Paralisis de Bell

Tratamiento antiviral para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática)

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La Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1 ISSN 1745-9990

TRATAMIENTO ANTIVIRAL PARA LA PARÁLISIS DE BELL (PARÁLISIS FACIAL IDIOPÁTICA) Pauline Lockhart, Fergus Daly, Marie Pitkethly, Natalia Comerford, Frank Sullivan Esta revisión debería citarse como: Pauline Lockhart, Fergus Daly, Marie Pitkethly, Natalia Comerford, Frank Sullivan. Tratamiento antiviral para la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD001869. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN Antecedentes Los agentes contra el virus del herpes simple se utilizan ampliamente en el tratamiento de la parálisis facial idiopática (parálisis de Bell), pero su efectividad es incierta. Puede haber morbilidad asociada significativa, con casos graves.

Objetivos Esta revisión aborda el efecto del tratamiento antiviral en la parálisis de Bell.

Estrategia de búsqueda Se actualizó la búsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group) (diciembre 2008), MEDLINE (desde enero 1966 hasta 8 diciembre 2008), EMBASE (desde enero 1980 hasta 8 diciembre, 2008) y en LILACS (desde enero 1982 hasta diciembre 2008).

Criterios de selección Ensayos aleatorios de antivirales con y sin corticosteroides versus tratamientos de control para la parálisis de Bell.

Obtención y análisis de los datos Se seleccionaron 23 documentos para su consideración.

Resultados principales Siete ensayos con 1987 participantes cumplieron con los criterios de inclusión, lo que agrega cinco estudios a los dos de la revisión anterior.

Recuperación incompleta después de un año . No hubo ningún beneficio significativo en la tasa de recuperación incompleta de los antivirales comparados con placebo (n = 1886; RR 0,88; IC del 95%: 0,65 a 1,18). En los metanálisis con cierta heterogeneidad no explicada, el resultado con los antivirales fue significativamente peor que con los corticosteroides (n = 768; RR 2,82; IC del 95%: 1,09 a 7,32) y el resultado con los antivirales más los corticosteroides fue significativamente mejor que con placebo (n = 658; RR 0,56; IC del 95%: 0,41 a 0,76).

Sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo al año. En ensayos individuales, no hubo diferencias significativas en las secuelas a largo plazo en la comparación de los antivirales y los corticosteroides con los corticosteroides solos (n = 99; RR 0,39; IC del 95%: 0,14 a 1,07) o los antivirales con los corticosteroides (n = 101; RR 1,03; IC del 95%: 0,51 a 2,07).

Eventos adversos.No hubo ninguna diferencia significativa en las tasas de eventos adversos entre los antivirales y el placebo (n = 1544; RR 1,06; IC del 95%: 0,81 a 1,38), entre los antivirales y los corticosteroides (n = 667; RR 0,96; IC del 95%: 0,65 a 1,41) o entre la combinación antiviralcorticosteroide y el placebo (n = 658; RR 1,15; IC del 95%: 0,79 a 1,66).

Conclusiones de los autores Las pruebas de alta calidad no demostraron ningún beneficio significativo de los antivirales contra el herpes simple comparados con el placebo en cuanto a la recuperación completa de la parálisis de Bell. Las pruebas de calidad moderada demostraron que fue significativamente menos probable que los antivirales llevaran a la recuperación completa en comparación con los corticosteroides.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Tratamiento antiviral para la parálisis de Bell La parálisis de Bell es una enfermedad del nervio facial que provoca la parálisis de un lado de la cara. Algunos estudios han indicado que la causa la infección por el virus del herpes labial (herpes simple). De ser así, los fármacos antivirales contra el herpes simple podrían ayudar en la recuperación. También se ha sugerido que pueden resultar útiles los corticosteroides. La parálisis es generalmente temporal incluso sin tratar, aunque sin tratamiento cerca de un paciente cada cinco presentará dolor o desfiguración facial permanente.

Esta revisión actualizada aportó pruebas de alta calidad de que los antivirales no son más efectivos que el tratamiento (falso) con placebo en la recuperación completa. Por otro lado, las pruebas de calidad moderada indicaron que los antivirales fueron menos efectivos que los corticosteroides y que el tratamiento combinado antiviral-corticosteroide fue más efectivo que el placebo. En conjunto, estos resultados indican que los corticosteroides podrían ser efectivos aunque debe confirmarse a partir de la revisión Cochrane de corticosteroides que está en proceso de actualización. No hubo ninguna evidencia de que los antivirales produjeran significativamente más o menos eventos adversos que el tratamiento falso.

Como este análisis demuestra que los antivirales contra el virus del herpes labial no son significativamente efectivos, deben ahora

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considerarse otras causas de parálisis de Bell además de la infección por el virus del herpes labial.

ANTECEDENTES La parálisis de Bell es una parálisis unilateral aguda del nervio facial descrita por primera vez por el cirujano escocés Sir Charles Bell (1774 a 1842) (Petruzelli 1991). Afecta a entre 11 y 40 personas por 100 000 habitantes por año, la mayoría comúnmente en el grupo etario 30 a 45 (Bateman 1992; Brandenberg 1993; Katusic 1986; Pietersen 1982; Pietersen 2002; Yanagihara 1988). La enfermedad se presenta desproporcionadamente entre las mujeres embarazadas y los pacientes con diabetes, influenza, resfriado, o alguna otra dolencia respiratoria superior. En promedio, un médico general británico atenderá a uno o dos pacientes con la enfermedad por año. Un estudio del Reino Unido que utilizó la base de datos de investigación en clínicas generales (GPRD, siglas en inglés) reveló que un 36% de pacientes recibieron tratamiento con corticosteroides orales y un 19% fueron remitidos al hospital (Rowlands 2002). Aunque la mayoría se recupera, 30% de los pacientes con parálisis de Bell presenta una recuperación deficiente con desfiguración facial continua, dificultades psicológicas y a veces dolor facial (aunque la presencia y la evolución del dolor no están del todo claros según el conocimiento actual) (Morgenlander 1990). Aunque debe aún establecerse la etiología, se han postulado causas genéticas, vasculares, infecciosas e inmunológicas (Adour 1996). Estudios en animales han indicado la posibilidad de que la reactivación de los virus herpes puede ser causante de la desmielinización (Morgan 1995; Sugita 1995). El virus del herpes simple ha sido implicado como causa en varios estudios (McCormick 1972; Murakami 1996; Stjernquist-Desatnik 2006; Takasu 1992; Theil 2001). Se piensa que la infección por este virus es la responsable de la inflamación del nervio facial, hipótesis sobre la que se ha basado por lo general el tratamiento. Se supone que la medicación antiviral erradica el agente infeccioso y los corticosteroides reducen el edema del nervio facial.

Las versiones anteriores de las revisiones Cochrane sobre el tratamiento de la parálisis de Bell examinaron la efectividad del tratamiento por vía oral con prednisolona y aciclovir (Allen 2007; Salinas 2002). Estos encontraron que había datos insuficientes para llegar a la conclusión de que una o ambas terapias son eficaces. Muchos de los estudios mencionados en estas revisiones pero excluidos del análisis no asignaron al azar a los participantes o, cuando se llevó a cabo una asignación al azar adecuada, se realizó una interpretación errónea (May 1976; Wolf 1978). Además, el tratamiento con dosis altas de corticosteroides tiene numerosos efectos secundarios potenciales incluida la úlcera péptica, la hipertensión y los estados de confusión. El tratamiento antiviral es costoso y debe reservarse para las circunstancias donde es probable obtener beneficios definitivos. En recomendaciones anteriores se sugirió que el tratamiento con aciclovir debe comenzarse en un plazo de 48 horas, aunque un estudio de replicación vírica en participantes con parálisis de Bell indicó que la ventana podría extenderse (Abiko 2002).

Desde la publicación de las versiones anteriores de las revisiones Cochrane, se han publicado ensayos controlados aleatorios a gran escala de antivirales y corticosteroides por lo que se necesitan actualizaciones significativas de las revisiones.

OBJETIVOS El objetivo primario de esta revisión fue determinar la efectividad de los tratamientos antivirales para la parálisis de Bell. Se seleccionaron como variables de resultado (i) el estado de recuperación medido por instrumentos validados convencionales y (ii) la presencia de la sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo. También se obtuvieron los efectos adversos del tratamiento como tercera variable de resultado. Otros síntomas (dolor, malestar y perturbación) se han informado como resultados en algunos ensayos pero no se consideraron en esta revisión.

MÉTODOS Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios

Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios (otra asignación sistemática o alternada) de aciclovir, valaciclovir o famciclovir solos o en combinación con cualquier otro tratamiento para la parálisis de Bell.

Tipos de participantes

Se consideraron todos los ensayos con participantes que tenían un diagnóstico de parálisis facial unilateral de causa desconocida y que cumplían con los requisitos de los autores para la elegibilidad y la inclusión.

Tipos de intervenciones

Se consideraron todos los ensayos en los que se administró tratamiento con cualquier antiviral oral autorizado para el tratamiento de las infecciones por herpes simple en participantes inmunocompetentes. La lista incluyó aciclovir, valaciclovir, un profármaco de aciclovir y famciclovir, un profármaco de penciclovir. Se consideraron los ensayos en los que los participantes recibieron tratamiento antiviral versus placebo u otro tratamiento.

Tipos de medida de resultado

Las medidas de resultado se han modificado desde la revisión anterior para tener en cuenta la heterogeneidad de este grupo de estudios.

Cuando las medidas de resultado se tomaban "a seis meses", esta categoría se reemplazó por "al final del estudio". La duración de los estudios incluidos en esta revisión varía desde tres hasta 12 meses: este método permite una inclusión máxima de datos.

Se cambió la recuperación incompleta para incluir el rango de definiciones usadas por los estudios incluidos y permitir la máxima inclusión de datos: en contraposición con la definición anterior de disfunción moderada, el término ahora incluye a los participantes con una falta total de función. Mediante esta definición se podrán clasificar más participantes como "recuperación incompleta".

"Eventos adversos atribuibles al tratamiento antiviral" se reemplazó por "eventos adversos": en los estudios donde se administran ambos agentes, es difícil determinar qué agente está causando el evento adverso. De igual manera, aun cuando sólo se indique un antiviral, es difícil saber si un evento específico debe atribuirse a la medicación o a otra causa intercurrente. El nivel del análisis detallado de los eventos adversos en los estudios no permitió que se precisara tal afirmación.

Resultados primarios

Recuperación incompleta de la función facial al final del estudio medida con una escala validada de calificación.

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Resultados secundarios

1. Sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo al final del estudio.

2. Parálisis facial completa al final del estudio.

3. Eventos adversos Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

En esta revisión actualizada, se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group) (diciembre 2008), MEDLINE (enero 1966 hasta 8 diciembre, 2008), EMBASE (enero 1980 hasta 8 diciembre, 2008) y LILACS (enero 1982 hasta diciembre 2008). Se revisaron también las bibliografías de los ensayos identificados, se estableció contacto con los autores y expertos conocidos en el campo de actividad y con las compañías farmacéuticas para identificar los datos adicionales publicados o no publicados. Para las estrategias de búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y LILACS ver Apéndice 1, Apéndice 2 y Apéndice 3.

