Desnutrição na admissão hospitalar: análise preliminar a partir de uma coorte de pacientes internado

1(3): 15-21

Agosto 2023

Unisinos

ISSN: 2764-6556

ARTIGO

Desnutrição na admissão hospitalar: análise preliminar a partir de uma coorte de pacientes

doi.org/10.4013/issna.2023.31.3

internados em um hospital do sul do Brasil

AUTORES

Matheus Benetti Selistre matheus.selistre@santacasa.org.br

Aluno do Programa de Pós- Graduação Mestrado Profissional em Nutrição e Alimentos, Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS.

Rafaela Festugatto Tartari* tartarirf@unisinos.br

Supervisora da Nutrição Assistencial, Santa Casa de Porto Alegre - ISCMPA; professora do Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Nutrição e Alimentos, Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS. [*] Autora correspondente.

Denise Zaffari zaffari@unisinos.br

Professora do Curso de Nutrição e do Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Nutrição e Alimentos, Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS.

FLUXO DA SUBMISSÃO

Submissão: 01/05/2023

Aprovação: 02/08/2023

CONTATO DA REVISTA

Universidade doVale do Rio dos Sinos - UNISINOS. Instituto Tecnológico em Alimentos para a Saúde – itt Nutrifor. Av. Unisinos, 950, Cristo Rei. CEP: 93022-750, São Leopoldo, RS, Brasil.

Contato principal: Prof. Dr. Cristiano Dietrich Ferreira. Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS. Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Alimentos. E-mail: revistappgna@ unisinos.br.

DISTRIBUÍDO SOB

Malnutrition in hospital admission: preliminary analysis from a cohort of patients hospitalized in a hospital in southern Brazil

RESUMO

A desnutrição hospitalar apresenta prevalência entre 20% e 60%, e frequentemente é associada a comorbidades e complicações clínicas no paciente hospitalizado. A identificação do estado nutricional é necessária na admissão hospitalar de forma a ser realizada precocemente no paciente. Desta forma, foi realizada uma análise transversal baseada em um estudo de coorte com coleta de dados retrospectiva de prontuários de 239 pacientes internados em um complexo hospitalar. Já na admissão hospitalar, foi encontrada prevalência de 43,9% de desnutrição moderada e 30,5% de desnutrição grave. O estudo demonstra preocupação, pois mais da metade da amostra dos pacientes apresentou algum grau de desnutrição. A identificação precoce do estado nutricional permite que a intervenção seja realizada de forma mais rápida e assertiva, auxiliando na evolução do quadro nutricional e clínico do paciente.

APLICABILIDADE

Palavras-chave: avaliação nutricional; paciente hospitalizado; risco nutricional; desnutrição.

A realização da avaliação nutricional é de extrema importância no paciente hospitalizado. Sabe-se que a desnutrição é prevalente no ambiente hospitalar e está associada a piores desfechos clínicos. Dessa forma, a avaliação nutricional realizada precocemente permite intervir de maneira mais rápida e assertiva, contribuindo para uma adequada evolução clínica e nutricional do paciente.

ADMISSÃO

[1] Introdução

Adesnutrição hospitalar apresenta prevalência entre 20% e 60% e, normalmente, se relaciona com comorbidades, complicações clínicas e qualidade de vida dos pacientes. Os idosos, assim como os indivíduos que apresentam patologias específicas apresentam maior risco para a ocorrência de desnutrição, impactando, em internações em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), em futuras reinternações e no aumento da mortalidade (HAVENS et al, 2018).

Apesar dos avanços da terapia nutricional nas últimas décadas, a desnutrição hospitalar configura-se como um dos principais fatores responsáveis pelos maiores índices de complicações e mortalidade, podendo estar presente no momento da admissão ou desenvolver-se no decorrer da internação (LEITE et al., 2005; DETREGIACHI et al ., 2011). Essa condição clínica já representa importante problema de saúde pública, uma vez que acarreta aumento da morbidade e da mortalidade daqueles pacientes que não apresentam adequado estado nutricional no momento da internação. Ademais, mostra-se associada à maior permanência hospitalar (VIDAL et al., 2008, EDINGTON et al., 2000), implicando em maiores custos hospitalares (MEIJERS et al., 2009).

