Controle de qualidade externo em citologia cervical: performance de laboratórios Brasileiros

1(2): 62-69

Dezembro 2022 Unisinos ISSN: 2764-6556

doi.org/10.4013/issna.2022.21.9

Controle de qualidade externo em citologia cervical: performance de laboratórios Brasileiros

External quality control in cervical cytology: performance of Brazilian laboratories

RESUMO

AUTORES

Talita Sthefany Schneiders talita.schneiders@hotmail.com

Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo – Brasil

José Antonio Tesser Poloni* josetp@unisinos.br

Escola de Saúde e Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Alimentos da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo – Brasil; Controllab, Rio de Janeiro – Brasil. [*] Autor correspondente

FLUXO DA SUBMISSÃO

Submissão: 28/09/2022 Aprovação: 03/11/2022

CONTATO DA REVISTA

Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Instituto Tecnológico em Alimentos para a Saúde – itt Nutrifor. Av. Unisinos, 950, Cristo Rei. 93022-750, São Leopoldo, RS, Brasil.

Contato principal: Prof. Dr. Juliana de Castilhos. Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Alimentos. E-mail: revistappgna@unisinos.br.

DISTRIBUÍDO SOB

Ensaios externos de qualidade contribuem para a melhoria das análises laboratoriais. Este trabalho tem por objetivo avaliar a performance de laboratórios brasileiros de citopatologia em ensaios de proficiência, em especial quanto a variabilidade dos resultados obtidos nos exames citopatológicos cervicais. É um estudo descritivo, retrospectivo, de análise de dados com abordagem quantitativa. No total, 3.962 avaliações foram realizadas, sendo observados 91,5% de adequação geral e 8,5% de inadequação nos resultados reportados. Quanto à comparação do percentual de adequação entre os ensaios analisados, verificou-se que os laboratórios obtêm um melhor desempenho no percentual de adequação do ensaio de “Diagnóstico Descritivo”. Os resultados observados demonstram um bom índice de adequação de resultados obtidos pelos laboratórios de citopatologia participantes nos ensaios externos de qualidade.

RESUMO GRÁFICO

Palavras-chave: controle de qualidade; controle de qualidade externo; citologia cervical

APLICABILIDADE

O câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer que mais causa a morte de mulheres no Brasil, porém, é altamente prevenível, através de rastreamento com a realização do exame Papanicolaou. O controle de qualidade externo visa analisar o desempenho de laboratórios, aumentar a qualidade dos exames e assim possibilitar a detecção de alterações de análises citomorfológicas, garantindo assim resultados fidedignos ao diagnóstico clínico.

[1] Introdução

Ocâncer do colo do útero representa um grave problema de saúde pública devido as altas taxas de incidência e mortalidade. Sua magnitude corresponde aproximadamente a 570 mil casos novos por ano, sendo responsável pela morte de 311 mil mulheres por ano em todo o mundo. (WHO, 2018). Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), em 2020 estimou-se para o Brasil, 16.590 casos novos, com um risco previsto de 15,43 casos por 100 mil mulheres, e no Rio Grande do Sul, essa taxa correspondeu a 12,35 casos por 100 mil mulheres. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019). Considerada a terceira neoplasia maligna que mais acomete o sexo feminino, superada apenas pelos cânceres de mama e colorretal, é o quarto tipo de câncer que mais causa a morte de mulheres no Brasil. (BRASIL, 2020b).

O Papilomavírus Humano (HPV) é considerado o principal agente etiológico da carcinogênese, estando envolvido em aproximadamente 99,7% dos casos mundiais de câncer e neoplasias intraepiteliais. (BURD, 2003). Apesar das taxas elevadas, o câncer do colo do útero é altamente prevenível, por meio da vacinação contra HPV de grupos indicados e pela detecção precoce, através de programas de rastreamento. No Brasil, a estratégia utilizada para o rastreamento do câncer do colo do útero e suas lesões precursoras é o exame citopatológico Papanicolaou. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016a). Embora o Papanicolaou seja o método de rastreamento mais exitoso, sua efetividade depende de alguns eventos, podendo fornecer resultados falso-positivos (FP) e falso-negativos (FN). (THULER; ZARDO; ZEFERINO, 2007). Esses resultados falsos (FP e FN) comprometem a sensibilidade do exame e ocorrem devido a erros durante a coleta do material, leitura do esfregaço e interpretação dos resultados (FONTAINE; NARINE; NAUGLER, 2012).