Obtención y análisis de los datos

Los cinco autores revisaron las bases de datos de búsqueda para determinar los artículos a incluir. Al menos dos autores de forma independiente evaluaron la relevancia, la elegibilidad y la calidad de cada trabajo. No hubo desacuerdos con respecto a la inclusión.

En la primera versión de esta revisión se identificaron cuatro ensayos posibles pero sólo dos fueron aptos para la inclusión. No se informó el número de referencias recuperadas de cada fuente. Una búsqueda de la actualización de abril de 2003 resultó en 49 artículos en EMBASE, 22 en MEDLINE y 15 en LILACS pero no se identificó ningún ensayo nuevo. La nueva búsqueda en 2008 identificó 68 artículos en EMBASE, 26 en MEDLINE y tres en LILACS. De esta búsqueda, 23 artículos fueron seleccionados para la revisión de texto completo y cinco ensayos fueron posteriormente incluidos además de los de la versión anterior de la revisión.

Se consideró cada diseño de ensayo, la asignación al azar y el método de asignación al azar al tratamiento, la dosificación de todas las comparaciones de tratamientos (cantidad, frecuencia, duración y vía de administración), si el ensayo fue controlado con placebo, cegado (para el profesional del tratamiento, el paciente, y la evaluación del estado de recuperación) o no se mencionó, y la definición del estado de recuperación. A los cinco autores se les dio una selección de documentos para leer, examinar la calidad y extraer los datos.

Cada ensayo fue evaluado al menos por dos autores. PL completó la tabla de riesgo de sesgo, que fue examinada individualmente por FS y FD. Los cinco autores acordaron la extracción de datos. Dos autores (PL y FD) acordaron los datos a introducir en Review Manager (RevMan, el programa proporcionado por la Colaboración Cochrane).

Se estableció contacto con tres de los autores de ensayos para solicitarles información adicional y dos respondieron con datos. Se estableció contacto con un revisor anterior para solicitarle información actualizada sobre otros estudios y se recibió una respuesta.

La evaluación del sesgo se realizó mediante la calificación de los estudios con los métodos de riesgo de sesgo descritos en la versión 2008 del Cochrane Handbook y según los métodos Cochrane.

Se calculó un efecto de tratamiento ponderado, con el uso del método de Mantel-Haenszel (Egger 2007). Cuando había marcada heterogeneidad entre los estudios se usó el modelo de efectos aleatorios (prueba de ji2 , p < 0,1; I2 > 50%). Si no se detectaba heterogeneidad con los métodos estadísticos estándar, se utilizaba el modelo de efectos fijos.

Cuando se comparaban estudios que usaron distintas puntuaciones de síntomas para evaluar el resultado, se usó la escala HouseBrackmann, si estaba disponible, ya que fue la más usada o había comparaciones con otras escalas disponibles.

Cuando se evaluaron los eventos adversos, se usó el número de participantes afectados, en lugar del número de eventos para facilitar la comparación de datos.

Como en ediciones anteriores de esta revisión, los resultados del metanálisis se informaron para los estudios que comparan los antivirales con o sin corticosteroides y los corticosteroides y los estudios que comparan los antivirales solos con los corticosteroides solos. Se han realizado tres comparaciones: antivirales versus placebo (incluidos antivirales más corticosteroides versus placebo más corticosteroides y antivirales más corticosteroides versus ningún tratamiento más corticosteroides), antivirales versus corticosteroides y antivirales más corticosteroides versus placebo.

El análisis de sensibilidad se ha usado para evaluar los efectos de la combinación de los ensayos con y sin tratamientos adicionales en el análisis de antivirales versus placebo y la repercusión de la duración del seguimiento en los resultados del metanálisis.

RESULTADOS Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en espera de clasificación.

Se agregaron cinco ensayos controlados aleatorios con 1787 participantes en total a la versión anterior de esta revisión, contaba con dos ensayos y 200 participantes. Los cinco ensayos presentaron una comparación del resultado de enfermedad después del tratamiento antiviral con el resultado de enfermedad después de un régimen de tratamiento idéntico que carecía del componente antiviral. Se incorporaron 1987 participantes en los siete estudios incluidos.

Engstrom (Engström 2008) incorporó a 829 participantes para tratarlos en las 72 horas que siguen al inicio y los asignó al azar mediante un mecanismo computadorizado en un proceso en dos etapas a cuatro grupos de tratamiento: valaciclovir con prednisolona o valaciclovir con placebo o placebo con prednisolona o placebo doble en un diseño factorial. El ensayo estaba oculto para el profesional, el paciente y la evaluación del estado de recuperación hasta el final del seguimiento. Los participantes se evaluaron al inicio, después de dos semanas (11 a 17 días), después de uno, dos, tres, seis y 12 meses. Se midió el estado de la enfermedad con el sistema de calificación de House-Brackmann y la escala de Sunnybrook. El estado de recuperación se definía por una puntuación de Sunnybrook de 100 y un grado de House-Brackmann de 1. Se calculó el tiempo hasta la recuperación. El análisis de datos incluyó una evaluación de la interacción de tratamientos.

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El estudio no informó ningún efecto sobre el tiempo de recuperación debido al valaciclovir (p = 0,76). Las tasas de recuperación a 12 meses fueron de un 57,5% en el grupo de valaciclovir en comparación con 57,3% en el grupo de placebo (p = 1,00). Para esta revisión, se acumuló el antiviral más el corticosteroide con el grupo de antiviral más placebo y el grupo de corticosteroide más placebo con el grupo de placebo doble para lograr la comparación más potente para el efecto del tratamiento con valaciclovir en las tasas de recuperación a 12 meses. Se analizaron estas tasas de recuperación 12 meses después del inicio de la parálisis a partir de los resultados. Con la recuperación completa definida como una puntuación de Sunnybrook de 100, 271 de cada 413 pacientes se recuperaron con valaciclovir en comparación con 266 de cada 416 sin valaciclovir, RR 1,03. Con la recuperación completa definida como un grado I de House-Brackmann, 297 de cada 413 pacientes se recuperaron con valaciclovir en comparación con 293 de cada 416 sin valaciclovir, RR 1,02.

Hato (Hato 2007) asignó al azar a 296 participantes dentro de los siete días desde el inicio mediante sobres cerrados en dos grupos de tratamiento: valaciclovir con prednisolona o placebo con prednisolona. Se incluyeron 221 participantes en el análisis final. Los profesionales no estaban cegados a la asignación de tratamientos pero los participantes desconocían el tratamiento recibido. Los encargados de evaluar el estado de recuperación no estaban cegados al tratamiento. La gravedad de la enfermedad de los participantes se evaluó mediante la escala de Yanagihara y se evaluaron como recuperados completamente si lograban una puntuación mayor que 36. Los participantes se evaluaron al inicio y luego mensualmente durante seis meses o hasta que mostraran una recuperación completa si ésta ocurría antes de seis meses.

El grupo informó el beneficio significativo del tratamiento con antivirales y corticosteroides comparados con los corticosteroides solos: la recuperación en el grupo de valaciclovir y prednisolona se observó en 110/114 y en el grupo de placebo y prednisolona, en 96/107; RR 1,08 a seis meses después del inicio de la parálisis.

Kawaguchi (Kawaguchi 2007) incorporó a 150 participantes, los trató dentro de los siete días del inicio y los asignó al azar con sobres cerrados en dos grupos de tratamiento: valaciclovir más prednisolona versus prednisolona sola. Por lo tanto, se deduce que no hubo cegamiento para el profesional o el participante. Los participantes se evaluaron al inicio mediante la escala de Yanagihara de 40 puntos y el índice de House-Brackmann. Se midió la recuperación mediante el índice de Yanagihara (36 o más) únicamente. Se registró el tiempo de recuperación en días. El seguimiento se programó por una semana, dos semanas y uno, dos, tres, cuatro, cinco y seis meses.

Este ensayo no informó ninguna diferencia significativa en la tasa de recuperación entre el grupo de prednisolona y el grupo de prednisolona-aciclovir a los seis meses.

Sullivan (Sullivan 2007 ) incorporó a 551 participantes para tratarlos en las 72 horas que siguen al inicio y los asignó al azar mediante un mecanismo computadorizado a distancia y por teléfono en un proceso en dos etapas a cuatro grupos de tratamiento: aciclovir con prednisolona (AS) o aciclovir con placebo (AO) o placebo con prednisolona (OS) o placebo doble (OO) en un diseño factorial. El ensayo estaba oculto para el profesional, el paciente y la evaluación del estado de recuperación hasta el final del seguimiento. Los participantes se evaluaron al inicio, después de tres meses y si seguían enfermos a los tres meses, a los nueve meses. El estado de recuperación se midió mediante la escala de House-Brackmann; la recuperación completa se definió con un grado I de dicha escala. El análisis de datos incluyó una evaluación de la interacción de tratamientos.

Sullivan (Sullivan 2007) presentó los resultados finales sobre 496 participantes que completaron el estudio a tres y nueve meses, y demuestra un efecto beneficioso al no administrar los antivirales. Las tasas de recuperación a los nueve meses fueron de 211 de 247 en el grupo de aciclovir comparado con 226 de cada 249 participantes que no recibieron el aciclovir, RR 0,92.

Yeo (Yeo 2008) incorporó a 91 participantes con parálisis de Bell que fueron asignados al azar para recibir aciclovir y prednisolona o prednisolona sola. Todos los participantes también recibieron fisioterapia y expansores de volumen plasmático como complementos. El ensayo fue a doble ciego y se siguió a los participantes durante seis meses o hasta la recuperación completa. La recuperación se evaluó mediante la escala de House-Brackmann y se definió con una puntuación de House-Brackmann de 2 o menos.

Yeo (Yeo 2008) informó resultados para 91 participantes a dos y seis meses. No hubo diferencias significativas en la recuperación entre los dos grupos de tratamiento. La tasa de recuperación a los seis meses en el grupo de antivirales y corticosteroides fue de 44 de cada 44 y en el grupo de corticosteroides solos, 40 de cada 47; RR 1,17.

A continuación, se describen los detalles de otros estudios previamente incluidos en esta revisión.

Adour (Adour 1996) incorporó a 119 participantes de los cuales 99 estaban incluidos en el análisis publicado. El estudio fue a doble ciego y controlado con placebo. Los participantes se incorporaron a los tres o menos días desde el inicio de la parálisis y recibieron aciclovir y prednisolona o placebo y prednisolona. La duración del estudio fue de cuatro meses y los participantes se examinaron a las dos semanas, dos meses y cuatro meses. Se trataba de un estudio de un solo centro. El Facial Paralysis Recovery Index (FPRI) (Índice de recuperación de la parálisis facial) se usó para medir la función facial y el resultado primario del ensayo fue la recuperación incompleta definida por un FPRI de 7 o menos.

Este estudio informó un beneficio significativo con el tratamiento con aciclovir más corticosteroides comparados con los corticosteroides solos, RR 1,22 después de cuatro meses.

