variable. Hiperventilación.

Electrocardiograma normal

PSICÓGENAS

2.Simulación

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Capítulo 1. Dolor torácico

TRATAMIENTO Tabla 3. Tratamiento en función del diagnóstico CAUSAS

SINDROME CORONARIO AGUDO

DISECCIÓN AÓRTICA PERICARDITIS NEUMOTORAX NEUMONÍA TEP CAUSAS PLEURITIS ORIGEN DIGESTIVO ESPASMO ESOFÁGICO ORIGEN MÉSCULO-ESQUELETICO SD. DEPRESIVO

TRATAMIENTOS AAS 250 mg Clopidogrel 300 mg Nitroglicerina SL 1-3 comp Nitroglicerina IV 5-10 mg/100 cc suero fisiológico 0,9% Cloruro mórfico IV 3-5 mg/5-15 min Oxigeno, según Saturación (Sat) O2 Reposo absoluto. Monitorización EKG Propranolol/Atenolol IV Cloruro mórfico 5 mg/5-10 min Tratamiento de la HTA Antiinflamatorios no esteroideos Antiinflamatorios esteroideos Oxigeno, flujo alto, concentración elevada Analgesia Antibióticos, antitusivos Heparina de bajo peso molecular (HBPM) Oxígeno, flujo alto, concentración elevada TRATAMIENTOS Antibioticos Antiinflamatorios Oxígeno, según Sat O2 Inhibidores de la bomba de protones (IBP), antiácidos, procinéticos, analgesia Nitritos, antagonistas del calcio Antiinflamatorios no esteroideos Reposo Ansioliticos SL. Analgesia.

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Capítulo 1. Dolor torácico ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DEL DOLOR TORÁCICO

DOLOR TORACICO RECIENTE

DOLOR ANGINOSO TÍPICO O ATIPICO, IRRADIACIÓN, DIAFORESIS, FRCV, DURACIÓN

NO

SI

CAMBIOS ST-T. NUEVO BCRIHH

SOSPECHA TEP SI

NO

SI

NO FIEBRE, TOS

VALORAR CRITERIOS WELLS SI

WELLS>=2

RX TORAX

TROPONINAS

TRATAMIENTO: AAS CLOPIDOGREL NTG MORFINA

NORMAL

WELLS<2

NO

NO

ANSIEDAD, PALPITACIONES, DISNEA…

DIMERO D

SI

ESTUDIO EXTRAHOSPITALA RIO: PRUEBA DE ESFUERZO, ECO ESFUERZO

INGRESO HOSP.

SI VALORAR DEPRESIONS

NO

NORMAL? SI

DOLOR REPRODICIBLE A LA PALPACION

NO NO MAS PRUEBAS

TAC HELICOIDAL DOPPLER VENOSO

SI NO

VALORAR CARDIOPATIA /PATOLOGIA DIGESTIVA

VALORAR DOLOR OSTEOMUSCULAR

TAC POSITIVO

DOPPLER POSITIVO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

MODIFICADO DEL AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2005*

NORMAL/DIMER O D ANORMAL

WELLS 2-6

ECODOPPLER ULTRASONIDO

WELLS>6

ANGIOGRAFIA PULMONAR

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