Rcp 2017 by Negotei Elena

RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE CLASIC ŞI ACTUAL ÎN SERVICIILE DE URGENŢĂ

CUPRINS 1. DEFINIŢIA SCR. Scurtă etiologie a SCR 2. ETAPELE RCP  Lanţul supravieţuirii  Algoritmul de SVB la adult 3. ALGORITMUL DE SVA LA ADULT 4. PARTICULARITĂŢILE RCP LA COPII  Raport Compresii - Ventilaţii  Masajul cardiac extern  DEA  Droguri 5. RCP LA NOU-NĂSCUŢI - La naştere 6. CĂILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR ÎN RCP - tehnici alternative şi dispozitive de masaj cardiac 7. SUBSTANŢE (MEDICAMENTE) UTILIZATE ÎN RCP (SVA) 8. LIDER ŞI ECHIPĂ. Etica resuscitării 9. PRINCIPIILE EDUCAŢIEI ÎN RCP

BIBLIOGRAFIE 1. Valentin Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale, Ed.Medicală, Bucureşti, 1988,1989; vol.I-II. 2. Iurie Acalovschi, Manopere şi tehnici în terapia intensivă, Ed.Dacia,ClujNapoca, 1989. 3. Dumitru Zdrenghea, Urgenţe cardiovasculare, Ed. Clusium, Cluj-Napoca, 1995. 4. Sepulveda şi colaboratorii, Ghid practic de medicina de urgenţă prespitalicească, Ed. Libra, Bucureşti, 1996. 5. Luciana Rotaru şi colaboratorii, Principii practice şi tehnici de bază în medicina de urgenţă, Ed.de Sud- Craiova, 2002. 6. Ghiduri de resuscitare ale Consiliului European pentru Resuscitare, 2005. 7. Curs REMSSY- Programul Romano- Elveţian III-IV, 2006-2007. 8. Consiliul Naţional Român de Resuscitare, Resuscitarea Cardiopulmonară şi Cerebrală la Adult – Note de curs, Bucureşti, 2007. 9. Diana Carmen Preotu-Cimpoeşu, Protocoale şi ghiduri în medicina de urgenţă, - Note de curs, Bucureşti, 2007. 10. Dorel Săndesc, Silviu Opriş, Noile ghiduri de RCP. 11. Jurnalul Român de Resuscitare: Principalele modificări ale ghidurilor de resuscitare 2011, Ediţie specială, mai 2011. 12. http://www.spital-barlad.ro/files/2017/concurs-februarie/ManualResuscitare-cardiorespiratorie.pdf 13. http://www.sjagiurgiu.ro/doc/resuscitare.pdf 14. http://www.cardioportal.ro/files/pdf/ghiduri/GR-SUBSTUTILRESUS.PDF 15. http://www.spital-barlad.ro/files/2017/concurs-februarie/ManualResuscitare-cardiorespiratorie.pdf 2

" Poate că o viaţă nu valorează nimic, dar nimic nu valorează cât o viaţă ! " În cadrul urgenţelor majore (numite şi de tip 0-1), stopul cardiorespirator (SCR) este şi rămâne mereu una dintre provocările şi încercările grele la care este supusă echipa de intervenţii de urgenţă. Pacientul politraumatizat este un model pentru ilustrarea complexităţii urgenţelor reale, este dinamic şi de aceea extrem de dificil. Rezolvarea lui depinde de crearea unui „lanţ al supravieţuirii‖- identificarea în timp real, transportul în siguranţă, diagnosticul rapid, intervenţia terapeutică promptă, cel mai adesea multidisciplinară. Pentru ca acest lanţ să funcţioneze sunt necesare dinamism şi entuziasm, dar şi expertiză, manualitate, dar şi echipamente şi multă, multă muncă. DIAGNOSTICUL ŞI DEFINIŢIA SCR Se suprapune şi se întrepătrunde cu manevrele de resuscitare de bază ( SVB), totul pentru a câştiga timp în încercarea de restabilire a funcţiilor vitale, cu scopul scăderii afectării şi distrugerii ireversibile prin hipoxie a celulei cele mai sensibile şi mai vulnerabile a organismului, neuronul. Oprirea cardio-circulatorie reprezintă sistarea activităţii mecanice eficiente a cordului, cu suspendareacirculaţiei eficiente periferice. Datorită strânselor interrelaţii fiziologice existente între activitatea sistemului cardiovascular şi a celui respirator oprirea cardio-circulatorie se însoţeşte de regulă sau este urmată de oprire respiratorie. RCR reprezintă un sistem standardizat de manevre, tehnici şi droguri, care se aplică în cazul stopului cardiac şi / sau respirator şi care au drept scop asigurarea transportului sângelui oxigenat la ţesuturi pentru protejarea funcţiei organelor vitale şi pentru crearea condiţiilor favorabile reluării circulaţiei spontane.

Din păcate, martorii iniţiază RCR în mai puţin de o treime din cazurile de stop cardio-respirator (SCR), iar de cele mai multe ori aceasta nu este de buna calitate. De aceea, noile ghiduri de RCR au la baza ideea de ―întoarcere la gesturi simple", scopul fiind facilitarea procesului de învăţare atât pentru persoanele laice, cât şi pentru cele cu pregătire medicala. Aceste ghiduri nu definesc singura cale de urmat în resuscitare, ci reprezintă doar un punct de vedere, larg acceptat, asupra modului in care trebuie desfăşurat, in siguranţă şi eficient, orice proces de RCR. Resuscitarea este un proces aflat în continuǎ evoluţie, iar ghidurile necesită în permanent aducerea la zi care: 1. să confirme eficienţa manevrelor, tehnicilor sau medicamentelor utilizate astăzi; 2. să probeze eficienţa sau ineficienţa acestora. Restructurarea sanitară din ultimul deceniu impune o nouă abordare în ceea ce priveşte unităţile furnizoare de servicii de sănătate, respectiv profesionalizarea serviciilor de management sanitar, în vederea creşterii eficienţei şi calităţii actului medical, ca premisă a îmbunătăţirii stării generale de sănătate a populaţiei. Presiunea externă, dar şi cea internă, obligă la schimbări structurale, de eficienţă, schimbări în volumul serviciilor şi calitatea acestora, în siguranţa îngrijirilor, în tehnologia folosită şi în gradul de satisfacere a aşteptărilor consumatorului de acest tip de servicii.

ETIOLOGIA SCR Condiţii de apariţie ale stopului cardiac 1) Accidente acute: -

Cauze cardiace (accident coronarian acut, tahiaritmii ventriculare maligne în diferite afecţiuni cardiaceorganice acute sau cronice).

Cauze extracardiace (traumatisme accidentale sau operatorii, tulburări hemodinamice, umorale sauhidroelectrolitice severe, asfixie, înec, electrocuţie, hipotermii, intoxicaţii acute). 2) Etapă evolutivă finală a unor afecţiuni cronice ireversibile: • Neoplazii; • Afecţiuni cardiace cronice; • Afecţiuni pulmonare cronice; • Afecţiuni neurologice cronice invalidante; • SIDA. 4

Statisticile studiate pentru prezentarea actuală au precizat în continuare drept cauză primordială de deces (SCR în faza incipientă) bolile cardiovasculare (cu procente crescânde din 1995 până în prezent).

Consecinţele instalării stopului cardiac Factorul timp reprezintă determinanta esenţială a succesului în resuscitarea cardiorespiratorie şi recuperarea pacientului postresuscitare fără sechele (în special neurologice). Instituirea promptă a manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie oferă pacientului şansa supravieţuirii fără sechele postresuscitare. Această şansă este maximă în cazul în care intervenţia terapeutică are loc în perioada „timpuluide supravieţuire‖ (în care nu sunt încă produse leziuni celulare hipoxice) şi diminuă considerabil odată cu depăşirea „timpului de resuscitare‖.

Timpul de supravieţuire (de paralizie, „survival time‖) reprezintă suma intervalului alezional şi lezional. a) INTERVALUL ALEZIONAL = timpul de la oprirea cardio-respiratorie la instalarea primelor manifestăride insuficienţă viscerală hipoxică şi cuprinde două perioade: • Perioada de latenţă externă = timpul în care concentraţia locală a oxigenului tisular atinge nivelul critic al metabolismului bazal aerob specific (Creier = 10 sec; Miocard = 2 – 30 sec ). • Perioada de latenţă internă = timpul de la atingerea nivelului critic al oxigenului tisular până la apariţia primelor semne de suferinţă ischemică şi disfuncţie viscerală. b) INTERVALUL LEZIONAL = timpul de la apariţia primelor semne de suferinţă ischemică şi disfuncţie viscerală până la încetarea completă a funcţiei organului respectiv (moarte celulară). 5

Timpul de resuscitare sau durata de la instalarea ischemiei / asfixiei până la apariţia leziunilor tisulare ireversibile. El are o durată variabilă, specifică fiecărui ţesut: • Creier = 4 – 10 minute; • Cord = 4 – 4,5 minute; • Ficat = 20 – 30 minute; • Retină = 120 minute.

Cauzele stopului cardiac secundar pot fi clasificate în funcţie de debut: • Stopul cardiac rapid indus: asfixia prin obstrucţie a căilor aeriene, electrocutarea, înecul. • Stopul cardiac lent indus: insuficienţă respiratorie, leziunile cerebrale acute, etc. Recunoaşterea rapidă a unei urgenţe şi alarmarea precoce a unui sistem medical de urgenţă presupune:  o educaţie minimă din partea persoanelor nemedicale care trebuie să recunoască un pacient aflat în SCR sau în pericol de a face un SCR (de exemplu subiecţii cu dureri toracice anterioare, dispnee, obstrucţie de căi respiratorii etc.).  o reţea evoluată de comunicaţii, în comunitatea în care se înregistrează urgenţa. Sa constatat că cel mai eficient mod de a prelua o urgenţă este apelarea dispeceratului cu număr unic (ex. 112 pentru Uniunea Europeană, 911 pentru SUA). care preia toate apelurile, legate de orice fel de urgenţă (nu numai medicală), urmând ca apoi să distribuie echipajul cel mai potrivit pentru urgenţa respectivă.

Practic, orice victima care este inconştientă şi nu respiră normal trebuie să beneficieze cât mai rapid de SVB!

Pacientul în SCR este, în majoritatea cazurilor, căzut la pământ, în locuinţă sau în diverse locuri din afara ei. Există şi cazuri diferite de poziţie a bolnavului: aşezat pe pat, pe scaun, atârnat de o scară, de fire electrice sau alte obiecte de mobilier, sau cu imersie parţială/ totală în apă sau alte lichide. Aspectul clinic general este de " moarte aparentă ":  lipsa conştienţei (nu răspunde la stimuli verbali sau tactili);  lipsa respiraţiei (cercetată prin aplecarea capului salvatorului către faţa pacientului timp de 2-10 secunde), sau alterarea gravă a respiraţiei (adică horcăit sau gasping);  lipsa circulaţiei (a pulsului) - cercetată prin palparea unilaterală a pulsului carotidian timp de 2-10 secunde;  pupile midriatice bilateral. Starea descrisă a conştienţei sau a pupilelor nu pot susţine diagnosticul de SCR, nici rezultatul negativ al RCP, ele putând fi cauzate şi de diverse alte situaţii: lumină scăzută, hipoxie, hipoglicemie, hipocalcemie, intoxicaţii medicamentoase sau cu alte substanţe.

Odată cu introducerea protocoalelor de RCR moartea nu mai este echivalentă cu absenţa semnelor vitale, respiraţie şi puls. Termeni ca: ―moarte clinică‖, ‖moarte biologică‖ sau ―moarte reversibilă‖ sunt imprecis definiţi din punct de vedere clinic şi crează confuzie; noţiunea de ―reanimare‖ are la bază noţiunea antică ANIMA = forţa vieţii = respiraţie. Terminologia corectă pentru un bolnav la care se aplică măsurile de RCR într- o situaţie de moarte iminentă este aceea de: ―resuscitat‖. Perioada de timp în care funcţiile vitale sunt oprite, dar aplicând prompt măsuri de RCR (înainte de apariţia de leziuni ireversibile a structurile vitale, acestea îşi reiau activitatea) este definită ca ― moarte clinică‖. 7

Starea de încetare ireversibilă a funcţiilor vitale poartă numele de ― moarte biologică‖. Menţionăm ca terminologie şi noţiunea de ―moarte cerebrală‖ care defineşte încetarea ireversibilă a funcţiilor cerebrale esenţiale. Există mai multe ghiduri şi protocoale internaţionale de RCP. Acestea cuprind: 1. Protocoale ce trebuie aplicate imediat după instalarea SCR chiar în lipsa asistenţei medicale specializate - BLS (Basic Life Support). 2. Protocoale de asistenţă medicală avansată ce trebuie aplicate de personal medical specializat – ALS (Advanced Life Support).

SCR este o situaţie dramatică în faţa căreia trebuie adoptată o atitudine terapeutică de urgenţă! Asigurarea ventilaţiei pulmonare şi a circulaţiei sanguine intră în măsurile elementare de resuscitare cardiorespiratorie şi reprezintă faza I (Basic Life Suport) a protocolului de resuscitare. Aplicarea lor precoce şi corectă condiţionează prognosticul vital şi neurologic al bolnavului. Supravieţuirea fără deficit este extrem de scăzută (aproximativ sub 20%). Aplicarea corectă a acestor manevre în primele 5 minute de la instalarea SCR dublează sau chiar triplează şansele de succes al resuscitării. În majoritatea comunităţilor tipul scurs de la apelul de urgenţă până la sosirea echipei de RCR este ≥ 8 min, interval în care pacientul depinde de primele 3 verigi ale lanţului supravieţuirii! Chiar dacă, în marea majoritate a situaţiilor de SCR la adult, doar manevrele SVB, singure, nu reuşesc să ―pornească‖ inima, importanţa lor este foarte mare, deoarece oferă timp pentru sosirea unui echipaj care să instituie manevrele de suport vital avansat. Această verigă nu poate fi acoperită doar de personalul medical al unei comunităţi. De aceea, manevrele de SVB trebuie efectuate de personal laic, instruit prin cursuri de resuscitare de bază. Datorită

importanţei

deosebite

măsurilor

elementare de resuscitare şi a condiţiilor diverse care fac necesară aplicarea lor, ele trebuie să fie însuşite nu numai de întreg personalul medical, dar şi de cel nemedical, frecvent implicat în astfel de situţii (pompieri, poliţie, armată). 8

ÎN CE SITUAŢII Ori de câte ori este diagnosticat un stop cardiorespirator. Diagnosticul este strict clinic şi asociază: - starea de inconştienţă; - absenţa mişcărilor respiratorii sau respiraţie agonică; - absenţa pulsului la arterele mari (carotidă, femurală); - midriaza fixă bilateral.

Suportul vital de bază (SVB) sau Basic Life Support (BLS) În cadrul resuscitării cardiopulmonare se defineşte ca un ansamblu de manevre efectuate de o persoană instruită pentru menţinerea respiraţiei şi circulaţiei adecvate a pacientului aflat în SCR, fără a beneficia de nici un aparat medical până la venirea echipajului medical specializat. Rolul BLS în salvarea vieţii a fost definit de către Consiliul European de resuscitare cu conceptul de ―lanţ al supravieţuirii‖ alcătuit din patru verigi care îndeplinite cât mai rapid şi corect cresc procentul supravieţuirii: 

accesul rapid;



BLS precoce;



defibrilare precoce;



ALS precoce.

LANŢ LANŢUL SUPRAVIEŢ SUPRAVIEŢUIRII

Desigur că şi salvatorii de profesie medicală se pot afla deseori în situaţia de a începe RCP de bază, ACCES

BLS DEFIBRILARE

ALS

practic "cu mâinile goale". 9

Conceptul "Lanţul supravieţuirii" reprezintă paşii vitali care trebuiesc urmaţi pentru o resuscitare reuşită: 1. Recunoaşterea imediată a urgenţei şi apel pentru ajutor calificat (telefonează la 112). 2. Începerea manevrelor de resuscitare cât mai rapid; resuscitarea imediată poate dubla sau tripla supravieţuirea după un episod de fibrilaţie ventriculară. 3. Defibrilarea cât mai rapidă: resuscitarea imediată şi defibrilarea poate determina o rată de supravieţuire de 49-75 %. Fiecare minut de întârziere duce la scăderea supravieţuirii cu 10-15 %. 4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat.

SVB în < 4 min

SVA în < 8 min

Victimele unui stop cardio-respirator au nevoie de manevre de resuscitare în cel mai scurt timp posibil. Resuscitarea asigură un debit cardiac mic dar esenţial către inimă şi creier. Aceasta creşte probabilitatea transformării unei fibrilaţii ventriculare în ritm sinusal. Compresiile toracice sunt deosebit de importante dacă nu poate fi aplicat un şoc în primele 5 minute după stop. Defibrilarea întrerupe depolarizarea – repolarizarea anormală care apare în timpul fibrilaţiei ventriculare.

În primele minute după o defibrilare reuşită, frecvenţa cardiacă poate fi scăzută şi contracţiile pot fi ineficiente, de aceea compresiile toracice sunt necesare în continuare. Începerea rapidă a manevrelor de suport vital avansat (SVA precoce) este ultima verigă din lanţul supravieţuirii şi practic le cuprinde şi pe celelalte. Gesturi mai complexe, care nu pot fi efectuate decât după o pregătire specială (intubaţia orotraheală, prinderea de venă centrală, aplicarea pacing-ului, abordarea statusului postresuscitare etc.) fac parte din resuscitarea cardiopulmonară şi reflectă practic, nivelul de performanţă a echipei şi dotării medicale.

SVB şi defibrilarea precoce reprezintă elementele centrale ale lanţului supravieţuirii. Este evident că tăria lanţului este limitată de cea mai slabă verigă a sa.

PRINCIPALELE MODIFICĂRI ALE GHIDURILOR DE RESUSCITARE ("ABC-UL RESUSCITĂRII"- 1957) Formula lui Safar A. AIRWAY (airway) – eliberarea şi menţinerea libertăţii căilor aeriene. B. BREATHING (breathing) – evaluarea respiraţiei şi ventilaţia artificială. C. CIRCULATE (circulation) – evaluarea circulaţiei şi masajul cardiac extern (15:2; 5:1). D. DRUGS (drugs) - medicaţie. E. EKG (electrocardiography) - evaluarea formei electrice de stop cardiac. F. FIBRILLATION (fibrillation treatment) – defibrilarea. G. GAUGING (gauging) – evaluarea postresuscitare. H. HUMAN MENTATION (human mentation) – protecţia cerebrală postresuscitare. I. INTENSIVE CARE (intensive care) – terapia intensivă postresuscitare. 11

Faţă de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezintă mai multe modificări iar cele mai importante sunt enumerate mai jos: 1. Recunoaşterea imediată a urgenţei – stopul cardiorespirator (SCR) - prin faptul că pacientul nu răspunde la stimuli şi nu prin căutarea pulsului. 2. Masajul cardiac extern (MCE) iniţiat rapid, menţinut continuu, 100/ min, în mijlocul sternului, cu un raport compresii/ ventilaţii 30: 2 – element esenţial în RCR, mai important decât ventilaţia artificială. 3. Defibrilarea:  în FV sau tahicardia ventriculară (TV) fără puls: cât mai precoce;  360 J din start la defibrilatoarele unipolare; 200 J din start la defibrilatoarele bipolare;  un singur şoc. 4. Droguri:  renunţare la adrenalină în doze mari;  amiodarona antiaritmic de primă intenţie în cazul FV refractare la 3 şocuri electrice. 5. Hipotermia moderată postresuscitare.

SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie. Prima regulă legată de riscurile RCP este ca viaţa membrilor echipei de resuscitare să nu fie pusă în pericol. Resuscitarea cardiopulmonară presupune riscuri legate de locul desfăşurării şi riscuri legate de victimă. Înainte de a se apropia de o victimă, salvatorul trebuie să se asigure că nu există nici un pericol iminent care să provină din mediul înconjurător.

Verifică siguranţa mediului/ locului.

Verifică dacă victima răspunde:  Scuturare de umeri.  "Sunteţi bine/ Totul e în regulă? "

a) Dacă pacientul răspunde (conştient):  se lasă pacientul în poziţia găsită;  se reevaluează starea pacientului periodic. b) Dacă pacientul nu răspunde (inconştient):  strigă după ajutor;  poziţionare în decubit dorsal şi se eliberează căile aeriene (o mână se poziţionează pe fruntea pacientului şi se pune capul în hiperextensie, în timp ce cu cealaltă mână se ridică mandibula).

