Comunicarea

SAJ BRAILA

CUVINTELE CARE POT VINDECA DR.IUGA VIORICA

Medic Primar Medicina Generalǎ si Asistent medical NEGOTEI ELENA 4/7/2017

Medicina de Urgențǎ

CUPRINS: INTRODUCERE………………………………………………………………... Pag.2 DEFINIŢIE……………………………………………………………………… Pag.3 I. TEHNICI DE COMUNICARE……………………………………………….

Pag.5

II. ABORDAREA ÎN URGENŢĂ A PACIENTULUI CU COLICĂ………......

Pag.17

III. ABORDAREA ÎN URGENŢĂ A UNUI PACIENT VIOLENT…………… Pag.23 IV. ABORDAREA ÎN URGENŢĂ A PACIENTULUI TRAUMATIZAT…….

Pag.24

V. RESUSCITAREA CARDIO – PULMONARĂ…………………………….

Pag.30

VI. ASPECTE ETICE ÎN RESUSCITARE…………………………………….

Pag.48

VII. CONCLUZII……………………………………………………………….

Pag.52

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………..

Pag.53

1|Page

Abilităţile medicului de a explica, asculta şi empatiza pot avea un efect profund asupra rezultatelor de sănătate biologică şi funcţională, precum şi a satisfacţiei pacientului în experienţa de îngrijire. Mai mult, comunicarea dintre membrii echipei medicale influenţează calitatea relaţiilor de muncă şi are un impact profund asupra siguranţei pacienţilor.

DE CE ESTE IMPORTANTĂ COMUNICAREA? Comunicarea este deosebit de importantă în asistenţa medicală, în condiţiile în care pacienţii sau clienţii sunt vulnerabili din punct de vedere emoţional, se simt singuri și, de cele mai multe ori, speriaţi de ceea ce îi poate aștepta. În tot acest proces de acomodare este esenţială o bună comunicare, pentru că ea contribuie la asigurarea, în condiţii de siguranţă și eficienţă, a îngrijirii medicale de care pacienţii au nevoie, atât prin prestarea unor servicii de calitate, dar și prin efectuarea procedurilor corespunzătoare.

Comunicarea (nu doar comunicarea în asistenţa medicală) este punctul central a tot ceea ce întreprindem în societatea noastră, indiferent de serviciile pe care le prestăm sau de domeniul în care activăm.

Comunicarea a fost percepută ca un element fundamental al existenţei umane încă din antichitate. Cuvântul se trage din latinescul communis = a pune de acord, a fi în legatură cu, a fi în relaţie cu. În vocabularul anticilor cuvântul era transmis cu sens de a transmite şi celorlalţi, a împărtăşi ceva celorlalţi.

Cu toate că acest cuvânt are rădăcini latine, primele preocupări legate de comunicare leau avut grecii. Pentru aceştia, arta cuvântului, măestria de a-şi elabora discursurile şi de a le exprima în agora era o condiţie indispensabilă a statutului de cetăţean.

2|Page

DEFINIŢIE Există un număr imens de încercări de definire a procesului de comunicare, de la cele mai simple (comunicarea este un proces de transmitere şi recepţionare a unor informaţii între cel puţin 2 persoane) până la definiţii tehniciste, foarte complicate. În accepţiunea noastră, ca proces important în relaţia cu pacientul, comunicarea este un proces activ de transmitere şi recepţionare de informaţii, în care cel puţin unul dintre partenerii de comunicare (terapeutul) trebuie să aibă abilităţi: 1) de ascultare activă; 2) de înţelegere a mesajului şi de a răspunde unor întrebări; 3) de interpretare a limbajului nonverbal; 4) de motivare a interlocutorului pentru ca acesta să susţină conversaţia.

Pentru a comunica eficient respectăm următoarele două reguli de bază:  De a transmite mesajul clar şi concis;  De a asculta şi înţelege mesajul pe care celălalt îl transmite.

COMUNICAREA VERBALĂ - Terapia prin cuvânt (cuvântul care face bine vs cuvântul care face rău) Este de la sine înţeles că trebuie să fim clari şi concişi când transmitem mesajele, dar mai ales când comunicăm informaţii, uneori vitale pentru pacienţi. Trebuie să ne asigurăm că mesajul transmis este:  exact;  corect;  adecvat (în funcţie de vârstă, limbă, cultură şi nivel de înţelegere);  clar.

Dar cel mai important este să fim respectuoși (trebuie să ne asiguram că ne adresăm exact în modul în care pacientul și-ar dori să fie abordat, fără a fi neapărat formal și fără a uita că tonul vocii contează).

3|Page

Abilităţile personalului medical 1. abilităţi de comunicare (interacţiune cu pacientul, familia, politia, vizitatori); 2. trebuie să aibă tact, răbdare, înţelegere şi discreţie; 3. abilităţi organizatorice; 4. capacitate de a acţiona în situaţii critice; 5. experienţă, competenţă şi gândire clinică.

Stabilirea corectă a conduitei terapeutice se bazează pe:  Cunoştinţe practice acumulate prin experienţă şi training;  Identificarea corectă a semnelor şi simptomelor;  Utilizarea de ghiduri şi protocoale.

După prezentarea echipajului medical către pacient, punem întrebările necesare anamnezei. Cunoaşterea stării sănătăţii pacientului înaintea incidentului poate ajuta personalul medical să acorde tratamentul adecvat şi să evite măsurile care pot pune în pericol pacientul.

Deci, trebuie să obţinem cât mai multe informaţii legate de istoricul medical al pacientului.

Uneori, dacă pacientul este lăsat să vorbească liber, fără întreruperi, în aproximativ 2-3 minute, expune cca 80% din informaţiile necesare anamnezei.

A. Întrebările pe care le putem pune direct pacientului sunt: · Ce vârstă aveţi? · Ştiţi să aveţi vreo boală (boală cardiacă, diabet) ? · Sunteţi sub tratament? · Sunteţi alergic la ceva?

B. Dacă pacientul este inconştient, un membru al familiei, un prieten sau un coleg ar putea răspunde la aceste întrebări.

C. Informaţiile importante se găsesc adesea pe biletele medicale.

Istoricul bolii ar trebui să fie complet şi să includă toţi factorii care pot afecta starea prezentă a pacientului. Pentru a face un istoric rapid şi eficient, formula SAMPLE poate ajuta: S – semn, simptom (care este principala acuză a pacientului?); A – alergii (dacă se știe alergic?); M – medicamente (ce medicamente utilizează curent?); P – probleme medicale (ce diagnostice medicale i-au fost precizate anterior?); L – ultima masă (când a mâncat ultima dată?); E – evenimente asociate (ce alte evenimente care pot influenţa starea de sănătate s-au petrecut în ultimul timp?).

4|Page

"Avem două urechi şi o singură gură ca să ascultăm de două ori mai mult decât vorbim!"

AŞA DA

AŞA NU - nu fi crud şi jignitor, indiferent cu

- fii direct şi calm;

cine vorbeşti;

- dacă eşti tentat să dai sfaturi, mai - nu fi sarcastic şi superior în bine aşteaptă până ţi se cer; fii discuţii; conştient că ceea ce funcţionează - nu ataca persoana cu care discuţi pentru tine poate nu funcţionează şi şi nu face insinuări; pentru alţii;

- nu aştepta ca ceilalţi să îţi urmeze

- spune întâi punctele principale ale întotdeauna sfaturile sau să fie unei discuţii si apoi detaliază-le.

mereu de acord cu tine; - nu cere unei persoane să se schimbe doar pentru că aşa crezi tu că este mai bine.

Între medic - emiţător şi pacient - receptorul, se interpune canalul de comunicare în care pot apare bariere în calea mesajului. Pentru ca mesajul să treacă prin acest canal, el trebuie redat într-o formă aptă de transmisie. Mesajul (limbaj verbal, non-verbal, para-verbal) poate fi descifrat uneori distorsionat de către receptor, de aceea este important modul în care transmitem acest mesaj.

Comunicarea interumană vehiculează şi un conţinut emoţional ce se caracterizează printrun grad de consonanţă psihică, de acceptare sau inacceptare, de concordanţă sau neconcordanţă, ceea ce se manifestă într-un fel sau altul în atitudinea celor ce participă la comunicare.

Orice emiţător devine la rândul său receptor în procesul comunicării.

Ca receptor este important să învăţăm să ascultăm în mod activ !!!

5|Page

Ascultarea activă reprezintă o metodă prin care îi incurajăm pe ceilalţi să vorbească şi ne asigurăm că inţelegem ce ne comunică. Pentru a putea să ascultăm trebuie, în primul rând, să ştim să tăcem. Aceasta ni se poate părea chiar foarte dificil, astfel încât, nu de puţine ori, suntem în situaţia de a ne „tăia” interlocutorul, de a vorbi în acelaşi timp cu el, sau chiar de a-l „contra”.

Multor oameni le este dificil să asculte efectiv, deoarece în medie gândim de trei ori mai repede decât ascultăm (Pease, B.2007).

Feed-back-ul presupune oferirea unui răspuns la cele comunicate de către pacient şi reprezintă “toate mesajele verbale şi nonverbale pe care o persoană le transmite în mod conştient sau inconştient ca răspuns la comunicarea altei persoane” (Gamble&Gamble,1993).  Feedback nonverbal: înclinarea capului, gesturi de încurajare, gesturi care arată că sunteţi atent şi interesat, menţinerea contactului vizual, zâmbet, strângerea de mână la finalul unei întâlniri;  Feedback verbal: utilizarea unor expresii (da, am înţeles, este foarte bine, etc.).

Tonul şi volumul vocii sau viteza cu care vorbim sunt elemente ale comunicării paraverbale care transmit mesaje congruente sau incongruente cu mesajul verbal.

Contactul vizual - E foarte important să menţinem contactul vizual cu ceilalţi, lipsa acestuia îl poate face pe pacient să creadă că avem ceva de ascuns, fie dezinteres, plictiseală, fie dorinţa de a încheia interacţiunea.

Orientarea corpului (sau a diferitelor segmente ale corpului, în raport cu interlocutorul, transmite

mesaje

subtile.

Astfel,

orientarea

corpului

şi

a

privirii

spre interlocutor susţine comunicarea. Pentru a facilita comunicarea este recomandat să stăm întotdeauna cu faţa spre persoana cu care vorbim, să nu scriem şi să nu căutăm lucrurile (acte, materiale) prin geantă în timp ce discutăm.

