Zima Nr 3 2013/2014
Czasopismo specjalistyczne o ¿ywnoœci i ¿ywieniu
Suplementacja w treningu sportowym 179
Pokarm uczula coraz częściej Naukowcy o alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży
107
Superfoods, czyli leki prosto z warzywniaka 58 Wartoœci od¿ywcze oleju rzepakowego
str. 10
Ryby w profilaktyce nowotworowej
str. 25
Postêpowanie w dnie moczanowej
str. 40
¯ywienie w zaburzeniach p³odnoœci
str. 66
Maratoñczyk na diecie wegetariañskiej str. 169
cena: 19,00 z³ (w tym 5 proc. VAT)
KONFERENCJA
¯ywienie w sporcie i rekreacyjnej aktywnoœci fizycznej Planowane sesje tematyczne: Korzyœci racjonalnego ¿ywienia osób aktywnych fizycznie. Makrosk³adniki diety – wp³yw wêglowodanów, bia³ek i t³uszczów na zdolnoœci wysi³kowe organizmu. Witaminy i sk³adniki mineralne w sporcie. Strategie nawadniania w aktywnoœci fizycznej. Wykorzystanie suplementów i od¿ywek w sporcie wyczynowym i rekreacyjnym. W trakcie konferencji prezentowane bêd¹ najnowsze trendy zwi¹zane z ¿ywieniem w rekreacyjnej aktywnoœci fizycznej oraz w sporcie wyczynowym. Oprócz specjalistów – naukowców i praktyków w zakresie ¿ywienia, prelegentami bêd¹ równie¿ specjaliœci w dziedzinie biochemii i fizjologii sportowej.
W trakcie konferencji poruszane bêd¹ m.in. nastêpuj¹ce zagadnienia: "
Komitet organizacyjny: prof. dr hab. Jan Jeszka (Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu, Katedra Higieny ¯ywienia Cz³owieka, Zak³ad Dietetyki) dr hab. prof. nadzw. Agnieszka Zembroñ-£acny (Uniwersytet Zielonogórski, Katedra Wychowania Fizycznego, Zak³ad Przyrodniczych Podstaw Wychowania Fizycznego i Sportu) dr n. med. Agnieszka Jarosz (Instytut ¯ywnoœci i ¯ywienia w Warszawie, Centrum Promocji Zdrowego ¯ywienia i Aktywnoœci Fizycznej) dr Barbara Fr¹czek (AWF Kraków, Instytut Nauk Biomedycznych, Zak³ad Medycyny Sportowej i ¯ywienia Cz³owieka, wspó³pracuje z Polskim Zwi¹zkiem Narciarskim) dr n. med. Jaros³aw Krzywañski (Centralny Oœrodek Medycyny Sportowej, wspó³pracuje z Polskim Zwi¹zkiem Lekkiej Atletyki) dr n. zdr. Krzysztof Durkalec-Michalski (Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu, Katedra Higieny ¯ywienia Cz³owieka, Zak³ad Dietetyki, wspó³pracuje z Polskim Zwi¹zkiem Zapaœniczym)
" " " "
"
"
" "
"
"
wp³yw racjonalnej diety na organizm osób aktywnych fizycznie, kluczowe problemy dietetyki sportowej, ¿ywienie przed i w trakcie wysi³ku fizycznego, ¿ywieniowe wspomaganie odnowy powysi³kowej, ¿ywienie w sportach si³owych, wytrzyma³oœciowych oraz dyscyplinach sportu, w których obowi¹zuj¹ kategorie wagowe, stres oksydacyjny i wykorzystanie antyoksydantów w sporcie, korzyœci stosowania pro i prebiotyków w aktywnoœci fizycznej, strategie w³aœciwego nawodnienia organizmu, stosowanie suplementów i od¿ywek w sporcie wyczynowym i rekreacyjnym, biochemiczne i fizjologiczne aspekty wysi³ku fizycznego, trudnoœci w przygotowaniu zawodników najwy¿szego wyczynu.
Czas i miejsce konferencji:
26 kwiecieñ 2013 r. (sobota), Poznañ
Wiêcej informacji, zapisy: www.food-forum.pl
w numerze
$ EDUKACJA ¯YWIENIOWA
7
Czym karmimy nasze dzieci?
