Sistemul osos SCHELETUL constituie suportul rigid al corpului. El este format din 208 oase din care 34 alcătuiesc coloana vertebrală, iar restul de 174 se grupează in jurul acesteia. Reprezintă o armătură mobilă in care oasele servesc ca parghii pentru tractiunea musculară. Ansamblul lor reprezintă scheletul. Oasele situate pe linia mediană a corpului ca sternul si sacrul sunt neperechi. Ele se consideră a fi oase simetrice formate din două jumătăti, dreaptă si stangă, la fel conformate. Oasele membrelor sunt perechi dar nesimetrice pentru că cele două jumătăti ale lor nu sunt identic conformate.
Pentru ca un os să poată fi studiat si descris izolat in afara organismului el trebuie orientat in asa fel incat pozitia lui să fie aceeasi cu cea pe care o are in organism. Page | 1
Orientarea se face cu ajutorul celor mai caracteristice elemente anatomice pe care le prezintă osul respectiv. Pentru orientarea unui os nepereche sunt necesare două elemente anatomice in raport cu două plane ale corpului, plane care nu sunt insă opuse unul altuia. Pentru orientarea oaselor pereche sunt necesare trei elemente anatomice asezate in trei plane ce nu se opun, al treilea plan fiind necesar pentru determinarea osului din dreapta sau din stanga. Page | 2
Scheletul corpului uman se imparte in 4 părti: 1. Coloana vertebrală. 2. Torace osos. 3. Oasele capului. 4. Oasele membrelor. Oasele sunt organe dure, rezistente, de culoare alb-gălbuie.
Clasificarea oaselor După formă si dimensiuni (lungime, lătime, grosime) există trei tipuri principale de oase: oase lungi - predomină lungimea - ex. radius/cubitus; - acest tip de oase se găseste la nivelul membrelor; - au rol de parghii de viteză. oase scurte - cele trei dimensiuni sunt aproximativ egale - ex. Astragalul; - au formă aproape cubică; - se găsesc in regiuni unde este necesară o mare soliditate si unde există miscări variate cu amplitudine mică; oase late/plane - lungimea aproape egală cu lățimea, dar depăsesc grosimea - ex. scapula, oasele cutiei craniene; - formează cavităti de protectie (craniul); - dau insertie unui număr mare de muschi (scapula). Page | 3
Folosind si alte criterii de clasificare se mai adaugă si alte trei tipuri de oase: - oase pneumatice, contin cavităti pline cu aer (ex. Maxila); - oase sesamoide - se dezvoltă in vecinătatea unor articulatii sau in tendoanele unor muschi (ex. Patela); - oase suturale - inconstante, se dezvoltă la nivelul suturilor craniului (fontanele).
Elemente descriptive ale oaselor Oasele suferă influenta organelor invecinate: tractiunea muschilor, presiunea unor organe, pulsatiile arterelor si actiunea fortei de gravitatie. De aceea, suprafata lor exterioară poate fi descompusă intr-un număr de elemente morfologice, cum ar fi: marginile, fetele, unghiurile. Acestea cuprind la randul lor alte detalii morfologice: proeminente, cavităti, găuri, canale. Totalitatea proeminentelor si depresiunilor formează relieful oaselor. Proeminentele pot fi de două feluri: articulare, modelate in raport cu suprafata articulară opusă lor si acoperite de un strat de cartilaj care le favorizează alunecarea in timpul miscărilor. Pot imbrăca mai multe forme: - sferică (cap articular): ex. capul humeral, capul femoral; - segment de cilindru (condil); ex. condilii occipital; - scripete (trochlee): ex. trochlea humerală; nearticulare, determinate de tractiunea exercitată de un muschi. In acest caz mărimea proeminentei va fi proportională cu forta muschilor ce se inseră la acel nivel. In cadrul acestor proeminente distingem: o procese/apofize (puternice, bine conturate) de forme variate: - tuberozităti (neregulate, nedetasate de suprafata osului). Acestea pot avea dimensiuni mari si formă paralelipipedică sau conică (trohanter) sau dimensiuni mai mici (tuberculi), suprafată mai netedă (eminente); - spine (proeminentă ascuțită); - creste (liniare, tăioase). Cavitătile sunt determinate de forte de presiune si pot fi la randul lor: articulare, corespunzand unor proeminente invers conformate. Pot fi si plane (fetele auriculare ale sacrului si osului iliac din articulatia sacroiliacă). Page | 4
nearticulare, foarte variate putand servi ca insertii pentru tendoane si ligamente sau ca adăpost si protejarea unor elemente anatomice (tendoane,vase, nervi). Găurile si canalele pot fi: - de trecere, străbătute de formatiuni anatomice; - nutritive (pentru vasele sanguine) de la ordinul I situate la nivelul diafizei oaselor lungi si pană la ordinul II. Periostul este o membrană fibroasă care inveleste osul pe toată suprafata sa exterioară, cu exceptia suprafetelor acoperite de cartilaj articular si a unor insertii musculare. Periostul este bogat in vase sanguine si nervi. Rol: o in perioada osteogenezei participă la formarea de tesut osos; o la adult - rol in nutritia osului; o formarea calusului in fracturi/repararea unor pierderi limitate de substantă osoasă. Oasele sunt supuse la solicitări diverse si repetate. 1. Solicitări de presiune: - sustin greutatea corpului; - in special oasele membrelor inferioare. 2. Solicitări in flexiune: - servesc de brat de parghie pentru tractiuni musculare. 3. Solicitări in tractiune - ex. in transportul obiectelor grele. Tesutul osos este un tesut conjunctiv dur, adaptat la maxim functiilor de sustinere si rezistentă. Osul matur este compus din 2 tipuri de tesut - unul dens ca structură - os compact, celălalt constand dintr-o retea de trabecule intre care se delimitează numeroase cavităti, denumit os spongios sau trabecular. Osul compact se găseste intodeauna la exterior, inconjurand osul spongios. Osul, ca si alte tesuturi conective, este format din matricea intercelulară si celule incluse în această matrice. Matricea este compusă in proportie de 40% din materii organice, in principal fibre de colagen si in rest din săruri anorganice bogate in calciu si fosfor. Celulele -constau dintr-un anumit număr de tipuri ce includ: -
celule osteoprogenitoare ce dau nastere la variate celule osoase (cellule stem);
-
osteoblaste (responsabile de sinteza, depozitarea si mineralizarea matricei); Page | 5
-
osteocite (incluse in matrice);
-
osteoclaste (cu rol in erodarea activă - remanierea osoasă).
Scheletul osos adult este format aproape in totalitate din os lamelar dar aranjamentul precis al lamelelor variază larg intre corticala compactă a osului si structura trabeculară interioară. Din punct de vedere histologic, deci structura substantei osoase si compacte este aceeasi. Ele se deosebesc numai prin dispozitia felurită a lamelelor care le compun.
Osul compact Osul adult uman constă aproape in intregime din matricea mineralizată si fibre de colagen aranjate in lamele in care sunt incluse osteocitele. Cea mai mare proportie sunt aranjate in cilindri concentrici in jurul canalelor neurovasculare (canale Havers) formand unitatea de bază a structurii osoase si anume sistemul haversian sau osteonul.
Osul trabecular Substanta spongioasă este formată din lame sau trabecule osoase orientate in sensuri diferite, intretăindu-se in diferite puncte si delimitand astfel o serie de cavităti de mărimi diferite in care se găseste măduvă osoasă. Continutul cavitătilor este reprezentat de măduva osoasă, cavitătile comunicand liber cu cavitatea medulară centrală a diafizelor. Măduva poate fi rosie, hematopoietică sau galbenă, adipoasă, variind cu varsta si localizarea. In concluzie osul matur este compus din 2 tipuri de substantă osoasă – una densă ca structură (substantă osoasă compactă), cealaltă constand dintr-o retea de trabecule intre care se delimitează numeroase cavităti (substantă osoasă spongioasă). Corpul osului lung este format dintr-un cilindru de tesut osos compact străbătut de un canal central (cavitatea medulară). Extremitătile sau epifizele sunt formate dintr-o pătură de substantă osoasă compactă, la periferie, ce imbracă o masă de substantă spongioasă, in interior. La suprafată este acoperit de o membrană vasculo-conjunctivă (periost). La nivelul suprafetelor articulare este acoperit de cartilaj articular.
Oasele plane Sunt formate din două lame de substantă osoasă compactă care cuprind intre ele un strat de substantă osoasă spongioasă. Page | 6
La nivelul marginilor osului lamele de substantă compactă fuzionează astfel incat invelesc din toate părtile substanta spongioasă. In cazul oaselor plane ale boltii craniene lamele de tesut compact se numesc table iar substanta osoasă dintre acestea diploe.
Oasele scurte Prezintă o conformatie asemănătoare cu cea a epifizelor oselor lungi: la exterior se află o lamelă compactă ce inveleste la interior o masă de substantă spongioasă. Creşterea oaselor în lungime se realizează cu ajutorul cartilajului de conjugare sau diafizo-epifizar, situat între diafiză şi epifize. În grosime oasele cresc prin intermediul periostului. Periostul este o membrană conjunctivă, fibroasă, cu grosime variabilă, bogat vascularizată care înveleşte osul (cu excepţia inserţiilor musculare sau a zonelor acoperite de cartilaj articular). Intervine în nutriţia osului şi în osteogeneză atât în cea normală cât şi în osteogeneza care are loc în urma fracturilor. Măduva osoasă Este o substanţă semifluidă, bine vascularizată, situată în cavităţile din interiorul oaselor. Morfo-funcţional se deosebesc 3 tipuri de măduvă osoasă. Măduva roşie – este prezentă la copii şi la adulţi în vertebre, coaste şi stern. La nivelul său sunt produce globulele roşii, care apoi sunt eliberate în sânge. Măduva galbenă – se află în majoritatea oaselor adultului fiind un depozit adipos. Măduva brună sau gelatinoasă – se găseşte la persoanele în vârstă fiind o formă degenerată a măduvei galbene. Osul prezintă o vascularizaţie şi o inervaţie proprie.
