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Trastorno por déficit de atención Conceptos actuales y prácticos
Mefisto
Treastorno por déficit de atención Conceptos actuales y prácticos
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Dr. Saúl Garza-Morales*
En mi trabajo con niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (tdah), de más de 20 años de experiencia, he ido reuniendo y procesando la información que presento en este artículo, dirigido a profesionales y padres de niños que padecen el trastorno.
Para mayor facilidad en la lectura presento el artículo en forma de preguntas y respuestas escogidas entre las que más frecuentemente me plantean tanto en mi consulta, como en el público asistente a mis pláticas sobre el tema.
El artículo contiene información científica útil dirigida a profesionales y padres de niños con Trastorno por Déficit de Atención expuesta en lenguaje coloquial y opiniones personales del autor basadas en más de 20 años de práctica clínica.
¿Qué es el trastorno por déficit de atención? El tdah es uno de los trastornos del desarrollo más frecuentes en niños (se calcula que cerca del 7% de los niños sanos que acuden a escuelas normales lo tiene, lo que representa, en promedio, dos niños en cada salón de clases). Las características principales de este trastorno son: el niño muestra un nivel de distracción que excede a lo observado en compañeros de su misma edad y sexo, que además afecta de manera significativa su desempeño escolar, social o familiar (esto significa que no basta con que sea distraído para establecer el diagnóstico, sino que la distracción debe ser de una magnitud tal que impacte en sus actividades escolares o sociales). De forma regular, la distracción se acompaña de reacciones impulsivas, los niños suelen tener reacciones exageradas ante estímulos pequeños y caen en conductas intolerantes o berrinches en los cuales se aprecia una falta de autocontrol de sus emociones ante la frustración. (Véase el artículo de Infante en este número). En cerca de la mitad de los casos existe, además, un comportamiento hiperactivo (es un signo frecuente aunque no exclusivo de los varones, a quienes se les describe como movidos por un motor, lo que los lleva a cambiar frecuentemente de actividad sin terminar las labores indicadas. Es importante recalcar que no es necesario ser hiperactivo para tener tdah).
¿Cuándo existen elementos para sospechar que un niño puede tener tdah? Si bien, todos los niños tienen temperamento y niveles de energía diferentes y variables incluso de día a día, además de estar en su naturaleza el tener grados variables de inquietud, distracción y reacciones impulsivas, los niños con tdah muestran estos comportamientos de forma permanente, con pequeñas variaciones en entornos controlados o fuertemente motivantes (se pueden controlar cuando se sienten amenazados o cuando están realizando una actividad que les da mucho placer, como jugar un videojuego o ver su programa favorito en la televisión), y de manera particular, estos comportamientos afectan su vida diaria (su impulsividad o la distracción son de tal magnitud que afectan su rendimiento escolar, a pesar de tener niveles intelectuales altos, o afectan sus relaciones sociales al presentar conductas impositivas y poco flexibles que provocan el rechazo de sus compañeros o fricciones con la autoridad).
En la práctica clínica he observado dos patrones de comportamiento:
1. El primer patrón se identifica con mayor frecuencia (aunque no exclusivamente) en varones,
* Médico, pediatra, neurólogo y neurólogo pediatra. Médico cirujano, Especialista en Pediatría Médica, Especialista en Neurología General y Certificado en Neurología Pediátrica. Investigador de los Institutos Nacionales de Salud. Jefe del Depto. De Neurociencias del Instituto Nacional de Perinatología, ssa. Coordinador de la Unidad de Neurodesarrollo, Hospital Español.
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3. entre los tres y siete años de edad y se relaciona con el ingreso del niño a un kínder o primaria. La primera noticia para los padres es que se le describe como un niño que cambia rápidamente de actividad, distanciándose de los comportamientos habituales de otros niños. Además, tiene problemas para seguir las reglas del salón de clases, comportándose fuera de control o con actitudes impositivas que hacen que sus compañeros los releguen o rechacen, ya que en otras circunstancias se le describe como líder en el salón de clase, pero generalmente lo es sólo en actividades no estructuradas ni positivas, como el causar desorden, romper las reglas, etc. En estos momentos las educadoras recomiendan que se establezcan mayores límites a su comportamiento dentro de la casa. Típicamente los padres menosprecian el problema y justifican los comportamientos del niño identificándole como un líder muy inteligente, dudando de la capacidad de las maestras para establecer el orden en el salón o justificando la conducta del niño con algunas cuestiones momentáneas como ser mimado, hijo único, el mayor de la familia, el nacimiento reciente de un hermano(a) o simplemente por ser un rasgo de personalidad familiar.1 Un aspecto habitual, aparentemente paradógico, es que el personal de las instituciones escolares realiza comentarios hacia los padres del tipo: es muy inteligente, pero no está cumpliendo con las exigencias académicas del grupo o aquella que describo como típica este no parece ser un buen sistema escolar para su hijo, lo que suele significar por favor llévenselo de aquí o no queremos enfrentar el esfuerzo y la responsabilidad de educar a su hijo. En este punto los maestros pueden recomendar realizar una «evaluación psicopedagógica» o acudir con un psicólogo(a). El segundo patrón clínico es común en mujeres, aunque no exclusivo, quienes típicamente tuvieron un desarrollo normal, ingresaron al kínder sin dificultades y se les describe como «niñas buenas», sin problema alguno de comportamiento y
1 El ser un rasgo familiar no es necesariamente indicativo de que el trastorno no existe. Más bien indica que en la familia pueden existir más miembros con el trastorno o con características de él aunque no con un grado de severidad que no requiera ayuda profesional. (Nota del editor).
