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Continuación de la página 11
Dicho autor entiende, a la mayoría de las dificultades de aprendizaje, como un síndrome de atraso en el desarrollo de ciertas células cerebrales. El atraso lo ubica en las células fulsiformes de la corteza prefrontal, su funcionamiento deficiente generaría los síntomas del tda y tdah.
V. Generalidades sobre el diagnóstico En la actualidad, el tda o tdah son considerados las alteraciones del comportamiento más diagnosticadas en niños en edad escolar; sin embargo, aunque parezca paradójico, también se trata de la más subdiagnosticadas o sobrediagnosticadas debido a que, a pesar de su origen neurobiológico, para su evaluación no existe una prueba médica que determine su presencia; en este sentido, no hay una base neurológica que sustente los criterios diagnósticos, tampoco existen pruebas fisicoquímicas a las que se le asocie. Hasta el momento, no hay una fisiología patológica que dé cuenta de su existencia.
En consecuencia, el diagnóstico de tda o tdah presenta algunas complicaciones y su presencia ha despertado mucha polémica. La validez diagnóstica es un constante problema, ya que la única prueba de su existencia es el criterio de los psiquiatras o neurólogos, a partir de la valoración del comportamiento de quien lo padece. Aunque cada vez hay más hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen que diferencían a los individuos que tienen tdah de los que no lo padecen, la entrevista clínica comportamental sigue siendo el único elemento usado para su diagnóstico.
Existen varias propuestas de entrevistas para detectar los síntomas del tdah, pero su diagnóstico está exclusivamente relacionado con lo que debería hacer o dejar de hacer una persona en función de ciertos modelos de comportamiento y conducta preponderantes a nivel social, lo cual genera sesgos y confusión con otros trastornos.
La entrevista clínica está orientada a obtener información del niño o adolescente con tdah, por parte de padres, cuidadores o maestros, que informan acerca de los síntomas del niño. Puede obtenerse mediante preguntas abiertas, específicas, entrevistas estructuradas o semiestructuradas, cuestionarios o escalas como la asrs-v1.1 (Escala de autoreporte de síntomas para tdah, se trata de una escala de la oms que valora la frecuencia con la que el individuo sufre cada uno de 18 síntomas de tdah, según el dsm-iv); las escalas de Conners (1994), son de las herramientas más utilizadas en la práctica clínica para evaluar los síntomas y conductas asociadas. Existen versiones extendidas de la escala, abreviadas para padres y profesores. La escala Du Paul cuantifica criterios de impulsividad e hiperactividad por separado y de forma global, además de subescalas de las pruebas de inteligencia como el wais, wisc-r, entre otras. El empleo de escalas y cuestionarios es siempre un complemento importante de la entrevista clínica.
Tanto la entrevista clínica como los cuestionarios o escalas de detección se basan en los criterios establecidos por la apa, en el dsm-v, actualizado en el 2013, que tiene diferencias con dsm-iv respecto a la valoración del tda y tdah. Una de ellas plantea las posibilidades diagnósticas para niños, adolescentes y adultos que pueden variar durante el transcurso de la vida. Además, el dsm-iv especificaba subtipos de tda y la quinta versión los denomina presentaciones clínicas; adicionalmente se establecen criterios de tdah leve, moderado o severo, incluso la posibilidad de que una persona pueda ser diagnosticada con tdah y el trastorno del espectro autista.
Para realizar un diagnóstico, los niños deben presentar al menos seis síntomas de la siguiente lista, y para adolescentes y adultos, por lo menos cinco:
Presentación clínica de falta de atención
No presta atención a los detalles o comete errores por descuido. Tiene dificultad para mantener la atención. Parece no escuchar. Tiene dificultad para seguir instrucciones hasta el final. Tiene dificultad con la organización. Evita o le disgustan las tareas que requieran esfuerzo mental sostenido. Pierde las cosas. Se distrae con facilidad. Es olvidadizo para las tareas diarias. Presentación clínica hiperactivo/impulsivo. Mueve o retuerce nerviosamente las manos o los pies, o no se puede quedar quieto en una silla. Tiene dificultad para mantenerse sentado. Corre o se trepa de manera excesiva; agitación extrema en los adultos. Dificultad para realizar actividades tranquilamente. Actúa como si estuviera motorizado; el adulto frecuentemente se siente impulsado por un motor interno. Habla en exceso. Responde antes de que se haya terminado de formular las preguntas. Dificultad para esperar o tomar turnos. Interrumpe o importuna a los demás.
Presentación clínica: inatento e hiperactivoimpulsivo combinado
El individuo presenta síntomas de ambas presentaciones clínicas mencionadas
Romero y Lavigne (2004), proponen un protocolo para la detección del tdah, que está dirigido a los profesores o padres de familia. Está estructurado a manera de escala Lickert (tabla 1).