Ne aşezăm pe scaune de aceeaşi înălţime cu pacientul nostru: înălţimea la care stăm indică relaţia de dominare - cel ce stă mai sus va domina pe cel ce stă mai jos.

Exemple de expresii indezirabile în relaţia cu pacientul 1. Expresii din familia "negarea negativului" Toate expresiile prin care se neagă ceva. Motivul? Chiar dacă la nivelul conştientului cel care va asculta va înţelege perfect, la nivelul subconştientului creierul nu înţelege negarea şi se va forma chiar imaginea opusă!

6|Page

 dacă spunem "Nici o problemă" subconştientul celor care ascultă va reţine existenţa unei probleme;  dacă spunem "Nu vă îngrijoraţi" se va înţelege că există nişte motive de îngrijorare;  dacă spunem "Nu e grav" se va înţelege tocmai că e grav. Aşadar, de fiecare dată când suntem tentaţi să folosim o expresie cum sunt cele de mai sus, mai bine căutăm o formulare echivalentă, dar pozitivă. De exemplu, în loc de "Nu vă supăraţi...", spunem "Fiţi amabil ..."

2. "Da, dar…"

Această expresie este obligatoriu să fie eliminată. La nivel subliminal pacientul percepe oricum un "nu"(o poziţie diferită de a lui, o critică la ceea ce a spus) şi, în loc să asculte ceea ce urmează după "dar", va deveni mai rigid. Ceea ce avem de făcut este să înlocuim "dar" cu "şi".

3. "Vă rog" Este o variantă care se foloseşte în alte domenii şi nu în medicină. A fi prea politicoşi sau prea servili cu pacientul nostru este greşit. Chiar ar fi de dorit să fim atenţi la momentele în care suntem tentaţi să fim prea politicoşi şi să ne întrebăm de ce facem asta.

4. Expresia "Îmi pare rău… dar", Singurul "rezultat" pe care îl obţinem este pierderea respectului din partea pacientului.

Dacă există un motiv pentru care trebuie să ne cerem scuze, putem formula altfel, de exemplu "Ceea ce s-a întâmplat este, într-adevăr, ceva foarte neplăcut. Haideţi să vedem cum putem găsi o rezolvare".

5."Voi încerca" A spune "O să încerc" sau ceva asemănător înseamnă, evident, a pregăti terenul pentru a putea spune mai târziu "Am încercat, dar nu a fost posibil". Verbul "a încerca" nu creează deloc încredere şi îi dă imediat de bănuit pacientului. Dacă rezultatul pe care îl va aduce tratamentul nostru nu este garantat, este profesionist să spunem ceva de genul "Din experienţa mea pot să vă spun că...".

7|Page

6. "Nu sunt sigur" Cum să convingem un pacient atâta timp cât noi înşine nu suntem convinşi (şi lăsăm şi să se vadă lucrul acesta)? Dacă ne aflăm în dificultate când trebuie să răspundem la o obiecţie, iată ce vom spune: "Întrebarea dvs. e foarte interesantă. Am să caut în literatura de specialitate răspunsul şi am să vă pregătesc un material pe data viitoare cu privire la acest aspect."

7. "Ca să fiu sincer" ("Dacă tot trebuie să spunem adevărul...", "Vorbind serios..."). Ce să înţelegem? Că până acum s-a glumit ori s-au spus minciuni? Aceasta este o expresie care subliniază mesajul unei fraze şi totuşi nu linişteşte pacientul, ci măreşte neîncrederea. La fel, declaraţiile de genul "Pe onoarea mea" nu fac decât să declanşeze suspiciuni. Onoarea se demonstrează cu fapte, nu cu declaraţii.

8. Evitarea negaţiilor Pentru clarificare putem pune pacientului întrebări afirmative, de genul “Doriţi să discutăm despre ...,” şi evităm întrebările de genul ”Nu doriţi să discutăm despre...”.

Din punctul de vedere a ceea ce avem de spus, sensul expresiei nu se va modifica, în schimb pacientul nu va mai percepe critica implicită.

De cele mai multe ori, transferul emoţional este pozitiv (medicul/asistentul medical corespunde cu așteptările și nevoile pacientului), rezultând sentimente de simpatie, de securitate, de încredere nu doar în acesta, ci și în actul medical și echipa terapeutică. Pacientul ajunge însă de multe ori la a căuta relația mai mult cu persoana de specialitate, decât cu știința la care aceasta a ajuns prin instruire și educație profesională. Această relație, axată inițial pe îngrijirea corpului bolnav, este ulterior dominată atât de afecțiunea și emoțiile pacientului, cât și de cele ale medicului sau ale membrilor echipei terapeutice.

Capacitatea de empatizare a specialistului (asistent medical, medic) este necesară în toate situațiile medicale cu care acesta se confruntă. Empatia la acest nivel presupune nu doar o simplă simpatie sau intuiție a emoțiilor pacientului, ci și o identificare cu trăirile lui, cu stările biologice și psihologice pe care acesta le trăiește.

8|Page

S-a constatat faptul că se pune mult mai mult accentul pe ceea ce spunem decât pe modul în care spunem ceea ce spunem. Pentru evaluarea comportamentului nonverbal este utilizat acronimul E.M.P.A.T.H.Y.

În situațiile în care utilizarea limbajului de specialitate este limitată, comunicarea nonverbală devine esențială. Identificarea de către pacient în persoana medicului/asistentului a unor imagini neplăcute, determină apariția unei atitudini de antipatie, chiar suspiciune, având ca finalitate apariția unei „atmosfere conflictuale cu conotație antiterapeutică” . În aceste cazuri este vorba de transferul negativ.

Orice component al echipei terapeutice trebuie să fie conștient de faptul că, atât pacienții, cât și familiile acestora, așteaptă totul de la persoana sa și că nu i se va ierta nimic în caz de nereușită. Comunicarea este importantă nu doar în interacțiunea profesioniști – pacient, ci și în cadrul echipei terapeutice. Comunicarea deficitară în cadrul echipei medicale este asociată cu erori medicale şi rezultate de sănătate negative.

O comunicare eficientă între membrii echipei terapeutice și pacient determină o creștere a eficacității și a nivelului de înțelegere al acestuia cu privire la tratament, îmbunătățește complianța, și, în unele cazuri, determină o îmbunătățire a stării de sănătate.

Un alt beneficiu poate fi reprezentat și de faptul că în cazul unei erori medicale, pacienții sunt mai puțin dispuși a se plânge în instanță dacă au avut o comunicare bună cu membrii echipei terapeutice. Beneficiile unei comunicări eficiente între aceștia determină, pe lângă bune relații profesionale între aceștia, și optimizarea legăturii a fiecăruia dintre ei cu pacientul însuși.

9|Page

Regulile comunicării verbale Este foarte important să nu încercăm să impresionăm pacientul folosind cuvinte şi expresii care depăşesc nivelul lui de înţelegere. De aceea:  utilizăm cuvinte şi expresii clare, pe care pacientul le poate înţelege uşor;  nu vorbim în limbaj de specialitate decât atunci când este strict necesar, iar în aceste condiţii explicăm pacientului termenii;  nu folosim fraze întortochiate;  cerem feedback cu privire la cele înţelese;  spunem când nu am înţeles ceva, cerem lămuriri.

Mişcarea picioarelor, expresiile faciale, gesturile sau poziţia în care stăm la o discuţie sunt forme ale comunicării nonverbale prin intermediul cărora transmitem celorlalţi informaţii.

Putem să nu spunem verbal cuiva că îl considerăm stupid sau prost, dar putem să îi transmitem acest mesaj prin semnale nonverbale, fără să ne dăm seama de ceea ce facem. Cuvintele pot fi uşor manipulate dar componenta nonverbală este mai dificil de controlat.

Bariere în calea comunicării Modurile

de

relaţionare

care

funcţionează

ca

bariere

în

procesul

de

comunicare încetinesc sau chiar fac imposibilă comunicarea.

A da ordine, a porunci, a-i dirija pe ceilalţi Aceste moduri de comunicare creează impresia interlocutorului că sentimentele, nevoile şi problemele sale nu sunt importante. Prin acest tip de comunicare le dăm de înţeles celorlalţi că nu pot fi acceptaţi aşa cum sunt în realitate.

Ex: “Încetaţi cu nemulţumirile parcă nu aţi fi un adult".

Aceste moduri de comunicare generează sentimente de frică, supărare, neîncredere sau comportamente agresive şi ofensive.

Avertizarea, ameninţarea, injuriile Aceste moduri de comunicare conţin şi consecinţele care pot fi aşteptate în cazul opunerii şi a rezistenţei celuilalt.

Ex: “Dacă nu faceţi ce v-am spus eu, nu vă voi administra tratamentul!”

10 | P a g e

Nevoile şi aşteptările celorlalţi nu sunt luate în considerare, iar folosirea acestui tip de comunicare determină apariţia sentimentelor de frică, frustrare şi adoptarea unui comportament pasiv sau chiar agresiv.

“Dăscălirea” Generează sentimente de inferioritate şi incapacitate, comportamente defensive sau de autoapărare deoarece sugerează că celălalt este lipsit de o gândire logică şi nu este bine informat.

Pentru orice om este greu să accepte că a greşit şi din această cauză are tendinţa să-şi apere părerea sa cu orice preţ.

Criticare, dezaprobare Aceste

moduri de comunicare nasc

sentimente de vinovaţie

şi

de

inferioritate.

Datorită aprecierilor negative oamenii îşi pierd încrederea în sine. Judecăţile negative provoacă rezistentă şi contracritică.

Ex.: " nici dvs nu mi-aţi spus că sunteţi alergic la algocalmin?”

Persoana care tot timpul este criticată, încercând să-şi apere imaginea de sine poate să răspundă la critică cu supărare, mânie, ură.

Mustrare, stigmatizare Sunt forme ale aprecierii negative, ale criticii şi au un efect distrugător asupra imaginii de sine. Cei care sunt mustraţi sau stigmatizaţi vor încerca adesea să găsească scuze.

Ex.: “ dvs nuînţelegeţi nimic din ce vă spun”.

