ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ȊN ȊNGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER GASTRO -DUODENAL by Negotei Elena

MIMISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII SEMINARUL TEOLOGIC ORTODOX BUCUREŞTI ȊNVĂŢĂMȂNT POSTLICEAL SANITAR

PROIECT DE ABSOLVIRE ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ȊN ȊNGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER GASTRO – DUODENAL

BUCUREŞTI 2020

CUPRINS:

pag.1

ARGUMENT

pag.2

CAPITOLUL I. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE

pag.4

I.1. SEMIOLOGIA GENERALA A ABDOMENULUI

pag.4

I.2 SEMIOLOGIA STOMACULUI

pag.7

CAPITOLUL II. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STOMACULUI

pag.12

APARATUL DIGESTIV II.1. APARATUL DIGESTIV

pag.12

II.1.1 CAVITATEA BUCALA

pag.12

II.1.2 LIMBA

pag.15

II.1.3 DINTII

pag.17

II.1.4 FARINGELE

pag.18

II.1.5 ESOFAGUL

pag.23

II.2 STOMACUL

pag.25

II.3 DUODENUL

pag.35

CAPITOLUL III. ULCERUL GASTRO-DUODENAL

pag.42

III.1 DEFINITIE

pag.42

III.2 ETIOPATOGENIE

pag.42

III.3 CLASIFICARE

pag.44

III.4 ANATOMIE PATOLOGICA

pag.45

III.5 FIZIOPATOLOGIE

pag.49

III.6 DIAGNOSTIC

pag.49

III.7 EVOLUTIE, PROGNOSTIC SI COMPLICATII

pag.60

III.8 TRATAMENT

pag.63

CAPITOLUL IV. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN

pag.70

INGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER GASTRIC CAPITOLUL V. PREZENTARE CAZURI

pag.107

CONCLUZII

pag.114

BIBLIOGRAFIE

pag.115

1/100

ARGUMENT MOTTO “Sănătatea este o stare de armonie completă a corpului, minţii şi spiritului”. B.K.S Iyengar

Ulcerul gastroduodenal reprezinta una dintre cele mai frecvente afectiuni ale omului modern. Aceasta denumire include mai multe boli avand ca numitor comun afectarea stratului interior care captuseste tubul digestiv. Acest defect poate fi superficial, nedepasind mucoasa propriu-zisa, sau poate merge in profunzime, afectand peretele intestinal in totalitate. De regula, ulcerul se produce in regiunea stomacului – ulcerul gastric, sau a duodenului – ulcerul duodenal. Intrucat cele doua boli au multe elemente in comun, se vorbeste frecvent despre ulcer gastroduodenal. Pentru ca in majoritatea cazurilor este provocat de factorii corozivi care actioneaza permanent asupra mucoasei digestive, notiunea de ulcer gastroduodenal se suprapune peste notiunea de ulcer peptic. Hemoragia digestiva superioara (HDS) si ulceratiile gastrice de stress (UGS) au fost descrise pentru prima data de catre Lucas in 1970. Acestea reprezinta complicatii redutabile in evolutia pacientului critic si chirurgical, aparitia lor fiind asociata cu prelungirea spitalizarii, cresterea costurilor si cresterea mortalitatii. În ultimii ani tratamentul ulcerului gastroduodenal (UGD) s-a modificat considerabil. Iniţial au fost introduse în tratamentul bolii ulceroase antagoniştii receptorilor histaminici H2, iar 10 ani mai târziu (în anii ’80) inhibitorii pompei protonice care s-au dovedit extrem de eficace. Descoperirea Helicobacter pylori a reprezentat un alt pas important, dovedindu-se că până la 80% din pacienţii cu boală ulceroasă sunt purtători ai acestui germene. Astăzi, UGD este privit ca o boală curabilă, ce beneficiază de tratament conservator. Chirurgia electivă a UGD putem spune că aproape a dispărut. Atunci când terapia medicamentoasă se dovedeşte prea scumpă, sau pacienţii rămân refractari la tratament, chirurgia electivă reprezintă o ultimă soluţie. Totuşi, chirurgia continuă să ocupe un loc important în tratamentul complicaţiilor UGD – perforaţia, hemoragia, stenoza. 2/100

Am ales aceasta tema in primul rand deoarece, m-am confruntat cu multiple probleme de sanatate ale aparatului digestiv, fiind diagnosticata cu multiple leziuni pe duoden si infectia cu Helicobacter pylori si doresc sa aflu cat mai multe desprea aceste afectiuni. Un alt motiv este ca , ulcerul gastro – duodenal este o afectiune ce provoaca tulburari digestive la aproximativ 10% din oameni in anumite perioade ale vietii lor, cu rasunet si asupra psihicului bolnavului. Scopul lucrarii este de a acumula cat mai multe informatii dsepre boala si promovarea sanatatii. Conform V.Henderson (1897-1996):’’sa ajuti individual, bolnav sau sanatos, sa-si afle calea spre sanatate sau recuperare, sa ajuti individual sa-si foloseasca fiecare actiune pentru a promova sau recupera sanatatea, cu conditia ca acesta sa aiba taria, vointa sau cunostintele necesare pentru a o face si sa actioneze in asa fel incat acesta sa-si poarte singur de grija, cat mai curand posibil”. Ca si viitor asistent imi propun sa aduc o schimbare chiar daca este deja un cliseu, deoarece insasi prin definitie, asistentul medical este:” persoana care hraneste, incurajeaza si protejeaza individual, persoana pregatita pentru a ingriji bolnavi, raniti si batrani”. Asistentul medical are un rol important in a ajuta individual sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea, sa-l asiste in ultimele sale clipe, prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi efectuat singur daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare, scopul fiind acela de a ajuta pacientul sa-si recastige independenta cat mai repede. Deoarece, a fi un asistent medical bun presupune, conform teoriilor V.Henderson:…”sa nu fii niciodata plictisita, sa fii deseori frustrat, sa stii ce inseamna sa fii om si sa fii uman, sa plangi mult, sa razi mult, sa ai multe de facut si foarte putine de facut. “ Fiecare dintre noi aduce ceva unic in lume, de aceea fiecare dintre noi avem ceva unic de oferit celor din jurul nostru:”daruind, ne atingem adevaratul potential, practic ne imbogatim noi insine sufleteste, iar prin dragostea noastra fata de semeni creeam adevarate punti de legatura intre dragoste lui Dumnezeu si oameni”. Un medic imi spunea odata ca noi facem ce putem restul face Dumnezeu. Activitatea noastrǎ, a asistenţilor medicali este ştiinta vieţii şi a morţii, este o ȋntȃlnire dintre "ȋncredere

şi conştiinta", cere vocaţie, dǎruire, respect,

sacrificii,

empatie,

profesionalism. Scopul final al pregătirii noastre este ȋmbunătăţirea calitǎţii vieţii pacienţilor noştri, evidentǎ fiind aplecarea spre latura umanǎ a actului medical, principiul urmat fiind "noi vindecǎm oameni şi nu boli". 3/100

CAPITOLUL I NOTIUNI DE SEMIOLOGIE

I.1 SEMIOLOGIA GENERALA A ABDOMENULUI Topografia abdomenului se obtine prin impartirea peretuelui abdominal in noua regiuni, cu ajutorul unor linii conventionale - doua linii orizontale (una superioara, tangent la marginea falselor coaste si una inferioara, care uneste spinele iliace anteroposterioare) si doua linii verticale trecand prin mijlocul arcadelor crurale. (FIG.1)

Figura 1 Topografia abdomenului

Sursa: https://anatomie.romedic.ro/abdomen  In etajul superior se gasesc: regiunea epigastrica, hipocondrul drept si hopocondrul stang.  In etajul mijlociu: regiunea ombilicala, flancul drept si flancul stang.  In etajul inferior: hipogastru, fosa iliaca dreapta si fosa iliaca stanga.  In postero-lateral se disting cele doua regiuni lombare.

4/100

Durerile lombare sunt cele mai importante manifestari subiective. Acest simptom trebuie analizat din urmatoarele puncte de vedere: localizare, iradiere, intensitate, orar si cause care le provoaca sau atenueaza. Durerile abdominale pot fi difuze sau localizate. (FIG.II.2)

Figura 2 Punctele dureroase abdominale: 1 - epigastric; 2 - cistic; 3 - piloro-duodenal; 4 - solar; 5 - paraombilicale; 6 – Morris; 7 – Mac Burney; 8 – Lanz; 9,10 – ovariene; 11 – uterin

Sursa: https://ro.scribd.com/doc/134882787/Puncte-Abdomen Durerile difuze, generalizate la intreg abdomenul, pot fi provocate de cauze variate: peritonita acuta, peritonite cornice, enterocolite acute, dizenterie, intoxicatii alimentare, ocluzii intestinale, emboli sau tromboze ale vaselor mezenterice, crize tabetice, etc. Durerile localizate in diferite regiuni topografice au cauze multiple. Examenul obiectic al abdomenului se face cu ajutorul metodelor clasice de investigatii: inspectie, palpare si percutie. In unele cazuri se recurge la punctia exploratoare a cavitattii abdominale sau la laparoscopie. Inspectia se face culcand bolnavul pe spate, cu trunchiul usor ridicat, bratele asezate pe langa corp si coapsele usor indoite pe bazin. In cazuri patologice, se pot observa modificari in forma sau volumul abdomenului, precum si modificari privind aspectul peretelui abdominal. Volumul poate creste (abdomen destins sau balonat) sau poate scadea (abdomen retractat), cresterea de volum poate fi totala sau partiala. Modificarile de aspect, ale tegumentelor abdominale sunt de multe ori revelatoare pentru unele afectiuni. In ascita, pielea devine alba-stralucitoare. Deseori, apar retele venoase, mai mult sau mai putin evidente. 5/100

Circulatia colaterala periombilicala (in cap de meduza) arata o hipertensiune in vena porta (ciroza). Circulatia colaterala pe flancuri, de tip cavo-cav, denota un obstacol in vena cava inferioara. Circulatia colaterala ombilicala se observa in peritonita tuberculoasa si in neoplasmele abdominale. Uneori la inspectia abdomenului se constata prezenta ondulatiilor peristaltice ale intestinului (ocluzie intestinala). Palparea completeaza datele culese prin inspectie. Palparea abdomenului, este bine sa fie practicata in decubit dorsal, dorso-lateral si in ortostatism. Palparea peretelui ofera date asupra grosimii si netezimii pielii, asupra elasticitatii si supletei. Palparea pentru obtinerea unor dureri provocate prin presiune este de mare ajutor. Exista anumite puncte si zone abdominale care pot avea un grad deosebit de sensibilitate la palpare, cum sunt: punctul epigastric, punctul xifoidian, cistic, duodenal, piloric, punctele apendiculare, etc. Percutia: sunetul de percutie depinde de starea de plenitudine a stomacului si a intestinului. Hipersonoritatea o intalnim cand se mareste continutul gazos al stomacului si al intestinului, precum si in pneumoperitoneu. Matitatea sau submatitatea se pot constata in abdomenul retractat (inanitie), in cazul unui intestin plin de materii fecale (constipatie, megasigmoid, dolicocolon), in hipertrofii de organe (ficat,splina), tumori, sarcina, Č&#x2039;n cazul revarsarii de lichid in cavitatea peritoneala(ascita). In ascite, daca ciocanim cu un deget unul dintre flancuri, cealalta mana percepe in flancul opus o lovitura ondulatorie (semnul valului). Examene complementare: pentru explorarea abdomenului se mai foloseste si punctia abdominala, fie in scop diagnostic, fie in scop therapeutic (paracenteza). Punctia exploratoare se face pentru a cunoaste natura lichidului (aspect,culoare), daca este transsudat sau exsudat (prin reactia Rivalta), pentru examenul citologic, examenul bacteriologic, examenul chimic. Punctia terapeutica urmareste fie introducerea unor substante medicamentoase (de exemplu antibiotice), fie evacuarea lichidului in cantitate prea mare. Laparoscopia, se executa cu ajutorul unui aparat numit laparascop, de catre specialisti experimentati, luandu-se toate masurile de asepsie si anestezie. Prin laparoscopie se obtin importante date pentru diagnostic si se pot efectua prelevari pentru examene histopatologice. Laparatomia exploratoare este o metoda chirurgicala la care se recurge cand prin toate celelalte mijloace de investigatie nu s-au putut obtine datele necesare pentru diagnostic.

6/100

I.2 SEMIOLOGIA STOMACULUI Anamneza: varsta si sexul ne pot interesa, pentru ca boala ulceroasa apare in special la barbati tineri (20-24 de ani), iar cancerul gastric este mai frecvent la barbatii intre 40-60 de ani. Profesiile cu ore de masa neregulate, cu hrana rece, cu multe deplasari sau acelea care implica o mare tensiune nervoasa, tahifagia, dentitia deficitara, abuzul de alcool, de cafea, bauturile prea reci contribuie la aparitia bolilor de stomac. Unele medicamente pot avea o actiune iritanta asupra stomacului: Acidul acetilsalicilic, salicilatii, Digitala, clorura de potasiu, cortizonicele, Fenilbutazona, Indocidul, preparatele arsenicale. In antecedentele personale

ale bolnavului

trebuie sa avem in vedere tuberculoza, sifilisul, bolile ficatului, ale cailor biliare, bolile infectioase. Simptomele functionale: Senzatia de presiune, plenitudine sau balonare in regiunea epigastrica survine deoseori in sindromul de dispepsie gastrica. Durerea este localizata cel mai des epigastric si are iradieri dorsale, in regiunea retrosternala sau hipocondrul stang sau drept; ea poate sa aiba intensitati variabile, simpla jena, epigastrica, arsura, impunsatura violenta, transfixianta. Un caracter important al durerii este orarul ei, adica momentul aparitiei in raport cu masa. Uneori este precoce, aparand in timpul sau imediat dupa masa, alteori este semitardiva, la 1-2 ore dupa masa, iar alteori este tardiva , la 3-4 sau 5-6 ore dupa terminarea mesei. Durerile care apar la 5-6 ore sunt numite si hipertardive si se insotesc de o senzatie de foame, de unde denumirea de foame dureroasa. Durerile pot fi calmate sau nu de ingestia de alimente, de pozitia de culcat sau in picioare, de administrarea de prafuri alcaline, de provocarea varsaturilor. Eructatia inseamna evacuarea pe gura a gazelor din stomac sau din esofagul inferior. Se intalneste des in aerofagie, la persoanele nervoase, care mananca repede. Regurgitatia este refluxul alimentelor ajunse in stomac. Ea se insoteste de o senzatie de arsura retrosternala, numita pirozis, survine mai ales la cei cu hiperaciditate. Varsatura inseamna eliminarea brusca pe gura a continutului stomacal. Este un act reflex, cu punctul de plecare in stomac, intestine, pancreas, cai biliare, cai urinare, etc. Varsaturile sunt variabile ca frecventa, cantitate (mici, abundente) orar (matinale, pe stomacul gol, postprandiale, precoce sau tardive). Ele vor fi analizate din punct de vedere calitativ: miros, gust si continut (alimentare, biliare, mucoase, apoase, purulente, sangvinolente).

7/100

In privinta varsaturilor alimentare, trebuie acordata atentie celor care contin alimente ingerate cu 1-2 zile inainte (stenoza pilorica).

Figura 3 A.Hematemeza; B.Melena

Sursa: https://ro.tso-stockholm.com/articles/symptome/bluterbrechen-hmatemesis-symptomeursachen-therapien.html https://medicgastroenterologbucuresti.wordpress.com/2014/03/07/scaunele-negre/ Hematemeza, este varsatura cu sange. Bolnavul varsa sange rosu-inchis, cu cheaguri, deseori amestecat cu resturi alimentare. In functie de cantitatea pierduta, hematemeza se insoteste de semne generale: paloare, ameteli, transpiratii reci, palpitatii, puls rapid, scaderea tensiunii arteriale, mergand pana la soc hemoragic si exitus. Cand sangele este in cantitate mai mica si stagneaza un timp in stomac, varsatura capata un aspect negricios, "in zat de cafea" datorita digerarii sangelui. Bolile in care se intalneste mai frecvent hematemeza sunt: ulcerul gastric si duodenal, tumorile stomacului, ciroza hepatica, gastrita hemoragica. Mai poate aparea in icterul grav, in trombozele de vena splenica, in boli ale sangelui (hemofilie, purpura, leucemie), unele intoxicatii (soda causticÄ&#x192;, sublimat, fosfor). Hematemeza este insotita sau urmata de melene (scaune negre ca pacura), moi, determinate de trecerea sangelui in intestine, unde este partial digerat.

Examenul obiectiv al stomacului 1.Inspectia generala aduce informatii asupra starii de nutritie a bolnavului si asupra tipului constitutional. - Culoarea tegumentelor poate fi palida (hemoragii) sau galben-palida (cancer).

8/100

- Pozitia pacientului poate fi: ghemuita (in crize dureroase), cu pumnii comprimand regiunea dureroasa, pozitie fortata (in ulcerul gastric penetrant).

Examenul cavitatii bucale arata starea danturii, existent unor afectiuni ale mucoasei bucale si mai ales, aspectul limbii (limba saburala, incarcata - in gastrite si afectiuni biliare; limba depapilata in anemie pernicioasa, etc.). 2.Inspectia stomacului intereseaza regiunea epigastrica, care poate sa apara bombata sau retractata. Palparea se face pe stomacul gol sau nu prea incarcat, solicitand bolnavul sa respire linistit si sa nu contracte musculatura abdominala. Sensibilitatea poate fi difuza sau localizata in anumite puncte (xifoidian, epigastric, solar, subcostal, stang sau drept). Prin palpare poate fi provocat clapotajul, care consta intr-un zgomot hidroaeric si care apare si in mod normal, la 1-2 ore dupa masa; aparitia lui mai tardiva este insa semnificativa pentru o atonie gastrica sau pentru o stenoza pilorica. Percutia, poate sa furnizeze date asupra volumului gastric, a cantitatii de gaze sau asupra localizarii si dimensiunii tumorilor gastrice.

Examene complementare Examenul radiologic al stomacului se face administrand sulfat de bariu. Laptele baritat se perpara sub forma unei suspensii cu 150 g sulfat de bariu la 250-300 ml apa. Examenul se face pe nemancate.

Figura 4 STOMAC NORMAL:TEHNICA EXAMINARII RX

Sursa: https://ro.scribd.com/presentation/385005912/Curs-Stomac

9/100

Figura 5 STOMAC NORMAL A)EXAMEN IN STRAT SUBTIRE; B)DUBLU CONTRAST C)EXAMEN BARITAT

Sursa: https://ro.scribd.com/presentation/385005912/Curs-Stomac Tubajul gastric consta in introducerea unui tub in stomac pentru recoltarea sucului gastric. Pentru aceasta se foloseste tubul (sonda) Einhorn, confectionat din cauciuc, lung de 1,5 metri si gros pana la 3-5 mm, gradat din 5 in 5 cm; la un capat tubul este prevazut cu o olivÄ&#x192; metalica cu mai multe orificii. Mai sunt necesare: o seringa de 20 ml, un stativ cu eprubete numerotate, o tavita renala si substante folosite pentru excitarea secretiei gastrice. Ca excitanti ai secretiei gastrice pentru acidul clorhidric este histamina si pentru pepesina, insulina.

Figura 6 Sondajul naso-gastric

Sursa: http://chirurgiagenerala.ro/00.005_Sondajul_NG.htm Tubajul se face dimineata, pe stomacul gol- bolnavul va sta la marginea patului, fie in salon, fie intr-o incapere speciala pentru efectuarea manevrei. Pacientul este invitat sa deschida gura mare, sa dea capul pe spate, iar cu olive umezita se pune la baza limbii si se impinge usor inainte. Apoi pacientul face miscari de inghitire, la fiecare deglutitie, asistenta impingand usor sonda. Pacientul este rugat sa respire adanc, apoi sa inghita din nou. Cand gradatia de 45 cm a ajuns la arcada dentara, se considera ca oliva este la nivelul cardiei. 10/100

Se mai impinge tubul inca 10 cm si se incepe recoltarea sucului gastric. Se aspira cu seringa tot continul existent; in mod normal acesta atinge 20-80 ml si constituie staza gastrica. Se noteaza cantitatea obtinuta si se pune intr-o eprubeta curata, pentru laborator. Apoi, se stimuleaza secretia gastrica cu histamina. Pentru stimularea submaximala sau standard se injecteaza 0,1 mg histamina la 10 kg pe greutate corporala. Se recolteaza intreaga cantitate din 15 in 15 minuite, timp de o ora, se noteaza fiecare proba extrasa (cantitatea extrasa), se eticheteaza in eprubete. Pentru stimularea maximala se injecteaza 0,4 mg histamina la 10 kg greutate corporala. Din coroborarea cantitatii extrase cu cifrele aciditatii gastrice se stabileste debitul acid-orar. In cazul interventiilor chirurgicale este necesar sa se stimuleze secretia cu insulinÄ&#x192;, pentru a studia secretia vagala (pepsina). Se injecteaza intravenos 0,2 u/kilocorp. Gastroscopia consta in examenul vizual al mucoasei stomacului si are o mare valoare de diagnostic. Ea se face cu ajutorul gastroscopului sau al fibroscopului.

Figura 7 Gastroscopia

Sursa: https://ro.iliveok.com/health/gastroscopia-stomacului-si-colonoscopia-subanestezie_128280i15993.html https://www.algomed-timisoara.ro/servicii/gastroscopie.html Gastroscopia va fi precedata de un examen radiologic si va respecta contraindicatiile: stenoze esofagiene, cifoze, cifoscolioze, insuficiente cardiace, varsta inaintata, tuberculoza pulmonara evolutiva. Fibroscopia, permite si fotografierea in culori, cinematografierea, efectuarea unor biopsii si examenen citologic care este un examen extrem de util pentru diagnosticul cancerului gastric incipient. 11/100

CAPITOLUL II ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STOMACULUI APARATUL DIGESTIV

II.1 APARATUL DIGESTIV Este alcatuit din organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absorbtia lor. In acelasi timp, la nivelul ultimului segment al tubului digestive, rectul, se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite, prin actul defectiei.

II.1.1 CAVITATEA BUCALA Este primul segment al tubului digestiv, fiind o cavitate virtuala, cand gura este inchisa, si reala, cand gura este deschisa. Cavitatea bucala este despartita de arcadele alveologingivodentare in doua parti: vestibulul si cavitatea bucala propriu-zisa.

Figura 8 A. Sistemul digestiv; B.Cavitatea bucala

Sursa: https://www.slideshare.net/magdavio/sistemul-digestiv-1 https://www.colegiu.info/cavitatea-bucala-digestia-bucala

12/100

Vestibului bucal este un spatiu in forma de potcoava, limitat intre arcade, pe de o parte, buze si obraji, pe de alta parte. Vestibulul comunica cu cavitatea bucala propiu-zisa prin spatiile interdentare si prin spatiul retromolar. In vestibulul superior se deschide canalul Stenon (canalul excretaor al glandei parotide), in dreptul molarului II superior.