De Diego (De Diego 1998) incorporó a 113 participantes e incluyó a 101 en los análisis finales. Los participantes fueron asignados al azar al tratamiento: no pudo precisarse el estado del cegamiento. La evaluación se realizó dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas y los participantes recibieron aciclovir durante diez días o prednisolona durante 16 (dosis reducida). Las revisiones se programaron para una, tres, seis y 12 semanas después del contacto inicial, con contactos adicionales si se observaba una recuperación incompleta persistente. El resultado primario del estudio fue la recuperación, definida con las escalas de House-Brackmann y del perfil de recuperación de la parálisis facial. La recuperación total se definió con una puntuación de House-Brackmann de 2 o menos o un Perfil de recuperación de la parálisis facial (FPRP, siglas en inglés) de 8 o más. La duración del seguimiento final no se informó pero se informó como "hasta la recuperación completa o la estabilización de la parálisis".

Este estudio informó un beneficio significativo del tratamiento en el grupo de corticosteroides solos, RR 0,83.

Se cambió el estado del estudio Antunes (Antunes 2000) para este informe de "incluido" a "excluido". Los autores de la edición anterior de esta revisión lo incluyeron inicialmente pero encontraron que los datos estaban incompletos y, a pesar de intentar establecer contacto con los autores, no había información suficiente para poder incluir los datos en los análisis de manera práctica.

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Se volvió a evaluar la inclusión de los dos estudios en espera de evaluación (P de Aquino 2001; Roy 2005). El autor de la versión previa de esta revisión, D. Allen, intentó establecer contacto con el autor del artículo anterior para aclarar los datos, pero como no se recibió esta información se excluyó este ensayo por falta de datos adecuados. El último estudio apareció como resumen en un suplemento de revista y, según las estrategias de búsqueda empleadas, no se ha publicado en forma completa. Nuevamente, ha sido excluido este ensayo por falta de información adecuada.

Un estudio adicional está a la espera de clasificación (Inanli 2001).Estaba incluido en un metanálisis y una revisión sistemática publicada recientemente (Goudakos 2009). Se espera una traducción e interpretación. El estado actualizado de este trabajo se incluirá en la próxima actualización de la revisión Cochrane.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

El riesgo de sesgo se resume en la Figura 1.

Generación de secuencias, ocultación de la asignación y cegamiento

Tres estudios (Adour 1996; Engström 2008; Sullivan 2007) fueron aleatorios, a doble ciego y controlados con placebo para disminuir los efectos del sesgo. Kawaguchi (Kawaguchi 2007) describió un estudio aleatorio pero señala que el médico conocía el tratamiento y la ausencia de un placebo hacía evidenciable el tratamiento para el paciente. Los dos estudios restantes (De Diego 1998; Hato 2007) describieron la asignación al azar pero no el uso de placebo o el cegamiento. Yeo (Yeo 2008) declaró que su estudio fue aleatorio y a doble ciego: esto no se describió en el texto por lo que este estudio se ha calificado como incierto para estos atributos.

Datos incompletos sobre los resultados de interés

Todos los estudios, excepto Yeo (Yeo 2008) informaron la frecuencia, y a menudo las razones, para no completar el seguimiento.

La mayoría de los ensayos (Engström 2008; Kawaguchi 2007; De Diego 1998; Sullivan 2007; Yeo 2008) informó una tasa de abandonos de un 10% o menos excepto Adour 1996, 16,8% y Hato 2007,19% .

Informe selectivo de los resultados

Todos los estudios, excepto Adour 1996 informaron todos los resultados primarios concebidos. Adour no logró informar sobre la audiometría y las pruebas del reflejo estapédico. Engström 2008 informó todos los resultados primarios y declaró que los resultados secundarios se informarán en un documento posterior.

Otras fuentes potenciales de sesgo Criterios diagnósticos

Seis estudios (De Diego 1998; Engström 2008; Hato 2007; Kawaguchi 2007; Sullivan 2007; Yeo 2008) aportaron datos adecuados.

Todos los estudios mencionaron explícitamente un diagnóstico de parálisis de Bell y declararon se consideraron y excluyeron otras causas de parálisis facial. Dos ensayos (Hato 2007; Kawaguchi 2007) excluyeron a los participantes retrospectivamente sobre la base de la serología positiva para los virus herpes simple (HSV) o varicela zóster (VZV). Dos estudios (Engström 2008; Sullivan 2007) mencionan la derivación a los especialistas para la confirmación del diagnóstico.

El estudio restante Adour 1996 indicó que los participantes tenían un diagnóstico de parálisis de Bell pero no suministraron más información.

Criterios de resultado

Todos los estudios usaron los sistemas de referencia de puntuación de la función facial para calificar la recuperación de la parálisis facial. Adour (Adour 1996) usó el Perfil de recuperación de la parálisis facial (FPRP) y el Índice de recuperación de la parálisis facial (FPRI). (Adour 1971). Hato (Hato 2007) y Kawaguchi (Kawaguchi 2007) utilizaron el sistema de calificación de Yanagihara (Yanagihara 2003), el cual tiene un sistema validado para la conversión a la escala de House-Brackmann (House 1985). De Diego (De Diego 1998) presentó los resultados mediante el FPRP y la escala de House-Brackmann (House 1985). Engstrom, Sullivan y Yeo (Engström 2008; Sullivan 2007; Yeo 2008) presentaron los resultados mediante la escala de House-Brackmann (House 1985) y Engström la complementó con la escala de Sunnybrook (Ross 1996) para minimizar los efectos de la variabilidad entre evaluadores.

Análisis estadístico

Seis de los siete estudios analizados proporcionaron detalles adecuados: expresaron con claridad y luego usaron pruebas estadísticas apropiadas. Sólo Hato (Hato 2007) tuvo ciertas imprecisiones en esta categoría porque no indicó las pruebas que utilizara.

Diferencias iniciales entre los grupos

Seis de los siete ensayos eran adecuados para esta categoría. De Diego (De Diego 1998) no encontró diferencias significativas en las tasas de hipertensión entre los dos grupos: el análisis adicional reveló que no hubo diferencias significativas en los resultados del ensayo. Kawaguchi (Kawaguchi 2007) informó una diferencia significativa entre la media de edad de los grupos de tratamiento pero el análisis adicional de la distribución por edad mediante la prueba de ji2 no halló ninguna diferencia significativa. En los cuadros de los otros estudios, no se informaron diferencias significativas entre los grupos al inicio.

Efectos de las intervenciones

Dado que todos los ensayos informaron intervalos y duraciones diferentes de seguimiento, los análisis se realizaron sobre la base de los datos informados al final de los períodos de estudio de tres meses (De Diego 1998), cuatro meses (Adour 1996), seis meses (Hato 2007; Kawaguchi 2007; Yeo 2008) nueve meses (Sullivan 2007) o doce meses (Engström 2008) después del inicio del tratamiento.

Antivirales versus placebo (incluidos antivirales más corticosteroides versus placebo más corticosteroides y antivirales más corticosteroides versus ningún tratamiento más corticosteroides)

Esta comparación incluyó seis estudios (Adour 1996; Engström 2008; Hato 2007; Kawaguchi 2007; Sullivan 2007 y Yeo 2008) con 1886 participantes en total.

La tasa relativa de recuperación incompleta al final del estudio no mostró una diferencia significativa entre el tratamiento con antiviral y tratamiento con placebo, el RR de la recuperación incompleta fue de 0,88 (IC del 95%: 0,65 a 1,18), Análisis 1.1 y Figura 2. La 2

2

heterogeneidad fue alta cuando se usó el modelo de efectos fijos (ji = 11,78, P = 0,04; I 58%), el modelo de efectos aleatorios se usó para corregir parcialmente esta situación.

Se analizaron dos subgrupos de estos ensayos. Dos ensayos (Engström 2008 y Sullivan 2007) proporcionaron datos para estas dos

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comparaciones. Para los seis ensayos con un total de 1228 participantes, que compararon antivirales más corticosteroides con corticosteroides más placebo o ningún tratamiento, (Adour 1996; Engström 2008; Hato 2007; Kawaguchi 2007; Sullivan 2007 y Yeo 2008), hubo una reducción significativa aunque leve de la tasa de recuperación incompleta, RR 0,64 (0,50 a 0,82), lo que favorece la combinación de antivirales y corticosteroides sobre los corticosteroides solos. Para dos ensayos (Engström 2008 y Sullivan 2007) que compararon antivirales con placebo sin complicaciones de ningún tratamiento adicional, hubo 658 participantes y la tasa relativa de recuperación incompleta fue nuevamente no significativa, RR 1,14 (IC del 95%: 0,80 a 1,62).

Un estudio que comparó antivirales y corticosteroides con corticosteroides solos (Adour 1996) tenía datos del resultado sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo al final del estudio, Análisis 1.2. Incluyó 99 participantes y no reveló diferencias significativas entre los antivirales y los corticosteroides, RR 0,47 (IC del 95%: 0,20 a 1,07) Los eventos adversos fueron leve, pero no significativamente, menos probables con el tratamiento antiviral que sin el mismo, Análisis 1.3, CR 1,06 (IC del 95%: 0,81 a 1,38). Este análisis incluyó datos de tres estudios (Engström 2008; Hato 2007 y Sullivan 2007) y 1544 participantes.

Antivirales versus corticosteroides

Esta comparación incluyó tres estudios (De Diego 1998; Engström 2008 y Sullivan 2007) con 768 participantes en total.

Los tres estudios facilitaron los datos para el resultado primario de recuperación al final del estudio. La recuperación incompleta fue significativamente menos común en los participantes tratados con antivirales que los que recibieron corticosteroides. Los cálculos 2

iniciales con el modelo de efectos fijos mostró un RR de 1,96 (IC del 95%: 1,48 a 2,59) pero con un grado alto de heterogeneidad (ji 2

8,78, P = 0,01; I 77%). El análisis se repitió usando el modelo de efectos aleatorios para corregir parcialmente esta situación, Análisis 2.1 y Figura 3 , CR 2,82 (IC del 95%: 1,09 a 7,32).

De Diego (De Diego 1998) solo informó sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo al final del estudio. Este análisis contiene datos sobre 101 participantes y no mostró ninguna diferencia significativa entre el antiviral y el corticosteroide, el RR fue de sólo 1,03 (IC del 95%: 0,51 a 2,07), Análisis 2.2, .

Los datos de eventos adversos estaban disponibles en los ensayos de Sullivan 2007 y Engström 2008 . No hubo diferencias significativas entre los grupos, RR 0,96 (IC del 95%: 0,65 a 1,41) y menos participantes con eventos adversos en el grupo de antivirales que el de placebo, Análisis 2.3.

Antivirales más corticosteroides versus placebo

Esta comparación incluyó dos estudios (Engström 2008; Sullivan 2007) y los datos de resultado sobre 658 participantes.

La recuperación incompleta al final del estudio fue significativamente mucho menos común con el tratamiento combinado que con el 2

2

placebo, Análisis 3.1 y Figura 4, CR 0,56 (IC del 95%: 0,41; 0,76). Este análisis tuvo heterogeneidad baja (ji 0,14, P = 0,71; I 0%).

No había datos disponibles para la sincinesia motora o las lágrimas de cocodrilo al final de los estudios.

