Impulsividad, tdah y estrategias psicológicas de intervención

Dra. Penélope Infante Vargas*

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Concepto de impulsividad La palabra impulsividad proviene del latín impulsus que significa golpear, empujar. Este término adoptado por los mecanicistas franceses1 hace alusión a los comportamientos primitivos que escapan al control voluntario.

En la actualidad la impulsividad se considera objeto de estudio de la psicopatología, es decir desde las alteraciones patológicas de la conducta humana. Sin embargo, con los avances y conocimientos en otras áreas de la psicología, como la psicología del desarrollo, la neuropsicología y la misma neuroanatomía se han generando nuevas formas de explicar dicho constructo (Bauermeister, 2002).

Estas nuevas formas de explicar el concepto teórico de la impulsividad han sido objeto de importantes controversias, mucho se debe a la dificultad de establecer asociaciones claras entre los postulados propuestos. Principalmente, sigue siendo difícil empalmar los postulados y resultados provenientes de la psicología y aquellos propios de los conocimientos del desarrollo biológico del ser humano.

Por ejemplo, el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales (dsm-iv) realiza una descripción de los posibles comportamientos impulsivos en relación con algunas enfermedades mentales, haciendo énfasis en el Trastorno de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad /impulsividad (tdah). Otras patologías que presentan impulsividad son: el juego patológico, las compras compulsivas, las adicciones en general, trastornos alimenticios como la bulimia, conductas hipersexualizadas y promiscuidad, la agresión reactiva y algunos trastornos de la personalidad como la histriónica, la límite y la antisocial. Todas estas patologías se agrupan en el dsm-iv bajo el nombre de desórdenes de control de impulsos.

Por otra parte, la neuropsicología establece que la impulsividad es una incapacidad en la inhibición conductual, y es descrita dentro de las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas se consideran habilidades cognitivas que están relacionadas con la iniciación, la inhibición, la planificación y la regulación de los comportamientos necesarios para establecer objetivos a largo plazo. Estas funciones se localizan principalmente en la corteza prefrontal (cpf) y ayudan al

1 Los mecanicistas franceses consideraban que la realidad natural podía tener una estructura comparable a la de una máquina. Se apoyaban en el principio de causalidad a través de la física clásica. control o ajuste del comportamiento del ser humano (Soprano, 2003).

Barkley (1997 en Soprano, 2003) define la impulsividad como la característica que permite retrasar e interrumpir respuestas para alcanzar objetivos. Para dicho autor, la autorregulación emocional y motivacional es otra de las funciones ejecutivas que están relacionadas con la incapacidad de inhibición conductual, misma que permite al individuo la posibilidad de controlar sus emociones y motivaciones para dirigir sus acciones hacia una meta. Para Barkley la regulación emocional y la incapacidad para evitar emitir respuestas inadecuadas son procesos complementarios, pero diferentes en su manifestación comportamental e incluso otorga un valor más relevante al autocontrol, argumentando que su déficit ocasionará el deterioro de otras funciones, como la planificación y flexibilidad.

Por su parte, la psicología del desarrollo se ha enfocado en dos aspectos específicos relacionados con la impulsividad: la capacidad de autocontrol requerida en el retraso de la gratificación (que se refiere a la capacidad de resistir la tentación de una recompensa inmediata y esperar por una recompensa posterior y casi siempre mayor) y los procesos de toma de decisiones racionales (que se refiere al proceso mediante el cual se realiza una elección después de haber reflexionado sobre las consecuencias de las distintas opciones, evaluando las recompensas y castigos contingentes de cada una de ellas).

Impulsividad y tdah En el tdah se presenta la conducta impulsiva como un síntoma importante. Los problemas asociados al tdah pueden reducirse a: una atención deficiente, impulsividad e hiperactividad. La impulsividad e hiperactividad parecen ser parte del mismo problema: un déficit en la inhibición de la conducta.

Los niños impulsivos y con tdah presentan problemas para detenerse a pensar antes de actuar. Por ejemplo, pueden interrumpir las conversaciones, tienen dificultad para esperar su turno, e incluso pueden realizar cosas peligrosas para ellos. Es típico de niños hiperactivos decir cosas inapropiadas, lo cual es consecuencia de no medir a priori lo que hacen o dicen. De esta manera, la incapacidad para inhibir los impulsos de los hiperactivos se muestra tanto en el ni-

* Licenciada en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México; maestra y doctora por la Universidad Autónoma de Barcelona. Terapeuta independiente, especialista en enfermedades crónicas y dolor crónico.