10
Wartoœci od¿ywcze oleju rzepakowego
14
Moje ¿ycie z Hashimoto
19
Wskazania ¿ywieniowe w chorobach uk³adu sercowo-naczyniowego
32
Zespó³ jelita dra¿liwego
40
Postêpowanie ¿ywieniowe w dnie moczanowej
46
¯ywienie w chorobie nowotworowej piersi
$ TRENDY 54
Ocena stanu od¿ywienia: parametry antropometryczne
58
Superfoods, czyli leki prosto z warzywniaka
63
$ ¯YWIENIE W CHOROBACH 25
Julita Bator: jak ratowa³am swoje dzieci
Ryby w profilaktyce chorób nowotworowych
3
w numerze
$ BADANIA NAUKOWE 91
Astaksantyna – silny antyoksydant
$ ALERGIE POKARMOWE
$ ¯YWIENIE I CI¥¯A 66
¯ywienie w zaburzeniach p³odnoœci
72
Jak prawid³owo od¿ywiaæ siê w czasie ci¹¿y
94
Migrena czyli identyfikacja
102
Nietolerancja histaminy
107
Pokarm uczula coraz czêœciej
$ BIZNES 77
Konferencja Podravka
78
Dziwid³o, które odchudza
81
Codex Alimentarius co to takiego
$ OCENA ¯YWNOŒCI
86
Kariera morskiego drapie¿nika
119
Substancje antyod¿ywcze
126
Wp³yw opakowañ na smak i zapach ¿ywnoœci
4
w numerze
179
Suplementacja w treningu sportowym
$ PSYCHOLOGIA I ¯YWIENIE 183
131
Kotlet schabowy z ziemniakami
$ FOOD FORUM OCENIA PRODUKTY
$ NADWAGA I OTY³OŒÆ 133
Zmiana nawyków ¿ywieniowych aktywnego mê¿czyzny
140
Powik³anie cukrzycowe: zespó³ stopy cukrzycowej
144
188
Majonezy i sosy kanapkowe
$ SLOW FOOD 194
REKOMENDACJE
Element baœniowy
$ MOJA DIETA
$ DIETA BEZGLUTENOWA
196 146
Syndrom gotowoœci anorektycznej
Chleby i pieczywo bezglutenowe
Anja Orthodox: Nie grzeszê zbyt czêsto
$ ¯YWIENIE W SPORCIE 153
Termoregulacja i nawadnianie
169
Maratoñczyk na diecie wegetariañskiej
$ KONFERENCJE
$ SUPLEMENTY DIETY 175
Wiedza o suplementacji pilnie potrzebna 5
201
¯ywnoœæ, ¿ywienie a nowotwory
205
¯ywienie ludzi aktywnych
208
PUBLIKACJE
Zespół jelita drażliwego – objawy i leczenie dietetyczne
¯ywienie w chorobach
prof. UM dr hab. med. Iwona Ignyœ
przez co najmniej 3 miesiące objawy, których pocztek odnotowano przed co najmniej sześcioma miesiącami. Należą do nich:
Klinika Gastroenterologii Dzieciêcej i Chorób Metabolicznych, I Katedra Pediatrii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Bóle brzucha bądź dyskomfort: zmniejszające się po defekacji (wypróżnianiu – usuwaniu kału z organizmu), ! związane ze zmianą częstości oddawania stolca, ! związane ze zmianą wyglądu i konsystencji stolca. Dwa lub więcej z następujących zaburzeń: ! zmiana częstości wypróżnień (powyżej trzech dziennie lub poniżej trzech tygodniowo), ! zmiana konsystencji stolca (nadmiernie twardy lub luźny), ! zmiana pasażu stolca (parcie na stolec, nagłe oddawanie stolca, uczucie niepełnej defekacji), ! wydalanie śluzu, ! wzdęcia brzucha. Brak objawów alarmowych ze strony przewodu pokarmowego oraz (lub) innych chorób mogących być przyczyną zgłaszanych dolegliwości, które wystąpiły przed sześcioma miesiącami. !
Z
espół jelita drażliwego (IBS) jest zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego. Cechuje się przewlekłymi, nawracającymi dolegliwościami bólowymi lub dyskomfortem w jamie brzusznej z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu wypróżnień konsystencji stolca. Przyczyny i sposób powstawania choroby nie są jeszcze do końca poznane. IBS zaliczamy do chorób psychosomatycznych, w przebiegu których czynniki psychiczne odgrywają istotną rolę w występowaniu, zaostrzeniu i ustąpieniu choroby. Leczenie jest złożone i trudne, zależne od prezentowanych dolegliwości i objawów, a dieta zawsze zindywidualizowana. Zespół jelita drażliwego (ZJD, ang. Irritable Bowel Syndrome – IBS) jest jednym z najczęstszych czynnościowych schorzeń. Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego to zmienna kombinacja przewlekłych lub nawracających dolegliwości, cechujących się zależną od wieku specyficzną manifestacją kliniczną, których podłoże nie zależy od zmian anatomicznych lub biochemicznych.
Kryteria rozpoznania choroby Pod pojęciem IBS rozumiemy zaburzenia motoryki, związane ze zwiększonym wytwarzaniem mediatorów przez komórki immunokompetentne i enteroendokrynne oraz zmniejszanie się intensywności nacieku zapalnego błony śluzowej po modyfikacji diety. Kryteria diagnostyczne zespołu jelita drażliwego zmieniały się wraz z upływem czasu. Pierwsze rozpoznania oparte na objawach ustalone zostały w latach 70. dwudziestego wieku przez Manninga. W 1990 roku zweryfikowano je i nazwano kryteriami rzymskimi I, a w 1999 ustalono kryteria rzymskie II, aby w końcu w 2006 roku ustalić kryteria rzymskie III. Obejmują one przewlekłe lub nawracające
33
W kryteriach rzymskich III dokonano korekty w zakresie usystematyzowania zaburzeń czynnościowych oraz kryteriów ich rozpoznania u dzieci. Czas utrzymywania się dolegliwości skrócono do dwóch miesięcy. (Z wyjątkiem cyklicznych wymiotów i migreny brzusznej, w których kryteria są odmienne). Pozwala to na szybsze ustalenie rozpoznania i wcześniejsze włączenie leczenia. Dla wieku dziecięcego przewidziano następujące podgrupy zaburzeń: wymioty i aerofagia (zespół ruminacji okresu młodzieńczego, zespół cyklicznych wymiotów), zaburzenia czynnościowe (dyspepsia czynnościowa, zespół jelita nadpobudliwego, migrena brzuszna, czynnościowy ból brzucha) oraz zaparcia i nietrzymanie stolca (zaparcia czynnościowe, nieretencyjne nietrzymanie stolca). Częstotliwość występowania zespołu jelita drażliwego w krajach europejskich i w Stanach Zjednoczonych szacuje się na 7 do 30 proc. Zdecydowanie częściej dolegliwości występują u kobiet (2:1). W 85 proc. przypadków IBS dotyczy osób między dwudziestym a pięćdziesiątym rokiem życia.