O custo da internação hospitalar aumenta em cerca de 68% em pacientes malnutridos, em função do maior tempo de internação. A desnutrição, apesar de prevalente, é frequentemente não reconhecida na prática clínica (MEIJERS et al., 2009). Estudos revelam que menos de 50% dos pacientes desnutridos receberam tratamento nutricional adequado, devido ao fato de não terem seu estado nutricional adequadamente diagnosticado (LAMB et al., 2009; ELIA et al., 2005). Para melhorar a abordagem e a identificação dos pacientes em risco nutricional, o uso rotineiro de procedimentos simples de rastreamento e diagnóstico nutricional precoce são recomendados para aqueles mais propensos à desnutrição durante sua internação hospitalar.

A Portaria nº 343, de 07 de março de 2005, institucionalizada na esfera do Sistema Único de Saúde (SUS), estabeleceu critérios para a assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional (TN). No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), ela determina que os estabelecimentos disponham de recursos e materiais para a prestação de um auxílio adequado para aqueles pacientes desnutridos ou que apresentem risco de desnutrição. Ela ainda regulamenta a criação de um banco de dados para aqueles pacientes em uso de TN e que protocolos de triagem e avaliação nutricional, tanto para indicação de TN ou acompanhamento, estejam à disposição da gestão (BRASIL, 2005).

A Associação Dietética Americana (ADA) caracteriza a Triagem Nutricional como um processo de investigação, através do qual se detecta ou não a presença de risco de

ANÁLISE PRELIMINAR A PARTIR

desnutrição em um paciente. A Avaliação Nutricional, por outro lado, irá determinar o diagnóstico nutricional e a saúde geral do paciente, a partir de dados subjetivos, parâmetros antropométricos, exame físico nutricional, exames bioquímicos e anamnese nutricional. A detecção da desnutrição é importante para que medidas de suporte nutricional possam ser aplicadas, tornando-se de extrema importância o rastreio de todos os pacientes na admissão ou no início do atendimento hospitalar, podendo assim melhorar os resultados clínicos e reduzir os índices de complicações em saúde (GAINO et al., 2007; LIMA et al. 2016 ; HENRICHSEN et al.2017).

Dentre os diversos protocolos de triagem de risco e avaliação nutricional validados na literatura ressaltam-se a Mini Avaliação Nutricional (MNA resumida), a Nutritional Risk Screening (NRS-2002), a Avaliação Subjetiva Global (ASG) e o instrumento proposto pela Academy of Nutrition and Dietetics – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (AND-ASPEN), respectivamente. Estes instrumentos podem ser utilizados isolados ou em combinação com outros parâmetros. (GUIGOZ et al.,1996; KONDRUP et al., 2003; DETSKY et al., 1987; WHITE et al., 2012). Sendo assim, é importante o reconhecimento precoce do estado nutricional através de ferramentas validadas pela literatura, para que a intervenção nutricional seja mais direcionada e assertiva.

Considerando a relevância do tema, o presente trabalho tem por objetivo avaliar a prevalência da desnutrição na admissão hospitalar a partir de uma análise transversal baseada em um estudo de coorte com coleta de dados retrospectiva de pacientes internados em um Complexo Hospitalar no sul do Brasil.

[2] Metodologia

Estudo transversal com dados da linha de base de um estudo de coorte com coleta retrospectiva composta por pacientes internados no hospital no período de outubro de 2020 até novembro de 2021. O cálculo da amostra foi realizado no programa WinPEPI (Programs for Epidemiologists for Windows) versão 11,43 e baseado no estudo Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), conduzido por Waitzberg et al. (2001). Considerando um nível de significância de 5%, poder de 90%, prevalência de desnutrição estimada em 50% nas primeiras 72h da internação, um coeficiente Kappa mínimo de 0,7 e uma estimativa de 20% de perdas obteve-se um total mínimo de 240 pacientes, sendo 120 com idade entre 18 e 59 anos e 120 com idade superior a 59 anos.