Verifică dacă pacientul respiră  Priveşte (se urmăresc mişcările toracelui).  Ascultă (se ascultă cu urechea poziţionată în dreptul gurii pacientului).  Simte.

În primele minute după un stop cardiac, victima poate să respire foarte superficial sau neregulat (gasping). Nu trebuie confundat acest mod de respiraţie cu cel normal, de aceea pacientul nu trebuie evaluat mai mult de 10 secunde iar dacă există dubii asupra modului în care respiră pacientul trebuie luată o atitudine conformă cu cea din cazul în care pacientul nu respiră. 5)

A) Dacă respiră normal 

Se aşează în poziţia de siguranţă.



Apel pentru ambulanţă.



Evaluare continuă. 13

B) Dacă nu respiră normal (stop respirator) 

Trimite după sau cheamă ambulanţa.



Masaj cardiac extern.



Se poziţionează mâinile în centrul toracelui victimei.



Se comprimă sternul aproximativ 4-5 cm.



Frecvenţa compresiilor: 100/ min.

Salvatorul se va poziţiona vertical deasupra toracelui victimei şi, cu coatele întinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului. După fiecare compresie, toracele trebuie să revină la normal fără a pierde contactul mâinilor cu sternul; compresiile şi decompresiile se continuă cu o frecvenţă de 100/minut (ceva mai puţin de 2 compresii/sec). Compresiile şi decompresiile trebuie să fie egale ca intervale de timp. 6)

A) Se combină compresiile toracice cu ventilaţia artificială.  După 30 de compresii toracice se eliberează căile respiratorii şi se pensează nasul.  Se execută 2 respiraţii succesive.  Se continuă cu alternanţa compresii/ respiraţii 30: 2.  Se întrerupe resuscitarea numai dacă pacientul respiră normal.

B) Numai masajul cardiac extern, fără ventilaţie artificială (gură la gură sau gură la nas). 14

 Este considerat acceptabil, dacă salvatorul nu e capabil sau nu doreşte să execute respiraţia gură la gură; studiile arată că MCE fără ventilaţie artificială este net superior lipsei de resuscitare, unele sugerând chiar că procentul de supravieţuire este comparabil cu cel din resuscitarea utilizând şi ventilaţia artificială.  Frecvenţa compresiilor trebuie să fie de 100/ min.  Se întrerup compresiile numai dacă pacientul începe să respire normal. 7)

Se continuă resuscitarea  Pînă când soseşte personalul calificat.  Victima începe să respire normal.  Salvatorul este epuizat.

RISCUL LA CARE SE SUPUNE SALVATORUL Au fost raportate puţine cazuri în care salvatorul a suferit efecte adverse ale resuscitării: rare cazuri de tuberculoză - 22 sau SARD (Sindrom acut de detresă respiratorie) – 23 iar transmiterea virusului HIV nu a fost raportată. RECUNOAŞTEREA STOPULUI CARDIORESPIRATOR Verificarea pulsului la artera carotidă este o metodă inexactă de confirmare a circulaţiei. Totodată nu există dovezi că mişcarea , respiraţia sau reflexul de tuse ar fi semne care să indice prezenţa circulaţiei. Aşadar se recomandă începerea manevrelor de resuscitare dacă pacientul nu răspunde la stimuli şi nu respiră normal.

VENTILAŢIA În timpul RCR scopul ventilaţiei este de a menţine oxigenarea adecvată a sângelui. Volumul curent, frecvenţa respiratorie optimă şi concentraţia optimă de oxigen din aerul inspirat pentru a obţine o oxigenare adecvată nu sunt cunoscute în totalitate. De aceea recomandările se fac pe baza următoarelor observaţii: 1. Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici decât normalul dar frecvenţa respiratorie mai mare. 2. Hiperventilaţia este nocivă deoarece creşte presiunea intratoracică determinând o scădere a reîntoarcerii venoase. 3. Când pacientul este ventilat fără protecţie, un volum curent de 1l produce o distensie gastrică semnificativ mai mare decât unul de 500 ml. 15

4. La adult ventilaţia cu volume mici 500-600ml este adecvată. 5. Întreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect negativ asupra supravieţuirii. Se recomandă:  Respiraţiile să dureze peste o secundă şi cu volum suficient pentru a determina mişcarea toracelui, dar să se evite respiraţiile prea puternice.  Respiraţia gură la nas este o alternativă eficientă în cazul în care cea gură la gură nu este posibilă. De la primele ghiduri de resuscitare publicate în 1968, verificarea pulsului a fost ―standardul de aur‖ în determinarea prezenţei sau absenţei activităţii mecanice a cordului. În resuscitare, absenţa pulsului indică stopul cardiac şi necesitatea masajului cardiac extern. În prezent, în era defibrilării rapide, absenţa pulsului indică ataşarea unui defibrilator electric extern. Compresiunile toracice pentru RCP sunt aplicaţii ritmice, seriate de presiune asupra jumătăţii inferioare a sternului. Aceste compresiuni produc flux sanguine prin creşterea presiunii intratoracice sau direct, prin compresiunea cordului. Sângele circulat prin plămâni prin masaj cardiac, însoţit de ventilaţii executate corect, constituie un aport adecvat de oxigen pentru creier şi alte organe vitale până la defibrilare.

Masajul cardiac extern (MCE) MCE determină apariţia unui flux sanguin prin creşterea presiunii intratoracice şi prin compresia directă a cordului. Chiar dacă MCE poate produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este foarte mică iar tensiunea arterială medie la nivelul carotidei rareori depăşeşte 40 mmHg. MCE generează un flux sangvin mic, dar critic pentru cord şi creier, crescând probabilitatea unei defibrilări reuşite. Acesta este deosebit de important dacă primul şoc este administrat la mai mult de 5 minute după colaps. Recomandări 1. De fiecare dată când se reia MCE mâinile salvatorului trebuie să fie aşezate în centrul toracelui. 2. Frecvenţa compresiilor trebuie să fie 100/min. 3. Toracele trebuie comprimat 4-5cm. 4. După fiecare compresie toracele trebuie lăsat sa revină în npoziţia iniţială. 5. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egală cu cea a decompresiei. 6. Întreruperi cât mai puţine. 7. Puls palpapil la carotidă sau femurală nu înseamnă întotdeauna flux arterial eficient. 16

•

-ÎNCURAJEAZĂ TUSEA CU TORACELE APLCAT ÎN FAŢĂ. -CONTINUĂ EVALUAREA EFICIENŢEI TUSEI ÎNAINTE CA PACIENTUL SĂ DEVINĂ INCONŞTIENT.

După cum este ştiut, R.C.P. de bază se continuă până la:  Sosirea echipei medicale care va realiza manevrele S.V.A.  Revenirea respiraţiei normale.  Epuizarea persoanei care face resuscitarea. 18

DEFIBRILAREA ELECTRICĂ AUTOMATĂ, COMPONENTĂ A LANŢULUI SUPRAVIEŢUIRII RCR înaintea defibrilării Folosirea imediată a defibrilatorului odată ce acesta este disponibil a fost un element cheie în toate ghidurile de RCR de până acum, fiind considerată de importanţă capitală pentru tratamentul fibrilaţiei ventriculare. Acest concept a fost combătut, deoarece dovezile au sugerat că efectuarea MCE înaintea folosirii defibrilatorului ar putea creşte supravieţuirea dacă timpul scurs până la sosirea ambulanţei este mai mare de 5 minute. Fazele fibrilaţiei ventriculare 1. Electrică (~ 4 minute). 2. Circulatorie (min. 4-10)  epuizare energetică miocardică;  defibrilarea directă este ineficientă;  masajul cardiac extern creşte şansele unei defibrilări reuşite. 3. Metabolică – în această fază supravieţuirea este improbabilă. Moartea accidentală prin obstrucţia cu corp străin a căilor aeriene (OCSCA), deşi rară, poate fi prevenită; mai puţin de 1% din evenimentele de obstrucţie cu corp străin sunt mortale. Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, atât la copii cât şi la adulţi, în timpul mesei, frecvent, aceste evenimente au martori. Totuşi, este nevoie de intervenţie rapidă, cât timp victima este încă responsivă. Spre deosebire de recomandările mai vechi de efectuare a manevrei HEIMLICH (compresiuni abdominale), la pacientul inconştient cu obstrucţie a C.A.S. nu se mai acceptă decât compresiuni toracice cu ritm de 100/ minut, după deschiderea căilor aeriene, încercarea a 5 respiraţii, chiar dacă toracele nu expansionează. Resuscitarea de bază poate fi efectuată doar prin compresiuni externe în ritm de 100/ minut fără întreruperi pentru ventilaţie dacă din anumite motive resuscitatorul nu poate face ventilaţie gură la gură sau gură la nas (motive estetice, trauma, malformaţii faciale, resuscitator copil).

LOVITURA PRECORDIALĂ Este o manevră recomandată doar la un pacient dejamonitorizat, asistat medical, la care apare stopul cardiorespirator. Se poate aplica rapid o singură dată o lovitură cu pumnul, de la ≈ 20 cm faţă de stern, şi poate fi suficientă pentru conversia liniei F.V. la debut (circa 10 secunde de la apariţia S.C.R.) într-un ritm cardiac cu puls (echivalează cu o energie de defibrilare de 30-40J ).

DEFIBRILAREA DEFIBRILAREA constă în aplicarea unui curent electric continuu care, traversând miocardul, aduce la acelaşi potenţial electric membranar, toate celulele miocardice. Acest lucru permite pacemakerilor naturali să preia controlul activităţii electrice cardiace anulând activitatea tuturor focarelor generatoare de impulsuri electrice răspunzatoare de fibrilaţia ventriculară.

Se poate efectua cu un aparat numit defibrilator, de mai multa tipuri: 

Defibrilator manual, care necesită recunoaşterea şi interpretarea ritmurilor

cardiace de către operator (care trebuie să fie medic). 

Defibrilator automat sau semiautomat – care are capacitatea de a recunoaşte

singur un ritm cardiac ce necesită şoc electric şi care ia singur decizia defibrilării pacientului; acest aparat poate fi utilizat şi de un operator cu o pregătire de bază pentru folosirea lui (asistent medical, echipe de prim ajutor, paramedic).

DEFIBRILATOR EXTERN AUTOMAT

Succesul defibrilării depinde de trecerea unui curent adecvat în vederea depolarizării miocardului, acest lucru fiind conditionat de: pozitia electrozilor, impedanţa transtoracică, volumul corpului pacientului şi energia folosită la şoc.

Argumentele defibrilării precoce rezultă din urmatoarele: ritmul cel mai frecvent întîlnit în SCR este fibrilaţia ventriculară - singurul tratament eficient al FV este defibrilarea. Succesul defibrilării depinde de rapiditatea efectuării manevrei.

FV tinde să se

degradeze trecând în asistolă în câteva minute.

Mulţi dintre pacienţii aflaţi în fibrilaţie ventriculară au şansa supravieţuirii fără sechele neurologice chiar dacă defibrilarea s-a efectuat tardiv (6-10 minute), cu condiţia iniţierii şi efectuării RCP până la sosirea defibrilatorului. Manevrele de RCP pot menţine FV şi contribuie la menţinerea perfuziei cerebrale şi cardiace, în acelaşi timp însă nu pot, singure converti FV la un ritm normal.

Principalele componente ale unui defibrilator sunt: potenţiometru variabil pentru selectarea nivelurilor de energie, un transformator de conversie a curentului alternativ în curent direct, un capacitor pentru stocarea energiei, un buton pentru comanda încărcării şi altul pentru descărcare închizând astfel circuitul dintre capacitor şi electrozi. Defibrilatoarele semiautomate prezintă câteva caracteristici: legatura cu pacientul se efectuează prin electrozi adezivi de defibrilare ataşati la cabluri flexibil; de asemenea aparatul conţine un sistem de detective şi analiză a ritmului programat pentru FV/TV. La detectarea unui asemenea ritm defibrilatorul ,,indică‖ operatorului să administreze şocul. Componenta ,,automata‖ se referă la detectarea ritmului de către aparat şi nu de către operator.

Energie, intensitate, tensiune PUTEREA (WATT) = U (VOLTI) x I (AMPERI) ENERGIA (JOULI) = P (WATT) x TIMP (SECUNDE) ENERGIA (JOULI) = U (VOLTI) x I (AMPERI) x TIMP (SECUNDE) I (AMPERI) = U (VOLTI) / R (OHMI) Deşi operatorul selectează nivelul de energie, totuşi fluxul de curent măsurat în amperi este cel care defibrilează. Cu o cantitate fixă de energie stocată în capacitor curentul administrat depinde de impedanţa (rezistenţa) dintre electrozii defibrilatorului. 22

Paşii operaţionali 1. Porniţi aparatul. 2. Ataşaţi electrozii. 3. Comandaţi analiza ritmului. 4. Urmăriţi instrucţiunile aparatului. 5. Dacă şocul este indicat comandaţi descărcarea şocului. Operatorul este cel care ataşează cei doi electrozi, comandă aparatului să analizeze ritmul şi în situaţia în care se impune, comandă administrarea şocului. Atunci când în urma analizei aparatul recunoaşte ritmul care trebuie defibrilat, se încarcă automat. Unele modele vor anunţa printr-un mesaj vocal. Este important să ne asigurăm din nou că nimeni (nici un membru al echipei, nici o persoană din jur, etc.) nu este în contact cu pacientul. Înainte de a apăsa pe butonul de şocare, atenţionăm verbal şi verificăm vizual că nimeni nu atinge pacientul. După aceste verificări, după ce aparatul s-a încărcat la energia necesară defibrilării, vom apăsa pe butonul de şocare. Nivelul energiei cu care se şochează este prestabilit.

În cazul în care în urma analizei aparatul nu depistează un ritm care să fie defibrilat, va anunţa acest lucru, iar mesajul verbal indică verificarea pulsului şi în cazul lipsei acestuia efectuarea manevrelor de resuscitare (ventilaț ie, masaj).

DEA standard pot fi folosite la adulţi şi copiii peste 8 ani. Pentru copiii între 1 şi 8 ani se vor folosi, dacă este posibil, padelele pediatrice sau modul pediatric; dacă nu este posibil, se va folosi DEA disponibil. Utilizarea DEA nu este indicată în cazul copiilor sub un an. Pentru decelarea unui ritm într-o situaţie de urgenţă nu este necesară respectarea unei anume poziţii relative a padelelor, respectiv a electrozilor. Prin urmare padela roşie sau sternum poate fi aşezată şi în stânga, electrodul roşu poate fi plasat şi latero-abdominal stâng, sancţionarea electrică a unui ritm prin defibrilare sau reconversie, neimplicând respectarea polarităţii electrozilor. 24

TEHNICA MANEVRELOR DE RESUSCITARE 1. Deschiderea ecranului monitorului-defibrilatorului. 2. Expunerea suprafeţei anterioare a toracelui (uscare, eventual îndepărtarea pilozităţilor în exces). 3. Aplicarea gelului pe electrozi (padele) sau aplicarea cu contact ferm, fără bule de aer, a electrozilor autocolanţi pe piele – subclavicular drept şi submamelonar stâng.

4. Alegerea nivelului de energie:  La adult: 

360J pentru aparat monofazic;



150-200J pentru aparat bifazic.

 La copil: 2-4J / Kg.corp. 5. Apăsare pe butonul de încărcare (la defibrilatorul manual). 6. Vor fi urmate de comenzile vocale sau cele afişate pe ecranul monitorului în cazul defibrilatorului semiautomat. 7. Resuscitatorul se asigură vizual şi verbal (spune: " ATENŢIE ! DEFIBRILEZ! ") că nimeni nu atinge victima în timpul manevrei de analiză sau /şi defibrilare. 8. Apăsaţi ferm padelele pe piele (padela sternum sub clavicula dreaptă şi padela apex pe linia axilară medie la nivelul spaţiului V intercostal, de preferat în zona fără ţesut mamar), apăsând concomitent şi pe butoanele de eliberare a şocului electric extern. 9. Verificaţi pe monitor ritmul cardiac obţinut şi existenţa pulsului carotidian (pentru afirmarea eficacităţii defibrilării). Se continuă compresiile şi ventilaţiile în cazul menţinerii F.V. Defibrilarea reprezintă străbaterea miocardului de către un curent electric cu o intensitate suficientă pentru a depolariza o masă critică de miocard capabilă să restabilească o activitate electrică coordonată.

Defibrilarea reuşită este definită ca o încetare a F.V. sau, mai bine zis, absenţa F.V. / T.V. la 5 secunde după livrarea şocului electric.Scopul defibrilării este acela de a restabili circulaţia spontană. Întreruperea compresiilor toracice se asociază cu reducerea sansei convertirii FV într-un alt ritm. S-a observat că în timpul efectuării RCP, atât în prespital cât şi în spital, există întreruperi în executarea compresiilor, timpul efectiv de efectuare a compresiilor ajungând la 5075 % din timpul total al RCP. Analizarea resuscitărilor efectuate după vechile protocoale a arătat perioade mari de întrerupere a RCP, cu întârzieri de până la 40 secunde între momentul analizării ritmului de către AED şi momentul începerii compresiilor toracice. Eficacitatea primului şoc bifazic este de 90%, insuccesul defibrilării întărind ideea efectuării RCP imediat după şoc decât livrarea şocurilor în continuare. De aceea recomandările actuale sunt ca imediat după livrarea unui şoc şi fără a reanaliza ritmul sau a verifica pulsul, să se efectueze 2 minute de compresii şi ventilaţii înaintea livrării altui şoc, dacă acesta mai este recomandat. Chiar şi în cazul în care defibrilarea a avut succes este foarte puţin probabil ca pulsul să poată fi palpat imediat după defibrilare, timpul pierdut pentru palparea pulsului determinând compromiterea miocardul dacă ritmul de perfuzie nu a fost restabilit. Dacă a fost restabilit un ritm de perfuzie compresiile toracice nu cresc şansa recurenţei FV. Strategia livrării unui singur şoc se aplică atât în cazul defibrilatoarelor mono- cât şi bifazice. Eficienţa defibrilării este influenţată de şi de celelalte manevre aplicate în timpul resuscitării. Deşi vechile ghiduri recomandau defibrilarea imediată a tuturor ritmurilor şocabile, date recente au sugerat că o perioadă de RCP înaintea defibrilării face mai eficientă întreruperea FV sau TV prin şoc electric, la pacienţii în colaps prelungit. Recomandările actuale pentru echipele ce efectuează RCP prevăd executarea a 2 minute de SVB (aproximativ 5 cicluri de 30:2) înaintea defibrilării la pacienţii cu colaps prelungit (mai mult de 5 minute). Deoarece momentul instalării stopului este greu de precizat cu exactitate este indicat ca echipa de resuscitare să practice SVB înainte de a tenta defibrilarea, la orice stop la care ei nu au fost martori. În cazul stopurilor instalate în spital este recomandat să se aplice şocul electric cât mai repede, dar fără a renunţa la începerea compresiilor toracice dacă defibrilatorul nu este imediat disponibil. Cel care execută compresiile toracice nu ar trebui să le întrerupă decât pentru analizarea ritmului şi livrarea şocului fiind pregătit să reînceapă compresiile imediat ce şocul a fost administrat. În cazul folosirii şocurilor electrice externe pentru tratamentul celorlalte tulburări de ritm ameninţătoare de viaţă se foloseşte termenul de CONVERSIE ELECTRICĂ. 26

Securitatea defibrilării este responsabilitatea liderului echipei de resuscitare şi a persoanei ce livrează şocul electric, dar membrii echipei de resuscitare trebuie să fie avizaţi asupra potenţialelor riscuri. Cel care livrează şocul electric trebuie să anunţe clar şi cu voce tare momentul defibrilării (―Atenţie, defibrilez!‖) şi să supravegheze vizual aria în care se află victima. Este interzis contactul direct şi indirect cu suprafaţa padelele defibrilatorului.

SUPORTUL VITAL AVANSAT (SVA) = (A.L.S.) Resuscitarea avansată necesită intervenţia unei echipe formate şi antrenate în resuscitare, dotată cu echipamentele şi medicamentele necesare. În stopul C.R. pot apărea următoarele grupe mari de ritmuri cardiace:  Ritmurile şocabile: fibrilaţia ventriculară (F.V.), tahicardia ventriculară fără puls (T.V.P.).  Ritmurile nonşocabile: asistolia şi activitatea electrică fără puls (AEFP).