Uma alternativa para minimizar esses erros e melhorar a qualidade do exame citopatológico é a participação do laboratório em programas de controle de qualidade externo em citopatologia, bem como a implantação de controle interno da qualidade. (RIBEIRO et al., 2007).

Controles de qualidade correspondem a técnicas e atividades operacionais que atendem e verificam os requisitos de qualidade, garantindo que os resultados dos testes estejam dentro dos limites de tolerância pré-estabelecidos. (BRANCA, 2013). Em Citopatologia o controle de qualidade externo visa analisar o desempenho dos laboratórios, aumentar a qualidade dos exames, possibilitar a detecção de alterações de análises citomorfológicas e diminuir o percentual de resultados falso-negativos, falso-positivos e exames insatisfatórios. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016b). Este trabalho apresenta um panorama sobre a performance de laboratórios brasileiros de citopatologia em ensaios de proficiência, em especial quanto a variabilidade dos resultados de exames citopatológicos cervicais, verificando o percentual de adequação/ inadequação no ensaio de proficiência.

[2] Metodologia

Estudo descritivo, retrospectivo de análise de dados com abordagem quantitativa, que descreve e avalia o desempenho de laboratórios clínicos brasileiros participantes de ensaios de proficiência de um provedor nacional. A análise estatística foi realizada utilizando os dados de todos os laboratórios participantes do controle externo da qualidade em Citologia entre os anos de 2018 a 2020. Os dados são apresentados como contagens e porcentagens. Os cálculos foram feitos no Microsoft Excel 16.0 (Microsoft, Redmond, EUA).

O programa Ensaio de Proficiência de Citologia Ginecológica é composto por 4 rodadas anuais, enviadas a cada 3 meses. Em cada rodada, são enviadas 2 imagens digitalizadas que simulam de maneira fidedigna lâminas de pacientes para que sejam analisadas conforme a rotina de cada laboratório (são enviadas imagens digitalizadas das amostras preparadas com as seguintes metodologias: Papanicolaou, Sure Path, Liquiprep, Gynoprep e Thinprep – para cada método são solicitadas as seguintes informações: Diagnóstico descritivo; Alterações celulares benignas reativas ou regenerativas; Alterações celulares atípicas/neoplásicas; Outras neoplasias malignas; Epitélios representativos; Microbiologia; Pesquisa de células endometriais).

Neste estudo, tendo em vista os envios, as variáveis analisadas na metodologia Convencional/Papanicolaou (que foi a metodologia de interesse para a avaliação das informações que compõem esse trabalho) consistem em: Diagnóstico Descritivo; Alterações Celulares Benignas Reativas ou Reparativas e Alterações Celulares Atípicas/ Neoplásicas.

Foram analisados ainda dados gerais como: Número de rodadas estudadas; Número de participantes ao longo das rodadas e percentual de adequação/inadequação no Ensaio de Proficiência. O percentual de adequação foi calculado considerando todas as respostas do tipo “Adequadas” (A) e/ou “Inadequadas” (I). O critério de avaliação “adequado” foi utilizado pelo provedor do ensaio de proficiência quando os laboratórios acertam por completo o diagnóstico do item de ensaio, conforme análise do assessor da área e provedor. Já o critério de avaliação “inadequado” foi utilizado quando os laboratórios erram por completo frente ao esperado. Respostas do tipo 1A1I (1 Adequado/ 1 Inadequado) não foram consideradas, por serem respostas “parcialmente” adequadas, ou seja, incompletas para fins de diagnóstico clínico.

[3] Resultados e interpretações

No período de 2018 a 2020 foram estudadas um total de 12 rodadas. O número de participantes ao longo das rodadas variou de 43 a 58 laboratórios, com um aumento médio de 5 participantes ativos por ano.

No total, 3.962 avaliações foram realizadas ao longo do Programa de Citologia Ginecológica. Foram observados 91,5% de adequação geral e 8,5% de inadequação nos resultados reportados, o que corresponde a 3.521 respostas adequadas e 330 respostas inadequadas respectivamente. (Tabela 1).