Cavitatea bucala propriu-zisa Este delimitata inainte si pe laturi de arcadele alveologingivo-dentare, in sus de bolta palatina, care o separa de fosele nazale, in jos de planseul bucal pe care se afla corpul limbii si glanda sublinuala. Posterior, cavitatea bucala comunica cu faringele prin istmul gatului, circumscris superior de valul palatin, pe margini de pilierii anteriori (arcurile anterioare), iar in jos de limba. Bolta palatina este formata in partea anterioara de palatul dur. Scheletul osos al palatului dur este ocoperit de mucoasa palatina si este format in doua treimi anterioare de procesele palatine ale osului maxilar, iar in treimea posterioara de lamele orizontale ale osului palatin. Valul palatin (palatul moale), continua inapoi palatul dur si se prezinta ca o membrana musculomembranoasa mobila, care are doua fete si doua margini.

Figura 9 Bolta palatina

Sursa: https://www.slideshare.net/Inaalexi/cavitatea-bucala 13/100

Una din fete este anterioara, concava (bucala), acoperita de un epiteliu pluristratificat pavimentos moale (necheratinizat), ceea de a doua fata este posterioara, converxa (faringiana), acoperita de un epiteliu cilindric simplu. Dintre cele doua margini, una este anterioara si adera la palatul dur, cea de-a doua este libera. Marginea libera prezinta central o proeminenta numita lueta (omusorul, iar lateral se prelungeste cu doua arcuri (pilieri): unul anterior, prin care coboara muschiul palatoglos, celalalt posterior, prin care coboara muschiul palato-faringian. Intre cele doua arcuri se afla amigdala palatina, formatiune cu rol in apararea organismului impotriva infectiilor. Planseul bucal este format din cei doi muschi milohioidieni, intinsi intre linia milohioidiana a mandibulei si osul hioid. Sub muschiul milohioidian se afla muschiul digastric. Pe planseul bucal se afla glandele sublinguale si corpul limbii. Peretii cavitatii bucale sunt vascularizati de ramuri provenite din artera carotida externa. Sangele venos ajunge in vena jugulara interna. Limfaticele cavitatii bucale ajunge in ganglioni cervicali situati in jurul venei jugulare interne. Inervatia senzitiva este asigurata de ramuri din nervul trigemen.

Figura 10 Deglutitia

Sursa: https://www.romedic.ro/arata_img.php?img=anatomie_53_372.jpg&w=1000&h=2000&cale=/up loadart/anatomie

14/100

II.1.2 LIMBA Limba este un organ musculo-membranos mobil, care, pe langa rol in masticatie si deglutitie mai are rol si in vorbirea articulata, in supt si ca organ de simt, datorita prezentei la nivelul limbii, a papilelor gustative. Limba prezinta un corp situat in cavitatea bucala si o radacina, spre faringe.

Figura 11 Limba - papilele linguale

Sursa: https://www.slideshare.net/Inaalexi/cavitatea-bucala Radacina limbii este fixata de hioid prin membrana hioglosiana si de baza epiglotei prin trei ligamente gloso-epiglotice. Intre aceste ligamente, care ridica repliuri, se afla doua adancituri denumite valecule. Intre corpul si radacina limbii se afla santul terminal, anterior de care se dispun papilele caliciforme, sub forma literei V - Vâ&#x20AC;?-ul lingual). Fata inferioara a corpului limbii este lagata de mucoasa planseului bucal prin fraul limbii. De o parte se de alta a fraului limbii se afla o proeminenta, numita caruncula sublingual, in care se deschid canalul glandei submandibulare si canalul glandei sublinguale. Pe radacina limbii (fata ei posterioara) se afla amigdala lingulala. In structura limbii se descriu un schelet osteofibros, muschi striati si o mucoasa. Scheletul osteofibros este format din osul hioid si doua membrane fibroase: septul limbii si membrana hioglosiana intinsa de la hioid spre limba. Muschii limbii sunt: intriseci, proprii limbii (m. transvers, m. vertical, m. lingual longitudinal superior si m. lingual longitudinal inferior, stang si drept). Exista si muschii extrinseci (m. stiloglos, hioglos, genioglos), cu un capat prins pe oase sau muschii palatoglos sau amigdaloglos, si cu celalalt pe paletul moale sau amigdala palatina.

15/100

La exterior, limba este acoperita de mucoasa linguala, care se continua cu mucoasa bucala, avand in structura sa un epiteliu pluristratificat, pavimentos, necheratinizat. Pe fata dorsala (superioara) a limbii si pe marginile ei se gasesc papilele linguale, care ofera limbii un aspect catifelat.

Figura 12 Structura limbii

Sursa: https://www.slideshare.net/Inaalexi/cavitatea-bucala Papilele circumvalate (caliciforme) formeaza “V”-ul lingual cu deschiderea spre inainte si sunt in numar de 7-11. Fiecare dintre aceste papile prezinta in centru, o ridicatura centrala, inconjurata de un sant circular in care se gasesc numerosi muguri gustativi. Lateral de sant se afla un cadru. Papilele foliate sunt localizate de-a lungul portiunilor posterioare ale marginilor limbii. Au forma unor foi de carte, prezentand 8-10 pliuri mucoase, dispuse perpendicular. Papilele fungiforme au forma asemanatoare unor ciuperci si sunt mai raspandite inaintea “V”-ului lingual. Toate aceste trei categorii de papile au in structura muguri gustativi. Se mai descriu la nivelul limbii, si papilele filiforme, formatiuni conice, cu varf ramificat. Ele sunt situate pe fata dorsala a limbii si pe marginile ei. Neavand muguri gustativi, au rol mecanic. Vascularizatia limbii este asigurata de artera linguala. Sangele venosa junge in vena jugulara interna. Limfaticele ajung in ganglionii submandibulari si cervical.

16/100

Intervatia muschilor limbii este asigurata de nervul hipoglos (muschii intrinseci ai limbii) si de nervul glosofaringian (muschii extrinseci ai limbii), inervatia senzoriala gustativa prin nervii VII (facial, corpul limbii), IX (glosofaringian, radacina limbii), X (vag, baza radacinii limbii), iar inervatia senzitiva (durere, tact, temperatura) de nervul V (trigemen) pentru corpul limbii, de nervul IX (glosofaringian)pentru radacina limbii si vag pentru baza radacinii limbii si mucoasa valeculelor.

II.1.3 DINTII Dintii sunt organe dure ale aparatului masticator, avand rol si in vorbirea articulata. La om exista doua dentitii, una temporara (dentitia de lapte), care numara 20 de dintii, si cea de-a doua, permanenta, 32 de dintii. Dentitia temporara incepe sa apara dupa 6-8 luni si este completa in jurul varstei de 2-3 ani. Dentitia permanenta apare intre 6 si 13 ani, exceptand molarul III (maseaua de minte) care apare mai tarziu (18-22 ani) sau deloc. Toti dintii, indiferent de forma lor, prezinta coroana, col si radacina.Coroana de culoare alba, depaseste alveola dentara, fiind vizibila in cavitatea bucala. Radacina este inclusa in alveola si poate fi unica, dubla sau tripla. Unica este la incisivi, canini si premolari, dubla sau tripla la molari. Colul este regiunea mai ingusta, situata intre radacina si coroana. La nivelul colului se afla inelul gingival (mijloc de fixare al dintelui). In coroana dintelui se afla camera pulpara, care, la nivelul radacini, se continua cu canalul dentar (canal radicular). Cavitatea si canalul dentar contin pulpa dintelui, care are in structura sa tesut conjunctiv, vase si nervi ce patrund prin orificiul dentar de la varful radacinii. In afara camerei pulpare si a canalului dentar, dintele este format dintr-un tesut calcificat, denumit dentina (ivoriu) de culoare alba. La nivelul coroanei, dentina este dublata de un tesut dur, smaltul, iar la nivelul radacinii de cement. Smaltul este cea mai dura structura a dintelui si are in compozitia sa fosfat de calciu, de magneziu, floruri de Na si K. Cementul dur este de natura osoasa si face parte din mijloacele de sustinere ale dintelui (paradontiu). Structura cementului este asemanatoare cu a osului. Vascularizatia dintilor este asigurata de arterele alveolare, ramuri din artera maxilara interna. Sangele venos ajunge in vena maxilara Limfaticele dintilor ajung in final in ganglionii submandibulari si cervical. 17/100

Figura 13 Inervatia dintilor

Sursa: https://www.slideshare.net/Inaalexi/cavitatea-bucala Inervatia dintilor este asigurata de nervul trigemen (pentru dintii superiori n. maxilar, iar pentru dintii inferior n. mandibular).

II.1.4 FARINGELE Este um conduct musculo-membranos, dispus de la baza craniului pana in dreptul vertebrei C, unde se continua cu esofagul. Are forma unui jgheab deschis anterior, care se ingusteaza de sus in jos, cu lungimea de 15 cm.

18/100

Figura 14 Faringele

Sursa: https://anatomie.romedic.ro/faringele Fata posterioara a faringelui delimiteaza, impreuna cu coloana vertebrala tapetata de muschii prevertebrali, spatiul retrofaringian. Fetele laterale ale faringelui, la nivelul capului, vin in raport cu spatiul mandibulofaringian cuprins intre mandibula si faringe, iar la nivelul gatului cu lobii laterali ai glandei tiroide, cu artera carotida, vena jugulara interna si nervul vag situat intre cele doua formatiuni vasculare. Cavitatea faringelui este divizata in trei etape.

Figura 15 Cavitatea faringelui

Sursa: https://www.creeaza.com/referate/biologie/APARATUL-RESPIRATOR138.php https://vdocumente.com/faringe-curs-1.html 19/100

Cavitatea faringelui Nasofaringele

Bucofaringele

(rinofaringele)

(orofaringele)

Peretele

Baza

craniului.

superior

acest nivel se

La Valul palatin. afla

Larinofaringele

Corespunde planului orizontal

amigdala faringiana.

care trece prin hyoid si comunica cu bucofaringele.

Peretele

Valul palatin.

inferior

Plan orizontal dus

Se continua cu

prin osul hioid.

esofagul.

Comunica cu laringofaringele. Peretii

Prezinta orificiul

Corespund celor doua

Corespund santurilor

laterali

trompei lui Eustachio,

arcuri (anterior si

laringofaringiene.

inconjurat de

posterior) ale valului

amigdala tubara.

palatin, intre care se afla amigdala palatina.

Peretele

Comunica cu fosele

Comunica cu

Comunica cu laringele

nazale prin doua

cavitatea bucalaprin

prin

orificii, numite coane.

istmul gatului.

aditus laringis (intrarea in laringe).

Peretele

Corespunde coloanei

posterior

vertebrale.

In structura faringelui se afla o aponevroza intrafaringiana, muchi si o mucoasa. La exterior este acoperit de adventitia faringelui formata din tesut conjunctiv lax. Aponevroza intrafaringiana se gasete la nivelul peretilor laterali si posterior ai faringelui si se insera superior pe baza craniului; are o structura fibroasa si este rezistenta. Muschii faringelui sunt striati, grupati in muchi constrictori Ĺ&#x;i ridicatori.

20/100

Muschii constrictori au fibre circulare si se acopera unul pe celalalt (cel superior este acoperit de cel mijlociu, iar acesta de muschiul constrictor inferior); prin contractia lor rnicsoreaza diametrul antero-posterior si transversal al faringelui.

Figura 16 Muschii faringelui

Sursa: https://www.slideshare.net/Inaalexi/cavitatea-bucala Muchii ridicatori au fibre longitudinale si sunt reprezentati de muschiul stilo-faringian (are oiriginea pe apofiza stiloida a osului temporal) si palato-faringian, care coboara de la palat prin arcul posterior. Prin contractia lor ridica faringele in timpul deglutitiei. 21/100

La interior, faringele este captuit de o mucoasa care are in structura sa un epiteliu cilindric ciliat la nivelul rinofaringelui si un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat la nivelul bucofaringelui si laringofaringelui.

Figura 17 Muschii faringelui

Sursa: https://pdfslide.net/documents/sectiunea-24-faringe-laringepdf.html La exterior, faringele este acoperit de adventitia faringelui, care se continua cu adventitia esofagului. Vascularizatia faringelui este realizata de ramuri din artida carotida externa. Sangele venos este drenat in vena jugulara intema. Limfaticele ajung in ganglionii cervicali. Inervatia senzitiva si motorie este asigurata de nervul glosofaringian, dar si de nervul vag.

22/100

II.1.5 ESOFAGUL Este un canal musculo-membranos prin care bolul alimentar trece din faringe spre stomac. Limita lui superioara corespunde vertebrei C6 , iar cea inferioara orificiului cardia prin care esofagul se deschide in stomac. In traiectul sau strabate regiunea cervicala, toracala, diafragma si ajunge in abdomen, terminandu-se in stomac. Esofagul descrie, in traiectul sau, curburi, unele in plan sagital, altele in plan frontal. Lungimea sa este de 25 cm.

Figura 18 Esofagul - anatomie si inervatie

Sursa: https://newsmed.ro/esofagul-notiuni-de-anatomie-si-fiziologie/ http://www.ymed.ro/inervatia-esofagului/ Raporturile esofagului Č&#x160;n regiunea cervicala vine in raport anterior cu traheea, posterior cu coloana vertebrala, iar lateral cu lobii laterali ai glandei tiroide si cu rnanunchiul vasculonervos al gatului (artera carotidli comuna, vena jugulara intema si nervul vag). In regiunea toracala, are raporturi diferite anterior. Deasupra vertebrei T4 (locul de bifurcare al traheei in cele doua bronhii) vine in raport cu traheea, iar sub T4 cu pericardul. Lateral, esofagul toracic vine in raport cu plamanii, acoperiti de pleurele mediastinale, iar posterior cu coloana vertebrala. In abdomen vine in raport, la stanga, cu fundul stomacului, la dreapta si anterior cu ficatul, iar posterior cu aorta. 23/100

In traiectul sau, esofagul are raporturi cu aorta descendenta, care initial e la stanga, iar in partea inferioara se aseaza posterior de el.

Figura 19 Structura esofagului

Sursa: https://meddoctors.info/ro/articles/Anatomia-Esofagului-568 Structura esofagului De la suprafata spre interior distingem patru straturi:  Adventitia este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventitia faringelui. Are in structura sa tesut conjunctiv lax.  Tunica musculara este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre circulare la interior. intreimea superioara a esofagului, fibrele musculare sunt striate, in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de fibre netede.  Tunica submucoasa este bine dezvoltata la nivelul esofagului i contine glande esofagiene de tip acinos, ce secreta mucus care uureaza inaintarea bolului alimentar.  Tunica mucoasa are culoare albicioasa i prezinta cute longitudinale care se terg prin distensia esofagului, cauzata de trecerea bolului alimentar. Mucoasa esofagului are in structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat, specializat pentru functia de transportor.

24/100

Arterele esofagului provin din arterele tiroidiene, aorta, arterele diafragmatice si artera gastrica stanga. Sangele venos al esofagului abdominal se varsa in vena porta, a esofagului toracic in sistemul azygos, iar a esofagului cervical in vena jugulara. La nivelul esofagului abdominal exista anastomoze foarte importante intre sistemul port si cel cav superior si care sunt implicate in aparitia varicelor esofagiene, in cadrul unui sindrom de hipertensiune porta!a. Limfaticele esofagului cervical ajung in ganglionii cervicali, ai esofagului toracic In ganglionii traheo-bronhici si mediastinali posteriori, iar ai esofagului abdominal in ganglionii gastrici. Nervii provin din simpatic si parasimpatic, formand un plex in stratul muscular si altul in stratul submucos.

II.2 STOMACUL Stomacul se prezinta ca o portiune dilatata a tubului digestiv, fiind situat in etaju] supramezocolic al cavitatii abdominale, intre splina si ficat. in stare de umplere are 25 cm iar gol 18 cm. Capacitatea lui este de 1300-1500 cm3. Stomacul are forma unui "J", cu portiune verticala mai lunga si cu una orizontala mai scurta. Descriem stomacului doua fete (anterioare, posterioare), doua margini, denumite curburi (curbura mare la stanga, convexii, si mica, la dreapta, concava) si doua orificii (cardia si pilorul). Cele doua fete ale stomacului sunt acoperite de peritoneu, care, ajuns la nivelul curburilor, se reflecta pe organele vecine, formand ligamente.

Figura 20 Stomacul

Sursa: https://anatomie.romedic.ro/stomacul De pe mica curburii, prin reflexia peritoneului, se formeazii micul epiploon (ligamentul gastro-duodeno-hepatic) care leaga mica curbura de fata inferioarii a ficatului. 25/100

De pe marea curbura, prin reflectarea peritoneului, se formeaza ligamentele: gastrodiafragmatic, care leaga marea curbura de diafragm, ligamehtul gastro-splenic, intre marea curbura si splina, si ligamentul gastro-colic, intre marea curbura si colonul transvers, ce se leaga de marele epiploon. Fata anterioara a stomacului prezinta o portiune superioara, care corespunde peretelui toracic, si una inferioara, care corespunde peretelui abdominal. Portiunea toracalii vine in raport cu diafragma i cu coastele 5-9 din partea stiinga. in poqiunea abdominala, fata anterioara a stomacului vine in raport cu lobul stang al ficatului, iar mai lateral cu peretele muscular al abdomenului. Fata posterioara a stomacului, prin intermediul unui diverticul al cavitatii peritoneale, numit bursa omentala, vine In raport cu rinichiul stang, suprarenala stanga, corpul si coada pancreasului, splina si artera splenica (pe marginea superioara a corpului pancreasului). Curbura mare este convexa. La nivelul ei se afla arcul vascular al marii curburi, format din artera gastro-epiploica dreapta (din artera gastro-duodenala) si din artera gastro-epiploica stiinga (ram din artera lienala), precum si ligamentele gastro-diafragmatic, gastro-frenic si gastro-colic. Curbura mica este concava. La nivelul ei se gasete arcul vascular al micii curburi format din artera gastrica stanga din trunchiul celiac si artera gastrica dreapta, din artera hepatica proprie, cat si micul epiploon (ligamentul gastro-duodeno-hepatic) care leaga stomacul de ficat. Orificiul cardia, prin care stomacul comunica cu esofagul, este pe flancul stang al ver-tebrei T43. Orificiul pilor, prin care stomacul comunica cu duodenul, se afla in dreptul flancului drept al vertebrei L1. Este prevazut cu sfincterul piloric. Cand stomacul este umplut, pilorul coboara si se deplaseazii spre dreapta. Sfincterul piloric are consistenta dura la palpare.

Subimpartirea stomacului Trecand un plan prin incizura gastrica situata la nielul micii curburi, unde aceasta isi schimba directia, impartim stomacul in doua portiuni: portiunea verticala, situata deasupra planului, si portiunea orizontala, sub acest plan. Portiunea verticala, la randul sau, are doua parti: fundul stomacului, care contine punga cu aer a stomacului, si corpul stomacului. Portiunea orizontala are si ea o zona mai dilatata, care continua corpul stomacului (antrul piloric), si alta care se continua cu duodenul, denumita canal piloric. 26/100

Marginile stomacului reprezinta limitele de separatie intre peretele anterior si cel posterior.

Figura 21 Muschii stomacului

Sursa: http://chirurgpediatru.ro/articole/stenoza/

Peretele gastric anterior (paries anterior) Priveste inainte, putin in sus si prezinta o portiune toracica si una abdominala. Portiunea toracica este acoperita in cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se defineste spatiul semilunar Traube, corespunzator proiectiei toracice a fornixului gastric la baza hemitoracelui stang. Astfel, convexitatea limitei superioare desfasoara un arc de cerc care trece prin varful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stang de extremitatea anterioara a coastei 11 stanga, iar inferior, spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitatile liniei

arcuate.

nivelul

spatiului

semilunar

lui

Traube,

prin

percutie

este

identificat timpanismul stomacal. Portiunea abdominala este subimpartita la randul sau in doua regiuni, mediala acoperita de fata viscerala a ficatului, corespunzatoare lobului patrat si stang al ficatului si laterala, care vine in raport direct cu fibrele musculare ce structureaza peretele abdominal anterior la acest nivel. Clinic, zona laterala este recunoscuta ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stanga de rebordul costal stang, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior corespunde liniei trasata prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte. 27/100

Peretele gastric posterior (paries posterior) Priveste inapoi, putin in jos si constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul careia stomacul vine in raport cu structurile prezente la acest nivel si peretele abdominal posterior.

Cardia si pilorul Stomacul comunica superior cu esofagul si inferior cu duodenul prin cate un orificiu de forma circulara si anume orificiul cardic (ostium cardicum) si respectiv orificiul piloric (ostium pyloricum).

Portiunea verticala sau regiunea fundico-corporeala Reprezinta aproximativ 2/3 din stomac si este la randul sau subimpartita in fornix si corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizata portiunea cardiaca (pars cardiaca), nedefinita, ce corespunde orificiului cardic si se caracterizeaza prin prezenta glandelor cardiace.

Fornixul sau fundul stomacului (fundus ventriculi) Reprezinta camera cu aer a stomacului, orientata catre diafragm, prin intermediul caruia vine in raport cu cordul, pleura si plamanul stang. Delimitarea inferioara a acestuia se face prin linia orizontala care strabate unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus ventriculi) pana la nivelul de separatie cu portiunea orizontala, indicat de linia aproximativ verticala trasata prin unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului.

Portiunea orizontala sau regiunea antro-pilorica Continua corpul stomacului de la planul ce intersecteaza unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului pana la santul duodenopiloric, in care in mod inconstant se plaseaza vena prepilorica (vena praepylorica) ce marcheaza limita de separatie dintre stomac si duoden. La randul sau, portiunea orizontala este divizata in antrul si canalul piloric.

28/100

Antrul piloric (antrum pyloricum) Este segmentul mai dilatat al portiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce catre pilor (pylorus), portiunea terminala a stomacului prevazuta cu sfincterul piloric. Santul piloric pus in evidenta de incizurile pilorice superioara si inferioara reprezinta un reper prin care se constata separatia dintre cele doua segmente ale portiunii orizontale.

Figura 22 Subimpartirea stomacului

Sursa: https://pdfslide.net/documents/anatomie-stomac.html Peretele gastric Grosimea peretelui gastric masoara aproximativ 3 mm, iar constitutia sa asigura functionalitatea stomacului de a se adapta in vederea depozitarii si degradarii alimentelor concomitent cu evacuarea acestora intermitenta catre segmentul urmator al tractului digestiv. Structura peretelui prezinta patru tunici, dispuse de la exterior catre interior astfel: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Tunica seroasa (tunica serosa) consta in mezoteliul peritoneal ce captuseste intreaga suprafata exterioara, mai putin fata posterioara a fornixului prin care stomacul adera la diafragm, mentinand aceasta regiune intr-o imobilitate aproape completa.

29/100

Seroasa se aplica de stomac prin intermediul stratului subseros (tela subserosa) format din tesutul conjunctiv ce prezinta ligamentele stomacului (ligamenta ventriculi) care contribuie la mentinerea formei curbate a organului.