Funcţiile oaselor în organism Oasele deţin 2 grupe de funcţii. O funcţie pasivă în slujba aparatului locomotor şi o funcţie activă cu implicaţii metabolice şi în imunitate. Funcţia pasivă se exprimă prin: determinarea formei, dimensiunilor şi raporturilor corpului sau a segmentelor sale, sprijinul corpului, realizarea unor cavităţi de protecţie precum cutia craniană, în acelaşi timp oferind inserţii muşchilor. Oasele au rol energetic prin măduva galbenă pe care o conţin, constituie rezerva calcică al organismului având şi rol imunitar prin intermediul măduvei roşii hematogene. Page | 7
Studiul sistematic al scheletului uman Scheletul uman este format din aproximativ 208 oase, aproximativ fiindcă unele oase pot varia individual. Dintre acestea un număr 33-34 alcătuiesc coloana vertebrală care funcţionează drept ax de susţinere, în jurul acesteia grupându-se celelalte oase. Oasele pot fi neperechi în general cele situate pe linia mediană a corpului şi perechi. Scheletul uman se împarte în 2 subunităţi: scheletul axial şi scheletul apendicular.
Page | 8
Coloana vertebrală Reprezintă un ax medio-dorsal format din suprapunerea a 33-34 de piese osoase numite vertebre. După regiunile corporale la nivelul cărora se găsesc vertebrele poartă anumite denumiri zonale, existând 5 grupe de vertebre: 1) vertebre cervicale în număr de 7; (C1.....C7) formează coloana cervicală care corespunde gâtului; 2) vertebre toracale în număr de 12; (T1.....T12) formează coloana toracală, corespunde toracelui, pe ele se inserează coastele. 3) vertebre lombare în număr de 5; (L1....L5); 4) vertebre sacrale în număr de 5 – sunt sudate între ele, formând un os unic – osul sacru – situat la nivelul pelvisului; 5) vertebre coccigene în număr de 4 sau 5 – sunt unite între ele, formând un os unic coccisul sau coccigele situat tot în pelvis. Vertebrele din ultimele două regiuni ale coloanei se numesc vertebre false, din cauza faptului că piesele componente sunt sudate între ele. Vertebrele din primele trei regiuni, fiind independente, sunt considerate vertebre adevărate.
Caractere universale ale vertebrei Vertebra este formată din 2 unităţi: corpul vertebral situat ventral şi arcul vertebral situat dorsal. Corpul şi arcul sunt legate prin două punţi osoase mici numite pediculi. Arcul vertebral este format din mai multe elemente. Lamele vertebrale, în număr de 2, sunt situate între pediculi şi procesul spinos; procesul spinos este cea mai dorsală prelungire a vertebrei; procesele transverse, în număr de 2, simetrice, unul drept şi unul stâng; se află în părţile laterale ale vertebrei; procesele articulare în număr de patru: 2 superioare şi 2 inferioare reprezintă principalul mijloc de articulare al vertebrelor. Gaura vertebrală este delimitată de corpul vertebral, pediculii vertebrali şi arcul vertebral. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale rezultă canalul vertebral care conţine măduva spinării.
Page | 9
Caractere regionale ale unor vertebre adevărate Vertebrele adevărate sunt piese osoase scurte. Prezintă caractere generale comune tuturor, indiferent de regiunea în care sunt localizate; caractere regionale proprii vertebrelor fiecărei regiuni; caractere speciale proprii numai unor anumite vertebre fiind rezultatul unor condiţii funcţionale specifice. Indiferent de regiunea unde sunt situate, vertebrele adevărate prezintă anumite caracteristici comune numite caractere universale ale vertebrei. Vertebrele cervicale au corpul vertebral mic şi alungit transversal. Procesul spinos este scurt şi bifid terminal. Procesul transvers prezintă la bază un orificiu numit gaură transversală, pe unde trece pachetul vascular vertebral. Vârful procesului este împărţit în doi tuberculi: unul anterior şi unul posterior. În realitate tuberculul anterior reprezintă un rudiment de coastă lipită la vertebra cervicală. Vertebrele toracale au corpul vertebral dezvoltat în plan sagital. Corpul prezintă 4 scobituri: 2 pe fiecare parte, una superioară şi una inferioară. Suprafaţa inferioară de pe jumătatea unei vertebre împreună cu cea superioară a vertebrei învecinate alcătuiesc o suprafaţă articulară unică destinată articulaţiei cu capul coastei. Procesul spinos este orientat în jos. Procesul transvers prezintă o suprafaţă articulară pentru tuberculul coastei. Vertebrele lombare au corp de dimensiuni mari. Procesul spinos este dreptunghiular, procesele transverse sunt reduse având forma unor mici proeminenţe numite procese accesorii. Procesele accesorii sunt situate la rădăcina unor proeminenţe mari, numite procese costiforme, reprezentând resturi de coastă.
Caractere speciale ale unor vertebre adevărate Vertebra C1 se numeşte atlas. Caracterul ei definitoriu este faptul că nu prezintă corp vertebral. Are 2 mase laterale continuate cu procesele transverse şi 2 arcuri: unul dorsal şi unul ventral. Arcul anterior prezintă pe faţa posterioară o suprafaţă articulară destinată dintelui axisului. Vertebra C2 se numeşte axis. Prezintă pe faţa cranială a corpului o prelungire numită apofiză odontoidă sau dintele axisului. Dintele axisului reprezintă de fapt o parte din corpul atlasului sudată pe parcursul evoluţiei pe faţa cranială a corpului axisului. Page | 10
Osul sacru – este un os median şi nepereche. Este situat inferior ultimei vertebre lombare. Prezintă 4 feţe: dorsală, ventrală şi 2 laterale, o bază şi un vârf. Faţa ventrală, orientată spre pelvis, este concavă prezentând median un ax osos care corespunde corpurilor vertebrelor sacrale. Locul de sudare a acestora este indicat de patru linii transverse. Faţa dorsală este convexă prezentând pe mijloc creasta sacrală mediană rezultată din contopirea proceselor spinoase şi două creste sacrale laterale rezultate din contopirea proceselor transverse. Page | 11
Feţele laterale prezintă o suprafaţă articulară în formă de pavilion de ureche (suprafaţa auriculară) destinată articulaţiei cu coxalul. Baza sacrului priveşte cranial, reprezentând faţa superioară a corpului primei vertebre sacrale. Prezintă orificiul canalului sacral şi 2 apofize articulare pentru articulaţia cu ultima vertebră lombară. Vârful este orientat caudal, articulânduse cu coccisul.
Coccisul sau coccigele constituie segmentul caudal caracteristic vertebratelor, fiind o formaţiune regresată la om. Sacralizarea este procesul de contopire a vertebrelor sacrale, formând osul sacru. Acesta intervine în susţinerea greutăţii segmentelor corporale superioare şi transmiterea acesteia ale membrelor de sprijin. Acest rol se amplifică la om ca urmare a staţiunii şi locomoţiei bipede. Page | 12
Coloana vertebrală în ansamblu Lungimea coloanei vertebrale variază în funcţie de vârstă, sex, înălţimea corpului. Lăţimea coloanei diferă în funcţie de regiune, fiind maximă la baza sacrului. Aspectul exterior ale coloanei vertebrale la om este rezultatul staţiunii bipede. La mamiferele patrupede coloana vertebrală are dispoziţie orizontală, având formă de arc, cu concavitatea orientată ventral. La om coloana este verticală şi transmite întreaga greutate corporală membrelor pelviene. Ca urmare acestui fapt, coloana vertebrală la om are 4 curburi orientate în plan sagital: 1) curbura cervicală - are convexitatea orientată ventral; 2) curbura toracală - are convexitatea orientată dorsal; 3) curbura lombară - are convexitatea orientată ventral; 4) curbura sacrococcigiană - are convexitatea orientată dorsal. Curburile cu convexitate ventrală se numesc lordoză, iar cele cu convexitatea dorsală se numesc scifoze. Sub influenţa unor factori ambientali nefavorabili curburile se pot dezvolta excesiv, trecând în sfera patologicului. În perioada intrauterină coloana vertebrală prezintă o singură curbură cu convexitatea orientată dorsal. Curburile de la adult apar în decursul copilăriei ca rezultat a ridicării capului şi apoi a locomoţiei bipede, deci curburile în plan sagital sunt dobândite ca rezultat al staţiunii şi locomoţiei bipede, începând să se formeze în momentul ridicării membrelor toracale de pe sol. Coloana vertebrală mai prezintă o serie de trei curburi în plan frontal. Curbura cervicală: are convexitatea orientată la stânga; curbura toracală are convexitatea spre dreapta; curbura lombară are convexitatea spre stânga. Aceste curburi sunt rezultatul tracţiunii membrului toracal drept asupra coloanei vertebrale toracale. Curbura toracală este primordială, celelalte două fiind compensatorii. La stângaci cele trei curburi în plan sagital vor fi invers conformate. Morfologia externă a coloanei vertebrale Coloana vertebrală privită în ansamblu prezintă o faţă dorsală, una ventrală şi două feţe laterale. Faţa anterioară prezintă o coloană cilindrică alcătuită din corpurile vertebrale suprapuse. Faţa dorsală prezintă succesiunea proceselor spinoase şi ale lamelor vertebrale. Feţele laterale expun la vârful proceselor transverse pediculii vertebrali şi părţile laterale ale corpurilor vertebrale. Canalul vertebral se formează prin suprapunerea tuturor găurilor vertebrale, adăpostind măduva spinării. Page | 13
Toracele Toracele osos reprezintă o cavitate edificată de coloana vertebrală toracală, coaste şi stern, adăpostind organe importante.