[2.1] Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos no estudo dados de indivíduos de ambos os sexos, com idade maior ou igual a 18 anos, admitidos em unidades de internação do hospital no

período de outubro de 2020 até novembro de 2021. Foram excluídos do estudo dados de pacientes sem risco nutricional, registrado no prontuário, aqueles internados na UTI e emergências, gestantes, e os que tiveram reinternações no período da coleta de dados.

[2.2] Coleta de dados

Os dados foram coletados nos prontuários dos pacientes e incluíram variáveis demográficas e clínico nutricionais como: idade, sexo, motivo da internação, comorbidades, Índice de Massa Corporal (IMC), utilização de dieta por sonda, risco e diagnóstico nutricional.

[2.3] Análise estatística

As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão, ou mediana e amplitude interquartílica. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. Os dados foram tabulados em planilha do programa Excel versão 2305 e analisados por meio do software Statisticaç Package for the Social Sciences (SPSS) versão 28.0.

[2.4] Aspectos éticos

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos –UNISINOS sob o número 5.458.502 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, número 5.533.485, CAAE 59318122.9.0000.5335, estando de acordo com a Decla-

ração de Helsinki e atendendo a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos.

[3] Resultados

Foram analisados 239 prontuários de pacientes admitidos em até 72h nas unidades de internação do Complexo. Conforme cálculo amostral, foi recomendado 240 pacientes, porém 1 prontuário foi excluído por falta de registros, totalizando então 239. A média de idade encontrada foi de 65,3 anos ± 13,5 anos e 169 (70,7%) eram do sexo masculino. Em relação aos motivos de internação, as doenças cardiovasculares (DCV) foram as patologias mais prevalentes (39 - 16,3%), seguidos de COVID-19 (32 - 13,4%), doença renal crônica (DRC) (23 - 9,6%) e doenças intestinais (21 - 8,8%). A dieta por sonda foi utilizada por 45 pacientes (18,8%) da amostra total.

A média do IMC foi 25,1 kg/m²±5,3. Quando o IMC foi estratificado, os pacientes com eutrofia representaram a maioria da amostra (93 - 38,9%), seguidos por aqueles com baixo peso (66 – 27,6%), sobrepeso (40 – 16,7%) e obesidade (40 – 16,7%). É importante sinalizar que 33,47% dos pacientes apresentaram excesso de peso.

A comorbidade mais prevalente foi a hipertensão arterial sistêmica (HAS) com 133 casos (55,6%), seguida de diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) (67 - 28,0%), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (47 - 19,7%) e DCV (44 – 18,4%). A Tabela 1 apresenta os dados demográficos e clínicos nutricionais da amostra.

TABELA 1

Dados demográficos e clínico nutricionais da amostra.

Variáveis n = 239

Sexo – n (%)

Feminino 70 (29,3)

Masculino 169 (70,7)

Idade (anos) – média ± DP 65,3 ± 13,5

Motivos da internação mais prevalentes* – n (%)

DCV 39 (16,3)

COVID-19 32 (13,4)

DRC 23 (9,6)

Doenças Intestinais 21 (8,8)

DPOC 16 (6,7)

Doenças Hepáticas e Biliares 18 (7,5)

Doenças do Trato Urinário 11 (4,6)

Doenças Gástricas 10 (4,2)

Tabela 1 – Dados demográficos e clínico nutricionais da amostra

DCV

* mínimo de cinco casos; DCV – Doença Cardiovascular; DRC – Doença Renal Crônica;

LEGENDA: * mínimo de cinco casos; DCV – Doença Cardiovascular; DRC – Doença Renal Crônica; DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2; HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica. FONTE: Elaborada pelos autores.

