(final) capitulo 3

CAPÍTULO O

3

URGENCIAS HIPERTENSIVAS MATILDE GONZÁLEZ ORTEGA

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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas

DEFINICION 1–5 Elevación brusca y aguda de la presión arterial.

Se ha establecido el límite en una presión arterial sistólica (PAS) ≥210 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥120 mmHg (100 mmHg en embarazadas). En cualquier caso tiene mayor importancia la rapidez en la que se instaura el aumento de tensión arterial (TA) y la situación clínica del paciente que las cifras en sí mismas.

CLASIFICACIÓN 2,6 Según la repercusión clínica del cuadro: ! Urgencia hipertensiva (UH): elevación de la presión arterial sin afectación de órganos diana; puede acompañarse de síntomas inespecíficos (sensación imprecisa

de

mareo,

malestar/

disconfort

cefálico,

náuseas,

astenia,

parestesias). ! Emergencia hipertensiva (EH): elevación de la TA

junto a afectación de

órganos diana: ictus isquémico (24.5%), edema de pulmón (22.5%), encefalopatía hipertensiva (16.3%) e insuficiencia cardiaca crónica agudizada (12%). ! Pseudocrisis hipertensiva: elevación de la TA en el contexto de estados de ansiedad o patologías que provocan dolor sin que exista afectación de órganos diana.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO La historia clínica y la exploración física deben ir encaminadas a diferenciar la urgencia de la emergencia hipertensiva.

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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas Tabla 1,2 y 3. Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias de una urgencia/emergencia hipertensiva ANAMNESIS Enfermedad hipertensiva

Inicio, tratamiento, adherencia al mismo, daño orgánico, episodios de crisis hipertensivas

Antecedentes personales

Enfermedad

cardiovascular,

enfermedad

cerebrovascular, DM, DLP, EPOC, asma, prostatismo, embarazo, FRCV. Circunstancias psicosociales asociadas

Ámbito laboral/personal

Hábitos tóxicos / Fármacos

AINES, drogas de abuso

Síntomas actuales

Cefalea.

Nauseas.

Rubicundez

facial.

Vómitos.

Crisis

Alteraciones

convulsivas.

visuales.

Sudoración.

Palpitaciones. Dolor torácico o abdominal. *DM: Diabetes Mellitus, DLP: Dislipemia, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, FRCV: factores de riesgo cardiovascular, AINES: Antiinflamatorios no esteroideos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

DESCARTAR LESIÓN ÓRGANO DIANA Volver a tomar TA tras 10-15 min de reposo, en ambos

Confirmar crisis hipertensiva

brazos (si sospecha disección aórtica) Ritmo respiratorio, cianosis, edemas periféricos.

Aspecto general

Ritmo cardiaco, tercer ruido o “galope”, crepitantes Exploración cardiopulmonar

pulmonares, pulsos centrales y periféricos (existencia y simetría), ingurgitación yugular, soplos carotideos

Exploración neurológica

Focalidad neurológica, nivel de conciencia.

Exploración abdominal

Masas o soplos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Electrocardiograma

Hipertrofia ventrículo izquierdo, arritmias, isquemia miocárdica.

Tira reactiva de orina

Hematuria, proteinuria

Otras (nivel hospitalario)

Rx tórax, analítica, TAC craneal…

*Rx: radiografía, TAC: Tomografía axial computerizada

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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas

PRINCIPALES

SITUACIONES

HIPERTENSIVA

EN

LA

EMERGENCIA

2,4–5,7–8

Tabla 4. Complicaciones en las emergencias hipertensivas.

ORIGEN

CEREBRO VASCULAR

CARDIO VASCULAR

SINTOMAS

Cefalea intensa, náuseas y/o vómitos, alteración nivel de conciencia, crisis comiciales, coma, focalidad neurológica Dolor torácico, disnea, taquipnea, sudoración, nauseas, vómitos, dolor abdominal.