Em trabalho realizado no Brasil por Ázara, 2013 a avaliação de 10.053 testes demonstrou uma taxa de desacordo (que poderíamos aqui relacionar com a taxa de inadequação) de 7,59%. Ainda, o trabalho demonstrou uma taxa de resultados falso-negativos de 1,1%. Outro trabalho brasileiro, realizado em São Paulo por Etlinger, 2012 ao avaliar 123.002 amostras, observou que 16.581 (13,48%) apresentaram discordância diagnóstica, sendo considerados ainda 2.154 (1,75%) resultados falso-negativos e 2.530 (2,06%) falso-positivos. Os resultados que foram observados na avaliação aqui proposta demonstram um percentual de falsos-negativos geral um pouco maior (197 falsos-negativos em um total de 3.962, o que corresponde a um percentual de 5%).

Rocha, 2018 ao analisar o desempenho dos principais provedores de ensaios de proficiência em citopatologia cervical no Rio de Janeiro, totalizou 16.650 exames revisados, onde 15.546 (93,40%) apresentaram concordância diagnóstica e 1.104 (6,63%) apresentaram discordância;

nesse estudo, 441 (2,65 %) foram considerados insatisfatórios. Já o trabalho de Miraval, 2013 evidenciou um percentual de concordância de resultados de 79% contra 21% de não concordância em avaliação externa da qualidade realizada no Peru, com 8% de subdiagnóstico (trazendo para o panorama deste trabalho, falsos-negativos) e 13% de sobrediagnósticos (trazendo para o panorama deste trabalho, falsos-positivos).

Observa-se em nosso trabalho uma maior tendência dos laboratórios em reportar incorretamente resultados de “ausência” nos ensaios, em vez de reportar outros tipos de alteração, isso é perceptível quando se observa o percentual de falsos-negativos dentro das respostas inadequadas na avaliação geral dos resultados (Tabela 1).

Em linhas gerais, é perceptível que os resultados observados no trabalho aqui proposto demonstram um bom índice de adequação de resultados, concordante ou até superior ao que demonstra a literatura. Não podemos negligenciar, no entanto, a existência de falsos resultados negativos e positivos, resultados esses que apresentam repercussão na conduta clínica (acompanhamento e/ou tratamento das pacientes).

Quanto ao percentual de adequação por rodada, podemos observar em Novembro de 2019 o melhor índice dentre os ensaios estudados, com 97% de adequação. Já em Maio de 2020 observou-se uma queda significativa no percentual de adequação para 83%. Na rodada de Maio de 2020, houve alteração no critério de avaliação dos resultados, adotando “1 Adequado/1 Inadequado” (1A1I) para respostas incompletas, o que diminuiu a quantidade de respostas aceitas na rodada e, desta forma, justifica a queda no percentual de adequação.

A média de adequação por ano mostrou 2019 como o ano com o maior percentual de adequação (93,8%), seguido por 2018 com 90,9% de adequação e 2020 com 89,2% de adequação. Conforme pontuado no parágrafo anterior, na rodada de Maio de 2020 foi alterado o critério de avaliação dos resultados, possivelmente impactando na diminuição dos percentuais de adequação observados ao longo do ano de 2020 quando comparado aos anos anteriores.

Entre as rodadas estudadas no diagnóstico descritivo (parte onde são descritas as alterações celulares sugestivas de malignidade ou é destacada a normalidade do exame), é possível observar oscilações no percentual de adequação, onde as seguintes rodadas: Fevereiro de 2018, Agosto de 2018, Maio de 2019 e Agosto de 2020 atingiram 100% de adequação. No entanto a rodada de Maio de 2018 obteve o menor percentual, com 93% de adequação. A média de adequação por ano mostrou-se crescente ao longo dos anos, onde 2018 atingiu 98%, 2019 atingiu 98,1% e 2020 atingiu 98,7% de adequação. Em linhas gerais, os ensaios externos de qualidade, independente do tipo de exame que é realizado, possuem como característica um processo de educação continuada onde os participantes são, a cada rodada, colocados frente a diferentes casos