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vel conductual como cognitivo, y se manifiesta en todas las áreas de la vida del niño (Orjales, 1999).

Las principales características de la conducta impulsiva en los niños con tdah son:

Hacer o decir algo antes de pensarlo. Presentar desorden en las tareas y cuadernos, múltiples errores en la realización de trabajos por precipitación y, consecuentemente, la irregularidad en el resultado de los exámenes. Los enunciados largos les son muy difíciles de entender, suelen pensar una respuesta a la primera cuestión planteada y no continuar leyendo, o al menos, no con la atención necesaria para dar una respuesta completa. Existe una gran diferencia entre los resultados esperados y los conseguidos, y esto se convierte en una constante a lo largo de la vida. Alta frecuencia de asistencia a urgencias médicas porque la impulsividad, junto con la falta de conciencia del riesgo, les hace más propensos a los accidentes. Por ejemplo, los niños pequeños pueden ser capaces de cruzar una calle sin mirar porque algo les llamó la atención. En la adolescencia, el consumo de drogas, la conducción imprudente y las conductas promiscuas, sin suficientes medidas de protección, son los riesgos comunes a los que se enfrentan. En la edad adulta, se puede sufrir los efectos de decisiones precipitadas, tanto en el trabajo como en la vida personal, o de arrebatos coléricos como reacción a circunstancias irritantes. No hay tolerancia a esperar, lo que resulta en una impaciencia que se puede manifestar desde muy temprana edad, por ejemplo, a la hora de hacer cola. Se comportan de manera agresiva hacia otros niños (golpeando o, en los pequeños, mordiendo). Les es muy difícil esperar resultados a largo plazo independientemente de que los resultados sean positivos o negativos. Esto hace que sea muy difícil reforzar sus comportamientos, tanto en conducta como a nivel académico. No entienden cómo sus palabras o conductas afectan a los otros, tampoco las consecuencias de sus acciones.

Todos los síntomas descritos se manifiestan de una manera más evidente cuando no existe una tarea muy estructurada, una actividad que requiere de una atención o esfuerzos sostenidos, y cuando no hay un componente de novedad o atractivo intrínseco en ella.

De manera general, los niños descritos aparentan menos madurez que sus pares. Es importante mencionar que la conducta impulsiva no se presenta con las mismas características en todos los niños y que sus síntomas pueden cambiar con la edad.

Las personas que no pueden contener e inhibir sus respuestas a los sucesos contarán con menor cantidad y eficiencia de estrategias para comunicar reglas e instrucciones, para controlarse a sí mismas mediante el uso de éstas y para encontrar soluciones a los problemas que se presentan.

Por las razones anteriormente mencionadas, es necesario que con los niños/adolescentes con tdah se trabaje desde muy temprana edad en el desarrollo de la habilidad para controlar la impulsividad propia del trastorno (Bauermeister, 2002).

Evaluación e intervención El tdah es una condición psiconeurológica compleja cuya evaluación e intervención debe ser realizada por un equipo interdisciplinario2 que incluya por lo menos al neurólogo, psicólogo infantil, profesores de escuela y padres del niño.

La mayoría de los autores concuerdan en que el tratamiento más exitoso, hasta el momento, es aquel que incluye el manejo farmacológico, a la par de la intervención psicofamiliar y pedagógica. Como ya se mencionó en el artículo del Dr. Garza, el apoyo farmacológico, de manera particular los estimulantes, constituye un tratamiento eficaz porque ayudan a controlar la hiperactividad y la atención al actuar sobre el sistema nervioso y así permitir un mejor funcionamiento del niño (Calderón, 2001 y Bauermeister, 2002).

La mayoría de los estudios mencionan que el mayor éxito y mejor pronóstico se obtiene al combinar el tratamiento farmacológico con la intervención psicopedagógica

2 En la evaluación interdisciplinaria los distintos profesionales se comunican los resultados, observaciones, impresiones y mantienen contacto unos con otros, de ser posible realizan reuniones para discutir el caso. Entre los miembros del equipo se debe incluir a los padres aunque no sean profesionales del área.

y familiar, es decir, cuando el niño recibe un apoyo integral para su recuperación. Es importante resaltar que ni los fármacos ni las terapias son curativos ni para la hiperactividad ni para la falta de atención, como tampoco para la impulsividad; sin embargo, optimizan la intervención para lograr un mejor funcionamiento interpersonal, rendimiento académico y manejo social a todo nivel (Mulas et al., 2002).