Los eventos adversos fueron leve aunque no significativamente más comunes con el tratamiento combinado que con placebo, RR 1,15 (IC del 95%: 0,79 a 1,66), Análisis 3.2.

Análisis de sensibilidad

Se investigaron los efectos del uso de la comparación antivirales más corticosteroides, placebo o ningún tratamiento versus corticosteroides, placebo o ningún tratamiento a través de análisis adicionales para investigar si las conclusiones se alteraban cuando se excluían los estudios con un seguimiento de menos de seis meses (De Diego 1998 y Adour 1996) y cuando se incluían sólo los resultados informados más allá de los seis meses (Engström 2008 y Sullivan 2007).

Se realizó un análisis de sensibilidad adicional para evaluar la diferencia potencial en la respuesta de los participantes al aciclovir (Adour 1996, De Diego 1998, Kawaguchi 2007, Sullivan 2007 y Yeo 2008) versus valaciclovir (Engström 2008 y Hato 2007).

Antivirales versus placebo (incluidos antivirales más corticosteroides versus placebo o ningún tratamiento más corticosteroides)

Cuando Adour 1996 fue excluido, el RR de la recuperación incompleta fue de 0,94 (IC del 95%: 0,71 a 1,26; n = 1787). Cuando Adour 1996; Hato 2007; Kawaguchi 2007 y Yeo 2008 fueron excluidos, el RR de la recuperación incompleta fue de 1,06 (IC del 95%: 0,83 a 1,35; n = 1325). Esto no implica ningún cambio significativo observado con la extracción de los resultados que informaron el seguimiento a seis meses o menos.

Cuando se realizó el análisis de sensibilidad para evaluar la respuesta dispar al aciclovir y el valaciclovir, no se encontró ninguna diferencia significativa. En total el RR para el aciclovir fue de 0,93 (IC del 95%: 0,45 a 1,90; n = 686) en un análisis que incluyó datos de tres ensayos. En total el RR para el valaciclovir fue de 0,87 (IC del 95%: 0,66 a 1,14; n = 1200) en un análisis que incluyó datos de tres ensayos.

Antivirales versus corticosteroides

Cuando el estudio De Diego 1998 fue excluido y se realizó el análisis sólo con Engström 2008 y Sullivan 2007, el riesgo relativo de más beneficio con antivirales que con corticosteroides, para el resultado de recuperación incompleta al final del estudio, dejó de ser significativo, RR 2,69 (IC del 95%: 0,73 a 10,01; n = 667). Este estudio difirió en la información del resultado a menos de seis meses y su exclusión cambió la conclusión del metanálisis de "significativo" a "no significativo".

El análisis de sensibilidad que evaluaba la respuesta dispar al aciclovir versus valaciclovir no alteró la conclusión general del metanálisis.

Los resultados respectivos fueron: RR de aciclovir 4,68 (IC del 95%: 2,25 a 9,74; n = 351) con datos de dos ensayos y RR de valaciclovir 1,50 (IC del 95%: 1,11 a 2,03; n = 417) con datos de un ensayo.

Antiviral más corticosteroide versus placebo

No hubo ningún cambio en los datos para este análisis, basado en Engström 2008 y Sullivan 2007. Esto no representa ningún efecto considerable al excluir los estudios, que informan el resultado de recuperación incompleta al final del estudio con informes a menos de seis meses.

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El análisis de sensibilidad que analiza el aciclovir y el valaciclovir generó un cambio en estos resultados. Para el aciclovir, con datos de un ensayo, el RR fue de 0,49 (IC del 95%: 0,23 a 1,05; n = 246) y para el valaciclovir, nuevamente con datos de un ensayo, el RR fue de 0,58 (IC del 95%: 0,41 a 0,80; n = 412). En ambos casos, esto representa una pérdida de significación en la diferencia entre los resultados para los antivirales más los corticosteroides versus placebo.

DISCUSIÓN Esta revisión actualizada resuelve gran parte de la incertidumbre acerca del valor de los antivirales contra el herpes simple para la parálisis de Bell. No hubo ninguna evidencia de un beneficio significativo de los antivirales en comparación con el placebo pero fueron significativamente menos eficaces que los corticosteroides.

Cuando los antivirales se compararon con el placebo, hubo poca diferencia en la recuperación de los participantes que recibían cualquier tratamiento, RR 0,88 (IC del 95%: 0,65 a 1,18). Este resultado estuvo influenciado por el ensayo Sullivan 2007 que indicó que el tratamiento antiviral tuvo un efecto perjudicial no considerable sobre la recuperación: 27 de cada 123 participantes con antivirales tuvieron una recuperación incompleta comparados con 18 de cada 122 participantes que recibieron placebo, RR 1,48 (IC del 95%: 0,87 a 2,56). Una razón posible es que, pese a tener actividad contra el agente infeccioso presunto, la medicación antiviral cause mayor inflamación y exacerbación local de los síntomas (reacción de Jarisch-Herxheimer).

Cuando el tratamiento antiviral se comparó con el tratamiento corticosteroide, los participantes que recibían corticosteroides tuvieron significativamente más probabilidad de recuperarse que los que recibían el tratamiento antiviral: es decir, hubo mayor recuperación incompleta en el grupo con antiviral, RR 2,82 (IC del 95%: 1,09 a 7,32). Este análisis mostró una heterogeneidad significativa que no fue corregida completamente al aplicar el modelo de efectos aleatorios y debe interpretarse con cautela.

De igual manera, el resultado fue significativamente mejor en los participantes que recibían tratamiento con corticosteroides y antivirales comparado con el placebo: el RR de recuperación incompleta fue significativamente menor, 0,56 (IC del 95%: 0,41 a 0,76), en los pacientes que recibían tratamiento combinado.

El RR de recuperación incompleta, calculado mediante el modelo de efectos fijos, fue significativamente menor, 0,75 (IC del 95%: 0,57 a 0,98) con el tratamiento combinado que con los corticosteroides solos, lo que sugeriría un efecto beneficioso de los corticosteroides. Sin embargo, este análisis mostró una heterogeneidad moderada y debe interpretarse con cautela.

La fuente de heterogeneidad puede deberse a la variación clínica, por ejemplo en las características de los participantes del estudio, la gravedad de la enfermedad al inicio, el retraso en la administración del tratamiento o el tipo de agente antiviral usado. Igualmente, la variación puede deberse a consideraciones metodológicas como el método de asignación al azar, el uso de cegamiento, la elección de medidas de evaluación de resultados y los puntos de corte de la recuperación o la duración del ensayo. En particular, Hato 2007 y Kawaguchi 2007 tuvieron defectos metodológicos en cuanto a la evaluación de los grupos al inicio, la compleción del seguimiento y el cegamiento adecuado. Cualquiera de estos factores podría dar lugar al sesgo e introducir imprecisiones. La heterogeneidad se exacerbó tras mantener criterios de inclusión bastante amplios: este hecho maximiza la inclusión de datos y por lo tanto el poder estadístico, pero los resultados deben interpretarse considerando esta situación.

El análisis de sensibilidad de los ensayos con datos con una evaluación de menos de seis meses mostró resultados similares a los logrados con el análisis completo de grupos: no se detectó ningún efecto considerable del tiempo de seguimiento acortado.

De manera similar, el análisis de subgrupos de la diferencia relativa del tratamiento con diferentes antivirales no demostró ningún cambio significativo en los resultados de antivirales versus placebo o antivirales versus corticosteroides. En la comparación de antivirales más corticosteroides, el examen del tratamiento individual eliminó la diferencia significativa en el resultado incompleto. Dado este hecho, es improbable que diferentes antivirales, a pesar de la diferencia en biodisponibilidad (Sullivan 2007), tengan un efecto significativo en el resultado de la recuperación incompleta al final del estudio.

Puede que se necesite más investigación dado que el beneficio significativo en términos de recuperación incompleta al final del estudio surgió de la combinación de los antivirales más corticosteroides. Es probable que el uso de la prednisolona suprima la reacción de Jarisch-Harxheimer y permita que el tratamiento antiviral brinde algún beneficio.

Hubo datos insuficientes para examinar otras variables que se informan en los estudios, como el dolor, la calidad de vida y la variación en la respuesta debida al tiempo hasta el tratamiento y la gravedad al inicio. Estas variables pueden usarse para generar hipótesis para futuros trabajos en esta área.

De los datos mínimos disponibles para la comparación de la sincinesia motora o las lágrimas de cocodrilo al final del estudio, los resultados de dos estudios con comparaciones separadas y con un número total de participantes de 200 no fueron significativos. De Diego (De Diego 1998) comparó los antivirales con corticosteroides y encontró menos episodios de estos resultados en el grupo de corticosteroides mientras que Adour (Adour 1996) comparó los antivirales y corticosteroides con los corticosteroides y encontró menos episodios de estos resultados en el grupo de tratamiento antiviral. La interpretación de estos datos se ve limitada por el número relativamente bajo de participantes y un cierto grado de heterogeneidad clínica (uso de diferentes escalas de evaluación clínica) y metodológica (diferentes regímenes de tratamiento y planes de seguimiento).

No había datos en ninguno de los estudios para evaluar el resultado "parálisis completa al final del estudio".

Estaban disponibles los eventos adversos de tres estudios (Engström 2008; Hato 2007 y Sullivan 2007) lo que aporta datos de comparación de 1544 participantes. Ninguna de las comparaciones mostró diferencias significativas de los eventos adversos entre ninguno de los brazos. No se pudo hallar ninguna correlación con el tratamiento específico en estos resultados.

Hubo variación en los variables principales de evaluación clínicos elegidas para definir la recuperación: Engstrom y Sullivan (Engström 2008; Sullivan 2007) usan House-Brackmann (H-B) Grado 1: Yeo usó H-B Grado 2. Los otros estudios usaron diferentes escalas que se muestran una mayor o menor semejanza con las anteriores. Se adjunta información adicional que brinda detalles de las escalas de síntomas y comparación cuando estaba disponible (Tabla 1; Tabla 2; Tabla 3) Ver Tabla 1 Ver Tabla 2 Ver Tabla 3 La edad al inicio, como variable predictiva independiente de la recuperación o como variable predictiva o respuesta al tratamiento podría ser una variable importante: Kawaguchi (Kawaguchi 2007) estratificó a los participantes por edad y observó una tasa de recuperación

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significativamente inferior en los pacientes de 40 a 60 años de edad comparados con los menores de 40 años.

Ni Kawaguchi (Kawaguchi 2007) ni Yeo (Yeo 2008) encontraron una asociación significativa entre el tiempo hasta el tratamiento y el estado de recuperación final.

Hubo diferencias en la gravedad en el momento de la incorporación: varios estudios se basaron en la atención secundaria (Hato 2007; Kawaguchi 2007 y Yeo 2008) y por lo tanto pueden haber incluido un espectro más severo de parálisis que los realizados en la atención primaria. Hato y Kawaguchi (Hato 2007; Kawaguchi 2007) estratificaron a los pacientes por estado de gravedad al comienzo y hallaron que, en los casos de parálisis completa o severa, la tasa de recuperación para el tratamiento combinado fue significativamente mayor que para el corticosteroide solo.

