SAJ BRǍILA DR.IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA
POLITRAUMATISME Definiţie: acele accidente în care victima prezintă leziuni traumatice în cel puţin două regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen şi membre), iar una dintre leziuni prezintă risc vital, prezent sau potenţial.
Cauzele cele mai frecvente ale politraumatismelor 1) Accidente rutiere cu vehicule – impact frontal, din spate, lateral, rostogolire, decelerare. 2) Accidente rutiere cu motocicleta; 3) Accidente rutiere cu pietoni – adulți şi copii; 4) Căderi de la înălțime – aterizare pe cap, trunchi, şezut sau în picioare. 5) Accidente sportive; 6) Leziuni de blast (explozie) ; leziuni primare: unda de şoc vizează organele care conțin gaze; leziuni secundare: victima se loveşte de alte obiecte sau suferă arsuri; leziuni terțiare: victima este proiectată de suflul exploziei; 7) Împuşcare.
Fracturile sunt leziuni ce apar în urma acţiunii unui traumatism puternic asupra osului, constând în întreruperea continuităţii acestuia. Există un triunghi epidemiologic format de agentul traumatic, mediul înconjurător în momentul traumei şi victimă. În funcţie de modul de acţiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri: fracturi închise - tegumentele în jurul focarului de fractură sunt intacte; fracturi deschise - focarul de fractură comunică cu exteriorul printr-o plagă;
fracturi directe - în care agentul traumatizant acţionează chiar la locul de producere a fracturii şi este de obicei transversă sau cominutivă şi de multe ori este deschisă; fracturi indirecte - traiectul de fractură apare la distanţă de la locul de acţiune al agentului vulnerant. Este oblică, spiroidă etc. Se produc prin: flexie, extensie forţată (cu smulgeri epifizare), compresiune (ex: fracturi epifizare, de calcaneu) sau torsiune. De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, după mecanismul de producere: fracturi spiroide, fracturi cu înfundare, deplasate. Pot fi fracturi complete, interesând întreaga circumferinţă a osului sau incomplete (parţiale). La bătrâni sau la persoane cu diverse afecţiuni osoase pot apare fracturi în urma unor traumatisme minore, sau chiar la efectuarea unui pas greşit.
Unui os lung i se disting: diafiza, două metafize şi două regiuni epifizare; între metafiză şi epifiză, la copil există plăcile de creştere. epifizar: mai frecvente la copii şi însoţite de decolare la nivelul cartilajului de creştere; fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular, în acest caz se numesc fracturi intraarticulare; metafizar: mai frecvente la bătrâni (ex : fractura de col chirurgical humeral, fractura Pouteau-Colles), dar şi la tineri în fracturile supracondiliene femurale; diafizar: fractura diafizară are o suprafaţă redusă de contact; articular: cu traiect ce deplasează suprafeţele articulare. Evoluează ulterior spre artroză posttraumatică precoce. fracturi “în lemn verde” şi fracturi tasare cu angulare, intraspongioase: la copil. Frecvenţa. Se apreciază că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor şi sunt de 10 ori mai frecvente decât luxaţiile. Această frecvenţă creşte în mod deosebit în cazuri de catastrofe, accidente de circulaţie. Vârsta: frecvenţa cea mai mare se situează între 20—40 de ani. La copii frecvenţa lor este mai mică, dacă sunt raportate la numărul mare de traumatisme pe care aceştia le suferă. Aceasta se explică prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a corpului şi prin masa musculară mai redusă. În schimb decolarea epifizară este mai obişnuită.
Deplasarea fragmentelor este variabilă, uneori minoră, alteori este complexă. Această deplasare se poate face : prin translaţie, când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern faţă de celălalt fragment; prin ascensiunea unui fragment în lungul celuilalt, producând încălecarea lor; prin rotaţie, când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal, în vreme ce celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul faţă de celălalt; în aceste cazuri există decalajul fragmentelor ; prin unghiularea unui fragment faţă de celalalt.