Respecto a la intervención psicológica, generalmente incluye un programa de modificación conductual y cognitiva que busca cambiar las conductas desadaptadas, manejar adecuadamente la hiperactividad e impulsividad, y aumentar la atención y concentración; todo ello para propiciar un funcionamiento adaptativo. Para lograr estos objetivos se proponen diferentes estrategias conductuales y cognitivas. En un principio, el manejo de estas estrategias está encaminado a propiciar una estructura externa que le sirva de soporte al niño. Y en la medida en que el niño logra autorregular su comportamiento poco a poco los elementos exteriores se van reduciendo, el cual es la finalidad de la terapia.

Para ello, existen diversas técnicas en el tratamiento: relajación, autocontrol, automonitoreo, terapia de asertividad, uso de estrategias cognitivas y metacognitivas. También la terapia de apoyo emocional es indispensable para que el niño mantenga un buen nivel de autoestima, conocimiento y relaciones afectivas consigo mismo y con sus semejantes; así como también que desarrolle conciencia de sus propios recursos.

El empleo de estas técnicas requiere la participación del psicólogo, del profesor y de los padres, quienes deben participar como equipo en la planificación y ejecución de las mismas.

La terapia familiar es igualmente imprescindible en este tipo de intervención, dado que en la mayoría de los casos los padres tienen un desgaste emocional significativo llegando a presentarse en ellos depresión, ansiedad y cansancio por el comportamiento de su hijo.

La intervención psicológica puede tratar diversos aspectos y utilizar diferentes técnicas, mencionaré brevemente las más importantes con una pequeña descripción de los elementos que las integran (Calderón, 2001):

Psicoeducación: Se explica al paciente las características de su trastorno, sus posibles riesgos asociados y las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen para obtener una aceptación activa del diagnóstico. Terapia cognitivo-conductual: Desarrollo y orientación personal en la resolución de conflictos, entrenamiento en auto-instrucciones, organización y planificación de la conducta en función de objetivos y metas, autorregulación emocional y entrenamiento en habilidades y estrategias internas. Terapia de modificación de conducta: trabajar sobre normas y límites, entrenamiento en hábitos positivos, modificación de conductas disruptivas y problemas de conducta. Entrenamiento en habilidades sociales: Autoestima, comunicación emocional, entrenamiento asertivo, reglas de sociabilización, entrenamiento en conductas

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prosociales y habilidades de competencia social.

Técnicas de relajación y control del estrés y la ansie-

dad: Relajación y respiración, expresión corporal, realización de actividades externas: deportivas, hobbies, actividades socio-culturales y trabajo de psicomotricidad.

Descripción de estrategias de intervención psicológica para enseñar a manejar la impulsividad en tdah. En la intervención de la impulsividad para los niños y adolescentes con tdah existen muchos aspectos que se pueden trabajar, destaca el autocontrol, la regulación emocional y desarrollo de una mejor comunicación. Para lograr lo anterior, existen muchos tipos de intervenciones que contribuyen a un entrenamiento eficaz para conseguir una evolución positiva que los adapte a su medio social y les dé más oportunidades de éxito en sus diferentes áreas de desempeño: familiar, escolar, social, etcétera.

A continuación describiré de manera general algunas de las técnicas más empleadas (Bauermeister, 2002; Calderón, 2001y Orjales, 1999):

Desarrollo del autocontrol. El tdah implica un déficit en la habilidad para inhibir las respuestas a situaciones o acontecimientos, lo cual se considera un problema de autocontrol. El autocontrol es la capacidad de modular y controlar las propias acciones en una forma apropiada a la edad, de forma que las personas sean capaces de responder decidiendo y eligiendo su respuesta en vez de reaccionando de un modo automático e impulsivo. El autocontrol provee un adecuado desarrollo socio-emocional, y por ello es importante traba-

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jarlo en este trastorno. Concretamente se trabaja en reflexionar sobre situaciones que producen malestar y reconocer los sentimientos que provocan y así poder controlarlos. También, conocer las consecuencias de la alteración de la norma y búsqueda de alternativas de conducta adaptativa.