Se han incluido estudios realizados en Asia, Norteamérica y Europa. Es posible que las diferencias genéticas en el metabolismo de los fármacos o la respuesta o incluso los diferentes procesos etiológicos puedan explicar parte de la variación observada en la respuesta.

La otra consideración importante que surge del resultado primario se relaciona con las cuestiones de economía sanitaria: un ciclo de diez días de aciclovir 400 mg cinco veces al día cuesta 9,28 libras esterlinas; el costo de los ciclos equivalentes de valaciclovir y famciclovir es significativamente mayor; un ciclo de diez días de prednisolona (dos comprimidos de 25 mg al día) cuesta cerca de 7,14 libras esterlinas (BNF 2008). Estos datos de costos son específicos para el mercado de Reino Unido actual y los costos varían significativamente en otros países (Hernández 2008).

El trabajo adicional en esta área podría abordar las cuestiones planteadas por las posibles causas de heterogeneidad en algunas de las comparaciones de esta revisión, y puede lograrse mediante una combinación del trabajo epidemiológico y los ensayos controlados aleatorios adicionales de gran tamaño que recopilen los datos comparables para el análisis de subgrupos y la metarregresión.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica Las pruebas de alta calidad de los ensayos controlados aleatorios de antivirales contra el herpes simple para el tratamiento de la parálisis de Bell no mostraron ningún beneficio significativo de los antivirales comparados con el placebo. Las pruebas de alta calidad mostraron un beneficio significativo de la combinación de los antivirales y los corticosteroides comparados con el placebo. Las pruebas de calidad moderada mostraron un beneficio significativamente menor de los antivirales comparados con los corticosteroides. No hubo un incremento significativo en los eventos adversos con los antivirales comparados con placebo o corticosteroides.

Implicaciones para la investigación Los resultados ponen en duda las hipótesis anteriores que indican al herpes simple como causa de la parálisis de Bell y debe orientarse la investigación hacia la elucidación de causas alternativas.

Se necesitan más estudios para evaluar la probabilidad de secuelas cosméticas a largo plazo. Debe realizarse el análisis de subgrupos de los datos existentes y más estudios para evaluar la repercusión de variables como el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento, la gravedad de la parálisis al inicio y la edad del paciente en el momento de la consulta sobre el resultado. También deben evaluare variables menos sólidas como la calidad de vida y la discapacidad percibida para alcanzar una mejor comprensión de la parálisis de Bell a nivel del paciente.

AGRADECIMIENTOS El Dr. J. Sipe, la Sra. L. Dunn y el Dr. D. Allen redactaron las ediciones anteriores de esta revisión y los revisores agradecen su difícil trabajo y su entusiasmo. Además, el Dr. D. Allen se comunicó con el Dr. P. Lockhart y ayudó en la aclaración del estado de algunos estudios. Nuestro agradecimiento también se extiende al Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares por su amplia asistencia técnica y su apoyo.

DATOS Y ANÁLISIS Comparación 1. Antivirales versus placebo (incluidos antivirales más corticosteroides versus placebo más corticosteroides o ningún tratamiento más corticosteroides) Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Recuperación incompleta al final del estudio

6

1886

Cociente de riesgos (M-H, 0.88 [0.65, efectos aleatorios, IC del 1.18] 95%)

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1.1 Antivirales más corticosteroides versus placebo más corticosteroides o ningún tratamiento más corticosteroides

6

1228

Cociente de riesgos (M-H, 0.71 [0.48, efectos aleatorios, IC del 1.05] 95%)

1.2 Antivirales versus placebo

2

658

Cociente de riesgos (M-H, 1.14 [0.80, efectos aleatorios, IC del 1.62] 95%)

2 Sincinesia motora o lágrimas de cocodrilo

1

99

Cociente de riesgos (M-H, 0.47 [0.20, efectos fijos, IC del 95%) 1.07]

3 Eventos adversos

3

1544

Cociente de riesgos (M-H, 1.06 [0.81, efectos fijos, IC del 95%) 1.38]

Comparación 2. Antivirales versus corticosteroides Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Recuperación incompleta al final del estudio

3

768

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

2.82 [1.09, 7.32]

2 Sincinesia motora al final del estudio

1

101

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.03 [0.51, 2.07]

3 Eventos adversos

2

667

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.96 [0.65, 1.41]

Comparación 3. Antivirales más corticosteroides versus placebo Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Recuperación incompleta al final del estudio

2

658

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.56 [0.41, 0.76]

2 Efectos adversos

2

658

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.15 [0.79, 1.66]

APÉNDICES Appendix 1. MEDLINE search strategy

1 randomized controlled trial.pt.

2 controlled clinical trial.pt.

3 randomized controlled trials/ 4 random allocation/ 5 double-blind method/ 6 single-blind method/ 7 or/1-6 8 animals/ not humans/ 9 7 not 8 10 clinical trial.pt.

11 exp clinical trial/ 12 (clin$ adj25 trial$).ti,ab.

13 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab.

14 placebos/ 15 placebo$.ti,ab.

16 random$.ti,ab.

17 research design/ 18 or/10-17 19 18 not 8 20 19 not 9 21 comparative study/ 22 exp evaluation studies/

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follow up studies/ prospective studies/ (control$ or prospectiv$ or volunteer$).ti,ab. or/21-25 26 not 8 27 not (9 or 20) 9 or 20 or 28 exp Facial Nerve Diseases/ bell palsy/ facial paralysis/ or hemifacial spasm/ ((Bell$ or facial$ or hemifacial$ or unilateral$ or nerve$ or cranial$) adj3 (pals$ or paralys$ or paresi$ or spasm$)).mp. (21743) 30 or 31 or 32 34 or 33 Acyclovir/ exp Acyclovir/ (aciclovir$ or valaciclovir$).mp. (acyclovir$ or valacyclovir$).mp.

36 or 37 or 38 or 39 29 and 35 and 40 limit 41 to ed=20071015-20081210 from 42 keep 1-5

Appendix 2. EMBASE search strategy

1 Randomized Controlled Trial/ 2 Clinical Trial/ 3 Multicenter Study/ 4 Controlled Study/ 5 Crossover Procedure/ 6 Double Blind Procedure/ 7 Single Blind Procedure/ 8 exp RANDOMIZATION/ 9 Major Clinical Study/ 10 PLACEBO/ 11 Meta Analysis/ 12 phase 2 clinical trial/ or phase 3 clinical trial/ or phase 4 clinical trial/ 13 (clin$ adj25 trial$).tw.

14 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$)).tw.

15 placebo$.tw.

16 random$.tw.

17 control$.tw.

18 (meta?analys$ or systematic review$).tw.

19 (cross?over or factorial or sham? or dummy).tw.

20 ABAB design$.tw.

21 or/1-20 22 human/ 23 nonhuman/ 24 22 or 23 25 21 not 24 26 21 and 22 27 25 or 26 28 exp Nerve Paralysis/ 29 bell palsy/ 30 facial nerve paralysis/ or hemifacial spasm/ 31 ((Bell$ or facial$ or hemifacial$ or unilateral$ or cranial$ or nerve$) adj3 (pals$ or paralys$ or paresi$ or spasm$)).mp.

32 or/28-31 33 ACICLOVIR/ 34 (aciclovir$ or valaciclovir$).mp.

35 (acyclovir$ or valacyclovir$).mp.

36 33 or 34 or 35 37 27 and 32 and 36 38 limit 37 to em=200742-200850 39 from 38 keep 1-31 Appendix 3. LILACS search strategy

Facial Nerve Diseases or bell palsy or facial paralysis hemifacial spasm or ((Bell or bells or facial or hemifacial or unilateral or nerve or cranial) and (palsy or palsies or paralysis or paresi$ or spasm or spasms)) [Words] and Acyclovir or ganiclovir or aciclovir or valaciclovir or acyclovir or valacyclovir [Words] and ((Pt randomized controlled trial OR Pt controlled clinical trial OR Mh randomized controlled trials OR Mh random allocation OR Mh double-blind method OR Mh single-blind method) AND NOT (Ct animals AND NOT (Ct humans and Ct animals)) OR (Pt clinical trial OR Ex E05.318.760.535$ OR (Tw clin$ AND (Tw trial$ OR Tw ensa$ OR Tw estud$ OR Tw experim$ OR Tw investiga$)) OR ((Tw singl$ OR Tw simple$ OR Tw doubl$ OR Tw doble$ OR Tw duplo$ OR Tw trebl$ OR Tw trip$) AND (Tw blind$ OR Tw cego$ OR Tw ciego$ OR Tw mask$ OR Tw mascar$)) OR Mh placebos OR Tw placebo$ OR (Tw random$ OR Tw randon$ OR Tw casual$ OR Tw acaso$ OR Tw azar OR Tw aleator$) OR Mh research design) AND NOT (Ct animals AND NOT (Ct humans and Ct animals)) OR (Ct comparative study OR Ex E05.337$ OR Mh follow-up studies OR Mh prospective studies OR Tw control$ OR Tw prospectiv$ OR Tw volunt$ OR Tw volunteer$) AND NOT (Ct animals AND NOT (Ct humans and Ct animals))) [Words]

NOVEDADES ร ltima evaluaciรณn actualizada: 8 de Diciembre de 2008.

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Fecha

Evento

Descripción

25 de Febrero de 2009

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

La presente es una actualización significativa a la edición anterior de la revisión, con un nuevo equipo de revisión. Se agregaron cinco estudios nuevos al análisis y se realizaron los cambios necesarios en las secciones de "Resultados" y "Discusión".

5 de Febrero de 2009

Se ha realizado una Actualización significativa a la edición anterior de la revisión. nueva búsqueda Se volvió a redactar el resumen y la información general. Modificación de los resultados: todos los datos de los ensayos, independientemente de la duración del ensayo en contraposición con los resultados a los seis meses. Se agregaron cinco estudios nuevos al análisis y se realizaron los cambios necesarios en las secciones de "Resultados" y "Discusión". Se retiró un estudio de la revisión anterior porque no aportaba ningún dato y no se obtuvo ninguno cuando se estableció contacto con los autores anteriores.

ANTECEDENTES El protocolo se publicó por primera vez en: Número 3, 1999 Primera publicación de la revisión: Número 2, 2001

Fecha

Evento

Descripción

1 de Noviembre de 2007

Se realizaron correcciones

Dos ensayos, uno con 551 participantes que comparaba prednisolona con aciclovir entre sí y con ningún tratamiento; otro con 221 participantes, que comparó prednisolona y valaciclovir con prednisolona y placebo, acaba de publicarse y se incluirá en una actualización de esta revisión.

1 de marzo de 2004

Se requirió una nueva Modificación importante cita y las conclusiones han sido modificadas

1 de enero de 2004

Se ha realizado una nueva búsqueda

La revisión se actualizó en enero 2004. Las búsquedas se actualizaron como sigue: Registro de Ensayos del Grupo de Enfermedades Neuromusculares (Neuromuscular Disease Group) (búsqueda abril 2003), MEDLINE (búsqueda enero 1966 hasta abril 2003), EMBASE (búsqueda enero 1980 hasta abril 2003) y LILACS (búsqueda enero 1982 hasta abril 2003).