Figura 23 Ligamentele stomacului

Sursa: https://pdfslide.net/documents/anatomie-stomac.html Tunica musculara (tunica muscularis) este responsabila cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituita dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a caror condensare realizeaza sfincterul piloric, si un strat intern cu fibre oblice, prezent doar in portiunea digestorie a stomacului. Tunica submucoasa (tela submucosa) se interpune intre musculara si mucoasa, prilejuind adaptarea mucoasei la motilitatea gastrica. Este alcatuita din testut conjunctiv lax, bogat in fibre elastice si formatiuni neurovasculare. Tunica mucoasa (tunica mucosa) din punct de vedere morfofunctional reprezinta componenta esentiala a peretelui gastric. Mucoasa este separata de tunica submuscoasa prin musculara mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial si corionul (lamina propria). La randul sau, stratul epitelial prezinta epiteliu de suprafata simplu cilindric si aparatul glandular intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secretiile digestive la acest nivel. Corionul se interpune intre epiteliul de suprafata si glandele gastrice pana la nivelul muscularei mucoasei si este alcatuit din tesut conjunctiv si limfoid.

30/100

Pe suprafata mucoasei se observa o serie de santuri care delimiteaza ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase (plicae villosae) separate la randul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la nivelul carora se deschid glandele gastrice.

Glandele stomacului In raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difera ca structura morfofunctionala, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise si pilorice. Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizeaza regiunea cardiala a stomacului si realizeaza bariera alcalina intre stomac si esofag prin secretia de mucus. Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele mai numeroase, raspandite in fornixul si corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive si mucus. Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate in regiunea antropilorica a stomacului si secreta mucus.

Vascularizatia stomacului Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv.

Figura 24 Vascularizatia stomacului

Sursa: https://pdfslide.net/documents/anatomie-stomac.html In principal, circulatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica, splenica si gastrica stanga. 31/100

Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta, care dupa ce trece inaintea pilorului se continua ascendent pe curbura mica si artera gastroduodenala, care trece inapoia pilorului si emite artera gastroepiploica dreapta ce ascensioneaza pe curbura mare. Din artera splenica se formeaza artera gastroepiploica stanga care are un traiect descendent in lungul curburii mari, anastomozandu-se in plin cu artera gastroepiploica dreapta formand arcul arterial al curburii mari, si arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului, inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrica stanga strabate ligamentul gastropancreatic, ascensionand catre regiunea cardica dupa care descrie un traiect descendent in lungul curburii mici, unde se anastomozeaza in plin cu artera gastrica dreapta si formeaza astfel arcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se desprind ramuri arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului.

Figura 25 Circulatia venoasa gastrica

Sursa: https://pdfslide.net/documents/anatomie-stomac.html Circulatia venoasa gastrica corespunde in general circulatiei arteriale de la acest nivel, venele insotind indeaproape arterele omonime. Venele gastrice ce acompaniaza arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta si stanga se dreneaza in vena mezenterica superioara si respectiv vena splenica.

32/100

Figura 26 Circulatia limfatica

Sursa: https://pdfslide.net/documents/anatomie-stomac.html

In sistematizarea circulatiei limfatice se disting patru teritorii limfatice al caror drenaj final conduce catre nodurile celiace. Cea mai intinsa regiune limfatica este tributara ganglionilor limfatici gastrici stangi, preluand limfa de la nivelul micii fornixului, precum si din cea mai mare parte a corpului gastric si mica curbura. Limfa din partea inferioara a corpului gastric si regiunea antro-pilorica este drenata in ganglionii limfatici gastroepiploici drepti si ganglionii limfatici pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrica corespunzatoare segmentului stang al marii curburii,

din care

vasele

limfatice

varsa

in ganglionii

limfatici

gastroepiploici

stangi si splenopancreatici. Portiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici alaturi de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a patra arie limfatica, la acest nivel, limfa fiind drenata de ganglionii limfatici gastrici drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori.

Inervatia stomacului Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinseca si extrinseca.

33/100

Inervatia intrinseca este asigurata de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care patrund in peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos mienteric Auerbach si la nivelul stratului submucos formand plexul nervos submucos Meissner. Inervatia extrinseca este realizata de fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din plexul celiac.

Figura 27 Inervatia stomacului

Sursa: https://pdfslide.net/documents/anatomie-stomac.html La nivelul jonctiunii esogastrice, nervii vagi, stang si drept ajung sub forma trunchiurilor vagale anterior, corespunzator vagului stang si posterior, corespunzator vagului drept. Din trunchiul vagal anterior, care se continua in lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fata anterioara a stomacului dispersate pana la nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea superioara a omentului mic pentru a patrunde in pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmareste, de asemenea, curbura mica pe fata ei posterioara, distribuind ramuri catre fata posterioara a stomacului. Din lantul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului de la nivelul curburii mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, in special prin intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniaza arterele gastrice. 34/100

II.3 DUODENUL Reprezinta prima portiune a intestinului subtire in care chimul gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurandrelatii fiziologice de importanta majora cu canalul coledoc si ductul pancreatic. Spre deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subtire, duodenul este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobandita secundar, inca din stadiile initiale ale dezvoltarii ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului.

Figura 28 Duodenul-localizare

Sursa: https://www.scientia.ro/biologie/37-cum-functioneaza-corpul-omenesc/3395-intestinulsubtire.html Duodenul masoara aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea orientata spre stanga ce cuprinde capul pancreasului si portiunile terminale ale ductelor hepato-pancreatice. Calibrul sau variaza, micsorandu-se progresiv pe masura ce trecerea catre jejun este realizata. Limita de separatie dintre stomac si duoden este redata de santul duodenopiloric, in care se plaseaza inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicata de unghiul duodenojejunal, duodenul situandu-se astfel in intregime supraombilical. La acest nivel este mentinut in pozitie de presa abdominala, exercitata de peretii abdominali prin contractia muschilor constituienti, precum si prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers si dispozitivului hepato-pancreatic, formatiunilor neurovasculare si muschiului suspensor al duodenului. 35/100

Figura 29 Duodenul-structura

Sursa: https://be-healthy.ro/ulcerul-duodenal-simptome-diagnostic-si-tratament/ Conform traiectului sau, duodenul este subimpartit in patru segmente. Portiunea superioara este segmentul incipient al duodenului, cel mai dilatat, motiv pentru care este denumit si bulbul duodenal, ce delimiteaza inferior hiatusul lui Winslow. Se intinde pe aproximativ 5 cm, intre santul duodenopiloric, corespunzator vertebrei L1 si flexura duodenala superioara, corespunzatoare colului vezicii biliare. De la acest nivel, duodenul descinde pe flancul drept al vertebrelor L2 si L3 pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unde se incurbeaza, formand flexura duodenala inferioara, ce marcheaza limita distala a portiunii descendente, incrucisata anterior de insertia mezocolonului transvers. In continuare, traiectul duodenului este reprezentat de portiunea orizontala care trece transversal pe flancul stang al coloanei vertebrale, de unde urca la nivelul vertebrei L2, descriind portiunea ascendenta, delimitata sub mezocolonul transvers de flexura duodenojejunala. Configuratia interioara este dominata de plicile circulare Kerkring si vilozitatile intestinale ce caracterizeaza intestinul subtire. Pe peretele posterior al duodenului descendent, in partea mediala se gaseste plica longitudinala a duodenului, individualizata de traiectul ductelor coledoc si pancreatic, care se deschid la extremitatea inferioara a plicei prin intermediului papilei duodenale mari sau ampula lui Vater. Superior de aceasta, de asemenea la nivelul plicii longitudinale, se deschide ductul pancreatic accesor in papila duodenala mica. Din punct de vedere histologic, duodenul este alcatuit din cele patru tunici caracteristice tractului digestiv abdominal: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. 36/100

Acestea se prezinta la nivelul duodenului identic stuctural si functional cu restul intestinului subtire. Particularitatile sunt evidentiate de tunica seroasa, denumita si peritoneul duodenului, care se comporta diferit in raport cu situatia traiectoriala a duodenului si tunica submucoasa, in care sunt prezente glandele Brunner, ce confera acestui segment esentialitatea histologica.

Figura 30 Duodenul-histologie

Sursa: https://www.scientia.ro/biologie/37-cum-functioneaza-corpul-omenesc/3395-intestinulsubtire.html Jumatatea incipienta a bulbului duodenal este situata complet intraperitoneal, in rest duodenul este extraperitoneal, seroasa captusind numai fata anterioara a acestuia. In vecinatatea duodenului, sunt identificate o serie de recesuri formate de peritoneul de la acest nivel, precum recesul duodenal superior si inferior, recesul paraduodenal si retroduodenal. Glandele Brunner descresc numeric de la nivelul papilei duodenale mari. Acestea sunt formate din celule mucoase si prezinta cate un canal excretor care traverseaza mucoasa pentru a se deschide intr-o glanda Lieberkuhn.

37/100

Vascularizatia duodenului Circulatia arteriala este asigurata de artera gastroduodenala, care emite arterele pancreaticoduodenale superioare si artera mezenterica superioara, din care pleaca arterele pancreaticoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua arcade in jurul capului pancreatic, din care se desprind o suita de ramuri arteriale atat pentru duoden cat si pentru pancreas. La nivelul bulbului duodenal, sangele arterial ajunge si prin arterele supraduodenale si retroduodenale, desprinse de asemenea din artera gastroduodenala. Circulatia venoasa o acompaniaza pe cea arteriala, drenajul final fiind preluat de vena porta. Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hepatici si celiaci.

Inervatia duodenului Inervatia extrinseca este asigurata de fibrele vegetative simpatice si parasimpatice, provenite in cea mai mare parte din plexul celiac, iar inervatia intrinseca este pusa in evidenta de plexurile mienteric Auerbach si submucos Meissner.

Raporturile duodenului Portiunea superioara  Anterior lobul patrat al ficatului si colul vezicii biliare;  Posterior vestibulul bursei omentale (medial) si ductul coledoc, vena porta, artera  gastroduodenala (lateral);  Superior insertia omentului mic;  Inferior capul pancreasului si omentul mare;

Portiunea descendenta  Anterior fata viscerala a ficatului, vezica biliara, extremitatea dreapta a colonului transvers;

(segmentul

supramezocolic)

ansele

jejunale

(segmentul

submezocolic);  Posterior fata anterioara a rinichiului drept si pediculul renal (prin intermediului fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz);  Medial (stanga) capul pancreasului si ductele hepato-pancreastice;

38/100

 Lateral (dreapta) ficatul (segmentul supramezocolic) si colonul ascendent (segmentul  submezocolic);

Portiunea orizontala  Anterior insertia mezenterului si vasele mezenterice superioare;  Posterior coloana vertebrala, aorta si vena cava inferioara (prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz);  Superior capul pancreasului;  Inferior ansele intestinului subtire;

Figura 31 Vascularizatia duodenului

Sursa: https://vdocuments.mx/duodenul.html 39/100

Portiunea ascendenta  Anterior mezocolonul transvers;  Posterior vasele genitorenale drepte;  Medial (dreapta) aorta, procesul uncinat pancreatic si radacina mezenterului;  Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si marginea mediala a rinichiului stang (la o distanta  variabila);

Flexura duodenojejunala  Superior radacina mezocolonului transvers si fata inferioara a pancreasului;  Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si rinichiul stang;  Medial (dreapta) vertebra L2;  Posterior stalpul stang al diafragmului.

Fiziologia duodenului Duodenul reprezinta locul unde bila si sucul pancreatic se alatura sucului intestinal. Astfel, la acest nivel se initiaza digestia intestinala, a carei desfasurare este facilitata de motricitatea intestinala, prin care ulterior chimul gastric este transformat in chil intestinal, particulele alimentare fiind supuse proceselor de degradare si absorbtie. Digestia - Functia secretorie este valorificata la nivelul duodenului in principal de secretia glandelor Brunner caracteristice acestui segment din intestinul subtire si de secretia sucului intestinal. Glandele Brunner secreta un lichid bogat in mucus si bicarbonat, responsabil cu protejarea mucoasei duodenale de actiunea peptica a sucului gastric concomitent cu neutralizarea aciditatii continului gastric expulzat in duoden. Secretia este demarata de prezenta factorilor mecanici si chimici care actioneaza asupra mucoasei duodenale, de factori nervosi, prin intermediul fibrelor vagale, si de factori hormonali, precum secretina sau colecistochinina. Simpaticul anuleaza efectul protector al functionalitatii glandelor Brunner, prin inhibarea activitatii acestora. Glandele Lieberkuhn sunt caracteristice intregului intestin subtire si responsabile cu elaborarea si secretia sucului intestinal, absorbit imediat de vilozitatile intestinale, avand un pH alcalin de 6,5-7. 40/100

Activitatea enzimatica a sucului intestinal este relativ neglijabila, enzimele hidrolitice fiind prezente la nivelul polului apical al enterocitelor, printre cele mai importante numaranduse: - peptidazele intestinale, care catalizeaza scindarea peptidelor, rezultate sub actiunea enzimatica gastrica si pancreatica, pana la aminoacizi; - zaharidazele, a caror activitate degradeaza dizaharidele, prezente la acest nivel, in monozaharide, precum glucoza sau fructoza; - lipaza intestinala, care descompune lipidele in acizi grasi si glicerol.

Figura 32 Fiziologia duodenului

Sursa: https://anatomie.romedic.ro/intestinul-subtire Functia motorie a duodenului, asigura transportul maselor alimentare catre jejun si amestecul acestora cu sucurile digestive, contribuind astfel la desfasurarea procesului de digestie. Stimularea receptorilor din peretele duodenal, odata cu inaintarea chimului gastric conduce la reglarea permanenta a activitatii motorii in raport cu cantitatea si calitatea continutului intestinal, prin manifestarea miscarilor de segmentare si peristaltice specifice intregului intestin subtire. Miscarile segmentare se caracterizeaza prin aparitia unor inele de contractie care impart un segment intestinal intr-o serie de segmente mai mici, favorizand amestecul continutului intestinal cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea acestuia catre jejun. Miscarile peristaltice se caracterizeaza prin succesiunea undelor de contractie si relaxare periodica, intervenind in propulsia masei alimentare in special postalimentar, fiind declansate prin stimularea reflexului gastroenteric si a receptorilor de la acest nivel prin prezenta alimentelor. 41/100

CAPITOLUL III ULCERUL GASTRO-DUODENAL

III.1 DEFINITIE Este o boala caracterizata prin aparitia unei ulceratii cu sediul pe stomac, pe portiunea superioara a duodenului, partea inferioara a esofagului sau ansa anastomotica a stomacului operat (eroziune a mucoasei). Clinic, se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg organismal, de unde si denumirea de boala ulceroasa. Se considera ca in aparitia ulcerului gastro-duodenal intervin doua serii de factori:  factori de aparare - integritatea mucoasei gastrice si calitatea mucusului protector;  factori de agresiune – secretia peptica si acidul clorhidric.

Figura 33 Imagine a unei ulceratii in timpul realizarii endoscopiei

Sursa: https://medicdefamilie.files.wordpress.com/2010/04/ulceramontaje1.jpg

III.2 ETIOPATOGENIE -

Factorii genetici: incidenta crescuta a ulcerului la rudele apropiate;

Factorii de mediu: fumatul, alimentatie cu abuz de condiment si alcool, factorii stresanti;

Factorii neuropsihici: structura psihica cu tensiune psihica crescuta (ulcere de stres);

42/100

Medicamente agresive pentru stomac si duoden (aspirina, fenilbutazona, indometacina, corticoizii, beta-blocantele, medicamente care inhiba sinteza de prostaglandine ce au rol protector, etc.);

Factorii endocrini;

Bolile asociate (bronsita cronica, ciroza hepatica).

S-a constatat ca la originea afectiunilor gastrice se afla cel mai frecvent o bacterie, Helicobacter pylori, care lezeaza in timp mucoasa gastrica. Boala apare si la unii consumatori cronici de antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina, paracetamol, etc.) Apare cel mai frecvent la varsta de 20-40 de ani (pentru cel cu localizare duodenala) si la 30-50 de ani (pentru cel gastric). Este mai frecvent la barbati fata de femei, raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este de doua ori mai frecvent decat cel gastric; 8% din populatie sufera de ulcer duodenal sau gastric. Helicobacter pylori este responsabila in procent de 95% in cazurile de ulcer duodenal si in procent de 70%, in cazurile de ulcer gastric.

Figura 34 Helicobacter Pylori

Sursa: https://newsmed.ro/ulcerul-gastroduodenal-cauze-simptome-si-tratament/ Prevalenţa ulcerului în decursul vieţii a fost estimată la 5-10%. În populaţia HPpozitivă, prevalenţa ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare decât în populaţia HP- negativă, fiind estimată la 10-20%.

43/100

III.3 CLASIFICARE 1. După evoluţie se disting: ulcere acute şi cronice. 2. După localizarea ulcerului gastric se disting: ulcerul juxta-cardial, ulcerul micii curburi, ulcerul juxta-piloric, ulcerul piloric, ulcerul pe feţe (anterioară şi posterioară) şi ulcerul marii curburi. ULCERUL ACUT: Se întâlneşte relativ frecvent. El debutează în plină sănătate, brusc, cu tabloul clinic al unei perforaţii sau hemoragii gastrice. În anamneza bolnavilor se constată adeseori semne dispeptice, cărora aceştia nu le acordă importanţă. ULCERUL CRONIC:

Are o evoluţie cronică caracteristică. Sunt forme atipice

latente, cu manifestări dispeptice discrete, ritmate de alimentaţie şi cu evoluţie periodică fără ca bolnavul să prezinte dureri. Diagnosticul se stabileşte tardiv, de cele mai multe ori în faza de complicaţii sau la un examen radiologic întâmplător. ULCERUL

JUXTA-CARDIAL:

Are

semne

clinice

caracterizate

prin

dureri

localizate în regiunea xifoidiană, cu iradiere spre esofag sau spate. Acestea apar în timpul mesei sau imediat după mese, au o durată de 2-3 h şi se însoţesc de sughiţ, salivaţie, greţuri sau vărsături. ULCERUL MICII CURBURI: Se localizează

pe porţiunea verticală sau orizontală,

se întâlneşte în proporţie de 40-50% şi este mai dureros. Tabloul clinic este caracterizat prin dureri postprandiale precoce sau semitardive. Acestea durează ½ h până la 2 h, iradiază sub marginea coastelor stângi sau în regiunea dorsală. Uneori durerile sunt violente şi nu se calmează decât după vărsături alimentare. Ca semne secundare caracteristice se descriu: greaţa, bradicardie şi mai rar salivaţia. ULCERUL JUXTA-PILORIC:

Este situat

în apropierea pilorului,

câţiva

centrimetri. Tabloul clinic este caracterizat prin dureri de intensitate moderată, care apar tardiv, la 3-4 h după mese şi au o durată mai scurtă decât în ulcerul micii curburi. Localizarea durerii este în epigastru sau supraombilical. ULCERUL PILORIC: Se întâlneşte mai rar (1-2%) cu localizare pe faţa anterioară a canalului piloric. Durerile au un caracter tardiv, 3-4 h după mese sau în timpul nopţii. Vărsăturile însoţesc durerile la începutul bolii, sunt abundente din cauza hipersecreţiei şi uşurează durerea. Pierderile în greutate se observă în 50 % din cazuri. 44/100

Figura 35 Leziuni ulceroase

Sursa:https://www.academia.edu/36701045/UNIVERSITATEA_DE_VEST_VASILE_GOLDI %C5%9E_ARAD_FACULTATEA_DE_MEDICIN%C4%82_SEC%C5%A2IA_ASISTEN%C5 %A2%C4%82_MEDICAL%C4%82_%C3%8Engrijirea_bolnavului_cu_ULCER_GASTRODUODENAL ULCERUL PE FAŢA ANTERIOARĂ: Este cel mai rar şi poate fi situat pe porţiunea verticală și într-un procent redus, pe cea orizontală. Simptomatologia sa nu este caracteristică. Examenul endoscopic deţine o superioritate diagnostică faţă de examenul radiologic. ULCERUL FEŢEI POSTERIOARE: Este relativ frecvent, imită semnele clinice ale ulcerelor de pe curbura mică. Are tendinţa de pătrundere spre pancreas şi în acest caz durerea devine continuă şi violentă. ULCERUL MARII CURBURI: Este mai rar şi nu are semne clinice deosebite.

III.4 ANATOMIE PATOLOGICA Ulcerul gastro-duodenal, consta intr-o pierdere de substanta a peretelui gastric sau duodenal, de forma rotunda sau ovala , avand un diametru care variaza de la 0,3 pana la 3 si chiar 4 cm sau mai mult (ulcere gigantice). Sunt unice dar pot aparea simultan doua sau mai multe. 45/100

Ulceratia patrunde pana in submucoasa; cand ulcerul este penetrant, poate depasi stratul muscular, ajungand pana la seroasa si chiar in organele vecine (pancreas, ficat). Ucerul poate fi acut sau cronic. El evolueaza 3-6 saptamani, apoi se poate cronicizeaza, insotindu-se de o proliferare a tesutului conjunctiv, cu retractie cicatreala si pereti grosi (ulcer calos). Are trei faze: -

Faza acuta de instalare;

Faza de stare;

Faza de refacere a zonei ulcerate.

Uneori ulceratia ramane cronica. Refluxul duodeno-gastric (bila flueaza in stomac) induce ulcerul gastric. Se cunoaste predilectia ulcerului de a avea anumite localizari. Cel mai frecvent apare in regiunea antropilorica, apoi pe mica curbura, rar pe cardia, pe marea curbura sau pe cele doua fete. Cel mai des, se localizeaza pe bulb si rar postbulbar.

Aspectul macroscopic al ulcerului gastric Este definit de trei parametrii descriptivi majori: baza sau fundul ulcerului, marginea şi mucoasa din vecinătate. Baza este netedă şi acoperită cu depozit

gros

fibrinoleucocitar care scade pe măsură ce se produce vindecarea.

Figura 36 Aspectul macroscopic al ulcerului gastric

Sursa: https://www.slideserve.com/hien/gerd-dyspepsia-h-pylori-gastritis-pud-gastric-polypscancer Marginile sunt bine tăiate, ştanţate şi regulate.

46/100

Dimensiunile sunt variate: 45% sunt de 1 cm, 38% sunt de 1-2 cm, 11% sunt de 2-3 cm, 8% sunt de 3 cm. Nişele gastrice cu diametru peste 25 mm se consideră nişe gastrice gigant. Forma este rotundă în stadiul acut, dar devine neregulată pe măsură ce procesul de vindecare evoluează. Adâncimea nişei este foarte greu de apreciat din cauza depozitului fibrinoleucocitar.

Aspectul microscopic al ulcerului duodenal Localizarea ulcerului duodenal poate fi: pe peretele anterior, pe cel posterior, pe marea curbură, sau la vârful bulbului duodenal. Mucoasa înconjurătoare – în stadiul acut intens este edemaţiată şi hiperemică, împiedicând vizualitatea nişei.