Rozpoznanie u dzieci
¯ywienie w chorobach
Jest ona jedną z podstawowych przyczyn absencji w pracy, szkole, pretenduje do rangi choroby cywilizacyjnej i stanowi istotny problem społeczny, lekarski i ekonomiczny. Czynniki wpływające na rokowanie w IBS u dzieci zależne są od płci, wieku oraz sytuacji rodzinnej. Zdecydowanie częściej występują one u dziewcząt, a rokowanie pogarsza czas pojawienia się dolegliwości przed szóstym rokiem życia, jak też występowanie zaburzeń czynnościowych u rodziców. U 67 proc. dzieci dolegliwości występują częściej aniżeli raz w miesiącu.
Mechanizmy powstawania IBS Przyczyny i sposób powstawania zespołu jelita drażliwego są złożone i pomimo licznych badań nadal niedokładnie poznane. Wymie-
Stosowanie probiotyków i prebiotyków, a także antybiotyków stanowi obiecującą strategię postępowania terapeutycznego.
Early life stress events
nia się następujące mechanizmy powstawania objawów tego zespołu: genetyczna podatność na ból, zaburzenia motoryki jelit i nadwrażliwość trzewna cechująca się zaburzeniami kurczliwości mięśni jelita cienkiego i okrężnicy związane ze zmianą progu receptorów ściany jelita, zmienioną modulacją w przewodzeniu bodźców czuciowych, zmienionym progiem świadomości w ośrodkowym układzie nerwowym, jak również zmienioną reakcją motoryczną pod wpływem związków obecnych w świetle jelita (sorbitol, laktoza, fruktoza, kwasy tłuszczowe, żółciowe), ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej przewlekły stan zapalny jelit (minimal „inflammatory” bowel state), zaburzenia układu immunologicznego w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego. Nowe badania wskazują na istotny związek ekosystemu przewodu pokarmowego z tymi mechanizmami oraz rolę stresu we wczesnym okresie życia (early life stress events).
34
Spośród czynników wpływających na odczucie bólu u dzieci wymienia się obniżony próg pobudliwości, stan emocjonalny, okres rozwojowy dziecka, osobowość, nawyki kulturowe oraz doświadczenia z uprzednio występującymi dolegliwościami bólowymi. Zależności w zakresie funkcjonowania w przewodzie pokarmowym pomiędzy warstwą mięśniową, układem nerwowym i tkanką limfatyczną są złożone i nie do końca wyjaśnione. Poznanie tych zależności umożliwi lepsze zrozumienie zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Czynność motoryczna może być traktowana jako element obrony przeciw docierającym ze strony światła przewodu pokarmowego czynnikom uszkadzającym. Odpowiedź motoryczna przewodu pokarmowego na działanie antygenów można traktować jako element reakcji obronnej. Nadwrażliwość – alergia, oprócz infekcji, rozpatrywana jest jako jedna z przyczyn przewlekłego stanu zapalnego, mogąca mieć udział w etiopatogenezie niektórych zaburzeń. (Etiopatogeneza to zespół przyczynowo-skutkowy będący przyczyną powstania choroby – przyp. red).
Czynnika ryzyka Wybrane cytokiny (IL-4, IL-13,TGF-b1, COX-2) w określonych warunkach mogą powodować nadmierną kurczliwość mięśniówki gładkiej (rodzaj tkanki mięśniowej). Makrofagi aktywowane w procesie zapalnym uwalniają mediatory, które w wielokierunkowy sposób mogą wpływać na odpowiedź motoryczną przewodu pokarmowego. Topograficzna bliskość GALT (ang. gut associated lymphoid tissue – określenie tkanki limfatycznej występującej w obrębie przewodu pokarmowego) i jelitowych struktur nerwowo-mięśniowych wyznacza ich wzajemne powiązania czynnościowe. Mogą one powodować zmiany w neuronach przewodu pokarmowego, co wyraża się bogatą symptomatologią kliniczną. Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego powinno się opierać na starannej i dokładnej analizie zgłaszanych dolegliwości i uważnie przeprowadzonej analizie zgodności objawów z kryteriami rzymskimi III przy braku obja-
¯ywienie w chorobach
wów alarmujących. Czynniki ryzyka choroby organicznej i objawy alarmujące w zespole jelita nadwrażliwego stanowią: wiek > 50 lat, płeć męska, rodzinne wywiady w kierunku raka jelita grubego, niedawne leczenie antybiotykami, krótki czas trwania objawów, występowanie objawów w nocy, spadek masy ciała, niedokrwistość, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Czynniki alarmujące u dzieci to ból zlokalizowany z dala od pępka (prawo Apleya), zaburzenia dotyczące wypróżnień (zaparcia, biegunki, nietrzymanie stolca), wymioty, nagły początek stałego bólu, ból budzący dziecko w nocy, promieniowanie bólu do pleców, barku lub kończyn dolnych, krwawienie z odbytu, objawy ogólne (gorączka, chudnięcie, zaburzenia szybkości wzrastania, bóle stawowe, wiek 4 – 15 lat, dodatni wywiad rodzinny dotyczący chorób przewodu pokarmowego lub chorób układowych).