Deplasări combinate Translaţie-Angulaţie
Durerea şi sensibilitatea dureroasă sunt maxime la locul fracturii, cu ocazia mişcării sau palpării porţiunii rănite; trebuie avut în vedere faptul că şi o simplă contuzie musculară poate provoca durere. Echimoza apare mai târziu şi uneori la distanţă de locul fracturii şi indică difuzarea sângelui din focarul de fractură în straturile pielii. Acest semn poate apărea şi după o contuzie simplă.
Deformarea regiunii traumatizate este un semn de fractură, dar şi hematomul şi luxaţia pot deforma zona afectată. Impotenţa funcţională, pierderea funcţiunii sau imposibilitatea efectuării mişcării părţii rănite este întotdeauna prezentă ca urmare a durerii şi deformării (uneori lipsa mişcării nu este decât un act de apărare împotriva durerii). Scurtarea membrului fracturat (prin deplasarea pe verticală a fragmentelor osoase) poate fi un semn preţios, dar el poate apărea şi în luxaţie.
Mobilitate anormală în focar; Întreruperea evidentă ( la inspecţie sau palpare ) a continuităţii osoase; Netransmiterea mişcărilor distal de focarul de fractură; Crepitaţii osoase. Fracturile se pot însoţi de o serie de complicaţii: transformarea unei fracturi închise într-o fractură deschisă; lezarea vaselor sau a nervilor aflate în vecinătate; infecţia focarului de fractură. Leziune primară
Arteriografie în fractura diafizei femurale
Leziune secundară
În majoritatea cazurilor de fractură ale extremităţii proximale ale humerusului pacientul acuză o durere vie la nivelul umărului şi impotenţă funcţională a membrului superior respectiv, în urma unei căderi cu sprijin pe palmă sau cot. El prezintă o atitudine caracteristică “de umilinţă”, umărul căzut antero-inferior, braţul lipit de corp, cotul în flexie şi antebraţul menţinut cu mâna sănătoasă. Fracturǎ supracondilianǎ
La inspecţie se observă deformarea regiunii sub forma “loviturii de topor”, accentuându-se cu abducţia. În comparaţie cu luxaţia scapulo-humerală, deformarea este mai jos situată. Semnul Berger (abducţia elastică) este negativ, în luxaţia scapulo-humerală acest semn este pozitiv. Mişcările cotului nu se transmit capului humeral. Se pot simţi crepitaţii osoase. Axul braţului prelungit în sus este intern faţă de procesul coracoid. La măsurare, distanţa dintre acromion şi epicondil este mai mică decât la partea sănătoasă (scurtarea braţului). După 24-48 de ore deformarea este mascată de edem.
Tratamentul ortopedic este indicat în cazul fracturilor fără sau cu minimă deplasare a fragmentelor de fractură, constă în aplicarea unui bandaj toraco-brahial (Velpeau, Desault, triungiular) pentru 1-2 săptămâni, cu mişcări active ale mânii pentru evitarea apariţiei edemului. Mobilizarea membrului superior este permisă atunci când mişcările nu mai sunt dureroase şi braţul funcţionează ca “o unitate”. Se verifică radiologic dacă mobilizarea nu a produs deplasarea .
La imobilizarea fracturii drept atelă putem folosi chiar toracele de care se fixează segmentul fracturat cu ajutorul unei eşarfe.
Fracturile de antebraţ pot implica fie radiusul, fie cubitusul sau ambele oase şi pot include şi articulaţia cotului sau încheietura mâinii (pumnului). Fractura capătului distal (inferior) al radiusului (numită fractura lui Colles) deformează încheietura mâinii ca o furculiţă răsturnată. Acest tip de fractură este mai frecventă şi se produce ca urmare a sprijinirii pe mână în momentul unei căderi, alunecări etc.