Pre-eclampsia/Eclampsia

Por exceso de catecolaminas circulantes

Otras formas de emergencia hipertensiva

•Encefalopatía hipertensiva •Hemorragia subaracnoidea / intraparenquimatosa •Accidente isquémico (ACV) •Insuficiencia cardíaca congestiva •Edema agudo de pulmón •Cardiopatía isquémica •Disección aguda de aorta •Insuficiencia renal aguda / crónica •Hematuria / microhematuria •Proteinuria y/o microalbuminuria •Síndrome hemolítico-urémico

NEFROLÓGICAS

RETINIANAS

TIPOS

Alteraciones visuales

•Hemorragias o exudados, con o sin papiledema.

TA superior a 140/90 mmHg, proteinuria y convulsiones (eclampsia) en gestante de más de 20-24 semanas según autores.

•Feocromocitoma •Abuso de drogas simpaticomiméticas (LSD, anfetaminas, cocaína “crack”) •Interacción de alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, ahumados, vinos, cervezas o hígado) con fármacos IMAO.

•Grandes quemados •Traumatismos craneales / medular •Epistaxis •Abstinencia alcohólica

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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas

TRATAMIENTO 1,3–4,7–8,10–13 El objetivo del tratamiento en la urgencia hipertensiva es el descenso progresivo de la presión arterial, en un plazo de 6-24 horas, alcanzando una PAS no inferior a 160 mmHg y una PAD en torno a 100 mmHg. Para ello utilizaremos la vía oral (tabla 5). Posteriormente se remitirá al paciente a su médico de familia para el seguimiento.

Tabla 5. Fármacos de elección de uso oral en las emergencias hipertensivas.

FÁRMACOS

DOSIS (VO)

INICIO (min.)

DURACIÓN

CAPTOPRIL

12.5-50 mg

15-30

4-6 horas

INDICACIONES (I) CONTRAINDICACION (C) PRECAUCIÓN (P) I: Todas UH salvo contraindicaciones.

C: IR (Cr>3 mg/dl), hiperpotasemia, monorreno, angioedema, embarazo P: Ancianos, IAM, aneurisma aorta. Reservarlo para

FUROSEMIDA

(a)

40 mg

30-60

6-8 horas

sobrecarga de volumen

TORASEMIDA

5-10 mg

30-60

6-8 horas

C: Hipersensibilidad sulfonamidas, anuria

AMLODIPINO

5-10 mg

15-20

10-12 horas

C: Angina inestable, Insuficiencia Cardiaca postIAM

4 mg

30-60

24 horas

C: Estenosis aortica grave

LACIDIPINO

(b)

I: Todas UH incluyendo embarazo, salvo LABETALOL

100-200 mg

30-120

6-12 horas

contraindicaciones.

C: igual propanolol

ATENOLOL

(c)

PROPANOLOL

(c)

50-100 mg

60-120

6-12 horas

20-40 mg

-

-

I: Cardiopatía isquémica crónica, taquicardia.

C: igual propanolol C: ICC, cor pulmonale, shock cardiogénico, asma, BAV 2ºy3º, Raynaud, EPOC.

*Cr: creatinina; IAM: infarto agudo de miocardio; BAV: bloqueo auriculo-ventricular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva, IR: Insuficiencia renal (a) Se desaconseja la vía intramuscular. Puede repetirse dosis a los 30 min. (b) Lacidipino ha demostrado mejor tolerancia clínica y eficacia que Nifedipino de uso actual desaconsejado ya que puede provocar descenso brusco de la presión arterial e hipoperfusión de órganos. (c) Fármacos de segundo escalón.

En la emergencia hipertensiva el objetivo es la reducción rápida de la presión arterial, en un plazo máximo de 2 horas. Una vez identificada la situación de daño orgánico, se debe comenzar el tratamiento específico (tabla 2) y organizar el traslado hospitalario en ambulancia medicalizada.