35
Kryteria rozpoznania IBS u dzieci: Nieprawidłowa częstość wypróżnień, (>3 dziennie lub <3 tygodniowo) nieprawidłowy wygląd stolca, nieprawidłowy pasaż stolca, uczucie niepełnego wypróżnienia, obecność śluzu w stolcu, wzdęcie lub uczucie rozdęcia brzucha.
Najczęstsze objawy IBS Do najczęstszych objawów zespołu jelita drażliwego należą: bóle brzucha, wzdęcia, biegunka lub zaparcia (ewentualnie występujące naprzemiennie), parcie na stolec z wrażeniem niepełnego wypróżnienia, obecność śluzu w stolcu, różnego typu objawy wegetatywne i ustępowanie dolegliwości w czasie snu. Bóle brzucha są zmienne pod względem nasilenia i lokalizacji, nierzadko nasilają się po posiłkach.
¯ywienie w chorobach
Znaczenie błonnika
Otręby pszenne
Często towarzyszą im objawy niezwiązane z przewodem pokarmowym, takie jak częste oddawanie moczu, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia życia seksualnego i choroba lokomocyjna. Pacjenci chorujący na IBS są w dobrym stanie ogólnym: nie chudną, nie gorączkują, a apetyt i pragnienie nie ulegają zmianom. W leczeniu objawów IBS – poza leczeniem farmakologicznym – zaleca się zmianę stylu życia, w tym sposobu żywienia, psychoterapię i metody behawioralne. Jednym z najważniejszych elementów leczenia jest nawiązanie dobrego kontaktu między pacjentem a lekarzem. W wielu sytuacjach ważne jest, aby pacjent stał się partnerem w podejmowaniu decyzji, co do sposobu diagnostycznego i farmakologiczno-dietetycznego. Modyfikacja czynników środowiskowych jest ważnym elementem postępowania terapeutycznego. Przede wszystkim polega na identyfikacji i usunięciu czynników stresowych oraz odwróceniu nasilających się w środowisku zachowań związanych z bólem.
Leczenie dietetyczne Leczenie dietetyczne jest bardzo trudne i zależne od postaci IBS: biegunkowej i/lub zatarciowej czy bólowo-wzdęciowej. Wielu pacjentów ma wątpliwości, czy czynniki dietetyczne leżą u podstaw ich dolegliwości. Z pewnością
W leczeniu żywieniowym IBS najczęściej zaleca się dietę bogatą w błonnik. u części pacjentów współistnieją objawy związane przykładowo z nietolerancją laktozy lub nadwrażliwością na wybrane produkty żywieniowe. Spośród pokarmów, które najczęściej nasilają dolegliwości są pszenica, mleko i pochodne, jaja, orzechy, soja, marchew, cebula i dary morza. Stąd też najczęściej zaleca się dietę bogatobłonnikową (w postaci zaparciowej choroby), unikanie nadmiernej podaży produktów mlecznych (laktoza), napojów słodzonych (fruktoza), skrobi (kukurydza, ziemniaki, owies, pszeni-
36
ca) oraz produktów zawierających sorbitol (guma do żucia, cukierki, składnik past do zębów). Błonnik pokarmowy to zespół substancji pochodzących ze ścian komórkowych roślin, które nie ulegają trawieniu i wchłanianiu w przewodzie pokarmowym człowieka. Jest to mieszanina substancji o charakterze polisacharydowym (celuloza, hemiceluloza, pektyny, gumy, śluzy) i niepolisacharydowym (ligniny). Powoduje zwiększenie biomasy – w tym masy stolca, sprzyja produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, powoduje selektywną stymulację wzrostu Bifidobakterium (stanowią jeden z najważniejszych szczepów bakterii przewodu pokarmowego). Uważa się, że zwiększona podaż błonnika w diecie winna następować stopniowo, co zmniejsza możliwość występowania wzdęć i bólów brzucha. Zgodnie z zaleceniami żywieniowymi dieta zdrowego człowieka powinna dostarczać dziennie od 27 do 40 g błonnika pokarmowego. W trakcie długotrwałego stosowania otrębów pszennych (zawierają dużo błonnika) wskazane jest kontrolowanie okresowo stężenie Fe, Mg, Zn i P w surowicy krwi, gdyż zawarte w nich fityniany zaburzają ich wchłanianie. Należy zaznaczyć, że w IBS nie ma diety uniwersalnej, którą można polecić wszystkim chorym. Żywienie w tym schorzeniu ma charakter wysoce indywidualny. W leczeniu farmakologicznym stosowane są leki o działaniu ośrodkowym, spazmolityczne, analogi somatostatyny (zmniejszają czucie trzewne, hamują napięcie mięśniowe), antagoniści receptora 5HT3 (redukują napięcie przewodu pokarmowego), blokery kanału wapniowego, inhibitory pompy protonowej (IPP) i leki modyfikujące pracę przewodu pokarmowego (trimebutyna – Debridat, mebeweryna – Duspatalin, prokinetyki). U niektórych chorych wskazana jest psychoterapia po konsultacji psychiatrycznej, terapia behawioralna (kliniczne metody rozwoju wyobraźni, relaksacji i samoregulacji). Rzadko wskazana jest hospitalizacja, gdyż u 50 proc. może ona nasilać zachowania związane z bólem. Wskazaniem do konsultacji psychiatrycznej są znaczny niepokój, depresja, niska samoocena, kopiowanie albo naśladowania zachowań związanych z bólem
¯ywienie w chorobach
w rodzinie (u dzieci), złe przystosowanie mechanizmów radzenia sobie z bólem występujące w rodzinie oraz brak poprawy po wstępnych próbach modyfikacji czynników środowiskowych. Najtrudniejszą do leczenia postacią IBS jest postać bólowo-wzdęciowa, w której prócz wymienionego leczenia wskazana jest higiena posiłków: jedzenie powolne, dokładne ich przeżuwanie oraz popijanie po zakończonym posiłku. Z leków przynoszących ulgę w tej postaci choroby są preparaty di-lub simethiconu.