FRACTURA POUTEAU-COLLES
Fracturile antebraţului se produc mai frecvent prin traumatism direct.
Ambele oase se fracturează atunci când forţa impactului trece prin ele. Fracturile pot fi la diferite niveluri. Într-un procent mare se produc printr-o lovitură directă puternică, prin forţe de îndoire care apar în urma unui traumatism prin cădere sau prin forţe de răsucire când antebraţul este rotat la maxim intern sau extern.
Clinic antebraţul este deformat cu angulaţie posterioară. Subiectul acuză dureri în punct fix şi impotenţă funcţională totală, iar obiectiv se percep crepitaţii, impotenţă funcţională totală şi mobilitate anormală în 1/3 a antebraţului. Examenul radiologic de faţă şi de profil este indispensabil pentru a stabili cu exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractură şi deplasarea fragmentului.
Fracturile falangelor - cele mai obişnuite sunt ale falangei proximale şi mijlocii. Capul proximal al fracturii falangei proximale deviază dorsal (tras de extensori), iar al falangei mijlocii poate devia dorsal sau volal în funcţie de sediul fracturii , în raport cu inserţia flexorului superficial al degetelor. Fracturile care interesează articulaţiile interfalangiene: interesarea capetelor articulare ale interfalangienelor cu lezarea consecutivă a capsulei articulare duce în marea majoritate a cazurilor la redoare articulară. Fractura poilicelui cunoscută ca fractura Bennett, este o fractură a metacarpului capătul distal - cu dizlocare carpometacarpiană. Fractura scafoidului este cea mai frecventă fractură a oaselor carpului . Evoluţia fracturilor simple este favorabilă şi vindecarea se produce în 4-5 săptămâni, atunci când tratamentul este corect. În fractura complicată, neglijată sau incorect tratată, evoluţia este dificilă, uneori defavorabilă, impune un tratament îndelungat, prognosticul fiind rezervat. Beneficiind de tratament ortopedic, chirurgical şi medicamentos de urgenţă, fracturile cunosc în general o evoluţie favorabilă, în cazul în care fragmentele osoase îşi restabilesc continuitatea, ligamentele, ţesuturile conjunctive cutanate, îşi refac integritatea anatomică şi îşi reiau funcţiile.
Fractură-luxaţie baza MC police (Bennett)
Femurul poate fi rupt ȋn orice loc pe lungimea sa. Fracturile capătului superior al femurului (gâtul, colul femurului) sunt calificate ca fracturi de șold și apar, cel mai frecvent, la persoanele mai vârstnice.
Fracturile femurului se produc prin traumatism direct sau indirect. Fracturile pe lungimea femurului (diafizei) sunt uşor de diagnosticat din cauza scurtării coapsei, deformării marcate şi a durerii intense. Asemenea fracturi sunt cauzate de o forţă mare.
Fracturile de gambă sunt înregistrate mai frecvent la persoanele de sex masculin în comparaţie cu persoanele de sex feminin şi copiii. La persoanele vârstnice, fracturile de gambă se produc ca urmare a unor traumatisme minore comparativ cu persoanele mai tinere, ca urmare a demineralizării osoase specifice procesului de îmbătrânire. mecanism direct - fracturi transversale / cominutive - frecvent deschise; mecanism indirect : inflexiune – fracturi oblice / transversale; torsiune – fracturi spiroide. Imobilizarea provizorie a membrului este precedată de degajarea membrelor şi dezbrăcarea acestora prin scaridicarea elementelor vestimentare care le acoperă. Hainele se vor secţiona la încheieturi. Tratamentul definitiv aplicat în funcţie de tipul fracturii cuprinde tratamentul ortopedic, intervenţii de osteosinteză sau aplicarea unui fixator extern. Șansele unei evoluții fără complicații a fracturii deschise ale oaselor gambei cresc pe măsură ce tratamentul este efectuat corect în toate etapele, începând cu acordarea primului ajutor la locul accidentului, continuând cu perioada transportului și în special după internarea în spital. Spitalul ideal pentru tratamentul acestor pacienți este acela care are dotări tehnice moderne și echipă multidisciplinară cu experiență. Aceasta va colabora și va reevalua pacientul periodic, în vederea alegerii metodelor terapeutice ideale pentru fiecare moment al evoluției.