Figura 37 Aspectul microscopic al ulcerului duodenal

Sursa: https://www.slideserve.com/hien/gerd-dyspepsia-h-pylori-gastritis-pud-gastric-polypscancer Forma este diversă, examenul endoscopic descriind următoarele tipuri: 1. Tipul rotund – corespunde formei acute. 2. Tipul neregulat – semnifică procesul de vindecare. 3. Tipul liniar – apare în cazul unei nişe cu formă de recidivă. 4. Tipul “salami” – constă într-o leziune hiperemică cu numeroase eroziuni acoperite cu depozit fibrinoleucocitar. Are aspectul unei nişe rotunde pe cale de vindecare sau în forma de recidivă. Cele peste 25 mm sunt ulcere duodenale gigant. Adâncimea – există nişe mici, dar extrem de profunde, care pot penetra întregul perete duodenal. Ulcerele multiple se întâlnesc la 30% din cazuri; mai cunoscute fiind ulcerele duodenale duble, localizate pe faţa anterioară şi posterioară.

47/100

examenul histopatologic este apreciată profunzimea leziunilor. Eroziunile

sunt

pierderi de substanţă care nu depăşesc mucoasa, oprindu-se la mucoasa musculară, fără a lăsa cicatrice. Ulcerul reprezintă o pierdere de substanţă care depăşeşte mucoasa musculară, putând ajunge în submucoasă, muscularis propria şi adventice. Ulcerele acute depăşeşc mucoasa musculară şi pot pătrunde în submucoasă. În aceste ulcere secţiunea transversală arată existenţa a 3 straturi, care de la lumen spre adventice sunt: 1. stratul de polimorfonucleare; 2. zona de necroză de coagulare; 3. zona de ţesut de granulaţie. Ele se vindecă fără cicatrice, deoarece nu au reacţie fibroasă. Ulcerele cronice debutează ca ulcerele acute, dar se vindecă foarte greu şi au recidive. Când sunt active, ele au cel de-al patrulea strat şi anume stratul fibros. Ţesutul fibros este abundent şi face ca structura histologică să dispară şi nu se mai poate delimita mucoasa de submucoasă. Stadiile evolutive de ulcer gastric sunt în număr de 3: 1. Stadiul acut – cuprinde două substadii: a) acut – în care nişa apare rotundă, cu marginile bine tăiate, mucoasa din vecinătate este extrem de hiperemică şi edemațiată, împiedicând

vizualizarea convergenţei

pliurilor. b) subacut – caracterizat prin diminuarea edemului şi scăderea grosimii depozitului din crater ceea ce face ca marginile ulcerului să fie foarte clare. 2. Stadiul de vindecare – cuprinde două substadii: a) primul – caracterizat prin dispariţia edemului mucoasei înconjurătoare, depozitul de fibrinoleucocitar este redus, observându-se baza craterului; mucoasa înconjurătoare este hiperemică, fără edem, iar convergenţa pliurilor este clar vizibilă. b) al doilea stadiu - în care nişa este mai mică, balonul hiperemic capătă aspect poligonal, poliedric, iar pliurile sunt foarte vizibile. 3. Stadiul de cicatrice – cuprinde două substadii: a) stadiul de cicatrice roşie – nişa este total dispărută, înlocuită cu un epiteliu de regenerare puternic vascularizat. Acestă cicatrice este instabilă, iar oprirea tratamentului în acest stadiu favorizează recidiva ulcerului. 48/100

b) Stadiul de cicatrice albă – reprezintă cicatricea definitivă, ţesutul fibros are aspect albicios; pliurile sunt puternic convergente. Acest stadiu permite oprirea tratamentului perioadei acute. Cicatricea situată pe mica curbură, la nivelul unghiului gastric, deformează unghiul gastric în arc gotic. Cicatricele ulcerelor pe faţa anterioară şi posterioară duc la deformarea trapezoidală a unghiului gastric.

III.5 FIZIOPATOLOGIE Mecanismele de aparitie ale ulcerului gastroduodenal Organismul uman dispune, in mod natural, de o serie de factori de aparare (mucus gastric, prostaglandine citoprotectoare) care limiteaza actiunea nociva a unor substante asupra peretelui gastric. Uneori, aceasta bariera defensiva devine insuficienta in fata factorilor agresivi si, in urma dezechilibrului instalat, apare leziunea digestiva. Stomacul, duodenul si uneori portiunea terminala a esofagului sunt supuse unei agresiuni permanente. Pe langa actiunea directa a unor alimente – mecanica (alimente prea dure, cu resturi vegetale nedigerabile, oase de peste samd), termica (alimente prea fierbinti, inghetate) sau chiar chimica (alimente hiperacide) – tubul digestiv este supus unei “autoagresiuni” permanente. In general, sucurile digestive descarcate la acest nivel sunt extrem de corozive, actionand fie ca acizi foarte puternici (pepsina si acidul clorhidric din stomac), fie ca baze potente (bila). În prezent se consideră că în apariția ulcerului gastro-duodenal intervin două serii de factori: 

factori de apărare – integritatea mucoasei gastrice și calitatea mucusului protector;



factori de agresiune – secreția peptică și acidul clorhidric.

III.6 DIAGNOSTIC A) DIAGNOSTIC CLINIC Se bazează pe simptomatologia clasică cu ritmicitate şi periodicitate. În funcţie de diferitele localizări ale ulcerului gastro-duodenal, simptomatologia diferă, dar există şi trăsături comune. Debutul suferinţei bolnavilor ulceroşi este de cele mai multe ori treptat, insidios, cu simptome dispeptice vagi. Tulburările din faza de debut a ulcerului apar mai ales în condiţii de oboseală, emoţii, conflicte familiare, eforturi fizice mari şi uneori după excese alimentare. 49/100

Simptomele sunt caracteristice, permitand singure diagnosticul. Cel mai constant si care in mod obisnuit il obliga pe pacient sa mearga la medic, este durerea. Durerea: are o localizare epigastrica, este intensa, se insoteste de o senzatie de arsura si deseori iradiaza in spate. Durerea cu localizare in in partea superioara a epigastrului sau in stanga liniei mediane a epigastrului, cu iradiere in stanga vertebrelor T11- T12 ( toracale ) – ulcerul micii curburi a stomacului. Durerea cu localizare in dreptul liniei mediane, cu iradiere spre rebordul costal drept sau in dreapta vertebrelor T11- T12 , apare in ulcerele piloro-duodenal.

Figura 38 Durereaepigastrica

Sursa: https://be-healthy.ro/ulcerul-gastric-patogenie-simptome-diagnostic-si-tratament/ -

Durerile apar in perioade de 1-3 saptamani, separate prin perioade de liniste, in care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu respecta regimul alimentar;

Durerile au caracter sezonier (apar primavera sau toamna);

Durerile au un ritm orar in raport cu orele mesei: o durere precoce (poate aparea imediat dupa masa); o durere tardiva; o durere nocturna; o durere cu senzatie de foame dureroasa. Intensitatea durerii este mare, mai ales în ulcerele vechi, care interesează și seroasa.

Durerile apar în perioade de 1-3 săptămâni, separate prin perioade de liniște, în care bolnavul nu se plânge de dureri, chiar dacă nu respectă regimul alimentar. De cele mai multe ori, perioadele dureroase apar în cursul toamnei sau al primăverii (periodicitate sezonieră), însă pot apărea și în alte sezoane; pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele dureroase devin mai lungi și mai dese. 50/100

Un alt caracter al durerii constă în faptul că are un ritm orar în raport cu orele mesei. Uneori, durerile apar imediat după masă (durere precoce), alteori apar la 2-4 ore după masă. Uneori, durerile apar nocturn, către miezul nopții sau către orele 3-4 dimineața (în ulcerul duodenal), în alte cazuri de ulcer duodenal, durerea poate să se însoțească de o senzație de foame (foame dureroasă). În general, durerea din ulcerul gastroduodenal este calmată de ingestia de alimente sau de bicarbonat de sodiu (ori alte alcaline). Pe măsură ce ulcerul devine cronic și apar leziunile de perigastrită sau periduodenită, durerea devine aproape permanentă, periodicitatea și ritmul orar având tendința să fie mai puțin marcate. Senzatia de arsura retrosternala, este un semn des intalnit si uneori inlocuieste durerea avand un caracter ritmic si periodic. Pot aparea: eructatii acide, gust acru, sau amar in gura. Varsaturile, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, dupa localizarea gastrica sau duodenala a ulcerului, ele fiind determinate de mese mai copioase, de abateri de la dieta, de consumul de bauturi alcoolice.Varsaturile contin alimente, sunt abundente, au miros acid; uneori bolnavul vomita numai suc gastric pur. O caracteristica a varsaturilor, este aceea ca atenueaza durerea, uneori chiar fac sa dispara durerea, motiv pentru care unii bolnavi isi provoaca singuri varsaturile. Dar în ultimul timp, tot mai frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în absenţa unor simptome tipice, revelatoare. Orice dispepsie epigastrică dureroasă trebuie să ne facă să ne gândim la un eventual ulcer. Alteori debutul poate fi dramatic, printr-o hemoragie digestivă superioară (hematemeză şi/sau melenă) sau o perforaţie ulceroasă. Diagnosticul pozitiv de ulcer gastric / duodenal se bazează pe anamneză şi este confirmat de examenul radiologic sau endoscopic cu biopsie.

Figura 39 Palparea abdomenului

Sursa: https://www.slideshare.net/vancioc/puncte-dureroase-pe-abdomen-mai-2016 51/100

EXAMENUL OBIECTIV Arata de obicei o stare generala buna; uneori pacientul apare slabit, poate fi mai nelinistit, poate avea tulburari de somn. La examinarea abdomenului nu arata la inspectie semne deosebite, iar la palpare poate sa existe o durere epigastrica, dar care nu ofera date concludente.

B) DIAGNOSTIC PARACLINIC Indiferent de afecţiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului clinic şi aprecierea exactă a stării de sănătate a pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urină. Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice completează simptomatologia morfologia,

bolilor

fiziologia

cu şi

elemente

biochimia

obiective, organismului.

exprimând

modificările

apărute

în

Aceste elemente confirmă/infirmă

diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalează apariţia unor complicaţii. Confirmarea suspiciunii clinice se realizeaza prin: -

Efectuarea examenului radiologic;

Gastroscopie. Examenul radiologic este obligatoriu in ulcerul gastro-duodenal, iar la nevoie va fi

repetat; pentru mai multa siguranta se efectueaza un examen radiograpic cu clisee repetate (seriografie). Examenul radiologic poate oferi semne directe de ulcer sau semne indirecte.

Figura 40 Semnele directe Nisa - imagine de plus de substanta de contrast, corespunzatoare escavatiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din conturul ipotetic al stomacului

Sursa: https://www.scritub.com/medicina/STOMAC-radiografia-si-boli-ce-1412017122.php 52/100

Semnul radiologic direct este nisa, care se prezinta ca o umbra in plus pe conturul stomacului sau pe duoden; vazuta din fata apare ca o pata persistenta. Semnele radiologice indirecte sunt: -

Prezenta unor pliuri convergente ale mucoasei catre nisa, spasmul musculaturii gastrice imitand un deget care arata spre nisa si modificarile cicatriceale, aderentele, care deformeaza contururile normale.

Ulcerul duodenal provoaca spasme musculare si procese de cicatrizare care modifica aspectul bulbului, dandu-i diferite forme: trefla, ciocan, stea, diverticul, etc.

Figura 41 Examenul baritat al tractului gastro – intestinal

Sursa: https://umfseria2.files.wordpress.com/2015/04/digestiv-1-std.pdf Examenul baritat al tractului gastro – intestinal este o metodă uzuală pentru identificarea ulcerelor. Prin examenul radiologic baritat pot fi identificate majoritatea ulcerelor gastrice, cu excepţia celor cauzate de AINS, care sunt de regulă mai superficiale şi se observa radiografic mai rar.

Figura 42 Radioscopia cu contrast

Sursa: https://chirurgie1.usmf.md/sites/default/files/inline-files/Ulcer%20Complicatii.pdf

53/100

Acesta obiectivează mulajul ulceraţiei pe profil (nişa ulceroasă) sau umplerea cu bariu a craterului ulceros pe imaginea de faţă (imaginea „în cocardă”); în plus, oferă indicii asupra caracterului benign sau malign al ulceraţiei şi semne indirecte de ulcer benign (semnul indexului la nivel gastric, convergenţa pliurilor mucosei gastrice spre nişă şi deformarea bulbului duodenal în „treflă”, ”as de pică”). Aproximativ 1 – 8 % din ulcerele gastrice care par benigne la examenul radiologic baritat se dovedesc a fi maligne (prin biopsie endoscopică sau intervenţie chirurgicală). Din acest motiv, nu este permis ca un ulcer gastric să fie diagnosticat numai radiologic, ci este obligatorie endoscopia cu biopsie din ulcerele detectate radiologic !!

Gastroscopia este un examen util pentru precizarea unor diagnostic nesigur, mai ales cand este vorba de benignitatea sau malignitatea unui ulcer. Examenul gastroscopic poate arata daca exista ulceratii multiple si permite biopsia prin vizualizarea directa si examenul citologic.

Figura 43 Gastroscopia

Sursa: https://vdocuments.mx/ingrijirea-pacientului-cu-ulcer-gastro-duodenal.html Gastroscopia, sau endoscopia digestivă superioară, sau eso-gastro-duodenoscopia, este o procedură care permite examinarea esofagului, stomacului și a duodenului (prima porțiune a intestinului subțire) cu ajutorul unui tub flexibil, numit endoscop, care este dotat cu o cameră de luat vederi și o sursă de lumina care permit proiectarea imaginilor pe un monitor.

54/100

Figura 44 Ulcer gastric – aspect endoscopic

Sursa: https://idoc.pub/documents/managementul-pacientului-cu-ulcer-gastro-duodenal-1-studiude-caz-9n0k8yr0ox4v Examinarea endoscopică a stomacului se efectuează cu ajutorul mai multor metode: 

tradiționale (cu anestezie sau sedare preliminară);



endosonografie (gastroscopie tradițională folosind ultrasunete pentru a detecta o tumoare);



capsular (constă în înghițirea unei capsule cu o cameră video de către un pacient, care ulterior iese prin intestin, această procedură este de cost ridicat);



cu sedare (pacientul este scufundat în somn, în timpul căruia se fac manipulările necesare);



gastroscopie sub anestezie (endoscopie folosind anestezie).

Figura 45 Ulcer bulbar (duodenal) perforat

Sursa: https://teodorbuliga.ro/tratamentul-chirurgical-in-complicatiile-ulcerului-gastroduodenal/

Figura 46 Inervatia stomacului

Sursa: https://idoc.pub/documents/managementul-pacientului-cu-ulcer-gastro-duodenal-1-studiude-caz-9n0k8yr0ox4v 55/100

Endoscopia digestivă superioara permite vizualizarea craterului ulceros acoperit de o membrane alb – sidefie de fibrina.

Figura 47 Inervatia stomacului

Sursa: https://ro.iliveok.com/health/gastroscopia-stomacului-si-colonoscopia-subanestezie_128280i15993.html https://www.academia.edu/33314357/SEMIOLOGIA_GASTRO-_DUODENALA Este necesar sa se recolteze biopsii multiple din marginea ulcerului, periulceros si din baza ulcerului, precum si repetarea examenului endoscopic dupa 8-12 saptamani de tratament medical pentru confiramarea benignitatii si a vindecarii ulcerului.

Figura 48 Aspect CT

Sursa: https://chirurgie1.usmf.md/sites/default/files/inline-files/Ulcer%20Complicatii.pdf Fibrogastroduodenoscopia este considerată cea mai importantă investigație diagnostică în prezent. Determinarea Helicobacter Pylori - agent cauzal al majorităţii ulcerelor gastroduodenale, este un element diagnostic obligatoriu în strategia evaluării ulcerului, având drept scop o atitudine terapeutică ulterioară. Pentru evidentierea Helicobacter pylori se foloseste un test rapid la ureaza cu examinare histologica. 56/100

Figura 49 Infecția cu Helicobacter pylori

Sursa: https://pdfslide.net/documents/anatomie-stomac.html https://www.laurusmedical.ro/helicobacter-pylori-bacteria-care-poate-declansa-cancerul-destomac/ Pentru prima evaluare a prezenţei HP, testul serologic este suficient, dar pentru verificarea eradicării se recomandă testul antigenului fecal sau testul respirator. Determinarea HP se face prin metode directe şi metode indirecte:  Metodele directe - Necesită endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, din care HP este determinat histologic (coloraţii speciale), prin testul ureeazei (ce se bazează pe modificarea culorii unui indicator de pH în prezenţa HP care produce o mare cantitate de urează) sau prin cultură (pe medii speciale în mediu microaerofil).  Metode indirecte - Nu necesită endoscopie şi pot fi: - Determinarea anticorpilor anti HP din ser sau chiar din sânge integral (metoda micropicăturii, cu o sensibilitate ceva mai mică) sau anticorpii anti-HP se pot determina şi în salivă (test facil). - Testele respiratorii (folosesc isotopul neradioactiv carbon 13 sau pe cel radioactiv – carbon 14), cu ajutorul cărora se marchează ureea; prezenţa ureazei HP în stomac va desface ureea, iar CO2 marcat va fi expirat şi dozat). Acesta apare în aerul expirat la 20-40 minute după ce pacientul a ingerat ureea marcată. - Determinarea bacteriei în scaun (testul antigenului HP fecal). Metodele cele mai sensibile de diagnostic indirect al infecţiei HP sunt reprezentate de testele respiratorii (gold standard, dar relativ scump) şi determinarea antigenului HP fecal (ceva mai ieftin). Toate aceste teste diagnostice pentru HP au o sensibilitate de peste 90%, cu o bună specificitate, ceea ce permite foarte corect stabilirea etiologiei HP a ulcerului în vederea unui tratament antimicrobian. Testele negative îndepărtează posibilitatea existenţei unei gastrite sau ulcer. 57/100

In boala ulceroasa un alt examen practicat este cercetarea hemoragiilor oculte in materiile fecale (Adler, Weber); Hormonul de tip gastrina, care stimuleaza secretia gastrica acida, este responsabil de aparitia ulcerului. Pentru a exclude Sindromul Zollinger – Ellison (care este o tumora a insulelor Langerhans), se masoara nivelul de gastrina.

C) DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Diagnosticul diferenţial al ulcerului se face cu toate tulburările funcţionale sau organice din abdomenul superior. Dispepsia funcţională – se prezintă sub 4 forme: a) dispepsia cu tulburări de motilitate; b) dispepsia cu fenomene asemănătoare refluxului gastro-esofagian; c) dispepsia asemănătoare ulcerului; d) forma nedeterminată. Toate aceste forme au drept caracteristică existenţa unei simptomatologii care poate mima o afecţiune organică, dar prin explorări adecvate se exclud: ulcerul, cancerul gastric, pancreatita cronică. Dispepsia cu fenomene asemănătoare refluxului gastro-esofagian seamănă cu ulcerul şi ridică probleme de diagnostic diferenţial. Din punct de vedere clinic se prezintă ca o durere epigastrică bine localizată, nocturnă, ameliorată de ingestia de alimente, cu perioade de activitate alternând cu remisiune. Examinarea endoscopică permite diagnosticarea corectă de ulcer. Colonul iritabil – poate prezenta dureri în epigastrul superior. Caracteristica acestor dureri este dispariţia lor în momentul sau după defecaţie. Gastrita cronică - este o boală cu evoluţia mai capricioasă, în care durerea nu are caractere de peridicitate şi ritmicitate, ea fiind mai persistentă. Examenul sucului gastric arată hipoaciditate sau normoaciditate şi mucus în cantitate mare, iar la examenul radiologic lipsesc nişa şi modificările cicatricelor, apărând doar modificări ale pliurilor mucosei. Cancerul gastric – prezintă dureri epigastrice, care la început sunt calmate de ingestia de alimente, dar ulterior devin continue cu intensificare nocturnă, fără a fi influenţate de alimentaţie. 58/100

Uneori ingestia de alimente agravează durerea şi produce vărsături. Examenele endoscopic sau radiologic permit un diagnostic corect.

Bolile pancreatice: 1. pancreatita cronică – generează dureri epigastrice episodice continue, agravate de alimentaţie. Durerea iradiază în regiunea precordială şi hipocondrul stâng. Durerea este calmată mai mult de analgezice. 2. cancerul pancreatic – prezintă dureri continue cu poziţii antalgice şi iradiere dorso-lombară. Un simptom este scăderea în greutate, care odată instalată devine progresivă. Colecistita cronică - poate imita un ulcer, însă poate fi diferenţiată prin faptul că apare în special la femei, durerile nu au periodicitate şi sunt provocate în special de ingestia de grăsimi prăjite, sosuri, ouă şi nu se linişteşte la alcaline. Durerile predomină în hipocondrul drept şi iradiază spre epigastru şi mai ales spre spate şi umărul drept. Apendicita cronică - în cazul unei apendicite cronice, bolnavul poate prezenta dureri in epigastru şi tulburări dispeptice care să ţină de o gastrită secundară. Diagnosticul adevărat poate fi precizat printr-un examen complet al bolnavului. Angorul abdominal – durerea este localizată periombilical şi în epigastru, şi apare la ingestia de alimente. Durerea ischemică mezenterică apare în timpul mesei sau imediat după masă. Nu apare dacă bolnavul nu mănâncă. Boala lui Crohn – este localizată în duoden, produce dureri continue şi se prezintă sub forma unui ulcer cu margini bine conturate. Din punct de vedere practic se poate suspiciona localizarea duodenală a bolii lui Crohn, când o leziune ulceroasă nu se vindecă la tratamentul antisecretor. Diagnosticul pozitiv se stabileşte

prin examenul radiologic al

intestinelor subţire şi gros, în vederea găsirii altor localizări. Durerea neuromusculară – poate să mimeze durerea de ulcer prin localizare şi periodicitate. Are distribuţie radiculară, apare şi se exagerează la mişcările de rotaţie a trunchiului. Durerea parietală – este bănuită atunci când există dureri ale coloanei vertebrale, poziţii neadecvate, vicioase sau leziuni de spondiloză. Examenul obiectiv pune în evidenţă contractura mușchilor abdominali şi a masei sacro-lombare.

59/100

III.7 EVOLUTIE, PROGNOSTIC SI COMPLICATII Leziunea ulceroasă gastrică şi duodenală are tendinţe de extensie, ducând

complicaţii majore. Rata de vindecare a ulcerului gastric este afectată de unii factori negativi, precum: vârsta – la peste 60 ani vindecarea se face mai greu, fumatul, administrarea de medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene, fluxul biliar. S-a constatat că durerea dispare la 26-12 săptămâni, în funcţie de pacient. Recurenţa ulcerului gastric se face de obicei în acelaşi loc, având dimensiuni mai mari. Factorii care determină recurenţa ulcerului la un anumit bolnav sunt: 1. Dimensiunile nişei – la peste un centrimetru au recurenţă mai mare. 2. Durata timpului de vindecare – ulcerele care se vindecă până în 8 săptămâni au rată de recurenţă mai mică, iar cele care necesită tratament peste 9 săptămâni au rată de recurenţă mai mare. 3. Tipul de cicatrice – dacă tratamentul este oprit la stadiul de cicatrice roşie, numărulde recurenţe este mai mare decât la stadiul de cicatrice albă. Rata de recurenţă a ulcerului gastric este de aproximativ doi ani. Ulcerul duodenal are o rată de recurenţă de până la un an.