Principala

diferenţă

în

managementul

acestor două grupe de aritmii este răspunsul la defibrilare. Manevrele ulterioare: MCE, ventilaţia mecanică (VM), abordul venos, administrarea de adrenalină, identificarea şi corecţia factorilor reversibili sunt comune ambelor grupe. Algoritmul

resuscitare

avansată

prezentat în schema următoare, are drept concluzie practica defibrilării în cazul F.V./ T.V.P. şi lipsa ei de indicaţie în Asistolă şi A.E.P. Stopul cardiac este rezultatul dezvoltării unei aritmii incompatibile cu funcţia de pompă (de exemplu:

tahicardia

ventriculară,

fibrilaţia

ventriculară sau asistola) sau poate fi consecinţa unui ritm care deşi este compatibil cu funcţia de pompă nu produce debit cardiac (stare numită disociaţie electromecanică sau activitate electrică fără puls). Monitorizǎrile ECG au demonstrat că în 75% din cazuri aritmia precipitantă a stopului cardiac este FV (fibrilaţia ventriculară) sau TV (tahicardia ventriculară) fără puls. Aceste aritmii ventriculare maligne sunt precedate, de cele mai multe ori, de tahicardia ventriculară monomorfă cu puls sau de extrasistole ventriculare. În timp, tahicardia ventriculară evoluează spre FV şi/sau asistolă prin consumarea rezervelor de energie ale miocardului, prin hipoxie şi acidoză progresivă. ECG reprezintă suma potenţialelor de acţiune a tuturor fibrelor miocardice, care pot fi înregistrate pe hârtie sau vizualizate pe ecran, cu o viteză constantă de 25 sau 50 mm/sec. Înregistrarea se face în 12 derivaţii: 3 derivaţii bipolare, 3 derivaţii unipolare ale membrelor şi 6 derivaţii unipolare precordiale.

RITM SINUSAL NORMAL

FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ • Contracţii vermiculare total ineficiente ale ventriculilor • EKG: dezorganizare totală a traseului • Tratament: – ŞEE asincron – resuscitare cardio-respiratorie

Fibrilaţie ventriculară cu unde mici

Fibrilaţie ventriculară cu unde mari

RITMURILE ŞOCABILE SCR presupune întreruperea activităţii mecanice a inimii, activitate dată de armonizarea perfectă a excitaţiei electrice ce îşi are originea în sistemul excitoconductor, cu contracţia mecanică ce caracterizează miocardul ventricular de lucru. Prin urmare anumite tulburări ale generării şi conducerii impulsului electric, alterări majore ale miocardului de lucru structural sau funcţional, precum şi incapacitatea acestuia de a transforma impulsul electric în lucru mecanic, duc la oprire cardiacă. FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ Rezultă din activitatea anarhică a mai multor centri ectopici dotaţi cu automatism şi răspândiţi difuz în masa miocardului ventricular; aceşti centri îşi exacerbează automatismul producând descărcări electrice zonale ce duc la contracţii parcelare ale miocardului, făcându-l incapabil să-şi mai exercite funcţia de pompă. În condiţii normale centrii ectopici sunt inhibaţi de activitatea electrică a sistemului excitoconductor. Etiologic, FV poate fi primară – aceasta apare pe un cord indemn, recunoscând ca mecanism de producere hipoxia (frecvent întâlnită la copil) şi secundară – având drept mecanism alterarea morfofuncţională a miocardului. Condiţiile de apariţie a FV sunt: ischemia coronariană, administrarea de antiaritmice, fibrilaţia atrială, sindromul

WPW,

toxicitatea

digitalică,

hipotermia,

dezechilibrele hidroelectrolitice severe.

La adult cea mai comună tulburare de ritm la pacienţii cu SCR este FV, care poate fi precedată de un episod de TV sau chiar tahicardie supraventriculară.

Fibrilaţie ventriculară cu unde mari 30

Electrocardiografic, se înregistrează un traseu cu unde neregulate cu o frecvenţă cuprinsă între 150/minut şi 500/minut şi cu amplitudine variabilă, pe care nu se pot distinge complexe QRS, segmente ST sau unde T.

Fibrilaţie ventriculară cu unde mici

Diminuarea rezervelor de ATP este redată pe EKG prin transformarea unei FV cu unde mari într-o FV cu unde mici, situaţie care se însoţeşte şi de o scădere a ratei de supravieţuire, cauzată de refractaritatea la tratament în condiţiile epuizării rezervelor funcţionale. TAHICARDIA VENTRICULARĂ Este expresia unor depolarizări succesive de origine ventriculară (sub bifurcaţia hisiană).

În funcţie de durata tulburării de ritm, clasificarea se face astfel: 1. TV nesusţinută (<30sec.) şi TV susţinută cu o durată mai mare de 30sec. şi care se însoţeşte de colaps hemodinamic. ECG-ul redă un traseu pe care se evidenţiază complexe QRS largi (>0,12sec. prin originea lor subhisiană) la intervale regulate sau aproape regulate, cu o frecvenţă cuprinsă între 100/minut şi 250/minut. Identificarea undelor P prezente cu o frecvenţă dată de nodul sinusal, independentă de cea a complexelor QRS largi, traduce prezenţa disociaţiei atrio-ventriculare asociată aproape întotdeauna TV. 2. În funcţie de morfologia complexului QRS clasificarea TV se va face în TV monomorfă şi TV polimorfă. Cea mai frecventă cauză de apariţie a TV este boala coronariană ischemică, urmată îndeaproape de cardiomiopatii. O formă particulară de TV este torsada de vârfuri care are ca mecanism de producere postdepolarizarea precoce în următoarele condiţii: QT lung (ce apare la administrarea în doze toxice a fenotiazinelor, a antidepresivelor triciclice sau a haloperidolului, a antiaritmicelor de clasă IA, IC şi III), bradicardie severă, boli cerebro-vasculare (AVC hemoragic), dezechilibre hidro-electrolitice (hipocalcemie, hipomagnezemie, hipopotasemie), hipotermie, boli cardiace (miocardită, cardită reumatismală, IMA). 31

Imaginea ECG a torsadei de vârfuri este reprezentată de complexe QRS largi ce îşi schimbă treptat polaritatea şi amplitudinea, şi au o frecvenţă de 200/minut.

Tahicardie ventriculară

Tahicardie ventriculară polimorfă (torsada vârfurilor)

1. Odată confirmat stopul cardiac:  strigaţi după ajutor;  cereţi un defibrillator;  începeţi imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonară (RCP) cu raportul dintre MCE şi VM de 30:2. 2. Odată ce aţi primit defibrilatorul: 

diagnosticaţi ritmul aplicând padelele;



dacă FV sau TV este confirmată, încărcaţi defibrilatorul şi administraţi un şoc (150—200J bifazic sau 360-J monofazic).



fără să reevaluaţi ritmul sau pulsul reluaţi RCP(30:2) timp de 2 minute. Chiar dacă defibrilarea a fost reuşită, foarte rar pulsul este palpabil imediat, iar întârzierea datorată palpării pulsului ar putea compromite cordul.

3. Se continuă RCP 2 minute apoi se reevaluează.  dacă pacientul este în FV/TV se administrează al doilea şoc(150—300J bifazic sau 360J monofazic);  RCP se continuă. 4. După două minute se reevaluează ritmul: 

dacă în continuare pacientul este în FV/TV se administrează o fiolă de adrenalină;



se administrează al treilea şoc;



se reia RCP,

5. După două minute de RCP se reevaluează ritmul. Dacă prezintă în continuare FV: 

se administrează un bolus de amiodaronă (300mg i.v.);



dacă nu se decelează un ritm organizat se continuă RCP. 32

Reevaluările ritmului cardiac trebuie să fie scurte, iar pulsul trebuie reevaluat doar dacă se evidenţiază un ritm organizat (complexe regulate şi înguste). Dacă se evidenţiază un ritm organizat în timpul MCE se întrerupe MCE pentru reevaluarea pulsului doar dacă pacientul prezintă semnele unei resuscitări reuşite. Dacă există dubii asupra prezenţei pulsului, în prezenţa unui ritm organizat, se reiau manevrele de resuscitare. Analiza caracteristicilor undelor FV a arătat că probabilitatea unei defibrilări reuşite este cu atât mai mare cu cât perioada dintre MCE şi administrarea şocului este mai mică. Indiferent de ritmul cardiac (şocabil sau neşocabil) se administrează adrenalină (1 mg) la 3-5 minute până când resuscitarea este reuşită. Vechile recomandări ILCOR prevedeau nivele de energie a şocurilor electrice pentru defibrilatoarele monofazice de 200 şi 360J. În prezent sunt recomandate pentru resuscitarea SCR prin FV sau TV fără puls în cazul utilizării defibrilatoarelor monofazice, a unui singur palier energetic de 360J. Pentru defibrilatoarele bifazice recomandările actuale privind energia şocurilor electrice prevăd nivele de cel puţin 150J pentru primul şoc electric şi de 200J pentru următoarele şocuri, dacă primul nu a fost eficient.

RITMURILE NON-ŞOCABILE Ritmurile nonşocabile sunt: activitatea electrică fără puls şi asistolia. Pacienţii cu activitate electrică fără puls (AEFP) (denumită şi disociaţie electromecanică, DEM) deseori prezintă contracţii miocardice, dar acestea sunt prea slabe pentru a produce o undă de puls detectabilă. AEFP este deseori cauzată de afecţiuni reversibile şi poate fi tratată dacă aceste afecţiuni sunt identificate şi tratate corect. Rata de supravieţuire a pacienţilor cu AEFP este foarte mică dacă afecţiunea de bază nu este identificată sau nu poate fi tratată. Dacă ritmul iniţial este AEFP sau asistolie, se încep manevrele de resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice şi ventilaţiile mecanice de 30:2. Ritmurile non-şocabile nu necesită defibrilare! Dacă nu se poate deosebi o asistolă de o F.V. cu unde mici, nu se va încerca defibrilarea (nu are succes), ci se vor continua compresiile toracice externe şi ventilaţiile, care vor creşte amplitudinea undelor de F.V., îmbunătăţindu-se şansele de defibrilare şi restabilire a unui ritm de perfuzie. Dacă în timpul resuscitării unei asistole sau A.E. P., ritmul se schimbă în F.V., se trece pe protocolul de F.V. Întregul corp se află sub influenţa câmpului electric al inimii (cel mai important acumulator de energie). Prin urmare plasarea în orice zonă a corpului a cel puţin trei electrozi de monitorizare cardiacă sau a celor două padele ale unui defibrilator-monitor poate înregistra ritmul electric al inimii. 33

Ritmul electric al inimii poate fi înregistrat:  pe ecranul defibriloator-monitorului cu ajutorul padelelor acestuia;  în memoria DEA prin padelele autocolante aferente;  pe ecranul defibriloator-monitorului sau al monitorului cardiac prin intermediul electrozilor de monitorizare. Plasarea padelelor defibrilator-monitorului în scopul monitorizării electrice şi al aplicării ŞEE se va face pe pieptul pacientului astfel:  padela sternum sau cea roşie - subclavicular parasternal drept;  padela apex sau cea verde – astfel încât centrul ei să corespundă spaţiului V-VI intercostal stâng pe linia axilară medie. Plasarea padelelor autocolante ale DEA sau a defibrilatoarelor semiautomate se va face în aceeaşi poziţie.

ASISTOLA Ritmul de SCR care traduce o lipsă totală a activităţii electrice a cordului are un prognostic rezervat, rata de supravieţuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic asistola este reprezentată de o linie sinusoidală (nu izoelectrică) compusă din mici unde date de depolarizările de mică intensitate ale musculaturii scheletice şi care adesea trebuie diferenţiată de F.V. cu unde mici. ASISTOLA - PROTOCOL DE RESUSCITARE 1. R.C.P. 2 minute. 2. Adrenalină 1mg iv la 3 minute sau 2-3mg pe sonda I.O.T. 3. R.C.P. 2 minute. 4. ATROPINĂ 3mg iv doză unică sau 6mg pe sonda I.O.T. 5. R.C.P. 2minute + Adrenalină 1mg la 3minute. Ciclurile se repetă până la revenirea activităţii cardiace mecanice şi electrice sau până la declararea insuccesului R.C.P. (decesului).

Asistola apare când activitatea electrică a ventriculilor e complet absentă. Pe ECG nu se pot discerne unde sau complexe QRS. Când apare ca şi ritm iniţial în SCR este precedată de bradicardie, hipotensiune arterială şi este asociată de obicei cu afectare miocardică serioasă. Se poate confunda cu FV cu unde mici, de aceea protocoalele includ defibrilarea dacă rămâne incertitudinea privind excluderea FV. Traduce o lipsă totală a activităţii electrice a cordului are un prognostic rezervat, rata de supravieţuire fiind doar de 1-2%. Electrocardiografic asistola este reprezentată de o linie sinusoidală (nu izoelectrică) compusă din mici unde date de depolarizările de mică intensitate ale musculaturii scheletice şi care adesea trebuie diferenţiată de FV cu unde mic ACTIVITATEA ELECTRICĂ FĂRĂ PULS Activitatea electrică fără puls este caracterizată prin prezenţa activităţii electrice, dar fără o contracţie miocardică efectivă. Prezenţa AEP înseamnă un prognostic rezervat. Tratamentul AEP urmăreşte în special înlăturarea factorilor declanşatori ai SCR, factori clasificaţi în două categorii notate „5 H‖ şi „5 T‖: Hipoxie

Toxice (intoxicaţii)

Hipovolemie

Tamponadă cardiac

Hipotermie

Torace sub tensiune (Pneumotorax)

Hidrogen ion = acidoză

Trombembolism pulmonar

Hiper/hipokaliemie metabolică

Tromboză de artere coronariene 35

În această situaţie de S.C.R. există activitate electrică a cordului, dar fără contracţie mecanică (puls). Succesul resuscitării depinde şi de indentificarea şi tratarea unei cauze reversibile care a determinat apariţia S.C.R.

Ritm sinusal (care poate exista în DEM)

A.E.P. PROTOCOL DE RESUSCITARE 1. RCP (compresiuni toracice / ventilaţii = 30/2) şi concomitent: În acelaşi timp:  se asigură protezarea căilor aeriene (IOT) şi ventilaţia cu O2 100 % (odată intubaţia endotraheală realizată, compresiunile toracice se vor face neîntrerupt, iar ventilaţiile nesincrone cu acestea, cu o frecvenţă de 14/min);  se asigură monitorizarea continuă (plasarea electrozilor);  se asigură abordul venos periferic (1-2 căi venoase) cu ser fiziologic sau sol. Ringer. 2. Se administrează Adrenalină 1 mg I.V. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/Kgc pe sonda endotrahealǎ sau 3 mg diluate în 10 ml SF) – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. (dacă accesul venos nu a fost încă realizat, se administrează 100 μg/kgc pe sonda endotraheală) – la copil. !!! Dacă AEP apare după defibrilare, se efectuează 2 min. RCP înainte de a reevalua ritmul şi de a administra vreun medicament. 36

3. Reevaluarea ritmului pe monitor şi verificarea pulsului + verificarea poziţionării electrozilor şi a contactului acestora. 4. Dacă AEP persistă: 

se continuă RCP;



se administrează Adrenalină 1 mg I.V. – la adult; 10 μg/kgc I.V. sau I.O. – la copil; doză repetată la un interval de 3-5 min.



la fiecare 3 min. se reevaluează ritmul pe monitor, se verifică pulsul şi se verifică poziţionarea electrozilor, padelelor şi a contactului acestora.

Se consideră administrarea altor medicamente  Atropina: 3 mg I.V. în bolus, dacă frecvenţa cardiacă înregistrată de monitor < 60/min;  Bicarbonat de Na+: 1 mEq / kgc după 20-30 min. de resuscitare, urmat de 0,5 mEq / kgc la 10 min. Trecerea ritmului în FV/TV fără puls impune urmarea protocolul respectiv. Studiile au arătat că rata de supravieţuire a celor care sunt în SCR prin DEM cu ritm caracterizat de prezenţa pe ECG a complexelor QRS largi cu frecvenţă scăzută, este cu mult mai mică decât în cazurile în care activitatea electrică monitorizată este caracterizată de complexe QRS înguste cu frecvenţă crescută. DEM cu complexe QRS largi cu frecvenţă scăzută poate avea drept cauze: distrugerea unei părţi importante din masa miocardică, hipopotasemia severă, hipotermia, hipoxia, acidoza, supradozajul de antidepresive triciclice, ß-blocante, blocante ale canalelor de calciu, digitală. În cazul în care DEM este redată electric pe monitor prin complexe QRS înguste cu frecvenţă crescută, reiese că din punct de vedere electric cordul răspunde relativ normal; această situaţie se poate întâlni în următoarele condiţii: hipovolemie, tamponadă cardiacă, pneumotorax compresiv, TEP masiv. Indiferent de ritmul de oprire cardiacă se administrează adrenalină, 1mg la 3-5 minute până la restabilirea circulaţiei sangvine spontane; aceasta înseamnă că adrenalina este administrată la fiecare 2 cicluri ale algoritmului.  Dacă în timpul RCP apar semne de viaţă (mişcări, respiraţie normală, tuse) se verifică monitorul.  dacă este prezent un ritm organizat se verifică pulsul central; dacă acesta este prezent începe îngrijirea postresuscitare sau managementul aritmiilor periarest.  Dacă nu este prezent pulsul central se continuă RCP. 37

MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE ÎN S.V.A. Scopul menevrelor este asigurarea şi menţinerea libertăţii căilor aeriene şi realizarea ventilaţiei. Cea mai bună metodă este INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ (I.O.T.) şi VENTILAŢIA PULMONARĂ cu OXIGEN 100% pe sonda de intubaţie, cu balonul manual cu rezervor şi oxigen, sau cu un aparat de ventilaţie mecanică.

Tehnica I.O.T. în S.C.R. Materiale necesare:  Sursa de oxigen.  Balon de ventilaţie cu mască şi rezervor.  Sonde şi dispozitive de aspiraţie a secreţiilor.  Laringoscop cu diferite lame – verificate ac funcţionale.  Sonde de intubaţie de diferite mărimi – verificate ca etanşeitate.  Mandren sulou.  Seringă 10 ml.  Pipe orofaringiene Guedel.  Sistem de fixare a sondei (romplast,faşă, etc.). 38

Intubaţia orotraheală este un gest terapeutic folosit des în reanimarea prespitalicească, fiind cea mai sigură şi eficientă manevră de eliberare şi protecţie a CAS, având rolul de a asigura libertatea căilor aeriene şi de a preveni aspiraţia de fluid în arborele traheo-bronşic. De altfel, permite ventilaţia pacientului cu O2 100% şi folosirea ventilaţiei mecanice, precum şi aspirarea căilor aeriene inferioare (altfel imposibilă) şi administrarea endotraheală a medicaţiei resuscitării.

MANEVRE DE INTUBAŢIE OROTRAHEALĂ 1.Pacientul în decubt dorsal, cu capul în hiperextensie) sau doar axat în trauma cervicală).

2.Curăţarea / aspirarea cavităţii bucale, cu scoaterea eventualelor proteze. 3.Oxigenoterapie pe mască.