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2; HAS –

Quanto à avaliação nutricional, foram coletados dados de 119 pacientes cujo diagnóstico nutricional foi avaliado pela ASG e de 120 que foram avaliados pela AND- ASPEN. Isso ocorreu devido a transição de um novo protocolo assistencial da Instituição, o qual a ferramenta de diagnóstico ASG foi substituída pela AND-ASPEN no momento da coleta de dados. A avaliação do estado nutricional, a partir da ASG sinalizou 37% dos pacientes bem nutridos, 51,3% com desnutrição moderada e 11,8% gravemente desnutridos. O diagnóstico nutricional mais prevalente, quando o instrumento da AND-ASPEN foi aplicado, indicou 49,2% dos pacientes com desnutrição grave, seguido de desnutrição moderada 36,7% e 14,2% sem desnutrição. Quando o diagnóstico nutricional foi unificado entre as duas ferramentas, os pacientes sem desnutrição/bem nutridos representaram 25,5%, sendo

Arterial Sistêmica Fonte: Elaborada pelos autores.

a desnutrição moderada o diagnóstico mais prevalente (43,5%), seguido da desnutrição grave (30,5%). O diagnóstico nutricional unificado utilizando as duas ferramentas está apresentado na Tabela 2.

[4] Discussão

A desnutrição relacionada a doença em pacientes hospitalizados é um dos principais problemas de saúde em países industrializados e emergentes ao redor do mundo. Essa condição clínica está associada ao aumento da morbidade e mortalidade, tempo de hospitalização, reinternações frequentes e consequentemente, elevação dos custos hospitalares (LIM et al, 2012; RICE & NORMAND, 2012; ALVAREZ-HERNANDEZ et al., 2012; CORREIA et al., 2014; LJUNGQVIST et al, 2010). No en-

TABELA 2

Dados sobre o diagnóstico nutricional da amostra.

LEGENDA: ASG – Avaliação Subjetiva Global; AND-ASPEN – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition FONTE: Elaborada pelos autores.

tanto, apesar da carga substancial à saúde e à economia, a desnutrição relacionada à doença continua sendo um fator altamente prevalente e condição frequentemente subreconhecida e subtratada (GOUT et al., 2009).

Estudos mostram que a prevalência da desnutrição é encontrada em 20-60% dos pacientes hospitalizados, embora os dados variem consideravelmente devido a diferenças nas populações de estudo, métodos de diagnóstico e ambiente hospitalar. A maior parte das evidências são oriundas da Europa, onde grandes trabalhos relataram prevalências na faixa de 20-30%, com a maior prevalência em idosos (32-58%) e pacientes com doença maligna (31-39%) (HERNANDEZ et al ., 2012; MEIJERS et al., 2009; SCHINDLER et al., 2010). Estudos realizados na Ásia relataram desnutrição em 27-39% em pacientes hospitalizados, sendo a maior parte idosos (88%), doentes críticos (87%) e pacientes cirúrgicos (56%) (WAKABYASHI et al., 2014; LEE et al., 2003; LIM et al., 2012; LIANG et al., 2009).

O presente trabalho é uma análise preliminar transversal baseada em um estudo de coorte com dados retrospectivos de prontuários de pacientes internados no Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Assim sendo, por meio desta, os autores buscam esclarecer e manifestar atenção a estes dados, já que apontam informações relevantes, similares aos demais estudos em outros países. Através da análise de dados, demonstramos que, após unificação do estado nutricional de diferentes ferramentas, a maioria da amostra, 43,9%, já apresentava desnutrição moderada no momento de internação. Ademais, 30,5% dos pacientes apresentavam desnutrição grave, e, em todos os casos, atrelada a outras situações em saúde possivelmente predispondo a maiores complicações e dificuldades de tratamento. Correia et al. (2017) realizaram uma revisão sistemática ampla sobre desnutrição relacionada a doenças em países latino-americanos. Embora a variabilidade