Desarrollo de habilidades comunicativas. Generalmente, los niños con tdah muestran dificultades para comprender aspectos tanto positivos como negativos de la realidad, ya sea en la familia o en la escuela. Al verbalizar sus experiencias tanto satisfactorias como insatisfactorias se toma conciencia sobre ellas y se puede apoyar para descubrir estrategias de solución. Se propone explorar los siguientes temas: Mi familia, mis amigos, cosas que me gustan y me disgustan, cómo soy, mi vida en el colegio, los chicos/as, etcétera.

Desarrollo de habilidades para la comunicación asertiva

y afectiva en la familia. Los niños con tdah, presentan a menudo dificultades a la hora de establecer relaciones interpersonales, debido a la impulsividad en sus acciones o, por el contrario, a la aparente falta de interés en lo que ocurre a su alrededor. Así, uno de los problemas que más se observa en ellos es la incapacidad para escuchar de una manera adecuada, con atención, lo que están diciendo sus interlocutores. La comunicación se estructura sobre dos pilares fundamentales: hablar y escuchar. Los errores comunicativos generan fallos en el envío y recepción de los mensajes, cuando estos fallos se producen en el seno familiar, la mala comunicación da como resultado conflictos y tensiones emocionales y; cuando por el contrario no existe comunicación, se produce un distanciamiento afectivo entre sus miembros, ambos extremos deben evitarse. Mejorar la comunicación supone tomar conciencia de «lo que se dice», «cómo se dice» y «cómo uno escucha». El primer paso es adoptar una actitud proactiva y más reflexiva a la hora de iniciar la comunicación. Por ejemplo: escuchar con cuidado lo que la otra persona trata de comunicarnos, transmitir que hemos recibido su mensaje (feedback), intentar no distraerse con otra cosa, realizar gestos y sonidos que indiquen que estás escuchando (acercamiento, aproximación, mirar a los ojos), no interrumpir ni cambiar de tema (los temas deben empezar y terminar en orden) e identificar y destacar los sentimientos del otro («¿y tú cómo te sientes...?»), hacer preguntas si no hemos entendido algo de lo que nos han contado («¿entonces si he entendido bien, tú...?»), respetar el turno de palabra, permitir los silencios, etc. También hablar asertivamente: Hablar desde una comunicación del YO (:»En mi opinión…»Yo pienso / yo creo, etc.), decir NO de forma asertiva: di lo que opinas de forma directa, sin dar excusas, expresa qué quieres que ocurra. ofrece alternativas (« ¿Y si en lugar de...?», procurar un acuerdo viable («hoy no se me antoja, si te parece bien podemos ir mañana»), etcétera.

Fortalecer la autoestima. La autoestima es el sentimiento de aprecio o de rechazo que acompaña a la valoración global que hacemos de nosotros mismos. La autoestima se basa en todos los pensamientos, sentimientos, sensaciones y experiencias que sobre nosotros mismos hemos ido recogiendo durante nuestra vida. La construcción y el mantenimiento de la autoestima dependerán de todos estos factores. En general, los niños con tdah presentan una interacción social poco exitosa, acompañada de fracasos escolares continuos, por lo que es necesario que dispongan de un ambiente familiar acogedor que les permita compensar y favorecer el concepto de sí mismos, es decir de su autoestima. Cuando existe baja autoestima los niños con tdah se expresan de manera similar a:

«No lo pienso hacer, esto es una tontería, es demasiado fácil». En este caso, el niño se enmascara haciéndose el prepotente; sin embargo, expresa de forma encubierta que lo que se le pide le resulta difícil. Es importante no confundir a este niño con uno que posea una elevada autoestima. «Así lo haré después, ahora no puedo», intenta así evitar la tarea, no expresa abiertamente sus dificultades y trata de esconder su sensación de incapacidad. «No lo quiero hacer, pues me cuesta y no lo conseguiré». Con esta frase, el niño expresa abiertamente sus dificultades.

Autonomía y responsabilidades en el hogar. Es importante que los niños con tdah tomen conciencia sobre el reparto de tareas en el hogar, que participen en el orden y cuidado de la casa, puesto que es el espacio común en el que se desarrolla la vida familiar. No se debe olvidar que para todos es mucho más sencillo que «nos hagan» las tareas que hacerlas nosotros mismos, y no podemos pedir que los niños hagan algo que no hacemos nosotros, es decir, como siempre, los padres deben ser un ejemplo para ellos. Las áreas principales para trabajar en la formación de la autonomía son: hábitos y normas de higiene personal, higiene y normas bucales, hábitos de higiene Continúa en la página 22