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cooperadoras en las actividades escolares, aunque pueden ser ensoñadoras y tardarse más que sus compañeros en realizar las actividades. Han requerido de apoyo tutorial extraescolar por largo tiempo y las maestras que las apoyan mencionan, repetidamente, que sí aprenden y están listas para sacar buenas notas en los exámenes, pero las calificaciones suelen no representar el esfuerzo que realizaron al prepararlos. Estas niñas suelen tener muy baja autoestima ante su baja competitividad escolar y tienen la sensación de no ser listas pues, si lo fueran, sacarían mejores calificaciones.
¿Cómo se diagnostica el tdah? El primer acercamiento suele ser con el pediatra, quien es consultado por los padres agobiados y preocupados por las quejas reiteradas de las maestras, quien interrogará sobre los síntomas, las condiciones en las que se manifiestan, la presencia en diferentes ambientes y buscará la concordancia con situaciones que temporalmente puedan cambiar la conducta del niño, como: la presencia de crisis de ausencia que provoquen distracción, la presencia de infecciones de oído que favorezcan pobre audición y distracción, problemas visuales, toma de medicamentos, substancias tóxicas (plomo) o drogas, la asociación con la muerte de algún familiar, bullying escolar, ansiedad o depresión, etc. Frecuentemente, el pediatra referirá al niño para atención con un especialista en neurología pediátrica o paidopsiquiatría.
Desafortunadamente, continuamos viendo actitudes erróneas de los pediatras, como defender la tesis de que es un niño saludable, que es atendido desde su nacimiento y que es la escuela o las maestras las que inventan los síntomas por falta de vocación para hacer su trabajo, que sólo quieren niños robots que no se muevan. Lo que solamente genera dudas en los padres y retardan un diagnóstico temprano y el inicio del afrontamiento del problema.
Otra forma habitual de iniciar el acercamiento diagnóstico es por recomendación de los maestros o de una psicóloga infantil o pedagoga, quien realizará una lista de pruebas para medir las habilidades intelectuales y de aprendizaje del niño para después dirigir a los padres a una consulta con el neurólogo pediatra o paidopsiquiatra.
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La evaluación psicopedagógica es de gran utilidad, pues incluye de manera cotidiana el análisis de las habilidades intelectuales, análisis de los procesos ejecutivos, memoria, juicio, abstracción, además de pruebas de lectura y escritura. Generalmente, se incluyen los resultados de las encuestas de Conners, que buscan identificar y cuantificar los síntomas del tdah en diferentes ambientes (calificados por padres y maestros).
Si bien no existe ninguna prueba o test que diagnostique el tdah,2 los resultados ayudan a planificar el tratamiento, cuantificar los síntomas en diferentes ambientes, evaluar problemas asociados (ansiedad, trastorno de conducta, trastornos de aprendizaje, dislexia, depresión, etc.) que podrían modificar las recomendaciones de apoyo terapéutico.
El neurólogo pediatra o paidopsiquiatra analizará con detenimiento la historia clínica, destacando los antecedentes familiares de situaciones similares en padres, tíos o hermanos, además de valorar la historia de exposición al alcohol o tabaco, edad gestacional y peso al nacer, además de algunos factores de riesgo que podrían provocar daño cerebral, como prematuridad, ventilación mecánica, ictericia intensa, etcétera.
Evaluará con pruebas de tamiz clínicas su función auditiva y visual, identificará trastornos mentales o alteraciones afectivas, evaluará funciones neurológicas motoras y sensoriales además de descartar enfermedades crónicas que puedan causar confusión (hipotiroidismo, enfermedades reumáticas, etc). Interrogará sobre la evolución de los síntomas, su presencia en diferentes ambientes, identificará repercusiones sociales y escolares, examinará el estado mental del menor y realizará una
2 Lo cual no quiere decir que el ojo clínico de un especialista no pueda diagnosticar con relativa facilidad. (nota del editor) exploración física-neurológica completa. Revisará o calificará las encuestas y evaluaciones psicométricas realizadas y determinará la necesidad de pruebas adicionales.