A. ETAPA I = Laringoscopie directă cu vizualizarea glotei.  Laringoscopul ţinut în mâna stângă, lama se introduce în cavitatea bucală prin comisura bucală dreaptă, se încarcă limba, se progresează cu lama sub control vizual până se atinge şanţul gloso-epiglotic.  Se expune glota şi corzile vocale prin tracţiunea laringoscopului în sus şi înainte, ridicând limba şi mandibula (eventual se aspiră secreţiile şi se face o presiune digitală pe faţa anterioară a traheei – pe cartilajul cricotiroidian – manevra Sellick). 40

B. ETAPA a IIa = cateterizarea traheei: a) Sonda I.O.T. ţinută în mâna dreaptă cu mandrenul introdus în prealabil, se inseră cu concavitatea în sus atraumatic, în orificiul glotic, până când balonul sondei dispare în jos de corzile vocale. b) Se umflă apoi balonaşul cu ~ 7-8 ml aer şi se plasează în gură o pipă Guedel. c) Controlul etanşeităţii (absenţa pierderilor de aer) se face prin ventilaţia cu balonul pe sonda I.O.T. şi ascultarea cu stetoscopul a câmpurilor pulmonare şi în epigastru. Prezenţa simetrică a murmurului vezicular şi absenţa zgomotelor hidroaerice în epigastru arată poziţionarea corectă a sondei. d) Sonda se fixează la piele cu faşă sau benzi de romplast, fixator de sondă.

e) Se continuă ventilaţia cu balonul sau cu ventilatorul cu frecvenţa de 10-12 ventilaţii / minut. f) Orice manevră de intubaţie trebuie să dureze circa 30 secunde, (sau cât îşi poate ţine resuscitatorul respiraţia), iar în caz de eşec pacientul se oxigenează pe mască circa 3 minute înaintea unei noi tentative. După securizarea căii aeriene, compresiunile toracice se vor efectua fără întrerupere, cu frecvenţa de 100 / minut, iar ventilaţiile de 10-12 / minut. Dacă nu există posibilitatea I.O.T., se pot utiliza metode alternative, ca inserţia unei măşti laringiene sau a combitubului cu dublu lumen (traheal şi esofagian). În lipsa acestor mijloace, se poate utiliza şi ventilaţia non-invazivă doar cu mască şi balon cu rezervor, care permit administrarea de O² peste 90 %, dacă este corect utilizată (cu riscul însă de hiperinflaţie a stomacului). Manevrele de securizare a C.A.S. şi ventilaţia cu O² 100 % sunt obligatorii în toate situaţiile de S.C.R. (F.V. sau non F.V.), mecanica respiratorie şi oxigenarea ţesuturilor fiind la fel de importantă ca şi restabilirea activităţii cardiace.

Sunt aceptate şi metode alternative intubaţiei oro-traheale precum: ventilaţia pe mască şi balon, masca laringiană şi Combitubul (clasa IIa), mai ales de către cei ce nu au experienţă în intubaţia oro-traheală. Incidenţa aspiraţiei gastrice este mai redusă în cazul măştii laringiene şi Combitubului şi mai mare în cazul ventilaţiei pe mască.

Pipa Guedel şi pipa Bermann Canula oro-faringiană, cel mai frecvent denumită pipa Guedel, este un tub curbat din material plastic; se introduce în cavitatea bucală a pacientului între limbă şi palatul dur. Acest tub este prevăzut la extremitatea sa orală cu o margine dilatată pentru a împiedica alunecarea dispozitivului în calea aeriană. Pipa Guedel este fabricată într-o gamă largă de dimensiuni, de la cele pentru nou-născut la cele pentru adult; estimarea dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin măsurarea distanţei de la comisura bucală la unghiul mandibulei.

Calea nazofaringiană (tubul Wendl) Constă în introducerea unui tub siliconat într-o narină până în orofaringe; contraindicată în fracturi ale piramidei nazale, traumatisme faciale, suspiciuni de fractură de bază de craniu, coagulopatii.

Construită din materiale moi, hipo-alergenice, efilată la unul din capete şi dilatată la celălalt este relativ bine tolerată de pacienţii cu starea de conştienţă păstrată şi poate fi soluţia salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilofaciale.

Dimensiunea canulelor nazofaringiene este notată în milimetri, conform diametrului interior, iar lungimea creşte direct proporţional cu diametrul.

Metodele tradiţionale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic sau cu narina) nu se corelează cu particularităţile căilor aeriene şi prin urmare sunt metode ineficiente. Pentru adulţi sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm.

Masca laringiană Este formată dintr-un tub, sondă, care se lărgeste înspre partea distală. Această parte distală are o formă triunghiulară confecţionată dintr-un material moale, parte care printr-un tub de legatură poate fi umflată (aprox. 20 ml aer). Sonda prezintă la exterior o gradaţie (dunga neagră) care reprezintă dimensiunea pană la care sonda va înainta. Masca se inserează pînă la nivelul hipofaringelui, acoperă hipofaringele şi directionează aerul către plamăni. Sunt de diferite dimensiuni iar folosirea lor este în funcţie de greutatea pacientului.

Masca laringiană Are în structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm şi un balon gonflabil de formă eliptică. Odată umflat, balonul se mulează intim pe structurile anatomice, separând complet calea aeriană de cea digestivă. Ventilaţia cu balon-mască laringiană este mult mai eficientă decât cea cu ansamblul balon-mască de anestezie, deşi nu garanteză protecţie absolută a căii aeriene.

Combitubul Este un tub cu lumen dublu. Plasarea prin cavitatea bucală a acestui tub se face farǎ o vizualizare directă, fie în trahee fie în esofag.

Dispozitiv salvator de viaţă deosebit de ingenios şi eficient, dar a cărui utilizare este limitată din cauza preţului de cost ridicat şi a compexităţii de construcţie care face dificilă realizarea sa la dimensiuni pediatrice. Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce „în orb‖ în cavitatea bucală, printre limbă şi palatul dur şi care realizează o cale aeriană patentă indiferent de poziţionarea sa finală (în trahee, respectiv în esofag). Tubul traheal are capătul distal liber, în timp ce tubul esofagian are capătul distal orb dar are un număr de mici orificii, situate lateral, la câţiva cm proximal de vârf. Combitubul are în construcţia sa două balonaşe, unul mic situat distal şi unul de mai mari dimensiuni (aproximativ 100ml) situat proximal şi conceput a fi gonflat în hipofaringe. Principiul combitubului constă în faptul că atunci când este introdus „în orb‖, indiferent dacă pătrunde în calea aeriană sau digestivă, pacientul poate fi ventilat pe unul din cele două capete proximale ale tubului. Dacă tubul pătrunde în esofag (situaţia cea mai probabilă), pacientul este ventilat prin orificiile laterale ale tubului esofagian ce sunt situate proximal de orificiul glotic. Aerul nu va putea pătrunde în esofag în timpul inspirului datorită capătului orb al tubului esofagian şi a balonaşului distal aflat imediat proximal de acesta. Balonaşul proximal, umflat la nivelul hipofaringelui împiedică pierderile aeriene prin cavitatea bucală. În cazul în care combitubul a fost introdus în trahee, ventilaţia se va face la nivelul capătului distal liber al tubului traheal. Trachlight-ul (în cazul unor intubaţii dificile) Este un dispozitiv format dintr-un mâner şi un mandren care are un vârf luminos, pe acesta din urmă se pune sonda de intubat de care avem nevoie. Intubaţia realizată cu ajutorul sistemului Trachlight se bazează pe principiul inluminării transcutanate a ţesuturilor gâtului.

Această metodă beneficiază de avantajul plasării traheei anterior de esofag. Lumina din vârful Trachlight-ului poate fii văzută deosebit de clar în partea anterioară a gâtului atunci când tubul endotraheal şi mandrenul pătrund în deschizătura glotei. Dacă vârful luminos al mandrenului intră în esofag atunci lumina difuzează şi nu poate fi zărită decât cu dificultate.

LMA C-trach-ul şi Videolaringoscopul LMA C-trach-ul este un dispozitv ce permite vizualizarea video a glotei şi a corzilor vocale în timpul intubaţiei endotraheale. Este compus dintr-o mascǎ laringianǎ modificatǎ prevǎzutǎ cu o camerǎ video, la care se ataşeazǎ un minimonitor.

Folosind o lamă de laringoscop cu cameră integrată şi conectată la un monitor, Videolaringoscopul GlideScope® Titanium oferă o imagine clară a corzilor vocale şi a căilor respiratorii în proceduri precum: intubaţii, vizualizări normale sau restricţionate, intubaţii cu sânge sau alte secreţii pe căile respiratorii, managementul cailor respiratorii la pacienţii cu obezitate morbidă, intubări premature sau neonatale şi intubaţii de rutină. VENTILAŢIA CĂILOR AERIENE Volumul curent (tidal) în cazul ventilaţiei pe mască cu balon trebuie să fie de 700-1000 ml administrat în 2 sec. dacă se face ventilaţie cu aer atmosferic (suficient cât toracele să se destindă în mod vizibil). Atunci când se suplimentează cu oxigen, volumul poate fi redus la 400600 ml administrat în 1-2 secunde (suficient cât toracele să se destindă în mod vizibil).

În cazul lipsei protecţiei căii aeriene (de exemplu ventilaţia pe mască), se recomandă folosirea de volume curente mici cu suplimentarea de O2 care să reducă riscul distensiei gastrice şi a regurgitării cu aspiraţie pulmonară. Până la asigurarea căii aeriene, ventilaţia trebuie să se facă în mod sincron cu MCE (o pauză în MCE pentru ventilarea pacientului).

Utilizarea balonului şi a măştii de ventilaţie de un singur salvator

Utilizarea balonului şi a măştii de ventilaţie de doi salvatori

După asigurarea căii aeriene, MCE trebuie continuat neîntrerupt cu o rată de 100/min (oprire doar în cazul defibrilării şi a verificarii pulsului), iar ventilaţia cu o rată de 12/min.

Ventilaţia mecanică se realizează cu ajutorul unor dispozitive ce permit asistarea respiraţiei (ex. Medumat, ventilator Oxylog).

Metode de administrare a oxigenului Sunt numeroase metode de administrare a oxigenului unui pacient. Alegerea uneia sau alteia dintre variante depinde de concentraţia de oxigen necesară, toleranţa pacientului.

Oxigenul Se administrează oxigen ori de câte ori acesta este disponibil. O mască de oxigen standard asigură o concentraţie a oxigenului în aerul inspirat de 50% cu condiţia ca fluxul să fie suficient de mare. 49

O mască la care este ataşat un rezervor poate asigura o concentraţie de oxigen în aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15L/minut. Iniţial,

administrează

cea

mai

mare

concentraţie de oxigen posibilă, care, ulterior este titrată sub controlul saturaţiei periferice (pulsoximetrie) şi a gazelor arteriale. Sonda nazală Este o componentă simplă a echipamentului de administrare a oxigenului. Este un tub de plastic cu două proeminenţe.Concentraţia de oxigen administrată depinde de volumul administrării şi de volumul tidal al pacientului. Creşterea fluxului cu 1L/min duce la creşterea concentraţiei cu aproximativ 4%. Exemplu:

Masca simplă de oxigen Există diferite dimensiuni, respectiv pentru adulţi şi copii. Este indicată folosirea măştii simple faciale când se recomandă administrarea unei concentraţii mai crescute de oxigen. Asigură o concentraţie de aproximativ 60% oxigen la un volum de 7-8 L / min.

Masca tip Venturi Asigură o oxigenare cu flux înalt şi o concentraţie bine determinată de oxigen cuprinsă între 24-50%. 50

Mască de oxigen cu rezervor Asigură o concentraţie de 90-100% de oxigen. Constă din administrarea unui flux continuu de oxigen într-un rezervor ataşat de mască. La o administrare de peste 6L/min, la o creştere de 1 litru/min

vom

îmbunătăţi

concentraţia

oxigen

administrată cu 10%. Sunt cunoscute două tipuri de mască cu rezervor: 

Mască cu reinhalare parţial.



Mască fără reinhalare.

Masca tip Venturi

Mască de oxigen cu rezervor 51

OXIGENARE

6L/min

► 60% oxigenare

7L/min

► 70% oxigenare

8L/min

► 80% oxigenare

9L/min

► 90% oxigenare

10L/min ► 100%oxigenare Deosebirea constă în faptul că masca fără reinhalare prezintă în plus o valvă unidirecţională, care se deschide în momentul inhalării, dirijând fluxul de oxigen din rezervor spre mască. Se închide după inspir blocând pătrunderea aerului expirat şi a aerului ambiant în rezervor.

Balonul şi masca de ventilaţie Balonul este format dintr-un corp autogonflabil care la un capăt are adaptarea pentru mască cu valvă unidirecţională iar la celălat capăt adaptor pentru sursă de oxigen cu rezervor şi valvă unidirecţională. Pentru a ventila cu acest echipament în primul rând trebuie să se fixeze etanş masca de ventilaţie pe faţa pacientului după care se comprimă corpul balonului şi aerul va intra prin gura şi nasul pacientului.

Expirul pasiv al pacientului va fi evacuat prin valva aflată lângă masca de ventilaţie. Baloanele de ventilaţie pot fi conectate la o sursă de oxigen printr-un furtun standard pentru oxigen. Concentraţia de oxigen livrată pacientului depinde de debitul de oxigen, de utilizarea sau nu a unui rezervor şi de tehnica de ventilaţie (de exemplu volumul curent, frecvenţa, raportul de timp între ciclurile de compresie – relaxare). 52

Balonul de ventilaţie oferă posibilitatea ventilării eficace şi suplimentarea cu oxigen. Folosind

balonul

fără

rezervor

concentraţia

oxigenului în aerul ventilat nu depăşeşte 60 %, iar cu rezervor suplimentar de oxigen (care se ataşează la partea inferioară a balonului) se asigură o ventilaţie cu oxigen de 90 % sau chiar peste. Balonul de ventilaţie autogonflabil poate fi conectat la o mască facială, la o sondă de intubaţie orotraheală sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca laringiană sau combitubul; în absenţa oxigenului suplimentar, baloanele autogonflabile permit ventilaţia cu aer atmosferic (21% oxigen); acest procent poate fi crescut până la 45% prin ataşare de oxigen direct la balon. Dacă se poate ataşa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraţii de oxigen în aerul inspirat de aproximativ 85%. Deşi ansamblul mască-balon permite ventilaţie cu concentraţii mari de oxigen, utilizarea lui necesită un salvator instruit, fiind relativ dificilă menţinerea etanşeităţii măştii pe reliefurile faciale şi menţinerea patenţei căii aeriene – cu o mână – în timp ce cu cealaltă mână se comprimă balonul.

Rezervor de oxigen Balonul de ventilaţie este prevăzut şi cu rezervor de oxigen, ceea ce permite administrarea unei concentraţii crescute de oxigen victimei. Constă dintr-o valvă şi un balon gonflabil, acesta se ataşează la conectorul din spatele valvei de admisie. Cu rezervorul montat astfel, oxigenul va umple atât balonul de ventilaţie cât şi rezervorul. Are scopul de a îmbogăţi concentraţia de oxigen a aerului inspirat sau a gazelor anestezice sau analgezice. Ventilaţia gură-la-gură Instituirea rapidă a ventilaţiei artificiale este necesară pentru toţi pacienţii dacă ventilaţia spontană este inadecvată sau absentă. 53

Ventilaţia gură-la-gură este eficientă dar concentraţia oxigenului în aerul asigurat de ventilaţia salvatorului (aer expirat) este doar de 16-17%; din acest motiv este necesară înlocuirea acesteia cu ventilaţie cu aer îmbogăţit în oxigen. Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scară largă; este o mască similară celei de anestezie dar permite ventilaţia gură-la-mască; are o valvă unidirecţională care direcţionează aerul expirat de pacient departe de salvator; masca este transparentă şi permite vizualizarea eventualelor secreţii – sânge sau lichid de vărsătură – care pot inunda căile aeriene; unele măşti au un conector care permite administrarea de oxigen.

Când nu există conector, administrarea suplimentară de oxigen se poate face prin introducerea tubului pe una dintre părţile măştii, cu asigurarea etanşeităţii adecvate pe relieful facial (utilizarea ambelor mâini permite o etanşeizare maximă). 54

Buteliile de oxigen Oxigenul se găseşte comprimat în butelii la o presiune de 100 -150 atmosfere, iar aceste butelii au diferite capacităţi. Ele trebuie să fie marcate cu o bandă de identificare de culoare verde precum şi inscripţia ―Oxigen medicinal‖. În funcţie de debit o butelie poate asigura oxigen pentru cel puţin 20 min., debitul fiind reglat printr-o valvă aflată pe reducţia buteliei.

ASPIRATORUL DE SECREŢII Aspiratorul este un echipament medical portabil sau fix, electric sau nu. Aspiratorul portabil este indicat pentru toate urgenţele. Este

utilizat

în

scopul

îndepărtării

secreţilor,

sângelui

şi

vomismentelor de pe căile respiratorii ale pacientului, pentru a-i asigura acestuia transferul aerului spre / şi de la plămâni şi a-i facilita ventilaţia. Pentru îndepărtarea secreţiilor din căile aeriene superioare (sânge, salivă şi lichid gastric) se utilizează o sondă de aspiraţie rigidă cu orificii largi (Yankauer); aspiraţia se utilizează cu prudenţă la pacienţii cu reflex de fund de gât prezent din cauza riscului de vărsătură.

Aspiratorul tip LSU (Lerdal Suction Unit)

OBSTRUCŢIA CU CORP STRĂIN A CĂILOR AERIENE Moartea accidentală prin obstrucţia cu corp străin a căilor aeriene (OCSCA), deşi rară, poate fi prevenită; mai puţin de 1% din evenimentele de obstrucţie cu corp străin sunt mortale. Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, atât la copii cât şi la adulţi, în timpul mesei, frecvent, aceste evenimente au martori. Este nevoie de intervenţie rapidă, cât timp victima este încă responsivă! RECUNOAŞTEREA OCSCA Pentru supravieţuirea unui eveniment de OCSCA este necesară recunoaşterea rapidă a urgenţei. OCSCA nu trebuie confundată cu leşinul, infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaţii care pot produce insuficienţa respiratorie acută, cianoza sau pierderea stării de conştienţă. În general obstrucţia apare în timpul mesei, victima ducându-şi frecvent mâinile spre gât. Pacienţii cu obstrucţie uşoară pot vorbi, tuşi şi respira. Cei cu obstrucţie severă însă, nu pot vorbi, răspund prin mişcări ale capului, nu mai pot respira sau au respiraţii zgomotoase, eforturile de tuse sunt ineficiente, nezgomotoase şi devin în scurt timp inconştienţi. În recunoaşterea evenimentului de OCSCA este indicat ca salvatorul să întrebe victima conştientă: „te-ai înecat?‖ ALGORITMUL DE INTERVENŢIE ÎN CAZ DE OCSCA LA ADULT (Acest algoritm poate fi utilizat şi în cazul copiilor peste un an). 1. Dacă victima prezintă semne de obstrucţie uşoară a căilor aeriene • Se încurajează victima să tuşească, fără a mai face altceva.

OBSTRUCŢIA CU CORP STRĂIN A CĂILOR AERIENE EVALUAREA SEVERITĂŢII

OBSTRUCŢIE SEVERĂ (tuse ineficientă)

INCONŞTIENT

RCP

OBSTRUCŢIE UŞOARĂ (tuse eficientă)

CONŞTIENT

5 LOVITURI INTERSCAPULARE 5 COMPRIMĂRI ABDOMINALE

ÎNCURAJAREA TUSEI

2. Dacă victima prezintă semne de obstrucţie severă a căilor aeriene şi este conştientă • Se aplică până la 5 lovituri la nivelul toracelui posterior, după cum urmează:  salvatorul se poziţionează lateral şi uşor în spatele victimei;  va sprijini cu o mână pieptul victimei şi o va înclina uşor spre înainte astfel încât, atunci când corpul străin va fi dislocat, să se deplaseze mai degrabă spre cavitatea bucală decât să alunece mai jos în căile aeriene;  cu podul palmei celeilalte mâini va administra până la 5 lovituri bruşte interscapulovertebral (între omoplaţi).

• După fiecare lovitură se verifică dacă a fost înlăturat obstacolul. Scopul nu este acela de a aplica toate cele 5 lovituri ci ca fiecare din acestea să fie capabilă să dizloce corpul străin.

• Dacă după cele 5 lovituri între omoplaţi corpul străin nu a fost înlăturat, se efectuează 5 comprimări abdominale bruşte astfel, salvatorul:  se poziţionează în spatele victimei cu ambele braţe în jurul părţii superioare a abdomenului acesteia o va înclina uşor victima spre înainte;  va plasa pumnul între ombilic şi apendicele xifoid;  va prinde pumnul cu cealaltă mână şi va trage brusc spre în sus şi înapoi;  va repeta de maxim 5 ori această manevră.

• Dacă obstrucţia nu a fost înlăturată, se continuă alternând 5 lovituri între omoplaţi cu 5 comprimări bruşte ale abdomenului.

3. Dacă victima devine inconştientă  se aşează uşor victima pe sol;  se alertează imediat Sistemul Medical de Urgenţă;  se începe SVB direct cu aplicarea compresiilor toracice. Personalul medical antrenat şi cu experienţă în detectarea pulsului carotidian, va începe aplicarea compresiilor toracice chiar dacă pulsul este present (pacient inconştient şi cu OCSCA).