Sternul Este un os amplasat în partea medio-ventrală a toracelui. Este un os nepereche, lung şi turtit. Este alcătuit din 3 subunităţi: una cranială numită manubriu, una intermedială sau corpul sternului şi una caudală sau procesul xifoidian. Prezintă o faţă ventrală, una dorsală, 2 margini laterale, o bază şi un vârf. Faţa ventrală a sternului este convexă prezentând la locul de unire dintre manubriu şi corp o proeminenţă numită unghiul sternal. Page | 14
Inferior acestuia se află 3-4 linii transverse care indică locul de fuziune a unor piese osoase numite sternebre, demonstrând că iniţial sternul era alcături din mai multe piese independente. Faţa posterioară este concavă prezentând liniile transversale. Marginile laterale expun un şir de şapte scobituri costale destinate articulaţiei cu cartilajele costale. Baza este orientată cranial, prezentând pe mijloc scobitura jugulară care indică limita dintre gât şi torace. Page | 15
Pe laturile scobiturii jugulare se află locul de articulare al claviculelor. Vârful sternului prezintă procesul xifoidian, care este cartilaginos cu excepţia persoanelor în vârstă.
Coastele Reprezintă arcuri osteocatilaginoase, situate între coloană şi stern. Sunt 12 perechi, numerotate cranio-caudal. Lungimea coastelor creşte de la coasta 1 şi coasta 12 spre coasta 7, care este cea mai lungă. În funcţie de raportul cu sternul, se împart în coaste adevărate şi coaste false. Coastele adevărate sunt primele 7 perechi, care se articulează fiecare cu sternul. Coastele false, ultimele 5 perechi nu ajung la stern, împărţindu-se în 2 grupe: coaste false propriu-zise: 8, 9, 10, care deşi nu mai ajung la stern se articulează totuşi cu acestea cu ajutorul coastelor situate deasupra; coastele flotante 11 şi 12 care nu mai ajung deloc la stern. Lungimea coastelor creşte de la coasta 1 şi coasta 12 spre coasta 7, care este cea mai lungă. Vertebra CI - Vertebra CX = sunt coaste adevarate; Vertebra CXI - Vertebra CXII = coaste flotante. Coasta prezinta: Cap – situat posterior, ce se articuleaza cu corpurile vertebrale. Tubercul ce se articuleaza cu procesele transverse ale vertebrelor prin articulatia costo-transversala. Anterior Coastele CI – CVII se articuleaza cu Sternul prin intermediul unor cartilaje. Coastele CVIII - CX se articuleaza cu sternul prin itermediul cartilajului coastei CVII astfel se formeaza la rebordul costal.
STERNUL + COASTE + VERTEBRE TORACICE = TORACELE OSOS Coastele prezintă un corp, o extremitate dorsală şi una ventrală. Corpul are o faţă laterală convexă, una medială concavă, o margine superioară şi una inferioară. Extremitatea dorsală prezintă capul coastei care se articulează cu corpurile vertebrale. Tuberculul coastei se articulează cu procesul transvers. Colul sau gâtul este un segment mai îngust, situat între cap şi tubercul. Extremitatea ventrală prezintă o parte cartilaginoasă, articulată cu sternul. Page | 16
Toracele osos în ansamblu Are aproximativ forma unui trunchi de con, ale cărui dimensiuni şi raporturi variază în funcţie de vârstă, sex, constituţie. Descriptiv prezintă o suprafaţă interioară, una exterioară, o bază şi un vârf. Suprafaţa exterioară sau exotoracele prezintă 4 feţe: faţa dorsală prezintă partea posterioară a vertebrelor toracale şi o parte din coaste. Faţa ventrală prezintă sternul şi partea anterioară a coastelor. Feţele laterale sunt convexe prezentând zonele laterale ale coastelor. Cele 4 feţe cuprind elementele anatomice ale oaselor care le alcătuiesc. Page | 17
Suprafaţa internă sau endotoracele este subîmpărţită tot în aceleaşi 4 feţe a căror delimitare se face în funcţie de aceleaşi repere, elementele anatomice descriptive fiind aceleaşi cu ale oaselor componente. Vârful toracelui reprezintă orificiul superior, orientat cranial, delimitat de scobitura jugulară a sternului, prima pereche de coaste şi corpul primei vertebre toracale. De la acest nivel trec organele de la gât la torace şi invers. Baza toracelui constituie orificiul inferior mult mai larg decât cel superior, fiind orientat caudal. Baza este delimitată de apendicele xifoid, corpul vertebrei T12 şi coastele 7-12. Page | 18
Articulaţiile coloanei vertebrale La nivelul coloanei se deosebesc 2 grupe de articulaţii: 1. articulaţiile proprii, realizate între vertebre; 2. articulaţii care realizează legătura dintre coloana vertebrală şi alte segmente osoase. 3. articulaţiile toracelui.
ARTICULATIILE TORACELUI Se împart în 2 grupe. Un grup posterior reprezentat de articulaţii dintre vertebre şi coaste şi un grup anterior cuprinzând articulaţiile cu sternul şi articulaţiile cartilajelor costale. Grupul posterior - Articulaţiile dintre coaste şi vertebre sunt reprezentate de articulaţiile dintre corpurile a 2 vertebre şi capul unei coaste, numite articulaţiile capetelor costale şi pe de altă parte de articulaţiile dintre procesul transvers ale unei vertebre şi tuberculul unei coaste, articulaţie numită transverso-costală. Ambele sunt articulaţii plane de tip sinovial întărite de o serie de ligamente. Grupul anterior - Articulaţiile condro-sternale sunt articulaţii plane care leagă cartilajele coastelor adevărate cu sternul. Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă articulară şi 3 ligamente. Articulaţiile intercondrale unesc cartilajele coastelor 6 şi 10.
Articulatiile toracelui sunt reprezentate de:
1) Articulatiile costovertebrale (plane) realizate intre capul coastei si unghiul diedru format prin suprapunerea corpurilor a 2 vertebre toracale alăturate. Ca mijloace de unire există o capsulă si 2 ligamente: ligamentul radiat al capului coastei si ligamentul intraarticular al capului.
2) Articulatiile costotransversare; la formarea lor participă tuberculul costal si procesul transvers al vertebrei dorsale corespunzătoare. Ca mijloace de unire se descriu o capsulă si ligamente ce leagă colul coastei de procesele transverse ale vertebrei corespunzătoare si ale vertebrei supraajacente, fixand astfel coasta (ligamentul costo-transversar superior, inferior, lombocostal).
3) Articulatiile costocondrale (sincondroze). Ca mijloace de unire se descriu 2 membrane intercostale situate in planul muschilor. Page | 19
4) Articulatiile condrosternale (plane) se realizează intre cartilajul costal si scobiturile costale de pe stern. Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un ligament intraarticular (sternocostal) si o capsulă fibroasă intărită de 2 ligamente radiate (anterior si posterior).
5) Articulatiile intercondrale - Cartilajele 8, 9, 10 sunt articulate prin extremitătile lor anterioare formand rebordul costal. In plus, cartilajele 6, 7, 8 si 9 sunt unite intre ele si prin partea lor mijlocie.
Page | 20
6) Articulatiile sternului includ o articulatie superioară intre corp si manubrium (simfiză) si una inferioară intre corp si procesul xifoid printr-un ligament interosos. Ambele articulatii se osifică; cea inferioară in jurul varstei de 50-60ani, cea superioară ceva mai tarziu.
Page | 21
Biomecanica toracelui este legată de actul respiraţiei care necesită o succesiune de 2 timpi: dilatare şi revenire Aceste miscari de inspir si de expir sunt posibile datorita contractiei si expansiunii cutiei toracice. Diafragmul, un muschi curb, foarte subtire, situat sub plamâni, comanda aceasta miscare cu ajutorul muschilor intercostali. În timpul unui inspir, diafragma si muschii intercostali se contracta. Coastele se ridica, în timp ce diafragmul coboara si se aplatizeaza. Toracele creste ca volum, presiunea sa interna scade, ceea ce produce un aport de aer din exterior. Plamânii se umfla. În expir, muschii se relaxeaza, coastele coboara si se apropie, în timp ce diafragma îsi recapata pozitia curbata, cu convexitate în sus. Cutia toracica îsi reia volumul initial, presiunea sa interna creste, iar aerul pe care îl contine este expulzat: plamânii se golesc.
MUSCHII Totalitatea muşchilor din organism formează sistemul muscular. Muşchii reprezintă aproximativ 40% din greutatea corpului. După locul pe care îl ocupă în organism şi funcţia îndeplinită, muşchii se clasifică în: muşchi scheletici (somatici) şi muşchi viscerali. Muschii reprezinta forta activa din organism care pune in miscare oasele pe care acestia se insera.