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES Todos los autores colaboraron en la revisión y en el proceso de extracción de datos. El Dr. F. Daly le redactó el primer borrador del informe con todos los aportes clínicos del profesor F. Sullivan y del Dr. P. Lockhart. El Dr. P. Lockhart incorporó el trabajo en la revisión existente y estuvo a cargo de la evaluación del riesgo de sesgo, el análisis de datos y el uso del software RevMan.

DECLARACIONES DE INTERÉS El Dr. F. Daly y el profesor F. Sullivan son autores mencionados en uno de los estudios incluidos (Sullivan 2007).

FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos internos

University of Dundee, UK. Recursos externos

No sources of support supplied

DIFERENCIAS ENTRE EL PROTOCOLO Y LA REVISIÓN There are several differences between the published review protocol and this version of the review. These mainly reflect the changes over time to the treatment options and Cochrane methodology. The search for studies now includes treatment with valaciclovir and famciclovir, either alone or in combination with any other therapy, to reflect the treatment options now available for Bell's palsy. The

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methodological assessment has been undertaken according to the latest Cochrane guidance, detailed in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Chapter 8. Criteria for judging study quality are sequence generation, allocation concealment, blinding of participants and outcome assessors, selective outcome reporting and other sources of bias. The criteria are assessed as 'Yes', indicating a low likelihood of bias, 'No', indicating a high likelihood of bias or 'Unclear' where information is not sufficient to make a judgement. Other sources of bias which are considered includes diagnostic criteria, outcome criteria, baseline differences between groups and completeness of follow up. All five authors were given a selection of papers to read, review for quality and extract data from.

The work was distributed so that each paper was reviewed by at least two authors. PL performed the final risk of bias quality assessment procedure which was independently reviewed by FS and FD. We have focused this search on immunocompetent patients, which was not stipulated in the original protocol. This has been done as treatment protocols for immunocompromised individuals and treatment response may differ significantly from other individuals and, as such, cannot be fully explored in this analysis.

We have widened the outcome criteria to include outcomes at the end of the study as opposed to one year or six months after treatment.

This is to allow inclusion of a maximal number of published studies. It is understood that this may introduce significant heterogeneity to the results and a sensitivity analysis looking at outcomes in participants in studies reporting at 12 weeks or less and six months or less was included in order to assess the influence this had on the robustness of published results.

INFORMACIÓN DE CONTACTO Authors: Pauline Lockhart1, Fergus Daly1, Marie Pitkethly1, Natalia Comerford1, Frank Sullivan1

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University of Dundee, Centre for Primary Care and Population Research, Division of Clinical and Population Sciences and Education, Mackenzie Building, Kirsty Semple Way, Dundee, UK Contact: Pauline Lockhart 1 P.Lockhart@cpse.dundee.ac.uk. Editorial group: Cochrane Neuromuscular Disease Group (HM-NEUROMUSC)

INDEX TERMS Medical Subject Headings (MeSH)

Acyclovir [ *analogs & derivatives; *therapeutic use ]; Antiviral Agents [ *therapeutic use ]; Bell Palsy [ *drug therapy; virology ]; Herpes Simplex [ complications; drug therapy ]; Randomized Controlled Trials as Topic; Valine [ *analogs & derivatives; *therapeutic use ] MeSH check words

Humans

REFERENCIAS ( * indica la publicación principal del estudio)

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN ESTA REVISIÓN Adour 1996 {published data only} *

Adour KK, Ruboyianes JM, Von Doersten PG, Byl FM, Trent CS, Quesenberry CP, et al. Bell's palsy treatment with acyclovir and prednisone compared with prednisone alone: a double-blind, randomised, controlled trial. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 1996; 105(5): 371-8. [MEDLINE: 1996218980] De Diego 1998 {published data only} *

De Diego JI, Prim MP, De Sarria MJ, Madero R, Gavilan J. Idiopathic facial paralysis: A randomised, prospective and controlled study using single-dose prednisone versus acyclovir three times daily. Laryngoscope 1998; 108(4 pt 1): 573-5. [MEDLINE: 1998206348] Engström 2008 {published data only} *

Engström M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Axelsson S, Pitkäranta A, Hultkrantz M, et al. Prednisolone and valaciclovir in Bells Palsy: a randomised, double blind, placebo controlled, multi-centre trial. The Lancet 2008; 7(11): 993-1000. [DOI: 10.1016/51474-4422(08)70221-7] Hato 2007 {published data only} * Hato N, Yamada H, Kohno H, Matsumoto S, Honda N, Gyo K, Fukuda S, et al. Valaciclovir and Prednisolone Treatment for Bell's Palsy: A Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled Study. Otology and Neurotology 2007; 28: 498-13.

Kawaguchi 2007 {published and unpublished data} *

Kawaguchi K, Inamura H, Abe Y, Koshu H, Takashita E, Muraki Y, et al. Reactivation of Herpes Simplex Virus Type 1 and VaricellaZoster Virus and Therapeutic Effects of Combination Therapy with Prednisolone and Valacyclovir in Patients with Bells Palsy. The Laryngoscope 2007; 117(1): 147-56. [DOI: 10.1%60097/01.mlg.0000248737.65607.9e] Sullivan 2007 {published and unpublished data} *

Sullivan FM, Swan IRC, Donnan PT, Morrison JM, Smith BH, McKinstry B, et al. Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell's Palsy. The New England Journal of Medicine 2007; 357(16): 1598-607.

Yeo 2008 {published data only}

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Yeo SG, Lee YC, Park DC, Cha CI. Aciclovir and steroid versus steroid alone in the treatment of Bell's Palsy. American Journal of Otolaryngology - Head and Neck Medicine and Surgery 2008; 29(3): 163-68.

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS DE ESTA REVISIÓN Ahangar 2006 {published data only} *

Ahangar AA, Hosseini S, Saghebi R. Comparison of the efficacy of prednisolone versus prednisolone and acyclovir in the treatment of Bell's Palsy. Neurosciences 2006; 11(4): 256-59.

Antunes 2000 {published data only (unpublished sought but not used)}

Antunes ML, Fukuda Y, Testa JRG. Clinical treatment of Bell's palsy: comparative study among valaciclovir plus deflazacort, deflazacort and placebo. Acta AWHO 2000; 19: 68-75.

Axelsson 2003 {published data only} *

Axelsson S, Lindberg S, Stjernquist-Desatnik A. Outcome of Treatment with Valacyclovir and Prednisone in Patients with Bell's Palsy.

Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2003; 112(3): 197-201.

Chen 2005 {published data only}

Chen Liangwei, Yang Zhaohui, Huang Zhiquan. Outcome of treatment of 46 patients with Bell's Palsy with aciclovir and prednisolone.

Shanghai Journal of Stomatology 2005; 14(6): 590-92.

Hato 2003 {published data only} *

Hato N, Matsumoto S, Kisaki H, Takahashi H, Wakisaka H, Honda N, Gyo K, Murakami S, Yanagihara N. Efficacy of Early Treatment of Bells Palsy with Oral Acyclovir and Prednisolone. Otology and Neurotology 2003; 24(6): 948-51.

Hultcrantz 2005 {published data only} *

Hultcranzt M. Treatment of facial paralysis - evidence-based recommendations. Lakartidningen 2005; 102(10): 744-75.

Ibarrondo 1999 {published data only} *

Ibarrondo J, Navarrete ML, Encarnacion LF, Quesada P, Crespo F, Carcia M, et al. Treatment of idiopathic facial paralysis: corticoids versus acyclovir versus empirical treatment [Tratamiento de la paralisis facial idiopatica: corticoides versus aciclovir versus empirico].

Acta Otorrinolaringologica Espanola 1999; 50(2): 118-20. [MEDLINE: 1999238351] P de Aquino 2001 {published data only (unpublished sought but not used)} *

de Aquino P, J Evandro P , Filho C, Alvares N. Comparative Study of three types of treatment of idiopathic facial palsy (Bell) [Estudo comparativo com tres tipos de tratamento clinico na paralisa facial idiopatica (Bell)]. Acta AWHO 2001; 20(4): 195-200.

Ramos Macias 1992 {published data only} *

Ramos Macias A, De Miguel Martinez I, Martin Sanchez AM, Gomez Gonzalez JL, Martin Galan A. Incorporation of acyclovir in the treatment of peripheral paralysis. A study of 45 cases [Incorporacion del aciclovir en el traitemento de la paralisis periferica. Un estdio en 45 casos]. Acta Otorrinolaringologica Espanola 1992; 43(2): 117-20. [MEDLINE: 1992297334] Roy 2005 {published data only}

Roy A, Jose J, Kamath V, Matthew T. Efficacy of aciclovir and methylprednisolone versus methylprednisolone alone in the treatment of Bell's palsy. Journal of the Neurological Sciences 2005; 238(Suppl 1): S207.

Zhou 1999 {published data only} *

Zhou P. Aciclovir in treating Bell's palsy. Chinese Journal of New Drugs and Clinical Remedies 1999; 18: 13-4.

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS EN ESPERA DE EVALUACIÓN Inanli 2001 {published data only}

Inanli S, Tutkun A Ozturk O, et al. Idiopathic facial nerve paralysis treatment with aciclovir and prednisolone alone. Turkish Archives of Otology 2000; 39: 19-24.

REFERENCIAS ADICIONALES Abiko 2002

Abiko Y, Ikeda M, Hondo R. Secretion and dynamics of herpes simplex virus in tears and saliva of patients with Bell's Palsy. Otology and Neurology 2002; 23: 779-83.

Adour 1971

Adour KK Swanson PJ. Facial paralysis in 403 consecutive patients: emphasis on treatment response in patients with Bell's palsy.

Transactions - American Academy of Opthalmology and Otolarygnology 1971; 75: 1284-1301. [MEDLINE: 1972258401] Allen 2007

Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell's Palsy (idiopathic facial palsy). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. [DOI: 10.1002/14651858.CD001869.pub2.]

Bateman 1992

Bateman DE. Facial Palsy. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47: 430-31.

16/04/2010 20:57

Tratamiento antiviral para la parรกlisis de Bell (parรกlisis facial idiopรกtica)

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BNF 2008

British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. . London: British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2008.

Brandenberg 1993

Brandenberg NA, Annegers JF. Incidence and risk factors for Bell's Palsy in Laredo, Texas. Neuroepidemiology 1993; 12(6): 313-25.

[MEDLINE: 1994142820] Egger 2007

Egger M, Davey Smith G, Altman DG. Systematic Reviews in Health Care: Meta-Analysis in Context. . BMJ Books, 2007. [ISBN: 978-0-7279-1488-0] Goudakos 2009

Goudakos JK, Markou KD. Corticosteroids versus corticosteroids plus antiviral agents in the treatment of Bell Palsy. Archives of Otolaryngology, Head and Neck Surgery 2009; 135(6): 558-64.

Hernรกndez 2008

Hernรกndez RA, Sullivan F, Donnan P, Swan I, Vale L. Economic evaluation of early administration of prednisolone and/ or aciclovir for the treatment of Bell's palsy. Family Practice 2009; 2: 137-44.