Muchos padres minimizan la existencia de síntomas del tda o tdah en sus hijos y realizan cuestionamientos del tipo: ¿quién determina, qué cantidad de actividad es la adecuada, idónea o «normal» en un niño de cierta edad?; ¿quién o qué determina cuándo hay hiperactividad; o sea, más ac-
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Tabla 1. Protocolo de detección de tdah
Datos identificación: A continuación va a encontrar una lista de ítems que describen a su alumno/a. Por favor, no deje sin contestar ningún ítem. Piense en su alumno para contestar cada una de las preguntas y tache la respuesta que considere más apropiada: 1= Nunca o pocas veces 2= A menudo o con frecuencia 3= Siempre.
Preguntas 1. Se mueve mucho 2. Contesta antes de que se formulen las preguntas 3. Comete errores en sus tareas escolares 4. Interrumpe a los demás y/o se entromete en las conversaciones 5. Se levanta de la silla 6. Tiene dificultades para esperar su turno 7. Da la sensación de que parece que no oye cuando se le llama directamente 8. Pierde las cosas que necesita 9. Tiene problemas para organizar las tareas y las actividades 10. Corre o da saltos cuando no debe 11. Encuentra dificultades para seguir instrucciones 12. Fracasa en la finalización de las tareas y juegos 13. Habla mucho 14. Se distrae con estímulos irrelevantes 15. Tiene problemas para mantener la atención en el trabajo o el juego 16. Abandona las actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido 17. Está en movimiento continuo, da la sensación de que «nunca se le agotan las pilas» 18. Tiene dificultades para hacer tranquilamente actividades de ocio o de trabajo 19. A la hora que hace las tareas no presta suficiente atención a los detalles 20. Generalmente suele perderse en las actividades diarias (por ejemplo, no sabe qué deberes hay que hacer, no sabe por qué página van,..) 1 2 3
tividad de la «normal»? A menudo se considera que los niños son por naturaleza «hiperactivos» y que se les «quitará» conforme crezcan e, incluso, señalan que ellos, cuando eran pequeños, se comportaban igual a sus hijos. Estos cuestionamientos, que minimizan las conductas difíciles de manejar en personas con tdah, aunado a la falta de otros criterios diagnósticos más allá de la entrevista clínica, complican, aún más, los diagnósticos certeros, así como también contribuyen a experiencias repetidas de frustración y malestar en los niños aquejados sin un tratamiento adecuado, aunado a una problemática creciente, en muchas áreas de desarrollo, que afectarán la vida adulta de los que lo padecen y de las personas con las que se relacionen en su entorno de vida.
La secretaría de Salud en su Programa Específico de Trastorno por Déficit de Atención 2001-2006, señala que es uno de los problemas de salud más comúnes y que interfiere de múltiples formas en el desarrollo de los individuos. El estudio estima que lo padecen 1, 500, 000 niños y si se cuenta a adolescentes y adultos que continúan con el problema, la cifra podría incrementarse a 3, 000, 000. Se trata de la causa más frecuente de consulta en los servicios de salud mental. Es un obstáculo constante en el desarrollo académico de los niños y adolescentes, una preocupación en el funcionamiento de las familias y un antecedente frecuente en la aparición de adicciones que van desde el tabaco hasta el consumo de drogas.
Estudios epidemiológicos reportan una prevalencia a nivel mundial del 8 al 12% en niños y adolescentes y del 1.2 al 7.3% en adultos.
VI. tda y tdah en México y en la legislación mexicana Según datos de la Secretaría de Salud, El tda o tdah afecta en México del 4 al 12% de la población escolar, aunque no existen estudios epidemiológicos nacionales sobre su prevalencia.
Un estudio realizado en la Clínica de Trastornos del Sueño de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam), destacó que el tdah afecta al 3% de la población adulta en nuestro país, lo que representa a 2.4 millones de mexicanos. Hasta un 60% de niños que padecen tdah continuan con la afección en la vida adulta y la mayoría jamás recibe tratamiento.
En 2008 y 2009, las cámaras de Diputados y de Senadores aprobaron la modificación de dos artículos a la Ley Gene-
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ral de Educación para evitar la discriminación de niños con trastornos de aprendizaje, ofreciendo un marco legal para que la Dirección de Educación Especial de la sep, a través de la Coordinación de usaer, pueda desarrollar estrategias para sensibilizar a los profesores en torno a su responsabilidad frente a un niño que manifieste problemas de aprendizaje para evitar las etiquetas y la discriminación; ocuparse de que los alumnos estén en una situación de aprendizaje, no condicionar a los padres para que mediquen a sus hijos diagnosticados con tda o tdah y prohibir que los prestadores de servicios educativos administren a los educandos medicamentos que contengan sustancias psicotrópicas o estupefacientes sin previa prescripción médica, ya que se asiste a un escenario de abuso de prescripciones médicas. Se busca replantear el problema de la etiquetación del niño con tda, la medicación, trabajar lo relativo a los rezagos académicos y resolver problemas conductuales en los entornos educativos.