nas populações de pacientes, bem como os métodos de diagnóstico utilizados, o estudo concluiu várias observações generalizáveis a respeito da prevalência e consequências dessa condição clínica. Primeiro, a desnutrição relacionada à doença é altamente prevalente nos hospitais da América Latina, com taxas entre 40-69% na admissão, sendo elas maiores em idosos, pacientes críticos e cirúrgicos. A prevalência da desnutrição aumenta significativamente durante a internação. Nesta revisão, cinco estudos mostraram associação entre a prevalência da desnutrição e o tempo de permanência hospitalar, incluindo dois destes que relataram uma prevalência de mais de 80% entre os pacientes com tempo de internação hospitalar de pelo menos duas semanas. Coletivamente, esses achados ressaltam a grande importância da conscientização nutricional e da intervenção terapêutica precoce, assim como a necessidade de um alto olhar clínico em pacientes com maior tempo de internação. Terceiro, a desnutrição foi associada a consequências clínicas adversas significativas, como aumento no risco de complicações infecciosas e não-infecciosas, reinternações frequentes em unidades de terapia intensiva, e aumento da mortalidade. Um dos estudos avaliou os custos relacionados a desnutrição hospitalar, o qual mostrou aumento de 61-309% nas contas hospitalares. Os autores também estimaram que cada dólar investido em intervenções nutricionais resultaria em uma economia de quatro dólares nos custos totais de saúde, devido a reduções nas complicações clínicas e tempo de internação. Embora seja necessário um estudo mais aprofundado para elucidar completamente as consequências econômicas da desnutrição nos países latino-americanos, os resultados do estudo de custo incluído nesta revisão têm implicações importantes para a política nacional de saúde, pois os autores demonstraram um aumento de 61% no custo diário de cuidados para cada paciente desnutrido.

uma prevalência média de 50% de desnutrição, isso pode representar um fardo econômico considerável. Para tanto, em regiões limitadas por recursos de saúde, tal carga apela esforços robustos para identificar e implementar políticas destinadas a melhorar os cuidados nutricionais dos pacientes hospitalizados.

Analisando os dados preliminares do presente estudo em conjunto com a literatura atual, alerta-se sobre a importância da identificação precoce do risco nutricional e da desnutrição. A literatura que mostra associação do estado nutricional com desfechos clínicos, e consequentemente aumento nos custos hospitalares é extensa e merece atenção. Nesse piloto, a maioria dos pacientes admitidos tem um grau considerável de desnutrição, e, associado ao possível aumento de dias de internação, é provável que ocorra um incremento considerável dessa condição clínica.

Para tanto, a identificação precoce do estado nutricional é de extrema importância para a comunidade global. O papel do nutricionista eleva a assertividade do tratamento nutricional, auxiliando na recuperação global dos pacientes, independente do seu nível assistencial.

[5] Considerações finais

Pacientes internados, tanto em hospitais públicos quanto privados podem apresentar desnutrição desde o momento da internação hospitalar. Além disso, em torno de 70% dos pacientes que ingressam nos hospitais, já com depleção nutricional, tendem a piorar o seu estado ao longo de 15 dias de internação, aumentando o risco de infecções, de complicações pós-cirúrgicas, de mortalidade, de tempo de permanência hospitalar e os custos para o hospital e o sistema de saúde.

A detecção precoce e sistemática do risco nutricional, por meio da aplicação de um protocolo de triagem validada, deve ser vista como um dos cuidados prioritários com todos os pacientes em internação hospitalar. É fortemente recomendado que seja iniciada uma terapia nutricional precoce, assim que o risco nutricional se torne evidente, no sentido de prevenir o desenvolvimento de desnutrição grave.

Políticas públicas relacionadas ao risco nutricional no paciente hospitalizado devem ser revistas e sua implementação garantida, em nível primário e hospitalar, englobando a identificação e tratamento precoce dessa condição clínica.

REFERÊNCIAS

ALVAREZ-HERNANDEZ J. et al Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized patients; the PREDyCES Study. Nutricion Hospitalaria, v.27,n.4, p.1049-1059, 2012.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 343 de 07 de março de 2005. Disponível em: https://bvsms.saude.gov. br/bvs/saudelegis/gm/2005/ prt0343_07_03_2005.html

CORREIA MI. et al. Evidence-based recommendations for addressing malnutrition in healthcare: an updated strategy from the feedM.E. Global Study Group. Journal of American Medical Directios Association, v.15, n.8, p.544-550, 2014.

CORREIA MI. et al. Hospital malnutrition in Latin America: A systematic review. Clinical Nutrition, v.36, n.4, p 958-967, 2017.

