Arsurile

ATITUDINEA DE URGENŢĂ ÎN ARSURI

CUPRINS:……………………………………………………………………...

pag.2

INTRODUCERE…………………………………………………………….… pag.3 I PARTEA GENERALĂ CAPITOLUL I. ANALIZATORUL CUTANAT.…………………………

pag.4

I.1.ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PIELII……………………………...…

pag.4

I.2. FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI CUTANAT.……………….….

pag.10 pag.14

CAPITOLUL II. ARSURILE…………………………………………....…

II.1. DEFINIŢIE.………………………………………………………...…

pag.14

II.2. EPIDEMIOLOGIE.………………………………………………...…

pag.14

II.3. ETIOPATOGENIE.………………………………………………..…

pag.15

II.4. CLASIFICAREA ARSURILOR.…………………………………..…

pag.17

II.5. FIZIOLOGIA ARSURILOR.……………………………………….… pag.25 II.6.TABLOUL CLINIC AL PACIENTULUI CU ARSURI…………..…

pag.29

II.7. CRITERII DE DIAGNOSTIC PARACLINIC.………………………

pag.32

II.8. TRATAMENTUL ARSURILOR.……………………………………

pag.32

II.9. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC ÎN ARSURI…………………………

pag.43

II.10. COMPLICAŢIILE ARSURILOR.…………………………………..

pag.45 pag.48

CAPITOLUL III. TIPURI DE ARSURI…………………………………..

III.1. ARSURA TERMICĂ.……………………………………………….

pag.48

III.2. ARSURA ELECTRICĂ.………………………………………….…

pag.51

III.3. ARSURA CHIMICĂ.……………………………………………..…

pag.56

III.4. ARSURILE DE IRADIERE.……………………………………...…

pag.59

III.5. ARSURILE LA COPIL…………………………………………...…

pag.60

CONCLUZII………………………………………………………….………..

pag.62

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………. pag.63

1/100

INTRODUCERE „Sănătatea este cea mai de preţ comoară, dar totuşi se pierde cel mai uşor!”

Hipocrate

Patologia pacienţilor cu arsuri continuă să atragă atenţia clinicienilor, datorită nivelului înalt al acestei afecţiuni în structura traumatismului, gravităţii consecinţelor medicale şi sociale.

Am ales această lucrare pentru că m-au impresionat bolnavii afectaţi şi accidentaţi în mod voluntar sau involuntar de arsuri. Etica înseamnă respectul oricărei vieţi omeneşti. Arsurile sunt capabile de a afecta atât victima, cât şi întreaga familie a acesteia, reprezentând leziuni devastatoare nu numai din punct de vedere fizic, cât şi emoţional. Persoanele cu arsuri severe pot suferi desfigurarea, pierderea unui segment de membru şi a unor abilităţi fizice, a mobilităţii, cicatrizarea şi infecţia. În plus ele sunt capabile de a penetra straturile cutanate profunde, cauzând leziuni tisulare sau musculare care pot afecta fiecare sistem al organismului.

Arsurile încă reprezintă una dintre cele mai dificile maladii chirurgicale la copii şi include leziuni grave cu o desfăşurare dinamică stadiată,

întrunind simptome majore şi

complicaţii septice, sindromul insuficienţei multiorganice acute, constituind 34–36% din totalul traumatismelor acute la vârste pediatrice, conform datelor din statistica mondială.

Pacientul ars grav este considerat la ora actuală cel mai complex și mai costisitor tip de pacient, pentru că tipul de evoluție generat de particularitățile bolii presupune monitorizarea permanentă a evoluției pacientului, întrucât orice tipuri de complicații majore sunt posibile în orice moment al evoluției acestuia.

Dacă până în trecut, supravieţuirea victimelor reprezenta obiectivul esenţial în managementul cazurilor de arsuri severe, mai recent obiectivele îngrijirii arşilor a devenit reintegrarea pacientului în familie şi comunitate. Acest obiectiv a extins rolul tradiţional al echipei de îngrijire a arşilor dincolo de vindecarea cicatricilor postarsură în faza acută.

2/100

I PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I ANALIZATORUL CUTANAT

I.1 ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PIELII I.1.a PIELEA ŞI ANEXELE EI. MORFOFIZIOLOGIA ORGANULUI CUTANAT Pielea constituie un înveliş neîntrerupt care se continuă la nivelul marilor orificii (gură, nas, etc.) cu o semimucoasă (parţial keratinizată) şi care, în interiorul cavităţilor respective, devine o mucoasă propriu-zisă. Este cel mai greu organ al corpului uman având circa 16 kg greutate şi totodată cel mai întins, cu o suprafaţă de circa 1,8 m2 pentru un om de greutate şi înălţime medii.

Suprafaţa pielii nu e uniformă, pe ea fiind prezente orificii, cute şi proeminenţe. Culoarea tegumentului este dată de plexul vascular (nuanţele de alb sau roşu) şi de către pigmentul natural, melanina (nuanţele de brun – negru).

I.1.b STRATURILE TEGUMENTULUI A) EPIDERMUL reprezintă stratul superficial al pielii lipsit de vase sangvine, nutriţia celulelor are loc prin difuzarea limfei interstiţiale din derm. Epidermul este un protector mecanic contra pierderilor de apă din straturile profunde ale pielii şi împiedică pătrunderea microbilor în ele. Este un epiteliu pavimentos stratificat şi ortokeratozic, constituit din patru tipuri celulare.

Keratinocitele reprezintă 80% din totalul celulelor epidermului, fiind dispuse în straturi, fiecare strat fiind constituit din celule diferite ca formă şi structură:  stratul bazal ( generator ) - cel mai profund strat format dintr-un singur rând de celule cilindrice, înalte, perpendiculare pe aşa-numita membrană bazală de care sunt ancorate prin acelaşi tip de filamente.  stratul spinos - cel mai gros strat al epidermei, imediat deasupra celui bazal din care provine. Stratul spinos este alcătuit din câteva straturi de keratinocite mari situate deasupra stratului bazal.

3/100

 stratul granulos - datorită numărului mare de granule formează bariera REIN, care împiedică pierderea apei. Această bariera este însă penetrată de gaze, lipide, vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiaţii, glucoză, dar şi de substanţe nocive (ex. nicotina).  stratul lucid - numit și stratul cornos bazal e format din celule bogate în glicogen, eleidină și grăsimi. Prezența glicogenului atestă existența unor procese vitale necesare etapelor finale în sinteza keratinei.  stratul cornos - este stratul cel mai superficial, aflat în directă legătura cu mediul extern, format din celule turtite bogate în keratină (proteină a pielii de duritate mare).

Deasupra stratului cornos și amestecat cu celulele stratului disjunct, se găsește un strat funcțional (fiziologic) rezultat din prelingerea secreției sudoripare și sebacee, și din debriurile celulelor cornoase și a substanței intercelulare. Pe suprafaţa pielii şi între celulele stratului disjunct se găsesc microorganisme din flora saprofită. Numărul acestor germeni scade treptat spre profunzime, oprindu-se la nivelul stratului conjunct. Epidermul este inervat doar de terminaţii nervoase libere neîncapsulate.

Figura 1 Structura tegumentului

Sursa: http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/LUCRARE-DE-DIPLOMA-MEDICINAUN99.php

4/100

B) DERMUL constitue scheletul rezistent conjunctivo-fibros al pielii. Conţine celule şi fibre conjunctive, vase de sânge şi limfatice, fibre nervoase şi câteva celule ale sistemului imunitar: limfocite, plasmocite şi macrofage.

Grosimea medie a dermului este de 1-2 mm. Este subţire la nivelul pleoapelor (0,6 mm), în schimb este gros la nivelul palmelor ( 3 mm ).

El este separat ( şi totodată reunit ) de epiderm prin membrana bazală. Membrana bazală este alcătuită dintr-o împletire de fibre epidermice şi dermice. Dermul este compus din două straturi, ambele având caracteristici distincte ale ţesutului conjunctiv.  Stratul superficial subepidermic sau dermul papilar - cuprinde porţiunile din derm ce se insinuează între crestele epidermului, prin prelungiri mamelonate numite papile. Stratul superficial subepidermic se caracterizează prin elemente fibrilare gracile, elementele cele mai numeroase, substanţă fundamentală mai abundentă şi o vascularizare bogată (plexuri subpapilare). Reprezintă aproximativ 1/5 din grosimea totală a dermului.  Stratul propriu - zis sau corionul este mult mai gros (4/5 din grosimea dermului), este mult mai rezistent şi este compus din celule, fibre şi substanţă fundamentală, ultima fiind perete despărţitor între elementele figurate.

C. HIPODERMUL este stratul care separă pielea de straturile subadiacente. Hipodermul se găseşte în continuarea dermului de care nu este net delimitat.

I.1.c VASCULARIZAŢIA PIELII Epidermul, ca orice epiteliu, nu este vascularizat, el fiind hrănit prin osmoză. În schimb, dermul şi hipodermul sunt bogat vascularizate printr-o reţea foarte sistematizată de arteriole de calibru mediu apoi mic, capilare şi venule. În partea profundă a hipodermului arterele formează o primă reţea paralelă cu suprafaţa cutanată.

De la aceasta pleacă perpendicular ramuri care traversează hipodermul dând colaterale care vascularizează lobulii adipoşi şi anexele: glandele

sudoripare şi foliculii piloşi. Aceste

ramuri se reunesc în partea profundă a dermului reticular pentru a forma a doua reţea a cărei ramificaţii sunt paralele cu suprafaţa cutanată.

Din această a doua reţea pornesc perpendicular arteriole, numite „arteriole în candelabru”, care dau ramuri pentru anexele cutanate şi dermul reticular şi sfârşesc prin a se anastomoza într-o a treia reţea – reţeaua subpapilară, situată dedesubtul papilei dermice.

5/100

Din această ultimă reţea pleacă arteriolele terminale care se îndreaptă vertical spre papile în vârful cărora se ramifică în numeroase capilare dispuse în ansă (sub formă de toartă).

I.1.d FUNCŢIILE TEGUMENTULUI a) Funcţia de protecţie - În general în cadrul funcţiei de protecţie se poate vorbi despre:  protecţia mecanică, fizică şi chimică realizată prin keratină şi stratul cornos;  protecţia biologică (antiinfecţioasă: virală, bacteriană, fungică, parazitară) realizată atât nespecific prin filmul hidro-lipo-proteic, corneocite şi barierele anatomice, cât şi specific prin reacţia imună locală sau/şi generală;  fotoprotecţia prin melanină, esenţială în prevenţia degenerărilor maligne cutanate;  menţinerea echilibrului mediului intern prin limitarea pierderilor de apă, electroliţi şi proteine de către organul cutanat în ansamblul său.

Figura 2 Funcţiile pielii

Sursa: http://bepanthen.ro/curs/curs1.htm b) Funcţia de termoreglare - a doua ca importanţă, realizată prin suprafaţa deosebit de mare a plexului vascular şi prin transpiraţie (receptori cutanaţi pentru cald şi rece care prin stimulare conduc la constricţia vaselor dermice pentru a împiedica pierderea de căldură). c) Asigurarea echilibrului hemodinamic - plexul vascular dermic este enorm. Prin vasoconstricţie contribuie la centralizarea circulaţiei, organul cutanat fiind primul „sacrificat” în cazul unui şoc în favoarea organelor imediat vitale (inimă, plămâni şi SNC), tegumentul fiind capabil să reziste câteva ore în hipoxie.

6/100

d) Funcţia senzorială - sensibilitatea dureroasă, termică şi tactilă permit o mai bună orientare în mediul înconjurător. e) Funcţia excretoare → reprezentată de excreţia de sudoare şi sebum, esenţiale pentru asigurarea hidratării şi lubrefierii tegumentului şi anexelor cornoase. f) Funcţia endocrină - în epiderm se formează sub acţiunea radiaţiei ultraviolete colecalciferolul, precursor al vitaminei D3, esenţială în absorbţia calciului (sub influenţa UVB).

I.1.e ANEXELE PIELII Reprezentate de fanerele ( cornoase ) şi glandele pielii.

Figura 3 Structura unghiei

Sursa: http://www.esanatos.com/ghid-medical/dermatologie/Pielea-si-anexele-ei54964.php A. Fanerele. a) Unghiile → lamele cornoase, alcătuite din celule keratinizate, fiind situate pe feţele dorsale ale degetelor, în dreptul ultimei falange. Unghia este în principiu formată din cheratina, apă şi grăsimi, calciu şi fier. Unghia protejează vârful degetului şi facilitează apucarea obiectelor de dimensiuni reduse. b) Părul. Firul de păr este alcătuit din:  bulb sau folicul pilos, care se găseşte în derm sau în hipoderm, centrat de un ax conjunctivovascular;  rădăcina situată între bulb şi ostiumul folicular (orificiul prin care firul de păr iese din piele); tija, porţiunea liberă sau tulpină.

B. Glandele pielii sunt: glandele sebacee şi glandele sudoripare. a) Glandele sebacee reprezintă glanda anexă a epidermului. b) Glandele sudoripare sunt de două feluri: glandele sudorale apocrine şi glande ecrine. c) Glanda mamară este o glandă exocrină, un tip modificat de glandă sudoripară. Rolul biologic al glandei mamare este îndeplinit prin produsele sale de secreţie, colostru şi laptele.

7/100

Mucoasele şi semimucoasele prezintă în mod fundamental aceeaşi structură histologică ca şi tegumentul, cu unele deosebiri: nu există straturile granulos şi cornos, epiteliul epidermic oprindu-se la stratul spinos.

Figura 4 Structura firului de păr

Sursa: http://www.esanatos.com/ghid-medical/dermatologie/Pielea-si-anexele-ei54964.php

Figura 5 Glandă sudoripară merocrină

Sursa: http://www.esanatos.com/ghid-medical/dermatologie/Pielea-si-anexele-ei54964.php 8/100

I.2 ANALIZATORUL CUTANAT - FIZIOLOGIE Analizatorii (organele de simţ) sunt formaţiuni anatomo-functionale complexe prin care sistemul nervos central recepţionează informaţiile din mediul extern sau intern, le conduce şi le transformă în senzaţii specifice; astfel ei reprezintă canalele informaţionale ale sistemului nervos, ei contribuie la realizarea integrării organismului într-un tot unitar şi în acelaşi timp, în mediul înconjurător.

Analizatorul este alcătuit din trei segmente:  Segmentul periferic (receptorul) este o structură specializată cu proprietatea de a recepţiona stimuli fizici sau chimici, de a-i transforma în excitaţii-impuls nervos şi de a-i transmite pe căile de conducere.  Segmentul de conducere este alcătuit din căile nervoase respective (aferente) care au rolul de a transmite impulsurile nervoase apărute în receptori, până la centrii nervoşi superiori.  Segmentul central este reprezentat de zona corticală specifică, în care se operează analiza şi sinteza informaţiei primite prin stimulii nervoşi, în urma cărora vor rezulta senzaţii specifice (vizuale, auditive) şi conştiente. [1]

A. Segmentul periferic Pielea este un uriaş câmp receptor în care se diferenţiază o mulţime de formaţiuni cu rol tactil începând cu terminaţiile nervoase libere şi terminând cu organele senzoriale receptoare complexe, plasate la diferite nivele din grosimea tegumentului.

Distribuţia receptorilor tegumentari este inegală şi corespunde diferitelor modalităţi de sensibilitate. Sensibilitatea tactilă la om este reprezentată de impresiile venite de la aceşti receptori tactili produse de excitaţii specifice. Fiecare senzaţie tactilă este provocată de un excitant specific care generează procese de excitaţie în anumite organe receptoare cu densitate şi praguri de sensibilitate diferite. Se cunosc cel puţin şapte tipuri diferite de receptori tactili, dar există multe alte posibilităţi încă necunoscute de receptori somestezici.

Aceşti receptorii sunt: terminaţiile nervoase libere, corpusculii Meisner, corpusculii Krause, discurile Merkel, receptorii perifilari, organele terminale Ruffini, corpusculii Pacinii.

1

http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/11/02/partea-a-iii-a-anatomia-fiziologia-si-afectiunile-organismului/.

9/100

Din punct de vedere al somesteziei are o mare importanţă viteza cu care receptorii se adaptează. Din acest punct de vedere receptorii cutanaţi se împart în: a. Receptori care se adaptează lent. La nivelul pielii glabre aceşti receptori sunt discurile Merkel (situaţi imediat sub epiderm) şi corpusculii Ruffini (situaţi în profunzimea dermului). La nivelul pielii păroase din această categorie fac parte organele receptoare şi receptorii perifilari. b. Receptori care se adaptează rapid, sunt reprezentaţi de corpusculii Meissner şi receptorii Krause. c. Receptori care se adaptează foarte rapid, sunt reprezentaţi de receptorii Pacini.