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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas En el accidente cerebrovascular sólo se administrará tratamiento a pacientes con cifras superiores a 220 mmHg de PAS o 120 mmHg de PAD. En el supuesto de que vaya a realizarse fibrinólisis, se iniciará tratamiento antihipertensivo cuando las cifras de TA superen los 185/110 mmHg. En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistólica de 110-120 mmHg. En los pacientes con exceso de catecolaminas circulantes (por ejemplo secundario a consumo de drogas) el tratamiento de elección es labetalol o nitroprusiato. La hipertensión arterial secundaria al consumo de cocaína puede ser tratada inicialmente con benzodiacepinas.

En la pre-eclampsia el objetivo es mantener la TAS 140-160 y la TAD 90-105. Se puede comenzar tratamiento vía oral, siendo de elección labetalol 100 mg. Si fuera preciso el uso de la vía endovenosa para el control de las cifras tensionales, el fármaco de elección es hidralacina en bolos de 5 mg cada 15-30 minutos. Si tras 30 mg no se alcanzaran objetivos, lo recomendable es cambiar a labetalol. El sulfato de magnesio se usa en prevención o como tratamiento de las convulsiones en el contexto de una pre-eclampsia.

Tabla 6. Fármacos de elección vía intravenosa para las urgencias hipertensivas.

FÁRMACOS LABETALOL

FORMA IV

COMIENZO

DURACIÓN

Bolo

5-10 min

3-6 h

Amp 20ml/100mg

DOSIS Inicio: 50-100 mg repetir cada 5-10 s 50 mg (máx 300mg) Pre-eclampsia: 20 mg repetir cada 10 min (máx 220 mg)

Perfusión

5-10 min

3-6 h

Diluir 100 mg (1amp) en 100 ml SG5% a ritmo de 30 ml/h Pre-eclampsia: ritmo 20ml/h

NTG

Perfusión

1-2 min

3-5 min

Amp 5ml/5mg FUROSEMIDA

Diluir 15 mg (3 amp) en 250 ml SG5% a ritmo de 20 ml/h (7 gotas/min)

Bolo

5 min

2h

Perfusión

5 min

2h

Bolo

10-20 min

3-6 h

Amp 2 ml/20mg

Inicio: 40 mg a pasar en 2 min. Se puede repetir otros 40 mg.

Diluir 100 mg (5amp) en 100 mL SG5% a ritmo 7ml/h

HIDRALACINA Amp 1ml/20mg

Diluir 20 mg (1amp) en 19 ml SG5% (1mg=1ml), administrar 5-10 ml (5-10 mg) cada 10 min

*Amp: ampollas, SG5%: suero glucosado al 5%, máx: máximo

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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas

CRITERIOS DE DERIVACIÓN Criterios de gravedad. Síntomas y signos de alarma 7 Son aquellos criterios que sugieren afectación de los órganos diana. Definen la emergencia hipertensiva: ! Dolor precordial ! Disnea ! Focalidad neurológica ! Ritmos de galope o tercer tono ! Estertores crepitantes ! Asimetría de pulsos ! Fondo de ojo: exudados, hemorragias retinianas, edema de papila. ! EKG: signos de isquemia aguda

!

Tira reactiva de orina: proteinuria, hematuria.

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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas

ALGORITMO TERAPEUTICO CRISIS HIPERTENSIVAS

3, 9

SÍGNOS/SÍNTOMAS EMERGENCIA HIPERTENSIVA -­‐ Dolor precordial -­‐ Disnea -­‐ Focalidad neurológica er -­‐ Ritmo de galope / 3 tono -­‐ Estertores crepitantes -­‐ Asimetría de pulsos -­‐ Fondo de ojos (exudado, hemorragias)

CRISIS HIPERTENSIVA

Anamnesis, exploración, EKG y tira de orina SÍ NO

Manejo Hospitalario Objetivo: ↓25% TAD inicial TAD ≥ 100/110 Período < 2h Vía parenteral

¿Afectación de órganos diana?

