Avaliação da utilidade da urinálise para o diagnóstico de nefropatia diabética
Assessment of the usefulness of urinalysis for the diagnosis of diabetic nephropathy
RESUMO
A denominação nefropatia diabética (ND), deriva do termo em inglês diabetic kidney disease (DKD), uma complicação proveniente do diabete mellitus (DM). A ND é uma doença que atinge os rins, sendo a principal causa de doença renal crônica (DRC). Além disso, existem doenças renais não diabéticas (DRND), em inglês, non diabetic kidney diseases (NDKD) que também atuam sobre o sistema renal, por isso, é necessário diferenciar ND e DRND. A questão norteadora deste estudo foi avaliar a utilidade da urinálise para o diagnóstico de nefropatia diabética. O objetivo foi analisar achados da urinálise como possível ferramenta para o diagnóstico precoce da nefropatia, além de minimizar a utilização de sistemas de saúde. Após análise, foi possível evidenciar que existem achados urinários que podem auxiliar no diagnóstico de ND como proteinúria, cetonúria e glicosúria, porém, não há nenhum marcador exclusivo da doença, diferentemente da DRND que possui o acantócito como marcador, por isso, deve-se verificar o contexto clínico do paciente para um correto diagnóstico. Apesar de haver evidências de que a ND apresenta marcadores urinários, ainda é necessário maior investigação neste campo de pesquisa pois, existem danos renais causados por DRND em pacientes com DM tornando difícil a diferenciação destas condições clínicas que requerem aprofundado conhecimento dos profissionais para identificação adequada do processo patológico que está afetando o paciente em avaliação. Além disso, não há um marcador exclusivo para ND na urinálise sendo necessária a utilização de outras técnicas para o seu diagnóstico.
APLICABILIDADE
Palavras-chave: nefropatia diabética, urinálise, marcadores urinários.
A nefropatia diabética (ND) é uma complicação do diabetes mellitus que causa doença renal crônica. O estudo focou na análise de urinálise para diagnóstico precoce da ND, evidenciando marcadores como proteinúria, cetonúria e glicosúria. No entanto, diferentemente das doenças renais não diabéticas (DRND), que possuem o acantócito como marcador exclusivo, a ND não tem marcadores urinários específicos. Portanto, é crucial avaliar o contexto clínico do paciente para um diagnóstico preciso e utilizar outras técnicas diagnósticas.
RESUMO GRÁFICO
[1] Introdução
Adenominação nefropatia diabética (ND), deriva do termo em inglês diabetic kidney disease (DKD), é considerada uma das principais causas de doença renal crônica (DRC) observada em pacientes com diabetes. O principal achado diagnóstico desta condição clínica é a perda de albumina na urina estando intimamente relacionada a processos patológicos renais. (CARVALHO, 2014).
De acordo com Poloni e Rotta (2022), a ND (...) “pode resultar de lesões microvasculares (nos glomérulos e túbulos renais), ou, pode estar associada a processos fisiopatológicos ateroscleróticos macrovasculares”, estes efeitos se dão devido a hiperglicemia causada pelo diabetes que acarreta mudanças fisiológicas e estruturais nos rins. Além disso, 40% dos pacientes que são diabéticos desenvolvem ND e consequentemente podem apresentar lesões renais terminais.
De acordo com Currin et al. (2021), a DRC pode ser classificada pela diminuição da função renal ou pela evidência de lesão renal. A DRC tem como parâmetros a utilização da taxa de filtração glomerular (TFG) e a razão albumina/creatinina urinária. Quando se observa uma diminuição na função renal o valor da TFG é <60mL/ min/1.73 m2 e a razão albumina/creatinina urinária é maior que 30 mg/g. Além disso, os danos tubulares e glomerulares causam alterações em marcadores específicos que têm sido estudados recentemente.
Atualmente, orienta-se a avaliação da albuminúria e da taxa de filtração glomerular num período de 5 anos para pacientes com diabetes tipo 1 (não produção ou baixa produção de insulina) e anualmente para pacientes com diabetes tipo 2 (resistência corporal ao hormônio
insulina) como forma de nortear o tratamento e o prognóstico mais adequado. (PAPADOPOULOU-MARKETOU et al., 2017).