Figura 6 Receptorii cutanaţi

Sursa: http://ebookbrowsee.net/analizatorul-cutanat-pptx-d262663449 Aceşti receptori sunt situaţi în toate cele trei componente ale tegumentului (epiderm, derm, hipoderm), şi sunt fie terminaţiuni nervoase libere, fie încapsulate sub forma unor corpusculi senzitivi la capătul unor dendrite, unii dintre ei fiind găsiţi şi în structuri subdiacente (ţesut celular subcutanat, muşchi, tendoane, periost, capsule şi ligamente articulare, s.a.). [2] Terminaţiile nervoase libere nemielinizate sunt localizate în derm, în jurul foliculilor piloşi, a vaselor de sânge şi a glandelor sudoripare.

2

http://www.scritub.com/biologie/FUNCTIA-SENZITIVOSENZORIALA-A-2331231113.php.

10/100

Sunt fibre mielinizate care se apropie de epiderm venind din dermul profund, îşi pierd teaca de mielină şi pătrund în epiderm ajungând în spaţiul interstiţial dintre keratinocite. Sunt responsabile de senzaţia termică şi dureroasă.

Celulele

Merkel

sunt

mai

abundente

în

pulpa

degetelor;

funcţionează

ca

mecanoreceptori, fiind stimuli tactili fini, discriminatori.

Terminaţii nervoase încapsulate:  Corpusculii Pacini se găsesc în derm şi ţesutul subcutanat; sunt mecanoreceptori deservind sensibilitatea tactilă (presiune, atingere, vibraţii).  Corpusculii Meissner sunt localizaţi în dermul papilar din pielea groasă, buze, pleoape, regiune genitală şi mamelon, mai numeroşi la nivelul pulpei degetelor. Sunt mecanoreceptori ( sensibilitate tactilă fină).

Figura 7 Corpusculii Meissner

Sursa: http://www.fiziologie.ro/curs04/2SN-AC.pdf  Corpusculii Ruffini se găsesc în dermul profund şi ţesutul subcutanat, în patul unghial, capsule articulare. Sunt mecanoreceptori care răspund la tensiunea generată de întinderea fibrelor de colagen înconjuratoare.  Corpusculi Krause sunt prezenţi în dermul papilar; prezintă capsulă de ţesut conjunctiv şi o terminaţie nervoasă ramificată şi încolăcită; sunt sensibili la stimuli termici. [3] Potenţialul de receptor (generator) este variaţia de potenţial la nivelul membranei celulei receptoare, produsă de agentul specific.

Acest potenţial nu respectă legea „tot sau nimic”, el este un potenţial local, a cărui amplitudine variază gradat, în funcţie de intensitatea stimulului.

3

http://www.esanatos.com/ghid-medical/dermatologie/Pielea-si-anexele-ei54964.php.

11/100

Aplicarea stimulului va determina apariţia potenţialului receptor. Creşterea intensităţii stimulului aplicat va determina creşterea potenţialului de receptor până la atingerea pragului necesar pentru declanşarea potenţialului de acţiune. [4]

B. Segmentul de conducere Este calea rădăcinilor posterioare ale nervilor spinali, apoi a fasciculelor Goll şi Burdach, iar din nucleii acestora din bulb pornesc fibre spre talamus şi de acolo în scoarţa cerebrală (calea proprioceptivă conştientă). Mai există o cale care ajunge direct în cerebel, şi anume: calea fasciculelor spinocerebeloase (direct şi încrucişat) sau calea sensibilităţii proprioceptive conştiente şi inconştiente. [5]

C. Segmentul central al analizatorului Este reprezentat de cele două arii corticale somestezice: cea primară şi cea secundară.

Aria somestezică primară este situată în lobul parietal, în girusul postcentral (posterior de şanţul central Rolando). La nivelul ei se proiectează sensibilitatea tactilă fină (epicritică) şi sensibilitatea termico-dureroasă. Aria somestezică secundară se situează în peretele posterior al şanţului lateral Sylvius. Aici se proiectează sensibilitatea tactilă grosieră (protopatică). [6]

Figura 8 Segmentul central al analizatorului cutanat

Sursa: http://www.fiziologie.ro/curs04/2SN-AC.pdf

4

http://physioanatomy.com/romanian/medicina/analizatorii/receptia-stimulilor/. http://andrei-21.wikispaces.com/Anatomie.

6 http://physioanatomy.com/romanian/medicina/analizatorii/segmentul-central-al-analizatorului/.

5

12/100

CAPITOLUL II ARSURILE

II.1 DEFINIŢIE Arsurile sunt traumatisme prin transfer energetic patologic (termic, electric, chimic) către organism prin intermediul tegumentului şi mucoaselor ce generează leziuni locale mai ales la nivel tegumentar, dar care, în raport cu gravitatea lor, pot determina afectarea importantă a stării generale. Arsurile se manifestă sub forma unor leziuni locale care pot avea uneori şi un mare răsunet asupra stării generale, putând duce adeseori şi la moarte. [7]

II.2 EPIDEMIOLOGIE Statistic, la fiecare 17 secunde, o persoană suferă o arsură. Cele mai multe sunt minore, ca adâncime şi dimensiuni. Acestea pot rezulta în urma unui scurt contact cu o sursă de căldură, dar, în funcţie de vârstă, aceste arsuri minore pot avea consecințe serioase pentru pacient. De exemplu, pentru cei foarte tineri sau foarte în vârstă.

Un mare procent al arsurilor apar acasă, iar 80% dintre victime sunt copii, arsurile fiind cauza principală a morţii copiilor cu vârste cuprinse între 1 şi 14 ani. Mai sunt încă două categorii în mediul casnic, ce prezintă motive de îngrijorare, cei în vârstă şi cei cu dizabilităţi.

Locul de muncă reprezintă o arie cu potenţial mare de rănire prin arsură. Este cunoscut faptul că lucrătorii la reţelele electrice sunt mai predispuşi la astfel de răni, având în vedere faptul că lucrează zilnic în medii cu electricitate, casnică sau industrială. O altă categorie de risc o reprezintă industria mecanică, chimică, de rafinare, şi ultima, dar nu cea din urmă industria de catering.

Categorii cu mare risc de arsuri: a) 0 – 4 ani: arsuri termice, chimice, arsuri elecrice; b) 5 – 15 ani: incendii, arsuri datorate unor riscuri asumate (ex. jocul cu artificii); c) 15 – 24 ani: accidente datorate autovehiculelor, locul de muncă; 7

Chirurgie vol I, Prof. Dr. a. Cucu, Dr. D. Grigorescu, 2006, pag.198.

13/100

d) 25 – 64 ani: arsuri industriale, chimice, lichide fierbinţi, locul de muncă; e) 65 ani: opărire, fumat neglijent, gătit, accidente.

[8]

II.3 ETIOPATOGENIE Principalul factor etiopatogenic în arsuri este agentul termic care în funcţie de temperatură şi de timpul de acţiune determină:  alterarea echipamentului enzimatic tisular dacă temperatura agentului termic a fost între 46

ºC şi 60 ºC; dacă timpul de acţiune a agentului termic este scurt şi temperatura acestuia nu a depăşit 60 ºC, leziunile sunt reversibile;  necroza de coagulare care se produce la temperaturi ale agentului termic peste 60 ºC;  carbonizarea ţesuturilor se produce la temperaturi peste 600 ºC;  calcinarea tisulară care este determinată de temperaturi ale agentului termic peste 1000 ºC.

Pe de altă parte fiecare arsură poartă amprenta agentului vulnerant (termic, chimic, fizic) care a determinat-o: 

flacăra dezvoltă temperaturi de 700–800 º C care acţionează constant asupra tegumentelor (care sunt expuse), determinând apariţia unei escare care devine un ecran protector pentru ţesuturile subiacente; reprezintă modalitatea cea mai frecventă de producere a arsurilor;



explozia (gaze inflamabile, vapori supraâncălziţi, etc.) care acţionează un timp foarte scurt dar cu temperaturi de ordinul a 1200 º–1800 º C, determină arsuri foarte grave atât a ţesuturilor expuse pe care le distruge instantaneu, cât şi leziuni inhalatorii ale căilor respiratorii, fie prin inhalarea aerului fierbinte, fie prin inhalarea monoxidului de carbon sau a altor substanţe toxice (peste 100) existente în fumul inhalat; ca particularitate a arsurilor prin explozie este faptul că unda de şoc fierbinte, cu putere mare de penetraţie, poate determina distrugeri instantanee a ţesuturilor vii cu care vine în contact, chiar fără a aprinde obiectele şi îmbrăcămintea.



solide fierbinţi care determină arsuri profunde dar bine delimitate şi cu suprafaţă redusă care se pretează din punct de vedere terapeutic la o excizie – grefare precoce;

8

http://www.chemosafe.ro/data_files/products-files/water-jel_primul_ajutor_tratamenul_arsurilor.pdf.

14/100



lichidul fierbinte care acţionează prin temperaturi ce nu depăşesc 100 ºC dar mai mult timp (persistând pe tegumente, îmbibarea hainelor, etc.) şi generează leziuni profunde, proporţionale cu timpul de acţiune;



arsurile chimice determină necroze cutanate prin mecanism chimic: deshidratant (clorură de calciu, alcool, fenol), caustic - iritant (iod, brom, derivaţii petrolului, clor), vezicante (levizită, iperită), citotoxice (aniline), keratolitice (detergenţi, aldehide), sensibilizante (alergeni). Cele mai grave arsuri chimice sunt determinate de anhidride şi fosfor metalic.

Mecanismul patogenic în arsurile chimice este complex, fiind în funcţie de natura

substanţei: 1. acizii (acid clorhidric, acid sulfuric, acid azotic, acid fosforic, etc.) induc reacţii exoterme care determină o necroză de coagulare iar bazele (hidroxid de sodiu, hidroxid de potasiu, etc.) induc o reacţie de hidroliză în ţesuturile cu care vin în contact); 2. arsurile electrice depind de tipul de curent (curentul alternativ este mai agresiv decât curentul continuu), de frecvenţă (cu cât frecvenţa este mai joasă cu atât este mai periculos), de intensitate (amperii sunt cei care omoară), de tensiune (volţii sunt cei care ard), de traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai periculoasă) precum şi suprafaţa şi durata de contact cu ţesuturile (care au o rezistenţă şi o conductibilitate faţă de curentul electric specifică în funcţie de structura lor chimică – fibre de colagen, conţinutul în apă şi electroliţi, etc.); se degajă temperaturi care pot depăşi 2000 ºC perturbând grav potenţialul electric al celulelor; riscul este maxim atunci când sunt interesaţi neuronii şi cordul (poate induce tulburări de ritm cardiac, chiar fibrilaţie ventriculară); 3. arsurile de iradiere sunt arsurile determinate de energia radiantă degajată de razele Roentgen (X), radiaţiile ionizante (gama, cobalt, radiu, etc.) sau cele degajate în cursul exploziilor atomice; pot deasemenea apare şi după expuneri cronice (iradiere cu doze mici timp mai îndelungat prin nerespectarea normelor de protecţie, etc. Pe lângă efectele locale (arsura radică), apar şi efectele generale care caracterizează “boala de iradiere”. [9]

9

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgie%20Generala/Cursuri%2 0-%20Prof.univ.dr.Ioan%20Costea/ARSURILE.pdf.

15/100

Factorii agravanţi ai evoluţiei arsurii sunt: 1. Vârsta – vârstele extreme au rezistenţa diminuată. Indicele Beaux reprezintă însumarea la indicele prognostic la pacienţii peste 60 de ani a vârstei pacientului.

2. Sexul. La femei există o incompatibilitate între sarcină (peste anumite limite ) şi leziunea de arsură. Arsura va duce la omorârea produsului de concepţie, care, la rândul lui, va duce la moartea mamei. Peste valoarea de 60 a IP se indică întreruperea sarcinii.

3. Circumstanţele accidentului termic. Arsurile produse prin explozie în spaţiu închis au ca factor agravant prezenţa în grade variabile a arsurilor de căi respiratorii superioare şi /sau pulmonare. Acestea determină decesul bolnavului în primele 24 de ore.

4. Traumatismele asociate. Fracturile, traumatismele craniene, leziunile interne produse prin cădere de la înălţime (electrocuţii prin voltaj înalt) sau prin proiectare (explozie, electrocuţie prin voltaj casnic), intoxicaţia cu monoxid de carbon (incendiu în spaţiu închis) trebuie evaluate de la examenul iniţial.

5. Moştenirea biologică. Oricare dintre bolile cronice (afecţiuni cronice debilitante, afecţiuni acute, sarcină, imunodepresie şi tratamente imuno-supresoare, status socioeconomic precar, handicapuri şi dizabilităţi preexistente, afecţiuni psihice) vor agrava evoluţia bolnavului ars cu atât mai mult cu cât acestea vor afecta organe implicate în epurarea organismului – rinichi, ficat, plămân. [10]

II.4 CLASIFICARE După mecanismul de producere arsurile pot fi: • arsuri termice: - prin lichid fierbinte/vapori; - prin flacără/explozie; - prin contact cu corpuri încinse; • arsuri electrice (electrocuţie); • arsuri chimice; • leziunile de iradiere.

10 11

[11]

http://www.ymed.ro/leziunea-locala-in-arsuri/. http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Arsuri.pdf, pag.2.

16/100

Figura 9 Gradul arsurilor

Sursa: http://www.romedic.ro/arsuri-solare Clasificarea în funcţie de profunzimea leziunii de arsură: Arsuri superficiale (epidermice, gradul I) - arsuri solare, expunere de scurtă durată la lichide sau la alţi agenţi termici cu temperaturi sub 50°C. Aceste zone de arsură superficială nu sunt luate de obicei în calculul suprafeţei arse, decât dacă sunt foarte întinse, în cazul unui copil de vârstă mică. Au următoarele caracteristici:  lezează numai epidermul;  aspect roşu şi uşor edemaţiat al tegumentului;  senzaţie de usturime şi căldură locală;  vindecare spontană, în 2-3 zile, fără consecinţe definitive;  hiperpigmentare şi descuamare tranzitorii.

Arsuri parţiale superficiale (dermice superficiale, gradul II A): o lezează epidermul în totalitate şi, parţial, dermul şi anexele cutanate; o apar flictene, edem perilezional, aspect rozat; o caracterizate de durere vie; o determină inflamaţie locală şi exsudat abundent; o sunt însoţite de sete, oligurie - la suprafeţe arse de peste 10% din suprafaţa corpului (SC) la adult şi peste 5% SC la copilul mic; o prezintă vindecare spontană în 7-14 zile, fără consecinţe cicatriceale definitive.

Arsuri parţiale profunde (dermice profunde, gradul IIB):  lezează epidermul în totalitate şi dermul în profunzime;  apar flictene şi escară albă sau roşu-viu;  determină edem perilezional important; 17/100

 determină exsudat moderat, inflamaţie locală intensă;  prezintă durere intensă/zone de analgezie;  sunt însoţite de sete, oligurie, afectarea mai marcată a stării generale;  prezintă vindecare spontană posibilă (pentru suprafeţe limitate), în 14-21 de zile, cu zone cicatriceale.

Figura 10 Arsură de gradul II – mână. Aspect iniţial

După 9 zile de tratament

După 2 zile de tratament

După 11 zile de tratament

Final

Sursa: http://biotifarm.com/ro/tratamente/rani-acute/arsuri/arsura-de-gradul-ii-mana/ Arsuri totale („toată grosimea dermului", subdermice, gradul III-IV) Reprezintă necroza în totalitate a tegumentului, cu afectarea, în unele cazuri, a structurilor subiacente. Fiind distruse toate elementele epiteliale din structura tegumentului, nu este posibilă reepitelizarea spontană provenită din straturile profunde. Vindecarea spontană a unor leziuni de arsură totală se face prin epitelizare marginală şi proliferare cicatriceală, în timp îndelungat (peste 21 de zile) şi numai pentru leziuni de suprafeţe limitate. Arsurile „toată grosimea dermului" au indicaţie chirurgicală certă şi precoce, cu atât mai mult cu cât sunt situate pe zone de importanţă funcţională şi/sau depăşesc 1-2% din suprafaţa corporală.