Poinfekcyjny zespół jelita drażliwego Infekcje wirusowe czy bakteryjne przewodu pokarmowego mogą doprowadzić do wystąpienia tzw. poinfekcyjnego zespołu jelita drażliwego. Stąd też obecnie uważa się, że prawie u 1/3 pacjentów objawy IBS ujawniają się po przebytej infekcji. Zmiana ilości i jakości drobnoustrojów przewodu pokarmowego
37
za pomocą probiotyków i prebiotyków, a także antybiotyków stanowi obecnie obiecującą strategię postępowania terapeutycznego. Dużym powinowactwem do komórek nabłonka jelitowego charakteryzuje się Lactobacillus plantarum 299v. Zdolność wiązania tego probiotyku nabłonka jelitowego jest możliwa dzięki unikalnemu wiązaniu z receptorem mannozowym. Badania kliniczne ostatnich lat potwierdziły skuteczność tego probiotyku w łagodzeniu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Kuracja probiotykiem zawierającym Lactobacillus plantarum 299v (Lp299v) istotnie zmniejszała główne objawy IBS, takie jak ból brzucha, dyskomfort i wzdęcie, spełniające kryteria rzymskie III zespołu jelita nadwrażliwego. W ostatnim czasie wiele uwagi poświęrifaksyminie, której skuteczność ca się wykazano w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego. Kuracja tym lekiem po czterech tygodniach od jej zakończenia zmniejszała stopień odczuwanego wzdęcia oraz inne objawy IBS u badanych pacjentów. Istotne znaczenie
Jakie probiotyki
Znaczenie rifaksyminy
Postępowanie żywieniowe w dnie moczanowej
¯ywienie w chorobach Joanna Tomczewska Dietetyk, wyk³adowca w Wy¿szej Szkole Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu
Skaza moczanowa oraz podagra to inne nazwy określające dnę moczanową, która jest rodzajem zapalenia stawów wywołanym nadmiernym stężeniem kwasu moczowego we krwi. Jest on słabo rozpuszczalny w płynach ustrojowych, a jego nadmiar krystalizuje się w tkankach, dając charakterystyczne objawy. W tkankach miękkich i stawach najczęściej dochodzi do powstawania kryształów moczanu sodu. W następstwie krystalizacji dochodzi do wytrącania się moczanu sodu oraz powstania tzw. guzka dnawego, wywołującego reakcję zapalną.
W
yróżniamy dnę pierwotną i wtórną. Dna pierwotna polega na upośledzeniu wydalania kwasu moczowego przez nerki (najczęstsza przyczyna choroby) lub też wytwarzania przez organizm nadmiernej jego ilości, wynikającej przede wszystkim z niedoboru określonego enzymu. Dna wtórna stanowi około 10 proc. wszystkich przypadków i występuje w przebiegu innych chorób: białaczki, czerwonicy prawdziwej, niektórych postaci niedokrwistości, przewlekłych chorób nerek, kwasicy ketonowej w niewyrównanej cukrzycy, głodzenia się, czy stosowanych niektórych leków. Dna wtórna występuję również przy chemio- i radioterapii nowotworów.
padów ostrego zapalenia stawów, okres międzynapadowy, okres przewlekłego zapalenia stawów – zaawansowanej dny. Jednym z poważnych skutków choroby jest napad dny moczanowej, który najczęściej ma charakter nagły. Mogą pojawić się objawy ogólne, takie jak gorączka czy dreszcze, a głównym objawem jest ból stawu, z towarzyszącym obrzękiem, napięciem i zaczerwienieniem skóry w jego okolicy. Najczęściej pierwszy napad dotyczy pojedynczego stawu, w tym wypadku śródstopno-paliczkowego pierwszego (podagra). Rzadziej pojawiają się napady w kończynach górnych, stawach skokowych czy kolanowych. U części pacjentów (około 10 proc. chorych) zapalenie może obejmować równocześnie wiele stawów lub „migrować” z jednego stawu na kolejny.