DETREGIACHI CRP. et al. Comparação entre as necessidades energéticas prescritas e administradas a pacientes em terapia nutricional enteral. Medicina (Ribeirão Preto), v. 44, n. 2, p. 177-184, 2011.

DETSKY AS, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v.11, n.1, p.8-12, 1987.

EDINGTON J. et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. The Malnutrition Prevalence Group. Clinical Nutrition, v.19, n.3, p.191-195, 2000.

ELIA M et al. To screen or not to screen for adult malnutrition. Clinical Nutrition, v.24, n.6, p.867-884, 2005.

GOUT BS. et al. Malnutrition identification, diagnosis and dietetic referrals: are we doing a good enough job? Nutrition & Dietetics, v.66, n.4, p.206-211, 2009.

HAVENS M, et al. Malnutrition at Intensive Care Unit Admission Predicts Mortality in Emergency General Surgery Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v.42, n.1, p.156-163, 2018.

HENRICHSEN J. et al. Prevalência de desnutrição em pacientes adultos que ingressam na emergência de um hospital público. Nutrición clínica y dietética hospitalaria , v. 37, n. 2, p. 132-138, 2017.

KONDRUP J, et al Nutritional risk screening (NRS-2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition, v.22, n.3, p.321-336, 2003

LAMB CA et al. Adult malnutrition screening, prevalence and management in a united kingdom hospital: cross-sectional study. British Journal Nutrition , v.102, n.4., p.571-575, 2009.

LEE S et al. Nosocomial infection of malnourished patients in an intensive care unit. Yonsei Medical Journal, v. 44, n.2, p.203-209, 2003.

LEITE HP et al. Atuação da equipe multidisciplinar na terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos. Revista de Nutrição, v.18, n.6, p.777-784, 2005.LAMB CA et al. Adult malnutrition screening, prevalence and management in a united kingdom hospital: cross-sectional study. British Journal Nutrition , v.102, n.4., p.571-575, 2009.

LIANG X et al. Nutritional risk, malnutrition (undernutrition), overweight, obesity and nutrition support among hospitalized patients in Beijing teaching hospitals. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, v.18, n.1, p.54-62, 2009.

LIM SL et al. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clinical Nutrition, v.31, n.3, p.345-350, 2012.LIANG X et al. Nutritional risk, malnutrition (undernutrition), overweight, obesity and nutrition support among hospitalized patients in Beijing teaching hospitals. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, v.18, n.1, p.54-62, 2009.

LIMA FCA et al. Nutritional management: nutritional parameters relationship, length of stay and mortality in surgical patients. BRASPEN Journal, v.31, n.4, p.293298, 2016.

LJUNGQVIST O et al. The European fight against malnutrition. Clinical Nutrition, v.29, n.2, p.149-150, 2010.

MEIJERS JM et al. Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual dutch national prevalence measurement of care problems. The British Journal of Nutrition, v.101, n.3, p.417-423, 2009.

RICE N, NORMAND C. The cost of disease-related malnutrition in Ireland. Public Health Nutrition v.15, n.10, p.1966-1972, 2012.

SCHINDLER K et al. How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: a survey of 21,007 patients findings from the 2007-2008 cross-sectional nutrition day survey. Clinical Nutrition , v.29, n.5, p.552-558, 2010.

VIDAL A et al. Prevalence of malnutrition in medical and surgical wards of a university hospital. Nutricion Hospitalaria, v.23, n. 3, p.263-267, 2008.

WAITZBERG, D. L.; CAIAFFA, W. T.; CORREIA, M. I. T. D. Hospital malnutrition: The Brazilian national survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients. Nutrition, v. 17,n. 7–8, p. 573–580, 2001.

WAKABYASHI H et al. Malnutrition is associated with poor rehabilitation outcome in elderly inpatients with hospital-associated deconditioning a prospective cohort study. Journal of Rehabilitation Medicine, v.46, n.3, p;277-282, 2014.

WHITE JV et al. Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v.36, n.3, p.275-283, 2012.