VII. tda o tdah en adultos El tda o tdah y su diagnóstico, se torna más escurridizo cuando se habla de su presencia en adolescentes o adultos. Anteriormente, se creía que el trastorno remitía en la edad adulta por los procesos de madurez concomitantes al proceso de desarrollo. No es sino hasta la década de los 80 cuando se considera que, por lo menos en un 50% de los casos, el trastorno se mantiene en la edad adulta, pero con síntomas distintos a los de la niñez.
En el dsm-iii aparece por primera vez el tdah en adultos, pero uno de los criterios esenciales para su determinación es que se haya sufrido el trastorno antes de los siete años, lo cual complica las posibilidades de su diagnóstico diferencial, ya que es difícil hacer una valoración de condiciones previas a los siete años en adultos. Además, para su diagnóstico, se requiere nombrar áreas de deterioro del funcionamiento y se ha encontrado que en adultos, en muchas ocasiones, no existe tal deterioro, ya sea porque las demandas del entorno no lo potencian o porque hay un mecanismo de compensación con miras a la supervivencia y adaptación; además, lo común es que la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: trastornos de personalidad, depresión mayor, trastorno bipolar, trastorno por ansiedad, entre otros.
El consenso de los expertos, hasta ahora, es que en la edad adulta, los síntomas más sobresalientes son: alteraciones del humor, dificultades de organización, olvidos frecuentes; presencia de más sanciones de tráfico, niveles de estudio más bajos, abandono escolar por fracasos repetitivos; más matrimonios, escasa tolerancia a la frustración; mayor presencia de conductas delictivas, relaciones sexuales precoces, más historias de relaciones de pareja con menor estabilidad; más impulsividad; mayor probabilidad de accidentes; menor satisfacción con su vida; más estrés personal, quejas somáticas, problemas interpersonales y hostilidad.
VIII. A manera de conclusión El tda o tdah no deberían ser causa de complicaciones o de discapacidad en ninguna circunstancia. Si existiera mayor conocimiento de su realidad a temprana edad y se dispusiera de los recursos y redes de apoyo necesarios para su atención multidisciplinaria oportuna se potenciaría el tratamiento integral, y no sólo se circunscribiría a la medicación.
El tratamiento más eficaz se conoce como multimodal o integral, ya que involucra el aspecto psicoeducativo de los padres con respecto a aspectos generales y particulares de la crianza; terapia psicológica cognitivo-conductual y tratamiento farmacológico. Involucra a padres, psicólogos, médicos, incluso a profesores, a quienes se debe capacitar para atender adecuadamente a las personas con tda o tdah en las escuelas.
Se requieren más programas informativos y preventivos destinados a la población en general; mayor investigación para contar con más elementos para su diagnóstico diferencial, y escuchar más la voz de los que lo viven o lo sufren en el devenir de su vida. Niños o adultos coinciden en la necesidad de que se les comprenda, que no se les haga a un lado o se les trate de manera diferente a los demás, que se les tenga más paciencia en sus intentos por mejorar su comportamiento, que se les trate como personas valiosas, dignas de ser amadas y valoradas, por sus seres queridos y sus entornos de relación.
Bibliografía Abad Mas, Luis, et. al. 2010. Tdah origen y desarrollo. España, Madrid. dsm-v American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Washington, 2014. Programa Específico de Trastorno por Déficit de Atención 2001-2006, Secretaría de Salud, http://www.ssm.gob.mx/portal/page/programas_salud/salud_mental/guias_tecnicas/tda.pdf Trastornos del aprendizaje o dificultades de aprendizaje. pdf-adobe Reader. Dra. C. Gudelia Fernández Pérez de
Alejo, prof. Titular del Instituto Superior Pedagógico
«Enrique José Varona», Cuba. Goikoetxea, Edurne. 2012. Las dificultades específicas de aprendizaje en el albor del siglo XXI. Relieve, vol. 18, núm 1, art. 2. Intervención educativa en niños con trastorno por déficit de atención presentes en el aula. Notas: Boletín Electrónico de Investigación de la Asociación Oaxaqueña de
Psicología A.C. vol. 6, núm 2, 2010, pp. 357-364. Memorias del 3er Congreso Virtual Internacional de
Psicolog@s navegantes http://www.conductitlan.net/notas_boletin_investigacion/129_intervencion_deficit_atencion_aula.pdf Pauc, Robin. 2009. ¿Mi hijo tiene problemas de aprendizaje?.
Producciones Educación Aplicada. México: PEA Internacional. Vásquez, J, et al. Guía clínica para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México, 2010.