Caracteristici:  distrug în totalitate epidermul, dermul, anexele cutanate şi, uneori, structurile subdermice;  apar flictene rupte, escară albă sau alb-cenuşie, indoloră;  determină edem perilezional important şi instalat precoce, exsudat în cantitate redusă;  prezintă afectarea marcată a stării generale, chiar de la suprafeţe arse de sub 10% SC;

18/100

 prezintă vindecare spontană în timp foarte îndelungat şi cu consecinţe cicatriceale definitive.

Figura 11 Arsurile de gradul III (profunde)

Sursa: http://www.scribd.com/doc/181444175/ARSURILE-ppt

Figura 12 Arsuri grad III-IV produse prin acţiunea îndelungată a flăcării

Sursa: http://www.ifulga.com/cap._6.pdf Orice arsură profundă, care distruge dermul în totalitate, are indicaţie chirurgicală, cu atât mai mult cu cât este situată pe zone de importanţă funcţională sau cosmetică şi/sau acoperă o suprafaţă importantă a corpului. În cazul arsurilor de profunzime intermediară, care lezează epidermul şi dermul mai mult sau mai puţin profund, procesul de vindecare spontană este posibil, pornind de la proliferarea celulelor epiteliale din papilele epidermice şi din anexele cutanate.

19/100

Figura 13 Carbonizări

Sursa: http://www.scribd.com/doc/181444175/ARSURILE-ppt Este însă important de observat faptul că plaga arsă este o leziune dinamică, ce poate fi „superficializată" (întreruperea rapidă a contactului cu agentul cauzal, răcirea rapidă a leziunii iniţiale, reanimarea lichidiană promptă şi eficace) sau se poate aprofunda şi agrava (tratamente locale empirice sau prost conduse, reanimare lichidiană ineficientă sau întârziată, suprainfecţie, agravarea edemului perilezional etc.).

Arsurile dermice foarte întinse în suprafaţă (care depăşesc 20-30% din suprafaţa corpului) trebuie considerate de la început a avea indicaţie chirurgicală, întrucât procesul de epitelizare spontană, teoretic posibil, este grevat negativ de amploarea leziunii, de reacţia sistemică potenţial severă şi de multitudinea de complicaţii, uneori fatale, ce pot surveni în cadrul unui proces terapeutic de durată.

Evaluarea gravităţii arsurii şi calculul suprafeţei corporale arse Elementele esenţiale ce trebuie luate în calcul în evaluarea gravităţii arsurii sunt : 1. Vârsta pacientului: la aceeaşi profunzime şi suprafaţă arsă o arsură este mai gravă în cazul pacienţilor la extremele vârstelor (copil sub 3 ani, persoane peste 60 de ani). O arsură trebuie întotdeauna considerată gravă la sugar şi la vârstnic. Orice arsură „toată grosimea dermului" la extremele vârstelor necesită spitalizare iniţială în centru specializat.

2. Suprafaţa arsă este elementul esenţial în evaluarea gravităţii, prognosticului şi a schemei terapeutice în arsuri. Există o corelaţie directă între suprafaţa arsă şi riscul de deces. Raportul dintre mortalitate şi suprafaţa arsă, pe grupe de vârstă, este cel mai important indicator de performanţă a unei unităţi de arsuri.

3. Profunzimea arsurii. Evaluarea profunzimii trebuie realizată în dinamică (2-5 zile), de către personal competent. O arsură „toată grosimea dermului" trebuie considerată gravă, cu indicaţie chirurgicală, chiar în cazul suprafeţelor relativ mici. Anumiţi agenţi etiologici 20/100

generează cu precădere leziuni profunde (curent electric, flacără, explozie, substanţe chimice, ulei încins, substanţe vâscoase, contact cu suprafeţe încinse). Arsurile pe „toată grosimea dermului" şi cele parţiale profunde sunt considerate grave şi sub aspectul riscului potenţial de sechele cicatriceale definitive, cu implicaţii funcţionale şi cosmetice.

4. Localizarea arsurii. Sunt considerate grave sau potenţial severe arsurile localizate pe faţă, mâini, picioare, perineu, arsurile de căi aeriene şi cele cu distribuţie circulară. În cazul adultului şi adolescentului peste 15 ani, suprafaţa arsă se calculează pe baza „regulii lui 9" (Wallace), după cum urmează:

Figura 14 Calculul suprafeţei arsurilor prin regula lui Wallace

Sursa: http://biotifarm.com/ro/tratamente/rani-acute/arsuri/tratamentul-arsurilor-generalitati/ Cap Un membru superior Un membru inferior Trunchi anterior Trunchi posterior Perineu Total

9%SC 2 x 9% SC = 18 % SC 2 x 18 % SC = 36 % SC 18 % SC 18 % SC 1% SC 100%

Tabel 1 Calculul suprafeţei arsurilor prin regula lui 9 (Wallace)

În calculul suprafeţei arse nu sunt evaluate zonele de arsură superficială ci doar cele de arsură parţială (flictene, epiderm decolat) şi „toată grosimea dermului" (escară albă-cenuşie, indoloră). Arsurile prin electrocuţie, mai ales cele prin voltaj înalt, vor fi de la început supraevaluate în suprafaţă cu 20-30% (leziunile tisulare profunde sunt însemnate).

21/100

În cazul copilului, raportul dintre diferitele segmente corporale se modifică o dată cu vârsta şi sunt prezentate în următorul tabel (Lund-Browder): Tabel 2 Calculul suprafeţei arsurilor în cazul copilului

Vârsta Cap Un membru superior Trunchi anterior Trunchi posterior O coapsă O gambă Perineu

0-1 an 19% SC 9%

1-4 ani 17% SC 9%

5-9 ani 13% SC 9%

10-14 ani 11% SC 9%

15 ani 9% SC 9%

14% 18% 5,5% 5% 1%

14% 18% 6,5% 5% 1%

14% 18% 8% 5,5% 1%

14% 18% 8,5% 6% 1%

14% 18% 8,5% 6,5% 1%

În cazul arsurilor ce asociază inhalaţie de fum şi/sau arsuri de căi respiratorii, se face de asemenea o supraevaluare cu 10-15% a suprafeţei arse. o Arsurile circulare la nivelul extremităţilor prezintă risc de ischemie periferică; acestea trebuie poziţionate procliv, inspectate frecvent şi abordate chirurgical prin incizii de decompresiune, în anumite cazuri. o Arsurile pe „toată grosimea dermului" cu distribuţie circulară la nivelul cervical şi/sau la nivelul trunchiului prezintă risc de edem şi obstrucţie laringiană, precum şi de insuficienţă respiratorie, necesitând incizii de degajare eficiente, în primele ore de la accident.

SCORURI DE GRAVITATE ŞI INDICELE PROGNOSTIC Clasificarea ABA (American Burn Association): A) Arsuri minore (pot fi tratate ambulator): - arsuri parţiale superficiale de sub 5-10% SC, la copil şi vârstnic; - arsuri parţiale superficiale de sub15% SC, la adult; - arsuri „toată grosimea dermului", de sub 2% SC, la adult, fără afectarea zonelor speciale de gravitate.

B) Arsuri moderate (potenţial severe, necesită evaluare şi internare în centre specializate): - arsuri parţiale de 10-20% SC, la copil şi vârstnic; - arsuri parţiale de 15-25% SC, la adult; - arsuri „toată grosimea dermului" de 2-10% SC, fără afectarea zonelor speciale de gravitate.

22/100

C) Arsuri majore (grave, necesită internare obligatorie şi iniţială în unităţi de arsuri din spitale complexe, interdisciplinare, cu profil de urgenţă; aceste cazuri majore nu trebuie reţinute în unităţi intermediare sau nespecializate): - arsuri parţiale de peste 20% SC, la copil şi vârstnic; - arsuri parţiale de peste 25% SC, la adult; - arsuri „toată grosimea dermului" de peste 10% SC, la orice vârstă; - arsuri localizate în zonele speciale de gravitate (faţă, mâini, picioare, perineu); - arsuri electrice sau chimice; - traumatisme asociate, boli cronice preexistente, boli acute concomitente, sarcină, imunodepresie de orice cauză, carenţe; - suspiciunea de arsură non-accidentală (abuz, neglijare) la copil şi persoane cu dizabilităţi; - riscul psihosocial asociat (tentativă de suicid, copil în dificultate, patologie psihiatrică, lipsă de cooperare a familiei în procesul terapeutic). [12] Indicele prognostic (I.P.) se află înmulţind suprafaţa arsă (S%) cu gradul de profunzime al arsurii. În funcţie de I.P. arsurile se clasifică astfel:  I.P. mai mic de 40: nu există alterarea stării generale, nu există complicaţii, rezultă vindecare; nu există risc vital;  I.P. cuprins între 40 şi 60: starea generală este influenţată, pot apare complicaţii, rezultă vindecare; nu există risc vital;  I.P. cuprins între 60 şi 80: starea generală este alterată, apar complicaţii dar regula este vindecarea; există risc vital;  I.P. cuprins între 80 şi 100: există o alterare importantă a stării generale, există frecvent complicaţii dar regula este vindecarea; există risc vital;  I.P. cuprins între 100 şi 140: există alterarea profundă a stării generale, totdeauna apar complicaţii dar sub tratament adecvat, aplicat în timp util, regula rămâne vindecarea; există risc vital crescut;

12

http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Arsuri.pdf, pag.5-10.

23/100

 I.P. cuprins între 140 şi 160: starea generală este gravă, survin complicaţii importante dar cu tratament competent, aplicat în timp util se poate obţine

vindecarea; există un risc

vital de o importanţă majoră;  I.P. cuprins între 160 şi 200: starea generală este foarte gravă, evoluează complicaţii severe dar sub tratament energic, competent şi aplicat în timp util se poate spera în vindecare; se caracterizează printr-un risc vital foarte sever;  I.P. mai mare de 200: supravieţuirea şi vindecarea sunt excepţionale, riscul vital fiind maxim. [13]

II.5 FIZIOLOGIA ARSURILOR Etapele pe care le parcurge un pacient cu arsuri medii sau severe pot fi schematizate astfel: • Perioada de urgenţă: primele 3-5 zile de la producerea accidentului; în această perioadă, riscul dezechilibrelor hidro-electrolitice, metabolice şi al complicaţiilor sistemice grave, fatale, este maxim. De calitatea şi acurateţea tratamentului general şi local instituit în această perioadă depinde în mare măsură prognosticul vital al pacientului.

• Perioada acută: după primele 3-5 zile, până la epitelizarea spontană şi/sau acoperirea tegumentară definitivă; tratamentul chirurgical, prevenirea şi controlul complicaţiilor sistemice, prevenirea şi controlul infecţiilor, suportul nutriţional, metabolic şi imunologic, monitorizarea strictă sunt elemente terapeutice esenţiale ce trebuie practicate concomitent, interdisciplinar şi focalizat. Bolnavul cu arsuri medii şi majore este un bolnav de urgenţă, până la acoperirea tegumentară definitivă şi stabilizarea biologică.

• Perioada de reabilitare: fizio- şi kinetoterapie, controlul durerii şi al senzaţiilor neplăcute, aderenţă la programul de reabilitare, suport psiho-social, poate dura 1-3 ani, în funcţie de gravitatea iniţială a leziunilor, de necesarul chirurgical, dar şi de cooperarea familiei şi a pacientului la programul terapeutic. În cazul copiilor, reconstrucţia postarsură însoţeşte tot procesul de creştere şi dezvoltare, fiind necesare reevaluări şi revizii cicatriceale în dinamică.

[14]

13

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgie%20Generala/Cursuri%2 0-%20Prof.univ.dr.Ioan%20Costea/ARSURILE.pdf.

14 http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Arsuri.pdf, pag.12.

24/100

FIZIOPATOLOGIA PACIENTULUI CU ARSURI Fiziopatologic pacientul cu arsuri parcurge două etape care se suprapun parţial: şocul hipovolemic al arşilor şi sindromul inflamator acut sistemic (SIRS).

II.5.a ŞOCUL PACIENTULUI CU ARSURI Este un şoc hipovolemic şi este declanşat imediat după acţiunea agentului vulnerant (termic sau chimic), se agravează progresiv şi va conduce, în afara unui tratament adecvat, la exitus. În primele zile de evoluţie trei cauze principale vor conduce la instalarea şocului hipovolemic: edemul local, la nivelul plăgii arse, edemul perilezional, la nivelul ţesuturilor nearse şi transportul masiv de apă şi sodiu către compartimentul intracelular. Edemul la nivelul plăgii arse apare, pe de o parte datorită creşterii permeabilităţii capilare pentru proteine iar, pe de altă parte, creşterii hidrostatice intracapilare (prin arteriolodilataţie) şi scăderii presiunii hidrostatice interstiţiale. Pierderile lichidiene vor continua până la epuizarea mecanismelor patogenice care au generat-o, necesitând, din punct de vedere terapeutic, compensarea pierderilor (care nu pot fi stopate direct) prin administrare de soluţii cristaloide şi coloide.

Edemul care apare în ţesuturile nearse se datorează hipoproteinemiei care induce scăderea presiunii coloidosmotice plasmatice. Transferul masiv de apă şi sodiu către sectorul intracelular este datorat scăderii potenţialului transmembranar celular (prin scăderea activităţii ATP-azei membranare).

II.5.b SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS) Este rezultatul activităţii sistemice al citokinelor eliberate masiv în circulaţie de la nivelul leziunii, fiind o reacţie a organismului la agresiune. Agresiunea termică induce eliberarea la nivelul hipotalamusului anterior a unui “releasing-factor” care determină creşterea secreţiei de ACTH la nivelul hipofizei anterioare; acesta stimulează la rândul lui eliberarea de hormoni corticosteroizi implicaţi în tulburările metabolice din evoluţia arsului, în imunodepresia arsului, în apariţia ulceraţiilor mucoasei gastrice.

Pacientul cu arsuri de profunzime medie care ocupă cel puţin 20% din suprafaţa corpului are un metabolism disfuncţional, produce glucoză în exces prin gluconeogeneză pe seama proteinelor musculare (care sunt astfel consumate în scop energetic) şi a lipidelor (diminuând astfel depozitele adipoase) şi este subfebril.

25/100

Afectarea metabolismului caracteristică evoluţiei SIRS constă în: a. creşterea de 2-4 ori a consumului energetic total datorită pierderilor importante de căldură atât prin evaporarea exudatului, prin vasodilataţie şi alterarea funcţiei de termoreglare a tegumentelor cât şi prin stimulare beta-adrenergică; b. alterarea profundă a metabolismului glucidic: în condiţiile unor necesităţi metabolice crescute, deşi insulinemia este ridicată, valorile glicemiei sunt mari datorită rezistenţei ţesuturilor periferice la glucoză, rezistenţă explicată de creşterea sintezei de glucagon şi de glucocorticoizi. La nivelul ficatului scade producţia de albumină, reducându-se astfel presiunea coloidosmotică. Sunt deasemenea afectate producţia de eritrocite, leucocite şi imunoglobuline. Depleţia proteică induce astfel hipotrofii musculare, accentuate şi de ischemiile regionale prin arsuri circulare cu efect de garou asupra segmentelor anatomice distale. c. metabolismul lipidic, aflat sub influenţa catecolaminelor se caracterizează printr-o lipoliză puternic crescută dar în acelaşi timp asistăm la o resinteză crescută a trigliceridelor în condiţiile prezenţei unor cantităţi mari de lactat, producându-se o încărcare grasă a ficatului cu efecte nefavorabile asupra metabolismelor, cărora le accentuează disfuncţionalităţile; d. metabolismul calciului suferă modificări importante care se soldează, pe de o parte cu osteoporoză difuză iar pe de altă parte cu calcifieri heterotopice care vizează mai ales ţesuturile periarticulare. e. Hipoxia tisulară generalizată. Sindromul respirator se caracterizează prin fenomenele de hipoxie. Arşii prezintă forme complexe de hipoxie. Lipsa de oxigen produce hipoxia hipoxică. Hemoliza produsă de acţiunea directă a agentului termic asupra hematiilor circulante determină hipoxia anemică, prin micşorarea numărului de globule roşii transportatoare de oxigen, care fac schimburile gazoase, la nivelul celulei şi alveolei pulmonare.

Pacientul cu arsuri în primele zile de evoluţie prezintă:  scăderea concentraţiei de oxigen în aerul inspirat, deoarece oxigenul a fost consumat prin combustie la locul accidentului; agitaţia bolnavului cu arsuri are la bază hipoxia centrilor nervoşi, motiv pentru care se ameliorează prin oxigenoterapie şi prin administrare de calmante.