En resumen, el diagnóstico del tdah inicia frecuentemente con la sospecha fundada de los maestros que identifican a un niño entre los 5 y 12 años con historia de distracción o conducta impulsiva mayor que la esperada para su edad y sexo, asociada con grados variables de inquietud, que entorpecen su rendimiento escolar o sus relaciones sociales. En las evaluaciones se identifica un buen nivel intelectual y frecuentemente fallas ejecutivas, además de encuestas que demuestran los síntomas en diferentes ambientes. Por medio de exámenes médicos se descartan que se trate de causas habituales y transitorias y el examen mental y neurológico; descarta o identifica que se trate de acompañantes de otros trastornos emocionales, conductuales o médicos.
Es importante resaltar que el diagnóstico no se obtiene mediante una máquina de electroencefalografía y que no es una buena práctica realizar estos estudios de forma rutinaria y repetida. Debe quedar claro que el diagnóstico es clínico.
¿Cuál es la causa del tdah ? Debemos reconocer, de inicio, que en la actualidad desconocemos la causa precisa del tdah. Sin embargo, existe una cantidad significativa de evidencia científica que demuestra que el tdah tiene una base genética.
Otras asociaciones frecuentes en niños con tdah es la presencia de adelgazamiento o pobre activación de diferentes partes del cerebro, aunque de manera predominante en las áreas frontales.
En estudios neuroquímicos, de manera particular, se han estudiado las causas de la disfunción de las vías que conducen dos neurotrasmisores: la dopamina y la norepinefrina, encargados, en condiciones normales, de provocar estimulación en las partes profundas del encéfalo y de los lóbulos frontales, aunque también se han considerado posibles cambios en serotonina y otros. Para muchos científicos, los síntomas del tdah son ocasionados por una falta de activación del área del cerebro localizada en la región frontal, de hecho personas normales que tienen enfermedades que afectan los lóbulos frontales pueden desarrollar síntomas similares al tdah.
También algunos factores ambientales se han ligado al desarrollo del tdah como el tabaquismo o el alcoho-
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lismo materno durante el embarazo, así como el haber nacido prematuro o de bajo peso para la edad gestacional.
Es muy popular relacionar la ingesta de azúcar refinada, los colorantes y conservadores con los síntomas del tdah, pero carece de confirmación científica. También es importante remarcar que es erróneo atribuir la presencia del tdah al uso de videojuegos, al consumo de ciertos alimentos, malos hábitos de higiene, vacunas, falta de compromiso de los maestros o falta de habilidad de crianza de las madres.
¿Cuál es el tratamiento ideal de un niño con tdah? Como muchas condiciones médico-biológicas los síntomas y las repercusiones del tdah pueden variar mucho entre diferentes individuos, lo que hace que el tratamiento sea universalmente aceptado como personalizado.
Si bien una gran proporción de niños con tdah, con pocos problemas asociados y con un buen nivel intelectual, pueden responder maravillosamente a la sola administración de un medicamento, en general, se acepta que el tratamiento debe ser multi-disciplinario incluyendo, en la mayoría de los niños básicamente: apoyo escolar (tutorías extraescolares), terapia de aprendizaje, apoyo con terapia de modificación conductual y medicación y, adicionalmente en una minoría, terapias físicas-coordinatorias, apoyo familiar, terapia emocional, psicoterapia, terapia sensorial y otras.
En los niños pequeños (menores a seis años), en quienes las conductas disrruptivas dominan el cuadro clínico, se prefiere iniciar el tratamiento reforzando las habilidades de crianza de los padres y facilitando el manejo mediante técnicas de modificación de conducta y apoyo de rutinas, horarios, disciplina y límites utilizando terapias cognitivo conductuales. El uso de medicamentos queda relegado a un segundo término, excepto, cuando los problemas de sueño o los conductual-emocional sean muy patentes o invalidantes.
Después de los seis años, cuando los niños comienzan a asistir a la escuela primaria y sus dificultades se concentran en su aprovechamiento académico y la convivencia escolar (dificultades para cubrir las tareas escolares o problemas sociales asociados a conductas impulsivas e intolerantes), la situación puede manejarse, al principio, conductualmente y con apoyo educativo (terapia de aprendizaje y apoyo extraescolar personaliza-
do) y, paulatinamente, comenzar con la administración de medicamentos de manera temprana para mejorar el futuro y acortar el tiempo de las terapias.
En los adolescentes, las terapias de aprendizaje y conducta suelen brindar pocos cambios, mientras que la medicación suele dar excelentes resultados en aspectos escolares y conductuales, la cual se combina con psicoterapias o terapias de modificación conductual, que ayudan a mejorar la dinámica en casa (véase el artículo de Infante en este número).