Total de respostas 1257 Total de respostas Adequadas 1118 88,9

Total de respostas Inadequadas 139 11,1 Respostas inadequadas

Falsos-Negativos 74 53,2 Falsos-Positivos 65 46,8

Fonte: Elaboradada pelos autores. 115 116

Quanto ao percentual de adequação por rodada, podemos observar em Novembro 117 de 2019 o melhor índice dentre os ensaios estudados, com 97% de adequação. Já em Maio 118 de 2020 observou-se uma queda significativa no percentual de adequação para 83%. Na 119 rodada de Maio de 2020, houve alteração no critério de avaliação dos resultados, adotando 120 “1 Adequado/1 Inadequado” (1A1I) para respostas incompletas, o que diminuiu a 121 quantidade de respostas aceitas na rodada e, desta forma, justifica a queda no percentual

No parâmetro Alterações Celulares Atípicas/ Neoplásicas, foram contemplados 155 itens de “Ausência de alterações suspeitas de malignidade ou malignas”, assim como de 156 presença. Foram enviadas apenas 2 lâminas negativas em um total de 24 consideradas no 157 período estudado. Os dois itens negativos apresentaram percentual de adequação de 158 95,35% (Maio de 2018) e 98,08% (Novembro de 2018). A média do percentual de 159 Adequação obtida pelos dois itens negativos enviados foi de 96,71%, enquanto que a 160 média obtida para os itens de presença foi de 88%. 161

com achados que de rodada em rodada são regularmente apresentados novamente em outros exemplos. Esta exposição continuada a diferentes exemplos do mesmo elemento (ou do mesmo tipo de condição clínica) propicia uma aquisição de conhecimento pelos participantes implementando melhoria na qualidade das respostas enviadas aos provedores de ensaios externos, bem como, no trabalho realizado pelo laboratório. (Poloni, 2017)

No percentual de adequação por rodada de alterações celulares benignas reativas, podemos observar Novembro de 2019 e Novembro de 2018 com os melhores percentuais de adequações deste ensaio, com 95,9% e 94% respectivamente. Obtivemos também três rodadas com os menores percentuais, sendo elas: Fevereiro de 2018, com 80,4%, Maio de 2018 com 83% e Agosto de 2018 com 76% de adequação. A média de adequação por ano mostra 2019 como melhor ano, com 90,08% de adequação, seguido por 2020 com 87,97% de adequação e 2018 com 83,8% de adequação.

No percentual de adequação por rodada de alterações celulares 162 atípicas/neoplásicas, observa-se que da segunda até a oitava rodada não houve diferenças 163 apreciáveis, o percentual de adequação manteve-se entre 92,2 e 96,2%. Já no Perfil de 164 Resultados das rodadas de Fevereiro de 2020 e Maio de 2020, respectivamente, o 165 percentual de adequação apresentou uma média relativamente mais baixa do que as outras 166 rodadas, onde Fevereiro de 2020 obteve 77% e Maio de 2020 obteve 59% de adequação. 167 Isso pode ser explicado pelos casos enviados nas rodadas (maior complexidade) bem 168 como pela mudança nos critérios de avaliação dos resultados. A média de adequação por 169 ano mostra 2019 como melhor ano, com 93,8% de adequação, seguido por 2018 com 170 91,7% de adequação e 2020 com 80,2% de adequação. 171

Em relação ao percentual de falsos-negativos sobre alterações celulares benignas, foram reportados pelos laboratórios 102 diagnósticos como falsos-negativos e 68 como falsos-positivos ou outras alterações. A resposta mais utilizada nessa análise foi Ausência de alterações (60%) seguida por Reparação (17,06%).

No parâmetro Alterações Celulares Atípicas/ Neoplásicas, foram contemplados itens de “Ausência de alterações suspeitas de malignidade ou malignas”, assim como de presença. Foram enviadas apenas 2 lâminas negativas em

um total de 24 consideradas no período estudado. Os dois itens negativos apresentaram percentual de adequação de 95,35% (Maio de 2018) e 98,08% (Novembro de 2018). A média do percentual de Adequação obtida pelos dois itens negativos enviados foi de 96,71%, enquanto que a média obtida para os itens de presença foi de 88%.

No percentual de adequação por rodada de alterações celulares atípicas/neoplásicas, observa-se que da segunda até a oitava rodada não houve diferenças apreciáveis, o percentual de adequação manteve-se entre 92,2 e 96,2%. Já no Perfil de Resultados das rodadas de Fevereiro de 2020 e Maio de 2020, respectivamente, o percentual de adequação apresentou uma média relativamente mais baixa do que as outras rodadas, onde Fevereiro de 2020 obteve 77% e Maio de 2020 obteve 59% de adequação. Isso pode ser explicado pelos casos enviados nas rodadas (maior complexidade) bem como pela mudança nos critérios de avaliação dos resultados. A média de adequação por ano mostra 2019 como melhor ano, com 93,8% de adequação, seguido por 2018 com 91,7% de adequação e 2020 com 80,2% de adequação.