26/100

 afectarea importantă a schimburilor gazoase alveolocapilare în condiţiile evoluţiei ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) în jurul celei de-a 7-a zi de evoluţie (prin apariţia edemului pulmonar acut necardiogen datorită creşterii permeabilităţii capilare prin eliberarea proteazelor şi în special a compuşilor de oxigen activ);  transportul defectuos al oxigenului datorită anemiei dar şi a intoxicaţiei cu monoxid de carbon (CO) care blochează hemoglobina şi împiedică eliberarea oxigenului la nivel tisular;  vasoconstricţia generatoare de ischemie tisulară în teritoriile eferente;  existenţa edemului care afectează difuziunea oxigenului către celule;  statusul metabolic crescut la nivel celular care are nevoie de un aport crescut de oxigen în condiţiile unei oferte net diminuate;  în

condiţiile

intoxicaţiei

cu

CO

sau

HCN

sistemele

enzimatice

oxidative

(citocromoxidaza şi citocromii) sunt afectate.

Imunitatea pacientului ars este profund deprimată, crescând susceptibilitatea la infecţii, pe de o parte, permiţând supravieţuirea homogrefelor timp mai îndelungat, pe de altă parte.

II.5.c EVOLUŢIA LOCALĂ A PACIENTULUI CU ARSURI Arsura reprezintă o entitate în dinamică. Odată produsă are o evoluţie atât spre vindecare, dacă tratamentul este corect şi la timp (prompt) aplicat dar poate evolua şi spre agravare (aprofundare, infectare, etc.) dacă tratamentul lipseşte sau este incorect sau tardiv aplicat.

Jackson în 1953 schematizează suprafaţa arsă în trei zone de gravitate, concentrice: zona centrală, caracterizată prin necroza de coagulare a tuturor structurilor afectate este înconjurată de alte două zone periferice (“dinamice”): zona de stază care circumscrie zona centrală şi zona de hiperemie, care o circumscrie pe a doua, ambele caracterizându-se prin modificări pasagere care depind de competenţa tratamentului aplicat.

Agentul termo-vulnerant induce la nivelul zonelor periferice (de stază şi de hiperemie) reacţii în lanţ. Simpla persistenţă a stazei în zona a doua, datorită absenţei tratamentului, determină hipoxie prelungită locală şi risc de necroză secundară care se adaugă la necroza produsă direct de agentul termic. Rezultă efectul benefic local pe care-l are răcirea imediată a zonei arse care diminuă durerea, scade edemul, diminuează extravazarea proteinelor şi scurtează timpul de acţiune al temperaturii excesive asupra ţesuturilor.

27/100

Răcirea după 30 minute (după producerea necrozei) devine inutilă sau chiar periculoasă, împiedicând, prin vasoconstricţie, aportul elementelor de apărare şi reparatorii în zona arsă. Ţesuturile necrozate se vor constitui în escara postcombustională cu o structură “nonself” şi care va fi eliminată prin mecanisme enzimatice după ce rolul ei de barieră protectoare în ambele sensuri va fi epuizat. Escara limitează acţiunea agentului vulnerant dinafară, protejând ţesuturile subiacente şi limitează pierderile lichidiene cu structură complexă prin plaga arsă, pe care astfel o izolează; fiziopatologia escarei este mult mai complexă şi reprezintă una din cele mai actuale preocupări ale cercetării în domeniul arsurilor.

Vindecarea arsurii este un proces complex, implicând mecanisme fiziologice, biochimice, celulare şi moleculare, fiind un proces cu determinare genetică.

Arsurile superficiale care au păstrate indemne celulele stratului bazal se vor vindeca pe seama proliferării acestor celule; arsurile intermediare care au conservat epiteliul restant al anexelor amputate se vor vindeca prin proliferarea şi alunecarea acestui epiteliu peste plaga dermică sau peste zonele cu o granulare minimă; cu cât aceste rezerve epiteliale restante sunt mai bine reprezentate cu atât vindecarea arsurii va fi de calitate mai bună. În arsurile profunde în care toate rezervele epiteliale au fost distruse vindecarea nu este posibilă decât prin grefare cutanată. [15]

II.6 TABLOUL CLINIC AL PACIENTULUI CU ARSURI Evoluţia arşilor prezintă trei perioade clinice: 1. Perioada primelor trei zile sau perioada imediat postagresivă sau a şocului primar, se caracterizează prin pierderile mari hidroelectrolitice (sete), insuficienţă respiratorie (tahipnee, fenomene hipoxice), anemie (paloare), tahicardie, semne neurologice datorită hipoxiei (agitaţie sau adinamie), tulburări digestive (greţuri, vărsături), scăderea diurezei (oligurie).

Dacă tratamentul de combatere a dezechilibrelor este suficient, bolnavul trebuie să iasă din starea de şoc.

15

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgie%20Generala/Cursuri%2 0-%20Prof.univ.dr.Ioan%20Costea/ARSURILE.pdf.

28/100

2. Perioada primelor trei săptămâni sau perioada metaagresională se caracterizează prin tulburări metabolice, pe fondul unui catabolism continuu, într-un organism care are rezervele energetice funcţionale epuizate. În această perioadă se elimină escarele, se văd rezultatele tratamentului şi pot apare complicaţiile tromboembolice, pulmonare, hepatorenale, hemoragiile de stress etc. La sfârşitul acestei perioade, trebuie să asistăm la vindecarea arsurilor de gradul II şi III. În arsurile de gradul IV se fac pregătirile pentru acoperirea defectelor tegumentare, prin grefare.

3. Perioada finală se întinde în următoarele săptămâni, până la cicatrizare sau grefare şi se caracterizează prin eforturile organismului în vederea vindecării. Se numeşte perioada catabolico- anabolică. În cazurile în care evoluţia se prelungeşte, peste aceste perioade, bolnavul intră în faza de “şoc cronic”. Este vorba de arsurile de mare gravitate. Aceşti bolnavi au aspectul caracteristic precaşectic, plăgile granulare au o evoluţie lentă, stagnată. Marasmul biologic se traduce prin anemie, hipoproteinemie, stare septică cronică, adinamie, anorexie, tulburări de comportament. [16] BOALA COMBUSTIONALĂ - este o totalitate de reacţii generale ale organismului şi dereglarea funcţiei organelor interne ca răspuns la trauma termică.

Boala se dezvoltă în cazul când: 

suprafaţa afectată este mai mult de 15-25% de arsuri superficiale;



sau mai mult de 10% de arsuri profunde;



sau în cazul arsurilor căilor respiratorii indiferent de arsurile externe.

Gradele şocului combustional Se deosebesc trei grade ale şocului combustional:  Gradul I este întîlnit la persoanele tinere în arsuri pînă la 15-20%. Victimele prezintă dureri foarte puternice în locul lezării, în primele minute victimele sunt agitate, frecvenţa contracţiilor cardiace 90 pe min., tensiunea arterială neesenţial ridicată sau normală, dacă în primele 6-8 ore nu se acordă terapie infuzională survine oligurie şi hemoconcentraţie moderată.  Gradul II al şocului combustional se dezvoltă la arsuri cu suprafaţa de 20-60% şi este caracterizat de o creştere rapidă al inhibării psihice cu adinamie şi păstrare de cunoştinţă.

16

http://www.scrigroup.com/sanatate/ARSURILE33766.php.

29/100

Tahicardie excesivă – 120 pe minute, hipotonie stabilă fără infuzie, temperatura corpului în scădere, sete, elemente dispeptice, oligurie, hemoconcentraţie. Se declanşează o acidoză metabolică moderată cu o compensare respiratorie.  Gradul III se declanşează la arsuri mai mult de 60% din suprafaţa corpului. Starea este critică, peste 1-3 ore de la traumă cunoştinţa devine confuză, puls filiform, tensiunea arterială scăzută mai jos de 80 mmHg, respiraţia superficială, se dezvoltă hipoxie organică şi tisulară cu acidoză decompensată, hemoconcentraţie, oligurie, micro şi macro hematurie, pareză intestinală cu dispepsie (greţuri, vomă cu zaţ de cafea – hemoragii din ulceraţii acute).

Tabel 3 Clasificarea combustiilor

Clasificarea

Caracteristica

combustiilor

Indicaţiile pentru tratament

Lezări combustionale

-Arsuri de gr.I;

minore

-Arsuri gr.II < 15% la adulţi;

Tratament extraspital.

- Arsuri gr.II < 10% la copii; -Arsuri gr.III < 2% Lezări combustionale

-Arsuri gr.II 15%-25%

Pacienţii necesită

moderate

la adulţi;

tratament staţionar de

- Arsuri gr.II 10%-20% la copii;

profil general.

-Arsuri gr.III < 10%; Lezări combustionale

-Arsuri gr.II >25% la adulţi;

Tratamentul este indicat

majore

- Arsuri gr.II >20% la copii;

în centre combustionale

-Arsuri gr.III >10%;

specializate.

-Arsuri ce afectează mâinile, faţa, ochi.

Sursa: http://medplace.info/index.php/ro/b/boala-combustitionala Perioada toxemiei combustionale acute survine la 2-3 zile după traumă şi se prelungeşte 10-15 zile. Absorbţia produselor toxice din plaga combustională (oligopeptidelor toxice, glucoproteidelor cu specificare antigenică, fermenţii proteolitici) provoacă acţiuni toxice asupra organelor interne cu dereglarea funcţiei lor, se declanşează o hipertermie 40°C cauzată de dereglarea centrului de termoreglare, paliditate, hipotonie, dereglarea funcţiei tuturor organelor.

30/100

Perioada septicotoxemiei combustionale este caracterizată de dezvoltarea proceselor supurative atît în plagă cît şi în afara ei. Acestei faze sunt specifice complicaţii ca: pneumonii, generalizarea infecţiei, caşexii, ulcerul Kurling complicat cu hemoragie. În perioada de reconvalescenţă pot apărea complicaţii ca insuficienţă renală cronică determinată de amiloidoză, urolitiază. [17]

II.7 CRITERII DE DIAGNOSTIC PARACLINIC O bună reanimare a bolnavului ars trebuie condusă în mare parte după seturi de analize, care să ne arate evoluţia în dinamică, cel puţin de două ori pe zi, a următorilor parametrii biologici: hemoglobină, hematocrit, glicemie, uree sanguină, electroliţi, rezerva alcalină, gaze sanguine, pH sangvin, volum plasmatic, osmolaritate, proteinemia, proteinograma, uree şi creatinina urinară.

Investigaţii: a. electrocardiograma (EKG) reprezintă înregistrarea grafică a rezultatelor fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. b. radiografiile sunt mijlocul de diagnostic diferenţial şi de confirmare a unor modificări anatomo-funcţionale a organelor explorate. [18]

II.8 TRATAMENTUL ARSURILOR Tratamentul acestei mari urgenţe chirurgicale este continuu şi susţinut pe toată perioada de evoluţie a arsurii (incepând cu momentul producerii, până la completa vindecare); de promptitudinea şi corectitudinea tratamentului depinde viaţa bolnavului. Tratamentul începe la locul accidentului şi se continuă în spital; tratamentul este local şi general.

Tratamentul la locul accidentului Începe cu degajarea, îndepărtarea pacientului din locul de acţiune al agentului vulnerant; cel care execută această primă manevră, personal calificat sau nu, trebuie să-şi asigure propria protecţie (va purta îmbrăcăminte udă sau costum special, etc.).

17 18

http://medplace.info/index.php/ro/b/boala-combustitionala. http://www.scrigroup.com/sanatate/ARSURILE65485.php.

31/100

După evacuare se impune, stingerea flăcărilor (dacă acestea încă persistă) cu substanţe spumante (apa nu stinge produse petroliere care ard) sau înnăbuşite cu pături; nu vom permite în nici un caz pacientului să fugă cu flăcările arzând. Dacă îmbrăcămintea este fierbinte sau imbibată cu produse

inflamabile aceasta va fi indepărtată; nu se vor practica gesturi

„terapeutice” asupra leziunilor locale (aplicare de miere de albine, albuş de ou, etc.).

Se va organiza cât mai repede cu putinţă transportul pacientului către primul spital, în condiţii de confort termic; concomitent se va monta o perfuzie (personalul medico-sanitar al salvării, etc.) în scopul administrării de soluţii perfuzabile şi antalgice; este interzisă administrarea de lichide sau alimente pe cale orală.

Oxigenoterapia când este posibilă este salutară.

Se va recomanda internarea în spital în următoarele cazuri: arsuri termice care cuprind peste 10% din suprafaţa corpului; arsurile la copii taraţi, vârstnici, indiferent de suprafaţa arsă; arsurile care cuprind perineul, zonele funcţionale sau estetice precum şi extremităţile; arsurile profunde chiar dacă sunt limitate, beneficiază de excizie-grefare precoce; arsurile chimice, prin electrocuţie sau flamă electrică. [19] Este esențială intervenția în primele secunde, iar acțiunile necugetate pot agrava starea rănitului!!! a. Pentru arsuri prin flacără se acoperă flacăra cu orice câmp neinflamabil sau se stinge cu apă, îmbrăcămintea arsă se îndepărtează. b. Pentru arsurile prin lichid fierbinte se răcește regiunea arsă, în maximum 30 de secunde, cu apă, după 30 de secunde, răcirea nu mai are rol benefic pentru diminuarea profunzimii leziunilor. După aplicarea apei, pacientul trebuie uscat, încălzit și acoperit cu pături sau folie termică. c. Pentru arsuri chimice, cea mai importantă măsură este spălarea abundentă, cu cantitate mare de apă, a zonelor afectate. Arsurile chimice vor fi spălate cu apă la temperatura camerei, la locul accidentului, cât mai precoce cu putinţă, după îndepărtarea completă a hainelor îmbibate cu substanţa respectivă. Spălarea iniţială a unei arsuri chimice trebuie

19

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgie%20Generala/Cursuri%2 0-%20Prof.univ.dr.Ioan%20Costea/ARSURILE.pdf.

32/100

să dureze 15-30 de minute (în funcţie de tipul, concentraţia şi cantitatea agentului etiologic). d. Pentru arsuri prin contact cu substanțe aderente (smoală, asfalt, plastic topit), se răceşte zona arsă și nu se încearcă îndepărtarea agentului cauzator, ci se lasă pe loc, acesta va fi îndepărtat în unitatea de primire urgențe a centrului de arsuri. e. Pentru electrocuții se asigură oprirea sau îndepărtarea curentului și se trece imediat la măsuri de resuscitare – cauza principală de deces la electrocuții este stopul cardiac, prin tulburări severe de ritm.

Pacienții arși trebuie să fie bine încălziți pentru a evita pierderile calorice, deoarece ei intră foarte ușor în hipotermie. [20] Tratamentul în spital, într-un serviciu de chirurgie, trebuie să parcurgă următoarele etape: 1) anamneza: identificarea pacientului precum şi a persoanelor care l-au însoţit (sau care l-au adus la spital); condiţiile accidentării: date

despre agentul vulnerant, existenţa

eventuală a unei explozii în spaţiu închis, inhalare de fum, oxid de carbon, etc.; cunoaşterea antecedentelor fiziologice şi patologice, precum şi date privind starea actuală de sănătate a pacientului.

2) examenul obiectiv general (care va surprinde leziunile asociate, starea funcţiilor vitale, existenţa sau nu a leziunilor preexistente, cronice, etc.) şi examenul local care va contura diagnosticul la internare (tipul de arsură, suprafaţa, profunzimea) completat de datele examenului obiectiv general; aprecierea indicelui prognostic la internare.

3) profilaxia antitetanică activă (administrare de vaccin-ATPA) şi pasivă (administrare de ser AT.); 4) prelevare de produse biologice (sânge, urină) pentru examene de laborator care vor fi efectuate în dinamică (hemoleucograma incluzând hemoglobina şi hematocritul, probe hepatice, glicemie, uree, creatinină, ionogramă, rezerva alcalină, proteinemie, grup sanguin, sumarul de urină, etc.) precum şi recoltarea de secreţii de pe mucoase în vederea efectuării examenelor bacteriologice, inclusiv al tegumentelor, înainte de practicarea oricărei toalete, în vederea cunoaşterii germenilor aflaţi „la purtător”; 20

http://www.televiziunea-medicala.ro/cum-trebuie-procedat-in-caz-de-arsuri-ghid-practic/.