Articulaţia gleznei este alcătuită din epifiza distală a tibiei, epifiza distală a peroneului (maleola peronieră) şi talus. Stabilitatea gleznei se datorează atât conformaţiei osoase cât şi structurilor ligamentare ce formează capsula articulară. Fracturile gleznei pot fi clasificate prin descrierea leziunii şi anume prin localizarea liniei de fractură la nivelul maleolei peroniere, maleolei tibiale sau maleolei posterioare. În cazul interesării a mai mult de o maleolă, acestea se numesc bimaleolare sau trimaleolare.
Clasificarea Weber împarte fracturile gleznei în funcţie de localizarea liniei de fractură a peroneului. Clasificarea Lauge-Hansen împarte fracturile gleznei în funcţie de mecanismul de producere.
Fractura evoluează către sudura extremităţilor fracturate printr-o formaţie denumită calus. 1. Faza hemoragică şi hiperemică (faza psoudoinflamatorie) – revărsatul sanguin, hematomul post fracturar, se retrage 2. Faza calusului fibros: Celulele conjunctive nediferenţiate care au invadat hematomul se multiplică şi se transformă în celule formatoare de os (osteoblaste) şi de cartilaj (condroblaste) Acest tesut de neoformaţie duce la unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, în interiorul căruia se găsesc şi insule de ţesut cartilaginos . 3. Faza calusului osos primitiv: Către a treia săptămână de evoluţie, calusul fibros începe să se mineralizeze iar zonele cartilaginoase încep să sufere un proces de osificare encondrală, astfel că se ajunge la un calus osos primitiv cu trabeculaţie dezordonata. 4. Faza calusului osos definitiv durează până la 2 – 3 luni
Tratamentul conservator (nechirurgical, ortopedic) permite optarea pentru metoda ortopedică pură sau metoda extensiei continue. Metodele sunt alese funcţie de caracteristicile fracturilor. Metoda extensiei continue se foloseste în fracturile instabile, cu ajutorul unui sistem special, iar reducerea se va obţine în timp.
Tratamentul chirurgical are ca scop restabilirea continuitatii osului care a fost fracturat,pe care il va fixa cu ajutorul unor implante metalice. Este indicat tratamentul chirurgical în cazul fracturilor: ireductibile, intraarticulare, celor asociate cu leziuni vasculare, celor ce apar pe os bolnav.
Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atelă specială sau folosind atele improvizate care cuprind şi articulaţiile.
O leziune prin inversiune, cea mai frecventă cauză de entorsă de gleznă, apare atunci când glezna este rotată în exterior şi talpa piciorului este adusă în interior. Rezultă astfel întinderea sau ruperea ligamentelor dintre talus şi peroneu. Este cel mai frecvent mecanism prin care se produc entorsele de gleznă. Într-o leziune prin eversiune, glezna se roteşte în interior şi talpa piciorului spre exterior, lezând ligamentele din partea internă a articulaţiei. Leziunile ligamentelor variază de la simple întinderi până la rupturi parţiale sau complete. Se va face o stadializare a leziunii de către medicul specialist: gradul I reprezintă întinderea ligamentelor, prezentând sensibilitate, edem şi rigiditate. Apare durere la mers.
o
uşoară
gradul II reprezintă o leziune parţială a ligamentelor cu durere, edem şi echimoză moderate. Zonele lezate sunt sensibile la palpare şi există durere în timpul mersului.
gradul III reprezintă ruperea completă a ligamentului afectat însoţită de edem şi echimoză severe. De cele mai multe ori mersul este imposibil, existând o durere puternică, deşi durerea iniţială poate să scadă imediat în intesitate.