Mușchii scheletici Muşchii scheletici constituie componente active ale sistemului locomotor. Sunt muşchi striaţi voluntari. Contracţia acestora se efectuează la comanda directă a sistemul nervos central. Muşchii scheletici menţin poziţia corpului prin contracţii tonice (tonus muscular) şi asigură deplasarea prin contracţii rapide determinate de impulsurile provenite de la sistemul nervos. Muşchii voluntari se mai numesc striaţi datorită faptului că, la examinarea microscopică aranjamentul fibrilar care li formează le dă un aspect dungat. Ei işi exercita acţiunea prin scurtarea lungimii, un proces denumit contracţie. Ei trebuie sa fie capabili de a produce o contracţie rapidă, explozivă, de tipul celei pe care o efectuează muşchii membrelor inferioare în timpul unei sărituri, şi de a menţine un tonus constant pentru a păstra corpul într-o postură normală. Muşchii voluntari se găsesc în întreg organismul reprezentând o proporţie de 25 la suta din greutatea corpului, chiar şi la un nou născut. Page | 22
Se comportă ca resorturi ataşate de diferite puncte ale scheletului, determinând mişcarea anumitor oase, de la micul muşchi stapedius, care acţionează asupra scarifei, un os mic al urechii medii, până la muşchiul gluteus maximus (marele fesier), care formează majoritatea masei fesiere şi controlează mişcările articulaţiei şoldului. Dupa pozitia un organism, muschii somatici se impart in: Muşchii capului sunt: muşchii mimicii, muşchii cutanaţi grupaţi în jurul orificiilor orbitale, nazale şi orificiului bucal (orbicularul buzelor), muşchii masticatori (maseteri şi temporali), muşchii limbii şi muşchii extrinseci ai globului ocular. Muşchii gâtului sunt: pielosul gâtului, ternocleidomastoidieni şi hiodieni. Muşchii trunchiului sunt: muşchii spatelui şi ai cefei (trapez, marele dorsal), muşchii toracelui (pectorali, dinţaţi, intercostali, diafragma) şi muşchii abdomenului (drept abdominal, oblici). Muşchii membrului superior sunt: muşchii umărului (deltoid), muşchii braţului (biceps şi triceps brahial), muşchii antebraţului (pronatori şi supinatori ai antebraţului, flexori şi extensori ai degetelor) şi muşchii mâinii. Muşchii membrului inferior sunt: muşchii fesieri, muşchii coapsei (croitor, cvadriceps femural, biceps femural, adductori ai coapsei), muşchii gambei (gastrocnemian, pronatori şi supinatori ai piciorului, flexori şi extensori) şi muşchii piciorului (extensori ai degetelor şi plantari). După acţiunea lor principală, muşchii pot fi clasificaţi în: flexori şi extensori, abductori şi adductori, supinatori şi pronatori, circulari (sfinctere) etc. Acelaşi muşchi poate determina una sau mai multe mişcări ale unor segmente corporale (exemplu: tricepsul brahial poate determina adducţia).
STRUCTURA MUSCHILOR Muşchii voluntari pot fi priviţi ca o serie de fascicule paralele de fibre adunate împreună pentru a forma o unitate completă. Cele mai mici dintre ele - unităţile de bază ale activitaţii musculare - sunt filamente de actină şi miozină, atât de fine încat pot fi obserate numai la microscopul electronic. Ele sunt proteine cunoscute sub numele de proteine contractile. Page | 23
Aceste filamente fascicule sunt denumite miofibrile. Printre miofibrile se află depozitele energetice ale muşchiului sub formă de glicogen, şi furnizoni normali de energie, mitocondriile, în care oxigenul şi substratul energetic sunt metabolizate pentru a produce energie. Miofibrilele sunt grupate în fascicule mai mari numite fibre musculare. Acestea sunt de fapt celulele musculare cu nucleii celulari dispuşi la periferie sub membrană. Fiecare fibră musculară vine în contact cu o fibră nervoasă care îi declanşează acţiunea ori de câte ori este necesar. Fibrele musculare sunt grupate în fascicule, cu un înveliş de ţesut conjunctiv. Un muşchi de dimensiuni mici este alcătuit din puţine fascicule de fibre, în timp ce un muşchi de dimensiuni mari, cum ar fi gluteus maximus, poate fi alcătuit din sute de fascicule. Întregul muşchi este învelit într-un ţesut fibros. Are un corp muscular gros care se îngustează la capete, formând tendoanele, fiecare din acestea înserându-se pe un os. Structura muşchiului neted nu prezintă acelaşi aranjament geometric ordonat al filamentelor şi fibrelor; ea este constituită din celule fusiforme dispuse neomogen, deşi are o contracţie dependentă de acţiunea filamentelor de miozină şi actină. Observată la microscop, structura muşchiului cardiac este totuşi aceeaşi ca a muşchiului voluntar, cu excepţia faptului că fibrele formează o reţea.
PROPRIETATILE MUSCHILOR -
Excitabilitatea = proprietatea muschiului de a raspunde la un excitant extern(mecanic, fizic, chimic) sau intern(impuls nervos);
-
Contractibilitatea = muschiul raspunde prin contractia fibrelor sale la un excitant;
-
Extrensibilitatea = este insusirea muschiului de a se lungi sub actiunea unei forte;
-
Elasticitatea = este insusirea muschiului de a reveni la forma initiala dupa ce forta care a actionat asupra lui inceteaza.
Muschii se gasesc intr-o stare de contractie permanenta numita tonus muscular care contribuie la: mentinerea temperaturii constante a corpului; mentinerea oaselor in articulatie; mentinerea pozitiei normale a corpului. Miscarile complexe se realizeaza cu participarea mai multor grupe de muschi. Muschii, oasele si articulatiile lucreaza dupa sistemul parghiilor. Page | 24
O parghie prezinta: 1. punctul de sprijin (S) = articulatii; 2. forta activa (F) = muschii care se contracta; 3. forta rezistenta (R) = oase. Proprietățile fundamentale ale muşchilor sunt: elasticitatea, plasticitatea, excitabilitatea şi contractibilitatea. Elasticitatea - Reprezintă proprietatea muşchiului striat scheletic de a reveni la forma iniţială după începerea acţiunii forţei care a determinat extensia sa. Plasticitatea - Reprezintă proprietatea muşchilor netezi vicerali de a-şi menţine constantă tensiunea la diferite grade de distensie. Excitabilitatea - În repaus, sarcolema fibrei muculare este polarizată. Potenţialul de membrană al fibrei este de 80 la 100 mV. Acţiunea unui stimul fizic, chimic, electric sau "in situ" numai a influxului nervos produce depolarizarea sarcolemei. Între stimularea fibrei muculare sau a muşchiului în totalitate şi apariţia contracţiei există un interval de timp de 1 ms, numit periodă de lantenţă. Influxul nervos, venit prin fibrele motorii, este transmis fiecărei celule musculare din cadrul unităţilor motorii prin intermediul plăcii motorii. Placa motorie sau sinapsa neuro musculară are ca mediator chimc acetilona. Mediatorul determină depolarizarea sarcolemie şi producerea potenţalului de placă, ce se răspândeşte prin sistemul tubulr de membrane şi apoi prin reticulul sarcoplasmic al celulei musculare. Durata de propagare a undei de depolarizare de-a lungul fibrei este de 2-5 ms la viteza de 12 m/s. În acest interval de timp, fibra se află în perioada refractară, ceea ce înseamnă că, dacă frecvenţa stimulilor este ridicată, fibra nu va putea răspunde la fiecare dintre aceşti stimuli. În cazul muşchilor viscerali, excitantul nu mai este influxul nervos, ci depolarizarea spontană a unora dintre fibre. Plăcile motorii lipsesc. Transmiterea influxului de la o celulă la alta se face prin punţile existente între celule. Contractibilitatea - Reprezintă proprietatea muşchiului de a răspunde prin contracţie la acţiunea unui stimul. Page | 25
Contracţia se desfăşoară în mai multe faze: eliberarea Ca din reticulul sarcoplasmic datorită depolarizării membranei acestuia şi ceştereii permeabilităţii ei. Această fază reprezintă cuplarea excitaţiei cu contracţia; cuplarea actinei cu miozina şi formarea actomiozinei, proces de activare favorizat de Ca; scindarea ATP-ului produs prin oxidare aerobă în ciclul Krebs, datorită acţiunii enzimatice a complexului actomiozinic; faza de contracţie constă în scurtarea formaţiunilor contractile ale sarcomerelor, prin alunecarea filamentelor de actină printre cele de miozină, mecanism glisant de apropierre a discurilor întunecate, cu consum energetic. Durează între 10 şi 40 ms; faza de relaxare constă în repolarizarea membranelor şi reintroducerea, cu consum energetic, a Ca în RE, deci reinstalarea stării de repaus. La o excitaţie, muşchiul răspunde printr-o contracţie simplă, secusa muculară. Aceasta se întâlneşte rar în organism. Durata acesteia diferă în funcţie de tipul de muşchi. Contrcţiile unice sau repetate de scurtă durată utilizează energia produsă în repaus prin oxidarea celulară a substanţelor energetice şi acumulată sub formă de ATP şi CP (cretinfosfat). Cretinfosfatul asigură, pe termen scurt, refacerea ATP. Stimularea repetată a muşchiului în faza de relaxare determină apariţia contracţiilor tetanice: tetanos incomplet sau complet, în funcţie de frecvenţa stimulilor. Aceasta predomină în activitate motorie a organismului. Efortul muscular de lungă durată (peste un minut) epuizează rezervele de ATP şi CP, după care se intensifică respiraţia celulară mitocondrială, care asigură energia necesară. În acest caz, oxigenul este insuficient, motiv pentru care oxidarea glucozei se realizează în cea mai mare parte anaerob; se crează o "datorie de oxigen" şi o acumulare de acid lactic, toxic pentru muşchi.