Em relação ao percentual de falso-negativos sobre Alterações Celulares 172 Atípicas/Neoplásicas, foram reportados pelos laboratórios 74 diagnósticos como falso- 173 negativos e 65 como falso-positivos ou outras alterações. Dentre as respostas de 174 inadequação observadas, mais da metade (53,2%) foi relacionada com “ausência de 175 alterações celulares”. As demais opções que os laboratórios confundem estão listadas na 176 tabela abaixo. (Tabela 2). 177 178

Em relação ao percentual de falso-negativos sobre Alterações Celulares Atípicas/Neoplásicas, foram reportados pelos laboratórios 74 diagnósticos como falso-negativos e 65 como falso-positivos ou outras alterações. Dentre as respostas de inadequação observadas, mais da metade (53,2%) foi relacionada com “ausência de alterações celulares”. As demais opções que os laboratórios confundem estão listadas na tabela abaixo. (Tabela 2).

Tabela 2 - Percentual de Respostas Inadequadas - Alterações Celulares 179 Atípicas/Neoplásicas 180

TABELA 2

Percentual de Respostas Inadequadas - Alterações Celulares Atípicas/Neoplásicas

Respostas inadequadas mais utilizadas - Alterações. Celulares. Neoplásicas

Ausência (Ausência de alterações suspeitas de malignidade ou malignas) 74 53,2%

Alteração 1

Lesão escamosa intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I) 24 17,2%

Alteração 2 Atipia em células escamosas de significado indeterminado: possivelmente não neoplásica 12 8,6%

Alteração 3 Atipia em células glandulares de significado indeterminado: possivelmente não neoplásica 7 5,0% Alteração 4 Lesão escamosa intra-epitelial de alto grau: não podendo excluir micro-invasão 6 4,3% Alteração 5 Adenocarcinoma “in situ” 5 3,6%

Alteração 6 Atipia em células escamosas de significado indeterminado: não se pode afastar lesão de alto grau 3 2,1% Alteração 7 Atipia em células glandulares de significado indeterminado: não se pode afastar lesão de alto grau 3 2,1%

Alteração 8 Lesão escamosa intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III) 3 2,1%

Alteração 9 De origem indefinida: não se pode afastar lesão de alto grau 1 0,7%

Alteração 10 Adenocarcinoma invasor: cervical 1 0,7%

Total 139

Fonte: Elaborada pelos autores. 181

FONTE: elaborada pelos autores

Quanto a comparação do percentual de adequação entre os ensaios analisados 182 (Figura 1), verificou-se que os laboratórios obtêm um melhor desempenho no percentual 183 de adequação do ensaio de “Diagnóstico Descritivo”. Para os ensaios de “Alterações

Quanto a comparação do percentual de adequação entre os ensaios analisados (Figura 1), verificou-se que os laboratórios obtêm um melhor desempenho no percentual de adequação do ensaio de “Diagnóstico Descritivo”. Para os ensaios de “Alterações Celulares Benignas Reativas e Reparativas” e “Alterações Celulares Atípicas/ Neoplásicas”, não houve uma diferença significativa entre os percentuais de Adequação.

Em relação ao Percentual de Adequação por Condutas Clínicas (Tabela 3), seguindo as “Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero” (DBRCCU), separamos os resultados aceitos em grupos de acordo as DBRCCU. De acordo com as condutas clínicas sugeridas para cada diagnóstico, formamos 2 grupos para os itens de alterações: “Acompanhamento” e “Encaminhamento para Colposcopia”.

Verificou-se que os laboratórios tendem a errar mais os casos em que era esperada uma conduta de acompanhar o paciente, repetindo o exame de tempos em

tempos para avaliar a evolução do quadro. Isso ocorre, pois, estes, são justamente, os casos que tem os achados com maior potencial de gerar dúvidas por parte dos analistas. Isso acaba contribuindo para uma maior margem de falha, sendo um ponto desafiador e que reforça a necessidade de maior atenção, especialmente para este tipo de casos.