Este leziunea care constă din pierderea contactului normal dintre suprafeţele articulare ale oaselor care formează o articulaţie (deplasarea capetelor osoase ale unei articulaţii). După modul de producere luxaţiile pot fi complete sau incomplete.
Deformarea regiunii este bine pusă în evidenţă. Durere vie care mai scade din intensitate în repaus, dar se accentuează la cea mai mică mişcare. Primul ajutor constă din imobilizarea provizorie a membrului afectat fără a tenta reducerea luxaţiei, accidentatul se transportă la spital.
Luxaţia cotului este foarte frecventă, în special în rândul tinerilor care efectuează sport (pe locul 2 după luxaţiile de umăr). Copiii pot suferi acest traumatism, cunoscut sub numele de “nursemaid’s elbow” în cazul în care sunt ridicaţi sau răsuciţi la nivelul antebraţelor. Luxaţiile sunt clasificate în funcţie de poziţia ulnei în raport cu humerusul după traumatism – luxaţiile posterolaterale sunt cele mai frecvente (80%). În proporţie de 3040 % se asociază cu fracturi. Cel mai complex scenariu este reprezentat de “triada nefastă” ce presupune luxaţie a cotului cu fractură a procesului coronoid al ulnei, fractură a capului radial şi ruperea ligamentului colateral extern +/- ligamentul colateral intern. Mecanism de producere este, adesea, datorită unei căderi pe mâna deschisă. Întâi este afectată partea laterală (ligamentul colateral extern) şi apoi medial (ligamentul colateral intern), ambele ligamente având rol important în stabilitatea articulaţiei cotului. Pacientul prezintă de obicei durere severă, cotul flectat, umflarea și deformarea articulaţiei. Sunt necesare radiografii ale cotului pentru a confirma luxaţia și a exclude fracturi asociate.
Tratament: Reducerea promptă este esențială. Acest lucru se face de obicei sub sedare IV și cu analgezie adecvată. Non-operativ: reducerea și imobilizare la 90 ° timp de 7-10 zile, kinetoterapie precoce în cazul luxațiilor acute stabile simple; reducerea şi imobilizarea în orteză mobilă la 90 ° timp de 2-3 săptămâni în cazul luxațiilor de cot acute, simple, dar instabile în extensie după reducere.
Chirugical : Reducere deschisă şi fixare internă (coronoidă, cap radial, olecraniană) pentru luxațiile acute de cot, complexe sau când reducerea este blocată de ţesuturi moi restante sau fragmente osoase. Reducere deschisă, eliberarea capsulei și fixarea unei orteze articulate, mobile – este indicată în cazul luxaţiilor cronice.
Luxaţia subtalară sau peritalară, leziune ce poate fi produsă prin inversie sau eversie, este o luxaţie simultană a articulaţiei talocalcaneană şi talonaviculară.
Tratamentul luxaţiei de gleznă se aplică diferit în funcţie de severitate şi leziuni asociate, timpul de vindecare variind corespunzător acestora. În cazuri de luxaţii minore, recuperarea poate dura câteva săptămâni, perioada crescând corespunzător cu gravitatea. În mod obişnuit, metoda imediată de tratament a luxaţiei de gleznă constă în reducerea oaselor în poziţia normală şi imobilizarea gleznei în orteză sau ghips. Câteodată însă, datorită gravităţii şi a leziunilor asociate, acest lucru nu este posibil, în asemenea cazuri trecându-se la tratament chirurgical. Luxaţiile de gleznă netratate sau tratate necorespunzător fac ca accidentul să recidiveze, ligamentele să devină laxe, cartilajul să se deterioreze, oasele să prezinte necroză, situaţii ce duc la simptome de instabilitate şi durere, respectiv la boli artrozice.