Vindecarea

ulcerului

duodenal este grăbită de: vârsta tânără a pacientului, debitul de acid bazal şi vârf sunt uşor crescute, debutul recent al bolii, dar şi lipsa fumatului. Persistenţa infecţiei cu HELICOBACTER PYLORI este un factor major al recidivelor. Dintre factorii care grăbesc recurenţa amintim: fumatul, ingestia de alcool, debutul bolii la o vârstă sub 40 de ani. Ulcerul liniar şi ulcerul “salami” se vindecă în timp îndelungat. Netrata la timp sau corect pot aparea complicatii:  Hemoragia gastro - duodenala este complicatia cea mai frecventa a ulcerului gastroduodenal;  Perforatia este o complicatie de temut a bolii ulceroase, este perforatia in peritoneul liber.  Malignizarea – pentru precizarea diagnosticului se va recurge la fibroendoscopie gastrica, citologie exfoliative, biopsie, interventie chirurgicala. Hemoragia digestivă superioară (HDS) este cea mai frecventă complicaţie a ulcerului gastro – duodenal (apare la 15% – 20% din pacienţii cu ulcer).

60/100

Clinic, pacientul prezintă hematemeză (vărsături cu sânge) şi/sau melenă („scaune cu aspect de păcură cu miros specific“ ), rar hematochezie (într-o hemoragie digestivă masivă > 1000 ml sânge), paloare, transpiraţii, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, oligurie, sete intensă, extremităţi reci, transpiraţii profuze, stare de agitaţie, dispnee, sincopă până la şoc hipovolemic (când se pierde > 40% din volumul de sânge circulant). Diagnosticul de hemoragie digestivă superioară este clinic şi confirmat endoscopic (criteriile Forrest). Clasificarea activităţii hemoragice (la endoscopie digestivă superioară) a unui ulcer se face pe baza criteriilor Forrest: a) Hemoragie acută: 

Forrest Ia: hemoragie activă în jet (riscul de resângerare este de 90 – 100 %);



Forrest Ib: hemoragie difuză în pânză (riscul de resângerare este de 20 – 25 %).

b) Stigmate de sângerare recentă: 

Forrest IIa: vas vizibil în craterul ulceros, nesângerând (riscul de resângerare este de 40 – 50 %);



Forrest IIb: cheag aderent la baza leziunii (riscul de resângerare este de 20 – 30 %);



Forrest IIc: puncte negre în baza leziunii (riscul de resângerare este de 5 – 10 %).

c) Leziuni fără sângerare activă: 

Forrest III: leziuni potențial sângerânde, dar fără semne de hemoragie recentă (risc de resângerare de 2 – 3 %).

În ulcerul duodenal, riscul de sângerare este mai redus. Prognosticul este nefavorabil în cazurile în care hemoragia survine la bolnavii peste 50 ani. Hemoragia se produce mai frecvent în ulcerele situate anterior, iar pe peretele posterior, nişele se complică cu hemoragii mai severe, datorită erodării arterei gastroduodenale. Perforaţia reprezintă cea mai de temut complicaţie a ulcerului, care, netratată în timp util, se soldează cu moartea bolnavului prin peritonită sau septicemie. Se produce cu o mare frecvenţă în ulcerele gastrice situate pe faţa anterioară sau în localizare antropilorică. Perforaţia feţei anterioare creează o comunicare directă între cavitatea gastrică şi marea cavitate peritoneală. În aceasta din urmă, perforaţia se manifestă zgomotos, cu tablou de abdomen acut. Perforaţia feţei posterioare afectează cavitatea peritoneală mică. 61/100

În ulcerul duodenal, momentul perforaţiei este precedat de un istoric, de suferinţă de peste un an. Foarte mulţi bolnavi sunt asimptomatici şi nu ştiu că au ulcer înainte de perforaţie. Datorită medicaţiei antisecretorii, riscul de perforaţie în ulcer duodenal a scăzut. Când perforaţia are loc la nivelul peretelui anterior al stomacului, conţinutul gastric se revarsă, în marea cavitate peritoneală, realizându-se peritonita acută generalizată. Când perforaţia interesează peretele posterior al stomacului, conţinutul gastric se revarsă în mica cavitate peritoneală, realizându-se peritonita localizată. Simptomul general este durerea abdominală ce se caracterizează printr-o intensitate maximă şi debut brusc. Această durere este localizată la nivelul epigastrului şi este asemănătoare cu “o lovitură de pumnal”care depăşeşte cu mult ca intensitate durerea cunoscută de ulcer. Bolnavul se înconvoaie, îşi ţine pumnii în epigastru, îşi ridică coapsele pe abdomen. Durerile pot iradia în umăr, iar mai târziu se extind în tot abdomenul. Tratamentul perforaţiei este chirurgical. Cu cât se intervine mai rapid există mai multe şanse de a salva viaţa bolnavului. Când din diferite motive nu se poate interveni imediat, se pot obţine rezultate bune prin aspiraţia continuă a conţinutului gastric

împreună cu

administrarea masivă de antibiotic. Şi în acest caz se va interveni chirurgical imediat ce este posibil. Perforaţia acoperită în afară de antibiotice, punga cu gheaţă pe abdomen, impune de asemenea intervenţie chirurgicală. Penetraţia – se traduce prin faptul că ulcerul penetrează organele din vecinătate. În ulcerul gastric penetrarea se face în: ficat, căi biliare, pancreas, colon şi mezocolon. În penetraţie, durerea devine continuă cu iradieri neobişnuite. În colon, penetraţia se caracterizează prin diaree cu resturi alimentare nedigerate. În ulcerul duodenal, penetrarea se face în organele venice ca: pancreas, tract biliar, ligament gastro-hepatic, ficat, colon, perete abdominal. Durerea în penetraţie iradiază dorsal, este nocturnă şi intensă. Când penetrează tractul biliar şi pancreasul, durerea este localizată difuz. Din cauza durerii la ingestia de alimente, bolnavul are tendiţa să evite mesele. Durerea nu cedează la medicaţie. Malignizarea – este o complicaţie gravă a ulcerului. Aceasta în ulcerul gastric se poate produce în orice moment al ciclului acestuia, de la stadiul activ şi până la stadiul de cicatrice. Posibilitatea de cancerizare a ulcerului gastric apare atunci când se modifică simptomele, şi anume: dispar caracterele de periodicitate şi ritmicitate ale durerii, apare inapetenţa, bolnavul slăbeşte, devine anemic, creşte VSH-ul, examenul sucului gastric arată o 62/100

trecere peste anaciditate, după un tratament judicios de 3-6 săptămâni, examenul radiologic nu arată ameliorare. Pentru precizarea

exactă a diagnosticului se va recurge la

fibroendoscopie gastrică, citologie exfoliativă, biopsie, intervenţie chirurgicală. Stenoza piloro-duodenală – reprezintă o complicaţie a ulcerului duodenal situată la nivelul canalului piloric sau în apropierea pilorului. Este produsă de mecanisme multiple: inflamaţia acută, edem înconjurător şi spasm supraadăugat. Apare în perioada de vindecare a ulcerului, datorită cicatricei bogate în ţesut conjunctiv. Ca simptome în stenoza piloroduodenală avem: vărsături persistente postprandiale cu conţinut alimentar. Când stenoza duodenală evolează, vărsăturile sunt mai tardive şi în conţinutul lor se găsesc alimente ingerate cu 6-12 ore înainte. Durerea şi senzaţia de balonare se accentuează când se instalează atonia şi staza gastrică creşte. În stenoza piloro-duodenală mai apar scăderea în greutate şi deshidratarea. Prognosticul ulcerului este în general bun. Ulcerele rotunde acute se vindecă în 50% din cazuri, o parte devin cronice şi recidivează. Ulcerul curburii mici este mai sensibil la tratament, are tendinţă mai mare la vindecare, dar recidivează mai des, în schimb ulcerul piloric se vindecă mai greu şi poate produce stenoze într-o fază precoce. Prognosticul bolii este influenţat de apariţia complicaţiilor. Prognosticul ulcerului gastric este in general bun. Prognosticul bolii ulceroase s-a ameliorat mult în ultimele decenii şi mai ales în ultimele două decenii, când, printr-o terapie de eradicare corectă a HP, riscul de recidivă ulceroasă scade sub 10% pe an, faţă de o recidivare a ulcerului anuală de peste 70% în absenţa eradicării HP. Mortalitatea în boala ulceroasă este crescută mai ales la pacienţii de peste 75-80 de ani, cu HDS. Cand nu apar complicatii, ulcerele primare, secundare acute, ulcerele de stres, au tendinta spontana de vindecare. Bolnavii cu ulcer gastric trebuie monitorizati clinic si paraclinic de doua ori pe an, in primul an de la debut si o data pe an dupa 3-4 ani.

III.8 TRATAMENT Tratamentul curativ al ulcerului gastro-duodenal este medical si chirurgical. Obiective: -

Ameliorarea durerii;

Vindecarea ulcerului; 63/100

Prevenirea recidivelor;

Prevenirea complicatiilor;

Tratamentul complicatiilor.

Tratamentul medicamentos în ulcerul gastroduodenal În stabilirea schemei de tratament trebuie avută în vedere localizarea gastrică sau duodenală, prezenţa sau nu a infecţiei cu Helicobacter pylori, a consumului de AINS. În prezenţa infecţiei principalul obiectiv este eradicarea infecţiei.Tratamentul medical trebuie facut si in perioadele de liniste si va fi suficient de prelungit, pana la cativa ani. Masurile igenice: -

repaus la pat;

indepartarea bolnavului din mediul obisnuit de viata si de munca;

internarea in spital in cazurile in care durerile persista sau apar complicatii.

Figura 50 Recomandari pentru bolnavii cu ulcer-gastroduodenal

Sursa: https://www.bzi.ro/recomandari-pentru-bolnavii-cu-ulcer-gastroduodenal-1046117 Dieta: -

individualizată si adaptată stadiului de boala;

exclus din alimentatie alimente si condimente iritante:slanina, mezeluri, bors, grasimi, prajeli, rantasuri, ceapa, usturoi, gulii, muraturi,branzeturi fermentate, ceai chinezesc, cafea, ciocolata, dulciuri concentrate, bauturi carbogazoase, alcool, conserve, etc.

fumatul este interzis;

alimentele sa nu fie prea fierbinti sau prea reci;

alimentul de baza va fi lapte integral, oua fierte moi, branza proaspata de vaci, cas dulce, fulgi de ovaz, smantana, frisca, unt;

treptat se introduc in dieta biscuiti, pireuri moi, fainoase, paine, supe, fructe fierte/coapte, legume fierte, peste slab; 64/100

alimentele nu trebuie sa fie iritante sau sa stationeze mult in stomac, sa nu excite secretia clorhidro-peptica;

mesele vor fi ritmice si reduse cantitativ, vor avea intre 5 si 7 mese /zi, cu trei mese principale si gustari usoare intercalate intre ele;

dupa masa trebuie evitat efortul fizic, o plimbare usoara este indicată timp de 10-15 minute;

ȋnlaturarea factorilor stresanti.

Ca si tratament de baza se vor folosi pansamente gastrice, antiacide, anticolinergice;  Antagonistii receptorilor H (Zantac) reduc cantitatea de acid produsa de stomac;  Inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Controloc, Nexium);  Antiacidele neutralizeaza acidul gastric;  Tratament triplu pentru eradicarea Helicobacter pylori (Amoxicilina plus Claritromicina plus Metronidazole).

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) reprezinta terapia de electie, optima pentru terapia UD si UG, indiferent de etiologie. IPP determina cicatrizarea mai rapida si in proportie mai mare a UG (cu 20 % la 4 sapt si 40 % la 8 sapt) comparativ cu antagonistii receptorilor H2. Rata de cicatrizare a UD la 4 sapt de terapie cu PPI este de 85-90 %. Rolul terapiei de intretinere in UD si UG a fost reconsiderat in ultimii ani deoarece in contextul eradicarii eficiente a infectiei cu HP recidiva este rara.

65/100

Terapia de eradicare a infectiei HP - Toti pacientii cu UD sau UG la care s-a pus in evidenta infectia cu H.Pylori trebuie supusi terapiei de eradicare. Consensul European (Consensul Maastricht 2 ) privind terapia de eradicare a infectiei cu HP prevede urmatorul regim terapeutic: Tripla terapie: Âˇ IPP (Omeprazol 2x20 mg , Pantoprazol 2x40 mg, lansoprazol 2x30 mg, esomeprazol 40mg) asociat cu: Âˇ Amoxicilina 2x1 gr/zi + Claritromicina 2x500 mg/zi Âˇ Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicina 2x500 mg/zi. Durata : 7-10 zile Cvadrupla terapie: Citrat colloidal de bismut 4x120 mg /zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina 4x500 mg/zi + IPP. Este indicata in cazul esecului triplei terapii.

Tratament profilactic Administrarea de analogi de prostaglandine (Misoprostolul), pentru prevenirea ulcerului. De asemenea, se mai poate administra pentru prevenirea sau tratamentul ulcerelor gastrice sau duodenale, Sucralfatul (Ulcogant), ce formeaza o bariera de protectie ce impiedica patrunderea acidului clorhidric si pepsinei la nivelul mucoasei gastrice si duodenale. Ulcerele gastrice se vindeca mai greu decat ulcerele duodenale. Asocierea de medicamente, care include cel putin doua antibiotic, un inhibitor de acizi (inhibitor de pompa de protoni) si cateodata un preparat de bismuth coloidal, este indicat pacientilor cu boala ulceroasa si infectate cu Helicobacter pylori. In procent de 80-90%, se vor vindeca conform acestui tratament, astfel reducandu-se semnificativ aparitia ulcerului. 66/100

Tratamentul hidromineral se face doar in perioade de acalmie, recomandandu-se cure la Sangeorz, Malnas, Slanic Moldova. Aceste ape scad aciditatea si secretia. La amelioarea simptomelor contribuie foarte mult schimbarea mediului, repausul, relaxarea nervoasa, regimul regulat de viata, dieta. Tratamentul endoscopic în ulcerul gastroduodenal se adresează unor complicaţii ale bolii ulceroase:  Hemostaza endoscopică a ulcerelor hemoragice este metoda de elecţie de tratare a

hemoragiilor digestive superioare din ulcere. Se poate face prin: injectarea de Adrenalină 1/10.000, urmată de termocoagulare bipolară de contact, plasare de hemoclipuri sau coagulare cu plasmă cu argon. Este o metodă neinvazivă, extrem de eficientă şi cu puţine complicaţii, salvând pacientul în majoritatea cazurilor de la intervenţia chirurgicală. Hemostaza prin injectare de Adrenalină 1/10.000 determină oprirea hemoragiei, prin efectul vasoconstrictor şi prin efectul mecanic compresiv, rezultat prin injectare.  Hemostaza prin plasare de hemoclipuri este o metodă prin care se plasează hemoclipuri

pe cale endoscopică, la nivelul vaselor vizibile şi la nivelul sângerărilor arteriale şi venoase, având ca efect oprirea spectaculoasă a unor hemoragii cu debit mare.  O altă indicaţie este dilatarea endoscopică a stenozelor pilorice care se poate face cu

balonaşe pneumatice, evitând astfel o intervenţie chirurgicală traumatizantă. Actualmente endoscopia digestivă superioară poate determina locul şi cauza sângerării în peste 90% din cazuri, evidenţiindu-se dacă hemoragia s-a oprit sau este în continuare activă, caz în care se tentează efectuarea endoscopică a hemostazei prin termocoagulare sau injectare de substanţe sclerozante. Tratamentul chirurgical al ulcerului gastro – duodenal este indicat doar în cazul lipsei de răspuns la un tratament bine condus, doar daca exista certitudini cu privire la interventia chirurgicala, cum ar fi: perforatia, stenoza pilorica organica, malignizarea, hemoragia masiva si rezistenta la tratament, hemoragiile repetate; ulcerele caloase, penetrante; ulcerele cu fibroza, ulcerul cronic; ulcerul postbulbar, care sangereaza usor si predispune la fibrozari si stenozari sau în caz de complicaţii.

67/100

Se adresează, în cazul ulcerului gastric, doar formelor refractare la un tratament corect de peste două luni, formelor penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic, sau ulcerelor la care biopsia relevă celule maligne. Pentru ulcerul duodenal, indicaţiile sunt şi mai limitate: hemoragii ce nu pot fi oprite endoscopic sau stenoze pilorice, care nu pot fi dilatate endoscopic. Ca procedeu chirurgical, în ulcerul duodenal se practică antrectomie cu vagotomie selectivă, iar în ulcerul gastric, gastrectomie 2/3 cu anastomoză gastro – jejunală sau gastro – duodenală.

Tratamentul complicatiilor la bolnavii cu varsta pana la 40 de ani care prezinta hemoragie ulceroasa, vor fi tratate medical si in cazul in care hemoragia este mare, cand nu se opreste si exista pericol de colaps, va fi tratata chirurgical (la bolnavi de varsta cuprinsa intre 45 50 de ani). Una din cele mai grave complicatii ulcerului gastro-duondenal, este hemoragia gastroduodenala. Hemoragia, se manifesta prin: hematemeza si melena. In hematemeza, sangele provenit din stomac are o culoare rosie- inchisa, uneori rosie-neagra. Sangele, poate sa fie sau nu amestecat cu mucus si cu resturi alimentare. In cazurile de hemoragii mari, fulgeratoare, sangele poate sa aiba o culoare rosie, de sange proaspat. Cand sangerarea, este mai mare apare melena, care se prezinta ca un scaun caracteristic, de consistenta lichida sau pastoasa, cu un aspect asemanator cu pacura sau cu crema de ghete de culoare neagra. Cand bolnavul a ajuns la medic mai tarziu si descrie un asemenea scaun, este indicat sa se efectueze un tact rectal.

Figura 51 Hemoragie; Fotocoagulare hemoragie

Sursa: https://www.slideserve.com/hien/gerd-dyspepsia-h-pylori-gastritis-pud-gastric-polypscancer https://idoc.pub/documents/managementul-pacientului-cu-ulcer-gastro-duodenal-1-studiu-decaz-9n0k8yr0ox4v 68/100

Cand se pierde o cantitate mare de sange, peste 300 ml, se instaleaza anemia, care va fi monitorizata cu ajutorul hemogramei, prin urmarirea hematocritului si a cantitatii de hemoglobina.

Tratamentul medical al hemoragiei se face cu: -

repaus la pat, liniste, calmarea bolnavului;

dieta severa (apa rece cu lingurita,bucatele de gheata);

se combat varsaturile si greturile cu Emetiral;

se administreaza hemostatice (clorura de calciu, gluconat de calciu, vit. K, P, C, adrenostazin, venostat);

se aplica o punga de gheata pe regiunea epigastrica;

se vor monitoriza permanent functiile vitale (P,TA, saturatie);

se va monitoriza permanet hemoglobina, hematocritul, hemograma;

se vor efectua transfuzii de sange sau plasma;

alimentatia se va face cu prudenta,treptat;

se vor administra alkaline. Incidenţa ulcerului gastro-duodenal perforat (UGDP) pare să nu fi scăzut în ultimii ani,

cu toate progresele făcute în terapia medicală. Perforaţia UGD continuă să rămână o urgenţă chirurgicală, încărcată încă de o morbiditate şi o mortalitate semnificativă. Perforatia ulcerului se trateaza chirurgical. Cu cat se intervine mai repede chirurgical, cu atat exista sanse mai mari de a salva pacientul. In faza preoperatorie, se vor administra antibiotice si se vor pune pungi cu gheata pe abdomen. Nu se vor administra calmante de tip Morfina. Stenoza functionala impune tratament cu: antispasmodice, antiacide, spalaturi gastrice. Stenoza cicatreala - se impune tratament chirurgical; daca stenoza este avansata si au aparut semne de deshidratare si denutritie, se va proceda in prealabil la corectarea acestora. Malignizarea ulcerului are o indicatie chirurgicala absoluta. Complicatiile tratamentului chirurgical sunt: obstructia ansei aferente, gastrita de reflux biliar, sindrom dumping, anemie, sindromul Zollinger- Ellison, malabsorbtie, etc.

69/100

CAPITOLUL IV ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER GASTRIC In procesul de ingrijire al pacientului se are in vedere modelul conceptual ale Virginiei Henderson, prin urmarirea celor 14 nevoi fundamentale cu componentele bio-psiho-sociale, culturale si spirituale, ale individului. Cele 14 nevoi fundamentale ale Viginiei Henderson, sunt: 1. Nevoia de a respira; 2 .Nevoia de a se alimenta si hidrata; 3 .Nevoia de a elimina; 4. Nevoia de a se misca, a pastra o buna postura; 5. Nevoia de a dormi, a se odihni; 6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca; 7. Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale; 8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele; 9. Nevoia de a invata sa evite pericolele; 10. Nevoia de a comunica; 11. Nevoia de a actiona conform credntei si valorilor sale; 12. Nevoia de a se realiza; 13. Nevoia de a se recreea; 14. Nevoia de a invata. Modelul conceptual a lui Maslow afirma ca exista 5 categorii de nevoi umane, ierarhizate in ordinea prioritatilor, astfel: 1 - nevoi fiziologice; 2 - nevoi de securitate; 3 - nevoi de apartenenta; 4 - nevoi de recunoastere sociala; 5 - nevoi de realizare.

70/100

Modelul conceptual al lui Maslow, presupune ca:,,asistentul medical sa foloseasca o abordare holistica in ingrijirea pacientului, luand in considerare toti factorii care–l constituie pe pacient o individualitate unica’’. Asistentul medical, trebuie sa acorde atentie tuturor aspectelor fizice, emotionale, intelectuale, sociale, spiritual care afecteaza procesul bolii, cauza si rezultat. Conform definitiei OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) - ,,Sanatatea reprezinta o stare de bine completa, fizica, psihica si sociala si nu reprezinta doar absenta unei boli sau a unei infirmitati’’. Rolul asistentului medical este esential in ajutarea bolnavului sa-si mentina sau recastige sanatatea, sa-l asiste in ultimele sale clipe, prin indepinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare (V.Hendersson 1991). Un rol important in procesul de ingrijire al unui pacient il constituie masurile de asepsie si antisepsie. Asepsia si antisepsia reprezinta elemente necesare si neseparabile ale procesului de dezinfectie. Dezinfectia poate fi:  profilactica – prevenirea izbucnirii si raspandirii bolilor cu punct de plecare cunoscut;  curenta - la patul bolnavului pe toata perioada de spitalizare;  terminala –tuturor obiectelor folosite de bolnav, mobilierului, camerei.

ASEPSIA (a - fara; sepsis - putrefactie) Reprezinta ansamblul de masuri prin care se impiedica contactul dinter germeni si plaga operatorie sau accidental. Deoarece se previne infectia, asepsia este o metoda profilactica.

ANTISEPSIA (anti-impotriva; sepsis-putrefactie) Reprezinta totalitatea mijloacelor prin care se urmareste distrugerea germenilor prezenti intr-o plaga, pe tegumente sau in mediu. Ea este o metoda curativa. Impreuna cele doua alcatuiesc sterilizarea, care reprezinta forma cea mai complete de dezinfectie.