Analizare, interpretare Persoana "analizată" se simte în general frustrată deoarece consideră că celălalt ştie totul despre ea, cunoaşte nevoile, motivele sale, adică este o carte deschisă în faţa celuilalt şi poate fi citită uşor oricând. Afirmaţii de genul: "Eu ştiu de ce", " Nu este nevoie să-mi spuneţi deoarece cunosc aceste lucruri” împiedică destăinuirea celuilalt. Celălalt învaţă să nu spună multe informaţii despre el, să ascundă sentimentele sale adevărate, deoarece deschiderea totală în faţa celuilalt ar putea fi periculoasă.

11 | P a g e

Consolare În aparenţă consolarea poate fi de ajutor pentru o persoană, dar în realitate nu este atât de folositoare pe cât pare a fi. Dacă o persoană este consolată atunci când are de fapt probleme serioase, se poate simţi neînţeleasă. În general, oamenii îi consolează pe ceilalţi deoarece consideră incomod ascultarea "plângerilor" lor. Emoţiile negative şi problemele altora pot fi câteodată o povara pentru noi. În aceste situaţii grele, afirmaţiile încurajatoare aduc la cunoştinţa celui care suferă că ar fi mult mai bine dacă nu s-ar simţi în continuare aşa cum se simte.

Distragerea atenţiei, umorizare, ironizare Aceste mesaje transmit vorbitorului că ascultătorul nu este interesat de vorbele sale, nu-l respectăşi nu-l acceptă aşa cum este. Oamenilor le place să fie ascultaţi şi înţeleşi atunci când vorbesc. Bagatelizarea problemelor, ironizarea şi umorizarea în situaţiile în care cineva suferă nu ajută în rezolvarea problemelor, dimpotrivă crează reacţii adverse. De asemenea, distragerea atenţiei unei persoane de la problemele şi sentimentele sale negative, numai în aparenţă pare a fi o soluţie bună; în realitate, emoţiile negative, frustrările nu dispar până când nu sunt rezolvate problemele care le generează.

Reacţiile generale la barierele comunicării şi consecinţele acestor moduri decomunicare: - reacţii de apărare şi împotrivire; - angajarea în discuţii şi contraatacare; - apariţia sentimentelor de inferioritate şi incapacitate; - furie şi mânie; - sentimente de vinovăţie; - forţează la schimbare, pentru că nu eşti acceptat aşa cum eşti.

Alte bariere în comunicare: - modul în care vedem/percepem interlocutorul cu care comunicăm - bazarea pe prima impresie; - stereotipiile / prejudecăţile; - invadarea spaţiului personal; - stresul.

12 | P a g e

Componentele nonverbale şi paraverbale ale limbajului pot schimba complet semnificaţia unui mesaj verbal.

- prin intermediul componentei verbale a comunicării transmitem 7% din informaţii; - prin intermediul componentei nonverbale transmitem 55% din informaţii; - componenta paraverbală este răspunzătoare de 38% din informaţiile transmise.

Caracteristicile principale ale unui climat deschis de comunicare sunt:  se ofera informaţii, nu se fac judecăţi de valoare asupra comportamentelor cuiva;  chiar atunci când sunt exprimate critici, scopul lor este de a ajuta şi de a îmbunătăţi performanţele sau relaţiile şi nu de a transmite mesaje ascunse;  se pune accentul pe aflarea unei soluţii la probleme şi nu pe ceea ce nu se poate face;  se pune un accent deosebit pe empatie şi înţelegere;  se oferă permanent feedback legat de rezultatele parţiale şi finale ale problemei cu care vine pacientul în terapie.

Cum putem evita apariţia barierelor în comunicare  să ne cunoaştem bine pe noi înşine;  să ţinem seama de personalitatea pacienţilor - ciocnirea personalităţilor poate determina eşuarea comunicării, de aceea trebuie să ne cunoaştem propria persoană;  să înlăturăm lipsa de cunoaştere a problematicii discutate;  să înlăturăm lipsa de interes - una din cele mai mari bariere care trebuie depăşită;  să ţinem seama de dificultăţile de exprimare ale celorlalţi;  să ţinem seama de emoţii - o emoţie puternică poate bloca total comunicarea, poate face mesajul incoerent sau poate să schimbe sensul acestuia;  să evităm concluziile grăbite;  să evităm prejudecăţile.

13 | P a g e

Serviciul de Ambulanţă Judeţean Brăila face parte din programul național pentru implementare

Sistem

Integrat

de

Comunicații

Voce

și

Date

pentru

apeluri

de

urgență 112 (Poliție, Pompieri și Ambulanță). Dispecerizarea apelurilor la numărul telefonic unic naţional 112 cuprinde 3 segmente principale: segmentul predispecerat de preluare a apelurilor de la populație, segmentul Dispecerat 112 și segmentul post dispecerat 112 de repartizare a apelurilor către dispeceratele ambulanței, poliției și pompierilor și de rezolvare a acestor apeluri. Dispecerii sunt instruiţi pentru interogarea apelanţilor în scopul obţinerii de informaţii precise:  aflarea datelor importante de localizare a pacientului: adresă şi alte repere ajutătoare (indicarea clară, completă a adresei – stradă, număr, bloc, etaj, apartament – dar şi localitatea şi judeţul; în cazul confuziilor sau neclarităţilor, timpul afectat căutărilor poate fi în defavoarea pacientului!);  recunoaşterea urgenţelor majore (întrebări focalizate pe aflarea stării de conştienţă şi pe calitatea respiraţiilor pacientului).

Starea de inconştienţă asociată cu absenţa respiraţiei sau orice altă problemă respiratorie trebuie să determine aplicarea precoce a protocolului pentru suspiciunea de stop cardiac. Se accentuează importanţa gaspurilor ca semn de stop cardiac. Absenţa funcţiilor vitale – respiraţie şi puls = circulaţie necesită RCP impunând prioritizarea şi repartizarea solicitării echipajului competent cel mai apropiat.

Convorbirea cu bolnavul trebuie efectuată calm, vorbindu-se frumos, cât mai mult timp posibil prin întrebări dirijate, pentru a obţine o anamneză strânsa, dar completă. a) Semne şi simptome ale leziunii sau bolii, care l-au determinat pe pacient sau aparţinătorii acestuia să solicite ajutor medical. Pacienţii pot descrie aceste semne şi simptome. b) Alergii - Dacă se ştie alergic la ceva? Pacienţii pot fi alergici la medicamente, mâncare sau alte substanţe. c) Medicaţie - Ce tratament urmează pacientul? Se întreabă dacă medicul i-a prescris un tratament sau dacă ia un alt tratament. d) Istoricul medical - Ce evenimente sau simptome pot avea legătură cu situaţia prezentă?

De exemplu, dacă pacientul a avut o durere precordială severă la un infarct anterior. e) Ultima masă - Când a mâncat sau băut pacientul ultima dată şi cantitatea consumată. f) Evenimente asociate sau care au dus la leziune sau boală.

14 | P a g e

Cunoscând aceste evenimente putem înţelege mai bine ce s-a întâmplat. Pacientul sau persoana care efectuează apelul trebuie lăsat să povestească ce s-a întâmplat.

Aceste informaţii se comunică de către dispecer echipajului medical de urgenţă care va completa anamneza la locul solicitării direct de la bolnav.

15 | P a g e

Datele anamnestice, manevrele medicale şi tratamentul efectuat pacientului dar şi evoluţia şi transportul acestuia către spital se vor nota detaliat şi complet în fişa de solicitare.

Aceasta se predă medicului din camera de gardă odată cu prezentarea verbală a cazului.

16 | P a g e

PREZENTARE CAZ Dispeceratul primeşte un apel de la o pacientă în vârstă de 48 ani, dintr-o comună la aproximativ 25km de Brăila, care solicită ambulanţa pentru dureri abdominale de circa 48 ore, intermitente şi cu intensitate crescândă, însoţite de frison, subfebrilitate, fenomene inflamatorii vezicale, greaţă şi vărsături alimentare în ultimele 12 ore.

Există 3 tipuri de durere:  Durerea viscerală, slab localizată, datorată stimulării fibrelor nervoase autonome;  Durerea parietală, determinată de inervarea fibrelor nervoase parietale;  Durerea iradiată care apare la distanţă faţă de organul afectat.

Durerea poate fi clasificată după etiologie în intraabdominală şi extraabdominală: 1) Cauze intraabdominale/pelviene: - Peritonita prin afectarea viscerelor abdominale sau pelvine; - Ocluzia intestinală, obstrucţia/afectarea ureterului sau a arborelui biliar; - Afecţiuni ginecologice; - Afecţiuni vasculare (infarct enteromezenteric, disecţie aortă).

17 | P a g e

2) Cauze extraabdominale, metabolice sau neurogene: - Durerea de perete abdominal este de obicei de origine traumatică; - Durerea abdominală difuză, asociată cu greţuri, vărsături şi diaforeză se poate asocia cu afecţiuni intratoracice (pneumonie, embolie pulmonară, pneumotorax, afecţiune esofagiană, infarct miocardic acut); - Cauze pelviene: sarcina ectopică, avort; - Cauze metabolice: cetoacidoza, porfiria, sicklemia; - Alte cauze: muşcătura de păianjen sau scorpion, intoxicaţie cu metale grele, afecţiuni autoimune, afecţiuni neurologice (zona zoster - etapa preeruptivă, lumbago).

Cauzele cele mai frecvente de durere abdominală acută: 1. Durerea abdominală acută nespecifică 34%; 2. Apendicita 28%; 3. Afecţiuni biliare 10%; 4. Ocluzia intestinului subţire 4%; 5. Afecţiuni ginecologice 4% (salpingita 68%, chist ovarian 21%, sarcina ectopică 6%, avort incomplet 5%); 6. Pancreatita 3%; 7. Colica renală 3%; 8. Ulcer perforat 3%; 9. Neoplasm 2%; 10. Diverticulita 2%; 11. Altele (sub 1%) 6%.