Napad dny moczanowej Głównym objawem schorzenia jest hiperurykemia, czyli podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi, co w konsekwencji prowadzi do pojawienia się złogów moczanowych w stawach i tkankach, napadów ostrego zapalenia stawów, zaburzeń w funkcjonowaniu kłębuszków nerkowych, zajęcia nerek z objawami uszkodzenia tkanki śródmiąższowo-kanalikowej, naczyń nerkowych oraz możliwość tworzenia się złogów moczanowych w drogach moczowych (kamica nerkowa moczanowa). Choroba charakteryzuje się okresowością, dając różne objawy obejmujące okres bezobjawowej hiperurikemii, okres na-
41
Czynniki ryzyka dny moczanowej
Predyspozycje genetyczne (zwiększona aktywność syntetazy fosforybozylofosforanu, częściowy niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantyno-guaninowej lub mutacja genów dla oksydazy ksantynowej oraz białek uczestniczących w wydalaniu kwasu moczowego – białko SLC2A9). Hiperurikemia – stężenie kwasu moczowego w surowicy przekraczający próg jego rozpuszczalności, wynoszący ≥ 7 mg/dl (416 µmol/l).
Skutki choroby
¯ywienie w chorobach
Puryny w organizmie
Zespół metaboliczny charakteryzujący się otyłością trzewną, upośledzoną tolerancją glukozy lub cukrzycą typu 2, dyslipidemią – podwyższonym stężeniem trójglicerydów i niskim stężeniem cholesterolu HDL, nadciśnieniem tętniczym). Stosowane leki (związki moczopędne, immunosupresyjne, antybiotyki). Nadwaga i otyłość (stwierdza się u 2/3 pacjentów dotkniętych tą chorobą). Stosowanie nieodpowiedniej diety: bogatej w puryny (mięso, owoce morza), spożywanie
Głównym objawem choroby jest hiperurykemia, czyli podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi. nadmiaru fruktozy (soki owocowe) i alkoholu (piwo, wódka), jak również niewystarczające spożycie błonnika pokarmowego, folianów i witaminy C. Przeszczepy narządowe. Płeć męska, kobiety w wieku pomenopauzalnym. Zaawansowany wiek.
Kwas moczowy
Kwas moczowy jest związkiem chemicznym, który powstaje w organizmie ludzkim z rozpadu puryn. Puryny jako podstawowy składnik budulcowy kwasów nukleinowych (DNA i RNA) i nukleotydów znajdują się we wszystkich tkankach organizmu. Puryny zawarte są również w wielu produktach spożywczych. W warunkach homeostazy fizjologicznej kwas moczowy ulega rozpuszczeniu w osoczu krwi i jest usuwany z organizmu wraz z moczem. Puryny jako organiczne związki heterocykliczne, składające się z cząsteczek pirymidyny i imidazolu (C5H4N4), będąc składowymi kwasów nukleinowych, biorą udział w kodowaniu informacji genetycznych. W organizmie wyróżniamy dwa źródła pochodzenia tych związków. Pierwszy to tzw. obrót wewnętrzny, a więc powstawanie puryn z przemian metabolicznych nukleozydów. Drugi obejmuje drogę pokarmową – puryny dostarczone z pokarmem w wyniku trawienia kwasów
nukleinowych znajdujących się w produktach białkowych. Do syntezy kwasów nukleinowych wykorzystana jest tylko niewielka część zasad purynowych – większość puryn zawartych w pokarmach zostaje wchłonięta, a następnie metabolizowana do kwasu moczowego (proces ten zachodzi głównie w wątrobie). W organizmie ludzkim zostaje zachowana równowaga pomiędzy ilością kwasu moczowego pochodzącego z przemian metabolicznych oraz dostarczanego z pożywieniem, a wydalanym z moczem. Co oznacza, że jeśli w organizmie człowieka na dobę produkowane jest średnio ok. 250–750 mg kwasu moczowego to dla zachowania homeostazy ilość ta musi być wydalona. U zdrowej kobiety stężenie kwasu moczowego we krwi powinno mieścić się w granicach 150340 µmol/l, a u mężczyzny 200-420 µmol/l.