71/100

Asepsia foloseste urmatorele metode fizice si chimice: -

mijloace mecanice (pentru instrumentar moale, maini, camp operator);

caldura uscata (flambare, calcare, incalzire la rosu, sterilizare cu aer cald-Poupinel) si caldura umeda (fierbere);

pasteurizarea (aseptizarea unor lichide la temperature sub 100 ℃, urmata de racirea brusca). Se utilizeaza pentru lapte, bere, medii de cultura. Asigura o distructie de 90-95% din germenii patogeni.

Sterilizarea la rece – mijloace radiante (raze ultraviolet, raze gamma, ultrasunete), sterilizare chimica (formol sub forma de vapori la rece sau la cald, etilenoxid).

Antisepsia foloseste o serie de mijloace chimicde denumite antiseptice sau dezinfectante. Se obisnuieste sa se denumeasca antiseptic substanta cu actiune bactericida sau bacteriostatica care se aplica pe tesuturi vii, iar dezinfectantul este substanta folosita pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte, produse septice sau din mediul extern. Pentru a putea fi folosita in conditii bune, o substanta antiseptic trebuie sa indeplineasca anumite conditii: -

Sa aiba actiune rapida si durabila;

Sa distruga cat mai multi germeni in concentratii cat mai mici;

Sa nu actioneze toxic pe tesuturile pe care se aplica si sa nu tulbure mecanismele de aparare favorizand astfel o infectie bacteriana;

Sa nu deterioreze suprafetele, instrumentel sau materialele care urmeaza sa fie dezinfectate;

Sa fie usor solubile in apa (sa nu-si modifice proprietatile in timp).

Substantele chimice folosite ca antiseptic sunt reprezentate de: 

Tinctura de iod (Betadina, etc.) - nu se pune in contact cu plaga sau mucoasele deoarece coaguleaza proteinele;



Alcool 70%, nu se poate aplica direct pep lag sau pe zone fara stratul cornos, deoarece produce deshidratare si denaturare celulara (coagulare a proteinelor); nu actioneaza asupra formelor sporulate si abacilului Koch; folosit in afectiuni inflamator-infectioase, in aplicatii scurte (5 -10 minute) pentru efectul revulsive (priessnitz alcoolizat); 72/100



Substante care degaja oxigen: apa oxigenata (solutie apoasa ce contine 3% peroxide de oxygen). Folosita pentru antisepsia plagilor si a mucoaselor; pe langa efectul antiseptic,in primul rand indreptat impotriva germenilor anaerobi, prezinta o tripla actiune: -

Mecanica;

Hemostatica;

Citofilactica-favorizare a proliferari si migrari celulare cu aparitie a tesutului de granulatie.



Acizi si baze: - acidul boric este folosit in chirurgia generala pentru antisepsia plagilor, fiind activ si pe

piocianic; actioneaza asupra tesuturilor sfacelurilor, tesuturilor necrozate si crustelor, pe care le macereaza, facilitand astfel eliminarea lor si dezvoltarea tesutului de granulatie prin care se realizeaza vindecarea plagilor; in oftalmologie si ORL se folosesc solutii 2-3%. - soda caustica (solutie de 1-10 % folosita numai la dezinfectia obiectelor de mobilier si a spatiilor contaminate); 

Derivati ai metalelor grele (mercur, argint)-fenosept, nitrat de argint (folosit pentru cauterizarea de tesuturi aberante, solutie folosita pentru instilatii in urologie, etc).



Detergenti: anionici(folositi la spalarea lenjeriei),cationici (actiune bactericida,fungicida si

virocida-utilizata

pentru

aseptizarea

plagilor,arsuri,tegumente,

dezinfectarea

instrumentarului,veselei). 

Altii: formol (solutie de formaldehida 40%, intrebuintata ca dezinfectant si conservant al tesuturilor; are rol bactericid si sporicid, insa foarte iritant pentru caile respiratorii).

INTERVENTII AUTONOME Scopul spitalizarii bolnavului este vindecarea. Pacientul este scos din mediul sau si cu ocazia internarii pot aparea efecte negative asupra sistemului nervos, legate de spital, boala si investigatii. Se vor asigura conditii optime de ingrijire:  Asistentul medical va asigura un mediu corespunzator psihicului lor;  Asistentul medical va asigura repausul la pat al pacientului;  Asistentul medical asigura conditii optime de temperatură si aeriseste salonul;  Asistentul educa pacientul sa renunte la obiceiuri daunatoare (fumat, alcool); 73/100

 Asistentul medical invata pacientul sa aiba o dieta bogata in fructe, zarzavaturi;  Asistentul medical va educa pacientul sa respecte cu strictete orarul meselor cat si regimul alimentar;  Asistentul medical aseaza pacientul intr-o pozitie confortabila;  Asistentul medical pregateste pacientul pentru recoltarea probelor biologice (sange, urina);  Asistentul medical pregateste pacientul pentru investigatii paraclinice (EKG, RMN de abdomen, RX pulmonar);  Asistentul medical supravegheaza functiile vitale ale pacientului si le noteaza in F.O.(Foaia de observatie);  Asistentul medical administreaza la indicatia medicului anticolinergice, antiacide;  Asistentul medical, atunci cand este cazul pregateste pacientul pentru interventia chirurgicala, atat fizic cat si psihic, administreaza medicatia preoperatorie si insoteste pacientul pana la sala de operatie;  Asistentul medical se preocupa de igiena lenjeriei de pat, cea de corp , schimbandu-le ori de cate ori este nevoie (va proteja patul cu o musama si aleza);

Figura 52 Conditii optime de ingrijire

Sursa: https://www.observatorulph.ro/viata-prahovei/98020-cum-arata-cel-mai-nou-salon-despital-din-prahova-destinat-proaspetelor-mamici-foto 74/100

Figura 53 Proceduri_de_nursing

Sursa: http://www.medtorrents.com/load/nursing/proceduri_de_nursing/49-1-0-524

TEHNICI IN NURSING MASURAREA SI SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE SI A ALTOR PARAMETRI 1. Masurarea si notarea pulsului 2. Masurarea si noatrea respiratiei 3. Masurarea si notarea presiunii sangelui 4. Masurarea si notarea temperaturii 5. Masurarea inaltimii si greutatii corporale

1. Masurarea pulsului -

Pregatirea psihica apacientului;

Asigurarea repaosului fizic si psihic 10-15 minute;

Asitentul medical se va spala pe maini;

Asistentul medical va repera artera;

Asitentul medical fixeaza degetele palpatoare pe traiectul arterei si exercita presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor, numarand pulsariile timp de 1 minut;

Va consemna valorile obtinute printr-un punct pe foaia de temperature tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii de temperature reprezinta 4 pusatii; unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie pentru obtinerea curbei. 75/100

Frecventa pulsului va fi urmarita conform indicilor pe categorie de varsta: Nou-nascut

130-140 p/m

copil mic

100-120 p/m

la 10 ani

90-100

p/m

la adult

60-100

p/m

La varstnic

>80-90

p/m

Modificari de frecventa a pulsului -

tahicardie = cresterea frecventei pulsului

bradicardie = scaderea frecventei pusului

celeritatea = viteza de ridicare si coborare a undei pulsatile

2. Masurarea si notarea respiratiei Respiratia ne indica informatii despre boala, starea pacinetului, aparitia complicatiilor. Se va urmari: -

tipul respiratiei;

amplitudinea miscarilor respiratorii;

ritmul si frecventa.

Materiale necesare pentru masurarea respiratiei: -

ceas cu secundar;

foaie de observatie;

creion sau pix de culoare verde.

Ca si interventie ale asistentei in masurarea respiratiei vor fi: -

asezarea pacientului in decubit dorsal (pe spate) si nu-I explicam tehnica ce urmeaza a fi efectuata

plaseaza mana cu fata palmara pe torace si numara inspiratiile timp de un minut: ritmul, aplitudinea. Se noteaza cu pix verde. Pe foaia de temperaturÄ&#x192; se noteaza: valoarea este inscrisa pe fiecare linie orizontala.

76/100

Frecventa respiratiei - Reprezinta numarul de respiratii pe minut fiind influentata de sex si varsta, conform tabelului: La nou nascut

30-50 r/min

La 2 ani

25-25 r/min

La 12 ani

15-25 r/min

La adult

16-18 r/min

varstnic

15-25 r/min

Interpretarea rezultatelor:  Frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de sex, varsta, pozitie, temperatura mediului ambient, starea de veghe sau somn;  In stare fiziologica, curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii si a pulsului;  In stare patologica – Respiratia dificila -“ sete de aer”:



Dispnee cu accelerarea ritmului respirator – tahipnee;

Dispnee cu rarirea ritmului respirator – bradipnee (12-10-8 resp./min.);

Dispnee cu perturbarea ritmica si periodica a respiratiei.

Dispnee CHEYENE – STOKES: respiratii cu amplitudini crescand pana la apnee ce dureaza 10-20 secunde;



Dispnee KUSMA: respiratie in patru timpi a inspiratieie profunde, urmata de o apnee, o expiratie zgomotoasa scurta, apoi alta apnee.

3. Masurarea si notarea presiunii sangelui (T.A) Scop -

Determinarea presiunii sitolice si diastolice la internare pentru a compara starea curenta cu valorile normale;

Evaluarea starii pacientului in ce priveste volumul de sange, randamentul inimii si sistemul vascular;

Aprecierea raspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/ si medicamente.

77/100

Pregatirea materialelor -

Se pregatesc pe o tava medicala:

Stetoscop biauricular;

Tensiometru cu manseta adaptata varstei;

Comprese cu alcool medicinal;

Culoare albastra (pix, creion);

Foaie de temperaturÄ&#x192;;

Carnet de adnotari personale.

Pregatirea pacientului a.Psihica: -

se explica pacientului procedura pentru a reduce teama si a obtine colaborarea; Se asigura repaus psihic de cel putin 5 minute inainte de masurarea intrucat emotiile

influenteaza presiunea sangelui; b.Fizica: -

se asigura repaus de cel putin 5 minute inainte de masurare;

se aseaza pacientul in pozitie confortabila de decubit dorsal ori semisezand sau in ortostatism conform indicatiei medicale.

Efectuarea procedurii -

se utilizeaza comprese cu alcool pentru a sterge olivele si partile metalice ale stetoscopului daca este necesar;

se selecteaza un tensiometru cu manseta potrivita varstei si starii constitutionale a pacientului;

se amana masurarea T.A. daca pacientul este tulburat emotional, are dureri , daca a facut exrcitii de miscare sau daca masurarea presiunuii arteriale nu este o urgenta;

se alege bratul potrivit pentru apicarea mansetei (fara perfuzie intravenosa, interventie chirurgicala la nivelul sanului sau axilei, fara arsuri, sunt arterio â&#x20AC;&#x201C;venos sau rani ale mainii);

se descopera bratul pacientului pentru a nu creste presiunea desupra locului de aplicare a mansetei; 78/100

se scoate aerul din manseta;

se inchide ventilul de siguranta;

se aplica manseta in jurul bratului la 2,5-5 cm deasupra plicii cotului si se fixeaza;

se palpeaza artera brahiala sau radial exercitand o presiune usoara cu degetele;

se aseaza membrane stetosopului desupra arterei reperate si se introduce olivele in urechi;

se umfla manseta tensiometrului pompam aer cu para de cauciuc in timp ce se priveste acul manometrului;

se pompeaza pana cand presiunea se ridica la 30 cm deasupra punctului in care pulsul a disparut;

se inregistreaza numarul care corespunde bataii de final in timp ce se continua decomprimarea mansetei; acesta reprezinta T.A. distolica sau minima;

inregistrarea valorilor se face in F.O (T.A.=130/70 mmHg).

Educarea pacientului -

Se sfatuieste pacientul adult sa-si masoare T.A.;

Se informeaza pacientul despre utilitatea automasurarii T.A. la domiciliu, prin echipament digital;

Se instruieste pacientul sa se prezinte la medic daca valorile sunt oscilante;

Se instruieste pacientul sa-si ia medicamentele in mod constant, sa reduca consumul de sare, sa-si verifice greutatea si sa invete tehnici de management al stresului;

Se informeaza pacientul care sunt valorile normale in functie varsta.

4. Masurarea si notarea temperaturii corporale Masurarea temperaturii corporale se efectueaza, in present cu termometrul electronic. Aparatul permite masurarea temperaturii cutanate (in axila), rectale si timpanice.Aceasta masurare a temperaturii este rapida si fiabila.

Indicatii -

Supravegherea sistematica in cursul spitalizarii;

Supravegherea unui sindrom infectios.

79/100

Pregatirea materialelor - Se vor pregati pe o tava medicala: - termometru electronic cutanat sau timpanic cu sonda disponibila; - comprese curate si solutie dezinfectanta; - lubrifiant pentru termometrul rectal. Se vor folosi racorduri de unica folosinta pentru termometrele timpanice. Termometrul va fi dezinfectat dupa fiecare pacient.

Pregatirea pacientului -

Se explica pacientului procedura;

Se cere pacientului sa ramana culcat in pat;

Pentru supravegherea sistematica este important faptul ca dimineata temperatura este mai mica.

Efectuarea procedurii de masurare a temperaturii ď&#x192;&#x2DC; Cu termometrul electronic timpanic -

Se introduce captatorul adaptat la capison de unica folosinta in urechea pacientului;

Se roteste termometrul cu 30 grade in spate pentru a fi in fata timpanului;

Aparatul afiseaza temperature in 1-3 secunde. ď&#x192;&#x2DC; Cu termometrul electronic cutanat

Se descopera axila pacientului;

Se tamponeaza pentru a indeparta transpiratia;

Se introduce sonda/captatorul termometrului in mijlocul axilei si se apropie bratul de torace;

Se asteapta 30 secunde pana se aude semnalul sonor;

Se ajusteaza temperature afisata cu 0,5 grade C pentru a obtine temperature corporala;

Se spala mainile

Acelasi termometru poate fi folosit si pentru masurarea temperaturii rectale ď&#x192;&#x2DC; Cu termometrul electronic oral

Se introduce sonda/captatorul electronic intr-un capison din material plastic;

Se plaseaza in cavitatea bucala, sublingual;

Se mentine termometrul pe loc pana la semnalul sonor; 80/100

Se scoate termometrul si se citeste valoarea;

Se arunca capisonul din plastic in recipientul pentru deseuri;

Se spala mainile.  Cu termometrul electronic rectal

Se aseaza pacientul in pozitia SIMS;

Se introduce sonda termometrului protejata de capisonul lubrifiat( aproximativ 4 cm);

Se mentine termometrul pana la semnalul sonor;

Se scoate termometrul, se citeste valoare;

Se arunca capisonul in recipientul pentru deseuri;

Se spala mainile.

Observatii -

Masurarea temperaturii rectale poate sa antreneze leziuni daca este preacticata cotidian;

Masurarea temperaturii rectale poate provoca sangerari la copii, rupture ale venelor hemoroidale, escare sau rectite( necesitand interventii chirurgicale).  Reprezentarea grafica a temperaturii

Se socotesc pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperature cate 2 diviziuni de grad;

Se noteaza grafic valoarea inregistrata, printr-un punct de culoare albastra asezat direct pe linia orizontala din rubric corespunzatoare pentru dimineata (D) sau seara (S) pentru cifrele cu sot (36,2; 37,4; 38,6; etc.)

Se uneste primul punct cu rubric pentru temperature aflata in partea dreapta a sistemului de coordinate din foaia de temperatură;

Se obtine curba termica prin unirea punctelor care indica valorile temperaturii masurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere si ingrijire.  Educarea pacientului

Se informeaza pacientul ca termometrul este un instrument indispensabil pentru aprecierea starii generale la domiciliu;

Se explica pacientului cum se intretine si se utilizeaza termometrul;

Se ofera pacientului un tabel cu valori termice orientative in functie de calea de masurare folosita. 81/100

Calea de masurare

Scala Celsius

Scala Fahrenheit

Orala

37 *C +/- 0,3-0,6

98,6*F +/- 0,5-1,0

Rectala

37,5* C +/- 0,3-0,6

99,6 *F +/_ 0,5-1,0

Axilara

36,5 * C +/- 0,3-0,6

97,6 * F +/- 0,5-1,0

5. Masurarea inaltimii si greutatii corporale Obiectivele procedurii -

Masurarea greutatii pacientului pentru stabilirea starii de nutritive si aretinerii apei in organism;

Aprecierea raportului dintre inaltime si greutate.

Pregatirea materialelor -

Cantar pentru adulti;

Antropometru (sau cantar antropometru);

Carnet pentru notarea valorilor.

Pregatirea pacientului a.Psihica: -

Se explica pacientului masuratorile si se stabileste impreuna ora potrivita;

Se asigura pacientul de respectarea intimitatii. b.Fizica:

Se ajuta pacientul sa se dezbrace de halat;

Se instruieste pacientul sa nu manance , sa urineze sis a elimine scaunul.

Efectuarea procedurii a. Masurarea inaltimii -

Se aseaza pacientul in picioare cu spatele drept si calcaiele lipite de tija taliometrului;

Se coboara cursorul pana la capul pacientului si se citeste pe tija gradatia inaltimii. b. Masurarea greutatii

Se adduce balanta in echilibru si se imobilizeaza tija indicatoare;

Se verifica daca sunt indeplinite conditiile (pacient nemancat, vezica urinara golita, scaun eliminat). 82/100

Se asigura ca poarta aceleasi haine la fiecare cantarire;

Se foloseste acelasi cantar; Notarea procedurii

Se noteaza valorile inaltimii si greutatii;

Se precizeza daca din diverse motive nu pot fi indeplinite conditiile impuse pentru realizarea de masuratori exacte.

INTERVENTII DELEGATE 1. Recoltarea pentru examene de laborator: -

Recoltarea sangelui pentru examene hematologice si probe de coagulare

Recoltarea sangelui pentru examene biochimice

Recoltarea sangelui pentru examene imunologice

Recoltarae sangelui pentru examene bacteriologice

Recolatarea sangelui pentru examene virusologice

2. Recoltarea probelor de urina pentru examene de laborator: -

Recoltarea urinei pentru urocultura

3. Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator: -

Recoltarea materiilor fecale pentru examen coproparazitologic

Recoltarea materiilor fecale pentru coprocultura (examen bacteriologic)

Determinarea sangerarii oculte in scaun

Determinarea lipidelor in materii fecale (absortia si digestia lipidelor)

4. Recoltarea exudatului faringian 5. Recoltarea sputei prin expectoratie 6. Recoltarea secretieie uretrale la barbat si cervico-vaginale la femei 7. Recoltarea secretiilor purulente din leziuni 8. Administrarea medicamentelor

83/100

Bolnavii suporta greu regimul de viata al spitalului, in special cei care sufera de boala ulceroasa. Regimul de viata intraspitalicesc trebuie sa fie punctual, dar individualizat dupa natura bolii si starea bolnavului. Internarea, este un prilej de a reeduca ritmul si felul de viata al bolnavului si a-l dezobisnui de anumite deprinderi nocive.Internarea este hotarata de medic. Supravegherea bolnavilor cu afectiuni digestive prevede urmarirea alimentatiei; pofta de mancare sau inapetenta, cantitatile consummate, modul de masticare, preferintele bolnavului, acuzele subiective legate de alimentatie, greturile, varsaturile, durerile abdominale, meteorismul, flatulenta, diareea; durata, orarul, fata de alimentatia acestor simptome si in sfarsit calitatea scaunelor emise. Un rol deosebit are prezenta elementelor patologice in scaun, precum si a parazitilor intestinali. Explorarea bolnavilor - Recoltarea sucurilor digestive prin sondaje, recoltarea scaunului, pregatirea bolnavilor pentru explorarea radiologica a organelor cavitare, precum si golirea acestora in vederea explorarilor endoscopice, trebuie esalonata in planul complex de ingrijire, in asa fel incat ele sa nu se suprapuna. Recoltarea

sucurilor

digestive

prin

sondaje,

recoltarea

scaunului,

pregătirea

bolnavilor pentru explorarea radiologică a organelor cavitare, precum şi golirea acestora în vederea explorărilor endoscopice, trebuie eşalonată în planul complex de îngrijire în aşa fel, ca ele să nu se suprapună reciproc, fără să se prelungească peste măsură durata perioadei de explorare a bolnavului. Întrucât tehnica pregătirii bolnavilor pentru examinări radiologice variază în funcţie de substanţele radioopace utilizate, este bine dacă aceste metode se afişează în camera de tratamente. În preajma explorărilor funcţionale, se va atrage atenţia bolnavilor că este interzisă nu numai alimentaţia, dar şi fumatul, precum şi luarea medicamentelor, căci acestea ar putea modifica valorile rezultatelor, ducând medicul în eroare. Tehnica sondajelor şi a spălăturilor trebuie foarte bine cunoscute atât pentru efectuarea explorărilor cât şi pentru aplicarea numeroaselor procedee terapeutice. Astfel în caz de atonie gastrică sau intestinală se aplică adesea aspiraţia continuă, combinată cu hidratarea bolnavului. În caz de stenoză pilorică, seara înainte de culcare se goleşte stomacul prin spălătură gastrică.

84/100

Asistenta trebuie să urmărească şi să recunoască complicaţiile care pot apărea în cursul bolilor digestive ca: stări de deshidratare în cursul diareelor şi vărsăturilor însoţite de acidoză sau azotemie extrarenală, hemoragiile digestive încă înainte de exteriorizare, perforaţiile în cavitatea peritoneală şi alte manifestări ale abdomenului acut, luând primele măsuri de urgenţă până la sosirea medicului. Este important ca în caz de hematemeză, asistenta să îndepărteze cât mai repede toate urmele hemoragiei, căci vederea sângelui are efecte dăunătoare asupra psihicului bolnavului. Imobilitatea

este necesara in cazul hemoragiilor digestive, repaus relativ strict in

perioada acuta a bolii, cu multe miscari si plimbari in cazul afectiunilor insotite de constipatie.

Figura 54 Proceduri_de_nursing

Sursa: https://stirileprotv.ro/stiri/sanatate/proiect-internarea-pentru-a-fi-in-grija-unui-anumitmedic-ar-putea-costa-pana-la-1-500-lei.html Paturile vor fi prevazute cu mese adaptabile care vor asigura conditii confortabile pentru a manca si a evita deplasarile. Asistenta trebuie sa urmareasca si sa recunoasca complicatiile care pot apare in cursul bolilor digestive.

Deshidratare datorata varsaturilor si diareei - In acest caz, va informa medicul care va prescrie un tratament corespunzator pentru reechilibrarea pierderilor de lichide, saruri minerale, etc. Asistenta va pregati tavite renale pentru a-i permite bolnavului sa elimine si il va sprijini de frunte. Daca pacientul nu poate fi ridicat in pozitie semisezand, i se va intoarce capul intr-o parte si va fi adus cat mai aproape de marginea patului. Tavita renala va fi tinuta de asistenta sub gura si barbie. Cu mana libera va sprijini capul bolnavului. 85/100

Pierderile prin diaree Pentru a determina pierderile de lichide prin diaree, asistenta medicala va face recoltarile necesare pentru determinarea hematocritului, a numarului de globule rosii, a proteinemiei, clorului, sodiului, potasiului sanguine cat si pHâ&#x20AC;&#x201C;ul urinar. Regimul alimentar va fi alcatuit in functie de etiologia diareei. Astfel, se va prescrie o dieta care sa protejeze intestinele; va fi evitata celuloza care excita peristaltismul intestinal si mareste secretia de mucus. Se evalueaza raportul ingestie â&#x20AC;&#x201C; excretie si se va face hidratarea si mineralizarea pacientului pentru a-i suplini pierderile provocate de scaunele diareice (sau varsaturi).