33/100

5) efectuarea, în încăperi special amenajate a unei băi terapeutice (baie generală cu apă la 28 – 30ºC cu săpun cu betadină sau detergent cationic, urmată de clătire cu apă sterilă sau ser fiziologic), urmate de amplasarea bolnavului în pat (klinitron), prevăzut cu saltele speciale (care permit drenajul secreţiilor), cort din cearşafuri sterile, aflate în încăperi (rezerve) special amenajate, prevăzute cu aparatură care asigură umiditate controlată, oxigenoterapie, bolnavul va fi aşezat în uşoară poziţie Trendelenburg, cu membrele afectate în poziţie ridicată; monitorizarea permanentă precum şi multiplele manopere specializate vor fi efectuate de către personal calificat.

6) abordarea unei vene în afara ariei de arsură (venă care va fi utilizată atât pentru instituirea tratamentului cât şi a anesteziei); 7) montarea unei sonde urinare în vederea monitorizării diurezei; 8) oxigenoterapia se utilizează pe tot itinerariul parcurs de bolnav; 9) montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacienţii cu o suprafaţă arsă de peste 40% din suprafaţa corpului; 10) monitorizarea bolnavului ars presupune înregistrarea curbei febrile, a respiraţiei, a pulsului şi tensiunii arteriale, a diurezei (minutate), a tranzitului intestinal (efectuarea de clisme zilnice la nevoie care să asigure evacuarea conţinutului intestinal) precum şi monitorizarea evoluţiei stării generale (bolnavul trebuie să fie conştient, cooperant, liniştit, să nu prezinte dureri); de asemenea tegumentele şi mucoasele trebuie să fie normal colorate, umede, calde cu aspect normal. Înainte de prelucrarea primară a arsurilor se poate începe şi profilaxia antipiocianică, utilizând atât vaccin cât şi ser.

Tratament general al pacienţilor cu arsuri Primul deziderat al tratamentului general al pacientului cu arsuri îl reprezintă prevenirea instalării şocului hipovolemic prin tratamentul tulburărilor de dinamică circulatorie, prin înlocuirea pierderilor de fluide şi tratamentul dislocărilor lichidiene. Tratamentul hidroelectrolitic precoce şi corect este esenţial pentru supravieţuirea pacientului şi prevenirea complicaţiilor în cazul arsurilor medii şi majore. Stabilirea terapiei generale trebuie să respecte următoarele principii :  aport lichidian ( soluţii cristaloide, coloide ) pentru echilibrarea hemodinamică;  evitarea hiperhidratării ( mai ales prin folosirea soluţiilor coloidale neproteice); 34/100

 evitarea edemelor prin menţinerea proteinemiei şi a presiunii osmotice în limite normale;  corectarea sodiului prin administrarea de 0,5 mm/kg/% SC în primele 24 de ore.

A) Cantitatea de lichide (Q) administrată în primele 24 de ore se calculează cu ajutorul formulei: Q = S% x G x Gr.Ars + Necesarul bazal (se înmulţeşte suprafaţa arsă cu greutatea corpului pacientului şi cu gradul de profunzime al arsurii cu suprafaţa cea mai mare (2, 3 sau 4) la care se adaugă necesarul bazal de lichide administrat sub formă de glucoză 5%). Jumătate din cantitatea calculată se administrează în primele 8 ore, urmând ca celelaltă jumătate să fie împărţită în două cantităţi egale şi administrată fiecare în celelalte două perioade a câte 8 ore.

Ritmul de administrare este reglat în funcţie de diureza orară (care trebuie să fie de 30 – 35 ml/oră). Dacă la sfârşitul primelor 8 ore, după administrarea cantităţii de lichide calculate diureza orară este nesatisfăcătoare se va administra un diuretic osmotic (500 de ml de manitol 20%); dacă nici în aceste condiţii diureza orară nu este corespunzătoare se administrează din nou cantitatea de lichide calculată pentru primele 8 ore. În zilele următoare se calculează cantitatea de lichide de administrat în funcţie de bilanţul hidroelectrolitic (probele biologice, diureza orară, examenul clinic); se recomandă diminuarea cantităţii de lichide administrate abia după primele 48 de ore de tratament.

B) Administrarea sângelui deşi prezintă riscuri este recomandată de majoritatea autorilor după primele 24-48 de ore când volemia este corectată iar hematocritul tinde să scadă sub 30% întru-cât este cel mai eficient tratament antianemic de urgenţă (pacientul ars prezintă o anemie importantă datorată atât acţiunii diverselor toxine la nivel periferic dar şi central, asupra măduvei hematogene cât şi proceselor de hemoliză), şi asigură menţinerea homeostaziei sanguine, al echilibrului fluido-coagulant.

C) Administrarea de albumină umană pentru menţinerea osmozei.

Tratamentul local al arsurilor După efectuarea unei băi generale cu săpun cu betadină sau un derivat de amoniu cuaternar, pacientul este transportat în sala de operaţie unde, în condiţiile anesteziei generale (intubaţia orotraheală sau chiar traheostomia asigură efectuarea unei prelucrări primare a arsurilor completă şi corectă), respectând regulile de asepsie şi antisepsie se începe, cât mai repede posibil tratamentul local prin prelucrarea primară a arsurilor. Se badijonează aria de arsură cu alcool alb (60°) după care se excizează flictenele (dacă suprafaţa arsă este mică, de 35/100

gradul II se pot doar evacua flictenele, lăsând epidermul pe loc), suprafaţa „crudă” rămasă expusă se irigă cu ser fiziologic apoi se badijonează din nou cu alcool alb (60°); se realizează astfel aseptizarea regiunii, se fixează proteinele şi se produce neuroliza terminaţiilor nervoase, calmându-se durerea şi întrerupându-se astfel cercul vicios patogenic.

Dacă bolnavul nu rămâne în spital zona arsă se pansează, utilizându-se fie un pansament uscat, fie umed (soluţie de cloramină B, Betadină, Rivanol), totul fiind acoperit cu un strat gros de tifon.

Dacă pacientul se internează fie va fi pansat (dacă leziunile nu sunt întinse dar exudatul este important), fie dacă suprafaţa arsă este mare şi pe aceeaşi parte a corpului, va fi lăsată expusă (sub cort steril, în camere cu aeromicrofloră controlate), după nitratare (badijonajul suprafeţei arse cu soluţie de nitrat de argint 5%). Membrele vor fi imobilizate în poziţie funcţională, cu degetele despărţite prin comprese, deasemenea în poziţie funcţională (cu ajutorul unei feşe nederulate, sterilă, care va fi aşezată în palmă); se va evita rularea circulară a compreselor sau feşei pentru a nu deveni compresive după uscare. Extremitatea cefalică sau perineul vor beneficia de o toaletă riguroasă dar nu necesită pansament.

Tratamentul chirurgical Este rezervat arsurilor (intermediare şi profunde) care nu s-au vindecat „spontan” după trei săptămâni de tratament local şi general şi constă fie în excizia-grefare precoce, fie în grefarea plăgilor granulare.

Inciziile de decompresiune devin necesare atunci când în ţesuturile subiacente suprafeţei arse apare edem reacţional care la nivelul lojelor inextensibile pot induce ischemie; dacă zona arsă este circulară pot apare leziuni ischemice de tip „garou”. La nivelul toracelui şi abdomenului compresiunile secundare arsurilor pot limita excursiile toracelui. Inciziile de decompresiune trebuie să respecte următoarele principii:  să se efectueze de-a lungul axului segmentului de membru afectat;  va porni din ţesut sănătos şi va ajunge în ţesut sănătos;  se va efectua pe linia mediană a fiecărei loje afectate;  incizia interesează epidermul, dermul şi aponevroza regiunii afectate (respectiv peretele fibros al lojei osteofibroase afectate), respectând reţeaua vasculonervoasă a regiunii.

36/100

La nivelul gâtului inciziile de degajare se vor practica pe feţele laterale ale acestuia; la nivelul membrelor se va face câte o incizie pe linia mediană a fiecărei loje musculare afectate de arsură; la nivelul mâinii şi degetelor se vor executa incizii numai pe faţa dorsală, în axul degetelor.

Figura 15 Inciziile de decompresiune

Sursa: http://geniv.forumcommunity.net/?t=51830912 În arsurile de gradul IV, pe lângă inciziile de decompresiune se vor efectua şi incizii de scarificare (verticale şi orizontale) care interesează escara în toată grosimea ei, ajutând la grăbirea eliminării acesteia; dacă pacientul s-a prezentat târziu iar arsura este neglijată, suprainfectată se practică incizii de circumvalare (de sigilare), la aproximativ 1 cm de marginea arsurii, în plin burelet inflamator, până în ţesut sângerând, în scopul de a întrerupe reţeaua limfatică de drenaj al toxinelor şi microbilor din zona arsă către circulaţia generală.

37/100

Figura 16 Escarotomii

Sursa: http://geniv.forumcommunity.net/?t=51830912 Regiunile anatomice unde s-au practicat incizii trebuiesc obligatoriu pansate. În zilele care urmează pacienţii vor fi pansaţi cel puţin o dată pe zi în funcţie de abundenţa exudatului care, sub protecţia analgeticelor va fi îndepărtat prin tamponament cu ser fiziologic; pansamentele se vor continua timp de 5 - 6 zile până când plăgile nu mai exudează şi vor putea fi expuse. În continuare se practică toaleta zilnică a leziunilor cu ser fiziologic şi tamponament cu Betadine; pot fi utilizate cremele de tipul Silvadene, care induce ramolirea şi eliminarea rapidă a escarelor iar prin conţinutul în argint ionic au efect antimicrobian.

Trebuie de asemenea avute în grijă tegumentele din jurul cateterelor endovenoase sau plăgile de traheostomă; trebuie supravegheate cu atenţie sondele urinare sau sondele de aspiraţie.

Primul bilanţ se face la 72 de ore de evoluţie sub tratament, când se va aprecia dacă este indicată excizia-grefarea precoce. Dacă s-a ales tratamentul clasic, bilanţul edificator se face în ziua a 9-a când arsurile de gradul I şi II sunt epitelizate iar arsurile de gradul III prezintă escare mai mult sau mai puţin detersate care permit aprecierea evoluţiei epitelizării; arsurile de gradul IV pot beneficia de tratament agresiv: vor fi scarificate iar marginile acestora vor fi ridicate câte puţin, pansamentele umede şi alternativ, uscate permiţând clivarea escarelor şi eliminarea acestora către ziua a 16-a, urmate de grefare după ziua a 21-a cu autogrefe.

38/100

Electrocuţiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul IV şi cele de gradul III aflate în zone funcţionale beneficiază de un tratament chirurgical agresiv: excizie-grefare imediată, precoce sau secvenţială care încep după 72 de ore, cu ocazia primului bilanţ al leziunilor.

La 10

– 14 zile de la internare se pot relua băile terapeutice care au o valoare

excepţională întrucât îndepărtează depozitele din plagă (cheaguri, cruste, secreţii, detritusuri, enzime, microbi, etc.), hidratează ţesuturile, activează circulaţia şi revigorează apărarea locală, pe lângă efectul psihic benefic asupra bolnavului (îndepărtarea mirosului, revenirea apetitului, etc).

Figura 17 Excizie suprafascială – grefare

Sursa: http://www.scribd.com/doc/181444175/ARSURILE-ppt Excizia-grefare precoce constă în excizia escarelor rezultate în urma agresiunii termice şi acoperirea (în aceeaşi zi sau maximum după 48 de ore) a suprafeţei viabile rezultate cu autogrefe sau substituienţi de piele (allogrefe, xenogrefe, substituienţi sintetici, etc.). Metoda se aplică în maximum 5 zile de la accident pentru arsurile sub 30% din suprafaţa corpului; pentru arsurile mai întinse se practică excizia-grefarea a 15% din suprafaţa corpului, tehnica repetându-se la intervale de 5 zile, pe măsură ce zonele donatoare şi cele grefate se vindecă.

Figura 18 Arsuri grad III. Închiderea chirurgicală a plăgii arse

Sursa: http://www.scribd.com/doc/32277477/arsurile 39/100

Indicaţiile exciziei-grefării precoce sunt: arsurile de gradul IV (indiferent de suprafaţă), arsurile de gradul III (exceptând localizările la faţă, perineu şi organele genitale externe care beneficiază de tratament conservator), arsurile chimice şi arsurile prin electrocuţie (la care tehnica se aplică la 72-96 ore de la accident, după mai multe şedinţe de excizie-debridare).

Contraindicaţiile metodei pot fi anemia (hematocrit sub 25%, hemoglobina sub 7 g/dl), hipoproteinemie (sub 4 g/dl) şi instabilitatea hemodinamică. Din punct de vedere tehnic se practică (sub anestezie generală) fie excizia tangenţială repetată (indicată în special pentru arsurile de gradul III, care îndepărtează escara în straturi foarte subţiri până în ţesut viabil, cu ajutorul dermatoamelor electrice), fie excizia fascială (pentru arsurile de gradul IV, foarte profunde) care îndepărtează, după o incizie circumvalară, toată escara, până în ţesut sănătos; excizia este urmată de aplicarea grefelor care pot fi definitive: autogrefe (expandate sau nu), homogrefe (provenite de la gemeni monozigoţi) sau înlocuitori: piele artificială (alcătuită din derm rezultat prin cultivarea in vitro a fibroblaştilor recoltaţi de la pacient şi epiderm rezultat prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacient) sau autokeratinocite de cultură obţinute prin cultivarea „in vitro” a keratinocitelor provenite de la pacient); grefarea temporară (care va fi înlocuită când este posibil cu grefarea definitivă) utilizează homogrefe provenite de la pacienţi donatori sau de la cadavre (umane), xenogrefe (sunt heterogrefe provenite de la porcine) sau materiale sintetice (piele artificială, dermagraft, membrane sintetice, etc).

Factorii responsabili de „eşecul” exciziei grefării pot fi: patul preparat necorespunzător (devitalizat, neviabil, prost vascularizat sau conţinând resturi necrobiotice); infecţia grefei (streptococ, etc.); absenţa unui contact intim şi stabil pe toată suprafaţa, între pat şi grefă (interpoziţie de corpi străini, seroame, hematoame, grefa nu a fost bine întinsă, apariţia forfecării între pat şi grefă, datorită unei imobilizări inadecvate, etc.); exercitarea unei compresiuni excesive asupra grefei care poate compromite procesul de revascularizare.

O grefă aplicată corect pe un pat viabil se va integra vascular şi metabolic în 5-7 zile (când se inspectează plaga cu ocazia primului pansament de după aplicarea grefei) după care va urma o evoluţie biologică de 9-12 luni.

Grefarea plăgilor granulare se practică în condiţiile prezentării tardive la medic a pacienţilor cu arsuri vechi, profunde sau intermediare aprofundate (a căror evoluţie naturală le transformă în plăgi granulare). Ţesutul de granulaţie care acoperă plaga arsă este un ţesut conjunctivo-vascular tânăr, cu mare putere de proliferare, format din vase de neoformaţie şi 40/100

fibroblaşti cu o intensă activitate metabolică. La inspecţie o plagă granulară are o culoare roşie, prezintă granulaţii plane, lucioase, fără depozite de fibrină sau secreţii; la palpare plaga granulară este fermă şi sângerează uşor la atingere. O astfel de plagă granulară „eutrofică” este rezultatul unui tratament local şi general corect condus; un tratament incorect local (al escarei) şi general, de susţinere metabolică deficitar va conduce la o plagă granulară hipertrofică (depăşeşte în înălţime marginile plăgii, este palidă şi acoperită de secreţii abundente) sau atrofică (subţire, subdenivelată, de culoare palid-cianotică, cu arii devitalizate, necrozate).

Tehnic, după o toaletă chimică atentă (utilizând clorhexidrină apoi irigaţii cu ser fiziologic) se practică degranularea plăgii, obţinându-se un pat uniform, sângerând al cărui hemostază se obţine chimic, utilizând adrenostazin. Astfel preparată plaga se acoperă imediat (sau la maximum 24 de ore, timp necesar obţinerii unei hemostaze stabile, în cazul plăgilor intens sângerânde) cu autogrefă; grefa se va integra vascular şi metabolic în 5 –7 zile (când se va face şi inspecţia plăgii, cu ocazia primului pansament de după grefare). În cazul pacienţilor epuizaţi metabolic (caşectici) sau cu suprafeţe întinse de arsură, se practică grefarea temporară cu allogrefe care beneficiază de acelaşi tratament de îngrijire ca şi autogrefarea (singura deosebire constă în ritmul de schimbare al pansamentelor care vor fi înlocuite la maximum 24 de ore). Cicatricile rezultate în urma grefării plăgilor granulare sunt inferioare atât estetic cât şi din punct de vedere funcţional celor obţinute prin excizia-grefare precoce. [21]

Faza de recuperare Va debuta când plaga postarsură va fi acoperită cu piele sau vindecată, iar pacientul va fi capabil de a desfăşura anumite activităţi de autoîngrijire. Maturizarea vindecării cicatricii ar putea avea loc în unele cazuri în 6 luni până la 2 ani. Noua piele va fi sensibilă la traumatisme, recomandându-se evitarea expunerii la soare la nivelul cicatricii postarsură timp de 2 ani.