Hiperurykemia i upośledzone nerki Nadmierna ilość kwasu moczowego – przekroczenie progu jego rozpuszczalności w osoczu krwi – określana jest mianem hiperurykemii. Może ona mieć charakter pierwotny, wtórny lub idiopatyczny (o nieznanej etiologii). Sądzi się, że w większości – ponad 90 proc. przypadków – stanowi ona następstwo upośledzonego wydalania nerkowego, a tylko 10-15 proc. przypadków związana jest z nadmierną produkcją kwasu moczowego w organizmie. Hiperurykemia wykazuje istotną korelację z opornością na insulinę, miażdżycą, udarem mózgu czy niewydolnością krążenia. Leczenie chorych na dnę moczanową obejmuje postępowanie farmakologiczne oraz niefarmakologiczne dotyczące zmiany sposobu żywienia i stylu życia. Leczenie niefarmakologiczne związane jest również z unieruchomieniem zajętego stawu przez odpowiednie ułożenie kończyny oraz miejscowe stosowanie zimna (okłady z lodu, mrożony żel). Wśród leków, które rutynowo są stosowane w leczeniu dny wymienić można allopurynol, kolchicyna i leki urikozuryczne. W praktyce klinicznej stosuje się również różnego rodzaju substancje: niepurynowe analogi inhibitorów oksydazy ksantynowej – febuk-
42
Ĺťywienie w chorobie nowotworowej piersi
¯ywienie w chorobach
W Polsce obserwuje się coraz większe zagrożenie nowotworami piersi, które z uwagi na zwiększającą się liczbę zachorowań i zgonów stanowią jeden z najważniejszych problemów zdrowia publicznego. Należy przy tym podkreślić, że decydujące znaczenie w walce z nowotworami mają działania mające na celu opracowanie skutecznych metod zapobiegania tym schorzeniom. I dlatego potrzebna jest zarówno profilaktyka pierwotna, jak i wtórna. Justyna Zalega Dietetyk kliniczny, absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Z
tego powodu coraz więcej uwagi poświęca się więc chemioprewencji nowotworów, czyli strategii opierającej się na zastosowaniu substancji bioaktywnych, naturalnie występujących w żywności, w celu zahamowania lub spowalniania procesu kancerogenezy, a nawet jego odwrócenia. Cennym narzędziem chemioprewencji mogą być więc biologicznie aktywne składniki żywności, między innymi związki fitochemiczne (polifenole roślinne, karotenoidy), błonnik pokarmowy, składniki mineralne (wapń, selen), witaminy (witamina C, E, D, foliany), wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3 oraz probiotyki i prebiotyki.
Zalecenia żywieniowe w profilaktyce Odżywianie polegające na stałym dostarczaniu organizmowi pokarmów zawierających jak najwięcej związków fitochemicznych wydaje się być obecnie najlepszą bronią w profilaktyce przeciwnowotworowej. Wychodząc z tego założenia, należy zdecydowanie włączyć do diety pokarmy o największej zawartości substancji przeciwrakowych. W przypadku raka piersi warto zatem zwrócić uwagę na produkty obfitujące w glukozynolany (warzywa z rodziny krzyżowych – kapusta, brokuły, kalafior, brukselka i inne), izoflawony (soja), błonnik pokarmowy (warzywa, owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe), wielonienasycone kwasy tłuszczowe (tłuste
47
ryby morskie, siemię lniane), wapń i witaminę D (np. mleko i jego przetwory). Prostym i skutecznym sposobem redukcji ryzyka zachorowania na nowotwór jest urozmaicona dieta, zgodna z zasadami racjonalnego żywienia, bogata w warzywa i owoce. Do tego dieta połączona z kontrolą dostarczanych organizmowi kalorii – w taki sposób, aby zapobiec otyłości, która jest jednym z czynników sprzyjających powstawaniu raka piersi. O ile obecność warzyw i owoców w diecie niewątpliwie ma znaczenie, o tyle niektóre z nich, a mianowicie warzywa kapustowate odgrywają szczególną rolę w przeciwdziałaniu rozwojowi tej choroby. Badanie przeprowadzone w Chinach wykazało, że wśród kobiet spożywających najwięcej kapustowatych ryzyko zachorowania na raka piersi było o połowę niższe niż u kobiet, które nie uwzględniały tych warzyw w diecie i – co ciekawe – niezależnie od ilości spożywanej soi. Przedstawicielem glukozynolanów o wysokim potencjale przeciwnowotworowym jest indolo-3-karbinol, który oddziałuje na metabolizm estrogenów, powodując, że warzywa z rodziny krzyżowych stają się ważnym orężem w walce z rakiem piersi.
Właściwości fitoestrogenów Ponadto zwraca się uwagę na protekcyjne właściwości fitoestrogenów – substancji, które dzięki podobieństwu do żeńskich hormonów płciowych mogą być wykorzystane w profilaktyce nowotworów piersi. Właściwości te potwierdzono w stosunku do soi, która jest nie tylko wartościowym źródłem substancji odżywczych, ale również niezwykle ważnym źródłem izoflawonów: genisteiny
Redukcja ryzyka
¯ywienie w chorobach
Znaczenie lignanów
Wpływ izoflawonów