Pierderile prin hemoragii Hematemeza reprezinta varsatura cu sange asociata hemoragiei digestive superioare. Aceasta poate fi localizata oriunde la nivelul tubului digestive pana la unghiul duodenojejunal, iar manifestarile sale clinice cuprind: 1. Hematemeza; 2. Melena. Hemoragiile provenite din stomac: sangele este brun inchis si poate fi amestecat cu resturi alimentare; sangele eliminat prin intestine este negru ca pacura (aspect caracteristic in zat de cafea) iar cel eliminat pe caile urinare este amestecat cu urina. Orice hemoragie idiferent de natura sau intensitatea ei trebuie raportata medicului. Hematemeza este un tip de sangerare cu risc vital!

SIMPTOMATOLOGIE: - ameteli, astenie, slabiciune, palpitatii, lipotimie, sete, senzatie de gura uscata, scaderea diurezei, care pot merge pana la stare de soc; - paloare tegumentara si mucoasa, cauzata de anemie pe fondul hemoragiei importante; - hipertensiune arterialÄ&#x192; si puls scazut, datorate anemiei; la pacientii cu soc hemoragic apare puls tahicardic si hipotensiune; - alte semne asociate patologiei gastrice sau sistemice; - dureri in zona central-superioara a abdomenului, iradiante eventual in stanga, dreapta sau posterior, in ulcer gastro-duodenal, arsuri retrosternale in refluxul gastro-farigian, disfagie in esofagite sau cancer esofagian, scadere in greutate si inapetenta in tumori maligne, marirea de 86/100

volum a ficatului si splinei, cu acumulare de lichid in abdomen, edeme, semne asociate cirozei hepatice; - varsaturi sangvinolente cu aspect rosu-aprins sau maroniu-negru cu aspect caracteristic in â&#x20AC;&#x153;zat de cafeaâ&#x20AC;?.

CONDUITA DE URGENTA IN HEMATEMEZA 1) Asigurarea confortului fizic, psihic, pozitia corespunzatoare (la pacienti cu hipotensiune poztia Tredelenburg, la pacientii cu varsaturi pozitia laterala de siguranta). 2) In timpul vasaturilor pacientul va fi sustinut de catre asistenta medicala iar varsaturile vor fi colectate si prezentate medicului. 3) Se asigura permeabilitatea cailor respiratorii si se recurge la oxigenoterapie. 4) Se monitorizeaza cardio-vascular si respirator. 5) Se punctineaza o vena pentru instituirea unei perfuzii in vederea reechilibrarii sanguine si pentru evitarea socului hemoragic. 6) Se administreaza hemostatice (fitomenadion, etamsilat) in functie de valorile tensionale. 7) Sedarea cu prudenta doar la indicatia medicului, cu medicamente cu rol anxiolitic, linistitor pentru a preintampina socul. 8) Control permanent a functiilor vitale. 9) Se vor administra transfuzii de sange. 10) Se va efectua endoscopie digestivÄ&#x192; superioara, cu rol in ligaturarea varicelor esofagiene, injectii in leziuni ulcerate, cauterizare. 11) In monitorizarea sangerarii se va utiliza sonda naso-gastrica. 12) Sondele cu balonas de tip Blakemore sunt utilizate in hemostaza varicelor esofagiene.

ALTE INTERVENTII AUTONOME ALE ASISTENTEI MEDICALE - Asistenta se va asigura ca sangele eliminat prin tuse, varsaturi, scaune si urina va fi prezentat medicului si va fi trimis la laborator. - Asistenta va recolta sange pentru probele de coagulabilitate a sangelui, va determina timpul de sangerare si coagulare, precum si grupa sanguina. 87/100

In cazul hemoragiilor gastro-duodenale pacientul va fi pus in pozitie orizontala. Se va asigura repausul alimentar in cursul hemoragiilor gastro-intestinale. In primele 24 de ore daca hematemeza nu se repetÄ&#x192;, la indicatia medicului se vor administra pacientului lichide reci sau inghetate in doze fractionate, la interval de 2-3 ore. In caz de hematemeza, stomacul va fi fi evacuat de sange prin sonda duodenala. Prin evacuarea continutului stomacului, se opresc greturile si varsaturile, favorizand hemostaza. Se vor administra coagulante: calciu, vitamina C, K, Venostat, Adrenostazin. Dozele, cat si medicamentele vor fi stabilite doar de catre medic. Daca hemoragia nu poate fi oprita prin metode conservatoare si pierderile de sange pericliteaza viata bolnavului, in urma deciziei medicului, asistenta va pregati pacientul pentru interventia chirurgicala.

Compensarea pierderilor de sange Pierderile masive de sange duc la tulburari de circulatie, respiratie si nutritive tisulara. Din acest motiv refacerea masei circulare si asigurarea aportului de oxigen la tesuturi trebuie efectuate concomitent cu hemostaza. Indiferent de nivelul hemoragiei, daca bolnavul a ajuns in stare de anemie acuta, va fi asezat in pat in pozitie Trendeleburg, astfel sangele va fi recirculat spre organele interne si sistemul nervos central. De asemenea, se pot efectua transfuzii de sange sau plasma.

Prevenirea complicatiilor posthemoragice In urma imobilizarii prelungite la pat, pacientul este predispus la formarea escarelor de decubit. In cazul producerii hematoamelor, asistenta medicala va imobiliza pacientul astfel inact sa previna formarea emboliior. Pentru asigurarea unei bune functii renale, asistenta medicala trebuie sa ia masuri pentru a favoriza o diureza abundenta.Pentru aceasta ea trebuie sa conduca hidratarea bonavului din prima zi a hemoragiei cu lichide reci, variate, inclusive ser fiziologic pe cale orala si solutie glucozata izotonica pe cale rectala, daca natura hemoragiei nu contraindica aceasta. Este necesar sa se asigure o diureza de cel putin 800-1000 ml, in 24 de ore.

88/100

Pentru prevenirea infectiilor, asistenta trebuie sa asigure conditii maxime de igiena personala bolnavului, fara sa-l expuna la pericolul noilor hemoragii. Lenjeria de corp si de pat trebuie mereu schimbata cu lenjerie curate, eventual sterilizata, daca starea bolnavului permite sa fie mobilizat. La indicatia medicului pentru a preveni suprainfectarea, se vor administra bolnavului antibiotice.

Igiena generala si corporala Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei bolnavului, un element primordial referindu-se la:  aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca pacientul sa fie intors cu spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si cap); se va evita asezarea in zone expuse curentilor de aer.  mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica, aplicand masuri de asepsie si antisepsie.  curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp - schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau protejarea patului cu musama si aleza. Se urmareste ca lenjeria sa nu fie stransa si mototolita - favorizeaza escarele de decubit. Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete –in masura in care bolnavul poate fi mobilizat. Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca bolnavii sa nu fie expusi curentilor de aer. Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni, descoperindu-se treptat numai zonele care se spala. Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor substante straine care adera la piele, avand ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei stari de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba in vedere urmatoarele: - sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete; - sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi; - sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala; - sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai operative; 89/100

- sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferinte si de efort sau oboseala. Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza. Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala de dus. Supravegherea bolnavilor cu afecţiuni digestive prevede urmărirea alimentaţiei: pofta de mâncare sau inapetenţa, cantităţile consumate, modul de masticare, preferinţele bolnavului,

acuzele

subiective

legate

alimentaţie,

greţurile,

vărsăturile,

durerile

abdominale, meteorismul, flatulenţa, diareea, durata, orarul faţă de alimentaţia acestor simptome şi în sfârşit calitatea scaunelor emise. In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol primordial. Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient ca aport caloric, in functie de varsta pacientului si solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale acestuia. Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al pacientului, mai ales postprandial in perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa consumul de alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in greutate. Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata si varsaturi si alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala alimenteaza pacientul parenteral pentru ca acesta sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi (Marisang,Aminomel), vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de calorii in functie de diferite stari patologice adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37℃; 20-30% pentru agitatie, convulsii, distructii celulare. Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita.

90/100

Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale pacientului si constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii. Face bilantul lichidelor ingerate si eliminate. Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si cantitative ale principiilor alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i scopul interventiilor si incurajand pacientul.

Administrarea tratamentului Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectând orarul faţă de alimentaţie, căci altfel am putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor ca: arsuri stomacale, eructaţii, uscăciunea mucoaselor, tulburări vizuale, trebuie semnalate medicului. Dintre antibiotice se preferă cele cu administrare orală şi care se resorb mai greu, exercitând efectul local, în tubul digestiv. Aplicarea lor însă prezintă pericolul dismicrobismelor, pe care asistenta trebuie să le sesizeze din timp. Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de:  rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism;  resorbtia si metabolizarea medicamentului;  interactiuni medicamentoase;  compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrate. Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.

Pregatirea injectiei Asistenta

medicala

are

obligatia

administrarea medicatiei, cunoscand

supravegheze

foarte bine regulile

generale

sa participle activ de

administrare

medicamentelor precum si efectele secundare ale acestora, pentru a putea invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor, fapt care ar putea declansa starea de anxietate a acestuia.

91/100

la a

Deosebit de importanta este cunoasterea de catre asistenta medicala a cailor de administrare a medicamentelor, aceasta putand fi orala sau enterala si parenterala (ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie si antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in FO valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicatiei si diminuarea simptomelor bolii. Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrate si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in

organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine

prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora. Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de administrare. Se deosebesc: a) doza terapeutica – doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului; b) doza maxima – este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene toxice reactionale; c) doza toxica – este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica periculoasa; doza letala – este doza care produce exitus-ul. In

vederea

urmaririi

efectului

medicamentelor,

asistenta

medicala trebuie

cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate. Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii,

verificarea

calitatii

acestora,

respectarea

cailor

administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului,

evitarea

incompatibilitatii

intre medicamente, administrarea imediata a

medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor 92/100

(solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice

medicament,

respectarea

asepsiei

antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale. Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase). Se renunta la aceasta cale de administrare cand:  medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea;  bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;  medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;  bolnavul este inconstient (coma, are trismus);  medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;  medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect local sau general, acestea se resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi i inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai. Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi neglijate:  absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;  dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;  medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in stomac sau intestin;  se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala este contraindicata.

93/100

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile. Astfel: -

se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele;

se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia medicamentului injectat;

calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportata de celulele tesuturilor moi.

Asistenta

medicala

are

rol

deosebit

important

in administrarea

medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v., regulile de asepsie precum si mod modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului â&#x20AC;&#x201C; daca apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.); Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.

94/100

Sondajul gastric Definitie: Sondajul gastric sau tubajul gastric reprezinta introducerea unui tub de cauciuc – sonda gastrica Faucher sau Einhorn prin faringe si esofag in stomac.

Figura 55 Sondajul gastric

Sursa: https://www.sanatatea.info/page/15/ Scop: a) explorator: – recoltarea continutului stomacal in vederea evaluarii functiei chimice si secretorii (chimismul gastric); – pentru studierea functiei evacuatoare a stomacului. b) terapeutic: – evacuarea continutului stomacal toxic; – curatirea mucoasei de exsudate si substante straine depuse; – hidratarea si alimentarea bolnavului; – introducerea unor substante medicamentoase. Indicatii: in gastritele acute sau cronice, boala ulceroasa. Pregatiri: 1.materiale - de protectie:  doua sorturi din cauciuc sau din material plastic;  musama si aleza;  prosoape; 95/100

– sterile: o sonda Faucher sau Einhorn; o 2 seringi de 20 ml; o casoleta cu manusi de cauciuc; o pense hemostatice; o eprubete; – nesterile: o tavita renala; o tava medicala; o pahar cu apa aromata; o pahar cu apa pentru proteza; o recipient pentru colectare; – medicamente: la indicatia medicului; 2. pacient – psihic: o

se informeaza pacientul si i se explica necesitatea tehnicii;

este rugat sa respecte indicatiile date in timpul sondajului;

– fizic: o se asaza pacientul pe un scaun cu speteaza, cu spatele cat mai drept; o se protejeaza cu sortul de cauciuc sau de material plastic; o i se indeparteaza proteza dentara (cand este cazul) si se asaza intr-un pahar cu apa; o se asaza tavita renala sub barbia pacientului pentru a capta saliva ce se scurge din cavitatea bucala; o este solicitat sa mentina tavita in aceasta pozitie; o pacientul nu va manca in dimineata efectuarii examenului; Executie – asistenta se spala pe maini cu apa si sapun; – imbraca sortul de cauciuc; – isi pune manusile sterile; – umezeste sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe si esofag;

96/100

– se asaza in dreapta bolnavului si i se fixeaza capul cu mana stanga, tinandu-l intre mana si torace; – prinde cu mana dreapta extremitatea rotunjita a sondei ca pe un creion; – cere pacientului sa deschida larg gura, sa respire adanc si introduce capatul sondei pana la peretele posterior al faringelui,cat mai aproape de radacina limbii, invitand bolnavul sa inghita; – prin deglutitie sonda patrunde in esofag si este impinsa foarte atent spre stomac (la marcajul 40-50 cm citit la arcada dentara); – verifica prezenta sondei in stomac prin aspirarea continutului stomacal cu ajutorul seringii; – se fixeaza sonda; – asaza la extremitatea libera a sondei balonul Erlenmeyer (cand se colecteaza pentru o proba) sau aspira sucul gastric cu seringa; – pentru a favoriza golirea stomacului, pacientul este rugat sa-si contracte peretii abdominali; – extrage sonda printr-o miscare hotarata, cu prudenta, dupa comprimarea ei cu o pensa hemostatica pentru a impiedica scurgerea continutului in faringe (de unde ar putea fi aspirat de pacient); – cand capatul liber al sondei ajunge in gura pacientului se prinde cu mana stanga si se indeparteaza sonda; – goleste continutul sondei in vasul collector; – asaza sonda in tavita renala;

Ingrijirea ulterioara a pacientului – i se ofera un pahar cu apa aromata sa-si clateasca gura; – se sterg mucozitatile de pe fata si barbie; – se indeparteaza tavita si sortul de cauciuc; – i se ofera proteza dentara (dupa caz); – se asaza pacientul in pozitie comoda;

97/100

Pregatirea produsului pentru examenul de laborator – se determina cantitatea evacuate; – se completeaza formularele de recoltare; – se trimit probele etichetate la laborator;

Reorganizare notarea in foaia de observatie – se noteaza tehnica, data, cantitatea si spectrul macroscopic al sucului gastric extras.

Accidente – greata si senzatie de varsatura; se inlatura fie printr-o respiratie profunda, fie se efectueaza anestezia faringelui cu o solutie de cocaina 2 %; – sonda poate patrunde in laringe: apare reflexul de tuse,hiperemia fetei, apoi cianoza; se indeparteaza sonda; – sonda se poate infunda cu resturi alimentare - desfundarea se face prin insuflatie cu aer; – se pot produce bronhopneumonii de aspiratie.

DE STIUT: – tubajul gastric se efectueaza in conditii de perfecta asepsie; – sondajul gastric se poate efectua si pe cale endonazala cu sonda Einhorn; – pacientilor inconstienti li se urmaresc respiratia, culoarea fetei; verificarea caii de patrundere a sondei se face prin introducerea capatului liber intr-un pahar cu apa – aparitia bulelor de aer confirma patrunderea in caile respiratorii; – o forma particulara de sondare in scop hemostatic este introducerea sondei Blakemore.

DE EVITAT: ungerea sondei cu ulei sau alte substante grase (provoaca greata pacientului).

Bolnavii cu afecţiuni digestive beneficiază de diferite forme ale fizio- şi balneoterapiei. Aplicaţiile calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medicală, sunt metode des aplicate acestor bolnavi.

98/100

Problemele de educaţie sanitară Bolnavii suportă de obicei greu regimul de viaţă al spitalului, în special cei care suferă de boală ulceroasă. Internarea este un prilej de a reeduca ritmul şi felul de viaţă al bolnavului şi a-l dezobişnui de anumite deprinderi – în special de alimentaţie – pe care ei nici nu le mai sesizează. Regimul de viaţă intraspitalicesc trebuie să fie punctual, dar individualizat după natura bolii şi starea bolnavului. El este hotărât întotdeauna de medic. Întrucât simptomatologia digestivă poate ascunde unele boli infecţioase în cazul îngrijirilor bolnavilor cu afecţiuni digestive se vor lua toate măsurile de securitate privind profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti, precum şi de protecţia muncii.

PREGATIREA PREOPERATORIE SI INGRIJIREA POSTOPERATORIE Pregatirea generala preoperatorie a pacientului. Pregatirea generala preoperatorie consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativă, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si regimul dietetic preoperator. A .Examenul clinic - Este efectuat de catre medic si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului, dand posibilitatea depistarii unor deficient ale organismului si al unor boli insotitoare, fiinde completat de examinari paraclinice. B. Pregatirea psihica - Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscuri si i se cere consimtamantul. - Se fixeaza data interventiei. - I se asigura pacientului un mdeiu ambient placut,i se creeaza o stare de confort psihic. - Se ia legatura cu apartinatorii. C. Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare generala, natura interventiei si vizeaza atat cercetarea constantelor hemostatice, cat si tratarea unor eventuale tare biologice, ce ar putea ingreuna evolutia postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie presupune realizarea unui bilant biologic riguros. In afara HLG, a VSH-ului, a probelor hepatice si a celorlalte constante sangvine, se recomanda si efectuarea unei radiografii pulmonare si EKG. O urocultura de rutina se va efectua la cea mai mica suspiciune de infectie urinara. 99/100

Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuarii unor teste suplimentare sangvine si de alta natura cum ar fi: grup sangvin si Rh, timp de sangerare si coagulare, uree sangvina, proteinemie, colesterol, EAB pentru intregirea investigatiilor si in cazul unei operatii mai mari. Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea complicatiilor generate de substantele anestezice / alte medicamente, mai ales cand coexista afectiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia si nivelul scazut de K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie intrerupta cu cateva zile inaintea interventiei chirurgicale.

D. Ingrijiri igienice - Daca starea pacientului o permite, va fi indrumat, ajutat sa faca baie, se va face igiena cavitatii bucale, se va ingriji parul, etc. - Zona ce urmeaza a fi operata va fi epilate. E. Urmarirea functiilor vitale - TA, P, T, R; - diureza; - observarea scaunului, notarea lor in F.O.

Pregatirea din preziua operatiei - Se asigura repaus fizic, psihic si intelectual; - Se va asigurarea o alimentatie usor digerabila; - Alimentatia va fi intrerupta cu cel putin 12 ore inaintea interventiei chirurgicale; - Se efectueaza evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt contraindicatii); - La prescriptia medicului se administreaza un calmant; Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face baie generala, apoi acesta va imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac exceptie doar urgentele majore a caror igiena va fi facuta de asistenta medicala pe portiunea de interes chirugical. In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate steril.

100/100

Pregatirea din dimineata operatiei - Imbracarea se face cu camasa de noapte pentru femei si in pijama si sosete in picioare; - Protezele dentare vor fi scoase ,invelite intr-o bucata de tifon si puse in noptiera bolnavului; - Bijuteriile vor fi predate familiei sau administratiei spitalului; - Indepartarea lacului de unghii si a rujului, pentru a putea depista eventualele semne de anaxie manifestate prin cianoza extremitatilor; - Golirea vezicii urinare (bolnavul va avea mictiune voluntara sau se efectueaza sondaj vezical); - Se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau barbiturice (fenobarbital), se mai administreaza un vagolitic (atropine). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.

Pregatirea speciala a bolnavilor cu risc operator (tarati) Ingrijirile acordate acestora, urmarsec sa corecteze deficientele organismului si sa restabileasca echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator si pentru a evita complicatiile ce se pot produce, atat in timpul interventiei cat si dupa aceasta.

Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie generala i.v. / intubatie orotraheala, dar se poate efectua si anestezie rahidiana / bloc epidural. Alegerea ii apartine anestezistului si se bazeaza pe existenta unor probleme medicale specifice.

Pregatirea chirurgicala a bolnavului, presupune aplicarea unor masuri care sa asigure desfasurarea actului chirurgical in conditii optime. Preanestezie-premedicatie Examenul preanestezic reprezinta momentul contactului direct al anestezistului cu bolnavul, ocazie cu care ia cunostinta de boala de fond si indicatia operatorie, pe de o parte, si terenul bolnavului, pe de alta parte. Anamneza are rolul de a decela eventualele disfunctii invalidante cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot interfera cu actul anestezic. 101/100

De asemenea, anamneza se va extinde asupra medicatiei curente a bolnavului care poate interfera cu drogurile anestezice (neuroleptice, beta-blocante, etc). Se vor cere informatii asupra eventualelor anestezii si interventii anterioare, evolutie, modul in care au fost tolerate, noxe profesionale, alcool, fumat. La sfarsitul consultului preanestezic se prescrie premedicatia. Premedicatia are doua componente: ď&#x192;&#x2DC; premedicatia diferita, compusa din droguri sedative, tranchilizante, eventual hipnotice, care se aplica in seara premergatoare operatiei, dar poate sa preceada si cu cateva zile momentul operator si se administreaza de regula oral; ď&#x192;&#x2DC; premedicatia imediata (care precede interventia cu cel mult 1 ora) si trebuie administrata injectabil (la copii si intrarectal). Aceasta premedicatie constituie de multe ori chiar inceputul anesteziei. Se aplica in vecinatatea blocului operator de catre personal calificat. Ea poate avea un caracter superficial / profund si se compune din droguri tranchilizante, neuroleptice, in asociatie de multe ori cu analgetice opiacee, avand nu numai rol sedativ ci constituind chiar un fond de analgezie pentru combinatiile anestezice care vor urma. Scheme uzuale de premedicatie imediata: - Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg - Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m. - Diazepam 10mg i.m. / i.v. - Droperidol 5mg i.m. - Ketamina 8-10mg/kgc i.m. la copil - Midazolam 0,5-2mg i.v. Dupa sedare asistenta medicala interzice pacientului mobilizarea, rugandu-l sa ramana la pat. Medicatia este administrata in timpii si etapele prescrise, efectul trebuind sa se instaleze pana la transportul in sala de operatie. Transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de afectiune, fiind insotit de asistenta medicala impreuna cu documentatia medicala. Odata preluat de personalul din sala de operatii, pacientul va fi asezat pe masa de operatie cu multa grija, pentru a nu perturba efectul medicatiei preanestezice. Pozitia pacientului este determinata de cerintele interventiei pentru regiunea anatomica interesata.