Emergencia Hipertensiva (a)

Urgencia Hipertensiva

Reposo 20-30 s Volver a tomar TA Traslado ambulancia medicalizada

Derivación hospitalaria

¿Urgencia Hipertensiva?

SÍ

¿Recibe tratamiento antihipertensivo?

NO

Captopril 25 mg VO Si es necesario, repetir hasta 3 veces cada 30 s, cambiar o asociar otro fármaco(b)

NO

¿Se alcanza el objetivo?

NO

SÍ

Ajustar dosis o asociar otro fármaco (b)

SÍ

Manejo Ambulatorio Objetivo: ↓20-25% TA inicial TA ≥ 160/110 Período 6-24 h Vía oral

¿Pseudocrisis hipertensiva?

NO

Control ambulatorio

SÍ

Tratar la causa (dolor, ansiedad,…)

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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas

ALGORITMO EN EL MANEJO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Protocolo ABC A. B. C.

Encefalopatía Hipertensiva Enfermedad Cerebrovascular

Labetalol

ICC EAP

Cardiopatía Isquémica

NTG y diuréticos

NTG

Eclampsia

Vía aérea permeable Oxigenoterapia / pulsioximetría Monitorización (TA y EKG 12), vía venosa periférica, suero glucosado 5%

Feocromocitoma

Hidralacina Labetalol Sulfato de Magnesio

Labetalol

TCE Traumatismo medular

Nitroprusiato (admón. UCI)

Aneurisma disecante de Aorta

Labetalol y NTG

Derivación hospitalaria

NTG: nitroglicerina, admón.: admisión, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

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Capítulo 3. Urgencias hipertensivas BIBLIOGRAFÍA 1.

Abanades Herranz J.C., Mateo Ruiz M.C. Hipertensión arterial. En: semfyc ediciones. Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª ed. Vol 1. Barcelona: SEMFYC; 2011.p. 1225-35.

2.

Cerezo Olmos C. y Martell Claró N., autores. Crisis hipertensivas. Madrid: Jarpyo; 2013

3.

Servicio Andaluz de Salud. Protocolos de urgencias y emergencias más frecuentes en el adulto. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencia. Junta de Andalucía. 1999

4.

Martín Rioboó E., García Criado E.I. Actualización de las crisis hipertensivas. Grupo de hipertensión arterial.

SAMFYC. 2007

5.

Caldevilla Bernardo D. et al. Crisis hipertensiva. Rev Clín Med Fam 2008; 2 (5): 236-243

6.

Fernández Natera A., coordinador. Manual de protocolos asistenciales. Plan Andaluz de urgencias y emergencias.

Sevilla: Servicio Andaluz de Salud; 2012

7.

Regidor Rodríguez D., et al. Crisis hipertensiva en urgencias. En: Julián Jiménez A., coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 3ª ed. Toledo: Edicomplet - Grupo SANED; 2010. p. 301-308

8.

Sobrino J., De la Figuera M. Vinyoles E. Emergencias y urgencias hipertensivas en atención primaria. FMC. 2007;14(8):489-95

9.

Chayán Zas M.L. et al. Urgencias y emergencias hipertensivas. Cad Aten Primaria 2010 Volumen 17

10. Santamaría Olmo R. et al. Urgencias y emergencias hipertensivas: tratamiento. NefroPlus 2009;2(2):25-35 11. Tovar J.L., Delgado P., Montaner J. Manejo de la hipertensión arterial en el ictus. NefroPlus 2010;3(1):39-50 12. Villanueva L.A., Collado S.P. Conceptos actuales sobre la preeclampsia-eclampsia. Rev Fac Med UNAM Vol.50 No.2 Marzo-Abril, 2007 13. González I., Armada E., Díaz J. et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1474-1495

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