Programul recuperator va include: managementul durerii, kinetoterapia, terapia ocupaţională, terapia tulburărilor emoţionale, educaţia şi consilierea pacientului şi a familiei şi, nu în ultimul rând, reconstrucţia cosmetică.

21

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgie%20Generala/Cursuri%2 0-%20Prof.univ.dr.Ioan%20Costea/ARSURILE.pdf.

41/100

Managementul durerii, necesar pentru a permite mobilizările funcţionale şi ADL-urile, va consta din metode farmacologice (acetaminophen, AINS, paracetamol, tramadol, anxiolitice, agonişti opioizi) şi nonfarmacologice (stimularea electrică nervoasă transcutanată, tehnici de relaxare, de distragere a atenţiei, hipnoza, realitatea virtuală, intervenţii cognitive).

Terapia ocupaţională (activităţi ale vieţii zilnice: ADL-uri), cu utilizarea unui echipament adaptativ, inclusiv modificările de la domiciliu (rafturi, oglindă, mobilă) va prezenta drept obiective ameliorarea autoconsideraţiei şi a încrederii de sine, a independenţei, a mobilităţii, forţei musculare, coordonării şi a balansului.

Managementul cicatricilor (inclusiv al celor hipertrofice sau keloide) va include utilizarea de îmbrăcăminte compresivă pentru toate segmentelor corpului (picior, pantalon, mănuşi, vestă, mască facială), care va grăbi maturizarea cicatricii şi va încuraja reorientarea fibrelor de colagen în mod uniform. Terapia compresivă se va utiliza în arsurile grefate şi în arsurile care necesită peste 21 de zile pentru vindecare.

Se va recomanda utilizarea ortezelor până în momentul în care pacientul va fi capabil de a performa cu uşurinţă gradele de mobilitate articulară. Se vor impune unele precauţii în caz de tumefacţie excesivă, durere severă, zonă de presiune sau leziune, rigiditate crescută sau schimbare în culoarea pielii. În stadiul acut al arsurilor, principalele probleme psihologice vor fi reprezentate de terapia

medicamentoasă

a

anxietăţii,

durerii,

depresiei,

insomniei

şi

de

metodele

nonformacologice ale managementului durerii (relaxare, hipnoză, imaginaţie, realitate virtuală). În faza de recuperare, tratamentul psihologic va include consilierea pacientului ambulatoriu, a partenerului şi a familiei, antrenarea abilităţilor sociale şi consilierea vocaţională, cu utilizarea grupurilor de suport. [22]

II.9 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC ÎN ARSURI Un element important este vârsta alături de ceilalţi factori (boli bronhopulmonare anterioare, edemul căilor aeriene, PaO2 < 70 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, starea de nutriţie, etc).

[23]

22

http://practica-medicala.medica.ro/reviste_med/download/practica_medicala/2007.2/PM_Nr-2_2007_Art13.pdf. http://ati2013.medical-congresses.ro/Files/Ghiduri Protocoale/2004/Protocoale%20in%20managementul%20arsurilor%20severe.pdf.

23

42/100

Prognosticul în funcţie de suprafaţa arsă şi de vârstă Scorul ABSl (Abreviated Burn Severity Index) ţine cont de toţi factorii de gravitate şi este foarte frecvent utilizat în centrele specializate.

Tabel 4 Scorul ABSl-element de gravitate

Elemente de gravitate Sex

Variabile Feminin Masculin 0 - 20 ani 21- 40 ani 41- 60 ani 61- 80 ani > 80 ani

Vârstă

Arsură căi respiratorii Arsură „toată grosimea dermului" Suprafaţă arsă

Scor ABSI 1

1-10% SC 11-20% SC 21-30% SC 31-40% SC 41-50% SC 51-60% SC 61-70% SC 71-80% SC 81-90% SC 91-100% SC

1 2 3 5 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pe baza acestor scoruri se poate estima prognosticul, conform tabelului ABSI: Tabel 5 Scorul ABSl-calculul prognostic

Scor 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 >11

Probabilitate de supravieţuire 99% 98% 80-90% 50-70% 20-40% < 1%

Risc Foarte redus Redus Moderat Important Sever Maxim

[24]

24

http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Arsuri.pdf, pag.11,12.

43/100

Evaluarea gravităţii arsurii Se bazează pe asocierea mai multor parametri: suprafaţă arsă, agent etiologic, profunzime, localizare, vârsta pacientului, afecţiuni preexistente, traumatisme sau leziuni asociate, status nutriţional şi social. Rezultatul schematic al acestei ecuaţii complexe este următorul, după clasificarea în vigoare a Asociaţiei Americane de Arsuri (ABA): 

arsuri minore: < 15% SC, gr I-II, la adult;< 10% SC, gr I-II, la copil; < 2 % SC, gr III, la copil şi adult, fără afectarea zonelor speciale de gravitate (faţă, palme, plante, perineu );



arsuri moderate: 15-25% SC, gr II, la adult ; 10-20% SC, gr II, la copil; 2- 10 % SC, gr III, la adult şi copil, fără afectarea zonelor speciale de gravitate menţionate anterior;



arsuri majore: > 25% SC, gr II, la adult; > 20% SC, gr II, la copil ; > 10 % SC, gr III, la adult şi copil; orice arsură localizată la ochi, urechi, faţă, palme, plante, perineu; orice arsură cu leziuni inhalatorii ; electrocuţiile şi arsurile chimice ; arsuri cu distribuţie circulară la nivelul extremităţilor şi / sau al articulaţiilor mari ; arsuri cu traumatisme asociate (fracturi, plăgi, traumatisme craniene); afecţiuni preexistente (AVC, afecţiuni psihice, diabet, afecţiuni pulmonare cronice, ulcer gastroduodenal, afecţiuni cardiace, malnutriţie, neoplasme, imunodepresie, status socio-economic precar, suspiciunea de leziuni nonaccidentale). [25]

II.10 COMPLICAŢIILE ARSURILOR Complicaţiile pot fi: a) locale sau generale, b) imediate sau tardive.

A) Complicaţii imediate A.1 Complicaţiile perioadei întâi 1. Edemul pulmonar acut este o consecinţă a reanimării exagerate a arsului; sunt frecvente edemele din zilele 4-6. Clinic: în funcţie de gradele de supraîncărcare lichidiană sau de decompensare a cordului drept, edemul începe cu tuse iritativă, raluri bronşice, turgescenţa jugularelor.

25

http://www.ymed.ro/leziunea-locala-in-arsuri/.

44/100

2. Rinichiul de şoc este o consecinţă a reanimării insuficiente, dar poate reprezenta şi faza terminală de evoluţie a marilor arşi, ce decedează acum.

Clinic: oligurie, hiperpotasemie, hipreazotemie; este imposibil menţinerea unui flux urinar continuu de 30-50 ml/h.

3. Complicaţiile gastro-intestinale. Clinic: inapetenţă, greţuri, tulburări de tranzit, hemoragii, ileus. Cauzele sunt reprezentate de hipoxie, inhibiţia secreţiei de mucus, exacerbarea florei microbiene, autodigestia mucoasei.

4.

Trombozele

şi

emboliile.

Cauze:

hipercoagulobilitatea

post-agresională

catecolaminică, hemoconcentraţia, sludge, hipofibrinogenia, edeme, deficit hemodinamic, acidoză, lezarea măduvei, soluţii iritante sau puncţiile venoase repetate. La arşi trombii există permanent în lumenul vascular; maladia tromboembolică este prezentă întotdeauna, dar este diagnosticată clinic relativ rar ca embolie (de obicei pulmonară).

A.2 Complicaţiile perioadei a doua 1. Infecţia este complicaţia îngrijirii locale şi a reanimării. Complicaţiile infecţioase ale bolnavului cu arsuri sunt proporţionale cu indicele prognostic al acestuia, cu gradul de anoxie în care evoluează şi acurateţea toaletei chirurgicale primare.

2. Complicaţiile traheostomiei sunt eroziunile şi ulceraţiile traheale cu sau fără traheobronşite necrotice.

3. Complicaţiile plăgii tratate cu topice. Fenomenele alergice sau urticariene pot fi controlate cu antihistaminice. Acidoza pe care Sulfamylanul o poate induce prin resorbţie şi inhibiţia anhidrazei carbonice, trebuie tamponată. Soluţia Ringer nu trebuie să lipsească.

4. Complicaţiile digestive. În această perioadă ele devin şi mai frecvente faţă de prima perioadă de evoluţie.

5. Complicaţiile trombotice. Mobilizarea precoce a pacientului, masajul şi kinetoterapia precum şi prelungirea tratamentului antiagregant în doze mici (Aspirină, Trombostop) mult peste faza acută a bolii pot reduce aceste complicaţii.

6. Complicaţiile urinare pot să nu apară dacă arsul este bine reechilibrat volemic şi electrolitic, monitorizarea diurezei fiind făcută în sistem închis.

7. Complicaţii hepatice. În arsuri există întotdeauna un grad de insuficienţă hepatică, cauzată de hipoxie, blocarea sistemului histiocitar de către toxinele microbiene şi produsele de 45/100

degradare, în capilarele hepatice, a sintezei proteice şi a factorilor coagulării. Începând din ziua a şasea sau a şaptea, ce corespund unei alterări semnificative a probelor hepatice, se vor administra pe lânga hidrolizante de proteine şi hepatoprotectoare.

8. Complicaţii neuropsihice. Aceste complicaţii sunt regulate. Fenomenele de depresie alternează cu nevrozele de reacţie; modificările de caracter şi de comportament sunt întotdeauna prezente. Modificările ritmului somn-veghe nu lipsesc. Mutismul, agresivitatea, rezistenţa, delirul sunt modalităţi de evidenţiere a complicaţiilor; dispar fără sechele după vindecare.

A.3 Complicaţiile perioadei a treia Complicaţiile generale pot fi aceleaşi ca în perioada a doua, cu acelaşi prognostic şi cu acelaşi tratament.

A.4 Complicaţiile perioadei a patra 1. Convalescenţa arşilor. În această perioadă, în care se desfăşoară fenomene de maturare a cicatricilor şi fenomene generale de redresare sistemică, este posibil ca bolnavul, extrem de fragil, să se poată decompensa la agresiuni minore. Tot în această perioadă apar şi hepatitele post transfuzionale. Perioada de convalescenţă este determinată de gravitatea leziunilor şi complicaţiile înregistrate (1-3 ani), timp în care bolnavul va fi dispensarizat.

2. Şocul cronic post-combustional este o etapă neobligatorie şi de nedorit în evoluţia bolnavului. În general un bolnav intră în această perioadă după 60 de zile de evoluţie a bolii, termenul putând fi devansat în funcţie de dimensiunea şi profunzimea arsurii.

B) Complicaţii tardive Arsura este o boala generală, cu răsunet asupra tuturor organelor. Suferinţele induse de agresiunea termică se pot remite fără sechele sau pot persista ca o tară definitivă a organismului.

Tratând corect arsurile, deci grefând la timp plăgile granulare post-combustionale, putem efectua şi profilaxia unei importante categorii de cancere cutanate, cancere apărute pe cicatrici, cunoscute sub numele de ulcere Marjolain. [26]

26

http://www.scrigroup.com/sanatate/ARSURILE65485.php.

46/100

CAPITOLUL III TIPURI DE ARSURI III.1 ARSURA TERMICĂ Rezultat al acţiunii energiei calorice asupra tegumentului şi ţesuturilor, constă în distrucţie tegumentară însoţită de modificări consecutive (pierderi lichidiene, proteice, tulburări metabolice, endocrine, hematologice şi imune) şi posibile complicaţii caracteristice locale (cicatrici vicioase, retractile, cheloide, hipertrofice) sau generale, cu epuizare a rezervelor funcţionale urmată de decompensare facilă sub acţiunea unor eventuale acţiuni nocive minore.

Injuria termică prezintă distribuţie particulară după vârstă şi sex: cel mai numeros grup de pacienţi arşi este cel al copiilor sub 6 ani (îndeosebi sub 2 ani), dar se înregistrează o creştere a incidenţei arsurilor şi în intervalul 25-35 de ani (arsuri ocupaţionale). Incidenţa arsurilor este dominată de sexul masculin, cu excepţia vârstnicilor unde apare egalizare. Injuria termică interesează mai ales categoriile socio-economice defavorizate. [27] Arsurile termice - pot fi prin: a. lichide fierbinţi (apă, lapte, cafea, supă, etc.) care pot afecta tegumentul în trei circumstanţe:  piele neprotejată de îmbrăcăminte, fără posibilitate de stagnare a agentului termic, determină arsuri superficiale;  piele acoperită de îmbrăcăminte, profunzimea arsurii depinde de gradul lor de imbibiţie şi de durata de contact;  contact prelungit, prin cădere în bazine cu lichide fierbinţi - arsuri profunde;

b. prin lichide vâscoase (cremă caramel, smoală, metale topite) - dau arsuri profunde, din cauza temperaturilor ridicate şi a contactului prelungit;

c. prin vapori supraîncălziţi (oala de presiune, vasul de expansiune de la autoturisme ), prin accidente casnice sau industrial - determină arsuri superficiale sau intermediare.

27

http://www.scrigroup.com/sanatate/LEZIUNI-ALE-PIELII-PRODUSE-PRI85544.php.

47/100

În cazul exploziilor în spaţii închise, gazele şi vaporii fierbinţi pot determina arsuri de căi respiratorii superioare (C.R.S.) care se caracterizează prin voce răguşită, hiperemie faringiană, arsuri perioronazale, arsuri ale foselor nazale - necesită obligatoriu spitalizare, chiar dacă leziunile tegumentare sunt minime. [28 În arsurile termice ale căilor respiratorii, care se produc la inhalarea agenţilor termici (aburi şi aer fierbinte) au loc leziuni ale mucoaselor laringelui, traheei şi bronhiilor, însoţite de hiperemie, edem şi apariţia bulelor şi focarelor de necroză. În combustiile chimice ale esofagului modificările sunt în funcţie de stadiul bolii:  în stadiul I are loc hiperemia şi edemul mucoasei;  în stadiul II - necroză şi ulceraţie;  în stadiul III - formarea ţesutului de granulaţie ;  în stadiul IV - cicatrizare. Ulceraţia se epitelizează timp de o săptămână, iar ulcerele profunde - timp de 2 - 6 luni cu formarea cicatricelor.

MANIFESTĂRI CLINICE 1) În arsurile căilor respiratorii:  obstruarea căilor respiratorii cu tulburări ale funcţiei de drenaj şi acumulare în plămâni de mucus şi exudat ;  obstrucţia tardivă se dezvoltă datorită edemului progresiv al căilor respiratorii timp de 24 - 48 ore după arsuri.

2) În arsuri solare: apariţia hiperemiei neînsemnate cu descuamarea ulterioară până la edem, senzaţii dureroase puternice şi apariţia bulelor; febră, frisoane; slăbiciune; şocul se instalează în arsuri ale majorităţii suprafeţei corporale asociate cu insolaţie şi hipertermie.

3) În arsurile esofagului:  Stadiul I (acut) - durează 5-10 zile (dureri în cavitatea bucală şi faringe, regiunea retrosternală şi epigastrică; se poate instala starea de şoc în primele ore după impact; semne de toxemie apar în primele ore, dar încep a predomina după câteva ore de la debut).  Stadiul II (ameliorare falsă), durează 7-30 zile şi se caracterizează prin apariţia complicaţiilor (hemoragie esofagiană, perforarea peretelui, septicemie).

28

http://www.ymed.ro/arsuri-definitie-etiologie-clasificare/.