18 | P a g e

Evaluarea clinică - Dacă se depistează probleme care pot să pună viaţa în pericol acestea trebuie rezolvate imediat.  Anamneza: - ora când a debutat durerea, caracterul, severitatea, localizarea şi iradierea, factori care o accentuează şi o ameliorează, orice modificare a simptomatologiei; - simptome cardiorespiratorii: durere toracică, dispnee, tuse; - simptome genitourinare; - istoric de traumă; - la vârstnici: istoric de afecţiuni cardiovasculare, coagulopatii, vasculopatii; - antecedente patologice medicale şi chirurgicale, medicaţia utilizată, în special antiinflamatoare steroidiene şi nonsteroidiene, antibiotice; - la femei, antecedentele ginecologice.  Aspect general: - pacienţii cu durere de origine viscerală sunt în general agitaţi, pe când cei cu durere peritonitică au tendinţa de a nu se mişca; - tegumente palide/icterice; - se urmăresc semne de hipovolemie (tahicardia poate lipsi la vârstnici sau datorită medicaţiei); - temperatura (absenţa febrei nu exclude infecţia mai ales la vârstnici).  Inspecţia abdomenului – aspectul abdomenului, peristaltica, distensie, pulsaţii, formaţiuni tumorale;  Palparea abdomenului – cea mai importantă etapă - se evaluează sensibilitatea, apărarea musculară, formaţiunile, hernia. La pacienţii cu peritonită, combinaţia durere abdominală, abdomen “de lemn” şi durere abdominală provocată de tuse este suficientă pentru susţinerea dianosticului. După unii autori, durerea abdominală provocată de tuse are valoare mai mare decât semnul Bloomberg.  Afecţiunile retroperitoneale nu prezintă simptomatologia abdominală clasică.

Examinarea pelvina: tuşeu vaginal şi tuseu rectal pentru evaluarea durerii, sângerării sau formaţiunilor tumorale pelvine.  Pacienţi vârstnici cu dureri abdominale prezintă următoarele particularităţi: - anamneză dificil de obţinut; 19 | P a g e

- simptome şi semne nespecifice sau absente; - frecvent comorbidităţi cardiovasculare, pulmonare, renale; - risc operator crescut, risc crescut de complicaţii; - volvulusul de sigmoid, diverticulita, ischemia mezenterică şi anevrismul de aortă abdominală apar mai frecvent decât la tineri.

Evaluarea paraclinică necesară pentru a face diagnosticul diferenţial 1. Laborator: - hemoleucograma poate fi normală; leucocitoza reprezintă un semnal de alarmă; hematocritul în dinamică poate să aibă valoare, dar poate să dureze câteva ore pentru ca modificarea să fie evidentă; - examenul de urină: hematurie/piurie; - test de sarcină; - amilazemia; - anomaliile electrolitice nespecifice.

2. Electrocardiograma, mai ales la pacienţii peste 40 de ani.

3. Imagistica: - radiografia abdominală pe gol – evaluare nespecifică pentru calculi, calcificări, aer/fluid – suprautilizată, fără impact major în management; - ecografia abdominală utilă în: • litiaza biliară, coledociană, colecistită; • dilataţii de duct biliar; • formaţiuni pancreatice; • hidronefroză; • sarcină intrauterină sau ectopică; • suspiciune de apendicită; • afecţiuni ovariene; • lichid în cavitatea peritoneală; • anevrism de aortă abdominală.

20 | P a g e

4. Computer tomografia (CT) este preferată pentru diagnosticul de: • pancreatită; • obstrucţie biliară; • anevrism de aortă; • apendicită; • litiază renală; • formaţiuni tumorale abdominale.

CT contraindicată datorită alergiei la substanţa de contrast sau insuficienţei renale.

Rezultatele pot fi dependente de experienţa examinatorului şi influenţate negativ de factori ce ţin de pacient precum meteorismul şi obezitatea.

Bariu, pasajul şi studiile radioizotopice în general nu sunt utilizate în urgenţă, putând, dacă sunt folosite, limita utilizarea altor teste care sunt mai importante pentru diagnostic.

Atitudine şi tratament Informăm pacientul asupra acţiunilor noastre ca echipaj medical (manevre, poziţionări, analize de urgenţă – glicemie, TA, EKG), cerând acordul pacientului conştient asupra acestor operaţiuni sau tratamentelor necesare de efectuat în urgenţă . În cazul pacientului inconştient, se explică cele menţionate mai sus şi se colaborează cu aparţinătorii, întotdeauna în interesul şi beneficiul medical al pacientului.

A. Pacient instabil – măsuri adecvate de resuscitare şi stabilizare, intervenţie chirurgicală dacă e cazul.

B. Pacient stabil: 1. Abord venos cu eventuală hidratare cu soluţie salină normotonă sau Ringer lactat. Se contraindică aportul oral.

2. Utilizarea judicioasă a analgeticelor (de regulă metamizol 1g / 2ml fiolă i.m.) este indicată deoarece va favoriza scăderea durerii, o examinare fizică în condiţii mai bune, la un pacient aflat într-o stare de confort mai bună: a. Opioidele în doze adecvate (de ex. morfină 0,1 mg/kg i.v.) pot să diminueze apărarea şi să îmbunătăţească localizarea durerii; dacă dorim să anulăm efectul opioidelor putem utiliza naloxon 0,4-2 mg s.c./i.v.; 21 | P a g e

b. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt utile la pacienţii cu colică renală; utilizarea lor în alte condiţii este controversată (deoarece pot să determine iritaţie gastrointestinală adiţională iar efectele lor antiinflamatoare pot să mascheze semnele iniţiale de peritonită); c. Antiemeticele (metoclopramid 10-20 mg i.m.) şi antispasticele (No-spa 40 mg i.m.) cresc confortul pacientului şi permit o mai bună evaluare; d. Când e cazul, se iniţiază tratamentul antibiotic în funcţie de patologie; 3. Consult chirurgical sau ginecologic la pacienţii cu suspiciune de patologie abdominală sau pelvină care necesită intervenţie chirurgicală imediată (hemoperitoneu, anevrism de aortă abdominală, perforaţie de organ cavitar, ocluzie intestinală, sarcina ectopică).

Deşi se parcurg toate etapele evaluării unui pacient cu dureri abdominale, la aproximativ 40% din cazuri nu se reuşeşte stabilirea unui diagnostic definitiv. Dintre aceştia au indicaţie de internare sau reevaluare seriată cei cu: - stare generala influenţată; - diagnostic neclar, în cazul vârstnicilor sau pacienţilor imunocompromişi; - imposibilitatea de a exclude cu siguranţă etiologiile severe; - durerea şi vărsăturile care nu cedează la tratament; - alterarea statusului mental; - imposibilitatea de a urma la domiciliu indicaţiile de tratament şi de reevaluare.

O mare parte a pacienţilor cu durere abdominală nespecifică pot fi lăsaţi în siguranţă la domiciliu, cu condiţia de a urma indicaţiile stabilite, cu reevaluare la 24 de ore sau imediată dacă simptomatologia nu se remite, se intensifică durerea, apar vărsături, febră.

22 | P a g e

Unii pacienţi prezintă un comportament violent în mod curent, iar alţii se manifestă violent în funcţie de circumstanţe. Pacientul violent în mod curent este în general un tânăr în jur de 30 de ani care are acces la obiecte contondente sau arme (albe sau chiar de foc) sau care abuzează de alcool sau droguri. De asemenea pot fi persoane cu tulburări psihice sau persoane care de obicei au probleme cu autorităţile şi au multiple arestări pentru agresiune în antecedente.

Pacienţii depresivi, cu comportament suicidar, consideră că nu au nimic de pierdut şi se pot manifesta violent faţă de anturaj. Pacienţii psihiatrici par să nu manifeste mai multă violenţă decât restul populaţiei, excepţie făcând cei cu schizofrenie paranoidă atunci când trec de la paranoia generalizată (“mă urmăresc”) la o anumită persoană sau grup (“X mă urmăreşte”).

Echipajul

medical

este

cel

care

apreciază

reacţiile

pacientilor

dar

şi

ale

aparţinătorilor acestora (pe cât este posibil), prin judecata profesională formată fiind capabil să găsească soluţii adecvate problemelor identificate la bolnavi, dat fiind faptul că unii dintre aceştia

colaborează

greoi

şi

chiar

dificil.

Echipajul

medical

este

capabil

să

intre în relaţie cu pacientul, să-şi asume responsabilităţi faţă de el, de familie, de medic, solicitând şi ajutorul echipajelor de poliţie atunci când este cazul.

Observăm şi suntem permanent atenţi dacă mulţimea ar putea deveni ostilă! Mai bine cerem ajutor din timp (telefonic sau prin staţie radio) decât să aşteptăm până ce situaţia devine nesigură pentru echipaj şi pacient.

Controlul mulţimii poate ajuta la reducerea anxietăţii (agitaţiei); încurajăm privitorii să plece, uneori prea multe persoane sau echipaje în uniformă, mai ales într-un loc strâmt, este copleşitor şi ameninţător pentru unii pacienţi.

Nu există decât un singur mod de a considera şi trata pacientul, acela de a manifesta cea mai înaltă solicitudine indiferent că avem în faţă un adult sau un copil.

Gentileţea şi atenţia, trebuie să devină în toate momentele, regula dominantă, fie că măsurăm temperatura, pulsul, sau administrăm un tratament injectabil sau per os.

23 | P a g e

În cazul pacienţilor traumatizaţi foarte important este să ştim exact ce trebuie şi ce nu trebuie să facem. Orice greşeală comisă poate agrava starea bolnavului punându-i viaţa în pericol. Obiectivul principal urmărit în cazul pacienţilor traumatizaţi constă în asigurarea tratamentului precoce şi corect pentru că acest lucru poate îmbunătăţi semnificativ ulterior reabilitarea bolnavului. Deci principiul fundamental care trebuie să conducă comportamentul nostru în timpul unei urgenţe este:

A NU AGRAVA STAREA VICTIMEI!

Secvenţele

urmărite în cazul acestor situaţii sunt similare cu cele întâlnite la pacienţii fără traumatisme.

Evaluarea zonei şi siguranţa salvatorului rămân în atenţia noastră.  Să devină sigur locul accidentului: semnalizare, staţionarea vehiculelor;  Îndepărtarea accidentatului de pericolul iminent sau de cauza accidentului evitând riscurile şi / sau agravarea situaţiei.

Eliberarea căilor aeriene - în acest caz nu se face hiperextensia capului ci subluxaţia mandibulei.

Dacă este necesar se încep imediat manevrele de resuscitare excepţie fiind situaţia în care se constată existenţa unei hemoragii masive, situaţie când se realizează hemostaza apoi se vor începe manevrele de resuscitare.

24 | P a g e

În toate cazurile de traumă se are în vedere posibilitatea existenţei leziunii de coloană cervicală.