Perioada de refacere După efort, procesele oxidative se mai păstrează intense o perioadă necesară refacerii rezervelor de ATP şi Cp şi metabolitării acidului lactic. Plămânii vor asigura necesarul de O2, deci repiraţia celulelor musculare este integral aerobă. Page | 26
CONTRACTIILE MUSCULARE FORTA CONTRACTIEI Fibra musculară se supune legii "totul sau nimic", dar muşchiul "in situ" are contracţie gradată. Gradarea se realizeză prin creşterea numărului unităţilor motorii activate, în funcţie de intensitatea şi frecvenţa stimulilor. Forţa de contracţie este maximă când intră în activitate toate fibrele muşchiului respectiv şi varază între 3,6 - 10 kg/cm2. Muşchii netezi se contractă mai lent, deoarece lipseşte sistemul transversal de tuburi, iar reticulul sarcoplasmic este slab dezvoltat. Ionii de Ca, necesari cuplării proteinelor contractile, pătrund din mediul extracelular prin sarcolemă în urma depolarizării şi sunt expulzaţi după refacerea potenţialului de substanţe energetice, deci prezintă o dependenţă mi mare faţă de degradările aerobe. Muşchii netezi, neavând inserţie pe oase, au o libertate de contracţie şi extensie mai mare, putând fi supuşi unor deformări mult mai importante. Contracţia izometrică modifică tensiunea muşchiului, dar lungimea rămâne constantă. Caracterizează musculatura posturală. Nu produce lucru mecanic, ci căldură. Contracţia izotonică este aceea în care tensiunea rămâne constantă, dar variază ca lungime. Este caracteristică majorităţii muşchilor scheletici. Realizează lucru mecanic şi produce mişcare. În activitatea obişnuită, muşchiul trece prin faze de contracţie izometrică şi izotonică, iniţierea oricărei contracţii fiind, de obicei, izometrică. Oboseala musculară Se manifestă prin diminuarea capacităţii de travaliu muscular. Se datorează scăderii randamentului energetic, acumulării de acid lactic, lipsei de O2, epuizării substanţelor macroergice şi a mediatorilor chimici la nivelul plăcilor motorii. Manifestările termice ale contracţiei Energia chimicp eliberată în timpul contracţiei este convertită circa 30% în lucru mecanic şi circa 70% în energie calorică. Muşchii sunt principalii generatori de căldură, atât prin tonusul muscular, cât şi prin contracţii mici şi fracvente numite frisoane, declanşate în mod reflex la expunerea la frig. Page | 27
Deosebim o căldură de repaus, componentă a termogenezei, degajată tot timpul de muşchi, şi o căldură de activitate, eliberată în timpul contracţiei. Tonusul muscular este starea de contracţie permanentă, dar parţială, a musculaturii. În fiecare moment, un mic număr de fibre musculare din totalul fibrelor unui muşchi se află în contracţie şi determină o stare de uşoară tensiune a musculaturii, caracteristică pentru stare de veghe. Prin contracţia succesivă a unor grupe de fibre se asigură permanenţa tonusului muscular, cu rol esenţial în menţinerea posturii normale, în mimică, în termoreglare etc.Tonusul muscular, fenomen de natură reflexă, este menţinut de impulsuri provenite de la SNC prin nervii motori, pe baza informaţiilor primite de la proprioceptori. Asigurarea poziţiei normale a corpului se realizează prin contracţii tonice posturale. Tonusul postural este un proces reflex complex, controlat de SNC şi realizat prin acţiunea unor grupe musculare tensoare şi extensoare, agoniste şi antagoniste, cu participare unor pârghii osteoarticulare. Locomoţia şi ortostatismul sunt rezultatul activităţii fiziologice conjugate a componentelor biomecanice pasive (sistemul osteoarticular) şi active (sistemul muscular), a receptorilor, nervilor şi centrilor nervoşi. Realizarea actului locomotor presupune succesiunea unor evenimente informaţionale şi efectoare: mesaj senzitiv, mesaj motor reflex sau voluntar, contracţie musculară şi mobilizarea componentelor osteoarticulare. Grupele de muşchi agonişti şi antagonişti acţionează într-o anumită succesiune şi sincronizare, realizată reflex sau voluntar, cu menţinerea proiecţiei centrului de greutate în poligonul de sprijin al corpului. În cazul eforturilor de mare intesitate se instalează hipoxia.
Tendoanele Tendoanele joacă un rol important într-o gamă variată de mişcări. În principiu, tendonul uneşte partea activă sau corpul muşchiului cu structura - un os - care va fi mobilizata. Forţa de contracţie a fibrelor musculare este concentrată şi apoi transmisă prin tendon, realizând tracţiunea structurii interesate şi realizând astfel mişcarea. Tendoanele sunt extensii specializate ale muşchilor şi sunt formate din ţesut conjunctiv, care leagă fasciculele de fibre musculare şi care se unesc şi se extind în afara muşchiului sub forma unui cordon inextensibil. Page | 28
Ele au puţine terminaţii nervoase, flind, în principal, ţesuturi inactive şi cu o vascularizaţie săracă. La o extremitate, ele se formează din corpul muşchiului iar la cealaltă extremitate se fixeaza de os, unele dintre fibre fiind încastrate chiar în structura osoasă. Există mai multe tendoane localizate aproape de suprafaţa corpului şi care pot fi simple cu uşurinţă. De exemplu, ligamentele posterioare ale articulaţiei genunchiului care controlează flexia genunchiului. Tendoanele sunt, de asemenea, întâlnite acolo unde există un mare număr de articulaţii care efectuează mişcări într-un spaţiu relativ mic, deoarece ele ocupă mult mai puţin spaţiu decât muşchii. Astfel, ambele feţe ale mâinilor şi picioarelor conţin un întreg set de diferite tendoane. Muşchii ce acţionează aceste tendoane sunt situaţi la distanţă de nivelul braţelor şi picioarelor. Un tip particular de tendon se află în conexiune cu ţesutul muscular care formează peretele inimii, favorizând acţiunea de pompă a acesteia. Aici, benzi dense de ţesut fibros formează structuri solide în interiorul muşchiului cardiac, care îi conferă o structură mai fermă. Teaca tendinoasă este un manşon cu perete dublu care izolează, protejează şi lubrifiază tendonul, astfel încât posibilitatea unei leziuni prin presiune sau frecare este redusă la minimum. Spaţiul dintre cele două straturi ale tecii tendinoase conţine lichid aşa încat ele alunecă cu uşurinţă unul peste celălalt. Organismul nu poate efectua mişcari repetate de acelaşi tip fără apariţia unei leziuni sub formă de inflamaţie. Aceasta se întamplă deoarece perioadele de repaus sunt necesare pentru înlocuirea lichidului lubrifiant. Dacă acest lucru nu se întampla şi sistemul funcţioneaza făra o lubrifiere adecvată, cele două straturi ale tecii încep să se erodeze. Continuarea mişcarii va produce durere şi va determina un sunet numit cracment. Acesta este mecanismul care stă la baza condiţiei denumite tenosinovită - inflamaţia tecii tendinoase. Utilizarea rapidă şi neobişnuită a unui set particular de muşchi are o probabilitate mare de a duce la tenosinovită. Muşchii trunchiului - Se împart în muşchii spatelui, ai toracelui şi ai abdomenului. Muşchii spatelui se împart în două grupe distincte evolutiv: musculatura extrinsecă şi musculatura intrinsecă a spatelui.
Page | 29
Musculatura extrinsecă cuprinde muşchi care leagă membrul toracal de scheletul axial şi care nu aparţin ca orogine părţii dorsale a trunchiului. Muşchii superficiali ai spatelui sunt dispuse în 2 planuri: superficial cu 2 muşchi trapezi şi latisim şi profund cu 5 muşchi: ridicătorul scapulei, romboidul, cei 2 dinţaţi posteriori şi spleniusul. Muşchiul trapez este un muşchi lat în formă de triunghi, cu baza orientată median. Are o bază largă de inserţie pe occipital şi procesele spinoase ale vertebrelor C7-T12. Lateral se inseră pe claviculă şi scapulă. Acţiune: trage medial centura scapulară.
Page | 30
Muşchiul latisim sau Marele dorsal este cel mai mare (lat) muşchi al omului. Medial are o inserţie largă pe ultimele trei sau patru coaste; procesele spinoase ale ultimelor cinci sau şase vertebre toracale; vertebrele lombare, creasta sacrală medială şi creasta iliacă. Lateral se inseră pe humerus. Acţiune: coboară membrul ridicat. Page | 31
Muşchiul ridicătorul scapulei este situat între procesele transverse ale primelor patru vertebre cervicale şi unghiul superior al scapulei. Romboidul este situat între procesele spinoase de vertebre C6-T4 şi marginea medială a scapulei. Acţiune: ridică omoplatul. Dinţatul posterior şi superior este situat între procesele spinoase ale vertebrelor C6-T3 şi feţele externe ale coastelor 2-5. Acţiune: ridică coastele intervenind în inspiraţie, coboară coastele intervenind în expiraţie. Dinţatul posterior şi inferior este situat între procesele spinoase ale ultimelor două vertebre toracale şi ale primelor două vertebre lombare. terminal se inseră pe ultimele patru coaste.