A ND é um problema de saúde mundial (tanto em aspectos econômicos quanto de saúde pública) visto que o diabetes constitui uma das principais fontes de morbidade e mortalidade na população sendo ainda a principal causa de insuficiência renal crônica (IRC). O diagnóstico precoce, é fundamental para promover uma melhora na qualidade de vida dos pacientes com esta condição clínica, desta forma é necessário conhecer os cinco estágios da evolução da ND: tempo do diagnóstico inicial; hiperfiltração e hipertrofia renal; microalbuminúria; proteinúria, hipertensão e declínio progressivo da função renal e insuficiência renal terminal (uremia). (MORAES et al.,2009) (CARVALHO, 2014).
Este estudo terá como questão de pesquisa, avaliar a utilidade da urinálise para o diagnóstico da ND analisando os achados urinários de pacientes diabéticos descritos na literatura.
[2] Metodologia
[2.1] Delineamento da pesquisa
O presente trabalho foi realizado através de pesquisa bibliográfica, em bases de dados como: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine (PubMed), EBSCOHost, Portal de Periódicos CAPES, UpToDate além de teses e dissertações disponíveis no Google Acadêmico.
[2.2]
Metodologia
da coleta de dados
A coleta de dados nas plataformas definidas foi de artigos, preferencialmente em inglês e português, publicados entre os anos de 2000 a 2022. Os artigos escolhidos foram selecionados devido a coesão com o tema proposto no trabalho.
[2.3] Critérios de Inclusão e Exclusão
Os critérios de seleção dos artigos utilizados neste estudo foram: artigos publicados entre os anos de 2000 a 2022. Os descritores para a busca da pesquisa, utilizaram os termos em inglês visando um maior número de resultados. As palavras-chave são: “diabetic kidney disease”, “diabetic nephropathy”, “diabetes”, “urinalysis”, “albuminuria” e “kidney disease”. Após a escolha dos principais marcadores urinários foram utilizados descritores específicos para cada um deles, desta forma,
na The National Center for Biotechnology (NCBI), no Brazilian Journal of Health Review (BJMR), no British Medical Journal (BMJ) e no American Journal of Kidney Diseases, foram pesquisados os termos em inglês: “creatinuria”, “proteinuria”, “hematuria”, “leukocyturia”, “presence of casts”, “glucosuria” and “ketonuria”. Em relação aos critérios de exclusão, estudos que não tinham informações sobre pacientes diabéticos, ou o tema diabetes, ou a condição clínica nefropatia diabética, foram eliminados, bem como artigos publicados anteriores ao ano 2000.
[3] Resultados e interpretação
Foram encontradas aproximadamente 70.500 publicações, das quais, 29 foram selecionadas, ao final, para compor as referências listadas por melhor atender o assunto objeto deste estudo, conforme, fluxograma abaixo.
Fonte: Elaborado pela autora (2023)
FIGURA 1
FONTE: Elaborado pela autora (2023).
QUADRO 1
Principais achados reportados Quadro 01 – Principais achados reportados 5 6
Autor Ano Achados Reportados no trabalho
ANDERS, Hans-Joachim et al 2018
AZEVEDO, Gabrielle et al 2022
BAKRIS, George L 2021
CARVALHO, José Antonio Mainardi de 2014
CHU, Lisa et al 2021
CURRIN, Sean D. et al. 2021
DUSSE, Luci Maria Santana et al 2016
FLORES, Edgar Eduardo Ilaquita 2021
FOGAZZI, Giovanni B.; VERDESCA, Simona; GARIGALI, Giuseppe. 2008
FOX, Caroline S et al 2012
GHIMIRE, Pranita; DHAMOON, Amit S. 2022
GOUNDEN, Verena; BHATT, Harshil; JIALAL, Ishwarlal 2022
IBÁÑEZ, Antonio Saffie. 2022
MACIEL, Raysa Oliveira; VASCONCELOS, Marília Rabelo Sant Anna; ANDRADE, Claudia Roberta. 2019
MORA-FERNÁNDEZ, Carmen et al 2014
Atuação do sistema renina-angiotensinaaldosterona em doenças renais.
DKD é uma doença multifatorial, pois sofre interferência de fatores genéticos e ambientais.
Glomérulos possuem parede responsável por repelir e inibir a filtração de macromoléculas aniônicas, como a albumina.
Relaciona a albuminúria a processos patológicos renais.
Associação da DRC e DM podem ser minimizadas através do uso de medicamentos que atuam no sistema renina-angiotensinaaldosterona.
Utilização da TFG e razão albumina/creatinina urinária como parâmetros da DRC.
