Trastorno por Déficit de Atención tda y tdah), ¿discapacidad que no se ve?

Mefisto

Trastorno por Déficit de Atención (tda y tdah), ¿discapacidad que no se ve?

Mtra. Elizabeth Pineda Gutiérrez*

Las paradojas llevan a la verdad. Para ver lo que vale la realidad hay que verla bailar sobre la cuerda floja. Cuando las verdades se vuelven acróbatas, podemos establecer un juicio sobre ellas. Oscar Wilde

I. Introducción En una ocasión, como parte de mi trabajo con estudiantes universitarios, la madre de una chica diagnosticada con Trastorno por Déficit de Atención (en adelante tda) me comentó, refiriéndose a la búsqueda de bachillerato para su hija lo siguiente: «le busqué una escuela para discapacitados, pero en cuanto mi hija la vio, hubo un conflicto ya que ella no se siente discapacitada; intentó adaptarse a esa escuela, pero no le gustaba cómo era la convivencia con otros estudiantes que tenían autismo, síndrome de Down, entre otros problemas. La gente me recomendaba, métala con los discapacitados para que le pongan más atención; pero eso sólo lastimó su autoestima y no la atendían. El problema es que no entra con discapacitados ni con normales». Otro estudiante, al que le recetaron a los 13 años benzodiacepinas para controlar la hiperactividad, le dijo a su madre: «no quiero tomar eso, estar drogado, aletargado, no mates mi esencia». Las experiencias anteriores nos abren la puerta al conocimiento de algunos trastornos, como el tda, no desde la posición de una clasificación diagnóstica, que nos puede encasillar en una posición, sino desde la experiencia misma de quien lo vive y lo sufre, no necesariamente como parte de la sintomatología propia del trastorno, sino por la representación social que tienen los otros, en los que nos vemos reflejados. Cuando un trastorno no se puede ver o tocar, suelen atribuirse los comportamientos o dificultades como causados por la persona misma que los manifiesta y suele ser objeto de llamadas de atención, castigos, reprimendas, y se apela a la voluntad de controlarlo por sí mismo. La interacción con los demás delimita fronteras; un sentimiento de ser diferente, por parte del que vive el trastorno, de no ser normal, y esa percepción lo aleja de los demás y lo aísla. No dejamos de ser humanos con potenciales, con sueños, con infinidad de recursos por tener tda o algún otro trastorno, pero lo que nos incapacita en la relación con los demás es el no poder responder a la pregunta básica de quiénes somos y a qué parte del mundo pertenecemos, cuando el mundo va configurando límites que nos alejan de posibles grupos de referencia a causa de nuestra posición de «no normalidad» o desigualdad con los demás y eso va mermando la autoestima, la identidad personal; más allá de lo que significa lidiar con formas diferentes de aprender y relacionarnos con el entorno.

Cuando se hace evidente la presencia del tda o tdah (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad), en las escuelas y se descubren los beneficios de las benzodiacepinas para controlar conductas disruptivas, se comienza a recetarlas de manera indiscriminada y, en muchas escuelas, se condiciona el acceso de los estudiantes a la medicación. Pero los síntomas secundarios de su ingesta en algunos casos se asociaban con letargo, falta de espontaneidad o de entusiasmo, además de nerviosismo o tics, entre otros; con la ausencia no sólo de la conducta disruptiva dentro del salón de clases, sino de toda actividad; comienza a cuestionarse entonce si era preferible tener estudiantes inquietos en la clase o tener estudiantes ausentes, o sea, sin ningún interés por el aprendizaje. Lo que demostró que la medicación, por sí sola, no resolvía las dificultades asociadas al tdah en la escuela e incluso podría generar nuevas problemáticas.

La existencia del tda o tdah, suele mostrarse desde el contexto del hogar; pero sólo se le considera en su trascendencia e importancia cuando se manifiesta como dificultad de aprendizaje y de comportamiento en los entornos educativos. La coincidencia de ambas dificultades y los problemas que conllevan genera que se le preste mayor atención y se acuda a un especialista, pero no siempre es así.

Generalmente, cuando un niño no puede adaptarse a los ambientes de educación básica formal es porque presenta un bajo desempeño, dificultad de aprendizaje, poca capacidad para atender la clase, para respetar las reglas impuestas, así como también un déficit para seguir instrucciones, y una incapacidad para permanecer sentado o terminar las tareas impuestas, es mal visto por los responsables de su educación y, antes de considerar la asociación a un trastorno o enfermedad, es denominado lento, perezoso y etiquetado como «burro», el «tonto de la clase», «el niño que ningún profesor querría tener en su salón», «el hiperdemandante que agota a más de un profesor».

La persistencia de dificultades de aprendizaje, a pesar de las buenas intenciones de profesores, padres y de los mis-

* Maestra en psicología. Forma parte de la Coordinación de Servicios Estudiantiles de la UACM.

Mefisto

mos estudiantes, ha llevado a que, con el paso del tiempo, se haya generado más conocimiento sobre el tema y que las actitudes hacia ellos cambien.