Page | 32
Musculatura intrinsecă a spatelui reprezintă musculatura motoare a coloanei vertebrale, având o dispoziţie paralelă cu aceasta. Prezintă 3 planuri: superficial, intermediar şi profund. Planul superficial este dispus dedesubtul musculaturii extrinsece fiind constituit dintr-un complex muscular orientat cranio-caudal situat în şanţurile costo-vertebrale. Uneşte bazinul cu coloane vertebrală şi toracele, diferitele segmente vertebrale între ele şi aceasta cu cutia cranială. Este reprezentat de muşchiul extensor sau erector al coloanei vertebrale. Prezintă o masă comună situată caudal în zona scheletului regiunii sacro-lombare. Cranial masa comună se împarte în 3 ramuri: muşchiul ilio-costal: leagă bazinul de coaste, coastele între ele şi coastele de vertebre. muşchiul longissimus este situat medial de precedentul de la masa comună la mastoid; muşchiul spinal este situat cel mai medial unind procesele spinoase ale vertebrelor diferitelor regiuni. Planul intermediar este alcătuit din muşchii care unesc procesul transvers al unei vertebre cu procesul spinos al unei vertebre superioare. După numărul de vertebre peste care se întind se deosebesc 3 unităţi: muşchiul semispinal sare peste 4 vertebre; muşchii multifizi sare peste 2 sau 3 vertebre; muşchii rotatori leagă 2 vertebre învecinate sau sar peste o vertebră. Planul profund este alcătuit din muşchi scurţi, care unesc fie procesele spinoase a 2 vertebre învecinate numindu-se interspinoşi, fie procesele transverse numindu-se intertransverşi.
MUSCHII TORACELUI Muşchii regiunii anterolaterale sunt muşchi ce asigură legătura dintre torace şi membrul superior . Muschii toracelui (peretelui antero-lateral) sunt reprezentati de două categorii de muschi: - muschi extrinseci, care leagă membrul superior de torace (muschiul latissim, dintat anterior, pectoral mare si pectoral mic); Pectoralul mare este un muşchi lat superficial. Se inseră pe claviculă, stern, cartilajele primelor 6 coaste şi pe teaca muşchiului drept abdominal. Lateral se inseră pe tuberculul mare al humerusului. Acţiune: adducţia membrului.
Page | 33
Pectoralul mic este situat dedesubtul precedentului între feţele antero-laterale ale coastelor 3-5 şi procesul coracoid al scapulei. Acţiune: deplasează scapula caudal şi ventral. Dinţatul anterior se inseră pe coaste, de unde se îndreaptă spre scapulă. Acţiune: dacă puntul fix este pe scapulă ridică coastele intervenind în inspiraţie. Dacă punctul fix e pe torace deplasează scapula ventro-lateral. Muşchii extrinseci sunt comuni toracelui şi membrului toracal, legând aceste două unităţi. Intervin atât în biomecanica toracelui cât şi a membrului toracal.
Page | 34
- muşchii intrinseci sunt muşchii motori ai coastelor. Muschii intrinseci sint situati pe acelasi plan cu scheletul costal al toracelui. Muschii intrinseci sunt formati din materialul muscular propriu. Includ muschii intercostali externi ce formează planul extern, muschii intercostali interni ce formează planul mijlociu, iar cel de-al III-lea plan, profund, este reprezentat de muschii intercostali intimi, muschii subcostali si muschiul transvers al toracelui. - muşchii intercostali sunt dispuşi în două planuri: intercostalii interni, cu fibre oblice de jos în sus şi dinspre anterior spre posterior şi intercostalii externi cu fibre oblice de sus în jos şi dispuse dinspre exterior spre interior. Muschi intercostali (interni si externi) se inseră pe marginile a 2 coaste vecine. Pentru cei externi fasciculele musculare sunt orientate oblic de sus in jos si dinapoi inainte; pentru cei interni orientarea fibrelor musculare este inversă. Acţiune: formează o centură musculară ce solodarizează coastele între ele asigurând unitatea cutiei toracice. Muşchii intercostali interni sunt coborâtori ai coastelor (expiratori), iar muşchii intercostali externi sunt ridicători ai coastelor (inspiratori).
Page | 35
- muşchii supracostali (ridicători ai coastelor) se întind de la procesul transvers al unei vertebre dorsale până la coasta situată cu unul sau două etaje mai sus.Acţiune: participă la rotaţia vertebrelor sau la ridicarea coastelor în funcţie de puunctul fix situat pe coaste sau pe coloana vertebrală. - muşchii subcostali se insera pe faţa medială a primei coaste şi pe faţa medială a celei de a doua sau a treia coaste subajacente. Muschii subcostali unesc fetele interne ale coastelor.
Page | 36
1) Muşchii intercostali ocupă spaţiul dintre 2 coaste învecinate unul spre interior (spre cutia toracică) unul spre exterior. Sunt mai scurţi decât spaţiul dintre 2 coaste, intercostalul extern întinzându-se de la extremitatea vertebrală până la articulaţia dintre coaste şi cartilajul costal. Acţiune: intercostalii externi ridică coastele fiind inspiratori, cei interni coboară coastele intervenind în expiraţie. Fibrele lor sunt orientate în direcţii opuse.
Page | 37
2) Muşchii ridicători ai coastelor sunt situaţi profund în spatele intercostalilor interni, între procesele transverse ale vertebrelor C7-T11 şi zona unghiului coastei. Acţiune: ridică coastele intervenind în respiraţie. Sunt inervati de nervii intercostali.
Page | 38
Page | 39
Page | 40
Muşchiul transvers al toracelui ia naştere de pe faţa posterioară a sternului şi de pe apendicele xifoid. Fibrele sale formează fascicule spre cartilajele costale 2-6. Acţiune: coboară coastele (expirator). Muschiul transvers al toracelui este format din 5 fascicule musculare unite pe fata posterioară a sternului, de aici ele converg si se inseră pe coaste.
Page | 41
VASCULARIZATIA MUSCHILOR ďƒ˜ ARTERE: Muschii spatelui sunt vascularizati de artera subscapulara. Muschii jghiaburilor vertebrale sunt vascularizati de ramurile dorso-spinale ale arterelor lombare. ďƒ˜ VENE: Vena cava superioara colecteaza sangele muschilor regiunilor gatului. Vena vertebrala colecteaz sangele din canalul vertebrel cervical din muschi paravertebrali si din regiunea cefei. Vena jugulara posterioara colecteaza sangele din regiunea cefei. Venele intercostale colecteaza sangele muschilor intercostali. Vena cava inferioara, vena iliaca-comuna, vena ilio-lombara si vena sacrala colecteaza sangele din regiunea lombara, si sacroiliaca. Page | 42
MISCARILE CUTIEI TORACICE Miscarile cutiei toracice asigura patrunderea si iesirea aerului din plaman atat in conditii obisnuite de repaus sau efort fizic minim, cat si in conditii de inspir sau expir fortat, ca urmare a expansiunii si retractiei toraco-pulmonare realizate de contractia si relaxarea muschilor respiratori. Forta motrice a inspirului o constituie contractia urmatorilor muschi inspiratori: intercostali externi, diafragm, supracostali, pectorali, scaleni, stenocleidomastoidian, mare dintat. Forta maxima dezvoltata de catre acestia este de pana la 10 kg/cm, cu scurtarea pana la 50% a fibrei musculare. Gradarea fortei de contractie se poate obtine prin variatia numarului de unitati motorii, intr-o mai mica masura, si prin variatii ale frecventei de contractie. Masurarea activitatii electrice din muschii inspiratori a aratat ca aceasta este dependenta atat de numarul de fibre musculare activate, cat si de frecventa de excitatie, constatandu-se ca, pentru o anumita forta pe care o dezvolta muschiul, activitatea electrica creste liniar cu viteza de scurtare. In ventilatia de repaus intervine contractia muschilor intercostali externi si diafragm, determinand cresterea de volum a cutiei toracice prin marirea diametrelor acesteia. Diametrul antero-posterior se mareste datorita orizontalizarii coastelor (de la a II-a, pana la a VI-a) si miscarilor de la nivelul articulatiei primei coaste cu sternul. Prima pereche de coaste se articuleaza anterior cu sternul (prin articulatia manubrio-sternala) si posterior cu coloana vertebrala, alcatuind operculul toracic, in inspir, manubriul sternal este impins in sus si inainte, luand o pozitie de 1° pana la 16° fata de orizontala. Aceasta miscare mareste diametrul antero-posterior al jumatatii superioare a toracelui si antreneaza expansionarea portiunii anterioare a varfului pulmonar. Amplitudinea miscarii este redusa in timpul respiratiilor de repaus si prezinta variatii individuale in legatura cu profunzimea respiratiei. Anchiloza care se poate instala la nivelul acestei articulatii poate explica eventualele afectiuni prin hipoventilatia zonei. Contractia muschilor intercostali externi imprima coastelor a II-a — a VI-a o miscare de rotatie si orizontalizare in jurul unui ax paralel cu gatul lor. Faptul ca fiecare coasta este mai lunga si cu o directie mai oblica decat cea superioara explica de ce sternul, executand o miscare din articulatia manubrio-sternala, este impins inainte, marind diametrul antero-posterior al cutiei toracice. Page | 43