Suspiciunea existenţei leziunii de coloană cervicală apare:  la orice pacient politraumatizat (pacienţii care au mai mult de două leziuni din care cel puţin una pune viaţa în pericol);  la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului;  la orice pacient care prezintă traumatism la nivelul toracelui în apropierea capului;  la orice pacient conştient, care acuză dureri la nivelul gâtului;  la orice pacient care prezintă crepitaţii sau deformări la nivelul gâtului pacientului;  la orice pacient care prezintă un status mental alterat (aflaţi sub influenţa alcoolului...).

Infirmarea suspiciunii de leziune la nivelul coloanei cervicale se poate face numai pe baza examenului radiografic.

Atenţie sporită trebuie acordată imobilizării coloanei vertebrale cervicale. Pentru acest lucru folosim gulere cervicale.

Pentru fixarea gulerului cervical întotdeauna este nevoie minimum de două persoane. Un salvator se aşează la capul pacientului, va fixa capul şi cu o mişcare fermă va aşeza capul în ax, cel de-al doilea salvator va fixa gulerul cervical. Important este să se îndepărteze toate hainele din jurul gâtului pacientului. Se începe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioară a gâtului fără a-l mai mişca.

Odată verificate şi asigurate funcţiile vitale se efectuează o evaluare secundară, care constă dintr-o evaluare mai detailată, din cap până în vârful picioarelor, căutându-se alte posibile leziuni.

Examenul secundar reprezintă o evaluare mai amănunţită a pacientului în timpul căreia salvatorul trebuie să obţină o informaţie şi anamnestic medical precedent, medicamentele administrate curent şi istoria evenimentului actual. Pentru a realiza o examinare amănunţită se dezbracă complet pacientul având totuşi grija să-l protejam de hipotermie, val de curioşi etc.

25 | P a g e

Evaluarea şi tratamentul leziunilor capului, gâtului -

răni, contuzii, hemoragii; se examinează urechea, nasul, gura; leziuni oculare; leziuni osoase.

Craniul şi faţa  Inspecţie, palpare - pentru identificarea traumatismelor închise şi deschise craniene şi maxilofaciale a ţesuturilor moi şi osoase;  Reevaluarea pupilelor;  Reevaluarea stării de conştienţă;  Inspecţia cavităţii nazale, bucale şi a urechilor pentru depistarea scurgerilor de sânge şi lichid cerebrospinal.

Coloana cervicală şi gâtul  Inspecţie - evidenţierea traumatismelor, şi a participării în respiraţie a musculaturii accesorii;  Palpare - depistarea contracturilor, deformaţiilor, emfizemului subcutan.

Management: Menţinerea în poziţie adecvată de imobilizare a coloanei cervicale şi protecţia ei.

26 | P a g e

Evaluarea şi tratamentul leziunilor la nivelul toracelui o evaluarea durerii şi / sau a dificultăţii respiraţiei; o răni, contuzii, hemoragii, leziuni osoase.

Cutia toracică  Inspecţia regiunii anterioare, laterale şi posterioare pentru identificarea semnelor de traumatism închis şi deschis, de includere a musculaturii accesorii şi a excursiilor respiratorii bilaterale;  Palpare - depistarea contracturilor, semnelor de traumatism închis şi deschis, de emfizem subcutan şi crepitaţie.

Management: o Imobilizarea fracturilor de coaste; o ventilare optimă; o imobilizarea voletului costal; o aplicarea pansamentului ocluziv în pneumotoraxul deschis.

Evaluarea şi tratamentul leziunilor la nivelul abdomenului şi bazinului  a se evalua dacă există durere abdominală;  răni, hemoragii;  leziuni osoase, fracturile la acest nivel sunt deosebit de grave, ele pot afecta organele genitale interne, vase mari, rectul.

Abdomenul  Inspecţia regiunii anterioare şi posterioare la prezenţa semnelor de traumatism închis şi deschis;  Palpare - evidenţierea contracturii şi durerii.

Management - Pansament (la necesitate) şi transferul bolnavului în sala de operaţie.

27 | P a g e

Coloana vertebrală

Evaluare:  Deformaţii osoase;  Semne de traumatisme închise şi deschise.

Management - imobilizare pe scândură lungă în caz de suspecţie a traumei regiunii toracice sau lombare de coloană.

Evaluarea şi tratamentul leziunilor la nivelul extremităţilor 1) răni, contuzii sau hemoragii; 2) a se evalua existenţa durerii; 3) se palpează pulsul periferic.  Inspecţia membrelor superioare şi inferioare la prezenţa traumatismelor închise şi deschise;  Palparea membrelor superioare şi inferioare la prezenţa contracturii, deformaţiilor, crepitaţiei, mobilităţii anormale, evaluarea, sensibilitatea;  Palparea şi determinarea prezenţei pulsului la arterele periferice la toate extremităţile.

Management – imobilizare în atele adecvate, în poziţii fiziologice a membrelor traumatizate.

28 | P a g e

Examen neurologic de bază  dimensiunea pupilelor şi reacţia la lumină (trebuie să fie egale şi să-şi modifice dimensiunea simultan, diminuându-se la lumină şi mărindu-se la întuneric);  evaluarea sensibilităţii şi capacitatea de mişcare a membrelor superioare şi inferioare.

Se evaluează starea pacientului la prezenţa leziunilor a sistemului nervos central şi statutul său neurologic.

Evaluarea stării de conştienţă: 1) Alert; 2) Verbal – Răspunde la stimuli verbali; 3) Durere – Răspunde la stimuli durerii.

4) Inconştient – Pacienţii ce nu răspund la stimulii enumeraţi mai sus sunt consideraţi inconştienţi. La ei nu este prezent reflexul de vomă şi nu sunt capabili să-şi protejeze căile respiratorii.

Evaluam repetat starea de conştienţă!

Un pacient inconştient trebuie să fie considerat ca un pacient cu prioritate majoră!

Pacienţii politraumatizaţi vor fi transportaţi, după stabilizarea prezentată, de la locul solicitării, la un spital cu secţii şi laboratoare capabile să investigheze şi să trateze leziunile complexe existente, în nici un caz la cea mai apropiată oricare unitate medicală!

29 | P a g e

" Poate că o viaţă nu valorează nimic, dar nimic nu valorează cât o viaţă ! "

În cadrul urgenţelor majore (numite şi de tip 0-1), stopul cardiorespirator (SCR) este şi rămâne mereu una dintre provocările şi încercările grele la care este supusă echipa de intervenţii de urgenţă. Procesul de resuscitare impune prin complexitatea sa prezenţa unei echipe formate din mai multe persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare dintre tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secvenţa RCP se desfăşoară conform algoritmului:  SVB şi analiza formei de oprire cardiacă primează faţă de SVA.  Defibrilarea precede oricare altă tehnică de SVA.  Practic, în funcţie de numărul membrilor echipei, unele etape se pot desfăşura simultan.  Eficienţa RCP depinde de liderul de echipă, de performanţa şi experienţa sa în coordonarea gesturilor desfăşurate în timpul RCP, în decizia de defibrilare şi administrare de droguri, dar şi de calitatea membrilor echipei.

ETIOLOGIA SCR Statisticile studiate pentru prezentarea actuală au precizat în continuare drept cauză primordială de deces (SCR în faza incipientă) bolile cardiovasculare (cu procente crescânde din 1995 până în prezent).

Tabel cu principalele cauze de deces în SUA în 2004 (Naţional Vital Statistics Report)

CAUZE DE DECES 1.Boli cardiovasculare 2.Cancere diverse 3.Accidente vasculare cerebrale 4.Boli pulmonare cronice obstructive 5.Accidente

% DIN TOTAL 28,5 % 22,8 % 6,7 % 5,1 % 4,4 %

DIAGNOSTICUL ŞI DEFINIŢIA SCR Se suprapune şi se întrepătrunde cu manevrele de resuscitare de bază ( SVB), totul pentru a câştiga timp în încercarea de restabilire a funcţiilor vitale, cu scopul scăderii afectării şi distrugerii ireversibile prin hipoxie a celulei cele mai sensibile şi mai vulnerabile a organismului, neuronul.

Pacientul în SCR este, în majoritatea cazurilor, căzut la pământ, în locuinţă sau în diverse locuri din afara ei.

30 | P a g e

Conceptul "Lanţul supravieţuirii" reprezintă paşii vitali care trebuiesc urmaţi pentru o resuscitare reuşită: 1. Recunoaşterea imediată a urgenţei şi apel pentru ajutor calificat (telefonează la 112).

2. Începerea manevrelor de resuscitare cât mai rapid; resuscitarea imediată poate dubla sau tripla supravieţuirea după un episod de fibrilaţie ventriculară.

3. Defibrilarea cât mai rapidă: resuscitarea imediată şi defibrilarea poate determina o rată de supravieţuire de 49-75 %. Fiecare minut de întârziere duce la scăderea supravieţuirii cu 10-15 %.

4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat.

Victimele unui stop cardio-respirator au nevoie de manevre de resuscitare în cel mai scurt timp posibil. Resuscitarea asigură un debit cardiac mic dar esenţial către inimă şi creier. Aceasta creşte probabilitatea transformării unei fibrilaţii ventriculare în ritm sinusal. Compresiile toracice sunt deosebit de importante dacă nu poate fi aplicat un şoc în primele 5 minute după stop.

Defibrilarea întrerupe depolarizarea – repolarizarea anormală care apare în timpul fibrilaţiei ventriculare. Începerea rapidă a manevrelor de suport vital avansat (SVA precoce) este ultima verigă din lanţul supravieţuirii şi practic le cuprinde şi pe celelalte. Gesturi mai complexe, care nu pot fi efectuate decât după o pregătire specială (intubaţia orotraheală, prinderea de venă centrală, aplicarea pacing-ului, abordarea statusului postresuscitare etc.) fac parte din resuscitarea cardiopulmonară şi reflectă practic, nivelul de performanţă a echipei şi dotării medicale.

31 | P a g e

Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie.

Prima regulă legată de riscurile RCP este ca viaţa membrilor echipei de resuscitare să nu fie pusă în pericol. Resuscitarea cardiopulmonară presupune riscuri legate de locul desfăşurării şi riscuri legate de victimă. Înainte de a se apropia de o victimă, salvatorul trebuie să se asigure că nu există nici un pericol iminent care să provină din mediul înconjurător.