Chiar şi în cazul rezolvării cu succes al unei OCSCA, sunt posibile complicaţii ulterioare datorate retenţiei de material străin la nivelul tractului respirator superior sau inferior. Pacienţii cu tuse persistentă, dificultăţi de deglutiţie sau cu senzaţia de corp străin retenţionat la nivelul gâtului dar şi cei la care s-au efectuat comprimări abdominale, care pot determina leziuni interne grave, trebuie trimişi pentru evaluare medicală. 58

MANAGEMENTUL CIRCULAŢIEI ÎN S.V.A După diagnosticarea absenţei semnelor vitale ale pacientului (respiraţie, puls, conştienţă), se recomandă începerea R.C.P. prin COMPRESII TORACICE EXTERNE, chiar ca prima şi singura manevră de resuscitare, până la sosirea defibrilatorului sau a realizării celorlalte manevre şi metode de asigurae a respiraţiei şi circulaţiei. Pentru efectuarea corectă a compresiunilor toracice pacientul va sta culcat pe spate, orizonal, pe un plan dur, tare. Dacă pacientul se află culcat pe o suprafată moale (ex.pat) nu se pot efectua compresiuni toracice eficiente. Cu victima aşezată pe spate pe un plan dur se localizează punctul de compresie situate în partea inferioară a sternului. Aşezăm podul palmei unei mâini în locul în care trebuie făcute compresiunile toracice.

Aşezăm cealaltă mână peste mâna situată pe stern fără ca degetele să se sprijine pe torace. Prin încrucişarea degetelor şi ridicarea lor în sus se pot evita complicaţii nedorite.

Este important să se localizeze corect suprafaţa sternului şi să se menţină poziţia mâinilor în timp ce se efectuează compresiunile toracice. Dacă mâinile sunt aplicate prea sus, compresiunile toracice nu vor avea ca rezultat comprimarea cordului, dacă mâinile sunt prea jos aşezate, forţa aplicată în urma compresiunilor poate produce leziuni hepatice iar dacă mâinile alunecă lateral, compresiunile nu sunt eficiente şi se pot produce fracture costale şi leziuni pulmonare. 59

Compresiunile trebuie să fie ritmice şi continue; fiecare ciclu de compresiune constă dintr-o apăsare în jos urmată de o pauză de relaxare astfel încât inima să se poată umple de sânge.

TEHNICA COMPRESIUNILOR TORACICE EXTERNE 1. Salvatorul se aşează lateral de victimă (care se află de preferinţă pe un plan dur). 2. Plasează podul palmei unei mâini în centrul toracelui, la jumătatea sternului şi a doua mână deasupra primei. 3. Cu degetele şi braţele perpendicular pe corpul pacientului, se apasă (comprimă) toracele astfel încât sternul se coboară aproximativ 4 - 5 cm, apoi se lasă toracele să revină, fără a dezlipi mâinile de pe acesta. 4. Frecvenţa compresiilor toracice trebuie să tindă către 100 / minut, timpii de compresiune şi revenire fiind egali. 5. Compresiile se recomandă să preceadă orice manevră de R.C.P. şi să fie apoi intercalate între defibrilări, ventilaţii, administrări de medicamente, acestea asigurând de fapt "pompa cardiacă". După intubare nu mai este necesară respectarea raportului compresii/ventilaţii de 30/2. Presiunea de perfuzie coronariană se menţine mai mare dacă se continuă compresiile toracice în timpul ventilaţiei. 60

COMPRESIILE TORACICE LA COPII Compresiunile toracice la nou născuţi şi sugari Sugarii (copii cu vârsta sub un an) care au suferit un stop cardiac sunt inconştienţi, nu respiră şi ei nu au nici puls. Pentru diagnosticul de stop cardiac prima dată se verifică şi deschide calea aeriană. Nu se face hiperextensie a capului pentru că aceasta poate închide calea aeriana a sugarului. În continuare se verifică respiraţia prin tehnica privitului, ascultatului şi simţitului. Dacă nu respiră se efectuează cinci ventilaţii artificiale prin tehnica respiraţiei gură la gură şi nas. Pentru verificarea circulaţiei sugarului, se caută pulsul brahial pe faţa internă a braţului.

Se plasează nou-născutul sau sugarul pe o suprafaţă solidă, dură (ex. masă) sau pe antebraţ când se efectuează compresiunile toracice. Raportul ventilaţii compresiuni la nou-născut este de 1:3. La sugar MCE se practică cu două degete în cazul unui singur salvator iar dacă sunt doi se practică folosind ambii polici.  Se comprimă circa 1 cm cu indexul şi mediusul unei mâini pe mijlocul sternului , cu frecvenţa de 120 / minut.  Insuflaţiile se fac cu balon mic sau cu aerul din obraji, nu din plămâni.

O altă tehnică de masaj cardiac la nou-născuţi este realizată prin plasarea ambelor police, unul lângă celălalt, pe stern la un deget sub linia intermamelonară, cuprinzând cu restul degetelor întreg toracele şi executând compresiunile după parametrii descrişi anterior.

Întreruperea compresiunilor toracice trebuie să fie minimă deoarece:  Este asociată cu scăderea presiunii de perfuzie în arterele coronare.  Nu trebuie să fie mai mare de 10 sec – pentru evaluare.

Toracele trebuie să revină la dimensiunile iniţiale după fiecare compresiune deoarece asigură întoarcerea venoasă. Revenirea incompletă a toracelui este asociată cu:  Presiune intratoracică crescută.  Scăderea perfuziei coronare.  Scăderea perfuziei cerebrale.

Semnele stopului cardiac la un copil (între 1 şi 8 ani) sunt identice cu cele de la adult şi sugar. Pentru a efectua compresiunea toracică la un copil localizarea corectă a zonei de compresiune toracică se face după aceeaşi tehnică ca la adult: compresiunea se face cu o singură mână, forţa asfel obţinută fiind de obicei suficientă pentru aceeastă grupă de vârstă. Compresiunea se face 2,5-3 cm adică aprox. 1/3 din grosimea toracelui; frecvenţa este de 100 compresiuni / minut; la fiecare 30 de compresiuni se fac două respiraţii.

La copilul mare raportul compresii/ventilaţii este acelaşi ca la adult; compresiile se fac pe tot sternul, dar cu podul palmei unei singure mîini.

Consideraţii privind stopul cardiac A. Salvatorul nu trebuie să piardă timp pentru a face un diagnostic absolut al stopului cardiac înainte să înceapă tratamentul pentru că după 3 minute încep să apară leziuni ireversibile la nivelul creierului. B. Dilataţia pupilelor începe la aproximativ 45 secunde de la întreruperea fluxului sangvin cerebral şi este maximă la aproximativ 1 min. şi 45 sec. Dilataţia maximă a pupilelor indică faptul că cel puţin jumătate din perioada de reversibilitate completă a creierului s-a scurs. C. Decizia de întrerupere a resuscitării depinde de statusul cerebral şi cardiovascular al pacientului. D. Unii autori consideră că moartea cordului apare dacă nu există semne de activitate electrică după o oră de resuscitare cardio-pulmonară continuă. Pacienţii cu asistolie sau activitate electrică fără puls au o rată a supravieţuirii redusă comparativ cu cei ce prezintă fibrilaţie ventriculară. E. Cel mai bun criteriu de circulaţie cerebrală adecvată e reacţia pupilelor, nivelul de conştienţă, mişcările musculare şi respiraţia spontană. F. Resuscitarea cardiopulmonară nu se opreşte atât timp cât există activitate electrică pe monitor. G. Rata supravieţuirii în urma stopului cardiac este mai mare:  când evenimentul se produce în prezenţa martorilor;  când unul din martori începe resuscitarea;  când inima se opreşte prin fibrilaţie ventriculară;  când defibrilarea s-a făcut precoce. Dacă ritmul iniţial este AEFP sau asistolie, se încep manevrele de resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice şi ventilaţiile mecanice de 30:2. Asistolia poate fi exacerbată sau precipitată de hipertonia vagală şi teoretic aceasta poate fi reversibilă dacă se administrează un drog vagolitic; de aceea în ciuda faptului că încă nu există dovezi conform cărora administrarea de rutină a atropinei în cazul asistoliei ar creşte supravieţuirea, se administrează atropină în doză de 3mg (doza care asigură blocarea maxima a vagului). Când este pus diagnosticul de asistolie, trebuie căutate pe ECG atent undele ―P‖ deoarece acest tip de asistolie ar putea răspunde la pacing cardiac. FV cu unde mici este dificil de deosebit de asistolie şi nu răspunde la şocuri. Continuarea RCP ar putea îmbunătăţi amplitudinea şi frecvenţa undelor şi ar putea creşte şansele unei defibrilări reuşite. În cazul în care în cursul resuscitării asistoliei sau AEFP ritmul trece în FV, trebuie urmat protocolul de resuscitare al FV. 64

Modificările faţă de ghidurile din 2005 ale SUPORTULUI VITAL DE BAZĂ (S.V. B.)  Persoanele de la dispeceratul pentru urgenţe trebuiesc instruite în modul de a adresa întrebări apelanţilor pentru a obţine informaţiile necesare. Aceste informaţii se referă la recunoaşterea lipsei de conştienţă şi calitatea respiraţiilor. În asociere cu lipsa conştienţei, absenţa respiraţiilor spontane, sau orice altă anormalitate în respiraţia victimei ar trebui să determine activarea unui circuit de intervenţie rapidă pentru suspiciune de stop cardiac.  Toţi salvatorii, cu pregătire anterioară sau fără, trebuie să facă compresii toracice victimelor aflate în stop cardiac.  Se subliniază importanţa deosebită a compresiilor toracice corect efectuate. Obiectivul este comprimarea toracelui cu cel puţin 5cm la o frecvenţă de cel puţin 100 compresii pe minut, permiterea revenirii toracelui la forma initial şi minimalizarea timpilor de întrerupere a compresiilor toracice.  Salvatorii instruiţi în resuscitare ar trebui să administreze şi ventilaţii victimei, la o rată compresii - ventilaţii de 30:2. Se încurajează ghidarea prin telefon a salvatorilor neinstruiţi în R.C.P. pentru a realiza resuscitarea bazată doar pe compresii toracice.  Se încurajează utilizarea dispozitivelor ce oferă instrucţiuni şi feedback salvatorului în timpul manevrelor de resuscitare. Datele înregistrate de acestea pot fi folosite pentru a analiza şi a îmbunătăţii calitatea resuscitării, prin feedback oferit echipelor profesioniste de salvatori.

Cele mai importante schimbări în GHIDURILE ERC 2010 în privinţa terapiilor bazate pe electricitate cuprind: A. Este subliniată importanţa efectuării compresiilor toracice cât mai repede şi fără întreruperi. B. Se pune o valoare mult mai mare pe scăderea la minimum cu putinţă a pauzelor pre şi post şoc electric în efectuarea

compresiilor

toracice;

recomandă

continuarea acestora în timp ce defibrilatorul se încarcă. C. Reluarea imediată a compresiilor toracice după defibrilare este , de asemenea , subliniată; continuând compresiile în timpul încărcării defibrilatorului, administrarea şocului electric ar trebui să determine o întrerupere de maximum 5 secunde în efectuarea compresiilor. D. Siguranţa salvatorului rămâne un element fundamental , însă se admite în aceste ghiduri că riscul pentru salvator în cazul utilizării defibrilatorului este minim, mai ales dacă salvatorul poartă mănuşi. Atenţia se îndreaptă către verificarea siguranţei manevrei cât mai rapid, pentru a reduce pauza pre – şoc electric. E. În cazul terapiei stopului cardiac în pre – spital, personalul serviciului medical de urgenţă (SMU) trebuie să realizeze manevre RCP correct în tot timpul necesar pentru conectarea şi încărcarea defibrilatorului. F. Rutina de a efectua manevre RCP pentru o perioadă de timp prestabilită (două - trei minute) înainte de analiza ritmului cardiac şi administrarea şocului electric nu se mai recomandă. G. Având în vedere lipsa datelor concrete care să sprijine sau să infirme această strategie, acele echipaje SMU care au implementat deja algoritmi de intervenţie ce cuprind efectuarea manevrelor RCP pentru o perioadă pre- stabilită pot continua utilizând rutina respective. H. Utilizarea a până la 3 şocuri electrice, unul după altul, poate fi o opţiune în cazul FV/TV în timpul cateterismului cardiac sau în perioada post-operatorie precoce în chirurgia cardiac. Această strategie cu "şocuri " poate fi folosită şi în cazul stopului cardiac cu ritm de FV/TV la un pacient monitorizat şi cu defibrilatorul manual conectat. I. Se încurajează dezvoltarea programelor pentru DEA, precum şi amplasarea acestora în mai multe zone, atât publice, cât şi rezidenţiale.

Protocoalele internaţionale impun folosirea în BLS a defibrilatorului automat în managementul SCR ca urmare a incidenţei mare a FV ştiind că în FV unicul tratament eficient este defibrilarea. 66

TEHNICI ALTERNATIVE ŞI DISPOZITIVE DE AMELIORARE A HEMODINAMICII ÎN RCP Oricine poate ajunge în situaţia în care viaţa lui să depindă de mâna medicului de la ambulanţă, de un masaj cardiac. Nu trebuie uitat, însă, că omul e om şi oboseşte. Protocolul de urgenţă spune că este nevoie ca persoana care face masaj cardiac să fie schimbată o dată la două minute. Este demonstrat, însă, că după 40 de secunde de masaj cardiac ca la carte, omul oboseşte. În cel mai bun caz, resuscitarea manuală standard produce un grad de perfuzie coronariană şi cerebrală care atinge 30% din nivelele normale. Există mai multe tehnici şi dispozitive de RCP care, utilizate de personal instruit în cazuri selectate, ar putea produce o imbunătăţire a parametrilor hemodinamici şi a supravieţuirii pe termen scurt. De asemenea, dispozitivele mecanice prezintă avantajul executării defibrilării fără a fi întrerupte compresiile sternale.

Există câteva tehnici şi dispozitive folosite în timpul RCP care pot îmbunătăţi statusul hemodinamic şi supravieţuirea pacientului, dacă sunt folosite de personal instruit. Succesul acestora depinde de gradul de educaţie şi instruire al salvatorilor şi de resursele disponibile (incluzând personalul). Noile tehnici şi dispozitive pot fi superioare RCP sandard, folosite de personal adecvat, oferă RCP de bună calitate când sunt folosite de o echipă bine antrenată.

În spital, dispozitivele mecanice au fost folosite eficiente la pacienţii ce necesitau intervenţie coronariană primară (PCI) şi CT, şi de asemenea la încercările de resuscitare îndelungate (de ex: hipotermia, otrăvirea, tromboliza pentru embolie pulmonară, transport prelungit, etc) în care oboseala salvatorului poate afecta eficacitatea compresiilor sternale manuale. Resuscitarea în mediul prespitalicesc, unde extragerea pacienţilor, resuscitarea în spaţii înguste şi mutarea pacienţilor pe targă, adesea împiedică efectuarea compresiilor sternale manuale eficiente, dispozitivele mecanice pot avea un rol important. În timpul transportului la spital, RCP manuală este adesea executată defectuos; RCP mecanică poate menţine o RCP de calitate, pe timpul tranferului cu ambulanţa.

Compresiile la nivelul pieptului şi defibrilarea externă sunt prima linie a suportului circulator extern. Kouwenhoven a furnizat primele dovezi clinice de eficacitate a compresiunilor externe manual ale pieptului în 1960. 69

De-a lungul timpului, au fost elaborate şi modificate linii directoare privind frecvenţa, adâncimea de compresie şi raportul dintre ventilaţie şi comprimarea pieptului. Consiliul European de Resuscitare (ERC) şi American Heart Association (AHA) editează continuu aceste linii directoare. Deşi defibrilarea timpurie este cel mai important factor care influenţează supravieţuirea, aproape orice resuscitare necesită şi comprimări externe ale toracelui.

Principiul de bază al comprimării externe a toracelui este administrarea ritmică a unei forţe, fie punctual la nivelul sternului sau circumferenţial în jurul pieptului, pentru a genera fluxul sanguin prin creşterea presiunii intratoracice. Două teorii se bazează pe acest principiu: teoria pompei de inimă şi teoria pompei toracice. Teoria pompei de inimă postulează faptul că fluxul de sânge în timpul resuscitării se realizează prin comprimarea directă a inimii. Teoria pompei toracice presupune că fluxul sanguin este indus de compresia indirectă şi de decompresia inimii prin modificări ale presiunii intratoracice. În timpul decompresiei, pieptul trebuie lăsat să se retragă complet pentru a asigura umplerea adecvată a inimii. Un determinant cheie în CPR de restabilire a perfuziei organelor este eficacitatea comprimărilor externe ale toracelui. Este necesară o perfuzie suficientă a arterelor coronare pentru a restabili nivelele de ATP în miocard şi, prin urmare, pentru a creşte şansele de defibrilare reuşită. Presiunea de perfuzie coronariană (CPP) de peste 15 mmHg este asociată cu o incidenţă mai mare a ROSC. Standardul de aur în comprimările externe ale pieptului în timpul resuscitării este compresiile manuale cu o frecvenţă cuprinsă între 100 şi 120 comprimări/min şi o adâncime de compresie de 5 cm.

Cu toate acestea, mai multe studii au arătat că chiar salvatorii profesionişti nu sunt capabili să efectueze compresii în piept de înaltă calitate pe o perioadă mai lungă de timp, fără să fie obosiţi. Uzura începe după aproximativ 1 minut de CPR, cu o scădere continuă a calităţii după aceea. În primele 3 minute, comprimările adecvate în ceea ce priveşte adâncimea şi frecvenţa au scăzut semnificativ de la 92% la 67% şi, respectiv, 39% şi chiar la 18% după 5 minute. Acest lucru subliniază faptul că eficacitatea comprimărilor toracice manuale este în mare măsură influenţată de rezistenţa salvatorului. Ca o consecinţă, este recomandată alternarea între salvatori la fiecare 2 min în timpul comprimărilor toracice, dacă este posibil. În plus, resuscitarea manuală asigură aproximativ o treime din fluxul sanguin regulat către creier şi 20% din fluxul sanguin regulat către inimă. Un alt dezavantaj major al CPR manual este necesitatea de a întrerupe comprimările toracice, adică pentru defibrilare sau în timpul transportului. Aceasta duce la acumularea de timp fără flux. Există o relaţie directă inversă între durata întreruperilor compresiei toracice şi supravieţuirea pe termen scurt, cauzată de perfuzia cerebrală şi coronariană inadecvată. Utilizarea dispozitivelor mecanice de resuscitare oferă o soluţie potenţială pentru a minimiza aceste perioade de lipsă de flux şi pentru a îmbunătăţi perfuzia sistemică şi coronariană în comparaţie cu comprimările manuale ale pieptului.

Thumper Model 1007 Mechanical CPR System

În 1908, Pike a furnizat prima descriere a unei maşini care efectua comprimări ritmice ale pieptului la animale. Primele "prese" de piept au fost introduse în anii 1960. De atunci a avut loc o dezvoltare constantă care a condus la aparate mai uşoare şi mai uşor de utilizat, cu ideea de a oferi compresii constante de înaltă calitate în timp şi reducerea la minimum a perioadelor de lipsă a fluxului.

Într-un context experimental, Rubertsson şi colegii au furnizat dovezi că resuscitarea mecanică cu un dispozitiv LUCAS 1 a dus la îmbunătăţirea semnificativă a fluxului sanguin cerebral cortical şi a concentraţiei de CO2 finală în comparaţie cu comprimările în piept. Liao şi colegii au putut să demonstreze o CPP semnificativ mai mare în grupul de resuscitare mecanică cu CPP de 20 mmHg comparativ cu comprimările manuale în piept cu CPP de 5 mmHg. Wagner şi colegii au confirmat o bună corelaţie între CPP şi viteza mediană a debitului coronarian de vârf ca valoare medie a timpului de eşantionare instantanee a vitezei de vârf în ultimele două cicluri cardiace, în centimetri pe secundă. 72

DISPOZITIVE DE RCP • RCP cu compresie-decompresie activă (active compression decompression CPR): dispozitiv, care este ţinut în mână, echipat cu o cupă de sucţiune care ridică activ peretele toracic anterior în timpul decompresiei; scăderea presiunii intratoracice în timpul fazei de decomprsie creşte întoarcerea venoasă şi debitul cardiac şi prin urmare creşte presiunile de perfuzie cerebrală şi coronariană în timpul fazei de compresie. • Dispozitiv cu prag de impedantă (DPI) (impedance threshold device) reprezinta o valvă care limitează intrarea aerului în plămâni în timpul fazei de revenire a toracelui între compresiile toracice; acest proces scade presiunea intratoracică şi creşte întoarcerea venoasă. Valva cu prag de impedanţă (impedance threshold device) este o valvă care limitează intrarea aerului în plămâni în timpul fazei de revenire a compresiilor toracice; acest proces scade presiunea intratoracică şi creşte întoarcerea venoasă. • RCP cu piston mecanic (mechanical piston CPR): cu ajutorul unui piston montat pe o placă şi acţionat cu gaz comprimat, produce comprimarea sternului. • Lund University cardiac arrest system (LUCAS) CPR: este un dispozitiv de compresie sternală, acţionat cu gaz, care încorporează şi o cupă de sucţiune pentru decompresie activă.