Contractia muschilor intercostali externi antreneaza in mod obligatoriu ridicarea coastelor, deoarece contractia concomitenta a muschilor scaleni face din prima coasta un punct superior fix. Dispozitia oblic in jos si inainte a fibrelor intercostalilor externi usureaza, de asemenea, miscarea de ridicare a coastelor. Diametrul transversal al cutiei toracice se mareste datorita unei miscari de rotatie care are loc atat la nivelul coastelor a II-a - a VII-a, cat si al coastelor de la a VII-a la a X-a. Portiunea medie a coastelor a II-a - a VI-a, fiind mai ridicata fata de capete, favorizeaza cresterea diametrului transversal prin rotirea in jurul unui ax oblic anteroposterior. Miscarea de rotatie pe care o efectueaza coastele de la a VlI-a Ia a X-a se face in jurul unui ax care anterior strabate linia mediana, iar posterior gaturile coastelor, largind astfel unghiul realizat de coaste cu coloana vertebrala si marind diametrul transvers al portiunii inferioare a toracelui. Cresterea diametrului vertical, cranio-caudal, este consecinta alungirii exclusiv in jos a cavitatii toracice, care rezulta din coborarea planseului format de muschiul diafragm. Acest muschi este considerat principalul muschi inspirator, deoarece, prin actiunea sa, asigura vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii (60% din cantitatea de aer ventilat intr-o respiratie profunda). Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune centrala tendinoasa si din tesut muscular dispus circumferential. Are forma de hemisfera (cu diametrul egal cu 20 cm), cu bolta orientata spre cavitatea toracica, cu o suprafata de aproximativ 270 cm2. Functional i se disting doua portiuni: costo-sternala si lombara (crurala). In timpul inspirului, portiunea costo-sternala are o miscare in jos si inainte, coborand viscerele abdominale si determinand cresterea capacitatii partii inferioare a toracelui. Rezistenta opusa de muschii abdominali la intinderea peretelui limiteaza miscarea viscerelor abdominale in jos, iar contractia in continuare a diafragmului va avea ca urmare ridicarea coastelor inferioare si impingerea inainte a sternului. Portiunea lombara actioneaza numai pentru marirea diametrului vertical al toracelui. In cursul unei respiratii normale, nivelul diafragmului variaza cu 1,2—1,5 cm, dar cursa sa poate sa depaseasca 10 cm in respiratiile ample. Considerand ca toate zonele diafragmului coboara in mod egal in timpul unui inspir, s-a evaluat ca la o deplasare de l cm a diafragmului, capacitatea toracica creste cu aproape 270 cm3, antrenand spre plaman un volum egal de aer. Page | 44
Forma hemisferica a diafragmului a permis calcularea prin legea Laplace a tensiunii dezvoltate de muschi: 0,5 kg/cm. Stiind care este forta maxima exercitata de muschii striati (10 kg/cm), rezulta ca o coborare de 0,5 mm a muschiului este suficienta pentru a echilibra presiunea transdiafragmatica. Pozitia diafragmului sub forma unui plan care separa cavitati cu regimuri presionale usor influentabile, structura sa functionala si relatiile de vecinatate sunt factori care pot usor modifica pozitia medie a muschiului si amplitudinea excursiilor, cu consecinte importante asupra eficientei ventilatiei. Dispozitia in bolta a diafragmului este favorizata de clinostatism, de presiunea viscerelor abdominale creata prin contractia muschilor abdominali si de tractiunea exercitata de presiunea intratoracica, care este mai mica decat cea atmosferica. Atunci cand este paralizat, se deplaseaza mult in sus, deoarece urmeaza pasiv depresiunea presionala intratoracica (miscare paradoxala). Pozitia ortostatica, in special daca musculatura abdominala este relaxata, tractioneaza in jos diafragmul, dar impiedica sau ingreuiaza ascensiunea. Aceasta situatie devine patologic accentuata la persoanele cu musculatura abdominala slaba si/sau cu ptoza viscerala. Ventilatia fortata presupune o serie de modificari. Pe de o parte, in inspirul profund coloana vertebrala nu mai constituie punct fix. Aceasta va efectua o miscare de extensie accentuand orizontalizarea coastelor si, prin cresterea suplimentara a volumului toracic, va permite antrenarea unei cantitati suplimentare de aer. Pe de alta parte, sunt cointeresati si alti muschi, in afara de intercostalii externi si diafragm. Muschii inspiratori accesori sunt considerati: muschii pectorali, marele dintat, sterno-cleidomastoidianul, trapezul, scalenul, micul dintat posterior, micul dintat superior. Incetarea stimularii muschilor respiratori este urmata de revenirea, la dimensiunile anterioare inspiratiei, a tuturor elementelor elastice ale sistemului toraco-pulmonar. Ca urmare, presiunea din interiorul sistemului capata o valoare superioara celei atmosferice, conducand aerul din interior spre exterior. Expiratia de repaus apare astfel ca o miscare pasiva. Expulzarea fortata a aerului din plamani presupune, pe de o parte, participarea suplimentara a unor structuri (contractia muschilor: abdominali, patratul lombar, intercostali interni, micul dintat posterior, micul dintat inferior, triunghiularul sternului) iar, pe de alta parte, modificarea comportamentului unor structuri implicate anterior (coloana vertebrala executa o miscare de flexie, proportionala cu profunzimea expiratiei). Page | 45
Ultimele doua perechi de coaste servesc ca punct de insertie pentru muschii abdominali si, astfel, se va micsora diametrul antero-posterior. Ascensiunea suplimentara a diafragmului se datoreste, pe de o parte, „aspiratiei" create prin presiunea subatmosferica din torace, iar pe de alta parte, faptului ca viscerele abdominale sunt impinse in sus prin contractia muschilor abdominali. Modificarea dimensiunilor cutiei toracice este urmata de modificari in acelasi sens ale tesutului pulmonar. Acest fenomen, esential pentru desfasurarea normala a ventilatiei, se datoreste prezentei intre foitele seroasei pleurale a unei cantitati minime si permanent reimprospatate de lichid pleural. Impartirea plamanului in lobi face ca tractiunea exercitata asupra parenchimului sa fie relativ uniforma. Diferentele care apar intre diferite zone se datoresc fie plamanului, fie custii toracice. Portiunea superioara a toracelui isi creste mai mult capacitatea comparativ cu partea inferioara. Faptul ca pozitia coloanei vertebrale ramane relativ fixa are ca urmare expansionarea partii anterioare. Expansiunea inegala face posibila distingerea urmatoarelor zone: zona neexpansibila, situata in jurul nilului; zona de distensibilitate maxima, cu o grosime de aproximativ 3 cm, situata imediat subpleural; zona intermediara, in care distensibilitatea este mai mare in sectorul dinspre periferie fata de cel orientat central. Cutia toracica nu se destinde uniform, iar efectele cresterii sale de volum se exercita in principal asupra tesutului pulmonar care vine in contact cu partile mobile. Se poate spune ca aceste zone sunt direct expansionate. Portiunile din plaman care vin in contact cu portiuni mai putin mobile sau statice ale toracelui vor suferi o expansiune indirecta, in sensul ca vor fi destinse numai prin deplasarea altor zone pulmonare. Aceste zone sunt: fata posterioara a varfului pulmonar, fetele posterioare ale plamanilor si suprafetelor pulmonare mediastinale. Expansiunea tesutului pulmonar este ajutata de alungirea arborelui bronsic si de faptul ca in timpul inspirului hilul face o miscare cu directie anterioara, inferioara si externa. Pe de alta parte, reteaua elastica din vase si sistemele de canale ale arborelui bronsic constituie un sistem elastic continuu, care face ca fiecare element sa fie legat de structurile vecine, in asa fel incat tensiunile dezvoltate intr-un anumit punct sa fie transmise tuturor partilor componente ale sistemului. Page | 46
Elasticitatea tesutului pulmonar depinde atat de forta vasco-elastica pulmonara, cat si de prezenta surfactantului pulmonar ca factor de reducere a tensiunii superficiale a peliculei lichidiene alveolare si de evitare a tendintei de colabare a plamanului. La acestea se adauga extensibilitatea sau complianta toraco-pulmonara, ca variatie de volum determinata de variatiile presiunii intraalveolare. In conditii normale, cresterea cu 1 cm3 a presiunii alveolare determina o crestere a volumului pulmonar cu 0,22 litri. Aceeasi cresterea a presiunii alveolare realizeaza o variatie de volum toracic doar de 0,13 litri, datorita rezistentei mai mari a custii toracice. Rolul determinant in realizarea variatiilor de volum pulmonare produse de expansiunea si retractia custii toracice revine insa variatiilor de presiune negativa, subatmosferica, de la nivelul spatiului virtual pleural.
Traumatismele osteo-articulare apar ca atare sau în cadrul unor politraumatisme.
Fracturile sunt leziuni ce apar în urma actiunii unui traumatism puternic asupra osului, constând în întreruperea continuitatii acestuia. În functie de modul de actiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri: fracturi închise - tegumentele în jurul focarului de fractura sunt intacte; fracturi deschise - focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga; fracturi directe - în care agentul traumatizant actioneaza chiar la locul de producere a fracturii; fracturi indirecte - traiectul de fractura apare la distanta de la locul de actiune al agentului vulnerant. De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, dupa mecanismul de producere: fracturi spiroide, fracturi cu înfundare, deplasate. La fel pot fi fracturi complete, interesând întreaga circumferinta a osului sau incomplete (partiale).