House 1985

House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolarnygology - Head & Neck Surgery 1985; 93(2): 146-7. [MEDLINE: 1985189410] Katusic 1986

Katusic SK, Beard CM, Wiederholt WC, Bergstrahl EJ, Kurland LT. Incidence, clinical features and prognosis in Bell's Palsy. Annals of Neurology 1986; 20(5): 622-7. [MEDLINE: 1987074746] May 1976

May M, Wette R, Hardin WB. The use of steroids in Bells palsy: a prospective controlled study. Laryngoscope 1976; 86: 1111-2.

McCormick 1972

McCormick DP. Herpes simplex as a cause of Bell's Palsy. Lancet 1972; 1(7757): 939-39.

Morgan 1995

Morgan M, Moffat M, Ritchie L, Collacott I, Brown T. Is Bell's Palsy a reactivation of varicella zoster virus?. Journal of Infection 1995; 30: 29-36.

Morgenlander 1990

Morgenlander JC, Massey EW. Bell's Palsy: ensuring the best possible outcome. Postgraduate Medicine 1990; 88(5): 157-62.

Murakami 1996

Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Doi T, Hato N, Yanagihara N. Bells Palsy and Herpes Simpex Virus: Identification of Viral DNA in Endoneurial Fluid and Muscle. Annals of Internal Medicine 1996; 124: 27-30.

Petruzelli 1991

Petruzelli GJ, Hirsch BE. Bell's Palsy. Postgraduate Medicine 1991; 90: 115-127.

Pietersen 1982

Pietersen E. The natural history of Bell's Palsy. American Journal of Otoloaryngology 1982; 4: 107-111. [MEDLINE: 1983072045] Pietersen 2002

Pietersen E. Bell's Palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies.. Acta Oto-laryngologica Supplementum 2002; Suppl(549): 4-30.

Ross 1996

Ross BG, Fradet G, Nedzelski JM. Development of a sensitive clinical facial grading system. Otolargynology Head and Neck Surgery 1985; 93: 146-7.

Rowlands 2002

Rowlands S, Hooper R, Hughes R, Burney P. The epidemiology and treatment of Bell's palsy in the UK. European Journal of Neurology 2002; 9(1): 63-7.

Salinas 2002

Salinas RA, Alvarez G, Alvarez MI, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2.

Stjernquist-Desatnik 2006

Stjernquist-Desatnik A, Skoog E, Aurelius E. Detection of herpes simplex and varicellla-zoster viruses in patients with Bell's palsy by the polymerase chain reaction technique. Annals Otology Rhinology Laryngology 2006; 115: 306-311.

Sugita 1995

Sugita T, Murakami S, Yanagihara N, Fujiwara Y, Hirata Y, Kurata T. Facial nerve paralysis induced by herpes simplex virus in mice: an animal model of acute and transient facial paralysis. Annals of Laryngology 1995; 104: 574-81.

Takasu 1992

Takasu T, Furata Y, Sato KC, Fukada S, Inuyama Y, Nagashima K. Detection of latent herpes simplex virus DNA and RNA in human geniculate ganglia by the polymerase chain reaction. Acta otolaryngologica 1992; 112(6): 1004-11.

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Theil 2001

Theil D, Arbusow V, Defuss T, Strupp M, Pfeiffer M, Mascolo A, Brandt T. Prevelance of HSV-1 LAT in human trigeminal, geniculate and vestibular ganglia and its implication for cranial nerve syndromes.. Brain Pathology 2001; 11: 408-13.

Wolf 1978

Wolf SM, Wagner JH, Davidson S, Forsythe A. Treatment of Bell's palsy with prednisone: a prospective randomised study. Neurology 1978; 28(2): 158-61.

Yanagihara 1988

Yanagihara N, Yumoto E, Shibahara T. Familial Bell's palsy: Analysis of 25 families. Annals of otology, rhinology and laryngology 1988; 137 suppl: 8-10.

Yanagihara 2003

Yanagihara N, Hato N. Assessment of facial nerve function following acoustic neuroma surgery: Facial nerve grading system. Acoustic Neuroma: consensus on systems for reporting results 2003; Vol. 10: 91-98.

REFERENCES TO OTHER PUBLISHED VERSIONS OF THIS REVIEW Allen 2007

Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell's Palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. [DOI: 10.1002/14651858.CD001869.pub2; : CD001869] Sipe 2002

Sipe J, Dunn L. Aciclovir for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2.

TABLAS

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Adour 1996 Methods

Double-blind. Placebo-controlled.

Participants

119 randomized, 99 included in published analysis. Initial diagnosis of idiopathic facial paralysis in primary care clinics or emergency departments confirmed in facial paralysis research clinic.

Enrolment criteria: paralysis commenced <= 3 days before treatment; all participants over 18 years of age; good physical health determined by history and physical exam; no contraindication for steroid or aciclovir treatment; all women of childbearing age had a negative pregnancy test result.

Interventions

Aciclovir (2000 mg per day for 10 days) and prednisone (1 mg/kg for 5 days tapered to 10 mg/day for remaining 5 days) or placebo and prednisone (1 mg/kg for 5 days tapered to 10 mg/day for remaining 5 days).

Outcomes

Primary outcome: recovery on facial paralysis recovery index where incomplete recovery is Facial Paralysis Recovery Profile (FPRP) <=7 at 4 months.

Maximal stimulation test +/- electroneurogrpahy at follow up at 2 weeks, 2 months, 3 months and 4 months (if incompete recovery) after paralysis onset.

Final outcomes reported at 3 months or when recovered or palsy stabilized (not more clearly defined).

Notes

Single centre.

Exclusion criteria: no other medication for idiopathic facial paralysis, urea nitrogen or creatinine > 2x upper limit of normal, liver transaminase > 3x upper limit of normal; haemoglobin level <100 g/L; platelet count < 75 000/mm3; or neutrophil count <1 x 10 to the 6/L.

Risk of bias Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Quote "the bottles [of aciclovir and placebo], provided by Burroughs Wellcome, were randomised in groups of 10".

Allocation concealment?

Yes

Quote "Each bottle..had a sealed identification label which was removed intact and kept with the patient's record".

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Blinding of participants?

Yes

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Quote "eligible patients were given identical, unlabeled bottles of 100 capsules that contained either palcebo or aciclovir (Zovirax), 200 mg".

Patients in each group received identical follow-up

Blinding of assessors?

Yes

The study is reported as double blind: the method reported is consistent with being able to achieve this.

Incomplete outcome data?

Yes

The numbers of participants unable to complete the study is given.

Selective outcome reporting?

No

Primary outcome of facial paralysis recovery profile and bilateral facial nerve electrical testing both reported but no data given on audiometry with stapedial reflex testing.

Other sources of No bias?

Single centre study High drop out rate reported - 16.8% Diagnostic criteria not clearly defined in paper

De Diego 1998 Methods

Participants randomly assigned. No further details given.

Participants

113 participants randomized, 101 included in published analysis. Evaluation within first 96 hours.

No contraindications to corticosteroid or aciclovir.

Interventions

Aciclovir (2400 mg per day for 10 days) or prednisone (1 mg/kg for 10 days then tapered to zero over next 6 days).

Outcomes

Primary outcome: recovery using House-Brackman facial nerve grading scale and facial paralysis recovery profile (FPRP) (Adour 1971). Where recovery was defined as H-B score <= 2 or FPRP >= 8.

Denervation reported with maximal stimulation test and electromyography in severe cases.

Sequelae and synkinesis recorded separately.

Follow up at 1, 3, 6, 12 weeks after first visit. Participants with incomplete recovery at 12 weeks followed until recovery made or stabilisation of paralysis.

Final outcomes reported at 4 months.

Notes

Single centre. Both House-Brackman and FPRP scales used.

Risk of bias Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Quote "Patients were randomly assigned".

Allocation concealment?

No

No clear information but unlikely to be true as no indication of blinding - see below.

Blinding of participants?

No

Presence of blinding not clearly stated but unlikely to be the case as groups receive different treatment regimens (corticosteroids once daily or aciclovir three times daily) with no clear method for concealing this difference.

Blinding of assessors?

Unclear

This is not mentioned in the study.

Incomplete outcome data?

Yes

Number lost to follow up reported.

Selective outcome reporting?

Yes

All desired outcomes reported.

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Other sources of bias?

No

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Single centre study.

Engstrรถm 2008 Methods

Participants randomized by computerised mechanism in a two-stage process into four treatment groups.: valaciclovir with prednisolone (AS), valaciclovir with placebo (AO), placebo with prednisolone (OS) or double placebo (OO).

Participants

829 participants randomized within 72 hours of facial palsy onset. No contraindications to corticosteroids or antivirals use.

Interventions

Participants allocated into one of four treatment groups as described above and received a combination of valaciclovir 1000 mg three times daily for 7 days +/- prednisolone 60 mg daily for 5 days.

Outcomes

Primary outcome: recovery of facial function, as assessed at all visits with the Sunnybrook Scale and the House-Brackmann Scale. Where complete recovery was taken as Sunnybrook scale 100 or H-B grade 1.

Degree of pain as recorded during the first 2 months and adverse events were recorded for the first month. Borrelia burgdorferi serology was measured at baseline and 2 months. Frequency of severe pain, synkinesis, facial spasm and residual facial symptoms at 12 months is recorded.

Follow up at 2 weeks, 1 month, 2 months 3 months, 6 months and 12 months after randomization according to recovery.

Final outcomes reported at 12 months.

Notes

Multi-centre. Sunnybrook and House-Brackman scales used.

Risk of bias Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Quote "..randomization code was developed by Glaxo Wellcome GmBH, with a computer number generator to select random permuted blocks of eight".

Allocation concealment?

Yes

Randomization code double-blind and held by third party - medication dispensed in identical containers according to allocation concealment.

Blinding of participants?

Yes

Study drugs issued in identical containers. All participants blinded to treatment group until study completion.

Blinding of assessors?

Yes

All study personnel and data analysts blinded to treatment group until study completion.

Incomplete outcome data?

Yes

Numbers lost to follow up and reasons for this given.

Selective outcome Yes reporting?

Secondary outcomes listed but not reported: all primary outcomes reported.

Other outcomes will be reported in another paper due to space constrictions.

Other sources of bias?

No other potential sources of bias identified.

Yes

Hato 2007 Methods

Random allocation to 2 groups to receive either valaciclovir and prednisolone (VP) or placebo and prednisolone (PP). Using the 'envelope' method.

Participants

296 participants randomized; 152 participants to VP, 144 participants to PP. All participants commenced treatment within 7 days of onset of palsy. All participants over 15 years and had no contraindications to antivirals or corticosteroids. 221 patients were included in the final analysis.

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Interventions

Randomized to receive prednisolone 60 mg for 5 days, 30 mg for 3 days and 10 mg for 2 days +/valaciclovir 1000 mg/ day for 5 days. All participants received mecobalamin 1500 micrograms per day following corticosteroids for 6 months or until complete recovery.

Outcomes

Primary outcome full recovery based on a score of >= 36 on the Yanagihara scale Follow up at 1,3 and 6 months after commencing treatment.

Final outcomes reported at 6 months.

Notes

Multi-centre: 6 academic tertiary referral centres. Measurements using Yanagihara scale conversion scale to House-Brackmann scale included in paper.

Risk of bias Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Quote "the patients were randomly divided into two groups using the envelope method".