Primii salvatori sosiţi la locul incidentului vor evalua locul, împrejurările accidentului, determină securitatea la fel ca şi situaţia generală.  Examenul primar este efectuat pentru fiecare pacient de la locul incidentului şi trebuie efectuat în mai puţin de 2 minute.  Evaluarea va determina de ce fel de asistenţă medicală va avea necesitate pacientul şi în ce ordine se va efectua ea.  În accidentele cu mulţi pacienţi examenul primar al pacientului este încorporat în procesul de triaj, ce determină prioritatea tratamentului pacientului.

La efectuarea studiului locului incidentului, salvatorul trebuie să observe prezenţa materialelor periculoase pentru salvator şi pacient, mecanismul traumatismului, necesitatea degajării pacientului, necesitatea unui triaj, necesitate în resurse medicale şi juridice. „Salvatorul nu se va expune niciodata la un risc mai mare decit victima!“

32 | P a g e

Faţă de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezintă mai multe modificări iar cele mai importante sunt enumerate mai jos: 1. Recunoaşterea imediată a urgenţei – stopul cardiorespirator (SCR) - prin faptul că pacientul nu răspunde la stimuli şi nu prin căutarea pulsului.

2. Masajul cardiac extern (MCE) iniţiat rapid, menţinut continuu, 100/ min, în mijlocul sternului, cu un raport compresii/ ventilaţii 30:2 – element esenţial în RCR, mai important decât ventilaţia artificială.

3. Defibrilarea:  în FV sau tahicardia ventriculară (TV) fără puls - cât mai precoce;  360 J din start la defibrilatoarele unipolare; 200 J din start la defibrilatoarele bipolare;  un singur şoc.

4. Droguri:  renunţare la adrenalină în doze mari;  amiodarona antiaritmic de primă intenţie în cazul FV refractare la 3 şocuri electrice.

5. Hipotermia moderată postresuscitare.

Algoritmul examenului primar  A – (Airway) – Căi aeriene: verificarea, restabilirea şi menţinerea permiabilităţii lor;  B – (Breathing) – Respiraţie: verificarea, restabilirea şi asigurarea unei respiraţii optime artificiale;  C – (Circulation) – Circulaţie sanguină: verificarea semnelor vitale şi suportul circulaţiei sanguine, controlul hemoragiei;  D – Examenul mini neurologic.

RISCUL LA CARE SE SUPUNE SALVATORUL Au fost raportate puţine cazuri în care salvatorul a suferit efecte adverse ale resuscitării: rare cazuri de tuberculoză (22) sau SARD (Sindrom acut de detresă respiratorie – 23) iar transmiterea virusului HIV nu a fost raportată.

33 | P a g e

RECUNOAŞTEREA STOPULUI CARDIORESPIRATOR Verificarea pulsului la artera carotidă este o metodă inexactă de confirmare a circulaţiei.

Totodată nu există dovezi că mişcarea, respiraţia sau reflexul de tuse ar fi semne care să indice prezenţa circulaţiei.

Aşadar se recomandă începerea manevrelor de resuscitare dacă pacientul nu răspunde la stimuli şi nu respiră normal.

Orice întârziere reduce şansa victimei de a-şi reveni!

De aceea trebuie acţionat rapid şi conform protocolului!

Se va determina dacă căile respiratorii a pacientului sunt permeabile:  Dacă pacientul este conştient şi vorbeşte cu dificultate, căile respiratorii sunt libere.  Atunci când vorbeşte cu pacientul, salvatorul poate să evalueze calitatea respiraţiei pacientului şi să determine nivelul de conştienţă al pacientului.

Frecvenţele Normale o Adult -12-20 respiraţii pe minut. o Copil -15-30 respiraţii / min. o Sugar - 25 la 40 respiraţii pe minut. o Nou-născut: 40-60 respiraţii pe minut. o Ritmul: Regulat. o Calitatea: Sunetele respiratorii - prezente şi egale bilateral. o Expansiunea pieptului - adecvată şi egală bilateral.

34 | P a g e

La deschiderea căii aeriene se controlează cavitatea bucală de eventuali corpi străini şi se extrag (inclusiv proteze dentare etc.). Atenţie când bolnavul vomită – PLS!

Priviţi, ascultaţi şi simţiţi, până la 10 secunde înainte de a hotărî, este prezentă respiraţie sau nu!

Păstrând căile respiratorii deschise, se apreciază prezenţa respiraţiei privind, ascultând şi simţind:  dacă este prezentă excursia cutiei toracice;  se ascultă aproape de cavitatea bucală prezenţa suflurilor respiraţiei;  se simte mişcarea aerului (respiraţie) pe obraz. În timpul RCR scopul ventilaţiei este de a menţine oxigenarea adecvată a sângelui.

Volumul curent, frecvenţa respiratorie optimă şi concentraţia optimă de oxigen din aerul inspirat pentru a obţine o oxigenare adecvată nu sunt cunoscute în totalitate. De aceea recomandările se fac pe baza următoarelor observaţii: 1. Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici decât normalul dar frecvenţa respiratorie mai mare.

2. Hiperventilaţia este nocivă deoarece creşte presiunea intratoracică determinând o scădere a reîntoarcerii venoase.

3. Când pacientul este ventilat fără protecţie, un volum curent de 1l produce o distensie gastrică semnificativ mai mare decât unul de 500 ml.

4. La adult ventilaţia cu volume mici 500-600ml este adecvată.

5. Întreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect negativ asupra supravieţuirii.

Se recomandă:  Respiraţiile să dureze peste o secundă şi cu volum suficient pentru a determina mişcarea toracelui, dar să se evite respiraţiile prea puternice.  Respiraţia gură la nas este o alternativă eficientă în cazul în care cea gură la gură nu este posibilă.

35 | P a g e

Resuscitare numai prin compresiuni toracice  Când salvatorul nu doreşte sau este în imposibilitate de a administra ventilaţii gurăla-gură;  Compresiile vor fi aplicate fără întrerupere cu o frecvenţă de 100/minut;  Resuscitarea de bază va fi întreruptă pentru reevaluarea victimei numai dacă aceasta va prezenta respiraţii normale.

Victima nu respiră şi nu are puls: Primul gest în această situaţie este anunţarea situaţiei la 112 solicitând ajutorul echipei medicale calificate şi cu dotare corespunzătoare după care începem resuscitarea cardiopulmonară. Dacă victima nu respiră, nu are puls şi esti sigur că va sosi ajutor profesionist calificat, începe ventilaţia artificială şi compresiunile toracice. Ele se execută succesiv.

Victima nu respiră dar are puls: În acest caz prima etapă de acţiune constă din efectuarea unui număr de 10 ventilaţii artificiale după care vom anunţa 112 solicitând ajutor medical calificat. Ne reîntoarcem, reevaluăm starea pacientului şi vom acţiona în funcţie de ceea ce vom constata. În cazul în care situaţia va fi nemodificată vom continua ventilaţia pacientului verificând periodic pulsul pacientului.

36 | P a g e

Victima respiră şi are puls: Dacă victima respiră şi are puls, dar este inconştientă o vom aşeza în poziţia laterală de siguranţă (PLS). Îngenunchind lânga victimă vom elibera căile aeriene prin hiperextensia capului şi ridicarea barbiei. Aşezăm braţul cel mai apropiat al victimei în unghi drept faţă de corp, iar antebraţul se îndoaie în sus.

Vom trece celălalt braţ al victimei peste torace asezând dosul palmei pe obrazul victimei.

Se ridică genunchiul (cel opus faţă de salvator) victimei, tragându-l în sus şi mentinând piciorul pe pământ. Cu o mâna vom prinde umărul opus faţă de salvator şi cu cealaltă mâna genunchiul pacientului. Îl vom întoarce lateral spre salvator; ne asigurăm că se sprijină pe genunchi şi pe cot, rearanjăm capul în hiperextensie şi deschidem gura.

OBSTRUCŢIA CĂILOR RESPIRATORII SUPERIOARE Obstrucţia uşoară a căilor respiratorii: Victima se sufocă, poate vorbi, tuse seacă sau lătrătoare, crize de apnee – cianoză.

Obstrucţia severă a căilor respiratorii: Victima nu poate vorbi, apnee, respiraţie neregulată, cianoză, epuizare, inconştientă, convulsii, transpiraţii difuze – stop respirator.

37 | P a g e

SUPORTUL VITAL AVANSAT (SVA) = (A.L.S.) (ADVANCED LIFE SUPPORT)

Resuscitarea avansată necesită intervenţia unei echipe formate şi antrenate în resuscitare, dotată cu echipamentele şi medicamentele necesare. În stopul C.R. pot apărea următoarele grupe mari de ritmuri cardiace: a) Ritmurile şocabile: fibrilaţia ventriculară (F.V.), tahicardia ventriculară fără puls (T.V.P.). b) Ritmurile nonşocabile, de fapt asistolia şi activitatea electrică fără puls (AEFP).

Argumentele defibrilării precoce rezultă din urmatoarele: ritmul cel mai frecvent întîlnit în SCR este fibrilaţia ventriculară - singurul tratament eficient al FV este defibrilarea. Succesul defibrilării depinde de rapiditatea efectuării manevrei. FV tinde să se degradeze trecând în asistolă în câteva minute.

Mulţi dintre pacienţii aflaţi în fibrilaţie ventriculară au şansa supravieţuirii fără sechele neurologice chiar dacă defibrilarea s-a efectuat tardiv (6-10 minute), cu condiţia iniţierii şi efectuării RCP până la sosirea defibrilatorului. Manevrele de RCP pot menţine FV şi contribuie la menţinerea perfuziei cerebrale şi cardiace, în acelaşi timp însă nu pot, singure converti FV la un ritm normal.

38 | P a g e

DEFIBRILAREA constă în aplicarea unui curent electric continuu care, traversând miocardul, aduce la acelaşi potenţial electric membranar, toate celulele miocardice. Acest lucru permite pacemakerilor naturali să preia controlul activităţii electrice cardiace anulând activitatea tuturor focarelor generatoare de impulsuri electrice răspunzatoare de fibrilaţia ventriculară.

Se poate efectua cu un aparat numit defibrilator, de mai multe tipuri: 

Defibrilator manual, care necesită recunoaşterea şi interpretarea ritmurilor

cardiace de către operator (care trebuie să fie medic). 

Defibrilator automat sau semiautomat – care are capacitatea de a recunoaşte

singur un ritm cardiac ce necesită şoc electric şi care ia singur decizia defibrilării pacientului; acest aparat poate fi utilizat şi de un operator cu o pregătire de bază pentru folosirea lui (asistent medical, echipe de prim ajutor, paramedic).