102/100

Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatorie dubla dezinfectie a campului operator cu tinctura de iod, dupa care aceasta zona este acoperita cu campuri sterile, iar uneori pentru a impiedica diseminarea florei cutanate, este acoperit cu folie sterila adeziva transparenta. Asepsia salii de operatie in care se va efectua artroplastia este cruciala din urmatoarele motive: 

infectiile postoperatorii dupa artroplastii totale sunt catastrofale



contaminarea prin aer / prin contact, a plagii operatorii, poate fi mai grava in aceste

cazuri 

in pacient ramane o mare cantitate de material strain implantat Prin definitie, sursa de contaminare bacteriana endogena o reprezinta chiar pacientul, de

aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie sa fie dubla: -

generala, prin detectarea si eradicarea cu cateva saptamani inainte de interventie a focarelor infectioase (infectii cutanate, stomatologice, ORL, ginecologice, urinare, digestive);

locala prin spalarea si dezinfectarea pielii, baie, barbierit al zonei operatorii. Sursele de contaminare bacteriana exogena sunt reprezentate de personalul salii de

operatie, instrumentar contaminat, manusi perforate si chiar aerul din sala de operatie. Sala de operatie se dezinfecteaza cu solutii si metode moderne de antiseptizare si lampi bacteriostatice si bactericide cu radiatii UV. Rata infectiei postoperatorii s-a redus la max.1% dupa ca s-a trecut la utilizarea sistemelor de ventilatie a aerului folosind flux laminar vertical / orizontal si a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip "scafandru". Un capitol important in anestezie este monitorizarea bolnavului. Se monitorizeaza obligatoriu functiile: respiratorie, hemodinamica si excretorie. Clinic se vor urmari: 

culoarea tegumentelor;



turgescenta jugularelor;



dimensiunile pupilei;



pozitionarea pe masa de operatie;



sangerarea la nivelul plagii;



functionarea aparatului de ventilatie, a perfuziei si ritmul solutiilor perfuzate;



timpii operatori.

103/100

Substantele utilizate in prezent in anestezie reprezinta un grup destul de mare si heterogen: gaze, lichide volatile, substante solubile. Exista mai multe clasificari ale drogurilor anestezice: 

substante anestezico-analgetice locale;



anestezice generale:

- inhalatorii volatile (Eter, Halotan, Izofluran, Enfluran, Sevofluran) si gazoase (Protoxid de azot); - i.v. (hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice si tranchilizante, relaxante musculare, droguri cu actiune pe SNC.

Orice anestezie cuprinde urmatoarele etape, la care cadrele medii (asistenta medicala) participa efectiv: - examen preanestezic – premedicatie; - inductia anesteziei; - mentinere; - trezire; - postoperator imediat, supravegherea bolnavului si terapia durerii.

Inaintea oricarei anestezii asistenta medicala are obligatia de a verifica si pregati: 

sursele de oxigen, N2O2, calce sodata, aspiratii, circuit;



functionarea respiratorului, vaporizatorului;



masa de intubatie: laringoscop, sonde de intubatie, mandren, pipe Guedel, Magyl;



reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator;



pregatirea drogurilor pentru anestezie (dilutii, etichetaj). Asistenta medicala efectueaza punctie venoasa si monteaza perfuzia, monitorizeaza TA,

AV, EKG, pulsoximetrie. Se aproximeaza pierderile sangvine si lichidiene si se inlocuiesc prin perfuzie de solutii volemice. La trezire - decurarizare (Miostin + Atropina), la finele anesteziei dupa reaparitia respiratiei spontane, transport supravegheat catre camera de trezire, unde bolnavul va fi in continuare urmarit (TA, AV, culoarea tegumentelor, puls, sangerare plaga, etc), terapia durerii postoperatorii. 104/100

Orice modificare in starea generala a pacientului este adusa la cunostinta medicului anestezist, pentru a putea interveni cat mai rapid pana la instalarea unor complicatii, deoarece se stie ca este mult mai usor sa previi decat sa vindeci.

Figura 56 Ingrijirele postoperatorii

Sursa: https://realitateadecovasna.net/index.php/2019/12/19/foto-5-medici-tineri-aparaturaperformanta-si-saloane-recent-renovate-la-sectia-de-cardiologie-a-spitalului-judetean-deurgenta-sfantu-gheorghe/ Ingrijirele postoperatorii Incep imediat dupa interventia chururgicala si dureaza pana la vindecarea complete a bolnavului. Ingrijirele postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurarea cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Bolnavul operat sub anestezie generala trebuie supravegheat cu toata atentia pana la: - aparitia reflexelor (de deglutitie, tuse, faringian si corneean); - revenirea complete astarii de constienta; Transportul pacientului din sala de operatie se va efectua numai dupa revenirea acestor reflexe. In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte

important

evolutia

favorabila

a pacientului. Dupa operatie, pacientul va fi

transportat, fie la salonul de trezire, fie la sectia de terapie intensiva sau la salon, in functie de tipul de interventie chirurgicala si de anestezie la care a fost supus si de tarele asociate de care sufera. Transportul din sala de operatie se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului sa fie insotit de medicul anestezist, care sa-i asigure o ventilatie optima. Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara informatii despre tipul de operatie, pierderea de sange

estimata,

postoperator si complicatiile intraoperatorii.

105/100

tuburile

dren,

diagnosticul

Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor. Pozitia trebuie sa fie schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore. Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului, valorile pulsului, TA, temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre eventualele alterari ale semnelor vitale, iar aceste date le va nota in FO. Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in aceasta faza si sa semnaleze oricare din modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie deosebita trebuie acordata calmarii durerilor si a agitatiei de dupa trezire, existand acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (patient control analgezic). Acest sistem este deosebit de util in primele 6 ore dupa o interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea pacientului si efectul analgezicelor administrate. Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada

imediat

postoperatorie, administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta digestiva o permite, in prima zi dandu-i apa, ceai neindulcit, limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se poate da supa de legume strecurata. Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la operatie, iar primul scaun trebuie sa apara la 48-72 ore postoperator. Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de convalescenta asistenta medicala trebuie sa cunoasca o serie de date clinice:  faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie sa ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta natura.  limba uscata denota o proasta hidratare.  temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei zile postoperator, denota o buna reactivitate a pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei zile de la operatie, poate fi expresia unei infectii la plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii sau a unei reactii alergice.  diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari de culoare si transparenta, VN fiind de ~ 1500 ml/zi. Un rol deosebit de important are asistenta medicala in profilaxia complicatiilor postoperatorii. Aceste complicatii pot fi: precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia) tardive. 106/100

CAPITOLUL V PREZENTARE CAZURI Cazul 1. Prezentarea generală a bolnavului Pacienta Covaci Izabela în vârstă de 27 de ani, şomeră, căsătorită, fără copii, este domiciliată în Bucureşti, unde locuieşte la casă împreună cu soţul ei. Ea neagă antecedente patologice, antecedente heredocolaterale şi alergii medicamentoase. Istoricul bolii Bolnava cunoscută ulceroasă de patru ani, relatează că în dimineaţa internării pe data de 9.05. 2014, a acuzat brusc în plină sănătate aparentă dureri epigastrice în „lovitură de pumnal”, însoţite de greţuri şi vărsături alimentare. Ca urmare , bolnava se prezintă la camera de gardă, cu stare generală mediocră, agitată, palidă,cu dureri intense şi difuze în tot abdomenul cu contractură musculară generalizată (abdomen de lemn). După efectuarea unui Rx abdominal se descoperă un discret pneumoperitoneu, motiv pentru care se internează direct în ATI, unde se decide intervenţia operatorie. Intraoperator se descoperă un ulcer gastric perforat cu peritonită acută generalizată secundară pentru care se practică hemigastrectomie şi drenaj multiplu al cavităţii peritoneale.

Analize reclotate:

Tratament:

● hemoglobină = 9,7 g/dl

* Penicilină G

● hematocrit = 34%

* Gentamicină

● leucocite = 11.000/mm3

* Fenobarbital

● glicemie = 90mg/dl

* Algocalmin

● uree = 32 mg%

* Dicarbocalm

● VSH = 40 mm/60´

* Sucralfat

107/100

La interval de o săptămănă de la intervenţia chirurgicală, pe data de 16.05.2014 am efectuat culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale şi am înregistrat următoarele date: Doamna Constantin Angheluţa are o frecvenţă respiratorie normală, 18resp/min, cu o respiraţie profundă cu ritm regulat. Are un apetit diminuat şi ţine încă regim. Nu consumă băuturi alcoolice şi se hidratează cu aproximativ 500-1000 ml lichid ( sucuri neacidulate şi compoturi de casă), la care se adaugă soluţie perfuzabilă. În consecinţă prezintă micţiuni fiziologice de 4-5 ori pe zi, scaun normal 1/zi şi ciclu menstrual regulat. Acum se poate deplasa singură având însă o mişcare mai greoaie. Tensiunea arterială este TA = 120/60, iar alura ventriculară AV = 80/min. De obicei doarme în medie 7 ore pe noapte, însă de la data internării acuză insomnii. Îi place să se îmbrace în pas cu moda şi preferă apa rece, nu-i place căldura. Se îngrijeşte minuţios de igiena corporală şi este foarte ordonată. Fiind instabilă fizic, evită plimbările prea dese nefiind prea sigură pe mişcările sale. Este o fire sociabilă şi comunicativă. Este ortodoxă şi merge la biserică de sărbătorile mari. Fiind şomeră, acasă îşi rezolvă cu plăcere treburile casnice şi îşi ajută soţul în Problemele profesionale. Îşi înţelege şi acceptă boala, iar acum aşteaptă cu nerăbdare vindecare pentru a pleca acasă. În spital de delectează citind. Sinteza de dependenţă Nevoia perturbată: a dormi şi a se odihni. Problema: insomnia. Manifestări de dependenţă: modificări ale calităţii somnului. Sursa de dificultate: sociologică. DG de îngrijire: insomnia legată de temperatura neprielnică a mediului ambiant şi salonul ca dormitor manifestată prin tulburări ale calităţii somnului.

Plan de îngrijire Obiectiv În 1-2 zile bolnavul să poată dormi aproximativ 7-8 ore noaptea şi să aibă un somn liniştit fără întreruperi.

108/100

Acţiunile asistentei medicale: 1. Asigurarea unui mediu adecvat înaintea culcării. 2. Aerisirea zilnică a salonului. 3. Pat confortabil. 4. Utilizarea obiceiurilor pacientului. Evaluare: obiectiv atins.

Cazul nr.2 Prezentarea generală a bonavului Pacienta dumitru ioana, în vârstă de 64 ani, pensionară, căsătorită, mamă a doi băieţi şi bunică a patru nepoţi, este domiciliată în Bucureşti, unde locuieşte împreună cu soţul dumneaiei, într-un apartament de două camere. Bolnava menţionează: -

antecedente patologice: ulcer gastric (cunoscut de 25 ani), insuficienţăaortică, tumoră sân stăng cunoscută de aproximativ 20 de ani, nemodificată în timp,

neagă alergii medicamentoase,

antecedente fiziologice: menopauză de 12 ani, naşteri:2, avorturi: 3

Istoricul bolii Pacienta cu trecut ulceros cunoscut de aproximativ 25 de ani, se internează pe 12.05.2014 pentru dureri epigastrice accentuate neinfluenţate de tratament, vărsături tardive, relativ abundente, cu resturi alimentare, scădere ponderală (8 kg în două luni), se internează iniţial în Clinica Medicală, apoi în secţia Chirurgie. Examen fibrogastroscopic: esofag lumen liber, cardie permeabilă, capul gastric normal, antrul deformat, stenozat. Pilor stenozat cu aspect burjonate, sângerând la atingere. Nu se poate trece în duoden. Tranzit baritat: aerogastrie, stomac, stomac mult alungit cu stază, mucus în exces, pliuri edemaţiate, spasm piloric, trei imagini de nişe mici pe mica curbură. 109/100

Se intervine chirurgical şi se descoperă un neoplasm gastric juxtapiloric stenozat pentru care se practică hemigastrectomie. La examenul anatomopatologic pe multiple secţiuni examinate se găsesc aspecte de adenocarcinom cu infiltarea întregului perete şi depăşirea seroasei; în ganglionii găsiţi la orientarea piesei se află masive metastaze de adenocarcinom şi metastaze intravasculare. Postoperator, evoluţie favorabilă din punct de vedere chirurgical, dupăexternare bolnavă fiind luată în evidenţa Clinicii de Oncologie Fundeni.

Analize :

Tratament:

● hemoglobină = 9,5 g/dl

* Gentamicină

● hematocrit = 36%

* Algocalmin

● leucocite = 14.000/mm3

* Fenobarbital

● glicemie = 84mg/dl

* Emetiral

● VSH = 17 mm/60´

* Calmogastrin

La efectarea culegerii de date pe 17.05.2014 am obţinut următoarele informaţii, în funcţie de cele 14 nevoi fundamentale. Doamna Teodoru Natalia are o respiraţie normală cu frecvenţă respiratorie de 16/min şi regim regulat. Este fostă fumătoare. Are un apetit diminuat şi ţine regim de când a depistat ca are ulcer 8 în urmă cu 25 de ani). Nu consumă băuturi alcoolice şi hidratează corect: 1500-2000 ml pe zi. Prezintă micţiuni fiziologice de 5-6 ori/zi, are scaun la două zile. Se deplasează fără ajutor, are mobilitate articulară, dar prezintă o uşoară cifoză. Tensiunea arterială este TA = 130/70, iar alura ventriculară AV = 68/min. Doarme în medie 8-10 ore pe noapte, îşi face siesta 1-2 ore pe zi, are un somn liniştit şi uşor. Poartă veşminte potrivite anotimpului. Este friguroasă şi nu are probleme cu transpiraţia. Se spală pe tot corpul o dată pe săptămână, fiind ajutată de soţ, acum după operaţie. Are dantura îngrijită şi deţine proteză dentară. Părul şi unghiile sunt curate şi îngrijite. Are făcute toate vaccinările obligatorii, s-a îngrijit întotdeauna de sănătatea sa şi a respectat prescripţiile medicale. Este comunicativă şi dornică de dialog. Este ortodoxă şi obişnuieşte să meargă împreună cu soţul la biserică.

110/100

Citeşte presa, urmăreşte programele TV, supraveghează nepoţii. De obicei este o fire activă, dar acum, o dată cu aflarea diagnosticului de neoplasmgastric cu metastaze multiple, se simte tristă şi plictisită. Sinteza de dependenţă Nevoia perturbată: a se recreea. Problema: dezinteres. Manifestări de dependenţă: impresia dezagreabilă şi penibilă depre sine, care duce la tristeţe. DG de îngrijire: dezinteres legat de neadaptarea la boală, manifestări prin impresie dezagreabilă despre sine. Plan de îngrijire Obiectiv Discuţie despre cauza dezinteresului astfel încăt în curs de 5-6 zile să-şi revină afectiv. Acţiunile asistentei medicale: 1. Discuţie despre boală. 2. Evitarea respingerii ideii de boală incurabilă. 3. Discuţie cu familia. Evaluare: obiectiv atins.

Cazul nr.3 Prezentarea generală a bolnavului Pacienta Vvasile Virginia, în vârstă de 68 ani, pensionară, văduvă, mamă a unei fete şi bunica a două nepoate, domiciliată în Bucureşti, locuieşte împreună cu una dintre nepoate într-un apartament cu două camere la bloc. Din anamneza reţinem: - antecedente patologice: nefrectomie dreapta pentru hidronefroză, uretro-litotomie stângă, - neagă alergii medicamentoase, - antecedente fiziologice : menopauză de 17 ani, o naştere, nici un avort. 111/100

Istoricul bolii Bolnava relatează că simptomatologia durerii epigastrice, greaţă şi intoleranţă alimentară, a debutat în urmă cu circa doi ani. În urmă cu o lună s-a internat la clinica medicală pentru dureri epigastrice, greaţă, intoleranţă alimentară,cefalee. Examenul endoscopic depistează un caracter ulceros superficial la nivelul canalului piloric, cu diametrul de 4 mm. S-a efectuat tratament medical cu antisecretorii, antispastice şi pansamente gastrice. Simptomatologia a cedat parţial şi bolnava s-a externat. A urmat în continuare tratamentul prescris, însă simptomatologia iniţială a reapărut şi apoi s-a accentuat. Bolnava se prezintă astfel la camera de gardă pe data de 30.05.2014 şi este internată la secţia Chirurgie, unde după efectuarea examenelor necesare se decide intervenţia operatorie. Intraoperator se constată o cicatrice stelată pe versantul gastric juxtapiloric, la nivelul micii curburi; în dreptul unghiului gastric se constată un crater de aproximativ 2 cm pentru care se practică hemigastrectomia. Analize :

Tratament:

● hemoglobină = 11,2 g/dl

* Metoclopramid

● hematocrit = 40%

* Scobutil

● leucocite = 8.000/mm3

* Papaverină

● glicemie = 86mg/dl

* Algocalmin

● fibrinogen = 250 mg%

* Ranitidină * Sucralfat

Pe data de 21.05.2014 când am efectuat culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale am obţinut următoarele informaţii: Doamna Niculae Elena nu prezintă probleme respiratorii, având o respiraţie de frecvenţă 18 resp/min, amplitudine normală şi este nefumătoare. De obicei mănâncă bine şi are mese regulate. Îi plac mult dulciurile de casă şi sucurile, în special Coca-Cola. De o lună de zile ţine regim specific pentru ulcer gastric. Se hidratează corect: 1500-1500 ml pe zi de lichide. Bolnava are micţiuni fiziologice de 4-5 ori pe zi, însă declară că este constipată de 5 zile. Se deplasează fără dificultate. Tensiunea arterială este TA = 130/80 şi alura ventriculară AV = 83/min.

112/100

Îşi petrece mare parte a timpului în pat şi reuşeşte să aibă un somn nocturn liniştit. Nu obişnuieşte să-şi facă siesta. Este o femeie simplă, poartă veşmintele simple, specifice vârstei dumneaei. Se îngrijeşte de igiena corporală, este mereu curată şi foarte ordonată. Îi plac plimbările pe jos, dar acum preferă să se odihnească. Este o fire sociabilă şi comunicativă. Este ortodoxă şi merge regulat la biserică. Acasă se ocupă cu treburile casnice, ajutându-şi nepoata. Îi place să se uite la televizor şi să citească presa. În spital, familia o vizitează des, primeşte reviste şi nu se plictiseşte. Sinteza de dependenţă Nevoia perturbată: a elimina. Problema: constipaţia. Manifestări de dependenţă: dureri abdominale, lipsa scaunului. Sursa de dificultate: fizică- intrinsecă. Problema de îngrijire:constipaţia. Plan de îngrijire Obiectiv: În 2-3 zile pacienta să aibă scaun normal. Acţiuni ale asistentei medicale 1. Aplicarea căldurii în regiunea inferioară a abdomenului. 2. Efectuarea unor plimbări mai dese. 3. Administrarea unor supozitoare laxative sau purgative. 4. Hidratare şi alimentare corectă.

Evaluare: obiectiv atins.

113/100

CONCLUZII Buna intelegere a procesului de ingrijire impune cunoasterea factorilor care au de terminat si influentat dezvoltarea lor. Florence Nightingale a fost prima care a cautat sa elibereze ingrijirile de impregnare religioasa si morala, fiind astfel deschizatoarea de drumuri ale nursing-ului. Ea a insistat pe faptul ca ingrijirile nu pot sa demonstreze simpla calitate si aceasta trebuie sa cedeze locul unei intelegeri a problemelor sociale bazata pe gandire. In principala sa lucrare ,,Notite despre munca sa sanitara", ea descrie aceste ganduri: ,,Avem tendinta sa credem ca medicul vindeca. Nimic nu este mai putin adevarat. Medicina este chirurgia membrelor si organelor, nici chirurgia, nici medicina nu pot face altceva decat sa inlature obstacolele, nici una nici alta nu vindeca numai natura poate vindeca. Cea ce face medicina in ambele cazuri este sa asigure bolnavului cele mai bune conditie pentru ca natura sa isi faca opera." Gratie lucrarilor Virginiei Henduson, care a descris necesitatile fundamentale ale omului, ca baza a ingrijirilor putem realiza relatia dintre cel ingrijit si cel care ingrijeste. Pentru descrierea acestor necesitati este important sa intram in relatie cu persoana ingrijita. Este imposibil sa cunoastem fiecare pacient din serviciu, atata timp cat ingrijirile acordate sunt privite ca sarcini distincte efectuate in serie. In consecinta in loc sa repartizam sarcini, repartizam ingrijiri. Profesiunea de asistent medical este o profesiune nobila, calitatea principala a unui asistent medicale fiind dragostea fata de semenii sai. Cu progrese in toate domeniile, care au realizat o intelegere mai profunda a mecanismelor patogenice ca si o gama larga de modalitati terapeutice active si eficiente in vindecarea ulcerelor gastrice, aceasta boala ramane o problema medicala, sociala, economica si de sanatate publica in toate tarile din lume.

114/100

BIBLIOGRAFIE: 1. Chirurgie vol I, Prof. Dr. a. Cucu, Dr. D. Grigorescu, 2006. 2. MANUAL DE CHIRURGIE PENTRU STUDENŢI, VOLUMUL 1, EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”, BUCUREŞTI, 2009. 3. PRACTICA MEDICALĂ – VOL. II, NR. 2(6), AN 2007. 4. Principiile chirurgiei/ Seymour I. Scwartz, G.Tom Shires, Frank C. Spencer., Ed.Teora, Bucureşti 2005, vol.1. 5. Fiziologie umană, I. Hăulică 6. 7. 8. 9.

Esenţial în fiziologie vol I şi II, Ghe. Petrescu Anatomia omului, Victor Papilian Histologie ilustrată, Adriana Grigoraş https://www.academia.edu/36701045/UNIVERSITATEA_DE_VEST_VASILE_GOLDI %C5%9E_ARAD_FACULTATEA_DE_MEDICIN%C4%82_SEC%C5%A2IA_ASIST EN%C5%A2%C4%82_MEDICAL%C4%82_%C3%8Engrijirea_bolnavului_cu_ULCER _GASTRO-DUODENAL

10. https://vdocuments.site/210576714-ulcerul-gastro-duodenal-original1.html 11. Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti - 1998 12. Tehnica ingrijirii bolnavului - Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti - 1999 13. Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000 14. Urgente medico-chirurgicale - Lucretia Titirca, Editura medicala, Bucuresti - 1999 15. https://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2009/Recomandari%20ATI%202009/35%20 Profilaxia%20hemoragiei%20digestive%20superioare%20si%20ulcerului%20de%20stre s%20la%20pacientul%20critic%20si%20chirurgical%20%e2%80%93%20recomandari% 20SRATI%202009.pdf 16. https://teodorbuliga.ro/tratamentul-chirurgical-in-complicatiile-ulcerului-gastroduodenal/ 17. http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal306/2ulcerulgastroduodenal.pdf 18. https://www.academia.edu/36701045/UNIVERSITATEA_DE_VEST_VASILE_GOLDI %C5%9E_ARAD_FACULTATEA_DE_MEDICIN%C4%82_SEC%C5%A2IA_ASIST EN%C5%A2%C4%82_MEDICAL%C4%82_%C3%8Engrijirea_bolnavului_cu_ULCER _GASTRO-DUODENAL 19. https://www.scientia.ro/biologie/37-cum-functioneaza-corpul-omenesc/3395-intestinulsubtire.html

115/100