Una constante con respecto al tda fue que se diagnosticaba en los entornos educativos, y las medidas de atención eran determinadas por servidores públicos del sistema educativo, sin bases metodológicas, capacitación o norma específica alguna. Ello fue uno de los factores causales para el subdiagnóstico del trastorno. Además de la inducción a tratamientos psicotrópicos sin receta médica ni diagnóstico profesional.

Según la Organización de las Naciones Unidas (onu), a un aumento del consumo mundial de metilfenidato, sustancia activa del Ritalin, que pasó de menos de tres toneladas en 1990 a más de ocho toneladas en 1994 y dentro del periodo comprendido entre 1997 y 2001 aumentó de 11 toneladas a 15.4.

Este incremento, de proporciones sin precedente, se debe a su utilización masiva en la sustancia para el tratamiento del «trastorno de la concentración en los niños». Lo que da lugar a que los gobiernos de diferentes países, incluido México, generen normas para el diagnóstico y tratamiento en torno al tda y que se incluya en su elaboración a especialistas así como al sistema educativo nacional.

II. Características del trastorno El tdah, se caracteriza por una incapacidad de concentrarse en las actividades y quedarse quieto por tiempos prolongados, se manifiesta como dificultades significativas para el aprendizaje, la adaptación familiar y social. Puede darse a lo largo de toda la vida, pero comienza a ser evidente entre el nacimiento y la adolescencia. Se trata de una alteración neuropsicológica que provoca disfunciones en los mecanismos de control ejecutivo del comportamiento, que afecta de modo directo los procesos psicológicos de atención sostenida, memoria de trabajo, autorregulación de la motivación y el afecto; internalización del lenguaje y procesos de análisissíntesis de la información; y no es resultado de otros trastornos.

El dsm-v agrupa los síntomas en tres categorías: a) Hiperactividad: se manifiesta como una incapacidad para quedarse quieto, cuando las tareas que se realizan no implican necesariamente la actividad motora; se observa actividad motora repetitiva como golpear con el pie; se efectúan movimientos nerviosos, se habla demasiado. Búsqueda constante de atención, se hacen las tareas de manera brusca o rápida; puede haber agresividad. b) Impulsividad: se manifiesta en acciones y comunicación: se interrumpe la conversación con comentarios inoportunos, no se puede esperar el turno, intromisión en juegos o actividades de los otros, tendencia a enojarse o estallar con facilidad, se arremete verbalmente cuando hay frustración. c) Falta de atención: se manifiesta como poca capacidad de concentración, errores obvios, incapacidad para terminar las tareas, apariencia de no estar escuchando, facilidad para distraerse, mala memoria a corto plazo, costumbre de evitar cosas que impliquen un esfuerzo mental prolongado.

La falta de inhibición conductual es el factor primario de quienes padecen tdah, de ahí derivan las otras dificultades de aprendizaje. Paralelamente, se asocia a baja autoestima y poca tolerancia a la frustración que puede llevar a arranques violentos. A menudo terminan siendo excluídos de sus centros educativos.

La persona con tdah, en el mejor de los casos, primero actúa y luego piensa. El déficit no está en el pensamiento, sino en la incapacidad de esperar lo suficiente para dar al pensamiento la posibilidad de que ocurra y después responder.

Las personas con tdah muestran numerosos y dispares intereses, pero durante periodos muy cortos de tiempo, de tal forma que cambian rápidamente de actividad. Su falta de motivación para las tareas escolares no se debe tanto a sus dificultades de aprendizaje, ni a sus errores frecuentes, sino a la falta de autorregulación. Tienen dificultad para separar el afecto o carga emocional del contenido de la información, de ahí su baja tolerancia a la frustración, tendencia a fuertes estallidos emocionales y a problemas de ansiedad. Personalizan excesivamente acontecimientos y son menos objetivos para valorar situaciones sociales conflictivas. Presentan un retraso en la internalización del lenguaje y su integración, lo que ocasiona dificultades para seguir reglas, retraso en el desarrollo moral, es decir, el aprendizaje de los valores éticos y morales de la sociedad y la adaptación a los mismos. En la escuela, por lo general, rinden por debajo de su capacidad y los profesores tienden a destinarles el 70 u 80% de los señalamientos sobre comportamiento al grupo. Eso genera ansiedad en los maestros; hostilidad y rechazo a los estudiantes con tdah.

El Trastorno por Déficit de Atención (tda), es el subtipo, donde predomina la inatención sobre la hiperactividad. El desarrollo de la atención es más lento y sus principales características son: dificultades para reorientar su atención y mantenerla de modo sostenido, tanto al trabajo como al juego; cuanto más rutinaria o compleja sea la actividad, más dificultades habrá para mantener la atención; dificultades en la realización de actividades que exigen procesamiento secuencial, para prestar atención a dos actividades de manera simultánea. En actividades que son de su interés, la capacidad de atención se incrementa significativamente, de ahí, que sus dificultades se asocien a falta de motivación. A menudo comenten errores por ignorar detalles, parecen no escuchar cuando se les llama, frecuentemente no siguen instrucciones y fracasan en terminar tareas y juegos. Suelen presentar problemas para organizar tareas y actividades; abandonando frecuentemente aquellas que requieren esfuerzo mental, además pierden constantemente las cosas que necesitan y se distraen a menudo con ruidos extraños.