Dispozitivul de resuscitare mecanic, Lucas 2 este un dispozitiv mobil ce poate fi luat pe teren la intervenţii şi practic, înlocuieşte un membru al echipajului. Sistemul de compresie toracică LUCAS™2 este un instrument portabil destinat să depăşească problemele asociate compresiilor toracice manuale, asistă personalul de intervenţie prin administrarea de compresii toracice eficiente, uniforme şi continue de până la 45 minute. Dispozitivul face compresii toracice timp de 30 de minute la victimele care au nevoie de resuscitare, înlocuind astfel un membru al echipajului, care poate face astfel altă manevră. 73

Dispozitivul realizează un număr de 100 compresii pe minut la 5 cm, indiferent de rezistenţa toracelui, deoarece aparatul ajustează automat această rezistenţă. Acest aparat va ajuta foarte mult şi pacientul, dar şi echipajul care acţionează în astfel de cazuri.

Sistemul include:  Placă dorsală care este poziţionată sub pacient ca sprijin pentru comprimarea externă a toracelui.  Parte superioară care conţine bateria brevetată şi reîncărcabilă a sistemului LUCAS şi mecanismul de compresie cu ventuză de unică folosinţă.  Chingă de stabilizare care ajută la fixarea dispozitivului pe pacient.  Geantă de transport capitonată. LUCAS ™ facilitează transportul pacienţilor cu stop cardiac cu comprimări în curs de desfăşurare, nu numai de la scenă la ambulanţă, ci şi în interiorul unei ambulanţe rapide. Este bine stabilit faptul că CPR eficient este foarte dificil de realizat manual în aceste situaţii. Interfaţa cu utilizatorul LUCAS rămâne foarte simplă, cu acces cu vârful degetului la toate modurile de operare şi cu 3 butoane de acţionare. Sistemul LUCAS 2 poate funcţiona din curent de perete (100-240V / 50/60 Hz) sau de la o priză de maşină (12-24V); dacă motorul funcţionează pentru a alimenta alternatorul vehiculului, unitatea poate funcţiona de la sursa de alimentare a autovehiculului pe o perioadă nelimitată (sau atât timp cât durează alimentarea cu benzină).

Dar un interes şi mai mare în contextul transportului pacientului este îmbunătăţirea şi durabilitatea perfuziei, folosind LUCAS, spre deosebire de ceea ce se poate obţine cu CPR convenţional. Deşi presiunea arterială medie (MAP) şi capacitatea cardiacă (CO) sunt adesea adecvate pentru a menţine viabilitatea cerebrală în timpul primului minut sau a două comprimări ale toracelui, acestea scad rapid la niveluri care nu sunt în concordanţă cu supravieţuirea după aceea. 75

Deteriorarea preîncărcării cardiace, pierderea rapidă şi progresivă a elasticităţii peretelui toracic (şi astfel reculul) şi, eventual, creşterea presiunii intratoracice de la "auto-PEEP" (captarea gazelor la sfârşitul expirării şi hiperinflaţia dinamică a plămânilor), degradarea presiunii arteriale medii (MAP) şi a perfuziei observată în CPR convenţional – se pot ameliora utilizând LUCAS (se conservă MAP şi perfuzia chiar şi în timpul CPR prelungit până la 240 de minute).

Formele de undă reprezentative de mai sus sunt de la LUCAS CPR efectuate pe pacienţi care au prezentat stop cardiac şi care au suferit CPR pentru perioade cuprinse între 45 şi 245 de minute. Valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice şi diastolice a fost de 81 ± 23 şi, respectiv, de 34 ± 21 mmHg (presiuni pe deplin compatibile cu conservarea viabilităţii creierului şi supravieţuirea pe termen lung).

LUCAS 3 Chest Compression System 76

Un compresor toracic miniaturizat (MCC®) pentru resuscitare cardiopulmonară (CPR) a fost conceput pentru a servi ca un dispozitiv portabil compact pentru a depăşi limitele comprimării manuale în piept şi a dispozitivelor mecanice comercializate în prezent. Dispozitivul permite evacuarea uşoară şi transportul prin spaţii mici. Aceste obiective răspund cerinţelor din ce în ce mai recunoscute pentru comprimarea neîntreruptă a toracelui, inclusiv cea care rezultă din oboseala operatorului în timpul comprimărilor manuale. Folosind un articol de îmbrăcăminte aplicat pe trunchi, dispozitivul a încorporat un piston telescopic pentru comprimarea toracelui. Compresorul a fost alimentat pneumatic, pentru a evita greutatea adăugată şi potenţialul advers advers al electricităţii furnizate de baterii. Puterea pneumatică a fost furnizată de acelaşi rezervor de aer comprimat sau de oxigen, care este transportat în mod obişnuit de către salvatorii medicali de urgenţă profesionişti. Au fost măsurate presiunile arteriale, carotide şi perfuzionare coronară, împreună cu bioxidul de carbon de tip tidal, ca surogat pentru producţia cardiacă. Sunt atinse nivelele pragului MCC® de presiune, debit şi PCO2 de maree, care au fost predictive pentru defibrilarea reuşită cu refacerea circulaţiei spontane. MCC® este la fel de eficient ca şi cel al standardului industrial stabilit, Michigan Thumper®, cu potenţialul avantaj al portabilităţii şi aplicării uşoare, în special pentru resuscitarea out-of-spital.

Sistemul ResQCPR este o combinaţie de două dispozitive medicale, dispozitivul ResQPUMP® ACD-CPR şi dispozitivul Threshold Impedance (ITD) ResQPOD®. Dispozitivele sunt utilizate împreună în timpul CPR pentru a crea un vid îmbunătăţit în piept, care îmbunătăţeşte fluxul sanguin către creier şi organele vitale în timpul stărilor cu flux scăzut de sânge, cum ar fi stop cardiac.

AutoPulse devices The Lifeline ARM Automated Chest Compression (ACC) device from Blue Monster Prep is used to perform mechanical chest compressions when effective manual CPR is not possible. 77

Există foarte puţine studii care iau în consideraţie aspectele specifice ventilaţiei mecanice în timpul SVA; unele dintre ele au sugerat că, în timpul RCP, numărul de ventilaţii este excesiv. În contrast, ventilatoarele mecanice asigură un flux de gaz constant în timpul inspirului; volumul administrat este dependent de timpul inspirator (un timp mai mare asigură un volum tidal mai mare); deoarece, în timpul inspirului, presiunea din căile aeriene creşte, majoritatea ventilatoarelor au limitatoare de presiune pentru scăderea riscului de barotraumă.

TEHNICI ALTERNATIVE DE RCP • Compresiile toracice cu frecvenţă mare (high-frequency chest compressions): frecvenţa mare (>100compresii/minut) a compresiilor toracice manuale sau mecanice îmbunătăţesc parametrii hemodinamici.

• RCP cu torace deschis: produce perfuzie şi presiune coronariană mai bune decât RCP standard; este indicată în următoarele circumstanţe: stop cardiac de cauză traumatică, intraoperator, postoperator precoce după chirurgie cardiotoracică. • RCP cu compresii abdominale interpuse (interposed abdominal compression): acestă tehnică presupune compresia abdomenului în timpul fazei de relaxare a compresiilor toracice; produce creşterea întoarcerii venoase în timpul RCP. • RCP cu vestă (load-distributing band sau vest CPR): este un dispozitiv circumferenţial de compresie toracică, care include o bandă constrictivă acţionată pneumatic şi o placă rigidă. • RCP cu compresie-decompresie activă toraco-abdominală în fază (phased thoracicabdominal compression-decompression CPR): conţine un dispozitiv utilizat manual care alternează compresile şi decompresiile toracice şi abdominale. • Masajul cardiac direct minim invaziv (minimally invasive direct cardiac massage): compresiile sunt realizate prin inserţia unui dispozitiv de mici dimesiuni, asemănător cu un piston, printr-o incizie de 2-4cm în peretele toracic.

Ventilatoarele mecanice Pot fi utilizate atât cu masca facială cât şi cu oricare alt dispozitiv de cale aeriană (sondă de intubaţie, mască laringiană). Comparativ cu alte metode de ventilaţie, utilizarea unui aparat oferă mai multe avantaje:  la un pacient neintubat, salvatorul are ambele mâini libere pentru menţinerea poziţiei corecte a măştii şi a alinierii căilor aeriene;  cu o mână poate fi efectuată presiunea cricoidiană în timp ce cealaltă mână menţine etanşeitatea măştii pe masivul facial;  la pacientul neintubat, salvatorul este liber pentru îndeplinirea altor sarcini;  odată stabiliţi parametrii de ventilaţie, asigură un volum tidal, o frecvenţă respiratorie şi o minut-ventilaţie constante; este evitată astfel ventilaţia excesivă.

Cele mai importante modificări cu privire la SVA în ghidurile ERC 2010  Se subliniază importanţa întreruperii la minimum a compresiilor toracice corect efectuate în cursul procedurilor specifice SVA: compresiile toracice se opresc pentru foarte puţin timp şi doar pentru a facilita intervenţii specifice.  Se subliniază importanţa folosirii sistemelor "track and trigger" pentru a identifica orice alterare în starea pacientului şi a putea administra terapia necesară prevenirii stopului cardiac intraspitalicesc.  Atenţie sporită faţă de semnele associate cu risc de moarte cardiac subită în afara mediului spitalicesc.  Se renunţă la recomandarea pentru manevre RCP cu timp prestabilit înainte de defibrilare la pacienţii aflaţi în stop cardiac, în afara spitalului, şi fără martori din cadrul SMU la instalarea stopului.  Continuarea compresiilor toracice în timpul necesar încărcării defibrilatorului - acest fapt va determina scăderea la minimum a pauzei pre – şoc.  Lovitura precordială este considerată puţin importantă.  Utilizarea a până la 3 şocuri electrice, unul după altul, pentru FV/TV instalate în timpul cateterismului cardiac, sau precoce în post-operator, în chirurgia cardiac.  Administrarea drogurilor prin sonda de intubaţie oro-traheală nu mai este recomandată; dacă nu se poate asigura acces intravenous, drogurile trebuie administrate intraosos.  În terapia stopului cardiac cu FV/TV, adrenalina, 1mg, este administrate după cel de-al treilea şoc electric, odată cu reluarea compresiilor toracice, şi se continua administrarea ei la fiecare 3-5 minute (în timpul ciclurilor de RCP). Amiodarona, 300mg, se administrează, de asemenea, după al treilea şoc electric.  Atropina nu mai este recomandată în terapia de rutină pentru asistolă sau DEM.  Se reduce importanţa intubaţiei oro-traheale (IOT) precoce, cu excepţia cazului în care este efectuată de o persoană experimentată, cu o minimă întrerupere a compresiilor toracice.  Se subliniază rolul folosirii capnografiei pentru a confirma şi monitoriza plasarea corectă a sondei traheale, calitatea manebrelor RCP şi pentru a detecta semnele precoce de restabilire a circulaţiei spontane (RCS).  Se recunoaşte potenţialul rolului ultrasonografiei în timpul SVA.  Se recunosc posibilele probleme pe care le poate pune hiperoxemia după momentul RCS: odată ce este restabilită circulaţia spontană şi se poate măsura cu acurateţe nivelul saturaţiei în oxygen (prin pulsoximetrie sau analiza gazelor din sângele arterial), SaO² în oxigenul inspirit se stabileşte la 94-98%.  Se accentuează importanţa tratamentului sindromului post-stop cardiac. 80

PARTICULARITĂŢILE GHIDURILOR DE RCR LA COPIL Noile ghiduri de RCR la copil au încercat să simplifice protocolul de resuscitare astfel încât să dispară situaţiile în care copiii nu sunt resuscitaţi din cauza fricii de a face rău. Această frică a fost alimentată de faptul că aceste protocoale erau diferite faţă de cele de la adult. În cadrul ghidurilor de resuscitare publicate de către Consiliul European de Resuscitare există secţiuni speciale destinate resuscitării pediatrice şi neonatale datorită particularităţilor legate de aceste vârste. Stopul cardiac la copii este rareori brusc, fiind rezultatul final al deteriorării funcţiei respiratorii sau şocului, ritmul de stop cardiorespirator fiind de obicei bradicardia cu progresie către activitatea electrică fără puls sau asistola. Ratele de supravieţuire a copiilor în urma unui stop cardiac sunt foarte mici, deoarece acesta este deseori asociat cu hipoxie prelungită sau şoc.

În urma studiilor efectuate, s-a demonstrat că supravieţuirea este considerabil mai mare dacă se practică RCR indiferent de protocolul aplicat (adult sau copil), faţă de situaţia în care nu se resuscită ci se aşteaptă o echipă specializată. Martorii unui stop cardiorespirator la copil pot utiliza, dacă au fost instruiţi în a efectua BLS la adult, aceeaşi secvenţǎ de resuscitare folositǎ în cazul stopului cardiac la adult. În schimb, tot personalul medical şi persoanele cu responsabilitǎţi asupra unor copii (profesori, asistenţi maternali, etc), trebuie instruiţi în a efectua manevrele de resuscitare specifice vârstei pediatrice.

Un numǎr relativ redus de copii necesitǎ resuscitare la naştere. Dintre cei care necesitǎ asistenţǎ, majoritatea necesitǎ doar asistare ventilatorie, doar o micǎ parte dintre ei necesitǎ o scurtǎ perioadǎ de compresii toracice externe ca masurǎ complementarǎ ventilaţiei. Necesitatea resuscitǎrii sau a asistǎrii de cǎtre specialist la naştere este mai probabilǎ la copiii cu semne intrapartum de suferinţǎ fetalǎ, copiii nǎscuţi cu vârsta gestaţionalǎ sub 35 de sǎptǎmâni, cei nǎscuţi natural în prezentaţie pelvinǎ ţi cei din sarcini multiple. Deşi necesitatea de resuscitare la naştere poate fi anticipatǎ în multe cazuri, aceasta nu este o regulǎ. Din acest motiv, la fiecare naştere trebuie sǎ fie disponibil personal antrenat în suportul vital neonatal, iar atunci când este nevoie să intervinǎ, îngrijirea nou-nǎscutului sǎ fie unica lor responsabilitate. În cazul naşterilor cu probabilitate mare de a necesita resuscitare neonatalǎ idealul este de a avea la dispoziţie o persoanǎ cu experienţǎ în intubarea nou-nǎscuţilor.

Clasificarea pe baza evaluǎrii primare Ca urmare a evaluǎrii primare, copilul poate fi plasat în una din urmǎtoarele trei categorii: 1. Respirǎ viguros sau plânge . Tonus bun. Frecvenţǎ cardiacǎ peste 100 bpm. Acest copil necesitǎ doar ştergere, înfǎşare în scutece calde şi dacǎ se considerǎ potrivit, aşezarea lângǎ mamǎ. Copilul va ramâne cald prin contact piele la piele cu mama sub o pǎtura, şi poate fi pus la sân în acest moment. 2. Respirǎ ineficient sau este apneic. Tonus normal sau redus. Frecvenţǎ cardiacǎ sub 100 bpm. Stergeţi şi înfǎşatţi. Starea copilului se va putea îmbunǎtǎţi în urma ventilaţiei pe mascǎ, dar dacǎ frecvenţa sa cardiacǎ nu creşte corespunzǎtor va necesita şi compresiuni toracice. 3. Respirǎ ineficient sau este apneic. Copil moale. Frecvenţǎ cardiacǎ scǎzutǎ sau nedetectabilǎ. Deseori paloare, sugerând perfuzie slabǎ.

Raportul compresii/ventilaţii Se recomandă ca în situaţia în care este doar un singur salvator să se practice RCR cu un raport 30:2 (ca la adult). În cazul în care sunt doi sau mai mulţi salvatori se va practica RCR cu un raport 15:2. 

NN suferă rapid modificări cardio-pulmonare fiziologice.



Resuscitarea NN se axează aproape în întregime pe managementul respiraţiei, nu pe cel cardiac.

Primul ajutor acordat nou-născuţilor

Cinci respiraţii, a câte 2-3 secunde fiecare, la o presiune de 30 cm H O. 2

Ritmul cardiac va răspunde de obicei la ventilarea plămânilor. Dacă nu există nici un răspuns cardiac verificaţi ridicarea cutiei toracice. Ventilaţia pe mască este aproape întotdeauna eficientă. Numai în aprox. 1 din 500 cazuri este necesară intubaţia.

Aproximativ 95% din nou născuţii care au nevoie de ajutor îşi vor reveni într-un minut sau două de la pătrunderea aerului în plămâni. Dacă nu se observă nici o mişcare toracică, înseamnă că nu a fost ventilat corect. Nu începeţi compresiunile toracice decât atunci când se observă mişcări ale toracelui când se ventilează.

Masajul cardiac extern La sugar MCE se practică cu două degete în cazul unui singur salvator iar dacă sunt doi se practică folosind ambii polici. La copilul mai mare de un an se practică MCE folosind una sau ambele mâini.

Defibrilarea electrică automată Studii recente au arătat că defibrilatoarele electrice automate sunt capabile să evalueze corect ritmul cardiac la copii şi extrem de rar ar putea să recomande incorect administrarea unui şoc. Conform noilor ghiduri de resuscitare se recomandă administrarea şocurilor la copiii mai mari de un an (4J/kgc). Pentru administrarea şocurilor se recomandă folosirea padelelor pediatrice în cazul copiilor intre 1 şi 8 ani (se pot folosi şi padelele pentru adulţi în cazul în care nu sunt disponibile cele pentru copii). În cazul copiilor mai mari de 8 ani se foloseşte protocolul de la adulţi. Ghidurile „noi‖ nu înlocuiesc sub aspect medico-legal şi etic ghidurile „vechi‖, acestea din urmă putând fii aplicate în continuare, ci reprezintă un pas înainte în căutarea unei maniere de resuscitare cât mai eficiente. De asemenea ele reprezintă suportul teoretic al instrucţiei în resuscitare, putând fii folosite numai de cei care se pregătesc pentru resuscitare în cadrul cursurilor organizate şi care au dobândit abilităţile practice de a resuscita.