48/100

 Stadiul III (formarea stricturilor) durează 2-6 luni, uneori până la un an, se caracterizează prin acoperirea suprafeţelor lezate cu cruste care uşor sângerează şi se manifestă prin: laringospasm, „wheezing' condiţionat de ajungerea alimentelor în căile respiratorii. [29] Evaluarea în urgenţă a leziunilor produse prin inhalare Important este istoricul. Leziunea produsă prin inhalare va fi suspectată la orice pacient cu arsură produsă prin flacără, şi presupusă, până la proba contrarie, la orice pacient ars găsit într-un spaţiu închis. Inspecţia atentă a cavităţii bucale şi a faringelui va fi făcută precoce.

Răguşeala şi wheezingul expirator reprezintă semne potenţiale de edem al căilor respiratorii sau de intoxicare cu fum. Producţia masivă de mucus şi spută carbonacee sunt semne sigure, dar absenţa lor nu exclude lezarea căilor respiratorii. [30] Măsurile corecte care trebuie luate sunt simple şi eficiente. Ele trebuie să ţină cont şi de grija de a nu transforma salvatorul în victimă, prin lipsa de precauţie. Măsuri:  Se opresc imediat gazul şi curentul electric. Pacientul este scos de sub acţiunea sursei de căldură, iar dacă există pericolul exploziei, este pus la adăpost. Ferestrele vor fi deschise imediat, pentru evacuarea fumului.  Dacă bolnavul este cuprins de flăcări, va fi învelit imediat într-o pătură, o plapumă sau o haină groasă, pentru a stinge focul. Din cauza panicii, este posibil ca accidentatul să fugă.

De aceea, el va fi imobilizat. Nu este permisă stingerea flăcării prin rostogolire prin nisip sau pământ.  Zona arsă va fi răcită imediat cu un jet de apă timp de cinci minute, bolnavul aşezându-se pe spate sau, dacă acesta prezintă zone arse, pe zonele neafectate. Răcirea trebuie limitată doar la zonele arse, existând riscul hipotermiei.  Pacientul va fi dezbrăcat, cu excepţia hainelor aderente de zonele arse, după care zonele arse vor fi acoperite cu pansament steril, iar dacă acesta nu este disponibil, cu un cearceaf curat.  Dacă starea generală a bolnavului o cere, se va institui imediat o perfuzie cu ser fiziologic sau soluţie Ringer, se administrează oxigen pe mască şi calmante ale durerii.

29

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/ARSURI13.php.

Principiile chirurgiei/ Seymour I. Scwartz, G.Tom Shires, Frank C. Spencer., Ed.Teora, Bucureşti 2005, vol.1, pag.231.

30

49/100

Este absolut contraindicată aplicarea pe suprafaţa arsă a oricărui tratament local: creme, unguente, ulei, smântână, iaurt, miere de albine etc. Acestea vor forma, prin uscare, o crustă sub care infecţia se va dezvolta cu uşurinţă. [31] Ȋn faţa unei victimei cu arsuri, trebuie acţionat ca şi în faţa unui politraumatizat, deoarece de multe ori acesta poate prezenta leziuni organice mult mai grave decât leziunea de la suprafaţa pielii. De exemplu în cazul unui incendiu victimele pot prezenta pe lângă arsuri cutanate şi intoxicaţii cu CO sau leziuni determinate de inhalarea fumului. De aceea, primul gest va fi evaluarea funcţiilor vitale (ABC) şi dacă e nevoie resuscitarea cardio-respiratorie şi abia apoi se vor evalua arsurile. [32]

III.2 ARSURA ELECTRICĂ Sunt, fără îndoială, cele mai grave arsuri, reprezentând o urgenţă majoră medicochirurgicală. În această categorie sunt incluse şi arsurile prin flamă electrică, care de fapt sunt arsuri termice cu aceeaşi patogenie, evoluţie şi tratament.

Organismul, intercalat în circuitul unui curent electric, se comportă ca un conductor, cantitatea de energie termică eliberată fiind direct proporţională cu rezistenţa şi invers proporţională cu secţiunea conductorului. Regiunile distale ale membrelor se pare că au cea mai mare rezistenţă electrică datorită conţinutului lor crescut în ţesut conjunctiv.

Contactul dintre o sursă electrică şi organism determină un scurtcircuit ce poate fi urmat de arsură termică, prin degajare de căldură sau flamă (se pot dezvolta temperaturi de până la 2000ºC), sau de electrocutare. Electrocutarea reprezintă de fapt, reacţia organismului uman la trecerea curentului electric de intensitate şi tensiune nocivă. Ȋn ceea ce priveşte tensiunea şi intensitatea curentului, se ştie că “volţii ard“ şi “ amperii omoară”. Curentul alternativ la tensiuni egale este de trei ori mai periculos decât cel continuu.

Efectele distructive ale trecerii curentului electric prin organism depind de asemenea de frecvenţă (cel de înaltă frecvenţă este cel mai periculos) şi, bineînţeles, de durata de acţiune.

Cel mai afectat dintre organele interne este cordul, la nivelul căruia apar aritmii, chiar fibrilaţie ventriculară, urmată de deces. Trecerea prin ţesuturi a curentului electric determină coagularea intravasculară, cu afectarea în special a microcirculaţiei.

31 32

http://citynews.ro/lifestyle-16/primul-ajutor-arsurile-termice-42977 http://www.consultatii-medicale.ro/prim-ajutor/129-primul-ajutor-in-cazul-arsurilor.html

50/100

Se poate produce şi coagularea intraarterială, cu ischemia acută a zonei irigate de vasul respectiv. De asemenea, se produce necroza avasculară a unor ţesuturi prin coagularea proteinelor sub influenţa variaţiilor mediului ionic. Cea mai afectată este masa musculară, cu apariţia miozitei necrozante. Dacă nu se intervine chirurgical, rapid şi energic, se produce suprainfecţia cu anaerobi, determinând gangrena gazoasă extensivă.

Figura 19 Electrocuţia, marca electrică dată de un cablu la nivelul gâtului

Sursa: http://www.esanatos.com/ghid-medical/medicina-legala/Asfixiile-mecanice-si-prinele74749.php

Figura 20 Electrocutat, marca electrică dată de un cablu la nivelul mâinii

Sursa: http://www.mytex.ro/fapt-divers/un-roman-a-murit-electrocutat-initalia_337989.php La examenul clinic al unui electrocutat se observă marca de intrare şi cea de ieşire (ultima cu leziuni de necroză mai mari), caracteristică fiind escarificarea tegumentului afectat sau carbonizarea unor segmente. Sunt situaţii când nu există soluţie de continuitate, sub tegumentul aparent indemn fiind prezente afectări grave ale structurilor subiacente. Dacă au fost afectaţi, muşchii au aspect de “carne fiartă“; după 12-24 de ore prin suprainfecţie ei se transformă într-o magmă cu miros fetid.

Tendoanele îşi pierd luciul, capătă o culoare brună şi sunt foarte friabile. Nervii sunt foarte afectaţi, cu distrucţia completă a fasciculelor şi cu aspect translucid.

51/100

În primele ore vasele mari nu sunt trombozate. Când manifestările clinice (edem important, dureri violente, tulburări ischemice) sunt cele care dezvăluie existenţa acestor leziuni, faza terapeutică este, de obicei, depăşită. De aceea, este obligatoriu un examen clinic atent al traiectului leziunii, între marca de intrare şi cea de ieşire; la cea mai mică suspiciune, se fac incizii de degajare (inclusiv a fasciei) cu explorarea intraoperatorie a muşchilor, tendoanelor, vaselor şi nervilor. [33] Electrocuţia este un tip particular de traumatism, divizat, din raţiuni clinice, în două tipuri de leziuni: prin voltaj înalt şi, respectiv, prin voltaj redus. Limita de demarcaţie dintre cele două este stabilită la 1000 V. Leziunile prin voltaj redus mimează arsurile termice şi prezintă distrugeri cutanate de obicei în toată grosimea dermului şi subdermice.

Sindromul electrocuţiei prin voltaj înalt constă în grade variate de arsură cutanată, asociate cu distrugeri cutanate profunde, „ascunse şi ample; agresiunea electrică duce la necroză tisulară progresivă, care depăşeşte cu mult amploarea şi localizarea leziunilor cutanate, asemănându-se oarecum cu traumatismele complexe prin strivire. [34]

Figura 21 Arsură prin agent electric

Sursa: http://dr.bauerbela.ro/pediatrie/ap.html#a32 Electrocuţiile necesită un tratament imediat şi complex, general şi local, susţinut, practicat în echipă multidisciplinară. Prima etapa terapeutică se desfăşoară la locul accidentului, sub imperativul urgenţei absolute. Primul ajutor acordat electrocutaţilor urmăreşte deconectarea de la sursa de curent (evitându-se şi alte accidente), la nevoie resuscitarea cardio-respiratorie, defibrilare etc. După reluarea funcţiilor vitale, pacientul fi transportat cât mai rapid la spitalul unde poate fi tratat. A doua etapă se desfăşoară de regulă în camera de gardă, urmărindu-se o evaluare iniţială şi cât mai rapidă a leziunilor şi stabilirea priorităţilor terapeutice.

33 34

http://www.ymed.ro/tipuri-speciale-de-arsuri/ http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Arsuri-electrice.pdf

52/100

Se vor analiza leziunile locale (mărcile electrice precum şi arsurile asociate), apreciinduse profunzimea şi întinderea acestora. Un examen clinic general complet urmăreşte evaluarea stării generale şi prezenţa semnelor de şoc, precum şi depistarea precoce a leziunilor organice asociate.

Pentru un diagnostic corect al acestora, sunt necesare o serie de examene paraclinice complementare: ECG, radiografii, tomografii etc. Ȋn cazul politraumatizatilor, se vor solicita examene clinice de specialitate: ATI, neurochirurgie, ortopedie, chirurgie generală etc. [35] La locul accidentului, primele gesturi sunt:  deconectarea victimei de la sursa de curent electric (cu respectarea măsurilor de precauţie, pentru a nu se produce accidente colective şi pentru a nu agrava eventualele traumatisme ale victimei);  stingerea hainelor, dacă este cazul;  resuscitarea cardiorespiratorie dacă victima este în stop cardiorespirator; monitorizare EKG, eventual IOT şi suport ventilator;  îndepărtarea resturilor de materiale arse, a accesoriilor care pot agrava leziunile prin mecanism de garou (inele, ceas, brăţară, curea etc).

Pacientul cu electrocuţie prin voltaj înalt este un bolnav complex, critic, care trebuie transportat de urgenţă în unitatea de arsuri din cadrul unui spital de urgenţă. Aspiraţia gastrică continuă poate fi necesară 24-48 de ore. Reanimarea lichidiană este dificilă; ca urmare a leziunilor tisulare profunde, necesarul de lichide este mai mare decât ceea ce se poate evalua în funcţie de suprafaţa arsă vizibilă la nivel cutanat şi trebuie supraevaluat cu 25-30%.

Ca urmare a riscului major de insuficienţă renală prin precipitarea hemoglobinei şi a mioglobinei, trebuie obţinută o diureză suplimentară, cu sau fără administrare de manitol. Urina este testată pentru pigmenţi, si, în cazul în care testul este pozitiv, aceasta indică necesitatea menţinerii unei diureze de 70-100 ml/oră, până la dispariţia pigmenturiei. Alcalinizarea sângelui va creşte solubilitatea acestor pigmenţi în urină (administrare de bicarbonat de sodiu în timpul etapei de reanimare).

Elementul terapeutic esenţial în electrocuţiile majore este tratamentul chirurgical.

35

http://www.mediculmeu.com/arsuri/leziunile-prin-curent-electric/tratament.php.

53/100

Intervenţia iniţială, de decompresiune şi debridare largă a ţesuturilor devitalizate trebuie practicată de urgenţă, iar închiderea plăgii se poate practica după 3-5 zile. Ȋntârzierea închiderii plăgii peste acest interval nu are o bază fiziopatologică şi duce la apariţia unui cerc vicios, cu reluarea acţiunii mediatorilor chimici, provocată de suprainfecţie şi de uscarea ţesuturilor, cu agravarea leziunilor iniţiale. Aplicarea zilnică de topice antimicrobiene şi de topice cu acţiune antitromboxanică este indicată şi necesară.

Ca urmare a faptului că majoritatea ţesuturilor lezate sunt concentrate în zona profundă, periosoasă, se produce un edem profund, chiar şi sub un tegument care pare iniţial de aspect normal; de aceea sunt indicate de urgenţă escarotomii şi fasciotomii largi, precum şi decompresia nervilor median şi ulnar. Debridarea ţesuturilor devitalizate trebuie făcută cât mai precoce, o dată cu explorarea chirurgicală iniţială, şi va fi completată în următoarele 3-5 zile, până la închiderea plăgii. Ȋn electrocuţiile prin voltaj înalt, debridarea este o manevră dificilă; uneori, necroza de coagulare se întinde până la 25-30 de centimetri la distanţă de poarta de intrare şi, respectiv, de ieşire a curentului electric.

Zonele de tegument rece sugerează prezenţa subiacentă a unor leziuni de necroză ireversibilă, în timp ce zonele de tegument congestive sugerează leziuni profunde parţiale (2080%). Grefele de piele sunt, de obicei, suficiente pentru închiderea iniţială a plăgii, la 3-5 zile de la accident, însă, la nivelul extremităţilor, pot fi necesare procedee microchirurgicale complexe. Ȋn ciuda progreselor terapeutice remarcabile ale ultimelor decenii, atât în plan chirurgical cât şi al tehnicilor de monitorizare şi reanimare, multe din electrocuţiile prin voltaj înalt se soldează cu amputaţii ale extremităţilor afectate.

Pacientul care supravieţuieşte unei electrocuţii majore poate necesita o perioadă lungă de reabilitare, protezare şi reinserţie socială.

Pot apărea şi complicaţii tardive, consecutive expunerii la curent electric de voltaj înalt:  disritmii cardiace persistente: blocuri de ramură, tahicardie supraventriculară, disritmii ectopice focale;  leziuni neurologice cu debut tardiv: encefalopatie, hemiplegie cu sau fără afazie, sindrom striat, disfuncţii neurologice, convulsii (6 luni-3 ani de la accident); histopatologic, s-au evidenţiat hemoragii perivasculare, demielinizări, vacuolizări, glioză reactivă, moarte neuronală;

54/100

 cataractă cu debut tardiv şi progresiv (6 luni-ani); această complicaţie severă apare la 30% dintre pacienţii care au suferit electrocuţii situate la nivel supraclavicular; controlul oftalmologic trimestrial este obligatoriu la supravieţuitorii electrocuţiilor majore. [36]

III.3 ARSURI CHIMICE Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor şi ţesuturilor subiacente, apărute în condiţii acute sau cronice, după contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare.

Sunt mai rare decât cele termice dar sunt periculoase prin acţiunea de deshidratare celulară şi procesele fizicochimice care alterează sistemele enzimatice.

Efectul nociv al acestor substanţe poate apare prin multiple mecanisme: acţiune de deshidratare asupra ţesuturilor cu care vin în contact (acizii), acţiune de saponificare a grăsimilor (bazele), sechestrarea unor ioni metalici necesari activităţii unor enzime, fenomene de intoxicaţie sistemică (leziuni hepatice şi renale), acţiune necrotică prin disocierea şi eliberarea de ioni H + şi radicali OH- şi degajare de căldură. Aceste reacţii chimice sunt în general exoterme, astfel că leziunilor chimice produse prin mecanism direct li se adaugă şi cele determinate de degajarea locală de căldură. [37] Incidenţa leziunilor chimice a crescut şi s-a diversificat progresiv, o dată cu procesul de industrializare. Ȋn prezent, substanţele care pot provoca arsuri sunt larg răspândite, atât în mediul profesional cât şi în cel casnic.

Gradul de lezare tisulară, ca şi nivelul de toxicitate sistemică sunt date de natura chimică a substanţei, concentraţia acesteia, durata expunerii şi mecanismul de acţiune. În funcţie de mecanismul de acţiune, agenţii chimici ce pot provoca arsuri pot fi:  substanţe reducătoare – acţionează prin reducerea legăturilor amidice, reacţie exotermă (alchil mercuric, diboran, litium aluminium hidrid);  substanţe oxidante - acţionează prin adăugarea unui atom de oxigen, sulf sau halogen la structura proteinelor, ceea ce alterează funcţionalitatea acestora (hipoclorit de sodiu, permanganat de potasiu, peroxizi, acid cromic); 36

http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Arsuri-electrice.pdf.

MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENŢI, VOLUMUL 1, EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”, BUCUREŞTI, 2009, pag.108.