Paşii operaţionali 1. Porniţi aparatul.

2. Ataşaţi electrozii.

3. Comandaţi analiza ritmului.

4. Urmăriţi instrucţiunile aparatului.

5. Dacă şocul este indicat comandaţi descărcarea şocului. Operatorul este cel care ataşează cei doi electrozi, comandă aparatului să analizeze ritmul şi în situaţia în care se impune, comandă administrarea şocului.

39 | P a g e



Atunci când în urma analizei aparatul recunoaşte ritmul care trebuie defibrilat, se încarcă automat.

Unele modele vor anunţa printr-un mesaj vocal. Este important să ne asigurăm din nou că nimeni (nici un membru al echipei, nici o persoană din jur, etc.) nu este în contact cu pacientul. Înainte de a apăsa pe butonul de şocare, atenţionăm verbal şi verificăm vizual că nimeni nu atinge pacientul. 

După aceste verificări, după ce aparatul s-a încărcat la energia necesară defibrilării, vom apăsa pe butonul de şocare. Nivelul energiei cu care se şochează este prestabilit.

Stopul cardiac este rezultatul dezvoltării unei aritmii incompatibile cu funcţia de pompă (de exemplu: tahicardia ventriculară, fibrilaţia ventriculară sau asistola) sau poate fi consecinţa unui ritm care deşi este compatibil cu funcţia de pompă nu produce debit cardiac (stare numită disociaţie electromecanică sau activitate electrică fără puls).

40 | P a g e

Monitorizările ECG au demonstrat că în 75% din cazuri aritmia precipitantă a stopului cardiac este FV (fibrilaţia ventriculară) sau TV (tahicardia ventriculară) fără puls. Aceste aritmii ventriculare maligne sunt precedate, de cele mai multe ori, de tahicardia ventriculară monomorfă cu puls sau de extrasistole ventriculare.

A) RITMURILE ŞOCABILE SCR presupune întreruperea activităţii mecanice a inimii, activitate dată de armonizarea perfectă a excitaţiei electrice ce îşi are originea în sistemul excitoconductor, cu contracţia mecanică ce caracterizează miocardul ventricular de lucru.

Prin urmare anumite tulburări ale generării şi conducerii impulsului electric, alterări majore ale miocardului de lucru structural sau funcţional, precum şi incapacitatea acestuia de a transforma impulsul electric în lucru mecanic, duc la oprire cardiacă.

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ Rezultă din activitatea anarhică a mai multor centri ectopici dotaţi cu automatism şi răspândiţi difuz în masa miocardului ventricular; aceşti centri îşi exacerbează automatismul producând descărcări electrice zonale ce duc la contracţii parcelare ale miocardului, făcându-l incapabil să-şi mai exercite funcţia de pompă. În condiţii normale centrii ectopici sunt inhibaţi de activitatea electrică a sistemului excitoconductor.

Etiologic, FV poate fi primară – aceasta apare pe un cord indemn, recunoscând ca mecanism de producere hipoxia (frecvent întâlnită la copil) şi secundară – având drept mecanism alterarea morfofuncţională a miocardului.

41 | P a g e

Condiţiile de apariţie a FV sunt: ischemia coronariană, administrarea de antiaritmice, fibrilaţia

atrială,

sindromul

WPW,

toxicitatea

digitalică,

hipotermia,

dezechilibrele

hidroelectrolitice severe.

În timp, tahicardia ventriculară evoluează spre FV şi/sau asistolă prin consumarea rezervelor de energie ale miocardului, prin hipoxie şi acidoză progresivă.

42 | P a g e

B) RITMURILE NON-ŞOCABILE Ritmurile nonşocabile sunt: activitatea electrică fără puls şi asistolia. Pacienţii cu activitate electrică fără puls (AEFP) (denumită şi disociaţie electromecanică, DEM) deseori prezintă contracţii miocardice, dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o undă de puls detectabilă.

Ritmurile non-şocabile nu necesită defibrilare!

Dacă nu se poate deosebi o asistolă de o F.V. cu unde mici, nu se va încerca defibrilarea (nu are succes), ci se vor continua compresiile toracice externe şi ventilaţiile, care vor creşte amplitudinea undelor de F.V., îmbunătăţindu-se şansele de defibrilare şi restabilire a unui ritm de perfuzie.

Dacă în timpul resuscitării unei asistole sau A.E. P., ritmul se schimbă în F.V., se trece pe protocolul de F.V. Întregul corp se află sub influenţa câmpului electric al inimii (cel mai important acumulator de energie). Prin urmare plasarea în orice zonă a corpului a cel puţin trei electrozi de monitorizare cardiacă sau a celor două padele ale unui defibrilator-monitor poate înregistra ritmul electric al inimii.

PROTOCOL DE RESUSCITARE ASISTOLA  R.C.P. 2 minute.  Adrenalină 1mg iv la 3 minute sau 2-3mg pe sonda I.O.T.  R.C.P. 2 minute.  ATROPINĂ 3mg iv doză unică sau 6mg pe sonda I.O.T.  R.C.P. 2minute + Adrenalină 1mg la 3minute.  Ciclurile se repetă până la revenirea activităţii cardiace mecanice şi electrice sau până la declararea insuccesului R.C.P.(decesului).

43 | P a g e

MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE (C.A.S.) ÎN S.V.A. Scopul menevrelor este asigurarea şi menţinerea libertăţii căilor aeriene şi realizarea ventilaţiei. Cea mai bună metodă este INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ (I.O.T.) şi VENTILAŢIA PULMONARĂ cu OXIGEN 100% pe sonda de intubaţie, cu balonul manual cu rezervor şi oxigen, sau cu un aparat de ventilaţie mecanică.

Măştile de ventilaţie gură la mască de diferite mărimi (Pocket mask), asigură protecţia salvatorului în timpul ventilatiei. La folosirea măştii se asigură o mărime corespunzătoare feţei bolnavului.

Cu capul aşezat în hiperextensie se aplică partea îngustă a măştii pe baza nasului, plasăm ferm masca pe faţă şi o menţinem ferm cu degetele de o parte şi de alta a orificiului măştii cu ridicarea concomitentă a mandibulei cu celelalte degete.

Balonul de ventilaţie oferă posibilitatea ventilării eficace şi suplimentarea cu oxigen.

Folosind balonul fără rezervor concentraţia oxigenului în aerul ventilat nu depăşeşte 60 %, iar cu rezervor suplimentar de oxigen (care se ataşează la partea inferioară a balonului) se asigură o ventilaţie cu oxigen de 90 % sau chiar peste.

44 | P a g e

Sunt aceptate şi metode alternative intubaţiei orotraheale precum: ventilaţia pe mască şi balon, masca laringiană şi Combitubul (clasa IIa), mai ales de către cei ce nu au experienţă în intubaţia orotraheală. Incidenţa aspiraţiei gastrice este mai redusă în cazul măştii laringiene şi Combitubului şi mai mare în cazul ventilaţiei pe mască.

Masca laringiană şi Combitubul

Intubaţia orotraheală este un gest terapeutic folosit des în reanimarea prespitalicească, fiind cea mai sigură şi eficientă manevră de eliberare şi protecţie a CAS, având rolul de a asigura libertatea căilor aeriene şi de a preveni aspiraţia de fluid în arborele traheo-bronşic.

Permite ventilaţia pacientului cu O2 100% şi folosirea ventilaţiei mecanice, precum şi aspirarea căilor aeriene inferioare (altfel imposibilă) şi administrarea endotraheală a medicaţiei resuscitării.

45 | P a g e

După securizarea căii aeriene, compresiunile toracice se vor efectua fără întrerupere, cu frecvenţa de 100 / minut, iar ventilaţiile de 10-12 / minut.

Oxigenul Se administrează ca "prim medicament" oxigen ori de câte ori acesta este disponibil. O mască de oxigen standard asigură o concentraţie a oxigenului în aerul inspirat de 50% cu condiţia ca fluxul să fie suficient de mare. O mască la care este ataşat un rezervor poate asigura o concentraţie de oxigen în aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15L/minut. Iniţial, se administrează cea mai mare concentraţie de oxigen posibilă, care, ulterior este titrată sub controlul saturaţiei periferice (pulsoximetrie) şi a gazelor arteriale.

Ventilaţia mecanică se realizează cu ajutorul unor dispozitive ce permit asistarea respiraţiei (ex. Medumat, ventilator Oxylog).

Manevrele de securizare a C.A.S. şi ventilaţia cu O² 100 % sunt obligatorii în toate situaţiile de S.C.R. (F.V. sau non F.V.), mecanica respiratorie şi oxigenarea ţesuturilor fiind la fel de importantă ca şi restabilirea activităţii cardiace.

46 | P a g e

47 | P a g e

În cursul resuscitării cardio-pulmonare (RCP) survin două elemente care limitează aplicarea celor mai importante principii etice şi care pot genera conflicte: caracterul de urgenţă al evenimentului şi capacitatea uneori redusă a pacienţilor de a lua decizii autonome rezonabile.

Dar în medicina de urgenţă există multe situaţii în care timpul şi starea pacientului nu oferă nici o posibilitate ca acesta să fie informat. Sunt rudele cele care pot lua decizii în interesul pacientului sau medicul va acţiona cu toate resursele medicale pentru menţinerea vieţii pacientului, indiferent de calitatea acesteia? Pentru situaţia în care pacientul apeleză înaintea pierderii stării de conştienţă un număr de urgenţă sau solicită unei persoane apropiate să facă acest gest opţiunea sa privind acceptarea manevrelor de resuscitare este considerată clară.

Scopul resuscitării cardiopulmonare şi al manevrelor cardiologice de urgenţă este acelaşi cu al altor intervenţii medicale: să menţină viaţa, să redea starea de sănătate, să înlăture suferinţa şi să limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardiopulmonară se deosebeşte de celelalte prin reversibilitatea fenomenului morţii clinice; procentul scăzut de reuşită însă, face ca deciziile legate de RCP să fie complicate, uneori acestea trebuie luate în secunde, de către salvatori care nu cunosc pacientul şi nu au evidenţa unor directive preexistente.