Principalele modificări în noile ghiduri pentru suportul vital pediatric  Recunoaşterea stopului cardiac – personalul medical nu poate determina cu certitudine prezenţa sau absenţa pulsului în mai puţin de 10 secunde la sugari şi copii. Personalul medical ar trebui să caute semnele vitale, şi, doar dacă tehnica utilizată prezintă un nivel ridicat de încredere, să adauge palparea pulsului ca metodă de diagnostic a stopului cardiac şi să decidă începerea sau nu a compresiilor toracice.  Decizia de a începe RCP trebuie să fie luată în mai puţin de 10 secunde. În funcţie de vîrsta copilului se poate palpa pulsul carotidian (copii), brachial (sugar) sau femoral (copii şi sugari).  Raportul compresii/ventilaţii în cazul copiilor trebuie să se bazeze pe prezenţa a unui singur salvator sau a doi salvatori. Persoanele laice, care de regulă cunosc doar tehnici de salvare cu un singur salvator, trebuie îndrumate să folosească un raport de 30 compresii la 2 ventilaţii, atât în cazul copiilor, cât şi în cazul adulţilor, astfel încât, orice persoană antrenată pentru SVB să poată resuscita copii cu minimum de informaţii suolimentare. 90

 Salvatorii profesionişti trebuie să înveţe şi să folosească un raport de 15:2 compresii/ventilaţii; dacă însă sunt singuri, pot folosi şi ei raportul 30:2, mai ales dacă nu reuşesc să administreze un număr adecvat de compresii. Ventilaţia rămîne o component foarte importantă a RCP în situaţiile de asfixie. Salvatorii care nu pot sau nu doresc să administreze ventilaţie gură-la-gură trebuie incurajaţi să facă doar compresiile toracice.  Accentul se pune pe compresiile de calitate, cu comprimarea toracelui cu dimensiunea adecvată şi cu ţntreruperi minime, pentru cât mai puţin timp fără circulaţie. Comprimaţi toracele cu cel puţin 1/3 din diametrul antero-posterior la toţi copii (aproximativ 4cm la sugari şi aproximativ 5cm la copii). Este evidenţiată revenirea completă a toracelui între compresii. Atât pentru sugari, cât şi pentru copii, compresiile trebuiesc făcute cu o frecvenţă de cel puţin 100, dar nu mai mult de 120/minut. Tehnicile de compresii pentru sugari include compresiile cu două degete, în cazul salvatorului unic, şi compresii cu cele 2 police şi susţinând corpul cu mâinile, în cazul a doi sau mai mulţi salvatori. Pentru copii mai mari, se poate utiliza tehnica cu o singură mână, sau cu amândouă, după preferinţa salvatorului.  Defibrilatoarele externe automate (DEA) sunt sigure şi eficace când sunt utilizate la copii mai mari de 1 an. Padelele pentru uz pediatric, sau program special de atenuare a şocului electric livrat de aparat la 50-75 j, acestea sunt recomandate copiilor cu vârste între 1 şi 8 ani. Dacă şocul electric atenuat sau un aparat manual cu intensitatea şocului reglabilă nu este disponibil, un DEA nemodificat, pentru adulţi, poate fi folosit pentru copii mai mari de 1 an. Există cazuri raportate de folosire cu success a DEA la copii mai mici de un an; în rarele cazuri în care un ritm cardiac cu indicaţie de şoc electric apare la un copil mai mic de un an, se poate utiliza DEA (de preferat cu doza atenuată).  Pentru a reduce timpul de întrerupere al compresiilor în timpul utilizării DEA, acestea se continuă în timpul aplicării şi încărcării padelelor sau a padelelor autocolante (dacă dimensiunea toracelui copilului permite). Compresiile toracice se întrerup pentru foarte puţin timp când defibrilatorul este încărcat şi gata de a livra şocul electric. Pentru a face trainingul în SVB şi SVA la adult cît mai simplu şi mai consistent, strategia cu un singur şoc electric cu o doză de 4J/kg corp (de preferat bifazic, dar se poate utiliza şi cel monofazic) se recomandă în defibrilarea la copil.  Sonde de intubaţie oro-traheale pot fi folosite în siguranţă la sugari şi copii mici. Dimensiunea se alege aplicînd formula consacrată.  Siguranţa şi valoarea folosirii presiunii asupra cricoidului în timpul intubaţiei orotraheale (IOT) este neclară. Prin urmare, presiunea cricoidiană ar trebui întreruptă dacă interferă cu ventilaţia sau viteza sau uşurinţa intubaţiei. 91

 Monitorizarea dioxidului de carbon (CO²) expirat, ideal prin capnografie, este utilă pentru confirmarea poziţionării corecte a tubului tracheal şi se recomandă în timpul RCP pentru stabilirea şi optimizarea ventilaţiei.  Odată restabilită circulaţia spontană, oxigenul inspirat ar trebui titrat astfel încât să reducă riscul hiperoxemiei.  Implementarea în secţiile de pediatrie a unui sistem rapid de detectare a reacţiilor, poate reduce rata stopului cardiac, a stopului respirator şi mortalitatea intraspitalicească.  Noile subiecte din ghidurile din 2010 cuprind canalopatiile şi mai multe situaţi speciale: trauma, ventricul unic în stadiul pre şi post-operator, circulaţia Fontan, şi, hipertensiunea pulmonară.

În continuare sunt prezentate modificările cele mai importante care au fost făcute în ghidurile de resuscitare la naştere în 2010  Pentru nou-născuţii viabili, clamparea cordonului ombilical la cel puţin un minut de la expulzia completă a fătului, este acum recomandată. În continuare nu există dovezi suficiente pentru a recomanda un anumit moment pentru clamparea cordonului ombilical la nou-născuţii sever compromişi la naştere.  Pentru nou-născuţii la termen trebuie utilizat aer pentru resuscitarea la naştere. Dacă, în ciuda unei ventilaţii eficiente, oxigenarea (ideal controlată prin oximetrie) este insuficientă, atunci trebuie luată în considerare utilizarea unei concentraţii mai mari de oxigen.  Prematurii cu vârsta gestaţională mai mică de 32 de săptămâni nu trebuie să primeascăaceleaşi saturaţii transcutanate de oxygen în aer precum nou-născuţii la termen. 92

 Prin urmare amestecul de oxigen şi aer trebuie administrat judicious şi controlat prin puls-oximetrie. Dacă amestecul de oxygen şi aer nu este disponibil, atunci utilizaţi ceea ce aveţi la dispoziţie.  Prematurii cu vârsta gestaţională mai mica de 28 de săptămâni trebuie acoperiţi, înfăşaţi complet cu o folie alimentară de plastic sau cu o pungă, până la nivelul gâtului, fără a fi uscaţi imediat după naştere. În Continuare trebuie îngrijiţi sub o sursă de căldură şi stabilizaţi. Trebuie să rămână înfăşaţi până când temperature este verificată după momentul internării. Pentru aceşti copii temperatura în sala de naştere trebuie să fie de cel puţin 26⁰C.  Raportul compresie: ventilaţie recomandat rămâne de 3:1 pentru resuscitarea nounăscutului.  Încercările de aspirare a meconiului de la nivelul nasului şi gurii copilului în cursul naşterii, în timp ce capul se află încă la nivelul perineului, nu sunt recomandate. În cazul nou-născutului cu atonie şi apnee datorate meconiului este justă inspecţia rapidă a orofaringelui pentru îndepărtarea posibilelor cauze obstructive. Dacă investigaţiile corespunzătoare sunt disponibile, intubaţia traheală şi aspiraşia pot fi utile. În orice caz, dacă încercarea de a intuba este prelungită sau lipsită de succes, începeţi ventilaţia pe mască, mai ales dacă există bradicardie persistentă.  Dacă se administrează adrenalină atunci se recomandă calea intravenoasă utilizând o doză de 10-30 μg/kg. Pe cale traheală, este probabil ca o doză de cel puţin 50-100μg/kg să fie necesară pentru obţinerea unui efect similar administrării a 10μg/kg intravenos.  Măsurarea dioxidului de carbon expirat, în plus faţă de evaluarea clinică, este recomandată ca cea mai fiabilă metodă pentru confirmarea poziţionării unei sonde traheale la nou-născuţii cu circulaţie spontană.  Nou-născuţilor la termen sau aproape de termen cu evoluţie moderată spre severă de encefalopatie hipoxic-ischemică ar trebui, atunci când este posibil, să li se asigure hipotermie terapeutică. Acest lucru nu afectează resuscitarea imediată, dar este important în îngrijirea post-resuscitare.

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR ÎN RCP CALEA INTRAVENOASĂ Drogurile pot fi administrate atât în sistemul venos periferic cât şi pe cateter central. Chiar dacă peack-urile plasmatice sunt obţinute mai rapid în cazul administrării pe cateter central, pentru a monta cateterul ar trebui întreruptă RCP ceea ce nu este corect. Drogurile administrate în sistemul venos periferic ar trebui urmate de administrarea a cel puţin 20 ml de fluid şi de ridicarea extremităţilor. Căi de administrare alternative Sunt folosite atunci când calea intravenoasă nu este accesibilă. 1. Calea intraosoasă este folosită mai ales la copii dar poate fi folosită şi la adulţi. Drogurile administrate intraosos ating o concentraţie plasmatică eficientă într-un timp comparabil cu administrarea pe cateter venos central. 2. Calea traheală se foloseşte când calea intravenoasă sau intraosoasă nu este disponibilă. În timpul RCP doza echipotentă de adrenalină administrată intratraheal este de 3-10 ori mai mare faţă de doza administrată i.v. Dacă se administrează intratraheal, adrenalina (3mg) trebuie diluată în cel puţin 10ml apă distilată (apa distilată este preferată faţă de ser deoarece asigură o absorbţie mai bună). RCP presupune asigurarea de către salvator a ventilaţiei şi hemodinamicii pacientului, până la reluarea activităţii mecanice cardiac. În situaţia de prăbuşire hemodinamică, distribuţia în torentul sangvin şi acţiunea la nivelul organelor ţintă a agenţilor farmacologici, este greoaie şi inegală, rolul acestora în resuscitare fiind mai degrabă adjuvant şi secundar decât central şi determinant. De aceea nu vom amâna niciodată aplicarea padelelor defibrillator-monitorului în favoarea stabilirii căii aeriene şi nu vom amâna niciodată stabilirea căii aeriene în favoarea stabilirii căii de administrare a drogurilor. CALEA VENOASĂ PERIFERICĂ PRINCIPII 1) Cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena jugulară externă reprezintă prin situarea sa superficială şi prin calibrul mare, o soluţie oricând la îndemîna. 2) Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul produs la nivelul plicii cotului face imposibilabordul venos al întregului antebraţ). 94

 se începe la membrele superioare, în fosa antecubitală (sau pe faţa dorsală a mîinii la sugar şi copilul mic);  la pacientul pediatric aflat în stare critică se recomandă maximum 3 încercări de abord venos periferic, în maxim 90 de secunde, efectuate de către personal experimentat, după care, în caz de nereuşită, se trece la abordul intraosos.

AVANTAJE a. Reprezintă o tehnică simplă. b. Se poate obţine într-un timp rapid. c. Realizarea uşoară a asepsiei (în RCP este permis şi abordul nesteril, cu condiţia schimbării liniei venoase, imediat după succesul RCP). d. Nu necesită întreruperea manevrelor de resuscitare.

DEZAVANTAJE  Timpul lung de intrare în acţiune a drogurilor, care poate fi optimizat prin administrarea unui bolus de soluţie cristaloidă şi prin ridicarea membrului respectiv deasupra planului inimii.  Absenţa

circulaţiei

subdiafragmatic

face

din

cateterizarea venelor membrelor inferioare o manevră ineficientă(plasarea unui cateter pe vena femurală devine o manevră eficientă atunci când acesta are o lungime care permite depăşirea diafragmului). CALEA VENOASĂ CENTRALĂ În cazul necesităţii abordului venos central rapid, se încearcă prima dată cateterizarea venei femurale, la nivelul regiunii inghinale – prin:  metoda Seldinger;  denudare venoasă.  Dacă nu se reuşeşte, se încearcă denudarea venoasă la nivelul venei safene profunde, la nivelul gleznei.  Dacă nu se reuşeşte, se încearcă a fi cateterizată vena subclavie (nu se ia în considerare iniţial → acces limitat de managementul căii aeriene, de riscul de pneumotorace, hemotorace, timp mai lung al metodei). 95

Denudarea safenei-1 cm anterior şi

Cateterismul venei ombilicale

1 cm superior de maleola medială

AVANTAJE - timpul scurt de intrare în acţiune al drogurilor. DEZAVANTAJE  Este o tehnică complexă, necesitând timp, experienţă, dispositive speciale, condiţii de asepsie.  Necesită întreruperea manevrelor RCP; există două situaţii în care întreruperea resuscitării se face pe un interval de timp scurt, şi anume:abordul supraclavicular al venei subclavii şi posterior al venei jugulare interne. 96

 Cateterul poate fi interceptat de padelele defibrillator-monitorului crescând riscul de accidente la defibrilare(de exemplu, abordul subclavicular al venei subclavii drepte).

CALEA INTRATRAHEALĂ Este calea de ales în momentul întârzierii abordului venos central sau periferic(lipsa experienţei, hipovolemie severă, hipotermie). Drogurile de resuscitare pot fi administrate şi pe sonda de intubaţie orotraheală, însă concentraţiile plasmatice atinse prin utilizarea acestei căi sunt variabile şi semnificativ mai scăzute decât cele atinse prin administrarea intravenoasă sau intraosoasă. Este necesară o doză de adrenalină de 3-10 ori mai mare decât cea administrată intravenos pentru atingerea unei concentraţii plasmatice similar. În timpul RCP circulaţia pulmonară este la un nivel de 10-30% din valoarea normal, consecinţa fiind constituirea unor depozite pulmonare de adrenalină; când debitul cardiac va fi restabilit, după utilizarea unor doze mari endobronhial, reabsorbţia prelungită de adrenalină din alveole în circulaţia pulmonară produce hipertensiune arterial, aritmii maligne şi FV recurentă. Se administrează doze triple faţă de cele administrate iv, diluate în 20ml ser fiziologic şi administrate prin intermediul unei sonde de aspiraţie bronşică, urmate de 4-5 comprimări energice ale balonului de resuscitare racordat la sonda IOT. Se asigură astfel nebulizarea soluţiei de drog în arborele bronşic şi distribuţia rapidă şi eficientă a acesteia în torentul sangvin. Se acceptă administrarea pe cale endotraheală a următoarelor droguri: adrenalina, vasopresina, atropina, xilina, naloxona. Sărurile de calciu, bicarbonatul de sodium şi amiodarona nu sunt adecvate administrării endotraheale.

CALEA INTRAOSOASĂ Este utilizată frecvent în resuscitarea pediatrică dar poate fi folosită cu success şi la adult. Se pot administra medicamente şi lichide. La adult abordul intraosos se realizează prin puncţia cu un ac gross au cu un trocar Jamshidi la nivelul tibiei proximale (la 2cm proximal de maleola internă). ILCOR

recomandă,

în

cazul

imposibilităţii

abordului

venos,

administrarea

medicamentelor pe cale intraosoasă şi dacă nici acest abord nu este posibil, pe cale intratraheală.

NU SE VA TENTA NICIODATĂ ADMINISTRAREA DE DROGURI PRIN INJECTARE INTRACARDIACĂ!

MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN RESUSCITARE În stopul cardiorespirator există câteva medicamente folosite, care se administrează după debutul resuscitării prin compresiuni toracice şi ventilaţii şi după aplicarea primului şoc electric în FV/TV. În decursul anilor, nu toate şi-au menţinut indicaţia, altele au fost încercate ulterior în diverse situaţii şi au dovedit eficienţă. Totuşi, există un număr limitat de medicamente care să demonstreze beneficiul de necontestat la pacientul aflat în stop cardiac.

OXIGENUL Trebuie considerat el însuşi ca un medicament, care în stopul cardiorespirator trebuie administrat continuu, vehicularea sa facându-se prin diferite forme de ventilaţie artificială. Sursele de O2: pot fi foarte diferite, începând cu aerul expirat al reanimatorului (care conţine O2 în concentraţie 16-17%), aerul atmosferic administrat de exemplu pe masca cu balonet autogonflabil (aerul atmosferic conţine O2 în concentraţie de 21%) sau diferite surse de O2 pur (100% de preferat) cum sunt reţeaua de O2 a unităţii de terapie intensivă sau la nevoie o butelie cu O2. Dovada oxigenării şi perfuziei adecvate se poate aprecia după: constricţia pupilelor anterior midriatice, reapariţia coloraţiei roz a tegumentelor, revenirea ritmului sinusal în cazul unor disritmii datorate hipoxiei. Dozele mari şi prelungite induc toxicitate pulmonară. 98

ADRENALINA

1 fiolă = 1ml = 1mg

 Primul medicament folosit în RCP de circa 40 ani, pentru efectele alfa-adrenergice, cu vasoconstricţie sistemică, centralizarea circulaţiei creşterea perfuziei cerebrale şi cardiace.  Se utilizează în toate ritmurile de S.C.R., administrată la fiecare 3-5 minute. Mod de acţiune Adrenalina este o amină simpatomimetică cu acţiune directă pe alfa şi betareceptori; în doza folosită la resuscitare stimulează receptorii alfa1 şi alfa2 ce produc vasoconstricţie crescând rezistenţa vasculară sistemică, în urma căreia rezultă o creştere relativă a perfuziei cerebrale şi coronariene. Pentru un cord care îşi reia activitatea mecanică, acţiunea adrenalinei pe receptorii beta1 determină efecte inotrop şi cronotrop pozitive. În postresuscitare adrenalina este un drog proaritmogen prin creşterea excitabilităţii pe un miocard ischemic, determinând recurenţa FV. DOZA ADULT  1mg(=1ml=1 fiolă) iv urmat de bolus de 20ml lichid perfuzat;  2-3 mg diluată în 10ml ser fiziologic administrate pe cale endotraheală. DOZA COPIL  0,01 mg/Kgc bolus iv sau io;  0,1 mg/Kgc diluat de două ori, I.T.

ATROPINA

1 fiolă = 1 ml = 1 mg

Mod de acţiune 1. Blochează activitatea vagală, antagonizează activitatea parasimpatică mediate de Acetilcolină. 2. Creşte automatismul sinusal şi conducerea atrioventriculară, cu efect tahicardizant. INDICAŢII: Asistolie şi A.E.P. (cu ritm<60/minut). DOZA:  3mg iv doză unică;  6mg diluat în 10ml ser fiziologic pe sonda I.O.T. Nu sunt dovezi concludente că acest medicament are o valoare deosebită în SCR cu asistolă, existând însă cazuri izolate de succes. În bradicardie se administrează iniţial 0,5 mg iv. Se poate repeta doza la 5 min până la maxim 3 mg. 99

AMIODARONA (CORDARONE)

1 fiolă = 150mg = 3ml

ACŢIUNE:  Antiaritmic cu efect de stabilizare a membrane celulare, creşte durata potenţialului de acţiune şi perioada refractară a miocardului.  Uşor inotrop negativ-poate provoca hipotensiune şi bradicardie. INDICAŢII:  FV/TVP refractară la şoc, după al III-lea şoc electric.  TV şi alte aritmii stabile hemodinamic. DOZA: 300mg (2 fiole) diluat în 20ml Glucoză 5% bolus i v (în S.C.R.). În aritmii stabile: 300mg diluat în Glucoză 5% pev în 20-60 minute, apoi 900mg pev în 24 ore.

XILINA (LIDOCAINA)

Fiola = 10ml =100

ACŢIUNE: 1. Antiaritmic prin stabilizarea membrane celulare şi creşterea perioadei refractare a miocardului. 2. Scade automatismul ventricular cu efect bradicardizant. 3. Anestezic local. INDICAŢII: FV/TV refractară la şoc electric, dacă nu e disponibilă amiodarona. DOZA:  100mg iv (1-1,5 mg/Kgc) în FV/TVP.  Se poate repeta bolus de 50mg (max. 2mg/Kgc în prima oră).  Se poate continua pev 1-4mg/minut până la 24 ore.

BICARBONATUL DE SODIU

8,4 % flacon 250 ml

Încetarea schimbului gazos la nivel pulmonar şi trecerea la metabolism anaerob în SCR duc la apariţia acidozei respiratorii şi metabolice. În SCR, cel mai bun tratament al acidozei este reprezentat de compresiile sternale, beneficii suplimentare obţinându-se şi prin ventilaţie. ACŢIUNI:  Agent alcalin ( creşte pH-ul), se utilizează în RCP prelungite, după primele 20-30 minute.  Creşte producţia de CO². 100

 Secundar: hiperuremie, scade contractilitatea miocardică, interacţionează cu adrenalina la nivelul liniei iv (nu se administrează pe aceeaşi perfuzie!). DOZA: 50 ml (50 mmol) din soluţia 8,4% iv; se poate repeta doza după efectuarea gazelor arteriale. Corecţia acidozei metabolice secundare stopului cardiac este imperativă şi imediată, ea ameliorând între altele contractilitatea miocardului şi restabilind eficacitatea epinefrinei.

MIOFILINUL (AMINOFILINA, TEOFILINA)

1 fiolă = 10ml = 240 mg substanţă

ACŢIUNI:  Inhibă fosfodiesteraza.  Creşte eliberarea de adrenalină. INDICAŢII: 

S.C.R. cu asistola.



Bradicardii majore, refractare la atropine.

DOZA: 5mg/Kgc sau 250-500 mg iv lent.