El trastorno por déficit de atención combinado, es el que presenta impulsividad, en términos de corta latencia, alta tasa de respuestas y elevado número de errores; se pueden presentar tanto impulsividad conductual como cognitiva; hiperacti-

vidad: alta tasa de actividad motriz, incontrolada, inoportuna y sin finalidad concreta, suele presentarse también durante el sueño y es importante hasta los 11 o 12 años, luego disminuye. Hay también inatención, o no prestar atención concentrada,en función de las tareas asignadas.

III. Un poco de historia A través de la historia, con la información que se ha ido recabando, se evidencía la existencia del tda y tdah, pero su concepto ha ido evolucionando y, por su naturaleza, ha sido objeto de estigma social, de minimización o magnificación de la naturaleza de sus efectos y se le ha explicado de acuerdo con los sistemas de creencias y estereotipos predominantes en cada época.

En 1798 Sir Alexander Crichton (1763-1856), dio un primer acercamiento al síndrome describiéndolo como: agitación e inquietud mental. Posteriormente, en 1845 el cuentista Heinrich Hoffmann (1809-1894), publica una serie de cuentos en los que aborda diversos problemas psiquiátricos y, con la agudeza que lo caracterizó, describe los síntomas del tda en Felipe nervioso. En 1902, el pediatra británico George Still (1868-1941), describe a un grupo de 43 niños con síntomas del tdah y lo llamó defecto mórbido de control moral y falta de inhibición volitiva. Consideraba que su origen era biológico y hereditario y se caracterizaba por conducta desafiante, desobediencia, agresividad, crueldad, actitud rencorosa, falta de honestidad, tendencia a sufrir mayor cantidad de accidentes que el común de las personas.

En 1917, una epidemia de encefalitis en Gran Bretaña ocasiona que aparezcan más casos con la sintomatología descrita por Still y se les cataloga como trastorno conductual postencefálico o daño cerebral.

Basados en estas primeras descripciones, a partir de la década de los 50 del siglo pasado se concibió al tda como resultado de daño cerebral o disfunción cerebral y se le llamó daño cerebral mínimo. Tal conceptualización fue reforzada por las observaciones de que niños con daño cerebral presentaban atención deficitaria, actividad irregular e impulsividad. Posteriormente, se le denomina disfunción cerebral mínima, ya que el daño cerebral era imperceptible a los mecanismos existentes para dar cuenta del mismo, es decir, no podía demostrarse por métodos directos.

En la segunda edición del Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (dsm-II, 1968), considerado el texto básico para la categorización de los trastornos mentales, publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (apa), la más influyente a nivel mundial, aparece el tda como disfunción cerebral mínima.

También fue denominado síndrome hipercinético reacción hiperkinética de la infancia. Finalmente, en 1980 en el dsm-iii aparece con la nomenclatura actual: Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (tda o tdah); en ese tiempo el concepto se populariza y se difunde en el ámbito social y escolar. En el dsm-v (2013), aparece dentro de los trastornos del desarrollo y, en el cie-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión), publicado

Mefisto

por la Organización Mundial de la Salud, se le ubica entre los trastornos del comportamiento y las emociones, en el subgrupo de trastornos hipercinéticos.

El dsm-v señala que la característica esencial del tdah es un patrón persistente de desatención o hiperactividad, impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos con un nivel de desarrollo similar, donde los síntomas suelen presentarse antes de los siete años. Para hacer un diagnóstico diferencial con respecto a otros trastornos, debe existir un deterioro significativo de funcionamiento en al menos dos áreas de la vida.

IV. Problemas de aprendizaje y diagnóstico Con el tiempo, ha ido cambiando la concepción de los problemas de aprendizaje: dejaron de pensarse como: flojera, falta de motivación para aprender, falta de colaboración, empeño, desatención o sobreprotección de los padres, entre otros; para concebirse como una forma diferente a la común de procesar la información a nivel cerebral. Por otra parte, la administración de fármacos ha evolucionado a la instrumentación de tratamientos integrales que incluyen el entorno familiar, aspectos del desarrollo físico y psicológico de los menores, así como también los contextos sociales donde repercuten las dificultades.

Robin Pauc, (2006) señala que cuando se diagnostica a un niño con alguna dificultad de aprendizaje se le encasilla basándose en el síntoma más obvio y la condición en que podría encajar. Pero, recurrentemente, asistimos a multitud de situaciones donde la sintomatología presente no responde a un solo criterio nosológico y a veces uno se confunde con otro. Más aún, generalmente se presenta más de una dificultad, o varios síntomas que no responden a un solo criterio diagnóstico emitido por los especialistas.

Continúa en la página 14