37

55/100

 substanţe corozive – corodează tegumentul şi produc denaturări proteice masive (fenoli, hidroxid de sodiu, potasiu, amoniu şi calciu);  substanţe toxice plasmatice - formează esteri cu proteinele sau inhibă ioni anorganici, care sunt necesari funcţiei celulare normale (acid formic, acetic, oxalic, hidrofluoric);  substanţe desicante - agenţi higroscopici, care extrag apa din ţesuturi, în cadrul unor reacţii de obicei exoterme (acid sulfuric concentrat);  substanţe vezicante - acţionează prin alchilarea ADN; produc vezicule, ca urmare a eliberării de proteaze din lizozomii celulelor bazale alterate.

Principii de tratament Intervenţia promptă la locul accidentului este esenţială pentru reducerea gravităţii leziunilor şi diminuarea riscului de toxicitate sistemică:  îndepărtarea rapidă a hainelor îmbibate (ca măsură de precauţie, pentru a nu se produce contaminarea mediului sau a persoanelor din jur);  spălarea abundentă a plăgilor şi tegumentelor contaminate. Spălarea diluează agentul chimic şi îl îndepărtează de pe tegument, corectează efectul higroscopic pe care unii agenţi îl au asupra tegumentului. Spălarea trebuie practicată folosind cantităţi mari de apă curgătoare, la temperatura de 25-30°C (pentru a preveni hipotermia), pe o durată de 15-30 de minute.

Este contraindicată aplicarea pe plagă a soluţiilor neutralizante, care produc, în majoritatea cazurilor tot o reacţie exotermă, ce poate agrava leziunea iniţială.

Se monitorizează temperatura corporală şi se evaluează impactul toxic sistemic pe care agentul cauzal îl poate avea, realizând gazometria şi ionograma serică - repetate în primele 24-36 de ore sau până la stabilizare metabolică.

Faţă de cele termice, arsurile chimice necesită adesea analgezie suplimentară. Plaga arsă este clasificată şi tratată după aceleaşi principii ca şi în cazul arsurilor termice. Particularităţile acesteia sunt caracterul progresiv şi durata mai îndelungată a procesului de vindecare. Ingestia substanţelor chimice poate provoca leziuni de arsură la nivel buco-esofagian şi gastric, precum şi reacţii toxice sistemice.

56/100

Figura 22 Acid clorhidric

Sursa: http://concretechproducts.com/newproducts/better-alternative-to-hydrochloricacid-3 Inhalarea vaporilor toxici sau aspirarea substanţei în tractul respirator produc arsuri ale căilor aeriene; edemul laringian masiv şi rapid instalat, precum şi reacţia severă de bronhospasm pot fi fatale. Necesită IOT precoce şi suport ventilator.

Figura 23 Arsură chimică glob ocular cu substanţă acidă

Sursa: http://oftalmix.wordpress.com/2010/12/01/ori-la-bal%E2%80%A6-ori-la-spital/

Figura 24 Arsură chimică glob ocular produsă de substanţă alcalină (leşie)

Sursa: http://oftalmix.wordpress.com/2010/12/01/ori-la-bal%E2%80%A6-ori-la-spital/

Figura 25 Arsură chimică glob ocular cu fosfor

Sursa: http://oftalmix.wordpress.com/2010/12/01/ori-la-bal%E2%80%A6-ori-la-spital/

57/100

Toxicul poate avea efecte nocive cardio-circulatorii: depresie miocardică, scăderea rezistenţei vasculare periferice. Ȋn cadrul reanimării lichidiene, aceste efecte trebuie compensate, cu menţinerea unui debit cardiac cât mai aproape de normal şi a unei oxigenări tisulare adecvate.

Dializa poate fi utilă şi necesară, pentru a îndepărta toxicul şi produşii acestuia din organism. [38]

III.4 ARSURA DE IRADIERE Leziune cutaneo-mucoasă şi tisulară produsă de energia radiantă degajată de razele Roentgen (X), radiaţiile ionizante (gama, cobalt, radiu, etc.) sau exploziile atomice (civile sau de razboi). [39] Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de radiodermite şi de arsurile produse de explozia atomică. Radiodermitele sunt acute şi cronice, apar la câteva zile sau săptămâni, de la aplicarea de raze Roentgen, în scop terapeutic sau diagnostic. S-au descris şi forme acute, după expunerea accidentală sau la persoanele care manipulează aparatură de roentgen, în industrie sau unităţi sanitare. Formele clinice sunt eritematoase (gr. I), veziculobuloase (gr. II), şi ulceroase (gr. III).

Formele cronice sunt mai frecvente, la bolnavii supuşi la tratamente anticanceroase şi la personalul care manipulează aparatură şi nu a respectat normele de tehnica securităţii sau la bolnavii care au o sensibilitate crescută la aceste radiaţii.

Arsurile cauzate de exploziile atomice sunt determinate de acţiunea

imediată a

emanaţiei de lumină, care este de peste 2000 ori mai puternică decât activitatea solară, la 900 m distanţă de locul exploziei, precum şi de acţiunile radiaţiilor alfa, beta şi fluxul de neutroni.

Arsura evoluează în cinci faze:  faza I de eritem, edem, prurit şi dureri care ţin 2- 3 zile;  faza a- II- a, care este latentă şi durează 2- 7 zile;  faza a- III- a în care apar veziculele şi bulele;  faza a- IV- a apare de la o lună de la iradiere când durerile se intensifică şi încep să apară ulceraţiile şi necrozele;  faza a-V-a în care apar leziuni cutanate cronice, ca: discromia, telangectaziile, hiperkeratozele, ulceraţiile atone, atrofiile şi uneori degenerescenţele maligne.

38 39

http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uplads/2011/11/Arsura-chimica.pdf http://www.scrigroup.com/sanatate/LEZIUNI-ALE-PIELII-PRODUSE-PRI85544.php

58/100

Şocul termic, după iradiere, este grav şi se caracterizează prin tulburări nervoase, cardiovasculare, toxiinfecţioase şi deficit ponderal care poate merge până la caşexie.

Tratamentul este asemănător cu cel din arsurile termice dar sunt necesare măsurile de decontaminare care necesită o pregătire specială, din partea celui care acordă primul ajutor.

Terenul iradiat suportă mai greu grefele, acestea neaderând la plăgile iradiate. [40]

III.5 ARSURILE LA COPIL Numărul copiilor care au suferit diverse arsuri (foc, lichide fierbinti, electrocutare) este de 3-4 ori mai mare în Romania comparativ cu media central europeană. Ȋn cazul celor mici, peste 70% din accidente se produc prin contactul cu lichide fierbinţi. Lăsatul oalelor cu lichide pe jos, neacoperite şi nesupravegherea celui mic sunt cele mai frecvente cauze de producere. Lunar, cel puţin în oraşele mari, sunt internaţi peste 100 de copii care au suferit arsuri.

Pe lângă lichide, curentul electric, flăcările şi substanţele chimice sunt alte surse ale arsurilor. Prin electrocutare sunt lezate ţesuturi şi ligamente importante, copilul putând rămâne cu sechele pe viaţă. Ȋn cazuri extreme, există şi riscul de stop cardiac şi deces. Spre deosebire de cei din alte ţări europene, mulţi copiii români, care trec prin astfel de accidente, sunt ţinuţi multe zile acasă înainte să fie duşi la medic. [41] Copiii şi sugarii au o suprafaţă a pielii mai mare în comparaţie cu greutatea corpului. Din acest motiv, copiii sunt mai predispuşi la pierderi mari de lichide şi la posibilitatea de dezvoltare a hipotermiei. În plus, din cauza particularităţilor anatomo-fiziologice a noi-născuţilor şi copiilor severitatea arsurii se va determina diferit: 

Orice arsură cu afectare completă a profunzimii pielii > 20% sau o arsură ce implică mâinile, picioarele, faţa, căile respiratorii sau organele genitale este considerată ca fiind gravă pentru un copil.



Arsurile cu afectare parţială a profunzimii pielii 10-20% este considerată o arsură moderată pentru un copil.

40 41

http://www.scrigroup.com/sanatate/ARSURILE33766.php. http://sanatate.bzi.ro/cum-tratam-arsurile-la-copii-vezi-12-sfaturi-de-medici-pediatri-2927.

59/100



Orice arsură cu afectare parţială a profunzimii pielii pe o suprafaţa mai mică de 10% este considerată o arsură minoră. [42] Tratamentul copiilor arşi reprezintă o sarcină dificilă şi complexă. Managementul

tratamentului medico-chirurgical al pacienților cu arsuri profunde şi extinse are drept scop: corecţia imediată și adecvată a tulburărilor hemodinamice, de detoxicare, excizie precoce a crustei combustionale, suprimarea microflorei în plagă, autodermoplastia imediată sau amânată.

Cercetările denotă că evoluţia este cu mult mai gravă şi posedă particularități deosebite la copiii în vârstă de 0 –5 ani.

Figura 26 Copil de 1 an și 4 luni cu șoc termic de gr.II, III

Sursa: http://www.cnaa.md/files/theses/2013/24816/olesea_prisacaru_thesis.pdf

Figura 27 Copil în vârstă de 2 ani și 7 luni, în perioada de toxemie

Sursa: http://www.cnaa.md/files/theses/2013/24816/olesea_prisacaru_thesis.pdf 42

http://ainmd.org/dic/urgenta_arsuri.html.

60/100

Astfel, la copiii de vârstă fragedă predomină implicarea sistemului nervos simpatic, care determină prezența reacţiilor de protecţie și a unui simpatocomplex mai sever al şocului în fazele de toxemie, septicotoxemie, caşexie postcombustională etc.

Figura 28 Arsură termică de gr. I, II, IIIA pe față, gât, membrele superioare, trunchi, coapse, organele genitale, cu o suprafață de 50%. Șoc termic de gr.III

Sursa: http://www.cnaa.md/files/theses/2013/24816/olesea_prisacaru_thesis.pdf Eliberarea timpurie a suprafeţei arse de ţesut necrotic şi, eventual, autogrefarea cutanată, momentană sau tardivă, promovează vindecarea rapidă a plăgilor postcombustionale şi prevenirea dereglărilor metabolice şi a infecţiilor invazive. În tratamentul complex al copiilor cu leziuni termice grave, un rol important are restabilirea rapidă a suprafeţei tegumentare pierdute, care influenţează în mod favorabil evoluţia şi rezultatul acestei afecţiuni grave. Pierderea proprietăţilor de protecţie de către piele și scăderea imunităţii de către toxemie reduc rezistenţa la agresiune exogenă. De aceea, amânarea restabilirii rapide a suprafeţei tegumentare, în cazul unor arsuri profunde, încetineşte procesul de vindecare şi creşte riscul de apariţie a complicaţiilor.

La etapa actuală de dezvoltare, metoda de necrectomie precoce, în cazul arsurilor profunde, este utilizată tot mai pe larg, datorită îmbunătăţirii tehnicii de necrectomie, suportului de terapie intensivă, utilizării unei terapii antibacteriene eficiente. [43]

43

http://www.cnaa.md/files/theses/2013/24816/olesea_prisacaru_thesis.pdf, pag.15, 38.

61/100

CONCLUZII 1. Datorită gravităţii potenţiale a acestui tip de accident, ca şi faptului că este frecvent întâlnit la copii şi tineri, în ultimii 20 de ani s-au făcut eforturi semnificative, atât pentru prevenirea arsurilor, cât şi pentru ameliorarea prognosticului şi a calităţii vieţii pacienţilor. O arsură care afectează 70-80% SC are în prezent peste 60% şanse de supravieţuire; mortalitatea generală în arsuri este sub 10% cazuri la adult şi de sub 2% din cazuri la copil.

2. Există un număr relativ mic de victime care decedează la locul accidentului (în arsurile prin flacără – explozie şi electrocuţii cu voltaj înalt). Cele mai multe arsuri se produc la domiciliu, urmate de arsurile accidentale de la locul de muncă. În cazul adulţilor, cauza principală a arsurilor este reprezentată de flacăra deschisă, în timp ce în cazul copiilor este reprezentată de către arsurile cauzate de neglijenţa părinţilor. Copiii trebuie să evite jocul cu focul sau alte materiale şi substanţe inflamabile (de exemplu: petarde, explozibili şi chiar arme de foc), datorită riscului crescut de producere a arsurilor.

3. Persoanele cu arsuri severe pot suferi pierderea anumitor abilităţi fizice, pierderea mobilităţii, a unui segment de membru, desfigurarea, cicatrizarea şi infecţiile care pot afecta fiecare sistem al organismului. Dintre diferitele procese pe care le suferă un pacient cu arsuri, recuperarea durează perioada de timp cea mai îndelungată: începe în ziua leziunii traumatice şi practic nu se sfârşeşte niciodată. De importanţă vitală va fi şi educaţia pacienţilor pentru încurajarea în acceptarea resposabilităţilor în tratamentul de recuperare.

4. Majoritatea incendiilor izbucnesc atunci când te aştepţi mai puţin sau noaptea! Se recomandă existenţa a cel puţin unui detector autonom de incendiu în apartament.

5. ESTE MULT MAI UŞOR SĂ PREVII UN INCENDIU, DECÂT SĂ ÎL STINGI !

Statistica din ultimii ani arată că la nivel naţional a crescut îngrijorător numărul incendiilor la gospodăriile cetăţenilor. Multe din evenimente pot fi evitate dacă se iau la timp măsuri corespunzătoare implementate prin lege, iar educaţia populaţiei trebuie făcută încă din clasele primare.

62/100

BIBLIOGRAFIE: 1. Chirurgie vol I, Prof. Dr. a. Cucu, Dr. D. Grigorescu, 2006.

2. MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENŢI, VOLUMUL 1, EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”, BUCUREŞTI, 2009.

3. PRACTICA MEDICALĂ – VOL. II, NR. 2(6), AN 2007.

4. ARSURILE TERMICE LA COPII DE VÂRSTĂ 0 –5 ANI. PARTICULARITĂȚILE CLINICO-PARACLINICE ȘI ATITUDINEA CHIRURGICALĂ, Autor: Prisăcaru Olesea, CHIȘINĂU 2013.

5. PROTOCOALE ÎN MANAGEMENTUL ARSURILOR SEVERE, Fl. Purcaru, V. Iordache, P. Nicolcescu, I. Sosea, N. Calina, Spitalul Clinic de Urgenta Craiova,Timişoara, 2004.

6. Principiile chirurgiei/ Seymour I. Scwartz, G.Tom Shires, Frank C. Spencer., Ed.Teora, Bucureşti 2005, vol.1.

7. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgi e%20Generala/Cursuri%20-%20Prof.univ.dr.Ioan%20Costea/ARSURILE.pdf 8. http://veritasvalentin.wordpress.com/2012/11/02/partea-a-iii-a-anatomia-fiziologia-siafectiunile-organismului/ 9. http://www.scritub.com/biologie/FUNCTIA-SENZITIVOSENZORIALA-A2331231113.php 10. http://www.esanatos.com/ghid-medical/dermatologie/Pielea-si-anexele-ei54964.php 11. http://physioanatomy.com/romanian/medicina/analizatorii/receptia-stimulilor/ 12. http://andrei-21.wikispaces.com/Anatomie 13. http://physioanatomy.com/romanian/medicina/analizatorii/segmentul-central-alanalizatorului/ 14. http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Arsuri.pdf.

15. http://www.scrigroup.com/sanatate/ARSURILE65485.php 16. http://www.scrigroup.com/sanatate/LEZIUNI-ALE-PIELII-PRODUSE-PRI85544.php 17. http://www.ymed.ro/arsuri-definitie-etiologie-clasificare/ 18. http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/ARSURI13.php 19. http://citynews.ro/lifestyle-16/primul-ajutor-arsurile-termice-42977 20. http://www.consultatii-medicale.ro/prim-ajutor/129-primul-ajutor-in-cazul-arsurilor.html 21. http://www.ymed.ro/tipuri-speciale-de-arsuri/ 22. http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Arsurielectrice.pdf 23. http://www.mediculmeu.com/arsuri/leziunile-prin-curent-electric/tratament.php 24. http://ati2013.medical-congresses.ro/Files/Ghiduri Protocoale/2004/Protocoale%20in%20managementul%20arsurilor%20severe.pdf 25. http://www.chirurgieplasticatimisoara.ro/wp-content/uploads/2011/11/Arsuri.pdf.

63/100

http://www.scrigroup.com/sanatate/ARSURILE65485.php 26. http://medplace.info/index.php/ro/b/boala-combustitionala.

64/100