oraz daidzeiny. Ziarna soi są także cennym źródłem innych składników pokarmowych o właściwościach przeciwnowotworowych, między innymi inhibitorów proteaz, saponin, lignanów, błonnika pokarmowego, kwasu foliowego czy też składników mineralnych, zwłaszcza wapnia. Przegląd wyników ośmiu badań przeprowadzonych wśród azjatyckiej populacji kobiet wykazał, że większe spożycie soi powiązane było ze zmniejszeniem ryzyka zachorowania na raka piersi. Odnotowano także, że już umiarkowane spożycie soi – 10 mg izoflawonów na dzień – wiązało się z dwunastoprocentową redukcją ryzyka rozwoju tego nowotworu w porównaniu do najniższego poziomu spożycia (≤5 mg izoflawonów dziennie). Natomiast grupa o najwyższym spożyciu soi (≥20 mg izoflawonów) charakteryzowała się nawet 29-proc. obniżeniem ryzyka, w porównaniu do najniższego poziomu spożycia. Ponadto badacze wnioskują, że dostarczanie wraz z dietą około 10 mg izoflawonów dziennie, co odpowiada standardowej porcji tofu (około 30 g), może już być istotne dla działań profilaktycznych schorzeń nowotworowych, zwłaszcza w populacjach, które zwyczajowo nie spożywają soi i produktów z niej otrzymywanych. W dostępnym piśmiennictwie pojawiają się również informacje dotyczące ochronnego wpływu diety charakteryzującej się wysokim spożyciem soi i izoflawonów w stosunku do raka piersi rozwijającego się przed okresem menopauzy, w szczególności jeśli taki model ży-
wienia występuje już w czasie dzieciństwa lub dojrzewania dziewcząt. Kolejnym przedstawicielem fitoestrogenów, którego korzystną rolę warto podkreślić są lignany. Badania sugerują, że dieta bogata w produkty spożywcze będące dobrym źródłem lignanów może być istotną częścią profilaktyki nowotworów piersi. Dlatego też warto urozmaicać codzienny jadłospis dodatkiem siemienia lnianego, stanowiącego nie tylko znakomite źródło lignanów, ale także błonnika pokarmowego, jak i kwasów tłuszczowych omega-3. Z kolei prozdrowotne właściwości diety bogatej w błonnik pokarmowy dowiedziono nie tylko w prewencji chorób układu krążenia, ale także w przypadku niektórych schorzeń nowotworowych. Wyniki dużego amerykańskiego badania (the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study), w którym podczas siedmioletniej obserwacji badano wpływ spożycia błonnika pokarmowego na ryzyko wystąpienia nowotworu piersi u kobiet w okresie pomenopauzalnym, wykazały trzynastoprocentową redukcję tego ryzyka u kobiet, których dieta dostarczała największych ilości błonnika pokarmowego (26 g/d), w porównaniu do kobiet o najniższym spożyciu tego składnika pokarmowego (11 g/d). Zależność ta była bardziej widoczna w przypadku guzów niehormonozależnych, czyli posiadających negatywne receptory dla estrogenów, co sugeruje, że błonnik pokarmowy może odgrywać ważną rolę w profilaktyce nowotworów piersi u kobiet
Zalecenia po zakoñczeniu terapii Ogólne wskazówki dla osób po zakoñczeniu terapii onkologicznej mo¿na przedstawiæ nastêpuj¹co: Dbaj o utrzymanie prawid³owej masy cia³a, wystrzegaj¹c siê nadwagi i oty³oœci. B¹dŸ aktywna fizycznie, przez co najmniej 30 minut ka¿dego dnia. Unikaj spo¿ywania s³odzonych napojów oraz ¿ywnoœci wysokoenergetycznej (o wysokiej zawartoœci t³uszczu i cukru, a niskiej b³onnika pokarmowego). Dbaj o ró¿norodnoœæ spo¿ywanych owoców, warzyw, pe³noziarnistych produktów zbo¿owych oraz nasion roœlin str¹czkowych. Ogranicz spo¿ycie czerwonego miêsa (wieprzowiny, wo³owiny, baraniny) i unikaj miêsa przetworzonego. Ogranicz spo¿ycie alkoholu oraz nie pal tytoniu. Ogranicz spo¿ycie soli kuchennej i ¿ywnoœci przetworzonej, zawieraj¹cej dodatek soli. Unikaj konsumpcji spleœnia³ej ¿ywnoœci (np. orzechów, ziaren zbó¿ i nasion roœlin str¹czkowych). Źródło: Cancer Research Fund i American Institute for Cancer Research
48
¯ywienie w chorobach
w okresie pomenopauzalnym również poprzez mechanizmy niezwiązane z estrogenami.
Wapń i omega-3 w profilaktyce nowotworów Raport opublikowany przez Światową Fundację Badań nad Rakiem (World Cancer Research Fund) i Amerykański Instytut Badań nad Rakiem (American Institute for Cancer Research) na temat wpływu żywienia oraz aktywności fizycznej na ryzyko wystąpienia różnych schorzeń nowotworowych wskazuje, że wapń może także posiadać pewne właściwości ochronne w stosunku do raka piersi. Związek między spożyciem wapnia, witaminy D oraz niskotłuszczowych produktów mlecznych a ryzykiem zachorowania na raka piersi zaobserwowała grupa badawcza M. L. McCullough’a. Badali oni grupę 68 tys. kobiet w okresie pomenopauzalnym w czasie dziewięcioletniej obserwacji. I okazało się, że ko-
49
biety, których dieta dostarczała największej ilości wapnia (>1250 mg/d) miały o 20 proc. zmniejszone ryzyko rozwoju raka piersi w porównaniu do kobiet o najniższym spożyciu tego składnika mineralnego (<500 mg/d). Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 mają dobroczynne oddziaływanie nie tylko w odniesieniu do chorób układu krążenia, mogą one również odgrywać pewną rolę w zapobieganiu rakowi piersi. Ryzyko zachorowania na nowotwór zmniejsza spożywanie tłustych ryb lub siemienia lnianego, dostarczających omega-3 , szczególnie w połączeniu z ograniczeniem spożycia nasyconych tłuszczów zwierzęcych, chociażby czerwonego mięsa. Pod względem skuteczności w walce z rakiem piersi przebadano także różnorodne grzyby azjatyckie (shiitake, portobello, paris, boczniak ostrogowaty i inne), które dzięki zawartości polisacharydów (węglowodanów złożonych) i związku zwanego lentinianem pobudzają funkcjonowanie układu immunologicznego.
Tłuste ryby i siemię lniane