Utilização de equipamentos mais sensíveis para albuminúria para detecção em estágios mais precoces da DKD.
Alteração histológica da DKD é a glomeruloesclerose diabética.
Glicose como marcador de doença renal; Glicosúria é dependente da TFG e do comprometimento renal.
Aumento da mortalidade do paciente que tem associação de DRC e DM.
Utilização de corpos cetônicos no processo de lipólise, aumentam a cetoacidose e caracterizam a excreção de cetonas e glicose na urina, possíveis marcadores de DKD.
Excreção de creatinina na urina 24 horas como marcador de dano glomerular.
DKD ocasiona aumento de pressão intraglomerular e hiperfiltração. Diagnóstico: coleta de duas amostras separadas que apresentarem microalbuminúria persistente, no período de duas a três semanas.
Principais achados urinários para patologias renais - creatinúria, proteinúria, hematúria, leucocitúria, presença de cilindros, glicosúria e cetonúria.
DM doença multifatorial, tem como mecanismo de ação a hiperglicemia e alterações no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Além disso, a DKD diminui a barreira de filtração glomerular.
MORAES, Carlos Alberto de; COLICIGNO, Paulo Roberto C.; Diabetes como um problema mundial de saúde,
MACIEL, Raysa Oliveira; VASCONCELOS, Marília Rabelo Sant Anna; ANDRADE, Claudia Roberta.
2019
MORA-FERNÁNDEZ, Carmen et al 2014
MORAES, Carlos Alberto de; COLICIGNO, Paulo Roberto C.; LEMES SACCHETTI, Julio Cesar. 2009
MORAES, Carlos Alberto de, et al. 2012
MORALES, José Vanildo; GUIMARÃES, Jordana; BARROS, Elvino. 2006
MOTTL, Amy K; TUTTLE, Katherine R; BAKRIS, George L. 2022
apresentar m microalbuminúria persistente, período de duas a três semanas.
Principais achados urinários para patologias renais - creatinúria, proteinúria, hematúria, leucocitúria, presença de cilindros, glicosúria e cetonúria.
DM doença multifatorial, tem como mecanismo de ação a hiperglicemia e alterações no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Além disso, a DKD diminui a barreira de filtração glomerular.
Diabetes como um problema mundial de saúde, sendo um fator de morbidade e mortalidade elevada.
Estágios da DKD.
Glomérulos funcionam como barreiras para que a albumina não seja eliminada na urina. Apresenta os mecanismos de proteinúria patológica.
Monitorização de glicemia e pressão arterial como forma de auxiliar no diagnóstico precoce de DKD, porém, traz também a biópsia renal para a confirmação.
MUNIZ, Alessandra Costa de Sales 2022 Imagem do funcionamento dos néfrons.
NILSON, Eduardo Augusto Fernandes et al. 2020
OKADA, Sadanori et al. 2020
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. 2022
PAPADOPOULOUMARKETOU, Nektaria et al. 2017
POLONI, José Antonio Tesser; ROTTA, Liane Nanci 2022
PRAKASH, Jai et al 2022
SALGADO, Patrícia Paz Cabral De Almeida et al. 2004
SCHMITZ, Paul G. 2012
Aumento do número de casos de diabetes que ocasionam em aumento de doenças relacionadas a ela.
Relação da DKD com os parâmetros: hematúria, leucocitúria e presença de cilindros.
Definições de DM tipo 1 e tipo 2.
Tempo estimado para avaliação da albuminúria em pacientes com DM tipo 1 e tipo 2.
Apresenta os estágios da DKD e os interferentes que devem ser descartados no diagnóstico. Além da diferenciação entre DKD e NDKD.
Doença renal pode ser devido à DKD ou NDKD.
Detecção de microalbuminúria, macroalbuminúria e uremia.
Definição de rins e homeostase dos néfrons.
SHARMA, Shree G. et al. 2013 Doenças renais provenientes de DKD e NDKD.
Siglas no Quadro 01: Diabetes Mellitus (DM); Diabetic Kidney Disease 7 (DKD); Doenças Renais Não Diabéticas (NDKD); Doença Renal Crônica (DRC); 8 Taxa de Filtração Glomerular (TFG). 9
10
Siglas no Quadro 01: Diabetes Mellitus (DM); Diabetic Kidney Disease (DKD); Doenças Renais Não Diabéticas (NDKD); Doença Renal Crônica (DRC); Taxa de Filtração Glomerular (TFG).
FONTE: Elaborado pela autora (2023).