Semne de probabilitate durere spontana sau întru-n punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare; impotenta functionala a membrului afectat; Page | 47
deformarea si scurtarea regiunii;
echimoze tardive;
tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale.
Semne de certitudine (semne sigure) mobilitate anormala în focar; perceperea palpatorie de crepitatii osoase; netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura; întreruperea evidenta (la inspectie sau palpare) a continuitatii osoase. METODA CEA MAI SIGURA DE DIAGNOSTIC ÎN CAZUL SUSPICIONARII UNEI FRACTURI ESTE EFECTUAREA RADIOGRAFIEI.
Fracturile se pot însotii de o serie de complicatii. Page | 48
Complicatii immediate transformarea unei fracturi închise într-o fractura deschisa; lezarea vaselor sau a nervilor aflate în vecinatate; infectia focarului de fractura. Fracturile costale nu se imobilizeaza. Exceptie situatia voletului costal. Voletul costal este minimum dubla fractura la doua coaste învecinate. Imobilizarea se face prin înfundarea zonei respective împiedicând astfel miscarile segmentelor la acest nivel. Semnele si simptomele constau în dificultatea respiratiei, miscarea paradoxala a segmentului (în inspir când toracele se destinde fragmentul se înfunda; la expir când toracele se micsoreaza fragmentul se deplaseaza spre exterior), durere, cianoza.
Page | 49
Politraumatismele Reprezintă afecţiuni traumatice în care sunt prezente mai multe leziuni acute (locale şi generale), provocate de acţiunea bruscă şi violentă a agenţilor cauzali. În marea majoritate a cazurilor sunt dereglate funcţiile vitale. Politraumatismele apar în: accidente de circulaţie (peste 50% din politraumatisme), accidente de muncă, diverse catastrofe naturale, accidente prin împuşcare, etc. La nivelul toracelui pot exista : contuzii; plăgi; corpi străini; fracturi costale, sternale, sau ale coloanei vertebrale dorsale.
Fracturi costale care pun probleme speciale Anumite localizari sau tipuri de fracturi creeaza riscuri mai mari. Astfel, fractura coastei 1 are un potential lezional vascular mare, care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic. Aproximativ 5% dintre bolnavii cu fractura coastei 1 prezinta arteriografii considerate pozitive. (Richardson s.a.) Aceste fracturi sunt insa rare. Page | 50
Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau omoplatului, denota un impact extrem de puternic, ridicand suspiciunea de leziuni intratoracice importante. Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate; examenul clinic ramane esential, acestea neputand fi identificate radiologic. Adeseori insotesc alte fracturi si, uneori, chiar voletul costal.
Fractura costală reprezintă cea mai frecventă leziune traumatică a toarcelui. Pot fi întâlnite: fracturi simple; fracturi complicate cu hemopneumotorax; fracturi multiple grave asociate cu volet costal şi leziuni ale organelor intratoracice. Diagnosticul clinic este sustinut de: durerea în punct fix în inspir, la tuse sau apăsare; perceperea crepitaţiilor osoase la palpare. Radiografia toracică simplă (mai ales cea de profil) precizează diagnosticul şi relevă eventualele leziuni associate. Prognosticul fracturilor costale depinde de numărul coastelor fracturate şi de localizarea acestora: fracturile segmentelor dorsale ale primelor trei coaste (bine protejate de musculatura jgheaburilor vertebrale şi de scapule) semnifică un traumatism de intensitate mare în care probabilitatea existenţei leziunilor viscerale (în particular ruptura de trahee) este crescută. fracturile coastelor de la baza toracelui se pot asocia frecvent cu leziuni ale organelor parenchimatoase intraperitoneale (splina, ficat). Bolnavii cu leziuni de acest tip vor fi internaţi chiar dacă starea generală la prezentare este bună şi radiografia toracică evidenţiază (cu excepţia leziunilor costale) un aspect normal. Page | 51
Ei vor fi investigaţi (ecografie, CT toracică şi abdominală) şi supravegheaţi clinic şi paraclinic câteva zile.
Riscul evolutiv principal al unei fracturi costale cu deplasare este reprezentat de ―umezirea plămânului‖ respectiv (apariţia unui sindrom de bronhopneumonie) datorată atelectaziei consecutive imobilizării antalgice.
Page | 52
De aceea tratamentul fracturilor costale nu urmăreşte imobilizarea ci, dimpotrivă, realizarea unei analgezii care să permită tusea şi toaleta arborelui bronşic (principiu valabil mai ales pentru persoanele vârstnice).
Voletul costal - minim 3 coste fracturate in doua sau mai multe locuri. Clinic: semne clinice de fracturi costale; respiratie paradoxala; asociere frecventa cu: contuzia pulmonara, pneumortorax, hemotorace.
1) Voletul costal reprezintă desolidarizarea unei zone a scheletelui toracic, prin fracturi multiple (cel puţin două) ale uneia sau a mai multor coaste, care realizează traiecte paralele.
2) Voletul costal nu urmăreşte mişcările normale ale toracelui, fiind aspirat în timpul inspirului şi deplasându-se în afară în timpul expirului. Această deplasare în opoziţie faţă de ansamblul cutiei toracice se numeşte ―mişcare paradoxală‖ şi reprezintă forma obişnuită de instabilitate toracică.
3) Voletul poate fi şi angrenat (fixat prin eschile osoase). În această situaţie el nu prezintă mişcări paradoxale şi nu are repercusiuni funcţionale.
4) Când există un singur traiect de fractură pe linia medio-claviculară sau axilară anterioară, aria care rămâne numai în contact cu sternul poate bascula în jurul cartilajelor costale realizând un hemivolet. Page | 53
5) Separarea bilaterală condro-costală şi fracturile sternale pot fi de asemenea cauza unui segment mobil de perete toracic.Voletul mobil este frecvent nerecunoscut la prima vedere pentru că numai în 50% din cazuri ―mişcarea paradoxală‖ este evidentă la prezentare. În multe cazuri există o contuzie pulmonară asociată, care după 24-48 ore produce o scădere a complianţei pulmonare.
6) Voletul mobil determină o afectare profundă a ventilaţiei pulmonare până la IRA: Insuficienţa expansiunii plămânului de sub volet şi tusea ineficientă (datorate durerii cauzate de fracturile costale) induc: atelectazie, hipercapnie, hipoxie, acumularea de secreţii. Aerul din plămânul de sub volet este insuficient oxigenat. Aerul pendular reprezintă aspiraţia aerului insuficient oxigenat din plămânul se sub volet în plămânul de partea opusă datorită gradientului de presiune creat între cele două cavităţi pleurale. Acest fenomen determină creşterea semnificativă a spaţiului mort. Tratamentul voletului costal mobil constă în: a) Măsuri de urgenţă imediată. b) În cazurile minore infiltrarea nervilor intercostali şi administrarea de analgetice pot fi suficiente. c) Majoritatea voletelor mobile impun ventilaţia asistată (ventilaţia cu presiune pozitivă) pentru 2-3 săptămâni. Aceasta se realizează prin intubaţie traheală şi conectarea pacientului la un ventilator mecanic. d) Fixarea externă poate fi utilă în voletele întinse cu instabilitate marcată. Ea este mai puţin eficientă decât ventilaţia asistată.
Page | 54
Determinarea periodică a gazelor sanguine este modalitatea cea mai bună de a evalua corectitudinea tratamentului aplicat.
Page | 55
Pneumotorax compresiv (sufocant) Cauze: plagi penetrante sau traumatisme inchise care dezvolta trecerea continua a aerului din plamani, trahee, bronhii in spatiul pleural. Clinic: Soc obstructiv; Detresa respiratorie; Trahee deviate; Distensia venelor gatului; Absenta murmurului vezicular/hipersonoritate; Emfizem subcutanat (plagi penetrante); Asociere cu volet costal, fracturi costale, hemotorace, fistula bronho-pleurala.
Pneumotorace sufocant
Pneumotorace sufocant – aspect CT
Page | 56
Page | 57
EMFIZEMUL SUBCUTANAT •
Poate fi cauzat de: a) efracţia pleurei parietale în cadrul unui pneumotorax consecutiv unei fracturi costale; b) difuzarea unui pneumomediastin cauzat de ruptura traheo-bronşică, esofagiană etc.
•
Tabloul clinic este susţinut de perceperea crepitaţiilor subcutanate.
•
Tratamentul constă în: decomprimarea pneumotoraxului prin pleurotomie şi aspiraţie, introducerea de ace groase sub tegumente, deschiderea mediastinului prin incizie suprasternală.
Page | 58
Traumatismele reprezintă una din primele cinci cauze de mortalitate şi morbiditate pentru toate grupele de vârstă de sub 60 de ani. În țările dezvoltate majoritatea traumatismelor sunt produse prin accidente rutiere, iar în țările în curs de dezvoltare prin agresiune umană şi prin război.
Traumatismul definit ca o distrugere a structurii sau funcției corpului uman, cauzat de un schimb brusc de energie (mecanică, chimică, termică, radioactivă sau biologică) ce depășește toleranța organismului reprezintă interacțiunea complexă între mai multe elemente fizice care generează un model traumatic.
Traumatismele toracelui, prin complexitatea lor, prin evolutie si tratament, constituie un subcapitol important in patologia toracelui. Urmare a diverselor accidente suferite sau a violentei, uneori toracele necesita ingrijiri si atentie. Page | 59