Allocation concealment?

No

Allocation was only concealed until intervention assigned.

Blinding of participants?

No

Inadequate. Participants blinded to treatment but different treatments with different frequencies mean true blinding was not achieved.

Blinding of assessors?

No

Inadequate - not done. Assessors not blinded to treatment.

Incomplete outcome data?

Yes

Participants who did not complete the study have frequency and reason for drop out documented.

Selective outcome Yes reporting?

Main outcome measures all reported.

Other sources of bias?

High drop out rate reported - 19%.

No

Statistical tests employed not clearly stated.

Kawaguchi 2007 Methods

Random allocation to receive either prednisolone or prednisolone and valaciclovir. Using the 'envelope' method.

Participants

150 participants: 66 prednisolone, 84 prednisolone and valaciclovir. All participants received treatment within 7 days from onset of palsy. All participants aged 15 or older and had no contraindications to corticosteroids or antivirals.

Interventions

Participants received 20 mg three times daily for days 1 to 5, then 10 mg three times daily days 6 to 8, then 10 mg daily days 9 and 10 +/- valaciclovir 500 mg twice a day for 5 days.

Outcomes

Facial movement and recovery measured using the Yanagihara scale where compete recovery was taken as a score of >= 36.

Virological examination for presence of antiHSV and VZV antibodies and detection of HSV and VZV reactivation. Frequency of incomplete recovery at end of study and adverse events recorded but not published - information obtained from author (by PL) Follow up for 6 months at 1 and 2 weeks after treatment and then at 1, 2, 3, 4, 5 and 6 months after treatment.

Final outcomes reported at 6 months.

Notes

Multi-centre: 12 university hospitals. Yanagihara rating scale.

Risk of bias Item

Authors' judgement Description

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Adequate sequence generation?

Yes

Sequence generation using envelope method.

Allocation concealment?

No

Not used - when entered in the trial, the allocation envelope contains the name of the treatment group.

Blinding of participants?

No

Not done.

Blinding of assessors?

No

Not done.

Incomplete outcome data?

Yes

Numbers of participants who did not complete clearly documented.

Selective outcome Yes reporting?

All primary outcomes reported.

Other sources of bias?

No other potential sources of bias identified.

Yes

Sullivan 2007 Methods

Double-blind, placebo-controlled randomized, factorial trial. Participants allocated to one of four treatment groups to receive either aciclovir, prednisolone, both agents or placebo.

Participants

551 participants randomized and 496 included in final outcomes assessment. Referred for assessment and treatment within 72 hours of paralysis onset. All participants aged 16 or older and no contraindications to corticosteroids or antivirals.

Interventions

Participants received prednisolone 25 mg twice daily for 10 days or aciclovir 400 mg five times daily for 10 days, both or neither depending upon allocation.

Outcomes

Primary outcome measure was recovery rated on House-Brackmann scale where recovery was a score of H-B grade 1.

Secondary outcomes included health-related quality of life, Health Utilities Index Mark 3, facial appearance (Derriford appearance scale) pain and adverse outcomes. Frequency of incomplete recovery at end of study was recorded.

Follow up at 3 and 9 months.

Final outcomes reported at 9 months.

Notes

Multi-centre: 17 hospitals. House-Brackmann Scale.

Risk of bias Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence Yes generation?

Quote "...patient was randomly assigned to a study group by an independent, secure, automated telephone randomization service.."

Allocation concealment?

Yes

All parties blinded to allocation.

Blinding of participants?

Yes

Participants not receiving active drug given placebo. All administered medication identical and in identical containers.

Blinding of assessors?

Yes

Assessors blinded to treatment group.

Incomplete outcome Yes data?

All participants who were unable to complete are documented - both frequency and reason.

Selective outcome reporting?

All planned outcome measures reported.

Yes

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Other sources of bias?

Yes

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No other potential sources of bias identified.

Yeo 2008 Methods

Randomized and double-blind. Two-arm design.

Participants

Included 91 participants with other causes of facial palsy excluded. No maximum period after onset stated but actual time to treatment recorded.

Interventions

Randomized to receive either aciclovir and prednisolone or corticosteroids alone. aciclovir given at a dose of 2400 mg/day for 5 days. Prednisolone given as 1 mg/kg/day for 5 days then tapered on days 6 to 10. All participants admitted to hospital and received physical therapy and plasma volume expanders as adjuncts.

Outcomes

Primary outcome was recovery on House-Brackmann (H-B) scale where recovery was taken as H-B <=2.

Sub-group analysis of early versus delayed treatment.

Follow up at 2 and 6 months.

Final outcomes reported at 6 months.

Notes

Single centre. All participants admitted. Biased towards severe palsy. House-Brackmann Scale.

Risk of bias Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

States randomized in study title but no description of this in the article.

Allocation concealment?

Unclear

No clear statement of this in the study.

Blinding of participants?

Unclear

States double-blind in study title but no description of methods employed for this in text.

Blinding of assessors?

Unclear

States double-blind in study title but no description of methods employed for this in text.

Incomplete outcome data?

Unclear

Incomplete follow-up data is not mentioned in the study.

Selective outcome Yes reporting?

Stated primary outcome measure reported.

Other sources of bias?

Single centre study.

No

All participants admitted.

Biased towards cases of severe palsy.

Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Ahangar 2006

No random allocation to treatment groups.

Antunes 2000

Not enough information in original paper. Author contacted by Dr D Allen but no response received.

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Axelsson 2003

Use of a historical control group.

Chen 2005

Follow up data for four weeks from palsy onset only.

Hato 2003

Retrospective analysis of treatment.

Hultcrantz 2005

No random allocation to treatment groups.

Ibarrondo 1999

Retrospective study. One hundred participants collected between 1983 and 1989 received corticotherapy. One hundred participants treated after 1989 received aciclovir.

P de Aquino Methodology not clear from original paper. Authors contacted by D Allen but no response. Confirmed by 2001 contacting D Allen in 2008 (PL).

Ramos Inadequate allocation concealment. No information reported about methods of randomization; the Macias 1992 diagnostic criteria used; the length of follow-up or number of participants lost to follow-up.

Roy 2005

Inadequate information: abstract only published in journal supplement and not traced as a full publication.

Zhou 1999

Prospective study. Sixty-nine participants with Bell's palsy followed up for 2 weeks only. Not double-blind and allocation concealment not described. Used own scale for palsy grading, outcome measures not met. Did report adverse events. Four aciclovir treatment participants had gastric malaise.

Características de los estudios en espera de evaluación [ordenados por ID del estudio]

Inanli 2001 Methods

Prospective, controlled, randomized study

Participants

42 participants

Interventions

20 treated with aciclovir plus prednisone, 22 treated with prednisone alone

Outcomes

Neural regeneration

Notes

Table 1. House-Brackmann Scale Grade Description I

Normal

II

Mild dysfunction; slight weakness noticeable only on close inspection; may have slight synkinesis

III

Moderate dysfunction; obvious but not disfiguring difference between the two sides; noticeable but not severe synkinesis

IV

Moderately severe dysfunction; obvious weakness and/or disfiguring asymmetry

V

Only barely perceptible motion

VI

No movement

House JW. Facial nerve grading systems. Laryngoscope 1983; 93: 1056-69.

House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngology, Head and Neck Surgery 1985; 93: 146-7.

Table 2. Yanighara scale Mode

Degree of paralysis

Ten separate categories of function, each scored 0 (total paralysis) to 4 (normal), then summed, giving a total score 0 (total paralysis) to 4

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(normal), then summed, giving a total score from 0 (total paralysis) to 40 (normal function).

Yanighara N. Grading of facial palsy. Proc 3rd International Symposium on Facial Nerve Surgery, Zurich 1976. In Fish U., ed.Facial Nerve Surgery. Amstelveen, The Netherlands: Kugler Medical Publications 1977: 533-5.

Table 3. Sunnybrook Scale Facial Grading System Resting Symmetry

Symmetry of Voluntary Movement

Synkinesis

Compared to Normal Side

Degree of muscle EXCURSION compared to normal side

Degree of INVOLUNTARY MUSCLE CONTRACTION associated with each expression

Eye

STANDARD EXPRESSIONS

STANDARD EXPRESSIONS

Forehead Wrinkle

Forehead Wrinkle

Gentle eye closure

Gentle eye closure

Open mouth smile

Open mouth smile

Snarl

Snarl

Lip Pucker

Lip Pucker

Score each out of 5, where 5 is normal and 1 is gross asymmetry/no movement)

Score each facial movement listed under standard expressions on a scale 0-3 where 0 is no asymmetry and 3 is severe asymmetry

TOTAL

TOTAL

TOTAL

Resting Symmetry Score x 5

Voluntary Movement Score

Synkinesis Score

Normal = 0 Narrow = 1 Wide =1 Eyelid surgery =1 Cheek Normal = 0 Absent = 2 Less pronounced = 1 More pronounced =1 Mouth Normal = 0 Corner drooped =1 Corner pulled up/out = 1

Total x 4

Voluntary Movement Score - Resting Symmetry Score - Synkinesis Score = Composite Score

Weighted regional evaluation using five separate expressions. Composite score from 0 (total paralysis) to 100 (normal function). See Ross et al (1996).

Ross BG, Fradet G and Nedzelski JM. Development of a sensitive clinical facial grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114:

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380-386.

FIGURAS Figure 1 Risk of bias summary: review authors' judgments about each risk of bias domain for each included study.

Figure 2 Forest plot of comparison: 1 Antivirals versus placebo or no treatment including comparisons in which corticosteroids were given to both groups, outcome: 1.1 Incomplete recovery at end of study.

Figure 3 Forest plot of comparison: 2 Antivirals versus corticosteroids, outcome: 2.1 Incomplete recovery at end of study.

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Figure 4 Forest plot of comparison: 3 Antivirals and corticosteroids versus placebo, outcome: 3.1 Incomplete recovery at end of study.

Analysis 1.1 Comparison 1 Antivirals versus placebo (including antivirals plus corticosteroids versus placebo plus corticosteroids or no treatment plus corticosteroids), Outcome 1 Incomplete recovery at end of study.

Analysis 1.2 Comparison 1 Antivirals versus placebo (including antivirals plus corticosteroids versus placebo plus corticosteroids or no treatment plus corticosteroids), Outcome 2 Motor synkinesis or crocodile tears.

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Analysis 1.3 Comparison 1 Antivirals versus placebo (including antivirals plus corticosteroids versus placebo plus corticosteroids or no treatment plus corticosteroids), Outcome 3 Adverse Events.

Analysis 2.1 Comparison 2 Antivirals versus corticosteroids, Outcome 1 Incomplete recovery at end of study.

Analysis 2.2 Comparison 2 Antivirals versus corticosteroids, Outcome 2 Motor synkinesis at end of study.

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Analysis 2.3 Comparison 2 Antivirals versus corticosteroids, Outcome 3 Adverse Events.

Analysis 3.1 Comparison 3 Antivirals plus corticosteroids versus placebo, Outcome 1 Incomplete recovery at end of study.

Analysis 3.2 Comparison 3 Antivirals plus corticosteroids versus placebo, Outcome 2 Adverse Effects.

Traducciรณn realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

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