Fonte: Elaborado pela autora (2023). 11
A partir dos artigos estudados, foi evidenciada a possibilidade de obtenção de informações clínicas nos pacientes diabéticos a partir da urinálise (tira reativa e análise microscópica do sedimento urinário). Através da avaliação da urina é possível observar indícios de possíveis danos causados pela ND, principalmente, se o paciente diabético apresentar: proteinúria, cetonúria e glicosúria. A urinálise pode ser utilizada como auxílio para o diagnóstico, prognóstico e tratamento do paciente com ND. Entretanto, de acordo com o artigo de Ibáñez (2006) e de Poloni e Rotta (2022) alguns interferentes/ condições devem ser levados em consideração e excluídos para que se possa ter um resultado compatível com o quadro clínico, os principais são: infecção urinária, exercício físico dentro de 24h, menstruação, hiperglicemia contínua e hipertensão arterial.
Outro ponto importante é abordado no estudo de Sharma et al. (2013), onde evidencia-se que não existem doenças renais provenientes somente da ND nos pacientes com DM. É possível o paciente apresentar doenças renais não diabéticas ou ainda a associação de ND e DRND. Além disso, a DRND apresenta-se mais rapidamente quando comparada com a ND e é necessário fazer a diferenciação destas duas condições. De acordo com o estudo de Prakash et al. (2022), a grande maioria das DRND são tratáveis e reversíveis enquanto a ND é irreversível.
Ponto interessante é o estudo de Okada et al. (2020) que apresenta a hematúria como marcador de ND, entretanto, a presença de acantócitos na urina é um indicador de DRND. Neste contexto, apesar das informações úteis no sedimento urinário, apenas a biópsia renal pode definir um diagnóstico com maior precisão.
Os estudos de Bakris (2021) e Morales, Guimarães e Barros (2006) informam que macromoléculas aniônicas como a albumina não deveriam ser excretadas na urina, porém, quando há danos na barreira glomerular, isto pode ser observado gerando proteinúria, que serve então, como um alerta para a presença de possíveis danos renais.
Os estudos de Dusse et al. (2017), Salgado et al. (2004) e Poloni e Rotta (2022) informam que a ND torna-se detectável na tira reativa a partir do quarto estágio da doença, sendo este considerado uma fase mais grave. Contudo, o estudo de Dusse et al. (2017), traz perspectivas de que se houvesse disponibilidade maior de equipamentos com melhor sensibilidade para proteinúria, poderia ocorrer o diagnóstico em estágios mais precoces da doença.
A glicose na urina é um marcador de alterações renais, conforme o estudo de Fogazzi, Verdesca e Garigali (2008), quando o paciente diabético apresenta um alto nível de glicose no organismo, uma fração é utilizada pelo corpo e outra é eliminada na urina devido à sobrecarga renal e a diminuição da taxa de filtração glomerular. Além disso, o grau de glicosúria é dependente da taxa de filtração glomerular.
Ainda, o paciente diabético não produz, ou, produz baixa quantidade de insulina, sendo necessário ao organismo utilizar, para funções vitais, outras formas de obtenção de energia. Desta forma se faz necessário o processo de lipólise. Esse processo libera corpos cetônicos que são responsáveis pela cetoacidose e contribuem para a perda de cetonas na urina. Desta forma, os corpos cetônicos podem ser observados na ND (apesar de não serem específicos desta condição clínica).
Desta forma, os parâmetros da urinálise podem ser utilizados como ferramenta de investigação de doenças renais em pacientes diabéticos, podendo ser originados pela ND ou pelas DRND.É necessário ter cuidado e verificar o contexto clínico para apropriadamente entender o significado correto destas informações.
[4] Conclusão
A avaliação da urina é importante para observar indícios de possíveis danos renais pela ND, principalmente, quando o paciente diabético apresenta os marcadores urinários proteinúria, cetonúria e glicosúria. Não há, no entanto, evidências satisfatórias para fazer-se a relação entre a nefropatia diabética e achados específicos na urinálise.
Os achados da urinálise, no contexto da ND, devem ser avaliados levando em consideração o histórico de manifestações clínicas do paciente, somente assim é possível discernir adequadamente se as informações diagnósticas estão conectadas com ND ou com DRND. Conhecer os pontos fortes e as limitações dos métodos diagnósticos é fundamental para a correta interpretação das informações que se pode obter a partir dos exames laboratoriais.
REFERÊNCIAS
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