Existe pouca literatura disponível sobre ensaios externos de qualidade em citologia cervical, sejam estes nacionais ou internacionais. Além disso trabalhos avaliando o desempenho dos laboratórios são ainda mais raros. Independente disto, é de amplo conhecimento o impacto que este tipo de ensaio de qualidade proporciona aos profissionais que realizam análises laboratoriais. A exemplo do que se observa neste trabalho com um bom índice de adequação nos resultados apresentados, um estudo mexicano publicado por Flisser, 2002 demonstrou uma taxa de falha que diminuiu de maneira muito satisfatória em avaliação feita com profissionais antes

FIGURA 1

Comparação de desempenho entre parâmetros

199

TABELA 3

Percentual de adequação/inadequação frente a condutas clínicas

Tabela 3 - Percentual de adequação/inadequação frente a condutas clínicas 200

Qntd. Itens enviados % Itens enviados % médio de Adequação % médio de Inadequação Ausência 2 8,33% 96,71% 3,29% Acompanhamento 7 29,17% 82,95% 17,05% Encaminhar p/ Colposcopia 15 62,50% 90,35% 9,65% Total de itens enviados 24

Fonte: Elaborada pelos autores. 201

Comparação do percentual de adequação entre os ensaios analisados FONTE: elaborada pelos autores FONTE: elaborada pelos autores

Verificou-se que os laboratórios tendem a errar mais os casos em que era esperada 202 uma conduta de acompanhar o paciente, repetindo o exame de tempos em tempos para 203 avaliar a evolução do quadro. Isso ocorre, pois, estes, são justamente, os casos que tem 204 os achados com maior potencial de gerar dúvidas por parte dos analistas. Isso acaba 205

e após a implementação do programa de qualidade (diminuiu de 54% para 12%) ao mesmo tempo que demonstrou uma melhora na qualidade dos profissionais que tinham desempenho excelente de 1% para 30%. Já no estudo realizado em Goiás publicado por Ázara, 2016 após a implementação da educação continuada, de 12 laboratórios participantes, houve redução da taxa de falsos resultados negativos em 8 laboratórios e a taxa de falsos resultados positivos reduziu em 5 laboratórios. Ainda a concordância entre os resultados relatados permaneceu excelente em 3 laboratórios (kappa> 0,80 e <1,0), passou de boa (kappa> 0,60 e <0,80) para excelente em 7 laboratórios e de excelente a bom em 2 laboratórios. Em um estudo mais recente De Morais, 2020 ao avaliar o desempenho de 7 laboratórios após 10 anos de participação no monitoramento externo da qualidade em citologia cervical, observou reduções de respostas falso negativas (26 para 24) e respostas falso positivas (157 para 42), foram observadas ainda melhorias na concordância dos resultados de 5 laboratórios. Estes achados demonstram, com muita força, a relevância deste tipo de programa de qualidade.

[4] Considerações finais

Os laboratórios brasileiros apresentam bom desempenho nos ensaios externos de qualidade para citolo-

gia cervical, com percentuais de adequação em níveis bastante satisfatórios. Há, no entanto, um índice que pode ainda ser considerado elevado para resultados falsos-positivos e falsos-negativos, com uma especial inclinação para os laboratórios reportarem resultados falsos-negativos, o que indica ainda a necesidade de melhorias na qualidade das análises. Casos clínicos que tragam estas situações nas rodadas seguintes do ensaio externo podem ser um meio de expor os participantes a uma maior quantidade de exemplos destes contextos clínicos fazendo com que os participantes possam assim ir ampliando a sua biblioteca mental de casos e possibilite, ao longo do tempo, uma melhora no seu desempenho no programa externo de qualidade.

As condutas clínicas mudam de acordo com os resultados reportados, assim, é de fundamental importância a melhoria contínua da qualidade, particularmente neste exame que é realizado para o diagnóstico de uma patologia grave que, no entanto, é facilmente rastreável. Os ensaios externos de qualidade podem ser uma ferramente valiosa para garantir que os laboratórios forneçam resultados fidedignos impactando positivamente na qualidade da informação diagnóstica fornecida e consequentemente beneficiando as pacientes que estão realizando este exame

Agradecimento: Controllab e Marcelo Perazzoli.

REFERÊNCIAS

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