¿Cuál es el mejor colegio para mi niño con tdah? Hace pocos años con motivo de una publicación, me dediqué a entrevistar a diversas escuelas del valle de México (públicas y privadas) para conocer las estrategias que seguían cuando identificaban un niño con tdah y, en resumen, las estrategias más frecuentes, en el área metropolitana son:
Grupos de apoyo. Grupos de psicólogas y pedagogas que se transportan a las escuelas para dar apoyo a los niños identificados con tdah o problemas específicos del aprendizaje. Este sistema domina en las escuelas del sector público. Grupos paralelos. De menos de 15 niños (todos con tdah o trastornos de aprendizaje e inteligencia normal), en los cuales una pedagoga con experiencia y una auxiliar brindan un programa que cumple con los requisitos básicos de la Secretaría de Educación Pública (sep), además de algunos conocimientos de idiomas extranjeros o religión. Frecuentemente, están incluidos en escuelas grandes con grupos regulares de mayor exigencia académica, pudiendo integrarse a éstos en la medida que el niño aumente sus capacidades.
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Grupos de inserción. Es un sistema frecuente en escuelas bilingües con sistemas de ingreso muy restrictivos. Los alumnos candidatos al ingreso son evaluados minuciosamente y seleccionados con base en sus habilidades; aquéllos identificados como portadores del tdah son incluidos en grupos regulares sin exceder la cantidad de uno o dos por grupo. Apoyo y descarte. Probablemente, la mayoría de las escuelas consideradas de alto rendimiento practican este sistema. Consiste en detectar fallas en el aprendizaje, bajo rendimiento escolar o problemas del comportamiento a través de una evaluación superficial realizada por la psicóloga escolar, quien envía a los pequeños con un grupo de profesionales externos para que decida las tareas a realizar. Talleres de apoyo o tutorías (talleres de tareas). Corresponden a grupos de niños que acuden después o dentro de sus actividades escolares regulares a aclarar dudas o reforzar alguna materia de forma personalizada. Educación especial. Si bien es cierto que una minoría de niños con tdah (frecuentemente aquéllos asociados a trastornos de aprendizaje o una inteligencia normal baja o limítrofe) pueden requerir de una educación especializada y personalizada para poder desarrollar su potencial, es inadmisible que estos niños convivan en las escuelas especiales con niños que padecen de verdaderas enfermedades o trastornos severos del comportamiento o del intelecto. No inclusión. Algunas escuelas privadas reconocen su incapacidad para adaptarse a las necesidades de los niños con tdah y prefieren no aceptarlos en sus planteles, argumentando que esto afectará la dinámica de los grupos. Sistema de sombra. Es probablemente la estrategia de moda o moderna. En muchas escuelas privadas de alto poder adquisitivo, porque es una estrategia que requiere un gasto elevado, se sugiere el uso de la sombra, una persona que acompaña al niño y lo ayuda tanto en las tareas escolares como en su comportamiento. La propuesta suele venir después de haber tenido quejas, reportes y evaluaciones múltiples y en una junta con directora, psicóloga y maestras se le condiciona al niño la estancia en el plantel a venir acompañado de una terapeuta o maestra privada, llamada coloquialmente sombra (shadow en inglés), que acompaña al niño durante la mitad o totalidad del tiempo escolar, favoreciendo el seguimiento de instrucciones, auxiliándolo en tareas y vigilando que no afecte la dinámica del grupo.
En general, la mejor escuela es aquella que quiere ayudar al niño y sabe cómo hacerlo, la que tiene la voluntad y capacidad de realizar adecuaciones curriculares y personalizar en la medida de lo posible el sistema escolar. Además, la escuela ideal requeriría de voluntad para involucrarse como una parte del grupo interdisciplinario y capacitar al personal a su cargo (educadoras, psicólogos, etcétera) para que comprendan y den solución individual a cada situación con cada niño.
¿Cuál es el fundamento de medicar a un niño con tdah? Como hemos explicado en párrafos anteriores, el origen del tdah está relacionado con un problema de activación, estimulación y regulación de ciertas zonas cerebrales relacionadas con el control de emociones y la capacidad de concentrarnos en tareas poco motivantes, principalmente en las regiones frontales. La activación de estas zonas depende de sistemas neurológicos que producen dos neurotrasmisores principales (dopamina y norepinefrina). Los medicamentos contribuyen a favorecer el efecto de estas sustancias.
¿Se puede curar el tdah? Hoy entendemos el tdah como un problema que persistirá en mayor o menor medida a lo largo de toda la vida, si bien es importante saber que al menos el 50% de los casos de niños podrán dejar los medicamentos y tendrán vidas normales después de realizar adecuaciones en su estilo de vida al pasar a la adolescencia.
El tipo y la duración del tratamiento cambiarán con el tiempo, a medida que los niños maduren y tengan que lidiar con las diferentes actividades a las que se enfrenten al crecer.