Prognosticul vital în stopul cardiorespirator resuscitat în spital este în general foarte rezervat, rata de supravieţuire fiind cuprinsă între 10-30%. Resuscitarea în prespital (din analize şi studii retrospective) are şanse de reuşită şi mai mici, între 0-20%. Totuşi, din experienţa interdisciplinară publicată, există factori care pot creşte rata de supravieţuire cu cca 10% astfel: - cursuri de RCP de bază pentru persoane fără pregătire medicală ("laice") care se pot afla la locul accidentului; - scăderea timpului de răspuns din partea serviciilor medicale de urgenţă; - defibrilarea precoce în situaţiile care răspund cel mai bine la RCP (FV/TV).

Pe de altă parte, trebuie să fim realişti şi conştienţi de faptul că raportările de "resuscitări reuşite" iau în consideraţie reîntoarcerea la circulaţia spontană (puls) şi nu pacienţii decedaţi ulterior, datorită complicaţiilor postresuscitare sau pe cei cu deficite neurologice severe postresuscitare.

48 | P a g e

În urgenţă, relaţia medic-pacient este una specială: antecedentele medicale nu sunt bine cunoscute, nu este timp pentru anamneză sau investigaţii de laborator, tratamentul trebuie început înaintea stabilirii diagnosticului, iar opţiunile pentru probleme etice sunt limitate.

Dintre principiile etice unanim acceptate (autonomie, beneficiu, prevenirea greşelilor şi dreptatea) în luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie – fie a pacientului (mai ales în SUA) – fie a personalului medical de urgenţă (în Europa).

Un alt principiu etic ce trebuie considerat în privinţa asistenţei medicale este cel al inutilităţii cantitative sau calitative, şi are la bază noţiunile: durata vieţii şi calitatea ei.

Inutilitatea calitativă implică însă şi posibilitatea unor erori de judecată, uneori existând discrepante şi puncte de vedere diferite în evaluarea calităţii vieţii de către medici, supravieţuitori şi aparţinători.

Inutilitatea cantitativă implică situaţia ca în anumite contexte pacientul să nu suprevieţuiască după RCP (comorbidităţi, tratament urmat). În cazul în care pacienţii sau familiile lor solicită medicilor acordarea unei asistenţe medicale neadecvate, dacă există un consens ştiinţific şi social că acel tratament este ineficient, medicii nu sunt obligaţi să dea curs acestor cereri sau presiuni.

CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA RCP Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de RCP, cu excepţia situaţiilor în care: • pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP; • sunt instalate semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia lividităţilor cadaverice; • stopul survine ca ultimă etapă de evoluţie a unei boli cronice grave, ireversibile, incurabile; • deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul şocului septic sau cardiogen); • vârstă gestaţională confirmată mai mică de 23 săptămâni sau greutate la naştere sub 400 grame, anencefalie, trisomie 13 sau 18 confirmate.

49 | P a g e

CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RESUSCITĂRII În spital, decizia de întrerupere a resuscitării revine medicului curant. El trebuie să ia în considerare dorinţele pacientului, contextul de apariţie a stopului şi factorii cu valoare prognostică - cel mai important este timpul de resuscitare, şansele de supravieţuire fără deficite neurologice grave scăzând pe măsură ce timpul de resuscitare creşte. Clinicianul trebuie să oprească eforturile resuscitative atunci când consideră că pacientul nu va mai răspunde la manevrele de resuscitare. În timpul stopului cardio-respirator nu există criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior. Datele ştiinţifice actuale arată că, exceptând unele situaţii speciale, este puţin probabil ca eforturile resuscitative prelungite – atât în cazul adulţilor, cât şi al copiilor - să aibă succes şi pot fi întrerupte dacă nu există semne de restabilire a circulaţiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS: asistolie continuă înregistrată pe monitor.

La nou-născuţi manevrele de resuscitare se opresc după 15 minute de absenţă a circulaţiei spontane (asistolie continuă înregistrată pe monitor). Lipsa de răspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociază cu un prognostic sever asupra supravieţuirii şi a statusului neurologic.

Dacă orice alt ritm în afară de asistolie apare pe monitor ( ex: FV, AEP), în orice moment al resuscitării, perioada de resuscitare trebuie prelungită, ca şi în cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia severă.

O menţiune specială se impune: cetăţenii şi echipajele profesioniste NU au voie să facă speculaţii asupra calităţii actuale sau viitoare a vieţii pacientului sau a condiţiei sale neurologice prezente sau anticipate. Este interzis a se folosi aceste speculaţii în decizia de a opri RCP.

ANUNŢAREA VEŞTILOR PROASTE O sarcină neplacută şi dificilă care trebuie asumată cu profesionalism de către cele mai competente persoane din echipa medicală. Familia aşteaptă seriozitate şi informaţii concludente, cinstite şi la timp asupra situaţiei, indiferent de gravitatea cazului.  Cine? – medicul / asistentul 1.  Cand? – imediat ce s-a oprit RCP sau spre sfârşitul RCP dacă se consideră a fi necesară decizia familiei într-o anumită direcţie.  Unde? – într-o cameră liniştită, unde există posibilitatea de a se sta pe scaune, fără persoane străine în jur.

50 | P a g e

 Cum? – cu tact, blândeţe, compasiune, seriozitate şi onestitate; –

direct, fără cuvinte ambigue sau cu dublu înţeles;

–

asigurând familia că tot ceea ce a fost posibil a fost făcut;

–

fără a face reproşuri familiei sau colegilor care au tratat anterior pacientul.

ACCESUL FAMILIEI LA PERSOANA DECEDATĂ Echipajul medical are ca sarcină oferirea unui cadru cât mai neutru familiei, pentru a nu amplifica drama aparţinătorilor printr-un peisaj dezordonat şi şocant, de asemenea de a nu pune în pericol siguranţa echipei ca urmare a prezenţei persoanelor laice într-o zonă neprotejată.

MĂSURI DE LUAT:  acoperirea corpului decedatului;  curăţarea urmelor de sânge sau alte lichide biologice;  îndepărtarea instrumentarului taios / înţepător folosit, ca şi a altor materiale contaminate (mănuşi, comprese, seringi etc);  închiderea aparatelor de administrare a oxigenului, monitorizare, ventilaţie, aspiraţie;  închiderea şi scoaterea canulelor i.v., a sondelor de orice tip (IOT, nazogastrice, vezicale etc);  consemnarea orei încetării RCP;  asigurarea identificării decedatului conform datelor din cartea de identitate, paşaport dar şi din fişa de solicitare a ambulanţei;  se ia în considerare anuntarea Poliţiei şi/sau Procuraturii pentru situaţiile dubioase sau neclare şi se aşteaptă sosirea acestora pentru încheierea procesului-verbal;  se permite accesul familiei dacă aceasta exprimă dorinţa de a vedea corpul.

IMPORTANT!!! Este interzisă practicarea oricăror manevre medicale pe un pacient declarat decedat, indiferent de scopul acestora (profanare).

51 | P a g e

Procesul de comunicare devine, din ce în ce mai mult, un procedeu terapeutic, o abilitate clinică fundamentală. Pentru a comunica eficient cu pacienţii, sunt absolut esențiale schimbări în filozofia şi cultura din mediul de îngrijire. Întreg personalul medical trebuie să primească o instruire adecvată care să răspundă nevoilor pacienților şi care să se concentreze pe abordarea holistică a acestuia.

Comunicarea în îngrijirea medicală reprezintă o tematică dintre cele mai actuale şi importante, cu un interes teoretic şi practic crescând, în condiţiile în care legăturile emoţionale strânse, managementul interactiv medic – pacient sunt factori protectori ai sănătăţii, catalizatori ai procesului de vindecare.

Unui zâmbet trebuie răspuns întotdeauna cu un zâmbet, unei mâini întinse, cu o strângere de mână. Aceasta ar fi sinteza unui major imperativ de psihoprofilaxie primară.

Deşi, spunea Hipocrate, medicul este mai mult criticat decât onorat, medicina rămâne o grea misiune, o nobilă profesie şi o relaţie cu totul specială între OAMENI.

52 | P a g e

BIBLIOGRAFIE: 1) Primul ajutor calificat – Bucuresti, 2009, coordinator RaedArafat 2) Dincolo de cuvinte – Elemente de socio-psiho-pedagogia comunicarii, casa Editoriala Demiurg, Iasi, 2008, Liliana Gurlui 3) Viata Medicala nr.1/06.01.2017 – Comunicare fara manual de utilizare, Dr. Nicolae Iordache 4) Iurie Acalovschi, Manopere şi tehnici în terapia intensivă, Ed.Dacia,Cluj-Napoca, 1989 5) Sepulveda şi colaboratorii, Ghid practic de medicina de urgenţă prespitalicească, Ed. Libra, Bucureşti, 1996 6) Luciana Rotaru şi colaboratorii, Principii practice şi tehnici de bază în medicina de urgenţă, Ed.de Sud- Craiova, 2002 7) Ghiduri de resuscitare ale Consiliului European pentru Resuscitare, 2005 8) Curs REMSSY- Programul Romano- Elveţian III-IV, 2006-2007 9) Consiliul Naţional Român de Resuscitare, Resuscitarea Cardiopulmonară şi Cerebrală la Adult – Note de curs, Bucureşti, 2007 10) Diana Carmen Preotu-Cimpoeşu, Protocoale şi ghiduri în medicina de urgenţă, - Note de curs, Bucureşti, 2007 11) Dorel Săndesc, Silviu Opriş, Noile ghiduri de RCP 12) Jurnalul Român de Resuscitare: Principalele modificări ale ghidurilor de resuscitare 2011, Ediţie specială, mai 2011 13) https://www.scribd.com/document/227481332/Comunicarea-Cu-Pacientul 14) http://www.cardioportal.ro/files/pdf/ghiduri/GR-AspecteEtice.pdf 15) https://www.recordpentruviata.ro/wp-content/uploads/2016/04/Suport-de-curs-BLS2.pdf 16) https://www.scribd.com/doc/299575426/Suport-de-Curs-Comunicarea-Eficienta-CuPacientul 17) https://www.scribd.com/doc/223414426/Comunicarea-Cu-Pacientul 18) file:///C:/Users/negot/Desktop/229-834-1-PB.pdf 19) file:///C:/Users/negot/Desktop/COMUNICARE/31%20Protocol%20de%20abordare%20a %20pacientilor%20cu%20durere%20abdominala%20acuta%20in%20unitatea%20de%20 primire%20urgente.pdf

53 | P a g e