FLUIDE FOLOSITE ÎN RCP INDICAŢII:  S.C.R. cu A.E.P. determinat de hipovolemie (hemoragii masive, etc.).  Este absolut necesară o linie venoasă stabile în timpul R.C.P. pentru administrarea de medicamente. ADMINISTREAZĂ: de regulă substanţe cristaloide izotone (SER FIZIOLOGIC 0,9%, SOLUŢIE RINGER), deşi nu s-a dovedit concludent beneficiul lor asupra coloidelor. Nu se indică folosirea glucozei pentru că nu realizează umplerea volemică şi poate duce la hiperglicemie postresuscitare. Principalul obiectiv al îngrijirii postresuscitare este restabilirea completă a perfuziei tisulare; însă doar o tensiune arterială în parametri optimi şi o îmbunătăţire a schimbului de gaze la nivel tisular nu se asociază neapărat cu o supravieţuire mai bună. Mai mult, aceşti parametri nu reflectă fidel restabilirea fluxurilor sanguine optime sau reluarea funcţiei organelor periferice mai ales a teritoriilor spahnic şi renal, zone care contribuie decisiv la dezvoltarea MSOF după un eveniment hipoxic-ischiemic cum este stopul cardiorespirator; în cele mai multe cazuri, acidemia asociată stopului cardiorespirator se corectează spontan la restaurarea ventilaţiei şi perfuziei adecvate. 101

Prin prisma fenomenelor care domină perioada postresuscitare principalele obiective ale îngrijirii sunt:  asigurarea suportului cardiorespirator pentru o perfuzie tisulară optimă, în special cerebrală;  transportul pacientului resuscitat în prespital într-un departament de urgenţă şi apoi în ATI;  identificarea factorilor precipitanţi ai stopului cardiorespirator;  iniţierea măsurilor de prevenire a recurenţei SCR ca de exemplu terapia antiaritmică.

SER FIZIOLOGIC 0,9% Doze şi mod de administrare Soluţia se perfuzează lent intravenos (40-60 picaturi/minut), în cantitate de 100-1 000 ml/24 ore, în funcţie de balanţa hidroelectrolitică. Compoziţie Un sac din P.V.C. atoxic, apirogen, conţine 250 ml, respectiv 500 ml şi 1000 ml de soluţie apoasă 0,9% de clorură de sodiu (3,54g de Na/l = 154 mEq/l şi 5,46 Cl/l = 154 mEq/l). Actiune terapeutică Clorura de sodiu joacă un rol important în distribuţia apei în organism. Ionii de sodiu şi de clor se află predominant în mediul extracelular. Ei intervin în menţinerea echilibrului acidobazic. Administrarea unei cantităţi mari de soluţie de clorura de sodiu 0,9% (izotonă) măreşte volemia, debitul cardiac şi diureza.

SOLUŢIE RINGER Soluţia perfuzabilă Ringer este o soluţie de lichide şi electroliţi (săruri sau ioni). Substanţele active sunt: clorura de potasiu, clorura de calciu dihidrat, clorura de sodiu. 1000 ml soluţie perfuzabilă conţin: Clorură de sodiu 8.60 g, Clorură de potasiu 0.30 g, Clorură de calciu dihidrat 0.33 g. Concentraţia în electroliţi: Sodiu 147 mmol/l, Potasiu 4.0 mmol/l, Calciu 2.3 mmol/l Clorură 155.5 mmol/l  Osmolaritate teoretică: 309 mOsm/l;  Aciditate (titrare la pH 7.4): ˂/l 0.3 mmol;  pH: 5.0 – 7.0 102

STOPUL CARDIAC ÎN SITUAŢII SPECIALE – Modificări ale suportului vital de bază şi avansat INTOXICAŢII • Se recomandă păstrarea unui indice ridicat al siguranţei personale atunci când cauza unui stop cardiac ridică suspiciuni. Acest lucru se întamplă mai ales când există mai multe victime care intră în stop cardiac în acelaşi timp. • Se va evita ventilaţia gură-la-gură în prezenţa substanţelor chimice precum cianura, sulfide de hidrogen, corozive şi organofosforate. • Tahiaritmiile potenţial letale se vor trata cu cardioversie corespunzător protocoalelor de tratament a aritmiilor. Acest lucru include corectarea tulburărilor electrolitice şi a celor acidobazice. • Se va încerca identificarea agentului otravitor. Rudele, prietenii şi personalul de pe ambulanţă pot furniza informaţii folositoare în acest sens. Examinarea pacientului, de asemenea, poate aduce noi indicii diagnostice precum mirosul, urme de injectare, tulburări ale cineticii pupilare sau alte semne la nivelul regiunii bucale. • Se va măsura temperatura pacientului deoarece hipo şi hipertermia poate apărea după supradozaj medicamentos. • Se recomandă ca personalul să fie pregatit pentru o resuscitare de lungă durată, mai ales în cazul pacienţilor tineri, deoarece metabolizarea sau eliminarea toxicului poate avea loc în timpul manevrelor de resuscitare prelungite. • Alte abordări alternative ce pot fi eficace în tratamentul pacienţilor intoxicaţi includ: o Doze crescute de medicaţie faţă de protocoalele standard, o Terapii medicamentoase nestandardizate, o Resuscitare prelungită. • Se vor consulta centrele locale şi naţionale pentru informaţii asupra tratamentului pacienţilor. Programul Internaţional de Siguranţă Chimică deţine pe site-ulsău o listă a respectivelor centre: http://www.who.int/ipcs/poisons/centre/en/ • Baze de date online cu privire la toxicologie şi substanţe chimice periculoase pot fi găsite la adresa http://toxnet.nlm.nih.gov/

HIPOTERMIA ACCIDENTALĂ • Hipotermia accidentală are loc atunci când temperatura centrală scade neintenţionat sub 35°C.

103

• Hipotermia poate fi clasificată arbitrar în uşoară (35-32°C), moderată (32-28°C) şi severă (sub 28°C). • La un pacient hipotermic, simpla absenţă a semnelor vitale nu este destul pentru a declara decesul. • În pre-spital, resuscitarea ar trebui întreruptă numai în cazul în care stopul cardiac este clar atribuit unei leziuni letale, boli fatale, asfixiei prelungite, sau, dacă toracele este incompresibil. Toate protocoalele de prevenţie, suport vital de bază şi avansat se aplică pacientului hipotermic!  Hipotermina poate determina rigiditatea peretelui toracic.  Cordul hipotermic poate să nu raspundă la drogurile cardioactive, şi nici la pacing electric sau defibrilare. Metabolizarea medicamentoasă este încetinită, ducând la posibilitatea acumulării unei concentraţii plasmatice toxice de medicamente.  Nu administraţi adrenalina sau altă medicaţie folosită în resuscitare până când pacientul nu este încălzit la o temperatură cel puţin 30°C.  Odată ce s-a ajuns la 30°C, intervalele între care se administrează dozele de medicaţie ar trebui dublate. Pe masură ce se atinge normotermia (peste 35°C), se poate folosi medicaţia din protocoalele standard. La un pacient hipotermic cu apnee şi stop cardiac, este de preferat reîncalzirea extracorporeală ca şi metodă de reâncălzire activă internă.

ANAFILAXIA Anafilaxia intră în discuţie ca şi diagnostic atunci când un pacient este expus la alergeni trigger şi dezvoltă o patologie imediată (de obicei în câteva minute) ce se dezvoltă rapid, cu potenţial letal asupra căilor respiratorii şi/sau circulaţiei sangvine, de obicei asociată cu tulburări şi modificări ale mucoaselor şi tegumentului.  Adrenalina ar trebui administrată tuturor pacienţilor cu simptomatologie potenţial letală. Calea intramusculară (IM) este cea mai bună pentru toţi resuscitatorii pentru a administra adrenalina în tratamentul anafilaxiei. Se vor folosi următoarele doze: 

12 ani si adulti: 500 micrograme IM;



> 6 -12 ani: 300 micrograme IM;



> 6 luni - 6 ani: 150 micrograme IM;



< 6 luni: 150 micrograme IM.

 La adulţi, adrenalina iv se va titra folosind bolusuri de 50 de micrograme în funcţie de răspunsul pacientului. 104

 Iniţial, se va administra cea mai mare concentraţie de oxigen posibilă folosind masca sau un rezervor de oxigen.  Se vor administra rapid fluide iv (20 ml/kgc la copil, 500-1000ml la un adult) şi se va monitoriza răspunsul; se va continua daca este necesar.

STOPUL CARDIAC DUPĂ CHIRURGIE CARDIACĂ • Resuscitarea eficientă a unui stop cardiac la aceşti pacienţi este să se execute o resternotomie de urgenţă, mai ales în cazul tamponadei sau a hemoragiei, unde compresiile toracice externe pot fi ineficiente. • Defibrilarea internă folosind padele aplicate direct pe peretele ventricular se efectuează cu mult mai mică energie decât cea externă. Se va folosi o energie de 20J în stopul cardiac, dar doar 5J dacă pacientul este pe bypass cardiopulmonar.

STOPUL CARDIAC CAUZAT DE TRAUMĂ • ―Commotio cordis‖ este de fapt stop cardiac cauzat de un impact brusc şi dur la nivelul peretelui toracic în zona cordului.―Commotio cordis‖are loc de obicei în timpul practicării unor sporturi cu mingea sau de contact sau în timpul activităţilor recreaţionale, majoritatea victimelor fiind adulţii tineri (vârsta medie de 14 ani). • Toracotomia în prespital ar putea fi indicate pentru pacienţii cu stop cardiac asociat cu traumatism toracic penetrant.

STOPUL CARDIAC ASOCIAT SARCINII Cauzele de stop cardiac la o femeie însărcinată includ: boala cardiacă; embolismul pulmonar; patologie psihiatrică; patologia hipertensivă asociată sarcinii; sepsis; hemoragie; embolism cu lichid amniotic; sarcina ectopică. De asemenea, femeile însărcinate pot să aibă aceleaşi cauze de stop cardiac ca şi cele neînsărcinate. Paşii cheie în BLS la o femeie gravidă sunt:  Solicitarea unui medic expert cât mai repede (obstetrician sau neonatolog).  Începerea suportului vital de bază conform ghidurilor.  Asigurarea unei calităţi bune a compresiilor toracice cu întreruperi minime.  Repoziţionarea manuală a uterului spre stânga pentru a diminua compresiunea pe vena cavă inferioară.  Pentru înclinarea laterală, dacă este necesară – nu se ştie exact unghiul optim. Ar trebui apreciat la aproximativ 15-30 de grade. 105

Unghiul de înclinare trebuie să asigure o calitate bună a compresiilor toracice şi dacă este posibil asigurarea operaţiei de cezariană pentru naşterea fătului.

Modificări ale suportului vital avansat:  Intubarea traheală imediată cu presiune corectă pe cricoid.  Un tub traheal de 0.5-1 mm în diametrul intern (ID), mai mic decât cel folosit la femei neînsărcinate deoarece căile aeriene la o femeie însărcinata sunt mai înguste datorită edemului.  Se va considera necesitatea unei histerectomii de urgenţă sau a unei operaţii de cezariană imediat ce pacienta însărcinată intră în stop cardiac.  Când resuscitarea iniţială eşuează, naşterea fătului poate îmbunătăţi şansele pentru o resuscitare eficientă atât a mamei, cât şi a fetusului: o La o vârstă gestaţională de mai puţin de 20 de săptămâni, operaţia de cezariană de urgenţă nu trebuie luată în considerare, deoarece un uter la vârstă mică nu poate produce modificări semnificative pentru a compromite postsarcina cardiacă maternă. o La o vârstă gestaţională de aproximativ 20-23 de săptămâni, se va iniţia histerectomie de urgenţă pentru a asigura o resuscitare eficientă a mamei, fetusul neavând şanse de supravieţuire la o vârstă atât de mică. o La o vârstă gestaţională mai mare de 24-25 de săptămâni, se va iniţia histerectomie de urgenţă pentru a salva viaţa atât mamei, cât şi fătului. o Cea mai bună rată de supravieţuire a fetuşilor peste 24-25 de săptămâni de gestaţie are loc când naşterea este efectuată în cel mult 5 minute de la instalarea stopului cardiac la mamă. Acest fapt duce la iniţiarea histerectomiei la aproximativ 4 minute după instalarea stopului cardiac la mamă.

ELECTROCUTAREA Leziunile prin şoc electric sunt cauzate prin efectul direct al curentului electric asupra membranei celulare şi muşchilor netezi. Stopul respirator poate fi cauzat de paralizia sistemului central respirator sau a musculaturii respiratorii. Curentul electric poate precipita fibrilaţia ventriculară dacă traversează miocardul în timpul perioadei vulnerabile (analog cu fenomenul R pt T); curentul electric poate de asemenea să cauzeze ischemie miocardică datorită spasmului coronar arterial. Asistolia poate fi primară, sau secundară datorită asfixiei datorată stopului respirator. 106

Fulgerul descarcă aproximativ 300kV în câteva milisecunde. La acei pacienţi care supravieţuiesc şocului iniţial, are loc o eliberare crescută de catecolamine şi stimulare autonomă, cauzând hipertensiune, tahicardie şi modificări EKG nespecifice (incluzând alungirea QT şi inversarea tranzitorie a undei T) şi necroza miocardică. Se vor începe manevre de suport vital de bază şi avansat standard imediat!!!

• Managementul căilor aeriene poate fi dificil dacă există arsuri electrice la nivelul feţei şi gâtului. Intubarea traheală cât mai rapidă este necesară în aceste cazuri, deoarece edemul extensiv poate obstrua căile aeriene. Poate avea loc traumatism al capului şi coloanei; se va imobiliza victima până când se va putea evalua starea acesteia. • Paralizia musculară, mai ales după voltaj înalt poate persista până la câteva ore; în această perioadă este necesar suport ventilator. • Fibrilaţia ventriculară este cea mai obişnuită aritmie dupa şoc AC cu voltaj înalt;se va trata cu defibrilare imediată. Asistolia este mult mai întalnită după şoc DC; se va folosi protocolul standard de tratament pentru aceasta sau pentru oricare alte aritmii. • Se vor înlătura îmbrăcămintea şi pantofii victimei pentru a împiedica o leziune termică ulterioară. • Se vor administra fluide iv rapid dacă există distrucţie tisulară întinsă. Menţinerea unui flux urinar normal pentru a permite excreţia mioglobinei, potasiului şi a altor produşi de catabolism. • Se va lua în considerare intervenţia chirurgicală în cazul pacienţilor cu leziuni termice severe. • Se va menţine imobilizarea coloanei vertebrale dacă există suspiciunea unui traumatism cranian sau cervical. • Se va reexamina pacientul pentru a elimina alte leziuni secundare traumatice cauzate de contracţia musculară tetanică. • Electrocutarea poate cauza leziuni severe, profunde de ţesut moale cu minima traumatizare a tegumentului, deoarece curentul electric tinde să pătrundă între ghemurile neurovasculare; se va examina cu atenţie pacientul pentru leziuni sugestive de sindrom de compartiment, care va necesita ulterior fasciotomie. 107

ETICA RESUSCITĂRII Prognosticul vital în SCR resuscitat în prespital este în general foarte rezervat, rata de supravieţuire este mică, între 0-20% (şanse uşor mai mari ,de 0-30%, având pacienţii în SCR produs şi resuscitat în spital). Din experienţa interdisciplinară publicată, există factori care pot creşte rata de supravieţuire cu circa 10%, astfel: A. Cursuri de RCP de bază (BLS) pentru persoane fără pregătire medicală (laice) care se pot afla la locul accidentului (ideal - toţi cetăţenii). B. Scăderea timpului scurs de la producerea SCR până la apelarea telefonică de urgenţă (112). C. Creşterea promptitudinii de răspuns din partea serviciului medical de urgenţă (amplasarea echipajelor în teren, asigurarea rezervei echipajelor de urgenţă prin triaj corespunzător al solicitărilor.

CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA RCP Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de RCP, cu excepţia situaţiilor în care:  pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP;  sunt instalate semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia lividităţilor cadaverice;  deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul şocului septic sau cadiogen);  Stopul survine ca ultima etapă de evoluţie a unei boli cornice grave, ireversibile, incurabile; RCP se poate întrerupe dacă echipa află diagnosticul de boalăincurabilă după iniţierea RCP.  nou-născuţii care prezintă:  vârstă gestaţională confirmată mai mică de 23 săptămâni ;  greutate la naştere sub 400 grame;  anencefalie;  trisomie 13 sau 18 confirmate.

108

CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RCP În spital, decizia de întrerupere a resuscitării revine medicului curant. El trebuie să ia in considerare dorinţele pacientului, contextul de apariţie a stopului şi factorii cu valoare prognostic. Cel mai important este timpul de resuscitare, şansele de supravieţuire fără deficite neurologice grave scăzând pe măsură ce timpul de resuscitare creşte. Clinicianul trebuie să oprească eforturile resuscitative atunci când consideră că pacientul nu va mai răspunde la manevrele de resuscitare. În timpul stopului cardio-respirator nu există criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior. Datele ştiinţifice actuale arată că, exceptând unele situaţii speciale, este puţin probabil ca eforturile resuscitative prelungite – atât în cazul adulţilor, cât şi al copiilor - să aibă succes şi pot fi întrerupte dacă nu există semne de restabilire a circulaţiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. La nou-născuţi manevrele de resuscitare se opresc după 15 minute de absenţă a circulaţiei spontane. Lipsa de răspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociază cu un pronostic sever asupra supravieţuirii şi a statusului neurologic. Dacă aceasta apare, în orice moment al resuscitării, perioada de resuscitare trebuie prelungită, ca şi în cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia severă prearest. Pe de altă parte, trebuie să fim realişti şi conştienţi de faptul că raportările de "RCP reuşite" iau în consideraţie reîntoarcerea la circulaţia spontană(Avem puls!) şi nu pacienţii decedaţi ulterior, datorită complicaţiilor postresuscitare sau pe cei cu deficite neurologice severe postresuscitare. De fapt, mortalitatea absolută la pacienţii cu SCR instalat în afara spitalului este de 9293%, iar 2-3% dintre supravieţuitori rămân cu deficite neurologice severe (de la modificări psihologice minime, tulburări de comportament, până la starea vegetativă persistentă).

DISCUŢIILE CU APARŢINĂTORII - PREZENŢA FAMILIEI ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII În afara unor cazuri particular (stop CR prin FV/TVP cu iniţierea imediată a RCP), majoritatea resuscitărilor se soldează cu eşecuri în ciuda eforturilor depuse. Un aspect important al procesului resuscitării este înştiinţarea familiei şi cunoscuţilor despre moartea unei persoane dragi, aceasta revenind liderului echipei medicale.

109

Este un gest dificil pentru personalul medical, dar trebuie făcut cu compasiune şi menajamente, respectând în general vocabularul şi atitudinea adecvată, adaptate pentru diferitele culture, popoare şi instituţii. Sunt foarte folositoare informaţiile asupra transportului decedatului, întocmirii certificatului de deces, a condiţiilor privind efectuarea necropsiei, şi poate nu mai puţin importante, pot fi date informaţii despre condiţiile în care se pot dona organe şi ţesuturi. În prespital, de foarte multe ori familia sau prietenii se află de faţă cu pacientul aflat în SCR, asistând la eforturile depuse de personalul medical pentru încercarea salvării celor dragi lor. Membrii echipei de resuscitare trebuie să se sensibilizeze de prezenţa familiei în timpul RCP şi dacă este posibil, este indicat ca o persoană să consilieze cu compasiune familia, să răspundă la întrebări, să clarifice anumite aspect précis, cinstit şi la timp şi să le ofere sprijin moral. S-au luat şi în unele spitale măsuri şi programe de consultare a familiei dacă doresc să fie în aceeaşi încăpere în care pacientul este resuscitat. Astfel se observă evitarea întrebărilor sau suspiciunilor care apar în cazul nereuşitei RCP: ˮ S-a făcut tot ce era posibil?ˮ Persoanele decedate recent trebuie tratate cu respect, eventual după ultimele dorinţe formulate în timpul vieţii. Este important a se considera şi factorii culturali şi religioşi ai comunităţii şi familiei.

CONCLUZII Procesul de resuscitare impune prin complexitatea sa prezenţa unei echipe formate din mai multe persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare dintre tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secvenţa RCP se desfăşoară conform algoritmului:  SVB şi analiza formei de oprire cardiacă primează faza de SVA.  Defibrilarea precede oricare altă tehnică de SVA. Practic, în funcţie de numărul membrilor echipei, unele etape se pot desfăşura simultan. Eficienţa RCP depinde de liderul de echipă, de performanţa şi experienţa sa în coordonarea gesturilor desfăşurate în timpul RCP, în decizia de defibrilare şi administrare de droguri, dar şi de calitatea membrilor echipei. Desigur că liderul şi membrii echipei medicale de resuscitare necesită antrenamente repetate, sudura şi rutinarea gesturilor pentru rapiditate şi corectitudinea RCP, pentru a creşte şansa de supravieţuire a pacientului. 110

ORICÂND ESTE FOARTE IMPORTANTĂ ŞI O SINGURĂ VIAŢĂ SALVATĂ!!!

111